Introdução A Equipe Alessandra Coelho preparou um Ebook sobre um assunto relevante e sempre atual: TERAPIA NUTRICIONAL. De acordo com a RDC nº63/2000, Terapia Nutricional (TN) é caracterizada pelo conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral.
É de conhecimento de todos a grande prevalência de desnutrição em indivíduos hospitalizados e o beneficio que a nutrição manejada de forma adequada pode trazer ao paciente debilitado. Os profissionais da área da saúde devem estar preparados para identificar o paciente que necessita de cuidados especiais com a alimentação, determinar o melhor momento de iniciar o tratamento, bem como a via de administração e dieta a ser utilizada. Todos estes passos exigem o trabalho de uma equipe treinada nesta área. Por este motivo, é obrigatório em todo o hospital a formação de uma EMTN (Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional) formada de médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias. A TN possui diversas vertentes e detalhes importantes que devem ser de conhecimento do profissional que trabalha principalmente com pacientes críticos. Pensando neste assunto e mantendo o compromisso de levar sempre informação de qualidade, elaboramos este Ebook. Esperamos que ele sirva como base para que você aprofunde seus conhecimentos nesta área tão importante da Nutrição. Boa leitura!
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Terapia Nutricional – Definições Grande parte dos pacientes hospitalizados apresentam algum grau de desnutrição. Este quadro deve ser diagnosticado e tratado de forma precoce, afim de evitar complicações e piora no quadro de evolução do paciente.¹ De acordo com o estudo multicêntrico IBRANUTRI realizado no Brasil em 1996 mostrou que a prevalência de desnutrição hospitalar chega a 50%.² A Terapia Nutricional (TN) se faz importante para o controle da alimentação do paciente, assim como avaliar aceitação do paciente e garantir um aporte nutricional adequado. É definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral ou Oral. ¹ ³ Pode ser dividida em 2 grupos: Terapia Nutricional Enteral (TNE) Conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral¹
Terapia Nutricional Parenteral (TNP) Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral ¹³
De acordo com a - RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000, a Nutrição Enteral é o alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.³ A TNE é indicada quando existe impossibilidade de ingerir alimentos via oral, seja por alguma patologia do trato gastrointestinal, intubação, distúrbio neurológico ou mastigatório ou em casos em que a ingestão via oral é insatisfatória e na anorexia.³ Existem algumas contra-indicações de TNE: •
Disfunção do Trato gastrointestinal (TGI) ou que necessitam de repouso intestinal
•
Obstrução mecânica do TGI
•
Refluxo Gatroesofagiano
•
Ileo paralítico 3
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Hemorragia GI grave
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Vômitos e diarreia severos
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Fístula no TGI de alto decúbito
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Enterocolite severa
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Pancreatite aguda grave
•
Doença Terminal
Vias de Acesso A sonda pode estar posicionada no estômago, duodeno ou jejuno. Para pacientes com necessidade período curto de dieta enteral (inferior a 6 semanas) a melhor é a nasoenteral. Para períodos maiores é indicada a gastrostomia ou jejunostomia.4 Veja abaixo a comparação entre os locais de posicionamento da sonda: Localização Gástrica4
Vantagens Maior tolerância as fórmulas enterais Boa aceitação de dietas hiperosmóticas
Desvantagens Maior risco de aspiração (principalmente em pacientes alguma alteração neuromotora) Tosses, vômitos e náuseas podem deslocar a sonda
Progressão mais rápida da dieta Possibilidade de administração de grandes volumes de dieta Fácil posicionamento da sonda
Localização Duodenal e Jejunal 4 Vantagens Menor risco de aspiração Menor risco de saída acidental da sonda Permite a nutrição enteral, quando o estômago não tem possibilidade de receber alimento
Desvantagens Risco de aspiração ainda existe Pode levar a refluxo Maior restrição ao uso de fórmulas (dietas normo ou hiposmolares)
A Nutrição Parenteral (NP) é uma solução estéril de nutrientes infundida via intravenosa, por meio de acesso venoso periférico ou central, de forma que o trato digestivo é completamente excluído do processo.4 Há 2 tipos de NP: 4
NP Periférica Indicada para períodos curtos (7-10 dias) Não atinge as necessidades nutricionais do paciente (1000-1500 Kcal/dia) Administrada em veia periférica4
NP Total Indicada para período superior a 7-10 dias Oferece aporte total energético e protéico Administrada em veia central
Indicações4 A NP geralmente é indicada quando o trato digestivo não funciona e nas seguintes situações: • Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, hiperemese gravídica, quimioterapia • Diarreias Graves • Mucosite e esofagite • Grandes cirurgias abdominais, trauma • Obstrução do trato digestivo (neoplasia, aderência) • Repouso Intestinal Contraindicações4 • Pacientes hemodinamicamente instáveis • Hipovolemia • Choque cardiogênico ou séptico • Edema agudo de pulmão • Anúria sem diálise • Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos Diversos são os tipos de dietas enterais e parenterais disponíveis. Para a prescrição, deve-se levar em consideração o estado nutricional do paciente, tipo de patologia associada, condição do trato digestivo e aceitação da dieta. Uma equipe multidisciplinar é fundamental no manejo destes pacientes. A RDC nº63/2000 formaliza a obrigatoriedade da formação de uma EMTN (Equipe multidisciplinar de Terapia Nutricional) constituído de, pelo menos, um profissional de cada categoria, com treinamento específico para esta atividade: médico, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias.
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REFERÊNCIAS 1- BRITO, Salete, DREYER, Elisabeth. Terapia Nutricional – Condutas do Nutricionista. 2003. Disponível em: http://www.hc.unicamp.br/servicos/emtn/manual_nutricionista_2004-11-02.pdf. Acesso em 21/07/14. 2- Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia ITD: Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Nutrition 2001;17(7/8):573-80. 3- Resolução RDC nº63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 06/07/2000. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61e1d380474597399f7bdf3fbc4c67 35/RCD+N%C2%B0+63-2000.pdf?MOD=AJPERES. Acesso em 22/07/2014. 4- Guia de Nutrição: nutrição clínica no adulto / coordenação Lilian Cuppari – 2 ed. rev. e ampl. – Baureri, SP: Manole, 2005 – (Guias de medicina ambulatorial e hospitalar / editor Nestor Schor)
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Tipos de Dietas Existem diversas fórmulas enterais no mercado e para realizar a prescrição mais adequada ao paciente é importante conhecer a necessidade nutricional, função do trato digestivo e condição financeira do paciente. Alguns pontos são importantes na determinação do produto mais adequado: • Densidade calórica • Osmolaridade • Fórmula adequada para a via e tipo de administração da dieta • Fontes dos principais nutrientes: carboidratos, lipídeos, proteínas, vitaminas e minerais1 Entendendo conceitos A densidade calórica de uma fórmula refere-se a quantidade de caloria oferecida por 1 mL de dieta. A partir disto é determinado o volume que o paciente deve receber para atingir a sua demanda energética, previamente calculada. 1 Pacientes com restrição hídrica, podem receber dietas com 1,5-2,0 Kcal/mL. A água também deve ser administrada nestes pacientes, sendo a recomendação de 25-40 mL por quilo de peso por dia em indivíduos adultos e sadios. A recomendação pode ser alterada de acordo com a idade, condição climática ou perda hídrica (febre, vômitos, diarréia, entre outros). 1 As dietas são classificadas de acordo com a densidade calórica: • Hipocalóricas: até 0,8 Kcal/mL • Normocalóricas (Padrão): 0,9-1,2 Kcal/mL • Hipercalóricas: acima de 1,3 Kcal/mL1 Osmolaridade e Osmolalidade – Qual a Diferença? Osmolaridade: número de miliosmoles por litro de solução Osmolalidade: número de miolosmoles por quilo de solução (Unidade: mOsm/Kg) O termo mais utilizado é osmolidade, ou seja, a concentração de partículas osmoticamente ativas na solução. Na prática clínica, este valor está relacionado com a tolerância da fórmula. O estômago aceita dietas com alta osmolaridade, enquanto partes mais distais do intestino toleram dietas com baixa osmolaridade. Desta forma, de acordo com o local de acesso da via de administração da dieta, é possível oferecer ao paciente uma fórmula mais bem tolerada. 1 Os fatores que mais afetam a osmolalidade de uma fórmula são: • Minerais/Eletrólitos • Proteínas: aminoácidos possuem maior efeito osmótico do que moléculas com peso molecular maior como as proteínas 7
• •
Caboidratos: simples como mono e dissacarídeos apresentam efeito osmótico maior que os de maior peso molecular como o amido Componentes Hidrolisados: quanto maior a quantidade de nutrientes hidrolisados maior a osmolalidade 1
Nutrientes nas Fórmulas Enterais 1 2 Carboidrato: • 40-60% do valor energético total da dieta • Principais fontes: frutose, glicose, sacarose, matodextrina e amido de milho Curiosidade: embora algumas dietas apresentem a lactose na fórmula, é comum em pacientes desnutridos a intolerância a lactose. Por isso é importante estar atento a alterações digestivas nos pacientes em uso deste tipo de dieta. Fibras: • Recomendação de 20-30g/dia • O conteúdo nas fórmulas é de em média 5-14g/L • Principais fontes: pectina, goma guar e polissacarídeo de soja • Auxilia na regularização intestinal (diarréias e obstipação) Curiosidade: a fermentação das fibras produz alguns ácidos, entre eles o ácido butírico. Este é importante para a integridade da barreira intestinal, auxiliando como um todo no quadro de pacientes graves. Lipídeos • 30-35% do valor energético total da dieta • De acordo com a tolerância do paciente pode ser apresentada na sua forma intacta, triacilglicerol de cadeia longa, média ou curta • 3-4% do total deve ser de ácidos graxos essenciais (ácido linoléico) Proteínas: • 15-20% do valor energético total da dieta • Fornece aminoácidos que tem como função principal a manutenção da massa magra • Principais fontes: soja, caseína, lactoalbumina, gema de ovo e soro do leite • Deve fornecer aminoácidos essenciais e não essenciais • Dietas enterais apresentam seus aminoácidos nas formas intactas, parcialmente hidrolisadas e cristalinos Vitaminas e Minerais: • Varia de acordo com a condição do paciente • Deve seguir as DRIs • Avaliar sinais e sintomas de carências • A maioria das dietas enterais industrializadas são adequadas quanto ao perfil vitamínico 8
Classificação das Fórmulas Enterais2 • Poliméricas: Macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma intacta (polipeptídeo) • Oligoméricas: Macronurientes, em especial a proteína, estão na forma parcialmente hidrolisada (oligopeptídeos) • Elementar: Macronurientes, em especial a proteína, estão na forma hidrolisada (aminoácidos) Preparo das Fórmulas Enterais Dieta Caseira 1 2 São aquelas dietas feitas com alimentos in natura
Vantagens Fórmula individualizada (composição nutricional) Custo menor do que a industrializada
Desvantagens Dificuldade de padronização na formulação da dieta Risco de contaminação Maior mão de obra
Dieta Industrializadas1 2 Preparadas industrialmente, são apresentadas em 3 formas: Em Pó Devem ser diluídas em outros líquidos (água)
Líquidas Semi Prontas Latas ou Frascos com volume menor (em média 230-260 mL) Atende 1 horário de dieta
Prontas Frascos ou garrafas Te trapack® Atende a demanda diária do paciente
A dieta enteral é um grande aliado na recuperação e manutenção do estado nutricional do paciente. É papel do nutricionista e da equipe multidisiciplinar avaliar caso a caso para indicar a fórmula enteral mais adequada, volume e tipo de infusão.
REFERÊNCIAS 1. SILVA, Sandra M. Chemin S. da; MURA, Joana D'arc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Roca, 2011. 2. CUPPARI, Lilian. Nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole, 2005. 9
Terapia Nutricional No Paciente Grave O paciente grave é aquele que possui uma doença de base (trauma, sepse,etc.) que causa uma inflamação sistêmica com diversas alterações metabólicas, as quais são agravadas pelas próprias características da patologia1. Nestes pacientes, a desnutrição é uma situação comumente encontrada, o que piora o prognóstico uma vez que aumenta a morbidade e mortalidade, além de resultar em hospitalização prolongada2. Desta maneira, triar, diagnosticar e tratar a desnutrição é fundamental para que o suporte nutricional adequado seja iniciado brevemente, o que pode ser decisivo para sua evolução1, 2,3. A terapia nutricional de pacientes graves visa fornecer o aporte adequado de nutrientes - seja por via oral, enteral ou parenteral - uma vez que exista dificuldade em obtêlos por via oral convencional. Avaliação do estado nutricional Não existe uma ferramenta ideal para avaliar e monitorar pacientes graves 1. Porém normalmente a Avaliação Subjetiva Global é utilizada, a qual propõe a análise dos seguintes pontos 1,4,5: •
História de perda de peso recente
•
Perda de peso durante a hospitalização
•
Valor energético efetivamente ingerido e/ou administrado
•
Grau de catabolismo
•
Via de administração da dieta
•
Tempo para o início da Terapia Nutricional
•
Tolerabilidade e absorção dos nutrientes
Devido às consequências do quadro, as ferramentas tradicionais de avaliação nutricional (avaliação antropométrica, avaliação bioquímica e análise composição corporal) são de difícil interpretação. Estes pacientes possuem acúmulo de líquido extracelular, o que pode alterar o peso e mascarar o resultado de exames para análise da composição corporal (como por exemplo, a bioimpedância elétrica e dobras cutâneas), além da redução de proteínas viscerais 1,4,5. Após término da fase aguda, quando o quadro se estabiliza, a avaliação convencional passa a ser um parâmetro fidedigno e útil na prática clínica 1
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Gasto energético basal Devido ao maior risco de desenvolver desnutrição, e o que este quadro pode acarretar ao prognóstico, o paciente grave deve receber um aporte nutricional quantitativamente e qualitativamente adequado. Porém, as necessidades energéticas do paciente grave são alteradas por diversos fatores (infecções, sepse, cirurgias, sedação e analgesia, ventilação, etc), os quais não são contabilizados pelas equações preditoras, dificultando a estimativa do consumo energético 5. O método ideal para estimar a necessidade energética é a Calorimetria Indireta em Repouso 1,5. Este exame é prático, portátil, seguro e não invasivo e afere o gasto energético a partir do VO2 e da produção de gás carbônico obtidos pela análise do ar inspirado e expirado pelos pulmões. Dados clínicos e laboratoriais podem auxiliar na identificação de inadequação alimentar como, por exemplo: ganho de peso excessivo, produção excessiva de ureia e colesterol, balanço nitrogenado negativo, etc. 1.
Uso da Bioimpedância elétrica (BIA) no paciente grave: Ângulo de fase Conforme citado anteriormente a bioimpedância não é um método utilizado para estimar a composição corporal do paciente crítico, porém ela pode ser utilizada como um índice de prognóstico através da análise do Ângulo de Fase6. O ângulo de fase é um valor obtido pela BIA, através da relação entre as medidas de resistência e reactância. Ele consiste em uma medida direta da estabilidade celular e reflete a distribuição de água nos espaços intra e extracelular, interpretada como indicador de integridade da membrana celular e preditor de massa celular corporal 6,7. Ou seja, baixos valores são relacionados à menor integridade celular, redução da massa magra e consequentemente, maior morbimortalidade. No paciente crítico, um baixo valor de ângulo de fase está associado a um prognóstico ruim e maior mortalidade, bem como a elevação do mesmo sugere uma melhora na evolução do paciente6,7. Os estudos descrevem que os valores médios de ângulo de fase esperados para uma população sadia variam entre 4 e 10°,dependendo do gênero e idade6.
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Via de Administração Preferencialmente, a via enteral deve ser priorizada (via fisiológica). Caso o tubo digestório não esteja funcionante e/ou as necessidades nutricionais não estejam sendo atingidas e/ou a via oral esteja contraindicada, a via parenteral deve ser utilizada 1. Pacientes com inconscientes, disfágicos ou sem capacidade de ingerir a quantidade estabelecida de alimentos e/ou suplementos, devem receber este aporte pela via enteral. Com relação à posição da sonda, não existe um consenso quanto à melhor localização, porém pacientes com risco de broncoaspiração ou intolerância gástrica podem se beneficiar da via pós-pilórica, pois esta auxilia na diminuição dos riscos e/ou desconforto 1.
Início do Suporte nutricional Caso o paciente não esteja hemodinamicamente estável, a terapia nutricional não deve ser iniciada uma vez que pode desencadear uma serie de complicações, inclusive fatais 1. Assim que o paciente estiver compensado (hemodinamicamente estável), o início da terapia nutricional deve ser precoce (preferencialmente entre 24 a 48 horas após a admissão hospitalar), pois está associado à redução de: •
Úlcera por estresse
•
Alteração de trofismo intestinal
•
Produção de citocinas inflamatórias
•
Morbidade infecciosa
Estudos mostram que o paciente grave não necessita apresentar ruídos hidroaéreos ou liberar gases para início da administração enteral de nutrientes 1. Ingestão proteica recomendada A preservação da massa magra é um dos principais objetivos da terapia nutricional no paciente crítico. Desta maneira, o aporte proteico deve estar adequado, principalmente na fase aguda da doença 7.
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CONDIÇÃO CLÍNICA
NECESSIDADE PROTEICA
Catabolismo Moderado Hipercatabólico Outros casos (métodos dialíticos, queimados, fístulas)
1,2 a 1,5 g/kg de peso/dia 1,5 a 2,0 g/ kg de peso/dia >2 g/ kg de peso/dia
A análise do balanço nitrogenado é o parâmetro mais utilizado como referência para a oferta proteica1.
Nutrientes chave Alguns nutrientes podem auxiliar na recuperação do doente grave e, quando utilizados adequadamente, auxiliam na redução do tempo de ventilação mecânica, da permanência hospitalar e das complicações infecciosas 1. Entre eles, podemos citar:
Imunoestimulantes Arginina Ferro Glutamina
Saúde Intestinal Glutamina Prebióticos Probióticos
Anti-inflamatórios EPA GLA
Antioxidantes Vitaminas A, C e E Selênio Taurina
Estudos demonstraram que pacientes cirúrgicos, traumatizados e queimados podem ser beneficiados pela suplementação de arginina, desde que estejam hemodinamicamente estáveis e sem infecção 1. O uso de ácidos graxos ômega 3 estão recomendados para pacientes com Injúria Pulmonar Aguda (ALI) ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) em ventilação mecânica1. A administração de glutamina em queimados já é bem estabelecida, uma vez que reduz a morbidade infecciosa. Além de seu uso ser seguro, é bem tolerada e auxilia na melhora do trofismo intestinal. As doses recomendadas são em média 0,5 g/Kg de peso/dia, seja por via enteral ou parenteral1. Com relação aos antioxidantes, recomenda-se utilizá-los em maior quantidade em pacientes traumatizados e queimados com função renal compensada e/ou preservada1.
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REFERÊNCIAS 5- Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia.Terapia Nutricional no paciente grave. Projeto Diretrizes. 2011. 6- CORTES, Jussara Fialho Ferreira. et al. Terapia nutricional no paciente crítico.Medicina, Ribeirão Preto, Capítulo VI, pp. 394-398, Abr-Dez 2003, 7- FERREIRA, Iara Kallyanna Cavalcante Ferreira. Terapia Nutricional em Unidade de terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, vol.19, n. 1, pp. 90-97, 2007. 8- DIESTEL, Cristina S et al. Terapia Nutricional no paciente crítico. Revista HUPE, Rio de Janeiro, vol.12, n. 3, pp. 78-84, 2013. 9- SANTOS, Laura Jurema dos et AL. Gasto energético em ventilação mecânica: existe concordância entre a equação de Ireton-Jones e a Calorimetria Indireta? Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo , v. 21, n. 2, pp. 129-134, Abr-Jun 2009. 10- BERBIGIER, Marina Carvalho et AL. Ângulo de fase derivado de bioimpedância elétrica em pacientes sépticos internados em unidades de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 25, n. 1, pp. 25-31, Mar 2013. 11- AZEVEDO, Zina Maria Almeida de et al . Associação entre ângulo de fase, PRISM I e gravidade da sepse. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 19, n. 3, Set. 2007. 12- CUNHA, Haroldo Falcão Ramos da; ROCHA, Eduardo Eiras Moreira da; HISSA, Monica. Necessidades proteicas, morbidade e mortalidade no paciente grave: fundamentos e atualidades. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo , v. 25, n. 1, pp. 49-55, Mar. 2013 .
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Terapia Nutricional nas Doenças Gastrointestinais A partir do final do século XX, observa-se um aumento progressivo de certas formas de inflamação intestinal de causas desconhecidas, chamadas de doenças inflamatórias intestinais (DII).1 Doenças Inflamatórias Intestinais: Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa A doença inflamatória intestinal (DII), grupo de condições que reúne a Retocolite Ulcerativa (RCU) e a Doença de Crohn (DC), está em curva crescente em regiões diferentes do globo, emergindo como uma doença de preocupação global. Qualquer pessoa pode desenvolver essa doença, não importando o sexo, a raça, ou a idade. Porém um levantamento mostrou que a faixa etária mais atingida varia entre 20 e 40 anos.2,3 Atualmente já há o conhecimento dos mecanismos responsáveis pela inflamação intestinal crônica, relacionados com o sistema imune. Porém, sabe-se muito pouco à respeito das causas e fatores de predisposição.1 Nas DII estão envolvidos fatores genéticos, aspectos relacionados a microbiota intestinal e antígenos alimentares, e a imunidade.1 Nas DII, o intestino se torna vermelho, inchado e com feridas.3 As DII pode ser controlada através de3: • • • •
Terapia Nutricional; Medicação; Cirurgia, Combinação destes tratamentos.
1) Doença de Crohn: A Doença de Crohn caracteriza-se por inflamação crônica de uma ou mais partes do tubo digestivo, desde a boca, passando pelo esôfago, estômago, intestino delgado e grosso até o reto e ânus, podendo resultar em4: Consequências da Doença de Crohn: Diarreia Estenose Fístula Má absorção e perda de peso Necessidade de ressecções cirúrgica
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2) Retocolite Ulcerativa: A Retocolite Ulcerativa, também conhecida como Colite Ulcerativa, é uma doença inflamatória crônica do intestino, porém, como o próprio nome diz, está relacionada somente ao cólon.5 Durante a atividade da doença (crise), a mucosa intestinal é afetada por microúlceras.6 A RCU afeta apenas o intestino grosso e o reto, onde a inflamação e as úlceras se formam. Os sintomas mais comuns são5: Sintomas da Retocolite Ulcerativa: Diarreia – com sangramento frequente e muco Dor abdominal Tenesmo (vontade de evacuar sem a saída das fezes) Urgência fecal Náusea Fadiga Perda de apetite e de peso
Terapia Nutricional nas Doenças Inflamatórias Instestinais Os objetivos da dietoterapia nas DII são1: • Diminuir a atividade da doença; • Aumentar o tempo da remissão da doença; • Manter ou recuperar o estado nutricional, • Reduzir indicações cirúrgicas e complicações pós-operatórias. Considerando os adultos, a recomendação calórica é de 35 a 40 kcal/kg de peso ideal e 1 a 1,5g/kg do peso ideal de proteína/dia para a maioria dos pacientes. Quando não são atingidas as necessidades nutricionais diárias, pode-se recorrer a suplementos alimentares ou a nutrição enteral e parenteral.1 Nos períodos de remissão da doença, a dieta é mais liberal. Durante as crises, deve-se evitar o que causa sintomas ao paciente, porém, recomenda-se excluir1:
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Alimentos que devem ser excluídos nas DII Leite e derivados Alimentos ricos em resíduos Sacarose Gordura
Além disso, a suplementação de nutrientes imunomoduladores também tem apresentado bons resultados. Tais nutrientes melhoram a resposta imunoinflamatória, mantendo a integridade da mucosa intestinal e melhorando assim, o estado clínico e nutricional.1 • Ácidos Graxos de Cadeia Curta: estimulam o crescimento da mucosa – aumentam o fluxo sanguíneo, são fontes energéticas preferidas pelas células epiteliais e aumentam a absorção de sódio e água para o lúmen intestinal.1 Outra conduta interessante, é a suplementação de probióticos, bactérias benéficas a flora intestinal, que atuam na melhora da imunidade intestinal, na produção de AGCC, amenizam a intolerância à lactose, e controlam a diarreia aguda.1
Síndrome do Intestino Irritável (SII): A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é um dos distúrbios intestinais mais comuns, sendo descrita em todo o mundo, atingindo homens e mulheres de qualquer faixa etária, sem distinção racial.6 O que parece ocorrer é uma associação entre um distúrbio da motilidade intestinal e uma percepção anormal de estímulos no intestino.7 A cada ano, aproximadamente 60 a 90 milhões de novos casos, em todo o mundo, poderão receber o diagnostico da SII, que é essencialmente clínico, pela inexistência de anormalidades físicas, radiológicas e endoscópicas ou achados laboratoriais indicativos da doença.6 Indivíduos com SII possuem uma susceptibilidade maior para desenvolver alterações motoras frente a estímulos fisiológicos ou emocionais, como após a alimentação ou em situações de conflito e ansiedade.8,9Além disso, a SII também tem sido relacionada com alterações hormonais, intolerâncias alimentares e infecções intestinais anteriores.10 As queixas principais são6: • Dor ou desconforto abdominal; • Diarreia, • Constipação intestinal.
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O tratamento da SII baseia-se no apoio psicológico, na medicação adequada e na orientação alimentar.10
Considerando-se a orientação alimentar, deve-se10: Orientação Alimentar na SII Ter uma dieta rica em fibras, podendo recorrer a suplementação Evitar bebidas gaseificadas e estimulantes, como café, chás mate e preto, refrigerantes e chocolate Levantar a suspeita de intolerância à lactose e, neste caso, excluir ou reduzir o consumo de lactose Evitar alimentos que podem aumentar a produção de gases
Evitar alimentos picantes e especiarias Evitar alimentos gordurosos e ricos em sacarose Além disso, é fundamental observar a queixa do paciente e excluir os alimentos que causam os sintomas.
REFERÊNCIAS 13- SILVA, S.M.C.S; MURA, J.D.P. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. 2 ed. P. 599-608. São Paulo, Roca, 2010. 14- VEJA. Doençasinflamatórias do intestinopodem se tornarproblema de saúde global. 2012. Disponívelem: <http://veja.abril.com.br/noticia/saude/doencasinflamatorias-do-intestino-podem-se-tornar-problema-de-saudeglobal>.Acessoem 19. jun. 2014. 15- GEDIIB. O que é DII? 2014. Disponível em: <http://www.gediib.org.br/?o-que-edii>. Acesso em 07. jun. 2014. 16- GEDIIB. Doença de Crohn. 2014. Disponível <http://www.gediib.org.br/?crohn>. Acesso em 07. jun. 2014.
em:
17- GEDIIB. Doença Retocolite Ulcerativa. 2014. <http://www.gediib.org.br/?rcu>. Acesso em 07. jun. 2014.
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Disponível
18- Federação Brasileira de Gastroenterologia. Dia Mundial da Saúde Digestiva: alerta para as doenças gastrointestinais mais comuns. Disponível em:
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<http://www.fbg.org.br/Textos/860/Dia-Mundial-da-Saúde-Digestiva-alerta-paraas-doenças-gastrointestinais-mais-comuns->. Acesso em 17. jun. 2014 19- Federação Brasileira de Gastroenterologia. Síndrome do Intestino Irritável. 2013. Disponível em: < http://www.fbg.org.br/Textos/197/S%C3%ADndrome-doIntestino-Irritável-(SII)->. Acesso em 17. jun. 2014. 20- De Schryver AMP, Samsom M. New developments in the treatment of irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol. 2000;35(Suppl 232):38-42. 21- Millapj. Irritable bowel syndrome in childhood.Gastroenterology. 2001;120:28790. 22- UNIFESP. Diagnóstico e tratamento da síndrome do intestinoirritável. 2001. Disponívelem: <http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_06.htm>. Acessoem 19. Jun. 2014.
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Terapia Nutricional nas Doenças Renais A doença renal crônica é caracterizada pela perda funcional do rim em decorrência de lesões. A doença é classificada em seis estágios de acordo com a funcionalidade renal, diagnosticada através da taxa de filtração glomerular.1 Estudos recentes demonstram elevada prevalência de doença renal crônica na população. Análise feita pelo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), entre 1999 e 2004, revelou que aproximadamente 13% dos adultos americanos apresentam doença renal crônica. Já no Brasil estudo epidemiológico realizado em 2009 revelou 77 589 casos de pacientes renais crônicos em estágio avançado, fazendo diálise.2
DIAGNÓSTICO Taxa de Filtração Glomerular1 TFG < 60 mL/min/1,73m² TFG > 60 mL/min/1,73m² + Marcador de dano renal (exemplo: proteinúria)
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Estágio da DRC 1 2 3 4 5 6
Estágios da Doença Renal Crônica2,3 Taxa de Filtração Glomerular Presença de Proteinúria ≥90 Presente 60-89 Presente 45-59 Presente ou ausente 30-44 Presente ou ausente 15-29 Presente ou ausente <15 Presente ou ausente
Tratamento Conservador Conservador Conservador Conservador Conservador Dialítico
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TERAPIA NUTRICIONAL TRATAMENTO CONSERVADOR Com a redução das taxas de filtração glomerular, o paciente necessita de cuidados nutricionais especiais, em decorrência do acúmulo de produtos finais que deveriam ser excretados pelo rim. Entre eles, destacam-se os compostos nitrogenados e eletrólitos, como3: •
Uréia;
•
Creatinina;
•
Ácido úrico;
•
Potássio,
•
Fósforo. Objetivos da Terapia Nutricional:
- Recuperar ou manter o estado nutricional - Melhorar e/ou manter qualidade de vida do paciente - Retardar a progressão da doença - Retardar ou prevenir o desenvolvimento de doença cardiovascular - Controlar manifestações urêmicas, causadas pelo acúmulo de compostos nitrogenados e eletrólitos.1,3
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Recomendações Nutricionais: ENERGIA1,3
Energia
Idade inferior a 60 anos 35 kcal/kg/dia Idade a superior 60 anos 30 kcal/kg/dia *Utilizar peso atual ou ideal (desnutrição ou excesso de peso)
PROTEÍNAS1,3 A recomendação proteica varia de acordo com a taxa de filtração glomerular. Taxa de filtração glomerular >70 mL/min/1,73m² Entre 30 e 70 mL/min/1,73m² Proteínas <30 mL/min/1,73m²
Recomendação 0,8 a 1,0g/kg/dia 0,6g/kg/dia 50% PAVB 0,6g/kg/dia 50% PAVB 0,3g/kg/dia Suplementação com aminoácidos essenciais e cetoácidos
LIPÍDIOS1,3 Lipídios totais Saturados Poli-insaturados Monoinsaturados Colesterol
25 a 35% do VET Até 7% >10% >20% Máximo 300mg/dia
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CARBOIDRATOS1,3 Carboidratos Fibras
Completar o VET Priorizar carboidratos complexos 20 25g/dia
MICRONUTRIENTES3 Potássio Sódio Fósforo Cálcio Ferro
40 a 70 mEq/dia 1000 a 3000 mg/dia <10 mg/kg/dia 1400 a 1600 mg/dia Homens: 8 mg/dia Mulheres: 15 mg/dia
SÓDIO e LÍQUIDOS: O controle da pressão arterial é um fato importante de se considerar na abordagem ao paciente renal crônico, dessa forma, a restrição de sódio se faz muitas vezes necessária. 1,3 A ingestão ideal de sódio e líquidos é determinada individualmente por mensurações repetidas dos dados relacionados com sódio urinário, diurese, hipervolemia, pressão arterial, edema, natremia, grau e causa da falência renal.4 A recomendação varia entre 1000 a 3000 mg/dia.3 O sal light ou diet é um sal com menor teor de sódio, pois é constituído de cloreto de sódio e de potássio, enquanto o sal comum é formado apenas por cloreto de sódio. Estes nem sempre são uma opção para o paciente renal uma vez que é enriquecido com potássio. Devese orientar a utilização de temperos naturais, como cebola, alho, pimenta, e ervas para tornar a preparação saborosa e reduzir a quantidade de sal de adição. Além disso, retirar o saleiro da mesa é uma dica interessante.5 POTÁSSIO: Na Insuficiência Renal Crônica, os rins reduzem a capacidade de excreção de potássio. Por isso, é necessário evitar alimentos ricos no mineral, e na presença de hipercalemia, a restrição é obrigatória, evitando alimentos fontes, principalmente frutas, verduras e legumes crus.1 A recomendação de potássio varia entre 40 e 70 mEq/dia. Através do preparo do alimento é possível eliminar e/ou reduzir o teor de potássio. Considerando um mineral hidrossolúvel, o descarte da água de cocção é uma ferramenta dietética extremamente útil para adequação dos níveis de potássio na alimentação a ser consumida.3 23
1º passo Descasque as frutas, legumes e feculentos. 2º passo Corte e enxague-os. 3º passo Coloque-os em uma panela com bastante água e deixe ferver. 4º passo Escorra a água e prepare como desejar.
Dependendo do grau de restrição, pode ser necessário repetir este processo mais de 1 vez. TRATAMENTO DIALÍTICO Quando a taxa de filtração glomerular atinge o nível mais crítico da Doença Renal Crônica, recorre-se a tratamento dialítico. A diálise é uma terapia empregada para a remoção de solutos urêmicos acumulados, além do excesso de água do organismo.3 O plasma urêmico do paciente é colocado em contato com um banho de diálise (dialisato), separados por uma membrana permeável artificial na hemodiálise, e pela membrana do próprio paciente na diálise peritoneal (CAPD).6
Recomendações Nutricionais: ENERGIA7
Energia
Objetivo Manutenção de Peso Repleção de Peso Redução de Peso
Hemodiálise 30 - 35 kcal/kg/dia 35 – 50 kcal/kg/dia 20 – 30 kcal/kg/dia
CAPD 25 – 35 kcal/kg/dia 35 – 50 kcal/kg/dia 20 – 25 kcal/kg/dia
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PROTEÍNAS7,8 Proteínas
Hemodiálise 1,2 g/kg/dia
CAPD 1,3 g/kg/dia
LIPÍDIOS7 Lipídios
Hemodiálise CAPD 30 – 35% das calorias
CARBOIDRATOS7 Carboidratos
Hemodiálise 50 – 60% das calorias
CAPD 35% das calorias
A recomendação dietética diária de sódio para pacientes com IRC é de 1-1,5g/dia, para promover o controle da pressão arterial, da ingestão de líquidos, e o ganho de peso interdialítico, que não deve ser maior de 3-5% do peso seco.7 Outros micronutrientes que devem ser monitorados são o potássio e o fósforo, para que se façam os ajustes necessários na alimentação, restringindo-os ou não.8,9 Além disso, na hemodiálise há uma recomendação diária de líquidos de 500 mL mais o volume da urina em 24 horas, aumentando a ingestão hídrica em casos como diarreia e transpiração excessiva.9
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REFERÊNCIAS 3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. Terapia Nutricional para Pacientes na Fase NãoDialítica da Doença Renal Crônica. Projeto Diretrizes. 2011. 4. SAYDAH S, EBERHARD M, RIOS BURROWS N et al. Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors - United States, 1999-2004. MMWR 2007; 56:161-5. 5. SILVA, Sandra M. Chemin S. da; MURA, Joana D'arc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Roca, 2011. 6. LARA, E.; GOMES, J.; SALES, T. Insuficiência Renal. Disponível em: <http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/clinica/livro3/cap/cap14.htm>. Acessado em 28. jul. 2014. 7. UNIDADE DE NEFROLOGIA DO HOSPITAL SAMARITANO DE SÃO PAULO. Orientações dietéticas gerais para o paciente renal crônico. São Paulo, 2010. 8. RIELLA MC; PECOITS FILHO R. Insuficiência Renal Crônica: Fisiopatologia da Uremia. IN: Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 4 ed. 2013. p. 661-690. 9. CUPPARI, Lilian. Nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole, 2005. 10. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. Terapia Nutricional no Paciente com Insuficiência Renal Crônica em Diálise Peritoneal. Projeto Diretrizes. 2011. 11. MARTINS, C.; RIELLA, M.C. Nutrição e Hemodiálise. In: RIELLA, M. C.; MARTINS, C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p.114-131.
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TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER Segundo o INCA (Instituto Nacional de Câncer), câncer é o nome dado a um conjunto de doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que invadem tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo.¹ Quando as células dividem-se rapidamente de maneira agressiva e incontrolável, o tumor é considerado maligno. Porém, quando há simplesmente um conjunto de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao tecido original, o tumor classifica-se como benigno.¹ Nas últimas décadas, o câncer ganhou uma dimensão maior e é considerado um evidente problema de saúde pública global. De acordo com estimativas mundiais do projeto Globocan 2012, da Agência Internacional para Pesquisa em Câncer, da Organização Mundial da Saúde (OMS), houve 14,1 milhões de casos novos de câncer e um total de 8,2 milhões de mortes por câncer, em todo o mundo, em 2012.² Com os processos de urbanização, industrialização e avanços da tecnologia, a sociedade contemporânea vem sendo cada vez mais exposta a fatores de risco para o câncer.² Os fatores de risco do câncer podem ser hereditários, mas a maioria (80%) está relacionada a fatores ambientais, como¹: •
Hábitos alimentares
•
Alcoolismo
•
Tabagismo
•
Uso de medicamentos
•
Relações sexuais (doenças sexualmente transmissíveis)
•
Radiação solar
•
Fatores ocupacionais. TRATAMENTO
As principais formas de tratamento disponíveis para câncer atualmente são a remoção cirúrgica do(s) tumor(es), a quimioterapia e a radioterapia. Esses tratamentos podem ser utilizados separadamente ou de maneira combinada.
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Dentre os efeitos colaterais da radioterapia e da quimioterapia estão: •
Náuseas;
•
Vômitos;
•
Diarréia;
•
Constipação;
•
Anemia;
•
Dificuldades de deglutição;
•
Perda do apetite,
•
Cansaço.³,4
A alimentação saudável auxilia não apenas na prevenção do câncer, mas também no alívio dos sintomas provocados pelo tratamento e numa melhor qualidade de vida. Conheça algumas recomendações para aliviar tais sintomas:
EVITAR Frituras e alimentos gordurosos Temperos fortes Jejum Enlatados, embutidos e defumados
PREFERIR 2 a 3 L de líquidos por dia Torradas, bolachas simples, pão sírio Leite desnatado e com baixo teor de lactose Alimentos frios (sorvetes, gelatina, shakes, frutas)
Além disso, a terapia nutricional visa à manutenção do estado nutricional adequado e pode auxiliar no aumento da resposta imune.5 O estado nutricional influencia o tratamento do câncer. Distúrbios no estado nutricional contribuem para maior incidência e gravidade dos efeitos colaterais, aumento do risco de infecções e redução da sobrevida.6 Desta forma é imprescindível o diagnóstico precoce e o acompanhamento nutricional. A desnutrição pode ser provocada pela diminuição da ingesta calórica, pelo aumento do gasto energético devido às alterações metabólicas e pelos sintomas provocados pelo tratamento.7
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No caso de desnutrição, é fundamental o aumento do aporte calórico e protéico. Segue abaixo algumas recomendações8: Sugestões para aumentar o consumo de calorias Realizar diversas refeições pequenas, a cada 2 ou 3 horas Consumir os alimentos de preferência em vários momentos do dia Fazer a maior refeição na hora em que tiver mais fome Consumir bebidas com grandes quantidades de proteína e calorias, como sucos com leite e suplementos Consumir líquidos fora dos horários das refeições
Sugestões para aumentar o consumo de proteínas Leite e derivados – adicionar queijo a torradas, sopas, vegetais e macarrão; adicionar leite a sopas e purês; adicionar iogurte à frutas Ovos (cozidos) – acrescentar em saladas, cozidos e sopas Carne, aves e peixes: acrescentar em sopas, cozidos, saladas e omeletes Feijões e sementes: acrescentar em vegetais, massas, saladas, sopas. No caso de sementes, também podem ser consumidas com frutas, pudins e sorvetes
Além disso, pode-se recorrer à utilização de suplementos alimentares. Também é importante que a alimentação seja adaptada de acordo com a idade, tipo de câncer, tipo de tratamento, efeitos colaterais apresentados, estado psicológico e preferências alimentares do paciente.
CAQUEXIA A síndrome da anorexia-caquexia é uma complicação frequente no paciente portador de câncer em estado avançado. Caracteriza-se por um intenso consumo dos tecidos muscular e adiposo, com consequente perda involuntária de peso, além de anemia, astenia, balanço nitrogenado negativo, devido alterações fisiológicas, metabólicas e imunológicas.9 Mudanças na percepção de paladar e olfato, ocorridas com a progressão tumoral e com o tratamento oncológico, também contribuem com a anorexia e, consequentemente, com a síndrome da anorexia-caquexia.9
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O tratamento nutricional é realizado com a utilização de nutrientes especiais, como os ácidos graxos polinsaturados EPA e DHA, os aminoácidos glutamina e arginina e os nucleotídeos. A nutrição deve ser seguida junto ao tratamento farmacológico, com estimulantes do apetite, favorecendo resultados positivos para o paciente.9 A terapia nutricional é fundamental no tratamento do câncer, uma vez que auxilia na manutenção ou recuperação do estado nutricional, além de aliviar os sintomas provocados pelo tratamento.
REFERÊNCIAS 1- MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. COORDENAÇÃO NACIONAL DE CONTROLE DE TABAGISMO - CONTAPP. Falando Sobre Câncer e Seus Fatores de Risco. Rio de Janeiro, 1996. 2- MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2014. Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2014. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/index.asp?ID=2>. Acesso em 07. jun. 2014. 3- MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Orientações para pacientes que se submetem a sessões de radioterapia. Rio de Janeiro, 2014. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=115>. Acesso em 02. jun. 2014. 4- HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS.Quimioterapia e osefeitoscolaterais. São Paulo, 2014. Disponívelem: <http://www.hcancerbarretos.com.br/quimioterapia-2/33paciente/opcoes-de-tratamento/quimioterapia/108-quimioterapia-e-os-efeitoscolaterais>. Acesso em 02. jun. 2014. 5- MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER.Consenso de Nutrição. Rio de Janeiro, 2010. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/publicacoes/Consenso_Nutricao_internet.pd f>. Acesso em 07. jun. 2014. 6- VIGANO A, WATANABE S, BRUERA E. Anorexia and cachexia in advanced cancerpatients. Cancer Surv 1994; 21:99-115. 7- BOSAEUS I, DANERYD P, LUNDHOLM K. Dietaryintake, restingenergyexpen- diture, weightlossandsurvival in cancerpatients. J Nutr.2002;132(11 Suppl):3465S-6S.
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8- UNIFESP. Disciplina de Mastologia. Nutriçãoparapacientescomcâncerdurantetratamento de quimioterapia. 2008. Disponívelem: <http://www.unifesp.br/dgineco/mastologia/apoio-aopaciente/nutricao-para-pacientes-com-cancer-durante-tratamento-quimioterapia>. Acesso em 07. jun. 2014. 9- SILVA, M. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 59-77.
Terapia Nutricional na Infância Uma alimentação adequada durante a infância e adolescência é fator essencial para promover o crescimento e desenvolvimento adequados. As necessidades nutricionais dos indivíduos nessa faixa etária variam de acordo com o gasto energético basal (GEB), atividade física, crescimento e estado nutricional¹. Gasto energético basal O método ideal para estimar a necessidade energética é a Calorimetria Indireta em Repouso. Este exame é prático, portátil, seguro e não invasivo e afere o gasto energético a partir do VO2 e da produção de gás carbônico obtidos pela análise do ar inspirado e expirado pelos pulmões². Caso este não seja um método disponível, existem algumas fórmulas que auxiliam na estimativa do GEB. Porém, é importante destacar que as fórmulas foram desenvolvidas para crianças saudáveis e muitas vezes subestimam ou superestimam as necessidades, podendo gerar diversas consequências, principalmente entre aquelas que estão em condições clínicas específicas1,3. Nestes casos, se houver oferta excessiva de nutrientes (hiperalimentação), uma série de complicações podem ser ocasionada, como ³: •
Produção aumentada de gás carbônico
•
Hiperglicemia
•
Colestase
•
Elevação de uréia e ácido úrico sanguíneos
•
Aumento de prostaglandinas (fatores pró inflamatórios), entre outros.
31
Por outro lado, uma oferta nutricional insuficiente predispõe o desenvolvimento de deficiências nutricionais. O paciente pediátrico apresenta velocidade acelerada de crescimento, imaturidade de alguns órgãos ou sistemas e é dependente da sua nutrição ³. Necessidades hídricas As crianças, por terem uma maior proporção de água no organismo, quando apresentam perda de líquidos e eletrólitos possuem risco de morte, inclusive 4. A desidratação apresenta como principais sinais: •
Redução da diurese
•
Fraqueza
•
Irritabilidade
•
Pele seca
•
Língua saburrosa (coloração branca)
•
Olhos fundos e encovados
A necessidade de fluidos e eletrólitos varia de acordo com a faixa etária e o peso corporal, devendo ser ajustada conforme a condição clínica apresentada pelo paciente. O método Holliday-Segar é o padrão para cálculo da necessidade hídrica em pacientes pediátricos, conforme descrito abaixo. Fórmula para cálculo da necessidade hídrica, conforme o método de Holliday-Segar 5 PESO
FÓRMULA
Até 10 kg
100 mL de água/kg de peso/dia
Entre 10 a 20 kg
1000 mL de água + 50 mL/kg de peso/dia para cada kg acima de 10 kg
Acima de 20 kg
1500 mL de água + 30 mL/ kg de peso/dia para cada kg acima de 20 kg
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NECESSIDADES NUTRICIONAIS Necessidade protéica A oferta de proteína deve ser quantitativamente e qualitativamente adequada de acordo com a idade. No caso de neonatos, é importante relembrar que eles possuem uma capacidade limitada para síntese de determinados aminoácidos, portanto o perfil aminoacídico também deve ser diferenciado 1,4. Aminoácidos como a histidina e cisteína mostram-se condicionalmente essenciais em recém nascidos prematuros e/ou em crianças com crescimento comprometido e em recém nascidos e/ou neonatos com baixo peso, respectivamente. Desta maneira, em dietas enterais ou parenterais a quantidade destes aminoácidos deve receber uma atenção especial, para que o aporte adequado seja ofertado e/ou suplementado 1. Necessidade glicídica Em recém nascidos e lactentes, a lactose é a principal fonte de carboidrato da alimentação. Prematuros, devido à imaturidade intestinal, podem ser incapazes de digerir alguns carboidratos, entre eles a lactose. Desta maneira, as fórmulas infantis geralmente possuem um teor reduzido deste tipo de açúcar 1. Em crianças em situações clínicas estáveis, a oferta de carboidrato varia em quantidade e qualidade, conforme o estágio de vida. Porém a recomendação é de 40 a 50% do valor energético total da dieta 1. Necessidade lipídica O baixo aporte lipídico pode ocasionar efeitos adversos no crescimento e desenvolvimento adequados das crianças, por isso a oferta deve ser baseada nas recomendação das DRIs1. Em crianças saudáveis a recomendação é de que a ingestão de gordura corresponda a 30% do VET, adequando-a qualitativamente às necessidades do paciente. O consumo de ácidos graxos essenciais (linoléico e alfa-linolenico) deve ser garantido, para evitar sua deficiência 1. Necessidade de micronutrientes A ingestão adequada dos nutrientes reguladores (vitaminas e oligoelementos) é essencial durante toda a vida e principalmente nos indivíduos da faixa etária pediátrica, uma vez que o organismo está em pleno desenvolvimento. A oferta deve ser ajustada conforme recomendação das DRIs 1.
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REFERÊNCIAS 23- Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica; Sociedade Brasileira de Clínica Média; Associação Brasileira de Nutrologia.Recomendações Nutricionais para Crianças em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. 2011. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/recomendacoes_nutricionais_par a_criancas_em_terapia_nutricional_enteral_e_parenteral.pdf>. 24- SOARES, Fernanda V. M. et al. Calorimetria indireta: uma ferramenta para adequação das necessidades energéticas dos recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer.Jornal de Pediatria. 2007, vol.83, n.6 [cited 2014-07-29], pp. 567570 25- DELGADO, Artur F.; FALCAO, Mário C.; CARRAZZA, Francisco R. Princípios do suporte nutricional em Pediatria. Jornal de Pediatria. 2000 vol.76, supl. 3, pp. S330-S338. 26- Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia; Sociedade Brasileira de Patologia. Terapia Nutricional no paciente pediátrico com desnutrição energético-protéica. 2011. Disponível em: < http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/terapia_nutricional_no_pacientes_ pediatrico_com_desnutricao_energetico_proteica.pdf>. 27- MEYERS, Rachel S. Pediatric Fluid and Electrolyte Therapy. The Journal of Pediatric Pharmacology Therapeutics. Out-Dez 2009; vol. 14, n., pp. 204–211.
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Terapia Nutricional no Idoso A população mundial vem de forma gradativa envelhecendo. Este processo traz consigo algumas alterações e a incidência maior de algumas comorbidades que justificam atenção no aporte nutricional. Sabe-se que a desnutrição afeta significativamente a qualidade de vida no lado físico e também emocional. ¹ Segundo dados da pesquisa do IBGE realizada em 2010, a população com idade acima de 65 anos deve ultrapassar a marca 14,9 milhões (7,4% do total), em 2013, para 58,4 milhões (26,7% do total), em 2060. Neste período, deve aumentar a expectativa de vida que atualmente é de 75 para 81 anos.2 Estudos demonstram que 70% dos idosos internados ingerem dieta deficiente de fibras e energia. Destes, 80% apresentam albuminemia e 50% emagrecimento importante. 3 4 A destruição nos idosos é conseqüência de uma série de fatores¹: 1 – redução do consumo alimentar pela diminuição do metabolismo, atividade física e déficit de massa magra 2 – Perda de Apetite 3 – Diminuição da percepção de sabores e palatabilidade 4 – Dificuldades de mastigação O objetivo da Terapia Nutricional nestes pacientes é garantir um aporte nutricional adequado (energia, proteína, vitaminas) para que haja manutenção ou melhora do estado nutricional. Esta indicada em casos de desnutrição ou em risco nutricional, ingestão por via oral inadequada, perda de peso de forma acelerada. Fatores como inapetência, stress psicológico, com distúrbios mastigatórios ou de deglutição deve ser indicada. ¹ A sarcopenia é uma condição importante nos pacientes idosos, caracterizada pela perda de massa magra que causa redução da função muscular e imobilidade. O tratamento é o acompanhamento nutricional e suplementação. 5 6 Terapia Nutricional Via Oral A Terapia Nutricional poderá ser prescrita através de suplementos via oral naqueles pacientes com risco para o desenvolvimento de desnutrição ou que já apresentam o quadro e que apresentam boa aceitação da alimentação via oral. ¹ Terapia Nutricional Enteral (TNE) A TNE é indicada em pacientes sob cuidados intensivos que estão desnutridos ou em risco com ingestão via oral prejudicada e que apresentam o trato gastrointestinal acessível. A
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administração é feita através de sonda nasogástrica, nasoentérica, gastrostomia ou jejunostomia. ¹ A nutrição via oral pode ser estabelecida quando atingir mais de 60% da oferta calórica e a deglutição for efetiva e segura. ¹ Intervenções Nutricionais no Idoso Devido aos diversos fatores envolvidos na causa da desnutrição no Idoso, algumas orientações são importantes, principalmente aos familiares e cuidadores: 1- Atenção a consistência e textura dos alimentos oferecidos (de preferência os macios e de fácil mastigação são bem aceitos); 2- Priorizar refeições menores e fracionar mais ao longo do dia confere maior aceitação da dieta; 3- Local adequado para realizar as refeições (ambientes tranquilos favorecem a aceitação da dieta);3 Recomendação Nutricional A necessidade calórica para um indivíduo com idade acima de 60 anos com atividade diária média é de 30Kcal/kg/dia. Recomenda-se priorizar os carboidratos complexos, ricos em fibras que auxiliam no funcionamento intestinal, além de atuar na prevenção de doenças como câncer, diabetes, entre outros. A recomendação proteica é de 0,8g/kg/dia. Sugere-se ainda que o consumo de gorduras seja controlado. 4 7 8 O fator emocional está fortemente envolvido com a aceitação da alimentação e por isso o acompanhamento multidisciplinar é fundamental para garantir qualidade de vida na terceira idade.
REFERÊNCIAS 28- Celano RMG, Loss SH, Negrão RJN. Terapia Nutricional para Pacientes na Senescência (Geriatria). Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Associação Brasileira de Nutrologia, 2011. 29- Censo. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2010. Disponível em: http://censo2010.ibge.gov.br/ (Acesso em 29/07/14) 30-
Júlio Sérgio Marchini, Eduardo Ferriolli, Julio Cesar Moriguti, Suporte Nutricional no paciente Idoso: Definição, Diagnóstico, Avaliação e Intervenção. Medicina, Ribeirão Preto,Simpósio: NUTRIÇÃO CLÍNICA 31: 54-61, jan./mar. 1998
31-
Al Snih S, Ottenbacher KJ, Markides KS et al. The effect of obesity on disability vs mortality in older Americans. Arch Intern Med 2007;167:774-780. 36
32- Akner G, Cederholm T. Nutritional treatment of protein-energy malnutrition in chronic non-malignant disorders. Am J Clin Nutr 2001;74:6-24. 33- Stratton RJ. Should food or supplements be used in the community for the treatment of disease-related malnutrition? Proc Nutr Soc 2005;64:323-33. 34- Guia de Nutrição: nutrição clínica no adulto / coordenação Lilian Cuppari – 2 ed. rev. e ampl. – Baureri, SP: Manole, 2005 – (Guias de medicina ambulatorial e hospitalar / editor Nestor Schor) 35- Campbell WW, Trappe TA, Wolfe RR et al. The recommended dietary allowance for protein may not be adequate for older people to maintain skeletal muscle. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56A:M373–M380.
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