Av og til blir pasienter skadet i sitt møte med helsetjenesten. Hva er årsakene til at det skjer? Hva gjør vi for å unngå skader som ikke er relatert til pasientens sykdom, men som følger av manglende eller utilstrekkelig behandling og pleie? Pasientsikkerhet er skrevet for alle som er del av helsetjenesten, og alle som er interessert i hvordan vi ivaretar sikkerheten for pasienter som mottar helsetjenester. Boka bygger på forskning gjennomført de siste 15 årene innen fagfeltet, og presenterer både teori og praksis innen ulike deler av helsetjenesten. Boka dekker temaer som strukturer og modeller for sikkerhet i helsetjenesten, læring, samhandling, ledelse og kultur. Sentralt står pasientens rolle i helsetjenestens sikkerhetsarbeid. Presentasjon av utvalgte studier gir leseren et innblikk i mangfoldet og kompleksiteten knyttet til pasientsikkerhet. Formålet med boka er å bidra med oppdatert forskningsbasert kunnskap om hva pasientsikkerhet er, hvilke faktorer som har betydning for pasientsikkerhet, og hvordan du konkret kan jobbe for å forstå og forbedre sikkerheten til pasienter.
KARINA AASE er professor i sikkerhet ved Universitetet i Stavanger og professor II i helsetjenesteforskning ved NTNU i Gjøvik. Hun har arbeidet med pasientsikkerhet i en årrekke og ledet nasjonale og internasjonale forskningsprosjekter innen ulike temaer.
Pasientsikkerhet_17/24_15,5 NY.indd 1
16.02.2022 11:19
Pasientsikkerhet
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 1
15.02.2022 10:54
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 2
15.02.2022 10:54
Karina Aase
Pasientsikkerhet
universitetsforlaget
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 3
15.02.2022 10:54
© Universitetsforlaget 2022 ISBN 978-82-15-05488-9 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel. Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Omslag: Mette Gundersen Sats: ottaBOK Trykk og innbinding: 07 Media – 07.no Boken er satt med: Times LT Std 10,5/14
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 4
ED
79
07
M
NO - 1470
RKET TRY K ME RI KE
MIL JØ
Papir: 100 g Arctic Matt 1,0
IA – 2041
03
15.02.2022 10:54
Innhold
Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
DEL 1 TEORI OG PRAKSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Kapittel 1 Hva er pasientsikkerhet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Pasientsikkerhet = fravær av skade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Pasientskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Forholdet mellom pasientsikkerhet og kvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Nasjonale og internasjonale strategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Status på pasientsikkerhetsarbeidet i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Forskning på pasientsikkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15 16 18 24 26 30 32 34
Kapittel 2 Systemperspektivet og individperspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Helsetjenesten som et system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Individperspektivet og uønskede hendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Systemperspektivet og uønskede hendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Undersøkelser, analyse og granskning av uønskede hendelser . . . . . 2.5 Pasienten i systemperspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39 39 44 46 49 52 54
Kapittel 3 Resiliens som sikkerhetsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Begrepet resiliens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Sikkerhet I og Sikkerhet II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Modeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59 59 62 64
5
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 5
15.02.2022 10:54
Innhold
3.4 Hva gjør helsetjenesten resilient? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Pasienters og pårørendes rolle i resiliens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Et kritisk blikk på resiliens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69 74 77 78
Kapittel 4 Sikkerhet for hvem? Pasienthistorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Eva – flere diagnoser og gjentatte innleggelser på sykehus . . . . . . . 4.2 Peder – KOLS, infeksjon og underernæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Kari – lårhalsbrudd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Å lære av pasienthistorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Pasienthistorier i media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Pasient- og pårørendeorganisasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Pasienterfaringer i forbedringsarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83 84 86 88 91 93 95 97 100
Kapittel 5 Pasient- og pårørendestøtte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Pasienter og pårørende – to ulike grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Involvering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Motivasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Eldre pasienters involvering i overganger mellom tjenester . . . . . . . 5.5 Ungdoms involvering i psykiske helsetjenester . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Pårørendes motivasjon i omsorg for pasienter med demens . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103 103 104 107 109 111 113 116
DEL 2 FAKTORER SOM PÅVIRKER PASIENTSIKKERHET . . . . . . . . . . . . .
121
Kapittel 6 Ledelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Ledelsens rolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 En modell for ledelse av kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten . . . . 6.3 Ledelsens strukturoppgaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Ledelsens kulturoppgaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Eksterne krav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Ledelsens balansearbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
123 123 126 129 132 134 138 139
Kapittel 7 Læring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Hva er læring? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Læring og pasientsikkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
145 145 148
6
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 6
15.02.2022 10:54
Innhold
7.3 Læringssystemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Læringsprosessen knyttet til uønskede hendelser . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Læringsbarrierer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Læringsarenaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
150 151 154 156 160
Kapittel 8 Kultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 «Det har med kulturen å gjøre» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Pasientsikkerhetskultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Kartlegging og måling av pasientsikkerhetskultur . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Pasientsikkerhetskultur i sykehjem – et eksempel . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Pasientsikkerhetskultur i sykehus – et eksempel . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Endring av kultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
167 167 169 171 173 176 178 180
Kapittel 9 Samhandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Samhandlingsutfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Pasientoverganger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Et rammeverk for å forstå pasientoverganger . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Læringspunkter – veien videre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
183 183 187 190 198 200
Kapittel 10 Kunnskapsoverføring på tvers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Interorganisatorisk kunnskapsoverføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Kunnskapsoverføring i helsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Tilrettelegging for kunnskapsoverføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
205 205 209 210 218
DEL 3 UTVALGTE TEMAER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
221
Kapittel 11 Kompetanseutvikling i hjemmetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Hjemmetjenester kort fortalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Pasientsikkerhet i hjemmetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Et kompetansegap? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 En studie av observasjonskompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Kompetanseprogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
223 223 225 227 228 234 238
7
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 7
15.02.2022 10:54
Innhold
Kapittel 12 Tilpasningsevne innen psykisk helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Pasientsikkerhet innen psykisk helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Pasienters opplevelse av sikkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Pasientoverganger innen psykisk helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 En studie av tilpasningsevne i psykiatriske sykehusenheter . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
241 241 244 247 249 254
Kapittel 13 Legemiddelhåndtering i sykehjem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Hva innebærer legemiddelhåndtering? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Legemiddelhendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Forstyrrelser som del av legemiddelhåndtering . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 En systemtilnærming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Rammeverk for å forebygge og redusere legemiddelhendelser . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257 258 261 263 265 267 270
Kapittel 14 Sjekklister i sykehus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Hvorfor er sjekklister så populære? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Hva er en sjekkliste? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Effekten av sjekklister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 Komplekse systemer krever komplekse tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
275 275 278 283 287 288
Kapittel 15 Teamarbeid i prehospitale tjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1 Hva kjennetegner prehospitale tjenester? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Pasientsikkerhet i prehospitale tjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Teamarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Studier av teamarbeid i prehospitale tjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
293 294 295 298 302 306
8
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 8
15.02.2022 10:54
Forord
Formålet med denne boka er å bidra med oppdatert, forskningsbasert kunnskap om hva pasientsikkerhet er, hvilke faktorer som har betydning for pasientsikkerhet, og hvordan det konkret kan jobbes for å forstå og forbedre sikkerheten til pasienter. I boka gis en oversikt over fagfeltet pasientsikkerhet med utgangspunkt i forskning gjennomført de siste 15 årene. Feltet har vært gjenstand for en omfattende utvikling i samme tidsperiode, og det er derfor passende med et samlet bidrag som innspill til den videre utviklingen av faget pasientsikkerhet. Boka er forskningsbasert. Med det menes at innholdet i store trekk er basert på forskning forfatteren selv har ledet eller deltatt i siden 2005. De utvalgte temaene og studiene som ligger til grunn for innholdet, er satt inn i en internasjonal sammenheng ved å beskrive relevante studier som representerer forskningsfronten innen feltet. Pasientsikkerhet er en bok for alle som er del av helsetjenesten, og alle som er interessert i hvordan vi ivaretar sikkerheten for pasienter som mottar helsetjenester. Fagstoffet i boka er gjort tilgjengelig på en slik måte at det kan forstås av ulike lesergrupper. Ansatte og ledere i helsetjenesten vil ha nytte av oversikten over faktorer som har betydning for pasientsikkerhet, samt utvalgte temaer som eksempelvis betydningen av kompetanseutvikling, tilpasningsevne og kunnskapsoverføring. Pasienter, pårørende og interesseorganisasjoner vil ha nytte av å vite hva som er status på pasientsikkerhetsarbeidet nasjonalt og internasjonalt, samt kunnskap om samhandling og ulike tiltak for pasient- og pårørendestøtte. Studenter innen helse fag vil ha nytte av ulike teorier og modeller for pasientsikkerhet, samt utvalgte temaer som passer i utdanningsløpet deres. Ulike deler av boka kan tilpasses ulike nivåer i helseutdanningene (bachelor, videreutdanning, master). Forskere innen kvalitet og sikkerhet vil ha nytte av de ulike forskningsprosjektene som presenteres i boka, og kunnskap om den internasjonale forskningsfronten. Myndigheter og beslutningstakere vil ha nytte av beskrivelsen av status på pasientsikkerhetsarbeidet, problemområder og mulige løsninger.
9
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 9
15.02.2022 10:54
Forord
I boka vektlegges et systemperspektiv på pasientsikkerhet. Det vil si at faktorer og sammenhenger av betydning for pasientsikkerhet, innad og på tvers av aktører i helsetjenesten, blir vektlagt. Dette gjør samtidig at boka ikke går i detalj på de ulike delene av helsesystemet, som for eksempel strategiske og reguleringsmessige forhold på makronivå eller klinisk forbedringsarbeid på mikronivå. Utdanningssystemets rolle for vektlegging og innhold i pasientsikkerhetsfaget er heller ikke dekket i boka. Pasientsikkerhetsfaget har gjennomgått en betydelig utvikling de siste to tiårene, både med tanke på bredde og omfang av forskning, men også dybde i de ulike temaene. Utvalget av temaene i boka er gjort på bakgrunn av tre forhold: (1) de representerer særlige utfordringer i helsetjenestens tilnærming til pasientsikkerhet, (2) de representerer trekk ved den eksisterende forskningen innen pasientsikkerhet, og (3) det foreligger forskningsstudier som kan tydeliggjøre temaene i norsk sammenheng. Dette betyr at valget av temaer som inngår i boka, ikke dekker hele bredden og dybden av den eksisterende forskningen. Viktige og relevante temaer som ikke inngår, er IKT-sikkerhet og e-helse, helsemessig beredskap og smittevern, risikoanalytiske problemstillinger knyttet til usikkerhet i klinisk behandling samt juridiske forhold knyttet til eksempelvis tvang og menneskerettigheter. Sett i forhold til den historiske bakgrunnen for pasientsikkerhet dekker bokas innhold i hovedsak litteratur og forskning gjennomført i dette årtusenet. Teamarbeid og simulering er et forskningsområde i vekst innenfor helsetjenesten og med betydelig relevans for pasientsikkerhet. I boka inngår temaet i hovedsak knyttet til læring (kapittel 7) og den prehospitale helsetjenesten (kapittel 15), og det henvises for øvrig til boka Teamarbeid i Helsetjenesten – Fra et kvalitets- og pasientsikkerhetsperspektiv (Husebø, S. & Ballangrud, R. (Red.), 1. utg., Universi tetsforlaget, 2021) for en inngående beskrivelse. For praktisk forbedringsarbeid innen kvalitet og pasientsikkerhet vises til boka Kvalitet og pasientsikkerhet: Syke pleierens funksjon og ansvar for kvalitetsarbeid (Stubberud, D-G., 1. utg., Gyldendal, 2018). Herunder følger avklaringer for de mest sentrale begrepene i boka: •
• • •
Helse- og omsorgstjenesten er det korrekte samlebegrepet som omfatter alle tjenester innen helse og omsorg i Norge. For enkelhets skyld brukes begrepet helsetjenesten med samme betydning i boka. Helsesystemet brukes om alle aktører som bidrar til helsetjenester, fra helsepersonell til myndigheter, inkludert pasienter og pårørende. I hovedsak brukes begrepet pasient om den personen som mottar helsetjenester. I enkelte deler av boka hvor det er naturlig, er dette erstattet med bruker. Spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten er de to hovedaktørene i helse tjenesten. For enkelhets skyld brukes ofte sykehus og kommunehelsetjeneste med samme betydning i boka.
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 10
15.02.2022 10:54
Forord
•
Pasientsikkerhet henter i store trekk sin terminologi fra det engelske språket. I boka brukes i hovedsak norske begreper, i den grad det finnes tilsvarende ord i det norske språket.
Boka er bygget opp av tre deler. I første del beskrives strukturer, teorier og modeller for sikkerhet i helsetjenesten samt pasientens rolle i pasientsikkerhet. Andre del omhandler fem faktorer som har stor betydning for pasientsikkerhet: læring, samhandling, ledelse, kultur og kunnskapsoverføring. I tredje del presenteres utvalgte temaer som representerer mangfoldet og kompleksiteten ved pasientsikkerhet: kompetanseutvikling, tilpasningsevne, legemiddelhåndtering, sjekklister og teamarbeid. De ulike temaene gir også innblikk i ulike deler av helsetjenesten, som hjemmetjenester, psykisk helsehjelp, sykehjem, sykehus og prehospitale tjenester. Fagmiljøet ved Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten (SHARE) ved Universitetet i Stavanger har stått sentralt i utviklingen av forskningsstudiene som danner grunnlaget for boka. Fagmiljøet ble etablert for 15 år siden og har sammen med fagfeltet pasientsikkerhet vokst frem som et tverrfaglig og dynamisk senter med høy nasjonal og internasjonal status. Bak forskningen som ligger til grunn for boka, står dermed en hel rekke forskere både i SHARE og internasjonalt. Begrepet «vi» brukes derfor konsekvent når forskningen omtales. «Vi» inkluderer i høyeste grad mange av de doktorgradsstipendiatene som har vært tilknyttet SHARE, og som forfatteren har vært så heldig å få samarbeide med. Følgende forskningsarbeider har vært særdeles betydningsfulle for utviklingen av pasientsikkerhet slik det forstås i denne boka: • «Transitional care of the elderly from a resilience perspective» (Kristin Alstveit Laugaland). • «Patient participation in transitional care of older patients» (Dagrunn Nåden Dyrstad). • «Patient safety culture in nursing homes» (Kathrine Cappelen). • «A Human Factors approach to medication administration in nursing homes» (Kristian Ringsby Odberg). • «Safe clinical practice for patients hospitalised in mental healthcare during a suicidal crisis» (Siv Hilde Berg). • «Adult-child caregivers’ motivations when caring for home-dwelling parents with dementia» (Heidi Janne Dombestein). • «Improving healthcare professionals’ competence in early recognition of deterio rating frail older patients in homecare» (Torunn Strømme).
SHARE senterleder og professor Siri Wiig har vært faglig mentor og en uvurderlig støtte i gjennomføringen av bokprosjektet gjennom sin kvalitetssikring av hvert enkelt av kapitlene underveis i prosessen. Førsteamanuensis Heidi Dombestein har
11
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 11
15.02.2022 10:54
Forord
sammen med forskningskoordinator Lene Schibevaag kvalitetssikret manusets referanser og dokumentets øvrige tilstand. Tusen takk til dere alle tre! Bokas eksterne fagfelle har lagt ned en stor innsats med å gjennomgå bokmanuset i detalj og samtidig vise et imponerende overblikk over fagfeltet. Takk for gode kommentarer!
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 12
15.02.2022 10:54
DEL 1
Teori og praksis
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 13
15.02.2022 10:54
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 14
15.02.2022 10:54
1
Hva er pasientsikkerhet?
De fleste av oss har behov for helsetjenester i løpet av livet, som regel gjentatte ganger. Vi har også erfaringer som pårørende, familie eller venner for noen som har vært eller er pasient eller bruker av helsetjenester. Kanskje tar vi for gitt at de tjenestene vi mottar som pasienter ved sykehus eller som brukere av kommunale helsetjenester, er trygge og sikre? Dette er ikke alltid tilfelle, og derfor har pasientsikkerhet over de siste 10–20 årene vokst frem som et eget og viktig fagfelt. Vi trenger å vite hva det betyr at pasientens sikkerhet ivaretas i møtet med helsetjenesten. Vi trenger å vite hva som skjer når pasienten opplever uønskede hendelser, og vi trenger å vite hva som er status på arbeidet med pasientsikkerhet i Norge og internasjonalt.
Døde etter infeksjon «Peder» på 87 år er en av mange pasienter vi har møtt i forskningen vår. I et prosjekt om betydningen av samhandling for pasientsikkerhet observerte vi eldre pasienter med alvorlige helseutfordringer. Peder var en av dem som etter et korttidsopphold på sykehjem ble lagt inn på sykehus med forverrende kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), infeksjoner og underernæring. Etter 19 dager på sykehus hadde han fått en økning på tolv medisiner i tillegg til de seks han hadde ved innleggelse. Det manglet opplysninger om sårprosedyrer, legemiddeloversikt og mental tilstand da han returnerte til sykehjemmet. Medisinene gjorde Peder forvirret og hallusinert, og en uke senere ble han igjen innlagt på sykehuset. Der døde han senere som følge av infeksjoner. Peders historie er ikke unik.
15
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 15
15.02.2022 10:54
Kapittel 1 Hva er pasientsikkerhet?
1.1
Pasientsikkerhet = fravær av skade
Pasientsikkerhet handler om hvordan unngå at pasienter skades ved blant annet å iverksette tiltak i de ulike delene av helsetjenesten. Dette kan være alt fra å dobbeltsjekke at lister for pasienters legemidler er korrekte, til å sikre trygg utskrivelse fra sykehus med god og riktig informasjon. I Norge defineres pasientsikkerhet på følgende måte:
Pasientsikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helse- og omsorgstjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Dette innbefatter også begrepet brukersikkerhet som benyttes særlig i kommunal helse- og omsorgstjeneste (Helsedirektoratet, 2019).
Definisjonen er i utstrakt bruk i helsetjenesten i Norge og er i tråd med internasjonal forskning på pasientsikkerhet, som også vektlegger sikkerhet som fravær av skade. Den vanligste internasjonale definisjonen på pasientsikkerhet er beskrevet som «det å unngå, forebygge og begrense uønskede utfall eller skader som følge av helsetjenesteprosesser» (Vincent, 2010). Verdens helseorganisasjon (WHO) beskriver i tråd med dette pasientsikkerhet som et rammeverk av organiserte aktiviteter for å tilrettelegge for kultur, prosesser, prosedyrer, atferd, teknologier og miljøer i helsetjenesten som reduserer risikoen for skade, eller som reduserer konsekvensen av skaden dersom den oppstår (WHO, 2020). Det er viktig å være oppmerksom på at det å beskrive målet for pasientsikkerhet som fravær av skade innebærer en viss forenkling. Flere forskere vil hevde at det ikke er tilstrekkelig å utelukkende forhindre alvorlig skade på pasienter, men at man må jobbe med alle typer hendelser og sikre høy pålitelighet i alle deler av tjenesten. Flere teoretikere og praktikere ser på sikkerhet som evnen til å forutse og respondere effektivt på risiko og uønskede hendelser (Vincent et al., 2013). Vi skal komme tilbake til dette i kapittel 3. Med en definisjon som bygger på fravær av skade trenger vi også å beskrive hva som menes med skade. Helsedirektoratet definerer pasientskade på følgende måte: pasientskade er en utilsiktet skade som har oppstått som et resultat av behandling eller tjenester eller som tjenesten har bidratt til, som krever ytterligere overvåkning, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang (2019).
Innen sikkerhetsfaget opererer man ofte med begrepet uønsket hendelse (engelsk: adverse event), som beskrives på en lignende måte som pasientskade. Begrepet
16
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 16
15.02.2022 10:54
1.1 Pasientsikkerhet = fravær av skade
har likevel en mer nøytral innretning og presiserer forskjellen på hendelser knyttet til sykdommens forløp og hendelser knyttet til utøvelsen av helsetjenester. WHO beskriver en uønsket hendelse som: En hendelse som resulterer i skade på pasient. Hendelsen er relatert til klinisk behandling og ikke til komplikasjoner ved et sykdomsforløp. Med klinisk behandling menes alle aspekter av helsetjenester inkludert diagnose, behandling, pleie, systemer og utstyr som brukes for å levere tjenestene. Uønskede hendelser kan være mulig å forebygge eller ikke (WHO, 2005, 2020, forfatters egen oversettelse).
I tillegg beskrives en nesten-hendelse som: En hendelse som har potensial til å lede til en uønsket hendelse med konsekvenser for pasienten, men som ikke gjør det på grunn av tilfeldigheter eller fordi den blir forhindret fra å utvikle seg (WHO, 2005, 2020, forfatters egen oversettelse).
Å vurdere om en uønsket hendelse er forårsaket av helsetjenesten, eller om den har sin årsak i pasientens sykdomsforløp, er ikke alltid enkelt. En uønsket hendelse kan forårsakes av at helsepersonell tar en kalkulert risiko for å forsøke å redde liv. Den kan også oppstå som følge av en sykdomskomplikasjon som med tilgjengelige behandlingsalternativer er umulig å unngå. En uønsket hendelse kan også bero på at den medisinske behandlingen ikke har vært tilfredsstillende på bakgrunn av for eksempel manglende erfaring eller kompetanse (Ödegård, 2006). I norsk sammenheng er det viktig å se pasientsikkerhetsbegrepet i sammenheng med prinsippet om faglig forsvarlighet, som er lovfestet både for helsepersonell og på virksomhetsnivå. I lov om helsepersonell (Helsepersonelloven, 2001) er dette beskrevet i § 4: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.
Kravet på virksomhetsnivå er beskrevet i § 16: Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.
17
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 17
15.02.2022 10:54
Kapittel 1 Hva er pasientsikkerhet?
Forsvarlighetsprinsippet stiller altså krav til pasientsikkerhet i helsetjenesten, både på individnivå og på systemnivå. Helsepersonell har dermed forut for tydeliggjøringen av pasientsikkerhetsbegrepet hatt eierskap til sikkerhet i tjenestene og hva dette innebærer. Begrepet faglig forsvarlighet er like fullt komplekst ved at det endrer seg over tid i takt med den faglige utviklingen innen det medisinske og helsefaglige feltet. Styrende for hva som er faglig forsvarlig, er blant annet anerkjent praksis, veiledere og retningslinjer fra myndigheter, føringer fra faginstanser og avgjørelser fra tilsyn og domstoler (Statsforvalteren i Rogaland, 2021).
1.2
Pasientskader
En pasientskade som har sin årsak i helsetjenester man mottar, er uønsket og innebærer en eller flere konsekvenser for den enkelte pasient og eventuelt for pasientens pårørende. En konsekvens kan være at pasienten får et forlenget sykehusopphold fordi det kreves ytterligere behandling for skaden. En pasient som blir skadet som følge av hjemmetjenester eller sykehjemstjenester, kan som en konsekvens måtte legges inn på sykehus for behandling. En annen konsekvens kan være at pasienten får nedsatt funksjonsevne med tilhørende redusert livskvalitet. Dette kan for eksempel innebære at pasienten mister førlighet som følge av nevrologiske skader under et kirurgisk inngrep, eller at pasienten blir sengeliggende som følge av feilernæring på et sykehjem. I sin ytterste konsekvens kan en pasientskade kreve livreddende behandlingstiltak eller være så alvorlig at pasienten dør. I tillegg til de fysiske konsekvensene kommer psykiske belastninger og utrygghet som følge av pasientens opplevelse av pasientskaden.
1.2.1
Omfang
Det finnes ulike måter å få kunnskap om omfanget av pasientskader på. Disse kan omfatte selvrapportering der ansatte eller pasienter rapporterer inn pasientskader, rapportering av dødelighet, varsel om alvorlige hendelser til tilsynsmyndigheter, granskning av journaler eller bruk av eksisterende helseregistre eller databaser. De ulike metodene har sine styrker og svakheter, og det er viktig å være klar over at de har ulikt fokus. Bruken av metodene og påliteligheten av dem må fortsatt sies å være under utvikling. I dette delkapittelet beskriver vi noen av de dataene som finnes om omfanget av pasientskade uten å gå inn i diskusjonen knyttet til påliteligheten av tallene. På nasjonalt nivå finnes det data om omfanget av pasientskader i spesialisthelsetjenesten samt oversikt over alvorlige hendelser meldt til Statens helsetilsyn fra spesialisthelsetjeneste og kommuner. På regionalt eller lokalt nivå
18
9788215054889_Aase_Pasientsikkerhet .indd 18
15.02.2022 10:54
Av og til blir pasienter skadet i sitt møte med helsetjenesten. Hva er årsakene til at det skjer? Hva gjør vi for å unngå skader som ikke er relatert til pasientens sykdom, men som følger av manglende eller utilstrekkelig behandling og pleie? Pasientsikkerhet er skrevet for alle som er del av helsetjenesten, og alle som er interessert i hvordan vi ivaretar sikkerheten for pasienter som mottar helsetjenester. Boka bygger på forskning gjennomført de siste 15 årene innen fagfeltet, og presenterer både teori og praksis innen ulike deler av helsetjenesten. Boka dekker temaer som strukturer og modeller for sikkerhet i helsetjenesten, læring, samhandling, ledelse og kultur. Sentralt står pasientens rolle i helsetjenestens sikkerhetsarbeid. Presentasjon av utvalgte studier gir leseren et innblikk i mangfoldet og kompleksiteten knyttet til pasientsikkerhet. Formålet med boka er å bidra med oppdatert forskningsbasert kunnskap om hva pasientsikkerhet er, hvilke faktorer som har betydning for pasientsikkerhet, og hvordan du konkret kan jobbe for å forstå og forbedre sikkerheten til pasienter.
KARINA AASE er professor i sikkerhet ved Universitetet i Stavanger og professor II i helsetjenesteforskning ved NTNU i Gjøvik. Hun har arbeidet med pasientsikkerhet i en årrekke og ledet nasjonale og internasjonale forskningsprosjekter innen ulike temaer.
Pasientsikkerhet_17/24_15,5 NY.indd 1
16.02.2022 11:19
