SARCOPENIA: Entendendo a Síndrome Felipe Henning Gaia Duarte Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Comissão para o estudo da Endocrinologia, Exercício e Esporte - SBEM Médico colaborador da disciplina de Endocrinologia do HC-FMUSP Titular de Serviço de Endocrinologia Oncológica do AC Camargo Cancer Center
Agradecimento • Dr. Fabio Moura • Membro da Comissão para o estudo da Endocrinologia, Exercício e Esporte – SBEM • Responsável de área de estudos em Sarcopenia
Evolução na Expectativa de vida em diferentes países: 1950/1955 x 2000/2005
AGENDA
1. Definição 2.
Prevalência
3.
Fisiopatologia
4.
Diagnóstico
5.
Classificação
6.
“Link” com doenças endócrinas
7.
Tratamento
A definição de Sarcopenia pelo Consenso Europeu de 2010 Critérios para o Diagnóstico de Sarcopenia POUCA POUCAFORÇA FORÇA MUSCULAR MUSCULAR BAIXA BAIXA MASSA MASSA MUSCULAR MUSCULAR
OU
SARCOPENIA SARCOPENIA
BAIXO BAIXO DESEMPENHO DESEMPENHO FÍSICO FÍSICO
“Síndrome caracterizada por perda progressiva e generalizada da massa e da força muscular esquelética, com risco de desfechos adversos como incapacidade, diminuição da qualidade de vida e morte”
Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European Consensus on Definition and Diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39:412-423.
• Massa Muscular Magra Apendicular (índice muscular esquelético) A soma da massa muscular dos membros (kg) / altura(m)2.
Menor que 8,5kg/m2 - homens Menor que 5,75Kg/m 2 - mulheres
Distribuição em Adultos Jovens
Definição clássica de sarcopenia é baseada em massa muscular Sarcopenia Severa
-2 SD
Em Risco de Sarcopenia
Normal
-1 SD Media
Massa Muscular Esquelética Baumgartner RN, et al. Am J Epidemiol. 1998;147:755-763. Janssen I, et al. J Am Geriatr Soc. 2002;50:889-896.
Guias de classificação para manejo clínico
ESTÁGIO
MASSA MUSCULAR
FORÇA MUSCULAR
DESEMPENHO
Pré-sarcopenia
↓
Não
Não
Sarcopenia
↓
↓
Ou ↓
Sarcopenia Grave
↓
↓
↓
Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.
Agenda 1.
Definição
2. Prevalência 3.
Fisiopatologia
4.
Diagnóstico
5.
Classificação
6.
“Link” com doenças endócrinas
7.
Tratamento
Prevalência de baixa massa muscular Pesquisa de Saúde de Idosos no Novo México (n = 883) Homens
Mulheres
60 50
%
40 30 20 10 0
<70
70 – 74
Anos
75 – 80
>80
Massa Muscular Magra Apendicular (kg)/altura (m)2 avaliada por absortiometria de dupla emissão de raio-X (dual-emission X-ray absorptiometry - DEXA) • 13%-24% em indivíduos abaixo dos 70 anos para • > 50% naqueles acima de 80. Baumgartner RN, et al. Am J Epidemiol. 1998;147:755-763.
Gordura intermuscular aumenta mesmo com peso corporal estável Estudo Longitudinal de 5 Anos Músculo
Mudanças a partir do valor basal (%)
8
Tecido Adiposo Intermuscular
Tecido Adiposo Subcutâneo
*
6
*
4 2 0 -2 -4
*
-6 -8
-10 -12
*
Homens
Mulheres
* Significativamente diferente do valor basal P <0,01
Delmonico MJ, et al. Am J Clin Nutr. 2009;90:1579-1585.
Mioesteatose ocorre com o envelhecimento Vista de corte transversal da coxa em ressonância magnética
Mioesteatose • Aumento na gordura inter e intramuscular, associada a diminuição da massa muscular
Vista de corte transversal da coxa em tomografia
Sarcopenia relacionada à idade tem altos custos de assistência médica HOMENS
MULHERES
Normal
Sarcopenia Moderada
Sarcopenia Grave
Normal
Sarcopenia Moderada
Sarcopenia Grave
Prevalência
36%
53%
11%
69%
22%
9%
Risco Relativo de Incapacidade %
1,00
3,48
4,60
1,00
1,46
3,15
Custo em Bilhões de US$
-
7,18
3,63
-
2,7
4,96
O custo direto da assistência médica atribuído à sarcopenia nos Estados Unidos no ano de 2000 foi de UD$18 bilhões (cerca de 1,5% do total de despesas de assistência médica naquele ano).
Janssen I, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:80-85.
Agenda 1.
Definição
2.
Prevalência
3. Fisiopatologia 4.
Diagnóstico
5.
Classificação
6.
“Link” com doenças endócrinas
7.
Tratamento
Desnutrição, anorexia e etiologia de sarcopenia Diminuição em neurônios motores alfa
Desnutrição, anorexia
Declínio hormonal relacionado à idade: (GH/IGF-1, Testosterona, DHEAS, Estrógenos)
↑ Miostatina
n ia e p o Sarc
Sedentarismo Inflamação crônica: Citocinas
Dano oxidativo
Outras doenças
Adaptado a partir de Thomas DR. Clin Nutr. 2007;26:389-399. Ryall JG, et al. Biogerontology. 2008;9:213-228.
Agenda 1.
Definição
2.
Prevalência
3.
Fisiopatologia
4. Diagnóstico 5.
Classificação
6.
“Link” com doenças endócrinas
7.
Tratamento
Sarcopenia é uma das causas de perda de peso involuntária em pessoas idosas
Voluntária
Involuntária
↓
↓
Restrição de alimentos
Anorexia do envelhecimento
Aumento de atividade física
Sarcopenia Caquexia
Thomas DR. Loss of skeletal muscle mass in aging: examining the relationship of starvation, sarcopenia and cachexia Clin Nutr. 2007;26:389-399.
Identificando o paciente de risco para Sarcopenia •
Declínio em função, força ou “saúde” geral
•
Baixa atividade física
•
Auto-relato de dificuldade relacionada à mobilidade (ex. incapacidade de se levantar da cama ou de uma cadeira de forma independente)
•
Histórico de quedas recorrentes
•
Perda de peso recente (> 5%)
•
Velocidade de marcha <1,0 m/s
•
Outras Doenças crônicas (DM 2, Osteoporose, Osteoporose insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica)
Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, et al. Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2011;12:249-256. Morley JE. Sarcopenia with Limited Mobility: An International Consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011;12:243-246.
Algoritmo de busca de casos para uso na prática clínica Indivíduo Indivíduo >> 60 60 anos anos NORMAL
Velocidade Velocidade da da marcha* marcha*
LENTA
Massa Massa muscular muscular
NORMAL
Força Força de de preensão preensão manual manual** **
Sem Sem sarcopenia sarcopenia
BAIXA
NORMAL
Sem Sem sarcopenia sarcopenia
BAIXA
Sarcopenia Sarcopenia
*Indica força física. **Indica força muscular. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European Consensus on Definition and Diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39:412-423.
Métodos de avaliação da massa muscular
Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423. http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/
Agenda 1.
Definição
2.
Prevalência
3.
Fisiopatologia
4.
Diagnóstico
5. Classificação 6.
“Link” com doenças endócrinas
7.
Tratamento
CLASSIFICAÇÃO “DIDÁTICA” DA SARCOPENIA
SARCOPENIA PRIMÁRIA Idade
Nenhuma outra causa evidente, exceto o envelhecimento
SARCOPENIA SECUNDÁRIA Sarcopenia relacionada à nutrição
Ingestão dietética inadequada de calorias e / ou proteínas, má absorção, distúrbios gastrointestinais ou uso de medicações que causem anorexia
Sarcopenia relacionada à atividade
Restrição ao leito, estilo de vida sedentário, falta de condicionamento fisico
Sarcopenia relacionada à doenças
Insuficiência orgânica avançada (cardíaca, pulmonar, hepática, renal,cerebral), doença inflamatória, maligna ou Endocrinológica Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423. Cruz-Jentoft AJ, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Jan;13(1):1-7.
Agenda 1.
Definição
2.
Prevalência
3.
Fisiopatologia
4.
Diagnóstico
5.
Classificação
6. “Link” com doenças endócrinas 7.
Tratamento
PrevalĂŞncia de DM 2 em coreanos de acordo com a faixa etĂĄria.
Kim KS et al . Management of type 2 diabetes mellitus in older adults. Diabetes Metab J. 2012 Oct;36(5):336-44
Prevalência de Sarcopenia e obesidade sarcopênica em Diabéticos Idosos na Coréia do Sul 15.7 (diabetes) - 6.9% (controle)
Diabetes e sarcopenia: Risco relativo: 3.06, 95% CI 1.42–6.62) Kim TN et al. Prevalence and Determinant Factors of Sarcopenia in Patients With Type 2 Diabetes The Korean Sarcopenic Obesity Study (KSOS). Diabetes Care July 2010 vol. 33 no. 7 1497-1499
Diabetes aumenta o risco e acelera o processo de Sarcopenia.
Park SW et al. Accelerated Loss of Skeletal Muscle Strength in Older Adults With Type 2 Diabetes The Health, Aging, and Body Composition Study Diabetes Care June 2007 vol. 30 no. 6 1507-1512
Associação entre Sarcopenia, Síndrome Metabólica e DCV.
Hiroshi K et al. Linkage between muscle and bone: common catabolic signals resulting in osteoporosis and sarcopenia.. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 16(3):272-277, May 2013.
Relação entre Sarcopenia, Osteoporose e fraturas osteoporóticas Our aim was to assess the prevalence of sarcopenia and its association with osteoporosis in hip-fracture women. We performed a Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA) scan in 313 of 340 women, 20.9 ± 6.5 (mean ± S.D.) days after hip-fracture occurrence. To adjust appendicular lean mass for body size we divided it by height squared in each woman. A total of 180 of the 313 women (58%) were sarcopenic, whereas 230 (74%) were osteoporotic.
After adjustment for age and interval between fracture and DXA scan we found a significant association between Sarcopenia and Osteoporosis (p=0.026). For a sarcopenic woman the adjusted odds ratio (OR) for osteoporosis was 1.80 (95%CI=1.07-3.02). Our data shows the high prevalence of sarcopenia and its significant association with osteoporosis in a large sample of hip-fracture women. Data supports a research approach on preventive and treatment strategies for osteoporosis and sarcopenia targeting both bone and muscle tissue. Prevalence of sarcopenia and its association with osteoporosis in 313 older women following a hip fracture. Di Monaco M et al. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Jan-Feb;52(1):71-4
SARCOPENIA: UMA VISÃO DO ENDOCRINOLOGISTA
Agenda:
1.Definição 2.Prevalência 3.Fisiopatologia 4.Diagnóstico 5.Classificação 6.“Link” com doenças endócrinas
7.Tratamento Curso de atualização em diabetes
Tratamento da Sarcopenia Tratamento atual
Perspectivas
1.Aumento da ingestão de proteínas.
1.Agonistas do receptor da Grelina (Anamorelin)
2.Exercícios de resistência (com pesos) 3.Aminoácidos ramificada.
de
cadeia
4.Testosterona e derivados. 5.Acido graxo ômega 3. Tratar a doença de base (Sarcopenia secundária) Curso de atualização em Diabetes
2.SARMS (Enobosarm) 3.Anticorpos anti-Mioestatina
Síntese protéica e massa muscular • Proteína dietética estimula a síntese protéica muscular em idosos. • Aumentar a ingestão de proteína > 1,2 g/kg/dia - Pode melhorar o anabolismo protéico muscular - Pode evitar a perda de massa muscular relacionada à idade
Curso de atualização em Diabetes
Paddon-Jones D, et al. Am J Clin Nutr. 2008;87:1562S-1566S Chernoff R. J Am Coll Nutr. 2004;23(6 Suppl):627S-630S
A distribuição da quantidade de proteínas na dieta influencia a taxa de síntese proteica muscular.
Curso de atualização em Diabetes
Layman DK. Dietary Guidelines should reflect new understandings about adult protein needs. Nutr Metab (Lond). 2009 Mar 13;6:12
Melhora do controle glicêmico e da Obesidade Sarcopênica com TMN + exercícios de resistência Antes da intervenção
6 meses após
p
IMC
30 +/- 6,5 Kg/m2
28 +/- 5,5 Kg/m2
0.01
HbA1c
7,89 +/1,33%
7,19 +/- 0,5%
0.01
Índice de Massa celular
9,01 +/1,38
10,13 +/- 0,56
0.02
Curso de atualização em Diabetes
Adaptado de Tatti P et al. Reduced body cell mass in type 2 diabetes mellitus: reversal with a diabetes-specific nutritional formula Mediterr J Nutr Metab (2010) 3:133–136
Algoritmo de TMN incluindo o uso de GTSN.
Curso de atualização em Diabetes
Aminoácidos de cadeia ramifica x Secreção de insulina em pacientes com DM2 e Sarcopenia.
Curso de atualização em Diabetes
Manders R J et al. Insulinotropic and Muscle Protein Synthetic Effects of Branched-Chain Amino Acids: Potential Therapy for Type 2 Diabetes and Sarcopenia. Nutrients. 2012 November; 4(11): 1664–1678.
Efeitos do exercício físico (aeróbico, resistência e/ou combinado) sobre massa muscular, massa de gordura e RI em idosos
Curso de atualização em Diabetes Effects of Exercise Modality on Insulin Resistance and Functional Limitation in Older Adults: A Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2009;169(2):122-131
Aumento da síntese proteica após o uso de Suplementos de ômega 3 em idosos Sarcopênicos.
Curso de atualização em Diabetes
Smith GI et al. Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: a randomized controlled trial Am J Clin Nutr. 2011 February; 93(2): 402–412.
Tratamento da Sarcopenia Tratamento atual
Perspectivas
1.Aumento da ingestão proteica
1.Agonistas do receptor da (Anamorelin)
2.Exercícios com pesos 3.Aminoácidos de cadeia ramificada 4.Testosterona e derivados 5.Acido graxo ômega 3
Tratar a doença de base (Sarcopenia secundária) Curso de atualização em Diabetes
2.SARMS (Enobosarm) 3.Anticorpos anti-Mioestatina
Grelina
Aumento da massa magra e capacidade funcional após 12 semanas de tratamento com EnoboSARM. EnoboSARM
Curso de atualização em Diabetes
Dalton JT et al. The selective androgen receptor modulator GTx-024 (enobosarm) improves lean body mass and physical function in healthy elderly men and postmenopausal women: results of a double-blind, placebo-controlled phase II trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011 Sep;2(3):153-161
Aumento na massa muscular em ratos após injeções de anticorpos anti-Miostatina.
Curso de atualização em Diabetes
Wang Q e McPherron AC. Myostatin inhibition induces muscle fibre hypertrophy prior to satellite cell activation. J Physiol. 2012 May; 590(Pt 9): 2151–2165.
Sarcopenia – conclusões • Declínios da força e função musculares ocorrem com o envelhecimento (Sarcopenia). • Sarcopenia resulta de uma interação complexa entre muitos fatores, incluindo nutrição e alterações hormonais. • A Sarcopenia aumenta o risco de fragilidade, incapacidade, quedas, DOENÇAS ENDOCRINO-METABÓLICAS e leva ao aumento do custo com assistência médica. • O diagnóstico da Sarcopenia depende de suspeição clínica. • Intervenções nutricionais adequadas, Exercício Físico estruturado e terapias farmacológicas apresentam um impacto positivo sobre a evolução e a prevalência da Sarcopenia. • O tratamento das doenças associadas é imprescindível.