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Les expériences du SdS hôpital STS avec la pose du Port-a-Cath en préhospitalier
Port-a-Cath von Patient präklinisch nutzen
Monika Kobel, Thun
Der Einsatz «P1, Bewusstlosigkeit» startete in gewohntem Rahmen. Bei der Anfahrt informierte uns – ein Team des Rettungsdienstes des Spitals STS AG – die Zentrale, dass mindestens ein First Responder den Alarm angenommen hat. Auch die Einweisung durch den Nachbarn klappte reibungslos.
Venenpunktion war zeitnah nicht möglich
Die Patientin lag in einem Spitalbett im Wohnzimmer. Ihre Partnerin gab uns sichtlich beunruhigt Auskunft. Während die Teamleaderin (RS im 3. Ausbildungsjahr) die Fakten erfragte und sammelte, übernahm ich das Monitoring und das Legen eines Zuganges. Doch es blieb beim «Wollen», denn die Venenverhältnisse zeigten sich sowohl an Armen wie auch am Hals als sehr schwierig. Sichtbar war jedoch eine deutliche Erhöhung in Nähe der linken Clavicula. Auf mein Nachfragen bestätigte die Angehörige den funktionstüchtigen Porta-Cath. Er sei für die anstehende Chemotherapie implantiert worden.
Der anwesende First Responder arbeitet bei uns im Rettungsdienst und holte das Port-a-Cath-Set aus der Ambulanz. Da die unklare Situation der Patientin mit tiefem GCS und komplexer medizinischer VorgeschichMonika Kobel, Thun Das Material, das zum Anstechen des Port-a-Cath benötigt wird, führt der Rettungsdienst in einem selbst zusammengestellten Set mit. Bilder: Spital STS
Le service de sauvetage emporte avec lui le matériel nécessaire à la piqûre du Port-a-Cath dans un set qu’il a lui-même composé. Photos: Hôpital STS
te eine zeitnahe Lösung forderte, war ich froh, dass das Anstechen des Port-Systems komplikationslos gelang. Wie vorgegeben, aspirierte ich als erste Massnahme nach der Punktion. Das Blut floss ohne grossen Widerstand zurück. Erst dann schloss ich die Infusion an.
Von der Idee, den Port-aCath einer Patientin oder eines Patienten präklinisch anzustechen, bis zur Anwendung im Alltag standen im Rettungsdienst Spital STS am Anfang viele Fragen offen: Gelingt es uns, den Hygienestandard einzuhalten? Wieviel zusätzliches L’intervention «P1, inconscience» a démarré de façon habituelle. Sur le trajet, la centrale nous a informé – une équipe du service de sauvetage de l’hôpital STS AG – qu’au moins un premier répondant avait réagi à l’alerte. Et le guidage donné par les voisins s’est également avéré sans problème.
Anfangs viele offene Fragen
La ponction veineuse s’avère impossible
La patiente était allongée sur un lit d’hôpital dans le salon. Sa partenaire, visiblement inquiète, nous a donné des informations. Pendant que la cheffe de l’équipe (une ambulancière en 3e année de formation) réunissait les faits, j’ai pris en charge le monitoring et la pose d’un accès. Mais j’en suis restée à «vouloir» le faire car les veines étaient dans un état délicat, aussi bien aux bras qu’au cou. On distinguait cependant clairement un renforcement au niveau de la clavicule gauche. A ma demande, la partenaire a confirmé la présence d’un Port-a-Cath fonctionnel. Il avait été implanté pour une chimiothérapie en cours.
Le premier répondant présent travaille dans notre service de sauvetage et il est allé chercher le set pour Port-a-Cath dans l’ambulance. La situation de la patiente, avec un GCS bas et un précédent médical complexe, étant délicate, il nous fallait trouver une solution rapide. J’étais donc soulagée que la piqûre du système de Port se soit déroulée sans complication. Comme indiqué, mon idée à l’origine était de faire une ponction. Le sang est remonté sans résistance particulière. Ce n’est qu’ensuite que j’ai connecté l’infusion.
Beaucoup de questions au début
Entre l’idée de piquer dans le Port-a-Cath d’une patiente ou d’un patient en préhospitalier, et le réaliser au quotidien, nous avions beaucoup de questions en suspens au service de sauvetage de
Material brauchen wir? Wo verstauen wir es in der Ambulanz? Wie gestalten wir die Schulung der Rettungssanitäterinnen und Rettungssanitäter, um die Qualität der Handlung sicherzustellen?
Immer häufiger wird das zentralvenöse System auch für wiederholte Medikationen ohne onkologischen Hintergrund implantiert. Die Patienten sind dankbar, nicht peripher-venös gestochen zu werden.
Material-Set zusammengestellt
Durch die Akzeptanz der Onkologie-Abteilung des Spital STS gegenüber unserer Idee und die damit verbundene Beratung bezügliche Materialwahl für die Präklinik, erstellten wir ein Set, welches das gesamte benötigte Material enthält. Auch der Mobile palliative Dienst (MPD) der Onkologie sticht den Port-a-Cath zuhause bei den Patienten an. Im Idealfall treffen wir dadurch beim Patienten zuhause ein Materialset an. Im Port-aCath-Büechli des Patienten ist sehr oft die geeignete Nadellänge dokumentiert.
Einsatzauswertung und regelmässige Schulung
Seit Mitte 2017 besteht bei uns im Rettungsdienst die Möglichkeit, das Port-System der Patienten präklinisch anzustechen. Die Massnahme wird danach vom RS in einem Formular erfasst. So können Anzahl der Massnahmen und potentielle Schwierigkeiten ausgewertet werden. Durch eine interne, jährlich wiederkehrende Schulung für alle diplomierten RS im Rahmen der invasiven Notfallmassnahmen gewährleistet der Betrieb die kontinuierliche Qualität der Handlung. Im Rahmen der Schulung wird schwerpunktmässig auf die Hygiene, die Handhabung des zentralvenösen Zuganges, die Wahl der Nadellänge oder die Handhabung der sterilen Handschuhe eingegangen. Auf den Diensttelefonen lässt sich am Einsatzort die betriebsinterne Weisung als Leitlinie abrufen. Sie beinhaltet in Bild und Text den genauen Ablauf der Massnahme. Eine Auflistung der Kontraindikationen bietet die Sicherheit, auch nach längerer Anwendungspause den hohen Versorgungsstandard bieten zu können.
Kein Zeitverlust
Es steht dem Rettungssanil’hôpital STS: Parviendronsnous à respecter les standards d’hygiène? De combien de matériel supplémentaire avons-nous besoin? Où va-t-on le ranger dans l’ambulance? Comment organiser la formation des ambulancières et des ambulanciers afin d’assurer la qualité de la prise en charge?
Le système veineux central est toujours plus souvent implanté pour les médications répétées, même sans condition oncologique. Les patients sont reconnaissants de ne pas devoir subir à chaque fois une piqûre des veines périphériques.
Etablir le set de matériel
La section oncologique de l’hôpital STS ayant accepté notre idée, elle nous a donné des conseils relatifs au choix du matériel pour la préhospitalier et nous avons créé le set qui contient la totalité du matériel nécessaire. Le Service mobile palliatif (MPD) de la section oncologique pique aussi directement le Port-a-Cath au domicile des patients. Il arrive ainsi que nous trouvions donc un set de matériel déjà chez le patient. Et dans le petit manuel du Port-a-Cath du patient on trouve aussi très souvent la longueur adéquate des aiguilles.
Evaluation de l’intervention et formation régulière
Depuis le milieu de 2017, notre service de sauvetage propose la possibilité de piquer dans le système Port du patient en préhospitalier. La mesure est ensuite relevée dans un formulaire par
Das Anstechen mit dem mitgeführten Material wird in Schulungen jährlich repetiert.
In den Trainings wird auch auf das korrekte Anziehen der sterilen Handschuhe eingegangen.
Durant les entraînements, on aborde également l’utilisation correcte des gants stériles.
täter vor Ort frei, den Port-aCath auch bei einer Reanimation anzustechen. Durch die Intraossär-Bohrmethode steht jedoch eine deutlich schnellere Option offen. Die Bedenken, das Anstechen nehme viel mehr Zeit in Anspruch als klassische Punktionsarten, wird bei fast allen Anwendungen als nichtig beurteilt. Frustrane venöse Punktionsversuche eine willkommene Erweite-
brauchen ebenfalls viel Zeit. Der erhöhte Materialaufwand hält sich in Grenzen; die spezielle Nadel wird auch im Spital weiterverwendet.
Die wichtigsten Punkte
Nachfolgend eine Übersicht der wichtigsten Punkte bei der Anwendung: • Eine Entzündung im Bereich der Punktion stellt eine fixe Kontraindikation dar. • Wenn bei der Aspiration kein Blut erscheint, darf der Port-a-Cath nicht benutzt werden (Nadel wird belassen und im Spital via
Heparinblock gezogen). • Der Zustand des Patienten muss den zeitlichen Mehraufwand für die Nutzung • Durch Lageveränderung des Kopfes oder der Arme des Patienten kann es gelingen, Blut zu aspirieren.
Oft wissen Patienten, was zu tun ist. • Nie eine herkömmliche
Nadel oder einen Venflon verwenden. Diese stanzen ein Loch in die Silikonmembran, was dann zu
Undichtheit führt.
Die positiven Rückmeldungen der Patienten freuen und motivieren uns. Für unseren Betrieb stellt diese invasive Massnahme trotz des leicht erhöhten Aufwandes des Ports erlauben.
rung unserer Kompetenzen dar.
Die Autorin
Monika Kobel ist dipl. Rettungssanitäterin HF und Expertin Anästhesiepflege HF. Sie arbeitet im Rettungsdienst Spital Simmental-Thun-Saanenland (STS) AG in Thun, wo sie auch verantwortliche Instruktorin der Schulungen für invasive Notfallmassnahmen ist. le service de sauvetage, ce qui permet d’évaluer le nombre des mesures ainsi que les difficultés potentielles.
Grâce à une formation interne et annuelle pour tous les diplômés du service de sauvetage dans le cadre des mesures d’urgence invasives, l’entreprise garantit la qualité constante de la prise en charge. Dans le cadre de la formation, l’accent est mis sur l’hygiène, le maniement de l’accès veineux central, le choix de longueur des aiguilles ou l’utilisation des gants stériles.
Sur le lieu d’intervention et grâce aux téléphones de service, on peut consulter la directive interne comme ligne directrice. Elle contient le processus exact de la mesure sous forme d’image et de texte. Une liste des contre-indications offre la sécurité de pouvoir assurer des standards élevés de prise en charge, et ce même lorsqu’on ne l’a plus utilisé depuis longtemps.
Aucune perte de temps
Libre à l’ambulancier sur place de piquer le Port-a-Cath même lors d’une réanimation. La méthode de piqûre intra-osseuse offre cependant une option nettement plus rapide.
Les auteurs
Monika Kobel est ambulancière diplômée ES et experte en soins d’anesthésie ES. Elle travaille dans le service de sauvetage de l’Hôpital de SimmentalThun-Saanenland (STS) AG à Thoune, où elle est également instructrice responsable des formations pour les cas d’urgence invasifs. Le doute émanant du fait que la piqûre nécessiterait beaucoup plus de temps que les méthodes classiques de ponction est considéré comme futile pour presque toutes les utilisations. Les tentatives frustrées de ponction veineuse demandent également beaucoup de temps. L’investissement plus important en matériel reste limité; l’aiguille spéciale est aussi utilisée ensuite à l’hôpital.
Les points les plus importants
Ci-dessous, un tour d’horizon des points les plus importants lors de l’utilisation: • Une inflammation dans la zone de la ponction représente une contre-indication claire. • S’il n’y a pas de sang lors de l’aspiration, on ne peut pas utiliser le Port-a-Cath (on laisse l’aiguille et elle sera retirée à l’hôpital via un bloqueur d’héparine). • L’état du patient doit permettre l’investissement supplémentaire en temps pour l’utilisation du Port. • En changeant la position de la tête ou des bras du patient, il se peut qu’on arrive à aspirer le sang.
Les patients savent souvent ce qu’il faut faire. • Ne jamais utiliser une aiguille traditionnelle ou un
Venflon. Ceux-ci font un trou dans la membrane en silicone, ce qui provoque un défaut d’étanchéité.
Les retours positifs des patients nous réjouissent et nous motivent. Pour notre entreprise, cette mesure invasive représente un élargissement bienvenu de nos compétences, malgré l’investissement un petit peu plus important.
Dr. Karin Bach, Zofingen
Auch in diesem Jahr entstanden am der Emergency Schulungszentrum AG in Zofingen zehn neue und spannende Diplomarbeiten zum Abschluss der Rettungssanitäter-Ausbildung, zu denen bislang noch sehr wenige oder gar keine Vorarbeiten existieren. Durch die weitgehende Freigabe der Literatur können die Studierenden den Themen nachgehen, die selbst interessieren, was zu kreativen Arbeiten mit Selbstversuchen, Umfragen und gesamthaft grossem Engagement führt.
Leider wurden etliche Arbeiten durch die Corona-Pandemie inhaltlich und methodisch beeinträchtigt. Die Beurteilungen der internen wie auch der externen Experten liegen dessen ungeachtet zumeist im Bereich von «gut» und «sehr gut», was die Qualität der Arbeiten deutlich macht. Sie sind von Praktikern für Praktiker. Nachfolgend eine Kurzpräsentation der Werke.
Gefahren mit Strom und auf dem Bauernhof
Interessant in Bezug auf die Praxis ist sicher die weitgehend unübliche Betrachtung der ersten beiden Arbeiten, die den Sicherheitsaspekt für das RD-Personal in den Fokus rücken. «Volt macht Licht und Ampere macht Aua», so lernten wir es in der Schule, und darum geht es in der Arbeit von Gregory Born zum Thema. Der Verfasser macht sich seine Vorausbildung zum Netzwerkelektriker zunutze und erklärt anschaulich und laienverständlich, wie man sicher am Schadenort agiert.
Unfälle in der Landwirtschaft werden von Madlen Sprenger anhand realer Unfallsituationen beleuchtet, und da sich ja nicht jeder mit den Gerätschaften auskennt, ist die Arbeit reich bebildert. So kann auch der Stadtmensch ein gutes Bild entwickeln, wovor man sich zwischen Kreiselmäher, Gärsilos, Güllegruben und Rindvieh zu hüten hat. Zudem werden die wichtigsten ermittelten Gefahren in Tabellenform zusammengefasst.
Stressen wir den Patienten?
Stress beim Patienten durch Agieren des RD – gibt’s das? Stresst es den kardial eingeschränkten Patienten mehr, wenn wir ihn tragen, oder ist es stressfreier, wenn er selbst geht? Diesen Fragen geht Dorian Daloz in seiner Arbeit mit Selbstversuchen nach, mit teils unerwarteten Ergebnissen.
Fragen rund um den Baukran werden in der Arbeit «Kranunfall und Hängetrauma» von Svenja Hirschi bearbeitet. Schliesslich muss der Geschädigte aus grosser Höher herab geholt werden, die Drehleiter der Feuerwehr ist oftmals zu kurz, und wo ist die nächste Höhenrettung? Die seltene, aber äusserst gefährliche und obendrein noch zeitkritische Komplikation eines Absturzes aus grosser Höhe mit nachfolgendem Hängen im Gurtsystem, schafft bei den Wenigen, die sie erleben, maximalen Stress. Aber nicht immer ist ein Mensch abgestürzt, auch ein vergleichsweise einfacher Hitzekollaps des Kranführers in 100 Metern Höhe stellt das Rettungsteam vor unbekannte Hindernisse, denn auch dieser Patient muss zurück zum Boden.
Wie bringt man einen verunfallten Töff-Fahrer am schnellsten aus der Schutzkleidung? Eine Frage, die sich dem RD immer wieder stellt. Töfffahrerin Nadine Gatschet geht der Frage nach. Nicht-Töfffahrerinnen und -fahrer finden reichlich Illustrationen zu den geschilderten Ausrüstungsgegenständen, sodass wirklich jeder Leser von dieser Arbeit profitieren kann.
Umgang mit Assistenzhunden
Wer kennt sie nicht, die Blindenhunde? Aber wer weiss, wie viele Arten von Assistenzhunden es inzwischen gibt und wie man korrekt mit ihnen umgeht? Kann der Hund ins Spital mitgenommen werden? Was darf der RD vom Assistenzhund erwarten, und was erwartet der Hund vom RD? Diese Fragen werden in der Arbeit von Stefaniew Derendinger kompetent und praxisnah beantwortet. Hierzu war die Verfasserin mit einer Patientin und ihrem Assistenzhund unterwegs und überprüfte Standardsituationen in der Praxis. Auch stellte sie eine Liste zusammen, in der die Spitäler und ihre Haltung zum Assistenzhund auf dem Notfall oder auf Abteilung aufgeführt werden.
Wie wichtig ist körperliche Fitness beim RS? Werden die RS mit Zunahme der Dienstjahre tatsächlich unfitter und sogar dicker? Sollen RS einem Fitnesstest unterzogen werden, und was soll dabei getestet werden? Antworten darauf fand Solveig Salomon mit ihrer Arbeit.
Die drei Besten
Die im Folgenden genannten Arbeiten wurden mit «sehr gut» beurteilt.
Braucht es RS auf der Skipiste? Wären sie eine Bereicherung oder eher eine Konkurrenz zu bestehenden Hilfsdiensten? Die Arbeit von Dario Gauch, selbst ein begeisterter Skifahrer, untersucht dieses Thema im Bezug auf das Skigebiet Laax, mit teils unerwarteten Resultaten.
Welchen Nutzen hat Simulationstraining? Worauf kommt es an? Wie macht man es richtig? Und wie lernt überhaupt der Mensch? In der sehr gut recherchierten Arbeit von Vera Straub wird der Frage in
allen Richtungen nachgegangen, das Thema von vielen Seiten her gründlich ausgeleuchtet, die Antworten sind unerwartet und interessant gleichermassen. Hilfreich für jeden, der sich mit Simulationstrainings befasst.
Sepsis – ein schwieriges Thema, an das sich Yannick Imboden herangewagt hat. Kann man im RD dieses heterogene Krankheitsbild erkennen und sinnhaft im Sinne der «golden hour of sepsis» anbehandeln, insbesondere bei längeren Transportzeiten? An welchen Parametern orientiert man sich, wenn ZVD und aBGA nicht verfügbar sind? Nach einer umfassenden Erklärung der Pathophysiologie und einem Abriss der Geschichte der Sepsisdefinitonen wird unter Verwendung von hochrangig international publizierten aktuellen Studien der Frage sehr wis-
Die Autorin
Dr. Karin Bach ist Anästhesistin und Notärztin. Seit Ende 2017 ist sie am Emergency Schulungszentrum AG in Zofingen als Dozent tätig und hat in dieser Eigenschaft das neue Konzept der Schule für die Diplomarbeiten entwickelt. Die in obiger Zusammenfassung in Kürzestform präsentierten Arbeiten stellen die zweite Generation dar, die nach diesem Konzept geschrieben wurden. senschaftlich aber gut allgemein verständlich nachgegangen und – yes, we can. Erkennen und Anbehandeln gleichermassen und alles mit bekannten Parametern. Let`s do it.
Alle Arbeiten können über das Emergency Schulungszentrum bezogen werden. Zudem sind die Abstracts auf der Homepage zu finden.
Unsere Bildungsprogramme
Kurse 2021 sind online
Unbenannt-1 1
star of life
EuSim Course Level 1 17. – 19. Dezember 2020 Advanced Life Support (ALS), ERC 29. – 30. März 2021 Pediatric Advanced Life Support (PALS), AHA 12. – 13. April 2021 Advanced Medical Life Support (AMLS), NAEMT 19. – 20. April 2021 ACLS for Experienced Providers 21. Mai 2021
SIRMED AG – Schweizer Institut für Rettungsmedizin | Guido A. Zäch Strasse 2b CH-6207 Nottwil | T +41 41 939 50 50 | info@sirmed.ch | www.sirmed.ch
Ein Unternehmen der Schweizer Paraplegiker-Stiftung SPS und der Schweizerischen Rettungsflugwacht Rega Redaktion
Gute Zusammenarbeit als Schlüssel zum Erfolg beim Grossereignis
Flugzeugabsturz: ein seltenes Stichwort in einer Alarmmeldung. Ein Fall aus der Praxis zeigt, wie ein solcher Einsatz ablaufen kann. Wer für derartige Einsätze gerüstet sein will, für den gibt es einem neuen Kurs.
Während mehrerer Wochen fanden im Spätsommer im Ostschweizer FeuerwehrAusbildungszentrum dreitägige Führungskurse statt. Bei Übungen konnten die Blaulichtorganisationen aus der Region so die strukturierte Zusammenarbeit bei einem Grossereignis üben.
Von einer Massenkarambolage über einen Grossbrand bis hin zum Zugunglück – bei dem dreitägigen Einsatzführungskurs Ostschweizer Feuerwehr-Ausbildungszentrum (OFA) in Bernhardzell blieben die Vertreter von Rettung, Feuerwehr, Polizei und Zivilschutz vor nichts verschont. Auf alle Eventualitäten vorbereitet, lernten die Kursteilnehmer, Grossereignisse zu führen. brand mehrerer Häu-ser in der Gossauer Altstadt.
Sukzessiv erhöhte sich in den darauffolgenden Übungen der Komplexitätsgrad
Von Alltagssituationen zu Ausnahmefällen
Der erste Kurstag diente zum Kennenlernen und dem Entwickeln einer kollektiven Sprache. Dafür wurde anhand eines Alltagsereignisses die Zusammenarbeit unter «normalen» Umständen nachgestellt. Die gewonnenen Erkenntnisse konnten dann an den anderen beiden Tagen anhand von verschiedenen Szenarien praxisnah umgesetzt werden. Als erste grössere Übung diente ein GrossChaosphase herauskommt.»
einem Zugsunglück mit unzähligen Opfern. Durch Instruktoren von sämtlichen Organisationen hatten die Teilnehmenden die Möglichkeit, aufkommende Fragen direkt miteinander abzugleichen und herauszufinden, wie die Partner bei solchen Ereignissen reagieren. So lernen sie die Ideen, Abläufe und Vorstellungen der anderen Organisationen kennen und wissen, wie sie am effizientesten zusammenarbeiten.
Grosse Probleme splitten
Der Kurs zeichnet sich durch einen Mix aus Theorie und Praxis aus; täglich wurden übungsrelevante Referate gehalten. Die Teilnehmer leme in kleine Teilprobleme aufteilen und so besser abhandeln können.
Durch das gegenseitige Verständnis und die gemeinsame Praxis können die Partner im Ernstfall bei einem Grossereignis effizienter handeln. Ursin Camenisch, technischer Kursleiter brachte es auf den Punkt, als er sagte: «Die Zusammenarbeit ist der Schlüssel zum Erfolg. Wenn sich alle gut verstehen und eingespielt miteinander arbeiten, kann man mehr Leben retten, als wenn man nicht aus der mm.
lernten, wie sie grosse Probder Ereignisse bis hin zu
