Toth Ciência Educação v.4, n.4 2019

TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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TOTH CIÊNCIA E EDUCAÇÃO

ISSN 2595-1866

TOTH CIÊNCIA E EDUCAÇÃO

FUPAC

EXPEDIENTE

CORPO EDITORIAL Editor: Prof. Me. Rogério Vieira Primo Secretária administrativa: Fernanda Aparecida Gomes Corrêa Normalização / Formatação: Mônica Machado Messeder Equipe técnica: Revisão: Mônica Machado Messeder Diagramação - Paulo Roberto Júnio Campos Pereira Criação gráfica - Iris T. das Virgens Moreira Produção Artística: Warley Vasconcellos da Cunha Corpo Editorial Científico: Ana Karina Cabral Machado Ana Paula Campos Fernandes Danilo Nunes Anunciação Elilane Saturnino Carlos Casais Jane Rabelo Almeida Vargas Luciane Maria Cunha e Sousa Menenguci Luiz Patrício Neto Mauro Lúcio de Oliveira Júnior Patrícia Carvalho do Canto Gomes Polyana Medrado Caetano Tatiane Bettoni Autor Corporativo: Fundação Presidente Antônio Carlos Endereço eletrônico: E-mail: academicogv@unipac.br Rua Jair Rodrigues Coelho, 211 – Vila Bretas – Governador Valadares – MG Telefone: (33) 3212-6700 - CEP – 35.032-200 http://www.unipacgv.com.br

TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019 Faculdade Presidente Antônio Carlos – FAPAC. Governador Valadares.

Periodicidade: Semestral ISSN 2595-1866 1 Enfermagem . 2 Periódico - Saúde. 3 Educação.

CDD 21. ed.

610 Mônica Machado Messeder – Bibliotecária CRB 6 – 3149

SUMÁRIO OS PRINCIPAIS DESAFIOS ENFRENTADOS PELOS PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NA REALIZAÇÃO DA DIÁLISE PERITONEAL ................................................. 12 Ayane Cristina Pereira da Silva Gisele de Sousa Santos Keylla Fernandes Dias Sônia Maria Barbosa Portela Danilo Nunes Anunciação Patrícia Carvalho do Canto Gomes Ana Paula Campos Fernandes DIFICULDADES E DESAFIOS ENFRENTADOS PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA PRESTAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS A CRIANÇAS EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO ........................................................................................................................ 29 Ana Caroline Araújo Siqueira Cleyane Jovelina da Cruz Januário Brito Lara Pereira Soares Raonne Gonçalves Caldeira dos Santos Danilo Nunes Anunciação Mauro Lúcio de Oliveira Júnior Tatiane Bettoni O ENFERMEIRO E A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DAS PROFISSIONAIS DO SEXO TENDO EM VISTA O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE E A PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ............................................................... 44 Bruna Adeodato Luna Vieira Magalhães Emanuelle Cristina Silva Barbosa Keren Hapuque Coelho Costa Lívia Vilela Duarte Danilo Nunes Anunciação Ana Paula Campos Fernandes Tatiane Bettoni CARACTERÍSTICAS DAS GESTANTES SORORREAGENTES PARA SÍFILIS RESIDENTES E NOTIFICADAS NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES-MG NO PERÍODO DE 2013 A 2017................................................................................................. 64 Ariane Nunes Reis Daniela Silva da Costa Dirlei Dias dos Santos Fabrícia Fernandes Soares Danilo Nunes Anunciação Luiz Patrício Neto Tatiane Bettoni Elilane Saturnino Carlos Casais

SEGURANÇA DO PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO: IDENTIFICAÇÃO DE FATORES QUE COMPROMETEM A INTEGRIDADE DO PACIENTE ............................................................................................................................... 82 Ana Jéssica dos Santos Cabral Eliete Ramos Freitas Almeida Raylice Nayara Ferreira Barbosa Taynara Lopes de Moura Danilo Nunes Anunciação Elilane Saturnino. Carlos Casais Mauro Lúcio de Oliveira Júnior ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E ENFRENTAMENTO DA SÍNDROME DE BURNOUT EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM........................................................................... 101 Bruna Felex Costa Cleidiana Aparecida de Carvalho Santos Francielly Alves Ferreira Cardoso Loyhaine Souza Dalbem Danilo Nunes Anunciação Patrícia Carvalho do Canto Gomes Polyana Medrado Caetano ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA DEPRESSÃO NA ADOLESCÊNCIA E NO TRATAMENTO DO ADOLESCENTE DEPRIMIDO ..................................................... 117 Marcela Geise Barbalho Sueli Pereira da Silva Valeria Rosa Dornelas Danilo Nunes Anunciação Luciane Maria Cunha e Sousa Menenguci Mauro Lúcio de Oliveira Júnior OS DESAFIOS DOS SISTEMAS PÚBLICOS DE SAÚDE FRENTE AO ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO .......................................................................................... 130 Monaliza Westphal Ferreira Vulpi Silviane Miguel da Silva Oliveira Tamara Nunes da Silva Ana Karina Cabral Machado Danilo Nunes Anunciação Luiz Patrício Neto

PRINCIPAIS OBSTÁCULOS E DESAFIOS PARA IMPLEMENTAR A DESOSPITALIZAÇÃO EM HOSPITAIS PÚBLICOS ........................................................... 149 Amanda Rôse Silva Ananda Joelma Soares Batista Ranniery Sígridy Aparecida dos Santos Expedito Wirlley Braga Torres Danilo Nunes Anunciação Elilane Saturnino Carlos Casais Luis Patrício Neto PRINCIPAIS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO E ENFRENTAMENTO UTILIZADOS PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE AO PROCESSO DE TERMINALIDADE DO PACIENTE ............................................................................................................................. 168 Dayanne Faria de Oliveira Kyssila Caroline da Silva Rodrigues Laryssa Campos Corrêa Lucas Jackson Fernandes Ferreira Danilo Nunes Anunciação CARACTERÍSTICAS DOS ACIDENTES DE TRABALHO ENVOLVENDO PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM, COM EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO, OCORRIDOS E NOTIFICADOS NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES - MG ENTRE OS ANOS DE 2014 E 2018 ............................................................................................................ 189 Delme Aucilene dos Santos Joab Silva Lima Tatiana dos Reis Carvalho Fernandes Danilo Nunes Anunciação Luiz Patrício Neto Tatiane Bettoni PRINCIPAIS DESAFIOS NO ATENDIMENTO À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NO ÂMBITO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE .................................... 214 Amarildo Massias da Silva Andreza Paulo Gomes Catarina Adeodato Luna Vieira Leticia de Almeida Rios Danilo Nunes Anunciação Patrícia Carvalho do Canto Gomes Tatiane Bettoni A DOR COMO BIOINDICADOR DE SATISFAÇÃO PESSOAL. UM ESTUDO DE CASO COM OS CATADORES DE MATERIAIS RECICLÁVEIS DE UMA ASSOCIAÇÃO DE CATADORES EM GOVERNADOR VALADARES, MINAS GERAIS .................................. 239 Jane Rabelo Almeida Vargas

ACIDENTES LABORAIS MAIS FREQUENTES ENTRE CATADORES DE MATERIAIS RECICLÁVEIS: TIPOS E CAUSAS. ...................................................................................... 248 Ariana Aparecida Rocha Dayane Martins Faria Erli Auxiliadora de Oliveira Greiciele Calixto da Silva Aredes Jane Rabelo Almeida Vargas O PAPEL DO ENFERMEIRO NA CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS EM PACIENTES COM MORTE ENCEFÁLICA ......................................................................................................... 261 Gabriela Lopes Gomes Juliana Marzochi Ferreira Liliane Cristina Pereira de Oliveira Lucas Ritielle de Souza Elilane Saturnino Carlos Casais Patrícia Carvalho do Canto Gomes Tatiane Bettoni O ESTRESSE COMO FATOR PREJUDICIAL À QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. .................................. 275 Kátia Assumpção Gomes Luana Macêdo Luz Poliana Gomes de Sousa Sara Cristina Tonel Antônio Carlos Brígido Tatiane Bettoni Luciane Maria Cunha e Sousa Menenguci

EDITORIAL O lançamento de uma revista científica é sempre algo a ser saudado com entusiasmo, principalmente por ser mais uma contribuição ao trabalho intelectual dos que se dedicam à acumulação e difusão de conhecimento. Em sua essência, uma revista desta natureza é, sobretudo, um convite à exposição de resultados e pesquisas, para debate público, no sentido de realização da finalidade maior da academia que é disseminação do conhecimento bem como estimular a produção científica e o debate discente e docente.

TOTH – Ciências e Educação - Nome escolhido entre muitas sugestões, pois expressa o significado real da sua intenção: - promover cultura e educação no meio acadêmico, fomentando nos alunos a busca pelo saber.

TOTH deus da mitologia egípcia da escrita e da sabedoria. Os egípcios acreditavam que esse deus tinha criado os Hieróglifos. TOTH era também conhecedor da matemática, astronomia, magia e representava todos os conhecimentos científicos.

A ideia pode ter demorado em processo de amadurecimento, mais valeu muito tê-la e desenvolve-la. Ela nasce em consequência, refletida, debatida, como esforço intelectual coletivo dos docentes e discentes da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares.

Com periodicidade semestral, é um espaço multidisciplinar e que a mesma seja reconhecida pela qualidade dos trabalhos a ela submetidos, o que esperamos garantir por meio do rigor científico resultante da somatória da qualidade de sua Equipe Editorial e de diretrizes para Autores fundamentados no que é estabelecido pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), por meio de documentos elaborados por esta importante entidade na área da normatização e normalização de artigos científicos e tudo o que esteja a eles relacionado acadêmica e cientificamente.

Finalmente, é com grande satisfação que estamos lançando a primeira edição da Revista de Ciência e Educação da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares, agradecendo aos autores que acreditaram na seriedade desta proposta, que hoje se concretiza com a expectativa de que seja apenas a primeira de muitas edições que irão ao mesmo tempo divulgar e contribuir para que o conhecimento científico produzido para que sejam compartilhados com pesquisadores, professores, alunos e todos os que buscam conhecimento.

Prof. Me. Rogério Vieira Primo Diretor Geral

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OS PRINCIPAIS DESAFIOS ENFRENTADOS PELOS PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NA REALIZAÇÃO DA DIÁLISE PERITONEAL Ayane Cristina Pereira da Silva, Gisele de Sousa Santos , Keylla Fernandes Dias, Sônia Maria Barbosa Portela, Danilo Nunes Anunciação*, Patrícia Carvalho do Canto Gomes** Ana Paula Campos Fernandes** Resumo A insuficiência renal crônica é uma doença que possui uma série de problemas que levam a perda progressiva da função renal, assim impedindo que os rins eliminem do sangue todas as substâncias catabólicas. O objetivo do estudo foi identificar quais os principais desafios enfrentados pelos pacientes com insuficiência renal crônica que realizam a diálise peritoneal como modalidade de tratamento. Este artigo foi desenvolvido através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, a partir de pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos. Foram considerados materiais publicados na língua portuguesa, entre os anos de 2003e 2017 e disponíveis na íntegra. Constatou-se através da pesquisa que os principais desafios enfrentados pelos pacientes renais crônicos em realização de diálise peritoneal são: cuidar do cateter e do seu entorno, tomar medicações, seguir a dieta, limitar a quantidade de líquido, manter vigilância e observação atentas, a falta de resiliência, limitações físicas, depressão ou ansiedade, disfunção sexual e a exaustão da família. Sendo assim, existem muitos desafios a serem enfrentados pelos pacientes na diálise peritoneal. Por isso, os clientes em diálise peritoneal precisam contar com o apoio da família, a qual deve incentivar e buscar maneiras de ajudá-los a lidar com a doença, e do enfermeiro, que tem o papel de realizar ações para incentivá-los a superar os desafios encontrados na doença e no tratamento da IRC. Palavras-chave: Diálise peritoneal. Insuficiência renal crônica. Terapia renal substitutiva.

Enfermagem.

1Introdução

Os rins são órgãos excretores localizados na região posterior do abdômen, atrás do peritônio e ao lado da coluna vertebral, na região lombar e possuem formato semelhante ao feijão. Cada rim é constituído por córtex externo, medula interna e externa, pirâmide renal, *

Acadêmicos do 9º período do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPACGovernador Valadares – MG – Endereços eletrônicos:ayanecristina07hotmail.com; gisele.enf.15@outlook.com; keyllinha_fd@hotmail.com; soniabportela@hotmail.com  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com ** Graduada Enfermagem pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos, Pós graduada em Neonatologia, Especialista em Assistência Hospitalar ao Neonato, professora do curso de Enfermagem UNIPAC – GV. Endereço eletrônico: paticanto@hotmail.com. **Mestra em Gestão Integrada do Território – Interdisciplinar. professora universitária na UNIPAC – GV, Endereço eletrônico: anapaulagv@hotmail.com.

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cálice renal e, por fim, pelos néfrons. Essas estruturas possuem funções de excreção dos resíduos metabólicos e regulação de água e sais, manutenção do equilíbrio acidobásico e secreção de vários hormônios. 1 A disfunção renal é um distúrbio clínico evidenciado por um declínio da função renal, com o acúmulo de eletrólitos e metabólitos, e pode ser classificada como insuficiência renal aguda (IRA) e insuficiência renal crônica (IRC), conforme o tempo de evolução da doença.2 A insuficiência renal crônica é uma doença que possui uma série de problemas que levam a perda progressiva da função renal, assim impedindo que os rins eliminem do sangue todas as substâncias catabólicas. 3 A perda da função renal é denominada, na maioria dos achados, por insuficiência renal crônica ou como nefropatiacrônica. A IRC não tem cura. O tratamento definitivo indicado é o transplante renal, o qual é um processo lento devido à longa fila de espera, porém nem todos os pacientes têm condições clínicas para serem transplantados. Então, fica a opção pelo tratamento de terapia de substituição renal.4 Para substituição das funções renais, utiliza-se como terapia a diálise, que visa retirar as substâncias tóxicas e o excesso de água e sais minerais do corpo, para criar uma condição de equilíbrio. 4 Para o tratamento dialítico existem três formas: o transplante, a hemodiálise e a diálise peritoneal, tema deste estudo.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), aproximadamente 90% dos pacientes com insuficiência renal crônica realizam hemodiálise (HD), enquanto 10% estão em tratamento por diálise peritoneal (DP). 5 Diante do exposto, apesar da maior parte dos pacientes com IRC realizarem a terapia de hemodiálise e de ser esse o tipo de tratamento mais indicado pelos nefrologistas, é relevante que sejam ampliados os conhecimentos relacionados à diálise peritoneal, compreendendo a dinâmica do tratamento e as dificuldades também enfrentadas pelos pacientes que se submetem a ele, pois existem vários desafios encontrados pelos pacientes e familiares para sua realização. Portanto, torna-se necessário um aprofundamento sobre o tema, podendo contribuir, dessa forma, com o paciente usuário, com os familiares, com os profissionais de saúde e com os acadêmicos da área de saúde.

O objetivo do estudo foi identificar quais os principais desafios enfrentados pelos pacientes com insuficiência renal crônica que realizam a diálise peritoneal como modalidade de tratamento.

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Diante deste objetivo foram desenvolvidas, através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos, sendo eles: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Google Acadêmico, Portal do Ministério da Saúde, Biblioteca da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares, com as seguintes palavras-chave: diálise peritoneal, insuficiência renal crônica, terapia de substituição renal, enfermeiro. Foram utilizados como critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados no período de 2003 a 2017.

2 Anatomia e Fisiologia Renal

Os rins são órgãos pares situados na parte exterior da cavidade peritoneal e na parede abdominal posterior. Cada órgão pesa em torno de 150 g. Eles são fragmentados em polos inferior, superior e hilo. Uma cápsula delgada de tecido conectivo reveste a superfície renal e é consecutiva com o tecido conectivo hiliar. A cápsula é formada por duas camadas diferentes entre elas, sendo a camada externa constituída por tecido denso, e a outra camada, a interna, gerada por microfibroblastos contráteis cobertos por uma matriz de tecido conectivo.6 Comumente, os rins são cobertos por uma quantia variável de gordura retroperitoneal e ambos estão próximos à aorta abdominal e à veia cava inferior. Esses vasos principais se ramificam e adentram em cada rim em um espaço delgado, localizado na área medial do parênquima, que é designado hilo.7 O hilo é encontrado no lado medial do rim e funciona como um local de entrada para artérias e nervos renais e como local de saída para veia renal e ureter. A camada externa é denominada córtex e a camada interna, medula. A medula se constitui em diversas pirâmides, cujos ápices têm o nome de papilas. É através delas que a urina penetra nos cálices renais. Os cálices renais menor esse estendem e se fundem, formando cálices maiores e a pelve renal, que tem formato semelhante ao funil. Os cálices maiores e menores levam a urina para pelve renal, sendo drenada por meio do ureter para a bexiga.8 O néfron é a menor unidade funcional básica do rim. Essa unidade possui várias estruturas como: túbulo renal, corpúsculo renal, glomérulo renal, túbulo contorcido proximal, túbulo contorcido distal, alça de Henle. 9 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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O túbulo renal é um longo canal tubular que começa na cápsula glomerular, uma bolsa em forma de cálice que compõe o corpúsculo renal. Este apresenta uma rede de capilares chamada glomérulo renal, aonde o sangue chega aos glomérulos através da artéria aferente e prossegue o seu trajeto para o órgão, saindo pela artéria eferente, que leva o sangue para outras partes do corpo. A filtração ocorre por meio das paredes do glomérulo, que geram uma solução desprovida de proteína denominada filtrado glomerular. A partir do corpúsculo renal, o filtrado entra pelo canal tubular, que se divide em locais distintos, com características funcionais e estruturais. Essas fundamentais divisões envolvem túbulo contorcido proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal.10 O túbulo contorcido proximal parte do sistema tubular e por ele sai a substância resultante da filtração do sangue. Em seguida, vem a alça de Henle, que é um tubo reto, composto de uma parte que entra na medula renal e outra ascendente, que volta ao córtex. A função desse sistema é selecionar os produtos da filtração glomerular, assim possibilitando o aproveitamento de substâncias como água, glicose, sódio, potássio, entre outros.11 Os rins possuem diversas funções como órgãos excretores. Eles possibilitam que substâncias em exagero ou tóxicas sejam eliminadas em quantidade adequada. Os rins são os reguladores que mantêm a estabilidade do volume e da composição dos líquidos corporais por meio de alterações da eliminação de água e solutos.12 Eles desempenham uma variedade de funções essenciais à saúde, como assegurar a integridade dos ossos, excreção dos produtos de degradação metabólica, de substâncias estranhas, regulação do equilíbrio hídrico e eletrolítico, regulação do volume de líquido extracelular, regulação da osmolaridade plasmática, regulação dos produtos de eritrócitos, regulação da resistência vascular, regulação do equilíbrio acidobásico, regulação da produção de vitamina D, gliconeogênese. Quando essas funções são realizadas, os rins trabalham de maneira interativa com os outros sistemas do organismo, principalmente com o sistema cardiovascular.13 Quando as funções reguladoras não ocorrem de forma satisfatória, removendo os produtos de degradação metabólica do corpo, as substâncias que normalmente seriam eliminadas pela urina se acumulam nos líquidos corporais. Como consequência, a excreção renal é comprometida, levando a uma cessação das funções endócrinas e acidobásicas, podendo acarretar o desenvolvimento da IRA e da IRC.14

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3 Compreendendo a Insuficiência Renal Aguda e a Insuficiência Renal Crônica

A insuficiência renal aguda (IRA) é uma das complicações mais comuns no meio hospitalar e seu acontecimento varia conforme a gravidade de cada paciente. Contudo, é uma patologia reversível, definida pela ligeira queda da eficácia dos rins em retirar as impurezas do organismo, o que proporciona uma alteração dos eletrólitos, compostos acidobásicos e hídricos.15 Existem alguns fatores de risco que levam ao aparecimento da IRA dentro do hospital, que são: choque séptico, hipovolemia, amino glicosídeos, insuficiência cardíaca, uso de contraste para RX, idade avançada, doença hepática, nefropatia pré- existente e diabetes.

Em uma unidade de terapia intensiva (UTI), a incidência de IRA é alta, mesmo sendo similar ao hospital como um todo. O índice de mortalidade aumenta quando há necessidade de realização de algum tipo de substituição renal.16 A insuficiência renal aguda (IRA)apresenta uma vasta manifestação clínica, envolvendo desde a lesão renal leve à grave, que pode levar a definitiva e inteira perda da função renal.17 Já insuficiência renal crônica (IRC)é definida pela perda de função irreversível e progressiva da função renal (exócrinas, endócrina, glomerular, tubular). Quando chega a fase mais avançada da IRC, os rins não conseguem mais realizar suas funções normais.18 A IRC, na atualidade, é considerado um problema de saúde pública, pois o número de casos no Brasil vem aumentando cada vez mais e os valores investidos no tratamento da doença são muito altos. As principais complicações dos pacientes com IRC são anemia, acidose metabólica, alteração do metabolismo mineral, desnutrição decorrentes da perda funcional renal, doenças vasculares, óbitos.19 A perda da função renal proporciona um desequilíbrio hidroeletrolítico e metabólico, ocasionando um acúmulo de componentes tóxicos ao organismo que deveriam ser eliminados.

Em consequência a esse desconcerto pode ou não haver o surgimento de alguns sinais e sintomas, como vômitos, amenorreia, cefaleia, sonolência e, em casos mais graves, coma. A maioria dos pacientes só manifesta alguns sintomas tardiamente, sendo esta uma patologia silenciosa, que geralmente é diagnosticada em sua fase avançada. Mesmo assim, o ser humano tem a capacidade de conviver com a funcionalidade renal em torno de 10%. Isso

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ocorre pelo fato dos rins terem uma elevada habilidade de se adaptarem; no entanto, quando a função renal é reduzida, faz-se necessário aderir a outros tipos de tratamentos. 20

4 Tratamentos dialíticos do paciente com Insuficiência Renal Crônica

A IRC é determinada pela perda lenta, gradativa e inconvertível da função renal. Sua incidência e prevalência têm crescido bastante no Brasil e no mundo, e a morbidade e a letalidade por doença renal têm aumentado. Os tipos de terapias renais substitutivas acessíveis atualmente são o transplante, a hemodiálise e a diálise peritoneal.21 O transplante é classificado como a escolha preferida entre os tratamentos para IRC, proporcionando maior qualidade de vida para o paciente. No entanto, para que esse paciente venha a ser ingressado na lista de transplante, exigem-se diversas avaliações sobre sua condição de saúde. Somente após uma avaliação favorável, ele será incluído no cadastro técnico e fará parte da lista de espera nas centrais de transplantes.22 A hemodiálise é um processo de filtração em que os líquidos são extraídos do sangue através de uma máquina chamada dialisador, que faz o processo de filtração dos rins. Para dar início ao tratamento é necessário um procedimento cirúrgico para confecção de uma fístula arteriovenosa ou implantação de cateter específico na veia para ter acesso à circulação do paciente. No decorrer da hemodiálise, o sangue do paciente é removido pela fístula ou cateter específico, sendo levado através da linha arterial da máquina dialisadora, aonde é filtrado, voltando pela linha venosa. A quantidade de dias e a duração de cada hemodiálise podem ser alteradas de acordo com o estado clínico do paciente. A hemodiálise é realizada numa média de três vezes por semana e cada sessão dura de três a quatro horas.23 Em relação à diálise peritoneal, os primeiros estudos surgiram nos Estados Unidos em 1976, com o uso de recipientes de vidro. Logo após o Canadá proporcionou a solução de diálise em bolsas plásticas, deixando-a mais prática, minimizando os casos de peritonites. No Brasil foi elaborado um protocolo para o programa de Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC) em 1979. A primeira prática desse tipo de terapia foi realizada em um centro dialítico em Curitiba. A DPAC foi uma alternativa dialítica eficiente aprovada pelos pacientes com IRC que precisavam de diálise.24 A diálise peritoneal é utilizada, portanto, desde o final da década de 1970, como método alternativo semelhante à hemodiálise no tratamento substitutivo da função renal em TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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pacientes com doença renal crônica(DRC). Na diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC)são realizadas normalmente três trocas no decorrer do dia e uma antes de deitar, realizadas pelo próprio paciente manualmente conforme instruído, ou por terceiros qualificado para realizar o procedimento, foram criados equipamentos que permitem a realização de trocas de diálise peritoneal durante a noite, modalidade chamada de diálise peritoneal automatizada (DPA). O que difere entre as modalidades DPAC e DPA é o período de permanência de solução de diálise na cavidade peritoneal e também o volume administrado. 25 Na diálise peritoneal, para que seja feita a filtração do sangue, usa-se o peritônio, que é uma membrana situada no abdômen e faz o revestimento dos órgãos internos. Essa membrana age como um dialisador. É feita pela inserção de um a três litros de solução salina com dextrose na cavidade peritoneal através de um cateter, para que os produtos catabióticos se movimentem do sangue e tecidos que estão ao redor para a solução de diálise. Através dos processos de difusão e ultrafiltração, a retirada dos produtos teciduais e do aumento da água corporal acontece quando o dialisador é drenado. De modo geral, a diálise acontece em três fases. Na primeira fase ocorre a infusão do líquido, permitindo que ocorra a passagem de substâncias de um lado para o outro. Este processo se dá através de difusão e osmose. Na segunda fase, o líquido pode permanecer de seis a oito horas por dia na cavidade abdominal, ocasionando a filtração. Na terceira fase acontece o processo de drenagem da solução, que é a retirada do excesso de líquido do paciente. 26 Embora existam essas opções de tratamento, esses processos apenas amenizam os sintomas da doença, mas nenhum deles leva à cura. O tratamento da doença renal crônica por meio da diálise, mesmo que prolongue o tempo de vida, não reduz as dificuldades encontradas no cotidiano dos pacientes. Sendo assim, tanto a doença quanto o tratamento podem ocasionar várias mudanças que prejudicam em vários aspectos a vida destes pacientes.27

5 Desafios enfrentados pelos pacientes com Insuficiência Renal Crônica que realizam a diálise peritoneal

A diálise peritoneal, sobretudo, é uma forma de autocuidado, que concede ao paciente o controle de seu próprio tratamento e de ter entendimento do seu cuidado. No entanto, existem dificuldades a serem enfrentadas ao longo do tratamento, que se iniciam logo ao ser diagnosticado a IRC e no início do procedimento da diálise: cuidar do cateter e do seu TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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entorno, tomar medicações, seguir a dieta, limitar a quantidade de líquido, manter vigilância e observação atentas, precavendo as complicações. 28 Mesmo que haja benefícios com o uso do cateter, a presença deste está relacionada a riscos aos seus portadores, como ocorrência de infecções no local de inserção, tendo como sinais presença de secreção purulenta, com ou sem eritema de pele, edema ou dor no trajeto subcutâneo do cateter.29Dessa forma, uma complicação muito comum em pacientes com DRC submetidos à terapia de diálise peritoneal é a peritonite, principal causa de falência do método. A peritonite deteriora a membrana peritoneal, afetando a ultrafiltração e a adaptação da terapia, tendo como sinais claros dessa infecção liquido turvo, febre e dor abdominal.30 Os tratamentos da DRC contemplam a monitorização e a terapêutica das doenças que levam a essa condição, como as restrições dietéticas, pois a análise e o manejo nutricional dos pacientes podem atrasar a progressão da doença, com a redução da toxicidade urêmica e a conservação do estado nutricional, impedindo a desnutrição. 31 Para Zillmer, Silva e Martinez32: Os pacientes em diálise tomam muitos medicamentos orais (vitaminas, reposição de ferro, anti-fosfatos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, entre outros), assim como injetáveis (eritropoietina e ferro) (...). Outro aspecto do uso de certos medicamentos eram os efeitos colaterais, como dor, náuseas, ganho de peso, constipação, coceira pelo corpo, aparecimento de manchas nos dentes, escurecimento da pele e cansaço.

Outro desafio para os pacientes com IRC é a falta de resiliência. Muitos pacientes encontram empecilho em serem resilientes, que é se adaptar ou modificar a sua veracidade cada vez mais imprevisível, na qual a resiliência passa a ser olhada como a habilidade de se adaptar com facilidade às alterações ou aos atos infortunos, resposta para o porquê de pacientes, mesmo passando por circunstâncias adversas, conseguem sobreviver e obter a tranquilidade e a alegria em suas vidas, ao mesmo tempo em que outros na mesma circunstância não são capazes.33 Mais uma dificuldade existente é que a maioria dos pacientes passa a ter limitações que anulam, na maioria das vezes, sua aptidão para trabalhar. Com isso, a renda mensal é reduzida, ocorrendo uma piora no padrão de vida pelo fato de receberem somente os benefícios/aposentadoria/pensão, sendo essa questão um fator de suma importância em sua qualidade de vida. 34

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Outro empecilho que afeta os indivíduos em diálise peritoneal é a depressão ou a ansiedade, pois essas condições podem diminuir a qualidade de vida e representar um aumento na morbidade e mortalidade. Esses sentimentos negativos podem comprometer ainda a eficácia do tratamento e acarretar alterações imunológica e nutricional. 35 Há também o impasse da disfunção sexual nos pacientes em diálise peritoneal, que acomete ambos os sexos. Nas mulheres, afeta a libido, impedindo-a de consumar a atividade sexual. No homem, ocorrem transtornos sexuais hipoativos, fazendo com que ele tenha níveis baixos de fantasias e atividades sexuais, o que pode causar a impotência, periódica ou persistente. 36 A família sofre uma experiência exaustiva por causa da doença, passando por várias dificuldades. Muitas famílias hesitam frente aos fatores estressores, pois alguns membros não se adaptam; entretanto, outras se concentram de maneira intensiva no cuidado com o doente, o que evidencia a necessidade do ciclo da família, incentivando os integrantes a buscar maneiras que ajudem a lidar com as demandas impostas pela doença crônica, sem pôr em risco sua evolução e a da família. 37 A participação do profissional de saúde na realidade vivida pelo paciente com DRC proporciona entender e atuar melhor diante de comportamentos, hábitos, progressos e sua competência de enfrentar a doença, com a finalidade de ajudá-lo na presença de dificuldades de adaptação e escolhas de hábitos que melhoram sua qualidade de vida. 38

6 A atuação do enfermeiro diante dos pacientes em diálise peritoneal

As alterações na forma de vida geradas pela insuficiência renal crônica e pela intervenção dialítica provocam limitações físicas, sexuais, psicológicas, familiares e sociais, que podem abalar a qualidade de vida. Na convivência do dia-a-dia, estes pacientes demonstram sentimentos negativos, como medo do prognóstico, da inutilidade. No entanto, eles também discernem que é o tratamento que lhes proporciona a espera pelo transplante renal, assim há a esperança de melhorar a qualidade de vida. As modificações seguintes do tratamento atingem os familiares, pois esses precisam mudar a rotina diária para dar apoio ao paciente com IRC. 39 Os cuidados de enfermagem em pacientes dialíticos domiciliares começam com a visita e a avaliação do ambiente da casa. Essa visita domiciliar em diálise peritoneal é exigida TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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pela portaria 825, de 26 de abril de 2016, que redireciona a atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). O serviço de atenção é designado pelo conjunto de ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação feita no domicilio, que tem o objetivo de dar continuidade e garantir a integralidade do cuidado. 40 Na área domiciliar, o enfermeiro deve analisar o ambiente e propor alterações necessárias para organizar o equipamento exigido para realização da diálise peritoneal. Além disso, o enfermeiro deve avaliar o entendimento da diálise peritoneal pelo paciente e pela família, com a realização de técnica segura e as condições de educação, higiene e moradia.

Essas condições também deverão ser avaliadas pela equipe multidisciplinar para o sucesso do tratamento. Após a avaliação domiciliar, os pacientes e os familiares participam das sessões de treinamento, em que o foco inicial será a capacitação de troca da bolsa e manuseio asséptico dos conectores. No treinamento, há teorias e simulação de troca de bolsa colocada no próprio paciente. Durante o processo são simuladas também as complicações mais frequentes do método e suas soluções.41 O enfermeiro tem uma importante ação como educador, sendo sua responsabilidade encorajar e estimular o autocuidado, interagindo diretamente com os pacientes. O enfermeiro da atenção básica deve realizar a prevenção e impedir a progressão da doença renal crônica.

Para isso, é essencial identificar e classificar os grupos de risco. Para que essa prevenção seja bem sucedida é necessária a abordagem integral da equipe interdisciplinar. Após a identificação de casos da doença, a equipe tem como competência encaminhar esse paciente para os cuidados dos especialistas, para que sejam implantadas as medidas necessárias para retardar a progressão da doença. 42 O enfermeiro usa como ferramenta os meios de intervenção precoce específicos para a preservação da qualidade de vida do indivíduo. Utilizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) facilita o Processo de Enfermagem (PE), sendo este o mais utilizado para este propósito. 43 A SAE direciona, por meio de ações organizadas e relacionadas, uma dinâmica melhorada e com realizações de forma ordenada e deliberada, tendo em vista a assistência ao paciente, o cuidado participativo complementar e multidisciplinar, oferecendo subsídios para o PE. Este proporciona ao enfermeiro uma autonomia junto à equipe multidisciplinar, assegurando que através de arquivos registrados seja obtido um respaldo legal e o prosseguimento da assistência. 44,45 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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O enfermeiro exerce um papel essencial de cuidar, educar e tem a responsabilidade de organizar e estimular o autocuidado no paciente. No entanto, esse profissional precisa ser treinado para estar identificando os problemas desses indivíduos e estar traçando uma linha para cuidar e obter um melhor resultado. 46,47 Portanto, o profissional de saúde deve estar relacionado aos cuidados da enfermagem, atendendo as dificuldades dos pacientes, indicando qual o melhor caminho para superá-las e adequando o paciente ao novo estilo de vida. Contudo, as ações de educação em saúde devem ser em conjunto e criativas, começando na atenção primária. 48

7 Considerações finais

A IRC é causada por lesão dos rins, com perda progressiva e irreversível da função renal e vem sendo um problema de saúde pública mundial. Está cada vez mais prevalente por ter como causa doenças extremamente presentes na sociedade, o que, de certa maneira, torna o diagnóstico mais difícil. É uma condição debilitante, definida por evolução acelerada, que pode afetar aspectos psicológicos, físicos, familiares e sociais, além de poder causar limitações, grandes mudanças e desafios, impactando tanto a qualidade de vida do portador quanto à de sua família.

A adesão à diálise peritoneal como modalidade de tratamento permite ao paciente uma maior flexibilidade para que as atividades diárias sejam realizadas. A família vivencia uma experiência exaustiva em consequência de uma doença persistente e passa a repensar seus saberes, criando esperança frente à realidade da cronicidade. A rotina da família muda totalmente com as constantes visitas ao médico, medicações, hospitalização, tratamentos que acabam atingindo todos os que convivem com o paciente.

Existem muitos desafios a serem enfrentados pelos pacientes na DP, pelo fato de necessitarem de monitorização eficaz, ter disciplina ao tomar os medicamentos, seguir a dieta e regrar a quantidade de líquidos. Os clientes em diálise peritoneal precisam contar com o apoio da família, a qual deve incentivar e buscar maneiras de ajudá-los a lidar com a doença, e do enfermeiro, que tem o papel de realizar ações para incentivá-los a superar os desafios encontrados na doença e no tratamento da IRC. Espera-se que esta pesquisa possa contribuir para o desenvolvimento da enfermagem, oferecer benefícios para o tratamento do paciente dialítico e subsídios para o ensino, a prática TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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e a pesquisas relacionados ao paciente renal crônico em tratamento na DP e, sobretudo, para proporcionar a tais pacientes não uma prática de orientação prescritiva, autoritária, mas uma educação libertadora, dentro de sua realidade.

THE MAIN CHALLENGES FACED BY THE PATIENTS WITH CHRONIC RENAL DISEASEDURING PERITONEAL DIALYSIS

Abstract

Chronic renal failure is a disease that has several problems that leads to the gradual loss of kidney function, therefore preventing the kidneys from eliminating all catabolic substances from the blood. The objective of the study was to identify the main challenges faced by patients with chronic renal failure who undergo peritoneal dialysis as a form of treatment.

This article was developed through a narrative bibliographic review, of a qualitative nature, based on direct searches in books and in specific electronic sites. Materials published in the Portuguese language between 2003 and 2017 were available in full. The main challenges faced by chronic renal patients in peritoneal dialysis are: taking care of the catheter and its environment, taking medications, following the diet, limiting the amount of fluid, maintaining alertness and observation, lack of resilience, physical limitations, depression or anxiety, sexual dysfunction, and family exhaustion. Thus, there are many challenges to be faced by patients on peritoneal dialysis. Therefore, clients in peritoneal dialysis need the support of their family, which should encourage and seek ways to help them deal with the disease, and the nurse, who has the role of taking actions to encourage them to overcome the challenges encountered in the disease and in the treatment of CRF. Key words: Peritoneal dialysis. Chronic renal failure. Renal replacement therapy. Nursing.

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DIFICULDADES E DESAFIOS ENFRENTADOS PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA PRESTAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS A CRIANÇAS EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO

Ana Caroline Araújo Siqueira*, Cleyane Jovelina da Cruz Januário Brito*, Lara Pereira Soares*, Raonne Gonçalves Caldeira dos Santos*, Danilo Nunes Anunciação**, Mauro Lúcio de Oliveira Júnior***, Tatiane Bettoni**** Resumo Com os avanços tecnológicos houve um prolongamento da vida, e em caso de doenças como o câncer uma sobrevida maior e com melhor qualidade, mesmo sem a possibilidade de cura.

Havendo a necessidade de se adequar os cuidados para esta nova realidade, dentro deste aspecto é utilizado como maneira de realizar o atendimento, os cuidados paliativos, e quando estes são prestados a uma criança o nível de complexidade se amplifica, tanto para os profissionais que realizam tais cuidados como para a criança e a família inserida num contexto diferente se sua realidade. Este estudo teve como objetivo descrever os principais desafios enfrentados pela equipe de enfermagem na realização de cuidados paliativos em crianças com câncer. Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, utilizando de pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos, e demonstra como a equipe de enfermagem se torna vulnerável no processo de prestar atendimento a criança e a família no processo de morte e morrer. Deste modo, muitos profissionais apresentam sentimentos eu se não o impossibilitam de prestar o cuidado os adoece psicologicamente. No decorrer do estudo, percebe-se a necessidade de se colocar a temática da morte no contexto acadêmico como forma de preparar os futuros profissionais para lidar diretamente com a finitude da vida.

Palavras-chave: Cuidados Paliativos. Câncer. Enfermagem Pediátrica.

1 Introdução A infância é um período complexo, cheio de expectativas, descobertas e aprendizados, vivenciado por cada indivíduo de maneira única, sendo definido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) como um período que inicia com o nascimento e termina aos 13 anos.1 *

Acadêmicos do 9º período do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC- GVEndereços eletrônicos:anacaroline_gv@hotmail.com, cleyanegv@hotmail.com, larinha.92@hotmail.com, raone26@hotmail.com.  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde.

Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com. *** Graduado em Enfermagem pela – UNIVALE, Enfermeiro Assistencial na área hospitalar em Governador Valadares com habilidades em Pediatria, Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica e Cirúrgica, professor Curso de Enfermagem da **** Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC. Endereço eletrônico: maurojunior05@gmail.com.

Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo – SP, Especialista em educação profissional na área de saúde enfermagem, coordenadora do Curso de Enfermagem na Universidade Presidente Antônio Carlos – GV.

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Hoje em dia, a doença atinge todas as fases da vida, mas é mais marcante ao atingir uma criança, pois modifica o período de alegria da infância devido às limitações que o adoecer traz. Quando a doença em questão é o câncer, aumentam-se, pois, as expectativas, pois esta remete à terminalidade da vida.2 De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (Inca)3, o câncer é o crescimento das células de forma desordenada, que pode provocar metástase (capacidade de espalhar para os tecidos e órgãos vizinhos à doença primária), com tendência a ser agressivo, formando tumores malignos, sendo a primeira causa de morte entre crianças e adolescentes no Brasil. A estimativa é que o ano de 2018 terá 13.500 novos casos.

Atualmente, com as mudanças tecnológicas e os avanços na área da saúde, o perfil do adoecer e do processo de morrer foi modificado, não só no Brasil, como no mundo, com diagnósticos precoces e tratamentos cada vez mais sofisticados, que resultaram numa sobrevida maior do doente, principalmente em doenças como o câncer. Desta forma, com estas mudanças, novas maneiras de proporcionar uma morte digna vêm surgindo, uma nova maneira de cuidar na terminalidade da vida.4,5 Dessa forma, os cuidados paliativos surgiram mediante a esta necessidade de se manter a qualidade de vida para os pacientes sem possibilidade de cura, 6,7 sendo definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como medidas que melhoram a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidade terapêutica curativa, com alívio da dor e do sofrimento, observando o indivíduo em todas as sua particularidades: físicas, psicossociais e espirituais, incluindo os cuidados à família.8 O lidar com a morte e o morrer é uma situação que ainda causa muitos questionamentos, mesmo sendo esta fase inerente ao ser humano, e a assistência prestada neste momento pode influenciar diretamente no emocional dos profissionais e das pessoas envolvidas neste processo.9 Neste contexto, torna-se necessário entender os aspectos psicológicos e emocionais que permeiam os cuidados de enfermagem prestados à criança em fase terminal de câncer e, concomitantemente, difundir os cuidados paliativos nos meios social e acadêmico como uma nova forma de cuidar no processo de morte.

O objetivo do estudo foi descrever os principais desafios enfrentados pela equipe de enfermagem na realização de cuidados paliativos em crianças com câncer.

Diante deste objetivo, foram desenvolvidas, através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos, sendo eles: Google Acadêmico; Scientific Electronic Library Online (Scielo); BIREME (Centro Latino Americano e do Caribe de Informações e Ciências da Saúde); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), acervo da biblioteca da UNIPAC-GV, sítio eletrônico do Inca, com os seguintes descritores: Cuidados Paliativos, Câncer, Enfermagem Pediátrica. Foram utilizados como critérios de inclusão TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados entre os anos de 2006 e 2018.

2 A oncologia pediátrica e a terminalidade da vida

O câncer é uma doença que se inicia com um dano no DNA celular, potencializado por fatores biológicos, químicos e físicos, onde ocorre um desequilíbrio entre o ciclo celular e a apoptose, podendo ocorrer três processos: a morte celular (apoptose), a identificação do erro pelo gene do reparo do DNA ou por células descendentes. Acontece a multiplicação errônea em um destes processos, ocorrendo assim uma neoplasia.10 O Instituto Nacional do Câncer (Inca) define o câncer na infância como neoplasias que acometem desde o nascimento até aos 15 anos de idade e, quando comparados aos cânceres que acometem adultos, ainda são considerados raros: abrangem de 2% a 3% de todos os tumores malignos registrados no Brasil.11 Ao contrário da maioria dos cânceres que afetam os adultos, o câncer infantil muitas vezes não está ligado ao estilo de vida e a fatores de risco ambientais, sendo resultado de alterações no DNA das células que ocorrem muito cedo, às vezes até antes do nascimento.12 Os tumores encontrados nas doenças malignas infantis são predominantemente de origem embrionária, com um período de latência menor, apresentando um crescimento acelerado, o que explica o fato de serem altamente invasivos, sendo também este o motivo de responderem melhor aos tratamentos atuais.3,11,12 Os tipos mais frequentes de cânceres infantis são leucemias (que afetam os glóbulos brancos), tumores cerebrais (que atingem o sistema nervoso central) e linfomas (que comprometem o sistema linfático).2,11 A leucemia, em especial, a leucemia linfocítica aguda (LLA) é o tipo de câncer mais frequente em menores de 15 anos. É caracterizada por intensa proliferação de células mieloides indiferenciadas (mieloblastos) que interferem na hematopoese, diminuindo a produção de hemácias, leucócitos e plaquetas saudáveis circulantes.13 Os tumores cerebrais são massas do próprio cérebro que crescem desordenadamente. Podem ser definidos como "malignos" ou "agressivos" dependendo do seu crescimento. Estes são um desafio para a oncologia pediátrica por serem o segundo mais diagnosticado na infância, aumentarem sua incidência progressivamente e ainda manterem um prognóstico desfavorável.14 Os linfomas atingem o sistema linfático, que é o responsável pela produção da imunidade. Os linfonodos podem ser encontrados em todas as partes do corpo, o que facilita a ocorrência de metástase. São classificados em linfomas do tipo Hodgkin (acometem todas as partes do corpo e têm a presença de células Reed-Sternberg) e do tipo não-Hodgkin (ocorrem no TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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pescoço, nas axilas e na virilha), sendo o responsáveis pelo terceiro tipo de doenças malignas da infância.2 Os sintomas do câncer nas crianças podem facilmente ser confundidos com as doenças da infância, o que dificulta o diagnóstico precoce, sendo necessária uma puericultura rotineira para que seja descoberto o mais rápido possível, evitando assim um prognóstico ruim. Para a confirmação do diagnóstico existem vários procedimentos conhecidos: biópsia, punção, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, hemograma, mielograma (exame da medula óssea), entre outros. 2,14 Ao receber o diagnóstico de câncer, ocorrem inúmeras mudanças na vida da criança e de sua família, proporcionando temor e apreensão ao associarem a doença com o risco iminente de morte, modificando drasticamente o modo de viver e trazendo sensações e sentimentos ruins.15 O tratamento do câncer infantil se inicia com o diagnóstico correto, compreendendo três modalidades principais (cirurgia, quimioterapia e radioterapia), sendo cada um dos tipos aplicados após avaliação criteriosa, individualizada de cada tumor e de sua extensão.2,10,16 A cirurgia oncológica tem a finalidade da remoção do tumor maligno e do tecido ao seu redor, podendo ter o objetivo curativo (quando a retirado do tumor extingue o tumor primário) ou paliativo (melhora da qualidade de vida). 3,10 A quimioterapia (QT) consiste no uso de substâncias químicas com o intuito de destruir as células malignas. Na maioria dos casos a ação do quimioterápico é inespecífica, destruindo células normais e doentes ao mesmo tempo. Atualmente há a preocupação em criar quimioterápicos mais específicos que atuem somente nas células malignas.13 A radioterapia é um tratamento no qual se utiliza radiação ionizante para destruir os tumores cancerígenos ou impedir que aumentem, auxiliando na melhora dos sintomas causados pelo crescimento da massa tumoral. 10 Independente do tipo de tratamento, o lidar com o processo de morte e morrer na oncologia é uma prática vivenciada diariamente. A terminalidade da vida é algo que permeia o ambiente oncológico e levanta muitos questionamentos. Mesmo a morte sendo um processo natural, ainda não é totalmente compreendida e aceita.7 Considera-se terminalidade quando não há mais recursos para se promover a saúde e a continuação da vida e a morte é algo inevitável.

Neste momento, é necessário levar em consideração não a quantidade de vida que resta e sim a qualidade que se pode proporcionar nos últimos momentos.17 Devido a proximidade com a terminalidade da vida, as crianças são expostas a uma vida diferente do universo infantil, com vários procedimentos invasivos e traumáticos, o que lhes causam medo e desconforto.18 Elas estão vivenciando uma doença assustadora, passam a frequentar ambientes novos (que até então eram desconhecidos) e passam a ter que conviver

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com sinais e sintomas que a doença e o tratamento causam, alterando drasticamente seu cotidiano e sua vida.19 Ao receber um diagnóstico de câncer, a morte apresenta-se mais perto, o que faz com que o paciente passe por vários estágios, entre a descoberta da terminalidade até a aceitação. No primeiro estágio, pode-se citar a negação e o isolamento, onde o paciente procura provar que todos estão enganados sobre o diagnóstico e necessita de um período para absorção da ideia.

No segundo, vem a raiva por estar doente e a inveja dos que estão saudáveis. No terceiro estágio, o da barganha: em uma tentativa de se adiar a morte o paciente faz promessas de novas atitudes e de um novo modo de vida, querendo ganhar a cura por bom comportamento.

No quarto estágio se manifesta a depressão, relacionada a mudanças ocorridas no âmbito financeiro e familiar, além dos impactos da doença no indivíduo, das alterações vivenciadas por ele e a noção que em breve perderá tudo que ama. No último estágio, a aceitação, há no paciente maior desgaste físico, pois os sentimentos começam a se perder e começa a perceber que morrer está mais fácil que se manter vivo.20 Os profissionais que atuam no transcorrer destes estágios, junto à família, podem diminuir muito o sofrimento. Para isso, necessitam estar atentos a cada necessidade do paciente, a suas angústias e medos, atuando de forma positiva para um tratamento integral e humanizado.

Dessa forma, o enfrentamento da morte é algo complicado de se administrar em um ambiente hospitalar, principalmente pelos profissionais envolvidos no cuidar, que vivenciam cada momento e o sentimento de perda, o que torna a oncologia pediátrica desafiante, pois vai além dos recursos materiais e dos tratamentos específicos, sendo necessária uma equipe de saúde que consiga entender o universo infantil, que tenha capacidade técnica e sensibilidade para cuidar.21

3 Os cuidados paliativos e a assistência de enfermagem na oncologia pediátrica

Em 1990, o cuidado paliativo foi definido pela OMS para 90 países e em 15 idiomas, voltados no início, para os pacientes oncológicos, tendo em vista os cuidados no final da vida, de maneira holística e integral, passando a introduzir uns dos pilares básicos na assistência ao pacientes com câncer.23,24 Segundo o Inca3, os princípios que regem os cuidados paliativos são:

Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e outras emergências oncológicas. · Reafirmar vida e a morte como processos naturais.· Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente. · Não apressar ou adiar a morte. · Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente. · Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte. · Usar uma abordagem

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interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto .

Para que os princípios dos cuidados paliativos sejam colocados em prática e englobem o paciente em todos os seus aspectos, faz-se necessário um atendimento realizado por uma equipe multidisciplinar, visando os cuidados de maneira individualizada ao doente e a sua família, com objetivo de controlar os sintomas e prevenir o sofrimento.25 Após o diagnóstico de câncer e a certeza de não se obter mais a cura, o paciente e a família passam por vários processos difíceis, e para se tornar mais amena essa fase, os cuidados paliativos entram como coadjuvantes para melhorar a qualidade deste período da vida, que necessita de avaliação e tratamento dos sintomas, em especial, da dor.22 Esses cuidados devem se iniciar o mais precocemente possível, com o objetivo de preparar e promover o apoio ao doente e sua família, englobando o tratamento curativo e os cuidados paliativos, auxiliando “para a elaboração de um plano integral de cuidados, que perpasse todo o tratamento, desde o diagnóstico até a morte e o período após a morte do doente”.25 Os cuidados paliativos se ampliam às crianças em tratamento oncológico e o preparo multidisciplinar se torna ainda mais essencial a este atendimento, necessitando de um enfoque na criança e em tudo o que esta fase significa, carecendo de uma relação de confiança com a equipe-família, facilitando a comunicação, mediante conhecimento das necessidades da criança e de sua família.26 A equipe de enfermagem, na prestação dos cuidados paliativos, é responsável pela assistência integral ao paciente, desde os cuidados de baixa complexidade até aos que necessitam de um maior conhecimento técnico-científico, cabendo ao profissional estar apto a identificar e compreender as demandas dos pacientes, preservando a autonomia para que o cuidado se torne humanizado.24,25 A Enfermagem é exercida privativamente pelo Enfermeiro, pelo Técnico de Enfermagem e pelo Auxiliar de Enfermagem, cabendo ao auxiliar de enfermagem os cuidados de nível médio, em grau auxiliar, de simples execução, de natureza repetitiva, relacionados à observação, reconhecimento e descrição dos sinais e sintomas, a execução das ações de tratamento simples, prestação dos cuidados de higiene e conforto ao paciente e a participação na equipe de saúde. Aos técnicos de enfermagem compete aconselhamento e acompanhamento do trabalho de enfermagem em grau auxiliar, além de participar no planejamento da assistência de Enfermagem, cabendo-lhes ainda a execução das ações assistenciais de enfermagem, exceto as privativas do Enfermeiro, e a participação na equipe de saúde.26 Nos cuidados paliativos, as atribuições assistenciais dos técnicos e auxiliares são as mesmas, diferindo apenas quanto a complexidade do cuidar dos pacientes no processo de terminalidade.

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Já o enfermeiro deve utilizar de ferramentas e metodologias que o auxiliem na intervenção precoce a fatores inerentes a manutenção da qualidade de vida do paciente, devendo a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) o auxiliar no Processo de Enfermagem (PE), o mais utilizado para este fim.27 A SAE visa, através de condutas sistematizadas e interligadas, melhorar a dinâmica e as ações de maneira ordenada e deliberada, visando à assistência ao ser humano, o cuidado interativo, complementar e multiprofissional, fornecendo subsídios para o desenvolvimento do Processo de Enfermagem (PE), que vislumbra o ser humano como um todo, além de proporcionar uma maior autonomia para o enfermeiro que se faz parte de uma equipe multidisciplinar, garantindo através de registros respaldo científico, legal e a continuidade da prestação do atendimento.28,29 O PE possibilita a prestação de cuidados individualizados, de forma dinâmica e norteia a tomada de decisões do enfermeiro.30 Segundo a Resolução COFEN 358/2009, o PE se organiza em 5 etapas: Coleta de Dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem); Diagnóstico de Enfermagem (privativo do enfermeiro); Planejamento de Enfermagem; Implementação e; Avaliação de Enfermagem. Além disso, deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.31 Os profissionais de enfermagem, ao lidarem com oncologia pediátrica, devem ser capazes de perceber e interpretar as necessidades da criança, inserindo a família no planejamento das ações de enfermagem, junto com a equipe multidisciplinar, para a construção de um projeto terapêutico singular, valorizando a comunicação, o respeito e a particularidades do ser cuidado, definindo assim propostas e ações assistenciais.32 As atividades assistenciais prestadas pela equipe de enfermagem às crianças em tratamento paliativo diferem dos demais cuidados pela dificuldade que é o lidar com a morte infantil, tanto para os profissionais envolvidos como para a família que participa de todo este processo. Segundo Silva, Issi, Motta e Botene33, devido à complexidade, vários desafios são encontrados pelo enfermeiro e pela equipe de enfermagem no cotidiano dos cuidados paliativos em oncologia pediátrica, nos quais os profissionais se deparam com diversas situações, experimentando sentimentos variados na prestação de assistência a crianças em fase terminal.

4 Dificuldades e desafios enfrentados pela equipe de enfermagem na prestação dos cuidados paliativos em oncologia pediátrica

O lidar com a morte é um processo complicado e se tratando de uma criança, que é vista como fonte de alegria e vida, torna-se ainda mais penoso. Desta forma, desfazer paradigmas é uma barreira quando se trata do fim de uma vida.

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A morte não é encarada da mesma maneira pelas pessoas, diferenciando pela cultura individual e da forma na qual cada uma enfrenta este momento. Muitos paradigmas se formaram no decorrer da evolução humana no que diz respeito à terminalidade. Antes a morte era vista como uma passagem e a família se encontrava presente nesse momento. Depois, com a medicalização da morte, o doente foi distanciado da família, resultando numa morte solitária e fria, tornando o momento triste e sombrio, cheio de culpa gerada pelo abandono. A morte passou a ser vivenciada como um processo não natural, acompanhado de tristeza, de não aceitação e mudar este paradigma ainda é um desafio contínuo, pessoal e subjetivo, envolvendo todos que lidam com o processo de morte e morrer.5 Neste contexto, atuar diretamente com crianças sem possibilidades de cura, onde a morte é algo inevitável, reflete negativamente no que diz respeito aos sentimentos que permeiam os cuidados. Existem vários desafios e dificuldades vivenciados na prestação deste atendimento, que se iniciam logo ao receber o diagnóstico e na presença da terminalidade da vida, dentre eles: angústia, estresse psicológico, sensação de fracasso e impotência, inconformidade com a terminalidade, comunicação, sentimento de frustração, tristeza, desespero, lidar com a família e despreparo profissional.7,34,35 A angústia gerada pela proximidade da finitude da vida, em pediatria, emerge na equipe de enfermagem, ao perceber que não há como salvar, curar ou evitar a perda, levando os profissionais a questionarem seu trabalho, indagando se realizaram tudo o que estava ao alcance, vivenciando o sofrimento da família e da criança neste período e tentando amenizálo.7 Silva Júnior, Santos, Moura e Melo9 acrescentam que este sentimento também é influenciado ao perceberem suas limitações frente à impossibilidade de recuperação e perda do controle da situação.

Outra dificuldade encontrada se dá pelo estresse psicológico que o cuidar neste período traz aos profissionais que se veem inseridos no processo de melhorar a qualidade de vida nos dias que restam a essas crianças, tendo que assistir todas as fases que advêm do saber da morte próxima e do morrer como consequência. Hermes e Lamarca4 enfatizam que a equipe de enfermagem se desgasta psicologicamente por vivenciarem as constantes internações, o que gera um vínculo com a criança e a família, levando-os a presenciar todo o processo de sofrimento, dor e morte do ser cuidado.

A enfermagem visa à promoção, à prevenção e à recuperação da saúde, e ao se depararem com a criança sem possibilidade de cura, encontram-se num dilema profissional e pessoal, gerando a sensação de fracasso e impotência ao lidar com a morte, esquecendo que esta é fator inevitável no processo da vida, tendo, assim, dificuldade de lidar com esta última etapa existencial de uma criança em fase final de câncer.34 A família é o pilar mais importante para o desenvolvimento e para a formação pessoal, sendo referência até a vida adulta, devendo estar presente em todos os momentos, desde o nascimento até a finitude da vida.5 Todavia, prestar cuidados à família e à criança neste período, em que a terminalidade se torna uma realidade, gera vários sentimentos TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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contraditórios que afloram na equipe que trabalha nos cuidados paliativos: “justiça/injustiça, querer que viva/querer que morra, sentir/não sentir, chorar/não chorar, dizer algo/calar”, sendo estes reflexos da negação e não aceitação da morte, o que também gera desgaste psíquico nos profissionais envolvidos.33 Outra dificuldade na prestação dos cuidados paliativos é a comunicação da equipe de enfermagem com a família e o paciente. Esta necessita ser franca e sincera, sendo indispensável por gerar autonomia e nortear as suas decisões frente à morte e o morrer.2 A sincronia entre a tríade equipe/paciente/família deve estar em harmonia total, sendo fundamental a capacidade da equipe de uma escuta ativa e de estimular os pensamentos positivos mais realistas da situação.36 O saber dialogar e o educar em saúde no processo de morte é um dos deveres do enfermeiro na assistência em cuidados paliativos e é um direito do paciente e da família, para que assim sejam respeitadas a subjetividade e a singularidade de cada indivíduo.

O desconforto na assistência a crianças em fase final é também um sentimento presente nos profissionais envolvidos nesse processo. Modificar o pensamento curativo de quem oferece o cuidado é complicado, tendo em vista que o sentido mais estudado durante a vida acadêmica e que continua presente no cotidiano de trabalho é salvar vidas, auxiliar no processo de cura.34 O último cuidado prestado ao corpo (que além de biológico, tem valor simbólico para família e a equipe) gera nos profissionais os sentimentos de preocupação e de tristeza: preocupação em velar de maneira adequada este pequeno corpo e oferecer os últimos cuidados de maneira humanizada, menos traumáticos para a família, e tristeza de perder o ser ao qual o cuidado era prestado.32 Vale salientar que promover a despedida é parte essencial dos cuidados paliativos e processo marcante para os profissionais envolvidos. Estar presente no período do luto e vivenciar os sofrimentos dos familiares proporciona um desgaste emocional, influenciando na saúde mental da equipe de enfermagem envolvida.7 Neste sentido, é essencial manter equilibrado o psicológico dos profissionais, para que não afete as atividades executadas, garantindo assim um cuidado de qualidade. O estresse causado por estes cuidados os tornam vulneráveis a problemas psicológicos.6 Para conseguirem manter bem o emocional, vários profissionais, na tentativa de se protegerem, buscam maneiras de enfrentamento do processo de morte e morrer, negando os sentimentos e os medos que a terminalidade traz, muitas vezes se tornando frios e indiferentes nesse momento.35 Vários autores ainda ressaltam o despreparo acadêmico como fator causal das dificuldades e desafios encontrados pelos profissionais de saúde na prestação dos cuidados paliativos, Percebe-se, portanto, que é necessário que este tema esteja inserido na formação acadêmica, pois esses sentimentos poderiam ser amenizados se houvesse conhecimento da filosofia da morte no processo. Durante a graduação dos profissionais de enfermagem é enfatizada a cura, sendo a morte o seu oposto.7,17,21,35 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Pelo exposto, observa-se que vários são os desafios e as dificuldades enfrentados pelos profissionais de enfermagem ao atuar com os cuidados paliativos em oncologia infantil.

O despreparo na formação profissional da equipe de saúde, que trata a morte somente nos aspectos biológicos e não a vê como parte natural da vida, dificulta a aceitação deste processo, relacionando assim a perda da criança como fracasso profissional da equipe, trazendo à tona os sentimentos e os problemas citados, o que gera dificuldades para que os cuidados paliativos sejam realizados de forma a valorizar a essência da vida no processo de morte.5,24,32, 35

5 Considerações finais

O câncer é uma doença estigmatizada e mutiladora, que traz consigo a expectativa da morte, e se tratando de uma criança os temores relacionados a ela se intensificam. É uma patologia que detém cura, mas este processo é dificultado pelo diagnóstico tardio. O tratamento varia dependendo do estágio e da localização do tumor, e em sua maioria é invasivo e possui vários efeitos colaterais, justificando a utilização dos efeitos curativos e/ou paliativos que dela advém. Quando todas as possibilidades de tratamento e cura se esgotam e não há mais a chance de recuperação da saúde, a morte é algo inevitável, havendo a necessidade de utilização de uma nova perspectiva em relação aos cuidados.

Apesar dos cuidados paliativos ainda estarem em desenvolvimento, muito já é realizado para diminuir os temores relativos aos aspectos do processo de morte e morrer. Para lidar com a morte de uma criança, é necessário desfazer paradigmas que limitam as ações na prestação do atendimento. Sendo assim, a impossibilidade de cura não pode ser confundida com o fim dos cuidados e sim vista como uma maneira humanizada de se proporcionar uma morte digna e respeitosa para a criança e para a família.

A assistência de enfermagem deve ser direcionada pela SAE, de maneira sistematizada, fundamentando-se na necessidade individual de cada ser que necessita de cuidados, em consonância com a família, que deve estar inserida em todo o processo decisório relacionado aos cuidados. Nesse contexto, observa-se que a equipe de enfermagem é a que mais se desgasta, física, emocional e psicologicamente nos cuidados paliativos, sendo os desafios e as dificuldades encontrados relacionados às percepções e os sentimentos que emergem do interagir com a criança e a família em processo de terminalidade no seu cotidiano de trabalho. Assim, há a necessidade da equipe buscar métodos para conseguir conciliar a razão e a emoção para o desenvolvimento de suas atividades.

Constata-se ainda que a falta de preparo acadêmico sobre os assuntos referentes à terminalidade da vida influenciam no desempenho dos profissionais de saúde na atuação frente à morte de uma criança, e que este tema deveria estar inserido na grade curricular durante a formação dos futuros profissionais.

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Espera-se que este estudo tenha contribuído com a identificação dos fatores que influenciam negativamente a equipe de enfermagem no desenvolvimento de suas atividades e vislumbre os cuidados paliativos como uma nova perspectiva de lidar com os fatores inerentes da finitude.

Reitera-se que há a necessidade de um apoio psicológico e de capacitação dos profissionais envolvidos nos cuidados paliativos à criança e à família em processo de morte e morrer, para que estes possam atender as necessidades dos clientes de maneira que não os afetem.

DIFFICULTIES AND CHALLENGES FACED BY THE NURSING TEAM IN THE PROVISION OF PALLIATIVE CARE TO CHILDREN UNDERGOING CANCER TREATMENT Abstract Currently the disease grasps all stages of life, but it is more striking when it reaches a child, because it modifies the happiness period of childhood due to the limitations that the sickness brings. When the disease in question is cancer, expectations are raised since it refers to the termination of life. The objective of this study was to describe the main challenges faced by the nursing team in palliative care in children with cancer. It is a narrative bibliographical review, of a qualitative nature, carried out through direct searches in books and in specific electronic sites. It was found that acting directly with children with no possibility of cure, where death is inevitable, it reflects negatively to the feelings that permeate care, and therefore, there are several challenges and difficulties experienced in providing this care: anguish, psychological stress, feeling of failure and impotence, nonconformity with the ending of life, communication, feeling of frustration, sadness, despair, dealing with family and professional unpreparedness. Therefore, there is a need for psychological support and training of professionals involved in palliative care to the child and the family in the process of death and dying, so that they can meet the client's needs in a way that does not affect them.

Hopefully this research contributed to the identification of the factors that negatively influence the nursing team in the development of their activities and glimpsed the palliative care as a new perspective of dealing with the factors inherent to finitude.

Keywords: Palliative Care. Cancer. Pediatric Nursing.

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O ENFERMEIRO E A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DAS PROFISSIONAIS DO SEXO TENDO EM VISTA O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE E A PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Bruna Adeodato Luna Vieira Magalhães, Emanuelle Cristina Silva Barbosa, Keren Hapuque Coelho Costa, Lívia Vilela Duarte, Danilo Nunes Anunciação*, Ana Paula Campos Fernandes***, Tatiane Bettoni****.

Resumo A prostituição é considerada o ato de dispor o corpo e a sexualidade como instrumentos de comercialização, envolvendo relações, desejos e vantagens em troca de proveitos monetários.

O objetivo do estudo foi descrever a assistência de enfermagem prestada às profissionais do sexo, com foco na integralidade do cuidado e na prevenção das infecções sexualmente transmissíveis. Trata-se de uma pesquisa de caráter bibliográfico, descritivo, qualitativo e narrativo. O enfermeiro que atua na Atenção Primária à Saúde deve desenvolver ações clínico-ginecológica e obstétrica, de planejamento familiar, de atenção ao abortamento inseguro, de climatério, de embate contra as violências, de diminuição da morbimortalidade por cânceres, sobretudo de mama e de colo de útero e de prevenção e tratamento de mulheres com IST e HIV/Aids. Sendo assim, a ação integral à saúde está relacionada ao atendimento adequado, de qualidade e que envolva principalmente um acolhimento atencioso, com a finalidade de proporcionar e compreender as mulheres em todas as circunstâncias e, a partir daí, atender às suas demandas e dificuldades. A integralidade, enquanto princípio doutrinário do SUS, requer que todos os serviços e ações de saúde estejam disponíveis, de maneira equânime, às pessoas conforme a necessidade, mas para firmar esse preceito, é fundamental a gestão do cuidado dessas usuárias, interligando seu cuidado junto às redes de atenção à saúde e a complexidade do sistema.

Palavras-chave: Saúde da Mulher. Enfermagem. Prostituição. Infecções sexualmente transmissíveis.

1 Introdução Desde os tempos imemoriais, a prostituição é estigmatizada entre a sociedade, não sendo bem entendida e reconhecida nos âmbitos social, político e moral. *

Acadêmicas do 9º período do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPACGovernador Valadares – MG – Endereços eletrônicos: brunaadeodatogv@gmail.com, manusilva18@gmail.com, keren.hcosta@gmail.com, livia.vduarte@gmail.com  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com *** Mestra em Gestão Integrada do Território – Interdisciplinar. professora universitária na UNIVALE – GV, Endereço eletrônico: **** Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo – SP, Especialista em educação profissional na área de saúde enfermagem, coordenadora do Curso de Enfermagem na Universidade Presidente Antônio Carlos – GV. Endereço eletrônico:

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Essa atividade foi definida muitas vezes como forma de sedução e prevaricação desconcertantes.1daí, atender às suas demandas e dificuldades. A integralidade, enquanto princípio doutrinário do SUS, requer que todos os serviços e ações de saúde estejam disponíveis, de maneira equânime, às pessoas conforme a necessidade, mas para firmar esse preceito, é fundamental a gestão do cuidado dessas usuárias, interligando seu cuidado junto às redes de atenção à saúde e a complexidade do sistema.

Atualmente, é considerada o ato de dispor o corpo e a sexualidade como instrumentos de comercialização, envolvendo relações, desejos e vantagens em troca de proveitos monetários.2 Ademais, a prostituição também começou a ser associada às Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Pesquisas apontam que as profissionais do sexo são verdadeiras disseminadoras das IST em suas atividades laborais, o que contribui para a continuidade dessas infecções endêmicas.3, 4 São muitos os fatores que levam as mulheres a buscarem a prostituição como profissão. Destacam-se condição miserável de boa parte da população, baixo grau de escolaridade, falta de oportunidades e experiências profissionais. Essa escolha se dá, majoritariamente, como forma de contribuir na renda familiar e por vezes é aflorada por prazer.5 Apesar de a prostituição ser reconhecida como trabalho informal pelo Ministério do Trabalho, as profissionais do sexo não possuem direitos trabalhistas e essa reivindicação tem sido uma de suas maiores lutas na sociedade. Essa classe é representada pela Rede Brasileira de Prostitutas, que é subdividida em 25 associações distribuídas nos estados brasileiros. O objetivo da Rede Brasileira de Prostitutas é articular o movimento e fortalecer a identidade profissional em busca de redução da discriminação, melhores condições de vida e exercício da cidadania.6 As associações são como grupos de apoio às prostitutas, gerenciadas pelas próprias representantes, onde trabalham várias temáticas de vivência, incluindo abordagens educativas de prevenção das IST e sexualidade.1 A Atenção Primária à Saúde (APS), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), constitui o cenário mais privilegiado para o desenvolvimento de ações que contemplem as mulheres profissionais do sexo. Em 21 de setembro de 2017, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n° 2436, aprovando a Política Nacional de Atenção Básica, que revisa as diretrizes deste nível de atenção, as quais direcionam as ações da equipe multiprofissional, devendo ser embasadas na universalidade, no acolhimento, na promoção de vínculo profissional-usuário e na resolutividade, a fim de minimizar os problemas da população. Além disso, ainda cabe a assistência integral em várias dimensões, salientando a promoção, prevenção, tratamento, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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reabilitação, estímulo à autonomia e participação ativa do usuário na construção de sua saúde.7 O presente estudo se justifica em razão da existência de objetivos globais estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (ONU) para serem cumpridos por todos os países do mundo. Em 2015, vários líderes mundiais firmaram o compromisso de alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) até o ano de 2030, dando prosseguimento aos 08 Objetivos do Milênio – estabelecidos como metas a serem cumpridas entre os anos de 2000 a 2015. Dentre eles, três são pertinentes à temática desta pesquisa, sendo eles: “Assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todas e todos, em todas as idades; Alcançar a igualdade de gênero e empoderar todas as mulheres e meninas; Reduzir a desigualdade dentro dos países e entre eles.”8 A realização destes contribuirá para um novo contexto de atendimento, a fim de minimizar o estigma carregado por esse público e promover melhor qualidade de vida. Além disso, as profissionais do sexo necessitam de uma abordagem diferenciada, sendo dever dos profissionais de enfermagem seguir o princípio doutrinário de integralidade do Sistema Único de Saúde (SUS).

Este artigo tem o intuito de problematizar como o enfermeiro gerencia a saúde das profissionais do sexo, com o objetivo de descrever a assistência de enfermagem prestada a essas mulheres, com foco na integralidade do cuidado e na prevenção das IST. A pesquisa tem caráter bibliográfico, descritivo, qualitativo e narrativo. Para sua elaboração foram selecionadas as palavras-chave: prostituição, saúde da mulher, enfermagem e infecções sexualmente transmissíveis. A partir da escolha das palavras-chave foram selecionados artigos científicos nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Google Acadêmico, além de busca complementar em manuais do Ministério da Saúde (MS) e legislações pertinentes. Como critérios de inclusão foram escolhidos artigos em português, disponíveis integralmente e publicados no período de 2001 a 2017, com exceção da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990

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2 A prostituição e sua trajetória A prostituição é estimada como a profissão mais antiga do mundo. Schwartz*, em 2006, relata que no século VI a.C., escravas eram arregimentadas para prostíbulos organizados, sendo oferecidas por altos valores. Já na Idade Média, estabeleceu-se repulsa pelas mulheres portadoras do prazer sexual, as quais foram associadas como atuantes do demônio. Este fato designou a estigmatização dessas mulheres, a qual repercute até os dias atuais.5 No Brasil, devido ao processo de colonização, a prostituição teve início através dos colonos, que exploravam sexualmente as indígenas, com intuito de satisfazer seus desejos carnais, fato esse que passou a motivá-las ao ato em troca de benefícios.4 Entre os séculos XIX e XX, a prostituição obteve espaço na sociedade brasileira, com o surgimento do termo “profissionais do sexo” e início da luta a favor dos direitos das prostitutas.9 Em 1987, em seguimento a essa luta, foi criada no Rio de Janeiro a Rede Brasileira de Prostitutas, que se movimenta em favor da articulação dessas mulheres na sociedade.1, 5 Após muito esforço e insistência da Rede Brasileira de Prostitutas na luta para o reconhecimento nacional da profissão, em 2002 o Ministério do Trabalho se reuniu com representantes da classe, a fim de discutir trâmites para inserir a atividade de prostituição na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). Para a legalização da profissão foram definidas as condições gerais e os recursos necessários para seu exercício, além de atividades que constituíssem o ofício, tais como o ato de se produzir e manter relações sexuais para satisfazer o cliente.10 A abordagem à prostituição se dá de maneiras diferentes nos diversos países do mundo. Em alguns a profissão é regulamentada, em outros é tolerada, podendo até mesmo ser proibida, acarretando punições aos que contribuem para seu exercício. O Brasil aceita, regulamenta e provê subsídios para a prostituição através do reconhecimento da profissão, proteção contra a violência e extensão das ações de saúde às profissionais do sexo.1, 11 Ainda existem, atualmente, preconceitos sociais na cultura brasileira que abrangem as prostitutas. Indo de encontro a esses padrões culturais, mulheres escolhem frequentar as *

Schwartz G. Cidade do conhecimento. Corpo e história. Ciência, saber, poder e prazer [Internet]. 2006 nov 19 [acesso em 2017 mai 14]. Disponível em: http://www.cidade.usp.br/educar-2005cinefilo/?monografias/masculinofeminino/corpohist1/6 apud (5)

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ruas em busca de autonomia, empoderamento e melhores condições de vida. Dentre as razões que induzem essa escolha estão: situação socioeconômica miserável, escassa formação acadêmica e profissional, relação familiar conturbada e busca pelo rápido retorno lucrativo.5, 12

3 Os desafios da profissão frente à prevenção das Infecções Sexualmente Transmissíveis

A prostituição não ocorre somente nas ruas e motéis à beira da estrada. É considerada zona de prostituição todo local onde são realizadas altas quantidades de “programas”, tais como: boates, ruas, bares, casas de massagem, estendendo-se até mesmo a casas fechadas (prostituição da classe alta). Dentro do ramo também existe o sexo-turismo, que abrange como consumidores turistas, viajantes, trabalhadores portuários e motoristas de ônibus e caminhões.13 As prostitutas são pessoas que, como todos os seres humanos, vivenciam alegria, tristeza, certezas e dúvidas. Por isso, é fundamental entender o comportamento de risco considerando a especificidade das profissionais do sexo, buscando compreender as semelhanças e diferenças nos mecanismos sexuais do grupo social que a população em geral faz parte, em comparação ao grupo social do qual elas participam.1 O Ministério da Saúde, por meio do Decreto nº 8.901/2016, publicado no Diário Oficial da União em 11 de novembro de 2016, Seção I, páginas 03 a 17, mudou a nomenclatura “DST” (Doenças Sexualmente Transmissíveis) para “IST” (Infecções Sexualmente Transmissíveis). A designação ‘D’ de “DST” significa doença, que se alude aos sintomas e sinais visíveis; nas “Infecções” podem ocorrer momentos assintomáticos e/ou perdurarem por toda a vida, sendo diagnosticadas somente através de exames laboratoriais.14 Em diversas regiões do mundo, especialmente nos países em desenvolvimento, as Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) se evidenciam entre as principais doenças que acometem a população. A distinção entre a prevalência, incidência e morbidade das IST pode ser percebida em decorrência da diferença na disposição biológica para se infectar, do comportamento sexual e do contexto sociocultural, sendo fatores que definem a elevação ou redução no risco de contrair infecções.15 Desta forma, as profissionais do sexo se constituem uma população vulnerável às IST, não só pela frequência de práticas sexuais, mas por estarem envolvidas em problemas sociais e de saúde, que podem ser agentes determinantes para a prática de comportamento de TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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risco.16 São constituintes de um grupo que precisa de educação sexual esclarecedora, com o objetivo de abordar a prevenção para o sexo seguro, pois é fundamental que as profissionais do sexo compreendam a importância dos métodos de barreira para sua segurança e saúde.17, 18, 19

Devido a multiplicidade de parceiros e a vulnerabilidade a que estão envolvidas, as profissionais do sexo são expostas a várias dificuldades cotidianas, tais como más condições de vida, agressão física e verbal e a autoestima baixa, que provocam interferência na sua qualidade de vida.20 Além disso, a estigmatização prejudica o acesso destas mulheres aos serviços de saúde e ao exercício de seus direitos, motivo que contribui para essa população ser mais propensa aos agravos sexuais e psicológicos.21 Sendo assim, mesmo estando cientes sobre as dimensões clínicas das IST, as profissionais do sexo possuem dificuldade na conservação do uso do preservativo, sendo que o fator econômico é visto com mais pertinência do que a necessidade de preservar sua saúde.21 Sabe-se que o preservativo é um dos métodos de barreira mais efetivos na prevenção das IST/Aids, desde que seja utilizado de forma correta e em todas as relações sexuais. Para a sua utilização é imprescindível o entendimento sobre a importância, técnica de uso e de abordagem dos clientes.22 As dificuldades enfrentadas pelas profissionais do sexo no uso do preservativo são em virtude da resistência dos clientes e de sua fragilidade para o enfrentamento dessa situação. Estudos demonstram que no ramo profissional essas mulheres não utilizam o preservativo em todas as relações por motivos de negação do parceiro, pelo cliente ser fixo e de confiança, ou pelo motivo de maior rentabilidade do “programa” sem preservativo.1, 22 Já no âmbito pessoal, outra condição que interfere negativamente na prevenção é que a maior parte das prostitutas considera como sinal de fidelidade ao marido, companheiro, namorado, o sexo desprotegido. Desta forma, optam por não utilizar o preservativo, significando para elas a distinção entre o profissional e o pessoal.17 Nessa perspectiva, a negociação do uso do preservativo implica na consciência do perigo de ser contaminada por IST e na elaboração de ações para enfrentar situações adversas, pois é entendido que a prevenção só é eficaz quando o responsável pela ação entende o risco como sendo pessoal e não do outro.1 Para tanto, uma tática eficaz na prevenção das IST/Aids é a Educação em Saúde, uma vez que atuará na mudança de comportamentos e atitudes.1, 22

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4 A evolução das políticas públicas de saúde relacionadas à saúde da mulher

Durante muitos anos, particularmente nas décadas de 30, 50 e 70, a sociedade delegava à mulher funções de reprodução, papel social de mãe e cuidadora do lar, incumbida pela formação, educação e atenção com a saúde dos filhos, esposo e demais familiares.23 Nos anos 70, o atual feminismo brasileiro surge no panorama internacional, que instaurava o Ano Internacional da Mulher (1975), propiciando, dessa maneira, a discussão da conjuntura feminina no âmbito econômico, político, social e, ao mesmo tempo, no cruel contexto das ditaduras latino-americanas, que ocultavam, implacáveis, as vozes discordantes.24 Nas primeiras décadas do século XX, a saúde da mulher brasileira foi integrada às políticas nacionais de saúde, limitando-se neste período por programas materno-infantis, com foco na gravidez e no parto.25 Na década de 80, no auge do movimento feminista brasileiro, os primeiros programas destinados à saúde da mulher são vigorosamente criticados devido suas restrições. Com forte atuação na área de da saúde, este movimento colaborou para incluir na agenda política nacional indagações até então esquecidas.23 Em 1984, a formação do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), elaborada pelo Ministério da Saúde, veio atender as reivindicações do movimento de mulheres, marcando historicamente o avanço para o cuidado e atenção a este público, que era visto de maneira restrita e fragmentada. O programa teve o intuito de priorizar a assistência integral e equitativa, englobando a saúde da mulher de maneira abrangente em todas as etapas de seu ciclo vital.26 A implantação e implementação do PAISM entre 1984 a 1989 e na década de 90, foi motivada, em consonância ao Sistema Único de Saúde (SUS), pelas especificidades da nova política de saúde, do processo de municipalização e, sobretudo, pela nova estratégia da atenção básica, através do Programa de Saúde da Família.27 Sendo assim, o PAISM abrangia ações de prevenção e educação, abordando o diagnóstico, tratamento e recuperação da saúde das mulheres, de forma a garantir à elas toda a assistência necessária em âmbito de clínica ginecológica, desde o pré-natal, parto e puerpério, até mesmo no climatério, planejamento familiar, DST, cânceres de mama e colo de útero, além de outras demandas originadas a partir do perfil populacional feminino.27 Em 2003 foi criada a Política Nacional de Humanização (PNH), que tem como objetivo reconstruir coletivamente os processos de trabalho, visando à corresponsabilidade e a TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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autonomia dos usuários, profissionais e gestores da saúde, tendo em busca a produção de novas concepções de cuidado e gestão. Também conhecida como Humaniza SUS, a política conta com o apoio das três esferas de governo da saúde para construção de planos de ação inovadores, por meio de compartilhamento de problemas e experiências bem-sucedidas em produzir saúde.28 A PNH se esforça pela inserção das diferenças sociais nas políticas e nos programas do SUS, de forma que os grupos envolvidos participem ativamente das transformações no serviço de saúde. A política é composta por seis diretrizes que norteiam clínica, ética e politicamente o atendimento à população. Com foco nas profissionais do sexo, destacam-se as seguintes diretrizes: o acolhimento, a gestão participativa e cogestão, a ambiência, a clínica ampliada e compartilhada e a defesa dos direitos das usuárias.29 A criação de políticas, nesse ano, passou a ser realizada em conjunto com a participação social, nas quais a integralidade e a intersetorialidade das políticas públicas se tornaram diretrizes indispensáveis, seguramente instigando a área técnica de saúde da mulher do Ministério da Saúde, que reconheceu a necessidade de articulação com outras áreas técnicas e de apresentar novas ações na perspectiva de incluir questões de gênero, raça e etnia.

Por conseguinte, essa visão vai ao encontro tanto de uma interpelação de gênero quanto da integralidade na multidimensionalidade do ser humano.30 Com o propósito de garantir os direitos humanos das mulheres e a redução da morbimortalidade feminina por causas preveníveis, em 2004 ocorreu a criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde a Mulher (PNAISM), que veio dar continuidade aos princípios do PAISM, atingindo grupos sociais historicamente alijados das políticas, dentre eles o das lésbicas, negras, das mulheres em situação de presídio, das trabalhadoras rurais e das mulheres indígenas, assim como os direitos sexuais e reprodutivos.27 No ano de 2011, o Ministério da Saúde, em parceria com diversas esferas da sociedade, especialmente com o movimento de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadoras rurais, pesquisadores e estudiosos da área, sociedades científicas, organizações não governamentais, gestores do SUS e agências de cooperação internacionais, implementa o documento com a segunda reprodução desta política, que determina as diretrizes e objetivos gerais e específicos.23 Embora tenham sido observadas evoluções em relação à prática dessas políticas, pesquisas salientam que ainda há restrição de certos segmentos, tendo em vista grupos TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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específicos, dentre eles as prostitutas, que retrata uma população seriamente vulnerável a vários agravos, especificadamente as IST, violência sexual e discriminação da sociedade.31 Perdura, portanto, o desafio de transformar as ações propostas na política em práticas de saúde na rotina dos serviços e dos processos de trabalho dos profissionais de saúde envolvidos com a elaboração de atividades humanizadas e de qualidade que atendam a individualidade das prostitutas.30

5 Ações de gestão e de assistência do enfermeiro voltadas às profissionais do sexo com foco na integralidade do cuidado

Diante das políticas públicas existentes para as mulheres, que englobam as profissionais do sexo, o enfermeiro deve ter uma visão holística, a fim de proporcionar uma assistência integral e de qualidade a esse público, tendo como foco a prevenção, o controle das IST, o autocuidado e a atenuação do preconceito.5 De acordo com a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, a integralidade da assistência é definida como o “conjunto articulado e constante das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.” 32 A integralidade é um dos princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde (SUS), que objetiva associar as ações conduzidas à materialização da saúde e a condição integral do ser humano.33 A saúde, de modo geral, deve ser entendida como um meio para a vida e não somente como objetivo de exercer o viver. A promoção da saúde é o método de capacitação da comunidade agindo no avanço da qualidade de vida e da saúde, possuindo o bem-estar físico, social e mental como fatores primordiais de um ambiente favorável.34 No âmbito do SUS, a Atenção Primária à Saúde (APS) visa atender as necessidades de saúde de uma comunidade de modo contínuo, territorial e sistematizado.35 O enfermeiro constitui parte integrante da equipe multiprofissional da APS e trabalha de modo interligado, por meio de compartilhamento de casos e assistência prestada. A consulta compartilhada com demais profissionais (médico e equipe do NASF) complementa o atendimento de enfermagem, de modo a garantir à mulher atendida uma assistência mais completa e resolutiva às demandas e necessidades pessoais.36

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O enfermeiro deve realizar suas atribuições nos serviços de saúde, juntamente com a equipe, desenvolvendo ações em grupo, solicitando exames complementares e prescrevendo medicamentos previamente propostos nos protocolos do Ministério da Saúde, além de poder fazer encaminhamentos necessários a outros serviços de assistência à saúde. Ademais, é responsável por planejar, avaliar e gerenciar as atividades desenvolvidas, assim como participar e contribuir na educação permanente da equipe.37 De acordo com a resolução Cofen 358, de 15 de outubro de 2009, o enfermeiro, em qualquer nível de assistência, deve utilizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como sua estrutura privativa de trabalho, sendo subdividida em cinco etapas: coleta de dados ou histórico de enfermagem; diagnóstico de enfermagem; planejamento de enfermagem; implementação e a avaliação de enfermagem. Por meio destas, o enfermeiro orienta e direciona a assistência, de forma a contribuir para o atendimento integral do cliente.38 Segundo essa resolução: O processo de enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados.

Em 2016, o Ministério da Saúde, juntamente com o instituto Sírio-libânes de ensino e pesquisa, publicou “Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres”, que referencia o cuidado da mulher na Atenção Básica, interagindo com os princípios e diretrizes da PNAISM de 2011, destacando a atenção e o atendimento a todas as mulheres em suas respectivas fases, sem discriminações. Este documento tem o intuito de potencializar as ações do profissional de saúde nas diversas situações enfrentadas no cotidiano da APS, englobando princípios norteadores na perspectiva de gênero, acordando os avanços na área sexual e reprodutiva e focando no avanço da atenção clínico-ginecológica e obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inseguro, climatério e no embate contra as violências. Incorporou ainda a diminuição da morbimortalidade por cânceres, sobretudo de mama e de colo de útero, além da prevenção e do tratamento de mulheres com IST e HIV/Aids.39 Na assistência gineco-obstétrica, o enfermeiro busca atender as mulheres profissionais do sexo durante a gestação e o puerpério, ouvindo suas queixas, ofertando e ensinando cuidados com o corpo, alimentação e condutas, sempre respeitando suas particularidades. É preconizado que o enfermeiro, durante o período gestacional da mulher, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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realize no mínimo seis consultas de pré-natal (intercaladas com o médico), visita domiciliar entre o 7º e 10º dia após o parto, e até o 42º dia, a consulta puerperal. Essas ações irão contribuir para a diminuição da morbimortalidade materna e neonatal. 27, 40 Por meio do planejamento familiar, o enfermeiro pode desenvolver um conjunto de ações relacionadas à fertilidade, natalidade e métodos contraceptivos, que irão fortalecer os direitos sexuais e reprodutivos e a autonomia da profissional do sexo, a fim de torná-la agente ativo de sua saúde.27,

39, 41

No abortamento inseguro, esse profissional deverá acolher a

mulher, atentando para a individualidade do atendimento, buscando oferecer um cuidado integral e humanizado, especificamente em relação ao apoio e orientação quanto ao planejamento reprodutivo, no intuito de prevenir novos abortos.39, 42, 43 A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o climatério como uma fase biológica que ocorre entre os 45 e 65 anos. Representa a mudança feminina do período reprodutivo para o não reprodutivo, caracterizado por diversas mudanças psicossociais, afetivas, sexuais, familiares e ocupacionais, que afetam, de modo geral, a vida da mulher. O atendimento das profissionais do sexo no climatério consiste na continuidade das ações direcionadas as mulheres, buscando compreender as limitações decorrentes da fase, com ênfase no fortalecimento da saúde e diminuição dos problemas característicos da menopausa.39, 44 Outro ponto importante a ser destacado é a violência, que constitui um problema de saúde pública no Brasil e no mundo e é responsável por vitimar mulheres, podendo ser considerada uma das causas mais determinantes de morbimortalidade feminina. A violência se caracteriza como um fenômeno que afeta mulheres de diferentes profissões, orientações sexuais, estados civis, situações socioeconômicas, escolaridades e raças/etnias. Nessa perspectiva, os estabelecimentos de saúde que prestam cuidados à população acometida por violência devem garantir cada fase do atendimento, incluindo meios de prevenção, tratamento dos agravos e efeitos sobre a saúde física e psicológica. 39, 45 Toda e qualquer ação de violência em face desse grupo se apresenta como ruptura de seus direitos, tornando-se fundamental o empenho da sociedade para assegurar a prevenção e o enfrentamento eficaz. Uma das formas de reprimir a violência é removê-la do silêncio, buscando apoio e respaldo através da Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006, conhecida como Lei Maria da Penha, que “cria mecanismos para coibir e prevenir a violência doméstica e familiar contra a mulher [...] e estabelece medidas de assistência e proteção às mulheres em TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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situação de violência doméstica e familiar.”

39, 46

Na APS, os profissionais de enfermagem

devem ser os primeiros a estabelecer contato com a profissional do sexo no serviço, realizando acolhimento humanizado, anamnese, exame físico e a notificação da violência conforme Portaria nº 1.271/2014. Têm ainda o dever de garantir a compreensão do que será feito em todas as fases do atendimento, orientar sobre a relevância de registrar a ocorrência, atentando-se e respeitando a opinião, o desejo e a decisão da mulher sobre a realização de qualquer ação a ser promovida, independente da efetuação do boletim de ocorrência.39 O Ministério da Saúde preconiza que, por meio de busca ativa, o enfermeiro pode identificar as mulheres que se encaixam no perfil para rastreamento e prevenção dos cânceres de mama e do colo de útero, com o intuito de reduzir a morbimortalidade destas. O rastreamento, realizado na Estratégia Saúde da Família (ESF), é feito por meio do exame citopatológico, disponibilizado para as mulheres ativas sexualmente, de 25 até 64 anos e da mamografia, assegurada a cada dois anos para mulheres na faixa etária de 50 até 69 anos. As formas de prevenção englobam um conjunto de ações que constituem o acolhimento com escuta ativa, exame e avaliação geral de sinais e sintomas, realização da consulta de enfermagem e coleta do exame citopatológico, solicitação e avaliação de exames conforme protocolos locais, encaminhamento para serviços de referência em caso de alteração no resultado dos exames e prescrição de medicamentos para tratamento de outras patologias detectadas conforme normas municipais e/ou protocolos ministeriais.39,47 No que diz respeito às IST/Aids, o aconselhamento é um elemento fundamental na promoção à saúde, sendo priorizado pelo Ministério da Saúde. Essa prática age na ruptura da cadeia de transmissão dessas infecções, no rastreamento precoce, na aplicação de práticas seguras e no enfretamento da epidemia. O enfermeiro, durante o aconselhamento, além de transmitir informações, deve verificar as ameaças e a fragilidade de cada indivíduo.39,48 As ações de prevenção e promoção da saúde devem ser o objetivo principal do enfermeiro, com ênfase na abordagem educativa e integrada, contribuindo para que as profissionais do sexo sejam capazes de realizar a prática do autocuidado, com intuito de reduzir a propagação das IST, de conscientizá-las a respeito dos riscos relacionados à profissão e de melhorar a qualidade de vida.12, 49 As condutas realizadas pelo enfermeiro devem ter uma abordagem integral e humanizada, considerando o contexto de vida das prostitutas, as consequências dos agravos ou das condições socioeconômicas e ambientais, referentes à saúde sexual e reprodutiva.

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Deve-se também promover orientações educativas, sexuais e preventivas através de encontros realizados na unidade de saúde, apropriados à realidade dessas mulheres. É fundamental que sejam flexibilizados os horários de atendimento, a fim de ofertar maior possibilidade de comparecimento das prostitutas nas unidades de saúde.50 Ao prestar o atendimento a essas mulheres se faz necessário ter postura ética, de respeito, sigilosa e confidencial em relação às informações coletadas. Dessa forma, o enfermeiro deve contribuir para a inclusão social das profissionais do sexo, uma vez que elas são mais vulneráveis ao preconceito devido sua atuação social.50, 51

6 Considerações finais

As profissionais do sexo, desde o surgimento da profissão, vivem um estigma na sociedade, sofrendo estereótipos e tentativas de diminuição dos seus direitos devido a influências da sociedade patriarcal. Diante disso, o enfermeiro e toda a equipe de saúde devem olhar para essas usuárias como mulheres que possuem direitos iguais às demais e que merecem um atendimento integral.

Sendo assim, a ação integral à saúde está relacionada ao atendimento adequado, de qualidade e que envolva principalmente um acolhimento atencioso, com a finalidade de proporcionar e compreender as mulheres em todas as circunstâncias e, a partir daí, atender às suas demandas e dificuldades. A integralidade, enquanto princípio doutrinário do SUS, requer que todos os serviços e ações de saúde estejam disponíveis, de maneira equânime, às pessoas conforme a necessidade, mas para firmar esse preceito, é fundamental a gestão do cuidado das usuárias, interligando seu cuidado junto às redes de atenção à saúde e a complexidade do sistema.

Na APS, o enfermeiro, como integrante da equipe e das ações que buscam atender a demanda da população, tem papel primordial e precisa reconhecer seu protagonismo, cooperando para operacionalização desse processo principalmente através da consulta de enfermagem sistematizada, substituindo o modelo hegemônico biologicista por um atendimento que ultrapasse as barreiras de uma consulta e veja a mulher holisticamente.

Nessa perspectiva, é indispensável a ação do enfermeiro nas consultas voltadas para a saúde da mulher em todas fases de sua vida, a fim de orientá-la para que ela conheça seu corpo e esteja apta a promover sua saúde.

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Tendo em vista os riscos a que as profissionais do sexo estão expostas, é fundamental que o enfermeiro desenvolva ações direcionadas à prevenção das IST, como educação sexual, abordando a prevenção para o sexo seguro; e que no momento da consulta crie vínculos e passe segurança, eliminando quaisquer fatores de preconceito, pois sabe-se que a dificuldade ao acesso dessas mulheres nos serviços de saúde dar-se-á pela repreensão a que são submetidas e majoritariamente à omissão de sua identidade profissional.

Para nortear e embasar toda a assistência existem legislações, manuais e protocolos do Ministério da Saúde, que orientam o cuidado às mulheres de modo geral. Durante este estudo foi observado que apenas uma publicação ministerial – Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres – abrange as profissionais do sexo, enquanto nos demais a classificação é subjetiva. Apesar do interesse governamental na classe e da contemporaneidade desse manual, verifica-se a necessidade de atualização da PNAISM, no intuito de reforçar a presença e garantir a inclusão das prostitutas nas unidades de saúde, além de promover a saúde dessas mulheres em seus fatores condicionantes e determinantes.

THE NURSE AND THE MANAGEMENT OF HEALTH CARE FOR SEX PROFESSIONALS WITH A VIEW TO THE PRINCIPLE OF INTEGRITY AND THE PREVENTION OF SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS

Abstract

Prostitution is considered an act of disposing the body and sexuality as instruments of commercialization, involving relationships, desires and advantages in exchange for monetary purposes. The objective of this study was to describe the nursing care provided to these sex professionals, with a focus on comprehensive care and prevention of sexually transmitted infections. It is a bibliographical, descriptive, qualitative and narrative research. The nurse working in Primary Health Care should develop clinical/gynecological and obstetric actions, family planning, attention to unsafe abortion, climacteric, clash against violence, reduction of morbidity and mortality from cancers, especially breast and cervix, and prevention and treatment of women with STDs and HIV / AIDS. Therefore, integral action on health is related to adequate care of quality and that involves mainly a caring reception, with the purpose to provide and understand women in all circumstances and, from there, to meet their demands and difficulties. Integrity, as a doctrinal principle of the SUS (Sistema Unico de Saude), requires that all health services and actions be equitably available to people as needed, but to establish this precept, it is fundamental to manage the care of these users, interconnecting their care together to health care networks and the complexity of the system.

Keywords: Women's Health. Nursing. Prostitution. Sexually transmitted infections.

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46. Brasil. Presidência da República, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº 11.340 de 7 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8o do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; altera o Código de Processo Penal, o Código Penal e a Lei de Execução Penal; e dá outras providências.

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CARACTERÍSTICAS DAS GESTANTES SORORREAGENTES PARA SÍFILIS RESIDENTES E NOTIFICADAS NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES-MG NO PERÍODO DE 2013 A 2017 Ariane Nunes Reis, Daniela Silva da Costa, Dirlei Dias dos Santos, Fabrícia Fernandes Soares, Danilo Nunes Anunciação*, Luiz Patrício Neto**, Tatiane Bettoni**, Elilane Saturnino Carlos Casais** Resumo A pesquisa realizada teve por objetivo caracterizar as gestantes sororreagentes para sífilis residentes e notificadas no município de Governador Valadares-MG no período de 2013 a 2017. Para a coleta de dados foram utilizadas informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinannet), específico para os casos de sífilis em gestantes, realizando-se um estudo transversal de natureza descritiva e quantitativa dos casos de gestantes sororreagentes para sífilis. O município de Governador Valadares apresentou neste período um total de 491 gestantes notificadas. As gestantes notificadas apresentaram, em sua maioria, as idades entre 20 a 29 anos, cor parda e ensino fundamental incompleto, sendo que a máxima de casos notificados ocorreu no ano de 2017. Apesar da maioria das gestantes ter realizado o pré-natal na atenção primária à saúde, o maior número de notificações se deu no ambiente hospitalar. O maior número de casos de sífilis detectados ocorreu no terceiro trimestre de gestação. Na maior parte da amostra constavam as variáveis classificação da sífilis e tratamento do parceiro como ignoradas ou em branco. Sendo assim, nota-se que é necessário o desenvolvimento de mecanismos que possibilitem a melhoria da qualidade dos dados fornecidos por meio do preenchimento adequado da ficha de notificação compulsória e fica evidente que há necessidade de capacitação dos profissionais de saúde responsáveis pela assistência à gestante, sobretudo no pré-natal, com esclarecimentos e conscientização da grande relevância das informações da ficha de notificação compulsória para seguimento de uma assistência de qualidade à população através do controle de agravos à saúde.

Palavras-chave: Notificação. Sífilis na gestação. Sinan.

*

Acadêmicas do 9º período do Cur Endereço eletrônico: so de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC- Governador Valadares – MG – Endereços eletrônicos: ariane-nr@hotmail.com, daniela.silva.costa93@gmail.com, dirleidsantos@hotmail.com, faf.soares.ffs@gmail.com  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde.

Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com ** Professor Coorientador. Enfermeiro mestre em Gestão Integrada de Território e Especialista em Gestão em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: luiz.patricio@saude.mg.gov.br ** Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo – SP, Especialista em educação profissional na área de saúde enfermagem, coordenadora do Curso de Enfermagem na Universidade Presidente Antônio Carlos – GV. Endereço eletrônico: tatianebettoni.nucleosaude@gmail.com. ** Mestre profissional UTI, Especialista em saúde da família, UTI e educação profissional na área de saúde - Professora e coordenadora de estágio da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares, Enfermeira coordenadora do CTI Adulto e assistencial do Centro Cirúrgico do Hospital Municipal de Governador Valadares – Endereço eletrônico: elilaneenf@bol.com.br

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1 Introdução O termo sífilis originou-se de um poema, com 1.300 versos, escrito em 1530 pelo médico e poeta Girolamo Fracastoro, em seu livro intitulado Syphilis Sive Morbus Gallicus (“A Sífilis ou Mal Gálico”). Esse poema narra a história de Syphilus, um pastor que amaldiçoou o deus Apolo e foi punido com o que seria a doença sífilis. Em 1546, o próprio Fracastoro levantou a hipótese de que a doença fosse transmitida na relação sexual por pequenas sementes que chamou de Seminaria contagionum. Naquela época, essa idéia não foi levada em consideração. Apenas no final do século XIX, com Louis Pasteur, passou a ter crédito.¹ A sífilis é uma enfermidade sistêmica, exclusiva do ser humano, conhecida desde o século XV e seu estudo ocupa todas as especialidades médicas. Tem como principal via de transmissão o contato sexual, seguido pela transmissão vertical para o feto durante o período de gestação de uma mãe com sífilis não tratada ou tratada inadequadamente. Embora raro nos dias de hoje, também pode ser transmitida por transfusão sanguínea. ² Seu agente etiológico, o Treponema pallidum, nunca foi cultivado e, apesar de descrito há mais de 100 anos e tratado desde 1943 pela penicilina, sua droga mais eficaz, continua como um problema de saúde importante em países desenvolvidos ou em desenvolvimento.3

Quando não tratada, a sífilis alterna períodos sintomáticos e assintomáticos, com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas, divididas em três fases: sífilis primária, sífilis secundária e sífilis terciária. A infecção pelo Treponema pallidum não confere imunidade permanente. Por isso, é necessário diferenciar a persistência de exames reagentes (cicatriz sorológica) e a reinfecção pelo T. pallidum.2 O diagnóstico da sífilis exige uma correlação entre dados clínicos, resultados de testes laboratoriais, histórico de infecções passadas e investigação de exposição recente.

Apenas o conjunto dessas informações permitirá a correta avaliação diagnóstica de cada caso e, consequentemente, o tratamento adequado.4 Para o diagnóstico laboratorial da sífilis podem-se utilizar os testes treponêmicos e os não treponêmicos. A principal diferença entre eles é que os não treponêmicos detectam anticorpos que não são específicos contra Treponema pallidum e os treponêmicos, anticorpos específicos para antígenos de T. pallidum.2 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Segundo dados extraídos do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde5, de 2017: No ano de 2016 foram notificados 87.593 casos de sífilis adquirida, 37.436 casos de sífilis em gestantes e 20.474 casos de sífilis congênita - entre eles, 185 óbitos - no Brasil. A maior proporção dos casos foi notificada na região Sudeste. Quando observadas as taxas, individualmente para cada estado, destacam-se as elevadas taxas de sífilis em gestantes encontradas no Espírito Santo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Mato Grosso do Sul. Em relação à sífilis congênita, os três primeiros estados supracitados permanecem em evidência, ao lado do estado de Pernambuco. Quando observados os óbitos por sífilis congênita em menores de 1 ano de idade, sobressai a taxa de 18,1 óbitos/ 1.000 nascidos vivos no estado do Rio de Janeiro, representando 23,2% do total observado em todo o país.

É possível perceber tendência crescente no número de casos de sífilis em gestantes, congênita e adquirida, situação preocupante quanto ao controle epidemiológico da doença, o que reflete grave problema de saúde pública. Conforme destacado no Boletim Epidemiológico – MS de 20175, esse fato pode estar relacionado à ampliação da cobertura de testagem, com o aumento do uso de testes rápidos, redução do uso de preservativo, resistência dos profissionais de saúde à administração da penicilina na Atenção Básica, desabastecimento mundial de penicilina, entre outros. Além disso, o aprimoramento do sistema de vigilância pode refletir no aumento de casos notificados.

A notificação compulsória é obrigatória para médicos, outros profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços públicos e privados de saúde, que prestam assistência ao paciente, em conformidade com o art. 8º da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 19756 e a Portaria de Consolidação número 4, do Ministério da Saúde7. Diante da necessidade de diminuir a subnotificação dos casos de sífilis em gestantes, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais define que todos os casos de mulheres diagnosticadas com sífilis durante o prénatal, parto e/ou puerpério devem ser notificados como sífilis em gestantes e não como sífilis adquirida.6 O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é alimentado pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória.7

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a sífilis afeta um milhão de gestantes por ano em todo o mundo.8 Para reduzir tanto quanto possível o número de crianças que nascem com sífilis congênita, os países precisam ter pelo menos 95% de mulheres grávidas recebendo assistência ao pré natal, 95% ou mais sendo testadas e pelo menos 95% das diagnosticadas recebendo tratamento adequado.9 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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No município de Governador Valadares observou-se um aumento do número de casos de sífilis em gestantes nos últimos dois anos10, incluindo o município entre o grupo de 100 municípios que agregam 60% dos casos nacionais e entre os 8 prioritários no Estado de Minas Gerais11, o que torna justificável a realização deste estudo por possibilitar a reflexão analógica e crítica da assistência à gestante durante o pré-natal, bem como identificar a situação epidemiológica da sífilis em gestantes residentes e notificadas no município de Governador Valadares-MG, contribuindo, assim, para o diagnóstico clínico laboratorial precoce, melhores prognósticos, adoção de medidas pontuais e intervenções necessárias no que tange ao controle da doença.

O estudo teve como objetivo caracterizar as gestantes sororreagentes para sífilis residentes e notificadas no município de Governador Valadares-MG no período de 2013 a 2017, bem como analisar as principais variáveis relacionadas à descrição do diagnóstico da doença, seu tratamento e acompanhamento.

2 Metodologia Trata-se de um estudo transversal de natureza descritiva dos casos das gestantes sororreagentes para sífilis, no Município de Governador Valadares – MG, no período de 2013 a 2017. Justifica-se o início do período em 2013 devido à relevância da comparação dos últimos cincos anos dos casos de sífilis em gestantes residentes e notificados no município.

O estudo apresenta um aspecto quantitativo e a análise foi realizada através do cálculo de indicadores epidemiológicos. Foram utilizados dados extraídos da base do Sinan versão 5.0.0.0, patch 5.3.0.012, no período de 2013 a 2017.

Após a entrega do Termo de Compromisso para Utilização de Dados, assinado pelos pesquisadores, e aprovação da Secretaria Municipal de Saúde, os dados foram fornecidos pela Gerência de Epidemiologia da mesma instituição.

Considerando a Resolução nº 510, de 07 de abril de 201613, que dispõe sobre as normas aplicáveis a pesquisas em Ciências Humanas e Sociais, em seu Art. 1º, Parágrafo único, Capítulo V: “Não serão registradas nem avaliadas pelo sistema CEP/CONEP pesquisas TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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com bancos de dados, cujas informações são agregadas, sem possibilidade de identificação individual”, o trabalho não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), por se tratar da análise de dados secundários processados no Sinan e pelo fato de que os dados fornecidos não continham qualquer identificação dos casos, foram preservados os direitos e a confidencialidade de todas as participantes da pesquisa.

Os dados obtidos a partir do Sinan foram agregados em um banco, e foram utilizadas as ferramentas Tabwin® versão 4.1.314 e tabela dinâmica do Microsoft Excel®15 para o cálculo de indicadores e da distribuição absoluta e relativa de variáveis selecionadas para a análise descritiva do agravo. As variáveis utilizadas para o estudo descritivo e o cálculo de indicadores foram priorizados de acordo com a disponibilidade de estudos brasileiros e pela tradicionalidade na utilização da literatura disponível.

3 Resultados e Discussão A elevação da taxa de incidência de sífilis congênita e as taxas de detecção de sífilis em gestante por mil nascidos vivos aumentaram cerca de três vezes nos últimos cinco anos no Brasil, passando de 2,4 para 6,8 e de 3,5 para 12,4 casos por mil nascidos vivos, respectivamente.16 Segundo o Ministério da Saúde, houve um total de 200.253 casos de sífilis em gestantes notificados entre o ano de 2005 a junho de 2017, sendo que destes, 44,2% são residentes na Região Sudeste do Brasil. Somente no ano de 2016 foram 37.436 casos notificados, sendo 17.551 (46,9%) residentes na referida região. A taxa de detecção dos casos de sífilis na região sudeste superou a do Brasil, com 14,7 casos de sífilis em gestantes/1.000 nascidos vivos, contra 12,4 casos no Brasil.17

Em Governador Valadares foram notificados 491 casos de sífilis em gestantes residentes no município no período de 2013 a 2017.

Os dados apresentados no GRAF.1 permitem visualizar os valores do coeficiente de detecção de sífilis em gestantes por 1000 nascidos vivos (NV) em Governador Valadares no período do estudo. No ano de 2013, é possível verificar a menor incidência de sífilis em gestantes, sendo 16,8 para cada 1000 NV, havendo aumento gradativo nos anos de 2014 e TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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2015 e declínio no ano de 2016. Entretanto, a taxa de detecção aumentou em 2017, correspondendo a 30,5 para cada 1000 NV. O declínio observado em 2016 pode estar relacionado à oferta de novas tecnologias de intervenção no ano em questão, direcionadas ao controle da doença, como também a possível subnotificação. O aumento do número de casos observado em 2017 pode estar relacionado ao aprimoramento dos mecanismos de vigilância e à manutenção de oferta de teste rápido no momento do parto.

GRÁFICO 1: Coeficiente de detecção de sífilis em gestante por 1000 nascidos vivos.

Governador Valadares - MG, 2013 a 2017.

Fonte: Sinan, 2018.

A TAB.1 se refere à distribuição absoluta de gestantes com sífilis residentes no município de Governador Valadares segundo faixa etária e ano diagnóstico, sendo que a maioria pertence à faixa etária de 20 a 29 anos. A maior incidência pode ser percebida no ano de 2017, totalizando 117(23,8%) dos casos notificados, seguida por 15 a 19 anos, sendo evidenciado maior número de notificação em 2014, 37(35,6%) casos. Nota-se também um incremento na ocorrência da doença na faixa etária de 10 a 14 anos. Este panorama reforça a importância do rastreamento das Infecções Sexualmente Transmissíveis - IST na população jovem. 18 A ocorrência da doença na faixa etária de 30 a 39 anos representa 85 (17,3%) casos.

Já a faixa etária de 40 a 49 anos representa 5 (1%) casos de sífilis em gestantes residentes em Governador Valadares-MG nos últimos cinco anos.

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TABELA 1: Distribuição dos casos de sífilis em gestantes residentes em Governador Valadares-MG, segundo faixa etária e ano do diagnóstico, 2013 a 2017.

Faixa Etária (anos) 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 Total

n(%) n(%) 2013 2014 1(1,6) 0(0) 20(31,8) 37(35,6) 30(47,6) 44(42,3) 12(19) 20(19,2) 0(0) 3(2,9) 63(12,8) 104(21,2)

Ano Diagnóstico n(%) n(%) n(%) 2015 2016 2017 2(1,7) 2(2,2) 1(0,9) 27(23,3) 25(27,5) 31(26,5) 58(50) 53(58,2) 70(59,8) 27(23,3) 11(12,1) 15(12,8) 2(1,7) 0(0) 0(0) 116(23,7) 91(18,5) 117(23,8)

n(%) Total 6(1,2) 140(28,5) 255(52) 85(17,3) 5(1) 491(100)

Fonte: Sinan, 2018.

Dr. Alexandre Chieppe, em entrevista concedida ao Globo News em 10 de abril de 2017, salienta que “A população jovem de hoje, por não ter vivido tanto a epidemia de sífilis nas décadas anteriores, quanto o início da epidemia de Aids, eventualmente pode estar se descuidando dos métodos de prevenção”.19 Conforme apresentado na TAB. 1 e evidenciado em outros estudos20,21, 22

, a população jovem é a mais vulnerável à infecção por sífilis.

A TAB. 2 apresenta a distribuição absoluta de casos de sífilis em gestantes residentes

no município de Governador Valadares-MG por raça/cor, no período 2013 a 2017. Nota-se que a maior incidência de casos de sífilis foi registrada em gestantes consideradas pardas, totalizando 216 (44%) notificações nos últimos cinco anos. A raça indígena representa a minoria das notificações, sendo registrado somente 1 caso em 2013, que corresponde a 0,2% das notificações. No entanto, 158 (32,2%) notificações representam o campo raça/cor ignorado ou em branco TABELA 2: Distribuição dos casos de sífilis em gestantes residentes em Governador Valadares MG, segundo raça/cor, 2013 a 2017.

Raça/cor Ignorado/Branc o Branca Preta Amarela

Ano Diagnóstico n(%) n(%) 2015 2016

n(%) 2013

n(%) 2014

11(17,5)

54(51,9)

44(37,9)

14(22,2) 1(17,5) 0(0)

5(4,8) 8(7,7) 0(0)

6(5,2) 19(16,4) 1(0,9)

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n(%) 2017

n(%) Total

30(33)

19(16,2)

158(32,2)

8(8,8) 10(11) 1(1,1)

19(16,2) 13(11,1) 1(0,9)

52(10,6) 61(12,4) 3(0,6) Página 70

Parda Indígena Total

26(41,2) 1(1,6) 63(12,8)

37(35,6) 0(0) 104(21,2)

46(39,6) 0(0) 116(23,7)

42(46,1) 0(0) 91(18,5)

65(55,6) 216(44) 0(0) 1(0,2) 117(23,8) 491(100)

Fonte: Sinan, 2018.

A incompletude dos dados observada interfere na análise realizada e evidencia falhas ocorridas no momento do preenchimento do formulário de notificação. Esse fato impacta também na apreciação do curso da doença pelo serviço de Vigilância Epidemiológica, que utiliza os dados para execução de medidas necessárias ao controle dos agravos que permeiam a população.

Para a vigilância epidemiológica as informações obtidas, a partir das notificações são de grande importância, pois, a partir delas, é possibilitada a monitoração espaçotemporal da epidemia no País, bem como o acompanhamento da disseminação da doença por categoria de exposição, subsidiando as ações para sua prevenção e controle. Para que a vigilância seja eficiente, é necessário, portanto, que essas informações sejam de boa qualidade.23

Ao analisar o nível de escolaridade das gestantes sororreagentes para sífilis residentes em Governador Valadares, observou-se que 350 (71,3%) das notificações não apresentavam o preenchimento do campo. Das notificações em que havia o preenchimento dessa informação, 44 (9%) gestantes cursavam 5ª a 8ª série do ensino fundamental; 34 (6,9%) possuíam o ensino médio incompleto; 28 (5,7%) possuíam ensino médio completo; 6 (1,2%) representam escolaridade de 1ª a 4ª série incompleta; 4 (0,8%) possuíam 4ª série do ensino fundamental; 2 (0,4%) eram analfabetas e 2 (0,4%) possuíam ensino superior completo.

Do total de notificações realizadas no período do estudo, a máxima de casos notificados ocorreu no ano de 2017 (117 casos; 23,8%) e a mínima no ano de 2013 (63 casos; 12,8%). Observa-se que nos anos de 2013 e 2016, em comparação aos outros anos, houve um menor número de notificações de gestantes sororreagentes para sífilis. Embora a Atenção Primária à Saúde (APS) seja considerada como porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde, nota-se que o maior número de casos notificados foi na Atenção Terciária, totalizando 260 casos nos últimos cinco anos, correspondendo a 53% das notificações, enquanto a APS notificou 167 casos, correspondendo a 34% das notificações, o que pode ser observado na TAB.3.

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TABELA 3: Distribuição dos casos de sífilis em gestantes residentes em Governador Valadares MG, por tipo de serviço, 2013 a 2017.

Ano Diagnóstico 2015 2016 n(%) n(%) 37(31,9) 34(37,4)

2017 n(%) 50(42,7)

Total geral 167(34)

Atenção Primária

2013 n(%) 21(33,3)

2014 n(%) 25(24)

Hospitalar

29(46)

67(64,4)

57(49,1)

50(54,9)

57(48,7)

260(53)

Atenção secundária

12(19,1)

9(8,7)

22(19)

7(7,7)

10(8,6)

60(12,2)

Vigilância

1(1,6)

3(2,9)

0(0)

0(0)

0(0)

4(0,8)

Total geral

63(12,8)

Local de Notificação

104(21,2) 116(23,7) 91(18,5) 117(23,8) 491(100)

Fonte: Sinan, 2018.

Ao realizar a comparação entre o local de realização do Pré-Natal x Unidade de Notificação, observa-se que 284 (57,9%) gestantes realizaram o pré-natal na APS e 58 (11,9%) gestantes realizaram na atenção secundária. E, embora a maioria das gestantes tenha realizado o pré-natal na APS, 260 (53%) casos foram notificados no ambiente hospitalar e apenas 167 (34%) casos foram notificados na APS; fator que piora a qualidade dos dados e mostra a perda de oportunidade de notificação, no momento do diagnóstico. Há que se considerar também, que esses dados podem ser influenciados pelos campos - ignorados ou não preenchidos, relacionados ao local do pré-natal, correspondendo a 149 (30,3%) notificações. A incompletude das informações interfere na análise dos dados, podendo resultar em uma série de deficiências isoladas e/ou concomitantes comprometendo, assim, as informações de doenças/agravos/eventos, que são transmissíveis e que apresentam letalidade ou outro tipo de impacto à saúde.24 Destaca-se que a notificação compulsória, quando preenchida de forma adequada, permite aos órgãos competentes uma melhor visão do comportamento de determinada doença na sociedade, o que possibilita o desenvolvimento de ações para controle.

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TABELA 4: Distribuição comparativa de gestantes sororreagentes para sífilis, residentes em Governador Valadares- MG, segundo local de realização do pré-natal durante a gestação, no período de 2013 a 2017.

Unidade de notificação Atenção Primária Hospitalar Atenção secundária Vigilância Total geral

Local de pré-natal Atenção Primária n(%) 152(53,5) 131(46,1) 1(0,4) 0(0) 284(57,9)

Secundária

Ignorado/branco

Total geral

n(%) 0(0) 7(12,1) 51(87,9) 0(0) 58(11,8)

n(%) 15(10,1) 122(81,9) 8(5,3) 4(2,7) 149(30, 3)

n(%) 167(34) 260(53) 60(12,2) 4(0,8) 491(100)

Fonte: Sinan, 2018.

A sífilis em gestantes passou a ser de notificação compulsória a partir do ano de 2005, cujas tendências mostram-se crescentes. Nesse sentido, faz-se necessário identificar os casos no intuito de potencializar as ações de prevenção e controle deste agravo. Após a confirmação do diagnóstico, a Unidade Básica de Saúde (UBS) deve preencher a ficha de notificação e remetê-la ao órgão competente de seu município. 25 Ainda assim, há subnotificação conforme demonstram alguns estudos realizados. 26,27,28 O GRAF. 2 demonstra a distribuição absoluta de casos de sífilis em gestantes (diagnóstico), por trimestre de gestação, residentes no município de Governador ValadaresMG, no período de 2013 a 2017. Ao avaliar a idade gestacional de detecção da sífilis, observa-se novamente que a incompletude das informações da ficha de notificação sobrepõe as notificações que continham a informação dessa variável, correspondendo a 216 (44%) notificações. Nota-se que o maior número de casos de sífilis detectados ocorreu no terceiro trimestre: 117 (23,8%) casos. No primeiro trimestre foram detectados 67 (13,6%) casos, correspondendo a menor taxa de detecção. Este fato é preocupante, pois se espera que no primeiro trimestre seja detectado o maior número de casos, uma vez que o diagnóstico precoce de sífilis na gestação é o maior indicador de eficácia na resolução do problema, haja vista que quanto antes o tratamento for iniciado, menor o risco de se desenvolver a sífilis congênita.29

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Destaca-se que quanto mais precoce for o diagnóstico e mais oportuno o tratamento, mais rapidamente haverá o desaparecimento dos anticorpos circulantes e a consequente negativação dos testes não treponêmicos ou, ainda, sua estabilização em títulos baixos.4

GRÁFICO 2: Distribuição absoluta de casos de sífilis em gestante, residentes em Governador Valadares, segundo trimestre de gestação, diagnóstico/ano, 2013 a 2017.

Fonte: Sinan, 2018.

As manifestações clínicas da sífilis em gestantes são semelhantes às manifestações da sífilis adquirida, que acomete a população geral. A infecção pela sífilis é dividida em estágios baseados em achados clínicos, que orientam tanto o tratamento como o seguimento dos infectados. A sífilis pode ser classificada em primária, secundária e terciária, havendo o período assintomático, denominado latente recente ou latente tardio.

De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais4, a fase primária ocorre de 10 a 90 dias (média de 21 dias) após o contato e têm como sintomas - lesões nos lábios, mãos, regiões genital, anal e retal. Já a fase secundária varia de 6 semanas a 6 meses após o contato, os sintomas são sistêmicos, com febre, mal-estar, cefaleia, condiloma, linfopatias e lesões ricas em treponemas. O período latente (recente) ocorre nos primeiros 2 anos de infecção e o latente (tardio), após 2 anos da infecção. A terceira fase, e também mais lesiva à saúde, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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acomete o sistema nervoso central e cardíaco, podendo levar ao óbito. Ressalta-se que a neurossífilis corresponde a um estágio clínico da sífilis, que caracteriza o comprometimento do Sistema Nervoso Central.

A classificação da sífilis é de extrema relevância, uma vez que interfere diretamente no tratamento adequado. Observando a TAB. 5, percebe-se que em 57,6% da amostra constavam a variável classificação ignorada ou em branco, o que interfere diretamente na análise dos dados obtidos por não haver confiabilidade das informações. Neste sentido, faz-se necessário que o profissional responsável pela assistência à gestante realize a classificação adequada, uma vez que a escolha terapêutica depende dessa classificação, e que esteja consciente de que todas as informações a serem preenchidas na ficha de notificação são necessárias para melhor análise da situação de saúde da população e para o planejamento de ações a serem implementadas para o controle da doença.

Tabela 5: Distribuição de casos de sífilis em gestante, residentes em Governador ValadaresMG, segundo classificação clínica, 2013 a 2017.

Classificação clínica Ano Diagnóstico Ignorado/Branco Primária Secundária Terciária 28(44,4) 14(22,2) 18(28,2) 3(4,8) 2013 56(53,8) 30(28,8) 14(13,5) 0(0) 2014 72(62,1) 24(20,7) 17(14,7) 2(1,7) 2015 61(67) 19(20,9) 5(5,5) 1(1,1) 2016 66(56,4) 35(29,9) 6(5,1) 5(4,3) 2017 Total 283(57,6) 122(24,8) 60(12,2) 11(2,2)

Latente 0(0) 4(3,8) 1(0,9) 5(5,5) 5(4,3) 15(3,1)

Total 63(12,8) 104(21,2) 116(23,6) 91(18,5) 117(23,8) 491(100)

Fonte: Sinan, 2018.

O tratamento para sífilis na gestante se baseia no diagnóstico, na classificação clínica e no uso de antibióticos. A penicilina benzatina é a única opção segura eficaz para tratamento adequado da gestante, embora outros antibióticos (como as tetraciclinas orais e os macrolídeos) tenham sido utilizados para tratamento de sífilis em adultos; esses não são recomendados no período da gestação, devida à toxicidade ao feto ou ainda, por não atravessarem a barreira placentária. De mesmo modo, há relato de resistência do Treponema pallidum aos macrolídeos.4 Conforme preconizado pelo MS, o esquema terapêutico utilizado para o tratamento da gestante sororreagente para sífilis depende da classificação do estágio clínico. No caso de sífilis recente (com menos de 2 anos de evolução: sífilis primária, secundária e latente TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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recente), utiliza-se a penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, por via intramuscular, em dose única (1,2 milhões de UI em cada glúteo). Já na sífilis tardia (com mais de 2 anos de evolução: sífilis latente tardia ou latente com duração ignorada e sífilis terciária), utiliza-se a penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, por via intramuscular, semanalmente, por 3 semanas; equivalente à dose total de 7,2 milhões UI. Na neurossífilis é utilizada a penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, por via intravenosa, administrada em doses de 3-4 milhões de UI a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias. Esquemas alternativos não são recomendados durante a gestação. Qualquer outro tratamento realizado durante a gestação, para fins de definição de caso e abordagem terapêutica da sífilis congênita, é considerado tratamento não adequado da mãe. O recém-nascido será submetido à avaliação clínica e laboratorial, conforme seção específica do PCDT-TV. Gestantes que ultrapassarem o intervalo de 14 dias entre as doses devem reiniciar o esquema terapêutico.4 O esquema terapêutico para sífilis em gestantes depende diretamente da classificação da fase de desenvolvimento da patologia para melhor eficácia do tratamento. Apesar disso, 283 (57,7%) gestantes que compuseram a amostra foram classificadas na variável ignorado/ branco, ou seja, não se sabe qual critério de classificação foi utilizado para efetuar o tratamento e se a dosagem do medicamento foi adequada para a cura da doença. No entanto, a incompletude das informações também esteve presente na variável selecionada, o que comprometeu a análise dos dados.

TABELA 6: Classificação clínica sífilis em gestantes x Esquema Terapêutico. Governador Valadares- MG, 2013 a 2017.

Classificação Clínica Ign/Branco Primária Secundária Terciária n(%) n(%) n(%) n(%) 34(12) 11(9) 1(1,7) 0(0) Ignorado/Branco 112(39,6) 65(53,3) 11(18,2) 2(18,2) 2.400.000 UI 10(3,5) 6(4,9) 10(16,7) 0(0) 4.800.000 UI 76(26,9) 22(18) 33(55) 9(81,8) 7.200.000 UI 10(3,5) 6(4,9) 1(1,7) 0(0) Outro esquema 41(14,5) 12(9,9) 4(6,7) 0(0) Não realizado Total geral 283(57,6) 122(24,9) 60(12,2) 11(2,2) Penicilina benzatina

Latente n(%) 1(6,7) 2(13,3) 2(13,3) 8(53,3) 1(6,7) 1(6,7) 15(3,1)

Total geral n(%) 47(9,6) 192(39,1) 28(5,7) 148(30,1) 18(3,7) 58(11,8) 491(100)

Fonte: Sinan, 2018.

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A sífilis é uma enfermidade prevenível e tratável. Para maior eficácia das medidas preventivas e das intervenções para melhor controle, o tratamento do parceiro da gestante sifilítica é de extrema e fundamental importância. Presume-se que ainda persistam dificuldades no diagnóstico, manejo da doença, captação e tratamento do(s) parceiro(s), tornando-se um obstáculo para o controle e o tratamento da doença.

As parcerias sexuais de gestantes com sífilis podem estar infectadas, mesmo apresentando testes imunológicos não reagentes; portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas uma dose de penicilina benzatina IM (2.400.000 UI).

No caso de teste reagente para sífilis, seguir as recomendações de tratamento da sífilis adquirida no adulto, de acordo com o estágio clínico da infecção, utilizando preferencialmente penicilina benzatina.4

Através dos dados obtidos relacionados ao tratamento do parceiro, 264 (53,8%) das notificações possuíam o campo ignorado ou em branco, 90 (18,3%) realizaram o tratamento e 137 (27,9%) não o realizaram. Novamente os dados ignorados ou em branco sobrepõem às demais informações tornando-se, portanto, questionável o preenchimento adequado das fichas de notificação, a busca ativa dos parceiros, o acolhimento adequado da gestante no pré-natal, além de uma política mais sólida, em relação à saúde do homem, sobretudo, dos parceiros das gestantes com o agravo.

4 Considerações Finais O presente trabalho caracterizou as gestantes sororreagentes para sífilis notificadas em Governador Valadares-MG, utilizando para coleta dos dados o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), no ano de 2018.

Conforme apresentado, a incompletude das informações obtidas se destacou na maioria das variáveis, o que comprometeu a qualidade das informações acerca das gestantes com sífilis, no período estudado, uma vez que essas variáveis são consideradas de grande importância para caracterizar o perfil epidemiológico dessas mulheres. Assim, por afetar a qualidade dos dados, que estão disponíveis para acesso tanto para gestores quanto para pesquisadores e, também, usuários; tal fato culmina em consequências diretas no tocante ao planejamento das ações, que intentam reduzir a incidência da sífilis em gestantes, como também da sífilis congênita.

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Ademais, faz-se necessário o desenvolvimento de mecanismos que possibilitem a melhoria da qualidade dos dados fornecidos por meio do preenchimento adequado da ficha de notificação compulsória, considerando que a qualidade das informações geradas pelo Sinan se apresenta comprometida, não possibilitando uma análise fidedigna de variáveis importantes.

Fica evidente a necessidade de capacitação e sensibilização dos profissionais de saúde, responsáveis pela assistência à gestante, sobretudo, pela assistência ao pré-natal, com esclarecimentos e conscientização acerca da relevância das informações na ficha de notificação compulsória, para seguimento de uma assistência de qualidade a população, através do controle de agravos à saúde.

CHARACTERISTICS OF PREGNANT SEROREAGENTES FOR SYPHILIS RESIDENT AND REPORTED IN GOVERNADOR VALADARES/MG IN THE PERIOD OF 2013 TO 2017 Abstract

The objective of the study was to characterize pregnant seroreagents for syphilis resident and notified in Governador Valadares-MG from 2013 to 2017. The data collection was made using information from the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinannet), specific for the cases of syphilis in pregnant women. A descriptive and quantitative epidemiological study of the seroreagent pregnant women for syphilis was made. The municipality of Governador Valadares presented a total of 491 pregnant women in this period.

The majority of the pregnant women had between 20 to 29 years, identified with the color brown and didn’t finish the elementary education, and the higher number of reported cases occurred in the year of 2017. Although most of the pregnant women performed prenatal care in primary health care, the highest number of reports occurred in the hospital setting. Most of the detection of the cases of syphilis occurred in the third trimester of gestation. In the form, most of the sample noted the variables syphilis classification and treatment of the partner as ignored or blank. Thus, it is noted that it is necessary to develop mechanisms to improve the quality of data provided by adequately filling out the compulsory notification form and it is evident that there is a need for training of the health professionals responsible for the care of pregnant women, especially in the prenatal period, with clarifications and awareness of the great relevance of the information in the compulsory notification form for the follow-up of quality assistance to the population through the control of health problems.

Keywords: Notification. syphilis in pregnant women. Sinan

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SEGURANÇA DO PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO: IDENTIFICAÇÃO DE FATORES QUE COMPROMETEM A INTEGRIDADE DO PACIENTE Ana Jéssica dos Santos Cabral, Eliete Ramos Freitas Almeida, Raylice Nayara Ferreira Barbosa, Taynara Lopes de Moura, Danilo Nunes Anunciação* Elilane Saturnino. Carlos Casais*** Mauro Lúcio de Oliveira Júnior**** Resumo A segurança do paciente pode ser definida como a atitude de evitar, prevenir e melhorar eventos adversos e lesões provocados pelo processo de atendimento hospitalar e riscos à saúde. O objetivo do estudo foi identificar os principais fatores que comprometem as práticas de segurança do paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva adulto.A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva, realizada através de pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos, tendo como critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados no período compreendido entre 2000 a 2018.

Constatou-se através da pesquisa que os principais fatores que comprometem as práticas de segurança do paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva adulto são falhas na identificação do paciente, o desenvolvimento de lesão por pressão, erros no preparo e na administração de medicamentos, complicações pós-cirúrgicas, falhas no processo de higienização das mãos e o risco de queda e lesões. Desta forma, é importante que o enfermeiro este já inserido no processo do cuidado para identificar e prevenir as causas que comprometem a segurança do cliente. O desempenho do trabalho multiprofissional deve ser realizado com foco em uma assistência que ofereça segurança, qualidade e excelência nos serviços em questão. Cada profissional deve está comprometido e envolvido no propósito de uma assistência segura, contribuindo com responsabilidade no processo do cuidar.

Palavras-chave: Cuidado em saúde. Enfermagem. Hospital. UTI adulto. Segurança do paciente.

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Acadêmicas do 9º período do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPACGovernadorValadares–MG–Endereços:anajessica0209@gmail.com;elietefreitasalmeida@yahoo.com.br; rayeben2013@gmail.com;taynara.l.m@hotmail.com.  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com *** Mestre profissional UTI, Especialista em saúde da família, UTI e educação profissional na área de saúde Professora e coordenadora de estágio da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares, Enfermeira coordenadora do CTI Adulto e assistencial do Centro Cirúrgico do Hospital Municipal de Governador Valadares – Endereço eletrônico: elilaneenf@bol.com.br **** Graduado em Enfermagem pela – UNIVALE, Enfermeiro Assistencial na área hospitalar em Governador Valadares com habilidades em Pediatria, Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica e Cirúrgica, professor Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC. Endereço eletrônico: maurojunior05@gmail.com

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1Introdução O cuidado em saúde vai além de um nível de atenção do sistema de saúde ou de um simples procedimento técnico, está voltado para uma compreensão do “direito de ser” que faz com que ações em saúde sejam integrais. As repercussões de interações positivas entre usuários, profissionais e instituições são frutos das relações interpessoais, da ação integral que gera efeitos que representam práticas como tratamento digno, com respeito e qualidade.1 A enfermagem tem o cuidado como essência e precisa realizar o trabalho de modo integral, priorizando atender o cliente de maneira que não lhe causedano.2 Hipócrates, pai da medicina e considerado como um pensador à frente da sua época, escreveu a célebre frase, in verbis: “Primum non nocere”, que significava primeiro não causar dano. Os pesquisadores que o procederam na busca pela qualidade em segurança do paciente remontam do Século XIX, quando Florence Nightingale, enfermeira inglesa, foi trabalhar na Guerra da Criméia (1853 a 1856) e, observando as condições precárias em que os soldados se encontravam, priorizou a segurança dos soldados como fator fundamental para uma boa qualidade nos cuidados prestados.3

Na atualidade, o termo“segurança do paciente” é uma expressão que tem sido muito utilizada; entretanto, sua definição precisa ser esclarecida. Pode ser definido como a atitude de evitar, prevenir e melhorar eventos adversos e lesões provocadospelo processo de atendimento hospitalar e riscos à saúde.4Define-se como risco tudo aquilo que se entende como ameaça, perigo ou episódio temporário que possaacarretar consequências, seja para a saúde psíquica, emocional, física e/ou sentimental, desencadeado por meio de fatalidades, sofrimentos, doenças e danos à saúde.5 No ambiente hospitalar encontram-se várias situações que geram riscos à saúde dos pacientes,as quais podem desestabilizar seus estados hemodinâmicos. Entretanto, a responsabilidade de garantir a segurança do paciente e de solucionar os problemas existentes que possam comprometer sua saúde é de toda a equipe multidisciplinar até a alta hospitalar.2 Em qualquer setor da unidade hospitalar podem ocorrer eventos adversos,porém, clientes internadosnaUnidade de Terapia Intensiva (UTI) possuem maior vulnerabilidade a complicações, seja pela necessidade de tomada rápida de decisões diante de uma urgência ou emergência, seja pela utilização de drogas mais complexas e equipamentos que requerem capacitação avançada ou pelogrande número de procedimentos realizados. Éplausível, portanto, a afirmativa de que existe, nesse setor, uma maior propensão à ocorrência de erros.6 Por se tratar de um ambiente que atende pacientes com risco iminente de morte, torna-se de alta complexidade, exigindo conhecimento específico e maior agilidadedos TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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profissionais que ali exercem suas funções, implicandoque essesse exponhama situações delicadas.4 Os pacientes internados na UTI estão expostos à infecção hospitalar, como também, susceptíveis aos eventos adversos.7Espera-se que os profissionais que atuam na UTI proporcionemum atendimento de qualidade,que resulteem melhores condições clínicas e redução da gravidade dos pacientes, obtendo baixos índices possíveis de eventos decorrentes dos procedimentos realizados.8Entretanto, falhas sinalizam uma realidade da assistência à saúde e trazem como consequência sérios danos para pacientes, profissionais e organização hospitalar.9 O presente estudo se justifica em razão da prioridade dada à segurança do paciente em serviços de saúde na agenda política dos Estados-Membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) e na Resolução aprovada durante a 57aAssembléia Mundial da Saúde, que recomendou aos países atenção ao tema "Segurança do Paciente”. Além disso, foram elaboradas, pela Organização Mundial de Saúde (OMS) junto àJoint 10 CommissionInternational (JCI), seismetas internacionais de segurança do paciente. Ainda, reconhecendo a importância e a magnitude do tema, o Ministério da Saúde,em 2013, através da Portaria GM/MS nº 529/201311, instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, que tem por objetivo contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

O objetivo do estudo foi investigar os principais fatores que comprometem as práticas de segurança do paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva Adulto.

A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva. A revisão da literatura para coleta de dados foi efetuada através de livros, periódicos científicos e dissertações acessíveis em bases de dados como Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e ScientificElectronic Library Oline (SCIELO), sendo utilizadas as palavras-chave: cuidado em saúde, enfermagem,hospital, UTI adulto e segurança do paciente. Foram utilizados também leis, portarias e manuais do Ministério da Saúde. Os critérios de inclusão foram estudos que se encontravam disponíveis na íntegra, sendo definidos a partir da leitura de materiais publicados no período de 2000 a 2018.

2 O ambiente hospitalar e a Unidade de Terapia Intensiva

Segundo a Organização Mundial da Saúde, o conceito de hospital é aplicado para todos os estabelecimentos com pelo menos cinco leitos para a internação de pacientes que garantam um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos.12 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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A unidade hospitalar utiliza recursos estratégicos para ofertar saúde à sociedade. Sua inserção e a forma de atuação na rede de assistência interferem de maneira decisória na qualidade do cuidado em saúde; por conseguinte, na qualidade de vida de toda a população.11 O ambiente hospitalar pode ser entendido por uma localidade, território ou espaço que conta com profissionais da saúde, atuando em diversas áreas, suprindo as demandas de saúde dos usuários, os quais buscam, de forma individual ou coletiva, suas necessidades nos serviços e ações nos níveis da promoção, prevenção e recuperação da saúde.13 Os leitos hospitalares se dividem entre as seguintes categorias: clínica cirúrgica, clínica obstétrica, clínica médica, cuidados prolongados, clínica psiquiátrica, clínica pediátrica, clínica de reabilitação e leitos de Unidade de Terapia Intensiva. Os leitos da UTI não fazem parte da somatória do total de leitos hospitalares. 14 A UTI surgiu diante de uma necessidade organizacional, para que os profissionais da saúde pudessem realizar assistência a pacientes dentro de um ambiente especializado e restrito.15Na década de 70 foram instaladas as primeira Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) no Brasil, tendo como finalidade centralizar, numa área hospitalar adequada, pacientes de alto grau de complexidade, implicando a disponibilização de infraestrutura própria, a provisão de equipamentos e materiais, como também a capacitação de recursos humanos para o crescimento de um trabalho que promovesse segurança por meio de uma assistência contínua para conseguir o restabelecimento das funções vitais do organismo.16 Muitas vezes, a UTI é caracterizada como um lugar de sofrimento e morte. Assim, a internação nesse setor gera situações de grande estresse, pois os profissionais necessitam de tomada rápida de decisões.17 Um dos maiores desafios para os profissionais que atuam em UTI é garantir a segurança dos pacientes críticos, por serem submetidos a muitos procedimentos por dia. Em algumas dessas atividades podem ocorrer incidentes, com potencial para ocasionar danos que, por muitas vezes, são irreversíveis.18 Particularmente, a UTI é um local onde os eventos adversos merecem análise específica, levando em consideração que os pacientes graves apresentam características que tornam os profissionais mais propensos a erros.7 Destaca-se o papel da enfermagem em UTI, uma vez que este é o local em que há maior demanda para as atividades dos enfermeiros e exigência de ações rápidas e de observação continuada por parte desses profissionais.19

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3 A evolução da legislação e dos protocolos assistenciais relacionados à segurança do paciente O relatório com o título “Errar é Humano”, publicado pelo Instituteof Medicine (IOM), em 1999, foi um extremo referencial para a segurança do paciente, por compartilhar que nos Estados Unidos da América (EUA) um grande número de óbitos era devido aos eventos adversos (EA) relacionados à assistência à saúde, sendo essa incidência maior do que as mortes por Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e câncer de mama.20 Diante desse contexto, em 2002, a Assembléia Mundial de Saúde publicou a Resolução World Health Assembly (WHA) 55.18, “Qualidade da atenção: segurança do paciente”, que “solicitava urgência aos Estados-membros da Organização Mundial da Saúde em dedicar maior atenção ao problema da segurança do paciente”, ou seja, como um alerta sobre a importância do tema nos serviços de saúde.21Em seguida,iniciou-se nas instituições a implantação da resolução voltada para o tema Segurança do Paciente em diversos países, tais como a DanishSociete for PacientSafety, na Dinamarca, a NationalPacientySafety (NPS), no Reino Unido, a Agency for HealthcareResearchandQuality (AHRQ), nos EUAe a AustralianPatientSafetyAgency, na Austrália.22 Em 2004, a Organização Mundial de Saúde, durante a 57ª Assembléia Mundial da Saúde, divulgou a Aliança Mundial para a segurança do paciente, com o propósito inicial de coordenar os programas de segurança do paciente nos países membros, promovendo ações para a segurança do paciente nos países signatários.23 Desde o lançamento da Aliança Mundial para a segurança do paciente, por meio da Gerência de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) tem implantado ações para melhoria e promoção da segurança do paciente e qualidade nos serviços de saúde. Tais ações têm auxiliado na prevenção e no controle das Infecções relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Com as publicações “Uma assistência limpa é uma assistência segura” e “Cirurgias seguras salvam vidas”, realizadas pela OMS revelando os desafios globais, as ações foram intensificadas em relação à cirurgia segura e às práticas de higienização das mãos.24 O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi instituído em 2013 pela Portaria GM n°. 529, de 1 de abril de 201311,com vários objetivos, sendo o principal atender à demanda de prevenção de Eventos Adversos em unidades de saúde, os quais podem causar óbitos, danos permanentes e aumento dos custos hospitalares.19 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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No intuito de regulamentar as ações de qualidade para a segurança do paciente, cumprindo os objetivos do PNSP, foi publicada em 2013,pela ANVISA, a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 36. Essa RDC traz a obrigatoriedade da criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde e engloba os conceitos de gestão de risco, além da notificação, monitoramento e vigilância dos eventos adversos relacionados à assistência à saúde.25 Em 2013, o Ministério da Saúde (MS), através da Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013, aprovou os protocolos básicos de segurança do paciente, sendo eles: identificação do paciente, prevenção de úlcera por pressão, segurança na prescrição e de uso e administração de medicamentos, cirurgia segura, prática de higiene das mãos em serviços de saúde e prevenção de quedas. O protocolo de identificação do paciente; protocolo de prevenção de quedas e o protocolo de segurança na prescrição e de uso e administração de medicamentos podem ser ajustados a realidade de cada instituição de saúde. 26 Para organizar as práticas e a operacionalização do monitoramento, da vigilância e dos danos relacionados à assistência à saúde, foi publicado pela ANVISA, em 2015, o “Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente”, para promover a melhoria da assistência e a segurança do paciente.27 Os seis protocolos instituídos pelo MS funcionam como guias e normas. São considerados também como práticas mais recomendadas para manter a segurança ao paciente e devem ser utilizados em todos os hospitais do Brasil.26

4Principais fatores que comprometem as práticas de segurança do paciente em UTI adulto

O Ministério da Saúde, através das metas estabelecidas pela OMS, junto à Joint CommissionInternational (JCI),10 elaborou os protocolos básicos para segurança do paciente, sendo o primeiro deles a “identificação do paciente”. Este foi criado com o objetivo de garantir a eficácia na identificação do paciente, reduzindo o acontecimento de incidentes.28 Durante o processo de identificação do paciente podem ocorrer falhas, desde o primeiro atendimento até a alta hospitalar, ou seja, em todas as fases do atendimento ao cliente. Fatores como mudanças de leito, estado de consciência e outras circunstâncias podem TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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aumentar os riscos na identificação do paciente.29 A identificação tornou-se um instrumento seguro a ser aplicado durante todo o período de internação. É caracterizada como um dos critérios capazes de diminuir falhas durante a assistência.30 Um estudo realizado em uma UTI de um hospital universitário, localizado no Rio de Janeiro, Brasil, no ano de 2016,destaca que há um elevado número de pacientes que tem sua pulseira de identificação sob ataduras para aquecimento dos membros superiores ou abaixo de contenção mecânica. Tais situações favorecem a não visualização das pulseiras pela equipe de enfermagem antes de qualquer procedimento.30 Em outro estudo, realizado no hospital universitário situado no interior do estado do Paraná, Brasil, no ano de 2016, os dados relacionados à identificação do paciente na UTI para adultos apresentaram maiores números de não conformidade (51%), sendo que desses, 85,8% foram de pulseiras perdidas no setor.

Os autores do artigo afirmam que os profissionais de saúde alegam existir diversas “justificativas” para isso, tais como: a identificação do paciente na UTI permanece fixada no leito de internação; o serviço de internação hospitalar não entra na Unidade de Terapia Intensiva para confeccionar a pulseira corretamente; muitas vezes, as informações descritas no prontuário do cliente não são fidedignas. Outro motivo alegado pelos profissionais da UTI é que a pulseira de identificação provoca a má circulação sanguínea do paciente, causando edema no membro em que a pulseira está localizada.31 O segundo protocolo básico para segurança do paciente é o de prevenção de úlcera por pressão32, termo que a partir de 2016 foi modificado pela organização norte-americana NationalPressureUlcerAdvisoryPanel (NPUAP) para lesão por pressão.33O protocolo foi elaborado com o objetivo de incentivar a prevenção de lesões da pele e a incidência de lesão por pressão (LPP). As alterações de pele são as consequências mais comuns resultantes de longa permanência em hospitais. A ocorrência se eleva proporcionalmente de acordo com os fatores de riscos, dentre eles, restrição ao leito e a idade avançada do paciente.32 Em pesquisa realizada na UTI de um hospital privado em Natal/RN, no ano de 2008, foi identificado como fator de risco para a ocorrência de LPP o tempo de permanência dos pacientes nas UTI´s (após 7 dias). Entende-se que existe uma direta associação entre o local mais frequente de LPP com o posicionamento em que o paciente permanece durante um período maior de tempo. Sendo assim, pacientes que permanecem muito tempo em posição de decúbito dorsal têm maior chance de apresentarem lesão por pressão.34 Outro estudo realizado em UTI´s de 15 hospitais públicos e privados de Belo Horizonte, Minas Gerais, no ano de TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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2007,relacionou o período de internação na UTI superior a 10 dias a alto risco apresentado na escala de Braden2 e à sepse como fatores grandemente associados à lesão por pressão.36 O terceiro protocolo instituído pelo MS foi o de Segurança na “Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos”, formulado com o intuito de promover segurança nas execuções de uso e administração de medicamentos, tendo o dever de ser utilizado nas instituições de saúde, em todos os níveis de complexidade, independente da finalidade, seja profilática, de tratamento e medidas paliativas ou de exames diagnósticos.37 As falhas durante administração de medicação representam um grave problema para os pacientes, profissionais de saúde e instituições, pois todos são lesados com esse tipo de falha.38Por inúmeras vezes, a incorreção de medicação só é percebida após a administração, no momento em que o paciente apresenta alterações não previstas dentro do seu quadro clínico, atentando o responsável pelo paciente naquele momento e todos da equipe.39A insegurança e a incerteza causadas pelas dificuldades e dúvidas tornam um agente de risco para o evento de erros no processo de preparação de medicamentos.37Na UTI, a administração de medicamentos consiste em um processo difícil e multidisciplinar, que requer uma assistência de qualidade, segurança e com eficiência ao paciente.40A segurança na terapia medicamentosa em UTI precisa de um enfoque especial, uma vez que a associação de múltiplos medicamentos, a instabilidade e a gravidade do são condições de risco que levam o paciente a uma maior fragilidade para ocorrências de erros.41 Um estudo realizado em hospital público municipal da rede sentinela, no Estado do Rio de Janeiro em 2008, mostrou que dentre as falhas no processo de medicação dentro da UTI, mais de 67% de sua periodicidade inclui a administração de medicamentos, sendo a maior incidência de erro a não conferência de medicamento (96,73%).42Tal fato é preocupante, pois um erro com um medicamento, por via endovenosa, pode ocasionar erros gravíssimos, muitas vezes irreversíveis, para o paciente. Nesse contexto, a segurança na administração de medicamentos necessita ser meta contínua da equipe de enfermagem, com a finalidade de eliminar ou minimizar os fatores que aumentam o risco e a probabilidade de ocorrência de erros.43 O quarto protocolo fala sobre cirurgia segura. Nos países desenvolvidos, os problemas encontrados em relação à segurança cirúrgica são conhecidos; no entanto, em 2

A escala de Braden foi elaborada com base na fisiopatologia das úlceras por pressão permitindo a avaliação de critérios essenciais para a formação da úlcera, são seguidos seis parâmetros: fricção e cisalhamento, umidade, mobilidade e atividade, percepção sensorial e nutrição. 35

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países em desenvolvimento esses problemas são menos estudados. Existem informações internacionais de situações onde cirurgias são realizadas em locais indevidos como mama, rim ou outro órgão sadio, sendo removidos sem necessidade.Estefato tem acontecido de forma recorrente e persistente.Com isso, houve-se a necessidade de criar um protocolo voltado para implantação de medidas com o objetivo de diminuir a ocorrência de eventos adversos, incidentes e mortalidade cirúrgica, oferecendo segurança em todas as fases dos procedimentos cirúrgicos.44 Os pacientes submetidos a cirurgias em hospitais de médio e grande porte são encaminhados à UTI e acompanhados por médicos cardiologistas ou intensivistas. Um estudo realizado na UTI do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra, da Universidade Federal do Maranhão (UFMA),no mês de agosto de 2009, mostrou que a transferência de pacientes pós-cirúrgicos para a UTI foi motivada por fatores como maior prevalência de hipertensos, alta complexidade cirúrgica e idade. O fator de risco de maior prevalência foi infecção, muitas vezes diagnosticada na UTE Esse é considerado um dos motivos do elevado tempo de internação, como também, maior número de mortalidade. Os autores ainda encontraram um grande problema que não vem sendo observado nasais: a falta de intervenção e conduta relacionadas à dor no pós-operatório.45 O quinto protocolo instituído pelo Ministério da Saúde aborda a prática de higiene das mãos em serviços de saúde, elaborado com a finalidade de promover e estabelecer a higienização das mãos nas unidades, instituir precauções e regras para o controle de infecções relacionadas à assistência à saúde com foco na segurança do paciente, da equipe de saúde e de todas as pessoas envolvidas no cuidado e tratamento ao cliente, contribuindo para o desenvolvimento profissional, a construção do conhecimento de enfermagem e a melhoria da assistência prestada àpopulação.46,47 Um estudo realizado pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar de um hospital escola da região Centro-oeste, no mês de junho de 2008, apontou que, de forma geral, existe uma baixa adesão à higiene das mãos pelos profissionais de enfermagem, e quando é praticada, não realizam a técnica correta recomendada pelo Ministério da Saúde. Com isso, é possível entender que a higiene das mãos de forma correta não está sendo incorporada pelos profissionais em suas práticas diárias.48 Outro estudo realizado naUTI de um hospital em Porto Alegre, no período de julho a dezembro de 2012,mostrou que a prática da higienização de mãos durante o turno de trabalho é feita de forma inadequada. Muitas vezes não é realizada após os procedimentos, após contato com equipamentos e/ou após contato direto entre um paciente internado e outro. Tais situações apontam para as possibilidades de ocorrência de disseminações de infecções, infecções cruzadas e contaminação da equipe de saúde, a qual TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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está diariamente ligada ao paciente. Identifica-se que a existência de possíveis causas, de fatores associados, como também, das justificativas abordadas pela equipe de enfermagem desse problema dentro da UTI são através de vários aspectos, dentre eles: falta de tempo, falta de entendimento da equipe em relação às consequências de uma higiene das mãos inadequada, desconhecimento da técnica correta, distância da pia, irritação da pele e ausência de materiais.49,50 O sexto e último protocolo instituído pelo MS foi o de “Reduzir a incidência de queda de pacientes nos pontos assistenciais e a lesão dela resultante”, através da inserção de ações que atentem à análise de risco, garantindo o cuidado multiprofissional dentro de um ambiente que ofereça segurança e promova a educação do paciente, dos familiares e profissionais. Aplicam-se as recomendações desse protocolo aos hospitais, com a inclusão de todos os pacientes que recebem cuidados dentro das unidades hospitalares, integrando todo o período de estadia do paciente.51 Os incidentes adversos no ambiente hospitalar são indesejáveis em qualquer setor, porém, quando acontecem com pacientes graves, internados em UTI,

podem assumir

dimensões ainda maiores.52Em geral, a queda de pacientes em hospitais está relacionada a fatores associados tanto ao indivíduo como ao ambiente físico. Entre os fatores associados ao paciente podem-se destacar: idade avançada (acima de 85 anos principalmente), agitação, confusão mental, redução da mobilidade, história recente de queda, incontinência urinária, hipotensão postural e uso de medicamentos. Dentre os fatores ambientais e organizacionais, podem ser citados: objetos largados no chão, pisos desnivelados ou molhados, altura inadequada da cadeira, iluminação prejudicada, insuficiência e inadequação dos recursos humanos, como despreparo da equipe.53 As quedas produzem danos em 30% a 50% dos casos, sendo que 6% a 44% dos pacientes sofrem danos de natureza grave, como fraturas em diversos locais, hematomas sub durais e sangramentos, que podem ser fatais e ocasionar o óbito.54 Em razão disso, o enfermeiro e a equipe de enfermagem devem prover medidas de segurança para a prevenção de quedas dos pacientes durante o período de internação, as quais geram motivo de apreensão para os profissionais de saúde e administradores, visto que em geral elas acontecem repentinamente, causando um desvio da qualidade do cuidado e levando a danos imprevisíveis para o paciente, equipe multidisciplinar e para a instituição.53 Apesar dos profissionais da saúde, sem exceção, conhecerem a importância de obedecer às metas internacionais, observa-se que a maioria é resistente em seguir esses TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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passos, que são reconhecidos como de extrema importância na prevenção de danos à clientela.55

5 Atuação da equipe de enfermagem na eliminação ou minimização dos riscos à saúde dos pacientes hospitalizados na UTI adulto A equipe de enfermagem é responsável pela maior parte da assistência ao cliente.

Por meio de suas ações podem reduzir riscos de acidentes que comprometem à saúde do paciente, além de identificar consequências precoces e aplicar condutas para diminuir os danos.56 Nota-se a importância de desenvolver uma notificação ou comunicação de qualidade na identificação do acidente crítico, como também, dos riscos, desde o menos grave ao mais grave, para minimizar os eventos adversos, danos gerados por ele e para traçar estratégias com intuito de tratar o ocorrido e reduzir futuras eventualidades.57 Destaca-se que a atualização e a capacitação da equipe de enfermagem sobre a importância de ações voltadas para a segurança do paciente relacionadas à identificação correta tornam-se um precioso investimento para melhoria desse processo.30 Nessa perspectiva, mudanças nas condições de trabalho, na estrutura hospitalar, na interação e na comunicação entre setores e equipe, a informatização do sistema, a prescrição eletrônica e a implantação de dose unitária são ações que verdadeiramente beneficiam a segurança dos pacientes.38 O uso de indicadores de qualidade, apresentados através da aplicação de escalas, não substitui as boas práticas de enfermagem, no que se refere aos cuidados especiais com a pele, mudança de decúbitos, com a posição que o paciente ocupa no leito, mobilização, com a troca de fralda e com a utilização de coxins, ou seja, o uso de ações terapêuticas enfatizando a prevenção, porém, é um instrumento importante a ser utilizado, pois, fornece respaldo para equipe de enfermagem na documentação de fatores que favorecem o aparecimento de lesões por pressão.35 Considera-se fundamental a implantação de protocolos assistenciais que abordem a magnitude dos fatores e das condições identificadas no dia a dia, pois, assim, viabilizará uma melhor qualidade na assistência, envolvendo a humanização e reduzindo complicações decorrentes de lesões, mortalidade, tempo de hospitalização, carga de trabalho da equipe que presta assistência e custos terapêuticos, o que, ademais, representa um grande progresso na redução da ansiedade e do sofrimento do paciente e de seus familiares.34 Existe a necessidade de criar normas, procedimento operacional padrão (POP) e condutas para reduzir riscos, como também, para o manejo da dor no paciente pós-cirúrgico na Unidade de Terapia Intensiva.45 Deve-se realizar a avaliação do risco dos pacientes em caso de mudança do quadro clínico, transferência de setor e episódio de queda durante a internação. Na presença de risco TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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de queda, é necessário comunicar toda a equipe, os pacientes e familiares para se atentarem e adotarem medidas preventivas a não ocorrência de acidentes.51 A melhoria de segmentos isolados na busca de qualidade não indica ser suficiente, mas é necessário unir esforços para a obtenção de um objetivo essencial, ou seja, a melhoria da qualidade na assistência, com a oferta de um cuidado mais holístico e individualizado.52

6 Considerações Finais

A segurança do paciente dentro da UTI tem sido uma constante meta das instituições de saúde, visto que se trata de pacientes graves. É dever de toda UTI ter um padrão de qualidade que possa assegurar ao paciente o direito de sobrevida durante sua estadia. Os profissionais são responsáveis por conduzir uma assistência com foco na busca pela segurança. A notificação dos erros encontrados facilita a investigação e o planejamento para minimizar os erros.

O estudo possibilitou identificar critérios que comprometem a segurança do paciente, como também, fatores que podem ser trabalhados e melhorados entre a equipe de enfermagem para ofertar uma assistência segura, qualificada e isenta de danos. É importante que o enfermeiro esteja inserido no processo do cuidado, para identificar e preveniras causas que comprometem a segurança do cliente. O desempenho do trabalho multiprofissional deve ser realizado com foco em uma assistência que ofereça segurança, qualidade e excelência nos serviços em questão. Cada profissional deve estar comprometido e envolvido no propósito de uma assistência segura, contribuindo com responsabilidade no processo do cuidar.

A educação da equipe de enfermagem e dos profissionais que fazem parte da prestação de cuidados deve ser permanente, a fim de contribuir para a melhoria técnica de toda a equipe, com vista não apenas ao contexto que já está inserido, mas atentando aos dados integrais dos pacientes admitidos.

Os treinamentos devem ainda visar os indicadores negativos, como também cooperar para a tomada de decisão, positivando a experiência, relembrando as técnicas e ações que deixaram de ser cumpridas da forma correta, por automatismos incorretos adquiridos ao longo do tempo. Quando os erros são diminuídos, é possível garantira reabilitação do paciente,

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proporcionando bem-estar físico e psíquico e promovendo a satisfação do cliente e de seus familiares através de um trabalho realizado dentro dos parâmetros da qualidade.

PATIENT SAFETY IN ADULT INTENSIVE CARE UNIT: IDENTIFICATION OF FACTORS THAT UNDERSTAND PATIENT INTEGRITY Abstract Objetivo: Identificar os principais fatores que comprometem as práticas de segurança do paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva adulto. Métodos: A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva. Resultados :Nas UTI´s a ocorrência de falhas tem sido um fator preocupante devido o número elevado de erros relacionados à assistência de enfermagem e multidisciplinar. Foi possível detectar erros durante à administração de medicamentos, identificação incorreta de pacientes, quedas durante o cuidado prestado e aparecimento de úlceras por pressão, entre outros fatores. Conclusão: A integridade do paciente precisa ser preservada a partir da sua entrada no hospital e para isso é necessário adotar medidas de segurança para evitar qualquer tipo de erro ou danos no cuidado ao cliente, como a prevenção e minimização da ocorrência de eventos adversos. Torna-se necessário a capacitação e qualificação da equipe de enfermagem para que sejam capazes de identificar e intervir em situação emergencial com competência, prestando uma assistência segura, humanizada e individualizada ao cliente.

Keywords: Cuidado em saúde. Enfermagem. Hospital. UTI adulto. Segurança do paciente.

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ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E ENFRENTAMENTO DA SÍNDROME DE BURNOUT EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM Bruna Felex Costa,Cleidiana Aparecida de Carvalho Santos,Francielly Alves Ferreira Cardoso, Loyhaine Souza Dalbem, Danilo Nunes Anunciação*, Patrícia Carvalho do Canto Gomes.**, Polyana Medrado Caetano**.

Resumo A síndrome de Burnout é uma doença que altera os fatores psicológicos, fisiológicos e de reações comportamentais ao estresse ocupacional, que interliga os fatores emocionais e institucionais, influenciando na qualidade da saúde do trabalhador, principalmente o que trabalha diretamente com o público. O objetivo do estudo foi identificar quais estratégias vêm sendo utilizadas nos ambientes laborais para promover a saúde dos profissionais de enfermagem, prevenindo, assim, o aparecimento da síndrome. Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, realizada através de pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos, tendo como critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados entre os anos de 2000 e 2018. Diversas são as estratégias que podem ser utilizadas para a prevenção e o enfrentamento da Síndrome de Burnout, dentre elas a identificação dos elementos estressores no trabalho; a modificação das situações nas quais são desenvolvidas as atividades, o ambiente e o clima de trabalho; evitar o excesso de horas extras; proporcionar condições de trabalho atrativas e gratificantes; modificar os métodos de prestação de cuidados; reconhecer a necessidade de educação permanente e investir no aperfeiçoamento profissional; dar suporte social às equipes e fomentar a sua participação nas decisões; coping; ginástica laboral; mindfulness. Sendo assim, reitera-se que há a necessidade de os empregadores instituírem estes métodos para o enfretamento das causas estressoras laborais, para que os funcionários possam desenvolver suas atividades com excelência, livre de danos decorrentes do trabalho.

Palavras-chave: Enfermagem. Esgotamento profissional. Estresse. Prevenção. Síndrome de Burnout.

*

Acadêmicas do 9º período do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC-GV bruninhacf15@hotmail.com,cleidianacarvalho@outlook.com,franciellyaf.cardoso@hotmail.com, enfermeiraloyhaine@outlook.com. Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde: dnunes21@hotmail.com. **Graduada Enfermagem pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos Pós graduada em Neonatologia, Especialista em Assistência Hospitalar ao Neonato, professora do curso de Enfermagem UNIPAC – GV.Endereço Eletrônico: paticanto@hotmail.com. ** Graduada em Biomedicina pela Faculdade Presidente Antônio Carlos com habilitação em Análises Clínicas, professora na Faculdade Presidente Antônio Carlos no Curso de Enfermagem – UNIPAC – GV, Endereço eletrônico: polyanamedrado@hotmail.com.

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1 Introdução O estilo de vida das pessoas da contemporaneidade tem se apresentado cada vez mais complexo e dinâmico, pois grande parte dos indivíduos é submetida diariamente a grandes cargas de estresse, onde a competitividade tem se tornado algo comum no cotidiano. Essa nova realidade deixa em estado de alerta o empregador e o empregado, sendo que ambos são onerados mediante ao ambiente laboral desfavorável, perdendo na qualidade da prestação de serviço e na qualidade de vida do trabalhador1.

As mudanças tecnológicas introduzidas no contexto operacional e produtivo proporcionaram às empresas o aumento da produtividade e dos lucros e, consequentemente, trouxeram impactos à saúde do trabalhador, repercutindo tanto física quanto psiquicamente, aumentando o nível de estresse drasticamente e de adoecimento2.

O problema latente do estresse está diretamente ligado ao ambiente organizacional, acúmulo de trabalho, deficiência no processo de comunicação interpessoal, falta de autonomia, sendo intensificado quando o trabalhador lida diariamente com pessoas convalescentes, com sofrimento e morte.

Batista e Oliveira, em 2011, relatam que o estresse é um estado psicológico que produz sensações desagradáveis, gerando tensão emocional. Segundo os autores, apresenta como sinais e sintomas “irritabilidade, distúrbio de sono e do apetite, dificuldade na concentração e preocupação exagerada com relação a situações triviais”, o que gera diminuição do rendimento.

A enfermagem é uma das profissões que está diretamente ligada a fatores estressantes como irritabilidade, cansaço e falta de atenção, interferindo na qualidade de vida, tendo como repercussão no profissional quando ele se torna incapaz de desenvolver suas atividades somadas ao acúmulo ou sobrecarga de trabalho.

A junção de tensões cotidianas torna o profissional de enfermagem cada vez mais vulnerável ao adoecimento em decorrência da sua própria atividade. Quando os métodos de enfrentamento do estresse falham ou são insuficientes, o indivíduo pode apresentar a Síndrome de Burnout5.

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A Síndrome de Burnout é uma doença que altera os fatores psicológicos, fisiológicos e de reações comportamentais ao estresse ocupacional, que interliga os fatores emocionais e institucionais, influenciando na qualidade da saúde do trabalhador, principalmente o que trabalha diretamente com o público.

Como a enfermagem é uma profissão muito competitiva e de muita responsabilidade e os profissionais geralmente desenvolvem altos níveis de estresse devido ao excesso de trabalho, torna-se relevante e justificável a abordagem desta temática, com intuito de divulgar conhecimento e atualizar os profissionais de enfermagem, preparando-os para identificar precocemente os fatores relacionados à doença, zelando por seu bem-estar e sua qualidade de vida, além de poder sugerir métodos para amenizar os problemas decorrentes desta síndrome.

Diante deste contexto, o estudo teve como objetivo identificar quais estratégias vêm sendo utilizadas nos ambientes laborais para promover a saúde dos profissionais de enfermagem, prevenindo, assim, o aparecimento da síndrome nesses trabalhadores.

Diante do objetivo exposto, foram desenvolvidas, através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos, sendo eles: Google Acadêmico; Scientific Electronic Library Online (Scielo); Centro Latino Americano e do Caribe de Informações e Ciências da Saúde (Bireme); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs),acervo da biblioteca São Tomás de Aquino, da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares, com as seguintes palavras-chave: enfermagem, esgotamento profissional, estresse, prevenção, síndrome de Burnout. Foram critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados entre os anos de 2000 e 2018.

2 Caracterizando a Síndrome de Burnout

No que se refere ao sentido literal, Burnouté uma palavra de origem inglesa utilizada para distinguir tudo aquilo que deixou de funcionar por exaustão de energia, sendo que o trabalhador se sente desmotivado em relação ao trabalho e não consegue desempenhar suas funções adequadamente, sentindo-se inútil.

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Segundo Maslach e Jackson3, em1981, a Síndrome de Burnout pode ser definida como uma reação à tensão emocional crônica, sendo fundamentada na perspectiva social psicológica, constituída por exaustão emocional, despersonalização e reduzida realização pessoal no trabalho.8 Corroborando com os autores, Fernandes, em 2014, acrescenta que também pode ser “gerada a partir do contato direto e excessivo com outras pessoas, devido à tensão emocional constante, atenção concentrada e grande responsabilidade profissional.”

A exaustão emocional é caracterizada por falta de energia e entusiasmo, por sensação de esgotamento de recursos ao qual pode somar-se o sentimento de frustração e tensão nos trabalhadores, por perceberem que já não têm condições de despender mais energia para o atendimento de seu cliente ou demais pessoas, como faziam antes. A despersonalização caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma insensibilidade emocional, que faz com que o profissional trate os clientes, colegas e organização de maneira desumanizada. A diminuição da realização profissional é caracterizada por uma tendência do trabalhador a auto avaliar-se de forma negativa, tornando-se infeliz e insatisfeito com seu desenvolvimento profissional, com consequente declínio no seu sentimento de competência e êxito, bem como de sua capacidade de interagir com os demais.10

Durante o ponto alto do estresse no ser humano ocorre o aumento da produção de glicorticoides ou cortisol, pertencentes à família de hormônios produzidos pelo córtex da glândula supra renal, tendo como competência a habilidade do organismo para responder ao estímulo estressor, devido ao amplo espectro de mecanismos que dispara.

Segundo Filgueiras e Hippert, em 2003:

O estresse se dá a partir da Síndrome Geral da Adaptação (SGA), sendo uma resposta que na maioria das vezes não é específica a uma lesão que envolve o sistema nervoso autônomo, tendo desenvolvimento em três fases: alarme ou alerta, resistência e exaustão. Na fase de alarme e/ou manifestação aguda, ocorre a liberação de adrenalina e corticoides, toda vez que o organismo apresenta reação de fuga ou luta em situação de perigo, em busca do restabelecimento da homeostase.

Na fase da resistência, o indivíduo utiliza-se de todas as forças orgânicas para manter sua resposta, sendo levado ao desgaste e chegando assim na terceira fase da exaustão, que ocorre quando o organismo não consegue mais reagir à situação estressante e pode chegar à morte.124

3

Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced Burnout. Journal of Occupational Behavior 1981; 2:99-113 apud (8) *Filgueiras JC, Hopper TMI. Estresse: possibilidades e limites. In: Jacgues MG, Codo W.M. Saúde mental e trabalho. Petrópolis:Vozes, 2003. apud (12)

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O estresse pode se manifestar de maneiras negativas no indivíduo, o que pode ter como consequência o aparecimento da síndrome de Burnout, síndrome de desistência em que o indivíduo nessa situação deixa de se empenhar em seu trabalho e nas relações afetivas que dele decorrem, impossibilitando-o de desenvolver-se emocionalmente. O acúmulo de sobrecarga de trabalho faz com que o profissional desencadeie uma exaustão, podendo desenvolver desgaste psicológico, emocional, acometendo a vida social, profissional e familiar.13 O profissional afetado pelo Burnout tem menos disposição em práticas inovadoras e apresenta um desgaste quando exigidas inventividade e maior responsabilidade com o trabalho. Nessa síndrome, percebe-se uma cronificação do estresse ocupacional, ocasionando consequências negativas. Sendo assim, a palavra Burnout se refere a um tipo diferenciado de estresse ocupacional, caracterizado por um profundo sentimento de frustração e exaustão em relação às atividades desempenhadas no trabalho.

Os efeitos do Burnout na esfera institucional se fazem sentir tanto na diminuição da produção como na qualidade do trabalho realizado, no aumento do absenteísmo, na alta rotatividade, no desenvolvimento de acidentes ocupacionais, na visão negativa da instituição, denegrindo a imagem desta e podendo ocasionar importantes prejuízos financeiros. Muitas instituições ignoram o sofrimento causado pela síndrome em seus funcionários, mesmo sendo esse um dos temas mais discutidos em relação aos profissionais da saúde.

3. Principais fatores de risco e vulnerabilidade dos profissionais de enfermagem relacionados à Síndrome de Burnout

As altas demandas de trabalho, os longos períodos de tempo em contato direto com o paciente e familiares dentro do ambiente de trabalho em situações de constantes mudanças emocionais, indefinição do papel profissional e exaustão emocional são alguns dos principais fatores que deixam o profissional cada vez mais vulnerável à síndrome de Burnout.

Tal condição ocorre também porque as atribuições do enfermeiro demandam alto grau de responsabilidade, atenção e discernimento. O ritmo excessivo de trabalho, as jornadas longas com poucas pausas para o descanso e para as refeições são fatores que podem TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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influenciar diretamente a saúde física e mental do trabalhador, condicionando o surgimento do estresse ocupacional e a patologias correlacionadas.

Desde o início da profissão até a atualidade, o enfermeiro tem buscado uma autodefinição, tentando ter seu espaço no mercado, bem como sua identidade profissional. No decorrer dessa trajetória enfrenta dificuldades que comprometem o desempenho do seu trabalho, repercutindo no lado pessoal. A profissão possui características intrínsecas, denominada indefinição do papel profissional, que pode ser relacionado como mais um dos elementos estressores.

São muitas as características e suas variáveis, sendo que as combinações entre si podem desencadear ou não a patologia. Ocasionalmente, um agente estressor em um determinado momento pode agir, em outro pode ser neutro para uma pessoa e extremamente lesivo para outra, tudo depende das fases da vida que estão sendo vivenciadas.

O serviço dos enfermeiros é árduo, no qual atuam diariamente com as enfermidades.

O amparo com a saúde das pessoas se encontra diretamente associado ao pacto com os mais diferentes sujeitos e circunstâncias, ocasionando grande dose de angústia nos pacientes, que simplesmente é voltada para os profissionais que os atendem. É necessário que os empregadores prezem as dificuldades relacionadas ao âmbito organizacional, vislumbrando o bem-estar do paciente e da equipe de enfermagem que ali exercem suas atividades, implementando estratégias de fortalecimento do ambiente de trabalho. O impacto positivo será de forma direta a qualidade de vida dos profissionais e de forma indireta a qualidade do cuidado, considerando que os profissionais que estão lidando constantemente com situações de estresse de forma consciente, apresentam a probabilidade de uma atuação com excelência, ao invés da indução da frustração que, de alguma maneira, é o começo para o desinteresse do profissional.

As questões subjetivas e os aspectos inerentes à individualidade do profissional, afetam drasticamente o cotidiano do trabalhado, uma vez negligenciadas pelo empregador, podem ocultar situações graves de insatisfação, desmotivação e podem estar intimamente ligados ao desenvolvimento dos fatores estressantes, tornando-se um também um ponto fundamental a ser trabalhado e caracterizado pelo empregador, entendendo que a construção

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das relações de trabalho assim como a particularidade de cada individuo fazem parte do ambiente de trabalho favorecedor.

Sendo assim, compreender a dinâmica do trabalho e as relações que acontecem em seu meio, assim como a particularidade de cada individuo e a influência e que ele tem no cuidado, também é fundamental para prevenir e tratar a síndrome de Burnout, questão a ser fortalecida no capitulo a seguir.

4 Pontuando as consequências para o profissional e para o empregador advindas da Síndrome Relembrando que a síndrome Burnout deriva do acúmulo de sentimentos e pensamentos negativos, ocasionando perda de interesse pelas atividades desenvolvidas tanto na vida pessoal quando profissional, em que acaba perdendo o sentido e o significado de atração pelo trabalho, acarretando sentimentos negativos e falta de realização pelo que exerce, trazendo consigo sentimentos de raiva, ansiedade e depressão.

Devido às dificuldades e tensões encontradas no ambiente de trabalho, o profissional está sujeito a desenvolver a síndrome de Burnout, a qual proporciona consequências prejudiciais ao indivíduo, afetando sua vida pessoal e profissional, influenciando diretamente na capacidade laboral, o que resulta no aumento do absenteísmo, afastamento temporário ou definitivo das atividades, alta rotatividade, sentimento de indignidade e inutilidade, causando fadiga, resultante da sobrecarga de trabalho e insatisfação do empregado como frustração, angústia e agressividade.

Diante desse contexto, o profissional acometido pela síndrome de Burnout acarreta um elevado custo para as empresas, pois impacta diretamente na produção mediante a faltas, horas de trabalho perdidas, gasto de material de trabalho desnecessário e custos elevados de assistência médica, prejudicando a imagem da empresa através do aumento da rotatividade e do maior índice de acidentes de trabalho, sendo necessário que o empregador procure meios de amenizar as pressões exageradas e consiga estabelecer um ambiente de trabalho favorável para o desempenho das atividades laborais.

Podemos reafirmar que os danos decorrentes do adoecimento afetam diretamente o profissional, o cliente e a instituição, já que tais danos são devido ao baixo desempenho profissional, à falta de comprometimento com a organização, à ausência no trabalho, à TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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dificuldade de relacionamento interpessoal, ao aumento dos acidentes de trabalho e à aposentadoria precoce.22 Por isso, é fundamental que haja apoio ao indivíduo por meio da empresa, pois a falta de suporte no ambiente de trabalhos manifesta como um fator contribuinte para o desenvolvimento e evolução da doença.23 Para diminuir os danos decorrentes dessa síndrome, cabe aos gestores buscarem soluções a nível organizacional, com discussões mais aprofundadas de como predefinir a doença no ambiente laboral ou diminuir o aparecimento desta, promovendo condições de trabalho justas não apenas para o empregado, como também para a sociedade como um todo12.

5 Principais estratégias utilizadas no ambiente laboral para promover a saúde dos profissionais de enfermagem

Para Markus e Macedo, em 2015, “Construir um ambiente saudável tem sido um dos maiores desafios estratégicos para o bem-estar no trabalho e para a reputação das organizações que buscam boas práticas organizacionais.”.

Para um ambiente saudável, diversas são as estratégias que podem ser utilizadas para o enfrentamento da Síndrome de Burnout. Elas podem variar de acordo com o objetivo que se deseja alcançar, podendo ser no âmbito individual ou organizacional, uma vez que as instituições estão relacionadas dentre os principais causadores, considerando que a presença dessa doença não está relacionada às pessoas, mas ao lugar onde elas atuam.

A identificação desses estressores no trabalho corresponde a um dos grandes agentes de mudança, uma vez que desenvolvidas as possíveis soluções para minimizar seus efeitos, pode-se tornar o cotidiano da equipe de enfermagem mais produtivo, menos desgastante e, possivelmente, valorizar mais a equipe de enfermagem no que se refere aos aspectos humanos e profissionais.

No contexto organizacional há uma necessidade de se modificar, após a identificação dos elementos estressores, as situações nas quais são desenvolvidas as atividades, o ambiente e o clima de trabalho. Segundo Calderero, Miassoe e Corradi-Webster, em 2008, as principais fontes de estresse profissional estão ligadas diretamente ao funcionamento organizacional, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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relacionamentos interpessoais e sobrecarga de trabalho, o que sugere que estratégias devem ser realizadas a partir destes levantamentos.

É preciso que a prevenção e o tratamento do Burnout sejam abordados como problemas coletivos e organizacionais e não como um problema individual. No caso dos profissionais de saúde, medidas como evitar o excesso de horas extras, proporcionar condições de trabalho atrativas e gratificantes, modificar os métodos de prestação de cuidados, reconhecer a necessidade de educação permanente e investir no aperfeiçoamento profissional, dar suporte social às equipes e fomentar a sua participação nas decisões podem contribuir para a prevenção do Burnout.

Para que essas estratégias ocorram é importante que os profissionais que atuam pela promoção e prevenção da saúde do trabalhador desenvolvam mitologias que cativem o empregador, demonstrando de forma clara o beneficiamento para o próprio indivíduo e assim para a empresa, obtendo assim o reconhecimento e a valorização profissional. É fundamental que sejam elaboradas manobras de enfrentamento com o objetivo de suavizar as complicações reais no ambiente de trabalho, minimizando as dificuldades, dando suporte aos trabalhadores, propiciando-lhes melhores condições de vida dentro e fora da organização e, consequentemente, melhorando a qualidade do cuidado prestado ao indivíduo.

Algumas estratégias já são utilizadas nas empresas com foco individual e coletivo para a melhora da qualidade de vida do trabalhador. O coping é uma estratégia que pode ser utilizada para auxiliar na diminuição dos fatores estressantes que o profissional não é capaz de solucionar sozinho, caracterizado como um “processo dinâmico de esforços determinados para a resolução das dificuldades e das demandas exigidas para o ajustamento do organismo.”

O coping pode ser dividido em duas categorias funcionais: o coping focalizado na emoção e o coping focalizado no problema. No primeiro, há procura de estratégias que derivam de processos defensivos como evitar distanciar-se e buscar valores positivos em eventos negativos, como forma de diminuir a importância emocional do estressor. Já o coping focalizado no problema, a pessoa tenta definir a dificuldade que vivencia, procurando soluções alternativas e optando entre elas ..

Devido às longas horas de trabalho ininterruptas que causam aos funcionários um aumento no estresse, outra estratégia que pode ser utilizada é a ginástica laboral, a qual utiliza TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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técnicas de alongamento e relaxamento que trabalham a consciência corporal. Geralmente são realizadas coletivamente, durante os horários de trabalhos, sendo eficiente na prevenção das doenças ocupacionais, na melhoria da qualidade de vida do trabalhador e na diminuição do absenteísmo.

A Ginástica Laboral é um conjunto de atividades físicas exercidas durante o expediente, são exercícios de curta duração, trabalhando alongamento e flexibilidade, visando compensar o desgaste físico nos músculos mais utilizados durante o trabalho, relaxando e tonificando-os e ainda ativando os que não são tão solicitadas durante suas atividades rotineiras, essas serão trabalhados durante as sessões de Ginástica Laboral. A atividade proporciona ao praticante uma série de efeitos fisiológicos que provocam o aumento da circulação sanguínea na estrutura muscular, melhorando a oxigenação dos músculos e tendões, diminuindo a fadiga muscular, promovendo assim, o bem-estar através da liberação de endorfina, hormônio responsável pela sensação de prazer, liberado pela prática de exercícios físicos.

A prática de exercícios físicos coorporativos também auxilia na melhora do ambiente de trabalho, favorecendo a redução da síndrome de Burnout, sendo uma estratégia viável para as organizações.

Os programas de exercício podem beneficiar o setor corporativo através do melhoramento da imagem da companhia, o entrosamento dos empregados, aumentando a satisfação dos mesmos, melhorando a produtividade, a redução do absenteísmo e substituição do pessoal, uma diminuição dos custos médicos, redução de lesões e acidentes e um incremento no estilo de vida em geral.

Outra estratégia é o Mindfulness, considerado um estado de consciência plena, indo além da meditação. Ensina aos profissionais a vivenciarem o momento presente, preparando o indivíduo para os desafios diários e aceitando as coisas no modo que estão acontecendo, reduzindo, assim, o estresse e prevenindo a síndrome de Burnout. Além disso, contribui para a satisfação e o desempenho no trabalho e para a regulação emocional, estando diretamente ligada à satisfação com a vida, melhora no relacionamento interpessoal e com a redução da depressão, ansiedade e do estresse.

A intenção é aumentar a consciência que a pessoa pode ter de sua vivência interior (emoções, pensamentos, sensações) por habilidades que envolvem observação e aceitação. A aceitação de sentimentos e sensações (que não são sempre o que desejamos) facilita a disposição para agirmos num mundo que não está sob nosso controle, mas em que podemos ter efeitos importantes, com a condição de nos envolvermos ativamente nele, ao invés de vivê-lo em nossa cabeça.

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Outras estratégias podem e devem ser adotadas pelas organizações visando à modificação de estressores do ambiente de trabalho, podendo incluir mudanças na estrutura organizacional; condições de trabalho; treinamento e desenvolvimento; participação, autonomia e relações interpessoais no trabalho.

O conjunto de ações envolve a parte física e emocional, gerando a compreensão que o empregador deve estar atendo a condição global do individuo, no caso o profissional da enfermagem, garantindo um bem estar físico e mental, assim percebe-se que as estratégias, quando adotadas, proporcionam integração da equipe, com troca de conhecimento e apoio mútuo, reduzindo a tensão no ambiente laboral, promovendo a organização do indivíduo, com a participação de todos.

6 Considerações finais

A Síndrome de Burnout é uma doença incapacitante relacionada a fatores estressores, principalmente quando ligados aos profissionais que lidam com o público e a um ambiente organizacional desfavorável. Dentre os principais fatores relacionados a esta patologia estão o esgotamento profissional, a despersonalização e a exaustão.

Diante da complexidade da síndrome, de suas consequências e dos prejuízos na vida do empregado e do empregador, o presente estudo pontuou estratégias de enfrentamento que devem ser focadas no processo comunicativo, no desenvolvimento de formas de trabalho harmônicas, com maior controle e autonomia profissional, redução da jornada de trabalho, incentivos salariais e reconhecimento profissional, atividades de lazer, ou seja, métodos que tornam o trabalho menos desgastante e mais produtivo.

Além destas, outras estratégias devem ser utilizadas no âmbito institucional para melhorar o ambiente de trabalho, diminuir os níveis de estresse e melhorar o rendimento profissional e pessoal dos funcionários, como o coping, a ginástica laboral, os exercícios físicos coorporativos, o mindfulness, entre outros.

Constata-se ainda que, mesmo com estas estratégias bem definidas, permanece a necessidade de debater as características de serviço do profissional, o seu setor de execução e como a utilização delas pode melhorar a qualidade de vida dos profissionais de enfermagem, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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porque para o êxito da prestação do cuidado ao paciente e seus parentes são necessários enfermeiros preparados e satisfeitos com seu ambiente de trabalho, ou seja, no que tange aos conhecimentos, anseios e atuação com organização apropriada.

Espera-se que esse estudo tenha contribuído para o conhecimento de estratégias que podem ser utilizadas no âmbito empresarial com o intuito de diminuir a possibilidade dos profissionais de enfermagem apresentar Síndrome de Burnout advinda das atividades laborais.

Reitera-se que há a necessidade dos empregadores instituírem esses métodos para o enfretamento das causas estressoras laborais, para que os funcionários possam desenvolver suas atividades com excelência, livre de danos decorrentes do trabalho.

STRATEGIES FOR PREVENTION AND FACING UP TO SYNDROME OF BURNOUT IN NURSING PROFESSIONALS

Abstract The Syndrome of Burnout is a disease that changes the psychological, physiological and behavioral responses to occupational stress factors that interrelates to emotional and institutional factors, influencing the quality of worker’s health, especially those that work directly with the public. The objective of this study was to identify which strategies have been used in the work environments to promote the health of nursing professionals, preventing, therefore, the onset of the syndrome. It is a narrative bibliographic review, of a qualitative nature that was carried out through books researches and specifics websites, having as criteria the inclusion of texts and pages in Portuguese which are available integrally and published between the years of 2000 and 2018. There are several strategies that can be used for the prevention and standing up to the Syndrome of Burnout, amongst them the identification of stressful situations at work; the modification of the situations in which the activities, the environment and the glommy atmosphere at work are developed; avoid overtime; provide attractive and rewarding working conditions; modify methods of care; recognize the need for continuing education and investing on professional improvement; give social support to teams and encourage their participation in decisions; coping; labor gymnastics; mindfulness.

Therefore, it is reiterated that there is a need that employers institute these methods to deal with stressful labors causes wherefore the employees could perform their activities with excellence and damageless due to work.

Keywords: Nursing. Professional exhaustion. Stress. Prevention. SyndromeofBurnout.

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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA DEPRESSÃO NA ADOLESCÊNCIA E NO TRATAMENTO DO ADOLESCENTE DEPRIMIDO Marcela Geise Barbalho, Sueli Pereira da Silva, Valeria Rosa Dornelas, Danilo Nunes Anunciação* Luciane Maria Cunha e Sousa Menenguci** Mauro Lúcio de Oliveira Júnior** Resumo A depressão é um transtorno mental que resulta de uma complexa interação de fatores sociais, psicológicos e biológicos. É considerada um grave problema de saúde pública, pois é a quarta doença mais ocorrente. Este estudo teve como objetivo destacar a atuação do enfermeiro na prevenção da depressão na adolescência e no tratamento do adolescente deprimido. Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, realizada através de pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos, tendo como critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados no período compreendido entre 2000 a 2018. Em relação à prevenção da depressão, o enfermeiro pode, nas escolas, realizar palestras informativas para professores e diretores sobre possíveis alterações no adolescente e incentivar os adolescentes a procurarem as unidades de saúde; no âmbito familiar, o enfermeiro deve esclarecer sobre a depressão e ensinar formas de prevenção; nas unidades de saúde, pode promover palestras, explicando e orientando de forma simples para que seja de fácil entendimento. Em relação ao tratamento do adolescente deprimido, o enfermeiro deve prestar assistência de enfermagem buscando auxiliar no diagnóstico e no tratamento, tendo sempre como base norteadora a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Desta forma, é essencial que o enfermeiro desenvolva uma assistência de enfermagem, voltada aos adolescentes, de qualidade, sempre com abordagem holística, sem julgamentos, respeitando os espaços físico, psíquico, social e religioso, além de todos seus direitos como cidadãos.

Palavras-chave: Adolescência. Assistência de Enfermagem. Depressão.

1 Introdução

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Acadêmicos do 9º período do Curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares – MG – Endereços eletrônicos: marcelabarbalho@outlook.com; suelips1994@gmail.com; valerosa298@outlook.com.  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com. ** Graduada Enfermagem Centro Universitário de Caratinga (UNEC), Especialização em Enfermagem em Nefrologia no Núcleo de Pós-Graduação Pitágoras, Professora nos cursos de Enfermagem e Educação Física na Fundação Presidente António Carlos – UNIPAC – GV. Endereço eletrônico: lumcsm3@hotmail.com. ** Graduado em Enfermagem pela – Univale, Enfermeiro Assistencial na área hospitalar em Governador Valadares com habilidades em Pediatria, Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica e Cirúrgica, professor Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC – GV. Endereço eletrônico: maurojunior05@gmail.com

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A depressão é um transtorno mental que resulta de uma complexa interação de fatores sociais, psicológicos e biológicos. É considerada um grave problema de saúde pública, pois é a quarta doença mais ocorrente, sendo que as estimativas apontam que até 2020 será a segunda, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares. A prevalência do transtorno depressivo e a necessidade de atendimento pelos clientes com sintomas depressivos torna o reconhecimento dessa doença extremamente importante para todos os profissionais da saúde, incluindo enfermeiros dos mais diferentes serviços, principalmente os responsáveis pelo atendimento primário em saúde.¹ Na adolescência ocorrem muitas mudanças hormonais, psicossociais e biológicas, em que os adolescentes passam por uma fase de transição entre a infância e a vida adulta. Muitas vezes eles não se sentem preparados para cobranças, escolha da profissão, novas responsabilidades, primeira decepção amorosa, podendo, assim, gerar conflitos e acontecimentos de várias situações para o desenvolvimento da depressão.2 Atualmente, a depressão em adolescentes é considerada comum e o mais preocupante é que o número de adolescentes depressivos está aumentando, pois o adolescente requer um difícil equilíbrio entre os diversos aspectos da maturação, o que nem sempre é atingido. Dados apontam que a depressão é a principal causa de problemas de saúde e incapacidade em todo o mundo. De acordo com as últimas estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 300 milhões de pessoas vivem com depressão, um aumento de mais de 18% entre 2005 e 2015, causando um grande impacto socioeconômico e de saúde pública. Com a depressão no topo da lista de causas de problemas de saúde, a OMS lançou a campanha “Vamos conversar”, que foi tema do dia mundial da saúde, que se realizou em 30 de março de 2017, com o objetivo de incentivar as pessoas a buscarem tratamento.3 A realização desse estudo se torna relevante uma vez que a enfermagem se enquadra perfeitamente na assistência e no tratamento de adolescentes depressivos, sendo que o enfermeiro tem um papel muito importante nesse processo, pois é um profissional que tem contato direto e prolongado com o cliente. Assim, cabe a ele acompanhar o adolescente depressivo no diagnóstico e no tratamento e, posteriormente, incentivá-lo na reinserção ao meio social e individual. Portanto, é de extrema importância que esse profissional aprofunde os conhecimentos relacionados à depressão, a fim de identificar as principais características da doença, além de se instrumentalizar para prestar uma assistência de qualidade tanto na promoção quanto na prevenção desse transtorno.

O objetivo do estudo foi destacar a atuação do enfermeiro na prevenção da depressão na adolescência e no tratamento do adolescente deprimido.

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Diante deste objetivo foram desenvolvidas, através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos, sendo eles: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Google Acadêmico, Portal do Ministério da Saúde, Biblioteca São Tomás de Aquino da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares. Foram utilizados como critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados no período de 2000 a 2018.

2 Compreendendo a depressão A depressão é uma doença que existe há muito tempo, desde a antiguidade.

Hipócrates, chamado de pai da medicina e criador da teoria de humores, foi um dos primeiros a se interessar pela mudança de humor, que antes era tratada como simples mudança de comportamento, chamada de melancolia. A depressão não era tratada como doença e pouco se sabia sobre o tema descrito.4 Com o passar do tempo foi dada a verdadeira importância para esses comportamentos, em que vários estudos foram feitos sobre as mudanças comportamentais ou transtornos mentais ao perceberem que tais situações eram cada vez mais constantes e traziam muitos prejuízos à saúde. Na década de 1950, os antidepressivos foram descobertos, ocasionando um avanço para o tratamento da depressão. Em virtude dos progressos científicos, os anos 90 foram nominados como “Década Do Cérebro”, pois foram citados os primeiros tratamentos de enfermidade mentais.5 A depressão é um transtorno mental em que o indivíduo apresenta profunda tristeza, desinteresse generalizado, falta de ânimo, perda de apetite, ausência de prazer e oscilações de humor, sendo que quase todas as pessoas têm variações no humor. Esta enfermidade pode desencadear sentimento de culpa e inutilidade por doença física. Alguns fatos podem levar à depressão, como o falecimento de alguém importante, a perda do emprego, a invalidez por algum motivo. Além disso, há certas épocas em que os indivíduos estão mais vulneráveis à depressão, como na meia-idade, após um parto, na aposentadoria e na adolescência.6 Para Dalgalarrondo7, em 2008, na depressão ocorre, fisiologicamente, lentificação psicomotora e anedonia, sendo considerada um transtorno de ordem psiquiátrica pela diminuição na oferta de neurotransmissores, como a serotonina e a endorfina. Assim, os neurônios receptores ficam com déficit e capturam menos neurotransmissores do que TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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realmente necessitam. Ao contrário de outras doenças, ela não pode ser curada apenas com medicamentos, já que é causada por uma combinação de fatores biológicos, psicológicos e sociais.

A depressão apresenta três estágios, sendo eles: leve, moderado e grave. Depressão leve é uma condição mental em que a pessoa fica melancólica, perde o interesse em realizar as atividades rotineiras e apresenta um cansaço sem fim; geralmente passa despercebida, uma vez que o indivíduo acha que não precisa procurar um médico. A depressão moderada é uma condição que persiste a mais de duas semanas, levando o paciente à desmoralização, sendo um conceito para definição de desalentos e baixa autoestima. Na depressão grave, o cliente fica muito agressivo e agitado, com pensamento recorrente de morte e desejo de suicídio sem planejamento.8,9 Segundo Baptista e Oliveira10, os fatores estressantes estão diretamente relacionados ao desencadeamento da depressão, sendo que o adolescente que vive em um ambiente hostil ou possui problemas familiares constantes tende a aumentar as chances de desenvolvê-la.

3 A depressão na adolescência

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é considerada adolescência o período entre 10 e 19 anos. A lei brasileira considera adolescente a faixa etária de 12 a 18 anos. Há então um descompasso entre a fixação etária do Estatuto da Criança e do Adolescente e a da Organização Mundial da Saúde, também adotada pelo Ministério da Saúde (MS).

O programa governamental “Saúde do Adolescente” (PROSAD), instituído pela Portaria do Ministério da Saúde nº 980/GM, de 21 de dezembro de 1989, foi o primeiro criado para intervir na prevenção de doenças e promoção da saúde de todos os adolescentes de idade entre 10 e 19 anos. Foi criado para atender aos novos direitos dos adolescentes à saúde instituídos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), em 1990, visando à vulnerabilidade desta faixa etária, ocorrente pelas grandes transformações sofridas por eles.

Muitas vezes os adolescentes são taxados como enjoados, aqueles que fazem drama para chamar a atenção. Neste sentido, leva-se em conta a fase de transição, em que eles perdem as características infantis e iniciam a maturidade do físico e do psicossocial.2,11 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Segundo Biazus e Ramires12, em 2012, “A depressão sempre foi considerada uma psicopatologia específica da fase adulta, somente a partir de 1960 sua ocorrência foi relacionada à infância e adolescência.” Nessa fase de constante mudança, o indivíduo tem a necessidade de alcançar os objetivos e as expectativas culturais, ao mesmo tempo em que tenta se encaixar na sociedade e lutar por ideais para a fase adulta, muitas vezes sob forte pressão da família e da sociedade.

Na adolescência ocorrem alterações hormonais no organismo, quando o hipotálamo começa a reproduzir os hormônios de gonadotrofina, que agem sobre a hipófise, causando liberação dos hormônios LH e FSH, que estimulam as células ovarianas a produzirem estrógeno e as células testiculares a produzirem testosterona. A puberdade se refere ao ponto em que a reprodução se torna possível, resultando na modificação da aparência, no desenvolvimento cognitivo, na habilidade de formular hipóteses e de lidar com as situações. É nesse período que também ocorrem a menarca, que é o início da menstruação e a semenarca, que é a primeira ejaculação dos meninos.13 No ano 2010 o Ministério da Saúde propôs as diretrizes para a Atenção Integral na promoção, proteção e recuperação da saúde dos adolescentes, sensibilizando os profissionais de saúde para uma visão holística do ser humano e para uma abordagem sistêmica das necessidades dessa população. Buscou, ainda, apontar a importância da construção de estratégias que contribuíssem para a modificação do quadro nacional de vulnerabilidade dos adolescentes, promovendo um desenvolvimento saudável desse grupo populacional, a fim de evitar ou minimizar possíveis danos.2

4 Principais consequências da depressão para o adolescente A depressão é atualmente uma grande preocupação de saúde pública, aumentando cada vez mais o número de pessoas com esse transtorno, em que os adolescentes estão se tornando grandes vítimas deste mal.12 As consequências da depressão não tratada trazem um alto risco de problemas adicionais na saúde e no convívio social do adolescente. O agravamento dessas consequências muitas vezes é avassalador: isolamento, estados de humor irritáveis e instáveis, automutilação, podendo até evoluir para atitudes mais graves, como pensamentos de morte recorrentes, ideação, tentativa ou plano de autoextermínio. Segundo estimativas da TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Organização das Nações Unidas (ONU), as crianças e adolescentes representam, respectivamente, cerca de 30% e 14,2% da população mundial. A taxa de prevalência da depressão nessa população é de 15,8%14. “O índice mundial de suicídio é estimado em torno de 16 a cada 100 mil habitantes, variando de acordo com o sexo, a idade e o país”.15 A ansiedade está ligada diretamente ao desenvolvimento da depressão, que nem sempre é notada no meio familiar ou na roda de amigos, pois os principais sintomas são o isolamento social, familiar e o baixo desempenho escolar. Deve-se destacar que as consequências da depressão na adolescência costumam se assemelhar as de um adulto, a diferença se dá pelo impacto causado no adolescente. Em um adulto, por este ser mais consciente das suas responsabilidades, é mais fácil de diagnosticar ao desenvolver o transtorno. Já no adolescente, por sua vez, é mais complexo, pois até ele perceber que necessita de ajuda, o grau da doença poderá estar elevado. O adolescente pode apresentar-se principalmente irritável e instável, ao invés de demonstrar ou se queixar de tristeza, podendo ocorrer crises frequentes de explosão e raiva.16 A automutilação é exercida como uma forma de ferir a si próprio, de aliviar sofrimentos emocionais transformados em físicos; sem a consciência de morte iminente. Há algumas formas de automutilação estereotipadas, como bater a cabeça repetitivamente, arranhar-se e se morder. Esse fato normalmente tem que ser desencadeado por algum acontecimento que causa um dano psíquico intolerável na dor, a perda de algo inestimável. O ato de ferir-se é como um grito de alerta, um socorro não dito em palavras e uma forma de aliviar a dor da alma. Diante desta impossibilidade de colocar em palavras a própria dor, o ato automutilatório se apresenta como um recurso apaziguante. Outro aspecto relevante “[...] é o fato de o adolescente não fazer qualquer referência à dor que sente na hora de se cortar. Ao contrário, refere-se, na sua maioria, ao caráter apaziguante de tal ato”.17 Geralmente a consequência da automutilação passa despercebida. O adolescente que se automutila não se expõe usando roupas curtas e sim, roupas de mangas (frio).18 O autoextermínio é a mais trágica consequência da depressão. A intensidade de sentimentos negativos, neste caso, é muito alta, gerando assim uma impulsividade maior nessa característica de autoextermínio. Não pode ser considerado um ato de fraqueza e sim um ato de desespero; é a saída mais facilmente encontrada para o alívio do sofrimento e o único alento que se encontra. “O adolescente, por não se sentir ouvido, reconhecido e pela

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própria dificuldade de se expressar, busca, por meio de seus atos, a atenção que lhe é devida pela família e pela sociedade.”18 Perante tantas consequências da depressão para o cliente adolescente, faz-se necessária a atuação do enfermeiro na prevenção e no tratamento da depressão nos adolescentes. “Trabalhar com adolescentes e jovens requer, dos profissionais de saúde, além de disposição e interesse, uma capacidade de escuta e diálogo”.18

5 Atuação do enfermeiro na prevenção da depressão na adolescência e no tratamento do adolescente deprimido

A enfermagem é uma arte e uma ciência, em que é necessário prestar cuidados com respeito à dignidade e à individualidade de cada paciente, tendo sempre como foco a promoção da saúde e a prevenção de doenças, o que é essencial para uma assistência de qualidade. A atenção primária é o local ideal para desenvolver ações de prevenção de doenças e agravos e promoção da saúde das pessoas, tendo em vista que o enfermeiro é o profissional da equipe multidisciplinar de saúde que tem o primeiro contato com o paciente, tendo assim a responsabilidade de promover prevenção e tratamento de doenças. A enfermagem na atenção primária é responsável por promover buscas ativas que envolvam as escolas, a família e o próprio cliente vulnerável à depressão. Nas escolas deverá realizar palestras informativas para professores e diretores sobre possíveis alterações no adolescente e incentivar os adolescentes a procurarem as unidades de saúde. No âmbito familiar, o esclarecimento sobre a depressão e as formas de prevenção é muito importante, pois nessa fase o adolescente é subjugado e não compreendido pela família. O enfermeiro primeiramente deve esclarecer alguns pontos para diferenciar rebeldia de depressão, incentivar a família a dialogar, participar e observar o adolescente. Promover palestras nas unidades de saúde é um ótimo requisito na prevenção, sempre esclarecendo da forma mais simples para que seja de fácil entendimento, para assim, alcançar o objetivo de prevenção.13,19 Devido ao crescimento significativo da depressão e ao fato de que um grande número das vítimas é de adolescentes, é primordial que o enfermeiro trabalhe com ações voltadas para a prevenção dessa doença, tendo um olhar holístico para detectar sinais de vulnerabilidade em que os adolescentes se encontram. Para que isso ocorra é necessário um laço de confiança entre o enfermeiro e os adolescentes, promovendo a participação desse grupo em redes TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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intersetoriais que lhes garanta proteção, liberdade e dignidade humanas, estimulando as relações sociais, fazendo com que se sinta acolhido na atenção à saúde, sem julgamentos ou preconceitos. É necessário também que o enfermeiro crie vínculos com a família para um acompanhamento eficaz.2,20 O enfermeiro pode centralizar suas ações tanto na prevenção como no tratamento, exercendo suas funções de educador e prestando assistência de enfermagem, individualmente ou como membro de uma equipe interdisciplinar, buscando auxiliar no diagnóstico e no tratamento.13 Deve promover ações voltadas à inserção do adolescente no meio social, melhor convívio familiar, nas práticas de atividades físicas e de apoio psicológico, a fim de prevenir o desenvolvimento de sintomas depressivos. É de grande importância também o apoio familiar, pois é a família que fica mais tempo com o adolescente, sendo assim mais fácil detectar alterações e buscar apoio. Entretanto, nem sempre isso acontece, pois a família muitas vezes tem dificuldades em diferenciar os sintomas depressivos das alterações comuns da fase da adolescência, que podem ser interpretados como rebeldia. O enfermeiro pode, assim, identificar as principais consequências da depressão para o cliente adolescente fazendo levantamento

das

possíveis

dificuldades

desse

portador,

realizando

os

devidos

encaminhamentos e atuando terapeuticamente sempre que estiver em interação com o portador de transtorno depressivo, tendo sempre como base norteadora a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).2,21 A SAE é uma grande conquista alcançada pela equipe de enfermagem, dando ao enfermeiro autonomia e garantindo qualidade na assistência e segurança ao paciente. Ela utiliza o conhecimento técnico-científico na tomada de decisões. Deve ser feita em cinco etapas do processo de enfermagem, que são: investigação, primeira fase onde deve ser feita toda a coleta de dados sobre o cliente de forma geral; diagnóstico, onde as informações colhidas na investigação são analisadas e interpretadas criteriosamente; planejamento, em que de acordo com o diagnóstico de enfermagem são realizados planos de cuidados voltados para as necessidades detectadas de cada indivíduo; implantação da assistência de enfermagem, em que se coloca em prática tudo que foi proposto anteriormente, sendo que o enfermeiro irá intervir para contribuir da melhor forma possível para o alcance dos objetivos propostos para o bem estar do cliente; avaliação da assistência de enfermagem, que consiste em acompanhar as resposta do paciente decorrentes da assistência prestada pela equipe. As cinco etapas

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devem ser abordadas sequencialmente e com muita atenção, a fim de oferecer uma assistência de qualidade.22,23 É importante destacar que a equipe de enfermagem pode não estar preparada para prestar uma assistência de qualidade aos adolescentes deprimidos, pois os adolescentes têm particularidades como mudanças hormonais e comportamentais decorrentes da própria fase de transição, além de não gostarem de procurar os centros de saúde. Além disso, têm dificuldades de falar sobre algum problema que esteja ocorrendo, o que dificulta a assistência.

Por isso, é essencial que o enfermeiro conquiste a confiança deles, a fim de facilitar o diálogo e esclarecer algumas alterações comportamentais. Os enfermeiros devem apoiar os adolescentes sem julgamentos, respeitando os espaços religioso, cultural, psicossocial e físico.24 Segundo Cordeiro, Vizelli, Claro, Cerri e Franco25, em 2004: O adolescente tem o direito ao atendimento à saúde sem autorização e desacompanhado dos pais, como também direito à privacidade, à confidencialidade e ao sigilo no momento da avaliação, bem como de consentir ou recusar o atendimento e ter a informação sobre seu estado de saúde. O atendimento ao adolescente deve sempre levar em conta, dentre outras variáveis, o processo de crescimento e desenvolvimento e sua vulnerabilidade a inúmeros agravos físicos, psíquicos e sociais, cuja análise permitirá a identificação dos fatores protetores que devam ser promovidos e os riscos que deverão ser afastados e/ou atenuados. O enfoque no risco auxilia o profissional a planejar o acompanhamento do adolescente priorizando as ações preventivas e assistenciais.

Para Marques26, em 2008, “O profissional de enfermagem poderá contribuir com o diagnóstico precoce do adolescente, quando o mesmo conhece a psicologia do adolescente, seu universo afetivo e seus relacionamentos.’’ Após o diagnóstico o profissional deve promover um tratamento de qualidade, buscando trabalhar com uma equipe multidisciplinar, acompanhando o adolescente juntamente com médicos e psicólogos. O enfermeiro deve ter amplo conhecimento científico, além de olhar holístico para o adolescente depressivo, pois ele é peça fundamental na detecção de alterações do indivíduo, podendo assim auxiliar no tratamento, acompanhando e orientando quanto ao uso correto dos medicamentos e as respostas diante do tratamento terapêutico. É essencial que o enfermeiro promova estratégias voltadas para a inserção do adolescente no meio social e familiar, o que contribui muito para a eficácia do tratamento.27

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6 Considerações finais

A depressão existe há muito tempo e o que se percebe atualmente é um crescimento significativo, sendo uma das doenças mais ocorrentes nos últimos anos, tornando-se um grande problema de saúde pública. O mais preocupante é que antes era considerada um transtorno da fase adulta; hoje, está cada vez mais comum entre adolescentes. É importante destacar que na fase de transição o adolescente passa por várias transformações, as quais nem sempre são compreendidas, fatores favoráveis para o desenvolvimento da doença.

Os adolescentes deprimidos sofrem grandes impactos socioeconômicos e de saúde, pois não conseguem ter uma vida saudável. Sentem-se isolados e podem apresentar-se irritáveis e instáveis, com quadros de tristeza profunda e crises de explosão e raiva. A depressão, se não for tratada precoce, traz um alto risco de problemas adicionais na saúde e no convívio social do adolescente, podendo levá-lo a um agravamento extremo dessas consequências, que é o autoextermínio. Por isso, o enfermeiro deve trabalhar com a prevenção da doença, focando em projetos voltados para a inserção deste adolescente no convívio social e familiar.

O enfermeiro deve realizar suas atribuições nos serviços de saúde, juntamente com a equipe multiprofissional, desenvolvendo ações preventivas em grupo e, em qualquer nível de assistência, utilizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) no atendimento aos clientes como estrutura de trabalho. Deve ainda, além de tudo, garantir um olhar ou executar ações sem julgamentos. A assistência do enfermeiro se faz muito importante na prevenção da depressão nos adolescentes ou na recuperação dos adolescentes deprimidos, pois é o profissional da área da saúde que tem contato direto e prolongado com esses clientes, podendo, dessa forma, contribuir substancialmente para prevenção, detecção e tratamento dessa doença. É essencial que o enfermeiro desenvolva uma assistência de enfermagem, voltada aos adolescentes, de qualidade, sempre com abordagem holística, sem julgamentos, respeitando os espaços físico, psíquico, social e religioso, além de todos seus direitos como cidadãos.

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THE NURSE'S ROLE IN THE PREVENTION OF DEPRESSION IN ADOLESCENCE AND IN THE TREATMENT OF DEPRESSED TEENAGERS Abstract

Depression is a mental disorder that results from a complex interaction of social, psychological and biological factors. It is considered a serious public health problem as it is the fourth most frequent disease. This study aimed to highlight the role of nurses in the prevention of depression in adolescence and in the treatment of depressed teenagers. This is a narrative bibliographic review, of qualitative nature, carried out through direct searches in books and in specific electronic sites, having as criteria of inclusion, texts and pages in Portuguese, available in full and published in the period between 2000 and 2018. In regards to the prevention of depression, the nurse can, in schools, give informative lectures to teachers and directors about possible changes in teenagers and encourage there adolescents to seek health clinics; in the family context, the nurse should clarify about depression and teach ways of prevention; in the health clinics, they can promote lectures, explaining and guiding in a simple way so that it is easy to understand. Regarding the treatment of the depressed adolescents, the nurse should provide nursing assistance seeking to contribute in the diagnosis and treatment, always having as a guiding basis the Systematization of Nursing Assistance (SNA). This way, it is essential that the nurse develops a nursing care aiming quality for these teenagers, always with a holistic approach, without making judgments, respecting the physical, psychic, social and religious spaces, as well as all their rights as citizens.

Keywords: Adolescence. Depression. Nursing. Prevention. Treatment.

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26. Marques NNC. Depressão em adolescentes e suas consequências: uma revisão bibliográfica [monografia] [Internet]. Brasília: Centro Universitário de Brasília; 2014 [acesso em 2018 ago 10]. Disponível em: http://repositorio.uniceub.br/bitstream/235/5663/1/m1.pdf 27. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Saúde do adolescente: competências e habilidades / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2008.

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OS DESAFIOS DOS SISTEMAS PÚBLICOS DE SAÚDE FRENTE AO ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO

Monaliza Westphal Ferreira Vulpi, Silviane Miguel da Silva Oliveira, Tamara Nunes da Silva, Ana Karina Cabral Machado**, Danilo Nunes Anunciação**, Luiz Patrício Neto**.

Resumo

O crescimento da população idosa e consequentemente as mudanças no perfil epidemiológico podem gerar um aumento significativo das doenças crônicas, o que requer um modelo de atenção à saúde voltada para atender essas necessidades específicas e não pautar os cuidados somente nos sinais e sintomas apresentados pelas condições crônicas. Assim como as diminuições das taxas de natalidade e fecundidade, o envelhecimento populacional brasileiro é um dos maiores desafios de Saúde Pública no Brasil. O objetivo do estudo foi descrever os principais desafios relacionados à assistência à saúde, no âmbito da atenção primária, na população idosa frente à mudança do perfil demográfico brasileiro. Trata-se de uma pesquisa de caráter bibliográfico, descritivo, qualitativo e narrativo. Observou-se que os principais desafios relacionados à assistência à saúde no âmbito da atenção primária, para atender a população idosa, são o envelhecimento por si só, pois gera maior procura aos serviços de saúde; necessidade de aumento da quantidade de materiais; profissionais capacitados e especializados; para garantirem a integralidade de ações voltadas aos idosos e a concretização do modelo assistencial; e por fim, o enfermeiro desenvolver um trabalho de prevenção e de monitoramento dos agravos à saúde dos idosos. Sendo assim, assumindo grande responsabilidade, a enfermagem desenvolve um papel importante como mentora, para que o trabalho de promoção, prevenção e manutenção à saúde, seja realizado com maior êxito, reconhecendo a importância do processo de envelhecimento. Os gestores em saúde também devem criar e implementar estratégias para que os desafios do envelhecimento e do atendimento a esta população sejam minimizados, visando a melhor qualidade no atendimento.

Palavras-chave: Assistência de enfermagem. Envelhecimento. Políticas públicas de saúde.

Saúde do idoso.

1 Introdução Nas últimas décadas a população brasileira vem passando por consideráveis mudanças demográficas e na estrutura etária. Este evento foi causado principalmente pelo aumento da expectativa de vida e pelas reduções das taxas de natalidade e fecundidade.1 *

Acadêmicos do 9º período do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC- GV... Endereço eletrônico:mvulpi89@hotmail.com, silvianeoliveira93@gmail.cm, tamaranunesilva@hotmail.com, akmachado@msn.com ** Graduada em Educação Física pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais. Pós graduação em Educação Fisica para terceira idade pela FMU. Endereço eletrônico: akmachado@msn.com. ** Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde.

Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com ** Professor Coorientador. Enfermeiro mestre em Gestão Integrada de Território e Especialista em Gestão em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: luiz.patricio@saude.mg.gov.br.

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Assim como as diminuições das taxas de natalidade e fecundidade, o envelhecimento populacional brasileiro é um dos maiores desafios de Saúde Pública no Brasil. Paralelo às mudanças do perfil demográfico brasileiro, nota-se que as doenças próprias do envelhecimento (doenças crônico-degenerativas) ganharam notoriedade na sociedade, pois, propiciam aos portadores uma procura maior aos serviços de saúde, podendo colaborar para a escassez de recursos para uma demanda crescente.2 A dificuldade das políticas públicas para acompanhar o rápido crescimento da população idosa, registrado no Brasil principalmente nesse início do século XXI, traz como consequência a distorção do idoso dependente, que acaba sendo assumida por seus familiares como um problema de saúde individual ou familiar, devido à ausência ou precariedade do suporte do Estado. 1

A Política Nacional do Idoso (PNI) e o Estatuto do Idoso consideram idosas as pessoas com 60 anos ou mais e garantem a esses indivíduos uma assistência integral em condições de dignidade.3,4 De certo, estes, que ao longo da vida vivenciam uma trilha natural e irreversível, estão representando grande parte da sociedade na atualidade.5 Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), em 2012 a população com 60 anos ou mais era de 25,4 milhões. Já em 2017 superou a marca de 30,2 milhões, representando 14,06% da população total, sendo que estimativas apontam uma projeção de 62,69% de idosos para o ano de 2050.6,7 De acordo com os dados apresentados, prestar um serviço de qualidade e eficiência, surge como um grande desafio para os serviços públicos de saúde, necessitando de planejamento e organização do sistema para atender toda essa demanda de forma integral.8 O cuidado ao idoso no nível da atenção primária à saúde se baseia nos atributos essenciais, sendo eles: a universalidade, integralidade, equidade, logitudinalidade, e tem por finalidade ser a porta de entrada dos serviços de saúde, desenvolvendo principalmente a promoção à saúde e a prevenção de agravos a doenças, de modo que os serviços e informações sejam articulados de forma sincronizada, desta forma oferecendo um serviço efetivo, contínuo e integral.9,10 Além disso, a Portaria n° 2.528, que aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), diz que: A Atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa deverá ser estruturada nos moldes de uma linha de cuidados, com foco no usuário, baseado nos seus direitos, necessidades, preferências e habilidades, estabelecimento de fluxos bidirecionais funcionantes, aumentando e facilitando o acesso a todos os níveis de atenção;

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providos de condições essenciais – infraestrutura física adequada, insumos e pessoal qualificado para a boa qualidade técnica.11

Nos últimos vinte anos, vários autores têm discutido as transformações e consequências do envelhecimento para a sociedade brasileira e para o sistema de saúde.

Apesar dos avanços no conhecimento, permanecem lacunas a serem exploradas. Igualmente, são escassos os estudos sobre a capacidade de resposta da sociedade a este problema, principalmente no âmbito dos serviços de atenção primária à saúde. Dessa forma, o interesse pelo tema surgiu da expectativa de compreender os desafios dos serviços públicos de saúde frente ao envelhecimento populacional brasileiro, cientes que refletirá em uma maior demanda de idosos aos serviços de saúde, principalmente aos da atenção primária. Portanto, conhecer a realidade poderá auxiliar no desenvolvimento de medidas de cuidados específicos para redução do impacto causado nos serviços públicos de saúde, e na criação e implementação de novas políticas públicas de saúde.12,13,14 O objetivo da pesquisa foi descrever os principais desafios relacionados à assistência à saúde, no âmbito da atenção primária, na população idosa frente à mudança do perfil demográfico brasileiro.

Diante deste objetivo foram desenvolvidas, através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, pesquisas diretas em livros e em meios eletrônicos específicos, sendo eles Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), no sistema de busca do Google Acadêmico, além de buscas complementares na biblioteca virtual do Ministério da Saúde, com as seguintes palavras-chave: assistência de enfermagem, envelhecimento, políticas públicas de saúde, saúde do idoso. Foram utilizados como critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados no período de 2003 a 2018, exceto os documentos normativos referentes à pessoa idosa.

2 Principais impactos do envelhecimento na população brasileira O envelhecimento causa diversas transformações no seres humanos, gerando impactos, não somente para o idoso, mas também para a família e sociedade. Sendo assim, o processo de envelhecer deve ser do conhecimento e da responsabilidade de todos.3,15 Nos idosos, a velhice promove mudanças gradativas e progressivas, sendo que elas podem acontecer de forma natural e saudável, ou com alterações o que são denominados como senescência e senilidade.16 Dentre as alterações biopsicossociais, a fisiológica é uma das TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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mudanças de grande impacto na vida do idoso, pois o organismo se adapta às alterações ao longo dos anos, podendo ser observadas “pela lentidão do pulso, do ritmo respiratório, da digestão e assimilação dos alimentos.”17 As alterações físicas podem sofrer influências relacionadas ao gênero, à etnia e às condições socioeconômicas das populações. Podem ser destacadas como principais mudanças a perda gradual da elasticidade do tecido conjuntivo, o aumento da quantidade de gordura no organismo, a diminuição do consumo de oxigênio, a diminuição da quantidade de água, o aparecimento de manchas escuras na pele e a diminuição da força muscular definida como sarcopenia. No que tange aos aspectos psicológicos, o idoso pode sofrer por se adaptar às mudanças rápidas e alterações psíquicas, como a depressão, hipocondria, somatização, paranóia, suicídio, baixa autoestima e demência, sendo que estas condições podem trazer desconforto ao idoso e gerar uma dependência física.18 Sendo assim, todos estes impactos geram maior vulnerabilidade para o idoso, podendo ocasionar dificuldades de integração e adaptação. Entretanto, tais mudanças se tornam mais suaves com o apoio familiar, que exerce um papel fundamental de suporte social e emocional durante o processo de adaptação na terceira idade, mantendo a identidade do indivíduo.19 O vínculo familiar interfere diretamente

no processo de envelhecimento,

principalmente quando o idoso precisa de cuidados especiais e auxílio para realizar atividades que antes fazia de forma independente. Dessa forma, é necessário que a família busque compreender as mudanças e consequências do envelhecimento, para não se tornarem vítimas da doença do idoso, uma vez que, se responsabilizam por todo cuidado do indivíduo, sofrendo pressões físicas, emocionais, sociais e econômicas.20 O ambiente em que o idoso vive é fundamental para seu desenvolvimento e sua capacidade, a família não deve ver o idoso como um ser fragilizado. Nesse sentido, é importante incluir os idosos nas atividades diárias e na sociedade, de acordo com suas limitações, para que esses se sintam úteis, pois não basta ter vida longa, mas sim melhor qualidade em viver.21 A inclusão dos idosos na sociedade enseja o respeito de suas diferenças e limitações.

Assim, a sociedade deve reconsiderar os desafios do aumento de idosos na população. Anos atrás existia uma concepção diferente de velhice, hoje os idosos já se fazem diferentes, com desejo de não ficarem inertes, e de buscarem seu próprio espaço no mercado de trabalho, sendo reconhecidos e respeitados, derrubando as barreiras limitróficas da idade.22 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Nesse sentido, a sociedade deve adaptar-se a novos padrões, uma vez que o idoso apresenta condições opostas aos jovens, como maior lentidão e menor flexibilidade, impactando para a sociedade com menor eficiência na força de trabalho. Além disso, existe outro desafio que pode ser apontado para os idosos, que é a dificuldade de lidar com as tecnologias avançadas do mercado, pois são exigidos conhecimentos específicos para atuar com equipamentos modernos.23 Em virtude disso, a maioria das empresas resiste em contratar trabalhadores com mais de 50 anos. Porém, a sociedade ainda não vislumbra a desproporção entre o envelhecimento e a mão de obra dos jovens. A população está envelhecendo de forma acelerada, diante disso, a mão de obra dos idosos será crucial para as empresas.24 Em tempo, vale ressaltar que com a diminuição da taxa de natalidade, o número de jovens ativos na sociedade irá diminuir, enquanto o número de idosos aumentará, assim surgindo a necessidade de mudanças dos valores sobre o envelhecimento.25 Em relação às mudanças, deve-se também levar em consideração a necessidade de preparação do Estado para lidar com público, que alteram gastos com a saúde, uma vez que doenças e condições crônicas degenerativas são prevalentes e múltiplas na terceira idade, podendo se destacar o diabetes, a obesidade, o tabagismo, a hipertensão arterial, o alcoolismo, as dislipidemias, o câncer, dentre outras, assim aumentando a quantidade de consultas, de internações hospitalares, o consumo de materiais e medicamentos, logo aumentando expressivamente os custos para a saúde.26,27 O Estado deve estar preparado, através de políticas específicas voltadas para o financiamento da estrutura de apoio para a população idosa. A sociedade deve se conscientizar do custo da assistência à população idosa através de estruturas de apoio, garantindo atenção integral, reconhecendo as características e atentando para a melhoria da qualidade de vida.19

3 Principais marcos das políticas públicas de saúde voltadas à atenção da pessoa idosa

Ao longo dos anos foram se construindo políticas voltadas à atenção à pessoa idosa no Brasil.28 O surgimento de direitos aos idosos se deu em 10 de dezembro de 1948, ano em que foi proclamada a Declaração Universal dos Direitos Humanos, pela assembleia geral das Nações Unidas.29 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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A Declaração Universal dos Direitos Humanos afirma que: Toda a pessoa tem direito a um nível de vida suficiente para lhe assegurar e a sua família a saúde e o bem-estar, principalmente quanto à alimentação, ao vestuário, ao alojamento, à assistência médica e ainda quanto aos serviços sociais necessários, e tem direito à segurança no desemprego, na doença, na invalidez, na viuvez, na velhice ou outros casos de perda de meios de subsistência por circunstâncias independentes da sua vontade.30

No entanto, a partir desta declaração que primeiros passos destinados à seguridade de uma velhice íntegra e com dignidade foram planejados, a fim de garantir saúde com qualidade.28 Já no ano de 1986, a partir de iniciativas voltadas a esse público, foram discutidas e implementadas estratégias, como exemplo a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que visou à globalização assistencial à população idosa.29 Por conseguinte, no ano de 1988, com a promulgação da Constituição Federal brasileira, é que o cenário de políticas públicas voltadas à saúde ganhou novos horizontes, com a criação e implementação do Sistema Único de Saúde (SUS)31, ratificado pelo artigo 200, seção II da saúde. Ainda, no capítulo VII, o artigo 230 afirma que: A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida.32

Nesse contexto, no ano de 1993, foi decretada a Lei nº 8.742, Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS), que tem como objetivo principal garantir atendimento às necessidades básicas do cidadão, visando “a proteção à família, à maternidade, à infância, à adolescência e à velhice”. No artigo 20 dessa lei fica garantido ao idoso um salário mínimo mensal, desde que ele ou seus familiares não provessem de meios para sua manutenção.33 No ano de 1994 houve a implementação de uma política pública específica voltada ao público idoso, que se fez por meio da Lei nº 8.842, de 04 de janeiro: a Política Nacional do Idoso (PNI). Esta foi posteriormente regulamentada pelo Decreto nº 1948/96, sendo criado, então, o Conselho Nacional do Idoso. Essa lei teve por objetivo promover para o idoso “autonomia, integração e participação na sociedade.”28 A PNI se rege pelos seguintes princípios: I - a família, a sociedade e o estado têm o dever de assegurar ao idoso todos os direitos da cidadania, garantindo sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade, bem-estar e o direito à vida;

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II - o processo de envelhecimento diz respeito à sociedade em geral, devendo ser objeto de conhecimento e informação para todos; III - o idoso não deve sofrer discriminação de qualquer natureza; IV - o idoso deve ser o principal agente e o destinatário das transformações a serem efetivadas através desta política; V - as diferenças econômicas, sociais, regionais e, particularmente, as contradições entre o meio rural e o urbano do Brasil deverão ser observadas pelos poderes públicos e pela sociedade em geral, na aplicação desta Lei.3

Por conseguinte, no dia 10 de dezembro de 1999 foi publicada a Portaria nº 1.395, aprovando a Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI), que prevê a elaboração e readequação de responsabilidades e projetos, a fim de promover assistência às necessidades de saúde dos idosos, para que possam exercer suas atividades básicas de vida diária.28 Já no ano de 2002 assegurou-se, pela Portaria nº 702/SAS/MS, a implementação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso, a fim de avaliar, supervisionar, acompanhar e controlar a assistência à saúde destes, definida pela Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), que adota normas para implantação e cadastramento dos Centros de Referências que integrarão a estas redes.11 Paralelamente a esses fatos, em 2003, por meio de movimentos populares de anos, foi sancionada no dia 1º de outubro a Lei nº 10.741, que dispõe sobre o Estatuto do Idoso, proporcionando fortalecimento dos aposentados e visando a reforçar todos os aspectos dos idosos, envolvendo a saúde, a reabilitação, a cultura, o esporte, o lazer, entre outros, incluindo os três poderes governamentais.34 Já no ano de 2005, o Ministério da Saúde instituiu a agenda de compromissos pela saúde: o Pacto em defesa do Sistema Único de Saúde, o Pacto em defesa da vida e o Pacto de Gestão, sendo que o segundo apresenta planejamento para a saúde do idoso, com o desejo de implantar a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), com foco na integralidade.35 Desse modo, no ano seguinte, instituída pela Portaria nº 2.528/GM, de 19 de outubro de 2006, surge a PNSPI, objetivando a preservação da capacidade funcional do idoso, com o propósito de permitir um envelhecimento saudável e orientando implementações de ações e avaliações para complementar a PNSI, mantendo-se os mesmos princípios.34 Neste mesmo ano aconteceu a I Conferência Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa, a qual demonstrou o compromisso de reestruturar, potencializar e assegurar políticas nas três esferas governamentais para proporcionar direitos para uma velhice digna e com qualidade, traçando estratégias para a implementação da Rede de Proteção e Defesa da Pessoa Idosa.36 Apesar de entre os anos de 2006 e 2019 terem surgido outras estratégias legais, as que possuem mais significância em termos de amparo legal para os idosos são a PNI, PNSPI e o TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Estatuto do Idoso. As demais surgiram para potencializar e propor estratégias de fortalecimento às leis já existentes.37 Nota-se, portanto, por meio dessa linha cronológica, que grandes foram os avanços nas políticas de saúde do idoso. Estas demonstram compromissos democráticos e constitucionais com os indivíduos dessa faixa etária, visando atender às necessidades de cada idoso e à construção de um envelhecimento íntegro e seguro.38

4 Desafios relacionados à assistência à saúde na população idosa

No Brasil, o processo de envelhecimento traz consigo grandes desafios para a sociedade e para o setor de saúde. Louvison23 afirma que à medida que a sociedade envelhece, surgem desafios referentes à saúde dos idosos no âmbito de sistemas de saúde e de seguridade social. Dessa forma, o próprio envelhecimento, por si só, pode ser destacado como um dos grandes desafios para os serviços públicos de saúde do país.9 Nesse sentido, todo o país necessita se adequar para subsidiar a demanda aumentada por serviços de saúde, englobando setores ambientais, além de recursos materiais em quantidades suficientes e recursos humanos capacitados, a fim de desenvolver e programar ações específicas de saúde. Sem dúvidas, a assistência aos idosos desencadeia grandes despesas à área da saúde, logo que estes consomem mais serviços. Nesse sentido, a maioria dos leitos hospitalares é ocupada por idosos, os quais requerem acompanhamento multidisciplinar, pois apresentam doenças e condições crônicas que se prolongam por muitos anos, necessitando de cuidados permanentes e de intervenções contínuas.39 Profissionais especializados se fazem como outro desafio para os serviços públicos de saúde, sendo que a quantidade destes não supre às demandas da população idosa, dificultando, assim, o atendimento qualificado e diferenciado.3 Desse modo, a especialização na formação contribui para as mudanças voltadas aos idosos, mas somente isto não é suficiente.40 Além disso, o modelo atual de abordagens médicas possui foco principal na resolutividade da queixa presente do paciente, tendo por base medidas curativas. Entretanto, os profissionais deveriam estar preparados para o dimensionamento subjetivo, ao passo que a integralidade deve ser preservada.23 Nesse sentido, a integralidade de ações voltadas aos idosos exige que todas as suas necessidades sejam atendidas pelos serviços de saúde, preservando e respeitando cada indivíduo. Assim sendo, esta política de saúde se torna um TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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desafio com o envelhecimento populacional, pois devido à integralidade ineficaz há aumento de listas de esperas, postergando um atendimento que deveria ser resolutivo e preventivo, o qual acaba se concretizando em um atendimento curativo.41 A Atenção Primária à Saúde, responsável pelo primeiro nível de atendimento do sistema, deve visar à promoção da saúde de todas as gerações, tendo como objetivo minimizar os impactos que naturalmente surgem na velhice, reabilitando, valorizando a autonomia, a autodeterminação, a recuperação e a manutenção da capacidade funcional. Sabendo disso, pode-se observar que outro desafio é a concretização do modelo assistencial na atenção primária à saúde, que por vezes se faz de forma desarticulada, devido à falta de planejamento, não alcançando os objetivos propostos. Dessa forma, uma equipe despreparada e descompromissada prejudica a prestação de serviços de qualidade para a pessoa idosa.2,9 Além disso, há também desafios relacionados à falta de insumos nas unidades de saúde, o que dificulta a assistência e a promoção à saúde.42 Essa problemática é um atraso tanto para a população quanto para os serviços de saúde, pois interrompe ações específicas e programadas, gerando o descumprimento de prazos e desperdiçando a carga horária dos profissionais. A exemplo disso se pode citar idosos que possuem dificuldades de locomoção e que necessitam de atendimento domiciliar, muitas vezes sendo obrigados a interromper o tratamento medicamentoso por falta da medicação na unidade.43 No que diz respeito à enfermagem, esta se torna de extrema responsabilidade no atendimento integral ao idoso na atenção primária, sendo que a sobrecarga de serviço é um dos grandes desafios para a saúde, visto que os (as) enfermeiros (as) devem gerir a unidade, prestar assistência e desenvolver atividades de educação em saúde, a fim de desenvolver a prevenção e a promoção e manter um vínculo com o idoso para melhoria da vida.44 Assim, um desafio para os enfermeiros (as), tanto na atualidade como nos próximos anos, diz respeito ao trabalho de prevenção e monitoramento a agravos à saúde, no propósito dos idosos envelhecerem independentes, sem fragilidades e saudáveis, podendo gozar dos anos na velhice de forma autônoma.45 Diante disso, fica evidente que atender toda a demanda de idosos, de forma satisfatória, tende a aumentar ainda mais a sobrecarga dos enfermeiros, impactando diretamente nos serviços públicos de saúde.46

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5 Possíveis estratégias para superar os desafios do envelhecimento populacional brasileiro

Diante dos desafios para as políticas de saúde, frente ao envelhecimento populacional brasileiro, são necessárias algumas estratégias de mudanças estruturais e organizacionais, principalmente no que tange à atenção primária, visando a garantir integralidade e desenvolvimento de soluções para previstos problemas, que poderão surgir em um futuro muito próximo.47 Com o intuito de abranger mudanças significativas para os próximos anos, algumas das possíveis estratégias a serem desenvolvidas são: viabilizar ações intersetoriais no quesito saúde do idoso; aprimorar o planejamento dos gestores públicos; obter financiamento exclusivo para custear ações específicas à saúde do idoso; capacitação dos profissionais de saúde, para atuarem de forma integral em busca da promoção da saúde, principalmente na atenção primária.48 As ações intersetoriais relacionadas à saúde do idoso são um paradigma que ainda deve ser quebrado e disseminado entre os profissionais de saúde. Estas ações devem ser integralizadas e potencializadas através de reuniões e discussões multidisciplinadas, visando desenvolver estratégias em conjunto, principalmente na atenção primária, com o propósito de diminuir os impactos do envelhecimento na população brasileira por meio da promoção e participação comunitária.49 A cerca disso, outro meio de diminuição dos impactos do envelhecimento é o aprimoramento do planejamento dos gestores públicos, pois onde há planejamento, há ações bem definidas e distribuídas de forma articulada e integrada. Muitas vezes os gestores públicos não possuem capacidades para estarem à frente de cargos da saúde, seja por falta de conhecimentos técnicos científicos relacionados à área ou por falta de autonomia de gestão, sendo tal fato corriqueiro a nível municipal, pois envolve principalmente a “politicagem”.

Nesse caso, esses profissionais assumem cargos que necessitam de conhecimento de leis e de programas para adesão da efetivação de ações específicas para a saúde.48 Outro eixo a ser pensado é “a redução de custos acompanhada da ampliação do cuidado, oferecido de uma forma inovadora, que fuja dos tradicionais modelos de restrição ou de penalização daqueles que mais precisam”, devendo predominar nas políticas de saúde, para minimizar a sobrecarga de gastos.45 Desse modo, o comprometimento do trabalho de cada TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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profissional pode interferir diretamente nesses custos, pois quando o paciente é bem informado e recebe um atendido de qualidade pelo profissional de saúde, evita-se que ele retorne ao serviço de saúde em busca de novo atendimento, assim reduzindo custos. Também é importante reduzir o excesso de burocracias no atendimento e manter a equidade, tornandoo resolutivo e funcional, a fim de diminuir gastos em saúde.42 A formação em Geriatria e Gerontologia nas graduações é defendida, no intuito de melhor atender o público alvo, os idosos. Entretanto, pode-se perceber que algumas vezes os conteúdos oferecidos nas graduações ou as cargas horárias disponíveis por disciplinas não são suficientes para atender todas as necessidades do discente para uma formação específica sobre os idosos, necessitando então de especializações na área. Nesse sentido, segundo a PNI, uma das medidas a serem desenvolvidas como profiláticas é inclusão da Geriatria como especialidade clínica em concursos públicos nas três esferas governamentais, realizar estudos epidemiológicos das doenças dos idosos e buscar serviços alternativos no que diz respeito aos idosos.3 Medidas de promoção e prevenção de agravos à saúde são descritas desde o ano de 1990, com o Programa de Saúde da Família (PSF), atual Estratégia de Saúde de Família (ESF), que se efetiva em atenção integral voltada às necessidades individuais de cada cidadão.

Assim, nesse contexto, uma das estratégias que possivelmente podem ser desenvolvidas para atender à demanda de idosos é a efetivação das propostas, por meio de capacitações dos profissionais para qualificar suas práticas e, por conseguinte, a educação da população para melhor qualidade de vida, chegando à velhice de forma ativa, consciente e saudável.8,50 Nesse sentido, à medida que as equipes de saúde se tornam preparadas e munidas de conhecimentos, os idosos sofrerão menos com os impactos do envelhecimento, logo que a qualidade de vida dos idosos pode estar diretamente ligada à capacidade de resposta da promoção da integralidade e do alcance de ações que foram previstas pelos gestores. Portanto, a APS necessita de fortalecer o papel das equipes de saúde, bem como o do agente comunitário de saúde, preparando-o e capacitando-o para realizar buscas ativas e rastreamento, garantindo habilidade para agir na comunidade, a fim de minimizar impactos que podem interferir no envelhecimento saudável.47 Paralelamente, pensando-se em meios para diminuir a ocupação dos leitos hospitalares, podem ser fortalecidas ações governamentais relacionadas ao processo de desospitalização, visando ao atendimento do idoso, por uma equipe multiprofissional, no TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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domicílio. Isso se concretiza devido às inovações tecnológicas que permitem que procedimentos e equipamentos como “respiradores mecânicos, bombas de infusões, máquinas de diálises e de administração de medicamentos” possam ser instalados na residência dos idosos, promovendo conforto, segurança e possivelmente diminuição do risco de infecção. 39 Desse modo, o ambulatório hierarquizado em complexidade e o cuidado domiciliar são propostas que podem mudar a visão do cuidado, com o intuito de descentralizar os modelos tradicionais e disseminar padrões de atendimento diferenciados, com foco em promoção e proteção ao idoso, quebrando paradigmas e indo além das expectativas estimadas, com o intuito de reduzir as internações.45 Outra estratégia ainda que possa ser efetivada é a implantação dos Centros de Referência para os idosos, os quais poderiam promover um envelhecimento saudável e de forma ativa, buscando capacitá-los a serem responsáveis pela própria vida.23 Nesse mesmo sentido, as repúblicas de idosos têm se tornado crescentes a cada dia no Brasil, sendo que estas têm o objetivo de manter os idosos ativos, independentes e funcionais. Na essência de república, os idosos dividem as tarefas de limpeza, compras, pagamentos, entre outros, sendo o foco principal não estar sozinho, manter diálogo com outros idosos e promover a interação social e a autoajuda.51 Diante das possíveis estratégias apresentadas, são notórios os grandes desafios que os serviços públicos de saúde enfrentarão diante do envelhecimento populacional brasileiro, principalmente no contexto da continuidade de um dos mais importantes princípios do SUS, a integralidade. Percebe-se, dessa forma, que as três esferas governamentais necessitam voltar os olhares para o idoso, pois a terceira idade pode se tornar um extremo desafio no futuro se as medidas previstas em leis já existentes não forem reforçadas e implementadas de forma coesa e segura.

6 Considerações finais

Considerando o aumento da população idosa no Brasil, devido à diminuição da taxa de natalidade e fecundidade e o aumento da expectativa de vida, o perfil demográfico sofre mudanças, gerando impactos para o paciente idoso, para a sociedade e para os serviços de saúde, em especial para atenção primária, que é responsável pelo primeiro nível de atendimento dos sistemas de saúde. Assim, políticas públicas de saúde devem estar voltadas à TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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atenção à saúde dos idosos, a qual assegura ao idoso e à família o direito a um nível de vida suficiente à saúde e ao bem-estar.

Promover a saúde da pessoa idosa deve ter início na formação acadêmica do profissional de saúde, na qual o processo de envelhecimento e as mudanças físicas e psicossociais devem ser compreendidos na sua totalidade, redirecionando o diagnóstico e o tratamento de doenças para um foco mais amplo.

Assim, assumindo grande responsabilidade, a enfermagem desenvolve um papel importante como educadora, para que o trabalho de promoção, prevenção e manutenção à saúde seja realizado com maior êxito, reconhecendo a importância do processo de envelhecimento. Neste contexto, o enfermeiro assistencial deve conhecer todo esse processo e compreender as necessidades do idoso, centralizando o cuidado na integralidade.

Com a mesma importância, pode-se destacar o papel dos gestores em saúde em criar, implementar e planejar estratégias para que os desafios do envelhecimento e do atendimento a esta população sejam minimizados, visando a melhor qualidade no atendimento.

Além disso, devido à fragmentação do cuidado e a insuficiência de capacitação dos profissionais para atuarem na área especifica, é importante construir alternativas para a atenção integral à saúde do idoso e implementar as estratégias já direcionadas para esse público.

Ademais, considera-se imprescindível a realização de novas pesquisas relacionadas ao tema, visto que o aumento da população idosa se torna um desafio para os sistemas de saúde e estas poderiam colaborar para que os efeitos na sociedade fossem minimizados.

THE CHALLENGES OF PUBLIC HEALTH SYSTENS AGAINST BRASILIAN POPULATION AGING Abstrat The Brazilian population has undergone considerable demographic changes and also changes in the age structure of the country. In addition to decreases in birth and fertility rates, Brazilian population aging is one of the greatest public health challenges in Brazil. The objective of the study was to describe the main challenges related to health care, in the primary care context, in the elderly population facing the changing Brazilian demographic profile. It is a bibliographical, descriptive, qualitative and narrative research. It was observed that the main challenges related to health care in primary health care it is to care for the elderly population that is aging, as it generates more demand for health services; insure TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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supplies in sufficient quantities; have trained human resources with specialized professionals; the Primary Health care professionals; guarantee the integrality of actions aimed at the elderly and the implementation of the care model; and, finally, the nurse develop a work of prevention and monitoring of the aggravations to the health of the elderly. Thus, assuming great responsibility, nursing plays an important role as an educator, so that the work of health promotion, prevention and maintenance is carried out with greater success, recognizing the importance of the aging process. Health managers should also create, implement and plan strategies so that the challenges of aging and care for this population are minimized, aiming at the best quality of care.

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PRINCIPAIS OBSTÁCULOS E DESAFIOS PARA IMPLEMENTAR A DESOSPITALIZAÇÃO EM HOSPITAIS PÚBLICOS Amanda Rôse Silva, Ananda Joelma Soares Batista, Ranniery Sígridy Aparecida dos Santos Expedito, Wirlley Braga Torres*, Danilo Nunes Anunciação*, Elilane Saturnino Carlos Casais** , Luis Patrício Neto** Resumo O processo da desospitalização consiste na retirada do paciente do âmbito hospitalar, continuando a terapêutica em sua residência ou na casa de familiares de forma segura, suprindo todas as necessidades do tratamento proposto. O objetivo do estudo foi identificar os principais desafios para implementar o processo de desospitalização em hospitais públicos.

Trata-se de uma pesquisa de caráter bibliográfico, descritivo, qualitativo e narrativo. Em relação ao paciente, os principais desafios para viabilizar a desospitalização em hospitais públicos são a mudança que ocorre no cotidiano, a não aceitação da submissão e a falta de assistência da família. Para os familiares, observam-se dificuldades de aceitação ao paciente desospitalizado, falta de participação na decisão da alta, déficit de conhecimento em relação aos procedimentos e as orientações técnicas. Já em relação aos profissionais, os desafios incluem avaliar pacientes que são eletivos ao programa, sistematizar um plano de ações de cuidados em domicílio, falta de instrução para desenvolver os cuidados, falta de habilidades psicológicas na resolutividade de questionamentos dos pacientes, garantir a integralidade e a continuação do cuidado domiciliar. Para os gestores, possibilitar a integração do Estado, dos municípios e das redes assistenciais estatais com os serviços no município. Portanto, percebese que os profissionais enfrentam muitas dificuldades e muitos obstáculos para realizar os cuidados domiciliares. Ainda assim, nota-se o quanto pode ser vantajoso a inserção desse serviço, desde que haja colaboração de todos os envolvidos, em especial da equipe de enfermagem, do paciente e dos familiares, pois são essenciais para o sucesso do processo da desospitalização.

Palavras-chave: Atenção Domiciliar. Desospitalização. Paciente.

1 Introdução

*

Acadêmicos do 9º período do Curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares – MG – Endereços eletrônicos: amandarosesra@hotmail.com; anandajoelma@hotmail.com; rannierymarinho@hotmail.com; wirlley-torres@hotmail.com.  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com. ** Mestre profissional UTI, Especialista em saúde da família, UTI e educação profissional na área de saúde Professora e coordenadora de estágio da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares, Enfermeira coordenadora do CTI Adulto e assistencial do Centro Cirúrgico do Hospital Municipal de Governador Valadares – Endereço eletrônico: elilaneenf@bol.com.br. ** Professor Coorientador. Enfermeiro mestre em Gestão Integrada de Território e Especialista em Gestão em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: luiz.patricio@saude.mg.gov.br.

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O envelhecimento populacional, assim como o crescimento de doenças incuráveis e crônicas, faz com que haja uma exigência de mudanças na estrutura de diferentes graus de cuidados.1 Esse evento tem gerado uma reorganização do sistema de saúde, pois esse público

exige terapêuticas que desafiam as doenças crônicas e, além disso, integram disfunções nos seus últimos anos de vida.2 Por vários motivos, a atual tendência no Brasil e em muitos países é indicar pacientes incapacitados a permanecer em suas residências sob cuidados de familiares, visando a uma redução de custos de assistência hospitalar.3 Mas nem sempre a família poderá exercer o papel de cuidador, dependendo do caso são necessários profissionais da saúde.

O processo da desospitalização consiste na retirada do paciente do âmbito hospitalar, continuando a terapêutica em sua residência ou na casa de familiares de forma segura, suprindo todas as necessidades do tratamento proposto. A desospitalização também tem como atributo organizar a linha de cuidados ao paciente, exigindo maiores ações gerenciais deliberativas da equipe de saúde para o acolher, de forma que o paciente terá acesso às informações da rede assistencial.4 Esse processo assegura não só a integração das redes de atenção à saúde, mas também a prevenção de ocorrências de reinternações e infecções causadas geralmente por bactérias multirresistentes.5 A desospitalização tem como suporte a Atenção Primária à Saúde (APS), pois ela possui serviços de apoio a assistência domiciliar.

Assim, torna-se essencial nos cuidados em domicílio uma assistência organizada junto a uma equipe, como a Estratégia de Saúde da Família (ESF), o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e o Serviço de atenção domiciliar (SAD).6 A APS possui diversas atividades executadas em domicílio, através das visitas domiciliares, de maneira sistematizada, para segurança e atendimento à saúde do paciente.7 A ESF, concebida pelo Ministério da Saúde, tem como proposta a reorganização da Atenção Primária e oferece em uma de suas estratégias de cuidados visitas domiciliares, com intuito de promoção, prevenção e proteção à saúde.8 O NASF é integrado às ESFs e se apoia em atendimentos compartilhados, além de possuir uma equipe multidisciplinar para construção conjunta de projetos terapêuticos, ações de educação permanente, ações intersetoriais, entre outros.9 Já o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) possui constituição própria e é um serviço complementar aos cuidados realizados na atenção básica e em serviços de urgência, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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substituindo ou finalizando a internação e organizando as equipes multiprofissionais de Atenção Domiciliar e as equipes de apoio. Uma de suas finalidades é reorganizar as equipes que prestam o cuidado domiciliar na atenção básica e ambulatorial nos serviços hospitalares, emergência e urgência, objetivando reduzir a demanda por atendimento hospitalar .10 Reconhecendo a importância da desospitalização e sua eficácia, o Ministério da Saúde lançou, no dia 8 de novembro de 2011, o programa Melhor em Casa, evidenciando compromisso e prioridade nos cuidados domiciliares.11 É indicado para pessoas que não podem se deslocar até uma unidade de saúde ou que necessitam da Atenção Domiciliar.

Dessa forma, esse trabalho torna-se relevante, uma vez que o processo de desospitalização oferece uma alternativa de cuidado a pacientes de longa permanência, visando a um atendimento mais humanizado e rápido, além de contribuir com a redução da ocupação dos leitos e dos custos hospitalares e minimizar os riscos do paciente adquirir infecções relacionadas à assistência à saúde. Outro ponto importante é em relação ao envelhecimento populacional, que vem associado ao aumento do número de portadores de doenças crônico-degenerativas, assim incrementando o quantitativo de pessoas que necessitam de cuidados. Portanto, mudanças estruturais e jurídicas na área de saúde para atender a essa grande demanda são necessárias.

O objetivo do artigo foi identificar os principais desafios para implementar o processo de desospitalização em hospitais públicos.

A pesquisa tem caráter bibliográfico, descritivo, qualitativo e narrativo. Para sua elaboração

foram

selecionadas

as

seguintes

palavras-chaves:

atenção

domiciliar,

desospitalização, paciente. A partir da escolha das palavras-chaves foram selecionados artigos científicos nas bases de dados da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no sistema de busca do Google Acadêmico, além de procura complementar em manuais do Ministério da Saúde (MS), revistas, acervos bibliográficos e documentos normativos relacionados à atenção domiciliar. Os critérios de inclusão foram materiais em português, que estivessem disponíveis integramente e publicados no período de 2001 a 2018.

2 O cuidado domiciliar e a sua trajetória

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A doença segue o ser humano desde o princípio e a importância do cuidado ao doente cumpriu a mesma trajetória. Alguns escritores revelam que a Atenção Domiciliar surgiu na antiguidade com as primeiras definições sobre o cuidar.12 Ouvem-se relatos de cuidados prestados em domicílio por volta do século 13 a.C. Imhotep era reconhecido como o médico mais famoso do Egito, o qual realizava visitas domiciliares, atendendo sobretudo a família do Faraó.13 Segundo Cairus e Ribeiro*, em 2005, Hipócrates, no século V a.C, foi considerado o pai da medicina. Ele prestava assistência à saúde nas residências dos pacientes, deslocando-se até de sua cidade se necessário, e por isso é aclamado como uma referência em atendimento domiciliar, pois obtinha grande taxa de sucesso nos seus tratamentos em domicílio.125 Em meados do século XV, militares e ordens religiosas começaram um novo modelo de atendimentos em domicílio, que era semelhante aos cuidados prestados pela equipe de enfermagem.14 No ano de 1610, São Francisco de Sales criou a Ordem de Virgem Maria, uma congregação feminina que realizava visitas domiciliares para pessoas doentes, ofertando alimentação e higiene.15 Por volta de 1.800 d.C, o cuidado domiciliar era realizado por instituições religiosas.

A prática teve um desenvolvimento progressivo, exigindo diversos profissionais da saúde com conhecimento técnico-científico.16 No final do século XVIII, Samuel Hannemann, fundador da homeopatia, passou a visitar pacientes em seus domicílios “por acreditar que o médico tem o dever de lutar, sem descanso, contra a enfermidade, independentemente do local onde se tratava essa luta”12. Já em meados do século XIX começaram as primeiras organizações de assistência domiciliar aos doentes e pobres referente ao serviço de Enfermagem.14 A visita domiciliária no Brasil se iniciou em 15 de outubro de 1919, quando Dr. J. P. Fontelle publicou um artigo sobre a educação sanitária e a real necessidade de formação de enfermeiras visitadoras, propondo a criação do serviço.17 No ano de 1942 foi fundado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), o qual influenciou a assistência domiciliar como método para ampliar os serviços aos pacientes e familiares em suas próprias comunidades.18 A Atenção Domiciliar surgiu como instituição nos Estados Unidos, em 1947, para desaglomeração dos hospitais e para favorecer uma rápida recuperação do paciente.19 Mas o cuidado domiciliar veio à tona por motivo da transição demográfica e epidemiológica. Em Cairus HF, Ribeiro J. O doente, o médico e a doença. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005 apud12

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1949 foi elaborado no Brasil o primeiro método organizado de assistência domiciliar, o chamado Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU).

Na França, em 1951, começou a assistência domiciliar como uma alternativa assistencial do setor de saúde, que consistia em um modelo organizado capaz de renunciar a um conjunto de cuidados e atenção, com objetivo de desocupar leitos hospitalares.20 Em 1968, no Brasil, foi criado o serviço de assistência domiciliar, tendo o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo como iniciante dessa assistência, alcançando a redução da ocupação de leitos hospitalares.21 Em 1984 se iniciou o modelo tradicional de medicina familiar, que é um modelo de atenção básica e influenciou o Brasil a implementar o Programa de Saúde da Família, que tem como uma de suas premissas a assistência domiciliar.20 Por volta de 1990 foi criado o programa e o serviço de atenção domiciliar em diversas regiões do Brasil, como exemplo o Estado de Minas Gerais.22 Em dezembro de 1993 foi fundado no Brasil o Programa de Saúde da Família, que tem como objetivo a reestruturação do sistema de saúde e a organização da atenção primária, promovendo promoção e proteção à saúde.23 Entre 1995 e 1996 foi criado o programa de Atendimento Domiciliar Terapêutico e o Serviço de Internação Domiciliar, tendo seu desfecho em Londrina.13 Em 1997 foi divulgada a primeira portaria que estabeleceu a internação domiciliar no âmbito do SUS. Ela aponta as finalidades do cuidado no sistema de saúde, expandindo o atendimento hospitalar e capacitando a assistência.24 O Ministério da Saúde emitiu a Portaria nº 2.416 em 1998, que promove o acompanhamento e a melhoria da qualidade de vida do idoso, estabelecendo requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS.25 Em 04 de setembro de 2001 foi definida a Portaria GM/MS n° 1.531, que oferece cuidados por equipes financiadas pelo SUS aos pacientes portadores de Distrofia Muscular Progressiva e o uso de ventilação mecânica não invasiva em domicílio.14 No dia 15 de abril 2002 foi definida a Lei n° 10.424, a qual acrescenta artigo na Lei n° 8.080, de 19 de setembro 1990, que ordena condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, organizando e regulando a assistência domiciliar no SUS.24 O Ministério da Saúde definiu a resolução nº 11, em 26 de janeiro de 2006, da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, levando em conta a

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necessidade de propor os requisitos mínimos de segurança para o funcionamento de Serviços de Atenção Domiciliar nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar.26 Em agosto de 2010 iniciou o Programa de Atenção Domiciliar aos idosos no Estado do Rio de Janeiro, que tem como objetivo promoção e reabilitação da saúde, sendo composta por 11 equipes multiprofissionais e 05 equipes multidisciplinares de apoio.27 No dia 24 de agosto de 2011 foi instituída a Portaria GM/MS nº 2.029, que estabeleceu a Atenção Domiciliar (AD) no SUS e elaborou o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) por meio do Programa Melhor em Casa.28 Sendo assim, a AD é ofertada na residência do paciente, a qual determina práticas de promoção a saúde, prevenção e tratamento de doenças e recuperação, apresentando cuidados contínuos integrados à Rede de Atenção à Saúde.29 O objetivo do SAD é reduzir superlotação dos hospitais, diminuir longa internação, humanizar a atenção à saúde e melhorar os recursos financeiros e estruturais da rede de atenção à saúde.7 A Atenção domiciliar se refere a uma porção do cuidado domiciliar que envolve familiares e profissionais da saúde.19 Durante esse processo é muito importante a colaboração de familiares, amigos, profissionais da saúde e outros, tornando esse cuidado uma atuação com melhor desempenho, otimizando a qualidade de vida dos cuidadores, reduzindo sobrecarga física e emocional.30 O cuidado em domicílio é capaz de ajudar na melhora do usuário e proporcionar uma diminuição dos gastos para os pacientes com doenças crônicas ou de longa duração.11 Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) é uma atividade que visa reestruturar a função das equipes que realizam cuidado domiciliar na atenção básica e ambulatorial nos serviços de urgência, emergência e hospitalar, com o intuito de diminuir a procura por serviço hospitalar e (ou) tempo de internação. É composto por 3 modalidades (AD1, AD2, AD3), sendo que a assistência pode ser prestada pelos profissionais das unidades de atenção primária à saúde, Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP).10 Em 27 de outubro de 2011 foi instituída a portaria n° 2.527, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), onde foi revogada em 2013 pela PRT GM/MS n°963 de 27.05.2013.31 No dia 25 de abril de 2016 foi instituída a portaria n° 825, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e atualiza as equipes habilitadas.7 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Em 28 de setembro de 2017 foi decretada a portaria de consolidação n° 6, a qual estabelece normas sobre financiamento e serviço de saúde do SUS. Os artigos n° 305 e 312 definem o incentivo financeiro para custeio e manutenção do SAD. 32 É indispensável que sejam levados em consideração o objetivo e a qualidade da assistência realizada, averiguando os princípios éticos, de uma maneira que não venha beneficiar somente algumas pessoas, mas um bem comum.33

3 Reflexos do processo de desospitalização para o paciente e os familiares, para os serviços de saúde e para o Estado

A desospitalização pode ser considerada como um conjunto de procedimentos, realizados no domicilio pelos familiares, cuidadores e profissionais da saúde, promovendo à promoção, à manutenção e à reabilitação da saúde, gerando assim reflexos tanto positivos quanto negativos para o paciente, familiares, serviços de saúde e o Estado, pois todas essas áreas possuem sua particularidade e são afetadas de maneira singular. O processo de desospitalização dá ao paciente a oportunidade de ser acompanhado por um ente querido e por mais tempo se comparado ao hospital, eliminando também gastos com deslocamento em visitas.34 A reiteração do convívio familiar proporciona um maior conforto ao paciente. No domicílio ocorre também uma significativa redução de riscos de infecções relacionadas à assistência à saúde, maior rapidez na recuperação por aceitar com mais facilidade o tratamento através do ambiente e a valorização do vínculo familiar.35 Por outro lado, no processo de desospitalização, muitas vezes são necessárias reinternações e isso gera um desconforto para o paciente e seus familiares.4 Estando o paciente em seu domicílio, ele fica passível de intercorrências, sendo que em alguns casos necessitarão de equipamentos hospitalares e profissionais específicos, como equipe de enfermagem e médicos. A reospitalização de um paciente, além de gerar novos custos para instituição, causa transtorno para família e paciente, que têm que retornar à rotina hospitalar; e muitos retornam por não terem acompanhamento pós-desospitalização.36 O paciente, em muitos casos, ao sair do ambiente hospitalar e continuar seu tratamento em casa, passa a ser muito dependente de seu familiar ou cuidador, às vezes incapaz até de realizar suas atividades de vida diária (AVD), podendo ocasionar descontentamento.37As

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AVD são atividades comuns como vestir-se, ir ao banheiro, andar, comer, continência urinária e fecal, entre outras para cuidar de si mesmo.38 A Atenção Domiciliar contribui com a desospitalização como um serviço de apoio, antes bem como a APS possuía dificuldades de atender a demanda de atendimento domiciliar a pacientes com cuidados paliativos e terapia medicamentosa.36Portanto, com esse apoio, a AD consegue contribuir mais com os cuidados domiciliares, garantindo uma taxa maior de sucesso nos programas. Com a AD em atividade, ocorre uma contribuição significativa na redução de internações hospitalares longas e de alto custo.11 O programa Melhor em Casa trouxe vantagens nos cuidados a pacientes desospitalizados, oferecendo conforto semelhante ao de um hospital, uma terapêutica humanizada, além de segurança e controle com prontuário de fácil acesso na residência, além de organizar a AD e complementar os serviços de saúde já existentes.24 Para o Estado, à medida que o tempo de internação no hospital é reduzido, diminui também riscos de infecções, o que economiza em gastos com profissionais da saúde e tratamentos de mais patologias adquiridas por estar em âmbito hospitalar.37 O Estado relaciona a desospitalização como uma medida preventiva para reservar o dinheiro público, o qual pode ser usado para outros fins, e a desocupação de leitos, o que gera menor tempo de espera para internação de outros pacientes e transferência externa.

Uma desvantagem para o Estado é a grande demanda de usuários que necessitam do atendimento através do SUS, portanto são utilizados muitos recursos financeiros públicos, impossibilitando muitas vezes a execução do processo de enfermagem por falta de verbas, além da falta de materiais hospitalares básicos para uma assistência à saúde de qualidade.39 O processo da desospitalização para os pacientes e seus familiares, serviços de saúde e o Estado apresenta muitos benefícios, mas possui também desafios, principalmente em relação a critérios econômicos e jurídicos, conhecimento dos profissionais da saúde e usuários do SUS em relação a implementação desse processo.

4 Principais desafios para implementar o processo da desospitalização.

Todo serviço de saúde pode apresentar empecilhos, obstáculos em sua implementação e se tratando de um novo programa com propostas diferentes do habitual poderá ainda mais enfrentar dificuldades. Esses desafios vêm de várias áreas diferentes como gestão, dos

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próprios serviços de saúde, das equipes que compõem o serviço, do paciente e de seus familiares.

Dentre as dificuldades enfrentadas pelos pacientes, temos a mudança no seu cotidiano, o aceitamento da submissão, pois antes eram ativos e realizavam o papel de líder na família e agora passam a ser dependente de seus familiares. Desta forma, a dependência no dia a dia faz com que eles se sintam frustrados e debilitados.40 Há situações também em que os pacientes não possuem assistência da família, o que muitas vezes pode se tornar um fator determinante na alta hospitalar, não ocorrendo nesse caso, a desospitalização.41 Muitas vezes podem-se encontrar algumas dificuldades de aceitação da família ao paciente desospitalizado, já que os familiares podem não se sentir preparados para fornecer uma assistência adequada e de qualidade. A família é o elo responsável por promover o contato entre o doente e os serviços de saúde existentes e, portanto, torna-se um desafio para a equipe de saúde promover orientações ou até mesmo treinamento para esses familiares.42 Esse processo é constantemente voluntário, sem tempo específico de duração. Sendo assim, a vida dos familiares pode ser alterada, indicando sobrecarga física e psicológica, havendo também mudanças organizativas, individuais e coletivas, causando efeitos negativos para quem irá cuidar.28 Dessa forma, esse também se constitui como um obstáculo para a equipe de AD com a família do paciente, em relação ao tratamento proposto. É considerado um desafio para equipe multiprofissional da AD a sistematização de um plano de ações de cuidados em domicilio, que é necessário na desospitalização. Esse plano precisa ser dinâmico, flexível e adaptado às necessidades do paciente, além de ser desejável a participação da família, pois é gerado um prontuário domiciliar, ponte entre a equipe e a família em ralação aos cuidados do paciente. Se não houver entendimento, sincronia e colaboração dos familiares com os profissionais da saúde, a qualidade da assistência poderá ficar prejudicada.11 A AD contribui no acolhimento desses usuários, determina critérios da implementação do processo e fornece modalidades de atenção básica para cada tipo de paciente. Existe, pois, um grande desafio, uma vez que apesar de gestores demonstrarem interesse na implementação do processo, é necessário cumprir os requisitos de acordo com as modalidades presentes.

Na modalidade AD1 se encontram pacientes com problema de saúde compensado, pequenos procedimentos, atendimento médico com maior periodicidade, sendo responsáveis por eles as ESF e os NASF. Já para a modalidade AD2 são indicados pacientes com carência TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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de procedimentos complexos, em uso de insumos contínuos, que necessitam de assistência semanal, tendo como responsável a Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) e a Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP). Na modalidade AD3 são inseridos pacientes que necessitam de procedimentos complexos, uso contínuo de insumos e de equipamentos ou procedimentos específicos, com periodicidade constante, assim sendo de responsabilidade da EMAD e EMAP. Tanto a EMAD, que se divide em tipo 1 e tipo 2, quanto a EMAP, atendem aos municípios de acordo o número de habitantes e as necessidades da população.10 A EMAD tipo 1 é para municípios com população de 40 mil habitantes ou mais e é composta pelos seguintes profissionais: médico (40 horas de trabalho), enfermeiro (40 horas), fisioterapeuta ou assistente social (30 horas), auxiliares ou técnicos de enfermagem (120 horas). Já a EMAD tipo 2, para municípios com população entre 20 mil e 39.999 habitantes, com os seguintes profissionais: médico (20 horas), enfermeiro (30 horas), fisioterapeuta ou assistente social (30 horas) e auxiliares ou técnicos de enfermagem (120 horas). A EMAP é formada por, no mínimo, 3 dos seguintes profissionais de saúde de nível superior: assistente social, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, farmacêutico e terapeuta ocupacional, com carga horária mínima de 30 horas semanais.43 Uma grande dificuldade dos gestores nesse processo é a de possibilitar a integração do Estado, dos municípios e das redes assistenciais estatais com os serviços de abrangência nacional em um município, de modo competente, para que a implantação seja eficiente e demográfica, com base na quantidade populacional, determinando qual modalidade de assistência à saúde deverá ser alocado naquele município. Alguns municípios não possuem capacidade financeira e técnica para que sozinhos o preceito universalizador e o atendimento integral à saúde sejam aplicados da maneira correta, tornando-se reféns da cooperação técnica e financeira dos Estados. Consequentemente, acaba não sendo possível garantir acesso ao tratamento adequado para os pacientes desospitalizados.44 Esses gestores podem ser enfermeiros, ocupando gerência dos serviços de saúde, do município ou dos hospitais públicos, que devem manifestar disposição para adesão ao programa.

Os enfermeiros enfrentam desafios para realizar seu trabalho como líder, principalmente os que exercem papel de gestores, visto que possuem grande responsabilidade na instituição que trabalham. Cabe a eles garantir a qualidade da assistência prestada pelas equipes; o funcionamento efetivo dos diversos setores, atendendo as suas necessidades; resolução de conflitos; e também implementação de novos métodos e serviços de saúde.45 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Considera-se também um grande desafio para os profissionais saúde, a falta de habilidades psicológicas na resolutividade de questionamentos dos pacientes em relação a sua situação de enfermidade e possível morte. Na desospitalização é necessário que se tenha essa aptidão, uma vez que o assunto é recorrente em pacientes oncológicos, que muitas vezes são usuários aptos aos cuidados domiciliares.46 Esses obstáculos na comunicação podem ser sanados com um treinamento fornecido pelo psicólogo do próprio hospital que aderiu à desospitalização.

Os municípios adeptos ao programa direcionam a implementação deste nos hospitais públicos.

A avaliação de pacientes eletivos a esse programa também pode ser tornar um desafio.

O hospital utiliza como método para a desospitalização o estado clínico do paciente, a escolha de um importante zelador e o contexto social dos familiares para encarregar-se do cuidado no domicilio. O método de desospitalização é especifico para cada usuário e a ação dos profissionais, da mesma forma, deve ser diferenciada, determinando o plano medicamentoso particular do paciente para a moradia.26 Na implementação do processo cabe ao assistente social verificar as condições sociais e emocionais do paciente e da família, pois muitos não possuem estrutura física, econômica e nem psicológica para receber o paciente proveniente do processo da desospitalização. Dessa forma, famílias muito carentes, desprovidas de educação escolar e saneamento básico, muitas vezes não possuem suporte na compreensão e nas ações necessárias aos cuidados dos pacientes desospitalizados.4 A equipe de enfermagem pode participar desse processo de avaliação.

Alguns enfermeiros se deparam com dificuldade para realizar a prática do cuidado domiciliar por não serem bem instruídos para desenvolver esses tipos de cuidados.40 Há uma dinâmica bem diferente da do ambiente hospitalar, em que o profissional lida com a rotina da família, cultura, crença e costumes, portanto necessitando de adaptação e conhecimento para enfrentar problemas diversos.

No Congresso Interdisciplinar de Assistência Domiciliar de 2008 foram relatados alguns desafios para os familiares, como a falta de participação na decisão da alta, o déficit de conhecimento em relação aos procedimentos e obstáculos para executar as orientações técnicas.47As fragilidades relevantes detectadas na desospitalização retratam a falta de acordo em relação ao processo de desospitalização entre médicos e outros profissionais. A desospitalização reduz custos dos hospitais, mas acaba aumentando os custos dos familiares, o TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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que pode dificultar o processo de desospitalização.26 Outro fator que pode dificultar esse processo é a falta de experiência e conhecimento sobre todos os tipos de cuidados, em especial os paliativos.

Na desospitalização o cuidado paliativo é tido como um modelo de atendimento a pacientes com doenças em quadro avançado, em progressão, sendo fundamental o monitoramento, tratando e controlando os sintomas físicos, em especial a dor, além de cuidados psicossociais e espirituais. Um grande desafio do cuidado paliativo é compreender seus cuidados terapêuticos, pois paliar tem uma proporção crítica relacionada aos cuidados em saúde, no qual todos os profissionais de saúde precisariam entender quando os cuidados paliativos são indispensáveis.48 Podem surgir alguns conflitos de natureza moral, em razão do sigilo, inserção e retirada de fármacos, apresentados sempre na prática dos cuidados paliativos. Frente a isso os profissionais podem se sentir desanimados, principalmente os médicos, pois são preparados para um modelo de práticas curativistas.49 Encontram-se

algumas

vulnerabilidades

para

realizar

a

implementação,

sistematização, reorganização e continuidade da desospitalização. Desse modo, os métodos para a desospitalização tem se tornado insuficientes para aprimorar a integralidade e a continuação do cuidado domiciliar, sendo, portanto, um desafio e uma grande responsabilidade dos gestores e profissionais da saúde implementar de forma eficaz, sem prejuízos a desospitalização em hospitais públicos. 50

5 Considerações finais.

Esse estudo possibilitou a compreensão do processo da desospitalização e os desafios de implementação em hospitais públicos, além da relação e percepção de funcionamento das políticas de assistência à saúde como a APS, ESF, NASF, SAD, AD e Melhor em Casa. São muitos desafios encontrados para a implementação desse processo, pois a adesão aos programas depende principalmente dos gestores municipais e existe um desconhecimento deles, dos profissionais da saúde e dos pacientes em relação a existência do serviço. Outra vertente é a constante deficiência de investimentos e recursos financeiros, que são barreiras enfrentadas na efetivação do programa.

A desospitalização vem ganhando marcos da antiguidade até os dias de hoje, sendo que os cuidados são direcionados no domicilio com intuito de promoção e reabilitação à saúde, por isso vêm sendo criados vários programas, para estimular e desenvolver os cuidados TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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domiciliares. O processo da desospitalização, atuando juntamente com outros serviços oferecidos pelo Estado, oferece uma excelente alternativa de cuidados ao paciente qualificado aos critérios de adesão ao serviço, proporcionando mais conforto, uma assistência à saúde completa, redução de custos com deslocamento de visita de entes queridos, humanização na terapêutica, além de benefícios também para os hospitais como a desocupação de leitos, menos riscos de infecções e desafogamento das tarefas das equipes de saúde.

Constatou-se ainda que esse processo também possui reflexos negativos dependendo do paciente, dos familiares e da patologia, como dependência física e emocional de parentes ou cuidador, menos suporte a intercorrências, sentimento de insegurança por não estar em ambiente hospitalar. Mesmo assim, o estudo apresentou mais pontos positivos, configurando uma nova tendência mundial focando no cuidado humanizado, respeitando a vontade do paciente e buscando o melhor tratamento.

Portanto, é de suma importância a equipe multidisciplinar, pois ela ajuda na implementação e nos cuidados após a desospitalização. Os enfermeiros enfrentam muitas dificuldades e muitos obstáculos para realizar os cuidados domiciliares, como a falta de preparo e treinamento para atender intercorrências e demandas de questionamentos específicos que a desospitalização gera. Ainda assim, foi notado o quanto pode ser vantajoso a inserção desse serviço, desde que haja a colaboração de todos os envolvidos, em especial da equipe de enfermagem, do paciente e dos familiares, pois são essenciais para o sucesso do processo da desospitalização.

MAIN OBSTACLES AND CHALLENGES TO IMPLEMENT THE DEHOSPITALIZATION IN PUBLIC HOSPITALS Abstract The de-hospitalization process consists of withdrawing the patient from the hospital scope, keeping the therapy at home or in the family home safely, supplying all the needs for the treatment proposed. The purpose of the study was to identify the main challenges to implement the de-hospitalization process in public hospitals. It is a bibliographical, descriptive, qualitative and narrative research. Concerning to the patient, the main challenges to enable de-hospitalization in public hospitals are the change that occurs in daily life, the non-acceptance of submission and the lack of family assistance. For the family, note difficulties to accept the de-hospitalized patient, lack of participation in the discharge decision, lack of knowledge regarding procedures and technical guidelines. And concerning about to professionals, the challenges include evaluating patients who are elective to the program, systematizing a plan of home care actions, lack of teaching to develop care, lack of TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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psychological skills in the resolution of patient questions and to guarantee integrality and continuation of home care. For managers, enable the integration of the State, of the Municipalities and of the State assistance networks with municipality services. Therefore, it is perceived that the professionals face a lot of difficulties and many problems to deal with the home care. Nevertheless, it is notable as worthy can be the insertion of this service, since that there is collaboration from all involved, especially the nursing team, the patient and the family, as they are essential for the success of the process of de-hospitalization.

Key-words: Home care. De-hospitalization. Patient.

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PRINCIPAIS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO E ENFRENTAMENTO UTILIZADOS PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE AO PROCESSO DE TERMINALIDADE DO PACIENTE Dayanne Faria de Oliveira, Kyssila Caroline da Silva Rodrigues, Laryssa Campos Corrêa, Lucas Jackson Fernandes Ferreira, Danilo Nunes Anunciação* Ana Paula Campos Fernandes** , Elilane Saturnino Carlos Casais** Resumo

O enfrentamento dos profissionais da saúde, ao conviver com a morte de pacientes e o sofrimento dos familiares, é corriqueiro. Para os profissionais de enfermagem, o olhar ao paciente em processo de morte e morrer faz parte do dia-a-dia de trabalho, tornando-se um obstáculo lidarem com tal situação. O objetivo do estudo foi descrever os principais mecanismos de adaptação e de enfrentamento utilizados pela equipe de enfermagem frente ao processo de terminalidade dos pacientes assistidos por eles. Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, de caráter exploratório, descritivo, de abordagem qualitativa. Os principais mecanismos de adaptação e de enfrentamento utilizados pelos profissionais de enfermagem para amenizar os impactos causados pelo processo de terminalidade dos pacientes foram estratégia de coping: confronto, afastamento, autocontrole, suporte social, aceitação da responsabilidade, fuga, resolutividade do problema e reavaliação positiva; criação de uma rede de apoio aos colaboradores; criação de ambientes de discussão e reflexão sobre o tema durante a graduação; busca de consolo na religião; exercício físico; atividades de lazer; adoção de farmacoterapia com intervenção psicoterápica. Destaca-se a necessidade de estudos voltados aos enfermeiros paliativos, com o intuito de avaliar as relações de coping e variáveis como personalidades, experiências vividas e apoio social. Tais estudos propiciarão um cuidado mais humano, preparando o profissional desde a graduação para lidar com eventos adversos oriundos do ambiente de trabalho, além de ajudá-lo a entender as etapas do processo de morte e morrer, evitando os danos causados pelo estresse e sentimento da perda do paciente em estado terminal.

Palavras-chave: Cuidados Paliativos, terminalidade, pacientes crônicos, tanatologia, enfermagem. *

Acadêmicos do 9º período do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPACGovernadorValadares–MG–Endereçoseletrônicos:dayanne.faria@outlook.com;kyssila.rodrigues@hotmail.com; laryssaccorrea18@outlook.com; lucasjacksonff@hotmail.com.  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com ** Mestra em Gestão Integrada do Território – Interdisciplinar. professora universitária na UNIVALE – GV, Endereço eletrônico: anapaulagv@hotmail.com. ** Mestre profissional UTI, Especialista em saúde da família, UTI e educação profissional na área de saúde Professora e coordenadora de estágio da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares, Enfermeira coordenadora do CTI Adulto e assistencial do Centro Cirúrgico do Hospital Municipal de Governador Valadares – Endereço eletrônico: elilaneenf@bol.com.br

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1 Introdução A morte é um dos eventos mais intrigantes da história da humanidade, estando no centro de vários debates entre estudiosos do ramo da Tanatologia. Seus conceitos ainda são discutidos ao longo dos tempos, modificando-se de acordo com o contexto sociocultural ao qual cada indivíduo está inserido.1 Com o avanço da tecnologia, a morte deixou de ser pensada como parte do processo natural da vida e se medicalizou, sendo considerada mais como uma falha profissional do que um processo inevitável do ciclo da vida.2 O processo da terminalidade é dado quando se esgotam as possibilidades de reestabelecimento das condições de saúde e a probabilidade de morte é próxima e inevitável. 3 Levando em consideração as particularidades deste processo, os profissionais de saúde se vêm diante de princípios éticos e bioéticos sobre a finitude da vida e a segurança do paciente, o que leva à necessidade de se apoiarem temáticas relacionadas ao plano de cuidados voltados ao conforto do paciente fora de possibilidades terapêuticas.4 Segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), “os cuidados paliativos são os cuidados de saúde ativos e integrais prestados à pessoa com doença grave, progressiva, que ameaça a continuidade de sua vida”5, cujo objetivo principal é promover qualidade de vida através do conforto e alívio do sofrimento, da identificação precoce das situações que podem ser revertidas, da avaliação cuidadosa, do tratamento

da dor

e de sintomas

biopsiquicossociais, devendo ser iniciados o mais rápido possível.

A dificuldade em compreender o processo dos cuidados paliativos e a não aceitação da terminalidade da vida interferem no ato de cuidar dos pacientes terminais e na lida com seus familiares.6 Entender as necessidades do indivíduo e de sua família no processo da finitude da vida é uma atitude relevante em virtude de uma morte digna para o enfermo.

Sendo assim, é necessário realizar uma prática de assistência humanizada, tendo em vista o respeito e a solidariedade, assistindo o doente como um ser biopsicossocial.7,8 Acredita-se que o enfrentamento dos profissionais da saúde, ao conviver com a morte de pacientes e o sofrimento dos familiares, é corriqueiro. Para os profissionais de enfermagem, o olhar ao paciente em processo de morte e morrer faz parte do dia-a-dia de trabalho, tornando-se um obstáculo para lidarem com tal situação. Nesse contexto, torna-se necessário entender os aspectos psicológicos e emocionais que permeiam os cuidados de enfermagem prestados ao cliente em fase terminal e, concomitantemente, difundir os cuidados paliativos nos meios social e acadêmico como uma nova forma de cuidar no processo de morte.

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O presente estudo teve como objetivo descrever os principais mecanismos de adaptação e de enfrentamento utilizados pela equipe de enfermagem frente ao processo de terminalidade dos pacientes assistidos por eles, compreendendo a morte/morrer e a finitude da vida.

Diante disso, foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica, de caráter exploratório, descritivo, de abordagem qualitativa. Para a busca de materiais foram utilizadas as palavras-chave: cuidados paliativos, terminalidade, pacientes crônicos, tanatologia, enfermagem. A partir da escolha das palavras-chave foram selecionados artigos científicos nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), no sistema de busca do Google Acadêmico, na biblioteca virtual do Ministério da Saúde, além de busca direta em livros de acervos de bibliotecas e de legislações pertinentes ao tema. Os critérios de inclusão foram materiais que estivessem na língua portuguesa, disponíveis de forma integral e publicados no período de 2005 a 2018.

2 Tanatologia: compreendendo a morte e o morrer Explanar sobre a morte e o morrer não é tarefa fácil, uma vez que esse processo ativa mecanismos cerebrais que incitam a referência de vida. Aceitar que a existência tem prazo de validade é doloroso, fato que torna a morte e o processo de morrer um tema difícil de ser discutido e enfrentado.9 A morte é um processo inevitável da vida do ser humano, muitas vezes representada pelo medo e pela não aceitação. O estigma desta está fixado na mente das pessoas, em que o homem tende a não encarar o fim da vida no plano da Terra, mantendo um receio intenso diretamente ligado ao instinto de sobrevivência.10 O conceito de morte/morrer se modificou com o passar dos anos. Em termos fisiológicos, o processo da morte é visto como o término das funções vitais e uma sequência de fenômenos gradativos nos vários órgãos e sistemas que mantêm a vida. Durante a década de 1950, neurocirurgiões e neurofisiologistas de Lyon descreveram uma condição que era caracterizada por coma apneico, ausência de reflexos e ausência de atividade elétrica no tronco encefálico e cérebro. Anos mais tarde, a morte foi definida como “a última fronteira da vida” e em 1981 foi publicado pela Comissão Presidencial para Estudos dos Problemas Éticos em Medicina, na América do Norte, um estudo que uniformiza a Declaração de Morte como TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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uma “cessação irreversível das funções respiratórias e circulatórias ou cessação de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco cefálico”.1 Do ponto de vista citológico, quando ocorre uma lesão, em que as células são estressadas de forma excessiva e perdem a capacidade de adaptação, acabam por progredir em um estágio irreversível e culminar em morte celular. Este evento faz com que a célula não se recupere e morra. Existem dois tipos de morte a nível celular, a necrose e a apoptose, que diferem entre si de acordo com a morfologia, os mecanismos fisiológicos e os processos patológicos.11 A apoptose, ou morte celular programada, é um processo ativo de colapso celular que ocorre de forma fisiológica ou patológica. Consiste em um mecanismo de remoção de células lesadas e de renovação celular, sendo caracterizada pela condensação da cromatina, fragmentação do DNA e formação de corpos apoptóticos, despolarização da membrana mitocondrial e assimetria de fosfolipídeos, estando diretamente ligada à morte e à proliferação celular. Esse processo é essencial na manutenção da homeostasia tecidual e é fator importante em algumas patologias como, por exemplo, o câncer.12 A apoptose elimina células que são lesadas de modo irreparável, limitando, assim, lesão tecidual paralela. A morte por apoptose é responsável por perda de células em várias situações patológicas, acarretando consequências como a lesão do DNA, acúmulo de proteínas anormalmente dobradas (que leva ao surgimento de mutações genéticas), morte celular por infecção e atrofia patológica a nível de parênquima de órgãos.11 A necrose é concebida como um processo invariavelmente patológico ligado à perda de integridade das membranas celulares, causando o extravasamento de enzimas intracelulares derivadas dos lisossomos, que dissolvem as células e causam a saída do conteúdo intracelular, dando início ao processo inflamatório, com objetivo de reparar o tecido lesado. Esse processo pode

variar

de

acordo

com

os

padrões

morfológicos

da

necrose

tecidual.13

Morfofisiologicamente, “a necrose resulta da desnaturação de proteínas intracelulares e da digestão enzimática das células lesadas lentamente”. Estas são incapazes de manter suas membranas íntegras e os conteúdos sempre extravasam. As enzimas que digerem a célula necrótica derivam de seus próprios lisossomos ou de leucócitos que fazem parte da reação inflamatória. Em resposta à perda de integridade da membrana plasmática, as enzimas e proteínas são liberadas do músculo necrótico e podem ser detectadas no sangue a partir de 2 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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horas após o processo da necrose celular. A nível de alterações nucleares, a necrose aparece de forma a degradar o DNA, gerando a cariólise, que reflete a perda desta molécula pela degradação enzimática. Num segundo tipo, há a condensação da cromatina e, em seguida, acontece a cariorrexe, levando à fragmentação e o total desaparecimento do núcleo da célula necrótica.11 A morte é concebida como um fenômeno único e individual, em que se encerra a vida biológica, sendo vivida exclusivamente por quem está morrendo. A concepção de morrer é vista como um evento que ocorre ao longo da vida e que acontece a cada momento da existência do indivíduo.14 Os conceitos voltados para a morte e o processo de morrer se dissolvem em alguns componentes como passagem, separação e finitude. A passagem “compreende uma concepção espiritual do tema, em que a pessoa tem a morte como transição entre o mundo material e o espiritual”. Esse fenômeno é representado pelas crenças e convicções espirituais do ser humano. A morte ligada à ideia de finitude pode ser acompanhada de sentimento de revolta e tristeza, levando em conta que ela interrompe a vida e “reflete a ideia de pensar em morte fora de hora”.15 Por herança cultural ou formação pessoal, cada indivíduo carrega dentro de si uma concepção individual da morte. A esta é atribuída influências sociais, meios de comunicação e particularidades individuais que contribuem para sua mistificação.10 A autora Elizabeth Kübler-Ross, no livro de sua autoria denominado “A Roda da Vida”, destaca que “a morte em si é uma experiência maravilhosa, mas o processo de morrer, quando prolongado, é um pesadelo”, em que paciência, resistência e equanimidade são dominadas e a pessoa se torna dependente de cuidados contínuos.16 Por mais que a morte seja um evento certeiro pelo qual todos irão passar, abordar assuntos voltados a essa temática acaba gerando desconforto, ignorância e inconveniência, ainda mais quando a sociedade anseia a longevidade. O processo de morte/morrer, que inclui a hospitalização do enfermo, o sofrimento, a ansiedade e o medo, torna este assunto mais problemático. A dificuldade em lidar com a morte gera inúmeras complicações que influenciam dinamicamente o doente, a família, a sociedade e os profissionais de saúde que assistem o enfermo. Com o intuito de prestar os cuidados aos pacientes em estado terminal, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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foram desenvolvidos os cuidados paliativos, cujo principal objetivo é oferecer ao paciente fora de possibilidades terapêuticas uma vida confortável e uma morte digna.17 3 A terminalidade da vida e os cuidados paliativos O avanço tecnológico, a partir da segunda metade do século XX, e o avanço dos métodos terapêuticos fizeram com que muitas doenças fatais se tornassem crônicas, garantindo a longevidade de seus portadores. Pacientes cujo prognóstico é reservado se concentram em hospitais na busca da cura, sendo submetidos a métodos invasivos e de alta tecnologia, que muitas vezes são insuficientes ou desnecessários.18 Os cuidados paliativos se tornaram uma alternativa aos cuidados ativos ao cliente portador de condições crônicas evolutivas. Seu principal objetivo é preservar a qualidade de vida, desde o diagnóstico ao estágio final, sendo coerente com os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo eles a universalidade, integralidade e equidade.19 O paciente terminal é aquele classificado como fora de possibilidades terapêuticas e sua vida é mantida graças à tecnologia. Essa prática de cuidados está associada principalmente a mudanças de valores, percepções e relações interpessoais, tendo em vista que cada ser é individual e tem sua particularidade.8 Com o intuito de prestar os cuidados aos pacientes em estado terminal, é necessário o entendimento de alguns conceitos, como o de eutanásia, distanásia e ortotanásia. A eutanásia é a ação que visa abreviar a vida do ser humano e é um ato ilegal no Brasil, proibido pelo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem20, conforme previsto no artigo 74. A distanásia é um termo que se refere ao prolongamento da vida e do sofrimento do enfermo, sem benefícios ao paciente terminal. Já a ortotanásia está ligada à busca terapêutica, com a finalidade de promover maior conforto ao paciente que está fora da possibilidade de cura.21 O Parecer nº 066/2013-CT do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo22 dispõe sobre a ementa “participação do profissional enfermeiro na ortotanásia” e cita a Resolução 1.805/06 do Conselho Federal de Medicina23 (CFM), baseada no artigo I, inciso III, da Constituição Federal, que visa o princípio da dignidade humana como base da República do Brasil e permite ao médico limitar e/ou suspender os tratamentos que prolonguem a vida

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do doente, a fim de amenizar os sofrimentos, com o intuito de promover uma assistência humanizada e integral que respeite as vontades do paciente e de seus familiares.

A Resolução 1805/2006 do CFM23 trata a ortotanásia e a implantação dos cuidados paliativos como ato legítimo e legal que, graças ao avanço tecnológico e ao “grande arsenal de equipamentos para a manutenção de variáveis vitais, oferecem aos profissionais a possibilidade de adiar o sofrimento do momento da morte". Incontáveis vidas são salvas em situações críticas, como pacientes diagnosticados após infarto agudo do miocárdio, portadores de doenças crônico-degenerativas e distúrbios hemodinâmicos, que passaram por procedimentos terapêuticos bem-sucedidos devido a essa modernização dos cuidados.18 Esses cuidados têm como principal objetivo o alívio da dor e o controle dos sintomas nos indivíduos que sofrem desconfortos físicos, psíquicos, sociais e espirituais, uma vez que o controle destes culmina em impactos positivos tanto para o enfermo, quanto para a família e profissionais da saúde.24 Compreender a importância e o significado dos cuidados paliativos é fundamental na assistência a pacientes em estágio final de vida, evidenciando este aspecto sobre a percepção de cuidados paliativos pelos profissionais de enfermagem que estão na linha de frente, fazendo o elo entre o paciente, a família e a equipe multidisciplinar.25

4 Sentimentos frequentes esboçados pelos profissionais de enfermagem relacionado à prestação dos cuidados paliativos e à perda do paciente

A enfermagem, durante o decorrer da profissão, tem por recurso a prescrição de cuidados, sendo assim fundamental nas intervenções paliativas, formadas por um assistencial firmado na bioética dos cuidados paliativos. No entanto, a bioética, em oposição à ciência em desenvolvimento, aumenta cada vez mais a discordância em conexão aos temas inerentes à vida humana. Assim, torna-se importante determinar gradativamente o papel do enfermeiro frente a esse cuidado, no que diz respeito ao seguimento de morte e morrer, no qual o paciente se encontra com o fim da vida.26

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A enfermagem é a categoria profissional que está intimamente ligada ao paciente e seus familiares. Atua na criação e implementação dos cuidados e tem como objetivo conhecer os fatores estressantes e as crenças de cada família diante do diagnóstico da doença terminal, possibilitando respostas concretas em relação a atitudes e comportamentos da família.27 O profissional de enfermagem se torna uma “referência no cenário do cuidado; é a ele que o paciente e a família recorrem quando necessitam de esclarecimentos ou cuidados imediatos”, tornando-se, portanto, o primeiro profissional a lidar com o processo de morte/morrer e estando, por isso, mais suscetível a altos níveis de estresse.28 O Instituto Brasileiro para Excelência em Saúde (IBES)29 publicou em 2017: Cuidar dos que estão morrendo e de suas famílias tem sido um enorme desafio para todos os profissionais de saúde envolvidos. Os cuidados de fim de vida sofreram rápidos avanços, principalmente em relação às intervenções farmacológicas para ajudar a controlar a dor crônica e sintomas de ansiedade e depressão. A otimização da qualidade de vida dos pacientes tornou-se o foco e contribuiu para o aumento da aceitação dos cuidados paliativos como uma reconhecida especialidade .

Segundo o Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais30 (Coren-MG), cabe ao enfermeiro criar o plano de cuidados de forma individual, embasando-se na melhoria da qualidade de vida do enfermo. Os profissionais interagem entre si na equipe multidisciplinar, permitindo a livre expressão do sentimento e da angústia. A entidade ainda explica que: [...] para o enfermeiro, esse trabalho é de extrema importância, pois objetiva ajudar a pessoa sob cuidados paliativos e seus familiares a viverem o mais ativamente possível nesses últimos momentos, afirmando a vida e percebendo a morte como ciclo vital.

Esses cuidados prestados têm como objetivo a promoção de conforto, higiene, alimentação, curativos, alívio da dor e de outros sintomas, oferecendo o suporte para que os pacientes vivam de forma ativa e auxiliando a família no processo do luto. Cuidar de pacientes fora de possibilidades terapêuticas pode ser visto de diferentes formas, pois requer o envolvimento entre o profissional e o paciente, além da própria aceitação da finitude como ser humano.31 Um estudo realizado na cidade de Fontes - MS no ano de 2016 demonstrou que existem vários tipos comuns de sentimentos apresentados pelos enfermeiros no que diz TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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respeito aos cuidados paliativos, que impactam de forma positiva ou negativa no profissional e no atendimento prestado. São eles: o sentimento de conforto ao prestar os cuidados de enfermagem a pacientes em cuidados paliativos, o envolvimento emocional e a frustração, a falta de informação e comunicação entre a equipe multidisciplinar – fato que gera insegurança e angústia no cuidado, além da formação e atuação profissional curativa.32 Sadala33 afirma que as dificuldades de alunos e profissionais da saúde estão relacionadas com a insegurança e o sofrimento ao cuidar do paciente terminal e de sua família, incluindo o despreparo pessoal ao lidar com o processo da morte, a falta da formação teórica durante a graduação, a falta de conteúdos voltados ao tema do processo de morte e morrer, além de conciliar os aspectos filosóficos, éticos e morais sobre a morte e a aceitação dos limites da ciência diante da condição terminal da doença.

O cuidado está relacionado ao processo do vínculo emocional entre o paciente, a família e o profissional de enfermagem. A empatia favorece o atendimento às necessidades do paciente e permite o conhecimento deste pelo profissional, pois estabelece uma relação de ajuda e reciprocidade, possibilitando a compreensão das experiências do outro, exercendo efeitos positivos no bem-estar do paciente.32 Nessa conjuntura, o enfermeiro consegue prestar uma assistência que visa à qualidade de vida e à manutenção do conforto, atuando, nas mais diversas tecnologias e no auxílio das funções fisiológicas.31 O estresse é um sentimento verificado a partir de situações de tensão, advindo de acontecimentos subjetivos como pensamentos, imagens, sensações internas, ou objetivos, como aqueles comuns do dia-a-dia. As avaliações destes sentimentos são feitas a partir da percepção individual e dos recursos utilizados para lidar com o problema.34 Algumas situações são percebidas como estressantes para o enfermeiro, no que diz respeito à relação com pacientes paliativos e a morte, pois se tratam de situações inesperadas e novas, conflitos interpessoais, falta da equipe e demora no atendimento, sem contar das excessivas cargas de trabalho. O compartilhamento de vivências, que poderia possibilitar o canal de identificação e reflexão sobre a prática de cuidados paliativos, é dificultado pela não comunicação interdisciplinar. Esses fatores são desencadeadores de síndromes, como a de Burnout, caraterizada pelo sentimento de esgotamento e incompetência profissional, podendo levar o indivíduo ao abandono da especialidade.35 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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A Síndrome de Bornout possui dois tipos diferentes de fases. Uma delas está voltada aos sentimentos, condutas e ao estresse laboral, trazendo sensação de mal-estar e impedindo o profissional de realizar as atividades laborais. O segundo estágio é caracterizado pelo sentimento de culpa e fracasso, impossibilitando o profissional de executar as suas atividades diárias. O colaborador expressa problemas de saúde e sintomas depressivos, levando-o ao absenteísmo no trabalho.36 Para Maturana e Valle35, os principais sentimentos vivenciados pela equipe de enfermagem em situações estressoras durante o exercício da profissão, ao lidarem com o ambiente de trabalho são: 

Comunicação e relacionamento: Interface com profissionais superiores/argumentações quanto às necessidades da equipe; falta de colaboração dos serviços de apoio; lidar com colegas de trabalho.



Problemas Institucionais: Déficit de funcionários no setor; descontentamento com a administração da equipe; quebra/falta de materiais;



Sentimentos relacionados ao atendimento aos pacientes: Enfrentar a dor dos pacientes; lidar com a doença; lidar com a morte; insegurança.



Função no trabalho: Mudanças bruscas no ambiente e nas funções de trabalho; realizar funções não pertencentes à sua função original; acúmulo de serviço/sobrecarga de trabalho.

Assim, constata-se que o estresse fragmenta o equilíbrio físico-psicológico,

esgotando toda a energia que o indivíduo possui, inibindo os mecanismos de enfrentamento aos quais foram expostos, e dependendo do nível de estresse submetido, poderá sofrer consequências graves, irreversíveis e crônicas, como a síndrome de Bornout.37 Compreender a morte como a solução da dor, da angústia e de todo o processo que envolve o morrer é uma maneira que os enfermeiros encontraram para se proteger do sofrimento psíquico decorrente da perda do paciente sob os seus cuidados. Dessa maneira, é imprescindível que esses profissionais que lidam com esses tipos de pacientes desenvolvam mecanismos para o enfrentamento do processo de morte/morrer.38

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5 Principais mecanismos de adaptação e de enfrentamento utilizados pela equipe de enfermagem frente ao processo de morte/morrer do paciente Os profissionais de enfermagem lidam invariavelmente com pacientes em processo de terminalidade, fato que gera um grande estresse no ambiente de trabalho. Estão sempre próximos do enfermo nestas condições e acabam sofrendo emocionalmente, seja por medo ou insegurança. Como consequência disso, verifica-se um impacto no desempenho profissional, repercutindo de forma positiva no comprometimento ou de forma negativa, gerando insegurança ou baixo desempenho produtivo.39 Os indivíduos frustrados podem reagir com vários tipos de mecanismos de defesa, como, por exemplo, inquietação, agressão, apatia, fantasia, estereotipia e regressão e choro, que visam a proteger a pessoa, sua autoestima e eliminar a ansiedade e a tensão. 40 Segundo Simonetti e Ferreira41, em 2008: Adaptar-se ou não à um dado acontecimento, enfrentar situações semelhantes de formas bastantes diversificadas, depende de muitos fatores que englobam aspectos culturais, emocionais, vivências anteriores e características pessoais.

Esses mecanismos de defesa auxiliam no ajustamento do profissional, pois diminuem a tensão e evitam que os problemas soçobrem, além de possibilitar novas experiências que ensinam como se ajustar, atuando na descoberta de verdades sobre o comportamento do indivíduo, mostrando atividades construtivas e úteis à compensação e facilitando a adaptação ao problema vivido.40 As principais medidas preventivas voltadas ao processo de adoecimento psicológico dos profissionais de enfermagem abrangem os níveis de prevenção primária (promoção e proteção à saúde), prevenção secundária (diagnóstico e tratamento precoces) e prevenção terciária (reabilitação e tratamentos).42 Associar as mudanças causadas pela paliação de uma doença terminal exige a implementação de estratégias de enfrentamento, utilizadas com o intuito de adaptação a circunstâncias adversas e estressantes, que prezam por comportamentos flexíveis, propositais, conscientes, adequados à realidade atual e orientados para o futuro. Como exemplo dessas estratégias pode-se citar o coping.43 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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A estratégia de coping, de acordo com Rodrigues e Chaves44, dá-se como “um esforço cognitivo e comportamental, realizado para dominar, tolerar ou reduzir as demandas externas e internas”. Sua escolha está relacionada aos recursos disponíveis, incluindo saúde, crenças, responsabilidades, suportes, habilidades sociais e recursos materiais. São os seguintes fatores de coping: confronto, afastamento, autocontrole, suporte social, aceitação da responsabilidade, fuga, resolutividade do problema e reavaliação positiva. Esta estratégia tem sido descrita como um conjunto de mecanismos utilizados pelas pessoas para se adaptarem a circunstâncias adversas ou estressantes.

Martins42, em 2006, explica como a “conscientização das dificuldades e vulnerabilidades tem propiciado a criação de serviços e programas de atenção à saúde física e mental de estudantes e trabalhadores” e destaca a importância da criação de uma rede de apoio aos colaboradores que lidam com problemas emocionais e disfunções profissionais.

Este autor ainda enfatiza a importância do debate franco e aberto sobre as doenças e fragilidades dos profissionais, com o mesmo empenho e a mesma dedicação que são direcionados aos pacientes, sendo que a partir destes debates surgirão pesquisas e modelos voltados à prevenção e à intervenção para esses casos.

Sob a perspectiva do cuidado humanizado ao paciente terminal, é evidente a importância de estender a discussão e reflexão durante a graduação, com o objetivo de incitar o profissional a compreender o morrer em sua subjetividade, respeitando o paciente e seus familiares. Essa mudança durante a formação permite contemplar o ensino voltado à prática do processo de morte/morrer nas universidades, estando relacionada com os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS).21 Levando em consideração o modo como cada pessoa lida e entende a morte, sua crença possui grande influência na forma de enfrentá-la. A religião aparece como suporte, com o objetivo de amenizar o sofrimento e auxiliar no entendimento sobre a morte. A busca de consolo na religião fortalece a ideia de que “a morte é parte da vida, e não fracasso de quem cuida do doente ou um inimigo a ser vencido a qualquer custo”. Logo, o colaborador que tem uma crença apresenta melhores condições de aceitação da morte do paciente sob os seus cuidados e passa a não se culpar pelo fato de perdê-lo.45 É notório que a redução da reatividade ao estresse é importante na administração dos eventos vividos ao longo da rotina de trabalho e da vida. O exercício físico é uma forma de TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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enfrentamento bastante útil, uma vez que o indivíduo se adapta ao aumento da frequência cardíaca, pressão arterial e aos hormônios do estresse, como hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), corticotrofina (CRH), adrenocorticotrópico (ACTH), que ocorrem durante a prática da atividade física. O corpo passa por um processo de fortalecimento e é treinado a agir calmamente quando as mesmas respostas são provindas de estresse mental e emocional.46 Assim, a atividade é um ótimo aliado à saúde, além de aumentar a autoconfiança física, a auto-segurança, e o humor resistente.47 É notório que nos dias atuais as pessoas passam grande parte do dia no ambiente de trabalho e acabam dedicando pouco tempo para lazer com a família e amigos.48 Em relação às atividades de lazer, pode-se destacar alguns hábitos, como ouvir música, relaxar, viajar; realizar atividades em família, como ir ao cinema ou clubes, assistir a filmes ou ler livros.

Tais hábitos fazem com que o profissional se desligue do ambiente laboral e deixe de lado/amenize o estresse provocado pela rotina de serviço.49 No que se diz respeito aos transtornos depressivos já instalados, o tratamento deverá ser feito a partir da integração da farmacoterapia com intervenção psicoterápica. Os antidepressivos em geral produzem uma melhora dos sintomas de cerca de 60 a 70% dos casos. A escolha do medicamento irá variar de acordo com o histórico familiar, recaídas, histórico pessoal prévio, efeitos colateriais, condições de propensão ao autoextermínio, grau de depressão, entre outros fatores.50 Enfermeiros e gestores de saúde devem planejar os cuidados e incluir a avaliação e o acompanhamento dos profissionais no que diz respeito a suas dificuldades físicas, emocionais e profissionais, através da percepção e do reconhecimento das adversidades vividas no ambiente de trabalho que influenciam diretamente no tratamento do paciente.51

6 Considerações finais

As atividades laborais ocasionam patologias quando o indivíduo não consegue se adaptar ou não encontra os seus ideais, sonhos, anseios e objetivos, tornando isso o conflito com sua vida psíquica e as atividades diárias exercidas. Como consequência, a qualidade da TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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assistência prestada é afetada devido aos sentimentos negativos aos quais os profissionais da saúde são expostos quando lidam com o processo de morte e morrer dos pacientes em cuidados paliativos.

Em relação à equipe de enfermagem, existe o sentimento de medo, insegurança e frustração por parte dos profissionais ao lidarem com o paciente terminal e sua família, fato que os tornam impassíveis diante do processo de terminalidade.

Portanto, ressalta-se que há a necessidade, por parte das instituições, da criação de uma política efetiva de planejamento e gerenciamento dos recursos humanos, levando em consideração os trabalhadores que estão na linha de frente com o paciente e a família, com o intuito de evitar o adoecimento e manter a qualidade do serviço prestado pelo estabelecimento.

Estratégias como a implementação de grupos de reflexão pressupõem as possibilidades de mudanças nas atitudes e estão ligadas a intensidade das experiências emocionais vividas ao longo do exercício profissional ou da graduação. Tais experiências relacionadas à formação e atuação no trabalho, quando compartilhadas, permitem um reasseguramento da identidade profissional por meio da identificação e do enfrentamento dos conflitos e das dificuldades. A interação das equipes multidisciplinares possibilita a troca de experiências, permite aperfeiçoar as técnicas de assistência e atenua os efeitos do estresse no ambiente laboral.

Contudo, destaca-se a necessidade de se realizarem mais estudos voltados aos enfermeiros paliativos, com o intuito de avaliar as relações de coping e variáveis como personalidades, experiências vividas e apoio social. Tais estudos poderão colaborar para um cuidado mais humano e preparar o profissional desde a graduação para lidar com os eventos adversos, provindos do ambiente de trabalho, além de fazê-lo entender as etapas do processo de morte e morrer, evitando os danos causados pelo estresse e pelo sentimento da perda do paciente em estado terminal.

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MAIN ADAPTATION AND FACING MECHANISMS USED BY THE NURSING TEAM FOR THE PATIENT TERMINALITY PROCESS

Abstract

The struggle of health workers in dealing with their patients deaths and the suffering of their families is very common. To professional nurses, the sight of the patient in process of death and dying is part of day-to-day work, which can become an obstacle to deal with that situation. The purpose of the ongoing study is to describe the main mecanisms of adaptation and approach by the nursing team to the process of terminality of the patients assisted by them. It is a bibliographical revision research in qualitative approach of exploratory and descriptive charachters. The main mechanisms of adaptation and approach used by nursing professionals to ease the impact caused by the patient’s terminality process, are coping strategy: confront, to distance itself, self-control, social support, acceptance of reality, to escape, problem resolutiveness, positive revaluation; creation of a supportive net to the coworkers; creation of an enviroment of reflexion about the theme during graduation; seeking out confort through religion; physical exercise; recreational activities; adoption of pharmacotherapy with psychoterapy intervention. Stands out the necessity of studies focused on palliative nurses with aim to the evaluation of coping relations and other variables such as individual personalities, lived experiences and social support. These studies will allow a more humane care, preparing the professional, since the graduation, to deal with adverse events of the working enviroment, in adittion to help the professional to understand the phases of death and dying process, avoiding demages coused by stress and the feeling of loosing a terminal patient.

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CARACTERÍSTICAS DOS ACIDENTES DE TRABALHO ENVOLVENDO PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM, COM EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO, OCORRIDOS E NOTIFICADOS NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES - MG ENTRE OS ANOS DE 2014 E 2018 Delme Aucilene dos Santos, Joab Silva Lima, Tatiana dos Reis Carvalho Fernandes, Danilo Nunes Anunciação*, Luiz Patrício Neto, Tatiane Bettoni**.

Resumo

A pesquisa realizada teve por objetivo caracterizar os acidentes de trabalho envolvendo profissionais de enfermagem, com exposição a material biológico, ocorridos e notificados no município de Governador Valadares - MG entre os anos de 2014 e 2018. Para a coleta de dados foram utilizadas informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinannet), específico para os casos de acidentes de trabalho, realizando-se um estudo epidemiológico de aspecto quantitativo e caráter descritivo. Observou-se a ocorrência de 182 acidentes de trabalho notificados. A maior parte dos acidentados correspondia a categoria de técnicos de enfermagem (85,8%), do sexo feminino (91,8%) e encontravam-se na faixa etária de 20 a 49 anos (83,6%). A maioria dos acidentes (65,4%) teve fonte conhecida. Em relação a situação sorológica da fonte, não houve paciente fonte positivo para hepatite B, mas 7 foram positivos para HIV e 1 apresentou resultado inconclusivo para hepatite C. Sobre o tipo de exposição e a circunstância do acidente predominaram, respectivamente, a exposição percutânea (60,4%) e administração de medicamentos (43,5%). Além disso, pôde-se observar que um elevado número de profissionais não fazia uso de EPI’s no momento do acidente.

Assim, considera-se que para haver mudança dessa realidade, devem ser criadas estratégias para prevenir a ocorrência dos acidentes de trabalho com material biológico. Para isso, a participação dos gestores na promoção da saúde dos trabalhadores deve ocorrer, seja por meio de programas educativos, seja garantindo a aquisição de recursos materiais suficientes e adequados, seja através da adequação quantitativa e qualitativa dos recursos humanos.

Palavras-chave: Enfermagem. Saúde do Trabalhador. Material Biológico. Acidente Ocupacional.

*

Acadêmicos do 9º período do Curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares–MG. Endereçoseletrônicos:delmeag@outlook.com; joab.silva13@hotmail.com; tatircf@hotmail.com.  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com.  Professor Coorientador. Enfermeiro mestre em Gestão Integrada de Território e Especialista em Gestão em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: luiz.patricio@saude.mg.gov.br. ** Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo – SP, Especialista em educação profissional na área de saúde enfermagem, coordenadora do Curso de Enfermagem na Universidade Presidente Antônio Carlos – GV. Endereço eletrônico: tatianebettoni.nucleosaude@gmail.com.

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1 Introdução A saúde, como direito universal, é dever do Estado e uma conquista do cidadão brasileiro, expressa na Constituição Federal de 1988 e regulamentada pela Lei Orgânica da Saúde nº 8080, de 19 de setembro de 1990. Essa lei contempla também a Saúde do Trabalhador, definida como um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção, prevenção e proteção da saúde dos trabalhadores, bem como visa à recuperação e à reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho.1 O trabalho é uma atividade essencial para o ser humano, pois por meio dele se atinge um objetivo de vida. Este mesmo trabalho, que a princípio pode gerar satisfação e prazer, pode também trazer sofrimento, doença e outros agravos, assim oferecendo riscos à saúde do próprio trabalhador.2 Os trabalhadores da saúde estão duplamente envolvidos na problemática das vulnerabilidades em saúde: como cidadãos, estão mais ou menos vulneráveis, dependendo de sua inserção ocupacional e situação socioeconômica e, como trabalhadores, as condições que eles encontram para trabalhar coincidem com a qualidade dos serviços prestados às populações.3 Assim como todos os trabalhadores, aqueles que atuam na área de saúde sofrem agravos pertinentes às tarefas que executam rotineiramente. Estas atividades estão cercadas por riscos para quem executa e para quem recebe a ação, induzindo ao pensamento de que provavelmente por este motivo os agravos à saúde do trabalhador são tão variados, envolvendo a esfera física e mental.4 Todos os profissionais da área da saúde que trabalham direta ou indiretamente com pacientes estão sujeitos à exposição a material biológico. Para os agravos relacionados à exposição biológica, o Ministério da Saúde disponibiliza um Protocolo de Exposição a Materiais Biológicos, criado em 2006.5Ademais, a norma regulamentadora nº 32 (NR32), sancionada pelo Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº485, de 11 de julho de 2005, considera agentes biológicos as culturas de células, os parasitas, as toxinas e os príons.6 Acidente de trabalho (AT), de acordo com a Lei 8.213 de 24 de julho de 1991, é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho, a serviço da empresa ou ainda pelo serviço de trabalho de segurados especiais, provocando lesão corporal ou perturbação funcional, que cause morte ou redução da capacidade do trabalho, permanente ou temporária. São considerados também como acidentes de trabalho os acidentes de trajetos, as doenças TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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profissionais e as do trabalho.7Estes constituem um importante agravo à saúde dos trabalhadores, sendo indiscutivelmente um problema de saúde pública.8 Dentre os riscos ocupacionais aos quais a equipe de saúde está exposta, podem-se destacar o físico, o ergonômico, o químico e o biológico. A exposição a agentes biológicos merece especial atenção devido à gravidade das consequências que podem ser ocasionadas com o manuseio de material biológico e ao alto índice de patogenicidade adquirida pelo trabalhador.9 Os acidentes ocupacionais com exposição a material biológico, no geral, ocorrem no ambiente laboral, quando o trabalhador entra em contato com os materiais orgânicos, como sangue, sêmen, líquor, líquidos: amniótico, sinuvial, pleural, peritonial e pericárdico, através das vias percutâneas, mucosa e pele não íntegra. A partir desse contato, o profissional fica exposto a patógenos transmissíveis, como o vírus da Hepatite B (HBV), da Hepatite C (HCV) e da Imunodeficiência Humana (HIV).10 Frente a essa realidade, as instituições de saúde passaram a adotar medidas de segurança para os trabalhadores de saúde quanto à exposição a sangue e fluidos biológicos, quando da realização de suas atividades, denominadas precauções padrão. As precauções padrão são um conjunto de medidas utilizadas para diminuir os riscos de transmissão de microrganismos nos estabelecimentos de saúde que devem ser aderidas universalmente por todos os profissionais que prestam cuidados de saúde, para reduzir o risco de contaminação por agentes biológicos e prevenir as Infecções Relacionadas a Assistência em Saúde (IRAS).11 A Portaria nº 777 do Ministério da Saúde, sancionada em 28 de abril de 2004, regulamenta a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador, e dentro desses agravos inclui os acidentes com exposição a material biológico, definindo um instrumento de notificação específico para esse tipo de acidente, o que possibilita conhecer as características dessas ocorrências e promover ações preventivas.12 Portanto, acidentes de trabalho com exposição a material biológico são considerados agravos de notificação compulsória. Além do Comunicado de Acidente de Trabalho - CAT, existe no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan) uma ficha online que permite reunir informações de ocorrências de todo o país.13 Os serviços de saúde em que atuam profissionais de enfermagem constituem-se em ambientes complexos, que apresentam diferentes riscos aos trabalhadores da saúde e os TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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acidentes de trabalho continuam a ser um problema quanto ao risco de infecção por material biologicamente contaminado, pois há possibilidade de transmissão de algum agente patógeno pelo sangue. Trata-se de doenças graves em que, mesmo não havendo a soroconversão, implicam sofrimento para o acidentado e sua família, além de envolverem custos financeiros altos com tratamentos. Nesse sentido, entende-se que esse tipo de acidente deve ser evitado; para tanto, faz-se necessário compreender sua origem.14 A equipe de enfermagem está exposta a um maior risco de adquirir determinadas infecções imunologicamente preveníveis do que a população em geral, por atuar em um local considerado insalubre.15 As atividades executadas por estes profissionais se caracterizam pela prestação de cuidados contínuos, realizando diversos procedimentos que apresentam graus de diferentes complexidades e permanecendo grande parte da jornada de trabalho em contato direto com o paciente.16 Diversos microrganismos podem ser disseminados por contato direto ou indireto através da exposição percutânea, podendo ocorrer a transmissão de mais de vinte patógenos.17 Pelo fato de os profissionais de enfermagem terem contato direto e indireto com os pacientes na prestação dos cuidados, e também pelo tipo e pela frequência dos procedimentos realizados, são considerados uma das principais categorias sujeitas à exposição a material biológico. Esses trabalhadores manipulam frequentemente material contaminado com fluidos corporais, que contêm microrganismos patogênicos, com grande risco de contato com agulhas, lâminas de bisturi, pinças, instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue ou secreções, além da possibilidade de exposição de mucosas ou pele lesada do profissional.18 Outros agravantes da contaminação entre a equipe de enfermagem é o contato com microrganismos transmitidos a partir de fontes de infecção não identificadas, como pacientes com diagnóstico não definido.19 Diante do constante risco de acidente ocupacional e de contaminação com material biológico pelos profissionais de enfermagem e por essas circunstâncias consistirem em agravos evitáveis, julga-se oportuna a realização do presente estudo, pois o entendimento e a prevenção necessitam de abordagens mais amplas que perpassem pelos profissionais de saúde, visto que a exposição ao material biológico vem se constituindo na área da enfermagem como umas das principais causas de acidente de trabalho.

Desta forma, o estudo teve como objetivo caracterizar os acidentes de trabalho envolvendo profissionais de enfermagem, com exposição a material biológico, ocorridos e TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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notificados no município de Governador Valadares - MG entre os anos de 2014 e 2018.

2 Metodologia

Trata-se de um estudo epidemiológico, de caráter descritivo, a partir dos casos de acidentes de trabalho com exposição a material biológico dos profissionais de enfermagem residentes no município de Governador Valadares - MG no período de 2014 a 2018. Num aspecto quantitativo, a análise do estudo foi realizada através de tabulação de números epidemiológicos advindos da notificação compulsória dos acidentes no período de interesse, cujas informações foram extraídas da base de dados do SINAN, versão 5.0.0.0, patch 5.3.0.0.20 Após a entrega do Termo de Compromisso para utilização de dados, assinados pelos pesquisadores e a aprovação da Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares-MG, os dados foram fornecidos pelo Núcleo de Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Saúde do Trabalhador.

A Resolução n° 510, de 07 de abril de 2016,21 que dispõe sobre as normas aplicáveis à pesquisa em Ciências Humanas e Sociais, considera que a ética em pesquisa implica o respeito pela dignidade humana e a proteção devida aos participantes das pesquisas científicas envolvendo seres humanos. Assim, de acordo com o Art.1º, parágrafo único, capítulo V: “Não serão registrados nem avaliados pelo sistema CEP/CONEP pesquisa com bancos de dados, cujas informações são agregadas, sem possibilidade de identificação individual.” Portanto, a pesquisa não foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), pois se trata de análise de dados secundários, processados e tabulados no Sinan, e os dados obtidos não contêm nenhuma informação pessoal e identificação dos casos de acidente.

Foram coletados dados, que compõem a ficha de notificação compulsória, no mês de fevereiro de 2019. As variáveis analisadas foram sócio demográficas (sexo, faixa etária), características do acidente (circunstâncias do acidente) e o trabalhador acidentado (ocupação): tipo de exposição, tipo de fluido, status sorológico da fonte e do acidentado.

Os dados obtidos durante a pesquisa foram agregados em um banco de dados. A ferramenta utilizada para tabulação foi o Tabwin versão 4.1.522 e a tabela dinâmica do Microsoft Excel versão 201623, para organização e edição dos dados. A análise dos dados foi realizada pelas estatísticas descritivas a partir das frequências absolutas e relativas das TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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variáveis analisadas. As variáveis utilizadas para o estudo e o cálculo de indicadores foram priorizados de acordo com a disponibilidade de estudos brasileiros e pela tradicionalidade na utilização da literatura disponível.

3 Resultados e Discussão

Segundo a Resolução Cofen nº 564, de 6 de novembro de 2017, os profissionais de enfermagem, ao desenvolver suas atividades, devem ter por objetivo melhorar a qualidade de vida dos indivíduos. Assim, esses profissionais devem realizar a "prestação de serviços à pessoa, família e coletividade, no seu contexto e circunstâncias de vida”. É de competência restrita do enfermeiro a supervisão do trabalho da equipe de enfermagem, ou seja, ele deve planejar, organizar, coordenar e avaliar as atividades realizadas por essa equipe. Ao enfermeiro também compete, de forma exclusiva, realizar a consulta de enfermagem, a prescrição dos cuidados aos clientes, bem como todas as atividades mais complexas, que exigem maior conhecimento e tomada de decisões de forma rápida. Ao técnico de enfermagem compete efetivar ações de nível médio, ou seja, realizar os cuidados, exceto aqueles que são privativos do enfermeiro. Ao auxiliar de enfermagem cabe realizar atividades de nível médio, geralmente repetitivas e mais simples. 24 O presente estudo buscou caracterizar a distribuição dos principais fatores de risco para acidentes com material biológicos ocorridos e notificados no município de Governador Valadares - MG entre os anos de 2014 e 2018. Dentro de uma série histórica, observou-se a ocorrência de 182 acidentes de trabalho notificados com exposição a material biológico no município de Governador Valadares no período citado. Em 2014, 2015 e 2016, percebe-se uma constância do número de acidentes notificados (28, 31, 28, respectivamente). Verificouse uma maior incidência no número de notificação de acidentes nos anos de 2017 e 2018, totalizando 95 acidentes, que correspondem a 52,2%, conforme se pode verificar na TAB. 1.

Esse aumento considerável pode ser reflexo de maior sensibilização por parte dos entes responsáveis da real importância da notificação dos acidentes de trabalho ou pode realmente refletir um maior número de acidentes entre os profissionais de enfermagem.

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TABELA 1: Distribuição absoluta e relativa dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico segundo ocupação e ano da notificação. Governador Valadares - MG, 2014 a 2018.

Ocupação Enfermeiro Técnico de Enfermagem Auxiliar de Enfermagem Total

n(%) 2014 2(1,1)

n(%) 2015 6(3,3)

Ano do Acidente n(%) n(%) n(%) 2016 2017 2018 3(1,6) 4(2,2) 8(4,4)

23(12,7) 25(13,7) 25(13,8) 37(20,3) 46(25,3) 3(1,6)

0(0,0)

0(0,0)

0(0,0)

0(0,0)

28(15,4) 31(17,0) 28(15,4) 41(22,5) 54(29,7)

n(%) Total 23(12,6) 156(85,8) 3(1,6) 182(100,0)

Fonte: Sinan, 2019.

Observa-se, segundo a TAB.1, que a maior parte dos acidentados corresponde a categoria de técnicos de enfermagem, totalizando 156 profissionais (85,8%), seguida de enfermeiros, 23 (12,6%) e de auxiliares de enfermagem, 3 (1,6%). É possível perceber também que os acidentes notificados aumentaram em conformidade com os anos estudados, o que reforça a importância de se investir em medidas preventivas por se tratar de trabalhadores diretamente envolvidos com a assistência ao paciente. É importante salientar que o número de auxiliares de enfermagem vem diminuindo com o decorrer dos anos, talvez por uma provável mudança de função de auxiliar para técnico de enfermagem, que se justificaria pela Lei de Diretrizes e Bases (LDB) de 1996, na qual ficou estabelecido que cursos profissionalizantes, que antes exigiam escolaridade mínima de ensino fundamental, passariam a ter obrigatoriedade de conclusão do ensino médio.25 Destaca-se ainda que a notificação do acidente se torna importante para planejar estratégias preventivas, além de assegurar ao trabalhador o direito de receber avaliação médica especializada, tratamento adequado e benefícios trabalhistas.

A alta taxa de acidentes com material biológico em técnicos de enfermagem é preocupante, visto que esses profissionais estão em contato direto e contínuo com o paciente, na realização de atividades inerentes à profissão e também por representarem o maior número de profissionais registrados nos Conselhos Regionais de Enfermagem (Coren’s), ou seja, são a força de trabalho quantitativamente mais expressiva da enfermagem.

A TAB. 2 apresenta a ocupação e a faixa etária dos profissionais de enfermagem que se acidentaram no trabalho com exposição a material biológico. O intervalo mínimo de idade dos expostos foi de 15-19 anos, média de 20 a 49 anos e máximo de 65-79 anos.

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TABELA 2 - Distribuição absoluta e relativa dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico segundo ocupação e faixa etária. Governador Valadares - MG, 2014 a 2018.

Ocupação Enfermeiro Técnico de Enfermagem Auxiliar de Enfermagem Total

Faixa Etária n(%) n(%) 35-49 50-64 7(3,8) 0(0,0)

n(%) <1 Ano 0(0,0)

n(%) 15-19 0(0,0)

n(%) 20-34 16(8,8)

1(0,5)

2(1,1)

55(30,3)

72(39,6)

0(0,0) 1(0,5)

0(0,0) 2(1,1)

2(1,1) 73(40,2)

0(0,0) 79(43,4)

n(%) 65-79 0(0,0)

n(%) Total 23(12,6)

24(13,2)

2(1,1)

156(85,8)

1(0,5) 25(13,7)

0(0,0) 2(1,1)

3(1,6) 182(100,0)

Fonte: Sinan, 2019.

Os profissionais de enfermagem mais acometidos se encontram na faixa etária de 20 a 49 anos, correspondendo a 152 indivíduos (83,6%) da amostra. Portanto, caracterizam-se como adultos jovens, ou seja, encontram-se no período de maior capacidade produtiva, podendo a sobrecarga de trabalho ser um fator que contribui para a maior concentração de casos nessa faixa etária. Segundo Carvalho, Januário, Lopes, Reis e Toffano-Malaguti26, “a dupla jornada de trabalho é um agravante que também favorece a exposição desses trabalhadores a riscos inerentes a profissão”. Além disso, tal fato também pode estar associado à inexperiência e inabilidade técnica, pois pode ser necessário um maior tempo para adaptação desses profissionais a sua atividade laboral e às rotinas dos serviços de saúde.27 Observa-se ainda que, quanto maior a faixa etária, menor o número de notificações de acidentes, o que poderia estar relacionado ao desenvolvimento da habilidade para a prática, ou ao fato desses profissionais menosprezarem a importância da notificação e dos cuidados pósexposição. Diante da tabela apresentada pode-se perceber também que foi notificado 1 (0,5%) caso <1 ano em um Técnico de Enfermagem, que consiste em um erro notório da transcrição da ficha de notificação no Sinan.

Partindo do processo de feminização da enfermagem como fato histórico e considerando a predominância das mulheres nesta profissão, o sexo feminino constituiu o maior grupo de profissionais da equipe de enfermagem que sofreu acidente com material biológico entre os anos avaliados no estudo, 167 casos notificados (91,8%), conforme se pode verificar na TAB. 3. Esta prevalência elevada do sexo feminino se deve ao fato da profissão estar marcada por conteúdos fortemente ideológicos e, assim, atribuída às mulheres uma aptidão inata para o cuidado, que se mantém desde o início da profissão. Já o número de indivíduos do sexo masculino que se acidentaram foi de 15 (8,2%), o que justifica o resultado TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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esperado a respeito da prevalência dos acidentes entre as mulheres.

18

A Fundação Osvaldo

Cruz (Fiocruz), em parceria com o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), realizou uma pesquisa intitulada “Perfil da Enfermagem”, a qual teve por objetivo traçar um diagnóstico preciso e detalhado da situação dos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem em atuação no Brasil. Os resultados dessa pesquisa foram apresentados no final do ano de 2013, também separados por Estado, por assim permitir uma compreensão mais precisa das realidades locais. Sendo assim, em Minas Gerais, o estudo mostrou um total de 167.716 profissionais de enfermagem registrados, sendo 42.498 (25,3%) enfermeiros e 125.218 (74,7%) técnicos e auxiliares de enfermagem. Desse total, 139.566 (85,1%) são do sexo feminino e 23.399 (14,3%) são do sexo masculino. Partindo-se do pressuposto de que o número de profissionais registrados em Governador Valadares segue a mesma proporção do estado quanto à distribuição por sexo, pode-se considerar que os acidentes de trabalho com exposição a material biológico no município tiveram uma predominância em profissionais do sexo feminino, o que leva a refletir sobre quais são os fatores que podem estar contribuindo para isso.28 TABELA 3 - Distribuição absoluta e relativa dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico segundo ocupação e sexo. Governador Valadares - MG, 2014 a 2018.

Ocupação

n(%) Masculino 4(2,2) 11(6,0) 0(0,0) 15(8,2)

Sexo n(%) Feminino 19(10,4) 145(79,8) 3(1,6) 167(91,8)

n(%) Total 23(12,6) 156(85,8) 3(1,6) 182(100,0)

Enfermeiro Técnico de Enfermagem Auxiliar de Enfermagem Total Fonte: Sinan, 2019.

O Ministério da Saúde preconiza que após a ocorrência de acidentes de trabalho com exposição a material biológico devem ser adotadas condutas para prevenção, profilaxia e segurança da saúde do trabalhador. Essas condutas são avaliadas de acordo com o tipo de acidente e o material orgânico, mas independentemente das circunstâncias devem ser verificados os status sorológicos da fonte, quando conhecida, e do acidentado, tanto como fonte conhecida ou desconhecida, e a situação vacinal do profissional exposto. 5 Os riscos ocupacionais após exposição a material biológico são variáveis e dependem do tipo de acidente e de outros fatores, como gravidade, tamanho da lesão, presença e volume do material contaminado envolvido, além das condições clínicas do paciente fonte e do uso TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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correto da profilaxia pós exposição. Diante da gravidade das doenças que podem ser transmitidas por meio de acidentes envolvendo materiais biológicos, deve-se sempre considerar possíveis contaminações (por serem mais frequentes) pelos vírus da Hepatite B (HBV), Hepatite C (HCV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Apesar de todos esses riscos, a falta de registros, a subnotificação e o abandono do tratamento dos casos registrados são dados preocupantes quando se trata de acidentes com materiais biológicos na área da enfermagem. 29

TABELA 4: Distribuição absoluta e relativa dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico segundo a situação da fonte quanto ao acidente. Governador Valadares - MG, 2014 a 2018.

Variáveis

n(%) Fonte Conhecida 14(7,7) Ignorado/Branco 119(65,4) Sim 49(26,9) Não N/A Positivo N/A Negativo N/A Em Andamento N/A Inconclusivo Total 182(100,0)

Situação da Fonte n(%) n(%) Sit. HBSAG Sit. Anti HIV 87(47,8) 78(42,9) N/A N/A N/A N/A 0(0,0) 7(3,8) 78(42,9) 84(46,2) 17(9,3) 13(7,1) 0(0,0) 0(0,0) 182(100,0) 182(100,0)

n(%) Sit. Anti HCV 87(47,8) N/A N/A 0(0,0) 75(41,2) 19(10,5) 1(0,5) 182(100,0)

Legenda: N/A = Não se aplica.

Fonte: Sinan, 2019.

As notificações ocorridas no período de 2014 a 2018, segundo a situação da fonte quanto ao acidente,

podem ser visualizadas na TAB. 4. Considerando a importância da identificação do

paciente fonte nos acidentes com material biológico, 119 (65,4%) casos de acidentes ocorridos tiveram fonte conhecida, facilitando o processo de cumprimento protocolar relacionado às condutas e medidas cabíveis a serem tomadas mediante ao acidente e melhor caracterização do paciente-fonte. A avaliação quanto à infecção pelos vírus do HIV, da hepatite B e da hepatite C deverá ser realizada no momento da ocorrência do acidente. A informação disponível no prontuário sobre resultados de exames laboratoriais, história clínica prévia e diagnóstico de admissão só será considerada se forem positivos para determinadas infecções (HIV, HBV, HCV). Caso o paciente fonte for conhecido, mas a informação sobre doença prévia ou situação sorológica para HIV, HBV, HCV for desconhecida, o paciente deverá ser orientado sobre a importância da realização dos exames sorológicos, sendo esses realizados preferencialmente logo após o acidente.30 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Por outro lado, 49 (26,9%) casos não tiveram fonte conhecida, o que indica um alto número de profissionais que supostamente foram orientados à utilização imediata das medidas profiláticas diante da exposição. Nesta condição, deverá ser avaliada a probabilidade clínica e epidemiológica da infecção, a origem do material e a gravidade do acidente. 30 Além disso, em 14 (7,7%) casos, o campo “Fonte” foi ignorado/branco, o que reflete falta de qualidade dos dados ou preenchimento errôneo da ficha de notificação.

Ainda na TAB.4 estão descritas fonte/situações sorológicas HBsAg, Anti-HIV, AntiHCV, com número de casos ignorados/brancos de, respectivamente, 87 (47,8%),78 (42,9%) e 87 (47,8%). É evidente que essa incompletude das informações observadas interfere na análise realizada e evidencia falhas ocorridas no preenchimento dos formulários de notificação, podendo resultar em uma série de deficiências isoladas, o que dificulta a realização de ações profiláticas e o levantamento de estatísticas epidemiológicas para tomada de decisões diante da infecção dessas doenças nos trabalhadores, que deve prever o acompanhamento sorológico por até seis meses no paciente fonte, seja por HIV, HBsAg ou Anti-HCV. A incompletude de dados implica um questionamento referente à qualidade da notificação ou ao preenchimento correto da ficha, comprometendo, assim, as informações de acidentes/agravos/eventos que ocorrem e que apresentam letalidade ou outro tipo de impacto à saúde do trabalhador. 31 Diante dos acidentes de trabalho, observa-se ainda na TAB.4, na variável situação HBsAg, que não houve nenhum paciente fonte positivo para a hepatite B, sendo que em 78 (42,9%) acidentes a fonte foi negativa diante da testagem/sorologia; 17 casos (9,3%), ou ainda estão em andamento para o resultado da sorologia ou não foi atualizado o processo de notificação no Sinan. A variável Anti-HIV mostra uma situação diferente. O número de casos em que a fonte foi positiva para o vírus do HIV é de 7 (3,8%), o que implica em medida imediata da quimioprofilaxia nos profissionais acidentados. Ademais, em 84 (46,2%) casos a fonte apresentou resultado negativo ao vírus e 13 (7,1%) casos estão em andamento, o que implica pensar se os profissionais, diante do resultado negativo das testagens e sorologias, não retornam aos órgãos de competência ou não atualizam o fechamento dos casos notificados no Sinan. Já em relação à variável “situação Anti-HCV”, houve 1 (0,5%) caso caracterizado como inconclusivo, o que pode ser justificado pelo pressuposto de que a sorologia foi negativa e a testagem foi positiva, ou que o dado foi inserido como um caso em que o acidente ocorreu na janela imunológica do paciente fonte ou ainda por infidelidade do TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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resultado. Além disso, 75 (41,2%) casos deram negativo para o vírus da hepatite C e 19 (10,5%) ainda estão em andamento para conclusão.

O risco de adquirir infecção ao cuidar de um paciente contaminado por algum agente microbiológico patogênico está diretamente relacionado ao tipo de exposição ocupacional que a equipe de enfermagem está sujeita durante a execução de suas tarefas, somado ao contato direto quando se promove o cuidado com o paciente, o tipo e a frequência da realização dos procedimentos, tornando-os susceptíveis à contaminação por material biológico, uma vez que estes são causadores de muitos agravos a saúde.32 O GRÁF.1 apresenta os tipos de exposição a material biológico. Convém esclarecer, que o campo “Tipo de Exposição”, na base de dados para notificação do Sinan no município de Governador Valadares, possibilitou que fossem assinaladas mais de uma opção, visto que o contato com substância orgânica pode ocorrer por vias diferentes no mesmo acidente. Dessa forma, a amostra total dessa variável é de 202 e não de 182.

GRÁFICO 1: Distribuição absoluta e relativa dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico segundo os Tipos de Exposição. Governador Valadares - MG, 2014 a 2018.

Fonte: Sinan, 2019.

Os diversos tipos de exposição a material biológico estão descritos no GRÁF.1. Podese verificar que no período estudado houve a ocorrência de 122 (60,4%) acidentes relacionados à exposição percutânea, seguidos por 55 (27,2%) com exposição de pele íntegra, 14 (6,9%) com exposição de mucosa, 9 (4,4%) com exposição de pele não íntegra e 2 (1,1%) com outros tipos de exposição. A exposição a material biológico contaminado se dá TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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especialmente através do acidente percutâneo, que pode estar relacionado aos procedimentos com predomínio de ferimentos, nos quais os profissionais de enfermagem utilizam materiais perfurocortantes, como também devido à complexidade e ao elevado número de procedimentos invasivos realizados no serviço de saúde. Segundo o Ministério da Saúde5, as exposições percutâneas são lesões provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes. É notória a frequência com que ocorrem acidentes envolvendo materiais perfurocortantes, tais como lâminas e bisturis, além do ato recorrente do reencape de agulhas, objetos estes que podem estar potencialmente contaminados pela presença de sangue e outros fluidos corporais.33 Sabe-se que os maiores riscos dos acidentes perfurocortantes não são as lesões, mas os agentes biológicos veiculados pelo sangue e secreções corporais, principalmente o HIV e o HBV, que estão presentes nos objetos causadores.34A exposição da pele íntegra se refere a respingos ou derramamento de materiais biológicos durante a realização de procedimentos. O número de expostos se torna preocupante quando se considera que a pele íntegra pode conter micro lesões imperceptíveis e servir de porta de entrada para microrganismos patogênicos.35 Já na exposição envolvendo mucosa, pode-se supor que os profissionais não aderiram a prática de precauções padrão, como também ao uso de máscaras e óculos de proteção. No entanto, observa-se que, na amostra, a exposição de pele não íntegra e outros tipos de exposições estão em menor proporção, podendo-se inferir que são poucos os profissionais que dão valor à saúde, por não se conscientizarem de que nos locais de trabalho, como nos setores de saúde, é que mais que se contaminam e adoecem os indivíduos.

Faz-se necessário tomar alguns cuidados imediatos com a pessoa atingida após a exposição a material biológico. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão, como nos casos de exposições percutâneas ou cutâneas. Apesar de não haver nenhum estudo que demonstre o benefício adicional ao uso do sabão neutro nesses casos, a utilização de soluções antissépticas degermantes é uma opção. Nas exposições de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com água ou com solução salina fisiológica. 30 Os profissionais de saúde são os principais envolvidos em acidentes de trabalho com material biológico, realidade esta que se relaciona principalmente com as circunstâncias que ocorreram esses acidentes, podendo ser evitáveis se tomadas as devidas medidas de segurança. Dentre os diversos procedimentos de saúde realizados pela equipe de enfermagem, importante mencionar que são várias as circunstâncias que predispõem à ocorrência dos acidentes de trabalho com material biológico. No GRÁF. 2 é possível verificar a distribuição TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissionais de enfermagem segundo a circunstância do acidente.

GRÁFICO 2 - Distribuição absoluta e relativa dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico segundo a circunstância do acidente, Governador Valadares -MG, 2014 a 2018.

Fonte: Sinan, 2019.

Nesse gráfico, verifica-se que 79 (43,5%) acidentes ocorreram na administração de medicamentos (por via endovenosa, intramuscular, subcutânea, punção coleta, punção lombar), seguidos de 45 (24,7%) enquadrados na categoria outros, na qual incluem-se os procedimentos cirúrgicos, odontológicos e laboratoriais. Já o descarte inadequado de lixo foi responsável por 23 (12,6%) acidentes; lavagem de material, 10 (5,5%); manipulação de caixa perfuro/cortante, 10 (5,5%). O campo ignorado ou em branco corresponde a 8 (4,4%) casos. A menor prevalência se deve ao reencape de agulhas, correspondendo a 7 ocorrências (3,8%).

Apesar do reencape, na amostra analisada, ser a circunstância causadora de acidente de menor frequência, pode-se considerar que no ato da coleta dos dados para a notificação, os profissionais podem não ter fornecido respostas fidedignas relacionadas às reais circunstâncias dos acidentes. Estudos realizados32,34 com análise e caracterização dos acidentes com material perfurocortante entre trabalhadores de enfermagem identificaram que o principal fator associado a ocorrência de acidentes percutâneos é o reencape de agulhas.

Sendo assim, não se compreende por que acidentes advindos do reencape de agulhas se apresentam com menor frequência, uma vez que essa circunstância é uma das maiores causas TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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de acidentes com material perfurocortante. Assim, considera-se esse um importante viés a ser investigado em futuras pesquisas.

O reencape de agulhas contaminadas pode ser apontado como uma falha no procedimento de cuidado com as agulhas e na desconexão da agulha desencapada da seringa, sendo que essa última é uma infração às precauções padrão.33 A Norma Regulamentadora nº 326, no item 32.2.4.15, diz que “são vedados o reencape e a desconexão manual de agulhas”.

Tal proibição consta em razão da significativa ocorrência de acidentes de trabalho envolvendo materiais perfurocortantes, já que ainda há trabalhadores que reencapam ou desconectam as agulhas de seringa.

Deve-se ainda ressaltar que a administração de medicamentos e os cuidados na assistência ao paciente podem se tornar um dos principais tipos de exposição a material biológico, com potencial para ser um dos principais veículos para a ocorrência de acidentes no ambiente laboral dos profissionais de enfermagem. A manipulação e administração de medicamentos implicam em contato constante com agulhas em exposição ao sangue. Esses são fatores que devem ser levados em consideração neste percentual, podendo-se inferir que os profissionais acidentados não o executaram de maneira segura, infringindo as precauções padrão.

A ocorrência dos acidentes de trabalho com material biológico se relaciona também com a manipulação de caixa perfuro/cortante, juntamente com a lavagem de material, conforme o GRÁF.2. A alta prevalência relacionada ao descarte inadequado de lixo em locais indevidos retrata a negligência ou o descuido do profissional em relação ao destino e armazenamento de materiais contaminados, comprometendo não apenas a própria segurança, como também a de profissionais de outras áreas, os quais deveriam ser menos expostos a esses acidentes.36 Ressalta-se, também, a importância da implantação eficiente do Programa de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), conforme a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 222, de 28 de março 2018, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que implementa o monitoramento deste programa nos serviços da saúde e determina as práticas corretas de descarte do lixo.37 Novamente os casos ignorados/brancos nos revelam uma incompletude dos dados observados, o que interfere na análise realizada e compromete o real teor das informações.

Para tanto, é fundamental que essas informações/dados disponíveis tenham qualidade e retratem de forma fidedigna a situação de saúde.

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Para fins de aplicação da Norma Regulamentadora – NR nº 6 considera-se EPI todo dispositivo ou produto, de uso individual, utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde do trabalhador. Segundo a norma, cabe à empresa fornecê-lo de forma gratuita, em bom estado de conservação e funcionamento, e ao empregado, o uso adequado. 38 O uso das precauções padrão como mecanismo de barreira contribui no controle da transmissão de patógenos para os profissionais da equipe de enfermagem. A adoção e a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), como avental, óculos, máscaras, protetor facial e botas são fundamentais para a diminuição dos riscos ocupacionais, seja qual for a situação da assistência ao cliente. Entretanto, para que a segurança se torne efetiva, é necessária não somente a adesão ao uso, mas também a maneira como são utilizados, se estão limpos e conservados. Embora o uso de proteção individual não impeça que o trabalhador corra o risco de se acidentar, ajuda-o de forma relevante para que a exposição ao risco seja menor.

18

O uso dos EPI’s é indispensável e esses equipamentos devem ser utilizados pelos

profissionais de forma correta e com responsabilidade, não se protegendo somente, como também o paciente9, com a finalidade de neutralizar a ação de certos acidentes possíveis de causar lesões no trabalhador e protegendo-o contra prováveis danos à saúde, causados pelas condições de trabalho.

19

Portanto, a não utilização dos EPI’s pode resultar em danos físicos,

psicossociais, familiares e de trabalho, além de favorecer os acidentes de trabalho. 39 Um estudo realizado entre profissionais de um hospital de ensino de grande porte do interior do estado de São Paulo no ano de 2009 evidenciou que aproximadamente um terço dos profissionais acidentados (28,5%) não utilizava EPI’s para realização do procedimento que culminou no acidente, o que revela a continuidade de práticas de risco entre trabalhadores de enfermagem. 17

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GRÁFICO 3 – Distribuição por percentual dos EPI’s não utilizados pelos profissionais acidentados, Governador Valadares-MG, 2014 a 2018.

Fonte: Sinan, 2019.

Na GRÁF. 03, verifica-se um índice elevado de profissionais que não faziam uso de EPI’s no momento do acidente, o que demonstra uma fraca adesão às medidas de precaução.

Observa-se ainda que do total de profissionais acidentados, não faziam uso de EPI’s para proteção de olhos, face e boca, sendo esses, respectivamente, proteção facial, 177 profissionais (97,3%); os óculos de proteção, 168 (92,3%); e a máscara, 148 (81,3%).

Com relação a bota e ao avental, 166 (91,8%) e 138 (75,8%), respectivamente, não faziam uso, essa baixa adesão dos profissionais a esta precaução padrão contraria a Norma Regulamentadora nº 32 (NR32), da Anvisa6, que trata exclusivamente da Segurança e Saúde do Trabalhador em serviços de saúde e ressalta a importância do uso de vestimentas que protegem a pele contra locais úmidos e materiais infectantes. O GRAF. 03 também mostra que 48 profissionais (23,1%) não utilizavam luvas no momento do acidente, demonstrando uma fragilidade da equipe de enfermagem, que mesmo usando EPI, ainda permanece exposta à ocorrência de acidentes, justificando o grande grau de angústia do profissional de enfermagem exposto ao acidente pela própria característica de trabalho.

18

Uma pesquisa

realizada no ano de 2012 na cidade de Valparaiso, no Estado de Goiás, envolvendo a equipe de enfermagem, revela que os maiores obstáculos quanto ao uso dos EPI’s estão relacionados às dificuldades que os trabalhadores enfrentam para manusear materiais e realizar procedimentos usando as luvas, bem como falta de tempo para uso adequado em situações de emergência. 40

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Foi observado que a opção “proteção facial”, na ficha de notificação, pode gerar dúvidas no profissional responsável pela notificação, sendo que o preenchimento desta depende da interpretação do notificador. Portanto, a falta de clareza na ficha do que seria esse EPI “proteção facial” pode ter gerado uma duplicidade nas informações, considerando que se encontram na ficha de notificação outros EPI’s que protegem a face, como os óculos e a máscara, constatando-se, assim, um possível viés.

Os acidentes envolvendo sangue ou outros fluidos orgânicos potencialmente contaminados correspondem às exposições mais comumente relatadas. Os acidentes em que profissionais de saúde se expõem a sangue e outros fluidos biológicos devem ser considerados emergência médica, havendo, portanto, necessidade de se priorizar o atendimento no mais curto espaço de tempo possível. 30

TABELA 5: Distribuição absoluta e relativa dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico segundo ocupação e o tipo de material orgânico a que foi exposto, Governador Valadares - MG, 2014 a 2018.

Ocupação

Enfermeiro Técnico de Enfermagem Auxiliar de Enfermagem Total

Material Orgânico n(%) n(%) n(%) Fluído c/ Sangue Sangue Plasma 20(11,00) 1(0,5) 0(0,0)

n(%)

n(%)

Outros 0(0,0)

Total 23(12,6)

17(9,3)

122(67,2)

6(3,3)

1(0,5)

10(5,5)

156(85,8)

0(0,0)

2(1,1)

0(0,0)

0(0,0)

1(0,5)

3(1,6)

19(10,4)

144(79,3)

7(3,8)

1(0,5)

11(6,0) 182(100,0)

n(%) Ign/Branco 2(1,1)

Fonte: Sinan, 2019.

Observa-se na TAB. 05 que a exposição a sangue foi a mais prevalente, correspondendo a 144 casos notificados (79,3%); seguida por fluido com sangue, 7 (3,8%); plasma, 1 (0,5%); e outros, 11 (6,0%). Essas situações podem estar relacionadas a pouca utilização dos EPI’s pelos profissionais.

41

A alta prevalência também pode se atribuir ao fato

do sangue estar presente, principalmente, durante os procedimentos complexos e invasivos, em que geralmente existem os maiores riscos para exposição ocupacional. Além disso, supõese que quando ocorre um acidente com envolvimento de sangue, exista uma maior preocupação do profissional exposto em registrar o acidente do que naqueles em que estão envolvidos outros tipos de fluidos corporais.42 Correspondem ao campo “ignorados/brancos” TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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19 casos (10,4%), demonstrando uma grande dificuldade em se obter estimativas confiáveis da frequência da exposição ao sangue ou outro material orgânico envolvendo profissionais de saúde, além da subnotificação das exposições por parte dos profissionais acidentados. A comparação entre as informações sobre as incidências de exposição é dificultada pelos diferentes questionários e entrevistas com os profissionais sobre às exposições ocorridas.43 As exposições ocupacionais a materiais biológicos representam um sério risco aos profissionais de saúde em seu local de trabalho. Os agravos de ordem física ou emocional relacionados aos trabalhadores da área da saúde têm aumentado significativamente na sociedade atual, nos mais diferentes seguimentos laborais e estão entre as maiores problemáticas relacionadas à saúde do trabalhador. 41

4 Considerações Finais

O presente estudo caracterizou os acidentes de trabalho envolvendo profissionais de enfermagem com exposição a material biológico, ocorridos e notificados no município de Governador Valadares – MG entre os anos 2014 e 2018, utilizou-se para coleta dos dados o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Os dados obtidos foram agregados em um banco de dados utilizando as ferramentas Tabwin versão 4.1.5 e a tabela dinâmica do Microsoft Excel para o cálculo de indicadores e da distribuição absoluta e relativa de variáveis selecionadas para análise descritiva do agravo.

Diante desse estudo, pode-se concluir que a incompletude das informações obtidas e a má qualidade dos dados estiveram presentes em algumas variáveis, o que comprometeu a qualidade dos dados apresentados na pesquisa, uma vez que essas variáveis são de extrema importância para caracterizar os casos de acidentes que envolveram a equipe de enfermagem.

Considerando os dados apresentados, pode-se perceber que no município de Governador Valadares – MG há um elevado índice de ocorrência de acidentes com material biológico envolvendo a equipe de enfermagem, como também uma série de fatores que estão associados aos acidentes de trabalho. Constatou-se ainda as diversas exposições ocupacionais a que esses trabalhadores estão expostos advindas da própria natureza do ofício, além de ter possibilitado a identificação, fragilidade e despreparo dos profissionais nas condutas adotadas durante a execução das atividades, favorecendo a ocorrência de acidentes.

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Considera-se que os dados obtidos neste estudo são indicativos de que as estratégias de prevenção para ocorrência dos acidentes de trabalho com material biológico devem incluir programas de educação permanente, abordando temas referentes ao planejamento e à execução dos procedimentos técnicos, bem como o reconhecimento e a não banalização dos riscos ocupacionais, incentivando os profissionais a refletirem sobre a prática e responsabilidades sociais. Ressalta-se ainda a importância da participação do gestor na promoção da saúde dos trabalhadores por meio de programas educativos que visem à sensibilização para a mudança de comportamentos e a aquisição de recursos materiais suficientes e adequados, bem como a adequação quantitativa e qualitativa dos recursos humanos.

FEATURES OF WORK ACCIDENTS INVOLVING NURSING PROFESSIONALS WITH EXPOSURE TO BIOLOGICAL MATERIAL, OCCURRED AND NOTIFIED IN THE CITY OF GOVERNADOR VALADARES - MG BETWEEN THE YEARS OF 2014 AND 2018

Abstract

The purpose of this study was to characterize occupational accidents involving nursing professionals with exposure to biological material that occurred and reported in the city of Governador Valadares - MG between the years 2014 and 2018. The research have been based through information of the Registry Database System, specific for cases of occupational accidents, and a quantitative and descriptive epidemiological study was carried out. Was noticed 182 reported work accidents. Most of the accident victims corresponded to the category of nursing technicians (85.8%), female (91.8%) and were between 20 and 49 years old (83.6%). The majority of accidents (65.4%) had a known source. Regarding the serological condition of the source, there was no positive source for hepatitis B, but 7 were positive for HIV and 1 shown inconclusive result for hepatitis C. Regarding the type of exposure and the circumstance of the accident, prevailed percutaneous exposure (60,4%) and medication administration (43.5%), respectively. Furthermore, it was observed that a high number of professionals did not use PPE at the time of the accident. Therefore, it is considered that in order to change this reality, strategies should be created to prevent work accidents with biological material. For this, the participation of managers in the promotion of workers health must occur, either through educational programs, or ensuring the acquirement of enough and appropriated material resources, as well through the quantitative and qualitative adequacy of human resources.

Keywords: Nursing. Worker's health. Biological material. Occupational Accident.

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PRINCIPAIS DESAFIOS NO ATENDIMENTO À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NO ÂMBITO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Amarildo Massias da Silva, Andreza Paulo Gomes, Catarina Adeodato Luna Vieira, Leticia de Almeida Rios, Danilo Nunes Anunciação*, Patrícia Carvalho do Canto Gomes**, Tatiane Bettoni** Resumo A violência contra a mulher é caracterizada como qualquer ação ou forma constituída no gênero que cause na mulher sofrimento psicológico, moral, físico, sexual, patrimonial, podendo levar à morte. O objetivo do estudo foi descrever os desafios encontrados pelo enfermeiro e a equipe multidisciplinar no atendimento à mulher vítima de violência doméstica no âmbito da atenção primária à saúde. Trata-se de uma revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva. Os principais desafios encontrados pelos profissionais da APS, incluindo o enfermeiro, no atendimento à mulher vítima de violência são bloqueio formado pela própria vítima; ausência do uso de instrumentos de coletas de dados específicos para constatação da violência; não identificação e/ou registro da violência e da prática do atendimento nos prontuários; não realização da notificação ou dificuldades na manipulação da ficha; despreparo no que se refere aos encaminhamentos da mulher em caso de violência, com realização de encaminhamentos mecânicos e não efetivos; problemas estruturais no cenário do setor saúde: sobrecarga de trabalho, inadequação dos espaços físicos das unidades para atendimento às vítimas e dificuldades das conexões para abordagem do problema; medo de vinganças por parte do agressor; a falta de tempo e o sentimento de insuficiência desenvolvido pelo enfermeiro.

Espera-se que essa pesquisa seja capaz de despertar melhorias e avanços no atendimento às mulheres que estão vulneráveis a inúmeras complicações decorrentes da violência, minimizando os desafios enfrentados por todos os profissionais de saúde envolvidos na assistência às vítimas de violência e os impactos causados a elas.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Desafios. Enfermeiro. Violência doméstica. *

Acadêmicos do 9º período do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPACGovernadorValadares–MG–Endereçoseletrônicos:amaralmassias@bol.com.br; andrezagomes.govalmg@hotmail.com; catarinaalv@hotmail.com; leticiarios1@live.com.  Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com. ** Graduada Enfermagem pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos Pós graduada em Neonatologia, Especialista em Assistência Hospitalar ao Neonato, professora do curso de Enfermagem UNIPAC – GV. Endereço eletrônico:paticanto@hotmail.com. ** Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo – SP, Especialista em educação profissional na área de saúde enfermagem, coordenadora do Curso de Enfermagem na Universidade Presidente Antônio Carlos – GV. Endereço eletrônico: tatianebettoni.nucleosaude@gmail.com.

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1 Introdução

A violência contra mulheres sempre esteve presente na história da humanidade, repercutida através da desigualdade de poder entre homens e mulheres, que por meio de padrões estereotipados intensificam esse ato.¹ Por muito tempo, era marcada como algo habitual, comprovado pelo dito popular “em briga de marido e mulher não se mete a colher”, única expressão utilizada pela sociedade para milhões de mulheres que sofriam de violência.² A partir da década de 70, o movimento de mulheres e feministas, cansadas dos atos de violências impunes, foram às ruas para exigir do Estado brasileiro intervenções para combater a impunidade dos agressores. Tal fato foi o passo inicial para que o governo sentisse a necessidade de criar políticas públicas voltadas para a mulher em situação de violência.² A violência contra a mulher é caracterizada como qualquer ação ou forma constituída no gênero que cause na mulher sofrimento psicológico, moral, físico, sexual, patrimonial, podendo levar à morte. Dentre os tipos de violência existentes, a agressão doméstica é a versão real do domínio e da força física masculina, cometida dentro do ambiente familiar. É considerada a mais desumana, em que o lar, que era definido como um local agradável e de proteção, passa a ser visto como um lugar de apreensão e ansiedade perduráveis.¹ Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a violência contra a mulher é considerada um sério problema mundial e passou a ser questão de saúde pública.³ Nessa perspectiva, a Atenção Primária à Saúde (APS), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), constitui a principal porta de entrada para a assistência às mulheres em situação de violência.4 Ressalta-se ainda que este é um cenário privilegiado para reconhecer as mulheres na conjuntura de violência, pela proximidade do serviço com a cliente, garantindo consequentemente o desenvolvimento de ações que contemplem essas mulheres.5 Os últimos dados disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) apontam que no ano de 2016 houve um total de 182.287 casos notificados de violência contra a mulher, sendo distribuídos da seguinte forma: 101.218 casos de violência física, 50.955 casos de violência psicológica, 27.059 casos de violência sexual e 3.055 casos de violência patrimonial.6 Apesar da violência contra as mulheres ser manifestada por sua elevada ocorrência e pelos impactos que causam em sua saúde física e mental, os quadros TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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costumam ser pouco revelados nos sistemas de saúde e de segurança pública, o que reflete a subnotificação, sendo os principais motivos ameaças sofridas dos agressores, falta de capacitação dos profissionais e problemas estruturais, associados a atuação precária dos órgãos competentes, o que pode ser atribuído às dificuldades dos serviços em identificar e diagnosticar a violência.7,8 O estudo se justifica em razão da existência de objetivos globais determinados pela Organização das Nações Unidas (ONU) para serem alcançados por todos os países do mundo.

Em 2015, líderes mundiais estabeleceram o compromisso de atingir os 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) até o ano de 2030, sendo que um é propício ao tema desta pesquisa: “alcançar a igualdade de gênero, focada nas mulheres e meninas, eliminando todas as formas de violência contra as mulheres e meninas nas esferas públicas e privadas, incluindo o tráfico e exploração sexual e de outros tipos.”9 Nessa perspectiva, o estudo pode contribuir para compreender melhor o tema, no intuito de instrumentalizar o enfermeiro e outros profissionais da equipe multidisciplinar em um novo contexto de atendimento, a fim de minimizar os obstáculos enfrentados no reconhecimento e acolhimento dessas clientes.

Este artigo teve o objetivo de descrever os desafios encontrados pelo enfermeiro e a equipe multidisciplinar no atendimento à mulher vítima de violência doméstica no âmbito da atenção primária à saúde.

A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva. Para a busca de materiais bibliográficos foram utilizadas as seguintes palavras-chave: atenção primária à saúde, desafios, enfermeiro, violência doméstica. A partir da escolha das palavras-chave foram selecionados artigos científicos nas bases de dados do Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), no sistema de busca do Google Acadêmico, além de busca complementar em manuais do Ministério da Saúde e documentos normativos referentes ao tema da pesquisa. Os critérios de inclusão foram materiais publicados na língua portuguesa, disponíveis integralmente entre os anos de 2003 e 2018, exceto os documentos referentes às políticas públicas voltadas à Saúde da Mulher.

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2 A evolução das políticas públicas de saúde voltadas à proteção das mulheres

Para compreender a trajetória que conduziu a mulher no âmbito da violência doméstica, é necessário analisar a evolução da história social das atuações do homem e da mulher, que eram baseadas no poder patriarcal, sustentadas por costumes convencionais e fundamentalistas, que tendem a evidenciar a força masculina.10 Por muitos anos, principalmente nas décadas de 30, 50 e 70, a sociedade atribuía à mulher funções de reprodução, papel social de mãe e provedora do lar, encarregada pela criação, educação e pela atenção com a saúde dos filhos, esposo e demais familiares.11 O ápice dessa realidade acarretou o início de uma longa transformação através da 1ª Conferência Mundial da Mulher (que culminou no Ano Internacional da Mulher), realizada em 1975, no México, com o tema: “A eliminação da discriminação da mulher e o seu avanço social.”12 Esse foi o marco inicial para que em 1979, após grande influência dos movimentos feministas de inúmeros países, originasse na Convenção das Nações Unidas a eliminação de todas as formas de discriminação contra as mulheres, concretizando os compromissos propostos.13 No Brasil, em 1984, ocorreu à criação do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), implementado pelo Ministério da Saúde, que buscou atender as reivindicações do movimento de mulheres, marcando historicamente a evolução para o cuidado e a atenção a este público, que era atendido de maneira fragmentada e restrita. Este programa teve o objetivo de priorizar o amparo integral e igualitário, incluindo a saúde da mulher de maneira holística em todas as etapas de sua vida.14 O Governo do Estado de São Paulo, no ano de 1985, criou a primeira delegacia de polícia de defesa da mulher, juntamente com o secretário de segurança pública Michel Temer e o então governador Montoro, a qual teve origem através das críticas feministas sobre o atendimento policial às mulheres em condições de violência. Esta foi uma ação dentre as políticas públicas que teve grande evidência no tocante ao transtorno da violência.15 Em 1994, outro evento importante internacionalmente aconteceu em Belém do Pará: a Convenção Interamericana para prevenir, punir e erradicar a violência contra a mulher, aprovada pela Assembleia Geral da Organização dos Estados Americanos (OEA), que TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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considera a violência contra a mulher um desrespeito à dignidade humana e uma expressão de relações de poder distintas entre homens e mulheres.16 A Comissão Interamericana salienta o dever dos Estados signatários de proporcionar modificações de caráter administrativo, educacionais, jurídico-político e da criação e fortalecimento dos serviços públicos especializados, com intuito de combater concepções preconceituosas que certificam ou propiciam a discriminação contra a mulher e fortalece a desigualdade de gênero.17 Dando continuidade aos princípios do PAISM, foi elaborada em 2004 a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), que surgiu com o propósito de garantir os direitos humanos das mulheres e reduzir a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis, tendo como um dos objetivos promover a atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual, afim de:

Organizar redes integradas de atenção às mulheres em situação de violência sexual e doméstica; articular a atenção à mulher em situação de violência com ações de prevenção de DST/Aids; promover ações preventivas em relação à violência doméstica e sexual.18

Este ato político incluindo a violência contra a mulher foi um marco para este público, pois formalizou ações propostas e incentivou novas medidas de proteção à mulher.

O grande avanço veio através de um longo processo de debates, audiências públicas, instrumentos jurídicos internacionais e com a presença de vários segmentos sociais que serviram de base para a formação de projeto de lei. As conferências e os tratados internacionais colaboraram para a identificação do problema da violência contra a mulher como um acontecimento global. Dessa forma, a circunstância para a votação da nova lei se mostrou conveniente, pois o Brasil havia validado todos os recursos de proteção dos direitos humanos das mulheres.13,17 Diante disso, o Estado brasileiro se sentiu no dever de cumprir as recomendações elaboradas pela OEA, tendo em vista a impunidade e a morosidade da resposta judicial no caso de Maria da Penha Maia Fernandes, que suportou graves agressões do seu marido colombiano Marco Antônio Heredia Viveros, professor universitário, que em 1983 atirou com uma espingarda contra ela, deixando-a paraplégica. No mesmo ano, alguns meses depois, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Maria da Penha também quase foi morta eletrocutada enquanto tomava banho. Cansada das agressividades, procurou a ajuda da justiça para deixar seu lar e penalizar o agressor.

Entretanto, o desfecho dessa história só ocorreu nos anos de 2001 e 2002, quando o governo foi condenado por displicência, lapso e tolerância em relação à violência doméstica contra mulheres.13,19 Com a colaboração do Poder Executivo, juntamente com a Secretaria Nacional de Políticas para as Mulheres (SNPM), foi apresentado o projeto de lei que, após longas discussões e algumas modificações, resultou na aprovação da Lei 11.340, no dia 7 de agosto de 2006, que aborda a violência doméstica e familiar contra a mulher, 13 denominada Lei Maria da Penha, em homenagem a grande pioneira que transformou dor em luta. Vista como um grande avanço no direito e na proteção da mulher, essa lei teve como objetivo criar mecanismos para reprimir os infratores e penalizá-los, eliminando, dessa forma, esse modelo de agressão tão frequente na sociedade, além de combater a discriminação, prevenindo a violência no ambiente familiar.19,20 As principais inovações criadas pela Lei Maria da Penha foram: a viabilidade de concessão de medidas protetivas de urgência, o impedimento da aplicabilidade de penas pecuniárias aos agressores, a constituição dos juizados de violência doméstica e familiar contra a mulher. Além disso, também reafirmou alguns serviços atuais e a formação de novos, que originaram delegacias especializadas, serviços de saúde especializados, casas de abrigo, núcleos de defensoria pública especializados e promotorias públicas especializadas.13 Em 2008, a ONU anunciou a Lei Maria da Penha como uma das três melhores legislações do mundo na luta contra a violência das mulheres, originando um grande avanço para o Brasil diante desse público.2 Em 2011 foi lançado o Pacto Nacional pelo Enfrentamento à Violência Contra a Mulher, que representa um acordo federativo entre o governo federal, os estados e os municípios brasileiros para o planejamento de práticas que visem à estabilização da Política Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres e a sua aplicação, com a finalidade de garantir a prevenção e o combate à violência, a assistência e a segurança de direitos às mulheres. Além dos marcos legais nacionais e internacionais sobre o assunto, o Pacto é fundamentado pelos I e II Planos Nacionais de Políticas para as Mulheres (2004 e 2008), que abrangem em suas áreas estratégicas de execução a questão do enfrentamento à TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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violência contra a mulher, estabelecendo conceitos, princípios, diretrizes e ações frente a esse problema.21 Na tentativa de complementar as políticas públicas apresentadas no PNAISM de 2004, no ano de 2011 o Ministério da Saúde, em colaboração com vários setores da sociedade, especialmente com o movimento de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadores rurais, pesquisadores e estudiosos da área, sociedades científicas, organizações não governamentais, gestores do SUS e agências de cooperação internacionais estabeleceram o documento com a segunda reprodução desta política, determinando as diretrizes e os objetivos gerais e específicos.22 Perdura, portanto, o desafio de transformar as ações propostas na política em práticas de saúde na rotina dos serviços e dos processos de trabalho dos profissionais de saúde, envolvidos com a criação de atividades humanizadas e de qualidade, que atendam a individualidade das mulheres que sofrem de violência.23

3 Os principais tipos de violência contra mulher e os impactos causados a ela

A violência contra a mulher é habitual e aprisionante. Quando acontece, afeta a liberdade, impacta na saúde, acaba com a autoestima e autoimagem, promove a perda da identidade feminina e diminui a qualidade de vida, ocasionando implicações na formação pessoal, social, familiar ou psicológicas e comportamentais como depressão, ansiedade, distúrbio na alimentação e no sono, fobias, síndrome do pânico, comportamentos de autoflagelo e autoextermínio. O acometimento é ameaçador e está, normalmente, relacionado a questões sociais alarmantes, como marginalização, desemprego, uso de álcool e drogas, desigualdades sociais, causando impacto à morbimortalidade desse público.24,25,26 As agressões sofridas por mulheres dentro das relações com o parceiro íntimo criam uma preocupação que vai além das lesões corporais deixadas no ato da violência.

Frequentemente a vítima carrega consigo sinais peculiares que, muitas vezes, ultrapassam o significado do dano físico que pode ter deixado.27 No Brasil, as políticas públicas e legislações declaram a violência contra a mulher como uma profanação grave de direitos, que implica na saúde e qualidade de vida, TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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considerando este um problema de saúde pública. Sendo assim, a Lei 11.340/2006, mais conhecida como Lei Maria da Penha, estabelece e conceitua cinco tipos de violência familiar e doméstica, que são: física, moral, psicológica, patrimonial e sexual.20 A violência física é aquela que causa dano à integridade e à saúde corporal, caracterizada pela agressão com chutes, socos, cortes, incêndios ou lacerações. 20 A humilhação de assumir em público que são agredidas fisicamente por seus cônjuges é um dos sentimentos mais constrangedores que as mulheres relatam em relação à situação de violência doméstica. Quando os denunciam, anseiam por encontrar apoio institucional, o que nem sempre acontece. Esse é um dos fatores que favorece o retorno ao convívio com o causador da agressão, situação essa que as influenciam a retirar a queixa, acreditando na promessa do parceiro de não mais agredi-las ou devido ao medo das ameaças de morte se não o fizer.28 A violência moral é caracterizada por ofender com mentiras, provocações, difamações, críticas fantasiosas, rebaixando moralmente a mulher.20 Outra forma de violência contra a mulher é a psicológica, que causa estrago emocional, reduz a autoestima da vítima, lesa e importuna seu pleno desenvolvimento pessoal. Os parceiros, normalmente, dominam os comportamentos e as atitudes, as opiniões e as decisões da mulher por meio de ameaças, coação, humilhação, manuseio e isolação, tirando a autonomia de pensamentos e de ação.20 Por não envolver danos físicos e corporais, a violência psicológica ainda se “esconde num canto escuro do armário”, sendo que o isolamento é uma de suas principais manifestações. Nesta ação, o homem procura, através de seus atos, enfraquecer as redes de apoio, distanciando a mulher de seu convívio social, impedindo-a de manter relacionamentos com familiares e amigos, trabalhar, estudar, com a intenção primária de provocar o isolamento social e, em seguida, o domínio integral da mulher, já que, confinando o seu contato com o mundo externo, ela dependerá ainda mais do parceiro, tornando-se refém dele.29 Identifica-se como violência patrimonial agarrar, diminuir, destroçar totalmente ou parcialmente coisas, materiais de trabalho, documentos pessoais, bens, princípios ou patrimônio econômico.20 Deduz-se que muitas mulheres não têm conhecimento que a retenção, diminuição, destruição parcial ou total de objetos pessoais possa ser considerada um tipo de crime, não o identificam como tal e acabam não denunciando esse tipo de agressão.30 TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Violência sexual acontece quando se retém ou submete a mulher a cooperar com relações sexuais não desejadas, através da pressão, imposição ou uso da força física, dispondo-a a comercializar ou empregar de qualquer forma a sua sexualidade.20 A violência sexual é uma das demonstrações mais cruéis da violência de gênero e a mais aplicada. Pode ser considerada persistente, pois atravessa a história e sobrevive. É considerada uma pandemia, pois atinge mulheres, adolescentes e crianças em todos os espaços sociais, acima de tudo no ambiente doméstico. Quando acontece, reflete na saúde física e mental da pessoa agredida, proporcionando desde o risco de infecções sexualmente transmissíveis, como o HIV, até uma gravidez indesejada, ou o desenvolvimento de depressão, síndrome do pânico, ansiedade e distúrbio psicossomático, agravando o quadro mais traumático da vítima.31 Os serviços de saúde têm um papel fundamental na vida das pessoas, particularmente para as mulheres em situação de violência e na precaução de seus direitos humanos, considerando que a maioria delas tem contato com o sistema de saúde, em determinado momento, mesmo que por motivos diversos de agressão. Esta circunstância é imprescindível para a identificação dos tipos de violência e demanda uma atenção maior por partes dos profissionais de saúde.31

4 Principais desafios no atendimento à mulher vítima de violência doméstica para a equipe multidisciplinar que atua na APS A organização dos serviços de saúde na APS, através da Estratégia de Saúde da Família (ESF), espalhada por todo o território nacional, caracteriza-se por uma coleção de ações e serviços que vão além da assistência médica, formada com base nas análises das necessidades da população, firmada a partir da conquista de vínculos entre os profissionais de saúde com os usuários dos serviços, em contato duradouro com a comunidade assistida.

Propõe ainda que a atenção à saúde se concentre na família, considerada e compreendida a partir de seu meio físico, social e cultural, o que leva os profissionais de saúde a ter acesso e familiaridade com as condições de vida e saúde dos cidadãos, possibilitando uma compreensão ampla do processo saúde-doença e da necessidade de implementar intervenções, que vão além das práticas curativas.32

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Sendo assim, a APS compõe o cenário mais privilegiado para o desenvolvimento de ações que abrangem as mulheres em situação de violência. Em 21 de setembro de 2017, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n° 2436, que revisa as diretrizes deste nível de atenção, as quais direcionam as práticas da equipe multiprofissional, que devem ser embasadas na universalidade, no acolhimento, na promoção de vínculo profissional-usuário e resolutividade, a fim de minimizar os problemas da população. Além disso, ainda cabe a assistência integral em seus variados aspectos, enfatizando a promoção, a prevenção, o tratamento, a reabilitação, o estímulo à autonomia e a cooperação do usuário na construção de sua saúde.33 A violência doméstica contra a mulher tem uma grande repercussão na saúde pública e tem sido instrumento de inúmeras pesquisas, por se tratar de um fenômeno de alta prevalência e grande impacto na saúde mental, física e também pelo risco de morte. Esses estudos evidenciam as vulnerabilidades e o limitado preparo dos enfermeiros em lidar com situações de violência. As buscas realizadas no âmbito da atenção básica sobre as práticas das equipes frente a situações de violência doméstica destacam os desafios e obstáculos para a construção de um atendimento integral.4,5 Um deles é o bloqueio formado pela própria vítima que, normalmente, vem correlacionado à insegurança, intimidação, vergonha ou ao medo, sendo essas as principais barreiras no atendimento.34 Um estudo apontou que a consulta médica e a de enfermagem são os ambientes mais mencionados no reconhecimento da violência, com realce na consulta de pré-natal. As visitas domiciliares também são meios, assim como o atendimento à criança, ou momentos como a realização de curativos, vacinas e triagem, importantes para a confissão da violência.

Entretanto, há ausência do uso de instrumentos de coletas de dados específicos para constatação da violência, além das angústias e dificuldades expostas por essas mulheres. O problema geralmente é descoberto pela identificação de sinais, narrados pela vítima ou por pessoas próximas a ela. Os serviços têm a obrigatoriedade de notificar e registrar a violência, mas não o fazem, patenteando um forte determinante da invisibilidade da violência como problema de saúde. A probabilidade de reconhecimento da violência, o acolhimento e as respostas dos serviços de saúde carecem de uma abordagem específica, seja por meio de comunicação, que potencializaria a emergência do tema, seja através da elaboração e

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aplicação de instrumentos, que proporcionariam a qualificação da escuta e traduziria as demandas que chegam ao serviço.35 As mulheres, ao serem vítimas de violência, buscam com mais frequência os serviços de saúde. Todavia, a procura pelos serviços da atenção primária à saúde ainda é pouco decisiva, uma vez que os enfermeiros não identificam e/ou registram a violência nos prontuários tanto quanto a prática do atendimento, realizando encaminhamentos mecânicos e não efetivos para lidar com as situações. O enfermeiro precisa estar atento, bem como toda a equipe de saúde, como médico, psicólogo, assistente social, nutricionista e outros profissionais que compõem o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), para retratar ações indispensáveis no atendimento à mulher vítima de violência, com intuito de desenvolver estratégias para aprimorar a qualidade e a resolutividade de sua atuação. É imprescindível que realizem intervenções que auxiliem o acesso da mulher aos serviços, a fim de gerar na equipe consciência de um acolhimento efetivo e holístico.36 Os profissionais da saúde estão cientes da existência da ficha de notificação e dos protocolos disponibilizados pelo Ministério da Saúde para o atendimento às violências, porém nem todos tiveram acesso a esta ficha ou a preencheram uma única vez, gerando dificuldades na sua manipulação. Alguns relatam que não receberam nenhum tipo de treinamento para o atendimento às mulheres vítimas de violência, o que pode ser um impedimento no momento de assistência a esse público.37 A notificação da violência deve ser feita conforme a Portaria n° 1271, de 6 de junho de 2014, quando passou a ser compulsória, necessitando ser realizada pelo profissional da saúde de forma ininterrupta nas situações de suspeita ou confirmação dos casos, através do preenchimento de uma ficha de notificação específica incorporada ao Sinan.

Esta é uma atuação que dá visibilidade às mulheres em situações de violência, otimizando a construção de políticas públicas.38,39 Outro ponto importante é o despreparo dos profissionais que atuam na APS no que se refere aos encaminhamentos da mulher em caso de violência. Muitos não sabem como encaminhar, desconhecem o fluxo dos serviços e condenam o mau funcionamento da rede para o acolhimento à mulher. Sendo assim, é essencial ter uma rede estruturada e intersetorial, integrada pela justiça, polícia, educação e assistência social, entre outros, com objetivo de assegurar que as mulheres não tenham os seus direitos violados.40,41

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O Agente Comunitário de Saúde (ACS), em relação aos profissionais da APS, tem destaque especial, pois a eles são incumbidas atribuições complexas e estratégicas, como também são responsáveis pela ligação entre comunidade e equipe de saúde. Destaca-se que o ACS tem demonstrado extrema importância na luta dos cenários de violência, pois no decorrer da visita domiciliar tem a oportunidade de estar mais presentes no meio familiar, com a facilidade de testemunhar e/ou reconhecer os casos de violência doméstica.42 Acreditase que a capacitação do ACS possa ser um foco relevante, pois a identificação desses agravos demanda um elevado grau de suspeita e empatia para sua correta detecção, preparado para desnaturalizar situações de violência, incentivar e oferecer meios para o agir nessa circunstância. Segundo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017, cabe ao enfermeiro, ao médico e ao cirurgião dentista: “Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em conjunto com os outros membros da equipe.”33 Portanto, questiona-se por que na prática assistencial normalmente a função de planejar, gerenciar e avaliar os outros componentes da equipe fica direcionada apenas ao enfermeiro, sendo que, segundo a PNAB, é atribuído a esses três profissionais.

A existência de problemas estruturais no cenário do setor saúde acaba afetando a atuação dos profissionais. Destacam-se a sobrecarga de trabalho, a inadequação dos espaços físicos das unidades para atendimento às vítimas e as dificuldades das conexões para abordagem do problema.43 Além disso, há também o medo de vinganças por parte do agressor, a falta de tempo e o sentimento de insuficiência que o enfermeiro desenvolve, contribuindo substancialmente para uma atuação superficial, subdividida e pouco resolutiva.44 No intuito de refletir a forma de cuidar da mulher vítima de violência doméstica, tendo em vista o cuidado de enfermagem, é relevante que os profissionais que trabalham com essas situações se apropriem de novas aptidões, de diversas áreas de conhecimento, dos debates intersetoriais e interdisciplinares, para contribuir e aprimorar a prática no atendimento. Assim, é indispensável à inserção da abordagem do tema violência nas graduações em enfermagem, na disciplina de saúde da mulher, sob a ótica da perspectiva de gênero, bem como sob o prisma da interdisciplinaridade, nas áreas de saúde pública e da saúde coletiva, pois um conhecimento mais amplificado do fenômeno viabilizaria reflexão mais crítica a respeito das condições de saúde e de vida das mulheres vítimas de violência, cooperando para a realização

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de planejamentos da assistência de enfermagem, que vão desde prevenção, assistência, reabilitação, até a reintegração da mulher à sociedade.45 A violência contra a mulher é um transtorno que afeta não apenas a vítima, mas toda a rede de apoio, demandando o empenho e a colaboração dos profissionais de saúde capacitados e comovidos com a causa.34 Dessa forma, cuidar da vítima de violência em sua integralidade inclui criar e implementar medidas de promoção da saúde e prevenção de agravos, que podem ser intensificadas por educação permanente, com informes sobre os direitos das vítimas, assegurando que toda mulher em condição de violência, independente da raça, classe, etnia, orientação sexual, religião, renda, cultura, idade e nível educacional desfrute dos direitos essenciais e inerentes ao ser humano.4

5 Atuação do enfermeiro da APS frente a mulher vítima de violência

No âmbito do SUS, a APS visa a atender as necessidades de saúde de uma comunidade de modo contínuo, territorial e sistematizado.47 O enfermeiro deve realizar suas atribuições nos serviços de saúde, juntamente com a equipe, desenvolvendo ações em grupo, solicitando exames complementares e prescrevendo medicamentos previamente propostos nos protocolos do Ministério da Saúde, além de poder fazer encaminhamentos necessários a outros serviços de assistência à saúde. Ademais, é responsável também por planejar, avaliar e gerenciar as atividades desenvolvidas, assim como participar e contribuir na educação permanente da equipe.48 Nessa perspectiva, o acolhimento é uma das ações indispensáveis e imediatas do cuidado de enfermagem, e deve ser realizado através de uma escuta ativa, solidária e sensível, padronizando um atendimento humanizado, para depois fazer o preenchimento de prontuários e fichas.49,50 Uma das formas de organizar o atendimento é utilizando a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). De acordo com a resolução Cofen 358, de 15 de outubro de 2009, o enfermeiro, em qualquer nível de assistência, deve empregá-la como sua estrutura privativa de trabalho. A SAE é subdividida em 05 etapas: coleta de dados ou histórico de enfermagem; diagnóstico de enfermagem; planejamento de enfermagem; implementação da TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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assistência de enfermagem e a avaliação de enfermagem. Por meio destas, o enfermeiro orienta e direciona a assistência, de forma a contribuir para o atendimento integral dos clientes.51 Na coleta de dados ou histórico de enfermagem, o profissional, ao realizar a entrevista e o exame físico, deve atentar a determinados sinais e incidências que podem indicar situações de violência doméstica, como a procura frequente de ajuda para traumas; lesões na cabeça, pescoço, tronco, mamas, abdômen ou genitália; se essas lesões são múltiplas e/ou bilaterais; justificações contraditórias para os tipos de lesões; a lentidão entre a ocorrência da lesão e a procura do serviço de saúde; sintomas emocionais como depressão, ideia de auto-extermínio, ansiedade, insônia, ataques de pânico; abuso de álcool e drogas; dores crônicas, para as quais não há origem notória; ainda, um companheiro que aparenta ser extremamente protetor, dominador ou que se nega a deixar a mulher entrar na consulta a sós, fazendo questão de participar.52 Após ouvir as queixas, construir um histórico e examinar a suposta vítima, a hipótese de violência doméstica poderá surgir. Para a concretização da suspeita, algumas estratégias de abordagem do tema geralmente são pertinentes, e conduzir a conversa com questionamentos diretos ou indiretos, mas contextualizados é uma delas, como: 1) Hoje em dia não é raro escutarmos notícias de pessoas que foram agredidas de alguma forma ao longo de suas vidas.

Isso aconteceu alguma vez com você? Alguém lhe bate? 2) Você já foi forçada a ter relações com alguém? 3) Já teve seus objetos ou documentos destruídos? 4) Sabemos que mulheres que apresentam sinais e sintomas como os seus, muitas vezes tem problemas de outra ordem em casa, por isso é uma prática abordar algumas perguntas como essas. Está tudo bem na sua casa? Tem passado por algum problema na sua família? Como é a convivência com seu companheiro? Você acha que os problemas que tem em casa e com seu companheiro tem afetado diretamente na sua saúde? Há muitas discussões e brigas no seu seio familiar? Você se sente humilhada e maltratada? Quando vocês discutem, ele fica agressivo?50,52 Ao identificar o caso de violência, o enfermeiro deve realizar o diagnóstico de enfermagem conforme o sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem escolhido (Nanda, Cipe, etc.), o planejamento e a implementação do cuidado, como conversar, escutar e orientar a mulher, a fim de que ela tenha discernimento da situação vivida e a compreenda como uma relação violenta e não natural, na expectativa de que essa mulher interrompa esse TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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ciclo.53,54 É relevante que sejam relatadas em prontuários as informações mais completas sobre a conjuntura da violência, coletadas na entrevista e no exame físico (com registro de todas as lesões identificadas).16,50 É importante se atentar ao tempo particular que a mulher possa precisar para expor as experiências de violência e destacar a importância do vínculo para a associação terapêutica, respeitando seu tempo diante da tomada de decisão sobre sua terapêutica e desenvolver em conjunto seu plano de cuidados, caso ela queira.39 Vale ressaltar que, conforme a portaria n°1271/2014, é dever do enfermeiro e de toda a equipe realizar a notificação compulsória dos casos suspeitos e confirmados de violência, sendo esse um instrumento fundamental para o entendimento do tipo de violência, proporcionando a execução de condutas para a prevenção do problema.55,56 É preciso que os profissionais da APS conheçam a rede intrasetorial do município para assegurar o encaminhamento apropriado da vítima para outros serviços da rede como: Centro de Referência de Atenção à Saúde da Mulher em Situação de Violência (CRAM), Centros de Referência Especializados de Assistência Social (CREAS), Hospitais, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleos de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde, Serviços da Atenção Básica, Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), Policlínicas, Ambulatórios Especializados, Centros de Referência de Assistência Social (CRAS), Casa da Mulher Brasileira, Delegacia Especializada no Atendimento da Mulher, entre outros.31,54,57 Ao realizar o diagnóstico e implementar os cuidados e os encaminhamentos necessários, cabe o enfermeiro fazer a avaliação, acompanhando todo o processo de cuidado e recuperação da vítima, não se atentando somente aos ferimentos e cicatrizes, mas também no ganho e perda de peso, dores, traumas e outros sintomas que perduram durante esse processo.58 É importante destacar ainda que o enfermeiro, ao prestar o atendimento a essas mulheres, deve ter postura ética, de respeito, sigilosa e confidencial em relação às informações coletadas. É fundamental que esses profissionais estejam capacitados, tenham uma visão holística e sejam disponíveis, objetivando identificar possíveis vítimas e não se limitando somente aos sinais e sintomas, fornecendo assim uma assistência de qualidade, proporcionando uma assistência integral e integrada com outros serviços.59

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6 Considerações finais

Em virtude do que foi apresentado nesse estudo, observa-se que é elevado o número dos casos de violência doméstica contra mulheres e diversos impactos causados a esse público, ocasionando a procura constante pelos serviços da APS, tal qual é o espaço onde acontece o primeiro contato dessas com o sistema, em que deve ser o local de resolutividade total ou parcial dos problemas por elas apresentados.

O tema da violência doméstica é de grande relevância para a Saúde Coletiva, especialmente por sua invisibilidade e natureza multifacetada, o que demanda maiores dificuldades aos profissionais dos serviços de saúde. O estudo buscou contribuir para a identificação e compreensão dos episódios de violência e seu enfrentamento, ao se direcionar sobre a realidade dos desafios dos profissionais de saúde dos serviços primários e da atuação do enfermeiro. Os resultados apontam uma realidade permeada por obstáculos e limitações no reconhecimento e na revelação da violência sofrida por parte da vítima, nos encaminhamentos e na continuidade da atenção da mulher, a falta de capacitação da equipe, o que desencadeia a necessidade de aprimoramento das políticas públicas relacionadas à violência.

Vale ressaltar ainda que é de extrema relevância a capacitação de toda a equipe responsável pelo acolhimento das vítimas, na tentativa de garantir atendimento adequado e realização contínua de educação permanente a todos os envolvidos nesse contexto, para sensibilização e transformações das práticas na atuação profissional. Sugere-se também a interatividade da APS com grupos operativos e sociais existentes na comunidade, elaborando estratégias tais como a realização de convites em locais como igrejas e escolas, afixando cartazes informativos em locais físicos, a fim de criar momentos de encontro para a abordagem do tema violência contra mulher, no intuito de despertar nos participantes o interesse em se informar sobre os direitos das mulheres e, consequentemente, ajudar aquelas que necessitem se livrar desse ciclo violento.

Particularmente, a atuação do enfermeiro na APS deve ser eficaz e resolutiva no atendimento à mulher vítima de violência. Para que isso ocorra, é necessária a utilização da SAE. Ressalta-se que o instrumento inserido nas interfaces do eSUS, do Ministério da Saúde, é geral, servindo para atendimento de toda consulta com a mulher. Portanto, criar mecanismos de coleta de dados, como um protocolo eletrônico sistematizado e disponível para o atendimento, seria de grande avanço para saúde.

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Este estudo evidenciou a importância da realização de novas pesquisas sobre esta temática e sugere a inserção de uma abordagem diferenciada na disciplina de saúde da mulher, durante o período de formação acadêmica de enfermagem, no que tange à atuação do enfermeiro frente a mulher vítima de violência, seja na APS ou na atenção terciária.

Assim sendo, espera-se que essa pesquisa seja capaz de despertar melhorias e avanços no atendimento às mulheres que estão vulneráveis a inúmeras complicações decorrentes da violência, minimizando os desafios enfrentados por todos os profissionais de saúde envolvidos na assistência às vítimas de violência e os impactos a elas causados.

MAIN CHALLENGES OF CARE FOR VICTIMS OF DOMESTIC VIOLENCE IN THE FIELD OF PRIMARY HEALTH CARE

Abstract

Violence against women is characterized as any action based in the gender that causes in women psychological, moral, physical, sexual and patrimonial suffering that can lead to the death. The purpose of the study was to describe the challenges faced by the nurse and the multidisciplinary team in the care of women victims of domestic violence in Primary Health Care (PHC). It is a bibliographical review, in an exploratory way, with presentation of descriptive results. The main challenges faced by PHC professionals, including nurses, in the care of women victims of violence are a blockade formed by the victim; lack of use of specific data collection tools to detect violence; non-identification and / or recording of violence and of the practice care in medical records; failure to notify or difficulties in handling the ministerial form; lack of preparation regarding the referrals of women in case of violence, with mechanical and non-effective referrals; structural problems in the health sector: work overload, inadequacy of the spaces of the units to attend the victims and difficulties to a personal connection to approach the problem; fear of aggressor’s revenge; the lack of time and the feeling of insufficiency developed by the nurse. It is hoped that this research will be able to awaken improvements and advances in the care of women who are vulnerable to countless complications resulting from violence, minimizing the challenges faced by all health professionals involved in assisting victims of violence and the impacts caused to them.

Keywords: Primary Health Care. Challenges. Nurse. Domestic violence.

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A DOR COMO BIOINDICADOR DE SATISFAÇÃO PESSOAL. UM ESTUDO DE CASO COM OS CATADORES DE MATERIAIS RECICLÁVEIS DE UMA ASSOCIAÇÃO DE CATADORES EM GOVERNADOR VALADARES, MINAS GERAIS

Jane Rabelo Almeida Vargas

Resumo

Este trabalho é o resultado do estudo de casos realizado em uma associação de catadores de materiais recicláveis na cidade de Governador Valadares – MG. Os catadores foram abordados com questões sobre presença e ou ausência de dor laboral, intensidade da dor e satisfação pessoal. A dor foi estudada como um fator estressante, bioindicador do nível de satisfação pessoal pela vida, foi correlacionada com as variáveis e idade e satisfação pessoal.

Os dados indicaram que a presença de dor não interfere no grau de satisfação pessoal da população em estudo, porém ela está intimamente associada ao aumento da idade.

Palavras-chaves: catador, dor, idade, qualidade de vida, satisfação pessoal

1 introdução

O estudo foi realizado na cidade de Governador Valadares, principal cidade do Leste mineiro, que segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2005), está localizada a 311 Km de Belo Horizonte e possui uma população urbana estimada de 257 mil habitantes. A economia baseia-se no comércio de pedras preciosas e semipreciosas, agropecuária com predominância na criação de bovinos e suínos e nas lavouras de banana, milho, feijão, arroz e abacate (Citybrazil, 2006), turismo e dólares enviados pelos migrantes. É banhada pelas águas do Rio Doce e possui como ponto turístico o Pico da Ibituruna, cenário de várias competições nacionais e internacionais de vôo livre, mundialmente conhecida como “Capital do Vôo Livre”.

** Docente e Orientadora do curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos – FUPAC – Governador Valadares – MG (2/2014) – email: janerabelo.bio@gmail.com

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A cidade, como todo centro urbano, apresenta problemas ambientais, dentre eles: a falta de opção de trabalho que leva muitas pessoas à exclusão social e o aumento na produção de resíduos sólidos.

Se por um lado a geração de resíduos se constitui em problema, em muitas localidades torna-se uma fonte alternativa de renda, possibilitando a sobrevivência para muitas pessoas excluídas socialmente que vivem da catação de materiais recicláveis. De acordo com Magalhães et al. (2004), a cada dia tem aumentado no país o número de excluídos que se transformam em catadores de lixo como forma de garantir a sobrevivência.

Na cidade de Governador Valadares existe uma associação de catadores de materiais recicláveis onde trabalha um grupo de catadores em regime associativista, formada quase que na totalidade por ex-catadores do antigo "lixão", atualmente composta por 67 associados cadastrados, destes, 65,9% dos indivíduos estão na faixa etária dos 20 aos 50 anos, 80,5% são do sexo feminino e 90,2% tem filhos. Porém, ainda não foi feita uma avaliação das condições de trabalho e de saúde dos associados para verificar se houve de fato, uma melhoria em suas condições de vida.

O conceito de saúde adotado pela Organização Mundial de Saúde (2006): "Saúde é o estado de completo bem estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença", pode servir como um dos pilares ao estudo a que se propõe fazer, uma vez que, ao abordar as condições de vida de um ser humano é possível diagnosticar se tais condições são favoráveis ao seu estado de bem estar.

Segundo Filho (2001), a definição de qualidade de vida deve ter como base o conceito da OMS e por se tratar de complexo e subjetivo, deve-se considerar os aspectos individuais físicos, emocionais e sociais e também um dado fundamental que é a percepção, isto é, o modo como a pessoa se vê em relação à vida. Relacionar as esperanças e expectativas de vida com o contexto no qual se vive é uma das ferramentas para avaliar a qualidade de vida, se as diferenças entre esperanças e expectativas são grandes, é certo que qualidade de vida é baixa. Medir a qualidade de vida representa verificar como o indivíduo se sente na realidade e de acordo Filho (2001) os instrumentos que medem qualidade de vida indicam como o indivíduo está funcionando em relação às suas aptidões física, emocional e social, ao trabalho e ao estilo de vida.

O trabalho é um dos meios de assegurar a satisfação das necessidades pessoais e como tal, representa um fator determinante na qualidade de vida. Segundo Walton, citado por TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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Fernandes (1996), um dos fatores que podem afetar a qualidade de vida dos trabalhadores é o estresse, e deve ser objeto de estudos. Outro fator seria a presença de dor laboral causando incômodo, sofrimento, inquietação e incapacidade. Filho (2001) descreve que a dor altera comportamentos, provoca dificuldades no trabalho e mudanças no estilo de vida.

Para Gusman (1997) “a dor é o tipo de ocorrência que aniquila o bom humor de qualquer pessoa”. Mas também assegura que ela “funciona como alarme, um alerta de que algo vai mal e merece a nossa atenção. Então, até certo ponto, a dor cumpre um papel saudável”.

Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), citado por Sudbrack (2002), “a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual potencial ou real, ou descrita nos termos de uma tal lesão”. Esta definição[...], submeteu-se a um adendo concernente à dor crônica: “A dor crônica, definida por uma duração maior que três meses, altera a personalidade do paciente, assim como sua vida familiar, social e profissional”.

A dor é uma sensação subjetiva, ligada a fatores diversos, circunstanciais ou não, com intensidades e efeitos diferentes dependentes do estado emocional e físico de quem a sofre. Ela gera sofrimentos, sentimentos negativos que prejudicam a qualidade de vida e nesse sentido Gusman (1997) afirma que a dor “é uma sensação desagradável, extremamente individual [...], varia conforme muitos fatores, entre eles sensibilidade, cultura, religião e até localização geográfica de cada um”, e ainda argumenta que “pelo fato de ser a dor uma sensação íntima e pessoal, é impossível conhecer com exatidão a dor do outro”.

Porto (2004), em estudo com catadores de um aterro metropolitano no Rio de Janeiro relata que ao serem questionados sobre sintomas de doenças que estavam sentindo no período da entrevista, 17,7% dos entrevistados citaram diferentes tipos de dor como resposta.

Para Gusman (1997) a dor possui várias intensidades, denominadas pelo próprio indivíduo.

Ela pode ser ligeira, desconfortante, desolante, horrível e atroz. Esses adjetivos servem de“marcas” para determinar a intensidade geral da dor.

Acredita-se que a presença do fator estressante dor é proporcional ao aumento da idade. Portanto, à medida que os catadores envelhecem, ocorre um aumento na presença de dor e um decréscimo na satisfação pela vida. Pode-se esperar que a dor seja um bioindicador de satisfação pessoal dos catadores.

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O presente trabalho tem como objetivos avaliar os efeitos da idade sobre a presença ou ausência de dor nos catadores de materiais recicláveis ligados a uma associação de catadores de materiais recicláveis, levando em consideração a variável resposta: estado de satisfação pessoal.

2 Metodologia de trabalho

Os estudos de campo foram realizados no mês de junho de 2012, dentro dos limites físicos da associação, abordando somente os catadores cadastrados e ativos na associação, que concordaram em participar da pesquisa. A associação funciona em dois galpões de triagem, porém convencionou-se fazer o estudo em apenas um dos galpões pelo fato de representar a área de maior concentração de catadores.

Foi aplicado um questionário composto por cinco questões objetivas, levantando informações sobre presença ou ausência de dor laboral, intensidade da dor, satisfação pessoal e idade dos entrevistados.

Antes de iniciar a coleta de dados para o desenvolvimento do trabalho foi realizada uma reunião com os catadores com o objetivo de prestar esclarecimentos sobre a pesquisa, solicitar o consentimento para se ter acesso às suas dependências, assegurar o direito de cada membro da associação decidir pela sua participação ou não na pesquisa, e ainda firmar o compromisso de que os nomes dos participantes sejam mantidos em sigilo.

Amostrou-se 41 indivíduos de uma população de

67 catadores associados. A

amostra representou 61,2% da população de catadores.

Os dados foram organizados em uma planilha do programa Microsoft Excel. As variáveis estudadas foram: idade; satisfação pessoal; presença ou ausência de dor e intensidade da dor.

Foram construídas tabelas de contingência para avaliar a associação de presença de dor laboral e intensidade da dor com satisfação pessoal. Para testar as associações supracitadas foi realizado o Teste Qui-Quadrado com 5% de probabilidade.

Foram analisados os efeitos de idade com presença e ou ausência de dor; intensidade da dor e satisfação pessoal. A analise da relação entre dor e idade foi feita pelo modelo Logit com 5% de probabilidade, essas associações foram ajustadas em curvas sigmóides como descrito por Jongman et al. (1995). Para analisar as associações entre idade e intensidade da TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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dor; idade e satisfação pessoal foram construídas tabelas de contingência.

3 Discussão dos resultados

Dor (presença ou ausência)

1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Idade (anos)

Figura 2 Associação entre idade dos catadores de materiais recicláveis de uma associação de catadores em Governador Valadares – MG Existe associação positiva entre presença e ou ausência de dor com idade. Os catadores com idade maior que 30 anos manifestaram a presença de dor. O fator estressante dor não foi representativo entre os catadores com idade menor que 30 anos. (Figura 2)

Tabela 1 – Associação entre intensidade da dor e idade dos catadores de uma associação de catadores materiais recicláveis em Governador Valadares, MG Idade (anos) 10 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80

dor ausente 1 4 2 1 1 0 0

Intensidade da Dor fraca moderada muito forte 0 0 2 1 2 2 5 2 0 0 1 4 0 1 3 2 2 2 1 0 0

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insuportável 0 0 1 2 0 0 0

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Tabela 2 – Associação entre satisfação pessoal e idade dos catadores de materiais recicláveis de uma associação de catadores em Governador Valadares, MG Satisfação Pessoal Médio 2 8 0 0 0 0 0

Pequeno 1 0 0 0 0 0 0

Idade (anos) 10 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80

Grande 0 1 10 8 4 6 1

Os dados demonstraram que entre os catadores da associação de catadores estudada a idade não tem relação com intensidade da dor (Tabela 1), porém apresenta associação com a satisfação pessoal, catadores mais jovens demonstraram menor satisfação pessoal (Tabela 2). Ao serem entrevistados, esses catadores relataram que: alguns se sentem envergonhados pelo trabalho que fazem, outros disseram que gostariam de ter um trabalho mais seguro, ganhar bem e ter carteira assinada e alguns disseram ainda que gostariam de comer bem, ter as coisas em casa. Relataram que as pessoas comentam que por serem jovens, poderiam ter um trabalho melhor, sentem-se discriminados. O catador que afirmou ter uma grande satisfação pela vida, relatou que já foi usuário de drogas, mas hoje tem uma família e abandonou o vício para não dar mal exemplo aos filhos.

Tabela 3 – Associação entre intensidade da dor e satisfação pessoal dos catadores de uma associação de catadores materiais recicláveis em Governador Valadares, MG Satisfação Pessoal pequena média grande

dor ausente 0 1 8

Intensidade da Dor fraca moderada muito forte 0 1 1 2 2 3 7 5 8

insuportável 0 0 3

Tabela 4 – Associação entre o grau de satisfação pessoal e a dor dos catadores de uma associação Dor presença ausência

de

catadores

materiais pequeno 2 0

recicláveis

em

Governador

Grau de Satisfação Pessoal médio 7 1

TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

Valadares,

MG

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A presença de dor pressupõe uma vida de baixa qualidade. Pode-se acreditar que níveis de dor a partir das classes desconfortantes podem afetar a qualidade de vida. Para Andrade (2006) a dor está entre os principais fatores que podem impactar negativamente a qualidade de vida do indivíduo, pois limita suas atividades, aumenta a agitação, o risco para estresse, o isolamento social, e pode resultar em depressão. No entanto, os resultados obtidos contrariam essa suposição, não existe associação entre as variáveis intensidade da dor e satisfação pessoal (Tabela 3) e presença e ausência de dor e grau de satisfação pessoal (Tabela 4).

4 Conclusão Segundo Quirino e Xavier citado por FILHO (2001), uma das dificuldades para investigar a qualidade de vida nas organizações reside na “diversidade das preferências humanas e diferenças individuais dos valores pessoais e o grau de importância que cada trabalhador dá as suas necessidades [....]”. Os estudos comprovaram a hipótese de que o fator estressante dor é proporcional ao aumento da idade, no entanto, com base nos resultados obtidos nas condições em que foi realizada a presente pesquisa, a dor não é um bioindicador de satisfação pessoal. Indivíduos que apesar de sofrem dor em diversos graus de intensidade, afirmaram sentir uma grande satisfação pela vida.

Segundo PAPALIA (2000) trabalhadores com maior idade tendem a demonstrar maior satisfação com a vida, pois atribuem valores diferentes as situações vividas, preocupam-se mais com o pagamento, com o tipo de trabalho que fazem, são mais confiáveis, cuidadosos, responsáveis e moderados com o tempo e com os materiais do que os trabalhadores mais jovens. Com isso pode-se concluir que para a população que manifestou sentir dor alguns fatores como o trabalho, amigos, família e outros, são mais significativos para determinar o prazer em viver. A maioria dos catadores satisfeitos com a vida possui filhos, vieram de um ambiente de trabalho degradante, quase todos trabalharam anteriormente no antigo “Lixão”, e tais fatores são relevantes e atribuem maior valor à vida que o estresse da dor.

A falta de qualificação profissional e de perspectivas de melhores condições de trabalho induzem ao descrédito com a vida. Catadores mais jovens sentem-se excluídos socialmente, por isso, cabe discutir a necessidade da criação de mais oportunidades de TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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trabalho, de políticas públicas voltadas para o incentivo ao aproveitamento da mão de obra jovem.

Conclui-se que os bioindicadores de satisfação pessoal da população de catadores em estudo são as condições e valorização do trabalho, amigos, família.

PAIN AS A PERSONAL SATISFACTION BIOINDICATOR. A CASE STUDY WITH THE RECYCLABLE MATERIAL WASHER OF A VALADAR GOVERNOR, MINAS GERAIS WASHER'S ASSOCIATION Abstract This work is the result of the case study carried out in an association of recyclable waste pickers in the city of Governador Valadares - MG. The pickers were approached with questions about presence and / or absence of labor pain, pain intensity and personal satisfaction. Pain was studied as a stressor, bioindicator of the level of personal satisfaction with life, correlated with the variables age and personal satisfaction. Data indicated that the presence of pain does not interfere with the degree of personal satisfaction of the study population, but it is closely associated with increasing age.

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ACIDENTES LABORAIS MAIS FREQUENTES ENTRE CATADORES DE MATERIAIS RECICLÁVEIS: TIPOS E CAUSAS. Ariana Aparecida Rocha*Dayane Martins Faria*Erli Auxiliadora de Oliveira* Greiciele Calixto da Silva Aredes*Jane Rabelo Almeida Vargas**

Resumo

O presente estudo apresenta tipos e causas de acidentes laborais causados em catadores de materiais recicláveis em decorrência da falta de uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) na cidade de Governador Valadares - MG e outras cidades brasileiras. Os Catadores são trabalhadores que coletam o material reciclável e reutilizável em meio a vários tipos de lixos, expondo-se aos mais diversos riscos de acidentes e substâncias prejudiciais à saúde tais como elementos sintéticos e perigosos que expõem suas vidas a riscos químicos, físicos, biológicos, sociais, ergonômicos e a acidentes fatais e não fatais, devido ao uso inadequado de EPIs ou a má conservação destes. Acredita-se que em razão da luta pela sobrevivência, muitos trabalhadores negligenciam aspectos importantes de segurança, desconsiderando o perigo e as situações de riscos a que estão expostos diariamente, que podem representar danos à sua integridade física. Privados de condições mínimas de dignidade sobrevivem basicamente do lixo, sem se importar com os prejuízos que o contato direto e indireto pode causar a saúde. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica em que foram utilizados artigos científicos que relatam tipos e causas mais frequentes de acidentes laborais ocorridos em catadores de materiais, associados ou não à falta do uso de EPIs nas cidades de Governador Valadares, em Minas Gerais e de outras cinco cidades do Brasil: Piraquara, Rio de janeiro, Porto Alegre, Ilhéus e Goiânia.Com base nas comparações realizadas pretendeu-se destacar a atuação do profissional da enfermagem na atenção a estes trabalhadores realizando ações de educação continuada e estratégias de saúde ambiental para a melhoria de suas condições e segurança no trabalho.

Palavras-Chave: Catadores. Materiais recicláveis. Acidentes. Saúde.

1. introdução A falta de oportunidade de trabalho tem levado muitas pessoas no Brasil a se transformarem em catadores de lixo como forma de garantir a sobrevivência (MAGALHÃES, 2004 apud ALMEIDA, 2009). Em 2002 a atividade do catador de material reciclável foi regulamentada no Brasil pelo Ministério do Trabalho e Emprego. Desde então esse profissional é * Discentes do 8° período do Curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos – FUPAC – Governador Valadares – MG (2/2014) – email: arianaenfermeira@yahoo.com.br; dayaneenf2012@hotmail.com; erlienfermagem@yahoo.com.br; gleicesilvaita@hotmail.com ** Docente e Orientadora do curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos – FUPAC – Governador Valadares – MG (2/2014) – email: janerabelo.bio@gmail.com

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formalmente identificado como: catador de ferro-velho, papel, papelão, vasilhame, enfardador, separador e triador de sucata (BRASIL, 2012). A prática de catar material reciclável é realizada por esses trabalhadores em quase todas as cidades dos países em desenvolvimento. São seres humanos susceptíveis a enfermidades, ferimentos, doenças gastrointestinais, respiratórias e de pele, contaminação por chumbo e perfurações com agulhas e vidros quebrados, aparecimento de lesões osteomusculares, fadigas e queixas de audição devido à exposição aos riscos ocupacionais e a falta dos EPIs. (BERNSTEIN, 2004).

Na luta pela sobrevivência o trabalho informal é imposto a alguns cidadãos como única alternativa de emprego e renda. Há anos a indústria de reciclagem no Brasil é “sustentada” pela catação informal de materiais encontrados nas ruas e lixões. As condições de trabalho, embora extremamente insalubres, proporcionam para esses catadores uma liberdade no horário de trabalho e de comportamento inexistente em empregos fixos, razão pela qual muitos catadores recusam oportunidades de empregos, preferindo as atividades de segregação de materiais recicláveis. (D’ALMEIDA, 2000 apud ALMEIDA, 2009).

Dados do Ministério da Previdência Social informam que em 2006 ocorreram 503.890 acidentes de trabalho, 26.645 doenças relacionadas ao trabalho e óbito de 2.717 trabalhadores em função de acidentes ou doenças do trabalho. Acidentaram-se por dia, em média, 1.340 trabalhadores, aproximadamente 56 trabalhadores por hora (BRASIL, 2007). As estatísticas apresentadas consideram apenas os trabalhadores formais e os acidentes comunicados oficialmente ao órgão responsável pela apuração de tais acontecimentos através de Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT).

No Brasil, a realidade entre os trabalhadores formais não é diferente dos informais. Os trabalhadores da coleta seletiva, no território público da rua, estão expostos a diversas situações de risco, associados à utilização incorreta dos equipamentos de segurança ou ao mau estado de conservação destes. Durante o manejo com determinados resíduos sólidos que abrigam, em sua composição, elementos sintéticos e perigosos, os catadores de materiais recicláveis estão expondo suas vidas a riscos químicos, físicos, biológicos, sociais, ergonômicos e a acidentes devido ao uso inadequado de EPIs. Em decorrência disto, ocorrem os acidentes com materiais pérfuro cortantes, exposição a substâncias em pó de alumínio, serra e vidro (OLIVEIRA, 2011).

Segundo Lima (2005, p. 203), a percepção de risco é vista como a forma que os não especialistas (referidos frequentemente como leigos ou públicos) pensam sobre os riscos e refere-se à avaliação subjetiva do grau de ameaça potencial de um determinado

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acontecimento ou atividade, envolvendo sempre uma fonte de risco, uma dimensão de incerteza e uma avaliação do valor das perdas potenciais.

A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), através da norma brasileira NBR 10.004, classifica os resíduos sólidos no Brasil quanto aos riscos potenciais ao meio ambiente e à saúde pública. Contudo, a forma mais convencional de identificação destes resíduos leva em consideração a origem. Desta forma, são classificados como: industriais, urbanos, de serviços de saúde, portos, aeroportos, terminais rodoviários e ferroviários, agrícolas, radioativos e de entulhos (TENÓRIO; ESPINOSA, 2004).

O manuseio incorreto destes resíduos envolve risco de acidentes e doenças ocupacionais, além do desconhecimento sobre o impacto negativo da coleta inadequada e das tecnologias tradicionais de descarte de resíduos sobre a saúde de trabalhadores que o recolhem (DRESEN, 2005).

Objetivou-se identificar os tipos de acidentes mais frequentes a que estão expostos os catadores de materiais recicláveis e suas prováveis causas, propor ações de melhorias em suas condições de trabalho, fornecer informações que os incentivem a usarem os equipamentos de segurança e consequentemente, diminuir os índices de acidentes e prevenir doenças melhorando a saúde destes trabalhadores.

2. Metodologia

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica em que foram utilizados artigos científicos que relatam tipos e causas mais frequentes de acidentes laborais ocorridos em catadores de materiais, associados ou não à falta do uso de EPIs. Definiu-se buscar dados sobre a realidade da cidade de Governador Valadares, em Minas Gerais e de outras 5 (cinco) cidades do Brasil: Piraquara, Rio de janeiro, Porto Alegre, Ilhéus e Goiânia.

A escolha de Governador Valadares como base para os estudos se deveu ao fato de existirem trabalhos científicos já publicados sobre os catadores de materiais recicláveis de uma associação desta cidade. O critério de escolha para as demais cidades estudadas foi a existência de artigos publicados abordando o tema proposto pela pesquisa.

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Foram realizadas buscas em 18 (dezoito) artigos publicados em periódicos indexados entre o período de 2001 a 2012.

Ao final do estudo foram identificados os principais tipos e causas de acidentes laborais entre esse contingente de trabalhadores e apontadas propostas de intervenções dos profissionais da Enfermagem no sentido de orientarem esse grupo a melhorarem suas condições de trabalho, saúde e vida.

3. Resultados e discussão

Observou-se que todos os trabalhos analisados, apesar de terem suas publicações em períodos diferentes, continham informações coerentes com a proposta da pesquisa e apontavam para realidades muito próximas.

As realidades sobre acidentes laborais com catadores de materiais recicláveis estudadas em Piraquara, Rio de janeiro, Porto Alegre, Ilhéus e Goiânia são muito próximas às de Governador Valadares.

Em todas as pesquisas analisadas durante este estudo percebeu-se que esses trabalhadores priorizam a sua subsistência e de sua família sem se importar com os perigos a que estão expostos. Os catadores se referem à atividade na catação com orgulho, satisfação, autonomia, sentimento de pertença e não elegem riscos ocupacionais e acidentes como problema prioritário. Para eles, mais importante do que o risco e o acidente é a subsistência de todos, a satisfação e a identidade profissional. O quesito saúde, proteção e prevenção ficaram em segundo plano.

As histórias de vida relatadas pelos catadores são marcadas pelo sofrimento, dificuldades, mas também pelo espírito de luta, alegria, satisfação, inclusão, perseverança, autonomia, amizade e superação. Acreditam que um dia o poder público lhes garantirá condições dignas de trabalho. Sob o ponto de vista do trabalhador, faz-se importante instrumentalizar estas políticas públicas e promover a dignidade e segurança no trabalho.

De acordo com a Organização Internacional do Trabalho – OIT, 2,2 milhões de pessoas morreram em todo mundo em função de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, o qual representa 10% de aumento sobre as estimativas precedentes. Cerca de 270 milhões de trabalhadores. sofreram lesões graves e 160 milhões foram acometidos por alguma doença TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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relacionada ao trabalho. A OIT calcula que o custo total dos acidentes e doenças ocupacionais equivale aproximadamente a 4% do produto interno bruto mundial, um total 20 vezes superior à ajuda oficial ao desenvolvimento.

Estima-se que, no Brasil, 41 milhões de pessoas estejam ocupadas no setor informal, o que corresponde a mais de 60% da massa de trabalhadores. É inaceitável que esse expressivo contingente de trabalhadores não utilize equipamentos de proteção individual - seja porque não podem adquiri-los, seja por ignorância quanto a seus benefícios - e que se exponham aos riscos de acidentes e doenças ocupacionais, não contando nem mesmo com regulamentos e programas de segurança e saúde no trabalho (SOARES, 2005).

Segundo Abreu (2001), pessoas que sobrevivem basicamente do lixo, vivem sua rotina de trabalho sem se importar com os prejuízos que o contato direto e indireto com o lixo pode desencadear a sua saúde, em razão de garantir a sua subsistência e de sua família. Segundo eles, as lesões, as dores, intoxicações, enteroparasitoses, arranhões podem ser curados, o que não pode ser curado é a fome.

Um estudo realizado no estado de Rio de Janeiro revelou que os principais tipos de acidentes entre os catadores de materiais recicláveis ocorrem com objetos cortantes (31,3%), objetos pérfuro cortantes (13,4%), esforço repetitivo (28,3%) e atropelamentos (6,0%) por outros contaminantes através da lesão provocada. O trabalho realizado na rua predispõe aos acidentes e ainda apresenta um agravante que é a presença constante de animais errantes, os quais não possuem histórico vacinal contra a raiva e podem ocasionar outras enfermidades (PORTO et al., 2004).

Medeiros e Macêdo (2007) apontam situações similares observadas em uma comunidade de catadores de Goiânia, destacando que, apesar da insalubridade existente na atividade, existe uma baixa menção dos participantes sobre doenças relacionadas ao lixo ou às condições de trabalho de catação.

Na cidade de Ilhéus, 60% dos catadores consideram que o tipo de atividade que realizam pode ocasionar acidentes graves e relataram temer cortar ou furar o pé ou a mão (31,3%). O mesmo grupo de trabalhadores associa os riscos de acidentes laborais à falta do uso de EPI, como luvas de borracha e bota, justificando que eles são substituídos pelo uso de sacolas nas mãos. O estudo levantou dados sobre os riscos de acidentes a que são vulneráveis os catadores durante a coleta: 42,9% corresponderam à corte; perfurações, 28,6%; 14,3%, a atropelamento e 14,2, outros correlacionando essa vulnerabilidade à falta de uso de EPIs, considerando que 75% dos trabalhadores entrevistados conheciam os riscos, mas não usavam EPIs (MARTINS, 2009) TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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FIGURA 01 – Percentuais referentes aos tipos de acidentes laborais em catadores de materiais recicláveis na cidade de Ilhéus – BA.

Fonte: MARTINS, 2009

Estudo realizado em uma associação de Catadores de Materiais Recicláveis na cidade de Governador Valadares, em Minas Gerais, aponta que, de acordo com os coordenadores, "todos" os catadores têm acesso aos EPIs (luvas, botas, máscaras e aventais); porém, não querem utilizá-los e não há exigência por parte da coordenação nesse sentido.

Dentre os entrevistados, 14,6% possuem e utilizam EPIs (ALMEIDA, 2009).

Segundo Almeida (2009), os principais motivos dos acidentes laborais em Governador Valadares são: a falta de atenção (46,3%); falta do uso de EPIs (17,1%); materiais misturados (vidros, latas, agulhas, e outros - 17,1%); outros (descuido ao puxar as bolsas utilizadas para colocar o material segregado; brigas; uso incorreto de equipamentos; susto com animais como ratos, escorpiões, cobras e outros; aborrecimentos com problemas pessoais ou com o trabalho e colegas - 14,7%) e 4,8% não sabem.

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FIGURA 02 – Percentuais referentes aos tipos e causas de acidentes laborais em catadores de materiais recicláveis na cidade de Governador Valadares – MG.

Fonte: ALMEIDA, 2009

Na cidade de Piraquara, no estado do Paraná, uma pesquisa levantou dados entre os catadores que, segundo eles, poderiam contribuir para melhorias nas condições de trabalho e de segurança: 85,7% dos catadores entrevistados desejam receber equipamentos de proteção individual e 78,5% desejam receber informações sobre prevenção de acidentes. O estudo aponta que a maior incidência de cortes entre os trabalhadores da coleta seletiva está relacionada ao descarte pela população, de objetos cortantes sem qualquer cuidado especial em sacos plásticos e ao uso de recipientes metálicos com bordas cortantes para o acondicionamento de seus resíduos. Os membros mais afetados são as pernas, pés e mãos.

Uma das primeiras medidas são as ações de segurança e saúde no trabalho, indispensáveis em todas as atividades laborais. Nesse sentido, a Prefeitura atendeu as expectativas dos trabalhadores da associação de catadores fornecendo os seguintes EPIs: luvas, botas, máscara, macacão e avental. Contudo, ao serem entrevistados, apenas 31% dos que receberam equipamentos fazem algum uso destes. (ALBIZU, 2008).

Os catadores de materiais recicláveis da cidade de Piraquara, durante a entrevista não relacionam cortes e escoriações sofridas no trabalho aos riscos à saúde. Dentre os acidentes apontados por eles, destacam-se: 29% cortes nos pés; 25% cortes na mão; 14% torções no pé; 13% esmagamento (alguma coisa caiu sobre os pés); 6% atropelamentos; 2% picada por aranha marrom, 2% fratura e 9% outros.

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FIGURA 03 – Percentuais referentes aos tipos de acidentes laborais em catadores de materiais recicláveis na cidade de Piraquara – PR.

Fonte: ALBIZU, 2008

De acordo com Cunha (2006), é previsto na norma regulamentadora NR-6 que o EPI é um equipamento de uso pessoal, com a finalidade de neutralizar certos acidentes e proteger contra possíveis doenças causadas pelas condições de trabalho Exigido por lei como uma das formas de prevenção contra acidentes, apenas a exigência do uso do EPI e o simples fornecimento não impedem que acidentes aconteçam.

Além da preocupação em fornecer treinamentos e conscientização dos riscos da não utilização ou do uso incorreto dos equipamentos, é importante levar em consideração o contato com agentes químicos, biológicos e físicos que podem desencadear algo prejudicial à sua saúde.

Entre os catadores da cidade de Porto Alegre no Rio Grande do Sul, um estudo indicou que o não uso de equipamentos de proteção individual é comum e se deve principalmente pela dificuldade de acesso aos equipamentos e pela dificuldade de adaptação ao uso deles. Os catadores apontaram ainda que o uso ocasiona a diminuição na produção, uma vez que o trabalho exige rapidez na separação (ZACARIAS e BAVARESCO, 2009).

Neste sentido, Montenegro (2012) afirma que, quanto mais confortável e de qualidade forem os equipamentos, melhor será a adesão. Por isso, os equipamentos de proteção deveriam ser práticos, com alto poder de proteção e de fácil manutenção. Faz-se necessário também capacitar todos os usuários quanto ao uso correto deles.

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4. Considerações finais

O estudo oportunizou ampliar a visão do futuro profissional da enfermagem sobre os riscos a que estão expostos os catadores de materiais recicláveis no exercício de suas atividades de segregação de resíduos, a necessidade de reestruturação dos métodos de trabalhos deste grupo para prevenção de doenças e acidentes e promoção da saúde.

Considerando que os catadores estão expostos aos efeitos diretos e indiretos do gerenciamento inadequado dos resíduos sólidos, faz-se necessário repassar a essa classe de trabalhadores informações básicas sobre saúde, proteção e segurança.

Os acidentes laborais mais frequentes relatados pelos catadores de materiais recicláveis nas cidades estudadas são: cortes e perfurações, principalmente nas mãos e nos pés.

Percebe-se que a falta do uso de EPIs e a forma errada de acondicionamento do lixo representam condicionantes para a ocorrência de acidentes, uma vez que esta atividade envolve manuseio de todo tipo de material, inclusive pérfuro cortante e há falta de informação e colaboração da população sobre a segregação e acondicionamento deste tipo de resíduo.

Acredita-se que a maior incidência de acidentes laborais com esses trabalhadores esteja associada ao uso incorreto ou à falta de uso dos EPIs por negligenciarem a importância de seu respectivo uso.

Um treinamento eficaz, o uso correto dos EPIs, a disponibilização deles, bem como acondicionamento adequado do lixo nos sacos plásticos levam a uma prevenção fidedigna de acidentes entre os catadores de materiais recicláveis. (LAZZARI, 2008 apud PFEIFFER. et al 2009).

Sendo assim, considera-se necessário promover ações que melhorem a qualidade de vida e saúde dos catadores de materiais recicláveis, mostrando a importância de seu trabalho para a sociedade. O lixo não é digno por si só, mas passa a ser quando comparado a referenciais piores (SANTOS, 2009).

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Destaca-se a importância da atuação do enfermeiro neste ambiente de trabalho como um agente de educação em saúde, desenvolvendo ações de trabalhos conjuntos com os catadores para que possam identificar os riscos a que estão expostos durante a segregação, mostrar dados e imagens que sensibilizem sobre a percepção dos riscos de acidentes sem EPIs. Realizar palestras, minicursos, associando ações corretas durante o manuseio do material a ser segregado e as formas fidedignas de prevenção de acidentes. No entanto, o enfermeiro por si só não é capaz de mudar a realidade destes trabalhadores. Sugere-se buscar parcerias com equipes profissionais interdisciplinares como educação básica, assistência social, educação física e outros, na elaboração e execução dessas ações

INDUSTRIAL ACCIDENTS AMONG FREQUENTLY RECYCLABLE MATERIALS: TYPES AND CAUSES.

Abstract

This study presents types and causes of industrial accidents caused in recyclable material collectors due to the lack of use of Personal Protective Equipment (PPE) in the city of Valadares - MG and other cities. The Collectors are workers who collect recyclable and reusable among the various types of waste, exposing themselves to more risk of accidents and various harmful substances such as synthetic and dangerous elements that expose their lives to chemical, physical, biological, social, ergonomic and fatal and nonfatal accidents due to inappropriate use of PPE or bad conservation of these. It is believed that due to the struggle for survival, many workers overlook important aspects of security, ignoring the danger and situations of risk they are exposed to daily, which may pose harm to their physical integrity.

Deprived of minimum conditions of dignity survive basically garbage, regardless of the damage that the direct and indirect contact can cause health. Based on comparisons intended to highlight the work of professional nursing care to these workers performing actions in continuing education and environmental health strategies for improving their conditions and job security.

Keywords: Collectors. Recyclables. Accidents. Health.

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Disponível em: <http://info.ucsal.br/banmon/Arquivos/Mono3_0132.pdf>. Acesso em: 13 jan. 2014.

16OLIVEIRA , D. Alves Miranda. Percepção de Riscos Ocupacionais em Catadores de Materiais Recicláveis: Estudo em uma Cooperativa em Salvador- Bahia. Dissertação (Mestre) Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. Curso de Pós Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho. 2011

17PFEIFFER, S. C.; CARVALHO, E. H. Otimização de rotas para veículos coletores. 2. ed. ReCESA. 2009. 35.39 p.

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18PORTO, M. F. S.; JUNCÁ, D. C. M.; GONÇALVES, R. S.; FILHOTE, M. I. F. Lixo, trabalho e saúde: um estudo de caso com catadores em um aterro metropolitano no Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(6):1503-1514, 2004 19SANTOS, G.O.; SILVA, L.F.F. Há dignidade no trabalho com o lixo? Considerações sobre o olhar do trabalhador. Revista Mal-estar e subjetividade. Fortaleza – vol. iX – n. 2 – p. 689-716 – jun/2009.

20SOARES, E. A política Nacional Integrada de Saúde e Segurança no Trabalho e a Situação dos Trabalhadores Informais. Revista do Ministério Público do Trabalho. Paraíba, nº 01, junho, 2005. Disponível em <www.prt22.mpt.gov.br/trabevan39.htm>. Acesso em 10 de novembro de 2014.

21TENÓRIO JAS, ESPINOSA DCR (2004). Controle ambiental de resíduos. In Curso de gestão ambiental. Ed. Manole, Barueri, SP, 1.045 p.

22ZACARIAS, I. R.; BAVARESCO, C. S. Conhecendo a realidade dos catadores de materiais recicláveis da Vila Dique: visões sobre os processos de saúde e doença. n.2. Rio Grande do Sul: Revista Textos & Contextos Porto Alegre, jul./dez. 2009. 293.305 p. v. 8.

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O PAPEL DO ENFERMEIRO NA CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS EM PACIENTES COM MORTE ENCEFÁLICA Gabriela Lopes Gomes*,Juliana Marzochi Ferreira*,Liliane Cristina Pereira de Oliveira*, Lucas Ritielle de Souza*,Elilane Saturnino Carlos Casais**, Patrícia Carvalho do Canto Gomes**,Tatiane Bettoni** Resumo

O número de transplantes de órgãos realizados no Brasil apresenta registro crescente a cada ano, porém a discrepância entre o número de receptores em fila de espera e a disponibilidade de órgãos para doação, ainda é significativa, obtendo atualmente mais de 28 mil pacientes ativos na fila de espera. Contudo, todas as etapas do processo dessa captação precisam ser realizadas com competência por todos os profissionais envolvidos nesse processo e o enfermeiro, como um dos principais profissionais que mantém contato direto com a evolução do paciente com morte encefálica e manutenção do potencial doador, é um importante agente na captação de órgãos para doação. Assim o presente artigo de revisão bibliográfica objetiva destacar a atuação do profissional enfermeiro para o sucesso do processo de captação de órgãos em pacientes com morte encefálica, descrevendo o processo de captação de órgãos e avaliando como é feita a comunicação com a família durante todo o processo. Desta forma, o enfermeiro, enquanto membro da equipe de transplante deve manter seus conhecimentos atualizados para que ocorra a efetivação da doação, através da abordagem familiar, captação de órgãos e manutenção do potencial doador.

Palavras – chave: Morte encefálica. Abordagem familiar. Captação de órgãos. Enfermagem.

1 Introdução Os transplantes de órgãos no mundo tornaram-se uma técnica de sucesso dentro da ciência médica. Mesmo sendo marcado por inúmeras tentativas, conquistas e insucessos, o *

Acadêmicos do 9° período do Curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos FUPAC – Governador Valadares, MG – Endereços eletrônicos: gabyzinhalopes@hotmail.com; lilinetinha@hotmail.com; llukaz.rit@hotmail.com; juliana_marzochi@hotmail.com. ** Mestre profissional UTI, Especialista em saúde da família, UTI e educação profissional na área de saúde - Professora e coordenadora de estágio da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares, Enfermeira coordenadora do CTI Adulto e assistencial do Centro Cirúrgico do Hospital Municipal de Governador Valadares – Endereço eletrônico: elilaneenf@bol.com.br. ** Graduada Enfermagem pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos Pós graduada em Neonatologia, Especialista em Assistência Hospitalar ao Neonato, professora do curso de Enfermagem UNIPAC – GV. ** Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo – SP, Especialista em educação profissional na área de saúde enfermagem, coordenadora do Curso de Enfermagem na Universidade Presidente Antônio Carlos – GV.

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transplante proporciona aos receptores melhores perspectivas e qualidade de vida.

(KNOBEL, 2006) O processo de doação de órgãos é definido como um conjunto de ações e métodos que transforma um potencial doador em doador efetivo. O potencial doador é o paciente com diagnóstico de morte encefálica confirmada, no qual tenham sido rejeitadas todas as contraindicações clínicas que concebam riscos aos receptores dos órgãos. (SANTOS, 2005) As atividades de transplantes no Brasil se iniciaram na década de sessenta, sendo que em 1964 foi realizado o primeiro transplante renal no país. A prática de transplante de órgãos, não tinha regulamentos específicos e a ordem de transplante, a retirada e critérios de distribuição dos órgãos captados eram realizados informalmente. (BRASIL, 2001) O aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, a ampliação dos medicamentos imunossupressores e a concepção imunológica da compatibilidade e rejeição fizeram com que o transplante de órgãos passasse de prática experimental à opção terapêutica. Paralelamente, o número de pacientes em fila de espera com indicação deste tipo de tratamento passou a ter uma desproporção crescente quanto ao número de órgãos disponíveis. No primeiro semestre de 2013 a ABTO relatou mais de 28 mil receptores ativos em fila de espera por um transplante e quase 11 mil transplantes realizados no mesmo período. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES, 2009; ABTO 2013).

De acordo com a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos, o número de transplantes com doador vivo vem decrescendo quase que em todos os estados brasileiros, compensado pelo crescimento do transplante com doador falecido. (REGISTRO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES, 2013).

Considerando que o baixo número de captações de órgãos em pacientes diagnosticados com morte encefálica está relacionado diretamente com uma abordagem ineficaz dos profissionais envolvidos no processo da abordagem aos familiares, justifica-se a escolha do tema pelos autores. As entrevistas realizadas com os familiares de paciente notificado com morte encefálica e potencial doador, no primeiro semestre de 2013, mostram que houve 45% de rejeição quanto à doação dos órgãos. Esse dado ilustra como a decisão familiar é um dos fatores determinantes para aumentar a quantidade de captação de órgãos no país. (RBT, 2013) TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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A partir do exposto, são objetivos do estudo destacar a atuação do profissional enfermeiro para o sucesso do processo de captação de órgãos em pacientes com morte encefálica, descrevendo o processo de captação e transplante de órgãos e avaliando como é feita a comunicação com a família durante todo esse processo.

Para realização deste trabalho, adotou-se a pesquisa bibliográfica, com revisão literária de referências nacionais dos últimos 13 anos (2000 a 2013), exceto as leis, que foram sancionadas entre 1992 e 2001. A partir de então, foi realizada uma leitura seletiva do material com o propósito de entrar em contato direto com a temática buscando conhecer e analisar as contribuições sobre o tema ou problema abordado. A pesquisa foi realizada por meio de consulta em bancos de dados como: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo), Google Acadêmico, Associação Brasileira de Transplante (ABTO), Registro Brasileiro de Transplantes (RBT), Ministério da Saúde (MS), Conselho Federal de Medicina (CFM), Conselho federal de Enfermagem (Cofen). Foram selecionadas vinte e quatro referências, incluindo publicações científicas, jornais, monografias, manuais, livros, teses, dissertações, legislações e portarias do Ministério da Saúde. As palavras-chave utilizadas para realização da pesquisa foram: abordagem familiar, morte encefálica, captação de órgãos e enfermagem. Foram empregados como critério de exclusão, artigos que não possuíam textos completos, sem referência, data de publicação e ou traduções.

2 História dos transplantes: um breve relato

Inúmeros são os relatos que compõe a história dos transplantes. Em 3 de abril de 1933, na cidade de Kherson, na Ucrânia, por Yu. Yu. Voronoy, o rim foi o primeiro órgão alotransplantado (quando o doador e o receptor não possuem características genéticas idênticas) em humanos. Após a realização de uma transfusão sanguínea ABO incompatível, o paciente faleceu, sobrevivendo apenas 48 horas depois de ter sido submetido à cirurgia de transplante. (VITOLA, 2011) Em Paris, no ano de 1952, houve o primeiro caso de transplante de rim de doador voluntário vivo com êxito. Outro transplante renal que obteve sucesso foi em Boston, em TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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1954, em que o cirurgião Joseph Murry extraiu o rim de um gêmeo para implantá-lo no corpo de seu irmão. (ANDRADE, 2009) No Brasil, o transplante renal com doador vivo foi realizado em 1964, no Rio de Janeiro e com doador cadáver, em 1967, no interior do estado de São Paulo. (VITOLA, 2011) No entanto, o transplante de rim passou a ser uma técnica rotineira na terapêutica do paciente com insuficiência renal e, mediante isso, iniciaram-se as tentativas com outros órgãos, como intestino, pulmão, coração, pâncreas e fígado. Porém, o desconhecimento dos mecanismos de rejeição e aspectos imunológicos tornaram essas experiências ineficazes, não obtendo sucesso. (VITOLLA, 2011).

Nesse sentido, juntamente com o avanço das técnicas cirúrgicas, iniciaram-se novas pesquisas com o objetivo de contornar a rejeição dos órgãos transplantados, através de drogas imunossupressoras, as quais reduzem os índices de rejeição pelo sistema imunológico do receptor, pois quanto maior for o nível de diferença genética entre o doador e o receptor, maiores serão as chances de rejeição. (ANDRADE, 2009) O primeiro transplante cardíaco foi realizado em 1967, pelo Dr. Chistian Barnard na África do Sul. Um ano após foi realizado no Brasil, o primeiro transplante cardíaco, tendo o receptor sobrevivido durante 28 dias. (GUERRA et al., 2002) Depois desses transplantes, outro conceito de morte passou a vigorar no Brasil, assim a morte do indivíduo era apenas constatada quando havia a parada total e irreversível dos estímulos cardiorrespiratórios. Logo, com o avanço da ciência surgiu outro conceito de morte: a Morte Encefálica considerada a ausência de todas as funções do cérebro, transferindo do coração para o encéfalo a fonte de vida. Esse último conceito de morte fortaleceu a prática de realização de transplantes e ampliou as possibilidades de novos órgãos serem transplantados.

(GUERRA et al., 2002; VARGAS, 2006).

Contudo, superadas as dificuldades técnicas e de rejeição do órgão transplantado pelo receptor, o processo de transplante de órgãos passou a enfrentar novos desafios como a falta de doadores e legislações para regulamentar o processo de diagnóstico de morte encefálica e captação de órgãos. (GUERRA et al., 2002)

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3 Legislação Brasileira sobre o transplante de órgãos

Com a finalidade de regulamentar o processo de transplantes de órgãos no Brasil, em 18 de novembro de 1992 foi aprovada a Lei n° 8.489. Porém esta lei não estabelecia critérios para o diagnóstico de morte encefálica, registros de receptores e doadores, além de não obter registro de equipe e hospitais envolvidos no processo de captação de órgãos. (BRASIL, 1992) Sendo assim, e com o aumento da necessidade de transplantes de órgãos no país, em 4 de fevereiro de 1997 foi publicada a Lei nº 9434, quando passou a vigorar o consentimento informado, no qual respeitava-se o direito de cada um em ser ou não doador post mortem de órgãos, além de estabelecer critérios para doação de órgãos em pacientes com morte encefálica. (BRASIL, 1997)

Art. 3º. A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina. (BRASIL, 1997)

Em 1997, foi criado o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) e as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), com o objetivo de coordenar as práticas de transplante, estabelecendo normas e rotinas a serem executadas pelas equipes e instituições envolvidas neste processo, além de estabelecer a forma de distribuição dos órgãos e tecido nas listas de espera. (BRASIL, 2001) O Diário Oficial da União publicou, em 26 de outubro de 2000, a Portaria nº 1183 a obrigatoriedade de registrar na carteira de identidade e de habilitação a manifestação de ser ou não doador de órgãos. (BRASIL, 2000) Porém este consentimento perdeu a validade quando foi sancionada, em 23 de março de 2001, a Lei nº 10.211, também publicada pelo Diário Oficial da União, a qual restabelecia a obrigatoriedade de consulta à família para a autorização da doação e retirada de órgãos dos potenciais doadores. (BRASIL, 2001)

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Portanto, pode se verificar que com a evolução da legislação brasileira sobre transplantes, por intermédio das leis e decretos acima citados houve interesse do Ministério da Saúde em validar o processo de transplante de órgãos e tecidos no Brasil, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade de vida daqueles que necessitam da substituição de algum órgão vital para sobreviver.

4 Conceito e critérios para diagnóstico de Morte Encefálica

Morte encefálica é definida como a completa e irreversível parada de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco cerebral. (KNOBEL. 2006) O Conselho Federal de Medicina, através da resolução nº 1.480 de 1.997, determinou a realização de exames clínicos e complementares próprios para a caracterização de morte encefálica, demonstrando: ausência de atividade elétrica cerebral, ou metabólica cerebral ou ausência sanguínea cerebral. Todos os resultados devem ser registrados no Termo de Declaração de Morte Encefálica, disponível na instituição e anexados ao prontuário do paciente. (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1997) Para detectar ausência de circulação intracraniana, os exames realizados são: angiografia cerebral, cintilografia radioiotópica, doppler transcraniano e ressonância magnética de crânio. Para avaliar a atividade elétrica cerebral são feitos: o eletrencefalograma (EEG), potencial evocado auditivo de tronco encefálico, extração cerebral de oxigênio e a tomografia por emissão de pósitrons. (GUETTI, 2008) O diagnóstico de morte encefálica também pode ser determinado através de exame clínico neurológico, o qual tem a finalidade de comprovar a ausência evidente de reflexos do tronco cerebral em um paciente em estado de coma, excluindo qualquer causa reversível do estado comatoso em que o paciente encontra-se, como: alterações metabólicas, hipotermia, uso terapêutico de barbitúricos e intoxicação exógena. (GUETTI, 2008) Segundo Guetti (2008), são reflexos para avaliação da função do tronco cerebral: 

Fotomotor: ao direcionar o feixe de luz em cada uma das pupilas, elas devem se manter paralíticas, sem resposta fotomotora;

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

Córneo-palpebral: ausência de reflexo corneano à estimulação. Com um instrumento apropriado de ponta fina e delicada, é realizado um toque direto na córnea. Neste momento, o paciente com ME, mantém as pálpebras fixas, pois elas não se fecham;



Óculo-cefálico: ausência de movimentos oculares à flexão e extensão da cabeça e lateralização cervical para ambos os lados, característica de “olhos de boneca”. Esse procedimento é aplicado somente na ausência de fratura ou de instabilidade da coluna cervical;



Óculo-vestibular: não deve haver movimento dos olhos quando o conduto auditivo externo for irrigado com 50 ml de água ou soro fisiológico gelados, estando o paciente em próclive de 30°; aguardando-se um minuto para observar a ausência de movimentos oculares e pelo menos cinco minutos para avaliação do outro lado. O exame deve ser realizado em cada ouvido separadamente;



Traqueal: Ausência de reflexo de tosse após estimulação da faringe posterior com um abaixador de língua ou aspiração brônquica.

O teste de apneia é realizado para observar se o paciente não realiza nenhum

movimento respiratório durante o exame. O ventilador mecânico é programado para hiperoxigenar o paciente por dez a vinte minutos, com cem por cento de oxigênio. Em seguida, desconecta-se o paciente da ventilação mecânica e com um cateter traqueal se administra oxigênio a seis litros por minuto para dar início ao período de apneia. Durante dez minutos, o paciente em ME não apresentará esforços respiratórios, sendo novamente conectado ao ventilador, encerrando o teste de apneia. Colhe-se gasometria arterial no início e no final do período de apneia para comparar os níveis de oxigênio e gás carbônico. (GUETTI, 2008) Todos os resultados dos exames concretizados deverão ser registrados no Termo de Declaração de Morte Encefálica, disponível na instituição e anexados ao prontuário do paciente, devendo ser comunicado imediatamente os seus responsáveis legais sobre o diagnóstico. Caso o paciente seja um potencial doador, deve-se orientar à família quanto à doação de órgãos.

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5 Fatores que interferem na efetivação do transplante de órgãos em pacientes com Morte Encefálica O processo de doação de órgãos no Brasil enfrenta diversas dificuldades para aumentar o número de doadores, tais como: a falta de notificação do potencial doador; a recusa familiar proveniente da escassez de informações; a falta de conhecimento da população no que se refere à morte encefálica e de todo o processo de doação e transplante; os exames de confirmação de ME que não são feitos em tempo hábil e falhas na manutenção dos órgãos e tecidos antes da captação. (ROZA, 2005) Para iniciar o processo de doação, o paciente diagnosticado com morte encefálica precisa ser notificado e só após isso é feita a abordagem familiar. (MATTIA et al, 2010) Assim é obrigação e compromisso ético do médico e do enfermeiro realizar a notificação compulsória à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNCDO), embora não sejam todos os casos notificados pela equipe responsável.

No Brasil, no ano de 2012, a recusa familiar representou 41% da não concretização da doação de órgãos de potenciais doadores notificados (RBT 2013). Os familiares, quando são mal orientados pelos profissionais envolvidos no processo de captação de órgãos, possuem resistência em aceitar a condição de morte do paciente, negando de imediato que se inicie o processo de doação de órgãos. (MORAES, 2008) A população brasileira demonstra concordância quanto à doação de órgãos. Por outro lado, o conhecimento sobre os conceitos de morte encefálica e o processo de captação de órgãos é insuficiente, fazendo com que o momento de decisão para doar os órgãos de seus familiares seja mais difícil e incompreensível. Enfatizando que a doação de órgãos no Brasil depende exclusivamente do consentimento familiar, as informações sobre o tema são indispensáveis para que aumente o número de transplantes. (TRAIBER, 2006) Uma pesquisa realizada em dois hospitais no município de Goiânia-GO, no período de março a outubro de 2011, com base em análise de prontuários de pacientes internados maiores de dezoito anos, que preenchiam os critérios do protocolo de diagnóstico de Morte Encefálica, aponta que a demora em realizar exames clínicos e complementares nestes pacientes contribuiu para uma perda significativa de possíveis potenciais doadores de órgãos.

(PIMENTA et al, 2011)

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Depois de confirmado e notificado o diagnóstico de ME, a manutenção hemodinâmica do doador torna-se fundamental para viabilizar corretamente seus órgãos para o transplante. Assim sendo, o conhecimento fisiológico das alterações que acometem o paciente em morte encefálica está diretamente relacionado com a garantia de sobrevida do paciente receptor. (KNOBEL, 2006)

6 Abordagem familiar quanto ao processo de doação de órgãos do paciente com Morte Encefálica Os familiares do potencial doador frequentemente ignoram o conceito de ME e não compreendem as informações oferecidas pelos profissionais de saúde quanto ao processo de doação de órgãos. As dificuldades em perceber a situação de morte do paciente e o sentimento de esperança levam o familiar a esperar até o último minuto pela recuperação do potencial doador, recusando a doação. É difícil para o parente compreender a condição física do paciente em morte encefálica, pois no monitor multiparâmetro os sinais vitais estão em ordem, a pele está quente, corada, entre outros sinais que, para o familiar, o paciente ainda está vivo. (SADALA, 2001) O encontro com os familiares do potencial doador deve ser realizado em local apropriado, certificando-se de que todos os membros da família compreendem que o parente está morto. É ideal ouvi-los primeiro, conhecer a história de como o paciente chegou à internação, permitindo assim, um ambiente acolhedor, uma relação de segurança e confiança entre profissional e familiares. (SANTOS, 2012) A abordagem à família precisa ser realizada por profissional capacitado, com a finalidade de esclarecer dúvidas, com clareza e objetividade; conceituar o que é morte encefálica, sendo necessário explicar todo o processo de captação, desde a notificação até o momento após a cirurgia de transplante. É preciso uma linguagem de fácil entendimento, acessível à compreensão da família, que no momento está muito abalada emocionalmente devido à perda de seu ente querido. Uma abordagem eficaz garante à família uma escolha consciente e segura, sem deixar dúvidas ou arrependimentos quanto à decisão tomada.

(SADALA, 2001)

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7 Ações do Enfermeiro na Captação de Órgãos

Muitos profissionais de saúde merecem o reconhecimento pelo sucesso do programa de transplantes de órgãos no Brasil: desde o profissional que faz a notificação do potencial doador, até aqueles que fazem o acompanhamento ambulatorial após o transplante. (RBT, 2012) Neste contexto, destaca-se a importância do enfermeiro desde a identificação do potencial doador de órgãos até à efetivação da doação. Os conhecimentos teóricos e práticos desse profissional são essenciais para a manutenção do paciente à possível captação de órgãos e tecidos; bem como suas as informações e esclarecimentos de dúvidas à família do paciente diagnosticado com morte encefálica são de suma importância para a efetivação da doação.

(MARTINS, 2012) O Conselho Federal de Enfermagem, através da Resolução 292 de 2004, normatizou a atuação do Enfermeiro na captação e transplante de órgãos e tecidos. Compete ao enfermeiro planejar, executar, coordenar, supervisionar e avaliar todos os procedimentos de enfermagem oferecidos aos doadores de órgãos e tecidos. (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2004) Algumas das principais atividades realizadas pelo enfermeiro durante o processo de captação de órgãos estão resumidas em: notificar o potencial doador ao CNCDO; entrevistar os familiares; construir e aplicar a Sistematização de Enfermagem no processo de doação de órgãos e tecidos; registrar no prontuário do paciente todos os procedimentos realizados durante o processo de doação/transplante; recepcionar e coordenar as equipes de retirada de órgãos, zelando pelo cumprimento da lei em vigor; supervisionar e/ou realizar o acondicionamento do órgão até o seu destino final, sendo ele transplante imediato ou transporte para outra unidade e , por fim ,acompanhar a entrega do corpo à família. (COFEN, 2004) O enfermeiro que exerce seu papel, assumindo a frente de todo o processo de doação de órgãos, com compromisso, segurança técnica, ética profissional e respeito com os pacientes doadores e familiares, contribuirá para que ocorra a efetivação do transplante, aumentando a sobrevida dos pacientes que aguardam na fila de espera. (MARTINS, 2012) TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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8 Considerações Finais

A quantidade exorbitante de pacientes aguardando um transplante de órgão na fila de espera só será reduzida quando o processo de captação de órgãos for realizado com eficácia.

Além do diagnóstico de morte encefálica, que deve ser confirmado em tempo hábil e a notificação junto a CNDO, é importante ressaltar a participação do profissional enfermeiro neste processo como mediador entre os familiares e a efetivação da doação.

Desta forma, a abordagem familiar realizada pelo enfermeiro necessita de muita cautela e respeito aos sentimentos dos familiares, pois esses não são obrigados a aceitarem a doação de órgãos e vivem um momento de tristeza e dor causado pela perda do seu ente querido. É importante que o profissional, ao conversar com a família, ressalte que a doação de órgãos pode trazer satisfação e conforto, pois vidas serão salvas com tal atitude.

Assim, para desempenhar bem o seu papel, como mediador no processo de doação de órgãos, o enfermeiro precisa atualizar sempre os seus conhecimentos, estando apto a esclarecer as dúvidas dos familiares do doador e da população. É importante também que ele se qualifique para informar e capacitar a sua equipe, com o objetivo de prestar assistência com qualidade durante a manutenção hemodinâmica do doador, possibilitando um aumento no número de transplantes, promovendo assim, a sobrevida de milhares de pacientes que aguardam na fila por um transplante.

Desta forma acredita-se que o estudo ora apresentado fomente o desenvolvimento de futuras investigações relacionadas ao papel do enfermeiro na contribuição para o sucesso do processo de captação de órgãos.

Referências

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2Andrade, T. P. Doação de órgãos post mortem: a viabilidade de adoção pelo sistema brasileiro da escolha pelo doador do destinatário de seus órgãos / salvador, 2009.175 f.

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4Conselho Federal de Medicina. C.f.m.. Resolução cfm nº 1.480/97. Disponível em:< http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1997/1480_1997.htm>. Acesso em: 15 de out. De 2013.

5Brasil. Lei nº 8.489, de 18 de novembro de 1992. Dispõe sobre a retirada e transplante de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, com fins terapêuticos e científicos e dá outras providências. Diário oficial da união - seção 1 - 20/11/1992, página 1606.

6Brasil. Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. Diário oficial da união - seção 1 - 5/2/1997, página 2191.

7Brasil. Portaria n° 1.183 de 25 de outubro de 2000. Dispões sobre mudanças no sistema de doaçãodeórgãos.Brasilsus.Disponívelem: <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/83811183>. Acesso em: 14 de out. De 2013.

8Brasila. Lei nº 10.211, de 23 de março de 2001. Altera dispositivos da lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que "dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Diário oficial da união- seção 1- eletrônico - edição extra - 24/3/2001, pág. 6.Brasil. Ministério da saúde. Sistema nacional de transplantes.

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12Martins, A. C. A importância do enfermeiro frente à doação e manutenção de órgãos e tecidos. 2012. 11f. Faculdade de ciências da saúde, universidade presidente antônio carlos, barbacena,2012.Disponívelem:<http://www.unipac.br/bb/tcc/tcc05cb80c095dcc4d8cab437dac41de2f1.pdf >. Acesso em: 11 de out. De 2013.

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19RBT. Registro brasileiro de transplantes. Dados numéricos da doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no período: janeiro / junho – 2013. Ano xix nº 2. São paulo 2013.

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25Vargas M.A.; Ramos F.F.S. A morte cerebral como o presente para a vida: explorando Práticas culturais contemporâneas. Texto contexto enfermagem. Florianópolis, 2006; 15(1): 137-45. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/tce/v15n1/a17v15n1.pdf> acesso em: 10 de out. De 2013.

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O ESTRESSE COMO FATOR PREJUDICIAL À QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. Kátia Assumpção Gomes*,Luana Macêdo Luz*,Poliana Gomes de Sousa*, Sara Cristina Tonel*,Antônio Carlos Brígido* Tatiane Bettoni**, Luciane Maria Cunha e Sousa Menenguci** Resumo

Este artigo tem como objetivo identificar os fatores predisponentes do estresse em enfermeiros dos serviços de urgência e emergência diante das situações de trabalho, ressaltando suas consequências na assistência prestada ao cliente. A exposição ao estresse crônico desses profissionais pode acarretar baixa autoestima0, absenteísmo, desinteresse e falta de atenção nas tarefas realizadas. Todos esses fatores podem fazer com que os profissionais percam a motivação com o trabalho, resultando em um esgotamento profissional e levando, às vezes, ao desenvolvimento de algumas complicações, como a da Síndrome de Burnout. Foi realizada uma revisão bibliográfica através da qual foi observado que o estresse pode alterar o estado físico, emocional e mental de enfermeiros, acarretando em desajuste da saúde e interferindo na qualidade da assistência, sobretudo nas unidades de urgência e emergência, onde há exigência de alto nível de habilidades e necessidade de respostas imediatas. Os resultados permitiram constatar a influência negativa sobre o desempenho profissional dos enfermeiros quando expostos a altas cargas de tensão. Enfim, deve ser considerada a necessidade do cuidado com a saúde do enfermeiro buscando resoluções para os possíveis estressores no âmbito hospitalar, através de acompanhamento da equipe multiprofissional, atividades preventivas do estresse, descentralização das ações com delegação de tarefas e rever o dimensionamento de pessoal, verificando se o total de enfermeiros é condizente com o setor.

Palavras – chave: Estresse. Enfermagem. Esgotamento profissional. Urgência e Emergência

*

Acadêmicas do 8º. Período, do Curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos – Fupac Governador Valadares – MG. Endereço eletrônico: katiaagomes@hotmail.com; luana.mluz@hotmail.com; polianags@hotmail.com; sara_tonel@hotmail.com. ** Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo – SP, Especialista em educação profissional na área de saúde enfermagem, coordenadora do Curso de Enfermagem na Universidade Presidente Antônio Carlos – GV. Endereço eletrônico: tatianebettoni.nucleosaude@gmail.com. ** Graduada Enfermagem Centro Universitário de Caratinga (UNEC), Especialização em Enfermagem em Nefrologia no Núcleo de Pós-Graduação Pitágoras, Professora nos cursos de Enfermagem e Educação Física na Fundação Presidente António Carlos – UNIPAC – GV. Endereço eletrônico:lumcsm3@hotmail.com.

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1 Introdução É perceptível que o (a) enfermeiro (a) tem uma relação próxima a pessoas doentes, situações imprevisíveis e execução de tarefas angustiantes, tornando sua rotina propícia ao estresse, acarretando no profissional e/ou na equipe de enfermagem um desgaste físico, mental e emocional. Silva et al. (2006 apud SILVA, 2011, p. 43) explicam que a enfermagem tem sofrido mudanças em seu processo de trabalho, passando por sequências de atividades estressantes, sem o devido planejamento de suas ações, o que consequentemente leva a exaustão, fadiga e sobrecarga de trabalho.

O setor de urgência e emergência gera um elevado índice de estresse, pois acaba sendo a porta de entrada para o cliente na unidade hospitalar, que muitas vezes está em condições de risco iminente de morte. Segundo Martino et al. (2004 apud SOUZA, 2006, p. 244) os profissionais de enfermagem que atuam em pronto socorro devem estar sempre prontos para atender as mais variadas situações de emergência, estando submetidos ao estresse constante.

O estresse é resultado de uma alteração no ambiente que irá alterar o equilíbrio ou a homeostasia de uma pessoa, quando essa não consegue se adaptar a nova situação.

(SMELTZER et al. 2009).

Sims (2001) considera que quando ocorre o aumento do estresse situacional são desenvolvidos sintomas como ansiedade, irritabilidade, fobia e obsessão, podendo esses ocorrerem juntos.

Em emergência as condições de trabalho inadequadas tais como número reduzido de profissionais; déficit salarial; enfrentamento de situações clínicas graves; a dupla jornada; ritmo acelerado de trabalho; lidar com recursos tecnológicos como ventilador mecânico; bombas de infusão; monitores cardíacos; oxímetro de pulso; eletrocardiográficos e falta de diferenciação entre enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, podem levar a alterações orgânicas, com efeitos prejudiciais a saúde dos enfermeiros, interferindo diretamente no desenvolvimento do seu trabalho.

Diz Bachion et al. (1998 apud MENZANI, 2009, p. 328) que um indivíduo submetido a um excesso de cargas estressoras, induz ao organismo alterações que comprometam o seu bom funcionamento resultando em aparecimento de sintomas ou doenças como alteração do peso corpóreo, osteoporose, distúrbios e alterações de comportamento, ciclo menstrual e do

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sono, dificuldade de cicatrização, baixa imunidade, hipertensão arterial, alterações gastrointestinais.

Reis e Guimarães (2006, 2004 apud JODAS, 2008, p. 193) ressaltam que os profissionais submetidos ao estresse laboral crônico, podem desenvolver a Síndrome de Burnout. Murofuse (2005, apud JODAS, 2008, p.193) dizem que essa síndrome altera negativamente as atitudes e comportamentos frente ao trabalho, sendo classificada por três dimensões sintomatológicas: Exaustão emocional, despersonalização e inadequação profissional.

O (a) enfermeiro (a) do setor urgência e emergência deve escutar a queixa, os medos e esperanças dos clientes com atenção, identificar os riscos e valorizar a avaliação do usuário relacionando com as necessidades imediatas do mesmo por meio de protocolos conforme a classificação de risco.

TASCI YRC, VENDRUCOLO DMS (2004 apud PANIZZON, 2008, p. 392) dizem que os cuidados intensivos do paciente em vigilância, avaliação e realização de procedimentos técnicos permanentes têm sido descritos como de responsabilidade da equipe de enfermagem complementando a terapêutica médica.

Elias e Navarro (2006 apud SILVA, 2011, p. 33) acreditam quem o medo do desemprego induzem aos indivíduos a se sujeitarem aos contratos de trabalho frágeis, com baixos salários trabalhando em locais insalubres. Com isso aumentando o seu grau de estresse, tratando o paciente de forma fragmentada deixando de ter um olhar holístico e alterando o cuidado com os pacientes, como aspiração, monitorização invasiva, avaliação dos sinais vitais, check list, humanização.

Deslandes (2004 apud TAMAYO, 2008, p. 479) sustenta que “Humanizar a assistência em saúde é humanizar a produção dessa assistência”, ou seja, é necessário oferecer melhores condições de trabalho aos enfermeiros, diminuindo o desgaste físico e emocional, consequentemente proporcionado aos usuários do setor de urgência e emergência uma melhor e mais qualificada assistência.

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A pesquisa tem como objetivo geral identificar os fatores condicionantes do estresse em enfermeiros (as) do serviço de urgência e emergência diante das situações de trabalho, ressaltando sua interferência na assistência prestada. E objetivos específicos: mostrar como o estado físico e mental influencia no estresse do (a) enfermeiro (a) nesta unidade; identificar as condições adversas de uma unidade de urgência/emergência que desenvolvem mecanismos não eficazes, conduzindo o (a) enfermeiro (a) ao descaso com o cliente, familiares e a relação interpessoal da equipe multidisciplinar.

A finalidade do trabalho é identificar os fatores predisponentes do estresse e as consequências na qualidade da assistência prestada no serviço de urgência e emergência.

Esse estudo se justifica pela necessidade do (a) enfermeiro (a) rever estes impactos que são também decorrentes da necessidade de requisitos profissionais como ser ágil, responsável, ter destreza, raciocínio rápido e bom embasamento técnico-científico.

2 Metodologia

Trata-se de um levantamento bibliográfico de caráter retrospectivo abordando as consequências do estresse em enfermeiros no que tange à assistência prestada, a qual foi realizada em três etapas. A primeira correspondeu a uma revisão sistemática de artigos disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): na base de dados Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Revista Mineira de Enfermagem (Reme), Revista Eletrônica de Enfermagem e Google Acadêmico. Foi estabelecido o critério de refinar os resultados pela abrangência temporal dos artigos entre os anos de 2000 a 2011, com textos no idioma português.

Foi encontrada na revista de circulação mensal Super Interessante uma matéria que continha entrevista relacionada ao tema estresse.

Inicialmente foi realizada no período de junho a outubro de 2011 a leitura de vinte e três artigos, objetivando um estudo dos impactos da saúde dos enfermeiros sobre a assistência prestada. Porém, os resultados não foram condizentes com o objetivo proposto, havendo uma TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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mudança de foco abordando como o estresse é prejudicial no cuidar. A nova busca foi executada por meio de combinados das palavras estresse, enfermeiros, urgência e emergência e esgotamento profissional, encontradas nos temas dos artigos.

A segunda etapa consistiu em uma pesquisa na Biblioteca Sra. Ignês Vieira Cabral, da Faculdade Presidente Antônio Carlos, campus Vila Bretas em Governador Valadares no mês de setembro de 2011, onde foram encontrados cinco periódicos e quatro livros, da qual foram incluídos somente três periódicos e três livros ao estudo. E também na Biblioteca Dr. Geraldo Vianna Cruz, situada no Campus Antônio Rodrigues Coelho da Universidade Vale do Rio Doce em Governador Valadares no mês de outubro, da qual foram incluídos três livros.

A visita ao Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) de Governador Valadares constou como a terceira etapa, porém não foram encontrados dados suficientes por estar em processo de implantação e investigação de casos.

Após esta pesquisa foram excluídos nove artigos, duas revistas e um livro, sendo utilizado como critério para tal os materiais que se apresentavam em língua estrangeira, apenas em resumo e artigos publicados antes do ano de 2006.

Foram selecionados então um total treze artigos, onze periódicos e cinco livros.

3 Resultado e discussão

O presente estudo permitiu mostrar que quando expostos a altas cargas de tensão em unidades de urgência e emergência, a equipe de enfermagem pode alterar negativamente seu desempenho profissional e as relações humanas, devido a fatores estressantes como situações de medo, trabalho cansativo e desgastante, relacionados à convivência com a dor e sofrimento dos clientes, pois esses se encontram em estado frágil e insatisfeitos nas situações que se encontram. À menor situação de estresse, no momento da assistência, o paciente pode vir a descarregar sua insatisfação em quem passa mais tempo ao seu lado, a equipe de enfermagem, por vezes já cansada e desmotivada, criando uma hostilidade entre ambos refletindo no TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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cuidado prestado. Assim, a equipe deixa às vezes de assistir ao paciente com excelência, desempenhando suas atividades sem grandes satisfações, distanciando do cuidado humanizado e buscando outras vertentes da profissão. (Silva et al. 2006 apud PANIZZON, 2008, p. 393).

De acordo com Caetano et al. (2007 apud DIAS, 2009) os profissionais precisam atentar não só para o aspecto teórico e técnico, mas também num atendimento mais humanizado, visando resgatar a humanização em relação a um sistema tecnológico dominante, observado na carência de comunicação dos profissionais nesta unidade.

Vale salientar que a inexperiência no ambiente talvez consequente da falta de treinamento para assumir dada função, indisponibilidade de suporte eficiente para desempenhar procedimentos com segurança e a falta de reconhecimento no trabalho são fatores que podem gerar estresse e consequentemente levar ao erro.

Pepper e Cooper (1995 apud SOUZA, 2000, p. 4) relatam que um erro pode estar relacionado ao estado de saúde mental, estresse pessoal, distração e má divisão de trabalho, vão contribuir para sua ocorrência.

No desempenho da equipe de enfermagem indica principalmente erros de medicações, onde envolvem falta de atenção devido a cansaço, estresse no trabalho, sobrecarga de atividade. Manoel Carlos Neri, Presidente do Conselho Regional de Enfermagem – Coren SP 2011 diz que muitas falhas podem ser evitadas se as atividades fossem realizadas com mais atenção.

As consequências do declínio na qualidade do atendimento ao cliente por um profissional estressado, insatisfeito e esgotado emocionalmente, podem causar desde danos leves a irreparáveis, ou até mesmo o óbito.

Nunca houve dados estatísticos tão alarmantes como atualmente na enfermagem, respaldados e refletidos em falhas. Em 2010, por exemplo, o Coren de SP recebeu 250 denuncias sobre erros da profissão, sendo notificados um, a cada dois dias.

O gráfico 1 evidencia que, diante das análises realizadas com os artigos, a sobrecarga de trabalho é o fator mais indicado como causador do estresse ocupacional, seguido de duplas jornadas e problemas pessoais, concomitantemente com a convivência com o estresse do TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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cliente/familiar, falta de recursos e decisões imediatas, em quarta indicação, vêm a baixa remuneração e ausência de coleguismo, seguidos de falta de reconhecimento e por último enfrentamento de clínicas graves.

Fonte: Artigos revisados no período de setembro a novembro de 2011.

Silva et al. (2009) dizem que o trabalho da equipe de enfermagem deve ser realizado de forma sistematizada com precisão e agilidade, porém, com calma e bom senso, entretanto, o trabalho no setor de urgência e emergência é de alta rotatividade e imprevisível, o que torna difícil um planejamento da assistência, impossibilitando uma maior organização das tarefas, ameaçando o bem estar e causando estresse nos trabalhadores, levando à uma assistência fragmentada e muitas vezes imprudente.

O profissional que tem muita responsabilidade, mas pouca autonomia para tomar decisões gera um maior índice de estresse, em segundos podem-se perceber alterações como: TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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a elevação da pressão arterial, taquicardia, respiração aumentada e rápida, mãos/pés frios e suados, dificuldade para dormir, irritabilidade, falta de concentração e memória fraca.

O Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais cita os muitos problemas que interferem diretamente na vida desses profissionais: falta de piso salarial; excessiva carga horária de trabalho; baixa remuneração que obrigam, muitas vezes, esses profissionais a exercer dupla e até tripla jornada de trabalho; falta de equipamentos de proteção para exercício da profissão e local apropriado para o descanso; não dimensionamento de profissionais nas unidades de saúde, causando sobrecarga de trabalho e afetando a assistência necessária. (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS, 2011).¹ Assim, devem-se rever o dimensionamento de pessoal verificando se o total de enfermeiros e técnicos de enfermagem é condizente com o setor.

Segundo Menzani e Bianchi (2009 apud MENZANI, 2009, p.329) em estudo realizado nas redes hospitalares das regiões Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste no período de 2005 e 2006 com amostra de 143 enfermeiros atuantes em unidades de pronto socorro, os trabalhadores de enfermagem citaram os ruídos das máquinas do setor de urgência e emergência como fator estressante, pois o ruído repetitivo causa cefaléia, náuseas, irritabilidade, diminuição da produtividade, aumento do número de acidentes, atrapalhando a concentração na evolução dos pacientes.

Sendo o setor de urgência e emergência é um ambiente tenso, o impacto na saúde da equipe de enfermagem é grande, pois são cobrados a agir de forma rápida em situações nas quais não é possível demora no atendimento e ainda lidarem com familiares, tecnologias dos equipamentos, número reduzido de profissionais relacionados ao excesso de trabalho. E, de acordo com Baccaro (1991) os fatores físicos como calor, umidade, barulho, luz e proximidade de máquinas são também determinantes para graus indesejáveis de estresse quando em quantidade excessiva ou escassa.

O déficit de conhecimento da população e a precariedade sobre a atenção primária faz com que os mesmos procurem os serviços de pronto socorro para suprir suas necessidades sobrecarregando a unidade e consequentemente as atividades e o tempo do profissional.

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O estresse e os elementos associados acabam por transformar a assistência de enfermagem em um exercício de perigo, até mesmo independente da competência profissional. Coren SP 2011.

A característica do serviço hospitalar por sistema de plantões permite duplos cargos e jornadas de trabalho, comum entre os profissionais da saúde, principalmente num país onde os baixos salários impulsionam para tal, levando assim, a um aumento na ação de determinantes que sozinhos prejudicam as totalidades do corpo e mente (PITTA, 2003 apud SILVA, 2011, p. 34).

O estresse não pode ser confundido com Burnout, pois ocorre a partir das reações do organismo às agressões de diversas origens alterando o equilíbrio interno do ser humano (FERREIRA, 1998 apud JODAS, 2008, p. 195). E em contrapartida, Burnout é a resposta do estresse crônico advindo do trabalho que altera negativamente o comportamento e atitudes dos profissionais levando a desconsideração do lado humano. (MUROFUSE et al. 2005, JOAS, 2008, p. 195). É uma doença tipicamente laboral, diferente do que acomete a pessoa em qualquer outro lugar, como em casa, no seu meio social, entre outros.

Sendo a Enfermagem a quarta profissão mais estressante, classificada pela Health Education Authority, o surgimento da síndrome de Burnout pode afetar a prestação de serviços e a qualidade da assistência, já que atinge diretamente quem cuida.

Murofuser et al. (2004, JODAS, 2008, p. 193) afirma que a síndrome é caracterizada por três dimensões sintomatológicas como exaustão emocional e/ou física, falta de envolvimento no trabalho e despersonalização, com consequente alteração do humor na pessoa. Sua relação com o ambiente será sempre experienciada como muito desagradável e a desafetização é descrita como a perda da capacidade de sentir emoção, sendo ela aparentemente incapaz de amar, chorar ou odiar. (SIMS, 2001).

O meio mais utilizado para avaliar a Síndrome de Burnout é um instrumento criado por (SIMS, 2001)., o MBI (Maslach Burnout Inventory). Desde sua criação obteve alterações ao longo dos anos, originalmente composto por 47 perguntas e atualmente por 22, com 5 opções de resposta, que abordam níveis de cansaço emocional, despersonalização e realização profissional.( Benevides, 2009 apud JODAS, 2009, p. 193).

O questionário foi adaptado e validado ao português. (Tamayo, 1997 apud MOREIRA, 2009, p. 1561). De a acordo com Ramirez et al. (1996 apud MOREIRA, 2009, p. 1561) altas TOTH - Ciência e Educação – vol. 4 n.4 - 2019

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pontuações em cansaço emocional e despersonalização e baixas pontuações na sub escala realização pessoal definem Burnout.

Escore das dimensões referentes à Síndrome de Burnout Dimensões

Questões

Padrão para pontuação Nível Alto

Nível médio Nível baixo

Cansaço emocional 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 e 20

≥ 27

19 a 26

< 19

Despersonalização

5, 10, 11, 15 e 22

≥ 10

6a9

<6

Realização pessoal

4, 7, 9, 12, 17, 18, 19 e 21

≤ 33

34 a 39

≥ 40

Segundo o Ministério da Saúde – Organização Pan-Americana (2001 apud MOREIRA, 2009, p. 1567), a Síndrome de Burnout quando diagnosticada deve ser tratada como evento sentinela, o que a aponta a necessidade de maiores buscas acerca das circunstâncias às quais os profissionais estão sujeitos à trabalhar.

4 Conclusão

Mediante revisão, foi possível observar que os (as) enfermeiros (as) que trabalham em unidades de urgência e emergência, expostos a um alto nível de estresse podem apresentar consequências negativas no desempenho do trabalho, afetando diretamente a qualidade da assistência prestada, ficando propensos a desenvolver doenças como a Síndrome de Burnout, tornando necessário monitorar periodicamente a saúde física, mental e emocional desses profissionais.

Não se deve focar somente nos erros cometidos pela enfermagem, e sim nas circunstâncias que levaram a tal, não menosprezando-o em si, e trabalhar nas causas para que não aconteçam.

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O trabalho neste setor gera sobrecarga e tensão ocupacional próprias dele, onde há exigência de respostas imediatas e alto nível de habilidade, podendo a síndrome ser evitada através de acompanhamento por equipe multiprofissional e atividades preventivas contra o estresse crônico como: reorganizar o processo de trabalho, diminuindo as fontes estressoras e descentralizando as ações através da delegação de tarefas. Realizar atividade física também ajuda a reduzir tensões e atua na manutenção da condição de saúde.

Os dados dessa investigação foram importantes por mostrarem esses elementos que são passíveis de intervenção para a melhoria do ambiente de trabalho.

Portanto, mais estudos devem continuar desvendando as relações entre trabalho e saúde dos (as) enfermeiros (as), mostrando as condições em que esses profissionais estão submetidos e trabalhar na prevenção de novos casos garantindo melhorias no ambiente de trabalho.

STRESS AS A HARMFUL FACTOR TO THE QUALITY OF NURSING CARE IN EMERGENCY AND EMERGENCY UNITS Abstract This article aims to identify the predisposing factors of stress in nurses of the urgency services and emergency situations on the job, highlighting the consequences in the assistance provided to the client. The chronic stress exposure of these professionals can result in low self-esteem, absenteeism and lack of interest and attention on the work done. All these factors may cause the professionals to lose motivation with the work, resulting in a professional depletion and sometimes leading to the development of complications, such as the Burnout Syndrome. A literature review was made, in which was observed that the stress can alter the physical, emotional and mental status of nurses, leading in health misfit and interfering with the quality of care, especially in urgency and emergency units, where there is demand for high skills and need for immediate answers. The results show a negative influence on the nurses’ job performance when exposed to high tension loads. Finally, the need for the health care of the nurses should be considered, seeking resolutions to potential stressors in the hospital, through monitoring of the multidisciplinary team, stress preventive activities, decentralization of actions with task delegation and staffing review, verifying that the total of nurses is consistent with the sector.

Keywords: Stress. Nursing. Burnout. Urgency and Emergency.

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