Comment un service de sauvetage peut reconnaître la maltraitance infantile

Kindesmisshandlung: Alarmsignale in der Präklinik Maltraitance infantile: signaux d’alerte en préhospitalier

Kann man die Misshandlung eines Kindes in der Präklinik erkennen? Wenn ja, was sind typische Misshandlungszeichen und wie verlässlich sind diese? Peut-on reconnaître un enfant victime de maltraitance en préhospitalier? Si oui, quels sont les signes typiques de maltraitance et à quel point peut-on s’y fier?

Laura Aeschbacher, Bern

Es werden fünf Formen von Kindesmisshandlung unterschieden: • körperliche Misshandlung • psychische Misshandlung • sexueller Missbrauch • Vernachlässigung • Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom

Körperliche Misshandlung: Hämatome

Hämatome sind die häufigsten misshandlungsassoziierten Verletzungen und entstehen meist durch stumpfe Gewalteinwirkung. Die Beurteilung ihrer Formung, Art und Lokalisation gibt Hinweise darüber, ob sie akzidentiell entstanden oder höchstwahrscheinlich durch jemanden herbeigeführt worden sind. Statistisch sind bei einer Misshandlung in der Regel mehrere diverse Hämatome (Hämatomcluster) an verschiedenen Körperstellen zu finden. Hingegen ist die Hämatomfarbe nicht evident. Diese kann anhand der Lokalisation und Gewebeart der Haut stark variieren, so dass dies nicht als Hinweis auf eine Misshandlung gelten darf. des, welche generell bei allen Misshandlungsanzeichen einzubeziehen sind. Demzufolge sind alle Hämatome bei einem Säugling unter vier Monaten dringend misshandlungsverdächtig.

In Bezug auf die Lokalisation der Verletzung sind diejenigen Stellen auffällig, an denen Kinder selten Hämatome durch Stürze aufweisen. Typisch akzidentielle Lokalisationen sind sogenannte Leading edges, das heisst eher frontal gelegene und knöcherne Stellen, die oft bei Unfällen oder beim Hinfallen betroffen sind.

Besonders verdächtig sind geformte Hämatome. Sie lassen aufgrund ihrer Morphologie Rückschlüsse auf die für die Misshandlung verwendete Gegenstände (Gürtel, Riemen, Kabel, Stöcke, Werkzeuge, Lineale) zu.

Petechien

Petechien zeigen sich als kleine punktförmige Blutungen auf der Haut. Sie entstehen durch steigenden Druck in einem Gefäss. Dieser erhöhte Druck in den Venen führt zum Einreissen kleinsLaura Aeschbacher, Berne Il existe cinq formes de maltraitance infantile différentes: • Maltraitance corporelle ou physique • Maltraitance psychique • Maltraitance sexuelle • Négligence • Syndrome de Münchhausen par procuration

Maltraitance corporelle: hématomes

Les hématomes sont les blessures le plus souvent associées à la maltraitance. Ils résultent le plus souvent d’actes de violence sans lésion cutanée. L’évaluation de leur formation, leurs caractéristiques et leur localisation donne des indices sur leur nature accidentelle, ou alors s’ils ont très vraisemblablement été provoqués par une tierce personne. Statistiquement, lors d’un cas de maltraitance, on peut trouver en règle générale divers hématomes (ecchymoses groupées) à différents endroits sur le corps. En revanche la couleur de l’hématome n’est pas un indicateur évident. Elle peut beaucoup varier en fonction de l’emplacement et du type de tissu cutané, ce qui fait qu’elle ne peut être considérée comme un indice de maltraitance.

Plus significatifs sont l’âge et la mobilité de l’enfant qu’il faut généralement prendre en compte pour déterminer les signes de maltraitance. Ainsi, chez un nourrisson de moins de 4 mois, tous les hématomes sont à prendre absolument comme indicateurs de maltraitance.

Concernant la localisation des blessures, les endroits suspects sont ceux où les enfants se provoquent rarement des hématomes lorsqu’ils tombent. Les endroits typiquement accidentels sont ce qu’on appelle les «leading edges», c’est-àdire sur le devant ainsi que les endroits osseux souvent touchés lors d’accidents ou de chutes.

Les hématomes modelés sont particulièrement suspects. De par leur morphologie, ils permettent souvent de deviner les objets utilisés pour la maltraitance (ceinture, courroie, câble, bâton, outils, règle).

In der Schweiz registrierte Fälle verschiedener Arten von Kindsmisshandlung in den Jahren 2010 und 2019. Grafiken: Laura Aeschbacher

Cas répertoriés en Suisse de différentes formes de maltraitance infantile pendant les années 2010 à 2019. Graphiques:

500 450 400 350 300 250 200 150 Laura Aeschbacher

100 50 0

Psychische Misshandlung Körperliche Misshandlung Vernachlässigung Sexueller Missbrauch Münchjausen Stellvertreter Syndrom

«Leading Edges»

akzidentiell misshandlungsverdächtig

Typische Stellen von Hämatomen bei Kindern, wie sie von Unfällen herführen können (Leading edges, grün markiert) oder mit grosser Wahrscheinlichkeit von Misshandlungen (rot).

Les emplacements typiques des hématomes chez les enfants, tels qu’ils peuvent apparaître lors d’accidents (leading edges, marqués en vert) ou très vraisemblablement de maltraitance (rouge).

ter Hautgefässe. Dazu kommt es vor allem an den Augenlidern, Mundschleimhäuten und hinter den Ohren, ausgelöst durch Würgen oder Strangulation. Da diese Einblutungen sehr geringfügig sind, können sie vom Körper rasch wieder abgebaut werden und sind somit zum Teil zeitnah nicht mehr sichtbar. Daher ist die tites hémorragies en forme de petits points sur la peau. Elles apparaissent suite à une pression accrue sur un vaisseau. Cette pression accrue dans les veines engendre des fissures sur les plus petits vaisseaux cutanés. On les voit principalement sur les paupières, les muqueuses de la bouche et derrière les oreilles, provoquées par un étranglement ou une strangulation.

Ces hémorragies étant très fines, le corps les élimine rapidement. Elles disparaissent donc souvent très vite, de sorte qu’il est très important de documenter les pétéchies!

Brûlures par ébouillantage

Les brûlures par ébouillantage sont le plus souvent provoquées par de l’eau chaude. Lorsqu’elles sont accidentelles, elles se situent le plus souvent sur la tête, le visage, les épaules, le haut des bras et le haut du corps. En cas d’accident on ne distingue pas de délimitation claire. Le contour Petechien: klassische Hinweise auf Würgen oder Strangulation. Bild: Adobe Stock

Pétéchies: des indices classiques pour un étranglement ou une strangulation. Photo: Adobe Stock

est irrégulier et n’est pas clairement délimité. En outre, on peut voir des traces de coulures dont le prolongement devient toujours plus pointu.

«Leading Edges»

akzidentiell misshandlungsverdächtig

Algorithmus zur Abschätzung, ob es sich bei einer verdächtigen Verletzung eines Kinds um eine misshandlungsbedingte Schädigung handeln könnte.

Dokumentation von Petechien äusserst bedeutsam!

Verbrühungen

Verbrühungen werden meist durch heisses Wasser verursacht. Entstehen sie durch einen Unfall, sind sie zumeist am Kopf, im Gesicht, an den Schultern, Oberarmen und am Oberkörper zu finden. Bei akzidentiellen Verletzungen ist keine klare Abgrenzung auszumachen. Der Randsaum ist nicht scharf abgegrenzt und ungleichmässig. Zudem sind Abrinnspuren zu sehen, die immer mehr zu spitz zugelaufenen Ausläufern werden.

Misshandlungsbedingte Verbrühungen dienen oft der massiven Bestrafung des Kindes. Typische Anzeichen sind symmetrische Verbrühungen an den Extremitäten, zum Beispiel durch das Eintauchen oder Hineinstellen des Kindes in heisses Badewasser. Hier findet sich eine geradlinig begrenzte Verletzung mit gleichmässiger Verbrennungstiefe. Sind beispielsweise an der Kniekehle Körperfaltenaussparungen zu sehen, könnte dies auf eine gebeugte Extremität beim Eintauchen hinweisen.

Kontaktverbrennungen

Typisch akzidentielle Verbrennungen betreffen die Fingerkuppen sowie Palmarflächen von Fingern und Händen. Aufgrund von Neugierde erkunden Kleinkinder die Welt tastend. Entsprechende Verbrennungen haben deswegen zumeist unscharfe Konturen, verschiedene Verbrennungstiefen oder sind eher verwischt. meist durch willentliches Aufdrücken heisser Gegenstände auf die Haut. Daraus ergibt sich das Hauptmerkmal zur Erkennung: die Formung der Verletzung. Hierbei kann auf der Haut womöglich der gewählte Gegenstand erkannt werden (Bügeleisen, Heizkörper, Zigaretten). Auf Zigaretten deuten meist runde Punkte mit einem Durchmesser von ca. acht Millimetern hin.

Nebst der Form ist hier auch die Lokalisation der Verbrennung bedeutsam. Auffällig und damit misshandlungsverdächtig sind Verbrennungen am Gesäss, auf dem Rücken und den Schultern sowie an den Innenseiten der Extremitäten.

Shaken Baby Syndrome

Vom Shaken Baby Syndrome (Baby-Schütteltrauma) ehesten betroffen sind Säuglinge im ersten Lebensjahr. Typischerweise wird hier das Kind am Thorax oder an beiden Armen fest gepackt und schliesslich geschüttelt. Dadurch kommt es wegen des überproportionalen Gewichts des Kopfes (15 Prozent des Körpergewichts) zum massiven Akzelerations- oder Dezelerationstrauma. Durch die starken Scherkräfte kann es zu schweren intrakraniellen und intrazerebralen Blutungen kommen. Die Hauptverletzung hierbei ist das Subduralhämatom mit anschliessendem Anstieg des Hirndrucks. Weitere Verletzungen können im Grosshirn und Hirnstamm auftreten, was zum Atemstillstand führen kann.

Der Säugling weist nebst möglichen Griffmarken an Armen oder Thorax kaum äusserlich sichtbare VerletLes brûlures par ébouillantage provoquées par la maltraitance servent souvent de punition sévère pour l’enfant. Les signes typiques sont des brûlures symétriques sur les extrémités, provoquées par exemple en plongeant l’enfant dans un bain d’eau chaude. Dans ce cas on peut voir une blessure délimitée de manière rectiligne avec une profondeur de brûlure régulière (image 3b). Si, par exemple, on peut voir des plis cutanés renfoncés dans le creux du genou, cela peut indiquer que l’extrémité était pliée lors de la plongée dans l’eau chaude.

Brûlures par contact

Des brûlures accidentelles typiques touchent le bout des doigts ainsi que les surfaces palmaires des doigts et des mains. Poussés par leur curiosité, les enfants en bas âge découvrent le monde par le toucher, de sorte que de telles brûlures ont la plupart du temps des contours flous, sont de différentes profondeur ou ou vont en s’estompant.

Les brûlures qui laissent présager une maltraitance se forment le plus souvent par l’appui volontaire d’objets chauds sur la peau. Il en résulte la caractéristique principale pour les reconnaître: la forme de la blessure. Dans ce cas, on peut même parfois distinguer l’objet utilisé sur la peau (fer à repasser, radiateur, cigarette). Les cigarettes laissent en général une blessure ronde d’un diamètre d’environ huit millimètres.

Mis à part la forme, c’est aussi la localisation de la brûlure qui est importante ici. Les brûlures sur le derrière, sur le dos et sur les épaules ainsi que sur l’intérieur des extrémités doivent éveiller les soupçons de maltraitance.

Syndrome du bébé secoué

Ce sont le plus souvent les nourrissons durant leur première année qui sont les plus touchés par le syndrome du bébé secoué (ou traumatisme crânien non accidentel par secouement). Typiquement l’enfant est tenu fermement au niveau du thorax ou des deux bras, avant d’être secoué. Ainsi, et en raison du poids surproportionné de la tête (15% du poids total du corps), cela cause un traumatisme massif d’accélération et de décélération. Les fortes contraintes de cisaillement peuvent ainsi engendrer d’importantes hémorragies intracrâniennes et intracérébrales. La blessure principale dans ce cas est l’hématome sous-dural suivi par une montée de la pression cérébrale. D’autres blessures peuvent se produire dans le cerveau et le tronc cérébral qui peuvent provoquer un arrêt respiratoire.

Le nourrisson ne présente pratiquement aucune blessure externe visible mis à part les éventuelles marques de saisie sur les bras ou le thorax. Ce n’est que lors d’une observation plus minutieuse que l’on peut observer de petites pétéchies dans la rétine.

Syndrome de Münchhausen par procuration

Le syndrome de Münchhausen par procuration est une forme rare de maltraitance infantile qui est difficile à reconnaître. En raison d’un

zungen auf. Erst bei genauerer Betrachtung sind möglicherweise kleine Petechien in der Netzhaut zu erkennen.

Münchhausen-StellvertreterSyndrom

Das Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom ist eine seltene und kompliziert zu erkennende Form der Kindesmisshandlung. Infolge einer schweren Persönlichkeitsstörung der Täterschaft – in der Regel die Mutter des Kindes – werden beim Kind Anzeichen einer Krankheit vorgetäuscht oder sogar aktiv herbeigeführt. Dabei wird beispielsweise dem Untersuchungsmaterial, zum Beispiel Urin- oder Stuhlproben, Blut beigemischt, um das Kind wiederholt zur medizinischen Abklärung vorstellen zu können. Die Mutter verneint dann die Kenntnis über mögliche Ursachen und macht falsche Angaben. Durch die wiederholten Arztbesuche steigt die Aufmerksamkeit gegenüber der Mutter, was wiederum zu weiteren solcher Handlungen gegenüber dem Kind führt.

Sexuelle Misshandlung

Bei rund 95 Prozent der Opfer sexueller Misshandlung liegen körperliche Normalbefunde vor. Daraus folgt, dass diese Form der Misshandlung in der Präklinik weniger erkannt werden kann.

Immer daran denken!

Grundsätzlich sollte eine Misshandlung als Verdachtsdiagnose immer in Erwägung gezogen werden, wenn keine genauen Angaben zum Unfallgeschehen gemacht werden können, das Verletzungsmuster nicht

Quellen | Sources

Nachfolgend die wichtigsten Quellen, auf denen der Artikel basiert:

Ci-dessous les principales sources sur lesquelles se base l’article: Berthold, O., Clemens, V., Ahne, S., Witt, A., von Aster, M., von Moers, A., ... & Fegert, J. M. (2018). Kinderschutz im Rettungsdienst: Erkennen, Bewerten, Handeln. Notfall+ Rettungsmedizin, 21(2), 110-119. Herrmann, B. (2014). Kindesmisshandlung und-vernachlässigung. Notfallmedizin up2date, 9(03), 211-230. Tsokos, M., & Etzold, S. S. (2015). Diagnostische Kriterien der Hautverletzungen bei Kindesmisshandlung. Notfall+ Rettungsmedizin, 18(1), 8-16.

zu angegebenen Anamnese der Eltern passt, eine Alarmierung bei bedeutsamen Verletzungen verzögert erfolgte oder die Aussagen der Eltern nicht mit dem Entwicklungsstand des Kindes übereinstimmen. Bei einem unguten Bauchgefühl am Einsatzort sollte dieses nicht ignoriert und das Kind entsprechend genau untersucht werden. Der auf diesen Seiten publizierte Algorithmus, in welchem die oben geschilderten Erkenntnisse und Empfehlungen zusammengefasst sind, kann als Gedankenstütze dienen.

Die Autorin

Laura Aeschbacher ist dipl. Rettungssanitäterin HF und arbeitet bei Schutz und Rettung Bern. Der obenstehende Artikel ist ein zusammenfassender Ausschnitt aus ihrer Diplomarbeit «Geschlagen, missbraucht, vernachlässigt. Kindesmisshandlung – Alarmsignale und Massnahmen in der präklinischen Notfallmedizin». Die Diplomarbeit entstand zum im Februar 2020 erfolgten Abschluss der RS-Ausbildung der Autorin im Zentrum für medizinische Bildung (Medi) in Bern. grave trouble de la personnalité de l’auteur – habituellement la mère de l’enfant – les signes d’une maladie chez l’enfant sont simulés, voire provoqués intentionnellement. Du sang peut par exemple être mélangé à la substance testée, par exemple des échantillons d’urine ou de selles, dans le but de pouvoir présenter l’enfant à plusieurs reprises pour un examen médical. La mère nie avoir connaissance des potentielles causes et donne de fausses indications. Les visites médicales à répétition augmentent l’attention dont bénéficie la

L’auteure

Laura Aeschbacher est ambulancière diplômée ES et travaille pour Schutz und Rettung Bern. Le présent article est un résumé de son travail de diplôme «Frappé, maltraité, négligé. La maltraitance infantile – signaux d’alarme et mesures dans la médecine d’urgence préhospitalier». Ce travail de diplôme a été réalisé pour la clôture des études d’ambulancière de l’auteure en février 2020 au Centre pour la formation médicale (Medi) à Berne. mère, ce qui engendre à son tour d’avantage d’actes de ce genre envers l’enfant.

Maltraitance sexuelle

Chez environ 95% des victimes de maltraitance sexuelle, les contrôles corporels sont normaux. La conséquence est que cette forme de maltraitance s’avère plus difficile à reconnaître en préhospitalier.

Toujours y penser!

En principe, il faudrait toujours envisager la maltraitance comme potentiel diagnostic lorsqu’on ne peut effectuer d’indication précise concernant le déroulement de l’accident, que le modèle de blessure ne correspond pas à l’anamnèse donnée par les parents, que ces derniers ont tardé à donner l’alerte pour des blessures importantes, ou que les dires des parents ne sont pas conformes à l’état de développement de l’enfant. Si l’on a un mauvais pressentiment sur le lieu d’intervention, il ne faut pas l’ignorer et examiner l’enfant avec précision. L’algorithme publié sur ces pages, et qui résume les constatations et recommandations décrites ci-dessus, peut servir de rappel.