Biociencias Numero 11 Volumen 2 by Universidad Libre

AÑO 2016 • VOL. 11 • NÚMERO 2 • ISSN 0124-0110

BIOCIENCIAS

Barranquilla, Colombia Julio - Diciembre 2016 Vol. 11 No. 2 pp. 1-127

ISSN 0124-0110

DIRECTIVAS SECCIONALES Orlando Linares Velasco Presidente Delegado Luis Fernando Parra Villanueva Rector Seccional Juan Carlos Gutiérrez Strauss Censor Jorge Enrique Senior Martínez Director Seccional de Investigaciones Felipe Zapata Donado Decano Facultad Ciencias de la Salud

DIRECTIVAS NACIONALES Jorge Alarcón Niño Presidente Nacional Fernando Dejanón Rodríguez Rector Nacional José Helvert Ramos Director Nacional de Investigaciones Antonio Lizarazo Ocampo Censor

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COMITÉ EDITORIAL Jesús Valdés Flores, PhD CINVESTAV - México Teresa Díaz Domínguez, PhD Universidad de Ciencias Pedagógicas - Cuba

Universidad Libre Barranquilla

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Centro de Investigaciones Facultad Ciencias de la Salud

Revista BIOCIENCIAS Volumen 11, No. 2 biociencias@unilibrebaq.edu.co ISSN Impreso: 0124-0110 ISSN Electrónico: 2390-0512 © Autores Varios La revista Biociencias cuenta con una licencia Creative Commons Atribución- CompartirIgual 4.0 Internacional. Se autoriza la citación, uso y reproducción parcial o total de los contenidos, para lo cual se deberá citar la fuente. Director Felipe Zapata Donado

Editor Rubén Jaramillo Lanchero Coordinación Editorial Leidy Pérez Coronell

A esta revista se le aplicó Patente de Invención No. 29069

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Lo expuesto en los artículos publicados por la revista BIOCIENCIAS es responsabilidad exclusiva de sus respectivos autores y no refleja los puntos de vista de la institución editora, ni de la Revista, ni del Editor. Los autores son responsables del material gráfico (fotografías, imágenes, gráficos) que entregan a la Revista para su publicación.

Contenido EDITORIAL La epistemología en la Educación Superior: ¿fundamento o debate?........................................... 9 Jorge Enrique Senior ARTÍCULOS DE REVISIÓN Síndrome nefrótico resistente a corticoides en pediatría, actualización Steroid-resistant nephrotic syndrome in pediatrics, an update..................................................... 15 Ingrid De la Hoz Mendoza, Milena Santana Fontalvo, Zilac Espitaleta Vergara, Carlos Parga Universidad

COMITÉ CIENTÍFICO María Urdacci, PhD Université de Bordeaux - Francia Hernán Cruz, Esp. Neonatología Miami Children’s Hospital - Estados Unidos Madelyn Campbell Minoso, PhD Universidad de Ciencias Médicas - Cuba Celso Gabriel Vinderola, PhD Centro Científico Tecnológico/CONICET Argentina Carlos Silvera Redondo, PhD Universidad del Norte - Colombia Ramón Matos Mareño, PhD Universidad del Atlántico - Colombia Marlon Múnera Gómez, PhD(c) Universidad de Cartagena - Colombia

Obesidad infantil, nuevo reto mundial de malnutrición en la actualidad Childhood obesity, new worldwide challenge of malnutrition....................................................... 27 Adriana Bermejo Sarmiento, Fergie Orozco Sánchez, Jorge Ordóñez Hernández, Carlos Parga Universidad Controversias en relación al diagnóstico y tratamiento del cáncer endometrial. Una actualización Disputes regarding the diagnosis and treatment of cancer endometrial. An update................... 37 Gerardo Pérez Manzano, Juan Carlos Restrepo Pulgarín Universidad Diagnóstico y prevención del parto pretermino. Una actualización de la literatura Diagnosis and prevention of preterm birth. A literature update................................................... 53 Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios Universidad Enfoque actual del tratamiento farmacológico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Desde la fisiopatología al manejo: Una revisión de tema Current approach to drug treatment of acute coronary syndrome without ST-segment elevation pathophysiology handling: A review of subject.............................................................................. 65 Fabio Romo Escorcia, María Angélica Acosta, Rodolfo Cano Rivera, Jesús Iglesias Acosta Universidad 7

Impacto general de las fiebres del Zika y Chikungunya en Colombia y América del Sur: Análisis general de los virus y su importancia Overall impact of fevers of Zika and Chikungunya in Colombia and South America: General analysis of the viruses and its importance........................................................................ 77 Nelson Giovanny Rincon-Silva Universidad de los Andes Juan David Rincon Silva

EDITORIAL La epistemología en la Educación Superior: ¿fundamento o debate?

Universidad Pedagógica Nacional En Colombia la epistemología suele ser requerida como fundamentación de do-

Reflexión: los riesgos ergonomicos de carga física y lumbalgia ocupacional Reflection: physical ergonomic risks loading and occupational low back pain............................. 95 Irina del Rosario Escudero Sabogal

Ministerio de Educación Nacional lo exige así en las resoluciones referentes a características específicas de calidad que deben cumplirse para el otorgamiento

Fundación Tecnológica Antonio de Arévalo TECNAR

de registros calificados a programas académicos. Es así como en los Proyectos Educativos Institucionales (PEI) o de Programa (PEP), modelos pedagógicos, do-

Embarazo abdominal: caso clínico y revisión de literatura Abdominal pegnancy: a clinic case and literature review.............................................................. 99 Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios

cumentos maestros para registro calificados o acreditación de calidad, proyectos de investigación, trabajos de grado, creación de líneas de investigación, es común encontrar al inicio un acápite sobre “Fundamentos Epistemológicos” o algo

Universidad

por el estilo. Lo que no es común es que se presente un análisis en profundidad sobre los actuales problemas epistemológicos que enfrenta el campo al que se

ARTÍCULO REPORTE DE CASOS

refiere el documento. Pareciera que el propósito de tales “fundamentos” fuese el de llenar un requisito formal que adscriba el documento a un marco recono-

Hepatitis isquémica secundaria a insuficiencia cardiaca Título inglés......................................................................................................................................

cumentos educativos y procesos académicos de diversa índole. Por ejemplo, el

107

Carlos Barrera Guarín, Luz Marina Araque Esquivel, Alejandro Flórez Moncada, David Rivera Larios Universidad Instrucciones a los autores.............................................................................................................. 113 Remisión de artículos...................................................................................................................... 125 Formato de canjes........................................................................................................................... 127 Cláusula de cesión de los derechos patrimoniales de autor....................................................... 127

cido y que se da por válido en el contexto académico e institucional del sistema educativo colombiano sin mayores cuestionamientos. Un ejemplo de esta práctica problemática es el uso acrítico de la clasificación del conocimiento científico en tres “paradigmas”: i.) Empírico-Analítico ii.) Hermenéutico-interpretativo (histórico-hermenéutico) iii.) Sociocrítico (emancipatorio). Ciertamente no se trata de paradigmas, pues estos son matrices disciplinares, al menos en el sentido de Thomas Kuhn, quien fue el filósofo que acuñó y catapultó este concepto, tomado de la lingüística estructural de Ferdinand de Saussure. Para evitar confusiones deberían denominarse “enfoques”. Mas también los nombres que etiquetan estos campos son equívocos. Así, por ejemplo, el enfoque denominado empírico-analítico incluye la teorización y la síntesis, aspectos opuestos a lo empírico y analítico. En el caso de investigaciones a veces se asimila lo “empírico-analítico” con el positivismo o con la investigación cuantitativa y a los otros dos enfoques con la investigación cualitativa, lo cual es un error, pues tales categorías no son equivalentes. La dicotomía cuantitativo / cualitativo alude a aspectos de método, de metrización, tipos de concepto y

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escala, mientras que las denominaciones de corrientes epistemológicas incluyen

las fronteras. No es de extrañar tamaña acogida, que iba mucho más allá de las

muchos más aspectos de la concepción investigativa. Y bien puede haber investi-

ciencias sociales, pues el epicentro fue un núcleo de pensadores con gran reco-

gación cualitativa que sea positivista, aunque a decir verdad en la epistemología

nocimiento en el país: junto a Vasco y Hoyos, confluyeron maestros de la talla

actual el positivismo, como tal, se encuentra casi extinto y aún en la vertiente

de Carlo Federici Casa, Luis Enrique Orozco Silva y una pléyade de profesores de

internalista predominan concepciones realistas, tales como el realismo crítico,

primer nivel. Pero lo que debía convertirse en un fértil insumo para el debate

realismo científico o realismo hipotético.

epistemológico se convirtió en dogma copiable en el ámbito de los trámites y formalismos del sistema educativo.

Es curioso que esta tipología tripartita propuesta por Jürgen Habermas, primero en su Lección Inaugural del 28 de junio de 1965 en la Universidad de Frankfurt

Mientras Habermas evolucionó hacia la teoría de la acción comunicativa y Vasco

y luego en su texto Conocimiento e Interés, publicado en plena efervescencia ju-

recorrió las nuevas corrientes en filosofía de la ciencia, el escenario educativo

venil de 1968, se haya extendido de manera tan notoria en Colombia, lo cual no

pareció congelarse en el pasado. Si no era con el referente mencionado, enton-

sucede en otros países de habla hispana y mucho menos en otros idiomas. Un

ces se usaba el manual de Mario Bunge, La ciencia, su método y su filosofía, un

rastreo histórico de esta diseminación permite desentrañar el misterio. El texto

pequeño y esquemático texto de 1960, desconociendo las innumerables obras

de la lección inaugural fue traducido por el filósofo Guillermo Hoyos Vásquez y

posteriores del gran filósofo argentino como La Investigación Científica, el Tra-

publicado en la revista Ideas y Valores de la Universidad Nacional en el número

tado de Filosofía en ocho volúmenes y decenas de obras más, traducidas al cas-

múltiple 42-45 (1973-1975), aún antes de que hubiera sido publicado el libro

tellano. Seguramente observadores acuciosos podrán encontrar otros ejemplos

en español. De esta forma Habermas empezó a ser conocido en el país a me-

de asimilaciones acríticas y rutinarias. En las últimas dos décadas ingresan al

diados de los setenta. Tiempo después, por la época en que se crea la Sociedad

paisaje académico colombiano, cual grandes novedades, el “pensamiento com-

Colombiana de Epistemología, el matemático, físico y pedagogo Carlos Vasco

plejo” de Edgar Morin, con el apoyo oficial de la UNESCO, o las polémicas elucu-

Uribe, también jesuita y medellinense como Hoyos, y asesor del Ministerio de

braciones subjetivistas de los chilenos Humberto Maturana y Francisco Varela.

Educación Nacional entre 1978 y 1993, adaptó la tesis habermasiana tomada de

Autores que no representan las principales corrientes de la filosofía de la ciencia

la traducción mencionada y la utilizó en numerosos seminarios y talleres, tanto

actual. Lo cierto es que en el soporte documental de la educación superior co-

en el contexto informal de la educación popular, entonces en auge, como en

lombiana es difícil encontrar los debates metacientíficos recientes, a pesar de

el contexto más institucional de la reforma curricular en la educación básica y

la formal obligación de fundamentar epistemológicamente cada paso de la vida

media. En la segunda mitad de los ochenta el maestro Vasco decide publicar su

académica.

contenido didáctico en un folleto de la serie Documentos Ocasionales del CINEP, con tal éxito que en los siguientes cinco años saldrían a la luz sucesivas edicio-

Quizás el error está en la propia directriz que emana de las autoridades del sis-

nes. El artículo se tituló Tres estilos de trabajo en ciencias sociales. Nótese que

tema educativo. La epistemología ni es ni pretende ser normativa (con algunas

Vasco no usa el término “paradigma” sino “estilos de trabajo” y que se refiere

excepciones, como el filósofo Karl Popper). Las ciencias se fundamentan a sí mis-

específicamente a las ciencias sociales.

mas desde hace 400 años, no necesitan que la filosofía las guíe y se legitiman ante la sociedad por su impacto positivo en términos generales y su aceptación

Los años noventa se verían signados por un nuevo marco normativo para el

cultural. Pero las ciencias, como producto y como actividad, sí generan proble-

mundo académico: la Ley 29 de 1990 (Ley Marco de Ciencia y Tecnología), la

mas filosóficos, de ahí que la epistemología, la metaciencia o la filosofía de la

nueva Constitución Nacional en 1991, la Ley 30 de 1992 (para la Educación Su-

ciencia constituyan espacios críticos de reflexión y debate argumentado sobre la

perior) y la Ley 115 de 1994 o Ley General de Educación, entre otras normas. Y

estructura, la historia, las debilidades, los límites y la heurística de las ciencias.

también por una nueva realidad tecnológica: la popularización de los computa-

En la epistemología no hay conocimientos definitivos ni dogmas que sirvan de

dores personales y luego la internet, medio propicio para la rápida reproducción

“fundamento”, sino problemas abiertos y diálogo crítico. A medida que se des-

y difusión de textos e ideas. En este nuevo panorama las ondas expansivas del

encadenan nuevas ideas es preciso que los programas y proyectos académicos

artículo de Vasco se extendieron por la educación superior colombiana y allende

estén al tanto de estos desarrollos, no sólo para tomar conciencia de en qué con-

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texto teórico se desenvuelven y las tendencias que se marcan en el mundo, sino sobre todo como ejercicio de verdadera autoevaluación y control de calidad. En el siglo XXI las epistemologías naturalizadas avanzan y convergen hacia una ciencia de la ciencia o ciencia del conocimiento, las epistemologías regionales se especializan en la problemática de cada disciplina, el enfoque CTS de carácter externalista pone cada saber en contexto, y la filosofía de la tecnología examina el mundo que estamos construyendo. Es en esta dinámica que surgen en las profesiones de la salud orientaciones que refuerzan el rigor ético y científico, es el caso de la medicina basada en la evidencia. He ahí un buen tema para La hora de la ciencia, el espacio de reflexión colectiva que la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Libre Seccional Barranquilla ha impulsado en los últimos años. Jorge E. Senior M. Universidad Libre de Barranquilla

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 9 - 12 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Síndrome nefrótico resistente a corticoides en pediatría, actualización Steroid-resistant nephrotic syndrome in pediatrics, an update Ingrid De la Hoz Mendoza1, Milena Santana Fontalvo2, Zilac Espitaleta Vergara3, Carlos Parga4 Universidad RESÚMEN El síndrome nefrótico (SN) constituye la glomerulopatía más frecuente en pediatría. Las manifestaciones clínicas son derivadas de la hipoalbuminemia. El pilar del tratamiento continúa siendo de preferencia la terapia con corticoides. Dependiendo de la respuesta a los corticoides, se clasifica en síndrome nefrótico corticoresistente (SNCR) y corticosensible. La mayoría de los pacientes con SNCR tienen una Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, asociada con un 50% de riesgo de enfermedad renal terminal, por lo que se recomienda la biopsia renal. Es importante la realización pruebas genéticas, ya que ciertas mutaciones resultan en corticorresistencia, siendo la mutación del gen NPHS2 (podocina) la más relacionada. Se incluyen las últimas investigaciones del tratamiento de esta entidad, los inhibidores de la calcineurina recomendados como terapia inicial, así como corticoides a altas dosis o en pulsos, ciclofosfamida, Mofetil micofenolato, Rituximab; obteniendo resultados variables por muestras pequeñas de pacientes en estos estudios. Con este artículo se pretende realizar una revisión actualizada de la literatura mundial y nacional acerca del SNCR en pediatría, en la búsqueda de nuevos enfoques de diagnóstico y tratamiento. Palabras clave: Síndrome nefrótico, Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, Podocina (gen NPHS2), Corticoides, Inhibidores de la calcineurina. ABSTRACT The nephrotic Syndrome is the most common cause of glomerulonephropathy in pediatrics. Clinical findings are derived from hypoalbuminemia. The main therapy remains to be corticosteroids. According to the response to the corticosteroids therapy, there are two categories: Steroid-sensitive nephrotic syndrome, and the ones that do not respond to steroids: steroid-resistant nephrotic syndrome. Most of the patients that have a corticoid-resistant nephrotic syndrome have a focal segmental glomerulosclerosis, which is associated with a 50% risk of terminal renal disease, so renal biopsy is recommended in these patients. Another important factor is genetic testing, this is because some mutations are associated with a failure in the response to steroids, an example is the NPHS2 gene mutation (podocin) which is the most common described cause of NS. Calcineurin inhibitors are recommended as the best initial therapy in these cases, additionally recent researches include high dose or pulses of corticosteroids, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, and rituximab, alone or in combination as alternate option obtaining variable and imprecise results due to small sample sizes in the studies. With this article we introduce an updated review of the national and international literature about CRNS in Pediatrics, looking forward to achieve new alternatives for its diagnosis and more efficient treatments. Keywords: Nephrotic Syndrome, Glomerulosclerosis, Focal Segmental, Podocin, Corticosteroids, Calcineurin inhibitors.

Recibido: Aceptado: 1. MD Residente, ESE Hospital Niño Jesús. ingridelahoz21@gmail.com 2. MD Residente ESE Hospital Niño Jesús. milesantanaf@gmail.com 3. Nefróloga Pediatra, Epidemióloga clínica. Docente investigador Universidad Simón Bolívar 4. MSc PhD Inmunología. Docente investigador, Universidad Libre.

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 15 - 26 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Ingrid De la Hoz Mendoza, Milena Santana Fontalvo, Zilac Espitaleta Vergara, Carlos Parga

INTRODUCCIÓN El Síndrome Nefrótico (SN) es la manifestación clí-

Síndrome nefrótico resistente a corticoides en pediatría, actualización

sensibilidad o resistencia, lo cual tiene gran impor-

por las asociaciones de nefrología pediátrica y del

resistencia a los esteroides, aun es confusa. Dentro

tancia pronostica y es condicionante para la indica-

Ministerio de salud, así mismo se incluyen libros

de las definiciones se citan las siguientes:

ción de tratamientos inmunosupresores (8).

de pediatría y nefrología pediátrica. Se toma como

nica de las alteraciones bioquímicas producidas

Falta de remisión después de 4 semanas de prednisona a 60 mg/m2/día

principales bases de datos: medline, EBSCO, pub-

La Sociedad de Nefrólogos de Francia adiciona

por una lesión glomerular, que tiene como punto

La respuesta a esteroides, hasta este momento,

med, ClinicalKey, Ovid, UpToDate, Proquest, Rima.

fundamental la alteración de la permeabilidad de la

es el mejor factor pronóstico en esta enfermedad.

Todo con el fin de conformar un documento guía

al concepto de la resistencia a los esteroides,

pared capilar glomerular, dando origen a una pro-

Menos del 5 % de los pacientes con síndrome ne-

sobre SNCR.

como remisión después de un tratamiento de

teinuria masiva con hipoalbuminemia. Las manifes-

frótico corticosensible, evolucionan a enfermedad

taciones clínicas son derivadas de esta situación de

renal crónica (ERC), en comparación con el 50%

hipoalbuminemia, ya sea como consecuencia di-

de los que son resistentes a los esteroides o cor-

recta de la afectación de otros órganos y sistemas,

ticoresistentes (9). En Colombia, se ha encontrado

así como de los mecanismos de compensación

corticosensibilidad en el 89% de los casos y corti-

inducidos por ellos (1). Esta patología, constituye

coresistencia en el 11% de los pacientes, lo cual

una de las primeras formas de alteraciones rena-

coincide con la literatura mundial (10). Se consi-

les en niños y la glomerulopatía más frecuente en

dera entonces, esta patología como un problema

pediatría (2), considerándose una patología que

de salud pública, ya que cada día se produce un

es 15 veces más común en niños que en adultos,

incremento de la cantidad de pacientes pediátricos

presentándose principalmente entre los 2 y 6 años

que la padecen, desconociéndose a nivel regional y

de edad (3); la relación hombre-mujer es de 2:1, la

local la incidencia de la variante corticoresistente,

cual se va igualando hacia la adolescencia (4). La

la cual representa un desafío para el desarrollo de

incidencia anual del síndrome nefrótico idiopático,

nuevas terapias que permitan reducir al mínimo la

en Estados Unidos y Europa, se ha estimado en 1-3

morbilidad y prevenir el camino hacia el fallo renal

por 100.000 niños, y a nivel mundial es de 2 a 7

terminal. Esta revisión bibliográfica, proporciona-

por cada 100.000 niños; la prevalencia acumulada

rá los conocimientos teóricos sobre los diferentes

es de 16 por 100.000 menores (5,6). En el Síndrome

factores de riesgo, complicaciones y el pronósti-

Nefrótico infantil, el 90% de los casos son idiopáti-

co relacionados con la presentación del síndrome

cos (SNI) y el 10% restante es secundario, relacio-

nefrótico corticoresistente, sirviendo de guía para

nado con infecciones, enfermedades sistémicas,

unificar los criterios en su manejo, mejorando por

tumores malignos y otras enfermedades glomeru-

tanto su evolución y el seguimiento del estado de

lares. En los niños, el Síndrome nefrótico cortico-

salud de los pacientes afectados, particularmente

resistente (SNCR), se ha asociado a la presencia de

en la región caribe.

múltiples mutaciones en genes. La Podocina y su gen asociado, el gen NPHS2, está descrita como la

METODOLOGÍA

causa de la gran mayoría de los Síndrome nefrótico corticoresistente en pediatría (7).

Se realizó una búsqueda sistemática, creando una recopilación actualizada de la literatura del SNCR,

cuatro semanas con esteroides (60 mg/m2/día) seguidos por tres pulsos de metilprednisolona

RESULTADOS El síndrome nefrótico, es causado por diferentes enfermedades a nivel renal, las cuales desencadenan que la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular aumente. Este síndrome a grandes rasgos cumple con cuatro criterios: los dos primeros ayudan a su diagnóstico, y los últimos pueden o no presentarse en todos los pacientes (3), proteinuria en rango nefrótico, es decir una excreción en la orina mayor a 50 mg/kg por día o 40 mg/m2/hora o una relación proteína/creatinina en orina al azar de >2. Hipoalbuminemia, entendiéndose por ésta, un rango menor de 3 g/dl o de 30 g/L. Edema y la Hiperlipidemia, (colesterol >200 mg/dl) (11). Siendo los corticoides, el eslabón principal en el tratamiento del síndrome nefrótico, la respuesta a estos define diferentes características de la patología: 1. Respuesta al tratamiento con corticoides en la primera manifestación: Síndrome nefrótico corticosensible (SNCS): en este, hay remisión de la proteinuria, secundario a la respuesta al tratamiento (12).

(1). -

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), define corticoresistencia, de acuerdo al ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Childhood), como la falta de resolución de proteinuria luego de un tratamiento con prednisona 2 mg/kg/día o 60 mg/m2/día para 4 semanas, seguidos de 1,5 mg / kg o 40 mg / m2 por dosis en días alternos por otras 4 semanas. Además, propone para su definición la realización de biopsia renal, y el tratamiento por 4 semanas adicionales de corticoides, para un total de 12 semanas de manejo, a la espera de los resultados de la histopatología (9).

SN corticoresistente tardío: es aquél que se presenta posterior a una recaída, en la que no hay respuesta a tratamiento con esteroides, cuando ya había sido corticosensible en su manifestación inicial (13). Las otras clasificaciones durante la evolución de la enfermedad se omiten, ya que están por fuera del alcance de la revisión de este artículo. ETIOLOGÍA: Las formas infantiles del SNCR, con frecuencia tienen causas monogénicas. Las formas

El pilar del tratamiento de esta entidad clínica, con-

incluyendo artículos científicos publicados en los

Síndrome nefrótico resistente a esteroides (SNCR):

adultas pueden tener una causa genética o no, o

tinúa siendo la terapia con corticoides y, de acuer-

últimos 5 años (2011 – 2016), protocolos de ma-

el concepto de corticoresistencia de acuerdo al

ser multifactorial (10). La prevalencia de las causas

nejo a nivel nacional e internacional, establecidos

tiempo de exposición al tratamiento, para definir la

monogénicas en personas con SNCR, oscilan des-

do a ella, podemos distinguir los tipos clínicos de 16

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 15 - 26 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Ingrid De la Hoz Mendoza, Milena Santana Fontalvo, Zilac Espitaleta Vergara, Carlos Parga

de menos de 1% a 33%, lo cual es el resultado de

ra o funcionamiento de podocina, alterando así la

múltiples factores (14, 15, 16). Se destaca que un

conformación y la estabilidad de los podocitos (7).

síndrome nefrótico congénito, puede ser o no hereditario, y un síndrome nefrótico hereditario puede

También, se cree que la podocina tiene interac-

o no presentarse hasta llegar a la etapa de adultez

ción con mutaciones en la nefrina, α-actinina-4 y

(17).

CD2AP, que son las mutaciones que predominan en el SNCR congénito y de aparición temprana (20).

Se han descrito más de 20 genes, que albergan

Estas mutaciones de NPHS2 son la causa más co-

mutaciones, las cuales son suficientes por sí solas

mún de síndrome nefrótico en el primer año de

para causar SNCR. Dentro de las mutaciones más

vida, caracterizándose por resultados en la biopsia

comunes en SNCR hereditario aislado, se encuen-

de Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)

tra la mutación del gen NPHS1, el cual codifica para

y enfermedad renal progresiva (7). El 42% de las

la nefrina, componente principal del diafragma de

alteraciones de la podocina pertenecen a formas

hendidura de los podocitos, encontrándose en más

familiares, mientras que solo el 10%, corresponden

de 225 mutaciones. Las mutaciones en este gen,

a casos aislados o esporádicos de SNCR (7). Se han

con frecuencia dan lugar a Síndrome nefrótico con-

reportado hasta la fecha, un total de 123 mutacio-

génito (SNC), afectando a los lactantes antes de los

nes diferentes de NPHS2, de las cuales 61 mutacio-

3 meses de edad (17). En una cohorte de pacientes

nes se han asociado con SNCR (7). El gen supresor

finlandeses con SNC, se identificaron defectos en el

de tumor, WT1, localizado en el cromosoma 11p13,

gen de la nefrina (NPHS1) como factor causal, en-

está involucrado en la transcripción de vías de de-

contrándose en el 94% de los pacientes afectados.

sarrollo de los podocitos. Los defectos genéticos en

Las mutaciones de este gen causan entre el 1% y el

WT1 alteraran la expresión de la nefrina y podoca-

2% del SNCR en niños mayores de 1 año de edad

lixina (8). De igual forma, las mutaciones del gen

(18). Dentro de las principales manifestaciones clí-

PLCE1, identificadas en el cromosoma 10q23.32-

nicas, la proteinuria masiva se describe en la etapa

q24.1, ya sean homocigotas o heterocigotas, causan

fetal. En etapa posnatal se presenta SNCR y progre-

SNCR. Este gen, codifica la fosfolipasa C, épsilon-1,

sión rápida a enfermedad renal terminal. La mayo-

una enzima implicada en la señalización intracelu-

ría de los pacientes no responde al tratamiento con

lar en los podocitos. Los pacientes con mutación

esteroides ni a los inmunosupresores (8). Las muta-

en PLCE1, presentan inicio temprano de SN, con

ciones del gen NPHS2, de transmisión autosómica

proteinuria grave, resistencia al tratamiento con

recesiva, son también causa de inicio temprano de

esteroides y progresión rápida a enfermedad renal

SNCR y se ha demostrado que los pacientes con al

terminal (17). Además de las mutaciones descritas,

menos 2 mutaciones en este gen, no responden a

encontramos unas menos frecuentes, pero que se

la terapia estándar con esteroides, por lo tanto, su

encuentran relacionadas con SNCR: CD2AP, INF2,

identificación tiene un valor pronóstico adicional

TRPC6, ACTN4, Genotipo APOL1, mutación del gen

(19). El NPHS2 codifica en el cromosoma 1q25-31

Myo1e, mutación de LMX1B.

taciones en NPHS2 afectan la expresión, estructu18

denominando ABCB1 que se localiza en la región cromosómica 7q21, el cual codifica un transportador multidroga, importante en la absorción, distribución tisular y en la eliminación de una amplia gama de medicamentos. La expresión de ARNm del gen ABCB1 en los linfocitos, se ha informado que se correlaciona negativamente con la respuesta al tratamiento con prednisona, ciclofosfamida y ciclosporina A en niños con SN. De igual forma, resulta con la expresión polimórfica de la enzima CYP3A5, del sistema del citocromo P450 humano (21). Los estudios de variantes genéticas, pueden ser útiles para predecir la respuesta al tratamiento de los niños con el SNI y abre el camino a un nueva ruta de manejo, considerando que el enfoque etiológico del SNCR, debe encaminarse desde las mutaciones genéticas y no a partir de la alteración glomerular, que puede compartir asociaciones clínicas similares (22). De igual forma, en las nuevas investigaciones, el actor principal es el gen de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), el cual consta de un alelo de inserción (I) o un alelo de deleción (D) formando tres posibles genotipos: II, ID y DD. La angiotensina II, producto de la acción catalítica de la ECA, a altas concentraciones plasmáticas causa alteración de la hemodinámica renal, llevando a la fibrosis tubulointersticial y a glomeruloesclerosis (23).

ENFERMEDADES ASOCIADAS A SÍNDROME NEFRÓTICO Dentro de las enfermedades asociadas a síndrome nefrótico, se encuentra el hipotiroidismo, explicado por la pérdida urinaria de proteínas plasmáticas de tamaño intermedio y proteínas de unión a hormonas, como la globulina unida a tiroxina, que conlleva a una disminución de hormonas tiroideas. Existe excreción urinaria de las hormonas tiroideas T3 y T4 durante el proceso de nefrosis. El 30% de los pacientes con SNCR tienen hipotiroidismo subclínico, que se traduce en niveles de T4 normales y TSH elevados. Las guías actuales recomiendan la terapia tiroidea como manejo estándar en niños con síndrome nefrótico congénito (25). Por otra parte, debido a que los pacientes con SNCR cursan con dislipidemia y otros factores de riesgos adicionales, (hipertensión, obesidad, resistencia a la insulina, inflamación crónica, tratamiento a largo plazo con esteroides, uso de fármacos inmunosupresores, hipercoagulabilidad, y el estrés oxidativo), la prevalencia de enfermedad cardiovascular puede verse incrementada. Muchos estudios están encaminados a determinar cuál es el riesgo de lesiones vasculares ateroscleróticas. El papel del SNI en el desarrollo de aterosclerosis en la infancia sigue siendo poco clara. Sin embargo en los niños con SNCR, se ha descrito un aumento de la rigidez arterial; Estos hallazgos sugieren, que el

Influencia de polimorfimos de genes. Se ha descri-

Se ha informado una asociación del polimorfismo de Inserción/deleción del gen de la ECA con el riesgo de presentar un SNCR en niños asiáticos (24). Estos resultados orientarían a que la presencia del alelo D o el genotipo DD podría ser un factor de riesgo para presentar SNCR, pero esta asociación debe aclararse con investigaciones de asociación de casos y controles a futuro, ya que los resultados a la luz de las publicaciones actuales son contradic-

to un gen de unión al trifosfato de adenosina B1,

torios y los datos han sido insuficientes (23).

de receptores específicos, lo cual ha sido estudiado

para la podocina, ésta es un componente del diafragma de filtración glomerular, por tanto, las mu-

Síndrome nefrótico resistente a corticoides en pediatría, actualización

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uso de IECA/ARA II y estatinas podría tener un efecto potencialmente protector en el desarrollo de la aterosclerosis, posiblemente debido a sus efectos renoprotectores (26). BAJOS NIVELES DE RECEPTORES DE ESTEROIDES La resistencia a los corticoides, puede deberse a defectos en el número, la distribución y la expresión

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Ingrid De la Hoz Mendoza, Milena Santana Fontalvo, Zilac Espitaleta Vergara, Carlos Parga

en múltiples enfermedades, generando una expresión defectuosa de los receptores de glucocorticoides en las células mononucleares lo que contribuye a la corticorresistencia. En publicaciones recientes, se ha encontrado que la expresión de los receptores de glucocorticoides en los linfocitos T (CD3 +) son significativamente menores en los respondedores

nuria/creatinina en orina (P/CrU) en una muestra al azar (12). Además, al momento de documentar un caso de SNCR, se deben solicitar las pruebas de función renal, esto con el fin de informar el pronóstico y la evaluación de la respuesta a la terapia sucesiva (9).

luar si hay proteinuria en rango nefrótico. Se acep-

En la evaluación del SNCR, se recomienda la realización de biopsia renal. Ésta debe incluir, la microscopía electrónica, al igual que la inmunofluorescencia (9). El hallazgo histológico más frecuentemente en SNCR, lo constituye la GEFS (20). Existen cinco patrones histológicos según la ubicación de la cicatrización en la GEFS, y están dados por la clasificación de Columbia. Estas variantes son mutuamente excluyentes y pueden brindarnos información pronóstica; estos patrones incluyen: variante Perihiliar, variante Celular, Lesión de punta y variante Colapsada, siendo en esta última el curso más agresivo. Cuando no presenta ninguna de estas características, pero comparte el compromiso podocitario ultra estructural, se incluye dentro del grupo no clasificable. A pesar de estar bien descrita, esta clasificación morfológica, carece de valor pronóstico a

ta en pediatría, la realización de la razón de Protei-

nivel internacional (28).

tardíos a esteroides que en los grupos de control, mientras que son similares en los respondedores iniciales a esteroides. Estas conclusiones, se ven limitadas por el número escaso de pacientes estudiados, pero sirve de base para futuros estudios que investiguen los probables mecanismos fisiopatológicos implicados en la resistencia a los corticoides independientemente de la histología (27). DIAGNÓSTICO Dentro de las ayudas diagnósticas, el uroanálisis constituye quizás, el paraclínico más importante en la primera evaluación del paciente con sospecha de síndrome nefrótico. A través de él, podemos eva-

Síndrome nefrótico resistente a corticoides en pediatría, actualización

Adicional a los anteriores estudios, está indicado

neral, estos marcadores han sido estudiados desde

la realización de proteinograma. La concentración

hace mucho tiempo buscando mejorar el pronósti-

de las proteínas plamáticas se encuentra marca-

co de los pacientes que no responden a la terapia

damente disminuida, principalmente la albumina

inicial y que tienen un alto riesgo de ERC, se requie-

(12). Otras proteínas, como el fibrinógeno y las b-

ren estudios en nuestra población para determinar

lipoproteínas se incrementan y la antitrombina III

su eficacia cuando se detectan de forma temprana

se reduce (29).

en esta patología. (30)

El estudio de los Lípidos, revelará un colesterol to-

No se debe pasar por alto, el estudio genético, su

tal y LDL elevados. El colesterol HDL puede estar

importancia se destaca, por el hecho de que ciertas

disminuido o normal. Los pacientes con hipoalbu-

mutaciones resultan en la no respuesta a la tera-

minemia grave tienen aumento de los triglicéridos

pia con corticosteroides (3). En niños menores de

y VLDL (29).

1 año, debe haber una alta sospecha para un diagnóstico de SN distinto a la enfermedad de cambios

Actualmente, se están estudiando marcadores

mínimos. Aunque estos pacientes requieren de una

tempranos de lesión tubulointersticial en pacien-

biopsia, la prueba genética es probable que tenga

tes con glomerulopatías asociadas a proteinuria,

un rendimiento más alto en este grupo de pacien-

que pueden ser útiles en la detección temprana del

tes y debe ser considerada seriamente (3).

desarrollo de la ERC y beneficiar a estos pacientes para el manejo más intensificado y nefroprotec-

TRATAMIENTO: Ningún fármaco es superior a los

tor. Dentro de estos marcadores se destacan la

demás y hay investigaciones en curso para deter-

excreción urinaria elevada de la enzima citosólica

minar mecanismos de la enfermedad, dirigidos a

glutatión S-transferasa, (GST) la cual tiene muchas

una terapia con mejores resultados (3). La justifi-

isoformas, siendo la alfa y la pi (alfa-GST, pi-GST)

cación de la utilización de una terapia alternativa

específicas del riñón humano (30).

a los corticoides, una vez se ha establecido la resistencia, es el riesgo de falla renal en pacientes con

Figura 1. Clasificación histológica de Columbia de la GEFS

Fuente: Tomado, traducida y modificada de Michelle A. et al., Focal Segmental Glomerulosclerosis, National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases, Sixth Edition, 2014, CAP 18, 170-175

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 15 - 26 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Otro marcador precoz y sensible de la fibrosis túbu-

síndrome nefrótico persistente (9). Según las guías

lo-intersticial es la lipocalina asociada a gelatinasa

KDIGO y otras asociaciones de Nefrología Pediátri-

de los neutrófilos (NGAL), la cual es una proteína

ca, los inhibidores de la calcineurina (ICN), son re-

liberada de las células epiteliales tubulares renales,

comendados como la terapia inicial en SNCR (33).

y que se encuentra en niveles elevados en pacien-

Actualmente la ciclosporina A o el tacrolimus son

tes con nefropatías crónicas (31). La Molécula de

ampliamente utilizados en la práctica clínica en es-

lesión renal-1 (KIM-1), ha tomado interés en los úl-

tos pacientes. Algunos responden completamente

timos años; ésta es una proteína transmembrana

a los ICN, pero es posible la recaída a lo largo de

de la célula tubular de función incierta, ya que no

su evolución. Para estos pacientes se recomienda

se expresa en el riñón normal, pero está muy eleva-

la terapia con el mofetil micofenolato (MMF), una

da en las células epiteliales del túbulo proximal en

alta dosis de corticosteroides o combinación de

el riñón lesionado, observándose un aumento de

estos agentes, aunque la respuesta inmediata, el

su excreción urinaria en esta condición (32). En ge-

pronóstico y la recaída a largo plazo siguen siendo

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Tabla 1. Formas genéticas de SNCR

miendan el uso de la ciclofosfamida en niños por Patrón de Edad de herencia aparición

Histología

Características extrarrenales

0-0,25

SNLM/SNF

Ninguna

0-5

SNLM/GEFS

Ninguna

Fosfolipasa Cɛ1

0,5-5

PMD/GEFS

Ninguna

ACTN4

α-actinina4

Ninguna

TRPC6

Transient receptor potencial canonical 6

Ninguna

to estándar con un ciclo corto de metilpredinsolona

Entidad/Fenotipo

Locus

Gen

Proteína

SNF

19q13.1

NPHS1

Nefrina

SNC,SNCR familiar

1q25-31

NPHS2

Podocina

SNCR, PMD familiar

10q23

PLCE1

19q13 11q21-22 SNCR, GEFS familiar

5-40

Displasia inmuno-ósea DSCHIMKE Síndrome de insuficiencia renal-mioclonus Mitocondriopatías y SNCR Síndrome de Leigh MELAE Síndrome de Gallowai-Mowat

se convierte en una opción, pues está ampliamente disponible y es relativamente económica (31). Un avance en muchos centros, ha sido el tratamienintravenosa, aunque estos pulsos no han sido com-

INF2

Ninguna

parados en estudios prospectivos con los esteroi-

6p12.3

CD2AP

Proteína asociada a CD2AP

AD/AR?

Ninguna

del tratamiento (37).

WT1

Proteina WT1

AD (De novo)

0,54

Síndrome de uña-rótula

embargo, en países en desarrollo, la ciclofosfamida

INF2

11p13

Sindrome de Pierson

GEFS

el riesgo de infecciones y gonadotoxicidad (36). Sin

14q-32

SNCR aislado SDD

Síndrome nefrótico resistente a corticoides en pediatría, actualización

3p21 9q34.1

2q35

4q13-21

LAMB2

Laminina β2

LMX1B

Factor de Transcripción 1β LIM

AR AD

0-0,5 2-50

SMARCAL

Proteína SMARCA-LIKE

0,5-6

SCARB2

Proteína integral de membrana lisosomal

15-25

4q21-q22

COQ2

6q21

PDSS2

mDNA

MTTL1

tRNA

¿?

Variable

0-10

des orales y no hay claridad en la dosis y la duración

PMD/GEFS

Riesgo TW/Gonadoblastoma

PMD

Pseudohermafroditismo masculino, TW

GEFS

Pseudohermafroditismo masculino/ Gonadoblastoma

efectos son mayores en los pacientes con recaídas

PMD/GEFS

Anomalías oculares (microcoria) y neurológicas

esteroides que en los pacientes con SNCR (6, 38,

GEFS

Defecto en el desarrollo de las uñas y rótula, anomalías oculares y auditivas

Existen varios informes sobre el uso de rituximab en niños con SN complicado, pero parece que sus frecuentes y síndrome nefrótico dependiente de 39). Aunque no se recomienda como una opción de tratamiento inicial, por la falta de ensayos clínicos aleatorizados y los efectos adversos graves, el Ritu-

GEFS

Displasia espondiloepifisaria, inmunodeficiencia de células T

ximab se prevé como un agente prometedor, pero

GEFS/GEFS colapsante

Epilepsia

El tratamiento con inhibidores de la enzima conver-

GEFS colapsante

Discapacidad neurológica, hipoacusia

PMD/GEFS

Microcefalia congénita, retraso mental, hernia hiatal

se requieren más estudios (9).

tidora de angiotensina, o antagonistas de los recep-

SNLM: Ausencia de lesiones relevantes a la microscopía óptica Fuente: Tomada y modificado de: Satin S. Estudio molecular del Síndrome Nefrótico Córtico-resistente [Tesis doctoral]. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona. Programa de Doctorado-Biología celular; 2010.

tores de angiotensina II para los niños con SNCR, siguen siendo recomendados como coadyuvantes de la terapia para disminuir la proteinuria persistente, retrasando la progresión de la ERC, a través del bloqueo del sistema renina-angiotensina (9,3). En cuanto a los pacientes con SNCR con intoleran-

reaparece el interés en fármacos previamente usados como lo es la hormona ACTH, pero se requieren estudios adicionales ya que se carece de evidencia para recomendar su uso (42). No sólo el tratamiento farmacológico es una limitante en el SNCR, cabe resaltar la asociación significativa de esta patología con problemas de comportamiento, dado el curso crónico de esta entidad, presentando manifestaciones biológicas, conductuales y sociales que tienen implicaciones en el desarrollo de la salud mental, social y de la personalidad del niño (43). Por tanto, al momento de abordar los pacientes pediátricos con síndrome nefrótico, se debe abarcar el medio familiar y social, así como su estado psicológico actual y evolutivo, con el fin de mejorar todos estos factores, que garanticen un adecuado estado psicosocial y por ende la adherencia a la terapia instaurada. CONCLUSIONES Cada vez se acrecienta el interés, así como la necesidad de indagar sobre las bases genéticas de las enfermedades, las cuales permitirán predecir el comportamiento de éstas y por tanto, optimizar su manejo. En el SNCR en pediatría, se encuentra una alta asociación con mutaciones genéticas, que en determinadas regiones y grupos étnicos. Se desconoce la prevalencia de las mutaciones a nivel regional, por lo que son necesarios estudios aleatorizados, con grandes cohortes de niños para conocer estos resultados.

desconocidos (34). Estos medicamentos pueden

para nuevas terapias menos tóxicas para su manejo

es incierta en la actualidad, aunque se plantea la

inducir la remisión parcial o completa en 25- 50%

(35). Los protocolos ahorradores de esteroides más

terapia de combinación con múltiples inmunosu-

de los niños. Sin embargo, estas terapias confieren

utilizados en SNCR, son los cursos de ciclofosfami-

presores (34). Se destacan, modelos experimenta-

De igual forma, la identificación de estos pacientes, sólo es posible a través de la determinación de la biopsia renal, siendo el hallazgo más frecuente la GEFS. Sin embargo, se requiere de marcadores de detección precoz de la respuesta a esteroides que

un riesgo de inmunosupresión y nefrotoxicidad en

da intravenosa y el mantenimiento con inhibidor de

les para futuros fármacos, dentro de estos, el uso in

sean costo-efectivas y de disponibilidad en la ma-

el tiempo, por lo que existe una necesidad urgente

calcineurina, aunque algunos protocolos, no reco-

vitro de la Galactosa (3, 40, 41), así como también,

yoría de los hospitales.

cia o resistencia al ICN, la estrategia de tratamiento

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Ingrid De la Hoz Mendoza, Milena Santana Fontalvo, Zilac Espitaleta Vergara, Carlos Parga

Síndrome nefrótico resistente a corticoides en pediatría, actualización

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rapia más adecuada; esto debido a que en todos

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se carece de evidencia suficiente por la escasez en

el número de la población estudiada. Se recomienda la realización de estudios de cohortes en niños, que permitan emitir resultados signifi-

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RESUMEN Antecedentes: La obesidad infantil es un problema grave de salud pública que a lo largo del tiempo ha ganado importancia ya que años atrás el concepto de gordura era sinónimo de belleza. La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, de inicio en la infancia causada por una interacción genética y ambiental. Es el principal factor de riesgo para diferentes enfermedades crónicas. Objetivo: Profundizar el conocimiento a través de la identificación, valoración y análisis de las causas, factores de riesgo, comorbilidades y abordaje médico. Metodología: El presente documento es resultado de una investigación de tipo analítico producto de búsqueda bibliográfica de bases de datos como Pubmed, Ovid, Rima, UpToDate y Clinical Key. Además se recolectó una muestra de pacientes locales con el fin de tener un dato estadístico propio. Resultados: Con la revisión se evidenció el incremento mundial de la prevalencia de esta entidad asociada a otras comorbilidades. Los niños obesos sin tratamiento mantendrán esta condición hasta la adultez desarrollando prematuramente patologías cardiovasculares. Conclusión: La obesidad infantil es la epidemia mundial del siglo 21, donde no hay exclusión de clase social, género o cultura por lo que se debe implementar un estilo de vida saludable desde el núcleo familiar y escuelas apoyado por los medios de comunicación y autoridades gubernamentales. Con la muestra recolectada a nivel local se corroboró que nuestra población no es ajena a esta problemática global.

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Palabras clave: Obesidad infantil, Síndrome metabólico, Genética, Nutrición, Actividad física, Salud pública. ABSTRACT Background: The childhood obesity is a serious public health problem that over time has acquired importance because years ago the concept of fatness was synonym of beauty. Obesity is a chronic, complex and mulifactorial disease. It begins in childhood and can be caused started in the childhood caused by genetical and environmental interaction. It is the main risk factor to different chronic pathologies. Objective: Increase knowledge by means of the identification, evaluation and analysis of the causes, risk factors, comorbidities and appropiate medical assessment. Methods: The present article is an analytical study product of bibliographical research of databases like Pubmed, Ovid, Rima, UpToDate and Clinical Key. Besides a local patient sample was collected with the purpose to get own statistics. Results: With the current research we proved worldwide prevalence increase of this disease associated to other comorbidities. Obese chidren without treatment will keep this condition until adulthood getting prematurely cardiovascular diseases. Conclusion: Childhood obesity is the 21st century worlwide epidemic with no social, gender or cultural exclusion. Therefore it is important to implement a healthy lifestyle from the nuclear family and schools supported by the communication media and governmental authorities. The collected local sample showed that our population is not outside of to this global problematic.

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MD Residente, ESE Hospital Niño Jesus, Barranquilla, Colombia. adrianabermejo12@gmail.com MDResidente ESE Hospital Niño Jesus, Barranquilla, Colombia; fermaorsa@hotmail.com Endocrinólogo Pediatra, Docente de posgrado Universidad Libre, Barranquilla, Colombia. MSc PhD Inmunología. Docente investigador de la Universidad Libre

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 27 - 36 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Adriana Bermejo Sarmiento, Fergie Orozco Sánchez, Jorge Ordóñez Hernández, Carlos Parga

Obesidad infantil, nuevo reto mundial de malnutrición en la actualidad

A todos estos trastornos físicos hay que sumarles los

plicaciones que se generan por la obesidad desde

para conceptos fisiopatológicos no modificables a

problemas

la infancia, y de este modo evitar las enfermedades

la actualidad. Se recolectó además una muestra de

La obesidad infantil es uno de los problemas más

discriminación social y las dificultades para

crónicas asociadas a través de estrategias multidis-

pacientes provenientes de toda la costa en un con-

graves de salud pública, que a lo largo del tiempo

relacionarse con los demás que sufre una persona cuya

ciplinarias encaminadas en la prevención y manejo

sultorio de Endocrinología pediátrica de la ciudad

ha ido ganando importancia, debido que muchos

figura desborda los límites de la silueta saludable. En la

oportuno de esta problemática mundial (4).

de Barranquilla durante el período de Marzo-Mayo

años atrás el concepto de gordura era sinónimo de

infancia, puede generar baja autoestima, bajo ren-

belleza, por lo que no se tomaban medidas preven-

dimiento académico, introversión, matoneo, au-

Igualmente a través de este estudio analítico se

tivas para evitar las diferentes complicaciones fu-

sentismo escolar, así como riesgos en su salud y

destaca la participación del médico y del equipo

Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed,

turas. A razón de lo anterior, a nivel mundial se ha

bienestar en etapas posteriores de la vida (2).

de salud que establece el primer contacto con el

Ovid, Rima, UpToDate, Clinical Key. Para la selec-

paciente de riesgo, ofreciendo pautas preventivas y

ción de la bibliografía se consideró el siguiente gru-

INTRODUCCIÓN

psicológicos

provocados

por

incrementado la prevalencia de esta patología en

del presente año.

los niños, generando un impacto negativo a corto y

A su vez, es necesario considerar que para la so-

terapéuticas de manera oportuna y efectiva, con lo

po de palabras claves: Obesidad infantil, síndrome

largo plazo por la presencia de comorbilidades que

ciedad, la obesidad implica no solo el alto costo de

cual se disminuye la morbimortalidad por enferme-

metabólico, sobrepeso, factores cardiovasculares,

repercuten en el deterioro de la calidad de vida por

la atención en salud, sino una disminución en la

dades cardiovasculares en el adulto (4).

genética, nutrición, actividad física, leptina, adipo-

el alto riesgo de mortalidad. Se considera que des-

productividad y la calidad de vida de la población.

de la primera infancia los niños obesos sin ningún

Siendo una situación no exclusiva de países ricos

tratamiento se mantendrán en esa condición hasta

en recursos naturales y económicos debido a que

la adolescencia y edad adulta desarrollando prema-

su prevalencia se ha aumentado en forma alarman-

Tipo de estudio: El presente documento es resul-

turamente patologías crónicas cardiovasculares (1).

te en países en desarrollo, independiente de raza,

tado de una investigación de tipo analítico según

Procesamiento y análisis de información: Poste-

sexo y estrato socioeconómico. Convirtiéndose en

los modelos de estudios epidemiológicos a través

rior a la recolección de la información, se organizó

La obesidad se define como una enfermedad cró-

la enfermedad crónica no transmisible y prevenible

del cual se plantea la problemática de la obesidad

por temas y subtemas (ya mencionados en el tipo

nica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse

más prevalente en el mundo (2-4).

infantil y sus factores cardiovasculares en forma

de estudio), se realizaron tablas y gráficas respecti-

global. Es un estudio con finalidad básica (ampliar

vas en tema de epidemiología y las conclusiones a lo desarrollado en todo el documento.

en la infancia causada por una interacción genéti-

nectina, resistencia a la insulina, síndrome de PraMETODOLOGÍA

der Willi, síndrome de Bardet-Biedl, síndrome de Cohen, cirugía bariátrica, salud pública.

ca y ambiental, caracterizándose por desórdenes

Colombia no es ajena a esta situación, observán-

conocimiento), producto de búsqueda bibliográfi-

metabólicos y aumento de la grasa corporal, cuya

dose a través de la Encuesta Nacional sobre la Si-

ca exhaustiva que hace énfasis en la prevalencia,

magnitud y distribución condicionan la salud del

tuación Nutricional y de Consumo de Alimentos en

causas, complicaciones, factores cardiovasculares

individuo, siendo el principal factor de riesgo para

Colombia (ENSIN) del 2005 y 2010 un incremento

asociados y tratamiento integral respectivo.

diferentes enfermedades crónicas (2).

en su prevalencia (4).

RESULTADOS La obesidad infantil es uno de los problemas más

Diseño y método de investigación: El diseño de la

graves de salud pública en la actualidad por lo que

Existen múltiples factores hereditarios, hormona-

Por todo lo mencionado anteriormente se conside-

monografía realizada fue de tipo no experimental,

se considera importante crear medidas de preven-

les, psicosociales, ambientales que intervienen en

ra de suma importancia ampliar el conocimiento a

descriptivo, que emplea tanto el método analítico

ción y realizar un diagnóstico oportuno para un

la presentación de esta entidad. Su alta prevalencia

través de la identificación, valoración y análisis de

como sintético en el desarrollo y las conclusiones,

abordaje multidisciplinario apropiado que propor-

en niños y adultos es el resultado de diversos cam-

las causas, factores de riesgo, comorbilidades y

respectivamente. Además estadísticas al valorar la

cione buenos resultados a los objetivos de inter-

bios demográficos y culturales de nuestra sociedad

abordaje medico integral que se debe llevar a cabo

prevalencia de la obesidad en la población pediá-

vención planteados (1, 5-7).

como horarios laborales de los padres, incremen-

en la población infantil vulnerable de padecer esta

trica.

to de las familias monoparentales y reducción del

patología, por lo que es relevante concientizar y

número de hermanos que han repercutido en el

hacer partícipe a las autoridades de salud pública,

Técnicas e instrumentos de recolección de datos:

brepeso y obesidad ha venido aumentando a nivel

comportamiento de las familias, incluyendo la acti-

alcaldes, gobernadores, medios de comunicación,

Para la elaboración de este trabajo se seleccionó

mundial. Hay alrededor de 170 millones de niños

vidad física y hábito alimentario, predisponiendo a

establecimientos educativos y padres de familia de

información de varias fuentes bibliográficas actua-

(<18 años) con sobrepeso y en algunos países esta

la aparición de la obesidad a edades tempranas (3).

los diferentes entes territoriales acerca de las com-

lizadas, y algunas referencias un poco más antiguas

cifra se ha triplicado desde los años 80 (8).

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 27 - 36 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Durante los últimos 30 años, la prevalencia de so-

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 27 - 36 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Adriana Bermejo Sarmiento, Fergie Orozco Sánchez, Jorge Ordóñez Hernández, Carlos Parga

Obesidad infantil, nuevo reto mundial de malnutrición en la actualidad

A nivel mundial, nacional, local se evidencia que no

Colombia no se comporta ajena a este problema y

común encontrado: acantosis nigricans, adiposidad

se puede observar mayor tendencia de obesidad

existe una predilección por género en la prevalen-

los reportes señalan que en los años 90 el 2.6% de

localizada en abdomen, hipercolesterolemia, hiper-

frente al sobrepeso en la edad pediátrica. No exis-

cia de esta enfermedad, ni tampoco entre los di-

los niños preescolares presentaban sobrepeso. En

tensión arterial.

te diferencia o predilección por algún género en

ferentes grupos etáreos. Sin embargo, los factores

la Encuesta Nacional sobre la Situación Nutricional

el total de los pacientes en sobrepeso y obesidad,

mediambientales influyen de manera trascenden-

y de Consumo de Alimentos en Colombia (ENSIN)

a pesar que en la recolección de datos hay 2 pa-

tal en la historia natural de la enfermedad, que se

del 2005, se observó que el 4.3% de niños entre 5

cientes masculinos demás en comparación con la

relaciona directamente con la presentación de sín-

y 9 años y el 10,3% de niños entre 10 y 17 años

población femenina, sin embargo hubo un predo-

drome metabólico (9-10).

presentaba sobrepeso teniendo en cuenta el peso

minio de obesidad en la población masculina. Solo

para la estatura, sin observarse diferencia por gé-

hay dos casos en edad preescolar los cuales están

La obesidad infantil es más común entre los indios

nero, edad ni región. La ENSIN 2010 reporta que

asociados a síndrome de prader Willi y hay un caso

americanos, negros y mexicanos americanos que

a nivel nacional, el 13,4% de la población entre 5

de adolescente con síndrome metabolico en mane-

en los blancos no hispanos. Tener un padre obeso

y 17 años presenta sobrepeso y el 4,1% obesidad,

jo con metformina.

aumenta el riesgo de obesidad dos y tres veces,

observándose que la obesidad es más frecuente en

y hasta 15 veces si ambos padres son obesos. La

el grupo de 5 a 9 años de edad (16-18).

obesidad también es más frecuente entre las po-

Gráfico 2. Distribución de pacientes según género, sobrepeso y obesidad, en consultorio de Endocrinología Pediátrica de la ciudad de Barranquilla periodo marzo-mayo 2016

Con relación a la etiología, los síndromes genéticos y/o endocrinológicos (síndrome de Prader Willi, va-

blaciones de bajos ingresos. Aproximadamente el

En la Costa Caribe, especialmente en Barranquilla,

riantes del gen FTO, síndrome de Bardet- Biedl, gen

14,9 por ciento de los niños en edad preescolar de

para realización de la presente monografía, no se

de la leptina asociado a obesidad infantil, síndrome

bajos ingresos eran obesos en 2010, en compara-

han encontrado datos significativos sobre prevalen-

de Cohen) representan el 1% de la obesidad infan-

ción con el 12,1 por ciento en este grupo de edad

cia de la obesidad infantil. Sin embargo, se obtuvie-

til, correspondiendo el 99% restante al concepto de

en la población general. En la gráfica 1 se muestra

ron los siguientes datos tomados de un consultorio

obesidad nutricional, simple o exógena. La obesi-

la prevalencia de obesidad y sobrepeso de niños en

de endocrinología pediátrica de la ciudad, donde

dad nutricional es una anomalía multifactorial en

edad escolar (entre 5 y 17 años) en distintas zonas

consultan pacientes no solo locales, sino de varias

la que se han identificado factores ambientales y

del mundo (11-15).

partes de la costa Atlántica, recolectados durante

genéticos los cuales se pueden relacionar entre sí

el período de Marzo a Mayo del presente año. Esta

para favorecer el desarrollo progresivo de la enfer-

información nos puede dar una idea de la problemática tratante. Se obtuvo una muestra total de 74 pacientes entre 2 a 17 años, 38 niños y 36 niñas, de los cuales 2 fueron preescolares, 46 escolares, 26 adolescentes. En la Gráfica 2, podemos evidenciar la distribución de los pacientes por género, sobrepeso y obesidad y en la Gráfica 3, distribución según género y grupo etáreo. Las comorbilidades encontradas en la muestra de pacientes fueron las siguientes: Hipotiroidismo: 12 Gráfico 1. Prevalencia de obesidad y sobrepeso de niños en edad escolar (entre 5 y 17 años) en distintas zonas del mundo Fuente: Adaptado de Lobstein et al.

niños, Prader Willi: 2 niños, Hiperplasia Suprarrenal Congénita en estudio: 1 niña, Súper Hombre: 1

Gráfico 3. Distribución de paciente según género y grupo etáreo, en consultorio de Endocrinología Pediátrica de la ciudad de Barranquilla período marzo-mayo 2016. Hubo un factor que en la literatura se asocia con obesidad, que es ser hijo único y en nuestra recolección se obtuvieron un total de 19 pacientes con esta característica. El tratamiento empleado en este grupo de pacientes fue dirigido al cambio del estilo de vida a través de una alimentación saludable y actividad física. Con el análisis realizado de la recolección de mues-

medad (19-23). Existen diversos aspectos psicosociales, ambientales y nutricionales a tener en cuenta en la presentación y prevención de esta patología. Puntos claves tales como el grupo cultural del paciente, los trastornos psicológicos asociados, el tipo de alimentación y la actividad física diaria, condicionan la aparición temprana de la obesidad tanto en pacientes con factores de riesgo intrínsecos como en aquellos que no tienen predisposición genética relacionada (24- 25).

niño, Pubertad precoz: 9 niñas, Tirotoxicosis y vitíli-

tras, de acuerdo a las características evaluadas de

Para identificar la población pediátrica más vulne-

go: 1 niña, Síndrome metabólico: 1 niño Signo más

sexo, edad, peso, talla y comorbilidades asociadas

rable no solo es necesario considerar los factores

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 27 - 36 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Adriana Bermejo Sarmiento, Fergie Orozco Sánchez, Jorge Ordóñez Hernández, Carlos Parga

Obesidad infantil, nuevo reto mundial de malnutrición en la actualidad

antes mencionados sino que es necesario realizar

tacando que el hecho de adelgazar, ya incluye un

Los efectos de la resistencia a la insulina en varios

psiquiatría, debido a que el paciente debe ser cons-

una buena evaluación clínica desde la consulta

riesgo de mortalidad de cualquier causa, sea o no

órganos podrían explicar algunas diferencias en la

ciente que la cirugía no es la cura a la enfermedad

externa para captar oportunamente el paciente

cardiovascular, en comparación con el adolescente

expresión del síndrome y sus condiciones asocia-

sino se modifica el estilo de vida reflejado en los há-

obeso sin aún padecer la enfermedad; o tratarla

no obeso (33-34).

das como síndrome de ovarios poliquísticos, hígado

bitos alimenticios saludables, actividad física diaria,

graso no alcohólico y apnea obstructiva del sueño

además del manejo de las complicaciones postope-

(36).

ratorias como el déficit de nutrientes.

fermedades cardiovasculares y diabetes mellitus

Es necesario igualmente valorar en conjunto el

En la recolección de datos llevada a cabo en un

Posterior a esta intervención conjunta con psico-

2, exigiendo siempre la presencia de obesidad

paciente obeso que además puede perfilarse a

consultorio de Endocrinología Pediátrica de la ciu-

logía (incluye la valoración del entorno familiar/

abdominal (p >90) , además dos de los siguientes

presentar un síndrome metabólico u otra compli-

dad de Barranquilla, referente de la costa Atlán-

social) y nutrición, se considerarán las medidas

parámetros: El umbral de triglicéridos (150 mg/dl),

cación. Del mismo modo deben realizarse las mo-

tica, mencionado anteriormente se encontró en

farmacológicas en grupo selecto de pacientes e

HDL-colesterol (40 mg/dl) e hipertensión arterial

dificaciones en el estilo de vida y considerarse el

la muestra de pacientes la asociación de obesidad

igualmente en aquellos candidatos a procedimien-

(130/85 mmHg) es como en adultos (35).

tratamiento médico-quirúrgico (35).

con varias comorbilidades.

integralmente, incluyendo las comorbilidades que comúnmente se presentan, con la modificación en

El síndrome metabólico hace alusión al conjunto

el estilo de vida. (26-28).

de alteraciones que incrementan el riesgo de en-

tos quirúrgicos futuros. No hay que olvidar el seguimiento respectivo ante el riesgo de padecer deficit

La causa de Síndrome metabólico no está com-

nutricional (29-32).

prendida de un todo. Sin embargo, la resistencia a

CONCLUSIÓN

Finalmente es necesario hacer partícipe a las autoridades de salud pública, alcaldes, gobernadores,

la insulina e hiperinsulinemia consecuente, consti-

Se puede concluir que es de vital importancia cono-

medios de comunicación, establecimientos edu-

Muchos pacientes obesos, al realizar la valoración

tuye la piedra angular en la patogénesis de todos

cer sobre esta enfermedad crónica no transmisible

cativos y padres de familia de los diferentes entes

clínica, presentan una serie de características que

los componentes metabólicos de esta entidad. Sin

que genera un impacto negativo en la calidad de

territoriales sobre la problemática de la obesidad

los incluyen dentro del espectro del síndrome me-

olvidar que no todos los que tienen resistencia a

vida de los niños y de sus familias, la cual se pre-

infantil y la función que deben ejercer para cumplir

tabólico, hecho de gran importancia ante el incre-

la insulina desarrollan síndrome metabólico, por lo

viene identificando los factores modificables para

con los objetivos propuestos por la OMS a través

mento de su prevalencia tanto en niños como ado-

que hay otros factores que inciden en la presenta-

realizar un diagnóstico oportuno tanto para la obe-

del Plan de Acción de la Estrategia Mundial para

lescentes y su repercusión en la edad adulta. Des-

ción del síndrome (36).

sidad como para el resto de enfermedades asocia-

la Prevención y el Control de las Enfermedades no

das.

Transmisibles, teniendo en cuenta que Colombia y la costa Atlántica en particular no solo presenta

Además de ser un problema estético, esta entidad

problemas de desnutrición, sino que además hay

representa graves problemas a la salud. Su mane-

un incremento de la prevalencia en la obesidad in-

jo debe estar enfocado en un plan de alimentación

fantil como otra forma de malnutrición. Sin olvidar

guiado por un grupo experto en el tema, que se

el papel del médico, quien por medio de la consul-

acompañe de un programa de actividad física indi-

ta puede detectar tempranamente la población

vidualizado. De no conseguir los objetivos se podría

vulnerable a desarrollar esta enfermedad y de este

iniciar manejo farmacológico, de preferencia en la

modo direccionarlo oportunamente y evitar las

población adolescente después de cumplir ciertos

complicaciones a futuro ya mencionadas.

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Controversias en relación al diagnóstico y tratamiento del cáncer endometrial. Una actualización Disputes regarding the diagnosis and treatment of cancer endometrial. An update Gerardo Pérez Manzano¹, Juan Carlos Restrepo Pulgarín1 Universidad RESUMEN Antecedentes: El cáncer endometrial (CE) según las estadísticas es el tumor ginecológico más frecuente en países desarrollados, donde su incidencia ha ido en aumento. Históricamente, el CE se ha clasificado en dos tipos principales clínico-patológicos y moleculares: el tipo I (endometrioide), representando el 80-90% de los casos, el tipo II (subtipos no endometrioides tales como: el de células serosas, claras y carcinomas indiferenciados). Como dato importante, la mayoría de las pacientes son diagnosticadas cuando la enfermedad se encuentra en etapas tempranas, es decir cuando la lesión todavía está confinada al útero. El tratamiento convencional radica en una histerectomía primaria más salpingooforectomía bilateral, ya sea por medio de una laparotomía abdominal o utilizando métodos mínimamente invasivos como la laparoscopia o la laparoscopia asistida por robot. Objetivo: Actualizar los conocimientos sobre el Diagnóstico y tratamiento del cáncer endometrial, en relación a las diferentes controversias. Metodología: Se revisó la literatura disponible en inglés en los últimos 5 años hasta el 2016. Utilizando los términos clave: endometrial, cancer, diagnosis y treatment, se accedió a la información mediante una estrategia de búsqueda en la base de datos de MEDLINE, EMBASE, PubMed, ClinicalKey, Ovid y la librería de Cochrane. Resultados: Existe en la literatura numerosas evidencias científicas que fundamentan desde la perspectiva del cáncer endometrial, la participación de múltiples factores sobre los cuales se define el diagnóstico y tratamiento de las pacientes. Conclusión: La obesidad es considerada el factor de riesgo fundamental para el CE. El tratamiento deberá basarse en una adecuada historia clínica, los síntomas, la edad. Considerar el manejo conservador en pacientes premenopáusicas con deseo genésico. Palabras clave: Cáncer endometrial, Factor de riesgo, Obesidad. ABSTRACT Background: Endometrial cancer (EC) according to statistics is the most common in developed countries where its incidence has been increasing gynecologic tumor. Historically, the EC has been classified into two main types clinicopathological and molecular: type I (endometrioid), representing 80-90% of cases, type II (non-endometrioid subtypes such as: serous cells, clear and undifferentiated carcinomas). An important fact, most patients are diagnosed when the disease is at an early stage, ie when the lesion is still confined to the uterus. Conventional treatment lies in a bilateral salpingo-oophorectomy more primary hysterectomy, either through an abdominal laparotomy or using minimally invasive methods such as laparoscopy or robot-assisted laparoscopy. Objective: To update the knowledge on diagnosis and treatment of endometrial cancer in relation to the various controversies. Methods: Literature was reviewed in English in the last 5 years through 2016. Using key terms: endometrial, cancer, diagnosis and treatment, information was accessed through a search strategy in the database MEDLINE, EMBASE, PubMed, ClinicalKey, Ovid and Cochrane library. Results: It exists in the literature numerous scientific evidence that support from the perspective of endometrial cancer, involving multiple factors over which the diagnosis and treatment of patients defined. Conclusion: Obesity is considered a major risk factor for CE. Treatment should be based on sound medical history, symptoms, age. Consider conservative management in premenopausal patients with genesico desire. Keywords: Endometrial Neoplasms, Risk factors, Obesity.

Recibido: Aceptado: 1. MD Residentes, ESE Hospital Niño Jesus; Barranquilla, Colombia. gerau06@gmail.com

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 27 - 36 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 37 - 51 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Gerardo Pérez Manzano, Juan Carlos Restrepo Pulgarín

INTRODUCCIÓN

Controversias en relación al diagnóstico y tratamiento del cáncer endometrial. Una actualización

el caso del cáncer de endometrio que es diagnosti-

grado 1 o 2, es posible considerar el manejo medi-

ludable a base de acidos omega-3 de cadena larga,

cado en su mayoría en estadios tempranos y cuyo

co basado en progestinas (7).

el pescado o el consumo de nutrientes selectivos;

El cáncer de endometrio (CE), es el cáncer gineco-

tipo histológico de presentación más frecuente es

lógico más frecuente en los países desarrollados,

el menos agresivo (3).

se podrían recomendar para reducir estos factores METODOLOGÍA

de riesgo, mejorar la sensibilidad a la insulina y así reducir la probabilidad del CE. Además, el uso pro-

con aproximadamente 167.859 casos nuevos para el año 2012 y una mortalidad ajustada por edad

Podemos dividir los canceres endometriales en

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura

filáctico de sensibilizadores a la insulina, como la

de 2,4 por 100.000 mujeres/año, la cual ha ido au-

dos grandes grupos histológicos que se diferencian

disponible publicada los últimos cinco años, hasta

metformina pudiera usarse como estrategias tera-

mentando a medida que aumentan los factores de

tanto en su incidencia como en el comportamien-

el año 2016 sobre el tema diagnóstico y tratamien-

péuticas en pro a reducir y prevenir el desarrollo de

riesgo en la población como: la obesidad, la terapia

to clínico (3). Los tumores tipo I que incluyen tu-

to del cancer endometrial. Se accedió a la base de

esta patología en poblaciones de alto riesgo, como

estrogénica sin el uso de gestágenos en la postme-

mores de histología endometrioide de grado 1 o

datos de MEDLINE, EMBASE, PubMed, ClinicalKey,

lo son las pacientes obesas (10) (11).

nopáusia y el uso de tamoxifeno como tratamiento

2; representan aproximadamente el 80% de los ca-

Ovid y la librería de Cochrane; utilizando los térmi-

adyuvante para el cáncer de mama. Los datos en

sos. Son tumores con un pronóstico más favorable.

nos de búsqueda cancer, endometrial, diagnosis y

Un aspecto importante a tener en cuenta es el pa-

Estados Unidos presentan una significancia en los

Los tumores tipo II, representan el 20% e incluyen

treatment. La unidad de análisis del presente artí-

pel que juegan los procesos inflamatorios, como

países desarrollados, con 49.645 casos nuevos en

tumores endometrioide grado 3 y los tumores de

culo constituyó la asociación entre las principales

factores predisponentes en el cáncer endometrial

el año 2012, una tasa ajustada por edad de 19,5

histología no endometrioide de comportamiento

controversias en relación al diagnóstico y trata-

donde un aumento de citoquinas, factores de ne-

por 100.000 mujeres / año y una mortalidad de 2,2

más agresivo. Según el instituto nacional de cáncer

miento del cáncer endometrial.

crosis tumoral que se presentan en afecciones

por 100.000 mujeres / año. Por el contrario, en los

de los Estados Unidos se estima que el 70% de los

países menos desarrollados su frecuencia se ve su-

tumores del endometrio se diagnostican como en-

perada por otros tipos de tumores asociados a las

fermedad localizada, lo cual implica un mejor pro-

condiciones de vida de la población, como el cán-

nóstico con manejos menos agresivos (4).

cer de cérvix. Por lo tanto, en este grupo de paí-

como la enfermedad pélvica inflamatoria, sobretoRESULTADOS

do en mujeres de edad avanzada pueden aumentar el riesgo de desarrollar esta patología. Sumado a

Como punto importante en el presente artículo es

esto el desarrollo de otras comorbilidades como la

que, se logro afianzar el conocimiento acerca de

hipertensión arterial crónica, la diabetes mellitus

ses el CE reporta aproximadamente 151.746 casos

La presentación clínica de la enfermedad si bien

que la gran mayoría de los factores de riesgo aso-

incrementará más este ambiente inflamatorio, con-

nuevos para el año 2012 y una mortalidad ajustada

puede ser silente y diagnosticada en forma inciden-

ciados al cáncer endometrial, sobretodo en el CE

llevando así a un mayor riesgo del CE. Por lo tanto,

por edad de 1,5 por 100.000 mujeres / año (1).

tal; en el 75-90% de los casos se asocia a un san-

tipo I confluyen hacia una exposición endógena o

es aquí en este grupo de pacientes donde la aspi-

grado vaginal anormal, principalmente en mujeres

exógena a estrógenos sin un efecto protector de los

rina podría jugar un papel importante en regular

Para Colombia las estadísticas del cáncer de endo-

postmenopáusicas o premenopáusicas de mayor

progestágenos, donde la obesidad juega un papel

este ambiente inflamatorio y prevenir así el desa-

metrio según os datos reportados en GLOBOCAN

edad (5). El diagnostico del cáncer endometrial,

determinante en el desarrollo de esta patología

rrollo de esta enfermedad (12) (13).

para el año 2012 por la Agencia Internacional de In-

se basa en el estudio histológico de la biopsia en-

(8). Es así como ciertos parámetros antropométri-

vestigación para el Cáncer (IARC), señalan una inci-

dometrial o de la pieza quirúrgica de una histerec-

cos como un mayor porcentaje de grasa corporal,

Otro grupo de pacientes que se debe tener en

dencia y mortalidad ajustadas por edad de 3,6 y 0,9

tomía. La estatificación del cáncer endometrial es

el aumento de peso y una mayor altura, lograron

cuenta, son aquellas que reciben tratamiento con

por cada 100.000 mujeres / año respectivamente

básicamente anátomo-quirúrgica (6), la cual permi-

confirmar una asociación significativa como facto-

tamoxifeno (modulador selectivo de los recepto-

(1). Al igual que los datos calculados por el Instituto

te junto con el tipo histológico de la lesión definir

res de riesgo para el CE (9).

res de estrógenos) como manejo adyuvante para

Nacional de Cancerología (2).

el tratamiento adecuado pudiendo basarse única-

el cáncer de mama con receptores estrogénicos

mente en la histerectomía, salpingooforectomía y

Teniendo en cuenta lo anterior, es sabido que la

positivos. Este medicamento de manera agonista

La presentación de algunos tipos de cáncer podría

linfadenectomía para una gran mayoría de los ca-

obesidad se asocia con un aumento en la resistencia

incrementa este ambiente estrogénico en el útero

ser prevenible, controlando los factores de riesgo

sos o en la necesidad de quimioterapia y/o radiote-

a la insulina la cual se logró demostrar que presen-

aumentando el riesgo de cáncer endometrial. Sin

relacionados. Además muchos tipos de cáncer son

rapia como manejo co-adyuvante o paliativo. Para

ta una asociación fuerte con el cáncer endometrial.

embargo se logró demostrar que el riesgo en rea-

exitosamente manejados mediante tratamiento

el caso de pacientes jóvenes con deseo de fertilidad

Por esta razón, los cambios hacia los hábitos y estilo

lidad depende es del tiempo de uso > a 5 años y la

con cirugía, quimioterapia y/o radioterapia. Este es

y tumores de bajo riesgo confinados al útero y de

de vida saludables; como el ejercicio, una dieta sa-

dosis. Pero también, existen alternativas para estas

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 37 - 51 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Gerardo Pérez Manzano, Juan Carlos Restrepo Pulgarín

pacientes con medicamentos como los inhibidores

endometrial que optimicen el rendimiento de las

de la aromatasa (Anastrazole), los cuales serían una

pruebas. De ahí es importante establecer y reco-

opción terapéutica dentro del manejo preventivo

mendar que en el momento de evaluar el endome-

del cáncer de endometrio (14) (15).

trio de aquellas pacientes con sospecha de CE, la dilatación y curetaje guiada por histeroscopia es el

En cuanto a la presentación clínica de esta pato-

gold estándar, con un rendimiento del 74%-98% en

logía, el sangrado uterino anormal en la postme-

el diagnóstico histopatológico ya que, es un méto-

nopausia e intermenstrual en la premenopausia

do que permite evaluar con una visión directa la

es considerado el síntoma cardinal para sospechar

cavidad endometrial y determinar así el sitio de la

el diagnóstico. Aunque, cabe destacar que la edad

biopsia (20). Estudios muy prometedores donde se

es un punto importante en el momento de evaluar

evaluó a pacientes postmenopáusicas con sangra-

a estas pacientes ya que, en su mayoría presen-

do uterino anormal donde se recogieron las mues-

tan mayor riesgo de esta neoplasia hacia la edad

tras de sangrado vaginal en tampones vaginales y

postmenopáusica (16) (17). Sin embargo el Colegio

fueron sometidas a pruebas de metilación de genes

Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) es-

de ADN, logró demostrar un rendimiento similar a

tablece como punto de corte la edad de 45 años,

las muestras tomadas por cepillado endometrial.

donde aquellas pacientes menores de 45 años con

Logrando determinar que la evaluación de aquellas

una historia de exposición a estrógenos sin oposi-

pacientes con sospecha de CE, están encaminadas

ción o con un riesgo elevado de cáncer endometrial

a un futuro y con posteriores estudios a ser menos

como en el síndrome de Lynch, con la presencia de

invasivos, optimizando el diagnóstico preoperato-

una sangrado uterino anormal deberán ser evalua-

rio y evitando así en algunas ocasiones histerecto-

das. Sin embargo aquellas pacientes con una edad

mías innecesarias (21).

Controversias en relación al diagnóstico y tratamiento del cáncer endometrial. Una actualización

CE e hiperplasia endometrial es muy baja. Por lo tanto, con relación a los últimos estudios aunque son retrospectivos donde evalúan a este grupo de pacientes, un revestimiento endometrial con un espesor <15mm no justificaría la toma de biopsias de endometrio, independiente de los factores de riesgo convencionales (23) (24) (25). También se podría recomendar mejorar la estadificación quirúrgica del cáncer endometrial, sobre todo en aquellas pacientes con CE en etapa I, donde se demostró que, el determinar el compromiso o no del espacio linfovascular y plantearlo como un subtipo IC con un compromiso positivo ayudará a establecer el pronóstico, sobrevida y respuesta al tratamiento en estas pacientes (26) (27) (28). En la Tabla 1, se plantea la propuesta de una nueva estadificación quirúrgica teniendo en cuenta dicha consideración.

Es bien sabido que el diagnóstico del cáncer de en-

evaluado histológicamente, son aquellas pacientes

dometrio es histopatológico, pero durante mucho

postmenopáusicas sin sangrado vaginal ya que, el

tiempo se ha tratado de evaluar aquellos métodos

umbral de 4 mm no se podría extrapolar debido a

Se debe tener en cuenta además, que la evaluación y estadificación preoperatoria de aquellas pacientes a las cuales se les diagnostica el CE es importante, debido a que esta ayudaría a planificar de la manera más adecuada el tratamiento quirúrgico ya que permite detectar la profundidad de la invasión miometrial, el compromiso del estroma cervical, la extensión de la enfermedad fuera de la pelvis y el compromiso ganglionar. Es aquí donde la resonancia magnética (RM) es el estudio imagenológico de elección el cual ha demostrado una concordancia con el estudio anatomopatológico en el 69% de los casos, siendo superior a la tomografía computarizada y la ultrasonografía. Por lo tanto, hay opciones dentro de este método de examen como la medición del volumen de difusión el cual permite evaluar la carga activa del tumor y se correlaciona significativamente con el grado tumoral y la clasifi-

empleados para la toma de muestras de tejido

que en este grupo de pacientes la probabilidad de

cación del riesgo (29) (30).

> 45 años con un sangrado uterino dependiente o independiente de los factores de riesgo deberán

Otro elemento importante que se debe tener en

recibir una evaluación clínica adecuada para inves-

cuenta en la evaluación de la paciente con sospe-

tigar la presencia de esta neoplasia ya que, como

cha de CE y que se reafirma como recomendación,

se mencionó el sangrado uterino anormal asocia-

es el grosor endometrial de 4mm como punto de

do a flujo vaginal y/o piometra es el síntoma más

corte en la paciente postmenopáusica con hemo-

común en este grupo de pacientes (16) (17) (18).

rragia uterina anormal. Es decir, aquella pacien-

Por lo tanto se recomienda que toda paciente ante

te sintomática quien en la ultrasonografía pélvi-

la sospecha de un diagnóstico de CE deba ser eva-

ca transvaginal presenta un grosor endometrial

luada de manera individual teniendo en cuenta su

≥ 5mm es mandatorio la evaluación histológica

edad, sintomatología clínica asociada y factores de

del endometrio (22). Sin embargo, otro grupo de

riesgo (16) (19).

pacientes donde sería importante determinar el punto de corte en el grosor endometrial para ser

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 37 - 51 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Tabla 1. Propuesta de estadificación. Cáncer de endometrio Estadio I*

Tumor contenido en el cuerpo uterino IA No invade o invade < ½ del miometrio IB Invasión igual o > ½ del miometrio del LVSI con compromiso del (Propuesta) IC Compromiso miometrio <o> 50% El tumor invade el estroma cervical, pero no se Estadio II extiende más allá del útero † Estadio III * Diseminación local y / o regional del tumor ‡ IIIA El tumor invade la serosa del útero y / o anexos IIIB Afectación vaginal y / o de los parametrios a ganglios linfáticos pélvicos y / o IIIC Metástasis paraaórticos IIIC1 Ganglios linfáticos pélvicos positivos linfáticos paraaórticos (+) con o IIIC2 Ganglios sin ganglios linfáticos pélvicos (+) El tumor invade la vejiga y / o mucosa intestinal y Estadio IV * / o metástasis a distancia tumor invade la vejiga y / o mucosa del IVA El intestino Metástasis a distancia, incluyendo metástasis IVB intraabdominales y / o en los ganglios linfáticos inguinales

* Incluye los grados 1, 2 y 3. † Compromiso glandular endocervical sólo debe considerarse como estadio I y no como estadio II. ‡ Citología positiva tiene que indicar por separado sin necesidad de cambiar el escenario. Adaptada desde Di Saia and Creasman (31).

Existen además sistemas de puntuación que podrían ser útiles en el momento de evaluar a las pacientes con CE, mediante la utilización de parámetros como: la trombocitosis, los niveles de CA-125 con un punto de corte de 35 U/ml, una histología preoperatoria que diagnostique el CE de alto riesgo y los hallazgos en la RM que muestren un tamaño tumoral ≥ 3cm y así predecir de manera significativa y con un buen rendimiento el CE en estadio avanzado (III-IV) (32). De igual manera, se podría proponer el uso de modelos de probabilidad que permitan predecir el CE en aquellas pacientes con diagnóstico previo de lesiones premalignas como la hiperplasia endometrial atípica; basados en la edad, los niveles de CA19-9 ≥ 14,06 U / ml y CA125 ≥ 14,30 U / ml, donde estos valores demostraron ser convincentes en la predicción de esta neoplasia (33) (34).

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Gerardo Pérez Manzano, Juan Carlos Restrepo Pulgarín

Controversias en relación al diagnóstico y tratamiento del cáncer endometrial. Una actualización

Como se mencionó anteriormente los factores de

las pacientes con cáncer de endometrio; histerec-

to a sobrevida. Aquellas pacientes que a pesar de

riesgo en el cáncer de endometrio están claramen-

tomía total, salpingooforectomía bilateral y linfa-

ser clasificadas como estadio I, pero con factores

te identificados y la mayoría convergen en un factor

denectomía pélvica (44) (45). Así mismo, debido al

de riesgo o riesgo intermedio-alto, se beneficiaran

común; la exposición estrogénica sin oposición (35)

poco valor terapéutico de la linfadenectomía y a la

de braquiterapia adyuvante (52) (53). Para los esta-

(36) (3) (37) (38). Debido a este factor de riesgo

baja frecuencia de metástasis ganglionar paraaórti-

dios IB con estos mismos factores de riesgo se de-

común, existen medidas terapéuticas farmacológi-

ca aislada sin compromiso de ganglios pélvicos, se

bería asociar la radioterapia de campo extendido.

cas y no farmacológicas, e incluso quirúrgicas que

considera que no está justificada la realización de la

Estadios III y IV de la FIGO se deben manejar con

podrían implementarse en la prevención del cán-

linfadenectomía paraaórtica (46).

radioterapia de campo extendido, braquiterapia y

cer de endometrio (39). Pacientes con obesidad es

conlleva (57). Sin embargo los estudios han demostrado que la preservación ovárica es posible con adecuada evaluación prequirúrgica e intraoperatoria; sin comprometer la sobrevida; aun así no es claro el beneficio en la calidad de vida para estas pacientes (58). Tabla 2. Guías de tratamiento para cáncer de endometrio después de la estatificación quirúrgica

quimioterapia (54) (55). EL uso de quimioterapia

ESTADIO IA

CONDUCTA

recomendable implementar estrategias de cambios

Sobre la realización del lavado peritoneal en aque-

queda reservado entonces para estadios avanza-

Grado 1 sin FRA

Observar

de estilo de vida en busca de la reducción del peso,

llas pacientes que no presentan ascitis, se puede

dos III y IV donde el mejor esquema terapéutico

Grado 1 con FRA

Observar o BT

pero en aquellas pacientes en quienes estas estra-

considerar realizarlo ya que, es un procedimiento

se basa en doxorubicina 45 mg/m 2 IV seguido in-

Grado 2 o 3 sin FRA

Observar o BT

tegias no tengan utilidad, la realización de la ciru-

de bajo riesgo y podría determinar el pronóstico de

mediatamente por el cisplatino 50 mg/m 2 IV; con

Grado 2 o 3 con FRA

Observar o BT y/o RT

gía bariátrica ha ayudado en la reducción de peso

las pacientes con CE en especial aquellas con tipos

intervalos de 21 días, durante seis ciclos (56) (53).

ESTADIO IB

y en consecuencia en la disminución del riesgo del

histológicos no endometrioides, a pesar de que la

Para pacientes que después del manejo quirúrgico

Grado 1 sin FRA

Observar

CE (40). El uso de fármacos como la metformina

clasificación actual propuesta por la FIGO no toma

se evidencie una lesión tumoral residual macros-

Grado 1 con FRA

Observar o BT

también ha mostrado ser útil en: disminución de

este parámetro en cuenta (47).

cópica mayor de 2 cm o en aquellas pacientes con

Grado 2 sin FRA

Observar o BT

Grado 2 con FRA

Observar o BT y/o RT

Grado 3 sin FRA

Observar o BT y/o RT

Grado 3 con FRA

Observar o BT y/o RT ± QT

ESTADIO II

Grado 1

BT y/o RT

Grado 2

RT y BT

Grado3

RT y BT ± QT

ESTADIO III A

QT± RT pélvica o dirigida

ESTADIO IIIB- IIIC

QT y/o RT dirigida

ESTADIO IVA- IVB

QT± RT

la progresión del grosor endometrial, disminuir la

histología del tumor de alto riesgo, como lo son

obesidad, diabetes e hiperinsulinemia asociados

Dentro de las técnicas quirúrgicas que se ofrecen

tumores de células claras, tumores serosos papila-

frecuentemente con el síndrome de ovario poli-

para el manejo del cáncer de endometrio las técni-

res y adenocarcinomas grado 3; se debe adicionar

quístico y por lo tanto reducir el riesgo de CE (41)

cas mínimamente invasivas bien sea, laparoscópica

paclitaxel 160 mg/m 2 IV, el cual no se considera

(42). Otras opciones farmacológicas incluyen los

o laparoscópica asistida por robot, han demostra-

beneficioso en otros escenarios ya que no aumenta

anticonceptivos orales y los progestágenos de de-

do su seguridad sobre las técnicas abiertas incluso

la sobrevida fuera de este contexto, pero si los efec-

pósito como el DIU con levonorgestrel o el acetato

para pacientes con obesidad mórbida (48) (49) (50).

tos adversos (53). Parece ser que el Bevacizumab,

de medroxiprogesterona de depósito en pacientes

Además han demostrado ser seguras incluso para

un anticuerpo monoclonal humanizado, podría ser

con síndrome de Lynch (38).

úteros proporcionalmente grandes que requieren

de utilidad para las pacientes con estadios avanza-

de una técnica de morcelación, donde la utilización

dos o recaída pero faltan estudios para validar esta

En cuanto al manejo quirúrgico, la realización de la

de bolsas protectoras (LapSac), garantizan la segu-

recomendación.

Factores de riesgo adversos (FRA), Braquiterapia (BT), Radioterapia (RT), Quimioterapia (QT). Adaptada desde Abeloff (59).

linfadenectomía pélvica, no ha mostrado utilidad

ridad para histologías inciertas (51). De esta mane-

en cuanto a tratamiento, pero si ha demostrado

ra se puede asegurar a la paciente que mediante las

En la tabla No 2, se resume el manejo del cáncer de

Existe un grupo aún más pequeño de pacientes con

ser útil para el establecimiento del pronóstico (43)

técnicas mínimamente invasivas no se expondrá a

endometrio.

paridad insatisfecha y deseo genésico, las cuales

(37). Pacientes con cáncer endometrial en estadio

diseminación metastásica del cáncer y se disminu-

I y con tipos histológico de bajo riesgo podrían no

yen las complicaciones derivadas del acto quirúrgi-

Si bien el cáncer de endometrio es una situación

estadios iniciales donde el manejo farmacológico

requerir linfadenectomía por el bajo riesgo de es-

co, con mejores resultados desde el punto de vista

clínica que se presenta en su mayoría en mujeres

con progestinas y modificar los estilos de vida con

tas de presentar metástasis ganglionar (43). Debido

estético y de recuperación del paciente.

mayores de 50 años; existe un pequeño grupo de

la reducción de peso sería lo indicado. Estas pacien-

paciente en quienes la enfermedad se presenta an-

tes deberán ingresar a un programa de fertilidad

a que en la mayoría de instituciones de salud en

solicitan manejo conservador. Esto es factible en

Colombia no se cuenta con recursos para realizar

Si bien la cirugía es la base para el tratamiento del

tes de los 40 años y la realización de una oforec-

para incrementar las posibilidades de éxito repro-

biopsia por congelación y determinar el estadio y

cáncer de endometrio y las pacientes con estadio

tomía bilateral implicaría la inmediata menopausia

ductivo y el manejo quirúrgico una vez se satisfaga

tipo histológico, se recomienda realizar en todas

I, casi siempre tienen buenos resultados en cuan-

para la paciente con las consideraciones que esto

este deseo (60). Durante el manejo conservador la

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 37 - 51 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Gerardo Pérez Manzano, Juan Carlos Restrepo Pulgarín

Controversias en relación al diagnóstico y tratamiento del cáncer endometrial. Una actualización

paciente deberá ser evaluada de manera trimes-

logrando así determinar el pronóstico y respuesta

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del tratamiento en aquellas pacientes con enfer-

libros/archivos/incidencia1.pdf.

pdf.

desaconseja continuar con el manejo conservador

medad en estadio avanzado, una mayor edad y en-

(42).

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mayoría los factores de riesgo del cáncer endome-

la linfadenectomía pélvica, aunque esta última se

articles/PMC2962676/.

S0140673615001300.

trial (CE) están en relación a una exposición exó-

ha demostrado en varios estudios que tiene más

gena o endógena a estrógenos sin progestágenos,

valor pronóstico y que, cuando los ganglios pélvicos

Cancer Statistics Review, 1975-2004, Na-

Vingeliene S, Abar L, Vieira AR, et al. Anthro-

donde la obesidad ocupa el pilar fundamental. Por

son negativos no se deberá hacer linfadenectomía

tional Cancer Institute. 2012;: p. Dispo-

pometric factors and endometrial cancer

lo tanto, las medidas terapéuticas para disminuir y

paraaórtica por el bajo riesgo de metástasis. En es-

nible

risk: a systematic review and dose–respon-

prevenir la obesidad y por consiguiente el desarro-

tadios avanzados del CE lo recomendado es el tra-

csr/1975_2004/.

se meta-analysis of prospective studies. An-

llo de otras patologías crónicas como la hiperten-

tamiento a base de radioterapia de campo extendi-

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un impacto en la prevención de esta neoplasia. Al

40 años dentro del tratamiento se podría preservar

al. The presence of postmenopausal blee-

en:

igual en la presentación clínica de esta patología el

los ovarios con una adecuada evaluación evitando

ding as prognostic parameter in patients

tent/26/8/1635.long.

sangrado uterino anormal en la postmenopausia y

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Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 37 - 51 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Diagnóstico y prevención del parto pretermino. Una actualización de la literatura Diagnosis and prevention of preterm birth. A literature update Ana María Rivera Casas¹, Adriana Patricia Rueda Barrios¹ Universidad RESUMEN Antecedentes: El parto pretérmino es uno de los principales problemas de la obstetricia, ya que es el causante del 35 % de las muertes infantiles en el primer año de vida y de morbilidad severa a corto y largo plazo en aquellos que sobreviven a la prematurez. En el 2010, Colombia reportó 8.8% de parto pretérmino por esto es de vital importancia identificar factores de riesgo, realizar prevención y hacer un adecuado diagnóstico y manejo de este síndrome. Objetivo: Actualizar los conocimientos en la prevención del parto pretérmino. Metodología: Se revisó la literatura disponible en idiomas inglés y español desde el año 2001 hasta abril de 2016 utilizando las palabras clave: preterm brith, pessary, vaginal progesterone, cerclage, pevention preterm birth, parto pretermio, tamizaje de parto pretérmino, Se accedió a diferentes bases de datos: Ovid, Clincal Key, Cochrane, Pubmed, Medline, EMBASE. Resultados: Se hallaron 81 artículos de texto completo, de diversas tipologías: guías de manejo actualizadas, investigación científica y tecnológica, revisiones; los cuales abordaban la temática de diagnóstico y prevención. Conclusión: Existen múltiples controversias sobres las diferentes técnicas en la actualidad para identificar pacientes de riesgo y lograr una prevención adecuada del parto pretérmino. Palabras clave: Parto pretérmino, Pesario, Progesterona, Cerclaje, Prevención. ABSTRACT Background: Preterm birth is one of obstetrics main problems, causing 35% of deaths in infants on their first year of life and severe morbidity on short and long term in those cases when the individual survives premature birth. In 2010, Colombia reported 8.8% of preterm birth, thus making the identification of risk factors, prevention, precise diagnostic and care of this syndrome of so great and vital importance. Objective: To update our knowledge on the prevention of preterm birth. Metodology: Using different databases such as: Ovid, Clinical Key, Cochrane, Pubmed, Medline and EMBASE, an in depth analysis was performed on the literature available. Cross references in both Spanish and English were performed on publications from 2001 to 2016, using the following key words: preterm birth, pessary, vaginal progesterone, cerclage, preterm birth prevention, parto pretermino, tamizaje de parto pretermino. Results: 81 complete text articles were found, of different typologies: updated management guides, scientific and technological research, reviews; Which addressed the issue of diagnosis and prevention. Conclusion: There are multiple controversies regarding the different techniques used to identify high risk patients and reach an adequate prevention of preterm birth. Key words: Obstetric Labor, Premature, Pessary, Progesterone, Cerclage, Prevention.

Recibido: Aceptado: 1. Residentes ESE Hospital Niño Jesus, Barranquilla, Colombia. anamariarivera_88@hotmail.com

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 53 - 64 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios¹

Diagnóstico y prevención del parto pretermino. Una actualización de la literatura

Por otro lado, a menor edad gestacional ocurren

ticas (DANE) para el año 2013 (9). Las principales

Cervicometría. La cervicometría es el método de

consecuencias graves para el producto pretérmino,

ciudades publicaron una tasa de nacimientos pre-

tamizaje para detección de pacientes con riesgo

El síndrome de parto pretérmino se define como,

con riesgos a corto plazo (muerte, hemorragia in-

término como figuran en la siguiente tabla 1.

de parto pretérmino, aceptado por las diferentes

nacimientos que ocurren antes de las 37 semanas

terventricular, enfermedad de membrana hialina,

de gestación. Incluye aquello partos producidos

enterocolitis necrotizante, entre otras), y secuelas

por: trabajo de parto pretérmino, ruptura prematu-

a largo plazo como: (déficit del desarrollo psicomo-

ra de membranas e insuficiencia cervical y excluye

tor, incremento del riesgo de morbilidades crónicas

aquellos partos pretérmino indicados por condicio-

en la etapa adulta (6).

INTRODUCCION

nes maternas o fetales (1). Estadísticas a nivel mundial arrojan datos contun-

Tabla 1. Estadísticas del parto pretérmino en las principales ciudades colombianas Tasa global de partos pretérmino

Partos pretérmino entre semana 22-27

Partos pretérmino entre semana 28-36

Medellín

23,5%,

1,46%

98,5%

Barranquilla

22,5%,

1,8%

98.1%

Ciudad

sociedades a nivel mundial, por su bajo costo y reproducibilidad (12). A pesar de esto muchos estudios han demostrado que la cervicometría tiene un valor predictivo modesto y que los resultados dependen de la edad gestacional y el contexto de la paciente, por lo cual los valores deben ser ajustado a estas dos variables (13).

Es el causante del 35 % de las muertes infantiles en

dentes, en Estados unidos se reporta una preva-

Bogotá

21,4%

1,9%

98%

el primer año de vida y de morbilidad severa a cor-

lencia del 11,5% de partos pretérmino en el 2012

Cali

20,5%

2,5%

97,4%

Existen tres tipos de abordaje para la medición de

to y largo plazo en aquellos que sobreviven a la pre-

(1). Mientras que la tasa de recién nacidos de bajo

Cartagena

20.8%

3,2%

96,7%

la longitud cervical: La ecografía transabdominal,

maturez (2). Es por esto que es de vital importancia

peso (entendiéndose como peso menor de 1.500

Tunja

18,1%

1,4 %

98.6%.

ecografía transvaginal y ecografía transperineal

identificar factores de riesgo, hacer un adecuado

gr), se han mantenido estables en el transcurso de

Quibdó

15,3%

2,1%

97,9%

los años a pesar de las iniciativas instauradas. En el

30,5%

1,47%

98,6%

(11). A pesar de que cada una de ella tiene sus be-

diagnóstico y aplicar estrategias de prevención y

Santa Marta

manejo de este síndrome (3).

2008 se reportó una prevalencia de 1,46% y 1,45%

Riohacha

18,6%

2,2%

97,8%

Bucaramanga y

21,9%

98%

en el 2010 (7, 8) Teniendo en cuenta que el parto pretérmino es un síndrome multifactorial, y en la que participan múl-

En España según las Encuestas de Medicina Perina-

tiples agentes causales entre estos: Procesos infec-

tal de la Sociedad Española de Ginecología y Obs-

ciosos, inflamatorios, genéticos, ruptura prematura

tetricia para el 2004 la prevalencia era del 9,1% y

de membranas (1), es necesario enfocar y aplicar

7,4% para el 2010 (5).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

neficios, la ultrasonografía cervical transvaginal ha demostrado ser una forma eficaz para medir la longitud del cérvix, a diferencia del abordaje transabdominal. Debido a que la primera no es afectada por la obesidad materna, posición del cérvix o la sombra generada por la presentación fetal y ade-

ESTADÍSTICAS COLOMBIANAS

La incidencia de parto pretérmino en el mundo se ha mantenido estable a pesar de los esfuerzos realizados con el fin de reducir la tasa actual de nacimientos pretérmino. Por tanto, surge la imperiosa necesidad de desarrollar estrategias efectivas para tamizaje y prevención de parto pretérmino en la población de mujeres embarazadas, con o sin factores de riesgo (1), (2). En la actualidad se considera que un cuello uterino corto en el segundo trimestre es nuestro mejor predictor de síndrome de parto pretérmino (10), (11). Aunque el tratamiento de cérvix corto sigue siendo controvertido a pesar de más de 600 publicaciones en las últimas 2 décadas sobre la relación entre, síndrome de parto pretérmino, cuello uterino corto y las intervenciones propuestas (5).

a medida que la gestación se acerca al término, por

En Colombia Según estadísticas reportadas por el

Entre los diferentes métodos de tamizaje para par-

Utilizando la técnica ecográfica con el transductor

lo cual la relación es inversamente proporcional (5).

Departamento Administrativo Nacional de Estadís-

to pretérmino se encuentran:

colocado en el fornix anterior de la vagina y con

los diferentes métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento, mucho antes de la instauración de

Por otro lado, Noruega reporta una prevalencia

los síntomas y de este modo lograr un impacto en

según la organización mundial de la salud para el

las altas tasas de parto pretérmino que persisten

2010 de un 6%, Japón 5,9%, China 9,1%, Francia

en la actualidad (2).

6,7% (4). En América latina se reporta a México con 7,3%, Brasil 9,2%, Colombia 8,8%; mientras que las

La tasa de nacimientos antes del término (enten-

mayores tasas de prevalencia las encontramos en

diéndose como nacimientos ocurridos antes de

el continente africano asociados al difícil acceso a

completarse las 37 semanas de gestación x 100 na-

los servicios de salud de esta población. Reportan-

cimientos), ha venido presentando un crecimiento

do a Malawi como el país para el 2010 con la tasa

exponencial en los últimos 16 años, alcanzando

mundial más alta en 18,1% (7).

más de un 20% entre 1990 y 2006 (1, 2, 4). Además, provoca aproximadamente 1 millón de muertes

más tiene la capacidad de detectar cambios de la longitud cervical después de realizar presión en el fondo uterino. En la actualidad se considera que la cervicometría es el método ideal para la medición de la longitud cervical (1, 12, 13). Además, la ecografía puede identificar la presencia de otros marcadores ecográficos de riesgo para parto pretérmino: La presencia de sludge intraamniótico (un posible signo de colonización microbiana) y separación coriodecidual. (11). Como hallazgo adicional, la embudización cervical adiciona apreciablemente el riesgo de parto pretérmino asociado a con un cuello corto. (1).

cada año; el riesgo de muerte neonatal disminuye

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 53 - 64 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios¹

Diagnóstico y prevención del parto pretermino. Una actualización de la literatura

una vejiga vacía, se obtienen mediciones con una

trada en secreciones cervicovaginales tiene un alto

variación inter observador de 5 a 10%, lo cual la

valor predictivo negativo para parto en las próxi-

hace un método diagnostico muy confiable. Se con-

mas 2 semanas en mujeres asintomáticas. (15).

sidera que la cervicometría es la más corta de las

Esta normalmente presente en secreciones cervi-

tres medidas tomadas entre calipers localizados en

covaginales antes de las 21 semanas de gestación.

Como se ha mencionado anteriormente, la identificación de pacientes en riesgo, es un pre-requisito esencial para tomar medidas y realizar intervenciones con el fin de prevenir el parto pretérmino y así mismo reducir sus consecuencias. (12)

el orificio cervical interno y externo.

La presencia de esta glicoproteína en secreciones vaginales entre las semanas 24 y 34 de gestación

Diversos estudios han demostrado que una longi-

ha sido asociada con parto pretérmino. Teniendo

tud cervical menor de 25 mm a las semanas 20 de

en cuenta que la presencia de fibronectina fetal en

gestación o embudización del cérvix durante el segundo o tercer trimestre son signos evidentes de incompetencia cervical (14). La recomendación según la Sociedad Americana de Ginecología y Obstetricia (ACOG) es realizar la cervicometría en pacientes con antecedente de parto prematuro entre las semanas 16 y 23 y entre las semanas 18 y 24 en pacientes de bajo riesgo y la posterior administración de progesterona en aquellas pacientes cuya cervicometría es igual o menor de 20 mm (11). Conde et al. A través de una revisión sistemática y un meta-análisis que incluyó 40 estudios, donde evaluaron el valor predictivo de la cervicometría seriada versus la cervicometría realizada entre la semana 18 y 24. Concluyo que los cambios de la cervicometría con el tiempo, no son superiores al tamizaje entre semana 18-24, lo que sustenta la recomendación de la (ACOG) (14). Fibronectina Fetal. Es una glicoproteína extracelular producida en la decidua y el corion, encontrada en líquido amniótico, tejido placentario y el com-

secreciones vaginales permite identificar pacientes con factores de riesgo de parto pretérmino, se ha tornado como un marcador clínico importante para trabajo de parto pretérmino. Aunque el colegio americano de obstetras y ginecólogos, recientemente público que no se debe realizar tamizaje con éste método, no debe ser utilizado rutinariamente en mujeres de bajo riesgo y asintomáticas debido a su bajo valor predictivo positivo (menor del 20%). Sin embargo, ha demostrado ser valioso en aquellas pacientes de alto riesgo (16). Estudios que han utilizado esta glicoproteína para evaluar el riesgo de parto pretérmino han sido realizados en pacientes con y sin signos de trabajo de parto pretérmino (16). Actualmente el test cualitativo provee un resultado positivo o negativo y es basado en un punto de corte de 50 ng/ml (16). Elastografia. Métodos efectivos y reproducibles para la evaluación cuantitativa de las propiedades biomecánicas y de la microestructura del cuello uterino, pueden ser utilizados para predecir el éxito de la inducción del parto en embarazos a término, así como el riesgo de parto pretérmino espontaneo. De este modo el hallazgo de un cuello de

La cervicometría, los factores maternos (edad, talla e historia obstétrica) y biomarcadores (fibronectina) permiten el cálculo de riesgo para parto pretérmino. La evaluación biomecánica del cuello uterino también puede ser utilizada para este propósito. Sin embargo, éstas técnicas aún no han sido establecidas en las guías de las principales sociedades de obstetricia a nivel mundial debido a la falta de estudios que sustenten estos métodos diagnósticos. (12) La elastografía es un método diagnóstico basado en las propiedades biomecánicas del cuello uterino. Es una técnica de proyección de imagen por ultrasonido o resonancia magnética utilizada para detectar tejidos blandos anormales a través de los parámetros de elasticidad durante la compresión de aquéllos. Este método se basa en la identificación de áreas específicas del cuello uterino (17). El cuello es escaneado de la manera usual, a través de una mínima presión realizada con el transductor. Al deformar el tejido cervical (Figura 5). Un software especializado es utilizado para producir un mapa de color que describe la deformación del tejido con respecto al tejido circundante. Utilizada inicialmente para el diagnóstico de cáncer y aplicado en diferentes campos de la medicina, como cardiología, ginecología, urología, endocrinología. (18)

te al espacio intervelloso placentario, es liberada posterior al daño de las membranas placentarias a

en la inducción del parto. Por el contrario, un cuello

través de un mecanismo inflamatorio o mecánico

blando se relaciona con alto riesgo de presentación

Este método utiliza una combinación de ondas sonoras con imágenes a través de resonancia magnética, con el fin evaluar las propiedades de los tejidos blandos. Al igual que la ultrasonografía, estudia

antes del nacimiento. La fibronectina fetal encon-

de parto antes del término (12).

las características elásticas del tejido (17).

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 53 - 64 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Figura 1. Técnica de compresión cervical durante la elastografia Fuente: Imagen tomada de Arrigo Fruscalzo (18)

consistencia dura puede correlacionarse con fallas

ponente extracelular de la decidua basal adyacen-

Al ser utilizado a nivel del cérvix la elastografía proporciona una medida directa de incompetencia cervical, utilizada para calcular el factor de riesgo que desencadena parto pretérmino, esto debido a que las características de la rigidez del cérvix se relacionan más de cerca con la capacidad cervical que las medidas actuales (cervicometría) (19).

Figura 1. El transductor vaginal es posicionado en la mitad del plano sagital del cuello uterino. Se procede a realizar dos ciclos de (A) compresión suave y (B) relajación en el eje longitudinal del cérvix. Índice De Consistencia Cervical (ICC). Es un método ultrasonográfico realizado por vía transvaginal, descrito recientemente por Parra-Saavedra y colaboradores en el año 2011(20). En respuesta al interés de estudiar los cambios cervicales que se producen previos a la aparición del acortamiento cervical y por tanto siendo útil como predictor del parto pretérmino. Esta técnica presenta una especificidad del 97,1%; 98,4% y 99,8% en pacientes con ICC por debajo del percentil 5 para parto pretérmino antes de la semana 32-34 y 37 respectivamente (20). Para determinar el ICC se deben realizar 5 pasos: • Cervicometría utilizando técnica convencional evitando una excesiva compresión en el labio anterior del cérvix.

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 53 - 64 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios¹

• Una vez los calipers han sido colocados se di-

tica tardía, mientras que cambios en la microes-

vide la pantalla en dos ventanas. En la ventana

tructura de cuello uterino y en la concentración de

izquierda se muestra la imagen de la cervico-

agua durante el proceso de maduración cervical se

metría y en la ventana derecha de la pantalla

podrían detectar con la técnica de ICC (20).

se evidencia en tiempo real el desplazamiento gresiva de este, hasta que no se acorte más su diámetro anteroposterior. Para determinar el

• El diámetro AP del lado izquierdo se divide entre el lado derecho, este resultado se multiplica por 100 para obtener el ICC (ICC= (AP´/AP) x 100). (20).

mortalidad neonatal. En resumen, hay suficiente evidencia para recomendar un tamizaje con longi-

Atenúa la respuesta decidual a la hemorragia e infección

en mujeres con un cuello menor de 25mm antes Figura 3. Técnica de ICC - B

Fuente: Imagen tomada de M.Parra-Saavedra (20). M.ParraSaavedra

• El diámetro anteroposterior es medido a cada

inferior del cérvix.

Reduce la frecuencia de contracciones en el miometrio

y morbilidad neonatal. El uso de este medicamento

• El punto medio de una línea que corre a lo largo

del labio superior y el más posterior del labio

de gestación, y de 17.500 casos de morbilidad y

eficaz para prevenir parto pretérmino, mortalidad

ción cineloop debe ser usada.

dinal del cérvix a través del punto más anterior

Modifica la barrera cervical evitando infección proveniente de flora vaginal

res con cuello corto es una intervención segura y

miento del diámetro antero posterior la fun-

lado de la pantalla, perpendicular al eje longitu-

nacimientos pretérmino antes de las 34 semanas

La administración de progesterona vaginal a muje-

punto en el cual se observó el mayor acorta-

cada lado de la pantalla

Reduce la degradación del estroma cervical

Altera la síntesis de estrógenos por parte de la placenta y membranas fetales

cervical secundario a una presión suave y pro-

del eje longitudinal del cérvix es calculado en

Diagnóstico y prevención del parto pretermino. Una actualización de la literatura

de las 25 semanas está asociado con una reducción significativa y sustancial del riesgo de parto pretérmino entre las semanas 28 a 35 de gestación. Así

PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

mismo de síndrome de distress respiratorio, morbilidad - mortalidad neonatal, admisión a unidad de

Progesterona. Fue aislada y caracterizada en 1934

cuidados intensivos neonatales y ventilación mecá-

y su acción sobre la quiescencia miometrial fue re-

nica (22).

De acuerdo con lo observado por Parra-Saavedra, el cuello del útero se ablanda antes de que se acorte. Este es un hallazgo importante porque los cambios en la longitud cervical pueden ser una caracterís58

a aquellas con una longitud cervical menor o igual a 25mm independiente de la historia obstétrica (22, 24, 25). Cerclaje. El cerclaje cervical para la prevención de la insuficiencia cervical se introdujo inicialmente en la década de 1950. Desde entonces, tanto sus aplicaciones técnicas y su utilidad clínica se han ampliado. El cerclaje Inicialmente fue utilizado en mujeres con diagnóstico de insuficiencia cervical (IC), la cual fue definida como la historia de dilatación cervical indolora, lo que lleva a perdidas gestacionales recurrentes en ausencia de otra causa (26).

hasta el 2011 muchos estudios han evaluado el

Estos efectos benéficos han sido observados en

jeres consideradas de alto riesgo para pérdidas en

efecto tanto de la 17 α hidroxiprogesterona caproa-

mujeres con gestación única con o sin historia de

el segundo trimestre y parto pretérmino espontá-

to (17p) administrada por vía intramuscular o la

parto pretérmino espontaneo y no difieren signifi-

neo, además en mujeres con factores como: em-

progesterona natural administrada por vía vaginal

cativamente del valor de la longitud cervical (22).

barazos múltiples, anomalías uterinas, historia de trauma cervical y acortamiento cervical observado

El número de pacientes requeridos a tratar para

en cervicometría. Sin embargo, el uso y la eficacia

Mecanismo de acción: en general la evidencia ha

prevenir un caso de parto pretérmino o resulta-

del cerclaje en estos grupos de pacientes es alta-

demostrado estar a favor de 2 mecanismos pro-

dos perinatales adversos va de 10 a 19 mujeres. El

mente controversial debido a que hay contradiccio-

puestos (21).

número necesario para detectar una paciente con

nes en los resultados de estudios aleatorizados y

riesgo de parto pretérmino antes de la semana 34

meta-análisis (27).

Tabla 2. Mecanismos propuestos de acción reportados para progestágenos en la prevención del parto pretérmino Fuente: Imagen tomada de M.Parra-Saavedra (20). M.ParraSaavedra

con embarazo único y ofrecer progesterona vaginal

Posteriormente su uso se extendió en aquellas mu-

portada por primera vez en 1954, desde el 2003

u oral para la prevención del parto pretérmino (21).

Figura 2. Técnica de ICC-A

tud cervical entre las 18 a 24 semanas en mujeres

Estimula la transcripción de ZEB 1 y ZEB 2 el cual inhibe la conexina 43 que es un (gap- junction) y el gen del receptor de oxitócina Disminución en la síntesis de prostaglandinas, producida por las membranas fetales como respuesta a un proceso infeccioso

de gestación en el grupo de tamizaje es de 125 y 225 para prevención de 1 caso de morbi-mortali-

De acuerdo a (ACOG) existen tres indicaciones de

dad neonatal (23).

cerclaje en la actualidad (28). 1. Historia clínica: antecedente de 1 o más perdi-

La combinación de longitud cervical y progeste-

das gestacionales en el segundo trimestre re-

rona vaginal es una intervención costo efectiva

lacionadas a dilatación en ausencia de dolor,

Incrementa la producción de receptores de progesterona en el miometrio

que previene el parto pretérmino, la morbilidad y

trabajo de parto o DPPN, y pacientes con an-

Interfiere con la regulación de genes mediados por cortisol expresados por la placenta

mortalidad neonatal asociada, lo cual representa

tecedente de cerclaje previo asociado a dilata-

una reducción anual de aproximadamente 30.000

ción no dolorosa en el segundo trimestre.

Cambios en la expresión de receptor de progesterona A y B con el fin de mantener la relajación miometrial

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 53 - 64 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios¹

Diagnóstico y prevención del parto pretermino. Una actualización de la literatura

• Sangrado

paciente en manejo expectante, el estudio conclu-

cedentes de PP espontaneo antes de las 34 se-

• Laceraciones cervicales

yo, que el pesario prevenía el parto prematuro en

manas y cuello corto menor de 25mm antes de

• Desplazamiento de la sutura

aquellas mujeres con factores de riesgo y evalua-

Se revisó la literatura disponible en idiomas inglés

las 24 semanas.

• Remoción incompleta de la sutura

ción de la longitud cervical en segundo trimestre

y español desde el año 2001 hasta abril de 2016 en

• Falla del cerclaje

de gestación. Este estudio no presento ningún caso

las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE,

ción cervical no dolorosa en el segundo trimes-

• Infección neonatal

de efectos adversos secundarios al uso de este dis-

PubMed, ClinicalKey, Ovid y Cochrane; utilizando

tre (28, 29).

• Ruptura uterina

positivo (34).

las palabras clave preterm brith, pessary, vaginal

2. Ultrasonido: Embarazo actual único, con ante-

3. Cambios en el examen físico: Hallazgo de dilata-

El cerclaje indicado por historia clínica por lo general se coloca alrededor de las 13 a 14 semanas gestación. Sin embargo, el tiempo óptimo para su aplicación es variable de acuerdo a las característi-

• Sepsis materna

progesterone, cerclage, pevention, preterm birth,

• Fistula vesico-cervical con incontinencia urina-

parto pretérmino, tamizaje de parto pretérmino. Se

ria

obtuvieron 23.643 resultados, los cuales se filtra-

• Fistula cervico-vaginal son causantes de abortos posteriores

cas de la paciente y su historia clínica (26). Teniendo en cuenta que, el primer trimestre del emba-

Pesario. Es un dispositivo de silicona que se intro-

razo temprano presenta el mayor riesgo de aborto

dujo como soporte del cérvix en pacientes con in-

espontáneo. Se aconseja evitar la colocación de

suficiencia cervical en el año 1960, con la teoría de

cerclaje indicado por historia clínica antes de las 12

que el cérvix incompetente está alineado central-

semanas (30).

mente sin ningún soporte (33).

Por otra parte, retrasar el procedimiento hasta el

El mecanismo de acción en teoría se basa en su ca-

segundo trimestre temprano, permite una mejor

pacidad mecánica para doblar el cuello del útero

evaluación anatómica fetal y la detección de aneu-

hacia atrás, no sólo ligeramente alargándolo sino

ploidía fetal (por ejemplo, la biopsia de vellosidades

también cambiando el ángulo úterocervical, que

coriónicas o el ADN fetal libre en sangre materna).

no sólo refuerza el canal cervical, sino también dis-

Según datos obtenidos de la base de datos Cochra-

minuye el contacto de las membranas intactas con

ne en el 2014 se concluyó que no hay evidencia de

la vagina, preservando de alguna manera su inte-

que el cerclaje es una intervención eficaz para la

gridad. La sugerencia de que alguna intervención

prevención de nacimientos prematuros y la reduc-

física, como un pesario, reduce el parto prematuro

ción de morbilidad y mortalidad neonatal (31).

por el cambio en el ángulo úterocervical tiene poca plausibilidad biológica. El mecanismo exacto por el

ron para seleccionar artículos disponibles en texto Figura 4. Pesario de Arabin

Fuente: Tomado de Arabin (35)

Otro estudio realizado en Bélgica por Cannie et al (35). Evaluó el mecanismo de acción del pesario cervical Arabin en embarazos de alto riesgo para parto pretérmino, el cual concluyo que, en pacientes con embarazo único con cuello corto, este dispositivo podía posponer el nacimiento a través de su efecto mecánico en el ángulo útero - cervical (35). En una revisión realizada con la base de datos de Cochrane en el 2013 (36). concluye que el uso del pesario cervical es superior al manejo expectante en la prevención del parto pretérmino en mujeres con un embarazo único y cuello corto. En cuanto a población de pacientes con embarazo

El cerclaje es una opción de manejo quirúrgico para

cual un pesario confiere un beneficio no se conoce,

la incompetencia cervical, el cual se puede realizar

pero podría apoyar la barrera inmunológica entre

por vía transvaginal y transabdominal (32). Las su-

el espacio-corioamnios extraovular y la flora micro-

perioridades de una técnica sobre otra no han sido

biológica vaginal (33).

con una reducción significativa en la tasa de parto

En el 2011 fue publicado el primer estudio aleato-

compuesta neonatal. Además, se observó que el

establecidas. (28).

múltiple publicado en 2016 por Goya et al. Concluyo que el uso del pesario cervical fue asociado pretérmino espontaneo mas no de la morbilidad

Riesgos de cerclaje (26).

rizado controlado realizado en España (PECEP) que

pesario no se asoció con efectos adversos severos,

• Ruptura prematura de membranas

utilizo 385 mujeres embarazadas con cuello uterino

lo que convierte al pesario en un método seguro y

corto, a las cuales se les aplico el pesario versus 193

efectivo (37).

• Corioamnionitis 60

MATERIALES Y MÉTODOS

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completo y se obtuvieron 8923 resultados. Posteriormente, se hizo una selección usando como criterio el tratamiento del tema de diagnóstico y prevención del parto pretérmino, como resultado fueron elegidos 81 artículos que incluían guías de manejo actualizadas, investigación científica y tecnológica, revisiones. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES • La tasa de parto pretérmino a nivel mundial no ha variado en la última década, pese a las diferentes estrategias de tamizaje y prevención que fueron discutidas en la presente monografía. • Es de vital importancia, el estímulo por parte de las entidades gubernamentales en nuestro país para investigación sobre parto pretérmino, y con esto causar un impacto positivo en la disminución de las tasas actuales. • Se recomiendan aplicar nuevas estrategias de prevención de parto pretérmino con el fin de reducir las tasas de mortalidad y morbilidad a largo plazo, y por consiguiente disminución de costos en nuestro sistema de salud. • Se recomiendan estudios que sustenten el uso de técnicas de tamizaje basadas en la evaluación biomecánica de cuello uterino (índice de consistencia cervical). Teniendo en cuenta que

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Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios¹

permite cuantificar el riesgo para parto pretérmino, y de este modo permitir intervenciones oportunas y eficaces.

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Enfoque actual del tratamiento farmacológico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Desde la fisiopatología al manejo: Una revisión de tema Current approach to drug treatment of acute coronary syndrome without ST-segment elevation pathophysiology handling: A review of subject

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Fabio Romo Escorcia1, María Angélica Acosta2, Rodolfo Cano Rivera3, Jesús Iglesias Acosta4 Universidad RESUMEN Los síndromes coronarios agudos son un problema mayor de salud pública en todo el mundo. El síndrome coronario agudo (SCA) incluye infarto agudo del miocardio (IAM), con o sin elevación del ST (SEST) y la angina inestable. La incidencia anual de IAM sin elevación del segmento ST es de 565.000 nuevos eventos y 300.000 ataques recurrentes cada año. La evaluación inicial de un SCA SEST debe enfocarse en el dolor torácico, signos y síntomas asociados y factores de riesgo para SCA. Los marcadores biológicos de lesión miocárdica han evolucionado en la actualidad para una mejor precisión del abordaje diagnóstico y aportan datos para el pronóstico de los pacientes. El uso de nuevas drogas disminuye la mortalidad, mejora la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes. Esta revisión bibliográfica se realizó con el propósito de actualizar los conocimientos sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del SCA SEST.

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Palabras clave: Infarto del miocardio, Enfermedad coronaria, Troponina, Ateroesclerosis. ABSTRACT Acute coronary syndromes are a major public health problem worldwide. Acute coronary syndrome (ACS) includes acute myocardial infarction (AMI), with or without ST elevation and unstable angina. The annual incidence of AMI without ST-segment elevation is 565,000 new events and 300,000 recurrent attacks each year. The initial assessment should focus on NSTEACS chest pain, associated signs and symptoms and risk factors for SCA. Biomarkers of myocardial injury today have evolved for better diagnostic precision approach and provide data for the prognosis of patients. The use of new drugs reduces mortality, improves quality of life and prognosis of patients. This literature review was conducted with the purpose of updating the knowledge of the pathophysiology, diagnosis and treatment of SCA SEST. Keywords: Myocardial Infarction, Coronary Disease, Troponin, Atherosclerosis.

Recibido: Aceptado: 1. 2. 3. 4.

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Médico residente ESE CARI alta complejidad, fcromoe2@hotmail.es. Médico residente ESE CARI alta complejidad, maryacostaariza@hotmail.com. Medico cardiólogo, rocano@hotmail.com, ESE CARI alta complejidad. Médico, Magister Fisiología, Universidad Libre de Barranquilla, iglesias58@hotmail.com

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Fabio Romo Escorcia, María Angélica Acosta, Rodolfo Cano Rivera, Jesús Iglesias Acosta

Enfoque actual del tratamiento farmacológico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Desde la fisiopatología al manejo: Una revisión de tema

Es de destacar que la enfermedad arterial coronaria

humano han logrado detectar aproximadamen-

aumento o disminución del diámetro de los vasos

(EAC) en el 90% de los casos ocurre en presencia de

te 33 variantes genéticas que aumentan el riesgo

coronarios (fenómeno conocido como autorregu-

El infarto agudo al miocardio sin elevación del seg-

al menos 1 factor de riesgo (4), la ausencia de los

personal de enfermedad coronaria (5), se necesita

lación) y del aporte de oxígeno, siempre y cuando

mento ST (IAMSEST) se ha convertido en un verda-

mismos predice un riesgo mucho menor de EAC, la

mayor investigación en este campo. El propósito de

los determinantes de consumo de oxigeno (con-

dero problema de salud pública, con un aumento

frecuencia y el valor predictivo de los 5 factores de

presente revisión es el de actualizar conocimientos

tractilidad, frecuencia cardiaca y presión sistólica)

significativo de su incidencia, asociado a factores

riesgo mayor (presión arterial, LDL alto, HDL bajo,

acerca de la fisiopatología, diagnóstico y tratamien-

se mantengan constantes (9,10). Es importante re-

como la mayor longevidad de la población, las me-

intolerancia a la glucosa y cigarrillo) fueron evalua-

to del IAM SEST.

cordar que el flujo sanguíneo miocárdico en con-

joras en los procedimientos diagnósticos y terapéu-

dos en personas blancas no hispanas entre 35 y 74

ticos y el avance en cuanto a la implementación de

años de edad en el estudio Framingham y en la ter-

INTRODUCCIÓN

técnicas cada vez más sensibles para su detección (troponina ultrasensible, copectina, etc.) (1), este último aspecto queda evidenciado en una fuerte tendencia a la disminución en el diagnóstico de angina inestable (AI) con respecto al IAMSEST. Esta entidad se engloba, junto con la angina inestable, dentro del marco de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST), que a diferencia del síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (SCACEST), no implica una obstrucción completa de la luz coronaria. Desde el punto de vista epidemiológico, se puede apreciar que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, según la OMS en su informe sobre el estado global de la salud del 2011, se demostró que las enfermedades crónicas no transmisibles fueron causales de aproximadamente el 63% de los 57 millones de muertes ocurridas en el año 2008 (2). Dentro de

diciones basales es de alrededor de 0,7 a 1 ml/gr/ FISIOLOGIA CORONARIA

min y que puede aumentar hasta 5 veces por la vasodilatación compensatoria que genera la autorre-

cera encuesta nacional de salud y nutrición (NHANES III por sus siglas en ingles), la presencia de fac-

Parece irónico que el corazón al ser el encargado

gulación y es lo que se denomina reserva de flujo

tores de riesgo limítrofes ( PAS 120-139 mmHg, PAD

de generar el aporte sanguíneo a toda la economía

coronario, este proceso se observa principalmente

80-89 mmHg, LDL entre 100-150 mg/dl, HDL entre

corporal durante la sístole, limite su flujo durante

a nivel de la microcirculación, de ahí la importancia

40-59 mg/dl, intolerancia a los hidratos de carbono

esta fase del ciclo, ocurriendo el riego de la masa

de esta estructura en el mantenimiento de la perfu-

e historia de tabaquismo) también fue evaluada en

cardiaca preferentemente durante la diástole.

sión miocárdica en condiciones tanto basales como

este último estudio, demostrándose que al menos

Como existe una estrecha conexión entre la con-

ante una estenosis coronaria.

el 60% de los hombres y el 50% de las mujeres tie-

tracción del miocardio, el flujo coronario y el apor-

nen al menos 1 factor de riesgo mayor y que el 26%

te de oxígeno, el equilibrio entre la demanda y el

de los hombres y alrededor del 41% de las mujeres

aporte de oxígeno es un elemento crítico para la

tienes al menos un factor de riesgo limítrofe. Con

función normal latido a latido del corazón (6, 7, 8);

Aún no se tiene claro porqué se inicia la formación

el avance de la investigación han ido aparecien-

cuando se altera este equilibrio el corazón puede

de las estrías grasas (precursores de los ateromas)

do nuevos factores de riesgo y se ha resaltado la

entrar en un círculo vicioso en el cual, la hipoperfu-

o porqué sus lesiones son focales en vez de ser di-

importancia que juega la inflamación en todo el

sión lleva a isquemia, la isquemia a deterioro de la

seminadas; pero desde hace tiempo se tiene cla-

proceso fisiopatológico de la enfermedad corona-

función contráctil, esta última a hipotensión y por

ro que una dieta aterogénica (rica en colesterol y

ria, es así como hoy en día han emergido marca-

ende más hipoperfusión, culminando en última ins-

grasas saturadas) procedente de un estilo de vida

dores como la proteína c reactiva, IL-6, receptor

tancia en un fallo de la bomba cardiaca. Por lo ante-

poco saludable es uno de los agentes causales de la

de interleucina 6 (IL-6R), mieloperoxidasa todo lo

rior se hace indispensable un amplio conocimiento

ateroesclerosis. El aumento de los lípidos en la die-

cual predice el riesgo a largo plazo de desarrollar

de los factores que determinan la regulación del

ta hace que aumenten los niveles de LDL lo cual su-

un infarto de miocardio, evento cerebrovascular o

flujo coronario, los determinantes del consumo de

mando a la injuria endotelial mediada por factores

enfermedad arterial periférica; esto tiene un gran

oxígeno y la relación entre isquemia y contracción.

de riesgo, favorecen la penetración de esta molécu-

ATEROESCLEROSIS

las a la membrana basal de la íntima endotelial con

impacto en el campo de la prevención primaria y podría ayudar a la estratificación de los pacientes y

En condiciones basales la extracción de oxige-

posterior oxidación, lo que promueve la expresión

posteriores investigaciones. De igual forma ejercen

no por el miocardio esta alrededor de un 80%, lo

de moléculas de adhesión que permiten el anclaje

un efecto muy poderoso el síndrome metabólico, la

cual quiere decir que en condiciones de aumento

de células inflamatorias a nivel del endotelio vascu-

microalbuminuria y la radiación torácica. Por ulti-

en la demanda este lecho no puede echar mano

lar, perpetuando el proceso de aterogenia. Se pue-

mo cerca del 40 al 60% del riesgo coronario es dado

de un aumento de la extracción de oxigeno como

de concluir que la ateroesclerosis es básicamente

laciona con un aumento de la probabilidad de que

por factores hereditarios por tanto los test genéti-

un mecanismo de defensa suficiente como ocurre

un proceso inflamatorio endotelial provocado (y

estas personas más longevas desarrollen enferme-

cos jugarían un rol importante en la evaluación de

en otros territorios vasculares, por tanto el prin-

perpetuado) por el proceso de oxidación de lipo-

dades cardiovasculares (3).

estos pacientes; actualmente estudios de genoma

cipal factor protector de la masa miocárdica es el

proteínas de baja densidad provenientes de una

este grupo de pacientes se documentó un aumento marcado del IAMSEST dado la modificación de las características poblacionales, que llevan a un mayor envejecimiento de la población, lo cual se re-

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Fabio Romo Escorcia, María Angélica Acosta, Rodolfo Cano Rivera, Jesús Iglesias Acosta

Enfoque actual del tratamiento farmacológico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Desde la fisiopatología al manejo: Una revisión de tema

dieta inadecuada y otros factores de riesgo; dicho

al subendocardio ya que esta es la zona más activa

portancia que tiene la CPK MB en el diagnóstico de

(como el péptido natriurético de tipo B, la fracción

proceso altera significativamente el delicado balan-

desde el punto de vista metabólico, ya a la hora hay

re infarto precoz y la copectina como marcador de

N-terminal del propéptido natriurético de tipo B y

ce de las funciones endoteliales provocando todas

una extensión a todo el subendocardio y el infar-

estrés miocárdico e infarto temprano (21, 22, 23)

la región media del propéptido natriurético de tipo

las expresiones clínicas con las que se conocen ac-

to se convierte en transmural trascurridas de 4 a 6

En la actualidad las guías internacionales promul-

A) están ampliamente validados y proporcionan in-

tualmente (11, 12, 13, 14, 15)

horas sin flujo coronario; todo este proceso favo-

gan el uso de algoritmos para la interpretación de

formación pronostica adicional a la de la troponina

recido por factores que aumentan el consumo de

los biomarcadores (especialmente troponina) reali-

cardiaca . Para la Evaluación del riesgo isquémico

oxígeno.

zando una primera muestra al ingreso (0 horas) y a

existen métodos de estimación (escalas de puntua-

la primera o al ingreso y a la tercera hora (protocolo

ción o scores) superiores a la evaluación clínica por

0/1-0/3), siendo este último el más recomendado.

sí sola. La clasificación de riesgo GRACE proporcio-

Es importante recordar que si la primera medición

na una estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso como al alta (26, 27, 28)

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST

DIAGNÓSTICO Es sabido que intervienen cuatro procesos fundamentales como ya se mencionó, en primera instan-

El infarto del miocardio agudo se define como la

de troponina es negativa luego de 6 horas o más

cia rotura de la placa ateromatosa inestable, se-

necrosis de cardiomiocitos en un contexto clíni-

de inicio del cuadro, la probabilidad de infarto dis-

gundo vasoconstricción arterial coronaria, tercero

co consistente con isquemia miocárdica aguda. El

minuye sustancialmente. Por último es importante

La calculadora de riesgo GRACE 2.0 sin necesidad

desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno y

diagnóstico de IM agudo requiere que se cumpla

que saber que el estándar de oro para el diagnós-

de calcular una puntuación, proporciona una esti-

por ultimo estrechamiento intraluminal gradual de

una combinación de criterios, entre ellos: la detec-

tico es la coronariografía, la cual se indica en aque-

mación directa de la mortalidad durante la hospita-

una arteria coronaria epicárdica por ateroesclerosis

ción de un aumento o una disminución de biomar-

llos casos de riesgo alto (elevación de troponina,

lización, a los 6 meses, a 1 año y a los 3 años. Esta es-

progresiva o reestenosis después de la colocación

cadores cardiacos (preferiblemente troponina car-

cambios dinámicos del EKG, antecedentes de car-

cala también proporciona la combinación de riesgo

de una endoprótesis coronaria (stent) (16, 17). La

diaca de alta sensibilidad), con al menos uno de los

diopatía isquémica, etc), sin embargo en paciente

de muerte o IM al año. Las variables empleadas por

rotura se ve influenciada por la cascada inflamato-

valores por encima del percentil 99 del límite supe-

con riesgo bajo o intermedio vale la pena mencio-

el método GRACE 2.0 para la estimación de riesgo

ria dentro de la pared arterial sumado a la acción

rior de referencia y al menos uno de los siguientes

nar al TAC coronario, ecocardiograma estrés, prue-

son la edad, la presión arterial sistólica, la frecuen-

desproporcionada de las metaloproteinasas de la

parámetros: (18, 19, 20).

ba de esfuerzo por ergometría y gammagrafía de

cia cardiaca, la creatinina sérica, la clase Killip en la

matriz generada por las células inflamatorias, lo

• Síntomas de isquemia.

perfusión miocárdica (24, 25).

presentación, la parada cardiaca al ingreso, la ele-

que lleva a la formación de un trombo intraluminal

• Cambios significativos en el ST-onda T en ECG

no oclusivo al entrar en contacto el núcleo lipídi-

de 12 derivaciones.

vación de biomarcadores cardiacos y la desviación EVALUACIÓN DE RIESGO

del ST (29). Lo bueno que presenta esta escala es que si la clase Killip o la concentración de creatinina

co con la fase liquida de la sangre, que sumado al

• Aparición de ondas Q patológicas en el ECG.

ya mencionado vasoespasmo condicionan la apa-

• Evidencia detectada por imagen de nueva o

Lo más importante a la hora de evaluar a un pa-

sérica no están disponibles, se puede calcular una

rición de isquemia miocárdica. Una interrupción

presumiblemente nueva pérdida de miocardio

ciente con síndrome coronario agudo, es saber su

escala modificada añadiendo insuficiencia renal y

brusca del flujo lleva a la aparición rápida de un

viable o anomalía regional en la motilidad de la

riesgo individual de padecer complicaciones car-

uso de diuréticos respectivamente los cuales son

metabolismo anaerobio, con formación de lactato

pared.

diovasculares y mortalidad, para esto contamos

herramientas más fáciles de conseguir.

y reducción del ATP (adenosin trifosfato) que en última instancia condiciona la aparición de disfun-

• Identificación de un trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia.

ción de las bombas de la membrana, con salida de

con diferentes estrategias las cuales incluyen escalas de estratificación asi como la determinación de

Por otro lado contamos con la escala de riesgo TIMI

factores de riesgo independiente que nos ayudan

la cual usa 7 variables en un sistema de puntuación

potasio, entrada de sodio, desequilibrio osmótico

Se diferencia de la AI básicamente en que en esta

a orientar la conducta. Asi por ejemplo, sempre se

aditivo: edad ≥ 65 años, tres o más factores de ries-

intracelular y finalmente entrada masiva de calcio,

última no hay evidencia de necrosis de cardiomioci-

debe determinar la creatinina sérica y la tasa de

go de EAC, EAC conocida, uso de ácido acetilsalicí-

activación de proteasas, fosfolipasas, perdida de la

tos, por lo tanto no hay elevación de biomarcadores.

filtrado glomerular estimado (TFGe) de todos los

lico (AAS) en los últimos 7 días, angina grave (dos

estructura celular y finalmente muerte celular por

En cuanto a este último aspecto la determinación

pacientes con SCASEST porque afectan al pronós-

o más episodios en 24 h), cambio del ST ≥ 0,5 mm

necrosis (16, 17). La lesión irreversible empieza a

de troponina de alta sensibilidad ha demostrado su

tico y son elementos clave del método Global Re-

y un marcador cardiaco positivo (28, 29). Por otro

observarse a los 20 min en un corazón sin adecua-

superioridad para la detección de infarto con res-

gistry of Acute Coronary Events (GRACE 2.0) para

lado debe realizarse una evaluación del riesgo agu-

da circulación colateral, afectando de forma inicial

pecto a otros biomarcadores, sin desconocer la im-

la estimación del riesgo. Los péptidos natriuréticos

do valorando rápidamente a los pacientes con sos-

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Fabio Romo Escorcia, María Angélica Acosta, Rodolfo Cano Rivera, Jesús Iglesias Acosta

pecha de SCASEST para identificar a los pacientes con isquemia miocárdica activa que tienen riesgo de arritmias potencialmente mortales y requieren estrecha monitorización y coronariografía inmediata. Otro punto muy importante es la Evaluación del riesgo de hemorragia ya que Las complicaciones hemorrágicas mayores se asocian con un aumento de la mortalidad en los SCASEST. Para esto contamos con diferentes escalas dentro de las cuales la mas utilizada es el CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation), otra clasificación de riesgo de hemorragia acute catheterization and urgent intervention triage strategy (acuity) ambas predicen muy bien el riesgo de sangerado en paciente que van a ser sometidos a coronariografía, aunque la clasificación CRUSADE tiene más capacidad de discriminación (26, 28).

Enfoque actual del tratamiento farmacológico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Desde la fisiopatología al manejo: Una revisión de tema

Los bloqueadores beta inhiben competitivamente

de protones en combinación con TAPD para pacien-

La actividad anticoagulante de la bivalirudina se co-

los efectos miocárdicos de las catecolaminas circu-

tes con un riesgo aumentado de hemorragia gas-

rrelaciona bien con los valores de tiempo de trom-

lantes y reducen el consumo miocárdico de oxígeno

trointestinal.

boplastina parcial activada y TCa, el rivaroxaban ha sido aprobado para su uso en SCA a dosis de 2.5 con

al disminuir la frecuencia cardiaca, la presión arteEn cuanto a la terapia antitrombótica, la heparina

un nivel de evidencia IIb, en caso de ser necesario

no fraccionada (HNF) tiene un perfil farmacoci-

la anticoagulación plena, se puede utilizar terapia

La Inhibición plaquetaria con el ácido acetilsali-

nético con gran variabilidad interindividual y una

triple con doble antiagregación (asa, clopidogrel) y

cílico (AAS) se ha mostrado efectivo en la angina

ventana terapéutica estrecha, se recomienda la

los nuevos anticoagulantes o warfarina, no se debe

inestable; la incidencia de IM o muerte se redujo

administración de la misma intravenoso ajustada al

hacer triple terapia con los nuevos antiagregantes

de manera concordante en cuatro ensayos clínicos

peso con un bolo inicial seguido de infusión conti-

(39, 40).

realizados en la era previa a las ICP (33).

nua (37).

rial y la contractilidad miocárdica (32).

Continuando con el tratamiento farmacológico Otra forma de inhibición plaquetaria la representan

La HNF sigue siendo un anticoagulante ampliamen-

otro grupo de medicamento que no se debe olvidar

Los inhibidores del P2Y12 como el clopidogrel, el

te usado en los SCASEST cuando hay un breve re-

son los inhibidores del enzima conversora de angio-

prasugrel y ticagrelor, teniendo estos dos últimos

traso hasta la coronariografía o durante hospitali-

tensina (IECA) cuya administración se recomienda

un inicio de acción más rápido, constante y además

zaciones cortas, a pesar de la evidencia de mayor

en las primeras 36 horas de la hospitalización en

con un final de acción más rápido, de manera que

riesgo hemorrágico si se compara con otras estra-

los pacientes con SCA con fracción de eyección me-

la función plaquetaria se recupera rápidamente

tegias (37).

nor o mayor del 40% y en ausencia de hipotensión (41,42, 43, 44).

(34, 35, 36, 37, 38). El fármaco más utilizado en los SCASEST es la enoxaActualmente se está hablando del cangrelor que es

parina, 1 mg/kg dos veces al día por vía subcutánea

Los bloqueantes de receptor de angiotensina 2

un análogo intravenoso (i.v.) del trifosfato de ade-

que se reduce a 1 mg/kg una vez al día si la Tasa de

(ARA 2) para pacientes que no toleren el IECA (44).

En primera instancia la administración de oxígeno no se asoció a ningún beneficio en el paciente y podría estar relacionada con efectos perjudiciales. Debe administrarse oxígeno cuando la saturación arterial es < 90% o si el paciente tiene insuficiencia respiratoria (30).

nosina que se une de modo reversible y con alta afi-

Filtración Glomerular Estimada (TFGe) es < 30 ml/

nidad al receptor plaquetario P2Y12, con una vida

min/1,73 m2 (38).

MANEJO FARMACOLÓGICO

En cuanto a los antagonistas del receptor mineralocorticoide como la eplerenona se recomienda en

media plasmática corta (< 10 min) . Produce una inhibición muy efectiva de la agregación plaqueta-

Contamos en la actualidad con el fondaparinux el

los pacientes con SCA con ST con fracción de eyec-

ria inducida por adenosindifosfato inmediatamente

cual es un inhibidor parenteral selectivo del factor

ción menor al 40% y al menos una de las siguientes

después de la administración del bolo intravenoso

Xa. En los SCASEST la dosis recomendada es de 2,5

condiciones: síntomas de falla cardíaca o diabetes

(i.v.) y permite restaurar la función plaquetaria 1-2

mg/día. Se elimina por vía renal, por lo que el fon-

mellitus (45, 46).

En segundo lugar se cuenta con los nitratos intravenosos, ya que son más eficaces que los nitratos sublinguales para el alivio de los síntomas y la regresión de la depresión del ST. Bajo una estrecha monitorización de la presión arterial, la dosis se aumentará gradualmente hasta que remitan los síntomas y, en pacientes hipertensos, hasta que la presión arterial se normalice, excepto cuando aparezcan efectos secundarios (principalmente dolor

h después de interrumpir la infusión en pacientes

daparinux está contraindicado cuando la TFGe es <

con SCASEST.

20 ml/min/1,73 m2 (37, 38).

de cabeza o hipotensión) (30, 31).

Cabe recordar el uso de un inhibidor de la bomba

Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo no dihidropiridínicos para el control de los síntomas de

Se cuenta además hoy en día con los Inhibidores de

La bivalirudina se une directamente a la trombina

isquemia continua o recurrente en pacientes con

la glucoproteína IIb/IIIa los cuales bloquean la agre-

e inhibe la conversión inducida por la trombina de

SCA con contraindicación para el uso de beta blo-

gación plaquetaria al inhibir la unión del fibrinóge-

fibrinógeno a fibrina. Inactiva la trombina unida a

queadores y que no tengan disfunción sistólica o

no a la forma activada del receptor de la GPIIb/IIIa

fibrina y la libre, se une a proteínas plasmáticas y

dihidropiridínicos de acción prolongada con el mis-

en dos plaquetas adyacentes (34, 35, 36).

así su efecto anticoagulante es más predecible que

mo fin en pacientes con SCA, que estén recibiendo

el de la HNF. Se elimina por vía renal y tiene una

beta-bloqueadores y nitratos en dosis plenas (47,

vida media de 25 min tras el cese de la infusión.

48, 49).

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 65 - 75 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Fabio Romo Escorcia, María Angélica Acosta, Rodolfo Cano Rivera, Jesús Iglesias Acosta

Se recomienda el uso de estatinas para alcanzar un LDL < 100 mg/dl (idealmente en pacientes de riesgo alto menor de 70 mg/dl) o alcanzar al menos una disminución de un 30% del LDL (Low - Density Lipoprotein Cholesterol), en pacientes con antecedente de SCA siempre y cuando no tengan contraindicaciones o efectos adversos documentado (50, 51). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 65 - 75 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Impacto general de las fiebres del Zika y Chikungunya en Colombia y América del Sur: Análisis general de los virus y su importancia Overall impact of fevers of Zika and Chikungunya in Colombia and South America: General analysis of the viruses and its importance Nelson Giovanny Rincon-Silva1 Universidad de los Andes Juan David Rincon Silva2 Universidad Pedagógica Nacional RESUMEN Los virus causan importante morbilidad y mortalidad, experiencia que se ha manifestado a través de la historia. Un caso específico es el SIDA (Síndrome de Inmune Deficiencia Adquirida), causado por el VIH, que llega a ser mortal sin tratamiento adecuado, Otras enfermedades graves como hepatitis o encefalitis son también causadas por virus. En este contexto llama la atención la reaparición de enfermedades virales en países tropicales, amenazando con convertirse en pandemias, específicamente las fiebres del Zika y Chikungunya. Entre los países más afectados de América del Sur destacan Brasil y Colombia, de ahí la necesidad de realizar una revisión para evidenciar el número de afectados, la sintomatología y los tratamientos realizados, resaltando lo que falta por determinar de estas enfermedades. Se analizaron las acciones preventivas propuestas por la Organización mundial de la Salud y el Instituto Nacional de Salud y se revisaron los avances en el desarrollo de vacunas efectivas. Palabras clave: Virus, Fiebre Zika, Fiebre Chikungunya, Epidemia, Infección, Vacuna, Agente antiviral. ABSTRACT Viruses cause significant morbidity and mortality, an experience that has manifested itself throughout history. A specific case is AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) caused by HIV, which becomes deadly without proper treatment. Other serious diseases such as hepatitis or encephalitis are also caused by viruses. In this context, the recurrence of viral diseases in tropical countries is threatening to become pandemics, specifically the fevers of Zika and Chikungunya. Among the most affected countries in South America are Brazil and Colombia, hence the need to carry out a review to show the number of people affected, the symptoms and the treatments performed, highlighting what remains to be determined of these diseases. We analyzed the preventive actions proposed by the World Health Organization and the National Institute of Health and reviewed the progress in the development of effective vaccines Keywords: Virus, Zika fever, Chikungunya fever, Epidemic, Infection, Vaccine, Antiviral Agents.

Recibido: Aceptado: 1. Químico. Ingeniero Ambiental. Magister en Ciencias-Química. Universidad de los Andes, Bogotá - Colombia 2. Bíologo. Ingeniero Electronico. Universidad Pedagógica Nacional. Bogotá - Colombia

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 77 - 93 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Nelson Giovanny Rincon-Silva, Juan David Rincon Silva

INTRODUCCIÓN

Impacto general de las fiebres del Zika y Chikungunya en Colombia y América del Sur: Análisis general de los virus y su importancia

medades menos graves, pero con gran incidencia

ganización mundial de la salud) definió el control

la población, la cual es la principal afectada por los

en la humanidad como el resfriado común causada

de la epidemia debido a las acciones tomadas por

brotes de infecciones de los virus del Zika y Chikun-

A lo largo de la historia, la humanidad ha sido

fundamentalmente por rinovirus y coronavirus o la

diversas organizaciones internacionales, no obs-

gunya. En general se revisaron 80 publicaciones de

afectada por diversas enfermedades causadas por

gripe causado por un virus de la familia Orthomyxo-

tante, aún se mantiene la alerta mundial (7, 8).

artículos científicos y de presa, así como comunica-

agentes infecciones microscópicos denominados

viridae (1-3).

En cuanto al virus Chikungunya llegó desde África

ciones y carteles oficiales de la organización mun-

a América en diciembre del 2013 y ha producido

dial de la salud. Asimismo, se analizaron algunos

virus, palabra que se refiere a ‘toxina’ o ‘veneno’ (1, 2). Los virus son parásitos intracelulares obliga-

En la última década, ha llamado la atención de va-

más de 10000 contagios confirmados y 740000 ca-

estudios recientes del año 2016, publicados por ex-

dos demasiado pequeños para ser percibidos por

rios centros de salud del mundo, especialmente

sos sospechosos en todo el continente (9, 10). Por

pertos grupos de investigación de estados Unidos y

microscopios de luz, no pueden reproducirse por sí

en América del Sur, así como de varios centros de

solos por lo que necesitan de una célula suscepti-

investigación y varios grupos de investigación de

otro lado, al virus del Zika, también es proveniente

Europa en el área de microbiología clínica.

ble para su replicación, pueden infectar animales,

diversas universidades el aumento, el contagio de

vegetales, hongos o bacterias (1, 3). El genoma de

enfermedades propagadas por algunos virus espe-

los virus está constituido ya sea por ARN o ADN,

cíficos, que se han destacado por su presencia en

el tamaño de los virus es inferior a 100 nm de diá-

países de zonas tropicales donde las temperaturas

metro y carecen de mitocondrias, ribosomas y de

son elevadas, entre los principales virus que han

otros organelos celulares importantes en la síntesis

causado estos recientes episodios se encuentran

proteica, de ahí que para su replicación y supervi-

los virus del Ébola, el Zika y el Chikungunha (4-6).

vencia dependan de la maquinaria energética de la

El primero de estos es un virus de la familia Filo-

célula donde se hospedan, es decir son organismos

viridae y género Filovirus, es el patógeno causante

intracelulares obligados (1-4).

de la enfermedad del Ébola, una enfermedad infecciosa muy grave que afecta a los seres humanos,

Algunas enfermedades crónicas padecidas por los

los síntomas comienzan entre los dos días y las tres

humanos en la actualidad y que son de vital impor-

semanas después de haber contraído el virus, con

tancia por sus consecuencias, son causadas por los

fiebre, dolor de garganta, dolores musculares, y do-

virus, como el caso del SIDA (síndrome de inmuno-

lor de cabeza (6). Por lo general, siguen náuseas,

deficiencia adquirido), enfermedad en la cual el sis-

vómitos, y diarrea, junto con fallo hepático y renal,

tema de defensa es atacado por el virus VIH (virus

en esa etapa algunos pacientes empiezan a sufrir

de la inmunodeficiencia humana) aumentando el

complicaciones hemorrágicas y algunos finalmen-

riesgo de infecciones comunes como la tuberculo-

te fallecen, la tasa de letalidad es muy altas, entre

sis, además de otras infecciones oportunistas y tu-

60 y 80%. Este virus puede contraerse por contacto

mores que raramente afectan a las personas con un

con la sangre o los fluidos corporales de animales

sistema inmunitario indemne, la hepatitis A, B, y C

infectados generalmente monos o murciélagos de

(más importantes), las cuales son causadas por vi-

la fruta (6, 7). El Brote de Ébola más reciente e im-

rus con igual nomenclatura que afecta gravemente

portante se desarrolló en África Occidental en el

la función hepática, además de las fiebres hemo-

año 2014 del cual se trasmitieron algunos casos a

rrágicas o la encefalitis, esta última hace referencia

del África, en 2014 este virus se propagó al este a través del océano Pacífico hacia la Polinesia France-

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS

sa, y después hacia la Isla de Pascua para llegar en 2015 y 2016 a América Central, el Caribe y América

Contexto histórico de los virus

del Sur, donde el brote epidémico ha alcanzado ni-

Los virus fueron descubiertos con ayuda de la teo-

veles pandémicos (10, 11).

ría germinal de las enfermedades propuesta por Louis Pasteur a mediados del siglo XIX, en la cual

En este contexto, en este documento se presenta

explicaba que las enfermedades eran causadas y

una revisión completa sobre los recientes casos de

propagadas por algún ‘tipo de vida diminuta’ que

contagios por los virus del Zika (ZIKV) y Chikungun-

se multiplicaba en un organismo enfermo, con la

ya (VCHIK) en América del sur, y específicamente

capacidad de trasmitirse a otro con cierta facili-

la situación en Colombia, asimismo, se realizó una

dad (1, 2). Pasteur se encontraba trabajando con

contextualización general de los virus estudiados,

la rabia (enfermedad aguda infecciosa viral del sis-

así como la presentación de algunas estadísticas y

tema nervioso central ocasionada por un virus de

alcances las afecciones producidas en la población.

la familia Rhabdoviridae que causa una encefalitis aguda con una letalidad cercana al 100 %), y descu-

MATERIALES Y MÉTODOS

brió que, aunque la enfermedad fuera contagiosa y ésta se contrajera por el mordisco de un animal

En esta revisión se revisaron extensamente diver-

infectado, no era posible ver el germen, Pasteur

sas publicaciones y reportes periodísticos de ín-

determino que el germen sí estaba presente en las

doles nacionales e internacionales acerca de las

victimas, pero que era demasiado pequeño como

epidemias producidas por las fiebres del Zika y

para poder observarlo (1-3). En 1884, el microbió-

Chikungunya. Se revisaron diversos portales como

logo francés Charles Chamberland observó un com-

Sciencedirect, Nature Publishing Group, Pubmed,

portamiento similar al analizar hojas de tabaco con

entre otros. Así como diversas publicaciones cientí-

un filtro (conocido actualmente como filtro Cham-

lugares como estados Unidos, España o Alemania.

ficas de Argentina, Colombia, Brasil, etc. Asimismo,

berland-Pasteur) el cual tenía poros de tamaño in-

a inflamación del encéfalo causado por diversos

En esta nueva epidemia se registraron más de 1000

se analizaron reportes de prensa nacional e inter-

ferior al de una bacteria, Chamberland hizo pasar

virus: del herpes simple, de la rabia, el sarampión

defunciones, debido a fallos en los mecanismos de

nacionales, dado que estos medios de comunica-

por el filtro una solución con bacterias que fueron

o el VIH (2). Además de estas persisten otras enfer-

contención iniciales. En la actualidad, la OMS (or-

ción son las principales fuentes de información de

removidas completamente, pero observó que aun

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Impacto general de las fiebres del Zika y Chikungunya en Colombia y América del Sur: Análisis general de los virus y su importancia

la planta estaba contaminada por algún germen por

tagnier del Instituto Pasteur de Francia aisló por

Epidemiología y contexto histórico de los virus

relativamente leve, auto-limitada y no es letal (23-

lo que concluyeron que había algún tipo de micoor-

primera vez uno de los retrovirus más importantes

El virus Zika es un virus emergente de la familia

26). En abril del 2007, en el estado de Yap, Estados

ganismo más pequeño que una bacteria, luego el

en el desarrollo de enfermedades mortales, el VIH:

flaviviridae, trasmitido principalmente por el mos-

Federados de Micronesia, se detectó una epidemia

biólogo ruso Dimitri Ivanovski sugirió que la infec-

Virus de la insuficiencia humana causante del SIDA,

quito Aedes aegypti (21). Este virus fue aislado por

de fiebre y erupción cutánea asociada presumible-

ción podría ser causada por una toxina producida

quien origino una de las pandemias más importan-

primera vez en Uganda en 1947 en monos macacos

mente con el virus del dengue (DENV), en junio del

por las bacterias, pero luego descarto esta idea al

tes en la historia de la humanidad, debido a que

Rhesus durante un estudio de fiebre amarilla en el

mismo año, se llevaron muestras de esta epidemia

comprobar sus ideas mediante la experimentación

afecta cerca de 37 millones de personas y que ha

bosque zika (bosque El bosque tropical de Zika ubi-

al Laboratorio de Diagnóstico de arbovirus en los

(1-4). En 1899 el microbiólogo holandés Martinus

causado cerca 1,5 millones de muertes en el último

cado en Entebbe a 23 kilómetros de la capital de

Centros para el Control y la Prevención de Enfer-

Beijerinck repitió los experimentos de Ivanovski y

año y desde su descubrimiento hasta la actualidad

Uganda, Kampala, es un lugar, formado por 25 hec-

medades (CDC, Fort Collins, CO, USA). Después de

confirmo que se trataba de una nueva forma de

cerca de 40 millones muertes en todo el mundo (1,

táreas de exuberante vegetación que alberga todo

hacer los estudios serológicos pertinentes, confir-

agente infeccioso, observó que el agente solo se

12-14).

tipo de animales y plantas, entre ellos, 62 especies

maron que la reciente infección en el estado de Yap

de polillas y otras tantas de mariposas, y también

se generó por el virus del Zika y no por el virus del

multiplicaba dentro de células vivas en reproducción, pero dado que sus experimentos no mos-

Dentro de la clasificación de los virus, hay un con-

40 especies de mosquitos) (22, 23). En 1948 el vi-

dengue como se pensaba inicialmente (27-30). Este

traban que estuviera compuesto de partículas, lo

junto denominado Arbovirus, los cuales son trasmi-

rus fue asilado de un pool de mosquitos Aedes

reporte, demostró la primera evidencia de ocurren-

llamó contagium vivum fluidum (‘germen viviente

tidos por artrópodos, del inglés arthropod-borne

africanus presentes en la misma región del bosque

cia del virus del Zika fuera de áfrica y Asia. Después

soluble’) y luego reintrodujo el término ‘virus’. Si-

viruses (virus llevados por artrópodos) (15), prin-

de zika [4]. Posteriormente en Nigeria, entre 1968

de la notificación de los primeros reportes del virus,

guiendo el curso de la historia, no fue sino hasta

cipalmente por mosquitos, estos virus afectan di-

y 1975 el virus fue aislado y reportado para seres

se han presentado brotes de Zika en las islas del

el año 1931 que se pudieron obtener las primeras

ferentes zonas del mundo especialmente aquellas

humanos y se demostró que los individuos que ha-

océano pacífico desde el año 2007 (27, 28). Duran-

imágenes de algún virus debido a la invención de la

ubicadas en zonas tropicales y son los que recien-

bitaban esta región presentaban anticuerpos espe-

te el 2014, el virus se introdujo en la isla de Pascua,

microscopía electrónica parte por parte de los in-

temente en Colombia y el mundo han llamado la

cíficos para este virus, después de aislar el virus en

chile y a comienzos del 2015 el ministerio de salud

genieros alemanes Ernst Ruska y Max Knoll (1-4).

atención debido al incremento en el número de

Nigeria, subsecuentemente se realizaron más aisla-

de Brasil y el instituto Evandro Chagas confirmaron

En 1935, el bioquímico y virólogo estadounidense

consultas médicas y en reportajes periodísticos a

mientos de cepas del virus en mosquitos de Aedes

16 casos positivos presentes en Brasil (25-28). Ya

Wendell Stanley examinó el virus del mosaico del

causa de diversas afecciones en la salud de varios

spp en bosques cercanos al bosque zika, situados

para finales del 2015, en Brasil se estimó entre 0,4

tabaco y descubrió que estaba compuesto princi-

pobladores de países de América del Sur como Bra-

en África y en Malasia (23-25). Posteriormente, se

y 1,3 millones de casos de infección del virus, sien-

palmente de proteínas. El mejor momento históri-

sil, Colombia, Perú, ecuador, Venezuela, etc., con

realizaron estudios serológicos que evidenciaron

do el país más afectado de América por los casos

co para el descubrimiento de diversos virus fue la

síntomas similares a los producidos por la infección

infecciones de Zika en seres humanos en Egipto,

de infección por este virus (25-28). Para marzo de

segunda mitad del siglo XX donde la mayoría de las

con el virus del dengue (16, 17). Hoy en día, se sabe

Nigeria, Uganda, India, Malasia, Indonesia, Palkis-

2016, el virus se había transmitido activamente a

2000 especies reconocidas de virus animales, vege-

con certeza que estas afecciones son producidas

tan, Tailandia, el norte de Vietnam y filipinas, lo que

por lo menos 33 países principalmente en américa,

tales y bacterianos fueron descubiertos durante es-

por los virus llamados como: Zika y Chikungunya, el

demostró que para 1980 el virus ya presentaba una

pero también en áfrica y Oceanía (25-28). Después

tos años (2). En 1963 Baruch Blumberg, descubrió

primero produce una denominada fiebre del Zika,

amplia ocurrencia alrededor del mundo (25, 26).

esta expansión del virus hacia América central y Sur

el virus de la hepatitis B causante de diversas muer-

enfermedad del zika o simplemente Zika y el segun-

En 1977, el especialista medico Olson reportó 7 pa-

América, ha surgido una fuerte preocupación debi-

tes en la época y en 1965 Howard Temin describió

do produce una enfermedad conocida como artritis

cientes en Java central, Indonesia, con la infección

do a que se presume el virus del Zika está asociado

el primer retrovirus (virus en los cuales su material

epidémica Chikunguña o fiebre de Chikunguña (18,

del Zika durante un estudio serológico de fiebre.

aparentemente con el aumento de la incidencia de

genético está constituido por ARN en lugar de ADN,

19). A nivel general los síntomas constituyen au-

Estos y otros estudios indicaron que la infección clí-

microcefalia en los fetos nacidos de las madres in-

proceso que logra a través de la enzima: transcrip-

mentos considerables en la temperatura corporal

nica del virus zika presenta unas características que

fectadas con el virus (afección en la cual la cabe-

tasa inversa, fue descrita originalmente en 1970, de

de las personas, dolores articulares crónicos, cefa-

incluyen dolor de cabeza, fiebre, malestar general,

za de una persona es mucho más pequeña de lo

manera independiente por Howard Temin y David

leas, debilidad general, dolor muscular, entre otros

dolor de estómago, mareos, anorexia y erupción

normal que la de otras de su misma edad y sexo)

Baltimore) (1-4). En 1983, el equipo de Luc Mon-

(20).

maculopapular, además que la infección aparece

(30-32).

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Figura 1. Ilustración de malformación física producida por la microcefalia (32). Editado por autores. Adicionalmente, el virus además tiene la capacidad de transmitirse por vía sexual y que actualmente no hay vacunas ni tratamientos específicos para el virus, lo que ha causado cierta preocupación a la OMS y países afectados en materia de investigación y desarrollo para hacer frente al virus del Zika (31). En cuanto al virus de Chikunguña, la sintomatología que acompaña al virus fue descrita por primera vez en 1779, este fue denominado como una variante del virus del dengue hasta inicios del siglo 20 cuando fue reconocido como un virus diferente (33-35). Los brotes de Chikunguña se presentaron por primera vez en África, dispersándose hacia el continente asiático, luego Europa y posteriormente al continente americano (Ver. Figura 1) (35). Dada la rápida dispersión del virus y la ausencia de un tratamiento el Chikunguña ha adoptado un carácter de importancia médica a nivel mundial (36, 37). El lugar exacto de origen del Chikunguña aún es incierto. A pesar de esto los primeros brotes de la enfermedad fueron reportados en Julio de 1952 en Tanzania, África (33-35). Posterior a estos brotes el Chikunguya fue reconocido como un virus diferente al dengue puesto que su principal síntoma consiste en un fuerte dolor de articulaciones, de ahí su nombre derivado del lenguaje local de los Macondos (un idioma bantú del sur de Tanzania y del norte de Mozambique), el cual se podría traducir 82

Impacto general de las fiebres del Zika y Chikungunya en Colombia y América del Sur: Análisis general de los virus y su importancia

a: secarse’, ‘encorvar’ o ‘retorcerse’ (33-35). Dadas

ne americano (35-38). Posterior a esto el virus se

que ha llevado a que en los sistemas de salud se

ciertas condiciones geográficas, suelos inundables

encontraba restringido a la dispersión a partir de

almacenen medicamentos para el tratamiento de

con grandes reservorios de aguas estancadas, fue

A. aegypti el cual es poco común en islas tropicales

síntomas los cuales son, en algunas ocasiones insu-

posible identificar a los mosquitos Aedes aegypti

debido a características de su ciclo de vida. Seguido

ficientes durante el desarrollo de un brote (43). En

y A. aegypty aegypti (cepa domestica) como prin-

se desarrollaron nuevos estudios para determinar

el caso de los países americanos se considera que

cipales vectores de la enfermedad [5]. Al género

la causa de que el virus ampliara su rango de in-

estos son más vulnerables a brotes continuos de la

Aedes pertenecen los mosquitos vectores de otras

fección, estos estudios determinaron una mutación

epidemia debido a que aún no se ha generado un

enfermedades tropicales como la fiebre amarilla y

presente en la glicoproteína E1 del virus, en la cual

sistema ‘inmune grupal’ (43). Es decir, las personas

el dengue (33-35, 38). De forma casi simultánea al

el aminoácido codificante 226 (Circulo verde en la

son más vulnerables a infecciones puesto que aún

brote de Tanzania se presentó un brote en Uganda. Pero en este caso se encontró que el mosquito vector era Aedes africanus. Puesto que esta especie de moquito es infectada en el medio natural fue posible establecer que el Chikunguya es una enfermedad zoonótica (Las zoonosis constituyen un grupo de enfermedades de los animales que son transmitidas al hombre por contagio directo con el animal) (38). Estudios posteriores encontraron que los primates no humanos son un elemento fundamental

figura 2) cambio su posición de la región ALA a VAL (34-40). Dado que la glicoproteína E1 es la que permite la infección de las células al interior del mosquito, el cambio de este amino ácido permitió la infección de un nuevo vector, por lo que el moquito Aedes Albopictus se convirtió en el vector principal de Chikunguya en zonas tanto tropicales como templadas debido a su tolerancia a fuertes cambios de temperatura (40).

no se han desarrollado estrategias inmunes resistentes al virus. Vectores biológicos causantes de la trasmisión y expansión de los virus Tanto la fiebre del Zika como la del Chikunguña, son trasmitidas por picaduras de mosquitos, específicamente del genero Aedes (44, 45). Este género de mosquitos culícidos es frecuente en todo el mundo y especialmente en áreas tropicales y subtropica-

en el ciclo de infección de A. africanus puesto que

les. El nombre procede del griego aēdēs, el cual se

son reservorios del virus (40, 41).

traduce como odioso. Transmiten, diversas enfermedades como: la fiebre amarilla, el dengue y la

Luego de la identificación del virus y parte de su ci-

dirofilariasis canina (45, 46). En la Polinesia, el Ae-

clo de vida fue posible reconocer los primeros bro-

des polynesiensis trasmite la filariasis linfática pro-

tes de este fuera del continente africano (33-35).

ducida por Brugia y otros nematodos relacionados

Durante el periodo de los años 1958-1977 se pre-

(45, 46).

sentaron fuertes brotes de la epidemia en países asiáticos como Cambodia e India (33, 36-38). Estudios filogenéticos hasta el momento han mostrado que durante los primeros años de la epidemia

Figura 2. Glicoproteína E1 del virus del Chikunguña. La figura roja muestra el nuevo lugar de inserción del amino ácido 226 en la capside de E1 (36, 42). Editado por Autores.

Los mosquitos Aedes presentan a menudo bandas negras y blancas en cuerpo y patas, pero pueden presentar también otras coloraciones. Aunque al-

(1958-1973) el virus del Chikunguya proveniente de

Este cambio en la estructura de la proteína fue el

África (ECSA) divergió para formar una nueva cepa

proceso que permitió la dispersión del virus a nivel

cies debieran trasladarse al género Stegomyia, al

(36-40). Con el paso del tiempo la cepa africana

global ya que le permitió a este colonizar un nicho

haber elevado este subgénero al rango de género,

(ECSA) desapareció tanto en el continente como

diverso presente en casi todos los continentes (35,

la mayor parte de la comunidad científica mantie-

en las islas asiáticas. Tanto la cepa africana como

42). En la actualidad el Chikunguña representa una

ne la nomenclatura clásica. El género Aedes incluye

la asiática permanecieron restringidas a estos dos

problemática que va más allá del sistema de salud

varios subgéneros como: “Aegypti”, Aedimorphus,

continentes hasta el año 2004 cuando se presenta-

publico debido a la ausencia de un tratamiento para

Fredwardsius y Stegomyia. En la Fig. 3 se presenta

ron brotes en islas del océano Indico que posterior-

el virus, lo que ha llevado a los centros asistenciales

la imagen del mosquito de género Aedes Albopictus

mente permitieron la dispersión del virus al contie-

ha optado tratar únicamente los síntomas (40), lo

(45-48).

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gunos científicos sostienen que parte de las espe-

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Figura 3. mosquito de género Aedes Albopictus principal vector de la trasmisión de la fiebre de Chikunguña. Antes y después de una picadura donde se percibe el color rojo de la sangre succionada. Editado por autores. En los seres humanos la infección se origina por las picaduras de hembras infectadas, que a su vez se infectan principalmente al succionar la sangre de otras personas infectadas previamente (49). El virus infecta el intestino medio del mosquito y luego se extiende hasta las glándulas salivales en un período de entre 8 y 12 días. Tras este período de incubación, el mosquito puede transmitir el virus a las personas al picarlas con fines exploratorios o alimentarios, suelen picar durante el día, principal-

Impacto general de las fiebres del Zika y Chikungunya en Colombia y América del Sur: Análisis general de los virus y su importancia

En cuanto a la trasmisión de virus Zika, se han ob-

vivirus (infección previa por otro flavivirus) es un

que ocasiona debilidad muscular o parálisis y otros

servado formas alternativas de transmisión aparte

tanto complicada, debido a los cruces serológicos

síntomas.), se prevén más de 800000 infectados

de la mencionada picadura del mosquito, entre

que muestran los flavivirus entre sí, especialmente

por el virus este año y medio millar de casos de mi-

estas se ha documentado una posible transmisión

infecciones previas por DENV (9, 21, 53, 54).

crocefalia si se repite la situación que vive Brasil, el país más afectado con más de un millón y medio

sexual sustentada por el aislamiento del virus a partir de esperma, por transfusiones, trasplantes, así

Respecto al Chikunguña, el diagnostico el similar el

de casos (57, 60). Se cree que el virus se expandirá

como la transmisión congénita y durante el parto

Virus del Zika se emplean diversos criterios analí-

por todo el continente americano en Perú, Ecuador,

(25, 31, 40-44).

ticos realizados por un laboratorio el cual se basa

Venezuela exceptuando Canadá y Chile, según de-

en la detección directa o indirecta del VCHIK con

claraciones de la Organización Mundial de la Salud,

Diagnóstico de los virus

alguna de las siguientes pruebas: Aislamiento viral,

OMS (60, 61).

En primera instancia para los dos virus se indaga

detección de RNA viral por medio de la técnica de

a la persona posiblemente infectada si ha visitado

reacción en cadena de la polimerasa con transcrip-

En relación al Chikungunya, el Instituto Nacional de

áreas epidémicas o áreas en las que se hayan re-

tasa inversa (RT-PCR), detección de anticuerpos

Salud confirmó 58 muertes causadas por este virus

portado transmisión dentro de los últimos 15 días

IgM en muestra de suero recolectada durante la

en Colombia entre 2014 y 2015, de igual manera,

antes del inicio de síntomas (52). El diagnóstico del

fase aguda y/o subaguda por medio de la técnica

se reportó que la tasa de letalidad corresponde al

virus del Zika en el laboratorio se realiza durante la

de inmunoabsorción ligada a enzima (ELISA) (52,

0,014 %, ya que un total de 450000 personas pa-

etapa aguda de la enfermedad por medio de RT-PCR

55, 56).

decieron la enfermedad durante este periodo (62). El INS informó además que el mayor número de

en muestras de suero (9). Asimismo, el virus también puede detectarse en orina y saliva. Las mues-

Contexto y situación actual de los virus

muertes por este virus se dio en Norte de Santan-

tras de suero para detección molecular (RT-PCR o

Hacia junio de 2016 en Colombia se han reportado

der con 12 casos, seguido por el Tolima en donde

riores (48, 50).

RT-PCR en tiempo real) y/o intentos de aislamiento

cerca de casos 50000 de infectados por el virus del

se contaron 9, mismo número registrado en Cundi-

viral deben ser tomadas entre 1-6 días de iniciado

Zika, 9000 de los cuales, en mujeres embarazadas,

namarca (63, 64). Este virus genera 3 fases clínicas:

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud

los síntomas. La detección de IgM mediante ELISA

según informes del Instituto Nacional de Salud,

aguda, subaguda y crónica. La fase aguda se carac-

(OMS), este insecto utiliza como criaderos espacios

para ZIKV se realiza en muestras de suero tomadas

INS (57). Aunque en general los síntomas del Zika

teriza porque los pacientes muestran tres síntomas

reducidos, tanto naturales como artificiales. Depo-

a partir del 4° día de iniciado los síntomas (9, 21,

son leves -fiebre baja, dolor de cabeza y articular

clásicos: fiebre, artralgia y rash maculopapular en

sitan sus huevos en recipientes que contienen agua

53). Las muestras que resultan positivas deben ser

o sarpullidos- se sospecha que las mujeres emba-

tronco y extremidades. Otros síntomas inespecífi-

limpia, y en 2 o 3 días, éstos se convierten en larvas,

confirmadas mediante la prueba de neutralización

razadas pueden tener bebés con microcefalia, una

cos en esta fase incluyen dolor de cabeza, fatiga,

que crecerán después hasta ser zancudos adultos.

en cultivos celulares bajo agarosa. Actualmente no

enfermedad congénita irreversible que provoca da-

náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, escalo-

Por eso, se aconseja erradicar posibles criaderos de

hay oferta de test comerciales para el diagnóstico

ños irreparables en el desarrollo motor y cognitivo

frío, conjuntivitis, faringitis y mialgia. Esta fase dura

agua estancada, además de utilizar insecticidas y

serológico de la infección, mediante la detección

del niño, la presencia del virus se mantiene en 282

aproximadamente 10 días desde iniciada la sinto-

repelentes sobre la piel y la ropa (32, 47-50).

de anticuerpos tipo IgM e IgG contra ZIKV (9, 21,

municipios del país, y la mayoría de afectados son

matología; una vez finalizada el paciente puede

53). La prueba de neutralización viral que detecta

mujeres (67,4%), con mayor incidencia entre perso-

mejorar o tener recaídas que pueden permanecer

De acuerdo con el Centro para el Control y la Pre-

la presencia de anticuerpos sólo se realiza en la-

nas de 25 a 29 años (14,1%) (58, 59). En Colombia,

hasta 3 meses, durante este tiempo, se encuentran

vención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos,

boratorios especializados que disponen del virus y

el Ministerio de Salud vinculó el Zika como respon-

en la fase subaguda de la enfermedad y pueden

este mosquito puede picar sin que las personas lo

de cultivos celulares. Para esta prueba se necesi-

sable de 3 muertes de enfermos de Guillain-Barré

tener síntomas reumáticos como poliartritis distal,

perciban dado que se acerca por detrás y ataca en

tan dos muestras, la primera obtenida a partir del

(Es un problema de salud grave que ocurre cuando

exacerbación del dolor articular y tenosinovitis hi-

los tobillos y en los codos. Normalmente prefieren

4°dia y una segunda muestra tomada al menos 15

el sistema de defensa del cuerpo (sistema inmuni-

pertrófica subaguda de muñecas y tobillos. Algunos

picar a humanos, aunque a veces también atacan

días posteriores a la primera. La interpretación de

tario) ataca parte del sistema nervioso por error).

pueden desarrollar trastornos vasculares periféri-

a perros y otros animales domésticos (32, 45-49).

los resultados en infecciones secundarias por fla-

Esto lleva a que se presente inflamación de nervios

cos transitorios, fatiga y debilidad general (65, 66).

mente a primera hora de la mañana y a última de la tarde, y viven tanto en interiores como en exte-

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Impacto general de las fiebres del Zika y Chikungunya en Colombia y América del Sur: Análisis general de los virus y su importancia

A continuación, en la Tabla 1 se presenta las princi-

Zika ya han comenzado, según lo indica el doctor

cación y aprobación requeridas. Se estima que po-

según sus siglas en ingles) de Estados Unidos. En

pales características de cada enfermedad produci-

Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de

dría llevar al menos unos 10 a 12 años el tener una

marzo de 2016 que la vacuna podría estar lista en

da los Virus analizados.

Alergia y Enfermedades Infecciosas de los Estados

vacuna efectiva contra el virus del Zika disponible

septiembre del mismo año. Según han mencionado

para su uso (67, 68). Sin embargo, varios centros

se va a tener lista para probarla en humanos -no

de investigación han publicado algunos estudios

para su distribución- pero si es evaluada y segura

donde aseguran haber creado una vacuna efectiva

se dará a conocer (67-69). La vacuna desarrolla por

contra estos virus, por ejemplo: Científicos de la

el NIH es la que parece estar más avanzada de otras

University of Texas Medical Branch (UTMB) desa-

que se están desarrollando, una de estas es la de

rrollan una vacuna experimental contra el virus del

la farmacéutica francesa Sanofi que ha anunciado

Chikungunya, la vacuna generó una buena respues-

que esta primavera podrían empezar los ensayos

ta inmune en los 25 voluntarios que participaron

preclínicos de un producto en el que están invo-

en las pruebas, sin que estos sufrieran efectos se-

lucrados más de 80 científicos. Sin embargo, esta

cundarios graves (67, 68). La molécula experimen-

fase sólo incluye pruebas en animales por lo que no

tal utilizada es una “vacuna recombinante de virus

se espera su estudio en humanos hasta el próximo

vivo atenuado”, creada a través de la modificación

año. Otras dos vacunas que están en proceso de

genética del virus del Chikungunya. La cepa en la

desarrollo es la de Bharat Biotech, una compañía

que es basada la vacuna se diferencia del virus na-

india con sede en Hyderabad, y la de la farmacéuti-

tural en 2 aspectos: no causa la enfermedad y no

ca estadounidense Inovio. La farmacéutica Fauci ha

infecta a los mosquitos transmisores, característica

afirmado que el producto tendrá un enfoque espe-

importante para asegura que la vacuna no iniciará

cial en mujeres embarazadas, debido a la «fuerte

la transmisión en zonas que no son endémicas (67-

sospecha», como lo asegura la Organización Mun-

69). Sin embargo, sí genera una respuesta inmune

dial de la Salud de su vínculo con los casos de mi-

para proteger contra futuras infecciones. Asimis-

crocefalia y del síndrome de Guillain-Barré (70-72).

mo, en México también se están llevando a cabo

De hecho, se han conocido los resultados de un

estudios para encontrar una vacuna efectiva contra

estudio en el que, mediante un análisis de células

este virus, especialistas del centro de investigacio-

madre humanas cultivadas en el laboratorio, se ha

nes regionales Hyedo Noguchi de la Universidad

comprobado cómo el virus de Zika infecta selectiva-

Autónoma de Yucatán desarrollan una vacuna con-

mente a las células que forman parte de la corteza

tra este virus. También el Consejo Superior de In-

cerebral, haciéndolas más propensas a morir y con

vestigaciones Científicas (CSIC) de España afirmó

menos capacidad para dividirse y producir nuevas

Tabla 1. Resumen general de las principales características de cada enfermedad producida los Virus Zika y Chikungunya

Principales características de los Virus

Zika (ZIKV) Envoltura: Membrana compuesta por lipidos de doble capa, glucoproteinas de envoltura de superficie (dentro de estas las proteínas de espina) Nucleocápside: Capside icosaedrica que mide cerca de 40 nm, contiene la proteica dela capside (C) Genoma: ARN (+) de cadena sencilla, la molecula mide 12 kb de longitud.

Chikungunya (VCHIK) Es un virus esférico de 60 a 70 nm de diamétro, envuelto, con genoma de ARN de cadena simple y polaridad positiva, con un genoma de ≈ 11,8 kb que codifica para cuatro proteínas no estructurales (nsP1, nsP2, nsP3, nsP4) responsables de la replicación del genoma viral y de cinco proteínas estructurales (C, E1, E2, E3 y 6K) que hacen parte de la partícula viral. Solo cuenta con un serotipo; sin embargo, análisis filogenéticos sobre secuencias del gen E1 han permitido identificar tres genotipos responsables de los brotes o epidemias registrados en diferentes países a nivel mundial. Estas variantes son: el genotipo oeste africano (OA), asiático (A) y este, central y sur africano (ECSA) Enfermedad producida por el virus de tipo alfavirus del mismo nombre

Clasificación

Virus del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae

Vector biológico

Picadura de mosquitos del género Aedes: Aeafricanus, Lo transmiten los mosquitos A. aegypti y A. albopictus del Aeluteocephalus, Aefurcifer, Aepolynesiensis, Aehensilli, género Aedes. Aealbopictus, Aeaegypti

Cuadro clínico (Síntomas más relevantes)

Es asintomática en el 80 % de los casos, los síntomas inician Dolor de cabeza, fatiga, náuseas, vómito, diarrea, dolor entre 2 y 7 días después de la picadura del mosquito abdominal, escalofríos, conjuntivitis, faringitis y mialgia Dolor de cabeza, conjuntivitis, fiebre, eflorescencia o (Dolor articular crónico) erupciones maculopapulares, dolor articular.

Tratamiento

Actualmente, no existe una vacuna ni un medicamento contra este virus. Se pueden tratar los dolores y la fiebre, y evitar que otros mosquitos te piquen, se contagien e infecten a otras personas. Se considera una enfermedad relativamente leve y limitada, y solo 1 de cada 5 personas desarrollarán los síntomas sin llegar a ser fatal.

En la actualidad, No existen tratamientos farmacológicos antivirales específicos para esta enfermedad. Los pacientes en fase aguda se les recomienda reposo absoluto, ingerir abundante líquido y suministro de paracetamol, más conocido como acetaminofén. En pacientes en fase subaguda y crónica de la enfermedad se aconseja el uso de corticoides y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Actualmente no se cuenta con una vacuna disponible.

Vacunas preventivas contra los virus Zika y Chikun-

Unidos (NIAID). Los investigadores ya han tenido

que han desarrollado una vacuna contra el virus del

neuronas (70-72). Finalmente, Fauci ha adelanta-

gunya

experiencia previa al trabajar en vacunas contra

Chikungunya, transmitida por el mosquito tigre. En

do que, si sale bien la fase I de la vacuna, se prevé

En la actualidad, existen vacunas efectivas contra

enfermedades similares como el virus del Nilo Oc-

el Centro de Biotecnología del CSIC se ha desarro-

que estará lista para ser distribuida ampliamente

muchos Flavivirus. Por ejemplo, las vacunas contra

cidental, el virus Chikunguña y el dengue (67, 68).

llado un prototipo de vacuna que ha sido probado

hasta 2018 (70-73). La importancia de encontrar

la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa y la ence-

No obstante, el tiempo necesario para desarrollar

con éxito en animales (ratones y monos) y que pro-

la vacuna es que se podrán controlar los casos de

falitis transmitida por garrapatas se introdujeron en

una vacuna efectiva, certificarla y ponerla en pro-

tege frente a la infección, preparada para avanzar

microcefalia en neonatos, ya que se ha comproba-

la década de 1930, mientras que la vacuna contra el

ducción es largo y complejo. Los primeros pasos se

ahora hacia los ensayos clínicos en seres humanos

do ampliamente la relación de la infección con el

dengue lo ha sido recientemente (54). Los trabajos

llevan a cabo en el laboratorio e incluyen pruebas

(68). En cuanto a la vacuna para prevenir la fiebre

desarrollo de esta enfermedad, además de posibles

hacia el desarrollo de una vacuna contra el virus del

en animales, ensayos clínicos y las licencias de apli-

del Zika, el Instituto Nacionales de la Salud (NIH,

daños cognitivos.

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 77 - 93 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Nelson Giovanny Rincon-Silva, Juan David Rincon Silva

Prevención contra la infección de los virus

Es necesario profundizar las investigaciones para

Para prevenir el contagio de los virus y evitar la pi-

conocer completamente las características biológi-

cadura de los mosquitos que transmite el Chikun-

cas de para lograr el desarrollo efectivo de vacunas

gunya y el Zika se recomienda a la población donde

y evitar la propagación de estos, se ha menciona

hay presencia de los mosquitos usar mosquiteras

que el brote Chikungunya en Colombia y América

en las ventanas mientras se duerme para evitar la

del Sur se ha detenido, pero no se deben disminuir

entrada de los insectos. Asimismo, es aconsejable

las precauciones, en cuanto al Zika, aún no se ha lo-

no tener las ventanas abiertas durante día o noche,

grado un control total y se prevé la vacuna esta lista

además de eliminar el agua estancada (en cubos,

para el otro año, pero aún falta demasiado para lle-

jardineras u otros sitios), pues el mosquito vive y se

var a cabo estudios clínicos efectivos en humanos.

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Recientemente, la humanidad ha estado en una si-

que se pueda y usar repelente de insectos, son me-

tuación similar a la del año 1960, cuando la rubeo-

didas adecuadas de precaución. Si se usa crema de

la causó alrededor de 20000 casos de defectos en

protección solar, se debe usar repelente, unos 20

recién nacidos, luego de que las madres hubieran

minutos después (40, 52, 60-62, 77).

sido infectadas por un virus. Por lo que es necesario atacar la reproducción de los mosquitos portadores

A falta de un tratamiento y de una vacuna efecti-

del virus del Zika, así como tomar en cuenta todos

va contra los virus, es necesario frenar la expan-

los protocolos de seguridad establecidos por la or-

sión de los virus, es necesario erradicar la presen-

ganización mundial de la salud y el Instituto Nacio-

cia del mosquito que lo transmite, un método es

nal de la Salud.

muera antes de llegar a transmitir la enfermedad.

Colombia ha dado por superado el pico epidémi-

10.

Para ambas se pueden emplear mosquitos genéti-

co del virus zika, registrado durante el año 2015 y

camente modificados, un sistema que aún se está

2016, Sin embargo, en la mayoría del país sigue ha-

probando pero que la Organización Mundial de

biendo circulación activa del virus y algunos depar-

la Salud (OMS) ha respaldado ampliamente dado

tamentos, como Meta, Quindío y Valle del Cauca

que estas infecciones ya han llegado a 34 países de

siguen en la etapa de transmisión activa y los infec-

América y se cree que puede afectar a entre tres y

tados por el virus siguen aumentando.

evitar que el insecto se reproduzca, otra, que este

11.

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Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 77 - 93 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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21(13).

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 77 - 93 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Reflexión: los riesgos ergonomicos de carga física y lumbalgia ocupacional Reflection: physical ergonomic risks loading and occupational low back pain Irina del Rosario Escudero Sabogal1 Fundación Tecnológica Antonio de Arévalo TECNAR RESUMEN Introducción: Los factores de riesgos de carga física son los de mayor impacto en el país de acuerdo a la II Encuesta de Condiciones de Seguridad y Salud en el sistema de riesgos laborales, demostrando que hacen falta programas y planes encaminados a la prevención de las lesiones musculo esqueléticas que de ellos se generan, hecho que sustenta la Organización Iberoamericana de Seguridad social, que enfatiza en la creación de programas preventivos en riesgos laborales. Objetivos: Analizar la producción bibliográfica relacionada con los factores de riesgos de carga física y lumbalgia ocupacional. Metodología: Mediante revisión bibliográfica, con bases científicas y estudios relacionados en el área, se analizará la relación entre los riesgos de carga física y la lumbalgia ocupacional. Resultados: La búsqueda bibliográfica evidenció que los factores de riesgos de carga física conllevan a desordenes musculo esqueléticos, entre ellos, la lumbalgia ocupacional, y pueden generar enfermedades laborales, incapacidad laboral y aumentar el ausentismo, impactando negativamente el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo de las empresas en Colombia. Palabras clave: Lumbalgia, Carga de trabajo, Ergonomía, Seguridad y salud en el trabajo. ABSTRACT Introduction: The risk factors of physical load are the most impact on the country according to the II Conditions Survey Safety and Health in the system of occupational hazards, proving that needed programs and plans aimed at preventing injuries skeletal muscle that they are generated, a fact that supports the Latin American Organization of social Security, which emphasizes the creation of prevention programs in occupational hazards. Objectives: To analyze the bibliographic production related risk factors and physical burden of occupational low back pain. Methodology: Through literature review, science-based and related studies in the area, the relationship between the risks of physical load and analyze occupational low back pain. Results: The literature search showed that the risk factors of physical load lead to musculoskeletal disorders, including occupational low back pain, and can lead to occupational diseases, incapacity and increase absenteeism, negatively impacting the management system of safety and health in the work of enterprises in Colombia. Keywords: low back pain, Workload, Ergonomics, Safety and health at work.

Recibido: Aceptado: 1. Fisioterapeuta. Esp. Salud Ocupacional. Maestrante en seguridad y salud en el trabajo, Universidad Libre Seccional Barranquilla. Docente Fundación Tecnológica Antonio de Arévalo TECNAR, Colombia. irinaescuderosabogal@gmail.com

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 95 - 98 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Irina del Rosario Escudero Sabogal

INTRODUCCIÓN La ergonomía según la Asociación Internacional de Ergonomía (IEA) es la “disciplina científica que se encarga de las interacciones entre los seres humanos y otros elementos de un sistema, así como, la profesión que aplica teorías, principios, datos y métodos al diseño, con objeto de optimizar el bienestar del ser humano y el resultado global del sistema”(1). Unos de los temas de estudio de la Ergonomía es la carga de trabajo, que son todos los requerimientos psicofísicos a los que está expuesto el trabajador durante su jornada laboral. La carga física de trabajo son todos esos factores o requerimientos físicos que realiza el trabajador en su entorno laboral y que implica el uso del sistema musculo esquelético y cardiovascular. Estos factores son: Posturas, fuerza y movimientos; y sólo representan un peligro cuando se sobrepasa la capacidad de respuesta del individuo o no hay una adecuada recuperación biológica de los tejidos. La exposición continua a sobrecarga física puede llegar a lesionar el aparato locomotor generando desórdenes musculo esqueléticos, que según la Organización Mundial de la Salud, son problemas de origen multifactorial, donde inciden factores del entorno físico, la organización del trabajo, factores psicosociales, individuales y socioculturales (2).

Una revisión sistémica realizada por el Instituto Na-

el 15% de los diagnósticos correspondió a estas pa-

de la región, 3.5 más veces que en Europa y Estados

cional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH),

tologías.

Unidos, y es un costo elevado en éstas economías en desarrollo (10), lo que implica desarrollar políti-

concluyó que el dolor lumbar se encuentra dentro del grupo de “desórdenes musculo esqueléticos

A diferencia del síndrome del conducto carpiano, el

cas que ayuden a frenar el impacto económico que

relacionados con el trabajo”, causados por exposi-

lumbago presentó un incremento, al pasar de 12%

se está generando actualmente por la carencia de

ciones ocupacionales para la cual existe una fuer-

al 22% en el año 2001 al 2003, aunque su inciden-

estrategias encaminadas a prevenir las enfermeda-

te evidencia y son: trabajo físico pesado, levanta-

cia disminuyó en el año 2004. Además, se estable-

des laborales.

miento de cargas, posturas forzadas de la columna,

ce que durante el año 2004, las cinco patologías

movimientos de flexión y giros de tronco, posturas

profesionales identificadas con mayor frecuencia

estáticas, vibraciones y factores organizacionales y

en hombres fueron: lumbago (27%), síndrome del

psicosociales (3).

conducto carpiano (SCC 13%), trastorno de disco

Con el estudio de los riesgos ergonómicos de carga

intervertebral (TDIV 12%), Hipoacusia Neurosen-

física y lumbalgia como desorden músculo-esque-

Al igual que el Instituto Nacional de Salud y Seguri-

sorial (SNS 11%) y síndrome de manguito rotador

lético en el ámbito ocupacional, se demuestra que

dad Ocupacional, un estudio realizado por Gómez-

(SMR 6%). Estas patologías representaron el 69%

en Colombia se requiere el desarrollo de estrate-

Conesa y Méndez Carrillo (4) determinó que las

de todas las patologías diagnosticadas en hombres

gias encaminadas a identificar la complejidad de la

causas del origen del dolor lumbar están relaciona-

durante ese año (7).

situación del trabajador en el medio productivo, los

CONCLUSIÓN

cambios en las prácticas de trabajo y las nuevas exi-

dos con el entorno laboral, donde las estructuras

gencias globales de efectividad.

musculares, ligamentarias y óseas de la columna

En el Informe Ejecutivo de la Segunda Encuesta Na-

vertebral están expuestas a una sobrecarga física

cional de Condiciones de Seguridad y Salud en el

de trabajo.

trabajo (8, 9), los factores de riesgos ocupacionales

También se evidencia que son escasas las campa-

de postura, movimientos repetitivos y manipula-

ñas de información, divulgación, y sensibilización

El informe sobre la enfermedad profesional (2001-

ción de carga, resultaron ser los agentes con mayor

frente a los riesgos laborales, y las políticas de pre-

2002) realizado en Colombia concluyó que los des-

reportes en los centros de trabajo evaluados y las

vención no han demostrado una eficacia para me-

órdenes musculo esqueléticos pueden estudiarse

lesiones musculo esqueléticas fueron las enferme-

jorar las condiciones de seguridad y salud de los

desde dos perspectivas: en primera instancia, a

dades laborales con mayor atención en las admi-

trabajadores latinoamericanos, y Colombia como

partir del análisis de las consecuencias de la adop-

nistradoras de riesgos laborales ARL; esto lleva al

país miembro de éstas organizaciones mundiales

ción de una política estatal de flexibilización labo-

análisis de que la mayoría de la población de tra-

no puede ser ajena a éstas políticas encaminadas

ral. Por otro lado, desde la perspectiva de las lesio-

bajadores colombianos se enferman a causa de la

a la generalización de sistemas de prevención que

nes osteomusculares asociadas a la intensificación

exposición a dichos factores, lo que indica que aún

propenden por mejorar la calidad de vida de la po-

y densificación del trabajo (5).

hacen falta planes eficaces y mayor gestión en la

blación trabajadora.

prevención en el ámbito de riesgos laborales, diseEn segundo lugar, porque el incremento progresivo

Teniendo en cuenta las aseveraciones de la Organización Mundial de la Salud, el dolor lumbar forma parte de los desórdenes músculoesqueléticos relacionados con el trabajo que incluyen alteraciones de músculos, tendones, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones arti-

de este tipo de lesiones se puede ver registrado en

culares y neurovasculares (2). 96

Reflexión: los riesgos ergonomicos de carga física y lumbalgia ocupacional

ñando ambientes de trabajo saludables.

Con esto también se daría cumplimiento en lo estipulado en el plan nacional de condiciones de segu-

la evolución de la enfermedad profesional en Co-

Igualmente, la Organización Internacional de Tra-

ridad y salud en el trabajo, donde se invita a inves-

lombia (6). El mismo informe presenta, entre otros

bajo, la Organización Mundial de la Salud y el se-

tigar en riesgos laborales con la finalizad de diseñar

datos, los indicadores relativos a los trastornos que

cretario general de la organización Iberoamericana

y probar intervenciones de morbilidad ocupacional

afectan el sistema osteomuscular en trabajadores

de Seguridad Social, hacen referencia que en Amé-

de las enfermedades laborales más prevalente y de

afiliados al sistema de prevención de riesgos en Co-

rica Latina el impacto económico por siniestralidad

mayor impacto en el país, con el fin de mejorar las

lombia; allí se evidencia que durante el año 2004,

y enfermedad laboral corresponden al 10% del PIB

condiciones de vida y de salud de los trabajadores.

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 95 - 98 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Irina del Rosario Escudero Sabogal

Con ello también se contribuye al impulso y desa-

National Institute for Occupational Safety

rrollo técnico, tecnológico y científico del Sistema

and Health (NIOSH). Desordenes osteomus-

General de Riesgos Laborales del país.

culares relacionados con el trabajo. EEUU;

Embarazo abdominal: caso clínico y revisión de literatura Abdominal pegnancy: a clinic case and literature review

1.997. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ana María Rivera Casas1 Adriana Patricia Rueda Barrios2 Universidad

Gómez-Conesa A, Méndez Carrillo F.X. Lumbalgia Ocupacional. Fisioterapia 2002;24

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int/occupational_health/publications/en/

de la OISS sobre situación de los trabajos a

pwh5sp.pdf?ua=1

Diciembre de 2011. Madrid, España; 2011.

RESUMEN En este artículo se informa un caso y se revisa la literatura acerca de embarazo abdominal. Se reporta el caso de una paciente joven de 24 años, multigestante, con embarazo pobremente controlado quien acude al servicio de urgencias de un hospital de III nivel de complejidad de la ciudad de Barranquilla, Atlántico, Colombia. Con cuadro clínico de dolor abdominal. Posterior a rastreo ecográfico realizado en el servicio y con evidencia de anhidramnios, es realizada cesárea de urgencia con hallazgo de embarazo abdominal con producto vivo a término. La madre es llevada a unidad de cuidados intensivos con evolución satisfactoria y dada de alta junto al recién nacido. Se presenta una revisión de la epidemiología, cuadro clínico y manejo. Palabras clave: Embarazo abdominal, Embarazo ectópico, Anhidramnios, Omentectomía. ABSTRACT In this article a case and a review of the literature about abdominal pregnancy are reported. The patient was a young multiparous woman with a poorly controlled pregnancy who arrived to emergency room with abdominal pain, which began three days ago, later was perform an ultrasonographic examination that revealed oligohydramnios. Was performed an emergency cesarean section with abdominal pregnancy and finding a live and term fetus. Mother was followed in intensive care unit with a satisfactory postoperative evolution. Mother and child were discharged a few days later. We discuss the epidemiology, clinical manifestations and management. Key words: Abdominal pregnancy, Ectopic pregnancy, Anhydramnios, Ommentectomy.

Recibido: Aceptado: 1. MD Residente, ESE Hospital Niño Jesus, Barranquilla, Colombia. anamariarivera_88@hotmail.com 2. MD Residente, ESE Hospital Niño Jesus, Barranquilla, Colombia. adrymed5@hotmail.com

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 95 - 98 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 99 - 103 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

Embarazo abdominal: caso clínico y revisión de literatura

evidencia placenta adherida firmemente a epiplón y serosa uterina a nivel fúndico, además feto unico

El embarazo abdominal es un tipo de embarazo ectópico en el cual el feto se desarrolla en la cavidad abdominal Tiene una ocurrencia de 1:10.000 de todos los embarazos, y 1,4% de embarazos ectópicos con una tasa alta de morbilidad y mortalidad materno fetal, siendo la hemorragia la mayor complicación (1). Los sitios potenciales de inserción placentaria incluyen: Epiplón, pared pélvica, ligamento ancho, fondo de saco posterior, órganos abdominales (por ejemplo, el bazo, intestino, e hígado), grandes vasos pélvicos, el diafragma y la serosa uterina (2). El manejo dependerá de la edad gestacional y del sitio de inserción placentaria. Describimos el caso de una paciente de 24 años multigestante atendida en un hospital de III nivel de complejidad de la ciudad de Barranquilla, Atlántico, Colombia con diagnóstico de embarazo abdominal cercano al término, no diagnosticado durante su control prenatal y manejada quirúrgicamente, con buen resultado materno y perinatal.

Paciente de 24 años con antecedente de 5 gestacio-

vivo a término (Gráfica 1 y 2).

nes, 2 partos y dos abortos, quien cursa con embarazo actual de 36.4 semanas de acuerdo a ecografía del segundo trimestre, sin antecedentes patológicos o quirúrgicos de importancia. Consulta por primera vez al servicio de urgencias de hospital de III nivel de complejidad de la ciudad de Barranquilla, Atlántico, Colombia el día 17 de junio de 2014 por

Gráfica 2. Placenta adherida a epiplon

cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por dolor abdominal y salida de líquido por genitales externos. Al examen físico presión arterial de ingreso 110/80 FC: 95 FR: 17 T 37°C. Abdomen

Gráfica 1. Placenta extrauterina en cavidad abdominal

globoso por útero grávido, altura uterina 33 centímetros, feto único vivo en situación longitudinal

Se extrae producto de sexo masculino en muy

cefálico dorso izquierdo frecuencia cardiaca fetal

buenas condiciones, peso 2.300 gramos, talla 46

143 latidos por minuto, no dinámica uterina, se

centímetros Apgar 8/10 al minuto y 9/10 a los 5

omite tacto vaginal. Ingresa con ecografía del 16/

minutos. Posteriormente se realiza omentectomía

junio/2014 que reporta anhidramnios con placenta

parcial, histerectomía subtotal y posterior revisión

previa oclusiva total y feto creciendo por debajo del

de estructuras abdominales sin otros hallazgos.

percentil 3%.

(Grafica 3). Se calculan perdidas sanguíneas de

Gráfica 3. Omentectomía parcial e histerectomía subtotal

1500cc aproximadamente. DISCUSIÓN Y REVISIÓN DE LITERATURA

Se realizan laboratorios el día 17/junio/2014 con leucocitos 16.900 neutrófilos: 88% hemoglobina

Finaliza acto quirúrgico sin otras complicaciones. Se

MATERIALES Y MÉTODOS

de 10,9 hematocrito 33,5 % plaquetas 440.000. Se

transfunden 2 unidades de glóbulos rojos empaca-

El embarazo abdominal es un evento raro, con una

realiza ecografía obstétrica doppler el 17/06/2014

dos. El recién nacido es valorado por el servicio de

ocurrencia del 1,44% de todos los embarazos ec-

Caso clínico tomado de historia clínica que reposa en archivo de hospital de III nivel de complejidad de la ciudad de Barranquilla, Atlántico, Colombia.. Imágenes fotográficas gracias a la colaboración de Médico tratante.

que reporta embarazo de 30.6 semanas por biome-

pediatría de la institución quien encuentra Recién

tópicos, esto ocurre como resultado de un aborto

trías creciendo en percentil < 3%, feto en presen-

nacido con peso y talla para la edad gestacional. El

tubárico o ruptura (embarazo abdominal secunda-

tación transversa, doppler feto placentario normal,

cual es hospitalizado para realización de paraclíni-

rio), más raro aun por implantación directa en el

perfil biofísico 6/8 dado por anhidramnios placenta

cos complementarios.

peritoneo, con trompas de Falopio, ovarios normales y ausencia de fistula tubárica (embarazo abdo-

previa oclusiva total grado II sin signos ecográficos

minal primario) (3).

de desprendimiento ni de hipervascularización, y

Se remite a la paciente a la unidad de cuidados in-

líquido amniótico ausente . Se decide llevar a cesá-

tensivos obstétricos de la institución, tiempo du-

rea por mal pronóstico perinatal, dadas las condi-

rante el cual presenta evolución satisfactoria sin

La tasa de mortalidad materna asociada con em-

Para esta publicación se protegió la confidencialidad de la paciente; las fotos que aparecen corresponden a especímenes de patología que no revelan

ciones reportadas hasta el momento.

otras complicaciones. La paciente es trasladada al

bazo abdominal ha sido reportado en el rango del

servicio de hospitalización y debido a su adecuada

0.5% a 0.8%. La morbilidad asociada incluye, hemo-

evolución clínica posteriormente se da de alta jun-

rragia, infección, anemia coagulación intravascular

su identidad.

17/06/2014, al ingresar a cavidad abdominal, se

to a recién nacido.

diseminada, embolismo pulmonar y fistulas gas-

CONSIDERACIONES ÉTICAS

100

Durante el acto operatorio, realizado el día

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 99 - 103 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

101

Ana María Rivera Casas, Adriana Patricia Rueda Barrios

trointestinales en presencia de huesos fetales.. La

tico en pacientes que presentan hemoperitoneo

mortalidad perinatal se encuentra en el rango del

sintomático (7).

Embarazo abdominal: caso clínico y revisión de literatura

40 al 95% y del 20 a 40% de estos fetos tienen malformaciones, las mayorías de las veces causadas

El tratamiento quirúrgico por laparotomía es la úni-

por oligohidramnios (1).

ca opción en el embarazo abdominal único previa

La incidencia de embarazos abdominales se ha in-

con manejo suboptimo. Los hallazgos clínicos en mujeres con embarazo abdominal son los mismos del embarazo ectópico siendo el dolor abdominal el síntoma más frecuente, los otros síntomas son relacionados con el sitio de implantación placentaria (4).

Cruz V, Avendaño A, Morales M, olguin A,

Essa O, Mujallid RH. Fullterm extrauterine

García-León F, Chaya M, et al. Cirugía lapa-

abdominal pregnancy: a case report. J Med

roscópica en embarazo ectópico An Med

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Achenani M, Kouach J, Mezzane S, Babaha-

Bertrand G1, Le Ray C, Simard-Emond L, Du-

bib A, Moussaoui R, Dehayni M, et al. Abdo-

bois J, Leduc L. Imaging in the management

caso de hemorragia postoperatoria. (4)

minal Pregnancy: Case Report. Science Jour-

of abdominal pregnancy: a case report and

nal of Clinical Medicine. 2014.3: 17-20.

review of the literature. J ObstetGynaecol-

En nuestro caso nos encontramos ante una pa-

Can. 2009; 31(1):57-62.

ciente con mal control prenatal y embarazo abdominal cercano al término el cual no fue posible diagnosticar inicialmente, debido a que la ecografía institucional de tercer trimestre realizo una falsa impresión diagnostica de placenta previa asociada a anhidramnios motivo por el cual es llevada a

El embarazo abdominal es de difícil diagnostico debido a que solo un 40% de estos son diagnosticados correctamente antes de la cirugía, suelen ser diagnosticados posterior a una inducción fallida del trabajo de parto. (3) Las imágenes por ultrasonografía son las que nos

cesárea de urgencias sin las precauciones debidas por parte de radiología intervencionista y de este modo realizando el diagnostico final de embarazo abdominal durante el acto quirúrgico. En este caso por fortuna, los resultados fueron un producto vivo a término y una madre aceptables condiciones y de alta pocos días después.

permiten la confirmación del diagnóstico debido a

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

que nos muestran detalladamente la implantación placentaria y su vascularización además de un feto fuera del útero, ausencia de pared uterina entre

current concepts of management of advan-

placenta, pobre visualización de la placenta, (5) La

ced abdominal pregnancy.Gynecol Obstet-

apariencia de una pseudoplacenta previa, oligohidramnios, presentación fetal anormal, y anhidramnios.

Beddock 1, Naepels P, Gondry C, Besserve P, Camier B, Boulanger JC, et al. Diagnosis and

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Varma R, Mascarenhas L, James D. succesful outcome of advanced abdominal pregnancy with exclusive omental insertion.Ultrasound

La Resonancia magnética nuclear, se ha convertido en el gold estándar ante la sospecha de embarazo abdominal, sus ventajas incluyen claridad de las

ObstetGynecol.2013;21(2):192. 3.

Temesgen B, Urgessa S. Antepartum Hemo-

imágenes en múltiples planos y una clara definición

rrhage as Unusual Presentation of Advan-

de la placenta y su vascularización (6). La laparoto-

ced Abdominal Pregnancy. Gynecol Obstet.

mía exploratoria de urgencias confirma el diagnos-

2015; 5: 268.

102

embolización vascular placentaria y después, en crementado en los países en desarrollo debido a la alta tasa de enfermedades pélvicas inflamatorias

Dahab A, Aburass R, Shawkat W, Babgi R,

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 99 - 103 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

103

ARTÍCULO REPORTE DE CASOS

Hepatitis isquémica secundaria a insuficiencia cardiaca Título inglés Carlos Barrera Guarín1, Luz Marina Araque Esquivel2, Alejandro Flórez Moncada2, David Rivera Larios2 Universidad RESUMEN La hepatitis isquémica o hipóxica es una entidad clínica caracterizada por una importante elevación de las aminotransferasas de forma aguda y reversible que ocurre en aquellas situaciones que pueden ocasionar una reducción del flujo sanguíneo hepático, especialmente la insuficiencia cardiaca, sin embargo, se trata de un diagnóstico de exclusión ya que deben descartar previamente otras causas potencialmente responsables de una hepatitis aguda, especialmente víricas y farmacológicas. Histológicamente se caracteriza por una necrosis centrolobulillar. Se presenta un caso ingresado en el servicio de medicina interna durante un período de dos meses. Palabras clave: Hepatitis isquémica, Falla cardíaca. ABSTRACT Ischemic hepatitis is characterized by a marked and reversible elevation in either the serum alanine or aspartate aminotransferase level in a appropriate clinical setting that could lead to a reduction in hepatic blood flow, mainly in patients with heart failure. To establish the diagnosis other causes of hepatitis, such as virus and drugs, must be previously excluded. Centrilobular necrosis is the main histologic feature. In the present study we describe the one cases of ischemic hepatitis seen in our medical service during a period of two months. Key words: Ischemic hepatitis, Heart failure.

Recibido: Aceptado: 1. Médico Internista Hospital Universitario CARI ESE, Barranquilla, Colombia 2. Médicos Residentes Hospital Universitario CARI ESE, Barranquilla Colombia.

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 107 - 112 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

107

Carlos Barrera Guarín, Luz Marina Araque Esquivel, Alejandro Flórez Moncada, David Rivera Larios

Hepatitis isquémica secundaria a insuficiencia cardiaca

En esta revisión se presenta un caso con diagnósti-

dl; Nitrógeno ureico de 23.6 mg/dl Creatinina de

co de falla cardiaca fracción de eyección baja que

0,56 mg/dl; Sodio 131 mmol/L Cloro 94,5 mmol/l

La hepatitis isquémica, también conocida como he-

cursó con elevación de enzimas hepáticas en rango

Potasio 5,02 mmol/L; una intensa citólisis hepática

patitis hipóxica o hígado de shock es definida como

de hepatitis, en quien se descartó las diversas etio-

con ALT 740 U/L, AST 2646 U/L y bilirrubina total

un cuadro de necrosis hepatocelular predominan-

logías de inflamación hepática, diagnosticándose

de 1,6 mg/dl, compatible con hepatitis. Las sero-

temente centrolobulillar extensa y potencialmen-

hepatitis isquémica.

logías para los virus de la hepatitis A, B y C fueron

INTRODUCCIÓN

te grave, debida a una disminución significativa de la perfusión hepática (1,2). Desde el punto de

CASO CLÍNICO

vista clínico estos enfermos generalmente tienen

negativas. En la ecografía abdominal se observó un hígado de aspecto normal, de igual manera se descartó proceso biliar asociado y las pruebas para he-

el antecedente de haber presentado un episodio

Paciente femenina de 77 años sin antecedentes pa-

de hipotensión arterial significativa que condicio-

tológicos de importancia, quien cursa con cuadro

na una elevación brusca y generalmente reversible

clínico de aproximadamente 12 días de evolución

de al menos 20 veces el valor normal de las ami-

caracterizado por disnea de medianos a pequeños

notransferasas, alcanzando un máximo dentro de

esfuerzos, asociado a tos seca, edema simétrico

los primeros 1 a 3 días del evento isquémico (3).

progresivo de miembros inferiores, fiebre no cuan-

El término hepatitis es un término inapropiado ya

tificada, intermitente, de predominio vespertino,

que la lesión no está mediada por un proceso infla-

acompañado de dolor abdominal, sensación de

matorio. Sin embargo, la elevación profunda de las

masa en hipogastrio y oliguria. Al examen físico de

aminotransferasas es similar a la observada en la

ingreso en regular estado general, sin datos de hi-

hepatitis viral y la toxicidad aguda, por ejemplo a la

potensión con frecuencia cardíaca de 100 lpm, con

causada por acetaminofén; debiendo considerarse

ingurgitación yugular, desplazamiento de punto de

estos dos trastornos como parte del diagnóstico di-

máximo impulso, auscultación cardíaca normal, cré-

ferencial. Siempre deben excluirse otras causas de

pitos pulmonares bilaterales y edema en miembros

daño hepatocelular como infecciones virales (A, B,

inferiores. En la radiografía torácica se observaron

C), exposición reciente a tóxicos y uso de medica-

signos compatibles con edema pulmonar, aumento

mentos hepatotóxicos. Con un adecuado manejo

de tamaño de silueta cardíaca y área de condensa-

de soporte hemodinámico y de la patología de base

ción paracardíaca derecha. El ECG reveló una taqui-

es posible observar la regresión casi completa de

cardia sinusal (FC 100 lpm), con datos de isquemia

las alteraciones bioquímicas hepáticas generalmen-

subepicárdica cara lateral. En la analítica sanguínea

GGT

te dentro de un período de 7 a 10 días. La mejoría

de ingreso destacaba hemograma con leucocitosis

B Total

1,6

1,5

binas y tiempos de coagulación. La evolución fue

puede observarse incluso después de una necrosis

de 17720/mm3 neutrofilia de 89,6%, anemia mi-

B Direc

1,00

0,80

favorable con mejoría clínica y paraclínica y al mo-

hepática masiva (4) Hasta 50% de los pacientes con

crocítica e hipocrómica con hemoglobina 8,6 gr/

B IND

0,60

hepatitis isquémica pueden fallecer en las semanas

dl Hematocrito 27,8% con volumen corpuscular

LDH

1431

posteriores al evento y generalmente la causa de

medio de 77 fL y hemoglobina corpuscular media

muerte suele estar condicionada por la gravedad

23,8 pg, plaquetas normales de 153000/mm3; pro-

de la cardiopatía de base y no por la insuficiencia

longación de tiempos de coagulación con tiempo

hepática . Desde el punto de vista histológico la he-

de protrombina 18 segundos con control de 9,6 se-

patitis isquémica se caracteriza por necrosis centro-

gundos, tiempo de tromboplastina 32.1segundos

lobulillar con ausencia de elementos inflamatorios.

con control de 27.1segundos; glicemia de 80 mg/

108

Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 107 - 112 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

patitis autoinmune y cirrosis biliar primaria fueron negativas. En el ecocardiograma Doppler Color se

Figura 1. Radiografía de Tórax

Fuente: archivo de historia clínica

reporta Ventrículo izquierdo dilatado con hipoquinesia global y fracción de eyección baja, del 20%, insuficiencia mitral leve a moderada y dilatación de aurícula izquierda; hallazgos compatibles con falla cardiaca con fracción de eyección baja. Se le realizó tomografía de tórax evidenciándose signos de neumopatía intersticial crónica, probablemente idiopática sobre infectada, explicando la leucocitosis de la paciente por lo cual, se inició cubrimiento antibiótico.

Fuente: archivo de historia clínica

Tabla 1. Perfil Hepático Día 1

Día 2

P Totales

6,9

Albumina

2,6

Globulinas

4,84

Relación A/G

0,43

Día 3

Día 4

niveles de aminotransferasas, hasta llegar a normalización así como descenso en los niveles de bilirru-

mento del egreso los valores de aminotransferasas 1411

ALT

740

1024

476

275

AST

2646

1899

1074

438

18 seg

10,6

1,2

1,5

26,5

25,5

32 seg

241

Fuente: Archivo de historia clínica

tabloqueador, ARA II a dosis baja, espironolactona, horas de internación se observó disminución de

481

INR

Se instauró terapéutica médica con diuréticos, beantiagregación plaquetaria y estatinas. A las 72

TTP

Figura 2. Tomografía de abdomen contrastada

se encontraban en rango normal, por lo que se continúa con tratamiento para falla cardíaca y control por el servicio de cardiología y medicina interna. DISCUSIÓN La hepatitis isquémica es una patología relativa-

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Carlos Barrera Guarín, Luz Marina Araque Esquivel, Alejandro Flórez Moncada, David Rivera Larios

Hepatitis isquémica secundaria a insuficiencia cardiaca

mente infrecuente con una incidencia reportada de

Cualquier causa de shock o inestabilidad hemo-

preferentemente centrolobulillar que podría expli-

crónica con fracción de eyección baja y conges-

0,16% en pacientes hospitalizados por diferentes

dinámica pueden causar lesión isquémica en el

car una mayor susceptibilidad al daño de estos he-

tión hepática previa se documentó una hepatitis

causas (5) La incidencia aumenta en pacientes de

hígado, aunque en algunos informes sólo aproxi-

patocitos frente a un episodio de hipoxia-isquemia.

isquémica en relación a un episodio de compro-

mayor edad y en hospitalizados en unidades co-

madamente la mitad de los pacientes con hepati-

ronarias por cuadros de falla cardíaca e infartos al

tis isquémica tuvo choque (7).La lesión isquémica

La hepatitis isquémica se ha asociado a una serie de

compensación aguda de su falla cardiaca y proceso

miocardio donde puede alcanzar una incidencia de

también puede ser causada por la interrupción fo-

condiciones gatillantes (Tabla 2). Se ha reportado

infeccioso agregado. Presentó todas las caracterís-

0,5% (6,7). Es una patología subdiagnosticada pues

cal del suministro sanguíneo hepático, como ocu-

que el 77% de los pacientes con hepatitis isquémica

ticas habituales de esta infrecuente patología que

sólo se detectan aquellos casos obvios y en los ca-

rre con la hepática crisis de células falciformes y la

se detecta un factor cardiogénico desencadenante

incluyeron: 1) elevación brusca de aminotransfera-

sos en que las alteraciones hepáticas son subclíni-

trombosis de la arteria hepática en pacientes que

del episodio de hipotensión como infarto al mio-

sas sobre 200 veces lo normal con casi normaliza-

se han sometido a un trasplante de hígado o tie-

cardio, arritmia, taponamiento cardíaco o embolia

ción en los siguiente es 4-7 días, tras lograr la com-

nen trombosis venosa porta. La hepatitis isquémica

pulmonar (4). En sólo 23% de los casos el fenóme-

pensación de su disfunción ventricular agudizada.

también se ha descrito en el contexto de la insufi-

no de hipovolemia (hemorragia, poliuria, etc.) des-

2) Hiperbilirrubinemia moderada. 3) Lactato deshi-

ciencia respiratoria grave, hipoxemia sistémica, la

encadenó el fenómeno de hipotensión. En 74% de

drogenasa aumenta marcadamente, se considera

apnea obstructiva del sueño, y la isquemia aguda

los casos se documentó una hipotensión sistémica

como marcador de sufrimiento hipóxico-isquémico

de miembros inferiores (8)

severa prolongada de más de 15 min de duración

en la hepatitis isquémica12 a niveles de 15-30 veces

con una presión sistólica menor a 75 mmHg.

más de lo normal, normalizándose en un período

cas, por lo general estas pasan desapercibidas. La biopsia hepática confirmatoria actualmente sólo se realiza en casos de duda diagnóstica pues siempre existe un cierto riesgo asociado a la realización del procedimiento. El pronóstico de esta entidad depende de la gravedad de la enfermedad cardíaca o sistémica subyacente y generalmente las pruebas hepáticas regresan rápidamente a niveles casi normales.

Tabla 2. Factores Etiológicos Asociados a Hepatitis Isquémica Insuficiencia Cardíaca Congestiva izquierda –derecha (infarto, arritmias)

cibe más de 20% del gasto cardíaco. El 70% del flujo sanguíneo hepático está dado por el sistema venoso portal y 30% restante por la irrigación de la arteria hepática que a su vez aporta 50% del oxígeno al órgano y cuyos cambios dependen di-

persistente por varios días. 5) Se excluyeron otras

evidente clínicamente antes de que aparezca evi-

causas de daño hepatocelular incluyendo causas

Insuficiencia Respiratoria Crónica (EPOC)

dencia de lesión hepática. Con menor frecuencia, la

virales y hepatotóxicos.

Tromboembolismo Pulmonar Masivo

lesión isquémica puede seguir trastornos circulato-

Taponamiento Cardíaco

rios “subclínicas” (debido a las reducciones transi-

Al corregirse la causa de descompensación hemo-

Enfermedades Hematológicas

torias de la perfusión hepática), particularmente en

dinámica se asoció a una mejoría progresiva y re-

Aneurisma Disecante Aóritco

pacientes con predisposición a las lesiones isqué-

Oclusión de Arteria Hepática

versión de las alteraciones hepáticas en un período

micas, como aquellos con congestión pasiva pre-

de pocos días. Esta paciente tenía una insuficiencia

existentes y aquellos con hipertensión portal

cardíaca congestiva previa que, sin duda, jugó un

hepatitis isquémica es detectada generalmente por

rol importante al momento de producirse un epi-

elevaciones en las pruebas bioquímicas hepáticas

sodio de bajo gasto cardiaco e hipotensión, que al

después de un episodio de hipotensión. Algunos

revertirse con la optimización del manejo medico

pacientes presentan síntomas que sugieran hepa-

se logró mejoría clínica y de laboratorio.

rectamente de la presión arterial sistémica y de la

La patología cardiovascular subyacente especial-

saturación de oxígeno. La extracción de oxígeno

mente la falla cardíaca derecha se considera como

por el hígado aumenta significativamente frente a

factor predisponente para la hepatitis isquémica.

situaciones de baja perfusión hepática sanguínea,

Actualmente se sabe que la mayoría de estos pa-

asegurándose compensatoriamente un consumo

cientes presentan insuficiencia cardíaca conges-

de oxígeno constante dentro de los límites de flujo

tiva derecha como factor predisponente previo y

hepático (4,8) .La patogenia de la hepatitis isqué-

muchos además distress respiratorio e hipoxemia

mica es poco conocida. El mecanismo de injuria es

al momento del ingreso (neumonía o enfermedad

una hipotensión sistémica significativa de duración

bronquial obstructiva crónica descompensada) lo

variable que condiciona disminución del flujo he-

cual facilitaría que un evento de hipotensión brusco

pático conllevando un daño Hipóxico-isquémico de

concomitante determine una hepatitis isquémica

los hepatocitos de la zona más susceptible a este

(9). La congestión hepática pasiva determina cam-

daño (centrolobulillar).

bios en el flujo hepático con hipertensión portal

110

de 3-5 días de evolución. 4) Hipoprotrombinemia El insulto hemodinámico generalmente se hace

Choque de cualquier etiología

El hígado es un órgano muy vascularizado que re-

miso hemodinámico subclínico debido a una des-

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10,11

titis aguda, incluyendo náuseas, vómitos, anorexia, malestar general y dolor en el cuadrante superior

CONCLUSIÓN

derecho9,13 Por lo tanto, la isquemia siempre debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de la

La hepatitis isquémica es una entidad clínica cuya

hepatitis aguda, junto con las causas más comunes,

patogenia es multifactorial. Algunas condiciones

tales como infección viral, drogas, toxinas, autoin-

como la insuficiencia cardíaca congestiva crónica

munidad, y trastornos metabólicos.

previa, especialmente con falla derecha y la congestión hepática pasiva favorecen el desarrollo

En esta paciente portadora de una falla cardíaca

de una hepatitis isquémica. Considerando su alta

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Carlos Barrera Guarín, Luz Marina Araque Esquivel, Alejandro Flórez Moncada, David Rivera Larios

mortalidad parece recomendable un alto índice

Henrion J, Schapira M, Luwaert R, et al. Hy-

de sospecha de hepatitis isquémica en pacientes

poxic hepatitis: clinical and hemodynamic

con antecedentes de cardiopatía que presenten

study in 142 consecutive cases. Medicine

un episodio de hipotensión sistémica importante o

(Baltimore) 2003; 82:392.

descompensación aguda de su cardiopatía con sig-

Henrion J, Descamps O, Luwaert R, Schapi-

nos de bajo gasto sin hipotensión clínica evidente.

ra M, Parfonry A, Heller F. Hypoxic hepatitis

El tratamiento consiste básicamente en la correc-

in patients with cardiac failure: incidence in

ción hemodinámica (mejorar el gasto cardíaco y

a coronary care unit and measurement of

oxigenación arterial) y del factor descompensante

hepatic blood flow. J Hepatol 1994; 21: 696-

(ej: arritmia, e infección respiratoria) lo más rápi-

703.

damente posible, disminuyendo así el período de

Henrion J, Luwaert R, Colin L, Schmitz A, Sha-

isquemia lo máximo posible para evitar un daño

pira M, Heller Fr. Hypoxic Hepatitis: Prospec-

parenquimatoso (cardíaco, hepático, renal, encefá-

tive, Clinical And Hemodynamic Study Of 45

lico, etc.) que puede llegar a ser irreversible y que

Cases. Gastroenterol Clin Biol 1990; 14: 836-

condiciona mortalidades elevadas en los siguientes

41.

meses de ocurrido el episodio.

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112

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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES La Revista Biociencias es el medio oficial de difusión científica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Libre de Barranquilla, con periodicidad semestral; en ella se publican artículos de investigación científica y tecnológica, artículos de reflexión, artículos de revisión, artículos cortos o comunicaciones breves, reportes de casos, revisión de temas, cartas al editor, documentos de reflexión no derivados de investigación, traducción de artículos científicos y otros que a juicio del comité editorial sean de interés. El ámbito de las publicaciones está relacionado con la medicina, biotecnología, ciencias biológicas, salud pública y educación; asimismo se acoge al acuerdo sobre Requisitos de Uniformidad para los Manuscritos Enviados a Revistas, elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (Disponible en: versión en inglés; http://www.icmje.org/urm_full.pdf. Consultado 18 de mayo de 2010). 1. Originalidad de los artículos. Cuando se propone un artículo para la publicación en la Revista Biociencias debe ser original e inédito; es decir, el autor está obligado a informar plenamente al director de la revista acerca de cualquier presentación del documento a otra revista. Si el artículo ha sido publicado en otro país, en el mismo u otro idioma, puede ser aceptado para su publicación siempre y cuando los autores tengan la aprobación de los editores de ambas revistas; en este caso se envía una copia de la primera versión, que debe haber sido publicada por lo menos una semana antes de la segunda versión, pudiendo ser el segundo artículo una versión abreviada del primero; se debe incluir una nota al pie de la página titular del artículo para informar que ha sido publicado parcial o totalmente en otra revista. En la nota al pie debe aparecer “Este se basa en un estudio previamente publicado en (título de la revista y referencia completa)”. 2. Revisión por pares. Todos los manuscritos enviados a la Revista Biociencias son sometidos a un proceso de revisión por pares (peer review) y remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia. Este proceso se realiza de forma anónima y las únicas personas que conocen las identidades tanto del autor como del revisor son los editores, quienes se encargan de enviar la correspondencia entre autores y revisores. 3. Envío del material. El material será enviado al correo electrónico biociencias@unilibrebaq.edu.co, escrito en estilo “normal” con letra tipo Arial de tamaño 12 puntos, alineación a la izquierda, a un espacio y medio, con márgenes de 3 cm en todos los lados usando Microsoft Word. Las tablas y figuras deben ser elaboradas y enviadas en Excel, y las fotografías en formato jpeg. El trabajo debe estar escrito en forma impersonal y tendrá los siguientes componentes: página titular, resumen, palabras clave, abstract, key words, introducción, metodología (en el caso de los artículos de investigación), resultados y discusión, conclusiones, agradecimientos y bibliografía. Se debe anexar una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, y que el artículo no será sometido simultáneamente para publicación en otra revista. 3.1. Página titular. Esta página comprende: a) el título del artículo en español e inglés; b) nombres y apellidos de cada autor, acompañados de sus grados académicos más importantes y vinculación institucional; c) nombre del departamento y la institución a los que se debe atribuir el trabajo; d) nombre, dirección y correo electrónico del autor principal que se ocupará de la correspondencia relativa al documento. Todas las personas designadas como autores deben cumplir con los requisitos de autoría. Los créditos de autoría se basan en contribuciones sustanciales a la concepción y diseño, análisis e interpretación de los datos, revisión crítica y aprobación final de la versión a ser enviada para publicación. 3.2. Resumen y palabras clave. El resumen no será mayor de 150 palabras, o de 250 si está estructurado; debe presentar los objetivos del trabajo, procedimientos básicos y su significancia estadística, resultados más importantes y conclusiones. A continuación se deben incluir de tres a seis palabras o frases cortas clave, que deben corresponder a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de BIREME (Disponible en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm) o extractados del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. Existe la Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 113 - 117 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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excepción para términos de reciente aparición que todavía no figuren en los MeSH, por lo que se podrán usar las expresiones corrientes. 3.3. Cuerpo del trabajo. Todos los trabajos deben contener una introducción, en la que se indicará el objetivo del artículo y se realizará de forma resumida una justificación. El contenido del resto del documento dependerá de la tipología del artículo, la cual se encuentra disponible en: http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/informacionCompleta.pdf. • Tablas. Las tablas y cuadros se denominarán tablas. Deben ser numeradas consecutivamente siguiendo el orden en que se citan por primera vez en el texto, y asignándole a cada una un título breve. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la tabla y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. En las tablas se debe utilizar el siguiente orden de aparición de símbolos que pueden aparecer en las notas al pie de página. *, †, ‡, §, ||, **, §, ††, ‡‡. • Figuras. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras. Se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Al final de las leyendas de las microfotografías se debe indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. Todas las figuras deben tener nitidez y contraste suficiente para lograr una buena reproducción. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. El Comité Editorial de la Revista Biociencias se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. • Unidades de medida. Todas las mediciones deben ser expresadas con las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades (SI) anotando entre paréntesis las unidades de medida convencionales. Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos y submúltiplos decimales. Las temperaturas se darán en grados Celsius y las presiones arteriales en milímetros de mercurio. • Referencias bibliográficas. Deben identificarse por números arábigos entre paréntesis y enumerarse en forma consecutiva, según el orden de aparición por primera vez en el texto. La lista de referencias debe organizarse en estricto orden de aparición en el texto, en hoja aparte; en ningún caso en orden alfabético. Para los artículos de investigación científica y tecnológica no se aceptaran más de 30 referencias, igual que en los artículos de reflexión; las revisiones tendrán hasta 100, los reportes de casos hasta 20 y las cartas al editor no más de 5 referencias.

Ejemplos de referencias bibliográficas según las normas Vancouver:  Artículos de Revistas o Artículo estándar: Mencionar hasta los seis primeros autores, seguidos de “et al.” Si la revista mantiene el criterio de paginación continua a lo largo de todo el volumen (como hacen muchas revistas médicas), opcionalmente se puede omitir el mes y el número. Ej: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2000; 347:284-7. Más de seis autores: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935 (1):40-6. o Autor colectivo (el autor es un equipo): Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002; 40(5):679-86. o Autoría compartida entre autores individuales y un equipo: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61. o No se menciona el autor: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357):184. o Suplemento de un volumen: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. o Suplemento de un número: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12. o Parte de un volume: Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5.

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o Parte de un número: Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8. o Número sin volumen: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8. o Sin volumen ni número: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun: 1-6. o Páginas en números romanos: Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics. 2002;16(2):iii-v. o Indicación del tipo de artículo cuando sea necesario: Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (N. del T.: En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1:S105. (N. del T.: En español [resumen]) o Artículo reeditado con correcciones: Mansharamani M, Chilton BS. The reproductive importance of P-type ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002;188(1-2):22-5. Corrected and republished from: Mol Cell Endocrinol. 2001;183(1-2):123-6. (N. del T.: En español: Corregido y vuelto a publicar a partir de:) o Artículo publicado en formato electrónico antes que en versión impresa: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. (N. del T.: En español: Publicación electrónica 5 Jul 2002)  Libros y otras monografías o Autores individuales: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. o Editor(es), Compilador(es): Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (N. del T.: En español: editores) o Autor(es) y editor(es): Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. o Organización(es) como autor: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. o Capítulo de libro: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93113. (N. del T.: En español: En:) o Actas de conferencias: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (N. del T.: En español: Actas del/de la…) o Artículo con el contenido de una conferencia: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. (N. del T.: En español: Actas del/ de la) o Informe científico o técnico: a) Publicado por la entidad financiadora/patrocinadora: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring on vibration signatures. Final report. Arlington (VA): Air Force Office of Scientific Research (US), Air Force Research Laboratory; 2002 Feb. Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.: F496209810049. b) Publicado por la entidad que lo realiza: Russell ML, Goth-Goldstein R, Apte MG, Fisk WJ. Method for measuring the size distribution of airborne Rhinovirus. Berkeley (CA): Lawrence Berkeley National Laboratory, Environmental Energy Technologies Division; 2002 Jan. Report No.: LBNL49574. Contract No.: DEAC0376SF00098. Sponsored by the Department of Energy.  Tesis: Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. (N. del T.: En español: [tesis de ]) Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 113 - 117 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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o Parte de una base de datos en Internet: MeSH Browser [database on the Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2002 - [cited 2003 Jun 10]. Meta-analysis; unique ID: D015201; [about 3 p.]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html Files updated weekly. (N. del T.: En español: [base de datos en Internet]. [Citado 10 Jun 2003]. [aprox. 3 p.]. Disponible en: Actualización semanal) 4. Responsabilidad ética. Los manuscritos presentados a Biociencias deben incluir todos los datos del autor (nombre, disciplina y/o función, filiación profesional, dirección postal completa, correo electrónico). Si el manuscrito está firmado por varios autores, se entiende que el autor que presenta el texto ha estado de acuerdo con todos para actuar en su nombre. Definición del autor: es considerado como el autor, cualquier persona que haya contribuido de manera significativa al diseño del artículo, la investigación que lo precedió y su redacción. Envío de un manuscrito implica que sea aprobado por todos los coautores, y que no está sujeto a ninguna otra publicación en el estado, ni en otro idioma. La recolección de datos o haber participado en alguna técnica no se consideran criterios para obtener el perfil de autor. Para los artículos con coautoría, favor diligenciar el formato de remisión de autores. Cada autor se compromete a ceder de manera expresa los derechos patrimoniales derivados de la publicación de su obra; para ello deberá diligenciar el formato de cesión de derechos patrimoniales de autor. 5. Términos legales. La Revista Biociencias se reserva el derecho de publicar los artículos que lleguen al Comité Editorial; los conceptos de evaluación de los artículos serán confidenciales, pero el resultado se hará saber a los autores. Los autores renuncian al control y a los derechos de publicación de sus manuscritos, cediéndole a la Revista Biociencias sus derechos, incluyendo la publicación en Internet y en medios magnéticos. La revista no asume ninguna responsabilidad con relación a las ideas expuestas por los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Biociencias están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor y los editores.

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AUTHORS INSTRUCTIONS Bioscience is the official scientific diffusion medium from the Libre University Healt Faculty from Barranquilla, with biannual publication periodicity, in this journal, articles of scientific and technological research, reflection articles, review articles, short communications, case reports, letters to the editor, reflection papers not derived from research, translation of scientific papers are published. The scope of publications is related to medicine, biotechnology, life sciences, public health and education; also you choose the agreement on Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Journals, prepared by the International Committee of Medical Journal Editors (http://www.icmje.org/ urm_full.pdf). 1. Originality Articles. When an article for publication proposed in Bioscience must be original and unpublished. The author is obliged to fully inform the director of the journal about all submissions to another journal. If the article has been published in another country in the same or another language, it can be accepted for publication provided that the authors have the approval of the editors of both journals. In this case a copy of the first version, which must have been published at least one week before the second version is sent. The second version of the article can be an abridged version of the first. The article should include a footnote on the title page to report that has been published partially or entirely in another journal. In the footnote should appear “This article is based on a study previously published in (journal title and complete reference)”. 2. Peer Review. All manuscripts submitted to the Journal Bioscience are subjected to a process of peer review and evaluation referred to other specialists in the field. This process is done anonymously and the only people who know the identities of both the author and the reviewer are the editors who are responsible for sending the correspondence between authors and reviewers. 3. Article Submission. The material will be sent to email biociencias@unilibrebaq.edu.co, written in “normal” style font type Arial 12 points, interline 1.5 with 3 cm margins on all sides using Microsoft Word; tables and figures should be prepared and submitted in Excel, and photographs in jpeg format. The text must be written in an impersonal way. This will have the following components: title page, abstract, keywords, introduction, methodology in the case of research articles, results and discussion, conclusions, acknowledgments and bibliography. You must attach a letter from the principal author where clearly stating that the article has been read and approved by all authors, and that the article will not be submitted simultaneously for publication elsewhere. 3.1. Cover page. This page includes: a) the title of the article in Spanish and English; b) Full name of each author, with highest academic degrees and institutional linkage; c) name of the department and the institution to which they should attribute the article; d) name, address and email of the main author responsible for correspondence about the document. All persons designated as authors should qualify for authorship. The author credits are based on substantial contributions to conception and design, analysis and interpretation of data, critical revision and final approval of the version to be submitted for publication. 3.2. Summary and keywords. The summary shall not exceed 150 words, or 250 if it is structured, should contain the objectives, basic procedures and their statistical significance, most important results and conclusions. Then should include three to six key words or short phrases that should correspond to those proposed in the list of Health Sciences Descriptors (DeCS) BIREME (Available at: http: //decs.bvs. br / E / homepagee.htm) or extracted from the Medical Subject Headings (MeSH) of Index Medicus. There is an exception for terms of recent appearance that not yet appear in the MeSH, so you can use common expressions. 3.3. Article Body. Todos los trabajos deben contener una introducción, en la que se indicará el objetivo del artículo y se realizará de forma resumida una justificación. El contenido del resto del documento dependerá de la tipología del artículo, la cual se encuentra disponible en: http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/informacionCompleta.pdf. Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 119 - 123 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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• Tables. Tables and charts are referred tables. They should be numbered consecutively. All items must contain an introduction, in which the objective of the article is indicated and be conducted in summary form a justification. The content of the rest of the document will depend on the type of article, which is available at: http://scienti. colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/informacionCompleta.pdf. The order in which first cited in the text and assigning each a short title. The corresponding title should be at the top of the table and notes at the bottom of it (no explanations should be added in the header, but in the notes at the bottom). Symbols for units should appear in the column headings. The tables must use the following order of appearance of symbols that may appear in the footnotes page. *, †, ‡, §, ||, **, §, ††, ‡‡. • Figures. The photographs, graphics, drawings and diagrams are termed figures. They are listed in order of appearance and legends are written at the bottom. At the end of the legends of photomicrographs should indicate the staining technique and the magnification used. All figures should be sufficient to achieve clarity and good reproduction contrast. If a figure or table has previously been published the written permission of the publisher is required and must give credit to the original publication. If photographs of people are used, written permission must be obtained. The Editorial Board of the journal Bioscience reserves the right to limit the number of figures and tables. • Measurement units. All measurements must be expressed in units of measure the International System of Units (ISU) scoring brackets conventional measurement units. Measurements of length, height, weight and volume should be expressed in metric units (meter, kilogram, liter) or their decimal multiples and sub-multiples. Temperatures are given in degrees Celsius and blood pressures in millimeters of mercury. • Bibliographic references. They should be identified by Arabic numerals in parentheses and numbered consecutively in the order of appearance for the first time in the text. The list of references should be organized in strict order of appearance in the text, on a separate sheet; in any case in alphabetical order. For items of scientific and technological research more than 30 references were not accepted, as in the articles of reflection; revisions have up to 100, case reports up to 20 and letters to the editor no more than 5 references.

Examples of references according to the Vancouver rules:  Journal Articles o Artículo estándar: Mentioning until the first six authors, followed by “et al.” If the journal carries continuous pagination throughout a volume (as many medical journals), optionally you can omit the month and the number. ej: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2000; 347:284-7. More than six authors: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935 (1):40-6. o Autor colectivo (el autor es un equipo): Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002; 40(5):679-86. o Shared responsibility between individual authors and a team: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61. o If the author does not mention: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357):184. o Volume supplement: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with shortand long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. o Supplement number: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12. o Part of a volume: Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5. o Part of a number: Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8. o Number volumeless: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8.

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o No volume or number: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun: 1-6. o Páginas en números romanos: Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics. 2002;16(2):iii-v. o When necessary to indicate the type of article: Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (N. del T.: En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1:S105. (N. del T.: En español [resumen]) o Article edited with corrections: Mansharamani M, Chilton BS. The reproductive importance of P-type ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002;188(1-2):22-5. Corrected and republished from: Mol Cell Endocrinol. 2001;183(1-2):123-6. (N. del T.: En español: Corregido y vuelto a publicar a partir de:) o Article published in electronic form rather than in print: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. (N. del T.: En español: Publicación electrónica 5 Jul 2002)  Books and other monographs o Individual authors: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. o Compilador editor: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (N. del T.: En español: editores). o Author and editor: Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. o Organization as author: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. o Book chapter: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93113. (N. del T.: En español: En:) o Conference proceedings: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (N. del T.: En español: Actas del/de la…) o Conference article: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. (N. del T.: En español: Actas del/de la) o Scientific or technical report: a) Published by the sponsor: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring on vibration signatures. Final report. Arlington (VA): Air Force Office of Scientific Research (US), Air Force Research Laboratory; 2002 Feb. Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.: F496209810049. b) Published by the entity: Russell ML, Goth-Goldstein R, Apte MG, Fisk WJ. Method for measuring the size distribution of airborne Rhinovirus. Berkeley (CA): Lawrence Berkeley National Laboratory, Environmental Energy Technologies Division; 2002 Jan. Report No.: LBNL49574. Contract No.: DEAC0376SF00098. Sponsored by the Department of Energy.  Thesis: Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. (N. del T.: En español: [tesis de ])  Patent: Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1. (N. del T.: En español: Patente de los EE.UU. ... 2002 Ago 1.) Biociencias • Volumen 11 • Número 2 • 119 - 123 • Julio-Diciembre 2016 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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 Other publications o Newspaper article: Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4). (N. del T.: En español: 12 Ago 2002; Secc. ) o Audiovisual material: Chason KW, Sallustio S. Hospital preparedness for bioterrorism [videocassette]. Secaucus (NJ): Network for Continuing Medical Education; 2002. (N. del T.: En español: [videocinta]) o Legal documents: a) Laws: Veterans Hearing Loss Compensation Act of 2002, Pub. L. No. 107-9, 115 Stat. 11 (May 24, 2001). b) Bill is not enacted: Healthy Children Learn Act, S. 1012, 107th Cong., 1st Sess. (2001). o Code of Federal legislation: Cardiopulmonary Bypass Intracardiac Suction Control, 21 C.F.R. Sect. 870.4430 (2002). o Jurisprudence: Arsenic in Drinking Water: An Update on the Science, Benefits and Cost: Hearing Before the Subcomm. On Environment, Technology and Standards of the House Comm. on Science, 107th Cong., 1st Sess. (Oct. 4, 2001). o Map: Pratt B, Flick P, Vynne C, cartographers. Biodiversity hotspots [map]. Washington: Conservation International; 2000. o Dictionaries or similar: Dorland’s illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. o Unpublished items: o In Press: Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002. (N. del T.: En español: En prensa)  Electronic material o CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. o Journal article online: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (N. del T.: En español: [serie en Internet]. [Citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) o Monograph on line: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. nap.edu/books/0309074029/html/. (N. del T.: En español: [monografía en Internet]. [Citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) o Web page: Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) o Website of a Web site: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html, (N. del T.: En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:) o Online database: a) Open database (updated): Who’s Certified [database on the Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 - [cited 2001 Mar 8]. Available from: http://www.abms.org/newsearch.asp (N. del T.: En español: [base de datos en Internet]. [Citado 8 Mar 2001]. Disponible en:). b) Closed database (not updated): Jablonski S. Online Multiple Congential Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR) Syndromes [database on the Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). c1999 [update 2001 Nov 20; cited 2002 aug 12]. Available from http://www.nlm.nih.gov/mesh/jablonski/syndrome_title.html(N. del T.:En español:[base de datos en Internet]. [actualizado 20 Nov 2001; citado 12 Ago 2002]. Disponible en:) o Fragment of an online database: MeSH Browser [database on the Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2002 - [cited 2003 Jun 10]. Meta-analysis; unique ID: D015201; [about 3 p.]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html Files updated weekly. (N. del T.: En español: [base de datos en Internet]. [Citado 10 Jun 2003]. [aprox. 3 p.]. Disponible en: Actualización semanal)

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4. Ethical responsibility. Manuscripts submitted to Bioscience must include all information about the author (name, discipline and / or function, professional affiliation, complete mailing address, email). If the manuscript is signed by several authors, it means the author presents the text has agreed with everyone to act on their behalf. Defining author: author is considered to anyone who has contributed significantly to the design of the research article that preceded and writing manner. Submission of a manuscript implies that it is approved by all coauthors and is not subject to any other publication in the state or in another language. Data collection or participating in any technique is not considered criteria for the author profile. For items with coauthored fill out the submission form authors. Each author undertakes to transfer expressly derivatives property rights of publication of his work; for it must fill the form of transfer of economic rights. 5. Legal terms. The Journal Bioscience reserves the right to publish the articles reach the Editorial Committee; the concepts of assessment items will be confidential, but the result will be made known to the authors. The authors relinquish control and publishing rights of his manuscripts, asking the Journal Bioscience their rights, including publication on the Internet and on magnetic media. The Journal assumes no responsibility with regard to the ideas expressed by the authors. All texts included in the journal Bioscience are protected by copyright. Under the law reproduction it is prohibited by any mechanical or electronic means without written permission of the author and publishers.

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REMISIÓN DE ARTÍCULOS PARA LA REVISTA BIOCIENCIAS UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA _______________________________________________________________________, autor principal del artículo: “____________________________________________________________________________________________ ”

Certifico que las personas que relaciono a continuación son coautores del mismo y están de acuerdo en aparecer como tales; son ellos:

Coautor_______________________________________

Firma:________________________________________

Coautor_______________________________________

Firma:________________________________________

FORMATO DE CANJES Nombres:____________________________________ Apellidos:________________________________________ Dirección:_ ___________________________________ Ciudad:___________________ País:__________________ Teléfono casa:___________________ Teléfono oficina:__________________ Teléfono móvil:_ _________________ Correo Electrónico:_____________________________ Ocupación:_______________________________________ Afiliación Institucional:___________________________________________________________________________ Nombre de la Revista de la Institución con la que se hacía el canje:________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Firma: Favor enviar este formato debidamente diligenciado a la Universidad Libre Seccional Barranquilla. Facultad Ciencias de la Salud a la siguiente dirección: Km. 7 Antigua Vía a Puerto Colombia o a la siguiente dirección de correo electrónico: biociencias@unilibrebaq.edu.co

La revista Biociencias se publica semestralmente.

CLÁUSULA DE CESIÓN DE LOS DERECHOS PATRIMONIALES DE AUTOR CEDENTE: ______________________________________________________ CESIONARIO: Revista Biociencias de la Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Libre Seccional Barranquilla. ISSN 0124-0110. Yo en calidad de autor del artículo titulado:_ _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ que se publicará en la edición No. ____ de la revista Biociencias de la Universidad Libre Seccional Barranquilla, manifiesto que cedo a título gratuito la totalidad de los derechos patrimoniales de autor derivados del artículo en mención a favor de la citada publicación. El cedente declara que el artículo es original y que es de su creación exclusiva, y no existe impedimento de ninguna naturaleza para la cesión de derechos que está haciendo, y responderá además por cualquier acción de reivindicación, plagio u otra clase de reclamación que al respecto pudiera presentarse. En virtud de la presente cesión, el CESIONARIO queda autorizado para copiar, reproducir, distribuir y publicar el artículo objeto de la cesión, por cualquier medio digital, electrónico o reprográfico, y está obligado a respetar en todo caso los derechos morales del autor contenido en el Artículo 30 de la Ley 23 de 1982 e igualmente el autor acepta la publicación bajo los términos de la licencia de Creative Commons de Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional*. Se firma en señal de aceptación a los_____ días del mes de ______________ del año _______ _________________________ CEDENTE

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