Vademecum #5 2016 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЖУРНАЛ ОБ ИНДУСТРИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

16+ ЗАВОДСКОЙ АПЕЛЬСИН ПОЧЕМУ В РОССИИ НЕ ВЫЗРЕВАЕТ ТАКОЙ ФРУКТ, КАК ПРОМЫШЛЕННАЯ МЕДИЦИНА

КРОВНЫЕ ВУЗЫ КАК ОРГАНЫ ВЛАСТИ ПЕРЕКРАИВАЮТ ВЫСШУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ШКОЛУ

#5 (116), 14–20 МАРТА 2016

VADEMECUM ИМПЕРАТОР

НЕЙРОН

WWW.VADEMEC.RU

Во что обходятся стране и миру проблемы с памятью

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Приписное свидетельство

выходит два раза в месяц 5 (116), 14–20 марта 2016 n

В январе 2016 года компания «Марш – страховые брокеры», российская «дочка» крупнейшего в мире страхового брокера Marsh, провела опрос представителей восьми крупных страховых компаний, работающих по системе ДМС. Целью исследования было узнать, как себя чувствовал рынок в 2015 году, а один из вопросов (вполне логично) звучал так: «ЛПУ, с которыми были самые большие сложности в работе». Ответы звучали несколько шокирующе: из них следовало, что даже самые крупные и известные частные клиники, ведомственные клиники и региональные сети завышали счета, назначали необязательные или ненужные процедуры и анализы, а то и вовсе находили у пациентов несуществующие болезни. Правда, справедливости ради надо отметить, что страховщики смотрят на все со своей, весьма специфической колокольни, стремясь минимизировать страховые выплаты. В принципе, такое столкновение интересов нормально, предполагается, что в его горниле и должен родиться обоснованный тариф на услуги. Добро пожаловать в дивный мир коммерческой медицины! Вот только с государственной проблем не меньше. Бесплатная медпомощь обещана всем, но при этом заложенный в ОМС принцип «деньги ходят за пациентом» предполагает, что государственные клиники должны «зарабатывать» свой бюджет, привязанный к количеству оказанных услуг. И вот уже государственные клиники начинают вести себя как коммерческие: на прошлой неделе прокуратура подтвердила, что практически все московские ЛПУ занимаются приписками, обманывая городской фонд ОМС, чтобы получить больше денег. Звучит знакомо, не правда ли? А еще наше либеральное законодательство разрешает госучреждениям оказывать платные услуги. И это приводит к совершенно чудовищным перекосам, как в МНИОИ им. П.А. Герцена, где некоторые врачи, против которых в феврале было возбуждено уголовное дело, убеждали раковых больных, что «квот нет», и заставляли платить миллионы рублей за лечение в «своей» частной клинике. При этом сами процедуры выполнялись за государственный счет, а уплаченные деньги мошенники присваивали. Ни коммерческая, ни государственная медицина не являются плохими сами по себе. Просто, кажется, пора их, как говорил Джеймс Бонд, «взболтать, но не смешивать».

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Ольга Гончарова Роман Кутузов Антон Чернов

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина n Корреспонденты Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова, Ольга Чеснокова, Александр Пахомов n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения, полиграфии Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru

Координатор аналитического центра Vademecum Вадим Новиков n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №0625 Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

App Store

Тираж 20 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

Google Play

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#5 (116), 14–20 МАРТА 2016 [от редакции]

[мировой разум]

Приписное свидетельство | 1

R&D всего святого Как Big Pharma теряет миллиарды на поисках «таблетки памяти» | 25

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[новообразование]

Кровные вузы Как органы власти перекраивают высшую медицинскую школу | 6 [тренинг]

Мнемо больной Как курсы развития памяти учат забывчивых ставить рекорды | 30 ДЕЛО НОМЕРА

[провалы в памяти]

Невыносимая легкость забытия Кто и как хочет заработать на одной из главных проблем современного человека | 10

[концепция] НА ОБЛОЖКЕ: иллюстрация Игоря Богданова 2

«Есть детские сады, значит, должны быть и «дедские» Главный гериатр России и Москвы – об Альцгеймере, памяти и академиках | 22 VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[ниша]

Заводской апельсин Почему в России не вызревает такой фрукт, как промышленная медицина | 34

[прямая речь]

«В здравпунктах работают те, кто хорошо занавески вешает» Практик промышленной медицины – о хронических недугах сегмента | 36

[первопроходцы]

Торакальные бега Как академик Михаил Перельман подарил советской фтизиатрии второе дыхание | 44

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

СДЕЛАНО

«Если взять медицину 60–80‑х, так называемого благо‑ получного советского времени, ничего хорошего там не было, кроме одного: в то время было очень много врачей, и это колоссальное преимущество перед сегодняшним днем. Но тогда нечем было лечить и не на чем обследовать. Анализы делали самые элементарные, люди умирали от предполагаемых диагнозов, и в половине случаев мы не знали, от чего именно». НИКОЛАЙ РЕНЦ, главный

врач Тольяттинской ГКБ №5

О том, как со времен советского «благополучия» изменилась промышленная медицина, – на стр. 34

Свидетели микробов Основной причиной развития болезни Альцгей‑ мера является вирусная или бактериальная инфекция. К такому выводу, пишет The Telegraph, пришла команда исследователей, в которую в том числе вошли ученые из Оксфордского и Кембриджского университе‑ тов. Именно вирусы и бактерии, по их убежде‑ нию, провоцируют образование амилоидных бляшек, которые приводят к ухудшению памяти и другим когнитивным нарушениям. «Мы утверждаем, что есть неопровержимые доказа‑ тельства того, что у болезни Альцгеймера есть скрытый микробный компонент. Мы больше не можем игнорировать все имеющиеся свиде‑ тельства», – отметили исследователи и подчер‑ кнули, что остановить развитие деменции и других нейродегенеративных заболеваний помогут именно противомикробные препараты.

О том, во что обходится стране и миру преодоление болезни Альцгеймера, – на стр. 10

ОТВЕЧЕНО

Штатное растерзание

АЛЕКСЕЙ ПАНОВ, управляющий ООО «Центр медицин-

ского права»:

– Наше общественное здравоохранение регионального и федерального уровней получает финансирование из соответствующего бюджета или фонда ОМС. Эти бюджетные средства предназначены не для предприни‑ мательской деятельности, а для реализации социальной функции госу‑ дарства по охране здоровья. Поэтому отношение к ним должно быть более бережное, чем в сегменте платных медуслуг. Зарплата руководите‑ ля бюджетного учреждения здравоохранения, прежде всего, должна быть привязана к конкретным показателям деятельности медицинской организации, например, в части снижения смертности, выявления онко‑ патологии на раннем этапе, сроков предоставления неотложной скорой помощи. Для ТФОМСа – это эффективность использования денежных средств. Именно эти критерии и должны быть определяющими для опла‑ ты труда руководителя: если они выполняются, значит, само собой, его заработок должен быть более высоким. Если это не устраивает главного врача или директора территориального фонда ОМС, и он считает, что должен получать в 25 раз больше средней зарплаты по учреждению, то он может пойти в частную организацию или быть совместителем – у нас труд свободный. Несомненно, он должен получать заработную плату больше своих подчиненных, но не за факт нахождения на должности, а за квалифицированное и своевременное выполнение обязанностей. АННА ЛЕВАДНАЯ, консультант управления бюджетного планирования

и финансового обеспечения подведомственных учреждений Минздрава Самарской области: – Правительство Самарской области в 2014 году внесло изменения в действующие положения об оплате труда сотрудников учреждений, подведомственных областному Минздраву, определив, в частности, соот‑ ношение средней заработной платы руководителей и подчиненных.

Соответствующий коэффициент установлен исходя из специфики направления деятельности учреждений, кратность определена не более 6. Уровень зарплаты конкретного руководителя зависит от объемов и качества оказываемой медпомощи и устанавливается распоряжением министра. Фактическое же соотношение может составлять и 3,5, и 4, и 5. По данным проводимого областным Минздравом мониторинга, в 2015 году размер средней зарплаты рядового медперсонала составил 23 742 рубля, руководителей – 92 383 рубля, коэффициент, таким образом, составил 3,89. Внесение аналогичных норм в Трудовой кодекс РФ, на мой взгляд, не повлечет существенных изменений в уровне зарплат медуч‑ реждений региона, так как их размер для конкретных сотрудников зави‑ сит от степени его квалификации, стажа, сложности, количества и каче‑ ства выполняемой работы и объема занимаемых ставок. ИННА ЖЕЛЕЗНЯКОВА, заместитель генерального дирек-

тора ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи»:

– Нельзя сказать, что вопрос фиксации разницы в зарпла‑ тах сотрудников бюджетных медучреждений, да и вообще любых госорганизаций сейчас никак не регламентирован. Согласно законодательству, оплата труда в региональных учреждениях регулируется на уровне субъекта РФ, в федеральных учреждениях – соот‑ ветствующими федеральными органами. По Трудовому кодексу каждый субъект для своих учреждений устанавливает положения об оплате труда, однако они не могут противоречить положениям, установленным на более высоком уровне. При этом если на федеральном уровне это соотношение зарплат руководителей и подчиненных четко урегулирова‑ но, то для субъектов его соблюдение носит скорее добровольный харак‑ тер. Субъект сам решает, какие устанавливать границы: где‑то восьми‑ кратное соотношение, установленное федеральным законодательством, значительно превышено, а в некоторых регионах – наоборот, разница несущественная.

VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, TGKB5.RU, WIKIMEDIA.ORG, VLADMEDICINA.RU

Правительство РФ направило в Госдуму законопроект об ограничении средней заработной платы руководителей, начмедов и главных бухгалтеров бюджетных медучреждений и территориальных ФОМС. Авторы документа предлагают привязать оклады руководителей к средней ставке по организации предельным коэффициентом и тем самым законодательно утвердить принципы социальной справедливости и эффективного управления во всех учреждениях индустрии здравоохранения, финансируемых за счет бюджетов всех уровней. В настоящее время подобный предельный коэффициент – 1:8 – действует лишь для федеральных бюджетных учреждений, тогда как в муниципалитетах и регионах соотношение зарплат рядовых работников и управленцев определяется органами исполнительной власти субъектов РФ. VM поинтересовался мнением представителей отрасли о зарплатной ситуации на местах и перспективах очередной законотворческой инициативы. Примечательно, что главврачи, к которым мы обратились с этими вопросами, от комментариев отказались.

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

«Сегодня Министерством здравоохранения России все вузы поставлены в одинаковые условия. Мы понимаем, что переход к системе аккредитации – во многом поворотный момент для всей отрасли. Это задача серьезная, амбициозная, и я уверен, мы справимся. Ведь наша общая цель – оказание качественной медицинской помощи пациентам». ПЕТР ГЛЫБОЧКО, ректор

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

О трудных решениях амбициозных задач по реформированию высшей медицинской школы – на стр. 6 ОТМЕРЕНО

СКАЗАНО

ПОСТ ДМС

«Почему‑то стали считать, и такая норма появилась в законодательстве, что когда круп‑ ная или средняя компания выигрывает подряд, то потом она пишет карту своих субподрядчи‑ ков, где, на первый взгляд, тоже попадается очень много предприятий малого и среднего бизнеса. И принято считать в статистике, и многие ведомства с удовольствием вам докладывают, что эти компании получают сотни миллиардов рублей. А на самом деле это компании либо аффилированные с большой компанией, либо просто «помойки» для отмы‑ вания денег, либо однодневки».

Рынок добровольного медицинского страхования в 2015 году снизил темпы роста. Как следует из отчета ЦБ РФ, страховые компании в 2015 году собрали по догово‑ рам ДМС 128,957 млрд рублей премий – на 3,6% больше, чем в 2014 году. Тогда как годом ранее динамика роста рынка была вдвое выше – на уровне 7,9%. Подробнее о рас‑ становке сил на рынке ДМС – в инфографике.

ТОП20 операторов ДМС в 2015 году, млрд рублей КОМПАНИЯ СОГАЗ РЕСО-Гарантия

ВЫПЛАТЫ

34,9

31,1

9,6

7,5

8,3

6,6

Ингосстрах

8,07

6,7

Росгосстрах

7,7

4,5

ЖАСО

7,5

6,98

Allianz

7,4

5,4

Ренессанс Страхование

4,5

2,7

ВТБ Страхование

4,1

2,04

ВСК

3,2

1,5

Согласие

2,6

2,1

Транснефть

2,3

1,86

Энергогарант

2,2

1,5

МАКС

1,8

1,5

Уралсиб

1,6

1,2

Метлайф

1,6

1,2

Вита-страхование

1,5

Капитал Страхование

1,5

1,4

Медэкспресс

0,8

0,6

Чулпан

0,8

0,7

128,96

99,6

112

89,95

Коллекция средств «АЕВИТ Librederm» – настоящая находка для поддержания красоты, молодости и безупречного внешне‑ го состояния кожи и ногтей. Благодаря гармоничному соче‑ танию витаминов А и Е все средства обладают выраженным омола‑ живающим эффектом: обеспечивают мощ‑ ное антиоксидантное действие, защищая клетки от повреждений и старения, ускоряя процессы регенерации, восстанавливая эластич‑ ность кожи. Регулярно используя продукты серии, вы по достоинству оцените преображение кожи, а также качество продукции и доступность цены!

16,96

9,7

Продается в аптеках.

Всего По корпоративным договорам ДМС По договорам ДМС с физическими лицами

Источник: ЦБ РФ

www.vademec.ru

ИГОРЬ АРТЕМЬЕВ, глава

ФАС РФ

КОЛЛЕКЦИЯ СРЕДСТВ АЕВИТ LIBREDERM – ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫЙ УХОД ЗА КОЖЕЙ

АльфаСтрахование

ПРЕМИИ

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА КАРТИНА РЕМБРАНДТА «УРОК АНАТОМИИ ДОКТОРА ТУЛЬПА», 1632 ГОД

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[НОВООБРАЗОВАНИЕ]

Кровные вузы Как органы власти перекраивают высшую медицинскую школу ТЕКСТ: ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ, ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Уже решенный, казалось, вопрос о статусе Крымского государственного медуниверситета (КГМУ), который в январе 2015 года присоединили к Крымскому федеральному университету (КФУ), становится предметом горячего спора между знаковыми персонажами российской политической сцены. Как стало известно VM, за разворот проведенной реорганизации, то есть за возвращение КГМУ независимости, ратуют, например, министр здравоохранения Вероника Скворцова и глава Крыма Сергей Аксёнов, поддерживаемые группой влиятельных сторонников. По другую сторону баррикад – вице-премьер Ольга Голодец и руководство Минобрнауки, замыслившее в высшей медицинской школе гораздо более масштабную реформу, которую крымский скандал способен остановить. До реорганизации КГМУ им. С.И. Георгиевского справедливо считался одним из крупнейших и передовых медучреждений постсоветского пространства. Ежегодно вуз обучал более 4 тысяч студентов, среди которых почти половина – иностранцы. Международный факультет КГМУ сертифицирован международной профильной организацией IES, присудившей ему высший рейтинг АА. Дипломы КГМУ признавались в США, во многих европейских и азиатских странах. Потому‑то прошлогодняя реорганизация известного всему миру медвуза (да еще с понижением статуса образовательного учреждения до академии) и стала одной из самых скандальных историй медицинской высшей школы последних лет. Распоряжение правительства №1465‑р о включении КГМУ в состав КФУ вышло 4 августа 2014 года и вызвало бурное недовольство присоединяемых. Студенты и преподаватели выступали на митингах, собирали подписи под обращением в адрес Президента РФ с требованием оставить КГМУ в прежнем состоянии. Тем не менее в феврале 2015 года слияние объявили завершившимся и бесповоротным. На должность ректора КГМУ вместо много лет руководившего вузом Анатолия Бабанина была назначена известная в регионе врач‑офтальмохирург Нанули Иванова. И представители Минобрнауки, и новый ректор горячо убеждали сомневающихся, что КГМУ www.vademec.ru

от присоединения к КФУ только выиграет, что трудовой коллектив и студенты якобы реформу поняли, приняли и теперь ею довольны. Однако абсолютной уверенности в этом теперь нет. В распоряжении VM оказались документы, свидетельствующие, что рапорт о благополучном слиянии – преждевременный. Конфликт на месте не только не утих, но и вышел на новый виток, теперь уже федерального уровня.

ДЕСЯТЫЙ С КРАЮ Идея оптимизации медицинских вузов через их присоединение к многопрофильным университетам впервые прозвучала и тут же вызвала горячие споры еще три года назад. Депутат Госдумы Олег Смолин, например, утверждает, что еще в 2012 году вел прямую дискуссию по этому поводу с председателем Правительства РФ Дмитрием Медведевым: «Я пытался доказывать, что мировой опыт показывает: нет доказательств того, что чем крупнее вуз, тем умнее студенты. Дмитрий Анатольевич мне возражал и говорил, что на Западе это так, а в России по‑другому, поскольку у нас крупные вузы – это, как правило, государственные вузы с богатой академической традицией. Эта логика мне понятна. Но вот зачем в таком случае объединять принудительно государственные крупные вузы с богатой академической традицией, вот мне уже непонятно [цитата – по стенограмме

парламентских слушаний от 7 декабря 2015 года. – VM]». По словам других собеседников VM в Госдуме, за два года идея конвертировалась в действие. Минобрнауки и его руководитель Дмитрий Ливанов лично с энтузиазмом взялись за дело. Пилотным проектом в череде слияний как раз и стала реорганизация КГМУ. В конце марта 2014 года Дмитрий Медведев сообщил о планах по созданию десятого в стране федерального университета – в Республике Крым. Развернуто поясняя суть проекта, министр Ливанов заявил, что в состав федерального университета учреждения будут включаться только по их согласию и после консультаций с властями Крыма. Уже через месяц объединение КГМУ и других пяти вузов региона в Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского было согласовано – за подписями Сергея Аксенова и Владимира Константинова в адрес министра Ливанова было направлено соответствующее письмо (есть в распоряжении VM): «Целью создания нового университета является развитие системы высшего профессионального образования и науки на основе оптимизации региональных структур и укрепления связей образовательных и научных учреждений с экономикой и социальной сферой Крымского федерального округа». Позже глава республики Аксенов объяснял, что одобрил реорганизацию, поскольку получил 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ от ученого совета КГМУ письмо, в котором трудовой коллектив соглашается с вхождением медуниверситета в КФУ. Представители КГМУ, однако, говорят, что никогда не отправляли властям республики такого документа. Анатолий Бабанин, тогда еще ректор КГМУ, послал Аксенову письмо (есть в распоряжении VM) прямо противоположного содержания. В его обращении было сказано, что Бабанин узнал о реорганизации собственного вуза из СМИ и выступает категорически против: «Мы не можем себе позволить такие эксперименты, во‑первых, потому, что мы несем юридическую ответственность за 1 800 иностранных студентов, которым мы тогда не сможем обеспечить нужный уровень образования. Во‑вторых, мы лишимся международного образовательного сертификата (Лондон, IES), который не только очень престижен, но и позволяет нашим выпускникам не подтверждать дипломы в своих странах». В том же тексте Бабанин упоминал, что пытался лично доказать министру Ливанову, что медвуз не переживет непродуманную и неподготовленную реформу: «Мы не можем вести учебный процесс без клинических баз, их оборудования, без палат и больных». Подтверждением позиции бывшего ректора служит датированное апрелем 2014 года обращение трудового коллектива КГМУ к Владимиру Путину (петиция есть в распоряжении VM), в котором профессорско‑преподавательский состав университета просит главу государства разобраться и пресечь «попытку рейдерского захвата вуза некоторыми местными чиновниками, но в академическом варианте». Протестующих со своей стороны активно поддержала Вероника Скворцова – министр здравоохранения направила в Минобрнауки и в Правительство РФ обращения, в которых выступила за независимость и сохранение КГМУ в системе Минздрава (документ есть в распоряжении VM). Тему бессмысленности и вредоносности реорганизации КГМУ Скворцова еще раз подняла на заседании правительства 28 июня 2014 года. Однако и этот бой за медуниверситет выиграть не смогла. «Скворцова наткнулась на очень жесткую позицию Голодец по этому вопросу. Там был очень жесткий разговор и ее попросили этот вопрос закрыть», – так описывают встречу 8

министра здравоохранения с коллегами участники заседания экспертного совета ОНФ от 29 июня 2015 года (видео есть в распоряжении VM). Леонид Рошаль подтвердил, что подобный диалог между Скворцовой и Голодец действительно имел место.

ПОЛУСУХОЕ‑ПОЛУСЛАДКОЕ Волна конфликта, ударившись о Белый дом в Москве, вернулась в Крым. В том же июне Сергей Аксенов публично заявил, что КГМУ войдет в состав федерального университета, но добавил, что, как глава республики, не желает, чтобы «коллективы через колено ломали». И еще раз подчеркнул: реорганизация должна проходить по взаимному согласию. Трудовой коллектив университета единогласно проголосовал за сохранение КГМУ в структуре Минздрава, ректор Бабанин озвучил коллективное решение в местных СМИ. И тут уже Аксенову пришлось пересматривать свою позицию в отношении судьбы КГМУ, глава Крыма пообещал, что медуниверситет включать в состав федерального вуза не будут. Но обещание запоздало. 4 августа 2014 года вышло распоряжение правительства №1465, которым функции и полномочия учредителя Крымского федерального университета передавались Минобрнауки. Тем не менее Аксенов решил поддержать коллектив и студентов мятежного медуниверситета и сообщил, что намерен внести в правительство предложение об исключении медвуза из состава КФУ. Противостояние обещало затянуться и затянулось. В январе 2015 года, когда Аксенов был избран председателем наблюдательного совета КФУ, он подтвердил свое намерение отпустить КГМУ на свободу. В борьбу включались все новые и новые сторонники независимости медуниверситета. Лидер КПРФ Геннадий Зюганов, например, направил Владимиру Путину весьма эмоциональную правительственную телеграмму (есть в распоряжении VM): «Крайне необходимо Ваше личное вмешательство! Ситуация в Крыму вокруг медицинского университета взорвалась! Гордость советской и российской медицины уничтожают!» В том же телеграфном обращении к лидеру государства Зюганов привел немаловажный по нынешним временам материальный аргумент: передача КГМУ Минобрнауки лишит правительство

Крыма ежегодного дохода в 1 млрд рублей, который вуз получал за счет обучения иностранных студентов. Тем временем реорганизация не останавливалась. Ректор КГМУ Бабанин 27 января 2015 года был освобожден от своего поста решением руководителя КФУ Сергея Донича. Занявшая кресло директора академии врач‑офтальмохирург Нанули Иванова призналась VM, что на новую должность ее пригласили лично Сергей Аксенов и Владимир Константинов, а отказать людям, «приведшим Крым в состав России», она не могла. И все же Аксенов, встречаясь 2 февраля 2015 года с коллективом КГМУ, вновь высказался в том смысле, что решение о слиянии было преждевременным. Собравшиеся в актовом зале медуниверситета подбадривали друг друга. Бывшая проректор КГМУ Александра Трушкевич, например, заверила товарищей по борьбе, что в Комитете охраны здоровья и руководстве Госдумы их точку зрения поддерживают: «Я общалась со многими людьми в Думе, там считают – медуниверситет должен быть самостоятельным и что мы за него будем бороться». Глава профильного думского комитета Сергей Фургал оправдал ожидания крымчан, по его инициативе 7 декабря 2015 года состоялись парламентские слушания о судьбе КГМУ. На мероприятии, как следует из стенограммы, присутствовали директор департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава Татьяна Семенова, заместитель председателя Комитета по образованию Олег Смолин, вице‑спикер Владимир Жириновский, президент НМП Леонид Рошаль, ректоры медицинских вузов. Все, за исключением одного участника дискуссии – директора департамента государственной политики в сфере высшего образования Минобрнауки Александра Соболева, высказались за возращение КГМУ прежнего статуса и подведомственности. «Когда он [Соболев] понял, что его позиция не находит поддержки вообще ни у кого, – он просто встал и ушел. Даже не досидев. Потом выяснилось, что он позвонил нынешнему ректору КФУ Доничу, пожаловался», – рассказал один из очевидцев думских прений. После этого звонка, по словам собеседника VM, Донич якобы вызвал к себе директора академии Нанули Иванову VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[НОВООБРАЗОВАНИЕ]

и провел с ней разъяснительный разговор. «Иванова устно предупредила – те, кто не подпишут предупредительную бумажку в адрес Нарышкина: дескать, у нас все хорошо и все довольны, могут не рассчитывать, что пройдут аттестацию. И народ, поскольку все боятся место потерять, подписал», – утверждает собеседник VM. Такая коллективная петиция, датированная 10 декабря 2015 года, действительно поступила на имя председателя Госдумы Сергея Нарышкина. Однако параллельно тому же адресату поступило и неофициальное письмо от членов того же трудового коллектива, которые описывали реальное положение дел (оба обращения есть в распоряжении VM). Итогом парламентских слушаний и последующих разбирательств стала рекомендация законодателей Правительству РФ: «Реорганизовать Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского путем выведения из его состава Медицинской академии и образования отдельной образовательной организации «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского» с последующей передачей вновь образованной

образовательной организации в ведение Министерства здравоохранения Российской Федерации».

ТЛЕТВОРНЫЕ СЛИЯНИЯ Крымский скандал еще не разрешен, но уже повлиял на течение спланированной в правительстве реформы высшей медицинской школы. Как рассказали VM руководители нескольких отраслевых образовательных учреждений, в планы Минобрнауки входило как минимум семь присоединений, подобных крымскому. Среди объектов, которых должна была коснуться реорганизация, собеседники VM, в частности, называли Амурскую госмедакадемию и Казанский госмедуниверситет. Как рассказал VM проректор по научной работе Амурской медакадемии Сергей Целуйко, вузу действительно грозила реорганизация: «Но мы подчиняемся Минздраву, а он воспротивился». Представители Казанского медуниверситета на запрос VM не ответили. О планах масштабной реорганизации медицинских вузов известно также Леониду Рошалю, Олегу Смолину, Сергею Фургалу и многим другим собеседникам VM. Представитель Минобрнауки Александр

Соболев вопрос корреспондента VM о перспективах высшей медицинской школы оставил без внятного ответа. Источник в одном из региональных медвузов сообщил VM, что идея глобальной реорганизации медицинских вузов активно развивалась до тех пор, пока не натолкнулась на жесткое сопротивление Вероники Скворцовой, парламентариев из профильных комитетов Госдумы и Совета Федерации. По словам источника VM, министр сумела убедить президента Владимира Путина отказаться от этой реформы. И сейчас объединение в медицинской высшей школе идет по пути создания медицинских кластеров. Таким образом, основная борьба против реорганизации в высшей медицинской школе завершилась в пользу Минздрава. Но удастся ли выиграть и битву за КГМУ, пока большой вопрос. В Минобрнауки уверены в незыблемости своих позиций. «Было решение правительства, в связи с которым университет вошел в состав КФУ. Мы, как орган исполнительной власти, исполняем решение правительства», – заявил VM Александр Соболев. Ему самому решение о реорганизации вуза нравится. n

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА КАРТИНА В. ЕФАНОВА «И.В. СТАЛИН И В.М. МОЛОТОВ» И ПОРТРЕТ АЛОИСА АЛЬЦГЕЙМЕРА

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[ПРОВАЛЫ В ПАМЯТИ]

Невыносимая легкость забытия Кто и как хочет заработать на одной из главных проблем современного человека ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

По соотношению «роль в нашей жизни/неизученность» память – лидер всего человеческого организма. Никакое наше действие не происходит без ее участия, при этом плохо известно не только о том, как она работает, но даже где конкретно находится. Тем не менее мировой рынок лечения памяти измеряется сотнями миллиардов долларов, и фармкомпании, почти вслепую пытаясь на него пробиться, не жалеют средств. Принципиального прорыва давно не было, но он может произойти в любой момент.

«Если перенести ваш мозг в другое тело, где останется ваша личность – с телом или с мозгом? – задает аудитории вопрос нейробиолог Константин Анохин, один из самых известных исследователей механизма памяти. – Вы скажете, с мозгом. Так вот я вас уверяю: с памятью то же самое. Если неким еще не изобретенным способом перенести ее в другое тело, ваше самоощущение перенеслось бы вместе с ней». Анохин любит доносить знания парадоксальными способами. Если говорить проще, без словесных, тактильных, визуальных воспоминаний, без привычек, знаний, умений и других элементов памяти от человека почти ничего не останется. Нет памяти – нет личности. Анохину под 60. Когда‑то в аспирантуре он занимался физиологией эмоций и очень страдал из‑за отсутствия твердого научного фундамента в своей сфере интересов. Ведь когда теорий много и ни одна не является основной, слишком велики шансы долгие годы идти по ложному следу и остаться ни с чем. Молодому ученому хотелось найти проблему, которую можно решить однозначно, создав фундамент для дальнейших исследований. Он выбрал изучение памяти. Тогда казалось, что до разгадки ее механизмов и правда недалеко. Сейчас, знакомя студентов с молекулярно‑генетическим механизмом памяти, Анохин напоследок вдруг задумывается и говорит: «В принципе, можно было бы прочесть не менее логичную лекцию о том, что все происходит совершенно не так». Физиологи, химики, врачи наступают на память с разных сторон, но она пока не поддается, несмотря на очевидный «спрос на достижения» в этой сфере. Мировой www.vademec.ru

экономический ущерб от болезни А льцгеймера и других деменций, по данным Alzheimer's Disease International (ADI), в 2010 году составил $600 млрд, а в прошлом году перевалил за $800 млрд. «Если представить себе, что глобальные расходы на деменцию – это некое государство, то по размеру экономики оно было бы 18‑м в мире», – живописует ADI. По статистике ассоциации, в 2015 году в Африке было 4 млн больных деменцией, в обеих Америках – 9,4, в Европе – 10,5, в Азии – 22,9 млн. К 2018‑му, прогнозирует ADI, годовой ущерб от А льцгеймера достигнет $1 трлн. Главная причина – в увеличении продолжительности жизни. Проблемы памяти пока что довольно четко связаны с возрастом. Болезнь А льцгеймера встречается, по разным исследованиям, у 2,5–3% людей 65–74 лет. Следующее десятилетие приносит 20%‑ную заболеваемость. А среди тех, кому за 85, А льцгеймер диагностируется (опять же по разным данным) в 30–50% случаев. Нарушения памяти в более молодом возрасте встречаются намного реже и почти всегда связаны с другими причинами: инсультами, нарушениями мозгового кровообращения. Инсультами чаще всего объясняются

«Если представить себе, что глобальные расходы на деменцию – это некое государство, то по размеру экономики оно было бы 18‑м в мире» 11

ДЕЛО НОМЕРА

«необъяснимые» случаи тотальной амнезии – когда человек внезапно забывает, кто он, откуда родом, где живет, как его зовут. Врачи считают, что память ухудшается также из‑за больших информационных нагрузок в сочетании с развитием интернета и индустрии гаджетов, которые позволяют человеку достаточно долго и «почти нормально» существовать с серьезными нарушениями памяти, не заботясь о лечении. Лекарства от болезни Альцгеймера пока нет. Развитие симптомов нельзя повернуть вспять или хотя бы остановить – только замедлить. Да и все существующие препараты, «улучшающие память», лишь тем или иным способом помогают мозгу, например, улучшают мозговое кровообращение. Ведь все‑таки, где бы конкретно воспоминания ни гнездились, это место явно находится где‑то в мозгу. За последние несколько десятилетий миллиарды долларов были потрачены на поиск препарата, который смог бы именно вылечить эту болезнь, а не притормозить ее развитие и смягчить симптомы. VM изучил, кто и на какие средства продвигает такие исследования

Алоис Альцгеймер умер 100 лет назад, но становится все известнее: в 2010 году болезнь его имени была у 36 млн человек, в 2015-м – у 57 млн, в 2030 году ожидается больше чем у 65 млн

Мировой экономический ущерб от болезни Альцгеймера и других деменций в 2015 году превысил $800 млрд 12

ВОЛШЕБНОЕ ПЛАЦЕБО История разработок «таблетки памяти» началась не вчера. Ее особенности хорошо отразились в приключениях препарата под названием Димебон. Неожиданность его появления, гигантский интерес Big Pharma, подкрепленный соответствующими суммами, внезапный провал в конце – с тех пор все это не раз повторилось. Димебон, еще недавно главная надежда 50 млн больных А льцгеймером, был разработан в советские годы. Как рассказывал российский Forbes, саму молекулу синтезировал в конце 60‑х химик А лексей Кост, работавший на химфаке МГУ. В клинических испытаниях, которые затянулись до начала 80‑х, участвовало новокузнецкое объединение «Органика». Там же и было налажено производство. Димебон продавался по всей стране как антигистаминный противоаллергический препарат, ни о каком А льцгеймере речи тогда не шло. Но в начале 90‑х препаратом заинтересовался Институт физически активных веществ (ИФАВ) в подмосковной Черноголовке. Институт был создан в конце «эпохи застоя» для военных разработок, но к тому времени занялся вполне мирной темой – поиском нейропротекторов, веществ, которые бы защищали нервную систему. Результаты доклиники были обнадеживающими, исследователи оформили патент, и тут в дело включился предприниматель – бывший сотрудник института Сергей Саблин. Он заключил с учеными лицензионное соглашение, а затем нашел американских инвесторов, которые специально для клинических испытаний Димебона создали компанию Medivation. Начались КИ. Первая и вторая фазы принесли сенсационный успех: впервые нашлось средство, которое не только тормозило развитие болезни, но поворачивало процесс вспять. Когда об этом стало известно, акции Medivation подорожали вдесятеро. Оставалась третья фаза, как всегда, намного более дорогая из‑за широты охвата. Такой риск Medivation взять на себя уже не могла, она привлекла в соинвесторы Pfizer, который заплатил Medivation $225 млн и обязался выплатить еще $500 млн после начала продаж. Но очень скоро триумфальное шествие Димебона закончилось. Третья фаза КИ не подтвердила эффективность препарата для лечения болезни А льцгеймера. Кое‑кто из опрошенных VM специалистов видит в истории происки других компаний Big Pharma. Убедительность этой странноватой версии с течением времени все больше слабеет, ведь за последние 11 лет VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО: WWW.DEUTSCHE-ALZHEIMER.DE

в России (о мировых разработках читайте в материале «R&D всего святого»).

[ПРОВАЛЫ В ПАМЯТИ]

других препаратов, которым Димебон мог бы перейти дорогу, так и не появилось. Возможно, говорит, ссылаясь на мнение медиков, директор ИФАВ Сергей Бачурин (он возглавлял институт и в то время, когда шли разработки Димебона), на третьей фазе, когда берется значительно более широкая выборка пациентов, различающихся по возрасту, состоянию здоровья, предшествующей терапии, положительный эффект, отмечавшийся во второй фазе, был размыт. Но ситуация с Димебоном оказалась еще более необычной: неуспех третьей фазы объясняется не плохим результатом препарата, а необычайно высоким положительным эффектом плацебо. Как могла пустышка вылечить деменцию? Третьей фазе КИ, проводившейся в нескольких странах Латинской Америки, предшествовала мощная рекламная кампания для набора пациентов, рассказывает Бачурин. Газеты писали об испытаниях «лучшего в мире препарата против болезни А льцгеймера». Сюжет с Димебоном был даже использован в американском телесериале «Бостонские юристы». Пациенты, которые получали плацебо, и их родственники тоже очень верили в выздоровление. А состояние больного А льцгеймером определяется путем тестирования его самого и опросов родственников. Те ждали результата, и вот им показалось, что результат есть. Так же работает гомеопатия, добавляет Бачурин. Коллеги исследователя воздерживаются от комментариев, но, как бы то ни было, повторить масштабный эксперимент едва ли получится. «FDA очень внимательно следит за клиническими исследованиями. Нельзя просто так взять и провести одно и то же исследование дважды, нужны веские доказательства, что в первый раз оно было организовано неправильно», – говорит Элен Мхитарян, врач‑невролог Российского геронтологического научно‑клинического центра и доцент кафедры болезней старения РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Есть и финансовый аспект, замечает Бачурин. Применение Димебона для лечения болезни А льцгеймера было запатентовано в 1995 году, в прошлом году действие патента закончилось. Если сейчас какая‑то компания вдруг возьмется за клиническое исследование, это будет чистой воды альтруизм: производить его сможет кто угодно. «А в общем, разработчики препарата просто вовремя продали его американцам», – без экивоков подводит итог запутанной истории Элен Мхитарян. Но Бачурин как раз не считает, что история закончилась. После продажи Димебона как лекарства от А льцгеймера сотрудники ИФАВ продолжили изучение его свойств и получили на него еще несколько патентов. Теперь они www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА НАКАПАТЬ НА МОЗГИ ТОП10 ЛС и БАДов для улучшения памяти ПРЕПАРАТЫ

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

ДОЛЯ, %* 2015 ГОД

2014 ГОД

Актовегин

Nycomed

17,8

19,6

Мексидол

Разные производители

11,8

11,5

Церебролизин

Ever Neuro Pharma

6,7

7,3

Кортексин

Герофарм

5,7

Цераксон

Ferrer International

5,6

4,9

Бетасерк

Abbott

3,8

4,3

Фенотропил

Валента

3,7

3,9

Танакан

Beaufour Ipsen

3,7

Глиатилин

CSC

3,5

3,8

Кавинтон

Gedeon Richter

3,1

3,6

21 781

20 373

81,9

94,4

Общий объем рынка, млн рублей Общий объем рынка, млн упаковок БАДЫ Глицин

Разные производители

59,5

54,5

Гинкго

Разные производители

15,1

16,8

Ноотроп

РИА Панда

12,3

13,7

Доппельгерц

Queisser Pharma

7,7

8,9

Солгар

Solgar

1,7

1,8

Острум

Эвалар

1,6

2,7

Церебрамин

Лонгви-Фарм

0,8

0,7

Интеллектум

Артлайф

0,6

0,0

Вита Плант

Valeant

0,2

0,4

Гинкго Билоба-ВИС

РИА Панда

0,2

0,1

Общий объем рынка, млн рублей

535

470

Общий объем рынка, млн упаковок

8,9

8,8

*в ценах закупки аптек Источник: DSM Group

рассматривали Димебон уже как лекарство от мягких когнитивных нарушений. Эта патология тоже выражается в нарушениях памяти, но не считается первым этапом болезни А льцгеймера: мягкие когнитивные нарушения могут в нее перейти, а могут и не прогрессировать вовсе. Сергей Бачурин говорит, что сейчас ведутся переговоры с «рядом компаний и крупных фондов» о возможности 14

развития Димебона для лечения мягких когнитивных нарушений. Кстати, его производство как противоаллергического средства давным‑давно остановлено – выдержать конкуренцию с импортными антигистаминными препаратами не удалось.

ЖИТЕЛИ ГИППОКАМПУСА Инновационные препараты для лечения заболеваний центральной нервной системы – самый рискованный объект для инвестиций среди инновационных препаратов. Клинические и доклинические исследования чрезвычайно дороги и обычно протекают очень долго. Даже на доклинику нужно несколько лет. Не в последнюю очередь это связано с проблемами диагностики: тестирование, в ходе которого испытуемые должны отвечать на вопросы, рисовать картинки, запоминать слова – не самый строгий метод оценки результатов. А использованию более корректных механизмов мешает неизученность проблемы. Существует три основные гипотезы происхождения болезни А льцгеймера (подробнее – в материале «R&D всего святого»). Большинство разработок опирается на одну из них, так называемую амилоидную. Но сомнения в ее правильности в последние годы только усиливаются. Еще хуже обстоит дело с теорией собственно памяти, притом что поле перед исследователями открыто широчайшее, есть экземпляры на любой вкус – от абсолютной памяти до такой же полной амнезии. Впервые полная амнезия, возникшая по вине врача, была описана еще в середине прошлого века, когда американский хирург Уильям Сковилл, пытаясь излечить пациента от эпилепсии, удалил ему два небольших симметрично расположенных участка мозга. Эпилепсия действительно прошла, но пациент полностью потерял память. Каждый день ему приходилось начинать с чистого листа, не зная, где он и кто он. Позже исследователи обнаружили, что память у него пропала не совсем: процедурная память, отвечающая, например, за умение водить машину, полностью сохранилась. Один из хорошо изученных и подтвержденных специалистами обратных случаев – американский радиожурналист Брэд Уильямс. С раннего детства он запоминал абсолютно все, что происходило вокруг, причем долгое время даже не сомневался, что все люди устроены так же, как он. Старший брат первым заметил особенность Брэда и отправил его к врачам, которые с той поры не оставляют «пациента» в покое. Сейчас Брэду 60, и он по‑прежнему помнит все. Причем из‑за особенности своей профессии помнит каждый день «в двойном размере». VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[ПРОВАЛЫ В ПАМЯТИ]

То есть может абсолютно точно перечислить, с одной стороны, все, что с ним происходило, а с другой – все новости из всех информационных источников всего мира, попавшиеся ему на глаза за день. Брэд – не единственный в своем роде, людей с научно подтвержденной абсолютной памятью в мире примерно два десятка. Такая же абсолютная память, например, у ныне живущей американки Джилл Прайс. Она автоматически запоминает все, не прилагая никаких усилий, не используя никаких мнемонических приемов. Счастья ни ей, ни исследователям это не приносит: постоянные воспоминания мешают думать, а секрет абсолютной памяти не разгадан. «Через 25 лет исследований это кажется мне одной из величайших загадок», – говорит Константин Анохин. Больше исследователи продвинулись в вопросе, что такое забывание – то самое, на изобретение лекарства от которого тратятся миллиарды. Целый ряд экспериментов показывает, что происходит не «стирание» информации из памяти, а потеря доступа к ней. Заведующий лабораторией нейрохимических механизмов обучения и памяти Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии Ара Базян рассказал в одном из выступлений о таком эксперименте. Крыса свободно бегает по клетке, но при попадании в определенное место получает удар током – такой слабый, что воспоминание о том, что в этом месте ей было больно, на первый взгляд, вообще не образуется. Крыса не избегает места, где ее било током. Но если сделать ей особый усиливающий чувствительность укол, она вспомнит про опасное место и туда не пойдет. Самое важное – укол делается не когда животное приобретает печальный опыт, а позже, при попытке его вспомнить. Похожие эксперименты проводились с так называемым диссоциированным обучением. Животное получает наркотик и, пока препарат действует, чему‑то обучается. В обычном состоянии доступа к этому опыту у крысы нет, но если снова дать ей тот же наркотик, она все отлично вспомнит. Интересно, что воспоминания уже научились «убивать» – если выделить группы нейронов в мозгу, которые активируются при определенном воспоминании, и неким образом их уничтожить, воспоминание действительно исчезнет. Но далеко продвинуться и тут не удалось: дотошные исследователи склоняются к тому, что уничтожается не само воспоминание, а путь, который к нему ведет. Можно сказать, строчка в таблице расположения файлов на жестком диске. Сам файл остается, просто мозг теперь не знает, как до него добраться. Трудно представить себе, как все эти удивительные вещи могут расчистить дорогу www.vademec.ru

Но триумфальное шествие Димебона внезапно закончилось. Третья фаза КИ не подтвердила эффективность препарата к изобретению «таблетки памяти». Результаты пока не обнадеживают, несмотря на все усилия. За последние восемь лет до третьей фазы «клиники» в мире добралось 54 препарата, и ни один не сумел ее преодолеть. Но работы в этом направлении в России продолжаются, и исследователям кажется, что успех не так уж далеко.

ЧТО МЕРТВОМУ ПРЕПАРАТЫ В мире существует множество государственных программ разработки лекарства от болезни А льцгеймера. На первом этапе помощь получают научно‑исследовательские институты, а на финальных стадиях доклиники и КИ в дело вступает Big Pharma. В России госпрограммы поиска лекарства от А льцгеймера нет, и едва ли она скоро появится. Михаил Гетьман, отвечающий за научную оценку инвестпроектов в «РоснаноМедИнвесте», медицинской «дочке» «Роснано», заявил VM, что корпорация вообще не считает разработки в этом направлении перспективными: «Причина в том, что гипотезы механизма развития болезни А льцгеймера, доминировавшие в прошедшее десятилетие, оказались несостоятельными. То, что считалось причиной заболевания, оказывается скорее следствием. Науке сегодня неизвестна мишень для купирования болезни. Кроме того, невозможна диагностика такого этапа, поскольку полностью отсутствует понимание специфических маркеров». В 2014 году, рассказывает Гетьман, «в «РоснаноМедИнвесте» тщательно проанализировали глобальный ландшафт исследований болезни А льцгеймера и приняли принципиальное решение, что мы даже не рассматриваем предложения венчурных компаний в этой области разработок». «Роснано» нужен практически готовый продукт, такой стадии ни один препарат действительно еще не достиг, объясняют специалисты жесткую позицию госкомпании. Нет у них особой надежды и на РВК. В результате практически все, что разрабатывается на отечественном рынке, финансово зависит от грантов Минпромторга, Минобрнауки и соинвесторов министерств, многие из которых – сравнительно небольшие и далеко 15

ДЕЛО НОМЕРА

«Вот это я, а это моя внучка», – тыкает исследовательница в две одинаково лихо отплясывающие фигуры 16

Еще к двум «памятным» препаратам из Черноголовки имеет отношение томское ООО «Инновационные фармакологические разработки» (ИФАР). Создатель и совладелец ИФАРа Вениамин Хазанов по образованию врач. В 80‑х он участвовал в создании томского НИИ фармакологии, занимался в этом НИИ контрактными работами по созданию лекарств для фармацевтических предприятий. Та же работа – от поиска молекулы до подготовки препаратов «под ключ» и даже небольшого производства – приносит ИФАРу основной доход. Но помимо работы на заказ, говорит Хазанов, компания пытается сделать и что‑то свое, в портфеле у нее «десяток проектов по разработке инновационных лекарств». «Обычно, когда речь идет о собственных исследованиях, мы закрепляем все права на будущий препарат за своей компанией, – объясняет Хазанов. – Сотрудничество с ИФАВ – исключение, здесь права поделены». Впрочем, предприятие Хазанова – лишь соинвестор, большую часть денег на доклинику составляют гранты по программе «Фарма‑2020». Вклад ИФАРа (выполненными работами и деньгами) – 11 млн рублей, это примерно 10% годового оборота компании. По препарату для лечения болезни А льцгеймера доклиника продвинулась довольно серьезно, до завершения экспериментов осталось меньше года. Хазанов пока доволен – молекула показала высокую активность и малую токсичность. Но, тут же уточняет исследователь, хоть препарат и улучшает состояние грызунов, в подлинном смысле слова это не совсем «лекарство от А льцгеймера»: механизмы возникновения этой болезни до конца непонятны и их сложно моделировать. «Крысиный А льцгеймер», так сказать, не совсем настоящий, это лишь набор симптомов, схожих с теми, которые наблюдаются у человека с болезнью А льцгеймера. Но такой подход принят у разработчиков и позволяет надеяться на успех, говорит Хазанов.

ОПЯТЬ В 85 В России всего несколько центров, где идет работа над лекарствами от болезни А льцгеймера и ее последствий. В самом начале пути, на этапе поиска молекулы, находится Новосибирский институт органической химии, рассказывает Хазанов (НИИ не ответил на запрос VM). Петербургский «Герофарм» уже выпускает Кортексин, входящий в десятку самых продаваемых препаратов для улучшения памяти (подробнее – в таблице «Накапать на мозги»), и Акатинол. В отрасли предполагают, что у «Герофарма» есть и более свежие разработки (компания VM также не ответила). В московском НИИ фармакологии им. В.В. Закусова работают VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО: UNFORGETTABLEDOC.WORDPRESS.COM

не самые известные медицинские компании. Одна из таких – обнинская группа «А льянс компетенций «Парк активных молекул», или просто ПАМ. У ПАМ, по словам ее создателя Рахимджана Розиева, «в портфеле три молекулы по данному направлению». Как лечить болезнь, механизм которой неясен? «Мы не боремся с амилоидными бляшками или тау‑белками [они есть в мозгу больных А льцгеймером. – VM], – объясняет Розиев позицию компании. – Наши усилия направлены в основном на устранение одного из главных симптомов данного заболевания – восстановление утраченной памяти. А это явление может быть и при ряде других патологий». Розиев по специальности радиолог, после Киргизского государственного медицинского института поступил в аспирантуру в радиологический центр в Обнинске, работал радиохирургом, а в 1998‑м создал компанию «Медбиофарм» и занялся производством БАДов. В свое время 23,1% «Медбиофарма» принадлежало известному радиологу Анатолию Цыбу, директору Медицинского радиологического научного центра в Обнинске и отцу нынешнего замминистра промышленности и торговли Сергея Цыба (сейчас та же доля принадлежит вдове Анатолия Цыба Тамаре Цыб). «Анатолий Федорович был одним из учредителей и оказывал содействие, особенно в самом начале становления компании», – объясняет Розиев. Структура его компаний сейчас довольно запутанна. «Парк активных молекул» объединяет два десятка инновационных проектов, оформленных в отдельные компании. Во многих из них Розиев имеет долю, а общая выручка предприятий, у которых этот показатель отражен в информационной системе «СПАРК‑Интерфакс», составляет примерно 150 млн рублей в год. При этом Розиев сообщил, что в последние три года на инновации «из всех источников» в группе ежегодно направляется 150–200 млн рублей. Доклинические исследования одной из «молекул памяти» ведутся с использованием гранта Минпромторга в размере 33 млн рублей, говорит Розиев. Еще по одному проекту поданы документы на грант «Сколково», а по третьему проекту разработчики сами получили и использовали грант Минобрнауки – тоже 33 млн рублей.

[ПРОВАЛЫ В ПАМЯТИ]

Обладатель абсолютной памяти радиожурналист Брэд Уильямс долгое время был уверен, что все люди устроены так же, как он

А затем «Лекко» была продана все тому же «Фармстандарту». Рита Островская, один из главных разработчиков препарата, – одновременно его фанат и его же ходячая реклама. Островская говорит, что регулярно принимает Ноопепт. В свои 85 она ведет научную работу, занимается с аспирантами, активно пользуется интернетом. Недавно ей подарили

О КОНГРЕССЕ

200+ делегатов, весь цвет российской розницы Доминантная аудитория: собственники и генеральные директора аптечных сетей, руководители дистрибьюторских компаний, генеральные и коммерческие директора компанийфармпроизводителей, представители инвестиционных компаний и банков

ГЛАВНЫЕ ТЕМЫ Гонки за лидерами: возможен ли рост без потери финансовой устойчивости Кризис отношений: как неуверенность в партнерах меняет систему взаимодействия аптечных сетей, дистрибьюторов и фармпроизводителей Болевой порог: ждут ли розничную индустрию громкие банкротства Продающее звено: перспективы маркетингового сотрудничества производителей со средними и малыми сетями УЧАСТИЕ ПОЗВОЛИТ Понять, как структурные изменения на фармацевтическом рынке повлияют на рынок розницы За короткое время провести встречи с вашими существующими и потенциальными клиентами Укрепить свою репутацию на рынке Организовать с нашей помощью переговоры с партнерами ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» www.vademec.ru 129090, г. Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3

Тел.: +7 (495) 755 5940 Факс: +7 (495) 755 5940

19 апреля 2016 LOTTE Hotel Moscow Москва, Новинский бульвар, д. 8, стр. 2

Организаторы О Орга ргани низа зато торы ры

VADEMECUM

Издательский дом

Официальные спонсоры

Ждем Вас и Ваших коллег на аптечном конгрессе! Для уточнения условий и стоимости участия обращайтесь к менеджеру проекта Вадиму Новикову, тел. +7 (968) 901 26 86, e-mail: novikov@idffmedia.ru

e-mail: info@idffmedia.ru www.vademec.ru

над ноотропными препаратами – лекарствами не совсем от болезни А льцгеймера, но от состояний, близких к этой сфере. В НИИ особенно гордятся препаратом Ноопепт, вышедшим на рынок 10 лет назад. Его открытие стало возможным благодаря многолетним исследованиям под руководством директора института Сергея Середенина, говорит главный научный сотрудник лаборатории психофармакологии Рита Остров‑ ская. А стратегия, разработанная руководителем отдела химии лекарственных средств Татьяной Гудашевой, заключается в создании дипептидных аналогов известных препаратов. Ноопепт, в частности, является аналогом Пирацетама. У института, рассказывает Островская, в свое время не хватало средств на завершение клинической оценки эффективности Ноопепта, но препаратом заинтересовался предприниматель А лександр Шустер, известный прежде всего тем, что в 2006 году продал «Фармстандарту» за $146 млн три торговые марки, в том числе Арбидол, не имея мощностей для их производства. Позже Шустер и его партнер Виталий Мартьянов создали фирму «Лекко». На эту компанию и был зарегистрирован Ноопепт.

Apple Watch: очень удобно, считает Островская, можно оперативно получать информацию о новом электронном письме, если телефон, на который приходит вся почта, вдруг не под рукой. Во время встречи с VM телефон был при ней: исследовательница продемонстрировала, как она недавно отмечала день рождения. «Вот это я, а это моя внучка», – тыкает Островская в две одинаково лихо отплясывающие фигуры. Среди более широкого круга пользователей успехи Ноопепта за пять лет пребывания на рынке пока скромнее. В 2015 году, по данным DSM Group, он занял 0,67% сектора препаратов для улучшения памяти. Для сравнения: на Кавинтон, замыкающий десятку самых популярных препаратов, пришлось 3,1% всех продаж в секторе.

Американка Джилл Прайс в точности помнит каждый день своей жизни, начиная с 1976 года, когда ей исполнилось 11

ПОСЛЕДНЯЯ КАПЕЛЬНИЦА Инфраструктура борьбы с А льцгеймером и другими нарушениями памяти в России пребывает скорее в зачаточном состоянии (подробнее – в интервью главного гериатра России Ольги Ткачёвой «Есть детские сады, значит, должны быть и «дедские»).

«Диагностируют Альцгеймера сейчас довольно часто, однако лечение могут вообще не назначить» 18

В каждой поликлинике должны быть кабинеты памяти, где проводилось бы нейропсихическое тестирование, считает Элен Мхитарян. Но их почти нигде нет. К болезни А льцгеймера и другим формам деменции представители государственной медицины часто относятся как к естественному следствию старости, лечить которое просто странно. «Диагностируют болезнь А льцгеймера сейчас довольно часто, однако лечение могут вообще не назначить. Или, например, выпишут сосудистый препарат и поставят капельницу. А деменция, между тем, прогрессирует», – вздыхает Мхитарян. И вспоминает о недавней пациентке, которой два года назад поставили диагноз, но лечение так и не назначили, – к Мхитарян она пришла уже «совсем никакая». Между тем терапия А льцгеймера сейчас примерно одинакова в России и во всем мире. Стандарт – несколько препаратов, замедляющих прогрессирование болезни. На ранних стадиях назначают ингибиторы ацетилхолинэстеразы, на более поздних – акатинол. Приход частного бизнеса на успехах в лечении памяти пока сказался мало, считает Мхитарян: врачи в частных и государственных учреждениях (речь не о районных поликлиниках) одни и те же, а никакого сверхсложного оборудования для диагностики и лечения расстройств памяти не требуется. Есть методы определения болезни А льцгеймера с помощью спинномозговой пункции и ПЭТ, но они даже в развитых странах используются пока только в исследовательских целях. В многопрофильных клиниках лечение расстройств памяти выделяется в особое направление, но явных преимуществ «платности» специалисты в данном случае не видят. Пожилой человек обычно попадает к платным специалистам просто потому, что кто‑то из более молодых родственников приводит его в ту же клинику, куда ходит сам. Молодежь тоже посещает «кабинеты памяти», констатируют врачи. Легкие и умеренные когнитивные расстройства у молодых людей часто бывают связаны с неправильным образом жизни. «Если человек может позволить себе спать побольше, именно это я ему рекомендую в первую очередь», – говорит Мхитарян. Но обычно молодых пациентов интересует другое: «Не Альцгеймер ли у меня?» Самому молодому из встретившихся Мхитарян пациентов с болезнью Альцгеймера был 51 год. В мире описаны единичные случаи Альцгеймера у людей до 40 лет. Так что обычно страхи не подтверждаются, после чего пациенты немедленно успокаиваются и заняться лечением даже не пытаются. А может, просто забывают. n VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО: WWW.ZEIT.DE

ДЕЛО НОМЕРА

ПОЖИЛАЯ ПЛОЩАДЬ Доля людей 65 лет и старше меняется по странам от 1 до 26% ГЕРМАНИЯ

n 1–5 n 6–10

n 11–15 n 16–20

n 21–25 n 26

21 ИТАЛИЯ КАНАДА

ВЕЛИКОБРИТАНИЯ

22 16

17 ФРАНЦИЯ США

19 14

КУБА ИСПАНИЯ

14 ВЕНЕСУЭЛА

АЛЖИР

6 АНГОЛА БРАЗИЛИЯ

ЧИЛИ

8 11 УРУГВАЙ АРГЕНТИНА

14 11

Источник: Всемирный банк

VADEMECUM #5 (116)14–20 марта, 2016

[ПРОВАЛЫ В ПАМЯТИ]

ПОЛЬША

15 РОССИЯ БОЛГАРИЯ

13 20 ТУРЦИЯ

АФГАНИСТАН

КИТАЙ

ЮЖНАЯ КОРЕЯ

ПАКИСТАН

ИРАК

ЯПОНИЯ ТАИЛАНД

ОАЭ ИНДИЯ

ИЗРАИЛЬ

26 10

1 11

АВСТРАЛИЯ

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА

«Есть детские сады, значит, должны быть и «дедские» Главный гериатр России и Москвы – об Альцгеймере, памяти и академиках ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Если не принять срочных мер, волна беспамятства захлестнет нашу планету, считает главный гериатр Ольга Ткачёва. И Россия, сильно отставшая в этой области от остального мира, может пострадать одной из первых. Чтобы этого не произошло, надо создать инфраструктуру «для тех, кому за 60». А первая задача – научиться вовремя диагностировать болезнь Альцгеймера и отличать серьезные нарушения памяти от временных проблем, связанных с усталостью и перегрузками.

– На запрос «проблемы с зубами» Google нахо‑ дит 300 тысяч страниц, «с суставами» – 232 ты‑ сячи. А «проблемы с памятью» встречаются 340 тысяч раз, даже чаще, чем универсальный диагноз «проблемы с головой». Насколько мас‑ штабен вопрос плохой памяти с медицинской точки зрения? – Нарушение памяти связано прежде всего со старением. Это один из главных элементов когнитивных нарушений. А болезнь Альцгеймера проявляется в первую очередь неспособностью вспомнить недавние события. Распространенность этой проблемы среди людей пожилого возраста просто катастрофическая. Я думаю, если не принять меры, она захлестнет мир. После 65 лет выраженные когнитивные нарушения можно обнаружить в среднем у 25% людей, а после 85 лет – почти у половины.

Без диагноза вы, скорее всего, не поймете, что перед вами человек с болезнью Альцгеймера, предупреждает Ольга Ткачёва

– Это российские цифры? – Это общемировая статистика. Распространенность болезни Альцгеймера среди пожилых людей в мире более‑менее одинакова, просто сам процент пожилых сильно различается по странам. У нас не было эпидемиологических исследований, которые могли бы продемонстрировать остроту проблемы. Но, например, бюджет США тратит на людей с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции больше, чем

«Человеку важны качество жизни и нормальный уход, а не соответствие параметров его организма целевым показателям» 22

на кардио- и онкобольных вместе взятых. Во многих странах уже приняты специальные антиальцгеймеровские программы. Средняя продолжительность жизни увеличивается, к тому же нарастает так называемая глубина старения (доля «очень пожилых» среди просто пожилых). Но в результате растет не время активной жизни, а время жизни без памяти и с болезнями, и это очень плохо. Перед обществом встает не только медицинская, но и социальная проблема: люди с нарушением памяти и других когнитивных функций требуют ухода, не могут жить в одиночестве. И их все больше. А универсальной таблетки от этой болезни нет. – А может быть постепенная потеря памя‑ ти в чистом виде, без других когнитивных нарушений? – Вы хотите сказать: человек быстрый, хваткий, но без памяти? Ну, такое тоже бывает, но здесь уже другие причины – перегрузки, обилие работы и информации. Это проблема более молодого поколения, не имеющая отношения к болезни Альцгеймера. До 55–60 лет эта болезнь встречается крайне редко. Ранняя болезнь Альцгеймера обусловлена генетическими причинами и обычно бывает очень злокачественной, быстро прогрессирует. – Что делать, если память, а возможно, и другие когнитивные функции ослабевают? – Судьбу человека без памяти и его семьи определяет раннее выявление болезни.

«ЭТО БОЛЕЗНЬ, А НЕ УПРЯМСТВО» – Почему? Ведь болезнь Альцгеймера неизлечима. – Многие так рассуждают: зачем тратить силы на диагностику, если все равно сделать ничего нельзя? Это совершенно неправильный VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО: WWW.NIIGERONT.ORG, PHOTOXPRESS

«РАСТЕТ ВРЕМЯ ЖИЗНИ БЕЗ ПАМЯТИ»

[КОНЦЕПЦИЯ]

подход. Во‑первых, постановка диагноза позволяет отодвинуть период несамостоятельности на несколько лет. Есть препараты, позволяющие замедлить развитие болезни. Во‑вторых – семья человека с болезнью Альцгеймера должна перестроиться, научиться жить в новых условиях. Близким кажется, что человек упрямится, проявляет характер, не делает того, что ему говорят, – а он просто не помнит. Непонимание, раздражение, конфликты, больной становится одиноким, и все это усугубляет депрессия. Надо объяснить семье, что это болезнь, а не упрямство, рассказать, как правильно себя вести. Ведь без диагноза вы, скорее всего, не поймете, что перед вами пациент с болезнью Альцгеймера. Человек может ничего не помнить, но прекрасно рассуждать. И чем лучше были «исходные данные», уровень интеллекта, образование, тем сложнее разглядеть болезнь Альцгеймера. – Я знаю случаи, когда врач ставил диагноз «возможно, Альцгеймер, но не уверен». – Это проблема врача, а не пациента. Хороший специалист на основе нейротестирования может уверенно поставить диагноз. Но пока что диагностика представляет в России проблему. Дело в том, что нарушение памяти и других когнитивных функций – это междисциплинарная вещь. Кто этим занимается – неврологи? Скорее нет. Сфера их интересов – инсульты, корешковые синдромы, остеохондрозы. Психиатры? Тоже нет. Они вступают в дело на более поздней стадии, когда проблемы уже весьма серьезные. Раннюю диагностику нарушений памяти, мышления должны проводить врачи общей практики. – Они умеют это делать? – Лучше всего, когда пожилыми людьми занимаются врачи с особой специализацией – гериатры. Нарушение памяти и когнитивных функций – это одно из основных направлений их работы. Но гериатрическая служба у нас пока малодоступна. В Москве всего 25 гериатрических кабинетов. А надо, чтобы один гериатр приходился на 20 тысяч пожилых людей. Мы посчитали, что в Москве пожилых примерно 3 млн, значит, должно быть 150 гериатров, в шесть раз больше, чем мы имеем. Причем из этих 25 врачей большинство – совместители, работают на пол- или четверть ставки. Гериатр – это последипломная специализация. Ему надо хорошо знать терапию, быть хорошим клиницистом, разбираться в проблемах, ассоциированных с возрастом, – в кардиологии, диабетологии, заболеваниях суставов. Есть 43 кафедры, которые готовят гериатров. Но многие из них не работают по специальности. В развитых странах мира – странах Европы, Израиле, США, Канаде – давным‑давно www.vademec.ru

создана целая гериатрическая инфраструктура. Мы отстаем лет на 25. – На ваш, главного гериатра России, взгляд, есть шансы, что ситуация скоро выправится? – Эта должность была создана не так давно, а сейчас постепенно появляются главные гериатры в субъектах РФ [Ольга Ткачёва – одновременно главный гериатр России и Москвы. – VM]. Сейчас готовятся так называемые порядки оказания гериатрической помощи, где определено штатное расписание, обозначены все нормативы. Думаю, когда примут порядки, гериатров станет больше. – И все сразу изменится? – Понимания проблемы пока мало. Недавно один очень известный человек привел своего пожилого отца к нам, в Центр геронтологии [Ольга Ткачёва – директор центра. – VM]. Знаете, что его волновало? Уровень артериального давления, холестерина, сахара в крови. А самое‑то главное было, что у этого человека нарушена память и он не может сам себя обслуживать, именно это больше всего снижает качество его жизни. Представьте себе семью с таким человеком. Это все равно что маленький ребенок дома. Или кто‑то должен уйти с работы, или придется нанять сиделку. А нужно, чтобы была инфраструктура, которая занимается такими пациентами. Половине людей на пороге 90 требуется такая помощь, с возрастом даже без болезни Альцгеймера все замедляется, человеку сложно буквально все. А сиделки могут не иметь медицинского образования, не обучены, как общаться с больным, как ему правильно помогать. Они могут 23

ДЕЛО НОМЕРА удовлетворять только бытовые потребности, а нужна и медицинская помощь. Пожилой человек часто болеет, идут бесконечные госпитализации то по одной болезни, то по другой. Это нерационально и дискомфортно. Нужна не череда больниц, а постоянное наблюдение. Во многих странах есть такая система. Это не просто сиделки, это различные медицинские специалисты – гериатры, инструкторы ЛФК, диетологи, массажисты. Целый комплекс услуг на дому. Представляете: человеку имплантировали сустав, а он живет один. В Голландии к нему тут же придет инструктор по физкультуре, будет сиделка на несколько часов в день, чтобы помочь ему ухаживать за собой. Может прийти социальный парикмахер или даже маникюрша.

«ГЕРИАТРИЯ – ИНВЕСТИЦИИ В БУДУЩЕЕ» – Каким образом определяются потребности в патронаже? – У человека целый букет заболеваний – язва, хронический обструктивный бронхит, послеинфарктное состояние. Плюс тяжелое нарушение памяти. Какова должна быть цель лечения? Стабилизировали ему давление, еще что‑то подправили. Мы лечим все и, возможно, делаем пациенту только хуже. Назначаем десятки препаратов, а между тем, обилие лекарств может провоцировать нарушение памяти, потому что все они влияют на обмен медиаторов в мозге. Пациент может принимать десятки назначенных препаратов и вдруг начинает хуже соображать, медленнее отвечать на вопросы. Человеку важны качество жизни и нормальный уход, а не соответствие параметров его организма целевым показателям. И кстати, могут быть преходящие когнитивные нарушения. У пожилого человека память может временно ухудшиться просто потому, что, например, у него уже неделю запор. – Наверное, очень непросто сохранить память и когнитивные функции, когда твоя семья с утра до вечера на работе, а ровесники, если еще живы, сидят по домам. Как тут быть? – Дома престарелых не очень соответствуют российскому менталитету. Мы все‑таки в основном считаем, что родители должны жить с нами, дома. К тому же дома престарелых относятся к системе Минтруда, а не Минздрава. Здравоохранение и социальные службы

«Чтобы не утратить двигательные функции, надо двигаться, чтобы сохранить мыслительные функции, надо мыслить» 24

должны плотно взаимодействовать, а этого пока нет. Ведь у нас существует социальный патронаж, однако он совершенно отделен от медицины. В решении этой проблемы надо ориентироваться на детей, педиатрия и гериатрия во многом схожи. Есть же детские сады, значит, должны быть и «дедские». В Европе, в Америке уже существуют такие заведения дневного пребывания. Плохая память не должна мешать участию в общественной жизни. Потенциально это большой и интересный рынок – проведение мероприятий для пожилых, специальная еда, мода, телефоны с тревожной кнопкой и другие гаджеты. Государство не возьмет все это целиком на себя. Здорово, если в сфере гериатрии будут создаваться учреждения на основе ГЧП. Пока частная медицина сюда не вошла. Так исторически сложилось: еще недавно средняя продолжительность жизни была значительно ниже, и такой большой потребности в гериатрической инфраструктуре просто не было. Сейчас средняя продолжительность жизни в стране уже 71 год, а в Москве – 76 лет, спрос нарастает. Гериатрия – это инвестиции не в прошлое, а в будущее. Чудес не бывает, все мы постареем. И если до тех пор не создадим ничего, не будем сильно счастливы и довольны жизнью в пожилом возрасте. А ведь наша планета все больше становится планетой пожилых. Для экономики создание гериатрической инфраструктуры просто выгодно. Одно дело постоянные переводы из стационара в стационар и другое – плановый патронаж определенной кратности. Койка в стационаре дорога, лучше профилактировать эту госпитализацию, позаботиться о пациенте на дому. – А что делать старикам, пока всей этой пре‑ красной системы еще нет, – ходить на курсы памяти? – Самый главный способ сохранить свои возможности – активное функционирование. Чтобы не утратить двигательные функции, надо двигаться, чтобы сохранить мыслительные функции, надо мыслить. Тренировать память надо всегда. Ни в коем случае не говорить: «Все, я на пенсии, могу сколько угодно валяться перед телевизором». Надо учить стихи, языки, напрягать память по максимуму. Есть закономерность – люди с высшим образованием живут дольше. Академики, как правило, – долгожители. Когда готовишь доклады, преподаешь, – хочешь не хочешь, тренируешь память. – Может, академиков просто лучше лечат? – Есть и другие люди, которых хорошо лечат, но им не удается сохранить такую активность. n VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[МИРОВОЙ РАЗУМ]

R&D всего святого Как Big Pharma теряет миллиарды на поисках «таблетки памяти» ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Разработки лекарства от болезни Альцгеймера долгие годы остаются одними из самых безуспешных в мире: универсального средства по-прежнему нет, а оказать хоть сколько-нибудь заметное воздействие на болезнь пока удается лишь каждому 200-му из изобретенных препаратов. Ставки растут, прорыв может произойти на самых неожиданных направлениях исследований, но не происходит. Рынок препаратов для лечения болезни Альцгеймера – понятие во многом условное. Потому что таковых попросту не существует. То, что назначают больным, – Донепезил, Галантамин, Rivastigmine, Мемантин (кириллицей записаны препараты, зарегистрированные в РФ) и комбинацию первого с последним из них, Namzaric, – не останавливает развитие болезни, но лишь ослабляет симптомы и, возможно, замедляет их появление. Но ничего другого нет: несмотря на невысокую эффективность и большое количество побочных эффектов, мировой объем продаж этих препаратов составил в прошлом году $5,2 млрд. Консалтинговая компания GBI Research предсказывает, что к 2020 году рынок увеличится более чем вдвое, до $11,3 млрд. Но это если появится хотя бы одно лекарство для полноценного лечения Альцгеймера. Шансы, если оглянуться назад, не очень велики. Четыре препарата, составляющие сейчас основу сегмента, появились ранее 2003 года. С тех пор на рынок вышел один только Namzaric. Хуже того, сама теория развития болезни Альцгеймера, из которой исходили создатели большей части этих препаратов, вызывает все больше сомнений. По данным Nature Reviews Drug Discovery, за последние два десятилетия доля разработок препаратов от Альцгеймера, завершившихся выходом на рынок, составила всего 0,5%. Это гораздо меньше, чем в среднем по отрасли (подробнее – в инфографике «Когда б вы знали, из какого сора»). В то время как, например, в сфере онкологии доля провалов составляет лишь 81%, около 92% разработок для лечения Альцгеймера не доходят даже до третьей фазы КИ. Шансы оправдать крупные вложения слабоваты, однако исследования продолжаются, так как любое средство, которое окажется действеннее существующих, обещает стать блокбастером. Сейчас только у американских компаний в разработке находится больше 90 лекарств от болезни Альцгеймера. Все большую роль в финансировании тематических разработок сейчас играют www.vademec.ru

государственные деньги. Мотив понятен – как посчитала американская Ассоциация Альцгеймера, появление действенного препарата позволит только в США и всего за пять лет сэкономить $220 млрд. В 2012 году в Штатах появился так называемый Национальный план борьбы с болезнью Альцгеймера, поставивший амбициозную цель – к 2025 году найти наконец эффективное средство для лечения заболевания. В прошлом году американские федеральные власти уже потратили на профильные исследования $638 млн. По сравнению с тем, что тратится на изучение рака ($5,3 млрд) и ВИЧ/СПИДа ($3 млрд), это немного. Но ставки очень быстро растут. Некоторое время назад кандидат в президенты США Хиллари Клинтон озвучила популистское предложение – в течение 10 лет ежегодно выделять на Альцгеймера по $2 млрд. «Мы обязаны инвестировать в исследования, которые помогут создать средства предотвращения, терапии и полного избавления [от болезни Альцгеймера. – VM] к 2025 году. Это наш долг перед миллионами семей, которые не спят ночами, беспокоясь о своих близких, страдающих этим ужасным заболеванием», – заявила Клинтон. Европейские инициативы пока гораздо скромнее. Даже в Великобритании, которая в этом направлении действует активнее континентальных соседей, инвестиции на порядок меньше американских. В 2012 году Британия дала старт воплощению национального плана борьбы с деменцией до 2020 года и уже успела

За последние два десятилетия доля разработок препаратов от Альцгеймера, завершившихся выходом на рынок, составила всего 0,5% 25

ДЕЛО НОМЕРА в прошлом году потратить на профильные R&D 66 млн фунтов стерлингов. Еще 20 млн фунтов добавили британские благотворительные фонды. Вообще же в биотехнологических инновационных проектах правительства, как правило, играют главные роли на первых, более дешевых этапах исследования. Независимые инвесторы вступают в дело позже, и их инвестиции намного значительнее государственных: по данным журнала NeuroPerspective, в 2014 году заинтересованные компании и персоналии совокупно по миру вложили в разработку препаратов для лечения когнитивных и психических заболеваний $3,3 млрд. Большинство лекарств, которые сейчас проходят клинические исследования, созданы исходя из так называемой амилоидной гипотезы происхождения болезни, пришедшей на смену более ранней – холинергической. Очередные громкие провалы заставляют разработчиков все чаще сомневаться в достоверности теперь уже и амилоидной версии, но о полном развороте говорить рано. В 2012‑м фармгигант Eli Lilly объявил результаты сразу двух КИ своего Solanezumab, созданного на основе амилоидной гипотезы: по сравнению с плацебо лекарству не удалось значительно замедлить угасание когнитивных функций у пациентов на ранней и средней стадиях Альцгеймера. Сколько Eli Lilly потеряла на этих разработках, не сообщается. Но, по словам Эрика Симерса, медицинского директора компании, полномасштабные исследования, подобные проведенным, обычно стоят «намного больше $100 млн». Даже неутешительные результаты КИ не привели американцев в отчаяние. Полученные исследователями данные позволяют надеяться, что препарат существенно замедляет потерю когнитивных функций у людей с ранним Альцгеймером, так что разработки продолжаются. В случае успеха, по оценке Jefferies & Co, годовая выручка от продаж Solanezumab превысит $3 млрд. Будущее блокбастера сейчас прочат и молекуле от биотехнологической компании Biogen Idec. Препарат, помогающий устранить амилоидные бляшки у пациентов с болезнью Альцгеймера на ранней стадии, по прогнозу

Несмотря на многочисленные попытки, фармкомпаниям пока не удалось ничего придумать, чтобы остановить развитие болезни Альцгеймера

Появление действенного препарата от болезни Альцгеймера позволит только в США и всего за пять лет сэкономить $220 млрд 26

инвестбанка Merrill Lynch, выйдет на рынок в 2020‑м, а годовая выручка от его продажи может достичь $15 млрд. Более чем достойное вознаграждение для Biogen, которой разработка препарата суммарно грозит обойтись больше чем в $2 млрд. Прочим сторонникам амилоидной гипотезы везет еще меньше. В 2013‑м исследования препарата Gammagard для лечения Альцгеймера прекратила Baxter, а вслед за ним – партнеры по разработке Pfizer, Johnson&Johnson и Elan. Провал их коллективного проекта обошелся почти в $1 млрд. Но этот печальный опыт не остановил другие участвующие в забеге компании. На разных стадиях поиска находятся многочисленные авторские группы, нацеленные на устранение амилоидных бляшек любыми доступными средствами. Например, летом 2015 года американская NeuroPhage Pharmaceuticals заявила об успехе испытаний на мышах препарата от болезни Альцгеймера на основе вируса. А австралийским ученым удалось разрушить амилоидные бляшки в мышином мозгу с помощью ультразвука и микропузырьков газа. Работы проводились за счет правительственного гранта в 9 млн австралийских долларов. «Старение населения оказывается все большим бременем для системы здравоохранения, поэтому стоимость медикаментов оказывается очень важным фактором, – заявил Юрден Гётц, директор Центра исследований VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО: YAY/ТАСС

БЛЯШКИ НА ПАМЯТЬ

[МИРОВОЙ РАЗУМ]

КОГДА Б ВЫ ЗНАЛИ, ИЗ КАКОГО СОРА Сколько исследований нужно запустить, чтобы вывести на рынок один препарат* Доклинические исследования

30,2 119,3 14,6

Фаза I КИ

10,5 33,6 8,6

Фаза II КИ

6,6 23 4,6

Фаза III КИ

1,7 5,8 1,6

Регистрация

1,1 1 1,1

Запуск

1 1 1

0,5%

4,1%

шансы на успех гепатит С симптомы болезни Альцгеймера в среднем по всем заболеваниям * рассчитано на основе данных по препаратам, вышедшим на рынок с 1994 по 2014 год

Источник: Nature Reviews Drug Discovery

старческой деменции Клема Джонса. – А в этом методе используются относительно недорогие технологии». Если все пойдет по плану, клинические исследования австралийской разработки должны начаться в 2017 году. Разочаровавшиеся в «антиамилоидных» препаратах ученые начали переключаться на новые гипотезы, постепенно перетягивая за собой и спонсоров исследований. Например, Фонд поиска лекарств от Альцгеймера объявил, что «больше не финансирует антиамилоидный подход» и практически не заинтересован в финансировании программ на основе холинергической гипотезы. А после этого потратил на гранты исследователям еще $9,6 млн, ведь есть и другие многообещающие версии происхождения Альцгеймера. Все больше внимания уделяется так называемой тау‑гипотезе, согласно которой тау‑белок www.vademec.ru

образует скопления (нейрофибриллярные клубки) в мозгу пациента, что и приводит к развитию болезни. Дальше прочих с «тау» продвинулись шотландцы. Компания TauRx, созданная учеными из Абердинского университета и зарегистрированная в Сингапуре, уже привлекла $135 млн на проведение третьей фазы клинических исследований своего тау‑препарата. Причем результатов ожидают уже в этом году. Шотландцы на этом пути не единственные. В сентябре 2015‑го Nestle объявила, что совместно с AC Immune займется созданием технологии ранней диагностики Альцгеймера по тау‑белку. В КИ первой фазы находятся тау‑препараты швейцарской AC Immune и Janssen (часть американской корпорации Johnson&Johnson), а также словацкой A XON Neuroscience. Осенью 2015‑го швейцарская Asceneuron получила 27,5 млн евро от французской Sofinnova на разработку терапии Альцгеймера, связанной с тау‑белком. Однако компаний, разрабатывающих лекарство от Альцгеймера на основе амилоидной гипотезы, все еще большинство. «Удивительно, что на амилоидный подход по‑прежнему возлагают надежды, будто и не было всех этих провалов», – язвит Клод Вышик, основатель TauRx. Вполне может оказаться, что его «тау» повторит историю с ампакинами, которые в конце 90‑х считались весьма перспективными и притягивали многомиллионные инвестиции.

АМПАКИНУТЫЕ ВКЛАДЧИКИ Ампакины были открыты в конце 80‑х группой ученых из Калифорнийского университета в Ирвайне под руководством Гэри Линча, который позднее основал компанию Cortex Pharmaceuticals. Начинанием интересовались самые именитые инвесторы. В 1993 году 20% Cortex купил за $5,5 млн фонд Quantum Джорджа Сороса. Следом пришли многие другие: всего с февраля 1987 года по июнь 2004‑го Cortex потратила на исследования $48 млн. Первый ампакин компании – CX516 – хорошо продемонстрировал себя на мышах, но испытания на людях быстро показали, что препарат для лечения Альцгеймера не годится. Лекарство слишком быстро выводилось из организма, а эффект на мозговую деятельность производило очень слабый. В 2004 году компания забросила CX516 и переключилась на другой ампакин – CX717, который оказывал на животных в 50 раз более мощное воздействие и был безопаснее своего предшественника. В 2004 году компания провела фазу I клинических исследований CX717 в качестве средства для лечения болезни Альцгеймера, легких когнитивных нарушений и синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Тогда же Агентство перспективных исследований 27

Министерства обороны США выдало Cortex грант на изучение эффекта влияния CX717 на мозговую деятельность людей, долгое время лишенных сна. Эксперимент c макаками‑резусами вполне удался. Однако дальше последовала череда разочарований. Выяснилось, что CX717 не способен заменить сон людям. А в 2006 году FDA постановило временно прекратить все клинические исследования CX717, сославшись на плохие результаты токсикологических тестов на животных. Еще через год американский регулятор разрешил продолжить КИ CX717, но теперь только как средства для лечения болезни Альцгеймера. Вскоре у руководства Cortex возникла новая креативная идея – наряду с терапией Альцгеймера попытаться использовать CX717 для лечения угнетения дыхания. До конца 2009 года венчурные фонды, частные лица и Национальные институты здоровья США (NIH, учреждение Департамента здравоохранения США) суммарно потратили на разработку CX717 около $20 млн, притом что вторая фаза КИ не завершилась. Этапные исследования были закрыты в 2010 году в связи с продажей прав на CX717 и еще несколько ампакинов канадской Biovail, как раз тогда влившейся в Valeant. Но история на этом не закончилась. В 2011‑м Cortex выкупила права обратно – за $300 тысяч сразу плюс ряд более поздних (и более крупных) выплат. Теперь компания сфокусировалась на применении ампакинов для лечения угнетения дыхания и апноэ во сне. Чтобы подчеркнуть новую специализацию, Cortex даже сменила имя 28

Большая часть препаратов от болезни Альцгеймера находится на начальной стадии клинических исследований

на RespireRx Pharmaceuticals. И наконец, совсем недавно произошел новый поворот. «После многочисленных задержек в исследованиях CX717, связанных с вопросами регулирования FDA, компания решила прекратить разработки, так как уже в 2017 году закончится срок действия патента в США, а международные патенты истекут в 2018 году. Тем не менее мы убеждены, что в исследованиях CX717 были получены клинические доказательства эффективности и безопасности использования ампакинов для лечения угнетения дыхания, вызванного приемом опиоидов», – говорится в отчете компании за 2013 год. В январе 2016 года RespireRx Pharmaceuticals и Национальный наркологический институт договорились о совместной разработке CX717 для лечения наркомании, доклинические исследования в США уже начались. У Cortex были в запасе и другие ампакины, подходящие для лечения Альцгеймера. В 2000 году французская Servier и Cortex подписали стратегическое соглашение о совместной разработке соединения под названием Ampalex (CX1632). По этому договору разработчик ампакинов получил от Servier не меньше $11 млн. В 2011 году Servier воспользовалась опционом и за $3 млн выкупила у партнера права на CX1632. Исследования препарата во Франции продолжаются до сих пор. Кто победит? Пока амилоидная гипотеза возникновения Альцгеймера, по самым скромным оценкам, опустошила бюджеты исследователей всего мира на $15 млрд. Конкурирующим идеям есть к чему тянуться. n VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО: ТАСС, HTTPS://YADI.SK/D/DWHEXYISQ4EAG

ДЕЛО НОМЕРА

Мнемо больной Как курсы развития памяти учат забывчивых ставить рекорды ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Любые уважающие себя курсы памяти имеют собственный уникальный метод обучения и заодно подозревают коллег в плагиате. Но суть у всех методов схожа. VM убедился в этом на собственном опыте. Никто не знает точно, где кончается просто плохая память или рассеянность и начинаются болезни. Нормы здоровой памяти нет – тут кому как повезет. Поэтому курсы развития памяти, которых в одной только Москве несколько сотен, диагностикой не занимаются: прогресс возможен всегда, даже с самым неблагодарным материалом можно работать. Человеку, только что отучившемуся на таких курсах, звонит приятель: – Ну как результаты? – Отлично! – А что у тебя за курсы были, как называются? – Так, сейчас вспомню! Цветок с приятным запахом… Растет в садах… Слово из двух слогов… – Роза, что ли? – А, да. Роза, дорогая, принеси мою записную книжку! До знаменитого коллеги, мнемониста и журналиста Соломона Шерешевского, бросившего репортерство ради цирковых выступлений, корреспонденту VM почти так же далеко, как герою этого анекдота. Но чем больше проблем, тем заметнее результат занятий. Как выбрать конкретные курсы? Богатство предложений обманчиво, ведь курсы памяти – бизнес крайне фрагментированный. Крупных структур в этой сфере нет, наличие в штате более одного «инструктора по памяти» – уже серьезная заявка на лидерство. При этом очень часто тренинги памяти оказываются лишь одной из многочисленных услуг образовательного центра, явно не базовой. В Учебном центре при Столичном институте экономики и финансов курсы памяти сосуществуют с курсами аудиторов и бухгалтеров, ландшафтного дизайна, кройки и шитья. В Moscow Business School, где образовательных и «самосовершенствовательных» курсов десятки, VM сообщили,

«А можно было за то же время запомнить все 20 слов», – заинтриговала нас Евгения 30

что семинар по памяти, к сожалению, уже идет, очередной начнется в апреле, а следующий – и вовсе в июне. Впрочем, в философской школе «Новый Акрополь» еще хуже: одна группа только что завершила тренинги, а следующая будет запущена, «когда народ наберется, а приходящий лектор из МГУ сумеет найти время, чтобы всем удобно было». А в центре «Эйдетика», о тренингах которого, кстати, даже нашлись благожелательные отзывы в Сети, никто не подходил к телефону. Причем все вышеперечисленные предложения были из топа поиска через «Яндекс». В Президентской школе, на которой, поборов определенные тревожные коннотации, в конце концов остановился VM, – пять тренеров для взрослых, сообщила методист и тренер Евгения Зяблицева. Важно, чтобы все они не явились на работу в одно и то же время: школа, куда попадаешь через довольно длинную и низкую подворотню, представляет собой небольшой холл и две комнаты для занятий (есть еще одно помещение, но там, кажется, только детские курсы). Система преподавания, рассказала мне до начала тренинга Зяблицева, создана Маратом Зигановым – одним из основателей Президентской школы, а также Ломоносовской частной школы. В принципе, не исключено и самостоятельное обучение по его книжкам, считает она. Но едва ли у обычного человека хватит на это силы воли.

КОНЬКОВЫЙ ЧАЙ Обучающиеся стали подтягиваться к восьми вечера. Память, как правило, портится с возрастом, но средний посетитель курсов – человек в районе 30–35. Для большинства эти занятия отнюдь не забава. Справа от меня расположилась строгая девушка в очках и деловом костюме, достала блокнотик с ручкой и, с первых слов Евгении Зяблицевой, начала конспектировать. Остальная публика была поразвязнее, но в целом, как и моя соседка, явно ориентирована на резкий взлет карьеры на основе окрепшей памяти. Было два‑три слушателя явно за 60. Зяблицева преподает давно и знает, что нужно аудитории. После совсем краткого вступления она сразу взяла быка за рога и предложила нам проверить память: спроецировала на экран слайд с 20 абсолютно не связанными между VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[ТРЕНИНГ]

собой словами, попросив запомнить их именно в этом порядке. «Пароход», «собака», «клякса»… «роща»… «чай»… «коньки»… Сейчас уже больше не помню. Через полминуты слайд погас, ручки заскрипели. 9, 10, 11 – у кого сколько получилось. «А можно было за то же время легко запомнить все 20 слов», – заинтриговала Евгения. И познакомила нас с приемом «сочинение истории». Суть в том, что существительными в ней должны быть только слова из списка, в остальном – полная свобода. Аудитория оживилась. Наш коллективный рассказ начался с банального «На пароходе плыла собака», а кульминацией истории стал кем‑то в шутку предложенный вариант «сели и чай заварили из коньков». Моя соседка поджала губы, но Зяблицевой именно эта идея понравилась больше всего. «Чем абсурднее, тем глубже врезается», – сказала она. Кстати, сейчас, через три недели, именно в этой паре слов я уверен на все сто. За остальные не поручусь. Следующий мнемонический прием, который мы коллективно освоили, – «созвучие». Мои соученики быстро выучили 20 французских слов (я не участвовал, потому что и так знаю). Cravate («галстук») – мужчина валится на кровать, даже не сняв галстука. И прочее в том же духе. Конечно, многое на первом занятии осталось за кадром. Например, знаменитый метод Цицерона, основанный на пространственном воображении: мы поговорили о нем с Зяблицевой до начала тренинга. Суть в целом проста. Представьте себе хорошо знакомое помещение и сделайте по нему круг, по пути расставляя предметы, которые нужно запомнить. Ножницы, телега? Первые вешаем на крючок для ключей, оглоблю просовываем в окно и так далее. Кстати, этим методом пользовался и Шерешевский, обладатель абсолютной памяти. Но однажды метод его подвел. На одном из выступлений знаменитый мнемонист, прослушав 200 слов, как ни в чем не бывало повторил… лишь 199 из них. Вышел ужасный конфуз. Позже мастер объяснил, что произошло. Объекты он для памяти расставлял вдоль улицы Горького, но список читали необычно быстро, и впопыхах он засунул небольшой хрустальный графин в приоткрытую дверь подъезда. А потом просто не заметил его. Между тем Зяблицева, в виде разминки научив нас запоминать и произносить название вулкана Эйяфьятлайокудль, обратилась к вещам более серьезным, хотя и менее интересным. На экране появился текст про летающих зверей – белку‑летягу, летучего дракона и прочих. Мы должны были понять структуру текста – найти в нем главные мысли и установить связь между ними. Шел второй час занятий, путались уже и свои собственные мысли, так что успех был далеко не стопроцентный. А ведь именно запоминание такой информации инструкторы считают самым важным. Мнемонические фантазии по сравнению с этим – мелочь. www.vademec.ru

«Ни у кого на рынке такого нет, я проверял. А если и есть, то это потому, что они наших книжек начитались» ХЛОРИД НУТРИЯ «Технике запоминания учат многие, а вот у нас это только одно из направлений. Основной наш подход, где мы уникальны, – работа с информацией, в которой есть смысловые связи. Мнемотехника внешне веселая вещь, а запоминать текст трудно и уже не смешно. Тут нужны не просто образы, нужно уметь их выстроить», – объяснила Зяблицева после занятий. Фактически, уточнила она, в Президентской школе людей учат понимать и думать. Но преподаватели хорошо понимают: если заявить, что тренинг учит думать, многим клиентам это покажется обидным. Поэтому обычно говорят о «понимании логики автора». Зяблицева очень расстраивается, что существуют подражатели, которые позиционируют свои методики как авторские, а сами в меру собственного понимания работают «по Зиганову». Не очень‑то это хорошо и в плане бизнеса. Вообще, уникальность метода для курсов памяти вещь почти обязательная. Единственной в своем роде считает собственную систему, например, и петербуржец Владимир Васильев. Его предприятие почти семейное. Васильев и его жена Екатерина, изначально преподаватели физики, заинтересовались темой памяти и скорочтения 16 лет назад, когда их дети учились в школе. «Мы перечитали все, что было на эту тему, и создали свою систему», – говорит Васильев. Результат – дочка окончила школу досрочно, в 15 лет, а созданные Васильевыми курсы памяти постепенно стали их делом жизни. По меркам сегмента, у них сейчас, можно сказать, крупное предприятие. В Москве действуют курсы развития памяти и скорочтения, а также быстрого изучения иностранных языков (можно учить даже несколько языков одновременно). Занятия – для всех возрастов, но акцент все же на детской школе, которую создал Юрий Васильев, сын Владимира и Екатерины, на собственной шкуре прочувствовавший особенности системы. Есть филиал в Петербурге, на Малой Морской. Остальная география сомнительна. На сайте Авторской школы Васильевых сообщается, что у нее филиалы в 12 странах, но сам Владимир Васильев заявил VM, что стран пять, а назвал две – Эстонию и Казахстан. В чем суть метода? Мнемотехника – пустяк, главное – это логическое осмысление текста. «Ни у кого на рынке такого нет, я проверял», – утверждает Васильев. А если у кого‑то и есть, 31

ДЕЛО НОМЕРА то это потому, что «они наших книжек начитались». Как всякий автор метода, основатель школы написал целую серию книг. В одной из них, «Суперпамять для всех», он описывает собственный метод легкого выучивания на память всей таблицы Менделеева. Дело устроено так. Надо вообразить свою комнату и, обходя ее по кругу, с помощью ряда ассоциаций разместить в ней первый столбик таблицы. Дверь, облитая водой, – это водород. «Ощущаем мокрую поверхность двери и прохладу мокрой одежды», – старается активизировать воображение читателя Васильев. На кровати мы видим запутавшуюся в простынях летучую мышь, созвучную (очень, надо сказать, приблизительно) элементу «литий». На подоконнике сидит нутрия (элемент «натрий»). И так далее, по уже известному нам методу Цицерона. Остаются строчки. Для их запоминания мы сочиняем маленькие рассказики, начинающиеся с уже утвержденного в нашей памяти первого элемента каждой строчки. Вода стекает с двери и капает на гелевую ручку (гелий), предлагает Васильев. Вот так более‑менее одинаковые методы в разных комбинациях кочуют от преподавателя к преподавателю. Каков результат?

КРИВАЯ ЭББИНГАУЗА ВЫВЕЗЕТ В группе по развитию памяти обычно от восьми до 15 человек, говорит Евгения Зяблицева. Серия из пяти трехчасовых занятий по программе «Суперпамять» стоит в Президентской школе 8 500 рублей. Есть курсы дешевле – например, «Мнемотехника», – 6 120 рублей за пять занятий. Выходит, одно занятие стоит в среднем 1 400–1 500 рублей с человека. В случае Президентской школы (две‑три группы в день и шесть групп в выходные, в каждой группе от семи‑восьми человек) месячная выручка должна легко перевалить за миллион рублей. Маловероятно, что на аренду помещения и оплату сравнительно небольшой нагрузки пяти тренеров уходит больше половины этой суммы. (Президентская школа отказалась комментировать эти выкладки.) Рентабельность бизнеса «на памяти», почти всегда сопутствующих ему скорочтении и прочих связанных с восприятием вещах может быть очень неплохой, но только если группы набираются. А это прежде всего зависит от сарафанного радио. Дорогих рекламных экспериментов такие компании обычно позволить себе не могут и ограничиваются интернетом. У Президентской школы был, правда, опыт рекламы в метро, делится Зяблицева: «Судя

Чтобы твердо что-то запомнить, надо повторить это пять раз – через 20 минут, два часа, сутки, три дня и, наконец, через неделю 32

по всему, это хорошая площадка, но оценить ее эффективность практически невозможно. Люди видят наши баннеры в вагонах, затем находят нас в интернете, звонят, а на вопрос, откуда о нас узнали, называют, конечно, интернет». Еще один важный и выгодный источник – тренинги для компаний. Но и тут важнее всего сарафанное радио. Часто бывает, что руководитель, поучившись на курсах, затем организует такое обучение и для остальных сотрудников. У меня занятия оставили ощущение приятно проведенного времени в сочетании с легкой недосказанностью. То, чем мы занимались, – смешные ассоциации, выстраивание цепочек, создание образов на основе слов – можно назвать приведением информации в дружественный для нашей памяти вид. Но, спросил я после урока, как быть с типичной человеческой проблемой: вот ты вроде бы все усвоил, запомнил, а потом раз – и вылетело из головы? Эта часть «искусства хорошей памяти» еще менее занимательна, чем логическое осмысление чужих скучных текстов. Обвешанная ассоциациями, украшенная образами информация, уже казавшаяся нам привычной и близкой, на самом деле находилась на этапе запоминания, в неустойчивом состоянии – теперь, по прошествии трех недель, мучительно напрягая память, я в этом не сомневаюсь. Есть целый ряд доказательств, что, когда мы забываем, воспоминание на самом деле не «стирается», а просто делается для нас недоступным, прячется в закоулках мозга (подробнее – в материале «Невыносимая легкость забытия»). То есть когда мы что‑то повторяем, мы не «перезаписываем» информацию снова и снова, а запоминаем дорогу к ней, учимся вспоминать. Но что бы там ни происходило, особой разницы для курсанта нет. Если ты не уникум, твоя дальнейшая судьба определяется так называемой кривой Эббингауза. Это полученный экспериментальным путем график, показывающий связь забывания и времени, прошедшего с момента получения информации. В первые минуты кривая круто идет вниз – до 80% узнанного теряется через 20 минут, говорит Зяблицева. Постепенно линия выравнивается и становится почти горизонтальной – только на очень низком уровне. Если еще раз вспомнить полученные сведения, подтолкнув кривую вверх (не снова прочесть, а самостоятельно извлечь из памяти), в следующий раз кривая будет опускаться уже гораздо медленнее. Если припомнить во второй, третий, пятый раз, Эббингауз, в конце концов, вообще перестанет съезжать вниз, кривая станет прямой. Из наблюдений были получены и практические рекомендации. Если хочешь запомнить твердо, надо повторить через 20 минут (это сложнее всего). Потом еще раз через два часа. Потом через сутки, через три дня и через неделю. Чтобы хорошо усвоить информацию, надо не забыть ее несколько раз вспомнить. Может быть, в этом порочном круге и состоит главная проблема «курсов памяти». n VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА КИНОАФИША ФИЛИППА КАСЛА К ФИЛЬМУ СТЭНЛИ КУБРИКА «ЗАВОДНОЙ АПЕЛЬСИН»

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[НИША]

Заводской апельсин Почему в России не вызревает такой фрукт, как промышленная медицина ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

Операторы рынка медуслуг своей активностью высветили нишу, которой, казалось, уже не суждено возродиться из индустриального прошлого, – производственную медицину. В последние лет десять российские промышленные компании разного калибра ежегодно размещают вполне весомый заказ на медицинское сопровождение своих объектов. Некоторые промпредприятия поддерживают собственную, как правило, выстроенную еще в советские времена, сеть здравпунктов и медсанчастей. Другие выстраивают у себя медицинскую инфраструктуру заново. Большинство же заказчиков выполняют нормативные требования по охране здоровья трудящихся, привлекая сторонних операторов. По самым скромным подсчетам, только медосмотры персонала вредных производств ежегодно обходятся российским промышленникам в 30 млрд рублей. Общий объем рынка производственной медицины наверняка кратно масштабнее. VM решил в первом приближении выяснить, кто и как борется сегодня за медицинский производственный заказ.

МЕДСАНЧАСТИ ВЕЛИКОГО ЦЕЛОГО Производственная медицина начала развиваться в СССР с середины 20‑х годов попутно с масштабной индустриализацией страны. Как отмечалось в соответствующем положении Наркомздрава РСФСР, фельдшерские и врачебные здравпункты на предприятиях должны были не только оказывать первую помощь, но и «участвовать в профилактической работе» – содействовать сокращению случаев производственного травматизма и профзаболеваний. Подчинялись здравпункты инспекции труда и обслуживающим предприятия медсанчастям. На масштабных производствах в медико‑санитарный комплекс наряду со здравпунктами входили и собственная поликлиника, и стационар. Если медсанчасти на предприятии не было, цеховые пункты курировались местными медучреждениями. Особое внимание во все времена уделялось медобслуживанию трудовых коллективов тяжелых и вредных производств – на предприятиях химической, угольной, горнорудной промышленности и нефтепереработки полагалось иметь один здравпункт на тысячу рабочих, тогда как на всех остальных предприятиях – на 2 тысячи человек. И если в конце 1929 года по всей стране насчитывалось чуть более тысячи цеховых здравпунктов, то в 1975 году – почти 37 тысяч, а промышленность разных отраслей обслуживали более 1,4 тысячи медсанчастей. Развал СССР и слом экономической формации разрушили некогда стройную систему заводской медицины – медсанчасти стали массово закрываться или реорганизовываться в территориальные ЛПУ. По данным Министерства здравоохранения www.vademec.ru

и медицинской промышленности, с 1991 года количество здравпунктов ежегодно сокращалось: в 1994 году их осталось 17 тысяч. Количество медсанчастей сократилось почти в два раза – в 1994‑м их было 757. Ситуацию усугубляли плачевное состояние промоборудования и низкий уровень охраны труда в целом. Травмы, полученные на производстве, занимали первое место среди несчастных случаев со смертельным исходом, росла профессиональная заболеваемость. Наихудшие показатели в этом смысле демонстрировали предприятия угольной, авиационной, легкой промышленности, металлургии, автосельскохозяйственного и общего машиностроения, энергетики. «Неполное выявление и регистрация больных с профессиональной патологией обусловлены несовершенством законодательства по охране труда, отсутствием правовых и экономических санкций за сокрытие профессиональной заболеваемости, недостатками организации и качества проведения профилактических осмотров работающих», – говорится в приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности №130 от 23 июня 1994 года, который впервые после распада СССР ввел нормативы организации медицинской инфраструктуры на промпредприятиях.

В приказе Минздрава №911н рекомендуется открывать здравпункт организациям с численностью работников более 1,2 тысячи человек в наибольшую смену 35

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «Большинство советских промышленных предприятий имели в своем составе собственные, порой достаточно раздутые, медицинские структуры – от здравпунктов на промышленных площадках до собственных поликлиник и даже многопрофильных стационаров. В период приватизации новые собственники, естественно, стали сокращать издержки и избавляться от непрофильных социальных активов – продавать крупные медицинские объекты, а здравпункты – либо сохранили в своем составе, либо передали их в управление специализированным организациям, – рассказывает генеральный директор компании «СОГАЗ‑Медсервис» Евгения Зингер. Сегодня, согласно Трудовому кодексу РФ, все работодатели должны проводить оценку условий труда и, в зависимости от ее результата и прочих производственных факторов, организовывать предварительные и периодические медосмотры. Частота и прочие условия таких обследований описываются в тематическом приказе Минздрава РФ №302н. Администрациям порой достаточно заключить договор со сторонней медорганизацией и отправлять туда сотрудников один‑два раза в год на осмотр. Но если промпредприятие крупное или расположено вдали от медицинской инфраструктуры, а также когда участникам производства может понадобиться срочная медпомощь или сам процесс не обходится без регулярных, например, предрейсовых и предсменных, медосмотров, собственный здравпункт приходится содержать. В приказе Минздрава №911н, определяющем порядок оказания медпомощи при профзаболеваниях, рекомендуется открывать здравпункт организациям с численностью работников более 1,2 тысячи человек в наибольшую смену. «Необходимо иметь

фельдшерские или врачебные здравпункты в организациях, использующих автомобильный транспорт, со списочным количеством работающих более 300 человек, на производствах пестицидов и агрохимикатов, на нефтеперерабатывающих предприятиях, – перечисляет подпадающие под требования действующих нормативных актов компании юрист ГК «Финам» Татьяна Третьякова. – Рекомендуется также иметь здравпункт на производствах, связанных с добычей полезных ископаемых, выпуском продуктов питания, оказанием услуг общепита, образовательных услуг и так далее». Регламенты по охране здоровья персонала промпредприятия исполняют по‑разному. Одним удалось сохранить и модернизировать советское наследие – цеховые здравпункты, медсанчасти, поликлиники, другим – вывести медицинские объекты в особое управление и даже позволить таким структурам зарабатывать на стороне. Однако большинство хозяйствующих агентов предпочло освободиться от непрофильных, в том числе социальных, объектов, либо делегировав их функции по медобслуживанию сторонним организациям по прямым договорам, либо передав собственные здравпункты на аутсорсинг. Затраты предприятия на содержание точки производственной медпомощи зависят от функционала, уровня оснащенности и штатного обеспечения (подробнее о функциях здравпунктов – в инфографике «По цехам»). Судя по данным открытой отчетности, в среднем компании тратят на точку от 1 млн рублей в год. Например, новокузнецкий производитель сантехники «Завод Универсал» в 2015 году отпустил на содержание здравпункта 1,3 млн рублей, а Архангельский ЦБК – более 8 млн рублей.

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«В ЗДРАВПУНКТАХ РАБОТАЮТ ТЕ, КТО ХОРОШО ЗАНАВЕСКИ ВЕШАЕТ» Практик промышленной медицины – о хронических недугах сегмента

– Когда и как появилось НП «Национальное общество промышленной медицины»? – Общество существует уже почти 10 лет, его организовали специали‑ сты в области охраны здоровья круп‑ ных предприятий из разных отраслей. Все мы имеем опыт работы в ино‑ странных компаниях и продвигаем международные практики по управле‑ нию профессиональными рисками для 36

здоровья на отечественных предпри‑ ятиях. Таких специалистов в нашей стране немного, человек 30. Основная задача общества – обмен опытом и участие в формировании норматив‑ ной базы в области охраны здоровья работников. В настоящее время эта нормативная база требует серьезной ревизии и пересмотра. Члены НП НОПМ принимают участие в работе экспертного совета комиссии РСПП

по индустрии здоровья и в настоящее время, в частности, готовят поправки к приказу об обязательных медосмо‑ трах [приказ Минздравсоцразвития №302н от 12 апреля 2011 года, опреде‑ ляющий порядок проведения обя‑ зательных медосмотров работников, занятых в тяжелых и вредных условиях труда. – VM]. Правда, трудно сказать, какие наши предложения войдут в ко‑ нечную редакцию проекта. VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА В.НИСИЧЕНКО

Соучредитель НП «Национальное общество промышленной медицины» (НП НОПМ) Василий Нисиченко рассказал VM, какой должна быть система охраны здоровья на производственных объектах, почему в России она таковой не является и чем работодателей не устраивает действующая нормативная база.

[НИША]

Как правило, первичная медпомощь, предрейсовые и предсменные медосмотры выполняются в здравпунктах (если такового на предприятии нет, допуск к рейсу может давать специальный сотрудник – инспектор труда). Обязательные ежегодные медосмотры подавляющим большинством производственных компаний отдаются сторонним организациям: скрининг одного работника в среднем обходится предприятию в 1,5–2 тысячи рублей. Статистики по масштабам собственной медицинской инфраструктуры российских предприятий VM не обнаружил. В Минтруде нам, опираясь на «оценки экспертов и данные Росстата», сообщили, что на 2014 год в России только на вредных производствах было занято 15 млн человек. Если предположить, что каждый занятый там работник хотя бы раз в год проходит медосмотр средней стоимостью около 2 тысяч рублей за каждого обследованного, то объем этого рынка уже превысит отметку в 30 млрд рублей. Показатель условно минимальный, поскольку даже приблизительных данных о совокупных затратах всех подпадающих под нормативные регламенты промпредприятий на содержание собственных здравпунктов, медсанчастей, поликлиник и стационаров не существует. Однако даже беглый мониторинг активности заказчиков подобных услуг на тендерных площадках и количество организаций, специализирующихся на управлении здравпунктами и профосмотрах, позволяют сделать однозначный вывод: производственная медицина в России оформилась в отдельный привлекательный сегмент, к которому начали проявлять интерес не только локальные, но и крупные операторы рынка медуслуг. А встречные кризисные тренды – проводимая самими промпредприятиями

– В каком состоянии, по вашим оценкам, находится система охраны здоровья работников промпредприятий? – Промышленная медицина в России выросла, конечно, не на пустом месте, есть отечественная история развития этого направления, но передовые механизмы охраны здоровья работников приходят из‑за рубежа. Одни предприятия это нов‑ шества принимают, другие, к сожалению, почти игнорируют. И даже крупнейшие промышленные компании относятся ко многим вещам, связанным с охраной здоровья, часто формально, и никто осо‑ бенно за этим не следит. Во всем мире уровень профзаболевае‑ мости год к году растет, а у нас падает. Почему? Наши люди обращаются в цен‑ тры профпатологии в три‑четыре раза реже, чем в других развитых странах. Наш человек идет обследоваться, если ему кто‑то подскажет, ближе к пенсии, когда его уже почти ничего не связывает с работодателем. Работник идет в центр www.vademec.ru

оптимизация расходов и поиск медицинскими компаниями незанятых ниш – развитию сегмента только способствуют. «Тенденция передавать медпункты и даже ведомственные клиники внешнему провайдеру в настоящее время очевидна», – подтверждает директор бизнес‑единицы «Клиники МЕДСИ Регионы» Наталья Маринич.

В ГАЗПРОМЕ И КОЕ‑ГДЕ, КРОМЕ Естественно, собственные медицинские мощности – не только сохраненное советское наследие, но и вновь обустроенные специализированные объекты. Например, компания «Газпром добыча Астрахань» владеет медсанчастью с поликлиникой, стационаром и станцией скорой помощи в регионе присутствия: комплекс обслуживает действующих работников и пенсионеров самого предприятия, а попутно – сотрудников других местных подразделений корпорации «Газпром». Медсанчасть занимается всеми видами профосмотров, лечением профпатологий, курирует работу здравпунктов на приписанных месторождениях и даже успевает оказывать медуслуги разного профиля коммерческим пациентам. Однако самое заметное медицинское учреждение ПАО «Газпром» – одноименная московская поликлиника, сгенерировавшая в 2014 году более 2 млрд рублей выручки, – рассчитана на сотрудников головного офиса. Тогда как здравпункты на промышленных объектах «Газпрома», не содержащих собственных медсанчастей, отдаются в управление сторонним операторам. «Каждая из компаний в структуре «Газпрома» живет своей жизнью. Те «дочки», у которых есть ресурсы, имеют собственные поликлиники и санатории, остальные – привлекают аутсорсеров. Около пяти лет

профпатологии, где устанавливают ди‑ агноз профессионального заболевания, затем он получает материальную компен‑ сацию за нанесенный здоровью вред. – В чем мы особенно критично отстаем от глобальных компаний? – Сложности возникают еще на этапе выстраивания четкой системы управле‑ ния охраной здоровья (СУОЗ) работников. В нее входят оценка рисков для здоро‑ вья, процедура организации экстренного медицинского реагирования, управле‑ ние оказанием медицинской помощи на рабочем месте, оценка пригодности к работе по состоянию здоровья, кон‑ троль и управление вредными факторами рабочей среды и их воздействий на здо‑ ровье, а также обеспечение нормальных санитарно‑бытовых условий рабочих мест, включая безопасное питание и во‑ доснабжение, документирование всех процессов СУОЗ и формирование здоро‑ вого образа жизни работников. Так вот,

не везде и не всегда корректно работает самое первое звено – оценка рисков для здоровья на предприятии. Это определе‑ ние вредных и опасных факторов рабочей среды, которые могут негативно влиять на здоровье, – химических, физических, биологических, эргономических и так далее. Исходя из полученных результатов строится работа компании по минимиза‑ ции влияния этих факторов. Этот процесс у нас называется специальной оценкой условий труда (СОУТ), которая проводится специализированными организациями в соответствии с ФЗ‑426 от 28 декабря 2013 года «О специальной оценке условий труда». Если значения вредных факторов условий труда превышают допустимые, классность условий труда тоже повыша‑ ется. Это, в свою очередь, ведет к увели‑ чению расходов работодателя на выплату страховых взносов. Поэтому работодатель порой пытается «договориться» с теми, кто проводит СОУТ, и немного изменить классы условий труда в свою пользу. 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ назад в «Газпроме» уже обсуждался вопрос передачи большинства непрофильных объектов в управление медицинским компаниям, но тема заглохла, а сейчас из‑за кризиса опять зазвучала», – рассказал VM на условиях анонимности сотрудник одной из компаний «Газпрома». В «Газпроме» на запрос VM на момент сдачи номера в печать не ответили. Сеть медцентров имеется у компании «РУСАЛ». Поликлиники и здравпункты «РУСАЛ медицинский центр» (РМЦ) есть во всех регионах присутствия алюминиевого гиганта, в том числе за границей – на зарубежных объектах в Нигерии, Гайане и Гвинее. «Мы работаем над снижением уровня заболеваемости, сокращением трудопотерь, оказываем экстренную помощь на удаленных объектах и проводим осмотры. Нам выгоднее работать самостоятельно», – говорит корпоративный врач РУСАЛа Елена Коломоец. Осознанно развивает собственную медицинскую базу Уральская горно‑металлургическая компания (УГМК), в 2009 году открывшая в Екатеринбурге клинику «УГМК‑Здоровье». Этот медцентр, помимо обслуживания персонала холдинга и управления подведомственными здравпунктами, выступает заметным игроком регионального рынка коммерческих медуслуг. По данным СПАРК‑Интерфакс, клиника в 2014 году выручила 892 млн рублей. И все же подобные примеры скорее исключение из общего правила. Данные электронных торговых площадок убедительно доказывают: ниша живет усилиями сторонних медицинских операторов – заказы на корпоративное обслуживание размещают промпредприятия самых разных профилей и масштабов. «Передача непрофильных функций

Но ведь вредные факторы – запылен‑ ность, загазованность, шум, вибрация и другие – являются следствием того, что оборудование старое, оно работает часто по 50 и даже 70 лет! Минимизировать эти факторы, заменить оборудование, вы‑ строить новые технологии позволить себе, особенно в нынешнее время, могут не все. Поэтому часто идут по менее затратному, но и менее эффективному пути: закупают средства индивидуальной защиты для работников – очки, беруши, наушники, виброперчатки, виброботинки и прочее. Следующее направление в СУОЗ, с кото‑ рым тоже имеются проблемы, – комплекс мероприятий по экстренному медицинско‑ му реагированию (ЭМР) при несчастном случае, травме или остром заболевании. Процесс ЭМР – это четкая схема уровней реагирования, действий, вовлекаемых сил и средств, которая должна быть выстроена на каждом предприятии. Эта схема отражена в локальном нормативном акте – плане экстренного медицинского реагирования. Согласно международной 38

специализированным сервисным медицинским компаниям априори эффективнее для предприятия, чем самостоятельная работа по охране здоровья сотрудников, – рассуждает Евгения Зингер из «СОГАЗ‑Медсервиса». – К преимуществам данного варианта медицинского обеспечения можно отнести более понятное ценообразование, как правило, более высокое качество медицинской услуги, а также отсутствие необходимости оформлять лицензию на осуществление медицинской деятельности на само предприятие. И потом, передача на аутсорсинг крупных медицинских подразделений, например ведомственных медико‑санитарных частей, существенно сокращает расходы на здравоохранение, предусмотренные коллективным договором». В сегменте производственной медицины уже сложились внутренние традиции. Ну, например, если подрядчика для проведения периодических осмотров заказчики отбирают на тендерах ежегодно, то здравпункт отдается в управление профильному оператору на несколько лет – чтобы начать такую работу, аутсорсеру необходимо лицензировать помещение и подобрать персонал. Некоторые промпредприятия самостоятельно лицензируют и оснащают здравпункты, а к сторонней организации обращаются только за медперсоналом. «Это достаточно распространенная практика, так как гораздо проще расстаться с подрядчиком, предоставившим медработников, чем каждый раз заново лицензировать объект и налаживать связи с поставщиками медикаментов и расходных материалов», – говорит владеющий ситуацией представитель компании TNK‑BP.

практике, в этом плане определено, как и в каком случае должен поступать рядо‑ вой работник (свидетель происшествия), так называемый медицинский помощник, обученный оказанию первой помощи и оказанию базовых реанимационных мероприятий, и медицинский работник здравпункта предприятия до прибытия скорой помощи. Так вот многие наши предприятия до сих пор не имеют выстро‑ енной системы ЭМР и такого плана, хотя это один из первых документов, на кото‑ рый обращают внимание международные промышленные заказчики. Это пропуск на тендер. Одна из крупнейших россий‑ ских добывающих компаний из‑за этого не так давно потеряла большой контракт. – И как, по регламенту, должны себя вести работники в экстренной ситуации? – Рядовой персонал должен знать азы первой помощи и как реагировать на экстренную медицинскую ситуацию: оценить обстановку, риски для себя, определить, что произошло, вызвать

помощь и следовать короткой, но важ‑ ной системе предписаний и запретов. Согласно ст. 212 ТК РФ, работодатель должен обучить этому своих сотрудников. Но важно, где и как будут этому обучать. Если в больших городах есть специали‑ зированные организации, использующие современные знания в области оказания первой помощи, то в регионах часто все несколько иначе – азам первой помощи учат коммерческие центры, по про‑ граммам, застывшим в 70–80‑х годах прошлого века. Например, проверка дыхания с помощью зеркальца и ват‑ ки или определение пульса на сонной артерии. У человека, возможно, впервые столкнувшегося с такой ситуацией, руки дрожат, как он будет нитевидный пульс определять? И есть ли с собой зеркальце у рабочего на заводе или у шахтера? Ну это же чушь! Современный алгоритм определения жизненно важных функций пострадавше‑ го давно изменился: открываем дыха‑ тельные пути, запрокинув пострадавшему VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[НИША]

Более того, на фоне растущего спроса со стороны промышленников на рынке стали появляться специализированные компании, ориентированные исключительно на производственную медицину. Наиболее заметные игроки ниши предлагают комплекс услуг – все виды осмотров, организацию и управление здравпунктами, амбулаторную и скорую помощь, ведение курсов первой помощи, медицинскую эвакуацию. Подразделения крупных промышленных групп, ориентированные на внутрикорпоративное обслуживание или страховых клиентов, постепенно начали предлагать свои наработки и услуги сторонним заказчикам. Компания «СОГАЗ‑Медсервис», помимо обеспечения профильными услугами клиентов группы «СОГАЗ», работает на подряде с многочисленными предприятиями энергетического и нефтегазового комплекса в Московском регионе и управляет почти 200 здравпунктами. Выручка «СОГАЗ‑Медсервиса» в 2014 году составила 492 млн рублей. «Дочка» «Лукойла» компания «Медис», имея в распоряжении 125 здравпунктов и 15 амбулаторий, в 2014 году показала оборот более 900 млн рублей. В Сибирском регионе лидером промышленного сегмента называют Центр корпоративной медицины (ЦКМ): помимо проведения профосмотров и организации здравпунктов компания, с совокупной выручкой в 2014 году более 200 млн рублей занимается организацией курсов первой помощи и сопутствующим направлением – специальной оценкой условий труда. В ЦКМ подтвердили действующие договоры подряда с местными подразделениями таких компаний, как «Газпром‑Нефть», «Роснефть», «Евраз», «Новатэк» и других.

голову, либо выдвинув подбородок, приближаем свое ухо к лицу пострадав‑ шего, слушаем звуки дыхания, ощущаем щекой выдыхаемый воздух и смотрим, есть ли ритмичное движение грудной клетки. Если сознания нет, а дыхание есть, укладываем пострадавшего в без‑ опасное положение на боку и вызываем помощь; если дыхания нет – все равно срочно вызываем помощь и остаемся с пострадавшим до прибытия помощи или специально обученных лиц. Обучить первичному реагированию можно на пер‑ вичном инструктаже по охране труда в течение часа. Далее на место происшествия в течение пяти минут должен прибыть специально обученный оказанию первой помощи работник. Назовем его «медицинский помощник». Эти работники уже обучены оказанию первой помощи по алгоритму базового реанимационного пособия. Другое дело, что и их зачастую обучают кое‑как, ориентируясь больше на стои‑ мость услуг «учебного центра». www.vademec.ru

«Добросовестные операторы, в том числе госучреждения, участвуют в тендерах, но проигрывают компаниям, которые демпингуют в ущерб качеству услуг» Примечательно, что в сегменте производственной медицины довольно существенную долю держат государственные учреждения, смело конкурирующие с частниками в борьбе за право проведения медосмотров и управления здравпунктами. Практически во всех промышленных центрах страны городские поликлиники проводят профосмотры работников местных предприятий. Из 100 профильных тендеров, размещенных на площадке B2B‑Center в 2015 году, более трети выиграли государственные медорганизации. Есть промпредприятия, которым удобнее работать в постоянной связке с муниципальными медучреждениями, – например, ОАО «Татнефть» еще в 2008 году организовало на базе городской медсанчасти Альметьевска центр, который помимо оказания услуг общего профиля занимается медсопровождением работников местных объектов нефтяной компании. Перспективность ниши подтверждает интерес многопрофильных медцентров разного калибра и формата. Медосмотрами увлечены сегодня как игроки средней руки, вроде екатеринбургского ООО «Городская больница №41» или челябинского МЦ «Лотос», так

– А как насчет здравпунктов? Достаточен ли уровень квалификации занятых там медработников? – Проблема в том, что нигде не прописано, медработник какой квалификации должен работать в здравпункте. Да и здравпункты бывают разные. Одно дело, когда он рас‑ положен на предприятии в черте города, и другое, когда до ближайшего населенно‑ го пункта – сотни километров бездорожья. Организацию здравпункта предприя‑ тия регламентирует приказ Минздрава №911н. Но рекомендуемое им оснащение здравпункта предприятия не соответствует современным стандартам, а требования к квалификации медработников уста‑ ревшие и недостаточные. Согласно этому документу, здравпункты подразделяются на врачебные и фельдшерские. А на прак‑ тике часто бывает так, что в здравпун‑ кте работает только медсестра. Но ведь медсестры не имеют права ни ставить диагноз, ни назначать лечение. Зато такой здравпункт обходится предприятию дешевле.

Пример из практики. На предприятии вне‑ запно умер мужчина: 52 года, практически здоровый, недавно проходил медосмотр. Но случилась какая‑то внутренняя ката‑ строфа, человек внезапно потерял созна‑ ние и упал. На экстренный вызов прибыла фельдшер здравпункта, женщина за 50, она сделать ничего не смогла – и человек умер. Внешне фельдшер прекрасный работник, все у нее в здравпункте аккуратно, занаве‑ сочки на окошках, все баночки с раствора‑ ми подписаны, журналы аккуратно ведутся, а дефибриллятор даже открывать не умеет, не то что использовать! Он стоит запечатан‑ ный неизвестно сколько лет. Неудивительно, что у нас в целом по стране успешность реанимационных пособий с ис‑ пользованием дефибриллятора на уровне 3–7%, тогда как в развитых странах – 30–75%! Потому что в здравпунктах у нас работают те, кто хорошо занавески вешает, а нам нужно, чтобы это были люди, ко‑ торые умеют действовать в экстренной ситуации быстро, грамотно, эффективно, почти на рефлекторном уровне. А для этого 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ ПО ЦЕХАМ Cредние расценки на услуги операторов производственной медицины. Cтоимость, рублей (за одного работника)

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ МЕДОСМОТР

От 1 500

ПЕРИОДИЧЕСКИЙ МЕДОСМОТР ПРЕДРЕЙСОВЫЙ/ПОСЛЕРЕЙСОВЫЙ МЕДОСМОТР

От 2 000 От 100

КУРСЫ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

СОДЕРЖАНИЕ ЗДРАВПУНКТА В ГОД

От 3 000

500 000 – 1 МЛН

Источник: VM

и московские сети с громкими именами – например, ЗАО «Семейный доктор». Сам по себе сегмент профосмотров все еще стихиен, в нем много «серых» игроков, говорит Валерий Великанов, основатель компании

надо менять систему обучения и квалифи‑ кационные требования к медработникам здравпунктов. – Что в первую очередь вы надеетесь изменить на нормативном уровне? – Приказ 911н имеет рекомендательный характер, многое отдается на усмотрение работодателей. НП НОПМ с удовольствием поделится с Минздравом своим мнением и практическим опытом в организации первичной медико‑санитарной помо‑ щи на предприятиях. Если, конечно, нас захотят и смогут услышать «наверху». Сейчас работаем над поправками в приказ 302н, который регулирует порядок прове‑ дения предварительных и периодических медосмотров. И здесь мы тоже хотели бы построить работу на основе мировой прак‑ тики. Ведь что такое медосмотр? По суще‑ ству это – скрининг. Надо отличить норму от патологии. Во всем мире с этим справля‑ ется один врач общей практики. А по при‑ казу 302н необходимы шесть – восемь разных специалистов, масса обоснованных 40

«Мобилмед», которая изначально специализировалась на оформлении личных медицинских книжек, а потом вышла в сегмент профосмотров: «Добросовестные операторы, в том числе государственные учреждения, участвуют в тендерах, но проигрывают компаниям, которые демпингуют в ущерб качеству услуг. К сожалению, очень многих заказчиков сегодня волнует исключительно стоимость медосмотра. Пожалуй, только крупные предприятия не подходят к требованиям приказа 302н формально». Тематика управления здравпунктами тоже набирает популярность. В этой нише замечены, например, клиники московской сети «Доктор рядом», которая в 2015 году заключила контракт с СО ЕЭС на 9,5 млн рублей. Развивает это направление и профильное подразделение ГК «Медси». По словам Натальи Маринич, за 10 лет компания взяла в управление 76 здравпунктов на предприятиях в разных регионах страны. Не остаются в стороне сети клиник страховых компаний. Медосмотрами, например, занимается «Альфа‑Центр здоровья». А «ингосстраховская» сеть «Будь здоров» реализует совместные проекты сразу с несколькими крупными промпредприятиями. «От крупных производственных компаний к нам поступают предложения о передаче медицинского обеспечения деятельности предприятий на аутсорсинг. Осенью прошлого года мы открыли первую клинику в интересах компании Mars в подмосковном Ступино, а в декабре – вместе с «Трубной металлургической компанией» клинику в Каменск‑Уральском для медицинского обеспечения деятельности Синарского трубного завода. Мы

и не очень исследований. У нас уже сформировался бизнес на проведении профосмотров – целые «поликлиники». Ладно, предположим, на медосмотре что‑то «не понравилось» какому‑то специа‑ листу, например, лор‑врачу, невропатологу или хирургу. Но для установления диагноза работник все равно будет направлен на до‑ обследование в поликлинику, а то и в ста‑ ционар. По сути, на уровне медосмотра нам необходимо лишь отличить норму от пато‑ логии, с чем неплохо справится врач общей практики или семейный врач. Так во всем мире это происходит. Соответственно, и расходы на медосмотр для работодателя существенно снизятся. Перечень вредных факторов и противо‑ показаний к работе в приказе 302н тоже избыточен. Применение приказа неод‑ нозначно по интерпретации различных инстанций. Минздрав дает одни разъясне‑ ния, Роспотребнадзор – другие. Например, хотя бы по одному злосчастному пункту: вредный фактор – электромагнитное поле широкополосного спектра частот

от компьютера. Сколько копий сломано по этому поводу! И никто не обращает вни‑ мания, что современные мониторы давно уже ничего особо вредного не излучают. – Но если взглянуть на ситуацию с позиции работника, вряд ли кто‑то воспринимает медосмотр как нечто лишнее? – В приказе, который мы хотели бы поправить, прописаны противопоказания к работе – беда в том, что их слишком много. Неясно, кто вообще у нас может работать. Часто эти противопоказания с точки зрения доказательной медицины не обоснованы, а работник постоянно на‑ ходится под угрозой потери рабочего места по медпоказаниям, что вообще‑то наруша‑ ет его конституционные права на труд. Что, если лишить человека работы, он быстрее поправится, восстановит здоровье? Нет, конечно. Необходимо трудоустраивать ра‑ ботника и приспосабливать рабочие места к особенностям его здоровья, выстраивать современную систему охраны здоровья по всем ее направлениям. n VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[НИША]

считаем данный опыт интересным и рассматриваем варианты расширения работы в таком формате», – рассказал VM генеральный директор сети «Будь здоров» Вячеслав Новиков. В промышленный сегмент решила пойти и Национальная медицинская сеть (НМС) – проект УК «Эльбрус Капитал», объединившей 25 клиник в нескольких регионах. Как рассказал VM один из партнеров сети, НМС предлагает предприятиям не только медицинское обслуживание в собственных клиниках, но и выездные профосмотры на так называемых медицинских автопоездах. Сейчас в распоряжении подрядчика есть два таких «поезда» и две машины с рентген‑аппаратами, компания оперирует ими в Башкирии и Волгоградской области. По словам источника в НМС, в дальнешем планируется значительно расширить географию присутствия до 12 регионов с прицелом на крупные промпредприятия. К слову, специализирующиеся на медосмотрах операторы часто имеют в своем арсенале передвижные комплексы, но работают, как правило, в границах одного региона. «Основная проблема такого способа оказания медицинских услуг в том, что непосредственно на медицинский автопоезд нельзя получить лицензию на осуществление медицинской деятельности, так как сегодня медицинская лицензия оформляется непосредственно на помещения по адресу оказания медицинских услуг. В России пять – семь специализированных компаний производят медицинские мобильные комплексы, но только одной из них удалось получить сертификат Минздрава. Мобильные комплексы, конечно, имеют право на жизнь, но массово не распространены», – считает Евгения Зингер из «СОГАЗ‑Медсервиса».

ЧТО В ЛОББИ, ЧТО ПО ЛБУ Ярые сторонники и, по сути, лоббисты возрождения медицинской инфраструктуры на промышленных производствах – профсоюзы, причем, как правило, местные. В июле 2015 года Кемеровская территориальная организация Горно‑металлургического профсоюза России опубликовала отчет за первое полугодие, в котором констатировала, что до 7% случившихся на производстве тяжких травм могли бы и не привести к смерти, если бы пострадавшим вовремя была оказана первая помощь членами бригады или медперсоналом здравпунктов. Авторы отчета выделили несколько системных проблем охраны труда и здоровья персонала промышленных предприятий, основные из них – низкий уровень подготовки работников по оказанию первой помощи и отсутствие здравпунктов шаговой доступности. «По регламенту [приказ Минздрава №911н. – VM] здравпункт создается в организациях с численностью работников свыше 1 201 человека в наибольшую смену. Это позволяет предприятиям официально отказываться от содержания здравпункта на своей территории. В горно‑металлургическом комплексе Кемеровской области – восемь предприятий, и только три из них обязаны www.vademec.ru

иметь здравпункт. Остальным достаточно действующих договоров на оказание экстренной помощи со «скорой» и горноспасателями», – сетует главный техинспектор труда ГМПР по Кемеровской области Сергей Ермаков, добавляя, что профсоюзы должны настаивать на организации здравпунктов на заводах «в количестве более одного». В головном офисе профсоюза ситуацию предпочитают излишне не драматизировать. По словам заместителя председателя ГМПР Андрея Шведова, такие крупные предприятия, как горно‑металлургические, соблюдают тематические нормативы: «Мы отслеживаем, насколько полно проводятся все необходимые медосмотры работников, хорошо ли они организованы. Но где и как вести эту работу – в сторонней организации или в здравпункте, – мы доверяем решать нашим коллегам совместно с работодателями». Абсолютное большинство предприятий научились сегодня не экономить на медосмотрах и медкнижках, так как это чревато ответственностью менеджмента в случае несчастных случаев, соглашается Татьяна Третьякова из «Финама». Представители отраслевого сообщества, однако, полагают, что в организации медпомощи на предприятиях по‑прежнему побеждает формальный подход, а действующая нормативная база этим настроениям лишь потворствует (подробнее о том, как видят сегмент отраслевые лоббисты, – на стр. 36). Надо заметить, что все медицинские мероприятия на производстве проводятся за счет работодателей, чье стремление сэкономить если не на объеме, так на качестве услуг, в общем‑то, объяснимо. Но и тут есть пространство для честного маневра. «Некоторые клиники нашего медцентра включаются в территориальную программу ОМС, это позволяет покрыть часть расходов, в зависимости от предоставленных объемов госзадания, конечно, – говорит Елена Коломоец из РУСАЛа. – Чтобы включить клинику в ОМС, необходимо привести ее в соответствие со всеми требованиями ФОМС, получить дополнительные лицензии. При этом вероятность того, что удастся получить объемы медпомощи, невысока, многое зависит от позиции региональных властей». В Прикамье, например, до недавнего времени медпомощь в здравпунктах промышленных предприятий финансировалась за счет средств территориальной программы госгарантий. В 2014 году, например, на финансирование здравпунктов здесь было выделено 17,3 млрд рублей. Но с 2015 года эта практика прекратилась, и многим промышленникам пришлось свои здравпункты просто закрыть. Остальные перевели точки медобслуживания на внутреннее довольствие и тут же обратились к губернатору Пермского края Виктору Басаргину с просьбой – вернуть региональные целевые дотации. Варианты софинансирования деятельности здравпунктов обсуждались представителями промпредприятий и чиновниками краевой администрации весь год, но решение найдено не было. n 41

ПРЕКРАСНОЕ РУКОВОДСТВО! В ТОП‑МЕНЕДЖМЕНТЕ ВСЕ РАВНЫ: УСПЕШНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ СЕГОДНЯ МОГУТ ПОХВАЛИТЬСЯ И МУЖЧИНЫ, И ЖЕНЩИНЫ. ТЕМ НЕ МЕНЕЕ ДИСКУССИИ НА ТЕМУ РАЗНИЦЫ В МУЖСКОМ И ЖЕНСКОМ СТИЛЯХ РУКОВОД‑ СТВА НЕ УТИХАЮТ. В ПРЕДДВЕРИИ 8 МАРТА МЫ ПОПРОСИЛИ РАСКРЫТЬ СЕКРЕТЫ УСПЕХА СОВРЕМЕННОЙ БИЗ‑ НЕС‑ЛЕДИ РУКОВОДИТЕЛЯ КОМПАНИИ «ПУЛЬС ЯРОСЛАВЛЬ» СВЕТЛАНУ ЛЫСКОВУ И РУКОВОДИТЕЛЯ КОМПА‑ НИИ «ПУЛЬС ВОРОНЕЖ» НАТАЛЬЮ АБАДСКУЮ. – Какими качествами, на ваш взгляд, должен обладать хороший руководитель? Наталья: Я думаю, чтобы быть хорошим руководи‑ телем, необходимо, независимо от пола, обладать лидерскими качествами, стратегическим мышле‑ нием, аналитическим складом ума, активной пози‑ цией. Очень важно уметь выстраивать отношения с людьми, создавая сплоченную команду. Светлана: Для меня настоящий руководитель – это прежде всего профессионал своего дела, обладающий деловым чутьем, сильным характе‑ ром и лидерскими качествами. Он должен быть в меру лоялен, в меру авторитарен, заинте‑ ресован в развитии своей команды, способен грамотно ставить задачи и эффективно делегиро‑ вать полномочия, быть примером и воодушевлять коллектив. – На ваш взгляд, женский стиль руководства от‑ личается от мужского? В чем руководитель‑жен‑ щина сильнее мужчины, а в чем может уступать? Наталья: На мой взгляд, женщины более чуткие и внимательные руководители, реже используют авторитарный стиль управления, чаще применяют методы убеждения и мотивации сотрудников. Мы больше внимания уделяем деталям, замечаем все мелочи, а мужчины, наоборот, охватывают ситу‑ ацию в целом. Женщины более тонко чувствуют обстановку и настроение коллег и партнеров. А в бизнесе интуиция не менее важна, чем точный расчет. Женщины‑руководители более эмоцио‑ нальны и открыты, поэтому им легче вдохновлять и вести за собой коллектив. С другой стороны, эмоциональность – это то, в чем мы можем уступать мужчинам: они гораздо меньше склонны переживать и принимать все близко к сердцу. Светлана: Мне кажется,женщины‑руководи‑ тели более авторитарны, мужчины, напротив, демократичны. Женской природе свойственно желание контролировать все процессы, мужчины же готовы дать сотрудникам большую самосто‑ ятельность в решении поставленных перед ними задач. В то же время женщины более мягкие,

хотя в бизнесе мы стараемся не уступать мужчинам в силе духа, устойчивости и твердости характера. Благодаря своей эмоциональности женщина‑руководитель быстрее сможет принять верное решение в стрессовой, авральной ситуации, в то время как мужчина‑руководитель потратит гораздо больше времени, раскладывая все по полочкам, просчитывая возможные ходы и расставляя приоритеты. Для женщин важны стабильность, поступательное движение вперед, а мужчины стремятся к сорев‑ новательности, скорому достижению результа‑ тов. Женщинам проще признаться, что работа, например, IT‑отдела – это «темный лес», но это вовсе не означает, что туда не нужно заходить. Мы умеем и не стесняемся задавать вопросы, если чего‑то не знаем. А значит, женщина‑руко‑ водитель более глубоко понимает все проис‑ ходящие в организации процессы. Словом, нам с мужчинами есть чему поучиться друг у друга. – Ощущали ли вы когда‑нибудь преимущество того, что вы женщина, в тех или иных ситуациях в деловом мире? Наталья: Пожалуй, нет. Независимо от пола, эффективный топ‑менеджер умеет вести пере‑ говоры, в которых значительную роль играют правильно подобранные аргументы и умение слышать собеседника. Светлана: По большому счету, для бизнеса пол значения не имеет. В борьбе за рынок скидок не дают. Хотя по молодости, признаюсь, иногда использовала женские чары, включала обаяние, шарм, и это давало мне некоторые преимуще‑ ства в мелочах. Сейчас этого не требуется – накоплены знания, опыт, которые позволяют правильно ориентироваться в ситуации и быстро принимать грамотные решения. Для меня очень важно то, что руководитель нашей компании «ПУЛЬС» очень лоялен и для него определяющими факторами при выборе топ‑менеджеров являются прежде всего профес‑ сионализм и верность своему делу.

– С какими сложностями столкнулись вы в начале своего пути как руководителя? На что сделали ставку в принимаемых решениях и как это повлияло на результат? Светлана: Самое сложное для руководителя – собрать сильный коллектив. Найти нужных людей непросто, но именно на команду я сделала ставку и уверена, что не ошиблась. Я формирую свой круг профессионалов‑едино‑ мышленников с 2000 года, когда впервые стала директором, возглавив фармдистрибьюторскую компанию «Доминанта». Многие из тех, кто хорошо проявил себя в «Доминанте», сегодня по‑прежнему работают со мной. В компании «ПУЛЬС Ярославль» на руководящих должно‑ стях – яркие звездочки. Несмотря на кризисные явления в экономике, наша региональная компа‑ ния не просто не сокращает штат – мы набираем новых людей. Нам удается держать уровень заработной платы выше среднего по Ярославлю, и даже на неквалифицированные должности (работники склада, наборщики) в компанию «ПУЛЬС Ярославль» очередь из желающих. Я считаю это очень хорошим показателем и гор‑ жусь этим. Что касается начала моего пути как руководи‑ теля, сложнее было добиваться поставленных целей, иногда не хватало жесткости, иногда – тактики. Это, к сожалению, в вузах не преподают. Но там учат главному – самообразованию и развитию, умению обрабатывать большие объемы информации и вникать в суть, дают базовые, фундаментальные знания, без которых не обойтись. Наталья: До открытия региональной компании в Воронеже опыта руководства в качестве директора у меня не было. Я возглавляла коммерческий отдел в фармдистрибьюторской компании. Поэтому становление и развитие региональной компании под моим началом стали для меня следующей профессиональной вершиной, которую предстояло покорить. Выход на рынок всегда обусловлен рядом сложностей,

Директор Наталья АБАДСКАЯ: «Женщины более тонко чувствуют обстановку и настроение коллег и партнеров. А в бизнесе интуиция не менее важна, чем точный расчет»

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

но основой успешного старта является создание сплоченного коллектива профессионалов, которым небезразлично то, что они делают. В сжатые сроки нужно было собрать штат из большого числа квалифицированных специ‑ алистов – более 100 человек. Кто‑то пришел работать уже с опытом, кого‑то мы обучали на месте. Моей основной задачей было объединить их в сильную команду и нацелить на успех. Ведь даже самая блестящая стратегия не реализуема без четко отлаженных внутрен‑ них процессов. И нам это удалось! Сегодня «ПУЛЬС Воронеж» – один из ведущих постав‑ щиков на региональном рынке. – Каких успехов добились филиалы под вашим руководством? Светлана: Наша региональная компания была открыта в 2008 году. Тогда это была небольшая команда единомышленников с амбициозными целями. Лидеры рынка на тот момент не вос‑ принимали нас всерьез и делали ставки, как скоро мы закроемся. Но мы не закрылись. На‑ против, за восемь лет мы увеличили свой обо‑ рот в 50 раз, и сегодня «ПУЛЬС Ярославль» обеспечивает фармацевтической продукцией не только Ярославскую, но и Костромскую, Ивановскую, Вологодскую, Владимирскую, Нижегородскую области, а с прошлого года еще и Архангельскую. Мы первыми из фарма‑ цевтических дистрибьюторов приняли решение делать поставки в Нижний Новгород из Ярос‑ лавля, а не получать товары оттуда, мы пер‑ выми из региональных компаний «ФК ПУЛЬС» смогли полноценно и качественно охватить семь регионов. Для обеспечения необходимой пропускной способности в 2015 году компания расширила склад до 4,2 тысячи квадратных метров. Сегодня мы третьи на рынке фармдистрибуции по регионам охвата в целом, а в трех областях уверенно занимаем вторую позицию. «ПУЛЬС Ярославль» сегодня – это эталонный сервис

Директор Светлана ЛЫСКОВА: «Женской природе свойственно желание контролировать все процессы, мужчины же готовы дать сотрудникам большую самостоятельность в решении поставленных перед ними задач»

доставки и гибкие ценовые решения, принима‑ емые не только исходя из интересов компании, но и учитывая цели и интересы наших клиентов, развитие их бизнеса. На мой взгляд, наши успехи доказывают, что позиция партнерства и равенства оказалась верна. Наталья: Что касается нашей региональной компании, ей 9 января исполнилось два года. Мы успешно вышли на рынок и сейчас охватываем шесть областей: Воронежскую, Липецкую, Белгородскую, Курскую, Тамбовскую и Пензенскую, осуществляя доставку шесть дней в неделю. Ставка на высокий сервис и качество обслуживания приносит результаты. За два года существования мы смогли завоевать доверие клиентов, о чем свидетельствует второе место, которое мы занимаем в рейтинге фармдистри‑ бьюторов по региону в целом. Давно пере‑ шагнули товарооборот в полмиллиарда, заняв долю по регионам от 15 до 20%. С каждым клиентом работают персональные менеджеры, к которым можно обратиться в любое время. Также мы предлагаем услугу срочной достав‑ ки по Воронежу и городам в радиусе 150 км Липецку и Старому Осколу, что позволяет клиентам, оформившим заявку до полудня, в тот же день получить свой заказ. – Каковы планы на ближайшее будущее? Светлана: Расти и развиваться в соответствии с задачами, поставленными руководством ком‑ пании. Будем увеличивать долю рынка. Конечно, в условиях экономического кризиса достичь необходимых результатов будет сложно как никогда ранее, но мы это сделаем. Наталья: Безусловно, двигаться дальше и увели‑ чивать долю, каждый раз доказывая, что работа с «ПУЛЬСОМ» в качестве основного поставщи‑ ка – верное решение. И здесь важно правильно расставить приоритеты: мы не стремимся стать лидерами по товарообороту на рынке и не ста‑ вим задачу стать первыми, мы хотим стать лучшими для наших клиентов!

– Как вы добиваетесь эффективной работы сотрудников? Светлана: У нас достаточно гибкая мотиваци‑ онная схема. Каждый сотрудник работает в си‑ стеме KPI и может оценить свой вклад в общий результат региональной компании, этот вклад отражается на заработной плате – предусмо‑ трены и бонусы, и депремирование. Особое внимание я уделяю тому, чтобы постав‑ ленные задачи соответствовали уровню компе‑ тенции сотрудника. Необходимо, чтобы человек понимал, чего от него хотят, и мог это сделать, – тогда он будет работать эффективно. Хотя здесь еще очень важна личная мотивация. Если ее нет, если сотрудник не заинтересован в нашем общем деле, с ним приходится расстаться. Особая строка – контроль результатов. Кон‑ троль и жесткая дисциплина в коллективе. Без этого нельзя. Наталья: Добиться эффективной работы можно в первую очередь правильной мотивацией, и речь идет не только о материальной составля‑ ющей, хотя это тоже очень важно. Необходимо понять истинные причины, что движет людьми и стимулирует их работать, раскрыть потенци‑ ал каждого. Один из действенных способов, которые я использую, это общение напрямую с сотрудниками всех уровней, не только с ру‑ ководителями отделов. Это позволяет вовремя выявить и урегулировать скрытые конфликты, а также стимулировать развитие работников. У нас каждый сотрудник может поделиться сво‑ ей идеей, как усовершенствовать тот или иной процесс. Лучшие предложения воплощаются в жизнь, и это мотивирует людей, они осознают свою значимость для команды. Поэтому я пери‑ одически устраиваю встречи внутри подраз‑ делений, например, с сотрудниками склада, а также посещаю собрания коллег из других отделов. – Как вам удается совмещать работу и личную жизнь? Светлана: Мы, руководители, засыпаем, думая о работе, и просыпаемся, думая о ней. Но если правильно расставлять приоритеты, времени хватит на все, что для тебя важно. Хотя если бы у меня не было поддержки семьи, я бы никогда не достигла таких результатов в карьере. Мои близкие с уважением относятся к моей работе, ведь все, что я делаю, я делаю в том числе и для них. Наталья: В целом трудностей нет. Чтобы успевать все, нужно любить то, что ты делаешь. Мне очень нравится моя работа, я ее выпол‑ няю с удовольствием, поэтому остается время и на семью, и на друзей, и на увлечения. К тому же современные технологии позволяют быть всегда на связи и оперативно решать вопросы в удаленном режиме. У женщины сегодня есть все возможности для успешного совмещения карьеры и личной жизни, было бы желание.

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Торакальные бега Как академик Михаил Перельман подарил советской фтизиатрии второе дыхание ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Академика РАМН Михаила Перельмана уже на заре его медицинской карьеры коллеги окрестили «вторым Николаем Пироговым». Бесконечная увлеченность профессией, безудержное стремление к новациям открывали перед молодым хирургом перспективы во множестве лечебных дисциплин и направлений – от кардиохирургии до гастроэнтерологии. Но царившая в стране политическая атмосфера и корпоративные интриги помешали Перельману проявить свой уникальный мультипрофильный врачебный дар в полной мере и надолго затормозили продвижение в качестве организатора здравоохранения. Тем не менее он сумел найти свою нишу в грудной хирургии и фтизиатрии, что обеспечило ему широкую известность – как в советской, так и в мировой медицинской среде. Перельман был личным врачом генералов КГБ и первого Президента России Бориса Ельцина, многих советских кинозвезд, которые обращались к хирургу через его супругу – народную артистку СССР Инну Макарову. Родственники и ученики Михаила Перельмана говорят, что до конца жизни он любил вспоминать, как еще подростком познакомился с будущим министром здравоохранения СССР Борисом Петровским. Это произошло в мае 1941 года в Витебске, где жила семья Перельмана. Петровский, тогда еще молодой хирург, приезжал на несколько дней в город, чтобы познакомиться с местными врачами. «Наши школьники‑старшеклассники по вечерам играли в волейбол, и к площадке подошел незнакомый взрослый человек: «Можно с вами?» – «Становись! Как звать?» – «Борис!» Помню, что после игры Борис Васильевич через день‑два уехал. Фамилии его я не знал. А вскоре началась война», – рассказывал Перельман в своей автобиографической книге «Гражданин доктор». Этот, казалось бы, малозначимый эпизод из юности неслучайно так надолго остался в памяти академика – именно Борис Петровский в 60‑е годы предоставил ему, как и многим другим талантливым провинциальным хирургам, возможность построить врачебную карьеру в Москве. Вряд ли Перельман без такой протекции сумел бы получить адекватное его таланту признание: могли помешать жестокая конкуренция в ведущих хирургических центрах, антисемитизм, гонения на врачей. Если бы не драматические внешние обстоятельства, рассуждают историки медицины, он мог бы достичь значительного административного веса еще в Советском Союзе. «Сейчас Перельман известен во всем мире как выдающийся торакальный хирург и фтизиатр. Но нужно иметь в виду, что он демонстрировал компетенции не только в этих направлениях, а был выдающимся универсальным хирургом уровня Бориса Петровского», – убежден директор музея РНЦХ Павел Богопольский. Что же помешало Перельману в полной мере реализовать себя как организатора здравоохранения?

БУТЕРБРОДЫ ПЕТРОВСКОГО Будущий академик родился в 1924 году в семье белорусского хирурга Израиля Перельмана, но медицинской карьеры не планировал. «Как и все мальчишки тех 44

лет, Перельман мечтал стать летчиком. Закончив школу 21 июня 1941 года, он сел на поезд и поехал поступать в Ленинградский авиационный институт, а 22 июня началась война», – рассказывает завкафедрой истории и философии Ярославского государственного медицинского университета Наталья Ерегина. Поэтому, так и не приступив к учебе, Перельман вернулся домой в Витебск. Потом его семью эвакуировали в Орджоникидзе. Тогда в мединституты в связи с острой потребностью делали дополнительные наборы, и Перельман поступил в Северо‑Осетинский мединститут. Из‑за эвакуаций ему пришлось дважды за время учебы переводиться – сначала в Новосибирский, затем в Белорусский мединститут, созданный в Ярославле на базе Минского и Витебского медвузов. Отцу Михаила предложили возглавить там кафедру, вместе с ним уехал и Перельман. Все преподаватели отмечали необычайный хирургический талант студента. «…Обнаружил выдающиеся способности и очень серьезное овладение предметом... Перельман подает очень большие надежды в качестве будущего хирурга‑клинициста», – писал в рекомендации своему ученику руководитель кафедры хирургии Новосибирского медицинского института Савелий Рубашов. Перельман действительно начал очень рано и успешно оперировать, участвуя в самых сложных разнопрофильных вмешательствах. Свою первую самостоятельную операцию – ушивание прободной язвы желудка – он сделал в 18 лет под контролем того же Рубашова. Перельман окончил университет и, не оставляя активной хирургической практики, успешно защитил кандидатскую диссертацию, а затем сразу же вступил в партию. Перед практикующим хирургом, молодым ученым, членом ВКП, казалось, открывались широкие профессиональные перспективы. Что же заставило его заняться именно грудной хирургией? В числе прочих направлений Перельман интересовался и торакальной хирургией, как он сам признался впоследствии, этому выбору способствовал тот же Петровский. В книге «Гражданин доктор» Перельман рассказывает, как оказался на заседании Хирургического общества в Первом медицинском институте в Москве, когда Борис Васильевич демонстрировал операцию на пищеводе: VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

«После операции Петровский угостил нас чаем с бутербродами, подробно ответил на вопросы и показал фотоальбом по оригинальной технике резекции желудка. А я подумал, что необходимо научиться принимать гостей и чувствовать себя в грудной полости так же, как в брюшной».

БУРЖУАЗНАЯ ПРОТОКА Первые заметные торможения в карьере хирурга случились в момент его работы над докторской диссертацией. Выбранная им тема, перевязка Боталлова протока, в конце 40‑х годов считалась очень перспективной – такие операции только начинали успешно проводить в США и Европе, тогда как в СССР их никто не делал вообще. «Эти вмешательства были только в стадии разработки, а в практику они вошли лишь в середине 50‑х», – говорит Павел Богопольский. Еще во время подготовки кандидатской диссертации Перельман нашел в Центральной медицинской библиотеке статью американца Роберта Гросса из Бостона об успешной операции по поводу врожденного порока сердца – открытого Боталлова протока. Методика показалась хирургу осуществимой в условиях Ярославля, и он с помощью коллег приступил к экспериментам. Первая пациентка, которую прооперировал Перельман, скончалась, вторая – выжила. Случай вызвал в городе резонанс. Перельман сделал еще несколько аналогичных операций и представил их результаты на научной сессии Института хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР. Посвященную практической реализации метода докторскую диссертацию соискатель повез к Александру Бакулеву. Но тот к экспериментам Перельмана отнесся холодно. «Причинами, как я понял, были моя молодость, работа на периферии, отсутствие входившей в практику ангиографии и, наконец, подготовка самим Александром Николаевичем руководства по хирургии врожденных пороков сердца», – размышляет в своих воспоминаниях Перельман. Через год Бакулев опубликовал собственную научную работу, посвященную операциям перевязки Боталлова протока, а Перельман был вынужден почти готовую докторскую убрать в стол. Не повезло хирургу и со следующей темой – ваготомией при язвенной болезни. Так сложилось, что эта работа совпала по времени с гонениями на генетику, закрытием профильных кафедр, а потом и с тотальным запретом на использование зарубежной медицинской литературы и распространение в СССР любого заграничного опыта. «Ваготомия была признана буржуазной операцией, и у Перельмана не было возможности развивать ее в Советском Союзе. В итоге этот метод начал широко применяться в СССР значительно позже – только в 70‑е годы», – констатирует Богопольский. Третью версию своей докторской диссертации Перельман решил посвятить раку головки поджелудочной железы и Фатерова соска – эту работу он готовил при поддержке своего начальника – приехавшего в Ярославль московского профессора Алексея Бусалова. Но в самый разгар исследования профессора и его жену признали английскими шпионами и арестовали. Лечебная и научная работа на кафедре практически остановилась, а Перельману снова пришлось отойти в сторону. www.vademec.ru

Поднявшаяся вскоре по всей стране волна неуемного государственного антисемитизма погнала несостоявшегося доктора меднаук из Ярославля в небольшой город Щербаков (сейчас Рыбинск). Только там он сумел в полной мере проявить не только выдающийся хирургический талант, но и административный – сначала занял должность заместителя главного врача больничного городка по медицинской части, а затем – главного внештатного хирурга Щербакова. Параллельно Перельман выступал консультантом в больнице МВД, тюремной больнице и межобластном туберкулезном госпитале для инвалидов войны. Бушевавшее на всю страну «дело врачей» почти не коснулось города Щербакова и не задело доктора Перельмана. Но долго отсиживаться в глубинке врач не собирался – при всех прочих комфортных условиях оставаться вне научной среды ученый не мог. И он решился на переезд в столицу. После множества безуспешных попыток устроиться в московские медучреждения ему удалось «просочиться» на кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Первого Московского мединститута. Там Перельман начал писать четвертую докторскую с новой темой – протезирование аортального клапана. Выбор дался ему непросто. «Я лишился квартиры, служебной и личной автомашины, двух служебных кабинетов, секретаря, возможности активной хирургической работы, солидного партийного и общественного статуса, относительно большого заработка. Смириться со всем этим быстро я не мог, переход к новым реалиям нередко сопровождался мыслями об ошибочном решении переехать в Москву», – признается в мемуарах Перельман. Но тучи над ним стали рассеиваться – сначала он сумел перебраться из Первого меда в Центральный институт усовершенствования врачей, а затем известный советский хирург Евгений Мешалкин пригласил Перельмана в Новосибирск – на должность руководителя одного из отделений создаваемого там Института экспериментальной биологии и медицины АМН СССР. Но и в Новосибирске Перельман не оставлял грудную хирургию – оперировал в НИИ туберкулеза и городском противотуберкулезном диспансере. Там же он, наконец, защитил докторскую диссертацию – как раз по резекции легких при туберкулезе. Но вскоре Перельману опять пришлось менять базу – институт Мешалкина передавали в ведение Минздрава РСФСР, началась реорганизация. И новоиспеченный доктор медицинских наук вновь отправился к Борису Петровскому, который в то время работал в Клинике госпитальной хирургии Первого меда.

МЕЖДУ МОЛОТОМ И НАКОВАЛЬНЕЙ Петровский сразу предложил ему место руководителя отделения грудной хирургии создаваемого им в то время НИИ клинической и экспериментальной хирургии Минздрава РСФСР. Будущий министр набирал тогда в свой новый институт лучших хирургов со всей страны, не обращая внимания на «пятый пункт» паспорта или провинциальное происхождение талантов. Перельман, проработав на этой должности 19 лет, смог, наконец, полноценно реализовать себя как хирург и организатор, создать свою авторскую врачебную школу. «В институте Петровского Перельман сделал очень много 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ 2

1. Михаил Перельман – выпускник Ярославского государственного медицинского института, 1945 год 2. Михаил Перельман осматривает пациента во время IV Всероссийского съезда хирургов в Перми, 1973 год 3. Лауреат Государственной премии СССР, заведующий легочным отделением Всесоюзного научно‑методического центра гипербарической оксигенации при Всесоюзном научно‑исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии Михаил Перельман после проведенной операции, 1977 год 4. Михаил Перельман на XIX Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов в Ярославле, 1983 год 5. Михаил Перельман с супругой, народной артисткой СССР Инной Макаровой 6. Характеристика Михаила Перельмана, подписанная директором Ярославского государственного медицинского института Владимиром Ермолаевым по запросу военкомата, 1946 год 7. Михаил Перельман на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии Ярославского медицинского университета, 1947 год

8. Михаил Перельман, академик Академии медицинских наук СССР по специальности «хирургия». Действительный иностранный член Академии медицинских наук Казахстана. Академик Российской академии медико‑технических наук. Конец 80‑х 9. Михаил Перельман на занятии по переливанию крови кафедры госпитальной хирургии Ярославского государственного медицинского института. Слева – отец хирурга, глава кафедры Израиль Перельман. Конец 40‑х 10. Диплом врача Михаила Перельмана, 1945 год 11. Михаил Перельман на операции с директором НИИ экспериментальной и клинической хирургии Министерства здравоохранения РСФСР Борисом Петровским 12. Главный фтизиатр России, академик Михаил Перельман, 1997 год 13. Михаил Перельман на речной прогулке по Волге с Татьяной Голосовой, дочерью главного хирурга Ярославского областного отдела здравоохранения Алексея Голосова, 1948 год 14. Михаил Перельман на кафедре нормальной анатомии Ярославского государственного медицинского института, 1946 год 15. Михаил Перельман с отцом Израилем Перельманом в трамвае, 1950 год

VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

ФОТО ПРЕДОСТАВЛЕНЫ ЯРОСЛАВСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТОМ, МУЗЕЕМ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО, АГЕНТСТВОМ «РИА НОВОСТИ»

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

www.vademec.ru

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ открытий. Он поставил на поток трахеобронхиальную хирургию, за что получил Государственную премию СССР, внедрил прецизионную технику удаления патологических образований из легких, известную в мировой практике как «техника Перельмана», выстроил систему оказания эндоскопической помощи в грудной хирургии, проводил эксперименты по трансплантации легких и многое другое», – вспоминает ученик Перельмана, завотделением торакальной хирургии Первого меда Владимир Паршин. Перельман налаживал связи с торакальными хирургами из зарубежных научно‑клинических центров. Часто сам выезжал за границу на показательные операции. В институте Петровского в полной мере проявился и административный талант Перельмана. «Он создал отличное отделение, которое работало как часы. Его отличала железная логика мышления, умение ценить время, к чему он приучал своих учеников и коллег. Четкость была во всем – от проведения операций до выступлений. Он требовал от всех иллюстрировать презентации информативными слайдами и делать материал интересным для слушателя. Кроме того, как грамотный организатор, Михаил Израилевич очень умело создавал традиции в коллективе, например, каждый год мы всем отделением отмечали День медработника у меня на даче в Барвихе. Мы часто шутили: «Если бы Перельман стал министром сельского хозяйства, он и там смог бы навести порядок», – вспоминает ученица академика Наталья Королева, дочь конструктора‑ракетостроителя Сергея Королева, проработавшая с Перельманом 19 лет в институте Петровского. Перельман очень скоро стал чрезвычайно востребованным и даже элитным хирургом. Петровский привлек его к консультациям и вмешательствам в учреждениях Четвертого главного управления при Минздраве СССР. Перельман в мемуарах вспоминает своих номенклатурных пациентов – члена Политбюро ЦК КПСС Константина Черненко, первого зампредседателя КГБ СССР Семена Цвигуна, многих других советских чиновников и, наконец, будущего первого Президента России Бориса Ельцина. Особую часть пациентской аудитории доктора Перельмана составляли деятели советского киноискусства. Тогда он женился вторым браком на актрисе, народной артистке СССР Инне Макаровой и, естественно, не мог отказать просьбам супруги принять кого‑то из ее звездных коллег. «Многие актеры в случае проблем звонили маме, а она всегда знала, сможет их принять Миша или нет, – так сказать, контролировала его график», – вспоминает дочь актрисы Наталья Бондарчук. Несмотря на очевидные практические успехи, востребованность, в начале 80‑х Перельман задумался о смене места работы – он мечтал о звании академика, которое на должности главы отделения НИИ ему не светило. После сложного разговора с Петровским он принял предложение ректора Первого ММИ им. И.М. Сеченова возглавить кафедру туберкулеза.

DOTS, ДА НЕ ТОТ Так начался второй виток карьеры Перельмана. Помимо заведования кафедрой он впоследствии возглавил НИИ фтизиопульмонологии Первого меда, 48

а в конце 90‑х стал главным внештатным фтизиатром Минздравсоцразвития РФ. По словам ученицы академика, хирурга, фтизиатра и главного редактора журнала «Туберкулез и болезни легких» Ирины Богадельниковой, Перельман считал одним из своих главных достижений противодействие навязанной России ВОЗ программе борьбы с туберкулезом. После распада СССР ситуация с туберкулезом была действительно ужасающей, потому‑то в страну проигравшего социализма из‑за рубежа потянулись международные организации, мечтавшие продать новой России свою программу и методику борьбы с туберкулезом. Как замечает в своих воспоминаниях Перельман, вооруженные брендом ВОЗ варяги предлагали ликвидировать советскую противотуберкулезную службу, отказаться от профилактического направления и заменить сложившуюся систему так называемой стратегией DOTS – Direct Observed Treatment Short, или лечение коротким курсом под прямым наблюдением. Промоутеры методики не скрывали, что изначально она разрабатывалась для беднейших стран Африки, но якобы была адаптирована под северные широты. «Идеи программы заключались в том, чтобы перестать активно выявлять больных туберкулезом, прекратить массовые флюорографические обследования для обнаружения болезни, лечить больных только коротким стандартным курсом химиотерапии. Возможно, такая стратегия подходила для африканских стран, но она была неприемлемой для развитой отечественной медицины, которая подразумевала своевременное выявление болезни и комплексное лечение пациента с туберкулезом с учетом его индивидуальных особенностей», – вспоминает Ирина Богадельникова. Перельману благодаря его личному авторитету удалось остановить внедрение «африканской» программы: «В результате в России используется программа DOTS+, которая не содержит неприемлемых для нас позиций». Перельман провел многие другие значимые нововведения во фтизиатрии и пульмонологии – в частности, популяризовал КТ‑диагностику, практику консилиума врачей при лечении больного, дифференцированный подход при лечении больных туберкулезом на начальной стадии болезни, а также эпидемически опасных пациентов. «Сегодняшнее снижение заболеваемости туберкулезом, конечно, – совокупность множества факторов, но далеко не последнюю роль в этом сыграла активная деятельность Перельмана», – убеждена Богадельникова. У каждой судьбы своя ирония. Великий хирург, фтизиатр, Михаил Перельман умер от тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. «Я думаю, что Миша знал о таком исходе, – размышляет Наталья Бондарчук, – и решился на операцию, хотя, скорее всего, понимал, что только сам мог справиться с такой проблемой, потому что хирургов такого уровня больше нет». n Для подготовки материала были использованы следующие источники: книга М.И. Перельмана «Гражданин доктор», 2009 год, cтатья Н.Т. Ерегиной «Будущий Пирогов»: о студенческих годах академика М.И. Перельмана в Ярославле» в журнале «История медицины», 2014 год, а также материалы, предоставленные РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. VADEMECUM #5 (116) 14–20 марта, 2016

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2016 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на первое полугодие 2016 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продолжается

Стоимость подписки на первое полугодие 2016 года (январь – июнь)

7 260 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 117 и 118, all@idffmedia.ru

›