99期 [癌症新探] 攝護腺與泌尿道癌症專輯

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專題報導

談攝護腺肥大 成因及治療 王賢祥 臺中榮總 泌尿科 主治醫師

攝護腺是男性特有的器官，位於骨盆腔的最底部，連接膀胱、包覆著尿 道，鄰近尿道外括約肌。其生理功能除了是下尿路必經的通道外，分泌的 腺體與生殖功能密切相關。攝護腺會隨著年齡增加而變大，組織學上呈現 良性攝護腺增生，發生率在60歲的男性約50%~60%；若超過70歲以上，更 可達80%~90%。良性攝護腺增生後可能形成攝護腺體積增加，造成膀胱出 口阻塞，進一步影響排尿功能。

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攝護腺肥大的成因

尿與跌倒、骨折，甚至是死亡的風險增加都

攝護腺肥大的機轉與荷爾蒙的調控有關。

有相關。不管是儲尿或排尿症狀，都不是攝

攝護腺中男性荷爾蒙有90%是雙氫睪固酮，

護腺疾病特定的表現，其他疾病如尿道膀胱

這個強效的睪固酮會跟男性素受體結合，作

炎、尿路結石等都可能有類似症狀產生，甚

用在攝護腺間質與上皮細胞、進而影響細胞

至患者本身的生活習慣也有很大影響。若患

增生或凋亡，攝護腺肥大的出現就是細胞增

者主要的抱怨為頻尿、夜尿就應先排除是否

生多於凋亡的結果。在組織學上，多發生在

有水分攝取過多或排尿習慣不當的問題。排

攝護腺內尿道旁的移行區，因此容易有阻塞

尿日誌（48-72小時）常可提供很有用的資

尿道的情況發生。研究顯示代謝症候群及肥

訊，讓患者連續記錄液體攝入以及尿液排出

胖患者有較大的攝護腺體積，而遺傳基因也

量，可鑑別出是否每日飲水量過多，每次排

是危險因子之一，一等親內若有攝護腺肥

尿量太少等造成了頻尿及夜尿，這類患者只

大，有四倍罹患此病的風險，年齡也是攝護

要改變生活飲水及排尿習慣就可不藥而癒

腺肥大發生的顯著因子。

了。

攝護腺肥大導致下泌尿道症狀可分為靜態

理學檢查方面主要是肛門指檢來觸摸攝護

及動態的成分。所謂靜態是指攝護腺體積的

腺，除了檢視攝護腺大小外，更重要的是檢

增大，導致尿道的壓迫或尿道角度的改變，

查是否有異常硬塊，以排除攝護腺癌。實驗

進而造成膀胱出口阻塞，導致排尿速度變

室檢查方面首先是尿液檢驗，看是否有膿

慢、膀胱內壓升高，膀胱逼尿肌需更用力來

尿、血尿或蛋白尿的情況，若有異常，應先

抵抗出口的阻力。長期下來，可能產生膀胱

排除是否有尿道炎、結石、甚至膀胱癌等其

纖維化、彈性變差的不良後果。另一個動態

他疾病。

的成分，則是指攝護腺平滑肌張力增加，導

攝護腺特異抗原（PSA）檢測是重要的血

致膀胱出口阻塞，這也可解釋為何有些患者

液檢查項目，與肛門指檢配合，可排除是否

的攝護腺體積並未明顯增大，卻依然有尿道

有攝護腺癌。雖然在部分西方國家並不建議

阻塞症狀。

每位患者都要檢測PSA，但根據107年癌症

攝護腺肥大的診斷

登記報告，臺灣地區每年新診斷的攝護腺

詳細的病史詢問是評估的第一步，可瞭解

癌中，有超過一半是臨床三到四期的晚期

患者最困擾的症狀為何。所謂下泌尿道症狀

患者，因此仍建議未檢測過PSA的攝護腺肥

包括了儲尿（頻尿、夜尿、急尿）及排尿

大患者，應定期檢測PSA。然而需注意的是

（尿流變細、用力排尿、尿不乾淨、斷斷續

PSA高的患者，並不必然是攝護腺癌，短期

續排尿）症狀等等。國際攝護腺症狀評分表

內有尿路感染，導尿管置入等等都可能影響

IPSS就以上述七項症狀發生的頻次計算出

數值，仍須由醫師視個別狀況來評估是否需

分數，來評估患者嚴重度。不管是國內外的

進一步檢查。

研究數據，皆顯示夜尿為最常見的症狀。夜

對於尿路症狀評估，亦可安排尿流速及餘

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專題報導

尿量檢測。因為排尿速度快或慢，患者主觀

等副作用產生。尤其很多老年人已服用

的判斷差異很大。由尿流速檢測可提供相對

其他降血壓藥物，須提醒患者注意。新

客觀的數據，再加上餘尿量檢測，可了解

一代泌尿道選擇性高的甲型阻斷劑如

患者膀胱排空的能力。餘尿量增加，往往

tamsulosin、silodosin相對影響血壓的風

是膀胱功能開始出現惡化的表現。值得注

險較低，但卻可能有鼻塞、性交後無精

意的是，當患者在醫院接受檢查時也可能因

液的情形。若患者無生育的需求，可先

為「白色制服恐懼症」造成情緒緊張、導致

衛教讓病人安心。

檢查數值不佳，並不一定代表平日排尿的狀

b. 5 甲 型 還 原 酶 抑 制 劑 ︰ 5 甲 型 還 原 酶 是

況。大多數攝護腺肥大患者不需接受複雜的

負責將睪固酮轉換成較強效雙氫睪固酮

尿路動力檢查如膀胱容積壓力檢測、肌電圖

的酵素，與攝護腺增生有關。持續阻斷

或膀胱尿道攝影等等；但若要排除其他神經

此酵素，可讓攝護腺縮小約1/4到1/3。

性或膀胱功能不良導致的排尿障礙則必須施

研究顯示攝護腺30cc以上患者使用此藥

行這類檢查。

物後，可減少尿滯留及日後需做攝護腺

嚴重症狀的患者應安排腎臟及膀胱攝護腺

手術的風險；但也可能會有乳房脹痛、

超音波，以排除結石或膀胱出口阻塞相關的

性功能降低等副作用。常用的藥物有

腎水腫；但若要檢測攝護腺大小，則以經肛

finasteride及dutasteride。目前亦有合併

門直腸超音波來測量較準確。膀胱鏡的檢查

tamsulosin及dutasteride的劑型，可增加

只有在需排除其他病因，如尿道狹窄或血尿

病人服用的方便性及提高順從性。

原因檢查時才需要實施。 攝護腺肥大的治療

c. 抗膽鹼劑及Beta3腎上腺接受體作用劑︰ 攝護腺肥大常合併頻尿、急尿及夜尿

當患者因攝護腺肥大來就醫時，通常希望

等膀胱過動的症狀。此類膀胱較敏感

要排除腫瘤的可能性及改善惱人的症狀，也

的患者可加上抗膽鹼劑，來改善膀胱

就是要免除癌症風險的「擔心」及改善尿路

過動、增加膀胱儲尿量。但要注意的是

症狀的「困擾」。因此，在排除了癌症的可

若患者原先就合併嚴重膀胱出口阻塞，

能性後，我們就應針對患者的症狀來對症下

餘尿量增加，則可能有尿滯留風險，常

藥。有些患者的症狀輕微、也沒生活品質的

用的藥物有tolterodine，solifenacin及

困擾，就算攝護腺體積大，也不須治療。

oxybutinin，可能有口乾、便秘、頭暈、

・藥物治療

視力模糊等副作用，有閉鎖性青光眼患

a. 甲型阻斷劑︰主要是減少攝護腺平滑肌

者也不可使用。跟抗膽鹼劑作用類似的

張力、進而減低尿道阻力的動態成因。

藥物則是Beta3腎上腺接受體作用劑，目

早期藥物如doxazosin、terazosin等同

前的藥物為mirabegron，口乾、便秘的

時會作用在血管平滑肌，可能產生降血

副作用較少，但有嚴重高血壓的患者不

壓的作用，進而有姿態性低血壓、頭暈

可使用。

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・手術治療

有休克的危險。幸好新一代雙極電燒已

若是患者已有攝護腺肥大引起的嚴重症

改用生理食鹽水為介質，較不會有電解

狀，包括反覆泌尿道感染、尿滯留、膀胱出

質異常的現象。實行刮除手術因切口較

口阻塞相關的腎功能惡化、膀胱結石，攝護

多，大的攝護腺手術時較易出血，視野

腺肥大引起的反覆血尿等，就應該接受手術

可能較模糊，也需花較多的時間止血。

治療。若因藥物治療無效或藥物副作用太

2. 雷射攝護腺手術︰近年來蓬勃發展的雷

大，也可以考慮手術。

射攝護腺手術，除了是以生理食鹽水

1. 經尿道攝護腺刮除手術︰經由尿道用電

為介質、無電解質異常疑慮外，出血

刀將攝護腺組織刮除，打通阻塞的尿

量少、手術視野清晰更是遠勝過傳統刮

道。傳統的單極電燒手術是以蒸餾水作

除術之處。一般來說，雷射攝護腺手術

為介質，若術中膀胱未適度減壓（可於

又分為兩類：一類是汽化式，如綠光雷

恥骨上造廔引流），可能產生低血鈉、

射。藉由雷射汽化將阻塞的組織消融，

心跳變慢，俗稱水中毒的「經尿道切除

止血效果佳，手術方式較簡單、容易學

症候群」。患者因電解質嚴重不平衡，

習，但是在較大的攝護腺上可能會花較

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專題報導

多時間，術後亦無標本可送化驗，對有

術。相較於經尿道鏡手術，住院期及尿

攝護腺癌疑慮者需小心追蹤。另一類則

管放置時間可能較長。

是切割型雷射，如銩雷射、鈥雷射；依

4. 攝護腺動脈栓塞術︰經由動脈插入導管

手術方式又可分為分葉式切除及攝護腺

至供應攝護腺的動脈中，將其栓塞，藉

剜除手術，藉由雷射將大塊攝護腺組織

由缺血後的組織萎縮、細胞凋亡，達到

切下、再用碎瘤器將標本取出化驗。其

減少攝護腺體積的目的。文獻上顯示

中剜除手術是沿著正常攝護腺腺瘤介面

此治療能改善患者的排尿功能，但其改

將組織剝離，可說是最徹底的腺瘤移除

善程度不如手術治療者，長期效果亦有

手術。手術時間短、出血量少，對體積

待觀察。優點是無需麻醉，因此對麻醉

很大的攝護腺亦可於短時間內完成。

及手術風險高的患者可作為替代性的療

但因需精準辨識正常的腺瘤介面，手術

法。

學習曲線較長，須由較有經驗的醫師執 行。

・其他治療

1. Aquablation︰利用經肛門直腸超音波來

3. 單 純 攝 護 腺 切 除 手 術 ︰ 經 由 下 腹 部 傷

定位及描繪所要去除的攝護腺組織，由

口，將攝護腺切開，腺瘤剝離出來後，

尿道鏡伸入高壓水刀，經由電腦程式控

縫合傷口；亦可經由切開膀胱來剝離攝

制、操縱水刀以去除攝護腺組織。

護腺腺瘤。除了傳統開腹式，亦可採用

2. Rezum︰利用尿道鏡在攝護腺組織中注射

腹腔鏡或機械手臂輔助腹腔鏡來執行手

高溫水蒸氣，經由高溫使攝護腺細胞壞 死，造成攝護腺萎縮。 以上兩種微創手術方式國內尚未引進，操 作方式似乎更簡單，但其長期療效仍有待觀 察。 結語

攝護腺肥大是多數老年男性都會遇到的課

題，只要活得夠久、就可能會遇到攝護腺肥 大產生的困擾。除了要先排除攝護腺癌的可 能性外，需視攝護腺肥大程度及其造成的症 狀嚴重度來決定治療的方式。從生活型態改 變，藥物及手術治療中，考量患者健康狀況 及其他共病用藥，選擇對患者副作用最少、 療效最好的方式來治療，以達到改善排尿症 狀，減少尿滯留、腎功能及膀胱功能惡化風 險，促進生活品質的目的。

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早期攝護腺癌的治療選擇 我該怎麼選擇？ 傳統手術？達文西手術？還是放射線治療？ 蔡昇翰 振興醫院 微創手術科 主任

攝護腺的位置在男性膀胱出口包圍著近端尿道；主要的功能為分泌攝護腺 液，控制射精並與尿道括約肌偕同控制禁尿。攝護腺會隨年齡增長而增 大，進而阻塞膀胱出口造成男性排尿障礙，也就是所謂的攝護腺肥大。除 了良性的攝護腺肥大外，攝護腺癌發生率也隨年齡上升而增加。相較於其 他癌別，攝護腺癌生長較緩慢；早期攝護腺癌侷限在攝護腺內，通常不會 造成任何症狀；但是晚期攝護腺癌會侵犯骨骼或其它臟器，患者會出現排 尿困難、血精、骨頭疼痛、骨折等嚴重症狀而就醫。

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早

期攝護腺癌診斷主要依賴肛門指診或

重心肺衰竭患者，根除手術就不是適合的選

是血液攝護腺特異抗原（PSA）的篩

項。第三則是經濟考量，並不是所有治療都

檢。若肛門指診發現有硬塊或是攝護腺特異

在健保給付範疇之內，自費負擔也會影響治

抗原過高，醫師會建議病患進行攝護腺切片

療決策。

來及早診斷攝護腺癌。 攝護腺癌的影響

攝護腺癌好發於中老年男性，在歐美國家

是男性癌症罹患率的首位；台灣攝護腺癌發

侷限性攝護腺癌的治療目前主要有以下四 類選擇：

a.延遲治療

包括積極監測（active surveillance）與

生雖然不若歐美，卻也逐年上升，目前已位

保守觀察（observation），對於極低風險或

列台灣男性的第五大癌症。因為早期攝護腺

部分低風險侷限性攝護腺癌，由於癌病進展

癌無明顯症狀，台灣新診斷的案例中約有三

速度較緩，延後治療的優勢在於最大限度保

成屬於發生遠處轉移的晚期攝護腺癌，對患

有患者原本身活品質；目前主流方式是積極

者餘命與生活品質造成極大威脅。隨著國人

監測，目標在不延誤病情的情況下，盡可能

平均餘命提升，早期診療攝護腺癌這個課題

減少治療帶來的併發症。方法是定期於門診

對於年長男性的健康更顯重要。

追蹤癌症進展，包括定期抽血檢測PSA、肛

早期攝護腺癌的定義

門指診以及重複攝護腺切片，若是重複切片

傳統的概念中，早期攝護腺癌單純指的是

病理報告顯示癌病進展，則考慮積極介入治

第一二期癌細胞侷限在攝護腺莢膜內的攝護

療，以免延誤治療時機。對預期餘命短的患

腺癌症。然而目前對侷限性攝護腺癌症的分

者而言，生活品質考量優於癌病治癒，因此

類不單考慮分期，採用更仔細，更能反映預

宜採保守觀察以減少治療帶來的副作用。

後的風險族群的方式分類，將侷限性攝護腺 癌的風險性區分為極低、低、中、高、極高

b.攝護腺根除手術

對於風險族群較高的侷限性攝護腺癌，根

風險五類。風險族群分類依據除了癌症侵犯

除性攝護腺切除手術是目前治療主選項。手

的期別以外，血液攝護腺特定抗原（PSA）

術方式簡言之是將攝護腺體以及兩側儲精囊

值及細胞分化之惡化程度（格里森分數）對

切除，並將膀胱與尿道重新吻合；多數情況

治療預後也有重大的影響，因此一併列入分

下會同時進行兩側的骨盆腔淋巴結廓清術，

類依據。本文接下來討論將不使用傳統定義

根據患者病況保留攝護腺兩邊的性血管神經

的早期，而以目前侷限性攝護腺癌治療為主

束。根除手術適合預期餘命大於十年，健康

軸。

狀況相對良好的患者；倘若患者合併其他重

侷限性攝護腺癌治療的選擇

侷限性攝護腺癌治療主要的考量有三。一

症裡如心肺衰竭等，較可能因其他原因而非 攝護腺癌死亡，也較不適合手術。

是攝護腺癌的風險程度，二是患者本身的健

根除性攝護腺切除手術依手術路徑與工具

康狀況，共病以及餘命。例如年齡太大或嚴

不同有下列四種，根除性恥骨後攝護腺切除

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術與會陰攝護腺切除術屬於大傷口開放性傳

相對開放術式，機器手臂輔助腹腔鏡攝護

統手術；腹腔鏡攝護腺根除術與機器手臂輔

腺根除術是目前微創手術主流，機械手臂平

助腹腔鏡攝護腺根除術則屬於新發展的微創

台可以深入骨盆的死角並且放大，不會受限

手術。

於病人的骨盆腔寬度；其次手術需在腹內充

根除性恥骨後攝護腺切除術目前開放性手

氣的方式下進行手術，增加的腹內氣壓可以

術的主流，由下腹正中線約十五到二十公分

減少靜脈叢的出血；另外靈巧的機器手臂有

開放傷口進入骨盆腔切除攝護腺及儲精囊併

利於進行細緻的膀胱尿道重建以及神經血管

行尿道膀胱吻合。手術的挑戰在於攝護腺位

束保留。相較傳統開放手術，機械手臂輔助

於骨盆腔的死角，亞洲人的骨盆腔相對狹窄

手術帶來的好處最明顯就是傷口小、出血

增加手術難度；此外，攝護腺周邊靜脈血管

少、住院天數與尿管留置時間短，能夠快速

叢豐富容易大量出血；因此根除性恥骨後攝

恢復正常生活；另外有部分回溯性文獻顯

護腺切除術相當考驗醫師手術技術與經驗。

示機械手臂可以縮短禁尿與性功能的恢復時

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仍有少數患者會出現腹瀉、血尿、血便等晚 專題報導

期併發症。隨著影像學技術進步，高能直線 加速器發展以及電腦運算能力日益精進，強 度調節的放射治療已經成為目前體外放射治 療標準技術。現今技術能更精準定位病灶， 使用更小的照射範圍，一方面讓腫瘤細胞承 受較高劑量放射增加癌症治療效率，另一方 面也降低周圍正常組織劑量，減少副作用發 生。 體內接近治療則是在麻醉下經會陰由超音 波引導將含有放射源之射源針插入攝護腺， 給予腫瘤極高放射劑量，且輻射劑量在短距 離內大幅量降低，因而可避免許多週邊正常 組織副作用。 對於低風險攝護腺癌，可以考慮單做體外 放射治療或體內近接治療；對於中度風險攝 程。機器手臂輔助腹腔鏡攝護腺根除術的缺

護腺癌，除了放射治療以外建議加上短期荷

點在於費用，目前健保雖然給付手術費用，

爾蒙治療；至於高風險攝護腺癌患者，則建

然而給付範圍不涵蓋醫療耗材，患者仍需自

議放射治療與長期荷爾蒙治療併行。

行負擔為數可觀的費用。至於癌症控制上， 目前各項術式尚未有決定性的差異，因此手

d.其他治療

包括冷凍治療（氦氬刀）及高強度超音波

術方式的選擇需要評估患者恢復程度差異

治療（海福刀），由於目前一線治療證據力

外，醫師對手術方式的熟悉度以及經濟負擔

仍待累積，目前角色定位在放射治療失敗後

等考量；建議宜與醫師、家人詳細討論後決

的局部救援治療，暫不於文內討論。

定。

侷限性攝護腺癌的治療隨科技進步不斷推

c.放射治療

陳出新，可以依據不同的風險族群以及患者

放射治療是治療侷限性攝護腺癌選項之

本身的餘命、共病、好惡，經濟程度量身打

一，對於不適合接受手術或拒絕手術的患者

造適合患者的治療模式。各個治療方式有其

而言更為重要。放射治療依據放射源的不同

相應的優點，開銷與可能的併發症；建議患

分為體外放射治療或體內近接治療兩種。傳

者在選擇治療前與醫師詳細討論，釐清自己

統體外放射治療最讓人擔心的就是隨之而來

風險族群位置，手術放療等細節與優劣，經

的不適；放療期間雖有六成患者發生直腸、

濟負擔範圍等等，方能做出最適合自己的決

膀胱及尿道副作用，多數都耐受良好；不過

定。

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瞭解攝護腺癌的

藥物治療 洪健華 台大醫院 泌尿部 主治醫師

攝護腺癌為全球男性第五大死因，全世界每年有超過140萬名男性新診斷 攝護腺癌，造成近三十七萬人的死亡。在台灣，其發生率亦逐年上升，根 據107年癌症登記年報統計，每年大約有6644名攝護腺癌新個案發生，死 亡率則位居十大癌症死因第7名。且在男性癌症發生率已爬升至第5名，與 106年相比，是增加率最高的癌症，值得國人重視。

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攝

護腺癌的治療方式依據風險和期別而

需透過其他方式控制。因此目前攝護腺癌

異，從主動追蹤/觀察監控、開刀、

藥物治療，大致上可分為雄性素受體路徑

放射性治療（電療）、賀爾蒙治療、到化學

（androgen receptor，AR）相關或是其他調

治療等，往往需要多專科團隊共同診療。根

控路徑或新型治療（例如化學治療、鐳-223

據統計顯示，台灣患者接受賀爾蒙治療的比

或是口服標靶藥物PARP抑製劑等）。

例最高，佔55%，除了因為合併電療使用， 或是病人接受根除性治療後，PSA上升懷疑

賀爾蒙藥物治療的進展

攝護腺癌受賀爾蒙調控的濫觴，可回溯至

有局部復發或遠處轉移時，採取救援性治療

1940年代Dr.Huggins發現透過雙側睪丸切

時，可能會使用到賀爾蒙治療外。賀爾蒙使

除術可改善轉移性攝護腺癌病患之治療。

用的高佔比與台灣有近三分之一的攝護腺癌

此手術過去被視為雄性素剝奪（Androgen

病人，在初始診斷時已有轉移，相信亦有密

deprivation therapy,ADT） 的主要治療方

切關係。

式，以達到去勢水平（抑制雄性素，將其體

攝護腺癌細胞的生長調控與男性賀爾蒙

內濃度降到極低的程度）。儘管這是相對不

（雄性素）有高度關係。因此，為了抑制或

複雜的外科手術，且不到12小時內可快速

控制攝護腺癌細胞生長，會採用賀爾蒙治

去勢，但缺點是它是不可逆的，也無法採用

療，是透過藥物降低病人體內雄性素或阻

間歇性治療。隨著對雄性素的來源和代謝路

斷雄性素與其受器結合。隨著疾病惡化，

徑的了解，採用化學去勢方式包括GnRH-

癌細胞可能發展出賀爾蒙抗藥性，此時則

agonist藥物，如Leuprorelin acetate、

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表格一：轉移性攝護腺癌治療臨床試驗 試驗

高風險名稱差異

CHAARTED

high-volume

定義 超過四處以上骨轉移且一處在中軸骨以外或內臟轉移 以下三點符合兩點以上

LATITUDE

high-risk

• 超過三處以上骨轉移 • 內臟轉移

• 葛里森分數八分以上

Goserelin acetate或是GnRH-antagonist，

是第一種用於晚期前列腺癌成人患者的口服

如Degarelix，透過抑制睪丸雄性素的分泌、

去勢藥物。

或抑制與受體的結合及作用，已成為目前的 主流。其中值得注意的是，若使用GnRH-

轉移性去勢敏感性攝護腺癌治療趨勢與進展

儘管轉移性攝護腺癌初始對賀爾蒙治

agonist，首次注射時可能會引起促黃體生成

療有反應（轉移性去勢敏感性,metastatic

素和促卵泡激素的短暫升高，導致雄性素激

castration-sensitive prostate cancer，

增而有「爆發」現象；臨床上需特別留意，

mCSPC），然而癌細胞終將發展為去勢抗

包括劇烈骨痛、急性尿液滯留、阻塞性腎功

性（metastatic castration-resistant prostate

能衰竭、脊髓壓迫和凝血狀態異常導致的心

cancer，mCRPC）而仰賴其他後線的藥物治

血管併發症。為此通常會短期合併抗雄性素

療。對此，目前的治療趨勢，更著重在新一

以降低其發生率。

代賀爾蒙藥物或化療藥物在mCSPC階段的早

目前化學去勢進展到口服藥物的研究， 隨著第三期臨床試驗（HERO）的發表，

期介入，於此同時，mCRPC階段也陸續有其 他機轉的藥物突破值得期待。

發現口服120mg Relugolix（促性腺激素釋

目前針對mCSPC的合併治療有數種組

放激素拮抗劑），相較於每3個月皮下注射

合方式，且已有多篇國際大型臨床研究

leuprolide acetate 22.5 mg，追蹤48週治

結果，包括STAMPEDE、LATITUDE、

療後，Relugolix 組的去勢達成率為96.7%

CHAARTED、ENZAMET以及TITAN。

（95%信賴區間：94.9%-97.9%），與對照

多以ADT為基礎，再合併加上新型賀爾蒙

組有7.9%的顯著差異。此外，不良心血管

包括阿比特龍（Abiraterone）、安可坦

事件的發生率亦顯著降低（風險比為0.46；

（Enzalutamide）、安列康（Apalutamide）

95%信賴區間為0.24-0.88）。試驗中常見

或是合併化學治療。

的不良反應包括熱潮紅、肌肉骨骼疼痛、疲

過去轉移性攝護腺癌對於去勢治療，平均

勞、腹瀉和便秘等，發生率超過10%。目前

一年半左右會逐漸失效，進入「去勢抗性」

Relugolix 已於2020年12月通過 FDA核准，

的階段。隨著上述早期合併療法的應用和進

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展，已能有效降低病情惡化，甚至延長至超

可能副作用包括：疲勞、高血壓、頭痛等，

過五年以上。儘管已有大型研究證據支持，

也要注意嚴重的副作用例如癲癇。另一種口

在台灣目前健保已通過給付兩種新型賀爾蒙

服新型賀爾蒙藥物阿比特龍，屬於CYP17抑

藥物—阿比特龍（2020年5月1日）以及安列

制劑，通過阻斷 CYP17，抑制雄性素的合

康 （2021年3月1日），對於高風險mCSPC

成。然而此藥物需與類固醇共用，以防止醛

病患提供重要且有效的治療選擇。可惜目前

固酮增多症。可能副作用包括：四肢水腫、

健保仍未給付合併其他新一代賀爾蒙藥物或

低血鉀、高血壓等，且需注意監測肝功能以

化學治療在此類病患。

及心血管相關疾病。另一類現有治療的主力

各類合併療法在治療效果上並無直接head-

為靜脈注射化療藥物（歐洲紫杉醇），透過

to-head 研究，符合試驗條件的病人，其治

干擾微管功能，在快速分裂的癌細胞作用而

療能降低死亡的風險的效果相當（大約降低

中斷其增殖過程。常見副作用包括疲倦、噁

三成死亡風險）。選擇上需依據腫瘤危險

心、腹瀉、掉髮、白血球低下等。

性、病人條件、醫療資源等多個面向綜合評

總結來說，無論是化學治療或是新一代賀

估，包括評估腫瘤本身的風險度高低，例如

爾蒙治療，在良好評估與監測下，均是相當

CHAARTED試驗中，早期合併化學治療的高

安全且有效的藥物，同樣都可延緩疾病惡化

風險病人需符合所謂「high-volume」條件，

時間與延長壽命（相較對照組平均可延長四

而在LATITUDE試驗，早期合併阿比特龍治

個月存活期），但藥物副作用及生活品質的

療的病人需符合所謂「high-risk」標準，是

影響則有所差異。隨著疾病進展，病患年

目前在藥物選擇的基本依據。臨床上尚需考

齡、體能狀態以及生活品質也是治療選擇上

慮病人本身的體能狀態、年紀、慢性病例如

的考量重點。

糖尿病、高血壓、心血管疾病、癲癇病史或

不同上述藥物之機轉，靜脈注射放射

甚至用藥狀況等。實務面也須考量病人經濟

核種藥物—鐳223，對於有症狀，骨轉

能力與健保有無給付。最終往往需要透過醫

移的mCRPC病患，也有顯著治療效益

病共享決策和病人達成最佳共識。

（ALSYMPCA研究證實）。因藥物特性會跑

轉移性去勢抗性攝護腺癌的治療趨勢與進展

到骨骼轉移的病灶處，在細胞等級的短距離

在台灣，2014年起，新型賀爾蒙藥物阿比

內釋放輻射線殺死轉移至骨頭的癌細胞以及

特龍與安可坦在化療後及化療前陸續獲得健

周邊不正常的造骨與蝕骨細胞，但對其他周

保給付。以安可坦為例，屬於口服雄性素受

圍的正常組織傷害較低。可能副作用包括腹

體抑制劑，在三個層面強效抑制雄性素與受

瀉、噁心、貧血等。此藥物也於2019年3月1

體作用，包括競爭性抑制雄性素與雄性素受

日起獲得健保給付通過。

體的結合，抑制被活化受體入核，並抑制活

精準醫療在攝護腺癌的應用，在具有特

化之雄性素受體與DNA結合。和阿比特龍相

定體細胞或生殖細胞基因變異的病人也有

比，可以避免併用prednisone的副作用，但

令人振奮的消息。其中最具代表性的是

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BRCA基因的突變。此突變使得同源重組修

解風險後，也是攝護腺癌治療時可考慮的重

復蛋白（homologous recombination repair

要選項之一。

protein,HRR protein）受損，影響細胞DNA 修復，而配合PARP抑制劑，將抑制癌細胞

總結

攝護腺癌是每個中老年男性最擔心的夢

另外可依賴的PARP蛋白修補路徑，雙重

魘，國人可以家族史和年紀為參考依據，若

的功能喪失最終導致癌細胞死亡，是一種

有家族史，建議40歲起，若無家族史則從

合成致死效應。據最新PROFOUND試驗發

50歲起，應定期接受肛門指診及PSA檢查，

表，具有BRCA1/2、ATM基因突變的病人，

除了早期發現可早期評估。若不幸罹癌也不

Olaparib相較新型賀爾蒙藥物（阿比特龍或

必過分緊張，幸福的台灣人得以享受健保擴

安可坦）的死亡風險可降低達31%。

大新型藥物給付範圍的好處，未來也期待能

除了上述治療，還有其他更多新型的療

引入最新的治療武器與國際治療指引無縫接

法包括創新放射療法（PSMA radioligand

軌，讓更多的病患獲得最進步的治療。最重

therapy）應用在PSMA顯像的mCRPC病患，

要的是，任何治療都是相當個人化的，並不

或是Protein kinase B（AKT） inhibitors結

能全盤套用教科書或指引，與您的泌尿科或

合阿比特龍，在腫瘤抑制蛋白PTEN缺失的

腫瘤科醫師充分溝通討論，勇敢和醫師並肩

患者等許多臨床發展，也廣受全球矚目。除

作戰，正確認識攝護腺癌的治療進展。和醫

此之外，台灣許多醫療中心也有各類具潛力

療團隊共同擬定共識和治療策略，才能兼顧

的臨床試驗，在主持人評估以及病人充分理

生活品質與癌症控制。

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談睪丸癌的治療 楊明昕 三總 泌尿外科 主治醫師

睪丸癌可分為生殖細胞癌(約佔睪丸癌的95%)及非生殖細胞癌(約佔睪丸癌 的5%)。而生殖細胞癌又可分為混合癌(佔40%)、精細胞癌(佔35%)、胚胎 細胞癌(佔20%)、畸胎瘤(佔5%)及絨毛膜癌(<1%)。非生殖細胞癌則可分為 Sertoli氏細胞癌、Leyding氏細胞癌及性腺母細胞癌。

睪

丸癌與其他常見的男性癌症不同之處

動情激素有關。部分證據顯示與感染也有相

是睪丸癌患者大多是20-40歲的年輕

關性，如HPV，EBV，CMV，HIV的感染病

男性，發生的致病基因還不是很清楚，除家

史。

族中曾有人患上睪丸癌，另可能和隱睪症

睪丸癌的患者多半沒有什麼症狀，如果有

（一個或兩個睾丸在病人出生前都無法從腹

的話，大多在陰囊摸到無痛性腫塊、陰囊感

部移至陰囊）或是母親在懷孕時受到外來的

覺沉重、下腹或鼠蹊隱隱作痛、陰囊突然積

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聚液體，因感染產生陰囊積水，也可能產生

通常建議為了保護生育功能，在治療前冷凍

激素令乳腺增大或疼痛，或是睪丸變大扭轉

保存精子。

而發生急性的睪丸疼痛。當理學檢查和超音

精細胞癌的預後較好，在診斷時多半是侷

波檢查強烈懷疑睪丸癌時還應測定LDH，

限性疾病，約15%在診斷時已有局部或遠

AFP，β-hCG等腫瘤指數，因為這些腫瘤指

端轉移；第I期及第II期早期治療以睪丸切

數高低不僅和預後有關，也是治療後追蹤腫

除及放射線治療為主，第I期的5年存活率

瘤是否復發的重要指標。所有病患在睪丸切

約有98%，第II期早期的5年存活率約有92-

除前、後，定期追蹤時，化學治療前、後，

94%。精細胞癌的第II期的晚期及第III期治

都必須測腫瘤指數。懷疑睪丸癌的患者絕對

療以睪丸切除及化學藥物治療為主，其5年

不可以用睪丸切片來確立診斷，因為這樣做

存活率約有35-37%。精細胞癌的第II期在手

會增加局部復發和骨盆或腹股溝淋巴結轉移

術後可考慮加做化學治療及放射治療，放

的風險。除了絨毛膜癌以經由血液途徑轉移

射治療範圍須包含主動脈旁及同側髂動脈

外，多數睪丸癌經由淋巴系統先轉移到後腹

淋巴結，如果追加放射治療，則復發率降

腔淋巴結再轉移他處。因此胸部X光檢查和

至5%；追加化療則以bleomycin＋etoposide

腹部電腦斷層檢查是必需的。

＋cisplatin（BEP）為主進行三個療程，

睪丸癌的分期種類很多，大致上為：第I期

或etoposide＋cisplatin（EP）進行四個療

為睪丸癌局限在睪丸裡面，第II期為侵犯到

程。精細胞癌的第III期在手術後則加做化學

後腹膜腔的淋巴結，第III期為侵犯到橫膈膜

治療，以BEP或EP為主的療程，也可考慮

上的淋巴結或是已有內臟器官的轉移。

etoposide＋ifosfamide＋cisplatin（VIP）四

睪丸癌的治療

愈早證實患上睪丸癌，完全康復的機會愈

個療程或vinblastine＋ifosfamide＋cisplatin （VeIP）。

高。睪丸癌治癒的整體成功率非常高，超過

非精細胞癌的第I期治療以睪丸切除加上後

九成患者可以康復。睪丸癌的治療及預後與

腹腔淋巴結切除為主，也可考慮一個療程的

細胞型態及癌症期別有關。主要治療是利用

BEP，其5年存活率約82%。非精細胞瘤很少

手術切除病變側的睪丸，並將整個腫瘤連同

使用放射線治療，主要是因為對放射線不敏

睪丸及精索（包含輸尿管及淋巴管）移除，

感而且無法預估轉移路徑。非精細胞癌的第

以降低復發風險。睪丸切除後如果害怕影響

II期及第III期治療以睪丸切除加上化學藥物

外觀，可在手術中或手術後接受人工睪丸植

治療，主要還是BEP的療程3-4次。第II期的

入手術。

5年存活率約有54%，第III期的5年存活率約

之後根據腫瘤分類及臨床期別，視情況需

為19-50%。非生殖細胞癌是以睪丸全切做為

要再安排後腹膜腔淋巴節清除手術、化學治

主要治療方法，但如果是惡性度高，則必須

療或放射治療。然而，接受治療的過程中，

再加上後腹腔淋巴結的切除。至於放射線治

可能暫時性或永久性的失去造精功能，所以

療，仍無定論。

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殘餘腫瘤

性的睪丸癌，一直是一個很有挑戰性的議

一般來說，精細胞癌對化學治療反應良

題。目前仍有許多大型臨床試驗執行中，

好，約95%都會有反應，但因為病患多半年

如著名的TIGER trial，就是在比較傳統劑

輕，要特別追蹤化療相關的副作用，像是不

量和TIP＋兩個療程的高劑量paclitaxel＋

孕症、肺毒性、次發性白血病等。另外在手

ifosfamide＋三個療程carboplatin＋etoposide

術及化學治療後，還是有將近一半的病友會

的差別。次世代基因定序的地位是讓醫界

有殘餘的腫瘤，研究顯示小於3公分的殘餘腫

有了更多的研究方向，多個基因調控通路

瘤通常沒有腫瘤存活，內部大部分為纖維化

如：VEGF/PDGF-mediated angiogenesis，

組織，但大於3公分的殘餘腫瘤就有三分之一

receptor tyrosine kinases （如c-KIT 和

會是存活的癌細胞。此時正子攝影的結果決

MET），mechanistic target of rapamycin

定了下一步的治療，如果有殘餘癌細胞的可

（mTOR） signalling，cyclin dependent

能性，就建議手術切除，放射治療的角色在

kinases,和poly（ADP-ribose） polymerase

此較為薄弱，不建議使用。

（PARP）-mediated DNA repair 都已進入

非精細胞癌的化療後殘餘腫瘤，如果大於

實驗室研究。也因此，多種癌症用藥也都被

1公分，就建議手術切除，因為其中有10%會

用於睪丸癌治療的臨床試驗，不過效果不盡

是活的癌細胞，40%可能為對化學治療有抗

理想，如腎臟癌使用的標靶藥物pazopanib，

性的畸胎瘤（Teratoma,組織學上來自三種生

在二期的臨床試驗一年的生存中位數就只

殖層，常含有骨骼、軟骨、肌肉、脂肪、神

有28.5%；同樣用於腎臟癌的sunitinib也

經組織及皮膚等組織），另50%則為治療後

是效果不佳，只有0-9%的部分治療反應；

死亡的癌細胞或是纖維組織。病患化學治療

其他如everolimus（mTOR inhibitor） 或

後，如果腫瘤指數正常，且總殘存腫瘤小於1

PARP inhibitor也效果不彰；針對KIT 變異

公分，是可以不手術而追蹤的。

的用藥，imatinib 和 tivantini的試驗結果

腫瘤復發

也讓人失望；近年來在癌症領域掀起風潮的

精細胞癌的腫瘤指數在化學治療及手

免疫治療（PD-1，PD-L1 inhibitors），如

術後再度上升時，標準的化學治療組合

pembrolizumab，avelumab和 durvalumab

為四個療程的paclitaxel＋ifosfamide＋

也都證實無效、或效果有限。低甲基化劑

cisplatin（TIP），四個療程的vinblastine＋

（hypomethylating agent） 如guadecitabine

ifosfamide＋cisplatin（VIP），或二到三個

（SGI-110） 則在研究中顯示會是一個新穎

療程的carboplatin＋高劑量etoposide。目前

有效的治療方法，一期的臨床試驗顯示有至

還欠缺證據顯示哪一種化學治療組合最佳，

少23%的反應率。目前仍有相當多新藥或標

未來還需要更多隨機的臨床試驗來驗證。

靶治療正在研究開發，相信不久的將來，我

最新治療

們應會有更多武器來對抗睪丸癌。

傳統化學治療無效，即platinum類藥物抗

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膀胱癌 膀胱灌注藥物治療介紹 李建儀 中榮 泌尿外科 主治醫師

非肌肉侵犯型膀胱癌是一種容易復發及惡化的疾病，為了疾病治療和增加 病患存活，膀胱癌發展出藥物灌注治療，這項治療歷史悠久，早在1950年 代，Thio-tepa，一種甲基化化學治療藥物，就被用來作為表淺型膀胱腫瘤 刮除術後，輔助的膀胱灌注治療。

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是因為會造成骨髓功能抑制的副作

但

進行簡單的治療療程簡介及藥物介紹，但是

用，所以漸漸被取代，後來再研發的

在進到這之前，還是必須再提醒一下，膀胱

Doxorubicin也發現有類似副作用，所以促

癌的分類有多種，包括肌肉侵犯型及非肌肉

成了1970年代開始的Mitomycin和卡介苗的

侵犯型、高危險、非常高危險及中低危險，

發展，1980年代開始又有Epirubicin進入治

這些分類除了告訴我們病人的預後和復發機

療的行列，直到2000年之後，因為卡介苗

會，最重要的，也影響治療決策，所以不可

的製程不穩定，偶有供應不足的現象，加上

以未遵照膀胱癌的分類，就自行對號入座找

Mitomycin也出現供應缺口，所以全身性化學

治療。

治療藥Gemcitabine也加入膀胱灌注治療的臨 床試驗。

膀胱癌分類

膀胱癌先分為肌肉侵犯型及非肌肉侵犯

至此，灌注治療雖然說一直是非肌肉侵犯

型，本篇主要在說明非肌肉侵犯型的膀胱癌

型膀胱癌輔助治療的主軸，但受到主要治療

治療，肌肉侵犯型另有別的治療。非肌肉侵

藥物的供應問題，所以在新型免疫檢查點抑

犯型依照復發及轉移風險，再分為非常高危

制劑（Immune CheckPoint Inhibitor）臨床

險、高危險、中度及低危險，共4群，而其中

試驗已經有所進展，針對卡介苗治療後仍復

復發危險因子有腫瘤數目、腫瘤大小（是否

發的非肌肉侵犯型膀胱癌，尤其是有高惡性

大於3公分）、是否是復發個案、組織學分

度代表的原位癌表現者，美國食品藥物管理

類、是否有原位癌及腫瘤惡性度，共6項，而

局已於2020年1月發給Pembrolizumab（吉舒

我們灌藥治療的患者，目前低危險群只建議

達）使用許可，膀胱癌的治療又開啟了新的

刮除手術後單一1次化學藥物灌注即可，而非

篇章。

常高危險的患者則建議膀胱根除，其他高危

以下針對現行膀胱癌膀胱灌注藥物治療，

險及中度危險群，則建議必須接受較複雜的

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灌藥手續，依照時間表完成。 治療療程概況

管怎麼樣，總灌藥時程不要超過1年；然而 若是使用卡介苗，則建議遵照1、6、3、3、

基本上，膀胱灌注治療概念源自於全身治

3的原則，其中333是指手術後第3個月後，

療，所以療程的設計比照全身性化療，採間

再連續3週卡介苗治療，加上第6個月及第

隔式多次治療，原本的設計為每次灌注2小

12個月，最後總共會有15次卡介苗在1年內

時，1-2週一次，連續2-3個月，後來才演進

灌注，而高危險群的患者，建議加上第18，

成現在門診灌注的模式，每次灌注1小時，1

24，30及36個月，共有15+12次卡介苗灌

週1次，連續6週，這樣的療程被認為是標準

注。

療程，再加上自1980年代就已經有研究發現 膀胱刮除手術後，立即給予一劑膀胱灌藥， 可以減少復發，於是現行的治療指引普遍以

化學治療灌注藥物

・Mitomycin（排多癌）

是一種抗細胞分裂的抗生素，臨床上用來

此1+6的灌注治療，乃非常高危險、高危險

作為化學治療使用，因為其在靜脈注射的副

及中度危險群常見模式。然而藥物的選擇也

作用較強，所以在膀胱癌灌注治療使用反而

影響到灌藥的療程，手術後24小時內的立

成為代表性用途，常用劑量為30-50毫克，

即一劑膀胱灌藥，應選擇化學藥物而非卡介

此藥物結晶及水溶之後為藍色，非常容易辨

苗，這是因為卡介苗是活菌，若在傷口上立

識，常見膀胱灌注副作用有膀胱疼痛、頻

即灑鹽，可能造成結核菌全身逃竄，引發不

尿、血尿等類似膀胱炎症狀，及發燒或皮膚

必要的副作用，所以若是以卡介苗當作主治

疹等藥物反應，一般都在灌注後3-5天即恢

療，就必須等待一個月再開始，而若選擇化

復，若症狀持續不退應立即就醫。

學治療藥物灌注，則沒有這種限制，可以直

在臨床試驗中，Mitomycin可以降低38%的

接繼續完成剩下的6次治療，然而接下來的

復發率，雖然比不上卡介苗，但是因為灌注

化學藥物灌注的時間表就沒有定論，有的人

後發生的膀胱炎甚至敗血症的風險較低，所

認為要每個月維持灌藥，有的人不建議，不

以仍被廣為採用。

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・Epirubicin（益彼欣，又叫小紅莓）

果，大致差異不大；卡介苗灌注的標準劑量

這是一種Doxorubicin的衍生物，臨床上

為50毫克，相當於1-8x10 8 的菌落數，灌注

用來合併其他化學藥物進行靜脈注射治療，

後常會發生發燒、膀胱疼痛及排尿疼痛等

因為水溶液為紅色，故又稱為小紅莓，常用

全身或局部的免疫反應，副作用持續時間

劑量為30-50毫克，它的副作用與Mitomycin

可能長達一週，卡介苗灌注治療在許多臨

類似，屬於輕微可忍受的範圍，但是臨床

床試驗或回顧性文章都被認為效果優於其

試驗中僅降低12-15%的復發率，效果不如

他化學藥物，平均減少約40%的復發率，也

Mitomycin，只能當作替代品。

減少27%的惡化機率，所以是非肌肉侵犯型

・Gemcitabine（健擇）

膀胱癌，中高度危險的治療首選。原先世

是目前用作靜脈化學治療的合併用藥，

界上有大量製造的菌株是美國（TICE）、

它可以抑制DNA合成，達到腫瘤控制的目

法國（Sanofi，TheraCys）及德國（BCG

的，因為膀胱灌注藥品短缺，所以開展以

RIVM），但是因為Sanofi的製程在2010年

Gemcitabine的灌注臨床試驗，常用劑量為2

出現黴菌危機，經過多年調整仍無法明確改

公克，常見副作用有膀胱炎，少數病患會出

善，因而就此停產，德製卡介苗並不如前兩

現白血球下降，其治療療效可降低25-53.1%

者大量，現有全球的需求，絕大多數僅靠美

的復發率，在一些臨床試驗中已與卡介苗效

國默克的TICE勉強支應，所以現在世界各國

果接近，缺點是售價太貴，是原先所有治療

仍然在為卡介苗短缺傷腦筋。

的3-5倍。

・卡介苗（BCG，TICE）

免疫檢查點抑制劑靜脈注射

Pembrolizumab（吉舒達）的臨床試驗填

早在1976年，就被臨床醫師用作膀胱癌

補了在卡介苗不足的情形下，產生的治療空

刮除手術後的輔助治療，直到1990年，卡

窗，若病患在膀胱灌注治療後，仍無法有效

介苗用於膀胱癌灌注，被美國食品藥物管理

控制腫瘤，造成腫瘤復發，早先的案例都是

局認證通過，是第一個合格的免疫癌症治療

建議病患接受膀胱根除手術，現在有了吉舒

藥物，卡介苗是一種減毒的結核菌，在膀胱

達靜脈注射治療，41%的患者可以達到腫瘤

灌注治療時，會引發膀胱上皮的免疫反應在

完全反應，意即完全消失，而平均持續期

細胞及人體試驗中發現，卡介苗灌注會引發

可達16.2個月，這對於頑強難治的膀胱癌患

膀胱上皮組織分泌細胞激素（Cytokine）及

者，又多了一項福音。

化學激素（Chemokine），一般認為這些會

膀胱癌雖然不是第一個採用免疫治療的疾

引發人體免疫反應，促進T細胞為主體的主

病，但卻是免疫治療成功的先趨，新的治療

動免疫反應，以對抗自體內生性的癌症，卡

組合包括化學治療合併卡介苗灌注治療，也

介苗上市後，在世界各地均有不同分化的菌

已經出現成功的臨床試驗，再加上免疫檢查

株，各菌株間引發的免疫反應報告不盡相

點抑制劑的持續進展，相信未來應該可以更

同，但是對於抑制膀胱癌復發及惡化的效

有效控制膀胱癌。

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晚期泌尿道上皮癌 藥物治療之現況與進展 張牧新 北榮 腫瘤醫學部 主治醫師

泌尿道上皮細胞癌，包括大家熟知的膀胱癌和輸尿管及腎盂癌。晚期無法 切除或轉移的泌尿道上皮癌，總體存活期中位數為一年左右，跟非肌肉侵 犯性的早期泌尿道上皮癌在預後上有很大的差別。近年來在Anti-PD1/PDL1 免疫節律點抑制劑，FGFR標靶藥物，以及抗體藥物複合體(antibody-drug conjugates, ADCs)的發展下，晚期泌尿道上皮癌的預後有明顯的進步，以下 就治療方式做進一步的介紹與探討。

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Anti-PD1/PDL1免疫節律點抑制劑

atezolizumab合併鉑類化療雖然增加了中位

近幾年臨床抗癌藥物開發最大的進展就是

無惡化存活期約兩個月（8.2 vs. 6.3個月；

免疫節律點抑制劑。免疫節律點Anti-PD1/

Hazard ratio 0.82；P=0.007），但總體存活

PDL1單株抗體抑制劑，以抑制腫瘤PDL1跟

期尚無達到顯著性的差別（16.0 vs. 13.4個

微環境中免疫細胞的PD1結合來避免腫瘤產

月；Hazard ratio 0.83；P=0.027），也尚未

生的免疫脫逃效應而誘發毒殺腫瘤細胞的免

拿到適應症許可。另一項類似的第三期臨床

疫反應。以晚期泌尿道上皮癌而言，以前只

試驗KEYNOTE-361，使用pembrolizumab合

有傳統化療藥物的時代，在第一線以鉑金

併化療較單獨使用化療組別沒有達到任何統

為基準的GC或MVAC雞尾酒化療失效後即

計學上的差別。

沒有標準的二線藥物可使用，其他所有傳 統化療的反應率皆不到兩成。在一項第三

FGFR標靶藥物

纖維母細胞生長因子受體（Fibroblast

期二線鉑金類化療藥物失效後的晚期泌尿

Growth Factor Receptor；FGFR）是細胞

道上皮癌的KEYNOTE-045臨床試驗中，使

表面酪胺酸受體家族的一類，活化後會刺激

用pembrolizumab比傳統化療藥物增加了約

下游的訊號造成細胞增生與癌化。在晚期泌

三個月的中位總體存活期（10.3 vs. 7.4個

尿道上皮癌常見的此類基因變異包括FGFR1

月；Hazard ratio 0.73；P=0.002），使用

基因擴增，FGFR1次單位α to β選擇性剪

pembrolizumab組別也較傳統化療組別有較

接，以及FGFR3突變。Erdafitinib是一個口

低的副作用（60.9% vs. 90.2%），特別是

服的全FGFR抑制劑。在一項開放性的第二

Grade 3以上嚴重副作用的比例較低 （15.0%

期臨床試驗中，接受過化療或免疫藥物後惡

vs. 49.4%）。這是免疫節律點抑制劑在轉移

化且帶有FGFR突變的晚期泌尿道上皮癌患

或復發的晚期泌尿道上皮癌第一個成功的第

者，於接受Erdafitinib治療後，有將近40%

二線第三期臨床試驗，後續也獲得美國FDA

病患腫瘤明顯縮小，其中包括3%病患腫瘤完

及台灣TFDA的適應症許可。在晚期第一線

全消失，中位無惡化存活期5.5個月，中位總

的部分，那些無法開刀或轉移的泌尿道上皮

體存活期達13.8個月。因為上述的療效，美

癌病患，接受第一線順鉑或卡鉑合併健澤

國FDA於2019年快速核准Erdafitinib在晚期

（gemcitabine）治療四至六個療程後，腫

二線泌尿道上皮癌的適應症，同時核准了伴

瘤沒有惡化的病人使用avelumab做維持性治

隨式診斷工具therascreen FGFR RGQ RT-

療，較沒有使用維持治療的對照組中位總體

PCR Kit。目前比較Erdafitinib跟Vinflunine

存活期增加約七個月（21.4 vs. 14.3個月；

或Docetaxel在免疫類藥物惡化後，或是

Hazard ratio 0.69；P=0.001），後續也獲

Erdafitinib跟pembrolizumab在化療藥物惡化

得美國FDA及台灣TFDA的適應症許可。至

後的二線第三期隨機分派臨床試驗亦正在進

於一線免疫藥物合併化療同時使用的部分，

行中。這個標靶藥物較特別的副作用是會引

在IMvigor130的第三期臨床試驗中，使用

起視網膜病變以及血磷上升。有趣的是其中

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血中磷濃度上升的程度跟藥物治療效果有正

Hazard ratio 0.62；P<0.001）。兩組的副作

相關性。其他各藥廠的FGFR抑制藥物，臨

用比例相似，高於或等於Grade 3以上的副

床試驗亦如火如荼的正在進行中。

作用分別為51.4%及49.8%。目前也拿到美國

抗體藥物複合體

抗體藥物複合體（ADCs）的原理是將單

株抗體利用連接子（linker）跟具有癌細胞

FDA的正式適應症核准。 結語

癌症治療日新月異，隨著科技的進步，新

毒殺效果的小分子藥物做結合。好處包括使

型抗癌藥物朝向精準化，個人化的目標持續

小分子藥物透過單株抗體與癌細胞表面特殊

進展。目前新的伴隨式診斷技術與特定標靶

抗原的結合，增加毒殺的特異性。另外抗體

藥物，抗體藥物複合體與免疫節律點抑制

本身也可能誘導出抗體依賴性的細胞誘導

劑，已經使晚期泌尿道上皮癌的預後獲得大

毒殺效果（ADCC）跟補體依賴性的毒殺效

幅度的改善。未來針對以上三類藥物做更深

果（CDC）。在晚期泌尿道上皮細胞癌中，

入廣泛的開發，或將以上幾種藥物做複合式

Nectin-4這個跟細胞黏附功能相關的因子會

雞尾酒治療，或合併其他具有新作用機轉的

高度表現且可能跟促進癌細胞增生有關。

藥物做研發，將使原本缺乏有效治療的晚期

Enfortumab vedotin是一個結合抗nectin-4的

泌尿道上皮細胞癌，開創出具有治療願景的

全人類單株抗體，跟抑制微管形成的小分子

光明大道。

藥物monomethyl auristatin E結合形成抗體 藥物複合體。在一個隨機分派開放性的第三 期臨床試驗中，一些對鉑類化療藥物及AntiPD1/PDL1藥物產生抗藥性的晚期泌尿道上 皮癌病患，接受Enfortumab vedotin較接受 紫杉醇或vinflunine治療的患者增加約四個 月的總體中位存活期（12.88 vs. 8.97個月； Hazard ratio 0.70；P=0.001）及將近兩個月 的無惡化中位存活期 （5.55 vs. 3.71個月；

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專題報導

如何治療晚期腎細胞癌 賴峻毅 北榮 腫瘤醫學部 主治醫師

惡性腫瘤的發生讓國人聞之色變，其中發生在腎臟的腫瘤通稱為腎癌，而 在腎癌中，腎細胞癌（RCC）佔腎癌的八至九成，其他非腎細胞癌的腎癌 包括發生於腎臟的尿路上皮癌（約佔腎臟腫瘤的8%），以及其他更少見如 腎嗜酸細胞瘤、集尿管腫瘤、腎肉瘤等，由於多數腎癌為腎細胞癌，因此 本文將專門探討腎細胞癌之藥物治療進展及最新現狀。 據衛福部107年癌症登記報告，腎惡性

根

且死因為腎惡性腫瘤者共計640人。其中腎

腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生

細胞癌在男性腎癌患者佔96.22%，女性佔

個案數的1.27%，當年因此死亡人數占全部

90.81%。

惡性腫瘤死亡人數的1.31%。腎惡性腫瘤的

腎細胞癌一般發生於單側，主要治療方

發生率在男性排名第15位、女性為第17位；

針為手術治療。而接受手術治療者佔腎的

死亡率的排行在男性為第14位、女性為第

81.40%，而腎細胞癌的病人中，若確定未轉

17位，其中初次新診斷為腎惡性腫瘤者共計

移，癌症期別在第I-III期者，手術治療確實

1437人，占泌尿系統腫瘤個案數的27.18%；

有治癒的可能。在不適合或無法手術之病人

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中，冷涷治療及熱射頻治療（RFA）在腫瘤

示腎細胞癌對傳統的化學治療效果並不理

不大時為一可行之替代方案。

想，而自從2007年美國FDA通過sunitinib使

過去，手術後的輔助治療對腎細胞癌患者

用於腎細胞癌起，奠定了腎細胞癌以標靶治

並無較好的選擇，在S-TRAC 此大規模，三

療為主要方針的基礎，Sunitinib是一個針

期臨床試驗中，收納615位三期腎臟亮細胞

對多項標靶的酪胺酸激酶抑制劑，其中針對

癌的病人，術後使用Sunitinib（SUTENT®

VEGF（血管內皮生長因子）的抑制， 在

紓癌特®）一年；使用Sunitinib者，無疾病存

晚期腎細胞癌有良好的治療效果，台灣健

活期為6.8年，而對照組者之DFS為5.6年，

保也將sunitinib納入對轉移性腎細胞癌之給

風險比例為0.76，統計為有意義的DFS延

付條件中，近年來sunitinib也是各項腎細

長，但後續的追蹤發現全存活期並無延長，

胞癌癌症新藥臨床試驗之對照組之治療，

而徒增副作用之不適，因此術後sunitinib目

在sunitinib之後，包括pazopanib, axitinib,

前並非現行醫療準則固定使用之治療。長久

cabozantinib等均被FDA核可為具有VEGF

以來，腎細胞癌術後治療並沒有很強的證據

抑制效果之酪胺酸激酶抑制劑，可適用於腎

支持以藥物輔助治療減少復發之風險。

細胞癌。未治療過之腎細胞癌最新健保給付

在2021年，有另一個大規模第三期雙盲臨

（2021年12月），在第一線口服標靶藥（酪

床試驗KEYNOTE-564發表，改變了腎細胞

胺酸激酶抑制劑）包括sunitinib, pazopanib,

癌術後治療的選擇考量，收納了臨床上高風

cabozantinib等，確實為癌友多許多選擇。

險的腎細胞癌病人，接受手術後的輔助免疫

腎細胞癌本身是一種免疫治療會有一定療

治療（pembrolizumab 200毫克，每三週一

效的癌症種類，因此目前已有多個免疫治療

次，共為期一年），在這個臨床試驗中，使

在第三期臨床試驗證實優異療效用於晚期腎

用pembrolizumab病人之無疾病存活期明顯

細胞癌，列舉如下:

長於使用安慰劑者（24個月的無疾病存活比

1. 在KEYNOTE-426中，pembrolizumab合

例為77.3%，優於安慰劑之68.1%，風險比率

併axitinib用於晚期腎細胞癌，得到良好

為0.68），而初步之全存活期也有顯著之延

的成效，無惡化存活期為15.1個月，全存

長（風險比率為0.54），由於追蹤時間還不

活期45.7 個月，對照組使用sunitinib而

夠久，全存活期尚無法下定論，因此就目前

無使用任何免疫治療，全存活期為40個

為止仍難以明確下結論腎細胞癌術後應使用

月。

pembrolizumab作為輔助性免疫治療，近期

2. 在CHECKMATE-214中，nivolumab合併

內若有進一步之臨床數據，將就此決策有進

ipilimumab用於晚期腎細胞癌，無惡化存

一步之釐清。

活期為11.6個月，全存活期55.7 個月，

當腎細胞癌已發生轉移，或是手術無法完

對照組使用sunitinib而無使用任何免疫治

整切除時，視為晚期腎細胞癌，此時治療的

療，全存活期為38.4個月，其中在特別高

重心在全身性的治療，長期以來的研究顯

風險族群，nivolumab合併ipilimumab為

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47個月，sunitinib為26個月。

隨著免疫治療在腎細胞癌角色愈來愈重

專題報導

3. 在CHECKMATE-9ER中，nivolumab合併

要，免疫治療相關之副作用也變成臨床醫師

cabozantanib用於晚期腎細胞癌，無惡化

需密切注意之重點，其作用原理在於活化自

存活期為16.6個月，對照組使用sunitinib

體之免疫細胞攻擊毒殺腫瘤，免疫治療之單

無惡化存活期為8.3個月，此乃期中分

株抗體對細胞先天並無毒性，因此少了傳

析，全存活期之確切數字尚完全收案完

統化學治療的副作用，然而對於身體之免

成，待未來進行公布。

疫系統如果過度活化，有可能造成類似自體

4. 在Javelin RENAL 101中，avelumab合

免疫疾病，此稱為免疫治療不良反應，最

併axitinib用於晚期腎細胞癌，無惡化存

常見的症狀包括肺炎、肝炎、皮膚疹、甲

活期為13.8個月，對照組使用sunitinib

狀腺功能低下或亢進，及內分泌失調等，

無惡化存活期為8.4個月，此仍為期中分

以CHECKMATE-214使用nivolumab 合併

析，全存活期之確切數字尚完全收案完

ipilimumab在晚期腎細胞癌為例，最常見副

成，所以待未來進行公布。

作用為倦感（37%）、皮膚疹（28%）、腹

5. 在 C L E A R s t u d y （ S t u d y 3 0 7 /

瀉（27%），而內分泌失調如甲狀腺異常有

KEYNOTE-581）中，pembrolizumab合

16%在發生免疫治療病人中，其中大約35%

併lenvatinib用於晚期腎細胞癌，無惡化

會需要使用較高劑量類固醇 （約當於每天40

存活期為23.9個月，對照組使用sunitinib

毫克之prednisone），因此免疫治療不良反

無惡化存活期為9.2個月，全存活期也有

應發生率雖不高，但確實需要臨床醫師密切

顯著延長，但仍未達完整公布之數據時

注意並及時治療，才能確保免疫治療之效果

期。

得以維持。

有鑑於以上免疫治療之優異成績，目前對

總結來說，晚期腎細胞癌在過去十年以

晚期腎細胞癌之治療首選已趨向免疫治療合

標靶治療為主，但近幾年免疫治療蓬勃發

併標靶治療為最佳選擇，因為上述各臨床

展，為此腫瘤治療帶來極大希望，目前在晚

試驗對照組多以sunitinib單獨使用作為對照

期或轉移性腎細胞癌患者，若使用免疫治

組，而均有證明優於sunitinib之療效，因此

療，中位數存活期可望至四年或以上，目

就療效而言，sunitinib單獨作為第一線使用

前仍有更多新的藥物臨床試驗在進行，例如

確實已非現行（2021年）最佳治療選項，然

COSMIC-313臨床試驗，測試nivolumab、

而對治療之選擇，療效，存活期並非唯一考

ipilimumab合併cabozantanib 三合一的療法

量，還有副作用、部分自費價格、使用方式

在腎細胞癌上，其他也有許多臨床試驗可能

及難易度，例如免疫治療無口服劑型，因此

未來幾年會發表結果，盼能為病患帶來更多

對於交通不便、照顧能力困難的病人就較為

選擇及更好的療效、更低的副作用，作為此

不易接受，相關之諸多考量均為選擇治療方

族群患者之福音。

針時重要的抉擇重點。

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衛教專欄

認識泡沫尿與蛋白尿 楊智宇 北榮 腎臟科 主治醫師

王先生拿著體檢報告至門診就醫，表示上個月的公司體檢報告顯示尿蛋白 1＋，王先生神色不安，很擔心最近案子多，公司持續加班，身體出了狀 況。下一位進入診間的林小姐，表示最近注意到尿液出現泡沫，尤其是晨 間首次解尿，上網查找資料後很擔心是不是有尿蛋白。經過安撫說明後， 門診醫師安排了尿蛋白的定量檢驗，結果發現上述兩位的尿蛋白皆正常， 原來王先生之前體檢報告中的尿蛋白1＋是偽陽性，而林小姐則是晨尿較 濃所導致的泡沫尿。

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癌症新探 期

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衛教專欄

泡沫尿

否形成泡沫，取決於該液體是否受到外力衝

腎臟屬排泄器官，負責將體內多餘的水分

擊、與其表面張力大小，液體內所含溶質愈

與尿毒素排出體外。腎臟的運作就好比是我

多，其表面張力愈大，當受到外力衝擊時，

們在沖泡濾掛式咖啡的過程，腎臟組織中的

則愈易在液面形成泡沫。由此可知，尿液尿

腎絲球就像是濾網，腎臟運作過程將濾網上

蛋白過量（腎絲球受損）、身體水分不足導

方的血液經由濾網過濾至下方，形成尿液。

致尿液過濃（濃尿）、尿液溶質過高（高蛋

健康的濾網是完好的，會將血中的大分子蛋

白質飲食）、排尿過程尿液快速衝觸自來水

白質（咖啡渣）保留在濾網上方，但腎臟濾

（尿多尿急）等，馬桶水面都可能會出現泡

網損傷者，咖啡渣會漏到尿液中，這些不應

沫。

該出現在尿中的蛋白質，我們稱為「尿蛋

上段內容進一步整理說明如下，蛋白尿

白」。而尿蛋白過量的尿液，我們稱為「蛋

（腎絲球受損）會造成泡沫尿，但尿液出現

白尿」。

泡沫者不一定代表有蛋白尿，常見尿蛋白正

罹患腎絲球腎炎者，由於濾網破損，會出

常卻呈現泡沫尿的情況有三，（1）濃尿：

現蛋白尿，這些人常見的症狀為水腫與「泡

集尿當時體內水份攝取不足（例如：一般晨

沫尿」。顧名思義，「泡沫尿」係指尿液有

間首次解尿時，大多已禁食一晚、或健康檢

泡沫，以物理學的觀點來檢視，液體表面是

查時為了抽血，禁食了數小時之久），此時

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腎臟經由正常生理反應會排出濃縮的尿液，

理性或是病理性，例如劇烈運動後、發燒等

濃尿衝觸水面所產生的泡沫，通常會偏多；

狀況均可能導致生理性的蛋白尿，此為良性

（2）高蛋白質飲食：高蛋白質飲食者，食物

且暫時性，毋須進一步治療。

中的蛋白質在體內會代謝成尿素，尿素是尿

此外，尿液常規檢查中尿蛋白的測定，一

液中主要的溶質成分，尿中溶質過高導致泡

般可能會因為兩種情況導致偽陽性，（1）較

沫尿，乃正常現象；（3）排尿過程尿多尿

嚴重的血尿者，由於尿中存在血漿蛋白，其

急：尿液快速衝觸自來水，馬桶水面易形成

尿蛋白會呈現陽性，此時宜待血尿緩解後再

泡沫。一般而言，相較於蛋白尿所導致的泡

行檢查，（2）尿液過濃者（例如：前述晨間

沫尿，尿中溶質過高所導致的泡沫較大、較

首次解尿）。有兩種尿蛋白定量檢測法，可

不黏稠、且較易化開。由此可知，有泡沫尿

釐清上述偽陽性蛋白尿，（1）收集24小時

者不一定有蛋白尿，且上述狀況可能合併發

尿液以測定一日尿蛋白總量，（2）計算單次

生（例如：腎絲球受損合併尿多尿急），必

尿液的蛋白質與肌酸酐比值，經研究證實，

須進一步檢驗，方能確認是否罹患蛋白尿。

後者為一簡便省時卻又相當準確的方法。

蛋白尿

病理性蛋白尿的診斷，須排除前述生理性

陳太太罹患糖尿病與高血壓多年，平時雖

蛋白尿與偽陽性蛋白尿，並配合用藥史、過

有服藥控制，卻不是特別注意節制飲食與

去病史、與蛋白尿病程及其嚴重程度，評估

適度運動，導致血壓偏高（150/95毫米汞

可能的成因。臨床上較常見的成因有長年的

柱），糖化血色素也偏高（8.5%），最近兩

糖尿病、高血壓、或腎絲球腎炎等，較少見

次驗尿都出現尿白尿1+，陳太太很擔心，詢

者如多發性骨髓瘤製造過多免疫球蛋白流至

問診間醫師該如何是好。經評估，陳太太的

尿中。

確因血壓、血糖過高導致腎臟受損，罹患了

至於病理性蛋白尿應如何控制呢？若蛋白

蛋白尿。如前所述，腎臟組織中的腎絲球就

尿嚴重程度或是腎臟功能惡化速度超乎預

像是濾網，濾網上方的血液經由濾網過濾至

期，臨床上又無加重因子（例如：腎毒性藥

下方，形成尿液。然而，當血液空間的壓力

物史等），則表示該腎臟可能存在其他病

過高時，或血液糖分過高時，分別會對濾網

變，如免疫性腎絲球腎炎等，此時須視該個

形成高壓性或高糖性的傷害。因此，追根究

別病情，評估是否須行經皮腎臟穿刺切片

底腎臟也是受害器官，須將血壓或血糖控制

檢查，由組織病理學釐清蛋白尿病因，方能

好方能治本，腎臟才會穩定。

對症下藥。至於糖尿病與高血壓者須調整生

蛋白尿的定義為尿液中的蛋白質過量，分

活型態（包括適當的飲食與運動），並視病

為生理性蛋白尿與病理性蛋白尿兩種。正

情合併藥物治療，控制血糖與血壓達理想目

常人24小時的尿蛋白總量應小於0.15~0.2公

標，方能避免或改善蛋白尿，並穩定腎臟功

克，但並非每日尿蛋白總量大於0.2公克即代

能。

表異常，此時須評估尿蛋白過量的成因是生

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衛教專欄

男性解尿不順 的各種處理 張景欣/林子平 北醫附醫 泌尿科 主治醫師/北榮 泌尿部 主治醫師

根據國際尿失禁學會(ICS）的定義，倘若症狀與尿路動力學檢驗結果，顯 示出解尿異常，偏慢，不完全，殘尿量偏高…等，可以給出「解尿不順」 的診斷。假使要用單一詞彙來概括這些症狀，可以稱作「下泌尿道症狀」 (LUTSs)。

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在

老年男性族群，攝護腺增生往往影響

正確飲水排尿行為、生活習慣改善、自我排

甚至導致上述的癥狀，但是是專家還

尿漏尿紀錄。對於兒童，以鼓勵取代責罵、

是需要考慮其他影響因素包括膀胱功能及

提供家長協助等。

神經學異常等等。但是在年輕族群，則要 考慮慢性攝護腺炎，慢性骨盆疼痛症候群

骨盆底肌肉復健

包括「主動運動」（凱格爾運動）及「被

（CPPS），甚至是精神狀況導致解尿異常。

動式」運動；可以利用“生理回饋訓練”，

因此，醫師通常是根據經驗，給予治療，再

以儀器確保運動的正確性。

根據反饋調整治療方案。

所謂被動式運動，適用於無法正確，有效

另外，對於骨盆內腫瘤（例如攝護腺癌、

執行骨盆底肌肉收縮的病人，電刺激及磁波

膀胱癌、直腸癌…等），腫瘤本體、治療過

椅骨盆刺激可作為選擇。作用原理為利用電

程、或是治療後留下的併發症，也都可能造

場產生磁場，藉由可深入骨盆的電磁脈衝波

成解尿不順；同理，症狀也會跟隨腫瘤的病

刺激骨盆底肌肉，進而使骨盆肌肉收縮、運

程而改變。

動，強化骨盆肌肉群，達到治療目的。

診斷方式

詳細的診斷過程與數值標準，不是本文的

藥物治療

1. 甲型交感神經阻斷劑（α-blocker）：藉

重點，但想要做出診斷，醫師有哪一些工

由舒張尿道旁的肌肉，緩解排尿不順暢

具？在此簡單列表。

的症狀，並成為近年來治療攝護腺肥大

1. 國際攝護腺症狀量表（IPSS）

的主要藥物。目前也已經有高度選擇性

2. 解尿日誌

的甲型阻斷劑（α1A-blocker）可以選

3. 尿路動力學檢查，例如尿流速，解尿後

擇，降低常見的血管相關副作用，如姿

殘餘尿量 4. 錄影尿路動力學檢查（VUDS） 5. 膀胱內視鏡

態性低血壓或鼻塞。 2. γ - 氨 基 丁 酸 受 體 （ γ - a m i n o b u t y r i c acid）促效劑：如Baclofen，作為肌肉鬆

此外，神經相關疾病病史（中風、脊椎損

弛劑，通過抑制神經細胞之間某些傳遞

傷），內科共病症（如糖尿病、尿崩症），

來緩解肌肉痙攣的疼痛；同理，在解尿

泌尿系統相關的影像學檢查，都是協助正確

時，放鬆尿道外括約肌，近一步改善解

診斷的重要資訊。因此，若病患沒有明顯症

尿症狀。

狀或腎功能損傷，可以考慮採用「觀察等

3. 蕈 毒 鹼 型 乙 醯 膽 鹼 受 器 （ m u s c a r i n i c

待」，等待病況的自然緩解，或是出現新的

acetylcholine receptors）促效劑：如

症狀，作為診斷依據。

bethanechol。以往認為可以增加膀胱

泌尿治療

屬於不用藥物不開刀的行為療法，內容包

括教導膀胱功能相關知識、破除迷思、建立

收縮力，改善解尿無力的症狀。但根據 目前研究顯示，實際的治療效果不如預 期，可能在少數患者有效。

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衛教專欄

4. 肉毒桿菌素（BoNT-A）：阻斷神經與肌

後會放尿管，在1～3天內就可以拔除尿

肉訊號傳遞，降低肌肉收縮；必須經由

管回家休息。不同類手術的治療效果接

膀胱鏡，將藥劑注射在膀胱內壁，或是

近，對於腺體肥大所造成的物理性阻塞

尿道括約肌。前者可以提升膀胱容量與

最具成效，但在安全性與併發症上有些

降低膀胱不自主收縮。而後者可以降低

許差異。

尿道口阻力，使尿流速上升，殘尿量下

2. 高溫治療與熱治療：利用高溫及熱能來

降。該治療的主要優點，也是缺點，就

使攝護腺萎縮，以達到類似攝護腺切除

是藥物的效力隨時間而消失，可能需要

的效果，讓病患免去接受傳統手術的危

反覆注射；倘若治療產生非預期的效果

險。目前較常用的熱能治療如高能聚焦

（例如漏尿），也能自癒。

式超音波（HIFU），又稱「海福刀」或

手術治療

「超音波刀」。

經尿道膀胱頸切開手術能夠有效降低

3. 尿道支撐物：針對藥物治療無效且無法

IPSS，增加尿流速，減少殘尿。但可能帶

接受手術的高危險群的病患，可考慮放

來「逆行性射精」的副作用。倘若，導致解

置尿道支撐物將被攝護腺阻塞的尿道撐

尿不順的主要原因，被歸結為「攝護腺肥

開。

大」，則有相當多的手術治療方式可以選

4. 攝 護 腺 拉 提 術 ： 像 釘 書 針 一 樣 將 幾 根

擇。經由降低攝護腺體積，改善尿道的阻塞

「釘子」釘進攝護腺，就能把攝護腺組

情形：

織往兩側拉開，擴大尿道口徑，從而改

1. 經 尿 道 內 視 鏡 攝 護 腺 刮 除 手 術

善排尿流速。

（TURP），雷射汽化手術，雷射剜除手 術：用內視鏡由尿道進行的手術，皮膚 上不會有傷口。通常是半身麻醉，手術

近期熱議的治療方式

1. 攝護腺動脈栓塞術（PAE）︰將原本用 作控制出血的血管栓塞技術，由心臟科

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或放射科醫師執行，深入到攝護腺動脈

柱，自動消融腺瘤組織。與電刀切除相

內，注入能造成血管阻塞的微球；攝護

比，採用水刀消融同樣可以減輕症狀，

腺一旦無法獲得足夠的血液，組織缺

但是發生性功能障礙的風險較低。至於

血而萎縮、體積減小，即可改善因肥大

長期追蹤的結果，一篇收錄30名患者的

引起的下泌尿道症狀。然而目前歐美攝

研究，亦報導在1年的觀察期間內，症狀

護腺治療指引均認為PAE為研究階段手

分數與尿流速率穩定維持，也沒有出現

術，目前尚缺乏長期研究追蹤。

尿失禁或續發的性功能障礙。

2. 低能量體外震波治療（ESWT）︰該項治 療方式發源於歐洲，已進行十年。低能

結語

男性解尿不順的症狀，倘若發生明顯痛楚

量體外震波衝擊到目標組織時會誘發一

或腎功能損傷，確實需要立即處理。但部分

連串的生物反應，活化殘留的幹細胞，

病人的求診原因，是解尿不順的隱患，造成

刺激細胞增生、組織再生及血管新生，

生活品質的下降，影響學習與工作，雖不用

幫助神經修復並恢復正常的內皮細胞訊

立即處理，但有進一步治療的需要。此時，

號傳導。對於慢性攝護腺炎/慢性骨盆腔

利用「共享決策」（SDM）概念，醫師提

疼痛症侯群，低能量體外震波可以阻斷

出各種不同處置之實證資料，病人則提出個

攝護腺內疼痛訊息的傳遞及提高細胞活

人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共

化能力，進而降低攝護腺的發炎反應。

同達成最佳可行之治療選項。在以病人為中

經治療後病患通常能有效減緩骨盆腔疼

心的臨床醫療執行過程，兼具「知識」、

痛等症狀，並維持改善一段時間。

「溝通」和「尊重」三元素，達成醫療決策

3. 攝護腺水刀消融：是一種新興的手術方 法，使用影像導引的機器人控制水刀，

共識，並支持病人做出符合其偏好的醫療決 策。

來消融攝護腺組織。由儀器噴出高壓水

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衛教專欄

婦女泌尿道感染 鄒頡龍 中國醫藥大學附設醫院 婦女泌尿科 主任

「醫師，過去半年我已經反覆泌尿道感染三次了…是不是…是不是我『不 乾淨』…？」 說話的是一位30多歲的上班族女性，穿著簡潔俐落的套裝，臉上卻充滿疑 惑，甚至缺乏自信。 「別這樣想啊！泌尿道感染是婦女常見的問題，記得多喝水，我幫你開了 抗生素…」 「可是…最近已經發作好幾次了！每次都是突如其來的尿道灼熱，疼痛還 有血尿…讓我自己覺得非常沮喪！」

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據統計，女性一生當中50%有可能發

根

生泌尿道感染，其中20-30%會反覆發

作。因為婦女的尿道大約只有二到四公分，

造成發燒的疾病，例如感冒。 • 全身性的症狀：例如畏寒、明顯的疲 倦、全身無力。

又位於會陰部，因此外界的細菌（主要是肛

• 腰痛。

門附近的大腸桿菌）有可能進入到膀胱，造

• 後背疼痛：肋骨脊椎交接處敲痛。

成泌尿道感染。

如果出現以上症狀，就要特別留意可能是

泌尿道感染的種類

複雜性的泌尿道感染。可能引發嚴重的全身

胱發炎。其實泌尿道感染包括膀胱炎（膀胱

泌尿道感染的抗生素治療

說到泌尿道感染，一般人很容易就想到膀

以及下泌尿道系統的感染）以及腎盂腎炎 （腎臟及上泌尿道系統的感染）。

性細菌感染，不可不慎。

發生泌尿道感染，建議多喝水，一般約需

3-7天的抗生素治療。按時服藥並完成療程是

可以想像泌尿系統就像一條河流，分為

很重要的，以避免因治療不完全而產生抗藥

上游（腎臟、輸尿管）、下游（膀胱、尿

性。大約75% 至95% 膀胱發炎是大腸桿菌所

道），如此一來就比較容易區分。一般而

引起。其他的細菌，例如克雷伯氏肺炎菌和

言，細菌經由尿道進入膀胱造成膀胱發炎，

奇異變型桿菌，也可能是致病的細菌。醫師

這屬於單純膀胱炎。一旦細菌逆流而上，經

會開立適當的抗生素讓患者服用，患者應配

由輸尿管進入腎臟，就可能引發發燒等嚴重

合多喝開水、多休息，單純膀胱發炎通常很

的腎盂腎炎。

快可以恢復。

泌尿道感染的症狀

最常見的症狀是排尿疼痛、頻尿、有尿急

小心抗藥性

有些婦女因為喝水量不足或是免疫系統比

感、還有恥骨上疼痛，臨床上也經常會有血

較弱而造成泌尿道感染，如果持續使用抗生

尿的出現。但老年婦女發生膀胱炎時，症狀

素，有可能產生抗藥性，雖然服用了抗生

可能並不是那麼明顯，而是以夜尿、尿失禁

素，但感染的症狀以及存在的細菌依舊沒有

為表現，而這些症狀可能原本就存在，因此

辦法消除。這時候需要接受細菌培養，確認

很容易被忽略。

菌種還有具有敏感性的抗生素，才能給予適

因此，如果年長的婦女長期有排尿症狀， 或是變得嚴重，可以接受小便檢查，以確定 是不是有泌尿道感染。 婦女的膀胱發炎雖然常見，但如果出現以 下症狀，就要特別當心： • 發燒：是指超過攝氏37.7 度，但其實這 並不是絕對的數字，37.7 度只是作為參 考，不過也要考量身體有沒有其他可能

當的治療。 因此，出現泌尿道感染後若治療的效果不 好，或是短時間之內反覆發生，還是要請泌 尿科醫師詳細檢查，作尿液細菌培養確認是 不是有抗藥性，才能夠對症下藥。 反覆泌尿道感染的鑑別診斷

如果泌尿道感染反覆發生，還是要考慮細

菌感染以外的可能性。

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因為以下幾種狀況也會造成反覆泌尿道感

接受小便檢查，也會出現白血球，符合泌尿

染：

道感染的診斷。但是泌尿系統結石可能造成

• 腎臟結石

輸尿管阻塞，影響腎臟功能。而泌尿道腫瘤

• 輸尿管狹窄，造成尿路阻塞

如果沒有早期診斷早期治療，更可能會造成

• 輸尿管結石

轉移，嚴重影響健康與生命安全。因此反覆

• 先天性泌尿系統異常

泌尿道感染，建議請泌尿科醫師詳細的追蹤

• 免疫系統疾病（例如後天免疫不全）

診斷。醫師會安排影像學檢查，膀胱內視鏡

• 糖尿病控制不理想

檢查，以排除結石或腫瘤的可能性。

• 膀胱無力症，或其他神經性膀胱，造成 膀胱排空不完全 • 泌尿道腫瘤

老年婦女的泌尿道感染

泌尿道感染不僅困擾年輕女性，許多老年

女性也深受其苦，不過發生的原因和年輕女

以上疾病，例如泌尿系統結石和泌尿道腫

性可能不同，許多年輕女性是因為性行為導

瘤，初期症狀和一般泌尿道感染非常相似。

致細菌進入膀胱所引起，而老年婦女即使沒

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有性行為，也可能因慢性疾病、排尿障礙、

己增加水分攝取。

身體的抵抗力不足等因素而感染。因此老年

• 清潔肛門，但不要過分沖洗陰道：因為

人的泌尿道感染，其評估與治療方向與年輕

陰道裡有乳酸菌，可以防止外界來的細

人不同。

菌（例如肛門來的大腸桿菌）附著。建

小便檢查發現有白血球或細菌，不一定代表 需要抗生素治療

議在上完大號後充分的清潔肛門，但不 要過分沖洗陰道。

老年婦女小便中發現白血球是常見的現

• 不要憋尿：兩次排尿的時間過長，增加

象。根據研究，年紀超過65歲以上的女性，

尿液接觸黏膜的時間，如果當中有細

大約有6%至16%小便中發現有白血球。超過

菌，會有更多的時間繁殖，可能附著在

80歲女性，20%為無症狀的泌尿道感染。因

膀胱黏膜而造成泌尿道感染。

此，有醫師建議：老年婦女尿液中出現細菌

• 不要使用殺精劑作為避孕的方式：因為

或是白血球，除非有症狀，否則不一定需要

殺精劑當中的成分也會殺死陰道內的乳

使用抗生素治療，因為使用抗生素對病人不

酸菌，增加泌尿道感染的機會。

一定有幫助，反而可能造成抗藥性，日後若 有嚴重的感染，治療會更加困難。 老年人泌尿道感染症狀可能不明顯

• 年輕女性在性行為之後容易發生泌尿道 感染，建議行房前清洗會陰部，行房前 先補充水分，事後立即排尿。如果可

年輕女性泌尿道感染的典型症狀如：尿道

能，排尿兩次以上再入睡。如果確實因

灼熱、頻尿或血尿，在老年女性身上可能完

性行為而反覆泌尿道感染，可徵詢醫師

全不會出現；如果對症狀表達不夠明確，周

的意見，考慮於行房後服用一次性抗生

邊的人往往沒有辦法在第一時間察覺。

素。

嚴重的感染可能會讓老人家的意識出現變

• 補充蔓越莓：關於預防泌尿道感染討論

化，甚至會誤以為是失智症，例如反應遲

最多的健康食品就是蔓越莓。之前有醫

緩、記憶力變差等。因此如果發現老人家神

學研究指出，蔓越莓製品能夠減少細菌

智忽然變得和平常不同，請帶他們接受尿液

附著在泌尿道上皮，對於大於65 歲，

檢查，以確認是否有泌尿道感染。

有神經性膀胱炎的患者，蔓越莓可以減

婦女泌尿道感染如何預防

年輕女性與老年婦女造成泌尿道感染的原

因略有不同，以下分開敘述﹕ ・年輕女性泌尿道感染預防

少泌尿道感染的機會。但是大規模隨機 分配雙盲測試中，卻沒有得到正面的結 論。 • D-甘露糖：研究報告顯示，D-甘露糖

• 多喝水

可與大腸桿菌的結合，預防大腸桿菌黏

• 觀察每天、每次排出的小便顏色：這是

附在膀胱內皮造成感染，降低泌尿道感

最簡單的方式，只要解尿後觀察一下馬

染的風險，也減少患者使用抗生素的機

桶，如果變得偏黃或混濁，就要提醒自

會。

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・老年婦女泌尿道感染預防

• 保健食品：例如蔓越莓、益生菌、以及

• 控制內科疾病：例如糖尿病，建議請新

D-甘露糖等。雖然還沒有足夠的證據支

陳代謝科的醫師妥善治療，藥物治療和

持這些產品能夠預防泌尿道感染，但有

飲食控制雙管齊下，才能夠降低泌尿道

多項研究指出有助於減少泌尿道感染。

感染相關的後遺症。

這些保健食品並沒有特別的副作用，如

• 治療相關排尿障礙：例如膀胱過動症、

果反覆泌尿道感染確實造成困擾，又不

急迫性尿失禁等，都可以藥物治療。潛

希望長期服用抗生素預防，可以徵詢醫

在的問題解決了，才能改善泌尿道問

師意見後嘗試。

題。 • 攝取足夠的水分：足夠的水分可以避免

結語

婦女泌尿道感染是最常見的泌尿道困擾。

細菌在膀胱滋生。不過老年婦女經常伴

無論是年輕、中年或老年的女性，都可能因

有其他內科疾病，例如心臟病、慢性腎

泌尿道感染而苦。多喝水，注重日常生活保

臟病等，如果攝取水分過多無法排出，

健，可以減少泌尿道感染的發生。一旦有症

反而可能會產生其他的併發症。因此有

狀，立即就醫，經適當的診斷與治療。可以

以上慢性病的患者應攝取多少水分，建

避免反覆泌尿道感染。（部分內容摘錄自原

議與當科的主治醫師仔細討論。

水出版社鄒頡龍著作：「請教鄒醫師，女性

• 會陰部的清潔：老年婦女如果伴隨著失

必知的24個婦女泌尿問題」

智症或是神經系統的退化，如廁之後肛 門及會陰部的衛生往往無法做得很徹 底，可能需要旁人協助。 • 雌激素的補充：有研究指出，每年發生 泌尿道感染3次以上的停經後婦女，經 陰道給予雌激素，能讓陰道的泌尿道上 皮年輕化，使陰道內乳酸菌增加，大腸 桿菌入侵的機會減少，進而減少泌尿道 感染發生的機會。

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泌尿道結石的成因及處理 陳俊吉 彰基 尿失禁暨排尿障礙中心 主任

從地理的角度來看，泌尿道結石是一種全球性疾病，世界各地都可見。而 從歷史的角度來看，考古學家從木乃伊的研究發現，遠在7000年前的埃 及人就有泌尿道結石的問題。義大利和英國的研究人員，在調查蘇丹共和 國中部的一座史前墓地時，於一位成年男性的骨盆區域發現了疑似膀胱結 石。分析這石頭的結構才確認這些是泌尿道結石，也就是說，早在12000 年前，人類就有了這種痛苦的疾病。

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臨

床上我們常看到患者因小的輸尿管結

1. 尿液超飽和結晶化：我們國中化學課曾

石引發疼痛，反覆進出急診室，也常

學過的溶質、溶劑和溶液的關係，尿路

看到有些大型、無症狀的尿路結石導致患者

結石和結晶作用有密切相關。溶液都有

腎功能衰竭，所以千萬不要以有無症狀來自

一定的飽和濃度，超過飽和點更會產生

我診斷是否尚有泌尿道結石。泌尿道結石復

結晶作用。這些溶質在特定的酸鹼度下

發率極高，五年內約五成以上，約一成台灣

濃度若逐漸增加，加入一個核心物質，

人有尿路結石的問題，男性發生率較女性多

可能是異物、細菌、蛋白質，最終形

3到5倍，盛行率是日本的8-9倍，之後必須做

成結晶，在尿液中就是結石。造成尿液

暫時或永久性血液透析的機率高達36%，實

濃縮的原因通常是因為尿量產生減少，

不容輕忽。

例如：出汗較多、水補充不足、腹瀉、

泌尿道結石的發生機制十分複雜，目前研

嘔吐等。而尿中的鈣、磷酸、草酸、尿

究的結果大概可歸納出下列幾種理論，但不

酸、尿胺酸、磷酸銨鹽等形成結石的溶

能單用一項理論來解釋結石的形成。

質濃度太高，也會在超飽和點逐漸形成

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結晶造成結石。

來決定治療的方法。當然小的結石（小於0.5

2. 基質理論：從尿路結石的成分分析研究

公分）有很高機會可自行排出體外者，只需

發現，結石中含有非結晶化的類蛋白

保守治療，充分補水、疼痛控制即可。而估

質，稱作基質。不同的結石，基質含量

計無法自行排出的結石，或已經明顯阻塞就

就不同，目前認為基質在結石的過程中

得選擇手術治療。目前以體外震波碎石術與

可能形成結石附著的骨架。

內視鏡手術為主，來達到結石廓清的效果。

3. 抑制因子缺乏：通常結石患者的尿液濃

體外震波碎石術（ESWL）是現代的「隔

度都會偏高，但尿液濃度高的患者也不

山打牛」功夫，利用X光機定位，將震波集

一定全都有結石產生，因為人體內自然

中傳到患者結石處，將結石震碎的一種非侵

存在的一些抑制結石生成的物質。缺乏

入性治療。目前泌尿道結石病人有85%以上

這類抑制因子的人，結石機會可能較一

用ESWL治療，因為無侵入性、無傷口，較

般人多。鎂、檸檬酸鹽、硫酸鹽是目前

少疼痛，通常可於門診手術治療不用住院。

已發現的抑制因子。

患者常會誤以為震波碎石後治療就結束了，

從臨床醫學的角度來看，可以從三個方面

其實不然，震波碎石是負責將結石打碎，後

解釋結石的成因：一是泌尿系統解剖構造

續還需患者配合多喝水、多活動來排出結

的問題。泌尿系統是一個尿液輸送儲存的

石。當然，這也可能難免又是一場「結石絞

管道，若管道裡有狹窄、阻塞、感染、或

痛」的急診求治的情景。

異物，就容易產生結石；二是患者體質的

結石的內視鏡手術要依據結石的位置來選

因素，包括飲食習慣、遺傳、種族等因素。

擇術式，膀胱結石用膀胱鏡碎石洗出，輸

例如同樣生活在美國，白種人結石發生率比

尿管結石用輸尿管鏡碎石夾出，而較大的

黑人和印第安人高；三是環境因素，包括自

腎結石則需經皮腎造廔腎臟鏡碎石取石手

然環境、氣候、城鄉差異、工作環境等。比

術（PCNL）。結石的內視鏡碎石手術近幾

如地處赤道附近的國家，由於氣候因素造成

年演化迅速，從先前的硬式輸尿管鏡搭配親

體內水分容易蒸發，泌尿道結石在亞熱帶和

水性電擊碎石，再進展為氣動式機械撞擊碎

熱帶發病率較其他高緯度地區來得高。而長

石，以及最新的雷射碎石。硬式輸尿管鏡也

時間在冷氣房辦公的上班族、長途開車的司

進步成可彎曲的軟式輸尿管鏡，可搭配雷射

機、無塵室工作的工程師，都可能因水分散

碎石來進行，尤其是可深達腎臟內部將結石

失過多或補充不足且缺少身體的活動，也是

破壞後排出（RIRS），結石廓清率較傳統內

新一代的結石製造機。不過，再次強調，尿

視鏡手術來的高。有時亦可RIRS併用PCNL

路結石往往並非單一因素造成，可能有多種

手術（ECIRS）來達到更高的結石廓清效

因素造成，才會在交互作用下形成結石。

果。但使用RIRS手術時間較長，且該項手術

再來談到泌尿道結石的治療。泌尿科醫師

目前健保沒有給付，價格約10萬左右，患者

會依據結石的大小、位置、感染與否等因素

若有私人醫療保險給付者不失為一項良好選

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擇。

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在台灣，尿路結石病患一年內的復發率為 10~30%，五年內則高達50～60%，每年都有

有治療效果。目前有口服檸檬酸鉀可用來預 防尿路結石，但不能當成結石的治療方法， 也可能產生藥物的副作用。

不少病人因此頻繁回診，所以如何預防結石

至於坊間傳說：吃「鈣片」會使鈣離子太

發生也是患者最該注意的功課。台灣人尿路

高造成「鈣結石」？事實上，是一種錯誤說

結石的成分，有70%草酸相關（草酸鈣）、

法。目前研究發現，尿路結石最常見為草酸

15%磷酸相關（磷酸鈣、磷酸銨鎂與尿路感

鈣結石，其中草酸對結石的影響遠勝於鈣。

染有關），15%尿酸、胱胺酸結石（與代謝

而我們攝取的鈣會在腸道與草酸結合形成草

性疾病有關）。一般認為尿液中草酸含量增

酸鈣讓隨糞便排出，反而降低草酸進入血

高而檸檬酸含量降低，是促進草酸鈣結石形

液，降低結石的風險。歐洲的研究更發現，

成的一個重要誘因。倘若可以增加尿液中檸

對結石好發患者刻意限鈣，結石復發率反而

檬酸的含量，除能和草酸競爭結合鈣離子，

增加。那麼是否要避免草酸含量高的食物

降低草酸鈣飽和度，進而減少結晶的形成，

呢？其實草酸鹽是重要的營養素，含量高的

達到預防結石的目的。尿液的鹼值與尿路結

食物很多，例如:菠菜、可可亞、茶葉、核

石的形成也有相關，特別是尿酸結石。例如

果、深綠色蔬菜、番藷、豆腐、茶、蘆筍、

在pH＜5.5的酸性尿液中，尿酸的溶解度極

甜玉米、綠豌豆、萵苣、利馬豆、蕃茄、蘿

低，易造成尿酸結石。而提高尿中的檸檬酸

蔔…等族繁不及備載，日常生活要避免實在不

亦可提升尿中的酸鹼值，對於尿酸結石、低

可能，也會因此減少生活樂趣。

檸檬酸鈣結石症和腎小管中毒症引起的結石

改變飲食和生活習慣是預防結石發生最 好的方法。多喝水，最好可以讓尿量大於 2000CC，注意尿液顏色衡量攝水量是否尚不 足。結石的發生率與BMI成正相關性，也就 是越胖的人，越容易形成結石。多做跳躍性 運動的人，很少罹患結石；身體活動少者如 臥床的病人，和前面提到的「新一代的結石 製造機」，都可能是結石復發的族群。天然 柑橘類的食物富含檸檬酸鹽，包括橘子、柳 丁、檸檬等，可與草酸拮抗和鈣離子結合， 許多研究顯示可降低結石復發的可能。而有 結石病史或家族史的人，我會建議記得在清 明節和中秋節左右回診追蹤，清明過後天氣 轉熱，中秋後轉涼，大概也就將近半年了。 定期追蹤，儘早發現及時治療方為上策。

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談惡夢－ 需要治療或改善嗎？ 陳進明 林口長庚 急診科 主治醫師

惡夢的特徵是不斷重覆出現很廣泛的內容，感受非常不愉快的夢境，醒來 後會很清楚記得完整內容的夢，通常是會危及生命、損害安全或是破壞身 體完整性，甚至是死亡的內容。同時惡夢的經驗以及睡眠障礙會明顯造成 社交、工作上，或其他重要功能領域的障礙或挫折，合併有情緒障礙、睡 眠阻抗、認知障礙，對於照顧者或家庭功能，行為問題，白天嗜睡，疲倦 或沒活力，影響工作或教育功能或人際關係下降，社交功能。 臨床表徵

眼期（REM），再將非快速動眼期分成三個

惡夢，通常是不愉快的夢，在臨床上診斷

小期，分別是N1、N2、N3。大部分的惡夢

一個惡夢相關的疾患需要由個案中去了解詳

是發生在快速動眼睡眠期之中，少部分是發

細關於睡眠的病史、以往的睡眠狀況、入睡

生在N2睡眠期，大部分在睡眠後三分之一時

需要時間、否沈睡安穩、如何清醒(自己醒

期。典型惡夢的內容是讓人感到害怕的，非

來或是鬧鐘叫醒)、醒來後的精神如何，以

常有真實感的，如同真實發生過的感受，會

及是否存在可能或潛在的惡化因子。我們將

帶來負面情緒，造成睡眠障礙與片斷化。常

睡眠分成非快速動眼期（NREM）與快速動

見內容是生活或工作的不順利或是失誤，無

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助感覺及身體受到攻擊、發生意外、受到追 衛教專欄

逐、生重病、死亡，及強烈的人際衝突等。 惡夢讓我們維持高度警戒和增加交感神經的

某些診斷。

有些疾病容易誤以為是惡夢疾患

我們在考慮惡夢疾患時要考慮幾個問題，

張力、心悸、血壓升高、產生或增加流汗等

如快速動眼期睡眠行為疾患或是夜驚(sleep

生理反應，醒來時會覺得彷彿剛歷經一場重

terrors) 等異睡症(parasomnia)的可能性，以

大的劫難，心有餘悸。

及如夜間恐慌症等精神科疾病。臨床上要區

精神統計與診斷標準的診斷惡夢疾患的標

分是否為惡夢疾患，包括是個案記不記得不

準如下：

愉快夢的內容，特徵是會夢的內容是否重覆

• 重覆發生地，廣泛且嚴重不愉快的夢，

出現，是否與創傷、生命安全或身體完整等

同時會很清楚記憶夢中發生細節，內容 是努力避免從事或遭遇到類似威脅到生 命，安全或是身體完整性的事情。一般 是發生在主要睡眠後半段。 • 由不愉快的夢中醒來，病人會很快速的 神智會變得清楚與警戒。 • 睡眠的混亂影響到社交，工作或其他重 要領域的功能，造成明顯挫折或是障 礙。

有關，個案會不會有夢遊等行為。 診斷評估

惡夢疾患是一個臨床診斷的疾病，需要詳

細病史詢問，區分究竟是惡夢疾患還是其他 的疾患的臨床表現一部分，並且找出可能的 誘發因子以及對於身體，社交與情緒功能的 衝擊。 重要的病史：對惡夢的特徵描述包括頻率 與發生的時間長短，惡夢內容等惡夢相關細

• 惡夢症狀並非由藥物，如藥物濫用或正

節資料；評估睡眠的品質、量，以及其他在

常藥物的不良反應引起的惡夢生理反

睡眠期間的不正常活動或行為；可能的誘發

應。

因子，包括藥物，特性以及最近的壓力大的

• 同時有內科與精神科的疾病，但是仍然

生活或工作事件；創傷事件的經驗病史；如

無法解釋或說明不愉快的夢的成因。

果有疑似創傷後症候群，應該要進行精神評

檢查，儀器檢查

估；包括憂鬱以及其他精神疾患的相關共病

睡眠檢查(多項生理睡眠檢查)不建議常規

的徵兆與徵候；病人可以用憂鬱量表做篩

使用，因為實驗室的環境與實際生活環境如

檢，如果有憂鬱要接受憂鬱處理；要評估睡

家中並不相同，在平時不熟悉的實驗室中容

眠對白天生活與工作不良反應。

易做惡夢。建議只有病史中無法確認的非典 型惡夢個案，在詢問睡眠狀況以及可能出現

惡夢與惡夢疾患的處置

惡夢與惡夢疾患的通用處置原則，首重在

的原因，經過反覆諮詢或會談之後，診斷仍

觀察與確認睡眠狀態與惡夢發生的特徵。同

然落在一個模糊的地帶或是互相衝突的診

理病人的感受，「不評論，不判斷」是一個

斷，無法做出診斷，使用睡眠檢查可以協助

很重要的作為，尤其是對於任何的行為，包

多一些客觀訊息，來協助診斷或是協助排除

括性侵或是家暴等一般人認為的「家醜」都

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只要了解與傾聽，這樣會營造一個讓個案安

或心理治療。觀察一段時間如果沒有改善，

心說出心中的感覺的環境與氛圍。惡夢會因

考慮治療介入時，應由病人的睡眠的深入仔

為時空環境的變化而改變，需要做症狀治療

細地評估夢境與夢的出現頻率等，以及找出

並確認對於身心沒有重要不良的影響。可能

可能的創傷因素，是否有精神方面問題，是

隨著時間而自行緩解，不一定要積極用藥物

否使用包括精神方面藥物，之後再考慮惡夢 疾患的藥物治療方案。 美國睡眠醫學學會指引所建議的惡夢疾患 的治療，首先找出不良的生活習慣或是不良 的睡眠衛生習慣，修正或建立良好的生活習 慣與養成良好睡眠習慣，必要時同時使用藥 物以及行為治療。認知行為治療部份建議使 用圖像式排演療法，認知行為治療。藥物則 以prazosin為主。 睡眠衛生是一個很好的治療方式，不花 錢，也沒有不良反應。建議可以改善的良好 的生活與睡眠習慣如下： 1. 找出或建立一個健康社交活動，來提昇 情緒穩定以及幸福感受，如參與家族經 常性聚會、球友會、書友會，甚至是追 星族的互動也可以增加幸福感受。 2. 睡 前 沖 個 溫 水 浴 ， 喝 少 量 溫 水 或 是 牛 奶，並在上床前排空膀胱。 3. 規律的運動，包括有氧運動與伸展，但 睡前四個小時不要運動或是僅做些輕柔 的伸展運動。 4. 睡前避免油膩食物，不要誤餐，空腹睡 眠與大量食物都會影響睡眠品質，間接 誘發惡夢。 5. 睡前避免酒精、咖啡因、抽菸，甚至是 可樂等飲料或物質。 6. 創造與維持睡眠與白天工作的規律，避 免太過混亂的作息。準備一個良好的睡 眠的環境，如適當的鋪床、適當的溫

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度，減少噪音、減少光線的曝曬等。 衛教專欄

7. 建立一個健康的、放鬆的睡眠規律，固

結語

惡夢是指做夢的內容是負向的。兒童時期

定在睡前做準備，如看書，或是聽音

惡夢是很常見的。在成年人，女性要比男性

樂，或整理一天的思緒，讓自己漸漸的

多，也都隨著年齡而減少，在老年人可能會

進入睡眠的節奏中。睡前一個小時避免

再增加。在成年人，反覆的惡夢常見在急性

看電視，電腦以及螢幕，如手機，或是

壓力、創傷症候群、憂鬱，以及焦慮。某些

平板等聲光的過度刺激。

藥物以及物質會引發或惡化惡夢，在治療或

8. 確認睡眠的床鋪只用來睡覺以及親密行

是停用藥物時都可能發生。若是惡夢發生的

為(刺激控制)，一旦沒有睡意，應離開床

頻率或是惡夢的嚴重挫折已經足夠衝擊夜間

鋪，放鬆身心，等有睡意再來睡覺。

時或白天功能，達到惡夢疾患的診斷標準。

影像重演治療

應該開始介入處理，先對可能藥物與精神疾

影像重演治療，是一個對不斷有插入性或

病排除診斷，若是符合精神疾病診斷，可以

反覆性創傷片斷思想的心理治療介入方式。

考慮使用心理治療或精神藥物治療，嚴重則

影像重演的方法，一開始是請病人回憶包含

轉介到精神科。接著是其他睡眠相關的疾

惡夢以及負面事件的所有細節，將惡夢內容

病，如異睡症等辨識。最後考慮是針對睡眠

與負面事件鉅細靡遺寫下來，並將情緒敏感

的處置，包括生活型態與睡眠衛生的建議。

的部分也記錄下來，將內容讀出來，並嘗試

惡夢疾患是一個需要臨床上注意與細心詢

在造成情緒低潮的橋段或片斷思考，嘗試改

問與同理的診斷過程，詳細睡眠與夢境內容

變夢的主題與內容。這個改寫過後的故事變

頻率評估來區分惡夢，如創傷病史，評估身

得美好，故事的結尾也改寫以及重寫。重寫

體的內科疾病、是否使用不明藥品等。多項

的夢會在內心形成一個既定的腳本，會逐漸

生理睡眠檢查不適用確認惡夢疾患，多項生

地不斷重演取代原先持續出現擾人或不愉快

理睡眠檢查是建議在當臨床懷疑如快速動眼

的夢境版本，改變成為新的可以接受的愉悅

睡眠行為疾患或是阻塞性睡眠中止等原發性

夢，重演新的較美好的夢會讓睡眠改善，不

睡眠疾患的診斷輔助。

中斷或不驚醒。

對於個人，醫療上的建議是先嘗試，改善

藥物治療

睡眠環境與睡眠衛生，同時覺知自己的情緒

Prazosin，這是阿爾法第一腎上腺接受器

波動。嘗試去回想以往的生活經驗，是否與

拮抗劑，當惡夢疾患治療必須要藥物治療

夢境相關，或是嘗試去感受自己的壓力程度

時，prazosin是第一線藥物。治療效果要8週

與舒壓效果。一段時間後，仍得不到改善，

左右。治療過程應該審視反應狀況以及不良

或己經影響到日常的生活與工作，應儘快就

反應個別化來調整。一旦病人有症狀緩解的

醫處理。當你嘗試去回想重大人生事件，造

現象持續一段時間，可以逐漸減量與密切臨

成更大的恐懼或害怕，也是要求助專業，以

床追蹤。

免自己與家人受更大的傷害。

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吃素五原則 吃出你的健康力 蕭琬亭 台北長庚 營養治療科 營養師

根據國民營養調查的結果，目前約有10％國人選擇素食飲食，儘管素食 好處多多，然而素食飲食最重要的就是須考慮營養的完整性與均衡度，若 飲食習慣不當則很容易造成營養失衡而衍伸出健康問題。

據行政院衛生署公布的素食種類，可

依

分為：「純素或全素」、「蛋素」、

「奶素」、「奶蛋素」及「植物五辛素」五

渠）食物。

素食的種類及優缺點

根據研究指出，素食飲食可攝取較多的植

種，可隨個人飲食習慣決定是否攝食奶、

物類食物，飲食中膳食纖維與維生素A、C、

蛋、植物五辛（乃指蔥、蒜、韭、蕎、興

E等抗氧化物含量較高，豆製品取代肉類而

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減少了動物性脂肪的攝取，確實可降低心血

類的根莖類食材，熱量並不低，加上傳統的

管疾病、高血壓、癌症、糖尿病等多種慢性

素食烹調也多半採取油炸、高油快炒的方

病的罹患率；但各種素食種類有其不同的規

式，一不小心就會吃進過多的熱量，長久下

範與限制，因而影響食材的選擇範圍，加上

來，自然會愈吃愈胖，而膽固醇與血糖也一

茹素者的營養觀念不足，在臨床上常見因而

直居高不下。

營養失調的例子。

坊間的素食餐館，餐點變化多，但也潛藏

飲食不均衡 健康亮紅燈

不少危機。植物類食材本身多半味道清淡、

素食者若飲食的內容過於偏頗，長期下來

若以原味直接入口，一般民眾接受度不高，

容易造成營養失衡，尤其以吃全素（純素

因此業者往往在料理時，加了糖、鹽等一堆

食）的人營養失衡問題最為嚴重，因為食材

調味料。也有不少人擔心素食無肉，容易

選擇少，在臨床上常見的營養問題就是貧

餓，所以多以油炸方式烹調，或在飯後吃進

血，患者常有臉色蒼白、肌肉無力、疲倦嗜

大量甜食或水果，反而導致油脂量與糖分攝

睡等症狀，這些問題通常是因維生素B12、

取過高。

鐵質不足所造成。

許多吃素的老年人由於獨居或行動不便，

維生素B12僅能從動物性食物獲得，例

難以出外採購新鮮蔬果，食材種類大幅減

如：牛肉、魚肉、家禽類、蛋類與奶類；而

少，只以簡單的醬瓜、麵筋、豆腐乳罐頭搭

紅色肉類（如：牛肉、豬肉）則富含鐵質，

配稀飯、饅頭等主食打發一餐，雖然方便快

素食者因為不吃動物性食材，這兩種營養素

速卻營養失衡，容易造成營養不良、高血

的來源受限，最容易缺乏而造成貧血。此

壓、心血管疾病。

外，一般人可從動物類食品中，獲得大量的 蛋白質，但對素食者來說，若無法從植物性 食品（如：黃豆）取得足夠的蛋白質，就容

吃素五原則

吃出你的健康力

一、均衡飲食樣樣足

食物可簡單分為全穀雜糧類、豆（蛋）

易造成免疫力降低、傷口癒合延遲等問題。

類、蔬菜類、水果類、乳品類、油脂與堅果

而鈣質、維生素D和我們的骨質息息相關，

種子類等六大類食物。

乳品類、乳製品含量豐富，純素食者不吃乳

• 全穀雜糧類：主要提供醣類，可作為提

製品，倘若又不曬太陽就容易缺乏而產生骨

供身體活動所需的能量來源。未精製的

質疏鬆的問題。

全穀雜糧類富含膳食纖維、維生素B群、

素食隱藏的陷阱

E及礦物質等；而精製過的穀類或其加

「我想說吃素營養會不夠，所以就吃很多

工製品，如炸地瓜球、蜜蕃薯、甜芋泥

啊！哪知道會一直胖起來。」這是許多素食

等，皆加入了較多的糖和油脂，容易吃

者對營養攝取的迷思，認為吃素容易營養不

進過多熱量，因此精製穀類和加工製品

足，因此增加每餐進食量，或者在正餐之

應儘量少吃，宜優先選擇未精製全穀雜

外，額外進補。其實素食中，有不少富含醣

糧類（如糙米、燕麥或地瓜等）。

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• 豆類：為少數可提供蛋白質的植物性食

鈣的攝取量。

物，是素食者主要的蛋白質來源，裡頭

• 蛋類：含蛋白質、維生素A、B1、B2

更含有卵磷脂、植物固醇、異黃酮素、

和鐵、磷等礦物質，主要指各種家禽的

植化素等豐富營養素。若飲食中蛋白質

蛋，包括雞蛋、鴨蛋、皮蛋等，蛋素或

攝取不足，易造成身體免疫力低下、肌

蛋奶素者每日可補充一次蛋類。

少症等問題，每日需攝取足夠的豆類食

• 乳品類：包括牛奶、奶粉、優酪乳、優

品，以滿足蛋白質的營養需求。豆類食

格等，其含鈣質、蛋白質、醣類、脂

品指黃豆、黑豆、毛豆及其製品，包括

肪、多種維生素和礦物質。奶素或奶蛋

豆腐、豆乾、豆漿等食品，不含澱粉，

素者建議每日補充1.5份乳品類（如：鮮

因此不可與全榖雜糧類之澱粉質豆科類

奶/優酪乳360ml、全脂奶粉6湯匙）。

相互取代。此外，在考量蛋白質來源應

• 蔬菜類：含有膳食纖維、多種維生素、

相互補充的前提下，建議每餐應要有全

礦物質及植化素，深色蔬菜含維生素及

榖雜糧類搭配豆類食品。而豆類食品因

礦物質比淺色蔬菜多，故建議每日蔬菜

加工方法不同，營養素的含量也略有不

類攝取至少包含一份深色蔬菜。另外，

同，如豆乾及傳統豆腐，其鈣含量較其

素食者可藉由菇類食物來補充菸鹼酸、

他豆類食品多，故建議每日至少攝取一

維生素D和礦物質；而藻類中紫菜、海帶

份以上鈣含量較多的豆類食品，以增加

的維生素B12含量多，建議每日至少攝取

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一份海藻類並使用加碘鹽，以增加碘的

多用蒸、煮、烤取代油煎、油炸等烹調方

來源。因此素食者每日蔬菜類攝取建議

式；少吃醃漬食物、精緻加工、含糖高及油

至少包含 1份深色蔬菜、1份菇類及藻類

脂熱量密度高的食品（如：勾芡、糖醋類食

食物。

物），飲食中應做到少油、少鹽、少糖以避

• 水果類：主要提供醣類、膳食纖維、維 生素C、礦物質及植化素，但須注意水果 含有糖分，與低熱量的蔬菜不同，吃多 可能導致血中三酸甘油脂過高。另外，

免肥胖、高血壓、糖尿病、心血管疾病的產 生。

三、粗食原味少加工

素食的加工食品，多以大豆分離蛋白、蒟

維生素C與鐵的吸收率呈正相關，餐後搭

蒻或香菇梗等經過加工製程做成類似肉類造

配水果可加強鐵的吸收率。

型或口感的仿肉食品，製作過程中經常會添

• 油脂與堅果種子類：除了飲食中油脂的

加食品添加物，以增加風味或口感，因此建

攝取量，更需重視油脂來源，可依據不

議素食飲食應多選擇新鮮食材，少吃過度加

同的烹調方式選擇油品，不要固定使用

工食品。

同一種油脂。一般建議選用橄欖油、苦 茶油、葡萄籽油、芝麻油等作為主要烹

四、運動日曬不可少

每周三到四次，每次花30分鐘進行有氧運

調用油；葵花油或大豆油主要為Omega-6

動可提高身體的基礎代謝率，還可消除堆積

脂肪酸，攝取過多易增加身體發炎反

的體脂肪。另外因植物性食物維生素D來源

應，建議減少使用；含有反式脂肪的人

有限，皮膚照射陽光是最容易獲取維生素D

造奶油，對健康百害而無一利，攝取反

的方式，為避免維生素D缺乏，建議每日日

式脂肪會增加心血管疾病及癌症（尤其

曬20分鐘，體內才能產生充足的維生素D，

是大腸直腸癌和乳癌）發生率，應避免

可幫助鈣的吸收與骨鈣沉積，預防骨質疏

使用。堅果種子類食物係指芝麻、核

鬆。

桃、腰果、花生、瓜子等，其含有植物 性蛋白質、脂肪、維生素A 、 E及 礦 物

五、營養補充不NG

Omega-3 脂肪酸（DHA+EPA）普遍存

質。各種堅果種子食物的營養素分布情

在深海魚中，有助於心血管健康，也能減少

形不盡相同，例如芝麻、杏仁果、開心

發炎物質，素食者容易缺乏，因此建議可補

果鈣質較豐富；瓜子、芝麻、腰果的鐵

充亞麻籽油或藻油。另外也建議純素者可補

質與鋅質較豐富。堅果種子類以每日1份

充綜合維他命或維生素B群以避免惡性貧血

（白色塑膠湯匙一湯匙）為原則，儘量

（維生素B12缺乏）。

選擇未經調味的天然堅果種子。

二、口味清淡保健康

日常飲食可以天然辛香料（如：薑、蒜、

只要掌握上述原則，素食者也能達到營養 均衡、飲食多樣化，進而預防營養素不足或 過量的問題，同時維持素食者之身體健康。

番茄、檸檬等）取代調味料減少鹽分攝取；

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音樂芳療

音樂芳療﹣ 重拾健康幸福人生的另一個選擇 杜佩芬 音樂芳療師

我是一位長照諮詢師，也是音樂芳療師，從事高齡長者服務已十多年的時 間。一路從臨床失智症研究，再踏入長期照護領域，近年有感於失能失 智應該走到更前端的預防工作，因此開始推廣預防醫學以及非藥物輔助療 法。 藥物輔助療法的特色是以安全、非侵

非

知刺激治療、動物輔助療法、運動治療、園

入性的方法，而在臨床運用上很廣，

藝治療、藝術治療、懷舊治療及靈性輔療

例如：失智症或癌症病人可能因為化療產生

等。很多人會問哪一種非藥物輔療效果最好

的副作用，可用來緩解藥物副作用、預防及

呢？

延緩退化，而達到提升病人生活品質的目 的。 常見的「非藥物輔助療法」種類有：音樂 治療、芳香療法、營養與飲食預防療法、認

近年來在國際照護趨勢的推廣以及臨床醫 師的建議下，聚焦在「多元整合策略」的介 入方法上。換句話說，同時使用以下四個策 略：

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1. 幫助促進生理健康的大腦認知、運動及 音樂芳療

飲食方法。 2. 提升心理健康的家庭情感交流與人際社 交互動。

律動、演奏樂器及音樂遊戲，結合芳療活 動，如：擴香、掌心嗅吸、撫觸按摩、引導 式靜心冥想、手作香氛小物等，透過精油藥 理、生理、心理三方面的作用，來影響人體

3. 搭配有效的慢性病管理。

健康，舒緩個體不適症狀，達到身心靈平衡

4. 針對個人喜好，選擇兩到三種有興趣的

狀態。

非藥物輔助療法多元搭配使用，對於想

日本醫學教授小林弘幸曾在他的著作《自

提升身心靈健康的個體將產生很大的助

律神經音樂療法》 提到『音樂＋芳香療法』

益。

能調節自律神經及五感作用，透過刺激嗅覺

全齡都適合的音樂芳療

及聽覺，增加敏銳的感受性，刺激人體的放

筆者從事多年音樂輔療經驗，再結合芳香

鬆系統，特別是副交感神經。若個體經常置

療法的專業，發展出一套完整的音樂芳療課

身在音樂加上精油香氣的美好氛圍中，更能

程。所謂的「音樂芳療』是一種結合音樂輔

輕易擴大腦中的想像力與記憶力，讓思緒更

療與芳香療法的多元整合策略的非藥物輔助

無遠弗屆，自由翱翔。

療法。運用多元的音樂活動，如：聽、唱、

目前從事的音樂芳療介入對象涵蓋廣泛， 包括：兒童、青少年、企業機關上班族、健 康與亞健康長者、身心障礙者、長期照護長 者（特別以失智及癌症病患居多）、家庭照 顧者支持團體、長照專業人員紓壓及培訓課 程。對象完全沒有年齡以及健康條件上的限 制，施行主要目的在於延緩及預防疾病發 生，提供除了藥物治療以外的另一種促進身 心靈健康的新選擇。

音樂芳療不僅療癒癌症患者，同時家屬的心 也一起被點亮了

我曾有與多位癌症患者進行一對一音樂芳

療的經驗，不論是哪一期的患者，經過幾次 療程後，發現他們的內心深處對其生命依然 有一絲的渴望，對未來更有光明的期待。其 實大多數他們的情緒沒有一個疏通的管道， 有時甚至被他們自己或家人的負向情緒給壓 抑了下來。 那麼音樂芳療如何開啟他們的內心呢？我

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曾經協助一位肺癌第四期患者進行音樂芳

開了，彷彿找到心裏的燈塔，點亮了原來對

療，療程之前先蒐集患者喜歡的音樂類型、

黑暗恐懼的心！

歌曲以及歌手等相關音樂背景，同時請照顧 者與家屬協助，了解患者平時喜歡的味道或

如何在家執行音樂芳療活動？

「音樂芳香療法」絕非只有專業音樂輔療

是常用的精油種類。在第一次見面時的預備

師以及芳療師的帶領才能夠進行，筆者長期

及暖身活動，就能夠很快地與患者建立信任

在社區長者據點及芳療課程推廣音樂芳療的

關係，主要原因是患者聽到他熟悉的「小城

益處，其真正目的是期許學員不僅在課堂上

故事」，而空氣中同時充滿著患者熟悉的尤

學習音樂芳療的知識與技巧，更希望能將音

加利與甜橙精油香氣，患者能夠在舒服、沒

樂芳療落實在其日常生活中，進而達到預防

有壓力的氛圍下，自由地表達他對鄧麗君這

保健的益處。在此分享音樂芳療的居家照護

首歌曲的回憶往事，同時也能清楚表達他對

方法：

精油香氣的情緒感受，連在一旁的家屬及照

1. 首先找一個安靜、不受打擾的空間

顧者都相當驚訝的表示，原來患者擁有滿滿

2. 與自己獨處約20分鐘

的情感埋藏在心裡，這些都是家屬在生活中

3. 準備一種森林香味的單方或複方精油

沒有察覺到的情緒感受。

4. 沖泡一壺喜歡的茶或花草茶

接著進行主題活動，藉由「愛」的主題，

5. 準備一部大自然的輕音樂影片（可以在

我用吉他彈奏著「愛的真諦」，藉由歌詞引

youtube搜尋關鍵字：大自然輕音樂）

導並詢問患者當下最想對誰表達愛與關心，

6. 把心靜下來，專注在自身五個感官中，

不一會兒，患者便落下淚來，訴說著對子女

開始進行「五感療癒」的音樂芳療活

的思念之情，也表達了內心的深切關愛，我

動：

逐漸引導患者將思念轉為祝福，用音樂與歌

• 視覺：注視當下大自然之美的影片

聲再度將他的內心轉化為正向積極的能量。

• 聽覺：專注在安祥緩和的音樂旋律

最後的收復活動是透過靜心書寫及精油嗅

• 嗅覺：鼻息停駐在清新的精油香氣

吸淨心冥想，引導患者及家屬寫下正能量的

• 味覺：品嚐一口剛泡好的茶香味道

祝福小語祝福自己，此時也是梳理剛剛宣洩

• 觸覺：雙手貼近茶杯感受茶的溫度

出來情緒的最佳時刻。最後我使用花朵及木

轉瞬間，你便能察覺自己彷彿置身在森林

質調精油安撫患者的心（伊蘭、佛手柑、玫

浴中，正享受著當下的輕鬆自在，擁有不受

瑰、安息香、快樂鼠尾草、雪松、葡萄柚、

打擾的幸福感喔！請記住此刻安詳寧靜的心

側柏），帶領患者及家屬淨心冥想，透過掌

情，把這股情緒帶入你的日常生活當中，居

心嗅吸精油，在一呼一吸之間感受音樂與精

家音樂芳療就是如此簡單，在家容易操作。

油香氣帶來的無限能量。經過每週兩次，連

你還在為自己焦慮的情緒感到不安嗎？現在

續一個月的療程後，家屬表示患者願意主動

就找個安靜的空間，靜靜地去體驗這趟五感

向家人吐露內心的情感，原本封閉的心被打

療癒之旅吧！

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藝術導覽

美麗與哀愁﹣

溥心畬的藝術與人生 高玉珍 國立歷史博物館 副館長

國立歷史博物(以下簡稱史博館)典藏藝術家溥心畬書畫共計219件，包含山 水、人物、花鳥、走獸等題材，大部分是他抵達台灣之後的作品，其中以 《十猿圖》的活潑靈動及《鍾馗馴鬼圖》的令人望而生畏最具特色，兩作 於2013年經文化部公告為重要古物。

溥

心畬先生和張大千先生是知交，兩位

涼，1963年得了喉癌，雖積極治療仍不幸過

藝術家都和猿有很深的緣分，也喜歡

世，葬於陽明山公墓，短短68歲的人生，留

畫猿，溥心畬將猿比喻作「君子」，猿個性

下無數令人懷念的畫作與傳奇一生的故事。

安靜居住在深山，在他長期細膩觀察下有生

溥儒，生於1896年(清光緒22年)，為清

動寫實的描繪。他又自喻為「鍾馗」，一生 創作了相當多鍾馗各式經典佳作，立志要為 民除害，主持公道，他雖貴為清代王孫，卻 有一顆天真單純的赤子之心。只是晚境淒

鍾馗馴鬼圖 縱20公分，橫11公分，年代：民國

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宗室，比張大千先生(1899年)大三歲，字心

能因為出身特殊，從不過問世事，淡然處之

畬，號西山逸士，民國後又號舊王孫，齋名

以求明則保身，往往在他的畫中出現一股淡

「寒玉堂」。他的祖父是恭親王奕訢，原姓

淡的憂傷，但又顯現他貴氣與雍容不俗的超

愛新覺羅氏，在他出生第三天就被光緒皇帝

然，在孤單的生活中作畫應是他最大的心靈

賜姓「儒」，「溥」是輩分，後以名為姓改

寄託。

稱溥，也是一般熟知「溥儒」的緣由，他的

史博館典藏他的花卉〈素盆蘭靈芝〉一

書畫作品上常署名「舊王孫」或用為印章，

作，溥心畬在畫面右上方題上款識：

頗具他個人的特色。

「閩西蘭培盂中。祇數花矣。

他生性聰慧，四歲即能讀三字經與千字 文，十歲時經史子集樣樣精通，在溥心畬的

嘆其高潔而類孤。為寫一紙。」 心畬。

自述中提到自己學習書畫的歷程「書則先學

短短兩行字，道盡末代王孫他的一生，飽

篆隸，次北碑右軍正楷兼習行草，畫則悉臨

讀詩書，身後孤絕，也歷盡滄桑的無奈與淒

摹舊藏名畫，無師自通而無師承，書畫一理

涼之味！

觸類旁通也」。換言之，溥心畬從家中豐富 的古書畫收藏自行揣摩，學習書畫，又專研 經史集。溥心畬書法精通各體，又以楷書和 行書最拿手，繪畫方面擅長山水、人物與花 卉，風格淡雅，有俊秀之氣。書畫的造詣皆 來自他深厚的國學基礎，可稱他為詩、書、 畫三絕的藝術家！ 他一生特殊的經歷：包含 1914年遠赴德 國柏林大學攻讀天文、生物兩個博士學位。 1924年開始舉辦多次畫展，深獲好評，也因 此在三O年代即和張大千齊名，畫壇將他與 張大千並稱「南張北溥」的美譽。1949年 中國大陸淪陷，毛澤東曾邀請他擔任民政部 副部長被他拒絕，他輾轉從上海抵達定海， 最後由陳誠副總統派專機接他抵臺居住，也 改變了他一生的命運。來台之後，他任教 於國立台灣師範大學美術系及私立東海大學 美術系，生活仍以創作為主，也曾多次前往 國外舉辦展覽。史博館典藏他的山水與花卉 作品，設色幽雅，頗具文人寫意畫風，也可

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素盆蘭靈芝 ，縱88公分，橫41公分，年代：民國

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繪本導讀

去美術館可以做什麼？ 走進畫作裡、跟跑出畫的人一起玩耍！ 賴嘉綾 在地合作社工作室

身為一般觀眾，我們去美術館、博物館做什麼呢？對藏品沒興趣的，可以 去吹冷氣或取暖，也可以遛小孩或散步；比較懂得藝術或是針對某些收 藏品而來的，就有很多事做了。即使處於其中，既不是專家也不是沒興趣 的，像我這樣充滿好奇的人，可以稱為中間觀眾，每一次參觀都得到許多 知識和啟發。

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得某次為了去大英博物館（British

記

賞，那貓呢？The Cats of the Hermitage說

Museum）找凱迪克的原畫（對！就是

的是莫斯科有一隻貓，在徵人啟事裡看到聖

那位「凱迪克獎」的Randolph Caldecott先

彼得堡著名的艾米塔吉博物館（Hermitage

生），我在博物館裡迷路了，看到一面牌子

Museum，冬宮博物館）正需要貓，所以他

上寫著「Hands On」，將我吸引到一張大桌

趕緊要兒子去報到。Hermitage的收藏是世界

子前，桌面擺著幾樣黑黑烏烏的東西，一位

數一數二的，1745年開始為「看管畫的貓」

神似講述手相或前世今生的女士站在桌子後

設立職位，這些貓可以抓那些人們無能為力

面，原來這裡表示的「Hands On」是讓大家

的老鼠，以防名畫被吃掉。當時的貓非常珍

可以摸摸看的意思。這位志工女士說這塊石

奇，女皇下令從全國各地將貓送到博物館

頭是35萬年前的手斧，她轉了一面要讓我拍

裡。這本書看似荒謬，其實有理。讓我們乘

照，又讓我觸摸石頭上的紋路，是一種說不

著時光機回到十八世紀中，想像皇宮裡充滿

上來的神奇感受，從沒想過可以在透著天光

偷吃畫的老鼠，要怎麼辦呢？「引貓入室」

的玻璃帷幕下看著幾十萬年前的工具。雖然

成了最有效的辦法。

很快找到路線的出口，離開時回頭望了那位

小孩進入美術館做什麼呢？《凱蒂的畫

解說志工，有如頭上有光環的女神，因慈善

展》（Katie's Picture Show）是最具代表的

而驚喜。

作品。Katie與奶奶到美術館躲雨，卻從後門

另一次為了Pink Floyd 樂團的回顧展，在

側身進去，無視「Do Not Enter」告示牌。

維多利亞與艾伯特博物館（V&A Museum）

本書藉由女孩Katie只看到告示牌「最後一

順道看了「夾板」（Plywood）展覽，這裡

個字」的方式，帶讀者遊逛美術館，每一幅

介紹合成夾板（膠合板）的由來，將樹皮削

畫前面的「Do Not Touch」在她眼裡也只有

成薄片，捲起來像是一捆布，然後以膠密

「Touch」，所以她Touch！結果意外進了安

合。這樣的木板有著樹紋，比原來的樹材更

格爾的貴婦下午茶（Madame Moitessier），

堅硬，能節省木材的耗費，是建材上很大的

雷諾瓦的雨後竹圈遊戲（The Umbrellas）、

發展。做成夾板後，可再塑形做成家具或其

盧梭的叢林與老虎鬥智（Surprised! 或譯作

他設計用品。早期，飛機也是用木頭做的，

Tiger in a Tropical Storm）。

或是用木頭先做成模型，再以鐵片完成最

繪者James Mayhew因抓到這個「碰！」

後機身。夾板發明後，許多課桌椅開始出

與「不能碰！」的點子，連續出版了Katie

現不同的設計，我們現在看到伊姆斯夫婦

Meets the Impressionists（凱蒂遇見印象派

（Charles & Ray Eames）或韋格納（Hans

畫家）、Katie and the Sunflowers（凱蒂和

J. Wegner）設計的許多名椅經常運用塑型夾

向日葵）、Kate and the Starry Nights（凱

板，甚至還精選花紋，利用顏色不同的木頭

蒂和星夜）、Katie and the Mona Lisa（凱

合成做成間隔的線條，再拋光打亮。

蒂和蒙娜麗莎）等繪本，讓女孩Katie帶讀者

我們可以在博物館、美術館裡長知識學欣

看名畫，並走入名畫場景，所以在美術館裡

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就能同時去大溪地、夜晚露天咖啡座、莫內 繪本導讀

花園，與芭雷舞伶一起表演。

《我自己的博物館》（The Museum of Me）主角是位小女孩，她被告知說「一

這一系列繪本巧妙將兒童心理學與藝術結

定會很喜歡museum」，但Museum有很多

合起來，延續30年都不曾褪色。孩子聽到

種，有歷史博物館、史前博物館、設計博物

「不要哭！」一定會繼續哭，聽到「不要

館、自然史博物館、美術館⋯⋯。百百種的

跑！」一定會繼續跑，同理，聽到「Do Not

Musuem，終於她「策展」出屬於自己的，

Touch」，一定會去Touch一下。不是他們不

這是整本書最與眾不同的：看重自己的每一

聽話，而是太聽話了，但他們還不懂分辨反

部分，喜愛、感動、收藏，即使一般人都能

義祈使句，僅僅遵循最後一個字；就像如果

像畢卡索說的那樣：「Give me a museum

讀不懂日文的「な」在語後端的話，只讀前

and I'll fill it.」飽足自己，讓自己成為自己

面，什麼都是可以的。Katie到美術館隨便碰

的策展人。

藝術品鬆綁了大人的想像，仿佛一切約束得

Meet Me at the Art Museum, A whimsical

到解脫，一本接一本暢銷，還得到倫敦的英

Look Behind the Scenes，以一張票根為主

國國家藝廊（National Gallery）合作，現在

角，他在美術館休館的夜晚遇見一張導覽貼

館內的兒童版導覽手冊就是請Katie帶路！

紙名牌，他們結伴巡走美術館，先遇見住在

Mayhem at the Museum, a Book in

失物招領處的帽子和手套，然後沿著收納

pictures 是本無字書，故事是一群孩子跟著

室、修復室、介紹濕度溫度控制、攝影機、

老師去美術館，但孩子一直遇到畫裡的人

餐廳、電扶梯⋯⋯最後介紹了美術館裡的工

物來互動，梵谷為她戴草帽，塞尚的水果

作職稱有哪些，各自的工作範疇。繪者David

掉一地，孩子們確實遵守老師和美術館告

Goldin借用名家的畫致敬大師，算是另類幽

示上寫的「NO TOUCHING THE ART」，

默，善用隱喻式排列畫的方式，正經又不正

但離開時，最後的告示牌上是「THE ART

式的製造笑果。譬如他以五張票根，撕出手

TOUCHES YOU」。玩了一下文字遊戲，也

腳、貼上眼睛，仿效馬蒂斯的〈舞〉（The

感動了讀者。

D a n ce） 。 這 本 書 是 很 方 便 使 用 的 美 育 教 材。 美術館實行美育，並配合教育機構，行之 多年，但中間媒合的方式多樣，沒有什麼 規則可循，多半依照美術館預算、藝術家 的想法、教科書或是課綱的安排，形成一 個可運作的計畫。安東尼．布朗（Anthony Browne）於2001年6月至2002年3月在泰德 不列顛美術館（Tate Britain）擔任駐館藝術

Mayhem at the Museum, a Book in pictures

家，並與上千位來自各個學校的孩子們利用

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美術館資源進行活動。其中一個簡易的遊戲 「Shape Game」是一種畫圖接力，第一位 畫者先畫出一個形狀，交棒給第二位畫者。 譬如，花瓶可以變成恐龍，不規則的圈圈接 力變成大象，別太在意像不像，可以繼續最 重要。《形狀遊戲》（The Shape Game）是 一家人週末到美術館參觀，從無聊嚴肅地看

Katie and the Mona Lisa

展、爸爸的冷笑話，到最後孩子們在不知不 覺中用色筆玩遊戲。 後來，安東尼．布朗還邀請多位繪本創 作者一起玩圖形接力，包括昆丁．布雷 克（Quentin Blake）、艾賽爾．薛弗勒 （Axel Scheffler）、麥可．福曼（Michael Foreman）共45位，集結出版了Play the Shape Game，所有盈餘捐贈給Rainbow Trust Children's Charity，這是一個協助家 有重症孩子的慈善機構。

The Shape Game

The Cats of the Hermitage

因為寫作《懂得欣賞，是件快樂的事！》 的準備工作，我參訪了許多美術館，有的寫

Take me to Museum, the young explorer's

在書上，有的放在心裡，永遠懂不盡、看不

guide to Every Museum in the World 是一本

完的作品，僅僅架上繪畫就五彩繽紛，名家

引導孩子們在美術館裡進行活動的記錄冊。

的畫因為藏家分布世界各地，加上展出時

先要讀者想想關於美術館、博物館到底是什

限，也不是想看就有，每次觀訪都是為下次

麼？地點、年代、建築、裡面有什麼人在工

做準備，參觀與研究同時或是前後進行，有

作，可以使用在五個美術館或博物館裡一邊

助瞭解；盡量將基礎打扎實，便越來越能懂

觀察一邊參觀，譬如你想要看什麼？如何抵

得欣賞。不是專家，懂又有什麼用呢？過去

達？記錄日期、時間、一起參訪的夥伴、特

一直有經典《觀看的方式》提醒觀者，現在

別喜歡的作品、是否遇見奇特的參觀者？身

有簡易手冊般的《練習愛藝術》從學習觀

處博物館的感覺？可以拍照嗎？我經常跟自

賞到動手做，事實上，藝術無處不在。我提

己玩「最想帶那一樣回家？」的遊戲，來考

不出讓每個人滿意的具體答案，對我個人來

驗記憶力與觀察力，可以少看多記，而不是

說，這是一種滿足好奇的求知習慣。倒是藝

走馬看花。本書也可以將內頁拆下來做成拼

術家們的生平對每個人都有啟發式的鼓勵，

貼書（scrapbook），將參觀手冊、票根、解

他們求新求變，或是不求新不求變卻求精，

說、宣傳品，重新解組，變成自己的美術館

產生更無可取代的創作力，面對人生逆境與

傳單。

順境的方式，都可借鏡。

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人生需要酒肉朋友

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書摘專欄

一起吃飯，不見不散！ 陳明翰

作

者與美食家韓良露結婚30年，她由年 輕時的「獨食主義」者轉為「共食主

我們的歌— 布農天籟合唱 陳欣意

義」者，可惜她英年早逝，臨終時放心不下

天

的交代先生：「你要有一起吃飯的人」。

走訪彩霞教育基金會所服務的三所美麗校園

籟之音因爲疫情，取消了原本計劃好 的音樂會。然而透過鏡頭，我們帶您

這本最近很暢銷的書從此因應而生。朱全

與部落，及聆聽民中濁岸合唱團、希娜巴嵐

斌在妻子過世後，便收到各界朋友、學生的

國小合唱團、潭南國小合唱團以真誠的心所

好意，變成「南村落」的主人，藉由他們的

演唱的歌。

手療癒了他喪妻之痛，療癒他的當然不只是 美食的滋味，而是在味覺享受之下所感受到 的濃濃溫情，他珍惜這珍貴的緣份，把他與 朋友之間的相處、感觸，點點滴滴匯成這本 值得好好品味的書。 書中除了寫「情」，重點還是擺在中西各 界美食的介紹，如果說它亦是一本「食譜」 也不為過，很多菜餚都沒想像中的難，尤其 後面附的食譜更是他自小吃慣的家常菜，這 些都是滿滿的幸福回憶，他間接告訴我們飲 食不只要吃飽、吃巧，而是透過飲食理解到 自己是被愛著的，一起和親朋好友吃飯，一 起度過無數的歲月。 你有多久沒有好好「品嚐」食物之美了？ 趕快找個朋友「一起」去吃個飯吧！

簡介 作者： 朱全斌 繪者： Croter 出版社：天下雜誌 出版日期：2021/03/31

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我們的歌—布農天籟合唱MV

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攝影專欄

論攝影 張文瀚 攝影師

自從攝影被認定於西元1839年發明以來，人們對攝影的理解與認知不斷 地更新，也不斷地挑戰人們的觀看，攝影不再只是單純地臨摹空間中的光 線，或是成為證據般的紀錄，更多的時候，我們需要從影像的表相，撥開 層層迷霧去探就其背後的歷史脈絡與文化意義。

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攝影專欄

「論攝影」一書 （On Photography）

而

熱切希望透過影像去了解一切。因為影像不

是蘇珊・桑塔格最經典的著作之一，

同於文字，影像讓讀者決定閱讀的時間與深

她用非常犀利方法與批判的觀點去檢視攝影

度。我們可以快速觀看一張照片，也可以仔

這個新世代的媒材，即使在多年之後的今

細觀察一張照片，但我們很難快速甚至跳躍

日，許多觀點與看法依然具有很強烈的說服

式地閱讀文字，往往讓我們很難、也不可能

力，這本是在攝影的路上不可忽視的書籍，

仔細判斷事物所有的是非。

我嘗試用自己的觀點去理解與探討書中的內 容，以下是我對於該書的見解。

透過照片看美國，昏暗地

在美國，「民主」是一種天經地義、理所

在柏拉圖的洞穴

當然的存在，所有的人事物都應該被平等地

本章點出現代人對影像的焦慮感源自攝影

看待，並沒有誰比較特別，也不會有某個時

技術的普及與便利性。當相機取代了眼、照

刻特別值得被討論，而攝影就是最平等的觀

片取代了記憶，尤其在不確定對象物為何之

看工具。

際，先用相機記錄下影像，以確保佔有此時

早期攝影追求看起來如詩如畫，而這類攝

此刻的對象，攝影成為時光流逝的止痛劑。

影反而貶低了攝影的特性，讓攝影臣服於繪

因為擁有照片讓人誤以為擁有了那個時空，

畫之下。當民主的思潮讓人們重新思考「攝

就是一種實體，可保存、收藏、分享。

影」的特性，人們開始直接拍攝並討論其背

尤其相機的發明摻雜了理性與科學的外

後隱藏的美感。

衣，使照片成為自己過去的證據，並用來說

沃克・艾文斯（Walker Evans）的拍攝

服他人與未來的自己。但照片所提供的只是

對象都是尋常的人事物，比如平凡的房屋、

影像，就像柏拉圖洞穴裡的人，他們所看到

普通的房間、以及居民，任何瑣碎的片刻都

的只是事物的影像，而非事物本身。

可以成為被拍攝且值得的時機。這種看待一

一個完整事件，包括的絕非只有影像，還

切皆平等的觀點，在「人類一家」（Family

包含其脈絡與發展。而相機本身所切出的只

of Men）的展覽得到驗證。所有的人都會

是一個片段。而單靠一個片段去推演整個事

經歷生老病死，但以這種英雄式的理想去看

件顯得太過天真。就像將一顆球垂直向上拋

待一切時，很難討論個體的邊界和差異。這

出，照片呈現往上拋部份，所得出的結論將

種「眾生平等」一廂情願的理想其實太過粗

會是：球最終會靜止並懸浮在半空中。也就

暴。

是說，影像雖然貌似提供了說明與證據，但 卻與事實上不同。

人生並非時時刻刻皆美好，許多人擺出自 己最美的姿態，在攝影之下可能更顯得荒謬

羅蘭．巴特（Roland Barthes）所提出的

可笑。被黛安・阿巴斯（Diane Arbus）拍攝

「攝影零度」（Photography Degree Zero）

的對象並非在不知情的狀態下被拍攝。相反

解釋照片的話語權還是歸於當權者或照片擁

地，所有被攝者皆有意識地參與了「攝影」

有者，但解釋未必就是真實；然而人們還是

這場演出，反而更突顯了世界的現實面。她

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的照片並非闡述世界的美好，亦非激起道德

但拍攝的照片仍被深層的意識型態所左右，

感，更不是邀請觀者欣賞畫面，而是拒絕。

而被攝影的現實則因為攝影的介入而消亡。

她意圖使人感覺，攝影加深了被攝對象與觀

可以說，現實與照片在曝光的那一剎那就開

者之間的距離與隔閡。另一方面，其攝影追

始分岐，霎時的影像變成永恆得以留存，存

求的不是和諧平靜，而是刺激，一種對尋常

在的現實反而不復存在。

人事物反動。

因為美國幅員遼闊且開發較晚，使得公路

美國的攝影表面上追求英雄式的理想主

旅行成為美國獨特的旅行方式。旅行的目的

義、人道關懷與各種濫觴，但骨子裡充滿

地不再是某個名勝或古績，而專注於路上的

了歧視與不平等。就像羅伯特・法蘭克

風景，就像美國西進運動，人們一邊開發新

（Robert Frank）的攝影輯「美國人」（The

的土地、一邊破壞原有的人文與生態。就如

Americans）所揭露的一樣，現實往往就是

同人們發掘被攝物、拍攝被攝物，然後被攝

這麼荒謬可笑。這種矛盾最終讓美國的攝影

物消亡。與繪畫不同的是，照片會因為褪

走向超現實主義。

色、破損，變得更有魅力。

憂傷的物件

「死亡」就是攝影最根本的精神，攝影將

攝影會進入超現實主義是無法避免的，因

平常物神化，並且用片段來概括全部；在現

為攝影師發現：攝影拍攝的是現實的影像，

實有依靠與憑據的同時，也創造了任人想像

而非現實本身；影像所代表的現實在拍攝的

的空間。

瞬間已成為過去，而且不復存在。就像羅 蘭．巴特「此曾在」（ That has been.）的 概念，對於時間流逝的焦慮感，使得攝影 師汲汲營營地拍攝一切，並且歡迎任何意 外與非意識所產生的影像。現實與超現實 之間的距離，可以來自曼．雷（Man Ray） 的中途曝光（solarization）、傑利．尤斯曼 （Jerry Uelsmann）的多重曝光（multiple expousre），當然也可以像尤金．阿杰 （Eugène Atget）無人的巴黎街景，因為時 間的隔閡，使得照片變成超現實。 相機的普及喚醒中產階級的社會責任，拿 著相機的人同時對準的富裕與貧窮，乞丐與 名人同樣令人好奇、充滿魅力，幸與不幸都 可以變成津津樂道的題材。乍看之下，攝影

On Photography 作者： Susan Sontag 出版社：Penguin Group UK 出版日期：2008/09/25

師只拍攝而不評斷，將評斷權力交予觀者，

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醫學 薛西弗斯

醫學與藝術

希

與

洪惠風 新光醫院教學部 副主任

臘神話中最厲害不是醫生的醫生，是 薛西弗斯，他沒有醫療行為，卻直接

讓地府無人上門了一段時候，到眾神發現情 況不對出手後，才終止了無人死亡的情況。

希臘神話中的薛西弗斯，聰明絕頂，桀驁

不馴，他利用宙斯的偷情擄人情報，從尋女 河神父親阿索波斯(Asopus)手中換到河流改

道，讓他的城市科林斯永不缺水；他還用計

鎖住死神塔那托斯（Thanatos）逃過自己的

Sysiphus，1548-1549，提香Titian (Tiziano Vecellio) 約1490-1576，布面油畫， 237X217cm，西班牙馬德里，普拉多美術館

有的醫師都厲害），甚至設局騙過冥后，從

英語國家叫他提香(Titian)，是義大利文藝

是答應只要他能把石頭推上山頂就能獲得救

哈布斯堡王朝匈牙利瑪麗皇后委託的，要掛

死亡，也讓全世界無人辭世（比古往今來所 地府復活重返人間；後來諸神給他的懲罰， 贖，但每當快成功時，石頭總會功虧一簣的 滾回山谷；諸神認為最可怕的懲罰，莫過於 永恆的努力卻換來徒勞無功的絕望，但不知 城市的子民是否會感激他的犧牲。

提齊安諾·維伽略（Tiziano Vecellio），

復興後期威尼斯畫派的代表畫家。這幅畫是 在比利時的班什宮中，跟另外兩張反抗眾神 被永世處罰的坦達羅斯Tantalus跟提堤俄斯

Tityus畫作放在一起；瑪麗皇后的意圖很明

顯，是想借用這些畫作警告民眾不要輕舉妄 動反抗當權。班什宮後來毀於戰火。

亞歷山大信任菲利普醫生

這

是波蘭大師亨利克·西米拉茲基 （Henryk Siemiradzki）的古典畫作

《馬其頓的亞歷山大信任菲利普醫生》

西元前333年亞歷山大軍隊經過西里西亞

時，跳入西德納斯河冷水中游泳，結果亞歷

保羅

而菲利普也同意為亞歷山大治病。但是旗下 將軍帕梅尼翁告知這位菲利普收受賄略打算 毒害亞歷山大。但是亞歷山大仍然信任菲利 普，毫不猶豫接受他治療。

在這幅畫裡，亞歷山大躺在中間，右手拿

山大在游泳後病得嚴重，出現四肢顫抖和發

著藥水，毫不猶豫地將帕梅尼翁寄給他的信

大治病，因為一旦失敗可能招來不幸，最後

亞歷山大堅定地觀察他的反應，展現了醫患

高燒症狀。宮內的醫生都非常害怕替亞歷山 亞歷山大找到了一位名叫菲利普的醫生，

轉交給菲利普，菲利普站在他旁邊閱讀，而 溝通的重要性，這種溝通應該建立在相互信 任及尊重的基礎上。

後來亞歷山大的身體康復了，建立當時疆

域最大的帝國，他在戰場上從未被擊敗，被 認為是歷史上最偉大的將軍之一。

因此作為醫師更需要了解病患的想法，並

幫助病患信任醫師，醫師即使意識到工作有 潛在危險，仍然要堅持對照顧患者承諾的責 任感。

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乳癌防治月

2021年乳癌防治月系列活動 雅詩蘭黛 粉紅絲帶乳癌防治宣導活動

團結你我 終結乳癌 It’s #TimeToEndBreastCancer 自 1992 年，伊芙琳蘭黛女士（Evelyn H. Lauder）創辦粉紅絲帶與乳癌防治宣導活動以來，雅 詩蘭黛公司一直是全球乳癌防治推動的先驅。在台灣，雅詩蘭黛集團從1997年起展開和台灣癌

症臨床研究發展基金會的合作，至今一直是本會進行乳癌防治宣導推廣堅實的盟友與後盾。即 使去年及今年遭逢世界級的疫情，但雅詩蘭黛宣導防治乳癌的熱情並未停歇，繼去年首度展開

線上募款，今年也特別推出『粉紅絲帶暖心募款限定組』，結合Line Pay等單位為本會大力募 款，同時企畫了一系列活動，希望持續喚醒大家對乳癌防治的意識。

10 /05

至

10 /13 陶藝體驗

雅詩蘭黛 X ROUND ROUND POTTERY

雅詩蘭黛集團與ROUND ROUND POTTERY陶藝空間合作推出「粉紅慈善陶藝體驗課程」，課 程10%盈收將捐予本會。10月5日舉辦記者會，另規劃多場募款體驗會邀請貴賓共襄盛舉。

記者會來賓合影：左起陳博明、林莉、蔡易伶、馮亞敏、宋安、 朱俐靜

本會董事長陳博明教授出席記者會

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10 /14

乳癌防治月

點燈儀式 雅詩蘭黛 X 新北市衛生局

點燈儀式來賓合影：左起陳博明、高淑真、 賈淑麗、蔡依珊、Jean-Alexandre Havard、 曾馨瑩、簡嫚書、蔡易伶及張德成

新月橋點燈實況

今年台灣雅詩蘭黛集團前進新北市，於10月14日點亮新月橋，不僅提醒

民眾關注自己與家人的健康，更意涵雅詩蘭黛集團身負橋樑的重任，帶 領大家前往沒有乳癌的世界。以粉紅燈光點亮的新月橋，象徵帶領大家 勇敢走過疫情、跨越乳癌帶來的重重考驗，以粉紅力量凝聚眾人。在逐 漸復甦的後疫情生活裡，邀請民眾踏出戶外，擁抱生活，供民眾在散步 休憩之餘有更多認識粉紅絲帶、提高議題關注度的機會。

看點燈實況

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10 /22 公益微電影 雅詩蘭黛 X TVBS 雅詩蘭黛集團首次與TVBS跨界攜手，製作 線上公益微電影「莉莉安的禮物」，由演員 修杰楷擔任製作人、金鐘得主簡嫚書擔任導 演，邀請藝人曾莞婷及方文琳加入拍攝行

列，期待透過多元管道和方式，接觸到不同 世代族群，用溫暖故事溝通乳癌防治的重

看完整影片

要性。影片於10月22日舉辦首映會後即於 TVBS旗下各社群平台推出。

11 月

響應粉紅絲帶活動 CSD中衛全新設計 公益販售版口罩

乳癌防治月雖已落幕，但對於乳癌防治與自己健康的關注，仍須持續不能鬆懈。CSD中衛於11 月下旬推出粉紅絲帶公益販售版，每售出一盒CSD中衛將捐出NTD130給本會，希望能延續對

乳癌防治的關注，號召民眾透過選購公益口罩來支持本會的乳癌防治宣導推廣與病友扶助關懷 計畫，並鼓勵大家持續關心自己也關心家人，此款公益口罩甫一上市即告售罄，非常感謝廣大 民眾與CSD中衛的愛心！

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10 月

裙擺澎澎RUN -online-

乳癌防治月

MarieClaire美麗佳人 為希望而跑 2021年邁入第7屆的「裙擺澎澎RUN」基於 社會大眾安全考量，首次改由線上公益活動

方式進行。今年以「#RUNTOHOPE」作為 活動主題，不僅呼籲大眾關注女性發生率第 一位的癌症，也將粉紅澎裙計畫發起人Bob

Carey對妻子的愛擴大至全體民眾，在這需

要彼此關懷的時期中將希望與溫暖分享、傳 遞給所有人。第7屆的「裙襬澎澎RUN」將

自每人的報名費中捐出50元給「台灣癌症 臨床研究發展基金會」，一如往年般號召大 家匯聚愛心一起成為本會堅定溫款的支持力

10 月

乳癌病友重建募資計畫 美麗佳人 X 嘖嘖

除了發揮媒體的影響力宣導乳癌防治，Marie Claire美麗佳人更希望透過乳癌病友重建 計畫替病友盡一份心。繼今年初加入本會

「2021 乳癌病友義乳及胸衣補助專案」計

畫後，美麗佳人這次藉由在嘖嘖集資平台募 資，讓大家能夠共襄盛舉幫助乳癌病友走上 療癒之路。此專案已圓滿落幕，募資金額於 扣除行政手續費後全數捐出，讓本會於2022 年能服務更多病友。

10 月

粉紅泡泡公益下午茶 美麗佳人 X 台北遠東香格里拉

量！

Marie Claire美麗佳人與台北遠東香格里拉 再度攜手，於飯店38樓馬可波羅酒廊推出週

末限定「粉紅泡泡公益下午茶」，法籍甜點 主廚胡洋（YannRoumanille）精心設計下

午茶響應國際乳癌防治，十月份到馬可波羅 享受充滿粉紅力量的午茶時光，還能同時做 公益，長年致力企業社會責任的台北遠東香 格里拉將下午茶淨利15％捐贈予財團法人台 捐贈儀式上美麗佳人副總經理萬立青與本會董事 長陳博明教授合影

灣癌症臨床研究發展基金會，以行動支持公 益。

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活動事紀 一一○年度第三季 十月至十二月

•癌症新探方面：

•網站方面：

癌症新探方面：已於十月出版第98期，

網站瀏覽人數已達16,034,483人次，電子

發行量為3000本。

報訂閱人數已達7,943 人。

•服務病患（民眾）方面： 1. 為住院腫瘤病患提供靈性照顧：每週二，全天探訪住院病患。 2. 定期提供書報雜誌：美商怡佳股份有限公司與本會定期提供免費雜誌，捐給臺北榮 總中正樓、思源樓等各血液腫瘤科病房及化學治療/輸血中心。 •專線諮詢方面： 本會諮詢專線請撥02-2877-2825或02-2827-1203。

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癌症疑難 自我照護 營養問題 健康新知

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莞爾集

醫師娘

• 瑋璋因吃不到糖果而哭鬧不已，綸綸

• 阿嬤發現瑋瑋的小下巴好好摸，他說：

說：弟弟，我問你，家人和糖哪個重

對呀，長肉了吧！哈！受疫情影響，他

要？瑋瑋問：家人是什麼？綸綸說：就

真的長胖了。

是阿公，阿嬷，爸爸媽媽，還有哥哥

• 瑋瑋喜歡跟哥哥東聊西扯的，有天聽到

呀，瑋：家人重要。綸：那就不要哭

他說：「話說回來」那個XX應該不可

了，很吵耶，不要讓大家生氣啦！

以這樣做啊⋯，這詞用得真好，嚇我一 跳。

編 後 語

Note From the Editor

攝

護腺癌是男性最常見的癌症之一，其發生與年齡有關，年齡越大，發生率越高。不同種 族之間亦有差異，國人的攝護腺癌發生率雖然沒有歐美地區那麼高，但近幾年卻有逐年

增加的趨勢。根據衛生福利部的統計資料，2017年攝護腺癌位居國人男性十大癌症發生率的第 5名，有5866人罹患攝護腺癌。同樣的，泌尿道癌症中的腎臟癌也年年增高，2017年位居國人 男性十大癌症發生率的第9名。因此我們特地在這一期刊邀請泌尿器官的專家來討論包括腎臟 癌、睪丸癌等泌尿系統的癌症，希望給民眾增加一些有關這個領域的常識。同時在衛教專欄， 我們也介紹一些有關於泌尿系統的衛教常識，希望能夠解答一般民眾的疑惑。

雅詩蘭黛集團的蔡總經理跟往年一樣，舉辦全球性的粉紅絲帶乳癌防治活動，今年又增加了 陶藝體驗、更在新北市新月橋點燈儀式、微電影等活動；此外美麗佳人也舉行裙襬澎澎線上及 粉紅泡泡下午茶等活動，又，玻璃藝術創作家莊蓮子老師也將在111年的元旦舉辦新年藝術特 展迎接新的一年。感謝他們一直以來對基金會的支持以及贊助，讓我們能更有力的推廣乳癌防 治活動。又是新的一年開始，順便在此恭賀大家新年快樂、身體健康、萬事如意。

董事長

陳博明

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癌症新探

一一○年八月至九月捐款贊助明細

期

99

110年8月

金額

姓名

徵

100000 徐Ｏ成、黃Ｏ瑩、環Ｏ台Ｏ產後護理之家

110年9月

金額

姓名

300000 吳Ｏ祥、大Ｏ醫藥股份有限公司

信

200000 朱

Ｏ

錄

50000

王Ｏ彩、徐Ｏ鶴

20000

温Ｏ志

50000

王Ｏ彩、劉Ｏ芬

10000

江Ｏ基、楊Ｏ源、劉Ｏ柔

12000

郭Ｏ豪

10000

楊Ｏ源

5000

蔡Ｏ江

5000

孫

4900

中獎發票

3500

吳Ｏ花

3000

朱Ｏ子、馮Ｏ漢、歐Ｏ宏

3500

吳Ｏ花

2000

何Ｏ偉、洪Ｏ憶、范Ｏ蓉、莊Ｏ菊

3000

余Ｏ雄、歐Ｏ宏、蘇Ｏ閔

1800

楊ＯＯ子

1500

張Ｏ祺

2000

洪Ｏ憶、梁Ｏ娟、程Ｏ芳、楊ＯＯ英

1300

王Ｏ銘、謝Ｏ筑

1300

王Ｏ銘

1200

楊Ｏ媛

1000

王Ｏ瑜、田Ｏ蓁、吳Ｏ樺、周Ｏ岑、 周Ｏ俊、林Ｏ吉、曾Ｏ宏、蔡Ｏ成、 林ＯＯ智

1000

王Ｏ瑜、田Ｏ蓁、朱Ｏ妹、吳Ｏ樺、 李Ｏ華、周Ｏ岑、周Ｏ俊、林Ｏ華、 曾Ｏ宏、楊Ｏ玲、劉Ｏ喬、蔡Ｏ成、 艾Ｏ企業有限公司

600

柯Ｏ妍、柯Ｏ軒、蔡Ｏ彤

500

500

朱Ｏ華、何Ｏ軒、呂Ｏ真、周Ｏ汝、 馬Ｏ娜、陳Ｏ禎、陳Ｏ信、趙Ｏ蘭、 蔡Ｏ邦

朱Ｏ華、何Ｏ軒、呂Ｏ真、李Ｏ毅、 周Ｏ汝、林Ｏ穎、洪Ｏ甯、馬Ｏ娜、 高Ｏ萱、張Ｏ瑄、郭Ｏ源、陳Ｏ安、 陳Ｏ禎、黃Ｏ秀、黃Ｏ雯、趙Ｏ蘭、 蔡Ｏ邦

450

陳Ｏ正

400

陳Ｏ秋

300

林Ｏ君、習Ｏ忠、劉Ｏ筑、魏Ｏ年

200

何Ｏ玲、呂Ｏ和、許Ｏ子、郭Ｏ芳、 陳Ｏ雲、黃Ｏ星、黃Ｏ璋、葉Ｏ妮、 薛Ｏ玲

100

扶Ｏ齡、姚Ｏ倫、黃Ｏ玉、蔡Ｏ璋、 賴Ｏ龍、賴Ｏ婷

450

陳Ｏ正

400

陳Ｏ秋

300

林Ｏ君、習Ｏ忠、劉Ｏ筑、魏Ｏ年

200

何Ｏ玲、呂Ｏ和、許Ｏ子、郭Ｏ芳、陳Ｏ 雲、黃Ｏ星、黃Ｏ璋、薛Ｏ玲

100

扶Ｏ齡、黃Ｏ玉、黃Ｏ景、蔡Ｏ璋、賴Ｏ 龍、賴Ｏ婷

1

iＯASS

100000 丁Ｏ廷

1

Ｏ、陳Ｏ村

藍Ｏ科技

反詐騙！本會不會致電捐款人提供信用卡資料 詐騙手法層出不窮，任何不明來電要求匯款或要求操作ATM轉帳均有可能為詐騙請捐 款人務必留心，如發覺可疑詐騙情事請撥165反詐騙專線查詢或上165網站查詢。

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劃撥帳號：19071900 戶名：財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會

劃

依財團法人法第25條財團法人應主 動公開資訊包含捐贈者姓名及金 額，但經捐贈者事先以書面表示反 對者得不公開。如不同意公開捐 款資料，請來電索取或www.tccf. org.tw下載不同意公開書面，填寫 後請務必正本郵寄至本會。

所得稅捐贈扣除額單據電子化 （僅限個人）： □ 本人同意將捐贈資料上傳至稽 徵機關以供報稅使用。 收據抬頭身分證號：（必填）

通訊欄(限與本次存款有關事項)

阿拉伯

金 額

撥 仟 佰

款 拾

單 元

款

人

他人存款

經辦局收款戳

主管：

本戶存款

財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會

存

虛線內備供機器印錄用請勿填寫

電 話

址

地

姓 名

寄

收款 戶名

(數 字

金

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儲

出版癌症新探季刊、衛教手冊 網站（提供各類癌症衛教知識） 醫療諮詢 全省各地防癌講座 癌症篩檢 藥物臨床試驗 對癌症病患給予條件上之醫療補助 醫護人員培訓 癌症病患關懷活動

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收 款 帳 號

小小奉獻

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◎寄款人請注意背面說明 ◎本收據由電腦印錄請勿填寫

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一、本收據各項金額、數字係機 器印製，如非機器列印或經 塗改或無收款郵局收訖章者 無效。 二、本收據請妥為保管，以便日 復查考。 三、如欲查詢存款入帳詳情時， 請檢附本收據及已填妥之查 詢函向任一郵局辦理。 四、個人帳戶本人存款及團體帳 戶本人同縣市存款兔扣手續 費，該交易將不提供劃撥存 款影像（檔）。

請寄款人注意

2212劃撥票據託收

一、本存款單收款帳號、戶名及寄款人姓名、地址各欄請詳細填明，以免 誤寄﹔抵付票據之存款，務請於交換前一天存入。 二、本存款單金額之幣別為新臺幣，每筆存款至少須在新臺幣十五元以上， 且限填至元位為止，倘金額塗改請更換存款單重新填寫。 三、本存款金額業經電腦登帳後，不得申請撤回。 四、本存款單備供電腦影像處理，請以正楷工整書寫，並請勿摺疊、黏貼 或附寄任何文件。帳戶如需自印存款單，各欄文字及規格必須與本單 完全相符﹔如有不符，各局應婉請寄款人更換郵局印製之存款單填寫， 以利處理。 五、他人存款及團體帳戶本人在「付款局」所在直轄市或縣市以外行政區 域之存款，按每筆存款金額自帳戶內扣收手續費﹔個人帳戶本人存款 及團體帳戶本人同縣市存款免扣手續費，該交易將不提供劃撥存款影 像（檔）。 六、所託收之票據於運送途中，若發生票據被盜、遺失或減失時，同意授 權由郵局或付款行代理本人辦理掛失止付及聲請公示催告、除權判決 等事宜。

0503票據存款

本聯由儲匯處存查，210 X 110 m m (80 g/m 2）保管五年。

交易代號：0501、0502現金存款

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