UA 1 2018

jaargang 8 | nummer 1 | februari 2018

THEMA PIJN

DOE JIJ MEE AAN DE GROTE APOTHEKERSASSISTENTEN KENNISTEST 2018?

ZIE PAG. 38

UITSLUITEND VOOR APOTHEKERSASSISTENTEN DE PIJNSPECIALIST | DOORBRAAKPIJN | WIETOLIE BEREIDEN | OVERGEVOELIGHEID VOOR NSAID'S

(natriumhyaluronaat en carbomeer)

Droge ogen rondom beschermd

Vergoede kunsttraan met hyaluronzuur • Hyaluronzuur én carbomeer in één oogdruppel • Ongeconserveerd - geschikt voor langdurig gebruik 1 • Volledig vergoed

Do e de c u rs us p Dro ge o ge n o Ap o we b!

Tramedico BV Postbus 192 1380 AD Weesp Referentie: 1) SmPC Hylan 0,15/0,15 mg/ml, oogdruppels, oplossing: zie elders in deze uitgave.

2018-HYL-001

w w w.droge ogen. nl

OP RECEPT

Voorgeschreven – Anesthesioloog-pijnspecialist Bart van Wijck:

“Pijn zit altíjd tussen de oren” 6 Pijnnieuws 9 De visie van Marcia Vervloet: “Probeer zorgen van patiënten te herkennen” 10 Patiëntveiligheid – Nieuwe doseerspuit Depakine vloeistof 300 mg/ml: aflezen dosering alleen in milligram 13 Alles over zeer snel werkende opioïden bij doorbraakpijn 15 Bijwerking belicht – Overgevoeligheid voor NSAID’s 17 Ook huisartsen schrijven nu DOAC’s voor. Waarop letten bij de uitgifte? 18 Patiënt in beeld: Pijn, twintig jaar later 22

ZELFZORG

Zelfzorgnieuws 29 Hoofdpijnsoorten vergeleken 30

Liekes zelfzorgadvies – Hoofdpijn 31 Middelen bij spierpijn 32 Zonnevitamine: vele functies, vele vormen 34 Vitaminespreekuur – Aanbevolen hoeveelheden vitamines en mineralen 35

BRANCHE

Annekedotes – Misverstanden 21 Aan het woord – “Longweken in

de apotheek: zo zinvol en zo leuk!” 24 Nieuws van Optima Farma 36 Doe jij mee aan de Grote Apothekersassistenten Kennistest 2018? 38 Covergirl – Gerda Beijert-Scholtens won de Grote Apothekersassistenten Kennistest 2017 39 Even voorstellen – Wietolie bereiden in de Transvaal Apotheek 40 Branchenieuws 43 Uitslag decemberpuzzel 44

VERZORGING

Droge huid (xerosis cutis) in de winter 46

Huidverzorging in de winter 49

22

30

32 10 15

UA | 1 | 2018

| 3

ONTVANG UA IN 2018 THUIS IN DE BRIEVENBUS! Elke apotheek in Nederland ontvangt van ons 6x per jaar een gratis exemplaar van UA – hét vakblad voor Uitsluitend Apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers.

Fijn om op het werk alvast even door te bladeren. Toch leest een grote meerderheid van 93%1 het blad het liefst thuis pas écht.

Ontvang jij ua nog niet thuis? Vraag bij je werkgever na of je aangemeld kunt worden of stuur ons een e-mail op info@ua.nl.

Dit zijn de mogelijke abonnementsvormen: 1. EEN COLLECTIEF APOTHEEKABONNEMENT Voor € 49,50 per apotheek ontvangen max. 20 collega’s van jullie vestiging ua thuis. De apotheker vraagt een collectief abonnement aan door de factuurgegevens van de apotheek via een e-mail te sturen aan info@ua.nl. Daarna ontvangt de apotheker een code om medewerkers aan te melden via een beveiligde website.

2. EEN PRIVÉABONNEMENT Heeft jouw apotheek geen collectief abonnement? Dan kun je een privéabonnement afsluiten voor € 17,50 per persoon per jaar. meld je aan via info@ua.nl o.v.v. je naam- en adresgegevens.

“Artikelen over receptgeneesmiddelen zijn zeer belangrijk”

93%

leest het liefst het papieren magazine thuis

51%

leest UA gemiddeld 30-60 minuten

Lezers geven UA gemiddeld een

8

UA verschijnt per jaar

6x

1

ua lezersonderzoek 2016, 265 respondenten

EERST DIT…

Pijn

Waarom gaat een patiënt naar de dokter? Meestal omdat hij of zij zich niet helemaal goed voelt en in de meeste gevallen is daarbij sprake van pijn. Bij 80% van de huisartsconsulten is pijn de aanleiding. Ook in de handverkoop behoren pijnstillers (na producten voor de luchtwegen) tot de meest verkochte zelfzorgmiddelen. Natuurlijk zijn ook die andere ‘hardlopers’ - de maagzuurremmers - voor de patiënt een soort pijnstillers, al werken ze meer op de oorzaak.

Pijn is een raar fenomeen. De een heeft veel meer last van pijn dan de ander. Zelf dacht ik altijd dat ik een hoge pijndrempel had - nooit veel last. Totdat ik een ontstoken kies had waarvoor ik - naar later bleek - een zenuwbehandeling moest hebben. Pijn tot in mijn oor, slapeloze nachten, en natuurlijk in het weekend zodat ik niet bij mijn tandarts terecht kon. En die keer dat ik mijn pols brak, viel ik flauw. Lekker makkelijk, dan voel je de pijn niet.

Pijn hoort weer over te gaan, maar soms verdwijnt hij niet. We hebben allemaal wel een of meer mensen in onze omgeving met chronische pijn, denk ik. En zeker in de apotheek spreek je ze wel eens aan de balie. Sommigen kunnen de pijn beperken met medicatie, anderen met een apparaatje of door bepaalde activiteiten te vermijden.

En er zijn ook mensen die ‘zelf aan de bak’ moeten, zoals pijnspecialist Bart van Wijck in het eerste artikel vertelt. Al of niet met hulp van een psycholoog of een andere zorgof hulpverlener. Of ze moeten ‘ermee leren leven’, iets wat veel moeite kan kosten en als oneerlijk ervaren kan worden.

In dit nummer van UA lees je over allerlei aspecten van pijn. De pijnspecialist legt uit welke soorten pijn er zijn, een patiënt met posttraumatische dystrofie vertelt over haar aandoening. Mensen met chronische pijn kunnen ook baat hebben bij medicinale cannabis en bij de wietolie die de Transvaal Apotheek bereidt. We namen er een kijkje.

Bij doorbraakpijn bij kanker hebben patiënten tegenwoordig de beschikking over zeer snel werkende opioïden. Welke zijn er en waar moet je op letten? En dan de zelfzorg: hoofdpijn, spierpijn, ook dat komt aan bod.

In dit nummer van UA maken we ook kennis met twee nieuwe columnisten: Lieke Melis verzorgt de rubriek Liekes zelfzorgadvies en Carla Uppelschoten neemt de rubriek Verzorging voor haar rekening. Beiden ervaren en deskundige adviseurs.

Veel leesplezier!

Winifred Hazelhoff Hoofdredacteur

UA | 1 | 2018

| 5

VOORGESCHREVEN

Anesthesioloog-pijnspecialist Bart van Wijck:

“Pijn zit altíjd tussen de oren” Bij maar liefst zo’n 80% van de huisartsconsulten is pijn de aanleiding. Pijn is ook

De pijnpoli met zijn multidisciplinaire team is er grofweg voor twee soorten patiënten, vertelt Bart van Wijck: mensen die lijden aan pijn waarvan

meestal een signaal dat er iets mis is, dus zo gek zijn die huisartsbezoekjes niet. Maar als pijn de ziekte zélf wordt, dan is het tijd om een pijnspecialist te raadplegen. Anesthesioloogpijnspecialist Bart van Wijck behandelt al ruim twintig jaar pijnpatiënten op de afdeling

de oorzaak onbekend is, en mensen die pijn hebben door een ziekte die niet behandelbaar is. “Als je een been breekt, dan hoort daar pijn bij, maar je hoort niet op de pijnpoli. Als je echter zulke pijn hebt zonder dat het been gebroken is, en er ook geen andere ziekte vindbaar is, dan kun je wel op de pijnpoli terecht. Net zoals mensen die pijn hebben door een ziekte die niet of niet meer te behandelen is,

Pijngeneeskunde van het UMC Utrecht.

bijvoorbeeld kanker.”

“Zeg maar pijnpoli, dat bekt lekkerder.”

op de pijnpoli komt regelrecht van de

UA | 1 | 2018

Ongeveer een derde van de patiënten

| 6

huisarts, een derde van een specialist

De cirkels van Loeser

uit het eigen ziekenhuis en een derde

Pijn begint met nociceptie, dat is de Latijnse term voor het prikkelen van een zenuwuiteinde. Dat prikkelen

van een specialist uit een ander

kan op vier manieren: met hitte, met kou, met druk en met chemische stoffen, meestal zuur. Als je op je

ziekenhuis. “De patiënt is in principe

duim slaat met een hamer, dan doet dat in eerste instantie pijn vanwege de druk, later door moleculen die

al gediagnosticeerd, maar wij doen

vrijkomen uit de beschadigde cellen.

vervolgens onze eigen pijngeneeskundige diagnostiek, waarbij we

Om de pijn te kunnen voelen, moet het signaal via de

gebruikmaken van de cirkels van

zenuwen bij de hersenschors aankomen. Dat heet

de Amerikaanse pijnspecialist John Loeser.” (zie kader)

Eerste pijndiagnostiek

GEDRAG

gewaarwording. Vervolgens komen er vragen bij je op als: Is het erg? Moet ik iets doen? De vragen zijn via

BELEVING

diepere hersensystemen automatisch gekoppeld aan emoties, en het geheel is de beleving. Daaromheen

GEWAARWORDING

zit de cirkel gedrag: in dit geval zul je je hand snel

De vier cirkels van Loeser gelden

terugtrekken. De cirkels van Loeser gelden zowel in

zowel bij acute als chronische pijn.

het acute stadium (met een hamer op je duim slaan)

“Als pijnspecialisten kijken we wáár op

als in een chronisch proces.

NOCICEPTIE

die vier dimensies wát aan de hand is.

Dat kan op één punt zijn, maar vaak ligt het probleem op meerdere niveaus.

We starten bij cirkel 1, nociceptie, en

vergeet je niets.” Hij legt het klachten-

zal een ander voor je zorgen, maar bij

gebruiken dan doorgaans de onder-

model uit (zie de afbeelding). “Stel,

een chronische ziekte keren mensen

zoeken die al gedaan zijn: een scan,

je hebt een gebroken been, dat is de

zich vaak van je af. Mensen met

foto of bloedonderzoek bijvoorbeeld.

ziekte. De klacht is: pijn in je been.

chronische pijn hebben het sociaal

Dan kijken we naar de gewaarwording,

De gevolgen zijn wat betreft emoties:

moeilijk. Ik denk dat het evolutionair

de geleiding van de pijn. Het pijnsignaal

bijvoorbeeld boosheid omdat je bent

verklaarbaar is: in de oertijd was het

kan bijvoorbeeld veel te scherp aan-

aangereden, of angst omdat je denkt

zinvol om te zorgen voor iemand die

komen. Vervolgens kan er een stoornis

dat het botkanker is. Je gedachten

kortdurend ziek was, maar een lang-

zijn in de beleving. Sommige mensen

zijn: ik kan morgen niet werken. En je

durig zieke was niet goed voor de

‘catastroferen’, die maken – vaak op

gedrag: je beweegt je been zo min

groep.”

grond van eerdere ervaringen – van

mogelijk. Er is ook andermans gedrag,

elke mug een olifant waardoor een

en dat is bijzonder bij mensen, want bij

klein signaaltje iets groots wordt. Op het

een acute ziekte als een gebroken been

"Mensen met chronische pijn hebben het sociaal moeilijk"

vierde niveau kan het gedrag gestoord zijn. Normaal gesproken dwingt pijn je tot rust, dat is nodig voor de genezing.

Maar bij chronische pijn is rust nemen niet meer adequaat, integendeel, door

Het klachtenmodel

ZIEKTE

De drie P’s Als de ziekte niet gevonden of niet behandelbaar is, vindt de eerste behandeling van chronische pijn plaats op

onderbelasten kunnen juist klachten

klachtenniveau. “Daarbij hanteren we

ontstaan. Maar aan de andere kant

drie trucs, de drie P’s: pillen, prikken en

heb je ook mensen die zichzelf juist

plakkers. Pillen zijn medicijnen, prikken

overbelasten en zodoende de nociceptie

zijn zenuwblokkades en plakkers staan

instandhouden. Het is een hele uitzoekerij.”

KLACHT (pillen, prikkers, plakkers)

"Het is een hele uitzoekerij"

voor een TENS-behandeling (Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie), waarmee je elektrische stroom in het lichaam toedient met een pijnstillend effect.”

Behandeling volgens het klachtenmodel Ook bij het bepalen van de behandeling maken we gebruik van een model, zegt Van Wijck. “Ik ben dol op modellen, zo

UA | 1 | 2018

GEVOLGEN (emoties, gedachten, gedrag (eigen en ander)) >> Lees verder op pagina 8

| 7

VOORGESCHREVEN

Voor de behandeling van nociceptieve

als zenuwen geheel of gedeeltelijk

Gevolgen.” In de eerste twee blokjes

pijn, bij weefselschade dus, gebruiken

zijn doorgesneden. Fantoompijn is

doen de artsen en medicijnen het

artsen het stappenschema paraceta-

daar een voorbeeld van. Als je een

werk, maar ben je als patiënt in het

mol – NSAID’s – opiaten. Maar als de

ledemaat mist, kun je daar natuurlijk

derde blokje beland, dan moet je zelf

stoornis in de gewaarwording zit,

geen nociceptie hebben.” Het is geble-

aan de bak. Dat is veel moeilijker,

dan gebruikt men andere medicatie.

ken dat middelen tegen depressie of

zegt Van Wijck. “Het is erg lastig om

epilepsie kunnen helpen bij chronische

als dokter in te grijpen bij emoties en

"Je kunt sensitisatie vergelijken met een inbrekersalarm"

pijn. Werkzaam zijn de (ouderwetse)

gedachten, dus richten we ons op het

tricyclische antidepressiva, zoals

gedrag. Wij zien het zo: we helpen

amitriptyline en nortriptyline, en

normale mensen die abnormale

“Stoornissen in de gewaarwording

de moderne SNRI’s, bijvoorbeeld

dingen beleven. Chronische pijn is

zijn sensitisatie en neuropathie.

duloxetine. De SSRI’s, de ‘gewone’

niet normaal. Een psycholoog kan

Sensitisatie wil zeggen dat de

middelen tegen depressie, werken

helpen. Maar die psycholoog is een

zenuwen het signaal te veel

niet zo goed tegen pijn.

versterken. Normaal besteedt een mens meer energie aan het dempen

coach, mensen moeten het zelf doen.

Ze moeten zelf onder ogen zien dat in

Abnormale dingen

hun eigen gedrag factoren zitten die

van signalen, dan in het voortgeleiden

De pijnpoli heeft als doel de pijn weg

de pijn in stand houden. Gedrag als te

ervan. Een groot deel van onze

te nemen of op zijn minst te laten

weinig bewegen, of de pijn gebruiken

zenuwcellen is continu bezig met

afnemen. Dat lukt niet altijd met de

om andere problemen niet aan te

filteren en dempen. Je voelt je horloge

drie P’s. “Als we bij 60% van de

hoeven pakken. De uitdrukking dat pijn

bijvoorbeeld niet de hele dag om je

patiënten de pijn draaglijk maken,

tussen de oren zit? Ja natuurlijk is dat

pols knellen. Je kunt sensitisatie ook

vinden we dat al heel wat. Maar dat

zo, die discussie heb ik nooit met mijn

vergelijken met een inbrekersalarm

betekent dat 40% van de mensen het

patiënten. Als je geen hersenen hebt,

dat te sterk staat afgesteld, en zelfs

slechte nieuws krijgt dat hun klacht

heb je geen pijn. Pijn is hoe dan ook

bij een fladderend motje al gaat

niet behandelbaar is. Dan moeten we

echt.” <

loeien. Neuropathie kun je hebben

naar het volgende vierkantje:

Jouw rol bij pijnpatiënten ● Wees er alert op dat chronische-pijnpatiënten vaak middelen krijgen voorgeschreven die in feite geregistreerd zijn voor een andere aandoening. Amitriptyline wordt zelfs meer gebruikt als pijnstiller dan als antidepressivum. Datzelfde geldt voor gabapentine, dat vaker bij chronische pijn wordt voorgeschreven dan bij epilepsie. ● Zodra een patiënt langer dan 24 uur een opiaat gebruikt, moet er ook een laxeermiddel afgeleverd worden, vanwege de 99,9%-kans op de bijwerking obstipatie. Wanneer de arts het laxeermiddel vergeet voor te schrijven, is het fijn voor de patiënt als jij eraan denkt. ● Mensen met chronische pijn stuiten op veel onbegrip in hun omgeving, zowel in hun eigen sociale kring als bij zorgverleners. Bedenk dat deze patiënten geen aanstellers zijn, hun pijn is echt en ze hebben een serieus probleem. Soms is het onbegrip zelfs een groter probleem dan de aandoening zelf. ● Langdurig zieken gaan zich soms typisch gedragen. Door vermijdingsgedrag bewegen pijnpatiënten bijvoorbeeld langzaam, of ze zijn heel kritisch op wat ze krijgen aan de balie. Dit is geen ‘moeilijk doen’, maar een uitvloeisel van voortdurende last en pijn. Wees geduldig.

UA | 1 | 2018

| 8

Pijnnieuws Sterke toename gebruik medicinale cannabisolie Nederlandse openbare apotheken verstrekten in 2017 15% vaker een geneesmiddel met medicinale cannabis dan in 2016. Dat berekende de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) in december 2017. In 2016 noteerde de SFK een stijging van 75% ten opzichte van 2015. De stijging was dus geringer, maar in 2017 nam het voorschrift van medicinale cannabisolie sterker toe: met 60%.

Deze wietolieproducten worden bereid uit cannabis flos. Ze bevatten dezelfde werkzame stoffen als de flosvarianten – dronabinol (THC) en cannabidiol (CBD) – en vaak in dezelfde verhoudingen (zie ook het artikel op pagina 40 e.v.). Medicinale cannabis kent een breed scala aan toepassingen. Hierbij staan (zenuw)pijnen en misselijkheid ten gevolge van kanker of de behandeling daarvan op de voorgrond.

Biological tegen migraine slaat aan, mogelijk volgend jaar beschikbaar Mogelijk komt er een biological beschikbaar voor de profylaxe van migraine. Het monoklonale antilichaam erenumab zou met één subcutane injectie per maand het aantal migrainedagen verminderen. Ook gebruikten de patiënten die erenumab kregen minder pijnstillers en triptanen. Mogelijk zou het middel al over een jaar beschikbaar zijn.

(Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen 22-12-2017)

Erenumab bindt aan de receptor voor

60.000 AANTAL VERSTREKKINGEN

FLOS

OLIE

50.000

calcitonine gene-related peptide (CGRP), het eiwit dat vrijkomt tijdens een migraineaanval.

40.000

In The New England Journal of Medicine werden

30.000

de uitkomsten gepubliceerd van een groot onderzoek bij 955 migrainepatiënten die

20.000

gemiddeld acht dagen per maand migraine

10.000

hadden. Het aantal dagen met migraine nam af in relatie tot de dosis; bij de hoogste

0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 PROGNOSE

onderzochte dosis met de helft bij de helft van de patiënten.

(Diverse bronnen)

Onderzoek naar medicinale cannabis bij fibromyalgie Veel mensen met chronische pijn zeggen baat te hebben bij cannabis. Om de medicinale variant van cannabis als medicijn door de zorgverzekeraar vergoed te krijgen voor diverse aandoeningen, zijn onlangs de eerste onderzoeken met patiënten gestart. De afdeling Anesthesiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) heeft de wereldwijde primeur voor patiënten met fibromyalgie.

Bij twintig vrouwelijke patiënten met fibromyalgie wordt hun reactie bekeken op drie soorten medicinale cannabis en een placebo. Fibromyalgie is een vorm van reuma die chronische pijn geeft in spieren en bindweefsel. In het onderzoek laat men de patiënt verdampte cannabis inademen uit een ballon. Tegelijkertijd wordt op bepaalde tijdstippen de pijn na bepaalde prikkels gemeten. Ook wordt de concentratie van cannabinoïden in het bloed gemeten en wordt er gevraagd naar bijwerkingen zoals high worden. De onderzoekers hopen dat ze op basis van de eigenschappen van een patiënt kunnen voorspellen of die baat zal hebben bij cannabis.

(Bron: Reumafonds)

UA | 1 | 2018

| 9

DE VISIE VAN...

“Patiënten hebben vaak zorgen, maar ze spreken ze lang niet altijd uit. Terwijl ze hun medicatie veel beter gebruiken als alle vragen zijn beantwoord.” Dat zegt Marcia Vervloet. Zij werkt bij het NIVEL, het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg en wel als senior onderzoeker binnen het themagebied Farmaceutische Zorg. Ze was projectleider van het COM-MA-project: Communicatieadvies op maat. “Een online gesprekstraining voor apothekers en apothekersassistenten”, licht ze toe.

Het doel is dat patiënten meer díe informatie krijgen waar ze behoefte aan hebben, want dat verbetert de therapietrouw. “In de apotheek ben je immers de laatste schakel voordat de patiënt het geneesmiddel gaat gebruiken. Heel belangrijk dat de patiënt dan niet met vragen of verkeerde denkbeelden blijft zitten.”

Vervloet: “Wat apothekersassistenten heel goed doen, is het overdragen van inhoudelijke informatie. Dat bleek uit onze analyses van opgenomen baliegesprekken in de apotheek. Maar het is vooral zenden; er is weinig dialoog.

Marcia Vervloet van het NIVEL:

Wat vaak verbeterd kan worden, is het luisteren naar en aanvoelen van wat iemand nog nodig heeft. De patiënt

“Probeer zorgen van patiënten te herkennen”

meer betrekken in het gesprek. Zo wordt er weinig gevraagd naar ervaringen of naar wat de patiënt al weet, of waar de patiënt behoefte aan heeft. Wat heeft de arts al verteld, en is dat wel goed overgekomen? Daar is onze training voor bedoeld.”

Er komt een patiënt aan de balie met een herhaalrecept. Als je het recept hebt afgeleverd, informeer je natuurlijk of er nog vragen zijn. “Nee hoor”, klinkt het aarzelend. Wat doe je? Het gesprek afronden en de volgende patiënt helpen? Of vraag je nog even door? Als het aan Marcia Vervloet – onderzoeker bij het NIVEL – ligt, het laatste.

UA | 1 | 2018

“Voor de therapietrouw is het belangrijk dat de patiënt niet met vragen of verkeerde denkbeelden blijft zitten.”

Vertel wat je doet Bij het ontwikkelen van de training is gevraagd wat patiënten, apothekers en apothekersassistenten belangrijk vinden in de communicatie. Apothe-

| 10

kers en apothekersassistenten gaven

patiënten helpt.” Alleen de apotheker

COM-MA

aan dat ze bij het geven van informatie

of apothekersassistent wordt gefilmd;

Communicatieadvies op maat voor

graag willen aansluiten bij het niveau

de patiënt blijft buiten beeld. De patiënt

apotheekmedewerkers in de (nu nog

van de patiënten. Goed luisteren en

geeft wel informed consent, dat wil

poliklinische) apotheek

zich inleven zien zij als belangrijke

zeggen dat men een formulier moet

vaardigheden hiervoor. Patiënten

tekenen ermee in te stemmen dat

De training is ontwikkeld met steun van

willen graag weten wat je allemaal

het gesprek wordt opgenomen voor

ZonMW, in samenwerking met het

doet. Vervloet: “Je kijkt maar naar dat

trainingsdoeleinden. Zo worden er

Centrum Patiënt en Geneesmiddel (CPG),

scherm en typt, en de patiënt wacht.

meerdere gesprekken opgenomen;

de Universiteit Utrecht, de Universiteit

Wat vaker oogcontact en zeggen wat

vijf per apothekersassistent. De trainer

van Amsterdam, de KNMP, en uitgetest

je aan het controleren bent, dat

bekijkt alle gesprekken en beoordeelt

vinden patiënten prettig.” Ook willen

deze met behulp van een observatie-

patiënten graag horen of ze ‘al die

protocol, zodat elk gesprek op dezelfde

medicijnen’ wel samen kunnen

manier wordt geanalyseerd. Dit protocol

gebruiken. Dus dat kun je rustig

bevat die communicatiedomeinen die

bevestigen, als je ze aflevert en het

door patiënten en het apotheekteam

hebt gecontroleerd. “Zeker als patiën-

belangrijk werden gevonden (zie de

ten voor het eerst een aantal nieuwe

tabel). De trainer selecteert twee

medicijnen krijgen, kunnen ze bezorgd

gesprekken (langer dan vijf minuten) en

in apotheek De Brug in Almere, de Maartensapotheek in Nijmegen en Gelre Apotheek in Apeldoorn.

De training wordt tegen kostprijs aangeboden door het CPG.

en zelf te reflecteren op hun

zijn”, vervolgt ze. “Ze zeggen het niet

uploadt deze naar de beveiligde COM-

gesprekken worden assistenten zich

expliciet, maar maken soms een

MA webportal. Dan word je uitgenodigd

bewust van hun handelen en staan

opmerking zoals ‘Nou dat is een hele

de beelden zelf te bekijken en erop te

ze meer open voor de persoonlijke

vrachtwagen vol!’. Je kunt dit soort

reflecteren: wat vond je goed gaan?

feedback. “De meesten vinden het

signalen herkennen als een vraag om

En wat zou je een volgende keer

eerst wel vreemd om zichzelf terug

informatie en erop ingaan.”

anders doen? Je krijgt via de beveiligde

te zien, maar ook erg leerzaam, zeker

Dit zijn aspecten waar de training op

webportal je persoonlijke feedback,

in combinatie met de feedback die

ingaat. Ook krijg je adviezen over je

die ook ingaat op de punten genoemd

ze krijgen.”

communicatiestijl: heb je genoeg

in de zelfreflectie.

aandacht voor de patiënt en nodig je hem of haar wel uit om eventuele

Leerzaam

zorgen te uiten?

Zijn de assistenten niet gespannen of supercorrect als ze weten dat

Online feedback

het gesprek wordt opgenomen?

Het bijzondere is dat je online

“We hebben de apothekersassistenten

“Zeker als patiënten voor het eerst een aantal nieuwe medicijnen krijgen, kunnen ze zorgen hebben” De COM-MA-training is ontwikkeld

persoonlijke feedback krijgt op je

daarnaar gevraagd”, vertelt Vervloet.

voor de medewerkers van poliklinische

adviesgesprek. Hoe gaat dat?

“In het begin waren ze wel wat

apotheken. Een vervolgstap is om

“In de apotheek staat een camera,

nerveus, maar als je met de patiënt

deze aan te passen voor de openbare

gericht op één balie, waar de apotheker

bezig bent, vergeet je de camera.”

apotheken. De communicatieadviezen

of apothekersassistent in kwestie

Door zichzelf terug te zien op video

voor die twee soorten apotheken zijn niet erg verschillend. Maar de gesprekken in poliklinische apotheken

Bij de beoordeling wordt gekeken naar deze aspecten 1. Aansluiten bij de informatiebehoefte van de patiënt 2. Het verstrekken van noodzakelijke informatie en vragen naar de ervaringen van de patiënt 3. Aandacht voor de patiënt (bijvoorbeeld oogcontact maken, aandachtig luisteren)

duren wel langer, ook omdat er in de poliklinische apotheek gemiddeld meer medicijnen worden afgeleverd en vaker eerste-uitgiftegesprekken worden gevoerd.

4. Het aanvoelen van (negatieve) opvattingen van de patiënt en hierop ingaan 5. De patiënt actief betrekken in het gesprek 6. Structuur geven aan het gesprek 7. Randvoorwaarden en omstandigheden (zoals privacy, wachttijd)

UA | 1 | 2018

>> Lees verder op pagina 12

| 11

DE VISIE VAN...

Zorgen oppikken

Voor wie zijn of haar voelhorens niet

de problemen weg te nemen. Allemaal

Vervloet heeft het al genoemd: er is

vertrouwt, ontwikkelt het NIVEL ook

voor een betere therapietrouw, zodat

meer aandacht nodig voor eventuele

hiervoor een hulpmiddel, TRIAGE

het medicijn kan doen waarvoor het

zorgen van de patiënt. Hoe ontdek je

genaamd. Dit bestaat uit een praktische

bedoeld is: het aanpakken van een

of de patiënt bezorgd is? “Patiënten

set vragen waarmee je eventuele

aandoening of klacht.

spreken hun zorgen niet altijd uit”,

problemen en de achterliggende

TRIAGE wordt op dit moment in tien

antwoordt ze. “Je moet er echt voel-

oorzaken kunt achterhalen. Per oorzaak

BENU-apotheken getest en komt naar

horens voor hebben of ontwikkelen.”

worden vervolgacties gesuggereerd om

verwachting in april beschikbaar. <

Tips en tops Wat de meeste apothekersassistenten al goed doen, de zogenaamde ‘tops’: – ze zijn vriendelijk, niet gehaast; – ze geven duidelijke uitleg over werking en gebruikswijze van de medicatie; – ze staan open voor vragen of andere uitingen van de patiënt; – de opening en afronding van het gesprek zijn sterk.

Wat bij de meesten nog wel beter kan, dus de tips: – aandachtig(er) luisteren; – meer aansluiten bij informatiebehoefte van patiënten; – beter oppikken van mogelijke zorgen; – meer doorvragen; – benoemen dat interacties gecontroleerd worden in het AIS; – handelingen toelichten bij langdurig computergebruik.

“Wat ik fijne feedback vind is het ingaan

“Uitleggen dat door het invoeren

“Ik merk dat ik niet goed kan aanschrijven

op de opmerkingen van patiënten

van de medicatie in het AIS

en praten tegelijk, waardoor ik de

over de hoeveelheid medicatie.

medicatiebewaking wordt gedaan,

opmerkingen die de patiënt tijdens het

Het is voor mij een eyeopener dat dit

ga ik zeker doen (heb ik nooit

aanschrijven maakt, vergeet.

uitingen van zorg kunnen zijn.

aandacht aan gegeven, goede tip!)”

Ik ga nu direct in op vragen en typ dan

Leuk om hier meer op in te gaan.”

later verder.”

Jouw rol bij het uitgiftegesprek 1. Vertel de patiënt wat je doet.

2. Geef aan dat er is gecontroleerd of de medicijnen gecombineerd kunnen worden.

3. Ga na wat de patiënt al van de arts heeft gehoord en of de informatie goed is overgekomen.

4. Geef de patiënt aandacht en probeer achter eventuele zorgen te komen.

UA | 1 | 2018

| 12

PATIËNTVEILIGHEID

Aanbevelingen • Neem in het AIS een waarschuwing op voor het afleveren van Depakine 300 mg/ml. Zorg dat bij Depakine vloeistof

Nieuwe doseerspuit Depakine vloeistof 300 mg/ml: aflezen dosering alleen in milligram

voor kinderen 300 mg/ml de dosering in milligram op het etiket wordt vermeld.

• Zorg ook voor informatie en instructie aan de patiënt en eventuele verzorgenden.

• Of vervang het bijgeleverde spuitje door een geschikt spuitje met verdeling in milliliters en vermeld op het etiket de dosering in ml.

De doseerspuiten van Depakine vloeistof voor kinderen

Let op!

300 mg/ml zijn veranderd. Voortaan kun je alleen nog

G-standaard is milliliters (ml ). Een

milligrammen aflezen en geen milliliters. Dat kan problemen

De basiseenheid van dranken in de automatische doseringscontrole vindt plaats als de dosering in ml wordt

geven bij de toediening, maar ook bij de doseringscontrole

aangeschreven/voorgeschreven. Als in

in het AIS.

met een afwijkende eenheid – in dit

het AIS een doseercode wordt gebruikt geval mg – kan de dosering niet

Wat ging er mis?

de apotheek dat het spuitje een paar

Een verpleegkundige in een zorg-

maanden geleden is veranderd: er staan

centrum ontdekt dat zij bij toediening

alleen milligrammen op het spuitje,

automatisch gecontroleerd worden.

Henriëtte Leenders

van Depakine vloeistof voor kinderen

waar voorheen milligrammen én

Farmaceutisch consulent,

300 mg/ml (natriumvalproaat) de

milliliters vermeld werden. Tevens is de

Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR

dosering van 1,5 ml niet meer kan

maximaal toe te dienen hoeveelheid

aflezen op het doseerspuitje.

per spuitje gewijzigd van 450 mg naar

Zij meldt dit aan de apotheek.

400 mg. De apotheek leverde een eigen

Deze casus is gebaseerd op een melding

Na contact met de fabrikant verneemt

geschikt doseerspuitje af.

bij PvP/CMR

Het nieuwe doseerspuitje Depakine vloeistof voor kinderen 300 mg/ml. De maatverdeling loopt van 50 mg tot 400 mg.

Het oude doseerspuitje Depakine vloeistof voor kinderen 300 mg/ml, met links de maatverdeling in mg en rechts de maatverdeling in ml.

Heb jij ook wel eens dit soort incidenten meegemaakt in jouw apotheek?

!

Meld incidenten bij het Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR. Meer informatie op www.vim-digitaal.nl of via info@vim-digitaal.nl.

UA | 1 | 2018

| 13

IN

NASA

AL

· Dosisteller en hoorbare klik · In 94% van de episodes geen rescuemedicatie nodig1 · Meer dan 90% van de patiënten geen toename van de dosis1

Benieuwd naar de voordelen van de dosisteller en klik?

Vraag een placebo aan. Bel ons via 0900-1231236 of stuur een e-mail naar info-nl@kyowakirin.com Altijd op zoek naar hoe het nog beter kan

Referentie: [1] Portenoy R et al. J. of Opioid Man 2010; 6(5):319-328. Voor productinformatie zie elders in deze uitgave.

PEC NL 2017 10002

WANT PIJN KUN JE MAAR BETER ONDER CONTROLE HEBBEN

TRA

ALLES OVER …

de pijn naar verwachting langer dan een uur zal aanhouden. Bij pijnaanvallen die naar verwachting korter duren dan een uur, is een zeer snel werkend opioïd aangewezen, dat wordt opgenomen via het mondof neusslijmvlies.

– Als er onvoorspelbare doorbraakpijn optreedt, dan moet de pijn snel onder controle zijn met een zeer snel werkend opioïd. Bij doorbraakpijn kan de pijn namelijk al binnen één tot drie minuten maximaal zijn.

Zeer snel werkende opioïden bij doorbraakpijn

Zeer snel werkend De sterke pijnstillende werking van zeer snel werkende opioïden wordt bereikt door het gebruik van fentanyl als werkzame stof, de snelle werking door opname via het mond- of neusslijmvlies. Het gaat dus om sublinguale, buccale en nasale toedieningsvormen van fentanyl als

Bij chronische pijn is het belangrijk

of wondverzorging. Het kan verder

fentanylcitraat. Deze preparaten

de pijn continu te onderdrukken. Dat

voorkomen bij koliek of obstructie,

werken al na tien tot vijftien minuten

gebeurt volgens de pijnladder van de

maar het kan ook betekenen dat de

en de werking houdt één tot twee uur

WHO (paracetamol – NSAID’s – opioïd).

achtergronddosis is uitgewerkt. Soms

aan. Een overzicht staat in de tabel.

Vooral bij gevorderde vormen van

is de oorzaak onbekend. Over het

Welke vorm gekozen wordt, is meestal

kanker kan continue sterke pijnstilling

algemeen hebben patiënten die met

afhankelijk van de voorkeur van de

met opioïden nodig zijn. Dat gebeurt

doorbraakpijn te maken hebben ca.

patiënt en/of de behandelaar.

met langwerkende vormen zoals slow-

drie* episodes van doorbraakpijn per

releasetabletten, transdermale pleisters

etmaal, maar er zijn ook patiënten met

Lastige verpakkingen

of door middel van subcutane of intra-

wel 24 van deze pijnepisodes. Ze duren

Buccale en sublinguale tabletten zijn

veneuze toediening via een pompje.

meestal zo’n 60 minuten*, maar

kwetsbaar; ze moeten niet door de strip

Bij kanker kan echter ook doorbraakpijn

kunnen ook tot drie uur aanhouden.

gedrukt worden, maar de deklaag moet

optreden. Plotselinge – maar voorbij-

Deze gegevens komen uit een groot

van de strip worden losgetrokken.

gaande – ernstige pijn die door de

Europees onderzoek onder duizend

Meestal bevat de verpakking duidelijke

onderhoudsmedicatie heen ‘breekt’.

kankerpatiënten (Davies e.a. 2013).

aanwijzingen (bijvoorbeeld 1. Afscheu-

Dan is het belangrijk om een zeer snel

– Als de pijn voorspelbaar is – zoals

ren. 2. Ombuigen. 3. Lostrekken), maar

werkend sterk analgeticum paraat te

pijn die zal optreden bij het wassen

voor het pakken van een klein lipje is

hebben.

of lopen – kan de patiënt van

een goede handcoördinatie nodig.

tevoren een snelwerkend of een

Bovendien moet een opioïd natuurlijk

Doorbraakpijn

zeer snel werkend opioïd gebruiken.

niet in verkeerde handen komen. Een

Zo’n 40 tot 80% van de kankerpatiën-

Snelwerkende opioïden zijn orale

kindveilige verpakking is dan ook een

ten met pijn heeft te maken met

opioïden met onmiddellijke afgifte,

doorbraakpijn (Deandrea, 2014). Een

waaronder morfinedrank en oxyco-

ernstig probleem dus! Doorbraakpijn

don. Deze worden na passage van

kan optreden bij een bepaalde bewe-

de maag opgenomen vanuit de

ging of activiteit; zoals hoesten, persen

darm. Hiervoor wordt gekozen als

UA | 1 | 2018

* Het gaat hier om de mediane waarde, dat wil zeggen: er zijn evenveel mensen met hogere als met lagere waarden

>> Lees verder op pagina 16

| 15

ALLES OVER …

must. Juist die veiligheid maakt de verpakking ook voor gebruikers lastig te

Overzicht van zeer snel werkende opioïden

openen.

(bronnen: Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Pijn bij Patiënten met Kanker, bijsluiters).

De neussprayflacons zitten in een buitenverpakking die niet onbedoeld

toedieningsvorm

buccale tablet

kan opengaan, om kinderen en anderen te beschermen. In de bijsluiter

buccale stick

sublinguale tablet

neusspray

(zuigtablet met applicator) merknamen

Effentora

Actiq

Abstral Recivit

Instanyl (1, 10 of 40 dosissen PecFent (8 dosissen)

werkzame stof

fentanylcitraat

fentanylcitraat

fentanylcitraat

fentanylcitraat

verstandig om dat samen met de

aantal beschikbare sterktes

5 sterktes

6 sterktes

Abstral 6 sterktes Recivit 4 sterktes

Instanyl 3 sterktes PecFent 2 sterktes

patiënt te oefenen.

toedieningsroute

mondslijmvlies:

mondslijmvlies:

mondslijmvlies:

neusslijmvlies

buccaal of

buccaal

sublinguaal

blijft 15 min.

blijft 14-25 min.

lost op in 1-5 min.

opname in enkele seconden

in de mond

in de mond

staat beschreven hoe de verpakking geopend moet worden, maar het is

Patiënten hebben goede uitleg nodig over het gebruik van de zeer sterk werkende opioïden en over het

sublinguaal toedieningstijd

openen van de verpakking. Hiervoor

tijd tot werking

10-15 min.

15 min.

10 min.

10 min.

kun je placebomateriaal opvragen.

gebruik

in de kaakplooi leggen, lost in 15-20 min. op (met bruisgevoel)

stick met tablet draaien tegen omslagplooi van de bovenkaak

kleine smelttablet zo ver mogelijk onder de tong, lost snel op

één enkele spray in een neusgat, niet opsnuiven indien nodig na 10 minuten een tweede dosering in het andere neusgat

Met medewerking van Wendy Oldenmenger, coördinator verpleegkundig oncologisch onderzoek, Erasmus MC Bronnen – Davies A, Buchanan A, Zeppetella G, e.a.

Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 European oncology patients. J Pain Symptom Manage. 2013;46(5):619-28.

De buccale film wordt in Nederland zeer weinig gebruikt en wordt daarom in dit overzicht niet weergegeven.

– Deandrea S, Corli O, Consonni D, et al. Prevalence of breakthrough cancer pain: a systematic review and a pooled analysis of published literature.

J Pain Symptom Manage 2014;47:57-76.

– Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Pijn bij Patiënten met Kanker; Modulaire herziening. ©2015 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Jouw advies bij zeer snel werkende opioïden ● De buccale vormen moeten direct nadat ze uit de verpakking zijn gehaald, op de juiste plaats in de mond worden gelegd. Totdat ze zijn opgelost: niets eten of drinken. ● Voor buccale toediening wordt de tablet of ‘tablet op stick’ aan de binnenkant van de wang gelegd, daar waar deze overgaat naar de bovenkaak.

De stick (applicator) van Actiq moet worden gedraaid totdat de tablet is opgelost. ● Adviseer de patiënt om bij toediening in de mond (buccaal of sublinguaal) niet actief te zuigen of kauwen, de tablet niet stuk te bijten, en zo weinig mogelijk te slikken voordat de tablet is opgelost. ● De neusspray moet niet actief worden opgesnoven, anders verdwijnt deze naar de keelholte. Opname via het neusslijmvlies gebeurt heel snel. ● De neusspray is zo fijn-verneveld dat de patiënt hem soms niet voelt, zo horen behandelaars in de praktijk. Men moet er dus op vertrouwen dat de spray daadwerkelijk in de neus is gekomen, en geen tweede dosis nemen. ● De neussprays moeten voor de eerste toediening worden ‘geprimed’: dat wil zeggen dat de doseerpomp van de neusspray enkele malen ingedrukt moet worden. PecFent heeft een indicator die aangeeft wanneer de flacon klaar is voor gebruik. Dit type heeft ook een dosisteller. ● Als een patiënt vaker dan driemaal per dag een zeer snelwerkend opioïd nodig heeft tegen doorbraakpijn, zou men aan de arts een verhoging van de achtergrond-pijnmedicatie moeten vragen.

UA | 1 | 2018

| 16

BIJWERKING BELICHT

Overgevoeligheid voor NSAID’s In de rubriek Bijwerking Belicht bespreekt Bijwerkingen centrum Lareb in elk nummer van UA een bijwerking.

In dit nummer aandacht voor NSAID’s en overgevoeligheid.

NSAID’s, non-steroid anti-inflammatory

Het is lastig om op basis van klachten

drugs, zijn pijnstillers met een ontste-

te zeggen of het om een overgevoelig-

kingsremmend effect. Bekende

heid of om een allergie gaat, omdat de

voorbeelden zijn ibuprofen, diclofenac,

symptomen en andere kenmerken in

naproxen en acetylsalicylzuur. De

beide gevallen nagenoeg hetzelfde

bekendste bijwerkingen van NSAID’s

zijn.

zijn die op de maag, maar NSAID’s

Zowel bij een overgevoeligheidsreactie

veroorzaken ook relatief vaak

als een allergische reactie is het

overgevoeligheidsreacties, zoals

Angio-oedeem ooglid.

belangrijk om uit te zoeken welke

urticaria (netelroos), angio-oedeem

NSAID’s iemand in de toekomst niet

(zwelling van de huid of slijmvliezen),

meer mag gebruiken en welke NSAID’s

astma en anafylactische shocks. Hoe

geboden bij patiënten met astma,

wel veilig zijn. Hiervoor kan allergo-

de overgevoeligheid zich uit, verschilt

hooikoorts, neuspoliepen en seizoen-

logisch onderzoek noodzakelijk zijn. <

per persoon. De reactie kan mild, maar

gebonden allergische rhinitis, omdat

ook ernstig verlopen. Verraderlijk is

het gebruik van NSAID’s bij deze groep

Gerda Weits, farmakundige, werkzaam

dat de reacties kunnen optreden nadat

patiënten vaker tot astma-aanvallen,

bij Bijwerkingencentrum Lareb

een NSAID eerder zonder problemen

urticaria en angio-oedeem leidt.

is gebruikt. Wanneer er sprake is van

Omdat de overgevoeligheidsreactie het

een overgevoeligheid, moet men er

gevolg is van de specifieke werking

rekening mee houden dat andere

van sommige NSAID’s (remming van

NSAID’s meestal ook niet goed worden

COX-1), worden andere NSAID’s die op

Bronnen

verdragen (kruisovergevoeligheid).

dezelfde wijze werken, ook niet goed

1. Szczeklik A, Nizankowska-Mogilnicka E,

verdragen. Paracetamol – een zwakke

Sanak M. Hypersensitivity to aspirin and

remmer van COX-1 – geeft bij de

other NSAIDs: mechanism, clinical presentation

Overgevoeligheidsreacties op NSAID’s

meerderheid van deze patiënten geen

Bij ongeveer 0,5-2,5% van de mensen

klachten. Ook COX-2-selectieve NSAID’s,

treedt overgevoeligheid voor NSAID’s

zoals celecoxib, worden meestal goed

op. De overgevoeligheidsreacties

verdragen.

Kennisbank Analgetica – NSAID’s, geraadpleegd

ontstaan door een farmacologisch

Hoewel de meeste overgevoeligheids-

op 11-12-2017

effect, namelijk de cyclo-oxygenase

reacties bij gebruik van NSAID’s terug

(COX-1)-remmende werking van

te voeren zijn op een farmacologisch

NSAID’s. Omdat het immuunsysteem

effect, komen ook ‘echte’ allergische

hierbij niet betrokken is, is het géén

reacties voor. Dat betekent dat het

allergische reactie. Voorzichtigheid is

immuunsysteem wél betrokken is.

| 2018 UA | 3 | |12017 UA

and management. In; Pichler WJ (ed): Drug Hypersensitivity. Basel. Karger, 2007, pp 340-349.

2.Informatorium Medicamentorum, KNMP

3.Nederlandse Tijdschrift Voor Allergie – Huisartseneditie, Monchy de J.G.R. Vol. 3 Nr 1 – 2008 4.Farmacotherapeutisch Kompas – diclofenac contra-indicaties, geraadpleegd op 18-12-2017 5.Huidziekten Angio oedeem, geraadpleegd op 11-12-2017 via www.huidziekten.nl

| 17 | 17

BRANCHE

Ook huisartsen schrijven nu DOAC’s voor

Waarop letten bij de uitgifte?

In september 2016 verscheen het officiële NHG-standpunt Anticoagulantia: ‘Cumarines en DOAC’s zijn gelijkwaardig bij de behandeling van boezemfibrilleren’. Sinds enkele maanden is ook de NHG-Standaard Atriumfibrilleren aangepast en mogen ook huisartsen DOAC’s voorschrijven. Je kunt in de openbare apotheek dus meer recepten voor deze middelen verwachten. Daarom belichten we ze op deze plek nog maar eens.

UA | 1 | 2018

| 18

DOAC’s of NOAC’s: directe antistolling en vindt men de DOAC’s bij boezem-

Sommigen zeggen DOAC*, anderen zeggen NOAC*.

bij boezemfibrilleren, of om precies te

fibrilleren gelijkwaardig aan cumarines.

Dit gaat om dezelfde ‘nieuwe’ of ‘directe’ antistollings-

zijn: bij non-valvulair atriumfibrilleren

Ze zijn even effectief, geven wel een

DOAC’s worden vooral voorgeschreven

(boezemfibrilleren waarbij de hart-

hoger risico op maag-darmbloedingen,

kleppen niet betrokken zijn). Dat is een

maar een lager risico op intracraniële

hartritmestoornis waarbij het atrium

bloedingen. Voordelen zijn dat de

(de boezem) veel te snel samentrekt.

patiënt niet meer naar de trombose-

middelen. Wetenschappers gebruiken liever ‘NOAC’, om in de literatuur één term te gebruiken. Zorgverleners – dokters en apothekers – zeggen liever ‘DOAC’, om het directe effect te onderstrepen.

Een DOAC is een antistollingsmiddel dat rechtstreeks (direct) een factor in de stollingscascade aanpakt.

Daardoor bestaat het gevaar dat er

dienst hoeft (ook een kostenbesparing)

Apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) en edoxaban

bloed in de boezem blijft staan,

en dat de antistollingswaarde minder

(Lixiana) remmen factor Xa (tien-a), dabigatran (Pradaxa)

waardoor het kan gaan stollen.

wisselt.

remt trombine.

Als zo’n stolseltje in de bloedbaan

Het mogelijke nadeel – optreden van

komt, kan dat mogelijk vastlopen en

grote bloedingen – is door onderzoek

tot een beroerte leiden. Daarom

ontkracht; stoppen met een DOAC heft

Cumarines of VKA’s: indirecte antistolling

moeten deze patiënten een anti-

onmiddellijk de antistolling op en er zijn

De cumarines, ook wel vitamine-K-antagonisten (VKA’s)

stollingsmiddel krijgen.

antidota beschikbaar gekomen. Wel is

genoemd, remmen vitamine K, dat nodig is voor de vorming

een goede therapietrouw van belang.

van de stollingsfactoren II, VII, IX en X. Dit is dus een

De arts schat in hoe groot het risico op

Het recept voor een DOAC hoeft niet

indirect mechanisme. Omdat de VKA’s geen invloed hebben

zo’n stolsel is met de CHADSvasc-score,

meer van een specialist te komen.

op reeds gevormde stollingsfactoren, duurt het na starten

waarbij punten worden gegeven voor

Voor de vergoeding is nog wel een

van de behandeling twee tot drie dagen voordat het

hartfalen, hypertensie, leeftijd, diabe-

artsenverklaring nodig, die juist

gewenste antistollingsniveau is bereikt. De dosering

tes, een eerdere beroerte of embolie,

moet zijn ingevuld en ondertekend.

gebeurt op geleide van de INR, via de trombosedienst.

vaatlijden en het geslacht.

De normale zorgvuldigheidseisen

Bij een score van 2 of meer is orale

blijven gewoon van kracht, dus bij

antistolling geïndiceerd. Bij een score

een verminderde nierfunctie wordt

* DOAC: direct oraal anticoagulans; NOAC: nieuw of niet-vitamine-Kantagonerend anticoagulans

van 1 dient dit te worden overwogen.

de dosering verlaagd. Daarom moet

bepaalt de huisarts samen met de

Mannen met atriumfibrilleren die jonger

de nierfunctie jaarlijks gecontroleerd

patiënt welk antistollingsmiddel het

zijn dan 75 jaar en die geen andere

worden, of bij een verminderde

meest geschikt is. Als patiënten

cardiovasculaire aandoening hebben,

nierfunctie vaker. Ook bij kwetsbare

tevreden zijn met de bestaande

zijn de enigen die score 0 hebben en

ouderen of bij mensen met een laag

behandeling, wordt het omzetten van

geen antistolling nodig hebben.

lichaamsgewicht kan aanpassing van

cumarinederivaten naar DOAC’s niet

de dosis nodig zijn. Bij patiënten met

aanbevolen.

Ervaring en onderzoek

veel andere aandoeningen en patiën-

Toen de DOAC’s net nieuw waren,

ten met polyfarmacie zal de huisarts

Een jaar geleden verscheen in UA

was er nog flink wat twijfel of deze

niet snel een DOAC voorschrijven.

(nummer 1, 2017) een interview met apotheker Margreet Warlé waarin zij

middelen de vertrouwde acenocoumarol en fenprocoumon wel konden

Is het nu te verwachten dat er geen

uitgebreid inging op de controles bij

vervangen. Inmiddels is er veel

cumarines meer worden voorgeschre-

uitgifte van DOAC’s. Je kunt dit artikel

ervaring en veel onderzoek uitgevoerd

ven? Nee, volgens de NHG-Standaard

ook teruglezen op www.ua.nl. <

Jouw rol bij de uitgifte van DOAC’s ● Controleer of de nierfunctie op het recept is vermeld en of de dosis daarmee in overeenstemming is. ● Bij apixaban en edoxaban geldt dit ook voor het lichaamsgewicht. ● Controleer ook of er niet gelijktijdig andere antistollingsmiddelen worden gebruikt. ● Adviseer dabigatran en rivaroxaban tijdens de maaltijd in te nemen. ● Benadruk dat de DOAC dagelijks en op een vast tijdstip moet worden ingenomen. Door het directe effect kan een afwijking hiervan namelijk al snel leiden tot ‘dikker bloed’. Bespreek met de patiënt wat voor hem of haar een geschikt vast innamemoment kan zijn. ● Zeg ook dat de patiënt aan elke zorgverlener moet vertellen dat hij of zij antistolling gebruikt. Bijvoorbeeld aan de dermatoloog, de tandarts en de mondhygiënist en op de eerste hulp.

UA | 1 | 2018

| 19

De zekerheid van Xarelto® Voor uw patiënt met non-valvulair atriumfibrilleren n§,1 Veilig en effectief1,2* in vergelijking met VKA ** Eenmaaldaagse onderhoudsdosering1,2**

Wereldwijd zijn al meer dan 36 miljoen n patiënten met Xarelto behandeld3 Eenvoudig regime voor switchen van VKA naar Xarelto2 Xarelto is de meest voorgeschreven DOAC in Nederland3

Voor verkorte productinformatie en referenties zie elders in deze uitgave. * ** §

50% reductie van fatale bloedingen en vergelijkbaar laag aantal cerebrovasculaire accidenten/systemische embolieën vs. vitamine K-antagonisten Uitgezonderd 2,5mg voor de ACS indicatie Met één of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere CVA of TIA.

L.NL.MKT.01.2018.1274

to is l e r a X jaar 0 1 s l de inmid derland in Ne reerd2 ist gereg

ANNEKEDOTES

Misverstanden

Zo heeft de apotheek waar ik

Dezelfde collega leverde voor een

werkzaam was op woensdagmiddag

mevrouw vaginaaltabletten af.

een snel-balie. Hier kunnen cliënten

Ze maakte het recept klaar en gaf

zonder het trekken van een nummertje

mevrouw uitleg over het gebruik

hun baxterrol komen halen. Op een

van de tabletten. Toen mevrouw de

van deze woensdagmiddagen zitten

apotheek wilde verlaten met haar

er behoorlijk wat cliënten te wachten,

tabletten op zak, realiseerde deze

als er een oudere meneer in een

collega zich dat zij het geneesmiddel

elektrische rolstoel verschijnt. Meneer

nog niet ingebracht had in de

rijdt direct zonder het trekken van een

computer; er was niets geregistreerd.

nummertje naar de balie voor zijn

De collega riep mevrouw terug met de

wekelijkse baxterrol. Terwijl hij zich

woorden: “Mevrouw, een ogenblikje

in allerlei bochten wringt om met zijn

alstublieft! Ik moet de tabletten nog

elektrische rolstoel door de drukte naar

inbrengen!”, waarop mevrouw met een

de balie te komen, krijgt hij ontzettend

verschrikt gezicht antwoordde: “Nou,

veel commentaar van de wachtende

dat doe ik geloof ik liever zelf.”

cliënten. Een vrouw moppert: “Hé, hé!

Lieve collega’s, Misverstanden liggen dagelijks op de loer, ook in ons mooie vak. Ze kunnen ontstaan tussen cliënt en assistent, tussen cliënten onderling of tussen collega’s.

Op tijd duidelijk communiceren helpt om misverstanden te voorkomen. Maar dat iets niet duidelijk is, merk je vaak te laat.

Je kan dan in een rolstoel zitten, maar

Zuiver

wij zitten ook allemaal netjes te

Een misverstand met iets minder

wachten hoor. En dat doen we niet

goede afloop ontstond toen bij

voor onze lol!” De man kijkt erg sip

dezelfde collega een vrouw aan

na deze berisping.

de balie verscheen met een recept

Dit was voor mij het moment om

voor een homeopathisch middel.

helderheid te brengen. In de volle

Bij aflevering vroeg de patiënt waar

wachtruimte legde ik het concept

het middel eigenlijk voor bedoeld was.

van de snel-balie uit. Ook zei ik dat

“Mevrouw, dit is een zuiveringsmiddel”,

deze meneer hier ook zeker niet

antwoordde de collega. Hierop riep de

wekelijks ‘voor de lol’ komt.

vrouw boos: “Ik ben niet vuil, ik wil

Zo zie je maar dat mensen soms snel

dit middel niet!” en verliet kwaad de

verkeerde conclusies kunnen trekken

apotheek. Helaas was er geen tijd

als er geen duidelijke communicatie is.

meer om uitleg te geven en de boosheid van mevrouw te sussen.

Gebruik Van een collega ontving ik een leuke

Dit was het weer voor deze keer.

mail met wat ‘misverstanden’ uit het

En lieve collega’s, ik hoor graag als

begin van haar loopbaan als apothe-

jullie iets leuks meemaken.

kersassistent.

Een van de eerste patiënten die zij ontving, was een oudere man die een recept voor Locoid-crème inleverde in een vrijwel onleesbaar handschrift.

Liefs,

Anneke

Ze kon niet ontcijferen hoe het middel gebruikt zou moeten worden. Voorzichtig vroeg ze waar de crème voor bedoeld was. De man antwoordde: “Het is voor mijn jongeheer.” “Oh, het is voor uw zoon?”, reageerde ze. Waarop Als jullie iets leuks meemaken, dan

de man kostelijk begon te lachen.

wil ik dat graag voor jullie verwerken in mijn column. Je kunt me mailen op annekeangenent@hotmail.com

UA | 1 | 2018

| 21

PATIËNT IN BEELD

“Wist ik toen wat ik nu weet, dan had ik me nooit laten opereren”, zegt Hilde Post. “Twintig jaar geleden ben ik gestruikeld en op mijn arm terechtgekomen. Na een jaar bleek hij toch gebroken te zijn geweest. Via de revalidatiearts kwam ik bij een plastisch chirurg. Na zeven operaties moesten ze erkennen dat er een fout was gemaakt bij de eerste operatie. Ik heb een second opinion aangevraagd, want ik had altijd ontzettend veel pijn.

Het ging van kwaad tot erger. Toen pas werd de diagnose posttraumatische dystrofie gesteld, die door mijn hele arm zit.”

Er is en wordt veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar posttraumatische dystrofie (zie kader), tegenwoordig aangeduid als Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS). Het is een extreme ontstekingsreactie van het lichaam, waarvan de oorzaak onbekend is en waarvoor nog steeds geen genezing mogelijk is.

“Gelukkig ben ik uiteindelijk door-

Pijn, twintig jaar later

gestuurd naar de pijnpoli. Daar kreeg ik een heel goede behandeling. Het was wel een lang traject van uitproberen wat de pijn kon verminderen. Ik heb middelen gehad als antidepressiva

Hilde Post liep zo’n vijf jaar met chronische pijn voor ze bij de juiste arts terechtkwam. Niet dat de pijn daarmee over ging, maar ze leerde wel om er beter mee om te gaan.

en anti-epileptica. Allemaal om de zenuwen tot rust te brengen, omdat die bij de eerste operatie waren doorgesneden. Op een gegeven moment was ik uitbehandeld. Ik was wanhopig en gilde zelfs dat ze mijn arm er maar af moesten halen, maar dat is natuurlijk ook geen optie. Sinds

Wat is CRPS? Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een complicatie die na een letsel of een operatie aan een ledemaat – arm of been – ontstaat. Het is een extreme ontstekingsreactie van het lichaam

tien jaar heb ik een neurostimulator en dat bevalt me heel goed.”

Diep gat

waarvan de oorzaak onbekend is. De ernst ervan staat los van de ernst van het letsel. CRPS is in

“Pijn heeft zoveel impact. Ik verloor

Nederland ook bekend onder de namen posttraumatische dystrofie, Sudeck dystrofie (of atrofie)

mijn baan op mijn vijftigste. Toen heb

en sympathische reflexdystrofie.

ik wel een tijdje in een diep gat

Er zijn grofweg twee vormen: warme en koude dystrofie. Bij koude dystrofie is de aangetaste

gezeten.” Dat is de reden dat Hilde

ledemaat koud en blauw.

actief is geworden bij de patiënten-

Elk jaar komen er 5000 nieuwe patiënten met CRPS bij. Twintig procent ontwikkelt een chronische

vereniging. Ze staat samen met haar

vorm; dat wil zeggen dat de klachten langer dan drie maanden aanhouden en zelfs levenslang kunnen duren. In Nederland zijn er meer dan 20.000 patiënten met chronische CRPS.

UA | 1 | 2018

| 22

blijkt niet zo te zijn. Het is zelfs zo

Medicatie bij CRPS

dat de mobiliteit en de doorbloeding

Bij een ontsteking spelen zuurstofradicalen een rol. ‘Scavengers’ (vrijeradicalenvangers) binden

erdoor verbeteren.”

de radicalen en kunnen zo de ontstekingsreactie verminderen. Gebruik:

“Maar wat de ‘juiste behandeling’ is,

• Acetylcysteïne (bruistablet) 600 mg 3x daags gedurende drie maanden.

en welke arts die kan geven, is voor

• DMSO (dimethylsulfoxide)-crème, 5x daags plaatselijk op de huid van het pijnlijke gedeelte

iedere patiënt een zoektocht en de

aanbrengen en na tien minuten verwijderen (met bijv. babydoekjes). Niet gebruiken op een

huidige behandelingen werken ook

huidgebied met infectie of wonden.

niet bij iedereen. CRPS is lastig te behandelen, vooral vanwege de pijn.”

Pijn en ontsteking zijn te verminderen met NSAID’s. Bij ‘koude dystrofie’ (een koude ledemaat) wordt medicatie gegeven om de doorbloeding te verbeteren en het zuurstofaanbod te verhogen,

Vijftig procent minder pijn

bijvoorbeeld verapamil of ketanserin.

Sinds ze de neurostimulator gebruikt, zijn Hilde’s pijnklachten zeker met de helft verminderd. “Ik was een van de

man op beurzen en geeft voorlichting

komen dat er een ontstekingsreactie

eerste patiënten in Zwolle die deze

als ervaringsdeskundige bij onder

ontstaat. Vaak vertellen mensen dat

behandeling kreeg, nadat niets meer

meer fysiotherapeuten.

ze klaagden dat hun gips te strak zat.

hielp. De stimulator is in mijn buik

“De vereniging heeft me heel veel

Ze werden dan gerustgesteld met ‘het

geplaatst, loopt met draden langs mijn

gebracht. In de eerste plaats de

moet even de tijd hebben’, maar dat

ruggenmerg en zorgt ervoor dat niet

erkenning van anderen. Zoals ik toen

betekende juist dat de ontstekings-

alle pijnprikkels vanuit de hersenen

zoekende was, hoor ik dat nu nog heel

reactie al gaande was. Maar CRPS kan

naar het aangedane gedeelte gaan.

vaak van mensen. Op een beurs

ook ontstaan na een brandwond of als

De pijn is daardoor minder heftig.

houden we gemiddeld zo’n tachtig

je bijvoorbeeld met je vinger tussen de

Natuurlijk moet je met veel dingen

gesprekken per dag. Wat is het toch

deur komt. Uiteraard staan behande-

rekening houden. Zo moet ik om de

erg eigenlijk, denk je dan, als je dat

laars er dan niet bij stil om iemand te

drie jaar opnieuw geopereerd worden

allemaal hoort. Nog steeds wordt

adviseren om meteen aan de vitamine

om een nieuwe batterij te laten

de diagnose vaak pas laat gesteld.

C te gaan, laat staan dat je daar zelf

plaatsen. De magnetron mag niet op

Daarom proberen we mensen met

erg in hebt.”

buikhoogte staan. Ik mag nergens door veiligheidspoortjes op vliegvelden

onverklaarbare pijn na een letsel mondiger te maken. We adviseren ze

Door de pijngrens

heen. Maar ik kan nu wel veel meer

om te zorgen dat ze worden door-

Momenteel wordt in de acute fase van

doen. We hebben zelfs een reis naar

verwezen naar een pijnpoli. Niet dat

CRPS – als deze tijdig wordt herkend –

China gemaakt, waarbij ik met een

het dan opgelost is, maar je zit wel

vaak acetylcysteïne, DMSO-crème

speciaal pasje die poortjes kon

en/of paracetamol voorgeschreven.

omzeilen. Ik had alleen wat extra

Daarmee kan CRPS vaak heel goed tot

pijnstilling, een antidepressivum en

Gips te strak

stilstand gebracht worden. Acetyl-

wat extra paracetamol nodig.” <

“Je blijft er je leven lang mee

cysteïne en DMSO-crème werken als

geconfronteerd worden, met die pijn.

radicalenvangers. Daarmee nemen de

We hebben inmiddels kleinkinderen,

ontstekingsreacties af en verbetert de

bij de juiste artsen.”

maar ik kan ze niet optillen. Elke dag

zuurstofopname in het CRPS-gebied.

opnieuw moet je keuzes maken. Daar

Bij ‘koude dystrofie’ lijkt acetylcysteïne

loopt iedereen met CRPS tegenaan.

beter te werken dan DMSO. Maar vaak

Binnen de vereniging merken we nu

wordt CRPS niet of pas laat herkend.

wel sinds een jaar of vijf dat patiënten op de gipskamer en eerste hulp vaker

“De laatste tien jaar is er overigens een

het advies krijgen om na een breuk

omslag in de behandeling gekomen

meteen te starten met vitamine C.

over bewegen door de pijngrens.

Vitamine C is een vrijeradicalenvanger

Mensen zijn meestal bang dat ze

(zie kader Medicatie) en kan voor-

daardoor meer pijn krijgen, maar dat

UA | 1 | 2018

| 23

AAN HET WOORD

Willy Kok geeft aan hoe lang de patiënt de adem moet inhouden.

“Longweken in de apotheek:

Zo zinvol en zo leuk!”

Net als in vele apotheken worden ook in Alphega apotheek in Lichtenvoorde elk jaar in november ‘longweken’ gehouden. Apothekersassistente Willy Kok organiseert deze samen met twee collega’s. Zij ontvangen de patiënten en helpen hen met hun inhalatiemedicatie. De longweken zijn heel zinvol, vertelt Willy, omdat ze bij patiënten veel fouten in de inhalatie opspoort en rechtzet. Hieronder haar verhaal over de longweken van afgelopen november.

UA | 1 | 2018

| 24

Uitnodigen Om te beginnen maken wij een

Valkuilen

selectie van ons patiëntenbestand.

Veelgemaakte fouten bij alle inhalatiemedicatie

Het gaat om patiënten die inhalatie-

• Te weinig aandacht voor de houding. Mensen willen vaak even vlug tussendoor inhaleren. Maar als ze

medicatie gebruiken en die in zicht

even de tijd nemen, gaat het veel beter.

komen met behulp van de medisch-

• Men plaatst de tanden en lippen niet om het mondstuk.

farmaceutische beslisregels (MFB’s):

• Men doet de kin niet omhoog. De juiste houding is: kijk ietwat naar boven, bijvoorbeeld naar de

patiënten met onder- of overgebruik, schimmelinfecties, etc. De geselecteerde patiënten – ongeveer 500 – krijgen van ons een brief waarin we hen uitnodigen voor een adviesgesprek over astma en/of COPD. In de brief leggen we uit wat we tijdens het adviesgesprek gaan doen en hoe zij een afspraak kunnen maken.

bovenrand van de deur.

• Geen goede mondzorg: ze spoelen niet of niet op de juiste wijze na de inhalatie.

• Verkeerd gebruik: vaak weet men niet dat de onderhoudsmedicatie elke dag gebruikt moet worden en niet alleen bij klachten.

• Medicatie wordt bewaard in de (vaak vochtige) badkamer of in de keuken.

Veelgemaakte fouten bij de dosisaerosolen • Geen pufjes tellen en daardoor op den duur puur drijfgas inhaleren. Dit komt bij MFB’s vaak boven als therapieontrouw. Bij puffers zonder teller weet de patiënt niet wanneer de puffer leeg is en blijft deze doorgebruiken. Het is ook wel lastig – het aantal dosissen kan per type puffer verschillen (60-100-120200), en de patiënt moet elke inhalatie turven.

We vragen ook om de medicatie mee

• De puffer vergeten te schudden voor gebruik.

te brengen naar het gesprek. Ook

• Nalaten om eerst een pufje weg te spuiten als deze langer dan een week niet is gebruikt.

patiënten die aan de balie komen en

Veelgemaakte fouten bij de voorzetkamer

van wie wij de indruk hebben dat ze

• De kunststof voorzetkamer wordt na het schoonmaken drooggemaakt met een doek, waardoor hij

hun inhalatiemedicatie niet goed

statisch kan worden.

gebruiken, nodigen we uit. Tijdens

• Te hard inhaleren door de voorzetkamer.

onze longweken voeren we ongeveer

• Meerdere pufjes in de voorzetkamer spuiten in plaats van één voor één.

150 adviesgesprekken.

Veelgemaakte fouten bij droogpoederinhalatoren • Te weinig inhalatiekracht.

Het adviesgesprek

• Men weet niet dat men de capsule moet doorprikken en na gebruik moet kijken of de capsule leeg is.

Een adviesgesprek duurt ongeveer een

Ook wordt er vaak een te oud prikkertje gebruikt dat niet meer goed doorprikt (in veel navulverpak-

half uur. Eerst vragen wij de patiënten

kingen zit namelijk geen prikapparaatje).

hoe het met hen gaat, en of ze weten welke luchtwegaandoening ze hebben.

Daarna laten we de patiënt zijn of haar

en oefen dan de juiste inhalatie-

en adviezen leggen we vast in het

medicatie inhaleren via een aan een

techniek samen met de patiënt.

zorgprogramma dat we in onze

computerprogramma gekoppeld

Daarna laat ik de patiënt nogmaals

apotheek gebruiken.

device, waarmee wij de inhalatiekracht

inhaleren met de meetapparatuur.

en de longinhoud kunnen zien. Zo is te

Dan zien we in de meeste gevallen

Voetbalveld

zien hoe lang de patiënt de inademing

een flinke verbetering.

Bij mijn uitleg probeer ik duidelijk te

vasthoudt en of de patiënt goed kan

Vaak zie ik ook oudere patiënten die

maken waar de medicatie voor dient.

omgaan met de inhalator.

een poederinhalator gebruiken, maar

Tegen COPD-patiënten zeg ik:

Tijdens deze ‘nulmeting’ observeer

onvoldoende inademingskracht

“Gezonde mensen hebben een

ik de patiënt, en zo zie ik al wat er

hebben om het medicijn diep genoeg

voetbalveld vol longblaasjes. Bij COPD

(eventueel) verbeterd kan worden.

in de longen te inhaleren. Dan overleg

verschrompelen die, zodat steeds

Het komt bijvoorbeeld voor dat

ik met de huisarts of POH of ik de

minder longblaasjes zuurstof kunnen

patiënten geen lege mond hebben, het

poederinhalator mag vervangen door

opnemen. Op het laatst heb je nog

mondstuk tegen hun tanden houden,

een dosisaerosol met voorzetkamer.

maar een klein tuintje over. Je moet

niet rechtop zitten, of niet volledig

In het adviesgesprek vragen we ook

behouden wat je hebt!” Dat maakt

uitademen voordat ze inhaleren.

naar de rookgewoonten en naar het

meer duidelijk dan menig andere

Andere valkuilen bij het inhaleren

gewicht van de patiënt. Dit laatste

uitleg.

staan vermeld in het kader. Ik signa-

omdat COPD-patiënten ondergewicht

leer fouten, geef de juiste instructies

kunnen hebben. Al onze bevindingen

UA | 1 | 2018

>> Lees verder op pagina 27

| 25

VORTEX® aluminium voorzetkamer

ADEMT GEMAK

voor jong en oud

Unieke bedieningshulp

simpel te reinigen

NL1709001852

Kindermasker

VORTEX® is een handzame antistatische voorzetkamer.

Dankzij de flexibele aansluitring kan hij met alle gangbare dosisaerosolen worden gebruikt. De aluminium behuizing maakt dat de voorzetkamer altijd antistatisch is, simpel te reinigen in bijv. de vaatwasser (tot hoge temperaturen) of autoclaaf en met een schone doek kan worden afgedroogd.** De verschillende maskers én de unieke bedieningshulp* maken de VORTEX® uiterst geschikt voor jong en oud.

www.mijnvortex.nl Producent:

Babymasker

Volwassenenmasker

* beschikbaar bij VORTEX® verpakking met baby-en volwassenenmasker ** zie gebruiksaanwijzing VORTEX®

In Nederland beschikbaar en verhandeld via: PARI GmbH Moosstrasse 3 82319 Starnberg Duitsland www.pari.com

Veluwezoom 22 1327 AH Almere

AAN HET WOORD… NO-meter

We denken ook mee met mensen met

Uitdaging

Tijdens de longweek beschik ik ook

een cognitieve beperking (bijvoorbeeld

Mijn mooiste uitdaging zijn de

over een apparaat dat stikstofoxide

mensen met beginnende dementie of

patiënten die ervan overtuigd zijn dat

(NO) meet in de uitademingslucht.

met een verstandelijke beperking).

ze het goed doen en die vooraf zeggen

Patiënten met luchtwegontstekingen

Voor hen is het vaak moeilijk om bij te

“Ik doe het al jaren, dus ik weet wel

(zoals bij astma) hebben over het

houden wanneer de puffer leeg zal

hoe het moet.” Dan zeg ik: “Laat

algemeen hogere NO-niveaus in de

zijn. Dan probeer ik of een andere

maar zien.” En dan blijkt dat ik ze

uitademingslucht dan normaal het

inhalator beter bij hen past, bijvoor-

toch aanwijzingen kan geven om de

geval is. Als de NO-concentratie in de

beeld een inhalator met een teller

inhalatie te verbeteren. Dan zien ze

uitgeademde lucht verhoogd is, vraag

en/of een rood-groenaanduiding om

in dat ze inderdaad de instructies niet

ik of de patiënt zijn ontstekingsremmer

aan te geven of de dosis klaarstaat.

meer helemaal opvolgden, en snappen

wel dagelijks gebruikt. Met de meting

ze waarom ze toch benauwd bleven na

kan ik de patiënt adviseren het gebruik

het nemen van een pufje of waarom

van het corticosteroïd weer te

ze antibiotica nodig hadden voor een

herstarten. Dan doen we na twee

infectie. Iedereen is dankbaar voor ons

weken nogmaals een meting om te

advies.

zien of de NO-waarde is verminderd.

Een longweek organiseren en de

Meedenken

patiënten adviseren is intensief, maar

Om de therapietrouw te bevorderen,

heel dankbaar werk. Ik hoop dan ook

bieden wij patiënten aan de medicatie

dat ik dit nog vele jaren mag blijven

proactief te herhalen (dat wil zeggen

doen. Het is mijn hobby en heerlijk

dat de apotheek het initiatief neemt

om te doen. <

en uitrekent wanneer de medicatie op zal zijn). Of we koppelen de levering van een nieuwe puffer aan de herhaling van de medicatierollen, zodat we zeker weten dat de patiënt altijd genoeg medicatie in huis heeft.

Willy Kok.

Patiënten met een beperking Vooral mensen met een verstandelijke beperking of laaggeletterden moeten een inhalator krijgen die makkelijk te ‘snappen’ is.

Dit zie je bij de volgende twee patiënten.

Er komt een meisje op het adviesgesprek. Ze gebruikt een puffer met voorzet-

het apparaat niet goed. Toen ik uitlegde waarvoor ze die puffer nodig had

kamer. Ze is erg sportief en gebruikt salbutamol voor de extra zuurstofbehoefte

(COPD), was dat lastig voor haar te begrijpen. Ik legde uit dat de puffer ervoor

tijdens haar sportuitoefening. Ze weet hoe ze dit moet gebruiken, zegt ze. Maar

zorgt dat de rek in haar longen blijft en niet minder wordt, omdat ze anders

als ik met haar spreek, blijkt dat ze door haar autisme moeite heeft met de

sneller moe wordt. Daarna heb ik haar het gebruik van de soft-mist-inhalator

uitleg. Ik heb haar een poederinhalator met een groen en een rood vakje en een

stap voor stap uitgelegd aan de hand van plaatjes. Het oefenen ging super.

teller gegeven. Hiermee heeft ze genoeg lucht, de puffer past in de zak van haar

Maar zou ze het onthouden?

trainingsbroek, ze kan makkelijk aflezen hoeveel er nog in zit. Wat voor haar

Na het weekend kwam ze terug om te vragen of ik het nog een keer wilde

vooral handig is: groen is goed en rood is leeg. Ze was zo blij dat ze dit snapte,

uitleggen. In de spreekkamer vroeg ik haar om nog eens voor te doen wat ze

en dat ze de inhalatie alleen kon uitvoeren.

nog wist. Heel trots deed ze stap voor stap alles voor. De ampul in de puffer zetten, groen van het device boven, groen van de vulling boven, 1-2, boem,

Een andere patiënt was analfabeet en had een laag verstandelijk niveau. Ze

draaien en wegspuiten. Voorbeeldig! Ik was er ontroerd door. Dit is waar ik het

gebruikte af en toe een misthaler, wanneer ze benauwd was. Maar ze gebruikte

voor doe.

UA | 1 | 2018

| 27

ZELFZORG

Producttip Bescherm de huid die je baby beschermt!

Na de geboorte is de huid van de baby nog niet helemaal volgroeid en vraagt deze extra aandacht en verzorging.

De babyhuid is gevoeliger voor irritaties; zeep kan de huid snel uitdrogen. Daarom is het belangrijk om dagelijks baby's huidje goed te verzorgen en te beschermen met Inoli Baby Badolie.

Een dun laagje olie blijft op de huid achter nadat de baby uit bad komt. Dat laagje met natuurlijke oliën heeft dezelfde functie als de huideigen vetlaag en zorgt er bovendien voor dat de huid zacht en rijk aanvoelt. Het beschermt de huid tegen uitdroging en allerlei invloeden van buitenaf. Ook beperkt het de kans op huidreacties.

Omdat niet elke babyhuid hetzelfde is, heeft Inoli voor de verschillende huidtypes elk een specifieke badolie ontwikkeld. www.inoli.care (Advertenties)

▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.

Verkorte productinformatie Xarelto® 2,5 / 10 / 15 / 20 mg filmomhulde tabletten.

Samenstelling: Werkzame stof: 2,5 mg / 10 mg / 15 mg / 20 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide (E171), geel (2,5 mg) of rood (10, 15, 20 mg) ijzeroxide (E172). Indicaties: 2,5 mg: Preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassen patiënten na een acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers, tegelijkertijd toegediend met óf alleen acetylsalicylzuur (ASA) óf ASA plus clopidogrel of ticlopidine. 10 mg: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan.

Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen. 15 mg/20 mg: Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere CVA of TIA (transient ischemic attack). Behandeling van DVT en PE, en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen. Specifieke patiëntengroepen (alleen voor 15 en 20 mg): er bestaan specifieke doseringsaanpassingen voor patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie en in het geval van patiënten met DVT/PE alleen als het risico op bloedingen groter is dan het risico op een recidief DVT/PE. Patiënten die cardioversie ondergaan: Xarelto kan gestart en/of gecontinueerd worden bij patiënten die mogelijk cardioversie zullen ondergaan. Patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren die PCI (percutane coronaire interventie) met stentplaatsing ondergaan: Er is beperkte ervaring met een gereduceerde dosis van 15 mg Xarelto eenmaal daags (of 10 mg Xarelto eenmaal daags voor patiënten met matig ernstige nierinsufficiëntie [creatinineklaring 30-49 ml/min]) bovenop een P2Y12-remmer gedurende een maximum van 12 maanden. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen; actieve klinisch significante bloeding; letsel of een aandoening die beschouwd wordt als een significant risico op een ernstige bloeding; gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen tenzij in het specifieke geval dat er van antistollingsmiddel wordt gewisseld of als niet-gefractioneerde heparine (UFH) wordt gegeven in een dosering die nodig is om een centrale veneuze of arteriële katheter open te houden; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder cirrotische patiënten met Child-Pugh B en C; zwangerschap en borstvoeding. Bovendien voor 2,5 mg: gelijktijdige behandeling van ACS met antitrombocytentherapie bij patiënten die eerder een CVA of TIA hebben gehad. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Klinische bewaking in lijn met de praktijk van antistollingsbehandeling wordt gedurende de gehele behandelperiode aanbevolen. Toediening van Xarelto dient gestaakt te worden als ernstige bloedingen optreden. Op hogere leeftijd kan het risico op bloedingen toenemen. Xarelto moet worden gestaakt bij de eerste verschijnselen van ernstige huiduitslag, of enige andere tekenen van overgevoeligheid en het gelijktijdig optreden van mucosale laesies. Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen: bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <15 ml/min); bij patiënten die gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en Pgp, waaronder azol-antimycotica of hiv-proteaseremmers; bij patiënten met een verhoogd risico op bloeding; bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met sterke CYP3A4-inductoren, tenzij de patiënt nauwlettend wordt geobserveerd op het optreden van klachten en symptomen van trombose; niet aanbevolen vanwege beperkte beschikbaarheid van gegevens: bij patiënten onder de 18 jaar; bij patiënten die gelijktijdig behandeld worden met dronedarone; bij patiënten met een klepprothese. Met voorzichtigheid gebruiken: bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico; bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-29 ml/min) of met nierinsufficiëntie als ze gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen; bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden. Als neuraxiale anesthesie of spinale/epidurale anaesthesie/punctie wordt uitgevoerd. Bij patiënten met een hoog risico op een ulceratieve gastro-intestinale aandoening kan een geschikte profylactische behandeling worden overwogen. Het is niet nodig om stollingsparameters te bewaken tijdens behandeling met rivaroxaban in de klinische praktijk. Indien echter klinisch geïndiceerd kunnen de rivaroxabanspiegels worden gemeten met gekalibreerde kwantitatieve anti-Factor Xa testen. Xarelto bevat lactose. Bovendien voor 2,5 mg: Niet aanbevolen vanwege beperkte beschikbaarheid van gegevens: bij behandeling in combinatie met andere trombocytenaggregatieremmers dan ASA en clopidogrel/ticlopidine. Met voorzichtigheid gebruiken bij ACS-patiënten > 75 jaar oud of met een laag lichaamsgewicht. Patiënten die worden behandeld met Xarelto en ASA of Xarelto en ASA plus clopidogrel/ticlopidine mogen alleen gelijktijdig met NSAID’s worden behandeld als de voordelen opwegen tegen het risico van bloedingen. Bovendien voor 10 mg/15 mg/20 mg: Niet aanbevolen vanwege beperkte beschikbaarheid van gegevens:, bij hemodynamisch instabiele PE-patiënten of patiënten die trombolyse of pulmonale embolectomie nodig hebben. Specifieke doseringsaanbevelingen gelden bij patiënten met matige of ernstige nierinsufficiëntie en in geval van DVT/PE-patiënten alleen als men het risico op bloedingen voor de patiënt hoger inschat dan het risico op recidief DVT en PE. Bijwerkingen: Vaak: anemie, duizeligheid, hoofdpijn, hemorragie van de ogen, hypotensie, hematoom, epistaxis, bloed ophoesten, tandvleesbloeding, hemorragie van het maagdarmkanaal, gastro-intestinale en abdominale pijn, dyspepsie, misselijkheid, obstipatie, diarree, braken, pruritis, huiduitslag, ecchymose, cutane en subcutane hemorragie, pijn in de extremiteiten, urogenitale hemorragie (menorragie zeer vaak bij vrouwen < 55 jaar bij behandeling van DVT, PE of preventie van recidieven), verminderde nierfunctie, koorts, perifeer oedeem, verminderde algehele kracht en energie, verhoogde transaminases, postprocedurele hemorragie, contusie en wondsecretie. Soms: thrombocytose, allergische reactie, allergische dermatitis, cerebrale en intracraniale hemorragie, syncope, tachycardie, droge mond, leverfunctiestoornissen, urticaria, hemartrose, zich onwel voelen, verhogingen in: bilirubine, alkalische fosfatase in het bloed, LDH, lipase, amylase, GGT. Zelden: geelzucht, spierhemorragie, gelokaliseerd oedeem, verhoogd geconjugeerd bilirubine, vasculair pseudoaneurysma (waargenomen als soms bij preventie van atherotrombotische complicaties bij patiënten na een ACS na een percutane coronaire interventie). Niet bekend: compartimentsyndroom of (acuut) nierfalen secundair aan een bloeding. Waarnemingen in de postmarketingfase (frequentie niet te beoordelen): angio-oedeem, allergisch oedeem, cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade), trombocytopenie, Stevens-Johnson syndroom/Toxische Epidermale Necrolyse. Handelsvorm: Doosje met 10, 28, 30, 42, 56 of 100x1 tabletten. Fles met 100 tabletten. Nummer van de vergunning: EU/1/08/472/001-045. Vergunninghouder: Bayer AG, 51368 Leverkusen, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666 Afleverstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van de SmPC’s: 10/2017 (alle sterktes) Versie: oktober 2017. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar.

Referenties: 1. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(10): 883-91. (ROCKET-AF). 2. Xarelto Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC) 2,5 mg, 10 mg, 15 mg en 20 mg. Oktober 2017.

3. IQVIA MIDAS, Database Quarterly Sales Q3 2017.

UA | 1 | 2018 2018

Verkorte SmPC Hylan 0,15/0,15 mg/ml, oogdruppels, oplossing Hylan 0,15/0,15 mg/ml, oogdruppels, oplossing.

Samenstelling: 1 ml oplossing bevat 0,15 mg natriumhyaluronaat en 0,15 mg carbomeer 981. Indicaties: Bij volwassen patiënten ter bescherming en symptomatische behandeling van uitdrogingsverschijnselen van de ogen veroorzaakt door (dreigende) keratoconjunctivitis sicca (droge ogen syndroom), in het kader van het syndroom van Sjögren. Bij volwassen patiënten bij (dreigende) uitdroging van het hoornvlies door (traumatische) beschadiging van de oogleden of perifere zenuwverlammingen ten gevolge waarvan het oog niet gesloten kan worden. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Als de irritatie van het droge oog aanhoudt of verergert, dient de behandeling te worden gestaakt en moet een arts of oogarts worden geraadpleegd. Als naast Hylan nog andere oogdruppels worden gebruikt, is het raadzaam om Hylan ongeveer 15 minuten daarna in te druppelen, om beïnvloeding van het effect van deze andere oogdruppels te voorkomen. Bijwerkingen: de volgende bijwerkingen zijn gemeld bij Hylan oogdruppels: Oogaandoeningen Vaak (≥1/100, <1/10): lokale brandende pijn aan de ogen, wazig zien. Registratiehouder: Tramedico B.V., Pampuslaan 186, 1382 JS Weesp. Afleverstatus: UR. Volledig vergoed. RVG-nummer: RVG 115288.

Datum laatste herziening: 28 mei 2015.

| 28

ZELFZORG

Zelfzorgnieuws

Zelfzorgconsument vindt bijsluiter belangrijk Voor het eerste gebruik van een zelfzorggeneesmiddel lezen consumenten bijna altijd de bijsluiter. 91% van de gebruikers leest de bijsluiter helemaal, of ten minste de belangrijkste informatie.

Men blijkt de belangrijkste informatie te kunnen vinden: de dosering

Verminderde vruchtbaarheid door ibuprofen?

Mannen die langdurig ibuprofen innemen, hebben een grotere kans op impotentie en verminderde vruchtbaarheid. De pijnstiller zorgt ervoor dat mannen minder testosteron aanmaken. Dat blijkt uit onderzoek van Franse en Deense artsen.

Gedurende het onderzoek slikten mannen van tussen de 18 en 35 jaar oud

(70%), de bijwerkingen (68%) en de wijze van inname/gebruiksaanwijzing (67%). Dat blijkt uit onderzoek door Multiscope in opdracht van Neprofarm.

75% van de mensen geeft aan het prettig te vinden om al voor aankoop de bijsluiter te kunnen lezen. Dat kan met de Zelfzorg app van Neprofarm.

Als de klant de barcode van het zelfzorgmiddel scant met de smartphone, ziet hij of zij op het scherm direct de originele bijsluiter zoals die in de verpakking zit. De Zelfzorg app is gratis.

(Bron: Neprofarm.nl)

tweemaal daags 600 milligram ibuprofen. Na zes weken was de hormoonhuishouding volledig in de war. De mannen maakten gemiddeld 25% minder testosteron aan. Het tekort aan testosteron leidde vervolgens tot lichamelijke klachten als vermoeidheid, afname van spieren en erectiestoornissen. De onderzoekers maken zich vooral zorgen over de verminderde vruchtbaarheid.

Sint-janskruid krijgt waarschuwing

Bij de mannen in het onderzoek herstelde de testosteronproductie zich

Veel sint-janskruidpreparaten zijn als voedingssupplement vrij verkrijg-

weer, maar de onderzoekers waarschuwen dat langdurig gebruik van

baar. Ze worden gebruikt voor de behandeling van neerslachtigheid.

de pijnstiller permanente gevolgen kan hebben.

Sint-janskruid vertoont interacties met veel medicijnen, zoals

(Bron: RTL Nieuws)

medicijnen tegen hiv en hepatitis C, de anticonceptiepil, cholesterolverlagers, maagzuurremmers en antistollingsmiddelen. Reden voor een verplichte waarschuwing op de verpakking, vindt de minister voor Medische Zorg en Sport, Bruno Bruins.

Sint-janskruid zou niet vrij verkrijgbaar moeten zijn, althans: niet zonder waarschuwing, aldus het consumentenprogramma Radar in januari.

De minister voor Medische Zorg en Sport, Bruno Bruins, liet in een reactie weten dat hij van plan is om een waarschuwingstekst op kruidenpreparaten verplicht te stellen. Ook zou hij het een goede ontwikkeling vinden als fabrikanten hun sint-janskruidproducten zouden indienen voor registratie als kruidengeneesmiddel. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de KNMP ondersteunen dit laatste. Van een geregistreerd product is precies bekend wat er in zit, zijn de gunstige en ongunstige effecten bekend en wordt de kwaliteit gecontroleerd; bij de voedingssupplementen is dat niet het geval, aldus het CBG. Op dit moment zijn er in Nederland twee sint-janskruidproducten geregistreerd als ‘traditioneel kruidengeneesmiddel’, beide met de UAstatus. Deze producten zijn echter door de fabrikanten van de markt gehaald.

(Bron: Radar)

UA | 1 | 2018

| 29

VERGELEKEN

Hoofdpijnsoorten vergeleken

Soort hoofdpijn

Symptomen

Spanningshoofdpijn

Tweezijdig Lichte tot matige, drukkende of knellende hoofdpijn Gaat vaak gepaard met hoge spierspanning

Migraine

Eenzijdig Matige tot heftige, bonzende hoofdpijn Gaat vaak gepaard met overgevoeligheid voor licht en/of geluid Vaak treedt misselijkheid op, soms zelfs braken Bij een deel van de patiënten treedt een aura op (voor de aanval bijvoorbeeld lichtflitsen of vlekken zien)

Hormoongerelateerde hoofdpijn

Migraineachtige klachten rond de derde week van de cyclus

Weekendhoofdpijn

Voornamelijk hoofdpijn op vrije dagen Treedt vaak op bij een groot verschil in ritme tussen werkdagen en vrije dagen en bij een hoge cafeïne-inname tijdens werkdagen

Medicatieovergebruikshoofdpijn

Kenmerkt zich door zeer frequente hoofdpijnklachten Bij (te) regelmatig gebruik van pijnstillers of triptanen Vaak helpt paracetamol niet meer voldoende

Hoofdpijn door nieuwe medicatie

Als de hoofdpijn is begonnen net na het eerste gebruik van een nieuw medicijn; sommige medicijnen hebben namelijk (vaak bij nieuw gebruik) hoofdpijn als bijwerking De bekendste zijn de pil, nitraten, vaatverwijders, indometacine, mefloquine, bromocriptine en andere dopaminerge stoffen

Clusterhoofdpijn

Eenzijdig Zeer heftig, rondom het oog Het soort klacht varieert per patiënt; het kan scherp, brandend of juist knellend aanvoelen Vaak ’s nachts Soms tijdelijke andere klachten rondom de plek van de pijn Gaat gepaard met bewegingsdrang

UA | 1 | 2018

| 30

LIEKES ZELFZORGADVIES

Hoofdpijn Vrijwel iedereen heeft wel eens last van hoofdpijn. Als dat vaker gebeurt of als hoofdpijn de dagelijkse gang van zaken belemmert, dan komen patiënten bij jou voor een goed advies. Daarbij zijn de WHAMvragen uiteraard belangrijk.

In de tabel op de pagina hiernaast zie je de belangrijkste soorten hoofdpijn en waaraan je ze kunt herkennen.

Oorzaken en triggers vermijden Buiten het gebruik van pijnstilling (eerste keus: paracetamol) kun je proberen zo goed mogelijk de oorzaak van de hoofdpijn te achterhalen en daar wat aan te doen. Sommige

Lieke Melis is onze nieuwe columniste.

Zij zal in elk nummer van UA een column schrijven over zelfzorgadvisering.

Bij de WHAM-vragen kijk je in het

soorten hoofdpijn kunnen namelijk

geval van hoofdpijn goed naar de

al verminderen of zelfs worden

“Hallo! Ik ben Lieke Melis, 27 jaar en

volgende punten.

voorkomen door te zorgen voor

apothekersassistent. Ik werk bij het KFD-

voldoende nachtrust, regelmaat,

team in het MCL (Klinisch Farmaceutische

Wie – In verband met de leeftijd

frisse lucht, water drinken, sporten

Dienstverlening in het Medisch Centrum

(<6 jaar of >50 jaar?) en eventuele

en lichamelijke ontspanning.

Leeuwarden). Hiervoor heb ik als drogist

zwangerschap.

Ook het vermijden van bepaalde

gewerkt in een drogisterij gevestigd in

Hoe lang – Om vast te stellen hoeveel

triggers kan al veel verschil maken.

het MCL. Als drogist ben ik uitgeroepen

dagen iemand last heeft en hoe vaak

Is het nog niet duidelijk wat de triggers

tot Beste zelfzorgadviseur van 2015.

de hoofdpijn voorkomt.

zijn, dan kan een dagboekje inzicht

Zo heb ik dus ervaring in de zelfzorg,

Actie – Heeft de patiënt er zelf al wat

geven: patiënten kunnen erin

zowel vanuit de drogisterij als vanuit de

aan gedaan en wat kun jij nog

bijhouden welke activiteiten ze

apotheek. In mijn columns deel ik graag

adviseren?

uitvoeren, wat ze eten en drinken

mijn ervaring met zelfzorgadvisering in

Medicatie – Gebruikt de patiënt al

(water, alcohol, cafeïne), hoe vaak ze

de praktijk met jullie. Naast de WHAM-

(te vaak) pijnstillers of triptanen?

rust nemen en wanneer welke

vragen die je uiteraard in de apotheek

Is er onlangs met nieuwe medicatie

hoofdpijnklachten optreden. <

stelt, besteed ik persoonlijk ook veel aandacht aan niet-medicamenteuze

gestart? Probeer aan de hand van de WHAM-vragen duidelijk te krijgen om wat voor soort hoofdpijn het gaat.

Lieke Melis

adviezen.”

Jouw advies bij de diverse soorten hoofdpijn ● Bij spanningshoofdpijn: wat verlichtend kan werken zijn ontspanningsoefeningen, het verminderen van stress, werken aan een betere lichaamshouding, yoga, schouder- en nekmassage of een warmtekussen in de nek. ● Bij migraine: probeer stress te vermijden. Ook bepaalde voedingsstoffen kunnen migraine uitlokken. Adviseer om een dagboek bij te houden omtrent eten, drinken, inspanning en rust. Alcohol, rode wijn, oude kaas en de kunstmatige zoetstof aspartaam kunnen ook migraine uitlokken. ● Bij weekendhoofdpijn: probeer doordeweeks en in het weekend dezelfde tijden aan te houden wat betreft slapen en eten. Probeer het cafeïnegebruik doordeweeks te verminderen. ● Bij klachten rond de ogen en het voorhoofd is een check bij de opticien aan te raden. ● Ook ontstekingen in de mond kunnen zich uiten in hoofdpijn; bezoek tijdig de tandarts.

UA | 1 | 2018

| 31

ZELFZORG

Middelen bij spierpijn Een jonge man strompelt de apotheek binnen. Zijn manier van bewegen past niet bij zijn jeugdige en sportieve uitstraling. “Ik heb te hard getraind”, legt hij uit. “Ik wil over drie maanden de marathon lopen, maar ik had al heel lang niet hardgelopen. Heeft u iets tegen spierpijn?”

Spierpijn voorkomen

!

Enkele manieren om spierpijn zoveel mogelijk te voorkomen: • een goede warming-up en cooling-down; • niet lang in dezelfde houding zitten, maar afwisselen; • de inspanning langzaam opbouwen – dus niet beginnen met tien kilometer hardlopen; • voldoende water drinken voor, tijdens en na de training; • na de training op licht niveau blijven bewegen.

UA | 1 | 2018

| 32

Dit is een typische situatie waarin

afbraakproduct melkzuur de pijn

laten genezen. Een truc die hij had

iemand spierpijn kan krijgen: na lange

veroorzaakt, maar dat speelt alleen

afgekeken van dressuurruiter Ankie

tijd weinig bewegen plotseling een

een rol bij pijn tijdens de sport-

van Grunsven, die hetzelfde met haar

zware training doen. Spierpijn kan

prestatie: als een sporter doorgaat bij

paard deed.

optreden in één of meerdere – minder

‘verzuurde spieren’. Na het stoppen

goed getrainde – spieren of spier-

met de inspanning wordt melkzuur

Terugkomend op de balsems: de

groepen. Een goed getrainde hardloper

met goede spierdoorbloeding vrij

warmte van een balsem kan wel een

krijgt geheid spierpijn in de armen en

snel afgevoerd.

rug als hij ongetraind gaat gewicht-

weldadig gevoel geven en afleiden van de spierpijn. Je kunt ook een

heffen, dozen sjouwt bij een

Rust of bewegen

verkoelende gel adviseren. Ook deze

verhuizing of een plafonnetje gaat

Bij gewone spierpijn is het belangrijk

leidt de gebruiker af van de pijn.

witten. Andersom krijgt een gewicht-

te blijven bewegen, op licht niveau.

heffer spierpijn in de benen als hij

Bij sommige spieraandoeningen is rust

Oraal of lokaal

ongetraind tien kilometer gaat

echter belangrijk. Dat is bijvoorbeeld

Wat wel helpt tegen pijn, is een

hardlopen of zware dozen de trap op

het geval bij een gescheurde pees: de

pijnstiller. Dus: een tabletje met

sjouwt. En dat geldt ook voor alle

beruchte zweepslag.

paracetamol (eerste keus in de KNMP-Zelfzorgstandaard) of een

ongetrainde personen die dergelijke activiteiten ondernemen. Na je eerste

Warm of koud

NSAID. NSAID’s werken tevens

bezoek aan de sportschool kun je

Natuurlijk heeft de apotheek iets

ontstekingsremmend, dus omdat men

overal pijn hebben.

tegen spierpijn, maar wat adviseer je?

denkt dat spierpijn is gebaseerd op

Spierpijn kan ook andere oorzaken

Er zijn balsems die warmte geven en

een ontsteking, lijkt een NSAID logisch.

hebben, zoals een langdurig verkeerde

warmtepleisters. Maar of deze helpen,

Maar er zijn diverse contra-indicaties

houding, griep of een andere virus-

is niet bewezen. Waarschijnlijk wordt

tegen orale NSAID’s, namelijk maag-

ziekte en stress. Bij stress gaat het

vooral de huid warm en is het maar

of darmzweren, maagdarm- of andere

mogelijk om onbewuste aanspanning

de vraag of die warmte de spieren

bloedingen, nierinsufficiëntie en

van spieren. Ook tekorten aan

bereikt. Bovendien weten we niet of

gebruik van antistollingsmiddelen.

bepaalde vitamines en mineralen

spierpijn sneller overgaat met warmte.

Voor risicogroepen kan een maag-

(seleen, magnesium, kalium, vitamine

En wist je dat gebruik van dergelijke

beschermer nodig zijn.

B12) kunnen leiden tot spierpijn, maar

producten onder vochtige kleding zelfs

Veel mensen willen geen pijnstiller

dat komt weinig voor.

brandwonden kan veroorzaken?

innemen als ze op één plek pijn

Tegenwoordig geloven de deskundigen

hebben. Zij gebruiken liever een lokaal

Zuur of ontsteking

meer in koelen. Een ontsteking

middel met een NSAID (ibuprofen of

Spierpijn na sport of beweging

produceert immers zelf al warmte.

diclofenac), hoewel deze niet bewezen

ontstaat meestal zo’n 24 tot 48 uur

Trainer Marc Lammers liet de dames

effectief zijn bij spierpijn. Ze worden

na de training of inspanning.

van het Olympisch hockeyteam na

natuurlijk wel ontraden bij een allergie

Waarschijnlijk is spierpijn het gevolg

elke wedstrijd van de Olympische

voor de werkzame stof of voor een van

van kleine scheurtjes en een lichte

Spelen in Peking (2008) met hun

de hulpstoffen. Ook gebruik tijdens de

ontsteking waarbij eiwitten worden

benen in ijswater zitten om de

zwangerschap wordt ontraden. <

vernield. Vaak wordt gedacht dat het

kleine spierscheurtjes sneller te

UA | 1 | 2018

| 33

ZELFZORG

Zonnevitamine: vele functies, vele vormen â&#x20AC;&#x2DC;Zonnevitamineâ&#x20AC;&#x2122;, zo wordt vitamine D wel aangeduid. Onze huid kan immers zelf vitamine D maken met behulp van zonnestralen. Een ďŹ&#x201A;ink deel van de bevolking maakt echter te weinig vitamine D aan. Bijvoorbeeld mensen die weinig buiten komen, of mensen met een donkere huid die in ons land minder zon vangen dan in warmere streken.

Veel functies

kinderen, zwangere vrouwen, mensen

of tabletten. De vorm waar we het

Vitamine D heeft veel functies in ons

met een donkere huid, mensen die

meest aan hebben, is cholecalciferol

lichaam. De bekendste is dat het nodig

weinig buiten komen, mensen ouder

(vitamine D3). Dit wordt in de lever

is bij de opname van calcium en fosfaat,

dan zeventig jaar en vrouwen ouder

omgezet in 25-hydroxyvitamine D.

en zo bijdraagt aan stevige botten.

dan vijftig jaar. Voor die groepen is

Deze vorm is niet actief in het lichaam

Mensen met een gebrek aan vitamine D

het belangrijk om een vitamine

maar wordt in de nieren omgezet in

lopen gemakkelijker een botbreuk op

D-supplement te gebruiken.

1,25-dihydroxyvitamine D, de actieve vorm. Vitamine D is oplosbaar in vet en

bij een val. Ook is vitamine D belangrijk voor de weerstand, voor de spierfunctie,

Vele vormen

hart en bloedvaten, en speelt het

Vitamine D-supplementen zijn beschik-

vet of olie aanwezig is. Bijvoorbeeld in

mogelijk een rol bij het voorkomen

baar in de vorm van druppels, capsules

gelatinecapsules gevuld met (olijf)olie.<

wordt het best opgenomen als er ook

van bepaalde soorten kanker en hersenaandoeningen zoals depressies.

125

concentratie vitamine D (nmol/l)

Bronnen Behalve via de huid, kun je ook aan

2x per dag

100

vitamine D komen via vette vis en ander dierlijk vet. Aan margarine en andere boterhamsmeersels wordt het

75

toegevoegd. Bepaalde groepen mensen

1x per dag

hebben meer vitamine D nodig dan ze over het algemeen uit zonlicht en voeding halen; bijvoorbeeld jonge

UA | 1 | 2018

50 1

2

3 weken

4

D-Pearls zijn gelatinecapsules met in vet opgeloste biologisch actieve vitamine D3 die daardoor beter wordt opgenomen dan andere vitamine-D-preparaten. Onderzoekers van de Universiteit van Oslo testten het product op sporters. Ze gebruikten twee verschillende doseringen en constateerden dat beide effectief werden opgenomen.

Het vitamine-D-gehalte in het bloed van de deelnemers steeg in overeenstemming met de gegeven dosis, waarmee werd aangetoond dat het product makkelijk door het lichaam wordt opgenomen.

(Bron: Pharma Nord)

| 34

VITAMINESPREEKUUR ADH is de optimale hoeveelheid

Aanbevolen hoeveelheden vitamines en mineralen

ADH is voor de meeste mensen een

Je krijgt vast weleens de vraag: hoeveel vitamines en

binnenkrijgen kan geen kwaad – een

Soms wordt beweerd dat de ADH staat voor de minimale hoeveelheid vitamines en mineralen die we op een dag nodig hebben. Dit is niet juist. De optimale hoeveelheid. Iets meer

mineralen zitten er in dit supplement? En is dat voldoende? Om daar antwoord op te kunnen geven, is het goed om meer te weten over de ADH, oftewel de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid.

vitaminesupplement met 100 tot 300% ADH is volstrekt veilig. Maar het is niet nodig om hogere doseringen vitamines en mineralen in te nemen.

Tip: kijk goed op het etiket Op het etiket van een supplement of voedingsmiddel staat een ADH, maar die maakt geen onderscheid tussen verschillende bevolkingsgroepen, geslacht en/of leeftijd. Het is een

Elke bevolkingsgroep een eigen ADH

De Gezondheidsraad stelt in Nederland de voedingsnormen op. Daarin staan de

Europa. Dit kan soms verwarrend zijn,

De ADH is een gemiddelde

Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden

zoals je leest in het voorbeeld (zie

hoeveelheid die we elke dag nodig

vitamines en mineralen.

mineralen kijken.

dagelijkse behoefte. Die hoeveelheid is van leeftijd en geslacht, maar ook van

kader). Daarom kun je het beste ook naar de hoeveelheden vitamines en

hebben. We spreken ook wel over de voor iedereen anders en is afhankelijk

gemiddelde waarde die geldt in heel

Wanneer krijg je voldoende binnen?

Het Vitamine Informatie Bureau heeft net een nieuw infoblad ontwikkeld

erfelijke factoren.

Als je gezond en gevarieerd eet,

met alle ADH’s op een rij. Dit infoblad

Dan is er ook nog een marge, een

krijg je in principe alle vitamines en

kun je vinden op www.vitamine-info.nl

soort zekerheidsgarantie. Hierdoor

mineralen binnen die je dagelijks

onder het kopje ‘professionals’ en

weten we dat 97,5% van de

nodig hebt. Maar uit onderzoek blijkt

daarna ‘infobladen’. Of surf naar:

Nederlanders, als ze de ADH halen,

dat het niet iedereen lukt om dagelijks

https://tinyurl.com/infoblad-vit-min. <

genoeg vitamines en mineralen

gezond te eten. In Nederland eten we

binnenkrijgt. 2,5% van de bevolking

bijvoorbeeld veel minder groente en

Voorbeeld

heeft meer nodig dan de ADH, maar er

fruit dan in de Schijf van vijf wordt

Vrouwen met een zwangerschapswens

zijn dus ook mensen die aan minder

aangeraden. Ook zetten we veel te

hebben dagelijks een supplement met

genoeg hebben.

weinig vis op het menu. Dan kan

400 microgram foliumzuur nodig. Voor hen is

aanvulling in de vorm van een multi-

die 400 microgram gelijk aan 100% ADH.

vitaminesupplement zeker zinvol zijn.

Voor alle andere Nederlanders is 200 mcg de ADH. Daarom staat er op de verpakking dat 400 mcg gelijk is aan 200% ADH.

UA | 1 | 2018

| 35

DE BEROEPSVERENIGING VAN APOTHEKERSASSISTENTEN, FARMACEUTISCH CONSULENTEN EN FARMACEUTISCH MANAGERS

Hoe gaat het met jouw goede voornemens?

Als je dit leest, zijn we alweer even aan het werk in het ‘nieuwe jaar’ 2018. We zijn al gewend aan de nieuwe regels van de zorgverzekeraars over het verstrekken van inco, verbandmiddelen en teststripjes, je hebt inmiddels alweer heel wat vragen van patiënten beantwoord. Maar misschien had je aan het begin van het jaar voor jezelf ook veranderingen in gedachten in de vorm van goede voornemens. Kun je deze volhouden?

Moeilijk hè? Wij van Optima Farma hebben ons voorgenomen ons weer volop in te zetten voor onze beroepsgroep en ik kan je vertellen dat we alweer met veel activiteiten bezig zijn.

Dit jaar organiseren we o.a. een aantal congressen. Hiernaast kun je er meer over lezen. allemaal leerzame bijeenkomsten, ook leuk om te netwerken, te horen hoe werkzaamheden elders gaan, en om er de nieuwtjes op jouw vakgebied op te doen. Heb je interesse, kijk dan op onze website www.optimafarma.nl voor meer informatie. Voor deze congressen is accreditatie aangevraagd voor apothekersassistenten en farmaceutisch consulenten.

Had jij als goed voornemen ‘ik ga dit jaar eens flink nascholen’, dan kun je dus je slag slaan. graag wil ik iedereen hartelijk danken die onze enquête over het uithollen van ons beroep heeft ingevuld.

We zijn nog bezig de resultaten te verwerken, maar nu al is duidelijk dat jullie bezorgdheid omtrent ons beroep groot is. Kunnen wij straks nog wel de service verlenen waarvoor je dit beroep gekozen hebt? Wij als Optima farma gaan met de uitslag van de enquête aan de slag.

Verder hebben we weer veel nieuwe afspraken in het farmaceutische werkveld staan. We zullen jullie zorgen in deze gesprekken meenemen. Daarnaast blijven we actief op de sociale media, waar we artikelen plaatsen om jullie van de nodige informatie te voorzien. Kortom, ook dit jaar willen wij ons weer inzetten.

Zodat wij als beroepsgroep gehoord en gezien worden.

Optima farma drijft op vrijwilligers. Collega’s die deze werkzaamheden naast hun dagelijkse werkzaamheden in de farmacie doen. allemaal kanjers. maar waar er nieuwe collega’s ons komen helpen, zijn er ook collega’s die een stapje terug willen doen. Vandaar dat we altijd op zoek zijn naar enthousiaste en gedreven collega’s die ons willen ondersteunen. een van degenen die een stapje terug doet, is onze voorzitter josé van engelen. Zij zal zich per maart 2018 niet opnieuw kandidaat stellen voor ons bestuur, maar zal nog wel als adviseur voor het bestuur actief blijven. josé, hierbij willen wij je hartelijk danken voor al je werkzaamheden en inzet in de afgelopen jaren.

We zijn heel blij dat je je als adviseur voor ons wilt blijven inzetten.

Trudy van Geffen Vice-voorzitter Optima farma

UA | 1 | 2018

| 36

OUDERDOM KOMT MET GEBREKEN VJA-OPTIMA FARMA PATIËNTENDAG Datum

zaterdag 3 maart 2018

Locatie

unie Plaza te Culemborg

Accreditatie

aangevraagd voor apothekers, apothekersassistenten en farmaceutisch consulenten

Kosten

Leden van Optima farma, nVfZ of Vja € 65,-, niet-leden € 95,-

Meer informatie en inschrijven: www.optimafarma.nl

GEZOCHT: ENTHOUSIASTE COLLEGA’S In verband met vertrek van een van onze bestuursleden zijn we op zoek naar een

WERKEN AAN JE EIGEN SUCCES KOM NAAR HET OPTIMA FARMA VOORJAARSCONGRES!

nieuwe collega in het bestuur, maar ook in onze commissies kunnen we nog wel versterking gebruiken.

Vandaar dat we op zoek zijn naar

Dit jaar voor het eerst voor apothekersassistenten en de hbo’ers in de apotheek.

Elke groep met een eigen workshopprogramma!

enthousiaste en gedreven collega’s die zich – vanuit hun eigen interesse en vakgebied -

Datum

zaterdag 14 april 2018

samen met ons willen inzetten voor hun

Locatie

De reehorst te ede

eigen beroep en hun beroepsvereniging.

Accreditatie

aangevraagd voor apothekersassistenten en farmaceutisch consulenten

Kosten

Optima farma (en nVfZ)-leden € 65,-, niet-leden € 95,-

Meer informatie en inschrijven: www.optimafarma.nl

OPTIMA FARMA STUDENTENSYMPOSIUM Vorig jaar november hield Optima Farma voor het eerst een studentensymposium, waar eindejaarsstudenten Apothekersassistent handige tips krijgen over de beroepspraktijk. Het was een groot succes, waar we in maart 2018 een vervolg aan gaan geven. Dit keer in samenwerking met het Kellebeek College te Roozendaal.

Tijdens dit symposium kunnen eindejaarsstudenten Apothekersassistent een aantal workshops volgen en informatie verzamelen om ze op weg te helpen bij de start van hun carrière in de apotheek.

Datum

vrijdag 23 maart 2018

Locatie

Kellebeek College te roozendaal

Kosten

€ 10,-

Informatie

www.optimafarma.nl

Inschrijven

community.optimafarma.nl

Interesse? Stuur een e-mail naar secretariaat@optimafarma.nl of bel ons op 06-579 672 13.

TELEFONISCHE BEREIKBAARHEID OPTIMA FARMA Optima farma is telefonisch bereikbaar, en wel op 06-579

672 13.

Op maandagochtend van 09.00-12.30 uur is er een telefonisch spreekuur.

CONTACTGEGEVENS OPTIMA FARMA Secretariaat:

secretariaat@optimafarma.nl

Ledenadministratie:

leden@optimafarma.nl

Congres:

congres@optimafarma.nl

Scholing:

scholing@optimafarma.nl

Communicatie (website, nieuwsbrief etc.):

communicatie@optimafarma.nl

Telefonisch spreekuur:

06-579 672 13, maandagochtend 09.00-12.30 uur

Volg Optima Farma op Facebook; dan ben je altijd op de hoogte van actuele berichten en ontwikkelingen in de farmacie/gezondheidszorg, maar ook van allerlei nieuwtjes die van belang zijn voor je werk in de apotheek. www.facebook.com/optimafarma

UA | 1 | 2018

| 37

TEST JE KENNIS! DOE MEE AAN DE GROTE APOTHEKERSASSISTENTEN KENNISTEST 2018!

Wat is de functie van de nieren

Wat doen inhalatiecorticosteroïden bij COPD

Welke cholesterolsyntheseremmer (statine) hoeft niet ’s avonds te worden ingenomen

Zomaar drie van de vragen uit de Grote Apothekersassistenten Kennsitest 2017.

Ook dit jaar wordt er weer een Kennistest gehouden. Doe jij (weer) mee?

De uitslag wordt bekendgemaakt op 25 september 2018: de Dag van de Apothekersassistent.

Heb je vorig jaar wel meegedaan maar niet gewonnen? Probeer het dan dit jaar nog een keer.

Heb je niet meegedaan? Waarom zou je het dit jaar dan niet proberen? Deze jaarlijkse apothekersassistenten-kennistest bestaat uit een aantal vragenrondes die je in een kort tijdsbestek kunt afronden.

AANMELDING Ga naar www.apoweb.nl en meld jezelf en/of je collega aan.

e Meld j ! nu aan

Doe mee en wees trots – Jij bent Apothekersassistent.

Maak kans op fantastische prijzen! De winnaar ontvangt in elk geval een mooie award, een gratis jaarlidmaatschap van de beroepsvereniging Optima Farma en gratis toegang tot het Optima Farma congres. Wat de hoofdprijs en andere prijzen zijn, blijft nog even een verrassing. Hierover kun je meer lezen in het volgende nummer van UA.

Wanneer kun je meedoen?

Je bent gediplomeerd apothekersassistent en werkt in een openbare apotheek, poliklinische apotheek, ziekenhuisapotheek of apotheekhoudende huisartspraktijk. Ook als farmaceutisch consulent, farmaceutisch manager of farmakundige met als basis het diploma Apothekersassistent kun je meedoen.

Kijk voor meer informatie, voorwaarden en aanmelding op: www.apoweb.nl | www.pharmalead.nl/kennistest | www.optimafarma.nl/kennistest | www.ua.nl/kennistest De grote apothekersassistenten Kennistest 2018 is een gezamenlijk initiatief van:

UA | 1 | 2018

| 38

COVERGIRL

Gerda Beijert-Scholtens won de Grote Apothekersassistenten Kennistest 2017 Dit keer staat de winnares van de Grote Apothekersassistenten Kennistest 2017 op de cover. Deze kennistest werd vorig jaar georganiseerd door Optima Farma, Pharmalead en Apoweb. Ook dit jaar komt er weer een kennistest. UA is dit keer mede-organisator. Doe jij mee?

Gerda Beijert zag vorig jaar de oproep

patiënten. Leuk om dat mee te maken

gebruikten er maar twee ibuprofen.

voor de kennistest en wilde wel eens

en het versterkt ook de band met de

Die mensen heb ik opgebeld en uitleg

kijken hoe ver ze zou komen.

patiënten.”

gegeven. Daar waren ze heel blij mee.”

bus. Na twee rondes met meerkeuze-

Aandacht

medewerkers nascholingen volgen.

vragen, een ronde met casussen (“hoe

Gerda is nu tien jaar apothekers-

Dat heeft zijn vruchten afgeworpen!

zou je dit aanpakken, wat zou je

assistent en heeft haar opleiding in

Uiteindelijk kwam ze als winnaar uit de

De apotheker stimuleert dat zijn

vragen?”) en een probleem ingebracht

Groningen gevolgd. Ze is opgegroeid

“Oma?”

door een mystery guest was zij degene

in Uithuizermeeden, zo ongeveer het

Tijdens het telefonisch interview

met de meeste punten.

noordelijkste puntje van Groningen. De

worden we af en toe onderbroken

“Ik vond de vragen niet zo moeilijk”,

Rôner apotheek in Roden is de derde

door Gerda’s dochtertje Carlijn. “Oma?”,

vertelt Gerda, “maar ik hoorde van

apotheek waar ze werkt en het bevalt

vraagt ze. Het is Gerda’s vrije dag en

anderen dat ze het wel moeilijk

haar prima. Vooral de gemoedelijke

een telefoontje van oma ligt natuurlijk

vonden.” Ze was redelijk overdonderd

sfeer. “Ik houd ervan om mensen te

meer voor de hand dan een gesprek

toen het organisatieteam haar in de

helpen; we kunnen echt aandacht aan

over het beroep van je moeder en

apotheek kwam feliciteren en de prijs

de mensen geven”, vertelt ze. Het werk

haar ervaringen met de kennistest.

kwam uitreiken.”

in de apotheek vindt ze afwisselend:

Van haar prijs, een surprisereisje voor

“Geen dag is hetzelfde.” Dat komt ook

twee personen, gaat Gerda in april

“Het is leuk om je kennis te toetsen,

door de speciale projecten waarbij ze

genieten, met haar man. Carlijn gaat

heel bevredigend als je de antwoorden

betrokken is. Bijvoorbeeld bij het

dan logeren bij opa en oma. <

weet. Zeker als dan later blijkt dat je de

onderzoekje dat ze onlangs opzette:

beste was”, vindt Gerda. “Iedereen vond

“Dat was een onderzoek bij onze

het leuk dat ik de kennistest had

patiënten die carbasalaatcalcium

gewonnen. Het is ook een mooie

gebruiken. Daarin vroegen we onder

reclame voor de apotheek. Dat je wint,

andere of ze wel eens pijnstillers

straalt af op de apotheek. De apotheker

kopen bij de drogist en welke dat zijn.

had de regionale krant gebeld en daarin

Met natuurlijk het advies om geen

een artikel laten plaatsen, dus je snapt

ibuprofen te gebruiken. Van de 98

wel dat ik veel reacties kreeg van onze

mensen die we een brief stuurden,

UA | 1 | 2018

| 39

EVEN VOORSTELLEN

Wietolie bereiden in de Transvaal Apotheek

WIL JIJ JEZELF OF JE TEAM OOK PRESENTEREN IN UA? MELD HET OP INFO@UA.NL

Wiet en cannabis Wat is nou het verschil tussen wiet en cannabis? Cannabis is de naam van de plant.

Met wiet wordt de vrouwelijke bloem aangeduid, waarin de actieve cannabinoïden zitten. Door plantenveredeling zijn er varianten met meer of minder van bepaalde cannabinoïden.

Er zijn ook cannabisvarianten die worden aangeduid met de naam hennep en die gebruikt worden voor de productie van touw.

continu geproduceerd worden. “We kunnen de vraag bijna niet aan”, vertelt Gulban. “Er wordt steeds meer besteld.

Daarom moeten we wel eens overwerken.” De bereidingscapaciteit Saskia Visser, Ilona van Wegen en Gulban Suleman (v.l.n.r.) van de Transvaal Apotheek in

wordt binnenkort uitgebreid. Boven de apotheek wordt een nieuwe

Den Haag.

bereidingsruimte gebouwd.

In de Transvaal Apotheek in Den Haag wordt wietolie bereid. Een olie met de werkzame stoffen uit de medicinale cannabisplant. Als patiënten met lichamelijke klachten ten einde raad zijn en alles al geprobeerd hebben, kan deze olie hen soms helpen.

Dat geldt voor mensen met ernstige chronische pijn, maar ook voor mensen met ernstige epilepsie, fibromyalgie of parkinson.

of in een waterpijp. Voor medische

Apothekersassistent Gulban Suleman

Verschillende producten met daarin

echter lastig te doseren: de patiënt kan

is de ‘prinses van de wietolie’ bij de

diverse concentraties cannabidiol (CBD)

te weinig effect ervaren of er kunnen

Transvaal Apotheek in Den Haag.

en/of dronabidol (THC). Haar collega

ongewenste bijwerkingen optreden,

Roken of olie Het is gebleken dat mensen met bepaalde aandoeningen en chronische pijn baat kunnen hebben bij wiet.

Daarom wordt er in Nederland onder toezicht van de overheid medicinale cannabis geteeld, dat op recept verkrijgbaar is. Voor een effect van cannabinoïden moet de wiet verhit worden. Dat is de reden dat wiet gewoonlijk wordt gerookt in een joint toepassingen is toediening via roken

Sinds 2015 staat zij vrijwel elke dag

Ilona van Wegen en de apothekers

zoals high worden.

in de bereidingsruimte, waar ze de

Arwin Ramcharan en Saskia Visser

Door de cannabinoïden uit de wiet te

werkzame stoffen uit de ‘cannabis flos’

nemen die taak over als Gulban niet

extraheren en in olie te verwerken met

extraheert en verwerkt tot wietolie.

aanwezig is. Want er moet vrijwel

een bekend percentage aan werkzame

UA | 1 | 2018

| 40

stof, kan exacter gedoseerd worden.

afgewogen en met ethanol worden de

CBD en THC

Bovendien kan het oraal (of eigenlijk

cannabinoïden er uit geëxtraheerd.

Cannabis bevat twee werkzame

sublinguaal) worden gebruikt. Je hoeft

De ethanol wordt via destillatie weer

stoffen: CBD en THC. De apotheek

dus niet te roken.

teruggewonnen voor hergebruik.

produceert vijf wietolieproducten met

De drab met actieve stoffen die achter-

THC, CBD, of de combinatie (zie de

“Bij ernstige chronische pijn werkt de combinatie van THC en CBD soms beter dan de afzonderlijke stoffen”

blijft, wordt verder gedroogd in de

tabel). Welk product wordt voor-

oven. Wat je dan overhoudt, ziet eruit

geschreven, is afhankelijk van de

als appelstroop, vertelt Gulban. Dat

indicatie en van de ervaring van arts

gaat naar het lab boven, waar de

en patiënt. “Bij ernstige chronische pijn

analytisch chemicus het exacte gehalte

werkt de combinatie van THC en CBD

Bereiding

aan CBD en THC bepaalt. Dan weet de

soms beter dan de afzonderlijke

In ‘haar’ – nu nog – kleine bereidings-

bereider hoeveel arachideolie er

stoffen”, legt Ilona uit. THC is meer

ruimte laat Gulban zien hoe de

toegevoegd moet worden voor de

slaapverwekkend en kan in hoge

bereiding verloopt, een proces van

gewenste concentratie. Het eind-

doseringen hallucinerend werken.

ongeveer anderhalve dag. Het

product wordt ook in het lab getest om

Bij onze doseringen gebeurt dat niet,

uitgangsmateriaal zijn de gedroogde

de gehaltes en de zuiverheid te

terwijl het gewenste effect wel

bloemtoppen van de vrouwelijke

controleren.

optreedt. Bij gebruik van de producten

cannabisplant, oftewel cannabis flos

“Ik heb niet veel contact met patiën-

met alleen CBD mag je gewoon

(flos is Latijn voor bloem). Dit wordt

ten, maar ik hoor dat ze heel tevreden

autorijden. Bij ‘recreatief’ gebruik van

aangeleverd in grote zakken, in

zijn over de wietolie”, vertelt Gulban.

wiet wordt de THC-spiegel zodanig dat

de verschillende varianten, met

“Bijna allemaal hebben ze eerder al

je niet aan het verkeer mag deel-

verschillende hoeveelheden THC en

veel geprobeerd dat niet hielp. Ik vind

nemen. De politie kan THC aantonen

CBD: Bediol, Bedrocan, Bedica en

het fijn dat ik mensen hiermee kan

met de speekseltest. Bij gebruik van

Bedrolite. De juiste hoeveelheid wordt

helpen.”

olie met THC in lage concentratie en in lage dosering blijft de spiegel onder de waarde die het reactievermogen kan beïnvloeden, terwijl het wel helpt tegen pijn, zo is gebleken uit een onderzoekje bij de eigen patiënten.

Aan de andere kant kan THC bij een hogere dosering nog ongeveer een week na het stoppen in het speeksel aantoonbaar zijn, zonder dat het dan nog effect heeft. Daarom is het goed

De grondstof cannabis flos wordt afgewogen.

Na de extractie wordt de ethanol teruggewonnen.

dat er binnenkort er een speekselzelftest beschikbaar komt waarmee iemand kan nagaan of het is toegestaan om auto te rijden.

Merkt Gulban zelf ook iets van de cannabis, als ze er dag-in-dag-uit mee bezig is? “Nee, we hebben natuurlijk een goede afzuiging. Mensen die de lucht van de cannabis niet lekker vinden, kunnen een masker op zetten,

De olie is klaar en de flacons worden gevuld.

UA | 1 | 2018

>> Lees verder op pagina 42

| 41

EVEN VOORSTELLEN

maar ik werk zonder masker. Ik geloof

twee druppels, twee- tot driemaal per

niet dat de cannabisbereiding effect op

dag, daarna kan het worden verhoogd

mij heeft. Tijdens de vakantie, toen ik

op geleide van het effect tot maximaal

al twee weken niet bereid had, zei

tien druppels per keer. “Sommige

mijn dochtertje: ‘Mama, je bent net zo

patiënten vinden de smaak vies; die

vrolijk als anders’.”

adviseer ik om direct na gebruik een

“Van onze wietolie is precies bekend wat erin zit”

Als de patiënt last heeft van bepaalde

stukje banaan of een olijf te nemen.” bijwerkingen, kan geadviseerd worden Ilona geeft informatie via de cannabislijn.

om de dosis te verlagen of over de

CBD-olie is ook in de zelfzorg

schakelen naar een ander product,

beschikbaar. Wat is het verschil met de

met minder THC bijvoorbeeld.

CBD-olie van de Transvaal Apotheek?

Cannabislijn

“Van onze olie is precies bekend wat

Bij het afleveren van wietolie in de

Internationaal

erin zit”, zegt Ilona. “Heb je laatst die

apotheek nemen de apothekers-

De wietolie wordt niet alleen in

uitzending van Radar gezien? Er was

assistenten de tijd voor de patiënten.

Nederland voorgeschreven, maar ook

CBD-olie getest die was gekocht bij

“Patiënten vinden het vaak eng, zeker

door buitenlandse artsen. De Transvaal

drogisten en via internet. In veel

oudere mensen”, vertelt Ilona. “Daarom

Apotheek exporteert het product

gevallen zat er niet in wat het etiket

gaan we met ze apart zitten om hen

echter niet, vanwege de andere

vermeldde; soms zat er ook THC in en

op hun gemak te stellen en twijfels

wetgeving in andere landen.

soms zelfs helemaal geen actieve stof.

weg te nemen.”

Buitenlandse patiënten moeten het

Wij werken samen met het ministerie

Voor alle vragen over de wietolie-

product in Nederland ophalen in een

van VWS, hebben de juiste certificaten

producten – van voorschrijvers en

van de grensapotheken in Breskens,

en alles wordt gecontroleerd. Dat geldt

patiënten – is er een aparte cannabis-

Putte of Maastricht en zelf de

ook voor onze cannabisleverancier

telefoondienst in het leven geroepen.

douanepapieren verzorgen. Het gaat

Bedrocan, de enige legale kwekerij

Ilona is een van degenen die de

dan bijvoorbeeld om patiënten met

van medicinale wiet.”

mensen aan de cannabislijn te woord

fibromyalgie, MS of ernstige epilepsie.

staan. “Heel leuk om te doen”, vindt ze.

“Er is zelfs iemand uit Ierland die met

Overigens zijn de wietolieproducten

“Patiënten zijn erg dankbaar voor de

zijn kindje hier in Den Haag is komen

die de Transvaal Apotheek maakt geen

uitleg, het advies en het geruststellen.

wonen. Het kindje heeft de wietolie

geregistreerde geneesmiddelen. Er is

Dat geeft enorm veel voldoening.”

nodig vanwege ernstige epilepsie.

nog onvoldoende onderzoek gedaan

Welke vragen krijgt ze? “Artsen vragen

Maar het product mag niet worden

naar de werkzaamheid en de bijwer-

welk product het meest geschikt is

ingevoerd in Ierland. De ouders zijn

kingen om ze als geneesmiddel te

voor een bepaalde indicatie, van

wanhopig; zo zielig!” <

registreren. Toch mag de olie met THC

patiënten krijgen we vooral vragen

alleen op recept worden afgeleverd,

over de dosering.” De wietolie wordt

omdat THC onder de Opiumwet valt.

sublinguaal gebruikt. De startdosis is

Soorten wietolie Naam

Werkzaam bestanddeel en concentratie

Bedica

THC 2%, afkomstig van de Cannabis sativa*

Indicaties pijn bij kanker, onrust, slapeloosheid, spasmen, Gilles de la Tourette therapieresistent glaucoom, gewichtsverlies, misselijkheid en braken, parkinson

Bedrocan Bediol

THC 2%, afkomstig van de Cannabis sativa*

(en, afhankelijk van de ervaring van arts en patiënt: migraine, onrust bij alzheimer,

THC 2%, afkomstig van de Cannabis indica*

fibromyalgie)

CBD 2% en THC 1,3%

vooral: chronische pijn chronische zenuwpijn, ontsteking, pijn en spasmen (MS), onrust, slapeloosheid, parkinson (en diverse aandoeningen op basis van ervaring van arts en patiënt)

Bedrolite 10% CBD 10%

therapieresistente epilepsie

Bedrolite 2%

pijn, therapieresistente epilepsie bij kinderen

CBD 2%

* THC van de Cannabis sativa heeft meer creatieve en psychedelische effecten (‘high’), THC van de Cannabis indica is meer slaapverwekkend (‘stoned’)

UA | 1 | 2018

| 42

BRANCHE

Branchenieuws

Rapportage IMM-recepten voortaan digitaal Apothekers mogen voortaan hun In Manu Medici (IMM)-opiumwetrecepten digitaal laten inzien door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dit kan via een tool van de SFK, indien de apotheker daarvoor toestemming geeft. Dit zijn de KNMP en de IGJ overeengekomen.

De afspraak vloeit voort uit de vorig jaar opgestelde handreiking opiumadministratie.

(Bron: KNMP)

Orkambi zelf maken? Vooral dreiging “Apotheker Lebbink was 'lekker provocatief'”, kopte het Financieel Dagblad 16 januari jl. Twee maanden eerder kwam apotheker Lebbink van de Transvaal Apotheek in Den Haag (waar ook wietolie wordt bereid, zie pag. 40) in het nieuws met het bericht dat hij de strijd aanbond met de farmaceutische industrie.

De apotheker kondigde aan dat hij het nieuwe, dure geneesmiddel Orkambi voor patiënten met taaislijmziekte ging namaken. Hij had uitgerekend dat hij het medicijn kon maken voor € 20.000,- tot € 30.000,- per patiënt per jaar. Fabrikant Vertex vroeg daar oorspronkelijk € 170.000,- voor.

Maar een eigen bereiding van Orkambi gaat er voorlopig niet komen, zo geeft de apotheker nu toe. De reden?

Er is geen behoefte aan, omdat het originele Orkambi beschikbaar is voor alle 750 patiënten die er baat bij kunnen hebben, dankzij een prijsakkoord tussen fabrikant Vertex en de minister van VWS. Welke prijs er is afgesproken, dat is geheim. In het FD vertelt Lebbink dat hij in november de publiciteit zocht omdat hij zich ergerde aan de geheimzinnigheid rond het akkoord. “Ik dacht: ik roep de minister lekker provocatief op om eerst bij mij langs te komen, voordat ze weer een geheime deal sluit. Dan weet ze voortaan wat de ondergrens is waarmee ze de onderhandelingen in kan gaan.”

Lebbink gaat wel door met de voorbereidingen, meldt het FD, om de druk op de medicijnprijzen te houden.

(Bron: Financieel Dagblad)

Samenwerking CBG en Hartstichting om medicijnen sneller beschikbaar te maken Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) gaat samenwerken met de Hartstichting. Deze samenwerking moet de ontwikkeling van medicijnen bevorderen en ervoor zorgen dat nieuwe medicijnen sneller en beter beschikbaar komen voor de patiënt.

Door onbekendheid met de regels voor vergunningverlening van medicijnen verlopen de ‘vertaling’ en ontwikkeling van onderzoek naar medicijnen soms onnodig traag. Hierdoor komen nieuwe medicijnen pas laat of soms helemaal niet bij de patiënt terecht, met name als de ontwikkeling plaatsvindt bij kleine bedrijven of academische centra. Dit kan sneller als het CBG al in een vroeg stadium wetenschappelijk advies kan geven, met de juiste en actuele kennis. Met deze samenwerking krijgen onderzoekers van de Hartstichting advies over optimale toepasbaarheid en haalbaarheid van het onderzoek.

(Bron: CBG)

UA | 1 | 2018

| 43

Uitslag decemberpuzzel

27ste en 28ste prijs De Pink Pepper & Grapefruit mood fragrances van Acqua Colonia t.w.v. € 56,-, beschikbaar gesteld door Acqua Colonia Miranda den Ouden, Benu Apotheek Dirksland;

Werk aan je eigen succes: dat was de oplossing van de decemberpuzzel die UA en Optima Farma samen hadden opgesteld. 219 inzendingen kregen we, en 215 inzenders hadden het antwoord goed. Hieronder lees je wie de gelukkige winnaars waren van een van de… 88 prijzen! Ja, 88 prijzen en niet 39, zoals in UA6 stond. Greenland bodycare heeft namelijk vijftig gezichtsmaskers beschikbaar gesteld (de 38ste t/m 87ste prijs).

Celia Veldhuizen, Apotheek Barneveld

Werk aan je eigen succes is niet toevallig ook het thema van het voorjaarscongres

E.L. van der Weijde, Scheperapotheek, Emmen;

29ste t/m 33ste prijs Een Weleda Arnica sportverzorgingspakket t.w.v. € 42,75, beschikbaar gesteld door Weleda Maria van Welie-Roelofs, Apotheek Beugenseweg, Boxmeer; Patricia Rohn, Flora Apotheek, Deventer;

van Optima Farma op 14 april a.s. Tijdens dit congres kun je aan je eigen succes

Irma Kerkhof Jonkman, Apotheek Schepers,

werken tijdens de voordrachten en de workshop die georganiseerd worden.

Oldenzaal; Meriam Verkleij, Centraal Apotheek Leiden

34ste prijs

Hoofdprijs

14de t/m 23ste prijs

Een Beauty Kitchen set t.w.v. € 37,-, beschikbaar

Een Rebel & Rose Sterling Silver armband Eros t.w.v. minstens € 145,-, beschikbaar gesteld door Rebelandrose.nl

Een Eucerin huidverzorgingspakket t.w.v. € 80,-,

gesteld door Beauty Kitchen

beschikbaar gesteld door Beiersdorf

Iris van ’t Wout, Klinische Apotheek LUMC, Leiden.

Laura van Leeuwen, Apotheek Delfzijl;

M.M.M. van Sonsbeek, Apotheek Schaijk

Carla van der Garde, Service Apotheek Renkum;

35ste prijs

Jeanne Buddiger, Apotheek Rochus, Boxmeer;

Fitchoice keuzecadeau t.w.v. € 35,-, beschikbaar

Francisca Zaal, Apotheek Groen Aalsmeer;

gesteld door Pharmalead

1ste prijs

Ria Broekroelofs-van der Haar, Regio Apotheek

Een pakket Pure Gold Collagen t.w.v. € 126,-,

Vechtdal, Hardenberg; Ineke Last, Apotheek

beschikbaar gesteld door Pure Gold Collagen

IJsselmuiden; Roos Rouw, Apotheek Wijchen-Zuid;

Nederland

Mery Spoelder, Apotheek Het Oude Land,

Licolette Kooiman-Smits, Schoonhovense

’s-Gravenzande; Gerdien Kruisselbrink, Benu

Apotheek, Schoonhoven.

Apotheek Warnsveld; Véronique Huijser, Alphega Apotheek Ooster-Welgelegen, Apeldoorn

2de en 3de prijs Een complete set Olaz Regenerist t.w.v. € 105,-,

24ste prijs

beschikbaar gesteld door Olaz

Een Louis Widmer gezichtsverzorgingspakket t.w.v. € 75,-, beschikbaar gesteld door Louis Widmer

Eline van de Streek, Service Apotheek Oldebroek; Wilma Schoonhoven-Hemmes, Ommelander;

Nizetta de Bruijne-Heemsbergen; Benu Apotheek

Ziekenhuis Groningen, Winschoten

Vlissingen

4de t/m 13de prijs

25ste prijs

Lynsey Vos, Ziekenhuisapotheek Gelderse Vallei, Ede

36ste prijs Geschenkverpakking met drie Sukin Signatureproducten t.w.v. € 25,-, beschikbaar gesteld door Sukin Erika van Stein, Leerdamse Apotheek, Leerdam

37ste prijs Een nekkussentje Kersepitje Cervico t.w.v. € 14,-, beschikbaar gesteld door Spruyt Hillen F.C.M. Caspers, Heemsteedse Apotheek, Heemstede

Een compleet Eau Thermale Avène

Een paar handgemaakte vilten herfstblauwe

huidverzorgingspakket t.w.v. ruim € 90,-,

Glerups slippers t.w.v. € 69,95, beschikbaar gesteld

38ste t/m 87ste prijs

beschikbaar gesteld door Eau Thermale Avène

door Glerups.nl

FE0131 Fruit Emotions gezichtsmasker limoen-

Linette van den Brink, Apotheek Donker, Beverwijk;

Marga Ruijgrok-Berndsen, Apotheek Bleiswijk

Linda Minkema, Radboud Apotheek, Nijmegen;

vanille, t.w.v. € 4,50, beschikbaar gesteld door Greenland bodycare

A. de Groot, Apotheek Toolenburg, Hoofddorp;

26ste prijs

Jolanda van den Elsen, RegioApotheek Bernhoven,

Patricia Aussems, Amphia Apotheek, Breda;

De Tonymoly Egg Pore Serie t.w.v. € 57,-,

Uden; Mariska Kok, Benu Apotheek Overhees,

Ilona Többen, Benu Apotheek De Venen; Stads-

beschikbaar gesteld door Tonymoly

kanaal; Willy Wegman Boers, ZAMB-ETZ Tilburg;

M. Schilling, Noorder Apotheek, Bilthoven

Soest; Inge Wissing, Service Apotheek Elderveld, Arnhem; Patricia van Mun, Apotheek Hofsteede,

Lianne Prinse, Apotheek In ‘t Groen, Deurne;

Oss; Thea de Jong, GC Vliegbasis Leeuwarden;

Stefanie van Veen, Apotheek Wassenaar-Zuid;

Gerda Zuidema-Reker, Benu Apotheek Woldzoom,

Fauzia Abdoelrazak, Wilderink Apotheek, Zoeter-

Roden; Mariella Koppen, Apotheek Archipel,

meer; Esther Stap, Apotheek Treant, Hoogeveen

UA | 1 | 2018

| 44

Almere; P. Smeulders, Koning Willem 1 College afd. AA, Den Bosch; Helma van der Toorn, Apotheek Duindorp, Den Haag; Kathelijne van Dinther, Apotheek in 't Groen, Deurne; Jeanet van de Kolk-Glas, Elspeetse Apotheek, Elspeet; Harriëtte van den Berg, Apotheek Flevowijk, Kampen; Ria Beurskens, Viecuri, Venlo; Caroline Roos, HAP de Singel, Nieuwendijk; Hetty Kamans, Rijssense Apotheek, Rijssen; Patricia Rohn, Flora Apotheek, Deventer; Alet Otten, Ommer Apotheek, Ommen; Karin Versteeg, ZiekenhuisApotheek Groene Hart Ziekenhuis, Gouda; Marleen Maas, Benu Apotheek Reyeroord, Rotterdam; Anouk Gerritsen, BENU Apotheek Eibergen; Kristina van der Valk, Scheper Ziekenhuis, Emmen; Rian Vergeer, Apotheek Salentijn, Appingedam; Vivian de Ligt, Apotheek Holendrecht, Amsterdam; Caroline Dijkstra, Apotheek Breukelen; Pauline Cuiper, Ziekenhuis Amstelland Apotheek, Amstelveen; Hester den Hartog, Apotheek Ridderveld, Alphen aan den Rijn; Geke Koops, Huisartspraktijk Havelte; E. Venema, Apotheek Mijdrecht; Mary Straver van den Berg, Benu Apotheek Soest-Zuid; Marieke Kuipers, Boots Apotheek Venloon, Loon op Zand; Anke Lavain, Apotheek Limbrichterveld, Sittard; Ernalien

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE TRIMBOW 87ǖ5ǖ9 MICROGRAMǖDOSIS, AËROSOL, OPLOSSING Samenstelling en farmaceutische vorm: beclometasondipropionaat 87 mcg, formoterolfumaraatdihydraat 5 mcg en glycopyrronium 9 mcg per dosis als aërosol, oplossing. Indicaties: Onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) die niet voldoende kunnen worden behandeld met een combinatie van een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende bèta2agonist (voor effecten op het onder controle krijgen van de symptomen en het voorkomen van exacerbaties, zie rubriek 5.1 van de SmPC). Dosering en wijze van toediening: 2 maal daags 2 inhalaties. Trimbow mag gebruikt worden met een AeroChamber Plus. Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor een van de werkzame of hulpstoffen. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: Niet voor acuut gebruik. Acute overgevoeligheidsreacties en paradoxale bronchospasmen kunnen optreden. Behandeling niet abrubt staken. Wees voorzichtig bij patiënten met hartritmestoornissen, m.n. derdegraads AV-blok en tachyaritmieën, idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte (m.n. acuut myocardinfarct, ischemische hartziekte, congestief hartfalen), occlusieve vaatziekten (m.n. arteriosclerose), arteriële hypertensie en aneurysma. Wees ook voorzichtig bij de behandeling van patiënten die (vermoedelijk) verlenging van het QTcinterval hebben, hetzij congenitaal hetzij door geneesmiddelen. Bij anesthesie met gehalogeneerde anesthetica Trimbow niet toedienen gedurende minstens 12 uur voor begin hiervan i.v.m. risico op cardiale aritmieën. Toename van pneumonieën, ook die met ziekenhuisopname, is waargenomen bij COPD-patiënten die geïnhaleerde corticosteroïden kregen. Systemische effecten kunnen met elke inhalatiecorticosteroïde optreden. Dien voorzichtig toe aan patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, of schimmel en virusinfecties van de luchtwegen. Mogelijk ernstige hypokaliëmie kan optreden met een bèta2agonist; dit kan tot cardiovasculaire bijwerkingen leiden. Voorzichtigheid is m.n. geboden bij ernstige COPD, omdat dit effect kan worden versterkt door hypoxie. Hypokaliëmie kan ook toenemen door gelijktijdige behandeling met andere middelen die hypokaliëmie kunnen induceren, zoals xanthinederivaten, steroïden en diuretica en bij gebruik van meerdere bronchodilatoren. De inhalatie van formoterol kan een stijging van de bloedglucosegehaltes veroorzaken. Contoleer het bloedglucose bij diabetes. Glycopyrronium moet voorzichtig worden gebruikt bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of urineretentie. Informeer patiënten dat bij symptomen van acute nauwekamerhoekglaucoom ze Trimbow moeten staken en onmiddellijk contact moeten opnemen met hun arts. Langdurige, gelijktijdige toediening met andere anticholinergica wordt niet aanbevolen. Bij ernstige nierinsufficiëntie alleen gebruiken als voordeel opweegt tegen nadeel. Na gebruik mond goed spoelen. Interacties: Farmacokinetische interacties: vanwege mogelijk systemische effecten bij gelijktijdig gebruik van krachtige CYP3Aremmers (bijv. ritonavir, cobicistat) en beclometason wordt voorzichtig gebruik en passende controle hierbij geadviseerd. Farmacodynamische interacties: nietcardioselectieve bètablokkers (waaronder oogdruppels) moeten worden vermeden bij gelijktijdig gebruik van formoterol per inhalatie: het effect van formoterol zal afnemen of verdwijnen. Gelijktijdig gebruik van andere bètaadrenergica kan potentieel aanvullende effecten hebben; derhalve is voorzichtigheid hierbij geboden. Gelijktijdige behandeling met kinidine, disopyramide, procaïnamide, antihistaminica, monoamineoxidaseremmers, tricyclische antidepressiva en fenothiazines kan leiden tot een verlengd QTinterval en een verhoogd risico op ventriculaire aritmieën. Ldopa, Lthyroxine, oxytocine en alcohol kunnen leiden tot verminderde tolerantie van het hart voor bèta2mimetica. Gelijktijdige behandeling met monoamineoxidaseremmers, waaronder middelen met vergelijkbare eigenschappen, zoals furazolidon en procarbazine, kan een versterkende werking hebben op hypertensieve reacties. Risico op aritmieën is verhoogd bij gelijktijdige anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen. Gelijktijdige behandeling met xanthinederivaten, steroïden of diuretica kan het hypokaliëmische effect van bèta2agonisten versterken. Hypokaliëmie kan de dispositie voor aritmieën verhogen bij patiënten die digitalisglycosiden krijgen. Langdurige gelijktijdige toediening met andere anticholinergica, is niet onderzocht en wordt dus niet aanbevolen. Bijwerkingen: Vaak (1/10-1/100): pneumonie, faryngitis, orale candidiasis, urineweginfectie, nasofaryngitis, hoofdpijn, dysfonie; soms (1/1001/1.000): griep, orale schimmelinfectie, orofaryngeale, slokdarm- en vulvovaginale candidiasis, sinusitis, rinitis, gastroenteritis, allergische dermatitis, hypokaliëmie, hyperglykemie, rusteloosheid, tremor, duizeligheid, dysgeusie, hypo-esthesie, salpingitis, atriumfibrillatie, elektrocardiogram QT verlengd, tachycardie, tachyaritmie, hartkloppingen, hyperemie, overmatig blozen, hoesten, productieve hoest, keelirritatie, bloedneus, diarree, droge mond, dysfagie, nausea, dyspepsie, branderig gevoel van de lippen, cariës, huiduitslag, urticaria, pruritus, hyperhidrose, spierspasmen, myalgie, pijn in extremiteit, skeletspierstelselborstpijn, vermoeidheid, asthenie, verhoging van Creactief proteïne, bloedplaatjestelling, vrije vetzuren, bloedinsuline en bloedketonlichaam, verlaging van bloedcortisol. Bewaren: In koelkast bewaren (2-8⁰C). Na aflevering nog maximaal 4 maanden houdbaar bij maximaal 25⁰C. Afleverstatus: UR. Registratienr: EU/1/17/1208/002. Vergoeding en prijzen: Trimbow wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Z-index. Registratiehouder: Chiesi Farmaceutici S.p.A., Via Palermo 26/A, Parma, Italië. Datum: 1 november 2017. Chiesi Pharmaceuticals B.V. Evert van de Beekstraat 1 – 120, 1118 CL Schiphol. PM-Adv-2017-1869 Referentie: 1. SmPC Trimbow®.

Turkstra, Apotheek Gezondheidshuis Stadshagen, Zwolle; Anouk van den Heuvel, Apotheek Hofsteede, Oss; Rianne Floris, Benu Apotheek Zeewolde, Zeewolde; Margriet Mulder-van Vaals, Apotheek Hoving, Burgum; Helmie Raben, Benu Apotheek De Huet, Doetinchem; Diana van Os, Apotheek De Hamershof, Leusden; Anja van Veen, Apotheek Swarte, Heerenveen; Jolanda Arens, Apotheek De Drie Leliën, Leersum; Kathleen Foster, Apotheek De Jol, Lelystad; Erna Schepens, Apotheek Heeswijk Dinther; Ida Tuinhof, Clearing House Apothekers, Den Haag; Marijke Borger, Gaasterland, Balk; Greet, Pharmalead, Baarn; Annemieke Prins, Apotheek Francken, Den Haag; Fenneke Harte, Ziekenhuisapotheek Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; Kathy de Been, RegioApotheek Bernhoven, Uden; Elleke Kreijger, Service Apotheek Savalle, Voorburg; Hennie van Rooij, Benu Apotheek Zonderwijk, Veldhoven; Els Abrahamse, Apotheek Zielhorst, Amersfoort.

UA | 5 | 2017

Verkorte samenvatting van de productkenmerken PecFent 100 microgram en 400 microgram/spray, neusspray, oplossing Samenstelling: Elke ml oplossing bevat ofwel 1000 mcg of 4000 mcg fentanyl (als citraat). Elke spray (100 microliter) bevat ofwel 100 mcg of 400 mcg fentanyl (als citraat). Elke fles PecFent 100 mcg bevat 2 of 8 sprays. Elke fles PecFent 400 mcg bevat 8 sprays. Indicatie: Onder controle houden van doorbraakpijn (BTP) bij volwassenen die al een onderhoudstherapie met opioïden ondergaan voor chronische kankerpijn. Onderhoudstherapie wordt gedefinieerd als ten minste 60 mg orale morfine per dag, ten minste 25 mcg transdermale fentanyl per uur, ten minste 30 mg oxycodon per dag, ten minste 8 mg oraal hydromorfon per dag of een equianalgetische dosis van een ander opioïd gedurende een week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling dient te worden geïnitieerd door, en onder toezicht te blijven van, een arts die ervaring heeft in de toepassing van opioïdentherapie bij kankerpatiënten. PecFent dient te worden getitreerd tot een effectieve dosis die adequate analgesie biedt en bijwerkingen tot een minimum beperkt. Aanvangsdosis: Eén spray van 100 mcg; patiënten moeten ten minste 4 uur wachten alvorens een volgende BTP-episode met PecFent te behandelen. Titratie: Als de aanvangsdosis geen effect heeft, kan voor de volgende BTP-episode een hogere dosis van twee sprays van 100 mcg (één in elk neusgat) worden gebruikt. Als deze dosis niet helpt, kan men de patiënt een fles PecFent 400 mcg/spray voorschrijven en opdragen over te schakelen op één spray van 400 mcg voor de volgende pijnepisode. Als deze dosis niet helpt, kan men de patiënt opdragen de dosis te verhogen naar twee sprays van 400 mcg (één in elk neusgat). Zodra een effectieve dosis is bereikt, dient deze gedurende twee opeenvolgende behandelde BTP-episoden te worden bevestigd. Onderhoud: Patiënten dienen door te gaan met het gebruiken van de vastgestelde effectieve dosis tot maximaal 4 doses per dag. Dosisbijstelling: De dosis van PecFent dient alleen te worden verhoogd als de dan gebruikte dosis de BTP gedurende een aantal opeenvolgende episoden niet adequaat kan behandelen. Herzie de achtergrondtherapie met opioïden als de patiënt constant meer dan vier BTP-episoden per 24 uur heeft. Verlaag de dosis van PecFent als bijwerkingen ondraaglijk zijn of aanhouden. Stoppen met de behandeling: Men dient onmiddellijk te stoppen met de behandeling met PecFent wanneer de patiënt geen BTP-episoden meer ondervindt. De behandeling voor achtergrondpijn dient volgens voorschrift te worden voortgezet. Als stoppen met de gehele opioïdentherapie nodig is, moet de patiënt nauwlettend worden gevolgd door de arts, daar geleidelijke afnemende titratie noodzakelijk is om ontwenningseffecten te voorkomen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of hulpstoffen. Patiënten zonder opioïdenonderhoudstherapie omdat er een verhoogd risico op ademhalingsdepressie is. Ernstige ademhalingsdepressie of zelfs ernstige obstructieve longaandoeningen. Behandeling van een acute pijn anders dan doorbraakpijn. Waarschuwingen en voorzorgen: PecFent bevat fentanyl in een hoeveelheid die fataal kan zijn voor een kind en daarom dient PecFent buiten het zicht en bereik van kinderen te worden gehouden. Om de risico’s van bijwerkingen tot een minimum te beperken en om de effectieve dosis te bepalen, is het belangrijk dat patiënten tijdens de titratieperiode nauwlettend worden gemonitord. Het is belangrijk dat de behandeling met langwerkende opioïden voor het behandelen van de persisterende pijn van de patiënt is gestabiliseerd voordat de therapie met PecFent begint. Na herhaalde toediening van opioïden als fentanyl kunnen zich tolerantie en afhankelijkheid ontwikkelen. Er is een klinisch significant risico op ademhalingsdepressie bij gebruik van fentanyl, maar chronisch opioïdengebruik verlaagt dit risico. Bij patiënten met chronisch obstructieve longziekten kan fentanyl ernstiger bijwerkingen veroorzaken. PecFent dient met uiterste voorzichtigheid te worden toegediend aan patiënten met verhoogde intracraniële druk. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken; PecFent dient daarom voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met eerder opgetreden of bestaande bradyaritmieën. Ook bij patiënten met hypovolemie en hypotensie dient men behandeling zorgvuldig te overwegen. Men dient voorzichtig te zijn met het toedienen van PecFent aan patiënten met lever- of nierinsufficiëntie; aangetoond is dat bij intraveneuze toediening de klaring van fentanyl verandert bij lever- en nierinsufficiëntie, als gevolg van veranderingen in metabolische klaring en plasmaproteïnen. Voorzichtigheid is geboden wanneer PecFent gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen die de serotonerge neurotransmittersystemen beïnvloeden. Indien serotoninesyndroom wordt vermoed, dient behandeling met PecFent te worden gestaakt. De veiligheid en werkzaamheid van PecFent bij kinderen onder de leeftijd van 18 jaar zijn niet vastgesteld. Interacties: Mogelijke interacties kunnen optreden wanneer PecFent gelijktijdig wordt gegeven met stoffen die de werking van CYP3A4 beïnvloeden. Gelijktijdige toediening van fentanyl en een serotonerg middel, zoals een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI), een serotonine-norepinefrineheropnameremmer (SNRI) of een monoamineoxidaseremmer (MAO-remmer), kan het risico op het serotoninesyndroom, een in potentie levensbedreigende aandoening, verhogen. Het gebruik van andere depressoren van het centrale zenuwstelsel kan bijkomende dempende effecten produceren. PecFent wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die in de voorgaande 14 dagen MAO-remmers hebben gebruikt. Gelijktijdig gebruik van partiële opioïdagonisten/antagonisten wordt niet aanbevolen. Gelijktijdig gebruik van nasaal toegediende vasoconstrictieve decongestiva tijdens titratie wordt niet aanbevolen. Gelijktijdig gebruik van andere nasaal toegediende geneesmiddelen binnen 15 minuten voor of na toediening van PecFent dient vermeden te worden. Bijwerkingen: Met PecFent zijn de voor opioïden typerende bijwerkingen te verwachten. De ernstigste mogelijke bijwerkingen zijn respiratoire depressie, circulatoire depressie, hypotensie en shock; alle patiënten dienen daarop te worden gemonitord.

Vaak: desoriëntatie, dysgeusie, duizeligheid, somnolentie, hoofdpijn, epistaxis, rinorroe, nasaal ongemak, braken, nausea, constipatie en pruritus. Voorschrijvers dienen de SPC te raadplegen voor andere bijwerkingen. Nummers van handelsvergunning: EU/1/10/644/001-7. Houder van handelsvergunning: Archimedes Development Ltd, Nottingham, NG7 2TN, VK. Afleveringsstatus: UR. Vergoeding en prijzen: PecFent wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Datum: September 2016. De volledige productinformatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar bij Kyowa Kirin Pharma B.V., tel. 0900-1231236.

| 45

VERZORGING

Droge huid (xerosis cutis) in de winter Xerosis cutis, of een droge huid, is een huidconditie die veel wordt gezien bij mensen met (atopisch, irritatief of craquelé) eczeem, ichthyosis (schubbenziekte) en psoriasis.

Een droge huid kan worden uitgelokt door frequent wassen, contact met reinigingsmiddelen en ruimtes met droge lucht (verwarming/airconditioning). Door irritante jeuk en omdat mensen zich voor hun huid schamen, kan een droge huid de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Maar wat is precies een droge huid? En wat kun je het beste als advies geven aan een patiënt die met een droge huid in de apotheek komt?

UA | 1 | 2018

| 46

Een droge huid is het gevolg van een

ernstige droge huid is het craquelé

foutje in de huidbarrière door verlies

eczeem. Hierbij ontstaan er door de

van water van de hoornlaag. Bij een

droge huid, scheurtjes in de huid,

gezonde huid fungeren de hoorncellen

lijkend op verfbarstjes (craquelé). Deze

als een ondoordringbare laag. Wat

vorm van eczeem zien we vaak bij de

hierbij helpt, is de aanwezigheid van

oudere populatie, bijvoorbeeld tijdens

een natuurlijke moisturizing factor

of na een ziekenhuisopname. Dit komt

(NMF). Deze factor bestaat uit een

doordat ze al een droge huid hebben,

combinatie van hygroscopische

die nog verder uitdroogt door het ‘goed’

(wateraantrekkende) bestanddelen.

wassen door de verpleging en de

Zo houdt de NMF water in de cellen,

hogere temperaturen in het

wat de huid ook flexibel houdt.

ziekenhuis.

Vanaf dit nummer verzorgt Carla Uppelschoten de rubriek Verzorging.

Zij is directeur van het onafhankelijke opleidingsinstituut U-Consultancy, dat zich vooral richt op de dermatologie en ook opleidingen verzorgt voor apothekersassistenten (zie www.uconsultancy.nl/dermatologievoor-apothekersassistenten/).

Ook de lipiden met vrije vetzuren tussen de cellen dragen bij aan

Huidadviezen

de barrièrefunctie. Als deze stoffen

In het gesprek kun je de patiënt met

ontbreken – en dat is bij xerosis

een droge huid adviseren om de huid

cutis het geval – wordt de huid dus

regelmatig te voorzien van een

makkelijker doorlaatbaar voor water.

indifferente crème, vetcrème of zalf, ook

Daardoor verliest de huid veel water

emolliens (zachtmaker) genoemd. Zeker

en bovendien raakt de barrière

na het douchen is dit aan te raden. Een

verstoord. Stoffen en micro-

emolliens voorziet de hoornlaag van

organismen kunnen dan makkelijker

een dunne, afsluitende laag van niet-

de huid binnendringen wat een

fysiologische lipiden of olie, waardoor

verhoogde kans geeft op infecties

het vochtverlies afneemt.

Daarnaast is het bij een droge huid

met bacteriën, schimmels en virussen.

Tevens kun je denken aan producten

verstandig om de verwarming thuis

Een droge huid komt veel voor bij

met hygroscopische bestanddelen.

minder hoog te zetten, zodat de lucht

ouderen, met name op de romp,

Niet elk emolliens is geschikt voor elke

niet te droog wordt. Men kan ook

bovenarmen en onderbenen. Een

huid. Er is veel keuze. Het is belangrijk

vochtverdampers plaatsen om de

droge huid kan ook veroorzaakt

dat een cliënt een emolliens kiest dat

vochtigheidsgraad van de lucht op

worden door het gebruik van

hij/zij fijn vindt om te gebruiken, omdat

peil te houden.

geneesmiddelen, zoals diuretica.

het frequent moet worden aangebracht.

De crème dient sowieso na het douchen

Meer adviezen aan mensen met een

Herkennen

te worden aangebracht, maar mag ook

droge huid vind je in het kader.

Hoe herken je een droge huid? Bij een

vaker gedurende de dag worden

matige uitdroging kunnen er enige

aangebracht. Afhankelijk van de droogte

Ik hoop dat jullie de praktische tips over

schilfering en roodheid te zien zijn.

van de huid kan worden gekozen uit

de droge huid uit deze column kunnen

De huid kan gaan jeuken en als het

een crème (iets minder droge huid),

gebruiken in de apotheek.

chronisch is, ontstaan er ook barstjes

een vetcrème (drogere huid) of een

(kloven). Een goed voorbeeld van een

zalf (zeer droge huid).

Carla Uppelsch oten

Jouw advies bij een droge huid ● Vermijd zepen en douchegels - of gebruik deze in elk geval niet te vaak. ● Het is beter voor de huid als douchebeurten niet te lang zijn en er met lauw water wordt gedoucht. ● Tijdens het douchen met zeepproducten – maar ook met alleen water – wordt de natuurlijke vetlaag (talg) weggespoeld.

Het is daarom verstandig om bij het douchen zeepvrije producten of een olie te gebruiken. ● Na het douchen de huid deppend drogen en direct invetten met een indifferente zalf of crème.

UA | 1 | 2018

| 47

VERZORGING

Huidverzorging in de winter Onderhoud: goed smeren De buitenkant van het lichaam krijgt als eerste te maken met de gevolgen van winterse kou en droge lucht. Uitdroging ligt op de loer en zorgt voor een schrale huid en droge lippen. Daarom heeft de huid ’s winters baat bij extra hydratatie, vet en voeding.

Of het nu gaat om het gezicht, de handen, de benen of andere lichaamsdelen: door de huid regelmatig in te smeren, bescherm je hem tegen de uitdrogende winterlucht. Voor het gezicht ’s morgens een voedende dagcrème en ‘s avonds een herstellende nachtcrème. Voor de handen een goed vettende handcrème die lekker snel intrekt.

Fietsers weten dat de scheenbenen en de wreef ook behoorlijk schraal kunnen worden. Een vette body lotion kan dit beperken.

Lippen De lippen zijn altijd blootgesteld aan de lucht en hebben de dunste huid.

Bij koud, guur weer zijn het dus de lippen die als eerste schraal worden.

Soms zelf zo erg dat ze barsten, met pijnlijke kloofjes en infectiegevaar tot gevolg. Regelmatig de lippen insmeren met een lippenbalsem helpt om ze

Dode vingers

tegen uitdroging te beschermen. Het best kun je een lippenbalsem kiezen

Meestal zijn het vrouwen die er last van

of adviseren die zo weinig mogelijk extra stoffen bevat. Smaak- of geur-

hebben: witte, gevoelloze vingers of vinger-

stoffen kunnen namelijk irritatie geven.

toppen als het koud is. Later worden ze blauwpaars en nog later kunnen ze rood en

Tip: maak de lippen niet nat met de tong; dat lijkt even prettig, maar het

pijnlijk worden. Een aanval kan zo’n vijf tot

droogt je lippen nog meer uit.

dertig minuten duren.

Het optreden van ‘dode vingers’ kan een gevolg zijn van het fenomeen van Raynaud; het wordt veroorzaakt doordat de bloedvaatjes naar de vingertoppen bij kou samentrekken. Het kan geen kwaad en trekt vanzelf weer bij. Het

Buiten schraal, binnen droog ’s Winters heb je te maken met drogere lucht. Dat komt doordat warme lucht meer vocht kan bevatten dan koude lucht. Bij kou slaan de waterdruppeltjes neer en bevriezen vervolgens.

(Daarom moet je je autoruiten ’s winters krabben.)

dragen van handschoenen – en voor rokers stoppen met roken – kan dit samentrekken

Door die drogere lucht zal je huid ‘s winters meer vocht verliezen. Als het dan ook nog waait, dan kun je

voorkomen.

het bijna letterlijk voelen dat de schrale wind extra vocht aan je huid onttrekt.

Warme lucht bevat dan wel meer vocht, maar helaas zorgt de centrale verwarming in onze huizen toch voor

Als het fenomeen niet aan beide handen (of

droge lucht. Als ook de buitenlucht heel erg droog is, kun je bij het kammen je haren opladen met statische

voeten) symmetrisch voorkomt, is er iets anders

elektriciteit. Het resultaat: geknetter en wijd uitstaande haren. Luchtbevochtigers – bakjes water of andere

aan de hand, bijvoorbeeld een beklemde zenuw.

voorzieningen – kunnen binnenshuis de droogte beperken. Dat is prettiger voor huid en haar.

UA | 1 | 2018

| 49

Waarom UA?

Colofon

UA, het eerste glossy vakblad voor apothekersassistenten, heeft als doelstelling

UA – Uitsluitend voor apothekersassistenten – is een onafhankelijk vakblad speciaal voor de medewerkers in de apotheek. UA geeft branche-informatie, praktijktips, scholings- en trainingsnieuws en relevante productbeschrijvingen.

UA belicht trends en laat mensen uit het vak aan het woord over hun aanpak en ervaringen. UA wordt gerealiseerd door een keur aan specialisten, journalisten en deskundigen.

apothekersassistenten te voorzien van achtergrondinformatie en praktische feitjes en weetjes, zodat ze klanten beter kunnen adviseren over de producten in de apotheek. Met als uiteindelijk resultaat: beter gebruik van de producten, hogere klanttevredenheid en een verbeterde therapietrouw. Voorts wordt de kwaliteit van het verkoopadviesgesprek van de apothekersassistent verhoogd door het geven van zowel achtergrond- als productinformatie en handige tips.

Redactiesecretariaat en administratie: H&B Multimedia B.V., Postbus 30163, 1303 AC Almere

In het volgende nummer onder meer:

tel.: 088-44 55 931; fax: 088-44 55 990 E-mail: info@ua.nl www.ua.nl Directeur-uitgever: Niek Petstra

• Verdachte huidafwijkingen • Zonbescherming

Hoofdredactie: Winifred Hazelhoff Roelfzema Accountmanagement: Elisabeth Lopes Escudeiro Vormgeving: Designworks, Breda Fotografie: Eef Bongers (pag. 5), Werry Crone (pag. 25), Frank Noordanus (cover, pag. 22, 39-42) Auteurs: Anneke Angenent, Claudia Demmers,

• Wondverzorging

Winifred Hazelhoff Roelfzema, Willy Kok, Lieke Melis, Marjam Overmars, Willem Roozeboom, Suzan Tuinier, Carla Uppelschoten, Karien Vissers, Gerda Weits Adviseurs: Annette Leijen (apotheker), Monique Versleijen (docent FPZ) Eindredactie: Margot van Gils Cover: fotografie: Frank Noordanus; model: Gerda Beijert-Scholtens, De Rôner apotheek, Roden Abonnementen: Gratis naar de apotheek.

Abonnement voor apotheek en maximaal 20 apothekersassistenten met verzending naar de thuisadressen: € 49,50 (incl. btw) per jaar.

Voor leden van Optima Farma gratis.

Bovenstaande prijzen gelden voor verzending binnen Nederland.

Abonnementen kunnen op elk gewenst tijdstip ingaan. Facturatie gebeurt per kalenderjaar.

Redactie en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen en van de advertenties.

UA-app: gratis. © 2018 H&B Multimedia B.V., Almere.

Disclaimer

Alle rechten voorbehouden. Geen enkel onderdeel van deze uitgave mag zonder uitdrukkelijke toestemming

De meningen die in deze uitgave worden geuit, zijn die van de geïnterviewden of geraadpleegde

van de uitgever worden verveelvoudigd, opgeslagen

bronnen en niet noodzakelijkerwijs die van de uitgever. De inhoud van deze uitgave is met grote

in een documentatiesysteem of openbaar gemaakt,

zorg samengesteld. Desalniettemin zijn onvolkomenheden niet altijd te vermijden, mede door de

noch met elektronische, noch met mechanische

snelle ontwikkelingen in de medische wereld. De redacteuren en uitgever aanvaarden geen enkele

methoden, door fotokopie, opname of anderszins.

aansprakelijkheid voor de juistheid van de informatie, noch voor enige schade en/of letsel aan

ISSN 2211-0941

personen en/of goederen uit hoofde van productaansprakelijkheid, onjuiste of onvolledige informatie of ontstaan door het toepassen van de in deze uitgave genoemde methoden of producten. De lezer wordt aanbevolen om de besproken diagnoses, behandelingen en productaanwijzingen altijd te controleren in het licht van de nieuwste publicaties.

Personen op foto’s komen niet per se in de artikelen voor.

UA | 1 | 2018

| 50

Ondersteun uw botten!

U kunt dit aanvullen met hooggedoseerde en goed opneembare Bio-Vitamine D3.

De minicapsules zorgen voor een makkelijke inname.

• Krachtige en zuivere Vitamine D3 • Deense kwaliteit • Farmaceutisch gecontroleerd

www.pharmanord.nl

NL_D-Pearls_Lijfblad_210x297_1017

De zonnevitamine D is voor het behoud van sterke botten en tanden en voor de weerstand. Als u minder buiten bent of als u een getinte of donkere huidskleur heeft, kan uw lichaam soms te weinig vitamine D aanmaken.

Trimbow

®

De eerste ICS / LABA / LAMA combinatie in één dosisaërosol

1

extrafijne formulering (MMAD < 2 μm) beclometason / formoterol / glycopyrronium (87 / 5 / 9 mcg)

Indicatie: onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) die niet voldoende kunnen worden behandeld met een combinatie van een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende bèta-2-agonist (voor effecten op het onder controle krijgen van de symptomen en het voorkomen van exacerbaties, zie rubriek 5.1 van de SmPC). voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad

Adv-2017-1726

met teller en voorzetkamerregistratie1