Alles over

STASIS, STOLLING EN ANTISTOLLING

Een bloedpropje kan ernstige gevolgen hebben. Daar zijn de meeste mensen wel van door drongen. Hoe ernstig is afhankelijk van waar dat bloedpropje zit: in een been of arm, in de buik, de longen, het hart of de hersenen. Meer over oorzaken, gevolgen en behandelmogelijkheden.

STOLLING IS BESCHERMING

Wees maar blij dat er in het bloed zo’n ingenieus systeem van stollingsfactoren zit. Zodra er een wondje ontstaat (’trauma’ in de afbeelding op pagina 21), gaan de stollingsfactoren en bloedplaatjes in ons bloed aan de slag om een stolsel te produceren. Dat zorgt ervoor dat je uit een klein wondje niet veel bloed kunt verliezen. Op het stolsel vormt zich een korstje. In principe zou er zonder wondje geen stolsel moeten ontstaan. Toch gebeurt dat wel eens. De stollingscascade wordt dan gefopt. En dan kan een stolsel gevaarlijk zijn, met name als het op een kritieke plaats een bloedvat afsluit.

DRIE HOOFDOORZAKEN

Een stolsel of trombus kan ontstaan in een ader (veneus) of in een slagader (arterieel). Bij de vorming van een stolsel spelen drie hoofdoorzaken een rol: • de toestand van de vaatwand: een bescha diging aan de bloedvatwand – door een wond, een operatie of door athero sclerose – kan stolselvorming induceren; • de toestand van de bloedstroom: verstoring van de bloedstroom, leidend tot stasis (stilstand), kan aanleiding geven tot trombose, bijvoorbeeld door lang zitten (vliegreis!) of liggen (ziekbed).

Er zijn echter ook andere oorzaken van stasis, bijvoorbeeld boezemfibrilleren; • de samenstelling van het bloed: in het bloed kunnen bepaalde irriterende stoffen (door roken) of hormonen (bij zwangerschap, roken of de anti con ceptiepil) ervoor zorgen dat de stollingscascade ontregeld raakt.

Een ander voorbeeld is een erfelijke stollingsstoornis waarbij een bepaalde stollingsfactor niet aanwezig is.

VAN ADER NAAR LONG

Een stolsel in een ader ontstaat meestal in een diep gelegen ader van het been. Als een stolsel in een lichaamsader losraakt van de bloedvatwand, dan wordt het meege voerd met het bloed. Eerst naar steeds wijdere aderen, totdat het in de rechter harthelft komt. Vandaar gaat de bloed stroom – met de longslagader – naar de longen. In de longen kan het stolsel vast lopen in de steeds kleinere slagaders van de longen. Dan is er sprake van een longembolie. Signalen hiervoor zijn: plotselinge kort ade migheid, pijn tussen de schouderbladen, niet goed liggend kunnen slapen. De long embolie wordt niet altijd goed herkend doordat de symptomen lijken op die van een hartinfarct.

Zwelling van een arm of been is een mogelijk signaal van afsluiting van een ader door trombose. Ook voelt het been of de arm zwaar aan en is er sprake van krampende of stekende pijn. Bij een trombosebeen of een diep-veneuze trombose elders is snelle behandeling geboden om te zorgen dat het stolsel oplost en niet kan vastlopen in de longen. Vroeger gebeurde dat met LMW (laag moleculair gewicht) heparine (subcutaan, vijf dagen), met daarna een behandeling met een vitamine-K-antagonist (cumarine) om herhaling te voorkomen. Tegenwoordig bestaat ook de mogelijkheid om eerst een hoge dosis van een DOAC* te geven, waarna de onderhoudsbehandeling met dit middel kan volgen. Een trombosebeen wordt ingezwachteld om het vocht eruit te halen. Als het been is geslonken, wordt de zwachtel vervangen door een steunkous. Ook bewegen – om het bloed te laten doorstromen – is belang rijk om herhaling te voorkomen.

VAN ARTERIE NAAR HERSENEN

Een stolsel kan ook ontstaan in een slagader – of in de linkerhelft van het hart, waaruit de aorta ontspringt. Vandaaruit wordt het stolsel door het bloed mee gevoerd naar de haarvaten in de organen. Daar kan het de bloedtoevoer afsluiten. De hersenen zijn het meest kwetsbaar voor zo’n afsluiting. Daar vertaalt een afsluiting zich in uitval van een bepaalde functie, zoals gedeeltelijke verlamming, verstoorde taal of spraak of een cognitieve stoornis. Ook het hartinfarct is een bekend gevolg van een arterieel stolsel.

Een veelvoorkomende oorzaak van een stolsel in de linkerharthelft is boezem fibrilleren. Als de linkerboezem van het hart ongecontroleerd samentrekt en gaat ‘fladderen’, dat wordt het bloed niet goed doorgepompt. Het staat stil – en dat lokt vorming van een stolsel uit. Daarom is het belangrijk dat bij mensen met atriumfibrilleren zowel de ritmestoornis als de stolselvorming worden behandeld. Ritmestoornissen worden behandeld door het normale hartritme te herstellen (met ‘cardioversie’, het uitschakelen van het gebiedje dat de prikkel voor het verkeerde ritme geeft, of door een pacemaker of een ICD) en door het gebruik van antiaritmica. Stilstand van het bloed kan ook optreden in het linkerventrikel, bijvoorbeeld na een hartinfarct.

OORZAKEN VOORKOMEN

Zoals bij zoveel aandoeningen is een gezon de leefstijl een goede manier om trombose te voorkomen. Niet roken, voldoende bewegen, gezond eten, om overgewicht, hypertensie en athero sclerose te voorkomen. Voor mensen die lange tijd niet mobiel zijn, is het belangrijk om toch te zorgen voor een goede bloeddoorstroming. Na een operatie worden patiënten daarom al snel weer het bed uit gejaagd (zo voelen ze dat soms). Tijdens een lange vlieg- of treinreis is het goed om af en toe de benen te strekken en ook voor kantoormedewerkers is het

TROMBOSE EN COVID-19

Infecties kunnen de stolling veran deren. Soms veroorzaakt dat meer bloedingen, soms juist trombose. Dit laatste is het geval bij covid-19: de helft van de covid-19-patiënten op de IC krijgt trombose en er komen veel longembolieën voor.

Juist die patiënten hebben een slechtere prognose. Sinds dit bekend werd, krijgen covid-19-patiënten op de IC een hoge dosis heparine. Patiënten buiten de IC krijgen preventief anticoagulantia. Als patiënten vanwege de coronaregels niet geprikt kunnen worden, dan kan de huisarts over wegen om ze over te zetten naar een DOAC; uiteraard alleen als daar geen contraindicatie voor is.

(Bron: Trombosestichting)

raad zaam om af en toe een rondje te lopen. Bij de keuze van anticonceptiemiddelen bieden de middelen met alleen een proges tageen geen verhoogd risico. Bij de pillen van de tweede generatie is de verhoging van het risico minder dan bij de andere generaties. Bij gebruik van een anticonceptiepil is het risico op trombose sowieso veel kleiner dan bij zwangerschap. TROMBOLYSE EN ANTICOAGULANTIA

Levensbedreigende trombose wordt behan deld door middel van trombolyse. Dan wordt een krachtig ontstollend middel ingezet om de bloedsomloop snel te her stel len; bijvoorbeeld urokinase, strepto kinase of r-TPA. Als iemand risico loopt op (herhaling van) trombose, wordt een behandeling met een antistollingsmiddel ingesteld. • Trombocytenaggregatieremmers zijn milde antistollingsmedicijnen, die worden voorgeschreven bij een licht verhoogd risico, bijvoorbeeld bij een lichte erfelijke aanleg voor trombose. Het gaat om

acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, clopidogrel, dipyridamol, prasugrel en ticagrelor. • Cumarines - ook wel vitamine-K-anta gonisten (VKA’s) genoemd – remmen vitamine K, dat nodig is voor de vorming van de stollingsfactoren II, VII, IX en X.

Dit is dus een indirect mechanisme.

Acenocoumarol en fenprocoumon horen tot deze groep.

Omdat de VKA’s geen invloed hebben op reeds gevormde stollingsfactoren, duurt het na starten van de behandeling twee tot drie dagen voordat het gewenste antistollingsniveau is bereikt.

Ook an ders om is de stolling niet meteen na het verlagen of stoppen bijgeregeld.

De dosering gebeurt op geleide van de

INR. Afhankelijk van de stabiliteit van de

INR moet de patiënt elke 3 tot 4 weken zijn INR laten controleren via bloed prikken bij de trombosedienst. Overigens kunnen patiënten ook instructie krijgen om de INR zelf te meten en door te geven. • DOAC’s of NOAC’s* zijn antistollings middelen die rechtstreeks (direct) een bepaalde factor in de stollingscascade aanpakken. Apixaban (Lixiana), rivaroxa ban (Xarelto, ook generiek beschikbaar namen) en edoxaban (Eliquis) remmen factor Xa (tien-a), dabigatran (Pradaxa) remt trombine (factor IIa). De werking is reversibel; dat betekent dat de stolling niet meer wordt geremd zodra de patiënt stopt met het innemen van de medicatie.

De dosering moet echter worden aan gepast bij een verminderde nier functie; deze moet minimaal jaarlijks worden gecontroleerd. Voordeel is dat periodiek bloedprikken niet meer nodig is.

SAMEN BESLISSEN

De huisarts bepaalt samen met de patiënt welk antistollingsmiddel het meest geschikt is. Misschien vindt iemand een DOAC prettiger omdat daarbij geen controle en dosisaanpassing bij de

beschadigd of kunstmatig oppervlak

(pre)kallikreïne kininogeen

XII

XI XII a

IX XI a

IX a

VIII a

X trauma

VII a VII

weefselfactor

Xa

Va X trauma

protrombine (II) trombine (IIa)

gezamenlijke eindroute fibrinogeen (I) fibrine (Ia)

XIII a

cross-linked fibrineprop

In de stollingscascade werken vele stollingsfactoren samen om een stolsel te vormen. Voor de vorming van de factoren II, VII, IX en X is vitamine K nodig. Cumarines remmen de aanmaak van deze factoren. DOAC’s met een naam eindigend op -xaban remmen de aanmaak van factor Xa, dabigatran is een factor-IIa-antagonist (een trombine-antagonist). (Bron: www.ohsubooks.com)

trombosedienst nodig is. En/of omdat je als patiënt zelf kunt bepalen op welk vast tijdstip je de tablet inneemt. Anderzijds kan een VKA geschikter zijn bij kwetsbare ouderen, bij mensen met een laag lichaamsgewicht of bij polyfarmacie. <

JOUW ADVIES

JOUW ADVIES BIJ DE UITGIFTE VAN ANTICOAGULANTIA

› Controleer bij de uitgifte van een DOAC of de nierfunctie op het recept is vermeld en of de dosis daarmee in overeenstemming is. › Controleer ook of er niet gelijktijdig andere antistollingsmiddelen worden gebruikt. › Adviseer om fenprocoumon en acenocoumarol elke avond om 18.00 uur in te nemen. › Benadruk dat ook een DOAC dagelijks en op een vast tijdstip moet worden ingenomen. Door het directe effect kan een afwijking hiervan namelijk snel leiden tot ‘dikker bloed’. Bespreek met de patiënt wat voor hem of haar een geschikt vast innamemoment kan zijn. Rivaroxaban 15 en 20 mg kunnen het best tijdens de maaltijd worden ingenomen. › Zeg ook dat de patiënt aan elke zorgverlener moet vertellen dat hij of zij antistolling gebruikt. Bijvoorbeeld aan de dermatoloog, de tandarts, de mondhygiënist en bij spoedeisende hulp. Via de Trombosestichting is een

Antistollingspas aan te vragen.