Voorgeschreven

DERMATOLOOG ELKE DE JONG EN ONDERZOEKSARTS JUUL VAN DEN REEK:

“PSORIASIS:

GEEN HUIDAANDOENING, MAAR EEN SYSTEEMZIEKTE”

Tussen 2005 en 2020 zijn de verpleegafdelingen Dermatologie in Neder landse ziekenhuizen gestaag gekrompen. Die van het Radboudumc in Nijmegen is zelfs van vijfentwintig bedden naar maar één bed gegaan. Zijn er dan minder huid aandoeningen? Nee. Maar wel betere behandelingen. En biologics spelen daarin een niet te onderschatten rol.

“Vroeger lagen mensen met ernstige psoriasis soms maanden in het ziekenhuis voor een intensieve behandeling met zalven en crèmes,” zegt dermatoloog prof. dr. Elke de Jong van het Radboudumc. “Sinds we behandelen met biologics, zijn opnames bijna niet meer nodig. Dat is super.” Biologics zijn kunstmatig gekweekte eiwitten die zich in het lichaam binden aan specifieke eiwitten die betrokken zijn bij de ontstekingsreactie waarvan bij psoriasis sprake is. Haar collega dr. Juul van den Reek: “De ontwikkelingen gaan razendsnel, momenteel hebben we de keuze uit elf verschillende biologics.” Dat is natuurlijk goed nieuws voor alle mensen met psoriasis, maar het zijn dure en complexe medicijnen en het is niet nodig om iedereen meteen maar op een biologic te zetten. Een aanzienlijk aantal patiënten heeft al baat bij de meer traditio nele behandelmethoden.

BEHANDELING

De behandeling van psoriasis kent vier pijlers, die doorgaans, maar niet altijd, in opeenvolgende volgorde worden gehanteerd: • • • uitwendige therapie (zalven); lichttherapie met uv-straling; conventionele systemische therapie met orale medicatie; systemische therapie met biologics en andere nieuwe – orale – therapieën zoals apremilast.

“De meeste mensen die voor het eerst een uitbarsting van psoriasis hebben, zitten niet meteen helemaal onder de rode plek ken”, zegt Juul van den Reek. “Je begint dan met uitwendige therapie, het smeren van crèmes en zalven, waarvan cortico steroïden de belangrijkste zijn, al dan niet in combinatie met een vitamine D-analoog als calcitriol of calciopotriol. Vaak combine ren we de middelen met vette zalven om de huid vet te houden.”

De tweede stap is lichttherapie: UVB en maar PUVA – waarbij de huid met behulp van psoralenen gevoelig wordt gemaakt voor UVA-licht – moet in het ziekenhuis. Systemische therapie komt in beeld bij ernstige huidafwijkingen en artritis psoria tica, een vorm van gewrichtsreuma waar een groot deel van de psoriasispatiënten aan lijdt. Elke de Jong: “We gebruiken al tientallen jaren het bekende lijstje van methotrexaat, ciclosporine, acitretine en fumaarzuur. Fumaarzuur zit sinds kort in

Foto: radboudumc

Prof. dr. Elke de Jong.

de lift omdat het in 2018 in Nederland officieel is geregistreerd voor de behande ling van psoriasis. In Duitsland was het al officieel. Het is een effectief middel dat ook in Nederland al werd voorgeschreven.” In de apotheek kan het soms verwarring geven, omdat fumaarzuur (voor psoriasis: Skilarence) in een andere dosering ook geregistreerd is voor de behandeling van PUVA. UVB kan thuis worden toegepast,

multiple sclerose (Tecfidera).

Rond 2005 hebben biologics hun intrede gedaan in de behandeling van psoriasis. Momenteel zijn dat etanercept, adalimu mab, infliximab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, brodalumab, guselkumab, risankizumab en tildrakizumab. Ze worden toegediend via injecties of een infuus. “Het is fijn om zo veel keuze te hebben, en de nieuwe middelen lijken ook steeds effectiever te worden”, aldus Juul van den Reek. “Maar het blijft wel nog steeds

Ongeveer 3% van de mensen in Nederland heeft de chronische ontstekingsziekte psoriasis (met de klemtoon op ri). Het meest bekend en in het oog springend zijn de huidklachten: rode, schilferende, jeukende en pijnlijke plekken die overal op het lichaam kunnen voorkomen. Twee derde van de patiënten heeft de milde variant, waarbij de klachten tot enkele plekken beperkt zijn, en een derde heeft matige tot ernstige psoriasis.

Foto: radboudumc

Dr. Juul van den Reek.

zoeken naar het beste middel voor de individuele patiënt. Veel mensen reageren er goed op, maar je houdt altijd mensen die niet goed reageren en we zien ook dat middelen soms bij bepaalde mensen met de tijd minder werkzaam worden.”

Het is niet het einde van de wereld als een biologic niet meer werkt, zegt Elke de Jong geruststellend. “Er is veel keus, en er komen steeds nieuwe middelen bij, zowel biologics als andere nieuwe geneesmiddelen.”

NADELEN BIOLOGICS?

Hebben biologics ook nadelen? Tja, het meest in het oog springende nadeel wordt volgens De Jong en Van den Reek gevormd door de kosten, zo’n 15.000 tot 25.000 euro per jaar per patiënt. En als je het over bijwerkingen hebt, moet je het immuun sys teem goed in de gaten houden. Biologics grijpen in op specifieke plaatsen in het immuunsysteem om de ontsteking bij psoriasis te remmen. Die ontsteking is een overdreven reactie van het afweer systeem, dus in feite wordt het immuun systeem iets onderdrukt. Dat zou betekenen dat het immuunsysteem bij infecties mis -

schien niet actief genoeg is. Juul van den Reek: “Als iemand ziek is, stoppen we tijdelijk met de biologic, maar uit sommige studies komt inmiddels naar voren dat het risico toch beperkt lijkt. Misschien zijn we iets te voorzichtig, maar dit vergt nog meer onderzoek.” Een andere vraag is of mensen die biologics gebruiken meer kans hebben op kanker. Volgens Elke de Jong zie je iets meer gevallen van huidkanker. “Maar dat kan ook liggen aan de lichttherapie en aan de zonexpositie in het verleden van veel psoriasispatiënten.”

BIOLOGICS EN ZWANGERSCHAP

Hoewel de nadelen in het algemeen mee lijken te vallen, is voorzichtigheid geboden bij zwangere vrouwen. “Maar we weten ook dat suboptimaal behandelen bij een zwan gerschap niet goed is, dus we maken per zwangere vrouw een individueel plan,” zegt Elke de Jong. Vrouwen die biologics gebrui ken, hebben per definitie ernstige psoriasis. Stoppen met de middelen zou betekenen dat ze hevige exacerbaties kunnen krijgen, dus daar moet je voorzichtig mee zijn. “In het meest extreme geval kan de huid helemaal rood worden en kunnen patiënten vocht en eiwit verliezen waardoor de vochten temperatuurregulatie in de war raakt. Door zo’n lichamelijke stressreactie kan ook de baby in een slechtere situatie komen.” Er zijn data en richtlijnen die aan geven welke middelen de voorkeur hebben, en hoe je ze zo veilig mogelijk toepast bij zwangeren.

ONDERZOEK NAAR AFBOUWEN

Om overdosering, verspilling en onnodig medicijngebruik tegen te gaan doen De Jong en Van den Reek onderzoek naar de vermindering van de dosering van de biologics. In februari 2020 hebben ze samen met Selma Atalay gepubliceerd over het CONDOR-onderzoek naar TNF-alfaremmers en een IL 12-23 remmer (etanercept, adalimumab en ustekinumab). Inmiddels zijn ze ook met een onderzoek gestart naar dosisvermindering van IL17-remmers en IL23-remmers.

Helemaal stoppen met biologics is geen optie, het zijn middelen voor chronisch gebruik. “Maar misschien kun je de dosering wel verlagen voor mensen die er goed op reageren, was de gedachte,” zegt Elke de Jong. Omdat de biologics in vaste hoeveelheden in spuiten zitten, kun je niet zelf de dosering verminderen, maar wel de intervallen verlengen. Zo’n 120 patiënten in verschillende zieken huizen deden mee aan de studie. De testgroep en controlegroep werden willekeurig (gerandomiseerd) gevormd, maar het onderzoek was niet dubbelblind – zowel behandelaars als patiënten wisten in welke groep ze zaten. Juul van den Reek: “De frequentie van spuiten veranderde, dat merkten mensen natuurlijk. We zijn – via tussenstappen – maximaal tot de helft gegaan. Dus bijvoorbeeld van elke twee weken naar elke vier weken spuiten. We wilden een studie waarvan de resul taten passen bij de praktijk: als mensen afbou wen eng vinden tijdens het onder zoek, vinden ze dat ook eng in het echt. Ons idee is dat je het afbouwen goed reguleert en de patiënten in de gaten houdt. Patiënten mochten overigens te allen tijde weer terug naar hun oorspron ke lijke dosering.”

De uitkomst was gunstig. Iets meer dan de helft van de patiënten in de afbouwgroep had na een jaar nog steeds een lagere dosering. “De ziekteactiviteit ging op groeps niveau iets omhoog, maar was wel acceptabel, en de kwaliteit van leven bleef gelijk.” Een mooi resultaat dus: veel men sen hoeven minder vaak te spuiten en de kosten kunnen omlaag.

EN CORONA?

corona mogelijk interessant zijn, vinden De Jong en Van den Reek. “Mochten bio logics schadelijk zijn bij een infectie, dan is het natuurlijk aantrekkelijk, want veiliger, om psoriasispatiënten op een lagere dosering te zetten. Maar die vraag is nog niet beant woord.” Aan de andere kant echter is corona juist in de tweede fase van de ziekte gevaarlijk. “In deze fase zie je een overreactie van het immuunsysteem, het slaat als het ware op hol. Dan zouden biologics juist weer goed kunnen zijn, omdat ze de afweer wat afremmen. Die discussie loopt al een tijdje en er worden momenteel dan ook onderzoeken naar gestart.” <