Kerli Djomina, Kirkke Reisberg MADALASAGEDUSLIKU PULSEERIVA TERAPEUTILISE ELEKTROMAGNETVÄLJA TOIME GONARTROOSIGA HAIGETE VALU INTENSIIVSUSELE JA PÕLVELIIGESE LIIKUVUSELE

MADALASAGEDUSLIKU PULSEERIVA TERAPEUTILISE ELEKTROMAGNETVÄLJA TOIME GONARTROOSIGA HAIGETE VALU INTENSIIVSUSELE JA PÕLVELIIGESE LIIKUVUSELE

Effect of low-frequency pulsed electro-magnetic field on pain intensity and on range of knee motion in patients with gonarthrosis

Kerli Djomina, Kirkke Reisberg

Abstract

The aim of the current study was to evaluate the immediate and long-term posttherapy effects of low-frequency pulsed electromagnetic field therapy (PEMF) on pain intensity, the active range of motion of the knee and pain intensity in patients with knee osteoarthritis. In the study participated 3 female patients with bilateral gonarthrosis, aged 59, 70 and 73 years, 2 subjects completed the study, results of those two have been analysed. The subjects were treated with PEMF procedures for both knees during a 3-week period (9 procedures, 20 minutes each), that was followed by a four-week follow-up. Frequency of 15 Hz and magnetic induction of 144 gauss was used. The range of active knee flexion and extension were measured using the extendable goniometer. Knee pain intensity was evaluated before and after the assessment of the active knee movement range on the 100 mm visual analog scale. It was concluded that after 3 weeks of PEMF therapy the pain intensity before the evaluation of active range of motion was decreased in patients with gonarthrosis, changes in pain intensity at the end of active movements of the knee were individual. PEMF therapy increased the active flexion range of motion of the knee and decreased extension deficit. Outcomes were sustained in most cases 4 weeks after the end of PEMF therapy.

Keywords: gonarthrosis, low-frequency pulsed electromagnetic field therapy (PEMF), knee joint, pain, range of motion.

Sissejuhatus

Gonartroos on kõige levinum liigesehaigus ja üks ülemaailmselt olulisemaid rahva tervise probleeme (Schmidt 1995). Gonartroosi ravis on üha enam hakatud kasutama madalasageduslikke pulseerivaid elektromagnetilisi väljasid (PEMF), millel arvatakse olevat valu alandav ning liigesfunktsiooni parandav toime – need on ka gonartroosi ravi põhilisemateks eesmärkideks.

Uurimistöö eesmärgiks oli selgitada PEMF-teraapia vahetut ja pikaaegsemat teraapiajärgset mõju gonartroosiga patsientide põlvevalule ja põlveliigese liikuvusele.

Uurimistöö ülesanneteks oli: 1. Hinnata kolmenädalase PEMF-teraapia järgselt muutusi gonartroosiga patsientide põlvevalu intensiivsuses ning põlveliigese aktiivse liikuvuse ulatuses. 2. Hinnata põlveliigese liikuvust PEMF-teraapia järgselt. 3. Hinnata põlveliigese liikuvust nelja nädala möödumisel PEMFteraapiast.

Märksõnad: gonartroos, madalasageduslik pulseeriv elektromagnetväli (PEMF), põlveliiges, valu, liikuvus.

Metoodika

Uurimistöös osales kolm gonartroosiga naist vanuses 59, 70 ja 73 aastat. Seitsmenda PEMF- protseduuri eel langes uuringuga mitteseotud põhjustel välja üks uuritav, mistõttu tulemuste analüüsi tema tulemusi ei kaasatud. Uuringu praktiline osa teostati Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis veebruar 2010 – aprill 2011. Kolme nädala vältel rakendati uuritavatele

PEMF-teraapiat. Sellele järgnes 4-nädalane jälgimisperiood. Uuringu läbiviimiseks saadi nõusolek TÜ inimuuringute eetika komiteelt (nr 190T3, 193/M-9, 200M-29).

Valu intensiivsust hinnati enne põlveliigese liikuvusulatuse hindamist visuaal-analoog skaalaga (VAS-skaala). Põlveliigeste aktiivset liikuvust fleksioonil ja ekstensioonil hinnati pikendatavate haaradega goniomeetri (Lafayette Instrument Company, USA) abil.

Uuritavate põlvedele rakendati kolme nädala jooksul kokku üheksa PEMF-i protseduuri, kolmel korral nädalas, ülepäeviti (v.a nädalavahetustel), kasutades vastavat aparatuuri (Easy Terza Serie, ASA, Itaalia), sagedusega 15 Hz, magnetilise induktsiooniga 144 gaussi. Protseduuri kestvus oli 20 minutit. Uuritav oli selili teraapialaual, põlvede ümber asetati PEMF-i aplikaatorid (joonis 1). Andmete töötluseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel 2007.

Joonis 1. PEMF-i rakendamine gonartroosiga uuritavatele. Aplikaatorid on mähitud ümber põlvede.

Tulemused ja arutelu Põlvevalu intensiivsus enne põlveliigese liikuvuse hindamist

Pärast PEMF-teraapiat vähenes patsientidel põlveliigese aktiivse liikuvuse eelse põlvevalu intensiivsus võrreldes teraapiaeelsete näitajatega. Neli nädalat pärast teraapiat oli valu endiselt väiksem kui enne teraapiat. Muutusi põlvevalu tugevuses ei toimunud juhul, kui valu teraapiaeelselt puudus.

Põlvevalu intensiivsus põlveliigese aktiivse liikuvuse (fleksiooni, ekstensiooni ja rotatsiooni) lõppasendis

Pärast PEMF-teraapiat oli patsientide põlveliigese aktiivsete liigutuste lõppasendis esinenud põlvevalu intensiivsuses toimunud muutus enne teraapiat saadud näitajatega võrreldes individuaalne – ühel patsiendil enamiku põlveliigese aktiivsete liigutuste lõppasendis (mõlema põlveliigese aktiivse fleksiooni ja parema põlveliigese aktiivse ekstensiooni ning rotatsiooni lõppasendis) põlvevalu tugevus suurenes, vasaku põlveliigese aktiivse ekstensiooni ja rotatsiooni lõppasendis põlvevalu tugevus vähenes; neli nädalat pärast teraapiat oli paremas põlves põlveliigese aktiivsete liigutuste lõppasendis esineva valu intensiivsus endiselt mõnevõrra suurem, ent vasakus põlves oli valu intensiivsus vähenenud võrreldes teraapiaeelsete näitajatega. Teisel patsiendil oli aga põlvevalu tugevus pärast teraapiat väiksem ning neli nädalat pärast teraapiat valu mõlemas põlves puudus või oli väga väike võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega.

Põlveliigese aktiivne liikuvus fleksioonil

Pärast PEMF-teraapiat suurenes mõlemal patsiendil põlveliigese aktiivne liikuvus fleksioonil võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega. Ka neli nädalat pärast teraapiat oli mõlemal patsiendil põlveliigese aktiivne liikuvus fleksioonil suurem kui enne teraapiat.

Põlveliigese aktiivne liikuvus ekstensioonil

Kõikidel patsientidel esines enne PEMF teraapiat mõlemas põlveliigeses aktiivne sirutusdefitsiit. Ühel patsiendil vähenes sirutusdefitsiit pärast

teraapiat ning oli neli nädalat pärast teraapiat endiselt väiksem kui teraapiaeelselt. Teisel patsiendil oli pärast teraapiat parema põlveliigese aktiivne sirutusdefitsiit vähenenud, vasakus põlves vähesel määral aga suurenenud võrreldes teraapiaeelsete näitajatega; neli nädalat pärast teraapiat oli mõlema põlveliigese aktiivne sirutusdefitsiit siiski tunduvalt väiksem võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega.

Osteoartroos on käesoleval ajal veel ravimatu haigus, selle ravi on suunatud sümptomite leevendamisele ning haiguse progresseerumise aeglustamisele (Michael jt 2010). Kuna ravi tulemusi püütakse saavutada võimalikult vähe ravimeid kasutades, on väga tähtsal kohal füsioteraapia, kus viimaste aastate jooksul on palju tähelepanu saanud PEMF. Gonartroosi korral on üheks peamiseks probleemiks valu, samuti ka põlveliigese liikuvuse piiratus (Atkinson jt 2005). Käesolevas uuringus osales kaks gonartroosiga haiget, mõlemal oli peamiseks kaebuseks põlvevalu. Selgus, et PEMF vähendas rahuolekus esinenud põlvevalu intensiivsust. Kogu ravikuuri vältel leidis aset järkjärguline valu vähenemine, pärast viimast protseduuri puudus mõlemal uuritaval valu nii vasakus kui ka paremas põlves. Esimesel uuritaval säilis tulemus nelja nädala möödudes teraapiast, kuid teisel uuritaval valu intensiivsus vasakus põlves jälgimisperioodil vähesel määral tõusis, kuid oli siiski väiksem kui enne uuringut. Täpseid mehhanisme, mille kaudu PEMF vähendab valu, ei teata, on välja toodud mitmeid erinevaid seisukohti. Arvatakse, et elektromagnetväljade poolt indutseeritud striimivad potentsiaalid langetavad liigeskapslis notsitseptiivsete aferentsete närvikiudude erutusläve (artriitilisele liigesele on iseloomulik kõrgenenud erutuslävi) (Gremion jt 2009). PEMF-il teatakse olevat ka luukudet parandav toime (Markov 2007) ning kuna osteoartroos ei kahjusta ainult liigesekõhre, vaid haarab liigest tervikuna, sealhulgas subkondraalset luud (Atkinson jt 2005), võib PEMF soodustada artroosi korral esinevate mikrofraktuuride paranemist, mis omakorda võib vähendada valu.

PEMF-ravikuur tervikuna parandas põlveliigese liikuvust ja vähendas sirutusdefitsiiti. Tulemused aga olid indiviiditi mõnevõrra erinevad. Esimesel uuritaval küll suurenes liigesliikuvus fleksioonil, kuid vähesel määral. Teisel uuritaval suurenes põlveliigese aktiivne fleksioon märgatavalt. Eelnev võis olla tingitud ka sellest, et esimesel uuritaval oli juba uuringu alguses tunduvalt suurem põlveliigese fleksioon võrreldes teise uuritavaga ning see ei olekski väga palju suuremaks saanud minna.

Esimesel uuritaval suurenes valu teraapia alguses põlveliigese fleksiooni lõppasendis ning hiljem küll vähenes, kuid ei erinenud märgatavalt algnäitajast. Teisel uuritaval toimus pidev valu vähenemine ning uuringuperioodi lõpuks valu puudus või oli väga väike. See võis olla samuti üheks faktoriks, miks põlveliigese aktiivne fleksioon suurenes teisel uuritaval tunduvalt rohkem kui esimesel. Sirutusdefitsiit oli mõlemal uuritaval suurem vasakus põlveliigeses, uuringuperioodi lõpuks oli see vähenenud mõlemas põlves.

Paralleelselt liigesliikuvuse hindamisega teostati ka liigutuste lõppasendis esinenud valu intensiivsuse hindamist, kuna gonartroosiga patsientidel on liigesliikuvuse piiratus sageli seotud liigutusel esineva valuga. Teisel uuritaval oli PEMF-i raviperioodi lõpus vähenenud valu tugevus nii fleksiooni, ekstensiooni kui ka rotatsiooni lõppasendis, kusjuures paremas põlves kõikide liigutuste lõpus valu puudus või oli minimaalne, ning tulemused säilisid uuringuperioodi lõpuni. Parema põlve valu tugevus vähenes veel ka jälgimisperioodil ning uuringu lõpuks puudus valu kõikide liigutuste lõppasendis ka selles põlves või oli minimaalne. Esimesel uuritaval esinesid pisut teistmoodi muutused – mõlema põlve kõikide liigutuste (v.a vasaku põlveliigese aktiivse ekstensiooni, mille puhul täheldasime kogu uuringuperioodi jooksul valu intensiivsuse langust) lõpus valu PEMF-i raviperioodi alguses suurenes, alles pärast seitsmendat (vasaku põlve aktiivse rotatsiooni lõpus pärast neljandat) protseduuri hakkas valu tugevus vähenema. Uuringuperioodi lõpuks oli vasaku põlve

puhul valu tugevus kõikide liigutuste lõpus mõnevõrra suurenenud võrreldes algnäitajaga, parema põlve puhul aga oli valu tugevus suuremal või vähemal määral langenud. Valu intensiivsuse tõus PEMF-i teraapiaperioodi algul võis olla tingitud sellest, et teise mõõtmise eelselt oli uuritav palju kõndinud ja põlved olid jäänud valulikumaks. Uuringu jooksul tehti märkmeid valuvaigistite tarvitamise kohta ning märgati, et pärast neljandat raviprotseduuri oli valuvaigistite tarvitamise sagedus vähenenud. Ka uuritav ise väitis, et kuna põlvevalu on läinud väiksemaks, ei tunne ta tarvidust nii tihti valuvaigisteid võtta. Valu puhkeolekus ning uuritava sõnul ka kõndimisel tõesti vähenes ravikuuri ajal, kuid valu liigutuste lõpus suurenes, mis võiski olla osaliselt tingitud sellest, et valuvaigistite mõju oli eemaldatud. Igapäevaselt ju ei tee uuritav põlveliigesega nii palju maksimaalseid liigutusi ning nendel liigutustel esinev valu on vaid hetkeline, mistõttu pole vaja sellise valu leevendamiseks meetmeid rakendada.

PEMF-teraapia teostamiseks kasutati madalat sagedust – 15 Hz, magnetilist induktsiooni 144G ning protseduuri kestus oli 20 minutit. Uuritavad said kokku üheksa raviprotseduuri kolme nädala jooksul. Sarnaste parameetritega uuringu korraldasid Boerner jt (2003), kes kasutasid magnetvoo induktsiooni 10–100 G ja sagedust 20–50 Hz. Ühe protseduuri kestvuseks oli samuti 20 minutit, kuid neid tehti mõnevõrra rohkem – kokku 15 raviprotseduuri. Uuringu tulemused olid sarnased meie uuringu tulemustega – PEMF-i toimel vähenes valu intensiivsus ning suurenes põlveliigese liikuvus fleksioonil (Boerner jt 2003).

Järeldused

1. Kolmenädalase PEMF-teraapia järgselt vähenes gonartroosiga haigetel põlvevalu intensiivsust. Muutused põlveliigese aktiivsete liigutuste lõppasendis esinenud valu intensiivsuses olid individuaalsed. 2. PEMF-teraapia suurendas põlveliigese liikuvust fleksioonil ja vähendas enamasti sirutusdefitsiiti. 3. Saavutatud muutused püsisid enamikul juhtudel ka neli nädalat pärast PEMF-teraapia lõpetamist.

Allikaloend

Atkinson, K. (2005). Rheumatic conditions. In: Atkinson, K., Coutts, F., Hassenkamp,

A. M. (ed). Physiotherapy in Orthopaedics: A problem solving approach, 2nd edn.

Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone. Boerner, E., Kobylariska, M., Biec, E., Ratajczak, B., Wlodarczyk, D. E., Demidas, A. (2003). Use of Variable Magnetic Field of Low Frequency in Degenerative Joint

Disease. Acta Bio-Optica et Informatica Medica, 9: 131–135. Gremion, G., Gaillard, D., Leyvraz, F. P., Jolles, M. B. (2009). Effect of Biomagnetic

Therapy Versus Physiotherapy for Treatment of Knee Osteoarthritis: A Randomized

Controlled Trial. Journal of Rehabilitation Medicine, 41: 1090–1095. Markov, S. M. (2007). Pulsed electromagnetic field therapy history, state of the art and future. Environmentalist. Michael, J. W. P., Schlüter-Brust, K. U., Eysel, P. (2010). The Epidemiology, Etiology,

Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee. Deutsches Ärzteblatt International, 107(9): 152–162. Schmidt, K. L. (1995). Scientific Basis of SPA Treatment in Rheumatic Disease. Rheumatology in Europe, 24(4): 136–140.

LIIKUMISRAVI PROGRAMMI MÕJU STATSIONAARSEL RAVIL VIIBIVATE KROONILISE OBSTRUKTIIVSE KOPSUHAIGUSEGA PATSIENTIDE KARDIORESPIRATOORSE SÜSTEEMI SEISUNDILE JA ELUKVALITEEDILE

Effect of an inpatient exercise therapy program on the cardiorespiratory function and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Kirsika Hinnov, Kirkke Reisberg

Abstract

The aim of the current study was to find out the effect of a short-term inpatient exercise therapy program on the condition of the cardiorespiratory system and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The study group consisted of 3 subjects diagnosed with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. The study was carried out in the Pulmonary Department of Tartu University Lung Clinic. The exercise therapy program lasted for 4 days, consisting strengthening exercises for peripheral muscles, respiratory muscle training, breathing techniques, motion exercises for the thoracic wall and the shoulder girdle and walking training. Aerobic capacity was assessed by the 6-minute walk test, the lung functions by spirometry and quality of life by Saint George’s Respiratory Questionnaire. It was concluded that after the inpatient exercise therapy program aerobic capacity was improved the most in the patients with chronic obstructive pulmonary disease, quality of life was improved to some extent but very small changes were detected in the lung function.

Keywords: chronic pulmonary disease, exercise therapy, aerobic capacity, lung function, quality of life.

Sissejuhatus

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on maailmas surma põhjustajana viiendal kohal. Respiratoorsel rehabilitatsioonil on potentsiaali vähendada suuri KOK-iga seotud kulutusi seoses haiglaravi vajaduse vähenemisega. KOK-iga patsiendi igapäevaelu tegevustega hakkamasaamine ja vaimne heaolu sõltub palju sellest, milline on tema aeroobne töövõime ning kopsufunktsioon ning tervikuna annab ülevaate indiviidi rahuolust hinnang tema elukvaliteedile.

Uurimistöö eesmärgiks oli hinnata, kuidas mõjutab lühiajaline liikumisravi programm statsionaarsel ravil viibivate kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide kardiorespiratoorset seisundit ja elukvaliteeti. Uurimistöö ülesanneteks oli selgitada liikumisravi programmi mõju patsientide aeroobsele võimekusele, kopsufunktsioonile ja elukvaliteedile.

Märksõnad: krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, liikumisravi, aeroobne võimekus, kopsufunktsioon, elukvaliteet.

Metoodika

Uuringus osales kolm mõõduka/raske kroonilise obstruktiivse kopsu- haigusega patsienti. Uuring viidi läbi TÜ Kliinikumi kopsukliiniku pulmonoloogia osakonnas. Uuritavatele teostati perifeersete lihaste jõuharjutusi, hingamislihaste treeningut, hingamistehnikaid (joonis 1; joonis 2), rindkere ja õlavöötme liikuvusharjutusi ning kõnnitreeningut nelja päeva vältel. Aeroobset võimekust hinnati kuue minuti kõnnitestiga, kopsufunktsiooni spiromeetria uuringuga ning elukvaliteeti Saint George’i hingamisküsimustikuga. Andmete töötlemiseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel 2007. Uuringu korraldamiseks saadi nõusolek TÜ inimuuringute eetika komiteelt.

Joonis 1. Treening Trifloga. Joonis 2. PEP-pudeli kasutamine.

Tulemused ja arutelu

Liikumisravi (LR) programmi järel paranes statsionaarsel ravil viibinud KOK-iga patsientide aeroobne võimekus ning ka elukvaliteet paranes mõnevõrra. Kopsufunktsiooni muutused olid väikese ulatusega ning individuaalsed.

KOK-i haigete ravi peaks olema kompleksne, koosnedes nii farmakoteraapiast kui ka LR-ist. Ka käesolevas uuringus said uuritavad samaaegselt LRiga neile määratud ravi, k.a medikamentoosset ravi, mille mõju uuringu tulemustele ei saa välistada. Küll ei alustatud LR-iga enne, kui patsiendi tervislik seisund oli raviga stabiliseeritud, mis kahandab võimalikke ravimitest/muust ravist tingitud mõjutusi uuringu tulemustele. LR programmi koostamisel lähtuti KOK-i haigete põhiprobleemidest ning tugineti kirjanduses kajastatud sobivaimatele treeningvormidele KOK-i korral. Leiti, et kõikide kolme uuritava kuue minuti kõnnitesti tulemus oli peale LR-i programmi paranenud. KOK-iga patsiendid on haiguse ägenemise ajal märgatavalt inaktiivsed, inaktiivsus põhjustab lihasatroofiat ning lihasjõu langust (Pitta jt 2006). Lihasatroofiat seostatakse koormustaluvuse

vähenemisega ning suremuse riski suurenemisega, sõltumata õhuvoolu piirangutest (Franssen jt 2004). Seetõttu oletati, et vähemalt osaliselt võis perifeersete lihaste jõu paranemine uuringus aidata kaasa kõnnidistantsi pikenemisele. Positiivse mõjuga võis olla ka kõnnitreening, millega uuritavad soovituslikult iga päev tegelesid vähemalt 10 minutit, sest vastupidavus- ja jõutreeningu kombinatsiooni peetakse parimaks perifeersete lihaste düsfunktsiooni parandamisel kroonilise respiratoorse haigusega patsientidel (American … 2006). Positiivne on, et aeroobse võimekuse paranemine leidis aset ka uuritaval, kes oli tugevasti ülekaaluline ning kellel oli kaasuvaks haiguseks koksartroos (Enright 2003). Nimetatud uuritav oli ainuke, kes LR-i eelse kõnnitesti sooritamise ajal peatus ning puhkust vajas. Peatumise põhjusena nimetas ta jalgade väsimust ning valu puusa piirkonnas. Peale LR programmi läbimist uuritav kõnnitesti ajal puhkepause ei vajanud. LR programm sisaldas ka hingamislihaste treeningut, kuna on leitud, et KOK-i haigetel on sissehingamislihaste jõud ja vastupidavus langenud ning sissehingamislihaste treeningu kaasamine LR programmi parandab koormustaluvust rohkem kui ainult kehaline treening. Hingamislihaste treeninguks kasutati Triflot ja PEP-pudelit ning hingamistehnikatest huultepidurdusega hingamist. Samuti lisati LR programmi rindkere ja õlavöötme liikuvusharjutused, sest KOK-i korral esinevad olulised muutused rühis (Hillegass jt 2001). Ilmnes, et muutused uuritavate kopsufunktsioonis olid vähesed ja individuaalsed. Forsseeritud sekundimaht (FEV1) , mis iseloomustab kopsufunktsiooni näitajatest kõige paremini obstruktsiooni ulatust, paranes peale LR programmi esimesel uuritaval 3,8%, teisel uuritaval seevastu langes 2%. Haave jt (2007) on kinnitanud, et muutused kõnnitestis ei seostunud muutustega kopsufunktsioonis ning hinnangus elukvaliteedile ja tervisele. Leiti, et erinevate näitajate paranemine on patsienditi erinev. Ka teistes uuringutes on leitud, et nii lühi- kui ka pikemaajaliste programmide järgselt KOK-i haigete kopsufunktsioon oluliselt ei muutunud (Kok jt 2003). Elukvaliteedi näitajate muutused olid kõikidel uuritavatel LR programmi järgselt samasuunalised, paranedes esimesel uuritaval 4,1%, teisel ja kolmandal uuritaval vastavalt 1,6% ning 6,4%. Elukvaliteedi paranemist kehalise treeningu järgselt kinnitab ka Kok jt (2003) uuring.

Järeldused

1. Lühiajalise liikumisravi programmi järgselt paranes kõige rohkem statsionaarsel ravil viibivate kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide aeroobne võimekus. 2. Patsientide elukvaliteedi näitajad paranesid mõnevõrra, kuid muutused kopsufunktsioonis olid väga väikesed.

Allikaloend

American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary

Rehabilitation. (2006). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine; 173: 1390–1413. Enright, P. L. (2003). The six-minute walk test. Respiratory Care; 48(8): 783–785. Franssen, F. M. E., Broekhuizen, R., Janssen, P. P., Wouters, E. F. M, Schols, A. M. W. J. (2004). Effects of whole-body exercise training on body composition and functional capacity in normal-weight patients with COPD. Chest; 125: 2021–2028. Haave, E., Hyland, M. E., Engvik, H. (2007). Improvements in exercise capacity during a 4-weeks pulmonary rehabilitation program for COPD patients do not correspond with improvements in self-reported health status or quality of life. International

Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease; 2(3): 355–359. Hillegass, E. A., Sadowsky, H. S. (2001). Essentials of cardiopulmonary physical therapy.

Philadelphia: W. B. Saunders Company. Kok, P., Hui, B. M., Hewitt, A. B. (2003). A simple pulmonary rehabilitation program improves health outcomes and reduces hospital utilization in patients with COPD.

Chest; 124: 94–97. Pitta, F., Troosters, T., Probst, V. S., Spruit, M. A., Decramer, M., Gosselink, R. (2006).

Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD. Chest; 129: 536–544.

MADALA INTENSIIVSUSEGA LASERRAVI MÕJU PÕLVELIIGESE OSTEOARTROOSILE

The Efficacy of Low-Level Laser Therapy in Knee Osteoarthritis

Hanna Juurma, Kirkke Reisberg

Abstract

The aim of the current study was to determine the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) in knee osteoarthritis. The study is based on a literature review and it was concluded that low-level laser therapy is an effective method to reduce the pain intensity (at rest, at movement) caused by knee OA, it improves the quality of life and the functional status, but the results regarding the effect on the range of knee flexion, m. quadriceps femoris strength and oedema are contradictory and further studies are needed for conclusions. LLLT in combination with therapeutic exercise is more effective in reducing the complaints about knee OA than just therapeutic exercise and/or counselling. As the studies did not use the same features of application it is not possible to make conclusions about the most effective wavelength, dosage and the number of procedures. Most significant results were gained with the wavelength 904 nm, higher dosage for one procedure (2 – 60 J, average 23.1 J) and a bigger number of procedures (average 11.3 procedures).

Keywords: knee osteoarthritis, low-level laser therapy (LLLT), pain, function, quality of life

Sissejuhatus

Osteoartroosi (OA) peetakse üheks enamlevinud liigesehaiguseks maailmas (Birkenfeldt 2008). Farmakoloogiliste ravimeetodite kasutamisega kaasnevad tihti kõrvalmõjud seedeelundkonnale (Scheiman 1996, ref. Tascioglu jt 2004 järgi) ning OA on ka peamine põlveliigese endoproteesimise põhjus (Lenza jt 2013). Madala intensiivsusega laserravi (LLLT) on rakendatud alates 1960. aastate lõpust selle fotobiostimulatsiooni efekti tõttu paljude haiguste ravis (Hamblin ja Demidova 2006).

Uurimistöö eesmärk oli anda kirjandusele tuginedes ülevaade LLLT mõjust põlveliigese OA-le, et välja selgitada, kas LLLT kasutamine põlveliigese OA puhul on üldse õigustatud või on tegemist nii efektiivse teraapiameetodiga, et selle kasutamist peaks praktikas hoopis suurendama.

Uurimistöö ülesanneteks oli: 1. Kirjeldada LLLT mõju OA-ga patsientide põlvevalule, põlveliigese liikuvusulatusele, põlveliigese tursele, m. quadriceps femoris’e jõule, patsientide elukvaliteedile ja funktsionaalsele staatusele. 2. Kirjeldada kombineeritud teraapia mõju põlveliigese OA-st põhjustatud vaevustele. 3. Kirjeldada, kuidas mõjutavad LLLT efektiivsust lainepikkus, doos ja raviprotseduuride tihedus ning koguarv.

Märksõnad: põlveliigese osteoartroos, madala intensiivsusega laserravi (LLLT), valu, funktsioon, elukvaliteet.

Metoodika

Tegemist on kirjanduse analüüsil baseeruva uuringuga. Allikate kogumiseks kasutati peamiselt elektroonilisi andmebaase, nagu PubMed, EBSCO.

Tulemused ja arutelu

Osteoartroos on krooniline liigesehaigus, mis lisaks kõhrele kahjustab ka kõhrealust luud, meniskeid, sidemeid, liigest ümbritsevaid lihaseid, liigesekapslit ning sünoviaalmembraani (Hunter ja Felson 2006), mistõttu kahjustused OA korral on laiaulatuslikud ning sümptomid võivad lähtuda kõikidest nendest struktuuridest. Üheks peamiseks OA sümptomiks, millega patsiendid pöörduvad arsti juurde, on valu, mis pärsib funktsionaalseid tegevusi ning põhjustab elukvaliteedi langust (Neogi 2013). Kuna kõhrkoes puuduvad notsitseptiivsed närvikiud, siis valuaisting ei saa pärineda kõhrest, vaid peab lähtuma ümbritsevatest struktuuridest. Seega peaks ravi olema suunatud kõikidele neile struktuuridele, mitte ainult liigesekõhrele (Haviv jt 2013). Käesolevat uuringut ajendas tegema soov selgitada, kas LLLT on efektiivne meetod põlveliigese OA ravis. Enamik LLLT mõju põlveliigese OA-le käsitlevatest uuringutest on kajastanud LLLT mõju valu tugevusele. Kuna valu tugevus mõjutab otseselt põlveliigesega seotud funktsioone ning elukvaliteeti (Neogi 2013), võime järeldada, et patsiendi üldseisundi ning heaolu parandamisel on väga olulisel kohal valu tugevuse vähendamine, sest seeläbi on tõenäolisem, et paranevad ka muud näitajad. Leidsime, et LLLT on enamikul juhtudel efektiivne meetod valu vähendamisel (Stelian jt 1992; Bjordal jt 2007; Fukuda jt 2011; Marquina jt 2012; Rayegani jt 2012). Tuginedes empiirilistele uuringutele (Stelian jt 1992; Fukuda jt 2011) ning Brosseau jt (2004) meta-analüüsile selgus, et suurem ravidoos ei pruugi olla alati valu vähendamisel efektiivsem kui väiksem doos. Lisaks valule võib tekkinud liigesedeformatsioonide või sünoviaalvedeliku häirunud ringluse tõttu esinda ka turse põlveliigese ümbruses (Haq jt 2013). Kahjuks leidsime ainult kaks randomiseeritud platseeboga kontrollitud uuringut, kus hinnati LLLT mõju tursele (Yurtkuran jt 2007; Hegedus jt 2009). Väheste uuringute ning neis saadud vastuoluliste tulemuste tõttu (ühes uuringus turse vähenes, teises aga mitte) tuleks LLLT mõju edasi uurida. Põlveliigese OA-st tingitud sümptomite võimendumise oluliseks riskifaktoriks on m. quadriceps femoris’e nõrkus, mis omakorda suurendab valu põlveliigeses, põhjustab funktsiooni langust ning kiirendab liigesekahjustuse progresseerumist

(Slemenda jt 1997). LLLT mõju m. quadriceps femoris’e jõunäitajatele vajab veel selgitamist, sest vaid kahes randomiseeritud platseeboga kontrollitud topeltpimedas uuringus on hinnatud selle mõju ning saadud tulemused olid vastuolulised (Bülow jt 1994; Fukuda jt 2011). OA üheks varaseks ilminguks on ka liigesejäikus, põlveliigeses areneb tihti välja ka mõnekraadine painutuskontraktuur (Kitchen ja Young 2008), põlveliigese OA-ga patsientide põlveliigese fleksioon kõnnil on oluliselt väiksem kui tervetel (McCarthy jt 2013). Kuigi ühes randomiseeritud platseeboga kontrollitud topeltpimedas uuringus (Bülow jt 1994) ei täheldatud LLLT mõju põlveliigese liikuvusele fleksioonil, leiti kahes randomiseeritud platseeboga kontrollitud topeltpimedas uuringus (Hegedus jt 2009; Fukuda jt 2011), et LLLT suurendas põlveliigese OA-ga patsientidel põlveliigese fleksiooniulatust. Sellised tulemused annavad alust arvata, et LLLT on efektiivne meetod suurendamaks põlveliigese liikuvust fleksioonil põlveliigese OA korral, ent täieliku kindlusega seda uuringute vähesuse ning vastuolude esinemise tõttu tulemustes siiski väita ei saa. Enamikus randomiseeritud platseeboga kontrollitud uuringutes jõuti järeldusele, et LLLT on efektiivne põlveliigese OA-ga patsientide elukvaliteedi ja/või funktsionaalse staatuse parandamisel (Stelian jt 1992; Fukuda jt 2011; Rayegani jt 2012) ning LLLT kombineerituna terapeutiliste harjutustega on põlveliigese OA-st põhjustatud vaevuste leevendamisel efektiivsem kui ainult terapeutiliste harjutuste ja/või OA-alase nõustamise kasutamine. Suures osas eelnevates uuringutes, kus selgitati LLLT ja teiste meetodite (terapeutilised harjutused, OA-alane nõustamine) koostoimet, leiti, et enamikus mõõdetud parameetrites saavutati statistiliselt olulised muutused, mis annab alust arvata, et LLLT-l on positiivne mõju põlveliigese OA-st põhjustatud vaevuste vähendamisele ning seeläbi paraneb ka patsientide elukvaliteet (Gur jt 2003; Montes-Molina jt 2009; Alfredo jt 2011; Al Rashoud jt 2014). Vaid paaris uuringus (Bülow jt 1994; Tascioglu jt 2004) ning Brosseau jt (2004) meta-analüüsis, kuhu kaasati seitse LLLT mõju OA-le selgitavat uuringut, ei saadud üldse või enamikus parameetrites olulisi muutusi. Enamik uuringutest olid aga uuemad kui 2004. aastal publitseeritud meta-analüüs ning hilisemas, 2007. aasta

meta-analüüsis selgus, et LLLT on efektiivne põlveliigese OA-st tingitud valu vähendamisel (Bjordal jt 2007). Uuringuid, kus enamikus mõõdetud näitajates saavutati statistiliselt olulisi muutusi, oli kokku 10. Hoolimata positiivsetest tulemustest puudus uuringutes läbiv ühtse metoodika kasutamine ning statistiliselt olulisi muutusi saavutati erinevaid parameetreid kasutades. Brosseau jt (2004) süstemaatilises ülevaates leiti, et tulemused võivad olla mõjutatud aplikatsioonitehnika tüübist, lainepikkusest, ravi kestusest ja doosist ning ravitava piirkonna iseärasustest. Kõige enam, s.t viies uuringus, kasutati lainepikkust 830 nm, millest kolmes saavutati LLLT-ga statistiliselt olulisi tulemusi. Neljas uuringus, milles saadi samuti statistiliselt olulisi muutusi, kasutati lainepikkust 904 nm. Teistes statistiliselt olulisi tulemusi saanud uuringutes kasutati lainepikkusi 630 nm ja 830 nm, 880 nm, mitmiklaserit 5 x 905 nm ja 4 x 660 nm ning 810 ± 10 nm. Kahes uuringus kasutati lisaks pidevale režiimile osaliselt ka pulseerivat režiimi ning ka nendes saadi statistiliselt olulisi tulemusi. Seega ei saa väita, et ainult pideva režiimiga LLLT rakendamine on efektiivne. Uuringutes, kus LLLT-ga statistiliselt olulisi tulemusi ei saadud, kasutati ühe ravikorra kohta doose 7,5–22,5 J (keskmine 15 J) ning kogu raviperioodi kogudoosid olid vastavalt 75–202,5 J (keskmine 142,5 J). Ülejäänud uuringutes kasutati ühe ravikorra kohta doose 2–60 J (keskmine 23,1 J) ning kogu raviperioodi kogudoosid jäid vahemikku 20–900 J (keskmine 279 J). Uuringutes, milles ei saadud LLLT-ga statistiliselt olulisi tulemusi, oli keskmine protseduuride arv 9,5 ning uuringutes, kus saadi statistiliselt olulisi muutusi, oli keskmine protseduuride arv suurem – 11,3. Kõige enam leidus uuringuid, kus LLLT-d tehti viis korda nädalas, kõige harvemini kaks korda nädalas ning kõige sagedamini 10 korda nädalas (kaks korda päevas). Kuna statistiliselt olulisi muutusi saanud uuringutes varieerus ravi rakendamise sagedus suurel määral, võib oletada, et teraapia efektiivsus ei ole otseselt seotud selle teostamise sagedusega. Enamikus uuringutes ei olnud välja toodud, kas kasutati kontaktset või mittekontaktset aplikatsioonitehnikat. Olulisi muutusi saadi ka erinevate piirkondade mõjutamisega. Üldiselt rakendati LLLT-d erinevatele põlveliigese punktidele, kuid paaris olulisi muutusi

saanud uuringus suunati ravi ka lihaste kõõlustele põlveõndlas. Osades uuringutes rakendati LLLT-d nendele punktidele, mida patsiendid pidasid ise kõige valulikumaks. Ühes uuringus mõjutati ka spetsiifilisi akupunktuuripunkte. Seega ei saa välja tuua, milline ravi rakendamise viis oleks kõige efektiivsem.

Järeldused:

1. LLLT on efektiivne põlveliigese OA-st tingitud valu vähendamisel (rahuolekus ja liikumisel), patsientide elukvaliteedi ja funktsionaalse staatuse parandamisel ning on kombineerituna terapeutiliste harjutustega põlveliigese OA-st põhjustatud vaevuste leevendamisel efektiivsem, kui ainult terapeutiliste harjutuste ja/ või OA-alase nõustamise kasutamine. 2. Kuna uuringuid on tehtud vähe ning tulemused on vastuolulised, siis mõju põlveliigese fleksiooni ulatusele, m. quadriceps femoris’e jõunäitajatele ning põlveliigese tursele vajab edasist uurimist. 3. Kuna positiivseid tulemusi saanud uuringutes ei kasutatud läbivalt ühtseid ravi rakendamise parameetreid, siis väga kindlat ravimetoodikat esitada ei ole võimalik, kõige rohkem saavutati statistiliselt olulisi tulemusi lainepikkusega 904 nm ja kasutades suuremat ravikorra doosi (2–60 J, keskmiselt 23,1 J), raviperioodi kogudoosi (20–900 J, keskmiselt 279 J) ning protseduuride arvu (keskmiselt 11,3).

Allikaloend

Al Rashoud, A. S., Abboud, R. J., Wang, W., Wigderowitz, C. (2014). Efficacy of low-level laser therapy applied at acupuncture points in knee osteoarthritis: a randomised double-blind comparative trial. Physiotherapy, 100: 242–248. Alfredo, P. P., Bjordal, J. M., Dreyer, S. H., Meneses, S. R. F., Zaguetti, G., Ovanessian, V.,

Fukuda, T. Y., Steagall, Jun. W., Martins, R. A. B. L., Casarotto, R. A. C., Marques, A.

P. (2011). Efficacy of low level laser therapy associated with exercises in knee osteoarthritis: a randomized double-blind study. Clinical Rehabilitation, 26(6): 523–533.

Birkenfeldt, R. (2008). Osteoartroosi ravijuhend Eestis. Eesti Reumatoloogia Selts,

Tallinn. Bjordal, J. M., Lopes-Martins, R. A., Iversen, V. V. (2006). A randomised, placebo controlled trial of low level laser therapy for activated Achilles tendinitis with microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations.

British Journal of Sports Medicine, 40: 76–80. Brosseau, L., Welch, V., Wells, G., DeBie, R., Gam, A., Harman, K., Morin, M., Shea,

B., Tugwell, P. (2004). Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating osteoarthritis. The Cochrane Library. Bülow, P. M., Jensen, H., Danneskiold-Samsoe, B. (1994). Low power Ga-Al-As laser treatment of painful osteoarthritis of the knee. A double-blind placebo controlled study. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 26: 155–159. Fukuda, V. O., Fukuda, T. Y., Guimarães, M., Shiwa, S., Del Cor de Lima, B., Brandão, R.

A., Martins, L., Casarotto, R. A., Alfredo, P. P., Bjordal, J. M., Fucs, P. M. M. B. (2011).

Short term efficacy of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis: a randomized placebo-controlled, double-blind clinical trial. Revista Brasileira de

Ortopedia, 46(5): 526–533. Gur, A., Cosut, A., Sarac, A. J., Cevik, R., Nas, K., Uyar, A. (2003a). Efficacy of different therapy regimes of low-power laser in painful osteoarthritis of the knee: a doubleblind and randomized-controlled trial. Lasers in Surgery and Medicine, 33: 330–338. Demidova, T. N. (2006). Mechanisms of Low Level Light Therapy. Proceedings of SPIE, 6140. Haviv, B., Bronak, S., Thein, R. (2013). The Complexity of Pain around the Knee in

Patients with Osteoarthritis. Israel Medical Association Journal, 15: 244–247. Haq, I., Murphy, E., Dacre, J. (2003). Osteoarthritis. Journal of Postgraduate Medicine, 79: 377–383. Hegedus, B., Viharos, L., Gervain, M., Galfi, M. (2009). The Effect of Low-Level Laser in Knee Osteoarthritis: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial.

Photomedicine and Laser Surgery, 4: 577–584. Hunter, D. J., Felson, D. T. (2006). Clinical review: Osteoarthritis. British Medical

Journal, 332: 639–642. Kitchen, S., Young, S. R. (2008). Tissue repair. Raamatus: Watson T. (toim.). Electrotherapy:

Evidence-Based Practice. Churchill Livingstone. Lenza, M., de Barros Ferraz, S., Viola, D. C. M., Filho, R. J. G., Neto, M. C., Ferretti, M. (2013). Epidemiology of total hip and knee replacement: a cross-sectional study.

Einstein (São Paulo), 11: 2. Marquina, N., Dumoulin-White, R., Mandel, A., Lilge, L. (2012). Laser therapy applications for osteoarthritis and chronic joint pain – A randomized placebo-controlled clinical trial. Photonics & Lasers in Medicine, 1(4): 299–307. McCarthy, I., Hodgins, D., Mor, A., Elbaz, A., Segal, G. (2013). Analysis of knee flexion characteristics and how they alter with the onset of knee osteoarthritis: a case control study. BMC Musculoskeletal Disorders, 14: 169. Montes-Molina, R., Madronero-Agreda, M. A., Romojaro-Rodrıguez, A. B., Gallego-Mendez, V., Prados-Cabiedas, C., Marques-Lucas, C., Perez-Ferreiro, M., Martinez-Ruiz, F. (2009). Efficacy of Interferential Low-Level Laser Therapy Using

Two Independent Sources in the Treatment of Knee Pain. Photomedicine and Laser

Surgery, 27: 3. Neogi, T. (2013). The Epidemiology and Impact of Pain in Osteoarthritis. Osteoarthritis

Cartilage, 21(9): 1145–1153. Rayegani, S. M., Bahram, M. H., Elyaspour, D., Saeedi, M., Sanjari, H. (2012). Therapeutic Effects of Low Level Laser Therapy (LLLT) in Knee Osteoarthritis, Compared to Therapeutic Ultrasound. Journal of Lasers in Medical Sciences, 3(2): 71–74. Slemenda, C., Brandt, K. D., Heilman, D. K., Mazzuca, S., Braunstein, E. M., Katz, B. P.,

Wolinsky, F. D. (1997). Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Annals of Internal Medicine, 127: 97–104. Stelian, J., Gil, I., Habot, B., Rosenthal, M., Abramovici, I., Kutok, N., Khahil, A. (1992).

Improvement of pain and disability in elderly patients with degenerative osteoarthritis of the treated with narrow-band light therapy. Journal of the American

Geriatrics Society, 40: 23–26. Tascioglu, F., Armagan, O., Tabak, Y., Corapci, I., Oner, C. (2004). Low power laser treatment in patients with knee osteoarthritis. Swiss Medical Weekly, 134: 254–258. Yurtkuran, M., Alp, A., Konur, S., Ozçakir, S., Bingol, U. (2007). Laser acupuncture in knee osteoarthritis: a double-blind, randomized controlled study. Photomedicine and Laser Surgery, 25(1): 14–20.

TOITUMISTERAAPIA AKTIIVSUS- JA TÄHELEPANUHÄIREGA LASTE SÜMPTOMITE MÕJUTAMISEKS

The influence of nutritional therapy on the symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in children

Margit Lenk-Adusoo, Kreete Lustmets, Laura Nulk

Abstract

The article is a theoretical review of literature. In total 46 sources were used. The aim of this article is to describe the most commonly used nutritional interventions and the use of food supplements in children with attention deficit hyperactivity disorder and the effect of nutritional therapy on the symptoms of the disorder. Most commonly used nutritional interventions regarding the symptoms of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) are restricted elimination diet, elimination of food additives and limitation of sugar intake. Restricted elimination diet may be an effective instrument to reduce behaviour problems, physical complaints and sleep complaints in children with ADHD. Elimination of food additives may reduce hyperactive behaviour. Significant relationship between sugar consumption and changes in ADHD symptoms were not observed. To influence the symptoms of the disorder, food supplements are also used, among which the most common is omega-3 fatty acid. Increasing the consumption of polyunsaturated fatty acid improves reading and literacy, reduces anxiety, attention deficit and impulsivity symptoms and helps also to reduce sleep disturbances.

Keywords: nutritional therapy, attention deficit hyperactivity disorder, symptoms, children.

Sissejuhatus

Tervise Arengu Instituudi andmetel on Eestis viimastel aastatel tõusnud hüperkineetiliste häirete diagnooside arv – 2009. aastal diagnoositi 280 uut haigusjuhtu ja kolm aastat hiljem oli uute haigusjuhtude arv 569 (Tervise Arengu Instituut 2012). Farmakoloogilise ravi pikaajalise ohutuse küsitavus, mure kõrvaltoimete pärast ja samuti isiklik eelistus vältida ravi stimulantidega on pannud paljud hüperkineetilise häirega laste vanemad otsima teavet täiend- ja alternatiivravimeetodite kohta aktiivsus- ning tähelepanuhäire sümptomite leevendamiseks (Kemper ja O’Connor 2004, Cormier ja Elder 2007, Rucklidge jt 2009).

Täiend- ja alternatiivravimeetodid pakuvad erinevaid võimalusi, sisaldades ühe meetodina toitumise muudatusi ja toidulisandeid ehk toitumisteraapiat (Pellow jt 2011). See omakorda tingib asjaolu, et mures lapsevanemad pöörduvad esmatasandi tervishoiutöötajate poole küsimustega toitumise piiramise võimaliku kasulikkuse kohta aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste sümptomitele. Sellises olukorras vastutavad abipakkujad asjakohase, teadusliku ja kasuliku teabe soovitamise eest (Rucklidge jt 2009). Samas ei tunne tervishoiutöötajad ennast seda teemat arutades ja soovitusi andes mugavalt ning tunnistavad, et vajadus antud teemast rohkem ajakohast tõenduspõhist teavet saada on suur (Kemper ja O’Connor 2004, Pellow jt 2011).

Uurimistöö eesmärk oli teaduspõhisele kirjandusele tuginedes kirjeldada enamlevinud toitumuslikke sekkumisi aktiivsus- ja tähelepanuhäire korral ning nende mõju aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste sümptomitele.

Töö eesmärgist lähtuvalt püstitati järgmised uurimisülesanded. 1. Kirjeldada enamlevinud toitumise soovitusi aktiivsus- ja tähelepanuhäire korral ning nende mõju aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste sümptomitele. 2. Kirjeldada toidulisandite mõju aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste sümptomitele.

Metoodika

Käesoleva artikli aluseks olev uurimistöö on teoreetiline, põhinedes kirjanduse ülevaate meetodil. Uurimistöös on kasutatud 46 allikat, millest 37 on ingliskeelsed teadusartiklid. Uurimistöö sisulise osa koostamisel kasutati teemakohaseid eelretsenseeritud teadusartikleid. Artiklite otsimisel kasutati järgnevaid elektroonilisi andmebaase: PubMed, EBSCO (HealthSource: Nursing/AcademicEdition, MEDLINE, AcademicSearchComplete, E-Journals, HealthSource: ConsumerEdition, PsycINFO), andmebaasi CINAHL ning otsingumootorit GoogleScholar. Kasutati ka TÜ Kliinikumi Medinfo keskuses elektrooniliselt kättesaadavaid andmebaase ScienceDirect, SAGE JournalsOnline ja PsycArticles. Esmased otsingusõnad elektroonilistest andmebaasidest olid aktiivsus- ja tähelepanuhäire (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD), laps (child), hüperaktiivsus (hyperactivity), sümptomid (symptoms), dieet (diet), toitumine (nutrition), teraapia (therapy), sekkumised (interventions), toidulisandid (supplements). Töö käigus lisandusid ka teisesed otsingusõnad: kunstlikud lisaained (artificial food dyes), lisaainete vaba (additive free), rasvhapped (fatty acids), oomega-3 (omega-3), eliminatsioonidieet (elimination diet), piiratud eliminatsioonidieet (restricted elimination diet) suhkur (sugar).

Uurimistöös kasutatavate allikate otsingul piiritleti väljaandmise aeg ajavahemikuga 2004−2014, kuid kasutati ka põhjendatult üksikuid vanemaid allikaid. Töös viidatud allikas 1976. aastast tõi esmakordselt välja õe osa häire sümptomite mõjutamisel. Kirjanduse ülevaate koostasid kaks üliõpilast koostöös. Ühe üliõpilase koostatud refereeringu ja koondatud mõtted vaatas üle teine üliõpilane, lisati omapoolseid mõtteid ja kommentaare. Erinevate autorite seisukohti võrreldi ja analüüsiti, lõpptulemusena moodustusid mõttetervikud, mis koondati peatükkideks ja alapeatükkideks lähtuvalt uurimistöö eesmärgist ja ülesannetest.

Tulemused ja arutelu

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire ravis on häid tulemusi näidanud piiratud eliminatsioonidieet (Pelsser jt 2008, Pelsser jt 2010, Pelsser jt 2011, Rommelse ja Buitelaar 2013). See on hoolikalt kontrollitud väheste ja kindlate toiduainetega dieet (süüa võib riisi, kalkuni- ja lambaliha, teatud aedvilju, pirne ja juua vett), mida järgitakse vähemalt viis nädalat. Käesoleva töö autoritele kättesaadavate allikate seas on viimaste aastate jooksul tehtud kaks ulatuslikumat uurimust piiratud eliminatsioonidieedi mõju kohta aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste käitumisele. Veel on korraldatud üks suurem uuring dieedi mõjust aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste füüsilistele kaebustele ning uneprobleemidele (Pelsser jt 2008, Pelsser jt 2010, Pelsser jt 2011). Kõigis kolmes uuringus leiti, et eliminatsioonidieedil on kasulik mõju aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste sümptomitele, vähendades käitumisprobleeme, füüsilisi kaebusi ja unehäireid. Samas on nende erinevatel aastatel uuringut korraldanud meeskondade liikmed olnud enamasti ühed ja samad, mille tõttu võivad ka tulemused sarnased olla. Korraldatud uuringute puuduseks on veel see, et väga piiratud eliminatsioonidieet ei võimaldanud koostada usaldusväärset platseebodieeti. Ka ei olnud uuringutes kasutatud pimemeetodit, sest lapsevanemad teadsid sekkumisest ja pidid tähelepanu pöörama nii lapse toitumisele kui ka käitumisele. Käesoleva töö autorid aga kahtlevad pimemeetodita uuringute usaldusväärsuses, sest kui lapsevanem pöörab lapsele oluliselt rohkem tähelepanu, siis võivad muutused lapse käitumises olla tingitud ka suurenenud vanemlikust tähelepanust ja asjaolust, et vanem soovib näha positiivseid muutusi. Järgmistes uuringutes tuleb eelnimetatud puudustele rohkem tähelepanu pöörata. Samas peaks uuringute positiivseid tulemusi siiski arvesse võtma ning käesoleva töö autorite arvates võiksid sarnast metoodikat kasutades korraldada veel uuringuid ka teised aktiivsus- ja tähelepanuhäirest huvitatud meeskonnad.

1975. aastal püstitas Ameerika pediaater-allergoloog Ben Feingold kõmulise hüpoteesi, et aktiivsus- ja tähelepanuhäire sümptomitega lastel on kasu dieedist, mis välistab teatud lisaained, eriti asotoiduvärvid,

kunstlikud lõhna- ja maitseained ning looduslikult esinevad salitsülaadid (Feingold 1976). Ka hilisemad uuringud kinnitavad Feingoldi hüpoteesi, et teatud kunstlike lisaainete, ennekõike värvainete (päikeseloojangukollane, kinoliinkollane, karmosiin, tartrasiin, erkpunane, võlupunane) ja säilitusainete elimineerimine aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosiga laste dieedist võib haigussümptomitele positiivselt mõjuda (Bateman jt 2005, McCann jt 2007). Euroopa Liidu sees on kehtestatud nõue, mis kohustab tootjaid märkima hoiatuse nendele toodetele, mis sisaldavad vähemalt ühte eelpool loetletud ainetest. Selline kohustus teeb vanematel dieedi järgimise kindlasti lihtsamaks, kuid nõuab lapsevanematelt kannatlikkust ja sihikindlust. See omakorda tingib lapsevanemate vajaduse saada pidevat abi ning toetust arstilt, õelt või dietoloogilt. Aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosiga laste vanemaid on oluline nõustada, et nad teeksid hoolikalt toiduvalikuid, kui tekib kahtlus mõne toidu või lisaaine toime suhtes. Siiski ei saa öelda, et kunstlike lisaainete eemaldamine toidust oleks imerohi aktiivsus- ja tähelepanuhäire sümptomite leevendamiseks, sest uuringutest ei selgu, kui tugevasti üks või teine konkreetne värvaine sümptomeid mõjutab.

Aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste vanemad täheldavad tihti pärast liigset maiustuste või karastusjookide tarbimist hüperaktiivsuse suurenemist. Üksikutel juhtudel toetatakse vanemate tähelepanekuid, kuid suurem osa kontrollitud uuringutest ei suuda tõestada suhkru märkimisväärset kahjulikku mõju aktiivsus- ja tähelepanuhäire sümptomitele (Blunden jt 2011, Yujeong ja Hyeja 2011, Millichap ja Yee 2012). Samas tõdevad uurijad, et kuigi praegu olemasolev kirjandus ei toeta eraldiseisvana suhkru piiramist kui aktiivsus- ja tähelepanuhäire sümptomite leevendamise meetodit, siis suhkrusisaldusega toitude tarbimise mõõdukas vähendamine on üldisele tervisele kasulik (Millichap ja Yee 2012). Peale selle toovad mitmed allikad välja toitumispäeviku pidamise tähtsuse aktiivsus- ja tähelepanuhäire sümptomite mõjutamiseks (Feingold 1976, BANT i.a.). Käesoleva töö autorite arvates on lapse käitumise ja tarbitud toitude/jookide vaheliste seoste tegemiseks päeviku pidamine oluline,

sest see annab konkreetse ülevaate võimalikest sobimatutest toitudest ja lisaainetest, mille tarvitamisele rohkem tähelepanu pöörata ning vajaduse korral menüüst välja jätta või asendada.

Küllastumata rasvhapped aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosiga laste sümptomite mõjutajana on ühed viimasel kümnendil enim uuritud toidulisandid. Uuringu tulemustest ilmneb seos küllastumata rasvhapete ja mikrotoitainete väikese sisalduse ning aktiivsus- ja tähelepanuhäirete esinemisega (Arnold ja DiSilvestero 2005, Joshi jt 2005, Antalis jt 2006, Kiddie jt 2010, Oner jt 2010, Mahmoud jt 2011, Milte jt 2011, Gow jt 2013). Täiendavalt oomega-3-rasvhapete manustamine on näidanud aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste lugemis- ja kirjutamisoskuse paranemist ning ärevuse vähenemist (Milte jt 2011). Häid tulemusi on käitumuslikele ja emotsionaalsetele probleemidele aktiivsus- ja tähelepanuhäire sümptomitega laste ning noorukite hulgas toonud oomega-3- ja oomega-6-rasvhapete tarvitamine kombinatsioonis magneesiumiga (Huss jt 2010). Arvestades, et oomega-3- ja oomega-6-rasvhapete lisamine dieeti on suhteliselt leebe kõrvaltoimete profiiliga, võrreldes näiteks tsinksulfaadi kasutamisega, siis võib töö autorite arvates olla mõistlik kasutada küllastumata rasvhappeid toidulisandina, et suurendada farmakoloogilise ravi efektiivsust või abistada vanemaid, kes keelduvad teistest psühhofarmakoloogilistest võimalustest lapse sümptomite mõjutamiseks.

Järeldused

1. Enamlevinud toitumise korrigeerimise viisid aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste sümptomite mõjutamisel on piiratud eliminatsioonidieet, mis seisneb kunstlike lisaainete ja looduslikult esinevate salitsülaatide kõrvaldamises ning suhkru tarbimise piiramises. Eliminatsioonidieet võib vähendada aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste käitumisprobleeme, füüsilisi kaebusi ja unehäireid ning vähendada hüperaktiivset käitumist. Märkimisväärset seost suhkru tarbimise ning aktiivsus- ja tähelepanuhäire sümptomite muutuste vahel ei täheldatud.

2. Toidulisandite kasutamine aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste sümptomite mõjutamiseks on näidanud häid tulemusi. Aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosiga lastel on leitud normist väiksem mineraalainete ja rasvhapete sisaldus veres. Polüküllastumata rasvhapete tarbimise suurendamine parandab aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste lugemis- ja kirjaoskust, vähendab ärevust ning tähelepanu puudulikkuse ja impulsiivsuse sümptomeid. Oomega3-rasvhapete manustamine aitab vähendada unehäireid.

Allikaloend

Antalis, C., Stevens, L., Campbell, M., Pazdro, R., Ericson, K., Burgess, J. (2006).

Omega-3 fatty acid status in attention-deficit/hyperactivity disorder. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 75(4–5): 299–308. doi:10.1016/j. plefa.2006.07.004. Arnold, L. E., DiSilvestero, R. A., Bozzolo, D., Bozzolo H., Crowl, L., Fernandez, S.,

Ramadan, Y., Thompron, S., Mo, X., Abdel. Rasoul, M., Joseph, E. (2011). Zinc for

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Placebo-Controlled Double-Blind Pilot

Trial Alone and Combined with Amphetamine. Journal of Child Adolescent Psychopharmacology, 21(1): 1–19. doi: 10.1089/cap.2010.0073. BANT (British Association for Applied Nutrition & Nutritional Therapy). (i.a). About

Nutritional Therapy. http://bant.org.uk/about-nutritional-therapy/ (10.10.2014) Bateman, B., Warner, J., Hutchinson, E., Dean, T., Rowlandson, P., Gant, C., Grundy, J.,

Fitzgerald C., Stevenson, J. (2005). The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child. 90(8): 875. doi:10.1136/adc.2003.031435. Blunden, S. L., Milte, C. M., Sinn, N. (2011). Diet and sleep in children with attention deficit hyperactivity disorder: preliminary data in Australian children. Journal of

Child Health Care, 15(1): 14–24. doi:10.1177/1367493510385020. Cormier, E., Elder, J. H. (2007). Diet and Child Behaviour Problems: Factor Fiction?

Paediatric Nursing, 33(2): 138–143.

Feingold, B. (1976). Hyperkinesis and Learning Disabilities Linked to the Ingestion of

Artificial Food Colours and Flavours. Journal of Learning Disabilities, 9(9): 19–27. doi: 10.1177/002221947600900902. Gow, R., Sumichb, A., Vallee-Tourangeauc, F., Crawfordd, M., Ghebremeskele, K., Buenof, A., Hibbelng, J., Taylora, E., Wilsonb, D., Rubiaa, K. (2013). Omega-3 fatty acids are related to abnormal emotion processing in adolescent boys with attention deficit hyperactivity disorder. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 88(6): 419–429. doi:10.1016/j.plefa.2013.03.008. 30 Huss, M., Völp, A., Stauss-Grabo. M. (2010). Supplementation of polyunsaturated fatty acids, magnesium and zinc in children seeking medical advice for attention-deficit/ hyperactivity problems – an observational cohort study. Lipids in Health and Disease, 9: 105. doi:10.1186/1476-511X-9-105. Joshi, K., Lad, S., Kale, M., Patwardhan, B., Mahadik, S., Patni, B., Chaudhary, A.,

Bhave, S., Pandit, A. (2005). Supplementation with flax oil and vitamin C improves the outcome of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Prostaglandins,

Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 74(1): 17–2. doi:10.1016/j.plefa.2005.10.001. Kemper, K. J., O’Connor, K. G. (2004). Paediatricians’ Recommendations for Complementary and Alternative Medical (CAM) Therapies. Ambulatory Pediatrics 4(6): 482–487. doi:10.1367/A04-050R.1. Kiddie, J., Weiss, M., Kitts, D., Milne, R., Wasdell, M. (2010). Nutritional Status of

Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Pilot Study. International

Journal of Pediatrics. doi:10.1155/2010/767318. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2905905/pdf/IJPED2010-767318. pdf (25.09.2014) Mahmoud, M., El-Mazary, A., Maher, R., Saber, M. (2011). Zinc, ferritin, magnesium and copper in a group of Egyptian children with attention deficit hyperactivity disorder. Italian Journal of Pediatrics, 37: 60. doi:10.1186/1824-7288-37-60. McCann, D., Barrett, A., Cooper, A., Crumpler, D., Dalen, L., Grimshaw, K., Kitchin, E.,

Lok, K., Porteous, L., Prince, E., Sonuga-Barke, E., Warner, J., Stevenson, J. (2007).

Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. The Lancet, 370 (9598): 1560–1567. doi:10.1016/S0140-6736(07)61306-3.

Millichap, J. G., Yee, M. M. (2012). The Diet Factor in Attention-Deficit/Hyperactivity

Disorder. Pediatrics, 129(2): 330–337. doi:10.1542/peds.2011-2199. Milte, C. M., Sinn, N., Buckley, J. D., Coates, A. M., Young, R. M., Howe, R. C. P. (2011). Polyunsaturated fatty acids, cognition and literacy in children with ADHD with and without learning difficulties. J Child Health Care, 15 (4): 299–311. doi: 10.1177/136749351140395. http://chc.sagepub.com.ezproxy.utlib.ee/content/15/4/299.full.pdf+html (16.03.2014) Oner, O., Oner, P., Bozkurt, O., Odabas, E., Keser, N., Karadag, H., Kızılgün, M. (2010).

Effects of Zinc and Ferritin Levels on Parent and Teacher Reported Symptom Scores in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child Psychiatry Hum Dev. 41(4): 441–447. doi:10.1007/s10578-010-0178-1. Pelsser, L., Frankena, K., Buitelaar, J. K., Rommelse, N. N. (2010). Effects of food on physical and sleep complaints in children with ADHD: a randomised controlled pilot study. Eur J Pediatr, 169(9): 1129–1138. doi:10.1007/s00431-010-1196-5. Pelsser, L. M. J., Frankena, K., Toorman, J., Savelkoul, H. F. J., Pereira, R. P., Buitelaar,

J. K. (2008). A randomised controlled trial in to the effects of food on ADHD. Eur

Child Adolesc Psychiatry, 18 :12–19. doi:10.1007/s00787-008-0695-7. http://adhdenvoeding.nl/uploads/File/ADHD_and_Food,_ECAP_2008,_Pelsser_et_ al.pdf (18.02.2014) Pelsser, L. M., Frankena, K., Toorman, J., Savelkoul, H. F., Dubois, A. E., Pereira, R.

R., Haagen, T. A., Rommelse, N. N., Buitelaar, J. K. (2011). Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet, 377: 494–503. http:// www.zoelho.com/ZoelhoNL/Publish/Pelsser-The-Lancet-2011-Publication-INCAstudy.pdf (18.02.2014) Pellow, J., Solomon, E. M., Barnard, C. N. (2011). Complementary and Alternative Medical Therapies for Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD).

Alternative Medicine Review, 16(4): 323–337. http://www.altmedrev.com/publications/16/4/323.pdf (12.03.2014) Rommelse, N., Buitelaar, J. (2013). Is there a future for restricted elimination diets in

ADHD clinical practice? European Child & Adolescent Psychiatry, 22: 199–202. doi: 10.1007/s00787-013-0394-x.

Rucklidge, J., Johnstone, J., Kaplan, B. (2009). Nutrient supplementation approach in the treatment of ADHD. Expert Rev Neurother. 9(4): 461–476. http://vrfca.org/wp-content/uploads/2012/08/Rucklidge.pdf (14.05.2014) Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. http:// pxweb.tai.ee/esf/pxweb2008/dialog/statfile2.asp (12.03.2014) Yujeong, K., Hyeja, C. (2011). Correlation between attention deficit hyperactivity disorder and sugar consumption quality of diet, and dietary behaviour in schoolchildren. Nutr Res Pract, 5(3): 236–245. doi: 10.4162/nrp.2011.5.3.236.

INSULDIJÄRGNE DEPRESSIOON JA ÕE VÕIMALUSED INSULDIJÄRGSE DEPRESSIOONI ENNETAMISEL, AVASTAMISEL JA LEEVENDAMISEL

Post-stroke depression and the role of the nurse in prevention, detection and mitigation of post-stroke depression

Margit Lenk-Adusoo, Airi Viitmaa

Abstract

The article is a theoretical one, based on a literature review, in which 50 sources were used, 34 of which were relevant scientific articles in English (16 empirical and 18 theoretical research studies). The aim of the article is to describe the risk factors, manifestation, and symptomatology of post-stroke depression and the role of the nurse in prevention, detection and mitigation of post-stroke depression. The main highlighted risk factors of post-stroke depression are the female sex, older age, a history of depression/psychiatric disorder, social isolation, severe physical and/or cognitive disorder, aphasia, lack of family and social support and localization of stroke. The risk to develop depression is most common one month after the stroke diagnosis. The symptoms of post-stroke depression are similar to the symptoms of other depressions and diagnostic methods of the disease are quite similar. Nurses have an important role in the health care team in detecting, treating, monitoring and preventing potential complications of post-stroke depression. Listening and advising of patients give a significant direction for choosing the intervention. Nurses of different specialities can improve the patients’ and their relatives’ knowledge of the symptoms of depression, encourage patients to ask for help, assist patients in making treatment choices, instruct in the

administration of medication, introduce various forms of treatment, support programs and therapy.

Keywords: post-stroke depression, risk factors, symptoms, nursing care, prevention, screening method, therapy.

Sissejuhatus

Insult on üks peamisi surma ja puude põhjustajaid arenenud riikides. Maailma Tervise Organisatsiooni andmetel esineb kogu maailmas igal aastal ligi 15 miljonit insuldi juhtumit (The Atlas of ... 2004). L. Puusepa nimelise Neuroloogide ja Neurokirurgide Seltsi insuldi töörühma andmete kohaselt haigestub Eestis igal aastal insulti ligi 4500 inimest (ENNS). Insuldi läbi põdenud kogevad sageli lootusetus-, viha- ja hirmutunnet. Sellised tunded on vahetult pärast insulti haigestumist tavapärased ning pooltel juhtudel need aja jooksul kaovad, kuid umbes 40–50% insuldi läbi põdenud inimestel kujuneb välja depressioon (Paolucci 2008, Carod-Artal 2010, Melrose 2010, Flaster jt 2013).

Insuldijärgset depressiooni põdevate patsientide hulgas on täheldatud suuremat suremust ning paranemisprotsessi olulist aeglustumist. Depressiooni põdeval insuldihaigel on haiglas viibimise aeg pikem, taastusravi tulemused avalduvad aeglasemalt ja sageli jääb neil patsientidel püsima madalam elukvaliteet (Paolucci 2008, Altieri jt 2011, Kouwenhoven jt 2011a, Pürg jt 2011, Flaster jt 2013, Smith 2014).

Insuldijärgse depressiooni sümptomid on üsna sarnased klassikalise depressiooni sümptomitega ning ka mõlema diagnoosimise meetodid on võrdlemisi sarnased. Siiski on insuldijärgsel perioodil depressioon aladiagnoositud ja alaravitud (Fralick-Ball i.a). Siinkohal on õdedel oluline roll varajaste depressioonisümptomite äratundmisel ja võimalike riskifaktorite ennetamisel. Õed tunnistavad, et nad küll teavad depressiooni sümptomeid, kuid leiavad, et neil ei ole siiski piisavalt teadmisi

insuldijärgse depressiooni äratundmiseks (de Man-van Ginkel jt 2010). Samas väidavad Kvigne jt (2005), et õed ei pööra oma tegevuses piisavalt tähelepanu insuldihaigete psühholoogilisele abistamisele, vaid keskenduvad peamiselt füüsilisele hooldusele.

Töö eesmärgiks on tõenduspõhisele kirjandusele tuginedes kirjeldada insuldijärgse depressiooni tekke riskifaktoreid, avaldumist ja sümptomaatikat ning õe võimalusi insuldijärgse depressiooni ennetamisel, avastamisel ja leevendamisel. Eesmärgist lähtuvalt on püstitatud järgmised ülesanded: 1. Kirjeldada insuldijärgse depressiooni riskifaktoreid. 2. Kirjeldada insuldijärgse depressiooni avaldumist ja sümptomaatikat. 3. Kirjeldada õe võimalusi insuldijärgse depressiooni ennetamisel, avastamisel ja leevendamisel.

Märksõnad: insuldijärgne depressioon, riskifaktorid, õendusabi, ennetamine.

Metoodika

Töö on kirjanduse ülevaatel põhinev teoreetiline uurimus. Uuritavaks materjaliks oli 50 teemakohast tõenduspõhist allikat, millest 34 on teadusartiklid. Allikate otsingut teostati elektroonilistest teadusandmebaasidest: EBSCO (Academic Search Complete, CINAHL, Health Source: Consumer Edition, Health Source: Nursing/Academic Edition, MEDLINE). Allikate leidmiseks kasutati otsingumootoreid Google ja Google Scholar, raamatukogude info- ning kataloogisüsteemi RIKSWEB, ESTER ning Eesti artiklite andmebaasi ISE. Otsingusõnadena kasutati: insult (stroke), depressioon (depression), insuldijärgne depressioon (post-stroke depression), ennetamine (prevention), õendus (nursing), õendusabi (nursing care), sümptomid (symptoms), elukvaliteet (quality of life), afaasia (aphasia), sugu (sex), riskifaktorid (risk factors), teraapiad (therapies), skriinimismeetodid

(the screening), kognitiiv-käitumisteraapia (Cognitive Behavioral Therapy), elule tagasi vaatamise teraapia (Life Review Therapy), muusikateraapia (Music Therapy). Tagamaks kasutatavate teadusallikate kaasaegsust ja asjakohasust lähtuti artiklite otsimisel järgmistest aspektidest: artiklid peavad olema eelretsenseeritud ja kättesaadavad täistekstina eesti või inglise keeles ning ilmunud aastatel 2004–2014.

Tulemused ja arutelu

Insuldijärgset depressiooni soodustavad mitmed faktorid, nagu naissugu, afaasia püsimine, eelnev depressioon ja psühhiaatriline diagnoos anamneesis, sotsiaalne isoleeritus, raske füüsiline puue ja/või kognitiivne häire, vanemaealisus, lähedaste ja sotsiaalse toetuse puudumine, alkoholi tarvitamine (Starling i.a., Cassidy jt 2004, Paolucci jt 2005, Rickards 2005, Dafer jt 2008, Pfeil jt 2009, Pürg jt 2011).

Insuldijärgse depressiooni sümptomite avaldumise ja depressiooni välja- kujunemise aeg on eri allikate järgi erinev (Paoluccci jt 2005, Pürg jt 2011, Altieri jt 2012). Kui insuldi taastusravi Eesti ravijuhendis tuuakse välja, et depressiooni väljakujunemise risk on sagedasem esimese kuue kuu jooksul pärast insuldi diagnoosimist, siis Paolucci jt (2005) leidsid, et patsientidel kujunes depressioon välja esimese kolme kuu vältel. Lökk ja Delbari (2010) järeldasid oma uurimistöös, et vanemaealistel esineb insuldijärgset depressiooni sagedamini 6–24 kuud pärast insulti. Siiski on kirjanduse andmetel kõige suurem haigestumisrisk esimesel kuul pärast insulti (Aben jt 2006, Altieri jt 2012).

Insuldijärgse depressiooni sümptomid on sarnased klassikalise depressiooni sümptomitega. Depressiooni tüüpilisteks sümptomiteks võivad olla lootusetuse tunne, une- ja söömishäired, letargia, sotsiaalne võõrandumine, ärrituvus, väsimus, enesehinnangu alanemine ja enesetapumõtted. Insuldijärgse depressiooni puhul võivad neid tunnuseid sageli põhjustada kahjustuskolle, veresoonte häired ja psühholoogiline reaktsioon puudele (Tilanus ja Timmerman 2005). Sageli jäävad sümptomid avastamata

tervishoiutöötajate puudulike teadmiste ja suurest töökoormusest tingitud tähelepanematuse tõttu. Kvigne jt (2005) väidavad, et õed ei pööra oma tegevuses piisavalt tähelepanu patsientide psühholoogilisele abistamisele, vaid keskenduvad esmalt füüsilisele hooldusele.

Õel on insuldijärgse depressiooni ennetamisel oluline osa. Teades insuldijärgse depressiooni riskifaktoreid ja neid mõjutavaid tegureid, on tervishoiumeeskonnal võimalus valida sobiv ennetamismetoodika (Carod-Artal 2010). Insuldijärgse depressiooni ennetamiseks kasutatakse nii medikamentoosset ravi kui selle kombineerimist käitumis- ja alternatiivteraapiatega (Melrose 2010, Flaster jt 2013).

Kvaliteetne õendusabi on patsiendikeskne. Insult võib viia inimese tihti selleni, et haige ei saa enam oma igapäevaste elamistoimingutega iseseisvalt hakkama. Näiteks afaasia takistab suhtlemist, düsfaagia söömist ja joomist, füüsiline puue hügieenitoiminguid, riietumist ja iseseisvalt tualetis käimist. Õe põhiroll on inimese julgustamine, juhendamine ja abistamine tema elamistoimingutes. Oluline on leida piisavalt aega haige hooldamise ja erinevate protseduuride jaoks, samal ajal talle pidevalt selgitada nende tegevuste vajalikkust. Inimest tuleb igakülgselt toetada toime tulema ka nende elamistoimingutega, mille sooritamisel tal täielikku iseseisvust ei ole võimalik saavutada. Lisaks haigusest tulenevatele otsestele probleemidele on samavõrra stressi tekitav võõras haiglakesk- kond. Tundmatus keskkonnas viibimine nõuab psühholoogilist kohanemist ja igapäevaste eluharjumuste muutmist. Stressi vältimiseks on tähtsal kohal tagada patsiendile võimalikult sõbralik, mugav ja privaatne keskkond, kus saaks tunda end hästi, turvaliselt ja säilitada eneseväärikus. Depressiooni kujunemisel mängib olulist rolli patsiendi ja personali omavaheline suhtlemine. Patsiendi väärikust alandab personali ebasõbralik, üleolev ja kohati teda toimetulematuse tõttu alavääristav suhtlemisviis. Õendus- ja hoolduspersonal peab suhtlemise ajal rohkem jälgima oma hääletooni, sõnakasutust ja kehakeelt.

Mitmed autorid (Falick-Ball i.a., Williams jt 2005; Melrose 2010) kinnitavad, et insuldijärgse depressiooni õigeaegne avastamine on raske ning eeldab teadlikku, eesmärgipärast patsiendi jälgimist. Peale vaatluse ja suhtlemise kasutatakse depressiooni avastamiseks ja hindamiseks küsimustikke. Kõige sagedasemat kasutust on leidnud PHQ-9 küsimustik, mille eeliseks peetakse selle lühidust, häid psühhomeetrilisi omadusi ning võimalust kasutada seda nii diagnoosimiseks kui ka sõeluuringuks (Williams jt 2005, Pfeil jt 2009). Patsiente peaks depressiooni suhtes uurima 1–3 kuud ja 12 kuud pärast insulti, kõrgema depressiooniriskiga patsiente peaks jälgima pikemaajaliselt (Carod-Artal 2010). Insuldijärgse depressiooni puhul on enam levinud medikamentoosne ravi antidepressantidega, kuid lisaks kasutatakse depressiooni leevendamiseks erinevaid sekkumisviise ja abiprogramme, nagu kognitiiv-käitumisteraapiat, muusikateraapiat, motiveerivat intervjueerimist, füsioteraapiat, akupunktuuri, erinevaid toetusprogramme, elule tagasi vaatamise teraapiat (life review therapy) (Kang jt 2008, Rasquin jt 2009, de Man-van Ginkel jt 2010).

Õdedel on patsientide vaatlemise, jälgimise ja nendega suhtlemise kaudu võimalus hinnata muutusi nende psüühilises ja füüsilises seisundis ning teavitada raviarsti. On teada, et depressiooni jälgimine ei kuulu paljudes tervishoiuasutustes õdede töökohustuste hulka ning insuldipatsientidega tegelevad psühholoogid. Samas tuleks toetuda ka mitmete õendusteadlaste seisukohtadele, kes väidavad, et õdedel on oluline roll insuldijärgse depressiooni avastamisel, ravimisel, jälgimisel ja võimalike tüsistuste ennetamisel (Starling i.a) ning soovitavad insuldipatsiendi depressiooni ravi ja kogu hoolduse korraldamiseks kõigi tervishoiutöötajate kaasamist (Williams jt 2005).

Järeldused

1. Insuldijärgse depressiooni peamisteks riskifaktoriteks on naissugu, vanemaealisus, valgenahalisus, afaasia, eelnev depressioon ja/ või psühhiaatriline diagnoos, sotsiaalne isoleeritus, raske füüsiline puue ja/või kognitiivne häire, alkoholitarbimine, lähedaste ja sotsiaalse toetuse puudumine. 2. Insuldijärgse depressiooni sümptomite avaldumise ja depressiooni väljakujunemise aeg on erinev. Depressioon võib avalduda kohe pärast insulti, mitmeid kuid või isegi aastaid hiljem. Tüüpilised depressiooni psühholoogilised sümptomid on alanenud meeleolu, kurbus, lootusetuse tunne, madal enesehinnang, pisarate valmidus, süütunne, ärrituvus, vähene huvi ja motivatsiooni puudu- mine, sugutungi langus, otsustusvõimetus, ärevus, muretse- mine, surma- ja enesetapumõtted. Füüsilisteks sümptomiteks on aeglane kõne ja liikumine, isumuutused, seedetegevuse häired, seletamatud valud, energiapuudus, seksuaalsuse langus, menstruaaltsükli- ja unehäired. Sotsiaalseteks sümptomiteks on probleemid pereelus, ühiskondlikust elust kõrvale tõmbumine, sõprade vältimine, raskuste esinemine tööl ja huvi kaotus hobide vastu. 3. Insuldijärgse depressiooni ennetamiseks kasutatakse medikamentoosset ravi, käitumis- ja alternatiivteraapiaid. Tähtsal kohal on õendus- ja hoolduspersonali poolt pakutav professionaalne hooldus ja empaatiline suhtumine ning patsiendi enesetõhususe tõstmine. Insuldijärgse depressiooni avastamiseks kasutatakse lisaks vaatlusele ja suhtlemisele spetsiifilisi küsimustikke, näiteks enam levinud on PHQ-9 küsimustik. Insuldijärgse depressiooni leevendamiseks kasutakse peale medikamentoosse ravi erinevaid sekkumisviise ja abiprogramme, nagu kognitiiv-käitumisteraapia, muusikateraapia, motiveeriv intervjuu, elule tagasi vaatamise teraapia (life review therapy), füsioteraapia.

Allikaloend

Aben, I., Lodder, J., Honing, A., Lousberg, R., Boreas, A., Verhey, F. (2006). Focal or generalized vascular brain damage and vulnerability to depression after stroke: a 1-year prospective follow-up study. International Psychogeriatrics, 18: 19–35. doi: 10.1017/S104161020500270X Altieri, M., Maestrini, I., Mercurio, A., Troisi, P., Sgarlata, E., Rea, V., Di Piero, V., Lenzi,

G. L.(2012). Depression after minor stroke: prevalence and predictors. European

Journal of Neurology,19: 517–521. doi:10.1111/j.1468-1331.2011.03583.x Carod-Artal, F. J. (2010). Post-stroke Depression: Can Prediction help Prevention?

Future Neurology,5(4): 569–580. Catangui, E. J., Slark, J. (2012). Nurse-led ward rounds: a valuable contribution to acute stroke care. British Journal of Nursing, 21 (13): 801–805. Cassidy, E. M., O’Connor, R., O’Keane, V. (2004). Prevalence of post-stroke depression in an Irish sample and its relationship with disability and outcome following inpatient rehabilitation. Disability and Rehabilitation, 26(2): 71–77. doi: 10.1080/09638280410001650142 Dafer, R. M., Rao, M., Shareef, A., Sharma, A. (2008). Poststroke Depression. Top

Stroke Rehabil, 15(1): 13–21. doi: 10.1310/tsr1501. Kim, D. S., Park, Y. G., Choi, J. H., Im, S. H., Jung, K. J., Cha, Y. A., Jung, C. O., Yoon,

Y. H. (2011). Effects of Music Therapy on Mood in Stroke Patients. Yonsei Medical

Journal, 52(6): 977–981. doi: 10.3349/ymj.2011.52.6.977 de Man-van Ginkel, J. M., Gooskens, F., Schuurmans, M. J., Lindeman, E., Hafsteinsdottir, T. B. (2010). A systematic review of therapeutic interventions for poststroke depression and the role of nurses. Journal of Clinical Nursing, 19: 3274–3290. Flaster, M., Sharma, A., Rao, M. (2013). Poststroke Depression: A Review Emphasizing the Role of Prophylactic Treatment and Synergy with Treatment for Motor Recovery.

Top Stroke Rehabil, 20(2), 139–150. doi: 10.1310/tst2002-139 Fralick-Ball, S. (i.a.). Post-Stroke Depression. Early assessment and interventions can promote optimal recovery. http://nursing.advanceweb.com/Continuing-Education/

CE-Articles/Post-Stroke-Depression.aspx (20.04.2104). Insult. L. Puusepa nim Neuroloogide ja Neurokirurgide Selts (ENNS). http://www. insult.ee (05.06.2014).

Kang, H. S., Sok, S. R., Kang, J. S. (2008). Effects of Meridian acupressure for strokepatients in Korea. Journal of Clinical Nursing, 18: 2145–2152. doi: 10.1111/j.13652702.2008.02522.x Kouwenhoven, S. E., Kirkevold, M., Engedal, K., Kim, H. S. (2011a). Depression in acute stroke: prevalence, dominant symptoms and associated factors. A systematic literature review. Disability and Rehabilitation, 33(7): 539–556. doi: 10.3109/09638288.2010.505997 Kvigne, K., Kirkevold, M., Gjengedal, E. (2005). The nature of nursing care and rehabilitation of female stroke survivors: the perspective of hospital nurses. Journal of

Clinical Nursing, 14, 897–905. Lökk, J., Delbari, A. (2010). Management of depression in elderly stroke patients.

Neuropsychiatric Disease and Treatment, 6: 539–549. doi: 10.2147/NDT.S7637 Melrose, S. (2010). How to uncover post-stroke depression? Nursing made Incredibly

Easy. doi:10.1097/01.NME.0000382949.75640.c1 Paolucci, S. (2008). Epidemiology and treatment of post-stroke depression. Neuropsyhiatric Disease and Treatment, 4(1): 145–154 Paolucci, S., Gandolfo, C., Provinciali, L., Torta, R., Sommacal, S., Toso, V. (2005).

Quantification of the risk of poststroke depression: the Italian multicenter observational study DESTRO. Acta Psychiatr Scand,112: 272–278. doi: 10.1111/j.16000447.2005.00590.x Pfeil, M., Gray, R., Lindsay, B. (2009). Depression and stroke: a common but often unrecognized combination. British Journal of Nursing, 18: 365–369. Pürg, K., Lukmann, A., Tammik, T. (2011). Insuldi taastusravi Eesti ravijuhend. Eesti

Taastusarstide Selts. http://www.etas.ee/wp-content/uploads/2012/02/INSULDI-

TR-JUHIS-2011-vers-6.02.12.pdf(30.04.2014). Rickards, H. (2005). Depression in neurological disorders: Parkinson`s disease, Multiple Sclerosis, and stroke. J Neorol Neurosurg Psychiatry, 76: i48–i52. Rasquin, S. M. C., van de Sande, P., Praamstra, A. J., van Heugten, C. M. (2009). Cognitive-behavioural intervention for depression after stroke: Five single case studies on effects and feasibility. Neuropsyhological Rehabilitation, 19 (2): 208–222. doi: 10.1080/09602010802091159

Smith, G. (2014). Secondary Prevention and Rehabilitation after a Stroke. Scottish

Universities Medical Journal, 3(1): 28–36. Starling, D. (i.a.). Stroke and Depression-2 Nursing Ces. DynamicNursingEducation.com. http://dynamicnursingeducation.com/class.php?class_ id=129&pid=10(24.04.2014). Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. http:// pxweb.tai.ee/esf/pxweb2008/dialog/statfile2.asp (12.03.2014) The Atlas of Heart Disease and Stroke (2004). World Health Organization (WHO). http://www.who.int/cardiovascular_diseases/reso)urces/atlas/en/ (12.06.2014). Tilanus, J. D., Timmerman, L. (2005). Poststroke depression. Reviews in Clinical gerontology, 14: 37–43. doi: 10.1017/S0959259804001248 Williams, L. S., Brizendine, E. J., Plue, L., Bakas, T., Tu, W., Hendrie, H., Kroenke, K. (2005). Performance of the PHQ-9 as a Screening Tool for Depression After Stroke.

DIAGNOSTILISE MEDITSIINIKIIRITUSE DOOSIDE VÕRDLUS LOODUSKIIRITUSE DOOSIDEGA

Diagnostic medical radiation doses comparison with background radiation doses

Ruta Lindret, Anni Borkvel, Kalle Kepler

Abstract

People are constantly exposed to ionizing radiation. Sources of radiation can be natural and artificial. Sources of natural radiation are present due to Earth’s geological peculiarity but can also be cosmogenic. The annual effective dose varies depending on the person’s location of living. As known, ionizing radiation has harmful effects on an individual. A certain amount of radiation is received from medicine. Despite the radiation risks, the number of radiodiagnostic studies, which use ionizing radiation, is on the rise. According to radiodiagnostic procedures, the value of an effective dose varies considerably. For example, a CT scan involves a radiation dose many times higher than conventional radiography and therefore comes with higher radiation risk. Then again even a small radiation dose can cause a subjective fear of cancer and thus it is important to educate patients about the radiation risks. In order to release adequate information, it is necessary to compare medical and natural radiation doses and risks on a scientific level.

Keywords: effective dose, background radiation, natural radiation, medical radiation

Sissejuhatus

Patsiendid soovivad tihti teada, kui palju nad terviseseisundi hindamisel kiirgust saavad. Euroopa Liidu Nõukogu direktiiv 2013/59/EURATOM (2013: 7) on välja toonud meditsiinikiirituse teostajatele kehtiva nõude: “… vajaduse korral ioniseeriva kiirguse riske käsitleva teabe jagamine patsientidele ja muudele asjaosalistele.” Seega on radioloogiatehniku kohustuseks jagada patsiendile tõest ja arusaadavat informatsiooni kiirgusdooside kohta. Radioloogiatehniku ülesandeks on leida patsiendile mõistetav viis doosi suuruse kirjeldamiseks. Üheks variandiks on luua võrdlusmoment igapäevase eluga. Seetõttu on vaja kirjeldada, kui palju saavad patsiendid kiirgust radiodiagnostilisel uuringul ning võrrelda seda doosi kiiritusega, millega puututakse kokku igapäevases elus. Nendele seostele toetudes on meditsiinikiirituse teostajal lihtsam patsiendile selgitada kiirguskaitse vajalikkust või vähendada põhjendamatut hirmu diagnostikas kasutatava meditsiinikiirguse ees.

Lõputöö eesmärk on anda ülevaade kahe kõige enam kasutust leidva modaliteedi (tavaradiograafia ja kompuutertomograafia) doosidest, et neid võrrelda looduskiirituse doosidega. Lõputöö eesmärgist lähtuvad järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada kompuutertomograafias ja tavaradiograafias kasutatavat kiirgust. 2. Kirjeldada looduslikku taustkiirgust. 3. Võrrelda meditsiinikiirituse doose loodusliku kiirituse doosidega.

Märksõnad: efektiivdoos, taustkiirgus, looduskiiritus, meditsiinikiiritus.

Metoodika

Käesolev uurimistöö on kirjanduse ülevaade. Kasutatud on erialaseid uurimisartikleid ning teisi teaduspõhiseid allikaid, kaasa arvatud doku- mente. Kirjandusallikaid otsiti erinevatest radioloogiaalastest andme- baasidest ning ajakirjadest, samuti tunnustatud organisatsioonide, nagu Health Physics Society, International Atomic Energy Agency ja

International Commission on Radiological Protection väljaannete seast. Kirjandusallikate valikul lähtuti mitmest põhimõttest: allikas on eesti- või ingliskeelne, allika terviktekstile on juurdepääs ning allikas käsitleb uuritavat teemat. Lisaks jälgiti, et kirjandusallikas on avaldatud viimase seitsme aasta jooksul (vanem kirjandusallikas sobis juhul, kui sealt pärineva info õigsus ei sõltu ajast).

Kogutud andmeid analüüsiti ja veenduti, et info on teemakohane. Peale arvukate allikatega tutvumist otsustati neist töös kasutada 25, millest üheksa on ülevaateartiklid, kuus originaaluurimused (sealhulgas üks doktoritöö), kuus dokumendid, kaks teabelehed ja kaks aruanded. Allikad süstematiseeriti uurimisülesannete järgi ning pärast tõlkimist refereeriti sobivate alapealkirjade all. Samuti jälgiti, et uurimistöö oleks koostatud teaduslikus keeles. Eetiliste probleemide vältimiseks viidati igale töös kasutatud allikale korrektse viitega. Töö vormistus ja allikatele viitamine on vastavuses Tartu Tervishoiu Kõrgkooli kirjalike tööde vormistamise juhendiga.

Tulemused ja arutelu

Tuginedes lõputöö allikatele, selgus, et tavaradiograafias varieerusid doosid alates jäsemete ja liigeste uuringust saadavast 0,01 mSv (Mettler jt 2008: 256, Radiation Protection 118 2008: 13) kuni lülisamba uuringuni, mille väärtus küündis 1,9 mSv (vt tabel 1) (Dose DataMed II 2014: 43). Erandiks olid üha vähem kasutust leidvad uuringud: intravenoosne urograafia doosiga 3 mSv ja baariumiga seedetrakti uuringud doosiga 6–8 mSv (Mettler jt 2008: 256). Kompuutertomograafiliste uuringute doosid varieerusid aga 1,3 mSv doosiga pea uuringust kuni 19,8 mSv kõhu ja vaagna uuringust saadava doosini (vt tabel 2) (Osei ja Darko 2013: 4). Seega kinnitavad uuringu tulemused laialdaselt teatud fakti, et enamasti ületab kompuutertomograafilisest uuringust saadav doos tavaradiograafia uuringu doosi.

Tabel 1. Tavaradiograafia uuringute efektiivdoosid välismaal ja Eestis:

Radiograafiline uuring Efektiivdoos (mSv) (Mettler jt 2008: 256) Efektiivdoos (mSv) Eestis (Dose DataMed II 2014: 43–45)

Kolju Kael 0,1 –0,2 0,27

Rinnalülid 1 1

Lülisammas Rindkere Kõht Vaagen Puus Õlg Põlv Intravenoosne urograafia Baariumiga seedetrakti uuringud 1,5 1,9 0,2 0,1 0,7 1,5 0,6 0,9 0,7 0,9 0,01 –0,005 –

3 –

6–8 –

Tabel 2. KT-uuringute efektiivdoosid välismaal ja Eestis:

KT-uuring Efektiivdoos (mSv) (Mettler jt 2008: 256) Efektiivdoos (mSv) (Tsalafoutas ja Koukourakis 2010: 266) Efektiivdoos (mSv) Eestis (Dose DataMed II 2014: 43–45)

Peaaju Kael 2 2,1 2 3 – –

Rindkere Vaagen Lülisammas 7 9,9 –6 – –6 – –

Kõht (maksa metastaasid) Kõht ja vaagen (abstsess) Kolmefaasiline maksa uuring Torso – 7,1 –

– 9,5 –

15 – –

– 16 7,2

Koronaaride angiograafia 16 – –

Kaltsiumskooring 3 – –

Enamasti jäid erinevates allikates toodud efektiivdoosid samade uuringute puhul samasse suurusjärku, ent esines ka suuremaid kõikumisi. Näiteks on kopsu ülesvõtte efektiivdoos Radiation Protection 118 (2008: 13) andmetel 0,02 mSv, Mettler jt (2008: 256) andmetel aga 0,2 mSv. Ka KT-uuringute doosid varieeruvad suures ulatuses. KT-uuringute puhul võib põhjuseks pidada allikates väljatoodud uuringute minimaalset kirjeldust. Näiteks ei ole teada, mida tähendab rutiinuuring, kas see on kontrastainega või mitte ning kas see tähistab ühe- või mitmefaasilist uuringut. Teiseks põhjuseks on see, et efektiivdoos sõltub nii kompuutertomograafia kui ka konventsionaalse radiograafia puhul äärmiselt paljudest faktoritest: patsiendi kehaehitusest, suurusest ja vanusest (Tsalafoutas ja Koukourakis 2010, McCollough ja Schueler 2000), kiirte asukohast ja geomeetrilisest projektsioonist; lisaks tuleb arvutamisel arvestada koefaktoritega, mida on aja jooksul muudetud (McCollough ja Schueler 2000). Veel sõltub efektiivdoos positsioneerimisest, õigete tehniliste parameetrite valimisest ja aparatuurist. Efektiivdoosi arvutamiseks tuleb esmalt leida spetsiifiline kiirgusdoos elunditele, mida on aga raske teha, sest otsene mõõtmine pole võimalik (Osei ja Darko 2013). Seetõttu saame rääkida vaid teatud statistilistest üldistustest patsiendidooside jaotusele. Kuna kõiki efektiivdoosi mõjutavaid tegureid ei ole võimalik täpselt leida, siis põhinevad need üldistatud hinnangutel, iga komponendi hinnangus tehtud viga suurendab arvutatud efektiivdoosi ebatäpsust. On teada, et efektiivdoos sõltub ka vanusest, aga seda tegurit efektiivdoosi arvutamisel üldse ei arvestata (Preston jt 2007; ref. Brenneri 2012 järgi).

Peamiselt on käesolevas lõputöös käsitletud Ühendkuningriigi ja Ameerika Ühendriikide efektiivdoose, kuid välja on toodud ka vähesel määral Eesti efektiivdoosid. Eestis on seni puudunud süstemaatiline patsiendi dosimeetria. Seega ei ole võimalik meie käsutuses olevate lünklike andmete alusel usaldusväärselt hinnata, kui suur on elanike statistiliselt keskmine aastane meditsiinikiirituse efektiivdoos (Lust jt 2005). Põhjuseks, miks Eesti kohta ei ole palju andmeid, on ilmselt asjaolu, et Eestis on patsiendidooside mõõtmine algjärgus ja alles 2014. aastal kehtestati

sotsiaalministri vastava määrusega nõuded (Kiirgusohutusnõuded meditsiiniradioloogia... 2014) meditsiinikiiritusest saadavate patsiendidooside mõõtmiseks ja võrdlemiseks (diagnostiliste referentsväärtuste rakendamine jne). Samuti on Eestis vähe meditsiinifüüsikuid, kes võiksid vastavaid dosimeetriameetodeid tutvustada ja arendada. Eestis puudub standardiseeritud süsteem (protseduuride tegevusjuhised) radiodiagnostiliste uuringute läbiviimiseks, mistõttu võivad efektiivdoosid erinevates asutustes oluliselt erineda. Seetõttu on Eesti dooside osas võtnud eeskujuks Ühendkuningriigi andmed ning juhised ja üritanud neid järgida. Pallo (2007) on oma aruandes välja toonud, et kuna patsiendidooside suuruste kohta puuduvad andmed, siis ei toimu ka patsiendidooside analüüsi, mis aga seab eelkõige ohtu patsiendi, kes erinevate raviplaanide osana võib saada rohkem kiirgust kui vajalik. Eelnevast lähtuvalt leiavad käesoleva lõputöö autorid, et kindlasti vajab edasist uurimist Eesti meditsiinikiiritus ja sellest saadavad doosid.

Lisaks meditsiinikiiritusele on selles töös analüüsitud ka looduskiiritust ning on samuti leitud dooside väärtustes suuri erinevusi. Looduskiirituse väärtus võib varieeruda vahemikus 1 kuni 10 mSv, olenevalt sellest, kus inimene elab (McCollough jt 2010). Lisaks elukohale erineb taustakiirgusest saadav efektiivdoos, sest doosi mõjutab ka siseruumides ja õues viibitud aja suhe, kodu ja töökoha hoonete ehitusmaterjalid, elukoha korrus (Pahapill jt 2003), indiviidi vanus (Kendall jt 2006; ref. UNSCEAR 2010 järgi) jm. Peamisteks kiirgusallikateks on radoon, kosmiline kiirgus, maapinnast ja ehitistest emiteeruv gammakiirgus ning meie toidus ja joogivees olevad looduslikud radioaktiivsed isotoobid (Tsalafoutas ja Koukourakis 2010). Nii nagu meditsiinikiirguse doosi, mõjutab ka looduskiirguse doosi arvutamise ja mõõtmiste keerukus, lisaks veel piirkonniti esinev erinevus ning kõik see eelnev kokku seletab ka looduskiirituse dooside suurt varieeruvust.

Mõned autorid (Tsalafoutas ja Koukourakis 2010, McCollough jt 2010) on leidnud, et lihtne meetod kiirgusriskide hindamiseks on omavahel võrrelda meditsiinikiirituse doosi aastase loodusliku doosiga inimese kohta. Ka käesoleva töö autorid on kiirgusriskide võrdlemisele lähenenud sama põhimõtte järgi. Kokkuvõtvas tabelis (vt tabel 3) on võrreldud erinevaid radiodiagnostilisi uuringuid kopsuülesvõtte ja loodusliku taustkiirgusega. Kopsuülesvõte on üks sagedamini tehtavaid radiodiagnostilisi uuringuid ning seetõttu sobib võrdluseks kõige paremini. Nagu eelnevalt kirjeldatud, on nii meditsiinikiiritusest kui ka looduskiiritusest pärineva efektiivdoosi arvutamine keerukas ning arvutustel esineb palju problemaatilisi eeldusi. Lisaks ei võta efektiivdoos erinevat liiki dooside võrdlemisel arvesse äärmiselt erinevaid doosikiirusi. Ometi doosikiirus mõjutab dooside ekvivalentsust, sest mida madalam on doosikiirus, seda rohkem on rakkudel aega kiirguskahjustust kompenseerida (Pallo 2007).

Meditsiini- ja looduskiirituse efektiivdooside võrdlemisel tuleks arvestada ka seda, et radiodiagnostilise uuringu puhul saab kiiritada kindel kehapiirkond (näiteks kopsupildi puhul saab kiiritada vaid kopsupiirkond), looduskiirituses on erinevad komponendid seotud kas kogu keha kiiritusega (nt kosmiline ja maapinna kiirgus) või ainult teatud kehapiirkonna kiiritusega (nt radioaktiivse radooni ja selle tütartuumade kiirgus kopsudes). Seega tuleb meditsiinikiirgusdoosi võrdlust taustkiirguse doosiga võtta pigem ligikaudse hinnangu kui täpse näitajana.

Tabel 3. 2000. aasta seisuga Ühendkuningriigis meditsiinikiiritusest saadavad efektiivdoosid ja nende võrdlus ekvivalentse kopsuülesvõtete arvuga ning looduskiirituse kestusega (Radiation Protection 118 2008: 13):

Radioloogiline uuring Efektiivdoos (mSv) Ekvivalentne arv kopsuülesvõtteid

Võrdne looduskiiritusega Jäsemed ja liigesed <0,01 <0,5 <1,5 päeva Kopsu PA- ülesvõte 0,02 1 3 päeva Kolju 0,06 3 9 päeva Rinnalülid 0,7 35 4 kuud Nimmelülid 1,0 50 5 kuud

Puus 0,4 20 2 kuud

Vaagen Kõht 0,7 35 4 kuud 0,7 35 4 kuud

KT peast

2,0 100 10 kuud KT rindkerest 8 400 3,6 aastat KT kõhust või vaagnast 10 500 4,5 aastat

Enamikes läbitöötatud allikates peeti efektiivdoosi vaatamata kõigile oma puudustele parimaks meetodiks hindamaks kiirgusriske ja võrdlemaks erinevaid kiirgusliike omavahel. Brenner (2012) kirjeldab aga oma töös, et on võimalik defineerida uus ja lihtsam mõiste – efektiivrisk. Sellele toetudes tulekski tähelepanu pöörata vaid kasvaja riskile: pole olemas loogilist meetodit kasvaja riski ning pärilike kahjustuste riski kombineerimiseks üheks väärtuseks, mida üritatakse teha efektiivdoosi määratlemisel. Kiirgusrisk diferentseerib väärtuse ka vanuse- ja soopõhiselt (Brenner 2012). Võimalik, et efektiivrisk leiab tulevikus laiemat kasutust, kuid esmalt vajab see lähenemisviis täpsemat uurimist.

Järeldused

1. Käsitletud allikate põhjal on keskmised konventsionaalse radiograafia uuringutest saadavad efektiivdoosid järgmised: kolju 0,06–0,1 mSv, kael 0,2–0,27 mSv, lülisammas 0,7–1,9 mSv, kops 0,02– 0,2 mSv, kõht 0,7–1,5 mSv, vaagen 0,6–0,9 mSv, jäsemed

ja liigesed kuni 0,01 mSv, intravenoosne urograafia 3 mSv, baariumiga seedetrakti uuringud 6–8 mSv. Kompuutertomograafiast saadavad keskmised efektiivdoosid: pea 1,3–2,1 mSv, kael 3 mSv, kops 7–9,9 mSv, kõht 7,1–10 mSv, vaagen 6–10 mSv, kõht ja vaagen 5,4–19,8 mSv, lülisammas 6 mSv, torso 7,2–16 mSv, koronaaride angio 16 mSv, kaltsiumskooring 3 mSv. 2. Looduslik taustakiirgus moodustab ligikaudu 50% kollektiivdoosist. Looduskiirituse doos sõltub eelkõige elupaigast. Vastavalt analüüsitud allikatele on kogu aastane loodusest saadav efektiivdoos 1–10 mSv, sellest siseruumides saadav doos on 0,3–2,63 mSv.

Looduskiirituse peamised komponendid ja neist tingitud aastane efektiivdoos: kosmiline kiirgus 0,31–0,9 mSv, radoon 1–2,3 mSv, joogivesi 0,14–0,4 mSv, toit 0,2 mSv. Eestis on taustakiirgusest saadav efektiivdoos 3,23 mSv ja sellest suurima osa moodustab radooniga seotud kiirgusdoos – 2,1 mSv. 3. Kompuutertomograafia kätkeb endas kordades suuremat riski kui konventsionaalne radiograafia ning looduslik taustkiirgus.

Üks kopsu PA-ülesvõte võrdub 3 päeva looduskiiritusega, samas kui kõhu ja vaagna KT-uuring võrdub 500 kopsupildi või 4,5 aasta looduskiiritusega. Hetkel on erinevate kiirgusliikide võrdlemiseks kasutusel efektiivdoos, kuid see sisaldab endas mitmeid problemaatilisi eeldusi ja põhineb ligilähedastel ning üldistatud hinnangutel.

Allikaloend

Brenner, D. J. (2012). We can do better than effective dose for estimating or comparing low-dose radiation risk. Annals of the ICRP, 41(3): 124–128. doi: 10.1016/j. icrp.2012.07.001 http://www.columbia.edu/~djb3/papers/wcdbtedfeocldrr.pdf (11.11.14). Dose DataMed II. (2014). Project Report Part 1: European Population Dose. http:// ddmed.eu/_media/news:ddm2_project_report_part_1_19_may_2014_final.pdf (25.09.14)

Kiirgusohutusnõuded meditsiiniradioloogia protseduuride teostamisel ja meditsiinikiiritust saavate isikute kaitse nõuded. (Vastu võetud 15.05.2014). Elektrooniline

Riigi Teataja. https://www.riigiteataja.ee/akt/120052014015 (04.01.2015) Lust, M., Pesur, E., Lepasson, M., Rajamäe, R., Realo, E. (2005). Joogivee radio- aktiivsusest põhjustatud terviseriski hinnang. Tallinn: Kiirguskeskus http://www. keskkonnaamet.ee/public/kiirgus/joogivesi.pdf (18.11.14) McCollough, H. C., Schueler, A. B. (2000). Calculation of effective dose. Medical

Physics, 27(5): 828–837. http://scitation.aip.org/content/aapm/journal/medphys/27/5/10.1118/1.598948 (25.09.14) McCollough, H. C., Christner, A. J., Kofler, M. (2010). How Effective Is Effective Dose as a Predictor of Radiation Risk? American Journal of Roentgenology, 194: 890–896. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.09.4179 (20.09.14) Mettler, A. F., Huda, W., Yoshizumi, T. T., Mahesh, M (2008). Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine: A catalog. Radiology 24(1): 254–263. https:// com-radiology-cardiac-imaging.sites.medinfo.ufl.edu/files/2013/07/Effective-dosein-Rad-and-NM.pdf (29.01.2014) NÕUKOGU DIREKTIIV 2013/59/EURATOM. (05.12.2013). Euroopa Liidu Teataja. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2014:013:0001:0 073:ET:PDF (10.12.2014) Osei, K. E., Darko, J. (2013). A Survey of Organ Equivalent and Effective Doses from Diagnostic Radiology Procedures. ISRN Radiology, 2013: 1–9. doi: 10.5402/2013/204346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4045519/ (24.09.14) Pahapill, L., Rulkov, A., Rajamäe, R., Åkerblom, G. (2003). Radon in Estonian dwellings,

Results from a National Survey. Stockholm: Swedish Radiation Protection Authority. http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Global/Publikationer/Rapport/

Stralskydd/2003/ssi-rapp-2003-16.pdf (18.11.14) Pallo, T. (2007). Kiirgusohutuse riikliku arengukava 2007–2017 keskkonnamõju strateegilise hindamise aruanne. Tallinn: Estonian, Latvian & Lithuanian Environment

OÜ http://www.envir.ee/sites/default/files/korakksharuannetppals040607.pdf (24.09.2014) Radiation Protection 118. (Vastu võetud 2007, täiendatud 2008). Euroopa Komisjon. http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/publication/doc/118_update_en.pdf (26.09.2014)

UNSCEAR. (2010). Sources and Effects of Ionizing Radiation: UNSCEAR 2008 Report to the General Assembly with scientific annexes, Volume I. New York: United

Nations. http://www.unscear.org/docs/reports/2008/09-86753_Report_2008_

Annex_B.pdf (23.09.2014) Tsalafoutas, I. A., Koukourakis, G. V. (2010). Patient dose considerations in computed tomography examinations. World Journal of Radiology, 2(7): 262–268. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2999328/pdf/WJR-2-262.pdf (22.01.2014)

ESMASE ÄKILISE PEAVALU JA PINGETÜÜPI PEAVALU LEVIMUS, VÄLJENDUMINE, MITTEFARMAKOLOOGILINE ENNETAMINE NING LEEVENDAMINE

Prevalence, nature, non-pharmacological prevention and non-pharmacological management of primary stabbing headache and tension type headache

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

Abstract

The current study is a literature overview and its aim is to describe primary stabbing headache and tension type headache, their nature, non-pharmacological prevention and management. According to the aim of the study the following research tasks were established: 1. to describe primary stabbing headache and tension type headache, their nature, prevalence and impact on everyday life; 2. to describe the non-pharmacological prevention and management methods of primary stabbing headache and tension type headache. Appropriate scientific literature published between 2001 and 2014 was used in the study. Altogether thirty three scientific articles were used, 32 of them in English and one in Estonian. In the discussion the author’s opinions about the necessity of a science-based approach in the matter, possible reasons of underdiagnosing the primary stabbing headache and tension type headache and methods of non-pharmacological prevention and management were pointed out. Some suggestions were also given by the author. It appeared in the study that primary stabbing headache is reported in 5-33% and tension type headache in about 38% of the population. Primary stabbing headache causes short sharp headaches that usually occur more than once a day. Tension type headache causes bilateral diffuse headaches. Chronic headache

has a negative impact on the everyday life of patients, causing decreased productivity at work, shortened time in the job market and through that decreased salary. For the adolescents it causes days missed from school. In order to prevent and manage non-pharmacologically primary stabbing headache and tension type headache one must follow the basic principles of healthy lifestyle, it is also important to ascertain the trigger factors of headache, so that they could be avoided. There are many ways to prevent and manage primary stabbing headache and tension type headache non-pharmacologically, such as electromyography, acupuncture, relaxation techniques, psychotherapy and pacing.

Keywords: primary stabbing headache, tension type headache, non-pharmacological prevention, non-pharmacological management

Sissejuhatus

Peavalu on sage tervisehäire, mida kogeb elu jooksul 80–90% inimestest. See põhjustab paljudel juhtudel inimesele olulise tervisehäire ja kujuneb mõnikord krooniliseks haiguseks (Kaasik ja Brin 2005). Esmase peavalu tüübid (sh pingest tingitud peavalu ja esmane äkiline peavalu) moodustavad 90–98% peavaludest (Weiss 2001).

Peavalu mõjutab igapäevaelus negatiivselt nii inimeste psüühikat kui ka füüsilist poolt, tuues kaasa suuri kulusid ühiskonnale ja peavalu all kannatavale inimesele (Torelli jt 2010). Erinevate uurimistulemuste põhjal on järeldatud, et krooniliseks muutunud peavalu põhjustab töö, majapidamistööde ja sotsiaalsete tegevuste kvaliteedi halvenemist (Masseto jt 2009, Grande jt 2011). Krooniline peavalu on noortel ka sage koolist puudumise (Fichtel ja Larsson 2002) ja täiskasvanutel tööpäevade suurenenud kao põhjus (Grande jt 2011). Samuti on leitud seoseid peavalu ja depressiooni esinemise vahel (Molarius jt 2008). Taiwanis korraldatud uuringu tulemustest järeldati, et peavalu diagnoosiga patsientidel esines ka unetsükli häireid (Fuh jt 2007). Linde jt (2012) viisid üheksas valitud Euroopa riigis läbi uuringu, mille tulemustest selgus, et 18–65-aastaste pingetüüpi peavalu põdevate patsientide peale kulutati uuringus osalenud

riikides kokku 21 miljardit eurot aastas (Linde jt 2012). Pingetüüpi peavalu mõjutab elukvaliteeti ja majanduslikku toimetulekut 1,4–2,2%-l inimestest kogu populatsioonist (Bright jt 2014). Suur hulk inimesi vajab oma probleemi lahendamiseks abi, samuti oskusi, kuidas sellega toime tulla. On üsna tavaline, et peavalu all kannatavad inimesed kasutavad valu leevendamiseks esimeses järjekorras valuvaigisteid, sest need on kergesti kättesaadavad ja toime saabub üsna kiiresti. Inimesed ei teadvusta, et selline sage ja pikaajaline ravimite kasutamine võib põhjustada tüsistusi. Kroonilise peavalu ravimite üleannustamist on oma uuringus kirjeldanud ka Aaseth jt (2009), kes leidsid, et umbes 70% pingetüüpi peavalu põdevatest inimestest kasutab liiga palju ravimeid.

Käesolevat teemat ajendas käsitlema vajadus leida tõenduspõhist teavet äkilise ja pingetüüpi peavalu ning mittefarmakoloogiliste võimaluste rakendamise kohta peavaluhoogude ennetamiseks ja leevendamiseks.

Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimust, väljendumist, selle mõju inimese igapäevaelule, ning iseloomustada mittefarmakoloogilisi ennetus ja leevendusmeetmeid peavaludega toimetulekuks. Töö eesmärgist tulenevalt sõnastati järgnevad ülesanded: 1. Kirjeldada esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimust, väljendumist ning seda, kuidas need mõjutavad inimese igapäevaelu. 2. Kirjeldada esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu valuhoogude mittefarmakoloogilisi ennetus- ning leevendusmeetmeid.

Märksõnad: esmane äkiline peavalu, pingetüüpi peavalu, mittefarmakoloogiline ennetamine, mittefarmakoloogiline leevendamine.

Metoodika

Käesolev uurimistöö on teoreetiline ja põhineb teaduskirjanduse ülevaatel. Uuritavaks materjaliks olid teemaga seonduvad eesti- ja ingliskeelsed õendus- ning tervishoiualased allikad. Uuritava materjali leidmiseks kasutati teadusandmebaasi EBSCO alamandmebaase Academic Search Complete, Health Source: Nursing/Academic Edition, CINAHL MEDLINE, andmebaasi PubMed ning otsingumootorit GOOGLE Scholar search. Töös kasutati ka Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Tartu Ülikooli raamatukogus olevaid teemaga seonduvaid raamatuid, ajakirju ning andmebaasidest kättesaadavaid teadusartikleid. Raamatuid otsiti raamatukogude elektroonilistest kataloogidest RIKSWEB ja ESTER.

Allikate valikukriteeriumid olid:

Kasutati järgmisi otsingusõnu ja nende kombinatsioone: esmane peavalu (primary headache), peavalu (headache), esmane äkiline peavalu (primary stabbing headach), pingetüüpi peavalu (tension type headache), juhti- mine, ohjamine (management), mittefarmakoloogiline leevendus (nonpharmaceutical prevention), õendusabi (nursing), ennetamine (prevention), leevendamine (mitigation), mõju igapäevaelule (impact on everydaylife), regulaarne toitumine (regular eating), regulaarne unerütm (regular sleeping), unerütm (sleeping behaviour), teadlikkus (awareness), levimus (prevalence), elektromüograafia (electromyographia), lõdvestustehnika (relaxation treatment), ravimite ülemanustamine (medication overuse), krooniline peavalu (chronic headache), hüpnoosravi (hypnotic relaxation), leevendavad tegurid (relieving factors), esilekutsuvad tegurid (precipitating factors).

Otsingusõnade erinevate kombinatsioonidega pidi andmebaasides väga palju päringuid tegema. Sobivate artiklite väljaselgitamiseks tõlgiti ja loeti esmalt läbi pealkirjad ning kokkuvõtted. Kui kokkuvõttest selgus, et artikkel vastab uurimistöö eesmärgile ja/või ülesannetele, siis loeti läbi kogu tekst. Tekstiga töötades otsiti vastust uurimistöö eesmärgile, teksti loeti mitu korda, märgiti uurimistööde tulemustest sobivaid kohti, analüüsiti ja lõpuks refereeriti vajalik teave käesolevasse uurimistöösse. Kokku kasutati 33 kirjandusallikat, millest 32 olid ingliskeelsed ja üks eestikeelne. Kõik töös kasutatud kirjandusallikad olid teaduspõhised.

Tulemused Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus ning väljendumine

Esmase äkilise peavalu levimust on raske määratleda, sest paljud inimesed kannatavad terve elu jooksul ainult mõne peavaluhoo all. Massetto jt järeldasid oma uuringus 2009. a, et esmase äkilise peavalu juhtumid olid aladiagnoositud. Peavalukliinikusse tulnud patsientidest 0,8%-l diagnoositi uuringu käigus esmane äkiline peavalu, kuid varem oli neil diagnoositud „üldine peavalu”. Hispaanias (aastatel 2008–2010) korraldatud uuringus diagnoositi 725 uuritavast 5%-l esmane äkiline peavalu (Guerrero jt 2011). Norra epidemioloogilise uuringu tulemuste põhjal selgus, et esmase äkilise peavalu levimus oli 32,5% (Ferrante jt 2010).

Pingetüüpi peavalu on primaarsete peavalude üks suurima levimusega vorme, mida kogevad oma elu jooksul ka paljud inimesed, kes muidu peavalude all ei kannata (Kaasik ja Brin 2005: 118). 2007. aastal avaldatud ülevaateartiklis, kus analüüsiti kokku 107 uuringu tulemusi, leiti, et pingetüüpi peavalu üldine levimus maailmas on 38% (Stovner jt 2007). Sagedaste hoogudega või kroonilist pingetüüpi peavalu esineb sagedamini naistel (Marchand jt 2014).

Esmast äkilist peavalu esineb sagedamini koos migreeni ja pingepeavaluga (Fuh jt 2007, Pascual 2009). Sagedamini esineb seda naistel (3 : 1) ja tavaliselt algab see pärast noorukiiga (Pascual 2009). Esmane äkiline peavalu põhjustab lühikesi (sageli sekundeid kuni paar minutit kestvaid) teravaid valusööste (Fuh jt 2007, Pascual 2009, Ferrante jt 2010, Guerrero jt 2011) ja 83% patsientidest kogeb varieeruva tugevusega peavaluhooge enam kui kord päevas (Masseto jt 2009). Valuhoogude sagedus võib varieeruda ühest hoost kuus kuni viiekümne valuhooni päevas ja valuhoogude muster on ka pikaaegselt prognoosimatu (Ferrante jt 2010). Üks sagedamaid peavaluhooge vallandavaid tegureid esmase äkilise peavalu korral on magamatus või häiritud uni. Uuritavate hinnangul oli vallandavaks asjaoluks ka ilmastiku muutus, tavaline külmetus ja erinevad liigutusmaneerid näiteks kaela piirkonnas, liigutamine köhimisel, pingutamine defekatsioonil ja seksuaaltegevus (Fuh jt 2007). Pingetüüpi peavalude vallandavad tegurid on suures osas sarnased esmase äkilise peavalu omadega, siiski on erinevate uuringute kohaselt selle diagnoosiga patsientidel suurimaks vallandajaks negatiivne mõjutus või stress. Olulise tegurina tõid patsiendid välja ka päikesevalguse. Paljudel patsientidel olid peavalu tekkepõhjuseks ka häiritud uni või magamatus, märgiti ära ilmastiku muutust, reisimist, autoga sõitmist, väsimust ja menstruatsiooni (Haque jt 2012, Wang jt 2013). Pingetüüpi peavalud on suhteliselt difuussed, sageli kahepoolsed, valul puudub pulsatoorne iseloom ja füüsiline pingutus valu ei suurenda. Valu raskus ulatub kergest mõõdukani (Kaasik ja Brin 2005: 118). Mõnikord avaldub pingetüüpi valu survetundena (nagu liiga väike müts suruks pead), millega võib kaasneda peanaha hellus ja paresteesiad, nt kammimisel. Mõnikord tajuvad inimesed oma pea juustega kaetud piirkonnas, eriti kuklas, otsmiku- või oimupiirkonnas komplemisel hellust või valulikkust (Kaasik ja Brin 2005, Tukmachi ja Tukmachi 2005, Marchand jt 2014). Võrreldes migreeniatakkidega on pingetüüpi peavalu valuhood tihti pikemad ja võivad suurema tõenäosusega muutuda krooniliseks (Kaasik ja Brin 2005).

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu mõju igapäevaelule

Krooniliseks muutunud peavalu põhjustab töö, majapidamistööde ja sotsiaalsete tegevuste kvaliteedi halvenemist (Masseto jt 2009, Grande jt 2011), põhjustades noortel sagedamat koolist puudumist (Fichtel ja Larsson 2002) ning töötavatel täiskasvanutel tööpäevade kadu, vähenenud produktiivsust ja lühenenud aega tööturul. Sellest tulenevalt kannatab patsientide sissetulek ja igapäevane elukvaliteet (Berggreen jt 2012).

Esmase äkilise peavaluga kaasneb tihti ka muid sümptomeid (iiveldus või oksendamine, fotofoobia, pearinglus), mis halvendavad omakorda veelgi patsientide igapäevaelu kvaliteeti. Patsiendid, kellel esines esmase äkilise peavaluhoo ajal keskmisest tugevam valu, kartsid, et valu põhjuseks võib olla insult (patsiendid arvasid, et nii tugev valu võib seotud olla hoopis mingi raskema haigusega). Uuringus osalenud 18% patsientidest kartis, et valu põhjuseks võib olla pahaloomuline muutus või pahaloomuline kasvaja (Fuh jt 2007).

Sagedad peavalud põhjustavad noorukitel tihti valuvaigistite liigset tarvitamist ning mõjutavad negatiivselt füüsilisi, psühholoogilisi ja sotsiaalseid funktsioone nii koolis kui ka kodus (Larsson jt 2005). Kroonilise peavalu ravimite liigset tarbimist on oma uuringus kirjeldanud ka Aasteh jt (2009), kes leidsid, et umbes 70% 314-st pingetüüpi peavaluga inimesest kasutas üleliia ravimeid, sest need on kergesti kättesaadavad ja toime saabub üsna kiiresti. Samas on nende ravimite toime, millega valu üritatakse kontrolli all hoida, sageli varieeruv (Bright jt 2014). Peale selle on pingetüüpi peavaluga patsientide miimika- ja mälumislihaste kasutamine võrreldes tervete inimestega valu tõttu oluliselt piiratud (Tukmachi ja Tukmachi 2005, Caspersen jt 2013). See väljendub enim suuliste harjutuste tegemisel, naermisel ja kõva konsistentsiga toidu söömisel (Caspersen jt 2013).

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu mittefarmakoloogilised ennetusmeetmed

Erinevatest uuringutulemustest selgus, et peavalude üks ennetamise võimalus on korraliku unetsükli saavutamine (Fuh jt 2007, Moschino jt 2012, Wang jt 2013). Moschino jt leidsid oma 2012. aasta uuringus, et peavalude ennetamisel on tähtis regulaarne toitumine, eriti hommikusöögi söömine. Molarius jt leidsid oma 2008. aasta rahvastikuküsitluses (n = 43770), et peavaluhooge saab ennetada ka üldise tervisliku eluviisi printsiipide järgimisega. Uuringutulemustes leiti nimelt, et taasesineva peavalu sagedus oli oluliselt suurem inimestel, kelle füüsiline aktiivsus oli väike (kõndimine, rattasõit või mõni muu kerge sport vähem kui kaks tundi nädalas). Peavalude ennetamiseks kasutatakse kõige sagedamini vallandavate tegurite vältimise meetodit. Samas on nende vältimine praktikas tihti võimatu, näiteks ilmastiku muutuste ja menstruatsiooni korral. Samuti ei suudeta neid tegureid sageli järjepidevalt vältida. Lisaks võib pingeline tegurite vältimine põhjustada patsiendile lisastressi, mis on tihti omakorda ise peavaluhoo vallandaja (Wang jt 2013). Seetõttu on peavalude ennetamise teiseks meetodiks peavaluhooge vallandavate teguritega toimetulek. See hõlmab endas nii vältimise meetodit kui ka kokkupuutepõhist lähenemist (Wang jt 2013). Martin (2001) leidis oma uuringus, et pikemaajaline kokkupuude peavalu vallandava teguriga hoopis vähendas valureaktsiooni, selle asemel et ärritust tekitada (Martin 2001). Seega ei tekitanud pikemaaegne kokkupuude ärritava teguriga patsiendile valuaistingut, kuigi lühike kokkupuude tekitas seda. Selline tulemus sobis peavaludega patsientidele, et tulla toime visuaalsete ärritajate, müra ja stressiga.

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu mittefarmakoloogilised leevendusmeetmed

Nii nagu valuhooge vallandavad erinevad tegurid, on erinevates uuringutes leitud, et tihti on inimestel endal välja kujunenud konkreetsed leevendustegurid. Haque jt avastasid oma 2012. aasta uuringus, et peavaluhooge on võimalik leevendada magamise, puhkamise ja mõningatel

juhtudel ka massaažiga. Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu leevendamisel mittefarmakoloogiliste vahenditega on tähtis osa lõdvestustehnikatel (Weiss 2001, Ezra jt 2012, Slavin-Spenny jt 2013). Weissi uuringu alusel on lõdvestustehnikate (massaaž, soe vann) kasutamine üks tõhusamaid peavalu leevendusmeetmeid. Raviga pea alustama kohe peavalu alguses. Kaasa aitab pimedas vaikses ruumis pikutamine ja jahutatud kompressi või mähise asetamine kõige kõvemini valutavale peapiirkonnale. Ravi kestus on individuaalne, kuid seda peab tegema seni, kuni peavalu leevendub (Weiss 2001). Olulist leevendust peavaludele pakuvad ka lihaste lõõgastamine, sügav kontrollitud hingamine ning juhendaja abiga erinevad ettekujutused ja mõtete kõrvalejuhtimine. Konkreetsed juhised saab patsient väljaõppe läbinud professionaalilt (Slavin-Spenny jt 2013). Hiljutiste võrdlevate uuringute kohaselt on pingetüüpi peavalu korral ravi lõdvestustehnikatega sama efektiivne kui ravi amitriptüliiniga (üks sagedamini kasutatavaid ravimeid antud haiguse ravis). Söderberg jt (2006) leidsid oma uuringus, et lõdvestustehnikate kasutamine pingetüüpi peavaluga patsientidel annab kohe pärast ravi lõppu parema tulemuse kui nõelravi või füüsiline aktiivsus. Mittefarmakoloogilisel teel pingetüüpi peavalu leevendamisel on üks enim kasutatavamaid viise elektromüograafia (Grazzi jt 2001, Parisi jt 2011). Protseduuri tegemiseks valmistatakse kõigepealt ette nahapind (liigsete karvade eemaldamine, naha puhastamine), siis asetatakse näole kolm elektroodi – kaks kulmude kohale ja üks ninajuurele. Elektroodidesse lastakse elektrilained, millest tulenev reaktsioon salvestatakse ja projitseeritakse ekraanile. Patsiendid asetatakse mugavalt istuma ning neil soovitatakse silmad sulgeda ja lõdvestuda. Itaalias korraldatus uuringus said patsiendid kokku kümme ravikuuri kahepäevaste vahedega. Sessioonid kestsid umbes 20 minutit. Tagasisides osales 38 patsienti (ravi sai kokku 54), kellest 92% tunnistas peavalude olulist paranemist. 84%-l patsientidest ei olnud kolme aasta pärast enam peavalusid (Grazzi jt 2001). Psühhoteraapia kasutamist pingetüüpi peavaludega patsientide sümptomite leevendamisel on viimasel ajal järjest enam uuritud. Eesmärgiks on vähendada peavaluhoogude kestust, sagedust ja intensiivsust. Balottin jt korraldasid 2014. aastal

uuringu, kus keskenduti peavalu leevendamiseks psühhoteraapia kasutamisele. Uuringus kasutati nii individuaalseid kui ka peresessioone.

Nõelravi edu kroonilise peavalu, sealhulgas pingetüüpi peavalu ravis on siiani veel pisut kaheldav, kuid Söderberg jt (2006) leidsid oma uuringus, et nõelravi vähendab valuhoogude intensiivsust Patsientidel, kes said 10–12 nõelravikuuri, vähenes valu intensiivsus märkimisväärselt. Samas ei suurenenud valuvabade päevade hulk (Söderberg jt 2006).

Pingetüüpi peavalu on tihti põhjustatud liigsest stressist ja väsimusest, selletõttu on neil patsientidel soovitatav maandada liigset väsimust jalutamisega. Calgary peavalu hindamise ja juhtimise programmis osales 2010. aastal korraldatud uuringus 20 patsienti (keskmine vanus 44,9 aastat). Peavalu sagedus varieerus 6-st 30 päevani kuus, keskmine sagedus 21 päeva. 65% patsientidest, kes jalutasid peavaluhoo esinemise ajal, leidsid, et nad suutsid sellega peavalu intensiivsust vähendada, ja 40% kinnitasid, et sammumine lühendab peavaluhoo kestust (McLean jt 2012).

Arutelu

Peavalude olemuse kirjeldamiseks, ennetamiseks ja leevendamiseks on vajalik põhjalik teaduspõhine lähenemine, sest peavaludel on palju erinevaid vallandavaid tegureid ja palju erinevaid ennetamise ning leevendusmeetodeid. Kui pingetüüpi peavalu kohta võib leida laialdaselt teaduskirjandust nii selle väljendumise kui ka ennetamise ja leevendamise kohta, siis esmase äkilise peavalu kohta on tehtud tunduvalt vähem teaduslikke uuringuid. Esmast äkilist peavalu on teaduskirjanduses suures osas vaid defineeritud ja leevendusmeetodina on välja toodud enamasti ainult farmakoloogiline lähenemine, mistõttu teavet mittefarmakoloogilise leevendamise ning ennetamise kohta on vähe.

Teaduslikke uurimistöid peavalude kohta on sageli keeruline teha, sest peavalud on populatsioonis aladiagnoositud. Vähese diagnoosimise põhjuseks on muuhulgas patsientide vähesed teadmised peavalude kohta,

mistõttu arstiabi otsitakse harva. Esmane äkiline peavalu on tihti aladiagnoositud ka sellepärast, et patsientidele on pandud „üldine peavalu” diagnoos. Näiteks Massetto ja tema kolleegide korraldatud uuringus leiti, et 504 patsiendist, kellel oli varem diagnoositud „täpsustamata peavalu”, esines 0,8%-l hoopis esmane äkiline peavalu (Massetto jt 2009). Pingetüüpi peavalu registreeritakse tegelikkusest vähem seetõttu, et inimesed seostavad pingetüüpi peavalu valuhooge stressiga ja eeldavad, et see möödub, kui pingeline aeg läbi saab. Siiski peetakse esmase äkilise peavalu levimuseks umbes 5–33% rahvastikust ja pingetüüpi peavalu kogeb umbes 38% populatsioonist.

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu võimalikult adekvaatseks diagnoosimiseks, ennetamiseks ja leevendamiseks tuleb kõigepealt koostada võimalikult täpsed andmebaasid, mis võimaldavad teha teaduslikku uurimistööd. Valediagnooside vältimiseks on antud teemal vaja koolitada ja teavitada nii pereõdesid kui ka peavaluõdesid. Samas peaksid pereõed suurendama inimeste teadlikkust erinevate peavalude, sealhulgas esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu osas, et oleks võimalik juba varem alustada ennetus- ja leevendusmeetoditega. Pereõdedele ja teistele tervishoiuspetsialistidele võivad abiks olla asjakohased infovoldikud ja veebilehed, kuhu on koondatud teaduspõhine informatsioon. Seda saaksid lugeda ka need, kes kannatavad peavaluhoogude all.

Esmane äkiline peavalu ja pingetüüpi peavalu võivad sageli muutuda krooniliseks. Uuringutulemused kinnitavad, et krooniliseks muutunud peavalu põhjustab töö kvaliteedi halvenemist, raskusi majapidamistöödes ja piirab sotsiaalset läbikäimist (Masseto jt 2009, Grande jt 2011). Krooniliseks muutunud peavalud mõjutavad patsientide igakuist sissetulekut ja elukvaliteeti. Samuti seostatakse kroonilist peavalu depressiooni suurenenud riskiga. Seega on oluline suurendada inimeste teadlikkust mitte ainult peavalude farmakoloogilise leevenduse osas, vaid ka ka mittefarmakoloogiliste ennetamis- ja leevendamismeetodite osas.

Mittefarmakoloogiline ennetamine ja leevendamine on tähtis, sest tänapäeval kasutavad inimesed sageli käsimüügis saadaolevaid valuvaigisteid liiga kergekäeliselt ning nii-öelda ravimivabadele valust vabanemise meetoditele pööratakse vähe tähelepanu. Ka Aaseth koos kolleegidega leidis oma uuringus, et 314-st pingetüüpi peavaluga inimesest kasutas üleliia valuvaigistavaid ravimeid umbes 70% (Aaseth jt 2009). Mittefarmakoloogiliste ennetus- ja leevendusmeetodite eelised on odavus, kahjulike kõrvalmõjude puudumine, tervislikkus ja lihtne kättesaadavus. Miinustena võib välja tuua aga kohese leevendava toime puudumise, inimeste individuaalsed reaktsioonid erinevatele meetmetele ja valitud meetmete kasutamise pikka aega. meetodite pika kestuse.

Mittefarmakoloogiline ennetamine ja leevendamine rõhutab üldise tervisliku eluviisi põhimõtete järgimist, mis hõlmab endas nii regulaarset unerütmi, mõõdukat füüsilist aktiivsust kui ka korrapärast toitumist. Inimestele tuleb selgitada ja rõhutada, et kõigepealt tuleb hakata järgima tervislikke eluviise ja et see on ka teaduslikult tõestatud. Abi on peavalu ennetamisel leitud jalutamisest (McLean jt 2012), korraliku unetsükli saavutamisest (Fuh jt 2007), füüsilisest aktiivsusest üle kahe tunni nädalas (Molarius jt 2008) ja regulaarsest toitumisest, eriti hommikusöögi söömisest (Moschino jt 2012). Lisaks soovitatakse mittefarmakoloogiliste ennetusmeetoditena vallandavate tegurite vältimise meetodit (Wang jt 2013) ja vallandavate teguritega kokkupuutepõhist meetodit (Martin 2001). Mittefarmakoloogiliste leevendusmeetoditena on kirjeldatud näiteks massaaži (Haque jt 2012), elektromüograafiat (Grazzi jt 2001, Parisi jt 2011), psühhoteraapiat (Balottin jt 2014) ja nõelravi (Tukmachi ja Tukmachi 2005; Söderberg jt 2006). Selleks, et kõiki neid meetodeid kasutada, peavad tervishoiutöötajatel olema vastavad teadmised ja oskused. Käesolevas töös käsitleti mõningaid mittefarmakoloogilisi võimalusi, mida ja kuidas peavalu korral teha, enne kui soovitada patsiendil tabletti võtta.

Järeldused

1. Esmane äkiline peavalu esineb umbes 5–33%-l rahvastikust, sagedamini naistel (3 : 1). Esmane äkiline peavalu põhjustab lühikesi teravaid valusööste ja 83% patsientidest kogeb enam kui kord päevas varieeruva tugevusega peavaluhooge. Pingetüüpi peavalu on suurima levimusega peavalu vorm ja seda kogeb populatsioonist umbes 38% inimestest, samuti sagedamini naised. Pingetüüpi peavalud on difuussed, sageli kahepoolsed, valul puudub pulsatoorne iseloom ja füüsiline pingutus valu ei suurenda. Krooniline peavalu põhjustab suuri kulusid nii ühiskonnale kui ka patsiendile endale, väheneb töö produktiivsus, rohkenevad haiguspäevad, väheneb patsientide sissetulek, halveneb elukvaliteet. Noorukitel põhjustab peavalu koolist puudumisi. 2. Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu mittefarmakoloogilise ennetamise juures on oluline üldine tervislike eluviiside järgmine. Mittefarmakoloogilise ennetamise teine tähtis osa on ärritavate tegurite väljaselgitamine ja nende vältimine. Pingetüüpi peavalu ja esmase äkilise peavalu leevendamiseks mittefarmakoloogilisel teel kasutatakse lõdvestustehnikaid, psühhoteraapiat, kõndimist või sammumist peavaluhoo ajal, elektromüograafiat, nõelravi.

Allikaloend

Aaseth, K. K., Grande, R. B., Lundqvist, C. C., &Russell, M. B. (2009). What is chronic headache in the general population? The Akershus study of chronic headache. Acta

Neurologica Scandinavica, 12030–32. doi:10.1111/j.1600-0404.2009.01209.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=ab32b93f- 522c-433d-a077-9e1169497351%40sessionmgr113&vid=0&hid=109 Balottin, U., Ferri, M., Racca, M., Rossi, M., Rossi, G., Beghi, E., & Termine, C. (2014).

Psychotherapy versus usual care in pediatric migraine and tension-type headache: a single-blind controlled pilotstudy. Italian Journal of Pediatrics, 40(1), 1–14. doi:10.1186/1824-7288-40-6

http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=651ff191-a065-424388e3-4c26c437c59c%40sessionmgr112&vid=0&hid=109 Berggreen, S., Wiik, E., & Lund, H. (2012). Treatment of myofascial triggerpoints in female patients with chronic tension-type headache - a randomized controlled trial. Advances in Physiotherapy, 14(1), 10–17. doi:10.3109/14038196.2011.647333 http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=1877b510-1161-4df7ac78-cf5be609db1f%40sessionmgr4004&vid=1&hid=4112 Bright, R., Bright, M., Bright, P., Hayne, S. & Thomas, W. D. (2014). Migraine and tension-type headache treated with stroma lvascular fraction: a case series. Journal

Of Medica lCase Reports, 8(1), 1–10. doi:10.1186/1752-1947-8-237 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=59&sid=2d5a33d0-0fe4407d-91e1-af3890278353%40sessionmgr112&hid=109 Fichtel, A., &Larsson, B. (2002). Psychosocial impact of headache and comorbidity with other pains among Swedish school adolescents. Headache, 42(8), 766−775. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=b6ab5a1c-f947-4067ae21-0846db31791f%40sessionmgr198&vid=0&hid=109 Fuh, J. L., Kuo, K. H., &Wang, S. J. (2007). Primary stabbing headache in a headache clinic. Cephalalgia (Wiley-Blackwell), 27(9), 1005–1009. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=0a755052-35ad-47589d02-79030de4acaf%40sessionmgr115&vid=0&hid=109 Grande, R. B., Aaseth, K. K., Benth, J. Š., Lundqvist, C. C., &Russell, M. B. (2011).

Reduction in medication-overuse headache after short information. The Akershus study of chronic headache. European Journal o Neurology, 18(1), 129–137. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03094.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=c58749b5-6c43-470ab4db-ced3dc81484f%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Grazzi, L., Andrasik, F., D’Amico, D., Leone, M., Moschiano, F., &Bussone, G. (2001).

Electromyographic biofeedback-assisted relaxation training in juvenile episodic tension-type headache: clinical outcome at three-year follow-up. Cephalalgia: An

International Journal of Headache, 21(8), 798−803. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=d23a28e0-f82e-4d348bd3-de997c59b7c0%40sessionmgr111&vid=0&hid=109

Haque, B., Mohibur Rahman, K., Hoque, A., Hasan, A., NayanChowdhury, R., UddinKhan, S., & DeenMohammad, Q. (2012). Precipitating and relieving factors of migraine versus tension-type headache. BMC Neurology, 12(1), 82–85. doi:10.1186/14712377-12-82 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=d7a1ca25-c381-4b2e9916-28460756f601%40sessionmgr113&vid=0&hid=109 Kaasik, A. E., Brin, V. (2005). Peavaluga patsient arsti vastuvõtul. Eesti Arst, 84(2): 115–124. http://www.eestiarst.ee/static/files/029/peavaluga_patsient_arsti_vastuvotul.pdf Linde, M., Gustavsson, A., Stovner, L. J., Steiner, T. J., Barré, J., Katsarava, Z., & Andrée,

C. (2012). The cost of headache disorders in Europe: the Eurolight project. European

Journal of Neurology, 19(5), 703–711. doi:10.1111/j.1468-1331.2011.03612.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=877f7eca-96f9-413ca502-d4b5b8e589a0%40sessionmgr198&vid=0&hid=109 Marchand, A., Cantin, V., Murphy, B., Stern, P., &Descarreaux, M. (2014). Is performance in goal-oriented head movement saltered in patients with tension type headache?. BMC Musculoskeletal Disorders, 15(1), 1-17. doi:10.1186/1471-2474-15-179. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=b3e1c21c-8a50-46b3b35e-261d6d6215c6%40sessionmgr114&vid=0&hid=109 Martin, P. R. (2001). How do triger factors acquire the capacity to precipitate headaches? Behaviour Research And Therapy, 39(5), 545–554 http://ac.els-cdn.com/S0005796700000322/1-s2.0-S0005796700000322 main.pdf?_ tid=e748c062-90f4-11e4-b6ca-00000aab0f01&acdnat=1420034405_f5cb37df8be0bf7a5acefe12d6f57450 Massetto, N., Gambini, C., Bernardoni, P., Ferrante, E., Lovati, C., Moschiano, F., &

D’Amico, D. (2009). Underdiagnosis of primary headaches: results of a survey on patients attending headache centres. Neurological Sciences, 30, 129–131 .doi:10.1007/ s10072-009-0068-0 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=6f0b88ad-c462-457994cd-b3fec5a6197a%40sessionmgr112&vid=0&hid=109 McLean, A., Coutts, K., &Becker, W. J. (2012). Pacingas a treatment modality in migraine and tension-type headache. Disability&Rehabilitation, 34(7), 611–618. doi:1 0.3109/09638288.2011.610496

http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=8b61450a-80f9-41e28234-81b18acf6c5a%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Molarius, A., Tegelberg, A., Öhrvik, J. (2008). Socio-economic factors, lifestyle, and headache disorders - a population-based study in Sweden. Headache: The Journal of Head & Face Pain, 48(10), 1426–1437. doi:10.1111/j.1526-4610.2008.01178.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=624f9c03-2b86-4d3ca2b4-7debfcf584e0%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Moschiano, F. F., Messina, P. P., D’Amico, D. D., Grazzi, L. L., Frediani, F. F., Casucci, G.

G., Bussone, G. G. (2012). Headache, eating and sleeping behaviors and lifestyle factors in preadolescents and adolescents: preliminary results from an Italian population study. Neurological Sciences, 33, 87–90. doi:10.1007/s10072-012-1048-3 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=529e5efc-40af-46a0992e-679a77aba0ce%40sessionmgr115&vid=0&hid=109 Parisi, P., Papetti, L., Spalice, A., Nicita, F., Ursitti, F., & Villa, M. P. (2011). Tension-type headache in paediatricage. Acta Paediatrica, 100(4), 491–495. doi:10.1111/j.16512227.2010.02115.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=99fffd06-fdd4-4cbb9f1b-3daee78d1883%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Pascual, J. (2009). Other primary headaches. Neurological Clinic, 27, 557–571. http://www.med.nyu.edu/pmr/residency/resources/general%20MSK%20and%20

Pain/headache%20other_neuro%20clinics.pdf Slavin-Spenny, O., Lumley, M., Thakur, E., Nevedal, D., & Hijazi, A. (2013). Effects of

Anger Awareness and Expression Training versus Relaxation Training on Headaches:

A Randomized Trial. Annals of Behavioral Medicine,46(2), 181–192. doi:10.1007/ s12160-013-9500-z http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=31eb570f-2010-4b5f9d06-ebd42f3d323f%40sessionmgr115&vid=0&hid=109 Söderberg, E., Carlsson, J., & Stener-Victorin, E. (2006). Chronic tension-type headache treated with acupuncture, physical training and relaxation training. Between-group differences. Cephalalgia: An International Journal of Headache, 26(11), 1320–1329. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=e0b8b558-a8f8-49788872-ccec129d7c11%40sessionmgr198&vid=0&hid=109

Torelli, P. P., Abrignani, G. G., Berzieri, L. L., Castellini, P. P., Ferrante, T. T., Lambru,

G. G., Manzoni, G. C. (2010). Population-based pace study: headache frequency and disease perception in adult subjects with headache. Neurological Sciences,31, 149−151. doi:10.1007/s10072-010-0312-7 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=e8788c54-a184-4490befc-fa119209fa72%40sessionmgr115&vid=0&hid=109 Tukmachi, E., & Tukmachi, F. (2005). Tension headache: a clinical study of its treatment by acupuncture. Journal of Chinese Medicine, (78), 10–16. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=37726edd-bcd7-44988d4a-ce8546845f89%40sessionmgr115&vid=0&hid=125 Wang, J. J., Huang, Q. Q., Li, N. N., Tan, G. G., Chen, L. L., & Zhou, J. J. (2013). Triggers of migraine and tension-type headache in China: a clinic-based survey. European

Journal ofNeurology, 20(4), 689–696. doi:10.1111/ene.12039 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=0739a4ad-9fd3-473397ef-e48164a71d35%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Weiss, J. (2001). Assessing and managing the patient with headaches. Dimensions of

Critical Care Nursing, 20(3), 15. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=1dc903e6-d85d-4f9a8ff5-0b84c016784f%40sessionmgr115&vid=0&hid=109

EAKATE SEEDEELUNDKONNA FÜSIOLOOGILISTEST MUUTUSTEST TULENEVAD VAEVUSED JA ÕENDUSTEGEVUS NENDE LEEVENDAMISEL

The discomforts caused by the physiological changes in the elderly people´s digestive system and the nursing activity

Bianca Mehine, Merle Varik

Abstract

The goal of this thesis is to describe the discomforts caused by the physiological changes in the elderly people´s digestive system and to outline the nursing activity for relieving them. This thesis is a literature review which addresses two major research questions. To write this thesis, 26 scientific research articles, cited in the list of article references, four theses and a handbook were used. The sources were written either in English or Estonian and published in 2004 – 2014. On the basis of the literature, it can be concluded that the main discomforts caused by the physiological changes in the elderly people´s digestive system are chewing problems due to tooth decay and loss, dry mouth and lips due to reduced saliva production, swallowing difficulties, acid reflux, constipation or incontinence. These discomforts may in turn induce more serious disorders or create problems in daily life. Paying attention to the elderly people´s food choice, physical activity and lifestyle may help relieve the discomforts of the digestive system in the elderly. When relieving the discomforts through nursing, it is important to approach the patient individually, noticing the factors which may contribute to the discomforts. A nurse has a significant influence on the patient and his close ones when giving explanations about potential discomforts.

Keywords: elderly, gastrointestinal tract, digestive system, physiological changes.

Sissejuhatus

Eakatel patsientidel esineb sageli seedeelundkonna vaevusi. Sagedasemad nendest on kõhukinnisus ja kõhulahtisus, aga ka ebamäärased vaevused söömisel (Madsen ja Graff 2004). Eakatega kokku puutuvad tervishoiutöötajad peaksid oskama luua seoseid seedeelundkonna eakohaste muutuste ning patsiendi vaevuste vahel. Paraku otsitakse seedeelundkonna vaevuste leevendamiseks erinevaid meetodeid pigem haigustest lähtuvalt ning tagaplaanile jääb võimalus, et ea tõustes võivad füsioloogilised muutused mõjutada seedeelundkonna funktsioneerimist niivõrd, et need ongi vaevuste peamised põhjused. Tundes vananemisega kaasuvaid füsioloogilisi protsesse organismis, võimaldab see seostada eakohaseid muutusi ja eakal esinevaid vaevusi ning rakendada õendustegevuses sobivaid leevendus- või ennetusvõtteid. Samuti on õel oluline roll nii eaka enda, tema lähedaste kui ka hoolduspersonali juhendamisel ning õpetamisel (Rao 2004, Gage 2010 jt).

Uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada tõenduspõhisele kirjandusele tuginedes eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tulenevaid vaevusi ja õendustegevusi nende leevendamiseks.

Töö eesmärgist lähtuvalt püstitati järgnevad uurimisülesanded: 1. Kirjeldada eakate seedeelundkonna füsioloogilisi muutusi ja sellest tulenevaid potentsiaalseid vaevusi. 2. Kirjeldada õendustegevusi eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tingitud vaevuste leevendamiseks.

Märksõnad: eakas, seedeelundkond, füsioloogilised muutused, vaevused, õendustegevus.

Metoodika

Eesmärgi saavutamiseks tehti teoreetiline uurimus kirjanduse ülevaatena. Uuritavaks materjaliks olid teemakohased teadusartiklid ning tervishoiukõrgkoolides kaitstud lõputööd. Uurimistöös kasutati allikaid, mis on avaldatud aastatel 2004–2014. Tõenduspõhiste kirjandusallikate leidmiseks kasutati andmebaase CINAHL, PubMed, EBSCO (Health Source: Nursing / Academic Edition). Uurimistööks kasutati 26 teadusartiklit.

Otsingusõnadena kasutati järgmisi sõnu ja nende kombinatsioone: vananemine (aging), füsioloogilised muutused (physiological changes), vananemisega seotud muutused (age-related changes), eakas (elderly), seedeelundkond (gastrointestinal tract), suu (mouth), suuõõne tervis (oral health), hambad (teeth), söögitoru (oesophagus), neelamine (swallowing), magu (stomach), peensool (small bowel/intestine), käärsool (colon), jämesool (large bowel/intestine), maks (liver), kõhunääre (pancreas), sapipõis (gall bladder), sapitee (bile ducts), õendus (nursing) ja õendustegevus (nursing activity).

Tulemused ja arutelu

Suuõõs on esimene seedekulgla osa, kus füsioloogilise muutusena ea tõustes pidurdub süljenäärmete funktsioon, mis omakorda põhjustab suu ja huulte kuivust. Samal ajal lagunevad hambad ja nii tekkibki kompleksselt olukord, kus eakal on häiritud mälumine ja rääkimine ning muutub ka tema esteetiline väljanägemine (Andersson jt 2004, Edwards jt 2011, Ayumi jt 2013). Corejo jt (2013) uurimusest selgus, et enam kui 74%-l eakatest esines puudulik hambumus, peaaegu kõik eakad vajasid igemete ravi ning samas ilmnes, et hambaarsti vastuvõtul oli käinud viimase aasta jooksul ainult 7,2% eakatest. Suuõõne kuivusest tingitud vaevuste leevendamiseks piisab sageli esmastest elementaarsetest võtetest. Kuivi huuli tuleb puhastada niiske marlitampooniga ning nende püsivamaks niisutuseks võiks kasutada õli sisaldavaid salve (Edwards jt 2011). On teada, et eakatel väheneb ka janutunne, seega soovitatakse neil teadlikult

tarbida rohkem vedelikke, mahlaseid puuvilju ning toidule lisada kastet või hapukoort. Kuna suhkur ja magusained soodustavad suukuivust, tuleks vältida maiustusi. Suukuivuse vastu aitab suu loputamine või aegajalt väikeste lonksudega vee joomine (Edwards jt 2011, Quandt jt (2011).

Vananedes nõrgenevad neelulihased ja väheneb nende elastsus (Nogueira ja Reis 2013). Sellele lisanduvad keele jõudluse vähenemine toidu segamisel ja neelu suunamisel ning söögitoru ülemise sulgurlihase nõrgenemine. Eespool toodud muutused soodustavad neelamisraskusi (Grassi jt 2011) ja see omakorda tekitab olukorra, kus söömise ajal võib toit sattuda hingamisteedesse ning tekitada aspiratsiooni ohu. Söömist kergendab neelamise ajal pea rinnale lähemale kallutamine, sest see liigutus juhib toidupala neelu suunas. Abistajal tuleb eaka neelamisraskuste korral arvestada tema seisundi ja suutlikkusega ning sellest lähtuvalt leida abistamiseks piisavalt aega. Tähelepanu väärib asjaolu, et neelamisraskuste süvenedes tekkib oht alatoitumuseks. Kui toidu neelamine muutub juba sedavõrd raskeks, et eakas ei saa toiduga päevast kaloraaži kätte, siis ühe võimalusena soovitatakse nasogastraalsondi paigaldamist. Samas tuuakse välja, et nasogastraalsondiga manustatavad toitesegud võivad põhjustada kõhulahtisust ning seetõttu tuleb põhjalikult planeerida ja katsetada, et leida igale inimesele just temale sobiva koostisega toitesegu (Grassi jt 2011).

Eakatel esineb sageli kurgus kõrvetav tunne, mille põhjustab söögitoru ja mao vahelise sulgurlihase nõrgenemine. Milosavljevic jt (2013) võrdlesid noorte (21–45-aastaste) ja eakate (66–78-aastaste) söögitoru struktuuri ja muutusi selles. Selgus, et eakate söögitoru lihased olid kaotanud oma toonuse, ganglionide ehk närvisõlmede rakukesi oli vähem ning närvipõimikute funktsioon oli aeglustunud. Grassi jt (2011) väidavad samuti, et vanuse tõustes söögitoru närvirakkude hävinemise tagajärjel muutub söögitoru jäigemaks ja peristaltika aeglustub. Samal ajal kujunevad välja söögitoru alumise sulgurlihase talitluse häired. Sulgurlihase lõtvuse tõttu paiskub happeline maosisu tagasi söögitorru ja neelu, mis tekitabki

kõrvetava tunde. Mao sisu tagasivoolu soodustab ka ülekaal (Grassi jt 2011, Milosavljevic jt 2013). Gutschow jt (2011) uurisid söögitoru motoorika muutusi eakatel ja otsisid seoseid gastrointestinaalse reflukshaiguse esinemisega. Uuringus osales 326 patsienti, kellel olid reflukshaigusele tüüpilised sümptomid, nagu kõrvetised, regurgitatsioon, või atüüpilised sümptomid, nagu krooniline köha. Selgus, et söögitorulihaste peristaltilise laine amplituud oli vanuse tõustes madalam nii reflukshaigusele omaste sümptomitega kui ka tervetel inimestel. Seega leidis kinnitust, et söögitorulihaste nõrkus kaasneb vanusega ja loob reflukshaiguse tekkeks soodsa fooni.

Peterson (2009) kirjeldab, et kõrvetustunde vältimiseks on soovitatav mitte tarbida suure rasvasisaldusega ja pipraseid toite, šokolaadi, tsitruselisi puuvilju, sibulat, küüslauku ja piparmünti ning jookidest alkoholi, karastusjooke, tsitruselisi mahlu ja kohvi. Toiduvalmistamisel tuleks eelistada keetmist ja aurutamist praadimisele ja frittimisele ning ühekordsed toiduportsjonid võiksid olla väikesed, näiteks rusikasuurused. Ei ole soovitatav tarbida liiga külmi ega kuumi toite ja jooke. Watson ja Bowling (2004) soovitavad, et viimane toidukord võiks olla vähemalt kaks tundi enne magama heitmist, sest lamamisasend soodustab maosisu tagasivoolu. Kui regurgitatsioon tekib öösiti, on soovitav peaalust tõsta vähemalt 15 cm võrra.

Maksal kui ühel olulisel seedimisega seotud organil on võime säilitada oma funktsioon ka vanuse tõustes. Samas esinevad sealgi muutused nii füsioloogilisel- kui ka rakutasandil, mis pidurdavad maksa peamist ülesannet. Veri transpordib maksa toitaineid ja hapnikku ning kõrvaldab maksast ainevahetuse käigus tekkinud jäägid ja toksiinid. Maksa suurus kahaneb 20.–70. eluaasta vahel 25% võrra ning maksa verevool on üle 65-aastastel vähenenud ligi 33%. Seetõttu väheneb maksa võime lagun- dada ka ravimeid (Frith jt 2009, Sheedfar jt 2013). Üheks eakusega kaasnevaks maksa füsioloogiliseks muutuseks on lipiidide kuhjumine maksa, mis võib tekitada maksa rasvumist. Maksa rasvumisele avaldavad

suuremat mõju teise tüübi diabeet, hüpertooniatõbi, üldine ja vistseraalne rasvumine. Ligi 60%-l maksa rasvumise käes kannatavatest inimestest on täheldatud ka insuliiniresistentsust (Sheedfar jt 2013). Üheks sapphappega seotud vaevuseks võivad olla koolikud. Füsioloogilise muutusena on koolikute põhjuseks sapphappe eritumise vähenemine, suurenenud kolesterooli eritumine sapiteedesse ning selle tagajärjel tekkivad sapikivid (Portincasa jt 2012).

Eakate levinumateks seedetegevuse kaebusteks on kõhukinnisus ja -lahtisus. Gallegos-Orozco jt (2012) väidavad, et kõhukinnisuse tekkimise tõenäosus suureneb koos vanusega, kuna neuronite arv käärsoole seinas väheneb. Kõhukinnisust põhjustab soolte aeglustunud töö, mistõttu ei liigu toidumass nii kiiresti edasi kui noortel inimestel (Madsen ja Graff 2004). Kõhukinnisuse leevendamiseks on esmavalikus tavaliselt medi- kamentoossed lahtistid. Gage jt (2010) uurisid seitsme hooldekodu eakaid, et välja selgitada lahtistite tarbimist ja nende toimet. Uuringus osales 168 eakat, kelle keskmiseks vanuseks oli 84,8 aastat. Selgus, et ligi 60%-le eakatele anti regulaarselt lahtisteid, kusjuures lahtistite tarbimine eakate naiste seas oli kolm korda suurem võrreldes meestega. Autorid rõhutasid, et hooldekodudes töötavate õdede ja hooldajate abiga peaks tagatama vanemaealiste normaalne kõhutegevus toidumenüüd ja igapäevast rutiini muutes, mitte esmavalikuna lahtisteid manustades. Gallegos-Orozco jt (2012) soovitavad, et võimalusel võiks kõhukinnisuse leevendamiseks alustada päeva kerge füüsilise tegevusega (kõndimine, võimlemine, ujumine) ning sooja joogiga, sobivad nii vesi, kohv kui ka tee.

Wisten ja Messner (2005) korraldasid kõhukinnisuse käes kannatavate eakate seas uuringu, kus sooviti selgitada kiudainerikka pudru mõju kõhukinnisusele. Uuringus osales 20 eakat, kelle keskmiseks vanuseks oli 80 aastat. Uuritavad jagati kahte gruppi: kümme olid kiudainerikkal dieedil ja kümme tavadieedil. Kiudainerikka dieedi grupile pakuti ühe nädala vältel igal hommikul puuvilju ja kiudaineterikast putru, mis sisaldas linaseemneid, kuivatatud ploome, kuivatatud aprikoose, rosinaid,

kaerahelbeid ja kaerakliisid. Uuritavate kõhutegevust ja enesetunnet jälgiti ja dokumenteeriti kahe nädala jooksul. Selgus, et kiudainerikkal dieedil olevatel eakatel käis kõht läbi kahe nädala jooksul ligi 11 päeval, seevastu tavalisel dieedil olijatel ainult 3,3 päeval.

Eakate teine levinud seedeprobleem on kõhulahtisus, mida soodustavad sooleseina vähenenud imendumisvõime või alanenud survetundlikkus pärakus, mille tulemusena inimene ei tunne tualettimineku vajadust. Vananedes hõreneb ja nõrgeneb anus’e väline sulgurlihas, sisemine sulgurlihas pakseneb, väheneb survetundlikkus ja rõhk pärakus, mis suurendavad tõenäosust roojapidamatuse tekkeks (Rao 2004, Grassi jt 2011). Stenzeliuse jt (2007) uuringus osalenud eakatest pooltel esines roojamisinkontinentsust. Autorid soovitasid, et roojamisinkontinentsuse all kannatavaid eakaid peaks anamneesi võtmisel küsitlema detailsemalt. Vajalik on teada saada roojapidamatuse ajaline kestvus, roojamise sagedus ja rooja konsistents, tarbitavad ravimid, toidud ning joogid. Õendustegevuses on tähtsaimaks õpetada patsienti ja tema lähedasi naha eest hoolitsema, regulaarset istet harjutama ja toidumenüüd valima (Rao 2004).

Järeldused

1. Eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tingitud peamised vaevused on hammaste lagunemisest ja kaotusest tulenev mälumisraskus, sülje produktsiooni langusest põhjustatud suu ja huulte kuivus, neelamisraskused, maosisu tagasivool, kõhukinnisus või roojapidamatus. 2. Pöörates tähelepanu eakate toiduvalikule, füüsilisele aktiivsusele ja eluviisile, saab leevendada seedeelundkonna eakohastest muutustest tulenevaid vaevusi. Proteesid hambututele lahendavad probleemid mälumise, rääkimise ja naeratamisega. Tarbida tuleb sobiva konsistentsiga toitu, mis sisaldaks piisavalt kiudaineid ja vedelikke. Söömisel on vaja tähelepanu pöörata keha ja pea asendile, et neelamine oleks kergem. Õendustegevuses on oluline eakat patsienti ja tema lähedasi teavitada võimalikest vaevustest ja nende leevendusviisidest, neid õpetada ja toetada.

Allikaloend

Andersson, P., Hallberg, I. R., Lorefält, B., Unosson, M., Renvert, S. (2004). Oral health problems in elderly rehabilitation patients. International Journal of Dental Hygiene, 2: 70–77. doi: 10.1111/j.1601-5029.2004.00073.x Ayumi, A., Masaki, O., Yumi, Y., Kiyomi, S., Kozo, T., Toshiyuki, O., Kazuyoshi, I.,

Fumitaka, T., Shinji, M., Shinichi, O., Kuniaki, O., Akira, O., Yasuhiro, I., Toru, K.,

Tomiko, K., Akira O. (2013). Factors Related to Tooth Loss Among Community-

Dwelling Middle-aged and Elderly Japanese Men. Journal of Epidemiology, 23(4): 301–306 doi:10.2188/jea.JE20120180 Croswell, E., Bliss, D. Z., Savik, K. (2010). Diet and Eating Pattern Modifications Used by

Community Living Adults to Manage Their Fecal Incontinence. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 37(6): 677–682. doi:10.1097/WON.0b013e3181feb017. Edwards, T., Griffiths, J., Hylton, B., Jones, V., Lewis, D. A. (2011). British Nursing

Standard. Promoting older people's oral health. RCN Publishing Company Ltd, 59–65. Gage, H., Goodman, C., Davies, S., L., Norton, C., Fader, M., Wells, M., Morris, J., Williams, P. (2010). Laxative use in care homes. Journal of Advanced Nursing, 66 (6): 1266–1272. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05297.x Gallegos-Orozco, J. F., Foxx-Orenstein, A. E., Sterler, S. M., Stoa, J. M. (2012). Chronic

Constipation in the Elderly. The American Journal of Gastroenterology, 107: 18–25. doi: 10.1038/ajg.2011.349 Grassi, M., Petraccia, L., Mennuni, G., Fontana, M., Scarno, A., Sabetta, S., Fraioli,

A. (2011). Changes, functional disorders, and diseases in the gastrointestinal tract of elderly. Nutricion Hospitalaria, 26(4): 659–668. doi: 10.1590/S021216112011000400001 Madsen, J. L., Graff, J. (2004). Effect of ageing on gastrointestinal motor function.

Age and Ageing, 33(20): 154–159. doi: 10.1093/ageing/afh040 Milosavljevic, Z., Zelen, I., Tanaskovic, I., Sazdanovic, M. (2013). Morphometric analysis of muscularis proper and myenteric plexus of the normal human oesophagus. Age related changes. Folia Morphologica, 72(3): 223–229. doi: 10.5603/FM.2013.0037 Nogueira, D., Reis, E. (2013). Swallowing disorders in nursing home residents: how can the problem be explained? Clinical Interventions in Aging, 8: 221–227. doi: 10.2147/CIA.S39452.

Peterson, I. (2009). Gastroösofageaalne reflukshaigus ja õendustegevus. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õe õppekava. Tartu. Diplomitöö. Quandt, S. A., Savoca, M. R, Leng, X., Chen, H., Bell, R. A., Gilbert, G. H., Anderson,

A. M., Kohrman, T., Arcury, T. A. (2011). Dry Mouth and Dietary Quality Among

Older Adults in North Carolina. Journal of American Geriatric Society, 59(3): 439–445. doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03309.x. Rao, S. (2004). Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. American Journal of

Gastroenterology, 1585–1604. doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.40105.x Sura, L., Madhavan, A., Carnaby, G., Crary, M. A. (2012). Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clinical Interventions in Aging, 7: 287–298. doi: 10.2147/CIA.S23404. Watson, R. A., Bowling, E. T. (2004). Acid Reflux and Gastro-oesophageal Reflux

Disease. British Journal of Community nursing, 9(8): 326–330. doi: 10.12968/ bjcn.2004.9.8.15353 Wisten, A., Messner, T. (2005). Fruit and fibre (Pajala porridge) in the prevention of

Constipation. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19: 71–76. doi: 10.1111/j.14716712.2004.00308.x Wright, L., Cotter, D., Hickson, M. (2008). The effectiveness of targeted feeding assistance to improve the nutritional intake of elderly dysphagic patients in hospital. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 21: 555–562. doi: 10.1111/j.1365277X.2008.00915.x

PEEGLITERAAPIA KASUTAMISE TULEMUSLIKKUS 5–10 AASTASTE TSEREBRAALPARALÜÜSIGA LASTE ÜLAJÄSEMETE FUNKTSIONAALSUSELE KOLME INDIVIDUAALJUHTUMI NÄITEL

The Efficiency of Mirror Therapy on Upper Extremity Functionality among 5-10 Years of Age Children with Cerebral Palsy Based on Three Individual Studies

Mari Naaris, Eva Mengel

Abstract

The aim of the thesis was to find out the efficiency of mirror therapy on upper extremity functionality among five to ten years of age children with Cerebral Palsy (CP). To determine it three children with unilateral spastic CP aged of six to eight took part in the study. The study included the children who attended their everyday therapy and treatment sessions and the children who did not. A 3-week mirror therapy session was carried out. On the basis of the results, it was concluded that the functionality of the upper extremity among children with CP is influenced by therapy and treatment sessions as well as by the environmental and personal contextual factors. According to the three individual studies the children with a similar clinical picture of CP have different functional abilities of the upper extremity. Mirror therapy is efficient both as an independent intervention as well as in combination with other therapy and treatment interventions of the upper extremity functionality among six to eight years of age children with CP according to the three cases. Mirror therapy as an independent physical therapy intervention is efficient on the upper extremity functionality based on the quality of the protective extension according to one individual study. Mirror therapy accompanied by

other physical therapy interventions is efficient on the upper extremity functionality based on a better quality of the weight bearing function according to one individual study. Mirror therapy accompanied by other physical therapy and spasticity treatment is efficient on the upper extremity functionality based on better quality of dissociative movements, grasp and protective extension according to one individual study.

Keywords: mirror therapy, functionality, upper extremity, paediatrics, cerebral palsy, hemiplegia

Sissejuhatus

Tserebraalparalüüs (lad Paralysis Cerebralis Infantilis, PCI) on kõige sagedam kroonilisi puudeid põhjustav haigusseisund lastel (Park jt 2013). Sealjuures esineb teiste haigusvormidega võrreldes kõige rohkem spastilist hemipleegiat (Odding jt 2006, Park jt 2013). Haaramise, haardest vabastamise, küünitamise ja esemete käsitsemise funktsioonide häirumine mõjutab otseselt nende laste igapäevast tegevusvõimet (Shepherd 2014). Praeguse ajani on PCI füsioterapeutilises käsitluses pööratud rohkem tähelepanu motoorikahäirele ja vähem liikumisvõimet mõjutavatele sensoorsetele juhteteedele (Boyd jt 2014). Peegliteraapia (PT) on üks teraapiavorme, mille abil võib sensoorse infotöötluse kaudu potentsiaalselt mõjutada motoorseid funktsioone. Arvatakse, et peegli abil loodud illusiooni kasutades on võimalik kahjustunud tsentraalseid funktsioone arendada.

Uurimistöö eesmärk oli uurida peegliteraapia tulemuslikkust viie- kuni kümneaastaste spastilise unilateraalse PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsusele kolme individuaalanalüüsi näitel. Ülesanded olid: 1. Selgitada välja viie- kuni kümneaastaste PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsus ja seda mõjutavad taustategurid kolme individuaaljuhtumi näitel 2. Analüüsida kolme individuaaljuhtumi näitel peegliteraapia tulemuslikkust ülajäsemete funktsionaalsusele.

Märksõnad: peegliteraapia, ülajäse, funktsionaalsus, pediaatria, tserebraalparalüüs, hemipleegia.

Metoodika

Peamine uuringusse kaasamise kriteerium oli lastel diagnoositud PCI unilateraalse vormi kerge või keskmine raskusaste. Uuringusse kaasati lapsed, kes osalesid uuringu kontroll- ja/või eksperimentaalperioodil regulaarselt oma tavapärastes teraapiates, ning lapsed, kes seda uuringu ajal ei teinud. Uuringus osalemist ei välistanud varasemad ega uuringu ajal tehtud muud spastilisust mõjutavad sekkumised ülajäsemele, sealhulgas botuliinteraapia. Välistavad kriteeriumid olid varem diagnoositud kognitiivsed häired ja kirurgilised sekkumised ülajäsemetele (Gygax 2011). Uuringu lõpliku valimi moodustasid kolm kuue- kuni kaheksa- aastast last.

Ülajäsemete funktsionaalsuse hindamiseks kasutati testi QUEST (ingl Quality of Upper Extremity Skills Test) (DeMatteo jt 1992). Et välja selgitada, kas eksperimentaalperioodil ilmnenud muutused on olulised, võrreldi eksperimentaalperioodi tulemuste vahet kontrollperioodi tulemuste vahega. Peale selle paluti lapsevanemal täita küsimustik, et saada taustteavet lapse tegevusvõimest kodukeskkonnas, aktiivsusest, haridustasemest ning tavapärasest teraapia korraldusest. Iga uuritava tulemusi analüüsiti individuaalselt kvalitatiivselt.

Uuring korraldati 2014. juunist kuni 2015. aprillini SA Tartu Üli- kooli Kliinikumi lastekliiniku ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ruumides. Ühe uuritava uuringuperiood kestis kokku kuus nädalat. Esimesed kolm nädalat moodustasid kontrollperioodi ja viimased kolm eksperimentaalperioodi, mille jooksul tehti PT (joonis 1). PT tehti viiel päeval nädalas (Laste tsereb- raalparalüüs. Arendusravi juhend 2007), harjutuste kompleksi kestus oli keskmiselt 30-minutit.

Joonis 1. Peeglikast.

Tulemused ja arutelu

Ülajäseme funktsionaalsust iseloomustab tabel 1. Välja on toodud kolme uuritava QUEST-i alatestide tulemused ja lõpptulemused iga hindamiskorra kohta.

Tulemustest selgus, et kolmenädalase PT järel paranes ühel uuritaval märkimisväärselt kaitsetoetusreaktsioonide sooritus (11,12%). Eksperimentaalperioodil ei osalenud laps üheski kõrvalises ravisekkumises. Muutused kaitsetoetuste soorituses toimusid lateraal- ja posterioorsuunal. Kontrollperioodil ei teinud uuritav parema ülajäsemega kaitsetoetust posterioorsele, PT järel see liigutus saavutati. Lateraalsuunalise kaitsetoetuse kvaliteedi muutuse tingis suutlikkus säilitada pareetilise ülajäseme küünarliigese ekstensiooni. Kuna uuritaval esines positiivne kvaliteedimuutus ka dissotsiatiivse õlaliigese abduktsiooni ja ekstensiooni sooritusel, siis võib tulemust seostada õla- ja küünarliigese kiire ning kontrollitud mobiilsuse paranemisega (Hoare jt 2011). Seega võis efektiivsem sooritus olla tingitud närvi-lihasülekande kiiruse paranemisest ja positiivse suunaga muutustest kokontraktsioonides. Peale jäsemete proksimaalse kontrolli võimaliku paranemise, võis paraneda

ka posturaalkontrolli kvaliteet. See on eeldatav, sest uuritav oli suuteline kehasegmentide paranenud teljelisust säilitades liigutama adekvaatselt keha raskuskeset toepinna kohalt (Girolamo jt 2011, Shumway-Cook ja Woollacott 2012). Tuginedes QUEST-i reliaabluse uuringule (Thorley jt 2012) on kaitsetoetuste alatesti tulemused usaldusväärsed ja on alust arvata, et esimese uuritava näitel mõjutas PT oluliselt ülajäsemete kaitsetoetusreaktsiooni funktsiooni.

Tabel 1. QUEST-i tulemused ja nende muutuste vahed.

Uuritav Valdkond 1 H 2 H 3 H KP vahe (2H–1H) (%) EP vahe (3H–2H) (%) EP ja KP vahe (%)

1 Dis l 54,68 56,26 57,82 1,58 1,56 0,02 HaRü 33,34 33,34 40,74 0,00 7,40 7,40* K-r K 72,00 76,00 76,00 4,00 0,00 Ø Kaitset 63,88 63,88 75 0,00 11,12 11,12* Kokku 55,98 57,37 62,39 1,39 5,02 3,63 2 Dis l 46,88 54,68 65,62 7,80 10,94 3,14 HaRü 44,44 33,34 33,34 -11,10 0,00 Ø K-r K 68,00 64,00 74,00 -4,00 10,00 14,00* Kaitset MH 50 55,56 Ø 5,56 Ø Kokku 53,11 50,51 57,13 -2,60 6,62 9,22* 3 Dis l 79,68 71,88 81,26 -7,80 9,35 17,15* HaRü 59,26 51,86 70,38 -7,40 18,52 25,92* K-r K 76,00 82,00 90,00 6,00 8,00 2,00 Kaitset 63,88 66,66 88,88 2,78 22,22 19,44* Kokku 69,71 68,1 82,6 -0,61 14,50 15,11*

Dis l : dissotsiatiivsed liigutused, HaRü : haaramine ja rüht, K-r K kandmine : keharaskuse kandmine ülajäsemetele,

Kaitset : ülajäsemete kaitsetoetusreaktsioon, KP : kontrollperiood, EP : eksperimentaalperiood, 1 H : esimene

hindamine, 2 H : teine hindamine, 3 H : kolmas hindamine, Ø : vahet ei saa arvutada, *: oluline muutus, MH :

mitte hinnatud

Teisel uuritaval esines keharaskuse ülajäsemetele kandmise (14,00%) märkimisväärne paranemine võrreldes kontrollperioodiga. Positiivse muutuse tingis suutlikkus säilitada küünarliigese ekstensiooni. Sealjuures

on tegemist usaldusväärse näitajaga ülajäseme funktsionaalsuse seisukohalt (Thorley jt 2012). Kuna uuritav osales eksperimentaalperioodil ka oma tavapärases füsioteraapias, võib arvata, et kombineerituna teiste füsioterapeutiliste sekkumistega oli PT-l suur positiivne mõju keharaskuse kandmise funktsioonile.

Kolmandal uuritaval esines märkimisväärne tulemuste paranemine haaramise ja rühi (25,92%), kaitsetoetusreaktsioonide (19,44%) ning dissotsiatiivsete liigutuste (17,15%) osas. Laps sai uuringu kontrollperioodil botuliinteraapiat m. pronator teres’ele.

PT järel paranes oluliselt haaramiste ja rühi alatesti tulemus (25,92%). Uuritav suutis haarata pliiatsit proksimaalselt kolme sõrme haardega (ingl static tripod). Haaramise hetkel oli küünarvars proneeritud asendis, seejärel tegi supinatsiooni kuni neutraalse asendini, mis oli eeldatavalt võimalik tänu m. pronator teres’e botuliinteraapiale. Tegemist on ka QUEST-i realiaabluse uuringu tulemuste kohaselt olulise funktsionaalsust mõjutava teguriga haaramise alatestis (Thorley jt 2012). Kuna kontrollperioodil ei suutnud uuritav pliiatsit vasaku käega haarata, ka mitte proneeritud küünarvarrega, võis hüpoteetiliselt tegemist olla sõrmede pigistusjõu tugevnemisega. Seda väidet toetab ka väikse klaaskuuli haaramise funktsiooni paranemine. Seega võib järeldada, et kolmanda uuritava näitel võis PT kombineerituna teise füsioterapeutilise sekkumise ja botuliinteraapiaga olla haaramisfunktsiooni paranemisel tulemuslik.

Kolmandal uuritaval paranes märkimisväärselt (19,44%) ka kaitsetoetuste funktsioon, mida võib pidada usaldusväärseks muutuseks nagu esimese uuritava puhulgi. Peale paranenud suutlikkuse säilitada toetusel vasaku küünarliigese ekstensioon oli uuritav PT järel võimeline avatud käega posterioorsele toetudes tegema kaitsetoetuse, mis võib kolmanda uuritava puhul olla tingitud spastilisuse ravi tõttu toimunud küünarvarrelihaste sünergisti mustrite muutusest (Chae jt 2002, Levitt 2010).

Võrreldes kontrollperioodiga paranesid märkimisväärselt dissotsiatiivsed liigutused (17,15%). PT järel paranes küünarliigese ja randmeliigese selektiivne liikuvus nii proneeritud kui ka supineeritud küünarvarrega. Kuna botuliinteraapia mõjutab lihasaktiivsust (Fehlings jt 2002), võib arvata, et ebanormaalse lihasaktiivsuse mustri vähenemine lõi eeldused lihaskoordinatsiooni paranemiseks, mis on vajalik selektiivseteks liigutusteks (Chae jt 2002, Levitt 2010). Ka QUEST-i reliaabluse uuring (Thorley jt 2012) kinnitab, et selektiivsete liigutuste alatesti muutused, mis tulenevad küünarvarre supinatsioonist, on usaldusväärsed.

Kolme individuaalanalüüsi tulemuste ja nende analüüsi põhjal selgus, et PT-l võib olla positiivne mõju PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsusele. Selle väitmiseks võib tugineda QUEST-i tulemustele, mille alusel esines kõigil kolmel uuritaval märkimisväärselt olulisi muutusi alatestides. Kuna tegemist oli heterogeense ja väikse valimiga, siis tulemuslikkus QUEST-i eri domeenide vahel varieerus. Ühtseid selgeid seoseid kolme juhtumi põhjal ei leitud, võib ainult eeldada, et teatud tingimustel on PT tulemuslikum kui teistel. Siiski kerkis esile ühiseid tunnusjooni, mille põhjalikum uurimine on randomiseeritud kontrolluuringutega kindlasti õigustatud. Kõigil kolmel uuritaval esinenud haaramisfunktsiooni paranemise tendents ning pareetilise küünarliigese kontrollitud mobiilsus ja stabiilsus on kindlasti tulemused, millele edaspidised uuringud võiksid tähelepanu pöörata.

Järeldused

1. PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsust mõjutavad ravikorraldus ning keskkondlikud ja personaalsed taustategurid. Kolme juhtumi alusel on sarnase haigusvormiga laste funktsionaalsus erinev. Tulemustest saab järeldada, et PT toimib positiivselt kuue- kuni kaheksa-aastaste PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsusele nii iseseisva füsioterapeutilise sekkumisena kui ka kombineerituna teiste ravisekkumistega.

2. Ühe juhtumi näitel, kus kasutati PT kui iseseisvat sekkumist, paranes lapse ülajäsemete kaitsetoetusreaksioonide kvaliteet.

PT on tulemuslik ka kombineerituna teiste terapeutiliste sekkumistega. Ühe juhtumi näitel paranes keharaskuse ülajäsemetele kandmise funktsiooni kvaliteet. Kõige märkimisväärsemad tulemused saadi

PT kombineerimisel teiste ravisekkumistega ja botuliinteraapiaga. Ühe juhtumi näitel paranes dissotsiatiivsete liigutuste, haaramise ja ülajäsemete kaitsetoetusreaktsioonide funktsiooni kvaliteet.

Allikaloend

Boyd, R., Perez, M., Guzzetta, A. (2014). Very early upper limb interventions for infants with asymmetric brain lesions. Raamatus: Shepherd, R. B. (2014). Cerebral palsy in infancy: targeted activity to optimize early growth and development.

Edinburgh: Elsevier. Chae, J., Yang, G., Park, B. K., Labatia, I. (2002). Delay in initiation and termination of muscle contraction, motor impairment, and physical disability in upper limb hemiparesis. Muscle Nerve, 25: 568- 575. doi:10.1002/mus.10061 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.10061/epdf (25.04.2015 ). Dematteo, C., Law, M., Russel, D., Pollock, N., Rosenbaum, P., Waler, S. (1992). QUEST:

Quality of Upper Extremity Skills Test. CanChild Centre for Childhood Disability

Research (01.09.2014 ). Elstein, K., Kruus, Ü., Pettai, R., Stelmach, T., Sander, V., Jaanson, E., Maas, H., Jesse,

K.,Kaasik, B., Männamaa, M., Käämer, M. (koost.) (2007). Laste tserebraalparalüüs.

Arendusravi juhend. (28.10.2013 ). Fehlings, D., Yeung, K., Teplicky, R. (2002). The Use of Botulinum Toxin in Children with Muscle Stiffness: An Update. https://www.canchild.ca/en/canchildresources/ botox.asp (25.05.2015 ). Girolami, G. L., Shiratori, T., Aruin, A. S. (2011). Anticipatory postural adjustments in children with hemiplegia and diplegia. Journal of Electromyography and Kinesiology, 21: 988-997.doi: 10.1016/j.jelekin.2011.08.013 http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S1050641111001374 (10.05.2015 ).

Gygax, M. J., Schneider, P., Newman, C. J. (2011). Mirror therapy in children with hemiplegia: a pilot study. Developmental Medicine & Child Neurology, doi:10.1111./ j.1469.2011.03924.x. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.14698749.2011.03924.x/epdf (22.10.2013 ). Hoare, B., Imms, C., Randall, M., Carey, L. (2011). Linking Cerebral Palsy Upper Limb

Measures to the international classification of functioning, disability and health.

J Rehabil Med, 43: 987- 996.doi:10.2340/16501977-0886 http://www.medicaljournals.se/jrm/content/?doi=10.2340/16501977-0886 (08.05.2015). Levitt, S. (2010). Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay: Fifth Edition. Suurbritannia: Wiley-Blackwell. Odding, E., Roebroeck, E., E., Stam, H. J. (2006). The epidemiology of cerebral palsy: Incidence, impairments, and risk factors. Disability and Rehabilitation, 28(4): 183- 191. doi: 10.1080/09638280500158422 http://web.b.ebscohost.com/ehost/ pdfviewer/pdfviewer?sid=d73cb246-55e1-4632-816e-6ba6599c0c56%40sessionm gr198&vid=1&hid=123 (10.05.2015 ). Park, E. S., Rha, D. W., Park, J. H., Park, D. H., Sim, E. G. (2013). Relation among the Gross Motor Function, Manual Performance and Upper Limb Functional

Measures in Children with Spastic Cerebral Palsy. Yonsei Med J, 54(2): 516- 522. doi: 10.3349/ymj.2013.54.2.516 http://www.eymj.org/DOIx.php?id=10.3349/ ymj.2013.54.2.516 (03.05.2015 ). Shepherd, R. B. (2014). Cerebral palsy in infancy: targeted activity to optimize early growth and development. Edinburgh: Elsevier. Shumway-Cook, A., Woollacott, M. H. (2012). Motor Control: Translating Research into Clinical Practise Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Thorley, M., Lannin, N., Cusick, A., Novak, I., Boyd, R. (2012). Reliability of the Quality of Upper Extremity Skills Test for Children with Cerebral Palsy

Aged 2 to 12 Years. Physical & Occupational Therapy Pediatrics, 32(1):4-21. doi: 10.3109/01942638.2011.602389 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-8749.2012.04368.x/pdf (20.05.2015 ).

RAHVUSVAHELISTUMINE ÕENDUSÕPPES: ÜLIÕPILASTE KOGEMUSED

Internationalization in nursing studies: students’ experiences

Hanna Helena Pärn, Reet Urban

Abstract

Student exchange is the best way to learn about other cultures, develop personally and professionally and gain experiences and knowledge that broaden students’ minds while increasing cultural competence. Resulting from the experiences gained during the exchange programs, students as future specialists are capable of offering more patient-centred nursing care. The aim of this study was to describe Tartu Health Care College fourth year nursing students’ experiences of student exchange programs from the perspective of professional and personal development. To achieve the aim of this study, surveys were carried out in September and October 2014 with non-directive interviews. Individual interviews were conducted with seven fourth year nursing students who had agreed to participate in this study and who had been to at least one student exchange. As a result of inductive content analysis, the experiences described by the students were grouped into two main categories: developing and learning; developing and learning environment. The results of this study indicated that even with the presence of some negative aspects, the students evolved and developed in positive ways. The students emphasized gaining more courage and independence due to the exchange, and that their minds broadened and they are able to cope with every situation better than before. It was thought that due to the experiences gained during the exchange program, students are

more inclined to contribute to healthcare in Estonian in the future and develop the nursing profession.

Keywords: student exchange, exchange program, experiences, nurse

Sissejuhatus

Globaalse tervise kontseptsioon lähtub teadmisest, et tervist ning tervishoidu mõjutavad rahvusvahelised sotsiaalsed, poliitilised, majanduslikud, keskkondlikud ning kultuurilised aspektid. Sellest lähtuvalt oodatakse ka õendusvaldkonna spetsialistidelt globaalseid tervis- hoiualaseid teadmisi ja kultuurikompetentsi (Carlton jt. 2007). Teadmiste, tehnoloogiate ning patsientide ja tervishoiutöötajate riikidevaheline migratsioon tõstatab vajaduse läheneda õendusõppele rahvusvahelisema nurga alt. Õed vajavad teadmisi ja kogemusi teistest kultuuriruumidest selleks, et pakkuda efektiivset patsiendikeskset õendusabi. Rahuldamaks multikultuursete ühiskondade liikmete vajadusi, peavad õed arendama kultuuritunnetust ning rakendama seda oma igapäevatöös (Ruddock jt 2007, Baernholdt jt 2013).

Kultuurikompetentsi vajalikkuse teadvustamisele vaatamata on õendusharidus ning sellest tulenevalt ka õendusabi suures osas monokultuurilise suunitlusega, lähtudes rahvusriigi kultuurist. Multikultuursuse õppimiseks on parim viis üliõpilasvahetus, mis arendab kultuuritunnetust ning selle praktikasse rakendamist (Ruddock jt 2007). Kõrgema kultuurikompetentsi saavutamiseks on levinuim strateegia teises kultuurikeskkonnas viibimine (Baernholdt jt 2013).

Üliõpilaste välisvahetusteks on mitmeid võimalusi, millest populaarseim on Erasmuse programm. Aastast aastasse kasutab seda võimalust üha rohkem üliõpilasi. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli majandusaasta aruanne- test nähtub, et 2008. aastal käis erinevates riikides 18, 2010. aastal 28 ning 2012. aastal 34 üliõpilast (Majandusaasta... 2009, 2011, 2013). Lisaks Erasmuse programmile on lühemaajalisi välisvahetusi toimunud

ka teiste rahvusvaheliste võrgustike kaudu. Märgata on üliõpilaste huvi kasvu välisvahetuste ja neist saadavate kogemuste vastu. Suheldes erinevate välisvahetuse kogemustega üliõpilastega nii meie kõrgkoolis kui ka väliskõrgkoolides tajume, et see on olnud neile väga kasulik ja tore, kuid me ei tea, milliseid väärtusi saadud kogemused endas kannavad ning millist kasu on need üliõpilastele toonud nii erialaselt kui isiksuslikult.

Uurimistööd planeerides oli töö autoritel lootus, et käesoleva uurimuse tulemused annaksid inspiratsiooni nii üliõpilastele, kel mõlgub mõttes välisvahetusprogrammis osalemine, kui ka õppejõududele, kes soovivad panustada kultuurikompetentsete õdede harimisse, lisades õe õppekavasse rahvusvahelisema aspekti praktiliste kogemuste pakkumise kaudu.

Lähtuvalt eelnevast planeeriti kvalitatiivse empiirilise uurimistöö eesmärgiks kirjeldada Tartu Tervishoiu Kõrgkooli neljanda kursuse õe õppekava üliõpilaste välispraktika kogemusi enesearengu perspektiivist. Täpsustatud uurimisülesannetes keskenduti välispraktika kogemusele üldiselt, väliskogemuse mõjule õppeprotsessis ning välisvahetuse vajalikkusele õdede kutsealases arengus.

Märksõnad: üliõpilasvahetus, välisvahetus, välisvahetuse kogemused, õde.

Metoodika

Kvalitatiivse empiirilise uurimuse andmete kogumiseks kasutati individuaalset avatud teemaintervjuud. Teemaintervjuu küsimused lähtusid uurimistöö eesmärgist, mida töö autor intervjuu alguses selgitas. Intervjuu käigus esitati eesmärgist lähtuvalt vabas vormis ning järjestuses suunavaid küsimusi.

Valimi moodustasid seitse neljanda kursuse õe õppekava üliõpilast, kellel oli vähemalt üks välisvahetuse kogemus ning kes olid nõus nimetatud uurimuses osalema. Intervjuud toimusid individuaalselt eelnevalt kokkulepitud aegadel, kaks nendest Skype’i vahendusel. Intervjuud viidi

läbi septembris ja oktoobris 2014. Intervjuu kestuseks oli planeeritud 30 minutit, pikima intervjuu kestus oli 27 minutit, lühima oma seitse minutit. Intervjuu käigus paluti uuritaval rääkida oma välisvahetuse kogemustest, nende mõjust tema arengule ning olulisusest õdede kutsealases ettevalmistamises. Intervjuu sissejuhatuses paluti üliõpilastel rääkida lähemalt, millises riigis nad käisid, kuidas neile seal meeldis jne. Seejärel uuriti täpsemalt sealt saadud kogemuste ja nende mõju kohta õppeprotsessis ning välisvahetuse vajalikkuse kohta õdede kutsealases arengus. Intervjuud lindistati ja litereeriti ning saadud tulemusi analüüsiti induktiivselt. Analüüsi käigus leiti mõttetervikud, sõnastati lihtsustatud väljenditena, mis kodeeriti ja koondati alakategooriatesse, mis lõppfaasis koondati kahte ülakategooriasse.

Tulemused

Neljanda kursuse õendusüliõpilaste välisvahetuse käigus saadud kogemused jaotusid kahte ülakategooriasse: 1) arenemine ja õppimine ning 2) arengu- ja õpikeskkond. Nimetatud ülakategooriad moodustusid omakorda alakategooriatest: isiksuslik areng, kutsealane areng, tulevikuperspektiiv, kollegiaalsus ja meeskonnatöö ning arengut pidurdavad tegurid.

1. Arenemine ja õppimine

Ülakategooria moodustus kolmest alakategooriast: 1) isiksuslik areng, 2) kutsealane areng, 3) tulevikuperspektiiv.

Isiksuslik areng Välisvahetuse käigus kasvas üliõpilaste julgus ja iseseisvus, suurenes tahtmine kõike näha ja kogeda. Tänu võõras keskkonnas viibimisele ja tundmatus ümbruskonnas hakkamasaamisele suurenes uuritavate avatus, tolerantsus ning enesekindlus. Kasvas julgus oma seisukohti välja öelda ning iseseisvalt olukordi lahendada. Arvati, et tänu välisvahetusele ollakse paremini valmis iseseisvalt töötama. Samuti paranes tunduvalt kohanemisvõime tänu pikaajalisemale viibimisele võõras keskkonnas ning sealse elu-oluga harjumisele. Tunduvalt arenes üliõpilaste keeleoskus.

“... annabki võimaluse nagu ... ikka raskemas situatsioonis kuidagi paremini hakkama saada jah. Nagu praegu mingi situatsioon töö juures ka, ma ei satu paanikasse, ma rahulikult mõtlen läbi, mida ma teen.”

“... mina oskasin mingil määral saksa keelt ja selle kolme kuuga sain nagu keele veel väga hästi suhu...”

Kutsealane areng Välisvahetus andis suurepärase võimaluse võrrelda koduriigi tervishoiusüsteemi teise riigi omaga ja näha erinevate tervishoiusüsteemide häid ning halbu külgi. Puututi kokku erinevate lähenemistega õe tööle ning kolleegidega, mis annab võimaluse oma koduriigi kutseala arendada ning õendustööd efektiivsemaks ja paremaks muuta. Tänu välisvahetusele oskavad üliõpilased pakkuda patsiendikesksemat õendusabi ja haigetega paremini suhelda. Suurenes empaatiavõime ning saadi rikkamaks erialaste teadmiste poolest. Arenes kriitikameel nii Eesti tervishoiu kui ka enda kui tulevase õendusspetsialisti suhtes. Eestit ei peetud enam kõige paremaks või vastupidi, halvimaks, vaid nähti, et saab ka teistmoodi. Kogeti, kuidas saab õendustööd veel paremini teha ning kuhu areneda.

“Ma oskan neid pisiasju hinnata ja ma enne olin selline, et “Eesti haigla on nõme ja...”, sellise suhtumisega ja mina leian ... kui keegi vinguma hakkab, siis ma ütlen, et tead ine sinna Lõuna- Euroopasse, tule tagasi, vaata mis juttu sa siis räägid.”

«Ja võib-olla seal nagu ma sain … kuidagi nagu, et ma tahan ise ka olla selline tore ja lahe inimestega /.../ nagu nad panid mind patsientide muresid rohkem mõistma, et see ei ole lihtsalt niisama, et nagu, et ütle, et «näed, kõik saab korda, küll see valu üle läheb», et sa pead ikka midagi tegema, et ja... Ja mõistma nagu rohkem, nagu panna end rohkem tema olukorda.”

„Nüüd on nii, et ma ei näe seda Eestit või siis oma osakonda kui seda kõikvõimsat, vaid tegelikult ma näen, tean ja olen kogenud, kuidas saaks teisiti ja paremini ja mis on meil hästi ja mis on tegelikult mujal halvasti.”

Tulevikuperspektiiv Tänu välisvahetuses viibimisele jõudsid mitmed üliõpilased selgusele oma tuleviku suhtes. Mõned tahtsid kindlasti Eestisse jääda, teistel suurenes tahtmine välismaale tööle minna. Saadud kogemused ja tagasiside andsid enesekindlust tuleviku ning valitud eriala õigsuse suhtes. Saadi palju erinevaid tutvusi ja kontakte, mis võimaldab võib-olla tulevikus ühisprojektegi teha.

“/.../ ma olin kindel Eestist lahkuja. Ma olin arvanud, et ma lõpetan õe eriala ära ja järgmine päev lendan minema põhimõtteliselt. /.../Ja nüüd mul on sellest möödas kaks aastat põhimõtteliselt varsti, aga ma siiamaani naudin oma tööd, mida ma teen.”

«... varem ma nagu ei kaalunud seda, et ma võiksin pärast välismaale tööle minna, aga pärast seda praksi, siis ma nagu mõtlesin, et tegelt on nagu äge. Et võiks nagu minna kasvõi... no mitte päriseks, aga mõneks aastaks niimoodi kogemust omandama veel.”

2. Arengu- ja õpikeskkond

Ülakategooria moodustus kahest alakategooriast: 1) kollegiaalsus ja meeskonnatöö, 2) arengut pidurdavad tegurid.

Kollegiaalsus ja meeskonnatöö Üliõpilased kogesid väga head kolleegidevahelist suhtlemist. Oldi toetavad, sõbralikud ning koostööaltid. Samuti tunnetasid üliõpilased kuuluvust meeskonda. Tänu välisvahetusele kogesid üliõpilased eeskujulikku personali meeskonnatööd. Nähti, kuidas efektiivne meeskonnatöö toimib ning kuhu oleks ka Eesti haiglates selles osas võimalik areneda.

“/.../ põhi selline positiivne emotsioon oligi see arsti ja õe vaheline koostöö. Et no kuna õed on väga hinnatud seal ja, ja noh õed teevad omad tööd /.../ väga hea meelega ütleme /.../. Et oli näha, et siuke lihtsalt ongi üks suur tiim /.../ hästi nagu hästi tihedalt suheldi omavahel.”

/.../ kui töö mõttes olid mingisugused erinevused või arusaamatused, siis võeti kohe õed kokku ja räägiti ja noh selline... et kohe nagu öeldi ära, mis on ja mis on nagu… mitte valesti, aga noh, mis on nagu teistmoodi, mida võiks teistmoodi teha.”

Arengut pidurdavad tegurid Üliõpilased tõid välja kaks tegurit, mille tõttu ilmnesid lisaraskused ning pidurdus eneseareng – keelebarjäär ning praktiliste oskuste vähene rakendamisvõimalus. Kohaliku keele mittetundmise või vähese oskamise tõttu oli raskendatud suhtlemine, informatsiooni liikumine ning kontakti leidmine kolleegidega. Võrreldes praktikatega Eestis said üliõpilased välismaal vähem käelisi toiminguid harjutada ning leiti, et võrreldes Eestis praktikal olnud üliõpilastega jäid välismaal käinud praktiliste oskuste poolest maha.

“... see keelebarjäär on ikka väga suur… väga suur barjäär seal üldse õdede vahel, et nende kui juhendamise mõttes juba /.../ et võib-olla isegi pigem võib anda mingi defitsiidi nagu juhendamise mõttes ja võib-olla praktika arengu mõttes, kui sa ei ole nii aktiivne.”

“No ma arvan, et tollel hetkel me tegime ikkagi sellist käelist tegevust vähem, kui Eestis oleks saanud teha. Ma arvan, et kolmandal kursusel, kui ma läksin järgmisse praksi, siis ma arvan, et ma olin teistest natuke maas.”

Arutelu

Käesolevas uurimistöös analüüsitud õendusüliõpilaste kogemused ühtivad paljuski seda teemat kajastavates kirjandusallikates esitatuga. Isiksuslikust vaatepunktist kirjeldasid üliõpilased mugavustsoonist väljaastumisega saavutatud suuremat avatust, enesekindluse kasvu, silmaringi laienemist, enesehinnangu tõusu, julguse ja iseseisvuse suurenemist, sallivuse suurenemist, paremat kohanemisvõimet ning aktiivsuse ja teotahte kasvu. Avatud olek on oluline välisriigi kultuuri- ning tervishoiu erinevuste mõistmiseks (Ruddock jt 2007, Edmonds 2010).

Keelebarjäär on põhiliseks takistuseks uue informatsiooni kogumisel ja suhtlemisel nii personali kui patsientidega. Keelebarjäär on kindlasti üheks arengut taksistavaks teguriks nii üliõpilaste personaalses kui ka erialases arengus, kuigi samal ajal võib seda lugeda ka arengu stiimuliks, kuna see tekitab vajaduse leida muid, alternatiivseid suhtlemisviise. Keelebarjääri kirjeldasid oma uurimuses ka Koskinen jt (2004), Greatrex-White (2008) ja Bohman jt (2014) öeldes, et keeleoskamatuse tõttu tundsid üliõpilased end kliinilises praktikakeskkonnas isoleerituna ja kasutuna ning teistest sõltuvana, kuid samas pidid nad selle tõttu veelgi aktiivsemalt end õppesituatsioonides kehtestama, tänu millele kasvas enesekindlus.

Kliinilise õenduspraktika korraldamise süsteem ja praktikaregulatsioonid on riigiti erinevad, peale selle tajusid üliõpilased kohati ka usaldamatust ning ei saanud teha piisavalt õendustoiminguid. Sama probleem selgus ka Granti jt (2003) uurimusest, kus erinevate lähenemisviiside ning protseduuride mitmekesisuse tõttu olid õdede võimalused praktiseerimiseks limiteeritud.

Üliõpilasvahetus on parim viis võrrelda oma koduriigi tervishoiupraktikat välisriigi omaga. Mitmeid motiveeris välisvahetuskogemus rohkem oma koduriigi kutseala arendamisel kaasa lööma. Muututi patsiendikesksemaks ning õpiti patsientidega paremini suhtlema. Kasvas kultuurikompetents ning soov olla parem, lahkem ning mõistvam õde oma patsientidele. Patsientidesse empaatia, austuse ning arusaamisega suhtumine kasvas kohanemisprotsessi käigus ning õpiti paremini mõistma teiste inimeste väärtushinnanguid (Ruddock jt 2007). Enda tundmaõppimine välismaalase ning võõra inimese rollis muudab oluliselt üliõpilaste perspektiivi, mille tõttu muutub üliõpilaste patsiendikäsitlus. Arusaam endast kui kellestki teisest, kes keskkonda ei sobitu, on oluliseks osaks kultuurikompetentsi arengus (Greatrex-White 2008, Edmonds 2010).

Välisvahetus tõi üliõpilastele selguse ka tuleviku suhtes – kes soovis jääda Eestisse tööle, kes veel välismaal töötada. Saadi uusi kontakte ning tekkisid ideed ühisprojektide tegemiseks. Ka Bohman jt (2014) sedastasid oma uurimistöös, et välisvahetust peetakse heaks platvormiks tulevaseks tööks rahvusvahelises organisatsioonis või välismaal. Välisvahetus seab üliõpilaste nägemuse õendusest ja oma tulevasest kutsealast teistsugustesse perspektiividesse. Nii isiksuslik kui ka erialane arenemine on garanteeritud ning saadavad kogemused on väga heaks aluseks õendusüliõpilaste kujunemisel kultuurikompetentseteks ning professionaalseteks spetsialistideks.

Järeldused

Õe õppekava neljanda kursuse üliõpilased väljendasid oma kogemusi isiksuslikust ning kutsealasest perspektiivist. Üliõpilased kirjeldasid enesekindluse ja julguse kasvu, silmaringi laienemist, paranes patsientidega suhtlemise oskus, suurenes patsiendikesksus. Üliõpilastel selgines tulevikuvisioon, nad leidsid endale huvipakkuva töösuuna ning tekkis soov välismaale tööle minna või vastupidi, soov Eestisse tööle jääda. Tekkis arusaam Eesti tervishoiuvaldkonna nõrkadest ja tugevatest külgedest ning tänu sellele suurenes soov ja tahtmine Eesti õdede kutseala tulevikku panustada. Üliõpilased kogesid väga head meeskonnatööd ning personali omavahelist suhtlemist. Tagasilööke ning keerulisi situatsioone põhjustasid keelebarjäär, mis raskendas kohanemisprotsessi ning uute teadmiste hankimist, ning vähene võimalus õendustoiminguid praktiseerida, mille tõttu välisvahetuses olnud üliõpilased tundsid mahajäämust võrreldes Eestis praktikat teinud kaaslastega.

Allikaloend

Baernholdt, M., Drake, E., Maron, F., Neymark, K. (2013). Fostering internationalization: an American-Danish semester-long undergraduate nursing student exchange program. International Nursing Review, 60: 221–227. http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.utlib.ee/ehost/detail?sid=5dc86394-d991-4c1ba27a-5130d4429baf%40sessionmgr4005&vid=5&hid=4104 Bohman, D. M., Borglin, G. (2014). Student exchange for nursing students: Does it raise cultural awareness’? A descriptive, qualitative study. Nurse Education in Practice, 14: 259–264. http://www.sciencedirect.com.ezproxy.utlib.ee/science/article/pii/

S1471595313002102 Carlton, K. H., Ryan, M. (2007). Integration of global health concepts in nursing curricula. Nursing Education Perspectives, 3: 124–129. http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=12&sid=56c814969989-48a5-8ea6-58e0c5b14410%40sessionmgr4003&hid=4209 Edmonds, M. L. (2010). The Lived Experience of Nursing Students Who Study

Abroad: A Qualitative Inquiry. Journal of Studies in International Education, 14: 545. http://jsi.sagepub.com.ezproxy.utlib.ee/content/14/5/545.full.pdf+html Greatrex-White, S. (2008). Uncovering study abroad: foreignness and its relevance to nurse education and cultural competence. Nurse Education Today, 28: 530–538. http:// ac.elscdn.com/S0260691707001360/1-s2.0-S0260691707001360-main.pdf?_ tid=b132f61a-b0e8-11e3-8932-00000aab0f6b&acdnat=1395400100_f1997e3f8ddbfa1497038f5a025ecf19 Koskinen, L., Tossavainen, K. (2004). Study abroad as a process of learning intercultural competence in nursing. International Journal of Nursing Practice, 10: 111–120. http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=24&sid=56c814969989-48a5-8ea6-58e0c5b14410%40sessionmgr4003&hid=4209 Majandusaasta aruanne 2008. (2009). Tartu Tervishoiu Kõrgkool. http://dokumendiregister.nooruse.ee/amphora/public/document.aspx?id=10861 Majandusaasta aruanne 2010. (2011). Tartu Tervishoiu Kõrgkool.

http://www.nooruse.ee/files/3513/7663/3617/Majandusaasta_aruanne_2010_esitatud.pdf Majandusaasta aruanne 2012. (2013). Tartu Tervishoiu Kõrgkool. http://www.nooruse.ee/files/5113/7663/3572/Majandusaasta_aruanne_2012.pdf Ruddock, H. C., de Turner, S. (2007). Developing cultural sensitivity: nursing students’ experiences of a study abroad programme. Journal of Advanced Nursing, 59 (4): 361–369. http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=28&sid=56c814969989-48a5-8ea6-58e0c5b14410%40sessionmgr4003&hid=4209

VAAGNAPÕHJALIHASTE TREENING RASEDUSAEGSE JA SÜNNITUSJÄRGSE INKONTINENTSUSE KORRAL

The efficiency of pelvic floor muscle training in urinary incontinence during pregnancy and after childbirth

Karin Sarv, Reet Linkberg

Abstract

Urinary incontinence is a common condition during pregnancy and after childbirth that may affect women’s everyday life. Despite the negative influence few women seek help for their problem, although there are different effective treatment options. This study focused on pelvic floor muscle training that is widely recommended and used in clinical practice. The aim of the final thesis was to examine the effect of pelvic floor muscle training on stress incontinence during pregnancy and after childbirth.

On the basis of a literature review the following conclusions were made: 1. Urinary incontinence (UI) is a widespread condition in women that affects their quality of life in both functional and psychological aspects. UI is associated with several risk factors, for example, age, depression, diabetes. In younger women the most common factors are related to pregnancy and childbirth, for example, weight change in the perinatal period, occurrence of urinary incontinence before and during pregnancy, infant weight, the number of deliveries and the mode of delivery. Conservative treatment, which includes pelvic floor muscle training, is the first option in the treatment of UI. There is a complex system where the pelvic floor structures play an important role in supporting the urethra and closing the sphincters to maintain continence. Changes caused by pregnancy and childbirth, for example, urethral and/or bladder neck hypermobility, connective tissue weakening, muscle and nerve damages, decreased

muscle strength, influence this system and may lead to stress incontinence. Pelvic floor muscle training is an effective method in prevention and treatment of stress incontinence during pregnancy or after childbirth. Its effect appears through an increase in endurance, strength and contractility of the pelvic floor muscles. Trainings may be divided into strength and skills training which may be carried out as group or individual training and a home exercise programme. The short-term effect of pelvic floor muscle training is evident but the longterm effect still remains unknown. Better treatment outcomes are predicted by the following aspects: compliance with pelvic floor muscle exercises, intensive professional-supervised trainings and the evaluation of pelvic floor muscle contraction before trainings.

Keywords: incontinence in women, incontinence during pregnancy and after childbirth, functional anatomy of the pelvic floor, pelvic floor muscle training

Sissejuhatus

Inkontinentsus on naiste hulgas levinud probleem, mis nooremas vanuserühmas võib olla tingitud rasedusest ja sünnitusest tulenevatest muutustest vaagnapõhja struktuurides. Inkontinentsust esineb raseduse vältel enamikul naistel, sünnituse järel aga erinevatel andmetel 10–32%-l noortest emadest (Fritel jt 2004). Antenataalsel perioodil on levinum inkontinentsuse tüüp stressinkontinentsus (SUI) (Wesnes jt 2007), mistõttu lõputöö keskendus sellele tüübile.

Inkontinentsuse ravis leidub mitmeid tõhusaid meetodeid, mille hulgas vaagnapõhjalihaste treening (VPLT) on üks levinud ja tõenduspõhine füsioteraapia meetod. See on esmaseks ravisoovituseks kõigi inkontinentsuse tüüpide puhul. Kuna vaagnapõhjalihaste treeningul ei esine tõsiseid kõrvalmõjusid, on see sobiv ka rasedusaegse ja sünnitusjärgse inkontinentsuse korral (Neumann jt 2006).

Uurimistöö, mille põhjal käesolev ülevaateartikkel koostati, põhines teaduskirjanduse süstemaatilisel ülevaatel. Selle eesmärk oli välja selgitada

vaagnapõhjalihaste treeningu mõju rasedusaegsele ja sünnitusjärgsele stressinkontinentsusele.

Eesmärgist tulenevalt püstitati järgnevad ülesanded: 1. Anda ülevaade naiste inkontinentsusest, sh inkontinentsusest raseduse ajal ja sünnituse järel. 2. Kirjeldada vaagnapõhja struktuuride muutusi inkontinentsuse väljakujunemisel raseduse ajal ja sünnituse järel. 3. Selgitada välja vaagnapõhjalihaste treeningu mõju rasedusaegsele ja sünnitusjärgsele stressinkontinentsusele.

Märksõnad: inkontinentsus naistel, rasedusaegne ja sünnitusjärgne inkontinentsus, vaagnapõhja funktsionaalne anatoomia, vaagnapõhjalihaste treening.

Tulemused ja arutelu

Erinevates uuringutes (Arrue jt 2010, Franco jt 2014) on leitud uriini inkontinentsuse (UI) vähest või keskmist mõju naiste elukvaliteedile ning seda ka raseduse ajal ja sünnituse järel. Siiski mõjutab inkontinentsus igapäevatoiminguid, nt väljaspool kodu liikumine ning tööalased ja vaba ja tegevused (de Oliveira jt 2013). Lähtuvalt UI mõjust on erinev ka naiste püüd probleemi korral abi otsida ja lahendust leida. Valdavalt ootavad naised abi otsimisega kuni kaks aastat (Monz jt 2007), pidades UI-d normaalseks nähtuseks ja lootes probleemi iseeneslikule lahenemisele (Buurman ja Lagro-Janssen 2013), vaatamata sellele, et erineva tüübi ja raskusastmega UI ravis leidub tõhusaid meetodeid.

Raseduse ajal ja sünnituse järel teeb naise keha läbi muutuste jada, millest kõige tugevamalt ja otsesemalt on mõjutatud vaagna struktuurid. Seetõttu on levinud ka urineerimisega seotud probleemid raseduse ajal ja sünnituse järel. Sel perioodil on enam esinev UI tüüp SUI (Arrue jt 2010, Franco jt 2014). Siiani ei ole teada rasedusaegse ega sünnitusjärgse

SUI kindlaid tekkepõhjuseid, kuid uuringutes on välja pakutud erinevaid teooriad, milles mängib oma osa mitme teguri koosmõju (Sangsawang ja Sangsawang 2013).

Rasedusaegse UI riskiteguritena käsitletakse sünnituste arvu (Wesnes jt 2007, Valeton ja Do Amaral 2010), enne rasedust esinevat UI-d (Brown jt 2010) ja suurt KMI-d (Franco jt 2014). Nende tegurite mõju võib ulatuda ka sünnitusjärgsesse perioodi. Sünnitusjärgse SUI riskitegurina on uuringutes kõige enam käsitletud rasedusaegse inkontinentsuse esinemist. On leitud, et see suurendab sünnitusjärgse SUI esinemise riski 2–3,7 korda (Arrue jt 2010). Samas pani rasedusaegse ja sünnitusjärgse UI vahelised seosed kahtluse alla Huebneri jt (2010) uuring selgitamaks, kas raseduse ajal inkontinentsust kogevad naised on needsamad, kellel esineb sünnitusjärgne UI. Leiti, et rasedusaegse ja sünnitusjärgse UI esinemissagedus oli sarnane, vastavalt 26,3% ja 28,5%, kuid need naised, kellel esines UI pärast sünnitust, ei olnud 50%-l juhtudest samad, kellel esines rasedusaegne UI ja vastupidi. Kuigi uuringus ei olnud rasedusaegset UI-d riskitegurina analüüsitud, jäävad ikkagi ebaselgeks UI tekke põhjused raseduse ajal ja pärast sünnitus. Autorid järeldasid, et rasedusest ja sünnitusest tulenevad mõjud vaagnapõhja funktsioonile võivad olla erinevad.

UI esinemissagedus erineb vaginaalselt ja keisrilõikega sünnitanud naiste hulgas. Vaginaalset sünnitust käsitletakse UI riski suurendava (Milsom jt 2009) ja keisrilõiget UI eest kaitsva tegurina (Melville jt 2005). Siiski ei saa sünnituse viisi ja UI seoste kohta ühest järeldust teha, sest leidus ka üks vastuväitev uuring (Barbosa jt 2013), mis ei anna keisrilõike kaitsva mõju kohta varases sünnitusjärgses perioodis hinnangut. Lõputöö autor leiab, et kuigi keisrilõike abil sünnitab üha enam naisi, kaasneb keisrilõikega mitmeid riske ja seda ei tohiks vaagnapõhja düsfunktsiooni kartuses oma olemuselt loomulikule vaginaalsele sünnitusele eelistada, seda enam, et UI tekke kujunemise täpsetes mehhanismides ei olda siiani kindlad.

Välja on pakutud erinevaid teooriaid ja hinnatud mitmeid tegureid, mis mängivad SUI kujunemisel olulist osa. Raseduse ajal leiavad aset mehaanilised ja hormonaalsed muutused, mis mõjutavad nii vaagnapõhja lihaselist kui ka sidekoelist komponenti (Franco jt 2014) ja võivad viia ureetra toetuse languseni ning seeläbi ureetra hüpermobiilsuse ja SUI-ni. Vaginaalse sünnituse käigus võivad vigastada saada nii närvid, lihased kui ka sidekude (South jt 2009). See omakorda võib viia vaagnapõhja seisundi halvenemiseni (Gameiro jt 2011) ja sealsed struktuurid ei pruugi enam suuta kontinentsust tagada. Eelnimetatud vigastustest vaagnapõhjas ei saa rääkida keisrilõikega sünnitanud naiste puhul nagu ka vaginaalselt sünnitanute seas tihti esinevast põiekaela laskumisest (Dietz ja Lanzarone 2005). Arvatakse, et rasedus ja sünnitus mõjutavad vaagnapõhja erinevalt (Huebner jt 2010). See võib lõputöö autori arvates olla põhjuseks, miks esineb sünnituse järel UI-d ka paljudel keisrilõikega sünnitanud naistel. Tuleb ka mõista, et perinataalsel perioodil esinevad muutused organismis mõjutavad naisi erinevalt. Näiteks arvatakse, et mõned naised on päriliku sidekoenõrkuse tõttu vastuvõtlikumad sünnitusel tekkivatele fastsia vigastustele kui teised (Phillips ja Monga 2005).

Rasedusaegse ja sünnitusjärgse UI esmaseks ravisoovituseks on vaagnapõhjalihaste treening, mis on tõenduspõhine ja tõsiste kõrvalmõjudeta ohutu meetod (Lucas jt 2013). Rasedusaegse ja sünnitusjärgse treeningu juhised ühtivad üldiste soovitustega vaagnapõhjalihaste (VPL) harjutusprogrammide osas (Bo ja Morkved 2007). VPL-i treeningut võib teha nii individuaal-kui rühmatunnina. Mõlemal juhul on treening efektiivne (Lucas jt 2013). Lõputöös käsitletud uuringutes oli valdavalt kasutatud rühmatreeningu varianti, mille ühe osa moodustasid VPL-i harjutused ja millele lisandus kodune harjutusprogramm (Stafne jt 2012). Sellisel viisil toimimine oli tulemuslik, vähendades pärast treeninguid UI esinemist. Ainult ühes käsitletud uuringus (Glazener jt 2001) erines harjutusprogramm üldistest soovitustest ja sisaldas vaid koduse harjutusprogrammina iga päeva 80–100 VPL-i kontraktsiooni sooritamist. See aga ei mõjutanud vaagnapõhjalihaste treeningu (VPLT) tulemuslikkust,

mis lõputöö autori hinnangul võis tuleneda iga päev sooritatud VPL-i kontraktsioonide liiga suurest hulgast. See aga ei taganud kvaliteeti. VPLT edukuse ühe tähtsama tegurina on välja toodud vaagnapõhjalihaste kontraktsiooni õpetamine naistele.

On leitud, et naiste teadlikkus vaagnapõhjalihastest ja nende treenimisest on väike ja paljud naised ei suuda suulisel juhendamisel vaagnapõhja kontraheerida (Madill ja McLean 2007). Ekslikult pingutatakse vaagnapõhjalihaste asemel pindmisi kõhu-, tuhara- ja/või reie lähendajalihaseid, surutakse vaagnapõhja allasuunas ja/või hoitakse hinge kinni. Seetõttu on oluline naisele korrektsete kontraktsioonide õpetamine, mille juures füsioterapeut saab kasutada erinevaid meetodeid: näiteks vaagnapõhja kontraktsiooni võrdlemine igapäevaelu toimingutega või soorituse demonstratsioon näitamaks ja rõhutamaks, et ei esine kõhu- ega tuhara- lihaste kokontraktsiooni. VPL-i kontraktsiooni õpetamisele peaks lisanduma ka soorituse hindamine, milleks tihti kasutatakse vaginaalset palpatsiooni (Bo ja Morkved 2007). Uuringutes on leitud, et juhendatud VPLT koos korrektse lihaste kontraktsiooni õpetamise ja soorituse kontrollimisega tagab head UI ravitulemused (Stafne jt 2012).

Parimaid juhiseid vaagnapõhja treenimiseks suudab anda spetsialiseerunud füsioterapeut. Paraku ei ole selle valdkonna füsioterapeutide puuduse tõttu enamasti füsioterapeut see, kes raseduse ajal naistele nõu annab. Seetõttu on ühe soovitusena välja pakutud ämmaemandate koolitamine vaagnapõhjalihaste treeningu juhendamiseks (Reilly jt 2002) või ka lihtsalt nendepoolne rasedusaegne teadlik nõustamine VPL-i harjutuste osas (Whitford jt 2007). Seeläbi saaksid naised selgeks VPL-i harjutuste põhimõtted ja korrektse soorituse. VPL-i harjutuste õpetamine sünnituse järel on vajalik kõigile naistele UI sümptomite puudumisest hoolimata, sest vaginaalse sünnituse käigus saavad vaagnapõhja struktuurid rohkemal või vähemal määral kahjustada. On leitud, et sünnitusel on pikaajaline mõju UI-le, mistõttu sümptomid ei pruugi kõigil avalduda vahetult pärast sünnitust, vaid ka hilisemas elus (Fritel jt 2004).

On tõestatud, et raseduse alguses alustatud vaagnapõhjalihaste treening vähendab UI riski raseduse lõpus ja kuni kuus kuud pärast sünnitust. Sünnituse järel soovitatakse VPL-i harjutustega alustada varases sünnitusjärgses perioodis, eeldades selle mõju püsimist UI-le kuni 12 kuud pärast sünnitust (Lucas jt 2013). VPLT-l on lühiajaline mõju UI-le, kestes kuni 12 kuud pärast treeningute lõppu (Bo jt 2007). Pikaajaline mõju on siiani küsitav. See võib olla ka põhjuseks, miks Aguri jt (2008) uuringus ei olnud VPLT-l kaheksa aastat pärast sünnitust positiivset mõju.

Lõputöö andis ülevaate olulisematest raseduse ja sünnitusega seotud inkontinentsuse kujunemise põhjustest ning VPLT-st kui ühest UI ravimeetodist. Kindlasti vajab teema edasist uurimist ja laiendamist, et hinnata ka teiste ravivõimaluste, sh füsioteraapia erinevate meetodite efektiivsust UI vähendamisel. Lõputöö autor leiab ka, et ka Eestis võiks korraldada uuringu rasedusaegse ja sünnitusjärgse UI-ga naistel. See annaks ülevaate probleemi tõsidusest Eesti naiste hulgas ja aitaks seda teemat ühiskonnas teadvustada. Siis tekiks naiste hulgas vajadus vastavate ravivõimaluste järgi.

Järeldused

1. Inkontinentsus on levinud probleem, mis mõjutab naiste elukvaliteeti nii funktsionaalsest kui ka psühholoogilisest aspektist. Naistel esinevad inkontinentsuse tüübid on stress-, sund- ja segatüüpi inkontinentsus. Inkontinentsuse riskitegurid on vanus, depressioon ja diabeet. Nooremate naiste puhul on aktuaalsed eelkõige rasedusest ja sünnitusest tulenevad tegurid, nt kaalumuutused perinataalsel perioodil, raseduseelse ja -aegse inkontinentsuse esinemine, vastsündinu suur sünnikaal, sünnituste arv ning sünnitusviis. 2. Kontinentsuse säilitamine toimub läbi kompleksse süsteemi, milles vaagnapõhja struktuuridel on täita tähtis osa nii ureetra toetuse tagamise kui ka sfinkterite sulgumise näol. Rasedusest ja sünnitusest tulenevad muutused vaagnapõhjas, nt ureetra ja/või

põiekaela hüpermobiilsus, sidekoeliste struktuuride nõrgenemine, närvide ja lihaste vigastused ning lihaste kontraktsioonijõu vähenemine mõjutavad seda süsteemi ja võivad eraldiseisvana või koosmõjus viia stressinkontinentsuse tekkeni. 3. Vaagnapõhjalihaste treening on tõhus meetod rasedusaegse ja sünnitusjärgse stressinkontinentsuse ennetamisel ning ravis.

Selle mõju avaldub vaagnapõhjalihaste vastupidavuse, kontraktsioonivõime ja -jõu suurenemise kaudu ning väljendub lihaste õigeaegses kontraheerimises igapäevategevustel. Treeningud võib jagada jõu- ja oskustreeninguks, neid võib sooritada individuaalse või rühmatunnina ning koduse harjutusprogrammina. Vaagnapõhjalihaste treeningu lühiajaline mõju inkontinentsusele on tõestatud, kuid pikaajaline mõju vajab veel uurimist. Paremate ravitulemusteni viivad järgmised mõjurid: harjutuste sooritamise tahe või vajalikkus, intensiivsed spetsialisti oskuslikult juhendatud treeningud ja treeningueelne vaagnapõhjalihaste kontraktsiooni hindamine.

Allikaloend

Agur, W., Steggles, P., Waterfield, M., Freeman, R. (2008). The long-term effectiveness of antenatal pelvic floor muscle training: eight-year follow up of a randomised controlled trial. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 15: 985–990. Arrue, M., Ibanez, L., Paredes, J., Murgiondo, A., Belar, M., Sarasqueta, C., Diez-Itza, I. (2010). Stress urinary incontinence six months after first vaginal delivery. European

Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 150: 210–214. Barbosa, A. M. P., Marini, G., Piculo, F., Rudge, C. V. C., Calderon, I. M. P., Rudge, M. V. C. (2013). Prevalence of urinary incontinence and pelvic floor muscle dysfunction in primiparae two years after cesarean section: cross-sectional study. Sao Paulo

Medical Journal, 131(2): 95–99. Bø, K, Morkved, S. (2007). Motor learning. Raamatus: Bo, K., Berghmans, B., Morkved,

S. & Van Kampen, M. (toim.). Evidence-based physical therapy for the pelvic floor.

Elsevier Limited.

Bø, K., Owe, K. M., Nystad, W. (2007) Which women do pelvic floor muscle exercises 6 months’ postpartum? American Journal of Obstetrics & Gynecology, 197: 49.e1–49.e5. Brown, J. S., Donath, S., MacArthur, C., McDonald, E. A., Krastev, A. H. (2010). Urinary incontinence in nulliparous women before and during pregnancy: prevalence, incidence, and associated risk factors. International Urogynecological Journal, 21(2): 193–202. Buurman, M. B. R., Lagro-Janssen, A. L. M. (2013). Women’s perception of postpartum pelvic floor dysfunction and their help-seeking behaviour: a qualitative interview study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27: 406–413. De Oliveira, C., Seleme, M., Cansi, P. F., Consentino, R. F. D. C., Kumakura, F. Y., Moreira, G. A., Berghmans, B. (2013). Urinary incontinence in pregnant women and its relation with socio-demographic variables and quality of life. Revista da Associacao

Medica Brasileira, 59(5): 460–466. Dietz, H. P., Lanzarone, V. (2005). Levator Trauma After Vaginal Delivery. Obstetrics & Gynecology, 106: 707–712. Franco, E. M., Parés, D., Colomé, N. L., Méndez Paredes, J. R., Tardiu, L. A. (2014).

Urinary incontinence during pregnancy. Is there a difference between first and third trimester? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 182: 86–90. Fritel, X., Fauconnier, A., Levet, C., Bénifla, J.-L. (2004). Stress urinary incontinence 4 years after the first delivery: a retrospective cohort survey. Acta Obstet Gynecol

Scand, 83(10): 941–945. Gameiro, M. O., Sousa, V. O., Gameiro, L. F., Muchailh, R. C., Padovani, C. R., Amaro,

J. L. (2011). Comparison of pelvic floor muscle strength evaluations in nulliparous and primiparous women: a prospective study. Clinics, 66(8): 1389–1393. Glazener, C. M. A., Herbison, G. P., Wilson, P. D., MacArthur, C., Lang, G. D., Gee, H.,

Grant, A. M. (2001). Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. BMJ, 323: 1–5. Huebner, M., Atolic, A., Tunn, R. (2010). The impact of pregnancy and vaginal delivery on urinary incontinence. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 110: 249–251. Lucas, M. G., Bosch, R. J. L., Burkhard, F. C., Cruz, F., Madden, T. B., Nambiar, A. K.,

Neisius, A., de Ridder, D. J. M. K., Tubaro, A., Turner, W. H., Pickard, R. S. (2013).

European Association of Urology guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence. Actas Urológicas Españolas, 37(4): 199–213. Madill, S. J., McLean, L. (2007). A Contextual Model of Pelvic Floor Muscle Defects in Female Stress Urinary Incontinence. A Rationale for Physiotherapy Treatment.

Annals of The New York Academy of Science, 1101: 335–360. Melville, J. L., Katon, W., Delaney, K., Newton, K. (2005). Urinary Incontinence in US

Women. Archives of Internal Medicine, 165(5): 537–542. Monz, B., Chartier-Kastler, E., Hampel, C., Samsioe, G., Hunskaar, S., Espuna-Pons,

M., Wagg, A., Quail, D., Castro, R., Chinn, C. (2007). Patient Characteristics

Associated with Quality of Life in European Women Seeking Treatment for Urinary

Incontinence: Results from PURE. European Urology, 51: 1073–1082. Neumann, P. B., Grimmer, K. A., Deenadayalan, Y. (2006). Pelvic floor muscle training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review. BMC Women’s Health, 6: 11. Phillips, C., Monga, A. (2005). Childbirth and the pelvic floor: „the gynaecological consequences”. Reviews in Gynaecological Practice, 5: 15–22. Reilly, E. T. C., Freeman, R. M., Waterfield, M. R., Waterfield, A. E., Steggles, P., Pedlar,

F. (2002). Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 109: 68–76. Sangsawang, B., Sangsawang, N. (2013). Stress urinary incontinence in pregnant women: a review of prevalence, pathophysiology, and treatment. International

Urogynecological Journal, 24: 901–912. South, M. M. T., Stinnett, S. S., Sanders, D. B., Weidner, A. C. (2009). Levator ani denervation and reinnervation 6 months after childbirth. American Journal of

Obstetrics & Gynecology, 200: 519.e1–519.e7. Stafne, S., Salvesen, K., Romundstad, P., Torjusen, I., Mørkved, S. (2012). Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG An International

Journal of Obstetrics and Gynaecology, 119: 1270–1280. Valeton, C. T., Do Amaral, V. F. (2011). Evaluation of urinary incontinence in pregnancy and postpartum in Curitiba Mothers Program: a prospective study. International

Urogynecological Journal, 22: 813–818.

Wesnes, S. L., Rortveit, G., Bø, K., Hunskaar, S. (2007). Urinary Incontinence During

Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 109(4): 922–928. Whitford, H. M., Alder, B., Jones, M. (2007). A cross-sectional study of knowledge and practice of pelvic floor exercises during pregnancy and associated symptoms of stress urinary incontinence in North-East Scotland. Midwifery, 23: 204–217.

PEA- JA KAELAPIIRKONNA KASVAJATE RAVI TÜSISTUSED VÄLISE KIIRITUSRAVI MODALITEETIDE VÕRDLUSES

Comparison of external radiotherapy modalities for head and neck cancer treatment complications

Kert Semm, Margus Kangro, Rena Tiigi, Anne Vahtramäe

Abstract

This study is a literature review to find out, which sort of modality used to be more patient saving with regard to complications for head and neck cancer treatment. Proceeding from the aim, the following research tasks were posed: 1. To describe the essence, advantages and disadvantages of intensity modulated radiation therapy for head and neck cancer treatment. 2. To describe the essence, advantages and disadvantages of intensity modulated particle therapy for head and neck cancer treatment. 3. To describe the essence, advantages and disadvantages of helical tomotherapy for head and neck cancer treatment. The results of the study indicate that all three radiation therapy methods have their own advantages and disadvantages over others, but they also have good radiotherapeutic qualities to be shared. The authors of the recent study concluded that particle therapy is the most efficacious external radiotherapy modality due to its good dose response and high radiobiologic effectiveness to destroy tumor cells and provide high dose coverage and dose homogeneity to planning target volume. Furthermore, the Bragg peak effect is very characteristic to particle therapy allowing to spare organs at risk and lower the dose.

Keywords: IMRT, IMPT, tomotherapy, radiation therapy, complications, head and neck area.

Sissejuhatus

Pea- ja kaelapiirkonna kasvaja (head and neck cancer) on kasvaja, mille algkoldeks on pea- ja kaelapiirkond ehk ninakoobas, koljuurked, huuled, suuõõs, süljenäärmed, kõri ning neel (MedlinePlus ... 2014).

Väline kiiritusravi (external beam radiation) on ravimeetod, mis seisneb väljastpoolt antava kõrge energiaga röntgenkiirtevihkude suunamises kasvajamassile. Ravi on valutu ja toimub tavaliselt üks kord päevas pikema perioodi vältel (Burke jt 2005). Tänapäevase kiiritusravi peamine eesmärk on optimeerida kiirgusdoosi, et kasvajarakke hävitada, samas säästes terveid kudesid nii palju kui võimalik (Bijl jt 2011). Kiiritamine on raskendatud keeruliste anatoomiliste vormide ning paljude ohustatud elundite tõttu kasvaja läheduses (Bourhis jt 2011: 284).

Kaasaegsete footonkiirgustehnikate, nagu kolmemõõtmeline konventsionaalne kiiritusravi ning intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi (IMRT), kasutuselevõtuga on juba saavutatud märkimisväärset edu kasvajate sihtmahu katmisel, patoloogiliste rakkude ja kudede hävitamisel ning tervete kudede säästmisel (Bijl jt 2011). Hiljuti on lisandunud kliinilisse rakendusse intensiivsusmoduleeritud prootonravi (IMPT). See võimaldab planeeritavas sihtmahus kõrge doosiga homogeensust, samaaegselt oluliselt säästes kiirgustundlikke elundeid (Broggi jt 2008).

Välisest kiiritusravist põhjustatud tüsistused on mükosiit ehk limaskestapõletik, kserostoomia ehk suukuivus, ödeem ehk neeluturse, trismus ehk lõualuulihaste kestev kramp, striktuur ehk neeluvalendiku kitsenemine, häired aju veresoonkonnas, kraniaalnärvi halvatus, unearteri lõhkemine, häired süljenäärmete talitluses (Bijl jt 2011).

Kolmemõõtmeline kiiritusravi (sealhulgas intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi kui selle modaliteedi edasiarendus) on olnud viimase kümne aasta domineeriv välise kiiritusravi modaliteet (Bourhis jt 2011).

Lõputöö uurimisprobleem oli ajendatud küsimusest: kas IMRT on tervete kudede säästmisel pea- ja kaelapiirkonnas jätkuvalt kõige tõhusam välise kiiritusravi modaliteet või omavad kvarkosakeste põhine kiiritusravi ja tomoteraapia selle ees eeliseid?

Lõputöö eesmärk oli võrrelda pea- ja kaelapiirkonna kasvajapaikmete ravis välise kiiritusravi modaliteete ning tuua välja konkreetsete modaliteetide eelised ja puudused tüsistuste tekke näitel.

Uurimistöö eesmärgist lähtuvalt püstitati järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi olemust, eeliseid ja puuduseid pea- ja kaelapiirkonnas 2. Kirjeldada kvarkosakeste põhise kiiritusravi olemust, eeliseid ja puuduseid pea- ja kaelapiirkonnas 3. Kirjeldada tomoteraapia olemust, eeliseid ja puuduseid pea- ja kaelapiirkonnas.

Märksõnad: IMRT, IMPT, tomoteraapia, kiiritusravi, tüsistused, pea- ja kaelapiirkond.

Metoodika

Käesolev uurimistöö on teoreetiline ülevaade vastavasisulisest kirjandusest. Lõputöö uuritava materjali moodustasid erinevad radioloogiaalased kirjandusallikad, mis käsitlevad pea- ja kaelapiirkonna kasvajate ravi tüsistusi välise kiiritusravi modaliteetide võrdluses. Erialase kirjanduse leidsid uurimistöö autorid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogust ning kasutades elektroonilisi andmebaase: Google Scholar, Pubmed, Medline ja EBSCOhost. Kirjandusvaliku kriteeriumiks oli sisu vastavus teemale. Uurimistöö autorid kasutasid 39 kirjandusallikat, millest 22 on uurimusartiklid ning 17 on ülevaateartiklid. Kirjandusallikad on kõik ingliskeelsed, eeldades materjalide läbitöötamist ja süstematiseerimist. Artiklite seisukohti ning lõpptulemusi võrreldi omavahel, moodustades

sellest seotud teksti. Allikate valikul hinnati, kas valitud artikkel on teaduslik või puudutab teaduslikke artikleid. Allikate analüüsimisel lugesid uurimistöö autorid need läbi ja võrdlesid nende vastavust uurimisülesannetele. Artiklite lõputööst väljajätmise tähtsateks kriteeriumiteks pidasid autorid sisulist mittesobivust ning täistekstide puudumist.

Tulemused ja arutelu

Käesolevas töös mainitud modaliteetidel on eeliseid ning puudusi. Lõputöös kasutatud artiklite autorid olid seisukohal, et kuigi kõigi kolme modaliteedi puhul oli parendunud doosi konformsus ja homogeensus võrreldes konventsionaalse kiiritusraviga – vähendades kiiritusdoosi tervetele kudedele ning säilitades kõrge doosi ravi sihtmahule –, siis kvarkosakeste põhine kiiritusravi võimaldab täpsemalt katta ravi sihtmahte, see tähendab tõhusamalt säästa kasvajat ümbritsevaid terveid kudesid ning kiiritada ravi sihtmahte vajaliku doosiga. Lisaks võimaldab süsinikioonide kasutamine kiiritusravis tõhusamalt hävitada kasvajamasse – eriti hüpoksilisi kasvajaid. Kvarkosakeste põhine kiiritusravi vähendab kogukehadoosi, seeläbi potentsiaalselt vähendades sekundaarsete kasvajate tekke tõenäosust tulevikus.

Kiiritusravi modaliteetide võrdlemist raskendab terve koe tüsistuse mudeli (normal tissue complication probability) puudumine ühtsel kujul, teisalt on oluline küsimus, kas ruumiliselt erineva doosijaotuse tõttu saab prootonosakeste põhise kiiritusravi patsiente üleüldse hinnata IMRT-põhiste mudelite alusel (Bijl jt 2011).

Tomoteraapia keskmised kiirgusdoosid ohustatud elunditele olid võrdluses intensiivsusmoduleeritud prootonteraapiaga samuti kõrgemad, iseäranis kõrvasüljenäärmete puhul. Teisalt, Broggi jt (2008) osutavad doosi suurenemisnäitaja puudumisele tüsistuste tekke hindamisel, mille alusel saaks väita, et konkreetne doosi suurenemine väljendub konkreetse kliinilise tagajärjena. Sama kitsaskoht puudutab ka IMRT kogukehadoosi suurenemist võrdluses IMPT-ga.

Järeldused

1. IMRT plussideks on olnud kompuutertomograafia andmete kasutamine ravi planeerimisel, mis võimaldab määrata nii kudede ja elundite anatoomilisi piire kui teha radioloogilise tiheduse alusel eristusi doosi määramisel. IMRT võimaldab homogeenset kiiritust – ravi sihtmahtu saab kiiritada võimalikult täpse kiirgusdoosiga, vältides seeläbi aladoosi võimalust ning seeläbi ka kasvajamassi retsidiveerumist ning teisalt üledoosi ning tüsistuste teket. Siiski on IMRT-l puudusi, peamine neist on paljude kiiritusväljade ning suurema terve koe pindala madalate kiirgusdoosidega kiiritamine, mille tagajärjel tõuseb kogukehadoos. 2. Kvarkosakeste põhise kiiritusravi all mõistetakse tänapäeval peamiselt prootonosakeste ja vähemal määral süsinikosakeste põhist kiiritusravi. Ravi efekt põhineb Bragg’i piigi efektil, mis võimaldab vältida hajukiirgust ning doseerida täpsemalt ravi sihtmahtu. Kvarkosakestele, eelkõige süsinikioonidele, on omane kõrge energia lineaarlevi ning radiobioloogiline efektiivsus, mis võimaldavad kasvajarakke tõhusalt hävitada. Süsinikioonide võime asendada hapniku molekule muudab selle tõhusaks hüpoksiliste kasvajarakkude hävitamisel. Kvarkosakeste suurem konformsus sihtmahule võimaldab säästa rohkem tervet kudet kasvaja sihtmahuga külgneval alal, mistõttu väheneb otsese toksilisuse ning sekundaarsete kasvajate esinemuse tõenäosus. 3. Tomoteraapia ehk spiraaltomoteraapia on intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi modaliteet, mis põhineb lehvikkiirtevihu põhisel pöörlemistehnikal ning anduri ja uuringulaua liikumisel. Paljude järskude gradiendi nurkade kasutamine võimaldab vähendada maksimaalseid doose ning suurendada madalaid ja keskmisi doose, säästes niimoodi kiirgustundlikke elundeid kasvajamassi läheduses; integreeritus piltjuhtimissüsteemiga võimaldab täpset ja homogeenset doosijaotust, olles tõhus kasvajarakkude hävitamisel ning tervete kudede säästmisel. Miinuseks on siiski

keskmise kiiritusdoosi kasv ohustatud elunditele võrdluses IMRT ja kvarkosakeste põhise kiiritusraviga, ohustades peamiselt silmakiasmi- ja närve ning suurendades kiirguskoormust nii ipsi- kui kontralateraalsele kõrvasüljenäärmele. Lisaks on suurem tõenäosus sekundaarsete kasvajate tekkeks suurenenud integraaldoosi tõttu kogu kehale.

Allikaloend

Bijl, H. P., de Jong,. M E., Hug, E. B., Lomax, A. J., Schilstra, C., van de Water, T. A. (2011). Potential Benefits of Scanned Intensity-Modulated Proton Therapy

Versus Advanced Photon Therapy With Regard to Sparing of the Salivary Glands in

Oropharyngeal Cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 79(4): 1216–1224. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.05.012. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/20732761 (03.11.2014) Bourhis, J., Daly-Schveitzera, N., Gan Taoa, Y., Juliéronb, M., Moussierc, A.,. (2011).

Intensity-modulated radiation therapy (IMRT): Toward a new standard for radiation therapy of head and neck cancer? European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, 128(5): 241–247. doi: 10.1016/j.anorl.2011.04.001. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21798842 (29.11.2014) Broggi, S., Cattaneo, G. M., Dell’oca, I., Di Muzio, N. I., Fazio, F., Fiorino, C., Pierelli, A.,

Schwartz, M., Widesott, L. (2008). Intensity-modulated proton therapy versus helical tomotherapy in nasopharynx cancer: planning comparison and NTCP evaluation.

International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 72(2): 589–596. doi: 10.1016/j.ijrobp.2008.05.065. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18793962 (28.11.2014) Burke, A., Glass, R. M., Torpy, J. M. (2005). Radiation Therapy. The Journal of the American Medical Association, 294(10): 1296. doi: 10.1001/jama.294.10.1296. http://jama. jamanetwork.com/article.aspx?articleid=201521 (18.11.2014) MedLinePlus. (2014). Head and neck cancer. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ headandneckcancer.html (30.11.2014)

FLEKSIOONI-DISTRAKTSIOONI TERAAPIA MÕJU DISKI PROTRUSIOONIST/PROLAPSIST TINGITUD LUMBOSAKRAALSELE RADIKULOPAATIALE

Flexion-distraction therapy for lumbosacral radiculopathy caused by intervertebral disc protrusion/prolapse

Elsa Valdmaa, Martin Toht, Reet Linkberg

Abstract

Lumbosacral radiculopathy is a very common condition among people at the ages of 30–60. The main aetiology for lumbosacral radiculopathy is intervertebral disc herniation. The herniated disc compresses the spinal nerve root and it may lead to radicular symptoms. Main symptoms are radiating pain, paresthesia, sensory loss and muscle weakness. There are many treatment solutions for lumbosacral radiculopathy – conservative and surgical care. One of the conservative treatment methods is flexion-distraction therapy (FDT). The main purpose of this research study was to assess the influence of FDT on lumbosacral radiculopathy caused by intervertebral disc protrusion or/and prolapse. This research study is based on three case studies. On the basis of the results of the research study the following conclusions were made. After FDT in all three cases the lumbar range of motion was increased in all direction (flexion, extension, lateral flexion). The pain was reduced or there was no pain at all. There were also changes in sensory loss. After treatment, in two cases the results of the sensory test were normal, in one case there was still a small sensory loss. FDT treatment was an effective method to reduce the symptoms of lumbosacral radiculopathy, but it is not possible to assess its effectiveness for disc protrusion or prolapse. Further CT procedures are needed to assess the size and changes of disc herniation after FDT treatment.

Keywords: lumbosacral radiculopathy, sciatica, flexion-distraction, Cox technique, disc protrusion/prolapse, spinal manipulation, ManuThera table

Sissejuhatus

Alaseljavalud on enaemlevinumaid kaebusi eriarsti või füsioterapeudi juurde pöördumisel. Sageli on alaseljavalud tingitud lülisamba lumbaalosa diski väljasopistumisest, mis võib viia lumbosakraalse radikulopaatia tekkeni. Ligikaudu 70% haigusjuhtudest esineb 30--50 eluaastatel (Kilic 2015).

Üheks lumbosakraalse radikulopaatia ravimeetodiks on fleksioonidistraktsiooni teraapia (FDT), mis oma sisult on mehaaniliselt assisteeritud manuaalne liigese mobiliseerimis- ja venitusmeetod. Erinevalt tavapärastest selja manipulatsioonitehnikatest sooritatakse FDT korral väikese kiiruse ja amplituudiga lülisamba nimmeosa pikiteljelisi venitusi (distraktsioon) kõikides liikumissuundades (fleksioon, ekstensioon, lateraalfleksioon, rotatsioonid), samal ajal mobiliseerides vastavaid lülisamba segmente. Enim kasutatakse distraktsiooni koos fleksiooniga. Selliselt toimides laieneb lülivahemulk, võimaldades spinaalnärvijuurele avaramat ruumi ning suureneb lülivahemiku posterioorne kõrgus, mis soodustab diskil õigesse asendisse liikumist. Fleksiooni-distraksioonil teostatavad mehaanilised liigutused taastavad lülisamba liikuvusulatuse ja funktsionaalsuse, aitavad parandada ainevahetust diski lõpp-plaatides, lülivaheliigestes ja ümbritsevates pehmetes kudedes, tänu millele leevenduvad lihaspinged ja lihasevalu (Cox 2011). Teraapia läbiviimiseks kasutatakse spetsiaalset teraapialauda, mis võimaldab teostada passiivset distraktsiooni, fleksiooni, lateraalfleksiooni ja rotatsioone. Varasemate uuringute (Morris 1999, Oliphant 2004) põhjal on FDT osutunud efektiivseks ravimeetodiks erineva etioloogiaga seljavalude korral. Eestis hakati FDT-d kasutama alates 2011. aastast. Käesoleval ajal on teadaolevalt Eestis kuus füsioterapeuti, kes valdavad fleksiooni-distraktsiooni teraapia tehnikat.

Uurimistöö eesmärk ja uurimisülesanded

Uurimistöö eesmärgiks oli hinnata fleksiooni-distraktsiooni teraapia mõju diski protrusioonist/prolapsist põhjustatud lumbosakraalse radikulopaatiaga patsientidele. Lähtuvalt töö eesmärgist püstitati järgmine uurimistöö hüpotees: viienädalase teraapia järel on lumbosakraalse radikulopaatia sümptomid märgatavalt vähenenud.

Uurimistöö eesmärgist ja hüpoteesist tulenesid järgmised ülesanded: 1. Hinnata uuritavate rühti ja muutusi rühis enne ja pärast fleksiooni-distraktsiooni teraapiat. 2. Hinnata lülisamba nimmeosa liigesliikuvust enne ja pärast fleksiooni-distraktsiooni teraapiat. 3. Hinnata VAS-skaalal valu ulatust enne ja pärast fleksioonidistraktsiooni teraapiat. 4. Hinnata alajäsemete tundlikkust nimmeosast lähtuvate närvide innervatsioonialadel enne ja pärast fleksiooni-distraktsiooni teraapiat. 5. Välja selgitada fleksiooni-distraktsiooni teraapia mõju diski protrusioonist/prolapsist tulenevale lumbosakraalsele radikulopaatiale.

Märksõnad: lumbosakraalne radikulopaatia, fleksiooni-distraktsiooni, protrusioon, prolaps, lülisamba manipulatsioon, ManuThera teraapialaud.

Metoodika

Uuringud viidi läbi 2014. aasta septembrist 2015. aasta veebruarini Jõgeval Martin Tohti Füsioteraapia OÜ-s. Uuritavad olid Martin Tohti Füsioteraapia OÜ kliendid, kellel oli viimase kolme kuu jooksul enne uuringu alustamist diagnoositud lülisamba lumbosakraalosa diski protrusioon/ prolaps ja sellest tingitud radikulopaatia. Diagnoos oli eelnevalt tõendatud radioloogilise uuringuga.

Uuritavateks olid kaks meest, vanus vastavalt 45 (esimene uuritav) ja 32 eluaastat (teine uuritav), ja naine vanuses 41 eluaastat (kolmas uuritav). Esimesel uuritaval diagnoositi KT- ülesvõtte põhjal ulatuslik L5-S1 diski prolaps, L4-L5 protrusioon, L4-S1 lülimulkude kitsenemine. Uuritavale määrati operatsiooni aeg kaks kuud pärast KT-d. Teisel uuritaval diagnoositi KT-ülesvõtte põhjal L5-S1 prolaps, L4-L5 protrusioon. Uuritavale määrati operatsiooni aeg kuu aega pärast KT-d. Kolmandal uuritaval diagnoositi KT-ülesvõtte põhjal L5-S1 prolaps ja L5-S1 lülimulgu kitsenemine. Uuritavale määrati operatsiooniks aeg kaks kuud pärast KT-d.

Enne FDT-ga alustamist võeti igalt uuringus osalejalt anamnees, mis sisaldas küsimusi haiguse etioloogia, kliinilise pildi ja sümptomite lokalisatsiooni, probleemi süvendavate ja/või leevendavate tegurite ning kasutatavate või kasutatud ravimite kohta. Enne esimest FDT-d korraldati uuritavate füsioterapeutiline hindamine, mille käigus hinnati nende rühti, teostatiantropomeetrilised mõõtmised, lülisamba lumbaalosa liigesliikuvuse ulatuse ja valu tugevuse hindamine ning neuroloogiline testimine, sh tundlikkuse ja kõõlusreflekside testimine. Kõik testid sooritati bilateraalselt. Seejärel teostati viienädalane FDT-kuur. Uuritavad käisid FDT-s kokku 10 korda, kaks korda nädalas. Enne iga raviseansi alustamist tehti uuritavale 20- minutiline massaaž lihaste lõdvestamiseks ja lihaspingete leevendamiseks. Ravi efektiivsuse hindamiseks sooritati alghindamisega samu komponente sisaldav füsioterapeutiline lõpphindamine pärast FD-kuuri. Uuringu tulemusi analüüsiti individuaalselt uuritavate kaupa, võrreldes lähtetulemusi ravijärgsete tulemustega.

Tulemused ja arutelu

Esimesel uuritaval vähenes FDT-kuuri järgselt skolioosi ulatus, kuid torakaalküfoosi suuruses muutused puudusid. Lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus suurenes kõikides liikumissuundades, suurim oli muutus lateraalfleksioonil vasakule. Uuritav hindas valu VAS- skaalal kahe punktiga kümnest, seega valu oli vähenenud seitsme punkti võrra. Vasaku alajäseme L5 ja S1 dermatoomidel esines teraapia järgselt minimaalne

puutetundlikkuse langus, patella kõõlusrefleksil kõrvalekalded puudusid. Sirge alajäseme tõstmise testil vasaku puusaliigese fleksiooniulatus suurenes 70°-ni. Nii Slump- kui m. piriformis’e test olid bilateraalselt negatiivsed. Pärast teraapiakuuri läbimist tühistas uuritav operatsiooniaja.

Teisel uuritaval ei tuvastatud FDT-kuuri järgselt enam lülisamba lumbaalosas skolioosi, suurenenud oli lumbaalosa liigesliikuvus nii fleksioonil kui ka ekstensioonil ja lateraalfleksioon vasakule. Lateraalfleksioon paremale oli normipärane enne teraapia algust. Valu vähenes VAS-skaalal varasemalt kuuelt punktilt ühele punktile kümnest. Vasaku alajäseme L5 ja S1 dermatoomi puutetundlikkus taastus täielikult, vasaku alajäseme patella kõõlusrefleks normaliseerus (hinnatud 2+). Slump-test ja sirge alajäseme tõstmise test olid peale ravi bilateraalselt negatiivsed. Uuritav tühistas operatsiooniaja.

Kolmandal uuritaval ei tuvastatud FDT järgselt enam lülisamba skoliootilisi muutusi. Suurenes lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus kõikides liigutussuundades, enim fleksioonil ja lateraalfleksioonil vasakule. Valu oli täielikult kadunud (VAS=0). Puutetundlikkus vasaku alajäseme L5 ja S1 dermatoomil oli normaliseerunud, ei esinenud puutetundlikkuse langust varvaste juures. Samuti oli normaliseerunud vasaku alajäseme patella kõõlusrefleks ning kõik neuroloogilised testid olid negatiivsed. Kolmas uuritav tühistas operatsiooniaja.

Lumbosakraalse radikulopaatia peamiseks põhjustajaks on diski väljasopistumine (Cox 2011, Hsu jt 2011). Kirjanduses leiduvate andmete põhjal esineb enim (90–95% kõikidest juhtudest) L5-S1 ja L4-L5 lüli- vahediski väljasopistust (Hsu jt 2011). Sama võib kinnitada ka käesoleva lõputöö tulemuste põhjal. Kõigil kolmel uuringus osalenud patsiendil esines L4-L5 ja/või L5-S1 diski prolaps ja/või protrusioon. Väljasopistumise põhjuseks arvatakse olevat selle piirkonna suur liikuvus. Lülisamba lumbaalosa lülivaheliigestes toimuvad erisuunalised liigutused, seejuures 75% fleksiooni-ja ekstensiooni liigutustest toimub L5-S1 ja 20% L4-L5 lülivaheliigeses (Hsu jt 2011).

Lumbosakraalse radikulopaatia raviks on kasutatud erinevaid konservatiivseid ja kirurgilisi ravimeetodeid. On juhtumeid, kus diski väljasopistumine võib kuue kuuga taanduda spontaanselt (Shahbandar ja Press 2005). Haiguse püsimajäämisel kasutatakse erinevaid ravimeetodeid. Nüüdseks ollakse arvamusel, et enne kirurgilist sekkumist tuleks esmalt proovida sümptomeid leevendada konservatiivse raviga. Kui konservatiivne ravi ei ole andnud optimaalselt nelja nädala jooksul soovitud tulemusi, kaalutakse kirurgilist sekkumist diski väljasopistuse ulatuse vähendamiseks (Oliphant 2004). Kirjanduses toodi välja, et üks efektiivsemaid konservatiivse ravi meetodeid on selja manipulatiivsed teraapiad ka juhul, kui teised ravimeetodid ei anna soovitud tulemusi (Kreiner jt 2014). Kuna FDT kuulub selja manipulatiivsete teraapiate hulka, võib käesoleva lõputöö tulemuste põhjal seda fakti kinnitada. Kõigil kolmel uuritaval vähenesid lumbosakraalse radikulopaatia sümptomid pärast viienädalast ravi. Morrise (1999) uuringuga, kus S1 diski väljasopistumisega uuritaval vähenes pärast FDT-kuuri valu ja paresteesia täielikult, suurenes sirge jala tõsteulatus ja lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus, sarnasied tulemusi andis ka käesolev lõputöö. Kõigil kolmel juhul vähenes uuritavatel valu, taastus tundlikkus ja suurenes lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus. Seejuures oli ühel uuritaval valu täielikult taandunud, teised kaks uuritavat hindasid teraapiajärgselt valu intensiivsust VAS-skaalal vastavalt ühe ja kahe punktiga kümnest (valu oli kahel juhul vähenenud seitsme ja ühel juhul viie punkti võrra). Tuleb täheldada, et teraapiaperioodi pikkused ja teraapiakordade intervallid olid lõputöös ja uuringutes erinevad. Morris (1999) teostas oma uuringus 20 teraapiat 50 päeva jooksul, käesolevas lõputöös viidi läbi vaid kümme teraapiaseanssi viie nädala jooksul. Lisaks kasutas Morris (1999) FDT-d kombineeritult McKenzie harjutustega. Diski väljasopistuse raviks kasutatavad McKenzie harjutused sisaldavad keretüve stabilisatsiooni koos asendi säilitamisega, üldise motoorse kontrolli harjutusi ja suure korduste arvuga liigutusi (McKenzie 2003).

Ka mitmetes teistes uuringutes oli FDT kombineeritud terapeutiliste harjutuste programmiga (Kruse 2001, Cox ja Cox 2005). Kuigi FDT-d peetakse lumbosakraalse radikulopaatia sümptomite leevendamisel efektiivsemaks kui ainuüksi spetsiifilist terapeutiliste harjutuste programmi, on nende koosmõju veel tulemuslikum. Radikulaarsete sümptomite uuesti tekkimise ennetamiseks tuleks lisaks FDT-le arendada keretüve stabiilsust, tugevdades korseti-ja alajäseme lihaseid. See lõputöö autori seisukoht on leidnud kinnitust ka Coxi (2011) ja Kreiner (2014) uuringutes.

Uuritavate paranemisele aitas tõenäoliselt kaasa ka see, et erinevalt tavapärastest manipulatsioonidest on FDT-protseduur manuaalselt assisteeritud kindla lülisegmendi tasandilt ja liigutused teostatakse aeglaselt, seega oht kahjustada selja erinevaid anatoomilisi struktuure on kordades väiksem kui suure liigutuskiirusega teostatud manipulatsioonide korral (Cox 2011).

Kuna lõputöö uuringus jäi tegemata diski protrusiooni ja/või prolapsi ulatuse muutuse hindamiseks vajalik KT-kordusuuring, ei saanud anda ka .hinnangut diski väljasopistumise ulatuse muutuste kohta. Morrise (1999) tööst, kus viidi läbi sarnane juhtumiuuring koos MRT-ga enne ja pärast teraapiat, selgus, et MRT -kordusuuringul ei olnud diski väljasopistuse ulatus muutunud. Seega jäi mõlema uuringu tulemuste puhul selgusetuks, kas radikulaarsete sümptomite kindlaks põhjuseks oli diski mehaaniline kompressioon närvijuurele või ei.

Enne FTD-d testiti uuritavaid põhjalikult, et olla kindlad teraapia sobivuses konkreetsele patsiendile. Testimisel lähtuti kirjanduses ja varem teostatud uuringutes välja toodud hindamisjuhistest (Waldman 2006, Cox 2011, Kreiner jt 2014). Mitmed testid teostati välistamaks muid võimalikke radikulopaatia põhjuseid. Enne FDT- ga alustamist tehti igale uuritavale 20-minutiline massaaž seljalihaste lõdvestamiseks ja lihaspingete leevendamiseks. Seega hinnati nende juhtumiuuringute puhul

FDT ja massaaži ühist kasutegurit. Massaaž loeti üheks teraapia osaks. Massaaži eesmärk oli leevendada lihaspingeid, mis on lõputöö koostaja seisukohalt lülisamba lumbaalosa liigesliikuvuse ulatuse suurenemise üheks mõjuteguriks.

On täheldatud, et vaid 5–10% kõikidest diski väljasopistumisest tingitud lumbosakraalse radikulopaatia juhtudest vaja kirurgilist sekkumist, kuid operatsioonile suunatakse selle diagnoosiga patsiente tunduvalt rohkem (Smith jt 1995, Cox 2011). Lõputöö kõigile kolmele uuritavale oli samuti määratud operatsiooni aeg, kuid tänu FDT edukusele tühistasid uuritavad oma operatsiooni aja. Arvestades saadud tulemusi, võib järeldada, et diski väljasopistusest tingitud lumbosakraalse radikulopaatiaga patsiente suunatakse liiga kergekäeliselt kirurgi käe alla. Hüpoteetiliselt võib arvata, et tõstes nii füsioterapeutide, raviarstide kui ka patsientide teadlikkust FDT-st ja selle mõjust, võiks paljudel juhtudel kirurgiline sekkumine ära jääda. Ka leiavad mitmed autorid (Webster jt 2013; ref. Haswell jt 2015 järgi), et kirurgilise sekkumisega kiirustatakse, sest nende andmetel on 80% lumbosakraalse radikulopaatia patsientidest suunatud kirurgilisele ravile õigustamatult.

Selgus, et FDT oli lumbosakraalse radikulopaatia raviks efektiivne meetod, kuid selle tõenduspõhisuse hindamiseks tuleks edaspidi teostada suurema valimiga uuringuid, kaasates ka kontrollgrupi. Praegu on FDT-teenust Eestis võimalik saada vaid tasulistes erapraksistes, mis piirab oluliselt teenuse kättesaajate hulka. Pikemas perspektiivis, kui teraapia efejtiivsus on tõestatud, ka suurema valimiga uuringutes, näeb lõputöö autor FDT-d kui Eesti Haigekassa poolt rahastatud ravivõimalust.

Järeldused

Käesoleva uurimistöö tulemuste põhjal oli FDT efektiivne ravimeetod diski protrusioonist/prolapsist tingitud lumbosakraalse radikulopaatia korral. Uurimistöö tulemused kinnitasid seatud hüpoteesi: pärast viienädalast teraapiat oli kõikidel uuritavatel vähenenud valu, taastunud tundlikkus ja suurenenud lülisamba lumbaalosa liikuvus.

Uurimistöö tulemuste põhjal võib teha järgmised järeldused: 1. FDT järgselt oli kõikidel uuritavatel vähenenud skolioosi ulatus. Torakaalküfoosi lumbaallordoosi ulatuses puudusid kõrvalekalded pärast viienädalast ravikuuri. 2. Pärast FDT-d järgselt oli suurenenud lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus kõikides liikuvussuundades. 3. FDT järgselt valu vähenes või puudus täielikult. Esimesel uuritaval vähenes valu VAS-skaalal seitsme punkti, teisel uuritaval viie punkti võrra. Kolmandal uuritaval teraapiakuuri järel valu enam ei esinenud. 4. Pärast FDT-kuuri paranes kõigil kolmel uuritaval puutetundlikkus L5 ja S1 dermatoomidel. 5. Lõputöö tulemustele tuginedes võib FDT-d hinnata efektiivseks konservatiivseks ravimeetodiks lumbosakraalse radikulopaatia sümptomite leevendamisel. Samas ei saa läbiviidud uuringu põhjal teha FDT mõju kohta diski väljasopistuse ulatusele protrusioonil/prolapsil. Hindamaks protrusiooni või prolapsi ulatuse muutust on vajalik KT- kordusuuring pärast teraapiat.

Allikaloend

Cox, J. M. (2011). Low back pain: mechanism, diagnosis and treatment, Seventh

Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Cox, J. M., Cox., J. M. II. (2005). Chiropractic treatment of Lumbar Spine Synovial

Cysts: a Report of Two Cases. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 28(2): 143–147

Haswell, K., Gilmour, J. M., Moore, B. J. (2015). Lumbo-sacral radiculopathy referral decision-making and primary care management. A case report. Manual Therapy, 20(2): 353–357 Hsu, P. S., Armon, C., Levin, K. (2011). Lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. (Vastu võetud 11.01.2011, muudetud, täiendatud, viimati jõustunud 30.09.2011) UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/lumbosacral-radiculopathy-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis (15.05.2015) Kilic, B. (2015). Lumbar Disc Herniation. Advanced in Environmental Biology. 9 (2): 44–49 Kreiner, D. S., Hwang, S. W., Easa, J. E., Resnick, D. K., Baisden, J. L., Bess, S., Cho, C.

H. (2014). Review Article – An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. The Spine Journal, 14(1): 180–191 Kruse, R. A., Imbarlina, F., De Bono, V. F. (2001). Treatment of Cervical Radiculopathy with Flexion Distraction. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24(3): 206–209 McKenzie, R., May, S. (2003). The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis & Therapy. 2nd edition. New Zealand: Spinal Publications New Zealand Ltd Morris, E. C. (1999). Chiropractic Rehabilitation of a Patient with S1 Radiculopathy

Associated with a Large Lumbar Disk Herniation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22(1): 38–44 Oliphant, D. (2004). Safety of Spinal Manipulation in the Treatment of Lumbar Disk

Herniations: A Systematic Review and Risk Assessment. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 27(3): 197–210 Shahbandar, L., Press, J. (2005). Diagnosis and Nonoperative Management of Lumbar

Disk Herniation. Operative Techniques in Sports Medicine, 13(2): 114–121 Smith, S. E., Darden, B. V., Rhyne, A. L., Wood, K. E. (1995). Outcome of unoperated discogram-positive low back pain. The Spine Journal, 20(18): 1997–2000 Waldman, S. D. (2006). Physical Diagnosis of Pain. An Atlas of Signs and Symptoms

RASVUNUD PATSIENDI UURIMINE RADIOLOOGIAS

Evaluation of obese patients in radiology

Janeli Vallek, Anne Vahtramäe, Tiia Ööpik

Abstract

The aim of the study is to describe the evaluation of an obese patient in conventional radiography, computed tomography and magnetic resonance tomography. The aim of the study suggests the following objectives: 1. To describe the limitations and feasibility of quality study of obese patients in conventional radiography. 2. To describe the limitations and feasibility of quality study of obese patients in computed tomography. 3. To describe the limitations and feasibility of quality study of obese patients in magnetic resonance tomography. When evaluating an obese patient in the radiology department, it must be considered which modality is the best to evaluate an obese patient, proceeding from the patient and his indications. To be able to select the best modality for a patient, the radiology department personnel and the clinician should cooperate and discuss all the possible modalities for a patient. The limitations of the equipment have to be considered when doing this. The main factors to be taken into account are: a small gantry diameter of the CT scanner, a weight limit of the table and increasing radiation exposure to the patient. The most important limitations of magnetic resonance tomography are the bore diameter and the table weight limit. It should be considered, that conventional radiography is most affected by obesity. Magnetic resonance tomography does not use ionizing radiation, but the scanning time is long and it may be hard for a patient to tolerate it. When evaluating an obese patient, individual approach should be

applied to every patient and individual scanning parameters should be adjusted to every patient to achieve a high quality diagnostic study.

Keywords: obese patient, computed tomography, magnetic resonance tomography, conventional radiography, obese patient image quality and artifact.

Sissejuhatus

Ülekaal ja rasvumine on tõsine väljakutse Maailma Terviseorganisatsioonile (World Health Organization, WHO) rahvatervise edendamisel Euroopa regioonis. Rasvumise probleem kasvab kiiresti ja on eeldatud, et aastaks 2010 on Euroopas 150 miljonit rasvunud täiskasvanut (Branca jt 2007: 1). Inimest peetakse rasvunuks, kui patsiendi kehamassiindeks (KMI) on 30 kg/m² ja suurem, ning haiguslikult rasvunuks, kui patsiendi kehamassiindeks on suurem kui 40 kg/m² (World Health Organization 2000: 5).

Suurenenud rasvunud patsientide arvu tõttu on suurenenud ka vajadus rasvunud patsientidele teostatavate radioloogiliste uuringute järele. Siiski suunatakse rasvunud patsient liiga sageli ebasobivale uuringule, mis võib viia mittediagnostilise tulemini või uuringu tühistamiseni. Samuti tuleks arvestada selle psühhosotsiaalse mõjuga patsiendile, kes saabub uuringule ja alles siis selgub, et patsienti ei olegi võimalik uurida. Seega peaks olema radioloogiaosakonnas teada kompuutertomograafi tehnilised piirangud, nagu uuringulaua kandevõime ja tomostatiivi diameeter, sest nende piirangute eiramine võib viia aparatuuri purunemiseni. Samuti tuleks tähelepanu pöörata rasvunud patsiendi ja ka personali suurenenud kiirguskoormusele (Buckley jt 2009).

Selleks, et saada rasvunud patsiendi puhul adekvaatne uuringutulemus, on olulised teadmised patsiendi uurimiseks saadaval olevast tehnikast, selle tehnika piirangutest, võimalikest artefaktidest ja erinevate modali- teetide eelistest rasvunud patsiendi uurimisel (Modica jt 2011). Rasvu- nud patsiendi uurimisega seotud takistused ja lahendused on iga uurin-

gumodaliteedi puhul spetsiifilised (Uppot jt 2007). Rasvunud patsiendi uurimisel kerkivad esile mitmed küsimused. Missugune uuringumodaliteet on rasvunud patsiendi jaoks parim? Milline aparatuur võimaldab uurida rasvunud patsienti? Kuidas peaks olema aparaadi seadistused kohaldatud rasvunud patsiendi uurimiseks, et optimeerida kujutise kvaliteeti (Uppot jt 2007)?

Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada rasvunud patsiendi uurimist konventsionaalses radiograafias, kompuutertomograafias ja magnetresonantstomograafias.

Lõputöö eesmärgist lähtuvad järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada rasvunud patsiendi uurimisega seotud piiranguid ja kvaliteetse uuringu teostatavust konventsionaalses radiograafias. 2. Kirjeldada rasvunud patsiendi uurimisega seotud piiranguid ja kvaliteetse uuringu teostatavust kompuutertomograafias. 3. Kirjeldada rasvunud patsiendi uurimisega seotud piiranguid ja kvaliteetse uuringu teostatavust magnetresonantstomograafias.

Märksõnad: rasvunud patsient, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia, konventsionaalne radiograafia, rasvunud patsiendi kujutise kvaliteet ja artefaktid

Metoodika

Käesolev uurimistöö on kirjandusülevaade rasvunud patsiendi uurimisest radioloogias. Allikatena kasutati ülevaateartikleid ja uurimisartikleid. Erialase kirjanduse leidmiseks kasutati erinevaid elektroonilisi andmebaase, nagu PubMed ja EBSCO: CHINAL, MEDLINE, Health Source – Consumer Edition ja Health Source – Nursing/Academic Edition. Lisaks erialaseid ajakirju RadioGraphics ja European Radiology. Allikate otsimise kriteeriumiks on 2007–2014 aasta allikad. Allikate valiku kriteeriumideks olid nende keeleline sobivus, sisuline sobivus (vastavus uurimisülesannetele) ja täistekstide tasuta kättesaadavus, ülevaateartiklid, originaaluurimused.

Kasutatud on 23 allikat, millest 11 on originaaluurimused, üheksa ülevaateartiklid, üks raport, üks raamat ja üks sõnastik. Allikates leiduva info süstematiseerimine toimus vastavalt uurimisülesannetele. Esmalt hinnati allikate pealkirja ja kokkuvõtte sobivust. Seejärel loeti uurimisülesannetele vastavad artiklid läbi, refereeriti ja saadud materjal süstematiseeriti uurimistöö eesmärki ja uurimisülesandeid silmas pidades. Seejärel kasutati uurimisülesannete jaoks vajalikku materjali.

Tulemused ja arutelu

Konventsionaalne radiograafia on piiratud puuduliku signaali-müra suhte (SNR) ja vähenenud kontrastsuse tõttu (Glanc jt 2012). Uppot jt (2006) tehtud uurimusest selgus, et rindkere röntgenuuringut oli kõige enam mõjutanud rasvumine, ajavahemikul 1989 kuni 2003 suurenes rasvumisest tulenevate piirangutega rindkere röntgenuuringute arv iga aastaga 0,007%. Yanch jt (2009) tehtud uurimusest selgus, et rasvunud patsiendid saavad rindkere ülesvõttel suurema kiirguskoormuse kui normaalse suurusega patsiendid. Kuid efektiivdoosi suurenemine ei sõltu ainult rasvkoe suurenemisest, vaid ka patsiendi kehaehitusest ja patsiendi suunast pildiretseptori suhtes. Kui rasvkoe kiht asetseb pildiretseptorile lähemal, suurendab pildiretseptor seetõttu efektiivdoosi.

Peamised piirangud, mis esinevad KT-uuringu puhul rasvunud patsiendi uurimisel, on patsiendi kehakaal, keha ümbermõõt ja uuringul saadav kiirgus (Hsieh jt 2004; ref. Glanc jt 2012 järgi). Aparatuurist tingitud piiranguteks on uuringulauale seatud kaalupiirang, tomostatiivi diameeter ja röntgentoru võimsus. Eirates uuringulauale seatud kaalupiirangut, võib see viia aparatuuri rikkeni ja patsiendi kahjustamiseni (Glanc jt 2012, Modica jt 2011). Tehniliselt suudab uuringulaud taluda kuni 317 kg, kuid uuringulauale seatud kaalupiirang on kehtestatud uuringulaua mootorile. Uuringulaua mootor peab olema võimeline tõstma patsienti ja liikuma koos patsiendiga läbi tomostatiivi konstantse kiirusega ja 0,25 mm täpsusega (Uppot 2007: 236).

Tehase poolt ette nähtud kompuutertomograafi diameeter on 70 cm (Uppot jt 2007: 434, Glanc jt 2012: 1849). Kuigi tomostatiivi diameeter on täpne, ei võeta arvesse uuringulaua paksust, kui uuringulaud siseneb tomostatiivi (Uppot jt 2007). Võttes arvesse uuringulaua paksuse, vähe- neb tegelik tomostatiivi ava umbes 15–18 cm (Glanc jt 2012). Kui rasvunud patsient lamab uuringulaual ning nahaalune rasvkude ja suu- red rinnad vajuvad külgedele, siis oleks hea kasutada sissemässimise meetodit, sest muidu võib patsiendist tekkida ebasümmeetriline profiil, mis võib viia kalgistumisartefakti ja ka footonvähesusartefaktini (Modica jt 2011).

Samuti peaksid rasvunud patsiendi uuringu protokollid olema modifitseeritud (Schindera jt 2007 ja Carucci 2013). Kasutades rasvunud patsientide jaoks modifitseeritud programmi, vähenes keskmine nahadoos 86,0 mGy-lt 26,8 mGy-ni. Desai jt (2012: 1635) tehtud retrospektiivses uurimuses kasutati üla-, kesk- ja alakõhu KT-uuringul nii adaptiivse statistilise iteratiivse rekonstruktsiooni (ASiR) meetodit kui ka filtreeritud tagasiprojitseerimise (FBP) meetodit ning leiti, et kasutades ASiR-meetodit vähenes kiirgusdoos 31,5%. Samuti selgus, et ASiR-meetodi puhul rasvunud patsiendi uurimisel kujutise kvaliteet paranes või jäi samaks võrreldes FBP-meetodiga. Prakash jt (2010; ref. Modica jt 2011 järgi) toob välja, et ASiR-meetodi kasutamine rasvunud patsiendi uurimiseks võtab rohkem aega kui tavaline FBP-meetod. Schindera jt (2007) leidsid, et kasutades rasvunud patsiendi uurimiseks kohandatud programmi, paranes selle uuringu kujutise kvaliteet. KT-uuringul suurenenud pildimüra võib takistada madala kontrastsusega kollete olemasolu hindamist parenhümatoossetes organites (Huda 2002; ref. Schindera jt 2007 järgi). Schindera jt (2011) leidsid, et kasutades müra vähendamiseks mõeldud filtrit rasvunud patsiendi uurimisel, paranes märgatavalt kujutise kvaliteet. Lisaks peetakse patsiendi ümbermõõtu heaks näitajaks kohandamaks uuringu parameetreid patsiendi uurimiseks (Nyman jt 2005; ref. Kubo jt 2008 järgi).

Kõige vähem mõjutab patsiendi rasvumine MRT-uuringut (Glanc jt 2012). MRT-uuringul ei kasutata ka kiirgust, mis tähendab, et nimetatud uuringumodaliteet sobib kõikidele vanuserühmadele (Glanc jt 2012). Kuid magnetresonantstomograafi tunneli väike diameeter võib rasvunud patsientidele olla probleemiks ja väga suured patsiendid tõenäoliselt ei mahu standardsesse magnetresonantstomograafi (Carucci jt 2013). Meditsiinitehnoloogia arenedes on välja töötatud uued avatud magnetresonantstomograafia süsteemid, kus uuringulauale seatud kaalupiirang ja ava patsiendi jaoks on suuremad kui standardse magnetresonantstomograafi puhul (Bucourt jt 2011). Kuid avatud magnetresonantstomograaf on nõrgema magnetvälja ja madalama SNR-ga kui standardne magnetresonantstomograaf (Uppot jt 2007, Bucourt jt 2011). Bucourt jt (2011) teostatud uurimuses kasutatud avatud 1-teslase magnetresonantstomograafi puhul selgus, et rasvunud patsientide kujutise kvaliteet oli madalam, kuid rahuldav võrreldes tervete ning normaalkaalus olevate kontrollrühmaga.

Tabel 1. Kompuutertomograafi ja magnetresonantstomograafi tehnilised parameetrid Glanc jt (2012) järgi.

Modaliteet ja seadme tüüp Tomostatiivi diameeter (cm) Uuringulaua kaalupiirang (kg)

Tunneli pikkus (cm)

Magnetresonantstomograaf

Standardne (1,5–3,0 T) 60 159 170 Avatud (0,3–1,0 T) 40–70 250–300 –Uued mudelid(1,5–3,0 T) 70 250 125

Kompuutertomograaf

Standardne 60–70 159–204 –Uued mudelid 80–90 204–295 –

Tabel 2. Rasvunud patsiendi KT- uuringuga seotud probleemid ja lahendused Glanc jt (2012) järgi.

Probleem Lahendus Patsiendi ümbermõõt ületab tomostatiivi diameetri Kasutada sissemässimise meetodit.

Uuringulaua liigne koormamine Seada uuringulaud õigele kõrgusele enne patsiendi uuringulauale asetamist. Vaatevälja piirangud Kasutada järeltöötluse tehnikaid, vaatevälja üldine suurendamine. Kalgistumisartefakt Suurendada vaatevälja, kasutada sissemässimise meetodit ja artefakte eemaldavat tarkvara. Footonvähesusartefakt Kasutada suurema võimsusega generaatoreid, oodata röntgentoru jahtumist, vähendada spiraalsammu. Suurenenud kiirguskoormus Teostada uuring ilma automaatse ekspositsiooni kontrollita, leppida suurenenud pildimüraga, kasutada ASiR- meetodit.

Järeldused

1. Rasvunud patsiendi uurimine konventsionaalses radiograafias on modaliteet, mis on kõige enam mõjutatud patsiendi rasvumisest. On leitud, et patsiendi suurenedes suureneb ka kiirguskoormus patsiendile. Samuti on leitud, et kõige enam on rasvumisest mõjutatud rindkere röntgenülesvõte. Kiirguskoormuse suurenemine sõltub ka patsiendi kehaehitusest. Kui patsiendi rasvkude asetseb pildiretseptorile lähemal, siis on pildiretseptoril määrav roll kiirguskoormuse suurenemiseks. Selleks, et parandada ülesvõtte kvaliteeti konventsionaalses röntgenis, tuleks suurendada kVp-d ja mAs-i ning kasutada samuti hajukiirte filtrit. 2. Rasvunud patsiendi uurimisel KT-s on peamisteks piiranguteks patsiendi kehakaal, ümbermõõt ja uuringul saadav kiirgus. Kui rasvunud patsient ületab uuringulauale seatud kaalupiirangu või tomostatiivi diameetri suuruse, siis ei ole võimalik patsienti uurida. Sellisel juhul võib patsient kahjustada iseennast ja see võib

viia ka aparatuuri rikkeni. Lahenduseks on suurema diameetri ja kandevõimega kompuutertomograafid. Kui rasvunud patsienti saab uurida KT-s, siis uuringul saadav kujutis on üldjuhul ka adekvaatne. Siiski on probleemiks rasvunud patsiendi kujutisel olev suurenenud pildimüra, mis võib takistada madala kontrastsusega kollete hindamist parenhümatoossetes organites. Kasutades

ASiR-meetodit rasvunud patsiendi uurimisel, väheneb kujutisel olev pildimüra, kuid selle tehnika kasutamine võtab kauem aega kui tavalise FBP-meetodiga rasvunud patsiendi uurimine. Selleks, et parandada rasvunud patsiendi kujutise kvaliteeti ja saada diagnostilise väärtusega uuring, tuleks uuringuprotokolli parameetreid individuaalselt seadistada, lähtudes patsiendist. Patsiendi suurenedes suureneb ka uuringul saadav kiirguskoormus, kuid kui kasutada rasvunud patsiendi jaoks selleks kohandatud uuringuprotokolle, on võimalik rasvunud patsientide kiirguskoormust vähendada. 3. Rasvunud patsiendi uurimisel MRT-s on peamisteks piiranguteks magnetresonantstomograafi tunneli diameeter, tunneli pikkus, uuringulauale seatud kaalupiirang, magnetvälja tugevus ja gradiendid. Samuti on välja töötatud suurema tunneli diameetriga uuringulaua kaalupiiranguga magnetresonantstomograafe. Kui patsienti saab uurida magnetresonantstomograafis, siis võib patsiendil esineda nii klaustrofoobiat kui ka ebamugavustunnet, sest MRT-uuring on suhteliselt pika kestusega uuring. On olemas avatud magnetresonantstomograafid, mis on suurema diameetriga kui standardne magnetresonantstomograaf, kuid on nõrgema magnetvälja ja gradientidega. Rasvunud patsiendi uuringu kvaliteet sõltub SNR-st, vaateväljast, uuringuaja pikkusest ja artefaktidest. Siiski on MRT-uuring kõige vähem mõjutatud patsiendi rasvumisest ja patsiendi uurimisel ei kasutata ioniseerivat kiirgust.

Allikaloend

Branca, F., Nikogosian, H., Lobstein, T. (Eds.) (2007). The challenge of obesity in the

WHO European Region and the strategies for response. World Health Organization. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74746/E90711.pdf (22.07.2014) Buckley, O., Ward, E., Ryan, A., Colin, W., Snow, A., Torreggiani, W. C. (2009). European obesity and the radiology department. What can we do to help? European

Radiology, 19(2): 198–309. Bucourt, M., Streitparth, F., Wonneberger, U., Rump, J., Teichgräber, U. (2011). Obese patients in an open MRI at 1.0 Tesla: image quality, diagnostic impact and feasibility.

European Radiology, 21: 1004–1015. Carucci, L. R. (2013). Imaging obese patients: problems and solutions. Abdominal

Imaging, 38: 630–646. Desai, G. S., Uppot, R. N., Yu, E. W., Kambadakone, A. R., Sahani, D. V. (2012). Impact of Iterative reconstruction on image quality and radiation dose in multidetector CT of large body size adults. European Radiology, 22(8): 1631–1640. Glanc, P., O´Hayon, B. O., Singh, D. K., Bokhari, S. A. J., Maxwell, C. V. (2012). Challenges of Pevic Imaging in Obese Women. RadioGraphics, 32: 1839–1862. http:// pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.326125510 (15.10.2013) Kubo, T., Lin, P. J. P., Stiller, W., Takahashi, M., Kauczor, H. U., Ohno, Y., Hatabu, H. (2008). Radiation Dose Reduction in Chest CT: A Review. American Journal of Roentgenology,190: 335–343. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.07.2556 (20.10.2014) Modica, M. J., Kanal, K. M., Gunn, M. L. (2011). The Obese Emergency Patient: Imaging

Challenges and Solutions. RadioGraphics, 31: 811–823. http://pubs.rsna.org/doi/ pdf/10.1148/rg.313105138 (08.01.2014) Schindera, S. T., Nelson, R. C., Lee, E. R., DeLong, D. M., Ngyen, G., Toncheva, G.,

Yoshizumi, T. T. (2007). Abdominal Multislice CT for Obese Patients: Effect on

Image Quality and Radiation Dose in a Phantom Study. Academic Radiology, 14(4): 486–494. Schindera, S. T., Torrente, J. C., Ruder, T. D., Hoppe, H., Marin, D., Nelson, R. C., Szucs, F.

Z. (2011). Decreased Detection of Hypovascular Liver Tumors With MDCT in Obese

Patients: A Phantom Study. American Journal of Roentgenology, 196: W772–W776. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.10.5351 (15.09.2014) Uppot, N. R., Sahani, D. V., Hahn, P. F., Kalra, M. K., Saini, S. S., Mueller, P. R. (2006).

Effect of Obesity on Image Quality: Fifteen-year Longitudinal Study for Evaluating of Dicated Radiology Reports. Radiology, 240: 435–439. http://pubs.rsna.org/doi/ pdf/10.1148/radiol.2402051110 (27.01.2014) Uppot, N. R. (2007). Impact of Obesity on Radiology. Radiologic Clinic of North America, 45: 231–246. http://mariorad.com/books/Clinics%20Of%20North%20America/Radiologic%20

Clinics%20Of%20North%20America%20Advances%20in%20Gastrointestinal%20

Imaging%20-%20Laura%20Carucci.pdf (09.01.2014) Uppot, N. R., Sahani, V. D., Hahn, P. F., Gervais, D., Mueller, P. R. (2007). Impact of Obesity on Medical Imaging and Image-Guided Intervention. American Journal of Roentgenology, 188: 433–440. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/

AJR.06.0409 (02.11.2013) World Health Organization (2000). Report: Obesity: Preventing and Managing the

Global Epidemic: The problem of overweight and obesity. http://whqlibdoc.who. int/trs/WHO_TRS_894_%28part1%29.pdf (02.10.2014) Yanch, J. C., Behrman, R. H., Hendricks, M. J., McCall, J. H. (2009). Increased Radiation

Dose to Overweight and Obese Patients from Radiographic Examinations. Radiology, 252(1): 128–139. http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2521080141 (17.08.2014)

AUTORITE LOEND

Aas, Kevin. ...........................................................................................126–137 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane.

Aotäht, Evi. .................................................................................8–20, 97–110 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Borkvel, Anni. .....................................................................................179–189 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane.

Djomina, Kerli. ....................................................................................138–145 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Hinnov, Kirsika. ..................................................................................146–150 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Hütt, Pirje (PhD). ..................................................................................97–110 Tartu Ülikooli mikrobioloogia instituudi teadur.

Juurma, Hanna. ..................................................................................151–158 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Kaasik, Priit (PhD). ................................................................................89–96 Tartu Ülikooli funktsionaalse morfoloogia professor, spordibioloogia ja füsioteraapia instituudi juhataja.

Kangro, Margus. .................................................................................247–252 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane.

Karelson, Kalle (PhD). ...........................................................................89–96 Tartu Ülikooli spordifüsioloogia erakorraline vanemteadur.

Kasesalu, Triin. ...................................................................................126–137 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-õpetaja.

Kepler, Kalle (PhD). ............................................................................179–189 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent.

Kokk, Lilian. ..............................................................................................8–20 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane.

Kukk, Kristel. ..........................................................................................21–29 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane.

Laanesaar, Laura. ...................................................................................49–66 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Lattik, Liina. ...........................................................................................30–48 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Larven, Tuuli. ..........................................................................................21–29 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane.

Lenk-Adusoo, Margit (MSc). ............................................159–168, 169–178 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Lindret, Ruta. .....................................................................................179–189 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane.

Linkberg, Reet (PhD). ...........................................49–66, 236–246, 253–262 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent.

Lustmets, Kreete. ...............................................................................159–168 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane.

Mahla, Marge (MSc). ..................................................................21–29, 77–88 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Margna, Päivi. .....................................................................................190–206 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane.

Mehine, Bianca. ..................................................................................207–215 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane.

Mengel, Eva (MSc). .............................................................................216–224 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Müller, Merit. ..........................................................................................67–76 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane.

Naaris, Mari. .......................................................................................216–224 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Nigulas, Eva. ...........................................................................................49–66 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Nulk, Laura. .........................................................................................159–168 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane.

Orav, Aivar (MSc). ...................................................................................67–76 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Otsalt, Kadri. ..........................................................................................77–88 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane.

Parm, Ülle (PhD). ....................................................................................30–48 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Ploomipuu, Inga (MSc). .....................................................................111–125 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Polberg, Keio. ......................................................................................126–137 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane. ...............

Pärn, Hanna Helena. ...........................................................................225–235 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane.

Reisberg, Arto. ........................................................................................89–96 Tartu Ülikooli liikumis- ja sporditeaduste õppekava vilistlane.

Reisberg, Kirkke (MSc). .......................89–96, 138–145, 146–150, 151–158 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Sangla, Ketlin. ....................................................................................111–125 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse õppekava vilistlane.

Sarv, Karin. ..........................................................................................236–246 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Semm, Kert. ..........................................................................................247–252 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane.

Sooväli, Eve-Merike (MSc). ................................................................190–206 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent.

Štšepetova, Jelena (PhD). ...................................................................97–110 Tartu Ülikooli mikrobioloogia instituudi teadur.

Taelma, Heleri. ......................................................................................97–110 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava üliõpilane.

Tamm, Anna-Liisa (PhD). ...........................................................30–48, 49–66 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava juht.

Tiigi, Rena. ..........................................................................................247–252 SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla onkoloog.

Toht, Martin (MSc). ............................................................................253–262 OÜ Füsioteraapia, füsioterapeut.

Toomel, Janne. ........................................................................................77–88 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane.

Treial, Mai. ................................................................................................8–20 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent.

Urban, Reet (MSc). .............................................................................225–235 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent.

Vahtramäe, Anne (MSc). ...................................................247–252, 263–272 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Vahur, Kristi (MSc). ............................................................................111–125 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

Vain, Arved (PhD). ..................................................................................49–66 Tartu Ülikooli biomeditsiinitehnika ja meditsiinifüüsika teadus- ja koolituskeskuse biomehaanika dotsent.

Valdmaa, Elsa. .....................................................................................253–262 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane.

Vallek, Janeli. ......................................................................................263–272 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane.

Varik, Merle (MSW). ...........................................................................207–215 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli arendusprorektor.

Viitmaa, Airi. .......................................................................................169–178 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane.

Ööpik, Tiia. ..........................................................................................263–272 SA Pärnu Haigla radioloog.