Archivos Argentinos de Dermatología 63 (2) 2013

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Marzo / Abril 2013 - Volumen 63 - Nº 2

Ź ,QKLELGRUHV GH GH Į UHGXFWDVD

Ź +LVWRSODVPRVLV GLVHPLQDGD VXEDJXGD DVRFLDGD D 9,+ \ SRU¿ULD FXWiQHD WDUGD

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Ź 7XPRU GH FpOXODV JUDQXORVDV YXOYDU Ź /XSXV HULWHPDWRVR GLVFRLGH FUyQLFR KLSpUWUR¿FR

Ź +DJD VX GLDJQyVWLFR Lesión tumoral en miembro inferior

Ź )RUXP GH UHVLGHQWHV 3HQ¿JRLGH DPSROODU

Sífilis maligna precoz. Lesiones úlceronecróticas. Engrosamiento y micro-trombos vasculares. Infiltrado inflamatorio plasmocitario.

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario ► Trabajos originales

|45

Inhibidores de 5 α Reductasa. Perfil de seguridad

|59

M.E. Cappetta y F.M. Stengel

|50

Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de VIH y porfiria cutánea tarda R. A. Garuti, L. Carmona Cuello, L. Capelli, A. Sanz, M.R. Oborski, P.C. Luna, M.J. Nocito, N.G. Cañadas, M.L. Castellanos Posse, C. Marchesi, G. Carabajal y M.A. Mazzini

|55

Marzo / Abril 2013 | Volumen 63 | Número 2

Amiloidosis cutánea primaria localizada nodular. Presentación de un caso y revisión de la literatura

|63

Sífilis maligna precoz asociada a VIH A. M. Vaccarezza, A.L. Rodríguez Eraso, O. Gonzales Rodríguez, L. Gagliardi, E. Formentini y E. Bottaro

|66

Tumor de células granulosas en vulva: reporte de un caso M. Serra, M. Hernández, H.E. Pazmiño, C. Mainardi, A. Arancibia y A. Ruiz Lascano

E. Matamoros, M.A. Michelena, M.V. Campoy, M.V. Teberobsky, y A.M. Chiavassa

Summary Original articles

|45

5 α reductase inhibitors.

Safety profile

|59

M.E. Cappetta and F.M. Stengel

|50

Subacute disseminated histoplasmosis in a patient with HIV and porphyria cutanea tarda. A case report R. A. Garuti, L. Carmona Cuello, L. Capelli, A. Sanz, M.R. Oborski, P.C. Luna, M.J. Nocito, N.G. Cañadas, M.L. Castellanos Posse, C. Marchesi, G. Carabajal and M.A. Mazzini

|55

Lichen planus pigmentosus-inversus associated with hepatitis C virus E. Matamoros, M.A. Michelena, M.V. Campoy, M.V.Teberobsky and A.M. Chiavassa

►

Mire…Piense y Haga su diagnóstico

|74

Lesión tumoral en miembro inferior R. de los Ríos, G.A. Norry, M.E. Saadi, N. Cartagena, M.S. Romano y A.M. Lorenz

►

Forum de residentes

|76

Penfigoide ampollar M. Noguera, V. Lombardi y M.M. Rossi

March / April 2013 | Volume 63 | Number 2

Primary localized cutaneous nodular amyloidosis. Case report and literature review M.C. Agueropolis, M.V. Ferreyra, M. Recarte and M. Fritschy

|63

Lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico M.V. Ferreyra, M.C. Agueropolis, M. Recarte y M. Fritschy

M.C. Agueropolis, M.V. Ferreyra, M. Recarte y M. Fritschy

Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C

►

|70

Early malignant syphilis associated with HIV

|70

M.V. Ferreyra, M. C. Agueropolis, M. Recarte and M. Fritschy

►

What´s your diagnosis?

|74

A tumor lesion on lower member

A. M. Vaccarezza, A.L. Rodríguez Eraso, O. Gonzales Rodríguez, L. Gagliardi, E. Formentini and E. Bottaro

|66

R. de los Ríos, G.A. Norry, M.E. Saadi, N. Cartagena, M.S. Romano and A.M. Lorenz

► Granular cell tumor of the vulva: case report M. Serra, M. Hernández, H.E. Pazmiño, C. Mainardi, and A. Ruiz Lascano

Hypertrophic chronic discoid lupus erythematosus

|76

Residents’ Forum Bullous pemphigoid Mónica Noguera, Vanina Lombardi and María Marta Rossi

Editor Andrés Politi Editor asociado Patricia Della Giovanna Editores asistentes José Sebastián Fagre Paola Stefano Ana Tettamanti Secretario de redacción Gilberto González Rescigno Asociación Civil (Resol. 313/82) Presidente Dr. Adrián M. Pierini Secretario Dr. Norberto Grinspan Bozza Vocales titulares Gilberto González Rescigno Comisión revisora de cuentas Dr. Augusto M. Casalá Dr. Sergio G. Stringa Socios activos Prof. Dr. Hugo N. Cabrera Dr. Ignacio Calb Dr. León Jaimovich Dr. Andrés Politi

Consejo editor Alejandra Abeldaño (Buenos Aires) Javier Anaya (Buenos Aires) Marcelo Biagini (Salta) María del Carmen Boente (S.M. de Tucumán) José E. Brusco (Mar del Plata) Alejandro Campos Carlés (Paraná) Alicia B. Cannavó (Buenos Aires) Graciela Casim (Rosario) Carlos Consigli (h) (Córdoba) Roxana del Aguila (Buenos Aires) Ramón Fernández Bussy (Rosario) Sandra García (Buenos Aires) Manuel F. Giménez (Resistencia) María Luisa Gómez (Buenos Aires) Silvina C. González (Buenos Aires) Lucía Iturre de Aguirre (S.M. de Tucumán) Jorge A. Laffargue (Buenos Aires) Alba Lopes dos Reis (Buenos Aires) Luis H. Pedemonte (La Plata) María José Pelli (Buenos Aires) Graciela Pizzariello (Buenos Aires) Nélida Pizzi de Parra (Mendoza) Nélida A. Raimondo (Buenos Aires) María Ranalletta (La Plata) Liliana Rodríguez Lupo (Neuquén) María Susana Romano (S.M. de Tucumán) Alejandro Ruiz Lascano (Córdoba) Esteban Saraceno (Buenos Aires) Hugo Sarmiento Villa (Salta) Roberto G. Schroh (Buenos Aires) Luis D. Sevinsky (Buenos Aires) Jabier Ubogui (Buenos Aires) Jorge C. Ulnik (Buenos Aires María Teresa Vendramini (Salta)

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Reglamento de publicaciones Archivos Argentinos de DermatologĂ­a publica artĂ­culos sobre clĂ­nica, investigaciĂłn, terapĂŠutica e historia dermatolĂłgica, en castellano, de autores argentinos o extranjeros, desde 1951.

Sus capĂ­tulos habituales comprenden: r BSUĂŽDVMPT PSJHJOBMFT de extensiĂłn variable. r OPUBT DMĂŽOJDBT mĂĄs breves que las anteriores, donde se refieran experiencias clĂ­nico-terapĂŠuticas de los autores. r BDUVBMJ[BDJPOFT Z NPOPHSBGĂŽBT de extensiĂłn variable. r 4FDDJPOFT FTQFDJBMFT a. CirugĂ­a dermatolĂłgica b. InmunodermatologĂ­a c. OncologĂ­a dermatolĂłgica d. TerapĂŠutica e. DermatologĂ­a pediĂĄtrica f. Haga su diagnĂłstico g. Forum de residentes r DPNFOUBSJPT EF MJCSPT o tesis enviados por sus autores o editores a la Biblioteca. r DBSUBT EF MFDUPSFT referentes a artĂ­culos aparecidos recientemente en Archivos o enunciando opiniones personales o experiencias que no justifiquen una publicaciĂłn extensa.

Los trabajos serĂĄn aceptados para su publicaciĂłn con la condiciĂłn de que su contenido, en todo o en parte, no haya sido publicado previamente ni lo sea con posterioridad en otra revista, excepto si lo fue como resumen o con la expresa aprobaciĂłn del Editor.

Todos los trabajos sometidos a publicaciĂłn serĂĄn enviados al Editor, Av. de Mayo 1190, Piso 2, Ofic.

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La RedacciĂłn se reserva el derecho de rechazar o sugerir modificaciones en los artĂ­culos antes de su aprobaciĂłn final.

Los artĂ­culos que aparecen en los Archivos Argentinos de DermatologĂ­a estĂĄn protegidos por el Registro de Propiedad Intelectual NÂş 144388, y son extractados en el Bulletin del C.N.R.S. (Francia) y en el Index Medicus Latino Americano (IMLA) editado por la Biblioteca Regional de Medicina (BIREME).

&OWĂŽP EFM USBCBKP Los trabajos deberĂĄn enviarse por vĂ­a electrĂłnica, mediante mail a info@archivosdermato.org. ar. El texto deberĂĄ ir en Word y las ilustraciones en JPG, en un archivo aparte. El trabajo deberĂĄ ir acompaĂąado de una carta explicativa y de los permisos necesarios para reproducir material ya publicado o para usar ilustraciones en las que se pueda identificar a alguna persona. &O MB QSJNFSB IPKB DPOTUBSĂƒ UĂŽUVMP EFM USBCBKP TVCUĂŽUVMP (si lo tuviere); apellido y nombres DPNQMFUPT EF MPT BVUPSFT OPNCSF EFM *OTUJUVUP $ĂƒUFESB 4FSWJDJP )PTQJUBMBSJP P $FOUSP EPOEF TF SFBMJ[Ă“ FM USBCBKP direcciĂłn completa del autor principal.

En la segunda pĂĄgina se incluirĂĄ un resumen, en castellano e inglĂŠs, que no deberĂĄ exceder las 200 palabras. En ĂŠl se indicarĂĄn los propĂłsitos del estudio o investigaciĂłn; los procedimientos bĂĄsicos (la selecciĂłn de los sujetos de estudio o los animales de laboratorio, los mĂŠtodos de observaciĂłn y analĂ­ticos); los resultados mĂĄs importantes (proporciĂłnense datos especĂ­ficos y, de ser posible, su significaciĂłn estadĂ­stica); y las conclusiones principales. HĂĄgase hincapiĂŠ en

Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. AgrĂŠguese a continuaciĂłn las QBMBCSBT DMBWFT RVF BZVEFO B DMBTJĂ DBS FM BSUĂŽDVMP Los artĂ­culos originales deberĂĄn, en lo posible, seguir el siguiente ordenamiento: introducciĂłn y objetivos, material y mĂŠtodos, resultados, discusiĂłn, agradecimientos bibliografĂ­a, cuadros y grĂĄficos, y texto de las ilustraciones.

-PT BSUĂŽDVMPT QBSB MB 4FDDJĂ“O i.JSF 1JFOTF Z )BHB TV EJBHOĂ“TUJDPu deberĂĄn contener la descripciĂłn del caso clĂ­nico y luego el Comentario, haciendo hincapiĂŠ en los diagnĂłsticos diferenciales. No podrĂĄn incluir mĂĄs de tres fotografĂ­as. DeberĂĄn figurar sĂłlo los autores que hayan participado directamente en el estudio del caso. Las referencias no deben superar el nĂşmero de 10. *MVTUSBDJPOFT el nĂşmero de ellas se limitarĂĄ a las estrictamente necesarias a la Ă­ndole del trabajo, evitĂĄndose aquellas que no sean de autĂŠntico interĂŠs. Las que superen el nĂşmero de 6 correrĂĄn por cuenta de los autores. Se enumerarĂĄn correlativamente. DeberĂĄn enviarse en formato JPG o Illustrator. No deben estar incluidas dentro del texto en Word, sino en archivos separados. Las tablas se numerarĂĄn con nĂşmeros romanos, evitĂĄndose datos innecesarios.

"CSFWJBUVSBT Z TĂŽNCPMPT utilizar sĂłlo las de empleo comĂşn. Las unidades de medida se expresarĂĄn siguiendo el Sistema MĂŠtrico Decimal. Si se emplean abreviaturas no comunes, al usarlas por primera vez se las explicarĂĄ. No deben utilizarse abreviaturas en el resumen.

3FGFSFODJBT CJCMJPHSĂƒĂ DBT se limitarĂĄn a las especialmente relacionadas con el tema del trabajo.

Se numerarĂĄn consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se detallarĂĄn en hoja aparte, indicando los nombres de todos los autores, el tĂ­tulo del trabajo completo en su idioma original, la abreviatura adoptada por la revista citada segĂşn el Index Medicus, y la primera y Ăşltima pĂĄgina del trabajo mencionado.

La abreviatura adoptada por Archivos Argentinos de DermatologĂ­a es Arch. Argent. Dermatol. &KFNQMPT a. artĂ­culos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pĂĄg. 229. c. capĂ­tulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pĂĄg. 305.

Debe evitarse el empleo de notas al pie de las pĂĄginas.

Las notas clĂ­nicas tendrĂĄn hasta cinco citas bibliogrĂĄficas seleccionadas.

BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”

Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica

Inhibidores de 5 D reductasa

Trabajos originales

Perfil de seguridad María Eugenia Cappetta y Fernando M. Stengel

RESUMEN El finasteride es un fármaco desarrollado inicialmente para tratar la hiperplasia prostática benigna (HPB). Desde 1997 es también utilizado para el tratamiento de la alopecia androgenética (AG) masculina. El dutasteride se introdujo en el año 2003 para el tratamiento de la HPB. Posteriormente, recibió la aprobación para el tratamiento de la alopecia AG masculina en Corea. Los ensayos que evaluaron la utilización de estos dos fármacos como agentes quimio-preventivos para el desarrollo del cáncer de próstata arrojaron resultados controversiales. Recientemente la Food and Drug Administration de EEUU (FDA) modificó el prospecto de los inhibidores de la 5Į reductasa, alertando sobre el incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata más agresivo asociado a su uso. Los dermatólogos que prescriben estos fármacos deben conocer los efectos secundarios de estas drogas y reconocer en términos generales, la problemática actual del cáncer de próstata Palabras clave: inhibidores de 5 alfa reductasa, cáncer de próstata, alopecia androgenética

ABSTRACT 5 Į reductase inhibitors. Safety profile Finasteride is a drug originally developed to treat benign prostatic hyperplasia (BPH). Since 1997 is also used for the treatment of male androgenetic alopecia. Dutasteride was introduced in 2003 for the treatment of BPH. Subsequently received approval for the treatment of male androgenetic alopecia in Korea. Trials evaluating the use of these drugs as preventive chemotherapy agents for the development of prostate cancer yielded conflicting results. Recently the Food and Drug Administration (FDA) amended the prospectus of the 5Į-reductase inhibitors, warning about the increased risk of developing aggressive prostate cancer associated with its use. Dermatologists who prescribe these drugs should know their side effects and recognize the current issue of prostate cancer.

Key words: 5-alpha reductase inhibitors, prostate cancer, androgenetic alopecia

Ź INTRODUCCIÓN

Ź FINASTERIDE

La alopecia androgenética (AG) y las afecciones prostáticas son condiciones muy prevalentes en la población masculina. Su frecuencia aumenta con la edad.

El folículo piloso y el tejido prostático son blancos de acción para los andrógenos. La dihidrotestorona (DHT), andrógeno endógeno muy potente, actúa en ambos órganos. Los inhibidores de 5 Į reductasa (inh5ĮR), al impedir la conversión de testosterona a DHT de manera irreversible, disminuyen la acción androgénica en ambos blancos periféricos

El finasteride es un análogo sintético de la testosterona que actúa como inhibidor específico para la isoforma 2 de la 5ĮR. Ésta se encuentra en el tejido prostático, vesículas seminales, epidídimo, folículo piloso e hígado y es responsable de aproximadamente dos tercios de los valores de DHT circulante. Fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA-1992) en dosis de 5mg/d para el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna (HPB), y en 1997 se aprobó para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina en dosis menores–1mg/d.

Servicio de Dermatología CEMIC Recibido: 24-7-2012.

Aceptado para publicación: 1-10-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 45-49, 2013

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Trabajos originales

Ĺš Inhibidores de 5 ÄŽ reductasa

Ĺš DUTASTERIDE El dutasteride es un inhibidor selectivo de las isoformas 1 y 2 de la 5ÄŽR. In vitro es mĂĄs potente que el finasteride y causa una mayor disminuciĂłn de DHT a dosis equivalentes. La vida media de esta droga es de 5 semanas, significativamente mayor que la del finasteride (5-6hs).

En noviembre de 2001 fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB y en el aĂąo 2008, su combinaciĂłn con tamsulosina (CombAT)1. En Corea, recibiĂł la aprobaciĂłn para el tratamiento de la AG masculina, basado en ensayos fase II-III2 y estudios en gemelos homocigotas.

En un ensayo comparativo realizado por Olsen y col. sobre el tratamiento de alopecia AG en varones, se reporta la superioridad de 2.5 mg de dutasteride comparado con 5 mg de finasteride en las semanas 12 y 24. Las dosis de ambos fĂĄrmacos utilizadas en este estudio son muy superiores a las utilizadas y/o recomendadas en alopecia3.

Ĺš EFECTOS SECUNDARIOS: ÂżALGO MĂ S QUE DISFUNCIĂ“N SEXUAL? t14" 1SPTUBUF 4QFDJmD "OUJHFO

En los pacientes tratados con inh5ÄŽR se predice una disminuciĂłn del 50% de la concentraciĂłn sĂŠrica de PSA (Prostate Specific Antigen), incluso en presencia de cĂĄncer de prĂłstata. En el caso de utilizar el dosaje de PSA total como herramienta de “screeningâ€?, se ha sugerido que el valor de ĂŠste sea duplicado para ser comparable a los valores de hombres no tratados.

El “screeningâ€? para la detecciĂłn del cĂĄncer de prĂłstata continĂşa siendo un tema controvertido dado la falta de estudios aleatorizados que demuestren una disminuciĂłn de la mortalidad en las poblaciones estudiadas. Esto se explica en parte porque el PSA es un antĂ­geno “tejido especĂ­ficoâ€? y “no tumor especĂ­ficoâ€?, como se refleja en sus elevaciones secundarias a hiperplasia prostĂĄtica benigna o prostatitis. La Ăşltima revisiĂłn de Cochrane Library (2011) concluye que la determinaciĂłn del PSA no reĂşne las caracterĂ­sticas necesarias como para ser utilizado como mĂŠtodo de “screeningâ€?. Sin embargo en la prĂĄctica habitual, incluso en Argentina, se la utiliza masivamente en la poblaciĂłn masculina mayor de 50 aĂąos4. tÂżInhibidores de 5ÄŽ 3FEVDUBTB Z 1SFWFODJĂ˜O EFM DĂˆODFS EF QSĂ˜TUBUB 5 Dado que los andrĂłgenos intervienen en el desarrollo del cĂĄncer de prĂłstata, los inh5ÄŽR se postularon como agentes quimio-preventivos.

El cĂĄncer de prĂłstata es el tumor no cutĂĄneo mĂĄs prevalente en el hombre, y representa la neoplasia maligna visceral mĂĄs frecuente entre los hombres en nuestro medio. Sin embargo, sĂłlo ocasiona el 5.8% de las muertes por cĂĄncer en este grupo. Su pico de incidencia es entre los 70 y 74 aĂąos y el 85% se diagnostica en mayores de 65 aĂąos. En la mayor parte de los casos se trata de tumores de lento crecimiento con escasa sintomatologĂ­a. El uso de estas drogas con esta indicaciĂłn es un tema de marcado

interĂŠs para urĂłlogos y oncĂłlogos y su uso “fuera de etiquetaâ€? no es infrecuente, por lo que se han evaluado en diferentes ensayos clĂ­nicos. t/PDJPOFT CĂˆTJDBT TPCSF MPT i1BUSPOFT IJTUPMĂ˜HJDPTw EFM DĂˆODFS EF QSĂ˜TUBUB El patrĂłn histolĂłgico del cĂĄncer de prĂłstata se correlaciona Ă­ntimamente con su potencial biolĂłgico metastĂĄsico, hecho que ha sido considerado por distintos sistemas de clasificaciĂłn. Actualmente la clasificaciĂłn utilizada es el “Score de Gleason Combinadoâ€?. Este se basa en la evaluaciĂłn del patrĂłn histolĂłgico (expansivo o infiltrante) y el grado de diferenciaciĂłn glandular. Permite obtener una medida de la agresividad histolĂłgica del tumor. Al patrĂłn histolĂłgico que caracteriza el ĂĄrea mĂĄs grande del tumor se le asigna una puntuaciĂłn del 1 al 5. Al segundo patrĂłn mĂĄs destacado tambiĂŠn se le asigna una puntuaciĂłn del 1 al 5. Las dos se suman obteniendo el score de Gleason. Los grados combinados de Gleason oscilan entre 2 (1+1=2) hasta 10 (5+5=10) que representaba tumores totalmente indiferenciados. Los tumores hasta Gleason 6 generalmente evolucionan de manera indolente y sĂłlo ocasionalmente ocasionan la muerte. A mayor valor de Gleason peor pronĂłstico, siendo la categorĂ­a 8-10 la que engloba los tumores mĂĄs agresivos. En 2005 se celebrĂł una de las Conferencias de Consenso de la Sociedad Internacional de PatologĂ­a UrolĂłgica (ISUP) con el fin de revisar el sistema de gradaciĂłn de Gleason, se realizaron varias modificaciones entre la que se destaca: que el grado sumatorio menor o igual a 4 no debe diagnosticarse en biopsias prostĂĄticas obtenidas con aguja. Esto se debe a que no se ha demostrado buena correlaciĂłn con el grado posterior de la prostatectomĂ­a que suele siempre ser de mayor grado, induce al urĂłlogo a error al pensar que se trata de un tumor indolente y existe escasa reproducibilidad en esta gradaciĂłn, incluso para uropatĂłlogos expertos6. t1SPUPDPMPT EF *OWFTUJHBDJĂ˜O EFM mOBTUFSJEF BM EVUBTUFSJEF

Las nuevas recomendaciones se basan en dos estudios que se resumen a continuaciĂłn, y que conllevaron 7 aĂąos de espera antes de emitir una opiniĂłn:

1SPTUBUF $BODFS 1SFWFOUJPO 5SJBM 1$15 . Este ensayo se diseùó para evaluar la prevalencia del cåncer de próstata en pacientes sometidos a quimio-prevención. Para ello se randomizaron 18.852 varones mayores de 55 aùos con examen digital recta (EDR) normal y PSA < 3 ng/ml, a recibir finasteride 5 mg/d o placebo durante 7 aùos. La biopsia proståtica se recomendaba si los niveles de PSA (ajustados al efecto de finasteride) superaban los 4 ng/ml o si el EDR se alteraba.

Se diagnosticaron 803 casos de cĂĄncer de prĂłstata en 4368 sujetos pertenecientes al grupo de finasteride (18.4%) y 1147 en 4692 hombres pertenecientes al grupo placebo (24.4%). Esto equivale a una disminuciĂłn del 24.8% en la prevalencia durante 7 aĂąos (P<0.001 IC 95% 18.6-30.6). Los tumores con mayor puntuaciĂłn de Gleason (7-10) fueron mĂĄs frecuentes en el grupo finasteride 5mg/d

MarĂ­a Eugenia Cappetta y colaboradores (280 de 757 tumores, 37%) en comparaciĂłn con la rama placebo (237 de 1.068, 22.2% - P < 0.001). Los eventos adversos de tipo sexual fueron mĂĄs frecuentes en la rama con finasteride y los sĂ­ntomas urinarios en el grupo placebo7.

3FEVDUJPO CZ %VUBTUFSJEF PG 1SPTUBUF $BODFS &WFOUT 3&%6$& . El objetivo de este estudio fue determinar si dutasteride disminuirĂ­a la incidencia de cĂĄncer de prĂłstata en pacientes de alto riesgo. Se trata de un ensayo multicĂŠntrico, doble ciego, placebo controlado, aleatorizado en que se comparĂł la administraciĂłn de dutasteride 0,5 mg/dĂ­a versus placebo durante 4 aĂąos. Los criterios de inclusiĂłn necesarios fueron edad 50 -75 aĂąos, PSA entre 2.5 -10 ng/ml y una biopsia prostĂĄtica negativa en los 6 meses previos a la inclusiĂłn. La evaluaciĂłn incluĂ­a biopsia prostĂĄtica transrectal (10 punciones) guiada por ecografĂ­a a los 2 y 4 aĂąos.

Se detectĂł cĂĄncer de prĂłstata en 659 de 3.305 pacientes tratados con dutasteride, en comparaciĂłn con 858 de 3.424 del grupo placebo. Esto representa una disminuciĂłn del 22,8% del riesgo relativo (IC 95%, 15,2 al 29,8%, P < 0,001). Se detectaron 220 tumores de alto grado (Gleason 7-10) sobre 3.299 pacientes tratados con dutasteride y 233 en los 3.407 del grupo placebo (p=0,81). Durante los 2 Ăşltimos aĂąos del estudio se diagnosticaron 12 tumores Gleason 8-10 en el grupo tratado versus 1 caso en la rama placebo (P=0,003). Los eventos adversos que afectan la funciĂłn sexual fueron mĂĄs frecuentes en la rama de tratamiento activo. A diferencia de otros ensayos, la incidencia de insuficiencia cardĂ­aca fue mayor en los pacientes que recibieron dutasteride (0,7% vs 0,4% P=0,03)8.

La evaluaciĂłn conjunta de los resultados de ambos estudios, previa revisiĂłn de las muestras del estudio REDUCE segĂşn las modificaciones del score de Gleason, muestra una reducciĂłn relativa del 23 al 25% en el diagnĂłstico de cĂĄncer de prĂłstata. Sin embargo esta disminuciĂłn resulta de una baja en la incidencia de tumores de bajo grado (Score de Gleason < 6). En ambos ensayos, se registrĂł un incremento absoluto en la incidencia de cĂĄnceres de alto grado en las ramas sometidas a quimio-prevenciĂłn.

El incremento absoluto de la incidencia de tumores con una puntuaciĂłn de Gleason de 8-10 fue del 0.5% en los pacientes tratados con dutasteride (RR2.06; IC 95%1,133,75) y del 0,7% (RR1.7; IC 95% 1,23-2.34) en los que recibieron finasteride. Esto equivale a decir que un nuevo sujeto serĂĄ diagnosticado con un tumor de alto grado, por cada 150 a 200 hombres de una poblaciĂłn similar, tratados con inhibidores de 5ÄŽ reductasa en tratamiento prolongados9.

El hecho que los inhibidores de 5 reductasa disminuyan los niveles de PSA y el volumen prostĂĄtico puede ser considerado un sesgo en la detecciĂłn de tumores de alto grado. Sin embargo el 56% de todos los tumores de prĂłstata en el PCPT y el 90% en el REDUCE fueron diagnosticados mediante biopsias regladas independientemente del valor del PSA. La FDA evalĂşo los resultados de varios ensayos en di-

ciembre de 2010 en un encuentro de su Oncologic Drugs Advisory Comittee y la conclusiĂłn emitida fue que finasteride y dutasteride no tienen un perfil de riesgo-beneficio favorable para el uso como agentes quimiopreventivos en hombres sanos. %F JNQPSUBODJB QBSB MPT EFSNBUĂ&#x2DC;MPHPT MPT QSPTQFDUPT para los inh5ÄŽ3 BQSPCBEPT QBSB FM USBUBNJFOUP EF MB )1# Z MB BMPQFDJB "( IBO TJEP NPEJmDBEPT QBSB JODMVJS FM SJFTHP EF EFTBSSPMMBS UVNPSFT QSPTUĂ&#x2C6;UJDPT EF BMUP HSBEP Por otra parte los mĂŠdicos que controlan a sus pacientes con dosaje de PSA deben tener en cuenta que cualquier incremento de su valor por encima del mĂ­nimo registrado previamente, puede indicar la presencia de cĂĄncer de prĂłstata, aun cuando el valor se mantenga en rango de normalidad para hombres no tratados. tÂż2VĂ? TJHOJmDB ĂŠTUP QBSB OPTPUSPT MPT EFSNBUĂ&#x2DC;MPHPT Si bien los resultados de estos estudios no son necesariamente extrapolables directamente a la poblaciĂłn tratada por los dermatĂłlogos, no dejan de ser un alerta y llamado de atenciĂłn para quienes las prescribimos cotidianamente. Las poblaciones estudiadas tienen edades y condiciones prostĂĄticas diferentes a los pacientes tratados por AG. En el caso de finasteride, las dosis son mayores a las utilizadas para el tratamiento de la alopecia AG. TambiĂŠn es cierto que el cĂĄncer de prĂłstata puede afectar a hombres de entre 35 y 50 aĂąos, aĂşn mĂĄs jĂłvenes, y que en ellos es un tumor mĂĄs agresivo que en la senectud. De todos modos, la disfunciĂłn sexual no debe ser nuestra Ăşnica preocupaciĂłn y tema de discusiĂłn con los pacientes. t4JHOJmDBEP QBSB MPT QBDJFOUFTy Algunos pacientes se muestran inseguros y temerosos ante la sugerencia de iniciar tratamientos con inh5ÄŽR basados sobre todo en los eventos adversos de tipo sexual, que son las mĂĄs conocidos, y por ser drogas no curativas que requieren ser consumidas durante muchos aĂąos para mantener su efecto.

Por lo tanto es fundamental explicar el perfil de seguridad de las mismas e informar de forma abierta y directa los resultados de los ensayos y planificar el seguimiento prolongado. Considerar ademĂĄs, que son escasos los ensayos con un seguimiento a largo plazo en los que se demuestre eficacia y tolerancia de estas drogas. Recientemente se publicĂł un estudio no controlado que enrolĂł 118 varones tratados con 1 mg/dĂ­a de finasteride con un seguimiento a 10 aĂąos, en el que los autores concluyen que es una droga segura, bien tolerada y efectiva con una mejorĂ­a sostenida con el uso crĂłnico a largo plazo10.

A pesar de los recientes cuestionamientos sobre la validez del PSA, insistimos en resaltar la importancia de cualquier fluctuaciĂłn del valor de PSA como marcador de cĂĄncer de prĂłstata, que aunque ajustado, se encuentre dentro de lĂ­mites normales.

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Trabajos originales

Ź Inhibidores de 5 Į reductasa

Ź OTROS EVENTOS ADVERSOS QUE CONVIENE TENER EN CUENTA En los últimos años se reportaron otros tipos de eventos adversos que mencionaremos a continuación, si bien la relación con el uso de inh5ĮR no siempre es clara. Entre ellos destacamos en primera instancia a: t(JOFDPNBTUJB o DÈODFS EF NBNB La ginecomastia es un evento adverso conocido asociado al uso de estas drogas. Hemos tenido experiencias personales de ginecomastia incipiente que retrogradó rápidamente al suspender la droga. Recientemente se registró un aumento en el número de cánceres de mama asociado al uso de finasterida, en hombres, señalado en un reporte de la Agencia Regulatoria de Medicamentos y Productos de Salud del Reino Unido11. En noviembre de 2009, existían 50 reportes de cáncer de mama en hombres de 54 a 88 años tratados con 5 mg/día de finasteride por HPB. El período transcurrido desde el inicio del tratamiento al diagnóstico fue de 36 meses en promedio. En la mayoría de los pacientes el tumor fue detectado luego de 1 año de tratamiento. Se comunicaron además tres casos asociados al uso de finasteride 1 mg/día para el tratamiento de alopecia androgenética. La asociación de estos casos fue caratulada como poco probable, dada la escasa información disponible y el corto período desde el inicio del tratamiento al diagnóstico.

Por el momento, las autoridades sanitarias no se han definido sobre este tema, y la indicación o no de discutir este aspecto puntualmente con nuestros pacientes es una decisión personal. Nosotros no lo hacemos regularmente con nuestros pacientes, pero si reforzamos el interrogatorio (galactorrea o cualquier secreción de los pezones) y el examen clínico (ginecomastia, dolor a la palpación, presencia de nódulos) anual. t¿%FQSFTJØO Algunos estudios sugieren una relación entre la inhibición de 5 Į reductasa y síntomas depresivos. Esto se basaría en una disminución de esteroides metabolizados por 5 Į reductasa que ejercen un rol neuroactivo a nivel cerebral.

Ensayos en animales muestran que el finasteride induce cambios conductuales y existen reportes en seres humanos de depresión inducida por finasteride reversible con la suspensión de la droga12,13.

Se han reportado aislados casos de mialgias asociadas a elevaciones importantes de la CPK, con retorno a la normalidad al suspender finasteride14.

Se han reportado además, disfunción sexual persistente post-suspensión de finasteride, infertilidad masculina reversible y pseudoporfiria15-17.

Ź CONCLUSIONES

una de las escasas terapéuticas eficaces que podemos ofrecerles. Por lo tanto, debemos hacerlo conociendo su perfil de eficacia y seguridad. Se trata de drogas muy útiles para retener el cabello, iniciando tratamientos precoces en individuos altamente motivados con alopecias AG incipientes o moderadamente avanzadas. Cuando los pacientes presentan alopecias AG más severas, los resultados son parciales y menos predecibles.

La mayoría de los nuevos datos, surgen de ensayos diseñados para evaluar pacientes con afecciones prostáticas, por lo que no pueden ser trasladados directamente a nuestros pacientes. Además, la interpretación de los resultados respecto al aumento de tumores de próstata de alto grado ha sido cuestionado por algunos autores. Se discuten probables sesgos como: volumen prostático menor, sensibilidad del PSA, validez del Score de Gleason en pacientes tratados, entre otros. Sería muy valioso contar con datos y guías de recomendaciones basadas en pacientes tratados por alopecia AG. t¿Recetar o no recetar inhibidores de las 5 alfa reducUBTBT Con una selección correcta de los pacientes a tratar y un seguimiento que comprenda no sólo las posibles disfunciones sexuales sino también los otros efectos secundarios presentados en esta discusión, entendemos que corresponde recetar finasteride para el tratamiento de la alopecia AG. Los varones mayores de 45 años deben ser interrogados y estudiados con más cuidado y detalle. No existe consenso entre las diferentes sociedades internacionales con respecto a la edad de inicio del screening del cáncer de próstata a nivel poblacional. En caso de dudas, idealmente derivar a interconsulta previa con urología.

Por sobre todo, debemos informar claramente a los pacientes sobre la eficacia y limitaciones del producto, las expectativas que deben tener y sobre los posibles efectos secundarios, incluso aclarando el tema de cáncer de próstata. Además, enfatizar la importancia de un seguimiento ajustado a las características y perfil de riesgo de cada paciente.

Respecto al dutasteride, recordar que su uso para alopecia AG está autorizado en Corea exclusivamente, y que en la actualidad continúan los estudios con dosis diferentes para determinar la dosis diaria ideal.

Por último, el avance en el campo de la farmacogenética nos permite contar con un test que determina si los pacientes presentarán una respuesta leve, moderada o marcada al tratamiento con finasteride. Esto se basa en el análisis de polimorfismos del receptor de andrógenos18 y constituye una herramienta muy útil para la selección de candidatos a recibir tratamiento.

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Trabajos originales

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Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de VIH y porfiria cutánea tarda A propósito de un caso Romina A. Garuti1, Lucia Carmona Cuello2, Lucia Capelli2, Alejandro Sanz2, M. Renata Oborski3, Paula C. Luna4, M. Jimena Nocito4, Nadia G. Cañadas4, M. Laura Castellanos Posse4, Carolina Marchesi4, Graciela Carabajal5 y Miguel A. Mazzini6

RESUMEN La histoplasmosis es una micosis sistémica endémica en la República Argentina.

Es la infección micótica profunda más ampliamente extendida en el mundo. Se ha convertido en una infección oportunista cada vez más frecuente entre los pacientes con un sistema inmune deteriorado por agentes farmacológicos o por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Presentamos un caso de histoplasmosis diseminada subaguda en un paciente con antecedentes de Porfiria Cutánea Tarda (PCT) e infección por VIH que representó un desafío diagnóstico dado a la similitud de las lesiones de histoplasmosis con PCT. Palabras clave: Histoplasmosis; VIH; Porfiria Cutánea Tarda

ABSTRACT Subacute disseminated histoplasmosis in a patient with HIV and porphyria cutanea tarda. A case report Histoplasmosis is a deep fungal endemic infection in Argentina and world widely. It has become an opportunistic infection increasingly among patients with an impaired immune system due to pharmacological agents or HIV. A case of subacute disseminated histoplasmosis in a patient with a history of HIV and Porphyria Cutanea Tarda (PCT), representing a diagnostic challenge by the similar clinical appearance between histoplasmosis and PCT lesions is reported.

Key words: Histoplasmosis; HIV; Porphyria Cutanea Tarda

Ź CASO CLÍNICO Se presenta el caso de un paciente de 50 años de edad, de sexo masculino con antecedentes personales de infección por VIH diagnosticada hace 10 años, sin adherencia al tratamiento antirretroviral, y PCT de reciente diagnóstico.

Se hallaba internado en clínica médica por síndrome de impregnación y cuadro respiratorio.

Al examen físico el paciente se encontraba caquéctico y presentaba hiperpigmentación generalizada a predominio de las áreas fotoexpuestas e hipertricosis.

A nivel de cuero cabelludo presentaba una placa de

Jefa de residentes de Dermatología.

Residente de Dermatología.

3 Carrera de especialista en Dermatología SAD. 4 Médica de planta.

5 Médica de planta Anatomía Patológica.

6 Jefe del Servicio.

Hospital Churruca, Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 4-5-2012.

Aceptado para publicación: 3-9-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 50-54, 2013

Romina A. Garuti y colaboradores alopecia cicatrizal sobre la que asentaban algunas erosiones y en el centro una lesión tumoral de consistencia dura, ulcerada en el vértice y cubierta por una costra serohemática, de 3x3 cm de diámetro, de tiempo de evolución incierto (Fig. 1).

A nivel preauricular presentaba una úlcera de bordes netos, regulares, con fondo limpio y escasa fibrina de 1x1 cm de diámetro (Fig. 2). En dorso de manos alternaba zo-

nas de atrofia blanco-nacarada con hiperpigmentación y, en cara lateral de segundo dedo de mano izquierda, presentaba una úlcera de bordes irregulares, netos, sobreelevados y fondo sañoso cubierta parcialmente por una costra serosa (Fig. 3). Se observaba además otra lesión de similares características en quinto metacarpiano de la misma mano (Fig. 4).

En el laboratorio presentaba anemia leve y trombocitosis. El recuento de células CD4 fue de 6/μl, la carga viral de 355.100 copias, y la serología para HCV negativa. Las porfirinas urinarias estaban incrementadas. En la radiografía de tórax se evidenció un infiltrado intersticial bilateral.

Se realizó estudio histopatológico de la lesión de cuero cabelludo que mostró, en la vista panorámica, hiperqueratosis y acantosis en epidermis; en dermis superficial, elastoidosis, fibrosis y algunas telangiectasias; y en dermis profunda, un infiltrado difuso de histiocitos con linfocitos y escasos neutrófilos. A mayor aumento, con la tinción de PAS, se observaron elementos pequeños, ovales, rodeados por un halo claro y un delgado anillo PAS positivo, tanto intra como extracelulares, compatibles con Histoplasma capsulatum (Fig. 5).

Fig. 1: Lesión tumoral de consistencia dura, ulcerada en el vértice y cubierta por una costra serohemática, de 3x3 cm. de diámetro localizada en cuero cabelludo.

Fig. 3: Úlcera de bordes irregulares, netos, sobreelevados y fondo sanioso cubierta parcialmente por una costra serosa en cara lateral de segundo dedo de mano izquierda.

Fig. 2: Úlcera de bordes netos, regulares, con fondo limpio y escasa fibrina de 1x1 cm. de diámetro a nivel preauricular.

Fig. 4: Úlcera cubierta por costra serosa en quinto metacarpiano de la misma mano.

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Trabajos originales

Ź Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de VIH y porfiria cutánea tarda

Fig. 5: Levaduras de Histoplasma capsulatum intra y extracelulares observadas con la tinción de PAS.

Por los antecedentes del paciente, la clínica y los hallazgos histopatológicos se arribó al diagnóstico de Histoplasmosis diseminada subaguda.

Entre los estudios complementarios se realizó una escarificación y un cultivo de las lesiones ulceradas que resultaron negativas, al igual que los hemocultivos para gérmenes comunes y hongos. En la tomografía axial computada (TAC) de tórax se evidenció un infiltrado pulmonar intersticial, y la TAC de abdomen descartó hepatoesplenomegalia o afección de glándulas suprarrenales. La resonancia magnética nuclear (RMN) de encéfalo y el fondo de ojo fueron normales.

Por el mal estado general del paciente, quien además presentaba intolerancia digestiva, se decidió iniciar tratamiento con Anfotericina B liposomal a 3 mg/kg/día.

Evolucionó con deterioro del estado general, compromiso respiratorio, elevación de las enzimas hepáticas e hiperbilirrubinemia, intercurriendo con insuficiencia respiratoria que lo llevó al óbito.

Ź DISCUSIÓN La histoplasmosis es una infección causada por un hongo geofílico difásico: el Histoplasma capsulatum, saprófito ambiental aislado del suelo, particularmente de aquellos que contienen altas concentraciones de deyecciones de pájaros y murciélagos. Se conocen dos variedades, la capsulatum y la duboisii. La primera está ampliamente distribuida en América, África y Australia, particularmente en la vecindad de cuencas fluviales como la del Río de La Plata en nuestro país. La duboisii es causal de la forma africana de histoplasmosis1,2.

Se ha convertido en una infección oportunista cada vez más frecuente entre los pacientes con un sistema inmune deteriorado por agentes farmacológicos o por VIH. Se ha estimado que la población infectada en los Estados Unidos asciende a 30.000.000, mientras que en Argentina es de aproximadamente 7.000.000 de personas1.

El hongo ingresa al organismo por vía inhalatoria y la forma clínica de la enfermedad resultante dependerá de la edad, la intensidad de la exposición infectante y del estado inmunológico del huésped3.

Luego de la primoinfección (en general asintomática), pueden seguir dos formas clínicas de presentación: la pulmonar (aguda o crónica) y la diseminada progresiva (aguda, subaguda o crónica); esta última se acompaña de deterioro del sistema inmune2.

La forma diseminada aguda se presenta con fiebre, anorexia, pérdida de peso, hepatomegalia, linfadenopatía y generalmente tiene evolución fatal3.

La diseminada subaguda es la presentación habitual de la histoplasmosis relacionada al SIDA. Se observa en sujetos con fallas graves de la inmunidad mediada por células, tales como enfermos VIH-positivos con recuentos de células CD4 inferiores a 100/μl, pacientes que reciben tratamientos para linfomas o leucemias y los receptores de trasplantes de órganos3-9. Tiene afectación predominantemente visceral y se presenta con fiebre prolongada, pérdida de peso, astenia, anorexia, diarrea o vómitos, hepatosplenomegalia, adenomegalias, anemia o pancitopenia. Las manifestaciones respiratorias son habituales; consisten en disnea, tos seca o con expectoración mucopurulenta, y en los estudios radiológicos de tórax suelen observarse infiltrados del intersticio pulmonar, bilaterales y micronodulillares4, 5. El 80% de los casos de histoplasmosis asociada al SIDA presenta lesiones cutáneas. La manifestación más común son pápulas de 2 a 4 mm de diámetro, que se ulceran en el vértice y suelen cubrirse con una costra serohemática. Otras lesiones observadas son pápulas moluscoides, nódulos que evolucionan a gomas y úlceras de aspecto variado. Afecta además, con menor frecuencia, las mucosas de la boca, la laringe y el glande, donde se presentan úlceras de fondo rojo cubiertas por secreciones blanco-amarillentas4,5,8-10.

La forma diseminada crónica se caracteriza por comprometer mucosas, puede presentar lesiones focales con formación de granulomas o úlceras que afectan mucosa nasal, oral y laríngea, dolorosas o no. Las lesiones cutáneas pueden manifestarse de forma variable: pápulas, pústulas, placas, nódulos, úlceras e incluso cuadros compatibles con eritema nodoso y eritema multiforme3.

El diagnóstico de histoplasmosis puede hacerse por cultivo, tinciones en sangre periférica, aspirado de médula ósea o biopsia de piel, además de pruebas serológicas para anticuerpos y detección de antígeno2,11,12. Aproximadamente el 78% de los casos asociados al SIDA son diagnosticados por el estudio micológico o histopatológico de lesiones cutáneas o mucosas.

En el examen histopatológico se observa inflamación granulomatosa constituida por células epitelioides, células gigantes tipo Langerhans y denso infiltrado inflamatorio mononuclear histiocitario- linfocitario. Con tinciones de ácido periódico de Schiff (PAS) o Grocott se pueden observar las levaduras de H. capsulatum en el interior de las células mononucleares2.

Romina A. Garuti y colaboradores La terapéutica seleccionada en cada caso se basa fundamentalmente en la forma de presentación como así del estado clínico del paciente. En las formas poco diseminadas o localizadas se utiliza el itraconazol oral 200 a 400 mg/día, por un lapso de 5 a 6 meses; y en las infecciones generalizadas y graves, la anfotericina B deoxicolato (convencional) en dosis de 0.5-1 mg/ kg/ día o la anfotericina B liposomal a razón de 1-5 mg/ kg/ día, ambas de administración endovenosa, siendo esta última de elección en pacientes con deterioro de la función renal debido a su menor nefrotoxicidad2,13,14.

En el caso de la histoplasmosis asociada al SIDA, la dosis diaria de itraconazol se eleva a 600 mg los dos primeros días para acelerar el plazo requerido para la estabilización del área bajo la curva, y luego se sigue con 400 mg por día. Después del tratamiento inicial de 2 a 3 meses y, cuando el paciente ha mejorado, se inicia el tratamiento supresivo o profilaxis secundaria, que se realiza con itraconazol a razón de 200 mg/día hasta que el enfermo presente dos recuentos de células CD4-positivas superiores a los 150/μl, separados por 3 meses de intervalo.

Si el paciente no puede recibir este tratamiento, se le indica anfotericina B, 50 mg 2 veces por semana4-6,8,15,16.

Las razones para indicar anfotericina B en lugar de itraconazol son: evolución aguda, gravedad extrema, compromiso del sistema nervioso central, presencia de vómitos y/o diarrea y tuberculosis activa que requiera rifampicina para su tratamiento4.

La HD tiene una mortalidad que llega al 80 % sin tratamiento y que disminuye a un 25 % al ser tratada2,13.

La PCT es la forma de porfiria mas frecuente y es causada por un déficit en la actividad de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa hepática (URO-D). Existen 3 formas de presentación, siendo el tipo I (forma esporádica o adquirida) el más frecuente. Se observa principalmente en hombres a partir de los 40 años de edad.

Entre los agentes precipitantes de esta entidad se destacan el alcohol, los estrógenos, la sobrecarga de hierro, los compuestos polihalogenados y las infecciones por virus como el HCV. La relación etiopatogénica con el VIH está actualmente en discusión.

La acumulación tisular de las porfirinas producidas en exceso da origen a las manifestaciones clínicas de la PCT. Los pacientes presentan fotosensibilidad, fragilidad cutánea, hipertricosis e hiperpigmentación. Las lesiones ampollares, localizadas en áreas fotoexpuestas, evolucionan a erosiones y luego se cubren por costras, dejando posteriormente áreas hipo e hiperpigmentadas, quistes de milium y cicatrices atróficas. Con menor frecuencia, se pueden observar lesiones esclerodermiformes que asientan principalmente en cara, cuero cabelludo, cuello y tórax.

Los niveles de porfirinas se encuentran aumentados en orina, heces y plasma, siendo sus precursores, ácido delta-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG), normales.

Los tratamientos más utilizados son las flebotomías y la administración de antipalúdicos, además de evitar los

traumatismos, la exposición a la radiación ultravioleta y los agentes desencadenantes.17, 18

Ź CONCLUSIÓN Motiva la presentación de este caso, la dificultad del diagnóstico de una infección oportunista en un paciente con infección por VIH, dadas las similitudes clínicas con la PCT. En este paciente, las úlceras cubiertas por costras que asentaban en zonas fotoexpuestas compatibles con histoplasmosis, remedaban a las lesiones secundarias al destechamiento de las ampollas de la PCT. Por lo anteriormente mencionado, destacamos que en pacientes con diagnóstico de VIH y PCT, es imperioso descartar esta micosis sistémica y otras infecciones oportunistas que se manifiestan con úlceras cutáneas, ya que empobrecen el pronóstico de estos pacientes.

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Trabajos originales

Ź Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de VIH y porfiria cutánea tarda

18. Salazar, P.; Cesaroni, E.; Allevato, M.A.; Marini, M.A.: Porfiria cutánea tarda: su asociación con HIV. Presentación de 4 pacientes. Dermatol. Argent. 2012; 18: 30-35.

Dra. R.A Garuti Billinghurst 1738 10° A CABA-Argentina rominagaruti@hotmail.com

Trabajos originales

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Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C Evangelina Matamoros1, María de los Ángeles Michelena2, María Virginia Campoy3, Mariana V. Teberobsky4 y Ana María Chiavassa5

RESUMEN El liquen plano pigmentoso invertido es una variante rara de liquen plano caracterizada por lesiones marrones o violáceas, de borde sobreelevado y centro atrófico, que afecta casi exclusivamente grandes pliegues. Es más frecuente en individuos caucásicos. Presentamos el caso de un paciente masculino de 57 años, con antecedente de politraumatismo y hemotransfusión en el año 1983, que consultó a nuestro servicio por presentar lesiones ligeramente pruriginosas en pliegues de tres años de evolución. La biopsia cutánea confirmó el diagnóstico de liquen plano y entre los estudios de laboratorio se detectó serología positiva para el virus de la hepatitis C (VHC). Con la clínica, el estudio histopatológico y los métodos complementarios arribamos al diagnóstico de liquen plano pigmentoso invertido asociado a VHC. Palabras clave: liquen plano, liquen plano pigmentoso invertido, virus de hepatitis C

ABSTRACT Lichen planus pigmentosus-inversus associated with hepatitis C virus Lichen planus pigmentosus-inversus is a rare variant of lichen planus characterized by brown or violet lesions, raised edge and atrophic centre, which affects almost exclusively large folds. It is more common in Caucasians. A 57-year-old male with a history of multiple trauma and blood transfusion in 1983 is presented. He consulted our service for slightly pruritic lesions in folds of three years of evolution. Skin biopsy confirmed the diagnosis of lichen planus and positive serology for hepatitis C virus (HCV) was detected on laboratory studies. With the clinical, histopathological and complementary methods we arrive to the diagnosis of lichen planus pigmentosus-inversus associated with HCV. Key words: lichen planus, lichen planus pigmentosus-inversus, hepatitis c virus.

Ź INTRODUCCIÓN

Ź CASO CLÍNICO

El liquen plano es una dermatosis inflamatoria crónica idiopática, probablemente autoinmune, que se ha asociado a múltiples factores exógenos, entre ellos el virus de la hepatitis C. Se han descripto múltiples variantes clínicas, siendo el liquen plano pigmentoso invertido una de ellas, de rara presentación1-3.

Paciente masculino, de 57 años de edad, que consultó por presentar lesiones cutáneas pruriginosas en pliegues, de 3 años de evolución. Como antecedente refería un politraumatismo en el año 1983 en el que requirió hemotransfusión.

Al examen físico presentaba máculas, pápulas y placas pigmentadas, color marrón-negruzco, de bordes so-

Médica de la Carrera de Especialistas Universitarios en Dermatología. Universidad Nacional de La Plata.

Médica de planta del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.

3 Médica concurrente del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.

4 Médica concurrente del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.

5 Jefe de Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata.

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Recibido: 23-8-2012.

Aceptado para publicación: 11-12-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 55-58, 2013

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Trabajos originales

Ź Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C

breelevados y circinados, centro claro y atrófico, no descamativas, predominantes en pliegues (axilas, ingles, hueco poplíteo derecho), con extensión a genitales y hemiabdomen inferior (Figs. 1, 2 y 3). No presentaba alteraciones en mucosas ni anexos.

Los diagnósticos diferenciales planteados fueron: eritema anular centrífugo, micosis cutánea superficial, micosis fungoide, granuloma anular, liquen plano pigmentoso invertido.

Entre los métodos complementarios solicitamos biopsia cutánea, examen micológico de las lesiones cutáneas que fue negativo, rutina de laboratorio en donde se evidenció ligera hipertransaminasemia y serologías para virus hepáticos, HIV y VDRL, siendo únicamente reactiva la IgG anti-HVC (r/p: 66).

En el estudio histopatológico de las lesiones de ingle, axila y abdomen inferior se observó dermatitis liquenoide (Fig. 4).

Fig. 3: A nivel epidérmico: acantosis irregular, en dientes de sierra.

Compromiso de la membrana basal. Infiltrado celular en banda en dermis superficial.

Fig. 1: Máculas y pápulas aplanadas,de bordes sobreelevados y centro atrófico en axila derecha. Placa anular marrón-violácea de similares características en axila contralateral.

Fig. 4: Máculas amarronadas, de centro claro y atrófico, en pliegue abdominal.

Fig. 2: Pápulas y placas de bordes circinados y coloración marrón-negruzca en pliegues inguinales.

Con el examen físico, el estudio histopatológico y los métodos complementarios arribamos al diagnóstico de liquen plano pigmentoso invertido asociado a hepatitis C. Solicitamos interconsulta con el servicio de Hepatología en donde se identificó por PCR el genotipo 2 del virus de hepatitis C y se indicó tratamiento con Peg-Interferon subcutáneo y Ribavirina vía oral durante seis meses.

Concomitantemente iniciamos tratamiento dermatológico con clobetasol tópico y antihistamínicos orales.

La evolución del paciente fue favorable, con rápida remisión del prurito y máculas hiperpigmentadas residuales (Figs. 5 y 6).

Evangelina Matamoros y colaboradores

Fig. 5: Máculas hiperpigmentadas residuales en axila.

Ź DISCUSIÓN El liquen plano es una dermatosis inflamatoria crónica idiopática, autolimitada, de probable origen autoinmune, que se ha asociado a múltiples factores exógenos, entre ellos fármacos (Beta-bloqueantes, antipalúdicos, diuréticos), alérgenos de contacto, vacunas (anti-HVB) y agentes infecciosos (T. pallidum, herpes virus simplex II, virus de la inmunodeficiencia humana, virus del papiloma humano, virus de hepatitis B y C, entre otros)1-3. Cuando se asocia al virus de hepatitis C generalmente el diagnóstico de la dermatosis precede al de la infección viral. Se han propuesto para dicha asociación mecanismos directos (invasión viral) e indirectos (autoinmunidad o reacciones mediadas por inmunocomplejos)4. La prevalencia de hepatopatía en liquen plano es de 0,1 a 35%, siendo más frecuente su presentación en la quinta década de la vida. En estos pacientes predomina la variante de liquen plano oral erosivo (52%) y la forma de hepatitis más reportada es la crónica activa.

No se halló hasta la fecha relación entre los diversos genotipos virales y la presencia de liquen plano5.

El liquen plano en la población general presenta una prevalencia menor al 1%, sin predominio racial ni de género y es más frecuente entre la tercera y la sexta décadas de la vida1,2.

Las lesiones cutáneas características son pápulas eritematovioláceas poligonales aplanadas, pruriginosas, con escama central delgada y adherente que al ser remo-

Fig. 6: Máculas postinflamatorias en ingles, posteriores al tratamiento.

vida permite observar con lupa o dermatoscopio formaciones reticulares o puntiformes blanquecinas correspondientes a las estrías de Wickham características de esta entidad. Afecta de manera bilateral y simétrica la piel, con predominio en áreas de flexión y tiende a respetar cara, palmas y plantas. Compromete mucosas (principalmente la oral, con patrón reticular) y anexos y se han descripto múltiples variantes clínicas según la morfología, configuración y localización de las lesiones. El prurito es directamente proporcional a la extensión del cuadro y hay fenómeno de Koebner +1,6,7.

En el examen histopatológico los dos principales hallazgos son apoptosis de células basales epidérmicas (cuerpos hialinos de Civatte) e infiltrado inflamatorio en banda en la unión dermoepidérmica a predominio linfohistiocitario. Se evidencian además hiperqueratosis ortoqueratósica, acantosis irregular reactiva e incontinencia de pigmento epidérmico con papilomatosis y melanofagia dérmica. La candidiasis oral o gastrointestinal, el tabaco y el estrés emocional pueden desencadenar o exacerbar el cuadro clínico1,8,9.

El tratamiento de primera línea incluye glucocorticoides tópicos y sistémicos asociados a antihistamínicos, y en casos resistentes se utilizan inhibidores de calcineurina, retinoides, inmunosupresores, talidomida y PUVA. La evolución y el pronóstico son impredecibles y la dermatosis generalmente persiste 1 o 2 años a pesar del tratamiento, pudiendo presentar en el 20% de los pacientes períodos

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Trabajos originales

Ź Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C

de exacerbaciones y remisiones1,10,11.

El liquen plano pigmentoso fue descripto por Bhutani en 1974. Es una forma infrecuente de liquen plano caracterizada por máculas, pápulas y placas hiperpigmentadas, marrones o negruzcas, de borde sobreelevado y centro atrófico, predominantes en zonas fotoexpuestas de individuos con pieles de fototipo alto. La biopsia de estas lesiones es indistinguible de la del liquen plano clásico, pero cuando asientan en pliegues puede observarse atrofia epidérmica. Los diagnósticos diferenciales de esta variante incluyen eritema discrómico perstans, dermatitis de contacto pigmentada y erupciones fijas medicamentosas12-15.

Se denomina liquen plano invertido a cualquier forma clínica de liquen plano que afecte predominantemente pliegues1,15.

El liquen plano pigmentoso invertido fue recientemente descripto por Pock y col. Es una variante rara de liquen plano caracterizada por la aparición insidiosa de lesiones marrón-violáceas que afectan casi de manera exclusiva a los grandes pliegues, principalmente a las axilas, aunque también pueden comprometer pliegues submamarios, inguinales o poplíteos. El 10% de los pacientes presenta lesiones en zonas no intertriginosas. Generalmente no afecta mucosas ni anexos y es más frecuente en caucásicos12,13.

No se ha asociado a fármacos ni a neoplasias pero sí se han reportado casos de liquen plano invertido e infección por virus de hepatitis C12. La biopsia cutánea de las lesiones que asientan en pliegues evidencia dermatitis liquenoide e incontinencia de pigmento epidérmico, pero se diferencia del liquen plano clásico por la atrofia epidérmica y la ausencia de acantosis reactiva. Entre las diversas hipótesis que intentan explicar a esta variante invertida, algunos autores proponen la existencia de citotoxicidad directa contra los queratinocitos basales mediada principalmente por linfocitos T. Ésta produciría una reacción liquenoide en un corto período de tiempo, con intensa vacuolización de la capa basal epidérmica sin acantosis compensatoria.

Posteriormente la rápida regresión de la inflamación dejaría una epidermis atrófica e incontinencia pigmentaria con melanófagos dérmicos, responsables estos últimos de la coloración oscura particular de las lesiones. Los queratinocitos expresan en su superficie antígenos HLA-DR que serían fundamentales para que se desencadene y perpetúe la reacción inflamatoria. En los pacientes con liquen plano pigmentario invertido, a diferencia de lo que ocurre en el liquen plano clásico, existe una débil expresión de estos antígenos en la epidermis, lo que explicaría la breve respuesta inflamatoria.

Los diagnósticos diferenciales incluyen liquen plano actínico, erupción fija medicamentosa, intertrigo micótico, acantosis nigricans, dermatitis de contacto pigmentada y eritema discrómico pertans.

La evolución de esta variante es impredecible, al igual que la respuesta clínica a la terapéutica, existiendo casos persistentes y rebeldes y otros de autoinvolución.

Aun así se recomienda el uso tópico de glucocorticoides de mediana y alta potencia, o inhibidores de calcineurina

durante algunas semanas para acelerar el proceso de curación12,13. Se ha descripto aclaramiento de las lesiones de liquen plano pigmentario tras el uso de luz pulsada intensa16.

Ź CONCLUSIÓN Presentamos un caso clínico que consideramos de interés dada su forma infrecuente de presentación, haciendo hincapié en la importancia de solicitar los métodos complementarios necesarios para descartar posibles asociaciones. Creemos recomendable realizar en todo individuo con diagnóstico de liquen plano un laboratorio de rutina con determinaciones seriadas de transaminasas y serologías para virus hepatotropos.

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Trabajos originales

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Amiloidosis cutánea primaria localizada nodular Presentación de un caso y revisión de la literatura María Cecilia Aguerópolis1, María Virginia Ferreira1, Mónica Recarte2 y Marta Fritschy3

RESUMEN La amiloidosis cutánea primaria localizada designa a aquellas amiloidosis con afectación exclusivamente cutánea, sin afectación a otros niveles. La amiloidosis nodular es una forma rara de amiloidosis cutánea primaria. Se presenta como nódulos de color rojo-amarillentos de superficie brillante, generalmente asintomáticos.

Presentamos un paciente de 62 años de edad, obeso mórbido, con antecedente de hipertensión, EPOC, cardiopatía isquémica y dislipemia. Presentaba múltiples placas eritemato-amarronadas, localizadas en tórax y abdomen de 12 años de evolución. La histopatología confirmó el diagnóstico de amiloidosis nodular. No se halló evidencia de enfermedad sistémica.

Palabras clave: amiloidosis cutánea, nodular, primaria

ABSTRACT Primary localized cutaneous nodular amyloidosis. Case report and literature review Primary localized cutaneous amyloidosis refers to those amyloidosis with only skin involvement without affecting other levels.

Nodular amyloidosis is a rare variant of primary cutaneous amyloidosis presenting asymptomatic red-yellowish nodules with bright surface. We report a morbidly obese 62-year-old male with a history of hypertension, COPD, ischemic heart disease and dyslipidemia presenting multiple erythematous brownish plaques, located in thorax and abdomen of 12 years of evolution.

Histopathologic examination confirmed nodular amyloidosis diagnosis. Evidence of systemic disease was not found.

Key words: cutaneous amyloidosis, nodular, primary

Ź INTRODUCCIÓN

Ź CASO CLÍNICO

La amiloidosis cutánea primaria localizada designa a aquellas amiloidosis con afectación exclusivamente cutánea, sin afectación a otros niveles1. La amiloidosis nodular es una forma rara de amiloidosis cutánea primaria. El seguimiento periódico de estos pacientes es fundamental debido a la posibilidad de esta variante de amiloidosis de progresión a amiloidosis sistémica1,2.

Varón de 62 años de edad, argentino, desempleado.

Antecedentes personales: HTA, dislipemia, EPOC, cardiopatía isquémica y obesidad mórbida. Medicación habitual: enalapril 20 mg/día, amlodipina 5mg/día, atorvastatina 20mg/día, bisoprolol 2,5 mg/día, ácido acetil salicilico 200 mg/día, mononitrato de isosorbida 60 mg/día, aerosol inhalatorio de salbutamol-budesonide 2 veces /día.

Alumnas de 2º año de la Carrera de Postgrado de Dermatología UNR Hospital “I Carrasco” Prof. Adjunta de Dermatología UNR - Coordinadora de la Carrera de Postgrado de Dermatología UNR 3 Jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital “I Carrasco” División Dermatología. Hospital Intendente Carrasco. Rosario. Argentina.

1 2

Recibido: 16-3-2012.

Aceptado para publicación: 17-10-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 59-62, 2013

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Trabajos originales

Ź Amiloidosis cutánea primaria localizada nodular

Motivo de consulta: múltiples placas eritemato-amarronadas, de diferentes tamaños, levemente pruriginosas, de crecimiento lento, distribuidas en tórax y abdomen, de 12 años de evolución.

Examen físico: Placas eritemato-amarronadas infiltradas en tórax y abdomen, de tamaño que oscilaba entre 4 y 13 cm de diámetro mayor, de bordes netos e irregulares y superficie brillante (Figs. 1, 2 y 3).

Exámenes complementarios: Laboratorio general e inmunológico: GB 12700/mm3, GR 5.470.000/mm3, Hemoglobina 16,3 gr/dl; Hematocrito 50%; Plaquetas 190.000/mm3; Velocidad de eritrosedimentación 19 mm/hora, glicemia Fig. 3: Placas bien definidas, de bordes irregulares.

Fig. 1: Placas eritemato-amarronadas en tronco.

Fig. 2: Placas múltiples en tronco.

104 mg%, proteínas totales 6,7 g%, uremia 41 mg%; uricemia 5,4mg%; creatininemia 1 mg%; triglicéridos 223 mg%; colesterol total 240 mg%; LDH 140 mg%; HDL 55 mg%; TSH 5,26 uUI/ml, T4 9,6 ug/dl; Proteinograma por electroforesis leve aumento de alfa proteínas; VDRL no reactivo; Células LE negativo; FAN reactivo 1/100 patrón homogéneo, anti DNA no reactivo; orina completa y orina 24 hs sin particularidades.

Electrocardiograma: hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Ecocardiograma: Hipertrofia cardiaca leve, esclerosis de válvula aórtica.

TAC Tórax: Opacidades que ocupan el espacio aéreo, en parches en el lóbulo medio. Bronquiectasias centrales en lóbulo medio. Pequeños lobulillos calcificados en la língula.

Biopsia de piel: Epidermis ortoqueratótica. En dermis se observa depósitos nodulares de material amorfo, PAS positivo, de localización superficial y en dermis reticular media. Ausencia de células plasmáticas (Fig. 4). Test de Rojo Congo positivo (Fig. 5) y el examen con luz polarizada evidenció birrefringencia verde manzana (Fig. 6). El cuadro

Fig. 4: PAS Positivo. En dermis material hialino dispuesto en nódulos.

María Cecilia Aguerópolis y colaboradores

Fig. 5: Rojo Congo Positivo.

Fig. 6: Birrefringencia verde manzana en el examen con luz polarizada.

histopatológico es compatible con amiloidosis nodular.

Biopsia de grasa abdominal: Tejido cutáneo que incluye hipodermis, sin alteraciones de jerarquía. No se observa depósito amiloide.

Ź COMENTARIO La amiloidosis es una enfermedad caracterizada por el depósito extracelular de amiloide en una o más localizaciones corporales, que puede llegar a afectar a todos los órganos. La sustancia amiloide es una proteína anómala, dispuesta en una red laxa con plegamiento de tipo ß.

La amiloidosis localizada cutánea se diferencia de la amiloidosis sistémica en que los depósitos de amiloide se encuentran exclusivamente en la piel sin la participación de los órganos internos. Hay 3 subtipos de amiloidosis cu-

tánea primaria: liquenoide, macular y nodular2.

La amiloidosis cutánea nodular primaria (ACNP) es la forma menos frecuente de amiloidosis. Es una forma inmunoglobulínica, cutánea y primaria; es decir, en la piel existe un clon de células plasmáticas que fabrican cadenas ligeras de inmunoglobulinas que degeneran a sustancia amiloide de tipo AL. Es por lo tanto considerado por algunos autores como un plasmocitoma extramedular3.

La edad media de inicio es de 65 años. La enfermedad es dos veces más común en hombres que en las mujeres4.

No se conoce predilección por ningún grupo étnico, aunque los informes de esta enfermedad aparecen en las regiones de América, y en la literatura europea2.

Clínicamente se caracteriza por placas generalmente múltiples. redondeadas de tamaño variable, que van desde unos pocos milímetros hasta 6 u 8 cm de diámetro, de consistencia blanda o compacta, son bien definidas pero de bordes irregulares, y con una superficie brillante, lisa o rugosa. Las lesiones son discrómicas, algunas de ellas predominantemente de color marrón amarillento y otras eritematopurpúricas con áreas de un color similar a la piel adyacente. Las lesiones más antiguas se observan más infiltradas a la palpación y de aspecto nodular con aparición sucesiva de nuevas lesiones1,3,4.

Las lesiones se localizan por orden de frecuencia en las piernas, cabeza, tronco y miembros superiores, comunicándose también casos esporádicos en lengua y genitales1.

El curso de la enfermedad ha demostrado ser benigno, pero hay casos reportados de ANCP con progresión a amiloidosis sistémica2-5. La ANCP puede evolucionar hacia un mieloma (7-50% de los casos, según las series), y progresar a una amiloidosis sistémica1.

Algunos autores han establecido una asociación con enfermedades autoinmunes: síndrome de Sjögren, síndrome de CREST, cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y esclerosis sistémica2,3,5.

La evaluación sistémica inicial en pacientes con sospecha de amiloidosis nodular primaria localizada incluye hemograma completo, panel metabólico, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, análisis de orina, electroforesis de proteínas séricas y de proteínas urinarias. Estos test son esenciales, ya que hasta un 40% de los pacientes con amiloidosis sistémica primaria pueden presentar hallazgos cutáneos idénticos a ANCP. La gamagrafía del componente P amiloideo del suero marcado radiactivamente con I 123, es utilizada para identificar tempranamente una amiloidosis sistémica, medir su extensión y como alternativa al seguimiento2-6. Debido a la posibilidad de progresión a amiloidosis sistémica la ANCP exige seguimiento continuo clínico y de laboratorio.

El diagnóstico definitivo se basa en la demostración anatomopatológica de los depósitos amiloideos que se extienden desde la dermis papilar y reticular hasta el tejido celular subcutáneo. También puede haber depósitos alrededor de los anexos, los vasos sanguíneos y los adipocitos, formando los llamados “anillos amiloides” que se

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Trabajos originales

Ź Amiloidosis cutánea primaria localizada nodular

identifican por sus características tintoriales específicas, afinidad por el rojo congo y birrefringencia verde manzana en el examen de luz polarizada1-6. La biopsia de glándulas salivales accesorias es una prueba muy específica y sensible, positiva en casi el 100% de los casos. La biopsia por punción o biopsia quirúrgica de grasa abdominal es positiva en aproximadamente el 95% de los casos de amiloidosis sistémica primaria y en el 66% de los casos de amiloidosis sistémica secundaria.3-7 Las recomendaciones sobre el tratamiento de ANCP son muy variables ya que no existe tratamiento que demuestre mayor eficacia frente a los demás. La crioterapia, electrodesecación, curetaje, inyección de esteroides intralesional, escisión quirúrgica, radiación localizada, y el láser de CO2 han sido utilizados, pero la tasa de recurrencia local es alta con todas estas modalidades terapéuticas.

Debido a la falta de eficacia del tratamiento, los médicos deberían centrarse en la supervisión de la progresión a amiloidosis sistémica y realizar una evaluación completa al menos una vez al año y cuando esté clínicamente indicado. El tratamiento sólo se recomienda si hay alguna molestia para el paciente o por razones estéticas2-5.

Ź CONCLUSIÓN Desafortunadamente, aún no existe un tratamiento eficaz para esta entidad; sin embargo, es fundamental destacar

la importancia del dermatólogo en el seguimiento de una enfermedad cutánea con posibilidad de progresión a amiloidosis sistémica.

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M.C. Aguerópolis Irazusta 1310 bis, Rosario, Santa Fe República Argentina cecilia-agueropolis@hotmail.com

Trabajos originales

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Sífilis maligna precoz asociada a VIH Ada Matilde Vaccarezza1, Ana Lucía Rodríguez Eraso2, Omar Gonzales Rodriguez3, Liliana Gagliardi4, Eduardo Formentini5 y Edgardo Bottaro6

RESUMEN La sífilis maligna precoz es una manifestación peculiar del período secundario caracterizado por lesiones papulosas y costrosas de carácter mutilante. Presentamos una paciente de 20 años VIH positivo, con lesiones papulosas y úlceras cubiertas por costras rupioides localizadas en cara, tronco, extremidades y región genital, respetando mucosa oral. Motiva esta comunicación la importancia del reconocimiento de esta forma clínica y su asociación con cuadros de inmunosupresión.

Palabra clave: sífilis maligna precoz, infección por VIH.

ABSTRACT Early malignant syphilis associated with HIV Early malignant syphilis is a peculiar manifestation of the secondary period characterized by crusted papules with mutilating behaviour. We report an HIV positive 20-year-old patient presenting papular lesions and ulcers covered by rupioid crusts located on face, trunk, limbs and genital region. Oral mucosa wasn´t involved. We emphasize the importance of recognition of this clinical form and its association with immunosuppression states.

Key words: early malignant syphilis, HIV infection

Ź INTRODUCCIÓN

Ź CASO CLÍNICO

La sífilis maligna precoz (SMP) es una manifestación de la sífilis secundaria de curso irregular, que se presenta con mayor frecuencia asociadas a patologías como diabetes, tuberculosis, malnutrición, alcoholismo, drogadicción y pacientes VIH positivos, caracterizada por lesiones ulcerosas con escasa repercusión ganglionar y serio compromiso general1.

La SMP presenta dos formas clásicas: 1) Tipo Queyrat caracterizada por lesiones costrosas y reacciones serológicas negativas o positivas muy tardíamente; y 2) Tipo Milian, caracterizado por serología reactiva e incluso bacteriología positiva2.

Paciente de sexo femenino de 20 años de edad, argentina.

Antecedentes familiares: padres fallecidos por VIH. Antecedentes personales: VIH positivo y dos hijos, uno de ellos afectado por la misma enfermedad.

Es derivada por el servicio de Infectología por lesiones localizadas en cara, tronco, extremidades y región genital respetando mucosa oral, consistentes en lesiones papulosas remitentes y otras ulcero-necróticas, dolorosas, redondeadas, de fondo sanioso y cubiertas por costras rupioides (Figs.1 y 2). No se palpan adenopatías y se acom-

Médica de Planta Dermatología Médica Cursista de la Carrera de Especialista de la SAD 3 Médico Concurrente Cursista de la Carrera de Especialista de la SAD 4 Médica de Planta Patología 5 Jefe de Unidad Dermatología 6 Médico de Planta Infectología Hospital General de Agudos Donación F Santojanni.

Pilar 950. (CABA) 1 2

Recibido: 27-8-2012.

Aceptado para publicación: 26-12-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 63-65, 2013

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Trabajos originales

Ź Sífilis maligna precoz asociada a VIH

Fig.3: (HE 40x) Costra fibrinohemática leucocitaria en epidermis.

Fig.1: Lesiones úlcero-necróticas en tronco.

Fig.4: (HE 400x) En dermis, vasos engrosados con microtrombos en la luz vascular.

Fig.2: Costra rupioide localizada en pierna.

paña de adelgazamiento y mal estado general.

Estudios complementarios: Hemograma: anemia microcítica. Proteinograma: normal. Ac a-HCV, a-HAV y anti-core negativos. VIH: positivo. CV mayor a 500 copias. VDRL 256 dils. MHA-TP Reactiva. Cultivos de piel y sangre: negativos. Fondo de ojo: negativo.

Anatomía patológica: Protocolo Nº 7135/05. Fragmento cutáneo que exhibe a nivel de la epidermis costra fibrinohemática leucocitaria con intenso infiltrado mixto (Fig. 3).

En dermis: vasos de pared engrosados con endotelio prominente y microtrombos en la luz vascular (Fig. 4). Presencia de plasmocitos en el infiltrado inflamatorio vinculado a sífilis maligna precoz (Fig. 5).

Tratamiento: Penicilina benzatínica 2.400.000 U/ semana, 4 dosis.

Evolución: Favorable al terminar el esquema (Fig. 6).

Fig.5: Presencia de plasmocitos en el infiltrado inflamatorio.

Ź COMENTARIO La sífilis maligna (SM) es una variante infrecuente y ulcerativa de la sífilis secundaria, descripta por primera vez en 1859 por Bazin y en 1896 clasificada como una forma agresiva de Sífilis Secundaria3.

Ada Matilde Vaccarezza y colaboradores Las recomendaciones para el tratamiento de la sífilis publicadas hasta el momento no hacen distinciones entre formas clínicas en pacientes infectados y no infectados por el VIH, por ello el tratamiento más indicado es la penicilina G Benzatínica 2.4 millones de unidades por semana, de aplicación intramuscular, durante 4 semanas5. En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda doxiciclina 100 mg vía oral, 2 veces por día durante 2 o 4 semanas. También se consideran la eritromicina y azitromicina, aunque en la mayoría de los casos no se obtuvo buena respuesta terapéutica 2-3-8-10.

Ź CONCLUSIÓN

Fig.6: Cicatrización de las lesiones post-tratamiento.

Se caracteriza por lesiones en forma de pápulas, que se transforman en nódulos con pústulas en su superficie y posterior centro necrótico4. Se distribuyen en todo el tegumento, afectando cara y cuero cabelludo con mayor intensidad que el tronco y las extremidades. El compromiso mucoso es variable. La erupción se acompaña de los síntomas sistémicos típicos de la sífilis secundaria, aunque pueden ser más severos. En su evolución natural, a los tres meses las lesiones se hacen monomórficas, siendo las úlceras la manifestación predominante5.

La SM es 60 veces más frecuente en pacientes infectados por el VIH que en el resto de la población. El motivo de este aumento es aún materia de estudio, pero se conoce que un factor predisponente es la inmunosupresión provocada por el VIH5-6. En estos pacientes, la sífilis se presenta de forma atípica, con rápido paso de una etapa a otra y con manifestaciones cutáneas ulcerosas, cubiertas por gruesas costras que pueden ocasionar prurito o dolor y que generalmente se acompañan de una intensa afectación del estado general, con compromiso ocular, fiebre, adenopatías, mialgias y, menos frecuentemente, mucosas y otros órganos como hígado y SNC, que dificultan su reconocimiento y diagnóstico3-7. Habitualmente se observan lesiones en cara y cuero cabelludo; sin embargo, las palmas y plantas no suelen verse afectadas3-8.

La histología es similar a la de la sífilis secundaria clásica, con mayor compromiso vascular y un infiltrado más severo y granulomatoso. Las lesiones ulceradas están provocadas por infartos de las arterias de mediano calibre afectadas por la infección. Es raro visualizar treponemas debido a la intensidad del infiltrado infamatorio y la pobreza en espiroquetas2-3-9.

La sífilis continúa siendo un importante problema de salud publica en nuestros días, siendo la SM una rara variante clínica que nos obliga a pensar en ella para arribar al diagnóstico, sobre todo en pacientes infectados por VIH con fiebre y lesiones cutáneas ulceradas.

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A. Vaccarezza Marcos Sastre 2828. PB 1 1417-CABA adivaccarezza@hotmail.com

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Tumor de células granulosas en vulva: reporte de un caso María Serra1, Magdalena Hernández1, Harvey Esteban Pazmiño1, Claudio Mainardi2, Agustín Arancibia3 y Alejandro Ruiz Lascano4

RESUMEN El tumor de células granulosas (TCG) es una entidad infrecuente de la piel y tejidos blandos. Ocurre con más frecuencia en mujeres de raza negra, entre la segunda y sexta década de vida. La localización habitual es la cavidad oral, pero pueden aparecer en otros sitios. El compromiso vulvar ha sido reportado en el 5-16%. Aunque la mayoría son benignos, existe una rara variante maligna agresiva. El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica amplia. Presentamos un caso de TCG en la vulva de una mujer de 65 años de edad y revisamos la literatura.

Palabras clave: tumor de células granulosas, vulva, malignidad

ABSTRACT Granular cell tumor of the vulva: case report Granulosa cell tumor (GCT) is an uncommon skin and soft tissues disease. It occurs most often in black women between second and sixth decade of life. Usual location involves oral cavity, but may appear in other sites. Vulvar commitment has been reported in 5-16% of the cases. Mostly benign, but there is a rare aggressive malignant variant. Treatment choice is wide surgical excision.

We report a 65-year-old woman with GCT of the vulva and review the literature.

Key words: granular cell tumor, vulva, malignancy

Ź CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 63 años de edad, con antecedente patológico de hipertiroidismo, tratada con metimazol que consultó por lesión en vulva, asintomática, de crecimiento lento, de 6 meses de evolución.

Al examen físico presentaba nódulo de 1,5 cm en labio mayor izquierdo de vulva de consistencia firme, adherida a planos superficiales, levemente dolorosa a la palpación, y con un discreto color eritemato-violáceo en la piel suprayacente (Figs. 1 y 2). No se evidenciaban lesiones en resto del examen físico ni se palpaban adenopatías.

Fig. 1: nódulo en labio mayor izquierdo de vulva, con discreto color eritemato-violáceo de la piel suprayacente.

Médico Residente del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba y alumno de la carrera de postgrado de dermatología de la Universidad Católica de Córdoba.

2 Médico asociado del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba y docente de la carrera de postgrado de dermatología de la Universidad Católica de Córdoba.

3 Médico Residente del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Privado de Córdoba.

4 Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba y director de la carrera de postgrado de dermatología de la Universidad Católica de Córdoba.

Hospital Privado de Córdoba 1

Recibido: 30-8-2012.

Aceptado para publicación: 17-1-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 66-69, 2013

María Serra y colaboradores Se solicitó una ecografía de partes blandas, previo a la biopsia, que informó una imagen redondeada de contenido heterogéneo, con sombra posterior, con señal vascular doppler negativa de 12 x 7 x 10. Se procedió a realizar biopsia incisional de la lesión, la cual describió a nivel de dermis una lesión nodular de bordes mal definidos constituida por células de citoplasma amplio, granular, eosinofílico, con núcleos centrales monomorfos, sin atipía (Figs.

3 y 4). El panel de inmunohistoquímica fue positivo para CD68 y S-100 (Fig. 5), compatibles con tumor de células granulares.

Se decidió realizar la excéresis amplia del tumor (Fig. 6), cuya histopatología e inmunohistoquímica fueron coincidentes con la biopsia, con un Ki67 del 5%. Los márgenes quirúrgicos se encontraban libres de lesión.

Como no presentaba criterios clínicos ni histopatológicos compatibles con malignidad se decidió control clínico semestral.

Fig. 2: lesión de 1,5 cm de diámetro, de consistencia firme, adherida a planos superficiales, levemente dolorosa a la palpación.

Fig. 4: H/E 10x: células de citoplasma amplio, granular, eosinofílico, con núcleos centrales monomorfos, sin atipía en dermis.

Fig. 3: H/E 4x: infiltración de dermis media y profunda por células de citoplasma claro.

Fig. 5: 4x: técnica de inmunohistoquímica positiva para S-100.

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Ź Tumor de células granulosas en vulva: reporte de un caso

Fig. 6: excéresis amplia del tumor.

Ź COMENTARIOS El tumor de células granulares (TCG), también conocido como schwannoma de células granulares o tumor de Abrikossoff, es una neoplasia infrecuente de la piel y tejidos blandos descripta por primera vez por Virchow and Weber en 1854, y posteriormente por Abrikossoff en 19261-6.

Es un tumor relativamente raro y representa aproximadamente el 0,5-1,3% de los tumores de tejidos blandos1.

Es más frecuente en mujeres afro-americanas1,6, entre los 15 a 60 años de edad, con una media de 32 años7.

Originalmente se pensó que derivaba del músculo esquelético, lo cual llevó a su terminología inicial de mioblastoma de células granulosas1,2,5,8. Sin embargo, con el advenimiento de las técnicas de inmunohistoquímica, incluyendo positividad para marcadores como la proteína S-100, enolasa específica neuronal y microscopía electrónica, se probó que se originaba de las células de Schwann3,4,7.

La mayoría de los TCG se presentan como nódulos solitarios, menores de 3 cm de diámetro, de consistencia firme, asintomáticos, de lento crecimiento, y con la piel suprayacente normal1,2,4,5, similar al caso presentado. En un 5-10% pueden observarse lesiones múltiples1,2,6-8.

Los diagnósticos diferenciales clínicos incluyen las lesiones quísticas benignas, como tumores de la glándula de Bartolino y quistes sebáceos; y lesiones sólidas benignas no dolorosas de la vulva, como lipomas, fibromas, papilomas e hidradenomas6.

El 50% se localizan en la zona de cabeza y cuello, especialmente la lengua, aunque se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo1,4-8. La vulva es un sitio de aparición infrecuente con una incidencia del 5-16%1,2,6,8,9.

Menos del 3% de los TCG son malignos con un comportamiento agresivo, una alta tasa de recurrencia local y metástasis a distancia1,2,4-9.

Se han realizado muchos intentos para desarrollar criterios clínicos e histológicos de malignidad. Dentro de las características clínicas asociadas con un comporta-

miento agresivo y un peor pronóstico se encuentran: tamaño tumoral >4 cm, historia de recurrencia local, rápido crecimiento, invasión a tejidos adyacentes, edad avanzada1,6 y localización en planos profundos5,7.

Fanburg-Smith y col. propusieron los siguientes criterios histológicos asociados a un comportamiento clínico maligno: actividad mitótica elevada, presencia de necrosis tumoral, núcleos vesiculosos con nucléolos grandes, Ki67 elevado (>10%) y p53 positivo6.

La presencia de estos datos clínicos e histológicos rotula a la lesión de tumor de potencial maligno incierto, siendo beneficioso para el paciente un estudio por imagen, TAC y/o RMN, que permita detectar metástasis ocultas5,7.

El diagnóstico se basa en las características histológicas y los estudios de inmunohistoquímica4. El examen microscópico revela nidos de células ovoides o poligonales con abundante citoplasma eosinofílico, gruesos gránulos PAS positivos y un núcleo ligeramente basofílico1,4-7, como lo observado en el caso expuesto. Los TCG son no encapsulados; las células se distribuyen en láminas y nidos de tamaño variable, que dan la impresión de infiltrar entre los haces de colágeno y músculos5,6. La característica principal de este tipo de células es el aspecto granular de los citoplasmas, causado por una acumulación masiva de lisosomas2,6 similar a los observados en las células de Schwann cuando ingieren mielina4.

Todos los TCG benignos y la mayoría de los malignos expresan proteína S-100 y CD681,2. Ambos marcadores fueron positivos en nuestra paciente. Con menos frecuencia, son positivas para CD57 (leu-7) y enolasa específica neuronal (NSE). Las marcaciones para desmina, citoqueratinas, antígeno de la membrana epitelial y proteína ácida fibrilar glial son negativas1,6.

El manejo clínico se basa en el riesgo de comportamiento maligno. Para los TCG malignos se recomienda escisión local amplia con linfadenectomía y estudios de imágenes para determinar diseminación metastásica1,6,10; y para los TCG benignos está indicada la escisión local amplia1,6,8, como lo que se realizó en la paciente presentada.

La recurrencia es más probable si el borde del tumor es infiltrativo y mal definido. Por lo tanto los márgenes deben ser cuidadosamente examinados y realizarse la escisión local amplia si existe alguna evidencia de compromiso de los mismos6.

Todavía no existen guías de seguimiento, pero algunos autores recomiendan un examen anual para descartar recurrencia local10.

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M. Serra Hipólito Irigoyen 592 1° C Torre b 5000- Córdoba mariaserra-21@hotmail.com

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Lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico María Virginia Ferreira1, María Cecilia Aguerópolis1, Mónica Recarte2 y Marta Fritschy3

RESUMEN El lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico (LEDCH) es una variedad poco frecuente del lupus eritematoso discoide crónico (LEDC) y se manifiesta con lesiones hiperqueratósicas que comprometen áreas fotoexpuestas. Generalmente el curso clínico está marcado por la cronicidad y resistencia al tratamiento. Presentamos una paciente con lesiones de LEDCH que respondió satisfactoriamente al tratamiento con fotoprotección, corticoides tópicos y sistémicos y antimaláricos. Las lesiones desaparecieron, dejando secuelas pigmentarias residuales.

Palabras clave: lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico, fotoprotectores, corticoides, antimaláricos

ABSTRACT Hypertrophic chronic discoid lupus erythematosus Hypertrophic chronic discoid lupus erythematosus (LEDCH) is a rare variety of chronic discoid lupus erythematosus (LEDC) characterized by hyperkeratotic lesions that compromise photoexposed areas. Clinical course is marked by chronicity and treatment resistance. A female patient with LEDCH successfully treated with photoprotection, topical and systemic corticosteroids and antimalarials is presented. Lesions disappeared leaving residual pigmentary sequelae.

Key words: hypertrophic chronic discoid lupus erythematosus, sunscreens, corticosteroids, antimalarials

Ź INTRODUCCIÓN El lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico (LEDCH) es una variante rara del lupus eritematoso discoide crónico (LEDC) en el que la hiperqueratosis que se halla frecuentemente en las lesiones del lupus eritematoso (LE) discoide clásico es excesiva.

Se manifiesta con placas hiperqueratósicas que comprometen más frecuentemente región extensora de brazos, área superior del tronco, manos y cara1.

Las lesiones pueden semejar clínicamente al queratoacantoma, liquen plano hipertrófico y carcinoma de células escamosas, con los cuales hay que realizar diagnóstico diferencial2.

Se utiliza como tratamiento de primera línea fotoprotección y corticoides (tópicos e intralesionales). Cuando éstos no son efectivos para el control de la enfermedad, los antipalúdicos son el tratamiento de elección1,3.

Presentamos una paciente con lesiones de LEDCH que respondió satisfactoriamente al tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos, antimaláricos y fotoprotección.

Ź CASO CLÍNICO Mujer de 42 años de edad, argentina, albañil. Sin antecedentes familiares relevantes.

Antecedentes personales: fotosensibilidad marcada. No tabaquista.

Alumnas de 2º año de la Carrera de Postgrado de Dermatología UNR Hospital “I Carrasco” Prof. Adjunta de Dermatología UNR - Coordinadora de la Carrera de Postgrado de Dermatología UNR 3 Jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital “I Carrasco” Servicio de Dermatología, Hospital “Intendente Carrasco”, Bv. Avellaneda 1402. Rosario, República Argentina 1 2

Recibido: 17-4-2012.

Aceptado para publicación: 17-10-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 70-73, 2013

María Virginia Ferreira y colaboradores Motivo de consulta: Placas eritematoescamosas en cara, escote, dorso y miembros superiores de 5 años de evolución (Figs. 1 y 3).

Examen físico: Placas eritematosas, hiperqueratósicas, de aspecto verrugoso, pruriginosas en áreas fotoexpuestas (Fig. 2).

Exámenes complementarios: Laboratorio general e inmunológico: glóbulos blancos 6200/mm3, glóbulos rojos 4860000/mm3; hemoglobina 14,6 gr/dl; hematocrito 44,8%; plaquetas 184000/mm3; eritrosedimentación 5 mm/hora; glicemia 96 mg%; proteínas totales 6,56 g%; uremia 20mg%; creatininemia 0,9 mg%; LDH 450; TGO 27, TGP 16; proteinograma por electroforesis normal; VDRL no reactivo; células LE negativo; FAN no reactivo, anti DNA no reactivo; látex AR no reactivo; C3 91; C4 24; orina completa sin particularidades.

Fig. 3: Lesiones en región de escote.

Fig. 1: Placas eritematoescamosas en cara, dorso y miembros superiores.

Examen oftalmológico: presbicia, opacidad del cristalino.

Histopatología de centro de lesión: se realizaron dos tomas biopsia una de brazo izquierdo y otra de mejilla derecha. El examen histopatológico mostró epidermis hiperqueratótica, adelgazada con vacuolización de la capa basal y presencia de cuerpos apoptóticos. En dermis se observa infiltrado mononuclear, liquenoide y perivascular, y depósitos de mucina intersticial (Fig. 4).

Se inició tratamiento con fotoprotección y corticoides tópicos (clobetasol) con escasa respuesta. Debido al intenso prurito y en espera del resultado anatomopatológico se indica prednisona 20 mg/día durante cuatro semanas.

Con la confirmación diagnóstica y previa evaluación oftalmológica inicia tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día por cuatro meses. La evolución fue favorable, con mejoría de las lesiones y alivio del prurito, dejando secuelas pigmentarias residuales (Figs. 5 y 6).

Fig. 2: Placas eritematosas, hiperqueratósicas, de aspecto verrugoso, pruriginosas en áreas fotoexpuestas.

Fig. 4: Epidermis hiperqueratótica, con vacuolización de la capa basal y presencia de cuerpos apoptóticos. Dermis: infiltrado mononuclear, liquenoide y perivascular; y depósitos de mucina intersticial (HE 10X).

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Trabajos originales

Ź Lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico

Figs. 5 y 6: Buena evolución con la terapéutica instaurada.

Ź COMENTARIOS El LEDCH es una variante rara del LEDC en el que la hiperqueratosis, que se halla frecuentemente en las lesiones del LE discoide clásico, es excesiva.1,4.

Es más común en individuos entre los 20 y 40 años de edad, con una relación femenino-masculino de aproximadamente 2:1 a 4:11.

Los factores exacerbantes incluyen traumas (efecto Koebner), exposición a la radiación ultravioleta, exposición al calor, infecciones, dermatitis, quemaduras, frío y estrés4.

Clínicamente las lesiones hipertróficas se producen más frecuentemente en pacientes con larga historia de las formas típicas de LEDC. Suelen ser máculas, nódulos o pápulas color rojo violáceo, numerosas, de bordes poco definidos, que progresan hasta conformar una placa hipertrófica y verrugosa; algunas con centro claro y atrófico. 4 ,2.

Comprometen más frecuentemente áreas fotoexpuestas: región extensora de brazos, área superior del tronco, manos y cara1,4,5.

El cambio histológico típico que se encuentra en el lupus cutáneo es un infiltrado inflamatorio perivascular

superficial, perianexial y en la unión dermoepidérmica, constituido por linfocitos y algunos plasmocitos. Además se puede observar degeneración vacuolar con atrofia epidérmica y mucinosis pronunciada a nivel de la dermis. El engrosamiento de la membrana basal suele ser mayor si la lesión tiende a la cronicidad6.

Con la clínica y los hallazgos histopatológicos se confirma el diagnóstico de LEDCH. Las lesiones pueden semejar clínicamente al queratoacantoma, liquen plano hipertrófico y carcinoma de células escamosas, con los cuales hay que realizar diagnóstico diferencial2.

Los tres pilares del tratamiento del LEC son la fotoprotección, los corticoides tópicos y los antipalúdicos de síntesis4.

Es fundamental evitar la exposición solar y promover el uso de fotoprotectores3.

Los corticoides tópicos son efectivos en el 75% de los pacientes con LEDC. Se emplean corticoides de mediana y alta potencia3. El uso de inhibidores tópicos de la calcineurina no ha demostrado una buena respuesta debido al límite de penetración7. El empleo de corticoides intralesionales está indicado en lesiones localizadas que no han respondido al tratamiento tópico3.

Cuando las lesiones existentes no son controladas con tratamiento tópico o intralesional la terapia sistémica está indicada1. El 70% de los pacientes con LEDC presenta una respuesta buena o excelente a los antipalúdicos (hidoxicloroquina 200-400 mg, cloroquina 125-250 mg). Los pacientes con lesiones diseminadas e hipertróficas suelen responder poco a este tratamiento. La respuesta terapéutica aparece entre las 4 y las 8 semanas y, debido a la posibilidad de toxicidad retiniana, es necesario un examen oftalmológico anual.3, 1 Los glucocorticoides orales resultan poco eficaces en el tratamiento. En caso de prescribirse es recomendable hacerlo junto con los antipalúdicos y a dosis bajas o intermedias4.

El resto de fármacos propuestos en el tratamiento del LED tienen una utilidad limitada.

Los retinoides orales, acitretina e isotretinoína, son útiles en pacientes que desarrollan un LEDCH, o cuando las lesiones asientan en las palmas y las plantas1,3,4.

La talidomida resulta altamente eficaz en el tratamiento del LED, pero al tratarse de un fármaco teratogénico, los efectos secundarios son frecuentes y la recaída tras dejar el fármaco es la norma3,4,8.

Los agentes inmunosupresores se han descrito útiles en el tratamiento del LED recalcitrante. La azatioprina es uno de los más utilizados, pero el metotrexato y el micofenolato mofetil parecen ser más beneficiosos1,3.

Si bien las lesiones tienen una evolución tórpida y responden con dificultad al tratamiento, sólo el 5 a 10% de los pacientes con LED confinado a cabeza y cuello evolucionan a lupus sistémico. Este porcentaje es mayor en pacientes con compromiso cutáneo generalizado, siendo la posibilidad de evolución a LES del LEDCH menor al de LED clásico4,5.

María Virginia Ferreira y colaboradores Durante su evolución pueden ocurrir complicaciones como infecciones, ulceraciones, atrofia, trastornos de la pigmentación o cicatrices sobre las que puede haber transformación maligna a epitelioma espinocelular2,4,9.

Ź CONCLUSIÓN Presentamos este caso por la infrecuente presentación de esta forma clínica de lupus, la gran profusión de lesiones en nuestra paciente, y la buena respuesta que tuvo al tratamiento con corticoides y antipalúdicos.

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Dra. M.V. Ferreira Rioja 849 5°-Rosario, Santa Fe República Argentina virferreira@yahoo.com.ar

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

Lesión tumoral en miembro inferior Rossana de los Ríos, Gabriel A. Norry, María Emilia Saadi, Nora Cartagena, María Susana Romano y Ana María Lorenz

Ź CASO CLINICO Paciente de sexo masculino de 34 años de edad, procedente de San Miguel de Tucumán que consulta por lesión tumoral en cara anterior de muslo izquierdo, de 1 año de evolución (Figs. 1 y 2).

Clínicamente se observa una tumoración levemente eritematosa, con algunas zonas violáceas, fácilmente sangrante ante traumatismos leves dejando costras en la superficie, de 3x3 cm. Indoloro, de consistencia duro- elástica.

Antecedentes de enfermedad actual: relata reiteradas quemaduras solares.

Se realiza biopsia escisional de la lesión para estudio histopatológico (Figs. 3 y 4).

Estudio histopatológico: epidermis: se observa una tumoración exofítica con hiperplasia de crestas interpapilares.

Dermis: denso infiltrado de células atípicas, anaplásicas con citoplasma abundante y núcleos claros. Se observa acúmulos esporádicos de pigmento melánico.

Su diagnóstico es…

Figura 1

Figura 3

Figura 2

Figura 4

Cátedra de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán Recibido: 3-8-2012.

Aceptado para publicación: 7-3-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 74-75, 2013

Rossana de los Ríos y colaboradores

Ź DIAGNÓSTICO Melanoma nodular amelanótico Se realiza inmunomarcación de la lesión presentando Vimentina (+), Melan A (+), Proteina S100 (+), keratina (-).

Estadificación: Clark III-IV, Breslow 4mm, escasas mitosis, infiltrado inflamatorio moderado. Se realiza ganglio centinela con resultados negativos (H-E e inmunomarcación).

Evolución: el paciente actualmente se encuentra en control cada 6 meses y no ha presentado recrudecimiento de la enfermedad.

Ź COMENTARIOS El melanoma es un tumor maligno de estirpe melanocítica con alta capacidad metastatizante, que puede originarse en la piel, las mucosas u otras localizaciones (ojos, sistema nervioso central, mesenterio y oído interno). En los últimos años, ha incrementado su incidencia en la población de raza blanca más que cualquier otro tipo de cáncer, causando una importante morbimortalidad1.

El melanoma cutáneo primario puede tener como precursor un nevo melanocítico (nevos congénitos y nevos displásicos), aunque más del 60% de los casos se desarrollan de novo.

No hay predilección por sexo. La edad media de presentación es de 53 años.

Desde el punto de vista clínico e histopatológico se reconocen cuatro subtipos de melanoma cutáneo primario2: a) melanoma extensivo superficial; b) melanoma nodular: clínicamente puede carecer de pigmento (melanoma amelánico); c) melanoma léntigo maligno; d) melanoma acral lentiginoso.

Los melanomas que carecen de pigmento son denominados “amelanóticos” (MA). Esta característica puede presentarse en cualquiera de las variedades clínico-patológicas de la enfermedad provocando múltiples diagnósticos diferenciales3.

Son tumores muy raros, conformando el 2% de los melanomas clínicamente diagnosticados. El MA puede ser primario, recurrencia de un melanoma pigmentado resecado previamente o metástasis cutánea de un melanoma primario no cutáneo. Predomina en mujeres maduras (edad promedio 61,8 años), en proporción de 3:1 con localización preferente en cara4,5.

La etiología del componente amelanótico se desco-

noce. Han sido sugeridas dos hipótesis para la carencia de pigmento en los melanocitos: 1) agenesia de melanosomas, 2) melanogénesis anormal. Algunos autores creen que podría deberse a la ausencia de la enzima tirosinasa necesaria para la síntesis de melanina. Otros sugieren que la melanina es producida en bajas concentraciones indetectable clínica e histopatológicamente4.

Se planteó diagnóstico diferencial clínico con granuloma piógeno, hemangioma, carcinoma basocelular nodular, carcinoma espinocelular, dermatofibrosarcoma protuberans y carcinoma de células de Merkel2-5.

Al microscopio óptico en los melanomas se observa en epidermis hiperplasia de melanocitos atípicos que ascienden hacia las capas superiores. En dermis, acúmulos de melanocitos atípicos que toman forma abigarrada o epitelioide, según la variedad, y que de acuerdo a la profundidad de la invasión darán el pronóstico. Generalmente, hay gran cantidad de pigmento, pero cuando no se lo encuentra es fundamental realizar una tinción de FontanaMasson para visualizar gránulos de melanina.

Con respecto a la immunohistoquímica, se ha referido positividad en grado variable para los antígenos asociados al melanoma NKFC3, proteína S-100, HMB-45 y vimentina2,6. En la linfogamagrafía del ganglio centinela de nuestro paciente no se encontró células atípicas ni presencia de pigmento.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con margen de seguridad de 0,5 a 2 cm. En el MA difícilmente logra controlarse la enfermedad debido a que el diagnóstico se realiza en una etapa tardía dada la presentación atípica del mismo.

Pueden asociarse al tratamiento quirúrgico la radioterapia y la inmunoquimioterapia como tratamiento coadyuvante4,6.

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Forum de residentes

Coordinador invitado: Dr. Matías Maskin

Penfigoide ampollar Mónica Noguera, Vanina Lombardi y María Marta Rossi 1. Con respecto al penfigoide ampollar (PA), marque verdadero (V) o falso (F): a. Es una enfermedad ampollar, autoinmune, intraepidérmica adquirida. b. El colágeno XVII y el BP230 kd de los hemidesmosomas se comportan como autoantígenos en el PA. c. Su incidencia aumenta en mayores de 60 años de edad. d. Es más frecuente en mujeres. e. Se ha relacionado a la presencia del alelo HLA DQB1 0301.

2. Acerca de las manifestaciones clínicas del PA, marque la opción incorrecta: a. Suele presentarse como una dermatosis ampollar generalizada con placas urticarianas y prurito intenso. b. Predomina en tronco, raíz de miembros y suele afectar las zonas de flexión. c. El compromiso de la mucosa bucal, faríngea y nasal ocurre hasta en el 50% de los casos. d. La forma localizada predomina en miembros inferiores. e. La mayoría de los casos se autolimita dentro de los 5 años de inicio de la enfermedad.

3. En relación a los desencadenantes y patologías asociadas al PA, marque la correcta: a. Los traumatismos, quemaduras, y la radiación ultravioleta pueden actuar como factores desencadenantes. b. Los fármacos no actúan como desencadenantes del PA. c. Las enfermedades que más se asocian al PA son las autoinmunes. d. El PA, en la mayoría de los casos, es un cuadro paraneoplásico. e. Es necesario controlar hormonas tiroideas por la alta asociación con hipotiroidismo.

4. Con respecto a la fisiopatogenia del PA, indique la respuesta incorrecta: a. Más del 90% de los pacientes tiene anticuerpos contra el ag BPAG2 b. El dominio no colágeno NC 16A del antígeno BP 180 se considera la región más inmunogénica. c. Existe una respuesta de linfocitos T autorreactivos CD4 con un perfil predominante Th2. d. El complemento, los neutrófilos y los eosinófilos intervienen en la formación de ampollas. e. Los anticuerpos anti BP 230 producen un efecto directo sobre la adhesión celular.

5. En relación al diagnóstico de PA, marque V o F: a. Los criterios clínicos incluyen: edad mayor a 70 años, ausencia de cicatriz atrófica, ausencia de compromiso mucoso y ausencia de lesiones ampollares en cabeza y cuello. b. La histología muestra una ampolla intraepidérmica con un infiltrado inflamatorio dérmico compuesto por neutrófilos y eosinófilos. c. La IFD de piel perilesional, demuestra la presencia de depósitos lineales y continuos de IgG, C3 o ambas en el 50% de los pacientes. d. Los autoanticuerpos circulantes IgG se unenal techo de la ampolla de la piel disociada con NaCl 10% (salt split). e. La severidad y la actividad del PA podría estar relacionada con los títulos de anticuerpos contra BP 180 (NC 16 A).

6. Con respecto a los diagnósticos diferenciales del PA, marque la respuesta correcta: a. El penfigoide cicatrizal presenta compromiso cutáneo en el 90% de los casos. b. En la epidermólisis ampollar adquirida, la ampolla se produce a nivel de la lámina lúcida. c. En la dermatosis por Ig A lineal, el infiltrado está compuesto por eosinófilos. d. En el lupus ampollar, el autoantígeno es el colágeno IV. e. El pénfigo vulgar se caracteriza por ampollas fláccidas y erosiones que asientan sobre piel sana.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 76-84, 2013

Mónica Noguera y colaboradores 7. En relación al tratamiento con corticoides en el PA, marque la correcta: a. Por tratarse de una afección autolimitada, nunca requiere tratamiento sistémico. b. Las dosis altas de corticoides deben mantenerse al menos durante 3 meses, por el alto riesgo de recaídas. c. El PA suele ser una patología difícil de controlar, por lo que no deben utilizarse dosis bajas de corticoides en el inicio de tratamiento. d. El propionato de clobetasol es útil como monoterapia en PA localizado leve a moderado y como adyuvante en casos severos. e. La administración de corticoides tópicos no se asocia a efectos adversos sistémicos.

8. Marque la incorrecta acerca de los posibles tratamientos en PA: a. La mejoría clínica con el uso de minociclina y nicotinamida se observa a las 6-8 semanas de tratamiento. b. La combinación de tetraciclina y nicotinamida, por su gran perfil de seguridad, constituye una alternativa útil como monoterapia o como ahorrador de esteroides en PA leve a moderado. c. La hiperpigmentación con el uso de minociclina es más frecuente en enfermedades ampollares en comparación a otras dermatosis inflamatorias. d. La dapsona se asocia a una respuesta clínica menor al 50% en pacientes con PA. e. El uso de la dapsona está limitado en PA por la alta frecuencia de efectos adversos.

9. Acerca de las terapias inmunosupresoras en el PA, marque la correcta: a. La azatioprina antagoniza el metabolismo de las purinas y altera la función de los linfocitos T y B. b. La combinación de azatioprina y corticoides fue más eficaz que los corticoides orales en el control de la enfermedad. c. El micofenolato mofetil (MMF) es el ahorrador de corticoides más efectivo en el tratamiento del PA. d. La ciclofosfamida se caracteriza por un alto grado de respuesta clínica con pocos efectos adversos. e. El metotrexate asociado a corticoides se asociaría a mayor remisión clínica que el metotrexate en forma aislada.

10. Con respecto a la terapéutica en PA, Marque la correcta: a. La inmunoadsorción al igual que la plasmaféresis remueve selectivamente las Ig G anti BPAG1 y BPAG2 b. La inmunoadsorción se considera una terapia de segunda línea en PA. c. El beneficio de la inmunoglobulina endovenosa en el PA se debería a la reducción del título de autoanticuerpos y a la disminución de citoquinas proinflamatorias. d. El rituximab se asocia con frecuencia a eventos adversos graves. e. El omalizumab favorecería la apoptosis de linfocitos T y en consecuencia a la disminución de las citoquinas proinflamatorias.

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Forum de residentes

Ź Penfigoide ampollar

Ź RESPUESTAS 1. Respuesta: a) F; b) V; c) V); d) F; e) V. El penfigoide ampollar (PA) es una enfermedad ampollar subepidérmica adquirida, crónica, de naturaleza autoinmune, caracterizada por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas antigénicas BP180 kd también llamada BPAG2 (bullous pemphigoid antigen 2) o colágeno XVII y el BP230 kd o BPAG1 de los hemidesmosomas ubicados en la zona de la membrana basal.

La incidencia anual estimada es de 7 a 14 nuevos casos por millón, aunque se cree que en la última década, ésta presentó un incremento entre 2 a 4 veces en la población. Esto se debería en parte a una población más añosa, y además al mayor conocimiento de la enfermedad y mejor rendimiento de los métodos diagnósticos.

Suele afectar a personas mayores de 70 años, con mayor incidencia entre los mayores de 90 años. Estos últimos tienen un riesgo relativo 300 veces mayor de presentar PA en relación a grupos etarios más jóvenes. Sin embargo, el PA no es exclusivo de los adultos. La incidencia anual estimada en un estudio reciente llevado a cabo en Israel fue de 2,36 nuevos casos por millón en niños menores de un año de edad, lo que sugiere que no es tan poco frecuente en esta población como se pensaba anteriormente.

Aunque no tiene predilección geográfica ni racial, es más frecuente en hombres.

Varios alelos de clase II HLA son más prevalentes en la población con PA, como es el caso del HLA DQB1 *0301 que está presente con frecuencia en los afectados de raza blanca.

2. Respuesta: c.

El PA suele manifestarse en forma aguda y subaguda.

Aunque no ocurre en todos los casos, puede presentar una fase prodrómica, de duración variable, en la que los signos y síntomas son inespecíficos, con prurito, excoriaciones, lesiones eccematosas, papulosas y urticarianas.

Es importante realizar el seguimiento del paciente anciano con aparición de estos síntomas ya que podría deberse a la fase inicial del PA. En la etapa ampollar, múltiples ampollas, en general grandes y tensas, surgen sobre piel aparentemente normal o piel eritematosa, así como también sobre pápulas y placas urticarianas o de eccema que a veces siguen un patrón figurado o anular. El signo de Nikolsky es negativo y el contenido de las ampollas, seroso o hemorrágico. En la mayoría de los casos las ampollas duran varios días, y dejan posteriormente grandes áreas erosionadas que tienden a repararse en forma centrífuga con rapidez. Pueden dejar cambios postinflamatorios residuales como hiper o hipopigmentación y, menos frecuentemente, quistes de millium.

Las lesiones siguen una distribución simétrica y predominan en zonas flexurales, raíz de miembros, ingles, tronco y abdomen inferior. En un 10-35% compromete mucosas, que en gran parte de los casos se limita a la cavidad oral.

La afectación de la mucosa ocular, nasal, faríngea u otras es muy rara. Con menor frecuencia afecta palmas, y dorso de manos y pies.

Existen otras variantes clínicas como la forma localizada que predomina en miembros inferiores en especial en mujeres jóvenes. En ésta, las lesiones pueden generalizarse o permanecer localizadas.

Una subvariante del PA localizado es el penfigoide dishidrosiforme que en forma similar al eccema dishidrótico, se localiza en palmas y plantas, pero se diferencia por su afección unilateral y su resistencia a tratamientos para el mismo. Otra forma de PA es la vesicular, caracterizada por múltiples ampollas tensas más pequeñas, agrupadas con distribución simétrica, similar a la dermatitis herpetiforme. La forma vegetante, de presentación más rara, ocurre en grandes pliegues. En el PA pigmentado predominan máculas pigmentadas, sobre las cuales luego se desarrollan ampollas. En la variante nodular abundan nódulos excoriados y pápulas en brazos, piernas y rodillas, en forma semejante al prurigo nodular. La forma eritrodérmica es una variante inusual, en la que puede presentarse con o sin ampollas. El PA erosivo es clínicamente similar a la necrólisis epidérmica tóxica. En la variante infantil, es frecuente el compromiso palmoplantar en menores de 1 año. En niñas mayores, las mucosas, especialmente de la vulva, están comprometidas con ampollas, erosiones y posteriormente pueden presentar cambios atróficos o cicatrizales.

El PA evoluciona por brotes, con exacerbaciones y remisiones. Las recurrencias suelen ser menos severas que el cuadro inicial. Se caracteriza por ser una enfermedad autolimitada que puede persistir por meses o años y, a pesar de que puede remitir sin tratamiento (70% se cura a los 5 años), genera un gran deterioro de la calidad de vida a causa del intenso prurito, compromiso cutáneo extenso, recurrente y la posible impetiginización secundaria. El rango estimado de mortalidad varía entre el 10% y 40% dependiendo de las series. Los porcentajes más altos corresponden a la población más anciana y/o con comorbilidades.

3. Respuesta: a.

Si bien se desconoce la causa por la cual se producen los autoanticuerpos, numerosos factores desencadenantes han sido implicados: traumas, quemaduras, radioterapia, radiación ultravioleta (UVB, UVA).

También se observó que ciertos fármacos pueden desencadenarlo o exacerbarlo, dentro de ellos cabe mencionar el uso crónico de espironolactona, antipsicóticos típicos, como la clorpromazina y levomepromazina, y menos frecuente: salicilatos, opioides y acetaminofeno.

Las patologías que se observan con mayor frecuencia en los pacientes con PA se relacionan en general con la edad avanzada de los mismos. Entre ellas figuran la diabetes mellitus, el deterioro cognitivo severo, accidentes cerebrovasculares. Cabe aclarar, que la evidencia actual no mostró una relación causal entre el PA y éstas ya que la incidencia de estas enfermedades en pacientes con PA

Mónica Noguera y colaboradores no fue mayor al compararla con la de la población general ajustado por edad. También otras enfermedades como cirrosis biliar primaria y el HIV. Estudios recientes muestran que pacientes con enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, trastorno uni o bipolar tendrían un aumento significativo de PA, aunque son necesarios más estudios para confirmar esta asociación.

Entre las enfermedades autoinmunes, la psoriasis y el liquen plano son las que se asocian con mayor frecuencia al PA. También se han descripto casos de coexistencia de pénfigo, anemia perniciosa, artritis reumatoide y vitiligo.

Debido a que tampoco se ha observado una asociación significativa entre ellas, no está indicado el screening de estas patologías entre los afectados.

Aunque también está descripta la asociación con neoplasias malignas, principalmente gastrointestinales y renales, no se ha demostrado una diferencia significativa con respecto a la población general. Se cree que esto podría estar relacionado con la edad avanzada que presentan la mayoría de los pacientes con PA. 4. Respuesta: e El PA es una enfermedad autoinmune en la cual participa la respuesta inmune celular y humoral contra el antígeno BP230 y el BP180, ambos son componentes del hemidesmosoma. El antígeno BP230 (antígeno 1 del penfigoide ampollar BPAG1) es una plaquina que se localiza en la placa citoplasmática del HD, y promueve la adherencia de los filamentos intermedios de citoqueratina a los componentes de la membrana plasmática. El 60% de los pacientes con PA tienen autoanticuerpos IgG se unen a la región COOH terminal del BPAG1.

El antígeno BP180 (BPAG2 o colágeno XVII) es una proteína de transmembrana que se ubica en la placa externa del HD y se extiende a la lámina lúcida y la lámina densa de la membrana basal. La región extracelular consiste en dominios colágenos que alternan con dominios no colágenos. El dominio no colágeno 16A (NC16A) presenta una localización extracelular, cerca de su dominio transmembrana, y se considera la región mas inmunogénica. Existen otros sitios antigénicos en el dominio extra e intracelular.

El 96% de los pacientes presenta anticuerpos contra el BPAG2.

Estos pacientes desarrollan una respuesta de linfocitos T autorreactivos dirigida hacia las mismas regiones de BP180 y BP230 reconocidas por los autoantígenos IgG. El reconocimiento de estos epitopes está restringido por ciertos alelos de las moléculas de histocompatibilidad de clase II (MHC o HLAII), como el alelo DQB1*0301 HLA que prevalece en los pacientes con PA. Los linfocitos T tienen un fenotipo CD4 y producen citoquinas Th1 y Th2. Las citoquinas Th1, como el IFN Ȗ , inducen la secreción de IgG1 e IgG2, mientras que las citoquinas Th2, como la IL 4, IL5 e IL13 regulan la secreción de IgE e IgG4. Debido a que esta última predomina en los pacientes con PA y, que en los tejidos existe mayor concentración de IL 4, IL5 e IL10, la respuesta Th2, que representa inmunidad humoral, sería más significativa en la patogenia de esta enfermedad.

Una vez que los anticuerpos se unen a sus antígenos específicos, existirían distintos mecanismos que llevan a la formación de la ampolla. Por un lado, la unión de los autoanticuerpos IgG producen la activación del complemento, quimiotaxis de células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, basófilos y mastocitos) y liberación de proteasas y quimoquinas como la metaloproteinasas de la matriz MMP-9 y la elastasa neutrófila. Estas enzimas degradan células de la matriz y el ag BP 180. Los eosinófilos juegan un rol importante a través de la liberación de proteasas y medidadores proinflamatorios.

Además de IgG, la IgE anti BP180 contribuye al desarrollo de la lesión, al estimular la degranulación de los mastocitos y los basófilos, y está asociada con las fases iniciales urticarianas.

Por otro lado en modelos animales se demostró que cuando se transfiere IgG anti BP 180 a un recién nacido, provoca directamente una lesión ampollar, mientras que los anticuerpos dirigidos al ag BP 230 causan una reacción inflamatoria sobre una lesión ya existente en la epidermis.

Esto hace suponer que los anticuerpos anti BP180 producirían un efecto patogénico directo sobre la adhesión celular, mientras que los anticuerpos anti BP 230 tendrían un rol secundario.

5. Respuesta correcta: a-V, b-F, c-F, d-V, e-V. El diagnóstico de PA se basa en la clínica, la histología, la inmunofluorescencia y la caracterización de los antígenos por estudios de inmunohistoquímica.

En pacientes con enfermedad ampollar se realiza el diagnostico de PA con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 80%, cuando se evidencian depósitos lineales de IgG, C3 o ambos en la unión dermoepidérmica y 3 de los siguientes cuatro criterios clínicos están presentes: 1) edad mayor a 70 años, 2) ausencia de cicatriz atrófica, 3) ausencia de compromiso mucoso, si bien está decripto una afectación de mucosas en bajo porcentaje, y 4) ausencia de lesiones ampollares en cabeza y cuello.

En la microscopia óptica se observa una ampolla subepidérmica con un infiltrado inflamatorio dérmico compuesto por neutrófilos y eosinófilos. La cavidad de la ampolla contiene fibrina y células inflamatorias. En las fases iniciales los hallazgos son menos específicos ya que solo pueden encontrarse hendiduras subepidérmicas y espongiosis eosinofílica. La microscopia electrónica evidencia que la formación de la ampolla se produce a nivel de la lámina lucida.

En el 90% de los pacientes, la IFD de piel no afectada, perilesional, demuestra la presencia de depósitos lineales y continuos de IgG, C3 o ambas (menos frecuentemente depósitos de IgE, IgM IgA) en la membrana basal. Predominan IgG4 e IgG1. El hallazgo de depósitos inmunitarios en la cara superior o epidérmica de la piel disociada (split), luego del tratamiento con 1M de NaCl, permite diferenciarlo de otras enfermedades ampollares, como la epidermólisis ampollar adquirida. La localización de los depósitos también se pueden determinar por la técnica de localización de antígenos con fluorescencia asistida por

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Forum de residentes

Ź Penfigoide ampollar

ordenador (FOAM) y a través del análisis de los patrones lineales por inmunofluorescencia (patrón N en sierra del PA vs patrón en sierra S, presente en la epidermólisis ampollar adqueirida).

En relación a la IFI, en el 60-80% de los pacientes con PA, se detectan autoanticuerpos circulantes IgG. Este porcentaje aumenta si se utiliza como sustrato piel estratificada disociada con NaCl10%. También se pueden encontrar IgA, IgE e IgM. En la mayoría de los casos la clínica, la histología y la IF son suficientes para el diagnóstico de PA. En algunos casos, en los que la IFI es negativa, las pruebas inmunoquímicas son útiles para confirmar el diagnóstico.

El análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA), utiliza proteínas recombinantes con regiones del ag BP180 (como el dominio NC16A). Esta técnica es muy específica (70-95%) y sensible (90-100%). Cuando se utilizan proteínas recombinantes del ag BP 230 la sensibilidad y la especificidad es menor. Y cuando se utiliza el dominio NC16A y otras porciones extracelulares del antígeno BP180 o combinaciones del BP180 y el BP230 la sensibilidad aumenta al 100%, superando a la IFI. En la actualidad la técnica de ELISA ha reemplazado los estudios de inmunoaglutinación e inmunoprecipitación, debido a que la primera es una técnica más rápida y sencilla, está mejor estandarizada y los antígenos se prueban en condiciones naturales.Ninguna de estas técnicas, está disponible actualmente en nuestro medio.

Existe un índice objetivo de la actividad de la enfermedad (BPDAI: BP Disease Area Index) que incluye lesiones clínicas en actividad como ampollas, placas urticarianas, lesiones residuales como hiper o hipopigmentación, y compromiso mucoso. A su vez, se divide según la extensión de las lesiones y las zonas que compromete. El índice subjetivo se basa en el prurito a través de una escala analógica, o se puede inferir a través de la extensión de las excoriaciones.

En el 2000, Scmidt E. y cols. demostraron que existe relación con la actividad del PA y los títulos de autoanticuerpos IgG contra BP 180 (NC 16 A). E Iwata y cols., en el 2008, describieron la correlación de los autoanticuerpos IgE contra BP180 y la severidad del PA. 6. Respuesta correcta: e En las fases iniciales, debido a la clínica poco específica, los diagnósticos diferenciales pueden ser varios. Entre ellos, dermatitis por contacto, vasculitis, prurigo, urticaria crónica y sarna.

La presencia de ampollas obliga a tener en cuenta la erupción ampollar por fármacos, la porfiria cutánea tarda, y en los niños, el impétigo ampollar, entre otros. (Ver Tabla I).

El penfigoide de 200 kD es una entidad clínicamente similar al PA, epidermólisis ampollar o dermatosis por IgA lineal, que no cura con cicatriz ni quistes de millium. Compromete mucosas en el 20% de los casos. Los hallazgos de la IFD e IFI no permiten diferenciarla de la epidermólisis ampollar. Con técnicas de inmunohistoquímica se detec-

tan anticuerpos contra la laminina į 1.

Otros diagnósticos diferenciales incluyen los pénfigos, enfermedades ampollares autoinmunitarias, que consisten en ampollas intrapidérmicas por alteración en la adherencia de los queratinocitos con la consiguiente acantólisis. La mayoría tienen anticuerpos dirigidos a la desmogleina 1 o 3, ambas componentes de los desmosomas.

El pénfigo vulgar, la variante más frecuente, se caracteriza por ampollas fláccidas y erosiones que asientan sobre piel sana. El 50% de los pacientes tienen compromiso mucoso. La histología muestra acantolisis suprabasal, la IFD presenta depósitos de IgG en panal de abeja. La IFI con sustrato de esófago de mono tienen una sensibilidad del 90% y por técnicas de ELISA se detectan anticuerpos contra dsg 1 o dsg 3. No resuelve espontáneamente.

7. Respuesta: d.

El objetivo principal del tratamiento del PA es suprimir la actividad de la enfermedad, de modo tal de mejorar la sintomatología del afectado y estimular la rápida curación de las ampollas. Previamente a la elección del mismo, se deberán tener en cuenta la edad del paciente, así como también sus comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad coronaria), medicación concomitante, los posibles efectos adversos y morbilidad que éstos puedan provocar, la experiencia del médico tratante y el costo.

Se deberá evaluar el riesgo/beneficio de tratar esta patología teniendo en cuenta que los complicaciones asociadas al uso de altas dosis de estas drogas inmunosupresoras pueden poner en un riesgo mayor a los pacientes que la patología en sí misma.

Los tratamientos más estudiados para esta entidad actúan por diferentes mecanismos. Algunos de ellos buscan suprimir el proceso inflamatorio como los corticoides (sistémicos y tópicos), tetraciclinas con o sin nicotinamida y dapsona. Otros intentan disminuir la producción de autoanticuerpos como los corticoides en altas dosis, los agentes ahorradores de esteroides entre ellos azatioprina, mofetil micofenolato, ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucilo y metotrexate. La inmunoglobulina endovenosa, la plasmaféresis, inmunoadsorción, el rituximab y omalizumab son otras modalidades terapéuticas utilizadas con menor frecuencia en esta patología.

Los corticoides sistémicos son las drogas más utilizadas para el control del PA. Su eficacia ha sido demostrada en estudios no controlados y controlados (grado de recomendación A y nivel de evidencia II).

El tipo, la dosis y el tiempo de uso del corticoide es muy variable en PA. Los más usados son la prednisolona y prednisona. Aunque aún no está establecido cuál es el mejor esquema terapéutico, existen dos estrategias en el uso de corticoides en PA. La primera consiste en dar la mínima dosis desde el inicio que permita el control de la enfermedad. Algunos autores plantean que la dosis inicial no debería ser mayor a 0.75 mg/kg ya que es igual de efectiva a 1.25 mg/kg/día. Mientras que otra opción es utilizar dosis altas de corticoides de inicio (1 mg/kg/día) con pos-

Mónica Noguera y colaboradores

Tabla I ENFERMEDADES AMPOLLARES SUBEPIDÉRMICAS

PENFIGOIDE AMPOLLAR

PENFIGOIDE CICATRIZAL (PENFIGOIDE DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS)

EPIDERMÓLISIS AMPOLLAR ADQUIRIDA

DERMATOSIS AMPOLLAR IgA LINEAL

LUPUS AMPOLLAR

Ancianos

Ancianos

Adultos (también se presenta en niños)

60 años (existe una variante infantil)

Adultos

POLIMORFA Ampolla tensa sobre piel eritematosa

CLÍNICA

Abdomen y áreas flexión de miembros inferiores

Compromiso cutáneo Clásica: Ampollas o POLIMORFA Vesículas o 20-30% vesículas tensas sobre ampollas s/piel piel sana o sobre normal o traumatismo eritematosa-(Roseta) Inflamatoria: similar a PA Cara, cuello y cuero Clásica: Áreas extensión cabelludo y acral Inflamatoria: zonas flexoras

Ampollas o vesículas sobre base eritematosa Fotosensibilidad

Áreas extensión o flexión

Cara y tronco Exceden aéreas fotoexpuestas.

O localización similar PA

Mucosas 60-80%

Raro

Mucosas 10-35%

Mucosas 80-90%

Afectación mucosa variable

No deja cicatriz Quistes de millium

Cura con cicatriz atrófica

Clásica: cura con cicatriz atrófica y millium Inflamatoria: no deja cicatriz

Ampolla subepidérmica Eosinófilos

Ampolla subepidérmica Mononucleares

Microscopía electrónica

Lámina lúcida

Lámina lúcida o lamina densa

Lámina densa

Lámina lúcida y lámina densa

Lámina densa

IFD

IgG y/o C3 Lineal MB

IgG, IgA y c3 Lineal MB

IgG lineal MB

IgA lineal MB

IgG y c3 granular o lineal MB

IFI

IgG (90%)

IgG, IgA (50%)

Técnica de Split

Epidérmica

IgG, A (50%) (títulos bajos) Epidérmica o dérmica

Ig A (30%) (títulos bajos) Epidérmica o dérmica

Negativa para Ac en MB Dérmica

Técnica inmunohistoquímica (ELISA)

Ag BP 230 Ag BP 180 (NC 16)A

Ag BP 180 (región carboxilo terminal) Laminina 332, BP 230, integrina a6b4

Col VII

Ag BP 180 (Ag 97 kd-120 kd o LAD1)

Col VII

HISTOLOGÍA Microscopía óptica

terior descenso escalonado, una vez que haya pasado por lo menos un mes del control de la enfermedad.

Cabe destacar que algunos no discriminan la dosis según el peso y usan una dosis inicial que varía entre 40 – 80 mg (en general 60 mg), mientras que otros recomiendan iniciar con dosis más bajas entre 20 – 40 mg/día.

En la práctica, se observa una correlación entre el gra-

Puede curar con cicatriz , quiste de millium

Inflamatoria: ampolla Ampolla subepidérmica subepidérmica Neutrófilos Neutrófilos, linfocitos y esoinófilos

Dérmica

Ampolla subepidérmica Neutrófilosvasculitis

do de severidad y la duración del uso de esteroides necesarios para lograr el control de la enfermedad. Una dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día suele controlar la enfermedad dentro de las 3 semanas para posteriormente ser descendido gradualmente durante un período entre 6 a 9 meses. Es fundamental disminuir la dosis una vez que se logra la mejoría clínica, debido a los ya conocidos efectos adversos aso-

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Ź Penfigoide ampollar

ciados al uso prolongado de corticoides sistémicos (diabetes, hipertensión, osteoporosis, cataratas, glaucoma, úlcera péptica, infecciones, miopatía, trastornos electrolíticos, insuficiencia suprarrenal, etc).

Los corticoides tópicos son de utilidad en el tratamiento de PA localizado, leve a moderado (con un grado de recomendación A y nivel de evidencia III) y como adyuvante al tratamiento sistémico en casos más severos.

Sin embargo, hay estudios en pacientes con PA severo y extenso -definido como 10 o más ampollas nuevas por día durante 3 días- tratados con corticoides tópicos (propionato de clobetasol 40 g/diario) que mostraron mayor sobrevida global al año (76% vs 58%) con menor tasa de eventos adversos (29% vs 54%) en relación a los tratados con corticoides orales.

En relación a la dosis de corticoides tópicos, un estudio demostró que la eficacia para controlar el PA moderado – extenso fue similar con dosis de 40 g/día que con dosis menores (10 a 30 g) de propionato de clobetasol, pero estas últimas se asociaron a una menor tasa de mortalidad y menor frecuencia de eventos adversos graves.

Una de las limitaciones sobre el uso de corticoides tópicos es que la aplicación sobre grandes áreas de la piel puede ser dificultosa. Además puede acompañarse, aunque en menor grado, de efectos adversos sistémicos, con lo cual requiere un seguimiento clínico de los tratados.

8. Respuesta: a Desde la década del 80 la tetraciclina y la eritromicina junto con nicotinamida (niacinamida) han demostrado ser de utilidad en el PA. Esta combinación presentó una eficacia similar a los corticoides por vía oral pero con menos efectos adversos. Por eso diferentes autores las plantea como terapia de inicio, en especial cuando existen contraindicaciones evidentes de los corticoides, tanto para PA localizado y en enfermedad leve a moderada con o sin corticoides tópicos asociados (grado de recomendación B, nivel de evidencia II).

El uso de la tetraciclina, doxiciclina y minociclina se basa principalmente en sus propiedades antiinflamatorias, ya que resulta en la inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y en una menor producción de TNF Į a nivel de los queratinocitos.

Las dosis diarias no están bien establecidas, aunque habitualmente se utiliza tetraciclina en dosis de 500mg a 2 g, doxiciclina 200-300 mg y minociclina entre 100 a 200 mg.

La nicotinamida que prevendría la degranulación de los mastocitos, debería iniciarse a una dosis de 500 mg por día para aumentarla luego a 1500-2500 mg/día.

En general, el uso de esta combinación (tetraciclinas y nicotinamida) logra una mejoría clínica rápida, dentro de las dos semanas. Una vez que suprime la formación de ampollas, debe disminuirse las dosis en forma gradual a lo largo de meses para evitar la recaída.

La tetraciclina no debería utilizarse en pacientes con insuficiencia renal severa, ya que en ellos el clearance uri-

nario puede estar reducido. También deberá ajustarse las dosis en casos de deterioro de la función hepática, debido a que en ellos puede estar disminuida la excreción biliar de estas drogas.

La hipertension endocraneana benigna, los trastornos gastrointestinales, la decoloración dental, la hepatitis y la fotosensibilidad son algunos de los efectos adversos descriptos. La hiperpigmentación secundaria al uso de estas drogas, es un fenómeno reversible en la mayoría de los casos e independiente de la duración del tratamiento. Diferentes series de casos mostraron una mayor incidencia de hiperpigmentación inducida por minociclina en enfermedades ampollares como pénfigo vulgar y PA que en otras patologías como el acné o la artritis reumatoide. Uno de los mecanismos que explicarían esto, es que el daño generado por el depósito de IG y la actividad del complemento, facilitaría el mayor depósito de minociclina en piel y mucosas en estas dermatosis ampollares.

La dapsona y sulfapiridina se han utilizado de forma efectiva en pocos casos, como monoterapia o combinadas con corticoides. La dapsona actuaría en las dermatosis inflamatorias, inhibiendo el sistema citotóxico mediado por los neutrófilos, además de interferir en la activación del complemento. Suele iniciarse con dosis diarias de 25-50 mg, con un aumento semanal de 25 mg hasta obtener los efectos deseados. Estudios retrospectivos mostraron en PA una respuesta clínica variable (entre el 15 al 45%) y más lenta en relación a los corticoides (2-3 semanas) con dosis de dapsona entre 50 a 200 mg/día junto con sulfapiridina. Actualmente su uso suele estar limitado en PA por las comorbilidades de los afectados, además se destacan sus efectos adversos dosis dependientes como la hemólisis, más pronunciada en aquellos con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y la metahemoglobinemia, y dosis independientes idiosincráticos como la agranulocitosis, hipersensibilidad, neuropatía, psicosis y hepatitis entre otros.

9. Respuesta: a.

El uso de drogas inmunosupresoras como la azatioprina, el mofetil micofenolato (MMF), el metotrexate, la ciclosporina y con menor frecuencia el clorambucilo y la ciclofosfamida es una cuestión de debate. Algunos los introducen solo en casos en los que los corticoides han fallado en controlar la enfermedad o en casos de contraindicaciones a los mismos.

La evidencia acerca de la eficacia de la azatioprina como droga ahorradora de corticoides o como agente único en el tratamiento de esta entidad, es controvertida.

Estudios randomizados controlados comparando metilprednisolona y azatioprina con metilprednisolona y micofenolato mofetil, no mostraron diferencias significativas en el tiempo en lograr la remisión clínica, en la tasas de la recurrencias y en efectos adversos severos. Tampoco hubo un beneficio significativo con el uso de azatioprina y corticoides en relación al uso de corticoides en forma aislada.

La azatioprina antagoniza el metabolismo de las purinas e inhibe la síntesis de ADN. También reduce en forma

Mónica Noguera y colaboradores reversible el número de monocitos, células de Langerhans, altera la función de los linfocitos T, la síntesis de gamma globulina y altera la respuesta de los linfocitos B. Suele utilizarse en dosis entre 1 a 3 mg/kg/día. Se caracteriza por que tarda en actuar entre 3 a 6 semanas y se recomienda que la dosis de esta droga se base en la eficacia y en el riesgo de mielosupresión (por medio de la medición de la actividad de la tiopurina metiltransferasa, no ampliamente disponible). Hasta en el 30% de los casos se asocia a pancitopenia y hepatotoxicidad. Debido a su perfil de seguridad, se la considera como droga de segunda línea para aquellos casos con respuesta parcial a los corticoides, o en aquellos casos en los que efectos adversos sean inaceptables (nivel de evidencia IV, grado de recomendación B).

El micofenolato mofetil (MMF) es un inhibidor de la síntesis de purinas de los linfocitos T activados y B. La dosis usual es de 1 g dos veces por día. Suele darse en conjunto con corticoides sistémicos hasta obtener la remisión clínica. Otros prefieren el descenso gradual de corticoides pero continuar con la administración de MMF por un tiempo variable posterior a la remisión clínica. Se asocia a efectos adversos, en general leves como trastornos gastrointestinales, mialgias y otros como neutropenia y linfopenia e infecciones.

No existe evidencia que demuestre que el uso de micofenolato mofetil sea más efectivo que otros ahorradores de corticoides en el tratamiento de PA. La ciclofosfamida es un agente alquilante con propiedades antineoplásicas e inmunosupresoras. La evidencia acerca de su eficacia en PA es escasa por lo que sólo debe ser considerada para tratar PA en casos de falla o contraindicación de la combinación de otros tratamientos como corticoides y azatioprina o micofenolato mofetil. La dosis estándar es 2 a 2.5 mg/kg día en forma oral. Además, rara vez se administra en pacientes añosos con PA por su perfil de seguridad, ya que genera morbimortalidad entre los tratados. Trastornos gastrointestinales, pancitopenia, la cistitis hemorrágica y el cáncer de vejiga son algunos de los efectos adversos asociados a esta droga.

El metotrexate es un agente inmunosupresor que inhibe el metabolismo del ácido fólico. No existen hasta el momento estudios controlados que comparen metotrexate con algún otro tratamiento en PA. Sin embargo, un estudio retrospectivo mostró que el metotrexate obtuvo una mayor tasa de remisión clínica a los dos años en relación al tratamiento combinado con corticoides. Alteraciones en el hepatograma, infecciones, anemia y trastornos gastrointestinales son algunos de sus efectos adversos conocidos.

Otra droga utilizada más raramente en PA es el clorambucilo que mostró, en estudios pequeños, tener buenos resultados como ahorrador de corticoides.

La experiencia con ciclosporina, leflunamida y con tacrolimus tópico como terapia única o como adyuvante a los corticoides en el manejo de PA es escasa. Y aunque estos muestran cierto beneficio en estudios pequeños no

controlados, no es posible sacar conclusiones acerca de su eficacia en esta entidad.

10. Respuesta: b Los resultados acerca de la eficacia de la plasmaféresis en casos de PA refractarios son controvertidos. Algunos autores plantean que debería limitarse a casos resistentes con contraindicaciones de otras terapias. Otro método que también ha sido estudiado como terapia adyuvante en enfermedades ampollares autoinmunes severas es la inmunoadsorción. La experiencia en el tratamiento de PA es limitada, por lo que se requieren estudios controlados para evaluar su eficacia y seguridad en esta entidad. Esta sería una opción para el manejo de aquellos casos de PA severo con persistencia de enfermedad por más de 3 meses y refractaria a por lo menos dos inmunosupresores. La inmunoadsorción se basa en la separación del plasma del resto de los componentes celulares por filtración o centrifugación y posteriormente por medio de una sustancia adsorbente, se remueven las inmunoglobulinas. Este método, a diferencia de la plasmaféresis, remueve selectivamente IgG, permite procesar grandes volúmenes en una sola sesión y se asocia a menores efectos adversos, como anemia, ortostatismo, parestesia, hipocalcemia e infecciones bacterianas.

Es escasa la evidencia acerca de la eficacia de la inmunoglobulina endovenosa en PA. Las series de casos que la han utilizado muestran un efecto beneficioso aunque transitorio como agente inmunomodulador o antiinflamatorio en esta patología. La dosis administrada fue de 0.4 mg/kg/ día durante 5 días y el efecto beneficioso se debería a que interactúa con receptores Fc, reduce los títulos de los anticuerpos patógenos, induce o suprime la producción de distintas citoquinas, induce apoptosis, neutraliza toxinas y altera la sensibilidad a los corticoides (grado de recomendación D, nivel de evidencia III).

La experiencia con agentes biológicos en PA es anecdótica, pero se los plantea como terapias de tercera línea en pacientes con enfermedad refractaria.

Aunque existen casos de PA desencadenado por etanercept, se describen en la literatura algunas comunicaciones de pacientes con psoriasis y PA concomitantes que mejoraron con este agente biológico.

El rituximab, anticuerpo monoclonal anti CD20, ha sido utilizado en varias enfermedades autoinmunes, en especial pénfigo vulgar. Los efectos adversos en el tratamiento de enfermedades ampollares suelen ser leves, e incluyen cefalea, edema facial, nauseas, vómitos, fiebre durante la infusión e infecciones. Otro anticuerpo monoclonal anti CD25, el daclizumab, resultó eficaz para controlar PA refractario a múltiples tratamientos, en combinación con corticoides, azatioprina o rituximab.

El omalizumab (anti Ig E) ha sido utilizado con éxito en casos aislados, en niños con PA, que fueron refractarios a otros tratamientos. Se plantea que produciría apoptosis de los eosinófilos y downregulation de citoquinas proinflamatorias sintetizadas por los linfocitos T, interfiriendo así en la respuesta inmune específica del PA.

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Ź Penfigoide ampollar

Puntos clave: PENFIGOIDE AMPOLLAR r

El PA, es una enfermedad ampollar subepidérmica, caracterizada por autoanticuerpos dirigidos contra componentes de los hemidesmoso mas como el BPAG2 y BPAG1.

r

Su presentación clínica es diversa, con prurito, lesiones eccematosas y grandes ampollas tensas sobre piel sana o eritematoedematosa, erosiones que se reparan con rapidez, discromías y quistes de millium residuales.

r

La clínica, la histología, la IFD de piel perilesional positiva con depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal y la presencia de autoanticuepos circulantes IgG por IFI permiten el diagnóstico de esta entidad.

r

Múltiples tratamientos han sido propuestos en esta patología. Los corticoides sistémicos representan el tratamiento mejor validado. Los corticoides tópicos y las tetraciclinas junto con la nicotinamida son alternativas que pueden usarse como terapia inicial en esta entidad.

r

Aún no existe evidencia contundente acerca del beneficio de terapias alternativas en PA como inmunosupresores (azatioprina, mofetil micofenolato, ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucilo y metotrexate), la inmunoglobulina endovenosa, la plasmaféresis, la inmunoadsorción y agentes biológicos, por lo que se los reserva para casos refractarios.

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