CANCRO DEL SENO

CANCRO AL SENO Analisi genetiche

Analisi genetiche in batteria per scegliere la cura del tumore

L’analisi di specifici geni aiuta i medici a scegliere la terapia migliore e può permettere ad alcune pazienti di evitare la chemioterapia dopo l’intervento chirurgico. Non tutte le donne, però, hanno bisogno del test

a cura di CRISTINA FERRARIO Hanno nomi come Oncotype DX, Mammaprint e PAM50 e rappresentano una delle nuove frontiere dell’oncologia e della terapia del cancro al seno: i test per l’analisi genomica del tumore. “L’uso dei test genomici rientra nella personalizzazione delle cure che è alla base dell’evoluzione dell’oncologia degli ultimi anni. Il loro utilizzo è raccomandato da tutte le linee guida nazionali e internazionali” ha spiegato qualche tempo fa Saverio Cinieri, presidente dell’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM), in un comunicato stampa nel quale si evidenziavano anche alcuni ostacoli pratici e burocratici che ancora impediscono di offrire il test a tutte le donne che ne potrebbero trarre vantaggio.

“L’impiego dei test genomici è fondamentale per individuare, sulla base dei risultati, le pazienti con tumore al seno che potrebbero evitare il trattamento chemioterapico, con tutte le conseguenze che questo porta con sé” spiega Lucia Del Mastro, specialista e professore ordinario di oncologia medica presso l’Università degli studi di Genova, che nel capoluogo ligure coordina anche la Breast Unit dell’Ospedale San Martino.

test genetici personalizzazione cancro al seno

DI COSA STIAMO del tumore e quindi in base alPARLANDO? le informazioni che ci arrivano

In cosa consistono quindi dall’analisi istologica aggiunqueste analisi? “Sono test che giamo alla terapia ormonale valutano l’espressione di alcu- anche la chemioterapia” precini geni espressi dal tumore. Si sa. “In altri casi, però, il rischio tratta di geni importanti per la di ricaduta in base ai dati istocrescita e lo sviluppo della ma- logici è basso o moderato e ablattia e attraverso la loro valu- biamo dubbi sulla strada da setazione è possibile avere infor- guire” aggiunge. mazioni importanti sulla bio- Ecco allora che entrano in logia del tumore da aggiungere gioco i test genomici come a quelle che già si ottengono l’Oncotype DX, che, attravercon il più classico esame isto- so l’analisi di 16 geni legati al logico” dice Del Mastro, sotto- tumore e 5 controlli, consente lineando però che questi test di avere una valutazione più non sono utilizzati in tutti i accurata del rischio. Sulla bacasi di tumore al seno. “Sono Valutare se dei risultati del test, alutili solo per un sottogruppo di donne, l’espressione dei geni cune donne possono così evitare la cheovvero quelle che hanno del tumore mioterapia. “Il percorso di una malattia in fase precoce, chemioterapia, con tutti i suoi sottoposte a intervento chirur- effetti collaterali, è una delle gico e che presentano tumore paure maggiori delle pazienti positivo per i recettori ormo- con tumore al seno” dice l’enali (HR+) e negativo per il re- sperta, ricordando che il dialocettore HER2 (HER2-)” precisa. go con il medico ha un ruolo

Numeri alla mano, anche fondamentale nell’aiutare le se si parla di un sottogrup- donne a comprendere il perpo di pazienti, si tratta di ol- corso di cura. tre 10.000 donne sulle 55.000 che ogni anno in Italia ricevo- IL TEST PERFETTO, no una diagnosi di tumore al VALIDO E UTILE seno. Il test perfetto ancora non

“In questo specifico gruppo esiste, ma ci sono alcune caratdi pazienti è necessario pren- teristiche che questi esami dedere una decisione sulla scelta vono avere per poter essere apdella terapia adiuvante, ovve- provati e raccomandati nella ro la terapia che si effettua do- pratica clinica. Si tratta in parpo l’intervento chirurgico con ticolare della validità analitica, l’obiettivo di distruggere even- della validità clinica e dell’utituali cellule tumorali rimaste lità clinica. e che potrebbero dare origine Per validità analitica si ina metastasi con il passare del tende il fatto che il test deve tempo” dice l’esperta, spiegan- essere tecnicamente accurato do che non sempre la decisio- e i suoi risultati riproducibili. ne è semplice. “In alcuni casi, La validità clinica indica invele caratteristiche cliniche del- ce la capacità del test di idenla malattia ci fanno pensare a tificare gruppi di persone che un rischio elevato di ritorno rispondono diversamente dal

ESAME ISTOLOGICO NON UNO MA TANTI TUMORI

L’esame istologico, ovvero l’analisi al microscopio del tessuto tumorale, resta fondamentale e permette di ottenere informazioni importanti sullo stato di marcatori come HR ed HER2, e anche sulla velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano (andando a guardare, per esempio, il marcatore Ki67). “Sulla base di questi parametri siamo in grado di dividere i tumori mammari in tre sottogruppi principali: HER2+, triplo negativi (che non presentano recettori per estrogeni, per progesterone e HER2) e luminali, ovvero quelli con i recettori ormonali positivi” afferma l’esperta.

Proprio nell’ultimo gruppo, i tumori luminali, trova spazio l’uso dei test genomici descritti in questo articolo.

CANCRO AL SENO Analisi genetiche

I KIT ONCOTYPE DX E GLI ALTRI

Oncotype DX è solo uno dei cinque test genomici attualmente disponibili in commercio per il tumore della mammella. Gli altri si chiamano Prosigna (anche detto PAM-50, analizza 50 geni legati alla “firma” del tumore e altri 22 di controllo), Mammaprint (che esamina 70 geni), Breast Cancer Index (7 geni) ed Endopredict (12 geni). Tutti questi test vengono eseguiti a partire dal tessuto prelevato dal tumore ma sono rivolti a gruppi differenti di donne con tumore al seno. “Oncotype DX è il test generalmente utilizzato in Italia ed è anche quello riconosciuto dalle recenti linee guida della Società americana di oncologia medica (ASCO) come il più solido in base alle prove scientifiche disponibili a supporto della sua utilità” precisa Del Mastro. punto di vista clinico e non deve essere confusa con l’utilità clinica, ovvero la capacità del test di guidare le decisioni sulla terapia e di migliorare gli esiti finali.

Avere un test perfetto dal punto di vista della validità analitica e clinica è sicuramente importante dal punto di vista della ricerca, perché aiuta a comprendere i meccanismi alla base della malattia, ma può succedere che la decisione sul trattamento della paziente non dipenda in realtà dal risultato del test. In questo caso manca un’utilità clinica, che invece è presente in molti test oggi utilizzati, come quello per valutare l’espressione di HER2, utile per decidere se trattare con trastuzumab una paziente con tumore della mammella. DALLA TEORIA ALLA PRATICA, IL TEST IN ITALIA

Sono trascorsi ormai due anni da quando, in un fondo specifico della legge di bilancio (legge 178/2020), sono stati stanziati ben 20 milioni di euro per il rimborso dei test genomici per le pazienti affette da alcune specifiche tipologie di tumore della mammella. A luglio 2021 è stato pubblicato in Gazzetta ufficiale un decreto del ministro della salute nel quale si spiegano in dettaglio le modalità per accedere a questi fondi.

Grazie a questo decreto, i test genomici sono ufficialmente rimborsabili in tutta Italia per le pazienti “con tumore mammario in fase iniziale responsivo alle tera-

pie ormonali e negativo per HER2”. Almeno in teoria, quindi, sono stati superati i problemi legati al costo dei test (circa 2.000 euro ciascuno) che spesso impedivano di usare questi strumenti nella pratica clinica. “Prima di questo decreto e di questo fondo ad hoc, il test era rimborsabile solo in alcune Regioni grazie a specifiche decisioni locali” ricorda Del Mastro. “Oggi invece Una legge sono rimborsabili in tutta garantisce i test a tutte Italia, però, data la struttura regionale del le donne nostro sistema sanitario, ciascuna Regione si è dovuta organizzare per cominciare a effettuarli” aggiunge. E organizzarsi non è sempre facile. Come spiega l’esperta, infatti, per eseguire questi test è necessario seguire un percorso specifico: per esempio, per Oncotype Dx il vetrino preparato con il tessuto prelevato nel corso dell’intervento deve essere spedito in un laboratorio centralizzato dove il test viene eseguito. “Si tratta di test costosi anche dal punto di vista organizzativo, e per eseguirli è fondamentale la presa di posizione attiva dei centri oncologici, in modo da evitare, tra l’altro, che si creino disparità tra le Regioni” afferma Del Mastro, che poi commenta anche i vantaggi economici: “Ogni test costa circa 2.000 euro, ma il costo di ogni ciclo di chemioterapia è superiore e quindi il risparmio è evidente” dice. Senza contare l’aspetto più importante: evitare alle pazienti un trattamento con importanti effetti collaterali.