Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla PEREKOOLIS OSALEJATE JA LEKTORITE NÄGEMUS SÜNNITUSEKS ETTEVALMISTUSEST

PEREKOOLIS OSALEJATE JA LEKTORITE ARVAMUS SÜNNITUSEKS ETTEVALMISTUSEST

Perceptions of preparation for childbirth amongst lecturers and participants in prenatal classes

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla

Abstract

The purpose of the study was to explore the expectations and their fulfilment regarding preparation for childbirth and puerperium amongst pregnant women and their support persons who participated in antenatal classes, and lecturers’ evaluation of the effectiveness of prenatal education. The general aim of the prenatal class programme is to influence public health behaviour, increase self-confidence of women in pregnancy and childbirth management, and prepare women and their partners for childbirth. In Estonia, since the 1970ies -1980ies preparation for childbirth has mainly been carried out in the form of lectures and discussion groups in hospitals, antenatal care centres or some other structural units. In 2006 study methods for prenatal classes were developed with the support of the Estonian Health Insurance Fund and implemented in all the actively operating prenatal classes. Today all the healthcare institutions providing maternity care also offer prenatal classes. Activity and the topics covered in prenatal classes vary to a large extent depending on the preparation and work experience of the lecturers as well as on work organisation of the institution. A quantitative database was compiled using an electronic questionnaire developed on the basis of the Swedish prenatal class assessment model. The questionnaire was developed and adapted on the basis of the theoretical background and local cultural context. Two groups of subjects were formed: participants in

prenatal classes and lectures of these classes. Access to the electronic questionnaire was provided to 1347 subjects who had participated in prenatal classes and consented to take part in the study. 503 correctly filled in questionnaires were returned.

45 lecturer questionnaires were delivered to the subjects and 39 correctly filled in responses were returned. The topics commonly dealt with in Estonian prenatal classes involve pregnancy, pregnancy related discomforts and their relieving options, coping with labour pains, dietary recommendations in pregnancy and breastfeeding, breastfeeding, care of the new-born child and puerperium. Participation in prenatal classes was caused by the desire and option to meet people that are in a similar situation. Results of this study show that 75% (n=377) of the subjects wanted mostly to obtain evidence-based information, 81% (n=407) of the subjects wanted to prepare for parenting and 79% (n=397) wanted to prepare for natural childbirth. The subjects would have preferred active learning methods but the lecturers used predominantly classical lecture that shows insufficient preparation of lecturers that in turn may decrease their confidence in the selection of teaching methods for adult learners with various needs. In general the subjects were satisfied with their preparation in prenatal classes but made several improvement proposals regarding the organisation of teaching in prenatal classes. Lecturers and participants in prenatal classes had similar views of the impact of prenatal classes on adaptation to pregnancy, coping with childbirth and initiating breastfeeding. Lecturers perceived that they had sufficient knowledge and skills to conduct teaching, although the need for training in pedagogy and supervision was mentioned. Results of this study serve as a basis for the development of a prenatal preparation model in Estonia to advance the current system.

This study is part of a research study carried out at Tartu Health Care College titled “Impact of participation in prenatal classes on readiness to cope with childbirth, adaption to parenting and promotion of breastfeeding among

pregnant women and their support persons from the perspective of participants and lecturers“.

Key words: childbirth education; prenatal educator, preparation, participation

Sissejuhatus

Teadaolevalt toimus enne 1930. aastat enamik sünnitusi kodus. Sünnitust käsitleti kui normaalset sündmust naise elus, mida peamiselt juhendasid emad, vanaemad või õed. Spetsiaalset ettevalmistust lapse sünniks ei olnud ja seda ei peetud vajalikuks. Seoses sünnitusabi arenguga koondati sünnitavad naised haiglatesse ja järk-järgult hakkas muutuma naiste suhtumine sünnitusse. Haiglas sünnitajatele ei olnud enam kättesaadav pereliikmete ja sõprade piiramatu tugi, nad olid üksi, eraldatud ja ümbritsetud meditsiinipersonalist. Sünnituseks ettevalmistav ja sünnitajate toimetulekut toetav nn perekoolide süsteem loodi alles 1960-ndatel aastatel Ameerika Ühendriikides (Walker jt 2009).

Rasedus ja üleminek lapsevanema rolli toovad endaga kaasa suuri muutusi perekonnaelus (Deave jt 2008). See on aeg, mil tulevased vanemad on motiveeritud hankima ja omandama uusi teadmisi ning arutlema lapsevanemaks olemisega seotud teemadel (Norling-Gustafsson jt 2011). Sünnitus on vaid üks päev elust, aga lapse kasvatamine on kogemus terveks eluks. See ongi põhjus, miks tulevased emad ja isad soovivad perekooli loengutest osa võtta lapsevanematena (Ahledén jt 2012).

Perekooli programmide üldisem eesmärk on eelkõige mõjutada ühiskonna tervisekäitumist, suurendada naiste enesekindlust rasedusega kohanemisel, sünnitamisega toimetulekul ning valmistada naised ja nende partnerid sünnituseks ette. Peale selle luuakse soodsad tingimused lapsevanema rolliga kohanemiseks ja sotsiaalvõrgustike edendamiseks, mis omakorda aitavad kaasa perinataalse suremuse ning suremuskordaja vähendamisele. Perekoolist saadav vanemaharidus sisaldab hariduse ja toetuse meetmeid,

mis aitavad tulevastel lapsevanematel mõista nende endi emotsionaalseid, psühholoogilisi, füüsilisi ning sotsiaalseid vajadusi raseduse ja sünnituse ajal ning lapsevanemaks saamisel. (Gagnon ja Sandall 2011).

Perekooli programmid sisaldavad teavet rasedus- ja imetamisaegsete toitumisnõuannete, rasedusaegsete vaevuste ning nende leevendamise kohta (Serçekuş ja Mete 2010). Teoreetilistes ja praktilistes tundides käsitletakse sünnitusvalu leevendamis-, hingamis- ja lõõgastustehnikaid, sünnituse, rinnaga toitmise, sünnitusjärgse depressiooni ning lapse eest hoolitsemise teemasid (Serçekuş ja Mete 2010). Perekooli loengute efektiivsus on otseselt seotud erinevate teemade käsitlemisega seoses lapseootel perede ootuste ja vajadustega. Ootustepõhine teemade käsitlemine seab rangemad nõudmised lektorite ettevalmistusele, mis peab perede koolitamiseks tagama piisavate teadmiste, oskuste, kogemuste ja positiivsete hoiakute olemasolu (Svensson jt 2006).

Eestis on sünnituseks ettevalmistus toimunud arvatavasti 1970.–80. aastatest saadik erinevate haiglate, naistenõuandlate või teiste struktuuriüksuste juures peamiselt loengute või vestlusringidena. 2006. aastal töötati Eesti Haigekassa toel välja perekoolide õpetamismetoodika, mis võeti kasutusele sisuliselt kõikides toimivates perekoolides. Tänase seisuga on kõikide Eesti emadushooldust osutavate tervishoiuasutuste juures töötavad perekoolid. Perekoolide tegevus ja käsitletavate teemade valik varieerub märkimisväärselt, sõltudes lektorite ettevalmistusest, töökogemusest ja asutuse töökorraldusest. Perekooli korraldavate ämmaemandate hinnangul on peamised kitsaskohad juhtkonna vähene huvi, rahastuse ebakindlus ja vähesus ning lektorite koormatus. Iga perekoolina toimiv struktuuriüksus järgib oma sünnituseks ettevalmistamise mudelit. Ühtne baasmudel puudub. Erisusi ilmneb ka perekoolide loengute sisus.

Selge ülevaate saamiseks ja arendusmudeli loomiseks korraldati Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis rakendusuuring „Eesti sünnituseelset ettevalmistust pakkuvate perekoolide õppetöös osalemise mõju rasedate ja nende

tugiisikute valmisolekule sünnitusega toimetulekuks, vanemarolliga kohanemiseks ning imetamise edendamiseks osalejate ja lektorite pilgu läbi”.

Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada Eesti perekoolides osalenud rasedate ja nende tugiisikute ootusi ning nende täitumist seoses sünnituseks ettevalmistuse ja sünnitusjärgse perioodiga ning õppetööd läbiviivate lektorite nägemust õppetöö efektiivsusest.

Lähtuvalt eesmärgist püstitati järgmised uurimisküsimused: 1. Millised on rasedate ja nende tugiisikute ootused seoses perekoolides läbiviidava sünnituseks ettevalmistusega? 2. Mil määral saavad rasedate ja tugiisikute ootused perekoolide õppetöös osalemise järgselt täidetud? 3. Millised on perekooli lektorite hinnangud loengute tõhususele rasedate ja nende tugiisikute ettevalmistamisel sünnituseks ja vanemarolliga kohanemiseks?

Märksõnad: perekool, perekooli lektorite kogemused, perekooli lektorite roll

Metoodika

Lähtudes uurimistöö eemärgist viidi läbi kvantitatiivne uurimus, kus andmete kogumiseks planeeriti kaks uuritavate rühma: perekoolis osalejad ja lektorid. Valim moodustus mõlemas rühmas samadel alustel käepärasuse printsiibil. Uurimuses osalesid 2012. aasta aprillist kuni detsembrini kõikide Eestis toimivate perekoolide loengutes osalenud rasedad ja nende tugiisikud ning õppetööd läbiviivad lektorid, kes valdasid eesti keelt ja andsid nõusoleku uurimistöös osaleda. Osalejate valimi moodustamist ei kitsendatud rasedate raseduste/sünnituste arvu, vanuse ega haridustaseme järgi, st valimisse kuuluvad nii esmas- kui ka korduvsünnitajad. Lektorite valimi moodustumist ei piiratud lektori vanuse, töökogemuse ega ettevalmistuse alusel.

Kvantitatiivse andmebaasi kogumiseks kasutati Rootsi perekoolide hindamismudeli põhjal koostatud elektroonilist ankeetküsimustikku. Küsimustiku arendamisel ning adapteerimisel lähtuti teoreetilisest taustast ja kohalikust kultuurikontekstist. Mõõdik koosneb valdavalt väidetest, mida uuritavad hindasid viieastmelisel Likerti skaalal, märkides ära enda arvamust kõige paremini iseloomustava vastusevariandi. Juurdepääs elektroonilisele küsimustikule saadeti välja 1347-le perekoolis osalenud ja oma nõusoleku andnud uuritavale koos meeldetuletusega läbi perekool. ee veebilehe. Andmeid koguti anonüümselt elektroonilise küsitluskeskkonna connect.ee vahendusel. Küsimustik saadeti välja kaks korda. Kokku saadi vastuseid 503 vastajalt. Lektoritele väljasaadetud 45 küsimustikust tagastati 39 korrektselt täidetud küsimustikku, mis teeb vastamise määraks ligikaudu 87%. Andmete töötlemiseks ja analüüsiks kasutati statistika paketti SPSS.

Uurimistöö läbiviimiseks saadi nõusolek Tartu Tervishoiu Kõrgkooli rakendusuuringute nõukogult ja Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteelt.

Tulemused ja arutelu

Tulevased vanemad ootavad, et perekool pakuks võimalikult palju teavet, mis aitaks toime tulla raseduse, sünnituse, sünnitusvalu, vastsündinu, sünnitusjärgse perioodi, imetamise ja vanemlike oskustega (Gagnon ja Sandall 2007). Sünnituseelse ettevalmistuse oluliste teemadena käsitletakse Eesti perekoolides rasedust, rasedusaegseid vaevusi ja nende leevendamist, sünnitust, sünnitusvaluga toimetulekut, toitumisnõuandeid raseduse ning imetamise ajal, rinnaga toitmist, vastsündinu hooldust ja sünnitusjärgset perioodi. Varasemad uurimistööd kinnitavad, et eelpool nimetatud teemade käsitlemine on rasedusega kohanemise ja sünnituse efektiivse ettevalmistumise alustala (Serçekuş ja Mete 2010).

Perekoolis osalemise argumendina tuuakse välja järelkasvu ootavate perede soov ja võimalus kohtuda teiste samas olukorras olevate inimestega. Väljendati suurt vajadust luua teiste vanematega sotsiaalne võrgustik (Norling- Gustafsson jt 2011). Käesoleva töö tulemustest selgus, et perekoolis osalenutest soovis 75% (n = 377) vastanutest eelkõige saada tõenduspõhist teavet, 81% (n = 407) soovis end ette valmistada lapsevanemaks saamiseks ja 79% (n = 397) loomulikuks sünnituseks. Võib arvata, et Eesti kultuurikontekstist tulenevalt jäi perekooli külastamise põhjustes teiste tulevaste vanematega kohtumise soov teisejärguliseks, seda eelistas 21% (n = 105) vastanutest.

Perekoolis osalejate ettepanekutest selgus, et perekoolis käsitletavate teemade ring ja kasutatavate meetodite valik võiks olla laiem. Õppekavasse võiks lisada teemad, mis käsitlevad lapse arengut, imiku esmaabi, sünnitusjärgset kontratseptsiooni, uue lapse sündi ja pere toimetulekut, vaktsineerimist ning sünnitusjärgse perioodi võimalikke probleeme.

Eesti perekoolides töötavad lektoritena valdavalt ämmaemandad, valdkonnaspetsiifiliste teemade käsitlemiseks on kaasatud teised spetsialistid, näiteks psühhosotsiaalne kriisinõustaja ja hingehoidja. Tuginedes kirjandusele ja praktikale, on ämmaemand usaldusväärne isik, kes tagab emadushooldusega seotud edastatava teabe adekvaatsuse ning usaldusväärsuse, mis on tänapäevases infomüras peredele märkimis- väärse tähtsusega (Wedin jt 2008). Eesti perekoolides osalenutest soovis 75% (n = 377) vastanutest saada teaduspõhist infot usaldusväärsest allikast, mis annab alust arvata, et ämmaemand lektorina on saavutanud kindla positsiooni sünnituseelse ettevalmistuse läbiviijana.

Eriala spetsialistide seas on põhjustanud diskussioone naiste/perede ettevalmistamisvajadus patoloogiliseks sünnituseks või sünnitusabi sekkumisteks. Käesoleva töö tulemustest selgus, et 30% (n = 151) vastanutest soovis perekoolis saada lisateadmisi keisrilõike kohta, veel toodi

kommentaarides välja vajadus olla erakorraliseks olukorraks paremini ette valmistatud. Samamoodi leidis Simpson kaasuurijatega (2010) oma uurimuses, et naised, kellel oli juba varem teadmisi keisrilõike kohta, oskasid langetada sünnitusviisi valikul teadlikke otsuseid.

Lähtudes perekooli ideoloogiast valmistada tulevasi lapsevanemaid sünnituseks ette, võiks erakorralisi olukordi käsitlev loeng olla kättesaadav veebiloenguna. See loob ühtlasi võimaluse reaalseteks vestlusringideks ja aruteludeks.

Sünnituseelses ettevalmistuses kasutatakse õpetamismeetoditena iseseisvat õppimist, esitlusi/loenguid, õppefilmide või -videote vaatamist, rühmadiskussioone jms. Loengute läbiviimise viis varieerub ning seda mõjutavad lektori eesmärgid, oskused, kogemused ja motivatsioon (Gagnon ja Sandall 2007). Perekoolis kasutatud õpetamismeetodid on seotud rühma vajadustega, kuid eelkõige lektori ettevalmistusega. Klassikaline loeng on vähese andragoogilise ettevalmistusega lektori enimkasutatav meetod. Vastanud lektoritest kasutas loengute pidamisel ainult esitlusprogrammi slaide 70% (n = 27) ja slaide kombineerituna teiste näitlikustamise vahenditega vaid 23% (n = 9).

Eesti perekoolis osalejad eelistasid kaasavaid õppimismeetodeid, kuid lektorid kasutasid peamiselt klassikalist loengut. Siinkohal tuleb ilmsiks lektorite vähene ettevalmistus, mis omakorda muudab lektorid erinevate täiskasvanule sobivate õpetamismeetodite kasutamisel ebakindlaks. Vabadus erinevaid õpetamismeetodeid kombineerida eeldab peale erialase pädevuse olemasolu ka õpetamisega seotud pädevust. Käesolevas töös ei ilmnenud statistiliselt olulisi seoseid lektori erialase töökogemuse ja aktiivõppemeetodite kasutamise vahel. Hoolimata statistilise seose puudumisest võib öelda, et laiemalt varieeruvaid õpetamismeetodeid kasutasid pigem suurema erialase ja pikema õpetamise kogemusega lektorid. Peamiselt eelistati täiskasvanud õppija vajadusi arvestavaid meetodeid, näiteks arutelu, väitlust ja rollimänge. Analoogseid tähelepanekuid

tegid Svensson jt (2006), kelle hinnangul vajab kasulik ja hea sünnitus- eelne õpetus osalejate vajadustele vastavaid koolitatud õpetajaid. Kogemused, oskused ja teadmised on otseses seoses vanemate lektorite enesekindlusega, mis omakorda on seotud nende enesehinnanguga.

Hollins Martin ja Robb (2013) leidsid, et sünnituseelses koolituses kasutatavad õpetamismeetodid tuleb kohandada indiviidi või rühma vajadustele, viies tunni ülesehituse ja metoodika sihtrühma ootustele vastavaks. Näiteks võib koostada loengutesarja, keskendudes mitmikke ootavate emade/ perede, esmas- ja korduvrasedate ning riskirasedate vajadustele. Käesoleva uurimistöö raames selgus, et arutelu kasutab õpetamismeetodina vaid 38% (n = 14) lektoritest ja puuduvad loengud, mis oleksid suunatud erinevatele sihtrühmadele. Varasemates uurimistöödes kirjeldatud viisil loenguprogramme koostades paranevad suure tõenäosusega osalejate kaasamisvõimalused, mistõttu õnnestub ka väiksema töökogemusega lektoril luua vahetuks suhtlemiseks soodne õhkkond ja soodustada arutelu tekkimist.

Perekoolis osalemine lisab nii naistele kui ka meestele enesekindlust toimetulekuks raseduse ja sünnituse ning vastsündinu eest hoolitsemisega. Peale selle mõjub ühine lapseootusaeg paarisuhtele positiivselt (Ahledén jt 2012). Perekoolis osalenute hinnangul oli erinevates loengutes ja tegevustes osalemisest abi rasedusega kohanemisel 22%-l (n = 111), sünnitusega toimetulekul 68%-l (n = 344) ja imetamisega alustamisel 28%-l (n = 141). Osalenud lektorite hinnangud ettevalmistavate loengute osas kattuvad osalejate arvamustega. Meie uurimistöö tulemust kinnitab Fisheri jt (2012) uurimistulemusi, mille puhul naised ja nende tugiisikud tunnistasid, et perekoolist oli kasu ka sünnitusjärgse perioodiga toimetulekuks, kuigi ettevalmistus sünnitusjärgseteks raskusteks oli võrreldes sünnituseks ettevalmistusega ebapiisav.

Perekooli loengutes osalejad jäid üldiselt sünnituseks ettevalmistusega rahule ja tegid sisulisi ettepanekuid õppetöö tõhusamaks korraldamiseks.

Lektorite nägemus perekooli loengute mõjust rasedusega kohanemisele, sünnitusega toimetulekule ja imetamise alustamisele langes suures osas kokku osalejate arvamusega. Perekooli lektorid hindasid oma teadmisi ja oskusi õppetöö korraldamiseks piisavaks, kuid ilmnes vajadus pedagoogilise ja juhendamisega seotud täiendusõppe järele.

Käesolevad uurimistulemused võimaldavad välja töötada Eesti sünnituseelse ettevalmistuse mudeli süsteemseks arendamiseks, mille aluseks on kaks paralleelset suunda. Üks suund on lektorite pedagoogiline ettevalmistus, et tagada järjepidev täienduskoolitus ja ühtne õpetamisstandard kõigis Eesti perekoolides. Teine suund käsitleb osalejate vajaduspõhise õppekava arendamist ja katsetamist. Sünnituseelse ettevalmistamise ning perekooli õppekava sisulisel arendamisel on oluline lähtuda muutunud õppimise ja õpetamise paradigmast.

Järeldused

1. Perekoolide loengutes osalejate ootused sünnituseks ettevalmistusele olid seotud arusaadava ja selgelt esitatud tõenduspõhise informatsiooni saamise, loomulikuks sünnituseks valmistumiseks vajaliku teoreetilise ja praktilise ettevalmistuse ja lapsevanema rolliga kohanemisega. 2. Enamuse perekoolide loengutes osalejate hinnangul said nende sünnituseks ettevalmistusega seotud ootused suurel määral täidetud. Loengutes osalemise järgselt hinnati oma teadmisi ja ettevalmistust piisavaks, et eelistada loomulikku sünnitust, olla teadlik erinevatest sünnitusvalu leevendamisviisidest ja võimalustest ning tugiisiku poolt pakutavast toetusest sünnitusel. Ebapiisavaks hinnati sünnitusjärgse perioodiga seotud teemade käsitlemist. 3. Enamuse perekooli lektorite hinnangud loengute tõhususele rasedate ja nende tugiisikute ettevalmistamisel sünnituseks ja vanemarolliga kohanemiseks olid positiivsed. Oma teadmisi ja oskusi hinnati ettevalmistuse läbiviimiseks piisavaks.

Allikaloend

Ahldén, I., Ahlehagen, S., Dahlgren, O. L., Josefsson, A. (2012). Parents’ Expectations

About Participating in Antenatal Parenthood Education Classes. Journal of Perinatal

Education, 21(1): 11–7(31). http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=b3c82a47d3a7-4b62-a093-7d4d11189404%40sessionmgr12&vid=1&hid=11&bdata=JnNp dGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=c8h&AN=2011464627 Deave, T., Johnson, D., Ingram, J. (2008). Transition to parenthood: the needs of parents in pregnancy and early parenthood. BioMed Central Pregnancy and Childbirth, 8: 30. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=3d073d52-7b594ce4-9fbb-2d257e6e5e39%40sessionmgr11&vid=13&hid=21 Fisher, C., Hauck, Y., Bayes, S., Byrne, J. (2012). Participant experiences of mindfulness-based childbirth education: a qualitive study. BioMed Central, 12: 126. http:// link.springer.com/article/10.1186/1471-2393-12-126 Gangnon, A. J., Sandall, J. (2007). Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD002869. Gagnon, A. J., Sandall, J. (2011) Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both (Review). The Cochrane Library issue 10. Hollins Martin, C. J., Robb, Y. (2013). Women’s views about the importance of education in preparation for childbirth. Nurse Education In Practice, 13(6): 512–518. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1471595313000413 Norling-Gustafsson, A., Skaghammar, K., Adolfsson, A. (2011). Expectant parents’ experiences of parental education within the antenatal health service. Psychology

Research and Behavior Management, 4: 159–167. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3255463/ Serçekuş, P., Mete, S. (2010) Turkish women’s perceptions of antenatal education.

International Nursing Review, 57 (3): 395–401. http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=4&sid=602f45e4-73d2-4d20-ad02-0f07 459e2efe%40sessionmgr15&hid=26&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d% 3d#db=cmedm&AN=20796072 Serçekuş, P., Mete, S. (2010 b). Turkish women’s perceptions of antenatal education.

International Nursing Review, 57 (3): 395–401.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=4&sid=602f45e4-73d2-4d20-ad02-0f07 459e2efe%40sessionmgr15&hid=26&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d% 3d#db=cmedm&AN=20796072 Svensson, J., Barclay, L., Cooke, M. (2006). The Concerns and Interests of Expectant and New Parents: Assessing Learning Needs. Journal of Perinatal Education, 15(4): 18–27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1804306/ Walker, D. S., Viseger, M. J., Rossie, D. (2009). Contemporary Childbirth Education

Models. Journals of Midwifery, 54 (6): 469–476. Wedin, K., Molin, J., Grang Svalenius, E. L. (2010). Group antenatal care: new pedagogic method for antenatal care – a pilot study. Midwifery, 26(4): 389–393. http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613808001034