Sépsis – A Resposta do Organismo à Infecção Definições e Conceitos
Diagnóstico e Estratificação da Gravidade da Sépsis
A uniformização dos conceitos associados à sépsis (do grego, putrefacção) ocorreu em 1991 na Conferência de Consenso realizada pelo American College of Chest Physicians (ACCP) e pela Society of Critical Care Medicine (SCCM) (1). Estes conceitos foram revistos em 2001 na SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference (2).
Diagnóstico de sépsis: infecção (documentada ou suspeitada) e alguns dos seguintes critérios (2,5):
Trauma
Bacteriémia
Queimados
Fungémia
INFECÇÃO
Parasitémia
SÉPSIS
Indicadores de Disfunção de Órgãos: - hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 <300); - oligúria aguda (débito urinário <0,5 mL/Kg/h durante pelo menos 2 horas); - aumento da creatinina >0,5 mg/dL; - alterações da coagulação (INR >1,5 ou aPTT >60 segundos); - íleus (ausência de ruídos hidroaéreos); - trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3); - hiperbilirrubinémia (bilirrubina total >4 mg/dL).
SIRS Pancreatite
Virémia Outros
Variáveis Hemodinâmicas: - h ipotensão arterial sistémica (PA sistólica <90 mmHg, PA média <70 mmHg, diminuição da PA sistólica >40 mmHg no adulto ou >2 DP abaixo do valor normal para a idade); - Saturação de oxigénio no sangue venoso central (SvcO2) <70%; - Índice cardíaco >3,5 L/min/m2.
Variáveis Gerais: - febre (temperatura central >38,3ºC); - hipotermia (temperatura central <36ºC); - frequência cardíaca >90 pulsações por minuto (ou >2 DP acima do valor normal para a idade); - taquipneia (>20 ciclos/min); - alteração do estado de consciência; - edemas significativos ou balanço hídrico positivo (balanço hídrico >20 mL/Kg em 24 horas) - hiperglicemia (glicemia >140 mg/dL ou 7,7 mmol/L , na ausência de diabetes).
Outros
Colonização: presença de microrganismos na pele, membranas mucosas, feridas abertas, excreções ou secreções que não causam sinais ou sintomas clínicos adversos. Infecção: processo patológico causado pela invasão de um tecido, fluído ou cavidade corporal, normalmente estéril, por microrganismos patogénicos ou potencialmente patogénicos.
Variáveis Inflamatórias: - leucocitose (contagem leucocitária >12.000/mm3); - leucopenia (contagem leucocitária <4.000/mm3); - leucocitos normais com >10% de formas imaturas; - Proteína C-Reactiva plasmática >2 DP acima do valor normal; - Procalcitonina plasmática >2 DP acima do valor normal.
Indicadores de Hipoperfusão Tecidular: - hiperlactacidémia (lactato >1 mmol/L); - diminuição do preenchimento capilar ou pele marmórea.
A sépsis grave é caracterizada pela presença de hipotensão arterial, hipoperfusão (que inclui a hiperlactacidémia, a oligúria e a alteração aguda do estado de consciência) e/ou disfunção de órgãos. A persistência de ácido láctico elevado (>4 mmol/L) mesmo com PA normal traduz hipoperfusão tecidular grave (choque críptico). A disfunção de órgãos pode ser definida pelos critérios “Indicadores de Disfunção de Órgãos” (ver tabela anterior) ou pelo Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score (6). No choque séptico, a hipotensão arterial não responde à reposição adequada de volume, havendo necessidade de fármacos vasopressores.
Bacteriémia: presença de bactérias viáveis na circulação sanguínea. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) a síndrome de resposta inflamatória sistémica diagnostica-se na presença de ≥ 2 dos seguintes critérios: - temperatura >38ºC ou <36ºC; - frequência cardíaca >90 pulsações por minuto; - frequência respiratória >20 ciclos/min ou PaCO2 <32 mmHg; - leucócitos >12.000/mm3, <4.000/mm3 ou >10% formas imaturas. Sépsis: presença das manifestações de SIRS causadas por infecção (SIRS + infecção). Sépsis Grave: sépsis associada a disfunção de órgão, hipotensão arterial ou hipoperfusão; a hipoperfusão pode incluir acidose láctica, oligúria ou alteração aguda do estado de consciência. Choque Séptico: hipotensão arterial secundária à sépsis, que não responde à reposição adequada de volume, e com hipoperfusão. (adaptado de 1-3)
A mortalidade associada à sépsis mantem-se elevada, com valores em UCI de 32% para a sépsis grave e de 54% para choque séptico (4). Merck Sharp & Dohme Rua Quinta da Fonte, Ed. Vasco da Gama, Qta. da Fonte, 2770-192 PAÇO DE ARCOS Copyright © MERCK & CO., www.msd.pt Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A., 1998. www.univadis.pt Reservados todos os direitos. INFC-1023186-0000
SOFA Score (0-24)
0
1
2
3
4
>400
≤400
≤300
≤200 (com suporte ventilatório)
≤100 (com suporte ventilatório)
Cardiovascular (PA ou vasopressores1)
sem hipotensão
PA média <70 mmHg
dopamina ≤5 ou dobutamina (qualquer dose)
dopamina >5 ou nora/adrenalina ≤0,1
dopamina >15 ou nora/adrenalina >0,1
Renal (creatinina mg/dL ou débito urinário mL/dia)
creatinina <1,2
creatinina 1,2-1,9
creatinina 2,0-3,4
creatinina 3,5-4,9 ou débito urinário <500
creatinina >5,0 ou débito urinário <200
Hematológico (plaquetas x 103/mm3)
>150
≤150
≤100
≤50
≤20
Hepático (bilirrubina total mg/dL)
<1,2
1,2-1,9
2,0-5,9
6,0-11,9
>12,0
Neurológico (Glasgow Coma Score2)
15
13-14
10-12
6-9
<6
Respiratório (PaO2/FIO2)
1. Fármacos vasopressores administrados durante pelo menos 1 hora e doses em µg/Kg/min; 2. Se o doente estiver sedado, utilizar o GCS estimado (se não houvesse sedação) e não o observado.
Este documento não dispensa a leitura dos artigos originais. Selecção e adaptação do texto por Pedro Póvoa, João Gonçalves Pereira e Filipe Froes – 2011