Nutr. Alessandra Coelho Formada em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo - 2000. Especialização em Nutrição Clínica (GANEP) - 2002 Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE) – 2005 Nutricionista Clínica do Hospital Nove de Julho ( 2001 – 2002) Nutricionista Clínica do Hospital e Maternidade São Luiz (2002 – 2007) Membro do da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN) do Hospital São Luiz (2002 – 2007) Membro do Grupo de Transplante Hepático do Hospital São Luiz (2002 – 2007) Orientadora do Curso de Especialização (EAD) em Nutrição Clínica do CBES Atuação em Obesidade Mórbida desde 2001 Especialista associada na Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Mestrado em andamento em Obesidade Mórbida na UNIFESP. Coordenadora do curso: Encontro Multidisciplinar de Obesidade Mórbida - Hospital São Luiz (desde 2006) Vice Presidente Coesas da SBCBM gestão 2013-2014 Autora Capítulo: “Dietoterapia na Insuficiência Renal Pré e Pós Cirurgia Bariátrica”- Livro: Nutrição em Cirurgia Bariátrica – 2011 Autora Capítulo: “Suplementação Nutricional” - Livro: Atuação Multidisciplinar na Cirurgia Bariátrica – 2012
Obesidade O novo mal do século
Epidemia Mundial
(SJÖSTRÖM, 2013)
Tratamentos da Obesidade IMC > 30,0 e <35,0 kg/m²
IMC ≥ 35,0 kg/m²
Sem comorbidades
IMC ≥ 40,0 kg/m²
Com comorbidades
Reeducação alimentar Tratamento conservador
Cirurgia bariátrica
REEDUCAÇÃO ALIMENTAR (MECHANICK et al, 2013)
Pré Operatório - Paciente Desnutrido? Fator de risco para deficiência nutricional
Alimentação ↓ Valor nutricional
Tecido Adiposo “recruta” vit. Lipossolúveis (Ex: Vitamina D)
Principais deficiências no pré operatório: •Vitamina D ( 68,1 %) / Cálcio / Ferro (14 - 43,9 %) (KAIDAR, ROSENTAL, 2009)
Pós Operatório Avaliação nutricional - Suplementação
(BORDALO et al, 2011)
Pós Operatório Deficiências nutricionais =
adesão ao tratamento problemas associados
Deficiências são PREVENÍVEIS e TRATÁVEIS: - Alimentação adequada - Suplementação vitamínica - regular É preciso conhecer e entender a TÉCNICA OPERATÓRIA para identificar
NUTRIENTES CHAVE.
(LEE et al, 1998; RIBOT e cols, 2001; OZATA et al, 2002; WORTSMAN e cols ,2005; BOTELLA-CARRETERO e cols, 2007; ZULET e cols, 2008)
TÉCNICA RESTRITIVAS
DEFICIÊNCIA
Banda Gástrica Ajustável (BGA) Sleeve Gástrico
DISABSORTIVAS Derivação Biliopancreática (DBP) Duodenal Switch
MISTAS
Derivação Gástrica em Y-de-Roux (DGYR)
Acido Fólico Tiamina (Vitamina B1) Proteínas Vitaminas Lipossolúveis (A,D,E,K) Ferro, Cálcio, Vitamina B12, Tiamina, Acido fólico Ferro Vitamina B12, Tiamina Acido Fólico, Vitamina D, Cálcio
Técnicas disabsortivas estão associadas a maior deficiência de vitaminas do que as restritivas (BENEGAS et al, 2013)
Pós Operatório Por que suplementar?
(BORDALO et al, 2011)
Pós Operatório A escolha do suplemento deve considerar:
pH (ácido ou alcalino): pH gastrointestinal necessário para a solubilização do nutriente; Forma de apresentação do suplemento: solução aquosa, cápsula, pó, pastilha; Dependência de enzimas do trato gastrointestinal que auxiliam na absorção de alguns micronutrientes; Integridade intestinal e superfície de absorção; Via de administração: oral, intramuscular ou endovenosa, de acordo com a gravidade da deficiência nutricional; Quantidade e tipo de micronutriente presente nas formas de administração. IMPORTANTE: Biodisponibilidade dos nutrientes = eficácia da suplementação Considerar as formas de apresentação das suplementações disponíveis comercialmente. (BORDALO et al, 2011)
Complicações Nutricionais x Técnicas BIG
Banda Gástrica
Bypass
Scopinaro / DS
Def. Tiamina (B1)
-
-
X
X
Desidratação
X
Raro
-
-
Desnutrição
-
Raro
X
X
Def. Ferro
-
-
X
X
Def. Ácido fólico
-
-
X
X
Def. Vit. B12
-
-
X
X
Def. Vit. Lipossoluveis
-
-
X
X
Def. cálcio
-
-
X
X
Má absorção gorduras
-
-
Raro
X
Sd. Dumping
-
-
X
-
Adaptado de Tratado de Obesidade - MANCINI et al (2010)
Suplementação
(MECHANICK et al, 2013)
Bariatric Fusion Polivitamínico específico para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica Suplemento completo – sem necessidade de complementação adicional
Diferenciais – Bariatric Fusion Maior número de (23) vitaminas e minerais do mercado com 100% IDR Pastilhas mastigáveis Início da absorção na mucosa paladar é muito satisfatório o sabor se mantém até o final adoçado com sucralose
Pode ser prescrito independente da dieta, já na primeira semana pós cirurgia
Vitamina B12 Metilcobalamina Deficiência– 12-75% após BGYR ↓ absorção relacionada à restrição gástrica • ↓ Acidez gástrica / ↓ Enzimas digestivas: - ↓ Quebra da ligação Cobalaminas + Proteínas -
Quantidade insuficiente de suco gástrico e enzimas digestivas
• ↓ Fator Intrínseco: - Vitamina B12 não é carreada ao local de absorção (Íleo) - Absorção comprometida
METILCOBALAMINA : forma ativa mais biodisponível e de absorção mais eficaz
(PENTEADO 2003; BORDALLO et al, 2011)
Cálcio Citrato de Cálcio Obeso anormalidades na tríade: Ingestão alimentar Absorção Ca e Vit. D PTH
Osteomalácia Osteoporose Hiperparatireoidismo secundário (COZZOLINO, 2009)
Deficiência de Vitaminas Lipossolúveis -
Vitaminas: A, D, E e K; Raras (exceto vitamina D); Incidência em cirurgias disabsortivas ( canal comum); Fatores: Digestibilidade de lipídios (secreções biliopancreáticas); Absorção.
Vit. A Cegueira noturna (COZZOLINO, 2009)
Recomendação e Suplementação de Cálcio GUIDELINE 2013 1200 a 1500 mg/dia Carbonato de cálcio: forma + conhecida para a suplementação de Cálcio (necessita do
ácido gástrico para absorção efetiva). Devido à restrição gástrica = ↓ Acido = Absorção comprometida Citrato de Cálcio
Mais biodisponível em meio não ácido (± 25%)
IMPORTANTE Associar Vitamina D nas formulações = ↑ Absorção
(BORDALLO et al, 2011; MECHANICK et al, 2013)
Minerais Quelatos Quelato Compostos cujas moléculas consistem na associação de um mineral, ou íon metálico, a cadeias orgânicas através de ligações químicas covalentes na forma de uma estrutura heterocíclica, ou anel, ou garra (chele=quelato) que neutralizam a reatividade química do mineral.
(NPA)
Minerais Quelatos
(NPA)
c
Comparativo Apresentação
Vit. A
Vit. B12 cobalamina
Vit. D
Cálcio
Ferro
Zinco
Selenio
Fusion
Cp. mastigável
600 mcg (Acetato)
2,4 mcg (metilcobalam ina)
5 mcg (colecalciferol)
1000 mg (citrato e carbonato)
14 mg (fumarato ferroso)
7 mg (quelato)
34 mcg (quelato)
Pol. comum
Cp revestido
400 mcg
2,4 mcg (cianocobalam ina)
5 mcg (ergocalciferol)
250 mg (carbonato de cálcio)
8,1 mg
7 mg
20 mg
Poliv. Gestante
Cp. revestido
5000 UI
12 mcg
400 UI (colecalciferol)
250 mg (carbonato de cálcio)
60 mg (fumarato ferroso)
25 mg (óxido)
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(medicamento)
Chegando no Brasil... Principais características: • 27 gramas de PTN isolada/porção • 23 vitaminas e minerais • Sem adição de açúcar • 5 gramas de fibra/porção
Referências Bibliográficas
BENEGAS, Eduardo; FERREIRA NETO, Arnaldo Amado; BOLLIGER NETO, Raul. Fraturas da diáfise do úmero: Humeral shaft fractures. Revista Brasileira de Ortopedia., São Paulo, v. 45, n. 1, p.01-01, 01 jan. 2013. BORDALO, Livia Azevedo et al. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med Bras, Viçosa, v. 57, n. 1, p.113-120, 2011. Botella-Carretero JI e cols, Clin Nutr. 2007; v. 26, n. 5, p.573-578 Kaidar-Person O, Rosental RJ. Malnutrition in morbidly obese patients: fact or fiction? Minerva Chir 2009; v. 64, n.3, p. 297-302 Lee RG, Rains TM, Tovar-Palacio C, Beverly JL, Shay NF, J Nutr. 1998; v. 128, n. 7, p. 218-223 MANCINI, Marcio et al. Tratado de Obesidade. São Paulo: Ac Farmacêutica, 2010. 760 p. MECHANICK et al.AACE/TOS/ASMBS Guidelines. Surgery for Obesity and Related Diseases, v. 9 (2013) 159–191 Moizé VL, Pi Sunyer-X, Mochari H, Vidal J. Nutritional pyramid for postgastric bypass patients. Obes Surg. 2010; v. 20, n. 8, p. 1133-1141. NPA – Nucleo de Pesquisas Aplicadas Ltda. O que são quelatos? Disponível em: <http://www.npa.ind.br/MineraisQuelatosAgricola.asp/>. Núcleo de Pesquisas Aplicadas de http://www.npa.ind.br/MineraisQuelatosAgricola.asp Acesso em março, 2013. Ozata M, Mergen M, Oktenli C, Aydin A, Yavuz Sanisoglu S, Bolu E, et al. Clin Biochem. 2002; v. 35, n. 8, p. 627-631 PENTEADO, Marilene de Vuono Camargo. Vitaminas - aspectos nutricionais , bioquimicos, clinicos e analiticos. Editora: Manole, 2003. Ribot J e cols., Obesity. 2001; v. 9, n. 8, p. 500-509 SJÖSTRÖM, L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery.Journal of Internal Medicine, v. 273, p.219-234. Fev. 2013 Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica, Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade. 2006. Wortsman J, e cols., J Clin Endocrinol Metab. 2005; v. 90, n. 7, p. 4119-4123 Zulet M e cols.,J Nutr Sci Vitaminol. 2008; v. 54, n. 3, p. 347-352