Sarcopenia - Entendendo a crise

SARCOPENIA: Entendendo a Síndrome Felipe Henning Gaia Duarte Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Comissão para o estudo da Endocrinologia, Exercício e Esporte - SBEM Médico colaborador da disciplina de Endocrinologia do HC-FMUSP Titular de Serviço de Endocrinologia Oncológica do AC Camargo Cancer Center

Agradecimento • Dr. Fabio Moura • Membro da Comissão para o estudo da Endocrinologia, Exercício e Esporte – SBEM • Responsável de área de estudos em Sarcopenia

Evolução na Expectativa de vida em diferentes países: 1950/1955 x 2000/2005

AGENDA

1. Definição 2.

Prevalência

3.

Fisiopatologia

4.

Diagnóstico

5.

Classificação

6.

“Link” com doenças endócrinas

7.

Tratamento

A definição de Sarcopenia pelo Consenso Europeu de 2010 Critérios para o Diagnóstico de Sarcopenia POUCA POUCAFORÇA FORÇA MUSCULAR MUSCULAR BAIXA BAIXA MASSA MASSA MUSCULAR MUSCULAR

OU

SARCOPENIA SARCOPENIA

BAIXO BAIXO DESEMPENHO DESEMPENHO FÍSICO FÍSICO

“Síndrome caracterizada por perda progressiva e generalizada da massa e da força muscular esquelética, com risco de desfechos adversos como incapacidade, diminuição da qualidade de vida e morte”

Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European Consensus on Definition and Diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39:412-423.

• Massa Muscular Magra Apendicular (índice muscular esquelético) A soma da massa muscular dos membros (kg) / altura(m)2.

Menor que 8,5kg/m2 - homens Menor que 5,75Kg/m 2 - mulheres

Distribuição em Adultos Jovens

Definição clássica de sarcopenia é baseada em massa muscular Sarcopenia Severa

-2 SD

Em Risco de Sarcopenia

Normal

-1 SD Media

Massa Muscular Esquelética Baumgartner RN, et al. Am J Epidemiol. 1998;147:755-763.

Janssen I, et al. J Am Geriatr Soc. 2002;50:889-896.

Guias de classificação para manejo clínico

ESTÁGIO

MASSA MUSCULAR

FORÇA MUSCULAR

DESEMPENHO

Pré-sarcopenia

↓

Não

Não

Sarcopenia

↓

↓

Ou ↓

Sarcopenia Grave

↓

↓

↓

Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.

Agenda 1.

Definição

2. Prevalência 3.

Fisiopatologia

4.

Diagnóstico

5.

Classificação

6.

“Link” com doenças endócrinas

7.

Tratamento

Prevalência de baixa massa muscular Pesquisa de Saúde de Idosos no Novo México (n = 883) Homens

Mulheres

60 50

%

40 30 20 10 0

<70

70 – 74

Anos

75 – 80

>80

Massa Muscular Magra Apendicular (kg)/altura (m)2 avaliada por absortiometria de dupla emissão de raio-X (dual-emission X-ray absorptiometry - DEXA) • 13%-24% em indivíduos abaixo dos 70 anos para • > 50% naqueles acima de 80.

Baumgartner RN, et al. Am J Epidemiol. 1998;147:755-763.

Gordura intermuscular aumenta mesmo com peso corporal estável Estudo Longitudinal de 5 Anos Músculo

Mudanças a partir do valor basal (%)

8

Tecido Adiposo Intermuscular

Tecido Adiposo Subcutâneo

*

6

*

4 2 0 -2 -4

*

-6 -8

-10 -12

*

Homens

Mulheres

* Significativamente diferente do valor basal P <0,01

Delmonico MJ, et al. Am J Clin Nutr. 2009;90:1579-1585.

Mioesteatose ocorre com o envelhecimento Vista de corte transversal da coxa em ressonância magnética

Mioesteatose • Aumento na gordura inter e intramuscular, associada a diminuição da massa muscular

Vista de corte transversal da coxa em tomografia

Sarcopenia relacionada à idade tem altos custos de assistência médica HOMENS

MULHERES

Normal

Sarcopenia Moderada

Sarcopenia Grave

Normal

Sarcopenia Moderada

Sarcopenia Grave

Prevalência

36%

53%

11%

69%

22%

9%

Risco Relativo de Incapacidade %

1,00

3,48

4,60

1,00

1,46

3,15

Custo em Bilhões de US$

-

7,18

3,63

-

2,7

4,96

O custo direto da assistência médica atribuído à sarcopenia nos Estados Unidos no ano de 2000 foi de UD$18 bilhões (cerca de 1,5% do total de despesas de assistência médica naquele ano).

Janssen I, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:80-85.

Agenda 1.

Definição

2.

Prevalência

3. Fisiopatologia 4.

Diagnóstico

5.

Classificação

6.

“Link” com doenças endócrinas

7.

Tratamento

Desnutrição, anorexia e etiologia de sarcopenia Diminuição em neurônios motores alfa

Desnutrição, anorexia

Declínio hormonal relacionado à idade: (GH/IGF-1, Testosterona, DHEAS, Estrógenos)

↑ Miostatina

n ia e p o Sarc

Sedentarismo Inflamação crônica: Citocinas

Dano oxidativo

Outras doenças

Adaptado a partir de Thomas DR. Clin Nutr. 2007;26:389-399.

Ryall JG, et al. Biogerontology. 2008;9:213-228.

Agenda 1.

Definição

2.

Prevalência

3.

Fisiopatologia

4. Diagnóstico 5.

Classificação

6.

“Link” com doenças endócrinas

7.

Tratamento

Sarcopenia é uma das causas de perda de peso involuntária em pessoas idosas

Voluntária

Involuntária

↓

↓

Restrição de alimentos

Anorexia do envelhecimento

Aumento de atividade física

Sarcopenia Caquexia

Thomas DR. Loss of skeletal muscle mass in aging: examining the relationship of starvation, sarcopenia and cachexia Clin Nutr. 2007;26:389-399.

Identificando o paciente de risco para Sarcopenia •

Declínio em função, força ou “saúde” geral

•

Baixa atividade física

•

Auto-relato de dificuldade relacionada à mobilidade (ex. incapacidade de se levantar da cama ou de uma cadeira de forma independente)

•

Histórico de quedas recorrentes

•

Perda de peso recente (> 5%)

•

Velocidade de marcha <1,0 m/s

•

Outras Doenças crônicas (DM 2, Osteoporose, Osteoporose insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica)

Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, et al. Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2011;12:249-256.

Morley JE. Sarcopenia with Limited Mobility: An International Consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011;12:243-246.

Algoritmo de busca de casos para uso na prática clínica Indivíduo Indivíduo >> 60 60 anos anos NORMAL

Velocidade Velocidade da da marcha* marcha*

LENTA

Massa Massa muscular muscular

NORMAL

Força Força de de preensão preensão manual manual** **

Sem Sem sarcopenia sarcopenia

BAIXA

NORMAL

Sem Sem sarcopenia sarcopenia

BAIXA

Sarcopenia Sarcopenia

*Indica força física. **Indica força muscular.

Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European Consensus on Definition and Diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39:412-423.

Métodos de avaliação da massa muscular

Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423. http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/

Agenda 1.

Definição

2.

Prevalência

3.

Fisiopatologia

4.

Diagnóstico

5. Classificação 6.

“Link” com doenças endócrinas

7.

Tratamento

CLASSIFICAÇÃO “DIDÁTICA” DA SARCOPENIA

SARCOPENIA PRIMÁRIA Idade

Nenhuma outra causa evidente, exceto o envelhecimento

SARCOPENIA SECUNDÁRIA Sarcopenia relacionada à nutrição

Ingestão dietética inadequada de calorias e / ou proteínas, má absorção, distúrbios gastrointestinais ou uso de medicações que causem anorexia

Sarcopenia relacionada à atividade

Restrição ao leito, estilo de vida sedentário, falta de condicionamento fisico

Sarcopenia relacionada à doenças

Insuficiência orgânica avançada (cardíaca, pulmonar, hepática, renal,cerebral), doença inflamatória, maligna ou Endocrinológica Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.

Cruz-Jentoft AJ, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Jan;13(1):1-7.

Agenda 1.

Definição

2.

Prevalência

3.

Fisiopatologia

4.

Diagnóstico

5.

Classificação

6. “Link” com doenças endócrinas 7.

Tratamento

PrevalĂŞncia de DM 2 em coreanos de acordo com a faixa etĂĄria.

Kim KS et al . Management of type 2 diabetes mellitus in older adults. Diabetes Metab J. 2012 Oct;36(5):336-44

Prevalência de Sarcopenia e obesidade sarcopênica em Diabéticos Idosos na Coréia do Sul 15.7 (diabetes) - 6.9% (controle)

Diabetes e sarcopenia: Risco relativo: 3.06, 95% CI 1.42–6.62) Kim TN et al. Prevalence and Determinant Factors of Sarcopenia in Patients With Type 2 Diabetes The Korean Sarcopenic Obesity Study (KSOS). Diabetes Care July 2010 vol. 33 no. 7 1497-1499

Diabetes aumenta o risco e acelera o processo de Sarcopenia.

Park SW et al. Accelerated Loss of Skeletal Muscle Strength in Older Adults With Type 2 Diabetes The Health, Aging, and Body Composition Study Diabetes Care June 2007 vol. 30 no. 6 1507-1512

Associação entre Sarcopenia, Síndrome Metabólica e DCV.

Hiroshi K et al. Linkage between muscle and bone: common catabolic signals resulting in osteoporosis and sarcopenia.. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 16(3):272-277, May 2013.

Relação entre Sarcopenia, Osteoporose e fraturas osteoporóticas Our aim was to assess the prevalence of sarcopenia and its association with osteoporosis in hip-fracture women.

We performed a Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA) scan in 313 of 340 women, 20.9 ± 6.5 (mean ± S.D.) days after hip-fracture occurrence. To adjust appendicular lean mass for body size we divided it by height squared in each woman. A total of 180 of the 313 women (58%) were sarcopenic, whereas 230 (74%) were osteoporotic.

After adjustment for age and interval between fracture and DXA scan we found a significant association between Sarcopenia and Osteoporosis (p=0.026).

For a sarcopenic woman the adjusted odds ratio (OR) for osteoporosis was 1.80 (95%CI=1.07-3.02).

Our data shows the high prevalence of sarcopenia and its significant association with osteoporosis in a large sample of hip-fracture women.

Data supports a research approach on preventive and treatment strategies for osteoporosis and sarcopenia targeting both bone and muscle tissue.

Prevalence of sarcopenia and its association with osteoporosis in 313 older women following a hip fracture. Di Monaco M et al. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Jan-Feb;52(1):71-4

SARCOPENIA: UMA VISÃO DO ENDOCRINOLOGISTA

Agenda:

1.Definição 2.Prevalência 3.Fisiopatologia 4.Diagnóstico 5.Classificação 6.“Link” com doenças endócrinas

7.Tratamento Curso de atualização em diabetes

Tratamento da Sarcopenia Tratamento atual

Perspectivas

1.Aumento da ingestão de proteínas.

1.Agonistas do receptor da Grelina (Anamorelin)

2.Exercícios de resistência (com pesos) 3.Aminoácidos ramificada.

de

cadeia

4.Testosterona e derivados.

5.Acido graxo ômega 3.

Tratar a doença de base (Sarcopenia secundária) Curso de atualização em Diabetes

2.SARMS (Enobosarm) 3.Anticorpos anti-Mioestatina

Síntese protéica e massa muscular • Proteína dietética estimula a síntese protéica muscular em idosos.

• Aumentar a ingestão de proteína > 1,2 g/kg/dia - Pode melhorar o anabolismo protéico muscular - Pode evitar a perda de massa muscular relacionada à idade

Curso de atualização em Diabetes

Paddon-Jones D, et al. Am J Clin Nutr. 2008;87:1562S-1566S Chernoff R. J Am Coll Nutr. 2004;23(6 Suppl):627S-630S

A distribuição da quantidade de proteínas na dieta influencia a taxa de síntese proteica muscular.

Curso de atualização em Diabetes

Layman DK. Dietary Guidelines should reflect new understandings about adult protein needs. Nutr Metab (Lond). 2009 Mar 13;6:12

Melhora do controle glicêmico e da Obesidade Sarcopênica com TMN + exercícios de resistência Antes da intervenção

6 meses após

p

IMC

30 +/- 6,5 Kg/m2

28 +/- 5,5 Kg/m2

0.01

HbA1c

7,89 +/1,33%

7,19 +/- 0,5%

0.01

Índice de Massa celular

9,01 +/1,38

10,13 +/- 0,56

0.02

Curso de atualização em Diabetes

Adaptado de Tatti P et al. Reduced body cell mass in type 2 diabetes mellitus: reversal with a diabetes-specific nutritional formula Mediterr J Nutr Metab (2010) 3:133–136

Algoritmo de TMN incluindo o uso de GTSN.

Curso de atualização em Diabetes

Aminoácidos de cadeia ramifica x Secreção de insulina em pacientes com DM2 e Sarcopenia.

Curso de atualização em Diabetes

Manders R J et al. Insulinotropic and Muscle Protein Synthetic Effects of Branched-Chain Amino Acids: Potential Therapy for Type 2 Diabetes and Sarcopenia. Nutrients. 2012 November; 4(11): 1664–1678.

Efeitos do exercício físico (aeróbico, resistência e/ou combinado) sobre massa muscular, massa de gordura e RI em idosos

Curso de atualização em Diabetes Effects of Exercise Modality on Insulin Resistance and Functional Limitation in Older Adults: A Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2009;169(2):122-131

Aumento da síntese proteica após o uso de Suplementos de ômega 3 em idosos Sarcopênicos.

Curso de atualização em Diabetes

Smith GI et al. Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: a randomized controlled trial Am J Clin Nutr. 2011 February; 93(2): 402–412.

Tratamento da Sarcopenia Tratamento atual

Perspectivas

1.Aumento da ingestão proteica

1.Agonistas do receptor da (Anamorelin)

2.Exercícios com pesos 3.Aminoácidos de cadeia ramificada 4.Testosterona e derivados 5.Acido graxo ômega 3

Tratar a doença de base (Sarcopenia secundária) Curso de atualização em Diabetes

2.SARMS (Enobosarm) 3.Anticorpos anti-Mioestatina

Grelina

Aumento da massa magra e capacidade funcional após 12 semanas de tratamento com EnoboSARM. EnoboSARM

Curso de atualização em Diabetes

Dalton JT et al. The selective androgen receptor modulator GTx-024 (enobosarm) improves lean body mass and physical function in healthy elderly men and postmenopausal women: results of a double-blind, placebo-controlled phase II trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011 Sep;2(3):153-161

Aumento na massa muscular em ratos após injeções de anticorpos anti-Miostatina.

Curso de atualização em Diabetes

Wang Q e McPherron AC. Myostatin inhibition induces muscle fibre hypertrophy prior to satellite cell activation. J Physiol. 2012 May; 590(Pt 9): 2151–2165.

Sarcopenia – conclusões • Declínios da força e função musculares ocorrem com o envelhecimento (Sarcopenia).

• Sarcopenia resulta de uma interação complexa entre muitos fatores, incluindo nutrição e alterações hormonais.

• A Sarcopenia aumenta o risco de fragilidade, incapacidade, quedas, DOENÇAS ENDOCRINO-METABÓLICAS e leva ao aumento do custo com assistência médica.

• O diagnóstico da Sarcopenia depende de suspeição clínica.

• Intervenções nutricionais adequadas, Exercício Físico estruturado e terapias farmacológicas apresentam um impacto positivo sobre a evolução e a prevalência da Sarcopenia.

• O tratamento das doenças associadas é imprescindível.