Micronutrientes nos pacientes crĂticos. Nutricionista PatrĂcia Freitas
Pacientes críticos: Requerem cuidados intensivos; Apresentam alterações metabólicas; Podem apresentar síndrome da resposta inflamatória sistêmica e disfunção de múltiplos órgãos; Apresentam estímulos gliconeogenese, a glicogenólise, a lipólise e a proteólise.
Gayle Minard, 2004.
Micronutrientes: Micronutrientes
são
nutrientes
necessários
para
a
manutenção do organismo. Fazem parte desse grupo as vitaminas e os minerais. As vitaminas e os minerais são essenciais. O déficit de micronutrientes pode causa prejuízo ao organismo. Os
pacientes
críticos
são
susceptíveis
ao
déficit
de
micronutrientes, eles apresentam perda de micronutrientes através de feridas, queimaduras e terapia dialítica.
Vitaminas no pacientes critico
Vitamina A
Vitamina A Funções: Integridade da mucosa; Diferenciação, crescimento e função de neutrófilos, células Natural Killer (NK), monócitos, células de Langerhans e linfócitos T e B; Modulação da resposta de células fagocitárias, estímulo à fagocitose; Produção de imunoglobulinas; Participação na hematopoiese e apoptose; Participa da ativação da citotoxicidade mediada por células e o aumento na resposta de timócitos a mitógenos específicos. (Jason et al, 2002; Beitune et al, 2003).
Vitamina A Durante os processos inflamatórios, a vitamina A é rápida e significativamente reduzida em aproximadamente 72 horas. Tal fato ocorre devido ao desvio da síntese proteica, priorizando a produção de proteínas de fase aguda em detrimento da redução
do
pool
de
proteínas
viscerais
circulantes
(entre
elas, a Proteína
Transportadora de Retinol), (Silva et al, 2005). O retinol e os carotenoides são varredores de radicais livres altamente eficientes, protegendo o organismo contra o estresse oxidativo, que é caracterizado pela produção excessiva de radicais livres capazes de lesar as estruturas dos sistemas biológicos (Ramalho et al, 2003).
Vitamina A Estudo
realizado
por
Franca
2007
observou
que
estado
hipercatabólico proveniente do quadro séptico aumenta a demanda de vitaminas antioxidantes como a vitamina A, cujo papel anti-infeccioso tem sido reconhecido. Baixos níveis orgânicos desta vitamina podem contribuir para o agravamento da sepse (Cross et al, 1990; Richard et al, 1990; Goode et al, 1995). Goode et al (1995) estudaram 16 pacientes internados em UTI com diagnóstico de sepse e encontraram evidências de estresse oxidativo, assim como valores reduzidos de vitamina A, E e carotenóides (licopeno e β-caroteno).
Vitamina A
Estudo realizado por Franca, 2007 em Pacientes internados em UTI com quadro séptico apresentaram importante inadequação sérica de retinol e carotenóides.
Dentre os pacientes com suporte nutricional foi encontrada oferta média de vitamina A da ordem de quase 3 vezes o valor de ingestão diária recomendada (8622 UI) para adultos, porém não foi encontrada diferença nos valores médios de retinol sérico entre pacientes com e sem suporte nutricional. Já para os carotenóides, observou-se menores valores entre os pacientes que não recebiam esse tipo de suporte.
Vitamina A A deficiência de vitamina A promove alterações na síntese de colágeno e comprometimento do processo de cicatrização em pacientes críticos. (Czernicho &Hercberg, 2001). Estudo clássico como o de Demetriou et al (1984), já sugere que a suplementação de vitamina A tem efeito benéfico em animais com sepse intra abdominal.
Vitamina c
Vitamina C e cicatrização
•
A vitamina C é uma vitamina hidrossolúvel ;
•
Essencial para cicatrização por interferir na capacidade do fibroblasto em sintetizar o colágeno, aumentar a ativação dos neutrófilos e macrófagos na ferida.
•
Necessária para hidroxilação da prolina em hidroxiprolina e lisina em hidroxilisina na síntese do colágeno.
(SCHOLL; HENKEN, 2001).
Vitamina C e suas funções
•
A vitamina C reduz o endurecimento arterial e a agregação plaquetária.
•
Estudos sugerem que níveis plasmáticos elevados de vitamina C podem reduzir a aterogênese.;
(SCHOLL; HENKEN, 2001).
Vitamina C e cicatrização
Na deficiência de vitamina C, os fibroblastos produzem um colágeno instável,
rapidamente
degradado,
além
de
prejudicar
a
defesa
antibacteriana local e aumentar a chance de deiscência em feridas recémepitelizadas.
(SCHOLL; HENKEN, 2001).
Vitamina C ação antioxidante
A vitamina C é uma vitamina com funções antioxidantes, ela impede que os radicais livres gerados pelo metabolismo celular ou por fontes exógenas ataque os lipídeos, os aminoácidos das proteínas, a dupla ligação dos ácidos graxos poliinsaturados e as bases do DNA, evitando lesões e danos nas células.
(Bianchi e Antunes, 1999).
Vitamina C e choque sistêmico
Está reduzida no paciente critico; A redução drástica pode levar ao choque sistêmico; A suplementação é recomendada em paciente critico 500- 3000mg/dia e pode ser suplementada via parenteral.
(Bianchi e Antunes, 1999).
Vitamina E
Vitamina E ou alfa tocoferol
•
Modula a resposta inflamatória. Sua deficiência aumenta os componentes da resposta inflamatória e prejudica a imunidade celular e humoral.
•
Representa a principal defesa contra a lesão oxidativa das membranas celulares (reação de peroxidação lipídica).
•
Pode acelerar a cicatrização, afetar a produção de fibras do colágeno e evitar a formação de escaras hipertróficas
(LIMA; SERRA, 2002).
Vitamina E ou alfa tocoferol • Ação antiinflamatória em lesões inflamatórias cutâneas induzidas por Formalin. Estudo de Parsa (1988) com 59 pacientes
Placebo 29 pacientes
Suplementação com vitamina E 28 pacientes
Redução no tempo de cicatrização.
Vitaminas antioxidantes
Vitaminas Antioxidantes Estimulo inflamatório Oxidantes Extracelular Citocinas
Radicais Livres
Vitamina C
Vitamina E
Glutationa Vitaminas C e E Transcrição de DNA Moléculas de adesão
Citocinas
PROTEINAS DE FASE AGUDA
Intracelular
Minerais no pacientes critico
Selênio
Selênio A suplementação com 5oo e 1000 μg/dia mortalidade; Doses < 500 μg não tem impacto na mortalidade.
Castro, 2007.
Selênio Estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico e controlado com placebo foi feito com o objetivo de saber se a suplementação com doses elevadas de selênio melhoraria o prognóstico dos pacientes com sepse grave ou choque séptico;
92 foram suplementados 1000 μg de selênio de sódio durante 24 h
N = 189 97 receberam 0,9% de cloreto de sódio igualmente administrado 100 μg de selênio foram dadas para todos os pacientes durante 14 dias. Cada paciente foi acompanhado durante 28 dias.
O estudo mostrou redução na taxa de mortalidade no grupo tratado (42,4%) em relação ao grupo controle (56,7%), com redução absoluta de mortalidade em 14,3%; Sem alteração em outros parâmetros;
Prelack K. & Sheridan RL, 2001
18 pacientes com infusão continua de selênio em dosagens que regrediam a cada três dias (474 μg , 316 μg, 158 μg/dia) e posteriormente 31,6 μg/ dia até completar 14 dias.
40 pacientes
22 pacientes recebendo apenas uma dose diária padrão de selenito de sódio (31,6 μg/dia).
Os resultados revelaram que a suplementação com altas doses de selenito de sódio aumentaram a concentração plasmática de selênio, sugerindo aumento da função antioxidante no plasma. (Castro, 2007)
• O selênio é co-fator crítico para a função da enzima glutationa peroxidase.
Zinco
Participa a estabilização de membranas e proteção celular; Peroxidação lipídica; Zinco
esta
relacionado
a
timulina,
que
esta
associada
diferenciação da linhagem de células T no combate à infecções oportunistas. Mocchegiani & Muzzioli mostraram que a suplementação com 45mg Zn/dia associada com administração de AZT (fármaco), diminuiu a recidiva de infecções oportunistas em pacientes HIV positivo.
Mocchegiani & Muzzioli, 2004
O Zinco é um elemento traço mais importante na cicatrização; Síntese proteica; Replicação celular; Formação de colágeno;
Conclusão Atenção aos micronutrientesnos pacientes críticos; Observação ao exames bioquímicos; Necessidade de novos estudos;
Referências
2004: Roland N Dickerson; Kathryn H Alexander; Gayle Minard; Martin A Croce; Rex O Brown Accuracy of methods to estimate ionized and "corrected" serum calcium concentrations in critically ill multiple trauma patients receiving specialized nutrition support. JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition 2004;28(3):133-41.
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Silva R, Lopes E, Sarni RO, Taddei JA. Níveis plasmáticos de vitamina A em crianças carentes com pneumonia na fase aguda e após recuperação. J Pediatria 2005;81(1):145-9.
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Prelack K. & Sheridan RL: Micronutrient supplementation in the critically ill patient: strategies for clinical practice. J Trau- ma 2001; 51:60120.
Mocchegiani E, Giacconi R, Muti E, Rogo C, Bracci M, Muzzioli M, Cipriano C, Malavolta M.. Zinc, immune plasticity, aging, and successful aging: role of metallothionein.. Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun;1019:127-34. Review.
Obrigada! patricia.freitas@samaritano.org.br