Alessandra Coelho - Pediatria

Introdução Uma nutrição adequada na infância proporciona desenvolvimento e crescimento adequados à criança. Os distúrbios que incidem nessa época são responsáveis por graves consequências a curto, médio e longo prazo aos indivíduos e suas comunidades.

Atualmente discute-se a questão da transição nutricional, um processo complexo e multifatorial que além de afetar a população adulta, também está atingindo faixas etárias mais jovens.

Nele, a dieta inadequada (alta densidade energética, altos teores de açúcar, gordura e sódio) associada a baixos níveis de atividade física, são fatores relacionados ao aumento da incidência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), por isso, doenças com diabetes mellitus tipo II, dislipidemias, obesidade, estão cada vez mais presentes na população infantil (BERNARDON et al, 2009).

O conhecimento atualizado é essencial para avaliar e orientar adequadamente crianças e suas famílias com relação à alimentação, sendo necessário considerar as limitações fisiológicas de cada etapa desde os primeiros meses de vida. Estimular a educação alimentar para este público é um componente decisivo para a promoção de saúde, pois é nesta faixa etária que os hábitos alimentares são formados e consolidados.

Para iniciar a discussão que vem a seguir, trazemos a recomendação que o Ministério da Saúde / Organização Pan-Americana da Saúde (MS/OPAS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) estabeleceram, para crianças com menos de 2 anos de idade, que são os dez passos para a alimentação saudável (SBP, 2012): 1) Oferecer somente leite materno até os 6 meses de idade, nem água 2) A partir dos 6 meses introduzir outros alimentos gradativamente, mantendo o aleitamento materno até 2 anos ou mais 3) Após 6 meses, oferecer alimentos complementares, três vezes ao dia se a criança ainda receber leite materno e cinco vezes ao dia se já foi desmamada 4) A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horário, sempre respeitando os sinais de fome e saciedade da criança 5) A alimentação complementar deve ser oferecida na colher, desde o início, passando gradativamente da consistência pastosa para a consistência da alimentação ingerida pela família 6) Oferecer alimentos diferentes diariamente 7) Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes 8) Não oferecer açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e guloseimas no geral nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação 9) Cuida da higiene no preparo e manuseio dos alimentos, garantindo conservação adequada 10) Estimular a criança doente a se alimentar, oferecendo alimentos da rotina habitual e de sua preferência, sempre respeitando a aceitação dos mesmos.

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REFERÊNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual de orientação do departamento de nutrologia: alimentação do lactente ao adolescente, alimentação na escola, alimentação saudável e vínculo mãe-filho, alimentação saudável e prevenção de doenças, segurança alimentar, 3ª Ed., Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012.

2. BERNARDON, Renata et al. Construção de metodologia de capacitação em alimentação e nutrição para educadores. Rev. Nutr., Campinas, v. 22, n. 3, p. 389-398, Maio/Jun. 2009

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Nutrição na gestação – pode influenciar os hábitos alimentares no futuro?

A gestação é um período marcado por intensas mudanças corporais, fisiológicas e metabólicas, sendo uma das fases de maior vulnerabilidade do estado nutricional. Mães com estado nutricional comprometido podem gerar consequências ao feto, uma vez que as carências nutricionais influenciam o baixo peso ao nascer; do outro, o sobrepeso e a obesidade podem resultar em excesso de peso ao nascer e consequências graves à saúde materna e do feto como, por exemplo, diabetes gestacional e síndrome hipertensiva da gestação (BAIAO; DESLANDES, 2006).

O hábito alimentar nos primeiros anos de vida é essencial para evitar problemas de saúde imediatos e também a longo prazo e uma adequada alimentação durante a gestação pode prevenir situações de risco.

Outro fator que pode ser determinante na fase da gestação é a formação da personalidade que se inicia com o vínculo entre mãe e bebê desde a fase intrauterina, e as experiências que o feto vivenciará serão importantes para a formação de seu caráter e da forma como lidará com as emoções (SBP, 2012). As preferências alimentares também são influenciadas a partir desta fase, devido à exposição ao líquido amniótico, fluido responsável pelas trocas gasosas e de nutrientes entre a mãe e o feto (ALMEIDA, 2010).

Este líquido é aromático e o seu odor é influenciado pela alimentação da gestante, a semelhança de aromas entre ele e o leite materno pode estar envolvida na preferência do recémnascido pelo cheiro do leite materno (COSTA; VIGARIO, 2014; VALLE; EUCLYDES, 2007).

Durante a gestação a sua composição varia, especificamente quando o feto passa a urinar.

Próximo ao parto o concepto ingere quase um litro de fluido por dia e é exposto a inúmeras substâncias: glicose, frutose, ácido láctico, ácido pirúvico, ácidos graxos, fosfolipídeos, creatina, uréia, ácido úrico, aminoácidos, proteínas e sais.

A exposição do feto a algum tipo de odor ou sabor “in útero” também pode resultar em uma preferência pelos mesmos após o nascimento (VALLE; EUCLYDES, 2007). Estudos demonstraram que os filhotes de ratos, cujas mães haviam sido submetidas a uma rigorosa privação do sal durante a fase inicial da gestação, apresentaram reduzida sensibilidade a este componente. Outro estudo muito interessante de MENELLA e col (2001) foi realizado com três grupos de gestantes: Grupo 1: consumiram 300 ml de suco de cenoura, quatro dias nas três semanas do último semestre gestacional e durante os dois primeiros meses de lactação Grupo 2: consumiram 300 ml de suco de cenoura, quatro dias nas três semanas do último semestre gestacional e consumiram água durante a lactação Grupo 3: consumiram água na gestação e lactação Os filhos das gestantes do grupo 1 apresentaram melhor aceitação para alimentos contendo cenoura (suco e cereais com sabor de cenoura), quando comparados aos filhos das gestantes dos demais grupos.

Os primeiros receptores olfativos estão formados a partir da oitava semana gestacional e tornam-se funcionais por volta da vigésima quarta. Já as células gustativas, iniciam a sua formação

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simultaneamente, mas estão funcionalmente maduras mais precocemente, por volta da décima sétima semana gestacional. (COSTA; VIGARIO, 2014).

Além da sensibilidade inata aos estímulos gustativos (inerente à espécie e genética), a dieta materna e, por conseqüência, as influências culturais e demais influências que ditam as escolhas alimentares da gestante, constituem as exposições gustativas mais precoces da criança (COSTA; VIGARIO, 2014).

Alguns eventos pré-natais também podem influenciar as características do fluido amniótico como, por exemplo, as crises heméticas que podem ser de grau moderado a severo na gestante. Esses episódios induzem perdas de sódio no líquido amniótico e desidratação, podendo desencadear um aumento da preferência pelo paladar salgado neste recém-nascido. Aspetos relacionados com o desenvolvimento fetal podem também influenciar a apetência da criança por paladares mais salgados (COSTA; VIGARIO, 2014).

Existe uma grande influencia entre a alimentação da gestante com os hábitos alimentares do bebe, sendo assim, o acompanhamento nutricional durante a gestação pode ser considerado uma medida preventiva de modo a educar o paladar da criança para que traga benefícios e que não venha a desenvolver hábitos alimentares errôneos, os quais trarão prejuízos a curto, médio e longo prazo.

REFERÊNCIAS

1. BAIAO, Mirian Ribeiro; DESLANDES, Suely Ferreira. Alimentação na gestação e puerpério. Rev. Nutr., Campinas , v. 19, n. 2, p. 245-253, Abr. 2006 .

Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141552732006000200011&lng=en&nrm=iso>.

Acesso em 05 Jun 2015. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732006000200011.

2. VALLE, Janaína Mello Nasser; EUCLYDES, Marilene Pinheiro. A formação dos hábitos alimentares na infância: uma revisão de alguns aspectos abordados na literatura nos últimos dez anos. Rev. APS., Viçosa, v. 10, n. 1, p. 56-65, Jan/Jun. 2007 .

Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141552732006000200011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 05 Jun 2015.

3. SBP, Sociedade Brasileira de Pediatria. Obesidade na infância e adolescência: Manual de Orientação, 2ª Ed., Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012.

4. ALMEIDA, A.T.M.S. O treino do Paladar, marcadores precoces de uma alimentação saudável para a vida. Faculdade de ciência da nutrição e alimentação. Universidade do Porto, 2010.

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5. COSTA, M. A. B; VIGÁRIO,A; Formação precoce das preferências alimentares da criança – Conhecimentos da grávida, Porto, Mar. 2014.

6. MENELLA, J.A.; JAGNOW, C.P., BEAUCHAMP, G.K. Prenatal and Postnatal Flavor Learning by Human Infants. Pediatrics. v. 107, n. 6, p. 1-12, 2001.

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Aleitamento Materno O aleitamento materno inicia logo após o nascimento, o bebê deve começar a mamar, desde que a mãe esteja em boas condições e o recém-nascido com manifestação ativa de sucção e choro. O contato precoce, da criança com a mãe, e a estimulação sensorial da mama, ajudam a consolidar o reflexo da sucção, com a abreviação do tempo de apojadura (descida do leite) e o fortalecimento do vínculo mãe-filho (SBP, 2012).

Na amamentação a sucção do bebe é considerada um ato reflexo. Para que essa ação seja bem sucedida é preciso que a mãe receba orientações sobre a técnica correta de amamentar e a equipe de saúde pode auxiliar nesta atividade e observar se a mamada está correta (posição e pega).

Segue abaixo algumas orientações (SBP, 2012): 1) Estar em posição que permita que o bebe abocanhe, adequadamente, o mamilo e a aréola.

2) A mãe pode estar sentada, recostada ou deitada e apoiar a mama com a mão, colocando o polegar logo acima da aréola e os outros dedos e toda a palma da mão debaixo da mama; 3) O polegar e o indicador devem formar a letra C, de modo que o lactente possa abocanhar o mamilo e boa parte da aréola (os depósitos de leite estão sob a aréola). Não é recomendado pinçar o mamilo entre o dedo médio e o indicador (posição de segurar o cigarro).

4) O bebê deve estar bem apoiado, com a cabeça e o corpo alinhados; o corpo, bem próximo e voltado para o da mãe (barriga com barriga), o queixo tocando o peito e a boca bem aberta, de frente para o mamilo.

5) Depois que o primeiro peito estiver vazio, a mãe deve oferecer-lhe o segundo; o tempo de esvaziamento da mama é variável para cada criança; algumas conseguem fazê-lo em poucos minutos e outras em até 30 minutos.

6) Para retirar o bebê do peito, recomenda-se introduzir gentilmente o dedo mínimo no canto da sua boca; ele largará o peito sem tracionar o mamilo.

7) Após a mamada, colocá-lo para arrotar.

O bebê saudável deve mamar em livre demanda, ou seja, todas as vezes que quiser, sem horários fixos ou determinados. Quando ele estiver mamando é necessário que ele esvazie por completo o peito, para assegurar a manutenção do estímulo da produção do leite. O hormônio responsável pela produção do leite é a prolactina e tem seus níveis regulados pelo estímulo de sucção do complexo mamilo-areolar através da pega adequada e da frequência das mamadas. No entanto, a ocitocina, hormônio responsável pela ejeção de leite, é influenciada por fatores emocionais maternos: ela aumenta em situações de autoconfiança e diminui em momentos de ansiedade e insegurança. É fundamental que o pediatra dê apoio, oriente e proponha soluções para as dificuldades (SBP, 2012).

O aleitamento materno fortalece a imunidade, mantém o crescimento e desenvolvimento adequados, melhora o funcionamento do sistema gastrointestinal, favorece o vínculo mãe-filho e facilita o desenvolvimento emocional, cognitivo e neurológico (SILVA et al, 2007).

O leite materno é considerado o alimento mais perfeito e completo da natureza, oferece a melhor composição de macro e micronutrientes com perfeita interação com a fase da vida e a capacidade digestiva do recém-nascido, além de ser rico em substâncias com atividades protetoras e imunomoduladoras (LOPES; BRASIL, 2003; SBP, 2012).

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De acordo com a OMS, podem classificar o aleitamento materno (MINISTERIO DA SAUDE, 2009; SBP, 2012): • Aleitamento materno exclusivo: a criança recebe apenas o leite materno, direto da mama ou ordenhado, sem qualquer outro tipo de líquido ou sólido, com exceção de suplementos vitamínicos e minerais, reidratantes orais e medicamentos.

• Aleitamento materno predominante: o lactente recebe, além do leite materno, água ou líquidos à base de água (chás, infusões, etc) e sucos de frutas, mas não recebe outro tipo de leite.

• Aleitamento materno: a criança recebe leite materno, direto da mama ou ordenhado, independente de receber ou não qualquer alimento.

• Aleitamento materno complementado: a criança recebe leite materno, qualquer outro alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-lo e não de substituí-lo. Caso a criança receba outro tipo de leite, este não é considerado alimento complementar.

• Aleitamento materno misto ou parcial: o lactente recebe leite materno ou outros tipos de leite.

A OMS recomenda o leite materno como alimento exclusivo durante os seis primeiros meses pois é suficiente para adequado crescimento e desenvolvimento sem necessidade de complementação (LOPES; BRASIL, 2003; MARQUEZ; LOPES; BRAGA, 2006). O aleitamento materno complementado pode ser estendido até dois anos ou mais (MINISTERIO DA SAUDE, 2009).

COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO Logo após o parto, a composição química do leite humano varia significativamente nas duas primeiras semanas.

O primeiro produto da lactação é o colostro que permanece, em média, até o 4º ou 7º dia pósparto. Possui coloração amarelada por conter um alto teor de carotenóides. É rico em anticorpos e atua como uma vacina, protegendo o recém-nascido contra infecções. Há relatos de aproximadamente 250 substâncias protetoras no leite. Este leite tem a propriedade de facilitar o estabelecimento de uma flora intestinal predominantemente bífida e com efeito laxativo, ajudando na eliminação das primeiras fezes - mecônio (EUCLYDES, 2000; PASSANHA; CERVATO-MANCUSO; SILVA, 2010).

Após finalização do colostro, do 7º ao 21º dia, a composição do leite humano sofre alterações rápidas. Ocorre uma redução no teor protéico e de minerais, e aumenta a quantidade de gordura e lactose, e passa a receber a denominação de leite de transição. Em torno do 21º dia a composição do leite torna-se mais estável, passando a ser caracterizado como leite maduro (EUCLYDES, 2000).

O leite pode variar ao longo do dia, no decorrer da lactação e até mesmo durante uma mamada. Dentre os macronutrientes, a gordura é o mais variável e a lactose parece ser o mais estável.

O conteúdo de vitaminas varia em função da dieta materna, enquanto a maioria dos minerais sofre oscilações menos intensas (EUCLYDES, 2000).

Algumas pesquisas têm demonstrado que o leite de mães de recém nascidos prematuros apresenta concentração protéica mais elevada, o que parece ser um ajuste às necessidades da criança.

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Têm-se observado, também, que o teor protéico do leite decresce ao longo da lactação, refletindo a redução no requerimento da criança, em função da queda da velocidade de crescimento (EUCLYDES, 2000).

VANTAGENS O aleitamento materno favorece um melhor desenvolvimento cognitivo e intelectual que se deve a oferta de ácidos graxos de cadeia poli-insaturada: o ácido docosaexaenóico (DHA) e acido aracdônico (AA) (LOPES; BRASIL, 2003). Esses ácidos graxos são componentes fundamentais do cérebro, retina e outros tecidos neurais. Dessa forma, o leite materno propicia ao organismo do recém-nascido a utilização desses ácidos graxos essenciais em diversos processos fisiológicos (acuidade visual, por exemplo) como também favorece o crescimento adequado do recém-nascido.

Tanto o conteúdo lipídico quanto o tipo de ácido graxo do leite humano podem ser modulados por diversos fatores, como estilo de vida, estado nutricional e ingestão alimentar materna (COSTA; SABARENSE, 2010).

Há descrição de melhor acuidade visual aos 4 e 36 meses, entre as crianças amamentadas, havendo correlação de acuidade visual com qualidade e quantidade dos ácidos graxos no leite materno (LOPES; BRASIL, 2003).

Segue abaixo algumas vantagens do aleitamento materno na saúde do lactente (PASSANHA; CERVATO-MANCUSO; SILVA, 2010).: • Reduz incidência e/ou a gravidade de diarréia, botulismo e enterocolite necrotizante • Proteção contra doenças infecciosas e respiratórias • Proteção contra alergias • Proteção contra doenças crônicas e auto-imunes • Promoção do vinculo mãe-filho • Desenvolvimento cognitivo • Saúde bucal • Aceitação de novos alimentos Além disso, o aleitamento materno parece ter efeito protetor com relação à obesidade, reduzindo o risco de desenvolvimento na vida adulta (SBP, 2012).

Para a mãe também são descritos diversos benefícios, entre eles: rápida recuperação pós parto, auxilia o útero a retomar seu tamanho anterior à gestação, suprime a ovulação em muitas mulheres, é mais barato, não requer tempo de preparo, auxilia na redução de peso pós parto, auxilia na prevenção do câncer de mama e útero, estimula a produção de prolactina, proporciona sensação de bem estar e relaxamento (CHERUBINI, 2011).

ALEITAMENTO MATERNO x FLATOS Cólicas são definidas pela “regra dos três”: crises de irritabilidade, agitação ou choro, durante pelo menos três horas por dia, mais de três dias na semana, em pelo menos três semanas, em crianças saudáveis (SAAVEDRA et al, 2003; CHERUBINI, 2011).

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O lactente chora inconsolavelmente, sem uma causa definida e com exame físico normal.

Normalmente as cólicas aparecem na segunda semana de vida, intensificam-se entre a quarta e a sexta semana e aliviam gradativamente, desaparecendo até o terceiro mês de vida (SAAVEDRA et al).

A causa da cólica não é definida, mas é relacionada à imaturidade e/ou hipermotilidade gastrointestinal, fatores psicossociais e elementos da alimentação (alergênicos, flatulentos entre outros) (CHERUBINI, 2011).

Alguns estudos definiram correlação positiva da exclusão de produtos lácteos, soja, trigo, ovos, amendoim, chocolate, frutas cítricas, castanha, crucíferos (couve-flor, repolho, cebola e brócolis) e peixe da dieta materna com redução das cólicas nos lactentes. Porém esses estudos possuem limitações, não ficando claro os reais benefícios da exclusão alimentar. O ideal é avaliar detalhadamente cada caso, e identificar alergias e/ou intolerâncias alimentares, antes de estabelecer qualquer conduta (CHERUBINI, 2011).

Outros fatores também estão relacionados às cólicas (MURAHOVSKI, 2003): • Motilidade intestinal alterada/acelerada • Hormônios intestinais (motilina) em níveis elevados • Excesso de ar intragastrintestinal, devido à pega incorreta no momento da mamada A cólica pode estar relacionada com o ritmo intestinal do bebe que durante os primeiros meses é diferenciado, onde a criança pode evacuar todas as vezes que mama, devido à presença do reflexogastrocólico, ou evacuar com intervalo muito longo, até de dias. Isso é considerado normal desde que as fezes estejam amolecidas, não apresentem rajas de sangue e o aumento de peso seja adequado. O ganho ponderal da criança deve ser acompanhado mensalmente para monitorar o seu crescimento (SBP, 2012).

REFERÊNCIAS

1. SILVA, Roberta Claro da et al . Composição centesimal do leite humano e caracterização das propriedades físico-químicas de sua gordura. Quím. Nova, São Paulo, v. 30, n. 7, p. 15351538, 2007.

Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010040422007000700007&lng=en&nrm=iso>.

Acesso em 06 Jun 2015. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-40422007000700007.

2. LOPES, F.A; BRASIL, A.L; Nutrição e dietética em clínica pediátrica, Ed. Atheneu, São Paulo, 2003.

3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual de orientação do departamento de nutrologia: alimentação do lactente ao adolescente, alimentação na escola, alimentação saudável e vínculo mãe-filho, alimentação saudável e prevenção de doenças, segurança alimentar, 3ª Ed., Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012.

4. EUCLYDES, M.P; Nutrição do lactente: base científica para uma alimentação adequada, 2ª Edição, Ed. Suprema, Minas Gerais, 2000.

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5. MINISTERIO DA SAUDE. Saúde da Criança: Nutrição Infantil – Aleitamento materno e Alimentação Complementar. Caderno de Atenção Básica nº 23. Brasilia, 2009. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentaca o.pdf> . Acesso em: 06 Jun 2015 6. MARQUES, Rosa F. S. V.; LOPEZ, Fábio A; BRAGA, Josefina A. P.. O crescimento de crianças alimentadas com leite materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. Rev. chil. pediatr., Santiago , v.

77, n.

5, Out. 2006 .

Disponível em: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062006000500014&lng=es&nrm=iso>. Acesso em 07 jun. 2015.

7. PASSANHA, Adriana; CERVATO-MANCUSO, Ana Maria; SILVA, Maria Elisabeth Machado Pinto e. Elementos protetores do leite materno na prevenção de doenças gastrintestinais e respiratórias. Rev. bras. crescimento desenvolv. hum., São Paulo , v. 20, n. 2, Ago. 2010.

Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010412822010000200017&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 07 jun. 2015.

8. COSTA, André Gustavo Vasconcelos; SABARENSE, Céphora Maria. Modulação e composição de ácidos graxos do leite humano. Rev. Nutr., Campinas , v. 23, n. 3, p. 445-457, Jun 2010.

Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141552732010000300012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 07 jun. 2015.

9. SAAVEDRA, Maria A.L. et al . Incidência de cólica no lactente e fatores associados: um estudo de coorte. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 79, n. 2, p. 115-122, Abr. 2003 Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572003000200005&lng=en&nrm=iso>. Acesso em Jun 2015.

10. CHERUBINI, Kadhija Abrahim. Associação entre alimentação materna e cólica em lactentes: uma revisão sistemática.

Porto Alegre, 2011.

Disponível em: <https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/37213/000820567.pdf?sequence=1>.

Acesso em Jun 2015.

11. MURAHOVSKI, Jayme. Cólicas do lactente. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 79, n. 2, p. 101102, Abr. 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v79n2/v79n2a01>. Acesso em Jun 2015.

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Introdução de alimentação complementar A partir do sexto mês de vida, o uso exclusivo do leite materno não supre as necessidades nutricionais da criança para o seu crescimento e desenvolvimento adequados. Neste momento deve acontecer a introdução de alimentos complementares (SBP, 2012).

Alimentação complementar é definida como a alimentação no período em que outros alimentos sólidos ou líquidos são oferecidos à criança, juntamente ao leite materno. Podem ser alimentos preparados especialmente para a criança ou podem ser os alimentos consumidos pelos demais membros da família, modificados para atender às habilidades e necessidades da criança (MONTE; GIUGLIANI, 2004).

Os termos “alimentos de desmame” e “alimentação suplementar” não são recomendados como sinônimos de “alimentação complementar” pois causam a impressão de que os alimentos são introduzidos para substituir o leite materno, provocando o desmame em vez de complementar a amamentação (MONTE; GIUGLIANI, 2004).

O termo desmame anteriormente era utilizado para indicar o período de transição entre a amamentação exclusiva e a interrupção do aleitamento materno. Atualmente, utiliza-se o termo desmame total para indicar a parada total da amamentação (MONTE, et al 2004).

A introdução de alimentos deve ocorrer lenta e gradativamente. A partir do sexto mês a maioria das crianças atinge um estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição, digestão, excreção e atenuação do reflexo de protrusão da língua) que a habilita a receber outros alimentos que não o leite materno (SBP, 2012).

Devido à imaturidade digestória e renal, a criança com menos de seis meses de idade possui limitações para o manejo de componentes de alimentos diferentes do leite humano, e está exposta a reações de hipersensibilidade e sobrecarga de órgãos caso haja introdução precoce (SBP,2012).

Existem alguns cuidados básicos no processo de introdução da alimentação complementar (EUCLYDES, 2000): • A introdução deve ser gradual • Os primeiros alimentos a serem ofertados devem ser de fáceis mastigação, deglutição e digestão • Os alimentos devem ser variados • Frequência e horário pré determinados, sempre respeitando a vontade da criança.

• Deve haver cuidados com a higiene e manipulação dos alimentos, evitando ou reduzindo riscos de contaminação • Utilizar materiais e utensílios específicos: copos para os alimentos líquidos e colher para os alimentos semi-sólidos ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EM CRIANÇAS EM ALEITAMENTO MATERNO A introdução de alimentos novos e de consistência diferente da amamentação é um momento de grande aprendizado, mas como toda novidade, pode ser um momento de crise. O uso da colher deve ser iniciado com o lactente no colo da mãe ou responsável/cuidador. É necessário ter paciência e diálogo com a criança, pois a maneira como a mudança será conduzida poderá determinar,

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a curto, médio ou longo prazo, atitudes favoráveis ou não com relação ao hábito e ao comportamento alimentar. O respeito ao tempo de adaptação aos novos alimentos, assim como às preferências e às novas quantidades de comida, modificará a ação destes alimentos em mecanismos reguladores do apetite e da saciedade. Assim, deve-se respeitar a auto-regulação do lactente, não interferindo na sua decisão de parar de comer (SBP, 2012).

A alimentação complementar, embora com horários mais regulares que os da amamentação, deve permitir a adaptação do mecanismo fisiológico de regulação da ingestão. É possível manter, desta maneira, a percepção correta das sensações de fome e saciedade, característica imprescindível para a nutrição adequada, sem excessos ou carências (SBP, 2012).

ESQUEMA DE INTRODUÇÃO DOS ALIMENTOS COMPLEMENTARES (SBP, 2012): FAIXA ETÁRIA Até o 6º mês Do 6º ao 24º mês No 6º mês Do 7º ao 8º mês Do 9º ao 11º mês No 12º mês

TIPO DE ALIMENTO Leite materno exclusivo Leite materno complementado Frutas (amassadas ou raspadas) Primeira papa da refeição principal Segunda papa principal Gradativamente, passar para a refeição da família com ajuste de consistência Comida da família (observar adequação)

Retardar a introdução de alimentos complementares não protege a criança do desenvolvimento de doenças alérgicas, podendo mesmo aumentar este risco. A introdução de certos alimentos potencialmente alergênicos (por exemplo: ovo e peixe) pode ser realizada a partir do sexto mês de vida, mesmo em crianças com histórico familiar de atopia. Os estudos que avaliaram os benefícios dessa introdução a partir dos 6 meses de vida observaram menor risco de desenvolvimento futuro de desfechos alérgicos (SBP, 2012).

A primeira papa principal deve ser oferecida a partir do sexto mês, no horário de almoço ou jantar, conforme o horário que a família estiver reunida, completando-se a refeição com o leite materno até que a criança se mostre saciada apenas com a papa. A segunda papa principal será, oferecida a partir do sétimo mês de vida. Não há restrições à introdução concomitante de alimentos diferentes, mas a refeição deve conter pelo menos um alimento de cada um dos seguintes grupos (SBP, 2012): • Cereais ou tubérculos: arroz, quinua, aveia, fubá, macarrão, batata, mandioca, mandioquinha, cará, inhame, etc.

• Leguminosas: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, etc • Carne (vaca, ave, suína, peixe ou vísceras, em especial o fígado) ou ovo. As vísceras e ovos, quando utilizados, deverão sofrer adequado cozimento a fim de evitar possíveis riscos de contaminação. Com relação aos peixes, sempre ter o cuidado de retirar toda e qualquer espinha.

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Hortaliças: verduras e legumes A papa deve ter consistência de purê. Os alimentos devem ser amassados, sem peneirar ou liquidificá-los, para que sejam aproveitadas as fibras dos mesmos. A carne, na quantidade de 50 a 70 g/dia (para duas papas), não deve ser retirada após o cozimento, mas sim picada, tamisada (cozida e amassada com as mãos) ou desfiada, e é fundamental que seja oferecida à criança, a fim de garantir a oferta adequada de ferro e zinco (SBP, 2012).

Aos 6 meses, os dentes estão próximos às gengivas, tornando-as endurecidas, de tal forma que auxiliam a triturar os alimentos. A consistência dos alimentos deve ser evoluída progressivamente, respeitando o desenvolvimento da criança e evitando assim, a administração de alimentos muito diluídos (com baixa densidade energética) para propiciar a oferta calórica adequada. As crianças que não recebem alimentos em pedaços até os 10 meses de idade apresentam, posteriormente, maior dificuldade de aceitação de alimentos sólidos. Dos 6 aos 11 meses, a criança amamentada deve receber três refeições ao dia com alimentos complementares (duas papas principais e uma de frutas) (SBP, 2012).

O óleo vegetal (preferencialmente de soja ou canola) deve ser usado na proporção de 3 a 3,5 mL por 100 mL ou 100 g de cada preparação pronta. Não utilizá-lo no preparo da papa, da mesma maneira que não é permitido o uso de caldos ou tabletes industrializados de carne/legumes ou quaisquer condimentos industrializados nas preparações (SBP, 2012).

O sal não deve ser adicionado às papas, sendo suficiente o conteúdo de sódio intrínseco aos alimentos utilizados no preparo. A excessiva ingestão de sódio por lactentes está associada com o desenvolvimento de hipertensão arterial. Vale ressaltar que a preferência por determinados sabores (muito doce ou salgado, por exemplo) pode ser modificada pela exposição precoce a esse tipo de alimento. Existe o paladar específico para o sal, que quando estimulado em diversas espécies de mamíferos, incluído o homem, leva à preferência futura por alimentos com conteúdo excessivo de sal (SBP, 2012).

As frutas in natura, preferencialmente sob a forma de papa, devem ser oferecidas nesta idade, amassadas, sempre em colheradas, ou espremidas. Os sucos naturais devem ser evitados mas, se forem administrados, devem ser oferecidos no copo, de preferência após as refeições principais, e não em substituição às mesmas, em dose máxima de 100 mL/dia, com a finalidade de melhorar a absorção do ferro não heme presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras(SBP, 2012). É importante oferecer água potável a partir da introdução da alimentação complementar porque os alimentos dados ao lactente apresentam maior quantidade de proteínas por grama e maior quantidade de sais, o que causa sobrecarga de solutos para os rins, que deve ser compensada pela maior oferta de água. De acordo com a DRI, dos 0 a 6 meses a quantidade de água recomendada deve ser de 700mL e dos 7 a 12 meses de 800 mL (incluindo leite materno, fórmula e alimentação complementar)(SBP, 2012).

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ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EM CRIANÇAS QUE NÃO SE ENCONTRAM EM REGIME DE ALEITAMENTO MATERNO Existem alguns casos de impossibilidade do aleitamento materno, por isso é utilizada uma fórmula infantil que satisfaça as necessidades do lactente, conforme recomendado por sociedades científicas nacionais e internacionais.

Antes do sexto mês, é indicado o uso de uma fórmula infantil para lactentes no primeiro semestre e a partir do sexto mês, recomenda-se uma fórmula infantil de seguimento para lactentes (segundo semestre). Para as crianças que usam fórmulas infantis, a introdução de alimentos não lácteos deverá seguir o mesmo padrão determinado para aquelas que estão em aleitamento materno exclusivo (a partir do 6º mês de vida) (SBP, 2012).

ALIMENTAÇÃO PARA LACTENTES ENTRE 1 E 2 ANOS DE IDADE Nesta faixa etária, a amamentação pode continuar. As refeições devem ser semelhantes às dos adultos, com a menor oferta possível de alimentos industrializados ricos em açúcar, gordura e sal.

Devem ser consumidos todos os tipos de carnes e afins, com estímulo ativo ao consumo de frutas e verduras principalmente folhas verde-escuras por conter maior quantidade de ferro, cálcio e vitaminas, apresentando-os de forma apetitosa. Recomenda-se evitar a utilização de alimentos artificiais e corantes, assim como de salgadinhos e refrigerantes, uma vez que os hábitos alimentares adquiridos nessa idade se mantêm até a vida adulta (SBP, 2012).

A ingestão de 600 mL de leite de vaca (preferencialmente fortificado com ferro e vitamina A), assim como de outros derivados (iogurtes caseiros, queijos) deve ser estimulada para garantir correta oferta de cálcio. De acordo com a DRI para a faixa etária de 1 a 3 anos, a quantidade de água recomendada é de 1300 mL (900 mL como sucos, outras bebidas e água). A partir do primeiro ano, os lactentes podem ser estimulados a tomar iniciativa na seleção dos alimentos e no modo de comer. Os alimentos sólidos podem ser segurados com as mãos ou oferecidos no prato, com colher pequena, estreita e rasa. Os líquidos, ofertados em copo ou xícara, de preferência de plástico e inquebrável.

Nesta fase, inicia-se o treinamento para o uso de utensílios, que envolve estímulo à coordenação e à destreza motora, funcionando como importante incentivo ao desenvolvimento neuropsicomotor (SBP, 2012).

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REFERÊNCIAS

1. EUCLYDES, M.P. Nutrição do lactente: base científica para uma alimentação adequada, 2ª Edição, Ed. Suprema, Minas Gerais, 2000.

2. MONTE, C. M. G,GIUGLIANI, E.R. J., Recomendações para alimentação complementar da criança em aleitamento materno, Jornal de Pediatria,Vol 80, Nº 5, 2004 3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual de orientação do departamento de nutrologia: alimentação do lactente ao adolescente, alimentação na escola, alimentação saudável e vínculo mãe-filho, alimentação saudável e prevenção de doenças, segurança alimentar, 3ª Ed., Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012.

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Alimentação no pré escolar: formação do hábito alimentar O padrão alimentar é definido por um conjunto ou grupo de alimentos consumido habitualmente por indivíduos e populações. A qualidade e quantidade dos alimentos que integram o padrão alimentar podem caracterizar um consumo adequado, insuficiente, bem como excessivo. E os principais problemas nutricionais giram ao redor destes dois extremos (por exemplo: anemia ferropriva e obesidade), os quais possuem seus sinais e sintomas perceptíveis após um período constante de inadequação alimentar (ROSSI; MOREIRA; RAUEN, 2008).

O público infantil é o mais afetado pela ingestão não saudável de alimentos, uma vez que nessa fase da vida as necessidades nutricionais estão aumentadas e a escassez e a qualidade inadequada dos alimentos podem colocar em risco o crescimento e desenvolvimento, além de desencadear importantes problemas de saúde, inclusive na idade adulta (MECCA et al, 2012; MATOS et al, 2014).

Desta maneira, ações focadas na construção de um hábito alimentar saudável ocupam papel central na prevenção e tratamento de doenças e parecem ser mais efetivas quando realizadas na infância, fase em que estes hábitos são sedimentados. Como as crianças são influenciadas (psicologicamente, socioeconomicamente e culturamente) pelo ambiente em que vivem, todos os agentes (pais e/ou responsáveis, escola, etc.) devem estar envolvidos neste processo (ROSSI; MOREIRA; RAUEN, 2008).

A fase pré-escolar (de 1 a 6 anos de idade) é caracterizada por um ritmo de crescimento regular, porém inferior ao do lactente, havendo um decréscimo nas necessidades nutricionais e no apetite. Muitos familiares atribuem este fato a uma doença, e não a um fator fisiológico, e queixam-se dessa inapetência. Isto pode acarretar diagnósticos errôneos de anorexia e o uso inadequado de medicamentos estimulantes do apetite. Além disto, o comportamento alimentar do público nesta faixa etária caracteriza-se por ser imprevisível e variável: a quantidade ingerida de alimentos pode oscilar, sendo elevada em alguns períodos e baixa/nula em outros; o alimento favorito de hoje pode ser inaceitável amanhã; ou um único alimento pode ser aceito por vários dias seguidos. Se os pais não aceitarem este comportamento como transitório e reagirem com medidas coercitivas, corre-se o risco de transformar em distúrbio alimentar real e perdurar em fases posteriores (MECCA et al, 2012).

São necessárias orientações para que a conduta alimentar da criança seja saudável e a formação do hábito adequada: 1) Horários previamente estabelecidos: as refeições principais e os lanches intermediários devem ser oferecidos em horários fixos diariamente, com intervalos suficientes (2 a 3 horas) para que a criança sinta fome na próxima refeição. Quando a criança decide o momento de alimentar-se ou come na hora em que deseja, a mesma não terá apetite no momento das refeições (SBP, 2012).

2) Duração da refeição: é necessário estabelecer um tempo suficiente para cada refeição. Se nesse período a criança não aceitar os alimentos, a refeição deverá ser encerrada e só será oferecido outro alimento na próxima.

3) Tamanho das porções: deve estar de acordo a necessidade nutricional da criança. É muito frequente pais e/ou responsáveis, por preocupação, servirem uma quantidade de alimento maior do

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que a criança consegue ingerir. O ideal é oferecer uma pequena quantidade de alimento e perguntar se a criança deseja mais.

4) Sobremesas: quando presente deve ser apenas mais uma preparação da refeição, e não uma “recompensa” pelo consumo dos demais alimentos.

5) Líquidos nas refeições: o volume deve ser controlado porque o suco, a água e, principalmente, o refrigerante distendem o estômago, fornecendo estímulo de saciedade precocemente, o que atrapalha a ingestão dos alimentos. O ideal é oferecê-los após a refeição e, preferencialmente, água ou sucos naturais. Os refrigerantes não precisam ser proibidos, mas devem ser ingeridos apenas em ocasiões pontuais. (SBP, 012).

6) Guloseimas (salgadinhos, balas, doces, etc): podem aparecer na alimentação das crianças. A proibição pode estimular ainda mais o interesse. O consumo deve ser em horários adequados e em quantidade suficiente para não atrapalhar o apetite da próxima refeição.

7) Refeições à mesa: este é o local ideal e, sempre que possível, na companhia dos outros membros da família. O ambiente deve ser calmo e tranquilo, sem a televisão ligada ou quaisquer outras distrações como brincadeiras e jogos, tablets e celulares. É importante que a atenção esteja centrada no ato de alimentar-se para que o organismo desencadeie os mecanismos de saciedade 8) Aceitação dos alimentos: se dá não só pela repetição à exposição, mas também, pelo condicionamento social, sendo a família o modelo para o desenvolvimento de preferências e hábitos alimentares. Portanto, é importante que desde o primeiro ano de vida a criança observe outras pessoas se alimentando de itens saudáveis. Envolver a criança nas tarefas de escolha e preparo dos alimentos também favorece a aceitação.

9) Variedade: a monotonia alimentar, sem variações do tipo de alimento e de preparações é um fator que pode tirar o apetite e o interesse da criança pelo alimento. Assim, uma alimentação equilibrada deve ser representada por uma refeição com grande variedade de cores, texturas, formas interessantes e apresentação no prato de forma atrativa. Embora, seja desaconselhável fazer com que a criança aceite os alimentos somente se estiverem enfeitados.

10) Qualidade: a ingestão de alimentos com excesso de gordura, sal e açúcar deve ser limitada, pois são comprovadamente fatores de risco para o desenvolvimento das doenças crônicas não transmissíveis. Deve-se limitar o consumo de gorduras tipo ”trans” e saturadas e estimular o consumo controlado de gorduras monoinsaturadas e poliinsaturadas, principalmente na forma de ômega 3 (SBP, 2012).

11) Alimentos ricos em ferro, cálcio, vitamina A e D e zinco: devem ser oferecidos regularmente, pois são essenciais nesta fase da vida.

12) Em última análise, é importante que sejam respeitadas as “Leis de Escudero” na alimentação: – 1ª Lei - Quantidade: A quantidade de alimento deve ser suficiente para cobrir as exigências energéticas do organismo e manter em equilíbrio o seu balanço.

– 2ª Lei – Qualidade: O regime alimentar deve ser completo em sua composição. O regime completo inclui todos os nutrientes, que devem ser ingeridos diariamente.

– 3ª Lei - Harmonia: Quantidades dos diversos nutrientes que integram a alimentação devem guardar uma relação de proporção entre si.

– 4ª Lei - Adequação: A finalidade da alimentação está subordinada a sua adequação ao organismo. A adequação está subordinada ao momento biológico da vida, aos hábitos individuais e

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situação sócio-econômica do indivíduo. Na vigência de doenças, considerar o órgão ou sistema alterado pela enfermidade (SBP, 2012).

O conhecimento do padrão alimentar de crianças constitui importante estratégia para promover a alimentação saudável, com intuito de prevenir doenças, que possam repercutir no estado de saúde e nutrição desse grupo populacional. (MATOS et al, 2014)

REFERÊNCIAS

1. MATOS, Sheila Maria Alvim de et al. Padrões alimentares de crianças menores de cinco anos de idade residentes na capital e em municípios da Bahia, Brasil, 1996 e 1999/2000. Cad. Saúde Pública. 2014, vol.30, n.1, pp. 44-54. ISSN 0102-311X 2. MECCA, Tatiana Pontrelli; ANTONIO, Daniela Aguilera Moura e MACEDO, Elizeu Coutinho de. Desenvolvimento da inteligência em pré-escolares: implicações para a aprendizagem. Rev. psicopedag. 2012, vol.29, n.88, pp. 66-73. ISSN 0103-8486 3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual de orientação do departamento de nutrologia: alimentação do lactente ao adolescente, alimentação na escola, alimentação saudável e vínculo mãe-filho, alimentação saudável e prevenção de doenças, segurança alimentar, 3ª Ed., Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012 4. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Obesidade na infância e adolescência: Manual de Orientação, 2ª Ed., Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012 5. ROSSI, Alessandra; MOREIRA, Emília Addison Machado; RAUEN, Michelle Soares.

Determinantes do comportamento alimentar: uma revisão com enfoque na família. Rev. Nutr., Campinas , v. 21, n. 6, p. 739-748, Dez. 2008.

Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141552732008000600012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em Jun 2015.

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Neofobia alimentar A diversidade em nossa rotina alimentar é surpreendente e confere vantagens adaptativas, mas também proporciona a complexa tarefa de decidirmos o que comer e, muitas vezes, tal decisão envolve certa aversão em ingerir alimentos diferentes daqueles que fazem parte da rotina ou não estejam dentro das preferências.

Este comportamento é denominado Neofobia alimentar, o qual pode exercer uma função protetora em um ambiente que existam possíveis itens danosos ao organismo. No entanto, a resposta neofóbica não é estática, havendo uma tendência de diminuição com o avanço da idade e a própria história de vida do indivíduo apresenta diversas variáveis que podem influenciar esse comportamento (LOPES et al, 2006).

Importante diferenciar Neofobia alimentar de Picky/fussy eating, o qual refere-se à rejeição de grande variedade de alimentos, onde a criança possui uma rotina alimentar com variedade muito pequena de alimentos. Normalmente a criança “picky/fussy” ingere baixíssimo consumo de vegetais e, consequentemente, apresenta ingestão insuficiente de vitamina E, vitamina C, ácido fólico e fibras (SBP, 2012). É comum acontecer na infância e a criança passa a ser seletiva na variedade, textura ou quantidade da comida. Trata-se de uma fase transitória que pode impedir uma dieta diversificada, fazendo com que as crianças rejeitem alguns alimentos, sem ao menos prová-los (LOPES et al, 2006).

O nível de neofobia é influenciado pela quantidade de alimentos que a criança prova (COOKE, WARDLE& GIBSON, 2003; COOKE et. al. 2004; COOKE, CARNELL&WARDLE, 2006). De acordo com o estudo de Russell & Worsley (2007), existe uma grande discrepância no comportamento neofóbico em relação a grupos alimentares, sendo maior em grupos como vegetais e menores em alimentos considerados pouco nutritivos. Dovey, Staples, Gibson & Halford (2008) sugerem que a escolha entre aceitar ou recusar determinado alimento baseia-se, primeiramente, num domínio visual. Esta decisão está baseada na criação, por parte da criança, de uma imagem do alimento, de como deve ser apresentado, como deve cheirar, entre outros fatores. Se a imagem criada não corresponder à realidade então a probabilidade de vir a ser provado é bastante baixa. Por sua vez, Raudenbush e Frank (1999) referem que a escolha parte de outras propriedades sensoriais, nomeadamente o paladar.

Para que esse comportamento sofra modificação é necessário que a criança prove o novo alimento em torno de 8 a 10 vezes de maneiras diferentes, mesmo que seja em quantidade mínima.

Somente dessa forma a criança conhecerá o sabor do alimento e estabelecerá seu padrão de aceitação. Já o apetite é variável, momentâneo e depende de vários fatores, como: idade, condição física e psíquica, atividade física, temperatura ambiente, ingestão na refeição anterior (LOPES et al, 2006).

Os alimentos preferidos pelas crianças normalmente são os de sabor doce, até porque o sabor doce é inato ao ser humano, não necessitando de aprendizagem como os demais sabores. É comum a criança querer comer apenas doces, cabe aos pais, portanto, colocar os limites quanto ao horário e quantidade. A criança tem direitos fundamentais na alimentação, tais como à quantidade que lhe apeteça, às preferências e aversões (LOPES et al, 2006).

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É interessante que a criança participe do preparo dos alimentos e da montagem do seu prato como um incentivo ao comer. Existem algumas linhas de conduta por vezes diversas, para a criança seletiva, porém em alguns pontos todos autores são unânimes: (PATACO, 2013) 1) A família deve ser orientada para que o ambiente nas refeições seja descontraído, amistoso e a atmosfera seja determinada por uma boa conversa e pelo olhar dos pais.

2) A criança não deve ser ameaçada, pois quando triste não consegue comer.

3) A utilização de brincadeiras neste momento não é recomendável, visto que estas atitudes desviam a atenção e comprometem a percepção dos alimentos.

4) É recomendável deixar que a criança alimente-se por si só, manipulando os alimentos, sem preocupações.

5) Em síntese, ambiente calmo e pais relaxados promovem a auto confiança da criança, que obtém o prazer natural em alimentar-se (KACHANI et al., 2005).

Acredita-se que a neofobia alimentar pode ser reduzida por métodos de aprendizagem na alimentação que permitem que a criança aprenda sobre fome e saciedade, sabores dos alimentos e quantidade que deve ser ingerida. A aprendizagem é importante no desenvolvimento do padrão alimentar da criança. Em termos psicossociais, o padrão de alimentação envolve a participação efetiva dos pais como educadores nutricionais, através das interações familiares que afetam o comportamento alimentar das crianças. Em especial, as estratégias que os pais utilizam na hora da refeição, para ensinar as crianças sobre o que e o quanto comer, desempenham papel preponderante na formação do comportamento alimentar infantil (RAMOS; STEIN, 2000) A criança possui mecanismos de saciedade que determinam a quantidade de alimentos que ela necessita, por isso, deve ser permitido o seu controle de ingestão. Quando a criança já for capaz de servir-se à mesa e comer sozinha, essa conduta deverá ser autorizada e estimulada. Devem ser respeitadas as preferências alimentares individuais tanto quanto possível. Quando a criança recusa insistentemente um determinado alimento, o ideal é substituí-lo por outro que possua os mesmos nutrientes, ou variar o seu preparo, se ele for fundamental. (SANDRI JUNIOR, 2015) Crianças que não aceitam a alimentação com facilidade exigem certos cuidados para comer melhor nas refeições: • Não oferecer alimentos e líquidos na hora que antecede as principais refeições • Programar horários fixos diários para as refeições • Evitar os beliscos/petiscos • Limitar a ingestão de doces, pois diminuem o apetite da criança • Oferecer porções menores e mais fáceis de ingerir • Servir boa variedade de alimentos, para despertar o interesse • Não deixar que o tempo da refeição se prolongue por mais de 20 a 30 minutos.

• Regularizar os horários de dormir e de acordar. (SANDRI JUNIOR, 2015) A educação alimentar é a conduta preventiva da seletividade alimentar da criança. Tem como objetivo desenvolver atitudes adequadas em relação ao alimento, considerando para tanto aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais. O conhecimento sobre como e o que comer é o primeiro degrau para obter um comportamento alimentar saudável. Mesmo em casos de seletividade alimentar já estabelecida, há espaço para a reeducação alimentar, pois o conhecimento instiga à mudança (KACHANI et al, 2005).

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REFERÊNCIAS 1. KACHANI, Adriana Trejger et al. Seletividade alimentar da criança. Pediatria. São Paulo, p. 4860. jan. 2005 2. LOPES et al, Comer ou não comer, eis a questão: diferenças de gênero na neofobia alimentar, jun. 2006.

3. PATACO, Joana Sofia Faquinéu. Estudo da relação entre temperamento, neofobia alimentar e preferências alimentares em crianças pré-escolares. 2013.

Disponível em: <http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/9486/1/ulfpie044703_tm.pdf>. Acesso em: 10 jun.

2015.

4. RAMOS, Maurem; STEIN, Lilian M.. Desenvolvimento do comportamento alimentar infantil. 2000. Disponível em: <http://www.jped.com.br/conteudo/00-76-S229/port.asp>.

Acesso em: 10 jun. 2015.

5. SANDRI JUNIOR, Allessio Fiore. Alimentação-falta de apetiteneofobia alimentar: ALIMENTAÇÃO CRIANÇA. Disponível em: <http://www.pediatraonline.com.br/sandri/Artigo/?artigoId=311028#conteudo>. Acesso em: 10 jun. 2015.

6. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual de orientação do departamento de nutrologia: alimentação do lactente ao adolescente, alimentação na escola, alimentação saudável e vínculo mãe-filho, alimentação saudável e prevenção de doenças, segurança alimentar, 3ª Ed., Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012

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Avaliação Nutricional A avaliação do estado nutricional é reconhecida pela sua importância no acompanhamento do crescimento, da saúde da criança e do adolescente e na detecção precoce de distúrbios nutricionais como, desnutrição e obesidade. Ao monitorar é possível conhecer o padrão de crescimento do paciente, um processo previsível na população saudável; portanto, qualquer anormalidade pode significar uma grande variedade de doenças, sejam elas endócrinas ou não endócrinas (SOUSA; ARAUJO, 2004; SBP, 2009).

Os distúrbios nutricionais repercutem com prejuízos à saúde na infância, adolescência e na fase adulta, desta maneira é essencial que sejam prevenidos/controlados (SOUSA; ARAUJO, 2004).

Em estudos populacionais, a avaliação da condição nutricional geralmente utiliza dados antropométricos associados ou não a inquéritos alimentares e exames bioquímicos. Já na avaliação individual, alguns parâmetros devem ser levados em consideração (SBP, 2009): - Anamnese clínica e nutricional - Exame físico - Composição corporal - Exames bioquímicos.

ANAMNESE (SBP, 2009) É o primeiro momento, onde ocorre o estabelecimento de uma relação entre o profissional, a criança e sua família, envolvendo coleta de dados sobre a história, anamnese nutricional, antecedentes pessoais e familiares, além de uma avaliação socioeconômica e cultural, do estilo de vida, da rotina diária e do vínculo mãe-filho.

Alguns parâmetros precisam ser verificados, entre eles: a) Período gestacional: Estado Nutricional materno pré gestacional Ganho de peso gestacional Comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus gestacional, hemorragias, anemia e infecções) Uso de medicamentos e/ou suplementos vitamínicos e minerais Tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas b) Período neonatal: Peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer Intercorrências ou doenças no primeiro mês de vida Aleitamento materno c) Fase de lactente (1-2 anos) Aleitamento materno Intercorrências (doenças, internações e cirurgias, entre outras) História alimentar detalhada (introdução da alimentação complementar, variedade e quantidade da alimentação oferecida, cuidados higiênicos com a preparação dos alimentos) Uso de suplementos vitamínicos e minerais (ferro, flúor, vitamina D) Material Elaborado pelo Núcleo Especializado em Nutrição LTDA

Condições de habitação e saneamento Atividades da vida diária, incluindo-se as lúdicas (tipo e tempo destinado) e as sedentárias (TV, videogame e computador) Desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e social d) Se paciente estiver na fase pré-escolar e escolar, verificar os parâmetros anteriores e: Hábitos alimentares (qualidade e quantidade da alimentação oferecida) Atividade física curricular e extracurricular (incluir atividades dos períodos de lazer) Internações e doenças (infecciosas, anemia, desnutrição) Presença de risco familiar de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e neoplasias, entre outras) e) Se paciente estiver na Adolescência, verificar os parâmetros anteriores e: Avaliação do estadiamento puberal Percepção da imagem corporal Comportamento: relacionamento com amigos/familiares, rendimento escolar, atividades físicas e de lazer e frequência em fast-foods e praças de alimentação Atividade física curricular e extracurricular Consumo de álcool, anabolizantes e suplementos, tabagismo e uso de drogas ilícitas Obs: dependendo da complexidade do caso e/ou da necessidade de maior precisão na caracterização da alimentação, o profissional pode utilizar outros inquéritos alimentares (recordatório 24 horas, registro alimentar ou questionário de frequência alimentar), além do registro alimentar habitual.

EXAME FISICO (SBP, 2009) Quando realizado minuciosamente pode trazer dados importantes relacionados à principal queixa relatada e a possíveis distúrbios nutricionais.

São observados (SBP, 2006): a) Estado geral: irritabilidade, apatia, etc. b) Cor da pele e mucosas c) Fácies: boca (queilite, boqueira, etc), cabelo (quebradiços, com ou sem brilho) d) Tórax e abdome MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS (SBP, 2009) Apesar de serem aferições simples, devem ser realizadas cuidadosamente, segundo a padronização; e os instrumentos utilizados para sua aferição devem ser frequentemente calibrados.

Durante a coleta o ambiente precisa ser adequado, o profissional deve deter conhecimento dos equipamentos utilizados e utilizar a técnica corretamente.

As medidas mais utilizadas na faixa etária pediátrica são: - Peso - Estatura - Perímetro cefálico - Circunferência abdominal.

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Em crianças nascidas prematuramente a interpretação das medidas antropométricas deve ser realizada tomando como base a idade corrigida para 40ª semana e não apenas a idade cronológica.

Este ajuste deve ser feito para peso, estatura e perímetro cefálico até 24 meses. Para crianças hospitalizadas abaixo de 2 anos recomenda-se a avaliação nutricional no momento do ingresso e o seu monitoramento deve ser semanal para peso e mensal para a estatura. a) Peso: para crianças de 0 a 23 meses deve ser utilizada balança do tipo pesa-bebê, mecânica ou eletrônica, que possui grande precisão, com divisões de 10 g e capacidade de até 16 kg. A criança deve estar despida e descalça. Para crianças com mais de 24 meses utiliza-se balanças do tipo plataforma para adultos, com divisões de no mínimo 100 g. A criança deve ser posicionada de costas para o medidor, descalça com o mínimo de roupas, no centro do equipamento, ereta, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo (SBP, 2009). b) Estatura: entre 0 a 23 meses, a aferição do comprimento deve ser feita com a criança deitada e com o auxílio de régua antropométrica sobre uma superfície plana. A criança deve estar despida e descalça e o procedimento deve contar com a participação de dois examinadores.

Para crianças com mais de 2 anos de idade, deve-se mantê-la em pé e fazer a aferição preferencialmente com estadiômetro de parede. É importante que o antropômetro vertical esteja fixado numa parede lisa e sem rodapé e posicionado a distância correta do chão, de modo a garantir a leitura fidedigna da estatura. A criança deve estar descalça e ser colocada no centro do equipamento, com a cabeça livre de adereços, de pé, ereta, com os braços estendidos ao longo do corpo, a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos. Os calcanhares, os ombros e as nádegas devem estar em contato como antropômetro, as porções internas dos ossos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna dos joelhos; os pés unidos formam um ângulo reto com as pernas (SBP, 2009). c) Circunferência craniana: Reflete de forma indireta o crescimento cerebral nos dois primeiros anos de vida. Nesse período a circunferência craniana sofre influência também da condição nutricional e deve ser avaliada de forma conjunta com o desenvolvimento neuropsicomotor. A forma adequada de obtenção da medida é o posicionamento da fita métrica na porção posterior mais proeminente do crânio (occipício) e na parte frontal da cabeça (glabela). d) Circunferência abdominal: Reflete de maneira indireta a adiposidade central em crianças e adolescentes. Existem várias formas de aferição, e a mais empregada é a que utiliza o ponto médio entre a última costela fixa e a crista ilíaca superior (cintura natural), aproximadamente dois dedos acima da cicatriz umbilical. A referência recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatra é a classificação proposta por Freedman et al(1999). e) Estadiamento puberal: Em adolescentes recomenda-se a avaliação do estadiamento puberal.

Em relação ao crescimento estatural, é importante considerar o desenvolvimento de mamas em meninas e o crescimento testicular em meninos.

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f) Avaliação da composição corporal: Atualmente existem inúmeros e variados métodos de avaliação. Eles têm por base diferentes modelos corporais e princípios, permitindo caracterizar a composição corporal de forma global ou específica e diferenciando os vários compartimentos do corpo. Os métodos mais utilizados são: aferição de dobras cutâneas e bioimpedância elétrica.

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Dobras cutâneas: As dobras cutâneas corporais mais utilizadas são a tricipital e a subescapular.

A medida das dobras cutâneas deve ser feita com auxílio de adipômetro, paquímetro ou plicômetro. É um procedimento de baixo custo para estimar o percentual de gordura corporal.

Após a aferição das medidas, é realizada a soma dos valores para chegar ao percentual. Para crianças/adolescentes com obesidade ou edema, essas medidas não são consistentes. A OMS disponibiliza as medidas de dobras cutâneas no site: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

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Bioimpedância elétrica: é um método simples, rápido, não invasivo, preciso e barato para estimar o percentual de gordura corporal. Permite a determinação da massa livre de gordura e da quantidade de água corporal total em indivíduos sem anomalias significativas de fluidos e eletrólitos, tendo-se por base as diferentes propriedades condutoras e dielétricas dos tecidos biológicos para correntes de freqüências distintas. Durante o exame, o paciente permanece em decúbito dorsal, com os membros superiores e inferiores afastados e as mãos abertas. Os eletrodos devem ser colocados no lado direito, no pé (eletrodo distal na base do dedo médio e proximal acima da linha da articulação do tornozelo) e na mão (eletrodo distal na base do dedo médio e proximal acima da linha da articulação do punho), respeitando-se as seguintes condições de preparo: - Jejum de quatro horas - Evitar a ingestão de álcool durante 24 horas antes do exame - Não realizar atividade física nas quatro horas anteriores ao exame - Não estar em período pré-menstrual - Fazer boa hidratação no dia anterior ao teste - Não ser portador de marca-passo - Não estar gestante Em crianças abaixo de 7 anos, o uso deste exame tem sido questionado devido a fatores que se relacionam com a metodologia e a exatidão dos resultados obtidos e com a sua interpretação. Em crianças muito pequenas é impossível colocar os eletrodos com a distância recomendada para que não haja interações entre os seus campos elétricos, o que resulta na obtenção de valores distorcidos.

A infância é caracterizada por rápidas mudanças e grande variabilidade interindividual de fluidos corporais. Tendo-se em consideração que fatores que afetam a distribuição de fluidos e a concentração de eletrólitos livres entre os compartimentos intra e extracelulares afetam a resistência e, conseqüentemente, o valor da impedância, e que nesse método se assume como constante a razão entre água corporal total e massa livre de gordura (hidratação), a estimativa da composição corporal nos primeiros anos de vida pode não ser rigorosa.

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CURVAS DE CRESCIMENTO (SBP, 2009) Elas são os referenciais antropométricos utilizados para avaliar a normalidade, ou anormalidade das medidas antropométricas (estatura comprimento, IMC, peso, etc.). Como a nutrição influencia diretamente no crescimento, estes parâmetros são importantes indicadores do estado nutricional.

Atualmente, os principais referenciais disponíveis para crianças de até 5 anos de idade, são os propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2006), os quais estão disponíveis no endereço eletrônico: www.who.int/childgrowth/standards/en.

No site do Ministério da Saúde do Brasil, também está disponível uma parcela dos gráficos e tabelas da OMS, já traduzidos: http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms/ .

Em 2007, a OMS propôs um referencial para as crianças maiores de 5 anos e adolescentes até 19 anos de idade, o qual contempla tabelas e gráficos de: estatura para idade, peso para idade e IMC para idade. Eles estão disponíveis no endereço: http://www.who.int/growthref/en/.

Todos esses referenciais foram desenvolvidos com base em amostras de crianças e adolescentes normais e sadios, portanto todos os valores presentes são considerados “normais”, mas se diferem com relação à freqüência com que ocorrem na população (curva de Gauss: maior risco de anormalidade nas proximidades de seus extremos).

Os índices antropométricos mais utilizados para avaliação do estado nutricional são: FAIXA ETÁRIA Índices antropométricos mais utilizados

0-5 ANOS INCOMPLETOS Peso para idade Peso para estatura IMC para idade Estatura para idade

5-10 ANOS INCOMPLETOS Peso para idade --IMC para idade Estatura para idade

10-19 ANOS ----IMC para idade Estatura para idade

Adaptado de: Avaliação nutricional da criança e do adolescente: Manual de orientação. SBP, 2009.

O peso para idade é utilizado principalmente na avaliação do baixo peso. É adequada para acompanhar o ganho de peso, mas não diferencia o comprometimento agudo do crônico, por isso sempre deve estar associado a outros índices e avaliações.

O peso para estatura traduz o equilíbrio entre a massa corporal e estatura, sendo um índice utilizado para identificar o emagrecimento ou excesso de peso da criança.

O IMC para idade é utilizado principalmente para identificar o excesso de peso em crianças e adolescentes, além de ser reconhecido internacionalmente e ser empregado na avaliação da população que se encontra nas demais fases da vida, permitindo uma “continuidade” na avaliação.

A estatura para idade expressa o crescimento linear e é o índice que melhor aponta o comprometimento crônico do crescimento sob situações adversas, sendo o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de crianças e adolescentes.

Abaixo, estão as faixas de corte e sua respectiva classificação, para cada índice antropométrico:

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Valores críticos 0-5 anos incompletos Peso/ IMC/ Estatura Idade

Peso/ Idade <Percentil 0,1

< Escore z -3

< Percentil 0,1 e < Percentil 3

≥ Escore z -3 e < Escore z -2

≥ Percentil 3 e < Percentil 15 ≥ Percentil 15 e < Percentil 85 > Percentil 85 e ≤ Percentil 97 > Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9 > Percentil 99,9

≥ Escore z -2 e < Escore z -1 ≥ Escore z -1 e ≤ Escore z +1 > Escore z +1 e ≤ Escore z +2 > Escore z +2 e ≤ Escore z +3 > Escore z +3

Muito baixo peso para idade Baixo peso para idade

Magreza acentuada

Magreza acentuada

Magreza

Magreza

Peso adequado para idade

Eutrofia

Eutrofia

Risco de sobrepeso Sobrepeso

Risco de sobrepeso Sobrepeso

Obesidade

Obesidade

Peso elevado para idade

Índices antropométricos 5-10 anos incompletos Estatura/ Peso/ IMC/ Estatura/ Idade Idade Idade Idade Muito baixa estatura para idade Baixa estatura para idade Estatura adequada para idade

Muito baixo peso para idade Baixo peso para idade Peso adequado para idade

Peso elevado para idade

Magreza acentuada Magreza

Eutrofia

Muito baixa estatura para idade Baixa estatura para idade Estatura adequada para idade

Adolescentes IMC/ Estatura/ Idade Idade Magreza acentuada

Muito baixa estatura/idade

Magreza

Baixa estatura/idade

Eutrofia

Estatura adequada para idade

Sobrepeso

Sobrepeso

Obesidade

Obesidade

Obesidade grave

Obesidade grave

Adaptado de: Avaliação nutricional da criança e do adolescente: Manual de orientação. SBP, 2009.

EXAMES BIOQUÍMICOS (SBP, 2009) Auxiliam no diagnóstico e otimizam o acompanhamento nutricional, além de permitirem a identificação de deficiências nutricionais ou de doenças associadas ao excesso de peso como, por exemplo, alterações no metabolismo da glicose e lipídeos.

As avaliações mais frequentemente realizadas são: 1) Estoque de proteínas (PTN) para a análise correta deve-se conhecer a meia vida de cada uma delas; identificar se a criança está em fase aguda de resposta inflamatória; avaliar a sequencia das proteínas de fase aguda, ao invés da avaliação isolada; verificar se existe alguma alteração na distribuição hídrica/hidratação.

2) Vitaminas, minerais e oligoelementos as alterações na dosagem antecedem o aparecimento de sinais clínicos de deficiência e excesso e auxiliam no diagnóstico de grupos de risco como, por exemplo: anemia em lactentes, deficiências de vitaminas lipossolúveis nos portadores de fibrose cística, entre outros. Os valores obtidos podem ser influenciados pela reposta inflamatória e hidratação 3) Perfil lipídico indicada em crianças com excesso de peso ou risco cardiovascular familiar 4) Metabolismo glicídico auxilia na identificação de intolerância à glicose e diabetes mellitus, especialmente em indivíduos com excesso de peso, sintomas sugestivos de diabetes e dependente da histórico familiar.

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Abaixo, um quadro com os principais exames solicitados e considerações importantes.

ANÁLISE

Exame

Proteínas

Albumina (meia-vida: 18-20 dias)

Vitaminas, minerais e oligoelementos

Situações em que o valor encontra-se diminuído Fase aguda (infecção, inflamação, trauma) Disfunção hepática, renal, enteropatia perdedora de PTN Disfunção hepática, fibrose cística, hipertireoidismo, infecção e trauma Inflamação, disfunção hepática

Situações em que o valor encontrase aumentado ---

Disfunção hepática, deficiência de zinco e vitamina A, infecção Disfunção hepática, deficiência de zinco Redução de albumina sérica Uso de medicamentos anticonvulsivantes Uso dos medicamentos: fenitoína, inibidores de bomba de prótons, neomicina Deficiência de folato Uso dos medicamentos: metotrexato, fenitoína e sulfassalazina Redução de albumina sérica

Síndrome de realimentação (crianças desnutridas em início de terapia nutricional) Redução de albumina sérica ---

-------

Ferritina Capacidade total de ligação do ferro Índice de Saturação de transferrina e Receptor de transferrina Hemoglobina Hematócrito Volume corpuscular médio

Depleção dos estoques de ferro Doença infecciosa ou inflamatória

-----

--Marcador do metabolismo de cálcio -----

Depleção de ferro funcional

---

---

Anemia Anemia Anemia microcítica (ferropriva?)

----Anemia macrocítica (megaloblástica?)

Colesterol total LDL – colesterol HDL – colesterol Triglicerídeos Glicemia de jejum 8 a 12 horas

-----------

Teste de tolerância oral à glicose 2horas (75g ou 1,75g de maltodextrina por kg de peso)

---

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia --Alimentação rica em carboidrato Glicemia de jejum alterada: valores entre 100 a 125 mg/dL Diabetes mellitus: valores > 126 mg/dL Análise aos 120 minutos Intolerância à glicose: 140 a 199 mg/dL Diabetes mellitus: valores > 200 mg/dL

----Associar análise de ferritina, vitamina b12 e folato Coleta deve respeitar jejum de 12 horas

Pré-albumina (meia-vida: 23dias) Transferrina (meia-vida:8-9 dias) PTN transportadora de retinol (meia-vida:12 horas) Retinol plasmático Zinco plasmático Vitamina D Vitamina B12

Folato sérico Cálcio total

Fósforo Magnésio sérico Fosfatase alcalina

Perfil lipídico

Metabolismo glicídico

Observação Alterado pela hidratação

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---

Deficiência de ferro Doença renal

Alterado pela hidratação ---

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---------

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Não reflete de forma direta os estoques corporais ---

Adaptado de: Avaliação nutricional da criança e do adolescente: Manual de orientação. SBP, 2009.

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Os exames podem enriquecer o diagnóstico nutricional de indivíduos em situações saudáveis ou que estejam com alguma doença, mas a análise e interpretação dos resultados devem considerar a condição clínica e situações adversas, conforme descritas acima.

REFERÊNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Avaliação nutricional da criança e do adolescente: Manual de orientação., Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2009 2. SOUSA, Francisca Georgina Macedo de; ARAUJO, Thelma Leite de. Avaliação nutricional de crianças de seis a sessenta meses. Rev. bras. enferm., Brasília , v. 57, n. 5, p. 534536, Out. 2004.

Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672004000500003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em Jun 2015.

3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual prático de atendimento em consultório, Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2006 4. Freedman DS, Serdula MK, Srinivasan SR, et al. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr. 1999; 69:308-17.

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Distúrbios Nutricionais 8.1. ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE x INTOLERÂNCIA À LACTOSE É importante entender a diferença entre Alergia a Proteína do Leite e Intolerância a Lactose, uma vez que o tratamento e a conduta nutricional são diferentes.

1) Alergia a Proteína do Leite: caracterizada por uma reação imunológica adversa à proteína do leite, como por exemplo: caseína, alfa-lactoalbumina, beta-lactoglobulina.

2) Intolerância a Lactose: caracterizada pela redução da enzima lactase, responsável por realizar a “quebra” da lactose em moléculas menores, capazes de serem absorvidas. A presença da lactose no lúmen intestinal aumenta a osmolaridade, levando o individuo a apresentar sintomas gastrointestinais como flatulência, distensão abdominal, cólica e diarreia.

ALERGIA A PROTEÍNA DO LEITE DE VACA É uma das alergias alimentares mais comuns no público infantil, uma vez que esta proteína possui alto poder alergênico e este alimento muitas vezes é introduzido de forma precoce na rotina alimentar. a) Sinais e Sintomas: as manifestações gastrointestinais mais comuns são: diarreia crônica, náuseas, vômitos e dor abdominal. Em alguns casos pode apresentar sangramento nas fezes e falhas de crescimento. Manifestações menos frequentes também podem ser apresentadas como: prurido, urticária, alterações respiratórias (dispneia, sibilância e rouquidão) e, em alguns casos, até alterações neurológicas. b) Diagnóstico: realizado através de exames laboratoriais, onde são verificados: presença de anemia hipocrômica microcítica, aminoacidúria, presença de anticorpos, diminuição ou aumento de IgA sérica. Além de exame de sangue o exame de fezes também pode ser usado como forma de diagnóstico onde serão avaliados presença de anticorpos, perda fecal proteica e lipídica, representando sinais de má absorção intestinal. Tanto o exame de sangue quanto o de fezes não descarta a importante participação do histórico da criança. c) Prevenção: a melhor forma de prevenção é o aleitamento materno até o sexto mês de vida. Retardar a oferta de alimentos potencialmente alergênicos como o leite de vaca também pode ser um fator de prevenção. d) Tratamento: o tratamento consiste na exclusão total do alimento, no caso o leite e qualquer alimento derivado ou que contenha leite de vaca em sua preparação. Este pode ser substituído por leite humano, hidrolisados de caseína ou proteína do soro do leite de

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vaca, fórmulas a base de soja ou de outras fontes como a cabra. Como as fórmulas nem sempre atendem as recomendações de micronutrientes para a faixa etária é importante acompanhar a ingestão e possíveis deficiências de vitamina B12, ácido fólico, além de vitaminas A, C e D. Existem no mercado algumas fórmulas com diversas fontes proteicas que podem auxiliar na substituição ao leite de vaca.

Tabela 1 – Fontes de Proteínas Fonte Proteica Proteína de Soja

Características Observações Sabor diferente ao leite de Cerca de 65% das crianças vaca podem apresentar alguma reação Leite de Cabra Já existe em pó e acrescido Bem aceito pelas crianças de vitaminas devido a semelhança com o Elevado custo leite de vaca Fonte de Lactose Módulos Hidrolisados Elevado Custo Baixa aceitação Sabor bem característico Módulos a base de proteína Baixo custo Necessidade de de carnes Boa evolução e aceitação suplementação de cálcio Embora seja transitória, na maior parte das vezes, a alergia às proteínas do leite de vaca pode persistir em alguns casos. É importante que para a reintrodução dos alimentos a criança esteja em bom estado nutricional e sem sintomas de alergia. Devem ser incluídos alimentos de forma lenta e gradativa para observar manifestações do quadro alérgico, caso apresente.

Todas estas recomendações e substituições de fontes alimentares na dieta devem ser sempre feitas com o auxilio do pediatra e nutricionista para que a criança tenha um desenvolvimento saudável e dentro da normalidade.

8.2. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL x DIARREIA A constipação intestinal é um quadro comum entre as crianças e muitas vezes não tratado ou levado a sério. As causas são inúmeras, mas o resultado é o mesmo, inibir o reflexo de evacuação.

Pode ser definida como a retenção de fezes no cólon além do tempo normal de evacuação, geralmente associada a grande volume de fezes secas e endurecidas de grosso calibre, que acumulam devido ao longo tempo de permanência no cólon descendente onde ocorre a absorção de água. A evacuação nestes casos leva a um sofrimento e medo para criança uma vez que causa dor.

A constipação pode ser classificada em: a) Aguda – quando ocorre em alguma situação especial, como uma doença, onde a criança ingere volume menor de alimentos, diminuindo o ritmo intestinal. Ao retomar alimentação este quadro é revertido b) Crônica – Dentro deste conceito temos duas possibilidades: Simples – Geralmente com alterações alimentares este quadro é revertido

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Psicogênica – Origem comportamental e mais difícil controle, se baseia no treino de controle dos esfíncteres.

CONSTIPAÇÃO E PADRÃO ALIMENTAR A constipação na infância pode ter origem ao modificar a dieta, baixo consumo de fibras, uma vez que o consumo de frutas, verduras e legumes geralmente é reduzido nesta faixa etária. Mas o que fazer com estas crianças? Algumas condutas alimentares podem ajudar: Reforce o consumo de água. A recomendação é de 1,5mL/Kcal, sendo metade deste volume proveniente de água Incluir e incentivar o consumo de verduras, principalmente na forma crua Priorize frutas com podem laxativo: mamão, ameixa, laranja com bagaço, abacate Evite frutas como banana, maçã e goiaba que prendem o intestino Alimentos como batata, arroz, farinhas devem ser consumidos integrais ou associados a alimentos ricos em fibras A inclusão de sucos laxativos e farelos de cereais auxiliam de forma importante na regulação do funcionamento intestinal, sempre com acompanhamento médico e/ou nutricional.

DIARRÉIA A diarreia aguda é caracterizada pela perda de água e eletrólitos, que aumenta o volume e frequência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, apresentando muco e sangue, com duração de até 14 dias.

Quase 70% dos casos de diarreias são de causa alimentar, no entanto infecções virais, bacterianas, parasitárias, também podem levar a este quadro.

Os sintomas mais característicos são febre, vômitos, flatulência, dor e distensão abdominal, tosse, coriza, assaduras, fezes explosivas, entre outros.

A complicação mais grave é a desidratação. Devido ao peso menor da criança este quadro, pode ocorrer de forma rápida, levando distúrbios hidroeletrolíticos, acidose metabólica, choque e insuficiência renal aguda.

O tratamento deve ser primeiro avaliar o grau de desidratação. Para saber se a criança está desidratada é importante avaliar: olhos fundos, boca seca, pouca urina e muita sede, além de avaliar sinais de distensão abdominal, vômitos e estado geral da criança. Caso não esteja com estes sinais recomenda-se hidratação por via oral de água, refrescos e sucos de fruta naturais e coados. Além disso, manter a criança nutrida é importante, entretanto evite alimentos com fibras, ricos em açúcar e/ou gordura.

Em alguns casos a diarreia pode se apresentar de forma crônica e persistente, que é caracterizada por um período maior a 14 dias. Esta diarreia pode ocorrer de forma mais leve ou de forma mais acentuada. Quando está de forma leve, ou seja, sem comprometimento geral da criança o tratamento é ambulatorial através de orientação nutricional e anamnese aprofundada para que se descubra a causa.

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Quando a diarreia persistente está mais grave pode levar a desidratação, distúrbios metabólicos e desnutrição importante. Nestes casos uma intervenção médica com uso de reposição hídrica endovenosa e uso de medicamentos pode ser necessário.

Em ambos os casos é importante investigar o histórico da criança, dando ênfase ao início dos sintomas, mudanças no estilo de vida ou alimentação, além de exames de sangue e cultura de fezes para investigar uma possível contaminação de patógenos.

8.3. DIABETES MELLITUS TIPO 1 E 2 O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica caracterizada pela deficiência parcial ou absoluta na produção de insulina. Este processo leva a um quadro de hiperglicemia crônica, associada a distúrbios no metabolismo de lipídios, proteínas e carboidratos.

Existem 2 tipos: a) DM tipo 1 (DMT1): caracterizada pela deficiência total na produção de insulina (tipo mais comum e que geralmente ocorro na fase pediátrica e adolescência) b) DM tipo 2 (DMT2): caracterizada pela deficiência parcial na produção de insulina, que pode acometer crianças e adolescentes, principalmente associado a excesso de peso.

DM TIPO 1 (DMT1) A DMT1 se instala de forma abrupta e com sinais que aparecem de forma aguda, geralmente desencadeada por estresse que pode ser infeccioso, traumático, cirúrgico ou emocional. Os principais sintomas são: Perda de peso Poliúria Polidipsia Polifagia (mais observado em crianças menores de 2 anos) Hálito cetônico (devido a cetacidose) Anorexia Vômitos Sonolência Confusão mental e, em alguns casos, coma diabético A causa deste tipo de Diabetes é um defeito genético específico das células beta do pâncreas.

Estudos mostram que vírus e toxinas também estão relacionados com o desencadeamento da doença.

DM TIPO 2 (DMT2) A DMT2 acontece de forma gradativa, sendo que a evolução pode levar semana, meses e até anos para ser descoberta e iniciar o tratamento. Os principais sintomas são: Astenia Fraqueza Irritação e nervosismo

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Este é o tipo mais comum que encontramos atualmente, uma vez que a obesidade vem aumentando progressivamente, inclusive as crianças. Além do excesso de peso, existem outros fatores de risco, tais como: antecedente familiar para a doença, gênero feminino, síndrome de ovários policísticos e sedentarismo. De acordo com dados International Diabetes Federation (2014) existem cerca de 387 milhões de pessoas que vivem com diabetes, sendo 46,3% não diagnosticada.

TRATAMENTO O tratamento de ambas deve ser feito através de uma equipe multidisciplinar (médico, nutricionista, psicóloga) visando a prevenção das complicações a longo prazo.

Aproximadamente 90% dos pacientes pediátricos são diagnosticados com DMT1, ou seja, o tratamento é medicamentoso, ou seja, insulina exógena. O esquema de insulinização é feito de acordo com a recomendação médica, mas geralmente inicia-se com uma dosagem de 0,3 a 0,5UI/kg/dia de uma insulina de ação intermediária chamada NPH. Após o período de evolução e adaptação da dieta que pode levar até 2 anos pode ser necessário ajustes nas dosagens.

O controle da glicemia em domicilio é fundamental, e neste processo a família deve ser bem orientada de como proceder em casos de hiper ou hipoglicemia.

O acompanhamento da criança diabética é fundamental para acompanhar a evolução de: - Crescimento e desenvolvimento puberal normais - Controle dos níveis glicêmicos - Aceitação da doença, evitando o isolamento e depressão por parte da criança e de seus familiares CONDUTA NUTRICIONAL A orientação alimentar deve ser iniciada logo após o diagnóstico da doença. O objetivo é garantir os nutrientes para desenvolvimento adequado da criança, assim como promover hábitos alimentares saudáveis que deve levar para toda a vida.

O padrão ideal através da alimentação é manter a glicemia o mais próximo possível do ideal, associada com a medicação e prática de atividade física. Além disso, devemos nos atentar aos níveis de colesterol total e suas frações.

A dieta deve atender as recomendações nutricionais para a faixa etária e a criança deve ser orientada a manter a alimentação fracionada, para evitar ingestão elevada de alimento em um horário e risco de hipoglicemia em outros.

Recomendações Nutricionais 1) Energia – seguir a mesma recomendação da faixa etária 2) Carboidrato – seguir a mesma recomendação (50-65% do total de energia da dieta), no entanto, priorizar carboidratos complexos uma vez que são mais lentamente digeridos, não impactando de forma prejudicial a glicemia. *Carboidratos

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Sacarose – permitido, desde que não ultrapasse 10% do total de carboidratos e deve ser usado em casos de hipoglicemia persistente.

Frutose – o açúcar proveniente das frutas pode ser consumido através de fontes alimentares.

O uso em grande quantidade de adoçantes a base de frutose podem elevar os níveis de glicemia.

3) Proteínas – a recomendação é a mesma para a faixa etária da criança, sendo o ideal em torno de 15% do valor energético total (2/3 proteína animal e 1/3 proteína vegetal).

4) Lipídeos – não deve ultrapassar os 30% do valor energético total: 10% gordura poli-insaturada, 10-15% de gordura monoinsaturada e menos de 10% de gordura saturada (em casos de dislipidemia deve reduzir para até 7% o consumo de gordura saturada).

O manejo nutricional com a criança é fundamental para que ela entenda a importância de cuidar de sua alimentação e controlar a doença.

Segundo o Manual de Obesidade (SBP, 2006) o tratamento dietético divide-se em 5 etapas: 1- Esclarecimento: O profissional deve fazer uma anamnese bem detalhada para que entenda a rotina e os hábitos alimentares da criança e assim propor modificações imediatas e a longo prazo. Importante orientar sobre mitos e imposições sobre alimentos e grupos alimentares que não gosta ou não tem o hábito de consumir.

2- Comportamento: é fundamental identificar o comportamento no ato de se alimentar.

Hábitos como comer assistindo TV, mastigar rápido, tomar muito líquido nas refeições, falta de rotina de horários estão relacionados com aumento de peso. Inserir a família neste contexto é importante para que todos na casa tenham horários regulares de refeição e que este seja um momento agradável e de integração familiar.

3- Quantidade: a redução das quantidades, principalmente de carboidratos simples e gorduras, embora necessário para o quadro de diabetes deve ser feito de forma gradativa e com trocas inteligentes, sem que a criança sinta fome. Deixar a alimentação como algo relacionado a sofrimento pode diminuir a chance de adesão ao tratamento.

4- Qualidade: a criança deve ser orientada de forma lúdica sobre os grupos alimentares para que ela entenda quais alimentos devem estar presentes no seu prato e as possíveis substituições sem perder o equilíbrio da qualidade na refeição.

5- Manutenção: Neste momento ele já aprendeu a controlar a quantidade, qualidade e sua forma ao se alimentar. Agora é um momento de ensinar a criança o que deve fazer em momentos que a oferta de alimentos é pequena e de qualidade ruim como em festas, eventos, viagens para que possamos inserir a criança novamente em um contexto social relacionado a comida.

O manejo nutricional na criança diabética não é tarefa fácil, uma vez que em algum momento ela será privada de consumir alimentos que grande parte das crianças consome. O papel do nutricionista é orientar em como organizar, substituir, compensar e adaptar sua alimentação para que a vida social não seja prejudicada. Neste momento o acompanhamento psicológico é de fundamental importância para dar este suporte emocional à criança.

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8.4. DOENÇA CELÍACA A doença celíaca é uma intolerância permanente ao glúten (principal fração proteica presente no trigo, centeio, cevada e aveia), caracterizada por atrofia total ou subtotal da mucosa do intestino delgado proximal e consequente má absorção de alimentos, em indivíduos geneticamente susceptíveis (SDEPANIAN, MORAIS, NETO, 2001).

Mundialmente é considerada um problema de saúde pública devido à alta prevalência, mesmo que ainda subestimada, e por estar relacionada a complicações graves na pele, fígado, sistema nervoso, sistema reprodutivo, ossos, sistema endócrino e doenças malignas do trato gastroentérico (ARAUJO et al, 2010).

No Brasil, os dados estatísticos oficiais são desconhecidos e estima-se que existam 300 mil brasileiros portadores da doença, com maior incidência na Região Sudeste (ARAUJO, 2010).

Esta doença autoimune pode apresentar-se sob as seguintes formas (SDEPANIAN, MORAIS, FAGUNDES-NETO, 2001): 1) Clássica: aparecimento nos primeiros anos de vida com os seguintes sintomas: diarreia crônica, vômitos, irritabilidade, anorexia, déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição do tecido celular subcutâneo e atrofia da musculatura glútea 2) Não clássica: aparecimento mais tardio, com ou sem sintomas. Os pacientes deste grupo podem apresentar manifestações isoladas, como: baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à terapia oral, hipoplasia do esmalte dentário, constipação intestinal, osteoporose, esterilidade, artralgia ou artrite e epilepsia associada a calcificação intracraniana 3) Assintomática: o seu reconhecimento ocorre principalmente entre familiares de primeiro grau de pacientes celíacos, tornou-se mais fácil a partir do desenvolvimento de marcadores sorológicos específicos para a doença.

DIAGNÓSTICO Estudos indicam que o prazo para se chegar ao diagnóstico definitivo pode ser extremamente prolongado, podendo ser superior a 10 anos (PRATESI, GANDOLFI, 2005).

O exame que torna o diagnóstico efetivo é a biópsia do intestino delgado (junção duodenojejunal), podendo estar associado a outras análises como: dosagem de anticorpos antigliadina, antiendomíseo e antitransglutaminase.

TRATAMENTO Consiste na introdução de dieta isenta de glúten de forma permanente, devendo-se excluir da dieta os seguintes cereais e seus derivados: trigo, centeio, cevada, malte, aveia. É de fundamental importância o cumprimento efetivo da orientação alimentar, a fim de assegurar a prevenção de consequências a curto e longo prazo. A transgressão à dieta pode ser voluntária e involuntária, sendo que a primeira pode ocorrer em todas as faixas etárias com destaque para os adolescentes. Desta maneira, médicos e nutricionistas tem a responsabilidade de esclarecer o

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paciente e seus familiares de maneira detalhada com relação às restrições, leitura de rótulos e substitutos a serem introduzidos na rotina alimentar (SDEPANIAN, MORAIS, FAGUNDES-NETO, 2001).

Os alimentos que podem ser utilizados como substitutos àqueles que contêm glúten são: arroz, batata, milho e mandioca/aipim, cará, inhame, araruta, trigo sarraceno e seus derivados.

8.5. ANEMIA FERROPRIVA Este tipo de anemia ocorre quando as reservas de ferro do organismo tornam-se insuficientes para manter a síntese de células vermelhas e, consequentemente, a concentração normal de hemoglobina no sangue (MIRANDA et al, 2005).

Apesar de ser uma das carências mais prevalentes no mundo e ter sua etiologia bem conhecida, é um problema que ainda persiste em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Estimase que, nos países desenvolvidos, 12% das crianças menores de cinco anos encontram-se anêmicas, enquanto nos países em desenvolvimento este percentual atinge 51%, configurando um grave problema de saúde pública (MIRANDA et al, 2005)..

A deficiência nutricional é a sua principal causa em todo o mundo, podendo ser desencadeada pelo decréscimo da ingestão, perdas orgânicas, menor absorção e/ou aumento da demanda (VIEIRA, FERREIRA, 2010). Estima-se que 50% a 90% de todos os tipos de anemia no mundo ocorram pela falta de ferro.

Estudos recentes e pontuais têm encontrado valores superiores ao observado pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) 2006, 20,9%, indicando tendência de aumento da prevalência em crianças, de modo que a anemia é considerada hoje a carência nutricional mais prevalente no Brasil, superando a desnutrição energético-proteica (VIEIRA, FERREIRA, 2010).

Os principais sinais e sintomas apresentados são: - Alterações da pele e das mucosas (palidez, glossite) - Alterações gastrintestinais (estomatite, disfagia) - Fadiga, fraqueza - Palpitação - Redução da função cognitiva - Redução do crescimento e do desenvolvimento psicomotor - Termorregulação prejudicada - Baixa imunidade da criança, facilitando a ocorrência e/ou agravamento de doenças infecciosas.

A OMS propõe que a suplementação profilática de ferro medicamentoso para lactentes seja realizada de maneira universal, em regiões com alta prevalência de anemia carencial ferropriva e na dose diária de 12,5 mg/dia a partir do sexto mês de vida. A recomendação do Departamento de Nutrologia da SBP quanto à suplementação de ferro segue abaixo:

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Além da prevenção medicamentosa, a oferta de alimentos fonte ou fortificados com ferro (cereal, farinha e leite) deve ser realizada diariamente (SBP, 2012). São alimentos fonte: - Carnes e vísceras - Leguminosas, cereais integrais e verduras de folhas verde-escuras. Estes devem estar associados a “agentes facilitadores”, como por exemplo, alimentos fonte de vitamina C; e não devem estar associados a “agentes inibidores”, como por exemplo, refrigerantes, café, chás, chocolate, leite.

8.6. OBESIDADE A obesidade infantil é uma doença que vem aumentando significativamente em todo o mundo e determina diversas complicações na infância e vida adulta. Por ser de etiologia multifatorial, exige tratamento multidisciplinar e seu manejo na faixa etária pediátrica pode ser ainda mais difícil, uma vez que está relacionado à mudanças de hábitos e disponibilidade dos pais, além da falta de entendimento e compreensão do paciente com relação à doença e suas consequências (MELLO, LUFT, MEYER, 2004).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a prevalência de obesidade infantil tem crescido em torno de 10 a 40% na maioria dos países europeus nos últimos anos, sendo mais frequente no primeiro ano de vida, entre 5 e 6 anos de idade e na adolescência. Em 1989, no Brasil, dados contabilizavam cerca de 1,5 milhão de crianças obesas, sendo a maior prevalência nas regiões Sul e Sudeste (MELLO, LUFT, MEYER, 2004; ESCRIVÃO, JUNIOR, SILVA, 2013).

O cuidado com a prevenção e tratamento é extremamente importante, uma vez que aproximadamente 1/3 das crianças pré-escolares obesas e ½ das escolares obesas terão o problema na vida adulta (ESCRIVÃO, JUNIOR, SILVA, 2013).

Existem alguns fatores que são determinantes para o estabelecimento da obesidade exógena na infância, são eles: desmame precoce, introdução incorreta de alimentos complementares, fórmulas lácteas preparadas inadequadamente, comportamento alimentar errôneo e inadequada relação

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familiar (SBP, 2012). Os casos de obesidade endógena correspondem a 3 a 5% do todo e estão relacionados a distúrbios endócrinos e síndromes genéticas.

As consequências do excesso de peso estão descritas no quadro abaixo: Dislipidemia Diabetes mellitus tipo 2 Alterações dermatológicas Resistência à insulina Esteatose hepática não alcoólica

Hipertensão arterial sistêmica Alterações ortopédicas Síndrome de ovários policísticos Apneia obstrutiva do sono

O diagnóstico é realizado através das medidas antropométricas, as quais são comparadas com os referenciais da OMS (ESCRIVÃO, JUNIOR, SILVA, 2013).

TRATAMENTO O tratamento é multidisciplinar e envolve abordagem dietética, mudança do estilo de vida, ajustes na dinâmica familiar, estímulo à prática de atividade física e apoio psicossocial. O envolvimento de toda a família é fundamental para o sucesso e adesão dos pacientes ao trabalho proposto.

O início do tratamento não deve ser protelado, uma vez que a persistência do quadro na vida adulta está relacionado ao tempo de duração da doença e a sua gravidade. Cerca de 30% dos adultos obesos foram crianças na mesma condição, e entre os casos graves essa proporção aumenta para até 75% (SBP, 2012).

A orientação alimentar deve seguir programa semelhante ao proposto aos pacientes diabéticos (5 passos), já citado anteriormente neste capítulo.

Cirurgias bariátricas podem ser praticadas em adolescentes com obesidade extrema/mórbida (IMC > 40 kg/m²), cujo crescimento estatural já tenha alcançado 90% do previsto e que sejam meninas acima de 13 anos ou meninos acima de 15 anos, os quais passaram por tratamento clínico de pelo menos 6 meses, sem sucesso (ESCRIVÃO, JUNIOR, SILVA, 2013).

PERDA DE PESO Nos adolescentes que já concluíram o estirão, a perda de peso pode ser programada para aproximadamente 0,5 kg/semana. Para as crianças e adolescentes que ainda não finalizaram esta etapa, a redução e 108 kcal na ingestão diária proporcionará perda aproximada de 450g/mês.

Condutas muito bruscas não são benéficas, além de não mostrarem benefícios e estarem relacionadas a complicações como: litíase biliar, diarréia, alterações no humor e comportamento, halitose, comprometimento do crescimento, entre outras.

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REFERÊNCIAS 1- Accioly, Saunders e Larcerda. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Ed. Cultura Médica - 2005.

2- Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual prático de atendimento em consultório, Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2006 3- ESCRIVÃO, Maria Arlete M. S.; JUNIOR, Raphael D. R. Liberatore; SILVA, Rosa Resegue F. da.

Obesidade no paciente pediátrico: da prevenção ao tratamento. 1ª Ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2013 (série de atualizações pediátricas).

4- SDEPANIAN, Vera Lucia; MORAIS, Mauro Batista de; FAGUNDES-NETO, Ulysses.Doença celíaca: características clínicas e métodos utilizados no diagnóstico de pacientes cadastrados na Associação dos Celíacos do Brasil. Jornal de Pediatria,Vol 77, Nº 2, 2001.

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6- PRATESI, Riccardo; GANDOLFI, Lenora. Doença celíaca: a afecção com múltiplas faces. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº5, 2005.

7- SDEPANIAN, Vera Lucia; MORAIS, Mauro Batista de; FAGUNDES-NETO, Ulysses. Doença celíaca: avaliação da obediência à dieta isenta de glúten e do conhecimento da doença pelos pacientes cadastrados na Associação dos Celíacos do Brasil (ACELBRA).Arq. Gastroenterol., São Paulo , v. 38, n. 4, p. 232-239, out. 2001 8- ARAUJO, Halina Mayer Chaves et al. Doença celíaca, hábitos e práticas alimentares e qualidade de vida. Rev. Nutr., Campinas, 23 (3):467-474, maio/jun., 2010 9- VIEIRA, Regina Coeli da Silva; FERREIRA, Haroldo da Silva. Prevalência de anemia em crianças brasileiras, segundo diferentes cenários epidemiológicos. Rev. Nutr., Campinas , v. 23, n. 3, p.

433-444, Jun 2010 .

10- MIRANDA, Adriana da Silva et al . Anemia ferropriva e estado nutricional de crianças com idade de 12 a 60 meses do município de Viçosa, MG. Rev. Nutr., Campinas , v. 16, n. 2, p.

163-169, Jun 2003 11- Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual de orientação: Manual de orientação do departamento de nutrologia: alimentação do lactente ao adolescente, alimentação na escola, alimentação saudável e vínculo mãe-filho, alimentação saudável e prevenção de doenças, segurança alimentar. Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012.

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12- MELLO, Elza D.; LUFT, Vivian C.; MEYER, Flavia. Obesidade infantil: como podemos ser eficazes? Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004.

13- Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Obesidade na infância e adolescência: Manual de Orientação. Departamento Científico de Nutrologia, Rio de Janeiro, 2012.

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