Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu SPINAALSTENOOSI RADIODIAGNOSTIKA

SPINAALSTENOOSI RADIODIAGNOSTIKA

Spinal stenosis radiodiagnostics

Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu

Abstract

This final paper is theoretical and it is based on a literature review. Its aim is to describe how to execute different examinations for the patients with spinal stenosis diagnosis using different modalities. To attain this, the following research tasks were set: 1. To describe spinal stenosis radiodiagnostics in radiography. 2. To describe spinal stenosis radiodiagnostics in computed tomography (CT) 3. To describe spinal stenosis radiodiagnostics in magnet resonance imaging (MRI) 4. To describe spinal stenosis radiodiagnostics in positron emission tomography (PET) Sensitivity of x-ray is low when it comes to imaging the nonosseous causes of spinal stenosis. Flexion-extension radiographs are the most thoroughly used study for vertebral instability imaging. Conventional myelography is done, when the patient has contraindications for the MRI examination. CT provides excellent cortical bone detail when imaging for the causes of spinal stenosis. The study revealed that when imaging the spine in CT the examination should be obtained from the level which causes the symptoms. CT and MRI preoperatively are complementary and give most information for decompressive surgery of spinal stenosis. MRI examination provides the best information for spinal stenosis evaluation and for the confirmation of diagnosis. The discs, soft tissue, bony changes and contents of the dural sac are well visualized. When conventional supine MRI

imaging fails to visualize the causes of spinal stenosis, it is advised to carry out an upright MRI with flexion and extension. MRI examination with axial loading of the spine simulates the upright position. PET radiotracer hypermetabolism in a compressed spinal cord suggests that myelopathy is still in the reversible phase. Patient preparation plays an important role before a PET examination because diet, physical activity, the surrounding environment and taken medications can deviate the results.

Keywords: spinal stenosis, radiodiagnostics

Sissejuhatus

Neuraalsetele struktuuridele tingitud survest tekkiv valu on sage kaebus, millega saadetakse patsiente radioloogilistele uuringutele. Spinaalstenoosi kahtlusega patsientidele teostatakse rutiinuuring standardse ettevalmistusega, kuid radioloogiline leid ei korreleeru sageli patsiendi kliiniliste sümptomitega. Seesuguste haigusjuhtude puhuks on välja töötatud uued meetodid, mida Eesti haiglates kasutusel ei ole. Lõputöö annab hea ülevaate spinaalstenoosi diagnoosiga patsientidele tehtavatest uuringutest ning nende läbiviimisest.

Käesolev lõputöö on teoreetiline, selle eesmärgiks on kirjeldada erialase kirjanduse ülevaate põhjal spinaalstenoosi diagnoosiga patsientidele uuringu teostamist, kasutades erinevaid modaliteete. Lõputöö eesmärgist lähtuvad järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada spinaalstenoosi radiodiagnostikat röntgenis. 2. Kirjeldada spinaalstenoosi radiodiagnostikat kompuuter- tomograafias. 3. Kirjeldada spinaalstenoosi radiodiagnostikat magnetresonantstomograafias. 4. Kirjeldada spinaalstenoosi radiodiagnostikat positronemissioontomograafias.

Märksõnad: spinaalstenoos, radiodiagnostika

Metoodika

Käesolev lõputöö on kirjanduse ülevaade erialaste allikate põhjal. Uuritavaks materjaliks olid teemakohased artiklid (ülevaateartiklid ja originaaluurimused), juhendid, käsiraamatud, raamatud ja raport. Kasutatud allikaid otsiti andmebaasidest EBSCO, PubMed, Springer Link, Medscape, Thieme, ScienceDirect.

Artiklite leidmiseks andmebaasidest kasutati järgmisi otsingusõnu: spinal stenosis imaging, spinal stenosis MRI, radiography, CT, PET, nuclear medicine, patient preparation, spinal stenosis epidemiology ja nende kombinatsioone.

Lõputööks sobivate artiklite leidmiseks tutvuti kõigepealt artiklite pealkirjadega, seejärel nende kokkuvõtetega. Allikate kasutamise kriteeriumiteks olid sisuline sobivus, täisteksti kättesaadavus, eelretsenseeritus, ilmumise ajavahemik 2006–2014 ja keeleline sobivus. Allikate analüüsimiseks loeti läbi nende kokkuvõtted ja tulemused, selekteeriti need teemade järgi ning võrreldi neid omavahel vastavalt uurimisülesannetele. Valituks ei osutunud allikad, mis ei kattunud uurimistöö sisuga ning ei olnud teaduspõhised.

Käesolevas lõputöös on kasutatud 39 kirjandusallikat. Kõik töös kasutatud materjalid olid ingliskeelsed. Neist 16 olid ülevaateartiklid, 13 originaaluurimused, neli käsiraamatud, kaks juhendid, kolm raamatud ja üks raport.

Tulemused ja arutelu

Uurimistöö tulemustest selgus, et spinaalstenoosi näol on tegemist patoloogilise lülisambakanali mõõtude vähenemisega, mis kõige sage- damini haarab kaela- ja nimmepiirkonda (Greenberg 1997, White ja Panjabi 1990, Kalichman jt 2009; ref. Hsiang ja Furman 2014 järgi). Peamiseks spinaalstenoosi sümptomiks on krooniline valu (Hsiang ja Furman 2014). Spinaalstenoosi uurimiseks kasutatakse nii röntgenit,

kompuutertomograafiat (KT), magnetresonantstomograafiat (MRT) kui ka nukleaarmeditsiini (NM) (Nadalo 2013).

Tavaline röntgenogramm koosneb AP- ja LAT-ülesvõttest (Wilmink 2010, Nadalo 2013), millest LAT-ülesvõte on kõige informatiivsem (Nadalo 2013). Hüpertrofeerunud fasettliigesed tulevad hästi esile aga hoopis OBL-ülesvõttel, millel on nähtav ka võimalik lülivahemulgu ahenemine (Conneely jt 2008; ref. Nadalo 2013 järgi) ning funktsionaalseid ülesvõtteid külgsuunas saab teostada lülisamba painutuse või sirutusega (Hayes jt 1989, Boden ja Wiesel 1990, Dvorak jt 1991, Tallroth jt 1992, McGregor jt 1995; ref. Leone jt 2007 järgi), mis võimaldavad kujutada lülisamba ebastabiilsust (Wilmink 2010, Rajagopal ja Marshall 2010). Alternatiivina on võimalik teostada ülesvõtteid, lastes patsiendil käte abil rippuda horisontaalse toru küljes või lisades seisva patsiendi õlgadele kompressiooniks liivakotte (Friberg 1987, Kalebo jt 1990; ref. Leone jt 2007 järgi). Mitmed autorid (Pennal jt 1972, Lowe jt 1976, Penning 1984, Friberg 1987; ref. Leone jt 2007 järgi) on hinnanud alaselja valu ja/või spondülolisteesiga patsiente ning leidnud, et lülidevaheline liikumine on väiksem painutus-sirutus ülesvõtetel, mis on tehtud külili lamavale patsiendile, kui ülesvõtetel, mis on tehtud patsiendi seistes. Vastukaaluks soovitavad Wood jt (1994; ref. Leone jt 2007 järgi) ebastabiilse spondülolisteesiga patsientidele teostada ülesvõtted just külili lamavas asendis. Nende uurimuses tuli seesugustel ülesvõtetel ebastabiilsus paremini esile, kui püstiasendis teostatud ülesvõtetel. Üheks seletuseks võib niisugustele tulemustele olla kõhu- ja seljalihaste pingest tingitud lülisamba asendi korrektsioon ning vähenenud liikuvus seisvas asendis (Kirkaldy-Willis ja Farfan 1982, Dupuis jt 1985; ref. Leone jt 2007 järgi). Lisaks on konventsionaalne radiograafia operatsioonijärgselt valikmeetodiks lülisambal kasutatud metallist implantaatide jälgimiseks, et näha võimalikku nihkumist, instrumentidega seotud komplikatsioone, lüliliitmise edukust, fraktuure ning segmendi degeneratsiooni. (Petscavagae-Thomas ja Ha 2014). Käsitletud artiklite autorid nõustuvad konventsionaalse röntgeni

vähese võimekusega spinaalstenoosi kujutamisel. Seda peamiselt piiratud pehmekoelise lahutusvõime tõttu. Funktsionaalsed ülesvõtted lülisamba painutuse ning sirutusega võimaldavad hinnata lülisamba ebastabiilsust. Allikate autorid on eri meelt selles osas, kas neid ülesvõtteid peaks tegema lamavas või seisvas asendis. Töö autorid arvavad, et ülesvõtted tuleks teostada selles asendis, kus patsiendi kaebused on kõige suuremad.

Bolenderi jt (1985; ref. Chen ja Spivak 2003 järgi) uurimusest selgub, et KT-uuringul saab hinnata lülisambakanali paigutust ja mõõte, diski anomaaliaid ja sopistumisi, fasettliigeste degeneratiivseid ja hüpertroofilisi muutusi, sidemete hüpertroofiat, spondüloosi ning röntgenis mittevisualiseeruvaid murde. Selle eelisteks on suurepärane luu detailsus, võime eristada diski, kollasidet ja kõvakelmekotti ning visualiseerida diski külje peale jäävaid patoloogiaid, lisaks lülivahemulkude struktuure. Eun jt (2011) leidsid, et KT-uuringul visualiseerub lülisambakanali ristlõikepindala oluliselt väiksemana kui MRT uuringul. Seda võib seletada KT parema võimega eristada kortikaalset luud pehmekoest (Eun jt 2011). KT ja MRT kombinatsioon annab hea luulise ja pehmekoe detailsuse, mis on eriti oluline enne operatsiooni (Chen ja Spivak 2003, Eun jt 2011). KT-uuringul teostatakse esmalt AP- ja LAT-suunalised planeerimisvaated. Radioloogiatehnik teeb kindlaks, kas patsient on korrektselt positsioneeritud, seejärel määratakse aksiaalsete kihtide arv vaatevälja suuruse muutmisega. Aksiaalsed kihid peavad olema paralleelsed lülivaheketastega (Neseth ja Williams 2000). Tavaliselt ei uurita lülisamba erinevaid piirkondi täies ulatuses, vaid vaatevälja võiks jääda kaebusi põhjustav piirkond (Neseth ja Williams 2000, ACR-ASNR-ASSR-SPR PRACTICE ... 2014). See on eriti oluline nooremate ning lapspatsientide puhul (ACR-ASNR-ASSR-SPR PRACTICE ... 2014). Kõvakelmekotti kontrastaine viimine ning sellejärgne KT-uuring on tundlikum kui konventsionaalne müelograafia üksinda ja võib anda paremaid tulemusi püsivate sümptomitega patsientide hindamisel. Paremini tuleb esile tsentraalne ja külgmine stenoos ning paraneb lülivahemulkude ja diski anomaaliate visualiseerimine. Invasiivsuse tõttu peaks selle kasutamist piirama operatsioonieelseks hindamiseks

ja operatsiooni planeerimiseks peale seda, kui esmane diagnoos on saadud KT või MRT abil (Chen ja Spivak 2003). Müelograafia järgne KTuuring teostatakse aksiaalses tasapinnas (Neseth ja Williams 2000) ning aitab visualiseerida ajukoonust ja närvijuurte kompressiooni (Neseth ja Williams 2000, Watson 2014).

MRT on kõige informatiivsemaks modaliteediks spinaalstenoosi hindamisel ning diagnoosi kinnitamisel (Richmond ja Ghodadra 2003, Alyas jt 2008, Rajagopal ja Marshall 2010). Hästi hinnatavad on diskid, pehme kude, luulised muutused ning kõvakelmekoti sisu (Richmond ja Ghodadra 2003). Tüüpilised leiud tsentraalse või lateraalse retsessi stenoosi korral on tavaliselt kollasideme paksenemine, fasettliigeste hüpertroofia ning sünoviaaltsüstid, lüli lõpp-plaatide osteofüüdid ning perineuraalse rasva kadu lülivahemulkudes (Rajagopal ja Marshall 2010). Juhis soovitab lülisamba valu, radikulopaatia või stenoosi hindamisel teostada kaela või rinnalülide puhul sagitaalsed T1 kaalutud ja T2 kaalutud ning aksiaalsed T2 kaalutud kujutised. Nimmelülide puhul sagitaalsed T1 kaalutud ja T2 kaalutud ning aksiaalsed T1 kaalutud või T2 kaalutud kujutised. Kui on vaja eristada operatsioonijärgselt armistumist diskist, on soovitatav teostada sagitaalsed ja aksiaalsed T1 kaalutud kujutised kontrast- ainega rasvsupresiooniga või rasvsupressioonita (ACR–ASNR–SCBT-MR PRACTICE ... 2014). Lamavas asendis kõverdatud puusade ning põlvedega tekib osaline lülisamba painutus, mis lülisambakanali mõõte suurendab. Stenoosi korral võivad sümptomid avalduda istudes või seistes ning lülisamba painutuse ja sirutuse korral. Avatud MRT süsteem pakub võimaluse uuringut nendes asendites teostada ning visualiseerida patoloogiaid, mis konventsionaalses MRTs ei visualiseeru (Alyas jt 2008:1036). Kuid ka lamavas asendis on võimalus saavutada koormus lülisambale simuleerides püstist asendit (Wang jt 2008, Choi jt 2009) vastava seadmega – Dynawell L-Spine (Willen jt 1997; ref. Hansson jt 2009 järgi), mis koosneb mittemagneetuvast jakist ja rakmetest, mille küljes olevad rihmad kinnituvad jalaplaadile ning pingutussüsteemile. Tavaliselt on selleks koormuseks pool patsiendi kehakaalust. 100kg patsiendi puhul teeb see

25 kg koormust ühele jalale. Koormusel lastakse mõjuda 10 minutit ning selle järgselt teostatakse tavapärased lülisamba MRT sekventsid (Hiwatashi jt 2004:266, Choi 2009:266). Hiwatashi jt (2004), Wang jt (2008), Hansson jt (2009) ning Choi jt (2009) on leidnud, et lülisamba koormamine võimaldab rohkem infot saada dünaamiliste lülisamba patoloogiate korral ning visualiseeruvad stenoosi ilmingud, mis tavapärasel lamavas asendis teostatud uuringul ei ilmne. Lee jt (2003; ref. Alyas jt 2008 järgi) ning Madsen jt (2008) leidsid, et lülisambale koormuse rakendamine ei tekita lülisambakanalis olulisi muutusi.

Uchida jt (2012) ja Floeth jt (2013) on uurinud positronemissioontomograafias (PET) kasutatava märkaine 18F-fluorodeoksüglükoosi (18F-FDG) kogunemist seljaajus kompressiooni järgselt ning võimaliku operatsiooni tulemuslikkust. Mõlemad autorid leidsid, et PET-märkaine kogunemismustri abil on võimalik hinnata operatsioonieelselt operatsiooni tulemuslikkust. Floeth jt (2013) leidsid, et suurenenud märkaine kogunemine kompressioonikohas korreleerus parema operatsioonijärgse neuroloogilise tulemiga ning tavapärane märkaine jaotus kehvema operatsioonijärgse tulemusega. Uchida jt (2012) leidsid PET-MRT uuringu olevat kasuliku täpse kompressioonikoha kujutamisel. PET-uuringu ühildamisel MRT-uuringuga leiti, et madal signaal T1 kujutisel korreleerub kehva operatsioonijärgse neuroloogilise tulemiga. Samuti jõuti järeldusele, et neuroloogilise funktsiooni hindamiseks on 18F-FDG-PET võrdväärne või parem meetod võrrelduna konventsionaalse MRT-uuringuga. PETuuringu puhul on patsiendi põhjalik ettevalmistus väga oluline, et saadavad pildid oleksid hea kvaliteediga ning informatiivsed. Kuus tundi enne uuringut peab patsient alustama paastumist, kuid jätkama vedeliku tarvitamist. Loobuma peab füüsilisest aktiivsusest ning tuleb viibida soojas keskkonnas. Sobiv veresuhkru tase uuringuks on ≤ 200 mg/dL (Surasi jt 2014: 7). Uuringu teostamisel tuleb süstida 18-FDG intravenoosselt 185 MBq (Uchida jt 2012: 1530), 370 MBq (Floeth jt 2013: 1578) või 400 MBq (Watson 2014: 245). Pildihõive 50 minutit (Uchida jt 2012: 1530) kuni üks tund (Floeth jt 2013: 1578, Watson 2014: 246)

peale radiofarmatseutikumi manustamist. PET-uuring tuleb teostada koljupõhimikust kuni reie ülaosani. Uuringulaud peab viibima paigal vähemalt kolm kuni neli minutit ühe lauaasendi puhul (Watson 2014: 246). PET-uuringu abil on võimalik operatsioonieelselt hinnata operatsiooni tulemuslikkust ning vältida ebavajaliku operatsiooni teostust. PET-uuringu eelselt on väga oluline roll patsiendi ettevalmistusel – toitumisel, aktiivsusel, tarvitavatel ravimitel, ümbritseval keskkonnal. Seega peaksid patsiendid saabuma nukleaarmeditsiini keskusesse aegsasti ning järgima täpselt neile antud juhiseid uuringule eelneval paaril päeval.

Järeldused

1. Röntgenülesvõtte tundlikkus spinaalstenoosi mitteluuliste põhjuste uurimisel on madal, kuid röntgenülesvõtted on odavad ning lihtsad teostada tõsisemate patoloogiate välistamiseks. Visualiseeritavad on vaid neli erinevat koetihedust − luu, vedelik, rasv, ning õhk. Pehmekoeliste patoloogiate, nagu näiteks diski sopistumise, visualiseerimine pole võimalik. Degeneratiivsed muutused, nagu näiteks liigespilu ahenemine ning spondüloos, on aga jälgitavad. Tavaline röntgenogramm koosneb otse- ja külgülesvõttest. Tänu lihtsusele, madalale hinnale ning laiale kättesaadavusele on funktsionaalsed painutus-sirutus ülesvõtted enim uuritud ning kõige laialdasemalt kasutatud uuringuks nimme lülisamba ebastabiilsuse hindamisel. Tänapäeval kasutatakse konventsionaalset müelograafiat, kui MRT on vastunäidustatud või pole kättesaadav ning kui KT ei anna piisavat informatsiooni võimalike kõvakelmekoti patoloogiate kohta. 2. KT-uuringul saab hinnata lülisamba kanali paigutust ja mõõte, diski anomaaliaid ja sopistumisi, fasettliigeste degeneratiivseid ja hüpertroofilisi muutusi, sidemete hüpertroofiat, spondüloosi ning röntgenis mittevisualiseeruvaid murde, mis võivad tekitada spinaalstenoosi. Selle eelisteks on suurepärane luu detailsus, võime eristada diski, kollasidet ja kõvakelmekotti ning visualiseerida diski külje peale jäävaid patoloogiaid, lisaks lülivahemulkude

struktuure. Kõvakelmekotti kontrastaine viimine ning sellejärgne KT-uuring on tundlikum kui konventsionaalne müelograafia üksinda ja võib anda paremaid tulemusi püsivate sümptomitega patsientide hindamisel. Radioloogiatehnik teostab AP- ja LAT- planeerimisvaated, mille pealt määratakse aksiaalsete kihtide arv vaatevälja suuruse muutmisega. Uurimistöös selgub, et lülisamba uurimisel tuleks lähtuda patsiendile vaevusi põhjustavast piirkonnast ning teha uuring ka sellest piirkonnast. Uuringu teostamisel tuleks valida võimalikult madala kiirguskoormusega protokolle, et vähendada patsiendi kiirguskoormust. Kombineeritult annavad KT ja MRT spinaalstenoosi kohta kõige rohkem informatsiooni. 3. MRT on kõige informatiivsem modaliteet spinaalstenoosi hindamiseks ning diagnoosi kinnitamiseks. Hästi hinnatavad on diskid, pehme kude, luulised muutused ning kõvakelmekoti sisu. Juhised soovitavad lülisamba valu, radikulopaatia või stenoosi hindamisel teostada kaela- või rinnalülide puhul sagitaalsed T1 kaalutud ja

T2 kaalutud ning aksiaalsed T2 kaalutud kujutised. Nimmelülide puhul sagitaalsed T1 kaalutud ja T2 kaalutud ning aksiaalsed T1 kaalutud või T2 kaalutud kujutised. Operatsioonijärgselt saab eristada armi diskist, kui teostada kontrastainega T1 kaalutud rasvasupressiooniga või rasvasupressioonita kujutised. Olukorras, kus konventsionaalne lamavas asendis teostatud MRT spinaalstenoosi põhjuseid visualiseerida ei suuda, kuid patsiendil esinevad sümptomid endiselt, on soovitatav teostada MRT püstises asendis koos painutuse ja sirutusega. MRT-uuring lamavas asendis koormusega lülisambale simuleerib püstist asendit. Lamavas asendis saavutatakse koormus lülisambale vastava seadmega – Dynawell

L-Spine. MRT- ja KT-uuringute kombinatsioon annab hea luulise ja pehmekoe detailsuse, mis on eriti oluline operatsioonieelselt. 4. Autorid on uurinud PET-is kasutatava märkaine (18F-FDG) kogunemist seljaajus kompressiooni järgselt ning võimaliku operatsiooni tulemuslikkust. Autorid leidsid, et PET-märkaine

kogunemismustri abil on võimalik hinnata operatsioonieelselt operatsiooni tulemuslikkust. Suurenenud märkaine kogunemine kompressioonikohas korreleerus parema operatsioonijärgse neuroloogilise tulemiga ning tavapärane märkaine jaotus kehvema operatsioonijärgse tulemusega. Märkaine suurenenud kogunemise puhul võib kompressioonist tingitud seljaaju müelopaatia olla tagasipööratav, kuna seljaaju on veel suuremas osas oma funktsiooni säilitanud. PET-uuringu puhul on patsiendi põhjalik ettevalmistus väga tähtis. Uuringu eel on tähtis osa patsiendi toitumisel, aktiivsusel ja veresuhkru tasemel diabeetiliste patsientide puhul. Lisaks mängivad olulist rolli ka tarvitatavad ravimid ning keskkond. Kõik need faktorid võivad tuua kaasa muutusi märkaine kogunemises. Uuringu teostamisel tuleb süstida 18-FDG intravenoosselt 185 MBq – 400 MBq. Pildihõive 50 minutit kuni üks tund peale radiofarmatseutikumi manustamist. PET-uuring tuleb teostada koljupõhimikust kuni reie ülaosani. Uuringulaud peab viibima paigal vähemalt 3–4 minutit ühe lauaasendi puhul.

Allikaloend

ACR-ASNR-ASSR-SPR practice parameter for the performance of computed tomograpgy (CT) of the spine. (2014). The American College of Radiology. ACR-ASNR-SCBT-MR practice parameter for the performance of magnetic resonance imaging (MRI) of the adult spine. (2014). The American College of Radiology. Alyas, F., Conell, D., Saifuddin, A. (2008). Upright positional MRI of the lumbar spine.

Clinical Radiology, 63: 1035–1048. Chen, A. L., Spivak, J. M. (2003). Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. The Physician and Sportsmedicine, 31: 1–13. Choi, K. C., Kim, J. S., Jung, B., Lee, S. H. (2009). Dynamic Lumbar Spinal Stenosis:

The Usefulness of Axial Loaded MRI in Preoperative Evaluation. Journal of Korean

Neurosurgical Society, 46: 265–268. Eun, S.A., Lee, H.Y., Lee, S.H., Kim, K.H., Liu, W.C. (2012). MRI versus CT for the diagnosis of lumbar spinal stenosis. Journal of Neuroradiology, 39(2): 104–109.

Floeth, F. W., Galldiks, N., Eicker, S., Stoffels, G., Herdmann, J., Steiger., H. J., Antoch,

G., Rhee, S., Langen, K. J. (2013). Hypermetabolism in 18F-FDG PET Predicts Favorable Outcome Following Decompressive Surgery in Patients with Degenerative

Cervical Myelopathy. Journal of Nuclear Medicine, 54: 1577–1583. Hansson, T., Suzuki, N., Hebelka, H., Gaulitz, A. (2009). The narrowing of the lumbar spinal canal during loaded MRI: the effects of the disc and ligamentum flavum.

European Spine Journal, 18(5): 679–686. Hiwatashi, A., Danielson, B., Moritani, T., Bakos, R. S., Rodenhause, T. G., Pilcher,

W. H., Wetesson, P. L. (2004). Axial Loading during MR Imaging Can Influence

Treatment Decision for Symptomatic Spinal Stenosis. American Journal of Neuroradiology, 25: 170–174. Hsiang, J. K., Furman, M. B. (2014). Spinal Stenosis Clinical Presentation. http:// emedicine.medscape.com/article/1913265-clinical (24.11.2014). Leone, A., Guglielmi, G., Cassar-Pullicino, V. N., Bonomo, L. (2007). Lumbar intervertebral instability: A review. Radiology, 245(1): 62–77. Madsen, R., Jensen, T. S., Pope, M., Sorensen, J. S., Bendix, T. (2008). The effect of

Body position and Axial Load on Spinal Canal Morphology: An MRI Study of Central

Spinal Stenosis. SPINE, 33 (1): 61–67. Nadalo, L. (2013). Spinal Stenosis Imaging. http://emedicine.medscape.com/ article/344171-overview (15.10.2013). Neseth, R., Williams, E. K. (2000). Procedures and Documentation for CT & MRI,

USA: McGraw-Hill. Petscavagae-Thomas, J. M., Ha, A. S. (2014). Imaging Current Spine Hardware: Part

I, Cervical Spine and Fracture Fixation. American Journal of Roentgeneology, 203: 394–405. Rajagopal, T. S., Marshall R. W. (2010). Focus on Understanding and treating spinal stenosis. The Journal of Bone & Joint Surgery (Br.), 1–7. Richmond, B. J., Ghodadra, T. (2003). Imaging of spinal stenosis. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 14: 41–56. Surasi, D. S., Bhambhvani, P., Baldwin, J. A., Almodovar, S. E., O’Malley, J. P. (2014). 18F-FDG PET and PET/CT Patient Preparation: A Review of Literature. Journal of

Nuclear Medicine Technology, 42: 5–13.

Uchida, K., Nakajima, H., Okazawa, H., Kimura, H., Kudo, T., Watanabe, S., Yoshida,

A., Baba, H. (2012). Clinical significance of MRI/18F-FDG PET fusion imaging of the spinal cord in patients with cervical compressive myelopathy. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 39: 1528–1537. Wang, Y. C., Jeng, C. M., Wu, C. Y., Chang, H. Y., Huang, Y. C., Wang, Y. J., Wang, P. C. (2008). Dynamic Effects of Axial Loading on the Lumbar Spine During Magnetic

Resonance Imaging in Patients with Suspected Spinal Stenosis. Journal of the Formosan Medical Association, 107 (4): 334–339. Watson, N. (2014). Chapman and Nakielny’s Guide to radiological procedures, Elsevier. Wilmink, J. T. (2010). Lumbar Spinal Imaging in Radicular Pain and Related Conditions.

Berlin, Heidelberg: Springer.