Vademecum #8 2016 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЖУРНАЛ ОБ ИНДУСТРИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

16+ КАК ДВА ПАЛЬЦА ОБОБЩАТЬ

Владелец Мытищинской ярмарки учит смартфон считывать диагноз с руки

ПОВИВАЛЬНЫЕ БАБКИ

Как акушер-гинеколог стал самым дорогим остеопатом страны

МЫШЦА-НОРУШКА Кто и что подрывает кардиологическое здоровье нации

WWW.VADEMEC.RU

#8 (119), 25 АПРЕЛЯ – 1 МАЯ 2016

VADEMECUM

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Не приведи Кох

выходит два раза в месяц 8 (119), 25 апреля – 1 мая 2016 n

Всемирный день борьбы с туберкулезом отме‑ чается по решению ВОЗ 24 марта – в этот день 134 года назад немецкий микробиолог Роберт Кох объявил об открытии им возбудителя туберкулеза. Минздрав, как водится, в этот день отчитался об успехах. Общая заболеваемость туберкулезом в России в 2015 году по сравнению с 2014 го‑ дом снизилась на 3,1% – с 59,5 до 57,7 случая на 100 тысяч населения. В сравнении с 2008 го‑ дом, когда отмечался пик заболеваемости туберку‑ лезом (85,1 на 100 тысяч населения), наблюдается снижение на 32,2%, сообщили в ведомстве. «В России уже есть регионы, где уровень забо‑ леваемости сопоставим с европейским», – объя‑ вила замминистра здравоохранения РФ Татьяна Яковлева. При этом она же несколько противоречиво заме‑ тила, что туберкулез перестал быть заболеванием, характерным для маргинальных слоев населения, риск заболеть присутствует и у вполне благопо‑ лучных граждан. Она еще не знала, насколько благополучных. Как выяснилось несколько позже, ее непосред‑ ственные начальники – министр здравоохранения Вероника Скворцова, вице‑премьер Аркадий Дворкович и даже сам премьер Дмитрий Медве‑ дев имели ненулевой шанс испортить статистику, заразившись туберкулезом. 22 марта состоялось собрание Академии наук, в котором они приняли участие. На этом со‑ брании присутствовал академик из МГУ (чье имя известно VМ, но мы его, по соображениям этики, называть не будем), которому спустя две недели поставили диагноз «туберкулез в откры‑ той форме», то есть в самой опасной стадии, когда заразиться можно, всего лишь поговорив с больным. Случайность? Может быть, но весьма показательная. Между прочим, согласно законодательству, все сотрудники образовательных учреждений обяза‑ ны ежегодно проходить медосмотр, в том числе делать флюорографию. Тот факт, что болезнь дошла до такой опасной стадии, говорит о том, что нормальных медосмо‑ тров академик, скорее всего, не проходил. То ли побоялись беспокоить уважаемого человека, то ли все сделали, но чисто формально. А палочка Коха, в отличие от врачей, чинов и зва‑ ний не признает.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Ольга Гончарова Роман Кутузов Антон Чернов

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина n Корреспонденты Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова, Ольга Чеснокова, Александр Пахомов, Варвара Фуфаева n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения, полиграфии Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru

Координатор аналитического центра Vademecum Вадим Новиков n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Опубликованные материалы предназначены только для специалистов в области медицины и фармации и не предназначены для конечных потребителей ЛП и медуслуг. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №0948 Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

App Store

Тираж 20 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

Google Play

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#8 (119) 25 АПРЕЛЯ – 1 МАЯ, 2016 [от редакции]

Не приведи Кох | 1

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[коллизия]

Развели по жиже На Ставрополье банкротят лидера рынка инфузионных растворов | 6

[реформа]

«От места разреза хирургические каноны не меняются» Как регуляторы перелицовывают высшую медицинскую школу и отраслевой специалитет | 8

[cамореклама]

«Здесь собрались ум, честь и совесть фармацевтического рынка» Участники Первого Аптечного Конгресса не стеснялись в выражении мыслей и чувств друг к другу | 11 2

ДЕЛО НОМЕРА

[в пламени мотор]

Кардиосимуляторы Авторы эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний в России не опознаны, но к победе над ней хотят быть причастны все | 18 [семья и школа]

[калькуляция]

«Нам очень повезло, что министру здравоохранения близка тема сердечно-сосудистых заболеваний»

Ссужающие сосудам

Ирина Чазова – о невозможном и дости‑ жимом в отечественной кардиологии | 29

Частные инвесторы за последние три года вложили в кардиохирургию около 5 млрд рублей | 33

НА ОБЛОЖКЕ: иллюстрация Игоря Богданова

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[хобби]

Как два пальца обобщать Владелец Мытищинской ярмарки и яхтсмен учит смартфон определять состояние здоровья по руке | 36 [словесный портрет]

«Еще слово – дружной толпой пойдете в бан» Как акушер-гинеколог Владимир Животов стал самым дорогим остеопатом страны | 43

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

СКАЗАНО

«Если посмотреть динамику смертности от сердечно‑сосудистых заболеваний в трудоспособном возрасте от 25 до 64 лет, то самые высокие всплески смертности были отмечены в 1991 и в 1998 годах. В эти периоды в нашей стране происходили такие социальные и политические события, как распад СССР, реформы, дефолт, безработица. Можно предположить, что данная категория лиц находилась в психологическом и социальном стрессе во время этих событий». РАФАЭЛЬ ОГАНОВ, главный научный сотрудник Научно-исследовательского

центра профилактической медицины Минздрава РФ

О том, почему в России никак не могут снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, – на стр. 18

«Я скажу в защиту «36,6». У каждого из нас своя стратегия: кто‑то продает бизнес, кто‑то зани‑ мается операционной деятельностью, кто‑то торгует левым товаром. Но осуждать «36,6» не надо и не надо делать вид, что вы не пони‑ маете, с кем работаете. Если работаете, осозна‑ вайте тогда свои риски. А эти ребята пользуются возможностью, которую вы сами даете. Работай‑ те с теми, в ком вы уверены, и все будет хорошо». АЛЕКСАНДР ФИЛИППОВ, генеральный

директор сети аптек «Ригла»

О том, какие проблемы сегодня волнуют ключевых игроков коммерческого фармрынка, – на стр. 11

ОЦИФРОВАНО

72,5

млн рублей

Такую сумму напрасно потратил бюджет на закупку инсулина для больных диабетом жителей Крыма. Препараты лежали на складах, пока не истек их срок годности. Как выяснили депутаты Госсовета республики, в региональном Минздраве отсутствует регламент формирования заявки на льготное лекарственное обеспечение, поэтому кто-то подстраховался, заказав лекарства «с запасом». Глава Крыма Сергей Аксенов заявил, что искать виновных будут правоохранительные органы. ОТВЕЧЕНО

Деньги в сторону Депутат Заксобрания Приморского края Сергей Сопчук предложил разработать для региона нормативный документ, регламентирующий оказание платных медуслуг в государственных клиниках. Идея созрела по результатам проверки краевой Контрольно-счетной палаты, которая обнаружила массу нарушений. По мнению автора инициативы, соответствующий закон позволит разделить потоки «платных» и «бесплатных» пациентов, а также исключить существенную разницу в стоимости услуг в разных клиниках. Насколько необходим и как должен быть реализован контроль за коммерческим сектором в госструктурах, VM спросил у заинтересованных сторон. нальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения»: – У нас есть законы общего назначения. Например, №83‑ФЗ о коммерциализации бюджетных учреждений, где прописано разрешение на оказание платных медуслуг. И если уж разрешили оказывать платную медпомощь в госсекторе, то устанавливать какие‑то ограничения по ее стоимости должны не в отдельно взятом регионе, а централизованно, чтобы во всех субъек‑ тах цены на услуги были одинаковые. Отдельные потуги на местах ничего не изменят. Пациент не должен думать о том, сколько ему в конкретной структуре придется платить: в 10 раз дешевле или дороже. С другой стороны, любое сдерживание будет носить искусственный характер и уводить в тень. Поэтому решение по данному вопросу должно быть принципиальным, чтобы была абсолютная ясность, как быть с платежа‑ ми и ОМС, потому что пока у нас это не ОМС, а работа «по понятиям». СЕРГЕЙ СОПЧУК, депутат Законодательного собрания

Приморского края:

– Предложение найти формы законодательного регулиро‑ вания коммерческого сегмента в государственных медуч‑ реждениях региона появилось по факту анализа краевой Контрольно‑счетной палатой законности и эффективно‑ сти использования имущества при оказании платной медпомощи в 2015 году. Мы увидели, что цены на одни и те же услуги в разных госор‑ ганизациях значительно различаются. Более того, на повышение цены оказывает влияние закупка нового оборудования: чем оно новее, тем выше стоимость. Законодательные ограничения для оказания платных услуг на оборудовании, приобретенном за госсчет, сегодня отсутствуют. Также нет четких требований по распределению средств, полученных за платные услуги. Одни учреждения закупают на них оборудование

и расходные материалы, другие направляют на зарплату. Выявляются и прямые злоупотребления: навязывание или предоставление за деньги медпомощи, оплачиваемой по ОМС. В связи с этим мы считаем, что необ‑ ходимо разработать краевой закон, который упорядочил бы предостав‑ ление платных услуг в госклиниках. Сейчас мы изучаем соответствующие возможности на уровне региона. Если не найдем решения, будем выхо‑ дить на федеральный уровень. В этой сфере нужны четкие и понятные правила. АНТОН БАРАНОВ, замдиректора по экономическим и финансовым вопро-

сам ГКУ «Агентство по закупкам Департамента здравоохранения Москвы»:

– Каким образом сегодня возможно определить, что платная медуслу‑ га оказывается на иных условиях или сверх объемов программы госгарантий? Программа госгарантий включает в себя огромный объем медицинской помощи, которая на деле оказывается не вся либо не всем. Причина кроется в общем дефиците финансирования системы здравоохранения. При определении ее реальных мощностей в оказании конкретного объема бесплатных услуг в течение планово‑ го периода за скобки выносятся потребности, обеспечить которые не представляется возможным. И вот тогда у пациента будет выбор: получить эту помощь бесплатно, но позже, либо сейчас, но заплатить. В таком случае возрастает открытость системы по отношению к паци‑ енту. Повышение эффективности использования материально‑техни‑ ческой базы учреждений, на которую потрачены колоссальные бюджетные средства, возможно только с увеличением числа пациен‑ тов ОМС либо увеличением оказания платных услуг на этом же обору‑ довании. В любом случае и пациент, и система здравоохранения будут в выигрыше от развития платного сектора. При адекватном управлении госорганизацией за счет платных услуг можно привлечь новые технологии, а вместе с тем – заинтересованность пациентов и вовлеченность врача.

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

ФОТО: WWW.CSI-MED.RU, WWW.KU66.RU, WWW.ZSPK.GOV.RU, WWW.GNICPM.RU

СЕРГЕЙ МИСЮЛИН, председатель правления НП «Нацио-

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

«Госрегулирование цен на сегмент дешевых препаратов из перечня ЖНВЛП загна‑ ло многих российских фармпроизводителей в экономическую яму. В экспертном сообществе обсуждается несколько вариантов решения этой проблемы. Один из них – отказ от госрегистрации цен на дешевые препараты, например, в промежутке до 100 рублей. Это позволит покрыть себесто‑ имость и наладить производство». АЛЕКСАНДР ПЕТРОВ, член

комитета Госдумы РФ по охране здоровья ОЦИФРОВАНО

ОТМЕРЕНО

НЕ ЗАНИМАТЬ СТАТИКИ Если судить по данным Росстата, отечественные фармпроизводители начали 2016 год без значительных потрясений, но и без особенных достижений: в I кварта‑ ле они смогли произвести лишь на 0,5% препаратов меньше, чем за первые три месяца 2015 года. Отчет по различным терапевтическим группам российских лекарств – в инфографике.

Источник: Росстат

Объем фармацевтической продукции, произведенной российскими предприятиями в I квартале 2016 года Лекарственные средства, содержащие пенициллин или прочие антибиотики

25,5

2,4

87,3

8,3

Препараты для лечения сердечно‑сосудистых заболеваний

97,7

16,9

22,5

41,2

Препараты для лечения онкологических заболеваний

1,86

24,5

н/д

Препараты для лечения психоневрологических заболеваний

24,5

9,3

8,8

18,7

Болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные средства

212,8

8,1

84,2

22,1

Кровезаменители и другие плазмозамещающие средства

7,7

Противотуберкулезные препараты

4,74

Препараты для лечения сахарного диабета

3,7

62,5

1,42

55,2

Противоастматические и антигистаминные препараты

5,5

0,2

14,1

2,6

Препараты для наркоза и местной анестезии

1,97

0,8

22,7

76,6

Препараты для лечения глазных заболеваний

13,6

н/д

Препараты, применяемые в акушерско‑гинекологической практике

2,15

58,6

н/д

Препараты для лечения болезней эндокринной системы, органов пищеварения

150,2

23,4

21,5

15,4

Витаминные препараты

36,8

0,1

46,3

1,7

Препараты для лечения дисбактериоза количество ампул, млн

www.vademec.ru

количество упаковок, млн

117,1 количество флаконов, млн

н/д

46,8

н/д

16 количество доз, млн

% к I кварталу в 2015 года

47,87

тысячи рублей составила, по данным Росстата, среднемесячная зарплата врачей федеральных, региональных и муниципальных клиник в 2015 году, что на 3,6% больше, чем в 2014‑м. Самая высокая зарплата была зафиксирована в Ненецком автономном округе – в среднем 113,5 тысячи рублей в месяц, самая маленькая – у врачей в Калмыкии: 26,8 тысячи рублей. Заработок московских врачей, по подсчетам ведомства, составил 78,9 тысячи рублей. СКАЗАНО

«Качественное обучение остео‑ патии длится более трех лет. Следует отметить практи‑ коориентированность обучения – развитие пальпаторных навыков, проведение диагностических тестов, отработка техник (а их более 2 тысяч) – на это уходит большая часть учебных часов. Именно поэтому у врача‑остео‑ пата такие чувствительные руки (например, он может почувствовать волос через несколько листов бумаги или монетку через толщину теле‑ фонного справочника)». ВЛАДИМИР БЕЛАШ, главный

врач Института

остеопатии Мохова

О том, как акушеру‑гинекологу из Архангельска удалось превратиться в успешного столичного остеопата, – на стр. 43 5

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[КОЛЛИЗИЯ]

Развели по жиже На Ставрополье банкротят лидера рынка инфузионных растворов ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Сотрудники ставропольской фармкомпании ОАО «НПК «Эском» 19 апреля обратились с письмом к Президенту РФ Владимиру Путину и председателю СК РФ Александру Бастрыкину. Подписанты, как это стало модно после прямой линии президента, пожаловались на систематические задержки при начислении зарплаты и оплаты декретного отпуска, отчислениях в Пенсионный фонд и прочие нарушения. Однако истинные проблемы предприятия гораздо серьезнее: за инфузионный актив идет ожесточенная юридическая борьба между владельцами компании и ее главным кредитором – ФК «Открытие». Оппоненты наперегонки банкротят «Эском», пытаясь взять под свой контроль бизнес оценочной стоимостью 8 млрд рублей. ОАО НПК «Эском» было создано в 1998 году, с 2001 года компанию возглав‑ ляет гендиректор Сергей Азиров. Пред‑ приятие обеспечивает выпуск более 60 наименований инфузионных и инъекци‑ онных растворов при производительно‑ сти 10 млн флаконов в месяц. По данным СПАРК‑Интерфакс, в июне 2015 года семья Азирова передала принадлежащие ей 99,67% акций «Эскома» кипрской ком‑ пании «Самерфилд Сервисиз Лимитед», которая формально и является сейчас основным владельцем предприятия. По данным DSM Group, в 2015 году НПК «Эском» занимал вторую строчку среди лидеров рынка инфузионных рас‑ творов с долей 9,3%. Выручка, согласно отчету самой компании, за прошлый год составила 1,8 млрд рублей. Еще 6,5% профильного рынка занимает принадле‑ жащее концерну «Эском» петербургское ОАО «Фирма «Медполимер». Их сум‑ марная доля рынка сравнялась с показа‑ телями лидера – тверского «Гематека», занимающего 15,8% рынка инфузион‑ ных растворов. Дела предприятия до недавних пор шли вполне успешно, и «Эском» планиро‑ вал занять до 25% рынка инфузион‑ ных растворов, но в бизнес вмешалась геополитика. В 2014 году из‑за событий на Украине компания утратила основно‑ го поставщика необходимой для произ‑ водства растворов медицинской тары – житомирскую «Юник Фарму». К концу 2014 года компании удалось догово‑ риться с другим производителем тары – ставропольским ОАО «ЮгРосПродукт», www.vademec.ru

но к сентябрю 2015 года и эта компания обанкротилась. Из‑за проблем с упаковкой предприятие два года работало на 30% мощности, и уже по итогам 2015 года чистый убыток «Эскома» составил 546,2 млн рублей. «В октябре 2015 года Министерство промышленности и торговли Россий‑ ской Федерации обратилось в кредиту‑ ющие предприятие банки с просьбой… о реструктуризации задолженностей… Однако основной кредитующий банк – «Финансовая корпорация «Открытие» – не только не произвел реструктуриза‑ цию, но и, воспользовавшись ситуацией, предпринял меры по принудительному взысканию задолженности», – гово‑ рится в обращении компании «Эском» к отраслевой общественности и СМИ (есть в распоряжении VМ). Правда, в этом обращении ничего не сказано о другом претенденте на увяз‑ шее в долгах предприятие. В январе 2016 года свой иск о банкротстве «Эско‑ ма» подала ставропольская компания «ЭСТМедикал», которой, по данным СПАРК‑Интерфакс, руководит Андрей Водолазкин – один из членов совета директоров того же «Эскома». Един‑ ственным учредителем «ЭСТМедикал» с 15 марта 2016 года значится Мариам Газикова, которую рядовые сотрудники «Эскома» знают как бывшую домработ‑ ницу Сергея Азирова. И без того запутанная ситуация ослож‑ няется тем, что преимущественное право на рассмотрение иска о банкротстве «Эскома» принадлежит «ЭСТМедикал».

Может быть, именно поэтому банк «Открытие» переуступил свои имуще‑ ственные претензии к «Эскому» некоему ООО «Байкал». «Юридически «Байкал» не аффилирован с банком, однако это их внутренняя компания», – рассказал VM юрист «Эскома» Геворк Халатян. Так о чем же спор? Суммарно требова‑ ния «Открытия», а теперь «Байкала», к предприятиям ГК «Эском» составляют более 2 млрд рублей. При этом банк при помощи ООО «Бюро оценки бизне‑ са» установил, что стоимость ставро‑ польского завода «Эском» составляет 633,5 млн рублей. То есть, дождавшись своей очереди в суде по поводу банкрот‑ ства, «Байкал» может получить контроль над компанией за долги «Открытию». В «Эскоме», естественно, с такой оценкой не согласны: по данным отчета от 18 октября 2013 года, выполнен‑ ного консалтинговой группой «Нэо‑ Центр», стоимость 100% пакета акций ОАО «НПК «Эском» составляла почти 8,2 млрд рублей. «Самостоятельно оценив акции, банк «Открытие» хотел в досудебном порядке отнять их, не уведомив нас об этом, – говорит Геворк Халатян. – При этом их стоимость была занижена более чем в десять раз. А вообще сейчас в суде рас‑ сматривается обоснованность введения процедуры банкротства в отношении «Эскома». В ФК «Открытие» комментиро‑ вать ситуацию отказались. Телефо‑ ны ООО «Байкал», обозначенные в СПАРК‑Интерфакс, молчат. n 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

«От места разреза хирургические каноны не меняются» Как регуляторы перелицовывают высшую медицинскую школу и отраслевой специалитет ТЕКСТ: ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ

Профессиональное сообщество с тревогой и надеждой смотрит на Минздрав, затеявший глобальную реформу высшей медицинской школы, переформатирование реестра специальностей и порядка аттестации врачей. Ведомством уже издан целый ряд документов, описывающих последовательность начавшихся преобразований. Но картина светлого отраслевого будущего из них пока почему‑то не складывается. О конечной цели и промежуточных итогах перестройки VM рассказала директор Департамента медицинского образования и кадровой политики Минздрава РФ Татьяна Семенова.

сообществом. Леонид Рошаль возглавляет подгруппу по здра‑ воохранению в Совете при Президенте России по квали‑ фикациям, там как раз и разра‑ батывают требования к специа‑ листам различных медицинских направлений по уровню знаний, навыкам, умениям – профес‑ сиональные стандарты. На их основе и будут созданы образо‑ вательные стандарты с различ‑ ными сроками обучения.

врачу в его основной профес‑ сиональной деятельности. Рабочее название этого «оце‑ ночного» формата – компе‑ тентностная аккредитация. Профессиональное сообщество будет прописывать, какими дополнительными компетен‑ циями в других специальностях должны владеть обладатели аккредитации по базовому профилю.

– Сегодня в системе высшего медицинского образования существует, как уже было сказано, 94 специальности. Почему Минздрав выступил за сокращение их числа? – Мы выступали инициатора‑ ми идеи сокращения, потому что считаем этот путь развития медицинской отрасли един‑ ственно правильным. Возьмем, например, хирургический профиль. В его основе лежат базовые принципы, каноны хирургии, понятие хирурги‑ ческого вмешательства, его – В процессе обсуждения ревидов. Но какая разница, где формы звучала идея – помимо нанести разрез – на лице или аккредитации специалистов про- на ноге? Каноны неизменны, водить аккредитацию отдельных принципы одинаковы – и для врачебных навыков. Это предло- отоларингологов, и для офталь‑ жение будет реализовано? мологов, и для урологов, и для – В перспективе технология онкологов, и для торакальных аккредитации позволит оце‑ хирургов. Это азы ведения хи‑ нивать владение специалистом рургических больных, особен‑ отдельными навыками или ком‑ ности хирургической болезни. петенциями, которые относятся Их целесообразнее начинать к другим медицинским специ‑ изучать по единым стандартам альностям, но необходимы в едином профиле, поскольку – Я правильно понимаю, что группа Рошаля сейчас разрабатывает стандарты, по которым начиная с 2018 года планируется аккредитовывать ординаторов? Успеете? – Да. Мы уже начали работу. По 30 специальностям отрасле‑ вые врачебные ассоциации уже разрабатывают профессиональ‑ ные стандарты. А параллельно, чтобы не терять времени, мы двигаемся к изменению стан‑ дартов в образовании.

подходы идентичны, а потом уже, на следующем уровне обучения, разделять на специ‑ альности, а более узкие аспек‑ ты – на специализации. Потому и было решено пересмотреть подходы к количеству специаль‑ ностей с их укрупнением и объ‑ единением более «узких» в более крупные. – Какие, например? – Таких примеров много, есть специальности врачей, которых всего несколько десятков. А есть другой пример – специальность «диабетология». Значимость та‑ кого заболевания, как сахарный диабет, очевидна, и системный вред, наносмый организму чело‑ века этим заболеванием, требует мультидисциплинарных знаний у врача, начиная от информи‑ рования пациентов, внедрения

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

– В числе особо тревожащих врачебное сообщество новаций – введение трехуровневой аккредитации специалистов и одновременное упразднение интернатуры. Как сопряжены эти действия? И вообще – какого эффекта Минздрав ждет от реформы? – Безусловно, все реализуемые нами структурные изменения в системе подготовки врачей направлены в первую очередь на повышение качества подго‑ товки специалистов, уровня их квалификации и, безусловно, устранение кадрового дисба‑ ланса и сокращение кадрового дефицита в отрасли. Система здравоохранения шла к нынеш‑ ним реформам постепенно, и реализация инноваций состо‑ ится не в один момент – нам еще многое предстоит сделать. Например, в течение следующе‑ го года мы должны пересмотреть федеральные государственные образовательные стандарты под‑ готовки специалистов по про‑ граммам ординатуры по всем специальностям. Как вы знаете, у нас в сейчас в интернатуре 33 специальности, а в ординатуре, с нормативным сроком обуче‑ ния два года, 94 специальности. Так вот идея заключается в том, чтобы перейти к системе модуль‑ ной ординатуры, срок обучения в которой – от года до пяти лет, в зависимости от специальности. Набор компетенций того или иного специалиста сейчас опре‑ деляется профессиональным

[РЕФОРМА]

новых мобильных методик определения уровня глюкозы в крови, современных методов коррекции гипергликемии и так далее. Из эндокринологии об‑ разовалась новая специальность «диабетология», новый стандарт подготовки врачей, но, на мой взгляд, диабетология – это все же специализация врача‑эндо‑ кринолога, и если речь не идет об узкоспециализированной ме‑ дицинской организации, то ос‑ новная специальность в данном случае – эндокринология. То есть отдельная специальность – это изьятие возможности лечить тех или иных пациентов одним вра‑ чом у другого. Получается, вводя специальность «диабетология», нужно было эндокринологов лишить возможности заниматься профилактикой сахарного диабе‑ та и лечить пациентов, страдаю‑ щих этим недугом. Но так искусственно создается кадровый дефицит по отдельным специальностям, поскольку ре‑ комендованные штатные норма‑ тивы по оказанию медицинской помощи закреплены в порядках и в подавляющем большинстве случаев рассчитываются на опре‑ деленное количество населения. И чем уже специальность, тем большую когорту населения дол‑ жен охватить один специалист, а это в условиях нашей страны иногда на практике не удается сделать. Еще пример – нам поступило предложение выделить суицидо‑ логию как отдельную специаль‑ ность. Но ведь это раздел психи‑ атрии. То есть если мы проведем такое выделение, с изъятием соответствующих компетенций, то психиатры уже не смогут зани‑ маться профилактикой суици‑ дального поведения и оказывать медицинскую помощь пациен‑ там. Но как тогда обеспечить не‑ обходимое число суицидологов по всей России? Если подобное «размножение» не остановить, мы дойдем до того, что у нас будет миллион специальностей, и каждая – с тупиковой ветвью профессионального развития. Мы намерены двигаться в про‑ тивоположном направлении, www.vademec.ru

поскольку лечим не болезнь, не нозологическую форму, а пациента. Чем шире базовая подготовка врача, тем шире его кругозор и понимание того, чем занимаются его коллеги, кото‑ рые ведут пациента по цепочке к наилучшему результату.

Но решать эти задачи однознач‑ но предстоит профессиональ‑ ному сообществу, и последнее слово за врачами.

ограничения коммерческого приема с Минобрнауки, в чь‑ ей компетенции определение политики в сфере образования. Но речь идет не об ограничении – Вы полагаете, объединение коммерческого приема на пер‑ специальностей способно нивый курс, а именно о постди‑ велировать проблему кадрового пломной ступени, когда будущие дефицита? врачи получают узкую специ‑ – И все же в медицинском сооб- – Чем уже профиль, тем меньше альность. Обсуждается ограни‑ ществе довольно много противни- потребность в таких специали‑ чение коммерческого приема ков объединения специальностей. стах на когорту населения. У нас в ординатуру именно в разрезе Как вы с ними договариваетесь? страна огромная, и населенные специальностей и в целях сба‑ – Исторически сложилось пункты – с разной территори‑ лансированности рынка труда. так, что под новые методики альной доступностью, поэтому А вот на коммерческое обучение, и технологии старались создать обеспечить население адекват‑ в отличие от бюджетного, у нас новую специальность, не за‑ ной помощью узких специали‑ нет полномочий ограничивать думываясь об избыточности стов при действующих порядках прием в разрезе специально‑ такого дробления. Сегодня невозможно. Представьте такую стей, хотя это один из ключевых профессиональное сообщество картину: небольшой населен‑ моментов устранения сложив‑ в целом с нашей идеей объеди‑ ный пункт, который, естествен‑ шегося кадрового дисбаланса нения специальностей соглас‑ но, не может обойтись без вра‑ в отрасли, когда врачи одних но. Но когда мы в обсуждениях ча‑кардиолога. Но, по нормати‑ специальностей идут работать, доходим до частностей, возни‑ вам, на одну ставку кардиолога а по ряду специальностей врачей кают противоречия и сложно‑ надо несколько таких населен‑ в системе не хватает. Необходимо сти. Если говорить откровенно, ных пунктов. Надо треть вра‑ каждое движение в этом направ‑ исключительно из‑за ревност‑ ча‑кардиолога или еще меньше. лении четко взвешивать, чтобы ного отношения врачей к лю‑ Что делать? Не разделить же не нарушить чьих‑либо прав, бимой специальности. Люди, доктора на части! А главный оценить все возможные риски. посвятившие своей специаль‑ врач больницы в этом населен‑ ности всю жизнь, считают, что ном пункте обязан взять в штат – Какие именно? если они этим занимаются, кардиолога, платить ему достой‑ – При внедрении системы пер‑ то значит, именно этот профиль ную заработную плату, иначе вичной аккредитации выпускни‑ имеет право на обособление. не найдет специалиста на эту ки вузов получают возможность И контраргументы восприни‑ ставку. Но нагрузка‑то у не‑ сразу осуществлять профессио‑ мают с большим трудом. Но мы го недостаточная. Как быть? нальную деятельность на опре‑ не рассматриваем вариант, Сегодня есть только один путь – деленных должностях, уходит когда есть только несколько использовать профессиональ‑ институт интернатуры – соответ‑ специальностей и все, нужно ную переподготовку, чтобы дать ственно, несмотря на увеличение просто системно вводить иной дополнительную компетенцию в 2017 году количества бюджет‑ подход и базировать его в том врачу‑терапевту и он смог бы ных мест в ординатуре, общая числе на иных классифициру‑ работать и врачом‑кардиологом. сумма мест сокращается. И если ющих принципах, обязательно Врачи в таких случаях совмеща‑ образовательные организации оставляя в системе специали‑ ют работу по двум специально‑ не лимитируют количество мест, стов узкопрофильных. Мне стям. Но проблема понятна: чем а особенно важны специаль‑ представляется это следующим больше мелких специальностей, ности подготовки в ординатуре образом, например: профиль тем тяжелее обеспечить шаго‑ на внебюджетном обучении, это хирургический – первый вую доступность узкопрофиль‑ будет выглядеть, как будто мы модуль (ступень) ординатуры, ных специалистов для населе‑ просто перевели бюджетный подготовка не менее года, далее ния. И решать ее придется. прием в коммерческий, а это делится на специальности – совсем не так. Мы планируем например, урология или общая – Рынок труда в индустрии объемы подготовки кадров ровно хирургия, или гинекология – явно не сбалансирован, осотакие, какие нужны для баланса второй модуль ординатуры, бенно не хватает специалиобеспечения кадрами первично‑ а потом третий модуль – уже стов в первичном звене. Тем го звена. И предлагаем опираться специализация, из хирургии – не менее звучат предложения на потребности регионов – ангиохирургия или пластиче‑ ограничить коммерческий прием главврачи, министры будут счи‑ ская хирургия, а далее возможен в медвузы. Минздрав эту идею тать, смотреть возраст, трудовую и следующий уровень – кардио‑ поддерживает? миграцию и четко определять, хирургия или реконструктивная – В настоящий момент мы сколько и какие специалисты им или эстетическая хирургия. обсуждаем возможность необходимы. n 9

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Аналитический центр VADEMECUM открывает продажи маркетингового исследования

«РЫНОК СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ МОСКВЫ В 2015 ГОДУ» ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ – детальное изучение рынка стоматологических медуслуг в Московском регионе, определение базовых параметров и финансовых показателей сегмента в период с 1 января по 31 декабря 2015 года. МЕТОДИКА

к абинетное исследование, изучение сайтов, отчетов, пресс-релизов и других общедоступных документов клиник с тандартизированный опрос более 1 500 стоматологических клиник и профильных отделений медучреждений Москвы д етализированный опрос и анкетирование более 100 топ-менеджеров ведущих столичных стоматологических клиник и профильных отделений медучреждений

д етализированный опрос и анкетирование представителей страховых медицинских компаний в ерификация данных через экспертные интервью с представителями крупнейших профильных ассоциаций, сотрудников компаний – поставщиков стоматологического оборудования и расходных материалов

РЕЗУЛЬТАТЫ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ АНАЛИТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА VADEMECUM ОФОРМЛЕНЫ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ МАРКЕТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОДУКТЫ: КЛИНИКИ Детализированный обзор деятельности стоматологических клиник и профильных отделений учреждений, имеющих соответствующую медицинскую лицензию и работавших на территории Москвы в 2015 году СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ Детализированный обзор и база данных услуг, оказанных в стоматологических клиниках и профильных отделениях медучреждений Москвы в 2015 году

СПЕЦИАЛИСТЫ Детализированный обзор состава специалистов, работавших в стоматологических клиниках и профильных отделениях медучреждений Москвы в 2015 году реклама

Для уточнения информации о содержании исследования и условиях приобретения продуктов обращайтесь к менеджеру проекта ВАДИМУ НОВИКОВУ. Тел. +7 968-901-26-86, e-mail: novikov@idffmedia.ru Аналитический центр VADEMECUM проводит широкий спектр исследований фармацевтического и медицинского рынков. Первым уникальным аналитическим продуктом центра стал активированный в 2013 году геомаркетинговый сервис «VM‑Навигатор», описывающий сетевую фармацевтическую розницу всех территорий РФ.

В настоящее время аналитический центр VADEMECUM разрабатывает: – геомаркетинговые сервисы, описывающие рынок медицинских услуг на всей территории РФ; – детализированные обзоры сегментов рынка медицинских услуг; – детализированные обзоры рынка медицинских изделий и оборудования; – детализированные исследования кадрового состава сегментов индустрии здравоохранения.

[САМОРЕКЛАМА]

«Здесь собрались ум, честь и совесть фармацевтического рынка» Участники Первого Аптечного Конгресса не стеснялись в выражении мыслей и чувств друг к другу ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, МАКСИМ НОВИКОВ

Вынесенная в заголовок цитата из выступления президента ЦВ «Протек» Вадима Музяева на четвертом заседании Первого Аптечного Конгресса еще весомее звучит с продолжением: «…Насколько это правдиво по части чести и совести, посмотрим на 25‑м заседании». В этой оговорке все – и комплименты собравшимся, и непреходящий драматизм взаимоотношений игроков рынка, и пожелание долголетия организованному Vademecum ежегодному деловому форуму. 19 апреля в конференц‑зале Lotte Hotel Moscow мы по традиции собрали владельцев и топ‑менеджеров аптечных сетей, дистрибьюторских и производственных компаний, отраслевых экспертов – больше 200 важных и заинтересованных судьбой коммерческого фармрынка персон. Нынешнее заседание Первого Аптечного Конгресса, спонсорами которого высту‑ пили компании «Эвалар», «Активный Компонент», AstraZeneca и Bosnalijek, мы решили посвятить двум, по оценке Vademecum – наиболее актуальным, темам. А именно – транспарентности во взаимоотношениях производителей и оптовиков с ритейлерами, а также формулам консолидации рознично‑ го рынка в условиях экономической нестабильности и кризиса доверия. Так сложилось, что информационным фоном обеих панельных дискуссий стала очеред‑ ная активность записного возмутителя спокойствия индустрии – группы «36,6», которая вслед за слиянием с аптечной сетью «А5» объявила о покупке дис‑ трибьютора Alliance Healthcare Russia. К сожалению, представители конгло‑ мерата не смогли откликнуться на наше приглашение в Lotte Hotel, поскольку по стечению обстоятельств в то же самое время, но на другой площадке делились с прессой успехами и планами.

Тем не менее модератор первой сессии, генеральный директор ГК «Апрель» Вадим Анисимов предложил подискутировать о прозрачности отношений на рынке, в том числе отталкиваясь от модели пове‑ дения «36,6». Конечно, обсуждение заняло гораздо более широкое русло, чем анализ действий пусть очень заметного, но одного игрока. Речь шла о принципах, которыми руководствуются сегодня все участники товаропроводящей цепочки, о значимости и вкладе в стабилизацию рынка каждого – производителя, дистрибьютора, аптечной сети. Поговорили и о платежеспособно‑ сти, и о своевременности выполнения взаимных обязательств. А заодно еще раз выяснили, что прагматические вопросы невозможно решать, отбросив в сторону комплаентность и даже мораль. Огненный градус второй сессии за‑ дал генеральный директор компании «Солофарм» Олег Жеребцов: основатель и бывший владелец торговой сети «Лен‑ та» провел задорную презентацию, на‑ целенную доказать – фармритейл ничем

не отличается от любого другого коммер‑ ческого рынка. А значит, аптечным сетям следует не идеализировать оборотные показатели, а заниматься повышением эффективности и прибыльности своего бизнеса. Прозвучавший в послесловии к презентации тезис о том, что фармроз‑ ница «больна консолидациями», вернул участников дискуссии к примеру «36,6» и заставил искать правильные векторы объединения розничного рынка. Модератор сессии – управляющий директор компании «НоваМедика» Александр Кузин – вывел из множества прозвучавших на конгрессе авторитет‑ ных мнений собственную примири‑ тельную формулу: все в отрасли должно быть пропорциональным и целостным. И в качестве доказательства использовал свежую, добрую для его компании весть: оказывается, пока шел Первый Аптечный Конгресс, A.v.e Group рассчиталась с «Но‑ ваМедикой» по долгам. Прочие эмоцио‑ нальные подробности форума – на фото и в подборке реплик. n

На фото: Вадим Музяев, президент ЗАО «ЦВ «Протек», Вадим Анисимов, генеральный директор ГК «Апрель», Дмитрий Кряжев, издатель – главный редактор журнала Vademecum www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ 1

6 7

1 Олег Жеребцов,

4 Дмитрий Сокол,

6 Самсон Согоян,

генеральный директор компании «Солофарм» 2 Дмитрий Погребинский, генеральный директор ЗАО «ЦВ «Протек» 3 Александр Семенов, президент и совладелец компании «Активный Компонент»

управляющий аптечной сетью «Твой доктор», председатель совета директоров ООО «Здравсервис» 5 Евгений Нифантьев, генеральный директор аптечной сети «Нео-Фарм»

генеральный директор компании «Самсон-Фарма» 7 Рубен Аванесов, директор ООО «Социальная аптека» 8 Анастасия Карпова, генеральный директор ЗАО «Эркафарм»

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, МАКСИМ НОВИКОВ

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[САМОРЕКЛАМА]

«На любом рынке и в любой экономике, помимо законов, всегда существуют нормы и правила морали, которых придерживаются большинство игроков. Если нарушение этих правил приводит к выигрышу всех участников товаропроводящей цепочки, это приветствуется. Если наоборот, то все сообщество начинает с этим бороться и, естественно, несет большие потери. В нашем глобализованном мире невозможно работать и зарабатывать единолично». ВАДИМ АНИСИМОВ, генеральный директор ГК «Апрель»

«Мы ко всем сетям хорошо относимся, по крайней мере к тем, кто платит, – кредитуем платежеспособных. Если есть серьезные риски, лучше остановим отгрузки. Сейчас мы не грузим товар группе «36,6», A.v.e, или как они называются. Мы с ними судимся, потому что они не платят. Совокупная сумма долга уже достигла 1,42 млрд рублей – это все просроченная дебиторская задолженность». ДМИТРИЙ ПОГРЕБИНСКИЙ, генеральный директор ЗАО «ЦВ «Протек»

«Я призываю сети к открытым отношениям. Мы все повязаны одной цепью, а в нынешней ситуации на фармрынке расцеплять руки вообще нельзя. Партнерские отношения – не высокие слова в настоящий момент. Я тоже перестраховываюсь в заключении контрактов, ведь сейчас нельзя практически никому доверять, кроме первой тройки дистрибьюторов. Особенно когда у нас почти каждую пятницу одни женитьбы и сообщения о том, что кто‑то кого‑то купил». ВАЛЕНТИНА БУЧНЕВА, глава евразийского подразделения Bosnalijek

«Для дистрибьютора, особенно для «СИА», важны репутация и оправданные ожидания. В прошлом году некоторые засомневались в будущем нашей компании, в этом году эти сомнения если не совсем исчезли, то их уровень существенно понизился. Почему‑то люди думают, что вот завтра компании не будет и, значит, ей можно не платить… Надо отстроить кредитный менеджмент таким образом, чтобы отличить платежеспособных клиентов от неплатежеспособных, постоянно неплатежеспособных от временных. У кого временные трудности, тем надо помогать. А тот, кто не хочет платить, с тем вообще не стоит строить взаимоотношения». СЕРГЕЙ ПИВЕНЬ, президент компании «СИА Интернейшнл»

«Та схема, которая сегодня строится на московском рынке, в общем, для всех понятна. Некая компания стремится занять доминирующую долю рынка, прийти к производителю и сказать: «Ребята, вам больше не с кем работать, поэтому платите нам больше». Это принципиально меняет маркетинговую составляющую и дает конкурентное преимущество. Потом эта компания ровно так же двинется по всей стране. И мы с вами удивимся, как производители в одночасье лишатся своей доходности, а дистрибьюторы – своего бизнеса. Собственно, и мы, аптечные сети, его лишимся». ЕВГЕНИЙ НИФАНТЬЕВ, генеральный директор аптечной сети «Нео-Фарм»

«Мы хотим, чтобы дистрибьютор с помощью нашего товара зарабатывал деньги, при этом не выкручивал нам руки по ассортиментной матрице, потому что нам нужна представленность во всех его филиалах. Мы хотим вменяемых отношений».

«Аптечная сеть – это основной участник товаропроводящей цепочки. Потому что это пока единственное место, где большинство производителей устраивают встречу своего товара с конечным покупателем».

СЕРГЕЙ ЗЕЛЕНКИН, совладелец компании «Зелдис-Фарма»

ОЛЬГА ШТАУБЕРГ, совладелец ГК «ФораФарм»

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ 9

10 11

11 Дмитрий Руцкой, генеральный директор сети «Аптечные традиции»

10 Максим Стецюк, коммерческий директор ООО «НПО Петровакс Фарм»

12 Ольга Штауберг, совладелец ГК «ФораФарм»

13 Александр Кузин, управляющий директор компании «НоваМедика»

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, МАКСИМ НОВИКОВ

9 Александр Тарасов, первый вице-президент ГК «Роста»

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[САМОРЕКЛАМА]

«Я не судья тому, что происходит на рынке. Но знаете, у «36,6» появилось то преимущество, которое ей дали и производители, и низкая активность дистрибьюторов. Философские законы жизни таковы: с нами поступают так, как мы разрешаем. И рынок сегодня в таком состоянии, какое он заслужил. Если это будет продолжаться дальше, то честным игрокам, конечно, будет очень сложно». САМСОН СОГОЯН, генеральный директор компании «Самсон-Фарма»

«Выход на рынке только один: слабый должен умереть и не думать, что придет к кому‑то, и его купят. Нечего покупать на рынке, потому что чужой товар, чужая мебель нам не нужны, персонал – не факт, что удержишь. Что покупать? Большинство обеспокоенных этим вопросом почему‑то думают, что они сейчас «откэшатся», а проблемы нам оставят. Нет, ребята, свои проблемы решайте сами». АЛЕКСАНДР ФИЛИППОВ, генеральный директор сети аптек «Ригла»»

«Вы спрашиваете, что аптечные сети хотят от дистрибьюторов. Да ничего мы, по сути, не хотим. Потому что как раз дистрибьютор полностью зависит от сетей, и он стелется перед ними и делает практически все, что они хотят». АРТУР БЕЛЕНКО, коммерческий директор компании «Мицар-Н»

«Большинство аптечных сетей имеют net profit около нуля, EBITDA 4% выручки. Это очень мало. Ни одна сеть не может похвастаться нормальным IPO. Что вы продаете? Какая ваша цель с таким бизнесом? Вы хотите заработать еще на один Mercedes?» ОЛЕГ ЖЕРЕБЦОВ, генеральный директор компании «Солофарм»

«Сегодня практически нет уверенности в том, что тот маркетинговый бюджет, который был инвестирован в аптечную сеть, идет именно на нее, а не на другие непрофильные каналы реализации». НАТАЛИЯ ПРОКОПЬЕВА, председатель совета директоров компании «Эвалар»

«Эту игру ведет не группа «36,6» и не Роман Авдеев. Мы видим только руки кукловода, а его самого – нет. Эту игру ведет мировой игрок, который нацелен на захват нашего национального рынка и стратегических интересов. В 2003 году я наблюдал аналогичную ситуацию в Южной Америке – сценарий в точности повторяется». ИГОРЬ СТРАМИЛОВ, совладелец компании «Флория»

«Сегодня дистрибьютор имеет 90% влияния на рынке. Он является буфером, подушкой безопасности для производителя. Мы берем на себя всю просрочку, несем большие финансовые потери, не требуя от вас ничего. Дистрибьютор дает вам всем жизнь, поэтому молитесь на него, и производители, и аптечные сети! Без нас вы все просто перегрызетесь». ВАДИМ МУЗЯЕВ, президент ЗАО «ЦВ «Протек»

«Я бы отдал всем участникам товаропроводящей цепочки по 33,3% доле значимости. Потому что все мы друг перед другом несем определенную ответственность. И если мы эту ответственность переложим со своих плеч на плечи производителя, то никому от этого лучше не будет. Вопросы выгоды и бизнеса не должны заслонять моральную и этическую стороны». ИГОРЬ ЧУДНОВ, директор по маркетингу АО НПК «Катрен»

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ 14

14 Игорь Чуднов, директор по маркетингу АО НПК «Катрен» 15 Сергей Зеленкин, совладелец компании «Зелдис-Фарма» 16 Александр Филиппов,

генеральный директор сети аптек «Ригла»

17 Наталия Прокопьева, председатель совета директоров компании «Эвалар» 18 Игорь Страмилов,

совладелец компании «Флория»

19 Сергей Еськин, директор по развитию компании «Пульс» 20 Сергей Пивень, президент компании «СИА Интернейшнл» 21 Александр Броварец,

совладелец аптечной сети «Планета здоровья»

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, МАКСИМ НОВИКОВ

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[В ПЛАМЕНИ МОТОР]

Кардиосимуляторы Авторы эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний в России не опознаны, но к победе над ней хотят быть причастны все ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, СОФЬЯ ЛОПАЕВА, ДАРЬЯ ШУБИНА, ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ

Кардиологические заболевания, причина №1 смертности в России, в этом году стали главной темой чиновничьих докладов об успехах отечественного здравоохранения. Минздрав и прочие причастные к теме органы власти с января наперебой принялись рапортовать об итогах 2015-го, объявленного Президентом РФ Годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты, на первый взгляд, действительно впечатляют: всего за год смертность от ССЗ снизилась более чем на 3%, число сердечно-сосудистых медцентров увеличилось на 8,3%, а ВОЗ включила Россию в ТОП3 государств, наращивающих интенсивность борьбы с неинфекционными заболеваниями. С другой стороны, уровень смертности от ССЗ в России по-прежнему кратно превышает показатели развитых стран. VM попытался разобраться, что мешает отрасли совершить качественный рывок.

ПРИКАЗАНО ВЫЖАТЬ Посвятить 2015 год борьбе с заболеваниями сердца и сосудов Владимир Путин предложил в послании Федеральному собранию в дека‑ бре 2014‑го. Спустя три месяца VM попытался провести мини‑опрос среди руководителей крупнейших профильных центров и отделений о перспективах реализации президентской инициативы. Результаты оказались шокирую‑ щими: примерно 70% респондентов о масштаб‑ ной повестке года ничего не знали. Во втором полугодии мы повторили опрос, и к тому вре‑ мени план наступления на ССЗ превратился в горькую отраслевую шутку. «Отследите, чем закончится борьба, пока мы оперируем, а в сле‑ дующем году поделитесь с нами», – предложил известный кардиохирург, руководитель про‑ фильного отделения федерального медцен‑ тра. Мы последовали совету авторитетного эксперта. Несмотря на бытующий в отрасли скептицизм, в борьбу с ССЗ действительно были вовлече‑ ны представители почти всех профильных ведомств. «Весь прошлый год, да и этот тоже, вопросам лечения ССЗ было уделено огромное внимание Минздрава», – подтверждает заме‑ ститель гендиректора ФГБУ «Центр эксперти‑ зы и контроля качества медицинской помощи» Инна Железнякова. Как свидетельствуют пред‑ ставители Минздрава, в список мероприятий, в соответствии с правительственным тематиче‑ ским планом, вошли масштабные информаци‑ онные и образовательные акции для пациентов и врачей, профилактические мероприятия, www.vademec.ru

отстройка системы оказания экстренной кар‑ диопомощи и мониторинг работы профильных медучреждений в разных регионах России. Годовые усилия конвертировались в конкрет‑ ные и вполне позитивные показатели. По дан‑ ным главного кардиолога Минздрава Ирины Чазовой, смертность от ССЗ за год снизилась на 3,4%, до 631,8 случая на 100 тысяч населения в год (подробнее – в интервью главного кар‑ диолога Минздрава на стр. 29). Источник VM в Минздраве сообщил, что в 2015 году объем финансирования стационарного лечения ССЗ превысил 50 млрд рублей: «Около 200 тысяч операций стентирования были проведены за счет средств ОМС, годом ранее – в полто‑ ра раза меньше, тогда большая часть вмеша‑ тельств осуществлялась за счет федерального бюджета». На апрельской коллегии Минздрава Вероника Скворцова объявила о расширении инфраструктуры – число сосудистых центров за год увеличилось на 8,3%, а по сравнению с 2012 годом – на 88,6%: «Общее число пер‑ вичных и региональных сосудистых центров составило 543, что позволило нам внедрить на территории всей страны современные

В борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями были вовлечены представители почти всех профильных ведомств 19

ДЕЛО НОМЕРА АНТИВИТАЛЬНЫЕ ТОП10 стран с самым высоким уровнем смертности от сердечнососудистых заболеваний среди пациентов от 35 до 74 лет, случаев на 100 тысяч населения Россия

1 173 466

Украина

1 067 454

Румыния

657 312

Венгрия

524 218

Куба

359 209

Бразилия

347 205

Чехия

347 142

Аргентина

305 139

Мексика

261 137

США

235 117

мужчины

женщины

Источники: Американская ассоциация сердца, ВОЗ, Национальный центр медицинской статистики США, Национальный институт болезней сердца, легких и крови США, 2014 год

технологии диагностики и лечения ишемиче‑ ской болезни сердца и нарушений мозгового кровообращения». Тематические успехи отечественного здравоох‑ ранения получили признание ВОЗ, включив‑ шей Россию в тройку стран, наиболее эффек‑ тивно борющихся с ССЗ. Позитив поспешил закрепить главный кардиохирург Минздрава, руководитель общественной организации «Лига здоровья нации» Лео Бокерия, предло‑ живший не ограничиваться годом, а провести десятилетие борьбы с ССЗ. По его словам, окончательное решение по этому поводу должна принять Комиссия по охране здоровья граждан под председательством Дмитрия Мед‑ ведева до конца апреля. Для отстраивания системы кардиологической помощи в соответствии с мировыми стан‑ дартами года явно недостаточно. По данным профильных зарубежных ассоциаций, услов‑ ной нормой уровня смертности от ССЗ для стран Западной Европы считается показатель не более 200 случаев на 100 тысяч населения. 20

А, например, для стран Латинской Америки – не более 300–400 случаев на 100 тысяч населе‑ ния, то есть как минимум в полтора – два раза ниже, чем в России. Отечественные кардиологи уже давно опреде‑ лили бесспорные причины нашей сердечно‑со‑ судистой запущенности. Первая – «кривая» статистика. «Какое‑то время назад в системе российской скорой помощи сложилась прак‑ тика, когда сотрудники, обнаружив умершего после аварии или серьезных травм, указывали в качестве причины смерти сердечную недоста‑ точность. Мы начали это отслеживать, и весь прошлый год посвятили работе со скорой помощью и составлению для них необходимых рекомендаций. Поэтому сказать, действитель‑ но ли у нас имеет место такое сильное отстава‑ ние, довольно сложно из‑за «грязных» цифр», – говорит сотрудник одного из кардиоцентров. Вторая причина – менталитет и образ жиз‑ ни населения, общее нежелание заниматься профилактикой. «Особенности нашей попу‑ ляции таковы, что в ней очень широко рас‑ пространены такие известные факторы риска, как гиперлипидемия, артериальная гиперто‑ ния, неправильное питание, гиподинамия, табакокурение, злоупотребление алкоголем, депрессия и стресс. Более 10 лет назад все эти факторы подтвердили свое колоссальное вли‑ яние на увеличение смертности от инфаркта миокарда в крупном международном иссле‑ довании Interheart», – отмечает заведующий терапевтическим отделением №3 ФГБУ «Объ‑ единенная больница с поликлиникой» Управ‑ ления делами Президента РФ Олег Гайсёнок. Замыкает триаду ключевых причин высокой смертности от ССЗ в России общая для оте‑ чественного здравоохранения проблема – де‑ фицит профильных специалистов. В США, например, работают 31,5 тысячи кардиологов, и их число с каждым годом увеличивается. В российской кардиологии задействова‑ но примерно втрое меньше специалистов. Но все перечисленное – общепризнанное, так сказать, консенсусное зло. А ведь есть еще и масса внутриотраслевых противоре‑ чий, с которыми нужно и можно справиться, за десятилетие – точно.

ЦИКЛ, ДА И ТОЛЬКО В американской системе оказания кардио‑ логической помощи выделяются три базовые специальности: кардиология, интервенци‑ онная кардиология и кардиохирургия. Взаи‑ модействие между специалистами налажено как по вертикали – кардиолог, например, отправляет пациента к кардиохирургу, – так и по горизонтали – кардиолог может передать пациента своему коллеге, если тот специализи‑ руется на ЭКГ, кардиостимуляции или сердеч‑ ной недостаточности. VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[В ПЛАМЕНИ МОТОР]

ФОТО: РИА НОВОСТИ

мониторингом состояния пациента занимает‑ ся кардиолог, а чаще просто терапевт. Таким образом, в клиниках США судьба кардиологи‑ ческого больного подчинена строго регламен‑ тированному циклу: от кардиолога – к интер‑ венционисту или кардиохирургу, затем снова к кардиологу или терапевту. Непрерывность наблюдения больного соблюдается неукосни‑ тельно. При этом клиники финансово заинте‑ ресованы в низких уровнях летальности и за‑ болеваемости – за эффективностью их работы бдительно следят страховщики, наказывая нерадивых штрафами. В последние пять лет в США начали уделять заметно больше внимания профилактике ССЗ. Прежде всего смещение акцента связано с про‑ граммой Obamacare, сделавшей медстраховку обязательной для всех американцев. И хотя темпы приобретения полисов не отвечают про‑ гнозам, застрахованных, в том числе пожилых американцев, становится больше, сами стра‑ ховщики заинтересованы в снижении заболе‑ ваемости и смертности от ССЗ. Кардиологи проводят диагностику, назнача‑ ют фармакотерапию или диету и направляют больных на операции. По данным Medical Group Management Association, такие карди‑ ологи в среднем зарабатывают $400 тысяч в год. Если у врача есть подспециальность (что сегодня довольно распространено), например, по ЭКГ, то зарплата будет боль‑ ше – до $480 тысяч. По некоторым прогнозам, в связи с консолидацией клиник в Америке подспециальностей скоро будет еще больше. К кардиологам также относятся специалисты, проводящие катетеризацию сердца, напри‑ мер, коронарографию. Часть практики они посвящают осмотрам в клинике, остальное время – процедурам в катетеризационной ла‑ боратории. Зарплата таких специалистов пре‑ вышает $450 тысяч. Интервенционные кардиологи (эта специ‑ альность обособленно существует в стра‑ нах Европы, США, Бразилии) занимаются хирургическими манипуляциями с катете‑ рами – баллонной ангиопластикой, стенти‑ рованием – и зарабатывают порядка $545 ты‑ сяч. Впрочем, подобные малоинвазивные вмешательства все чаще попадают в арсенал и других кардиологов. В США специали‑ сты по ЭКГ, например, могут делать радио‑ частотную аблацию, а детские кардиологи – баллонную дилатацию клапанного стеноза. Операции на открытом сердце в Америке проводят главным образом кардиохирурги, но и они порой уступают некоторые вмеша‑ тельства интервенционистам. После операции медкарта больного возвра‑ щается к его лечащему врачу, и дальнейшим www.vademec.ru

ЦЕПЬ ОТТЯГИВАЕТ СРЕДСТВА Система оказания кардиологической помощи в России сегодня имеет ряд принципиаль‑ ных отличий от американской и европейской. Во‑первых, у нас существуют только две базо‑ вые специальности: кардиолог и сердечно‑со‑ судистый хирург. А интервенционные вмеша‑ тельства могут проводить и те и другие. При этом глубинная специализация в отрасли почти не развита. «Сейчас мы даже не знаем, сколько в стране работает кардиохирургов. Почему так произошло? Потому что статус кардиохирургов у нас получают не толь‑ ко специалисты, которые делают операции на открытом сердце, но и те, кто, например, ставит кардиостимуляторы. В Европе и США таких врачей давно называют интервенци‑ онными кардиологами. В международной номенклатуре специальностей, например, уже давно нет понятия «сердечно‑сосудистый хирург». Существует кардиохирург для взрос‑ лых, кардиохирург‑педиатр, кардиохирург общего профиля», – объяснил в интервью VM главный сердечно-сосудистый хирург России

В клиниках США судьба кардиологического больного подчинена строго регламентированному циклу: от кардиолога – к интервенционисту или кардиохирургу, затем снова к кардиологу или терапевту 21

ДЕЛО НОМЕРА

«Хирургические центры, при которых работает поликлиника с первичной и вторичной реабилитацией, можно посчитать на пальцах одной руки» 22

и вторичной реабилитацией, можно посчитать на пальцах одной руки». Почему в отечественной кардиологии не рабо‑ тает цивилизованная цикличность?

РАЗОРВАННЫЙ В СССР Конфликт между кардиологами и сердеч‑ но‑сосудистыми хирургами начался у нас еще в середине прошлого века. В Советском Союзе родственные медицинские дисципли‑ ны развивались обособленно друг от друга. В 50‑х терапевтическим лечением заболева‑ ний сердца и сосудов занимались терапев‑ ты, а операции на сердце проводили общие хирурги. Центральным профильным ме‑ дучреждением считался Институт терапии, который возглавлял А лександр Мясников. Лидерами по количеству операций на сердце, спектр которых тогда был еще очень узок, считались Институт грудной хирургии АМН СССР под руководством А лександра Бакуле‑ ва, Институт хирургии, возглавляемый А лек‑ сандром Вишневским, а позже – созданный министром здравоохранения Борисом Пе‑ тровским Всесоюзный научный центр хирур‑ гии. Руководители центров и их сотрудники, конечно, контактировали друг с другом, но совместно почти не работали. Более того, основным мотивом взаимоотношений в от‑ расли было соперничество. В своих мемуарах А лександр Мясников, известный своими резкими высказываниями в адрес власть пре‑ держащих, рассказывал, что не получил Ле‑ нинскую премию за авторскую монографию VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

ФОТО: ТАСС

Лео Бокерия. Отсутствие узкой специализа‑ ции, по его мнению, нарушает маршрутизацию кардиологических пациентов. Больные часто попадают к непрофильным специалистам, что значительно повышает риск неадекватной терапии, оперативного вмешательства и ле‑ тального исхода. О слаженном взаимодействии профильных специалистов тоже говорить не приходится. «Сейчас из 100 человек, которые приходят к терапевту, он посылает к кардиологу только четырех, остальных продолжает лечить сам. А из четырех пациентов, которые попадают к кардиологу, направляется ли кто‑либо к кар‑ диохирургу – вообще неизвестно», – сетует академик Бокерия. Мнение главного карди‑ охирурга Минздрава поддерживает директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии Давид Иоселиани: «Российские кардиологи до последнего тянут, не направляя пациентов на хирургическое вмешательство. Им выгоднее держать у себя больных, чтобы получать за них деньги. И дальше они либо не понимают, либо не хотят понимать, что, например, после стентирования больной должен снова вернуть‑ ся к кардиологу. Потому‑то у нас сейчас и нет отлаженной системы». Кардиологи, опрошенные VM, претензии кар‑ диохирургов категорически отвергают и выска‑ зывают встречные упреки. «Чтобы получить квоты, хирурги часто идут на неоправданный риск – например, вместо одной операции стентирования проводят несколько. Не говоря уже о том, что они могут скрывать возникшие после операции осложнения», – заявляет заве‑ дующий кардиологическим отделением одного из московских медцентров. После терапевтического или хирургическо‑ го лечения российский кардиологический больной в большинстве случаев выпадает из поля зрения врачей. Гендиректор петербург‑ ской «КардиоКлиники» Надежда Алексеева утверждает, что в госсекторе практика диспан‑ серного наблюдения фактически отсутствует: «А это жизненно необходимо пациенту – после стентирования, например, он должен посе‑ щать кардиолога не реже двух раз в год». Давид Иоселиани сокрушается о судьбе профильных пациентов: «Даже в Москве собственную кар‑ диологическую реабилитацию имеют единич‑ ные клиники, и хирургические центры, при которых работает поликлиника с первичной

[В ПЛАМЕНИ МОТОР]

«Гипертоническая болезнь», в том числе из‑за выпадов «против книги, то есть против меня, хирурга Бакулева, по личным мещан‑ ским мотивам». Преемником Мясникова стал его ученик Евгений Чазов (на фото), показавший себя не только выдающимся врачом и ученым, но и талантливым организатором. Воплоще‑ нию его новаций и вообще карьере в кардио‑ логии способствовал статус «главного врача Кремля», естественно, дававший ему мощный административный ресурс. К достижени‑ ям Чазова относят создание с нуля системы оказания кардиологической помощи в стране, внедрение интенсивной терапии, специали‑ зированной скорой помощи, выстраивание системы диспансеризации и реабилитации, которые при нем стали обязательным элемен‑ том лечения больных. Этапной победой Чазо‑ ва стало строительство комплекса зданий для кардиоцентра на Рублевском шоссе. Идея та‑ кого комплекса принадлежала супруге предсе‑ дателя Совета министров СССР Алексея Ко‑ сыгина, которая умирала от онкологического заболевания и находилась под наблюдением Чазова. Перед смертью она попросила мужа, чтобы он способствовал созданию медцентров онкологического и кардиологического про‑ филей. Так появились РОНЦ им. Н.Н.Блохи‑ на и ВКНЦ (позже РКНПК). Строительство кардиоцентра обошлось в $110 млн, небыва‑ лые по тем временам деньги. «Достижением этих лет стало создание с участием ВКНЦ разветвленной системы кардиологической www.vademec.ru

службы, институтов кардиологии практиче‑ ски во всех столицах бывших союзных респу‑ блик, в Ленинграде, Саратове, Томске, Тюме‑ ни. В крупных городах России были созданы кардиодиспансеры. Такая система позволила эффективно изучать распространенность и структуру сердечно‑сосудистых заболе‑ ваний, дала возможность оптимизировать профилактику и лечение, масштабировать исследования фундаментального и приклад‑ ного характера», – говорит директор Музея РКНПК Елена Трофимова. Только к 80‑м годам сердечно‑сосудистая хирургия и кардиология начали движение навстречу друг другу. «Когда я пришел в карди‑ оцентр, то оказался здесь уже третьим по счету сердечно‑сосудистым хирургом: в клинике бы‑ товало мнение, что хирурги приходят и уходят из‑за неудач. Тогда смертность после операций была очень высокой, по некоторым направ‑ лениям умирали 10 больных из 100, что в кар‑ диоцентре было недопустимо. Но нам очень быстро удалось доказать, что мы здесь надолго и можем оперировать на достойном уровне», – вспоминает заместитель гендиректора РКНПК Ренат Акчурин. Накануне развала СССР на базе центров сер‑ дечно‑сосудистой хирургии начала развиваться интервенционная кардиология. «В 80‑е годы первые интервенционные операции начали делать не нашедшие себя в хирургии специали‑ сты, которые уходили работать в лабораторию зондирования. Уже позже к ангиопластике подключились кардиологи. Я тоже был карди‑ ологом, но, когда увидел перспективы нового направления, решил заняться интервенци‑ онной кардиологией», – рассказывает Давид Иоселиани, работавший тогда в Бакулевском центре. Выстроенная в Союзе система оказания кар‑ диологической помощи во многом опережала зарубежные, смертность от ССЗ не превы‑ шала западноевропейского уровня. В своих мемуарах Евгений Чазов писал, что к концу 80‑х продолжительность жизни населения выросла до почти 70 лет. Но перестройка разрушила многие наработки и инфраструк‑ туру – как в кардиологии, так и в кардиохи‑ рургии. Ситуация осложнилась еще и тем, что, по решению Михаила Горбачева, Чазов вынужден был оставить пост главврача «крем‑ левки» и меньше чем на год стать министром здравоохранения СССР. Назначение, как ни странно, заметно сократило его администра‑ тивные возможности академика и обязало, практически отстранившись от кардиологии, переключиться на общемедицинские задачи. «В годы реформ кривая смертности летела вверх, а продолжительность жизни – вниз», – резюмирует советскую эпоху в своих воспоми‑ наниях академик. 23

ДЕЛО НОМЕРА СЕРДЦЕВЕДЫ Укомплектованность государственных медучреждений специалистами кардиологического профиля в 2014 году № РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Центральный федеральный округ 1 Белгородская область 2 Брянская область 3 Владимирская область 4 Воронежская область 5 Ивановская область 6 Калужская область 7 Костромская область 8 Курская область 9 Липецкая область 10 Московская область 11 Орловская область 12 Рязанская область 13 Смоленская область 14 Тамбовская область 15 Тверская область 16 Тульская область 17 Ярославская область 18 Москва Северо-Западный федеральный округ 19 Республика Карелия 20 Республика Коми 21 Архангельская область Ненецкий автономный 22 округ Архангельская область (без 23 автономного округа) 24 Вологодская область 25 Калининградская область 26 Ленинградская область 27 Мурманская область 28 Новгородская область 29 Псковская область 30 Санкт-Петербург Южный федеральный округ (с 2010 года) 31 Республика Адыгея 32 Республика Калмыкия 33 Краснодарский край 34 Астраханская область 35 Волгоградская область 36 Ростовская область Северо-Кавказский федеральный округ 37 Республика Дагестан 38 Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская 39 Республика

13 217 4 299 122 100 103 234 89 73 39 90 117 538 73 137 79 63 115 125 115 2 087

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ 2 824 957 19 11 3 53 12 10 5 27 15 77 11 14 7 7 12 8 25 641

1 404

373

68 52 101

8 13 24

КАРДИОЛОГИ

№ 40 41 42 43

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ

КАРДИОЛОГИ Карачаево-Черкесская Республика Республика Северная Осетия – Алания Чеченская Республика Ставропольский край Приволжский федеральный округ Республика Башкортостан Республика Марий Эл Республика Мордовия Республика Татарстан Удмуртская Республика Чувашская Республика Пермский край Кировская область Нижегородская область Оренбургская область Пензенская область Самарская область Саратовская область Ульяновская область

103

95 189

6 23

2 299

506

278 32 78 250 138 105 206 88 263 163 139 246 211 102

62 3 8 90 27 15 42 18 49 32 30 68 56 6

2 99

53 79 124 59 56 42 770

17 28 15 19 7 5 237

1 211

220

34 15 455 140 226 341

13 1 69 25 35 77

807

243 49

23 4

26 29

13 10

2 11

14 54

87 86

56 33

24 17

50 48 47

55 64 53

31 39

40 41

38 42

Источник: Росстат

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[В ПЛАМЕНИ МОТОР]

№ Уральский федеральный округ 58 Курганская область 59 Свердловская область 60 Тюменская область Ханты-Мансийский авто61 номный округ – Югра Ямало-Ненецкий автоном62 ный округ Тюменская область (без 63 автономных округов) 64 Челябинская область Сибирский федеральный округ 65 Республика Алтай 66 Республика Бурятия 67 Республика Тыва 68 Республика Хакасия 69 Алтайский край 70 Забайкальский край 71 Красноярский край 72 Иркутская область 73 Кемеровская область 74 Новосибирская область 75 Омская область 76 Томская область

КАРДИОЛОГИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ

985 49 352 297

245 12 80 70

124

149

287 1 562 12 55 15 32 203 62 260 166 203 267 139 148

83 302 0 9 1 3 42 11 52 31 25 78 25 25

№

КАРДИОЛОГИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ

526

109

109 17 130 124 94 9 40

18 2 24 41 16 2 6

Дальневосточный федеральный округ 77 Республика Саха (Якутия) 78 Камчатский край 79 Приморский край 80 Хабаровский край 81 Амурская область 82 Магаданская область 83 Сахалинская область Еврейская автономная 84 область Чукотский автономный 85 округ Крымский федеральный округ 86 Республика Крым 87 Севастополь

2 124 107 17

19 17 2

22 77

61 83

84 72

74 73 69

67 65

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ОТ ПРОВАЛОВ Описывать мытарства отечественной кардио‑ логии в 90‑е больно и бессмысленно. Достаточ‑ но сказать, что современная система оказания профильной помощи формировалась на об‑ ломках советской и справиться с нарастающим уровнем заболеваемости и смертности от ССЗ не могла по определению. Пробелы сохрани‑ лись на каждом этапе ведения кардиологиче‑ ских пациентов – от диагностики до реаби‑ литации. Профильные специалисты так пока и не научились взаимодействовать, клиниче‑ ские рекомендации по ССЗ вроде бы существу‑ ют, но ни к чему врачей не обязывают. Диагно‑ стика сбоит повсеместно – как во взрослой, так и в детской кардиологии. «Районные, участковые больницы задерживают пациентов, потому что не могут их обследовать – напри‑ мер, нет кардиолога или нет ангиографа, чтобы сделать коронарографию, а терапевт не может провести диагностику. В результате больной, несмотря на очевидную клиническую картину, в федеральный профильный центр так и не по‑ падает, – рассказывает Инна Железнякова. – По идее терапевт должен оказать экстренную помощь и направить больного на следующий этап – специализированной помощи. На ме‑ стах что говорят? Нет машины – не на чем везти человека. Или жалко денег – оплата за инфаркт выше, чем за все остальное. И вот весь 2015 год борьбы с ССЗ шла битва именно с такими случаями». В детской диагностике особые сложности. «Одна из серьезнейших проблем – несво‑ евременная диагностика неонатологами врожденных пороков сердца. Совместно с Ассоциацией детских кардиологов России мы разработали инструкцию по скринингу ВПС в учреждениях родовспоможения Мо‑ сквы, – рассказывает заведующий отделени‑ ем кардиохирургии и интенсивной терапии Филатовской больницы Владимир Ильин. – Скрининг подразумевает комплекс вполне доступных для специалистов процедур, таких как измерение артериального давления на руках и ногах ребенка, проведение пульсок‑ симетрии и так далее. Но пока, к сожалению,

К достижениям Чазова относят создание с нуля системы оказания кардиологической помощи в стране, внедрение интенсивной терапии, специализированной скорой помощи, выстраивание системы диспансеризации и реабилитации 26

эти рекомендации все еще во многих случаях остаются на бумаге». Неонатологи, правда, считают, что беда вовсе не в отсутствии скрининга. «Квалифициро‑ ванный неонатолог и без пульсоксиметрии во время физикального осмотра, с высокой ве‑ роятностью, не пропустит порок сердца. А если врач невнимательный или уставший, то нет никакой гарантии, что он и при проведении скрининга заметит отклонение от нормы», – отмечает замдиректора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Минздрава России Дмитрий Дегтярев. Нет системности и в лечении ССЗ – ни в тера‑ певтическом, ни в радикальном. Кардиологи, например, утверждают, что больным не всегда назначается адекватный набор препаратов. «Пациент идет по пути замены одного препа‑ рата на другой, затем – на следующий и так далее. Он меняет клиники, врачей, препараты, закручивается в этой карусели, но результата не чувствует. Чтобы решить эту проблему, врач должен как минимум объяснять больному необходимость комбинированной терапии, а не только ее назначать», – говорит Олег Гайсёнок из ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой». Бич кардиохирургов – промахи мимо утверж‑ денных клинических рекомендаций и пре‑ вышение показаний на операцию, помно‑ женные на неадекватность тарифов ОМС. «К нам поступает пациент со стенокардией, его лечение по ОМС стоит 19 800 рублей. Можно за эти деньги вылечить такого больно‑ го: поставить несколько стентов или сделать аортокоронарное шунтирование? Конечно же, нет. Полноценное финансирование выделяется только на лечение острого инфаркта миокарда. Но и здесь проблема поставлена с ног на голо‑ ву, – негодует Давид Иоселиани. – Острый ин‑ фаркт миокарда – это конечная стадия ишеми‑ ческой болезни сердца. Что лучше – не довести больного до инфаркта, сделать ему как можно раньше стентирование или допустить инфаркт, а потом лечить?» Но заметно сильнее диагностики и терапии от смены вех пострадала кардиореабилитация. В 70–80‑е годы «сердечники» двигались по кругу – стационар, санаторий, наблю‑ дение и поддерживающее лечение на базе поликлиники. Современная система тоже предполагает три этапа, но несколько иного формата. Реабилитация начинается в отделе‑ ниях реанимации или интенсивной терапии в стационаре. «Мы работаем на втором этапе, где происходят основные события: развивается действие лекарств, есть время контакта для пациента и врача, – рассказывает Александр Карпухин, исполнительный директор центра сердечной медицины «Черная речка», имею‑ щего одно из крупнейших в стране отделений VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

ФОТО: ТАСС

[В ПЛАМЕНИ МОТОР]

кардиореабилитации. – Это этап реабилита‑ ционного центра или отделения стационара, но в стационаре, особенно на первом этапе, спектр реабилитационного воздействия мень‑ ше, все‑таки там основная задача – выжить. Третий этап – поликлиники или учреждения амбулаторного звена, где человек должен по‑ жизненно наблюдаться, возвращаться к труду и так далее». У реабилитации, в отличие от санаторного оздоровления, есть четкий «дедлайн», при на‑ рушении которого смысла реабилитироваться уже нет. Для эффективного функционирова‑ ния системы нужна преемственность – между стационаром, реабилитационными центрами, санаториями, лечащими врачами и поликли‑ никами по месту жительства. Во время реаби‑ литации нужно не только восстановить челове‑ ка после болезни, но и снизить риск рецидива. «Наряду с продвинутыми реабилитационными центрами – в Москве, Санкт‑Петербурге, Ива‑ ново, Барнауле, Новосибирске, Перми и других городах страны есть немало тех, кто себя так только называет, не имея достаточной компе‑ тенции, – утверждает Александр Карпухин. – Система в целом разрушена, в советское время более 80% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, возвращались в строй, а те‑ перь это количество сократилось в разы». В России пока нет такого, как на Западе, разнообразия реабилитационных программ, откалиброванных по возрасту, полу, сопут‑ ствующим заболеваниям. «По стандартам www.vademec.ru

оказания медпомощи в системе ОМС, карди‑ ореабилитации подлежат пациенты трудоспо‑ собного возраста после инфаркта миокарда, операции на сердце и крупных сосудах без серьезных осложнений. Тот, кто не вписыва‑ ется в стандарт, может пройти реабилитацию только на коммерческой основе», – утвержда‑ ет заведующая отделением кардиореаби‑ литации ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» Татьяна Родоманченко. Основной фокус отечественной кардиореабилитации – инфаркт миокарда и реваскуляризации ми‑ окарда (АКШ и стентирование). При других заболеваниях – аритмии, пороках сердца, стабильной стенокардии, клапанных болез‑ нях сердца – реабилитация пока проводится в мизерных масштабах. Сейчас, утверждают специалисты, спрос на кардиореабилитацию растет даже не из‑за повышения сознательности пациен‑ тов, а из‑за развития кардиохирургии. Мно‑ гие операции становятся рутинными, так что число прооперированных и, следовательно, нуждающихся в реабилитации, увеличива‑ ется. Полностью удовлетворить растущий спрос существующая система неспособна. По данным реабилитолога Давида Аронова, в России ежегодно из стационаров выписыва‑ ется около 200 тысяч пациентов, перенесших инфаркт миокарда, Минздрав РФ планирует на первых порах охватить реабилитационной помощью 40% больных, выписанных из боль‑ ниц (примерно 70 тысяч больных в год). Но это – намерения, пока же можно говорить о фрагментарных локальных успехах. «У нас все принято критиковать, но наш Коми‑ тет по здравоохранению Санкт‑Петербурга многие задачи решил, – говорит Карпухин. – В «Черной речке» 2 500 человек реабилитиру‑ ются бесплатно».

ЧАСТНЫЙ КРОВОТОК Недостаток первичных кардиологических мощностей, кадров и системного подхода к организации помощи при ССЗ в госсекторе пытаются восполнить частные клиники, от‑ кликающиеся на растущий платежеспособный спрос. Даже в кризисный 2015 год, как выяс‑ нила компания E&Y, опросившая крупнейших игроков коммерческой медицины, кардиоло‑ гическое направление осталось популярным, в отличие, например, от стоматологии и других услуг не первой необходимости. «КардиоКлиника» была открыта в начале 90‑х годов. Время было лихое, амбулаторная кардиологическая служба пришла в упадок вместе со всей системой здравоохранения. На все поликлиники Московского района Санкт‑Петербурга приходилось 2,5 ставки кардиолога, у нас было 15 врачей‑кардиоло‑ гов и у каждого – полная запись. И по сей 27

ДЕЛО НОМЕРА

«Пациент меняет клиники, врачей, препараты, но результата не чувствует» день в амбулаторно‑поликлиническом отде‑ лении количество пациентов растет ежегод‑ но. Амбулаторный поток пациентов позволил открыть стационар и даже его содержать», – подтверждает Надежда А лексеева. Гендиректор красноярской сети клиник «Центр современной кардиологии» Михаил Смирнов, в принципе, не считает городские по‑ ликлиники конкурентами «из‑за отличия фор‑ матов работы»: «Мы сконцентрировали амбу‑ латорную кардиологию в одном месте. Поэтому комплекс исследований, которому пациенты должны посвятить две‑три недели хождений в поликлинику, мы можем сделать за один‑два дня. А комплексное кардиологическое обследо‑ вание занимает в общей сложности от полутора до двух часов». Среднее время кардиологического приема в го‑ сударственной поликлинике составляет 12 ми‑ нут, максимум 20, но этого для полноценного обследования недостаточно, говорит руково‑ дитель петербургской сети кардиоцентров ГК «Медика» Анжела Загатина: «За это время врач должен собрать анамнез, осмотреть пациента, проанализировать данные функциональной диагностики, назначить лечение и, что нема‑ ловажно, объяснить, почему надо принимать препараты, так как лекарственная терапия для многих кардиологических патологий является пожизненной. За 12 минут этого не сделать». Именно из‑за таких условий, полагает экс‑ перт, кардиологи вовсе отказываются работать в госсекторе. Коммерческие кардиологические клиники работают со всеми возрастными категори‑ ями. Среди пациентов до 30 лет чаще всего встречаются люди с ВПС или подозрени‑ ем на болезни системы кровообращения, от 35 лет – пациенты с очевидными симп‑ томами кардиологических патологий и по‑ ставленными диагнозами. «Большая когор‑ та – люди старше 80 лет, – говорит Анжела Загатина. – Только я веду несколько десятков таких пациентов. В городских поликлиниках этих людей неохотно берутся лечить, пеняя на возраст. Но на самом деле многие пенсио‑ неры довольно активны». С точки зрения клинической картины основ‑ ная аудитория частников – люди, перенесшие оперативное вмешательство и нуждающиеся в постоянном врачебном наблюдении. Доля постоперационных пациентов может достигать 28

в частной клинике 70% от общего потока. Остальные пациенты, как отмечают ме‑ дицинские предприниматели, зачастую ограничиваются первичной консульта‑ цией и минимальными исследованиями. «Пациент приходит на первичный прием, получает информацию, что в ближайшей перспективе его заболевание несмертельно, например, гипертоническая болезнь в на‑ чальной стадии, и на повторный прием уже не является, – рассказывает генеральный директор челябинского Центра хирургии сердца Михаил Малышев. – Такое поведе‑ ние характерно для половины первичных пациентов. Но вообще‑то любая кардио‑ логическая патология требует контроля, повторных исследований, мониторирования артериального давления, ЭКГ». Инвестиции в кардиологический амбу‑ латорный центр площадью 150–200 кв. м, по оценкам участников рынка, не превышают 30–50 млн рублей, в зависимости от «напол‑ нения». Минимальный набор – три кабинета кардиологов, кабинет функциональной диа‑ гностики с беговой дорожкой, велоэргометром, ультразвуковым оборудованием, электрокар‑ диографом и системой холтеровского мони‑ торирования, а также экспресс‑лаборатория. Помимо врачей‑кардиологов, такому центру также нужны невропатолог и другие смежные специалисты. Как правило, специализированные клиники и сети стремятся организовать комплекс про‑ фильных диагностических и терапевтических услуг, кардиохирургия их интересует меньше, так как эта ниша заполнена федеральными центрами и госклиниками. «Ежедневно мы направляем на операции в Красноярскую кра‑ евую больницу или федеральный сосудистый центр двух‑трех пациентов. Смысла вклады‑ ваться в собственную операционную, реанима‑ ционные койки и стационар пока нет», – гово‑ рит Михаил Смирнов. С ним соглашаются и другие участники рынка. «Клиники первичного приема играют драматическую роль, помогая обеспечивать максимально раннюю диагностику заболе‑ вания и назначение препаратов, снижающих фатальные риски ССЗ, возможно радикальное снижение инвалидизирующих последствий и смертности. Но обязательной частью системы оказания помощи больным с сердечно-сосу‑ дистыми заболеваниями должны быть диа‑ гностические центры и госпитальное звено. Мощностей государственных учреждений здравоохранения для оказания высокотехно‑ логичной медицинской помощи в ряде субъ‑ ектов РФ недостаточно, а частные клиники по большей части ограничиваются только амбу‑ латорной помощью», – говорит медицинский директор ГК «Медси» Павел Богомолов. n VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[СЕМЬЯ И ШКОЛА]

«Нам очень повезло, что министру здравоохранения близка тема сердечно-сосудистых заболеваний» Ирина Чазова – о невозможном и достижимом в отечественной кардиологии ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

В 2015 году, ставшем с легкой руки президента Путина Национальным годом борьбы с сердечно‑сосудистыми заболеваниями (CCЗ), главный внештатный кардиолог Минздрава Ирина Чазова оказалась одним из самых цитируемых внештатных специалистов ведомства – ей вместе с двумя‑тремя опинион‑лидерами пришлось отвечать за широчайшее медицинское направление. Руководитель Российского кардиологического научно‑производственного комплекса (РКНПК), глава Российского общества артериальной гипертонии в интервью VM рассказала о том, какие возможности открыла перед ней и отечественной кардиологией инициатива президента, чем ей помог опыт влиятельного отца – легендарного академика Чазова, а также о личных, профессиональных и ведомственных взаимоотношениях с Вероникой Скворцовой. «В КРИЗИС ЛЮДИ СТАЛИ ПАНИКОВАТЬ И ОТКАЗЫВАТЬСЯ ОТ ТАБЛЕТОК»

ФОТО: WWW. PORTAL-KULTURA.RU

– Вы, как главный кардиолог, довольны минувшим «профильным» годом? – Сразу договоримся: пусть Национальный год борьбы с ССЗ закончился, сама борьба, к счастью, продолжа‑ ется. У меня, конечно, были опасения, что мне скажут: «Год прошел, сворачивайтесь». Но этого не произошло. И в Минздраве РФ, и в регионах хорошо понимают, что за год нами были достигнуты положительные резуль‑ таты, однако это не повод самообольщаться. Мы про‑ должим развивать опыт, который накопили за время интенсивной работы, и не собираемся снижать темп. – Судя по правительственному плану тематических мероприятий, их основная часть пришлась на информационные программы. Каких‑то осязаемых результатов по итогам года удалось добиться? – Мероприятия прошлого года для нас информа‑ ционными акциями точно не ограничивались, хотя и эта составляющая, безусловно, очень важна. Между главными специалистами Минздрава были разде‑ лены зоны ответственности. Например, главный нейрохирург академик Владимир Крылов отвечал за цереброваскулярные заболевания, я курировала проблему инфаркта миокарда как основной причины смертности в стране. В борьбу с этим заболеванием была вовлечена вся вертикаль – от главных кардио‑ логов регионов и федеральных округов до рядовых терапевтов и врачей‑кардиологов. Не секрет, что в некоторых отдаленных регионах нашей страны из‑за дефицита профильных специалистов с боль‑ ными работают фельдшеры. Кардиологи обучали их оказанию помощи таким больным, и основная www.vademec.ru

Ирина Чазова мечтает восстановить систему оказания кардиологической помощи в России, когда-то созданную ее отцом

часть аудитории в достаточной мере эти знания освоила. Я сама выезжала и направляла кардиологов для оказания организационно‑методической помощи врачам на местах. Мы разработали целый ряд посо‑ бий, в частности, по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, диспан‑ серному наблюдению больных с ССЗ. Наши специа‑ листы оценивали целый спектр показателей в разных регионах России – время доставки больного в специ‑ ализированный стационар, восстановление кровото‑ ка в окклюзированной коронарной артерии методом тромболизиса или установлением стента в артерию. Вообще, какова основная заслуга этого года? У нас, наконец, появился мониторинг основных показате‑ лей, отражающих эффективность проводимых нами мероприятий по регионам, то есть целевых уровней артериального давления, охвата диспансерным наблюдением больных с ишемической болезнью сердца и с инфарктом миокарда, числа тромболизи‑ сов и множество других. Это очень хороший стимул для регионов и главных кардиологов – теперь видно, кто работает хорошо, а кто – не очень, у отстающих появился стимул наверстать упущенное. Монито‑ ринг целевых показателей по регионам продолжится и в этом году.

«У нас, наконец, появился мониторинг основных показателей, отражающих эффективность проводимых нами мероприятий по регионам» 29

ДЕЛО НОМЕРА

«Сейчас только 50% больных ССЗ находятся на диспансерном наблюдении»

ситуации, когда человеку было выгоднее болеть, чем работать. Так формировалось иждивенческое настро‑ ение и халатное отношение к собственному здоровью. Надеюсь, что сейчас молодое поколение осознает, что болезнь – это не только ненормально, но еще и невы‑ годно в финансовом смысле.

«ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА – ЗОНА ЛИЧНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ КАЖДОГО» – Какого уровня достигла смертность от ССЗ? – Уровень смертности от ишемической болезни сердца в целом по России в 2015 году снизился по сравнению с 2014‑м на 2,7% – до 335,1 случая на 100 тысяч населения. А коэффициент смертно‑ сти от болезней системы кровообращения в целом сократился на 3,4% – до 631,8 случая в 2015 году. Конечно, мы понимаем, что показатели далеки от желаемых, поскольку в два‑три раза выше, чем в странах с развитой экономикой. Я надеюсь, что доживу до того дня, когда мы сравняемся по уровню смертности от сердечно‑сосудистых заболеваний со странами Западной Европы и США. – С чем связано наше отставание? – На рубеже 2000‑х смертность от ССЗ в России резко увеличилась и достигла небывалых в истории отече‑ ственной медицины масштабов – 900–927 случаев на 100 тысяч населения. И все последующие годы отрасль пыталась этот провал ликвидировать. Не‑ сколько знаковых государственных программ помогли переломить ситуацию. Например, в 2002 году была реализована ФЦП по борьбе с артериальной гиперто‑ нией как ведущим фактором риска ССЗ. Инициатором проекта был Евгений Иванович Чазов, занимавший тогда пост главного кардиолога России. Принимала участие в разработке ФЦП и я, как руководитель отдела артериальной гипертонии РКНПК. В фокус програм‑ мы попали пациенты с первоначальными признаками болезни, которую еще можно и нужно остановить и начать профилактику. Тогда проводилась масштабная информационная кампания среди населения, демон‑ стрировались тематические ролики, были организова‑ ны школы и кабинеты здоровья. Параллельно государ‑ ство повышало доступность лекарственной терапии. С 2008 года заработал нацпроект «Здоровье», подразу‑ мевавший создание специализированных сосудистых центров, и это был второй толчок к снижению смерт‑ ности от сердечно‑сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Дальше темпы снижения смертности от ССЗ с каждым годом увеличивались. Правда, мы зафиксировали небольшой всплеск смертности в конце 2014‑го – начале 2015 года, когда на фоне кризиса в течение двух‑трех месяцев люди запаниковали, стали отказываться от приема таблеток, экономить. Но очень скоро население взяло себя в руки, и показатель снова выровнялся. Кстати, еще один фактор, повлиявший на показатели смертности от ССЗ, – ментальность наших пациентов, отягощенных наследием советского периода. В те времена в стране действовали надеж‑ ные социальные гарантии, и это было значительным достижением. С другой стороны – часто возникали 30

– Многие ваши коллеги считают причинами высокой смертности структурные проблемы отрасли – например, недостаточную эффективность работы по предупреждению заболеваний. Как, по вашей оценке, развита профилактика ССЗ? – Здесь необходимо рассматривать два вида про‑ филактики – первичную, под которой понимают предупреждение заболевания, и вторичную, то есть профилактику осложнений уже возникшего заболе‑ вания. Если мы посмотрим на факторы риска, на‑ пример, артериальной гипертонии, среди которых – избыточный вес тела и ожирение, метаболический синдром, избыточное потребление поваренной соли, алкоголя, низкая физическая активность, психосо‑ циальные факторы, то становится очевидным, что одни медики не справятся с задачей первичной про‑ филактики ССЗ. Бороться надо всем миром. Кстати, именно об этом говорил Владимир Путин в посла‑ нии Федеральному собранию в 2014 году, отмечая, что для решения проблемы ССЗ нужно объединить усилия медработников, представителей культуры, образования, СМИ, общественных и спортивных организаций. Каждому человеку нужно регулярно самостоятельно проверять уровень артериального давления и отклонения от нормы не игнорировать, а тут же обращаться к врачу. Первичная профилак‑ тика – зона личной ответственности. Вторичная профилактика – это уже действительно компетен‑ ция врачей. Лечение больных артериальной гипер‑ тонией с целью профилактики ее самых страшных осложнений – инфаркта миокарда и инсульта, терапия ишемической болезни сердца или инфар‑ кта миокарда – это, конечно, важнейшие задачи участковых терапевтов, семейных врачей, карди‑ ологов. К сожалению, эта работа не всегда ведется на должном уровне. Но и здесь мы видим решение проблемы, в том числе в создании электронной амбулаторной карты больного с представляемым врачу автоматизированным анализом, в котором будут представлены показатели лечения, уровень холестерина, артериального давления и так далее, в те или иные сроки посещения. Врач‑кардиолог поликлиники, как наиболее подготовленный специ‑ алист, должен не только консультировать больных, но и проводить информационно‑просветительскую работу с участковыми терапевтами по профильной тематике, новациям диагностики и терапии. Однако и вторичная профилактика должна сопровождаться обязательным участием пациентов, которые должны точно и аккуратно исполнять рекомендации специ‑ алиста, иначе желаемого эффекта не будет. У наших больных, стоит признать, приверженность лечению VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[СЕМЬЯ И ШКОЛА]

пока весьма слабая. Здесь тоже заметную роль играет кардиолог, который, как ни банально это звучит, обязан быть отзывчивым человеком. Если пациент понимает, что врач его слушает, и видит неформаль‑ ное отношение к себе, то больше доверяется такому врачу, даже если тот не имеет научных регалий. С человечным подходом проблема приверженности лечению будет в значительной степени решена. – Многие кардиохирурги называют одной из причин смертности и осложнений тот факт, что кардиологи и терапевты не всегда вовремя направляют к ним больных с тяжелыми патологиями. Вы с этим согласны? – Я такими данными не располагаю. На мой взгляд, в России осуществляется безусловное взаимодей‑ ствие кардиологов и кардиохирургов. Если в регионе отсутствует кардиохирургическая помощь, больные направляются в близлежащие города, располагающие возможностями интервенционной кардиологии, или в федеральные учреждения, такие как, например, РКНПК. Возможно, если случаи неэффективной ко‑ ординации и есть, то об этом должны быть информи‑ рованы органы управления здравоохранением. Могу сказать, что, например, в РКНПК взаимодействие кардиологов и кардиохирургов безупречно тесное. В 2015 году 67% из всех прооперированных у нас больных с ССЗ были направлены к нам из 24 разных субъектов РФ. Мне кажется, эти цифры убедительны. – С неправильной диагностикой и терапией ССЗ вы, как главный кардиолог страны, сталкивались? – Иногда мы действительно фиксируем такие слу‑ чаи. По направлению артериальной гипертонии это связано, как правило, с неумением использовать тот широкий спектр препаратов, которые присутствуют сейчас на рынке. Дело в том, что на рубеже 2000‑х прокатился настоящий бум фармацевтических разработок для больных артериальной гипертони‑ ей. И сейчас иногда делаются назначения, которые пациенту не нужны. Мы наблюдаем это, например, при лечении больных с легочной артериальной гипертонией. Было несколько случаев, когда лекар‑ ства, которые должны назначаться только больным с легочной артериальной гипертонией, назначались больным с сердечной недостаточностью и другими видами гипертонии, при которых они не только не показаны, но даже вредны. Врачи радовались, что появился дорогой импортный препарат, и назначали его не по показаниям. Это ужасная ситуация – паци‑ енты покупали за свои деньги эти очень дорогие пре‑ параты, которые оказывались ненужными. И здесь, конечно, первая задача – просвещать кардиологов. – Ваши коллеги замечают, что далеко не все кардиологи умеют применять комбинированные методики лечения, на которых вы лично не раз настаивали. – Да, комбинированные методики – действитель‑ но тренд современной кардиологии. Эти подходы отражены в национальных рекомендациях лечения ССЗ, которые в свою очередь синхронизирова‑ ны с международными, во многом их повторяют, www.vademec.ru

но и учитывают при этом наши национальные особенности. Но здесь вопрос в том, насколько врачи на местах прислушиваются к национальным рекомендациям. – Еще одна часто упоминаемая специалистами проблема – ориентация кардиологов на разные целевые показатели при лечении больных. Вы ведете работу с кардиологами в этом направлении? – Действительно, для терапии каждого заболева‑ ния есть единые показатели эффективности. Для больных с артериальной гипертонией – снижение артериального давления, для пациентов с гиперхоле‑ стеринемией – динамика показателей липидов, для больных с сердечной недостаточностью – уровень различных биомаркеров и так далее. Все это пропи‑ сано в различных рекомендациях, и, когда кардиолог лечит больного, безусловно, он должен смотреть за целевыми показателями. Но опять же он не имеет права забывать об индивидуальных особенностях больного. Например, можно медикаментозными средствами снизить высокое давление до целевых значений. Но пациенты, живущие с таким давлением много лет, от подобного стремительного снижения только пострадают. Значит, во главу угла обязательно нужно ставить персонализированный подход. – Ну и, наконец, множество нареканий в адрес такого участка борьбы с ССЗ, как наблюдение больных после операции. Многие кардиологи называют это направление провальным. Вы замечаете эту проблему? – Стоит признать, что сейчас только 50% больных ССЗ находятся на диспансерном наблюдении. Да, ответственность и недоработки врачей тут неоспо‑ римы. Но с другой стороны, я наблюдаю за паци‑ ентами и понимаю, что они тоже ведут себя неиде‑ ально. Кто‑то заботится о себе, но многие относятся к своему здоровью достаточно халатно. В моей клинической практике был пациент с очень тяжелым коронарным атеросклерозом, мы поставили ему стенты, назначили статины, предотвращающие даль‑ нейшее развитие атеросклероза. А он пообещал, что будет принимать препараты. Но через год он снова поступил к нам, и атеросклеротические бляшки по‑ явились уже в других сосудах, которые раньше были здоровыми. Мы снова ставим ему стенты, он прохо‑ дит тот же путь. Мы спрашиваем: «А вы принимаете статины и другие препараты?» Он нам говорит: «Нет, мне лень, я до аптеки не дошел». Но мы вынуждены его дальше лечить и опять тратить большие деньги на стентирование. К сожалению, это не единичный, а типичный случай.

«Мы спрашиваем пациента: «Вы принимаете статины и другие препараты?» Он нам говорит: «Нет, мне лень, я до аптеки не дошел» 31

ДЕЛО НОМЕРА «ОТ ОТЦА Я ПОЛУЧИЛА ЕГО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЖИЗНИ» – Какие из российских регионов вы могли бы назвать образцовыми в смысле предотвращения и лечения заболеваний кардиологического профиля? – Мне очень нравится опыт Республики Башкорто‑ стан, где губернатор Рустэм Хамитов и Департамент здравоохранения занимают очень активную позицию в отношении кардиологии, и это чувствуется. Не отстает от руководства республики главный кардиолог региона Ирина Николаева. Несколько лет назад она начала се‑ рию мероприятий «Неделя здорового сердца», проводит лекции для врачей и пациентов или, например, такие нетривиальные промоакции, как облет отдаленных городов и сел Башкирии на вертолетах, украшенных тематическими вымпелами. Конечно, деятельный и творческий подход к решению проблемы дает пози‑ тивные результаты. К сожалению, подобная активность замечается далеко не во всех регионах. В трех федераль‑ ных округах – Северо‑Западном, Уральском и Севе‑ ро‑Кавказском – мы зафиксировали повышение коэф‑ фициента смертности от ишемической болезни сердца. Высокий уровень смертности от инфаркта миокарда сохраняется в Волгоградской, Ульяновской, Тверской, Томской, Новгородской и других областях. Основная причина – позднее обращение за медицинской помо‑ щью, соответственно позднее поступление пациента в стационар и осложненная стадия заболевания. – На чем сосредоточены усилия главного кардиолога Минздрава сейчас, после завершения Года борьбы с ССЗ? – На той же проблематике. И здесь я активно вза‑ имодействую с коллегами – с главным неврологом Минздрава Евгением Гусевым, которого считаю своим учителем, с главным пульмонологом Алек‑ сандром Чучалиным. В последнее время мы стали плотнее работать с онкологами, в том числе с Ми‑ хаилом Давыдовым [глава РОНЦ. – VM], развивать направление кардиоонкологии. По проблемам диабета и ожирения взаимодействую еще с одним моим учителем – главным эндокринологом Ива‑ ном Дедовым. Нам очень повезло, что и министру здравоохранения Веронике Скворцовой очень близка тема сердечно‑сосудистых заболеваний. Вероника Игоревна – член‑корреспондент РАН, известный в стране и в мире невролог, великолеп‑ ный врач, которая спасла множество жизней. Я сама видела, как руководимые ею врачи спасали безна‑ дежных больных после инсультов. Мы с Вероникой Игоревной работаем очень давно – и в научном, и в практическом плане. Она долгое время была президентом Ассоциации по борьбе с инсультами, которую сама и создала, а я работаю одним из ее ви‑ це‑президентов. Одна из моих первых монографий, посвященная первичной и вторичной профилактике инсультов, была написана совместно с Вероникой Игоревной. Я ее очень хорошо понимаю и поддер‑ живаю. И очень благодарна, что она в свою очередь активно привлекает меня к своей работе и учитывает мое мнение во многих вопросах. Например, я много 32

раз поднимала тему государственного финансиро‑ вания лекарственного обеспечения больных с арте‑ риальной гипертонией как группы высокого риска. Сначала Минздрав организовал пилотные проекты в регионах на эту тему, а сейчас уже разрабатывает эту тему в масштабах всей страны. Насколько мне известно, президент России идею поддерживает. – Вы говорили об учителях и коллегах, но ведь опыт вашего отца как главного кардиолога страны наверняка вами востребован. – Безусловно. Мне повезло, что я больше других могла общаться с отцом. Он никогда не занимался нравоучениями, все делал деликатно. Показывал своим примером, что в любом деле недопустимо ди‑ летантство, что нужно уважать руководство, но обхо‑ диться в работе без лишнего чинопочитания. И меня до сих пор удивляет, как он смог сохранить кристаль‑ ную честность, порядочность и цельность натуры в то время, когда он жил. Родители оставляют детям разное наследие, но я рада, что от отца я получила его школу и представление о жизни. Он сформи‑ ровал систему кардиологической службы, которая, правда, оказалась в какой‑то период разрушена. И сейчас мы всеми силами стараемся восстановить ту стройную систему, что существовала прежде. – Какие направления развивает возглавляемый вами РКНПК? – В основе нашей стратегии, как раньше, так и сей‑ час, лежит проведение фундаментальных научных исследований в области кардиологии и биологии. Мы продолжим изучать механизмы развития ССЗ, не будет остановок и в создании новых методов диагностики и лечения, учитывающих современные принципы трансляционной медицины. Будут про‑ должаться геномные, протеомные и метаболомные исследования при разных ССЗ, изучение техноло‑ гий ДНК‑микрочипов, использование мировых баз данных генетической информации и биоинформа‑ ционных вычислительных подходов. За последние 20 лет учеными РКНПК разработано 20 лекарствен‑ ных препаратов, из которых 10 внесены в ГРЛС для лечения больных с ССЗ. Продолжаются клинические испытания разработанных у нас лекарств: Оксакома, предназначенного для купирования гипертонических кризов, и Юпикора – геннотерапевтического препа‑ рата, стимулирующего образование новых кровенос‑ ных сосудов в зоне ишемии. Еще пять наших новых препаратов проходят доклинические испытания. В НИИ клинической кардиологии [входит в состав РКНПК. – VM] мы одними из первых начали выпол‑ нять транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование коронарных артерий при инфаркте миокарда и продолжим развивать эту практику. И ко‑ нечно, продолжим развивать наши успехи в сердеч‑ но‑сосудистой хирургии – в нашем кардиокомплексе в 2015 году было выполнено 250 операций TAVI, транскатетерной имплантации аортального клапана, и сейчас мы абсолютные лидеры по количеству таких вмешательств в России. n VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[КАЛЬКУЛЯЦИЯ]

Ссужающие сосудам Частные инвесторы за последние три года вложили в кардиохирургию около 5 млрд рублей ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА, ДАРЬЯ ШУБИНА, АННА РОДИОНОВА

Одна из крупнейших итальянских госпитальных сетей Policlinico di Monza решилась на приключение в России – объявила о строительстве в Брянской области центра сердечно‑сосудистой хирургии. Итальянцы намереваются вложить в проект 1,5 млрд рублей и в обозримом будущем полностью обеспечить потребности региона в высокотехнологичной кардиохирургической помощи, оказывая услуги по ОМС. Выбранную Policlinico di Monza схему новаторской не назовешь, в ряде регионов страны частники по схожей модели уже работают. Результативность очень разная: шанс встроиться в систему госзаказа сильно зависит не столько от медицинских мощностей и компетенций операторов, сколько от умения найти общий язык с региональными властями. Но ни этот субъективный фактор, ни конкуренция с обширной сетью профильных федеральных центров, судя по всему, предпринимателей не пугает: начиная с 2012 года частные инвесторы предложили кардиохирургии 4,7 млрд рублей. ГОЛ НА ВЫДУМКИ В администрацию Брянской области в конце мар‑ та поступило инвестиционное предложение от со‑ владельца и президента итальянской госпиталь‑ ной сети Policlinico di Monza Микеланджело де Сальво, заявившего о готовности построить в сто‑ лице региона кардиохирургический центр. Как сообщил VM депутат Брянской областной думы Михаил Иванов, предварительное соглашение об инвестпроекте стоимостью в 1,5 млрд рублей уже подписано с итальянской стороны, теперь все ждут визы от губернатора Александра Богомаза. Группа Policlinico di Monza – шестая по величине госпитальная сеть в Италии, компании принад‑ лежат девять частных больниц, принимающих порядка 35 тысяч пациентов в год. В 2014 году вы‑ ручка Policlinico di Monza составила 245 млн евро. Проект в Брянске – не первый «выход» Policlinico di Monza за рубеж: в конце 2012 года компа‑ ния, потратив 40 млн евро, построила кардио‑ логическую клинику в Бухаресте. Сейчас этот семиэтажный медцентр, помимо сердечно‑сосу‑ дистых вмешательств и кардиологии, занимается общей и нейрохирургией, ортопедией, генерируя выручку порядка 9,5 млн евро в год. Как свидетельствует брянский депутат Иванов, на май запланирован выбор площадки под возве‑ дение здания клиники. Инвестор выкупит землю в собственность и построит медцентр «под ключ». На первом этапе эксплуатации итальянские специалисты будут лечить сами, попутно обучая местных врачей, которые непременно прой‑ дут стажировку в Италии. Проект предполагает проведение кардиохирургических операций для взрослых, текущая потребность Брянской области в такого рода вмешательствах составляет около 700 операций в год. Итальянцы готовы встраи‑ ваться в систему ОМС, действующие профильные www.vademec.ru

тарифы их полностью устраивают. Чрезмерного профита от реализации проекта, уверяет Иванов, итальянцы не ждут: прибыль от деятельности клиники де Сальво, чья семья владеет на родине футбольным клубом «Новара», пообещал вклады‑ вать в развитие детского футбола в Брянске. Вклад по‑итальянски примечателен еще и тем, что интерес медицинских предпринимателей к отечественной кардиохирургии невысок – доро‑ гостоящая высокотехнологичная помощь пода‑ вляющему большинству пациентов не по карма‑ ну, а профильные объемы по ОМС выделяются несущественные. По оценке VM, сейчас в стране действуют три частных сердечно‑сосудистых центра и не более 10 специализированных отде‑ лений в крупных многопрофильных клиниках (подробнее – в материале «Инфанты миокарда», VM #9 (76) от 23 марта 2015 года). Прежде ита‑ льянцев в сегмент решились заглянуть поставщик медоборудования «Современные медицинские технологии» (СМТ), завершающий сейчас строи‑ тельство «Клиники сердца» в Самаре стоимостью 3 млрд рублей, и белгородская компания, по слу‑ чайному совпадению именующаяся «Клиникой сердца» и намеренная за 200 млн рублей орга‑ низовать на базе Старооскольской ГБ №1 центр сердечно‑сосудистой хирургии. И эти инвесторы, конечно же, рассчитывают на внушительный госзаказ. Однако как раз тут их и поджидают проблемы. Распределение госзадания частникам – мате‑ рия тонкая. Например, включившийся в систе‑ му ОМС профильный нижегородский центр «КорАлл» получает плановые объемы, но лишь по диагностической процедуре – селективной коронарографии. «Мы выявляем тех, кому нужна операция, но само вмешательство, как пра‑ вило, уже не проводим, у ОМС на это средств 33

ДЕЛО НОМЕРА

«Количество коммерческих операций невелико, и в условиях кризиса их больше не становится, а госзаказ на кардиохирургию нам никто никогда не даст» не хватает, и пациент уходит в госцентр», – гово‑ рил в интервью VM генеральный директор ни‑ жегородского центра кардиохирургии «КорАлл» Юрий Учанин. В структуре выручки «КорАлла» за 2014 год средства системы ОМС составили 27,8%, или 12,853 млн рублей. При этом, как сказано в отчете клиники, себестоимость услуг, оказанных по ОМС, составила 12,29 млн рублей. Справедливости ради надо заметить, что тариф ОМС прибыли не предполагает. Тарификация ВМП в Нижегородской области тоже не особен‑ но интересна частникам: страховое покрытие стандартного аортокоронарного шунтирования – 78 тысяч рублей, а средняя коммерческая стои‑ мость такого вмешательства – от 200 тысяч. Омская многопрофильная клиника «Евромед», где в 2013 году открылось рентгенхирургическое отделение, на 2015 год получила вполне солид‑ ный плановый объем – 750 коронарографий и 200 стентирований. Стентирование по ОМС, а также реабилитация кардиологических пациен‑ тов проводятся в клинике и санатории ГК «Мед‑ си». Соответствующее соглашение группа подпи‑ сала с фондом ОМС Московской области. Челябинскому Центру хирургии сердца тоже не приходится выполнять госзадания по ВМП, поэтому пришлось диверсифицировать практику. «Раньше мы не занимались кардиологией в ши‑ роком смысле, только вели контроль за проопе‑ рированными нами больными, – рассказывает гендиректор центра Михаил Малышев. – Но ко‑ личество коммерческих операций невелико, и в условиях кризиса их больше не становится, а госзаказ на кардиохирургию нам никто никогда не даст, поэтому пришлось открывать амбулатор‑ ный прием, который, по сути, помогает клинике выживать».

«ОНЕГИН» ДОБРЫЙ Наиболее драматично выглядит опыт погруже‑ ния в ОМС петербургской «КардиоКлиники». Частный медцентр, начиная с 2011 года добиваю‑ щийся госзадания на экстренную помощь паци‑ ентам с острым коронарным синдромом, заказов от ТФОМС сначала не получал вовсе, а потом – в десятки раз меньше заявки. Однако был вынуж‑ ден принимать и лечить профильных пациентов бесплатно, в том числе доставляемых в клинику в экстренном порядке, по «скорой». 34

В 2015 году «КардиоКлиника» начала судебную тяжбу со страховой компанией «РОСНО», кото‑ рая отказалась оплатить счета по двум случаям экстренного лечения острого коронарного син‑ дрома на общую сумму 319 тысяч рублей. Первая инстанция удовлетворила иск частично – лишь по одному случаю, но клиника подала апелляцию. На фоне этого разбирательства медцентру уда‑ лось получить на 2015 год госзадание – на шесть случаев аортокоронарного шунтирования. «Мы рассчитали, что в среднем у нас появляется 17– 20 таких пациентов в месяц. Поэтому мы просили в заявках на год о выделении 200 случаев. Полу‑ ченные шесть заказов мы отработали в I квартале, но пересмотреть объемы в дальнейшем нам так и не удалось», – говорит генеральный директор «КардиоКлиники» Надежда Алексеева. Тем не менее пациенты, нуждающиеся в экстрен‑ ном лечении, в «КардиоКлинику» продолжали поступать, и Алексеевой приходилось выставлять счета в ТФОМС и пытаться взыскивать затрачен‑ ные средства. По ее словам, за последние три года в клинике экстренную помощь на бесплатной ос‑ нове получили 60 пациентов, порядка 12 случаев ТФОМСом до сих пор не оплачены. Если сред‑ няя стоимость стентирования по региональным страховым тарифам составляет 200 тысяч рублей, то дыра в бюджете предприятия получается весьма глубокой – 2,4 млн рублей. Тяжбы предпринимателей с фондом ОМС продолжались, что не помешало им в 2016 году получить очередной госзаказ – уже на 12 случа‑ ев. Однако ТФОМС Санкт‑Петербурга решил ввести дополнительные условия для строптиво‑ го контрагента. «В документах терфонда было прописано, что счета «КардиоКлиники» нужно оплачивать только после проведения экспертизы качества и медико‑экономической экспертизы. К остальным участникам системы ОМС в городе такие требования не предъявлялись», – говорит Надежда Алексеева. Расценив это условие как дискриминацию, клиника обратилась в ФАС, ко‑ торая возбудила дело против ТФОМС, комиссии по формированию территориальной программы ОМС и правительства Санкт‑Петербурга. Анти‑ монопольная служба 31 марта вынесла предупре‑ ждение комиссии с требованием до конца апреля отменить или изменить дискриминирующий пункт, а также не допускать подобных ситуаций впредь. Но главный вопрос – выделения достаточных объемов – участие ФАС, конечно, не решит. Да и ТФОМС, судя по всему, не собирается сдаваться без боя: интересы терфонда в тяж‑ бе представляет адвокатское бюро «Онегин», много лет специализирующееся на медицин‑ ских спорах. Помимо участия в разбиратель‑ стве своих клиентов с ФАС, юристы «Онегина» от имени бюро отправили жалобу на «Кар‑ диоКлинику» в Генпрокуратуру. «Клиника, осуществляющая деятельность в системе ОМС, VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[КАЛЬКУЛЯЦИЯ]

фактически отказалась оказывать в рамках территориальной программы ОМС и в порядке, установленном Минздравом, специализиро‑ ванную медицинскую помощь застрахован‑ ным лицам с острым коронарным синдромом, госпитализируемым бригадами скорой меди‑ цинской помощи», – объясняет суть жалобы управляющий партнер адвокатского бюро «Онегин» Ольга Зиновьева. Клиника, парирует Надежда Алексеева, даже не включена в список сосудистых центров и отде‑ лений, в которые маршрутизируются экстренные пациенты: «Таких центров достаточно, какой смысл везти их к нам, если у нас даже объемов на их лечение нет? Очевидно, что, в соответствии с законом, у нас нет обязанности участвовать в маршрутизации. Нам было бы достаточно хотя бы тех случаев, которые возникают в ходе нашей практики и при самостоятельном обращении пациентов». Коллизия не разрешена и, судя по всему, разре‑ шится не скоро: Санкт‑Петербургский ТФОМС сообщил VM, что готовится обжаловать решение ФАС в арбитраже.

КРОВНЫХ ПОТОК Накапливающаяся в отрасли практика подтал‑ кивает к довольно печальному выводу: распреде‑ ление госзаданий пока регулируется не внятным законом, а сложносочиненной системой взаимо‑ отношений участников рынка и распорядителей бюджетов. Свежий пример – уже упоминавшийся инвестпроект по строительству «Клиники сердца» в Самаре. Известный в регионе предприниматель, владелец и директор компании «СМТ» Сергей Шатило пообещал вложить в клинику площадью 25 тысяч кв. м 3 млрд рублей. Губернатор Самар‑ ской области Николай Меркушкин идею под‑ держал. Проект позиционировался как государ‑ ственно‑частное партнерство (ГЧП), но по факту реализовывался в соответствии с региональным инвестиционным законодательством. Основной документ, определяющий взаимодействие регио‑ нальных властей и инвестора, – инвестиционный меморандум – был подписан в январе 2014 года. В июле того же года торжественно стартовало строительство нового кардиоцентра на арендо‑ ванной части территории действующего ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологи‑ ческий диспансер» (СОККД). Как пояснил VМ руководитель проекта и совла‑ делец «Клиники сердца» Яков Трахт, срок оку‑ паемости медцентра – 11 лет, в течение которых медучреждению будет гарантирован госзаказ на медпомощь. Раскрыть суммы, которые будут направляться клинике из фонда ОМС, в СМТ отказались, сославшись на коммерческую тайну. «Каждый год суммы будут уточняться, – сообщил Трахт. – Однако совместная цель государства и «Клиники сердца» – за время работы выйти на тот объем ВМП, который нужен Самарской www.vademec.ru

области. Это около 11,5 тысячи кардиохирургиче‑ ских операций в год. На данный момент в СОК‑ КД проводится 2,5 тысячи таких операций». Если стоимость одного кардиохирургического вмешательства составляет в среднем около 200 ты‑ сяч рублей, то на проектной мощности в 11,5 ты‑ сячи операций клиника сможет зарабатывать не менее 2,3 млрд рублей ежегодно. Пока основной объем сердечно‑сосудистой хирургии в области выполняет СОККД, который будет работать в связке с «Клиникой сердца». «Мы занимаем ведущие позиции по оказанию ВМП в области, но по сравнению с другими регионами наши показатели теряются, – говорит главный врач СОККД Сергей Хохлунов. – Здание диспансера старое и не предназначено для кар‑ диохирургии. Были попытки увеличить площади за счет бюджета, но в связи с кризисными ситуа‑ циями в стране эти проекты приостанавливались. А развиваться все равно надо. Новый центр будет взаимодействовать с диспансером, отдельно рабо‑ тать они и не смогут. Туда в итоге уйдет «большая» кардиохирургия, значительный объем рентген‑ хирургии, реанимация. Мы же сможем привести площади диспансера в соответствие со СНиП и будем заниматься выявлением кардиологиче‑ ских пациентов с помощью диспансеризации, амбулаторного звена, увеличим охват по области». В уверения инвесторов из СМТ в том, что по прошествии 11 лет клиника будет участвовать в программе госгарантий «на общих основани‑ ях», трезвые наблюдатели не верят. По мнению Михаила Малышева из челябинского Центра хирургии сердца, сложившаяся в Самарской области ситуация не имеет никакого отношения к конкуренции между организациями здраво‑ охранения в системе реальной страховой меди‑ цины. «Внешне это выглядит так, будто бизнес выручил областное здравоохранение. Но на са‑ мом деле это фальшь бизнеса и власти. У нас в регионе была похожая ситуация. Никто не мог работать с ТФОМСом из‑за низких тарифов, кроме единственной клиники, потому что для нее были созданы все условия выгодной работы по ОМС, причем на основаниях, не выглядевших незаконными». Похожую схему используют и упомянутые выше инвесторы в Белгороде. В феврале 2016 года компания «Клиника сердца», со‑ владельцем которой является директор бел‑ городской Клиники амбулаторной хирургии Светлана Коваленко, подписала соглашение о «муниципально‑частном партнерстве» с ад‑ министрацией Старого Оскола об открытии в местной горбольнице центра сердечно‑сосу‑ дистой хирургии. Правда, как уверяют авторы проекта, выбранные под его реализацию пло‑ щади сейчас никем не используются. И вооб‑ ще, в белгородской «Клинике сердца» рассчи‑ тывают на поток коммерческих пациентов, а по ОМС планируют работать фрагментарно. n 35

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА АФИША Х/Ф «МАТРОС ЧИЖИК», 1955 ГОД

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[ХОББИ]

Как два пальца обобщать Владелец Мытищинской ярмарки и яхтсмен учит смартфон определять состояние здоровья по руке ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Александр Ежков избавлен от главной проблемы стартапера – вечной погони за инвестором. «Заранее расходы все равно не предскажешь, – невозмутимо говорит он. – Посчитайте, если вам так хочется, а потом на всякий случай умножьте на два». Партнеров в проекте по превращению iPhone в медицинский девайс у него нет, деньги он тратит собственные: «Все это время просто клал, сколько нужно, на свою карточку и платил». Помог ли такой подход проекту, который за три года поглотил $5 млн? До проекта «Кардиокварк» владелец Мыти‑ щинской ярмарки А лександр Ежков меди‑ циной не занимался, но интересы его давно вышли за пределы ярмарочного бизнеса. Мы сидим посреди соснового леса на берегу Пироговского водохранилища в огромном стеклянном зале. Деревянная крыша над нами как будто висит в воздухе. Дом постро‑ ил архитектор Тотан Кузембаев, известный своими необычными проектами деревянных сооружений. Его произведений здесь мно‑ го – смешные деревянные гостевые хижины на ножках, дом‑телескоп и прочее. Работал в Пирогово и архитектор А лександр Брод‑ ский. Обе фамилии не ассоциируются с ком‑ мерческой коттеджной застройкой, но Ежков, купив в начале 2000‑х подмосковный пан‑ сионат вместе со 100 га прилегающей земли, о бизнес‑составляющей как будто не думал. Да и сейчас вроде бы не думает, его больше занимает архитектурная премия, которую по‑ лучил курорт. «Но земля здесь теперь в 10 раз дороже, чем за забором, а коттеджи продают‑ ся», – мимоходом замечает он. Неформально складывались и отношения Ежкова с «Кардиокварком». Компания была зарегистрирована осенью прошлого года, но сам проект, рассказывает единственный владелец, руководитель и инвестор, суще‑ ствует три года на его личные средства. Точ‑ ных сумм затрат он просто не знает – зачем? «Фирма – это накладные расходы. Когда вы тратите деньги, она не нужна», – объясняет предприниматель. Зарегистрировать ком‑ панию пришлось, чтобы получить серти‑ фикат на готовое изделие – устройство для снятия кардиограммы, работающее в паре с iPhone. Прибор предназначен для бытового www.vademec.ru

использования – сертификата на медизде‑ лие пока нет. Когда чехол надет, приложение загружено в телефон и твой пациентский профиль зарегистрирован, все просто: ты садишься поудобнее, берешь iPhone и прикладываешь два пальца к его задней стороне, к окошеч‑ кам на чехле. По экрану змеится кривая кардиограммы, приложение анализирует ее с помощью программ в облаке, а может отправить лечащему врачу. Роль врача играет сам Ежков – на его iPad появляется полтора десятка прямоугольничков разного цвета, результаты анализа моей ЭКГ. Большинство желтые и зеленые, а один – темно‑красный. «Так, – говорит Ежков, любящий вникать во все детали своих проектов, – проблем с сердцем не вижу. Могу сказать, что вы вол‑ нуетесь, проголодались. Видимо, не выспа‑ лись. И уровень общего напряжения у вас повышенный». С моей кардиограммой делать больше нечего, и Ежков рассказывает о дру‑ гих пациентах. Со времени своего рождения «Кардиокварк» продал и раздал для тести‑ рования сотню чехлов. «Смотрите, девчонка 33 лет, кровь с молоком, работает тренером. А вот как у нее сердце бьется – сплошные

«Смотрите, девчонка 33 лет, кровь с молоком, работает тренером. А вот как у нее сердце бьется – сплошные экстрасистолы. До 50 она, скорее всего, не дожила бы» 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ экстрасистолы [несвоевременные сокращения сердца, один из видов аритмий. – VM]. То есть до 50 она, скорее всего, не дожила бы. А все потому, что трескала биодобавки. Перестала – и все выровнялось», – делится удачей Ежков. Бизнесмены на неком продвинутом этапе сво‑ ей карьеры нередко обращаются к медицине. Ежков, умеющий находить правильные увле‑ чения, свой выбор объясняет просто. В мире болезни сердца – самая частая причина смерти. Значит, надо придумать что‑то для их лечения? Нет, сначала надо заняться диагно‑ стикой. Притом что дома «кроме градусника, никаких диагностических приборов нет».

В РИТМЕ МОБИЛИЗАЦИИ Конечно, владелец Мытищинской ярмарки не первым в мире выстроил эту логическую цепочку. Рынок мобильных гаджетов стре‑ мительно развивается, а самым большим его сегментом являются как раз «носимые устрой‑ ства» для спорта и здоровья, говорит Анатолий Скопин, главный контентный редактор medgagets.ru – магазина, продающего такие устройства последние пять лет. Товары для спорта пока перевешивают – это всевозмож‑ ные фитнес‑браслеты, измеряющие частоту сердечных сокращений, пройденное расстоя‑ ние и другие несложные в получении параме‑ тры. «В принципе прибор, измеряющий пульс, может «нарисовать» и кардиограмму, – гово‑ рит Скопин. – У некоторых она даже демон‑ стрируется на дисплее. Но пока что имеет мало общего с обычной ЭКГ». В 2015 году, по данным аналитической ком‑ пании Tractica, мировые продажи таких гаджетов составили 2,5 млн штук, а уже к 2021 году рынок перевалит за $16 млрд и вы‑ растет до 98 млн устройств. Трудно сказать, что помешало экспертам Tractica округлить последнюю цифру, но важнее другая про‑ блема – в перспективности сегмента никто не сомневается, вот только вряд ли кто‑то мо‑ жет предсказать, какие конкретно устройства составят эту сотню миллионов. Классических схем и наборов функций в этой сфере нет. Один прибор сохраняет кардиограмму в соб‑ ственной памяти и передает ее на телефон через Bluetooth или по кабелю. Другой, несмо‑ тря на современный вид и небольшие разме‑ ры, просто распечатывает кривую на бумаге и больше ничего не умеет. Одни браслеты предлагают геолокацию, другие пытаются на основе данных о пульсе косвенно изме‑ рить кровяное давление. Что из всего этого «выстрелит», пока не знает никто. Например, очевидным кажется, что все такие приборы по сути своей – диагностические. Но по‑ тенциально очень перспективными Скопин считает пока очень немногочисленные лечеб‑ ные устройства – в частности, облегчающие 38

борьбу с алкогольной и никотиновой зави‑ симостями. Или вовсе неожиданный объект – «умные очки» для осознанных сновиде‑ ний, помогающие справляться с ночными кошмарами. Что нужно рынку, спрогнозировать невозмож‑ но, но производителей, пытающихся это уга‑ дать, за рубежом уже можно считать десятками. Самый известный – компания Alivecor, пока единственная, кому удалось получить разреше‑ ние FDA на свое устройство как на медицин‑ ский гаджет. А также $13,5 млн от впечатленных инвесторов. Кстати, внешне «Кардиокварк» как‑то очень напоминает это устройство – по‑ хожий чехол, похожие окошки. ЭКГ‑гаджетов российского производства считаные единицы. Это прежде всего кардиофлешка от компании Nordavind. Компания занимается комплексны‑ ми информационными системами, системами безопасности, видеонаблюдения. А несколь‑ ко лет назад, когда у гендиректора Ильи Свири‑ на возникли проблемы с сердцем, было решено развивать проект мобильного устройства для ЭКГ. Кардиофлешка называется ECG Dongle и представляет собой собственно флешку и че‑ тыре электрода, подключаемые к телу человека. Данные можно передавать на телефон, а отту‑ да – в «кардиооблако», где ЭКГ посмотрит леча‑ щий врач или дежурные врачи Nordavind, рас‑ сказала VM руководитель проекта ECG Юлия Яковлева. Законодательная неурегулирован‑ ность вопроса удаленных консультаций компа‑ нию не смущает: ведь это не врачебный прием на расстоянии, а просто выражение специали‑ стом своего мнения, хлопает глазами Яковлева. Пациенту мнение обходится в 390 рублей. Еще одна российская компания в этой сфе‑ ре – Cardiru. Ее устройство, в которое встав‑ ляется телефонная сим‑карта, снимает ЭКГ и передает данные на сервер, где они автома‑ тически анализируются. Но в продаже его, по словам Скопина, еще нет.

ТИБЕТ В ЦИФРАХ Анатолий Скопин считает кардиофлешку самым перспективным из гаджетов для ЭКГ – в первую очередь из‑за цены в 3 500 рублей. С декабря прошлого года, когда начались про‑ дажи, Nordavind реализовала тысячу флешек, говорит Яковлева. Прибор А лександра Ежкова стоит 8 500 руб‑ лей. Многим пользователям к этой сумме придется добавить цену iPhone, однако стар‑ тапера это не смущает: «У Apple надежная техника, телефон в хорошем состоянии можно найти тысяч за 15». Alivecor отдельно продает «приемную таблетку» за $99 и чехол, в ко‑ торый она вставляется, за $10. В сумме при нынешнем курсе получается даже чуть де‑ шевле, чем «Кардиокварк». Остальные эле‑ менты у производителей схожи – «облако», VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[ХОББИ]

где происходит обработка ЭКГ, возможность доступа к ней для врача и так далее. Одинако‑ во спокойно относятся компании и к пробле‑ ме неурегулированности удаленной медици‑ ны. «Я пришел к врачу, принес с собой iPhone с записями – могу я их показать врачу? А если я эти данные отправлю по электронной почте, так можно? Не вижу препятствий», – рас‑ суждает Ежков. Но если все гаджеты для ЭКГ так похожи, на что делать ставку? На самом деле у «Кардиокварка» свой весьма амбициозный план. Из $5 млн, потраченных на проект, 9/10 пошло на математику и софт. Отчитываться перед инвесторами Ежкову не нужно, так что он может и дальше идти в выбранном направлении: создать математи‑ ческий аппарат, чтобы по ЭКГ судить о состо‑ янии всех органов, а не только сердца. «Ведь существует в тибетской медицине пульсовая диагностика, – рассуждает Еж‑ ков. – У нас огромная база данных, и я спро‑ сил наших математиков: можем ли мы еще что‑то умное, важное, полезное из этих данных извлечь?» Первая задача «Кардио‑ кварка» – по работе сердца вычислить, что происходит с легкими. А для начала еще про‑ ще – определить, курит человек или нет. «Это близко к системе распознавания образов, – объясняет Ежков, получивший в свое время техническое образование. – Мы строим мо‑ дель на небольшой выборке, а затем програм‑ ма и человек работают как ученик и учитель. Машина решает задачу, человек сообщает ей, правильный ли получен ответ, и благодаря этому она постепенно «самообучается». Вла‑ делец «Кардиокварка» уверяет, что проблема распознавания курящих и некурящих уже ре‑ шена. А следующим этапом может стать опре‑ деление количества глюкозы в крови – на ос‑ нове все той же ЭКГ. «Через несколько лет мой проект будет стоить миллиард», – спокойно объявляет Ежков. Врачи разделяют его оптимизм лишь отча‑ сти. Кардиолог Давид Дундуа раньше работал в ЦЭЛТ, а с недавнего времени руководит кар‑ диоцентром ФНКЦ ФМБА. «Сейчас у меня на испытании одна из мобильных систем мо‑ ниторирования, я смотрю на ритм пациент‑ ки, которая находится где‑то в Северном или Южном Бутове», – говорит Дундуа. Устрой‑ ство представляет собой датчик, который приклеивается к груди, по Bluetooth передает сигнал на мобильный телефон пациента, а с него – врачу, который может видеть ритм сердца почти онлайн, с задержкой в минуту. Такое мониторирование дает очень много, объясняет Дундуа: «Человек приходит с жа‑ лобой на сердцебиения. Их много разных видов, подходы к лечению аритмий иногда диаметрально противоположные. Эти серд‑ цебиения неуловимы. Ты делаешь обычное www.vademec.ru

«Кардиокварк» меня не разоряет. Как видите, сижу тут, в Пирогово, и не парюсь» суточное мониторирование и ничего не на‑ ходишь, а пациент говорит, что это были самые благоприятные сутки в его жизни». Мобильное устройство позволяет пациенту поймать момент плохого самочувствия и тут же запротоколировать его с помощью ЭКГ. Систему получения кардиограммы по двум пальцам врачи называют одной из самых грубых, приближенных, но считают, что как скрининговый метод ее можно использовать: опасность инфаркта оценить не получится, но важно, что она позволяет зафиксировать сердцебиения и другие нарушения ритма, а это более частая причина внезапной смерти, чем инфаркты. «Есть алгоритмы, чтобы определять состояние других органов по ЭКГ. Ко мне обращались наши российские разработчики и познакоми‑ ли меня с такой моделью», – говорит Дундуа, не уточняя, кто конкретно обращался. Но, считает кардиохирург, для того чтобы строго доказать соответствующие закономерности, нужны очень большие и долгие исследования, это не вопрос ближайшего будущего. «У нас глобалистический подход во всем, хотим най‑ ти средство от всех болезней, в то время как на Западе тенденция выработать что‑то кон‑ кретное, небольшое, но четко работающее», – говорит Дундуа. «Я ничего плохого не могу сказать про «Кардиокварк», – замечает Анатолий Ско‑ пин. – Все, кто хоть как‑то продвигают нашу медицину, заслуживают уважения». Ежков, между тем, надеется уже в этом году продать до 20 тысяч чехлов и вывести стартап на само‑ окупаемость. Ему проще, чем многим. По дан‑ ным СПАРК‑Интерфакс, Мытищинская ярмарка, показывавшая в последние годы обо‑ рот от 210 до 330 млн рублей, на 56% принад‑ лежит самому А лександру Ежкову, его сыну А лександру и белизской «Нью Пойнт Тек‑ нолоджис». Но Ежков‑старший не скрывает, что владелец ярмарки именно он. Приносит свой доход и продажа коттеджей в Пирогово. Отчасти помогает и увлечение яхтами. Ежков, мастер спорта международного класса, орга‑ низовал в Петербурге строительство сравни‑ тельно дешевых яхт класса «эМ‑Ка» для им же организуемых общероссийских соревнований. «Кардиокварк» меня не разоряет. Как видите, сижу тут, в Пирогово, и не парюсь», – объяс‑ няет Ежков. n 39

ПРОДАЕМ С КОЛЕС БЕСПЕРЕБОЙНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ В НУЖНОЕ ВРЕМЯ И В НЕОБХОДИМОМ КОЛИЧЕСТВЕ НЕВОЗМОЖНО БЕЗ СЛАЖЕННОЙ РАБОТЫ КОМАНДЫ ВЫСОКОКЛАССНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ. В КОМПАНИЯХ «ПУЛЬС ВОЛГОГРАД» И «ПУЛЬС КРАСНОДАР» ЗНАЮТ, КАК ЭФФЕКТИВНО ОРГАНИЗОВАТЬ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ФАРМДИСТРИБЬЮТОРА И АПТЕКИ. ОБ ОПЕРАТИВНОМ РЕАГИРОВАНИИ НА НУЖДЫ КЛИЕНТОВ, ПОДБОРЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КАДРОВ И ИХ РАЗВИТИИ РАССКАЗАЛИ НАЧАЛЬНИКИ ТРАНСПОРТНО-ЭКСПЕДИЦИОННЫХ КОМПАНИЙ (ТЭО) И ДИРЕКТОРА РЕГИОНАЛЬНЫХ КОМПАНИЙ «ПУЛЬС» В ВОЛГОГРАДЕ И КРАСНОДАРЕ.

СРОЧНАЯ ДОСТАВКА – ПРИВОЗИМ ДЕНЬ В ДЕНЬ Региональные компании «ПУЛЬС» одни из немногих оказывают услуги срочной доставки или доставки день в день. Пре‑ имущества такой работы налицо: аптека принимает заказ у покупателя, если товара нет в наличии, обращается в РК и гарантированно получает товар в ого‑ воренный срок. Особенно это популярно в отношении дорогостоящих препара‑ тов: сейчас далеко не все аптеки могут себе позволить держать в постоянном наличии такие лекарства, а договорив‑ шись с «ПУЛЬСом» о срочной доставке, они быстрее закрывают образующуюся дефектуру и поддерживают лояльность покупателей. Владимир Бутько, директор «ПУЛЬС Вол‑ гоград», вспоминает, что лет пять – семь назад такая услуга была очень популяр‑ на, затем многие поставщики в целях экономии от нее отказались. Но когда «ПУЛЬС» вышел на региональный рынок, то вновь предложил клиентам доставку день в день. Сначала объем заказов был небольшой, сегодня уже порядка 50 то‑ чек ежедневно обслуживаются в режиме срочной доставки. «Ситуации складыва‑ ются разные, но нашу компанию всегда отличает высокая скорость реагирования на запросы клиентов. Так, например, в Саратове одной из аптек в субботу срочно понадобились препараты. Все

отнеслись с пониманием и сработали оперативно, несмотря на выходной день: мы вызвали заведующую складом, офис‑менеджера и водителя, открыли склад, выписали накладную, отправили машину, и буквально через 10 часов после получения заявки препараты были в аптеке», – добавляет Владимир Бутько, руководитель региональной компании в Волгограде. Сервис по осуществлению доставки день в день для компании «ПУЛЬС Краснодар» является одной из приоритетных за‑ дач. «Срочная доставка – один из важных инструментов, позволяющих повысить степень лояльности клиента к нашей компании. Сегодня для сохранения конкурентоспособности многие аптеки, равно как и сети, переходят на круглосу‑ точный формат работы, в связи с чем для них очень важно оперативно пополнять возникающую дефектуру», – поясняет Илья Затворницкий, директор «ПУЛЬС Краснодар». «Когда речь идет о воспол‑ нении недостающего товара, а также о доставке эксклюзивных и дорогосто‑ ящих препаратов, клиенты выбирают нас, поскольку точно знают, через какое время с момента отправки заявки смогут получить медикаменты для реализации конечному потребителю. Мы всегда дер‑ жим слово, и это ценят», – добавляет Ев‑ гений Адамсон, начальник ТЭО «ПУЛЬС Краснодар». Говоря об обеспечении лекарственными средствами юга России,

нельзя не упомянуть, что на сегодняшний день «ПУЛЬС Краснодар» является одним из лучших поставщиков в аптеки Крыма, им удалось довести частоту доставки до пяти и даже шести дней в неделю. СТАВКА НА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КАДРЫ Точность, быстрота, особые условия перевозки и соблюдение температурного режима, большие расстояния – работа транспортного отдела фармдистрибьюто‑ ра должна быть отлажена, как часы. А это невозможно без сплоченной команды профессионалов. «Самое главное в работе транспортного отдела – это скорость и качество. Мы держим марку и стараемся оправдывать доверие клиентов, и здесь важно все: и доставка строго в оговоренный срок, и качество упаковки груза, и правиль‑ ность оформленных документов. Поэтому просто не можем позволить себе неэф‑ фективных сотрудников», – рассказывает Георгий Тамбовцев, начальник ТЭО «ПУЛЬС Волгоград». Водители, прежде чем начать работать, проходят стажи‑ ровку до двух недель, ездят по аптекам с опытными коллегами, изучают нюан‑ сы работы, начиная с приемки товара в транспортном отделе, потому что несут ответственность, если приняли некаче‑ ственно упакованный товар. Затем осва‑ ивают особенности работы при доставке непосредственно, на что нужно обращать

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

Начальник ТЭО «ПУЛЬС Волгоград» ГЕОРГИЙ ТАМБОВЦЕВ:

Начальник ТЭО «ПУЛЬС Краснодар» ЕВГЕНИЙ АДАМСОН:

«Самое главное в работе транс‑ портного отдела – это скорость и качество. Мы держим марку и стараемся оправдывать доверие клиентов»

«В любой нестандартной для нас ситуации мы работаем слаженно на результат»

особое внимание. «Водители всегда на связи с диспетчерами, с начальником транспортного отдела и с менеджерами продаж, потому что эффективная логи‑ стика – результат настоящей командной работы», – отмечает Владимир Бутько, директор компании «ПУЛЬС Волгоград». В РК «ПУЛЬС Краснодар», как и в ком‑ пании «ПУЛЬС» в целом, высоко ценят проявление инициативы сотрудников. Диспетчеры, грузчики, водители могут выступать с предложениями по оптими‑ зации и ускорению рабочего процесса, повышению производительности. Лучшие идеи обсуждаются на общих собраниях и внедряются в практику. «Мы постоянно работаем над тем, чтобы используемые нами инструменты и схемы становились более удобными и эффективными. Анали‑ зируем и делаем выводы, учимся, пере‑ нимаем опыт для оптимизации логисти‑ ческих процессов. Отработаны многие схемы как внутреннего, так и внешнего взаимодействия по вопросам доставки, по работе с клиентами, по работе с пре‑ тензиями и так далее», – рассказывает Илья Затворницкий, директор «ПУЛЬС Краснодар». В кадровом составе не только транспор‑ тно‑экспедиционного отдела, но и во‑ обще компании «ПУЛЬС Краснодар» есть один примечательный момент: большинство сотрудников – военные в запасе. К слову, и Илья, возглавляющий региональную компанию, тоже кадровый

офицер. Неудивительно, что все внутрен‑ ние процессы выстроены, регламенти‑ рованы и понятны как исполнителям, так и руководству. Поэтому в ТЭО практи‑ куют вместо постановки и разъяснения задач на пальцах и словах моделировать ситуацию, проводить так называемое тактико‑строевое занятие, в рамках которого четко обозначаются и доводят‑ ся до сотрудников поставленные цели и средства их достижения. Во многом своему успеху компания в регионе охвата обязана дисциплине и высокой степени ответственности сотрудников. Илье Затворницкому, директору «ПУЛЬС Краснодар», удалось за три года, что он возглавляет филиал, в семь раз уве‑ личить обороты. «Машины ежедневно отправляются по 72 маршрутам с более чем 30 тоннами груза. Осуществляем доставку шесть дней в неделю, в том числе и в Крым. Оптимизируя логи‑ стические расходы, мы очень чутко реагируем на реалии нашего времени, но не в ущерб качеству», – с гордостью отмечает Евгений Адамсон, начальник ТЭО «ПУЛЬС Краснодар». СУПЕРЛИГА В компании «ПУЛЬС» уделяют боль‑ шое внимание развитию персонала. В центральном офисе есть отдел, кото‑ рый занимается подбором программ обучения сотрудников и работой над

сплочением коллектива. Тренинги, обучающие семинары, мероприятия, направленные на командообразова‑ ние, регулярно проводятся в регио‑ нальных компаниях и дают плодотвор‑ ные результаты. Георгий Тамбовцев, начальник ТЭО «ПУЛЬС Волгоград», делится впечатлениями: «Во время та‑ ких мероприятий зачастую открываешь своих коллег, с которыми бок о бок ра‑ ботаешь не первый год, с другой, порой неожиданной стороны. После тренин‑ гов возвращаешься в работу с новыми силами и идеями, и за это мы очень благодарны коллегам из центрального офиса, постоянно организующим для нас подобные встречи». Также прово‑ дятся конференции для руководящего состава региональных компаний (ди‑ ректора, начальники отделов продаж), мероприятия для главных бухгалтеров, заведующих складами и так далее. Отдельно стоит упомянуть такой фор‑ мат, как профессиональные конкурсы. И в волгоградской, и в краснодарской региональных компаниях, равно как и во всех остальных, сейчас активно готовятся к конкурсу «СУПЕРЛИГА» среди сотрудников складов и транспортных отделов. Во время профессиональных состязаний, намеченных на середи‑ ну апреля, будут учитываться эффектив‑ ность работы, знания, умения и навыки сотрудников. Победители первого этапа в рамках региональных компаний встре‑ тятся в мае в центральном офисе, чтобы выбрать сильнейших. Безусловно, это не просто интересно, в рамках конкурса есть возможность посмотреть, как реша‑ ют те или иные задачи коллеги из других филиалов, происходит обмен опытом. «СУПЕРЛИГА» – новое для нас меропри‑ ятие. Подготовка к нему способствует сплочению коллектива и выявлению новых талантов наших сотрудников. Проводи‑ мая сейчас работа еще раз доказывает: в любой нестандартной для нас ситуации мы работаем слаженно на результат», – рассказывает Евгений Адамсон, началь‑ ник ТЭО «ПУЛЬС Краснодар». Оптимизация бизнес‑процессов и спло‑ чение коллектива, увеличение произ‑ водительности труда и сокращение транспортных издержек – все предприни‑ маемые в компаниях «ПУЛЬС» действия направлены на повышение качества обслуживания клиентов. Только так мож‑ но двигаться вперед и развивать бизнес, день за днем подтверждая репутацию надежного партнера.

Аналитический центр VADEMECUM открывает продажи маркетингового исследования

«РОССИЙСКИЙ РЫНОК ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ»

Описание рынка эстетической пластики – один из флагманских продуктов аналитического центра VADEMECUM. Исследование проводится ежегодно и представляет собой единственный в России детализированный анализ этого сегмента индустрии коммерческих медицинских услуг.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ – деятельность частных клиник, отделений многопрофильных медицинских центров, государственных учреждений, а также индивидуальных предпринимателей, работающих на рынке пластической хирургии, в период с 1 января по 31 декабря 2014 года. МЕТОДИКИ

К абинетное исследование, изучение сайтов, отчетов, пресс-релизов и других общедоступных документов клиник Г лубинное анкетирование представителей более 100 клиник

К раткий опрос представителей более 300 про фильных клиник, отделений, хирургов, индивидуальных предпринимателей, работающих в сфере пластической хирургии на всей территории России «Пациентские» опросы медучреждений

СПОСОБЫ ВЕРИФИКАЦИИ ДАННЫХ

Опрос административного персонала клиник,

а также сотрудников, сопровождающих вмешательства: анестезиологов, ординаторов и других

Детализированные интервью с opinion-лидерами

рынка, руководителями отраслевых объединений, а также компаниями – поставщиками расходных материалов для клиник (имплантатов, нитей и других)

РЕЗУЛЬТАТЫ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ АНАЛИТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА VADEMECUM ОФОРМЛЕНЫ В САМОЦЕННЫЕ, ЕЖЕГОДНО ОБНОВЛЯЕМЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ: ПОЛНЫЙ СПИСОК РОССИЙСКИХ КЛИНИК, специализирующихся на эстетической пластической хирургии, с ключевыми параметрами деятельности

БАЗА ДАННЫХ ПЛАСТИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ, работающих в разных регионах России

БАЗА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ, проведенных в клиниках на всей территории России

БАЗА ПРАЙС-ЛИСТОВ клиник и отделений пластической хирургии в разных регионах России реклама

Аналитический центр VADEMECUM принимает заявки на приобретение следующего отчета «РОССИЙСКИЙ РЫНОК ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В 2015 ГОДУ»

[СЛОВЕСНЫЙ ПОРТРЕТ]

«Еще слово – дружной толпой пойдете в бан» Как акушер-гинеколог Владимир Животов стал самым дорогим остеопатом страны ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА В. ЖИВОТОВА

«Звонила в клинику, хотела записаться на прием. Но была ошарашена стоимостью, 40 минут – 50 тысяч рублей. Я в шоке! <…> У некоторых это двухмесячная зарплата! Почему так дорого?!?» Этот бушующий знаками препинания всхлип пользователь соцсети Instagram Светлана Кашарина оставила под одним из традиционных консультационных постов основателя авторской остеопатической клиники «Краниобаланс» Владимира Животова. Доктор не задержался с ответом: «Мои ученики принимают пациентов и по 6 тысяч рублей за сеанс». Владельцу «Краниобаланса», чьи услуги кратно дороже топовых позиций прейскуранта премиальных столичных клиник, оказывается, не чужда социальная ответственность. И тем не менее свою пациентскую аудиторию доктор Животов держит в строгости: «К чему эти возмущения? Еще слово – дружной толпой пойдете в бан. Напомню, что информацию тут вы вообще бесплатно изо дня в день читаете и не стесняетесь задавать вопросы и получать бесплатные консультации».

Кинуть в Животова камень формально не за что. В остеопатии ценообразование пока весьма свободное – прейскурант зависит от самопозиционирования специалиста и его медийной активности. Судя по тому, что пер‑ сональный ценник Животова за четыре года практики в столице вырос до 10 номиналов среднерыночной стоимости остеопатиче‑ ского приема, доктор от скромности – как www.vademec.ru

внутренней, так и внешней – не погибнет. И от голода тоже. По крайней мере до тех пор, пока отраслевая общественность не вооружи‑ лась инструментами регуляции. К ценовой политике коллеги Животова опрошенные VM специалисты относятся если не с завистью, то с подозрением. В Москве и Санкт‑Пе‑ тербурге, свидетельствуют они, цена остеопатического приема в среднем состав‑ ляет 3–5 тысяч рублей. В регионах расценки ниже – на уровне 2 тысяч. Остеопатия, лишь в конце 2015 года вошедшая в номенклатуру медицинских специальностей Минздрава, пока только набирает зрелость и популярность в аудитории. Сегодня в России практикуют как минимум 2 тысячи остеопатов, проводящие в общей сложности не менее 2 млн лечебных сеансов в год. Скрупулезную оценку рынка никто не проводил, но простое умноже‑ ние средней цены приема на приблизительное число посещений позволяет говорить о годовом обороте отрасли в 6–8 млрд рублей. По оценкам главного остеопата Минздрава Дмитрия Мохова, только в Москве профиль‑ ные услуги предлагают 250 клиник. Но даже для платежеспособной столицы ценник в 50 тысяч за прием – аттракцион неслыханной алчности. До сих пор потолочными считались расценки остеопатических отделений клиник премиум‑класса EMC и Бостонского инсти‑ тута эстетической медицины, где сеанс стоит 14 тысяч и 14,5 тысячи рублей соответственно. Как одиночный игрок, пусть и выстроивший авторские школу и клинику, решился вести на конкурентном рынке политику беззастенчи‑ вого антидемпинга? 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«Я себя никак не позиционирую, просто работаю – и люди ко мне идут. Они знают, что каждая потраченная копейка будет того стоить. Хорошая еда стоит дорого, плохая – дешево, это касается любой сферы. То, что приносит больше результата, больше пользы, всегда дороже ценится».

«Вот почему одной женщине удается забеременеть, а другой – при нормальных анализах, гормонах и хорошей спермограмме мужа – нет? В 90% случаев потому, что у нее когда‑то была травма копчика. Как следствие, опущены внутренние органы, сдавлена матка, нарушен отток венозной крови от органов малого таза. Как говорил Ломоносов, природа проста и не изобилует причинами. Здесь опять налицо явный недоучет значения травмы».

«Позвоночник держит равновесие и любой ценой сохраняет человека прямым, при этом сам приспосабливается к существующим травмам основания черепа и копчика и – искривляется. Но вот приходит умный врач и говорит: «О, да у тебя позвонок не на месте. Давай я тебе его вправлю». Вот так и появляются рукотворные межпозвонковые грыжи. Мне проще вылечить человека, который пришел с нуля, нежели того, с кем до меня поработали неправильно. В этом случае нужно сначала убрать последствия лечения, а потом заниматься исходной проблемой пациента». 44

«Меня раздражает преклонение российских остеопатов перед Европой и Западом. Это неразумный подход. Учиться нужно у всех, но я считаю, что в нашей стране самые лучшие специалисты. У нас же остеопатию зачинали великие ученые, такие как академик Владимир Андрианов. Я не умаляю достоинств западных коллег, но относиться ко всему надо критически, без жалкой тошноты по стороне чужой, как писал Грибоедов, и доверять только своему опыту и здравому смыслу».

«Для того чтобы услышать красоту музыки, не нужно быть профессиональным музыкантом. Но Хворостовский, конечно, один. То же самое с пальпаторными навыками. Чтобы почувствовать краниальный ритм, не нужно даже быть врачом, но, чтобы развить эти навыки в искусство, требуются годы работы. На однодневных семинарах для пациентов я преподаю базовые основы пальпации и приемы, позволяющие немного помочь себе и близким. И людям нравится».

VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[СЛОВЕСНЫЙ ПОРТРЕТ]

«Стоматологи тоже сначала не знали о пользе остеопатического лечения для их пациентов, поэтому относились к остеопатам настороженно. А потом увидели, что это работает, пациентам становится легче. Как же они будут против? Косметологи тоже пока не видели результатов эстетической остеопатии, но скоро это изменится, и остеопатия будет прогрессировать и в этом направлении».

«Я и мои ученики занимаемся конкретными вещами – работаем с телом. Энергетическая медицина – это важное направление, доступное только настоящим профессионалам, но это другая сфера работы. Энерготерапевтом нужно быть по призванию и по призванию же – остеопатом».

«Вот приезжает ко мне женщина на «Бентли». Уровень дохода у нее такой, что она может позволить себе лечение в любой клинике и у любого специалиста. Но 20 лет она мучается от головных болей. Ничего не помогает. А я работаю с ней четыре – шесть месяцев, и боль проходит. Все очень просто: когда‑то человек сильно ударился головой и забыл об этом, а тело помнит. В лечении нужно учитывать травмы и то, что кость может быть чуть сдвинута, буквально на полмиллиметра. Это влияет на все – и на самочувствие, и на внешность. Факт влияния травм на здоровье лежит на поверхности, но мало кто понимает истинное значение травм».

«Акушерство – очень ответственная область: правильными действиями можно спасти здоровье ребенка, а неправильными, наоборот, сильно навредить. Возьмем, к примеру, ситуацию с детским церебральным параличом (ДЦП). В СССР за 10 лет – с 1964 по 1989 год – в 13,9 раза выросло количество детей с ДЦП. Почему? Потому что в это время стали использовать окситоцин для стимуляции родов. Это очень яркий пример фатального следствия ошибок в акушерстве. Думаю, прямо сейчас в каком-нибудь роддоме происходит введение окситоцина без соблюдения показаний и правил введения. Ситуацию нужно исправлять, иначе мы не сдвинемся с мертвой точки в профилактике родовых травм новорожденных».

www.vademec.ru

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«ВОТ ТЕБЕ ДЕНЬГИ, ТЫ БУДЕШЬ МЕНЯ ЛЕЧИТЬ» В 2000 году Владимир Животов окончил в Архан‑ гельске Северный государственный медуниверситет по специальности «акушер‑гинеколог». По соб‑ ственному признанию нынешнего отраслевого хед‑ лайнера, он тогда и слова‑то такого не знал – «осте‑ опатия». Но еще в интернатуре мучился загадками фундаментальности врачевания и емкости акаде‑ мической медицины: «В научных трудах о многих заболеваниях говорится, что их происхождение либо неясно, либо полиэтиологично. Причина непонят‑ на, лечение и результаты – тоже. Кому‑то общепри‑ нятая схема терапии подходит и дает результат, а ко‑ му‑то не помогает совсем, хотя диагноз одинаковый. Почему так?» Ежедневная практика оперирующего акушера‑гинеколога ответов на эти вопросы не дала, а лишь усилила ощущение «противоречивости системы». Молодой врач принялся подбирать иные медицинские ключи к человеку и его болезням. Искания привели Животова к мануальной терапии, знакомый специалист порекомендовал ему: «Хочешь научиться работе руками, иди в школу остеопатии к Мохову». Совет оказался дельным и знаковым. Владимир Животов, в 2007 году поступивший в Ин‑ ститут остеопатии Санкт‑Петербурга, решил, что ради новой профессии откажется от своей первой врачебной специальности. Он практически сразу начал практиковать: «У меня все было очень просто. После первого цикла обучения в остеопатической школе ко мне пришла одна знакомая: «Ты будешь меня лечить. Я знаю, что у тебя получится, вот тебе деньги». И действительно, я сумел ей помочь. А там 46

потихонечку стали появляться и другие пациенты». Знаний и навыков, полученных в остеопатической школе Дмитрия Мохова, новообращенному врачу оказалось мало, и летом 2011 года он отправился доучиваться в США. В Остеопатическом центре для детей в Сан‑Диего Животову повезло брать уроки у самой Виолы Фрайман, одной из родоначальниц мировой остеопатии. Но своей наставницей доктор называет все же не ее, а краснодарского остеопата Ольгу Радченко, знакомство с которой во многом предопределило его профессиональную судьбу. «После встречи с Ольгой Андреевной я перестал заниматься остеопатией. То, что сделала она, не сде‑ лал никто в мире. Она довела изначальную простоту остеопатии до совершенства. Все действительно очень просто: в человеке самая жесткая часть – че‑ реп. На нем, как марионетка, «висит» тело. Если есть кривизна в основании черепа и шейных позвонках, то и ниже – в позвоночнике и других частях тела – будет прослеживаться искажение. Соответственно, через основание черепа можно восстанавливать все тело», – объясняет врач. Так появилась авторская методика Владимира Животова – краниопостурология, которую доктор принялся деятельно продвигать в остеопатическом сообществе и пропагандировать среди пациен‑ тов. Стоимость участия в трехдневном врачебном семинаре – около 30 тысяч рублей, однодневный пациентский курс «Остеохелп» обойдется слуша‑ телю в 12,5 тысячи. «Обучение в остеопатической школе растянуто на четыре года, тогда как у вас есть возможность получить выжимку остеопатиче‑ ских знаний, проведя три дня на интереснейшем VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

[СЛОВЕСНЫЙ ПОРТРЕТ]

семинаре одного из самых высокооплачиваемых остеопатов России», – зазывают организаторы семи‑ нара на сайте Животова. Сам он, впрочем, говорит, что остеопатии никого не обучает, и далеко не все слушатели врачебного се‑ минара применяют полученные знания на практике. Зато мэтр Животов утверждает, что каждому посе‑ тителю удается почувствовать «объективные вещи»: «В конце курса есть такое задание: все слушатели по очереди прощупывают пациента, при этом друг другу ничего не говорят. А потом сопоставляют полу‑ ченные сведения, и выводы, как правило, совпадают. Так люди убеждаются, что они не сходят с ума, а ра‑ ботают с конкретикой». Да и пациентам, по мнению Животова, полезно знать некоторые несложные приемы, позволяющие помочь себе и близким, например, избавиться от головной боли.

ФОТО: INSTAGRAM.COM, ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА В. ЖИВОТОВА

«НЕ МОГУ ОПИСАТЬ, ЧТО СО МНОЙ ПРОИСХОДИТ» Пациентскую аудиторию Владимир Животов конструировал и собирал кропотливо, распыляя славу о своем методе в интернете и точечно подманивая платежеспособную публику. Он практиковал в Москве и Санкт‑Петербурге, сотрудничал с именитыми клиниками, например, с перинатальным центром группы «Мать и дитя». Еще три‑четыре года назад стоимость сеанса у Животова, если верить посвященным беремен‑ ности и здоровью детей форумам, была вполне среднерыночной: не превышала 5 тысяч рублей. К реализации «новой экономической полити‑ ки» остеопат приступил лишь после того, как www.vademec.ru

утвердился в роли краниопостуролога и в статусе автора собственной методики. Животов посетил несколько тренингов модного «коуча миллионе‑ ров» Юлии Вогманн, которая, видимо, и научила его отстраивать прейскурант услуг по экспоненте. В конце 2014 года личный прием у краниопосту‑ ролога стоил порядка 20 тысяч рублей, в середине 2015‑го – 30 тысяч, а в начале 2016 года нова‑ тор уже брал 50 тысяч рублей за сеанс лечения и 15 тысяч – за консультацию. Что еще, кроме уникальности продукта и са‑ кральных «миллионерских» знаний позволило остеопату‑краниопостурологу телепортироваться в заоблачный ценовой сегмент? Тактика продви‑ жения. Помимо использования традиционного для остеопатической отрасли сарафанного радио Животов запустил сайт, завел динамичный акка‑ унт в Instagram и принялся тиражировать свое имя и мнение в популярных СМИ. При этом доктор уверяет, что никаких особенных промоусилий ему не понадобилось, журнали‑ сты в какой‑то момент стали «сами на него выхо‑ дить», подпитываясь его интернет‑активностью и доброй славой в пациентской среде. Так или иначе, с 2014 года Животов регулярно транслирует свое экспертное врачебное мнение в массовых издани‑ ях вроде «Антенны» и журнала StarHit, участвует в радиоэфирах, «светится» на телевидении, включая Первый канал. Слово за словом были накоплены и конвертированы в лестную рейтинговую позицию: в начале 2016 года светский журнал Tatler включил Животова в ТОП10 остеопатов, отдав ему второе, вслед за Дмитрием Моховым, место. Пожалуй, самый весомый вклад в нынешнюю по‑ пулярность, а значит – и в монетизацию Владимира Животова внес Instagram. Эту соцсеть сейчас вовсю используют игроки рынка FMCG и сферы медуслуг, особенно активно – косметологи и пластические хирурги. Существуют простые и эффективные алго‑ ритмы наращивания аудитории за счет использова‑ ния аккаунтов селебрити, собирающих сотни тысяч и даже миллионы подписчиков. Доверие звездным опинионам неизбывно во многих целевых аудитори‑ ях. Запалом кампании Животова в Instagram стал его публичный диалог с актрисой Эвелиной Бледанс. «Я сама и Семочка [страдающий синдромом Дау‑ на сын Эвелины. – VM] сейчас регулярно ходим на приемы к Владимиру, он помогает нам системно восстановить здоровье. Сегодня, прямо под этим постом, вы можете задать Владимиру любые вопро‑ сы об остеопатии, он обещал оперативно отвечать. Я сама не могу правильно описать, что со мной про‑ исходит на его сеансах, иногда это как чудо, но всему есть научное подтверждение. Семочку я познакомила с остеопатией еще в полгодика – наш невролог посо‑ ветовал, а сама взяла курс впервые», – отрекомендо‑ вала своего семейного врача звезда, чье мнение важ‑ но для более чем 600 тысяч пользователей. Этот пост Бледанс собрал около 300 комментариев. Владимир Животов получил свою порцию внимания – сейчас число его подписчиков превышает 120 тысяч. 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Только подчиненные Владимира Животова должны выручать не менее 4 млн рублей ежемесячно. Сам Животов утверждает, что он один проводит в среднем 100 приемов в месяц, однако 5 млн рублей личного дохода не подтверждает Еще один «звездный» партнер Животова – теле‑ ведущая Ирена Понарошку, вместе с которой врач проводит семинары для будущих мам и молодых родителей о здоровье детей. Очередное, активно рас‑ пиаренное в той же сети Instagram выступление пары и привлеченного педиатра, главреда журнала «Роды. ru» Татьяны Буцкой прошло в октябре 2015 года. Участие в массовом тренинге обошлось слушателям в 3 тысячи рублей. Животов так накрутил свою social‑media‑активность, что теперь уже к нему самому обращаются с прось‑ бами о промоушене и размещении рекламы. Но он тверд и неприступен: свой аккаунт врач превратил в площадку остеопатического и краниопостураль‑ ного ликбеза населения. Ежедневно доктор отвечает на вопросы подписчиков и делится мнением о той или иной насущной клиентской проблеме – от необ‑ ходимости пеленания младенцев до причин возник‑ новения храпа. Все что угодно – с остеопатической точки зрения. Доминирующая аудитория – молодые мамы, которые под каждым постом оставляют сотни комментариев с вопросами о здоровье своих ма‑ лышей, просьбами подсказать контакты остеопата в своем городе, словами благодарности и, конечно, с возмущениями расценками на лечение по чудодей‑ ственной методике.

«ЛЮДИ ПОЛУЧАЮТ ГОРАЗДО БОЛЬШЕ, ЧЕМ ТРАТЯТ» Разрозненная частная практика Владимира Живо‑ това тем временем выросла в авторскую клинику «Краниобаланс». Здесь, помимо основателя, рабо‑ тают четыре остеопата, прошедшие курс кранио‑ постурологии. Прием животовцы ведут в Москве и Питере. Как следует из опубликованных владель‑ цем и руководителем клиники объявлений о поиске сотрудников, врач «Краниобаланса» может рас‑ считывать на компенсацию в 80–100 тысяч рублей. По нестрогой оценке, только подчиненные Влади‑ мира Животова должны ежемесячно генерировать выручку не менее 4 млн рублей. Основатель «Кра‑ ниобаланса» утверждает, что он лично проводит в среднем 100 приемов в месяц, однако 5 млн рублей личного дохода не подтверждает, так как не все па‑ циенты пока приходят за полную стоимость – часть из них начала ходить на прием раньше и по более низкой цене. 48

Администраторы клиники активно пропагандируют именно учеников Животова. «На прием к Владимиру надо записываться заранее, а к другим врачам можно попасть сразу, и стоимость приема у них демократич‑ нее – 12 тысяч рублей. Чтобы попасть к Животову на консультацию, придется подождать как минимум неделю, а ближайший прием возможен только в кон‑ це апреля – начале мая», – сообщили корреспон‑ денту VM, позвонившему в «Краниобаланс» в роли пациента. Клиенты «Краниобаланса» – главным образом дети и женщины (к слову, более 90% подписчиков Влади‑ мира Животова в Instagram – дамы). Детей остеопат, по его словам, избавляет от родовых травм, взрос‑ лых – от приобретенных. Берется врач и за случаи ДЦП, но исцеления, что разумно, не обещает. Еще одно направление, попутно захваченное в оборот Жи‑ вотовым, – эстетическая остеопатия, позволяющая женщинам отложить поход к пластическому хирургу. На все претензии о дороговизне услуг Владимир Жи‑ вотов отвечает: лечение последствий, будь то сколиоз у ребенка или альтернативные эстетические методи‑ ки,м такие как круговая подтяжка лица, обойдутся гораздо дороже. «Чем хорош остеопат‑кранио‑ постуролог? Тем, что он может увидеть будущую проблему в зародыше. Пусть родители зацепятся за одну деталь, а я опишу картину в целом и уберу проблему. В противном случае будут расходы на ле‑ чение с нулевым результатом, моральные потери, в конечном счете ребенок вырастет больным. Так что люди на самом деле получают гораздо больше, чем тратят», – утверждает Животов. И не без гордости до‑ бавляет, что пациенты к нему едут не только из раз‑ ных регионов России и стран СНГ, но и из‑за рубежа, например, из Великобритании и Италии. В остеопатической отрасли цену лечения опреде‑ ляет сам врач, и, с одной стороны, она связана с его востребованностью, а с другой – с его этическими установками и внутренним ощущением комфорта, полагает Дмитрий Мохов: «В остеопатии нет осо‑ бенной ресурсоемкости – нужна кушетка и грамот‑ ный специалист. И предложить услугу качественнее в 10 раз невозможно. Какое‑то время такие феномены ценообразования будут встречаться, но ситуация нор‑ мализуется в ближайшие несколько лет, когда остео‑ патов станет больше и их помощь будет доступна». Также, по словам главного остеопата страны, яс‑ ность в функционирование отрасли внесут правила лицензирования профильных клиник, сертифи‑ кация и аккредитация специалистов: «Вопрос лицензирования решится через два‑три месяца, это позволит убрать с рынка клиники, не соответствую‑ щие критериям корректной работы. Сертификация и аккредитация позволят отсеять лжеостеопатов, не имеющих медицинского и профильного обра‑ зования». Тут, надо заметить, Владимир Животов всецело поддерживает коллегу Мохова и посто‑ янно «мысленно благодарит его за все новшества, которые продвигает главный внештатный специа‑ лист Минздрава». Сам Животов сертификат остео‑ пата нового образца пока не получил. n VADEMECUM #8 (119) 25 апреля – 1 мая, 2016

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2016 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Начинается прием редакционной подписки на второе полугодие 2016 года на журнал Vademecum (Иди со мной)

Стоимость подписки на второе полугодие 2016 года (июль – декабрь)

7 260 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 117 и 118, all@idffmedia.ru

›