Alessandra Coelho - Obesidade by Alexandre Favero

Introdução A obesidade é uma doença crônica de causa multifatorial caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, levando a diversos prejuízos a saúde. Esta é a doença que mais cresce no Brasil e no mundo, chegando a números alarmantes não só em adultos, mas também em crianças e adolescentes. O profissional da saúde tem um papel importante na sociedade tanto no tratamento quanto na prevenção da obesidade. Pensando, nisso nossa equipe elaborou um material bem rico e completo para que todos tenham conhecimento do assunto de forma aprofundada para que possamos vencer esta luta! Esperamos que aproveite este material. Um abraço, Equipe de Nutrição Alessandra Coelho

Obesidade: O que é, prevalência, causas e conseqüências A obesidade é uma doença crônica de causa multifatorial caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal.1 Esse acúmulo ocorre quando há uma oferta de calorias maior que o gasto de energia corporal, e resulta freqüentemente em sérios prejuízos à saúde física, psico-social e o bem estar.2 Para a população adulta, as taxas de sobrepeso e obesidade são determinadas usando o peso e altura para calcular o Índice de Massa Corporal (IMC).1 IMC (kg/m²) <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40

Classificação Desnutrição Eutrofia (normal) Sobrepeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III

Para crianças e adolescentes, as escalas de IMC acima de um peso normal têm classificações diferentes (em risco de sobrepeso e de sobrepeso). Estas escalas são definidas em percentis, utilizando-se as variáveis IMC e idade 1 O IMC é um indicador prático, rápido e acessível de classificação, mas tem uma série de limitações: Não distingue massa magra de massa gordurosa Em idosos pode subestimar a classificação em decorrência da perda de massa magra e peso Em indivíduos com alto teor de massa magra, pode superestimar Não reflete a distribuição da gordura corporal A combinação do IMC com outras medidas de distribuição de gordura ajudará em um diagnóstico mais preciso. 3 A circunferência da cintura é utilizada para indicar se o indivíduo tem um alto ou baixo risco para doenças cardiovasculares. O excesso de peso, principalmente localizado em região abdominal correlaciona-se com a maioria dos fatores de risco cardiovascular, principalmente

com níveis elevados de triglicérides e reduzidos de HDL, apresentando maior impacto sobre a elevação da pressão arterial. 1. Classificação do risco de doenças cardiovasculares segundo a circunferência da cintura

Risco de Doenças Cardiovasculares Baixo Risco Risco Aumentado Risco Muito aumentado

Circunferência de Cintura Homens Mulheres <94 ≥94 ≥102

<80 ≥80 ≥88

(WHO, 2000)

Dois tipos físicos foram descritos com base na distribuição da gordura corporal: andróide e ginóide. O andróide é a gordura localizada na região central tanto entre os órgãos (obesidade visceral) quanto no tecido subcutâneo. Mais específica para homens, este tipo de disposição de gordura está associado a maior ocorrência de doenças crônicas. O tipo ginóide refere-se ao acúmulo de gordura localizado na região glúteo-femoral (quadril, nádegas e pernas), mais comumente observado em mulheres. 4

O corpo é composto pela massa magra (ossos e músculos) e gordura. As alterações que ocorrem nesses componentes são devido aos fatores de crescimento, envelhecimento, alimentação, exercícios físicos e doenças.5 O percentual de gordura ideal para adultos é abaixo de 15%, níveis aceitáveis de 15 a 24,9%, e elevado acima de 25%. 6,7 A obesidade é um desvio nutricional importante que cresce rapidamente no Brasil e no mundo. O excesso de peso e a obesidade é um dos mais graves problemas de saúde pública dentre o grupo das Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT).1 Segundo dados da pesquisa VIGITEL 2013 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) realizada com 53 mil entrevistados por telefone, mostra que a obesidade ao total atinge 17,5% dos homens e mulheres; e o excesso

de peso atinge ao total 50,8% dos homens e mulheres. Dentre os entrevistados com idade de 12 anos ou mais atinge 17,5% dos homens e 11,8% das mulheres; em crianças de 9 a 11 anos atinge 15,2 % dos meninos e 15,1% das meninas; e o dado mais alarmante está nas crianças com idade de 0 a 8 anos atingindo 19,9% dos meninos e 24,4% das meninas, concluindo que a geração futura tem grandes chances de desenvolver obesidade grave. 8 A Organização Mundial da Saúde (OMS) projetou que em 2005 o mundo teria 1,6 bilhões de pessoas acima de 15 anos de idade com excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2) e 400 milhões de obesos (IMC ≥ 30 kg/m2). A projeção para 2015 é ainda mais pessimista: 2,3 bilhões de pessoas com excesso de peso e 700 milhões de obesos, indicando um aumento de 75% nos casos de obesidade em 10 anos.9 O desequilíbrio entre as calorias consumidas e as calorias gastas é um dos principais fatores que levam ao acúmulo de gordura. O aumento do peso corpóreo também pode ocorrer devido às alterações endócrinas, metabólicas, genéticas, ambientais e psicológicas. O alto consumo de alimentos com maior densidade calórica, ricos em açúcares, gordura e pobres em vitaminas, minerais e outros micronutrientes, além da tendência ao sedentarismo, trabalho em excesso, tipos de transporte, tabagismo, crescimento urbano, genética e stress são fatores que promovem o desenvolvimento da obesidade.1 A obesidade pode trazer graves conseqüências para a saúde, além de ser uma doença em si, é um fator de risco para várias Doenças Crônicas Não Transmissíveis – DCNT. Existe uma relação direta entre excesso de peso e a incidência de co morbidade e mortalidade, acompanhada de doenças como diabetes, acidente vascular cerebral, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, certos tipos de câncer, osteoporose, dislipidemias, síndrome metabólica, entre outras. 10 A obesidade causa muitas complicações em nosso organismo por conta de diversos fatores como: - Resistência a insulina: desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2; - Ácidos graxos livres circulando na corrente sanguínea: depósito de gordura nas artérias, diminuindo o fluxo sanguíneo levando a Hipertensão Arterial e problemas cardiovasculares; - Cálculo da vesícula biliar: aumento do colesterol circulante e o excretado na bile; - Dificuldade respiratória: acúmulo de gordura na região peitoral; - Doenças ortopédicas: sobrecarga na coluna, joelhos, tornozelos; refluxos; A obesidade ainda pode ser associada a uma série de desordens, como problemas no trato digestivo (problemas no fígado, esofagite), tromboembolias, diminuição na capacidade cardíaca e problemas de pele. Apesar da obesidade não estar associada ao aumento de risco em problemas psiquiátricos, geralmente esses pacientes têm incidência maior de problemas psicológicos e de discriminação social. 11

REFERÊNCIAS 1. RAVELLI, M.N.; MERHI,V.A.L.; MÔNACO,D.V.; ARANHA,N.; Obesidade e cirurgia bariátrica e implicações nutricionais, Revista Brasileira em Promoção da Saúde, vol.20,No. 4, Fortaleza, 2007. 2. SANTOS, L.A.; Avaliação nutricional de obesos antes e após a cirurgia bariátrica,UFMG,Minas Gerais, 2007. 3. ABESO, Diretrizes Brasileiras de obesidade, 2009. 4. PITANGA, F.J.G.; LESSA, I.; Indicadores Antropométricos de Obesidade como Instrumento de Triagem para Risco Coronariano Elevado em Adultos na Cidade de Salvador – Bahia,Arquivos Brasileiros de Cardiologia,vol.85 No.1,Salvador,2005. 5. SALVE, M.G.C.; Obesidade e Peso Corporal: riscos e conseqüências,Movimento & Percepção Vol.6 No.8,São Paulo,2006. 6. REZENDE, F.A.C.; ROSADO, L.E.F.P.L.; FRANCESCHINNI, S.C.C.;ROSADO, G.P., RIBEIRO, R.C.L.; Aplicabilidade do índice de massa corporal na avaliação da gordura corporal,Revista Brasileira da Medicina do Esporte,Vol.16 No.2,Minas Gerais,2010. 7. REZENDE, F.A.C.; ROSADO, L.E.F.P.L.; RIBEIRO, R.C.L.;VIDIGAL, F.C.; VASQUES, A.C.J.; BONARD,I.S.; CARVALHO,C.R.; Índice de Massa Corporal e Circunferência Abdominal: Associação com Fatores de Risco Cardiovascular;Arquivo Brasileiro de Cardiologia,Minas Gerais,2006. 8. VIGITEL 2013(Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) 9. MELO, M.E.; Os Números da Obesidade no Brasil: VIGITEL 2009 e POF 20082009,ABESO, Disponível em: http://www.abeso.org.br/pdf/Obesidade%20no%20Brasil%20VIGITEL%202009%20PO F2008_09%20%20II.pdf Acesso em: 11 de outubro de 2014. 10.LEITE,S.; ARRUDA,S.; LINS,R.; FARIA, O.P.; Nutrição e cirurgia bariátrica,Revista Brasileira de Nutrição Clínica, Brasília, 2003. 11.FRANCISCHI,R.P.P.; PEREIRA,L.O; FREITAS,C.S; KLOPFER,M.; SANTOS,R.C.; VIEIRA,A.H.L.J. ;Obesidade: Atualização sobre sua etiologia,morbidade e tratamento,Revista de Nutrição, Vol.13 No.1,Campinas,2000.

Tratamento Clínico Obesidade A Organização Mundial da Saúde (OMS) define obesidade como o excesso de gordura do organismo, que pode causar diversos problemas à saúde. Atualmente, segundo da própria OMS, os níveis de obesidade no mundo praticamente dobraram desde 1980. Os dados brasileiros do projeto VIGITEL publicados em 2011 indicam tendência de elevação da porcentagem de indivíduos obesos, que passou de 11,4% da população em 2006, para 15% em 2010. Tratar obesidade não é tão simples como tratar uma gripe ou resfriado. O ganho de peso acontece por diversos fatores, que vão desde o balanço energético positivo, passam pelo ritmo do metabolismo, e recebem a influência genética da pessoa. Além disso, sabemos hoje em dia que podem influenciar no controle do peso os agentes químicos presentes no meio ambiente, chamados de obesógenos, e a flora intestinal da própria pessoa, conhecida como microbiota intestinal. Nosso peso é o resultado do que comemos – as calorias que ingerimos, menos o que gastamos. É como se fosse um automóvel. As calorias são o combustível e o carro vai gastar. Portanto, para que tenhamos perda de peso é preciso ter o balanço energético negativo: estarmos gastando mais calorias do que consumimos. Já quando o balanço energético é positivo é porque a ingestão de calorias está superando o gasto. O metabolismo, por sua vez, é o resultado de todas as reações químicas e energéticas que acontecem no nosso corpo. Para simplificar, devemos entender o metabolismo como o motor de um carro, que pode estar funcionando mais rápido – se o carro estiver em movimento, ou mais devagar – se o carro estiver em repouso. Da mesma forma é o nosso metabolismo. Para que o nosso corpo execute as tarefas do dia-a-dia como respirar, controlar os batimentos cardíacos, correr, falar, dormir, andar, nós gastamos energia e o conjunto de reações que envolve esses atos todos é o metabolismo. O nosso metabolismo é regulado por uma série de fatores, como a quantidade de músculo que temos no nosso corpo – a massa muscular, a quantidade de gordura, e também alguns hormônios, como os da tireóide e o cortisol. Embora com freqüência os resultados estéticos sejam parte das expectativas do paciente, o objetivo principal do tratamento é controlar os problemas que surgem devido ao ganho de peso. Dessa forma, o alvo é melhorar a qualidade de vida e controlar as doenças associadas à obesidade, como Diabetes tipo 2 e pressão alta, por exemplo. O tratamento da obesidade consiste na adoção de medidas não-famacológicas, do tratamento farmacológico e do tratamento cirúrgico. Mesmo quando indicada medicação ou cirurgia, a reeducação alimentar e a atividade física são sempre pilares do tratamento nãofarmacológico e fundamentais para o sucesso do tratamento. Quando falamos em medidas farmacológicas, temos no uso dos medicamentos para controle do apetite a principal arma para combater o ganho de peso.

O tratamento farmacológico da obesidade está indicado quando o paciente tem um Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 30 kg/m2 ou quando o indivíduo tem doenças associadas ao excesso de peso com IMC superior a 25 kg/m2 nas situações em que o tratamento com dieta, exercício ou aumento de atividade física foram ineficazes para a perda de peso. Atualmente, o tratamento farmacológico convencional da obesidade inclui as seguintes medicações: Sibutramina e Orlistate. Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina – que fazem parte da classe de medicamentos ansiolíticos – também podem ser utilizados a depender do padrão alimentar. A Sibutramina é uma medicação da classe dos anorexígenos, e portanto, tem a função de reduzir a ingestão alimentar. Os anorexígenos são medicamentos que agem no sistema nervoso central, podendo gerar agitação, irritabilidade e labilidade emocional. Sabe-se que a perda de peso que ocorre com o uso de sibutramina e à consequente restrição calórica, associa-se à melhora no controle metabólico de pacientes obesos com Diabetes Tipo 2. O Orlistate é um medicamento derivado de um composto produzido por um fungo, o Streptomycestoxytricini. É um potente inibidor de lipases gastrintestinais, que são enzimas responsáveis por permitir a absorção da gordura que chega ao intestino. A perda de peso que ocorre com orlistate está associada a reduções significativas da pressão arterial e leva a correção de vários distúrbios associados com a obesidade. É um medicamento que tem seu uso aprovado para pacientes acima de 12 anos de idade na dose de 120 mg três vezes ao dia. Os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina são uma classe de medicamentos que incluem a Fluoxetina e a Sertralina. Ambas tem indicação para tratamento de depressão e bulimia nervosa, mas sem indicação formal de uso no tratamento da obesidade. O principal problema com a fluoxetina é a recuperação de peso observada em estudos a longo prazo. Perder peso e manter o peso perdido não é tarefa fácil, mas com acompanhamento correto e dedicação é possível sim vencer esta batalha. Independente do tratamento de escolha, a atuação de uma equipe composta por médico, nutricionista, psicóloga(o) e educador físico, podem fazer o grande diferencial no alcance e manutenção dos objetivos.

REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Connoley IP, Liu Y-L, Frost I, et al. Thermogenic effects of sibutramine and its metabolites. Br J Pharmacol.:126:1487-1495, 1999. Guerciolini R. Mode of action of orlistat. Int J Obes:21(suppl.3):S12-S23, 1997. Zhi J, Melia AT, Funk C, et al. Metabolic profile of minimally absorbed orlistat in obese/overweight volunteers. J ClinPharmacol. 36:1006-1011, 1996. Halpern A, Mancini MC. Diabesity: are weight loss medications effective? Treat Endocrinol. 4(2):65-74, 2005. WHO, Obesity and overweight. 2011. Saúde, M.d., Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa.

Vigitel Brasil 2010: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 8. Bray GA, Blackburn GL, Ferguson JM, et al. Sibutramine produces dose-related weight loss. Obesity Res.7:189-198, 1999. 9. Sjöstrom L, Rissanen A, Andersen T, et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet: 352:167-172, 1998. 10. Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB, et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care21:1288-1294, 1998. Dra. Andressa Heimbecher Soares • • • • • • •

•

Doutoranda em Endocrinologia em Metabologia pela Universidade de São Paulo – USP. Médica Colaboradora do Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Paraná em 2004. Médica filiada ao Conselho Regional de Medicina sob o número 123579. Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo de 2006 a 2008/ Registro de Qualificação de Especialista número 30982. Residência Médica em Endocrinologia e Metabologia pelo Hospital do Servidor Estadual de São Paulo de 2008 a 2010/ Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia número 117724. Membro ativo da Endocrine Society.

Técnicas Cirúrgicas O tratamento da obesidade é baseado em mudanças de estilo de vida, dentre elas modificações no hábito alimentar e atividade física que, preferencialmente, devem estar associadas a controle emocional (psicoterapia) e quando indicado, uso de medicações. Quando falamos em indivíduos com obesidade grave e que já foram submetidos às opções de tratamento anteriores, sem sucesso, a cirurgia bariátrica é uma alternativa segura e eficaz tanto para a perda quanto manutenção do peso perdido e controle das doenças associadas.1,2 O tratamento cirúrgico da obesidade é indicado para pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) ≥40 kg/m2 que tenham apresentado insucesso com tratamento clínico prévio ou para pacientes com IMC ≥ 35 kg/m2 também com falha no tratamento clínico e com comorbidades como diabetes, hipertensão, dislipidemia, alterações ortopédicas.1,2 Todos os procedimentos cirúrgicos podem ser realizados por videolaparoscopia ou de modo aberto (laparotomia). A via de acesso por laparoscopia diminui o número de complicações cirúrgicas, melhora o resultado cosmético e reduz o tempo de internação hospitalar.2 De acordo com o consenso brasileiro, quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica e metabólica são aprovadas. Além do balão intragástrico, que é um método endoscópico.3 1) Banda gástrica ajustável O procedimento consiste na colocação de uma banda inflável abaixo da transição esôfago-gástrica. É um procedimento considerado restritivo.2 A banda gástrica ajustável representa 5% dos procedimentos realizados no Brasil.3 A técnica é simples e segura, porém os resultados a longo prazo dependem de acompanhamento multidisciplinar frequente e ajustes periódicos da banda. A redução de peso varia entre 20 e 30% do peso inicial.2,3

2) Gastrectomia vertical A técnica consiste em um grampeamento longitudinal do esôfago ao duodeno, com redução do reservatório gástrico (capacidade de 80 a 100 mL), sem alterar o processo digestivo.2,3 Algumas vantagens desse procedimento são a menor ocorrência de deficiência de nutrientes, úlceras pépticas e síndrome de Dumping. Em contrapartida, há maior ocorrência de refluxo gastroesofágico.2 Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável. 3 Estudos mostraram a perda de excesso de peso de aproximadamente 60%, porém fazse necessário maior tempo de seguimento para validar a gastrectomia vertical como procedimento isolado para o tratamento da obesidade mórbida. É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início dos anos 2000.2,3

3) Gastroplastia em Y de Roux A gastroplastia em Y de Roux ou bypass gástrico é a técnica mais realizada no Brasil e no mundo. No Brasil, corresponde a 75% das cirurgias realizadas. O procedimento tem se mostrado efetivo, seguro e com resultados positivos em relação a perda de peso e resolução das comorbidades.2,3 O bypass gástrico consiste na confecção de uma câmara gástrica de até 30 mL e um pequeno desvio intestinal. Desta forma o procedimento combina restrição com má absorção, uma técnica mista. O componente disabsortivo otimiza a perda de peso e promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Entretanto, geral alterações na absorção de nutrientes, o que implica em necessidade de manejo nutricional adequado. 2,3 O paciente submetido ao bypass gástrico perde de 40% a 45% do peso inicial, além de obter a resolução ou melhora de comorbidades.2,3

Uma curiosidade: a anatomia final do procedimento tem um format parecido com a letra Y, daí a origem do nome.

4) Duodenal switch O procedimento consiste na associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 85% do estômago é retirado, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas.3 O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. A técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial.3

5) Balão intragástrico Trata-se de um procedimento endoscópico, reversível e temporário. O balão é preenchido por ar ou por solução salina, ocupando parte da câmara gástrica.2 Os critérios para a sua utilização ainda não foram bem estabelecidos. Alguns grupos defendem sua utilização em casos de sobrepeso e obesidade grau I, pela necessidade de uma menor perda de peso. Outros defendem sua utilização em superobesos com risco operatório elevado, em que a perda de peso pré operatória pode facilitar o procedimento cirúrgico.2 O paciente permanece com o balão intragástrico em torno de seis meses.3 A perda de peso com o balão intragástrico é de em torno de 12%. É importante o acompanhamento multidisciplinar para a orientação de dieta hipocalórica e o estímulo à atividade física.2

REFERÊNCIAS 1. ABESO. Diretrizes Brasileiras de Obesidade. 3 ed. 2009-2010. 2. SEGAL, Adriano; FRANQUES, Aída M. Atuação multidisciplinar na cirurgia bariátrica: a visão da COESAS – SBCBM. São Paulo: Miró Editorial, 2012. p. 15-29. 3. SBCBM. Técnicas Cirúrgicas. Disponível em: < http://www.sbcbm.org.br/wordpress/tratamento-cirurgico/cirurgia-laparoscopica/>. Acessado em 7 out 2014.

Cirurgia Metabólica e Hormônios Nossa maior fonte de energia são os carboidratos da alimentação. Eles são transformados em glicose que são armazenados no fígado na forma química chamada glicogênio. Sob o efeito de um hormônio chamado Glucagom (produzido nas células Alfa do pâncreas) esse glicogênio transforma-se em glicose que é liberado para a corrente sanguínea.

Um hormônio chamado insulina (produzido nas células Beta do pâncreas) encarrega-se de empurrar a glicose para dentro das células onde ela será utilizada para produzir energia para que a célula continue viva e desempenhando suas funções como produção de substancias, reprodução, etc. A glicose não consegue entrar na célula sem a colaboração da insulina. Algumas células podem eventualmente utilizar outras matérias primas para produzir energia como proteínas ou gorduras, mas as células do tecido nervoso só conseguem usar a glicose como fonte de combustível, e por isso, se faltar insulina podemos ter danos irreversíveis nos nervos e no cérebro. Por isso a insulina é de importância vital. Não existe saúde sem insulina. A falta de insulina é uma doença chamada Diabetes. Nesse caso, o paciente tem glicose no sangue, mas pela falta de insulina, a glicose não consegue entrar na célula e ocorrem dois fenômenos: excesso de glicose no sangue e falta de glicose na célula. Essa situação faz com que as células sofram por falta de energia, e por isso, precisam utilizar outros mecanismos para gerar energia, causando assim, diversos efeitos colaterais no organismo. Existem 2 tipos de Diabetes: Tipo1 e Tipo 2 A Diabetes tipo 1 é caracterizada pela “ total falência pancreática na produção de insulina”. A causa dessa falência é autoimune, ou seja, o paciente produz anticorpos que destroem as células Beta (fabrica de insulina) do próprio pâncreas. Em outras palavras, o paciente produz um anticorpo que ataca o próprio corpo. É um verdadeiro “gol contra”. Esses pacientes precisam tomar “insulina externa” para viverem. Não podemos contar com esse pâncreas para produzir insulina. Nenhuma cirurgia é capaz de fazer esse pâncreas

voltar a funcionar. O diagnóstico dessa patologia é complexo e um bom parâmetro é o exame laboratorial chamado “Peptídeo C” que se menor que 1 sugere a Diabetes tipo 1. Outro parâmetro laboratorial da Diabetes tipo 1 é dosagem de pró-insulina baixa e pela presença de auto-anticorpos, entre eles, anti-ilhota, anti-insulina e anti-GAD (glutamic acid decarboxilase). A Diabetes tipo 2 é uma outra doença completamente diferente. Nesse caso o pâncreas funciona e produz insulina porem não consegue “dar conta do recado” nesse momento (Ex-obesidade ou outras situações nas quais existe maior resistência periférica à insulina). Se o paciente emagrecer o pâncreas dará conta do recado e haverá melhora ou controle efetivo do diabetes tipo 2 desse paciente. São pacientes que laboratorialmente apresentam Peptídeo C maior que 1 e pró-insulina normal. Nesses casos, existe a possibilidade de estimularmos a produção pancreática de insulina ou ainda de tornar as células do corpo mais sensíveis a ação dessa insulina. A pergunta é quais são os fatores que podem melhorar a performance do pâncreas e a ação da insulina? A gordura visceral (intra-abdominal) produz um hormônio chamado adiponectina que melhora a ação da insulina nas células do corpo, ou seja, diminui a resistência periférica à insulina . Porém, essa mesma gordura produz citoquinas inflamatórias que aumentam a resistência periférica à insulina. Ou seja, a gordura tem mecanismo de controle sobre a insulina, podendo as vezes melhorar a sua ação e as vezes piorá-la. O problema é que o obeso produz pouca adiponectina, e por isso, a gordura visceral do obeso contribui para piorar a ação da insulina. Talvez essa característica do obeso contribua para a grande incidência de Diabetes tipo 2 na Obesidade. (Obs: Quando o obeso emagrece ele volta a produzir adiponectina e provável esse seja um dos

motivos

pelo

qual

emagrecer

alivia

Diabetes

tipo

Outra descoberta fantástica é que a comida ao chegar no final do intestino delgado estimula esse intestino a produzir 2 tipos de hormônios: A-

Hormônios

fim

refeição

(PYY

–

GLP1

–

Oxintomodulina)

Eles agem no cérebro induzindo no hipotálamo a “Sensação de Saciedade” e assim a pessoa perde a vontade de comer. Além disso, esses hormônios fazem o

intestino contrair levando a comida de marcha-ré de volta ao estomago causando náuseas e mal estar e assim forçando a pessoa a parar de comer. Este efeito é chamado “freio ileal”, é o intestino freando a “comilança”. O intestino está avisando o corpo para “Parar de comer”. B-

Hormônios que avisam o pâncreas que foi feita uma grande refeição e que o nível de açúcar sanguíneo subirá em breve e que será necessário produzir insulina para passar essa glicose para dentro das células. Essa ação estimulatória à produção insulínica é chamada “efeito incretínico” e esses hormônios classificados como “Incretinas”.

São eles: GLP1: estimula as células Beta do pâncreas a produzirem insulina. Tem

efeito

tão

poderoso

que

inclusive

reativa

célula

preguiçosa.

Inibe célula Alfa produtora de Glucagom que aumenta glicemia.Produzido no íleo terminal e cólon. Também é anorexigeno e faz freio ileal. Por isso melhora a Diabetes tipo 2. Não tem ação na Diabetes tipo 1 porque as células Beta faliram. GIP: Mesmo efeito que o GLP1, porém produzido no duodeno e jejuno alto. Dessa forma, percebe-se que, quando a comida percorre todo o intestino e atinge a porção final do intestino delgado, ocorre a liberação de hormônios que inibem a alimentação, ou seja, emagrecem por diminuição de ingesta, melhoram a produção de insulina pelo pâncreas e também melhoram a ação dessa insulina nas células do corpo. Trata-se de uma “dupla vantagem” para os pacientes diabéticos tipo 2 . O problema é que a comida moderna não tem fibras, e por isso, é de rápida e fácil absorção no intestino delgado inicial e, assim, o resto do intestino não recebe nutrientes e por isso esses hormônios não são produzidos em quantidade suficiente para inibir a Diabetes tipo 2. Além disso, sabemos que obesos e diabéticos tipo2 tem menor quantidade de GLP1 e PYY que magros não diabéticos. Esboça-se assim a noção que se conseguirmos “Nutrição ileal ” ( Hindgut Theory ) teremos resposta hormonal do intestino(ação

incretinica)

assim

aliviar

Diabetes

tipo

Desde a década de 1970, a cirurgia bariátrica mais realizada no mundo é o Bypass Gástrico. Essa técnica faz a exclusão duodenal, ou seja, a comida não passa por grande parte do estômago, nem pelo duodeno e nem pelo início do intestino delgado. O duodeno e o jejuno inicial tem uma enorme capacidade de absorver alimentos para o sangue (comparado a um

mata-borrão) e quando fazemos sua exclusão nós indiretamente nutrimos o íleo, pois os alimentos ao invés de serem absorvidos, continuarão no intestino e serão conduzidos até o intestino distal desencadeando a produção das incretinas. Logo, o Bypass Gástrico exclui o duodeno e nutre o íleo ao mesmo tempo. Conseqüentemente o Bypass Gástrico aumenta muito a produção de incretinas e bloqueia a produção de anti-incretinas. Por isso, a Diabetes 2 tem grande melhora , e as vezes cura , poucos dias após o Bypass Gástrico. Desde a década de 1970, percebeu-se que ao realizar um Bypass Gástrico em obesos mórbidos com diabetes tipo 2 ocorria rapidamente melhora da diabetes tipo 2 mesmo antes da perda de peso em alguns pacientes. Na teoria a cirurgia bariátrica melhoraria a diabetes tipo 2 porque o paciente emagrece, mas na prática essa melhora, e ás vezes até a cura, já ocorria logo após a cirurgia independentemente da perda de peso. A partir dessa observação cientistas descobriram as incretinas e as antiincretinas e assim a Cirurgia Bariátrica que visava tratar a obesidade ganhou cunho endocrinológico e hoje a tratamos como “Cirurgia Bariátrica e Metabólica“. Em 2007, contabilizam-se 220 milhões de Diabéticos tipo 2 no mundo (além de outros 350 milhões de portadores de Síndrome Metabólica – doença precursora da Diabetes tipo 2). As estatísticas mundiais apontam para o fato que só 40% dos pacientes com Diabetes tipo 2 levam o tratamento clinico a sério. Mostram que 50% dos Diabéticos tipo 2 tem IMC entre 30 e 35 Kg/m2 e que 20% dos diabéticos tipo 2 são magros. A Diabetes acarreta danos nas artérias e com isso diminui o aporte de sangue arterial a todas as células do corpo e por isso causa hipóxia celular (má oxigenação) e conforme aforismo milenar o “O homem tem a idade de suas artérias“. Além disso, a entrada de glicose nas células é dificultada, e assim, ocorre mal funcionamento celular por falta de energia. E ainda por cima a diabetes causa a produção de toxinas como o sorbitol que causa danos gerais. Esse acumulo de consequências acarreta “danos cardiovasculares” e esses danos acabam por diminuir a qualidade e quantidade de vida do diabético. Existe um exame de sangue que indica qual o grau de acometimento cardiovascular do diabético chamado “Hemoglobina Glicada”. Se acima de 7 é preocupante. Níveis acima de 7,5 indicam risco cardiovascular gravíssimo. Esses danos cardiovasculares são irreversíveis e freqüentemente são causa da mortalidade (infartes, derrames cerebrais , etc), por isso o tratamento da diabetes “tem pressa“.

A grande pergunta é “Quando indicar o tratamento cirúrgico para a Diabetes tipo 2?“. A resposta está sendo elaborada e só o tempo, talvez alguns anos, a trará. O fato é que sabemos que o Bypass Gástrico pode ajudar esse paciente. Também sabemos que a diabetes lesa o sistema cardiovascular de forma irreversível e que precisamos “fazer algo logo” antes que seja tarde demais. A melhor resposta que temos, em 2007, é que o tratamento da diabetes é clinico, mas em alguns casos muito selecionados indicamos a cirurgia (Bypass Gástrico). Os critérios incluem:

1- Ser Diabetes tipo 2, logo com Peptídeo C maior que 1 e Pró-insulina normal 2- Insucesso do tratamento clínico por 3 a 5 anos com elevação da Hg Glicada 3- Hemoglobina Glicada maior que 7,5 (mesmo sob tratamento clinico adequado) 4-Indícios

clínicos

lesão

vascular

sistêmica

5- Presença de Síndrome Metabólica 6- Peso ??? Essa é a grande dúvida. O Bypass Gástrico desde a década de 1970 alivia e geralmente cura a Diabetes tipo 2 em pacientes obesos com IMC > 35. Isso é um fato indiscutível em qualquer idade, sexo, país ou condição social. Também sabemos que esse beneficio é muito duradouro. Sabemos que uma parte desse beneficio é devido as incretinas e outra parte é devida ao emagrecimento. Será que a ação das incretinas seja a responsável pela cura da Dibetes tipo 2 nos primeiros meses após a cirurgia e depois desse período o emagrecimento passa a ser o grande agente de cura ? Não temos essas respostas porque o Bypass Gástrico nunca foi feito em Diabéticos tipo 2 magros. O endocrinologista americano Cristopher Sorli acha que o peso não é importante para indicar cirurgia para o diabético tipo 2. A decisão é individualizada caso a caso. O endocrinologista americano Lee Kaplan indica cirurgia nos diabéticos tipo 2 quando o tratamento clínico não é eficaz após 3 a 5 anos com elevação de Hg glicada. Ele acha que alguns diabéticos tipo 2 não respondem bem a medicação . A decisão é individualizada caso a caso.

O endocrinologista americano Eric de Maria acha que seria ótimo se pudéssemos prever quais pacientes “responderão mal ao tratamento clinico no futuro” para podermos operá-los o quanto antes para evitar sequelas cardiovasculares irreversíveis, mas infelizmente no

momento

essa

previsão

não

possível.

A presença de Síndrome Metabólica no diabético tipo 2 talvez seja um sinal de alerta a possíveis candidatos ao Bypass Gástrico: IMC acima de 28 Kg/m2, circunferência abdominal acima de 110 cm, pressão arterial diastólica acima de 8,5, aumento de triglicérides (principalmente em jovens) e hemoglobina glicada acima de 7. Alguns trabalhos demonstram que pacientes que desenvolveram diabetes tipo 2 após tornarem-se obesos tem evolução clínica menos grave que os diabéticos tipo 2 magros . Ou seja, o diabético tipo 2 magro pode ter doença mais grave que o obeso (?). Talvez seja uma porta para um caminho que leve a cirurgia do diabético tipo 2 magro no futuro. De qualquer forma devemos operar os diabéticos tipo 2 obesos e aguardar o resultado das novas pesquisas para indicar o tratamento cirúrgico para diabéticos tipo 2 não obesos.

Dr Roberto Rizzi •

Graduação pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SP 1982

•

Residência em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SP – 1986

•

Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões – 1986

•

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica – 1994

•

Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica – 1999

•

Member of the International Federation for the Surgery of Obesity – 2002

•

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – 2004

•

Secretário Geral da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica SP – 2007/2008

•

Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica SP – 2009/2012

•

International Center of Excellence for Bariatric Surgery – 2011

Avaliação Nutricional no Pré e Pós Operatório A obesidade é uma doença caracterizada pelo excesso de gordura no corpo. O acúmulo ocorre quando a oferta de calorias é maior que o gasto de energia corporal e resulta frequentemente em sérios prejuízos à saúde.1 Hoje o principal parâmetro utilizado para identificar a obesidade, definir o seu grau e avaliar a indicação do tratamento cirúrgico é o Índice de Massa Corporal (IMC). O IMC é um cálculo que relaciona apenas o peso e a altura. Dessa forma, é necessário que outros parâmetros sejam considerados, como a quantidade e a distribuição da gordura corporal – que estão intimamente relacionados com a prevalência de doenças crônicas. A avaliação da composição corporal do indivíduo com excesso de peso pode ser realizada através da aferição de peso, altura, dobras cutâneas, circunferências corporais e bioimpedância. Estes parâmetros correlacionados são bons marcadores para estratificação inicial e como parâmetro de acompanhamento durante o tratamento. Quando falamos em indicação cirúrgica, estes dados devem estar correlacionados com2: •

Histórico de peso

•

Histórico clínico (comorbidades, medicações em uso e dosagens)

•

Exames laboratoriais

Os pacientes que serão submetidos à cirurgia bariátrica devem fazer acompanhamento com a equipe multidisciplinar desde o pré-operatório para que tenha consciência e conhecimento da técnica cirúrgica, bem como, possíveis implicações. A função do nutricionista no pré operatório é 2: 1) Preparar o paciente para a cirurgia através da educação nutricional 2) Estimular a perda de peso antes da cirurgia, na qual pode facilitar o procedimento cirúrgico 3) Corrigir possíveis deficiências nutricionais 4) Esclarecer dúvidas em relação a alimentação e suplementação pré e pós operatória. No pós operatório, o paciente deve monitorado, com o objetivo de otimizar a perda quantitativa e qualitativa, com adequado suporte nutricional.2 A curva de perda de peso varia em função da técnica cirúrgica. A literatura demonstra perda de 20 a 60% do peso inicial.1 Mais importante do que a quantidade da perda de peso, é

a qualidade desse perda, com o objetivo de preservação da massa magra, e o controle de doenças associadas a obesidade. No pós operatório é importante avaliar2: Avaliação Nutricional Pós Operatória Dados antropométricos (idade, sexo, peso, altura, IMC) e % de gordura e massa magra corporal Perda de peso satisfatória Hidratação adequada Progressão da dieta, ingestão de nutrientes e tolerâncias alimentares Exames laboratoriais e Suplementação de proteínas, vitaminas e minerais

Um ponto importante da avaliação pós operatória é utilizar como o parâmetro de comparação o próprio paciente – observando a melhora da qualidade da saúde e de vida do indivíduo. Dessa forma, fica evidente a importância da avaliação tanto no pré quanto no pós operatório da cirurgia bariátrica, por uma equipe multidisciplinar, para o sucesso do tratamento cirúrgico.

REFERÊNCIAS 1. SBCBM. O que é obesidade. Disponível em: < http://www.sbcbm.org.br/wordpress/obesidade/causas/>. Acessado em 7 out 2014. 2. SEGAL, Adriano; FRANQUES, Aída M. Atuação multidisciplinar na cirurgia bariátrica: a visão da COESAS – SBCBM. São Paulo: Miró Editorial, 2012. p. 80-112.

Acompanhamento Nutricional Pré Operatório O tratamento cirúrgico da obesidade é uma ferramenta capaz de resolver ou melhorar de maneira muito significativa o excesso de peso e as doenças associadas a este quadro (hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, etc.). Porém, mais do que isso, ele deve impulsionar a mudança de hábitos alimentares e de atividade física, o que de fato sustentará o resultado ao longo da vida ¹. O profissional nutricionista é membro obrigatório da Equipe Multidisciplinar de Cirurgia Bariátrica e todos os pacientes devem ser submetidos à avaliação nutricional adequada e individualizada no período pré operatório ² ³. O acompanhamento nutricional na fase que antecede a realização da cirurgia visa ² ³ ⁴: - Realizar diagnóstico adequado, através da aferição de medidas antropométricas e análise de composição corporal (bioimpedância) - Conhecer o padrão alimentar atual do paciente e iniciar o processo de reeducação alimentar - Informar sobre a expectativa de perda de peso e orientar quanto às mudanças alimentares no período pós operatório - Promover melhor controle das comorbidezes (hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia) - Corrigir/Reduzir complicações nutricionais - Programar perda de peso pré operatória, a fim de melhorar a condição cirúrgica e facilitar o acesso do cirurgião Deficiências nutricionais no pré operatório O paciente obeso, na maioria das vezes, é um paciente mal nutrido (“fome oculta”). Isto porque a sua alimentação, apesar de altamente energética, possui baixo valor nutricional. E, além disso, estudos mostram que alguns nutrientes podem ser “recrutados” pelo tecido adiposo, prejudicando a sua biodisponibilidade. Pesquisas mostram que as principais deficiências encontradas em pacientes que serão submetidos à cirurgia bariátrica são: Vitamina D (68,1%), Cálcio e Ferro (14 a 43,9%), Vitamina A e Zinco ¹ ⁵. Após a cirurgia, as implicações no estado nutricional se devem especificamente às alterações anatômicas e fisiológicas realizadas, as quais prejudicam as vias de absorção e/ou ingestão alimentar. Portanto, conhecer a fisiologia da absorção do trato gastrointestinal e as técnicas cirúrgicas é essencial para compreender as potenciais deficiências nutricionais no pós operatório. Uma vez identificada, a deficiência deve ser corrigida antes mesmo da realização do procedimento.

REFERÊNCIAS 1

BORDALO, Livia Azevedo et al . Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 57, n. 1, Feb. 2011 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302011000100025&lng=en&nrm=iso>. access on 14 Oct. 2014. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302011000100025.

http://www.sbcb.org.br/imagens/pdf/consenso_baraitrico_brasileiro.pdf

MECHANICK et al.AACE/TOS/ASMBS Guidelines Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient, v. 4 (2008). P. S109-S184)

Melendez-Araújo MS, de Matos Arruda SL, de Oliveira Kelly E, de Carvalho KM. Preoperative Nutritional Interventions in Morbid Obesity: Impact on Body Weight, Energy Intake, and Eating Quality. Obes Surg. 2012 Sep 29.

Kaidar-Person O, Rosental RJ. Malnutrition in morbidly obese patients: fact or fiction? Minerva Chir 2009; 64(3): 297-302

Acompanhamento Nutricional Pós Operatório É consenso entre a comunidade médica e cientifica que a cirurgia bariátrica hoje é o padrão ouro para o tratamento da obesidade severa (classificada através do IMC > 40 ou entre 35-40 com doenças associadas), por garantir perda de peso significativa, redução de doenças crônicas importantes como diabetes e hipertensão arterial e manutenção de um peso saudável em longo prazo. No entanto, o sucesso da cirurgia está associado a adesão do paciente ao tratamento multidisciplinar no pós operatório. O nutricionista em conjunto com a psicologia devem trabalhar a formação de um novo hábito alimentar através de escolhas mais saudáveis, além de evitar carências nutricionais que eventualmente podem surgir no pós operatório. No período pré-operatório, é importante orientar e conscientizar o paciente em relação à evolução da alimentação após a cirurgia e estar ciente da necessidade de mudar seus hábitos alimentares. A alimentação do pós operatório imediato deve ser adequada para favorecer a cicatrização da cirurgia e também na recuperação do paciente. Após este primeiro momento visa emagrecimento e preservação da massa magra. Evolução da Alimentação Veja a tabela abaixo e acompanhe como recomenda-se a evolução da alimentação em pós operatório: Fases

FASE 1

Nome da Dieta Dieta Líquida

Característica

Restritiva (Prova) –

Período

24-48h

20-30 mL a cada 10-15 minutos Dieta Líquida Rala

Isenta de açúcar

Dieta Pastosa

Leite desnatado, sucos de fruta natural ralo, chás, caldos salgados, bebidas de soja sem açúcar, iogurte líquido ralo e diluído, gelatina diet ou light etc

2-4 semanas (avaliar tolerância do

Vitamina de Frutas, ovos mexidos, frutas amassadas, carnes moídas, legumes bem

Líquida, rala, diluída e coada

Consistência semelhante a purê e pudim mais moles

Água , Chás claros, Isotônicos, Água de coco

2-4 semanas

20-50 mL a cada 10-15 minutos (1500 - 2000 mL/dia) FASE 2

Alimento

Treino de mastigação

paciente)

amassados etc

De acordo com a aceitação do paciente

Alimentos bem cozidos e em pedaços pequenos

Incentivar consumo de proteínas FASE 3

Dieta Branda

Necessitam de um pouco de mastigação Alimentos macios

FASE 4

Dieta Normal

Consistência normal Suplementação Protéica

Recomendações Importantes 1)

Orientar o paciente desde o início da evolução da dieta a necessidade de mastigação adequada

Atenção a episódios de entalos e vômitos

Orientar o paciente a evitar alimentos calóricos como Milk-shakes, refrigerantes e alimentos indigestos como doces, alimentos gordurosos e frituras

Fracionar a alimentação (3 refeições maiores intercaladas por lanches de preferência na consistência líquida)

Evitar líquidos com refeições.

Atualmente grande parte das equipes de cirurgia bariátrica não utilizam a consistência pastosa durante o período de evolução da dieta, uma vez que este padrão inclui alimentos com alto valor calórico e pobre valor nutricional, desestimula a mastigação (fator importante para o paciente principalmente na ingestão de carnes). Avaliação Nutricional A avaliação nutricional do paciente é feita através de alguns parâmetros: Peso Altura IMC (como já citado nos textos anteriores) Avaliação Antropométrica (através de circunferências e pregas cutâneas) Exame de Bioimpedância Exame de Calorimetria

O que é o Exame de Bioimpedância? É um método rápido e preciso para estimar composição corporal, ou seja, quantidade de gordura, massa magra e água corporal. O exame consiste na passagem de uma corrente elétrica imperceptível pelo corpo e desta maneira consegue avaliar por meio de formulas os diversos compartimentos corporais. Este método é importante não só para realizar o diagnóstico e sim realizar o acompanhamento da perda de peso do paciente. O que é o Exame de Calorimetria? É um exame específico para determinar o gasto energético total do organismo em repouso, ou seja a Taxa Metabólica Basal. Com isto é possível acompanhar o metabolismo do paciente no pré e pós operatório, afim de garantir que o metabolismo continue em nível adequado, garantindo assim a perda de peso. Carência Nutricional e Suplementação A incidência da carência de nutrientes está relacionada com a técnica cirúrgica, porém, não podemos descartar que o paciente apresenta no pré operatório deficiências nutricionais importantes relacionadas a ingestão de alimentos com alto teor calórico e baixo teor nutritivo e ao papel que o tecido adiposo exerce no “seqüestro” de vitaminas, principalmente as lipossolúveis, vitamina A, D, E e K. De acordo com o Guideline Americano publicado em 2013, a suplementação deve fazer parte da rotina de todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, independente da técnica. 2. Tabela de Suplementação x Técnica Suplementação Banda Gástrica Polivitamínico

Bypass Gástrico

Sleeve

Duodenal Switch

Citrato de Cálcio (12001500 mg/dia)

Vitamina D (3000 UI/dia)

Vitamina B12

(nº de tabletes)

(para manter níveis normais) Fonte: Adaptado Guideline, 2013

Um fator importante após a cirurgia é o consumo de proteínas. O Guideline, 2013 recomenda a ingestão de 60g/dia de proteína e esta recomendação pode chegar a 1,5g/Kg/dia. Embora este grupo alimentar nem sempre é bem aceito pelos pacientes, a proteína deve ser consumida uma vez que, principalmente a carne vermelha é fonte de ferro e vitaminas do complexo B, nutrientes essências para pacientes que realizar cirurgias em técnicas disabsortivas e mistas. Estima-se que após estas cirurgias, apenas 75% da proteína ingerida é absorvida. Podemos considerar um paciente de sucesso após a cirurgia aquele que apresentou uma redução de peso satisfatória, consegue manter a perda de peso, reversão e controle das comorbidades e naquele que consegue através de alimentação e suplementação adequadas garantir a prevenção de deficiências nutricionais

REFERÊNCIAS 1. SEGAL, Adriano; FRANQUES, Aída M. Atuação multidisciplinar na cirurgia bariátrica: a visão da COESAS – SBCBM. São Paulo: Miró Editorial, 2012. 2. JEFFREYI.MECHANICK et al. Clinical PracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional,Metabolic,and NonsurgicalSupportoftheBariatricSurgeryPatient—2013 Update:Cosponsored byAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,The ObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic & BariatricSurgery. Surgery For Obesity And Related Diseases: Surgery for Obesity and Related Diseases, New York, p. 159-191. 2013. 3. BORDALO, Livia Azevedo et al. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med Bras, Viçosa, v. 57, n. 1, p.113-120, 2011.

Cirurgia Bariátrica e Anemia A obesidade por si só é fator de risco importante para deficiência nutricional, tanto pelo padrão alimentar adotado por estes pacientes, caracterizado pelo excesso calórico e pobre valor nutritivo, quanto pelo papel do tecido adiposo, que pode influenciar os níveis séricos de algumas vitaminas, principalmente as lipossolúveis (A, D, E, K). Portanto, todos os pacientes candidatos à cirurgia devem ser adequadamente avaliados.1 As mudanças ocorridas na anatomia do trato digestório e a necessidade de um período de dieta restritiva no pós operatório imediato são fatores que também podem contribuir ou exacerbar a depleção das reservas desse paciente.1 No pós operatório, principalmente de técnicas mistas ou mal absortivas, o consumo alimentar não é suficiente para garantir manutenção adequada dos estoques nutricionais. Dessa forma, a suplementação deve fazer parte da rotina desses pacientes.1 A anemia é uma doença caracterizada pela diminuição de hemoglobina na corrente sanguínea, podendo ter diversas causas, desde uma alteração genética(anemia falciforme e talassemia) até a má alimentação (anemia ferropriva e anemia perniciosa). Geralmente, estão associadas a sintomas como tontura, palidez, dor de cabeça, fraqueza, peles e mucosas ressecadas. O tratamento varia conforme o diagnóstico. No paciente submetido à cirurgia bariátrica a anemia, uma das complicações que deve ser considerada no pós operatório, pode ser causada por: •

Má absorção de ferro, secundária à derivação do duodeno e parte do jejuno;

•

Má absorção de ácido fólico, secundária à má absorção de vitamina B12 (anemia perniciosa);

•

Vícios de deficiências nutricionais (dificuldade de ingestão de carne vermelha – anel de contenção);

•

Vegetarianismo;

•

Alcoolismo;

•

Mulheres em fase reprodutiva, mesmo com o fluxo menstrual normal podem apresentar anemia refratária,

•

Possíveis sangramentos a partir de lesões como gastrite, esofagite e úlceras.1

De acordo com o Guideline publicado em 2008, mesmo no pré operatório foi encontrada deficiência de ferro, variando entre 14 e 43,8%. Já no pós operatório, a anemia ocorre em 20 a 49%. Pesquisa realizada com 348 pacientes submetidos ao by-pass gástrico demonstrou que 47% apresentavam deficiência de ferro após 4 anos de cirurgia. Além disso, é importante destacar que as mulheres apresentaram duas vezes mais chances, com as perdas em função do fluxo menstrual.1-3

A suplementação efetiva de ferro consiste em doses de 45 a 60 mg por dia, associadas à vitamina C, principalmente para as mulheres. No caso de anemia, a suplementação varia entre 150 a 200 mg/dia. Outro fator importante é associação do consumo de ferro com outros nutrientes que interagem de forma negativa em sua absorção, como, por exemplo, o cálcio. Alguns estudos mostraram que 50 a 60% do ferro não heme e heme tem absorção prejudicada com a presença do cálcio e produtos lácteos.1,2,5 A anemia não está relacionada apenas à deficiência de ferro mas também as deficiências de proteína, vitamina B12 e ácido fólico, sendo necessária a avaliação destes parâmetros.1 A deficiência de vitamina B12, tem sido relatada entre 12 e 75% após a cirurgia bariátrica.4 A sua carência está associada a redução do fator intrínseco, e entre as complicações mais comuns de sua deficiência está a anemia megaloblástica e doenças neurológicas que podem evoluir para quadros graves.1 A suplementação de vitamina B12 deve ser em dose diária mínima de 1000ug via oral. A deficiência de ácido fólico, embora com menor incidência (10-35%), deve ser avaliada e sugere-se suplementação de 400 ug/dia, o que geralmente encontra-se na maioria dos polivitamínicos.1,2,5 A suplementação de cobre (2 mg/dia) deve ser incluída como parte do multivitamínico de rotina. A triagem de cobre não é indicada após a cirurgia bariátrica, mas deve ser avaliada em pacientes com anemia e com difícil cicatrização de feridas.5 Desta forma torna-se evidente o papel de uma equipe multidisciplinar. Assim como o nutricionista pode ser responsável pela avaliação e a suplementação de vitaminas e minerais, o ginecologista é fundamental para diminuir ou cessar o fluxo menstrual, evitando perdas sanguíneas, e o hematologista para avaliar e acompanhar as diferentes anemias.

REFERÊNCIAS 1.

SEGAL, Adriano; FRANQUES, Aída M. Atuação multidisciplinar na cirurgia bariátrica: a visão da COESAS – SBCBM. São Paulo: Miró Editorial, 2012. p. 80112. MECHANICK, J. I.; KUSHNER, R. F.; SUGERMAN, H. J.; GONSALEZ-CAMPOY, J. M.; COLLAZO-CLAVELL, M.L.; GUVEN, S. Et al. American AssociationofClinicalEndocrinologists, The ObesitySociety, andAmericanSociety for Metabolic&BariatricSurgery Medical guidelines for clinicar practice for theperioperativenutritional, metabolic, andnonsurgicalsupportofthebariatricsurgerypatient. EndocrPract 2008; 14 (Suppl 1): 1-83. Lorença, D.; Claudia P. M. S. O.; Joel F.; MonizeA. N.; Patricia R.; Vicência M. R. L.; et al. Long- TermNutritionalOutcomeAfterGastricBypass. ObesSurg. 2010; 20: 181-187. Livia, A. B.; Tatiana, F. S. T.; Josefina, B.; Denise M. M. Cirurgia Bariátrica: como e por que suplementar. Med. Bras. 2011; 57: 113-120. 5. Jeffrey I. et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity. 2013; 21: S 8-10.

Influência da cirurgia bariátrica no metabolismo do cálcio e vitamina D Deficiências nutricionais são comumente observadas no pós-operatório de cirurgias bariátricas. A incidência varia de acordo com a técnica cirúrgica realizada, e mais frequentemente encontrada em pacientes que não mantém acompanhamento nutricional regular e não ingerem suplementação vitamínica adequada. Em técnicas disabsortivas como a Derivação Biliopancreática e Duodenal Switch é comum encontrar deficiências de vitaminas lipossolúveis como a vitamina D. Já em técnicas mistas como a Derivação Gástrica em Y de Roux (DGYR) encontramos, além de deficiência de vitaminas lipossolúveis, de micronutrientes como o cálcio.¹ Indivíduos gravemente obesos geralmente já apresentam deficiência de Vitamina D que pode estar associada a deficiência de cálcio e hiperparatieoidismo secundário. Este quadro, pode ser agravado no pós operatório de pacientes que realizam a DGYR. Isto ocorre devido a alguns fatores: 1) Redução da ingestão de alimentos fontes de cálcio; 2) Prejuízo da emulsificação de gorduras que diminui a absorção de vitaminas lipossolúveis como a vitamina D; 3) Exclusão do duodeno e jejuno proximal, que reduz a absorção. O balanço negativo de cálcio e vitamina D eleva o hormônio PTH, que associado ou não a deficiência de vitamina D leva a um quadro de desmineralização óssea e risco para o desenvolvimento de osteoporose.² A deficiência de cálcio pode ser identificada através de: 1) Câimbra nas pernas 2) Osteomalácia 3) Hipocalcemia 4) Osteopenia / Osteoporose O diagnóstico pode ser feito através de: 1) Aumento do PTH (que pode induzir a desmineralização óssea) 2) Diminuição do cálcio iônico e sérico 3) Diminuição da 25-hidroxicolecalciferol (Vitamina D) – 25 (OH)D

4) Alterações na densidade óssea² ³ Podemos encontrar o cálcio em alimentos como: leite de vaca e cabra, bebidas lácteas, queijos, sardinhas, ostras, sementes de gergelim, amêndoa, castanha do brasil e alguns fatores podem influencias positivamente a absorção do cálcio. A presença de vitamina D favorece sua absorção, assim como a acidez digestiva, presença de lactose, proteínas e fósforo na alimentação e necessidade orgânica de cálcio. Exames Bioquímincos Cálcio Total – 8,5 a 10,9 mg/dL

Cálcio Ionizado: 4,5 a 5,6 mg/dL³ 4

De acordo com o Guideline, 2013 a recomendação para ingestão de cálcio após a cirurgia bariátrica é de 1200-1500 mg/dia. Em casos de deficiência, o tratamento é: 1) Suplementação de Citrato de Cálcio (1200-1500mg/dia) associado a vitamina D; 2) Recomenda-se dividir a dosagem ao longo do dia, para melhorar a absorção; 3) Administrar com intervalo mínimo de 2h após o uso de polivitamínicos e consumo de ferro, para favorecer a absorção; 4) Caso a deficiência seja no período em que ocorre a maior perda de peso, geralmente entre o 3º e 6º mês de pós operatório, recomenda-se dosagem de 1700mg/dia; 5) Estimular o paciente a aumentar seu consumo de cálcio, sempre é importante; 6) A prática de atividade física, também se faz fundamental para fixação do cálcio nos ossos; 3 A Vitamina D é uma vitamina lipossolúvel que exerce um papel importante na homeostase de cálcio e fósforo. A técnica de DGYR favorece a deficiência desta vitamina, devido a diminuição de sais biliares e de absorção de cálcio da dieta, podendo levar ao quadro de hipocalcemia, aumentando a liberação de PTH, favorecendo o quadro de Hiperparatireoidismo secundário. ¹ ³ É possível identificar a deficiência de vitamina D através de: 1) Osteomalácea 2) Deficiência de cálcio 3) Aumento do número de fraturas ³ O seu diagnóstico é feito através de:

1) Dosagem sanguínea de 25 hidroxicolecalciferol (Vitamina D) 2) Diminuição de fósforo sérico 3) Aumento do PTH 4) Diminuição da fosfatase alcalina 5) Redução do cálcio urinário e plasmático ³ Encontramos vitamina D em fontes alimentares como leite integral e queijos, coxão mole, ovos de galinha, ostras, camarão, salmão, atum fresco, óleo de fígado de bacalhau, bacalhau seco. No entanto, já está bem estabelecida na literatura que a melhor forma de manter o nível de vitamina D adequado é exposição solar diária (em média 10-15 minutos/dia).³ Exames Bioquímicos 25-hidroxivitamina D plasmático ≥30ng/dL³

De acordo com a recomendação do Guideline, 2013 o consumo de Vitamina D deve ser de 3000UI/dia. É preconizado em casos de deficiência o seguinte tratamento: 1) 50.000 UI/semana VO ou intramuscular por 8 semanas 2) A prevenção deve ser feita através de 3000UI/dia VO + citrato de cálcio 3) Incentivar o consumo de alimentos fontes 4) Exposição solar4 A cirurgia bariátrica impacta diretamente no metabolismo de cálcio e vitamina D e por isso a suplementação pós operatória de vitaminas é necessária para prevenção de deficiências nutricionais. É importante ter maior cautela e atenção ao grupo de risco para desenvolvimento de osteoporose: mulheres ≥ 45 anos. Além disso, a interação entre os nutrientes deve ser ressaltada e devemos orientar bem ao paciente, afim de que a suplementação seja absorvida de forma adequada. Na prática, a suplementação com citrato de cálcio associado a vitamina D após cirurgia bariátrica pode ser ineficiente para a correção das deficiências, que ocorrem já no préoperatório e os estudos têm publicado os efeitos a longo prazo deste tipo de cirurgia no metabolismo ósseo.

REFERÊNCIAS 1. BENEGAS, Eduardo; FERREIRA NETO, Arnaldo Amado; BOLLIGER NETO, Raul. Fraturas da diáfise do úmero: Humeral shaft fractures. Revista Brasileira de Ortopedia., São Paulo, v. 45, n. 1, p.01-01, 01 jan. 2013. 2. SANTOS, Maria Tereza Amaral Dos et al. Alterações de parâmetros relacionados ao metabolismo ósseo em mulheres submetidas à derivação gástrica em Y de Roux. Arq Bras Endocrinol Metab, Santo André, v. 6, n. 56, p.376-382, 2012. 3. MANCINI, Marcio et al. Tratado de Obesidade. São Paulo: Ac Farmacêutica, 2010. 760 p. 4. JEFFREYI.MECHANICK et al. Clinical PracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional,Metabolic,and NonsurgicalSupportoftheBariatricSurgeryPatient—2013 Update:Cosponsored byAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,The ObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic & BariatricSurgery. Surgery For Obesity And Related Diseases: Surgery for Obesity and Related Diseases, New York, p. 159-191. 2013.

Cirurgia Bariátrica e Vitaminas do Complexo B A cirurgia bariátrica é o hoje considerado o padrão ouro no tratamento para obesidade severa (IMC > 40 ou entre 35-40 kg/m² com doenças associadas). Dentre as diversas técnicas já discutidas anteriormente a técnica de Bypass Gástrico em Y Roux (BGYR) é a mais realizada no mundo por ser uma cirurgia restritiva, já que reduz a câmara gástrica, e também disabsortiva por realizar um desvio intestinal. Por estes motivos, esta cirurgia pode levar a diminuição da absorção de nutrientes, como as vitaminas do complexo B, que dependem do fator intrínseco do estômago e também do duodeno para serem digeridas e absorvidas adequadamente. O paciente que realiza esta cirurgia deve estar ciente que a suplementação é parte fundamental, sempre aliada a alimentação equilibrada, para garantir o aporte de micronutrientes. Deficiência de Vitamina B1 (Tiamina) A deficiência desta vitamina pode ocorrer de forma aguda em pacientes que apresentam episódios freqüentes de vômitos, baixo consumo alimentar, má absorção e também em pacientes alcoólatras. Apesar de rara, a falta desta vitamina pode levar a desordens neurológicas graves, algumas até mesmo irreversíveis. A falta da tiamina provoca: - Acidose lática - Redução da utilização de oxigênio - Redução da atividade enzimática no metabolismo dos carboidratos - Encefalopatias crônicas e agudas (Encefalopatia de Wernicke e Síndrome de Korsakoff)

• • •

Os principais sintomas da encefalopatia são: Oftalmoplegia (paralisia ou paresia dos músculos dos olhos) Ataxia (caminhada e postura comprometidas) Distúrbios mentais e de consciência

Uma vez diagnosticada a deficiência deve ser tratada de imediato, pois alguns efeitos citotóxicos são irreversíveis em regiões específicas do cérebro. Em casos de neuropatia leve a suplementação oral recomendada é de 20-30mg/dia até os sintomas desaparecerem pode ser eficiente. Em casos mais graves a suplementação deve ser feita via intravenosa ou muscular de 50-100mg/dia (prescrição médica). Na síndrome de Wernicke-Korsakoff a suplementação deve ser superior a 100mg/dia (prescrição médica). Deficiência de Vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 é relatada freqüentemente em pacientes que realizam a BGYR, em cerca de até 75% e com maior prevalência após o sexto mês de cirurgia. É importante destacar que em cirurgias restritivas também encontramos relatos dessa deficiência. A principal fonte alimentar de vitamina B12 é a carne vermelha. Após o procedimento, devido à restrição gástrica, ocorre uma menor produção de ácido clorídrico, substância responsável pela quebra da vitamina B12 ligada à proteína alimentar. Existe a redução da secreção do fator intrínseco pelas células parietais, o que também interfere na absorção da vitamina. A falta desta vitamina pode causar anemia megaloblástica e alterações neurológicas. A suplementação é feita de forma preventiva com 350µg/dia (metilcobalamina), sendo a reposição em casos de deficiência de 500-1000µg/dia (prescrição médica). A suplementação das vitaminas do complexo B faz-se necessária de forma isolada no pós operatório de técnicas disabsortivas e mistas, considerando sempre a melhor forma de apresentação e biodisponibilidade dos nutrientes. A suplementação de vitamina do complexo B deve acontecer mesmo que os polivitamínicos apresentem estes componentes em sua formulação, pois em geral não apresentam as vitaminas do complexo B em quantidade suficiente e nem na forma de apresentação mais adequada a este paciente.

REFERÊNCIAS 4. JEFFREYI.MECHANICK et al. Clinical PracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional,Metabolic,and NonsurgicalSupportoftheBariatricSurgeryPatient—2013 Update:Cosponsored byAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,The ObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic & BariatricSurgery. Surgery For Obesity And Related Diseases: Surgery for Obesity and Related Diseases, New York, p. 159-191. 2013. 5. BORDALO, Livia Azevedo et al. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med Bras, Viçosa, v. 57, n. 1, p.113-120, 2011. 6. FRAGOSO, Yara Dadalti et al. Neurological complications following bariatric surgery. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2012, vol.70, n.9, pp. 700-703. ISSN 0004-282X. 7. COZZOLINO, 2009

Obesidade em crianças e adolescentes O processo denominado transição nutricional, em que ocorre redução dos casos de desnutrição e aumento do excesso de peso e obesidade atinge também as faixa etárias mais precoces. A Organização Mundial de Saúde estima que em 2012, mais de 40 milhões de crianças e adolescentes (entre 5 e 19 anos) estavam com sobrepeso e obesidade. Em 2025, este número chegará em 70 milhões, caso o cenário atual não sofra modificação ¹. No Brasil, a última Pesquisa de Orçamentos Familiares realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), demonstrou a evolução do excesso de peso e obesidade na faixa etária de 5 a 19 anos entre os anos de 1974 e 2009, conforme gráficos abaixo ²:

Gráfico 1 - Evolução de indicadores antropométricos na população de 5 a 9 anos de idade, por gênero. Brasil – períodos 1974-1975, 1989 e 2002-2003 e 2008-2009

Gráfico 2 - Evolução de indicadores antropométricos na população de 10 a 19 anos de idade, por gênero. Brasil – períodos 1974-1975, 1989 e 2002-2003 e 2008-2009

A obesidade é de causa multifatorial (fatores genéticos, fisiológicos e metabólicos), sendo que mudanças no estilo de vida e hábitos alimentares estão diretamente relacionados à gênese desta doença. O elevado consumo de alimentos de alto valor energético e reduzido valor nutricional (ricos em açúcares simples e gordura), a redução da prática de atividade física, o tempo gasto assistindo televisão ou utilizando computadores/videogames, baixo consumo de hortaliças, entre outros fatores, também contribuem para o desenvolvimento do excesso de peso a população infantil ³. Como consequência, o excesso de gordura corporal traz diversos prejuízos à saúde: síndrome metabólica, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, alterações no metabolismo glicídico (resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2), esteatose

hepática não alcoólica, lesões ortopédicas, alterações dermatológicas (Acanthosis nigricans, estrias, celulite, acne, infecções fúngicas, etc.), síndrome da apnéia obstrutiva do sono, síndrome de ovários policísticos, alterações no metabolismo ósseo e alterações psicológicas (depressão, ansiedade, estigma, etc.) ⁴ ⁵. O diagnóstico inicial ocorre através da análise do Índice de Massa Corporal (IMC) por idade. Os valores encontrados na avaliação antropométrica (peso e estatura) devem ser plotados no gráfico específico de IMC/idade e analisados conforme os referenciais da Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2006 e 2007. São considerados como excesso de peso os valores acima do percentil 85 e como obesidade grave os valores acima do percentil 97 ⁵. Além disso, recomenda-se a realização de exames que avaliem composição corporal e as dobras cutâneas. Uma vez diagnosticada, o tratamento deve ser iniciado rapidamente, pois o risco de persistência da obesidade na fase adulta está relacionada ao tempo de duração da doença e sua gravidade. Cerca de 30% dos adultos obesos foram crianças e adolescentes obesos e, entre os casos mais graves, essa proporção aumenta para 50 a 75% ⁴.

Risco de desenvolvimento de Obesidade

Fonte: Revista Veja (SP), 30 de junho de 2010.

Com relação ao tratamento, não existe pílula mágica. Deve ser multidisciplinar e envolve abordagem dietética, modificação no estilo de vida, ajustes na dinâmica familiar, incentivo à prática de atividade física e apoio psicossocial.

O tratamento dietético deve ser individualizado e propor mudanças gradativas, sempre envolvendo toda a família. A imposição de dietas rígidas e restritivas não é recomendada uma vez que dificulta a adesão do paciente e seus familiares. A educação nutricional deve ser contemplada, esta é a ferramenta que fará com que a rotina alimentar permaneça regrada, sem a existência de alimentos proibidos, mas sim com um controle da frequência e quantidades ingeridas. A realização de trabalhos e atividades lúdicas (brincadeiras, jogos, vídeos, desenhos, etc) facilita a compreensão de conceitos e devem ser utilizados ⁵. Como resultado esperado estão: redução gradativa de peso (adolescentes), manutenção de peso (pré púberes) e redução e/ou resolução das morbidades ⁵. A American Academy of Pediatrics (2004) sugere as seguintes metas no tratamento de excesso de peso e obesidade em crianças e adolescentes:

O uso de medicamentos no tratamento conservador deve ser criteriosamente avaliado pelo médico e, caso haja indicação, pode ser um coadjuvante auxiliando na indução de saciedade, bloqueio de absorção da gordura, melhora da ansiedade e depressão, redução da compulsão alimentar e melhora da sensibilidade à insulina ⁵. Caso haja falha no tratamento conservador, os adolescentes com obesidade mórbida podem recorrer à cirurgia bariátrica. Este método tem se mostrado efetivo, além de ser um procedimento seguro que proporciona manutenção de peso a longo prazo, com morbidade mínima e qualidade de vida normal aos que a ela são submetidos ⁶ ⁷ ⁸. Assim como no tratamento conservador o acompanhamento multidisciplinar é essencial para

garantir o sucesso e resultados a longo prazo, uma vez que as mudanças no estilo de vida e no hábito alimentar precisam ocorrer ⁶ ⁷ ⁸ ⁹ ¹⁰ ¹¹.

REFERÊNCIAS 1 OMS. Estratégia global para dieta, atividade física e saúde. Disponível em: http://www.who.int/dietphysicalactivity/end-childhood-obesity/es/ 2 IBGE. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e Estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. 2010. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/imprensa/ppts/0000000108.pdf 3 OLIVEIRA, Cecília L. de; FISBERG, Mauro. Obesidade na infância e adolescência: uma verdadeira epidemia. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 47, n. 2, Apr. 2003 . Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302003000200001&lng=en&nrm=iso 4

VALERIO G et al. Health consequences of obesity in children and adolescents. Minerva Pediatr v. 66, n. 5, Out 2014, p.381-414. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25253187

SBP. Obesidade na infância e adolescência: Manual de Orientação. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2008. 116 p. Disponível em: http://www.sbp.com.br/PDFs/Man%20Nutrologia_Obsidade.pdf

WULKAN, M. L.; WALSH, S. M. The Multi-disciplinary approach to adolescente bariatric surgery. Seminars In Pediatric Surgery,Philadelphia, v. 23, n.1, p.2-4, Out. 2013.

GÖTHBERG, G. et al. Laparoscopic Roux-en-Y-gastric bypass in adolescents with morbit obesity: Surgical aspects and clinical outcome. Seminars In Pediatric Surgery,Philadelphia, v. 23, n.1, p.11-16, set. 2013

LENNERZ, B.S. et al. Bariatric surgery in adolescentes and Young adults: Safety and effectiveness in a cohort of 345 patients. International Journal of Obesity,Londres, v. 38, n. 3, p.334-340, set. 2013.

OLBERS, T. et al. Two-year outcome of laparoscopic Roux-em-Y gastric by-pass in adolescentes with severe obesity: Results from a Swedish Nationwide Study (AMOS). International Journal of Obesity,Londres, v.36, p.1388-1395, Nov. 2012.

10 VANGURI, P et al. Laparoscopic gastric plication in the morbidly obese adolescente patient. Seminars In Pediatric Surgery,Philadelphia, v. 23, n. 1, p.24-30, Nov. 2013.

11 ZWINTSCHER, N. P. et al. The increasing incidence of adolescente bariatric surgery. Journal Pediatric Surgery,Indianapolis, v.48, n. 12, p.2401-2407, Dez. 2013.

Aspectos Psicológicos da Obesidade A obesidade, por sua caracterização e etiologia multifatorial, reúne aspectos genéticos, comportamentais, psicológicos, sociais, metabólicos e endocrinológicos. É uma doença que tem despertado atenção e estudos de diversas áreas e especialidades da saúde, inclusive da psiquiatria e da psicologia. Apesar de não ser enquadrada como um transtorno psiquiátrico ou alimentar, estudos apontam que indivíduos portadores da doença apresentam aspectos comportamentais e conflitos psicológicos relacionados à alimentação semelhante aos quadros de transtornos alimentares. Atualmente a doença é considerada como uma epidemia mundial, devido ao crescente aumento de sua incidência e as suas graves consequências. Dados do Ministério da Saúde apontam um gasto anual de Quatrocentos e oitenta e oito milhões de reais com o tratamento de doenças relacionadas à obesidade. Pesquisas na área da psicologia indicam que indivíduos obesos apresentam sofrimento psicológico e emocional resultante do preconceito social e a discriminação contra a obesidade, com as características do seu comportamento alimentar, com as condições limitantes que a obesidade lhe impõe e com a incapacidade de aceitar e lidar com a doença. Além disso, a depreciação da própria auto imagem leva à preocupação opressiva com a obesidade, provocando, nesse indivíduo, insegurança, sentimento de menos valia e sensação de fracasso devido à sua inabilidade de manter a perda de peso. A falta de confiança, a sensação de isolamento, atribuída ao fracasso da família e dos amigos em entender o problema, assim como a humilhação, decorrente do intenso preconceito e discriminação aos quais esses indivíduos estão submetidos, também contribuem para aumento da sobrecarga emocional e psicológica.

Soma-se a esse cenário a influência social, especialmente a cultura ocidental, que enfatiza a magreza como único padrão estético aceitável, atribuindo a ele, não apenas uma condição de saúde adequada, mas também o sucesso social, o poder, a aceitação, a felicidade e uma infinidade atributos subjetivos, o que facilita a identificação de incômodos com o excesso de peso, independente dos graus de obesidade e coloca o indivíduo numa condição de sofrimento emocional ainda maior e mais nocivo. Khaodhiar, em estudo de 2001, afirma que pessoas obesas apresentam maiores níveis de sintomas depressivos, ansiosos, alimentares e de transtornos de personalidade. Mas atenta para o fato de a presença de psicopatologia não ser condição para o aparecimento da obesidade. A presença de alguma psicopatologia é restrita a grupos específicos, tal como acontece em outras doenças crônicas. Nesses casos, a obesidade poderia ser vista como causadora da psicopatologia e não como conseqüência dela. Quadros de Depressão Maior podem ser mais frequentes nos indivíduos gravemente obesos e pacientes obesos emocionalmente instáveis também podem experiênciar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas, de acordo com Flarherty, 1995. Nos quadros de Depressão Maior observa-se: rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição do ritmo para realização de atividades. Alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas geralmente à fadiga, mesmo quando realizando um esforço mínimo. Observa-se ainda problemas do sono, alteração do apetite e diminuição da libido. E existe quase sempre uma diminuição da autoestima e da autoconfiança e frequentemente ideias de culpa e ou de indignidade frente a vivências do cotidiano. É comum que indivíduos obesos diagnosticados com sintomas de Depressão Maior apresentem ainda sintomas somáticos decorrentes da depressão. Sintomas de ansiedade também são comumente diagnosticados em portadores de obesidade. Em linhas gerais podemos dizer que a ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo ou apreensão, caracterizado pela tensão ou pelo desconforto oriundo da antecipação de uma situação de perigo, de estresse, de algo desconhecido ou estranho ao indivíduo. Nos quadros de obesidade observa-se, muitas vezes, que o alimento é utilizado como forma de aplacar, mesmo que momentaneamente, os sintomas da ansiedade. Nota-se que o estabelecimento dessa relação desencadeia um ciclo vicioso extremamente prejudicial ao indivíduo e que dificulta o tratamento da doença. Estado ansiedade

Aumento consumo alimentar

Sofrimento emocional

Aumento de peso

Observa-se ainda o diagnóstico de Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) em 15% da população obesa em tratamento, de acordo com estudos brasileiros, Silva 2005. Segundo a autora, o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) pode ser caracterizado como episódios recorrentes de descontrole na ingestão de alimentos, seguidos por sentimento de culpa e auto reprovação. Entende-se como recorrentes, episódios que ocorram pelo menos duas vezes por semana, por um período mínimo de seis meses. Nessa modalidade de transtorno o indivíduo tende a responder aos sentimentos e aos eventos estressores emocionais com a ingestão de alimentos e afirma sentir estranheza frente ao seu comportamento alimentar. Diante ao exposto, podemos afirmar que, independente do grau de obesidade, o sujeito apresenta algum desdobramento emocional e psicológico desfavorável à sua condição de obeso. Nesse sentido os aspectos psicológicos aparecem como causadores, consequências ou retro alimentadores da sua condição de obesidade, o que dificulta e compromete a eficácia do tratamento da doença. Por sua complexidade e caracterização multifatorial, o tratamento da obesidade requer uma abordagem multidisciplinar. A psicologia contribui de maneira fundamental para o sucesso do tratamento proposto, ao conduzir o indivíduo a uma percepção que pode lhe gerar escolhas importantes frente àquilo que o incomoda. Auxiliando-o a buscar outras gratificações do ambiente além do alimento e na compreensão de que, ainda que ingerido em grandes quantidades, o alimento não lhe traz consistência ou satisfação física e emocional a longo prazo, ao contrário. E a partir do momento em que o indivíduo consegue desenvolver os recursos internos necessários para lidar com as faltas subjetivas e reais de sua vida, os conflitos emocionais são acomodados e é possível seu engajamento maior no tratamento proposto.

Assim, na obesidade um tratamento mais eficaz deve ser pautado numa abordagem multidisciplinar. De acordo com Aronne, 2003 dietoterapia associada à psicoterapia, por serem modalidades não invasivas,devem ser sempre priorizadas. Marleide Chaves Rocha CRPSP 95323 Formação em Psicologia pela PUC - SP Psicóloga Clínica Psicoterapeuta infantil, adolescente e adulto Atuação em obesidade e cirurgia bariátrica Rosália Pace CRPSP 49040 Psicóloga Clínica e Hospitalar Especializada em psicoterapia breve e Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-Campinas 15 anos de atuação em obesidade e cirurgia bariátrica

REFERÊNCIAS 1. ARONNE, L.J.- Current pharmacological treatments for obesity. In: Fairbuirn & Brownell (Eds). - Eating disorders and obesity. 2.ed. Guilford Press, New York, 2003, p. 551-6. 2. BJÖRNTORP, P.- Definition and classification of obesity. In:Fairbuirn & Brownell (eds) Eating disorders and obesity. 2.ed, New York, p. 377-81, 2003. 3. CAMPOS A.L.R. Aspectos psicológicos da obesidade.In: Nóbrega FJ. Distúrbios da nutrição. Rio deJaneiro: Revinter; 1998. p.394-5. 4. COUTINHO, W.- Consenso Latino-Americano de Obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab 43: 21-67, 1999. 5. FLAHERTY, D. & JANICAK, P.G. Psiquiatria, diagnóstico e tratamento. Artes Médicas, Porto Alegre, 1995. 6. FORMENTI, L. – Governo gasta R$488 mi com tratamentos para obesidade. Em: <http://www.estadao.com.br/noticias/geral,governo-gasta-r-488-mi-comtratamentos-para-obesidade,1010634,0.htm>. Acesso em 15 setembro 2014.

7. KHAODHIAR, L.; BLACKBURN, G.L.- Health benefits and risks of weight loss. In: Björntorp, P. (ed) International textbook of obesity, John Wiley & Sons, Chichester pp. 413-40, 2001 8. OLIVEIRA, V.M.; Linardi, R.C.; AZEVEDO, A.P. Cirurgia bariátrica – aspectos psicológicos e psiquiátricos Revista de Psiquiatria Clinica. 31 (4); 199-201, 2004 9. SILVA, A.B.B. Mentes Insaciáveis. Rio de Janeiro: Ediouro, 2005. 10. SOBAL J, DEVINE CM. Social Aspects of Obesity: Influences, Consequences, Assessments andInterventions. In: Dalton S. Overweigth and weight management. Maryland: Aspen Publishers; 1997.p.312-31. 11. VASQUES, F.; MARTINS, F.C.; de Azevedo, A.P. Aspectos psiquiátricos do tratamento da obesidade Revista de Psiquiatria Clinica. 31 (4); 195-198, 2004

Desafios Psicológicos da Reeducação Alimentar Quando pensamos em tratamento para perda de peso, imediatamente concluímos a necessidade da reeducação alimentar. Porém, considerando que na maioria dos casos de obesidade, o indivíduo faz uso do alimento não apenas como uma necessidade estritamente nutricional, mas como uma forma de aliviar tensões e angústias, o campo da reeducação alimentar vai muito além da recomendação de uma dieta. Numa abordagem multidisciplinar, já que a doença apresenta caráter multifatorial, é necessário estruturar o tratamento centrado no indivíduo e não no alimento. Caso contrário corre-se o risco de criar um problema ainda maior. No século passado, Freud já classificava e diferenciava o instinto (pulsão) humano e o animal, afirmando que o objeto de gratificação do instinto, no humano, diferente do animal, é variável. Assim, pensando em alimentação, podemos afirmar que nem sempre o homem ingere a comida como alimento. Dito de outra forma, ao buscar comida o homem não busca apenas a sua satisfação alimentar e nutricional, mas sim troca de experiências significativamente prazerosas, na maioria das vezes. São inúmeras as pesquisas sobre crescimento, causas, complicações e tratamentos da obesidade, mas vamos nos deter apenas ao último levantamento do Ministério da Saúde, feito em 2013, que revela que 51% da população brasileira está acima do peso. Em 2006, esse percentual era de 43%. O estudo revela ainda que a obesidade cresceu no País, atingindo o percentual de 17% da população. Em 2006, quando os dados começaram a ser coletados pelo Ministério, o índice era de 11%. Esses dados corroboram com os estudos da área da saúde que colocam a obesidade como um problema de saúde pública, com status de epidemia mundial.

E, apesar dos fatores genéticos, há influência significativa do sedentarismo e de padrões alimentares inadequados no aumento dos índices de obesidade na população brasileira (e mundial). Sob o ponto de vista social, uma peculiaridade da obesidade é a de culpabilizar o obeso por sua condição. No modelo de sociedade atual a condição de sucesso, bem estar e competência está atrelada a adequação aos modelos comercialmente estabelecidos. Em contra partida, somos o tempo todo bombardeados com as facilidades da vida moderna – novos aparatos tecnológicos, alimentos cada vez mais industrializados etc. Assim, cria-se um ambiente ambivalente, pois ao mesmo tempo em que a sociedade estimula a obesidade através do consumo exacerbado dessas “comodidades cotidianas”, a rejeita, estigmatizando o obeso e transferindo deliberadamente para ele a responsabilidade por sua condição de adoecimento, cobrando-o pelo fracasso das tentativas de emagrecimento. Diante desse cenário, fica evidente a necessidade de se entender a obesidade não apenas sob a ótica médica e nutricional, mas também através dos desdobramentos psicossomáticos (integração mente e corpo), para que a reeducação alimentar seja bem sucedida. Mas efetivamente quem é esse paciente que chega ao consultório e aos serviços de saúde em busca de ajuda? Na condição estigmatizada, esse indivíduo pode ser descrito como “indisciplinado”, “rebelde”, “acomodado”, preguiçoso” e outros inúmeros adjetivos que, em nada o definem e que podem contribuir negativamente para o tratamento proposto. Como dito inicialmente, a necessidade de uma proposta de tratamento focada no indivíduo e não no alimento é primeiro passo para o avanço do processo de reeducação alimentar. Logo, precisamos compreender o paciente na sua totalidade e não na forma préconceituada que, na maioria vezes, ele chega para o atendimento. É necessário compreender e considerar que a sua condição de sofrimento psíquico e emocional é parte da trama e que o tratamento precisa dar conta de equacionar essa condição também. Pois, é comum o obeso ter dificuldades para associar a hiperfagia a situações emocionais que vivencia ou vivenciou. E, em um primeiro momento, não consegue conectar o elevado consumo de alimentos com situações de ansiedade, depressão, medo etc., ou quando consegue, simplesmente não chega a dar um sentido a essa prática. E, embora a doença possua características comuns, o tratamento bem sucedido de reeducação alimentar deve cuidar o paciente na sua especificidade, considerar que esse sujeito possui escolhas, desejos, determinações inconscientes, emoções, vivências familiares etc. e que a doença, em muitos casos, se apresenta como expressão negativa disso tudo. E o papel do profissional de saúde é acolher e a ajudar o paciente na elaboração dessas questões. Ajuda-lo no resgate e reconstrução biográfica para que possa recuperar o significado real de suas expressões e vivências.

Segundo Ollitta (2013), a obesidade expressa paradoxo, no qual, por um lado, há um acúmulo excessivo de energia versus sua inapropriada utilização. É ser grande e sentir-se frágil, é ter sobra e viver no vazio. É ser exigido e ter uma força que escapa. Assim, os profissionais envolvidos no tratamento precisam auxiliar o paciente a equilibrar essas polaridades, convocando-o a reflexão e consequentemente a mudança na sua forma de atuação na realidade. Assim, fica evidente que, o sucesso da reeducação alimentar passa necessariamente pela reeducação emocional do paciente obeso. Marleide Chaves Rocha CRPSP 95323 Formação em Psicologia pela PUC - SP Psicóloga Clínica Psicoterapeuta infantil, adolescente e adulto Atuação em obesidade e cirurgia bariátrica Rosália Pace CRPSP 49040 Psicóloga Clínica e Hospitalar Especializada em psicoterapia breve e Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-Campinas 15 anos de atuação em obesidade e cirurgia bariátrica

REFERÊNCIAS 1. Mello-Filho, Júlio de et. al Psicossomática Hoje. Porto Alegre: Artmed, 2010 2. Ollita, Clarissa Silbiger. Questão de Peso. Psique Ciência & Vida, São Paulo, ano VII, n.89, p.44-50, maio. 2013 3. Portal Brasil <http://www.brasil.gov.br/saude/2013/08/obesidade-atinge-mais-dametade-da-populacao-brasileira-aponta-estudo> acesso em 26 setembro 2014