Alessandra Coelho - Cirurgia Bariátrica e Metabólica: Protocolo nutricional

PROTOCOLO NUTRICIONAL NA CIRURGIA BARIÁTRICA

Ana Beatriz Guiesser Nutricionista OBESIMED E INSTITUTO DE MEDICINA SALLET Especialista em Obesidade e Emagrecimento - UNIFESP

PRÉ OPERATÓRIO OBJETIVO DAS CONSULTAS: Avaliar o estado nutricional e indicação cirúrgica; Pesquisar sinais de distúrbios compulsivos: transtorno compulsivo alimentar e síndrome do comer noturno; Orientar sobre o processo cirúrgico e as conseqüências nutricionais;  Propor reeducação alimentar e redução de 10% do peso nos pacientes com índice de massa corporal (IMC) acima de 50 kg/m2  Realizar anamnese considerando o histórico dietético, sintomas gastrintestinais, uso de medicamentos, comorbidades associadas, analise dos exames bioquímicos, verificação se há pratica de atividade física, avaliação antropométrica –peso/altura/IMC, circunferência abdominal e se possível a bioimpedância -BIA 450;

PRÉ OPERATÓRIO Esclarecer que a cirurgia não é um milagre; Verificar se há presença de H. Pilory no estômago(inflamação aguda, gastrite crônica, gastrite, baixa no sistema imunológico); Verificar possível gestação; Orientar a paciente que caso tenha o desejo de engravidar isso só poderá ocorrer após 2 anos cirúrgicos, para que a gestação não seja de alto risco; Trabalhar a mastigação antes da cirurgia, caso contrário o paciente poderá ter problemas com “entalamentos” e ou vômitos no pós- operatório; (verificar necessidade de encaminhamento para fono ou dentista); Informar que ele deverá suspender líquidos com gás e bebidas alcóolicas por 06 meses devido a formação de gases, distensão abdominal e alto valor calórico;  Diagnosticar carências nutricionais, e suplementar caso seja necessário;

PRÉ OPERATÓRIO Informar ao paciente deverá evitar o açúcar branco simples e substituir pelo uso adoçantes (stevia ou sucralose) para evitar a ocorrência da Síndrome de Dumping.

O que é Síndrome de Dumping?

A Síndome de Dumping é um conjunto de sinais e sintomas caracterizada por distensão gástrica, dor abdominal, fraqueza, diarréia, sudorese e palpitações cardíacas.

Dumping rápido- ocorre em seguida da refeição = DISTENSÃO DO JEJUNO POR SÓLIDOS OU LÍQUIDOS HIPERTÔNICOS

Dumping tardio – ocorre até 04 horas após a ingestão de alimento com alto índice glicêmico.  Na 2ª fase do pré-operatório: verificar a adesão à proposta de reeducação alimentar.

Apresentar o plano alimentar das primeiras semanas do pós-operatório.

EXAMES SOLICITADOS PELA NUTRICIONISTA

IMPORTÂNCIA DA DIETA PRÉ-OPERATÓRIA  Diminui o tamanho do fígado e a infiltração de gordura

(esteatose hepática), o que facilita o procedimento cirúrgico;

Treinar mastigação, item de extrema importância no pósoperatório; Melhorar a adesão ao tratamento pós- operatório; Diminuir risco cardiovascular e respiratória através da redução de peso e circunferência da cintura; Reduzir volume gástrico; Estimular defesas do organismo, evitando infecções.

SUPLEMENTAÇÃO NA FASE PRÉ - OPERATÓRIA Corrigir os desequilíbrios Estimular as defesas do organismo Melhorar cicatrização Reduzir riscos de desnutrição, anemias e depressão fisiológica no pós operatório Favorecer a integridade da parede intestinal (pré e probióticos)

SUPLEMENTAÇÃO NA FASE PRÉ - OPERATÓRIA Sugestão de Suplementação pré- operatória:

PRÉ- OPERATÓRIO

Se faz uso de qualquer tipo de medicamento, deve verificar com o cirurgião quais poderão ser tomados e a dosagem

12 HORAS DE JEJUM, ANTES DO PROCEDIMENTO

PRÉ - OPERATÓRIO  Verificar suplementos que interferem no fluxo e na coagulação sanguínea (7 dias antes)

•AUMENTAM RISCO DE SANGRAMENTO; •AUMENTAM RISCO DE TROMBOSE; •DIFICULTAM A CICATRIZAÇÃO

 Medicações contendo AAS (ácido acetilsalicílico); Vitamina E, Gingo Biloba, Arnica, Ginseng, Ômega ; Cafeína (café, chá verde); Óleo de alho, de linhaça; Gengibre; Álcool; Vitamina C (acima de 1 grama, ação vasodilatadora); Suplementos nutricionais e polivitamínicos com as substâncias acima; Fumo; Anticoncepcional;

FREQUÊNCIA DE RETORNOS NO PÓS OPERATÓRIO O nutricionista marcará retornos para o paciente conforme a necessidade.

Sugestão:

RETORNOS 1° mês de cirurgia

2° mês de cirurgia 18° mês de cirurgia

3° mês de cirurgia

6° mês de cirurgia 24° mês de cirurgia

Os próximos retornos deverão ser anuais

12° mês de cirurgia

PÓS OPERATÓRIO: O QUE AVALIAR NA CONSULTA Vômitos VOLUME CONSISTÊNCIA INTERVALOS

PLENITUDE PÓS PRANDIAL VOLUME CONSISTÊNCIA INTERVALOS ALIMENTOS FLATULENTOS

DIARRÉIA ALIMENTOS GORDUROSOS INTOLERÂNCIA DUMPING

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL PRESCRIÇÃO DE PRÉ E PROBIÓTICOS OU SIMBIÓTICOS

DESIDRATAÇÃO VOLUME REDUZIDO DA URINA AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO INGESTÃO HIDRÍCA SUFICENTE

SUPLEMENTAÇÃO ESTÁ SENDO REALIZADA ADEQUADAMENTE ?

EVOLUÇÃO DA CONSISTÊNCIA DA DIETA

EVOLUÇÃO DA DIETA – QUADRO GUIA PERÍODO

TAMANHO DA PORÇÃO

DIA 1

CONDUTA Jejum absoluto e hidratação endovenosa

2 A 3 DIAS

30 ML

Dieta líquida restrita de teste e se tudo correr bem, alta hospitalar

4 A 15 DIAS

30 A 60 ML

Dieta líquida restrita, Fase mais importante que deve ser muito bem orientada, em 7 dias retirada de pontos e ou dreno.

16 a 30 DIAS

60 ML – 150 ML

Fase de transição para pastosa

PIRÂMIDE ALIMENTAR CIRURGIA BARIÁTRICA

EVITAR CONSUMO:

•Gordura saturada e gorduras trans; •Alimentos ricos em colesterol; •Alimentos ricos em açúcar; •Bebidas alcoólicas e ou gaseificadas

TODOS OS DIAS CONSUMIR:

•Suplementos: CÁLCIO, VITAMINA D, FERRO, VITAMINA B12 , de acordo com indicação; •Polivitaminico 1 x dia; •Praticar atividade física; •Ingerir 2 litros de líquidos não gaseificados dia; •Reduzir bebidas cafeinadas;

EVOLUÇÃO DA CONSISTÊNCIA DA DIETA

1º MÊS PÓS OPERATÓRIO (4° – 15 °dias)

DIETA LÍQUIDA RESTRITA – COMPOSTA DE PREPARAÇÕES LIQUIDIFICADAS E COADAS VOLUME – 30 ML A 80 ML FRACIONAMENTO – 30 EM 30 MINUTOS SUPLEMENTAÇÃO : LACTOBACILLUS + PROTEÍNA Alimentos Permitidos

Alimentos Proibidos

Líquidos coados (água de coco, caldo salgado coado, suco de fruta coado (evitando frutas cítricas), gelatina diet, bebida isotônica, água, chás claros, leite de baixa lactose ou desnatado.

Leites, alimentos sólidos, açúcar, bebidas alcoólicas e gaseificadas, café, chá verde, chá mate, chá preto, sorvetes, chicletes, balas.

EXEMPLO DE DIA ALIMENTAR – FASE 1 (4°AO 15° DIA) 8H00- SUCO DE MAÇÃ RALO SEM AÇÚCAR (50 ML – 100ML) 8H30- ÁGUA DE CÔCO (50 ML -100 ML) 9H00 – SUCO COM SUPLEMENTO PROTEÍCO (50ML-100ML) 9H30- LEITE DESNATADO (50ML-100ML) 10H00- ÁGUA DE CÔCO (50ML-100ML) 10H30- SUCO COM SUPLEMENTO PROTEÍCO (50ML-100ML) 11H00-CALDO DE FEIJAO OU LENTILHA (50ML-100ML) 12H00- SOPA DE FRANGO COM LEGUMES (50ML-100ML) 12H30- SOPA DE CARNE COM LEGUMES (50ML-100ML) ¤ Beber líquidos durante todo o dia em pequenos goles no volume aproximado de 2 a 3 litros/dia.

EVOLUÇÃO DA CONSISTÊNCIA DA DIETA 1º MÊS PÓS OPERATÓRIO (16 ° – 30 ° dias)

DIETA LÍQUIDA – COMPOSTA DE PREPARAÇÕES LIQUIDIFICADAS VOLUME – 80ML A 150 ML FRACIONAMENTO –1HORA EM 1 HORA SUPLEMENTAÇÃO : LACTOBACILLUS + PROTEÍNA Alimentos Permitidos Preparações liquidificadas (água de coco, sopa batida, creme de legumes com carne, caldo de feijão, leite desnatado, vitamina de frutas, suco de frutas, gelatina diet, creme de frutas, bebida isotônica, água, chás claros, iogurte desnatado.

Alimentos Proibidos Alimentos sólidos, açúcar, bebidas alcoólicas e gaseificadas, café, chá verde, chá mate, chá preto, sorvetes, chicletes, balas.

EXEMPLO DE DIA ALIMENTAR – FASE 1 (16° AO 30° DIA) 8H00- IOGURTE DESNATADO OU MINGAU DE AVEIA OU MUCILON (100- 150ML) 9H00 – SUCO COM SUPLEMENTO PROTEÍCO ( 100-150ML) 10H00- ÁGUA DE CÔCO (100ML -150ML) 11H00- SOPA DE FRANGO + LEGUMES+ BATATA, ARROZ OU MACARRÃO+ LEGUMINOSAS (100ML-150ML) 12H00- SOPA DE FRANGO + LEGUMES+ BATATA, ARROZ OU MACARRÃO+ LEGUMINOSAS (100ML-150ML) 13H00- SUCO COM SUPLEMENTO PROTEÍCO ( 100-150ML) 14H00- VITAMINA DE LEITE DESNATADO COM FRUTAS ( 100-150ML) 15H00- SUCO COM SUPLEMENTO PROTEÍCO ( 100-150ML) ¤ Beber líquidos durante todo o dia em pequenos goles no volume aproximado de 2 a 3 litros/dia.

EVOLUÇÃO DA CONSISTÊNCIA DA DIETA 2º MÊS PÓS OPERATÓRIO (após 30 dias) DIETA - BRANDA, COZIDA, DESFIADA, PICADA. VOLUME – 100ML A 150 ML FRACIONAMENTO –3 HORAS EM 3 HORAS - 6 A 8 REFEIÇÕES DIA, LÍQUIDOS NO INTERVALOS SUPLEMENTAÇÃO : PROTEÍNA + POLIVITAMINICO + AVALIAÇÃO DE MICRONUTRIENTES INDIVIDUAL Alimentos Permitidos

Alimentos Proibidos

Alimentos e preparações mais cremosas e brandas (arroz papa, caldo de feijão, purês, creme de legumes, carne moída, frango ou peixe desfiados, picadinho, pão de forma sem casca ou bisnaguinha)

Açúcar, bebidas alcoólicas e gaseificadas, sorvetes, chicletes, balas, alimentos gordurosos e frituras em geral.

Mastigar muito bem os alimentos e comer com calma; evitar falar enquanto come.

EXEMPLO DE DIA ALIMENTAR – FASE 2 (APÓS 30 DIAS) Refeição

Desjejum

Alimentos

Quantidades

Leite desnatado ou iogurte 0%gordura Pão de forma ou bisnaguinha Cream cheese ou creme de ricota ligth Queijo magro (minas, cottage, ricota)

150ml 01 fatia ou 1 unidade 01 colher de chá 01 fatia

Leite fermentado ou fruta

01 frasco ou 01 porção pequena

Vegetais cozidos Arroz ou macarrão ou batata bem cozidos Feijão amassado Carne magra moída, frango ou peixe desfiados sem pele, sem fritura

01 colher de sopa 01 colher de sopa ½ concha pequena 02 colheres de sopa

Colação Almoço

EVOLUÇÃO DA CONSISTÊNCIA DA DIETA 3º MÊS PÓS OPERATÓRIO (após 60 dias) DIETA – SÓLIDA - INDIVIDUALIZADA CALORIAS DIA: 1.000 – 1200 KCAL / PROTEÍNA: 60 A 70 GRAMAS (25%), CARBOIDRATOS (50%), LIPÍDIOS (25%) FRACIONAMENTO –3 HORAS EM 3 HORAS - 6 A 7 REFEIÇÕES DIA, LÍQUIDOS NO INTERVALOS SUPLEMENTAÇÃO : PROTEÍNA + POLIVITAMINICO + AVALIAÇÃO DE MICRONUTRIENTES INDIVIDUAL 

O paciente deve receber uma orientação qualitativa e quantitativa; Observar intolerâncias alimentares; Introdução de alimentos crus gradativa; A orientação quantitativa deverá ser calculada conforme as necessidades do paciente não devendo ultrapassar 20 calorias por Kg de peso atual (avaliar exceções e desnutrição e carências específicas); Avaliar carência protéica, de vitaminas e minerais e verificar se faz uso dos suplementos nutricionais adequadamente; Incentivar registro alimentar e atividade física, após liberação médica. Avaliar co-morbidades e seguir com as condutas nutricionais necessárias.

EXEMPLO DE DIA ALIMENTAR – FASE 2 (APÓS 60 DIAS) Refeição

Desjejum

Alimentos

Leite desnatado ou iogurte 0%gordura Pão de forma integral Cream cheese ou creme de ricota ligth Queijo magro (minas, cottage, ricota) Chá ou café

150ml 01 fatia ou 1 unidade 01 colher de chá 01 fatia

Banana Prata + Aveia

1 unidade pequena+ 1 colher de sobremesa

Rúcula Abobrinha refogada Arroz Integral Feijão Carne Magra (alcatra em cubos)

½ pires de chá 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa

Colação

Almoço

Quantidades

SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL PÓS -OPERATÓRIO Suplemento/ características

Dosagem

Polivitaminico/ mineral

1 a 2 comprimidos dia

Ácido fólico

> 400 ug

Ferro

45 – 60 mg dia

Citrato de Cálcio

1200 – 1500 mg dia

B12

> 350 ug / dia – oral

Vitamina D

> 3000 UI

Proteína

60 gramas dia ou 1,5 g/ kg de peso ideal Adaptado de AACE/ TOS/ASMBS Bariatric Surgery Guidelines, 2013

SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL PÓS -OPERATÓRIO 1) Polivitaminico (contínuo)  Manipulado – sachê sabor cítrico (1 sachê/dia) Tiamina (B1) – 20mg

Vit C- 120 mg

Selênio (aa complexo)- 60 mcg

Riboflavina (B2) – 5 mg

Vitamina K – 80 mcg

Zinco quelado – 20 mg

Nicotinamida (B3)- 15 mg

Rutina – 30 mg

Cálcio citrato – 200 mg

Ac. Pantotênico (B5) – 10 mg

Vit E- (Alfa – tocoferol) – 10 mg

Magnésio quelado – 200 mg

Piridoxina (B6) – 10 mg

Vitamina D 3 – 800 UI

Biotina – 30 mcg

Industrializados (Fusion ®; Barivit ®, Centrum chewables®, Damater®) Cianocobalamina (Vit B12)- 15 mcg Cobre quelado – 1 mg

Molibdênio – 45 mcg

SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL PÓS OPERATÓRIO 2) Proteína SEXO FEMININO : 55g/ dia , com objetivo de atingir 80 g/dia.

SEXO MASCULINO : 65 g/dia, com objetivo de atingir 100g /dia.

Opções: Líquidos – Isopure zero, nutridrink, amino 38000.

Pó : Nutren sênior, albumina (5 a 20 g/dia), Linha whey protein.

3) Complexo B – sublingual Vitamina B1___________________100 mg/5ml Vitamina B6 __________________100 mg/5ml Vitamina B12__________________5000 mcg/5ml Veiculo carreador sublingual _____q.s 60 ml Posologia: Administrar 5 ml via sublingual 1x/semana

SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL PÓS OPERATÓRIO

4) Vitamina D Vitamina D3 ................................................... 5000 UI /0,5 ml Veículo carreador oleoso qsp 0,5 ml Mande 30 ml Posologia: Administrar 10 gotas via sublingual – 1 x ao dia , até o sexto mês.

5) Ferro Chocolife 50% ..........................................5 g Ferro quelato ......................................... 40 mg Vitamina C ...............................................20 mg Posologia: mastigar uma barrinha por dia.

SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL PÓS OPERATÓRIO 6) Probióticos (a partir da segunda semana de pós operatório) Lactob. Acidophilus ........................... 625 milhões UFC/ dose Lactob. Rhamnosus ..............................625 milhões UFC/dose B. Bifidum ................................................. 625 milhões UFC/dose Lactob. Casei ........................................... 625 milhões UFC/dose FOS ............................................................2 gramas/ dose Uma dose – 1 sachê.Manipular 15 a 30 sachês .Posologia: Tomar uma dose ao acordar ou antes de dormir. *Industrializados : Lactivos®, Lactofiber®, Lactofos® 7) Glutamina (a partir da terceira semana de pós operatório) Glutamina ..................... 5 g / sachê ( Manipular 10 sachês).Posologia: Dissolver o conteúdo de 1 sachê em 100 ml de água. Ingerir 1 vez ao dia, antes de dormir. * Industrializados: Glutamax®, Glutamine Powder®

SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL PÓS OPERATÓRIO 8)Colágeno ( a partir de 45 dias de pós operatório) Colágeno hidrolisado .............................10g Sachê ou pote – sabor cítrico. Posologia: 1 sachê em água (200 ml) ou 1 colher medida do pote. *Industrializados : New Millen®, Colagentek®, Nutrice® 9)Enzimas digestivas ( em caso de flatos) Lipase ......................................................8mg Papaína...................................................30mg Bromelina..................................................100mg Manipular 60 cápsulas. Posologia: Tomar 1 cápsula antes do almoço e jantar. *Industrializados : Enzyfor vitafor®, Essential Zymes®

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E QUEIXAS SÍNDROME DE DUMPING Resposta fisiológica do organismo à ingestão de alimentos com alta concentração de açúcar simples (chegada de líquido hiperosmolar ao intestino).

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS:  Evitar ingestão de alimentos concentrados em açúcar: doce, bolo, torta, sobremesa, sorvete, mel, geléia, sucos adoçados com açúcar; Alimentar-se 5 a 6 vezes ao dia, reduzindo o volume ingerido em cada refeição; Mastigar bem devagar os alimentos; Evitar a ingestão de líquidos junto com as refeições; Aumentar o consumo de fibras retardando a absorção dos carboidratos; Observar a tolerância a cada alimentos, individualmente.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E QUEIXAS NÁUSEAS E VÔMITOS

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS:

Principais causas: ingestão muito rápida, mastigação inadequada, ingestão de líquidos durante as refeições ou ingestão de quantidade superior à capacidade gástrica.

Naúseas e vômitos graves e intolerância a alimentos sólidos meses após o procedimentos cirúrgico podem estar atribuídos a complicações cirúrgicas como estenoses e obstrução ( encaminhar para cirurgião avaliar)

Mastigar bem devagar os alimentos, no mínimo 20 vezes, antes de deglutir; Não exceder a quantidade suportada pela bolsa gástrica; Reintroduzir os alimentos devagar, experimentando um de cada vez; Observar orientações para desidratação.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E QUEIXAS CONSTIPAÇÃO E DIARRÉIA Principais causas: Constipação – Baixa ingestão de fibras, gordura e líquidos Diarréia – Desequillibrio da flora intestinal, intolerâncias alimentares, dumping  Assegurar hidratação adequada, repondo eletetrólitos através de bebidas isotônicas; Aumentar ingestão de fibras; Fracionar a dieta; Verificar possibilidade de intolerâncias (lactose); Evitar consumo de alimentos gordurosos, bebidas alcoólicas.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E QUEIXAS DESIDRATAÇÃO Principais causas: Redução da ingestão hídrica, diarréia.  Aumentar consumo hídrico; A recomendação de quantidade deve ser feita individualmente, média – 2 litros dia; Priorizar a ingestão de água, água de coco, bebidas isotônicas e soro caseiro para repor eletrólitos. Observar sempre o valor calórico desses líquidos.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E QUEIXAS INTOLERÂNCIA À LACTOSE Principais causas: Disabsorção intestinal Evitar leite e derivados; Substituir manteiga e margarina por creme vegetal; Orientar o uso de leite com baixo teor de lactose ou soja; Avaliar a necessidade de suplementação proteica e aumento da suplementação de cálcio.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E QUEIXAS ALOPÉCIA Principais causas: Catabolismo intenso, deficiência de proteínas, zinco, ácidos graxos

 Suplementar preventivamente zinco – 7 – 15 mg/dia (contida em multivitamínicos) # para deficiência : 500 mg /dia; Suplementar proteínas; Suplementar ácidos graxos (cápsulas de óleo de peixe 3g/dia)

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E QUEIXAS REGANHO DE PESO •Principais causas do reganho de peso:

O sucesso da perda de peso nos primeiros anos, muitas vezes, faz com que os pacientes não retornem as consultas, pois acreditam que o acompanhamento com nutricionista e cirurgião não se faz mais necessário, sendo outra causa possível para o reganho de peso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, Ligia Bicudo; PENTEADO, Marilene de Vuono Camargo. Vitaminas: Aspectos nutricionais, bioquímicos, clínicos e analíticos. 1.ed. São Paulo: Ed. Manole, 2003.

COMINETTI, Cristiane; COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato. Biodisponibilidade de nutrientes. 1.ed. São Paulo: Ed. Manole, 2005.

PEREIRA, Maria Alice Gouveia; ARASAKI, Carlos Haruo; DEL GRANDE, José Carlos; LOURENÇO, Laércio Gomes. Terapia Nutricional na Cirurgia Bariátrica. In: SILVA, S.M.C.S; MURA, J.D.P. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. 1.ed. São Paulo: Roca, 2007. cap 45, p711-723.

DINIZ, Marco Túlio Costa; LEITE, Jacqueline Isaura Alvarez. Nutrição e metabolismo em cirurgia bariátrica. 1 e.d. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.

XANTHAKOS, STAVRA. Nutritional Deficiencies in Obesity and After Bariatric Surgery.

Pediatr Clin North Am., 2009 October ; 56(5): 1105–1121.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Parkes E. Nutriticional management of patients after bariatric surgery. Am J Med Sci. 2066, 331 (4): 207-13.

Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee, Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrot J. ASMBS Allied Health Nutriticional Guidelines for the Surgical Weigth Loss Patient. Surg Obes Relat Dis. 2008; 4 (5 Suppl): S 73- 108.

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