Flow in de zorg. Patiëntenlogistiek: niet harder, maar anders werken by zinnetaal

Wat is hier aan de hand? Waar komt die rust vandaan? Kunnen logistieke verbeteringen de efficiency verhogen met dezelfde mensen en middelen zonder dat de werkdruk toeneemt? Door een master Logistics in Health Care te volgen, heeft Borghuis-Lub zich de theorieën van Theory of Constraints, Lean en Six Sigma eigen gemaakt. Als manager heeft zij de kennis in de praktijk toegepast. Met als resultaat meer samenwerking, meer focus en flow, kortom: meer doelmatigheid, kwaliteit en veiligheid. Sinds 2010 adviseert Borghuis-Lub vanuit het bedrijf Borghesi Consultancy bestuurders en managers over de mogelijkheden van patiëntenlogistiek in de zorg. Zij geeft trainingen en signaleert en implementeert logistieke verbeteringen. Dit alles gericht op betere zorg voor de patiënt en meer flow in het werk van de professional.

Meer vraag naar service, toename van concurrentie, tekorten op de arbeidsmarkt en kostbare technologische verbeteringen vormen een nieuwe en uitdagende omgeving voor organisaties in de gezondheidszorg. Voor zorgorganisaties wordt het haast onmogelijk het evenwicht tussen uitgaven en inkomsten in balans te houden. Harder werken loont niet meer. Nieuwe, innovatieve methoden zijn noodzakelijk. Vanuit deze achtergrond zijn bestuurders op zoek naar de meerwaarde van logistieke methoden in de zorg. Bieden Theory of Constraints, Lean en Six Sigma dezelfde veelbelovende resultaten als in het bedrijfsleven? Dit boek beschrijft op welke manier TOC, Lean en Six Sigma de doelmatigheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg sterk kunnen verbeteren. De kenmerken en de werking van elke methode worden helder beschreven evenals de resultaten die in Nederland tot nu toe zijn bereikt. Een beschrijving van de overeenkomsten en verschillen laat zien dat de doelstelling van de organisatie bepalend is voor de keuze voor een van de methoden. Door TOC, Lean en Six Sigma met elkaar te combineren kunnen organisaties in de zorg nog beter hun doel bereiken. Diverse combinatiemogelijkheden passeren de revue. Het boek sluit af met een praktijkvoorbeeld in een ziekenhuis. Nadat TOC is toegepast om de ligduur significant te verlagen, wordt met Lean de belangrijkste constraint aangepakt. Deze combinatie heeft meer kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de zorg tot resultaat. Niet door harder, maar door anders te werken.

Reflecties die al lezend bij u kunnen opkomen…

Flow in de zorg Therese Borghuis-Lub

Therese Borghuis-Lub heeft jarenlange ervaring in de zorgsector, zowel als adviseur als in de functie van manager. De laatste jaren heeft Borghuis-Lub zich verdiept in de patiëntenlogistiek. Tijdens een bezoek aan ziekenhuizen in Engeland, waar Theory of Constraints op de spoedeisende hulp was ingevoerd, viel het haar op hoe rustig het was: geen telefoons, geen seinen, geen voelbare stress en drukte, terwijl per dag een paar honderd patiënten zich meldden.

Je leest wel steeds meer over TOC, Lean en Six Sigma in de gezondheidszorg. Maar hoe weet ik nu welke methode het beste bij mijn organisatie past? En wat kan ik er dan mee bereiken?

Flow in de zorg Patiëntenlogistiek: niet harder, maar anders werken Therese Borghuis-Lub

Capaciteit optimaal benutten, ja dat spreekt mij wel aan. En blijkbaar biedt Drum-Buffer-Rope van TOC daar een mechanisme voor. Kunnen we eindelijk de beddencapaciteit of de OK-capaciteit maximaal benutten! Dus met Lean kunnen we echt inhoud geven aan het centraal stellen van de patiënt. We doen alleen die dingen die waarde bieden vanuit de ogen van de klant. En al het overige verwijderen we uit het proces. Dat scheelt veel energie en tijd! Met Six Sigma kunnen we eindelijk problemen oplossen waarvan de oorzaak onduidelijk is. Vooral lang bestaande problemen zijn frustrerend en beïnvloeden de sfeer. Welk probleem zou dat binnen onze instelling zijn? We zijn best ver gevorderd met onze zorgpaden. Voor een groot deel van onze patiëntengroepen is de zorg al op deze manier geprotocolleerd. Hoe past TOC hier nu bij? Moeten we dan weer helemaal opnieuw beginnen? En zijn deze twee methoden wel met elkaar te combineren? We zijn benieuwd welke actie u als eerste gaat ondernemen na het lezen van dit boek!

www.borghesi.nl

Therese Borghuis-Lub

Flow in de zorg PatiĂŤntenlogistiek: niet harder, maar anders werken

HOOFDSTUK 1

Waarom al die aandacht van ziekenhuizen voor logistiek? De context van ziekenhuizen De Nederlandse gezondheidszorg is van goede kwaliteit, toegankelijk en – nog steeds – betaalbaar. Om deze eigenschappen te behouden, heeft de overheid in 2006 een nieuw financieringssysteem voor de zorg ingevoerd. De zorg in ziekenhuizen is sindsdien onderverdeeld in een A- en een B-segment. De zorg in het B-segment, in 2010 ruim 30% procent van alle Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s), is vrij onderhandelbaar: de marktwerking heeft zijn intrede gedaan. Dit betekent dat ziekenhuizen over de DBC’s uit dit B-segment met zorgverzekeraars niet alleen afspraken maken over de aantallen, maar dat zij ook onderhandelen over de hierbij behorende prijs en kwaliteit van zorg. Op deze manier concurreren ziekenhuizen onderling om de gunst van zorgverzekeraars en patiënten. Daarnaast strijden zorgverzekeraars met elkaar door via aanvullende verzekeringspolissen (nieuwe) verzekerden aan zich te binden en te werven. Ondanks deze veranderingen in de zorg zijn de beoogde effecten op de kwaliteit, de toegankelijkheid en de kosten van de ziekenhuiszorg (nog) niet of nauwelijks zichtbaar.

Waarin wil ik mij eigenlijk onderscheiden? Ga ik voor korte wachttijden en wachtlijsten voor al mijn patiënten? Of richt ik me op bepaalde patiëntengroepen, bijvoorbeeld die uit het B-segment?

Een korte historische schets De uitgaven voor de gezondheidszorg als percentage van het Bruto Binnenlands Product (BBP) zijn in de loop der jaren opgelopen van 8,7% in 1972 naar 13,3% in 2008 (figuur 1). De totale uitgaven bedroegen in 2008 € 79,1 miljard. Een kwart van deze uitgaven komt ten laste van de ziekenhuiszorg (CBS, 2009, pp. 87). In vergelijking tot andere landen geeft Nederland gemiddeld meer uit aan de gezondheidszorg (OECD, 2009) (figuur 2).1 1 Gemeten als percentage van het Bruto Binnenlands Product (BBP, een maat die de economische groei weergeeft).

Waarom al die aandacht van ziekenhuizen voor logistiek? 9

Wat is het kernprobleem van ziekenhuizen? Technologische, politieke, sociaal-culturele en demografische ontwikkelingen veroorzaken een kerndilemma bij het management van ziekenhuizen. Om uiteindelijk een goed ziekenhuis te runnen, willen managers en medisch specialisten kwaliteit van zorg leveren aan elke individuele patiënt overeenkomstig medische standaarden en met gebruik van de beste technologie die op dat moment beschikbaar is. Tegelijkertijd noodzaakt het runnen van een gezond ziekenhuis het management en de medici om alle, of in ieder geval zo veel mogelijk, patiënten binnen een bepaald budget te behandelen (figuur 3).

Hoe kan ik het evenwicht tussen inkomsten en uitgaven in balans houden? Bieden logistieke methoden misschien een oplossing? Zijn deze methoden in de zorg wel toepasbaar? We verschillen toch sterk van het bedrijfsleven?

Als patiënten alleen op basis van medische overwegingen worden behandeld, zullen de uitgaven aan zorg exponentieel stijgen. Als ziekenhuizen zich strikt aan het budget houden, lijkt het onmogelijk om alle patiënten, en dat worden er steeds meer, met dezelfde vereiste kwaliteit van zorg te kunnen behandelen. Hoe kan dit dilemma worden opgelost? Hoe handhaven ziekenhuizen het evenwicht tussen uitgaven en inkomsten, vooral nu de beheersingsmaatregelen van de overheid dit

Doel

Voorwaarde

Vereiste

De beste behandeling geven aan die ene patiënt die je op dat moment voor je hebt

Handelen volgens alleen medische overwegingen

Alle patiënten behandelen binnen een beperkte hoeveelheid tijd

Steeds meer handelen binnen beperkt budget

Een gezond ziekenhuis runnen

Figuur 3 Het kernprobleem van ziekenhuizen: het dilemma (QFI Consulting, 2009)

12 Waarom al die aandacht van ziekenhuizen voor logistiek?

Geld

Kosten

Budget

Tijd

Figuur 4 Kosten versus budget in de gezondheidszorg

dilemma verder versterken? De lijnen tussen het budget, dat steeds meer afvlakt, en de kosten in de zorg, die exponentieel stijgen, zullen elkaar kruisen (figuur 4). Ziekenhuizen zijn steeds minder in staat het evenwicht tussen uitgaven en inkomsten in balans te houden. Het exponentieel stijgen van de kosten naast het afvlakken van de budgetten noodzaakt ziekenhuizen te onderzoeken op welke manier ze dit dilemma kunnen oplossen. Gezien deze ontwikkelingen verdiepen ziekenhuizen zich in logistieke methoden die in het bedrijfsleven succesvol blijken.

Logistieke methoden uit het bedrijfsleven In het bedrijfsleven hebben logistieke methoden hun meerwaarde bewezen in het verlagen van de kosten en/of het verhogen van de inkomsten. Motorola heeft als eerste Six Sigma toegepast (1987) met als resultaat dat in tien jaar tijd de sales vervijfvoudige en de winst jaarlijks bijna 20% groeide. Later heeft General Electric de methode geadopteerd (1995) en significante resultaten bereikt. De Lean-principes hebben hun oorsprong in de Japanse productontwikkelingsindustrie. Vlak na de Tweede Wereldoorlog heeft Toyota het Toyota Production System als productiefilosofie ingevoerd, later bekend als Lean Manufacturing. Toyota General Motors heeft veel baat gehad bij het toepassen van deze methode. Bedrijven die met Theory of Constraints (TOC) succes hebben bereikt zijn onder meer de Indiase joint venture Fleetguard Filters Pvt Ltd. en Viatron, een bedrijf dat met TOC de ontwikkeltijd van pacemakers met 50% heeft gereduceerd.2 2â&#x20AC;&#x201A; Zie www.procesverbeteren.nl.

Waarom al die aandacht van ziekenhuizen voor logistiek? 13

Of deze logistieke methoden ook toepasbaar zijn in de gezondheidszorg wordt heftig bediscussieerd. De gezondheidszorg zou niet te vergelijken zijn met het bedrijfsleven. De vraag is of deze logistieke methoden ziekenhuizen kunnen helpen het dilemma tussen beschikbare budgetten en oplopende kosten te doorbreken.

De gezondheidszorg verschilt (te) veel van het bedrijfsleven De waarde van logistieke methoden voor de gezondheidszorg wordt sterk betwijfeld (Young et al., 2004). De eigenschappen van de gezondheidszorg verschillen met die van het bedrijfsleven. Ten eerste kenmerken organisaties in de gezondheidszorg, en zeker ziekenhuizen, zich door een hoge mate van variatie, onzekere procestijden, hoog ontwikkelde en gespecialiseerde medewerkers en decentrale controle (Stratton et al., 2005). Een ziekenhuis bestaat uit een netwerk van processen, waarbij patiënten op verschillende manieren en momenten het ziekenhuis kunnen binnenkomen en verlaten (figuur 5). De schakels in de procesgang van elke patiënt zijn onderling sterk afhankelijk van elkaar. Zowel binnen als tussen deze schakels is een sterke variatie in tijd kenmerkend. Zo kan een opname op een afdeling variëren van een paar uur tot enkele maanden. Het wachten op een overplaatsing van de spoedeisende hulp naar een afdeling kan variëren van enkele minuten tot enkele uren. Een ander belangrijk verschil heeft te maken met de machtsbalans in ziekenhuizen. Hoewel de Raden van Bestuur formeel de macht hebben, ligt de informele macht bij de medisch specialisten: bij een ernstig conflict verlaat het bestuur meestal het ziekenhuis. De gemiddelde diensttijd van leden van een Raad van Bestuur in Nederland bedraagt drie jaar.

Huis

Verzorgingshuis

Ambulances

Spoedeisende hulp (SEH)

Huis

Operatiekamer (OK)

Verzorgingshuis

Intensive care (IC)

Huis

Verzorgingshuis

Afdelingen

Huis

Verzorgingshuis

Revalidatie

Verzorgingshuis

Verpleeghuis

Poliklinieken

Figuur 5 Het ziekenhuis – een keten van processen met onderling afhankelijke schakels en variatie in tijd tussen en binnen de schakels

14 Waarom al die aandacht van ziekenhuizen voor logistiek?

Een derde verschil met het bedrijfsleven is de beschikbaarheid van data over processen. In ziekenhuizen is de operationele managementinformatie vaak slecht en (nog) niet altijd even betrouwbaar. De data die ziekenhuizen registreren en die de overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg vereisen, zijn in de meeste gevallen niet relevant voor het inzetten, bereiken en monitoren van procesverbeteringen. Ondanks deze verschillen tussen het bedrijfsleven en de gezondheidszorg is er in de zorg, waaronder ziekenhuizen, nog veel aan kwaliteit te winnen door bijvoorbeeld verspilling en inefficiëntie uit te bannen (Bisgaard, 2009). Ook Jones en Filochowski (2006) beschrijven dat er veel uitdagingen in ziekenhuizen zijn die om een effectieve aanpak vragen, zoals ziekenhuisinfecties en vermijdbare ziekte en sterfte, capaciteitsbeperkingen en de lange wachtlijsten en wachttijden.

TOC, Lean en Six Sigma in ziekenhuizen Ondanks twijfels over het nut van logistieke methoden uit het bedrijfsleven voor de zorg, blijkt anno 2010 in de praktijk ongeveer 10% van de Nederlandse ziekenhuizen een of meer van de bekendste logistieke verbeterstrategieën toe te passen: Theory of Constraints (TOC), Six Sigma en/of Lean. Deze drie methoden managen variatie in de zorg. Elke methode doet dit op haar eigen manier en met haar eigen instrumenten. Algemeen wordt aangenomen dat afname in variatie leidt tot toename van de efficiëntie. Doordat patiënten efficiënter worden behandeld ontstaat er tijd. Tijd om een betere behandeling te geven (conform best practices) en tijd om meer patiënten te behandelen binnen hetzelfde budget (figuur 3). Ook bieden de methoden de mogelijkheid tot correctie en preventieve actie. Elke methode heeft zijn eigen aanpak voor het realiseren van continue verbetering: bij TOC zijn dit de vijf focusstappen, bij Lean is het Kaizen en bij Six Sigma de DMAICcyclus3. Met deze mogelijkheden sluiten TOC, Lean en Six Sigma naadloos aan bij implementaties van VeiligheidsManagementSystemen (VMS) in ziekenhuizen, zoals ISO 9001 of NIAZ4. De meeste Nederlandse ziekenhuizen zijn gestart met het implementeren van een VeiligheidsManagementSysteem, zodat zij hun processen en hun onderlinge verbanden kunnen managen. Hiermee zijn zij beter in staat zorg te leveren met de kwaliteit die patiënten van hen vragen.

Wanneer pas je welke methode toe? In Nederland is nog weinig gepubliceerd over het gebruik van logistieke methoden in de zorg en de resultaten die implementaties ervan hebben opgeleverd. Tot op heden zijn er de volgende publicaties: 3 DMAIC = Define, Measure, Analyse, Improve, Control. 4 NIAZ = Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen.

Waarom al die aandacht van ziekenhuizen voor logistiek? 15

HOOFDSTUK 3

Lean

De grondlegger van de filosofie Het Lean-concept is gestart met de productiefilosofie van Taiichi Ohno van Toyota in Japan, begin jaren vijftig van de vorige eeuw (Dahlgaard-Park, 2000). Gedurende een periode van ongeveer zestig jaar heeft Toyota dit managementsysteem verder ontwikkeld waardoor het een van de meest succesvolle Lean-organisaties is geweest, hoewel Toyota de term Lean zelden gebruikt. In die jaren zijn er binnen Toyota een systeem en een cultuur ontstaan waarbinnen het elimineren van verspilling en het nastreven van perfecte kwaliteit onderdeel van het DNA van de medewerkers zijn geworden: niet alleen denken ze op deze manier, ze handelen er ook naar. De cultuurkenmerken van Toyota zijn door Liker beschreven in zijn boek The Toyota Way (2004). Een ander voorbeeld van een succesvolle Lean-toepassing (op strategie en uitvoering) is Tesco in het Verenigd Koninkrijk. Womack et al. (1990) hebben de toepassing van Lean naar allerlei andere organisaties uitgebreid, waaronder die van de dienstverlening. Zij noemen het Toyota Productie Systeem (TPS) Lean Production en Lean Thinking.

Lean-principes – filosofie, flow, continu leren en verbeteren Van oorsprong richt Lean zich op het bevorderen van de flow in processen, zoals die van patiënten in een ziekenhuis.

Definitie van Lean Graban definieert Lean als ‘an integrated system that starts with people and human development […], surrounded by a balanced approach

combining technical tools (what we do), managerial tools (how we manage), and philosophy (what we believe)’ (2009, p.19) (figuur 12).

Mensen Centraal bij Lean staat de ontwikkeling van de medewerkers. De ontwikkeling van medewerkers wordt gezien als de sleutel om producten en processen te kunnen

Lean 35

en do we Wa t

en ag an em ew Ho

Ontwikkeling van personeel

Waarin we geloven Een geïntegreerd systeem Figuur 12 Kenmerken van Lean (Graban, 2009, p. 21)

verbeteren. Lean-organisaties als Toyota besteden dan ook veel aandacht aan goede randvoorwaarden die het ontwikkelen van capabele leiders mogelijk maken en die de medewerkers voorzien van de noodzakelijke vaardigheden. Lean stimuleert, ondersteunt en draait om betrokkenheid van medewerkers. De medewerkers zijn doordrongen van de Lean-filosofie, zoals weergegeven door de veertien ‘Toyota Way principles’ (Liker, 2004, pp. 37-41). Deze principes zijn geordend in vier categorieën: 1. Lange termijn filosofie. 2. Het juiste proces leidt tot de juiste resultaten (door gebruik te maken van veel tools). 3. Voeg waarde aan de organisatie toe door je mensen te ontwikkelen. 4. Blijf voortdurend kernproblemen oplossen zodat je een lerende organisatie wordt. Tabel 2 geeft een samenvatting van de veertien Toyota Way Principes. Deze zijn vrij vertaald, gebaseerd op de vertaling door het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg (Benders et al., 2010, p. 26). Technische instrumenten Medewerkers binnen een Lean-organisatie kunnen bij het realiseren van de filosofie, met continue verbetering en ontwikkeling vooral in de flow van processen, gebruik maken van diverse technische instrumenten. Voorbeelden van deze tools zijn Value Stream Mapping, 5S en Visual Management. Met Value Stream Mapping maak je de huidige en toekomstige situatie inzichtelijk, evenals de ideale situatie en een bijbehorend actieplan. Hierbij breng je de achtereenvolgende activiteiten in kaart met de hierbij behorende informatiestromen

36 Lean

Lange termijn filosofie 1. Baseer beslissingen op een langetermijnfilosofie die leidt tot meer waarde voor de organisatie, zelfs als het ten koste gaat van (financiĂŤle) doelstellingen op de korte termijn. Processen: verspilling verwijderen 2. Zorg voor onbelemmerde doorstroom (flow) zodat knelpunten vanzelf naar de oppervlakte komen. 3. Laat de vraag van de klant (wat ze willen, hoeveel ze willen en waneer ze het willen) eerder in het productieproces bepalen wat jij op dat moment doet (pullmechanisme en Just In Time). 4. Zorg voor een gelijkmatig werkritme (Heijunka: werk als een schildpad, niet als een haas) door verspilling te elimineren, overbelasting van mensen en middelen te elimineren en door ongelijkheid in productie op te heffen. 5. Ontwikkel een cultuur om bij problemen het werk direct stop te zetten om deze problemen structureel op te lossen, zodat processen steeds betrouwbaarder worden. Het gaat om kwaliteit voor de klant. 6. Gestandaardiseerde taken en processen zijn de basis voor continue verbetering en ontwikkeling van medewerkers. 7. Gebruik visuele controle direct op de werkvloer en beperk je verslagen tot ĂŠĂŠn A4 zodat problemen en afwijkingen direct zichtbaar zijn. 8. Gebruik alleen betrouwbare, uitvoerig geteste technologie ter ondersteuning van mensen en processen. Mensen laten excelleren 9. Ontwikkel leiders vanuit je organisatie die inspireren, het werk diepgaand begrijpen, de filosofie naleven en dat anderen ook leren. 10. Respecteer en ontwikkel mensen en teams die de filosofie van de organisatie volgen, gezamenlijk het doel van de organisatie nastreven en die voldoening uit hun werk halen, en daag hen uit. 11. Respecteer je ketenpartners door hen uit te dagen en te helpen. Problemen oplossen 12. Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (Genchi Genbutsu). 13. Neem beslissingen langzaam, na zorgvuldige overweging van alle opties en gezichtspunten; voer besluiten snel uit. 14. Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (Hansei) en continu verbeteren (Kaizen). Leer door de best practices te standaardiseren in plaats van steeds opnieuw het wiel uit te vinden. Tabel 2 De veertien Toyota Way Principes

Lean 37

Spreekkamer arts

Testaanvragen Testresultaten

Laboratorium Buisjes voor bloedafname

Testaanvragen

Transport bloedbuisjes 1 x per dag

Database Testaanvragen Wachtenden 0-12 Receptie First in first out (FIFO) Wachttijd Bewerkingstijd

90”

Patiënt

85”

Wachtenden 0-20 Registratie Push

720”

Testaanvragen

Patiëntinfo

Patiënt

240”

Wachtenden 0-6

Push

360”

Bloedafname

Patiënt

180”

Totaal 1.170” 505” 1.675”

Figuur 16 Vóór optimalisatie van het proces van bloedprikken (Zidel, 2006, pp. 37-41)

den, waarin zij vaststellen welke verrichtingen wanneer (per dag) bij deze patiëntengroep moeten worden uitgevoerd, vanaf opname tot en met ontslag (figuur 15). Als het klinisch pad in de praktijk wordt toegepast, beoordeelt de verpleegkundige per dag of alle activiteiten zijn uitgevoerd, oftewel of alles precies volgens planning en Just In Time (JIT) is gedaan. Alle afwijkingen van het klinisch pad worden geregistreerd en op basis van een analyse van deze afwijkingen kan worden vastgesteld of en wanneer een klinisch pad dient te worden bijgesteld. Samenvattend kunnen we zeggen dat het Kanban-mechanisme de doorstroom van patiënten zodanig reguleert dat per dag overeenkomstig best practices zoals vastgelegd in een zorgpad of een klinisch pad de bijbehorende taken worden uitgevoerd met per dag optimale benutting van mensen en middelen.

Een continu proces van verbeteren Op strategisch niveau is Lean gebaseerd op vijf principes van continue verbetering (Bicheno en Holweg, 2009, pp. 12-13; Radnor en Boaden, 2008). 1. Specificeer de waarde vanuit de ogen van de klant.9 Te vaak wordt automatisch aangenomen dat de patiënt alle handelingen van professionals in een ziekenhuis waardevol vindt. Een patiënt met een heupfractuur zal de handelingen die noodzakelijk zijn om de diagnose te kunnen stellen en een succesvolle behandeling uit te kunnen voeren zeker van waarde vinden.

9 Waardetoevoegend (George, 2003): een activiteit voegt waarde toe als deze activiteit bijdraagt aan datgene wat de klant van een product of dienst verlangt en waarvoor de klant wil betalen als hij hierover geïnformeerd zou worden.

42 Lean

Testaanvragen

Spreekkamer arts

Testresultaten

Laboratorium Buisjes voor bloedafname

Testaanvragen

Database Testaanvragen Wachten verwijderd

Wachttijd Bewerkingstijd

0”

Patiëntinfo

Wachten verwijderd Receptie

First in first out (FIFO)

Patiënt

85”

Testaanvragen

0”

Omvang batches geminimaliseerd

Wachten verwijderd Bloedafname

Registratie Pull

Transport bloedbuisjes 4 x per dag

Patiënt

240”

Pull

Patiënt

0”

180”

Totaal 0” 505” 505”

Figuur 17 Na optimalisatie van het proces van bloedprikken (Zidel, 2006, pp. 37-41)

Maar elke keer opnieuw aan de volgende professional moeten vertellen hoe hij zijn heup heeft gebroken en wat er gebeurd is hoeft voor een patiënt niet van waarde te zijn. Ook het wachten op de SEH voor het afnemen van bloed of het maken van een röntgenfoto zal de patiënt eerder als verspilling dan als waardetoevoegend ervaren. Datgene wat de patiënt niet als waardetoevoegend beschouwt en wat niet noodzakelijk is om de patiënt te kunnen behandelen dient als stap in het proces te worden verwijderd.

Dus met Lean kunnen we echt inhoud geven aan het centraal stellen van de patiënt. We doen alleen die dingen die waarde bieden vanuit de ogen van de klant. En al het overige verwijderen we uit het proces. Dat scheelt veel energie en tijd!

2. Identificeer de Value Stream: de volgorde van processen vanaf binnenkomst in een organisatie tot en met het vertrek. Figuren 16 en 17 geven een voorbeeld van een value stream map voor een patiënt die poliklinisch bloed laat afnemen, zowel voor de huidige als voor de gewenste, toekomstige situatie. Elke stap in het proces is weergegeven evenals de informatiestromen, de bewerkingstijden per stap en de wachttijden tussen de opeenvolgende stappen. Door de huidige met de toekomstige situatie te vergelijken wordt duidelijk waar de winst te halen valt, namelijk daar waar stappen geen waarde toevoegen voor de klant. In het voorbeeld zijn dit de wachttijden voor patiënten tussen de opeenvolgende

Lean 43

De Toyota Way Principes 1 Ga uit van een lange termijn filosofie

Lean Verwijder de stappen die niet noodzakelijk zijn on het aantal afhankelijkheden te verminderen Specificeer waarde en identificeer de value stream

TOC

Selecteer het juiste proces

Six Sigma

Definieer het doel van de instelling Bepaal maatstaven om resultaten te meten Identificeer de constraint

Verwijder alle verspilling

Benut de constraint volledig

Meet de prestaties

Laat het systeem stromen en laat de patiënt waarde uit het ziekenhuis halen

Maak de rest ondergeschikt aan de constraint

Analyseer de kernoorzaak

Versterk de constraint

Verbeter het proces

Ga op zoek naar de volgende constraint

Monitor de verbetering en houd deze in stand

3 Ontwikkel je mensen

TOC TP Lean 5 Why’s

Los continu kernproblemen op 4

Figuur 30 Een mogelijke combinatie tussen TOC, Lean en Six Sigma (Borghuis-Lub, 2009)

Een tweede voorbeeld waarin TOC, Lean en Six Sigma worden gecombineerd, heeft Sproull beschreven in zijn boek The ultimate improvement cycle (2009). Sproull combineert de drie cycli van elke methode tot één cyclus, waarin alle instrumenten en stappen binnen deze cyclus een plek krijgen. Figuur 31 geeft een overzicht van deze Ultimate Improvement Cycle. In grote lijnen komt de Ultimate Improvement Cycle op het volgende neer.12 In stap 1a tot en met 1c stel je vast welke stap het proces belemmert. Verder stel je de waarde voor de klant vast, zoek je uit welke vormen van verspilling aanwezig zijn, evenals de potentiële bronnen van fouten en variatie. In deze fase definieer, analyseer en probeer je te begrijpen wat er op dit moment in het proces gebeurt. Om het proces te verbeteren, ontwikkel je een helder plan (stap 2a tot en met 2c). Tegelijkertijd maak je het proces voorspelbaarder, betrouwbaarder en consistenter door verspilling en variatie binnen de constraint zo veel mogelijk te elimineren. Van 3a tot en met 3c optimaliseer je de flow in het proces, inclusief die van mate12 Voor een uitgebreide beschrijving verwijzen we u naar het boek van Sproull, The ultimate improvement cycle, 2009, pp. 15-30.

84 Welke combinaties van methoden zijn mogelijk?

tificeer de constraint Iden

Wa ar de

ti n gv

la n

V erbetere n

me ro

ic h

ik aak sch non -constraints onderge

ll r

terk de constraint Vers

Controleren Pu

Identificeer de value stream, huidige en DefiniImeer, meet volgende conplemenen analyseer straints en teer controleverspilling in maatstaven mechanismen Devoor resul- huidige voor behoud constraint finieer, taat van de resulmeet en Versterk taten analyseer de constraint 1a variatie en fouten 1b indien nood4c in huidige constraint zakelijk 1c 4b Plan hoe de Plan hoe de constraint versterkt 4a 2a constraint geheel wordt en definieer benut wordt de controle 2b 3c Verminder Imple3b 2c verspilling en menteer DBR, 3a doorstroomconstraint buffer Vertijd conen een pullVerminder Plan straint systeem minder variatie hoe de dooren fouten nonstroomtijd in huidige constraints en zorg voor constraint ondergeflow schikt te maken M t

n, meten en analyse ren iniëre Def constraint volle ut de dig Ben

Stre ef p erf ec tie na

Identificeren

en ell st st

an Le ma Sig x i S C TO

r aa

Figuur 31 De Ultimate Improvement Cycle: combinatie van TOC, Lean en Six Sigma (Sproull, 2009, p. 14)

rialen, informatie en producten. Als er problemen ontstaan, stop je het proces om deze op te lossen. Van 4a tot en met 4c verhoog je de capaciteit van de constraint (alleen als het nodig is) en je houdt controle om te voorkomen dat alle winst weer verloren gaat.

Een praktijkvoorbeeld: TOC met Lean voor het aanpakken van de constraint Het St. Antonius Ziekenhuis heeft in 2009 TOC toegepast op alle klinische afdelingen, gecombineerd met Lean in de vorm van het verwijderen van verspilling. Het ziekenhuis heeft na een pilot op twee klinische afdelingen op alle afdelingen binnen het in 2008 gefuseerde ziekenhuis TOC uitgerold. In 2009 heeft het ziekenhuis Lean toegepast op de belangrijkste constraint van dat moment: de resource die voor de meeste patiënten in de meeste gevallen er de oorzaak van was dat de betreffende patiënt niet op de verwachte ontslagdatum het ziekenhuis kon verlaten. Die belangrijkste constraint was Nazorg: de dienst met transferverpleegkundigen die het ontslag van patiënten naar verpleeghuizen coördineert en regelt. Deze constraint moest worden aangepakt om een verdere verlaging van de gemiddelde ligduur van

Welke combinaties van methoden zijn mogelijk? 85

Reflecties die al lezend bij u kunnen opkomen…

Flow in de zorg Therese Borghuis-Lub

Je leest wel steeds meer over TOC, Lean en Six Sigma in de gezondheidszorg. Maar hoe weet ik nu welke methode het beste bij mijn organisatie past? En wat kan ik er dan mee bereiken?

Flow in de zorg Patiëntenlogistiek: niet harder, maar anders werken Therese Borghuis-Lub