Dra Andressa Heimbecher Soares
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Sem conflitos de interesse
Projeção obesidade em 2015 pela OMS: 2,3 bilhões de indivíduos obesos
http://www.who.int/mediacentre/fact sheets/fs311/en/index.html
Projeção obesidade em 2015 pela OMS: 2,3 bilhões de indivíduos obesos
http://www.who.int/mediacentre/fact sheets/fs311/en/index.html
Doen莽a 贸ssea
(OMS, 2012)
Estado de desnutrição hipercalórico Deficiência de vitamina D 80/90%
Ingesta baixa Redução de exposição solar e síntese de vit D na pele Redução produção hepática de 25OHD/ esteatose Acúmulo de vitamina D no tecido adiposo – biodisponibilidade
Strohmayer E, Via MA, Yanagisawa R. Metabolic management following bariatric surgery. Mt Sinai J Med 2010; 77:431 – 445.
Deficiência de vitamina D pode levar ao hiperparatireoidismo secundário Para cada 1 kg/m2 elevação IMC queda de 1.3 nmol/l 25OHD
Stein EM, Strain G, Sinha N, et al. Vitamin D insufficiency prior to bariatric surgery: risk factors and a pilot treatment study. Clin Endocrinol 2009; 71:176 – 183
Manter níveis séricos de cálcio e fósforo Aumenta absorção de cálcio e fósforo no intestino Maturação dos osteoclastos
PTH PTH
11OH OH Deficiência Deficiênciade deVitamina VitaminaDD
Reabsorção óssea Aumenta reabsorção renal de cálcio e a 1 oh hidroxilação de Vitamina D Reduz a reabsorção renal de fosfato Absorção intestinal de cálcio via Vitamina D
Absorção duodenal de cálcio / Vit D mediada
Redução cálcio sérico: aumento de PTH
Aumento do cálcio sérico: aumento calcitonina
Mas, existem vários outros fatores que influenciam a nossa formação óssea…
Idade Idade Leptina Leptina Estrógeno Estrógeno Ativação AtivaçãoPPARgama PPARgama
Mechanical Signals As a Non-Invasive Means to Influence Mesenchymal Stem Cell Fate, Promoting Bone and Suppressing the Fat Phenotype Yen K. Luu
BBrraai niny fo forraa ymmoovvee GGUUT T!!! !
Troca de GLP1 GLP1 informações Troca de informações
Sanz C, Vázquez P. Signaling and biological effects of glucagon-like peptide 1 on the differentiation of mesenchymal stem cells from human bone marrow. Am J Physiol Endocrinol Metab 2010;298:E634–E643
Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 28, No. 1, January 2013, pp 22–34 2013
Adipócito Adipócito
LEPTINA LEPTINA
Osso Osso cortical cortical
Osso Osso trabecular trabecular
*Nature
A falta da D… Culpada ou Inocente?
Estudo retrospectivo de 316 pacientes IMC variável mais associada com 25(OH)D e PTH séricos no estudo Baixos 25(OH)D e alto PTH não foram associados de forma independente com aumento de risco de SM ou diabetes Existe uma contribuição possível entre elevação de triglicérides, aumento de inflamação e dislipidemia
524 pacientes obesos IMC: 47.7 ± 7.3 kg/m2 Efeito da obesidade na homeostase da glicose e da vitamina D, sugere que existe um papel independente da vitamina D na regulação da glicose nos pacientes que não sabiam ter anormalidades de glicemia prévias
Mais de 42,024 participantes X 12 SNP de obesidade X 4 SNP de vitamina D Criaram um modelo de análise genético Cada 10% aumento no IMC leva à redução de 4.2% em 25(OH)D Falta de associação entre os alelos de 25(OH)D e obesidade, confirmados com 100.000 indivíduos do consórcio GIANT (Genetic Investigation of Anthropometric Trail)
Causal Relationship between Obesity and Vitamin D Status: Bi-Directional Mendelian Randomization Analysis of Multiple Cohorts Karani S. Vimaleswaran
Neste contexto de osso x obesidade
Temos osso e cirurgia bariátrica…
BREAK!!! BREAK!!!
Obesidade = qualidade óssea Perda rápida de peso com suplementação inadequada Def Sais biliares= ácidos graxos + Ca = oxalato Supercrescimento bacteriano/ má absorção Vit D
Obesity, bariatric surgery, and bone Taraneh Soleymani, Current Opinion in Rheumatology 2011, 23:396 – 405
Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
Perda osso trabecular e cortical X perda menopausal – trabecular Conceito de Doença óssea metabólica Perda de peso voluntária X perda óssea 10% x 1-2%
Redução absorção de cálcio / perda da sobrecarga
Velocidade Velocidadeda daperda perdade de peso peso Elevação Elevaçãocortisol cortisol Redução ReduçãoEstrogênios Estrogênios circulantes circulantes Redução ReduçãoIGF-1, IGF-1,leptina, leptina, ghrelina ghrelina
PTH
Reabsorção óssea
Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
Desnutrição X Obesidade Peso nem sempre é melhor osso/ HP2 Obesidade mórbida e DMO Densitometria ruim x OP
Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
Desnutrição X Obesidade
Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
Peso nem sempre é melhor osso/ HP2 Deficiência de vitamina D PTH elevado em 25% to 48%
Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
Obesidade mórbida e DMO Uso da densitometria óssea é controverso Pacientes muito obesos = erros de estimativa
Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
Densitometria ruim x OP DMO DP -2,5 OP primária? Doença óssea metabólica Olhar o escore Z = se muito baixo = causa secundária
BIG
Banda Gástrica
Bypass
Scopinaro / DS
Desidratação
X
Raro
-
-
Desnutrição
-
Raro
X
X
Deficiência Ferro
-
-
X
X
Deficiência Tiamina (B1)
-
-
X
X
Deficiência Ácido Fólico (B9)
-
-
X
X
Deficiência Vit. B12 (Cobalamina)
-
-
X
X
Deficiência Vit. Lipossoluveis
-
-
X
X
Deficiência Cálcio
-
-
X
X
Má absorção gorduras
-
-
Raro
X
Síndrome Dumping
-
-
X
-
Fonte: Adaptado de Tratado de Obesidade - MANCINI et al (2010)
Dosagem de 25-hidroxivitamina D Marcador de reabsorção óssea como NTX urinário ou CTX sérico DMO 1/3 distal antebraço
Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Review Article Susan E. William, Journal of Obesity , 2011 Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
Ingesta proteica de 1,0 a 1,5 g/kg/ peso Ajuste fino da dose = excesso de proteĂna = calciĂşria = risco de fraturas Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
GUIDELINE ENDOCRINE SOCIETY 1200 a 2000 mg/dia Citrato de Cálcio
Carbonato de cálcio: forma + conhecida para a suplementação de Cálcio (necessita do ácido gástrico para absorção efetiva). Devido à restrição gástrica = ↓ Acido = Absorção comprometida
Citrato de Cálcio
IMPORTANTE Associar Vitamina D nas formulações = ↑ Absorção
Mais biodisponível em meio não ácido (± 25%)
(BORDALLO et al, 2011; MECHANICK et al, 2013)
US Preventive Services Task Force (USPSTF) não recomenda de rotina screening populacional para def vitamina D em adultos assintomáticos/ maio 2013
Nos pacientes assintomáticos o tratamento não reduz risco de DM2, câncer ou mortalidade geral
Queixas adultos: dores crônicas, dor em periósteo/tíbia ou esterno http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/vitamind/vitdfinalrec.pdf
Acima 30 ng/mL 21-29 ng/mL insuficiência < 20 ng/mL deficiência
Screening recomendado •Pacientes com osteoporose •Sd de má absorção •Negros e hispânicos •Obesos •Pacientes com alterações do metabolismo renal como IRC
Deficiência adultos 50000 IU/semana D2 ou D3 por 8 semanas ou 6000 IU/dia 1 x semana por 8 semanas
Quando 25ohD excede 30 – manutenção com
1500-2000 IU/dia
Poucos dados de segurança e eficácia Absorção ruim Sugere-se administração de BF IV
Review Article Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient Susan E. William, Journal of Obesity , 2011
Redução de absorção de cálcio mesmo com níveis normais de vitamina D / GPRYR 33 pacientes obesos com depleção de 25Oh após GPRYR Receberam 25 OHD e 1200 mg de CaCO3
American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) 2014 annual meeting. Anne Schafer
PEP 26% = Redução da absorção de cálcio = redução do CA urinário Aumento dos marcadores ósseos em 276% e P1NP em 104% (both P < .01) CTX
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