CO2 ad alti flussi controllati: razionale di impiego in Ginecologia

Prof. Francesco Paolo Alberico Specialista in Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, in Farmacologia Clinica e in Medicina Legale e delle Assicurazioni Docente Master II° liv. Medicina Estetica Università di Napoli Dr. Angelo D’Alessandro Specialista in Ginecologia e Ostetricia - Agrigento

L’aging (o invecchiamento) è un fenomeno naturale che inizia già dopo i 35 anni. Ecco come sconfiggerlo

Con il termine carbossiterapia, introdotto da Parassoni, nel 1995, in occasione del XVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Estetica (SIME), viene sancito l’impiego dell’anidride carbonica a scopo terapeutico. La terapia con CO2 iniettiva trova fondamentale impiego in tutte quelle patologie nelle quali è presente una condizione di sofferenza del microcircolo (microangiopatia), per l’effetto riabilitante a livello di arteriole e di metarteriole che essa riesce a svolgere o in tutte quelle condizioni che possono trarre beneficio da una migliore ossigenazione dei tessuti. Infatti l’aumentata concentrazione di CO2, dopo iniezione nei tessuti, a scopo terapeutico, attraverso quegli stessi meccanismi fisiologici propri della respirazione, si traduce, in sostanza, in un maggiore rilascio di O2 dall’emoglobina: quindi tanta CO2 viene iniettata, tanto O2 deve essere rilasciato nei tessuti, con conseguente migliore ossigenazione e maggiore attivazione di tutti i metabolismi cellulari che vengono ottimizzati. Per tali ragioni, la pratica della CO2 iniettiva ha visto nel tempo sempre più ampliarsi i settori di impiego. L’evoluzione della metodica, infine, ha visto affermarsi in maniera indiscutibile l’impiego degli alti flussi controllati (brevetto DTA Medical) grazie ai numerosi vantaggi che si ottengono in tal modo e cioè maggiore e migliore diffusione del gas (aumentata vis a tergo) senza ristagno dello stesso, marcata meccanostimolazione della ECM, rapidità di esecuzione, minore disagio per il paziente e migliore gestione del dolore, durata dell’effetto terapeutico probabilmente prolungata. Per quanto fin qui esposto, ci è sembrato logico ragionare sull’impiego della CO2 ad alti flussi controllati anche in ambito ginecologico.

INDICE DELLA SALUTE VAGINALE (VHI)

Elasticità complessiva Secrezione Ph 1

nessuna

nessuna

6.1 2

scarsa

scarsa

5.6 - 6.0 3

discreta

superficiale 5.1 - 5.5 4

buona

moderata

4.7 - 5.0 5

eccellente

normale

< 4.6

Mucosa epiteliale petecchie presenti prima del contatto sanguina al contatto lieve sanguina allo sfregamento non friabile, mucosa sottile non friabile, mucosa normale

Idratazione assente, mucosa infiammata assente, mucosa non infiammata minima moderata normale

Il punteggio totale può variare tra 5 e 25. I punteggi bassi corrispondono a maggior atrofia urogenitale Se il punteggio è < 15 la vagina è considerata atrofica

FENOMENO NATURALE L’aging (o invecchiamento) è un fenomeno naturale che inizia già dopo i 35 anni. In altre parole, se durante l’invecchiamento la pelle va incontro a una progressiva atrofia, secchezza, perdita di elasticità e fragilità, nella vagina si assisterà ad atrofia, secchezza, dispareunia e, a livello della vulva, atrofia, prurito intenso. L’Atrofia Vulvo-Vaginale (AVV) consiste nella progressiva modificazione della struttura del tessuto vaginale e vulvare, in conseguenza della carenza di estrogeni dovuta all’avanzare dell’età. Prima della menopausa, infatti, l’organismo produce estrogeni che aiutano a mantenere le pareti della vagina elastiche e lubrificate, contribuendo a mantenere l’equilibrio della flora batterica vaginale, proteggendola dalle infezioni. L’AVV si manifesta con maggiore frequenza dopo la menopausa, quando la quantità di estrogeni nel corpo diminuisce e di conseguenza le pareti della vagina si assottigliano, diventando più fragili e meno lubrificate. Tuttavia l’AVV si può manifestare anche in situazioni nelle quali vi è una carenza di estrogeni dovuta a fattori esterni, ad esempio quando il ciclo mestruale si interrompe a seguito di un intervento chirurgico o per chemioterapia o radioterapia. Si verificano cambiamenti nella vulva, con diradamento dei peli pubici, riduzione del grasso sottocutaneo, assottigliamento della mucosa, ridotta lubrificazione con tendenza alla secchezza (atrofia della mucosa) con sintomatologia di prurito e bruciore. La mucosa è più facilmente irritabile e più sensibile alle infezioni, soprattutto nelle donne già predisposte.

Nelle donne in post-menopausa soggette anche a incontinenza urinaria, compare spesso una dermatite perineale con notevole impatto sulla qualità della vita.

CINQUE PARAMETRI Anche la vagina mostra sostanziali cambiamenti: la mucosa vaginale si assottiglia, appare più asciutta e meno elastica. Alcune donne manifestano irritazione, bruciore e pruriti. La vagina impiega più tempo per umidificarsi durante i rapporti sessuali: il maggiore attrito può causare disagio e/o dolore (dispareunia); il pH vaginale aumenta, i batteri nocivi presenti nel perineo possono aumentare e prevalere rispetto ai lattobacilli, con conseguente aumentata frequenza di infezioni urinarie e vaginali. L’AVV interessa fino a circa il 50% delle donne in menopausa ed è ancora molto sottovalutata, trattandosi comunque di una condizione cronica destinata a peggiorare con il tempo. Con il Vaginal Health Index (Tabella) vengono valutati cinque parametri (elasticità, secrezione, pH, mucosa e idratazione vaginale) cui assegnare singoli punteggi che consentano di valutare la presenza, il livello di severità e l’efficacia nel tempo di terapie adottate. L’aging a questo livello coinvolge quindi tanto i genitali esterni che la stessa vagina. Già da un po’ di tempo la CO2 iniettiva è stata impiegata con successo da sola o in associazione con altre sostanze iniettate (acido ialuronico, polinucleotidi, PRP o grasso) o applicate (TCA combinato con perossido di idrogeno) per trattare l’aging dei genitali esterni. Con l’avvento della CO2 ad alti flussi controllati (150cc/15sec ossia 600 cc/min.), riteniamo si possa semplificare di molto e facilitare l’utilizzo di tale sostanza per questa patologia. Come stiamo facendo già da tempo, alle iniezioni multiple a basso flusso nelle grandi labbra, aggiungiamo due iniezioni singole ad alto flusso con ago da 12 mm nel sottocutaneo ai due lati della regione clitoridea a circa 2 cm (Fig. 1), un volume di 50100 cc per lato; in virtù dell’alto flusso controllato, il gas diffonde facilmente lungo le grandi labbra con minimo disagio per la paziente. Associamo

Fig. 2: device brevettato per insufflazioni endovaginali di CO2

sempre un’insufflazione endovaginale con device dedicato brevettato (Fig. 2) per un massimo di 30 a 90 sec ,pari a 300/900 cc. Alle prime esperienze incoraggianti acquisite, abbiamo intenzione di far seguire un preciso e specifico trial clinico, numericamente più significativo. ◼︎

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Strumenti easy-tech di ultima generazione per microiniezioni di anidride carbonica medicale (CO2).

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LA NUOVA FRONTIERA DEL RINOFILLER

La bellezza di un viso dipende da vari fattori quali l’etnia, l’età, il sesso, oltre che dalla simmetria e dalle proporzioni ideali. Per la correzione del naso, utilizziamo un acido ialuronico caratterizzato da un alto peso molecolare e una tecnologia brevettata RHA™

La bellezza è un fenomeno universale, presente in molte specie e a tutte le età [1], che influenza il nostro comportamento e i nostri rapporti sociali. Fin dall’antichità gli studiosi e gli scienziati hanno cercato di indagare sulle sue origini e sui suoi effetti, definendola in modi diversi [2]. Tuttavia, la bellezza è un mistero che ci accompagna da secoli: possiamo riconoscere un bel viso in un istante, ma è difficile darne una definizione precisa. La bellezza di un viso dipende da vari fattori quali l’etnia, l’età, il sesso, oltre che dalla simmetria e dalle proporzioni ideali. Esiste infatti una precisa proporzione tra le varie aree del viso - fronte, naso, labbra e mento - che deve essere rispettata per poter avere un effetto armonico e piacevole alla vista. Un’altra caratteristica essenziale della bellezza è l’attrattività, in quanto definiamo bello qualcosa che il segmento di elaborazione visiva del sistema nervoso trova attraente [1]. Il naso, data la

Fig. 1: [a] angolo fronto-nasale - [b] dorso nasale - [c] punta del naso - [d] columella [e] angolo naso-labiale sua centralità e prominenza, ha un ruolo fondamentale nell’attrattività e nella bellezza di un viso; apportare anche piccole modifiche al naso può cambiare l’intera fisionomia del volto di una persona, migliorandone l’aspetto complessivo oltre che il profilo. Per decenni la rinoplastica è stato il gold standard terapeutico per la correzione degli inestetismi del naso. Negli ultimi anni la rinoplastica non chirurgica con filler iniettabili ha ottenuto una crescente popolarità, in quanto rappresenta una valida alternativa per chi non desidera sottoporsi a un intervento chirurgico. Prima di sottoporre un paziente al rinofiller è necessario tenerne in considerazione anche i punti di debolezza: 1. Non è permanente. 2. Non è esente da rischi. 3. I risultati potrebbero non rispondere alle aspettative dei pazienti.

LA TECNICA Per la correzione del naso utilizzo un acido ialuronico caratterizzato da un alto peso molecolare e una tecnologia brevettata RHA™ (Resilient Hyaluronic Acid). Questo filler dermico, a base di acido ialuronico resiliente, ha una concentrazione di 25mg/ml con un piccolo grado di reticolazione (cross-linking) e possiede caratteristiche reologiche tali da poter essere iniettato e modellato con facilità per ottenere il risultato estetico desiderato, con una durata e una stabilità più alta della media. Le tecniche per il rinofiller sono principalmente due [3]: la prima prevede l’utilizzo di ago cannula con un solo punto d’accesso al livello della columella [d], portandosi verso l’angolo naso-frontale [a] o verso la punta del naso [c] o verso l’angolo labionasale [e] (Fig. 1) in cui viene impiantato il filler. Il volume totale di acido ialuronico iniettato va da 0.2 a 0.5 ml, a seconda delle necessità e dell’inestetismo da correggere. La seconda tecnica, invece, prevede l’utilizzo di un ago 30G/12mm che consente di impiantare l’acido ialuronico direttamente sull’angolo naso-frontale [a] o sulla punta del naso [c] o nell’angolo naso-labiale [e] o sul dorso del naso [b], seguendo la spina nasale dando le proiezioni di cui si necessita. Ne esiste poi una terza, essenzialmente utilizzata per piccole correzioni, che prevede l’utilizzo di un ago 30G/4-6mm per iniezioni di piccole quantità di acido ialuronico su un piano più superficiale rispetto alle precedenti. La tecnica che prediligo è la prima menzionata: in particolare utilizzo una micro-cannula da 25G/60mm e un filler RHA™ da 25mg/ml. L’introduzione della cannula avviene esclusivamente attraverso un unico punto d’accesso posto 5-6mm al di sotto della punta del naso, a livello dell’inserzione della columella [d] (Fig. 2), creato con un ago del 21 previa ampia e accurata disinfezione.

Fig. 2: inserzione della cannula

Attuando uno scollamento dei piani sottocutanei, si crea una cavità virtuale nella quale si impianta il filler, in quantità variabile a seconda del difetto da correggere. Per trattare la punta del naso [c] è sufficiente introdurre la porzione distale della cannula variando l’angolo di incidenza; in quest’area è preferibile un’infiltrazione più superficiale, al fine di ottenere un risultato proporzionalmente ottimale. Per favorirne, poi, la proiezione anteriore, è spesso opportuno posizionare l’impianto alla base della columella, al di sotto del punto d’accesso. Per poterla trattare è necessario cambiare ulteriormente l’angolo d’incidenza della cannula: ponendo quest’ultima perpendicolarmente al volto (Fig. 3), si arriva agevolmente sino ad essa. La gestione del post-trattamento è altresì importante ai fini del risultato finale: fino al primo controllo (10-15 giorni), si raccomanda di non utilizzare occhiali o altri accessori che, poggiando sul naso, potrebbero indurre una dislocazione dell’impianto. Dal 1906 al 2015, i casi di cecità dovuti a impianto di acido ialuronico sono stati 1464. Nonostante i dati pubblicati dalla FDA (Food and Drug Administration) americana vedano in crescita i casi di cecità causati da iniezioni di filler a base di acido ialuronico5, questo rischio resta estremamente basso se rapportato al numero totale di trattamenti eseguiti. Tra i possibili rischi del rinofiller ci sono necrosi, formazione di cisti, infezione e/o rigetto dell’impianto, tuttavia, nei trattamenti da noi effettuati in questi anni non sono stati riportati casi di complicanze severe di questo tipo. Tra dicembre del 2014 e luglio del 2020 sono stati trattati 1.780 pazienti (1.270 donne e 510 uomini) con diversi inestetismi al naso. Al primo follow-up, dopo 10-15 giorni, è stato effettuato un piccolo touch-up con 0.1-0.3 ml di RHA nel 12.9% dei casi. Nessun trattamento, invece, è stato necessario durante il follow-up a 3 e/o 6, dimostrando la perfetta stabilità del prodotto. Dopo 12 mesi, nel 92% dei casi persisteva l’effetto del trattamento, mentre nel restante 8% è stato effettuato un trattamento di

Argomenti principali del corso Anatomia del naso - Valutazioni morfometriche nasali - Rimodellamento nasale con filler Rimodellamento nasale con tossina botulinica - Rimodellamento nasale con fili - Sessione pratica su pazienti

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mantenimento con una quantità minima di RHA (<0.2 ml). Quasi la totalità dei pazienti ha presentato un lieve sanguinamento nella sede di accesso, risoltosi rapidamente mediante emostasi compressiva. Non sono state riportate reazioni avverse severe, con un’elevata soddisfazione da parte dei pazienti.

CONCLUSIONI Il rinofiller è una procedura medica ambulatoriale veloce, poco costosa, non permanente, con il minimo downtime, che permette di ottenere risultati naturali soddisfacenti e di lunga durata. Il rinofiller rappresenta un’ottima alternativa alla chirurgia plastica, anche se, prima di sottoporre un paziente a questo trattamento, è importante tenere in considerazione le sue aspettative di risultato. Non è una tecnica esente da rischi: un’approfondita conoscenza anatomica è un requisito essenziale per evitare il verificarsi di eventi avversi gravi. In considerazione dei risultati sopra illustrati, si può concludere tuttavia che l’impianto di acido ialuronico con la tecnica descritta si è mostrata sicura, ripetibile, predicibile e ben tollerata dai pazienti. Inoltre, i risultati ottenuti sono durevoli e pienamente in linea con il nostro scopo di non stravolgere l’estetica caratterizzante del volto di ogni paziente.

BIBLIOGRAFIA 1. NE (2000) Beauty is only skin deep. J R Soc Med 93:89–92. 2. Atiyeh BS, Hayek SN (2007) Numeric ExpresFig. 3: variazione dell’angolo d’incidenza della cannula, posta perpendicolarmente al volto

sion of aesthetics and beauty. Aesth Plast Surg 32:209-2016. 3. Massirone A. (2010) - Trattato di Medicina Estetica, Piccin Nuova Libraria s.p.a, Padova. 4. Beleznay K., Carruthers Jean D.A., Humphrey S., Carruthers A., Jones D. Update on avoiding and treating blindness from fillers: A recent review of the world literature. Aesthetic Surgery Journal (2019) VOL 39(6) 662-674. 1. American society of Plastic Surgeons. 2017 Plastic Surgery Statistics report. http://plasticsurgery.org/documents/News/Statistics/2017/ cosmeticprocedure-trends-2017.pdf.