Impacto do tratamento conservador na obesidade m贸rbida
Dr. Gustavo Akerman Augusto Endocrinologista (FMUSP) Centro de Refer锚ncia do Idoso (CRI-Norte)
EPIDEMIA Dados da OMS •Obesidade mata 2,8 milhões por ano •Obesidade e sobrepeso causam mais mortes que desnutrição
Fonte: vigitel 2013
Fonte: vigitel 2013
Fonte: vigitel 2013
Obes Surg. 2010 Jul;20(7):943-8
Métodos Avaliação QUAL Ode MELHOR
TRATAMENTO ?
CLÍNICO Nutricional Medicamentoso Atividade Física Comportamental
CIRÚRGICO Bypass gástrico sleeve banda gástrica
Tratamento CirúrgicoX Clínico EFICÁCIA CUSTO-BENEFÍCIO EVOLUÇÃO
EFICÁCIA • perda superior com cirurgia • remissão de diabetes 22 x maior • melhora na pressão arterial, hiperlipidemia • melhora em índices de qualidade de vida • Redução no uso de medicações
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New England Journal of Medicine 366.17 (2012): 1567-1576.
Tratamento CirúrgicoX Clínico EFICÁCIA CUSTO-BENEFÍCIO EVOLUÇÃO
CUSTO X BENEFÍCIO NOS ESTADOS UNIDOS: •Investimento inicial – U$ 26.000,00 para cirurgia aberto – U$ 17.000,00 laparoscópica •Retorno do custo – 4 anos para cirurgia aberto – 2 anos laparoscópica
Tratamento CirúrgicoX Clínico EFICÁCIA CUSTO-BENEFÍCIO EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO Dieta e exercício - perda < 5kg em 2-4 anos Tratamento farmacológico – perda de 5-10 kg em 1-2 anos Tratamento cirúrgico – perda de 25-75 kg em 2-4 anos
n engl j med 351;26 2004
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Redução de 24% na mortalidade
n engl j med 357;8 2007
TRATAMENTO CLÍNICO?
TRATAMENTO CLÍNICO PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA CONTRA-INDICAÇÕES IMPOSSIBILIDADE CIRÚRGICA
ESCADA
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS IMC > 40, independentemente da presença de comorbidezes. IMC entre 35 e 40 na presença de comorbidez. IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidez que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. Apresentar IMC e comorbidezes em faixa de risco há pelo menos 2 anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios e ter tido insucesso ou recidiva do peso, através de dados colhidos na história clínica.
PREDITORES DE PERDA DE PESO DEPOIS DA CIRURGIA NEGATIVOS IMC PRÉ OPERATÓRIO SUPER-OBESIDADE (IMC>50) TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
POSITIVO PERDA PRÉOPERATÓRIA
PERDA PRÉ OPERATÓRIA • Pode reduzir o volume hepático e melhorar aspectos do intra-operatório • Melhor aderência ao tratamento pós operatório • Maior perda cirúrgica
REGANHO FALHA APÓS 10 ANOS - PERDA MENOR QUE 5%
• Tratamento Clínico - 72,7% • Bypass - 8,8% • Gastrectomia vertical - 13,8% • Banda gástrica - 25%
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REGANHO • Falha na aderência • Fim da “Lua de mel” • Escolha cirúrgica
CONTRAINDICAÇÕES (RELATIVAS) • Condições clínicas graves (Insuficiência cardíaca ou respiratória, câncer, etc) • dependência química ou alcoolismo • Incapacidade de seguir orientação no pós operatório • Doença inflamatória intestinal • Extremos de idade
DADOS DO SUS
AUMENTO DE 365%
DIFICULDADE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
Obes Surg. 2010 Jul;20(7):943-8
RECUSA AO TRATAMENTO CIRÚRGICO • Não se sente preparado • Medo do pós-operatório • Acha agressivo
EQUIPE
TRATAMENTO CLÍNICO • Nutricional • Atividade Física • Medicamentoso • Psicológico MULTIDISCIPLINAR
ABORDAGEM NUTRICIONAL Perda – menor que 5% em 2-4 anos Importância na preparação para cirurgia Pequenas perdas de peso causam melhoras
Prevenção de Diabetes
PERDA DE 3,5 KG EM 2 ANOS REDUÇÃO 58% NA EVOLUÇÃO PARA DIABETES
n engl j med 344;18 2001
Melhora de Hipertens達o
PERDA DE 5,1 KG EFICAZ NA MELHORA DA PA
Melhora de Osteoartrite
PERDA DE 5,2 KG MELHORA DA FUNÇÃO FÍSICA EM 24%
EFEITO DE TREINAMENTO MÍNIMO CAMINHADA E ALONGAMENTO 30 MIN 1XSEMANA + ESTÍMULO ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2011 55/5
DIETA+EXERCÍCIO X DIETA
PERDA 20% MAIOR MANUTENÇÃO MAIOR
APÓS CIRURGIA
PERDA ADICIONAL DE 4% DO IMC 4%
MEDICAMENTOSO PERDA •5–10kg depois de 1-2 anos •maior que 5% em 40–60% dos pacientes • 3x mais chances do que apenas mudança de estilo de vida
ATUALMENTE NO BRASIL - Sibutramina - Orlistate -derivados anfetamínicos??
SIBUTRAMINA Mecanismo –inibe a recaptação da serotonina e noradrenalina modulando a neurotransmissão e aumentando a saciedade Perda – 4,5 kg mais que o placebo em 1 ano 20%-30% mais chance de perda maior que 5% do peso Efeitos colaterais - boca seca, cefaleia, sudorese, insônia *contraindicação para pacientes com antecedentes de eventos cardiovasculares
SIBUTRAMINA
PERDA DE 3,8KG EM 44 SEMANAS
ORLISTATE Mecanismo -inibição parcial das lipases gástrica, pancreática e carboxil-éster no trato gastrointestinal, impedindo a absorção de aproximadamente 30% da gordura da dieta Perda – 2,89 kg mais que o placebo em 1 ano Total de 8,13 kg Efeitos colaterais - diarreia, flatulência, dor abdominal
ORLISTATE
Redução de 37% na evolução para diabetes
PERSPECTIVAS -Fentermina/Topiramato -Lorcaserina -Bupropiona/naltrexona -Liraglutide
ABORDAGEM PSICOLÓGICA EM OBESOS •Transtornos alimentares em 10-25% •Ansiedade 16% •Depressão 24%
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
Pontos Importantes Atravessamos uma epidemia de obesidade O tratamento cirúrgico leva a maior perda de peso em obesos mórbidos O tratamento clínico é importante para melhor resultado e manutenção após cirurgia Mesmo perdas pequenas podem melhorar a condição clínica
OBRIGADO!! drgustavoakerman@endoclinicasp.com.br