Alessandra Coelho - Terapia Nutricional - Bases da Terapia Nutricional no Paciente Grave

Bases da Terapia Nutricional no Paciente Grave

Júnia Bolognesi Nutricionista UTI – Sírio Libanês Especialista em Nutrição Clínica - GANEP Especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE

Suporte Nutricional – Grande desafio!

Qual paciente estรก desnutrido?

Desnutrição x Piora Clínica

Consequência Consequência

OU

Causa Causa

 Condutas uniformes  Evidências Clínicas

Segundo Grande Desafio

Coppini LZ, et al. 2011

Doença Grave

Inflamação InflamaçãoSistêmica Sistêmica

Alterações Alteraçõesmetabólicas metabólicas

Suporte SuporteNutricional Nutricional

Coppini LZ, et al. 2011

Quais ferramentas utilizar na avaliação e quantificação do estado nutricional no paciente grave?

Triagem Nutricional  ASG.  Identificar os pacientes de risco para evitarmos suas complicações.

Avaliação Nutricional Antropometria,

bioquímica

e

medida

dos

corporais.

DIFÍCIL INTERPRETAÇÃO

compartimentos

 Planejar e aplicar intervenção nutricional para tratar doença, lesão ou condição e melhorar resultados.  3 fases: Avaliação Nutricional. Terapia Nutricional.

Aconselhamento.

Modificação da dieta.

Suplementação oral.

Alimentação por sonda ou parenteral. Monitoramento e acompanhamento.

1975: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

1976: Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition – ASPEN).

1979: Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition – ESPEN).

Quando iniciar TN? Esperar pela Ressuscitação?

Estabilidade Hemodinâmica.

Drogas Vasopressoras.

Dosagem de lactato.

Avaliação pressão arterial.

Risco de Isquemia Mesentérica! NE precoce contra indicada!!!!

Nutrição Enteral Precoce Definição

• 24-48 horas após a internação.

(ESPEN, Canadian Critical Care Guidelines)  24-72 horas após a internação.

(ASPEN)  24 horas após a internação.

(Australian Guidelines)

Meta-análise de 14 estudos prospectivos, randomizados e controlados de NE precoce vs tardia, mostraram que a NE precoce está associada a: •24% de redução em complicações infecciosas (P<0,05).

•32% de redução em mortalidade.

Acesso Enteral

“se o intestino funciona, use-o”

*Via Gástrica*  Preferida.

Dismotilidade gástrica  Nasojejunal.

GTM / JJT  Período superior a 04 semanas.

Nutrição Enteral por sonda nasogástrica: Tem mais segurança em pacientes críticos sob ventilação mecânica?

Critical Care Medicine, 2012  Multicêntrico, Randomizado e Controlado.  17 UTI’s na Austrália.  181 adultos em VM.  Elevados volumes gástricos residuais dentro de 72 horas de internação na UTI.

NE precoce (dentro 72 horas após internação UTI) Via nasojejunal X Via Nasogástrica

Cabeceira elevada 45 graus NE continuada por 28 dias após a inclusão

Acesso Enteral RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO: Distensão, refluxo, gastroparesia

Sonda de localização pós-pilórica

Pacientes de Terapia Intensiva recebendo NE: a cabeceira da cama deve estar elevada de 30º a 45º. Grau de recomendação C.  Para os pacientes com alto risco de aspiração e para os que apresentam intolerância à alimentação gástrica: a oferta da NE deve ser trocada para infusão contínua. Grau de recomendação D.  Agentes que promovem motilidade como as drogas procinéticas (metoclopramida e eritromicina) ou antagonistas opióides (naloxona e "Alvimopan") devem ser iniciados quando clinicamente possível. Grau de recomendação C.  Trocar o posicionamento da sonda enteral para pós pilórica deve ser considerado. Grau de recomendação C.

O cuidado com a Hiperalimentação - Quanto devo ofertar?

Paciente Abaixo do peso

O cuidado com a Hiperalimentação - Quanto devo ofertar?

Paciente Acima do peso

Necessidades Calóricas: **Calorimetria Indireta** Equação Harris-Benedict.

Fórmulas de bolso: Fase aguda  20 a 25 kcal/kg/dia.

Após 4 a 7 dias  25 a 30 kcal/kg/dia.

Necessidades Proteicas Catabolismo moderado: 1,2-1,5 g/kg/dia.

Pacientes hipercatabólicos: até 2g/kg/dia.

Paciente obeso: < 14 Kcal/Kg/dia e 1,2g/kg peso atual.

2-2,5 g/Kg peso ideal.

Seleção da Fórmula

Poliméricas Poliméricas

Oligoméricas Oligoméricas Elementar

Semi-elementar À base de

Modular Modular

(Específicas (Específicaspor por doenças) Diabetes doenças)

Industrializada

Artesanal

Especializadas Especializadas

Câncer

Proteínas

Carboidratos

Insuficiência Renal Lipídeos

Peptdídeos Paciente crítico Outros

Trophic Feeds vs Full Feeds

Estratégia não recomendada:  Efeitos a longo prazo desconhecidos: massa muscular, função muscular, recuperação funcional.  População estudada não representa a maioria dos pacientes criticamente enfermos: idade ± 52 anos, IMC elevado, sem comorbidades.

Exemplos de Administração da NE Plano 1: •Começar com 25 mL/h nas primeiras 8-24 horas.

•Progredir para a meta aumentando 20-25 mL a cada 812 horas.

Plano 2: •Início

Dia 1: 1000 mL por 24 horas.

•Progresso

Dia 2: 1500 mL por 25 horas.

Dia 3: volume final de acordo com as necessidades.

 Após atingir a meta, ciclar a cada 14-18 horas para que haja tempo para as atividades e para ajudar na síntese hepática visceral de proteínas.

Determinar a Tolerância

 Multifatorial.  Exame físico.  Volume gástrico.  Diarréia.

Eficácia  Garantir fornecimento de pelo menos >50-65% das necessidades calóricas.  Implementar protocolos de infusão da NE.  Prevenir pausas desnecessárias.  Infusão adequado do volume prescrito.

Nutrição Parenteral

Pacientes graves impossibilitados de receber suporte nutricional enteral: quando iniciar o suporte parenteral?

Estudo realizado na Bélgica 2312 pacientes  NP iniciada dentro de 48 horas após a admissão na UTI (Grupo precoce).

2328 pacientes  NP iniciada após 8º dia de internação na UTI (grupo tardio).

Resultados

Grupo tardio = maior benefício ao paciente crítico.

• Sem diferença na taxa de mortalidade ( UTI e hospitalar).

• Aumento de 6,3% a probabilidade de receber alta da UTI. • Menor taxa de infecção e menor incidência de colestase (p < 0,001).

• Redução de 9,7% na necessidade de maior tempo de ventilação mecânica (p=0,006).

• Redução média de 03 dias na duração da diálise (p=0,008).

• Menor custo hospitalar(p=0,04) .

Quando utilizar a Nutrição Parenteral  Se a NE precoce não é possível ou disponível nos primeiros 7 dias de internação na Terapia Intensiva, nenhuma terapia de suporte nutricional (terapia padrão) deve ser ofertada. Grau de recomendação C.  Nos pacientes previamente saudáveis antes da doença crítica, sem evidência de desnutrição protéico-calórica, o uso de NP deve ser reservado e iniciado somente 7 dias após a internação (quando a NE não é possível).

Grau de recomendação E. Se a desnutrição protéico-calórica é evidente na admissão e a NE não é possível, é apropriado iniciar a NP assim que possível após a admissão e adequada ressuscitação. Grau de recomendação C.

Paciente com expectativa de realizar cirurgia do trato gastrointestinal (TGI) superior e a NE não for possível, a NP deve ser iniciada sob algumas condições específicas:  Se o paciente é desnutrido, a NP deve ser iniciada de 5 a 7 dias do pré-

operatório e continuada no período pós-operatório. Grau de recomendação B.

 A NP não deve ser iniciada no pós-operatório imediato, mas deve ser

atrasada de 5 a 7 dias (caso a NE permanecer sem possibilidade).

Grau de recomendação B.

 A NP ofertada em um período menor que 5 a 7 dias pode não ter benefícios

e pode resultar no aumento de risco para o paciente. Assim, a NP deve ser iniciada somente se a duração da terapia for maior ou igual a 7 dias.

Grau de recomendação B.

Controle glicêmico no paciente grave

Glicemia acima de 180 mg%  complicações clínicas e pior evolução clínica.

Glicemia 70 a 110 mg%  Vantajoso em pacientes cirúrgicos. UTI  aumento do risco de hipoglicemia.

Glicemia de até 140 a 150 mg%  menor risco de hipoglicemia.

Recomenda-se  manutenção da glicemia abaixo de 180 mg%.

Diarreia no Paciente Grave sob Suporte Nutricional Enteral.

Interrompê-lo Interrompê-lo sérias sériasconsequências consequênciasao aopaciente. paciente.

Causas Causasmais maisfrequentes: frequentes: •ATB. •ATB. •Medicamentos •Medicamentoslaxativos laxativosou ouhiperosmolar. hiperosmolar.

•Colite •Colitepseudomembranosa. pseudomembranosa.

•Clostridium •ClostridiumDifficile.

Difficile.

•QT. •QT. •Hipoalbuminemia.

•Hipoalbuminemia.

•Insuficiência •Insuficiênciapancreática. pancreática.

•Capacidade •Capacidadeabsortiva. absortiva.

Discutir Discutir com com aa equipe equipe multiprofissional multiprofissional ee EMTN EMTN ++ Utilizar Utilizar protocolos protocolos institucionais. institucionais.

F贸rmulas enterais especializadas: Quando utilizar?

ASPEN:  Fórmulas enterais imunomoduladoras (adicionadas de agentes como arginina, glutamina, nucleotídeos, ômega 3 e antioxidantes) devem ser usadas em populações específicas (grande cirurgia eletiva, trauma, queimados, câncer de cabeça e pescoço e pacientes críticos em ventilação mecãnica) e com cautela em pacientes com sepse grave.

 1223 adultos críticos.  40 unidades de terapia intensiva - Canadá, EUA e Europa.  Houve aumento da mortalidade em 28 dias entre os pacientes que receberam glutamina, em comparação com aqueles que não receberam glutamina (32,4% vs 27,2%, P = 0,05).  A mortalidade intra-hospitalar e mortalidade em 6 meses foi significativamente maior entre aqueles que receberam glutamina.

Composição da NE: Glutamina

• Não recomenda-se o uso de glutamina em pacientes com falência de múltiplos órgãos.

• Não sabe-se qual a dose ótima de suplementação com glutamina via enteral. Nos estudos, a dose de glutamina variou 0,16-0,5 g / kg / dia.

• A comissão decidiu que a dose de 0,3 a 0,5 g / kg / dia seria razoável.

Ácido eicosapentaenóico (EPA), ácido gama-linolênico (GLA) e antioxidantes



Três estudos (Gadek JE. et al. 1999; Singer P. et al. 2006; Pontes-Arruda A. et al. 2006).



Nova fórmula enteral  ϖ-3, ácido eicosapentaenóico (EPA), ácido gama-linolênico (GLA) e antioxidantes sem arginina, testada em pacientes com SARA.



Efeitos benéficos, com redução de mortalidade em pacientes sépticos, melhora da oxigenação precoce de pacientes com SARA, redução do período de internação na UTI.

Em 2009: 

Estudos patrocinados pela indústria.



Custo elevado.



Efeito  Óleo peixe x óleo de borrage x antioxidantes (produto combinado).



272 pacientes com LPA induzida por sepse.



Grupo ômega-3 (n=143) 2x/dia bolus de EPA, DHA, antioxidantes x grupo controle NE padrão.



Estudo interrompido – pacientes que receberam a suplementação apresentaram maiores dias de ventilação mecânica (p=0,02) e maior tempo de internação em UTI (p=0,04), maior mortalidade (26,6% x 16,3%) (p=0,054).



Não foram realizados novos estudos desde 2009.



Van den Berg, 1994; Al Saady, 1994, Mesejo, 2003.



Fórmula Padrão x Fórmula hiperlipídica e hipoglicídica.



Não houve diferença em relação as taxas de mortalidade/infecção.



Houve diminuição nos dias de VM no grupo com fórmula especial segundo Al Saady, 1994.



Fórmulas especiais hiperlipídicas e hipoglicídicas desenvolvidas para manipular o quociente respiratório e reduzir a produção de gás carbônico (CO2), não são recomendadas como rotina em pacientes em Terapia Intensiva com insuficiência respiratória aguda – Grau de recomendação E.

”Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, de repente você estará fazendo o impossível” São Francisco de Assis.

juniabolognesi@hotmail.com

Obrigada.