Revista clinica

UNA EXPERIENCIA INTERVENTORA PSICO-CÍNICA…

JULIO DE 2016

Prefacio El abordaje psicológico representa una experiencia fascinante para aquellos que aman prestar un servicio psicólogico con el fin de aliviar los pesares emocionales o sentimientos que perturban de alguna manera la personalidad de las personas. En ese sentido, aquellos pacientes que buscan ayuda y orientación podrían considerarse seres resilientes, batalladores de las adversidades y quiénes persisten, pueden ser considerados aquellas personas que alcanzan el éxito personal, y ¿cómo es esto?, pues de alguna manera sienten una confianza interior que le lleva a encontrar el camino deseado.

Ante elecciones como la visita al psicólogo, son merecedoras de elogios y refuerzos positivos porque esa intuición a un hilo de caer al vacío hace la diferencia. En tal sentido, se presenta en este volumen una experiencia terapéutica en psico-actual donde se señala el camino procesual de recuperación de identidad espiritual.

Identificación de la Institución: Casa hogar San José- Dependiente de la Fundación Hospital San Antonio

Esta fundación presenta atención primaria a los habitantes de Carora a bajos costos y ofrece atención psicológica mañana y tarde a cargo de dos Psicólogas. En este particular, posee un grupo de abuelos y abuelas que albergan en una casa Hogar aledaña dependiente de este hospital donde se hace extensiva el cuidado de la salud de los abuelos.

En ese sentido, la atención psicológica a la tercera edad es importante por cuanto muchas personas no aceptan las debilidades del organismo en el proceso de senectud, es así como la mayoría de las personas presentan no sólo problemas de salud corporal sino también psíquica por lo que es necesario

contar con un personal que haga constantes encuentros con los abuelos para ofrecerles compañía, ayuda psicológica y sobre todo afectividad.

Justificación: En el ámbito emocional es importante lograr un equilibrio para hacerle frente a las situaciones que se presentan, así la intervención psicológica se justifica primeramente desde lo personal porque permite hacer empatía con las personas mayores quienes aceptan con mucho recelo el proceso del envejecimiento.

Objetivo de la Intervención Psicológica Dar orientaciones y atender casos clínicos que tienen mayor inestabilidad emocional en los abuelos y abuelas del Hospital San Antonio y crear espacios armoniosos y amenos que les permita disfrutar de cada momento de su vida.

Objetivos Específicos Diagnosticar los casos clínicos más relevantes que requieran de orientación psicológica.

Aplicar test proyectivos y psicométricos para realizar evaluaciones cualitativas y cuantitativas.

Ofrecer una diagnóstico y encuentro y evaluación terapéutica apropiada.

Caso Psicológico Clínico

Título del Caso- Adulto con Depresión Moderada ANAMNESIS I.

IDENTIFICACIÓN

 Nombre: J.M  Sexo: Masculino  Edad: 59 años  Ocupación: Técnico en contaduría  Estado civil: Soltero  Padres: Separados  Dirección: Quebrada Arriba- municipio El Blanco. Estado Lara  Procedencia: Quebrada Arriba  Escolaridad: Universitaria  Vive: Casa hogar San José por voluntad propia  Fecha de consulta: 27 de Junio de 2016  II.

Observaciones Generales

2.1. Observación física J. M de 59 años de edad, es de contextura gruesa y de estatura alta. Posee tez moreno y presenta mucha pérdida del cabello. Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan tristeza. Su cabello es rizado y escaso y de color castaño, en él se pueden notar algunas canas. Su vestimenta es un poco desaliñada y denota descuido personal.

2.2. Observaciones de conducta Al iniciar la evaluación, el examinado mostró disposición lenta para colaborar tratando de ser amable según lo reflejado en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostró avergonzado. Al finalizar se despidió cordialmente.

2.3 Observación del ambiente Las entrevistas se realizó en horas de la tarde, en instalaciones de la Cas hogar San José (Sala de espera), donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación.

III.

Análisis del Motivo de la Consulta

Fuente Principal: Por voluntad propia Molestia Principal: Me siento confundido, sin ánimos de hacer nada.

Enfermedad actual: siento presión en la espalda, dolor de cabeza frecuente, mareos.

Enfermedades anteriores: Fui operado del ojo izquierdo por estrabismo.

Alguna enfermedad hereditaria: No Historia Personal: soy un hombre tímido, me gusta echar bromas con mis conocidos. Me gradué de técnico en contaduría pero no tengo mucha experiencia IV. Historia del Problema EL evaluado refiere que padece de depresión desde joven, manifiesta siempre haber sido callado y tímido desde su niñez. Manifiesta que después de haber

tenido su primer encuentro amoroso sufrió una desilusión tan grande que no le quedaron ganas de buscar otra pareja porque se sintió rechazado en aquellos años, desde allí que eventualmente se siente desganado, sin fuerzas y sin apetito, manifiesta sentir dolores musculares y sobre todo cerebrales, pero que según estudios hechos no se arroja ninguna patología. Refiere haber sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvalía, y que en algunas situaciones sus vecinos y compañeros se burlaban de él y esto ha aumentado timidez. Manifiesta saber que esto le afecto su autoestima y ha causado dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su malestar la ha tenido por la ausencia de su padre que no vio por él, porque siempre discutía y agredía a su madre física y psicológicamente, delante de sus hermanos, ya que su padre le era infiel a su madre con distintas personas.

También, manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su padre no inicio ningún tratamiento.

IV.

Análisis y descripción de la Conducta Problema

El Consultante masculino de 59 años de edad, heterosexual, sano impresiona nivel intelectual bajo, orientado en tiempo, persona y espacio, viste un poco desaliñado de acuerdo al lugar y el sexo. Presenta dificultad para manejar las relaciones interpersonales, poco comunicativo, presenta dificultad para manejar los elementos que desencadenan su tristeza. Esta conducta está afectando sus relaciones interpersonales.

V.

Establecimiento de Metas del Tratamiento Objetivo Conductual: Instaurar la conducta asertiva, reavivar los ánimos.

Técnicas y Procedimiento:

Para la extinción de la conducta problema, la instauración y reforzamiento de la conducta meta o blanco, se recomienda emplear las siguientes técnicas: Técnicas de reestructuración cognitiva (derechos asertivo) Técnica del espejo Entrenamiento en asertividad Registro Específico Registro de Eventos Esto permitirá establecer la línea base de la conducta problema y determinar la evolución y efectividad de las técnicas y procedimientos conductuales aplicados.

VI.

Estudio de los objetivos terapéuticos: La tristeza, depresión, ensimismamiento y timidez son estado emocionales que afectan sobremanera la personalidad del individuo y por tanto se recomiendan técnicas como caminar, interactuar en grupos, hacer deporte, reforzar la autoestima, risoterapia

y

otras

que

quizás

puedan

combinarse

con

farmacoterapia para una evolución efectiva.

VII. Impresión diagnóstica: Al parecer presenta trastorno depresivo moderado que lo ubican en el Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica según la evaluación proporcionada en la clasificación multiaxial DSM-IV. VIII. Selección de los tratamientos más adecuados  Intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas y/o psicosociales que puedan mejorar su bienestar y capacidad funcional.

 Debe incluir apoyo individual y familiar, técnicas de resolución de problemas,

coordinación

con

otros

profesionales,

atención

y

monitorización regular del estado mental.  Independientemente de la terapia utilizada, habría que conseguir siempre una alianza terapéutica sólida y utilizar técnicas específicas, así como contar con los padres o familiares (si los hay) como parte fundamental del proceso terapéutico o integrar algún grupo cultural o religioso que le incentive.

IX.

Selección y Aplicación de las Técnicas de Evaluación y Análisis de los Resultados Obtenidos en esta fase.

Aplicando el BASIC (valoración multiaxial) se tiene: B: (Behaviour) Conducta.

El paciente presenta una conducta decaída que le hace perder la valoración de sus potencialidades, sus conocimientos y de su propio entorno personal y familiar. Al parecer se siente decepcionado por alguna expareja, aparte que manifiesta la necesidad de ser más social y romper con la timidez.

En este sentido, el paciente debe tratar de levantarse, animarse, pensar en su futuro, proyectar sueños. Se recomienda realizar psicoterapia para cumplir un programa de programación neurolingüística, autoestima, motivación y sobre todo pérdida de miedo escénico e interrelación personal. De igual manera, en casa tratar de hacer deporte y colaborar en oficios del hogar para mantenerse activo.

A: Afecto.

El paciente presenta de forma moderada rabia, impotencia, depresión caracterizada con sentimientos de dejadez, tristeza, poca

energía, desgano. De acuerdo a la valoración realizada los síntomas se deben al rechazo de una pareja, recuerdos y conflictos de personalidad al desear ser una persona más espontánea.

S: Sensación El cliente expresa sentir tensión muscular en espalda, sufrir de insomnio, dolor de cabeza y mantiene una actitud decaída.

I: Imaginación.

El cliente dibuja una persona sola y vacía y en efecto se trata de paciente bien portado, soltero con necesidad de formar una familia y esta idea parece que le deprime aún más. Su presencia pide auxilio a través de su silencio.

C: Cognición.

Se trata de un cliente profesional (contador), muy consciente del valor al trabajo, de la familia, del bien y el mal. Está consciente de que necesita un trabajo luego de que cesen sus malestares de salud.

I: Interpersonal.

El paciente manifiesta valorar a su madre en especial, a sus hermanos y luego a su padre quien actualmente tiene otra familia.

Pero, a pesar de lo expresado en un ataque de furia destrozó todo el mobiliario de su casa, absolutamente todo, lo que indica en ocasiones siente rencor por el mismo y lo que no manifiesta de forma oral en su personalidad normal hace que estalle de otra forma. Quizás la soledad o el temor a permanecer sólo le impidan proyectar sus sueños.

D: Drogas/biología.

Se trata de paciente aparentemente sano, sin vicio de drogas, alcohol o cigarrillo. Manifiesta tensiones musculares en la espalda e insomnio caracterizada por una depresión moderada Aplicación del test de Depresión de Beck Informe del Test: Luego de aplicado el test al paciente JM, masculino de 59 años de edad, se puede decir que según el puntaje arrojado el cual fue de 23 puntos, se considera que posee una depresión considerada Depresión Moderada, debido a que entra en los parámetros de la misma.

Resumen de Examen Mental Paciente masculino de 59 años de edad, que se presenta a la consulta de forma voluntaria. Camina de forma erguida. Presenta una higiene personal desaliñada y sencilla. Es de constitución gruesa, alto, con mirada triste. Su actitud es un poco apagada pero colaborador, de sano juicio y consciente. Responde a la atención visual y auditiva, lúcido y consciente de su orientación personal y temporo-espacial. En algunos momentos presentó expresiones de ensimismamiento. No presenta problemas de lenguaje, o psicomotricidad aparente. Se muestra comprensivo.

Observaciones: Debe cumplir el tratamiento indicado para evitar futuras recaídas.

ANEXOS

Formato

de

Entrevista

Semi-Estructurada

de

evaluación

psicológica La entrevista sugerida puede variar de acuerdo al ambiente, estado mental y colaboración del paciente. Además de la técnica de entrevista que permite conocer los estados psíquicos del paciente, se tiene también la observación participante donde el psicólogo puede dar fe de los rasgos característicos del paciente, así como otros elementos susceptibles de evaluación.

En este sentido, se presentan los aspectos cualitativos que pueden ser valorados en la entrevista a través de la deducción de los elementos a valorar como lo son: 1) Las circunstancias en las cuales el paciente acude a consulta y el ambiente donde ésta se realiza.

2) El aspecto que presenta el examinado.

3) La actitud que tiene ante sus síntomas y frente el entrevistador.

4) El grado de auto-cognición 5) El juicio.

6) El estado de conciencia.

7) La orientación.

8) La atención.

9) La memoria.

10) La inteligencia.

11) La motricidad.

12) La percepción.

13) La afectividad.

14) El pensamiento.

15) El lenguaje.

La entrevista que se realiza al paciente, puede ser hecha bajo el siguiente cuestionario (este es sólo una guía ya que como se mencionó anteriormente, de acuerdo al estado mental, el ambiente y colaboración del paciente, poco a poco se ira obteniendo la información solicitada)

Guión de Entrevista Inicial

1. Identificación:  ¿Indique su nombre completo, por favor, su edad, ocupación, estado

civil,

dirección

de

habitación,

procedencia,

escolaridad y con quién vive?

2. Anamnesis. En este apartado se realiza un registro sobre las razones por la que acude al psicólogo, de forma que quede información detallada en su expediente.  Fuente Principal: ¿Acude a consulta por voluntad propia o referido por alguien u otro medio? (El paciente puede acudir: -Por voluntad propia, -Referido por otro médico

-Bajo engaño -Bajo coacción -Bajo contención mecánica -Bajo sedación medicamentosa -Con o sin conocimiento de estar siendo examinado por un psicólogo -Solo o acompañado, por familiares, por la fuerza pública, por los bomberos, etc.  Molestia Principal: ¿Cuál es la razón que lo trae a consulta?  Enfermedad actual: ¿posee alguna complicación de salud actualmente?  Enfermedades anteriores: ¿Indique si ha sido operada alguna vez o si ha sufrido de alguna otra enfermedad anteriormente?  Alguna enfermedad hereditaria:

¿Posee alguna enfermedad

hereditaria?, ¿Es usted hipertensa, asmática, sufre de tiroides, etc?  Historia Personal: ¿Cómo se define personalmente?

3. Familia primaria: ¿indique, por favor, si tiene madre, padre, hermanos, otros Familiares?, ¿con quienes vive?,

4. Historia de vida:

a. Desarrollo Infantil (historia biopsicosocial): ¿Puede describir cómo fue su ambiente familiar durante la infancia?, ¿ha tenido amigos? b. Adolescencia (experiencias relativas al desarrollo sexual, relaciones

interpersonales, entre otros). En su etapa de adolescente, ¿cómo ha sido la relación entre amigos, amigas? Describa la relación entre usted y mama, papa u otra persona familiar con quien más comparte? c.) Educativa (Desarrollo y desenvolvimiento académico) ¿cómo ha sido su desempeño en la escuela?, ¿le gusta estudiar?, ¿qué significa estudiar para usted?

5. Área social: ¿cómo se define en el medio social?

6.

Área sexual: ¿tiene pareja sentimental en la actualidad? ¿Es

casado?

7. Área laboral:. ¿Cuál es tu profesión?, ¿En qué otras áreas te desempeñas, algún deporte?

8. Área psicológica: Este apartado se inferirá de acuerdo a los aspectos presentados por el paciente como su vestimenta, porte, capacidad de respuesta, su actitud, juicio, memoria y otras.

9. Antecedente de consumo de droga. ¿Consume usted algún tipo de drogas: café, cigarrillo, alcohol, marihuana u otras?, ¿Ha consumido anteriormente algún otro estupefaciente?

10. Psicomotricidad: Este aspecto se evalúa de acuerdo a como entra al consultorio, sus expresiones y ejercicios motrices.

11. Sueño: ¿Descansa por las noches? ¿Logra conciliar el sueño rápidamente o posee insomnios, pesadillas?

12. Apetito: ¿siente apetito durante el día?

Aplicación del Cuestionario = Informe Psicológico 1. IDENTIFICACIÓN  Nombre: J.M  Sexo: Masculino  Edad: 59 años  Ocupación: Técnico en contaduría  Estado civil: Soltero  Dirección: Quebrada Arriba- municipio El Blanco. Estado Lara  Procedencia: Quebrada Arriba  Escolaridad: Universitaria  Vive: Casa hogar San José por voluntad propia  Fecha de consulta: 27 de Junio de 2016

2. Análisis del motivo de la Consulta  Fuente Principal: Por voluntad propia

 Molestia Principal: Me siento confundido, sin ánimos de hacer nada.  Enfermedad actual: siento presión en la espalda, dolor de cabeza frecuente, mareos.  Enfermedades anteriores: Fui operado del ojo izquierdo por estrabismo.  Alguna enfermedad hereditaria: No  Historia Personal: soy un muchacho tímido, me gusta echar bromas con mis conocidos. Me gradué de técnico en contaduría pero no tengo mucha experiencia.

3. CIRCUNSTANCIAS Y AMBIENTE: Aquí se indica aspecto físico que apreciamos en el examinado. Como es su estructura corporal, su arreglo y su porte.

ASPECTO FISICO

OBSERVACIONES

Vestimenta

Acorde al diario, deportiva, bien presentable

Higiene Corporal Posturas

Limpio, aseado Camina un poco erguida

Mirada y expresión facial

Triste, mirada un poco evasiva, serio

Comportamiento Tímido y colaborador

Tono de Voz

Un poco baja

4. FAMILIA PRIMARIA: a) Madre: si b) Padre :si (no vive con él) c) Hermanos: 6 d) Otros Familiares: Abuelo, tíos, tías, sobrinos e) Ambiente Familiar durante la Infancia: un poco triste sin papá porque se fue con otra familia y nos abandonó.

5. HISTORIA DE VIDA: a) Desarrollo Infantil (historia biopsicosocial): Normal en lo que recuerdo, con mis hermanos y hermanas y mi mamá siempre trabajando. a) Adolescencia (experiencias relativas al desarrollo sexual, relaciones interpersonales, entre otros). Normal con mis compañeros del colegio, amigas muy pocas, he sido muy cerrado y tímido. c.)Educativa (Desarrollo y desenvolvimiento académico) Me considero responsable en mis estudio, me gusta estudiar. Actualmente no tengo pareja.

6. AREA SOCIAL: ¿Cómo te defines en el medio social?

R. Bueno creo no soy muy bueno relacionándome porque como ya dije soy muy tímido y me cuesta expresar lo que siento. Me gustaría salir de esa cueva que muchas veces me hace sentir ridículo.

7. AREA SEXUAL: ¿Tienes pareja actualmente? ¿Eres casado?

No. Ahora no. ( se muestra sonrojado, triste)

8. AREA LABORAL: decías que eres contador. ¿En qué otras áreas te destacas, algún deporte?

R. Me gustan las prácticas de contabilidad, las matemáticas y algunas veces juego basquetbol.

9. AREA PSICOLOGICA: Se muestra una persona tímida con una fuerte afectación del ánimo, se muestra tristeza en la mirada y mucha dejadezo desgano.

10. ANTECEDENTE DE CONSUMO DE DROGA. No nunca ha ingerido alguna droga.

11. PSICOMOTRICIDAD: no presenta ninguna dificultad aparente.

12. SUEÑO: ¿Descansa usted por las noches? ¿Logra conciliar el sueño rápidamente o posee insomnios, pesadillas?

Algunas veces duermo bien y otras veces no. Me cuesta conciliar el sueño hasta dos y tres horas y muchas veces tengo pesadillas.

13. APETITO: ¿siente apetito durante el día?

Sí, en el estómago siento hambre pero no me dan ganas de comer

Aplicaciรณn del Test de Depresiรณn de Beck

Taller de Sensibilización al Proceso de Envejecer a las Camareras de la Casa Hogar San José como Cierre Psicológico