NA KIERUNKACH MEDYCZNYCH?

JAK Z SUKCESEM WDROŻYĆ EFEKTYWNE NAUCZANIE ROZUMOWANIA KLINICZNEGO NA KIERUNKACH MEDYCZNYCH?

Czy istnieje nauka bez rozumowania? Niewątpliwie istnieje wiele definicji rozumowania. Jedna z podstawowych – według encyklopedii PWN – wskazuje, że rozumowanie to proces myślowy, w którym jakieś sądy przyjmuje się jako prawdziwe na podstawie innych, już za prawdziwe uznanych. A jak to jest w medycynie? Autor wydanej w Polsce w 2009 roku książki Jak myśli lekarz, dr Jerome Groopman – znany amerykański hematolog, a także publicysta tygodnika „The New Yorker”, wskazuje na ewolucję nauczania medycyny. Jej początki to obserwowanie przez adeptów medycyny profesjonalistów w swoim fachu, niczym średniowieczni czeladnicy terminujący u mistrza. W jakim punkcie tej ewolucji jesteśmy dziś?

Między innymi analizowane są błędy w praktyce lekarskiej. Zastanawiając się nad tym zagadnieniem, eksperci doszli do wniosku, że większość błędów w praktyce lekarskiej to nie techniczne pomyłki, abłędy wmyśleniu/rozumowaniu. Wjednym z takich badań 80 procent mylnych diagnoz wynikało właśnie z niewłaściwego rozumowania. Chodziło o serię błędów poznawczych, jak brak szerszego spojrzenia czy ignorowanie pewnych informacji, które przeczyły czy wymykały się przyjętemu już sposobowi myślenia. Winnym badaniu na sto błędnych diagnoz tylko cztery były skutkiem niedostatecznej wiedzy lekarskiej. W Unii Europejskiej liczbę błędów i zdarzeń niepożądanych w opiece zdrowotnej szacuje się na 8–12 procent hospitalizacji (WHO).

Jak zatem zdefiniować rozumowanie kliniczne? To złożony zestaw umiejętności, których przyszli pracownicy sektora ochrony zdrowia – bo przecież nie tylko lekarze – muszą nauczyć się podczas studiów i później nieustannie rozwijać w miejscu pracy. Rozumowanie kliniczne obejmuje zastosowanie wiedzy do zbierania i integrowania informacji z różnych źródeł w celu ustalenia diagnozy i planu postępowania z pacjentem w procesie podejmowania decyzji. Ze względu na swoją wieloczynnikową naturę i nie w pełni uświadomione składowe rozumowanie kliniczne jest trudne zarówno do nauczenia się, jak i do nauczania. Brak umiejętności rozumowania klinicznego jest główną przyczyną błędów poznawczych wopiece nad pacjentem i zagrożeń dla bezpieczeństwa pacjenta, wtym niepotrzebnego bólu, zbędnego leczenia, a także wdrażania niewłaściwych procedur. Brak umiejętności rozumowania klinicznego może też pociągać za sobą wzrost kosztów opieki zdrowotnej.

Pomimo tak dużego znaczenia rozumowania klinicznego zarówno dla profesjonalizmu personelu medycznego, jak i dla zdrowia oraz bezpieczeństwa pacjentów nadal brakuje zorganizowanego i dobrze zdefiniowanego programu nauczania i oceniania rozumowania klinicznego w edukacji medycznej. Takie szkolenie może być pomocne w poprawie bezpieczeństwa pacjentów, może też pomóc obniżyć koszty – a są to dwa priorytety polityki zdrowotnej Unii Europejskiej.

Celem projektu „DID-ACT” (Developing, Implementing, and Disseminating Anadaptive Clinical Reasoning Curriculum for health care students and educators, DID-ACT), realizowanego przez grupę pracowników UJ CM we współpracy zkilkoma ośrodkami zagranicznymi wramach inicjatywy Erasmus+ Sojusze na rzecz wiedzy, jest wypełnienie tej luki.

Wyzwaniem projektu jest konceptualizacja, opracowanie, ocena oraz rozpowszechnienie programu nauczania rozumowania klinicznego w edukacji medycznej studentów, a także opracowanie

Przedstawiciele uczelni partnerskich oraz główne zadania projektu „DID-ACT”

Lilian Ulhaas

kursu dotyczącego nauczania rozumowania klinicznego dla nauczycieli akademickich. Zarówno kurs dla nauczycieli, jak i program nauczania dla studentów mają bazować na najlepszych praktykach w zakresie nauczania, oceny i teorii rozumowania klinicznego oraz łączyć elementy nauczania on-line ibezpośredniego wcelu osiągnięcia optymalnych efektów uczenia się. Aby ułatwić rozpowszechnianie, program nauczania będzie można dostosować do już istniejących, umożliwiając kierownikom tych programów oraz nauczycielom stopniowe przyjęcie go i zintegrowanie z istniejącymi kursami.

Pomimo że uważa się, iż nauczanie rozumowania klinicznego powinno pojawiać się już na wczesnym etapie studiów medycznych, wciąż brak jest systematycznych i długofalowych planów nauczania tej umiejętności. Konsekwencją takiego podejścia jest brak wśród studentów świadomości podstawowych zasad procesu rozumowania klinicznego oraz związanych z nim błędów poznawczych. Niezwykle istotne jest też, aby tak nauczyciele rozumowania klinicznego, jak i studenci posługiwali się tymi samymi definicjami, słownictwem i podejściem do rozumowania klinicznego. Tylko wtedy możliwa będzie efektywna dyskusja i nauka.

W analizie potrzeb przeprowadzonej w 2018 roku przez uczestników projektu „DID-ACT” wśród 314 członków międzynarodowego Stowarzyszenia Edukacji Medycznej wEuropie (AMEE) pochodzących zEuropy, Azji, Australii iAmeryki Północnej wybrzmiewa potrzeba wprowadzenia długofalowego curriculum z nauczania rozumowania klinicznego na uczelniach medycznych.

Aktualny status nauczania rozumowania klinicznego daleko odbiega od wyobrażeń respondentów. Zidentyfikowano liczne bariery, które utrudniają aktualizację medycznych programów nauczania na świecie oaspekty bezpośredniego nauczania rozumowania klinicznego. Najczęściej wymienianą przez respondentów barierą okazał się brak świadomości potrzeby jednoznacznego i wyraźnego nauczania rozumowania klinicznego. Pozostałe bariery zostały zilustrowane za pomocą powyższego wykresu.

W zakresie oceny nauczania rozumowania klinicznego respondenci wielokrotnie podkreślali potrzebę częstszego oceniania rozumowania w miejscu pracy/ nauki (na przykład, podczas zajęć klinicznych przy łóżku pacjenta).

Do tej pory w ramach projektu stworzono, między innymi, ramy strategii wprowadzania nauczania rozumowania

Temat z curriculum Wyjaśnienie i przykłady

Teorie rozumowania klinicznego Znajomość istotnych teorii związanych z rozumowaniem klinicznym, na przykład dwusystemowe spojrzenie na zjawisko osądów i wyborów ludzkich, które pozwoli lepiej zrozumieć zasadność stosowanych metod nauczania rozumowania klinicznego.

Zbieranie, interpretacja i synteza Umiejętności te nabywane są w czasie całego toku studiów, istnieją jednak strategie jak ten proces usprawnić informacji uzyskanych od pacjenta lub usystematyzować celem zmniejszenia ryzyka popełnienia błędów. Opracowanie diagnostyki różnicowej Odpowiedni dobór przypadków klinicznych w programie nauczania pozwoli na doskonalenie w rozróżnianiu wzorców chorób.

Przygotowanie planu leczenia

Udział pacjenta w procesie rozumowania klinicznego

Aspekty współpracy w zespole

Aspekty interprofesjonalne

Aspekty etyczne

Autorefleksja i strategie poprawy w przyszłości

Błędy i strategie ich unikania

Podejmowanie decyzji Uwzględnienie w podejmowaniu decyzji dotyczących wdrażanego sposobu leczenia dowodów medycznych, preferencji pacjenta i kontekstu medycznego.

Nauka umiejętności angażowania pacjenta, a niekiedy osób bliskich, w procesie rozumowania i podejmowaniu decyzji.

Kształtowanie umiejętności wykorzystywania w rozumowaniu klinicznym i podejmowaniu decyzji kompetencji innych członków zespołu medycznego.

Podobieństwa i różnice w sposobie rozumowania klinicznego pomiędzy różnymi zawodami oraz metody współpracy.

Uwzględnienie w procesie rozumowania klinicznego różnych systemów wartości i preferencji, wiedzy o różnych kulturach oraz innych aspektów prawnych i moralnych.

Wspieranie i propagowanie krytycznego myślenia o własnym procesie myślenia i ustalania strategii dalszego rozwoju kompetencji rozumowania klinicznego.

Mechanizmy powstawania częstych błędów i złudzeń poznawczych oraz metody ograniczenia i ich wpływu. Otwartość i poczucie bezpieczeństwa w rozmowach o błędach celem poprawy bezpieczeństwa pacjenta.

Doskonalenie umiejętności podejmowania decyzji w warunkach niepewności oraz rewizji tej decyzji w związku z pojawianiem się nowych informacji. Świadomość dostępności, zalet i ograniczeń elektronicznych systemów wspomagania procesu podejmowania decyzji.

Tabela 1. Kluczowe tematy w planowanym programie nauczania projektu „DID-ACT”