Vademecum #2 2016 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЖУРНАЛ ОБ ИНДУСТРИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

16+ БЕСШУМНЫЙ «МАКС» КАК АВТОРИТЕТНЫЙ СТРАХОВЩИК ЛИШИЛСЯ ГОЛОСА В ГРОМКОМ МЕДИЦИНСКОМ ПРОЕКТЕ

НЕ ОСКУДЕЕТ УК ДАЮЩЕГО ГЕНДИРЕКТОР «36,6» РИСКУЕТ СТАТЬ ФИГУРАНТОМ ДЕЛА О МОШЕННИЧЕСТВЕ

#2 (113), 25–31 ЯНВАРЯ 2016

VADEMECUM

АНТУАН

ТУТ РЯДОМ Когда у российского здравоохранения появится возможность помогать детям с врожденными нарушениями

Google Play

WWW.VADEMEC.RU

App Store

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Боеспособие по уходу

выходит два раза в месяц 2 (113), 25–31 января 2016 n

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Последние два года акционеры А.v.e Group во главе с Владимиром Кинцурашвили воплоща‑ ли весьма агрессивную рыночную стратегию, скупая одну за другой аптечные сети. Сначала они приобрели «36,6», потом сеть «Витрум», далее – российский бизнес финской компании Oriola‑KD (аптеки и фармдистрибуция). При этом используются довольно жесткие ме‑ тоды структурирования сделок и расшивки за‑ долженностей, о чем в редакцию VM постоянно поступают жалобы от участников рынка. Одна из самых необычных поступила на про‑ шлой неделе от сотрудников, точнее сотрудниц приобретенных компаний. Как следует из до‑ кументов, предоставленных VM одной из жен‑ щин, летом 2015 года около 50 находящихся в отпуске по уходу за ребенком сотрудниц «Ориолы» и «36,6» в результате многочисленных реорганизаций «потерялись» и перестали по‑ лучать положенное им пособие. После обраще‑ ний в прокуратуру, Фонд социального стра‑ хования, Трудовую инспекцию и даже в суды большую часть этих трудовых споров удалось урегулировать. Однако на подходе еще более крупная сделка – поглощение аптечной сети «А5», в которой, по самым скромным оценкам, работают около 4 тысяч человек, а сколько среди них «декрет‑ ниц» – пока никому не известно. На всякий случай VM попросил юриста дать совет сотрудницам «А5». «Главная рекомендация – это держать руку на пульсе. Если работник узнает о грядущей реорганизации, ему следует немедленно обра‑ титься к своему работодателю, чтобы получить всю необходимую информацию: когда плани‑ руется реорганизация, кто будет правопреем‑ ником, где будут храниться трудовые книжки, к кому можно будет обращаться с заявлени‑ ем о выплате пособий и так далее. Вступить с работодателем в переписку, снимать копии со всех документов, оригиналы которых рабо‑ тодатель не выдает. И сразу обращаться в ФСС и суд, если работник поймет, что что‑то идет не так», – говорит партнер адвокатского бюро Forward Legal Эльмира Кондратьева. Кто еще не прочь увидеться в суде с основате‑ лем А.v.e Владимиром Кинцурашвили, чи‑ тайте в материале «Не оскудеет УК дающего» на стр. 11.

Заместители главного редактора Ольга Гончарова Роман Кутузов Антон Чернов

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева n

Обозреватели

Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина n

Корреспонденты

Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова, Вадим Новиков, Александр Пахомов n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова n

Дизайн и верстка

Анастасия Копкова, Иван Минаков n

Фотослужба

Оксана Добровольская, Светлана Волкова n

Иллюстрации

Игорь Богданов n

Корректура

Алиса Вервальд, Елена Медведева n

По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения, полиграфии Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Юридическая служба Всеволод Наумкин n

Учредитель

ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №0059

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 20 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#2 (113), 25–31 ЯНВАРЯ 2016 [от издателя]

[концепция]

Боеспособие по уходу | 1

«Сначала доводим дело до глубокой инвалидности, а потом начинаем ребенка оттуда вытаскивать»

[конструктор]

Директор Центра лечебной педагогики Анна Битова – об успехах и проблемах детской реабилитации | 21

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[публикация]

Король-блеф

[чужие берега]

Российским кардио‑ хирургам предложи‑ ли разувериться в могуществе Бакулевского центра | 6

От рехаб подальше Какие реабилитационные маршруты ищут на карте мира родители детей с врожденными нарушениями | 26

[причины для следствия]

Не оскудеет УК дающего Гендиректор «36,6» рискует стать фигурантом дела о мошенничестве | 12 ДЕЛО НОМЕРА

[ниша]

[реабилитация]

Дельфинмониторинг

Восстановка по требованию

НА ОБЛОЖКЕ: В иллюстрации Игоря Богданова использована обложка книги Антуана де Сент-Экзюпери «Маленький принц» 2

В России создано немало механизмов помощи детям с врожденными заболеваниями. Что нужно, чтобы они заработали? | 16

Как дети с врожден‑ ными заболеваниями помогли владельцам дельфинариев оздоро‑ вить шоу‑бизнес | 31

VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[корпоративные волны]

Бесшумный «МАКС» Как авторитетный страховщик лишился голоса в громком медицинском проекте | 38

[рейд]

Бьюти не по паспорту Почему уголовная статья за распространение контрафакта не работает на косметологическом рынке | 46

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«По статистике, 1‑2% от всех новорожденных страдают пороками сердца. В Кыргызстане ежегодно рождаются 140–150 тысяч младен‑ цев, из них в среднем 3‑4 тысячи рождаются с врожденными болезнями. Значит, мы, кардио‑ хирурги, обязаны вылечить в год 3‑4 тысячи новорожденных. Из них 70% нуждаются в опе‑ рации. А в реальности возможности государ‑ ства ограничены операциями на сердце примерно 500–600 детей. Это очень мало, означает, что лишь 10–15% нуж‑ дающихся смогут получить помощь». КАЛДАРБЕК АБДРАХМАНОВ, главный

кардиохирург Минздрава

Кыргызстана

О том, как статистика ВПС в России стала инструментом внутриотраслевой борьбы, – на стр. 6

448

млн рублей

рассчитывает выручить правительство Москвы от продажи комплекса зданий детской больницы Святой Ольги. Объект, подведомственный ГУП «Медицинский центр», располагается в центре столицы – в Орлово‑Давыдовском переулке. Торги запланированы на 3 марта. На инвестиционную привлекательность больницы влияет не только выгодное местоположение, но и возможность перепрофилировать объект, более того, столичные власти готовы продать комплекс по частям. В последние годы в четырех корпусах больницы Святой Ольги располагался дневной стационар психоневрологического диспансера №5, в 2012 году стационар закрылся, а в 2014‑м здание больницы попало в список объектов культурного наследия конца XIX века.

О том, как может развиваться в Москве частный медицинский инвестпроект, – на стр. 38

ОТВЕЧЕНО

За возвратные действия Минздрав России объявил о намерении обязать выпускников медицинских вузов проходить отработку в госучреждениях, прежде чем применять полученные за бюджетный счет знания в коммерческой медицине. Проект соответствующего нормативного акта уже готовится, но в ведомстве пока не определились со сроком отработки, которая, по предварительным расчетам, не должна длиться более пяти лет. VM собрал мнения об инициативе.

ской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова:

– Я считаю, что вместо реставрации идей крепостного права в отдельно взятой медицинской отрасли Минздраву стоило бы обратить свои силы на решение фундаменталь‑ ных проблем, которые заставляют молодых врачей не сильно стремиться работать в государственных учреждениях. Их три. Во‑первых, это низкий уровень оплаты труда, госоклада молодого врача едва хватает, чтобы свести концы с концами. Во‑вторых, это ужасающие условия труда, постоянные переработки, самая неприглядная работа, на которую более опытные специалисты просто не согласятся, – все это ждет молодого специалиста, только пришедшего в госучреждение. Ну и в‑третьих, отсутствие мотивации для саморазвития, невозможность расти в своей профессии в сфере массового здравоохранения, потому что молодой врач приходит в коллектив, часто живущий по своим прави‑ лам, и делает так, как там заведено, – наименее трудозатратно. Энтузиа‑ сты бегут туда, где больше свободы. Когда эти проблемы будут решены и процедура распределения будет прозрачной, справедливой и жела‑ тельно абсолютно случайной, тогда можно будет поговорить об обяза‑ тельной привязке к госмедицине. АЛЕКСЕЙ НИКОНОВ, руководитель пресс‑службы

НижГМА:

– Введение обязанности для молодых медработников отработать положенный срок на государство – мера давно обсуждаемая, но о «пятилетке» прозвучало впер‑ вые. Несколько лет назад предлагали в обязательном порядке отправлять выпускников медвузов работать в поликлинику. Тогда молодежь сильно возмущалась, мол, они и так учатся шесть лет, а их назначают всего лишь участковыми терапевтами или педиатра‑ ми. Можно предположить, что инициатива охватывает, по сути, все государственное здравоохранение, а не только поликлиники. Мы стараемся отслеживать, куда идут работать наши выпускники. Ежегодно цифры одни и те же: примерно 9,6% уходят из медицины

вообще, порядка 70% остаются работать, преимущественно в бюджет‑ ном здравоохранении и конкретно в нашей Нижегородской области, еще 12‑13% уезжают в другие регионы. То есть люди и так остались работать в бюджетной сфере, и непонятно, почему все так испугались ограничения допуска в частные клиники. Инициатива, конечно, прозвучала жестко, но она позволит устранить кадровый дисбаланс в отрасли, здесь государство выступает в роли регулятора. Люди заволновались в первую очередь по поводу мер социальной поддерж‑ ки: какая у них будет зарплата и другие условия жизни. Все сразу вспоминают особенности советского распределения, когда выпуск‑ ников отправляли в самые отдаленные районы. Однако тогда специа‑ листы были уверены, что им предоставят жилье и создадут необходи‑ мые условия для работы. Важно, прописывая такие требования, подумать о том, как врач обустроится, какие у него будут социальные гарантии в период обязательной отработки. Хотелось бы увидеть конкретные нормативные документы, чтобы четко понимать, как это будет работать и на кого распространяться. ШАМИЛЬ ГАНЦЕВ, член Общественной палаты Респу‑

блики Башкортостан:

– Инициативу Минздрава я оцениваю положительно – необходимо отрабатывать и возвращать деньги госу‑ дарству. Просто для студентов, которые уже по этому поводу начали бастовать, надо разъяснить все нюансы. В то же время я считаю, что и частную медицину необходимо поддер‑ живать. Для этого в медвузах надо создавать отдельные факультеты или потоки на 20–25 человек на платной основе. Тогда там хотя бы конкурс появится, а сейчас его нет, и «платники» поступают с любы‑ ми оценками. Вот на таких коммерческих факультетах, где, может быть, добавят дополнительные предметы и направления для частной практики, будут готовить специалистов непосредственно для коммер‑ ческой медицины: студенты будут и практику проходить на базе част‑ ных клиник. Сегодня же от «серой массы» платных студентов, а это 50% всех выпускников, толка нет никакого. Их потом вообще никуда не берут, и они уходят из медицины.

VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

ФОТО: AKIPRESS.ORG, NITI.APTOS.RU, WWW.MKSET.RU, WWW.NIZHGMA.RU

ВЛАДИМИР САФРОНОВ, аспирант кафедры пластиче‑

[КОНСТРУКТОР]

СДЕЛАНО

ОЦИФРОВАНО

День выборки Отечественные производители лекарствен‑ ных средств начали 2016 год с исполнения вновь вмененных им обязанностей – предо‑ ставления в Росздравнадзор сведений о сериях и партиях фармпродукции, поступа‑ ющей в оборот на территории РФ. Для этих целей в автоматизированной информацион‑ нной системе службы создали подсистему «Выборочный контроль». По замыслу иници‑ аторов мониторинга, новый порядок учета и контроля качества лекарств позволит усовершенствовать рынок, сделать его циви‑ лизованным и безопасным. Примечательно, что запуск нового механизма контроля за отечественным фармпромом не помешал ФАС предложить либерализацию допуска на российский рынок лекарств из США и ЕС, в частности упрощение их регистрации.

О том, как ужесточение ответственности за распространение контрафакта повлияло на состояние рынка косметологических МИ и препаратов, – на стр. 46

110 учреждений

занимались медицинской реабилитацией инвалидов в России в 2015 году, что, согласно отчету Аналитического центра при Правительстве РФ, составляет 6% от общего количества учреждений, занимающихся всеми видами реабилитации инвалидов. Эти данные неточные, оговариваются в центре, так как в действительности таких организаций больше. Сведения собирают региональные власти, которые не всегда достоверно подсчитывают количество частных предприятий этой категории.

О том, почему в России так трудно реабилитировать детей с врожденными нарушениями, – на стр.16

млн рублей

намерен взыскать с новосибирской клиники пластической хирургии супруг пациентки, погибшей в январе 2015 года. Мужчина направил иск в Центральный районный суд Новосибирска. По данным региональных СМИ, операция проходила в многопрофильном центре «Дюна». 61‑летней женщине была сделана абдоминопластика, врач наложил на переднюю брюшную стенку живота пациентки компрессионную повязку, которую на следующий день в ходе планового осмотра сняли. Через несколько часов после этого женщина скончалась, в связи с чем было возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих должностных обязанностей).

ОТМЕРЕНО

НА IT МИЛЛИАРДЫ Консалтинговая компания Mercom Capital Group замерила активность инвесторов на рынке медицинских IT‑проектов в 2015 году. По сравнению с 2014‑м, когда общий объем инвестиций в эту отрасль составил $4,7 млрд, в прошлом году сумма вложений оказа‑ лась чуть меньше – $4,6 млрд. Аналитики Mercom Capital Group полагают, что незначительное снижение активности связано с умень‑ шением объема ранних инвестиций, а в целом отрасль становится более зрелой. При этом инвесторам все больше интересны техно‑ логии, ориентированные на потребителей, а не на врачей. Основные выводы исследования – в инфографике. Наиболее привлекательные для инвесторов медицинские IT-проекты по итогам 2015 года, $млн

790 Системы для записи к врачу

750

468

Мобильные приложения

Телемедицина

386

277

Гаджеты, приложения и программы для здоро‑ вого образа жизни

Нательные устройства для считывания показа‑ телей здоровья

ТОП5 крупнейших сделок в сфере IT-медицины

Источник: Mercom Capital Group

КОМПАНИЯПОКУПАТЕЛЬ

ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИОБРЕТЕННАЯ КОМПАНИЯ

ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

СУММА СДЕЛКИ, $МЛН

IBM

Разработка программного обеспечения, IT-сервисов, консалтинг

Merge Healthcare

Телемедицина

Emdeon

Разработка программного обеспечения для клиник

Altegra Health

Разработка программного обеспечения для клиник

910

MEDNAX

Аутсорсинг медуслуг

Virtual Radiologic Corporation

Телемедицина

500

Under Armour

Производство спортивной одежды, обуви и аксессуаров

MyFitnessPal

Разработка мобильных приложений для здорового образа жизни

475

Premier

Разработка информационных систем, ана‑ литики для клиник

CECity

Разработка программного обеспечения для клиник

400

www.vademec.ru

1 000

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[ПУБЛИКАЦИЯ]

Король-блеф Российским кардиохирургам предложили разувериться в могуществе Бакулевского центра ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, РОМАН КУТУЗОВ, ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ, СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Вокруг крупнейшего российского медучреждения кардиохирургического направления – НЦССХ им. А.Н. Бакулева – разразился масштабный отраслевой скандал. Аноним разослал на электронные адреса ведущих отечественных кардиохирургов внутреннюю статистику центра по его главному профилю – операциям по коррекции врожденных пороков сердца (ВПС). Документ содержит сведения о количестве таких вмешательств и летальности пациентов, развенчивающие сложившиеся представления об НЦССХ как о передовой кардиохирургической клинике. Как утверждают авторы попавшего в рассылку исследования, основную долю операций Бакулевского центра составляют вовсе не сложные вмешательства, а стандартные и рутинные процедуры, при этом показатели смертности выше не только мирового, но в отдельных случаях и общероссийского уровня. VM попытался выяснить, что могло спровоцировать появление и распространение в отраслевом сообществе документа, компрометирующего легендарный научно‑клинический центр и его руководителя – главного профильного специалиста Минздрава РФ Лео Бокерию. ЗАНЯЛИСЬ АНОНИМОМ Документ под названием «Хирургическое лечение больных с врожден‑ ными пороками серд‑ ца в ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2011–2013 годах» (есть в распоряжении VM) кардиохирурги начали получать еще в ноябре прошлого года. «Иссле‑ дование пришло на мой e‑mail без каких‑либо комментариев от не‑ знакомого человека по имени Артемий Достальский и с неиз‑ вестного адреса artemy. dostalsky@yandex.ru», – рассказывает сотрудник отделения кардиохирур‑ гии одной из столичных больниц. Из опрошенных VM 10 хирургов круп‑ нейших профильных медучреждений России пятеро признались, что ознакомились с докумен‑ том, который им пришел с того же электронного адреса или от коллег, www.vademec.ru

получивших анонимное послание ранее. Отчет прочитали представи‑ тели Научного центра здоровья детей Минздра‑ ва РФ, Института хирур‑ гии им. А.В. Вишневско‑ го и другие. По словам собеседников VM, все их попытки вычис‑ лить и разыскать авто‑ ра документа успехом не увенчались. Анонимное исследование вызвало ажиотаж в от‑ расли по двум причинам. Во‑первых, это первое в истории Бакулевского центра обнародование детальной статистики ко‑ личества операций ВПС и летальности пациентов.

До сих пор единственное исследование количе‑ ственных показателей отрасли было доступно только в ежегоднике «Сердечно‑сосудистая хирургия» за авторством главного кардиохирур‑ га России, главы Ба‑ кулевского центра Лео Бокерии и сотрудницы того же НЦССХ Раисы Гудковой. Однако в этом сборнике были отражены только общероссийские показатели летальности по разным профилям кардиохирургических вмешательств. Данные по отдельным учреждениям ограни‑ чиваются лишь общей

статистикой проведенных ими операций. Напри‑ мер, НЦССХ им. А.Н. Ба‑ кулева каждый год оказывается в числе лидеров как по общему количеству вмешательств (около 4,6 тысяч опера‑ ций на открытом сердце в 2014 году), так и по объ‑ ему хирургических коррекций ВПС (около 3,5 тысячи операций в 2014 году). Но данные о количестве отдельных типов хирургического лечения ВПС и летально‑ сти больных в сборнике отсутствуют. Некоторые российские профиль‑ ные медучреждения, например, отделение

НЦССХ им. А.Н. Бакулева каждый год оказывается в числе лидеров как по общему количеству вмешательств, так и по объему хирургических коррекций ВПС 7

кардиохирургии Детской городской больницы №1 Санкт‑Петербурга, само‑ стоятельно публикуют внутреннюю статистику, но Бакулевский центр до сих пор этого никогда не делал. Вторая причина небы‑ валого возбуждения отраслевого сообщества – непосредственно данные исследования и его ре‑ зюме. Аноним, предста‑ вивший подробный отчет об операционной прак‑ тике НЦССХ, снабдил статистику выводами, которые жестко опро‑ вергают сложившиеся, по крайней мере в па‑ циентской среде, пред‑ ставления о клинике как о кардиохирургическом центре международного класса. В заключении исследования недвусмыс‑ ленно звучат два тезиса: вопреки распространен‑ ному мнению, основную долю операций Бакулев‑ ского центра составляют не сложные операции, а рутинные вмешатель‑ ства, но даже по стан‑ дартным кардиохирурги‑ ческим манипуляциям клиника недотягивает до мировых стандартов. «В сфере лечения боль‑ ных с ВПС Бакулевский центр не является лиде‑ ром – как в России, так и за рубежом. Большое количество выполняе‑ мых вмешательств делает центр заметным участни‑ ком данной отрасли ме‑ дицины, однако текущие качественные показатели компрометируют его

До сих пор главный кардиохи‑ рург России Лео Бокерия рас‑ крывал только общероссийскую статистику летальности больных с врожденными пороками серд‑ ца, не детализируя эту информа‑ цию по Бакулевскому центру

претензии на лидерство, а научный потенциал лишают стимулов к даль‑ нейшему развитию», – констатируют безымян‑ ные авторы. На каком основании ано‑ нимные аналитики при‑ ходят к таким выводам?

ТАК КАРТЫ ЛЕГЛИ Отчет базируется на ана‑ лизе 11 219 записей в формулярах с история‑ ми болезней, выгружен‑ ными из медицинской информационной си‑ стемы MedWork, версия 2.4, которая официально утверждена в Бакулев‑ ском центре в качестве автоматизированной истории болезни. Коли‑ чество записей в свою очередь соответствует количеству госпитали‑ заций. На последнем показателе и основана вся статистика исследования,

в котором под «леталь‑ ностью» понимается доля госпитализаций, завершившихся смертью пациента, по отношению к общему количеству госпитализаций в ка‑ ждой из операционных категорий. Все типы выполненных вмешательств авторы документа условно делят на три категории: «стан‑ дартные», или типич‑ ные, – операции ограни‑ ченной степени риска, которые могут рутинно выполняться в большин‑ стве кардиохирургиче‑ ских отделений и методи‑ ки которых не претерпели значительных изменений за последние 10–20 лет; «паллиативные» – вме‑ шательства, выполняе‑ мые для стабилизации состояния пациента и/ или как подготовитель‑ ный этап перед завер‑ шающей операцией; «остальные» – операции, не вошедшие в первые две категории, в том числе многие сложные и ин‑ новационные операции. Среди «остальных» – дву‑ направленный кавопуль‑ мональный анастомоз, радикальная операция артериального переклю‑ чения, протезирование митрального клапана и другие вмешательства, которые кардиохирурги относят к наиболее высо‑ кой категории сложности. По данным попавше‑ го в рассылку отчета, в структуре хирургиче‑ ской активности клини‑ ки преобладают – с долей

«Большое количество вмешательств делает центр заметным участником данной отрасли медицины, но текущие качественные показатели компрометируют его претензии на лидерство» 8

65% – стандартные операции. Топ‑лист таких вмешательств в НЦССХ возглавляют пластика септальных дефектов, перевязка или эндоваску‑ лярное закрытие откры‑ того артериального про‑ тока (ОАП), коррекция тетрады Фалло и другие. Паллиативные и осталь‑ ные операции занимают равные доли – по 17%. При этом, если рассма‑ тривать госпитальную ле‑ тальность по каждой категории операций, вы‑ яснится, что больше всего пациентов за рассматри‑ ваемый период умерли именно после паллиатив‑ ных операций – 302 че‑ ловека. На втором месте – «остальные» вмешательства, после которых скончались 177 пациентов, и, нако‑ нец, после стандартных вмешательств погибли 65 больных. Сравнение показате‑ лей летальности Баку‑ левского центра с при‑ знанным в отрасли международным норма‑ тивом, то есть Базой дан‑ ных Американского об‑ щества грудных хирургов (STS), не всегда в пользу клиники. По некоторым стандартным вмешатель‑ ствам, например, кли‑ пированию открытого артериального протока, НЦССХ опережает аме‑ риканцев. Но по другим востребованным проце‑ дурам этой категории – пластике септальных дефектов, коррекции частичного аномального дренажа легочных вен, хирургическому устране‑ нию коарктации аор‑ ты – летальность в НЦС‑ СХ превышает нормативы STS. По всем отмеченным в исследовании типам паллиативных вмеша‑ тельств летальность тоже превышает доступные

VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[ПУБЛИКАЦИЯ]

показатели STS. Зна‑ чительное превышение допустимой летальности наблюдается по операции Норвуда: 14,8% в США против 60% в НЦССХ, а также суживанию легочной артерии – 7–8,1% против 14,3%. Некоторые используемые в Бакулевской клинике методики авторы иссле‑ дования называют давно устаревшими: «Следует отметить, что анастомоз Кули не применяется в практике европейских и американских центров уже более 25 лет и не учи‑ тывается в современной статистике». Критично выглядит от‑ рыв НЦССХ от допусти‑ мых показателей леталь‑ ности STS в категории «остальные» вмешатель‑ ства, к которым как раз и относятся сложные, инновационные и так называемые поисковые операции, опыт выпол‑ нения которых в кли‑ нике невелик. Авторы указывают и на недочеты в организации лечения больных со сложными ВПС: фиктивные выпи‑ ски, устаревшие методи‑ ки, рискованные диагно‑ стические процедуры. В то же время некоторые высокотехнологичные вмешательства, уже получившие широкое распространение в миро‑ вой практике, например, операция Росса‑Конно, по данным исследова‑ ния, в НЦССХ вообще не выполнялись. В заключение отчета авторы выдают неутеши‑ тельное резюме и прогноз для центра: «Большая часть хирургического спектра… представлена стандартными операци‑ ями, которые потребля‑ ют существенную долю человеческих, времен‑ ных и материальных

«Усилия руководства центра по поддержанию его «на плаву» очевидны, при этом интересы пациентов остаются вторичными» ресурсов, но при этом служат главным источ‑ ником поступления последних [квоты. – VM]. Усилия руководства центра по поддержанию его «на плаву» очевид‑ ны, при этом интересы пациентов остаются вторичными. Отдавая должное положительным переменам, произошед‑ шим за последние 20 лет, необходимо признать, что многие возможности в этот период времени были упущены, и требу‑ ются преобразования, чтобы наверстать и реа‑ лизовать их». Если предположить, что статистика, представлен‑ ная в анонимном иссле‑ довании, отражает реаль‑ ные цифры клинической практики Бакулевского центра, то по большин‑ ству операций НЦССХ не опережает, а порой и уступает открытым общероссийским показа‑ телям даже в категории стандартных операций. По данным ежегодника «Сердечно‑сосудистая хирургия» за 2013 год, ле‑ тальность по ходовой операции коррекции частичного аномального дренажа легочных вен составляла в среднем по России 0,66%. По дан‑ ным отделения кар‑ диохирургии санкт‑пе‑ тербургской ДКБ №1, летальность по таким вмешательствам в кли‑ нике равна нулю, тогда как в Бакулевском центре этот показатель за 2011– 2013 годы составил 1,6%. Отставание от средних российских показателей наблюдается и по другим

операциям – закрытию (устранению) дефектов межпредсердной пе‑ регородки, операциям по устранению открытого артериального протока – и другим распространен‑ ным кардиохирургиче‑ ским манипуляциям. Все опрошенные VM специалисты профиль‑ ных медучреждений, ознакомившиеся с ано‑ нимным докладом, утверждают, что ста‑ тистика исследования полностью соответствует их оценочным представ‑ лениям об уровне ле‑ тальности в Бакулевском центре. Задействован‑ ная в отчете статистика

STS, по тем показате‑ лям, которые VM уда‑ лось сверить с данными Американского обще‑ ства грудных хирургов в открытых источниках, оказалась верной. Дирек‑ тор НЦССХ им. А.Н. Ба‑ кулева Лео Бокерия отказался комментиро‑ вать документ. Однако источник в руководстве центра подтвердил, что в клинике знакомы с содержанием рассылки, данные исследования были действительно вы‑ гружены из электронной картотеки учреждения, однако назвал «тенден‑ циозной» их выборку и интерпретацию.

УВЛАЖНЯЮЩИЙ КРЕМ ДЛЯ ЛИЦА С СОКОМ РОМАШКИ LIBREDERM Осенью и зимой так не хватает ласкового прикосновения солнца! В этот период хочется чувствовать настоящую заботу. И не только нам, но и нашей коже. В увлажняющем креме для лица с соком ромаш‑ ки LIBREDERM скрыва‑ ется воплощение самой мягкости, дополненное успокаивающим дей‑ ствием ромашки. Нанесите и почувствуйте моментальный эффект увлажнения и восстанов‑ ления! Масло абрикоса и оливы в составе крема оказы‑ вают дополнительное питание и увлажнение кожи.

Продается в аптеках. www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ В конце 2014 года директор центра Лео Бокерия объявил о том, что планирует уйти со своего поста ОТДЕЛЕНИЕ ОТ КАРДИОХИРУРГИИ Кому могло понадобиться обнародование внутрен‑ ней статистики Бакулев‑ ского центра? Источники, близкие к НЦССХ им. А.Н. Баку‑ лева, и собеседники VM в других профильных медучреждениях связы‑ вают распространение конфиденциальных сведений с корпоратив‑ ным расколом, который произошел в клинике в прошлом году. По словам сотрудников НЦССХ им. А.Н. Бакулева, в конце 2014 года на ученом совете директор центра, главный сердечно‑сосу‑ дистый хирург страны Лео Бокерия объявил о том, что планирует уйти со сво‑ его поста и потому думает, кого бы он мог рекомен‑ довать в качестве своего преемника. Одной из наи‑ более вероятных кандида‑ тур в коллективе считали руководителя отделения хирургического лечения тахиаритмий, академика РАН Амирана Ревишвили. «Ревишвили – тоже арит‑ молог и один из ближай‑ ших учеников Бокерии, но в середине прошло‑ го года в их отношениях произошел раскол, и Ре‑ вишвили начал рассматри‑ вать другие предложения о работе», – сообщил VM близкий к легендарной клинике собеседник. По мнению сразу не‑ скольких источников VM в крупных учреж‑ дениях кардиохирур‑ гического профиля, к концу 2015 года о смене места работы задума‑ лись и другие ключевые сотрудники НЦССХ, 10

в том числе руководитель отделения рентгенохи‑ рургических методов исследования и лечения сердца и сосудов Баграт Алекян, а также руково‑ дитель отделения неин‑ вазивной аритмологии Елена Голухова. Алекян, правда, эту информацию не подтвердил, а Голухова оказалась недоступна для комментариев. Источники VM называ‑ ют три возможные при‑ чины метаний ведущих специалистов центра. Первая – якобы принятое главой НЦССХ решение рекомендовать на дирек‑ торскую должность свою дочь, главного научного сотрудника Бакулевского центра Ольгу Бокерию. Вторая – несогласие с не‑ которыми управленческими решениями главы НЦССХ. Третья – простое стремле‑ ние сотрудников, достиг‑ ших «потолка» в Бакулев‑ ском центре, полноценно реализовать свой потенциал в других местах. Источник в руководстве центра опроверг в разго‑ воре с VM информацию о том, что Лео Бокерия в принципе выбирает пре‑ емника, а уже тем более – видит в этом качестве свою дочь Ольгу. Что касается управленче‑ ских решений Бокерии, то их критика уже звуча‑ ла. Например, бывший руководитель отделения новорожденных и де‑ тей первого года жизни НЦССХ Владимир Ильин, который семь лет назад покинул учреждение, чтобы занять позицию руководителя отделения сердечно‑сосудистой хи‑ рургии Детской городской

клинической больницы №13, в интервью VM (#22 (89) от 29 июня 2015 года), в частности, критиковал НЦССХ за неактуальность организации лечебного процесса, структурные нагромождения и общую неэффективность. «От‑ деления анестезиологии, интенсивной терапии, диагностические отде‑ ления и другие, конечно, выполняют все свои обя‑ занности, но достаточно ли этого, чтобы добивать‑ ся устойчивых результатов высокого качества, никто пока не знает», – говорил Ильин. По словам руко‑ водителя одного из про‑ фильных федеральных центров, точку зрения бывшего сотрудника НЦССХ отчасти разделя‑ ют и другие представите‑ ли руководства центра. Насколько бы ни было распространено подобное мнение среди ключевых персонажей Бакулев‑ ского центра и отрасли, в январе 2016 года Ами‑ ран Ревишвили покинул НЦССХ: министр здраво‑ охранения России Веро‑ ника Скворцова подпи‑ сала приказ о назначении его директором другого крупнейшего медучрежде‑ ния хирургического про‑ филя – ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Виш‑ невского». По словам источника в руководстве НЦССХ, уход Ревишви‑ ли был согласован с Лео Бокерией. Сам Ревишвили тоже говорит, что расстал‑ ся с прежним руководи‑ телем мирно: «Позиция директора такого уч‑ реждения, как Институт Вишневского, безусловно, открывает для меня более

широкие перспективы. Лео Антонович – мой учитель, мы обсудили с ним такой вариант раз‑ вития событий, и он был не против». Информацию о якобы имевших место конфликтах с прежним руководителем Ревишви‑ ли опровергает. Источники VM в Бакулев‑ ском центре считают, что обнародованное аноним‑ ное исследование могло быть составлено только кем‑то из сотрудников НЦССХ. И наверняка имело целью «расшатать» позиции не столько са‑ мого центра, сколько его руководителя. На фоне громкого от‑ раслевого скандала и внутрикорпоративного «брожения» глава НЦССХ Лео Бокерия выглядит более чем уверенно и, как сообщают источники VM, планирует масштабную экспансию кардиохирур‑ гии в столичные медуч‑ реждения. По словам собеседников VM, Бо‑ керия ведет переговоры о создании клинической базы НЦССХ в ГКБ №67, Морозовской детской городской клинической больнице и Научном цен‑ тре здоровья детей Минз‑ драва РФ. Представители ГКБ №67 подтверждают планы сотрудничества с Бакулевским центром, руководитель профиль‑ ного отделения Морозов‑ ской больницы Михаил Абрамян говорит, что ничего не знает о таких планах. Как сообщил VM бывший глава кардио‑ хирургии и интенсивной кардиологии Научного центра здоровья детей Марат Тараян, о намере‑ ниях Бокерии ему ничего не известно, тем более что профильное отделение, которым он до недавнего времени руководил, уже закрыто. n

VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Не оскудеет УК дающего Гендиректор «36,6» рискует стать фигурантом дела о мошенничестве ТЕКСТ: ДМИТРИЙ КРЯЖЕВ

Фондовый рынок позитивно отреагировал на официальное подтверждение слияния «36,6» и «А5». Акции ПАО «Аптечная сеть 36,6» в моменте подорожали на торгах ММВБ 19 января на 30%. От объединенного игрока, занимающего долю 5,5–6% российского коммерческого рынка, ждут новых приобретений. Однако пока гендиректору «36,6» Владимиру Кинцурашвили, видимо, придется давать показания по старой покуп‑ ке – фармдистрибьютора «Ориола». Подмосковные полицейские подозревают, что многоэтапная реструкту‑ ризация, затеянная в отношении приобретенного оптовика, противозаконна, а цель ее – избежать возврата долгов многочисленным поставщикам. В компании «ФораФарм», по заявлению которой и возбуждено уголовное дело по факту мошенничества в особо крупных размерах, предпочитают более жесткие форму‑ лировки и обвиняют Кинцурашвили и отдельных его коллег в хищении почти 30 млн рублей.

ВЕЛЕЛ ДЕЛИТЬСЯ После завершения официального слия‑ ния «36,6» и «А5» (неофициальное идет полным ходом полтора месяца) топ‑ме‑ неджеры объединенной компании наверняка захотят собрать поставщиков на отдельной конференции в каком‑ни‑ будь необычном месте, чтобы уже открыто заявить о статусе крупнейшей аптечной сети, намекнуть на то, что готовят еще пару‑тройку мегасделок, и заявить, что работать с «36,6» впредь будет непросто, но, как ни крути, выгод‑ но. Утверждать, что будет именно так, мы не можем. Но до сих пор история грандиозных покупок «36,6» шла имен‑ но по такому сценарию. 18 декабря 2014 года. Московская область. Домодедовский район. Логи‑ стический комплекс ООО «Ориола» на пересечении трассы М4 «Дон» и Ма‑ лого московского кольца. Группа «36,6» только что закрыла сделку по при‑ обретению у финской Oriola‑KD ее российских активов – аптечных сетей «Старый лекарь» и «03» и дистрибьюто‑ ра «Ориола». О сделке было объявлено в ноябре, а уже спустя месяц от неког‑ да крупного оптовика остался только один складской комплекс. Зато какой! На его открытие приехали ключевые производители, они же кредиторы ООО «Ориола». После фуршета и офи‑ циальных заявлений управленцев «36,6» о новых возможностях сотрудничества с большой компанией все пошли осма‑ тривать красивый технологичный склад. Экскурсию проводил новый (старый) гендиректор «Ориолы» Хенри Фогелс. 12

Он руководил бизнесом Oriola в России до конца 2013 года: финское руковод‑ ство было недовольно результатами оптовика и Фогелса с должности сняли. Но не прошло и года, как новые соб‑ ственники вернули его обратно в ком‑ панию, но в несколько ином качестве. «Хенри мы абсолютно довольны, он очень хорошо разбирается во всем этом хозяйстве – автоматике, роботах, логи‑ стике», – рассказывал летом 2015 года в интервью VM Владимир Кинцурашви‑ ли, как бы подчеркивая новые, сугубо технические задачи Фогелса. И действительно, за стратегию «Ори‑ олы» Фогелс больше не отвечал. Эту задачу на себя взял сам Кинцурашвили. Спустя некоторое время рынок узнал, что ООО «Ориола» переименовано в ООО «Фармопт», гендиректором ко‑ торого стал Кинцурашвили. «Название Oriola мы по контракту должны были вернуть финнам», – объяснял он в том же интервью VM. Но изменения на этом не закончились. Кредиторы не на шутку разволновались, когда Кинцурашвили инициировал реструктуризацию самого «Фармопта» – компанию, зарегистри‑ рованную в подмосковных Люберцах, разделили на три юрлица с незатей‑ ливыми названиями – «Фарм», «Опт» и «ФО». «Мы ради производителей и сделали реструктуризацию, – объяс‑ нял VM Кинцурашвили. – Чтобы у них не возникло вопросов! Я вам скажу, что долгов было 12 млрд рублей на мо‑ мент, когда мы взяли компанию. И уже 6 млрд рублей из них мы погасили раз‑ ными способами – живыми деньгами,

взаимозачетами, маркетинговыми услугами». Разделение «Фармопта» на три компа‑ нии началось в апреле 2015‑го, а завер‑ шилось в июле. О реструктуризации и ее целях менеджмент «36,6» до лета не объявлял. Тем не менее на эти юрлица обрушились иски многочис‑ ленных кредиторов. Крупнейший истец – фармкомпания Takeda, ко‑ торой «Ориола» (она же «Фармопт», она же «Фарм», она же «Опт», она же «ФО») в совокупности должна около 700 млн рублей.

БУРЛАКИ НА ВОЛЖСКИЙ Судебные разбирательства не затор‑ мозили процесс дальнейшей реструк‑ туризации трех компаний. Согласно СПАРК‑Интерфакс, уже в конце июля 2015 года Кинцурашвили с разницей в несколько дней перестал быть ген‑ директором компаний «Фарм», «Опт» и «ФО». Его преемниками на руково‑ дящих постах стали Валерий Абрамов и Наталья Данилова. После появления новых менеджеров в число дольщиков всех трех компаний вошел некий Вита‑ лий Дрючек. Биография этого жителя города Волжского (пригород Волгограда) весьма примечательна. По данным СПАРК‑Интерфакс, от рук Дрючека «погибло» больше десятка местных компаний; признан банкротом в том числе и ИП Дрючек В.В. Но считать его, Дрючека, неудачливым бизнесменом не стоит. Правильнее предположить, что он – успешный ликвидатор. VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

[ПРИЧИНЫ ДЛЯ СЛЕДСТВИЯ]

Дрючек сразу привнес много нового в компании «Фарм», «Опт» и «ФО». С его приходом произошло переи‑ менование всех трех. «Фарм» стал «Трейдторгом», «Опт» – «Оптовиком», а «ФО» – «Медснабом». Чуть погодя Дрючек остался во всех трех обществах единственным участником и в сентябре 2015‑го перерегистрировал их из Лю‑ берец поближе к дому – в Волжский. А в начале ноября решил все три юрлица ликвидировать, подав соответствующие заявления в местное УФНС. Из нескольких десятков кредиторов бывшей «Ориолы» самый решительный протест против ликвидации, а следова‑ тельно, гарантированного невозврата долгов, заявил только один – ООО «ТД ФораФарм». В ноябре 2015 года ген‑ директор компании Андрей Сергеев подал заявление (копия есть в распоря‑ жении VM) в следственное управление МУ МВД «Люберецкое». В заявлении менеджер охарактеризовал действия, предпринятые Кинцурашвили, Дрюче‑ ком, Даниловой, Абрамовым, как хище‑ ние у его компании денежных средств. Осенью 2014 года, накануне продажи «Ориолы», «ФораФарм» поставила этому оптовику товар на общую сумму 29,45 млн рублей. «Ориола» в огово‑ ренные договором сроки заплатила поставщику только 975,2 тысячи рублей, остальной долг в 28,48 млн до сих пор висит на «Ориоле», точнее на трех ком‑ паниях, перерегистрированных Витали‑ ем Дрючеком в Волжском. По словам совладелицы «ФораФарм» Ольги Штауберг, компания старалась урегулировать вопрос задолженности «Ориолы» перед «ФораФарм» в рамках договорных условий. «Как и многим другим кредиторам «Ориолы», в «36,6» нам предложили зачесть долг в счет оплаты за оказанные в будущем мар‑ кетинговые услуги [услуги по продви‑ жению продукции в аптеках ритейле‑ ра. – VM]. Даже если не брать в расчет сомнительность самого предложения, получалось, что на возврат долга таким образом понадобится восемь лет», – го‑ ворит Штауберг. По ее словам, компанию такая схе‑ ма не устроила: «Мы готовы были рассматривать разные предложения по урегулированию задолженности, но взаимоприемлемых вариантов «36,6» предложить не смогла. Нам был предоставлен список сетей, которые имеют задолженность перед компа‑ нией «Ориола», с целью подписания www.vademec.ru

трехстороннего договора. Пообщавшись с сетями из этого списка, мы поняли, что он неактуален. Розница оптовику оплатила задолженность или уже имеет подписанные трехсторонние договоры».

ПОД СТАТЬЕЙ ДОХОДОВ В начале июля наряду с другими кре‑ диторами «ФораФарм» подала иск о взыскании долга с «Фармопта». Однако реорганизацию оптовика это не остановило. Штауберг считает, что Кинцурашвили намеренно ускорил перерегистрацию «Фармопта» и после‑ дующие дробление, переименование и перепрописку, чтобы поставщикам было труднее предъявить судебные претензии к должнику. Кредиторы бегают за бывшей «Ориолой» по судам и теперь. В картотеке арбитражного суда VM нашел более 20 исков к «Фармопту» на общую сумму 1 млрд рублей. Среди истцов, помимо уже упомянутой Takeda, такие небезызвестные компании, как Abbott, Roche, Sandoz и так далее. Все претенденты по‑разному борются за свои деньги. Например, юристы той же Sandoz обратились в столичный арбитраж с иском не к оптовику, а к Ме‑ жрайонной ИФНС №17 по Московской области, в котором требует признать недействительным решение о государ‑ ственной регистрации прекращения деятельности ООО «Фармопт». Однако пока «ФораФарм» – един‑ ственный кредитор, кто решил квали‑ фицировать действия Кинцурашвили и его коллег как уголовное преступле‑ ние. «Кинцурашвили В.В. придумал и воплощает в жизнь мошенническую схему, связанную с ликвидацией фирмы ООО «Фармопт» путем ее реоргани‑ зации с использованием подставных лиц с целью завладения денежными средствами в размере 28 450 172,42 рубля (задолженность за поставленный товар фирмой ООО «ТД ФораФарм»)», – го‑ ворится в ноябрьском заявлении ген‑ директора компании Андрея Сергеева в Люберецкий городской суд. Теперь уже с личным иском к Кинцурашвили, Абрамову, Даниловой и Дрючеку «Фо‑ раФарм» обратилась после того, как в СУ МУ МВД России «Люберецкое», изучив заявление компании, нашли основания для возбуждения уголовно‑ го дела №103134 по ч. 4 ст. 159 УК РФ (Мошенничество, совершенное группой лиц в особо крупном размере, (копия заявления есть в распоряжении VM) в отношении неустановленных лиц.

В придуманной Владимиром Кинцурашвили остроумной схеме реструктуризации компании «Ориола» попробуют разобраться московские полицейские

Максимально эта статья подразумевает наказание в виде лишения свободы на срок до 10 лет со штрафом в размере до 1 млн рублей. В люберецкой полиции VM подтвер‑ дили, что в их производстве находится уголовное дело с соответствующим номером. Уточнить, какие действия уже проводились в ходе расследования, VM не удалось. Ольга Штауберг знает, что Кинцурашви‑ ли в курсе возбуждения уголовного дела: «В середине декабря к нам вышел представитель «36,6» с целью организа‑ ции встречи с руководством компании. Но встреча не состоялась из‑за отсут‑ ствия конструктивного предложения». Возбуждение уголовного дела о мо‑ шенничестве, фигурантом которого может стать совладелец и управленец крупнейшей аптечной сети страны, для миролюбивой в целом фарминдустрии случай экстраординарный. Но Штауберг считает, что ситуация того заслуживает: «Другие поставщики, попавшие в ана‑ логичную ситуацию, в полицию не идут, считают эту меру излишней и не хотят ссориться с крупнейшей сетью. Для нас выполнение взятых на себя партнерских обязательств – вещь безусловная и прин‑ ципиальная. Если мы все считаем себя цивилизованными участниками рынка, то и вести себя надо согласно взятым на себя партнерским обязательствам». Владимир Кинцурашвили отказался от комментариев. Связаться с Дани‑ ловой, Абрамовым и Дрючеком VM не удалось. n 13

Лекарства с акцентом

ТОЧНОСТЬ ПРИЦЕЛА В конце 2015 года компа‑ ния Ipsen зарегистрировала на российском рынке, а чуть раньше на рынках США и Европы, новое показание по препарату Соматулин® Аутожель® (ланреотид) при лечении нейроэндокринных опухолей ЖКТ, происходящих из средней кишки (тонкая кишка, правый отдел тол‑ стой кишки, червеобразный отросток) и поджелудочной железы. Рандомизированное двойное слепое плацебо‑кон‑ тролируемое исследование, проводившееся в течение восьми лет в 14 странах мира, показало, что у 96% больных, получавших ланреотид, на‑ блюдалась длительная ремис‑ сия и увеличилась долгосроч‑ ная выживаемость.

В этом же году препарат телотристат этипрат для лече‑ ния карциноидного синдрома у пациентов с метастатиче‑ скими нейроэндокринными опухолями, разработанный Ipsen совместно с амери‑ канской компанией Lexicon Pharmaceuticals, успешно про‑ шел III фазу клинических ис‑ пытаний. Карциноидный син‑ дром развивается по причине значительного повышения уровня серотонина, секрети‑ руемого клетками нейроэндо‑ кринных опухолей. Это в свою очередь приводит к гиперемии верхней половины туловища и лица, диарее и фиброзу кла‑ пана легочной артерии. У всех пациентов, получавших те‑ лотристат этипрат, отмечалось снижение активных метаболи‑ тов серотонина в крови.

ШИРОКАЯ ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ Еще одним активно развивае‑ мым Ipsen направлением стала неврология. Ipsen предлагает препарат Диспорт® – боту‑ лотоксин нового поколения, используемый в терапии дви‑ гательных расстройств, в том числе для лечения спастических поражений нижних конечностей у детей, страдающих детским церебральным параличом. Клод Бертран, исполнительный вице‑президент Ipsen по во‑ просам исследований и раз‑ работок и главный научный сотрудник Ipsen, говорит: «Мы ищем альтернативы для лечения ДЦП. Полученные сегодня нами результаты убедительно доказы‑ вают, что Диспорт® эффективен как при спастических пора‑ жениях, так и при нарушении

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

В этом году на территории ЕАЭС должен заработать единый рынок лекарственных средств и медицинских изделий. Пока еще результаты интеграции малозаметны для участников рынка, однако, по мнению экспертов, в перспективе выиграют все. «Па‑ циент получит больше качественных препаратов, бизнес – здоровую конкурентную среду, а в итоге лекарственные средства станут более доступными для государства и граждан», – считает генеральный директор «IPSEN Россия» Марина Велданова. Согласно данным аналитической компании «IMS Health Россия и СНГ», в про‑ шлом году лекарства в России подорожали в среднем на 35–40%, лишь сегмент ЖНВЛП подрос только на 12–14%, что соответствует официальному уровню инфля‑ ции. И, по оценкам экспертов, РФ по‑прежнему значительно отстает от развитых стран по доступности медицинских препаратов для населения. Особенно остро вопрос с лекарственным обеспечением стоит в онкологии и просто катастрофиче‑ ски – в области лечения редких форм рака. На этом и сосредоточила свое внима‑ ние французская фармацевтическая компания Ipsen.

Рег. номер ЛСР- 003497/9

двигательных функций». В июле 2015 года Управление по сани‑ тарному надзору за качеством пищевых продуктов и медика‑ ментов США (FDA) одобрило применение препарата для лечения спастических пора‑ жений верхних конечностей у взрослых. Как показали иссле‑ дования, инъекции Диспорта® нормализуют тонус верхних конечностей, что важно для их нормальной работы и имеет определяющее значение для способности пациентов вести нормальный образ жизни. Ско‑ ро новое показание для приме‑ нения препарата будет одобре‑ но и в Европе. «Одобрение FDA является для нас значительным шагом вперед, к нашей амби‑ циозной цели – стать мировым лидером в области лечения спа‑ стических поражений конечно‑ стей», – отмечает Клод Бертран. Впрочем, не только в этой об‑ ласти. Согласно долгосрочной стратегии компании, Ipsen де‑ лает акцент на инновационных решениях, которые позволяют компании ежегодно увеличивать продажи на 6–8%. В 2015 году благодаря экспансии Соматули‑ на® Аутожель® на рынок США и препарата Диспорт® – в стра‑ ны Юго‑Восточной Азии рост продаж составил почти 15%. Инновационные разработки Ipsen проводит как в собствен‑ ном научно‑исследовательском центре в Лез‑Улизе, так и в биз‑ нес‑инкубаторах в Кембридже

и Оксфорде. «Мы хотим расши‑ рить наш портфель и как можно скорее вывести на рынок новые препараты, поэтому мы пере‑ несли наши исследовательские центры на территории кампу‑ сов», – поясняет Клод Бертран. В 2014 году расходы компании на научно‑исследовательскую деятельность составили 187 млн евро, а общий оборот превысил 1,2 млрд евро. С РОССИЙСКОЙ ПРОПИСКОЙ Российское подразделение Ipsen работает с 1993 года и поставляет на отечественный рынок почти все препараты компании. Летом прошлого года Ipsen запустила контрактное производство препарата Та‑ накан® на базе завода «Ра‑ дуга‑Продакшн», входящего в фармацевтическую группу «Роста» в Санкт‑Петербур‑ ге. Танакан® применяется при легких когнитивных рас‑ стройствах и нарушениях микроциркуляции. На сегод‑ няшний день речь идет только о вторичной упаковке, но уже в ближайшие два‑три года весь

производственный процесс Танакана® планируется пере‑ нести в Россию. В отдаленной перспективе, возможно, на тер‑ ритории страны будут произ‑ водиться и другие препараты компании, что поможет сделать существенный шаг навстре‑ чу пациентам. «Я верю, что в период до 2020 года, когда, как мы считаем, рынок будет уже полностью интегрирован, система здравоохранения продемонстрирует серьезный импульс к прогрессивному развитию», – уверена Марина Велданова. И по тому, как будет работать единый фармрынок, можно будет сделать вывод о системе здравоохранения в ЕАЭС. «Сейчас мы конкуриру‑ ем с очень крупными игроками международного фармрынка, – говорит заместитель генераль‑ ного директора компании Ipsen Кристель Бори, – поэтому мы не просто делаем ставку на ин‑ новации, мы создаем лекар‑ ства, которые эффективны, безопасны, не причиняют боли пациентам и удобны медсе‑ страм, которые их вводят».

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН РИСУНОК ИЗ КНИГИ АНТУАНА ДЕ СЕНТ-ЭКЗЮПЕРИ «МАЛЕНЬКИЙ ПРИНЦ»

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[реабилитация]

Восстановка по требованию В России создано немало механизмов помощи детям с врожденными заболеваниями. Что нужно, чтобы они заработали? Текст: Алексей Каменский

Реабилитация детей с ДЦП, аутизмом, синдромом Дауна, рядом других синдромов – это процесс, который, раз начавшись, будет продолжаться всю жизнь. Но чтобы его запустить, нужно, во-первых, диагностировать заболевание, а во-вторых, научить родителей ребенка, как жить дальше – к кому обращаться, как лечиться, на что надеяться. Только после этого в дело могут вступить врачи, педагоги, социальные работники, благотворители. Проблемы пока что возникают как раз на первых двух этапах. Официально в России полмиллиона детей‑инва‑ лидов. И еще примерно миллион детей, которым инвалидность не дали, хотя следовало бы, – так оценивает проблему Анна Битова, директор Центра лечебной педагогики (ЦЛП), который занимается проблемами особых детей уже больше четвер‑ ти века (подробнее – в интервью Битовой «Мы сначала доводим дело до глубокой инвалидности, а потом начинаем ребенка оттуда вытаскивать» на стр. 21). С одной стороны, государство эконо‑ мит, ведь инвалидность – это расходы и еще раз расходы. Но с другой, многие реабилитационные возможности вполне доступны, а не реализуются просто из‑за их непривычности, плохой информи‑ рованности общества и бюрократии. VM попытался разобраться в том, как пользоваться реабилитацией по‑российски. Реабилитация детей с врожденными заболевания‑ ми – это только отчасти медицина. Врач, какие бы препараты он ни прописывал, не в силах «настро‑ ить» жизнь ребенка так, чтобы он реализовал все свои возможности, какими бы скромными они порой ни были. А это и составляет основу реабили‑ тации. Или абилитации, как многие предпочитают говорить в случае врожденных заболеваний, подчер‑ кивая этим, что речь не о возвращении утраченных возможностей, а о поиске тех, которых у ребенка никогда не было. «У нас, конечно же, очень много реабилитационных процедур – миорелаксирующие методики, фибро‑, трофостимулирующие, – гово‑ рит и. о. главного врача отделения восстановитель‑ ной медицины клиники «Медицина» Евгения Мурашкина. – Но ведь медицина решает конкретные узкие проблемы, а таким детям надо как‑то разви‑ ваться. Их рождение меняет весь быт семьи, именно с семьей, мне кажется, нужно прежде всего рабо‑ тать». Организации, берущие на себя такую задачу, всегда подходят к проблеме комплексно. В Москве www.vademec.ru

на роль первого советчика для родителей, у которых появились дети с особенностями, назначен недавно созданный Городской психолого‑педагогический центр, в котором работают специалисты самого разного профиля – психологи, дефектологи, лого‑ педы. К сфере реабилитации относится и так назы‑ ваемое инклюзивное образование, то есть совмест‑ ное обучение обычных и не совсем обычных детей, считает известный американский специалист по ау‑ тизму (и сам аутист) Стивен Шор. В США, гово‑ рит он, по‑настоящему активная помощь детям с расстройствами аутистического спектра началась после принятия закона о доступности для таких де‑ тей начального и среднего образования в обычных школах. Что еще нужно для реабилитации?

ТОРМОЗА ДЛЯ МОЗГА Центр «Наш солнечный мир», почти ровесник ЦЛП, одним из первых в России взялся за ком‑ плексные реабилитационные программы. Хотя начинал «Наш солнечный мир» с иппотерапии, и до сих пор она остается одним из его главных реабилитационных направлений. «Реабилитация ребенка, где бы ею ни занимались, всегда долж‑ на начинаться с диагностики. Даже если диагноз известен, – уверена Ирина Леонова, руководитель реабилитационной программы «Нашего солнеч‑ ного мира». – Мы должны определить, каковы возможности конкретного ребенка, к чему он может стремиться, на что надеяться, и построить индивидуальную программу». Обычно это несколь‑ ко занятий два раза в неделю. Для кого‑то програм‑ ма может начаться с развития речи, для кого‑то – с поведенческой терапии, а для кого‑то просто с игр, все индивидуально. «Иногда родители просят изменить программу, например, чтобы побыстрее подготовить ребенка к школе, – рассказывает Леонова. – Но резкое увеличение нагрузки может

ДЕЛО НОМЕРА КАК-ТО РАС С каждым годом исследования выявляют все больше людей с расстройствами аутистического спектра Максимальная выявленная в странах доля аутистов (среди имевшихся в распоряжении CDCP исследований) в исследованиях до 2000 года в исследованиях после 2000 года

150* США

50 383

Великобритания

64 833

Канада

233 н/д

Южная Корея

38 н/д

Оман *количество обычных людей, приходящееся на одного аутиста Источник: Centers for Desease Control and Prevention (CDCP), США

привести к обратному эффекту. Ребенок начнет сильно уставать, отказываться сотрудничать, а ино‑ гда это может спровоцировать эпиприступ». Иппотерапия остается одним из главных методов «Нашего солнечного мира». Это целая система реабилитационных мероприятий с множеством тонкостей, рассказывает Леонова: иногда, напри‑ мер, полезно бывает посадить ребенка на лошадь задом наперед. Мир не наплывает, а убегает, си‑ стема восприятия меняется, такая встряска может оказаться очень полезной. Иппотерапия начина‑ ется со знакомства с собственным телом – ребенок учится держаться на лошади, ощущает положение своего тела в пространстве. На следующем этапе ребенок учится управлять лошадью, общаться с ней. Третий этап – участие в соревнованиях. Дети достигают в этой сфере настоящих высот, показы‑ вают вольтижировку, восхищается Леонова. Причем успешным наездником может быть человек с ДЦП: «Некоторые дети очень ловко управляют лошадью, имея серьезные моторные сложности», – говорит реабилитолог (о пользе и проблемах еще одного распространенного вида зоотерапии – в материале «Дельфинмониторинг» на стр. 31). Медикаментозное лечение, разработанное в отрыве от прочих компонентов реабилитации, порой вре‑ дит всему процессу, констатирует Леонова. Родите‑ ли, не выдержав слишком буйного поведения детей, обращаются к психиатру. «А его учили, что ребенку с любым заболеванием, если у него поведенческие проблемы, надо прежде всего подобрать успоко‑ ительное. Прописывают нейролептик, ребенок действительно успокаивается. Причем до такой степени, что происходит торможение мозговой деятельности. Внешне это выглядит как улучшение, 18

10 000

ребенок стал спокойнее. Но возможности обучения резко сокращаются», – рассказывает Леонова. Че‑ рез несколько лет родители замечают, что ребенок теряет уже приобретенные навыки, нервничают, иногда, не посоветовавшись с врачом, снимают лекарства: «А этого нельзя делать ни в коем случае, механизм торможения не сформировался, возни‑ кает синдром отмены, ребенок начинает с новой силой бегать по стенам». Остановить такое растор‑ моженное поведение уже гораздо сложнее. Про‑ блема с лекарствами на самом деле структурная. Расстройства аутистического спектра в России пока классифицируются иначе, чем принято в мире, – их у нас считают чем‑то вроде шизофрении. Совер‑ шеннолетним диагноз «аутизм» вообще не ставит‑ ся – после 18 аутист автоматически превращается в шизофреника. «Наш солнечный мир» пытается действовать снизу: на одном из медицинских фо‑ румов рассказал московским психиатрам о ком‑ плексной программе реабилитации и об опасности нейролептиков. Несколько психиатров откликну‑ лись – совместно решили постараться ограничить тяжелые препараты и попробовать что‑то более мягкое. Но за пределы Москвы инициатива пока не вышла. Дело не только в квалификации психиатров. Боль‑ шинству врачей удается наблюдать ребенка очень короткое время. По оценке «Нашего солнечного мира», российские родители особых детей слишком часто меняют врача: возможно, психиатр и снизил бы дозу, понаблюдай он ребенка длительное время. Но родители, сомневаясь – и часто справедливо, – что с первого раза найдут «правильного» специали‑ ста, мечутся между разными врачами и методиками. «Наш солнечный мир» – некоммерческая орга‑ низация, она не ставит своей основной целью получение прибыли и не имеет права распределять ее среди своих участников. Но платить за аренду двухэтажного коттеджа в Сокольниках и совершать многие другие траты приходится. Поэтому занятия платные, примерно 1 тысяча рублей за урок. Для де‑ тей с врожденными нарушениями вроде ДЦП или синдрома Дауна реабилитация – вещь практически беспрерывная, программы сменяют друг друга, никогда не прекращаясь. Рассчитывать на ОМС в данном случае не приходится, услуги НКО по полисам не оплачиваются. Леонова надеется, что со временем правила могут измениться, но пока занятия обходятся родителям во вполне ощутимую сумму – 30–40 тысяч рублей в месяц. Какие изменения в жизни государство может предложить детям с врожденными заболеваниями бесплатно?

ОВЗ И НЫНЕ ТАМ Директор московского Института проблем инклю‑ зивного образования Светлана Алехина считает развитие инклюзии в Москве важным реаби‑ литационным достижением последних лет. На‑ чалось оно на рубеже 80–90 годов с создания школы «Ковчег», где вместе учатся дети обычные VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[РЕАБИЛИТАЦИЯ]

и с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ). Но история развивалась небыстро: еще в начале 2000‑х в Москве был всего один экспери‑ ментальный инклюзивный детский сад. В каждой группе там вместе с обычными детьми учились один‑два ребенка с синдромом Дауна и другими вполне заметными нарушениями. В 2009 году при Московском городском психолого‑педагогиче‑ ском университете был создан Институт проблем инклюзивного образования, в 2010‑м – принят закон «Об образовании лиц с ограниченными возможностями здоровья в городе Москве», а в 2012‑м – и аналогичный федеральный закон. Количество инклюзивных детских садов и школ в Москве подбиралось к 200, но затем подсчеты прекратились: ведь теперь любая школа должна принимать ребенка с отклонениями, если родите‑ ли захотят его туда отдать. По уровню понимания проблемы Москву не срав‑ нить с отдаленными регионами, констатирует Алехина: «Когда я приезжаю, например, на Кам‑ чатку и начинаю рассказывать про инклюзивное образование как метод реабилитации, у людей возникают вопросы, на которые, нам казалось, мы уже лет 10 назад ответили: – «Не лучше ли их собрать в одном месте, чтобы другим не мешали?», «Я обычный учитель, почему я должен учить тако‑ го ребенка? А если он буйный и начнет все вокруг крушить?» Но и в «образцовой» Москве во многих школах протесты родителей – до сих пор большая про‑ блема для инклюзии. В выражениях родители особо не стесняются. Обычная их логика – учи‑ тель слишком много времени тратит на неполно‑ ценных, а для наших нормальных урок проходит впустую. В некоторых школах попытки перейти к инклю‑ зивной системе на этом противодействии и за‑ канчиваются. Между тем если на обучение перво‑ классника Москва выделяет 85 тысяч рублей в год, то для ребенка с ОВЗ эта сумма может быть удво‑ ена, а если у него вдобавок опорно‑двигательные проблемы – утроена. И это не все. При наличии ребенка с расстройством аутистического спектра школа может получить дополнительные средства на тьютора – 25 тысяч рублей в год. Очень мало, но зарубежный опыт показывает, что один тьютор может контролировать до шести детей, говорит Алехина. Если постараться, ассигнований хватит на зарплату тьютору. Вот только специалистов, по‑ лучивших соответствующее образование, в Москве практически нет, говорит Алехина: «В Институте проблем инклюзивного образования и ряде других институтов есть магистерская программа подготов‑ ки тьюторов. Но выпуски очень маленькие, а в тью‑ торе нуждается фактически каждый второй ребенок с ОВЗ, притом что в Москве 70% таких детей учатся в обычных школах, а в других регионах – от 55% до 70%. Нередко тьюторами работают бабушки и дедушки детей с ОВЗ, потому что больше просто некому». www.vademec.ru

ПАРАЛИЧНОЕ ДЕЛО 80% случаев ДЦП в России впервые выявляются у детей старше года 2005

1,2 5,9

2010

1,8 5,2

2011

1,7 5,3

2012

1,3 5,7

2013

1,1 5,8

2014

1,3 6,4

ЦП, впервые зарегистрирован‑ Д ный у детей от 0 до 1 года, тысяч случаев

ЦП, впервые зарегистрирован‑ Д ный у детей от 1 года до 14 лет, тысяч случаев

Источники: Росстат, расчеты VM

Беда в том, что для школ все это сложно, хлопотно и непривычно, говорит Алехина. Хотя есть школы с уже сложившимися традициями инклюзии, где все это получается. Например, в школе №1447 около метро «Белорусская». Педагоги там не боят‑ ся таких детей, умеют с ними работать, вызывают отвечать к доске. Дети живут полноценной соци‑ альной жизнью, ходят вместе со всеми в столо‑ вую, а на всякий случай для них предусмотрены специальные зоны отдыха. «Это общий настрой коллектива и родителей, это целая культура, ко‑ торую надо долго развивать», – говорит Алехина. Правда, сейчас на проблему детей с врожденными заболеваниями накладываются интересы государ‑ ственной экономии: школа №1447 стала одним из шести подразделений большого образователь‑ ного учреждения. Очень сложно будет передать эту культуру новому учебному конгломерату, считает Алехина. Половинчаты успехи и в сфере диагностики врожденных заболеваний. Конечно, проделана большая работа, единый Городской психоло‑ го‑педагогический центр объединил множе‑ ство профильных учреждений по всему городу. Родители могут привести ребенка на консульта‑ цию или для начала провести скрининг онлайн, заполнив специальную анкету. Возможностей множество, а обратиться можно в любом воз‑ расте: ведь иногда врожденные заболевания диагностируются довольно поздно (подробнее – в инфографике «Параличное дело»). Остается одна проблема – как родителям про этот психо‑ лого‑педагогический центр узнать. И вообще, правильно ли всю ответственность за лечение возлагать только на них? 19

ДЕЛО НОМЕРА ДИАБЕТНАЯ ГРАМОТА За 10 лет количество детей с сахарным диабетом выросло почти в 1,7 раза 2005

2,7

2010

3,1

2011

3,3

2012

3,6

2013

3,9

2014

4,5

*число впервые выявленных случаев диабета у детей от 0 до 14 лет Источник: Росстат

Лет пять назад, рассказывает Алехина, московский Департамент социальной защиты сделал попытку информатизировать сферу врожденных заболе‑ ваний – создал реестр, в который должны были попадать все дети с инвалидностью. Сверхзадача состояла в том, чтобы все специалисты, связанные с этой проблемой, – из сферы медицины, соцзащи‑ ты, образования – могли бы пользоваться реестром и видеть, что происходит с больными детьми. «Не знаю, в чем была загвоздка – в невозможности открыть все данные или в чем‑то другом, но единой доступной профессионалам базы так и не полу‑ чилось», – говорит Алехина. Решать проблему че‑ ловека, если она относится к разным ведомствам, в России традиционно сложно. «Был даже случай, – рассказывает Алехина, – когда для изучения опыта специально пригласили в Москву руководителя одного из муниципалитетов Новосибирской обла‑ сти. Им там впервые удалось усадить за один стол руководителей разных ведомств, чтобы поговорить о конкретной семье с больным ребенком и сразу обсудить все ее проблемы – социальную, медицин‑ скую и образовательную».

ПРОФЕССИЯ «АУТИСТ» Американский аутист Стивен Шор в России уже в шестой раз, он приехал с целью прочесть несколько лекций об аутизме. Сейчас Шору 54; когда он родился, про аутизм даже в Америке знали очень мало. До полутора лет с ним все было нормально, но затем Стивен внезапно разучился говорить. Он ушел в себя, начались типичные для аутистов сильные беспричинные вспышки гнева, сопровождаемые непонятными и неуклюжими движениями. Он считает, что его спасли родители. Прежде всего, они не отдали его в интернат, как 20

советовали врачи. Они пытались «выйти с ним на связь» – копировали его странные жесты, чтобы таким образом продемонстрировать, что они с ним. «Родителям неоткуда было черпать информацию, но они интуитивно поняли, как надо действовать», – объясняет VM Стивен. Его отдали в детский сад для детей с различными нару‑ шениями. «У нас была группа из четырех человек, каждому чего‑то не хватало, но вместе мы могли делать все, что умеет нормальный человек», – рас‑ сказывает Стив. Детский сад, где к его проблемам отнеслись с пониманием, тоже помог. В четы‑ ре года к нему начала постепенно возвращаться речь, он поступил в обычную школу, состояние со временем улучшалось. Аутизм неизлечим – Сти‑ вен был, есть и всегда будет «особым». Он плохо понимает невербальные элементы общения, никогда не научится хорошо различать лица, ему всегда будет тяжело работать с неструктурирован‑ ной информацией. Он останется, как говорят, «со‑ циально наивным». Но свое место в жизни Стивен нашел. В неизменной бейсболке (яркий свет легко выводит его из равновесия) он путешествует по всему миру с лекциями, ведет курс по аутизму в нью‑йоркском Университете Адельфи, написал несколько книг. В США аутизм сейчас считается одной из самых частых врожденных детских особенностей. Ежегод‑ но там рождается примерно 15 тысяч аутистов – это каждый 68‑й ребенок, в несколько раз чаще, чем в России. И дело исключительно в диагностике: причин, почему в России аутисты должны встре‑ чаться реже, чем в США, специалисты не видят (подробнее – в инфографике «Как‑то РАС»). Autism Speaks и много других сообществ помогают родите‑ лям с самого раннего детства понять, что происхо‑ дит с их детьми и что делать. Помогают в том числе и финансово: по данным The Journal of the American Medical Association, расходы на «специальные нужды» аутиста за все время его жизни составля‑ ют в среднем $1,4 млн. А при наличии ощутимых расстройств интеллекта сумма доходит до $2,4 млн. В США аутизм прокладывает себе дорогу в обще‑ ственном сознании уже 50 лет. Россия, оценивает Стив, в понимании аутизма сейчас примерно на уровне США 1980 года: «Но вы можете пройти этот путь быстрее, вам есть у кого поучиться». Впрочем, Америка и Россия – совсем не два противоположных полюса в отношении к «осо‑ бым детям». В целом оно коррелирует со степенью развития экономики и уровнем доходов на душу населения, но бывают сильные отклонения. Аутисты, например, пользуются большой заботой в Великобритании, «эта страна по уровню инфор‑ мированности одна из первых», говорит Шор. А вот Франция отстала даже от идущих примерно на оди‑ наковом уровне России, Индии и Китая. Многие французы, констатирует Стив, «до сих пор уверены, что аутизм – это такая психологическая проблема, которая возникает, если родители тебя неправильно воспитывали». n VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[КОНЦЕПЦИЯ]

«Сначала доводим дело до глубокой инвалидности, а потом начинаем ребенка оттуда вытаскивать» Директор Центра лечебной педагогики Анна Битова – об успехах и проблемах детской реабилитации ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Если заниматься оказанием помощи детям с ДЦП, синдромом Дауна, аутизмом и другими нарушениями с самого рождения и постоянно, можно достичь удивительных результатов. Но для этого родители долж‑ ны знать, что делать. Пока в России такое знание получить нелегко, считает Анна Битова, создавшая один из самых известных центров помощи детям с нарушениями и их семьям. «НАРУШЕНИЕ РАЗВИТИЯ – НЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, А СОСТОЯНИЕ»

ФОТО: CCP.ORG.RU

– Существует закономерность: чем богаче и раз‑ витее страна, тем больше в ней инвалидов. Просто потому, что снижается количество тех, кого не заме‑ тили и кому не помогли. Насколько хорошо и полно видит детей с врожденными нарушениями россий‑ ское здравоохранение? – В разных регионах очень по‑разному. Недавно мы ездили в Иркутск, и я спросила там: сколько у вас детей с расстройством аутического спектра? Мне говорят: 17 человек. Это в области с насе‑ лением более 2,4 млн. Российская статистика – 150 тысяч таких детей на всю страну. На Западе их обнаруживается гораздо больше, и цифры у них постоянно растут. Американская статисти‑ ка 2014 года: расстройство аутического спектра встречается у каждого 68‑го ребенка. Несколь‑ кими годами раньше оно было у каждого 90‑го. В Южной Корее аутист уже каждый 40‑й. В Ир‑ кутской области должно быть несколько тысяч де‑ тей с аутизмом, а у них 17. Мне объясняют: у нас один детский психиатр на весь регион, это врач старой школы, слова «аутизм» вообще не призна‑ ет. А эти 17 человек просто ездили в другие регио‑ ны на консультацию, оттуда и привезли диагноз. Если в регионе так мало детей с аутизмом, никто не станет делать специализированные сервисы, решать их проблемы. Детей нет – и проблем нет. Только когда набирается какое‑то количество детей с определенным диагнозом, региональные власти могут понять, что надо что‑то делать. – А в целом в стране с диагностикой врожденных нарушений что‑то меняется? – Конечно, меняется. 20 лет назад, когда я еще ра‑ ботала дефектологом, были удивительные истории. Помню, одна мама мне тогда рассказывала: она www.vademec.ru

«Ведь что такое ребенок с синдромом Дауна? Это счастье одно», – говорит Анна Битова

узнала, что у ее ребенка фенилкетонурия, и решила его подлечить, увезла в деревню, там молочком отпаивала до года. Молоко при фенилкетону‑ рии – это самое страшное, как яд. Они от этого становятся глубоко умственно отсталыми, мозг фактически погибает. А если соблюдать диету, бу‑ дет нормальный человек, некоторые из них высшее образование получают. Ей тогда не смогли этого объяснить. А может, и не пытались, просто сказали диагноз формально. Но в последние годы в Москве я не встречала невыявленной фенилкетонурии. Так что за 20 лет эту проблему мы решили. На самом деле это ведь довольно распространенная вещь [один случай на несколько тысяч детей. – VM], это должны понимать не только семьи с больными детьми, а весь социум. Потому что санитарка мо‑ жет сказать: бедный, голодный, родители не кор‑ мят, вот тебе хлебушек. – С чего вообще начинается реабилитация детей с врожденными особенностями? – Реабилитация – это возвращение утрачен‑ ных возможностей. А ребенок был таким всегда, с рождения. Так что более корректно говорить «абилитация» – у него ведь не было никогда этих возможностей, их надо ему придать. Наверное, надо начать с того, что часть проблем выявляется во время беременности. С этого момента и надо действовать. Важно, как мы к этому отнесемся, – поможем людям, узнавшим такую новость, или окончательно испортим им жизнь. А дальше – род‑ дом. Недавно ко мне пришла семья – родили ре‑ бенка с синдромом Дауна. Там у них были разные настроения – папа и бабушка вообще не хотели его брать, мама хотела. И вот, когда он родился, его положили в реанимацию, а маму выписали. Ей никто не сказал, что это вообще очень вред‑ но – оставлять младенца без мамы на долгий срок. 21

ДЕЛО НОМЕРА Неважно, синдром у него Дауна или нет никакого синдрома. Она в течение месяца обошла пол‑Мо‑ сквы, пытаясь получить ответ: можно взять домой такого ребенка, что будет? Наконец, набралась духа и забрала его. А этот потерянный месяц в его жизни – он очень значимый. Грудное вскармли‑ вание, ласка мамы, без этого они потеряли очень многое. Дальше они будут уже не абилитацией, а как раз‑таки реабилитацией заниматься. Надо было, чтобы сразу возле них был психолог, чтобы объяснили маме, что происходит, поддерживали семью. Нужна была отдельная палата, чтобы мама с ребенком друг к другу привыкали, чтобы она видела, что не крокодила родила. Ведь что такое ребенок с синдромом Дауна? Это счастье одно, если сравнивать с какими‑то другими синдромами. Да и другие синдромы бывают – полное счастье. А бывает несчастье без синдрома. У меня в этом смысле экстремистский подход, я считаю, что это круто – иметь такого ребенка. Я вижу семьи, кото‑ рые усыновляют детей с тяжелейшими синдрома‑ ми. Они считают, что это нормально, и это очень здорово. А тяжело с детьми в любом случае – лю‑ бые дети болеют. Я стою на европейских позициях: нарушение развития – это не заболевание. Это состояние. Человек родился с синдромом кошачье‑ го крика – ты ему никаким образом эту хромосому обратно не приделаешь, она у него немножечко не такая, как у нас с вами. Но нужно сразу орга‑ низовать его жизнь максимально развивающим образом, чтобы ребенок как можно более полно реализовал свои возможности. – Неужели упущения одного‑двух месяцев потом не наверстать? – Мы сначала доводим дело до глубокой инвалидно‑ сти, а потом начинаем ребенка оттуда вытаскивать. Что он мог за это время потерять? Сейчас уже есть объективные медицинские данные, что за время расставания с матерью, когда ребенок не чувствует внимания к себе, наступает повреждение клеток головного мозга, потому что не вырабатываются определенные гормоны, стимулирующие развитие. Я читала исследование: до трех‑четырех лет макси‑ мальное время разлучения ребенка с матерью – три недели, дальше начинаются необратимые измене‑ ния. Необязательно это мама, должен быть просто значимый взрослый. Если мама заболела, папа или бабушка занимают это место. Когда мать много‑ кратно берет ребенка на руки, он довольно быстро начинает следить за ней глазами. А когда он лежит в коробке и вокруг мало кто ходит, прослеживания

«Я вижу семьи, которые усыновляют детей с тяжелейшими синдромами. Они считают, что это нормально, и это очень здорово» 22

нет, не формируются эмоциональная реакция, улыбка. Она ведь достаточно быстро появляется у ребенка, в возрасте около месяца. Сейчас на Западе выхаживают даже очень маловесных детей, от 500 граммов, не разлучая с родителями. Весь в трубках, а лежит на животе мамы или папы. Ритм дыхания, который он должен был ощущать, находясь внутри, он продолжает получать снаружи. Есть такие данные о детях, которые лежали в боксах: там есть аппарат искусственной вентиляции легких, он работает в определенном ритме, и у новорожденных, которые провели таким образом больше трех недель, в ответ на эти ритмы возникают усиленное сердцебиение и другие физиологические реакции. Они на всю жизнь запомнили вместо мамы аппарат. Сегодня в ряде наших больниц можно находиться вместе с недоношенным ребенком часть дня или даже кру‑ глосуточно. Но в любом случае ты стоишь снаружи коробки и можешь только держать его за пальчик. Что он при этом получает – никому не известно.

«ПОЗДРАВЛЯЕМ, ВЫ ПОПАЛИ В ДРУГУЮ СТРАНУ» – Вы говорите, мама не знала. Кто и когда должен был ей все рассказать? – Есть очень хорошая книжка Каролины Филпс, которая 25 лет назад родила ребенка с синдромом Дауна, – «Мама, почему у меня синдром Дауна?». Она не знала, что делать, была в полной растерян‑ ности. Прежде всего, к ней пригласили другую семью с таким же ребенком, но постарше. И в пер‑ вое, самое тяжелое время они ее сопровождали. Эта модель всемирно известна, и для нашей страны она не секрет. Но это не входит ни в чью обязан‑ ность, не входит в протокол ведения пациента. У нас все происходит несколько иначе. Мне одна мама совсем недавно рассказывала: «Мне не го‑ ворили: «Оставь ребенка, не забирай». Но каждый спрашивал: «Что, неужели забираешь? Правда, что ли?» Было время, когда 90% детей с синдромом Дауна родители оставляли в роддоме, но сейчас уже гораздо лучше – примерно половину таких детей забирают. Есть еще одна симпатичная книжка, которую написали родители ребенка с синдромом Ретта [наследственное заболевание, которое встре‑ чается почти исключительно у девочек с частотой 1 на 10 тысяч – 1 на 15 тысяч и является причиной тяжелой умственной отсталости. – VM]. «Мы вас поздравляем, – пишут они. – Вы попали в другую страну. У вас теперь все будет крутиться вокруг синдрома Ретта. Нельзя сказать, что вы будете не‑ счастливы. Просто вы будете жить в другой стране, переезжать в которую не собирались». Очень слож‑ но представить себе, что испытывают родители в первое время. Но потом может быть по‑другому. Как написала одна из наших мам: «Вся наша семья счастлива, что у нас есть Маша». Потому что это принесло огромный дополнительный смысл в их жизнь, сделало их семью в маленьком городе цен‑ тром, где собираются другие семьи. Это дает очень большие силы. VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[КОНЦЕПЦИЯ]

– А государство должно как‑то в этом процессе участвовать? – Конечно, государство просто обязано в этом участвовать. Хотя у него, в общем, это плохо по‑ лучается. Родителей должны информировать, куда идти дальше. В первый год социальные работники должны приезжать к ним на дом и помогать. В год с небольшим ребенок с синдромом Дауна должен посещать какой‑то реабилитационный центр, потом пойти в детский сад, в школу, – это нор‑ мальный путь. Понятно, что на каком‑то этапе ему нужно заниматься с логопедом, на каком‑то – развитием движений с физическим терапевтом. Надо привлекать эрготерапевта, чтобы оптими‑ зировать навыки. У дочки Каролины Филпс все так и шло. Она училась в обычной школе, сейчас она хорошо говорит, работает, помогает в церкви, у нее есть бойфренд. Живет она с подружкой – одна все‑таки боится. Примерно так это должно быть. Но у нас это очень зависит от того, где ты живешь. Не хватает информации. Например, приезжает семья из Казани. Ребенок тяжелый, с сильным отставанием в развитии и эпилепсией, прямо на приеме идет приступ за приступом. Я спрашиваю: зачем вы сюда приехали, у вас в Казани разве нет аналогичных центров? Она говорит: я ничего про это не знаю. Достаю спра‑ вочник, нахожу несколько организаций в Казани, показываю. Оказывается, это на соседней с ними улице. Информации не хватает по всей стране. – Кто мог бы ее распространять? – Вообще, я как‑то депрессивно звучу, но думаю, все не так плохо. Если смотреть длинную исто‑ рию, то видно, что в регионах возникло очень много родительских групп, которые взялись за проблему и сами ее решают. Появляются один‑два активных родителя, говорят: слушай‑ те, ну что же такое. И процесс начинается. Есть семья, которая шесть лет ездила к нам в ЦЛП из Раменского, километров за 30 от Москвы. До железной дороги, на электричке, потом на метро, потом до нас на коляске. Девочка Надя очень тяжелая, а мама все это делает одна. В конце концов ей надоело, да и мы ее подпихи‑ вали – нашла там «коллег» и создала свой центр. Сначала на квартирах, потом местные власти дали им маленькое помещение, они там собира‑ ются, ведут занятия, периодически приглашают сторонних специалистов и постепенно растят своих. И теперь другие семьи из этой части Под‑ московья мы направляем к ним.

«НИКТО НЕ ГОВОРИТ РОДИТЕЛЯМ, КУДА ИДТИ» – Вот так снизу все это развивать – единственный способ? – Ну почему? Это государство должно делать, есть закон «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», вступив‑ ший в силу с 1 января 2015 года. Там описано, www.vademec.ru

«Мне кажется, сейчас очень много появилось хороших центров абилитации. Но есть и жулики» в каких случаях семья ставится на социальное сопровождение [например, один из достаточных критериев – «наличие ребенка или детей, испы‑ тывающих трудности в социальной адаптации». – VM]. Они должны помогать ей получить лечение, реабилитацию, устроиться в образовательное учреждение. И они должны информировать, куда пойти. Если система заработает, все пойдет совсем по‑другому. Но социальные работники пока еще сами не понимают, что они должны делать. Хотя примеров‑то много. Я, например, 20 лет назад была на обучении в Англии – у них уже тогда существовала база родительских организаций для детей с разными особенностями по всей стране. Ты можешь набрать «синдром Ретта, Глостершир». И увидишь, что там этим занимаются такие‑то ор‑ ганизации. Поддержкой этой базы занимается частная компания, а все организации этой сферы, частные и государственные, покупают у нее об‑ новления. Это самый настоящий бизнес. – У нас есть что‑то похожее? – Мы «развлекаемся», делаем раз в несколько лет такую базу для Москвы. Уже поняли, что платить никто не хочет. Так хоть бы результатами нашими пользовались! Когда рождается ребенок с ка‑ ким‑то синдромом, никто родителям не говорит, куда идти. С роддомами трудно работать в этом направлении, это очень закрытые организации. Мы решили обратиться в поликлиники, ведь все равно все эти дети потом туда приходят. Собрали главных неврологов по районам, и выяснилось, что никто из них не знает, какие места для заня‑ тий с проблемными детьми есть на их территории. Потому что центры относятся к образователь‑ ной и социальной сфере, а поликлиники – это медицина. Сейчас вообще в Москве перестройка, и никто не понимает, как все устроено. У нас в городе три системы – образовательная, меди‑ цинская и социальная, и они не состыкованы друг с другом. Есть центры, которые занимаются реабилитацией, абилитацией, коррекцией, и есть ушлые родители, я ими восхищаюсь, которые получают помощь во всех трех системах. А есть, извините, лопухи, которые сидят дома, а потом в 17 лет приходят и говорят: а мы никуда не хо‑ дили, чего теперь делать? Не учились, не занима‑ лись, проживая в Москве, на Ленинском проспек‑ те. Потому что им много лет назад сказали: а куда вы пойдете, он же у вас не говорит, необучаемый и так далее. Какой‑то врач маму огрел этой ду‑ биной, она ушла в депрессию. И все, они сидят дома. Таких очень много. 23

ДЕЛО НОМЕРА – Сколько вообще в России инвалидов детства? Сколько детей, нуждающихся в абилитации? Это близко к официальной цифре – 500 тысяч? – У нас очень смешно получается – и в федеральном масштабе, и в Москве. У органов соцзащиты свои данные по инвалидам – самые большие, потому что они считают тех, кому платят пособие. В медицин‑ ской сфере инвалидов меньше, там видят только тех, кто хоть как‑то лечится. В образовании – еще меньше. Я однажды рассказывала все это английско‑ му коллеге, он слушал‑слушал и говорит: странно, а у нас почему‑то детей‑инвалидов втрое больше, чем у вас. Там критерии шире, они деньги не так жалеют. У нас, если ребенку, например, поставили кохлеарный имплантат и он начал слышать, инва‑ лидность пытаются снять. Хотя процессор, работа‑ ющий вместе с имплантатом, нужно периодически менять, а это жуткие деньги [подробнее о проблемах детей с кохлеарными имплантатами – в материале «Выросло поколение врачей, которые не понимают, что такое ухо», VM #29 (96) от 31 августа 2015 года]. А у нас девочке Лерочке с синдромом Дауна пы‑ таются снять инвалидность. Она сама ходит и ест, в туалет просится, в пять лет разговаривает, ходит в обычный детский сад. Значит, и инвалидность не нужна. А как же она тогда будет получать коррек‑ ционную помощь? Такая вот специфическая награда для родителей, которые по‑настоящему занимаются со своими детьми. Отвечая на ваш вопрос, думаю, инвалидов детства в России на самом деле раза в три больше официальной цифры – 500 тысяч. Самая большая группа среди них – с психоневрологически‑ ми заболеваниями, процентов 30. Дальше идут нару‑ шения слуха, зрения, опорно‑двигательной системы. По заболеваниям тоже считают очень плохо. Если у ребенка несколько заболеваний, его учитывают по основному. Например, опорники – часть из них с сохранным интеллектом, а часть с психическими нарушениями, но все они будут учитываться как опорники. Тут вообще очень много проблем. Напри‑ мер, у нас сейчас открыли фонд, который помогает слепоглухим, точнее слабовидящим и слабослыша‑ щим. Это правительственная программа, правитель‑ ственные деньги, нужно было произвести перепись этой категории людей. И не смогли, потому что нет диагностики. Если человек не видит и плохо слы‑ шит, то ему исследовать слух сложно, он же должен коммуницировать в процессе этого. Проводишь психолого‑педагогическое обследование, видишь, что ребенок недостаточно слышит, недостаточно реагирует на звук, на речь, а проверить аппаратно не удается, особенно в регионах. Почему это так важно? Потому что если этому человеку надеть слуховой аппарат, у него будет совершенно другая жизнь. То же с очками. Я спрашиваю: почему у вас в детском доме все дети без очков? Что, ни у кого нет нарушения зрения? А мне отвечают: а как же им зрение проверишь? Я говорю: аппараты специаль‑ ные бывают. А мне: ну это же их надо везти. В Мо‑ скве все же обследуют, но дети все равно ходят без очков, потому что бесплатно выдают обычные очки. 24

«В последние годы в Москве я не встречала невыявленной фенилкетонурии. Так что за 20 лет эту проблему мы решили» А дети ведь с отставанием в развитии, они могут развертеть, сломать, разбить, стеклом повредиться и так далее. Идея, что очки могут быть мягкие, – ро‑ дительские дети у нас в мягких очках, разумеется, ходят, – пока еще не продвинулась на государ‑ ственную территорию. А человек, который плохо видит, гораздо меньше знает об окружающем мире, плохо учится. Вот Антон у нас, забрали из детского дома в восемь лет и надели очки – он увидел ящик с игрушками, пошел и взял. Он их не видел до этого в достаточной степени. Что‑то видел, потому что не слепой товарищ, но недостаточно детально. Это кардинально меняет качество жизни. А у нас, если смотреть на тяжелых инвалидов, полстраны сидит без очков и без слуховых аппаратов. – Я встречал в интернете объявления медицинских центров: «излечим аутизм», «снимем все симптомы ДЦП» и тому подобные. Как избежать встречи с жу‑ ликами в этой сфере? – Мне кажется, сейчас очень много появилось хороших центров абилитации. Но есть и жулики. Говорят: заплатите нам много денег, и мы сейчас вашего ребенка излечим от аутизма. В нашей стра‑ не и синдром Дауна вот так излечивается. Встре‑ чаются небезопасные методы, которые могут при‑ вести даже к ухудшению состояния. Родителям надо быть аккуратными, выходить на сообщества родителей. Бывает, мама сходила в 10 мест – один прописал иголки, другой – таблетки, третий – ЛФК, четвертый вообще сказал: сидите дома, с таким идиотом делать нечего. И потом она ме‑ чется – дала таблетку, он стал агрессивным, избил ее. Перестала давать таблетки. Начали ЛФК – по‑ явились эпилептические приступы. Я ей говорю: куда же вы с такой энцефалограммой пошли делать агрессивное ЛФК без прикрытия? Тут надо очень осмотрительно все делать. А есть состояния, при которых очень трудно найти помощь, прежде всего, если ребенок поведенчески очень тяже‑ лый. Недавно приводили хорошую, продвинутую девочку – такая симпатичная, с речью. У нее, скажем так, задержка развития, особенности эмо‑ ционально‑волевой сферы и расторможенность. Я ее в три центра отправила. Папа потом расска‑ зал: пошли в один центр, а она не стала разгова‑ ривать с нейропсихологом. К ней подход нужен, она немножко специфическая. Причем, на мой взгляд, совсем не грубая девица. Ломаю теперь нашу педчасть, чтобы взяли без очереди, потому что помочь ей реально можно, и быстро. n VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[КОНЦЕПЦИЯ]

РЕАБИЛИТАЦИЯ БЕЗ ГРАНИЦ Дистанционная реабилитация – инновационный шаг к безбарьерной среде

– Расскажите, как устроена система дистанци‑ онной реабилитации? – Обычно, когда человек уходит из стационара после лечения, он остается один на один со своей бедой – ограничением возможностей. Многие замыкаются в себе и не хотят восстанавливаться, не хотят бороться. Как им помочь? Идея телеме‑ дицины не нова. Но наш подход принципиально новый – это онлайн‑контакт находящегося дома пациента с врачом‑куратором или специали‑ стом, находящимся в клинике. Это своего рода «тренажерный зал с инструктором на дому», что намного эффективнее, чем просто установка не‑ обходимого тренажера или диск с программой реабилитации. Кстати, именно с индивидуаль‑ ных программ и дисков с упражнениями, выда‑ ваемых пациентам при выписке, мы и начинали. Но столкнулись с крайне невысокой эффектив‑ ностью этих методов. Как только пациент ока‑ зывается дома один на один с компьютером или реабилитационным оборудованием, моменталь‑ но снижается его мотивация к занятиям. Онлайн же контроль со стороны специалиста дает со‑ вершенно другой уровень мотивации и резуль‑ тативности занятий. Сама идея дистанционной реабилитации заключается в том, что пациент имеет возможность общения, поддержания ком‑ муникации с врачами и специалистами. Наша программа предполагает индивидуальный подход – это не стандартизированная програм‑ ма, одна для всех, а подобранный под потребно‑ сти пациента курс. Для каждого пациента рас‑ считывается нагрузка, определяется комплекс упражнений, подбирается необходимое обору‑ дование. Например, это могут быть 10 занятий лечебной физкультурой с инструктором, пять – с психологом, пять – с логопедом. Но программа может быть расширена или скорректирована под нужды конкретного пациента. – Для дистанционной реабилитации исполь‑ зуются какие‑то особенные тренажеры и ком‑ пьютерные программы? – Как правило, мы используем циклические тре‑ нажеры, аппараты пассивной механотерапии отечественного производства – их разрабатывает компания «Орторент». Что касается программно‑ го обеспечения, мы устанавливаем на компьютер пациента систему видеонаблюдения с качествен‑ ной картинкой и звуком, благодаря которой врач‑куратор или специалист дистанционно

руководят занятием, контролируют правиль‑ ность и полноту выполнения упражнений. Непосредственно в процессе занятия специа‑ лист способен оценить, как пациент справляется с нагрузкой, правильно ли выполняется упраж‑ нение. Еще раз хочу подчеркнуть: уникальность проекта «Реа‑Дом» именно в онлайн‑контроле.

пациента. С августа 2013 года в программе «Реа‑Дом» приняли участие около тысячи чело‑ век. А после того как мы выстроили логистику доставки оборудования на дом больным, уда‑ лось выйти на приличный уровень: сегодня мы можем проводить курс дистанционной реабили‑ тации с 40 пациентами одновременно.

– А тот факт, что реабилитация проходит на расстоянии, вдали от медицинского центра, не сказывается на качестве дистанционных занятий? – Наш опыт показывает, что сам процесс дис‑ танционной реабилитации является мотивацией для больного, который пережил сложную ситуа‑ цию и возвращается к обычной жизни. Когда че‑ ловек в определенное время выходит на связь с врачом, ему для этого нужно как минимум умыться, причесаться, привести себя в порядок. Все это является дополнительным стимулом к возврату к активной жизни. Мы всегда просим наших пациентов оставить отзыв, высказать свое мнение о новом виде реабилитации. С гордостью могу сказать, что в большинстве своем пациенты и их близкие высоко оценивают наши усилия. В качестве при‑ мера могу привести вам слова мамы одной из на‑ ших пациенток с ДЦП: «Для меня очень важно, что можно организовать процесс реабилитации на дому, не тратя время на поездки по перегру‑ женному городу. Такая реабилитация полезна во всех отношениях, она дисциплинирует и па‑ циента, и того, кто с ним занимается, дает допол‑ нительный стимул к самостоятельным занятиям. Ведь не секрет, что трудно заниматься реаби‑ литацией всю жизнь, в нашем случае – 24 года жизни… Меня приятно удивила возможность, вернее, способность инструкторов ЛФК по ви‑ деосвязи правильно оценить состояние дочери на данный момент, ее физические возможности и в зависимости от этого подобрать упражнения. В результате девочка выполняла те упражнения, которые я бы сама ей не предложила, считая, что этого она сделать не в состоянии».

– Сколько в среднем стоит курс восстановления в программе «Реа‑Дом»? – Около 80 тысяч рублей. Важно отметить, что в 2013–2015 годах наш проект был поддержан руководителем Департамента труда и социаль‑ ной защиты населения Москвы Владимиром Аршаковичем Петросяном, что сделало дистан‑ ционную реабилитацию доступной для пациен‑ тов‑москвичей. Нам очень повезло, что проект «Реа‑Дом» имеет такой патронат. Сотрудники департамента подключились к проблеме и очень многое делают для пациентов, им за это боль‑ шое спасибо. Силами департамента в районах идет отбор пациентов – инвалидов I, II групп: это пациенты с ДЦП, спинальными или череп‑ но‑мозговыми травмами, после инсультов. По‑ сле отбора люди, нуждающиеся в такой услуге, направляются к нам на комиссию, где наши неврологи оценивают, насколько эффективна будет дистанционная реабилитация в каждом конкретном случае.

– «Реа‑Дом» – пионер российской дистанцион‑ ной реабилитации. Скольким пациентам вы уже помогли? – Да, вы правы, мы были первыми и остаем‑ ся пока единственными, кто перешел от теле‑ консультации к дистанционному контролю

– Расскажите, какие задачи стоят перед проек‑ том в настоящее время? – Было бы прекрасно, если бы «Реа‑Дом» рас‑ ширил свою географию за пределы Москвы. Все‑таки москвичи неплохо обеспечены кур‑ сами реабилитации, а в регионах ситуация хуже. Уже сегодня интерес к проекту прояви‑ ли Московская область и Якутия. А еще у нас большие планы по оптимизации технической части – хотим найти отечественных разработ‑ чиков программного обеспечения, которые по‑ могут объединить видеоконференцсвязь и лич‑ ный кабинет в единую систему. Часть этой задачи уже решена – наши пациенты и специ‑ алисты координируют свою работу в личном кабинете, там есть система оповещений для всех участников, удобное расписание. Но мы продолжаем работу и верим, что современные технологии позволят нам сделать дистанци‑ онную реабилитацию доступной пациентам и в других регионах нашей страны.

На правах рекламы

УЖЕ ДВА С ПОЛОВИНОЙ ГОДА В МОСКВЕ РЕАЛИЗУЕТСЯ ПРОГРАММА ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ДИСТАНЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ «РЕА-ДОМ», БЛАГОДАРЯ КОТОРОЙ СОТНИ ЛЮДЕЙ, ПЕРЕЖИВШИХ ТРАВМЫ ИЛИ ИМЕЮЩИХ СЕРЬЕЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОЛУЧИЛИ СТИМУЛ ВЕРНУТЬСЯ К АКТИВНОЙ ЖИЗНИ. ЭТОТ ПРОЕКТ БЫЛ ПРИДУМАН И СОЗДАН МОСКОВСКОЙ КОМПАНИЕЙ «РЕА-МЕД» ПРИ УЧАСТИИ ФГАУ «ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР» МИНЗДРАВА РОССИИ. ОБ УСПЕХАХ, ПРОБЛЕМАХ И ПЕРСПЕКТИВАХ ПРОГРАММЫ РАССКАЗАЛА ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР КОМПАНИИ «РЕА-МЕД» ОЛЬГА БЕЗЗУБЕНКО.

ДЕЛО НОМЕРА

От рехаб подальше Какие реабилитационные маршруты ищут на карте мира родители детей с врожденными нарушениями ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Вера российского пациента в зарубежную медицину вполне объяснима, когда речь идет о сложных высокотехнологичных операциях или о таких, например, мероприятиях, как детская органная пересад‑ ка, которая в России пока невозможна. В сфере реабилитации детей с врожденными патологиями дела обстоят несколько иначе, поскольку родители часто сами не понимают, где, в каких объемах и какие именно восстановительные процедуры может получить их ребенок. НЕСТРОЙНЫЙ ХОРОР «Главное отличие западного подхода – в су‑ ществовании некой стройной системы вос‑ становления, – говорит директор питерской АНО «Физическая реабилитация» Екатерина Клочкова. – Понятно, что реабилитация в некой французской деревне отличается от той, что предлагается в Лондоне. Но лю‑ бой человек в западном обществе знает, что если рождается малыш с какими‑то особен‑ ностями развития и попадает в отделение неонатальной помощи, то он скоро увидит физического терапевта, эрготерапевта, и родителям объяснят, какой у них теперь путь. Могу привести пример: у очень со‑ стоятельных россиян появился ребенок, роды проходили в Германии, младенец был сильно недоношен, со сложными нарушени‑ ями. Мама с ребенком провели в Германии около восьми месяцев, проблем с патрона‑ жем у мамы не возникало – ей говорили, что завтра нужно пойти к специалисту по корм‑ лению, который все покажет, а потом к фи‑ зическому терапевту, и он все объяснит. Женщине оставалось лишь выбрать, в какую клинику ближе добираться. Это не вопрос денег, просто там полностью организована помощь. Когда эта мама вернулась в Москву, оказалось, что все надо решать самой». Заграница привлекает не только налажен‑ ной системой оказания реабилитационных услуг. Иногда родителям просто не остается

Интерес к сверхинтенсивной реабилитации обусловлен психологической ситуацией, в которой оказываются очень многие родители 26

другого пути – их детям отказывают в по‑ мощи на родине. «Конечно, есть противо‑ показания для процедур, но если задача ставится исходя из возможностей и потен‑ циала ребенка, то восстановление становит‑ ся возможным. Все‑таки главный принцип реабилитации – максимальная реализация того, что ребенок уже может», – объясня‑ ет Наталия Белова, руководитель Центра врожденной патологии клиники GMS. В российских клиниках на реабилитацию могут, например, не взять ребенка с ДЦП, если у него случаются приступы эпилепсии или есть другие тяжелые осложнения, но именно в таких случаях реабилитация очень важна и нужна, просто должна стро‑ иться по‑другому. «Если у ребенка эпи‑ лепсия, может быть, его нужно вертикали‑ зировать, чтобы снизить риск захлебнуться, подавиться во время приступа, – рассказы‑ вает Белова. – Может, необходимо научить правильно его кормить, поддерживать голо‑ ву. Может быть, ему нужна коляска или пра‑ вильный стульчик для кормления. На Западе этим всем занимаются occupational therapists. Их задача – понять, как правильно выстро‑ ить жизнь ребенка с учетом его приступов, как облегчить его жизнь и жизнь родителей». В России такой специальности нет, и пото‑ му родители детей с врожденными наруше‑ ниями развития ищут помощь за границей. Правда, и за рубежом находят ее не всегда: отказаться от работы с трудными случаями могут в любой стране. Например, широко известный в Европе реабилитационный центр немецкого города Зигена, куда в ос‑ новном везут больных с диагнозом «ДЦП», не берет пациентов с шунтированием. Но такую категорию больных охотно при‑ мут в Чехии, где отдельные восстанови‑ тельные практики не хуже, а то и сильнее немецких. VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[ЧУЖИЕ БЕРЕГА]

До недавнего времени многие благотвори‑ тельные фонды оплачивали детям реаби‑ литацию на Украине. Например, pomogi.org собирал деньги на поездки в Международ‑ ную клинику восстановительного лечения профессора Козявкина и Центр реабилита‑ ции доктора Падко. «Мы смотрели, куда люди обращаются, – рассказывает глава фонда «Предание» Владимир Берхин, – опрашивали професси‑ ональное сообщество реабилитологов, куда имеет смысл отправиться. В итоге выяс‑ нилось, что у Козявкина, с одной стороны, – научно, проверено и достаточно автори‑ тетно, а с другой, поскольку это Украина, дешево. Несколько раз, давным‑давно, мы оплачивали реабилитацию в Словакии, в Польше, еще в каких‑то местах, а потом постепенно пришли к тому, что там нет ничего такого, чего не было бы в России или той же Украине». Но в сентябре 2014 года этот востребован‑ ный маршрут для благотворителей оказался закрыт. И теперь на Украину россияне везут детей в частном порядке. Метод Козявкина основан на мануальной терапии для коррек‑ ции позвоночника и ее сочетании с прочими техниками – рефлексотерапией, лечебной физкультурой, массажем, механотерапи‑ ей. Реабилитацию в его центре получают пациенты с ДЦП, остеохондрозом, послед‑ ствиями травм и органического поражения нервной системы. Сейчас за двухнедельный курс по авторскому методу родители отдают больше 120 тысяч рублей. «Повышенный интерес к какому‑то одному центру, как правило, связан с тем, что на ка‑ ком‑нибудь форуме, где общаются мамы де‑ тей с такого рода проблемами, появилась одна женщина, ребенку которой там очень хорошо помогли, – объясняет Берхин. – Она очень энергичная и настропалила всех ехать туда».

КУРСОВАЯ РАЗНИЦА Мнение активных родителей, естественно, учитывается их менее продвинутыми то‑ варищами по несчастью. Однако родители больного ребенка самостоятельно вряд ли смогут отличить хороший отечественный или зарубежный центр от не очень хорошего. «Для родителей и фондов критерием эф‑ фективности часто является то, что ребенок занят целый день, – говорит Наталия Бело‑ ва из GMS. – Иногда в плюс идет даже то, что во время реабилитации ребенку боль‑ но: «Раз больно, значит, помогает». Часто, руководствуясь именно этим соображением, российские мамы везут детей в китайские реабилитационные центры: занятия там могут продолжаться и по шесть часов в день. Собеседники VM сходятся во мнении, что www.vademec.ru

«У нас реабилитация построена как фабрика-прачечная – пришел, ребенка принес, что-то с ним сделали, отдали обратно» интерес к сверхинтенсивной китайской реабилитации обусловлен психологической ситуацией, в которой оказываются очень многие родители. «Когда ты едешь в Китай, ты осознаешь, что были приложены значи‑ тельные усилия, и тебе кажется, что и твой ребенок должен чего-то достичь, – объ‑ ясняет Клочкова. – Кажется, что должно что‑то происходить, постоянная активность. И когда это происходит с утра до ночи, кажется, что ты не зря поехал». Восстанови‑ тельный эффект, который видят родители, чаще всего является лишь следствием стрес‑ са, случающегося из‑за очень большой на‑ грузки. А успехи, основанные на стрессовом факторе, считают эксперты, неустойчивы и кратковременны. Верой в китайскую традиционную меди‑ цину движимы многие россияне. И если Индию и местные аюрведические практики часто выбирают для помощи детям, боль‑ ным аутизмом, расстройствами аутистиче‑ ского спектра, то в Китай везут восстанав‑ ливать двигательные нарушения. Однако тот же Владимир Берхин из фонда «Предание» относится к восточным методикам крити‑ чески: «Да, в Китае практически нет коля‑ сочников, они все ходят, но как они этого добиваются? Это не совсем медицинские манипуляции с точки зрения мировой на‑ уки, это что‑то другое, и даже не очень по‑ нятно, можем ли мы за это платить». Реаби‑ литация в Китае строится на разных видах массажа, иглоукалывании, приеме травяных настоев и купании в травяных ваннах, ЛФК, физиопроцедурах, инъекциях в определен‑ ные точки и так далее. Европейская традиция восстановления опирается не столько на методики, сколь‑ ко на стройную систему оценки состояния и возможностей конкретного ребенка и по‑ строение соответствующего курса реаби‑ литации. «Целеполагание – вот что отли‑ чает западные реабилитационные центры от российских, – считает Наталия Белова из GMS. – Часто в России не ставится цель достичь результата, получить навык, совер‑ шенно индивидуальный для каждого ребен‑ ка и определенной ситуации. У нас просто прогоняют ребенка по всем аппаратам, 27

ДЕЛО НОМЕРА методам. А нужно ставить конкретную задачу, например, чтобы ребенок научил‑ ся сидеть или переворачиваться на бочок, наметить пути, как этого достичь, понять, какие сложности могут возникнуть и как их преодолевать, – и по этой прикладной программе работать». Есть вероятность, что реабилитация в Ев‑ ропе понравится родителям меньше китай‑ ской, поскольку многие из них полагают, что отдают свои или благотворительные деньги за то, чтобы выжать из клиники максимум. «Мы говорим нашим немецким учителям: русские клиенты испортили ва‑ ших коллег из Восточной Европы, – расска‑ зывает Екатерина К лочкова из «Физической реабилитации». – Во всех Бобат‑центрах, в Лондоне, например, у ребенка одно‑два занятия в день. А русские люди приезжа‑ ют в Чехию, например, и говорят: мы хо‑ тим интенсив. И чехи четыре‑пять часов в день с ними занимаются. Потому что это деньги». В упомянутой питерской благо‑ творительницей Бобат‑терапии стандарти‑ зированного комплекса упражнений нет. Специалист смотрит на состояние ребен‑ ка и в зависимости от этого отрабатывает вместе с ним и его родителем определенные активные движения и позы, которые долж‑ ны стать для малыша привычными, то есть заменить патологические. Принцип непрерывности – важнейший в реабилитации при врожденных наруше‑ ниях. Даже самый грамотный интенсивный курс не имеет смысла, если восстановитель‑ ная работа никак не продолжается, в один голос утверждают собеседники VM. «Нельзя надеяться, что ребенок поедет в санаторий, там с помощью каких‑то волшебных методов получит восстановление, и этот эффект за‑ крепится на всю жизнь, – объясняет Белова из GMS. – Нужен какой‑то курс, но даль‑ ше мама или кто‑то, помогающий семье, должен заниматься с ребенком постоянно, ежедневно». К сожалению, обучение и практикум для родителей – одни из самых узких мест отечественной реабилитации. «На сайтах профильных центров пишут: «Мы обучаем – мама смотрит, как инструктор проводит занятия». А мама должна получить такие же двигательные навыки, что есть у инструк‑ тора или другого специалиста, занимаю‑ щегося с ребенком. Их невозможно освоить

«Целеполагание – вот что отличает западные реабилитационные центры от российских» 28

в теории, просто наблюдая, – возмущается К лочкова. – У нас же реабилитация постро‑ ена как фабрика‑прачечная – пришел, ре‑ бенка принес, что‑то с ним сделали, отдали обратно».

СВОИМИ ЧУЖИМИ РУКАМИ Родители, осознающие важность постоянных занятий, часто отдают предпочтение клиникам чешского города Оломоуца, в частности центрам RL‑Corpus и Kinepro. Местные специалисты рабо‑ тают по методике местного уроженца Вацлава Вой‑ ты, много лет проработавшего в Германии. Счита‑ ется, что Войта‑терапия помогает при врожденных нарушениях двигательных функций, связанных с разными состояниями – задержкой моторно‑ го развития, ДЦП, дисплазией соединительной ткани и так далее. В Оломоуце стандартный курс Войта‑терапии длится пять – семь дней и, помимо непосредственно восстановительных упражне‑ ний с ребенком, непременно включает обучение родителей. За неделю врачи пытаются добиться, чтобы у ребенка появилась правильная ответная мышечная реакция на манипуляции мамы или папы. В итоге родитель возвращается на родину с двумя‑тремя упражнениями, которые должен выполнять вместе с ребенком. Правда, примерно раз в три месяца рекомендуется приезжать на кор‑ ректировку. Часовое занятие в RL‑Corpus стоит порядка 50 евро, равно как и в Kinderklinik в не‑ мецком Зигене, где практикуют исключительно Войта‑терапию. В Kinepro академические 45 минут реабилитации обойдутся в 35 евро. VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[ЧУЖИЕ БЕРЕГА]

ФОТО: АР/ТАСС

Родительские сообщества уже несколько раз организовывали курсы специалистов из Великобритании, Германии и Австрии

Известен россиянам и реабилитационный центр в немецком городе Мюльхайме-на-Ру‑ ре. Тут главенствует методика аргентинца Кастилио Моралеса, особенно эффективная в решении проблем лицевой области – па‑ реза, повышенного тонуса в зоне рта, нару‑ шения координации, жевания и глотания при разнообразных заболеваниях. Впрочем, в мюльхаймский центр берут детей и с дру‑ гими сложными врожденными патологиями, применяя там не только методику Мора‑ леса, но и традиционную ЛФК, массажи, Войта- и Бобат‑терапию, проводят занятия с логопедом и так далее. Почасовой ценник в Мюльхайме-на-Руре – тот же, что и в других реабилитационных клиниках. Более экономный вариант – просто приехать и ходить по частнопрактикующим врачам, выбирая по методике, на которой тот специа‑ лизируется. Стоимость занятий в так называе‑ мых праксисах начинается от 30 евро. Российские специалисты к турам родите‑ лей по реабилитационным центрам Европы, Китая, Израиля в поисках новых или, по их мнению, лучших реабилитационных методик относятся скептически. «У нас мама гастроли‑ рует: поехала в «Адели» [реабилитационный центр Adeli Medical Center в Словакии. – VM], потом – в Чехию, потом еще куда‑то. Пред‑ ставляете, что в голове у ее ребенка делает‑ ся!» – возмущается Екатерина Клочкова. В идеале малыш с врожденной патологией должен проходить реабилитацию рядом с домом, чтобы www.vademec.ru

процесс был непрерывным, связным, кор‑ ректным. Родители, имеющие средства, обеспе‑ чивают ребенку такую возможность, приглашая иностранных специалистов к себе. Родительские сообщества уже несколько раз организовывали в Красноярске, Томске, Москве, Новосибирске курсы приглашенных специалистов по различным методикам из Великобритании, Германии, Ав‑ стрии и других стран. О системности, а следова‑ тельно, и эффективности такой практики можно говорить, если ребенок часто видится со своим реабилитологом и сам родитель занимается по вы‑ бранному методу. На это нужны очень большие деньги. Например, активные мамы зовут в Россию британских специалистов, практикующих по ме‑ тоду Фельденкрайза восстановление пациентов с ДЦП, аутизмом, задержками психомоторного развития, а одно занятие стоит около 100 евро. Российских специалистов, практикующих всемирно известные методики, сегодня тоже немало. Однако сложно найти тех, кто учился не по картинкам, а окончил какой‑то при‑ личный курс, считает Клочкова, обучавшаяся Бобат‑терапии у немцев: «Я знаю, приезжали поляки, которые научили Бобат‑терапии людей из Нижнего Новгорода, какой‑то редуцирован‑ ный курс, за две или три недели. Но неизвестно, имеют ли они право учить. Есть Международ‑ ная ассоциация Бобат‑терапии, которая четко определяет, кто и как может преподавать метод. Вот я не могу учить и не учу». В клинике GMS реабилитацией занимаются немец и филиппинец. По словам руководите‑ ля отделения врожденных патологий, в Рос‑ сии очень немного правильно образованных физических терапевтов. Большинство из них получили дополнительное образование в Ев‑ ропе. «Российским врачам определенно есть смысл учиться за границей. Даже у родителей однократная поездка меняет представление о том, что и как они должны делать и чего достичь, – уверяет Белова. – По‑хорошему, можно пригласить иностранных специали‑ стов, чтобы они обучили всех российских реабилитологов, и, я думаю, это будет шагом вперед. Врожденная патология – комплексная проблема, поэтому бороться с двигательными нарушениями без речевой практики довольно бессмысленно, нужно делать все вместе, при‑ чем на родном языке и постоянно». n 29

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2016 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на первое полугодие 2016 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продолжается

Стоимость подписки на первое полугодие 2016 года (январь – июнь)

7 260 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 117 и 118, all@idffmedia.ru

›

[НИША]

Дельфинмониторинг Как дети с врожденными заболеваниями помогли владельцам дельфинариев оздоровить шоу-бизнес ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Никто не знает точно, что дает детям с отклонениями в развитии нервной системы общение с дельфи‑ нами. Найти строгие подтверждения, что это полезно, очень трудно. Зато вовсе невозможно доказать, что оно вообще бессмысленно, а в реабилитации детей с отклонениями не бывает лишних методов. Сеть дельфинариев «Немо» занялась дельфинотерапией 10 лет назад и сумела стать самым крупным опера‑ тором в этой сфере на постсоветском пространстве. Наталья Василевская – психолог по образова‑ нию и коррекционный педагог по профессии. Когда в середине 2000‑х она решила заняться развитием дельфинотерапии в родной Одессе, ей пришлось применить свои психологиче‑ ские умения к совершенно новому объекту. Речь не о людях, с ними все было сравни‑ тельно легко. Сеть «Немо», в которой сейчас полтора десятка дельфинариев, была тогда представлена всего одной точкой в Одессе, где в курортный сезон устраивались шоу дельфи‑ нов. Василевская встретилась с совладельца‑ ми дельфинария – бывшим металлотрейдером Андреем Кисловским и его партнерами, суме‑ ла заинтересовать их своей идеей: в то время они много думали о том, как сделать бизнес менее зависимым от времени года. Новое направление не предполагало грандиозных вложений, для лечебных целей надо было использовать тех же животных, что участво‑ вали в представлениях. И это было совсем не просто. «Не всякий дельфин пригоден для терапии. Мы отбирали тех, кто был готов к регуляр‑ ной реабилитационной работе. Это спокой‑ ные животные, которым не надоедает много раз подряд делать одно и то же. Например, приносить мяч, который кидает ребенок», – рассказывает Василевская. Взрослым, со‑ стоявшимся дельфинам, особенно лидерам стаи, альфа‑самцам, такое занятие быстро наскучит. Они отойдут в сторону и не станут работать. Молодежь куда больше подходит для такой деятельности. Особенно сложно найти «терапевта» для тяжелых детей, в этом случае требуется не играть, а просто постоять,

Прошлым летом в «Немо» ежедневно проводилось 130 сеансов дельфинотерапии www.vademec.ru

не двигаясь, пока ребенок тебя гладит или пы‑ тается гладить. Только очень флегматичный дельфин может вытерпеть так 10–20 минут, говорит Василевская. Важно также, чтобы дельфин был расположен к общению именно с людьми: некоторые особи социально актив‑ ны в стае, а вот идти на контакт с двуногими не желают. Есть и ограничения, связанные с безопасностью. Дельфины в целом неагрес‑ сивны, Василевская уверяет, что даже если животное в отвратительном настроении, оно не проявит это какими‑то активными дей‑ ствиями, а просто отойдет в сторону и будет тихо переживать. Но одно дело двух-, трехме‑ тровая черноморская афалина, и совсем дру‑ гое – белуха, достигающая 6 метров в длину и весом до 2 тонн. Таких гигантов, которые и дельфинами на самом деле не являются, обычно не используют для реабилитации. Но, рассказывает Василевская, белуха в дель‑ финарии «Немо» неподалеку от Анапы так интересовалась занятиями, что было решено дать ей возможность поучаствовать. Сеть «Немо» не сообщает о финансовых результатах своей деятельности. Два года назад украинский Forbes оценил ее годовую выручку в $14 млн. Тогда сеть была представ‑ лена 13 дельфинариями на Украине, в России и Белоруссии. Сейчас к восточнославянским странам добавился Казахстан, а скоро «Немо» откроется в Таиланде. В 11 дельфинариях сети помимо традиционных шоу устраиваются сеансы дельфинотерапии. Прошлым летом, рассказывает Василевская, в «Немо» про‑ водилось 130 лечебных сессий в день. Цены 25‑минутного сеанса по дельфинариям сети различаются, но не принципиально. На Укра‑ ине это от 4 500 до 7 500 рублей в зависимости от сезона, в России – от 2 500 до 6 500 руб‑ лей, в Казахстане – от 4 500 до 6 500. Таким образом, летом средняя месячная выручка «Немо» только от дельфинотерапии превышает 20 млн рублей. Дельфинотерапия используется 31

ДЕЛО НОМЕРА для реабилитации детей с синдромом дефи‑ цита внимания и гиперактивности, с ДЦП, аутизмом, синдромом Дауна и другими откло‑ нениями. Стандартом считаются 5–10 занятий в течение одной‑двух недель, включающие подготовительные упражнения на берегу и собственно купание с дельфином. Счита‑ ется, что на детей благотворно воздействует и контакт с животным, и испускаемые им ультразвуки. Противники дельфинотерапии, со своей стороны, напирают на отсутствие строгих научных данных о пользе метода и на то, что само по себе содержание в неволе причиняет дельфинам страдания, несовмести‑ мые с благотворным терапевтическим эффек‑ том. Что же помогло «Немо» успешно развить это спорное направление?

УЛЬТРАЗВУЧНЫЙ ПРОТЕСТ Создателем дельфинотерапии считается аме‑ риканский психолог Дэвид Натансон, кото‑ рый в 70‑х годах прошлого века занимался детьми с задержкой психического развития во Флоридском университете (были, впрочем, адепты дельфинотерапии и до него). Давая па‑ циентам возможность контактировать с дель‑ фином, исследователь добивался увеличения их двигательной и речевой активности. В кон‑ це 80‑х Натансон основал частную компанию, занимающуюся дельфинотерапией и консуль‑ тированием в этой области. Дельфинарий На‑ тансона находился на Флорида‑Кис, цепочке коралловых островов на конце полуострова Флорида. Место, на первый взгляд, идеаль‑ ное – в дельфинотерапии антураж весьма важен. Однако характерные для региона погодные катаклизмы, из‑за которых по всей цепи островов периодически объявляется эвакуация населения, не давали исследовате‑ лю спокойно работать. Он перенес свое дело на Каймановы острова, но больших деловых успехов не достиг. Сайт компании Dolphin Human Theraphy Grand Cayman не работает, письмо VM на страничку компании в ФБ осталось без ответа, а последний пост там датируется октябрем прошлого года. Но Дэвид Натансон – больше исследователь, а успеш‑ ных предпринимателей в сфере дельфиноте‑ рапии в мире по‑прежнему множество. Самый известный из центров по соседству с неудавшимся предприятием Натансона – дельфинарий на острове Кюрасао. Стан‑ дартная двухнедельная реабилитация там стоит $7 590, при нынешнем курсе примерно

В 2013 году из Японии было экспортировано 78 дельфинов по цене от $10 тысяч до $48 тысяч 32

на порядок дороже, чем в Одессе. Правда, сеансы там подлиннее, чем 25‑минутные «немовские», а цена включает проживание. Много центров дельфинотерапии в Турции – цены до кризиса были на российско‑украин‑ ском уровне. Есть центр дельфинотерапии в Эйлате, есть в Евпатории. Наталья Васи‑ левская, прежде чем организовать собствен‑ ную дельфинотерапевтическую практику, посетила несколько центров, переняла опыт и на его основе создала собственную си‑ стему реабилитации. Например, один из ее тезисов – родители должны быть по возмож‑ ности «отключены от занятий» и принима‑ ют в них участие, только если ребенок уж совсем не хочет без них. Стандартная схема «Немо» – ребенок, дельфинотерапевт, дель‑ фин и тренер (имеется в виду тренер дельфи‑ на). Порой – один тренер на двух дельфинов, двух терапевтов и двух детей. Своя научно разработанная система есть и у евпаторий‑ ского дельфинария, рассказал VM его совла‑ делец Игорь Масберг, и у других центров. Критиковать все эти системы реабилита‑ ции легко. Пару лет назад журнал Psychology Today сделал большой обзор исследований, VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

ФОТО: ТАСС

[НИША]

доказывающих реабилитационную пользу общения с дельфинами (Does Dolphin Therapy Work?). Кое в чем все подобные исследования схожи. Во‑первых, чаще всего их проводят заинтересованные лица – те, кто организует те‑ рапию. Во‑вторых, исследователи не разделяют пользу от присутствия дельфина и от всего, что этому сопутствует, – солнца, купания, новых впечатлений, новых расположенных к ребенку людей. Между тем, пишет Psychology Today, есть исследования, проведенные во Флориде, кото‑ рые показывают, что по хронометражу во время сеанса дельфины общаются с детьми очень мало. В‑третьих, методология исследований, то есть выбор релевантных групп, объективных критериев оценки и так далее, обычно ниже всякой критики. Полноценные исследования в сфере зоотерапии вообще едва ли возможны, пишет The Lancet: «Эффективное рандомизированное исследова‑ ние потребовало бы группы пациентов примерно одного возраста, живущих в одинаковых усло‑ виях… И чтобы, скажем, у всех были пятилетние черные лабрадоры, выдрессированные одним и тем же методом. Вот такие данные были бы безупречны». www.vademec.ru

Дельфины миролюбивы, зато цены кусаются: 25‑минутное занятие в сети «Немо» стоит от 2,5 до 7 тысяч рублей

Чтобы полностью оценить все результаты дель‑ финотерапии даже в масштабах сети «Немо», потребуются огромные деньги и целый иссле‑ довательский институт, говорит Василевская. «Немо» поступает проще – время от времени берет на рассмотрение группу детей и оцени‑ вает результаты их лечения по ряду показате‑ лей, основываясь на «срезах дневников роди‑ телей», отчетах специалистов, которые вели этих пациентов, и других методиках. Что бы там ни говорил Натансон, дельфинотерапия, по данным Василевской, воздействует прежде всего не на физиологию, а на эмоциональную и интеллектуальную сферы. Эмоциональная составляющая изменяется после терапии у 72% пациентов, интеллектуальная – у 65%. Конечно, дневники родителей – не самая беспристрастная вещь, а специалистов‑дель‑ финотерапевтов легко заподозрить в наличии материальной мотивации. И все‑таки специ‑ фика врожденных заболеваний помогает дель‑ финотерапевтам отражать все атаки скептиков. Ведь при реабилитации пытаются использовать все возможные способы, а строгая доказатель‑ ная база отсутствует не только у зоотерапии или, скажем, иглоукалывания, но и у обычного массажа. Дельфинотерапия активно и одобри‑ тельно обсуждается мамами аутичных детей на babyblog.ru и других форумах. Положительно оценивают эффект зоотерапии многие благотво‑ рительные фонды. «Коммерсантовский» «Рус‑ фонд» прославляет канистерапию. Известный фонд помощи аутичным детям «Наш солнечный мир» делает серьезную ставку на иппотера‑ пию. «Врожденные заболевания всегда требуют комплексного подхода, – говорит и. о. главного врача отделения восстановительной медицины клиники «Медицина» Евгения Мурашкина. – Все виды зоотерапии хороши, если доставляют людям удовольствие и улучшают их моральное состояние». Правда, самой действенной среди методов лечения с использованием животных Мурашкина считает иппотерапию, «потому что она предполагает более тесный контакт чело‑ века и животного». При иппотерапии человеку нужно сохранять равновесие, и в результате начинают работать множество мышц, которые обычно бездействуют, объясняет сайт детского экологического центра «Живая нить» – москов‑ ского пионера в сфере иппотерапии. Василев‑ ская же не сомневается, что дельфинотерапия эффективнее хотя бы потому, что «лошади ведь не играют с детками».

КУПАТЕЛЬСКИЙ СПРОС И Василевская из «Немо», и ее евпаторийский коллега Игорь Масберг согласны: в любом дельфинарии шоу приносят гораздо больше выручки, чем дельфинотерапия. В Одессе билет на шоу с дельфинами стоит от 250 до 350 гри‑ вен (750–1 050 рублей), а посещаемость 33

мероприятия может достигать 200–300 человек: одно шоу позволяет заработать как несколько десятков терапевтических сеансов. Зато, по сло‑ вам Масберга, по постоянству потока клиентов дельфинотерапия далеко впереди. В Евпа‑ тории на представления с дельфинами люди ходят в основном в три-четыре курортных ме‑ сяца, сезон же дельфинотерапии начинается в феврале и заканчивается в ноябре. При этом «дельфины‑клоуны» вполне могут после шоу переквалифицироваться во «врачей». В сети «Немо» устроено по‑разному: в Одессе дельфи‑ ны, использующиеся для терапии, давно уже не выступают, но в других бассейнах «Немо» животные порой «совмещают должности». Наталья Василевская отказалась говорить о дель‑ финотерапевтическом бюджете своей сети. У Иго‑ ря Масберга семь дельфинов – три выступающих и четыре терапевтических. «Терапевты» проводят не больше пяти‑шести занятий в день, то есть при полной загрузке вчетвером ежедневно зарабаты‑ вают примерно 80 тысяч рублей. Афалине нужно от 5 до 8 кг рыбы в день, говорит Масберг. Это 20–40 тысяч рублей в месяц – сумма, которую дельфин может заработать за пару дней активной терапии. Обслуживающий персонал обходится существенно дороже. Общий штат компаний «Аквамарин» и «Назарет», которые занимаются, соответственно, проведением шоу и дельфиноте‑ рапией, составляет 50 человек. Среди них трене‑ ры, терапевты, а также, например, водопровод‑ чики – при каждом бассейне всегда должен быть дежурный слесарь. Все прочие расходы могут меняться в очень широких пределах, в зависимо‑ сти от местоположения дельфинария и прочих 34

неформализуемых факторов. «Немо» начинал с аренды дельфинов и только позже приобрел соб‑ ственных. Так же действовал и Масберг. В Евпа‑ тории он занимался туристическим бизнесом, но потом, с подачи профессора Виктора Лысенко из евпаторийского НИИ детской курортологии, увлекся дельфинотерапией. «Лысенко занимался научной частью, а я был инвестором и организато‑ ром», – рассказывает Масберг. Ему принадлежит 50% «Аквамарина» и «Назарета», вторая полови‑ на – у его партнера Руслана Павловского. Отрабо‑ тав технологии на арендованных у Севастополь‑ ского военного дельфинария животных, Масберг получил разрешение по программе реабилитации детей с врожденной патологией на отлов четырех афалин. «Не сами, конечно, ловили, это делало специальное рыболовецкое хозяйство. Идут два судна, а между ними трал, большая сеть», – объяс‑ няет предприниматель. Покупкой дельфинов ему заниматься пока не приходилось. А что касается содержания, то в некоторых случаях даже и во‑ допроводчик не нужен: Масберг переделал для реабилитационных целей туристический центр на соленом озере Донузлав неподалеку от Евпато‑ рии, дельфины там отгорожены от открытой воды просто сетью. У сети «Немо» содержание дельфинов устроено по‑другому. Она для уменьшения фактора сезон‑ ности сделала ставку на строительство дельфи‑ нариев вдали от приморских курортов, а позже пе‑ решла на каркасные передвижные дельфинарии, возведение которых занимает не больше двух ме‑ сяцев. Животных «Немо» давно уже не арендует, а покупает. На юго‑восточном побережье Японии есть небольшой городок Тайдзи. Знаменит он своим Музеем китов, где содержатся несколько десят‑ ков мелких китов и дельфинов, а также тем, что ежегодно здесь в прибрежных водах устраивается загонная охота на китообразных. Животных гонят к изрезанному бухтами берегу, а на мелководье убивают на мясо или вылавливают для продажи, как красочно рассказывает со ссылкой на япон‑ ские источники американский сайт защитников животных The Dodo. Япония – крупнейший экспортер дельфинов, а Тайдзи – центр япон‑ ской дельфиноторговли. Цена дельфина в значи‑ тельной степени зависит от того, насколько он выдрессирован. По данным The Dodo, в 2013 году из Японии было экспортировано 78 дельфинов, из них 20 – на Украину по цене примерно $10 ты‑ сяч, 32 – в Китай по $42 тысячи, 15 – в Россию по $48 тысяч и еще 11 дельфинов – во Вьетнам и Южную Корею по $46 тысяч. Разница в ценах объясняется как раз наличием или отсутствием дрессировки. Защитники животных рассказы‑ вают, что тренеры дельфинов участвуют в охоте, они‑то и указывают загонщикам, какие дельфины пригодятся для тренировок. Остальных использу‑ ют в пищевой промышленности, дельфинотера‑ пия в Японии развита слабо. n VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

ФОТО: ТАСС

ДЕЛО НОМЕРА

СОВРЕМЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НАЧИНАЕТСЯ ЕЩЕ ДО ОПЕРАЦИИ

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

В ПРИВЫЧНОМ ПОНИМАНИИ МНОГИХ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ РЕАБИЛИТАЦИЯ – КОМПЛЕКС МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, КОТОРЫЕ ПРОВОДЯТСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПАЦИЕНТ ПОЛУЧИЛ ОСНОВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ОДНАКО СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛОМАЮТ СЛОЖИВШИЙСЯ СТЕРЕОТИП, ЗАСТАВЛЯЯ ВО МНОГОМ ПЕРЕСМОТРЕТЬ УСТОЯВШУЮСЯ СХЕМУ. СОВРЕМЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ С ЕЕ РАЗНООБРАЗНЕЙШИМИ МЕТОДИКАМИ СТАНОВИТСЯ НЕОТЪЕМЛЕМОЙ ЧАСТЬЮ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА, ОКАЗЫВАЯ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА НЕГО. О ТОМ, КАК И ПОЧЕМУ ЭТО ПРОИСХОДИТ, РАССКАЗЫВАЕТ ДИРЕКТОР ФГАУ «ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР», ЧЛЕН-КОРРЕСПОНДЕНТ РАН, ПРОФЕССОР КОНСТАНТИН ЛЯДОВ. – Константин Викторович, объясните, по‑ жалуйста, что происходит с реабилитацией пациентов. Она как‑то трансформируется? – Безусловно. Реабилитация была и оста‑ ется одной из важных составляющих лечения. Но при этом она становится все более высокотехнологичной и структу‑ рированной. К примеру, раньше пациент после эндопротезирования коленного сустава находился в стационаре около двух недель, порядка двух месяцев ходил с костылями, а иногда и дольше. В ре‑ зультате период его нетрудоспособности растягивался, а непрерывность лечебного и восстановительного процессов наруша‑ лась, замедляя восстановление. Сегодня же мы ушли от такой практики, в корне пересмотрев подходы к организации всего процесса. Применительно к орто‑ педии скажу, что, по сути, реабилитация начинается еще… до операции. Возможно ли? Несомненно! Еще до операции паци‑ ент получает информацию о предстоящем вмешательстве, общается с психологом, инструктором ЛФК, проходит функцио‑ нальную подготовку. За счет этого он на‑ много легче переносит и саму операцию, и первые часы после пробуждения. Он уже подготовлен и к операции, и к интен‑ сивной реабилитации в послеоперацион‑ ном периоде. Уже несколько лет в нашем центре успешно применяется ранняя высокотехнологичная реабилитация, которая изменила привычное представление о реабилитации. Сегодня мы активно используем все ее организационные формы – от стационарной до амбулаторной и даже дистанционной, отводя классическую стационарную реабилитацию тяжелым кате‑ гориям пациентов, в основном неврологиче‑ ского профиля.

– Вы упомянули высокотехнологичную ре‑ абилитацию. Но в вашем центре работают и физиотерапевты. В этом нет противоречия? – Здесь нет противоречий. Действительно, наряду с ультрасовременными высокотех‑ нологичными методиками реабилитации мы используем и физиотерапевтические методы, незаслуженно, кстати, забывае‑ мые. А с другой стороны, мы применяем и инновационные технологии с биоло‑ гической обратной связью. К примеру, C‑mill – беговая дорожка для тренировки стереотипа ходьбы, оснащенная системой для разгрузки массы тела с возможностью проведения тренировок путем выставления видеометок на полотно дорожки и биоло‑ гической обратной связью. Эта система обладает обширной диагностической базой, которая позволяет диагностиро‑ вать у пациента структурные нарушения стереотипа ходьбы и индивидуализиро‑ вать программу тренировки под каждого конкретного пациента, оценивая эффек‑ тивность проводимого лечения в динамике. И мы активно используем ее при работе с пациентами с любым генезом наруше‑ ния стереотипа ходьбы (пациенты после эндопротезирования нижних конечностей, после артроскопических операций на су‑ ставах, пациенты с вестибулярными нару‑ шениями, с умеренными двигательными на‑ рушениями). Хорошо зарекомендовал себя Lokomat – роботизированный комплекс для тренировки стереотипа ходьбы, оснащен‑ ный экзоскелетом, навязывающий физио‑ логический стереотип ходьбы в условиях жесткой фиксации пациента при любой степени двигательных нарушений. По сути это реконструкция стереотипа ходьбы у пациентов даже с самыми тяжелыми по‑ ражениями (инсультами, спинномозговыми

травмами, вегетативным состоянием). Еще одна широко применяемая нами система – Ego‑система мобильной разгрузки массы тела с возможностью дозированного уменьшения осевой нагрузки на нижние конечности и навязывания скорости ходьбы пациенту в условиях жесткой фиксации. Это устройство позволяет тренировать сте‑ реотип ходьбы непосредственно у постели больного, даже в отделении реанимации или профильном отделении стационара. Незаменима при активизации пациентов травматолого‑ортопедического профиля, пациентов с умеренными двигательными нарушениями, для тяжелых астенизирован‑ ных пациентов, в том числе после онколо‑ гических операций. – Получается, акцент реабилитации в ва‑ шем центре смещен на быстрое послеопера‑ ционное восстановление? – Не совсем так. Несомненно, послеопе‑ рационные реабилитационные методики тесно вплетены в наши лечебные процессы. Но вместе с тем есть отдельное большое направление, которое мы активно развива‑ ем, это брейн‑фитнес – специальные трени‑ ровки мозга, занятия на оригинальных тре‑ нажерах и стимуляторах с биологической обратной связью. Мы все давно привыкли, что для хорошего самочувствия нужно тре‑ нировать тело, так вот и наш мозг можно и нужно тренировать. Такие тренировки по‑ лезны и молодым, и пожилым людям, и тем, кто не может справиться с хроническим стрессом, и тем, кто начинает ощущать нарушение внимания, снижение реакции, памяти. Несомненно, это новое, но весьма перспективное направление реабилитации. Так что сфера наших интересов достаточно широка.

Ваша персональная естественная защита

СТЕПЕНИ ЗАЩИТЫ Первый бастион, который встречают на своем пути бактерии и вирусы, – кожа и слизистые. Они представляют собой механическое препятствие для патогенов. Правда, у слизистых, в отличие от кожи, нет отшелушивающегося рогового слоя. При инфекции верхних дыхательных путей вирусы внедряются в эпителиальные клетки, там активно размножаются, вызывают их гибель и выходят наружу, чтобы внедриться в соседние здоровые клетки. Поэтому

во время ОРВИ важно позаботиться о быстром восстановлении слизистых. Этому способствуют витамины группы В, особенно В6 и В12. Витамин В6 содержится в цельнозерновых крупах и продуктах из цельнозерновой муки, орехах, зеленых листовых овощах и цитрусовых, но основным источником этого необходимого для жизни вещества является кишечная флора. Полезные бактерии также гибнут во время болезни, в том числе в результате приема антибактериальных

препаратов. Витамин В12 содержится исключительно в пище животного происхождения, но организм человека умеет запасать его и хранить в течение трех – пяти лет. Впрочем, кожа и слизистые не только механически защищают организм от патогенных микроорганизмов, они еще вырабатывают бактерицидные вещества. Например, лизоцим – фермент, расщепляющий клеточную стенку грамположительных бактерий. Во время болезни пораженные патогенами

клетки погибают, и выработка лизоцима снижается. Это делает верхние дыхательные пути еще более беззащитными перед бактериальной инфекцией. Восполнить дефицит эндогенного лизоцима можно с помощью содержащих его лекарственных препаратов для местного применения. Второй бастион – центральные и периферические органы иммунной системы, а также белые клетки крови – лейкоциты и лимфоциты. Если первый бастион пал, в место проникновения инфекции

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

В прошлом году международная команда ученых исследовала влияние сезонных колебаний на иммунитет человека. Ученые выявили сезонную разницу в экспрессии различных генов, отвечающих за регуляцию иммунной системы, у людей разных национальностей, проживающих в разных географических широтах и полушариях. Самая высокая противовоспалительная активность была отмечена у жителей Северного полушария. Чтобы прийти к таким выводам, ученые собрали и проанализировали данные о белых кровяных тельцах из образцов тканей, полученных от 16 тысяч человек из шести стран. Из 22 тысяч исследованных генов порядка 5 тысяч участвуют в сезонных изменениях иммунной системы. Причем у людей, проживающих поблизости от экватора, несмотря на то что температура там остается высокой в течение всего года, иммунная система подвержена сезонным колебаниям в большей степени, чем, например, у жителей холодного Рейкьявика. Автор исследования профессор Кембриджа Джон Тодд считает, что речь идет об адаптации к условиям окружающей среды, однако порой этого недостаточно, особенно в условиях городской жизни с ее темпом, стрессами, нерациональным и зачастую некачественным питанием. Неудивительно, что даже самый сильный иммунитет хотя бы один раз за сезон дает сбой.

устремляются лейкоциты. Они буквально поедают патогенные микроорганизмы, разрушенные клетки, но их силы порой недостаточно – инфекция распространяется за пределы входных ворот. Тогда происходит всеобщая мобилизация организма и в бой вступает тяжелая артиллерия: происходит выработка специфического иммунного ответа. Отвечают за него лимфоциты. В‑лимфоциты вырабатывают антитела, а Т‑лимфоциты подразделяются на три группы: первые заставляют В‑лимфоциты вырабатывать антитела, вторые, наоборот, прекращают этот процесс, а третьи умеют находить поврежденные или мутировавшие клетки собственного организма и уничтожают их. В отличие от лизоцима, который по своей сути является антисептиком, антитела направлены против определенных бактерий и вирусов.

КУЛАКАМИ МАШУТ После победы часть Т‑лимфоцитов превращается в клетки памяти, которые в случае встречи с тем же самым врагом обеспечивают быстрый иммунный ответ организма. Мы этого даже не замечаем. Именно поэтому некоторыми болезнями люди болеют только один раз в течение жизни, зато с другими возбудителями в силу их чрезвычайной изменчивости, например с вирусами, вызывающими ОРВИ, нам так легко справиться не удается. Все же и тут есть факторы, которые, по мнению ученых, помогут нам с ними справиться. Во‑первых, возраст. Взрослые гораздо реже болеют ОРВИ, чем дети. Особенно те, которые воспитывают детей. И чем больше в семье малышей, тем ниже риск подхватить простуду: два ребенка снижают риск на 48%, а три – уже на 61%. И неважно при этом, в каком полушарии вы живете.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

[КОРПОРАТИВНЫЕ ВОЛНЫ]

Бесшумный «МАКС» Как авторитетный страховщик лишился голоса в громком медицинском проекте ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА, ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Известный московский девелопер, основной владелец клиники «Моситалмед» и Института красоты на Арбате Варткез Арцруни намерен строить в столице многопрофильный медицинский холдинг. В бли‑ жайших планах предпринимателя – открытие под брендом «Моситалмед» еще одной клиники и стома‑ тологического центра, наращивание мощностей эстетического предприятия, развитие производства косметических средств. Судя по всему, реализовывать этот проект Арцруни намеревается без участия своего давнего партнера по «Моситалмеду» – страховой компании «МАКС». Девелопер переформатиро‑ вал совет директоров медицинской компании и созвал новую управленческую команду, возглавляемую экс‑ректором ММА им. И.М. Сеченова, главным ученым секретарем РАН Михаилом Пальцевым.

ПЕРЕВЕЛ С ИТАЛЬЯНСКОГО Основатель компании «Интерстрой Девело‑ пмент» и заслуженный строитель РФ Варткез Арцруни попал на зарождавшийся в 90‑е годы рынок коммерческой медицины, как он сам вспоминает, «случайно». Тогда к Арцру‑ ни обратились представители итальянской компании IL Salvagente с предложением со‑ вместными усилиями организовать в столице многопрофильную клинику «Моситалмед». К реализации проекта долевым участником подключилось правительство Москвы, по‑ способствовавшее с реконструкцией здания на Старом Арбате. Как утверждали впоследствии итальянские партнеры Арцруни, ради осуществления биз‑ нес‑плана российской «дочке» IL Salvagente – ООО «Иль Сальвадженте» – пришлось даже привлечь кредит на $5 млн. Однако непосредственно на создание «Моситалме‑ да» в 1995‑1996 годах эта компания в общей сложности потратила немногим больше $275 тысяч. С кредитом, по словам Арцруни, итальянцы «прогорели» еще в конце 90‑х, поэтому он был вынужден привлечь к проек‑ ту СК «МАКС», первоначально получившую 15%‑ный пакет акций. «Иль Сальвадженте» в 2007 году через суд пыталась вернуть средства, вложенные в кли‑ нику, но компенсировала только десятую часть инвестиций – 3 млн из 34 млн рублей. Тогда представители IL Salvagente недвусмыс‑ ленно заявляли прессе, что всех, кто создавал «Моситалмед», от проекта «отодвинула» СК «МАКС». www.vademec.ru

К моменту этого разбирательства из состава учредителей «Моситалмеда» действительно вышли и Департамент городского и муници‑ пального имущества Москвы, и итальянский инвестор. А с 2009 года Варткез Арцруни стал консолидировать в единый пакет акций свою долю в «Моситалмеде» и доли подконтрольных ему компаний. В пользу принадлежащего Ар‑ цруни ООО «Старт» ему удалось собрать 51% акций медпредприятия: 3% отдала компания «Полимет», 28% передали сам Варткез и его су‑ пруга Шогик, еще 20% было выкуплено у ЗАО «Инвестцентр». Впоследствии портфель «Старта» перешел к ООО «МЦ «Артсмед», который также на 100% принадлежит Варткезу Арцруни. По данным СПАРК‑Интерфакс на 30 сентября 2015 года, помимо «Артсмеда» совладельцами «Моситал‑ меда» выступают ЗАО «МАКС» (39,9% акций), исполнительный директор «МАКСа» Андрей Мартьянов (4%), Коба Мирцхулава (3%) и лич‑ но Варткез Арцруни (1%). Присутствие «МАКСа» в списке акционе‑ ров расстраивало не только итальянцев, но, как недавно выяснилось, и самого Арцруни.

В «МАКСе» свою долю в «Моситалмеде» оценивали в 916,1 млн рублей. Однако в суде доказать справедливость этой оценки страховщикам не удалось 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

АКЦИОНЕРНОЕ РАЗОБЩЕНИЕ Впрочем, позиция основного владельца «Моситалмеда» давно позволяла Варткезу Арцруни принимать решения, не особенно считаясь с мнением миноритариев. Отноше‑ ния партнеров становились все более натя‑ нутыми, и в результате их взгляды на даль‑ нейшее развитие «Моситалмеда» разошлись диаметрально. «За последние годы страховая компания «МАКС» запросила десятки тысяч докумен‑ тов, направленных на срыв наших усилий по развитию медицинского центра. Иначе как бюрократическими препонами это и не назо‑ вешь», – сетовал Арцруни все в том же интер‑ вью. Арбитражная практика свидетельствует: с 2011 года страховая компания без особого успеха оспаривает различные связанные с управлением компанией решения акцио‑ нерных собраний. Корпоративный конфликт иллюстрируется десятком судебных исков, главным образом инициированных именно страховщиками. Тем не менее опереться на положительный вердикт «МАКСу» удалось лишь один раз – в 2014 году Девятый арбитражный апелля‑ ционный суд признал недействительными решения общего собрания акционеров, состо‑ явшегося в ноябре 2013 года. Суд определил, что мажоритарный акционер «Старт» не имел права голосовать всеми акциями, потому что, став владельцем пакета больше контрольного, не направил «МАКСу» оферту о выкупе его доли, как это полагается по законодательству об акционерных обществах. Структуры Арцруни, следуя закону и опре‑ делению суда, в июле 2014 года предложили «МАКСу» выкупить его пакет, но озвученная потенциальным приобретателем стоимость одной акции потенциального продавца катего‑ рически не устроила. По заказу мажоритария компания «Аврора Консалтинг Северо‑Запад»

Девелопер Варткез Арцруни решил создать медицинский холдинг, не оглядываясь на интересы партнеров

«Денежки выходят из «Моситалмеда» всеми возможными путями. Мы считаем, что это существенное нарушение» 40

оценила каждую акцию по состоянию на 31 декабря 2013 года в 1,04 млн рублей, соот‑ ветственно, пакет «МАКСа» должен был сто‑ ить 414,9 млн рублей. В «МАКСе» свою долю в «Моситалмеде» оценивали в два с лишним раза дороже – по 2,296 млн рублей за акцию или 916,1 млн рублей за весь пакет. Однако доказать справедливость этой оценки страхов‑ щикам не удалось даже с помощью суда. Как следует из материалов соответствующего арби‑ тражного дела, истец не стал оплачивать еще одну экспертизу в рамках процесса, то есть фактически отказался продавать свою долю. Нежелание расставаться с акционерным пакетом в «Моситалмеде», помимо сложных партнерских мотивов, имеет стратегический резон: страховщик, присутствующий на рын‑ ке ОМС и ДМС, вполне логично стремится наращивать собственные медицинские ак‑ тивы. Несколько лет назад топ‑менеджеры СК «МАКС» заявляли о намерениях строить и развивать в регионах сеть клиник, ори‑ ентированных на коммерческие медуслуги и обслуживание полисов. Сейчас помимо «Моситалмеда» страховщику принадлежат доли в строящейся в Томске «Евроклинике» и в белгородской клинике «Гармония».

ГОЛОВНАЯ ВОЛЯ Упорное желание участвовать не только в акци‑ онерном капитале, но и в управлении «Моситал‑ медом» прослеживается и в тщетных попытках «МАКСа» посадить своего кандидата в кресло гендиректора клиники, например, страховщик предлагал на эту должность адвоката Михаила Ильина. С момента основания «Моситалмеда» им руководил Коба Мирцхулава, трудовой дого‑ вор с которым, несмотря на все усилия «главного миноритария», неоднократно продлевался. Вот и на годовом собрании акционеров, прошедшем 22 апреля 2015 года, было решено продолжить сотрудничество с прежним генеральным дирек‑ тором. Однако спустя несколько месяцев ситуа‑ ция коренным образом изменилась. Мирцхулава получил отставку, а «Моситалмед» возглавил экс‑ректор ММА (сейчас Первый Московский государственный медицинский университет) им. И.М. Сеченова, главный ученый секретарь Российской академии наук Михаил Пальцев. Пикантности назначению, произошедшему 10 декабря 2015 года, добавлял факт многолет‑ него сотрудничества Пальцева с одной из ста‑ рейших отечественных страховых компаний, то есть с «МАКСом». До середины «нулевых» Пальцев и «МАКС» реализовали не один совместный проект, на‑ пример, организовали ЗАО «Лечебный центр», расположившееся в одном из зданий ММА. Михаил Пальцев даже входил в совет дирек‑ торов СК «МАКС». Однако затем сотрудниче‑ ство разладилось. VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

ФОТО: REGNUM.RU

«Я допустил, что 15% акций приобрела страхо‑ вая компания «МАКС». Это была моя принци‑ пиальная ошибка. К сожалению, СК «МАКС» чинит нам различные препятствия. Складыва‑ ется ощущение, что главная цель этой компа‑ нии – обогащение. Я же своей главной задачей вижу развитие медицинских центров», – при‑ знался девелопер в интервью газете «Москов‑ ская перспектива» в сентябре 2015 года.

[КОРПОРАТИВНЫЕ ВОЛНЫ]

В 2009 году работу академии проверила Генпрокуратура, обнаружившая в медвузе нерациональное расходование бюджетных средств и ряд других нарушений. Прокуроры предложили Минздравсоцразвития уволить Пальцева с поста ректора, что впоследствии и было сделано. Несмотря на то что заве‑ денное на руководителя ММА уголовное дело закрылось из‑за отсутствия состава преступления, в должности он так и не был восстановлен. Тогда сотрудники медицинской академии и источники в головном министерстве наме‑ кали прессе, что причиной преследования Пальцева могла стать его размолвка с бывшим министром здравоохранения и соцразвития Михаилом Зурабовым, который считался ос‑ нователем и совладельцем «МАКСа». И ябло‑ ком раздора как раз назывался «Лечебный центр». В этом проекте «МАКС» имел долю в 60%, поэтому мог контролировать проис‑ ходящее. Примечательно, что в 2005‑2006 го‑ дах ММА оспаривала в арбитраже прово‑ димые мажоритарием решения акционеров клиники, то есть выступала в той же роли, что и «МАКС» в случае с «Моситалмедом» и Арцруни. У представителей «МАКСа», правда, су‑ ществует другая версия, согласно которой именно ММА с подачи Михаила Пальце‑ ва пыталась выдавить страховую компа‑ нию из состава акционеров. Так или иначе, в 2007 году ЗАО «Лечебный центр» было лик‑ видировано, а самим центром стало управлять одноименное ООО, совладельцами которого выступают в равных долях физические лица – Андрей Калмыков и Владимир Шляпников, до 2007 года возглавлявший ЗАО. К слову, Шляпников вместе с Михаилом Пальцевым является соучредителем фонда «Содружество выпускников ММА им. И.М. Сеченова». Подробности событий восьмилетней давности сейчас интересны лишь потому, что источни‑ ки, близкие к «Моситалмеду», утверждают: якобы Варткез Арцруни лично инициировал замену Кобы Мирцхулавы на Михаила Паль‑ цева – с упором на характер взаимоотноше‑ ний последнего с «МАКСом».

СПОРОВ ПРИБЫЛО Весьма вероятно, что кадровое перевоору‑ жение поможет Варткезу Арцруни не только эффективнее управлять клиникой, но еще жестче противостоять нападкам минорита‑ риев «Моситалмеда». Чем же еще недовольны внутренние оппоненты? Да многим, в частно‑ сти тем, что неспособны влиять на распреде‑ ление прибыли медпредприятия. По данным СПАРК‑Интерфакс, в 2014 году выручка компании составила 704,5 млн рублей, а чи‑ стая прибыль – 339,343 млн рублей. На том www.vademec.ru

«Стоматологический рынок в Москве высококонкурентный, и какие-то ноу-хау на него сложно привнести. Зато можно перенаправить пациентов в новую клинику» же годовом собрании 22 апреля 2015 года Ар‑ цруни предложил не выплачивать дивиденды, а реинвестировать прибыль в дальнейшее раз‑ витие клиники. Понятно, что большинством акционеров идея была поддержана. «Средства клиники были необходимы для создания новых подразделений. На этой почве возник конфликт с «МАКСом», которому интересны только деньги», – пояснил VM свою позицию Варткез Арцруни. Представители «МАКСа» пытались позднее опротестовать решение собрания акционеров в арбитраже, но проиграли спор – как в пер‑ вой инстанции, так и в апелляционном суде. «На последующих акционерных собраниях были приняты решения о том, чтобы поуча‑ ствовать в уставных капиталах других об‑ ществ, против которых мы, естественно, голо‑ совали, – заявила представитель СК «МАКС» Алена Бачинская на заседании апелляционно‑ го суда 14 января 2016 года. – То есть денеж‑ ки выходят из общества всеми возможными путями. Мы считаем, что это существенное нарушение». Ответчик со стороны «Моситалмеда» Антон Божко на том же заседании озвучил точку зрения мажоритария: «Когда истец говорит, что его права нарушены, он не уточняет, в чем конкретно выражены эти наруше‑ ния. В чем его ограничивают? Он пытается инструментами суда продавить то решение, за которое, в соответствии с законом, не мо‑ жет проголосовать, не может его протащить. Несогласие с корпоративными решениями со стороны истца не является мотивом для обращения в суд». Впрочем, и у «МАКСа» в этом конфликте есть сторонники – из числа бывших сотрудников «Моситалмеда». «Акционеры не согласны с политикой Арцруни, представители кол‑ лектива тоже высказали свое недовольство и даже обратились в милицию и прокуратуру, но безрезультатно, – сообщил VM один из них на условиях анонимности. – Закон на стороне мажоритариев, а просто за свинское отноше‑ ние к людям к ответственности не привле‑ кают». Однако ни подтвердить, ни опровер‑ гнуть факт обращения сотрудников клиники в правоохранительные органы не удалось. 41

В «МАКСе» ситуацию с «Моситалмедом» не комментируют. В подобном корпоративном противостоянии миноритариям остается только отслеживать, на какие конкретно цели направляются за‑ работанные компанией средства. «Прибыль все равно в конечном счете может доходить до мажоритария и бенефициара, например, через договоры с аффилированными лицами и займы. Если миноритарии выявят убыточ‑ ные сделки, они могут оспорить их в суде, – поясняет старший юрист корпоративной прак‑ тики Vegas Lex Александр Гармаев. – Отвечать за это может как персонально гендиректор, так и члены совета директоров и сам мажо‑ ритарий. Правда, убытки будут взыскиваться в пользу компании, а не миноритария». Экс‑гендиректор клиники Коба Мирцхулава, пока сохранивший 3% «Моситалмеда», тоже недоволен своим положением. Он уже напра‑ вил в Московский арбитраж иск с требова‑ нием признать недействительными решения, принятые на внеочередном общем собрании акционеров 4 сентября 2015 года. Следующее заседание арбитража намечено на 26 января.

УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ ЛИШЕНИЯ Принявший от Мирцхулавы дела Михаил Пальцев привел за собой в «Моситалмед» глав‑ ного врача – вместо Тиграна Маркосяна долж‑ ность заняла Ольга Короид, ранее работавшая на аналогичной позиции в «Лечебном центре». 42

Покинули клинику заместитель директора по экономике и юрист. На внеочередном собрании акционеров, со‑ стоявшемся 20 января, был утвержден новый состав совета директоров, председателем которого избрана дочь основного владельца компании Екатерина Арцруни. В 4-м Ростовском переулке планировалось построить четырехэтажную детскую поликли‑ нику. Сейчас в «Моситалмеде» отмечают, что этот вопрос еще решается, возможно, вместо клиники детского профиля здесь появится второй филиал «Моситалмеда» для взрослых пациентов. Стоматологический центр под тем же брендом инвестор хочет вселить в здание филиала Института красоты на Комсомоль‑ ском проспекте, 15, а уступившее дантистам свои площади подразделение эстетической клиники переедет в более просторное помеще‑ ние на том же Комсомольском проспекте, 32. Участники рынка не видят особых противоре‑ чий в избранной Арцруни стратегии развития медицинского бизнеса. Такие проекты волне логично открывать под существующую кли‑ ентскую базу, говорит генеральный директор сети клиник «Ниармедик» Олег Рукодайный: «Стоматологический рынок в Москве высо‑ коконкурентный, и какие‑то ноу‑хау на него сложно привнести. Зато можно перенаправить существующих пациентов в новую, хорошо оснащенную клинику. Так как инвесторы знакомы с московским рынком, запуск педи‑ атрии, ориентированной на детей пациентов существующей клиники, также будет связан со средним риском. Впрочем, не стоит забы‑ вать, что сейчас рынок переживает кризис, а значит, инвестиционные риски более вы‑ сокие». Эксперты оценивают средний объем инвестиций в медицинский проект на уровне $2‑3 тысяч на 1 кв. м. Соответственно, обу‑ стройство клиники площадью 500 кв. м потре‑ бует вложения не менее 100 млн рублей. Также предприниматель вкладывается в увели‑ чение мощностей производства косметических средств, которыми всегда славился Институт красоты на Арбате. «Институт открывает пол‑ ноценное производство в помещении на Скако‑ вой улице. Здесь будет производиться широкий ассортимент уходовых средств, которые смогут конкурировать с импортной продукцией», – не сомневается Арцруни. Значительных вложений потребует и ремонт здания Института красоты в Малом Николо‑ песковском переулке. На время реконструкции клиника переедет в принадлежащий Арцруни бизнес‑центр «Византий». Кроме того, инве‑ стор не оставляет надежды выкупить здание института, на что, по рыночным оценкам, потребуется еще не менее $10 млн. Переговоры девелопера с московскими властями по этому поводу продолжаются. n VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

ФОТО: ДАРЬЯ ШУБИНА

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

ПОЛВЕКА «ГАРАНТИИ» ДОСТУПНОСТИ ЛЕКАРСТВ АПТЕКА №151 «ГАРАНТИЯ» – ОДНА ИЗ СТАРЕЙШИХ И НАИБОЛЕЕ ИЗВЕСТНЫХ В ЕССЕНТУКАХ И ЗА ИХ ПРЕДЕЛАМИ. ОДНИМ ИЗ СЕКРЕТОВ УСПЕХА ПРЕДПРИЯТИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ТВЕРДОЕ И МУДРОЕ РУКОВОДСТВО. О РАЗВИТИИ ФАРМБИЗНЕСА В РОССИИ В ЭПОХУ ПЕРЕМЕН, СЕКРЕТАХ УСПЕХА И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ДОЛГОЛЕТИЯ РАССКАЗАЛ ДИРЕКТОР АПТЕКИ, ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН ГОРОДА ЕССЕНТУКИ АНАТОЛИЙ ЕМЯШЕВ.

Секрет успеха «Гарантии» в простых составляющих: ценовой политике, качестве обслуживания и ассортименте – История аптеки насчитыва‑ ет уже более полувека, а под вашим руководством – около 40 лет. Ее становление и раз‑ витие пришлись на такой сложный этап, как «лихие 90‑е». Каковы особенности ведения бизнеса в эпоху перемен? – Начну немного раньше, с момента окончания Пяти‑ горского фарминститута. Тогда я был направлен в Пензенское аптечное управление, где про‑ вел 10 лет и многого добился. Возвращаться я не думал, потому что открывалась перспектива стать начальником управления. Но судьба распорядилась иначе: в 1978 году я вернулся из Пен‑ зы в Ессентуки. Все пришлось начинать с нуля. Я устроился на работу в филиал Централь‑ ной городской аптеки. В 90‑х грянули перемены в отрасли, когда аптеки реорганизовали и перевели на собственный

баланс. Ситуация была критиче‑ ская. На тот момент у нас было долгов на 42 тысячи рублей, когда доллар стоил 80 копеек! Опустились руки, и возникло желание все бросить, но сотруд‑ ники не дали. Начали мы догова‑ риваться о работе с производи‑ телями. Первой меня, конечно, Пенза выручила, «Биосинтез». Доверили товар на большую сумму без предоплаты. Безус‑ ловно, потом мы рассчитались. Всего в 90‑е годы нам постав‑ ляли товар 15 производителей со всей России: Нижний Новго‑ род, Москва, Санкт‑Петербург, Новосибирск, Пенза и др. Итого за год мы наработали свои пер‑ вые оборотные средства. Потом аптечному складу в Пяти‑ горске понадобилась помощь. У них в Пензе застряли машины, не могут доехать – проблемы с нехваткой бензина. Звонят мне: Анатолий Иванович, вы можете помочь машины заправить? А тогда с топливом было очень напряженно. Но благодаря оставшимся связям мне удалось договориться о получении двух тонн бензина. Тогда я со‑ звонился со складом и сказал, что смогу помочь с топливом, но добавятся мои пять машин товара с наценкой 5%, кото‑ рые загрузят на «Биосинтезе». Используя удачный момент, я до‑ говорился с директором завода «Биосинтез», и все пять машин были загружены медикамента‑ ми, на которые потом я сделал наценку 5% и продал оптовикам. В результате этой операции

я смог погасить задолженность и появились первые оборот‑ ные несколько тысяч рублей. Первое время люди работали на минимальной зарплате, мы каждый день считали копейки – какая у нас прибыль, торговали на улице, выездная торговля была. Тогда в штате было всего восемь человек. Сейчас уже 50. Другим непростым вопросом стало льготное лекарственное обеспечение населения при нехватке финансирования из средств городского бюджета. Наш разговор с главой адми‑ нистрации выглядел примерно так: «Анатолий Иванович, надо отпускать льготные» – «А день‑ ги?» – «А денег нет». В итоге он предложил мне векселя, о которых я тогда вообще представления никакого не имел. И на вопрос, а можно ли на них хлебушка купить, ответил, что лучше ими налоги отдавать. Но налогов тех тогда была капля, оборот неболь‑ шой – 200 тысяч в год. Мне посоветовали договориться с какой‑нибудь организацией и налоги отдавать векселями. Поэтому я отправился на Завод минеральных вод, у нас он тогда один был, и договорился о по‑ купке воды. Уехал в Новосибирск и заключил договор там: они мне медикаменты, я им – воду. И на минералку сделал 5%‑ную наценку, так снова увеличивает‑ ся оборотный капитал нашего предприятия. Таким образом, потихоньку крепла и развивалась аптека.

Конечно, многие хотели ее купить, но мы сделали все, чтобы сохранить предприятие. В 90‑е я прошел через пять судов с администрацией города, аптеку хотели продать как муниципальную собственность. В итоге распоряжение отмени‑ ли. Из 12 муниципальных аптек выжила только наша. – Что сегодня представляет собой фармпредприятие? – Помимо аптеки в городе у нас действуют 10 аптечных пунктов – в санаториях, для удобства пациентов открыты пункты в го‑ родской поликлинике, больнице и детской больнице города. За‑ частую здравницы сами выходят на нас с предложением сотруд‑ ничать: удобно, когда на терри‑ тории есть аптечный пункт. Наша центральная аптека небольшая, площадью 200 кв. м. Зато каждый метр здесь работает и прино‑ сит прибыль. Посещаемость аптеки – где‑то 800–900 человек в смену, а это 12 часов. Средний чек – 250–300 рублей. Мы сохранили все «коммуни‑ стические» функции: отпуск лекарств льготным группам населения, производственный отдел, где готовятся препараты для внутреннего и наружного применения: капли, раство‑ ры, мази, болтушки. Следует отметить, что сейчас наличие в аптеке производственного отдела – редкость, потому что, как правило, он убыточен. Но у нас все отделы работают с прибылью.

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

Да, стоимость изготовляемых препаратов очень низкая, и это еще одна составляющая соци‑ альной поддержки населения. Приезжают к нам в производ‑ ственный отдел с заказами так‑ же представители медицинских организаций из Пятигорска и Кисловодска. – Успех аптеки невозможен без квалифицированных сотрудников. Расскажите про кадровую политику. Почему к вам выстраиваются очере‑ ди из желающих работать? – Сегодня у нас самая высокая зарплата у провизоров, «бе‑ лая» – никаких конвертов. Еще в 90‑е годы собрал сотрудниц и объявил, что будем работать за проценты от прибыли. И так по сей день, ни у кого вопросов не возникает, почему получила мало или почему получила много. Но я предупреждаю сразу: будете получать мало – буду увольнять. Мне нерадивые и неэффективные сотрудники не нужны. Текучести кадров нет. Зато каждый раз при расши‑ рении возникает проблема с приемом человека на работу: мои сотрудники должны знать фармакологию как «Отче наш» или таблицу умножения, чтобы помогать клиентам. В штате ра‑ ботает 40% пенсионеров, и это профессионалы высшего клас‑ са, что ценится и за пределами аптеки. В одном из санаториев у меня работают две сотрудни‑ цы, которым за 70 лет, так вот, врачи активно пользуются их консультациями и рекомен‑ дациями. Многие сотрудники награждались грамотами. Такие у меня кадры, и я ими горжусь! Конечно, я стараюсь омола‑ живать коллектив, но только не в ущерб качеству и эффек‑ тивности. Молодым сотрудни‑ кам подбираю наставников, мы их обучаем. Сотрудники аптеки также про‑ ходят как стандартную проце‑ дуру повышения квалификации в институте с получением сертификатов, так и мы сами приглашаем лекторов, которые выступают с мастер‑классами,

рассказывают, что нового поя‑ вилось в отрасли. – Какова ценовая политика в аптеке «Гарантия»? – У нас наценка всего 10% – са‑ мая низкая в городе. Как‑то была у нас краевая комиссия с про‑ веркой. Посмотрели все, подня‑ ли документы. А потом спро‑ сили: а как вы выживаете при такой наценке? За бумагами они не обратили внимания на работу аптеки. Я подвел проверяющую к своему столу, а он стоит так, что зал – как на ладони. И он весь полон людей: три сотрудника работают на отпуске и у каждо‑ го – очередь. Ни в одной аптеке города нет таких очередей. Специально оборудованная стоянка всегда забита машинами. Со всего города едут к нам. К тому же в нашей в аптеке не существует слов «нет ле‑ карства». Я специально открыл отдел заказов: если человек приходит и нужный препарат действительно закончился, его тут же заказывают, сообщают стоимость и уже завтра после 14.00 его можно забрать. В на‑ шей аптеке никогда не звучит слово «нет», ведь человек обращается прежде всего за помощью. – Расскажите о принципах вы‑ бора и работе поставщиков. – У нас с поставщиками очень хорошие отношения, потому что мы – единственная аптека в городе, которая работает по предоплате. Но мы и требо‑ вательны к дистрибьюторам: если какая‑то компания что‑то нам не поставила вовремя, мы прекращаем с ними работать. Но вообще, со всеми поставщи‑ ками у нас сложились партнер‑ ские отношения, мы помогаем друг другу. У нас есть поставщи‑ ки, с которыми нас связывают многолетние плодотворные отношения, взаимовыгодные для обеих сторон, например, «Протек», «СИА Интернейшнл» и другие, есть и новые компа‑ нии, такие как «Пульс‑Красно‑ дар». Очень хорошо мы рабо‑ таем с «Пульсом». Эта компания

перспективная, мне с ними приятно иметь дело. У них грамотные и заинтересованные менеджеры, которые часто бывают здесь. Да и руководство уделяет большое внимание делу: они постоянно стремятся что‑то улучшить. У «Пульса» нет срыва поставок. По обороту эта компания у нас пока занимает третье место. Думаю, нашим от‑ ношениям есть куда развивать‑ ся дальше, они вполне могут занять лидирующие позиции в наших поставках. – Кризисами и различными переменами, как показыва‑ ет практика, вас не удивить. Как планируете действо‑ вать в условиях текущей экономической ситуации? – Главное, стараться не оста‑ навливаться в развитии. И важно понимать, что рост прибыли не всегда показатель эффективности. Допустим, в этом году, по сравнению с прошлым, прибыль выросла на 10%, но это произошло за счет роста цен. Тогда это не развитие. Мы работаем исходя из прибыли и роста заработной платы моих со‑ трудников, которая является показателем эффективности работы. – У «Гарантии» и у вас лично внушительный спи‑ сок наград. В чем секрет успеха? – Все наши успехи, помимо покупательского инте‑ реса, – на стене. Четыре грамоты от Правительства Российской Федерации, серебряные и золотой ордена «Отличник качества Ставрополья», «Лидер рос‑ сийской экономики – 2008, 2013, 2015». Мы дважды входили в число лучших предприятий России (в 2008‑м, 2010‑м). Многие мои сотрудники тоже были отмечены различными гра‑ мотами. А секреты успеха просты: ценовая политика, качество обслуживания и ассортимент.

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Бьюти не по паспорту Почему уголовная статья за распространение контрафакта не работает на косметологическом рынке ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Российская эстетическая медицина, наращивая обороты, не торопится выйти из «тени». Космето‑ логи‑надомники, сотрудники салонов красоты и даже легально практикующие в профильных мед‑ центрах врачи, стремясь к высокой маржинальности, охотно используют контрафактные расходные материалы. Доля поддельных или не зарегистрированных в РФ косметологических медизделий и препаратов, по неофициальным оценкам, достигает в разных продуктовых группах 20–70%. Год назад вступил в силу закон №532‑ФЗ, ужесточающий – вплоть до уголовной – ответственность за рас‑ пространение фальсификата. Но успешным его применение считают исключительно авторы‑депутаты. По мнению большинства экспертов и операторов косметологического рынка, прозрачности и порядка в бьюти‑медицине за прошедший год не прибавилось. РАЗМЕТИЛИ СТАТЬЮ Глава комитета Госдумы по безопасности и противодействию коррупции Ирина Яро‑ вая, инициировавшая разработку ФЗ‑532, сопровождала законотворчество уверенными заявлениями: ужесточение ответственности за распространение контрафактных медика‑ ментов непременно заглушит у потенциальных нарушителей желание наживаться на поддел‑ ках. Прокомментировать VM эффективность действия закона, вступившего в силу 23 января 2015 года, взялся один из авторов документа, член комитета Госдумы по охране здоровья Александр Прокопьев: «Сегодня уже с полной уверенностью можно сказать, что разработан‑ ный нами закон полностью оправдал возло‑ женные на него ожидания. Всего за год у пра‑ воохранительных органов начала складываться широкая правоприменительная практика». По его словам, в производстве подразделений Следственного комитета заметно выросло количество уголовных дел по фактам подделки БАДов, ЛП и МИ, а специалисты Росздравнад‑ зора связывают рост числа заявок на получение регистрационных удостоверений непосред‑ ственно с действием нового закона.

«Поймать интернет-распространителей очень сложно – они не дают адресов, но готовы по звонку круглосуточно привозить товар. Понятно, что борьба с ними ведется, но это явление по-прежнему носит массовый характер» 46

Росздравнадзор в последние пару лет стал уделять растущему эстетическому рынку, как свидетельствуют его участники, особое внима‑ ние. В 2013‑2014 годах сотрудники службы вы‑ явили 17 наименований незарегистрированных косметологических медизделий, а в 2015 году – всего три, что, по мнению контролеров, косвенно подтверждает стремление рынка к легитимизации. Весной прошлого года VM провел собственное исследование, зафиксировавшее в моменте внушительный «теневой» показатель – как минимум половина обращающейся на рынке продукции для косметологических инъекций не имела регистрационных удостоверений. Наибольшая доля контрафакта была замечена среди мезококтейлей, мезонитей и препаратов ботулотоксина. Депутат Прокопьев с такой оценкой в принципе согласен: «И междуна‑ родный, и отечественный опыт борьбы с рас‑ пространением фальсифицированной меди‑ цинской продукции показывает, что большой объем подделок приходится как раз на средства инъекционной косметологии. Правоохрани‑ тельные органы уже возбудили несколько уго‑ ловных дел, в медцентрах и косметологических кабинетах проходят регулярные проверки».

РЕВИЗОРКИЙ ГЛАЗ Участившиеся контрольные рейды, конечно же, накручивают статистику выявления кос‑ метологического контрафакта, но принципи‑ ально ситуацию на рынке не меняют. В начале 2016 года на использовании незарегистриро‑ ванного китайского филлера попался дирек‑ тор косметологической клиники в Барнауле, отделавшись административным штрафом в 15 тысяч рублей. Мейджоры фальсификата надзорным органам не даются, приходится VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016

ФОТО: FOTOLIA/ PHOTOXPRESS

[РЕЙД]

передавать правоохранителям мелких распро‑ странителей. Осенью прошлого года самарские следователи возбудили уголовное дело по фак‑ ту оборота незарегистрированных филлеров (к слову, самый прозрачный сегмент инъекци‑ онного рынка) на смехотворную для отрасли сумму – чуть более 114 тысяч рублей. По дан‑ ным следствия, продажа филлеров велась через офис местной компании «Профилайн» и на площадке выставочного центра «Экс‑ по‑Волга», где получившие наводку полицей‑ ские и совершили контрольную закупку. Как сообщили VM в СУ СК по Самарской области, расследование все еще продолжается, следова‑ тели устанавливают всех «причастных к совер‑ шению преступления». Но уголовное продолжение у контрафакт‑ ных историй случается пока крайне редко, Росздравнадзор тут надеется на межведом‑ ственное взаимодействие, главным образом с силовиками. «Территориальные органы службы могут направлять информацию в мест‑ ные органы МВД, проводить с правоохраните‑ лями совместные мероприятия, обмениваться с ними информацией и опытом, – объясняет суть такого сотрудничества аналитик инду‑ стрии красоты Елена Москвичева. – Изменит ли это ситуацию? Посмотрим». В то же время закон о противодействии обороту контрафакта и незарегистрированной медицинской про‑ дукции, по мнению Москвичевой, не работает вообще. Эксперт считает, что без специальной службы, отслеживающей (по примеру судебных приставов) выполнение решений Росздрав‑ надзора, навести в эстетической индустрии www.vademec.ru

порядок не получится: подделки и контрабанда по‑прежнему останутся в широком пользова‑ нии клиник и частнопрактикующих врачей. Участники рынка смотрят на проблему контра‑ факта под другим углом – по их солидарному мнению, в «тень» косметологическую продукцию уводят кризис, коррупция и бюрократия. «Проце‑ дура и вся система регистрации устроены крайне сложно, документооборот явно избыточен, это все так дорого и долго, что в некоторой степени ущемляет права добросовестных поставщиков. И в тот момент, когда «серые» игроки уже повезут продавать товар (да еще и не факт, что оригиналь‑ ный) без разрешительных документов, мы будем собирать кипы материалов, заниматься перевода‑ ми, проводить исследования и пребывать в долгих ожиданиях регудостоверения», – говорит Иван Корчемкин, исполнительный директор компании «Корнеаль», одного из крупнейших дистрибьюто‑ ров сегмента. Коллегу на условиях анонимности поддержи‑ вает представитель другого известного оте‑ чественного оптовика, вскрывая типичный коррупционный сюжет: «Каждый из нас пони‑ мает, что филлер – это медицинский продукт, на который таможенные пошлины почти равны нулю. А по таможне все филлеры проходят как косметические средства, с которых берут пошлину и НДС. Значит, все понимают, что это медицина, но таможня не хочет деньги свои упускать и, понимая, что это медицина, про‑ должает облагать ввозимые продукты налогом. В итоге масса незарегистрированной продук‑ ции плюс «черный» рынок, от которого все страдают». Официальные продавцы профильной продук‑ ции кровно заинтересованы в очищении рынка от недобросовестных конкурентов и могут тут посоревноваться в рвении с регуляторами и правоохранителями. «Продажа незарегистрированных изделий про‑ исходит повсеместно, – признает генеральный директор дистрибьюторской компании «Со‑ линг» Юрий Антипов. – Вот, например, некая компания Fillerproff предлагает в интернете широко известные препараты, у которых есть свои эксклюзивные дистрибьюторы. Предложе‑ ния от Fillerproff с ценой ниже рынка получают в том числе салоны и магазины, с которыми мы сотрудничаем. И поймать интернет‑рас‑ пространителей очень сложно – они не дают адресов, но готовы по звонку круглосуточно привозить товар. Понятно, что борьба с ними ведется, но это явление по‑прежнему носит массовый характер». Принцип работы таких операторов Иван Кор‑ чемкин, имеющий опыт контрольных закупок, сравнивает с эпизодом шпионского боевика: клиент интернет‑магазина звонит по указанному телефону, ему передают необходимые для совер‑ шения обмена сведения – на какую станцию метро 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «Есть врачи, а есть «врачики», которым не важно качество продукта: они могут вколоть что угодно, любой трехкопеечный препарат, не заботясь о последствиях» подъехать, как будет выглядеть человек, у которого можно получить товар. «Просят подождать у ларь‑ ков, из‑за которых внезапно выходит неопреде‑ ленного возраста женщина в халате и отдает вам газетный сверток с продуктом, – живописует Корчемкин. – И не факт, что этот продукт на‑ стоящий, часто оригиналом торгуют вперемешку с подделками. Понятно, что ни одна уважающая себя клиника не купит такого, но ведь есть много частнопрактикующих врачей или неврачей».

ПОСТУПЛЕНИЯ И НАКАЗАНИЯ В «Корнеале» на ФЗ‑532 особых надежд не воз‑ лагают: «Жесткой административной и даже уголовной ответственности тут недостаточно, нужна полноценная инфраструктура и условия, при которых «серые» поставщики в принципе не смогут существовать, тогда и рынок по‑дру‑ гому будет строиться и обретет более цивилизо‑ ванное состояние». Пока существует спрос на дешевый контра‑ факт, считают в «Солинге», будет и предложе‑ ние, и ужесточением наказания эту формулу не изменить. По свидетельству Юрия Антипо‑ ва, на рынке достаточно косметологов, которые намеренно приобретают нелегальные продукты по заниженной цене: стоимость косметологи‑ ческой услуги останется прежней, а разница осядет у врача в кармане. «Есть врачи, а есть «врачики», которым не важ‑ но качество продукта: они могут вколоть что угодно, любой трехкопеечный препарат, не за‑ ботясь о последствиях», – подтверждает Иван Корчемкин. Бурной активности надзорных органов на эсте‑ тическом рынке официальные дистрибьюто‑ ры пока не заметили, но, тем не менее, они по‑прежнему готовы вступать в кооперацию с регуляторами, инициировать проверки, кон‑ сультировать правоохранителей. В свою очередь, крупнейшие международные производители косметологической продукции подтверждают, что предпочитают иметь дело исключительно с давними, проверенными партнерами – автори‑ зованными дилерами. «Все врачи, работающие с нашими препаратами, в обязательном поряд‑ ке получают сертификаты, подтверждающие подлинность продукта и факт его официаль‑ ной регистрации на территории РФ, – говорит директор по маркетингу Merz Russia Наталья 48

Огурок. – Это принципиальная позиция, га‑ рантирующая отсутствие рисков и той и другой стороне». Естественно, работающие в России мировые мейджоры сталкиваются с так называ‑ емым серым параллельным импортом – несер‑ тифицированной продукцией, которая ввозится в страну третьими лицами и реализуется через интернет. В ряде случаев, рассказывает предста‑ витель Merz Russia, проблемы с поставщиками контрафакта удается решать без привлечения контролирующих или силовых ведомств – пря‑ мое общение с администрациями интернет‑ма‑ газинов иногда позволяет удалять спорные позиции из их ассортимента. «При поддержке сотрудников двух известных соцсетей, – го‑ ворит Наталья Огурок, – нам даже удалось закрыть около 10 групп, которые реализовывали незаконно ввезенную в Россию продукцию». Если же прямой диалог с явным нарушителем невозможен или бессмыслен, компания обра‑ щается в Росздравнадзор или ФАС. «Давайте признаем тот факт, что незареги‑ стрированные косметологические препараты распространяются чаще в среде косметоло‑ гов‑надомников, – призывает Елена Москви‑ чева. – Поскольку этот сектор вообще никем и никак не контролируется, здесь вольно чувствуют себя все, кто смог ввести в страну продукт любого качества. Тут он и реализует эти продукты за наличные всем желающим, не вни‑ кая, есть ли у человека медицинское образова‑ ние, сертификат специалиста, обучение методи‑ ке проведения процедуры». Пойманные за руку нелегальные косметологи не отчаиваются, уверяет эксперт: «Их правонарушения квали‑ фицируются по ч. 1 и 2 ст. 14.1 КоАП, то есть они отделываются штрафами от 500 до 2,5 тыся‑ чи рублей. Это где‑то десятая часть стоимости одной нелегальной инъекции». Заводить уголовные дела в отношении «на‑ домников» – бесперспективно, утверждает руководитель бизнес‑школы 1nep.ru Вита‑ лий Зорилэ. По его оценке, к такому «куста‑ рю‑одиночке» нельзя применить ст. 235 УК РФ (незаконное осуществление медицинской деятельности) или ст. 171 УК РФ (незаконное предпринимательство) – для этого необходимо доказать причинение тяжкого вреда здоровью либо экономический ущерб в особо крупном размере (от 1,5 млн рублей). «Попробуйте най‑ ти человека, который оказал услугу за полтора миллиона рублей на дому, – иронизирует экс‑ перт. – В большинстве случаев надомному вра‑ чу грозит от 1,5 до 2,5 тысячи рублей штрафа. За аналогичное нарушение штрафная санкция введена с января этого года для организаций – 500 тысяч рублей. Вступать на тяжкий путь уголовного преследования какого‑то отдельно‑ го косметолога, зачем? Гораздо проще наказать организацию. И претензий к ней можно предъ‑ явить на порядок больше». n VADEMECUM #2 (113) 25–31 января, 2016