Biociencias 2017 1 by Universidad Libre

AÑO 2017 • VOL. 12 • NÚMERO 1 • ISSN 0124-0110

BIOCIENCIAS

Barranquilla, Colombia

Enero - Junio 2017

Vol. 12 No. 1 pp. 1-129

ISSN 0124-0110

Biociencias es una revista científica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Libre de Barranquilla, de circulación nacional e internacional, la cual ofrece sus artículos en formato libre (Open Access) y con periocidad de publicación semestral. Se concentra en publicar artículos de investigación científica y tecnológica, artículos de reﬂexión, artículos de revisión, reportes de casos, y otros que a juicio del Comité Editorial sean de interés.

La publicación de los artículos está sujeta a los criterios del comité editorial y la evaluación de los pares científicos.

Se respeta la libertad de expresión, de ideas y teorías de individuos y grupos de investigación académicos y científicos. Las opiniones expresadas por los autores, el uso de fotografías, gráficos e imágenes, son independientes y no comprometen a la revista ni a la universidad. El material de esta revista puede ser reproducido o referido con carácter académico citando la fuente. Universidad Libre Apartado aéreo 1752 Sede Principal de Barranquilla Km. 7 antigua carretera a Puerto Colombia Barranquilla, Colombia América del Sur Centro de Investigaciones Facultad Ciencias de la Salud - CIFACS Teléfono: 3673800 Ext. 316 Correo electrónico: biociencias.baq@unilibre.edu.co Coordinacióneditorial.baq@unilibre.edu.co jesus.iglesiasa@unilibre.edu.co Diseño e Impresión Calidad Gráfica S.A. Junio 2017

Revista Biociencias Volumen 12 No. 1 http://www.unilibrebaq.edu.co/ojsinvestigacion/ index.php/biociencias Autores Varios

ISSN Impreso 0124-009 ISSN electrónico 2390-0512 Coordinador Editorial Jorge Navarro Beltrán

La revista Biociencias cuenta con una licencia Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional. Se autoriza la citación, uso y reproducción parcial o total de los contenidos, para lo cual se deberá citar la fuente

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DIRECTIVAS NACIONALES Jorge Alarcón Niño Presidente Nacional Fernando Dejanón Rodríguez Rector Nacional José Helvert Ramos Director Nacional de Investigaciones Antonio Lizarazo Ocampo Censor

DIRECTIVAS SECCIONALES Orlando Linero Velasco Presidente Delegado Luis Fernando Parra Villanueva Rector Seccional Juan Carlos Gutiérrez Strauss Censor Jorge Enrique Senior Martínez Director Seccional de Investigaciones Felipe Zapata Donado Decano Facultad Ciencias de la Salud Jandro Bolaño Arenas Director Centro de Investigaciones Facultad Ciencias de la Salud Jaime Pinedo Otálvaro Director Programa de Medicina Irma Berrío Peñarredonda Directora Programa de Fisioterapia María Carolina Parada Cervantes Directora Programa Bacteriología Carmen Martin Gallego Directora Programa Instrumentación Quirúrgica

DIRECTOR

Rubén Jaramillo Lanchero

EDITOR

Jesús Iglesias Acosta

COEDITOR

Martha Sánchez Bolívar

COMITÉ EDITORIAL Guillermo José Cervantes Acosta, PhD Universidad del Norte - Colombia Juan Carlos Dib Díaz Granados, PhD INS - Colombia Lourdes Luz Varela Prieto, PhDc Universidad del Atlántico - Colombia Rubén Jaramillo Lanchero, PhD Universidad Libre - Colombia

COMITÉ CIENTÍFICO Jesús Valdés Flores, PhD CINVESTAV - México María C. Urdacci, PhD Université de Bordeaux - Francia Teresa Díaz Domínguez, PhD Universidad de Ciencias Pedagógicas - Cuba

Contenido EDITORIAL Biomedicina, epigenética y nuevas líneas de investigación........................................................... 11 Jorge Enrique Senior Martínez Universidad Libre de Barranquilla ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Nivel de actividad física en niños de edades de 6 a 12 años en algunos colegios de Barranquilla-Colombia, en el año 2014-2015................................................................................. 17 Physical activity level in children 6 to 12 years in several Barranquilla-Colombia schools, in 2014-2015 Karol Cervantes De la Torre, Eulalia Amador Roder, Mónica Arrazola David Universidad Libre Seccional Barranquilla Aislamiento e identificación de hongos filamentosos tolerantes a aceites dieléctricos usados y pcb’s de suelos contaminados...................................................................... 25 Isolation and identification of filamentous fungi tolerant to used dielectric oils and contaminated soil PCB’s Aracely García Cuán, Ana Medina Buelvas, Juan Felipe Lara Cobos Universidad Libre Seccional Barranquilla Descripción de suelos representativos de áreas naturales con presencia de poblaciones de Chile Chiltepin (Capsicum annuun var. Glabriusculum)............................................................. 31 Description of representative soils of natural areas with presence of chilean populations chiltepin (Capsicum annuun var. Glabriusculum) Bojórquez-Pacheco E., Madueño-Molina A., Bojórquez-Serrano JI., Herrera-Romero JA., García-Paredes JD., Can-Chulim A. Universidad Autónoma de Nayarit, México Determinación de bacteriocinas en muestras de consorcios microbianos nativos de ecosistemas de manglar en el departamento del Atlántico, como fuente potencial de nuevos tratamientos biomédicos............................................................................... 37 Bacteriocins determination of samples of microbial consortia native mangrove ecosystem in the department of Atlantic as a potential source of biomedical new treatments Vanessa Galván Carbonó, Aracely García Cuan Universidad Libre de Barranquilla, Colombia

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Screening tiroideo universal: beneficio potencial o costo innecesario.......................................... 55 Título inglés Francisco Javier Reales Nájera, Walter Antonio Barceló Lara ESE Hospital Cari, Colombia Anticoagulantes orales directos: monitorización y reversión, dos grandes dificultades............... 65 Direct oral anticoagulants: measurement and reversal, Two big trouble Irene González Aguirre, María Claudia Carrillo Navarro, Augusto Guerrero García ESE Hospital Cari, Colombia Direccionamiento estratégico para la dinamización del sector salud en el departamento del Atlántico................................................................................................... 79 Strategic direction for the dynamization of the health sector in the department of Atlántico Hugo Hernández Palma Universidad del Atlántico, Colombia Un réquiem al mítico punto “G”...................................................................................................... 85 A requiem to the mythical point “G” Franklin J. Espitia De La Hoz Universidad Militar Nueva Granada ARTÍCULOS REPORTE DE CASOS Fenómeno de Raynaud.................................................................................................................... 93 Raynaud’s phenomenon Augusto Guerrero García ESE Hospital Cari, Colombia Enfermedad de Hansen (lepra): Eritema nodoso leproso. Presentación de caso.......................... 101 Título inglés Luis C. Fragozo Mendoza, Carlos A. Villalobos Caballero ESE Hospital Cari, Colombia Hernia diafragmática congénita de presentación tardía................................................................ 109 Late-presenting congenital diaphragmatic hernia Ingrid De la Hoz Mendoza, Milena Santana Fontalvo ESE Hospital Cari María Escamilla Gil Hospital Militar José Miguel Escamilla, Javier Segovia Fuentes Universidad de Cartagena Irina Tirado Pérez6 Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja Instrucciones a los autores.............................................................................................................. 115 Authors instructions........................................................................................................................ 121 Remisión de artículos...................................................................................................................... 127 Formato de canjes........................................................................................................................... 129 Cláusula de cesión de los derechos patrimoniales de autor.......................................................... 129

EDITORIAL Biomedicina, epigenética y nuevas líneas de investigación Jorge Enrique Senior Martínez Universidad Libre de Barranquilla Conrad Waddington fue un embriólogo inglés que en los años cincuenta del siglo pasado propuso el concepto de “epigénesis”, para referirse a la manera en que los genes interaccionan con su ambiente haciendo que su fenotipo se manifieste. A él le intrigaba cómo era posible que a partir de una única célula, el cigoto, se generara un organismo estructurado, compuesto de millones de células diversas con diferentes especializaciones, a pesar de compartir, todas, el mismo genoma. ¿Cuál era la explicación de esa diferenciación celular? (en el animal humano, por ejemplo, son 220 tipos de célula). No mucho después, en 1961, John Gurdon, el peor estudiante de su clase en Oxford, estudiando el desarrollo de las ranas, realizó un experimento que consistía en transferir un núcleo celular de rana adulta en un óvulo de la misma especie previamente vaciado de sus genes. El resultado fue un renacuajo perfectamente funcional, clon de la rana adulta que involuntariamente donó sus genes. Este “mal estudiante” ganó el premio Nobel de 2012 por su desarrollo de la transferencia nuclear y el descubrimiento concomitante de que los factores de regulación en el huevo hospedero eran determinantes de su capacidad totipotencial. Desde el punto de vista del genoma de la rana adulta, el reloj molecular había retrocedido en el tiempo a un estado juvenil al reubicarse en el contexto de un óvulo no fecundado. Variaciones posteriores de la técnica de Gurdon permitieron la generalización del procedimiento de clonación a otras especies hasta llegar a los mamíferos con el famoso logro de la oveja Dolly en 1996 en el Instituto Roslin de Edimburgo. Estos primeros pasos en la comprensión de la regulación de la expresión génica también llevarían al desarrollo de otro campo fértil de investigación: las células madre (stem cells). Una aplicación clínica derivada de la técnica de Gurdon ha permitido, recientemente, solucionar el problema que se origina en el ADN mitocondrial alterado por mutaciones en mujeres que, de tener hijos con esa afectación, estos podrían Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 11 - 14 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

padecer ciertas enfermedades innatas del metabolismo, probablemente letales. La estrategia es que una vez fecundado in vitro el óvulo de la madre con el problema, se realiza transferencia de núcleo a un óvulo sano donado por otra mujer (con ADN mitocondrial normal) y luego se le implanta dicho óvulo a la madre genética. Los niños nacidos de este procedimiento tienen así tres padres genéticos, pues poseen los genes cromosómicos de padre y madre y, además, los genes mitocondriales de la donante. El símil tan usado de comparar al genoma de un organismo con un plano o manual de construcción del organismo resulta ser falso, una exageración. Si bien es cierto que la secuencia de los 23 pares de moléculas de ácido desoxirribonucléico empaquetadas en los cromosomas de un cigoto humano contienen una información determinante de lo que será ese organismo a través de su desarrollo, no menos cierto es que también hay una información determinante en la compleja maquinaria celular que interactúa con ese genoma. La epigenética trata de éste aspecto precisamente. Pero si queremos que el concepto sea útil, debemos acotarlo a ciertos tipos de interacción que regulan la expresión génica y pueden transferirse a otras células más allá de la mitosis. Todavía no hay un consenso total, pero es necesario evitar confusiones y delimitar el concepto y el campo de la epigenética. Dada una secuencia de ADN en una célula, hay tres formas de cambiar su destino. El primero es la metilación del ADN, mediante la adición de un grupo metilo a la citosina. Este hecho químico puede afectar la unión de la proteína “lectora” y transcriptora, ARN polimerasa, y de otros factores de transcripción. El efecto principal de la metilación es la inhibición o silenciamiento de la expresión génica. Para que sea epigenético el mecanismo es más complejo de lo descrito hasta aquí, pues debe tener cierta permanencia y transmisibilidad, pero el punto es que obedece a un patrón de metilación. La segunda es la remodelación de la cromatina mediante proteínas que agregan y desagregan acetilos y metilos en las histonas, afectando la compactación de la cromatina y, a la postre, la expresión génica. También en este caso el asunto es más complejo que lo brevemente descrito, pues en estas modificaciones de la cromatina pueden verse involucrados otros grupos químicos: fosfato, ubicuitina, carbonilo, glutatión, etc. Algunos etiquetan a toda esta variedad como “el código de las histonas”. Y la tercera es mediante ciertos ARN no codificantes que actúan como inhibidores (una especie de “terminators” que “atacan” al ARN mensajero) y pueden ser largos o cortos como los famosos microARN de los que hablaremos más adelante. A este mecanismo se le llama silenciamiento génico mediado por ARN. 12

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 11 - 14 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Debido a que el ambiente en que se encuentra la célula o el organismo puede influir en estos procesos de regulación de la expresión génica, “apagando” y “prendiendo” genes, ya sea como mecanismos adaptativos o de respuesta, o a veces como efectos patológicos, se quiere presentar en ocasiones como una resurrección del lamarckismo o una refutación del darwinismo, a estos nuevos conocimientos, pero no son ni lo uno ni lo otro. La selección natural sigue siendo el principal mecanismo explicativo de la evolución por sus efectos perdurables de largo aliento sobre la variedad genética de una población. No hay que olvidar que las marcas epigenéticas son reversibles y aunque su heredabilidad a través de las generaciones de células somáticas es clara, no lo es tanto su heredabilidad a la progenie a través de la línea germinal. Al parecer, según lo que se ha podido estudiar, algunas marcas epigenéticas excepcionalmente pueden transmitirse una o dos generaciones. Es famoso el caso holandés del hungerwinter. Este tema sigue bajo estudio, pero no se justifica exagerar su importancia en el contexto evolutivo. La epigenética nos brinda una visión mucho más dinámica del genoma en el espacio y en el tiempo. Así va quedando atrás el esquema simplista de la causalidad que rige la maquinaria celular como fue esbozado en los primeros años tras el descubrimiento de la estructura del ADN cuando se pudo identificar el código genético y se estableció el mal llamado “dogma central de la biología”. Hoy sabemos que existen múltiples bucles de retroalimentación en el sistema complejo adaptativo que es una célula y que todavía hay muchos aspectos por investigar y descubrir en el funcionamiento básico de esta unidad vital. A pesar del proyecto Genoma Humano y la secuenciación completa que arrojó resultados sorprendentes, el genoma aún reserva algunos misterios por resolver en el animal humano y en otras especies. El proyecto ENCODE, por ejemplo, es big science en la mira de entender mejor el genoma, al fin y al cabo, el ADN codificante es apenas el 2% del genoma en el caso de nuestra especie. Sin embargo, las aplicaciones clínicas no esperan a un conocimiento completo del genoma humano y el metabolismo celular. Cierto es que los apresuramientos pueden ser peligrosos, como fue el caso de la terapia génica, que parecía prometedora en los años 90, y sufrió un desastre en 1999 con el ensayo clínico de los pediatras norteamericanos James Wilson y Mark Batshaw que condujo a la muerte del joven paciente Jesse Gelsinger. Superado ese bache, ahora con la técnica del CRISPR/Cas9 se vislumbra un auge de la investigación y la intervención directa sobre el genoma. Pero la epigenética abre otras posibilidades para actuar sobre la constitución genética de un individuo sin alterar la secuencia Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 11 - 14 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

de su ADN, “apagando” o “prendiendo” genes. Una de las líneas de investigación más promisorias tiene que ver con los mencionados microARN, los cuales bajo ciertas condiciones pueden viajar por el torrente sanguíneo y pasar de una célula a otra lejana. Más de la mitad de los genes de nuestro genoma son susceptibles de ser modulados por estas pequeñas moléculas que tienen apenas entre 15 y 22 nucleótidos de longitud. Mediante el análisis comparativo de los microARN en individuos sanos y otros con alguna patología es posible estandarizarlos como biomarcadores de gran precisión en diferentes enfermedades. Pero no sólo hay perspectivas para mejorar el diagnóstico, también se pueden usar en terapia génica encapsulándolos en moléculas de estructura lipídica y dirigirlos en forma controlada para intervenir a determinados linajes celulares. En resumen, los avances en biomedicina y en epigenética abren inmensas posibilidades de investigación básica y aplicaciones clínicas, configurando un campo fértil en la generación de nuevo conocimiento para el mejoramiento de la vida humana, abriendo trocha a nuevos territorios médicos, como la medicina regenerativa y la medicina de precisión.

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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Nivel de actividad física en niños de edades de 6 a 12 años en algunos colegios de Barranquilla-Colombia, en el año 2014-2015 Physical activity level in children 6 to 12 years in several BarranquillaColombia schools, in 2014-2015 Karol Cervantes De la Torre1 Eulalia Amador Roder2 Mónica Arrazola David3 Universidad Libre Seccional Barranquilla

RESUMEN Promover la actividad física es una estrategia esencial para mantener la salud y prevenir la enfermedad en la población global. La promoción de los estilos de vida saludable con énfasis en la actividad física en edades tempranas aprovechando el ámbito escolar favorecerá la adopción de los estilos de vida saludable y garantizará la salud del adulto futuro. El objetivo del presente trabajo fue caracterizar el nivel de actividad física en población escolar. Metodologia: es un estudio descriptivo de corte transversal, el instrumento para recolección de la información fuè el PAQ-C, se le aplicò a una muestra de 247 escolares en edades comprendidas entre 6 y 12 años. Los resultados indican que la población practica actividad física. Palabras clave: nivel de actividad física, edad escolar, promoción de la salud, estilos de vida saludables. ABSTRACT Keywords: level of physical activity, school age, health promotion, healthy lifestyles

Recibido: Aceptado:

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1. Fisioterapeuta, Magister en Salud Pública. Docente Jornada Laboral Completa Universidad Libre Seccional Barranquilla. kcervantes@unilibrebaq.edu.co 2. Fisioterapeuta, Magister en Neuropsicología y educación. Docente Investigador Universidad Libre Seccional Barranquilla. eamador@unilibrebaq.edu.co 3. Fisioterapeuta, Magister en Educación. Docente Jornada Laboral Completa Universidad Libre Seccional Barranquilla. marrazola@unilibrebaq.edu.co

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Karol Cervantes De la Torre,Eulalia Amador Roder, Mónica Arrazola David

INTRODUCCION

mismos y propiciará futuros adultos saludables, en los que los niveles de actividad física sean acepta-

A nivel mundial la actividad física es catalogada

bles (2). Por ello, se han realizado diversas investi-

como un factor protector asociado con un estilo

gaciones que resaltan los beneficios de la actividad

de vida saludable, que favorece la prevención de

física entre los niños en edad escolar, en dichos es-

enfermedades crónicas no transmisibles. La Orga-

tudios se asegura el progreso sostenido hacia me-

nización Mundial de la Salud la considera como el

jorías importantes en la prevención de las enferme-

factor que interviene en el estado de la salud de las

dades crónicas. (3)

personas, y la define como la principal estrategia en la prevención de la obesidad entendiéndola como:

La OMS (4) identificó específicamente las escuelas

“cualquier movimiento corporal producido por los

como un establecimiento objetivo para promover

músculos esqueléticos y que produce un gasto ener-

la actividad física en los niños y jóvenes. Con este

gético por encima de la tasa de metabolismo ba-

fin, las actividades incluyen colaborar en el desa-

sal. Incluye actividades de rutina diaria, como las

rrollo de programas de estudios relacionados con

tareas del hogar y del trabajo”(1).

la salud; la política educacional y la formulación de guías; las oportunidades de desarrollo profesional

La 55ª Asamblea Mundial de la Salud celebrada en

de los educadores y otros participantes; y la inves-

Ginebra en el año 2002, concluyó que la evolución

tigación, la evaluación y el intercambio de cono-

de las tendencias demográficas y principalmente el

cimientos, para facilitar el desarrollo de políticas,

aumento de los factores de riesgo relacionados con

programas y prácticas basadas en la evidencia. Es

las ECNT son las principales causas del incremento

por eso, que la actividad física desde la salud y la

en la prevalencia de estas. Posteriormente, en la

terapéutica, se ha convertido en un elemento indis-

57ª Asamblea Mundial de la Salud realizada en el

pensable para evitar enfermedades en su aparición

año 2005, se reconoció que la carga de las ECNT es

o en su desarrollo y poder con ello combatir secue-

cada vez mayor a nivel mundial; por lo cual, los es-

las que afecten la calidad de vida de la población

tados miembros de la OMS pidieron se elaborara y

en general.

se promoviera la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. Dicha estra-

Resulta necesario que a nivel de los entes que le-

tegia se desarrolló con un amplio proceso de con-

gislan en lo referente a educación exista un com-

sulta que incluyó organizaciones científicas a nivel

promiso sobre la importancia de la articulación

mundial y representantes de la sociedad civil y del

de la política educacional, y las políticas públicas

sector privado.

que propenden por mejorar la calidad de vida y de salud, en lo que concierne a las estrategias de

Promover la actividad física es una estrategia esen-

prevención de enfermedades crónicas no transmi-

cial en materia de salud pública, que favorece el

sibles, las cuales se constituyen en las principales

mantenimiento y mejora de la salud en la pobla-

enfermedades que afectan a la población mundial

ción general. Hacer énfasis en promover los estilos

que matan a 38 millones de personas anualmente,

de vida saludables desde edades tempranas, como

se prevé que para el 2030 se constituirán en la prin-

lo es la etapa escolar, favorecerá la adopción de los

cipal causa de defunción, lo cual sería fácilmente

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 17 - 23 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Nivel de actividad fisica en niños de edades de 6 a 12 años en algunos colegios de Barranquilla-Colombia, en el año 2014-2015

evitable, si se tiene en cuenta que sus factores de

El cuestionario empleado consta de 9 ítems, des-

riesgo son de tipo comportamental y pueden ser

glosados en preguntas por actividades calificadas

modificados, con intervenciones costo efectivas y

con valores de 1 a 5, siendo los valores extremos 1

viables.(5)

como muy sedentaria y 5 muy activo, al momento de realizar el análisis de los resultados el gran total

Las poblaciones estudiantiles presentan caracterís-

se divide en dos grupos sedentarios y activos. Las

ticas particulares, provienen de diversos sectores y

personas activas tienen puntuaciones >3, mientras

difieren en costumbres en cuanto a hábitos alimen-

que los individuos sedentarios tienen puntajes < 3.

ticios, de higiene, actividades de esparcimiento y

La población estuvo conformada por niños y niñas

ocio. Ante esta posible situación los centros edu-

entre las edades de 6 y 12 años de tres colegios del

cativos se convierten en escenarios propicios para

Distrito de Barranquilla, se realizó un muestreo por

procurar promover un estilo de vida enmarcado

conveniencia, contando con una muestra de 247

en la actividad física, estas intervenciones ya están

menores entre niños y niñas de 6 y 12 años.

descritas y soportadas y han producido resultados RESULTADOS

efectivos en lo que concierne a cambios conductuales que a la larga disminuyen enfermedades como el cáncer en edad adulta (6).

El 50% de la población encuestada eran niñas, el rango de edad más frecuente fue el de 11 a 12 años

Por el impacto en la salud que genera el tener un

con un 82%, seguido por el de 9-10 años (14%), lue-

nivel adecuado de actividad física a largo plazo, se

go el de 6-8 años (4%).

consideró oportuno identificarlo en la población escolar, de algunos colegios del Distrito de Barranquilla, como un acercamiento a la problemática en

Tabla 1. Distribución de la frecuencia de las actividades de ocio y recreación practicadas por los estudiantes en la semana anterior a la aplicación de la encuesta Actividades de ocio y tiempo libre

nuestro contexto.

IC 95%

Error

146 59

53 - 65

Saltar cuerda

MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal para determinar el grado y frecuencia de la actividad física en escolares de 6 a 12 años en tres colegios del Distrito de Barranquilla – Colom-

Nunca 1 – 2 veces

17 - 27

3 – 4 veces

4 - 11

5–6

1-5

7 o mas

5 - 11

Patinaje en línea

bia, durante el periodo 2014 a 2015. Se utilizó el

Nunca

161 65

59 – 71

1 – 2 veces

11 – 19

cuestionario de actividad física para niños mayores

3 – 4 veces

7 – 15

PAQ-C, el cual permitía conocer la actividad física

5–6

0–3

realizada en los últimos 7 días. Para su aplicación

7 o mas

4 - 11

se obtuvo el consentimiento de los padres o acu-

Caminar Nunca

14 - 24

1 – 2 veces

25 - 36

3 – 4 veces

11 - 20

dientes según el caso de los menores participantes. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, nivel de actividad física, inactividad física.

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 17 - 23 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Karol Cervantes De la Torre,Eulalia Amador Roder, Mónica Arrazola David

5–6

8 - 17

7 o mas

17 - 27

la ultima semana en un 20%, mientras que el 22% lo realizan en una frecuencia de 7 veces a la semana, de aquellos que no caminan el 23% son de sexo

Montar bicicleta Nunca

31 - 48

masculino, y el 16% son de sexo femenino; los que

1 – 2 veces

10 - 24

realizan dicha actividad estan compuestos de un 29% por las niñas, mientras que los niños un 15%.

3 – 4 veces

13 - 27

5–6

5 – 16

7 o mas

6 - 18

Nunca

6 – 13

1 – 2 veces

12 – 21

3 – 4 veces

14 – 24

5–6

12 – 22

7 o mas

32 - 45

Saltar o correr

Un 39% nunca manejaron bicicleta en la semana pasada, y el 16% lo realizaron en una frecuencia de 7 veces a la semana, Los estudiantes que no manejan bicicleta corresponden al sexo femenino en un 40%, y el 39% al sexo masculino. El 9% nunca realizaron la actividad de saltar o correr en la semana pasada, y en un mayor porcen-

Hacer aeróbicos Nunca

154 62

56 – 68

taje del 39% lo realizaron en una frecuencia de 7

1 – 2 veces

16 – 26

veces a la semana. Los estudiantes que no saltan y

3 – 4 veces

5 – 11

5–6

1–4

corren corresponden al sexo femenino en un 6%, y

7 o mas

3 - 10

Nadar Nunca

172 70

64 – 75

1 – 2 veces

13 – 22

3 – 4 veces

2–7

5–6

1–5

7 o mas

3-9

Fuente: datos recolectados por los investigadores

el 12% al sexo masculino; mientras que los que realizan dicha actividad estan compuestos de un 45% por las niñas y un 32% por los niños. Se observa que esta es una actividad que los estudiantes realizan con mayor frecuencia, es realizada mayormente por las niñas. El 62% de los estudiantes nunca realizaron aerobicos en la semana pasada, y el 7% lo realizaron en

El 59% de los estudiantes no saltan la cuerda, mien-

una frecuencia de 7 veces a la semana. Los estu-

tras que el 8% lo realizan 7 veces o mas a la se-

diantes que no realizaron aerobicos corresponden

mana, de aquellos que no realizan la actividad el

al sexo masculino en un 65%, y el 60% al sexo fe-

67% son de sexo masculino, y el 50% son de sexo

menino; los que realizan dicha actividad estan com-

femenino; 65% de los estudiantes nunca patinaron

puestos de un 7% por las niñas, mientras que los

en la ultima semana, mientras que el 7% lo realizan

niños un 6%. Los aerobicos no son una actividad

7 veces o mas a la semana, de aquellos que no rea-

muy realizada por los estudiantes, sin embargo hay

lizan la actividad el 77% son de sexo masculino, y el

niños y niñas que si la realizan. El 70% de los es-

53% son de sexo femenino; los que patinan estan

tudiantes encuestados nunca nadaron en la ultima

compuestos de un 13% por las niñas, mientras que

señana, y el 6% lo realizaron en una frecuencia de 7

los niños en mucho menor porcentaje con el 2%.

veces a la semana. Los estudiantes que no nadaron pertenecen al sexo femenino en un 75%, y el 65%

Los estudiantes nunca caminaron como ejercicio en 20

al sexo masculino; los que realizan dicha actividad

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 17 - 23 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Nivel de actividad fisica en niños de edades de 6 a 12 años en algunos colegios de Barranquilla-Colombia, en el año 2014-2015

estan compuestos de un 3% por las niñas, mientras que los niños un 9%.Considerando lo anterior se puede decir que la natacion fue muy poco realizada, pero quienes la realizaron en su mayoria fueron los de sexo masculino. Tabla 2. Distribución de la frecuencia de las actividades deportivas practicadas por los estudiantes en la semana anterior a la aplicación de la encuesta Actividades deportivas

IC 95% Error

Jugar béisbol Nunca

104 42

36 - 48

1 – 2 veces

18 - 29

3 – 4 veces

5 - 11

5–6

5 - 11

7 o mas

13 - 23

Nunca

24 – 36 6%

1 – 2 veces

18 – 28 5%

3 – 4 veces

9 – 17

5–6

6 – 13

7 o mas

19 - 30

Jugar futbol

Jugar voleibol Nunca

169 68

63 – 74 6%

1 – 2 veces

10 – 19 4%

3 – 4 veces

4 – 10

5–6

2–7

7 o mas

3-9

Jugar basquetball Nunca

152 62

55 – 68 6%

1 – 2 veces

16 – 26 5%

3 – 4 veces

4 – 10

5–6

2–8

7 o mas

3-9

Fuente: datos recolectados por los investigadores

El 30% de los estudiantes nunca jugaron futbol en la semana anterior, mientras que el 25% de ellos jugaron durante 7 veces a la semana. De los que jugaron futbol un 34% pertenecen los niños y un 15% a las niñas. El 68% de los estudiantes nunca jugaron voleibol en la semana anterior, y el 6% de ellos jugaron durante 7 veces a la semana, se puede apreciar que de los encuestados que nunca jugaron voleibol pertenecen el 67% al genero masculino y el 69% al genero femenino. El 61% de los estudiantes nunca jugaron Basquetbol en la semana anterior, y el 6% de ellos jugaron durante 7 veces a la semana. De los que jugaron voleibol el 6% pertenecen los niños y un 3% a las niñas. Tabla 3. Distribución de la frecuencia de la participación en educación física por los estudiantes en la semana anterior a la aplicación de la encuesta Participación en educación física

IC 95% Error

SIEMPRE

166 67 61 – 73 6%

A MENUDO

17 12 – 22 5%

ALGUNAS VECES

12 8 – 16

CASI NUCA

1–4

NO HAGO

0-3

Fuente: datos recolectados por los investigadores.

El 67% de los estudiantes siempre realizaron con normalidad sus clases de educación física, mientras que el 2% de los estudiantes no realizaron educación física. Tabla 4. Distribución de la frecuencia de las actividades realizadas durante el recreo por los estudiantes en la semana anterior a la aplicación de la encuesta

En la actividad jugar beisbol el 82% de los estu-

Participación en educación física

diantes nunca realizaron esta actividad en la ultima

SENTADO

30 24 - 36 6%

semana, mientras que el 4% lo realizaron en una

CORRIENDO

23 18 - 28 5%

frecuencia de 7 veces a la semana. Los que realizan

JUGANDO POCO

22 17 - 27 5%

JUGANDO BASTANTE

17 12 - 22 5%

JUGANDO FUERTE

dicha actividad estan compuestos de un 6% por los niños, mientras que las niñas un 1%.

IC 95% Error

4 - 11

Fuente: datos recolectados por los investigadores.

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 17 - 23 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Karol Cervantes De la Torre,Eulalia Amador Roder, Mónica Arrazola David

El 30% de los estudiantes se mantuvieron sentados

fueron avalados por sus padres a través del consen-

durante el recreo en los últimos 7 días, mientras

timiento informado y se excluyeron a aquellos que

tanto el 8% estuvieron corriendo y jugando fuerte

no obtuvieron permiso por parte de sus padres y

durante el recreo en los últimos 7 días. Del sexo fe-

quienes no estaban en capacidad de dar respuesta

menino el 39% se mantuvieron sentadas durante

a las preguntas que se encontraban el PAQC.

el recreo en los últimos 7 días y del sexo masculino fue del 21%. De aquellos que corrieron y jugaron

Del estudio realizado se concluyó que tanto niñas

fuerte durante el recreo del sexo femenino fue un

como niños realizan actividad física, no fue signi-

6% y del sexo masculino fue un 10%. En el recreo es

ficativa la diferencia existente de acuerdo al sexo,

predominante la población que se mantiene sen-

pero cabe resaltar que las niñas son más activas

tada frente a aquellos que corren o juegan fuerte,

con respecto a los niños, algo que se afirma y a la

más en el sexo femenino que en el masculino.

vez discrepa con el estudio de F.J Alonso y colaboradores, afirman que las niñas sobresalen ante los niños en cuanto a la realización de actividad física, pero aseguran que entre estos existe una diferencia significativa (7) Al realizar la encuesta se pudo observar que los niños de 6 a 9 años tuvieron dificultad para recordar las actividades realizadas la semana anterior, cosa que no ocurrió con los niños de 10 a 12 años, ya que en esta edad tienen más capacidad de recordar las actividades realizadas en la semana inmediatamente anterior, aunque Kowalski (8) expone que

Grafico 1. Proporcion de sedentarios y activos en la poblacion encuestada

los niños de 8 y 9 años si pueden realizar el cuestio-

Fuente: datos recolectados por los investigadores.

nario de forma correcta.

La proporción de niños entre 6-12 años que son se-

Otro estudio como el de Trejo (9) y colaboradores

dentarios es del 75% aproximadamente, y el 25%

dice que no se encontró una diferencia significati-

restante son los niños activos físicamente.

va entre la edad y el sexo según la actividad física realizada.

DISCUSIÓN CONCLUSIONES Para llevar a cabo esta investigación se tuvo en cuenta niños de edades comprendidas entre 6 y 12

La actividad física está considerada como algo fun-

años, los cuales previamente llevaron a sus hoga-

damental en la vida del ser humano, especialmente

res un consentimiento informado dónde se explicó

en la niñez en etapa escolar, ya que influye positi-

el procedimiento a seguir y cuál era su fin; para su

vamente en la realización de tareas y previene el

ejecución se tuvo en cuenta solo aquellos niños que

riesgo de sufrir diferentes enfermedades.

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 17 - 23 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Nivel de actividad fisica en niños de edades de 6 a 12 años en algunos colegios de Barranquilla-Colombia, en el año 2014-2015

Se investigaron 247 estudiantes y teniendo en

Armstrong 1994; CDC 1997; CDC 1999; Mc-

cuenta el resultado del análisis se puede observar

Murray 2002; Thakor 2004; Tolfrey 2000; Za-

que las niñas sedentarias corresponden al 52% y las

hner 2006 Beneficios de la actividad física en

activas al 16%, en cuanto a los niños los sedentarios

la población escolar.

constituyen el 53% y los activos el 17%.

Organización Mundial de la Salud. La dieta y la actividad física: una prioridad de salud

Por medio del Paq C se puede concluir que existe

pública. Organización Mundial de la Salud

un alto grado de sedentarismo en los niños de 6

(OMS) 2008

a 12 años en los tres colegios analizados, además

OMS. Informe sobre la situación mundial de

se identificó que el sexo masculino presenta mayor

las enfermedades no trasmisibles 2010. Gi-

índice de sedentarismo en comparación con el sexo

nebra, 2011.

femenino.

Arbeit Ml, Johnson Cc, Mott Ds, Harsha DW, Nicklas TA, Webber LS, et al La promoción de

Todo lo anterior, muestra una caracterización bas-

la salud cardiovascular de la escuela inteli-

tante amplia para analizar que la actividad física y

gente Corazón: el comportamiento se corre-

deportiva de los alumnos de los diferentes colegios

laciona de cambio factor de riesgo. Medicina

de Barranquilla muestra una calidad de vida seden-

Preventiva 1992; 21 (1): 18-32.

taria, en donde el interés es más por cualquier otra

F.J. Alonso, M.D. Carranza, J.D. Rueda y J. Naranjo. Composición corporal en escolares de

actividad diferente a la física y deportiva.

primaria y su relación con el hábito nutricional y la práctica reglada de actividad deporti-

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 17 - 23 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Aislamiento e identificación de hongos filamentosos tolerantes a aceites dieléctricos usados y PCB’s de suelos contaminados* Isolation and identification of filamentous fungi tolerant to used dielectric oils and contaminated soil PCB’s Aracely García Cuán1 Ana Medina Buelvas2 Juan Felipe Lara Cobos3 Universidad Libre Seccional Barranquilla

RESUMEN Los PCB´s por sus propiedades físicas y químicas (baja conductividad eléctrica, alta resistencia a la degradación térmica y de oxidantes) han sido ampliamente usados en diferentes sectores industriales; los productos de desechos y almacenamientos inadecuados de estos han contaminado ambientes como suelos y aguas poniendo en peligro la supervivencia en los ecosistemas. Sin embargo, algunos seres vivos son capaces de adaptarse Los bifenilos policlorados (PCB´s) son compuestos orgánicos de hidrocarburos sintéticos formado por dos anillos de benceno unidos por un enlace de carbono, comprenden una clase de 209 compuestos individuales, isómeros y congéneres. Su objetivo fue el aislamiento e identificación de hongos filamentosos capaces de tolerar y adaptarse para sobrevivir en condiciones adversas en el ecosistema suelo contaminado por el xenobiótico PCB´s presente en aceites dieléctricos usados (ADU) en un sector industrial de Barranquilla. Los hongos aislados de los géneros Aspergillus sp, Alternaría sp, Phoma sp, Rhizopus sp. sobrevivieron a concentraciones de ADU 20%, y a 200 ppm de PCB´s. Palabras clave: Aceites dieléctricos usados. Supervivencia fúngica. Bifenilos Policlorados. PCB´s. ABSTRACT Keywords:

Recibido: Aceptado:

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

Este trabajo descriptivo forma parte de un macroproyecto de biorremediación que viene ejecutando el grupo de investigación IMB de la Universidad Libre seccional Barranquilla 1. MSc.En Biología Molecular y Biotecnología. Docente Investigadora, Grupo IMB Programa Medicina Universidad Libre secc. Barranquilla. aracely.garciac@unilibre.edu.co 2. MSc.En Microbiología Industrial. Docente Investigadora, Grupo IMB Programa Medicina Universidad Libre secc. Barranquilla. anam.medinab@unilibre.edu.co 3. Compilador trabajos realizados por estudiantes del programa de microbiología. Investigador Grupo IMB Programa Medicina Universidad Libre secc. Barranquilla. juan.cobos05@gmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 25 - 30 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Aracely García Cuán, Ana Medina Buelvas, Juan Felipe Lara Cobos

INTRODUCCIÓN Los bifenilos policlorados son compuestos orgánicos de hidrocarburos sintéticos formado por dos anillos de benceno unidos por un enlace de carbono, comprenden una clase de 209 compuestos individuales, isómeros y congéneres(1). Se encuentran clasificados como uno de los 12 compuestos orgánicos persistentes(2), debido a su capacidad de bioacumularse en las cadenas tróficas, ser resistentes a procesos de degradación, presentar alta toxicidad y producir daños en el ambiente y a los organismos expuestos a estos, debido a su alta estabilidad química, física y biológica (3). Estos se utilizaban principalmente en equipos eléctricos de alta tensión fundamentalmente como lubricantes, recubrimientos y aislantes en transformadores y condensadores. Los aceite dieléctricos (ADU´s) son una mezcla de hidrocarburos nafténicos, isoparafínicos y aromáticos, cuya composición varía de acuerdo con el crudo del que se destilan y del método de refinación empleado(4), al igual que los PCB’s presentan excelente estabilidad, la contaminación cruzada con PCB’s inicia al reutilizarse los equipos viejos contaminados con PCB’s o en los procesos de mantenimientos de estos mismos. El gobierno Colombiano inició la lucha contra esta problemática mediante la Convención de Basilea (marzo de 1989)(5), de la cual Colombia ha formado parte desde1996 (Ley 253 de la República, enero 9 de 1996), la firma del Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes en el año 2001, posteriormente, la Ley 1196 de 2008 aprueba el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes (COPs)(6), estableciendo que el país tiene la obligación de eliminar el 26

uso de los equipos contaminados con PCB’s antes de finalizar el año 2025 y realizar esfuerzos destinados a lograr una gestión ambientalmente adecuada de los desechos y equipos contaminados con PCB’s a más tardar en el 2028(7). El objetivo del trabajo fue aislar e identificar hongos filamentosos autóctonos de suelos contaminados con Aceites dieléctricos (ADU) y PCB´s y evaluar su capacidad de tolerancia a diferentes concentraciones de estos compuestos policlorados y recalcitrantes. Por otro lado, es un estudio preliminar para futuras investigaciones que tengan como objetivo potencializar el uso de cepas microbianas en procesos de biorremediación, tales como bioaumentación y bioestimulación. A diferencia de los métodos físicos: Incineración; métodos biológicos: Biodegradación; y generalmente pocos rentables, los métodos químicos: decloración entre otros(8), utilizados para la eliminación de los PCB´s, es importante resaltar el desarrollo de tecnologías económicas como la biorremediación, puesto que, varios estudios han descrito el uso de consorcios microbianos para la biodegradación de estos bifenilos policlorados (9), donde hongos implicados en el proceso de degradación aeróbica producen exoenzimas oxidativas no específicas, entre las que han logrado ser identificadas hasta el momento: lignina peroxidasa, manganeso peroxidasa y lacasas, estas han sido descritas en la degradación de numerosos contaminantes orgánicos(10–12). MATERIAL Y MÉTODOS Muestreo de suelos contaminados Se realizaron dos tipos de muestreos, puntuales y

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 25 - 30 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Aislamiento e identificación de hongos filamentosos tolerantes a aceites dieléctricos usados y PCB’s de suelos contaminados

al azar, a una profundidad no mayor de 20 cm, el primer muestreo comprendió 4 zonas en el predio comercial situado entre la carrera 45 con calle 4 y el segundo muestreo fue al azar en 5 zonas de suelos contaminados en un sector comprendido entre la calle 17 y la calle 30 con carrera 38 en la ciudad de Barranquilla-Colombia. Aislamiento de microorganismos endógenos de suelos contaminados con aceites dieléctrico-usados y a PCB’S. Se empleó la técnica de dilución sucesiva inoculan-

Aislamiento selectivo de microorganismos tolerantes a PCB’S Se preparó medio selectivo PAS (fosfato-amonio y sales minerales) suplementado con PCB’s, con la siguiente composición grs/L: K2HPO4 (56.77grs), NH4CL (27.61grs), Aroclor 1260 (125ppm), el cual fue inoculado con 22 grs de pool formado de las muestras provenientes del muestreo puntual, esto se incubó a temperatura ambiente en shaker a 150 R.P.M por 15 días, una vez finalizado el periodo de incubación se inocularon cajas de petri con agar Sabouraud y Sales Minerales.

do 1 gr de cada muestra en agua peptonada al 1% hasta llegar al factor de dilución 10-3. Se sembró mediante técnica en superficie 0.1ml en cajas de agar Sabouraud (Merck) y agar YGC suplementado con antibiótico (agar extracto de levadura, glucosa, cloranfenicol, Merck). Se incubaron a temperatura ambiente durante 72 horas. Aislamiento selectivo de microorganismos endógenos de suelos contaminados con aceites dieléctrico-usados y a PCB’S Se prepararon los siguientes medios selectivos, los cuales fueron inoculados con un pull formado por las muestras provenientes del muestreo al azar, estas fueron incubadas a temperatura ambiente durante 72 horas.

Figura 1. Aislamiento de hongos tolerantes a PCB’s en medios enriquecidos, Agar Saboreaud y Sales Minerales Obtención de biomasa fúngica Se inoculó cada hongo aislado anteriormente en 100 mL de caldo extracto de malta (Merck), contenidos en un Erlenmeyer de 250 mL. Se incubó a

Medio mineral: MgSO4 (19.5gr/L), FeSO44 (1gr/L),

temperatura ambiente (25°c – 30°C) en shaker a

CaCl2 (0.3gr/L)

(90 RPM) durante 10 días, pasado el periodo de incubación se obtuvo la biomasa mediante filtración

Medio numero 1: agar agar 12gr + medio mineral

y lavado mediante papel filtro y agua destilada es-

9ml + aceite dieléctrico 9ml + tritón x-100 (1250

téril.

landas). Ensayo de supervivencia a PCB´S Medio numero 2: agar agar 12gr + medio mineral

Se tomó 0,5 g de biomasa axénica proveniente de

9ml + aceite dieléctrico 9ml + extracto de levadura

los cultivos anteriores y se inocularon en 5 ml de

48gr + tritón x-100 (1250 landas).

caldo extracto de malta suplementado con Aroclor

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 25 - 30 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Aracely García Cuán, Ana Medina Buelvas, Juan Felipe Lara Cobos

1260 a concentraciones de 50 ppm, 100ppm y 0.22 g en 200 ppm, la incubación se realizó a temperatura ambiente 25°C-30°C en shaker a 60 rpm durante 10 días. Los ensayos se realizaron por triplicado incluyéndose los controles de calidad de medio. Posteriormente se realizó siembra en agar Sabouraud (Merck) incubándose a temperatura ambiente durante 96 horas. Ensayo de tolerancia a ADU Se preparó agar Sabouraud (Merck) suplementado con ADU a una concentración del 20% total del volumen preparado de agar Sabouraud (Merck) con tritón x-100 (1250 landas) y un pH final de 6,0, se transfirieron 0,5 cm2 de agar invadido con los hongos tolerantes obtenidos en los aislamientos anteriores, estos se incubaron a temperatura ambiente por 72 horas. Identificación Las colonias obtenidas son repicadas y aisladas en agar Sabouraud (Merck) hasta obtener cultivos axénicos, se hacen frotis de los cultivos en placa y se tiñen con azul de lactofenol para posterior observación de estructuras en microscopia óptica. El análisis macroscópico comprende: textura y color de la colonia, presencia de surcos, exudado, producción de pigmento. Microscópico: presencia de septos, tamaño de la hifa y sus estructuras de reproducción.

Alternaría sp. Phoma sp. Aspergillus sp: Aspergillus Niger. Aspergillus flavus. Aspergillus terreus Aislamiento selectivo de microorganismos endógenos de suelos contaminados con aceites dieléctrico-usados contaminados con PCB’s Los hongos tolerantes a aceites dieléctricos usados contaminados con PCB’s que lograron aislarse e identificarse en los medios selectivos fueron: Tabla 1. Hongos endógenos tolerantes a aceite dieléctrico y PCB’s aislados e identificados de suelos contaminados en zona de Barranquillita Medio de cultivo Número 1

Número 2

Hongos tolerantes a ADU y PCB’s Aspergillus niger. Aspergillus flavus. Rhizopus sp. Aspergillus niger Aspergillus flavus. Aspergillus versicolor Aspergillus fumigatum Aspergillus terreus Rhizopus sp. Penicilium sp.

Ensayo de tolerancia a los ADU y PCB´S Una vez terminado el periodo de incubación de los hongos aislados del medio PAS, estos no presentaron un óptimo desarrollo radial micelial, por lo que el tiempo de incubación se extendió por 30 días más, sin observar cambios significativos al finalizar.

Los hongos tolerantes a PCB’S que lograron aislarse

De los 10 hongos que crecieron en los medios selectivos y fueron sometidos al ensayo de tolerancia, El Aspergillus niger fue el de mayor crecimiento micelial seguido de Aspergillus flavus, Aspergillus terreus, Alternaría sp, Phoma sp, Rhizopus sp. El crecimiento de estos hongos se afectó considerablemente cuando se sometieron a medios selectivos

e identificarse del medio de cultivo PAS fueron:

utilizados y a los ensayos de tolerancia descritos.

RESULTADOS Aislamiento selectivo de microorganismos tolerantes a PCB’S

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 25 - 30 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Aislamiento e identificación de hongos filamentosos tolerantes a aceites dieléctricos usados y PCB’s de suelos contaminados

DISCUSIÓN La mayoría de los hongos nativos, aislados e identificados de las muestras de suelo contaminado con aceite dieléctrico y PCB pertenecen al género Aspergillus, los cuales son reconocidos por ser hongos que crecen en medios contaminados por hidrocarburos (hidrocarbonoclastas)(13) y se caracterizan por presentar un sistema enzimático bastante diverso, poseen complejos oxidativos, lipolíticos, biosurfactantes y son hongos aerobios estrictos, cuya degradacón puede esquematizarse: Sustrato + O2 = biomasa + CO2 + H2O Vasquez et al., 2010, en un estudio evaluando consorcios microbianos nativos para el tratamiento primario de lodos provenientes de lavaderos de carros (contaminados con aceites lubricantes de motor) y de alcantarillado de la zona industrial de Bucaramanga (Dpto Santander-Colombia) utilizó un inoculó con una concentración de 3x108 ufc/ml de bacterias y microorganismos fúngicos como Aspergillus spp., Fusarium spp., Trichoderma spp., a una concentración de 1x106 esporas/ml y obtuvieron porcentajes de remoción hasta de 94% de HTP (hidrocarburos totales de petróleo) en 120 días y 84% en 40 días (14). Por lo anterior, se deduce que las cepas de hongos identificadas nativas del suelo contaminado con ADU usado y PCB’s en la zona de Barranquillita, lograron resistir el cambio en su ambiente. La presencia de contaminación con PCB’s puede ser tratada por biorremediación, la cual representa una gran alternativa por su bajo costo. EL avance y desarrollo de tecnologías de biorremediación depende mayormente de la disponibilidad de cepas autóctonas de compuestos xenobioticos o sitios contaminados, varios estudios han demostrado la capacidad degradadora especies de macromicetos

como Phanerochaete chrysosporium, Lentinus sp, Pleurotus sp, Trametes versicolor(15 -18) y hongos filamentosos aislados de suelos contaminados como Aspergillus sp., Penicilium sp., Trichoderma sp., Phoma sp.,(9,16) frente a compuesto organoclorados persistentes ( COPs). CONCLUSIONES Los hongos aislados se identificaron como: Alternaría sp, Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatum, Aspergillus Niger, Aspergillus terreus, Aspergillus versicolor, Rhizopus sp, Penicilium sp, Phoma sp. Los hongos sobrevivieron a concentraciones del 20% de ADU´s y 200 ppm de PCB´s en medios enriquecidos. Los reportes demuestran el potencial uso de la microflora autóctona en procesos de biorremediación y degradación de PCB´s. AGRADECIMIENTOS A los estudiantes del Pregrado del Programa de Microbiología de la Universidad Libre de Barranquilla: Oscar Márquez Avendaño, Linda Luz Mora Cera, Etel Castro Orozco, María Angélica Arroyo, Tatiana Arrieta Melgarejo, Jessica Paez Reales, Ibon Jimenez Arias, Dayana Altafulla Pacheco, Lorena Osorio, Rafael Tocora, María de los Ángeles Cepeda, Luzdary Barrios, Haylen Cotes, Wendy Quintero, Lidia Siado D. Por la colaboración y apoyo durante el trabajo de campo y ensayos de laboratorio realizados. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 25 - 30 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Descripción de suelos representativos de áreas naturales con presencia de poblaciones de Chile Chiltepin (Capsicum annuun var. Glabriusculum) Description of representative soils of natural areas with presence of chilean populations chiltepin (Capsicum annuun var. Glabriusculum) Bojórquez-Pacheco E.1, Madueño-Molina A.2 Bojórquez-Serrano JI.3, Herrera-Romero JA.4 García-Paredes JD.5, Can-Chulim A.6 Universidad Autónoma de Nayarit, México

RESUMEN En el presente estudio se realizó una selección de cuatro sitios con alta presencia de poblaciones de chile silvestre en un área de 85 km2, correspondiente al municipio de Mocorito, Sinaloa, México. Mediante la observación en campo, se decidió realizar un perfil de suelo en cada uno de los sitios, el cual consistió en la descripción de campo, análisis físico-químico e hidrofísico y la clasificación de los diferentes tipos de suelo. De esta forma se logró identificar un tipo de suelo por cada población de chile silvestre, estos corresponden al tipo de suelo Vertisol, Fluvisol, Leptosol y Feozem. Palabras clave: Perfil de suelo, clasificación de suelo, propiedades edáficas ABSTRACT A selection of four sites was performed with high presence of populations of wild chilli in an area of 85 km2, corresponding to the municipality of Mocorito, Sinaloa, Mexico. Through field observations, it was decided to conduct a soil profile on each of the sites, which consisted in the description field and hidrofísico physicochemical analysis and classification of differents types of soil. Thus was identified a type of soil per population of wild chilli, these correspond to soil type Vertisol, Fluvisol, Leptosol and Feozem. Keywords: Soil profile, soil classification, soil properties.

Recibido: Aceptado:

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

1. Autor corresponsal: Unidad Académica de Agricultura. Universidad Autónoma de Nayarit. Carretera Tepic-Compostela Km.9, Apdo. Postal 49, C.P. 63780, Xalisco Nayarit, México. Tel: +52 (311) 1022563. Correo Electrónico: eyl_2bp@hotmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 31 - 35 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Bojórquez-Pacheco E., Madueño-Molina A., Bojórquez-Serrano JI., Herrera-Romero JA. García-Paredes JD., Can-Chulim A.

INTRODUCCIÓN

de las poblaciones se realizó un perfil de suelo, el cual consta de: Descripción de perfiles de suelos

Las poblaciones de chile silvestre (Capsicum an-

en campo. Se describió cada uno de los perfiles

nuum var. glabriusculum), se distribuyen desde

de suelo con base en los lineamientos de la FAO

el sur de Estados Unidos, hasta Perú (Pickersgill,

(1978), consta de colocar un identificador del perfil,

1984). En México, estas poblaciones se encuentran

datos generales del lugar así los límites entre hori-

bajo árboles de selva baja caducifolia, a orillas de

zonte medidos en cm, estructura del suelo, color,

caminos y alrededor de campos cultivados (Her-

consistencia y textura. Análisis físico- químico. Las

nández et al., 1999). Es necesario conocer las carac-

muestras colectadas se trasladaron al laboratorio

terísticas edáficas naturales en las que se desarro-

de suelos de la Universidad Autónoma de Nayarit

llan las plantas silvestres y posteriormente realizar

para su preparación y análisis. Los datos sobre las

su domesticación. Debido a que el uso de fertilizan-

propiedades de los suelos, como son densidad apa-

tes químicos o el abuso excesivo de ellos, condu-

rente (Da), pH, CE, volumetría (calcio, magnesio,

ce al surgimiento de problemas ecológicos y dete-

carbonatos, bicarbonatos y cloruros), flamometría

rioro de diversos recursos, esto pone en riesgo la

(sodio y potasio), % de materia orgánica y compo-

productividad sustentable de los agroecosistemas

sición de partículas, serán derivas del análisis de

(García y Monje, 1995 y Poot, 2004). El presente

campo, estas propiedades se realizaron en base a

estudio se desarrolló con el objetivo de conocer las

la Norma Oficial Mexicana–021 en el recurso suelo

propiedades edáficas (físicas y químicas) además

(Semarnat, 2001) y Richards (1990). Clasificación

de la variación entre los tipos de suelo, en las que

de perfiles de suelos. Los datos colectados fueron

se desarrollan las poblaciones de chile silvestre, ya

analizados, se hizo la clasificación y descripción de

que las características de los suelos del municipio

cada uno de los perfiles de suelo, asimismo, se de-

son poco conocidas y la colecta de fruto de esta

signó con el nombre correspondiente. Todo esto se

planta, presenta un alto valor comercial.

llevó a cabo siguiendo la metodología en base a Soil Taxonomy (1993) y World Reference Base (IUSS,

MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio se ubica en el municipio Mo-

Working Group, WRB, 2014). RESULTADOS Y DISCUSIÓN

corito, Sinaloa, México, donde el un clima cálido subhúmedo, temperatura media anual de 24.2°C,

La descripción del perfil de suelo en Los Callejo-

precipitación media de 697.1 mm. Los sitios selec-

nes (sitio 1), se identificó un suelo Vertisol húmi-

cionados se ubicaron tomando en cuenta la pre-

co, ubicado entre las coordenadas 25°34’58.90” LN

sencia de poblaciones de plantas silvestres de (Cap-

y 107°41’45.13” LW y una altura de 226.5 msnm.

sicum annuun var. glabriusculum), con al menos

Este perfil presenta baja concentración salina (sin

una población de 10 plantas establecidas, fueron

afectación de sales) según la NOM-021, su pH de

posicionados en coordenadas geográficas (GMS), el

neutro a moderadamente acido de superficie a pro-

primer sitio se etiquetó con el nombre Los Calle-

fundidad, porcentaje medio de materia orgánica en

jones, el segundo Corral Falso, el tercero Cuesta la

superficie y bajo en profundidad, la capacidad de

Mula y el cuarto La Mora Gacha. En la parte central

intercambiar cationes es alta en la parte superficial

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Descripción de suelos representativos de áreas naturales con presencia de poblaciones de Chile Chiltepin (Capsicum annuun var. Glabriusculum)

al igual que en profundidad, la saturación de bases

dráulica moderadamente lenta en todo el perfil, las

es alta sin niveles de K, niveles altos de Ca y Mg en

propiedades hidrofisicas se presentan en el Cuadro

pequeña porción; sin presencia de sulfatos, carbo-

natos y bicarbonatos (Cuadro 1); La conductividad hidráulica del suelo es moderadamente lenta, las

En el sitio La Mora Gacha se identificó un sue-

propiedades hidrofisicas se presentan en el Cuadro

lo Feozem lúvico, ubicado entre las coordenadas

25°39’0.38” LN y 107°40’25.48” LW a una altura de 359.9 msnm. Este perfil presenta baja concen-

En el sito 2 Corral falso se identificó un suelo Flu-

tración salina, su pH es moderadamente acido de

visol arídico, éutrico; se encuentra entre en las

superficie a profundidad, alto porcentaje de mate-

coordenadas 25°36’4.83” de LN y 107°42’9.08” LW

ria orgánica en los dos primeros horizontes y bajo

a una altura de 222.3 msnm. Este perfil presenta

en profundidad, la capacidad de intercambiar ca-

baja concentración salina, su pH de neutro a mo-

tiones es baja en la parte superficial al igual que

deradamente acido de superficie a profundidad,

en profundidad, la saturación de bases es alta sin

bajo porcentaje de materia orgánica en superficie

niveles de K, niveles altos de Ca y Mg en peque-

y muy bajo en profundidad, la capacidad de inter-

ña porción; sin presencia de sulfatos, carbonatos y

cambiar cationes es media en la parte superficial y

bicarbonatos (Cuadro 1); presenta una conductivi-

baja en profundidad, la saturación de bases es alta

dad hidráulica moderadamente lenta en superficie

sin niveles de K, niveles altos a medios de Ca y Mg

y moderada normal después del segundo horizon-

en pequeña porción; sin presencia de sulfatos, car-

te, las propiedades hidrofisicas se presentan en el

bonatos y bicarbonatos (cuadro 1); presenta una

Cuadro 2.

conductividad hidráulica de moderadamente lenta en superficie y rápida después de los 12 cm de pro-

Esta especie de chile silvestre prefiere los suelos

fundidad, las propiedades hidrofisicas se presentan

de textura gruesa a media, como son los suelos

en el Cuadro 2.

arenosos a francos, pero también se puede establecer en suelos arcillosos, las muestras de suelos

En el sitio 3 denominado Cuesta la Mula se identi-

presentan un amplio rango en la concentración de

ficó un suelo Leptosol dístrico, localizado entre las

iones hidrógeno oscilando el pH entre moderada-

coordenadas 25°37’39.60” LN y 107°41’46.42” LW

mente acido a medianamente alcalino y en suelos

a una altura de 282.0 msnm. Este perfil presenta

pobre o ricos en materia orgánica. De acuerdo con

baja concentración salina, su pH es moderadamen-

Hernández et al. (2015), la plasticidad fenotípica

te acido de superficie y profundidad, porcentaje

permite a las plantas lidiar con ambientes hetero-

medio de materia orgánica en superficie y muy

géneos; los tipos de suelo, retención de humedad,

bajo en profundidad, la capacidad de intercambiar

capacidad de intercambio catiónico, concentración

cationes es muy alta en la parte superficial y medio

de iones hidrógeno entre otros son condiciones

en profundidad, la saturación de bases es alta sin

variables donde se desarrolla esta especie; como

niveles de K, niveles altos de Ca y Mg en pequeña

lo menciona Sultan (1987) esta plantas poseen ha-

porción; sin presencia de sulfatos, carbonatos y bi-

bilidades que le permiten ajustar su fenotipo a las

carbonatos (Cuadro 1); presenta conductividad hi-

condiciones cambiantes del ambiente asegurando

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Bojórquez-Pacheco E., Madueño-Molina A., Bojórquez-Serrano JI., Herrera-Romero JA. García-Paredes JD., Can-Chulim A.

Cuadro 1 Propiedades físicas y químicas de los 4 sitios en estudio Propiedades físicas y químicas Prof. % % % Color en Color en CE Clase Textural Sitio Hte. (cm) Arena Limo Arcilla seco Humedo dS.m A1 0-15 26 14 60 Franco Arcilloso 7.5YR 5/2 7.5YR 3/2 1 1 48 Arcillo Arenoso 5 YR 4/2 5 YR 4/3 1 B1 15-28 38 14 A1 0-12 56 26 18 Franco Arenoso 7.5YR 4/5 7.5YR 3/2 0.1 2 A2 12.-63 68 5YR 3/4 20 12 Franco Arenoso 5YR 4/4 0.1 B1 63-130 86 4 10 Areno francoso 5 YR 4/6 7.5YR 3/4 0.1 Franca 10YR 5/3 10YR 3/3 0.14 Ap1 0-12 38 38 24 3 C2 12.-63 94 4 2 Arenosa 10YR 6/2 10YR 4/2 0.06 Arenosa 10YR 5/3 10 YR 4/3 0.05 C1 63-130 94 4 2 Franca 7.5YR 5/2 7.5YR 3/2 0.05 A1 0-15 38 38 24 4 Franca 7.5YR 4/2 7.5YR 3/2 0.04 A2 15-45 36 38 26 Cuadro 2 Propiedades Hidrofisicas de los 4 sitios en estudio Sitio 1 2 3 4

Hte. A1 B1 A1 A2 B1 Ap1 C2 C1 A1 A2

pH % CO % MO CIC SB SNA K Ca Mg 6.5 5.4 8 8,2 8.5 7.1 6.7 61 5.5 6

1.3 0.8 3.1 3.5 0.5 0.5 0.1 0.1 1.7 0.3

2.241 1.4 5.344 6.034 0.862 0.862 0.172 0.172 2.931 0.517

45 40 13.8 11.9 5.3 18.3 6 10.3 12.2 9.2

67 74 100 100 100 98 100 100 46 20

0.2 0.5 2 2.7 4.5 1.6 1.7 1.9 2.3 3.4

0.4 0.4 0.3 0.2 0.1 0.4 0.1 0.1 0.6 0.2

25 18 28 42 38 11 5 7 0.3 0.3

4.6 11 2 1.9 1.2 6.1 1 3 2.1 0.9

Punto de marchitez

Capacidad de campo

Saturación

Agua disponible

C. Hidráulica

(gr Agua/cm³ suelo)

(lt Agua/dm³ suelo)

(cm/hr)

(g/cm³)

0.34 0.26 0.12 0.1 0.09 0.14 0.04 0.04 0.14 0.15

0.46 0.38 0.23 0.2 0.16 0.28 0.1 0.1 0.28 0.29

0.54 0.52 0.45 0.42 0.4 0.48 0.3 0.3 0.48 0.49

0.12 0.11 0.11 0.1 0.08 0.14 0.07 0.07 0.14 0.14

0.16 0.14 0.94 2.02 3.02 0.6 15.29 15.29 0.6 0.51

1.22 1.27 1.45 1.54 1.6 1.38 1.85 1.85 1.38 1.36

la sobrevivencia y reproducción; sin embargo en

suelo. Es necesario realizar una serie de estudios

el presente estudio se registró que las poblaciones

sobre esta especie de chile silvestre, debido a que

de chile silvestre tienen predominancia en suelos

no se encontró un patrón que defina las condicio-

gruesos a medios (arenosos a francos) esto difiere

nes edáficas idóneas para la planta, sin embargo se

con los resultados de Ramírez et al. (2015) donde

intuye que son las condiciones meteorológicas las

menciona que son predominantemente en suelos

condicionantes para el establecimiento del chile

arcillosos, cambiando hacia suelos ligeros en terre-

silvestre.

nos en topografía plana o con ligeros lomeríos; en las faldas y áreas accidentadas montañosas de la

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Sierra Madre Oriental, en la mayor parte de los casos los suelos son pedregosos.

FAO. 1978. Informe del Proyecto de Zonas AgroEcológicas. Metodología y resultados para

CONCLUSIÓN

América del Sur y Central. Informe sobre Recursos de Suelos. FAO, Roma.

La especie de chile silvestre (Capsicum annuun var.

Hernández-Verdugo, S., González-Sánchez, R. A.,

glabriusculum), muestra una amplia adaptabilidad

Porras, F., Parra-Terraza, S., Valdez-Ortiz, A.,

a las condiciones edáficas de los diversos tipos de

Pacheco-Olvera, A., & López-España, R. G.

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Descripción de suelos representativos de áreas naturales con presencia de poblaciones de Chile Chiltepin (Capsicum annuun var. Glabriusculum)

2015. Plasticidad fenotípica de poblaciones

rie-Moreno, L. (2015). Caracterización mor-

de chile silvestre (Capsicum annuum var. gla-

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 31 - 35 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Determinación de bacteriocinas en muestras de consorcios microbianos nativos de ecosistemas de manglar en el departamento del Atlántico, como fuente potencial de nuevos tratamientos biomédicos Bacteriocins determination of samples of microbial consortia native mangrove ecosystem in the department of Atlantic as a potential source of biomedical new treatments Vanessa Galván Carbonó1 Aracely García Cuan2 Universidad Libre de Barranquilla, Colombia

RESUMEN Los manglares son ecosistemas con gran diversidad microbiana; la presión de las condiciones físicas de este, se ha relacionado con la producción de metabolitos con estructuras moleculares únicas para los microorganismos. Dado el desarrollo de resistencia bacteriana a antimicrobianos a nivel mundial, se hace necesaria la búsqueda de nuevas soluciones que nos permitan contrarrestar los efectos de dichos patógenos. En este estudio, se buscó aislar, identificar y evaluar la actividad antimicrobiana de bacteriocinas producidas por microorganismos nativos del ecosistema de Manglar de la Ciénaga de Mallorquín, frente a microorganismos patógenos de interés clínico. Se aislaron cepas nativas del ecosistema de Manglar, a las cuales, se aplicó el método de purificación y extracción de proteínas con sulfato de amonio para obtención de bacteriocinas; se realizó cuantificación de proteínas por el método de Lowry y evaluación de actividad antimicrobiana por método de difusión en placa de Kirby Bauer. Se logró realizar purificación parcial de sustancias bioactivas de naturaleza peptídica (bacteriocinas) a partir de cepas microbianas del ecosistema de Manglar de la Ciénaga de Mallorquín, se identificaron las cepas de estudio trabajadas de las cuales se extrajo la sustancia bioactiva. Se comprobó actividad antimicrobiana leve del extracto CN11, CN 8, P4C3, frente a S. Aureus ATCC 25923, actividad antimicrobiana leve del extracto de P4C3 frente a E. coli BLEE, actividad antimicrobiana leve frente a Klebsiella Pneumoniae ATCC 700603 de los extractos P4C3 y CN9; y actividad antimicrobiana moderada para el caso del extracto proteico de la cepa CN9 frente a E.coli ATCC 25922. Palabras clave: bacteriocinas, antimicrobianos, saturación, precipitación, proteínas, Manglar. ABSTRACT The mangroves are ecosystems of high primary productivity; they are rich in organic matter and have high microbial diversity. The pressure of the physical conditions of the mangrove ecosystems has been linked to the production of special metabolites and unique molecular structures for microorganisms. Because of the developing of microbial resistance to antimicrobials in the world, it is necessary the research of new solutions that allow to counteract the effect of those pathogens. On this study, I was looking isolate, identify and evaluate the antimicrobial bacteriocins activity produced by native microbial consortia of mangrove swamp at the Mallorquín swamp, against pathogens microorganisms of clinical interest. It were isolated native strains from the mangrove swamp ecosystems, and it was made to these the extraction and purification method of protein with ammonium sulfate to get the bacteriocins; proteins quantification was made with the Lowry method and antimicrobial activity evaluation with Kirby Bauer plate diffusion method. The purification of bioactive substances (bacteriocins) from microbial strains mangrove ecosystem of the “Ciénaga de Mallorquín” could be done, and it was also possible to identify the analyzed strains in which the bioactive substance was extracted. Mild antimicrobial activity of the extract CN11, CN 8, P4C3, was found against S. aureus ATCC 25923, mild antimicrobial activity of P4C3 extract was found against E. coli BLEE, mild antimicrobial activity of the extracts P4C3 y CN9 against Klebsiella Pneumoniae ATCC 700603; moderate antimicrobial activity for protein extract of CN9 against E. coli ATCC 25922. Keywords: Bacteriocins, antimicrobial, saturation, precipitation, proteins, mangrove Recibido: Aceptado:

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

1. Microbióloga, Especialista en Salud Ocupacional. Joven Investigador del Proyecto Colciencias. Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Medicina. Universidad Libre de Barranquilla. Vanessa0588@gmail.com 2. Bacterióloga, Especialista en Hematología, Msc. Biología Molecular y Biotecnología. Directora y tutora del Proyecto Colciencias. Jefe del Grupo IMB. Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Medicina. Universidad Libre de Barranquilla. aracely.garciac@unilibre.edu.co

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Vanessa Galván Carbonó, Aracely García Cuan

INTRODUCCIÓN

asociada a infecciones vulvovaginales en mujeres gestantes, particularmente Cándida albicans como

Al final de la época dorada de la investigación en

principal agente infeccioso, hallándose cepas re-

antibióticos, comprendida entre 1940 y 1960, el

sistentes a antimicóticos de uso terapéutico usual,

arsenal de compuestos descubiertos para el tra-

como el Itraconazol.4

tamiento de infecciones bacterianas en humanos hizo que esta investigación se detuviera por unos

Dado el fenómeno de resistencia microbiana, se

años.

hace menester la búsqueda de nuevas soluciones

Sin embargo, la aparición inmediata de mecanismos de resistencia en bacterias patógenas, incluyendo inactivación enzimática, modificación de dianas, formación de biofilms, entre otras, demostró que la búsqueda de compuestos antimicrobianos era necesaria y no debía ser interrumpida. No obstante, el progreso en el diseño de nuevos antimicrobianos para uso comercial ha sido lento y esto, combinado con los múltiples y sofisticados mecanismos de resistencia bacterianos, ha generado una crisis en el tratamiento de muchas infecciones que fueron fácilmente tratables en un comienzo.2 El desarrollo de resistencia bacteriana a antimicrobianos es un problema mundial que amenaza la salud pública. En países como Estados Unidos de Norteamérica el 64% de las infecciones nosocomiales bacterianas son provocados por Gram positivos y la resistencia a antibióticos ampliamente usados en su tratamiento es elevada.3 Colombia no escapa de la problemática de multirresistencia en bacterias, ya que se han informado niveles elevados de resistencia a cefalosporinas de tercera generación para E. coli.

que nos permitan contrarrestar los efectos de dichos patógenos, de no hacerlo, estaríamos en una situación parecida a la de la etapa previa al descubrimiento de los antibióticos. En nuestro planeta las extensiones de agua conforman alrededor del 71 % de la superficie total y en ellas las primeras formas de vida tuvieron su origen 5, no obstante tan solo conocemos el 40% de la biodiversidad que la habita. Los microorganismos marinos de ecosistema de manglar han despertado gran interés debido a su extraordinaria biodiversidad y capacidad biosintética. Los manglares son ecosistemas de alta productividad primaria, ricos en materia orgánica. Esta productividad ha sido parcialmente explicada por la presencia de un eficiente sistema de reciclaje de nutrientes efectuado a través de la actividad microbiana. A su vez los exudados radicales de las plantas sirven como fuente de alimento para los microorganismos, estableciéndose así una relación mutuamente benéfica.6 La continua búsqueda de antimicrobianos se ha

La problemática de micosis y resistencia de hongos

dado en diferentes ecosistemas y organismos; los

a antimicóticos actuales es otra situación que cons-

ambientes marinos han sido menos explorados

tituye un problema de salud publica en nuestro

comparados con los ambientes terrestres, lo que

país, ocasionando infecciones intrahospitalarias y

indica que las probabilidades de descubrir nuevas

nosocomiales, es el caso de Cándida spp, levadura

moléculas activas es mayor.1

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Determinación de bacteriocinas en muestras de consorcios microbianos nativos de ecosistemas de manglar en el departamento del Atlántico, como fuente potencial de nuevos tratamientos biomédicos

Los bosques de manglar se caracterizan porque en

manglar, de los cuales, estudios previos han logra-

muchos casos, especialmente en los bosques cari-

do identificar bioactividad de estos compuestos

beños tropicales, forman monocultivos naturales

con potencial terapéutico prometedor en la indus-

de alta densidad en donde los árboles están sujetos

tria farmacéutica. 8

a una gran presión por enfermedades; no obstante, 1. MARCO TEÓRICO

los registros de fitopatogenicidad en ecosistemas de manglar son raros. 7

1.1. Generalidades Los bosques de manglar se caracterizan porque en

Las áreas de manglar corresponden a la planicie

muchos casos, especialmente en los bosques cari-

fluvio marina en la zona costera del departamento

beños tropicales, forman monocultivos naturales

del Atlántico, ocupa un área de 613,3 ha en todo

de alta densidad en donde los árboles están sujetos

el departamento, distribuidas entre los ambientes

a una gran presión por enfermedades; no obstante,

estuarinos litorales de las ciénagas de Mallorquín,

los registros de fitopatogenicidad en ecosistemas

Manatíes, El Rincón, Balboa, Totumo y el sector de

de manglar son raros. 7

La Represa y a lo largo de la línea de costa en los sectores de Astilleros, Bocatocino, Punta de Morro

La aparente sensibilidad de Rhizophora al ataque

Pelao, Cerro Punta de Piedra, Santa Verónica, Rin-

de patógenos y los escasos registros sobre patolo-

cón Hondo, Punta Velero, Playa Turipaná y Punta de

gías en árboles y plantas de manglar, pueden estar

Morro Hermoso, asociado a otros ambientes como

relacionados con la presencia de otros mecanismos

playas y arroyos que desembocan en el mar.9

que determinan la resistencia al ataque de patógenos. 7

El nombre de manglar proviene de la palabra mangle, árbol que resulta el principal constituyente de

Estudios de este tipo son escasos en el país, lo que

su ecosistema. Los ecosistemas de manglar cubren

se refleja en el desconocimiento del potencial bio-

aproximadamente el 60 o 75% de la línea costera

tecnológico de los microorganismos presentes en

mundial.10

los ambientes marinos del territorio nacional, permitiendo así el desarrollo de una nueva área de in-

Los manglares son el equivalente costero del bos-

vestigación en Colombia. Con la búsqueda de com-

que selvático en tierra. Constituyen un ecosistema

puestos bioactivos a partir de microorganismos

insustituible y único, que alberga una gran biodi-

marinos se favorece el aprovechamiento sostenible

versidad. Entre sus árboles, ramas y follaje se en-

de ecosistemas marinos, debido a que su cultivo se

cuentran muchas especies de aves, reptiles, mamí-

realiza completamente in vitro y no se requiere la

feros, insectos, plantas epifitas, líquenes, hongos,

intervención o destrucción de ecosistemas.

bacterias.10

Surge así la bioprospección orientada a la búsque-

Los manglares son ecosistemas costeros que pro-

da y aprovechamiento de metabolitos secundarios

veen un amplio rango de servicios ecológicos, al-

producto de la actividad metabólica de consorcios

bergan una gran diversidad de especies de organis-

microbianos marinos nativos de ecosistemas de

mos, además, sirven como protección de la zona

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Vanessa Galván Carbonó, Aracely García Cuan

costera contra huracanes e inundaciones, por ello

Investigaciones sobre la comunidad microbiana de

la importancia de su conservación y preservación.10

manglar en Bahía Balandra, California, como bacterias fijadoras de nitrógeno (BFN), desnitrificantes,

2.2. Organismos marinos como fuente de com-

solubilizadoras de fosfatos (BSF), sulfato reducto-

puestos bioactivos

ras, productoras de moléculas señal, de sustancias

Las poblaciones microbianas, en general, producen

reguladoras de crecimiento vegetal y productoras

compuestos que desfavorecen el crecimiento de

de antibióticos. Estas investigaciones apoyan la hi-

otras poblaciones, tales como ácido láctico, ácidos

pótesis que la existencia de estos grupos es de vital

grasos, ácido sulfúrico, amoniaco, etanol u otros

importancia para el funcionamiento del ecosiste-

alcoholes de bajo peso molecular. Los antibióticos,

ma.14

producidos de forma natural por estas poblaciones, podrían suministrar beneficios en el control de en-

Estudios se han enfocado al aislamiento de grupos

fermedades, tanto en acuicultura como en pato-

bacterianos y evaluación de su importancia en pro-

logía humana y animal (Hernández y Hernández);

cesos como la fijación de nitrógeno atmosférico,

en este contexto los microorganismos acuáticos, se

desnitrificación y solubilización de fosfato inorgá-

están incorporando como potenciales productores

nico. Actualmente, se han emprendido investiga-

de fármacos con nuevos modos de acción.

ciones sobre síntesis de antibióticos en la rizósfera

de los mangles y la presencia de moléculas señal Los organismos marinos representan un arsenal de

tipo acil homoserina lactonas o AHLs producidas

nuevas y novedosas sustancias, de una increíble

por bacterias, así como su posible relación con los

diversidad. Esta variedad de estructuras químicas

procesos fisiológicos que promuevan el crecimien-

pueden ser utilizadas como herramientas para la

to vegetal.14

síntesis de nuevas moléculas, con el fin de desarrollar productos útiles en la industria farmacéutica y

Los hongos marinos constituyen un grupo de mi-

agrícola.12

croorganismos capaces de biosintetizar metabolitos con estructuras novedosas. 15

Dentro de la diversidad del metabolismo microbiano, existen bacterias capaces de sintetizar péptidos

Los antibióticos, producidos de forma natural por

a nivel ribosómico que pueden sufrir modificacio-

estas poblaciones, podrían suministrar beneficios

nes postraduccionales y tienen efecto antagónico

en el control de enfermedades, tanto en acuicultu-

contra microorganismos con o sin relación filoge-

ra como en patología humana y animal; 16 en este

nética.13

contexto los hongos tropicales se están incorporando a los programas de preselección como potencia-

Es imposible comprender los mecanismos de desa-

les productores de fármacos con nuevos modos de

rrollo y sostenimiento del ecosistema de manglar

acción.11

sin abordar el estudio de su microbiología, ya que ésta resulta fundamental para su mantenimiento y

Las investigaciones realizadas por Lin et al. (2002),

constituye un verdadero universo de diversidad fi-

Chen et al. (2003), Krohn y Riaz (2004) revelaron la

logenética y metabolismo funcional.

presencia de metabolitos secundarios provenien-

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Determinación de bacteriocinas en muestras de consorcios microbianos nativos de ecosistemas de manglar en el departamento del Atlántico, como fuente potencial de nuevos tratamientos biomédicos

tes de los hongos marinos, aislados de mangles, entre ellos: Verruculina enalia 2606, Kandelia candel 1893 y Xylaria sp., con potentes y diversas actividades: antifúngicas, antitumorales, e inhibitorias de la acetilcolina esterasa, respectivamente.17 Esto es indicativo de que los manglares y los sedimentos asociados a estos ecosistemas, representan microambientes importantes para el aislamiento de hongos marinos productores de metabolitos con actividad antifúngica u otras propiedades bioactivas. 8 Esto es indicativo de que los manglares y los sedimentos asociados a estos ecosistemas, representan microambientes importantes para el aislamiento de hongos marinos productores de metabolitos con actividad antifúngica u otras propiedades bioactivas. 8 2.3. Técnicas de susceptibilidad a antibióticos Existen cuatro técnicas básicas diseñadas para determinar la existencia de actividad antimicrobiana de una sustancia: Técnica de dilución en caldo, Técnica de dilución en agar, Microtécnica de dilución en caldo, Prueba de susceptibilidad de Kirby-Bauer o técnica de difusión en agar.18

El antibiograma por disco difusión basado en el trabajo de Bauer, Kirby y colaboradores, es uno de los métodos que el NCCLS (National Commitee for Clinical Laboratory Standars) recomienda para la determinación de la sensibilidad bacteriana a los antibióticos.18 En este método se coloca de manera uniforme un inoculo estándar del microorganismo en una caja de Petri que contenga agar Mueller-Hinton. Se permite que la sustancia activa difunda a partir de una solución acuosa desde una fuente hasta el agar. Se puede realizar en tubo de ensayo, en placas de Petri o en platos cuadrados (30 cm de lado). Cuando se usan placas de Petri, las diluciones de antibióticos o soluciones de prueba se aplican de diferentes formas dependiendo del tipo de fuente usada, así, la solución es adicionada a pozos o cilindros hechos sobre el agar por medio de una pipeta, o puede aplicarse en discos de papel, los cuales después son colocados sobre las placas con agar. Así que sobre la superficie de agar previamente inoculada con el organismo por estudiar, se colocan estos discos de papel de filtro impregnados con el antibiótico. El antibiótico difunde del disco hacia el agar, produciéndose zonas de inhibición de desa-

Prueba de susceptibilidad de Kirby-Bauer o técnica de difusión en agar (Hewitt y Vincent, 1989)18 Este es un método cualitativo, que se caracteriza por ser fácilmente estandarizable y que está indicado para microorganismos no exigentes de crecimiento rápido. Partiendo de una muestra clínica siempre se debe realizar un cultivo puro para poder comenzar el estudio de la sensibilidad antibiótica. Para esto se utiliza la técnica de aislamiento en placas que contengan un medio adecuado para la cepa en estudio (al cual además se le deben otorgar las

rrollo alrededor de aquellos discos que contienen

condiciones atmosféricas específicas de esa cepa).

rizadas por poseer un componente proteico bioló-

antibióticos a los cuales los organismos estudiados son susceptibles.18 2.4. Bacteriocinas: Generalidades El término “bacteriocinas” fue propuesto por primera vez por Jacob y colaboradores en 1953 para referirse a las sustancias proteicas con actividad antimicrobiana de origen bacteriano, luego Tagg et al. (1976) las definieron como un grupo de sustancias antimicrobianas de origen bacteriano, caracte-

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Vanessa Galván Carbonó, Aracely García Cuan

gicamente activo y por ejercer un modo de acción bactericida. 19 Las bacteriocinas son péptidos antimicrobianos producidos por un gran número de bacterias, incluyendo bacterias ácido lácticas. Normalmente actúan contra microorganismos no

que disocian las macromoléculas, ultra filtración o eliminando material lipídico por la extracción con metanol – cloroformo o etanol – dietil éter. Una vez que las bacteriocinas del sobrenadante, pueden ser concentradas de acuerdo con su tamaño: filtración; precipitación con sales de sulfito de amonio; y extracción con solventes orgánicos como butanol y etanol.22

deseados o patógenos, estrechamente relaciona-

3. METODOLOGÍA

dos o responsables del deterioro y causantes de enfermedades.19 Por esta razón, se utilizan en varias aplicaciones, entre las que se encuentran la biopreservación, la extensión de la vida útil, la acción antimicrobiana clínica. 20 La producción ocurre de forma natural durante la fase logarítmica del desarrollo bacteriano o al final de la misma, guardando relación directa con la biomasa producida. 21 Las bacteriocinas comprenden un grupo grande y diverso de proteínas o péptidos antimicrobianos sintetizados ribosómicamente, algunos de los cuales se someten a modificaciones post-traduccionales, que tienen un efecto bactericida o bacteriostático en otras bacterias ya sea de la misma especie (espectro estrecho) o de otros géneros (Espectro amplio). La célula productora sintetiza una molécula que la inmuniza contra la propia bacteriocina.21 2.4.1. Métodos de purificación de Bacteriocinas El primer paso que se requiere para la purificación

3.1. Identificación sitio de muestreo El sitio de muestreo corresponde a la zona de ecosistema de Manglar de la ciénaga de Mallorquín del Departamento del Atlántico. Debido a que los microorganismos no se encuentran distribuidos uniformemente de acuerdo a sus actividades biológicas. Se dividió la extensión del ecosistema en parcelas de 10x10m sobre un transepto de 100 m2, de acuerdo a esto quedó subdividido en 7 parcelaciones, donde se tomó la muestra. Se tomaron muestras de sedimento rizosferico y agua del ecosistema. 9 3.2. Procesamiento de muestras Las muestras de agua del ecosistema de Manglar, fueron filtradas utilizando tres tamices diferentes, en primera instancia gasa estéril, en segunda instancia papel de filtro WHATMAN, en tercera instancia se realizó filtración con equipo de filtración de membranas, utilizando membranas de 0,45 µc. El agua filtrada se esterilizó posteriormente y se utilizó en la preparación de medios de cultivos.

de las bacteriocinas se refiere a la concentración

ellas se encuentran en agregados moleculares, es-

Los microorganismos fueron asilados a partir de 5 gr de sedimento rizosférico diluidos en 45 ml de caldo nutritivo preparado con agua filtrada estéril

tas macromoléculas se disgregan usando agentes

de mangle.

del sobrenadante, asumiendo un proceso de producción de bacteriocinas optimizado. Algunas de 22

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Se realizaron diluciones en base 10 (en caldo nutritivo preparado con agua del ecosistema de manglar filtrada y esterilizada) tomando 1 ml de la primera dilución hasta llegar a la dilución 10-3. Las diluciones fueron sembradas en profundidad por triplicado en Agar Nutritivo y agar MRS, preparados con agua filtrada estéril de mangle mediante la técnica de vaciado en placas. Una vez realizada la siembra microbiológica las cajas de Petri, fueron incubadas a 37°C. La purificación o aislamiento microbiano se realizó mediante resiembras a tríos consecutivas por agotamiento en agar MRS y Agar nutritivo. Se empleó un control para los medios de cultivo, el cual consistió en caldo Nutritivo estéril. 3.3. Identificación Macroscópica y microscópica de los morfotipos La identificación macroscópica de las cepas aisladas se realizó mediante los criterios de forma, tamaño, color, textura y elevación de las colonias de acuerdo a lo estipulado en el Manual Bergey (1986), y de Dellaglio y col (1994) y la microscópica basada en la utilización de la coloración diferencial de Gram. Identificación bioquímica de los géneros microbianos: Para la identificación de los géneros microbianos, las cepas puras seleccionadas se les aplicaran pruebas bioquímicas utilizando el kit comercial BBL Crystal. 3.4. Obtención y purificación parcial de bacteriocinas

Una vez se tiene el cultivo de 24 horas de la cepa estudio, a partir de colonias aisladas crecidas en agar nutritivo estándar (BD Bioxón), se tomó una colonia y se inoculó en 3.0 ml de caldo nutriente (BD Bioxón), posterior a esto, se incubó a 37°C durante 24 horas. De este preinóculo se transfirieron 0.5 mL en 100 mL de caldo nutritivo y se cultivó durante 24 h. Luego de lo anterior, se realizó separación de células por centrifugación (2.500 r.p.m. durante 2 horas). El sobrenadante obtenido fue guardado en refrigeración para las siguientes sesiones. Para la obtención del extracto enzimático se realizó precipitación fraccionada con sulfato de amonio a 20%, 40%, 60% y a 80% de saturación.22 Las fracciones obtenidas en la precipitación fueron dializadas contra un regulador tris-HCl 0.2 M, pH 8.5, a 5ºC durante 48 h con cambios continuos del regulador. Una vez dializadas las muestras, se realizó el método de Lowry para cuantificar proteínas.22 3.4.1. Evaluación de la actividad antimicrobiana de los extractos Para la evaluación de la actividad antimicrobiana de la sustancia bioactiva de las cepas microbianas obtenidas, se usaron cepas de referencia ATCC liofilizadas de Escherichia Coli ATCC 22922, Staphylococcu aureus ATCC 25923, klebsiella neumoniae ATCC 700603, Candida albicans ATCC10231, Listeria Monocitogenes ATCC 7644, E.coli BLEE positivas y Aspergillus Brasiliensis ATCC 16404.

Una vez seleccionadas las cepas candidatas para realizar el método de obtención y purificación par-

Se usaron cultivos de 18-24 horas en caldo nutriti-

cial de bacteriocinas, se preparó un cultivo de 24

vo (pH 6.5±0.2 a 25 °C) de las cepas de referencia

horas de la cepa estudio.

mencionadas. Se determinó la concentración del

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caldo a sembrar según metodología de Kirby-Bauer, por comparación de la turbidez del tubo con el estándar No. 0.5 de McFarland.18 Para evaluar el espectro de la actividad antimicrobiana se utilizó el método de difusión en agar usando agar Mueller-Hinton, según metodología de Hewitt y Vincent (1989); se tomaron alícuotas de 0.2 ml de cada cultivo bacteriano para inocular en 15 ml de agar Mueller-Hinton fundido a una temperatura de 45°C (pH 7.4± 0.2 a 25°C), se mezcló por inversión el tubo, posteriormente se dispensó el agar en cajas de Petri de 10 cm de diámetro.23 Luego de la solidificación del agar se procedió a depositar los discos impregnados con diferentes sustancias: Como controles positivos para las bacterias utilizadas en este estudio, se usaron sensidiscos comerciales de: Cefoperazona OXOID® (75 µg) cefalosporina de tercera generación que muestra buena actividad bactericida para Estafilococos y Enterobacterias; y el Imipenem (carbapenem) la droga de elección para el tratamiento de infecciones causadas por enterobacterias productoras de Betalactamasa de espectro extendido (BLEE). Como control positivo para Candida albicans se usaron sensidiscos impregnados con 20 μl de Nistatina comercial en suspensión LA SANTÉ® (2,273 g/ ml), por ser ampliamente utilizado en el tratamiento de diferentes tipos de candidiasis. 24

Posterior a este procedimiento las cajas fueron incubadas a 35°C por 24 horas para proceder a leer los diámetros de los halos de inhibición del crecimiento microbiano generados alrededor de los discos impregnados con los extractos y el de los sensidiscos comerciales (control positivo). Se realizaron dos lecturas una a las 24 horas de incubación y otra a las 48 horas de incubación. Para evaluar la validez de los resultados se hicieron para cada microorganismo tres (3) replicas, para evitar sesgos en los resultados. Además se testeo con cepas comerciales ATCC Thermo Scientific Culti-Loops OXOID®., con las que se realizó el control de calidad a los sensidiscos comerciales impregnados con diferentes antibióticos, y usados para medir el perfil fenotípico de resistencia de las bacterias a diferentes antimicrobianos. Para evaluar la actividad antibacteriana se consideraron las siguientes categorías propuestas por Monks et al. (2002):25 (-) No hay actividad (+) Actividad leve, halo de inhibición entre 7-11 mm (++) Actividad moderada, halo de inhibición entre 11-16 mm (+++) Actividad fuerte, halo de inhibición mayor a 16 mm 4. RESULTADOS

Para evaluar la actividad antimicrobiana de los extractos se utilizaron discos de papel filtro WHATMAN previamente esterilizados, los cuales fueron impregnados con 20 ul, de las diferentes fracciones obtenidas en la precipitación con sulfato de amonio (20%, 40%, 60% y 80% de saturación). Además se utilizaron discos de papel filtro limpios como

Se realizaron en total 5 extractos proteicos de bacteriocinas provenientes de 5 cepas nativas del ecosistema de Manglar. Las cepas fueron identificadas según nomenclatura interna del laboratorio como CN9, CN10, CN11, P4C3 y CN8.

control negativo.

ca con kit BBL Crystal como 97,38% Leuconostoc

La cepa CN9 fue identificada por prueba bioquími-

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pseudomesenteroides. La mayor concentración de

Donde:

sustancia peptídica se obtuvo con un 20% de satu-

CN9: Nomenclatura interna del laboratorio; X: Pro-

ración de sulfato de amonio (0,73 mg/ml) y la me-

medio; DS: Desviación Estándar; MED: Mediana.

nor concentración de sustancia peptídica se obtuvo con un 80 % de saturación de sulfato de amonio

Nota: los valores promedios se encuentran dados

(0,4 mg/ml). Se observó un Indice de actividad an-

en mm.

timicrobiana (IA) de 75% para E.Coli ATCC 22922 y un Indice de actividad antimicrobiana (IA) de 16,6%

La Cepa CN8 fue identificada por prueba bioquí-

del extracto CN9 frente a Klebsiella Pneumoniae

mica con kit BBL Crystal como 84,58% Bacillus Ce-

ATCC 700603.

reus. La mayor concentración de sustancia peptídica se obtuvo con un 20% de saturación de sulfato

Según las categorías propuestas por Monks et al.

de amonio (0,95mg/ml) y la menor concentración

(2002), se observó actividad antimicrobiana mode-

de sustancia peptídica se obtuvo con un 80 % de

rada frente a E.coli ATCC 22922 en una de las tres

saturación de sulfato de amonio (0,46 mg/ml). Se

réplicas de la fracción de 20% y en una de las tres

observó un índice de actividad antimicrobiana (IA)

repeticiones de la fracción de 80% de saturación

de 58,3% frente a S. Aureus ATCC 25923. Se eviden-

con sulfato de amonio, en las otras dos repeticio-

ció actividad antimicrobiana leve frente a S. Aureus

nes se observó actividad antimicrobiana leve.

ATCC 25923 en las tres réplicas de la fracción de 20% de saturación con sulfato de amonio, se ob-

Se observó actividad antimicrobiana leve en las

servó actividad antimicrobiana leve en uno de los

fracciones de 40% y 60% de saturación con sulfato

tres casos estudiados de las fracciones de 40% y

de amonio frente a E.Coli ATCC 22922.

60% de saturación frente a S. Aureus ATCC 25923 y actividad antimicrobiana leve en uno de los casos

Para el caso de la actividad del extracto de CN9 fren-

estudiados de las fracciones de 40% y 60% frente a

te a la cepa Klebsiella Pneumoniae ATCC 700603 se

S. Aureus ATCC 25923.

evidenció actividad antimicrobiana moderada en una de las tres repeticiones de la fracción de 40% de saturación con sulfato de amonio y actividad antimicrobiana leve en una de las tres réplicas de la fracción de 60% de saturación con sulfato de amo-

Tabla 2. Valores promedios, medianas de los diámetros de los halos de inhibición presentados en bacterias susceptibles al extracto de la cepa CN8 S. aureus ATCC Extracto CN8

nio.

Fuente: La autora.

Tabla 1. Valores promedios, medianas de los diámetros de los halos de inhibición presentados en bacterias susceptibles al extracto de la cepa CN9

Donde:

Klebsiella Pneumoniae Extracto CN9

E.Coli ATCC

MED

9,57±1,13

CN8: Nomenclatura interna del laboratorio; X: Promedio; DS: Desviación Estándar; MED: Mediana.

X± DS

MED

X± DS

MED

10 ±2,82

9,55 ± 2,29

Fuente: La autora.

X± DS

Nota: los valores promedios se encuentran dados en mm.

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La Cepa CN11 no fue posible identificarla. Lo ante-

Promedio; DS: Desviación Estándar; MED: Media-

rior puede deberse al hecho de que el sistema BBL

na.

Crystal para la identificación (ID) de bacterias grampositivas (GP) es un método de identificación que

Nota: los valores promedios se encuentran dados

se ha diseñado para la identificación de bacterias

en mm.

aerobias gram-positivas para grupos taxonómicos suministrados aisladas frecuentemente de mues-

La Cepa CN10 fue identificada por prueba bioquí-

tras clínicas. Por lo que lo más probable es que

mica con kit BBL Crystal como Enterococcus Raffi-

nuestra cepa proveniente de sedimento rizosférico

nosus 95,68%.

de Manglar, no se encuentre dentro de los grupos taxonómicos para los cuales está diseñada la identificación con el Kit.

obtuvo con un 20% de saturación de sulfato de

La mayor concentración de sustancia peptídica se obtuvo con un 20% de saturación de sulfato de amonio (0,73 mg/ml) y la menor concentración de sustancia peptídica se obtuvo con un 80 % de saturación de sulfato de amonio (0,55 mg/ml). Se observó un índice de actividad antimicrobiana (IA) de 58,3% frente a S. Aureus ATCC 25923. Se evidenció actividad antimicrobiana leve frente a S. Aureus ATCC 25923 en las tres réplicas de la fracción de 20% de saturación con sulfato de amonio, se observó actividad antimicrobiana leve en uno de los tres casos estudiados de las fracciones de 40% y 80% de saturación frente a S. Aureus ATCC 25923 y actividad antimicrobiana leve en dos de los casos estudiados de las fracciones de 60% frente a S. Aureus ATCC 25923. Tabla 3. Valores promedios, medianas de los diámetros de los halos de inhibición presentados en bacterias susceptibles al extracto de la cepa CN11 S. aureus ATCC Extracto CN11

La mayor concentración de sustancia peptídica se

X± DS

MED

8,43 ±1,13

amonio (0,54 mg/ml) y la menor concentración de sustancia peptídica se obtuvo con un 80 % de saturación de sulfato de amonio (0,15 mg/ml). Se observó un Indice de actividad antimicrobiana (IA) de 75% frente a E. coli BLEE. Se evidenció actividad antimicrobiana leve en los tres casos de estudio de las fracciones de 60% y 80% de saturación con sulfato de amonio frente a E.coli BLEE positivas y actividad antimicrobiana leve en dos de los casos de estudio del extracto de 20% de saturación frente a E.Coli BLEE positivas y actividad antimicrobiana leve en uno de los casos de estudio de la fracción de 40% de saturación con sulfato de amonio frente a E.Coli BLEE positivas. Tabla 4. Valores promedios, medianas de los diámetros de los halos de inhibición presentados en bacterias susceptibles al extracto de la cepa CN10 E.coli BLEE Extracto CN10

X± DS

MED

9,11 ± 1,36

Fuente: La autora.

Donde:

Fuente: La autora.

CN10: Nomenclatura interna del laboratorio; X: Donde:

Promedio; DS: Desviación Estándar; MED: Media-

CN11: Nomenclatura interna del laboratorio; X:

na.

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Nota: los valores promedios se encuentran dados

5. DISCUSION

en mm. Los microorganismos marinos, por su abundancia La Cepa P4C3 fue identificada por prueba bioquí-

y diversidad, constituyen una fuente potencial de

mica con kit BBL Crystal como Corynebacterium di-

nuevos fármacos. Estos organismos, al igual que las

phteriae 97,81%.

restantes formas marinas, al estar en un medio tan competitivo, desarrollan estrategias de defensa y

La mayor concentración de sustancia peptídica se

ataque ante las agresiones del medio, produciendo

obtuvo con un 20% de saturación de sulfato de

de esta forma, sustancias con actividad antibióti-

amonio (0,66 mg/ml) y la menor concentración de sustancia peptídica se obtuvo con un 60 % de saturación de sulfato de amonio (0,06 mg/ml). Se observó un índice de actividad antimicrobiana (IA) de 25% frente a E. coli BLEE, 16% frente a S. Aureus ATCC 25923 y un IA de 8,3% frente a Klebsiella Pneumoniae ATCC 700603.

tres casos de estudio de las fracción de 20% frente a E.Coli BLEE, así como también actividad antimicrobiana leve frente a S. Aureus ATCC 25923 y actividad antimicrobiana leve de esta fracción del extracto frente a Klebsiella Pneumoniae ATCC 700603 en uno de los casos de estudio. Tabla 5. Valores promedios, medianas de los diámetros de los halos de inhibición presentados en bacterias susceptibles al extracto de la cepa P4C3

Extracto X± DS P4C3

S. Aureus ATCC MED X± DS

9,11 ± 1,36 9

Klebsiella Pneumoniae

MED X± DS

8,5±0,70 8,5

MED

7,66±0,57 8

Fuente: La autora.

Donde: P4C3: Nomenclatura interna del laboratorio; X: Promedio; DS: Desviación Estándar; MED: Mediana. Nota: los valores promedios se encuentran dados en mm.

Actualmente hay pocos estudios orientados a la búsqueda de compuestos bioactivos a partir de grupos bacterianos nativos de ecosistema de Manglar, sin embargo encontramos investigaciones realizadas por Lin et al. (2002), Chen et al. (2003),

Se evidenció actividad antimicrobiana leve en los

E. Coli BLEE

ca.26

Krohn y Riaz (2004) que revelan la presencia de metabolitos secundarios provenientes de los hongos marinos, aislados de mangles, entre ellos: Verruculina enalia 2606, Kandelia candel 1893 y Xylaria sp., con potentes y diversas actividades: antifúngicas, antitumorales, e inhibitorias de la acetilcolina esterasa, respectivamente.27 Las bacteriocinas son péptidos sintetizados por bacterias acido lácticas que se caracterizan por su capacidad de inhibir el crecimiento de otros microorganismos, al revisar otros estudios cuyo objetivo era la obtención y purificación de bacteriocinas encontramos que las cepas bacterianas de las cuales se obtiene el compuesto bioactivo provienen de otros escenarios de la naturaleza diferente al ecosistema de mangar, sea por ejemplo a partir de maíz, carne animal (cerdo, pescados), cultivos de fresa, así por ejemplo, tenemos que Del Rosario Maria, et al. Aislaron una cepa de Bacillus subtilis productora de bacteriocinas, a partir de cultivos de fresa de la región de Irapuato (Mexico).

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Minor, P.H. et al.28 aislaron la cepa lactobacillus buchnerii productora de bacteriocina a partir de carne de cerdo. Muñoz, Mabel (2012); aisló cepas nativas de Lactobacillus productoras de bacteriocinas a partir de ensilaje de maíz y melaza.29 En esta investigación se logró obtener sustancias bioactivas de naturaleza peptídica (bacteriocinas) a partir de 5 cepas microbianas del ecosistema de Manglar de la Ciénaga de Mallorquín ubicada en su totalidad en el extremo norte del distrito de Barranquilla, sobre la margen izquierda de la desembocadura del río Magdalena (Bocas de Ceniza) en el Mar Caribe, en la Costa Caribe colombiana. Existen reportes de la obtención de bacteriocinas de L. mesenteroides a concentraciones de 50% (Xiraphi et al., 2008), 70% (Todorov, 2004) (Amorteguí, J. 2012) de (NH4)2SO4,) entre otros autores, sin embargo en la presente investigación se logró la mayor obtención de bacteriocinas de las cepas estudiadas (CN9, CN11, CN8 y P4C3) al 20% de concentración de sulfato de amonio. Lo anterior es similar a lo reportado por Mondragón-Preciado, Et al. (2014) quien obtuvo bacteriocinas de L. mesenteroides a 30% de concentración de sulfato de amonio.30 En cuanto a la actividad antimicrobiana de las bacteriocinas se observó actividad moderada del extracto de la cepa CN 9 identificada como Leuconostoc Pseudomesenteroides (97,38%), frente a E.coli ATCC 22922 con halos de inhibición de 14 mm. Otros autores han reportado halos de inhibición con diámetros mayores mostrando actividad antimicrobiana fuerte de bacteriocinas producidas por otras cepas de Leuconostoc, como es el caso del trabajo realizado por Mondragón-Preciado, Et al. (2014)30 quien reportó actividad antimicrobiana fuerte con halos de 18 mm frente a E.Coli. 48

Por otro lado la actividad antimicrobiana de las bacteriocinas de la cepa CN 9 es significativa comparable al de el control que es un antibiótico purificado de amplio espectro (Imipinem), con el cual se evidenció actividad antimicrobiana moderada, lo cual potencializa su uso en contra de microorganismos patógenos. Se comprobó actividad antimicrobiana leve del extracto CN11, CN 8, P4C3, frente a S. Aureus ATCC 25923, actividad antimicrobiana leve del extracto de P4C3 Y CN 10 frente a E. coli BLEE, actividad antimicrobiana leve de los extractos P4C3 y CN9 frente a Klebsiella Pneumoniae. 6. CONCLUSIONES Se realizó purificación parcial de sustancia bioactiva de las cepas CN11, CN 8, P4C3 y CN9. La mayor obtención de sustancia bioactiva de las cepas estudiadas (CN9, CN11, CN8 y P4C3) se logró al 20% de concentración de sulfato de amonio. La fracción de 20% de la cepa CN9 es más activa que las demás fracciones del extracto proteico de esta cepa ya que presentó mayor relación halos de inhibición/concentración de proteína. Los extractos de las cepas CN11, CN 8, P4C3, presentaron actividad antimicrobiana leve frente a S. Aureus ATCC 25923, los extractos de las cepas CN 10 y P4C3 presentaron actividad antimicrobiana leve frente a E. coli BLEE, y se evidenció actividad antimicrobiana leve de los extractos P4C3 y CN9 frente a Klebsiella Neumoniae. Los resultados obtenidos ameritan continuar su estudio con otras cepas bacterianas y fúngicas, así

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como trabajar en la purificación de la sustancia bioactiva a fin de obtener mayor concentración de proteína y mayor nivel de pureza lo que nos permita muy probablemente obtener mayores halos de inhibición frente a los microorganismos indicadores. Cabe resaltar que la actividad antimicrobiana presentada por los extractos de las cepas CN 10 y P4C3 frente a E. coli BLEE positiva, representa un hallazgo significativo dado que la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en las enterobacterias se ha encontrado asociada a la capacidad de hidrolizar varios antimicrobianos, incluso de familias diferentes a los betalactámicos, por lo que la actividad antimicrobiana presentada por los extractos de las cepas CN10 y P4C3 pueden representar a futuro nuevas alternativas de tratamientos antimicrobianos. Además puesto que la actividad antimicrobiana presentada para estos dos extractos en mención frente a E.coli BLEE positiva es una actividad antimicrobiana leve, se sugiere para próximos estudios optimizar el método de extracción de bacteriocinas ya que según algunos autores, el protocolo de purificación utilizado está directamente relacionado con el grado de pureza de la bacteriocina y su espectro de actividad antimicrobiana. La evaluación de la actividad citotóxica y genotóxica de productos naturales se han convertido en métodos de uso muy frecuente en los últimos años como parte de un largo y arduo proceso de evaluación y desarrollo de un nuevo medicamento. Teniendo en cuenta los resultados del presente estudio, es importante llevar a cabo estudios de citoxicidad y genotoxicidad, para determinar y caracterizar el posible uso farmacológico que pudiese darse a los extractos o a su fracción activa en seres humanos u animales.

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 37 - 51 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Screening tiroideo universal: beneficio potencial o costo innecesario Título inglés Francisco Javier Reales Nájera1 Walter Antonio Barceló Lara2 ESE Hospital Cari, Colombia

RESUMEN La enfermedad tiroidea representa un riesgo de morbilidad obstétrica durante la gestación; afecta el desarrollo fetal y los resultados en la vida postnatal. Sin embargo las distintas guías de manejo no recomiendan el tamizaje tiroideo. En este artículo se presenta una revisión de la literatura disponible en los últimos 5 años con respecto a la patología tiroidea y su asociación con los resultados perinatales y obstétricos adversos. Los hallazgos muestran que el hipertiroidismo no representa actualmente un objeto de discusión en cuanto al diagnóstico y al manejo. Por otra parte, el hipotiroidismo afecta aproximadamente el 3-5% de los embarazos y el tipo subclínico corresponde al 80% de ellos, siendo hoy el elemento principal de la controversia, debido a la posibilidad de que existan un grupo de pacientes subclínicas que se comportarían como hipotiroideas clínicas y para las cuales se hace necesario ajustar los parámetros diagnósticos y de manejo. Palabras clave: Embarazo, tamizaje, hipotiroidismo, diagnóstico. ABSTRACT Thyroid disease represents a risk of obstetric morbidity to the course of pregnancies; affects fetal development and the results in the postnatal period. However actual guidelines do not approve universal screening. This article reviews the available information about thyroid disease and its relationship with adverse perinatal and obstetrics results. Actual findings show that hyprthyroidism does not represent a point of discussion about diagnosis and management. On the other hand, hypothyroidism affects 3-5% of pregnancies aproximally and the subclinical type represents 80% of them, being today the key element of controversy, due to the possibility that there is a group of subclinical patients that will act as clinical hypothyroidism and for whom it is necessary and adjustment to current guidelines and diagnostic criteria. Keywords: Hypothyroidism, pregnancy, diagnosis, screening.

Recibido: Aceptado:

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

1. Residente 3 año Ginecología y Obstetricia, Universidad Libre francrnaj@gmail.com 2. Residente 3 año Ginecología y Obstetricia, Universidad Libre. barce182@hotmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 55 - 63 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Francisco Javier Reales Nájera, Walter Antonio Barceló Lara

INTRODUCCION La enfermedad tiroidea es la alteración hormonal más frecuente durante la gestación. De la cual se ha reportado una incidencia de aproximadamente 2-3% de valores subnormales de Hormona Tiroidea Estimulante (TSH), distribuida en 0,3 a 2,5% de pacientes que cursan con Hipotiroidismo Clínico (HC) y 2-2,5% en el rango de Hipotiroidismo Subclínico (HSC) (1). A pesar de su alta prevalencia, existe aún mucha controversia sobre la relevancia de su implementación. Si se compara con el tamizaje de hipotiroidismo congénito, el cual tiene una incidencia menor del 1%, goza de unificación de criterios en relación a la implementación y su manejo (2).

vierte el tratamiento del HC, ni hay diferencias en el manejo del hipertiroidismo en cualquiera de sus variantes. Esto hace que sea relevante una mejor comprensión de los cambios que se presentan en relación a la función tiroidea durante la gestación y el impacto que pueda generar la disfunción tiroidea sobre el curso de la gestación. También se hace relevante determinar si debe hacerse algún ajuste a los parámetros diagnósticos actuales y poder así lograr una unificación de conceptos. En este artículo se presenta una revisión de la literatura disponible con el propósito de obtener evidencia actualizada sobre esta patología. Se realizó una búsqueda de palabras clave en idioma ingles y español: “hypothyroidism”, “pregnancy”, “treatment of hypothyroidism”, “screeninghypothyroidism”, “perinatal outcomes”, “embarazo”, “tamizaje”, “hipotiroidismo”; en las bases de datos Clinical key, Ovid y Pubmed.

Es importante recordar que los criterios de diagnóstico de disfunción tiroidea son los estipulados por la Asociación Americana de Tiroides (ATA) (3), la cual estipula que los criterios diagnósticos de disfunción tiroidea para trimestre 1°,2° y 3° de la siguiente manera 0,1-2,5 mUI/l, 0,2-3,0 mUI/l y 0,3-3,0 mUI/l respectivamente. A pesar de esto, las publicaciones por las cuales se basan la toma de decisiones, no muestran una homogeneidad en dichos criterios, lo cual tiene un impacto sobre las diferencias en las distintas guías de manejo disponible. Es así, como para el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) (4), recomiendan la evaluación de función tiroidea en base a población de riesgo y son enfáticos en no recomendar el tratamiento del HSC. La Sociedad Endocrina (ES) por otra parte (5), recomienda el screening tiroideo a población de alto riesgo, pero aprueba el tratamiento del HSC independiente de la presencia de anticuerpos anti peroxidasa (TPO ab) o antitiroglobulina (Tg ab). Por último, la ATA establece que no recomienda el screening universal, pero se debe

Fisiología de la glándula tiroidea normal

ofrecer tratamiento a todas las pacientes con HSC

La glándula tiroides se ubica en la parte anterior del

que presenten TPO ab + (3). Ninguna guía contro-

cuello debajo del hueso hioides y por encima de la

Se encontraron 8989 artículos que contenían las palabras clave; se procedió a filtrar la búsqueda, seleccionando únicamente artículos de texto completo disponibles, lo cual redujo los resultados a 1044 artículos. Se filtró nuevamente la información, seleccionando los trabajos publicados en los últimos 5 años; lo que arrojó un resultado de 445 artículos, de los cuales se escogieron los 50 más significativos, de acuerdo a la temática de este artículo, teniendo en cuenta que los trabajos seleccionados pertenecieran, fuesen avalados o citados por sociedades científicas reconocidas internacionalmente, ATA, ACOG, ASRM, Sociedad endocrina, entre otras. FISIOLOGIA TIROIDEA MATERNO-FETAL

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 55 - 63 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Screening tiroideo universal: beneficio potencial o costo innecesario

horquilla esternal. Consta de dos lóbulos conectados por el istmo, con un peso aproximado de 20-25 g (6). La producción por parte de esta glándula de tiroixina (T4) y triyodotironina (T3) esta regulada por parte de la TSH, de producción a nivel hipofisiario. La cual a su vez es estimulada por parte de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la cual es secretada por parte del hipotálamo y es conocido como el eje hipotálamo-hipofisis-tiroides (7). La secreción hormonal de T4 y T3, son liberadas al torrente sanguíneo unidas a globulina fijadora de tiroxina (TBG) en la forma inactiva de estas hormonas, siendo liberada solamente en forma activa el 0,3% de T3 y 0,03% de T4 (6) (7).

volumen de la glándula tiroidea, pero la presencia de bocio garantiza el estudio de la causa de dicho hallazgo, entre las causas se cuenta la deficiencia de yodo. Actualmente la Organización Mundial de la Salud recomienda 250 mcg de yodo al día durante la gestación (9). Aquellas pacientes con deficiencia severa de yodo tienen un riesgo mayor de bocio fetal y materno, mientras que se ha evidenciado como en deficiencias leves a moderadas existe un impacto en el desarrollo psicomotor de los hijos de estas madres. Por esta razón, se recomienda la suplencia de yodo en zonas deficientes a mujeres que estén embarazadas o se encuentren en la búsqueda activa de la gestación (10).

Fisiología de la glándula tiroidea materna El embarazo tiene un impacto sobre la economía tiroidea. Desde el inicio de la gestación, la función tiroidea presenta cambios en su función pre gestacional. Se muestra un requerimiento mayor de TSH durante la gestación para lograr suplir los requerimientos de secreción de hormonas tiroideas. Este mayor requerimiento viene dado a que el aumento en la secreción de gonadotropinas propio de la gestación genera un aumento en la producción de TBG. Por otra parte se presenta un aumento en las concentraciones de deiodinasas, particularmente del tipo 3, lo cual degrada las hormonas tiroideas haciéndolas inactivas (8). Por otra parte, la gonadotropina corionica (hCG), muestra un efecto tirotropo leve, por lo que en situaciones donde se produzcan grandes volúmenes de esta hormona (mola hidatidiforme, embarazo múltiple, etc), se presenta una sobre estimulación tiroidea con una disminución de los niveles de TSH de 0,1 mUI/l de esta hormona por cada 10.000 UI/l de hCG (6) (8).

Fisiología placentaria-fetal de la función tiroidea Se ha documentado como el paso de hormonas tiroideas es mínimo a través de la barrera hematoplacentaria en pacientes eutiroideas, aunque son sistemas independientes durante gran parte de la gestación. Sin embargo, en estados alterados de la función tiroidea fetal, la producción materna de hormonas tiroideas juega un papel importante. Se ha evidenciado como en modelos animales se han detectado hormonas tiroideas en etapas tempranas de la gestación cuando aún no hay producción endógena de hormonas tiroideas. A su vez, en fetos que padecen alteraciones severas congénitas de producción tiroidea se ha documentado al momento del nacimiento trazas de hormona tiroidea. Por lo que, a pesar de haber un paso limitado a través de la placenta, juega un papel importante tanto en etapas tempranas de la gestación como en estados patológicos fetales (6) (11).

Deficiencia de yodo y embarazo El aumento de la vascularización y la hiperplasia glandular puede producir un aumento leve en el

EVALUACION DE LA FUNCION TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Los distintos cambios que se presentan durante la gestación hacen que sea más compleja la evalua-

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 55 - 63 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Francisco Javier Reales Nájera, Walter Antonio Barceló Lara

ción de la función tiroidea y la interpretación de las

paciente con valores de TSH por encima de los va-

distintas pruebas diagnósticas. Stricker et al (12),

lores específicos para el trimestre pero menores de

reporto como evaluando las distintas pruebas al

10 mUI/l con valores de fT4 dentro de parámetros

ser evaluadas con parámetros específicos por tri-

normales. Otro espectro de la hipofunción tiroidea

mestre, existe un riesgo de clasificación errónea de

es la hipotiroxinemia aislada, la cual se caracteriza

aproximadamente 10,4% de los casos. Asociado a

por valores de TSH dentro de parámetros norma-

esto, se debe tener en cuenta la limitación que exis-

les con fT4 disminuida (3) (6). La importancia de

te dado la falta de estandarización en los métodos

estos parámetros radica en su impacto en el accio-

de evaluación de triyodotironina libre (fT3), debido

nar médico y de cómo la toma de estas decisiones

al impacto de las gonadotropinas y las limitaciones

está relacionada con las publicaciones al respecto,

en la evaluación en el embarazo. Por lo que se pre-

las cuales no toman en cuenta estos parámetros de

fiere el seguimiento con tiroxina libre (fT4) (6) (12).

manera estricta. Es asi como Johnson et al (15), definen el HC como toda aquella paciente con valores

Anticuerpos antitiroideos

de TSH >5, donde se evaluaba las tasas de nacido

Las distintas agremiaciones no recomiendan la

vivo y embarazo en las cuales este grupo de pacien-

búsqueda de anticuerpos antitiroideos de manera

tes presento valores menores que aquellas deno-

sistematica (3) (4) (5), a pesar de estar asociado a

minadas como HSC (TSH entre 2,5 y 5 mUI/l). Por

niveles elevados de TSH. Pero se ha documentado,

otra parte, Bernardi et al (16), tomo como criterio

por parte de Yan et al (13), que aquellas pacientes

para definir HSC valores >2,5 mUI/l y <10 mUI/l. En

con autoinmunidad tiroidea positiva presentaron

donde el objetivo era evaluar la relación de este ha-

niveles de TSH por encima de 4,2 m UI/l. Por otra

llazgo con la perdida gestacional recurrente y don-

parte, Lee et al (14), en modelos animales se ha

de no se encontraron diferencias significativas con

evidenciado como aquellos ratones inmunizados

el grupo control, 58% vs 49% respectivamente. Lo

con TPO ab presentaron una mayor incidencia de

cual hace evidente la necesidad de la estandariza-

aborto (14,75% vs 0%) al compararse con aquellos

ción de los parámetros no solo desde el punto de

ratones no expuestos.

vista clínico, sino desde la perspectiva investigativa dado el impacto que hay en relación a resultados

TRASTORNOS TIROIDEOS Y EMBARAZO

evaluados.

Es importante saber reconocer los distintos es-

Por otra parte es ampliamente conocido los efec-

pectros de la patología tiroidea en el embarazo,

tos del HC sobre el curso de la gestación, razón por

teniendo en cuenta los parámetros propios para

la cual no existe controversia a la hora de indicar

cada trimestre. Es así como el HC por definición

manejo de suplencia hormonal a este grupo de

hace referencia a aquellas pacientes que cursen

pacientes. Alteraciones tales como Preeclampsia,

con niveles de TSH por encima del rango para cada

abrupcio placentario, hemorragia obstétrica entre

trimestre asociado a niveles de fT4 disminuidos o

otros se presentan de manera frecuente en este

aquellas paciente con valores de TSH >10 mUI/l in-

grupo de pacientes. Al igual que alteraciones de

dependiente de sus niveles de fT4. Por otra parte

tipo perinatal como lo son alteraciones en el patrón

el hipotiroidismo subclínico se define como aquella

de crecimiento fetal, parto pretermino y síndrome

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 55 - 63 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Screening tiroideo universal: beneficio potencial o costo innecesario

de dificultad respiratoria son prevalentes dentro de

eutiroideas. Por ultimo, Gyllemberg et al (23), de-

este grupo de pacientes (3) (6) (17) (18). Sin embar-

mostró como aquellas pacientes con hipotiroxine-

go, a pesar de estas asociaciones del HC con resul-

mia mostraron un riesgo relativo significativamente

tados obstétricos y perinatales adversos es la con-

mayor de tener hijos que sufrieran de esquizofre-

troversia que impone el HSC donde radica la falta

nia. Aun cuando se ajustaron los resultados a los

de consenso a la hora de estipular el screening uni-

antecedentes tanto físicos como psiquiátricos de la

versal. Esto debido a la heterogeneidad de resul-

paciente.

tados en las distintas publicaciones que hacen que este cuerpo de evidencia sea controvertido. Plow-

Tratamiento

den et al (19), no reporto diferencias entre aquellas

La duda sobre indicar el screening universal va de

pacientes con HSC comparadas con pacientes euti-

la mano de que pacientes se beneficiaran de una

roideas en relación a fertilidad, perdida recurrente

terapéutica eficaz que tenga un impacto real sobre

o tasas de nacido vivo. Por otra parte, Agrawal et

el curso del embarazo. Cruz et al (24), demostraron

al (20), reporto un riesgo significativamente más

que las pacientes manejadas con dosis fijas de le-

alto de presentar complicaciones tanto obstétricas

votiroxina no lograran un control de los niveles de

como perinatales, entre las que se cuentan parto

TSH en el 50% de los casos teniendo en cuenta los

prematuro, aborto espontaneo y bajo peso al na-

valores ajustados por trimestre. Con una necesidad

cer. En este ultimo estudio se tomaron como refe-

de ajuste de dosis durante el curso de la gestación

rencia los valores establecidos por la ATA (3), para

y la cual mostro un patrón de elevación progresiva

definir HSC. Desde el punto de vista neurocognitivo

de TSH. Por otra parte, Kim et al (25), demostró que

es donde es menos evidente es la relación entre el

la suplencia con levotiroxina (LT4) en pacientes con

HSC y este parámetro del desarrollo infantil. Ghas-

HSC mostro una mejora en los resultados en la ca-

sabian et al (21), reporto un retraso en el desarrollo

lidad de embriones que en el grupo placebo, ade-

del lenguaje a los 18 meses y a los 26 meses, signifi-

más de disminuir la tasa de abortos espontáneos

cativamente mayor en aquellas pacientes con hipo-

y mejorar las tasas de nacido vivo. Por otro lado,

tiroxinemia leve hasta las 18 semanas de gestación.

Candil et al (26), evidencio como el screening uni-

Pero con resultados menos consistentes en pará-

versal y el manejo del HSC y HC, resulto en una me-

metros de comportamiento y la asociación con la

jora en la calidad de vida y una reducción del costo

disfunción leve de la producción tiroidea. Por otra

€2.653.854 al año al compararse con la atención

parte, Korevaar et al (22), reporto como no solo la

que demandara en el caso de detección de pacien-

hipotiroxinemia sino la hipertiroixinemia represen-

tes en base al riesgo. Chang et al (27), demostró

ta un riesgo para el desarrollo psicomotor. Donde

que la detección de paciente de alto riesgo deja-

en el grupo de pacientes con hipotiroxinemia se

ría sin detectar al 80,4% de las pacientes con algún

presentó un déficit de 1,5-3,8 puntos del coeficien-

grado de disfunción tiroidea utilizando estrategias

te intelectual al compararse con madres control

de búsqueda de casos de alto riesgo. Por otra par-

eutiroideas. A su vez, las pacientes con hipertiroxi-

te, Verma et al (28), pudo comprobar que el 76,6%

nemia presentaron un déficit de 1,4-3,7 puntos por

de las pacientes infértiles con niveles de TSH >4,2

debajo de los valores mostrados en la evaluación

mUI/l lograron la gestación en los siguientes 6-12

del coeficiente intelectual de los hijos de madres

meses. Similares resultados fueron encontrados

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 55 - 63 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Francisco Javier Reales Nájera, Walter Antonio Barceló Lara

por Wang et al (29), encontró que el 81,6% de los casos de pacientes que sufren de HSC no serian detectadas con los parámetros de seguimiento actual. DISCUSION En vista a la información disponible, es factible decir que el screening universal es una herramienta útil en el ámbito del control prenatal. Se hace evidente que a pesar de la controversia de si realmente hay un beneficio en la implementación del screening y de si el manejo del HSC es realmente beneficia tanto a las madres afectadas de esta entidad como en relación a los resultados perinatales (30) (31) (32) (33) (34). Es evidente que en primer lugar, la estandarización de criterios sigue siendo u inconveniente en relación a la toma de decisiones. Los distintos criterios diagnósticos en los diferentes trabajos de investigación al respecto tienen un impacto en relación a los resultados de dichos estudios. Por otra parte, el hecho que se hayan ajustado los parámetros para determinar a partir de qué punto se puede hablar de disfunción tiroidea en el embarazo, pero sin ajustar el limite a partir del cual sin importar los niveles de fT4 se pueda clasificar a una paciente como HC (35) (36). Dado que con los parámetros ajustados para cada trimestre aumentara la población gestante con HSC, sin cambios en lo referente a las pacientes con HC. Este aparte es importante dado que la controversia del tratamiento viene de la mano de si es pertinente tratar a aquellas pacientes con HSC y de si esto no solo tendrá un impacto positivo en el curso de la gestación, sino de los riesgos asociados al tratamiento excesivo y la potencial iatrogenia a la que se estarían expuestas estas pacientes (37) (38) (39). En el caso de ajustar el límite superior de los valores de TSH a partir de los cuales se puede identificar a una paciente como HC, no solo tendría un impacto en la prevalencia de dicha patología, sino que haría 60

menos controvertido la decisión de implementar la suplencia hormonal en este grupo de pacientes. Por otra parte, se ha evidenciado como, aun en casos de HSC, la intervención con LT4, resulta en una disminución de los riesgos obstétricos (40) (41) (42) (43) (44) (45). La duda pasa de si existe un aporte positivo en relación al manejo con LT4 y los resultados perinatales. Los resultados en los estudios actuales muestran un beneficio en relación al manejo de estas madres y el impacto sobre los resultados en la vida postnatal (46) (47) (48) (49). El estudio Generation R, demostró como a pesar de no haber una relación entre una alteración en el desarrollo neurocognitivo si hay una alteración en el desarrollo del lenguaje verbal de los hijos de estas pacientes con HSC (49). Por otro lado, seria altamente improbable detectar a aquellas pacientes con HSC y autoinmunidad tiroidea, reconociendo que estas pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar HC. Dado que sin dicho screening nunca se reconocerán a aquellas pacientes con HSC y en segundo lugar no se realizaría búsqueda de aquellas con TPO ab + o Tg ab +. CONCLUSION En conclusión, se hace pertinente la implementación del tiroideo independiente de si presenta características de alto riesgo. La sola gestación impone un riesgo para este grupo de pacientes. Por lo que la intervención resulta en beneficios reales para estas pacientes. La reducción en los costos de la atención no es un hecho despreciable. Por otra parte, se debe ser pertinentes con respecto al grupo de pacientes de benefician de la terapia con LT4. Los resultados pueden evidenciar que aquellas pacientes con niveles de TSH >4 tienen un beneficio mucho mayor de la terapéutica que aquellas con valores entre 2,5 y 4 mUI/l. Los esfuerzos deben complementarse con la actualización del personal

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 55 - 63 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Screening tiroideo universal: beneficio potencial o costo innecesario

de primer nivel de atención. Por último se deben

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 55 - 63 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Screening tiroideo universal: beneficio potencial o costo innecesario

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 55 - 63 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Anticoagulantes orales directos: monitorización y reversión, dos grandes dificultades Direct oral anticoagulants: measurement and reversal, Two big trouble Irene González Aguirre1 María Claudia Carrillo Navarro2 Augusto Guerrero García3 ESE Hospital Cari, Colombia

RESUMEN La tromboembolia representa una importante causa de morbimortalidad, siendo la anticoagulación el pilar del tratamiento. Los anticoagulantes orales directos, constituyen una opción que supera algunos de los inconvenientes con warfarina, como la monitorización rutinaria. No obstante con su inclusión en la práctica clínica, surgieron otras limitaciones: la dificultad para su medición cuando se requiere, debido a la poca disponibilidad y estandarización de pruebas hemostáticas; y la falta de antídotos para reversión, frente a hemorrágicas severas. Sin embargo recientemente fue aprobado idarucizumab, un anticuerpo monoclonal que neutraliza al dabigatrán, no disponible en Colombia. Se concluye que estos fármacos, son una opción atractiva, que requieren el desarrollo de pruebas diagnósticas y agentes de reversión específicos accesibles. Se realizó una búsqueda en bases de datos como Pubmed, Clinical Key, Embase, Evidence- Based MEDICINE, con las palabras clave dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, monitorización, sangrado. Se incluyó literatura en idioma inglés y español entre 1998-2016. Palabras clave: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, monitorización, sangrado ABSTRACT Thromboembolism is a major cause of morbidity and mortality, with anticoagulation being the mainstay of treatment. The direct oral anticoagulants are an option to overcome some of the drawbacks of warfarin, such as routine monitoring. Nevertheless, new constraints have emerged by their inclusion in clinical practice: the difficulty in measuring, due to the limited availability and standardization of hemostatic tests; and the lack of antidotes for reversal, to deal with severe bleeding. However, idarucizumab was recently approved, it’s a monoclonal antibody that neutralizes dabigatran, but is not available in Colombia. We concluded that these drugs are an attractive option, which require the development of diagnostic tests and available specific reversal agents. We made the research on databases such as Pubmed, Clinical Key, Embase, Evidence-Based Medicine, with keywords dabigatran, rivaroxaban, apixaban, monitoring, bleeding. We include the literature in English and Spanish language between 1998 and 2016. Keywords: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, monitoring, bleeding

Recibido: Aceptado:

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

1. Internista Hematóloga, docente de postgrado de la Universidad Libre. Facultad de ciencias de la salud Postgrado Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla. irenegonzalezaguirre@hotmail.com 2. Residente de 3er año de medicina interna. Facultad de ciencias de la salud Postgrado Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla. mariaclaudia_2401@yahoo.es 3. Residente de 3er año de medicina interna . Facultad de ciencias de la salud Postgrado Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla. asguerrero2013@gmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 65 - 78 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Irene González Aguirre, María Claudia Carrillo Navarro, Augusto Guerrero García

INTRODUCCIÓN

Por otra parte, cuando se produce una hemorragia mayor (8), el abordaje óptimo es incierto, ya que la-

La enfermedad tromboembólica, suponen una alta carga social. Cada año en EEUU aproximadamente 795.000 adultos experimentan una enfermedad cerebrovascular (ECV) (1, 2), la embolia constituye el 15-30 %, (3, 4) y su riesgo de recurrencia, está alrededor del 10 % en el primer año. La tromboembolia venosa (TEV), es la tercera causa de morbilidad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y la ECV (5), donde aproximadamente el 25 % de pacientes mueren antes del ingreso hospitalario (6). El tratamiento anticoagulante oral en estos pacientes durante décadas se logró, gracias a los antagonistas de la vitamina K (AVK), pero su estrecho margen terapéutico, necesidad frecuente de monitoreo y ajuste de dosis motivó del desarrollo de nuevos anticoagulantes orales como: inhibidor directo de la trombina (dabigatrán etexilato), e inhibidores del FXa (apixabán, rivaroxabán y edoxabán, este último no disponible en Colombia).

mentablemente hasta el momento no hay agentes de reversión específicos disponibles y las estrategias para el manejo son poco claras (9). Ambos aspectos, tanto las limitaciones para la monitorización, como la incertidumbre en cuanto al manejo de las complicaciones hemorrágicas, representan las principales desventajas del tratamiento con anticoagulantes orales directos DOACs (10), lo que justifica y sustenta la importancia de esta revisión bibliográfica, la cual se realiza con el fin de crear una fuente de consulta académica que permita aclarar, al personal médico, los aspectos que hasta el día hoy puedan ser confusos sobre el manejo de estos fármacos. Se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos como Pubmed, Clinical Key, Embase, Evidence- Based MEDICINE, con las palabras clave con las palabras clave dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, monitorización, sangrado. La búsqueda incluyó literatura en idioma inglés y español entre los años

Estos fármacos tienen escasa variabilidad intra e interindividual, por tanto su actividad bilógica es más predecible, y no requieren monitorización sistemática de su efecto anticoagulante (7). Sin embargo hay situaciones especiales, como la hemorragia, que si justifican el control, aunque no puede hacerse fácilmente. Las pruebas disponibles tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y tiempo de trombina (TT) no se encuentran estandarizados y no logran reflejar una adecuada correlación con la actividad anticoagulante. Los estudios más precisos como tiempo de trombina diluido (TTd), tiempo de ecarina y las pruebas de actividad anti Xa, solo se encuentran en

1998-2016.

centros especializados de hemostasia.

extrínseca. En la vía intrínseca se produce la activa-

FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN En el mecanismo de coagulación se distinguen 2 fases una celular o hemostasia primaria y otra plasmática o hemostasia secundaria. En la primera primordialmente se destaca la vasoconstricción, posterior a la injuria, mediada por liberación de sustancias vasoactivas como la endotelina y los mecanismo de adhesión, activación y agregación plaquetaria. En la otra fase intervienen los factores de la coagulación y el sistema fibrinolítico. Esta tradicionalmente se ha dividido en vía intrínseca y

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 65 - 78 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Anticoagulantes orales directos: monitorización y reversión, dos grandes dificultades

ción secuencial de los factores XII, XI, IX, quien en

Ante las limitaciones encontradas con los dicuma-

presencia de calcio, factor VIIIa y fosfolípidos activa

rínicos, surgieron otras alternativas de anticoagula-

al factor X. (11)

ción oral, los DOACs, quienes en su mecanismo de acción se encargan de inhibir, de forma directa y re-

La vía extrínseca se activa con la expresión del

versible, al FXa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán),

factor tisular (TF) quien se une al factor VIIa para

y a la trombina (IIa) (dabigatrán etexilato) (Figura

formar un complejo que activa al factor X. La ac-

1).

tivación del factor X representa la vía común que en presencia de FVa, fosfolípidos y calcio, produce la conversión de protrombina en trombina y posteriormente de fibrinógeno en fibrina, que por la

Por su perfil farmacocinético estos medicamentos superan, algunos de los inconvenientes del tratamiento con warfarina (Tabla 1). Su margen terapéu-

presencia del factor XIIIa es estabilizada. (11)

tico es más amplio, su inicio de acción más rápido,

Esta teoría clásica de la coagulación es útil para

pocas interacciones medicamentosas (Tabla 2) y no

fines teóricos y para la interpretación de pruebas de laboratorio, pero está claro que los mecanismos celulares y plasmáticos, ocurren de manera simultánea como lo plantea el modelo celular de la coagulación.

tienen un efecto rápidamente reversible, presentan requieren vigilancia biológica constante. Dabigatrán etexilato es un profármaco, que no puede ser absorbido a nivel intestinal por lo que requiere transformación por estearasas a dabigatrán, su metabolito activo, alcanzando una biodisponibi-

ANTICOAGULANTES ORALES, CONCEPTOS GENERALES

lidad 6-10 %. La concentración plasmática máxima (Cmax) se consigue en 2 horas (17). La semivida de eliminación oscila entre 14 y 17 horas.

Por muchos años los AVK ha representado los anticoagulante de referencia, ya que gracias al bloqueo de la enzima epóxido reductasa logran inhibir la actividad de los factores vitamina K dependientes. (12,13,14). Sin embargo en la práctica clínica presentan ciertas dificultades, vida media muy larga entre 25 y 60 horas, inicio de acción es muy lento, de 3-5 días (15), ventana terapéutica muy estrecha y gran variabilidad inter e intraindividual de su efecto anticoagulante, debido a polimorfismos genéticos y múltiples interacciones con alimentos

Figura 1. Mecanismo de acción de DOACs Fuente: Tomada de Mateo (109).

y fármacos. Todo esto exige una monitorización frecuentemente (TP/INR cada 4-6 semanas), para

La unión a proteínas es baja (35%) y se elimina por

ajustar la dosis y mantener niveles razonables de

vía renal en un 80% sin metabolizarse, necesitando

seguridad y eficacia. (16).

ajuste de dosis en enfermedad renal. (18)

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 65 - 78 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Irene González Aguirre, María Claudia Carrillo Navarro, Augusto Guerrero García

INDICACIONES DE DOACs

El rivaroxabán no requiere transformación, su biodisponibilidad por vía oral es del 80%, la Cmax se consigue a las 3 horas y la semivida es de 5-9 horas.

Las indicaciones aprobadas hasta la fecha son: pre-

Un 33 % se excreta vía renal sin metabolizarse, otro

vención del ictus y la embolia sistémica en pacien-

33 % metabolizado y el resto por heces de forma

tes con FA no valvular, prevención secundaria de

inalterada, su unión a proteínas plasmáticas es alta

síndrome coronario agudo (SCA), profilaxis de TEV

> 90%.

(que incluye trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar) en cirugía ortopédica mayor (reem-

El apixabán se absorbe por vía oral y su biodisponi-

plazo de cadera y rodilla), tratamiento y prevención

bilidad es superior al 50%, alcanza su pico plasmá-

a largo plazo de la TEV recurrente.

tico a las 3 horas y la vida media es de 8 y 15 horas. El 87% se encuentra unido a proteínas plasmáticas

En FA no valvular existen 4 ensayos clínicos primor-

y solo el 27 % se elimina por vía renal (19).

diales.

Tabla 1. Características de DOACs Característica

Dabigatrán

Rivaroxabán

Apixabán

Edoxabán

Diana

Trombina

Factor Xa

Peso molecular(Da)

658

436

460

548

Unión a proteínas(%)

>90

Biodisponibilidad (%)

6-10

T max(h)

1-2

Semivida(h)

14-17

5-9

3-15

9-11

Excreción renal

33% fármaco activo

Delizable

Metabolismo CYP

30% CYP3A4, CYP2J2

15% CYP3A4

<4% CYP3A4

Transporte GP-P

Fuente: Tomada de Mateo (18)

Tabla 2. Interacciones farmacológicas de DOACs

Fuente: Adaptada de Escolar et al. (19).

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Anticoagulantes orales directos: monitorización y reversión, dos grandes dificultades

Se comparó warfarina a dosis individualizada para mantener INR entre 2 y 3 con: dabigatrán (150 y 110 mg cada 12 horas) en el estudio RE-LY (21), rivaroxabán 20 mg/día en el estudio ROKET-AF (22) y apixabán 5 mg/día en el estudio ARISTOTELE (23). En cuanto a la disminución de ictus y embolismo sistémico se demostró superioridad con dabigatrán

Enfermedad vascular

Age (edad de 65-74 años)

Sexo femenino

Puntaje máximo

Fuente: Adaptada de Camm et al. (25).

Tabla 4. Escala HAS-BLED Letra

Característica clínica

Puntos

Hipertensión

Función renal y hepática alteradas (un punto cada una)

1o2

riesgo de hemorragia intracraneal, la disminución

Accidente cerebrovascular

del sangrado mayor se evidenció con apixabán y

Sangrado

150 mg y apixabán, mientras que rivaroxabán y dabigatrán 110 mg, resultaron no inferiores a warfarina. Todos los DOACs se asociaron a un menor

dabigatrán 110 mg, mientras que rivaroxabán y da-

INR lábil

bigatrán 150 se acompañaron de un incremento en

Edad avanzada (<65)

Fármacos o alcohol (un punto cada uno)

102

el sangrado gastrointestinal. El estudio AVERROES (24) comparó apixabán con ácido acetilsalicílico en pacientes con FA con contraindicaciones para

Máximo 9 puntos Fuente: Adaptada de Camm et al. (25)

warfarina, demostrando clara superioridad frente a eventos tromboembólicos sin incremento del ries-

Para prevención secundaria de SCA el único DOAC

go de sangrado, por lo que el estudio tuvo que ser

autorizado es rivaroxabán con el estudio ATLAS ACS

suspendido.

2- TIMI 51, que a una dosis de 2,5 mg cada 12 horas demostró disminución de muerte por causas car-

En paciente con FA, el inicio de anticoagulación,

diovasculares, infarto de miocardio o ECV con un

debe basarse en la determinación del riesgo car-

discreto incremento del sangrado. (26)

dioembólico, a través de la escala de CHA2DS2-VASC (Tabla 3), donde un puntaje mayor o igual a 1 su-

En profilaxis de TEV, posterior a cirugía ortopédica

giere alto riesgo justificando esta terapia. Concomi-

están aprobados: dabigatrán, apixabán y rivaroxa-

tantemente debe evaluarse el riesgo hemorrágico

bán con los estudios RE-NOVATE II (27), ADVANCE-2

con el HAS-BLED (Tabla 3), aunque el alto riesgo (3

(28), y RECORD 1, 2, 3, 4 (29).

o más puntos) no contraindica la anticoagulación, pero si advierte sobre un control más exhaustivo.

En el tratamiento y prevención de recurrencias en TEV los ensayos RE-COVER (30), EINSTEIN (31-33)

Tabla 3. Escala CHA2DS2-VASc Acrónimo CHA2DS2-VASc

y AMPLIFY (34) demostraron, los DOACs, ser no inPuntaje

feriores al tratamiento estándar con enoxaparina y

Falla cardíaca

Hispertensión arterial

warfarina con riesgo de sangrado similar (Tabla 4).

Age (edad mayor de 75 años)

Diabetes Mellitus

Strokc (ECV-AIT)

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Tabla 4. Indicaciones y dosis de DOACs

Fuente: Adaptada de Escolar et al. (19).

MONITORIZACIÓN DE DOACs

• Deterioro de la función renal o hepática. • Tratamiento perioperatorio

Aunque los DOACs no ameriten monitorización ru-

• Reversión de la anticoagulación

tinaria, hay circunstancias específicas en las que la

• Sospecha de sobredosis

medición se hace necesaria, tales escenarios inclu-

• Evaluación de la adherencia en eventos trombóticos durante el tratamiento.

ye: • Sangrado. • Cirugía o procedimientos invasivos

Actualmente la espectrometría de masas se con-

• Identificación de niveles sub o supraterapéuti-

sidera el método estándar de oro que demuestra

cos frente a interacciones farmacológicas y en

con buena exactitud y precisión la concentración

pacientes con pesos extremos.

real de estos medicamentos. Es una técnica de aná-

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Anticoagulantes orales directos: monitorización y reversión, dos grandes dificultades

lisis, que permite determinar la distribución de las

Pruebas para inhibidor directo de trombina (da-

moléculas de una sustancia en función de su masa,

bigatrán)

pero está limitada por, demora en la obtención de

TTPA. Es una prueba sensible al dabigatrán (depen-

resultados, altos costos y necesidad de personal

diendo del reactivo utilizado), sin embargo muestra

entrenado para su interpretación. Por esta razón el

una relación concentración-respuesta curvilínea,

comité de la Sociedad Internacional de Trombosis

por lo que a muy elevados niveles plasmáticos >400

y Hemostasia recomienda la utilización de pruebas

ng/dl puede no expresar prolongaciones significati-

semicuantitativas, más asequibles, que logran iden-

vas, subestimando su efecto. (37).

tificar el estado de anticoagulación, pero sin determinar la concentración plasmática de la droga.(34) A la hora de interpretar los resultados obtenidos, es necesario tener en cuenta: a) la farmacocinética de cada anticoagulante y su vida media, b) las pruebas de coagulación más sensibles para cada producto, c) la función renal, d) la dosis que recibe el paciente y la hora de la última toma y e) uso otros fármacos. Esta información es fundamental, ya que, los resultados se modifican con base en cada uno de estos factores, por lo que el médico tratante siempre debe indagarla. Así, un test de coagulación normal, obtenido a las 2 o 3 horas de la toma del fármaco, momento en el que se presupone la concentración máxima del mismo, podría sugerir que el paciente no está tomando el anticoagulante, mientras que un test excesivamente prolongado, previa a la siguiente dosis, podría indicar incremento del riesgo hemorrágico (36). Teóricamente parece ser fácil la interpretación de las pruebas de coagulación con DOACs, si se conoce la farmacocinética de cada uno y los demás factores mencionados anteriormente que influyen en su resultado. Sin embargo, en la práctica clínica no es así, ya que actualmente estas pruebas no se encuentran estandarizadas para su utilización en

TP. Es poco sensible pudiendo ser normal aún en pacientes con rangos supraterapéuticos. TT. Es extremadamente sensible al efecto antitrombina del dabigatrán, mostrando una relación lineal prolongándose hasta 20 veces con respecto al control. Por lo que un valor, un TT normal descarta la presencia de este fármaco en sangre. Sin embargo ante esta exagerada sensibilidad y en busca de aumentar la operatividad y precisión de la prueba, surge una técnica de medición, preparando una mezcla de plasma problema, diluido con plasma normal antes de la adición de la trombina, conocida como tiempo de trombina diluido (TTd) o Hemoclot® (test automatizable disponible en el mercado). Esta técnica, exhibe un alto grado de linearidad con las concentraciones plasmáticas de dabigatrán, prolongándose unas 2 veces respecto al valor control con las dosis referidas. Sin embargo, su disponibilidad es limitada (36,37). Ensayos con ecarina. La ecarina es un veneno de serpiente (Echis carinatus), que escinde la protrombina para formar meizotrombina, un intermediario inestable de la trombina (también inhibido por dabigatrán). Hay dos ensayos que utilizan ecarina como reactivo: el tiempo de coagulación de ecarina (TCE) y el análisis cromogénico de ecarina (ACE).

DOACs, por lo que los resultados pueden ser variables.

Estas dos pruebas son muy sensibles al dabigatrán

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Irene González Aguirre, María Claudia Carrillo Navarro, Augusto Guerrero García

presentando buena linearidad con las concentra-

El sangrado es un espectro, que puede ir desde leve

ciones del fármaco, aunque su uso se ven obstacu-

hasta una hemorragia fatal, de manera que es im-

lizados por falta de estandarización, variabilidad en

portante establecer su intensidad, para decidir la

la sensibilidad entre los diferentes lotes de ecarina,

actitud terapéutica. Por lo que debe clasificarse en:

altos costos y disponibilidad limitada (38).

• Hemorragia mayor potencialmente mortal o grave: cuando hay HIC sintomática, reducción

Pruebas para inhibidores directos de FXa

de Hb ≥ 5 g/dl, transfusión de ≥ 4 unidades de

TP. Su sensibilidad es muy variable de acuerdo al

sangre, hipotensión que requiere inotrópicos o

reactivo utilizado, no obstante, es la más útil para

sangrado que requiere intervención quirúrgica)

determinar el grado de anticoagulación con riva-

• Hemorragia mayor moderada a severa: la que

roxabán. Su prolongación es proporcional al nivel

cursa con reducción de la Hb ≥ 2 g/dl, o trans-

plasmático de este medicamento, tanto así que ni-

fusión de ≥ 2 unidades de sangre, o sangrado

veles normales de TP podrían excluir la presencia

sintomático en un órgano crítico.

de este fármaco en plasma. El TP con el edoxabán se prolonga dependiendo de dosis, pero pierde

• Hemorragia moderada: el sangrado gastrointestinal

sensibilidad con apixabán probablemente porque

• Hemorragia menor: sangrado petequial, cu-

el apixabán se une al factor Xa más lentamente.

táneo, mucosa, retiniana sin afectación de la

(39)

visión y es clínicamente significativa cuando requiere una evaluación médica o tratamiento

TTPA. Es muy poco sensible por lo que su utilidad

poco invasivo (44)

es limitada (40). Actualmente las recomendaciones para el manejo Dosaje de actividad anti Xa por método cromogé-

del sangrado con DOACs se basan en opiniones de

nico. La medición de la actividad anti FXa se corre-

expertos, debido a la poca evidencia (Figura 1).

laciona de manera lineal con los niveles plasmáticos del fármaco. Su principal inconveniente es que

En el abordaje inicial es importante tener en cuen-

los laboratorios están calibrados con un estándar

ta: la gravedad de la hemorragia y el estado de an-

para heparinas por lo que sus resultados no pue-

ticoagulación.

den extrapolarse para monitorizar DOACs. (41) Para evaluar la gravedad de la hemorragia se neMANEJO DEL SANGRADO Y

cesita una historia clínica y un examen físico com-

REVERSIÓN DE DOACs

pleto, identificando qué tan grave es el sangrado y dónde se encuentra, cual es el tratamiento anti-

Aunque el riesgo de sangrado con DOACs resultó

coagulante, dosis y hora de la última toma, ante-

ser inferior a warfarina en algunos ensayos clínicos,

cedente de enfermedad renal, hepática y/o uso de

en todo paciente anticoagulado la probabilidad de

otros fármacos que incrementen la vida media de

presentar algún evento hemorrágico esta alrede-

DOACs. (45)

dor de 5 % y el 1% cursará con un sangrado mayor (42,43). 72

Es necesario la determinación seriada de signos Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 65 - 78 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Anticoagulantes orales directos: monitorización y reversión, dos grandes dificultades

vitales, Hb, recuento de plaquetas, realización de

• Intervenciones activas pro hemostática como

imágenes y endoscopias dependiendo del contexto

terapia adyuvante, productos de factores de

clínico.

coagulación, antídotos y cirugía.

Para valorar el estado de anticoagulación, es impor-

La terapia adyuvante incluye antifibrinolíticos

tante establecer el intervalo desde la última dosis

como ácido tranexámico a dosis de 10 a 20 mg/ kg

ya que se espera la anticoagulación haya cesado

en bolo inicial, seguido de 10 mg/kg vía intravenosa

totalmente después de cinco vidas medias desde

(IV) cada seis a ocho horas, y ácido aminocaproico a

la última administración del anticoagulante, en pa-

dosis de 2gr IV cada 6 horas (46).

cientes con función renal y hepática normales ya que alteraciones a este nivel pueden asociarse a incrementos en la vida media. Como fue expuesto en el tópico anterior las pruebas de hemostasia no se encuentran estandarizadas lo que exige, consultar con el personal del laboratorio, respecto a los métodos utilizados y los valores de referencia de cada institución (35). Ante una hemorragia leve, se recomienda suspender el anticoagulante sopesando riesgo/beneficio, utilizar medidas hemostáticas locales y anti fibrinolíticos tópicos (43). En el sangrado moderado, se recomienda descontinuar el fármaco, transfundir glóbulos rojos y plasma fresco congelado (PFC) por anemia severa o coagulopatía (CID) respectivamente. El sangrado mayor requiere: • Medidas generales: ingreso a cuidados intensivos, soporte hemodinámico, transfusional, control térmico, ácido base e hidroelectrolítico. • Eliminación del fármaco: Mediante la administración de carbón activado si la última dosis fue por lo menos en las últimas 2 horas para dabi-

Los productos de factores de coagulación también se recomiendan cuando la hemorragia no pueda ser controlada con el retiro del anticoagulante y cuando se requiera rápidamente la reversión como en el caso de una cirugía urgente, ya que con estos productos existe un riesgo de trombosis alrededor del 1 %. Dentro de estos agentes se destacan: • Concentrado de complejo protrombínico (CCP), que contiene altos niveles de factores vitamina K dependientes. Se clasifica en CCP de cuatro factores o tres factores, de acuerdo a la presencia del factor VII, ya sea activo o no. La presentaciones comerciales incluyen; CCP de tres factores no activado (Profilnine ®, Bebulin ®), CCPa de tres factores activado (Beriplex ®, Octaplexw®) y CCPa de cuatro factores (FEIBA®). Los estudios sobre eficacia de estos agentes en la reversión del efecto antitrombótico de DOACs han mostrado resultados contradictorios. En un modelo murino de HIC por dabigatrán, el CCP, evitó el crecimiento del hematoma y redujo la mortalidad (47). Mientras que, en un estudio, con-

gatrán, 8 horas para rivaroxabán y 6 horas para

trolado con placebo, de voluntarios sanos que reci-

apixabán (46). La diálisis es una opción solo para

bieron dabigatrán (150 mg cada 12 horas), seguido

dabigatrán que es el único DOAC con baja afini-

de CCP 50 UI/kg no hubo corrección de tiempos de

dad a proteínas plasmáticas (43).

coagulación. (48)

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Irene González Aguirre, María Claudia Carrillo Navarro, Augusto Guerrero García

La dosis recomendada: CCP 50 UI/Kg, CCPa 80 UI/ Kg máximo 200 UI por/kg. • EL factor VII recombinante (rFVIIa Novoseven ® 90 mg/Kg), se considera opción de segunda línea, ya que algunos estudios no ha mostrado beneficios. • El plasma fresco congelado (PFC) tiene una concentración baja de factores en comparación con CCP, por lo que su uso es limitado en estos pacientes, sin embargo se recomienda en caso de sangrado masivo asociado a coagulopatía (46). Los antídotos que hasta la fecha han surgido son: idarucizumab, andexanet alfa y ciraparantag, cuyo

efecto se basa en la inhibición directa de la actividad anticoagulante sin incremento significativo del riesgo de trombosis. Actualmente el único que ha sido aprobado es el idarucizumab los otros 2 se encuentran en última fase de investigación.(47) • Idarucizumab (Praxbind ®). Es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une a dabigatrán con una afinidad de más de 350 veces a la observada con la trombina, consiguiendo neutralizar su efecto. El estudio REVERSE-AD demostró que una infusión de 5 g de este agente divididas en 2 dosis separadas cada 15 min, revirtió completamente la anticoagulación en más del 90 % de los pacientes mediante la normalización de TTd y TCE.

Figura 2. Manejo del sangrado con DOACs Fuente: Adaptada Cuker et al. (41)

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 65 - 78 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Anticoagulantes orales directos: monitorización y reversión, dos grandes dificultades

• Andexanet alfa. Proteína recombinante modificada del FXa humano catalíticamente inactiva, que se une con alta afinidad, a los inhibidores del factor Xa compitiendo por este receptor con el factor Xa endógeno. • Ciraparantag. Es un péptido sintético, que se une específicamente a las a heparinas e inhibidores directos del factor Xa y la trombina, a través de enlaces hidrogeno e interacciones no covalentes, con el fin de bloquear su actividad. CONCLUSIONES Los DOACs han sido aprobados en muchos países, incluido Colombia para el manejo y prevención la tromboembolia en situaciones específicas, demostrando no inferioridad a warfarina y en algunos casos superioridad, así como un mejor perfil de seguridad dado la reducción del riesgo en HIC. No ameritan monitorización continua por su estable perfil farmacocinético, pero no es posible realizarla, fácilmente en casos concretos cuando se necesita. De las pruebas rutinarias la mejor para evaluar dabigatrán es el TTPA y el TP es la mejor para evaluar rivaroxabán y edoxabán, aunque este último no está disponible en Colombia. La sensibilidad de esta prueba para apixabán es muy reducida por lo que no debe emplearse. La limitación con los ensayos de coagulación es la poca estandarización en cuanto a reactivos utilizados, lo que pude producir mucha variabilidad en los resultados, razón por la cual se recomienda, que los laboratorios realicen estudios de dosis-respuesta, empleando métodos de calibración para definir la sensibilidad de sus pruebas a cada uno de los DOACs.

hemostáticas locales. Frente una hemorragia mayor, aunque la evidencia es escasa, la alternativa, es utilizar agentes de reversión inespecíficos (CCP, CCPa, factor rFVIIa), ya que no hay antídotos disponibles, aunque el idarucizumab ya fue aprobado pero no se encuentra en Colombina. Definitivamente estos fármacos antitrombóticos, son una opción muy atractiva, sin desconocer que aún se debe continuar trabajando en implementar pruebas diagnósticas y antídotos que sean accesibles a toda la población. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Direccionamiento estratégico para la dinamización del sector salud en el departamento del Atlántico* Strategic direction for the dynamization of the health sector in the department of Atlántico Hugo Hernández Palma1 Universidad del Atlántico, Colombia

RESUMEN En la actualidad, el sector salud del departamento del Atlántico atraviesa un momento de renovación y cambios, derivados del movimiento globalizado que viene tocando todos los sectores productivos del país. Lograr el fortalecimiento de las entidades vinculadas al sector salud, es una necesidad imperiosa, dada las grandes exigencias normativas y de control que se manejan hoy día, tanto a nivel nacional como internacional. Por lo anterior, aspectos organizacionales y ligados directamente con la administración, planificación y diseño de estrategias se hacen indispensables en este tipo de organizaciones, a fin de lograr un nivel competitivo en la prestación de servicios. A continuación, y con la finalidad de contrastar el escenario esperado con el actual, se revisarán diversas teorías referentes al direccionamiento estratégico y cómo este puede contribuir con la reorganización de estas entidades, proyectándolas a un futuro más productivo y enmarcado por la mejora continua. Palabras clave: Direccionamiento estratégico, competitividad, productividad, salud. ABSTRACT At present, the health sector of the Atlantic department is going through a period of renewal and changes, resulting from the globalized movement that is touching all the productive sectors of the country. Achieving the strengthening of entities related to the health sector, is an imperative necessity, given the great normative and control requirements that are handled today, both nationally and internationally. Due to the above, organizational aspects and directly linked to the administration, planning and design of strategies are indispensable in this type of organizations, in order to achieve a competitive level in the provision of services. Next, and in order to contrast the expected scenario with the current scenario, various theories regarding strategic direction will be reviewed and how it can contribute to the reorganization of these entities, projecting them to a more productive future and framed by continuous improvement. Keywords: Strategic direction, competitiveness, productivity, health.

Recibido: Aceptado:

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

Artículo de revisión documental, derivado del proyecto de investigación “gestión de proyecto estratégico de calidad para instituciones prestadoras de servicios de salud en el departamentos del atlántico para una mejora continua para la consecución de la competitividad” del Grupo INVESCARIBE. 1. Ingeniero Industrial, Especialista en Estudios Pedagógicos, Especialista en Diseño y Evaluación de Proyectos, Magister en Sistema de Gestión. Docente Programa de Administración de Empresas Universidad del Atlántico. hugoghernandezpalma@gmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 79 - 84 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Hugo Hernández Palma

INTRODUCCION La situación organizacional que las entidades del sector salud del Departamento del Atlántico, vienen atravesando desde hace algunos años, está exigiendo a las mismas una renovación de sus políticas estructurales a fin de lograr la competitividad necesaria, para estar acorde con las demandas del mercado actual. Lograr cambios diferenciales, emprender iniciativas rentables, gestionar ambientes productivos y maximizar el uso de los recursos, es una necesidad fundamental, si se quiere subsistir en un mercado dinámico de manera destacable. En consecuencia, a continuación, se revisarán las diferentes concepciones y preceptos que, en la actualidad se encuentran vigentes para obtener una renovación estructural en cualquier organización o empresa. Con la inspección de la fundamentación teórica organizacional, se examinarán los preceptos, momentos y lineamientos, que son aplicables al sector salud y que pueden posibilitar unos escenarios, más sostenibles y productivos. El sector salud en el Atlántico ha crecido exponencialmente los últimos años, según cifras del DANE (2012), el número de usuarios supera el 1.172.571 de usuarios en todo el departamento; los 23 municipios que lo integran cuentan en la actualidad con al menos una entidad de salud, siendo los focos de

salud tiene que ver con la administración general, cobertura de servicios y calidad en los procesos de cada entidad. Para recolectar esta información, se han realizado en algunas instituciones prestadoras de servicios (IPS), encuestas, entrevistas y observaciones directas, que han permitido caracterizar algunos de los problemas más evidentes a nivel institucional [2]. Por todo lo anterior, estudios, investigaciones y análisis, orientados en proyectar la importación del direccionamiento estratégico en el sector salud, se hacen pertinentes ya que, este servicio es de carácter neurálgico y las mejoras que puedan incorporarse al mismo, afectarán de manera directa la calidad de vida de la población que acude a los centros sanitarios cotidianamente. 1. FUNDAMENTACION TEORICA Para abordar las concepciones de direccionamiento estratégico (DE) se hace importante inicialmente, definirlo como un proceso integral que involucra varios ejes de la organización. Según autores como Dess y Lumpkin (2003) y Johnson y Scholes (1997), el DE se da como resultado de tres etapas que son: - Análisis estratégico (valoración). - Planteamiento estratégico (definición de planes). - Ejecución de las estrategias (puesta en marcha de los planes).

mayor concentración las localidades de: Barranquilla, Soledad, Malambo y Sabanalarga [1]. Aunque se estima que la mayor cantidad de población está en la zona urbana, hay un número importante de habitantes en las áreas rurales.

A continuación, se revisarán en detalle las etapas o ciclos citados, a fin de apreciar las ventajas competitivas que ofrecen y definir al final, las sugerencias estimadas convenientes para el sector de la salud en el departamento del Atlántico.

Los estudios recientes, que han venido adelantando entidades como la Gobernación del Atlántico,

1.1. Análisis Estratégico

muestran que la mayor problemática en el sector

Este primer ciclo hace referencia al proceso me-

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Direccionamiento estratégico para la dinamización del sector salud en el departamento del Atlántico

diante el cual, se evalúa en una organización su

forma integral. Otras investigaciones o hipótesis

situación, posición o realidad, con el fin de estable-

sobre el tema, exponen que la elaboración o rea-

cer cuáles son sus fortalezas, debilidades, oportuni-

lización de principios como la misión, objetivos de

dades y amenazas de frente al entorno o medio, en

calidad y definición de amenazas exteriores, puede

el cual se desenvuelve [3]. Lograr la comprensión

considerarse una formulación estratégica que de-

de la posición estratégica de cada ente económi-

riva en la toma de decisiones futuras y que puede

co, su ambiente, competencia y expectativas, es la

predecir aspectos negativos en cualquier parte del

parte esencial del análisis estratégico [3], [4], [5],

proceso [9], [10].

[6]. No obstante, algunos autores enuncian que el análisis estratégico se fundamenta en el trabajo de

De manera reciente, los autores del tema se han

planificación que involucra tanto los factores in-

enfocado en el desarrollo de planes a mediano y

ternos como externos, relacionados con los linea-

largo plazo, optando por definir en un tipo de cro-

mientos y objetivos organizacionales, que pueden

nograma, aquellas actividades que pueden ejecu-

aportar información valiosa para la supervivencia y

tarse para atender oportunamente amenazas y

que pueden determinar qué aspectos son definiti-

debilidades y esto según ellos conduce a un tipo

vos, para conseguir el éxito esperado, equilibrando

de posición estratégica, que bien puede tomarse

todos los recursos y dando especial valor al recurso

como un planteamiento organizacional [6], [8], [9].

humano: empleados y clientes [5], [6].

Por otra parte, esta teoría ha sido complementada con aspectos como la identificación y valoración

En todas las teorías el análisis estratégico, busca

de todas las variables ambientales que pueden

establecer las ventajas claves con las que toda em-

influenciar en los resultados o las operaciones de

presa puede contar, para poder sacar adelante sus

toda entidad [8], [9].

objetivos y en este afán, puede combinar diferentes puntos de vista, que siempre estarán enfocados

Realizar un programa que guarde trazabilidad con

en conseguir una orientación asertiva y encamina-

los objetivos organizacionales y que tome en cuen-

da a la obtención del mayor beneficio posible para

ta todos los aspectos particulares de cada ente pro-

la organización [3], [4].

ductivo, puede también considerarse como planteamiento estratégico, dado que puede favorecer a

1.2. Planteamiento Estratégico

que la empresa identifique su posición y establezca

Esta parte del proceso del DE, se asocia de manera

los mecanismos requeridos para tener mayor par-

directa con la formulación de un método o proce-

ticipación en su mercado o medio productivo [2],

dimiento que permita realizar las actividades nece-

[10], [11].

sarias para conquistar la misión que la empresa ha definido como objeto central de su razón de ser [6],

En todos los casos e indistintamente de la actividad

[7], [8]. Poder anticipar una serie de tareas e inte-

de cada organización, el planteamiento estratégico,

grarlas a la actividad cotidiana de manera estruc-

debe ser un proceso práctico, ajustado a las nece-

turada, puede incentivar mejores resultados, espe-

sidades del entorno y ante todo coherente con la

cialmente, cuando éstos son gestionados de mane-

actividad de cada entidad, solo así podrá cumplir el

ra óptima y observando aspectos ambientales de

objetivo inherente al mismo [5], [9], [12].

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 79 - 84 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Hugo Hernández Palma

1.3. Ejecución de las Estrategias

[18], [3]. Esta afirmación, apunta a que el creci-

Este momento del proceso de DE, está relacionado

miento puede entenderse como la acumulación

con las acciones destinadas a poner en marcha los

perceptible de algunos aspectos que asociados o

planes inicialmente trazados y que tienen que ver

combinados, pueden significar para una entidad el

con los sistemas, estructuras y demás tareas reque-

logro de metas o estados de competencia.

ridas para cumplir con los fines estratégicos [11], [13]. Para toda organización, traspasar la fase de

En otros estudios, el crecimiento puede explicarse

la planeación es fundamental, porque es en ésta,

como la posición creativa de una empresa que per-

donde se podrá poner de manifiesto de manera

mite desarrollar dinámicas estratégicas y competi-

perceptible las funcionalidades de la entidad.

tivas, llevándola a una posición de mayor atracción para su entorno [19], [20], [21]. Este escenario,

Para que este proceso sea estratégico, es indispen-

admite a las organizaciones adaptarse y desplegar

sable que se asegure que el ente productivo, tie-

las actividades necesarias para ajustarse a un en-

ne los controles y normas estratégicas necesarias,

torno, clientes, productos y variables, que puedan

para lograr las tareas previamente diseñadas con

influenciar en un resultado de mayor o menor re-

miras al logro de unos propósitos vinculados y con-

presentación.

siderados claves a nivel organizacional. Todos los planes o programas a ejecutar, guardan de manera

Mientras se desarrollan las diversas tareas, el cre-

inherente un propósito de crecimiento y progreso

cimiento puede ser dinamizado y esto permite en-

empresarial, que de manera explícita se da a cono-

sanchar las posibilidades financieras, comerciales

cer con las acciones a ejecutar [14], [8].

y tecnológicas [22], [23], [24]. Al darse estas condiciones los resultados pueden ser ponderados, y

El crecimiento empresarial, es un concepto que

entre los rendimientos más sobresalientes, se ve

también ha generado infinidad de investigaciones,

la mejora de la atención de clientes, lo que deri-

todas enfocadas en definir que lo promueve, como

va en satisfacción. Hoy por hoy, esta satisfacción se

estimularlo y desde que punto de vista es más efec-

hace imprescindible, ya que permite a los diversos

tiva su gestión [15]. A pesar de lo anterior, aún nin-

actores externos rodear a la entidad de un ambien-

guna teoría propone de manera contundente una

te positivo que potencia todas sus proyecciones y

unidad de medida o un estándar único, los acerca-

contribuye con la sostenibilidad que las empresas

mientos más concisos apuntan a un adecuado uso

finalmente, requieren para su posicionamiento glo-

de recursos que da como resultado un ambiente de

bal [25], [26].

sostenibilidad y aumento de indicadores [16], [6], CONCLUSIONES

[7]. En muchas teorías, el crecimiento se define como

Las concepciones DE, buscan proveer a las enti-

algo intangible que puede ser valorado desde cier-

dades que tengan por objeto social cualquier tipo

tos puntos de vista y que se relaciona de manera

de actividad, de las herramientas necesarias para

directa con aspectos como: rendimientos, capital,

poder desenvolverse con capacidad, y generar la

recurso humano y estructura organizacional [17],

competitividad necesaria que las demandas de la

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 79 - 84 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Direccionamiento estratégico para la dinamización del sector salud en el departamento del Atlántico

globalización actual, exigen para sostenerse en un

http://www.atlantico.gov.co/index.php/bo-

mercado determinado. Asumir estos preceptos,

letin-salud-2016/6868-atlantico-le-apunta-

implica un esfuerzo y la definición de unos objeti-

a-hospitales-competitivos-para-salir-de-la-

vos, que servirán para direccionar las actividades a

crisis-del-sector-salud-2.

ejecutar y que facilitarán a todos los actores invo-

[3]

Ronda, P.G. & Marcané, J.A. Dirección estratégica integrada. Un enfoque para integrar

lucrados el trazado y cumplimiento de sus metas.

los niveles estratégico, táctico y operativo. Por lo anterior, al adoptar un proceso de DE se de-

Instituto de Información Científica y Tecnoló-

ben definir unas etapas o momentos que van desde

gica, (19), 4, (2004).

el análisis estratégico hasta la ejecución de los pla-

[4]

Johnson, G., Scholes, K. & Whittington, R. Di-

nes o programas definidos. Hacer todo el recorrido,

rección estratégica. Madrid: Pearson Educa-

facilita a cualquier entidad la identificación de sus

tion. (2006).

fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas.

[5]

Dess G. G. & Lumpkin G. T. Dirección estraté-

Aplicar estos lineamientos al sector salud del de-

gica: creando ventajas competitivas. Madrid:

partamento del Atlántico, puede ser diferencial ya

McGraw Hill. (2003).

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[6]

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[7]

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ajustados a los requerimientos del mercado objeti-

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vo. Paralelamente, la incorporación de estas direc-

doi:10.1016/j.lrp.2013.08.023.

trices, puede derivar también, en el uso racional y

[8]

Gómez, A. y Suarez, C. Sistemas de informa-

apropiado de los recursos, lo que garantiza que la

ción: Herramientas prácticas para la gestión

gestión integral y los resultados finales, estén más

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 79 - 84 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Un réquiem al mítico punto “G” A requiem to the mythical point “G” Franklin J. Espitia De La Hoz1 Universidad Militar Nueva Granada

RESUMEN Objetivo: revisar la literatura presente, respecto a la evidencia científica existente, en relación al punto “G”. Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográﬁca en diferentes bases de datos electrónicas para identificar literatura relevante EBSCO, Elsevier, Interscience, Medline, Ovid, Pubmed, SciELO, Scopus (1950 al 2016), Cochrane Group (julio 31 del 2016) y libros de texto impresos, así como de revistas de sexología científica indexadas y sociedades sexológicas reconocidas como: Advances in Sexual Medicine, American Journal of Sexuality Education, British Journal of Sexual Medicine (BJSM), European Journal of Sexual Health, Sexology and The Journal of Sexual Medicine; tratando de encontrar la mejor evidencia científica existente en relación al punto “G”. Resultados: Se revisaron 75 títulos, de los cuales 65 cumplían con nuestros criterios de selección, correspondientes a artículos de revisión, diseños de tipo transversal, casos y controles. El termino Punto “G”, no es un término usado en la anatomía humana; y no existen imágenes anatómicas ni ecográficas de dicho punto, por lo tanto, el punto “G” no existe; y a pesar de ser ampliamente aceptado entre las mujeres, los estudios anatómicos, bioquímicos e histológicos no han demostrado su existencia. Conclusiones: La literatura muestra que la vagina no tiene ninguna estructura anatómica que pueda desencadenar un orgasmo; y así como las teorías que afirmaban la existencia del punto “G”, por más de treinta años tuvieron su auge, hoy por hoy, la evidencia de su no existencia, también está cogiendo eco. Palabras clave: Clítoris; Eyaculación; Femenina; Orgasmo; Próstata. ABSTRACT Objective: To review the current literature regarding the scientific evidence in relation to the point G. Materials and methods: A search bibliographic in different electronic databases was performed to identify relevant literature EBSCO, Elsevier, Interscience, Medline, Ovid, PubMed, SciELO, Scopus (1950 to 2016), Cochrane Group (31 july 2016) and printed textbooks, as well scientific journals indexed and sexological societies recognized as Advances in Sexual Medicine, American Journal of Sexuality Education, British Journal of Sexual Medicine (BJSM), European Journal of Sexual Health, sexology and The Journal of Sexual Medicine; trying to find the best available scientific evidence in relation to the point G. Results: 75 titles, of which 65 met our selection criteria corresponding to review articles, cross-sectional designs, cases and controls were reviewed. The term G-spot is not a term used in human anatomy; and there are anatomical images or ultrasonographic of that point, therefore, the point G does not exist; and despite being widely accepted among women, anatomical, biochemical and histological studies have not shown their existence. Conclusions: The literature shows that the vagina has no anatomical structure that can trigger an orgasm; and as well as theories claiming the existence of the G spot, for more than thirty years had their heyday, today, the evidence that does not exist, is also taking echo. Key words: Clitoris; Ejaculation; Female; Orgasm; Prostate.

Recibido: Aceptado:

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

1. Especialista Ginecología y Obstetricia. Universidad Militar Nueva Granada. Máster en Sexología: Educación y asesoramiento sexual. Universidad de Alcalá de Henares. Clínica La Sagrada Familia, Armenia, Quindío, Colombia, Suramérica. espitiafranklin@hotmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 85 - 90 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Franklin J. Espitia De La Hoz

INTRODUCCIÓN

bién han sido implicadas en el orgasmo vaginal, e incluso se han descrito, erróneamente, como el pun-

En la última década, se ha logrado descifrar que la

to “G” (2).

vagina no tiene capacidad orgásmica, a diferencia del clítoris que, si la posee; está demostrado que

DEFINICIÓN

es el único órgano diseñado para dar placer; por lo que, desde esta premisa, basada en estudios ana-

El punto “G” es un área localizada en la pared an-

tómicos, histológicos y bioquímicos, se ha llegado

terior de la vagina, ubicada a mitad de camino en-

a la conclusión de que el mítico punto “G” no exis-

tre la parte posterior del hueso púbico y el cuello

te; conjetura documentada desde el punto de vista científico.

del útero, a la altura del cuello de la vejiga, sobre la unión uretrovesical. Se describe como una zona fir-

El punto “G” es un área especial dentro de la geografía erótica de la vagina; y corresponde a una región muy sensible en la pared vaginal anterior, cuya estimulación es necesaria para alcanzar el orgasmo vaginal (1). A pesar de que el 84% de las mujeres estadounidenses y canadienses creen en la existencia del punto “G” (2), la verdad es que se carece de evidencia; su papel en el orgasmo vaginal sigue siendo controvertido; y sus soportes derivan de informes anecdóticos, carentes de evidencia científica (3,4,5); aunque algunos autores afirman tener imágenes de ultrasonido del punto “G” (6). Los anatomistas habían planteado la hipótesis donde suponían que el área del placer vaginal, representaba un conglomerado de terminaciones nerviosas sensibles dentro de la pared anterior de la vagina (7). Lo cierto es que, dado un contexto psicológico favorable, la estimulación de cualquier zona vaginal puede inducir la excitación sexual suficiente, como para encauzar al orgasmo (8,9); además, los estudios no han demostrado que el área estimulada, relativa al punto “G”, sea anatómica-

me de 2 cms por 1,5 cms, con el eje mayor a lo largo del curso de la uretra (5,11). Es una región considerada como una zona erógena, que al ser estimulada puede producir o desencadenar una intensa cascada orgásmica. El término punto “G” fue acuñado en honor a su descubridor, el ginecólogo alemán Ernst Gräfenberg, el que, en 1950, propuso la existencia de dicha área vaginal (12,13), y los padres de la sexología moderna, Masters y Johnson, lo describieron como un “globo” o “tienda de campaña” en la pared anterior de la vagina (14). Figura 1. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográﬁca en diferentes bases de datos electrónicas para identificar literatura relevante EBSCO, Elsevier, Interscience, Medline, Ovid, Pubmed, SciELO, Scopus (1950 al 2016), Cochrane Group (julio 31 del 2016) y libros de texto impresos, así como de revistas de sexología científica indexadas y sociedades sexológicas reconocidas como: Advances in Sexual Medicine, American Journal of Sexuality Education, British Journal of Se-

mente y fisiológicamente diferente de otras áreas

xual Medicine (BJSM), European Journal of Sexual

vaginales (10).

Health, Sexology and The Journal of Sexual Medicine; tratando de encontrar la mejor evidencia cien-

La próstata femenina y las glándulas de Skene, tam86

tífica existente en relación al punto “G”.

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 85 - 90 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Un réquiem al mítico punto “G”

El punto “G” se ha convertido en un verdadero mito

terior (7); sin embargo, aunque la vagina es una

durante las últimas tres décadas, y las cifras de mu-

estructura formada en parte por los conductos mü-

jeres que lo afirman o lo niegan son disimiles, sin

llerianos y en parte por el seno urogenital (ambos

embargo, el 84% de las féminas estadounidenses y

de origen endodérmico) (16,17), no se ha demos-

canadienses creen que si existe (2); con lo anterior

trado ninguna inervación intraepitelial que medie

se confirma que la existencia del punto “G” parece

las sensaciones al tacto, a la presión o al dolor, en la

ser ampliamente aceptado entre las mujeres, a pe-

región del punto “G” (10); por otra parte, ni aun uti-

sar del fracaso de numerosos comportamientos, de

lizando imágenes de resonancia magnética, se han

su ausencia anatómica, y de que los estudios ana-

demostrado modificaciones tisulares parauretrales

tómicos e histológicos que permitirían hallar o des-

durante la excitación, por lo que no se puede con-

cartar, en definitiva, estructuras compatibles con el

firmar esta zona como el punto “G” (18); es decir,

punto “G”, no han podido demostrar su existencia

que la prueba anatómica de este sitio no es conclu-

(15,10); lo curioso es que se carece de evidencia

yente (19), por no decir que inexistente.

médica de dicha existencia, y su papel en el orgasmo sigue siendo controvertido, aun en nuestros

Un grupo autores han descrito que hicieron estu-

días de avanzada ciencia.

dios ecográficos del punto “G” (6); pero lo cierto es que en su artículo no hay ninguna imagen que

A pesar de que la existencia del punto “G”, no ha

muestre un punto. Otros estudios tampoco han lo-

sido confirmada, existe una persistente teoría sugi-

grado mostrar imágenes ecográficas o anatómicas

riendo la necesidad de su estimulación -(área sensi-

del punto “G”, por lo tanto, si nos apegamos a estas

ble en la pared anterior de la vagina)- para alcanzar

publicaciones, tendríamos que asumir que dicho

el orgasmo vaginal (1). Y aunque desde el comienzo

punto no existe; y la hipotética zona o área reco-

de la década de 1980, se ha propuesto un valor cru-

nocida como punto “G”, no debe ser definida con el

cial en el comportamiento y relevancia del punto

nombre de Gräfenberg, dado que no tiene ningún

“G” en el orgasmo femenino; no obstante, los so-

asidero científico que la ratifique, independiente-

portes que sustentan su existencia o importancia,

mente, que sea aceptado o reconocido por un gru-

derivan de informes anecdóticos (3,4); y tal como

po de sexólogos, puesto que no es compartido ni

lo sugirió nuestro grande maestro Alzate, desde un

aprobado por los expertos en anatomía humana

contexto psicológico favorable, la estimulación de

(20,21,22,23).

cualquier zona vaginal podría inducir la suficiente excitación sexual que dirija al orgasmo (9).

En una reciente publicación, se dijo haber confirmado la existencia del punto “G” al disecar la pared

Es incuestionable que la presencia de una región

anterior de la vagina del cadáver de una mujer. Se

erógena, en la pared anterior de la vagina, ha te-

identificó una pequeña cavidad, bien definida, en la

nido una gran aceptación en el público en general;

parte posterior de la membrana perineal, a 16,5 mi-

de ahí que algunos científicos hayan planteado la

límetros de la porción superior del orificio uretral,

hipótesis que el área descrita para el punto “G”,

en un ángulo de 35 grados lateral a la uretra. Se

representaba un conglomerado de terminaciones

menciona, en la publicación, que el punto “G” está

nerviosas sensibles dentro de la pared vaginal an-

formado por tres regiones distintas, y le establecen

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 85 - 90 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Franklin J. Espitia De La Hoz

las siguientes medidas: 8,1 mm de largo, un ancho

En mi opinión, tal como se ha descrito antes, el

variable entre 3,6 mm y 1,5 mm y una altura de 0,4

punto “G” es «como un cuento popular. Se puede

mm. Extraído del cadáver, el punto “G” y todos los

probar que algo existe, si lo encuentra, pero si no lo

tejidos adyacentes variaron entre 8,1 a 33 mm, de

encuentra, eso no prueba que no existe. El punto

acuerdo al autor (24). Sin embargo, la publicación

“G” pertenece a la misma categoría que los ánge-

anterior es más anecdótica que científica, ya que es

les y unicornios» (29); así que, bajo la lente de la

la descripción de un único caso, en una mujer de 83

bibliografía citada, todos los datos científicos publi-

años, cuya historia clínica no fue presentada, de la

cados a la fecha, apuntan al hecho de que el pun-

que las experiencias sexuales se desconocen todo;

to “G” o de Gräfenberg no existe, ya que carece de

no se sabe si disfrutaba la penetración vaginal, si encontraba placentera o erótica la estimulación del

fundamento científico; así muchas mujeres afirmen haberlo ubicado (30,31).

punto “G”, tanto como para tener más probabilida-

CONCLUSIÓN

des de llevarla al orgasmo. Lo más curioso de la publicación es que no se realizó un análisis histológico para confirmar el tejido neurovascular de lo que sería el punto “G”.

El punto “G” no es una estructura anatómica, ya que no hay un consenso acerca de su histología, por lo que sería conveniente evaluar su eventual

Es probable que la estratégica ubicación del plexo venoso de Kobelt, que se localiza en la parte superior de la vagina, en la zona del punto “G” (25),

función y participación en la génesis del placer, a través de la confluencia de las estructuras adyacentes a su sitio de ubicación.

podría comprimirse de forma repetida por el pene

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

durante la penetración (26); a la vez que permite que el clítoris entre en contacto directo con la pared anterior de la vagina lo que podría afectar o

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desencadenar el placer (27). DISCUSIÓN

62. 2.

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El punto “G” no es una realidad anatómica, y ya rios autores, donde dejaron claro que el punto “G”,

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Figura 1. Ubicación anatómica del punto “G”.

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 85 - 90 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

ARTÍCULOS REPORTE DE CASOS

Fenómeno de Raynaud Raynaud’s phenomenon Augusto Guerrero García1 ESE Hospital Cari, Colombia

RESUMEN El fenómeno de raynaud es una enfermedad que se caracteriza por un proceso isquémico transitorio, en respuesta vascular exagerada al frío o al estrés que se manifiesta por cambios de coloración de la piel en diversas localizaciones y puede ser de causa idiopática o secundaria a enfermedades sistémicas como las reumatológicas, vasculares, hematológicas, o a medicamentos entre ellos drogas para quimioterapia. Se presenta el caso de una paciente femenina de 41 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoide, lupus discoide, anemia ferropénica, en tratamiento con cloroquina 150 mg día, prednisolona 40 mg día, ácido fólico 1 mg día; quien ingresa por cianosis distal de 3 y 4 falange mano derecha posterior a exposición a frio. A su ingreso presenta signos vitales dentro de parámetros normales con cianosis distal que compromete articulaciones interfalangicas distales de 3 y 4 falange de mano derecho, dolorosas a la palpación, frialdad distal. Paraclínicos evidencian leucocitosis con neutrofilia, anemia microcítica hipocrómica, trombocitos, proteína c reactiva, anticuerpo anticitruilina positivos, complemento, anti DNA, anticuerpos anti cardiolipinas, anticuerpos anti fosfolípidos negativos, radiografía de manos con osteopenia peri articular, Se inicia hidratación, corticoides, ciclo de ciclofosfamida, presentando posterior mejoría clínica y se procedió a dar la alta médica para realizar segundo ciclo al mes. En el presente artículo se reporta el caso y se hace una revisión de la literatura. Se presenta el caso de una paciente femenina de 41 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoide, lupus discoide, anemia ferropénica, en tratamiento con cloroquina 150 mg día, prednisolona 40 mg día, ácido fólico 1 mg día ; quien ingresa por cianosis distal de 3 y 4 falange mano derecha posterior a exposición a frio. Paraclínicos evidencian leucocitosis con neutrofilia, anemia microcítica hipocrómica, trombocitos, proteína c reactiva, anticuerpo anticitruilina positivos, complemento, anti DNA, anticuerpos anti cardiolipinas, anticuerpos anti fosfolípidos negativos, radiografía de manos con osteopenia peri articular, Se inicia hidratación, corticoides, ciclo de ciclofosfamida, presentando posterior mejoría clínica y se procedió a dar la alta médica para realizar segundo ciclo al mes. Palabras clave: Endotelio vascular, cianosis, vasoconstricción ABSTRAC Raynaud’s phenomenon is a disease characterized by a transient ischemic process, exaggerated to cold or stress manifested by discoloration of the skin at various locations vascular response and can be idiopathic or cause secondary to systemic diseases such as rheumatic, vascular, hematologic, or medications including chemotherapy drugs. the case of a female patient 41 years old with a history of rheumatoid arthritis, discoid lupus, iron deficiency anemia, treatment with chloroquine 150 mg day comes, prednisolone 40 mg daily, folic acid 1 mg daily; who enters cyanosis distal phalanx 3 and 4 rear right hand exposure to cold. On admission it presents vital signs within normal parameters with distal cyanosis compromising distal interphalangeal joints 3 and 4 phalanx of right hand, painful on palpation, distal coldness. Paraclinical evidence neutrophilic leukocytosis, hypochromic microtic anemia, thrombocytosis, C-reactive protein, positive anticitruilina antibody, complement, anti-DNA, anti cardiolipin antibodies, antiphospholipid negative, radiografia hands with periarticular osteopenia, hydration, corticosteroids, cycle cyclophosphamide starts, presenting subsequent clinical improvement and proceeded to give medical clearance for second cycle per month. In this article the case reports and a review of the literature is made. Keywords: vascular endothelium, cyanosis, vasoconstriction

Recibido: Aceptado:

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1. Residente medicina interna 3er año. Facultad de ciencias de la salud Postgrado Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla. as.guerrero@hotmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 93 - 99 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Augusto Guerrero García

INTRODUCCION

la especializada (reumatologia y medicina interna). (3)

El fenómeno de raynaud se define como un trastorno isquemico, episodico en los dedos de las manos

Puede ser primaria, cuando no se encuentra una

y los pies; manifestado por palidez, cianosis y rubor

causa asociada o secundaria cuando se asocia a

de la piel(figura n°1), normalmente bien delimitado

otro enfermedad. Tabla n°1. (1)

y confinado a los dedos de manos y pies, y en algunas personas también puede afectar a las orejas,

Se puede deber a una respuesta anormal y exage-

labios y nariz; en respuesta al estimulo del frio o al

rada del endotelio vascular a una serie de sustan-

estrés emocional. Figura n° 1. (1)

cias (neurogénicas, neurotransmisoras, citoquinas, factores de crecimiento, hormonas, prostaglandi-

Descubierto por Auguste-Gabriel-Maurice Raynaud

nas, moléculas de adhesión, sustancias vasocons-

en el año 1862, quien describe en su tesis doctoral

trictoras y vasodilatadores) que se pueden generar

un fenómeno caracterizado por una crisis reversi-

a través de un daño endotelial en la microvascula-

ble de isquemia periférica a nivel de partes acras.

tura, parece ser la principal causa del vasospasmo.

Observo que algunas personas que se exponían al frío presentaban isquemia temporal de los dedos de la mano, que asumió era secundario a una respuesta exagerada del sistema nervioso periférico, a este hallazgo le denominó “asfixia local” .(1)(2)(3) Posteriormente, Sir Thomas Lewis concluyó que el desorden era causado por un “insulto local”, que podria relacionarse con otra enfermedad. (1)(3)

Tabla 1. Etiologia del fenomeno de Raynaud Causas más frecuentes

Causas menos frecuentes

Reumatológicas Esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico, polimiositis/dermatomiositis, síndrome de Sjögren.

Hematológicas/oncológicas Síndrome paraneoplásico, crioglobulinemia, aglutininas frías, síndrome de POEMS

Vasculares Vasculitis, síndrome de opérculo torácico, embolia, ateroesclerosis.

Medicamentosas/tóxicas Simpático-miméticos, drogas de quimioterapia, nicotina, cocaina, ergotamina.

Ambientales Lesiones por vibración, estrés emocional, exposición al frío.

Las células endoteliales liberan numerosas sustancias vasoactivas, reguladores de la hemostasia y factores de crecimiento en respuesta a estímulos físicos, químicos e inmunológicos. Entre las moléculas producidas destacan la prostaciclina, el óxidonitrico (ON), las endotelinas y el inhibidor del tisuFigura 1. Fases del fenomeno de raynaud

Tomada de Medicina Vascular 2da ed, Cap 48. January 1, 2014. Páginas 587-599.

lar del plasminógeno que mantienen un equilibrio homeostático entre la vasoconstricción y la vasodilatación. (4)

Este fenómeno es un motivo de consulta frecuente tanto en la consulta de medicina general como en 94

La endotelina-1 (ET-1) y el óxido nítrico (NO) han

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 93 - 99 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Fenómeno de Raynaud

sido las de mayor importancia e investigación. La

orejas u otros lugares. Estan representadas en sus

célula endotelial activada, o con fenotipo proinfl-

tres fases (palidez, cianosis y rubor); se presenta

matorio, secreta ET-1, que posee acción vasocons-

vasoconstricción e isquemia que se manifista con

trictora, la cual es contra regulada, en condiciones

palidez, posteriormente y debido a la presencia de

normales, por el potente efecto vasodilatador del

desoxihemoglobina, se presenta cianosis y fialmen-

NO, a través del incremento del guanosín monofos-

te la vasodilatación reflja se expresa con rubor. (1)

fato cíclico (GMPc), que disminuye niveles de calcio

(3)(6)

intracelular en células de musculo liso y disminuye así el tono vascular generando vasodilatacion. (1) (4) En paciente con fenómeno de Raynaud, esa capacidad para aumentar niveles de GMPc está disminuida, por lo cual existe un desbalance entre la vasodilatación y la vasoconstricción fisiológicas. (4) Otras sustancias tambien involucradas en la fisiopatologia de la enfermedad, como es en el caso del

Figura 2. Cambios fisiopatológicos en el fenómeno de Raynaud Tomada de Rodríguez Criollo JA. et al, Rev. Fac. Med. 2014 Vol. 62 No. 3: 455-464

factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y su receptor tipo 2 (VEGF R2), que promueven la

Ante un paciente con sintomas clinicos sugestivos

proliferación vascular, migración y sobrevida de cé-

de fenómeno de raynaud se debe realizar una his-

lulas vasculares. (5)

toria clinica completa, un buen examen fisico en busca de evidencia de lesiones causadas por esta

En diferentes estudios se ha encontrado que en las

enfermedad.

formas secundarias del fenómeno de Raynaud, la existencia de enfermedad vascular altera las res-

En aquellos casos en los que existan dudas diagnós-

puestas fisiológicas al frío o estrés. Puede ocurrir

ticas, no se recomienda realizar pruebas de provo-

daño endotelial temprano que condiciona agrega-

cación (inmersión de manos en agua fría) y debe-

ción plaquetaria, disminución del almacenamiento

mos asumir que el paciente presenta FR.

del factor de von Willebrand y disminución de la recaptación de adenosina. En las formas primarias

La exploración complementaria debe incluir:

del fenómeno de Raynaud en respuesta exagerada

• Hemograma con velocidad de sedimentación

al frío hay un aumento de actividad de receptores alfa2-adrenergicos.(4)(5) figura n°2

globular y complemento. • Bioquímica general. • Hormonas tiroideas.

El diagnostico del fenomeno de raynaud es clinico, se manifista clínicamente por cambio de coloración

• Anticuerpos antinucleares y anticuerpos específicos.

de la piel, lo cual se evidencia más comúnmente

• Factor reumatoide.

en manos, aunque puede localizarse en pies, nariz,

• Capilaroscopia.

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 93 - 99 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Augusto Guerrero García

Las pruebas complementarias que más ayudan a

evitar las complicaciones isquemicas como por

identificar una causa secundaria en individuos diag-

ejemplo las ulceras digitales. Existen medidas far-

nosticados de FR son la determinación de los ANA y

macologicas y no farmacologicas; en estas ultimas

la capilaroscopia periungueal. Los ANA se detectan

tendriamos algunas medidas generales, como evi-

con frecuencia en enfermos con enfermedad auto-

tar exposición al frío, especialmente los cambios

inmunitaria sistémica y son positivos casi siempre

bruscos de temperatura, el uso de guantes, procu-

en pacientes con lupus eritematoso sistémico pero

rar mantener el calor corporal, no fumar, evitar me-

también en un alto porcentaje de sujetos con escle-

dicamentos simpaticomiméticos como la Oximeta-

rodermia y enfermedad mixta del tejido conjuntivo,

zolina, evitar el trauma en los dedos o la vibración

que son las entidades que más acompañan al FR secundario.(1)(2)(6) La capilaroscopia es un método de imagen accesible, no invasivo, reproducible, que permite evaluar la microcirculación in vivo. La visualización de un patrón capilaroscópico normal tiene un valor predictivo negativo del 93% y orienta a que el sujeto tiene un FR primario. En cambio, la visualización de un patrón capilar alterado identifica a un grupo de sujetos con probabilidad de tener FR secundario, y supone un riesgo de transición a enfermedad autoinmunitaria sistémica del 47% . (6)

en casos de fenómeno de Raynaud inducido por vibración. (7) El tratamiento farmacologico de los pacienre con FR primario se emplea cuando las medidas no farmacologicas no mejoran al paciente, y en FR secundario se debe manejar en conjunto con la causa de base; es decir iniciar ambos abordajes al tiempo. (1)(2)(7). En la tabla n°2 se observa las opciones terapeuticas para el manejo del FR. Hay que tener encuenta que el nifedipino es el unico calcio antagonista que ha mostrado mejores resultados en estos paciente, pero no se puede decir lo mismo de verapamilo ya que es el que menos resultados y beneficio ha mostrado; existen otras opciones terapeuticas como el uso de los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II), al igual que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) que pueden ser usados junto a los calcio antagonistas.(8) Los antiagregantes plaquetarios, su uso en FR pri-

Figura 3. Abordaje del paciente con fenómeno de reynaud

Tomada de Rodríguez Criollo JA. et al, Rev. Fac. Med. 2014 Vol. 62 No. 3: 455-464

mario o idiopatico no tiene ningun beneficio, pero en FR secundario no tiene ninguna evidencia concluyente; las heparinas de bajo peso molecular se

El objetivo del tratamiento del fenómeno de rayn-

recomienda solo en FR severo especialmente de

aud es mejorar los sintomas del paciente (reducir

causas secundarias con factor de riesgo tombotico

la vasoconstriccion y promover la vasodilatacion),

como en el sindrome antifosfolipido.(9)(10)

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 93 - 99 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Fenómeno de Raynaud

Las estatinas y los inhibidotres de la fosfodiesterasa

falange porción distal con posterior cianosis, aso-

han mostrado beneficios, especialmente en los pa-

ciado a dolor de intensidad 10/10, se exacerbaba

ciente con FR secundario. (10)(11)

en horas de la madrugada, mejoraba parcialmente a la administración de dexametasona y piroxicam,

El manejo tópico con nitratos se encuentra en es-

rigidez matutina; Afirma haber consulta a múltiples

tudio, con presentaciones novedosas de nitroglice-

facultativos quienes ordenaban analgésicos intra-

rina en gel y crema; su objetivo es la efiacia en el

venosos, sin mejoría. Como antecedentes de artri-

control de los síntomas, promoviendo el fljo san-

tis reumatoide diagnosticada hacía 7 años, tratada

guíneo distal sin tener los efectos adversos de un

con metrotrexate 25 mg vía oral semanales, el cual

medicamento sistémico. (11)

había suspendido 3 semanas antes porque entidad

Tabla 2. Opciones terapeuticas del fenómeno de raynaud

de salud no las proporcionó; cloroquina 150 mg vía oral día, naproxeno 250 mg vía oral c 12 hrs, prednisolona 20 mg vía oral en la mañana y 20 mg vía oral en la tarde, ácido fólico 1 mg vía oral día. Lupus discoide y anemia ferropenia sin tratamiento hasta el ingreso. Al examen físico cardiopulmonar normal, cianosis distal de 3 y 4 falange de mano derecha, doloroso a la palpación en articulación metacarpo falángica e interfalangica proximal de mismas falanges. Con limitación a la movilidad por dolor y frialdad distal, sin deformidades óseas Paraclínicos Leu: 13260, Neu: 84.90%, Linf 7.7%, Hb: 7.70 g/dl, Hto: 28.10%, Plt: 528000, bilirrubina total 0.98 mg/dl, PCR 24 mg/l, anticuerpo anticitrulinas positivo, VSG 18mmh, azoados normales, C3 91 mg/dl, C4 9 mg/dl, anticuerpos antiCardiolipina negativo, ANCA negativo, anticuerpos anti fosfolípi-

ARA 2: Antagonistas de receptor de angiotensina 2. iECA: Inhibidor de enzima convertidora de angiotensina. ASA: Ácido acetilsalicílico. HBPM: Heparina de bajo peso molecular. SAF: Síndrome antifosfolípido.

dos negativo.

CASO CLINICO Se trata de una paciente femenina de 41 años, raza mestiza, de profesion ama de casa, con escolaridad primaria incompleta, testigo de Jehova, quien consultó por cuadro clínico de 17 días de evolución, consistente en eritema súbito de 3 y 4

Figura 4. Fenomeno de Raynaud en 3 y 4 falange

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 93 - 99 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Augusto Guerrero García

DISCUSION

en muchos casos puede anteceder en más de 10 años a la siguiente manifestación clínica de la en-

El fenómeno de Raynaud tiene una distribución

fermedad (1) (2) (7).

mundial de 3-5% y es mayor en zonas de clima frio. Con edad media de aparición de 47.2 años en Eu-

En el diagnóstico de estos pacientes, además del

ropa. Su prevalencia varía del 1-25% en varones y

interrogatorio, es fundamental la realización de la

18-30% en mujeres. (1)(12)

capilaroscopia del lecho ungueal, a fin de separar a aquellos pacientes con fenómeno de Raynaud pri-

Este fenómeno es la traducción clínica de una res-

mario de aquellos pacientes con enfermedad del

puesta vaso espástica exagerada de las arterias di-

tejido conectivo subyacente o raynaud secundario;

gitales, arteriolas pre capilares y shunts arteriove-

las cuales evidenciaran en casos patológicos hemo-

noso subcutáneos desencadenada por el frío o por

rragias, capilares alargados, mega capilares, dismi-

situaciones de estrés emocional. Este cambio de

nución en el número de capilares, capilares ramifi-

coloración de la piel es secuencial y suele desarro-

cados y desorganización del árbol capilar ungueal

llarse en 3 fases. Habitualmente, las crisis comien-

vascular (1)(4)(6).

zan con una fase de palidez bien delimitada en los dedos provocada por la vasoconstricción arterial.

Se sugiere la realización de paraclínicos para reali-

Posterior la lentitud circulatoria produce una pro-

zar diagnósticos diferenciales en las distintas enfer-

gresiva desoxigenación local de la hemoglobina y

medades autoinmunes (6) (7).

se desarrolla la fase cianótica. Seguidas de la fase de hiperemia por reperfusión vascular, la cual se

En el tratamiento es importante evitar los actores

acompaña de una rubicundez digital y da por fina-

predisponentes como la exposición al frio y el es-

lizada la isquemia digital. La mayoría de los episo-

trés, usando ropa apropiada que ayude mantener

dios duran aproximadamente de 15 a 20 min, por lo

el calor corporal; el dolor puede ser controlado con

que si persiste por más tiempo puede ser indicativo

AINES preferiblemente acetaminofén, antiinflama-

de una vasculopatía, en su gran mayoría secundaria

torios no esteroideos y narcóticos. El uso de tera-

a enfermedad reumática.

pia vasodilatadora como bloqueante de canales de calcio, bloqueantes alfa adrenérgicos, nitratos, in-

Grandes vasos

Vasos medios

Pequeños vasos

Disección de takayasu Poli arteritis nodosa LES Ateroesclerosis

Esclerodermia

Endocarditis

Crioglobulinemia

Hipercoagulabilidad Dermatomiositis Trauma

Hipercoagulabilidad

Postquirúrgico

Disfibrinogenemia

hibidores de fosfodiesterasa 5, antagonistas de receptores de endotelina y prostaciclinas puede ser beneficiosa (1)(3)(5)(7)(12). Diagnóstico diferencial Esclerodermia

Títulos de ANA y su patrón, anticuerpos Scl70, anticuerpos RNP polimerasa III(B2 glicoproteína, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico)

Vasculitis (LES, Crioglobulinemia y vasculitis reumática)

ANA, pANCA, cANCA, MPO, PR3, crio globulina, anti-dsDNA, RNP, Smith, C3, C4, Ro, La, ESR, CRP, RF, CCP, Ac. anti fosfolípidos

Figura 5 Diagnóstico diferencial para pacientes que se presentan con isquemia digital Fuente: modificada de Herrick et al. (12)

De las patologías autoinmunes, la más asociada a fenómeno de raynaud es la esclerodermia, la cual 98

Laboratorios

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 93 - 99 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Fenómeno de Raynaud

Embolico

Anticuerpos anti fosfolípidos

Otras

CMP, CBC, TSH, perfil lipídico, uro análisis, SPEP, UPEP

Figura 3. Laboratorios en la evaluación en isquemia digital Fuente: modificada de Herrick et al. (12)

Tolosa Vilella C, Simeón Aznar C, Gabarró J. El fenómeno de Raynaud. Med Clin (Barc). 2009; 132(18):712–718

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 93 - 99 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Enfermedad de Hansen (lepra): Eritema nodoso leproso. Presentación de caso Título inglés Luis C. Fragozo Mendoza1, Carlos A. Villalobos Caballero2 ESE Hospital Cari, Colombia

RESUMEN La enfermedad de Hansen o lepra es una enfermedad infectocontagiosa de curso crónico tan antigua como la humanidad misma, que a lo largo de la historia ha marginado a todo aquel que la padece. En la actualidad con el conocimiento de su patogenia y avances en la terapéutica se tiene una visión diferente de la misma. En los siguientes párrafos se realiza una revisión bibliográfica actualizada y la presentación del caso clínico de un paciente de 44 años de edad, al cual se le diagnostico lepra lepromatosa con desarrollo de eritema nodoso leproso quien recibió manejo poliquimioterapéutico con adecuada evolución. Palabras clave: lepra, lepra lepromatosa, lepra tuberculoide, lepra indeterminada, reacciones tipo 1 y 2. ABSTRACT Hansen’s disease or leprosy is a chronic course infectious disease as old as humanity itself, which throughout history has led to the isolation and alienation of anyone who has it. Nowadays due to pathogenesis knowledge and therapeutics advance we can have a different point of view about it. In the following sections we will perform an updated revision of this disease and check a 44 year-old patient case, who was diagnosed with lepromatous leprosy developing a nodosum leprosum erythema and who has also received the appropriate multidrug treatment with appropriate clinical response. Keywords: leprosy, lepromatous leprosy, tuberculoid leprosy, borderline leprosy, type 1 and 2 reactions.

Recibido: Aceptado:

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

1. Residente III año de Medicina Interna Universidad Libre seccional Barranquilla. carlosalexisvillalobos@hotmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 101 - 108 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

101

Luis C. Fragozo Mendoza, Carlos A. Villalobos Caballero

INTRODUCCIÓN

reaparición de lesiones cutáneas nodulares eritematosas, adenopatías cervicales y axilares por lo

La enfermedad de Hansen o lepra es una enferme-

cual se realizó biopsia cutánea que reportó compo-

dad infectocontagiosa de curso crónico tan antigua

nente inflamatorio linfocitario de localización pe-

como la humanidad misma, que a lo largo de la his-

rivascular y en filetes nerviosos. En coloración de

toria ha marginado a todo aquel que la padece. En

Ziehl Neelsen se observó bacilos y pequeñas for-

la actualidad se ha incrementado el conocimiento

mas granulares de distribución neural y perianexial,

de su patogenia y en avances en la terapéutica, per-

y además en biopsia ganglionar reportan proceso

mitiendo de esta forma que sea una enfermedad

inflamatorio granulomatoso con gran número de

curable y potencialmente erradicable, siendo este

linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares

último uno de los objetivos del milenio planteado

así mismo células epiteloides y escasas células gi-

por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A

gantes multinucleadas y necrosis, hallazgos que se

continuación se presenta el caso de un paciente

correlacionan con reporte de baciloscopias de Han-

masculino a quien se le diagnostico lepra leproma-

sen positivas para BAAR con índice bacilar 5/6, con-

tosa y cursó una reacción tipo 2.

siderándose los diagnósticos de Lepra Lepromatosa y Eritema Leproso Nodoso (ELN) por lo cual se inicia

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

poliquimioterapia de segunda línea por pancitopenia, difiriéndose el uso de Dapsona por moxifloxaci-

Masculino de 44 años de edad, mecánico, con an-

no 400mg/día Clofazimina 100mg/día, Rifampicina

tecedentes de sinusitis crónica y episodios febriles

600mg/mes y tratamiento para la leproreacción

asociado a lesiones cutáneas desde hace 2 años

con prednisona (1mg/Kg/día) y Talidomida 100mg/

con remisión de sintomatología al uso de corticoi-

día más Antiinflamatorios no esteroideo (AINE).

des de depósito. Consultó por cuadro de 20 días de

Presentó regresión de lesiones a nivel cutáneo y de

fiebre sin predominio de horario asociado a múl-

los picos febriles, siendo egresado con manejo y se-

tiples lesiones cutáneas eritematosas, nodulares,

guimiento ambulatorio.

dolorosas, en estadios alternos de resolución (ver figura1); alguna de estas lesiones con hipostesia, además con adenopatías axilares que resolvieron espontáneamente, dolor en trayecto de nervio cubital y limitación para la extensión del 4° y 5° dedos de mano derecha (ver figura 2); Paraclínicos con leucocitosis, trombocitosis y anemia severa con posterior progresión a pancitopenia. Se le realizó serología para VIH, hepatitis B y C, VDRL, factor reumatoide, ANA, antiDNAn, C3, C4, antígenos febriles, prueba tuberculina hemocultivos y urocultivo, los cuales estuvieron dentro de parámetros normales; biopsia ganglionar inguinal negativa para malignidad, durante estancia hospitalaria presentó 102

Figura 2. Atrofia hipotenar y contractura de flexores de 4° y 5° dedo mano derecha (compromiso de N. cubital) [foto tomada con autorización del paciente]

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 101 - 108 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Enfermedad de Hansen (lepra): Eritema nodoso leproso. Presentación de caso

Actualmente cumple su sexto mes con esquema

superior al indicador nacional con 16 y 15 casos

poliquimioterapéutico con Dapsona (el cual, se ini-

nuevos a 2012 respectivamente.3,4

ció después de estudio medular y recuperación de pancitopenia), Clofazimina y Rifampicina, sin nuevo

Patogenia. El Mycobacterium leprae es el agente

episodio de exacerbacion.

causal de esta entidad, descubierto en 1873 por Gerhard A. Hansen, es un bacilo acido alcohol resistente, que afecta principalmente la piel y los nervios periféricos.5 El mecanismo de trasmisión se desconoce. Se considera que se da por convivencia estrecha con enfermos a través de la via aérea principalmente o por piel lesionada. El periodo de latencia va de 3 a 5 años.

Figura 1. Maculas hipocromícas hipostesicas.

La enfermedad de Hansen es un ejemplo clásico de una infección cuyas manifestaciones corresponden

REVISIÓN DE TEMA

a la respuesta inmune del huésped, expresada por un amplio espectro de características clínicas, his-

Epidemiología. La Lepra se considera un problema

tológicas e inmunológicas. De hecho, se estima que

de salud en 24 países, especialmente de la franja

sólo 3 a 5% de la población expuesta a M. leprae

intertropical, como la India, Brasil y algunas nacio-

es susceptible de desarrollar la enfermedad, lo que

nes africanas. Informes oficiales recibidos de 115

no dependería de la virulencia del bacilo sino de

países y territorios, la prevalencia mundial de la

las características inmunológicas del huésped.5,6.7 El

lepra registrada a finales del primer trimestre de

bacilo al ingresar al organismo es eliminado por los

2013 se situó en 189.018 casos, mientras que el

neutrófilos, si logra evadir este mecanismo, es fa-

número de casos nuevos detectados durante 2012

gocitado por los macrófagos quienes se desplazan

fue de 232.857 (excluyendo el pequeño número de

a los ganglios linfáticos donde presentan los antíge-

casos en Europa).

nos a los linfocitos T CD4 o CD8. Dependiendo de la

estimulación inmunológica generada en el huésped En Colombia, constituye una enfermedad de in-

se diferenciara a una respuesta de tipo hipérergica

terés en salud pública de notificación obligatoria,

(Th1) o anergica (Th2), siendo está el principal fac-

con un comportamiento a la reducción de casos en

tor para la expresión clínica de la enfermedad en

los últimos años, obteniéndose una prevalencia re-

sus polos: tuberculoide (paucibacilar), lepromatosa

gistrada de 0,16 x 10.000 habitantes en el 2011; y

(multibacilar) y los diferentes matices entre estos

una incidencia de 0,8 x 100.000 habitantes a 2012.

extremos.1, 5, 6,7

Arauca, Norte de Santander son los departamentos con mayor incidencia a nivel nacional; Atlántico y

Clínica. La Lepra abarca un conjunto de manifesta-

la ciudad de Barranquilla presentan una incidencia

ciones clínicas que ofrecen una equivalencia anato-

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 101 - 108 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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Luis C. Fragozo Mendoza, Carlos A. Villalobos Caballero

mopatológica e inmunitaria. Sus variedades: la for-

respuesta inmune, Clínicamente, se presenta como

ma tuberculoide (TT), la tuberculoide limítrofe (BT),

máculas hipopigmentadas o placas eritematosas

la forma semilimítrofe (BB), la forma lepromatosa

con tendencia a la curación central. La noxa neural

limítrofe (BL) y la forma lepra lepromatosa (LL) (ta-

en la dermis es precoz, por lo que en las lesiones

bla 1), evolucionan a manifestaciones que inicial-

suele haber marcada disminución de la sensibili-

mente son locales y posteriormente se generalizan,

dad, histológicamente hay granulomas epiteloi-

reflejo de un volumen creciente de bacterias y a la

deos alrededor de los elementos neurovasculares,

pérdida de la inmunidad celular frente a M. leprae.

con un denso infiltrado linfocítico que se extiende

5,6,7

hasta la dermis. 1,5,6,7.

Además de las lesiones cutáneas, el bacilo produ-

Lepra lepromatosa (LL). Es el extremo opuesto a la

ce lesión neuronal periférica a nivel de la dermis

anterior, evidencia una pobre respuesta del hués-

y troncos nerviosos, especialmente el nervio tibial

ped al bacilo, presenta abundantes bacilos en la

posterior, cubital, mediano, ciático poplíteo ex-

piel y la mucosa nasal. Se manifiesta como mácu-

terno, facial, auricular mayor y radial. Este daño

las simétricas, eritematosas, mal delimitadas, que

neural es secundario a la inflamación granuloma-

progresan a infiltración cutánea con pérdida de ce-

tosa desencadenada por M. leprae, y se traduce en

jas, pestañas (fascies leonina) y formación de nó-

disminución de la sensibilidad, sudoración, déficit

dulos (lepromas) principalmente en áreas frías. Al

motor, autonómico o mixto, pudiendo preceder al

no haber formación de granulomas, el compromiso

compromiso cutáneo en algunos casos.5,6,7

neural suele ser tardío pero extenso, y la función motora, en general, está conservada 1,5,6,7.

Tabla 1. Clasificación de Ridley-Jopling y OMS Ridley-Jopling

OMS

Indeterminada (I) Tuberculoide (TT) Bordenline tuberculoide (BT)

Paucibacilar (PB) 1-5 lesiones cutáneas

Bordenline (BB) Bordenline lepromatosa (BL) Lepromatosa (LL)

Multibacilar (MB) > 5 lesiones

Tomada de Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 64-69

Lepra borderline. Las formas borderline conforman un espectro intermedio entre la tuberculoide, con una buena respuesta inmune del hospedero, y la lepromatosa, con una respuesta casi nula. La borderline tuberculoide (BT) es similar a la tuberculoide, pero las lesiones son más numerosas. La forma borderline lepromatosa se diferencia de la

Lepra indeterminada (I). En esta forma las caracte-

lepromatosa en que las lesiones son más definidas,

rísticas clínicas e histopatológicas no permiten cla-

asimétricas, y con áreas de piel sana entre ellas. La

sificarla. Presenta de una a dos lesiones maculares

media borderline (BB) es una forma inestable, que

hipopigmentadas, sin compromiso sensitivo o leve

puede variar a BT o BL, y se caracteriza por la pre-

hipoestesia, pudiendo resolverse espontáneamen-

sencia de placas de borde elevado en declive, con

te o progresar a las etapas siguientes. Histopatoló-

islas de piel aparentemente sana, de bordes bien

gicamente no se visualiza infiltrado inflamatorio o

definidos 5,6,7,8.

granulomas1,5,6,7. Reacción reversa o tipo 1. Corresponde a una reacLepra tuberculoide (TT). El huésped tiene buena 104

ción de hipersensibilidad tipo IV, que ocurre hasta

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 101 - 108 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Enfermedad de Hansen (lepra): Eritema nodoso leproso. Presentación de caso

en 30% de los pacientes con formas borderline. Se caracteriza por una inflamación aguda de las lesiones cutáneas, que se hacen más edematosas y eventualmente se ulceran, y por una neuritis aguda, que puede llevar a déficit sensitivo o motor persistente si no se trata. Aunque este tipo de reacción puede observarse en cualquier momento, es más frecuente al iniciarse la terapia 5,6,7,8. Reacción tipo 2 o eritema nodoso leproso. Afecta al 20% de las formas lepromatosas y al 10% de las borderline lepromatosa y es más frecuente mientras mayor sea la infiltración cutánea y el índice bacteriano. Se produce por depósito de complejos inmunes y se asocia a concentraciones elevadas de FNT-α. Clínicamente se caracteriza por fiebre y pápulas o nódulos eritematosos, dolorosos, que pueden ser profundos, causando paniculitis y ulceraciones. También puede producir uveítis, neuritis, artritis, dactilitis y orquitis.1,6,7,8 Fenómeno de Lucio. Se observa exclusivamente en pacientes del Caribe y de México que padecen la forma lepromatosa denominada lepromatosis difusa, en particular si no están tratados. Se presentan como brotes recurrentes de ulceras bien delimitados, situadas particularmente en miembros inferiores, pudiendo generalizarse. Histológicamente se caracterizan por necrosis isquémica de la epidermis y la dermis superficial, con intensa parasitación por bacilos a nivel endotelial, proliferación endotelial con formación de trombos en los vasos más gruesos de la capa más profunda de la dermis. Probablemente, la reacción de Lucio, lo mismo que el ENL, depende de la formación de inmunocomplejos.5

tacto discriminatorio, al dolor y a los receptores del calor, pero en general respeta la sensibilidad vibratoria y postural. Tiene afectación de cualquier nervio periférico, pero el más afectado es el cubital, cuya lesión produce retracción (en garra) de los dedos cuarto y quinto con atrofia de los músculos interóseos de la mano afectada y pérdida de la sensibilidad en esos territorios. El pie péndulo resulta de la parálisis del nervio ciático poplíteo externo. La pérdida de la punta de los dedos en la lepra es consecuencia de la insensibilidad, los traumatismos, las infecciones secundarias y, en los pacientes lepromatosos, de un proceso osteolítico mal conocido y a veces intenso.5,6,7,8 Nariz. La mucosa invadida por bacilos puede generar congestión nasal crónica y epistaxis. En la lepra LL sin tratamiento puede destruirse el cartílago nasal (nariz en silla de montar) o con anosmia. Ojos. Puede comprometer pares craneales (V y VII), lagoftalmía e insensibilidad corneal con la consecuencia de úlceras y opacidades corneales. Además, puede haber invasión de la cámara anterior y en el eritema nodoso leproso se puede generar una uveítis con las consiguientes cataratas y glaucoma. 6,7,8

Testículos. Los varones con lepra lepromatosa suelen tener trastornos importantes de la función testicular, acompañados de elevación de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante, disminución de la testosterona. Los pacientes con lepra multibacilar que han recibido un tratamiento antibiótico adecuado y con negatividad de bacilos siguen expuestos al riesgo de una disfunción testicular pro-

COMPLICACIONES Extremidades. La hipoestesia- anestesia afecta al

gresiva, incluida la infertilidad. 5,6 Amiloidosis. La amiloidosis secundaria es una com-

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 101 - 108 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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Luis C. Fragozo Mendoza, Carlos A. Villalobos Caballero

plicación de la lepra LL y ENL. Esta complicación

terium marinum), el granuloma anular, el granulo-

puede causar alteraciones de la función hepática y,

ma multiforme, la granulomatosis de Wegener, la

en particular, de la función renal.5

sífilis terciaria, la leishmaniasis cutánea o posterior al kala-azar, la enfermedad de Lyme, las infecciones

Diagnóstico. La exploración clínica, junto con los

micóticas profundas, la oncocercosis, el lupus pro-

frotis cutáneos, son los medios más habituales para

fundo o los linfomas cutáneos. La reacción leprosa

diagnosticar la lepra en los países endémicos.5 Son

(reacción de inversión o ENL) simula un lupus erite-

las lesiones cutáneas características, asociadas a

matoso, una artritis reumatoide, exantemas virales,

pérdida de la sensibilidad o aumento de volumen

urticaria, erupciones farmacológicas y otras reac-

de los nervios periféricos asociados a la presencia

ciones vasculares como el eritema multiforme.6

de bacilos ácido-alcohol resistentes en una biopsia y/o frotis de piel los hallazgo fundamentales para

Como la lepra se puede asociar por sí sola a fenó-

confirma el diagnóstico16. la serología y la Reac-

menos autoinmunitarios, como anticuerpos an-

cion en Cadena de la Polimerasa (RCP), junto con

tinucleares positivos, factor reumatoide, autoan-

la deteccion de anticuerpos contra PGL-1 (phenolic

ticuerpos tiroideos y tiroiditis de Hashimoto, es

glycolipid-1), específicos para M. leprae, aun no se

preciso realizar una biopsia y una tinción de Fite

cuentas como pruebas confirmatorias por su baja

para establecer tal distinción.6

sensibilidad a medida que el espectro de la lepra vira hacia el lado tubercoloide. La reacción de le-

La tercera forma común de aparición de la lepra es

promina (reacción de Mitsuda), es una prueba de

en forma de neuropatía periférica siendo necesario

hipersensibilidad tardia que consiste en la inocula-

indagar por amiloidosis o neurofibromatosis que

ción intradérmica de M. leprae destruido por calor,

también pueden dar lugar a engrosamiento nervio-

con medición del diámetro de la induración a las 4

so.6

semanas de la inyección. Esta prueba se utiliza para clasificar a los pacientes con el sistema de Ridley-

Tratamiento. Con objeto de evitar los fenómenos

Jopling.

de resistencia y persistencia bacilar desde 1982 se

1,5,6,7,8

han instaurado formas de poliquimioterapia, difeDiagnóstico diferencial. Cada una de las manifes-

rentes para las formas multibacilares y paucibaci-

taciones clínicas principales de la lepra tiene un

lares. Las pautas aconsejadas por la OMS son las

diagnóstico diferencial distinto. Las lesiones o re-

siguientes (tabla 2): 8

acciones tuberculoides con el eczema, la psoriasis, pitiriasis versicolor o con infecciones por derma-

Formas multibacilares: Dapsona 100mg/día + Clo-

tofitos. típicas. Asimismo, en las lesiones tubercu-

facimina 50mg/día sin supervisión y Rifampicina

loides se produce una pérdida de sensibilidad, lo

600mg + Clofacimina 300mg una vez al mes su-

cual es casi patognomónico de la lepra. Las lesiones

pervisado. El tratamiento debe prolongarse duran-

hipopigmentadas pueden confundirse con vitíligo.

te 12-18 meses con un seguimiento mínimo de 5

la tinción de Fite distinguen a la lepra de otros tras-

años.1,8,9

tornos infiltrantes como la tuberculosis cutánea, la sarcoidosis, el granuloma de las piscinas (Mycobac106

Formas paucibacilares: Dapsona 100mg/día, sin su-

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 101 - 108 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Enfermedad de Hansen (lepra): Eritema nodoso leproso. Presentación de caso

pervisión y Rifampicina 600mg administrada bajo control una vez al mes. La duración del tratamiento es de 6 a 9 meses. Debe efectuarse un seguimiento mínimo de 2 años.1,8, En países con medios económicos suficientes suelen emplearse pautas de tratamiento más complejas basadas en la utilización de Fluoroquinolonas,

Quimioprofilaxis de contactos. La mayoría de los estudios realizados con dapsona muestran cerca de 60% de protección, efecto que disminuiría en el seguimiento a largo plazo. Algunos estudios realizados con rifampicina han mostrado un efecto protector leve, pero falta más evidencia al respecto, por lo que se sugiere sólo tratar el paciente cuando presenta el cuadro clínico.6,8,9

Minociclina y Claritromicina. En las leprorreaccio-

CONCLUSION

nes se emplean Prednisona 60-80mg/día o Talidomida 300mg/día que deben mantenerse hasta el control de las mismas, generalmente alrededor de 1 mes.7,8,9 En las reacciones de reversión tipo I la Talidomida no es eficaz. La Clofacimina a dosis de 300mg/ día también es útil en todas las leprorreacciones, en especial en las de larga duración. El tratamiento debe incluir la prevención y la corrección de las secuelas y medidas de apoyo para mejorar las condiciones sociales y los problemas de reinserción del paciente.1,8 La OMS recomienda realizar examen físico de la piel y los nervios periféricos a todos los contactos domiciliarios al momento del diagnóstico y luego, una vez al año, por 5 años, en casos de lepra Multibacilar.8 Tabla 2. Esquemas terapéuticos de la OMS y USA LEPRA

Dapsona Rifampicina

Paucibacilar OMS 100mg/ (PB) día USA

100mg/ día

Multibacilar OMS 100mg/ (MB) día USA

100mg/ día

Clofazimina

Duración

600mg/mes

6 meses

600mg/día

12 meses

600mg/mes 50mg/día +300mg/mes

12 meses

600mg/día

24 meses

50mg/día

Tomada de Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 64-69

La lepra es una enfermedad crónica con manifestaciones clínicas variables, no son siempre tan evidentes como las expuestas. Dependiendo de las fases en que se diagnostiquen, estas pueden mostrar aspectos comunes con entidades, lo que dificulta el diagnóstico diferencial. En nuestro caso los signos índices presentados fueron las lesiones cutáneas con déficit sensitivos así como el compromiso del nervio cubital junto a la reacción lepromatosa tipo 2 que aminoraron la baraja diagnóstica, la cual fue confirmada con los hallazgos baciloscopicos en linfa e histopatológicos cutáneos y ganglionar. En el caso presentado se optó por esquema poliquimioterapéutico alterno descrito, debido al compromiso hematopoyético observado en el paciente, condición que contraindicaba el uso de Dapsona por su toxicidad a nivel medular, agravando el estado del paciente, sin embargo, luego de descartada la enfermedad hematológica y normalizada su líneas hemática le fue establecido el esquema primario según la OMS, el cual continúa en la actualidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 101 - 108 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Hernia diafragmática congénita de presentación tardía Late-presenting congenital diaphragmatic hernia Ingrid De la Hoz Mendoza1, Milena Santana Fontalvo2 ESE Hospital Cari María Escamilla Gil3 Hospital Militar José Miguel Escamilla4, Javier Segovia Fuentes5 Universidad de Cartagena Irina Tirado Pérez6 Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja

RESUMEN La hernia diafragmática congénita de presentación tardía (HDCT) es una entidad infrecuente, representa del 5 a 20 % de todos los casos de hernia diafragmática congénita. La presentación clínica, diagnóstico y tratamiento difiere de la hernia de presentación neonatal, dada la ausencia de hipoplasia e hipertensión pulmonar. El amplio espectro clínico de la presentación tardía o su hallazgo radiológico incidental, pueden plantear un desafío diagnóstico; la demora en su detección y abordaje aumentan la morbimortalidad y ensombrecen el pronóstico. Presentamos el caso de una escolar de 8 años de edad a quien se le diagnostica una hernia diafragmática congénita izquierda y se hace revisión del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad. Palabras clave: Hernia Diafragmática Congénita, anomalías torácicas, diafragma. ABSTRACT The late-presenting congenital diaphragmatic hernia is a rare entity that corresponds to the 5 - 20% of all congenital diaphragmatic hernia cases. The clinical manifestations ,diagnosis and treatment differ from the neonatal presentation in the absence of pulmonary hypoplasia and pulmonary hypertension. The wide clinical spectrum of the late-presenting diaphragmatic hernia or its incidental finding on radiological images can lead to a challenging diagnosis. The delay in the detection and approach increases the morbidity and mortality, and darkens the prognosis. We are presenting a case of an eighth year-old scholar who is diagnosed with a congenital left diaphragmatic hernia, as well as a review of the diagnosis, treatment and prognosis of this pathology. Keywords: congenital diaphragmatic hernia, thoracic abnormalities, diaphragm.

Recibido: Aceptado: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Creative Commons Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional

MD Residente pediatría 3er año Universidad Libre Seccional Barranquilla, ingridelahoz21@gmail.com MD Residente pediatría 3er año Universidad Libre Seccional Barranquilla, milesantanaf@gmail.com MD Residente pediatría 3er año, Hospital Militar, Bogotá, isaesca05@gmail.com Neumólogo pediatra, Docente titular Universidad de Cartagena, josescar@gmail.com Radiólogo, Universidad de Cartagena, sego@costa.net.co Médico, Departamento de investigaciones Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, Cartagena, iri-29@hotmail.com

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 109 - 114 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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Ingrid De la Hoz Mendoza, Milena Santana Fontalvo, María Escamilla Gil, José Miguel Escamilla, Javier Segovia Fuentes, Irina Tirado Pérez

INTRODUCCIÓN El diafragma constituye el principal músculo en el proceso de la respiración. Por tanto, cuando ocurre una alteración en la función diafragmática, se produce una disfunción respiratoria secundaria (1). Las hernias diafragmáticas congénitas (HDC), se producen por defectos embriológicos a nivel del diafragma, por ende, la mayoría de los pacientes se les diagnostica de manera temprana por el compromiso respiratorio que producen. Sin embargo, existe un subconjunto de estos pacientes, que pueden presentar una HDC pequeña que no fue detectada de manera precoz, haciéndose el diagnóstico de forma tardía (1). Se estima que la HDC ocurre en 1 de cada 3.000 recién nacidos, con una tasa de supervivencia del 55 - 65%, siendo la mortalidad y morbilidad directamente proporcional al grado de hipoplasia pulmonar, a la respuesta a la ventilación artificial y a la resistencia a la terapia de la hipertensión pulmonar (2). Además existe una asociación con otras anomalías, encontrándose en el 57% de los casos. Las alteraciones más relacionadas, son las anomalías del sistema nervioso central, cardiovascular, sistemas genitourinario y músculo esquelético, así como alteraciones cromosómicas (trisomías 13, 18, 21), lo que empeoraría el pronóstico pre y postnatal, aumentando la mortalidad en un 80 a un 90% (3). La HDC se puede clasificar según la ubicación del defecto recibiendo dos denominaciones: Hernia de Morgagni y Hernia de Bochdalek. La hernia de Bochdalek es la más frecuente, constituyendo el 90 % de los casos de las hernias diafragmáticas congénitas (4). 110

En la hernia Bochdalek, el defecto se encuentra ubicado posterolateral al diafragma, resultado del fracaso en el desarrollo de los pliegues pleuroperitoneales, de la migración inadecuada o ausencia de la musculatura diafragmática. Se ha reportado una mortalidad del 45-50% en este tipo de defectos (4). Por otro lado, la hernia de Morgagni representa el 5 al 10 % de los casos de HDC. El defecto se produce en la línea media anterior a través del hiato costoesternal del diafragma. El 90% de los casos ocurren en el lado derecho (4). Cabe anotar, que un porcentaje menor de hernias posterolaterales y la mayoría de las paraesternales permanecen asintomáticas en el periodo postnatal, descrito en el 10 al 25% de las HDC. Así, algunas serán pesquisadas como un hallazgo radiológico, a edades más avanzadas (5). El objetivo de esta publicación, es exponer un caso clínico de HDC de presentación tardía. A pesar de ser una patología de baja frecuencia, debe tenerse en cuenta su posible presentación así como las características clínicas de la misma, para tener las herramientas adecuadas para realizar un diagnóstico y manejo oportuno, ya que estos siguen siendo las claves para la supervivencia. CASO CLÍNICO Paciente escolar de 8 años de edad, sexo femenino, previamente sana, con cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución, quien consultó en repetidas ocasiones a diferentes centros de salud, por presentar episodios de vómitos de contenido alimentario, con empeoramiento progresivo de estado musculo-nutricional. Antecedentes: Prenatales: Embarazo no planea-

Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 109 - 114 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

Hernia diafragmática congénita de presentación tardía

do. Producto del tercer embarazo de madre de 43 años de edad, G:3 P:3 A:0 C:0. No reporta ecogra-

postoperatorio, siendo dada de alta, con adecuada condición clínica.

fías prenatales. Natales: producto a término, nacido por parto vaginal domiciliario, al parecer sin complicaciones, no requerimiento de reanimación neonatal. Patológicos: Niega otros antecedentes de importancia. Examen físico: se destaca la disminución del murmullo vesicular en base pulmonar izquierda, haciéndose sospecha clínica de neumonía. Ordenan como estudio de extensión: - Radiografía de tórax, objetivándose imagen aparente de asas intestinales en hemitórax izquierdo. Ante hallazgos sugestivos de defecto diafragmático solicitan: - TAC de toráx simple, se reporta eventración diafragmática con presencia de asas intestinales a nivel toráx, decidiendo remisión al Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, Cartagena Bolívar, para valoración por cirugía y neumología pediátrica, servicios que solicitan TAC de tórax contrastado institucional, con lo que se confirma la impresión diagnóstica.

Imagen: TAC de tórax contrastado Fuente: Archivo clínico

Se realiza cirugía correctiva, localizándose defecto grande de la pared del diafragma izquierdo posterolateral, con reducción de asa de intestino delgado, colon y bazo. Luego con maniobra de valsalva

DISCUSIÓN La hernia diafragmática congénita (HDC), resulta de un espectro de defectos en el desarrollo del diafragma, dados por alteraciones de la embriogénesis, con la fusión incompleta de los elementos que dan lugar a esta estructura anatómica (6). La HDC se produce como consecuencia del desarrollo anormal del septo transverso y el cierre incompleto de los canales pleuroperitoneales, lo cual ocurre entre la 6 y 10 semana de gestación, esto provoca la herniación de las vísceras abdominales a la cavidad torácica. La compresión ocasionada por los órganos abdominales herniados interfiere en el desarrollo normal del árbol traqueobronquial, llevando finalmente a hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmonar, responsables de la mayoría de las muertes neonatales asociadas a la HDC (7). En algunos casos se produce una anomalía primaria del desarrollo pulmonar, con hipoplasia pulmonar severa, siendo la hernia diafragmática consecuencia de la misma (8). El 90% de los casos de HDC, corresponden a un defecto posterolateral, conocido como Hernia de Bochdaleck, la cual se encontró en el paciente descrito en el caso clínico. La mayoría de las HDC clásicas, diagnosticadas al nacer comprende a este tipo de hernia, con un grado variable en el tamaño del defecto (4). En el 9%, se encuentra un defecto anteromedial o Hernia Morgagni. El resto de los casos, comprenden las formas relativamente raras de ausencia total del diafragma, la ausencia de la porción central del diafragma y la hernia de hiato esofágico (6).

sostenida, se observó pulmón que alcanza hasta 2/3 del tórax, sin hipoplasia. La escolar tuvo buen

Casi en la mitad de los pacientes afectos (40-50%),

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111

Ingrid De la Hoz Mendoza, Milena Santana Fontalvo, María Escamilla Gil, José Miguel Escamilla, Javier Segovia Fuentes, Irina Tirado Pérez

la Hernia diafragmática se presenta como una malformación aislada (HDC simple) o puede estar asociada a otras malformaciones extra-diafragmáticas (HDC Compleja). La asociación con anomalías cromosómicas, hipoplasia pulmonar, anomalías vasculares pulmonares y anomalías cardíacas conducen a una alta mortalidad (7). En la actualidad, aún queda mucho por descubrir acerca de la etiología de esta malformación y es probable que con el advenimiento de la tecnología genómica o de la biología molecular, se obtengan avances en el conocimiento de los genes y de las regiones cromosómicas más implicadas en la patogénesis, ya que no hay nada claro sobre un mecanismo causal (7). La incidencia de HDC es 1 en 2500 a 1 en 3500 nacidos vivos. La HDC del lado izquierdo es más común que en el lado derecho, con una proporción de 6:1; concordando con los hallazgos de la paciente descrita. Las lesiones bilaterales son reportadas, pero son invariablemente fatales (7). El diagnóstico prenatal de la HDC se ha incrementado de manera importante en los últimos 25 años, gracias a los programas de screening ecográfico prenatal (9). Ésta valoración sistemática de la anatomía fetal, incluye la visualización de los diafragmas, la ecogenicidad pulmonar y la posición del corazón, permitiendo detectar el defecto y la presencia de vísceras abdominales herniadas hacia el tórax, logrando que gran cantidad de los casos de HDC, sean diagnosticados prenatalmente (9). El rendimiento del estudio ecográfico, depende de la localización de la hernia, siendo de mayor detección las HDC izquierdas, que las de ubicación derecha (9). Clínicamente el diagnóstico de hernia diafragmática, se realiza en periodo post natal inmediato, dado 112

por insuficiencia respiratoria. Auscultatoriamente caracterizado por disminución o ausencia del murmullo vesicular pulmonar, ruidos hidroaéreos en el torax del lado comprometido, ocurriendo en algunas ocasiones el desplazamiento de los ruidos cardíacos contralateral al defecto (10). Por otro parte, la hernia diafragmática de presentación tardía, tiene un amplio espectro clínico, en donde se combinan síntomas respiratorios y digestivos. La presentación tardía de la hernia diafragmática debe sospecharse en casos de dificultad respiratoria aguda o crónica o síntomas gastrointestinales sin causa clara, unido a los hallazgos anormales de la radiografía de tórax (10). La sintomatología respiratoria parece ser más frecuente en los defectos derechos, puesto que en los defectos izquierdos predominan síntomas digestivos (11). En un estudio realizado por Chao et al., buscaron caracterizar las manifestaciones clínicas de la hernia diafragmática de presentación tardía y sus anomalías asociadas. Revisaron los registros de pacientes con edades entre 1 mes y 18 años con diagnóstico de Hernia diafragmática de Bochdalek, encontrando que 6 de los pacientes (40%), presentaron síntomas respiratorios, 6 (40%) con síntomas gastrointestinales y 3 (20%) con ambos. Dentro de estos, 5 pacientes (33%) tuvieron retraso en el desarrollo, 6 (40%) fueron diagnosticados sólo con radiografía de tórax y los otros requirieron serie gastroduodenal con contraste o la TAC de tórax para confirmar el diagnóstico (12). Otras series informan, síntomas respiratorios (43%), síntomas gastrointestinales (33%), síntomas tanto respiratorias y gastrointestinales (13%) y asintomáticos (11%). Las manifestaciones clínicas de aparición tardía, derivarán de la ruptura del equilibrio entre el crecimiento del niño y la presencia de la malformación, ya sea por aumento de la demanda

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Hernia diafragmática congénita de presentación tardía

respiratoria o por el inicio de la bipedestación, que promueve el ascenso de las vísceras hacia el tórax (12). La dificultad de diagnosticar esta afección de presentación tardía, radica en su rareza y en la poca e inespecífica sintomatología acompañante (13). Los síntomas clínicos pueden incluir dolor abdominal superior, distensión abdominal, molestias después de la comida, vómitos, tos, disnea y palpitaciones (14). Otras circunstancias que facilitan el retraso en la presentación de estas HDC, serían la facilidad de movilidad de las vísceras abdominales entre esta cavidad y el tórax debido a un orificio herniario ancho. En el lado derecho, el hígado actúa como amortiguador oclusivo durante mucho tiempo. Los síntomas digestivos como vómitos postprandiales y rechazo del alimento, así como trastornos respiratorios (disnea y bronconeumonías de repetición), son muy frecuentes (14). De manera excepcional puede presentarse en forma asintomática o con escasa sintomatología (15), como ocurrió en el caso clínico, con diagnostico en la etapa de escolar en una niña previamente sana, sin antecedentes patológicos importantes.

El tratamiento quirúrgico ha cambiado. Como se mencionaba con anterioridad, la evaluación prenatal ha sido utilizada para tratar quirúrgicamente pacientes con pobres resultados predichos. La morbilidad quirúrgica se asocia con el tamaño del defecto y la necesidad de reparación con parches (7). El advenimiento del tratamiento mínimamente invasivo para la reparación quirúrgica ha evolucionado, pero requiere de una mayor capacitación de manos expertas. La morbilidad a largo plazo es alta y puede estar relacionado tanto al diagnóstico subyacente, así como el tratamiento. Dificultades en la alimentación es común que se presenten y el reflujo gastroesofágico puede necesitar tratamiento quirúrgico (7). El tratamiento de la HDC de presentación tardía, está dirigido en un principio a la estabilización y posterior reparación quirúrgica. La reparación quirúrgica de emergencia de la hernia diafragmática congénita fue defendida desde 1980. Sin embargo, no se ha encontrado una mejora en el intercambio de gases, pero si una tendencia al deterioro de la PaC02 en el postoperatorio inmediato (14).

A través de la radiografía de tórax antero posterior y lateral, se puede confirmar el diagnóstico. El uso de medio de contraste intestinal, está indicado si existen dudas diagnósticas. A veces, la simple introducción de una sonda nasogástrica, que se visualizaría en el tórax, orienta el diagnóstico. Prácticamente siempre, el tránsito esófago - gástrico lo confirma, permitiendo identificar la víscera herniada (14).

De ahí, que el concepto ha pasado de realizar las reparaciones de emergencia para la reparación diferida, por lo menos 24 a 48 horas, para permitir la estabilización clínica y un descenso de la resistencia vascular pulmonar. En función de la situación clínica del paciente, la cirugía se puede retrasar durante 7-10 días. El momento de la cirugía debe ser dependiente, cuando la situación clínica del paciente se ha optimizado en lugar de adherirse a un período de tiempo específico (14).

La tomografía computarizada puede ser útil en casos de presentación aguda, ante una incertidumbre diagnóstica y para identificar malformaciones asociadas o desalineación de órganos sólidos (15).

Por lo general, la reparación de la hernia diafragmática congénita se puede realizar de manera segura y efectiva utilizando diferentes abordajes. Algunos autores defienden la cirugía vía transtorácica

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o vía transabdominal, mientras que otros abogan técnicas toracoscópicas (video-asistida) o laparoscópicas (14).

7. La herniorrafia, se lleva a cabo principalmente en casos en los que la mayor parte de la cúpula diafragmática es deficiente, con uso de malla protésica o colgajo de músculo. La reparación primaria se realiza cuando el diafragma es suficiente para aproximar sin tensión. El cierre con parche, ya sea con malla protésica o injerto autólogo/biológico es necesario para lograr la reparación sin tensión en una gran hernia diafragmática congénita, esta última ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad (14). El pronóstico en general de la HDC de presentación tardía es favorable, con el diagnóstico correcto y reparación quirúrgica adecuada (12).

10.

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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES La Revista Biociencias es el medio oficial de difusión científica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Libre de Barranquilla, con periodicidad semestral; en ella se publican artículos de investigación científica y tecnológica, artículos de reflexión, artículos de revisión, artículos cortos o comunicaciones breves, reportes de casos, revisión de temas, cartas al editor, documentos de reflexión no derivados de investigación, traducción de artículos científicos y otros que a juicio del Comité Editorial sean de interés. El ámbito de las publicaciones está relacionado con la medicina, biotecnología, ciencias biológicas, salud pública y educación; asimismo se acoge al acuerdo sobre Requisitos de Uniformidad para los Manuscritos Enviados a Revistas, elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (Disponible en: versión en inglés; http://www.icmje.org/urm_full.pdf. Consultado 18 de mayo de 2010). 1. Originalidad de los artículos. Cuando se propone un artículo para la publicación en la Revista Biociencias debe ser original e inédito; es decir, el autor está obligado a informar plenamente al director de la revista acerca de cualquier presentación del documento a otra revista. Si el artículo ha sido publicado en otro país, en el mismo u otro idioma, puede ser aceptado para su publicación siempre y cuando los autores tengan la aprobación de los editores de ambas revistas; en este caso se envía una copia de la primera versión, que debe haber sido publicada por lo menos una semana antes de la segunda versión, pudiendo ser el segundo artículo una versión abreviada del primero; se debe incluir una nota al pie de la página titular del artículo para informar que ha sido publicado parcial o totalmente en otra revista. En la nota al pie debe aparecer “Este se basa en un estudio previamente publicado en (título de la revista y referencia completa)”. 2. Revisión por pares. Todos los manuscritos enviados a la Revista Biociencias son sometidos a un proceso de revisión por pares (peer review) y remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia. Este proceso se realiza de forma anónima y las únicas personas que conocen las identidades tanto del autor como del revisor son los editores, quienes se encargan de enviar la correspondencia entre autores y revisores. 3. Envío del material. El material será enviado al correo electrónico biociencias@unilibrebaq.edu.co, escrito en estilo “normal” con letra tipo Arial de tamaño 12 puntos, alineación a la izquierda, a un espacio y medio, con márgenes de 3 cm en todos los lados usando Microsoft Word. Las tablas y figuras deben ser elaboradas y enviadas en Excel, y las fotografías en formato jpeg. El trabajo debe estar escrito en forma impersonal y tendrá los siguientes componentes: página titular, resumen, palabras clave, abstract, keywords, introducción, metodología (en el caso de los artículos de investigación), resultados y discusión, conclusiones, agradecimientos y bibliografía. Se debe anexar una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, y que el artículo no será sometido simultáneamente para publicación en otra revista. 3.1. Página titular. Esta página comprende: a) el título del artículo en español e inglés; b) nombres y apellidos de cada autor, acompañados de sus grados académicos más importantes y vinculación institucional; c) nombre del departamento y la institución a los que se debe atribuir el trabajo; d) nombre, dirección y correo electrónico del autor principal que se ocupará de la correspondencia relativa al documento. Todas las personas designadas como autores deben cumplir con los requisitos de autoría. Los créditos de autoría se basan en contribuciones sustanciales a la concepción y diseño, análisis e interpretación de los datos, revisión crítica y aprobación final de la versión a ser enviada para publicación. 3.2. Resumen y palabras clave. El resumen no será mayor de 150 palabras, o de 250 si está estructurado; debe presentar los objetivos del trabajo, procedimientos básicos y su significancia estadística, resultados más importantes y conclusiones. A continuación se deben incluir de tres a seis palabras o frases cortas clave, que deben corresponder a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de BIREME (Disponible en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm) o extractados del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. Existe la Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 115 - 119 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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excepción para términos de reciente aparición que todavía no figuren en los MeSH, por lo que se podrán usar las expresiones corrientes. 3.3. Cuerpo del trabajo. Todos los trabajos deben contener una introducción, en la que se indicará el objetivo del artículo y se realizará de forma resumida una justificación. El contenido del resto del documento dependerá de la tipología del artículo, la cual se encuentra disponible en: http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/informacionCompleta.pdf • Tablas. Las tablas y cuadros se denominarán tablas. Deben ser numeradas consecutivamente siguiendo el orden en que se citan por primera vez en el texto, y asignándole a cada una un título breve. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la tabla y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. En las tablas se debe utilizar el siguiente orden de aparición de símbolos que pueden aparecer en las notas al pie de página: *, †, ‡, §, ||, **, §, ††, ‡‡. • Figuras. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras. Se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Al final de las leyendas de las microfotografías se debe indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. Todas las figuras deben tener nitidez y contraste suficiente para lograr una buena reproducción. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. El Comité Editorial de la Revista Biociencias se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. • Unidades de medida. Todas las mediciones deben ser expresadas con las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades (SI) anotando entre paréntesis las unidades de medida convencionales. Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos y submúltiplos decimales. Las temperaturas se darán en grados Celsius y las presiones arteriales en milímetros de mercurio. • Referencias bibliográficas. Deben identificarse por números arábigos entre paréntesis y enumerarse en forma consecutiva, según el orden de aparición por primera vez en el texto. La lista de referencias debe organizarse en estricto orden de aparición en el texto, en hoja aparte; en ningún caso en orden alfabético. Para los artículos de investigación científica y tecnológica no se aceptarán más de 30 referencias, igual que en los artículos de reflexión; las revisiones tendrán hasta 100, los reportes de casos hasta 20 y las cartas al editor no más de 5 referencias.

Ejemplos de referencias bibliográficas según las normas Vancouver:  Artículos de Revistas o Artículo estándar: Mencionar hasta los seis primeros autores, seguidos de “et al.” Si la revista mantiene el criterio de paginación continua a lo largo de todo el volumen (como hacen muchas revistas médicas), opcionalmente se puede omitir el mes y el número. Ejemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2000; 347:284-7. Más de seis autores: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935 (1):40-6. o Autor colectivo (el autor es un equipo): Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002; 40(5):679-86. o Autoría compartida entre autores individuales y un equipo: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ. Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003; 169(6):2257-61. o No se menciona el autor: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357):184. o Suplemento de un volumen: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. o Suplemento de un número: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58(12 Suppl 7):S6-12. o Parte de un volume: Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2):491-5.

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o Parte de una base de datos en Internet: MeSH Browser [database on the Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2002 - [cited 2003 jun 10]. Meta-analysis; unique ID: D015201; [about 3 p.]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html Files updated weekly. (N. del T.: En español: [base de datos en Internet]. [Citado 10 jun 2003]. [aprox. 3 p.]. Disponible en: Actualización semanal). 4. Responsabilidad ética. Los manuscritos presentados a Biociencias deben incluir todos los datos del autor (nombre, disciplina y/o función, filiación profesional, dirección postal completa, correo electrónico). Si el manuscrito está firmado por varios autores, se entiende que el autor que presenta el texto ha estado de acuerdo con todos para actuar en su nombre. Definición del autor: es considerado como el autor, cualquier persona que haya contribuido de manera significativa al diseño del artículo, la investigación que lo precedió y su redacción. Envío de un manuscrito implica que sea aprobado por todos los coautores, y que no está sujeto a ninguna otra publicación en el Estado, ni en otro idioma. La recolección de datos o haber participado en alguna técnica no se consideran criterios para obtener el perfil de autor. Para los artículos con coautoría, favor diligenciar el formato de remisión de autores. Cada autor se compromete a ceder de manera expresa los derechos patrimoniales derivados de la publicación de su obra; para ello deberá diligenciar el formato de cesión de derechos patrimoniales de autor. 5. Términos legales. La Revista Biociencias se reserva el derecho de publicar los artículos que lleguen al Comité Editorial; los conceptos de evaluación de los artículos serán confidenciales, pero el resultado se hará saber a los autores. Los autores renuncian al control y a los derechos de publicación de sus manuscritos, cediéndole a la Revista Biociencias sus derechos, incluyendo la publicación en Internet y en medios magnéticos. La Revista no asume ninguna responsabilidad con relación a las ideas expuestas por los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Biociencias están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor y los editores.

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AUTHORS INSTRUCTIONS Bioscience is the official scientific diffusion medium from the Libre University Healt Faculty from Barranquilla, with biannual publication periodicity, in this journal, articles of scientific and technological research, reflection articles, review articles, short communications, case reports, letters to the editor, reflection papers not derived from research, translation of scientific papers are published. The scope of publications is related to medicine, biotechnology, life sciences, public health and education; also you choose the agreement on Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Journals, prepared by the International Committee of Medical Journal Editors (http://www.icmje.org/ urm_full.pdf). 1. Originality Articles. When an article for publication proposed in Bioscience must be original and unpublished. The author is obliged to fully inform the director of the journal about all submissions to another journal. If the article has been published in another country in the same or another language, it can be accepted for publication provided that the authors have the approval of the editors of both journals. In this case a copy of the first version, which must have been published at least one week before the second version is sent. The second version of the article can be an abridged version of the first. The article should include a footnote on the title page to report that has been published partially or entirely in another journal. In the footnote should appear “This article is based on a study previously published in (journal title and complete reference)”. 2. Peer Review. All manuscripts submitted to the Journal Bioscience are subjected to a process of peer review and evaluation referred to other specialists in the field. This process is done anonymously and the only people who know the identities of both the author and the reviewer are the editors who are responsible for sending the correspondence between authors and reviewers. 3. Article Submission. The material will be sent to email biociencias@unilibrebaq.edu.co, written in “normal” style font type Arial 12 points, interline 1.5 with 3 cm margins on all sides using Microsoft Word; tables and figures should be prepared and submitted in Excel, and photographs in jpeg format. The text must be written in an impersonal way. This will have the following components: title page, abstract, keywords, introduction, methodology in the case of research articles, results and discussion, conclusions, acknowledgments and bibliography. You must attach a letter from the principal author where clearly stating that the article has been read and approved by all authors, and that the article will not be submitted simultaneously for publication elsewhere. 3.1. Cover page. This page includes: a) the title of the article in Spanish and English; b) Full name of each author, with highest academic degrees and institutional linkage; c) name of the department and the institution to which they should attribute the article; d) name, address and email of the main author responsible for correspondence about the document. All persons designated as authors should qualify for authorship. The author credits are based on substantial contributions to conception and design, analysis and interpretation of data, critical revision and final approval of the version to be submitted for publication. 3.2. Summary and keywords. The summary shall not exceed 150 words, or 250 if it is structured, should contain the objectives, basic procedures and their statistical significance, most important results and conclusions. Then should include three to six key words or short phrases that should correspond to those proposed in the list of Health Sciences Descriptors (DeCS) BIREME (Available at: http: //decs.bvs. br / E / homepagee.htm) or extracted from the Medical Subject Headings (MeSH) of Index Medicus. There is an exception for terms of recent appearance that not yet appear in the MeSH, so you can use common expressions. 3.3. Article Body. All the works must contain an introduction, which will indicate the objective of the article and a summary will be made a justification. The content of the rest of the document will depend on the typology of the article, which is available at: http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/informacionCompleta.pdf

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• Tables. Tables and charts are referred tables. They should be numbered consecutively. All items must contain an introduction, in which the objective of the article is indicated and be conducted in summary form a justification. The content of the rest of the document will depend on the type of article, which is available at: http://scienti. colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/informacionCompleta.pdf The order in which first cited in the text and assigning each a short title. The corresponding title should be at the top of the table and notes at the bottom of it (no explanations should be added in the header, but in the notes at the bottom). Symbols for units should appear in the column headings. The tables must use the following order of appearance of symbols that may appear in the footnotes page: *, †, ‡, §, ||, **, §, ††, ‡‡. • Figures. The photographs, graphics, drawings and diagrams are termed figures. They are listed in order of appearance and legends are written at the bottom. At the end of the legends of photomicrographs should indicate the staining technique and the magnification used. All figures should be sufficient to achieve clarity and good reproduction contrast. If a figure or table has previously been published the written permission of the publisher is required and must give credit to the original publication. If photographs of people are used, written permission must be obtained. The Editorial Board of the journal Bioscience reserves the right to limit the number of figures and tables. • Measurement units. All measurements must be expressed in units of measure the International System of Units (ISU) scoring brackets conventional measurement units. Measurements of length, height, weight and volume should be expressed in metric units (meter, kilogram, liter) or their decimal multiples and sub-multiples. Temperatures are given in degrees Celsius and blood pressures in millimeters of mercury. • Bibliographic references. They should be identified by Arabic numerals in parentheses and numbered consecutively in the order of appearance for the first time in the text. The list of references should be organized in strict order of appearance in the text, on a separate sheet; in any case in alphabetical order. For items of scientific and technological research more than 30 references were not accepted, as in the articles of reflection; revisions have up to 100, case reports up to 20 and letters to the editor no more than 5 references.

Examples of references according to the Vancouver rules:  Journal Articles o Standard Article: Mentioning until the first six authors, followed by “et al.” If the journal carries continuous pagination throughout a volume (as many medical journals), optionally you can omit the month and the number. ej: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2000; 347:284-7. More than six authors: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935 (1):40-6. o Collective author (the author is a team): Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002; 40(5):679-86. o Shared responsibility between individual authors and a team: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ. Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003; 169(6):2257-61. o If the author does not mention: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357):184. o Volume supplement: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with shortand long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002; 42 Suppl 2:S93-9. o Supplement number: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58(12 Suppl 7):S6-12. o Part of a volume: Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2):491-5. o Part of a number: Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1):923-8. o Number volumeless: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002; (401):230-8.

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o No volume or number: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun: 1-6. o Pages in Roman numerals: Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics. 2002; 16(2):iii-v. o When necessary to indicate the type of article: Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002; 20(1):242. (N. del T.: En español [carta]). Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002; 66 Suppl 1:S105. (N. del T.: En español [resumen]). o Article edited with corrections: Mansharamani M, Chilton BS. The reproductive importance of P-type ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-2):22-5. Corrected and republished from: Mol Cell Endocrinol. 2001; 183(1-2):123-6. (N. del T.: En español: Corregido y vuelto a publicar a partir de:). o Article published in electronic form rather than in print: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15; 100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. (N. del T.: En español: Publicación electrónica 5 Jul 2002).  Books and other monographs o Individual authors: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. o Compilador editor: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill. 2002. (N. del T.: En español: editores). o Author and editor: Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. o Organization as author: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. o Book chapter: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93113. (N. del T.: En español: En:). o Conference proceedings: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (N. del T.: En español: Actas del/de la…). o Conference article: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. (N. del T.: En español: Actas del/de la). o Scientific or technical report: a) Published by the sponsor: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring on vibration signatures. Final report. Arlington (VA): Air Force Office of Scientific Research (US), Air Force Research Laboratory; 2002 feb. Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.: F496209810049. b) Published by the entity: Russell ML, Goth-Goldstein R, Apte MG, Fisk WJ. Method for measuring the size distribution of airborne Rhinovirus. Berkeley (CA): Lawrence Berkeley National Laboratory, Environmental Energy Technologies Division; 2002 jan. Report No.: LBNL49574. Contract No.: DEAC0376SF00098. Sponsored by the Department of Energy.  Thesis: Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. (N. del T.: En español: [tesis de ]).  Patent: Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 aug 1. (N. del T.: En español: Patente de los EE.UU. ... 2002 ago 1). Biociencias • Volumen 12 • Número 1 • 121 - 125 • Enero-Junio 2017 • Universidad Libre Seccional Barranquilla

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 Other publications o Newspaper article: Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (N. del T.: En español: 12 ago 2002; Secc.). o Audiovisual material: Chason KW, Sallustio S. Hospital preparedness for bioterrorism [videocassette]. Secaucus (NJ): Network for Continuing Medical Education; 2002. (N. del T.: En español: [videocinta]). o Legal documents: a) Laws: Veterans Hearing Loss Compensation Act of 2002, Pub. L. No. 107-9, 115 Stat. 11 (may 24, 2001). b) Bill is not enacted: Healthy Children Learn Act, S. 1012, 107th Cong., 1st Sess. (2001). o Code of Federal legislation: Cardiopulmonary Bypass Intracardiac Suction Control, 21 C.F.R. Sect. 870.4430 (2002). o Jurisprudence: Arsenic in Drinking Water: An Update on the Science, Benefits and Cost: Hearing Before the Subcomm. On Environment, Technology and Standards of the House Comm. on Science, 107th Cong., 1st Sess. (Oct. 4, 2001). o Map: Pratt B, Flick P, Vynne C, cartographers. Biodiversity hotspots [map]. Washington: Conservation International; 2000. o Dictionaries or similar: Dorland’s illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. o Unpublished items: o In Press: Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002. (N. del T.: En español: En prensa).  Electronic material o CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. o Journal article online: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 jun [cited 2002 aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (N. del T.: En español: [serie en Internet]. [Citado 12 ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:). o Monograph on line: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 jul 9]. Available from: http://www. nap.edu/books/0309074029/html/. (N. del T.: En español: [monografía en Internet]. [Citado 9 jul 2002]. Disponible en:). o Web page: Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 may 16; cited 2002 jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 may 2002; citado 9 jul 2002]. Disponible en:). o Website of a Web site: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 aug 23; cited 2002 aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html, (N. del T.: En español: [actualizado 23 ago 2001; citado 12 ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:). a) Online database: a) Open database (updated): Who’s Certified [database on the Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 - [cited 2001 mar 8]. Available from: http:// www.abms.org/newsearch.asp (N. del T.: En español: [base de datos en Internet]. [Citado 8 mar 2001]. Disponible en:). b) Closed database (not updated): Jablonski S. Online Multiple Congential Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR) Syndromes [database on the Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). c1999 [update 2001 Nov 20; cited 2002 aug 12]. Available from http://www.nlm.nih.gov/mesh/jablonski/syndrome_title.html (N. del T.: En español: [base de datos en Internet]. [actualizado 20 Nov 2001; citado 12 Ago 2002]. Disponible en:). o Fragment of an online database: MeSH Browser [database on the Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2002 - [cited 2003 jun 10]. Meta-analysis; unique ID: D015201; [about 3 p.]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html Files updated weekly. (N. del T.: En español: [base de datos en Internet]. [Citado 10 jun 2003]. [aprox. 3 p.]. Disponible en: Actualización semanal).

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4. Ethical responsibility. Manuscripts submitted to Bioscience must include all information about the author (name, discipline and / or function, professional affiliation, complete mailing address, email). If the manuscript is signed by several authors, it means the author presents the text has agreed with everyone to act on their behalf. Defining author: author is considered to anyone who has contributed significantly to the design of the research article that preceded and writing manner. Submission of a manuscript implies that it is approved by all coauthors and is not subject to any other publication in the State or in another language. Data collection or participating in any technique is not considered criteria for the author profile. For items with coauthored fill out the submission form authors. Each author undertakes to transfer expressly derivatives property rights of publication of his work; for it must fill the form of transfer of economic rights. 5. Legal terms. The Journal Bioscience reserves the right to publish the articles reach the Editorial Committee; the concepts of assessment items will be confidential, but the result will be made known to the authors. The authors relinquish control and publishing rights of his manuscripts, asking the Journal Bioscience their rights, including publication on the Internet and on magnetic media. The Journal assumes no responsibility with regard to the ideas expressed by the authors. All texts included in the Journal Bioscience are protected by copyright. Under the law reproduction it is prohibited by any mechanical or electronic means without written permission of the author and publishers.

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REMISIÓN DE ARTÍCULOS PARA LA REVISTA BIOCIENCIAS UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA _______________________________________________________________________, autor principal del artículo: “____________________________________________________________________________________________ ”

Certifico que las personas que relaciono a continuación son coautores del mismo y están de acuerdo en aparecer como tales; son ellos:

Coautor_______________________________________

Firma:________________________________________

Coautor_______________________________________

Firma:________________________________________

FORMATO DE CANJES Nombres:____________________________________ Apellidos:________________________________________ Dirección:_ ___________________________________ Ciudad:___________________ País:__________________ Teléfono casa:___________________ Teléfono oficina:__________________ Teléfono móvil:_ _________________ Correo Electrónico:_____________________________ Ocupación:_______________________________________ Afiliación Institucional:___________________________________________________________________________ Nombre de la Revista de la Institución con la que se hacía el canje:________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Firma: Favor enviar este formato debidamente diligenciado a la Universidad Libre Seccional Barranquilla. Facultad Ciencias de la Salud a la siguiente dirección: Km. 7 Antigua Vía a Puerto Colombia o a la siguiente dirección de correo electrónico: biociencias@unilibrebaq.edu.co

La Revista Biociencias se publica semestralmente.

CLÁUSULA DE CESIÓN DE LOS DERECHOS PATRIMONIALES DE AUTOR CEDENTE: ______________________________________________________ CESIONARIO: Revista Biociencias de la Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Libre Seccional Barranquilla. ISSN 0124-0110. Yo, en calidad de autor del artículo titulado:__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ que se publicará en la edición No. ____ de la Revista Biociencias de la Universidad Libre Seccional Barranquilla, manifiesto que cedo a título gratuito la totalidad de los derechos patrimoniales de autor derivados del artículo en mención a favor de la citada publicación. El cedente declara que el artículo es original y que es de su creación exclusiva, y no existe impedimento de ninguna naturaleza para la cesión de derechos que está haciendo, y responderá además por cualquier acción de reivindicación, plagio u otra clase de reclamación que al respecto pudiera presentarse. En virtud de la presente cesión, el CESIONARIO queda autorizado para copiar, reproducir, distribuir y publicar el artículo objeto de la cesión, por cualquier medio digital, electrónico o reprográfico, y está obligado a respetar en todo caso los derechos morales del autor contenido en el Artículo 30 de la Ley 23 de 1982 e igualmente el autor acepta la publicación bajo los términos de la licencia de Creative Commons de Atribución-CompartirIgual 4.0 Internacional*. Se firma en señal de aceptación a los_____ días del mes de ______________ del año _______ _________________________ CEDENTE

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