Vademecum #12 2013 by Ivan Minakov

[иди со мной] еженедельный деловой журнал

Живкову необходимые препараты Болгария продавала СССР и сигареты, и средство против курения

16+ Трубное окоченение Чиновники «заморозили» госфинансирование процедур ЭКО

#12, 2–8 сентября 2013

Vademecum о Заборе

написано

Катетер мне, катетер

Зарубежным производителям медизделий предлагают быстрее определиться, по пути ли им с Россией

www.vademec.ru

Как новый законопроект о трансплантации будет менять систему пересадки донорских органов

[от издателя]

Vademecum [иди со мной]

Долгие проводы

выходит еженедельно #12, 2–8 сентября 2013 Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Продажа акционерами группы «36,6» кон‑ трольного пакета акций «Верофарма» была, без преувеличения, самой долгожданной сдел‑ кой на фармрынке. За последние десять лет на словах «Верофарм» был продан десятки раз, а на деле – перешел даже не к профильному игроку, а к структурам Романа Авдеева, совла‑ дельца МКБ. Рынок отреагировал позитивно. Акции и «Верофарма», и его уже бывшей мате‑ ринской компании ОАО «Аптечная сеть 36,6» подорожали на бирже. Теперь все ждут, что новый владелец контрольного пакета сделает оферту миноритариям «Верофарма», а «36,6» сможет расплатиться по долгам под чутким надзором того же МКБ (ему ритейлер обязан больше всех), общая сумма которых перевали‑ ла за 9 млрд рублей. За контроль над «Верофармом» Авдеев запла‑ тил 5 млрд рублей. В ту же сумму этот же па‑ кет, но в связи с другим претендентом – АФК «Система», оценивался год назад. А в 2009 году, когда «Верофармом» интересовалась немец‑ кая STADA CIS, за контроль над ним просили 6,5 млрд рублей. То есть, несмотря на общий рост рынка, на немеркнущую репутацию ста‑ бильного (особенно на фоне розничного диви‑ зиона группы «36,6») игрока, оценка стоимости компании «Верофарм» потенциальными поку‑ пателями не повышалась. Не то чтобы за это время актив сильно попло‑ хел. Один из торговавшихся за него рассказывал мне, что одно время был весьма серьезно на‑ строен на сделку, а прекратил торг в тот момент, когда нашел альтернативный способ вырваться вперед и качественно нарастить долю рынка. Вдогонку он, конечно, кинул, что и «Верофарм» за время долгих переговоров перестал радовать показателями отчетности. Но ключевой, навер‑ ное, была первая причина. За те долгие годы, что «Верофарм» был на вы‑ данье, подросли другие отечественные компа‑ нии, которые успели и загрузить свои мощности подрядами иностранных гигантов, и собрать урожай на рынке госзаказа, и добиться кое‑че‑ го в коммерции. Теперь, когда судьба компа‑ нии как‑то определилась, настало время снова научиться играть на опережение.

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов Арт-директор Анна Шашина

Руководитель веб-проектов Андрей Кокоуров

n Руководитель информационно-аналитической службы Ольга Макаркина n

Руководитель службы новостей Ольга Кучерова

n Обозреватели Алексей Каменский (бизнес) Татьяна Равинская (арбитражная и судебная практика) Александр Раскин (правоохранительные органы) Кирилл Седов (медицина) n Корреспонденты Анна Родионова, Ирина Мамиконян, Вера Разборова n

Редакторы международной информации Евгения Кабанова Ольга Каныгина

Региональная корреспондентская сеть Алексей Бершацкий (Нижний Новгород) Василий Когаловский (Санкт-Петербург) n

Ответственный секретарь Анна Матасова Дизайн и верстка Анастасия Копкова Иван Минаков

n Фотослужба Владимир Глебов

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд Елена Медведева n

Директор по рекламе Ирина Пестовская reklama@idffmedia.ru

Директор отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал Vademecum [иди со мной] зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя 107045, Россия, Москва, ул. Сретенка, д. 12 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru

Д м и т р и й Кр я же в , Издат ел ь - гл а в ны й р е д а к то р

Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №2142. Тираж 45 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[содержание]

Vademecum [иди со мной]

#12, 2–8 сентября 2013 [платежная ведомость]

[от издателя]

Долгие проводы | 1

Заработок-шоу

[конструктор]

После выхода в радиоэфир Минздрав начал исправлять перекосы в системе начисления зарплат медработникам | 12

Детали по выбору редакции | 4

[скандал]

Положено не класть Реформа здравоохранения Москвы не нуждается в госпитализации | 14

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[госрегулирование]

Минфин и ныне дикий

[документооборот]

Способы сэкономить на здравоохранении, предложенные регулятором, повергли отрасль в ужас | 6

Катетер мне, катетер Зарубежным производителям медизделий предлагают быстрее определиться, по пути ли им с Россией | 16

[овертайм]

В Teva с тыла Борис Шпигель просит топменеджмент дженерикового гиганта инициировать внутреннюю проверку | 11

дело номера

[трансплантология]

Вместе с забором Как новый законопроект о трансплантации будет менять систему пересадки донорских органов | 18

[этика и жизнь]

Последнее китайское телодвижение На обложке:

иллюстрация Игоря Богданова

Власти КНР заявили о реформировании системы получения и распределения донорских органов | 30

[прямая речь]

«Трансплантация нужна гражданам страны, а не трансплантологам» Главный трансплантолог Минздрава Сергей Готье рассказал VM о концептуальных задачах отрасли | 33

Vademecum 2–8 сентября, 2013

[содержание]

[история]

Живкову необходимые препараты Болгария продавала СССР и сигареты, и средство против курения | 46

[конфликт с интересом]

Трубное окоченение Чиновники «заморозили» госфинансирование процедур ЭКО, сузив круг получательниц квоты до пациенток с единственным диагнозом «трубное бесплодие» | 42

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[новая метла]

Синекуры денег не клюют В Китае под жернов антикоррупционной кампании попали компании Big Pharma, чиновники и врачи | 38 [ Индекс ]*

* Указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

Рабочая неделя сказано

оцифровано

34,6

тысяч рублей

стоило детской городской поликлинике Астрахани внедрение персонального мобильного приложения, с помощью которого пациенты смогут оценить работу лечащего врача и оставить отзывы о работе учреждения. Информация о качестве предоставляемой помощи будет доступна главврачу поликлиники до конца текущего года. В будущем, благодаря опциям программы, вопросы могут меняться, что даст более точную оценку работы учреждения.

«Вот, по итогам полугодия средняя зарплата врача скорой помощи составляет около 90 тысяч рублей в месяц. Как правило, люди работают на ставку с четвертью. Это получается восемь‑девять су‑ точных дежурств в месяц у человека. Вот, соот‑ ветственно, с учетом характера работы, надба‑ вок за стаж работы на скорой помощи, за работу в ночное время получается такая весьма достой‑ ная заработная плата. Это нормально». Николай Плавунов, первый

здравоохранения Москвы

заместитель руководителя Департамента

О шумном обсуждении регламентов столичной «скорой» – на стр. 14

опрошено

сделано

Для тех задание

«Верофарм» принят на банковский счет

Руслан Гаттаров, председа-

тель комиссии СФ по развитию информационного общества: – Совет Федерации сделал свой сайт за пять миллионов рублей, а уровень безопасности у него на порядок выше. У нас есть все – и общение, и краудсорсинг, и блоги, и новостной портал. Совет Федерации тогда за это еще и критиковали – говорили, что дорого. Сам сайт делался около года. Пять миллионов – это адекватная цена, а стоимость такой разработки для Минздрава должна быть ниже, потому что уровень безопасности там намного ниже. Мне кажется, что Департамент информационных технологий решил по полной подставить министра. В 2010 году они уже пытались сделать что‑то похожее с социальной сетью для медиков. После того скандала директор департамента покинул свой пост. Александр Бурцев, генеральный директор компании «Брама Брама», занимающейся интернет-проектами:

– Заявка на сайте госзакупок на данный проект оформлена довольно провокационно, так как в ней нет никаких технических данных, и большинство задач по реализации проекта будут отнесены на согласование всей проектной документации в соответствии с требованиями заказчика и ГОСТов. На первый взгляд, 4

это составляет одну из основных статей расходов данного проекта. Низкоквалифицированные специалисты не справятся с такой задачей в короткие сроки и не смогут одновременно организовать разработку «сайта» и тем более «автоматизированной системы». Сделать высокотехнологичный сайт федерального министерства за 2,5 месяца – невозможно. Для разработки такого проекта потребуется от шести до девяти месяцев. На мой взгляд, заявленные критерии конкурса сформулированы под конкретную фирму, которая либо уже сделала проект, и с ней через получение контракта просто расплачиваются, или это так называемая «откатная» схема. Герман Клименко, основа-

тель и владелец LiveInternet: – Половину уберем на налоги. Останется 12,5 миллионов. Лебедев берет за коммерческие сайты от $100 тысяч. И при этом они не очень функциональные. Если предположить, что это не домашняя страница, а серьезный сайт с авторизацией, каталогами, большим объемом контента, справочниками и коммуникациями подразделений, то для министерства такая стоимость не выходит за рамки здравого смысла. Но за 2,5 месяца невозможно сделать хороший сайт. Короткие сроки говорят о том, что задача уже кем‑то решена. Тот, кто выиграет, тот и должен был выиграть. По сути, это покупка‑продажа продукта.

29 августа ОАО «Аптечная сеть 36,6» сообщило о подписании соглашения о продаже 52% акций дочернего ОАО «Верофарм» за 5 млрд рублей. Покупателем выступило ООО «ГарденХиллс», владельцем которого является крупнейший акционер МКБ Роман Авдеев. ФАС сделку одобрила. Остальные 48% акций компании находятся в свободном обращении, и теперь инвесторы ждут от нового владельца оферты на выкуп. Собеседник VM в МКБ подтвердил, что у Авдеева есть такие планы. Вырученные 5 млрд рублей пойдут на погашение долгов ОАО «Аптечная сеть 36,6». На конец I квартала 2013 года совокупный долг группы составлял 9,6 млрд рублей. МКБ с весны занимается решением финансовых проблем «36,6». Например, в июле банк под залог 98,2% акций «дочки» «36,6» – ЗАО «ФармСтэйт» – выдал ритейлеру два кредита на суммы 6,5 млрд и 3,5 млрд рублей со ставкой 13% и сроком погашения в апреле 2018 года. А согласно первоначальному плану, в залоге под эти кредиты должны были оказаться акции самого «Верофарма», рассказывали VM собеседники в МКБ.

фото: риа-новости

Минздрав России объявил конкурс на разработку и запуск нового официального сайта ведомства. Подача заявок на участие в аукционе стоимостью 25 млн рублей возможна до 23 сентября. Согласно техзаданию, помимо разработки и создания сайта, исполнитель контракта должен будет перенести информацию с действующего портала на новый и провести тестирование системы. На разработку сайта отведено 2,5 месяца, ресурс должен быть запущен к 15 декабря 2013 года. VM узнал мнения экспертов в сфере IT о возможной рыночной стоимости и сроках исполнения такого заказа.

Vademecum 2–8 сентября, 2013

[конструктор]

оцифровано

млн евро

требуют 300 гражданок Аргентины у компании – производителя имплантатов груди Poly Implant Prothèse. Дамы недовольны тем, что вместо медицинского силикона или солевого раствора, которыми обычно наполняются имплантаты, компания использовала более дешевый промышленный силикон, применяемый при производстве матрасов. Аналогичное судебное разбирательство сейчас ведется во Франции.

1,5

сказано

тысячи рублей

стоило каждому мигранту, желавшему легализоваться для работы в столице, прохождение обязательного теста на наркотики и алкоголь при себестоимости процедуры в 200 рублей. Пилотный проект правительства Москвы, начатый в феврале этого года, в настоящий момент свернут, так как среди почти 2 тысяч человек, сдавших анализы, не оказалось ни одного алкоголика или наркомана.

«Отток из отрасли составляет около 8‑10% ежегодно, и только 2‑2,5% – это уход на пенсию. Остальные – это уход из отрасли в связи с некоторым разочарованием или в профессии, или в условиях работы. Наша задача – создать такие условия, чтобы ни один врач, выбрав про‑ фессию по любви и юношескому порыву – приносить людям добро, не ушел из отрасли». Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ

Об очередной попытке ведомства удержать персонал в отрасли – на стр. 12

отмерено

Оборот в закрытом поле Евразийская экономическая комиссия подсчитала объем взаимной торговли стран – участниц Тамо‑ женного союза за пять месяцев 2013 года, сравнив полученные результаты с показателями аналогич‑ ного периода в предыдущем 2012 году. Выдержка из отчета – в инфографике. Статистика торговли РФ медоборудованием и медизделиями с государствами – членами ТС и ЕЭП за январь–май 2012 года

u 5,61 млн 3,50 млн

395,9 т ысяч

35,2

458,7 т ысяч

0,7

17,1 тысяч

Импорт

прирост в стоимостном выражении в % к январю–маю 2012 году

1,9 56,7

91,8 12,7

221,1 тысяч 1,76 млн

снижение в стоимостном выражении в % к январю–маю 2012 году

w 2,22 млн

Экспорт

921,8 тысяч

73,9

340

7,85 млн 1,3 тысяч

2,61 млн

30,2

55,8

н/д

304,2 тысяч

98,7

н/д

30,5 н/д

x 958,9 тысяч

u Приборы и устройства, применяемые в медицине v Устройства для механотерапии и прочая дыхательная

104,6 тысяч

92,2 17,7

терапевтическая аппаратура

w Приспособления ортопедические для лечения переломов, протезы x Аппаратура рентгеновская Источник: Евразийская экономическая комиссия, по кодам ТН ВЭД ТС

О предложениях регуляторов по организации госзакупок медоборудования – на стр.16 www.vademec.ru

Иллюстрация: игорь Богданов

рабочая неделя

Vademecum 2–8 сентября, 2013

[госрегулирование]

Минфин и ныне дикий Способы сэкономить на здравоохранении, предложенные регулятором, повергли отрасль в ужас Текст: Ольга Макаркина

Министерство финансов представило президенту Путину проект доклада «По вопросу проведения экспертизы эффективности расходов федерального бюджета с представлением предложений по их оптимизации», причем «оптимизации» в документе заметно больше, чем «экспертизы». Отдельный раздел доклада посвящен сфере здравоохранения. Минфин предлагает внедрить референтное ценообразование, сформировать перечень взаимозаменяемых препаратов и провести тотальную перерегистрацию лекарственных средств. Последний пункт вызвал немалое удивление участников рынка. Остальные меры уже не раз предлагались и обсуждались, единственное, что вызывает опасения – насколько удачной будет их практическая реализация. Доклад был разработан в соответ‑ ствии с поручением Президен‑ та РФ Владимира Путина, данным по итогам совещания по эконо‑ мическим вопросам 15 января 2013 года. Документ разрабатывал‑ ся Минфином совместно с Минэ‑ кономразвития, заинтересован‑ ными федеральными органами исполнительной власти, эксперта‑ ми НИУ «Высшая школа экономи‑ ки» и Российской академии народ‑ ного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ. Эксперты и участники рынка оце‑ нили проект неоднозначно. По мнению генерального ди‑ ректора Ассоциации российских фармпроизводителей (АРФП) Виктора Дмитриева, не совсем ясно предназначение этого документа. «Одно дело, если доклад является обобщением существующих про‑ блем, и совсем другое, если это руководство к действию, которое найдет свое отражение в норма‑ тивных документах. В последнем случае возникает вопрос – а чем же мы, отрасль и несколько госу‑ дарственных ведомств, занимались до сих пор? Значит ли это, что вся работа по разработке поправок в 61‑ФЗ о госзакупках, написанию нового федерального закона о кон‑ трактной системе, созданию под‑ законной базы к ним, выстроенная без учета предложений Минфина, www.vademec.ru

становится бесполезной?» – недоу‑ мевает Дмитриев. Впрочем, не все с ним согласны, например, генеральный директор «Р‑Фарм» Василий Игнатьев счита‑ ет предложения ведомства доволь‑ но здравыми. «Много где в мире данные меры уже реализованы. Од‑ нако ключевой вопрос – как имен‑ но они будут реализованы у нас. Если с регулярными пересмотрами перечней – открыто, гласно, про‑ зрачно, с привлечением широкого круга экспертов как от медицины, так и от отрасли, – то должно по‑ лучиться позитивно и эффектив‑ но», – убежден Игнатьев. В минфиновском документе подчер‑ кивается, что возможности повыше‑ ния эффективности использования бюджетных средств в здравоохра‑ нении связаны, в первую очередь, со структурными изменениями в по‑ рядке оказания медицинской помо‑ щи населению. Сейчас происходит оптимизация расходов федерального бюджета на оказание амбулаторной и стационарной медпомощи в связи с постепенным переходом финансо‑ вого обеспечения организации ока‑ зания медицинских услуг в систему

ОМС. Согласно закону от 29 ноября 2010 года №326‑ФЗ «Об обязатель‑ ном медицинском страховании» федеральные медицинские органи‑ зации будут поэтапно входить в си‑ стему обязательного медицинского страхования. Амбулаторная меди‑ цинская помощь войдет в систему ОМС с 2014 года в объеме 50%, с 2015 года – в объеме 100%, а стаци‑ онарная – с 2014 года в объеме 35%, в 2015–2016 годах – в объеме 50%. Передача объемов финансирования медпомощи позволит сократить расходы федерального бюджета в 2014 году – на 34,2 млрд рублей, в 2015 году – на 51,6 млрд рублей, в 2016 году – на 64,3 млрд руб‑ лей. Поэтому Минфин считает необходимым проработать вопрос по повышению эффективности ра‑ боты федеральных медучреждений при переводе их финансирования. За счет средств федерального бюд‑ жета, полагает Минфин, могут финансироваться расходы меди‑ цинских учреждений, не включен‑ ные в тариф ОМС, являющиеся обоснованными с учетом специфи‑ ки медицинских услуг, видов меди‑ цинской помощи, а также статуса

Происходит оптимизация расходов бюджета на оказание медпомощи в связи с постепенным переходом в систему ОМС 7

Рабочая неделя Эффективной мерой считается передача части мощностей медучреждений в концессию частным компаниям федерального государственного учреждения. Также Минфин пред‑ лагает провести анализ деятельно‑ сти федеральных госучреждений и дифференцировать их по груп‑ пам. Кроме того, Минфин считает не‑ обходимым провести сокращение необоснованной потребности в стационарной помощи, снизить потребности в объемах стационар‑ ной помощи за счет сокращения длительности госпитализации. Эффективной мерой считается и внедрение механизмов передачи части мощностей медучреждений в долгосрочную аренду (кон‑ цессию) частным управляющим компаниям в рамках ГЧП. В Мин‑ фине подчеркивают, что форма концессии наиболее перспективна с точки зрения сочетания интере‑ сов в данной сфере государства, бизнеса и населения. «Действую‑ щее законодательство допускает использование лишь одной модели концессии (строительство или

реконструкция концессионером объекта с его последующей эксплу‑ атацией). В сфере здравоохране‑ ния целесообразно использование других моделей ГЧП, в том числе предусматривающих передачу объектов здравоохранения в управ‑ ление частным управляющим ком‑ паниям», – говорится в докладе Минфина. При этом публичный партнер предоставляет частному партнеру определенные соглаше‑ нием исключительные права или имущество (объект соглашения) в целях выполнения (оказания) партнером в порядке и на услови‑ ях, определенных соглашением, работ (услуг) потребителям с ис‑ пользованием объекта соглашения. Большой блок посвящен фарма‑ цевтическому рынку. Как замечает Виктор Дмитриев, вопросы, озву‑ ченные в докладе Минфина, под‑ нимались отраслью на протяжении многих лет, но к АРФП не всег‑ да прислушивались. «На наш взгляд ничего нового в докладе

министерства нет, кроме того, что оно предлагает провести перереги‑ страцию всех лекарственных пре‑ паратов», – резюмирует он. Минфин хочет повысить качество предрегистрационной эксперти‑ зы, а затем провести поэтапную перерегистрацию всех ранее заре‑ гистрированных лекарственных препаратов в соответствии с со‑ временными требованиями к их допуску на рынок. По мнению директора по стратегии и разви‑ тию Synovate Comcon Healthcare Германа Иноземцева, это верное решение, однако опять же все упи‑ рается в реализацию идей. «Каким образом качество экспертизы по‑ высится при новой регистрации или перерегистрации? Ведь когда регистрация нынешних ЛС на‑ чиналась и проводилась – она же не была целевым образом нека‑ чественной или неэффективной. Произошло постепенное измене‑ ние стандартов, подходов. Боль‑ шую роль играло лоббирование интересов компаний и тому по‑ добное, таким образом произошло расширение корпуса зарегистриро‑ ванных препаратов в две стороны: зарегистрированными оказались препараты, чья неэффективность

[прямая речь]

«Люди слышат звон, который в медицинской сфере разносится, но откуда он, точно не знают» Подготовив план по оптимизации расходов в сфере здравоохранения, Минфин пополнил ряды ведомств, неравнодушных к судьбам медицинской и фармацевтической отраслей. Начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев рассказал VM, что не нашел в почине коллег конкретики, но, несмотря на это, воспринимает Минфин как союзника.

– Минфин сообщил, что привлек к разработке своего проекта заинтересованные органы исполнительной власти. ФАС принимала участие в этой работе? – Мы не принимали уча‑ стия, но видим влияние некоторых наших идей. Общее впечатление от документа – абстракт‑ ный ответ на собственное серьезное беспокойство по поводу эффективности 8

и результативности го‑ сударственных расходов в сфере здравоохранения. Есть какие‑то контурные вещи, которые активно обсуждаются, и поэтому они нашли свое отраже‑ ние в этом документе. В отрасли идут ожесто‑ ченные дискуссии на эти темы, часть этих обсуж‑ дений доносится до Мин‑ фина. Содержание этих дискуссий они, на уров‑ не своей компетенции,

интерпретировали на страницах доклада. Большое и уважаемое ведомство, Минфин, обеспокоено ситуацией дел в здравоохране‑ нии – это важно. В целом направление, связанное с повышением резуль‑ тативности и эффектив‑ ности и, соответственно, с сокращением издер‑ жек, верное. Но самое главное – как, собствен‑ но, будет достигаться это Vademecum 2–8 сентября, 2013

фото: риа-новости

Текст: Кирилл Седов

[госрегулирование]

уже доказана, а также препараты, чья эффективность еще не до‑ казана», – поясняет Иноземцев. Виктор Дмитриев высказывает‑ ся более категорично: «На наш взгляд, предложение Минфина о перерегистрации нереализуемо ни законодательно, ни финансо‑ во, ни этически, ни практически». Дмитриев согласен, что санация рынка необходима, однако с по‑ мощью метода перерегистрации этого не достичь: действующее за‑ конодательство не позволяет. Вол‑ нует участников рынка и вопрос финансирования перерегистрации. В частности, если бремя матери‑ альных затрат ляжет на произво‑ дителей, то это скажется на цене препарата, его доступности для пациента. Вице‑президент по стра‑ тегическому развитию «Акрихина» Рустам Иксанов подчеркивает, что на рынке обращается несколько десятков тысяч препаратов. По его мнению, необходимо четко пред‑ ставлять, во сколько может обой‑ тись проведение такой ревизии (стоимость необходимых человече‑ ских ресурсов, экспертиз) и срав‑ нить стоимость проекта с ожида‑ емым экономическим эффектом, о котором идет речь в документе.

«Немаловажно реально представ‑ лять также временные затраты для реализации. Сегодня регистрация нового препарата занимает в соот‑ ветствии с административным ре‑ гламентом 210 рабочих дней, если умножить это количество дней на количество препаратов, которые нужно подвергнуть экспертизе, то продолжительность представляется нереальной», – добавляет он. Возможным решением могло бы стать проведение такой ревизии в отношении только отдельных групп лекарственных средств, где доля государственных закупок наи‑ более существенна. Другим альтер‑ нативным решением может стать повышение образовательного уров‑ ня врачей, что позволило бы со‑ кратить рекомендации и выписку неэффективных и небезопасных препаратов, полагает Иксанов. Дмитриев указывает также на то, что в 2016 году заработает Еди‑ ное экономическое простран‑ ство, в рамках которого, согласно проекту Соглашения о единых принципах и правилах регули‑ рования обращения лекарствен‑ ных средств в Таможенном со‑ юзе и Едином экономическом пространстве, Россия должна

будет перерегистрировать все ЛС к 2020 году. «Если предположить, что на предлагаемую Минфи‑ ном перерегистрацию отведут три года, то, не успев закончить прохождение процедуры, произ‑ водитель должен будет снова ее начинать», – замечает Дмитриев. Кроме того, эксперты не видят ре‑ альной материально‑технической базы, необходимой для проведения процедуры перерегистрации. «Ре‑ гистрационный орган Минздрава и единственное в стране эксперт‑ ное учреждение ФГБУ не справля‑ ются с существующим на сегодня количеством регистрируемых пре‑ паратов. Перерегистрация увели‑ чит этот вал вдвое, и тогда процесс либо встанет, либо упадет качество работы экспертов», – говорит Дми‑ триев. Доклад также предлагает изменить существующую модель лекарствен‑ ного обеспечения льготников, в частности, перейти к системе возмещения затрат соответству‑ ющих категорий граждан на ле‑ карственные препараты на основе референтных цен. В Минфине по‑ лагают, что при таком подходе для препаратов с одинаковым МНН или для препаратов, объединенных

» снижение издержек – так и не произнесено, и это говорит о недостаточно‑ сти экспертного обеспе‑ чения проекта. – Пока одной из основных претензий к документу является недостаточно подробно прописанный план реализации предложенных решений. – Значительная часть мер, предложенных в докла‑ де Минфина, например, в сфере обращения ле‑ карственных препаратов, в принципе нереализуе‑ мая. Невозможна, в част‑ ности, перерегистрация препаратов в том виде, в котором она предлагает‑ ся. Во‑первых, Минздрав с тотальной перерегистра‑ цией не справится – нет www.vademec.ru

соответствующей инфра‑ структуры. Во‑вторых, какие новые данные по препаратам могут предоставить компа‑ нии? Очевидно, Мин‑ фин подразумевает, что Минздрав должен будет опровергнуть по большо‑ му количеству препаратов те данные, которые ранее были им акцептованы в рамках такой же в точно‑ сти процедуры. В‑третьих, регистрация лекарствен‑ ного препарата – это юридически значимое действие. Минздрав ранее подтвердил, что препарат является безо‑ пасным и эффективным, и в законе установлены причины, по которым это может быть подвергнуто сомнению. Какие должны

быть основания, чтобы устроить такую «револю‑ цию» по всему спектру лекарственных препара‑ тов?! Они массово должны стать неэффективными, в противном случае это будет выглядеть как мошенничество. Наконец, никакой необходимости в такой перерегистрации нет. Есть вопросы и со‑ мнения по определенному количеству препаратов, что они требуют допол‑ нительной экспертизы, но их необходимо ставить и решать в рамках фар‑ маконадзора, в рамках введения и соблюдения соответствующих требо‑ ваний к условиям произ‑ водства (GMP) и другими понятными и адекватными способами, в противном

случае доверие к россий‑ ской регуляторной систе‑ ме может быть серьезно подорвано. – Минфин утверждает, что привлек к работе несколько институтов, в том числе Высшую школу экономики. – Институты иногда исследуют неочевидные вопросы – например, такие, как «влияние суффикса «ять» в поэзии Островского на произ‑ водительность труда и охрану здоровья та‑ келажников Севера». Поэтому иногда мне бывает трудно комменти‑ ровать такие инициати‑ вы – очень часто за этим стоит простодушное желание прямолинейного 9

Рабочая неделя в одну группу по терапевтическому назначению, будет устанавливаться единая референтная цена. Гражда‑ нам, имеющим право на льготы, будут возмещаться расходы на при‑ обретение того или иного препа‑ рата в размере, не превышающем референтную цену на препараты соответствующей группы. Если розничная цена лекарственного препарата превышает референтную цену, то гражданин либо оплачи‑ вает разницу между розничной и референтной ценой из собствен‑ ных средств, либо получает взаи‑ мозаменяемое средство из той же группы. В случае, если цена препа‑ рата меньше референтной, расходы возмещаются государством по фак‑ тической цене. Предлагается также установить ограничение закупки лекарственных препаратов с неза‑ регистрированной ценой – создать систему установления референтных цен на все рецептурные лекар‑ ственные препараты, ограничить и рационально регламентировать закупку лекарственных препаратов с незарегистрированной ценой для нужд бюджетных организаций.

Кроме того, предлагается внедре‑ ние соглашений о разделении рис‑ ков в лекарственном обеспечении. Как говорят в Минфине, суть дан‑ ного подхода состоит в обеспече‑ нии условий, при которых заказчи‑ ком (государственными органами, страховщиками, медицинскими организациями) оплачивалось бы только результативное применение лекарственных средств. При отсут‑ ствии у пациентов положительного клинического эффекта от примене‑

мониторинга и фиксации объек‑ тивных показателей результатив‑ ного применения. «Совершенно независимые от продавцов и по‑ купателей организации должны будут оценивать эффект, а также следить за недопущением заниже‑ ния показателей на «входе в про‑ грамму» и завышения показателей «на выходе из программы» борьбы с каким‑либо заболеванием в ре‑ гионе. Препараты с отсутствующим клиническим эффектом вообще

Если цена препарата меньше референтной, расходы возмещаются государством по фактической цене ния того или иного лекарственного препарата предлагается оплату заказчиком производителю или дистрибьютору не совершать, либо производить в меньшем объеме. Герман Иноземцев опасается, что такой подход может породить кор‑ рупцию. Идея хороша, но требует детальной проработки вопросов

не должны находится в обороте, тем более, если мы говорим о ре‑ цептурных аптечных и госпиталь‑ ных препаратах», – говорит он. Также в документе говорится о не‑ обходимости формирования переч‑ ня взаимозаменяемых препаратов и расширении применения джене‑ риков. n

» и непродуманного вне‑ дрения иностранного опыта в российскую практику в стиле «а да‑ вайте сделаем, как в…». Международный опыт, при всей привлекатель‑ ности, практически всег‑ да нуждается в серьез‑ нейшей адаптации к регуляторным и инфра‑ структурным условиям, сложившимся в нашей стране. Например, если в нашей регуляторной среде без соответствую‑ щей подготовки и пере‑ настройки медицинского законодательства, над‑ зорной практики и дру‑ гого ввести референтное ценообразование – это станет легализацией монопольно высоких цен на препараты, никакого бюджета на их закуп‑ ку не хватит, доступ‑ ность резко снизится. 10

Введение референтных цен, так же как и лекар‑ ственное возмещение – это вещи необходимые. Но они не могут быть внедрены до того, как в рамках законодатель‑ ства не будет решен вопрос взаимозаменя‑ емости лекарственных препаратов и не будут внедрены и обеспечены соответствующим надзо‑ ром правила GMP. Иначе вы будете устанавливать цены на монопольные товары, поскольку у вас не будет главного – рефе‑ рентных групп. У нас во‑ прос взаимозаменяемо‑ сти не решен, более того, о нем в докладе Минфина ничего не говорится. Пока что вся модная шу‑ миха вокруг референтных цен остается шумихой – она висит в виде тумана между небом и землей,

ни на что не опираясь. Второй принципиальный вопрос – введение требо‑ ваний GMP, невозможно говорить о референтных группах, не обеспечивая внутри них сопоставимых показателей по качеству. Таким образом, у нас нет необходимого для этой реформы фундамента, и о нем в докладе практи‑ чески ничего не говорится. – Но параллельно с подготовкой доклада проходило обсуждение поправок в ФЗ‑61, которые как раз часть этих вопросов описывают. – Поправки в закон, которые мы подготовили, этот фундамент создают, но сам Минздрав не рад этому. Он находится под серьезным давлением со стороны междуна‑ родных фармхолдингов

и продолжает настаивать на невзаимозаменяемой «взаимозаменяемости». – В подготовке упомянутых поправок ФАС приняла активнейшее участие. Какие-то дополнения и пожелания к докладу Минфина будете направлять? – Мы рады, что Минфин подключился к дискус‑ сии с целью повысить эффективность госу‑ дарственных расходов в сфере здравоохране‑ ния. Видимо, Минфин ждал каких‑то решений от Минздрава по этой теме, не дождался и решил сам высказать‑ ся. Мы воспринимаем Минфин как союзника и готовы помогать в ча‑ сти уточнений и допол‑ нений представленных предложений. n Vademecum 2–8 сентября, 2013

[овертайм]

В Teva с тыла Борис Шпигель просит топ-менеджмент дженерикового гиганта инициировать внутреннюю проверку Текст: Ольга Макаркина

В конфликте между израильским фармпроизводителем Teva и группой «Биотэк» Бориса Шпигеля последней удалось добиться небольшой тактической победы. Препарат Копаксон будет поставлен в необходимом для исполнения «Биотэком» госконтракта количестве. Шпигель говорит, что взаимопонимание между партнерами восстановлено, а августовский демарш Teva объяснил внутренним заговором в израильской компании и происками неких «американских структур». В Teva, однако, уклоняются от ответа на вопрос, как будет дальше развиваться сотрудничество с «Биотэком». За две недели, что тянет‑ ся конфликт между Teva и «Биотэком», израильская компания практически никак публично не ком‑ ментировала свою позицию в споре, исключая сухие ре‑ плики о том, что компания заботится о своих пациен‑ тах. И, по сути, то, что меж‑ дународный гигант отказал‑ ся предоставить «Биотэку» под поставку в рамках выигранного госконтракта партию инновационного препарата Копаксон, следу‑ ет лишь из предупреждения ФАС в адрес Teva и красоч‑ ных комментариев Бориса Шпигеля. Экс‑сенатор, а ныне председатель Совета директоров «Биотэка» с самого начала завладел в этом противостоянии инициативой, он же первым 28 августа заявил о том, что инцидент исчерпан. Итоги аукциона на постав‑ ку Копаксона (МНН‑гла‑ тирамера ацетат; применя‑ ется в лечении рассеянного склероза) на сумму лота 171,4 млн рублей были под‑ ведены в середине августа, победителем был признан единственный заявитель – ЗАО МФПДК «БИОТЭК» (один из производственных дивизионов российской группы). Практически од‑ новременно, как рассказал Шпигель, из Teva при‑ шло краткое уведомление www.vademec.ru

о том, что производитель не сможет предоставить препарат своему россий‑ скому дистрибьютору. Для «Биотэка» такой отказ мог грозить неприятностями самого разного масштаба. И наименьшей бедой могло стать попадание МФПДК в реестр недобросовестных поставщиков, что подразу‑ мевает двухлетний запрет на игру на рынке госзаказа. Куда большую опасность для группы представляет потеря такого партнера, как Teva, для продукции которой «Биотэк» стал одним из основных прово‑ дников на рынке госзаказа. Опытный политик Шпигель постарался дать истории

с отказом поставлять пре‑ парат, жизненно важный для пациентов, страдающих рассеянным склерозом, максимальную огласку. Такая тактика дала свои плоды. «Израильская компания до конца августа поставит весь объем товара, – рас‑ сказал VM Борис Шпи‑ гель. – Первая партия това‑ ра уже прилетела. На завтра заказан борт по остаткам. Сейчас мы осуществляем упаковку поставленной продукции. Пока мы говорим о том, что товар пошел. Нет никаких сведе‑ ний о том, что отношения как‑то будут нарушены или испорчены».

Согласно контракту, «Биотэк» должен поставить препарат общим объемом 2 800 940 мг в 32 регио‑ на и семь клинических больниц ФМБА не позднее 1 октября. Теперь Шпигель уверен, что контракт будет исполнен в срок. В Teva также подтверждают, что товар пошел. «Мы – в процессе завершения поставки препарата, ука‑ занного ФАС», – заявил VM представитель компании Константин Дубинин. Од‑ нако от каких‑либо других комментариев о дальней‑ шем развитии отношений с «Биотэком» он отказался. Наблюдатели по‑прежне‑ му считают, что конфликт не урегулирован. А сам Борис Шпигель считает, что в истинных причинах про‑ изошедшего еще предстоит разобраться. «Думаю, что обратимся к Teva, попро‑ сим провести внутреннее разбирательство на тему ис‑ тинных причин случивше‑ гося», – говорит Шпигель. По его данным, на менед‑ жмент Teva осуществлялось «давление со стороны опре‑ деленных американских структур, которые были ан‑ гажированы зарубежными компаниями – конкурен‑ тами Teva». Какие именно организации и компании он имеет в виду – Шпигель не пояснил. n 11

Рабочая неделя

Заработок-шоу После выхода в радиоэфир Минздрав начал исправлять перекосы в системе начисления зарплат медработникам Текст: Ирина Мамиконян, Александр Раскин

В Департаменте медобразования и кадровой политики Минздрава РФ в последнюю неделю началась активная работа по пересмотру принципов начисления зарплаты персоналу государственных медучреждений. О том, что введенная с 1 января 2013 года система расчетов оказалась, мягко говоря, неработоспособной, чиновники наверняка догадались еще весной, когда по стране прокатилась волна протестных акций медработников. Однако признать несовершенство новых зарплатных формул и скорректировать их сотрудники ведомства сподобились лишь после критики, прозвучавшей из уст гаранта Конституции. Вероника Скворцова в интервью радиостанции «Эхо Москвы» сообщила, что из 10 тысяч лечебных учреждений на сегодняшний день примерно у 30% имеются те или иные перекосы с начислениями заработной платы. И заверила аудиторию, что работа над ошибками уже ведется. В числе предлагаемых ведомством «пожарных» новаций – рекомендация губернаторам привязать зарплату главврачей к средней по больнице, увеличение доли базовой части выплат с 40% до 70‑75% от общей суммы начислений. Знакомые с ситуацией эксперты сомневаются, что перекраиваемая в срочном порядке нормативная база обеспечит социальную справедливость в отрасли. Не прошло и года, как Минздрав признал, что новая система начисле‑ ния зарплат медработникам не вполне совершенна. По итогам первых меся‑ цев действия бухгалтерской новации ведомство докладывало, что переход‑ ный период прошел достаточно бла‑ гополучно. «В 2013 году полностью обеспечены выплаты стимулирующих надбавок, а также заложен существен‑ ный рост заработной платы», – уве‑ ренно заявляла Скворцова 22 апреля. Однако оговаривалась, признавая, что в ряде регионов «было допущено вре‑ менное снижение уровня заработной платы в связи с поздним принятием необходимых нормативных актов, недостаточно проработанными реше‑ ниями тарифных комиссий субъектов Российской Федерации». «Ряд» оказался достаточно длинным. Забастовки недовольных платежны‑ ми ведомостями медиков проходили в Ижевске, Перми, Архангельске, Пскове, Череповце, Кирове, Вологде, Рыбинске, Хабаровске и многих других городах России. Еще в марте, то есть за месяц до признания о «временном снижении», ведомством была открыта горячая линия, куда медработники мог‑ ли сообщать о своих претензиях. 12

В результате мониторинга и проверок по фактам обращений выяснилось, что руководители ЛПУ и страховые компании, ответственные за посту‑ пление средств из территориальных подразделений ФОМС, не сумели своевременно разработать новые тарифные соглашения, позволяющие увеличить заработную плату персо‑ налу медучреждения. «До 2013 года из бюджета разным категориям медицинского персонала – участ‑ ковым терапевтам, врачам скорой медицинской помощи и другим – выплачивались надбавки, которые составляли весомую часть заработной платы, а с января этого года допла‑ ты должны были производиться из средств ФОМС, но произошел сбой», – поясняет собеседник VM в Минздраве. И добавляет, что коррек‑ тировать методику формирования ФОТ в медучреждениях поручили руководи‑ телю Департамента медобразования и кадровой политики Минздрава

Игорю Маеву: «Сейчас, по поручению Вероники Игоревны, департамент разбирается с регионами и устраняет сбой, и к концу осени все должно работать как часы». В интервью «Эхо Москвы» Скворцова признала и другие «детские болезни» зарплатных новаций. «Существуют огромные перекосы в заработках врачей одного профиля в разных лечебных учреждениях, – заметила министр. – Они могут различать‑ ся в 9‑10 раз. Еще большая «вилка» может наблюдаться в рамках одной поликлиники или больницы». Для устранения этой диспропорции глава Минздрава предложила ровно то, чего требовали бастующие весной медики: повысить базовую часть зар‑ платы с 40% до 70‑75% от общего объема начисления. «Это дикая социальная несправед‑ ливость, когда врач никогда не зна‑ ет, сколько он получит, – говорит директор Института экономики

К 2018 году средняя зарплата российского врача должна подняться до уровня 90 тысяч рублей Vademecum 2–8 сентября, 2013

Фото: итар-тасс

[платежная ведомость]

здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. – Оклад составляет 5 тысяч рублей, на ко‑ торые прожить невозможно, а все остальное зависит от субъективного взгляда главврача». Эксперт поддер‑ живает предложение регулятора о по‑ вышении базовой ставки до 70‑75%, но уточняет: «Можно было бы обойтись и 20% на стимулирующие выплаты». Андрей Коновал, организатор «итальян‑ ской забастовки» медиков в Ижевске, объясняет, что на самом деле зарпла‑ та состоит даже не из двух частей, а из трех. Первая – оклад. Вторая – «традиционные» надбавки, исчисля‑ емые в процентах от оклада и жестко регламентированные федеральным законодательством: за стаж, вредность, категорию, плюс региональная доплата. Наконец, собственно стимулирующие выплаты, которые сегодня также могут в некоторых регионах делиться на две части – «гарантированную» ставку и «сдельную» – за объем и качество труда. «Поэтому надо уточнять, – рас‑ суждает Андрей Коновал, – что именно имеет в виду Минздрав, когда говорит про оклад – «голый» оклад или оклад вместе с надбавками «традиционного» типа». При этом общественник отме‑ чает, что для ряда категорий медработ‑ ников «голый» оклад не составляет уже и 30%: «Например, у нас в Удмуртии участковый врач по итогам «итальян‑ ской забастовки» с июля получает оклад в 5,3 тысячи рублей, от 2 до 5 тысяч – в качестве «традиционной» надбавки и порядка 15‑16 тысяч – как стиму‑ лирующие выплаты нового типа». Получается, стимулирующие выплаты у участкового врача составляют по‑ рядка 60% от зарплаты, а если отнести к изменяемой части все надбавки, то их доля возрастает почти до 80%. «Премиальные могут дать, а могут не дать, – говорит Коновал. – Это соз‑ дает простор для произвола работода‑ теля, убивает уверенность в работнике. Для врача на первом месте оказывается не здоровье человека, а количество пациентов и качество бумажной отчет‑ ности, объемы которой сегодня просто чудовищны». Зарплату главврача, по мнению Андрея Коновала, надо увязывать не со средней оплатой труда в целом по больнице, а со средней зарплатой собственно медицинских работни‑ ков – врачей, медсестер, – ограничив это соотношение коэффициентом, www.vademec.ru

например, 1 к 5. «Это будет более про‑ зрачная ситуация, – уверен эксперт. – На повышение зарплаты главврача не должны влиять высокие оклады бухгалтеров, экономистов, юристов. Кроме того, в обязательном порядке нужно учитывать размер зарплаты только на одну ставку. Иначе главврач будет заинтересован не в увеличении зарплат, а в сверхэксплуатации работ‑ ников путем совмещений, совмести‑ тельств и иных форм переработок». По оценкам наблюдателей, ситуа‑ ция со стимулирующими выплатами в госмедучреждениях осложнялась не столько нерасторопностью ре‑ гиональных властей, территориальных подразделений ФОМС или страховщи‑ ков, сколько произволом конкретных руководителей ЛПУ. «По моим данным, под следствием в связи с финансовыми махинациями находится главврач одной из больниц Ижевска, – рассказывает Коновал. – За 2012 год он начислил себе зарплату около 1,25 млн рублей, а его жена, возглавляя одно из подраз‑ делений больницы, получила 874 тыся‑ чи. Получается, доход этой семейной пары составил 2 млн рублей, в то время как участковые детские врачи, работав‑

Попович. – Мне она кажется завышенной. Основную ответственность за жизнь и здоровье несут практикующие врачи, главные врачи – администраторы и управленцы. Так резко дифференцировать оплату тех, кто выполняет работу, и тех, кто координирует ее, – неправильно». Сейчас, согласно официальной ста‑ тистике, средняя месячная зарплата работников государственных медуч‑ реждений составляет около 23 ты‑ сяч рублей, получается, что усреднен‑ ная максимальная зарплата главврача может доходить до 180 тысяч рублей. В частных клиниках сети «Чайка», по словам ее основателя и совладель‑ ца Александра Винокурова, зарплата главврача превышает среднюю макси‑ мум в два‑три раза: «Только в крайних случаях зарплата руководителя кли‑ ники может быть еще выше – напри‑ мер, главврач добился выдающихся результатов в медицинском и финан‑ совом отношении. Но ведь здесь речь идет не об этом». В министерстве надеются, что новая формула поставит зарплату главврача в зависимость от успешности медуч‑

«Было допущено временное снижение уровня заработной платы в связи с поздним принятием необходимых нормативных актов, недостаточно проработанными решениями тарифных комиссий субъектов РФ» шие на двух‑трех участках труднейшего района «частного сектора», получали лишь по 12‑15 тысяч рублей в месяц. Я подсчитал, что если бы главврач снизил себе зарплату до 500 тысяч в год, то каждый его участковый педиатр получил бы ежемесячно 10‑тысячную надбавку к зарплате». Откликаясь на подобные «сигналы с мест», Минздрав предлагает привязать зарплату главврача к средней по ЛПУ, причем по более лояльной, чем пред‑ лагает Коновал, формуле: топовое вознаграждение не должно превышать среднее более чем в восемь раз. Это ограничение, по замыслу ведомства должно стать нормой повсеместно. «Не знаю, на чем основана эта цифра, – недоумевает Лариса

реждения. Уже сейчас разработаны соответствующие критерии эффектив‑ ности, по которым может быть оценен размер стимулирующих выплат для руководителей ЛПУ. В 2014 году Мин‑ труда намерено перевести работников государственных и муниципальных бюджетных медучреждений на так на‑ зываемый «эффективный контракт», который будет предусматривать наличие государственного задания и целевых показателей эффективности работы руководителя. Что же касается целевых зарплатных показателей для рядовых специали‑ стов отрасли, то, по расчетам Верони‑ ки Скворцовой, к 2018 году средняя зарплата российского врача должна подняться до уровня 90 тысяч рублей. n 13

Рабочая неделя

Положено не класть Реформа здравоохранения Москвы не нуждается в госпитализации ТЕКСТ: ВЕРА РАЗБОРОВА

В начале прошлой недели посетители социальных сетей и медицинское сообщество активно обсуждали конфликтную ситуацию, связанную с отказом в госпитализации одному из жителей города Москвы. Скандал вскоре приобрел такие масштабы, что 29 августа столичному Департаменту здравоохранения пришлось собрать по этому поводу срочную пресс‑конференцию. Чиновники пояснили, что их просто неправильно поняли, скорая будет работать как прежде, а места в больницах не сократят, пока в них будет потребность. Эта история выявила несколько фундаментальных проблем, с которыми столкнулась реформа столичного здравоохранения, начатая нынешним врио вице‑мэра столицы Леонидом Печатниковым. Вечером 14 августа у супруга Анны Новиковой поднялась температура до 38,6 °C, а на суставе большого пальца правой ноги начался абсцесс. Семейство решило вызвать скорую на утро следующего дня, однако прибывшая бригада госпитализиро‑ вать больного отказалась, ссылаясь на новый приказ, предписывающий лечить таких больных амбулаторно, силами районной поликлиники. После долгих мытарств с походами в поликлинику, вызовами неотложки и новыми вызовами скорой мужчина попал‑таки в больницу, где ему ампу‑ тировали палец. Все это Анна Нови‑ кова эмоционально изложила в своем интернет‑дневнике, и ее публикация вызвала огромный резонанс как среди обывателей, так и в профессиональ‑ ном сообществе. Особенно людей встревожил таинственный «новый приказ», якобы сильно ограничиваю‑ щий перечень показаний для госпита‑ лизации. Как выяснилось, бригады скорой по‑ мощи действительно работали в соот‑ ветствии с новым приказом ССиНМП №3764 от 7 августа 2013 года «О тактике ведения больных и пострадавших на до‑ госпитальном этапе». Он предписывает после оказания медицинской помощи «обеспечить динамическое наблюдение с активом в ЛПУ, в том числе в отде‑ лении круглосуточной неотложной медицинской помощи», и далее следует довольно большой перечень различных заболеваний и симптомов. 14

Активист профсоюза «Действие», сотруд‑ ник 15‑й подстанции столичной скорой помощи Эдуард Каляманов отмечает, что «динамическое наблюдение с активом в ЛПУ» – это довольно расплывчатая формулировка. «Либо это поликлиника, либо неотложная помощь. Но человек так и будет находиться дома один, что предполагает вместо динамического сопроводительное наблюдение. Сегодня пациенты с патологиями, с которыми мы вчера по умолчанию госпитализировали, остаются дома. Мне кажется, это престу‑ пление», – считает он. В минувшую среду глава столичного Департамента здравоохранения Георгий Голухов и заместитель главного врача Станции скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП) Георгий Введенский собрали прессу, чтобы объясниться. «Этот приказ никак не ограничивает и не запрещает госпитализацию. Если мы его внимательно прочитаем, то пой‑ мем, что этот приказ говорит лишь о ди‑ намическом наблюдении за больными, оставленными на месте бригадами скорой помощи», – уверял Введенский.

В России соотношение амбулаторной помощи и стационарной составляет 30% к 70%

Он добавил, что в связи с развитием в городе сети неотложной помощи при городских поликлиниках появилась возможность осуществлять динамиче‑ ское наблюдение силами врачей этих бригад. «В связи с этим и был издан приказ. Перечислен ряд патологий, при которых, по нашему мнению, оставить активное посещение на неотложную помощь будет более эффективно, чем дождаться участкового врача», – заявил Введенский. Злополучный приказ ССиНМП был принят, как отмечено в преамбуле, «с целью оптимизации и правильно‑ го распределения потоков пациентов на лечение между стационарными учреждениями и амбулаторно‑поли‑ клиническими учреждениями», то есть фактически во исполнение программы реорганизации столичного здравоох‑ ранения, разработанной предыдущим главой Департамента здравоохранения, а ныне врио вице‑мэра по социальным вопросам Леонидом Печатниковым. По его мнению, в России, в отличие от всего мира, соотношение амбулатор‑ ной помощи и стационарной составля‑ ет 30% к 70%. «В течение двух лет мы должны переломить эту тенденцию, и если не 70%, то, во всяком случае, хотя бы 60% всех объемов должны взять на себя поликлиники», – говорил Vademecum 2–8 сентября, 2013

[скандал]

Фото: итар-тасс

Вызов «скорой» по тарифам ОМС обходится бюджету в 1500 рублей, визит врача – от 80 до 250 рублей

он на встрече с медицинской обще‑ ственностью в апреле этого года. Количество дорогостоящих коек в больницах будет, соответственно, сокращаться. На 10‑миллионный Сеул приходится 26 тысяч коек, а на Мо‑ скву, где прописку имеют 12 млн чело‑ век, – 83 тысячи коек. При этом, если учитывать мощности федеральных и ведомственных учреждений, коеч‑ ный фонд города вырастает до 145 ты‑ сяч, приводит пример Печатников в недавнем интервью газете «Изве‑ стия». «Если мы сможем сократить число муниципальных коек до 50 ты‑ сяч, это будет очень хороший резуль‑ тат», – добавил он. Согласно действующим тарифам ОМС, один койко‑день в городской больнице обходится бюджету пример‑ но в 1000 рублей. По словам предста‑ вителя немецкой клиники Medberlin в России Кирилла Калистратова, вызов скорой обойдется в 1500 рублей, вызов неотложки – 430 рублей, визит врача на дом, в зависимости от специально‑ сти, – от 80 до 250 рублей. Очевидно, что выезды неотложки и визиты врача на дом обойдутся бюджету гораздо дешевле, чем выезд скорой и последующая госпитали‑ зация. Собственно, в этом и состоит замысел столичных чиновников, www.vademec.ru

однако его реализация наталкивается на ряд проблем. «Во всем мире пациенты вызывают скорую помощь только в самых редких случаях, когда существует объективная угроза жизни и необходима экс‑ тренная помощь в процессе транс‑ портировки, – рассуждает Кирилл Калистратов. – Если вызов скорой оказался необоснованным, то пациент сам оплачивает свою транспортировку в медучреждение. А в России понятие «скорая помощь» скорее трактуется как «бесплатная транспортировка в больницу». По его мнению, с на‑ селением нужно как минимум вести разъяснительную работу, иначе люди по‑прежнему будут чуть что вызывать скорую. Кроме того, неотложек пока недо‑ статочно, чтобы всерьез разгрузить скорую помощь: бригад для оказания неотложной помощи взрослому насе‑ лению около 80, в то время как число бригад скорых – более тысячи. Да и сами поликлиники пока не го‑ товы к повышенной в разы нагруз‑ ке – в первичном звене наблюдается нехватка кадров, в то время как в стационарах зафиксирован избыток специалистов. По словам главного специалиста по первичной меди‑ ко‑санитарной помощи взрослому

населению Департамента здраво‑ охранения Москвы Веры Сидоровой, в поликлиниках не хватает врачей. Сложившуюся ситуацию можно было бы изменить, введя для выпускников медицинских учебных заведений обязательное распределение по амбу‑ латорной сети, полагает она. Правда, единственный в столице Московский факультет (выпускники которого в обмен на оплату обуче‑ ния брали обязательство отработать минимум три года в столичных поли‑ клиниках) при РНИМУ им. Пирого‑ ва был почему‑то в этом году закрыт. Калямов подозревает, что власти форсируют процесс реорганизации стационарных отделений и сокраще‑ ния количества коек с целью упразд‑ нения бесплатного здравоохранения. Георгий Голухов эти подозрения отвергает. На пресс‑конференции он заявил, что перед департаментом не стоит задачи по обязательному со‑ кращению числа коек в стационарах. «Мы занимаемся реформированием отрасли, и в результате этого рефор‑ мирования, если лечение определен‑ ных нозологий потребует увеличения количества коек, оно будет увеличено, если потребуется сокращение в резуль‑ тате применения новых технологий, то эти койки внутри самих стацио‑ наров будут сокращаться», – уверяет чиновник. Злосчастный приказ ССиНМП, по мнению Голухова, – «правильный по сути», но неясный по форме, по‑ этому во избежание недоразумений он будет переработан. Что касается конфликта врачей и Анны Новиковой, то его рассудят специалисты Росздравнадзора. Голу‑ хов сообщил, что Департамент здраво‑ охранения Москвы уже обратился с просьбой о проведении независимой экспертизы. «Если окажется, что дей‑ ствия врачей на каком‑то этапе были неправильными, виновные понесут наказание», – заверил он. n 15

Рабочая неделя

Катетер мне, катетер Зарубежным производителям медизделий предлагают быстрее определиться, по пути ли им с Россией Текст: Ольга Макаркина

Минэкономразвития рискует снискать славу самого жесткого критика программы модернизации российского медпрома. Отзыв министерства на подготовленный Минпромторгом проект регламента госзакупок медизделий оказался разгромным. Авторы рецензии действительно не стесняются в выражениях и недвусмысленно намекают коллегам, что те взяли на себя проработку вопроса, который не относится к их регуляторным компетенциям. Общественное обсуждение проекта постановления пра‑ вительства «Об особенно‑ стях осуществления закупок медицинских изделий для обеспечения государствен‑ ных и муниципальных нужд» формально было за‑ вершено в конце июля. Од‑ нако неожиданно спустя ме‑ сяц мнением о проекте с его авторами из Минпромтор‑ га решили поделиться в Минэкономразвития. Документ был разработан в соответствии с поручени‑ ем президента В.В. Пути‑ на от 6 декабря 2012 года №Пр‑3308, а предлагает он нехитрые протекциони‑ стские меры в отношении производителей медизделий из стран‑участниц Тамо‑ женного союза. Проектом рекомендуется до 31 декабря 2020 года к закупкам медиз‑ делий для государственных и муниципальных нужд не допускать участников, предлагающих продукцию, произведенную за предела‑ ми России, Белоруссии или Казахстана. Подобные огра‑ ничения должны коснуться не всех видов медизделий, а лишь тех, которые будут

внесены в специальный реестр, вести и утверждать который следует поручить соответствующей комис‑ сии внутри Минпромторга. Эта же комиссия должна разработать положение об осуществлении закупок медизделий. Проект предполагает доволь‑ но жесткие критерии оценки локализации производства. Страной происхождения медицинского изделия следует считать Россию, Белоруссию или Казахстан, если оно произведено в этих странах «с процентной долей добавленной стоимости иностранных товаров, ис‑ пользованных при изготов‑ лении конечной продукции, не более 50%». На незамысловатые лоб‑ бистские предложения Минпромторга поступило 11 отзывов от участников рынка и региональных администраций. Но насто‑ ящую отповедь докумен‑ ту дали именно коллеги по правительству. В первом абзаце отзыва чиновники Минэка, правда, отмечают, что поддерживают «меры, направленные на создание

Проект предполагает довольно жесткие критерии оценки локализации производства 16

конкурентоспособного отечественного производ‑ ства медицинских изделий, а также стимулирование локализации производства высококачественных меди‑ цинских изделий». Однако механизм реализации поло‑ жений проекта видится им непроработанным. Напри‑ мер, в документе не пред‑ ставлена классификация видов медизделий, не приве‑ дены критерии и принципы определения потребностей системы здравоохранения и формирования перечня. Эти критические замечания разделяют и профильные лоббисты. Исполнитель‑ ный директор ассоциации IMEDA Александра Третьякова недовольна тем, что составлением перечня, исходя из данной версии проекта постановления, будут заниматься чинов‑ ники Минпромторга, а не медсообщество и глав‑ ные специалисты: «Мы не согласны с тем, что определение нужд россий‑ ского здравоохранения в текущей версии проекта возложено на Минпромторг, а не на Минздрав». В Минэкономразвития выражаются жестче: «Возло‑ жение полномочий по опре‑ делению потребностей системы здравоохранения Российской Федерации на орган Минпромторга, не уполномоченного в сфере

здравоохранения, в том чис‑ ле обращения медицинских изделий, а следовательно, не располагающего механиз‑ мами анализа и управления данной системой, может создать риски неверной оценки указанных потреб‑ ностей». Среди рисков участники рынка называют непрозрач‑ ность принятия решений по вопросам определения видов медицинских из‑ делий и формирования соответствующего перечня. В Минэке обращают внима‑ ние, что в законодательстве отсутствует классифика‑ ция медизделий по видам. Минэкономразвития счита‑ ет, что доверить составление столь важного списка мож‑ но только комиссии, в кото‑ рую входят представители всех заинтересованных министерств и ведомств, а также профсообщества. Согласно проекту, «виды медицинских изделий определяются комиссией и включаются в перечень исходя из потребностей системы здравоохранения Российской Федерации». Однако Минэку не ясны критерии оценки этих потребностей. Как под‑ черкивается в отзыве, если оценка основана исключи‑ тельно на запросах медуч‑ реждений, этого мало. Критики из Минэка обраща‑ ют внимание коллег на то, Vademecum 2–8 сентября, 2013

[документооборот]

Критики из Минэка обращают внимание коллег на то, что проект положения предлагает включать в перечень медизделия с конкретными регистрационными номерами рудования уже с 1 января 2014 года авторы отзыва так‑ же считают необоснован‑ ной. В Минэке указывают, что международные компа‑ нии занимают около 80% рынка медизделий. На пе‑ ресмотр своих инвестици‑ онных и производственных программ по российскому рынку и согласование пла‑ нов локализации производ‑ ства со штаб‑квартирами им потребуется не меньше по‑ лутора‑двух лет. Учитывать нужно, по мнению Минэкономразвития, время, затраченное на сам процесс локализации и организации производства на терри‑ тории России, который, по разным оценкам, состав‑

ляет те же полтора‑два года. Принятие проекта без замечаний представителей отрасли и коллег из Минэка не принесет позитивных перемен, а скорее, наоборот, усугубит положение не толь‑ ко производителей, но и по‑ требителей, считает Алек‑ сандра Третьякова: «Многие медицинские организации много лет сотрудничают с компаниями‑производи‑ телями, выстраивая наибо‑ лее эффективные модели получения максимально быстрого сервиса в обла‑ сти обучения персонала, технического обслуживания, скорости доставки и наличия всего спектра аксессуаров и расходных материалов для

что проект положения пред‑ лагает включать в перечень медизделия с конкретными регистрационными номера‑ ми, причем только они могут стать предметом закупки. «Однако следует отметить, что при сопоставимых тех‑ нических и технологических характеристиках, сравни‑ мых по функциональному назначению, медицинские изделия, входящие в пере‑ чень, и медицинские изде‑ лия, не входящие в перечень, могут существенно отличать‑ ся по качеству и конечному воздействию на пациента», – уверены в Минэке. Необходимость принятия жестких ограничений для производителей медобо‑

оказания своевременной, ка‑ чественной и эффективной помощи населению России. Перенастройка всех этих элементов, необходимость замены парка оборудования на изделия из перечня, а так‑ же необходимость поиска и ожидания сервисной под‑ держки и запасных частей от производителей, которые останутся монополистами на рынке госзаказа, безус‑ ловно, повлечет за собой дополнительные расхо‑ ды со стороны бюджетов разных уровней». Генераль‑ ный директор ЗАО НПФ «БИОСС» Игорь Цыбин в своих оценках докумен‑ та еще более категоричен: «Принятие постановления в данном виде приведет к очередному коллапсу на рынке медицинских изде‑ лий. На сегодняшний день нет главного – полноценно‑ го номенклатурного клас‑ сификатора медицинских изделий». n

www.vademec.ru

Иллюстрация: игорь Богданов

ДЕЛО НОМЕРА

Vademecum 2–8 сентября, 2013

[трансплантология]

Вместе с забором Как новый законопроект о трансплантации будет менять систему пересадки донорских органов Текст: Анна Родионова, Евгения Кабанова, Александр Раскин

Спустя десять лет после определения Конституционного суда, указавшего на необходимоcть совершенствования законодательства в сфере трансплантологии, Минздрав представил законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)», призванный заменить действующий закон 1992 года. Но трансплантологи прогнозируют, что в случае принятия представленного на общественное обсуждение законопроекта и без того слабо развитая система донорства органов будет отброшена на десятилетия назад. Ассоциация трансплантационных координаторов написала свою версию законопроекта и передала ее в Минздрав. Прислушаются ли к мнению специалистов в федеральном министерстве – попытался выяснить VM. В декабре 2003 года Конституци‑ онный суд вынес определение, послужившее толчком к раз‑ работке нового законопроекта «О донорстве органов, частей органов человека и их транс‑ плантации». Запрос о конститу‑ ционности ст. 8 действующего закона РФ от 22 декабря 1992 года № 4180‑I «О трансплантации органов и (или) тканей челове‑ ка» КС направил в Саратовский областной суд, после того как получил кассационную жалобу от женщины, требующей взы‑ скать компенсацию морального вреда с Саратовской областной больницы. Врачи ЛПУ изъя‑ ли почки ее погибшего сына, не сообщив ей об этом. Женщина узнала об изъятии из акта судеб‑ но‑медицинской экспертизы.

«В той ситуации врачи себя повели как идиоты, – рассказы‑ вает VM знакомый с ситуацией трансплантолог. – Они не знали, как сказать матери, что ее сын умер. И сказали, что сына повез‑ ли на исследование, хотя на са‑ мом деле у него забрали органы. Но сделали они это по закону – смерть мозга была зафиксирова‑ на, врачи просто не поговорили с родственниками». Согласно ст. 8 действующего закона, если медучреждение было поставлено в известность, что при жизни человек или его родственники заявили о сво‑ ем несогласии, забор органов запрещается. В 2003 году коллегия Саратовского облсуда сочла, что эта норма лишает человека и его близких права на волеизъявление,

Михаил Каабак: «Слабость нашей позиции в том, что нет ни одного врача, публично «выпоротого» за слабость или злодеяние»

Финансовое обеспечение донорства «осуществляется в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан». Но в законе 323-ФЗ с созвучным наименованием нет статьи, регламентирующей финансирование донорства www.vademec.ru

поскольку не устанавливает обя‑ занность медучреждений выяснять прижизненную волю умершего или волю его близких. Однако в определении КС было отмечено, что оспариваемая статья закона «не может рассматриваться как нарушающая конституционные права граждан», поскольку закон, устанавливающий презумпцию согласия, опубликован для всеоб‑ щего сведения – то есть предпола‑ гается, что заинтересованные лица осведомлены о ситуации. Вместе с тем в документе говорилось, что вопросы, связанные с волеизъяв‑ лением, «требуют более детальной (как на законодательном, так и в подзаконных нормативных актах) регламентации, а механиз‑ мы информирования граждан о действующем правовом регули‑ ровании – развития и совершен‑ ствования».

Мертвая нехватка В настоящее время в России удовлетворяется примерно десятая часть от потребности граждан в пересадке органов. По данным главного трансплан‑ толога Минздрава Сергея Готье, ежегодно в стране проводится около 1 тысячи трансплантаций 19

почки, 200 пересадок сердца, 300 трансплантаций печени и не‑ сколько десятков пересадок под‑ желудочной железы, в то время как необходимо проводить около 8 тысяч трансплантаций поч‑ ки, 1 тысячу пересадок сердца, 2 тысячи операций по пересадке печени, сотни трансплантаций поджелудочной железы и лег‑ ких. Такое количество операций удовлетворит примерно 60% потребности в трансплантации и выведет Россию на уровень ев‑ ропейских показателей. При этом по технологиям изъя‑ тия, сохранения и пересадки ор‑ ганов российские врачи ничуть не уступают западным практи‑ кам. Отстает Россия по количе‑ ству доноров. На первый взгляд, нехватка донорских органов и есть самая очевидная про‑ блема. В 2012 году, по данным International Registry of Organ Donation and Transplantation (IRODaT), в России на 1 млн че‑ ловек пришлось 2,8 донорских изъятий органов, тогда как в Германии этот показатель со‑ 20

ставил 12,8, во Франции – 24,9, в США – 26,01, в Испании – 34,8 изъятий на 1 млн человек. Но не‑ хватка органов для пересадки – не самостоятельная проблема. «Вопрос донорства сводится не к органам, а к доверию к здра‑ воохранению в целом – с донор‑ ством хорошо там, где население доверяет здравоохранению», – Игорь Погребниченко: замечает заведующий отделе‑ «Вопрос донорства нием координации органного сводится донорства ФНЦ трансплантоло‑ к доверию гии и искусственных органов им. к здравоохранению академика В.И. Шумакова Игорь в целом» Погребниченко. Недоверие к трансплантологам основывается на двух вещах: общество уверено в несправед‑ ливом распределении органов и не верит, что трансплантация кому‑то нужна. «Открытой информации о том, как долго и хорошо после трансплантации живут люди, нет, и у существен‑ ной части общества есть пред‑ ставление, что все это – большой обман», – считает руководитель отделения трансплантации почки РНЦХ им. академика Б.В. Пе‑

тровского РАМН Михаил Каабак. Проблема нехватки органов вытекает из отсутствия единой системы организации и финан‑ сирования трансплантации, добавляет заведующий хирурги‑ ческим отделением по пересадке органов Государственной Ново‑ сибирской областной клиниче‑ ской больницы Александр Быков. Действующий закон о транс‑ плантации, принятый в 1992 году и позже раскритикованный КС, действительно не отвеча‑ ет современным требованиям. В свое время он дал возможность начать трансплантацию как таковую, но определенные ню‑ ансы, становившиеся важными по мере развития этой отрасли медицины, в нем были упущены. «Если говорить об основных упу‑ щениях, в действующем законе отсутствует механизм выражения несогласия [пациента на изъятие его органов после смерти. – VM], – поясняет Игорь Погреб‑ ниченко. – Второе упущение – закон не накладывает ни на кого обязательств выполнения рабо‑ Vademecum 2–8 сентября, 2013

фото: Photoxpress, РИА-НОВости

ДЕЛО НОМЕРА

[трансплантология]

ты. Кроме того, не учтен возраст‑ ной ценз доноров, ведь вопрос о детском донорстве до сих пор не решен. В этом плане закон и нужно было менять, процесс бы заработал». Представляя проект нового закона журналистам 29 апреля текущего года, замдиректора Департамента международ‑ ного сотрудничества и связей с общественностью Минздрава Олег Салагай заявил, что «зако‑ нопроект должен кардинально изменить трансплантационную службу». Представители служ‑ бы с необходимостью «карди‑ нальных» изменений согласны, но всерьез опасаются, что они будут негативными. Экспер‑ ты прогнозируют уменьшение количества доноров и падение доверия к трансплантологии. «Планируемые изменения в за‑ конодательстве приведут к оста‑ новке трансплантаций, утрате минимальной существующей донорской активности стациона‑ ров, исчезновению достигнутого энтузиазмом хрупкого прогресса последних лет. Стоит отметить, что авторы старались. Появились термины, за которые транс‑ плантологическое сообщество билось многие годы. Однако эти понятия вырваны из научного контекста и не ведут к организа‑ ционным решениям, не отвечают на главный вопрос: как организо‑ вано донорство в России», – дает жесткую характеристику законо‑ проекту руководитель Санкт‑Пе‑ тербургского центра органного донорства, председатель Ассо‑ циации трансплантационных координаторов Олег Резник.

Вопросы у врачей возникли уже при прочтении первых страниц законопроекта. «В законопро‑ екте поставлены неправильные цели – «спасение жизни и вос‑ становление здоровья граждан». Но закон спасать здоровье не мо‑ жет, он должен создать условия для максимально справедливого обеспечения нуждающихся до‑ норскими органами», – считает Игорь Погребниченко. Впрочем, некоторые клиници‑ сты все же нашли в разработках Минздрава рациональное зерно и здравый смысл. В частности, Александр Быков указывает на предусмотренную в документе перспективу создания единой го‑ сударственной системы оказания трасплантологической помощи. И все же чаще практики полага‑ ют, что законопроект написан без учета мнения экспертного боль‑ шинства, без анализа опыта ра‑ боты донорских служб и в отрыве от практического здравоохране‑ ния. На запрос VM о разработчи‑ ках законопроекта в Минздраве не ответили. На брифинге доку‑ мент представляли помощники министра здравоохранения Людмила Лоцман и Ляля Габбасова, а также Сергей Готье и главный внештатный анестезиолог‑реа‑ ниматолог министерства Игорь Молчанов. Людмила Лоцман, в частности, сообщила, что новый законопроект установит «прозрачный процесс» изъятия и пересадки органов и «будет подтверждать чистоту помыс‑ лов медицинских работников». А Олег Салагай упомянул, что в разработке проекта принимали участие сотрудники правового

департамента и департамента специализированной помощи.

Согласие и применение

Олег Резник: «Планируемые изменения в законодательстве приведут к остановке трансплантаций»

Александр Быков: «Проблема нехватки органов вытекает из отсутствия единой системы организации и финансирования трансплантации»

Одним из главных объектов критики стала прописанная в законопроекте процедура ре‑ гистрации волеизъявления, хотя именно ее в 2003 году просил усо‑ вершенствовать Конституцион‑ ный суд. Сейчас, согласно закону от 1992 года, в России действует презумпция согласия – если близкие активно не выразили не‑ согласие и воля умершего неиз‑ вестна, его органы могут изъять. Новый законопроект сохраняет эту практику – если прижиз‑ ненное волеизъявление не было зафиксировано в федеральном регистре, решение об изъятии ор‑ ганов может приниматься исходя из презумпции согласия. В соответствии с законопроек‑ том, совершеннолетние дееспо‑ собные граждане могут выразить волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов после смерти «в письменной форме, заверенной руководите‑ лем медицинской организации, либо нотариально». В проекте не объясняется, в какую кон‑ кретно медицинскую органи‑ зацию человек должен отнести заявление с разрешением или запретом донорства – в поли‑ клинику, где он наблюдается, в любую больницу в любом регионе или только в определен‑ ные медучреждения по месту его постоянной регистрации. «Вот представьте, – размышляет Игорь Погребниченко, – главврач, занимающийся жизнеобеспе‑ чением поликлиники, – у него

методики

Перекрестный ход Метод «домино» трансплантологи используют в случае, если готовый стать донором человек и реципиент несовместимы. Для проведения перекрестных трансплантаций подбирают необходимое количество подобных пар – таким способом для каждого реципиента

www.vademec.ru

находят подходящего донора. Доноры жертвуют свои органы незнакомым людям, зная, что их близкий также получит подходящий орган от незнакомца. Впервые перекрестная трансплантация была проведена в США в 2005 году в госпитале Джона Хопкинса.

В 2010 году было проведено 429 операций-«домино». Планируется, что в ближайшее время количество подобных пересадок будет достигать двух-трех тысяч. В настоящее время самой длинной цепочкой считается серия операций, начавшаяся с Рика Руззаменти. В результате перекрестных пересадок почки получили 30 человек. Операции проводились

в течение четырех месяцев, в цепочке было задействовано 17 госпиталей в 11 американских штатах. «Домино» использует органы живых людей, поэтому необходимо обязательное добровольное согласие донора. И, конечно же, законодательством такая процедура должна быть разрешена. В России перекрестные трансплантации не проводятся.

ДЕЛО НОМЕРА ДЕЛА ВРАЧЕЙ

Разомкнутые изъятия 2003 год

В 2003 году произошли события, на несколько лет практически парализовавшие российскую трансплантологию. В операционную ГКБ №20, где медики Московского координационного центра органного донорства забирали органы у скончавшегося пациента, ворвался ОМОН. Трансплантологов обвинили в попытке изъять донорские органы у еще живого пациента. Судебные разбирательства тянулись три года, за это время прокуратура дважды обжаловала оправдательный приговор, пока, наконец, в 2006 году Верховный суд РФ не вынес оправдательный приговор. Однако затянувшийся судебный процесс и многочисленные сообщения СМИ о «черной трансплантологии» и «врачах‑убийцах» нанесли отрасли серьезный ущерб. После «дела 20‑й больницы» реанима-

тологи, не желая рисковать, перестали сообщать о потенциальных донорах, а трансплантологи боялись делать пересадки. Жизненно необходимые пациентам операции практически перестали проводить. Ситуация изменилась только в 2006 году, когда Госдума приняла поправки в действующий закон о трансплантологии, разрешающий муниципальным больницам заниматься забором органов. Потребовалось еще несколько лет, чтобы врачи смогли говорить о динамике и росте числа операций по пересадке органов. Московский координационный центр органного донорства превратился в «законспирированную» организацию – данных об их деятельности и даже местоположении нет в открытых источниках, в списке медицинских учреждений Департамента здравоохранения столицы центр не фигурирует.

совещания, документы, тут еще сидит очередь людей с заявле‑ ниями. И он должен заверять документы. Ему делать нечего?! То есть человек должен до‑ ждаться главврача или заплатить за это деньги нотариусу». После этого необходимо представить заверенное заявление «в упол‑ номоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий ведение Федерального регистра, в це‑ лях его регистрации в Регистре прижизненных волеизъявлений граждан о согласии или несо‑ гласии на изъятие их органов после смерти». В законопроекте не дано название этого феде‑ рального органа, не указаны дата его планируемого созда‑ ния, объемы финансирования и функции. «Люди хотят, чтобы после смерти с ними поступали в соответствии с их желанием, и хотят иметь механизм, фик‑ сирующий это желание, – счи‑ тает Михаил Каабак. – Пред‑ 22

2013 год

Громкий скандал о якобы незаконной продаже человеческих органов разгорается в Татарстане. Следственное управление Следственного комитета России по Республике Татарстан возбудило в августе 2013 года уголовное дело по ст. 286 УК РФ «Превышение должностных полномочий». Предполагаемые подозреваемые – две сотрудницы Республиканского бюро судебно‑медицинской экспертизы – по решению суда до окончания расследования отстранены от работы. По информации правоохранительных органов, в конце июля на трассе Казань – Уфа полицейские для проверки документов остановили автомобиль, в котором, согласно сопроводительным документам, находились контейнеры с донорской кровью. Однако во время проверки выяснилось, что в контейнерах перевозили не кровь, а десятки человеческих пяток. Во время допроса водителя выяснилось, что он направлялся в Уфу, в распо-

ложенная система могла бы быть цивилизованной, но нет: волеизъявление человека будет рассматривать некий орган – это издевательство. Этот орган не определен, механизм его работы неясен – может, он бу‑ дет отказывать, если мы не так заполнили форму». При этом трансплантологи настаивают, что регистрировать свое волеизъявление должны только люди, не готовые быть донорами. И механизм реги‑ страции должен быть предель‑ но простым. «В современных условиях необходим только регистр несогласия быть по‑ смертным донором, – убежден Олег Резник. – Регистрация такого волеизъявления должна осуществляться путем электрон‑ ного обращения в региональные подразделения федеральной службы донорства. Отсутствие такого волеизъявления означает согласие быть донором и соот‑ ветствует положению о презумп‑ ции согласия».

ложенный там ФГУП «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии», где данный груз собирались продать за несколько десятков тысяч рублей. По некоторым данным, в лечебном учреждении из человеческих пяток добывали компоненты для лечения зрения и пластических операций. По словам гендиректора центра Эрнста Мулдашева, практика оплаты труда работников морга по забору тканей и органов с целью трансплантации принята во всем мире. Ио министра здравоохранения Татарстана Адель Вафин также считает, что все процедуры были проведены согласно федеральному закону «О трансплантации органов и тканей», который не запрещает продавать «тканевые компоненты трупа». Кроме того, по словам Вафина, изъятие органов умершего допускается, если при жизни он или его родственники не заявили о своем согласии на это, и патологоанатомы были поставлены об этом в известность.

Законопроект же помимо слож‑ ной письменной процедуры до‑ пускает и устную форму волеизъ‑ явления, но от этого выражение воли не становится более легким. Пациент может устно заявить о согласии или несогласии быть донором в присутствии медицин‑ ских работников и свидетелей. Эти данные заносятся в меди‑ цинскую документацию граж‑ данина «с указанием фамилий, имен, отчеств присутствующих медицинских работников, а так‑ же свидетелей с указанием дат их рождения и места жительства, реквизитов документов, удосто‑ веряющих личность, с подтверж‑ дением этих сведений подписями свидетелей и медицинских работ‑ ников». «Представьте, например: три часа ночи, Мытищинская больница, приемное отделение, где один врач. И доставляют пациента, который говорит, что хочет выразить волеизъявле‑ ние, – что делать врачу? На улицу бежать искать понятых?» – недо‑ умевает Игорь Погребниченко. Vademecum 2–8 сентября, 2013

[трансплантология]

Тест на координацию Но, пожалуй, самая существен‑ ная претензия к документу – от‑ сутствие в нем подробно пропи‑ санной технологии организации донорства и трансплантационной координации. Законопроект, как отмечено в официальном пояснении Минздрава, «вводит понятие федерального регистра доноров, реципиентов и при‑ жизненных волеизъявлений» и «предусматривает создание инфраструктуры по мониторин‑ гу и координации деятельности всей системы на федеральном уровне». В проекте, в частно‑ сти, говорится, что координа‑ цию донорства органов и их трансплантации осуществляют «уполномоченный федеральный орган исполнительной власти» и «органы исполнительной вла‑ сти субъектов в сфере здравоох‑ ранения». О том, как это должно быть организовано практически, не сказано ни слова. Те же претензии – к «описа‑ нию» системы финансирования. Согласно документу, финан‑ совое обеспечение донорства «осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан». Но в законе 323‑ФЗ с созвучным наименованием нет статьи, регламентирующей финансирование донорства. Как декларация о «соответствии» будет работать, трансплантологи не понимают. «Думаю, что новый федеральный регистр не наладит взаимодействие между региона‑ ми,– говорит Михаил Каабак. – В законопроекте нет самого главного – нужно, чтобы донор‑ ские больницы получали деньги, нужен даже не закон, а приказ Минздрава или Минфина, где написан порядок взаиморасчета медучреждений по органам». В настоящее время квота на трансплантацию любого органа «стоит» 808 тысяч рублей.

Эти деньги получает больница, в которой проходит лечение реципиент. ЛПУ, предоста‑ вившее орган для пересадки, не получает никакого возмеще‑ ния – по сути, реаниматологи проводят кондиционирование донора и выходят на связь с трансплантологами только из‑за собственного энтузиазма. Такая работа остается жестом доброй воли, поскольку ответ‑ ственность за невыполнение работ по донорству не прописа‑ на ни в действующем законе, ни в новом законопроекте. «В странах с развитой пересад‑ кой органов есть федеральная система донорства, не относя‑ щаяся ни к трансплантологам, ни к реаниматологам. Она имеет государственный бюджет и трехуровневый принцип орга‑ низации – национальное бюро, региональные отделения, пред‑ ставительства в каждой боль‑ нице», – говорит Олег Резник. Ассоциация трансплантацион‑ ных координаторов предлагает организовать в России систему взаимодействия, аналогичную западным образцам (см. врез «Не коммерческие, но состоя‑ тельные» на стр. 30). По замыс‑ лу ассоциации, федеральное агентство, работу которого финансирует Мин-здрав, долж‑ но вести единый федеральный регистр несогласия на изъятие органов. В каждом регионе должен функционировать свой лист ожидания органов, кото‑ рый передается в федеральное агентство – таким образом будет формироваться еди‑ ный лист ожидания. По этому реестру будет видно, сколько пациентов в стране нуждается в пересадке органов и какой объем финансирования для это‑ го необходим. В настоящее вре‑ мя ни Минздрав, ни какая‑либо другая организация не ведет учет пациентов, нуждающихся

«Если мы дружим с Воронежем, нам звонят оттуда – тогда трансплантолог берет билет на самолет и обычным рейсом в ручной клади везет ящики с сердцем или печенью» www.vademec.ru

в пересадке органов. Кроме того, ассоциация пред‑ лагает создать региональные донорские центры в каждом субъекте РФ (или один центр на несколько регионов, в зави‑ симости от размера террито‑ рии и плотности населения). При этом в каждой больнице должен работать госпиталь‑ ный координатор. «В стацио‑ наре‑тысячнике может быть несколько трансплант‑коор‑ динаторов, а если больница маленькая – достаточно одно‑ го, причем он может работать на полставки», – поясняет Игорь Погребниченко. Локаль‑ ный координатор обеспечивает своевременное выявление потенциального донора и сооб‑ щает о нем в регцентр, который запрашивает у федерально‑ го агентства данные. Если умерший не выразил запрет на изъятие органов, локаль‑ ный координатор организует работы по диагностике смерти мозга, вызывает невролога, судмедэксперта, если это необ‑ ходимо. Региональный центр проводит изъятие органов и направляет их реципиенту. Если в пределах субъекта РФ орган не подошел ни одно‑ му реципиенту, с помощью федерального листа ожидания подбирается наиболее подхо‑ дящий пациент.

Обмениваться рад В настоящее время координа‑ ция между больницами доноров и реципиентов, как и между трансплантологами из раз‑ ных регионов, зависит только от взаимоотношений медиков друг с другом. При этом больше половины регионов не имеют трупных трансплантационных программ. «Сейчас каждый регион органи‑ зует деятельность по донорству и трансплантации по‑своему, как получится, – именно поэто‑ му количественные результаты трансплантаций в стране пока слабы, – рассказывает Александр Быков. – У нас учреждение об‑ ластного подчинения, операции софинансируются областным бюджетом, поэтому выполняются 23

ДЕЛО НОМЕРА «По сути, Минздрав заявил, что важно не обеспечить нуждающихся людей донорскими органами, а создать имидж правового государства» они прежде всего для жителей региона». Пациенты из других регионов, где нет транспланта‑ ционных центров, оперируются в этой больнице на условиях госконтрактов с Новосибирской областью, но количество таких операций мало – не более четы‑ рех‑пяти в год. При этом пересадить все изъя‑ тые у донора органы, как пра‑ вило, не может себе позволить ни одна клиника – нет возмож‑ ности развернуть столько опе‑ рационных (см. инфографику «Донорская активность в регио‑ нах РФ в 2011 году» на стр.2829). Учреждений, способных пересаживать все органы, не так много, чаще больницы специализируются на пересадке почки, сердца, печени. Чтобы не потерять неиспользуемый, но функционирующий орган, больницы из разных регионов могут делиться друг с другом. Но делают это чрезвычайно редко – опять‑таки из‑за отсут‑ ствия координации. А органы, которые не могут пересадить, в большинстве случаев утили‑ зируют. «Например, Воронеж переса‑ живает почки, но сердце и пе‑ чень там не пересаживают, и их выбрасывают. Если мы дружим с Воронежем, нам звонят отту‑ да – тогда трансплантолог берет билет на самолет и обычным рейсом в ручной клади везет ящики с сердцем или пече‑ нью, – рассказывает VM один из трансплантологов. – Причем билет он покупает за свой счет и потом долго ждет компенсации от бухгалтерии больницы. Есть борта МЧС, есть ФМБА с бор‑ том в часовой готовности, нужно подключить их к нашей работе. В новом законопроекте ниче‑ 24

Карта донорского мира количество эффективных доноров

количество доноров на миллион человек

США

8143

26,01

Бразилия

2406

12,60

Чили

149

9,00

Источник: International Registry of Organ Donation and Transplantation (IRODaT)

го про это не сказано, органы будут пропадать в тех больницах, где нет мультиорганного изъ‑ ятия». По данным «Вестника трансплантологии» (2012. № 3), в 2011 году в Краснодарской краевой клинической больнице им. профессора С.В. Очапо‑ вского были изъяты 233 органа, а пересажены 114. То есть больше половины пригодных к пересад‑

ке органов было утилизировано. Редкие удачные примеры нала‑ женного трансплантационного взаимодействия – Санкт‑Петер‑ бург и Москва, где созданы ко‑ ординационные центры орган‑ ного донорства. Но, по оценкам трансплантологов, из 15 москов‑ ских больниц, которые обязаны сообщать о донорах, реально занимаются координацией толь‑ Vademecum 2–8 сентября, 2013

[трансплантология]

Россия

225 300 364 381 487 472 413

1,60 2,10 2,60 2,70 3,40 3,30 2,80

2006 год 2007 год 2008 год 2009 год 2010 год 2011 год 2012 год

Швеция

143

15,03

Германия

1046

12,80

Франция

1589

24,90

Хорватия

157

36,50

Турция

343

4,54

Израиль

7,30

Иран

528

6,90

ко треть: чаще других о донорах сообщают НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ГКБ №7, ГКБ №33 им. А.А. Остроу‑ мова и ГКБ им. С.П. Боткина. Правда, в Москве, свидетель‑ ствуют клиницисты, в послед‑ ние годы установился более справедливый порядок распре‑ деления донорских органов. Раньше органы распределялись www.vademec.ru

по больницам, проводящим трансплантации, приблизитель‑ но в равном количестве, и уже внутри медучреждения каждый врач сам решал, какому пациенту пересаживать орган. «Корруп‑ цию нельзя было сбрасывать со счетов, – рассказал VM на условиях анонимности один из московских трансплантоло‑ гов. – Но важнее другое – врачам

Тайвань

149

9,00

Малайзия

0,64

Австралия

354

15,60

приятнее пересадить почку здо‑ ровенному 40‑летнему мужику, который на диализе два месяца, чем какой‑то бабушке 60‑летней, которая на диализе 10 лет, или ребенку пятилетнему, с которым потом будет много возни». Начи‑ ная с октября 2012 года органы распределяются не медицинским учреждениям, а людям по про‑ должительности ожидания – кто 25

ДЕЛО НОМЕРА ВСЕ НЕ ПЕРЕСАЖИВАЕТСЯ Трансплантационная активность в регионах РФ в 2011 году

Москва

Московский координационный центр органного донорства, Москва (ГБУЗ «Городская клиническая больница №11» ДЗМ)

изъято органов пересажено органов ...

регион

357

325

116

104

ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ РФ, Москва

ГБУ «Московский областной науч‑ но-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва

Московская область

ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искус‑ ственных органов им. академика В.И. Шумакова» МЗ РФ, Москва

7 8

Белгородская область

ГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород

3 4 17 15

6 14

Источник: «Вестник трансплантологии и искусственных органов», 2012 год, №3 26

Vademecum 2–8 сентября, 2013

[трансплантология]

Воронежская область

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», Воронеж

Краснодарский край

ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского» ДЗ КК, Краснодар

ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», Кемерово

233

114

Волгоградская область

ГБУЗ «Волжский областной уронефрологический центр», Волжский

Центр органного и тканевого донорства, Санкт-Петербург (ГБУ «Санкт-Петербургский научно-ис‑ следовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»)

Самарская область

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Самара

53 11

Нижегородская область

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, Нижний Новгород

Республика Татарстан

ГАУЗ «Республиканская клиниче‑ ская больница МЗ РТ», Казань

Республика Башкортостан

ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа www.vademec.ru

Челябинская область

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», Челябинск

Новосибирская область

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиниче‑ ская больница», Новосибирск

Ленинградская область

ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-Петербург

Свердловская область

ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург

Санкт-Петербург

Омская область

БУЗОО «Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова», Омск

Иркутская область

ГБУЗ «Иркутская областная клини‑ ческая больница», Иркутск

Кемеровская область

ДЕЛО НОМЕРА ждет дольше, тот и получает ор‑ ган. Исключение делается только для детей – чем младше ребенок, тем больше у него шансов полу‑ чить орган от молодого донора. Необходимо, чтобы информация о количестве забранных и пере‑ саженных органов была откры‑ той, считает Михаил Каабак: «Тогда можно смотреть, совпа‑ дают ли цифры. Появление этих данных в интернете или обнаро‑ дование их журналистами заста‑ вит врачей бояться и смотреть, на каком уровне их больница, каковы их показатели».

Тела семейные Законопроект, так же как и действующий закон, запре‑ щает неродственные пересадки от живых доноров. То есть муж не может отдать жене свою поч‑ ку, равно как и люди, состоящие в гражданском браке, не могут стать донорами друг для друга. И это едва ли не единственный вопрос, в котором взгляды ком‑ ментирующих закон специали‑ стов расходятся. Отсутствие в документе пункта о неродственной транспланта‑ ции Олег Резник считает «одним из многочисленных примеров несовершенства проекта зако‑ на». «Как же быть тогда с правом любящего супруга спасти близ‑ кого человека, усыновленного ребенка и так далее? Вопросы о вероятных прегрешениях в этой сфере должны относиться к другому закону и выясняться соответствующими службами. Можно установить ценз, напри‑ мер, двухлетнего нахождения в браке. Дело врачей – оказание помощи, все остальные функ‑ ции – дело других служб», – раз‑ мышляет эксперт. Некоторые его коллеги счита‑ ют, что расширять круг доноров по аналогии с США или Евро‑ пой России пока противопоказа‑ но. «Начнется эксплуатация бед‑ ных людей богатыми, фиктивные браки. Вывернуть руки можно любым способом, даже внутри семьи один из родителей может испытывать чудовищное давле‑ ние со стороны родственников, если не готов быть донором», – замечает Михаил Каабак. 28

Многие эксперты уверены, что решить проблему можно путем внедрения перекрестной трансплантации, о которой в новом законопроекте вообще не упоминается. Если среди генетических родственников есть желающие стать донорами, но они несовместимы с реципи‑ ентом, врачи меняют доноров в нескольких таких парах, чтобы выбрать оптимально совмести‑ мые. В США и Западной Ев‑ ропе существуют специальные агентства, которые выстраивают подобные схемы обмена и даже соревнуются между собой по длине этих цепочек. «Неправильно, когда человек становится донором только из‑за того, что нет возможности трупной трансплантации. Но, к сожалению, такие ситуации бывают даже в развитых стра‑ нах, – рассуждает Каабак. – Стив Джобс получил трансплан‑ тацию печени в Теннесси только потому, что смог из Калифорнии прилететь туда на собственном самолете. Но человек может жить в таком месте, откуда невозмож‑ но успеть на трупную транс‑ плантацию. Иногда родственное донорство – единственный выход, но это тоже неправильно, это давление на человека». Открытым пока остается и во‑ прос детского донорства. Экс‑ перты уверены, что предложен‑ ный законопроектом порядок

изъятия органов у детей никак не меняет действующую прак‑ тику. А она такова, что детского донорства в России нет – детям пересаживают органы от взрос‑ лых. Но, например, сердце взрослого человека малышу пересадить нельзя. Появлению детского донорства мешает отсутствие процедуры, позволяющей регистрировать смерть мозга у ребенка. Без инструкции по констатации смерти мозга детские органы изъять невозможно, даже если письменное согласие родителей на это получено. Нынешние нормативы запрещают подобную диагностику несовершеннолет‑ них. То есть, по сути, в действу‑ ющей инструкции просто нужно поменять возрастной ценз, убрав пункт о 18‑летии, говорят транс‑ плантологи. «Во всем мире эта процедура у детей и взрослых ни‑ чем не отличается, диагностика одинакова, только в некоторых странах при констатации смерти мозга у детей дается более дли‑ тельный период наблюдения – до 12 часов вместо шести часов у взрослых», – поясняет Игорь Погребниченко. На запрос VM о планируемых сроках утверждения инструкции по констатации смерти мозга у детей пресс‑служба Минздрава не ответила. Но источник, знако‑ мый с ситуацией в министерстве, сообщил, что попытки напи‑ сать такую инструкцию ведутся на протяжении последних 10 лет. «В ведомстве есть проект со‑ вместной инструкции для детей и взрослых, но там намешана жуткая каша. У детей в диагно‑ стике смерти мозга прописана обязательная эмиссионная анги‑ ография – таких аппаратов всего три в стране. О чем это гово‑ рит? Люди пишут инструкцию, которая будет невыполнима. Либо подразумевается попытка оснастить все стационары таким оборудованием. Но это будет второе дело о томографах», – говорит собеседник VM.

Законопроект на опознании Некоторые положения законо‑ проекта могут только усугубить Vademecum 2–8 сентября, 2013

[трансплантология]

проблему нехватки доноров, отмечают специалисты. В част‑ ности, в документе предусмотрен запрет на использование органов «неопознанных трупов и неуста‑ новленных лиц», что вызывает недоумение трансплантологов. Эксперты едины во мнении, что если эта норма будет принята, клиницисты потеряют не менее 10% от общего числа доноров. Даже если полиция найдет родственников и документы погибшего, использовать тело для донорства не получится. В законопроекте понятие «не‑ опознанный труп» определяется как «тело умершего человека, личность которого на момент обнаружения не установлена», что автоматически запрещает изъятие органов, даже если сам погибший или его родственники не были против забора органов. «Априо‑ ри считается, что мы не можем проверить волеизъявление неиз‑ вестного, – объясняет Михаил Каабак. – Предполагается, что большая часть волеизъявившихся будет не согласна стать донорами. Но я в этом не уверен и против того, чтобы что‑то было измене‑ но в действующей юридической практике». Однако при мульти‑ органном изъятии один донор

может спасти до девяти жизней. «И мы лишаем пять-девять чело‑ век шанса на спасение из‑за пред‑ положения, что донор при жизни мог быть не согласен, – говорит Игорь Погребниченко. – Но если умерший был согласен, мы и пять человек похоронили вместе с ним, и его волю не исполнили. До какого момента распространя‑ ются права личности на тело?» Помимо концептуальных пре‑ тензий, у врачей есть и менее существенные замечания к зако‑ нопроекту. Например, документ обязывает врачей предоставлять подросткам старше 15 лет и неде‑ еспособным гражданам «в доступ‑ ной для них форме» информацию о состоянии их здоровья и методе лечения. «И как я в доступной форме объясню олигофрену способ пересадки органов? А это закон», – замечает один из транс‑ плантологов. Наконец, законопроект, увере‑ ны специалисты, не ограждает отрасль от повторения скандалов, возникающих в трансплантоло‑ гии. «Слабость нашей позиции в том, что нет ни одного врача, публично «выпоротого» за сла‑ бость или злодеяние. Но эти вопросы нужно обсуждать пу‑ блично, я поверю в систему, если

увижу, что негодяев выявляют и наказывают, – рассуждает о до‑ верии общества к медицинскому сообществу Михаил Каабак. – В Германии врачей за махинации с листом ожидания судят, судят за то, что в Москве могло про‑ исходить до 2012 года, а по всей стране законно до сих пор. Там называют их фамилии, их осужда‑ ет все общество». На специальном совещании в Минздраве 14 августа 2013 года трансплантологи представили чиновникам министерства свою версию законопроекта. «Этот документ подписали все транс‑ плантологи, приехавшие на со‑ вещание из регионов, где делают пересадки органов, – рассказал VM источник, знакомый с ситу‑ ацией. – Но, по сути, Минздрав заявил, что важно не обеспечить нуждающихся людей донорски‑ ми органами, а создать имидж правового государства. Закон писался три года, и Минздрав дал понять, что он будет принят». Тем не менее, Ассоциация транс‑ плантационных координаторов не намерена оставлять попытки изменить законопроект и собира‑ ется направить альтернативный документ в Правительство РФ и Госдуму. n

черный рынок

Извлечение и прибыли В июле текущего года ОБСЕ опубликовала доклад о незаконных случаях изъятия и продажи органов на черном рынке (Trafficking in human beings for the purpose of organ removal in the OSCE region). В России, согласно докладу, не зафиксировано ни одного случая «черной» трансплантации, практика возбуждения уголовных дел по данному основанию отсутствует (за исключением случая в ГКБ №20) и не был осужден ни один врач‑трансплантолог. Однако на территории СНГ прецеденты все же были зафиксированы. Расценки на продажу органов, как следует из доклада ОБСЕ, различны. Донору из Белоруссии за почку было предложено $10 тысяч, в Молдове «гонорар»

www.vademec.ru

за изъятие почки варьируется от $2500 до $10 тысяч. Реципиенты же платили за донорские органы от $100 до $150 тысяч. Одним из детально рассматриваемых в докладе примеров стал случай в украинском Национальном институте хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова, врачи которого, по данным экспертов ОБСЕ, были вовлечены в преступную сеть. Организаторы незаконных операций зарабатывали $18 млн в год, на момент разоблачения черный рынок принес владельцам «бизнеса» $40 млн. Получая от $15 тысяч до $20 тысяч за каждую пересадку, трансплантологи провели 25 операций:большинство были сделаны в

клиниках Азербайджана, также органы пересаживали на Украине, в Эквадоре и Косово. События происходили в 2009–2010 годах, и дело в отношении врачей было закрыто по истечении срока давности. В 2008 году была раскрыта аналогичная преступная группировка в Косово – из клиники Medicus в Приштине органы поступали в Польшу, Израиль, Германию, Канаду и США, донорами выступали граждане Белоруссии, Казахстана, России, Украины, Молдавии и Турции (общее количество жертв – 24 человека). Возглавляли группировку два хирурга из Турции и Косово и посредник из Израиля. В 2011 году на скамье подсудимых оказались семь человек, среди которых уролог, анестезио-

логи, члены администрации клиники и представитель местных здравоохранительных органов. В апреле 2013 года суд также признал виновным владельца клиники Medicus и приговорил его к восьми годам лишения свободы и штрафу в размере $10 тысяч, его сын также был осужден к семи годам и трем месяцам лишения свободы и штрафу в размере $2,5 тысячи. Отца и сына также обязали выплатить частичную компенсацию семи жертвам – по $15 тысяч. В 2013 году было заведено уголовное дело в отношении еще восьми фигурантов, связанных с «черными» пересадками, на данный момент по этим эпизодам нет судебных решений, однако власти утверждают, что они скоро последуют.

ДЕЛО НОМЕРА

Последнее китайское телодвижение Власти КНР заявили о реформировании системы получения и распределения донорских органов Текст: Евгения Кабанова

Китай до сих пор остается уникальной страной в области трансплантологии – только здесь государство из-за дефицита донорского биоматериала использует органы казненных заключенных, иногда даже без их согласия. Сложившуюся в Поднебесной систему забора органов не раз критиковали не только мировое сообщество, но и видные представители китайской трансплантологии. Дабы устранить нехватку донорских органов, избежав при этом критики, китайские власти в середине августа 2013 года сообщили о скором запуске местного аналога американской системы распределения донорских органов United Network for Organ Sharing. В КНР пересадкой органов начали заниматься еще в 60‑е годы прошлого столетия, но о пра‑ вовой базе для проведения такого рода опера‑ ций китайские власти задумались лишь спустя полвека, в 2007 году. Их наработки нашли свое отражение в уставе по трансплантации челове‑ ческих органов, запретившем пересадку орга‑ нов от живых людей, за исключением супругов, кровных родственников и приемных членов семьи. Это был первый раунд начавшейся борь‑ бы с «черной» трансплантологией, продажей человеческих органов и общим хаосом в систе‑ ме донорства. Практика забора органов, сложившаяся к тому времени в КНР, шокировала весь мир. В 2008 году замминистра здравоохранения Китая, ныне – глава департамента трансплан‑ тологии, Хуан Цзэфу признался в том, что правительство использовало органы казненных

заключенных. Высказывание вызвало огром‑ ный общественный резонанс – выяснилось, что сложившаяся практика вызывает негодование даже со стороны местных специалистов. Декан Центра трансплантологии при Главной больни‑ це военного округа Народно‑освободительной армии в Гуанчжоу Хо Фэн заявил, что исполь‑ зование органов от казненных преступников очерняет китайских хирургов. За отказ от этой практики выступает и Ян Чуньхуа, директор интенсивной терапии Первого госпиталя при Университете Сунь Ятсена в провинции Гуандун. В частности, он подчеркивает, что пока китайская медицина использует органы заключенных, местные специалисты в области трансплантологии не могут публиковать свои труды в зарубежных научных изданиях. Для того чтобы разработать альтернативную систему донорства, китайцам понадобилась

мировая практика

Не коммерческие, но состоятельные CША

Продажа органов в США запрещена, за нарушение этого закона полагается штраф до $50 тысяч или лишение свободы на срок до пяти лет. Националь‑ ной системой донорства органов и трансплантации (Organ Procurement and Transplantation Network – OPTN) по контракту с фе‑ деральным правитель‑ ством управляет частная 30

некоммерческая орга‑ низация United Network for Organ Sharing (UNOS). Главная цель OPTN – «по‑ вышение эффективности использования органов умерших на основе рав‑ ного и своевременного распределения». OPTN собирает, хранит, анализи‑ рует и публикует данные, относящиеся к листу ожи‑ дания, а также консуль‑ тирует врачей, занимаю‑

щихся трансплантацией, и организации. UNOS разрабатывает на‑ циональный лист ожидания, подбирает доноров и реци‑ пиентов, ведет учет данных по всем трансплантациям в США, а также проводит образовательные програм‑ мы, разъясняя важность донорства. Каждый полу‑ ченный орган UNOS фикси‑ рует в централизованной компьютерной сети Unet,

которая связывает между собой организации, постав‑ ляющие органы, и транс‑ плантационные центры. 12 августа 2013 года в наци‑ ональном листе ожидания США стояли 119 128 человек, количество проведенных трансплантаций с января по май 2013 года составило 11 579, количество доноров за аналогичный период – 5690 человек. Для лучшей координации своей дея‑ тельности UNOS разделила штаты на 11 регионов. Vademecum 2–8 сентября, 2013

[этика и жизнь]

помощь Красного Креста (КК). При поддержке этой организации власти Поднебесной запусти‑ ли в 2010 году экспериментальную программу жертвования органов. По данным на 9 августа 2013 года, в рамках этого проекта было зафик‑ сировано 1006 случаев добровольного пожерт‑ вования. За три года работы программы, как подсчитал китайский Комитет по делам здраво‑ охранения и планирования семьи, показатель «жертвенности» вырос с 0% до 23% всех случаев пересадки органов. Тем не менее сотрудничество с КК принесло и негативные последствия, считают в КНР. Две трети «пожертвованных» органов на данный момент находятся в ведении Красного Креста, что не позволяет государству владеть ситуацией и делает его неспособным контролировать воз‑ можные манипуляции со столь важным биоло‑ гическим материалом. По мнению ряда экспер‑ тов, именно это обстоятельство и стало одной из главных причин грядущих реформ. В КНР даже разгорелся скандал с обвинением пред‑ ставителей Красного Креста в вымогательстве денег за предоставление органов для пересадки. Так, 8 июля 2013 года The Beijing Times сооб‑ щила, что центр Красного Креста провинции Гуандун получил как минимум 100 тысяч юаней ($16 тысяч) от местной больницы за каждый донорский орган. КК опроверг обвинения – его представитель в Китае Ли Цзиньдун заявил, что организация вовсе не вымогает, но принимает деньги от больниц: «В организации наблюдает‑ ся дефицит, так как спрос на органы растет, по‑ этому мы просим общественность о помощи». Координатор Департамента трансплантологии КК города Шэньчжэня Гао Минь поддержал своего коллегу и сообщил, что ведомство строго соблюдало правила при распределении органов, обеспечивая в первую очередь ближайшие боль‑ ницы, а также молодых больных и пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Кроме того, Гао Минь заявил, что КК теоретически готов

раскрывать детали расходования денежных средств, полученных от больниц, но им не по‑ зволяет сделать это «беспокойство о неприкос‑ новенности личной жизни пациентов и опасе‑ ния, что при обнародовании этой информации могут возникнуть недоразумения». В результате сложившаяся система стала «буксовать» на эта‑ пе диалога между больницами и КК. Клиники стали упрекать партнера в предвзятости при распределении донорских органов, проти‑ воположная сторона отвечала обвинениями в получении основной массы денежных средств и «нежелании делиться». На данный момент операция по трансплантации органов в среднем стоит от 400 тысяч юаней ($64 тысячи) до 1 млн юаней ($161 тысяча), почти все средства доста‑ ются непосредственно больнице.

За три года существования новой системы донорства в Китае было зафиксировано 1006 случаев добровольного пожертвования органов

» В США 58 некоммерческих организаций по поставкам (или снабжению) орга‑ нами (Organ procurement organization). Больница информирует о смерти пациента местную органи‑ зацию, сотрудники которой договариваются с род‑ ственниками о получении органов, оценивают органы умершего, забирают их и направляют в систему. Члены UNOS разделены на пять групп. В институ‑ циональную группу входят www.vademec.ru

региональные организации, занимающиеся поставками органов, клиники, осущест‑ вляющие трансплантации, и лаборатории по исследо‑ ванию гистосовместимости. Во вторую группу – медицин‑ ские и научные организа‑ ции, специализирующиеся на трансплантологии (на‑ пример, American Society of Transplant Surgeons). В тре‑ тью – общественные органи‑ зации, которые оказывают поддержку реципиентам, до‑ норам и их семьям (National

Kidney Foundation, American Diabetes Association), и больницы, которые имеют отношение к донорам, но не делают трансплан‑ тации. Четвертую группу составляют бизнес‑партнеры UNOS – компании, сотрудни‑ чающие с институциональ‑ ными членами. Пятая группа объединяет индивидуальных партнеров – бывших и дей‑ ствующих членов совета директоров UNOS, членов семей доноров и др. Активы UNOS за 2012 год

оценивались в $42,8 млн, при этом операционный оборот организации со‑ ставил $48,1 млн, из них $37,94 млн – от OPTN, $2,5 млн – контракты с госу‑ дарством, остальное – взносы (плата членов UNOS, гранты фондов и корпораций, благо‑ творительные взносы).

Европа

The Eurotransplant International Foundation (Eurotransplant) – между‑ народная некоммерческая 31

ДЕЛО НОМЕРА

Врачи выражают почтение умершему донору

Неэффективность системы распределения органов признают сами ее участники. Предста‑ витель КК в провинции Шаньдун Ян Гуаннин считает, что система подчиняется трем принци‑ пам: «найти первым, получить первым, оказать‑ ся ближе всех». Ну и, наконец, резюмирующий упрек: дей‑ ствующая система не решает вопрос нехватки донорских органов в стране. Несмотря на то что показатели добровольного пожертвования выросли с 63 случаев дотаций за весь 2010 год до 130 дотаций ежемесячно в 2013 году, дефицит донорских органов весьма ощутим: из пяти нуж‑ дающихся, так и не дождавшись своей очереди, умирают четверо. В листе ожидания находится около 300 тысяч человек, но только 10 тысяч реципиентов получают необходимый орган. Кроме того, создание системы не решило основную этическую задачу – правительство так и не прекратило использование органов казненных заключенных. По данным The Guardian, в 2012 году 64% трансплантируемых органов поступили «от смертников», в 2013 году

этот показатель снизился, но незначитель‑ но – до 54%. Сейчас в Китае не прибегает к использованию органов заключенных лишь один госпиталь – Wuhan University's Zhongnan Hospital, где за 2012 год было проведено 140 трансплантаций. Всего же в стране действует 165 аккредитованных госпиталей, которым позволено заниматься трансплантацией и полу‑ чать донорские органы. Проблема пожертвования органов в КНР свя‑ зана и с религиозными убеждениями, согласно которым все части тела должны уйти в мир иной вместе с усопшим, поэтому семьи зача‑ стую отказываются отдавать органы умерших родственников, что также ставит под сомнение дальнейшее развитие системы дотаций. Даже Хуан Цзэфу не раз заявлял, что при потенци‑ альном введении карточек о добровольном пожертвовании органов последнее слово всегда будет за главой семьи умершего. Несмотря на нерушимость традиционных устоев, 21 августа 2013 года Комитет по де‑ лам здравоохранения и планирования семьи наконец‑то опубликовал экспериментальные правила организации системы жертвования и распределения органов, схожей с американ‑ ской UNOS (см. врез). На всех уровнях адми‑ нистративного деления страны правительство планирует создать организации, специализи‑ рующиеся на получении донорских органов (Organ Procurement Organizations). Помимо этого будет создана компьютерная систе‑ ма China Organ Transplant Response System, с помощью которой будут отслеживаться все манипуляции с пожертвованными органами. Их распределение будет происходить в соответ‑ ствии с физическими показателями реципиента и донора. Новая система вступает в действие 1 сентября 2013 года, клиники, практикующие забор и трансплантацию органов вне ее рамок, ждет аннулирование лицензии на медицинскую деятельность. Помимо этого власти пообещали с ноября 2013 года отказаться от использования органов казненных заключенных. n

» организация, которая занимается координацией и стимулированием пере‑ садок органов в странах Европы. В организацию, основанную в 1967 году Джоном Ван Рудом, входят страны Бенилюкса, Герма‑ ния, Австрия, Словения, Хорватия и Венгрия. Анало‑ гичные организации созда‑ ны в Исландии, Норвегии, Финляндии, Дании и Шве‑ ции – Scandiatransplant, 32

а также в Эстонии, Латвии и Литве – Balttransplant. Управляют Eurotransplant на разных этапах совет директоров, правление, ас‑ самблея, восемь консульта‑ тивных комитетов и рабочая группа. Совет директоров несет ответственность за свои действия перед ассамблеей и правлением, исполняет рекоменда‑ ции правления и следует политическому плану

Eurotransplant. Директора также поддерживают внеш‑ ние контакты c националь‑ ными органами и группами пользователей. Члены со‑ бирающегося два раза в год правления – представители национальных научных со‑ обществ по трансплантоло‑ гии. Ассамблея собирается раз в год, она представлена делегатами от трансплан‑ тационных центров. Ос‑ новную же роль выполняют

консультативные комитеты, куда входят представители национальных трансплан‑ тологических сообществ, и рабочая группа. Cфера их работы охватывает широкий спектр вопросов – от ме‑ дицинской области до рас‑ чета годового бюджета Eurotransplant. С января до июля 2013 года через Eurotransplant было прове‑ дено 1147 трансплантаций от трупных доноров. n Vademecum 2–8 сентября, 2013

[прямая речь]

«Трансплантация нужна гражданам страны, а не трансплантологам» Главный трансплантолог Минздрава Сергей Готье рассказал VM о концептуальных задачах отрасли Текст: Анна Родионова

Фото: итар-тасс

Одним из разработчиков законопроекта «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)» выступил директор ФНЦ трансплантологии и искусственных органов Сергей Готье. По его мнению, текущая версия документа нуждается в доработке. В частности, его принципиально не устраивает отсутствие в законе положения о роли государства в медицинской помощи такого типа. – Нехватка органов – самая очевидная проблема отечественной трансплантологии. Почему у нас в сравнении с другими странами такое низкое количество доноров? – Этому есть ряд причин, которые складывались исторически. Боюсь, что до Валерия Ивановича Шумакова [основатель и директор НИИ транс‑ плантологии и искусственных органов, скончался в 2008 году. – VM] об этом никто не задумывал‑ ся. Даже академик Петровский, который сделал первую в СССР успешную трансплантацию почки, просто пересадил ее, не вдаваясь в подроб‑ ности именно донорства. Посмертное донорство органов и внутренняя готовность людей свои органы не хоронить, а передавать – за рубежом эта идеология воспитывалась на положительных примерах трансплантаций, которые выполнялись с начала 50‑х и освещались в прессе, обсуждались в обществе. У нас все начиналось с получения возможности использовать технологию пересад‑ ки почки, сердца и не подтверждалось инфра‑ структурой донорства, на это никто не обращал внимания. Специалистов‑медиков не обучали, фактически до начала XXI века вообще отсутство‑ вало преподавание основ трансплантологии – не как хирургии, не как науки о совместимости, а именно как о способе медицинской помощи, организации процесса. Те специалисты, которые в трансплантологии сейчас работают – а это все люди среднего возраста – они, за редким ис‑ ключением, изучали все на собственном опыте. Донорству вообще никто не посвящал научных, статистических, социальных исследований. Мы фактически приступили к этому пять лет назад. Кое‑какие заявления обсуждались, но это было не систематизировано, в отличие от практики зарубежной. Возьмем пример Испании, как наи‑ более успешной страны в этой области. В фор‑ www.vademec.ru

Сергей Готье считает, что главный недостаток законопроекта – отсутствие положения о роли государства

мировании идеологии донорства огромную роль сыграли СМИ. Когда я в конце 1989 года приехал в Мадрид изучать опыт трансплантации пече‑ ни, они за год делали всего 40 пересадок этого органа. Но для нас это было невероятным: мы в это время только приближались к возможности пересаживать что‑то, кроме почки. В год на всю страну мы пересаживали до 500 почек, и все они были взяты после остановки сердца донора. Мы имели результаты на порядок ниже, чем могли бы быть при использовании органа в состоянии смерти мозга при сохранении кровообращения. У нас не развивался тот аспект анестезиологии и реаниматологии, который создавал возмож‑ ность получения донорских органов за рубежом – то есть постановка диагноза смерти мозга. В боль‑ шинстве регионов страны до сих пор практика констатации смерти мозга является эксвизитной, нет системы, а она должна существовать, потому что искусственно вентилировать труп – дорого и негуманно. Это проявление недостатка меди‑ цинского образования и, в общем‑то, отсутствие стремления к нему. Шумаков в 2003 году стал пер‑ вым в стране заведующим кафедрой трансплан‑ тологии, для того чтобы обучать постдиплом‑ ных врачей, как ставить диагноз смерти мозга. С 2008 года функционирует кафедра Первого медицинского, которой заведую я. И есть еще пять‑шесть вузов, где этому обучают – в Ниж‑ нем Новгороде, Кемерово, Самаре, Волгограде, Санкт‑Петербурге, Саратове. – То есть сейчас проблема сводится к тому, что врачи не готовы или не понимают, как диагностировать смерть мозга? И не работают в связке с трансплантологами? – Именно, и это очень важно. Сложилась такая практика, когда реаниматолог лечит больного 33

ДЕЛО НОМЕРА заключаются в том, что каждая страна и локаль‑ ные территории должны обеспечивать своих больных своими органами. Посылать больных в другую страну – порочная практика, мы обедня‑ ем тем самым донорский ресурс и не занимаемся развитием собственных программ. Это основ‑ ная идея, которая должна главенствовать при создании любой вменяемой системы донорства органов. В Испании это доведено до абсолюта – если человек становится донором за деньги в дру‑ гой стране, он нарушает закон, потому что обед‑ няет национальный донорский ресурс. Донорство там для людей вполне естественно, католические священники говорят о необходимости донорства.

со смертельным прогнозом, с тяжелой травмой головы до гробовой доски, до остановки сердца, и все. Он мог бы остановить процесс бесполезного лечения в тот период, когда у пациента возника‑ ет кома IV степени и надо перейти к постанов‑ ке диагноза смерти мозга. И если этот диагноз подтверждается, то продолжать лечение следует только для того, чтобы сохранить органы. На этом этапе должна существовать связка с транспланта‑ цией. Если поставлен диагноз «смерть мозга», то дальше этот организм, вентилируемый и с поддер‑ живаемый сердечной деятельностью, рассматри‑ вается как возможный источник донорства. Так вот, этой связки не было никогда. Только сейчас, последние несколько лет, данная система созда‑ ется. Мы делаем это не в связи с тем, что государ‑ ство обязывает нас это делать, а по собственной инициативе, потому что считаем, что должны помочь людям, которым никто помочь не может. Мы пытаемся не только организовать эту помощь, но и распространять опыт в регионах. Недавно мне позвонил академик Леонид Барбараш из Ке‑ мерово, он – руководитель огромного кардио‑ центра. Я года четыре назад спросил: почему вы сердце не пересаживаете? Кто должен пересажи‑ вать – мы, что ли, всей России? И вот он звонит, говорит: «Мы пересадили пятое сердце». За год это неплохой результат, ведь надо организовать донорство. В Кемерово столько же лет, сколько и наш институт, существует центр трансплантации почки, но они даже не задумывались, что поч‑ ку можно брать при наступлении смерти мозга. Они брали почки после биологической смерти. Но губернатор Тулеев, слава богу, понимает необ‑ ходимость трансплантации у себя в регионе – чтобы не заниматься «выпихиванием» своих больных в Центральный федеральный округ, то есть к нам. Потому что в ЦФО есть свои па‑ циенты, которые нуждаются в пересадке. Так вот, мировой опыт и практика 34

«Если мы всего до 2010 года пересадили где‑то 150 сердец, то за последние три года – 150, а за этот год сделаем 100 пересадок. Этого не делает практически ни один центр в мире»

– У нас не хватает в хорошем смысле государственной пропаганды? – Ее абсолютно нет, в том‑то и дело. Вопрос организации трансплантологической помощи в стране не решается на государственном уровне. Сейчас министерство поставило задачу сдвинуть эту проблему, создать новый закон, например. Но дело не в законе. В Москве был написан приказ по обеспечению органами учреждений – за счет этого вся Россия получила возможность трансплантации у нас. Приказ регламентировал деятельность всех лечебных учреждений Москвы по донорству, рассматривались ставки анестезио‑ логов, которые должны заниматься кондициони‑ рованием доноров, принят протокол о постанов‑ ке диагноза «смерть мозга». То есть сделаны чисто административные распоряжения, и результат налицо: если мы всего до 2010 года пересадили где‑то 150 сердец, то за последние три года – 150, а за этот год сделаем 100 пересадок. Этого не делает практически ни один центр в мире. И при этом еще где‑то 120 трансплантаций почек и около 90 пересадок печени. Поэтому закон тут ни при чем, закон должен мешать торговать органами, и он это запрещает. А все остальное должно исходить не от закона, а складываться из уровня образования, агита‑ ции, демонстрации результатов, взаимоотноше‑ ний внутри медицинского сообщества. Чтобы анестезиологи не завидовали трансплантологам, которые, как говорит какая‑нибудь уборщица родственникам, сидящим под дверью реанима‑ ции, «продают органы за рубеж и строят дачи». Вот ведь до чего доходит. – Как тогда все эти процессы наладить? – Существуют порядки оказания медпомощи по тому или иному виду деятельности. Правил организации по донорству нет. Большим дости‑ жением и Минздрава, и вашего покорного слуги

Частота донорских изъятий в Москве – 12–15 в год на 1 млн населения. В России – 2,9 донора на 1 млн, в США – 27 Vademecum 2–8 сентября, 2013

Фото: РИА-НОВОСТИ

[прямая речь]

было доказать, что трансплантация начинается с реанимации. Трансплантологи не обеспе‑ чивают страну донорскими органами, они их пересаживают и выхаживают больных далее. А первый этап – любая больница, где умирает пациент в связи с поражением головного мозга, обязана расцениваться как источник донорских органов. На этом основаны все ведущие донор‑ ские программы в мире. Как сейчас в Москве, нескольким больницам дан приказ работать по донорству, и эти больницы обеспечивают нас огромным количеством органов. У нас каждый день выполняется трансплантация органа, а ино‑ гда – двух‑трех. Но если заработает вся Москва? Тогда мы сможем даже выбирать лучшие органы. В Москве вопрос решен правильно. Частота донорских изъятий здесь, конечно, не такая, как во Франции, где производится 27 донорских изъятий на 1 миллион населения в год, в Москве число приближается к 12‑15. В Польше – 18‑19, в Германии – 20, в Испании – 35. А в Хорватии – 40, но там население составляет всего 2 миллио‑ на человек, им проще. На территории России – 2,9 донора на 1 миллион жителей, а в США – 27. В нашем регионе, слава богу, проблема реши‑ лась. Однако ЦФО – это не только Москва, это Московская область, Воронеж, Белгород, Орел – большие города, которые могли бы на своей территории все это делать, чего не происходит. www.vademec.ru

Сергей Готье (слева) представляет пациентку, которой провели уникальную операцию одновременной пересадки сердца и легких в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов. Справа – завотделением реанимации и интенсивной терапии Виталий Попцов

Даже в Белгороде, который начал транспланта‑ цию почки, печени, сердца, дело ничем не кон‑ чилось – неоткуда брать органы. Немного сейчас стали шевелиться Татарстан, Башкирия. – То есть все зависит от местной власти? – Конечно, и еще от идеологии Минздрава. По‑ тому что Минздрав задает вопрос: а транспланта‑ ция у вас есть? – Нет. – А почему? – Минздрав не считает, сколько людей нуждается в пересадке органов? – Минздрав может собирать данные из регионов, на местах их не считают. Если бы они говорили: у нас на диализе 300 человек, 200 из них – реци‑ пиенты почки. И тогда вместо этих 200 можно взять еще людей, которые ждут диализа и умира‑ ют в очереди, не дождавшись. Если взять ста‑ тистку США, в листе ожидания 2012 года было 92 тысячи потенциальных реципиентов почки, при этом число трансплантаций почки – 17 тысяч в год. Соответственно, у нас должно быть при идеальном выявлении 45 тысяч в листе ожидания и 8 тысяч трансплантаций в год. А мы выполня‑ ем тысячу. Я уже не говорю о сердце. – А трансплантация легких? – Легкие мы почти не пересаживаем. Это еще одна проблема, связанная с менталитетом медицинских 35

ДЕЛО НОМЕРА Стоимость трансплантации почки или сердца колеблется в пределах 1‑2 млн рублей, а иногда и больше специалистов, с отсутствием вообще трансплан‑ тологической идеологии у большинства пульмо‑ нологов, с низким качеством вентиляции органов в отделениях реанимации тех умерших, которые должны стать донорами легких. То есть донорский материал сомнителен, соответственно, мы имеем плохие результаты. Сейчас действительно такая си‑ туация, как с печенью, когда мы только начинали пересадки. Нужно воспринять новую идеологию выхаживания легких с использованием современ‑ ных механизмов типа ЭКМО [инвазивный экстра‑ корпоральный метод насыщения крови кислоро‑ дом при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности. – VM]. Возьмите Краснодар, там клинику возглавляет Владимир Порханов, у него великолепный центр торакальной хирургии, они с Жильбером Массардом [профессор Страсбург‑ ского университета, один из ведущих торакальных хирургов в мире. – VM] пытаются развить транс‑ плантацию легких. Пока идет трудно. – А в случаях пересадки других органов выживаемость выше? Качество жизни реципиентов после удачной трансплантации почки вырастает? – Конечно. Мы имеем полное выздоровле‑ ние и социальную реабилитацию. Особенно это важно для женщин детородного возраста, которые, попадая на диализ, теряют возмож‑ ность иметь детей. Но после пересадки почки такая возможность появляется. Дети рождаются нормальные. Беременность при наличии транс‑ плантированного органа – достаточно ответ‑ ственное мероприятие, потому что меняется иммунный статус, очень важно сбалансировать иммуносупресанты, чтобы не навредить плоду и не потерять трансплантат. Сроки выживания траснплантата различны, зависят от условий иммуносупрессий, сопутствующих заболева‑ ний. Но в среднем почечный трансплантат, полученный от трупного донора, работает 10‑15 лет, от родственного донора – до 25 лет, но бывают случаи, когда они работают до кон‑ ца жизни. Конечно, человек может встать на очередь в лист ожидания повторно, если его трансплантат перестал работать. И случаев повторной трансплантации почки много. – У вас большой институт, здесь пересаживают различные органы. Но есть больницы, где ведется пересадка только почки или печени, например. Что в таком случае происходит с другими органами? – Правильный вопрос. Они оказываются нево‑ стребованными. Существует практика обмена ор‑ ганами: Казань – Уфа, Челябинск – Екатеринбург. 36

Но это в основном почки. Должна быть системная практика обмена органами, у трансплантолога не должна голова болеть, откуда он этот орган получит. Есть мировая практика создания транс‑ плантационной координации. – Размер квоты на трансплантацию почки – 808 тысяч рублей, такой же объем средств заложен в бюджете и на пересадку других органов – сердца, печени, поджелудочной железы. Но в реальности стоимость операций по пересадке различается? – Все зависит от конкретного случая, в принципе 808 тысяч – это некая искусственная цена, кото‑ рая сформировалась после редактирования стан‑ дартов, которые писали медики. Если реально считать, то стоимость трансплантации почки или сердца колеблется в пределах одного‑двух милли‑ онов рублей, а иногда и гораздо больше. А ино‑ гда, когда нет никаких осложнений, – и гораздо меньше. В среднем, можно уложиться. – Законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации» предлагает Vademecum 2–8 сентября, 2013

[прямая речь]

– В новом законопроекте говорится о введении единых регистров и единого на всю страну листа ожидания. Но это декларация, в которой не прописан механизм этого процесса. – Совершенно верно, это очень сложно будет организовать, потому что это большие день‑ ги. Организация такой базы сложна не только с точки зрения сбора информации из регио‑ нальных центров и своевременного обновления, но и с точки зрения сохранения персональных данных. Особенно, если речь идет о регистре во‑ леизъявления. Сейчас обсуждается, что за регистр нужно сделать – регистр волеизъявления по по‑ смертному донорству или несогласия на изъятие органов после смерти. Мы, как профессионалы, настаиваем именно на регистре несогласия. Если будет регистр согласия, то это будет прецедент для внедрения в него недобросовестных агентов, которые могут использовать его в своих целях. – То есть вы хотите доработать законопроект? – Безусловно, да.

разграничить финансирование трансплантации и донорства? – Это камень преткновения. Во многом транс‑ плантация не развивается из‑за этого. Работы по донорству должны производиться в боль‑ ницах субъектов, у них региональный бюджет. И составителей регионального бюджета заботит, как обеспечить эту работу – дополнительные лекарства, операционные, суета по организации всех операций. Естественно, главный врач этой больницы задается вопросом: на какие день‑ ги я это будут делать?! Законопроект должен учитывать финансовую подоплеку этой деятель‑ ности. К тому же, если мы сделаем не тысячу, а 10 тысяч операций – государство должно обе‑ спечить все эти трансплантации. Это огромные расходы, сразу возрастают затраты не только на трансплантацию, но и на последующее лече‑ ние этих людей, лекарственное обеспечение для них ведь выделяется из федерального бюджета. К этому нужно быть готовым, чтобы решить этот вопрос, нужно очень много думать. Это дело финансистов. www.vademec.ru

Москва,1987 год. Профессор НИИ трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения СССР Валерий Шумаков (справа) беседует с пациенткой, которой было пересажено донорское сердце. В центре – будущий директор НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Анзор Хубутия

– А что конкретно доработать? – Главный недостаток – отсутствие в законе поло‑ жения о роли государства в медицинской помощи такого типа. Там прописаны отношения между докторами и больными, докторами и родственни‑ ками умершего. В основном, чтобы в суд не подали. А главного там нет: россияне благодаря законопро‑ екту должны получить спасение жизней с помощью трансплантации. За это нужно не только платить деньги, но и организовать – образовательно, адми‑ нистративно и ответственно. Есть важный момент, представьте: случай смерти, человек при жизни вы‑ разил свое согласие, все приготовились к изъятию органов, есть люди, которые эти органы ждут. В это время приходят родственники и говорят: мы – про‑ тив. И все. Вопрос: этот родственник имеет право встать в лист ожидания в дальнейшем, если ему нужна будет пересадка сердца? Мы предлагаем письменный отказ и занесение в регистр этого че‑ ловека, как во многих зарубежных странах. Он сто раз подумает в таком случае. – Законопроект предусматривает волеизъявление человека: либо он согласен, либо нет. Его решение будет в таком случае главным, мнение родственников не будет учитываться? – Будет. В том же законопроекте написано, что свое согласие могут выразить ближайшие родственники. И если человек сам высказался, родственники все равно имеют право голоса. Они всегда рядом, за дверью реанимации. Поэтому дело не в законе, закон будет работать тогда, когда общество будет к нему готово, общество невозможно заставить, его нужно воспитывать, информационно просвещать. А вот медицинскую общественность необходимо учить и заставлять работать в этом направлении. Трансплантация нужна гражданам страны, а не трансплантологам. Это главное, что должно понять общество. n 37

Иллюстрация: игорь Богданов

опытным путем

Vademecum 2–8 сентября, 2013

[новая метла]

Синекуры денег не клюют В Китае под жернов антикоррупционной кампании попали компании Big Pharma, чиновники и врачи Текст: Евгения Кабанова

В середине июля в Поднебесной разразился фармацевтический скандал. Сотрудников одного из крупнейших мировых фармпроизводителей GlaxoSmithKline (GSK) задержали и обвинили во взяточничестве, как выяснилось позже, не без оснований. Однако вскоре аналогичные официальные и неофициальные обвинения посыпались в адрес других крупных международных фирм. По мнению эксперта, это отголоски общей антикоррупционной кампании, развернутой в ходе борьбы за власть внутри правящей Коммунистической партии Китая (КПК). Политические игры могут дорого обойтись рынку: по оценке аналитиков инвестбанка Wells Fargo Securities, темпы роста продаж в Китае могут снизиться в два раза – до 10% в год.

В начале 2013 года в газете The Wall Street Journal появилась информация о том, что отдел продаж китайского подразделения британской GlaxoSmithKline якобы использует нелегальные методы для продвижения своих препаратов, в частности Ботокса (GSK продает его в Китае по соглашению с разработчиком Allergan). Анонимный информатор сообщил, что с 2004 по 2010 год сотрудники GSK платили взятки китайским медикам, которые будто бы выдавались как в денежной, так и в натураль‑ ной форме, например, в виде подарков или полностью бесплатных путешествий и поездок. В ответ GSK заявила, что провела внутреннее расследование и фактов коррупции не обна‑ ружила, все расходы подразделения носили легальный характер. Гром грянул 11 июля, когда Министерство общественной безопасности КНР офици‑ ально заявило, что арестованы несколько высокопоставленных сотрудников китайского подразделения GSK, которые уже признались, что нарушали налоговое законодательство, а также, чтобы повлиять на ценообразование и установить новые каналы сбыта, давали взятки врачам и чиновникам. Позднее стали известны подробности обви‑ нения: якобы четыре сотрудника GSK (все китайцы) начиная с 2007 года под видом оплаты участия врачей в различных конферен‑ циях перевели в 700 китайских туристических агентств в общей сложности около 3 млрд юаней ($489 млн). На самом деле деньги трати‑ лись на взятки, подарки, развлечения и прочее. «У нас есть достаточные основания для по‑ www.vademec.ru

дозрения, что эти переводы были проведены незаконно», – сообщил глава Департамента расследований экономических преступлений при Министерстве общественной безопас‑ ности Гао Фэн. Чиновник даже назвал GSK и турагентства уголовными партнерами, где лидером в отношениях выступала именно GSK. Позже один из задержанных, вице‑пре‑ зидент и управляющий операциями GSK (China) Investment Co Ltd Лян Хун, в своем интервью китайским телеканалам подтвердил, что он «отмывал» деньги через турагентства, организовывая конференции, которые никогда не проводились. Все потраченные на взятки врачам и чиновникам средства закладывались в стоимость продукции и составляли примерно 20–30% от цены препаратов. Кроме того, китайские власти наложили за‑ прет на выезд из страны главного финансиста GSK, гражданина Великобритании Стива Не‑ челпута. Возможно, эта мера была предпринята в связи с тем, что генеральный директор GSK (Китай) Марк Рейли покинул страну незадолго до официального заявления Министерства

По словам арестованного сотрудника GSK, все потраченные на взятки врачам и чиновникам средства составляли примерно 20–30% от цены препаратов 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ безопасности. GSK не оставалось ничего иного, кроме как покаяться и обещать китайским властям всемерное содействие в расследовании. «Все отношения с агентствами‑посредниками будут пересмотрены. Мы немедленно прекращаем отношения с туристическими агентствами, которые упомянуты в этом расследовании, и проведем тщательную проверку всех ранее заключенных сделок», – говорится в сообще‑ нии компании. Для внутреннего расследования британцы направили в Китай несколько своих аудиторов, а также наняли международные аудиторские компании – Ropes&Gray и Ernst&Young. Марк Рейли был отстранен от руководства китай‑ ским филиалом GSK, его место занял Эрве

«Изменения в операционной модели выразятся в снижении цен на препараты, для того чтобы они стали доступнее нашим пациентам в Китае», – пообещал Аббас Хусейн Гиссерот, который прежде занимал пост глав‑ ного вице‑президента в европейском подразде‑ лении компании. Рейли, по заверению руко‑ водства GSK, вскоре вернется в Китай, чтобы ввести преемника в курс дел и дать властям страны все необходимые пояснения. В КНР также в срочном порядке прибыл президент по делам развивающихся рынков GSK Аббас Хусейн, он принес руководству страны извине‑ ния за поведение сотрудников GSK. Хусейн за‑ явил, что GSK будет полностью поддерживать китайское правительство в борьбе с коррупци‑ ей, а также в ближайшее время реформирует бизнес и операционные процедуры в Китае. Помимо извинений, китайскому правительству было предложено кое‑что более существенное: «Изменения в операционной модели выразятся в снижении цен на препараты, для того чтобы они стали доступнее нашим пациентам в Ки‑ тае», – пообещал Хусейн. Китайские власти восприняли эти шаги GSK благосклонно, и поток разоблачений на время иссяк. Однако в понедельник, 26 июля, инфор‑ мационное агентство «Синьхуа» опубликовало анонимное интервью с двумя медицинскими представителями GSK в Китае, которые рас‑ сказали, что с первого дня работы в компании их якобы обучали узнавать всю необходимую информацию о врачах, чтобы войти с ними в более близкий контакт и исполнять в даль‑ нейшем любые желания. Так называемые 40

«сексуальные взятки» также входили в обязан‑ ности менеджеров. По заявлениям менеджера Ван Хуэй (псевдоним), ее главной целью было войти в ближайшее окружение врача, на его нужды выделялось до 10 тысяч юаней ($1,6 ты‑ сячи) в первый месяц общения, а затем уже 7% от продаж. Помимо этого, сотрудникам выда‑ вались банковские карты для оплаты прихотей подопечных медиков, иногда эти карты пере‑ давались самим врачам, все зависело от объема проданных ими препаратов. Врачи, согласно своей «прибыльности», делились на две катего‑ рии – «А» и «В», более прибыльные получали больше льгот. Эти заявления GSK комментировать не стала. 27 августа на китайском ТВ появился репор‑ таж с участием британского подданного и быв‑ шего репортера Reuters Питера Хамфри. Он и его американская супруга Ю Инцзэн были арестованы 10 июля в Шанхае. Питеру Хам‑ фри принадлежит компания ChinaWhys, с ко‑ торой сотрудничали многие транснациональ‑ ные корпорации, в том числе GlaxoSmithKline. Официально ChinaWhys занималась тем, что помогала иностранным компаниям «ориенти‑ роваться в лабиринте рисков и возможностей Китая». Однако, по данным расследования, на самом деле компания собирала по заказам своих клиентов личную информацию о граж‑ данах Китая. Следователь полиции Шанхая Лу Вэй заявил, что двое подозреваемых владе‑ ли информацией о месте жительства, путеше‑ ствиях за рубеж, частной собственности граж‑ дан КНР. Обвиняемые продавали эти данные адвокатам, транснациональным компаниям и финансовым учреждениям. Ежегодно фирма Хамфри заключала до 100 контрактов. Сбор информации об одном человеке обходил‑ ся ChinaWhys в 800–1000 юаней ($129–162), а продавались эти досье уже по 100 тысяч юаней (примерно $16 тысяч). Таким обра‑ зом, ChinaWhys заработала за год около 6 млн юаней ($973,7 тысячи). Человек, назвавшийся Питером Хамфри, в передаче на чистом китай‑ ском признал свою вину, однако его лицо так и не показали. На фоне коррупционного скандала в GSK стали появляться сведения о посещении ки‑ тайскими правоохранителями офисов других международных фармкомпаний – AstraZeneca, UCB, Sanofi, Lundbeck и Novo Nordisk. Представители Lundbeck и Novo Nordisk уточ‑ нили, что китайские власти запросили инфор‑ мацию об их маркетинговой практике в Китае, однако никаких обвинений в нарушениях не последовало. А генеральный директор Sanofi Крис Виербахер заявил, что «нам неизвестно о цели визита представителей властей, однако компания сотрудничает с ними». Между тем выяснилось, что с одной из за‑ светившихся в скандале с GSK турфирм, Shanghai Linjiang, сотрудничали и другие Vademecum 2–8 сентября, 2013

[новая метла]

крупные компании – Sanofi, Novartis, Merck и Roche. В местной прессе появились слухи о допросах в компании AstraZeneca, а затем китайские СМИ обвинили французскую Sanofi в тех же грехах, что и GSK. Муници‑ пальные власти города Пекина начали про‑ верку информации от анонимного источника под псевдонимом Бекон, который сообщил о том, что компания Sanofi в 2007 году яко‑ бы давала взятки на сумму 1,69 млн юаней ($273 тысячи) в общей сложности 503 врачам. Взятки, по словам источника, выдавались под видом «компенсации затрат на исследо‑ вания» врачам 79 больниц в Пекине, Шан‑ хае, Гуанчжоу и Ханчжоу, ориентировочно, в ноябре 2007 года. Помимо этого, аноним‑ ный источник сообщает, что наличные и подарки на сумму более 20 тысяч юаней ($3,2 тысячи) получили еще 43 врача. Бекон не называет своего имени, однако китайские комментаторы склоняются к мнению, что это кто‑то из бывших высокопоставленных сотрудников китайского подразделения Sanofi, так как обычный медпредставитель владеет информацией лишь по своему реги‑ ону. Подкуп врачей, по информации Бекона, осуществлялся для продвижения препаратов, предназначенных для лечения гипертен‑ зии, – Апровель (ирбесартан) и КоАпровель (ирбесартан гидрохлоротиазид). Представи‑ тели французской компании, в свою очередь, заявили, что относятся к таким обвинениям очень серьезно и компания обязательно будет сотрудничать с китайскими властями. Потом настала очередь Novartis и Eli Lilly. Китайская газета The 21st Century Business Herald опубликовала интервью с анонимным медпредставителем Novartis под псевдонимом Ли Ли. Аноним утверждал, что руководитель будто бы принуждал его дать врачам взятку на общую сумму 50 тысяч юаней ($8,1 тысячи) для продвижения препарата Sandostatin LAR. В той же статье приводится комментарий представителя Novartis, который подозревает, www.vademec.ru

Китайские правоохранительные органы также посетили офисы компаний AstraZeneca, UCB, Sanofi, Lundbeck и Novo Nordisk

что Ли Ли – это бывший сотрудник компании, который ранее вымогал у Novartis 5 млн юаней ($811 тысяч) и в случае отказа грозил неприят‑ ностями. Свою порцию компромата через The 21st Century Business Herald получила и компания Eli Lilly. Газета процитировала еще одного анонима под псевдонимом Ван Вэй, кото‑ рый утверждал, что работал в китайском представительстве американской компании на руководящей должности. По его словам, взяточничество якобы было обычным делом для сотрудников компании, речь идет о сумме около 30 млн юаней ($4,9 млн). Согласно Ван Вэю, представители компании использовали в качестве целевых показателей число выпи‑ санных рецептов, за каждый врачам выплачи‑ валось 100 юаней ($16,2), в месяц число таких рецептов достигало 25 тысяч. В ответ на это представители китайского подразделения Eli Lilly заявили, что они получали в 2012 году жалобы подобного рода из одного из своих департаментов и даже проводили тщательные проверки, включая личные беседы с сотруд‑ никами, ревизию почтовой корреспонденции и аудит расходов, однако никаких доказа‑ тельств, подтверждающих нарушения, не об‑ наружили. В ответ на новое обвинение в кор‑ рупции Eli Lilly заявила, что уделит особое внимание этой информации и проведет более тщательное расследование. Заместитель главного редактора журнала «Коммерсантъ‑Власть» китаист Александр Габуев полагает, что волна анонимных кор‑ рупционных разоблачений, возможно, стала следствием борьбы за власть внутри Комму‑ нистической партии Китая. Осенью 2012 года бразды правления взяло в свои руки новое руководство Китая во главе с председателем ЦК КПК Си Цзиньпином. Была объявлена

ChinaWhys заработала за год около 6 млн юаней ($973,7 тысяч), продавая личную информацию граждан КНР масштабная антикоррупционная кампания. «Каждый новый министр и региональный руководитель пытается доказать центру свою эффективность в борьбе с коррупцией и за‑ чищает наследие предшественника. Заодно, как бывало в практике последних 20 лет, это прекрасный способ избавиться от прежних посреднических структур и завести свои. Параллельно, вполне вероятно, некоторые иностранные компании будут подвинуты с рынка под напором местного фармацевтиче‑ ского лобби. Ну и, разумеется, есть собствен‑ но борьба с коррупцией», – говорит он. n 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Трубное окоченение Чиновники «заморозили» госфинансирование процедур ЭКО, сузив круг получательниц квоты до пациенток с единственным диагнозом «трубное бесплодие» Текст: Василий Когаловский

ЭКО‑номия С 1 января 2013 года процедура ЭКО включена в систему обязательного медицинского страхо‑ вания и защищена в этом качестве постановле‑ нием Правительства РФ от 22 октября 2012 года №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». В рамках реализации этой прави‑ тельственной программы в Санкт‑Петербурге в течение года предполагалось выполнить 1600 процедур ЭКО. На каждый случай выделено более 106 тысяч рублей (в следующие два года сумма должна увеличиться до 113 тысяч, а затем почти до 120 тысяч рублей), причем каждая па‑ циентка теоретически имеет право на несколь‑ ко попыток деторождения. Городские газеты запестрели публикациями, в которых гово‑

По статистике питерского ТФОМС, из 1600 процедур ЭКО, запланированных на 2013 год, выполнено 204 процедуры рилось о впервые открывшейся возможности пройти процедуру бесплатно. Миновали зима, весна, лето – и территориальный фонд ОМС опубликовал статистику: к 26 августа выполнено всего 204 процедуры, ждут своей очереди еще 208 пациенток (см. таблицу «Экстракорпораль‑ ная ведомость»). О том, что дела не пойдут, чиновники ре‑ гионального Комитета по здравоохранению были предупреждены экспертами заранее. Представитель адвокатской группы «ОНЕ‑ ГИН», специализирующейся на вопросах медицинского права, Алексей Николаев в конце прошлого года принял участие в совещании, 42

где обсуждался порядок распределения квот на ЭКО. И, получив проект распоряжения городского комитета об организации данного вида медицинской помощи, вынужден был написать отзыв на документ. «Обращаясь к представителям комитета, – вспоминает Николаев, – я спросил: «Госпо‑ да, за что вы так не любите наших людей? Посмотрите, что вы написали. Здесь де‑юре три, а де‑факто четыре этапа проведения исследований: сначала обследование нужно пройти в первичном звене, оттуда отправиться в женскую консультацию, затем на комиссию, а после утверждения комиссии документы должны уйти в комитет на подпись. Вы сами все это проходили? Вы знаете, что результа‑ ты анализов имеют определенный срок дей‑ ствия, обычно от нескольких дней до месяца? А по территориальной программе Петербурга период ожидания составляет шесть месяцев. Не должна система контроля в три раза пре‑ восходить по продолжительности сами ме‑ дицинские процедуры». В итоговом варианте распоряжения часть вопросов была снята, но ряд принципиальных моментов остался без изменений. На рабочем совещании, кото‑ рое проводил комитет, я задал вопрос: почему в распоряжении идет речь только о семейных парах, а одинокие женщины, вопреки закону, не учтены? Внятного ответа не прозвучало. Кроме того, комитет определил, что единствен‑ ным видом бесплодия, который будет лечиться за счет бюджетных средств, является трубное бесплодие, хотя постановлением правительства и приказом Минздрава не предусмотрено ка‑ ких‑либо ограничений. «Наши эксперты сочли возможным введение такого критерия, – отве‑ тила сотрудница. – То есть вы своим решени‑ ем сузили приказ Минздрава? – Да». Дальше говорить было не о чем: так можно решением заксобрания сузить сферу действия Трудового кодекса или постановлением губернатора отме‑ нить распоряжение премьер‑министра». Vademecum 2–8 сентября, 2013

Фото: итар-тасс

Петербургские юристы обратили внимание прокуратуры города на нарушение прав пациенток, желающих пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения за счет финансирования через систему ОМС. Прокуратура вынесла протест в адрес Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, но слишком поздно: тот успел отменить оспоренное распоряжение от 24 июня 2013 года №248-р. Между тем в других регионах действуют аналогичные дискриминационные нормы, конфликтующие с федеральным законодательством. И там об их отмене пока речь не идет. VM попытался разобраться в коллизии.

[конфликт с интересом]

Ремарка к скрижали Минздрав РФ 28 февраля разослал в регионы информационно‑методическое письмо о порядке проведения процедуры ЭКО, в котором говори‑ лось, что существуют две возможности лечения бесплодия – ОМС и ВМП, но в рамках высоко‑ технологичной помощи за счет ассигнований фе‑ дерального бюджета лечению «не подлежат паци‑ енты с изолированным трубно‑перитонеальным фактором». Судя по всему, это «информацион‑ но‑методическое» уточнение и стало решающим: Комитет по здравоохранению Санкт‑Петербурга предпочел за счет средств ОМС лечить пациенток с упомянутым в письме фактором, а остальных направлять на лечение за счет федерального бюджета, то есть в медицинские центры феде‑ рального подчинения. Благо большинство из них находятся именно в Москве и Петербурге. «В разных регионах ситуация решается по‑раз‑ ному, но она искусственно создана, инспириро‑ вана информационно‑аналитическим письмом, которое не является приказом или иным норма‑ тивным документом, – объясняет генеральный директор Международного центра репродуктив‑ ной медицины и президент Российской ассоци‑ ации репродукции человека Владислав Корсак. – Рекомендательное письмо можно просто выкинуть: никто не обязывает пользоваться этой информацией. Поэтому на местах могли быть приняты другие решения. В министерстве сидят умные люди: они себя не подставили, проблема есть у тех, кто пользуется этим письмом и интер‑ претирует его в таком ключе. Устно сотрудники министерства предлагали пока попробовать, как пойдет дело по пациентам с трубно‑перитоне‑ альным фактором. Юристы адекватно отразили ситуацию – есть момент принуждения пациен‑ тов: «Вы должны идти туда‑то». С точки зрения закона, регионы не вправе сокращать нормы, заложенные в утвержден‑ ную федеральным правительством программу применения средств ОМС. Репродуктивные технологии включены в программу без каких бы то ни было оговорок о возможных исключениях и изъятиях. Нет таких указаний и в территори‑ альной программе. Все предыдущие годы в регионах активно стро‑ ились центры высокотехнологичной медицин‑ ской помощи. Но переход к работе в системе ОМС означает, что их загрузка не гарантирова‑ на. Та же история – с региональными клини‑ ками. Старая модель должна прекратить свое существование к январю 2015 года, с полным пе‑ реходом к ОМС, а новая еще не сформирована. По крайней мере в системе принятия решений региональными органами управления здравоох‑ ранением новаций не видно. Пациентам же пока оказывается проще сделать ЭКО без всяких направлений, в частной кли‑ нике, несмотря на навязчивые предложения бесплатной государственной помощи. Оно и дешевле. www.vademec.ru

Недавно трубный фактор бесплодия считался самым распространенным. Сегодня специалисты опровергают эту статистику

«Наша ассоциация активно пыталась доне‑ сти до заинтересованных структур сведения о том, что при лечении за счет средств феде‑ рального бюджета происходит дискримина‑ ция граждан в доступе к медуслуге по месту жительства. Потому что выезд в федеральный медицинский центр в Москву из Благове‑ щенска обходится в 320 тысяч рублей, а лече‑ ние в частном центре в Благовещенске стоит 80 тысяч, – говорит Владислав Корсак. – Мы обращались к премьер‑министру, в Государ‑ ственную Думу, выступали по телевидению, говорили о нарушении прав граждан. Тогда Минздрав расширил доступ к ВМП за счет совместного финансирования из федерально‑ го и региональных бюджетов. Но возможности пациентов выбирать клинику и врача ограни‑ чены, за ВМП в Петербурге можно обратиться всего в четыре федеральных медицинских учреждения. Благодаря ОМС сейчас мы имеем пациентов из разных регионов, но там они встречаются с бюрократическими препят‑ ствиями. Пациентам приходится бороться за свои права. Законодательных проблем с вы‑ бором медицинского центра не существует, но распоряжения на местном уровне блокиру‑ ют эту возможность».

Прокурорская расторопность В июле 2013 года адвокатская группа обратилась в прокуратуру Санкт‑Петербурга с просьбой проверить, законен ли порядок осуществления процедуры ЭКО в рамках ОМС, установленный распоряжением Комитета по здравоохранению, и правомерно ли сужение показаний для этой процедуры. Адвокаты поясняют: «В городе не‑ сколько десятков государственных и частных ме‑ дицинских организаций, работающих в этой об‑ ласти. Мы в курсе тех проблем, с которыми они сталкиваются при реализации данного распоря‑ жения. Мы понимали, что никто из них не ре‑ шится на обращение в прокуратуру по данному 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ вопросу. Ни одно лечебное учреждение не пой‑ дет на такой конфликт: это чревато. А если бы прокуратура не усмотрела нарушений закона? Что бы делало лечебное учреждение? Прокура‑ тура рассмотрела наше обращение. Она выявила нарушения в распоряжении Комитета по здра‑ воохранению от 24 июня 2013 года №248‑р, которое противоречит целому ряду законода‑ тельных норм. Мы получили ответ из прокура‑ туры, что положения составленного комитетом документа не соответствуют федеральному закону в части ограничения прав граждан, име‑ ющих иные формы бесплодия, а также передачи полномочий по решению вопроса об оказании высокотехнологичной медицинской помощи городскому центру лечения бесплодия… Центр лечения бесплодия – это структура Мариинской больницы, городского учреждения здравоох‑ ранения. То есть регулятор, который оценивает качество работы других участников рынка, при‑ нимает итоговое решение о наличии показаний для ЭКО и выдает направления, являясь при этом одним из участников рынка. Примечатель‑ но, что по статистике они оказались в лидерах

В 2013 году объем денежных средств на лечение пациенток с диагнозом «трубное бесплодие» в СанктПетербурге увеличен до 165 млн рублей рынка. Неправомерным сочтено и установление дополнительных критериев, определяющих противопоказания для проведения ЭКО». Прокуратура установила, что принятый в Санкт‑Петербурге порядок оказания бесплат‑ ной медицинской помощи при лечении беспло‑ дия методом ЭКО противоречит федеральным законам «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязатель‑ ном медицинском страховании в Российской Федерации», федеральной и территориальной программам госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и Порядку использования вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Минздрава. И опротестовала распоря‑ жение комитета. Однако, как тут же выяснилось, опоздала. Еще до вынесения протеста комитет отменил распоряжение. На вопрос, какой же документ действует сейчас, чиновники уверенно отве‑ чают: «Территориальная программа. К ней готовится приложение, которое будет издано в ближайшее время». Сколь сильно это при‑ ложение будет отличаться по содержанию от прежнего распоряжения – будет зависеть 44

от финансовых возможностей комитета и его желания или нежелания ввязываться в юриди‑ ческие баталии. Об этом свидетельствует и его кадровая политика: начальник отдела, ответ‑ ственный за издание признанных неправомоч‑ ными распоряжений, больше там не работает. А первый заместитель председателя комитета, бессменно занимавший эту должность в тече‑ ние многих лет, в августе ушел на пенсию, едва достигнув соответствующего возраста. Да и с освоением бюджета, выделенного на мо‑ дернизацию здравоохранения региона, тоже не все в порядке. На недавнем заседании го‑ родского правительства озвучивались офици‑ альные данные: по итогам семи месяцев реали‑ зации адресной инвестиционной программы Санкт‑Петербурга в этой сфере освоено 380 млн из запланированных 6 млрд рублей.

Оплодотворяем по прописке Расхлебывать ситуацию с ЭКО придется именно Комитету по здравоохранению города. ТФОМС Санкт‑Петербурга от причастности к проблеме открестился, заявив, что он лишь «осуществляет финансирование медицинских организаций, осуществляющих процедуру ЭКО, вопросов по финансированию к фонду нет». Впрочем, на сайте ТФОМСа в обновленном (после вы‑ несенного прокуратурой протеста) материале сообщается: «На 2013 год в территориальной программе ОМС объем денежных средств на ле‑ чение пациенток с диагнозом «трубное беспло‑ дие» увеличен до 165 млн рублей», а о других видах бесплодия даже не упоминается. «Сейчас, когда в комитете поняли, что выде‑ ленные квоты не удастся освоить, предприни‑ маются усилия, чтобы упростить доступ», – утверждает Владислав Корсак. Руководитель Международного центра репродуктивной медицины еще раз озвучивает главный, по его мнению, принцип госфинансирования медус‑ луг: «Граждане должны получать помощь там, где они хотят и у кого хотят, независимо от места нахождения центра и формы собственности». О том же говорит Алексей Николаев: «Адвокаты бюро вынуждены констатировать, что в Петер‑ бурге был чрезмерно зарегулирован порядок получения квоты на ЭКО. Тогда как существу‑ ющим законодательством многие вопросы уже были урегулированы. В соответствии с действу‑ ющими нормами квоты вообще не подлежали распределению между участниками рынка. Граждан, которым было показано применение ЭКО, должны были проинформировать о воз‑ можности выбора медорганизации, в которой они могут его получить. И после сделанного ими выбора деньги должны были идти в ту медицин‑ скую организацию, которую они выбрали. Городу следовало определить некоего оператора, диспет‑ чера, к которому люди могли обратиться с доку‑ ментами, подтверждающими наличие беспло‑ дия, и у которого берут направление, а затем идут Vademecum 2–8 сентября, 2013

[конфликт с интересом]

в одно из лечебных учреждений, сообщив лишь, куда они обратятся. Вектор, который выбрал комитет, не совпал с вектором, который установ‑ лен федеральным законодательством – на при‑ оритетное право граждан выбирать вид помощи и медицинскую организацию, а не на сохранение ведомственной монополии». Однако во многих регионах – в Архангель‑ ской, Вологодской, Волгоградской, Рязанской и Амурской областях, Карелии, НАО, При‑ морском крае – в августе все еще действовало правило о прохождении ЭКО за счет ОМС только в случае того же изолированного труб‑ но‑перитонеального фактора. В Москве тре‑ буют зарегистрированный брак и столичную прописку, отсутствие у супругов общих детей, кроме того, действует ограничение по возрасту. ТФОМС Краснодарского края сообщает паци‑ енткам: «Без прописки в Краснодарском крае вы будете приняты по платным услугам», а «жен‑ ское бесплодие, связанное с мужским фактором, относится к высокотехнологичной медицинской помощи и не подлежит оплате из средств ОМС». Еще относительно недавно именно трубный фактор бесплодия считался самым распростра‑ ненным. Однако сегодня специалисты опровер‑ гают эту статистику. «На практике оказывается, что есть сочетание женского и мужского беспло‑ дия, и оно очень распространено, – свидетель‑ ствует Владислав Корсак. – Встречаются соче‑ тания разных причин, например, гормональной регуляции и трубного фактора. Получается соче‑ танный фактор. По тому, что происходит сейчас в Санкт‑Петербурге, видно, что информация, которой мы располагали прежде, была недоста‑ точно полной. Думали, что трубного бесплодия много, а сейчас на практике видим, что женские

консультации не могут найти женское чисто трубно‑перитонеальное бесплодие. Превалируют другие формы. Установить частоту заболеваемо‑ сти достаточно сложно: такие заболевания не со‑ провождаются нарушением трудоспособности, поэтому по одному обращению в женскую кон‑ сультацию нельзя судить о распространенности бесплодия в популяции. Нужны специальные исследования. Факторов бесплодия и их сочета‑ ний очень много. Поэтому и оплата процедур мо‑ жет быть очень разной. Комитет по здравоохра‑ нению выделяет на одну процедуру по трубному бесплодию около 106 тысяч рублей, это реальная

Органам здравоохранения наверняка придется вводить более гибкие системы финансирования и расчета числа квот стоимость. Но если имеются другие факторы, например, нарушение сперматогенеза, нужна отдельная операция со своей стоимостью». В этих условиях, подчеркивают эксперты, органам здравоохранения наверняка придется вводить более гибкие системы финансирования и расчета числа квот. Вопрос в том, рискнут ли регионы разрабатывать такие нормативы само‑ стоятельно или будут вынуждены ждать рекомен‑ даций из Москвы. Юристы, например, надеются, что протест петербургской прокуратуры может подтолкнуть федеральный Минздрав к окон‑ чательному переходу на ОМС не в 2015‑м, а уже в 2014 году. n

Экстракорпоральная ведомость Выполнение процедур ЭКО в рамках ОМС в Санкт-Петербурге в 2013 году, по состоянию на 26 августа Медицинская организация

Выполнено процедур, всего

Число пациентов, ожидающих лечения

СПб ГУЗ «Мариинская городская больница»

СПб ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции»

ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта»

Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова

Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова»

–

ООО «Ава-Петер»

Центр планирования семьи и репродукции г. Пушкина (отделение бесплодного брака СПб ГУЗ «Женская консультация № 44» Пушкинского района Санкт-Петербурга)

ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины»

ООО «Евромед Клиник»

–

ООО «Центр инновационной эмбриологии и репродуктологии» (торговый знак Эмбрилайф)

Источник: ТФОМС Санкт-Петербурга

www.vademec.ru

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Живкову необходимые препараты Болгария продавала СССР и сигареты, и средство против курения Текст: Александр Братерский

«Чудесный алкалоид, выделенный из лепестков подснежника и возвращающий подвижность конечностям, пораженным полиомиелитом», – нахваливал препарат Нивалин болгарский инженер-технолог Эмил Зидаров в статье для журнала «Техника – молодежи» в 1964 году. О чем он умолчал, так это о том, что препарат был разработан в СССР. Советский Союз принимал большое участие в развитии болгарской фармпромышленности, и он же был основным потребителем ее продукции.

От «Поморина» до Каптагона На одном из форумов болгарских эмигрантов на вопрос, чем могут гордиться болгары, один из участников вспомнил про Нивалин, который изобрел болгарский профессор Димитр Пасков, получивший в середине 60‑х годов националь‑ ную болгарскую премию «За вклад в науку». Нивалин действительно был запущен в промыш‑ ленное производство профессором Пасковым на мощностях болгарской компании «Софарма» в 1959 году, однако изучение действующего веще‑ ства – галантамина, которое обнаружили в клуб‑ нях подснежников рода Galanthus, началось на восемь лет раньше. Его открыл выдающийся советский фармаколог Михаил Машковский. Многие советские ингредиенты и ноу‑хау легли в основу болгарской национальной фармацев‑ тической промышленности. «Софарма», как и другие болгарские предприятия, входила в объединение «Фармахим», включавшее в себя несколько заводов, и не только фармацевтиче‑ ских. Бренд «Фармахим» украшал и упаковку любимых советскими модницами духов «Сиг‑ натюр», и тюбики зубной пасты «Поморин», которой чистил зубы весь Советский Союз. Кстати, для желающих вспомнить молодость духи «Сигнатюр» до сих пор продаются в ин‑ тернет‑магазинах по 5‑10 тысяч рублей за 15 мл флакончик, а вот пасту «Поморин» уже нигде не найти – исчезла. В 1954 году в болгарском Разграде при помощи СССР, Венгрии и Чехословакии был построен крупный завод антибиотиков.

Многие советские ингредиенты и ноу‑хау легли в основу болгарской национальной фармацевтической промышленности 46

В фармацевтике главным болгарским коньком стало производство антибиотиков и анальге‑ тиков. «Анальгин, олеандомицин, эритроми‑ цин…» – с гордостью перечисляются наиме‑ нования производимых в Болгарии лекарств в книге «Двадцать пять лет дорогой социализ‑ ма», которую в 1970 году опубликовал генераль‑ ный секретарь ЦК Болгарской коммунистиче‑ ской партии и многолетний бессменный лидер страны Тодор Живков. Болгария была главным поставщиком анальгина не только в СССР: на парламентских слуша‑ ниях в Индии в 70‑х годах было объявлено, что из‑за забастовок фармацевтов в стране анальгин для нужд индийского здравоохранения прави‑ тельство закупит именно в Болгарии. Препарат поставлялся под своими болгарскими наимено‑ ваниями Анальгин‑хинин и Темпалгин. Были в Болгарии и такие препараты, производ‑ ство которых власти предпочитали не афиши‑ ровать. Как свидетельствует экспертный доклад, опубликованный болгарским фондом «Центр изучения демократии», в 1981 году на мощностях фармацевтического предприятия «Фармахим» и на других болгарских фабриках начал произ‑ водиться Каптагон, который применяли для лечения синдрома рассеянного внимания, де‑ прессии, нарколепсии. Однако вскоре оказалось, что этот близкий к амфетамину синтетический препарат является наркотиком и вызывает силь‑ нейшее привыкание. В свободную продажу в Болгарии Каптагон не поступал – он целиком шел на экспорт в страны Ближнего Востока, чтобы заработать валюту для болгарского государства. Некоторые болгарские журналисты утверждают, что экс‑ порт Каптагона контролировали спецслужбы. Под нажимом международных организаций в 1985 году производство Каптагона в Болгарии было свернуто, однако власти Европейского Vademecum 2–8 сентября, 2013

[история]

союза утверждают, что на территории Болгарии и соседней Турции предприятия по нелегальному производству Каптагона существуют по сей день. Этот товар традиционно пользуется большим спросом на черном рынке стран Ближнего Вос‑ тока – крупные партии наркотика периодически изымают в Сирии, ОАЭ и других странах региона.

Фото: итар-тасс

«Табекс» против «Булгартабака» «Родопи», Opal, «Стюардесса», «Шипка», «ТУ‑134» – в советские времена названия этих недорогих сигарет знал каждый школьник, пытавшийся тайком покурить во дворе. Все они производились болгарским объединени‑ ем «Булгартабак» и в рамках экономического сотрудничества стран – членов Совета экономи‑ ческой взаимопомощи в изобилии поставлялись на прилавки магазинов Советского Союза. Кста‑ ти, многолетнее экономическое сотрудничество не прошло даром: сейчас приватизированный «Булгартабак» принадлежит российской компа‑ нии – инвестфонду «ВТБ Капитал». Как бы во искупление этой никотиновой «вины», болгары помимо сигарет поставляли в СССР и довольно популярные таблетки против куре‑ ния – Табекс. «У лиц, принимающих эти та‑ блетки, при курении развиваются неприятные ощущения», – описывал действие препарата из‑ вестный советский справочник «Лекарственные средства» под редакцией Машковского. Ученый хорошо знал про свойства Табекса, ведь он при‑ нимал участие в создании главного действую‑ щего вещества – цитизина. В отличие от «Помо‑ рина», Каптагона и многих других исчезнувших болгарских брендов, Табекс до сих пор выпуска‑ ется болгарским предприятием Sopharma и даже на гребне борьбы с курением имеет некоторые перспективы на завоевание Западной Европы. В 2011 году клинические испытания Табекса были проведены в Великобритании. Британ‑ ских ученых привлекла, прежде всего, относи‑ тельная дешевизна препарата, а также тот факт, что в Болгарии, Польше и России эти таблетки используются с 1964 года, однако клинических испытаний по современным стандартам ни разу не проводили, сообщает британская газета The Sun. Дешевый препарат от курения решили про‑ верить в University College London и провели классическое двойное слепое плацебо‑контро‑ лируемое клиническое исследование, в котором приняли участие 740 добровольцев, пытавшихся бросить курить. В итоге в группе, принимавшей плацебо, положительного результата добились лишь 2,4% курильщиков, а в принимавшей Табекс – 8,4%, что является статистически зна‑ чимым различием. На сайте Британской национальной службы здравоохранения один из посетителей подтвер‑ дил, что таблетки «Табекс» помогли ему рас‑ статься с курением после 30 лет стажа: «Един‑ ственный побочный эффект – у меня начались www.vademec.ru

Визит болгарской правительственной делегации (1964 год). Первый секретарь Болгарской компартии Тодор Живков (слева) и первый секретарь ЦК КПСС Никита Хрущев (справа) перед началом переговоров в Кремле

странные видения, но они мне даже нравятся. Этим таблеткам надо скорее выдать лицензию в нашей стране!» Впрочем, несмотря на восторги некоторых потребителей, результатов данного испытания недостаточно для выдачи лицензии, требуется более обширное исследование, в частности, воз‑ можных побочных эффектов, отмечает британ‑ ская пресса.

Прощайте, братушки! Табекс можно назвать исключением из пра‑ вил – в отличие от «экономических тигров» соцлагеря, таких как Венгрия или Польша, Болгария не смогла добиться значительных успехов на международной арене. Ее сотрудни‑ чество с иностранными фармацевтическими фирмами носило эпизодический характер, страна слишком зависела от советского сырья и в сбыте тоже была ориентирована в основном на СССР. Болгарские эксперты сегодня при‑ знают: Советский Союз фактически дотировал болгарскую экономику поставками нефтепро‑ дуктов, которые Болгария успешно реэкспор‑ тировала в другие страны. 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Для советского политического руководства поставки анальгина или помидоров были вовсе не главным фактором. Значительно важнее было стратегическое положение страны, ведь она граничит с членом НАТО – Турцией, а порты Народной Республики Болгарии (НРБ) могли в случае конфликта использоваться советскими военными кораблями. Пересмотр экономических отношений с Болга‑ рией, в том числе и в фармацевтической отрасли, начался с приходом к власти в СССР рефор‑ матора Михаила Горбачева, которому старый коммунист Тодор Живков не слишком симпа‑ тизировал. Заключенное в 1986 году в Москве соглашение о поставках в Болгарию природного газа с Ямбургского газового месторождения зву‑ чало во вполне рыночном духе: Болгария должна была взять на себя обязательства по закупке труб большого диаметра на внешних рынках, а также построить «под ключ» объекты инфра‑ структуры на своем участке газопровода. Через несколько месяцев уже в столице Румынии – Бухаресте – обе стороны заключили соглашения о создании совместных предприятий, в том числе и в сфере фармацевтики. Одним из них предусматривалось производство антибиоти‑ ков – цефалоспоринов четвертого поколения – совместно Всесоюзным научно‑исследова‑ тельским институтом антибиотиков и заводом «Фармахим» в Разграде. В другом – ленинград‑ ский фармзавод «Октябрь» обещал вместе с тем же «Фармахимом» организовать в Болгарии производство «отдельных малотоннажных препаратов по советской технологии», а также производить у себя эфедрин для поставок НРБ. В самой же Болгарии вместе с недовольством правлением Живкова, который стоял во гла‑ ве страны более 25 лет, росло и недовольство качеством болгарских лекарств. По данным журнала «Фармация», в 1989 году лишь около 7% фармацевтов оценивали каче‑ ство болгарских лекарств как «очень хорошее»: «Необходима коренная переоценка и пере‑ стройка политики и стратегии фармацевти‑ ческого маркетинга» – писали авторы статьи, научные сотрудники болгарского Института фармакологии и фармации.

В 2013 году «Софарма» открыла в Софии новый завод твердых лекарственных препаратов

Сегодня «Балканфарма» является частью крупной международной дженериковой компании Actavis В следующих номерах журнала, вышедших в том же году, авторы уже открыто говорили о необходимости снижения себестоимости про‑ изводства изделий химико‑фармацевтической промышленности. По оценке авторов, стои‑ мость материальных затрат на производство 48

достигала 75% в составе себестоимости продук‑ ции, а в отдельных случаях и 90%. За этими цифрами в специализированном журнале стояла ухудшающаяся экономическая ситуация в Болгарии – СССР, занятый своими собственными перестроечными проблемами, больше не хотел субсидировать болгарскую экономику, пусть и в обмен на поставки аналь‑ гина, который становился все дороже, несмо‑ тря на попытки снизить его стоимость. Нельзя сказать, что ничего не было предпринято – бол‑ гарские фармацевты писали о почине одного из болгарских фармацевтических предприятий, где технологи цеха имени XXVI съезда КПСС решили заменить спирт для фильтрации аналь‑ гина водно‑солевым раствором. Это помогло достичь «значительного эффекта для народного хозяйства» – годовой экономии в 900 тысяч бол‑ гарских левов (около 900 тысяч рублей). Заканчивалась статья специалистов призывами к необходимости эффективного использования материальных ресурсов, большего упора на соб‑ ственную ресурсную базу, а также всемерному развитию производства антибиотиков, как «стра‑ тегическому для страны». Однако болгарскому политическому руковод‑ ству уже было не до советов ученых – в ноябре 1989 года Тодор Живков был отстранен от власти товарищами по политбюро, а «Фармахим» уже два года переживал процесс демонополизации и был преобразован в холдинговую компанию «Балканфарма». Завод антибиотиков в Разграде стал независимой компанией, однако в 1999 году «Балканфарма» вернула себе контроль над боль‑ шинством болгарских фармпредприятий. Се‑ годня «Балканфарма» является частью крупной международной дженериковой компании Actavis с капитализацией $17,5 млрд на Нью‑Йоркской фондовой бирже. n Vademecum 2–8 сентября, 2013