Archivos Argentinos de Dermatología 66 (2) 2016

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Marzo / Abril 2016 - Volumen 66 - Nº 2

► Poroqueratosis ► Linfoma cutáneo primario de células B centrofolicular

► Carcinoma de células de Merkel asociado a linfoma B folicular

► Milia en placa retroauricular bilateral ► Paracoccidioidomicosis

► Haga su diagnóstico Pápulas amarillentas diseminadas Nódulo eritematovioláceo en mejilla derecha ► Forum de residentes Infecciones de piel y partes blandas: celulitis, erisipela, impétigo, forúnculos y abscesos

Tumefacción labial con áreas granulomatosas y sectores papilomatosos y petequiales rezumantes. Granuloma por cuerpo extraño (H&E). Presencia de levaduras redondeadas con brotes en “rueda de timón”.

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario ► Trabajos originales

|36

Poroqueratosis: comunicación de tres casos

Leila M. Saúl, Vicenta Neglia, María Cristina Kien† y Alejandra Abeldaño

|41

Linfoma cutáneo primario de células B centrofolicular: reporte de un caso Mariana J. Martínez, Carla A. Romanello, Ariel A. Samper, Mónica Martínez Bernal y María P. Papailiuo

|45

Carcinoma de células de Merkel asociado a linfoma B folicular

Jesica E. Radonich, Alejandro Sanz, Ana L. Montardit, Pablo Sanz, Mauro

Marzo / Abril 2016 | Volumen 66 | Número 2

Etcheverry, Graciela Carabajal y Miguel A. Mazzini

|49 Milia en placa retroauricular bilateral Reporte de un caso Soledad Fontana, Esteban Saraceno†, Mirta Lewandowski e Ignacio L. Calb†

|53 Paracoccidioidomicosis A propósito de un caso

Leila M. Saúl, Vicenta Neglia, María Cristina Kien† and Alejandra Abeldaño

|41

Primary cutaneous follicle center B-cell lymphoma: case report

Nódulo eritematovioláceo en la mejilla derecha de una paciente de edad pediátrica

Evangelina Matamoros y Daniel A. Matamoros

Ana Itatí Minvielle, Maia Weil y María Soledad Ruiz Esquide Canale Coordinador invitado: Dr. Pablo J. González

|64

Infecciones de piel y partes blandas: celulitis, erisipela, impétigo, forúnculos y abscesos

March / April 2016 | Volume 66 | Number 2

|49 Retroauricular bilateral milia en plaque. Case report

Soledad Fontana, Esteban Saraceno†, Mirta Lewandowski and Ignacio L. Calb†

|53 Paracoccidioidomycosis: case report

Karina P. Basterreix, María de los Ángeles Michelena, María Victoria Garritano, Gabriela Arena, Roxana Maradeo, Eleonora Alves and Ana María Chiavassa

|45

► Make your diagnosis

Jesica E. Radonich, Alejandro Sanz, Ana L. Montardit, Pablo Sanz, Mauro Etcheverry, Graciela Carabajal and Miguel A. Mazzini

|61

► Mire…Piense y Haga su diagnóstico

Mariana J. Martínez, Carla A. Romanello, Ariel A. Samper, Mónica Martínez Bernal and María P. Papailiuo

Merkel cell carcinoma associated with B-cell follicular lymphoma

E María Agustina Fumis, Yohana Moyano, María Pía Boldrini, María Laura Gubiani y Beatriz Pinardi

► Forum de residentes

► Original articles Porokeratosis: threecase report

Pápulas amarillentas diseminadas

Karina P. Basterreix, María de los Ángeles Michelena, María Victoria Garritano, Gabriela Arena, Roxana Maradeo, Eleonora Alves y Ana María Chiavassa

Summary |36

|58

|58

Yellowish disseminated papules

María Agustina Fumis, Yohana Moyano, María Pía Boldrini, María Laura Gubiani y Beatriz Pinardi

|61

Erythematous nodule on the right cheek in a pediatric patient Evangelina Matamoros y Daniel A. Matamoros

► Residents Forum

|64

Skin and soft tissue infections: cellulitis, erysipelas, impetigo, furuncullosis and abscesses Ana Itatí Minvielle, Maia Weil y María Soledad Ruiz Esquide Canale Guest Coordinator: Dr. Pablo J. González

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Trabajos originales

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Poroqueratosis: comunicación de tres casos Leila M. Saúl1, Vicenta Neglia2, María Cristina Kien†3 y Alejandra Abeldaño4

RESUMEN La poroqueratosis abarca un grupo heterogéneo de trastornos de la queratinización epidérmica. Se postula como factor etiopatogénico la presencia de un clon mutante de queratinocitos en expansión, cuya correlación histológica es la laminilla cornoide, típica de esta entidad. Se describen cinco variantes clínicas de poroqueratosis: de Mibelli, actínica superficial diseminada (PASD), lineal, puntiforme y palmoplantar. Factores de riesgo: predisposición genética, RUV, inmunosupresión (trasplante de órganos sólidos, linfoma, VIH, enfermedades inflamatorias y autoinmunes en tratamiento con corticoides o inmunosupresores). Se caracteriza clínicamente por la presencia de múltiples pápulas y placas con centro atrófico o anhidrótico, anulares, con reborde queratósico, que se expande en sentido centrífugo. Se localizan frecuentemente en extremidades y áreas fotoexpuestas. Comunicamos 3 casos: uno de poroqueratosis lineal en una paciente de 27 años de edad, otro de PASD en una paciente de 52 años de edad con historia de fotoexposición solar de larga data asociado a su actividad laboral, y finalmente un caso de PASD hipertrófica en un paciente de 64 años de edad, con antecedentes de trasplante renal. Ninguno de ellos refirió antecedentes familiares de relevancia. Se indicó tratamiento con retinoides tópicos, emolientes, FPS, con mejoría parcial de las lesiones.

Palabras clave: poroqueratosis, poroqueratosis lineal, inmunosupresión, poroqueratosis actínica superficial diseminada

ABSTRACT Porokeratosis: three-case report Porokeratosis comprises a heterogeneous group of disorders of abnormal keratinization. Presence of a mutant clone of expanding keratinocytes is postulated as etiopathogenic factor. Histological correlation is a typical cornoid lamella. Five clinical subtypes are described: porokeratosis of Mibelli, disseminated superficial actinic porokeratosis (DSAP), linear porokeratosis, palmo-plantar punctate porokeratosis and porokeratosis palmaris et plantaris disseminata. Risk factors: genetic predisposition, RUV, immunosuppression (solid organ transplantation, lymphoma, HIV, inflammatory and autoimmune diseases treated with corticosteroids or immunosuppressants). Porokeratosis is clinically characterized by multiple papules and plaques with an atrophic center and a keratotic ring which expands centrifugally. It is often located on the extremities and sun exposed areas. Three cases are presented: 1) linear porokeratosis in a young patient 2) DSAP in a 52-year-old patient with a history of longstanding sun exposure associated with his work, and 3) hypertrophic DSAP in a 64-year-old patient with a history of renal transplantation. There was no family history of similar lesions in any of them. Treatments with topical retinoids, emollients, FPS were indicated with partial improvement of skin lesions.

Key words: porokeratosis- linear porokeratosis- immunosuppression

Médica Dermatóloga Médica Dermatóloga de planta. Unidad Dermatología †3 Médica Dermatopatóloga 4 Jefa a cargo de Unidad de Dermatología Unidad de Dermatología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. Almirante Brown 240. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: draleilasaul@gmail.com 1 2

Recibido: 17-3-2016.

Aceptado para publicación: 28-4-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 36-40

Leila M. Saúl y colaboradores

► INTRODUCCIÓN La poroqueratosis comprende un grupo heterogéneo de trastornos de la queratinización. Se postula como factor etiopatogénico la presencia de un clon mutante de queratinocitos en expansión, cuya correlación histológica es la laminilla cornoide típica de esta entidad1.

Entre los factores de riesgo se enumeran: predisposición genética, RUV e inmunosupresión (trasplante de órganos sólidos, tratamientos inmunosupresores)2-4.

Se han descripto 5 variantes clínicas de poroqueratosis: de Mibelli, actínica superficial diseminada (PASD), lineal, puntiforme y palmoplantar4.

Comunicamos 3 casos de poroqueratosis con diferente presentación clínica, con el objetivo de describir una genodermatosis poco frecuente que presenta múltiples factores de riesgo y cuyas lesiones cutáneas tienen posibilidad de transformación neoplásica.

► CASOS CLÍNICOS Caso 1: poroqueratosis actínica superficial diseminada (PASD).

Paciente de sexo femenino, de 52 años de edad, oriunda de Jujuy, con antecedentes personales de asma, diabetes y dislipemia, que consultó por lesiones en rostro, escote y miembros de inicio en la tercera década de la vida, con progresión gradual. Las mismas eran asintomáticas y se exacerbaban con la exposición solar. En ese período, la paciente desempeñaba su actividad laboral en viñedos en la provincia de Mendoza, donde presentaba habitualmente un alto nivel de exposición solar. Esta actividad fue realizada durante 30 años, aproximadamente. Antecedentes familiares: no refirió.

Examen físico: múltiples placas redondeadas color piel normal, de bordes netos, amarronados, delgados,

Fig. 1. Múltiples placas redondeadas de bordes netos, amarronados, delgados, queratósicos, de aproximadamente 1 cm de diámetro, en dorso.

queratósicos y ligeramente sobreelevados, de aproximadamente 1 cm de diámetro, diseminadas en rostro, dorso y superficie extensora de brazos (Figs. 1 y 2). Placas de 1,5 a 2,5 cm de diámetro, con centro atrófico y bordes queratósicos hiperpigmentados, localizadas en raíz de muslos y región pretibial de piernas (Fig. 3). Asintomáticas. Fotodaño. Palmas, plantas y mucosas respetadas.

El estudio histopatológico reveló una epidermis adelgazada, hiperqueratosis y paraqueratosis, sin conformación absoluta de laminilla cornoide, imagen sugestiva de poroqueratosis.

Se instauró tratamiento tópico con adapalene 0,03% gel, urea 20% crema, fotoprotección solar, con leve mejoría de las lesiones.

Caso 2: poroqueratosis diseminada hipertrófica postrasplante e inmunosupresión.

Paciente de sexo masculino, de 64 años de edad, oriundo de Entre Ríos, con antecedentes de trasplante renal en el año 2008, secundario a insuficiencia renal crónica terminal de causa desconocida, en tratamiento inmunosupresor con meprednisona 4 mg/día y sirolimus.

Consultó por lesiones en miembros superiores e inferiores de larga data, con progresión de las mismas en los últimos 2 años, y prurito ocasional. El paciente se había dedicado a la albañilería desde su juventud, por lo que refirió un alto nivel de exposición solar habitual. Antecedentes familiares: no refirió.

Examen físico: múltiples placas redondeadas de bordes bien definidos, eritematosos, queratósicos, ligeramente sobreelevados, con centro color piel normal, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, localizadas en cara anterior de piernas y antebrazos. Lesiones similares de bordes infiltrados de aproximadamente 2 cm de diámetro, localizadas en región gemelar y dorso de pies (Fig. 4). Mucosas, palmas y plantas, sin particularidades.

Fig. 2. Placas con centro atrófico de bordes definidos, finos, queratósicos, en región pretibial de piernas.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 36-40

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Trabajos originales

► Poroqueratosis: comunicación de tres casos

Fig. 3. Placas con centro atrófico, de bordes queratósicos hiperpigmentados, en raíz de muslos.

Fig. 4. Placas redondeadas de bordes netos, infiltrados, eritematosos, queratósicos, en dorso de piernas.

El estudio histopatológico resultó compatible con poroqueratosis.

Se indicó tratamiento tópico con tretinoína 0,05% en crema, emolientes, fotoprotección solar. Presentó leve mejoría de las lesiones.

Caso 3: poroqueratosis lineal.

Paciente de sexo femenino, de 27 años de edad, sin antecedentes personales de relevancia, que consultó por lesiones en el brazo izquierdo de 15 años de evolución, las cuales presentaban exacerbación estival y eran ocasionalmente pruriginosas. Previamente se había realizado diagnóstico histopatológico de liquen escleroso y atrófico en otro nosocomio. Antecedentes familiares: no refirió.

Examen físico: múltiples placas redondeadas de bordes bien delimitados, eritematovioláceos, ligeramente sobreelevados, queratósicos y centro atrófico e hipopigmentado, de aproximadamente 1 cm de diámetro, localizadas en superficie extensora del miembro superior izquierdo.

Las lesiones presentaban una disposición lineal y seguían el trayecto de las líneas de Blaschko (Fig. 5).

El estudio histopatológico fue compatible con poroqueratosis (Fig. 6).

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 36-40

Se instauró tratamiento tópico con ácido retinoico 0,025% gel, emolientes y fotoprotección solar, con mejoría parcial de las lesiones.

► COMENTARIO La poroqueratosis (PQ) fue descripta por primera vez en 1892 por Mibelli; ese mismo año Respighi publicó trabajos sobre la PQ superficial diseminada. Los rasgos de la PQ lineal se detallaron en 1918, y Chernosky describió en 1966 una variante de PQ inducida por el sol: poroqueratosis actínica superficial diseminada (PASD). En 1971 Guss dio a conocer la variedad palmoplantar diseminada y en 1977 Rahbari planteó incorporar a la PQ punctata como una variante más de esta enfermedad5. Se han comunicado en la literatura escasos casos de PQ con lesiones hipertróficas6.

Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos de queratinización epidérmica. Algunas variantes de esta dermatosis, como la PASD, se heredan con patrón autosómico dominante, con penetrancia variable y heterogeneidad

Leila M. Saúl y colaboradores

Fig. 6. Laminilla cornoide: columna de queratinocitos paraqueratósicos que se extiende desde una invaginación de la epidermis a través del estrato córneo. Capa granulosa adelgazada o ausente.

Infiltrado linfocitario dérmico perivascular.

Fig. 5. Múltiples placas redondeadas, eritematovioláceas, de bordes bien delimitados, ligeramente sobreelevados, queratósicos y centro atrófico, localizadas en superficie extensora del miembro superior izquierdo.

genética. Se han descripto hasta la fecha 4 loci asociados a susceptibilidad genética en los cromosomas 12, 15,1 y 167. En cuanto a la variante lineal, correspondería a un mosaicismo genético, por lo que no se transmitiría a la siguiente generación7, 8.

Si bien el mecanismo etiopatogénico subyacente no está del todo dilucidado, se postula que un clon de queratinocitos mutantes se expande periféricamente y lleva a la formación de la laminilla cornoide, en el límite entre la población clonal y las células epidérmicas normales1.

Entre los factores de riesgo se describen: predisposición genética, RUV, trauma, infecciones, inmunosupresión (trasplante de órganos sólidos, linfoma, VIH, enfermedades inflamatorias y autoinmunes en tratamiento con corticoides o inmunosupresores)2-4.

Se han descripto 5 variantes clínicas de PQ: de Mibelli, PASD, lineal, puntiforme y palmoplantar4. La PASD es la más frecuente, afecta principalmente a mujeres de raza blanca y suele iniciarse entre la 3° y 4° décadas de la vida. La PQ lineal se desarrolla en la infancia o adolescencia8.

La PQ se caracteriza clínicamente por la presencia de múltiples pápulas y placas pequeñas con centro atrófico o anhidrótico, de aspecto anular, delimitada por un reborde

queratósico elevado que se expande en sentido centrífugo. En la PASD las lesiones se localizan más frecuentemente en áreas fotoexpuestas, mientras que en la variante lineal asientan preferentemente en las extremidades, generalmente en forma unilateral1,5.

En 1974 se publicó por primera vez un caso de PQ en un paciente trasplantado renal9. La asociación con trasplante de órganos representa el tipo más frecuente de PQ inducida por inmunosupresión. Una revisión del año 1998 reveló, hasta esa fecha, 62 casos de PQ asociada a trasplante de órganos, de los cuales dos tercios correspondían a riñón (seguido en frecuencia por corazón, médula ósea, pulmón e hígado). La forma clínica prevalente es la diseminada (actínica) superficial1; el paciente que comunicamos presentó una variante diseminada e hipertrófica. Realizamos el seguimiento periódico de nuestros 3 pacientes durante 3 a 5 años, sin evidenciar signos de malignización de las lesiones hasta este momento.

La histopatología es similar en todas las variantes clínicas; es típica la presencia de la laminilla cornoide, columna de queratinocitos paraqueratósicos que se extiende desde una invaginación de la epidermis a través del estrato córneo. Por debajo de la misma, la capa granulosa puede estar adelgazada o ausente. Además se evidencia un infiltrado linfocitario dérmico perivascular8.

Cabe destacar la posibilidad de malignización de las lesiones de PQ (PQ lineal 19% -PASD 3-4%), principalmente a enfermedad de Bowen, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células basales10. Se ha descripto la posibilidad de coexistencia de distintas variantes clínicas de PQ en un mismo individuo o entre miembros de una misma familia2.

Actualmente se utilizan distintos tratamientos para esta enfermedad: tópicos (emolientes, retinoides, 5-fluorouracilo, calcipotriol, imiquimod), físicos (electrocoagulación, laser ablativo CO2, crioterapia), y sistémicos (retinoides).

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 36-40

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Trabajos originales

► Poroqueratosis: comunicación de tres casos

En todos los casos, la respuesta terapéutica es pobre y la tasa de recidiva es alta1,5,8.

► CONCLUSIÓN La importancia de la presentación de estos casos radica en comunicar una genodermatosis poco frecuente, en tres variedades clínicas, en pacientes con diferentes factores predisponentes. Además, destacar la posibilidad de malignización de las lesiones cutáneas (PQ lineal 19% - PASD 3-4%), principalmente a enfermedad de Bowen, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células basales.

Enfatizar la necesidad del estudio de todo el grupo familiar, dado que se trata de una enfermedad hereditaria, y del seguimiento de estos pacientes, dado el potencial riesgo de transformación neoplásica de las lesiones, con especial atención en los pacientes inmunosuprimidos.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Mohr, Y.; Gusso, S.; Dancziger, E.: Poroqueratosis. Dermatol Argent 2005; 11:78-85.

2. Murase, J.; Gilliam, A.: Disseminated superficial actinic poroke-

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 36-40

ratosis co-existing with linear and verrucous porokeratosis in an elderly woman: Update on the genetics and clinical expression of porokeratosis. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 886-891.

3. Jung, J.Y.; Yeon, J.H.; Ryu, H.S.; Youn, S.W.; Park, K.C.; Huh, C.H.: Disseminated superficial porokeratosis developed by immunosuppression due to rheumatoid arthritis treatment. J Dermatol 2009; 36: 466-467.

4. Schena, D.; Papagrigoraki, A.; Frigo, A.; Girolomoni, G.: Eruptive disseminated porokeratosis associated with internal malignancies: a case report. Cutis 2010; 85: 156-159.

5. Pierson, D.; Bandel, C.; Ehrig, T.; Cockerell, C.: Tumores y proliferaciones epidérmicos benignos. Poroqueratosis. En: Bolognia, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P. Dermatología. Elsevier, Madrid, 2004, págs.: 1707-1709.

6. Yu, H.J.; Park, K.T.; Oh, D.H.; Kim, J.S.; Park, Y.W.: A case of the hyperkeratotic variant of porokeratosis Mibelli. J Dermatol 2006; 33: 291-294.

7. Luan, J.; Niu, Z.; Zhang, J.; Crosby, M.E.; Zhang, Z.; Chu, X.; Wang, Z.; Huang, W.; Xiang, L.; Zheng, Z.: A novel locus for disseminated superficial actinic porokeratosis maps to chromosome 16q24.1-24.3. Hum Genet 2011; 129: 329-334.

8. Lorenz, G.E.; Ritter, S.E.: Linear porokeratosis: a case report and review of the literature. Cutis 2008; 81:479-483.

9. Alexis, A.F.; Busam, K.; Myskowski, P.L.: Porokeratosis of Mibelli following bone marrow transplantation. Int J Dermatol 2006, 45: 361-365.

10. Li, J.H.; Yang, Z.H.; Li, B.; Chen, H.D.: Squamous cell carcinoma arising from giant porokeratosis. Dermatol Surg 2011; 37: 855857.

Trabajos originales

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Linfoma cutáneo primario de células B centrofolicular: reporte de un caso Mariana J. Martínez1, Carla A. Romanello2, Ariel A. Samper3, Mónica Martínez Bernal4 y María P. Papailiuo5

RESUMEN Los linfomas cutáneos de células B son un grupo heterogéneo de linfomas que se presentan en piel sin evidencia de compromiso extracutáneo al momento del diagnóstico y corresponden entre 20% al 25% de los linfomas cutáneos primarios. Comunicamos el caso de un paciente de 56 años con un linfoma cutáneo de células B centrofolicular, localizado en cabeza.

Palabras clave: linfoma B, linfoma primario cutáneo, linfoma cutáneo centrofolicular

ABSTRACT Primary cutaneous follicle center B-cell lymphoma: case report Primary cutaneous B-cell lymphomas are a heterogeneous group of lymphomas occurring in the skin without extracutaneous involvement at time of diagnosis and constitute about 20-25% of primary lymphomas. A 56-year-old male patient with cutaneous follicle center B-cell lymphoma localized on the head is reported.

Key words: B-cell lymphoma, primary cutaneous lymphoma, primary cutaneous follicle center lymphoma

► INTRODUCCIÓN El linfoma primario cutáneo centrofolicular es un trastorno linfoproliferativo de carácter indolente que afecta más frecuentemente a hombres de mediana edad. Se presenta como placas, nódulos o tumores eritematosos, solitarios o agrupados, que predominan en cabeza, cuello y tronco.

El examen histológico muestra una infiltración de patrón predominantemente nodular constituido por centrocitos y centroblastos, con fenotipo inmunohistoquímico para linaje B y ausencia de expresión para Bcl-2. La diseminación

a órganos extracutáneos es rara. El tratamiento de primera línea para lesiones solitarias consiste en radioterapia local y/o escisión quirúrgica y, en caso de compromiso multifocal, se plantean como opciones terapéuticas el rituximab endovenoso, esteroides intralesionales y otras modalidades tópicas.

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 56 años de edad, con antecedentes de tabaquismo actual.

Médica residente Médica Jefa de residentes 3 Médico de planta 4 Médica Jefa de Sección Hematopatología. Servicio de Anatomía Patológica 5 Médica Jefa del Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología. Hospital Central de Mendoza, Mendoza, República Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: dermatología.hcmza@gmail.com 1 2

Recibido: 15-5-2016.

Aceptado para publicación: 29-6-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 41-44

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Trabajos originales

► Linfoma cutáneo primario de células B centrofolicular: reporte de un caso

Concurrió a nuestro servicio por presentar una lesión tumoral de 6 meses de evolución localizada en región temporo-parietal izquierda.

Al examen dermatológico, el tumor presentaba un color eritematovioláceo, de consistencia firme, de 5 cm de diámetro mayor, con bordes definidos y aspecto abollonado. Además se destacaba a nivel superficial la presencia de anexos y telangiectasias periféricas. La lesión era asintomática. A nivel de cuero cabelludo se apreciaban tres lesiones tumorales pequeñas, menores a 1 cm de diámetro, de características similares (Figs. 1 y 2). Al examen físico, el estado general era bueno y no se palpaban adenopatías regionales ni a distancia, así como tampoco visceromegalias.

Se realizó una biopsia incisional con técnica losange.

La misma mostró, con técnica de hematoxilina y eosina, una epidermis adelgazada y desplazada por una proliferación neoplásica, constituida por elementos celulares linfoproliferativos anaplásicos que se disponían a modo de nódulos infiltrativos, disociando la totalidad de la dermis y las fibras musculares y que se extendían en profundidad hacia el tejido celular subcutáneo (Figs. 3 y 4). Las células neoplásicas mostraban escaso citoplasma, núcleos hipercromáticos, predominantemente de pequeño tamaño y pleomórficos (Fig. 5).

El estudio inmunohistoquímico expresó positividad para CD45, CD19, CD20, CD10, Bcl-6 y negatividad para CD21, Bcl-2, con un índice de proliferación dado por el Ki67 del 10% (Fig. 6).

El laboratorio inicial de rutina, LDH, β2 microglobulina, se encontraba dentro de límites normales. La punción aspiración y biopsia de medula ósea no presentó anormalidades. Con respecto a los estudios por imágenes, se realizó tomografía axial computada de cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis, sin particularidades.

El paciente fue evaluado por el servicio de hematología y se decidió iniciar quimioterapia con rituximab endovenoso a dosis de 375 mg/m2 administrado de manera semanal por un período de dos meses, con buena respuesta, sin evidencia de recidiva clínica hasta la fecha luego de un año de seguimiento. Continúa con controles por ambos servicios.

Fig. 1: Lesión tumoral eritematoviolácea en región temporo-parietal izquierda, de 5 cm de diámetro.

Fig. 2: Tumor con bordes escasamente definidos, superficie irregular con presencia de pelos y telangiectasias en la periferia.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 41-44

► COMENTARIO Los linfomas cutáneos primarios de células B son proliferaciones clonales de linfocitos B. Se originan en piel sin tener compromiso extracutáneo al momento del diagnóstico. Pertenecen a los linfomas no Hodgkin extranodales, entre los cuales la piel es el segundo órgano más afectado luego del tracto gastrointestinal.

Los linfomas cutáneos primarios de células B representan el 20-25% de todos los linfomas cutáneos1,2. La clasificación de la WHO-EORT los divide en linfoma de la zona marginal, linfoma del centrofolicular, linfoma de células grandes de las piernas y linfoma de células grandes (otros tipos)2. La variante centrofolicular es un tumor indolente y representa el 55% de todos los linfomas cutáneos primarios de células B1. Es más frecuente en hombres, con una edad de presentación promedio de 60 años3.

Tienen una presentación clínica característica con la aparición de tumores solitarios, nódulos o placas eri-

Mariana J. Martínez y colaboradores

Fig. 4: Dermis con proliferación de células linfoides, con patrón predominantemente nodular. Dichas células se extienden en profundidad al tejido celular subcutáneo.

Fig. 3: (Tinción HE) epidermis adelgazada y desplazada por una proliferación neoplásica localizada en dermis.

tematosas que se localizan frecuentemente en el cuero cabelludo, la cara, el tronco y raramente en piernas. Las lesiones multifocales son menos frecuentes y, cuando se presentan, no están asociadas con un peor pronóstico3,4.

Cabe destacar que en el caso clínico descripto tanto la epidemiología y la localización de las lesiones fueron típicas, distinguiéndose como infrecuente la multiplicidad de lesiones.

Desde el punto de vista histológico presentan un patrón nodular o difuso con respeto de la epidermis. Los nódulos se hallan constituidos por centrocitos (células linfoides pequeñas de núcleo hendido) que alternan con centroblastos (células linfoides grandes no clivadas con núcleo prominente). El número de centroblastos es variable y el incremento de los mismos se relaciona a la transformación a alto grado de agresividad biológica5.

La inmunohistoquímica demuestra positividad para CD19, CD20, CD22, CD79a, expresan positividad consistente para Bcl-6 y CD10, especialmente cuando se presenta el patrón de crecimiento folicular; sin embargo, cuando el patrón de crecimiento es difuso, CD10 tiende a ser negativo. La expresión de Bcl-2 es variable, pudiendo ser positiva o negativa3.

Los estudios genéticos pueden demostrar monoclonalidad a través del análisis de cadenas livianas y pesadas de

inmunoglobulinas. Todos los linfomas B son monoclonales, es decir que la mayoría de sus células poseen un mismo tipo de cadena liviana kappa o lambda. Esto resulta de gran utilidad para diferenciarlos de las infiltraciones inflamatorias y los pseudolinfomas, siendo estos últimos policlonales. Se destaca también la ausencia de translocación t (14-18)5,6.

Los diagnósticos diferenciales deben realizarse con pseudolinfomas y linfomas de células T principalmente.

Otras entidades son: lepra, leishmaniasis, lupus eritematoso, granulomatosis disciforme, rosácea, leucemia cutánea, sarcoma reticular y linfosarcoma4.

La sobrevida a los 5 años es del 95%, independientemente del patrón de crecimiento nodular o difuso, o de la presentación solitaria o múltiple. Aquellos que presentan una fuerte expresión de Bcl-2 con infiltrado de células grandes difuso tendrían peor pronóstico5.

Para la estadificación se debe solicitar análisis de laboratorio que debe incluir LDH (lactato deshidrogenasa) y dosaje de β2 microglobulina. La tomografía axial computada resulta fundamental como estudio de imágenes. Las zonas a evaluar son tórax, abdomen y pelvis; el cuello se incluirá siempre y cuando exista lesión en esta localización. Si bien la ISCL/EORTC (Sociedad Internacional de Linfomas Cutáneos y Organización Europea para el Estudio y Tratamiento del Cáncer) no recomiendan la punción aspiración y biopsia de medula ósea como estudio de rutina, otros autores creen oportuna la realización de la misma, debido a que el 10% de los pacientes con linfoma cutáneo primario centrofolicular tienen compromiso medular y éste confiere una menor sobrevida7-10.

La diseminación hacia ganglios linfáticos y órganos internos es rara y ocurre en menos del 5% al 10% de los casos9.

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► Linfoma cutáneo primario de células B centrofolicular: reporte de un caso

Fig. 5: Linfocitos de pequeño y mediano tamaño, con escaso citoplasma, núcleos hipercromáticos y pleomórficos. Escaso estroma con delicadas bandas conectivo-vasculares.

a dosis de 375 mg/m2 semanalmente por ocho semanas.

Dicha práctica presenta efectos adversos como fiebre, cefalea, hipotensión arterial, disnea, broncoespasmo, urticaria, angioedema, trombocitopenia y linfopenia. Si bien estos efectos no son frecuentes y se observan sobre todo durante la primera infusión, suelen suministrarse previa y posteriormente fármacos como hidroxicina diclorhidrato y analgésicos por vía oral. Cabe mencionar que el paciente no presentó efectos colaterales durante la administración de la medicación7.

Sólo en casos excepcionales los pacientes con linfomas cutáneos centrofolicular desarrollan lesiones diseminadas o tumores de gran tamaño, requiriendo quimioterapia con RCHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxirubicina, vincristina y prednisona)10.

Las recurrencias luego del tratamiento son comunes: oscilan en un 46.5%, no afectan el pronóstico y normalmente están confinadas a la piel9,10.

► CONCLUSIÓN En conclusión, el diagnóstico de linfoma cutáneo debe hacerse en base a criterios clínicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos. Para confirmar su origen en piel se debe llevar a cabo un examen dermatológico completo, así como también un examen físico que abarque palpación de ganglios y órganos internos para descartar visceromegalias, completando la evaluación con estudios por imágenes.

► BIBLIOGRAFÍA

Fig. 6: Técnica de inmunohistoquímica. Infiltrado de células B intensamente positivo para CD20.

Se considera tanto a la radioterapia local como la escisión quirúrgica tratamientos de primera línea para lesiones solitarias o localizadas, mientras que para lesiones generalizadas se describen terapias con rituximab endovenoso (anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20) esteroides intralesionales o regímenes tópicos con imiquimod, mostaza nitrogenada, bexarotene y esteroides7,10. En el caso clínico descripto, al tratarse de lesiones multifocales, se decidió tratamiento con rituximab endovenoso Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 41-44

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Carcinoma de células de Merkel asociado a linfoma B folicular Jesica E. Radonich1, Alejandro Sanz2, Ana L. Montardit3, Pablo Sanz1, Mauro Etcheverry2, Graciela Carabajal4 y Miguel A. Mazzini5

RESUMEN El carcinoma de células de Merkel es un tumor maligno infrecuente de comportamiento agresivo, con tendencia a dar metástasis regionales y a distancia. Dentro de sus probables etiologías se destacan la exposición crónica a la radiación ultravioleta y la inmunosupresión. Si bien la clínica es sugerente, el diagnóstico se confirma mediante técnicas de inmunohistoquímica. Los objetivos terapéuticos varían de acuerdo al estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico. Presentamos el caso de una paciente con carcinoma de células de Merkel destacando su asociación a un linfoma B. Palabras clave: carcinoma de células de Merkel, inmunohistoquímica, linfoma B folicular

ABSTRACT Merkel cell carcinoma associated with B-cell follicular lymphoma Merkel cell carcinoma is a rare malignant tumor with an aggressive behavior, prone to cause regional and distant metastases.

Within several suggested etiological factors, chronic ultraviolet radiation exposure and immunosuppression are the most recognized. Although clinical manifestations are very characteristic, the final diagnosis is achieved by immunohistochemistry.

There are different therapeutic options according to the stage of the disease at the time of diagnosis. A female patient with Merkel cell carcinoma is reported, emphasizing its association with B-cell lymphoma.

Key words: Merkel cell carcinoma, immunohistochemistry, B-cell follicular lymphoma

► INTRODUCCIÓN El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor cutáneo maligno, de origen neuroendocrino, poco frecuente y altamente agresivo, con rápido crecimiento y diseminación local y a distancia. Fue descripto por primera vez en 1972 por Toker como carcinoma trabecular de la piel1.

En Argentina fueron Casas y cols. quienes publicaron el primer caso en 19822. Posteriormente se lo ha denominado como Merkeloma, carcinoma neuroendocrino cutáneo, APUDOMA, carcinoma de células pequeñas primitivo de

la piel y carcinoma indiferenciado de la piel, entre otros.

Frecuentemente se utiliza el acrónimo AEIOU para resumir sus características clínicas: asintomático, rápida expansión, inmunosupresión, “older” (mayores de 50 años) y exposición a radiación ultra violeta (RUV)3.

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 60 años de edad, fototipo II, que se encontraba en seguimiento por el Servicio de Neumología de nuestro hospital, por presentar una neu-

Médico residente Médico de planta 3 Jefa de residentes 4 Médica de planta del Servicio de Anatomía Patológica 5 Jefe del Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología. Hospital Churruca. Ciudad de Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: jes.radonich@gmail.com 1 2

Recibido: 10-2-2016.

Aceptado para publicación: 31-5-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 45-48

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► Carcinoma de células de Merkel asociado a linfoma B folicular

mopatía en estudio y adenopatías múltiples de 6 meses de evolución, por lo que se encontraba en tratamiento con meprednisona 20 mg/día.

Consultó a nuestro servicio por presentar una lesión asintomática de rápido crecimiento, localizada en cara externa de brazo izquierdo, de 3 meses de evolución.

Al examen físico se observaba una lesión tumoral hemisférica rojo-violácea, de superficie lisa surcada por telangiectasias, de 1 cm de diámetro, duro-elástica a la palpación (Fig. 1). Se palpaban también adenomegalias axilares bilaterales.

Se realizó una biopsia incisional de la lesión. El estudio histopatológico informó (protocolo 14-7125): proliferación dérmica constituida por células de mediano tamaño, que se dispone en láminas. Núcleos redondos con leve variación de tamaño y forma. Cromatina finamente dispersa.

Abundantes mitosis (Fig. 2). La inmunomarcación resultó positiva para citoqueratinas AE1 y AE3, citoqueratina 20 en disposición en punto paranuclear (Fig. 3), sinaptofisina, cromogranina y Ki67. Diagnóstico: Carcinoma de células de Merkel.

Se solicitaron estudios por imágenes para descartar secundarismo que revelaron múltiples estructuras ganglionares fuera de rango adenomegálico, ya presentes en los estudios previos.

Se indicó extirpación quirúrgica de la lesión con márgenes de seguridad de 2 cm y técnica de ganglio centinela. Los márgenes laterales y en profundidad de la lesión no se encontraron comprometidos por el tumor y el ganglio centinela resultó negativo para células de Merkel. Sin embargo, la histopatología del ganglio centinela reveló la presencia de un linfoma B folicular de grado II. Se derivó a la paciente al Servicio de Hematología para su evaluación.

Actualmente, debido al comportamiento poco agresivo de esta neoplasia, se encuentra bajo seguimiento y controles

Fig. 1: Foto clínica al momento de la consulta. Lesión tumoral hemisférica rojo-violácea, surcada por telangiectasias, de 1cm de diámetro, en brazo izquierdo.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 45-48

clínicos e imageneológicos estrictos por dicho servicio.

Continúa en tratamiento con meprednisona 20mg/día por su patología pulmonar y se encuentra en plan de biopsia pulmonar.

► COMENTARIO El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neoplasia maligna cutánea primaria, infrecuente, de comportamiento agresivo por su capacidad de recurrencia y metástasis. Algunos autores han sugerido que este tumor se origina a partir de las células de Merkel, al observar en las células tumorales gránulos de secreción neuroendocrina al microscopio electrónico. Sin embargo, en la actualidad su origen continua siendo controversial. Entre las teorías más aceptadas se encuentra aquella que sostiene que podrían originarse de células neuroendocrinas dérmicas, células del sistema APUD o células pluripotenciales epidérmicas4.

Si bien la etiología de este tumor se desconoce, se plantean varios factores relacionados con su patogenia.

Su alta frecuencia de aparición en personas de raza blanca y zonas fotoexpuestas, relacionan a la exposición crónica a la RUV como probable factor etiológico. En 2008 Feng y cols. secuenciaron el genoma de un nuevo poliomavirus,

Fig. 2: Proliferación dérmica de células de mediano tamaño correspondiente a carcinoma de células de Merkel (HE 10X).

Jesica E. Radonich y colaboradores

Fig. 3: Inmunohistoquímica citoqueratina 20 (40X): positiva en disposición de punto paranuclear.

Merkel cell polyomavirus, el cual fue hallado en 8 de 10 CCM. El patrón monoclonal de integración indica que el virus se integra antes que ocurra el crecimiento tumoral, y por ello es altamente probable que el virus sea la causa del mismo5. Por otra parte se evidenció una incidencia aumentada de CCM en pacientes inmunosuprimidos, ya sea de causa farmacológica o secundaria a alguna enfermedad de base, como VIH, sarcoidosis pulmonar o neoplasias hematológicas, entre ellas el linfoma de células B, como en el caso de nuestra paciente2. Debido a la infrecuencia de este tumor, no es posible asegurar que una depleción de linfocitos CD4 se asocie a mayor riesgo de CCM; sin embargo, los investigadores sugieren que una inmunodepresión moderada sería suficiente para aumentar el riesgo de padecerlo5.

Se estima que la incidencia del CCM en Estados Unidos es de 0, 2-0, 44 casos/100.000 habitantes6. Se lo ha ubicado como el segundo cáncer cutáneo primario no melanoma causante de muerte7. Predomina en personas de raza blanca, mayores de 60 años, presenta un leve predominio en mujeres y se localiza mayormente en zonas fotoexpuestas.

Clínicamente se presenta como un nódulo sobreelevado, de rápido crecimiento, eritematovioláceo, con bordes netos, superficie lisa y brillante, telangiectasias y consistencia firme. Por lo general es asintomático. El tamaño suele ser menor a 2 cm al momento del diagnóstico, aunque se han descripto casos de hasta 23 cm8. Las localizaciones más frecuentes son: cabeza y cuello (50%), seguido por extremidades inferiores (25%) y, con menor frecuencia, miembros superiores, tronco y glúteos (25%)9. La mayoría de los CCM se presentan al momento del diagnóstico como enfermedad localizada, aunque puede presentar invasión de ganglios regionales o metástasis a distancia.

El diagnóstico definitivo se alcanza mediante la histopatología e inmunohistoquímica. Histológicamente se

caracteriza por presentar una proliferación dérmica de células pequeñas, monomorfas, con citoplasma escaso y basófilo, núcleos grandes con cromatina granular finamente dispersa en su interior, múltiple nucléolos pequeños y abundantes mitosis. La epidermis suele encontrarse indemne. Se describen tres patrones histológicos: nodular, difuso y trabecular, de acuerdo a la disposición que adoptan las células tumorales. Mediante el microscopio electrónico se pueden evidenciar en el interior de las células tumorales gránulos electrodensos con halo claro, que corresponden a gránulos de neurosecreción y filamentos intermedios paranucleares compuestos por citoqueratina y neurofilamentos. El diagnóstico se confirma mediante técnicas de inmunohistoquímica, las cuales revelan positividad para citoqueratinas de bajo peso molecular; entre ellas, la de mayor utilidad es la citoqueratina 20, que se presenta en disposición de punto paranuclear. También resultan positivas las marcaciones para antígeno epitelial de membrana, sinaptofisina, cromogranina y enolasa neural específica. Por el contrario, resulta negativa la marcación para citoqueratina 7, factor de transcripción tiroideo (TTF1) y S1005.

Para su correcta estadificación debe solicitarse una radiografía de tórax, laboratorio completo y tomografía axial computada. Ante la presencia de adenopatías palpables se debe agregar una biopsia de ganglio centinela. Yengpruksawan y cols. establecieron en 1991 una estadificación para orientar la conducta terapéutica, que continua utilizándose en la actualidad: Estadio I: tumor confinado a la piel, menor a 2 cm (IA) o mayor de 2 cm (IB).

Estadio II: compromiso de ganglios regionales.

Estadio III: metástasis a distancia.

El CCM suele presentar mala evolución, presentando frecuentes recidivas locales, metástasis linfáticas y a distancia, principalmente a pulmón, hígado, huesos y cerebro. El factor pronóstico más importante es el estadio tumoral al momento del diagnóstico, siendo más favorable a menor estadio. Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran el sexo masculino, edad temprana, diámetro mayor a 2 cm, localización en cabeza y cuello, compromiso ganglionar o metástasis a distancia, presencia de un alto índice mitótico, ki67 positivo, invasión vascular o linfática. Se han descripto casos de regresión espontánea atribuible a una respuesta inmune de tipo celular. La sobrevida a los 5 años es del 75% para las formas localizadas, 59%cuando se afectan ganglios regionales y 25% si existen metástasis a distancia9. Se estima una mortalidad del 33% a los tres años de presentación.

El tratamiento consiste en la resección del tumor con márgenes de 2 a 3 cm. Se ha recurrido también a la cirugía micrográfica de Mohs como una alternativa válida. Si bien es controversial, está descripto que puede asociarse a radioterapia adyuvante del lecho tumoral y ganglionar, con el fin de disminuir las recidivas locales y aumentar el tiempo libre de enfermedad; sin embargo, no modifica la supervivencia global. En caso de compromiso ganglionar se debe realizar linfadenectomía regional y radioterapia adyuvante Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 45-48

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► Carcinoma de células de Merkel asociado a linfoma B folicular

del lecho. En estadio III podría indicarse quimioterapia en un esquema similar al utilizado en el tumor de células pequeñas de pulmón, pero únicamente con fines paliativos.

El uso de quimioterapia adyuvante no demostró disminuir las recidivas ni mejorar la supervivencia y, por el contrario, aumenta la morbimortalidad10. Dada su alta tasa de recidiva se recomiendan controles clínicos mensuales los primeros 6 meses, luego cada 3 meses por 2 años, y finalmente continuar con controles semestrales.

El CCM es una neoplasia agresiva muy infrecuente. Por este motivo, la intención de esta publicación es aportar un nuevo caso a la literatura nacional y destacar su asociación al linfoma B folicular, que en nuestro caso fue un hallazgo incidental. Existen algunos trabajos que relacionan estas dos patologías y demuestran que existe un riesgo aumentado de linfoma no Hodgkin en pacientes con CCM11; sin embargo, no hay suficiente evidencia para confirmarlo.

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Milia en placa retroauricular bilateral Reporte de un caso Soledad Fontana1, Esteban Saraceno†2, Mirta Lewandowski3 e Ignacio L. Calb†4

RESUMEN Milia en placa es un raro tipo de milia inflamatoria que se presenta en forma de placas y se localiza con mayor frecuencia en el área periauricular. La aparición de lesiones bilaterales es muy rara. Presentamos un caso de milia en placa bilateral en la región retroauricular en una paciente de sexo femenino.

Palabras clave: milia en placa, milia primaria, retroauricular

ABSTRACT Retroauricular bilateral milia en plaque. Case report Milia en plaque is a rare inflammatory type of milia that appears in the shape of plaques and it is most frequently located in the periauricular area. Bilateral lesions are very uncommon. A case of bilateral retroauricular milia en plaque in a female patient is reported.

Key words: milia en plaque, primary milia, retroauricular

► CASO CLÍNICO Paciente de 66 años de edad, de sexo femenino. Entre sus antecedentes personales refiere hipotiroidismo tratado con levotiroxina. Consultó por lesiones pruriginosas retroauriculares, de 1 año de evolución. La paciente refirió que las lesiones comenzaron como pequeñas placas que fueron aumentando gradualmente de tamaño.

Al examen físico se apreciaban, en ambas regiones retroauriculares, placas eritematosas sobre las que asientan pápulas milimétricas de color blanquecino-amarillento (Figs. 1 y 2). Algunas zonas se presentaban excoriadas por

rascado (Fig. 2). Presentaba buen estado general y no se encontraron otras lesiones en el resto del tegumento ni adenopatías.

La paciente no había realizado tratamientos en la zona, previos a la aparición de estas lesiones. No había utilizado cosméticos o medicamentos tópicos y negó traumatismos, dermoabrasión o quemaduras en la zona y tampoco usaba gafas. No existían antecedentes familiares de lesiones similares.

Se realizó biopsia de las lesiones con posterior estudio histopatológico que revela, en la dermis superficial, la presencia de quistes revestidos por epitelio escamoso de

Médica Dermatóloga Médico Dermatólogo 3 Médica Patóloga 4 Médico Dermatopatólogo Consultorio particular de Dermopatología del Dr. Ignacio L. Calb Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: sole_fontana@hotmail.com 1 2

Recibido: 31-3-2016.

Aceptado para publicación: 20-5-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 49-52

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Trabajos originales

► Milia en placa retroauricular bilateral

Fig. 1: Milia en placa en región retroauricular derecha.

Fig. :. Milia en placa en región retroauricular izquierda.

pocas hileras de espesor, con capa granulosa y queratina laminillar en la cavidad. Estos quistes infundibulares pilosebáceos o quistes pilosos están rodeados por un infiltrado linfocitario (Fig. 3).

Ante estos hallazgos clínicos e histopatológicos se arriba al diagnóstico de milia en placa.

Las lesiones fueron tratadas con ácido retinoico 0,05% en crema, una vez por día, y minociclina oral 100 mg por día por 6 meses, con desaparición del 75% de las lesiones de milia en placa.

La milia en placa (MEP) es un proceso idiopático e infrecuente3. Este trastorno fue descripto por primera vez por Balzer y Fouquet, en el año 1903. En el año 1978, Hubler et al le dieron el nombre de milia en placa4. Luego, Wolfe y Gurevitch la modificaron en 1997 y más tarde, en el año 2008, Berk et al ubicaron a la MEP dentro de las formas primarias (Tabla 1)5.

Dentro de las formas primarias se encuentran: la forma congénita, la milia primaria benigna de niños y adultos, MEP, milia agrupada nodular, milia eruptiva múltiple, nevo despigmentado con milia y las genodermatosis asociadas (milia en algunas genodermatosis, como en la epidermólisis ampollar y porfirias, a las que tal vez sería mejor clasificarlas como milia secundaria).

Las formas secundarias de milia se producen por enfermedades asociadas, medicación asociada o trauma asociado.

La MEP es una forma primaria y rara de milia, que se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas blanquecinas o amarillentas que asientan sobre una placa eritematosa, infiltrada, y que puede acompañarse de prurito4.

Afecta con mayor frecuencia la zona retroauricular, en forma unilateral, y es raramente bilateral. Otras áreas que se han visto afectadas son los párpados, canto interno, los lóbulos de la oreja, surco nasogeniano, región preauricular, submandibular y supraclavicular. Existen comuni-

► COMENTARIO La milia es una lesión benigna. Se presentan como pequeños quistes superficiales de queratina, blanquecinos, de menos de 3mm, que se forman por la obstrucción del ostium folicular o del conducto sudoríparo ecrino.

Se clasifican en milias primarias y secundarias. Las milias primarias se originan en el infundíbulo del conducto piloso. Las milias secundarias lo hacen de diferentes estructuras anexiales, como los conductos sudoríparos, las glándulas sebáceas y los folículos pilosos1.

Los quistes milios secundarios son producto de agresiones, como la dermoabrasión, radioterapia, uso prolongado de corticoides tópicos potentes, trastornos inflamatorios de la piel y enfermedades ampollares2.

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Soledad Fontana y colaboradores

Fig. 3: Histopatología (H-E 10X): Quistes revestidos por epitelio escamoso y queratina laminillar en su cavidad.

Tabla 1. Clasificación de milia5.

Milia Primaria •Congénita •Milia primaria benigna de niños y adultos •Milia en placa •Milia agrupada nodular •Milia eruptiva múltiple •Nevo despigmentoso con milia •Genodermatosis asociadas* Milia Secundaria •Enfermedades asociadas •Medicación asociada •Trauma asociado *Milia en algunas genodermatosis (epidermólisis bullosa, porfirias), tal vez sea mejor clasificarlas como milia secundaria

caciones de compromiso de más de una región anatómica a la vez3.

Puede aparecer en ambos sexos, aunque es más frecuente en mujeres (3:1) y en edades medias de la vida, alrededor de los 40 años, aunque es posible observarlas a cualquier edad6.

Histológicamente, los quistes de MEP se caracterizan por la presencia en la dermis de numerosas cavidades quísticas revestidas por epitelio escamoso aplanado con estrato granuloso y queratina en su interior. Puede observarse en la mayoría de casos un infiltrado inflamatorio mononuclear a predominio linfocitario periquístico variable7.

La etiología de la MEP es desconocida. Algunos autores han propuesto 3 probables teorías al respecto: 1) que se produzca por degeneración idiopática del tejido conectivo con la consiguiente expansión de los folículos y formación de milia; 2) la existencia de factores externos que determinen su aparición, no percibidos por el paciente; 3) que sea una secuela de liquen plano túmido folicular, considerado variante del liquen plano pilar, el cual se presenta como una placa rojo-violácea localizada preferentemente en la región retroauricular. Algunos autores consideran que se trata de distintos estadíos de una misma entidad8.

Se han propuesto también en su patogenia diversos factores desencadenantes como el traumatismo localizado por el uso de lentes, cosméticos, aplicación de medicamentos tópicos (5-fluorouracilo y corticoesteroides), radioterapia previa e incluso un medio ambiente frío. Sin embargo, en la mayoría de los casos sigue sin establecerse el mecanismo por el cual aparecen las lesiones9.

El principal diagnóstico diferencial hay que realizarlo con el liquen plano túmido folicular (descripto anteriormente). Otros diagnósticos diferenciales pueden ser los que se detallan a continuación: • mucinosis folicular, que puede presentarse como pápulas inflamatorias de aspecto folicular, con quistes y comedones que confluyen formando placas, con alopecia secundaria; • síndrome de Favre-Racouchot o elastosis nodular con quistes y comedones, que se presenta en zonas de exposición solar crónica (arcos zigomáticos, sienes, regiones periorbitaria y nasal); • nevo comedoniano o tricolemomas múltiples, éstos aparecen a edades más tempranas y presentan una disposición e histologías características.

También se han descripto casos de aparición de quistes miliares sobre placas previas de lupus eritematoso discoide y también asociado a seudoxantoma elástico10.

Debido al escaso número de casos publicados, no se ha demostrado que haya algún tratamiento más efectivo que otro, siendo una entidad benigna de buen pronóstico y cuya importancia es sólo cosmética.

En MEP se han realizado diversos tratamientos, tales como incisión y expresión de los quistes, electrocoagulación, retinoides tópicos y minociclina vía oral con dosis de 100mg por día por 2 o 3 meses. Hubo respuestas parciales Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 49-52

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► Milia en placa retroauricular bilateral

en casos tratados con terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico. Se observó también, en algunos pacientes, la regresión espontánea de la lesión8.

Trabajo dedicado al Dr. Ignacio Luis Calb, un querido amigo, un excelente profesional que dejará una huella imborrable en la dermatología argentina y un gran maestro que nos transmitió sus conocimientos y su pasión por la dermatología y la dermatopatología, y al Dr. Esteban Saraceno, en reconocimiento a su trayectoria profesional.

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Paracoccidioidomicosis A propósito de un caso Karina P. Basterreix1, María de los Ángeles Michelena2, María Victoria Garritano2, Gabriela Arena2, Roxana Maradeo2, Eleonora Alves1 y Ana María Chiavassa3

RESUMEN La paracoccidioidomicosis es una enfermedad sistémica causada por el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis. Es una micosis profunda, granulomatosa crónica o subaguda, que excepcionalmente tiene evolución aguda. Se adquiere por inhalación y puede localizarse en el aparato respiratorio o diseminarse a la mucosa buconasofaríngea, el sistema reticuloendotelial, la piel, los huesos o las vísceras. Presentamos un paciente con lesiones mucosas granulomatosas. Se arriba al diagnóstico de paracoccidiodomicosis y se instala tratamiento con itraconazol oral.

Palabras clave: micosis profundas, paracoccidiodomicosis, Paracoccidioides brasiliensis

ABSTRACT Paracoccidioidomycosis: case report Paracoccidioidomycosis is a systemic disease caused by dimorphic fungus Paracoccidioides brasiliensis. It is a deep, chronic granulomatous or subacute mycosis. Acute evolution is exceptional. It is acquired by inhalation and may be located in the respiratory tract or spread to oral mucosa, reticuloendothelial system, skin, bones or viscera. A male patient with granulomatous lesions on oral mucosa is reported. Paracoccidioidomycosis diagnosis is made and treatment with oral itraconazole is installed.

Key words: deep mycoses, paracoccidioidomycosis, Paracoccidioides brasiliensis

► INTRODUCCIÓN La paracoccidioidomicosis es una enfermedad micótica sistémica causada por el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis. También denominada enfermedad de LutzSplendore-Almeida o blastomicosis sudamericana, es una micosis profunda, granulomatosa crónica o subaguda, que excepcionalmente tiene evolución aguda. Se adquiere por inhalación y puede localizarse en el aparato respiratorio o diseminarse a la mucosa buconasofaríngea, el sistema reticuloendotelial, la piel, los huesos o las vísceras1.

La mayoría de los casos son subclínicos y dentro de su evolución pueden causar incluso la muerte2. Dentro de las

causales de muerte se encuentra la asociación con otras patologías como el VIH/SIDA y la tuberculosis cutánea TBC. La enfermedad está geográficamente restringida a América Latina, ya que no se han detectado casos autóctonos en otras partes del mundo.

El diagnóstico definitivo se establece mediante su cultivo en medio agar dextrosa Sabouraud y biopsia de la lesión.

El tratamiento estándar consiste en la administración de itraconazol y en las formas sistémicas, anfotericina B3.

El motivo de esta presentación es mostrar el abordaje dermatológico de un paciente con lesión localizada en un contexto de enfermedad sistémica.

Médica concurrente Médica de planta 3 Médica Jefa del Servicio Servicio de Dermatología Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: kari18629@hotmail.com 1 2

Recibido: 4-12-2015.

Aceptado para publicación: 9-5-2016.

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► Paracoccidioidomicosis

► CASO CLÍNICO Paciente masculino, de 53 años de edad, oriundo de Pergamino, taxista, que consultó al Servicio de Dermatología del H.I.G.A. “General José de San Martín” de La Plata, derivado del Servicio de Otorrinolaringología, por una lesión en mucosa oral de cuatro meses de evolución, aparentemente originada por la quemadura de un cigarrillo.

Antecedentes personales: tabaquista de noventa cigarrillos diarios desde los 18 años.

Al examen físico presentaba severa tumefacción labial con áreas papilomatosas rezumantes cubiertas por costras melicéricas y petequias. Mucosa yugal y piso de lengua de aspecto cerebriforme, granulomatoso. Adenopatías subangulomaxilares bilaterales (Figs. 1 y 2).

Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales: micosis profundas, leishmaniasis, papilomatosis oral florida, sífilis, granuloma centrofacial, tuberculosis, carcinoma epidermoide, por lo que se solicitaron los siguientes estudios complementarios: Laboratorio de rutina: ERS 65 mm en la 1° hora, PCR elevada, serologías: VDRL no reactiva, VIH negativo. Radiografía de tórax: infiltrado basal y parahiliar derecho con tendencia a la consolidación. Se realizó biopsia de piel enviándose muestras para estudio histopatológico, micológico y bacteriológico.

El estudio histopatológico de biopsia cutánea (Protocolo: 4753/12) informó: hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis, reacción inflamatoria activa con presencia de histiocitos y células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño. PAS y Grocott, negativas para gérmenes específicos (Fig. 3).

Estudio micológico: (examen directo) levaduras redondas con múltiples brotes, en “rueda de timón” (Fig. 4). El cultivo en agar Sabouraud a 25ºC al décimo día de incubación mostraba macroscópicamente colonias blanquecinas de aspecto levaduriforme, tornándose con el transcurso de los

días pardoamarillentas, de aspecto velloso y a la microscopía, micelios finos, tabicados con abundantes artroconidios.

Se informó Paracoccidioides brasiliensis.

Se inició tratamiento con itraconazol 200 mg/día por 6 meses.

Evolución: desaparición de las lesiones mucocutáneas y mejoría del compromiso pulmonar a las 16 semanas de iniciado el tratamiento (Fig. 5).

►COMENTARIO La paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis profunda, granulomatosa crónica o subaguda, que excepcionalmente tiene evolución aguda, causada por el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis1.

La PCM es endémica de las áreas rurales tropicales y subtropicales de América del Sur y Central, desde México a la Argentina, con excepción de Chile, Surinam, Guayanas y Nicaragua4. En nuestro país el área endémica comprende las provincias de Santa Fe, Chaco, Formosa, Entre Ríos, Corrientes y Misiones (Noreste) y Salta (Noroeste). La mayor incidencia se puede observar en áreas rurales con mayor densidad de población relacionada con las plantaciones de café, té, tabaco, yerba mate, mandioca y algodón.

La micosis afecta a individuos de cualquier edad, raza y sexo, con franco predominio en hombres (relación hombremujer de 9:1) entre 30 a 50 años de edad, dedicados a labores del campo5.

Se consideran factores predisponentes la depresión del sistema inmunitario, la desnutrición y procesos hormonales o fisiológicos. Suele asociarse con alcoholismo, tabaquismo y en pacientes con SIDA puede ser la primera manifestación de inmunodepresión6.

El agente causal es el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis, perteneciente a la familia Monilaceae, clase Hyphomycetes y subphylum Deuteromycotina. En el ambiente, el hongo produce micelios con conidios, que quizá

Figs. 1-2: Tumefacción labial con áreas papilomatosas rezumantes cubiertas por costras melicéricas y petequias. Mucosa yugal y piso de lengua de aspecto cerebriforme, granulomatoso.

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Karina P. Basterreix y colaboradores

Fig. 5: Desaparición de las lesiones mucocutáneas a las 16 semanas de iniciado el tratamiento.

Fig. 3: (HE 40x) Hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis, reacción inflamatoria activa con presencia de histiocitos y células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño.

Fig. 4: (Examen directo) Levaduras redondas con múltiples brotes, en “rueda de timón”.

funcionan como propagadores, y se inhalan hacia los pulmones, donde se transforman en la forma patógena (levaduriforme)7.

Se presenta como paracoccidiodomicosis infección y paracoccidiodomicosis enfermedad (formas clínicas: aguda-subaguda; crónica, unifocal, multifocal y residual o secuelar)1. Los pacientes inmunocompetentes manifiestan formas regresivas: infección subclínica o primaria pulmonar. Cuando es adquirida por individuos con depresión de la inmunidad mediada por células, siendo la modificación de esta condición de un enorme valor pronóstico, se dan formas clínico-inmunológicas polares, con una amplia gama de formas intermedias2.

Todas las formas clínicas pueden ser tipo infanto-juvenil o tipo adulto. La forma clínica más frecuente es la crónica multifocal con afectación pulmonar y mucocutánea8.

Los pacientes adquieren la infección a la edad de 10 a 20 años y entre los 30 y 50 años aparecen las manifestaciones clínicas por reactivación de algún foco latente. El periodo de incubación varía desde semanas hasta 60 años.

Cuando la evolución es subaguda, se observa deterioro rápido del estado general y muerte, aunque algunos casos se hacen crónicos. Las formas generalizada y tegumentaria primitiva son excepcionales. En los niños predomina la forma diseminada; la localización en mucosas y pulmones es rara.

La afección pulmonar ocurre en 51 a 100% de los pacientes, con infiltrados moteados bilaterales y adenopatías parahiliares9. En la forma progresiva suelen afectarse los lóbulos inferiores y en las etapas tardías se produce fibrosis intersticial. Los síntomas son inespecíficos: tos productiva, disnea, hemoptisis, fiebre y síndrome de repercusión general.

La cavidad oral se afecta en 51% de los casos y puede aparecer sin manifestaciones pulmonares, con aumento de volumen, deformación, nódulos y úlceras que se agrupan Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 53-57

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► Paracoccidioidomicosis

para formar placas con tejido de granulación, lo que constituye la llamada estomatitis moriforme. Las lesiones gingivales se observan en 52 a 76%, linguales en 71% y labiales en 62% de los casos. Los dientes se aflojan y algunos se pierden; la masticación y deglución son dolorosas, lo que resulta en desnutrición y trismus. Las lesiones centrofaciales producen aumento de volumen, lo que se denomina “boca de tapir”1,2.

En la piel peribucal y perinasal pueden observarse lesiones nodulares, ulceradas, vegetantes o verrugosas, de evolución lenta y asintomática. Es rara la afección de los ojos.

Cuando hay afección ganglionar ocurre aumento de volumen, induración, dolor o fluctuación y formación de fístulas en las regiones cervical, axilar, inguinal y supraclavicular3.

Puede afectarse el esófago, el estómago, el páncreas, los huesos y las articulaciones; cuando se afectan las glándulas suprarrenales, los pacientes manifiestan el síndrome de Addison, con astenia, adinamia, hipotensión y cambios pigmentarios. En los huesos puede haber mielopatía infiltrativa con formación de granulomas. La afección del sistema nervioso central se manifiesta por epilepsia.

Las principales manifestaciones en niños son: linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, abdominales, cutáneas y fiebre, anemia, eosinofilia e hipoalbuminemia. En 35.7% ocurre desnutrición moderada a grave. La afección de los huesos es frecuente, con lesiones líticas.

Usualmente la presentación clínica en pacientes VIH/ SIDA suele ser una forma atípica con características de enfermedad aguda, subaguda y crónica y es el gold standard para el diagnóstico el examen micológico directo. Suelen cursar con fiebre prolongada, pérdida de peso, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia y manifestaciones cutáneas. Se puede manifestar como una enfermedad oportunista. Estos pacientes quedan protegidos si reciben profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) para Pneumocystis jiroveci. El diagnóstico se realiza mediante la detección del hongo en el examen directo y cultivo de las lesiones cutáneas, de los ganglios, esputo, sangre, líquido cefalorraquídeo y muestra de médula ósea. Los anticuerpos para Paracoccidioides brasiliensis ocasionalmente son detectados, por lo que la serología negativa no descarta la enfermedad. Debido a que la mortalidad es elevada, el pronóstico puede mejorarse ante un tratamiento precoz y agresivo con anfotericina B y posteriormente, tratamiento supresivo con TMP/SMX por largos períodos. En 10% de los casos la micosis se asocia con tuberculosis, cáncer y enfermedad obstructiva crónica10. Estos pacientes evolucionan más rápido a cuadros graves, las recaídas son más frecuentes y tienen mayor tasa de mortalidad. Algunos autores sugieren considerar la PCM en América Latina como enfermedad marcadora de VIH/SIDA11.

Diagnóstico (micológico): se realiza el examen directo en esputo, exudado o tejidos triturados y se tiñen con hidróxido de potasio, lugol o negro de clorazol. Los hallazgos microscópicos incluyen levaduras esféricas u ovales de doble pared, de 30 a 60 μ de diámetro, con gemación múltiple.

Las blastosporas miden de 2 a 20 μ de diámetro y pueden formar cadenas de 4 a 12 esporas, o agruparse alrededor Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 53-57

de las de mayor tamaño y formar una imagen en “rueda de timón” u “orejas de ratón”. Pueden hacerse frotis y teñirse con Giemsa o Wright.

Se ha utilizado la inhibición de inmunoensayo enzimático con moléculas de 43 y 70 kDa en lavado bronquial, y citología exfoliativa de lesiones orales. También se ha utilizado el blanco de calcoflúor para estudios de fluorescencia en ratones infectados.

Los cultivos se realizan en medio Sabouraud con antibióticos o en gelosa-chocolate a 25 °C; el extracto de levadura mejora los resultados, aunque el crecimiento es lento (uno a tres meses). Al principio, las colonias son glabras y blanco-amarillentas, después se pliegan y se hacen aterciopeladas, de color rosado, beige o ligeramente marrón, con el reverso marrón-amarillento. La fase levaduriforme se logra en gelosa-chocolate, agar-sangre o agar-cerebrocorazón adicionados con tiamina, a 37 °C. El examen microscópico de las colonias de la fase micelial no es característico: se encuentran filamentos septados y ramificados, hifas en espiral y microaleuriosporas.

Histopatología: con hematoxilina y eosina se observan las levaduras multigemantes, pero se aprecian mejor con las tinciones de PAS o Gomori-Grocott.

En pacientes con lesiones mucocutáneas se observa hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis o pseudoepiteliomatosis, espongiosis y exocitosis con microabscesos de polimorfonucleares; reacción inflamatoria aguda y crónica, con linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, células gigantes a cuerpo extraño, de Langhans y fibrosis con áreas de necrosis caseosa. Se encuentran granulomas bien o escasamente organizados; los primeros contienen menos levaduras, lo que indica una respuesta inmunitaria más efectiva2,3.

Estudios de laboratorio: se ha obtenido un antígeno de la fase levaduriforme para intradermorreacciones (paracoccidioidina); la prueba es positiva si mide más de 10 mm e indica hipersensibilidad. En pacientes graves o con SIDA hay anergia y la prueba resulta negativa; la histoplasmosis y coccidioidomicosis originan resultados falsos positivos.

Se utilizó la glucoproteína purificada de 43 kDa (gp43) que demostró mejor especificidad que la de paracoccidioidina. Las pruebas serológicas ayudan a establecer el diagnóstico y evaluar la respuesta del huésped al tratamiento. La glucoproteína utilizada con mayor frecuencia es gp43, reconocida por el suero de todos los pacientes con PCM y es altamente específica. Su identificación es particularmente útil en pacientes inmunocomprometidos. La glucoproteína gp43 del hongo se utiliza para pruebas de inmunodifusión; es el estudio serológico más usado para el diagnóstico y seguimiento postratamiento, cuya especificidad es de 100%, con sensibilidad de 90%. El inmunoblot permite detectar casos negativos para inmunodifusión o casos con infección inactiva, con sensibilidad de 100%. Un antígeno alternativo para esta prueba es la proteína de 28 kDa de Paracoccidioides brasiliensis12.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con tuberculosis pulmonar, histoplasmosis y coccidioidomicosis.

En pacientes con lesiones ganglionares se realiza con linfoma de Hodgkin y tuberculosis colicuativa; las faciales con

Karina P. Basterreix y colaboradores leishmaniasis cutáneomucosa, enfermedad de Wegener, actinomicosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, lupus tuberculoso, cromoblastomicosis y esporotricosis. Las de la mucosa oral deben diferenciarse de los carcinomas y de la candidiasis hiperplásica13.

Los pacientes con formas subclínicas se curan espontáneamente. El tratamiento consiste en dos fases: inducción y mantenimiento. El de ataque tiene como objetivo hacer un inmediato control de los signos y síntomas de la PCM, reduciendo la carga de hongos circulante. El tratamiento de mantenimiento es siempre de larga duración desde muchos meses hasta años.

El primer tratamiento consistió en el uso de sulfonamidas; de hecho, aún se prescriben cuando no es posible recetar azoles por su costo elevado. Se recomienda su administración por vía intravenosa en casos graves y que ameriten hospitalización, o por vía oral cuando el estado del paciente lo permita. Las dosis son: trimetoprima de 160 a 240 mg y sulfametoxazol de 800 a 1,200 mg por vía oral cada 12 horas, seguido de 400/80 mg cada 12 horas, hasta un año después de que la serología se haga negativa14,15. En niños, trimetoprima de 8 a 10 mg/kg y sulfametoxazol de 40 a 50 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas; si decide administrarse por vía intravenosa, deberá realizarse cada ocho horas en las mismas dosis.

En los casos graves, anfotericina B (1 mg/kg/día). El periodo de tratamiento continúa hasta que el paciente mejore y su estado permita la administración de medicamentos por vía oral. La dosis máxima de anfotericina B no debe ser superior a 3g por día. El tratamiento de elección es itraconazol a dosis de 100 a 300 mg/día durante 6 a 12 meses.

El pronóstico en pacientes con formas subclínicas es benigno. Los pacientes que presentan lesiones mucocutáneas presentan excelente evolución si el tratamiento se instaura de forma oportuna.

En los cuadros clínicos crónicos pueden generarse diferentes discapacidades, como fibrosis pulmonar, estenosis del tubo respiratorio y digestivo. En los pacientes con diseminación juvenil es grave y puede causar la muerte. En el huésped inmunocomprometido, como en el caso de los pacientes infectados por VIH, con recuento CD4 menor a 200 cel/mm3 y que no estén realizando profilaxis para Pneumocystis jiroveci con TMP/SMX, el pronóstico es grave y puede causar la muerte14,15.

Para considerar una respuesta favorable al tratamiento se deben realizar evaluaciones periódicas que incluyan criterios clínicos, micológicos, radiológicos e inmunológicos.

En el paciente con formas sistémicas el retraso terapéutico aumenta la mortalidad hasta un 30% y permite aparición de secuelas potencialmente incapacitantes, como fibrosis a nivel del aparato respiratorio15.

Nosotros presentamos una PCM en un paciente inmunocompetente proveniente de área no endémica, por lo que su diagnóstico representó una labor de sospecha clínica. El diagnóstico definitivo se establece mediante el cultivo micológico y el itraconazol es la mejor opción terapéutica.

Se podría disminuir los riesgos de contraer esta enfermedad en la población de regiones endémicas, mejorando los sistemas de saneamiento y ambiental rural y brindando educación informática, científica y socio-sanitaria a dichos pobladores expuestos, para evitar el contacto con el agente causal y pesquisando tempranamente los signos y síntomas de esta enfermedad para acceder a la consulta precoz y, a través de ella, al diagnóstico temprano y a la instauración del tratamiento oportuno, evitando de esta manera las nombradas secuelas.

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

Pápulas amarillentas diseminadas María Agustina Fumis, Yohana Moyano, María Pía Boldrini, María Laura Gubiani y Beatriz Pinardi

► CASO CLÍNICO Paciente femenino, de 44 años de edad, con antecedente patológico de litiasis biliar, hospitalizada en servicio de clínica médica por diabetes de novo. Se solicita interconsulta a nuestro servicio por pápulas amarillentas generalizadas, pruriginosas, de 8 meses de evolución.

Al examen físico se observaban múltiples con centro amarillento y halo eritematoso, de 1 a 4 mm aproximadamente, diseminadas, confluentes en codos, región periumbilical, región lumbar, y glúteos (Figs. 1 y 2).

Se solicitó un laboratorio que informó eritrosedimentación 1 mm, glucemia 415 mg/dl, glóbulos blancos 5,90 miles/ mm3, hematocrito 37%, colesterol total 350 mg/dl, triglicéridos 2,100 mg/dl. No se pudo obtener resultados de función renal debido al suero hiperlipémico.

La ecografía abdominal informó hígado de tamaño aumentado, con esteatosis difusa moderada. El fondo de ojo se encontró dentro de parámetros normales.

El estudio histopatológico reveló en dermis acúmulos de histiocitos espumosos, dispuesto en lóbulos separados por tracto de tejido conectivo con leve infiltrado inflamatorio mononuclear (Fig. 3).

Su diagnóstico es…

Fig. 3: dermis acúmulos de histiocitos espumosos, dispuesto en lóbulos separados por tracto de tejido conectivo con leve infiltrado inflamatorio mononuclear.

Figs. 1-2: múltiples pápulas amarillentas rodeadas de halo eritematoso de 1 a 4 mm aproximadamente.

Servicio de Dermatología Hospital San Roque. Bajada Pucará 1900 (5000), Córdoba, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: agusfumis@hotmail.com Recibido: 15-2-2016.

Aceptado para publicación: 11-4-2016.

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María Agustina Fumis y colaboradores

► DIAGNÓSTICO Xantomas eruptivos

► COMENTARIO Los xantomas eruptivos son lesiones cutáneas poco frecuentes, que se presentan en la edad adulta1 como resultado del depósito de lípidos en los macrófagos intracelulares y de la dermis. Están asociados a enfermedades subyacentes con alteración del metabolismo lipídico y la consecuente acumulación anormal de las lipoproteínas en plasma2. El 30% de la población argentina padece niveles altos de colesterol en sangre. Aun así, sólo un bajo porcentaje de pacientes desarrolla xantomas cutáneos3.

La mayor parte de los casos de xantomas eruptivos son consecuencia de un déficit de la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL). La falta de función de esta enzima

ocurre en situaciones de deficiencia primaria o de manera secundaria a una actividad insulínica disminuida o una sobreproducción hepática de quilomicrones.

Este tipo de xantomas se encuentran en hipertrigliceridemia primarias, causadas por alteraciones genéticas o secundarias a otras enfermedades, como diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico o fármacos como estrógenos y abuso de alcohol.

En la clasificación de Frederickson la hipertrigliceridemia se observa en hiperlipoproteinemias tipo I (aumento de quilomicrones), tipo IV (aumento de lipoproteínas de muy baja densidad-VLDL) y tipo V (aumento de quilomicrones y de VLDL). Es bien conocido que la dislipidemia a menudo se desarrolla en pacientes con diabetes mellitus mal controlada, como en el caso presentado. La dislipidemia tipo IV es la forma más común observada en la diabetes tipo II, seguida de dislipidemia tipo IIb, tipo V y tipo IIa3,4 (Tabla I).

TABLA I. CLASIFICACIÓN DE FREDERICKSON3.

Tipo

Patogénesis

Laboratorio

Clínica Piel (tipo de xantoma)

Sistémico

Tipo I (deficiencia familiar LPL, hiperquilomicronemia familiar

(a) Deficiencia de LPL (b )Producción de LPL anormal (c) Deficiencia de Apo C-II

Clearance reducido de quilomicrones.

Elevados QM Reducidos niveles de LDL y HDL Hipertrigliceridemia

Eruptivos

No incrementa riesgo coronario

Tipo II (hipercolesterolemia familiar o defecto familiar de Apo B-100)

(a) LDL receptor defectuoso (b) Reducida afinidad del receptor LDL (c) Degradación acelerada del receptor LDL debido a mutaciones PCSK9

Reducido clearance de LDL. Aumento de LDL. Hipercolesterolemia

Tendinosos, tuberoeruptivos, tuberosos, planos (xantelasmas, aéreas intertriginosas, interdigital)

Aterosclerosis de arterias periféricas y coronarias

Tipo III (disbetalipoproteinemia familiar, deficiencia de Apo E)

Alteración del clearance hepático remanente debido a la anormalidad de Apo E; pacientes sólo expresan la isoforma Apo E2 que interactúa pobremente con el receptor de Apo E

Elevados niveles de quilomicrón remanente y IDL. Hipercolesterolemia.

Hipertrigliceridemia.

Tuberoeruptivo, tuberoso, plano (pliegue palmar) tendinosa

Aterosclerosis de arterias periféricas y coronarias

Tipo IV (hipertrigliceridemia endógena familiar)

Elevada producción de VLDL asociado con intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia

VLDL incrementada Hipertrigliceridemia

Eruptivos

Frecuentemente asociados con diabetes mellitus tipo II, obesidad, alcoholismo

Tipo V

Quilomicrones elevados y VLDL por causas desconocidas

LDL y HDL disminuidos Hipertrigliceridemia

Eruptivos

Diabetes mellitus

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► Pápulas amarillentas diseminadas

La hipertrigliceridemia asociada a diabetes tiene un doble mecanismo. Por un lado existe una disminución en el aclaramiento de quilomicrones que lleva secundariamente a un aumento de VLDL, y por lo tanto, a una hipertrigliceridemia. Por otro lado, la LPL precisa de unos niveles mínimos de insulina funcionante en sangre periférica, por lo que la falta de acción o resistencia a la misma conducen a una deficiencia adquirida de la LPL5.

Clínicamente se caracterizan por la aparición súbita de múltiples pápulas color amarillentas rodeadas de halo eritematoso, de pequeñas dimensiones (1-4mm), con predilección en zonas extensoras de extremidades, nalgas y cara posterior de muslos, como también en región lumbar6. Pueden ser asintomáticas o pruriginosas1. La erupción aparece aproximadamente tres semanas luego del incremento de los triglicéridos en plasma con valores que superan los 2.000 mg/dl4,7.

Pueden presentarse otras manifestaciones clínicas como dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, infiltración de lípidos en retina (lipemia retinalis) y complicaciones graves como pancreatitis aguda, patología vascular periférica, enfermedad de las arterias coronarias y accidente cerebro vascular1.

Histológicamente se caracterizan por presentar macrófagos cargados de lípidos, de aspecto espumoso e infiltrado polimorfonuclear y mononuclear en dermis.

El diagnóstico diferencial de los xantomas eruptivos se debe hacer con histiocitomas eruptivos generalizados, granuloma anular diseminado, xantoma diseminado y xantogranuloma juvenil2,3,7. Los histiocitomas eruptivos generalizados pertenecen a las histiocitosis de células no-Langerhans, son normolipémicas e histológicamente presentan infiltrado histiocitario con citoplasma eosinófilo, escasos linfocitos y las células espumosas son raras. Con el granuloma anular generalizado la principal diferencia es el examen histopatológico, en el que puede verse necrobiosis del colágeno e histiocitos y linfocitos en empalizada en la dermis. El xantoma diseminado y el xantogranuloma juvenil se presentan en niños y adolescentes.

El tratamiento adecuado exige un riguroso control de la enfermedad de base y la hiperlipidemia subyacente.

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Para ello es preciso realizar un enfoque multidisciplinario, como una dieta restrictiva con reducción de peso, ejercicio físico regular y fármacos hipolipemiantes3,5. Las estatinas son la terapia de primera elección, que se puede combinar con otros fármacos para aumentar su eficacia, como ezetimiba, ácido nicotínico y resinas. En pacientes con hipertrigliceridemia severa se utilizan los fibratos y niacina para reducir el riesgo de pancreatitis aguda6.

La terapéutica instaurada en nuestra paciente se basó en insulinoterapia para tratamiento de la diabetes y fenofibrato micronizado 200mg/día asociado a atorvastatina 10mg/día para control de dislipemia, con buena evolución de las lesiones.

Los xantomas involucionan en varias semanas posterior a corregir el estado dislipémico, dejando algunas veces máculas hipercrómicas y, menos frecuentemente, cicatrices8.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Guardati, M.V.; Díaz, M.G.; Carbó Amoroso, E.; Reyes, M.A.; Weidmann, J.; Parry, F.; Iribas.; J.L.: Xantomas eruptivos a propósito de dos casos familiares. Rev Argent Dermatol 2008; 89: 74-79.

2. Alves, R.; Faria, A.; Esteves, T.; Marote, J.; Viana, I.; Vale, E.: Xantomas eruptivos como primera manifestación de enfermedad sistémica. Piel 2009; 24: 243-246.

3. Sacchi, A.; Olivares, L.; Leiro, V.: Xantomatosis y dislipoproteinemias. Dermatol Argent 2013; 19: 174-182.

4. Park, J.R.; Jung, T.S.; Jung, J.H.; Lee, G.W.; Kim, M.A.; Park, K.J.; Kim, D.R.; Chang, S.H.; Chung, S.I.; Hahm, J.R.: A case of hypothyroidism ad type 2 diabetes associated with type v hyperlipoproteinemia and eruptive xanthomas. J Korean Med Sci 2005; 20: 502-505.

5. Villalón, G.; Martín, J.M.; Monteagudo, C.; Alonso, V.; Montesinos, E.; Jordá, E.: Xantomas eruptivos en el debut de diabetes mellitus.

Actas Dermosifiliogr 2008; 99: 426-427.

6. Zak, A.; Zeman, M.; Slaby, A.; Vecka, M.: Xanthomas: clinical and pathophysiological relations. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2014; 158: 181-188.

7. Pai, V.V.; Shukla, P.; Bhobe, M.: Combined planar and eruptive xanthoma in a patient with type IIa hyperlipoprotemia. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2014; 80: 467-470.

8. López Cepeda, L.; Ramos Garibay, J.A.; Petrocelli Calderón, D.; Manríquez Reyes, A.: Xantomas eruptivos como manifestación inicial de diabetes mellitus e hipertrigliceridemia severa. Rev Cent Dermatol Pascua 2010; 19: 15-18.

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Nódulo eritematovioláceo en la mejilla derecha de una paciente de edad pediátrica Evangelina Matamoros1 y Daniel A. Matamoros2

► CASO CLÍNICO Paciente de género femenino, de 3 años de edad, oriunda de la ciudad de La Plata, cuya madre refiere episodios de enrojecimiento facial diagnosticados por otros colegas como dermatitis atópica, sin más antecedentes personales ni familiares de relevancia. Concurrió a la consulta acompañada por su madre tras presentar una lesión en la mejilla derecha de 4 meses de evolución, por la cual habían consultado previamente a diversos especialistas, quienes al no obtener respuesta ante la administración de antibióticos orales (cefalexina, luego amoxicilina-ácido clavulánico y finalmente trimetoprimasulfametoxazol) sugirieron realizar biopsias e intervenciones quirúrgicas, a las cuales los padres de la niña se opusieron.

Al examen físico se observaba una lesión nodular en mejilla derecha, eritematoviolácea, duro-elástica a la palpación, sin aumento de temperatura ni signos de flogosis, que medía 1,5 cm de diámetro aproximadamente, asintomática (Fig.1).

En la piel de ambas mejillas se evidenciaban telangiectasias; no se palpaban adenopatías regionales y la niña se mantenía en excelente estado general y afebril. Al interrogatorio dirigido, la mamá negaba antecedentes de traumatismo local o picadura.

Como diagnósticos diferenciales nos planteamos: granuloma aséptico facial idiopático (GAFI), pilomatrixoma, granuloma por cuerpo extraño, e infección de partes blandas, principalmente de etiología micobacteriana o parasitaria, dada la cronicidad del cuadro, la apirexia y la falta de respuesta a tratamientos antibióticos habituales.

Solicitamos ecografía de partes blandas, en la que se informó la presencia de una lesión nodular, superficial, bien delimitada, de aspecto heterogéneo, predominantemente hipoecoica, ovoidea, de 13x10x5mm aproximadamente, sin depósitos de calcio en su interior.

Su diagnóstico es…

Médica Especialista en Dermatología Médico Especialista Jerarquizado en Pediatría Práctica privada. La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: evimatamoros@hotmail.com 1 2

Recibido: 30-1-2016.

Aceptado para publicación: 10-5-2016.

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► Nódulo eritematovioláceo en la mejilla derecha de una paciente

Fig. 1: Lesión nodular en mejilla derecha.

Fig. 2: Disminución del tamaño de la lesión a las 2 semanas de tratamiento.

Fig. 3: Mácula hipercrómica residual.

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Evangelina Matamoros y colaboradores

► DIAGNÓSTICO Granuloma aséptico facial idiopático

► TRATAMIENTO Ante la sospecha clínica de granuloma aséptico facial idiopático, explicamos la benignidad del cuadro a los padres de la paciente e iniciamos tratamiento tópico con metronidazol 0.75% gel durante la noche y medidas de fotoprotección durante el día, dando pautas de alarma y fijando cita para próximo control. Además realizamos interconsulta con un médico oftalmólogo para descartar signos de rosácea ocular.

► EVOLUCIÓN A las 2 semanas, la niña concurre al control, pudiendo observarse una notable mejoría del cuadro, con disminución del tamaño de la lesión, ahora apenas palpable, y atenuación de su color (Fig. 2). Decidimos continuar con igual tratamiento tópico durante 2 semanas.

Actualmente, habiendo pasado 5 meses de la primera consulta a nuestro consultorio, la niña presenta una discreta mácula hipercrómica residual en la mejilla (Fig. 3). Su oftalmólogo descartó signos de rosácea ocular y fijó una pauta de seguimientos anuales para un adecuado control.

► COMENTARIO El granuloma aséptico facial idiopático (GAFI) es una entidad dermatológica propia de la edad pediátrica, descripta por primera vez en Francia en el año 19991,2. Se caracteriza por la presencia de un nódulo eritematovioláceo, de consistencia firme o elástica, que se asemeja a un absceso, pero se diferencia del mismo al ser asintomático, frío y sin signos de flogosis2. Dicha lesión se localiza en la cara, preferentemente en las mejillas y/o párpados, suele medir entre 1 y 2,5 cm de diámetro y presenta un curso benigno, autolimitado, con resolución en meses o 1 año sin dejar cicatriz visible3; puede quedar una mácula rosada residual y no se han reportado recidivas en el curso medio de 1 año4. No muestra predilección por sexo y afecta a niños con edades que abarcan desde los 8 meses a los 13 años de edad2.

La fisiopatogenia del GAFI es desconocida, pero se cree que se asocia a la rosácea granulomatosa de la infancia4,5. Otras teorías postulan que puede estar relacionada con una reacción granulomatosa alrededor de un resto embriológico4, o con picaduras o traumas menores5.

El diagnóstico de GAFI es clínico, aunque la ecografía puede sugerirlo y la biopsia confirmarlo2. El estudio anatomopatológico muestra una reacción granulomatosa bien definida en dermis superficial, con una corona de linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y células gigantes en el medio de la lesión, similar a la que se observa en granulomas por cuerpo extraño o infecciones por micobacterias atípicas, pero tanto las tinciones en busca de gérmenes como los cultivos son negativos4,5.

La ecografía de la lesión muestra un nódulo sólido, bien delimitado, hipoecoico y sin presencia de depósitos de calcio1. Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen tumores benignos, principalmente el pilomatrixoma, quistes epidermoides o dermoides1, chalazión cuando la lesión asienta en párpados6, granulomas por cuerpo extraño, e infecciones bacterianas, fúngicas, por micobacterias atípicas o parasitarias (leishmaniasis)1.

Dada la benignidad y el carácter autorresolutivo sin secuelas del cuadro, puede optarse entre tomar una conducta expectante o utilizar antibióticos tópicos que pueden ayudar a iniciar la curación4. Entre dichos antimicrobianos es de elección el metronidazol en gel o crema, en concentraciones de 0.75% y 1%, cuyo mecanismo de acción no está totalmente claro, aunque podría considerarse que su utilidad en el GAFI y la rosácea reside en su acción antiinflamatoria al inhibir la quimiotaxis de leucocitos y suprimir algunos aspectos de la inmunidad celular7.

En los casos de GAFI publicados en la literatura no se han registrado antecedentes familiares ni factores de riesgo asociados, pero algunos autores señalan que los niños que lo padecen presentan alto riesgo de desarrollar rosácea, principalmente a nivel ocular, por lo que se recomienda el seguimiento oftalmológico anual en estos pacientes2.

► CONCLUSIÓN Creemos de interés la presentación de este caso clínico, dado que se trata de una entidad dermatológica característica de la edad pediátrica que debemos tener presente como diagnóstico diferencial en la práctica diaria, ya que su evolución benigna y autorresolutiva nos permite tomar una conducta expectante o mínimamente invasiva, evitando realizar intervenciones innecesarias que puedan resultar traumáticas y/o dejar cicatrices faciales en los niños que la padecen. Por otra parte, debemos recordar que estos pacientes tienen riesgo de desarrollar cuadros floridos de rosácea, principalmente a nivel ocular, lo cual debemos advertir a sus padres, además de realizar la interconsulta correspondiente.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Hiraldo Gamero, A.; Vera-Castaño, A.; Sanz-Trélles A.: Granuloma aséptico facial idiopático. Actas Dermosifiliogr 2013; 104: 635636.

2. Zambrano Centeno, L.B.; Gómez González, C.; Rojo López, M.; Alonso Pacheco, M.L.: Granuloma aséptico facial idiopático. Rev Clín Med Fam 2014; 7: 238-240.

3. Martínez Díaz, G.J.; Kim, J.; Bruckner, A.: A toddler with facial nodules: A case of idiopathic facial aseptic granuloma. Dermatol Online J 2010; 16 (1): 9.

4. Boralevi, F.; Léauté-Labrèze, C.; Lepreux, S.; Barbarot, S.; Mazereeuw-Hautier, J.; Eschard, C.; Taïeb, A.: Idiopathic facial aseptic granuloma: a multicenter prospective study of 30 cases. Br J Dermatol 2007; 156: 705-708.

5. González Rodríguez, A.J.; Jordá Cuevas, E.: Idiopathic facial aseptic granuloma. Clin Exp Dermatol 2015; 40: 298-300.

6. Al Dhaybi, R.; McCuaig, C.; Kokta, V.: A periocular nodule in a child. Clin Exp Dermatol 2011; 36: 105-106.

7. Rodríguez Acar, M.; Martínez Muñoz, J.A.: Rosácea infantil. Rev Cent Dermatol Pascua 2011; 20: 18-21.

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Forum de residentes

Coordinador invitado: Dr. Pablo J. González

Infecciones de piel y partes blandas: celulitis, erisipela, impétigo, forúnculos y abscesos Ana Itatí Minvielle, Maia Weil y María Soledad Ruiz Esquide Canale 1. Con respecto a la erisipela, marque la opción CORRECTA: a. Es una infección aguda de la piel que compromete la dermis superficial y profunda. b. Los agentes etiológicos asociados son: Staphylococcus sp, Streptococcus pyogenes y Streptococcus del grupo G, C y B, en ese orden de frecuencia. c. Es una infección que afecta a pacientes de cualquier edad, con mayor prevalencia en niños. d. Es infrecuente la presencia de disrupción de la barrera cutánea, previa a la aparición de la erisipela. e. Los principales factores predisponentes son: obesidad, linfedema, antecedente de erisipela previa y enfermedad vascular periférica.

2. Con respecto a la celulitis, marque la opción INCORRECTA: a. Es una infección aguda de la piel que afecta únicamente a la dermis. b. Suele estar asociada a alteraciones de la barrera cutánea como úlceras o traumatismos. c. Los gérmenes más frecuentemente involucrados en la población general son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. d. Puede afectar a pacientes de cualquier edad y sexo, con mayor afectación de hombres mayores. e. Algunos de los factores predisponentes asociados a la celulitis son: la existencia de puertas de entrada, vaciamientos ganglionares, radioterapia, diabetes mellitus, etc.

3. En relación al impétigo, marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda: a. Es una infección aguda de la piel que compromete epidermis y dermis superficial. b. Los agentes etiológicos que causan el impétigo son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, siendo este último el más frecuente. c. Existen dos formas clínicas de impétigo: ampollar y no ampollar. La variedad ampollar es la más frecuente. d. En la forma no ampollar o contagiosa, las ampollas se rompen precozmente dejando erosiones que se cubren con costras melicéricas que se resuelven sin cicatriz. e. La forma ampollar o bullosa afecta habitualmente el tronco con ampollas fláccidas que, al romperse, dejan un collarete epidérmico.

4. En relación a la clínica de la erisipela y de la celulitis, marque la opción INCORRECTA: a. La erisipela se manifiesta como una placa eritemato-edematosa, con aumento de temperatura local, de bordes netos, dolorosa, y que puede tener ampollas. b. La localización más frecuente del impétigo y la celulitis son los miembros superiores. c. Ambas entidades pueden acompañarse de síntomas asociados como fiebre y decaimiento. d. En la celulitis pueden verse asociados púrpura, flictenas, petequias y necrosis. e. Los diagnósticos diferenciales de la celulitis incluyen: tromboflebitis superficiales y profundas, dermatitis por contacto, farmacodermia, celulitis eosinofílica, etc.

Médicos residentes. Servicio de Dermatología CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas)

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Ana Itatí Minvielle y colaboradores 5. En relación a los forúnculos y los abscesos, indique V o F: a. La forunculosis es la aparición repetida o simultánea de varios forúnculos. b. El forúnculo es un nódulo profundo y doloroso, firme al inicio, que luego se torna fluctuante y drena su contenido al exterior. c. El principal agente etiológico involucrado suele ser el S. pyogenes. d. Los factores predisponentes asociados a la aparición de los mismos son: transpiración excesiva, regiones sometidas al roce, obesidad, contacto con personas que tengan forúnculos, etc. e. Los abscesos cutáneos son cavidades llenas de pus, localizadas en dermis e hipodermis.

6. Con respecto al diagnóstico de erisipela, celulitis e impétigo, marque la opción INCORRECTA: a. El diagnóstico de las tres entidades suele ser clínico. b. En la erisipela, los hemocultivos suelen ser positivos en un 50% de los casos y el cultivo de las lesiones hasta en un 70%. c. Para diferenciar la celulitis de celulitis necrotizante puede utilizarse la radiología. d. Dado el bajo rédito diagnóstico en casos de celulitis, se recomienda realizar hemocultivos únicamente en pacientes inmunosuprimidos, mayores de 65 años o con signos de shock. e. La punción-aspiración suele ser positiva en un 20-30% de los casos de celulitis y de erisipela, por lo que se desaconseja su realización.

7. Con respecto al tratamiento de la erisipela, marque la opción INCORRECTA: a. Todos los estreptococos beta-hemolíticos son sensibles a la penicilina. b. El tratamiento de elección es la administración de penicilina G endovenosa. c. En casos que hagan sospechar la presencia de Staphylococcus aureus, no se recomienda utilizar penicilina como tratamiento. d. Alrededor del 25% de las erisipelas pueden recurrir. e. Se considera que la manera más efectiva de evitar las recurrencias es el tratamiento farmacológico profiláctico.

8. En cuanto al tratamiento de la celulitis y los abscesos cutáneos, marque V o F según corresponda: a. El tratamiento empírico inicial de la celulitis incluye: penicilina G o V, trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) o clindamicina. b. En el caso de celulitis secundaria a mordeduras se utiliza amoxicilina + ácido clavulánico. c. Frente a una celulitis se considera como criterios de internación a la presencia de: inmunodepresión, diabetes, edad mayor a 75 años, entre otros. d. Dependiendo del tamaño del absceso, el drenaje del mismo es tratamiento suficiente, aun si el SAMR-AC (Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad) está involucrado. e. Las indicaciones para el tratamiento antibiótico adicional al drenaje del absceso incluyen: pacientes añosos o niños, enfermedad vascular periférica, localización en extremidades distales, etc.

9. En el tratamiento de los forúnculos y el impétigo, marque la opción CORRECTA: a. La mupirocina tópica puede utilizarse como tratamiento del impétigo no ampollar localizado. b. La terapia tópica del impétigo con mupirocina es más eficaz que con ácido fusídico. c. El antibiótico sistémico de elección en el tratamiento del impétigo es la penicilina. d. El tratamiento de los forúnculos siempre requiere de un antibiótico sistémico como la cefalexina. e. Se deben indicar medidas destinadas a la erradicación del S. aureus frente a un paciente con forúnculos.

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Forum de residentes

► Infecciones de piel y partes blandas: celulitis, erisipela, impétigo, forúnculos y abscesos

► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: e.

La erisipela es una infección aguda de la piel que afecta la dermis superficial con compromiso de los ganglios linfáticos adyacentes.

El agente etiológico más frecuente es el Streptococcus pyogenes, seguido por los estreptococos del grupo G, C y B. El estafilococo es menos frecuente y suele asociarse con trastornos circulatorios y traumatismos previos. El estreptococo suele ser un colonizante de la piel, mientras que el estafilococo suele colonizar las vías respiratorias.

La erisipela puede afectar a pacientes de cualquier edad, tiene una prevalencia mayor en los mayores de 60 años y no hay diferencia entre hombres y mujeres. No se ha encontrado mayor incidencia en invierno o verano.

Suele haber una condición predisponente, como ser la disrupción de la barrera cutánea (traumatismos, intertrigo, onicomicosis) que genera una puerta de entrada para patógenos.

Entre los factores predisponentes se encuentran la obesidad, el edema de miembros inferiores, episodios previos de erisipela, el linfedema y la enfermedad vascular periférica. La diabetes y el alcoholismo son factores de riesgo controvertidos1.

2. Respuesta correcta: a.

La celulitis se define como una infección aguda de la piel que afecta dermis e hipodermis. Suele estar vinculada a lesiones que alteran la barrera cutánea, como úlceras, lesiones por rascado, heridas quirúrgicas o traumáticas e intertrigo. El sitio afectado con mayor frecuencia en los adultos son los miembros inferiores y en los niños, la cara.

Es una entidad que puede afectar a pacientes de cualquier edad y sexo, con una incidencia levemente superior en hombres, personas de mayor edad y en los meses de verano1. La incidencia de celulitis se estima entre 16,4 y 24,6 casos/1000 personas/año. Se estima una mortalidad asociada a la misma de un 7,2%. La tasa de recurrencia al año oscila entre un 8 a 20% 3.

En la población general, los gérmenes más frecuentes son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. En los casos en que se identifica una puerta de entrada, el Staphylococcus aureus es el agente causal más frecuente. Los pacientes diabéticos pueden tener infección por Streptococcus de los grupos B, C o G, bacilos gram-negativos y gérmenes multirresistentes y también desarrollar infecciones necrotizantes. En adictos endovenosos debe considerarse al Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC), ya que presentan una alta tasa de colonización por este germen. Los pacientes con VIH o inmunosuprimidos pueden ser infectados con gérmenes menos frecuentes como los bacilos gram negativos (especialmente los neutropénicos), hongos y micobacterias.

Los factores predisponentes asociados a la celulitis son: la existencia de puertas de entrada, vaciamientos Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 64-70

ganglionares, tejidos que han sido afectados por radioterapia, diabetes mellitus, obesidad, edema de miembros inferiores, alcoholismo, inmunosupresión, infección por VIH, abuso de drogas endovenosas, haber tenido celulitis previamente, mordeduras, picaduras y uso de piercing1. Los factores de riesgo de recurrencia de celulitis de miembros inferiores son: linfedema, insuficiencia venosa crónica, enfermedad vascular periférica y trombosis venosa profunda3.

Puede haber dificultad en diferenciarla de entidades como la erisipela, la miositis o la fascitis. La principal diferencia clínica con la erisipela es la ausencia de bordes netos en la celulitis. Es importante distinguir esta entidad de la fascitis necrotizante, cuyo comportamiento es más agresivo y progresa rápidamente con necrosis de tejidos.

Asimismo, debe diferenciarse de la miositis, que compromete estructuras más profundas, con afectación de músculos.

3. Respuestas correctas: a) F, b) V, c) F, d) V, e) V. El impétigo es una piodermitis superficial que compromete a la epidermis de cara y miembros (con mayor frecuencia). Si bien afecta a todos los grupos etarios, tiene mayor incidencia en niños de entre 2 y 5 años, sin preferencia por ningún sexo. Se estima una prevalencia de 2,4 episodios por año cada 100 niños menores de 4 años.

Suele transmitirse por contacto directo y es más frecuente durante los meses de verano. Los principales agentes etiológicos involucrados son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus1.

Existen 2 formas clínicas de impétigo: • No ampollar o contagioso: es la forma más frecuente (70% de los casos), producida por S. pyogenes (el más frecuente) y el S. aureus. Inicialmente se desarrollan ampollas epidérmicas que pueden pasar inadvertidas; estas ampollas se rompen con facilidad, dejando una erosión que luego se cubre de costra melicérica. Las lesiones pueden ser pruriginosas o dolorosas. Suele expandirse localmente por autoinoculación y, en general, se resuelven sin cicatriz o con hipopigmentación residual. No es frecuente que haya repercusión sistémica. Cuando el impétigo producido por S. pyogenes se sobreinfecta con S. aureus, se denomina impétigo mixto.

• Ampollar o bullosa: es causado por las toxinas exfoliativas extracelulares (exfoliatinas) de tipos A y B del Staphylococcus aureus y es una forma localizada del síndrome de la piel escaldada estafilocóccica. Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en el tronco y consisten en ampollas fláccidas, de bordes definidos, de contenido seroso, que se visualizan desde el inicio. Al romperse, se forma una costra. Un signo patognomónico es el collarete epidérmico, que se forma con los restos de epidermis que deja la ampolla al romperse. El compromiso sistémico es infrecuente. El ectima es una complicación que se produce por la extensión de la infección hacia la dermis1.

Los diagnósticos diferenciales incluyen: dermatitis atópica, candidiasis, dermatitis de contacto, dermatofitosis,

Ana Itatí Minvielle y colaboradores lupus eritematoso discoide, herpes simple, picadura de insecto, pénfigo foliáceo, escabiosis, síndrome de Sweet y varicela1.

4. Respuesta correcta: b.

La erisipela se manifiesta como una placa eritematoedematosa, dolorosa, caliente, de bordes netos; también puede ser ampollar o necrótica. La localización más frecuente es en los miembros inferiores, donde el compromiso bilateral es infrecuente. Cuando la erisipela compromete el rostro, suele tener una distribución en alas de mariposa. El compromiso de los miembros superiores suele asociarse a linfedema secundario a vaciamiento ganglionar axilar. El compromiso abdominal que se describe en los neonatos, se debe a la colonización del ombligo. Pueden hallarse adenopatías hasta en un 46% de los casos y/o linfangitis en un 26% de los pacientes. Los principales diagnósticos diferenciales de la erisipela son celulitis, paniculitis, linfangitis troncular, tromboflebitis y fascitis necrotizante.

En cuanto a la celulitis, la localización más frecuente también es en los miembros inferiores, siguiendo en orden de frecuencia los miembros superiores, cabeza, cuello, tronco y abdomen. Al examen físico se manifiesta como una placa eritematoedematosa, dolorosa, con aumento de la temperatura local, sin límites netos. Pueden verse asociados púrpura, flictenas, petequias y necrosis. Como manifestaciones sistémicas puede haber fiebre, escalofríos y sepsis, pudiendo haber signos de shock hasta en un 5% de los casos. Entre los diagnósticos diferenciales podemos mencionar: tromboflebitis superficiales, trombosis venosa profunda, dermatitis por contacto, picaduras de insecto, farmacodermia, celulitis eosinofílica, síndrome de Sweet, gota, Fiebre Mediterránea Familiar, carcinoma erisipelatoide, acné conglobata, linfedema, paniculitis, linfomas, leucemias, eritema nodoso, entre otros.

5. Respuestas correctas: a) V, b) V, c) F, d) V, e) V. El forúnculo es una infección aguda que se origina en un folículo piloso y se extiende al tejido perifolicular, formando un nódulo profundo doloroso, al inicio firme y luego fluctuante, que finalmente drena su contenido hacia el exterior. Afecta dermis y cura dejando cicatriz. Se denomina forunculosis a la aparición de forúnculos a repetición o en forma simultánea. Se define como forunculosis recurrente a la aparición de forúnculos en 3 o más oportunidades en el transcurso de 6 meses2. El agente etiológico principalmente involucrado es el Staphylococcus aureus.

Las condiciones predisponentes son las siguientes: a) Locales: regiones pilosas sometidas a roce o transpiración, alteraciones de la barrera cutánea. La transpiración excesiva y la falta de higiene aumentan el riesgo. b) Generales: Obesidad, neutropenia, neutropenia funcional (tratamiento con glucocorticoides), inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, y contacto con personas que tengan forúnculos.

En raras oportunidades puede complicarse con bacteriemia, o focos sépticos de osteomielitis o endocarditis.

El SAMR-AC debe ser considerado cuando se presenten uno o más forúnculos de evolución aguda con tendencia a la necrosis. Los factores de riesgo que se asocian a infecciones por SAMR-AC son: ser conviviente de un paciente con infección por dicho germen, niños, hombres homosexuales, soldados, presos, deportistas y adictos endovenosos2.

Como principales diagnósticos diferenciales se debe descartar abscesos cutáneos, acné conglobata, hidrosadenitis, sicosis tricofítica o quiste epidérmico infectado.

Los abscesos cutáneos son cavidades llenas de pus, localizados en la dermis y en la hipodermis. Clínicamente se caracterizan por un nódulo fluctuante, rojo oscuro, doloroso, caliente bajo una epidermis generalmente intacta. Pueden ser causados por una o múltiples especies bacterianas. La infección generalmente se produce a través de la inoculación después de una lesión, a veces facilitado por el rascado o la manipulación de la misma, o por diseminación hematógena. En el primer caso, los agentes patógenos suelen pertenecer a la flora residente o transitoria de la piel. En los pacientes de la consulta dermatológica, el S. aureus es el patógeno aislado con mayor frecuencia4.

6. Respuesta correcta: b.

Generalmente el diagnóstico de erisipela es clínico, quedando reservada la realización de punción aspiración para cultivo o biopsia cutánea, para pacientes inmunosuprimidos y mordeduras, en los que los agentes etiológicos suelen no ser los tradicionales. En cuanto al diagnóstico microbiológico los hemocultivos suelen ser positivos sólo en un 5% de los casos y el cultivo de las lesiones es positivo entre el 20-30% de los casos. La erisipela se asocia a leucocitosis, aumento de eritrosedimentación y proteína C reactiva, aunque no son necesarias para el diagnóstico.

El diagnóstico de celulitis también es clínico. Puede utilizarse la radiología para diferenciarla de celulitis necrotizantes, descartando la presencia de gas. También pueden ser útiles la ecografía y la TAC para descartar la presencia de colecciones asociadas. En casos de sospecha de fascitis necrotizante, puede utilizarse la RMN, y ante la sospecha de osteomielitis, debe realizarse RMN o TAC. Los hemocultivos son positivos entre el 2 al 5% de los casos. No se recomienda su uso como método diagnóstico en pacientes inmunocompetentes, dado su escaso rédito diagnóstico. En cambio, sí está recomendado en pacientes inmunosuprimidos, dada la mayor incidencia en este grupo de afección por bacilos gram negativos. Lo mismo sucede en pacientes mayores de 65 años, o con signos de shock. La toma de muestra por punción-aspiración con aguja fina obtiene aislamiento microbiológico hasta en un 20-30% de los casos. La misma se recomienda sólo en pacientes inmunosuprimidos, en casos en que se sospecha gérmenes atípicos, o en cuadros severos.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 64-70

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► Infecciones de piel y partes blandas: celulitis, erisipela, impétigo, forúnculos y abscesos

El diagnóstico de impétigo también suele ser clínico. No se recomienda el cultivo de las lesiones, salvo en casos refractarios1.

Durante los años 90, se comenzó a aislar el SAMRAC en infecciones en pacientes de la comunidad. Entre los grupos de mayor riesgo se encuentran los deportistas, los usuarios de drogas endovenosas y pacientes con forunculosis recidivante. En Argentina se desconoce la exacta prevalencia de SAMR-AC, aunque hay estudios en población pediátrica que estiman el 62% de los aislamientos de todas las piodermitis2. La mayoría de los pacientes que consultan por lesiones cutáneas secundarias a SAMR-AC presentan abscesos (50-75%) o celulitis (25-50%)2.

7. Respuesta correcta: e.

No existen aún estudios controlados que ayuden a definir el tratamiento de elección de la erisipela1. Dado que todos los estreptococos beta-hemolíticos son sensibles a la penicilina, el tratamiento antibiótico de referencia es la penicilina G intravenosa 2 a 12 millones de unidades/ día. En casos leves el tratamiento puede iniciarse por vía oral con penicilina V 1.000.000 UI cada 6 horas, o amoxicilina 500 mg cada 8 horas. En pacientes alérgicos a penicilina puede utilizarse azitromicina (500 mg el primer día seguido por 250 mg durante 4 días) o claritromicina (500 mg cada 12 horas)1,4.

En casos que hagan sospechar la presencia de Staphylococcus aureus (trauma penetrante, por ejemplo), cefalexina (500 mg c/6 horas), amoxicilina (500 mg c/8 horas), amoxicilina-clavulánico (875/125 mg c/12 horas) o clindamicina (300 mg c/6 horas) son las opciones terapéuticas1. No se recomienda en estos casos el uso de penicilina dado que más del 95% de los S. aureus son resistentes (por la presencia de penicilinasas)1.

Se recomienda la hospitalización en los casos de erisipela con manifestaciones locales severas, hipotensión, elevación de creatinina, descenso de bicarbonato, CPK elevada, hiperglucemia en pacientes diabéticos, o sospecha de colección o celulitis necrotizante1. En estos casos los esquemas antibióticos recomendados son cefalotina (1 gr c/4-6 horas), cefazolina (1-2 gr c/8-12 horas) o ampicilina-sulbactam (1,5 gr c/6 horas)1.

La duración óptima del tratamiento no está completamente establecida; en general se recomienda mantenerlo durante 10 a 14 días1. Dependiendo de la severidad clínica, se prefiere realizar tratamiento durante al menos 7-10 días y, dentro de este ámbito de aplicación, 1-2 días más allá de la resolución de los síntomas, con el fin de minimizar el riesgo de persistencia de los estreptococos en el tejido4.

En las erisipelas purpúricas el uso de corticoesteroides disminuye la frecuencia y la magnitud de la necrosis secundaria. Además, la elevación del miembro afectado favorece el drenaje linfático y acelera el proceso de curación durante el proceso agudo1.

Entre 10 y 30% de los episodios de erisipela pueden recurrir en lapsos variables. Entre los factores de riesgo de recurrencia se encuentran: obesidad, diabetes, Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 64-70

alcoholismo, infección del tracto respiratorio superior, inmunosupresión, edad, linfedema, insuficiencia venosa, injuria local y tiña pedís1. Resulta necesario entonces el tratamiento de la puerta de entrada para evitar las recidivas (tratamiento de intertrigos, onicomicosis, queratodermias, etc.), la compresión con vendas elásticas del miembro afectado para mejorar el edema secundario a la insuficiencia vascular y la disminución de peso en obesos1. No existen recomendaciones claras en relación con el momento para indicar la profilaxis antibiótica. Algunos investigadores la recomiendan luego del segundo episodio, otros la recomiendan frente a episodios recurrentes (2 o más erisipelas en 6 meses). Los esquemas incluyen algún tipo de penicilina o eritromicina (en caso de alergia a la penicilina)1. La duración del tratamiento farmacológico preventivo también es controvertido: periodos de 6 a 12 meses han sido los más estudiados. Actualmente se considera que la manera más efectiva (aunque no siempre exitosa) de disminuir o evitar las recurrencias de erisipela es mejorar los factores locales y generales del paciente1.

8. Respuestas correctas: a) F; b) V; c) F; d) V; e) F. El tratamiento empírico inicial de la celulitis incluye cobertura para Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes: cefalosporinas de primera generación (cefazolina, cefalotina o cefalexina), ampicilina- sulbactam o amoxicilina-ácido clavulánico1. En infecciones severas por Streptococcus pyogenes, puede tener valor agregar clindamicina al esquema inicial (actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana)1. En los pacientes alérgicos a la penicilina los tratamientos alternativos incluyen vancomicina, clindamicina o macrólidos, siempre recordando el aumento creciente de la resistencia, tanto en S. aureus como en Streptococcus1. En el caso de sospecha de infección por SAMR-AC, se puede utilizar vancomicina, clindamicina o trimetoprima + sulfametoxazol (TMS). En el caso de heridas en agua dulce (por aeromonas) se recomienda quinolonas o cefalosporinas de 3° generación + gentamicina; para heridas en agua salada (por V. vulnificus) se recomienda doxiciclina y en el caso de mordeduras (por perro, gato o humano) se utiliza amoxicilina + ácido clavulánico1.

En general, la celulitis puede tratarse en forma ambulatoria. Como criterios de internación debemos considerar: gravedad del cuadro clínico (hipotensión, fallo renal, acidosis metabólica, etc.), factores locales (heridas penetrantes, puerta de entrada que plantee la posibilidad de gérmenes infrecuentes o dudas diagnósticas con la presencia de colecciones o celulitis necrotizantes) y comorbilidades (obesidad, inmunodepresión, diabetes, pacientes postrados)1. Si bien la edad del paciente es un factor de mal pronóstico, ningún estudio ha generado una recomendación precisa en cuanto a partir de qué edad se podría sugerir la internación1.

Si bien el tiempo de duración del tratamiento no ha sido evaluado en estudios aleatorizados, se recomienda que sea de entre 7 y 14 días1. Como fue señalado para la

Ana Itatí Minvielle y colaboradores erisipela, la mejor forma de prevenir las recurrencias es el tratamiento de los factores predisponentes1. Los estudios con respecto a la utilidad del uso de antibióticos como la penicilina en la profilaxis de los episodios recurrentes de celulitis no son concluyentes5.

En el caso de los abscesos se recomienda drenaje del mismo a intervalos regulares. Dependiendo del tamaño del absceso, esto puede ser suficiente aun si el SAMR-AC está involucrado. Las indicaciones para el tratamiento antibiótico adicional son: •Ubicación en la cara, las manos y en la región perineal, •Si existen dificultades para lograr un drenaje suficiente del absceso (por ejemplo, en el caso de los abscesos con cámaras), •Inmunodeficiencia, •Abscesos recurrentes, •Expansión difusa en los tejidos blandos (celulitis)4.

Las opciones en cuanto al tratamiento antibiótico incluyen: cefalosporinas (cefadroxilo o cefalexina), clindamicina, amoxicilina + ácido clavulánico o TMS (si se sospecha SAMR-AC)4. Un estudio reciente no encontró diferencias significativas entre clindamicina y TMS en el tratamiento de piodermitis no complicadas (incluyendo celulitis y abscesos)6.

9. Respuesta correcta: a.

El tratamiento sistémico con antibióticos en el caso de los forúnculos únicos es en general innecesario a menos que haya celulitis circundante o compromiso sistémico. En estos casos pueden utilizarse cefalexina

500 mg cada 6 horas VO2. En los casos de forunculosis recidivante, pueden considerarse tratamiento supresivo prolongado con clindamicina 150 mg diarios o también azitromicina 500 mg semanales, en ambos casos durante tres meses consecutivos. En los casos de brotes, puede requerirse lavado con jabones con clorhexidina o iodopovidona, lavado completo de la ropa, las toallas y las sábanas y descolonización nasal con mupirocina de los portadores2. Si se sospecha infección por SAMRAC puede utilizarse TMS2.

Actualmente casi todos los impétigos ampollares y la mayoría de los no ampollares son causados por Staphylococcus aureus, por lo que el tratamiento con penicilina resulta, en general, ineficaz1,4. El tratamiento local con mupirocina (ungüento 2%, 3 veces al día durante 7 días) o ácido fusídico (2%, ungüento o crema, 3 veces por día, durante 7 días) resulta de elección en los casos de impétigo no bulloso que involucran sólo a un área limitada del cuerpo. El tratamiento con mupirocina es equivalente al tratamiento sistémico y podría usarse cuando las lesiones no son muchas, aunque no existe evidencia suficiente1,4. Los distintos antibióticos tópicos no mostraron diferencias entre sí1,4. Por el contrario, si la infección ocupa una superficie corporal mayor o si se acompaña de síntomas sistémicos, se recomienda utilizar cefalexina, eritromicina o amoxicilina + ácido clavulánico (todos ellos en esquema de 500 mg, 4 veces por día durante 10 días). Puede ser útil también decostrar las lesiones con antisépticos como agua blanca de códex (subacetato de plomo al 2%) o agua D´Alibour (sulfato de cobre y zinc)1.

• La erisipela es una infección aguda de la epidermis y la dermis superficial; su principal agente etiológico es el Streptococcus pyogenes.

• Se manifiesta como una placa eritematoedematosa, dolorosa, caliente, de bordes netos. La localización más frecuente es en los miembros inferiores.

• El tratamiento antibiótico de referencia es la penicilina.

• La celulitis afecta dermis e hipodermis; los agentes etiológicos son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.

• Se manifiesta como una placa eritematoedematosa, dolorosa, caliente, sin límites netos. La localización más frecuente es en los miembros inferiores.

• El tratamiento empírico inicial incluye cefalosporinas de primera generación, ampicilina- sulbactam o amoxicilina-ácido clavulánico.

• El impétigo compromete sólo a la epidermis; los principales agentes etiológicos son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.

• Existen 2 formas clínicas de impétigo: ampollar y no ampollar (la más frecuente).

• El tratamiento es local con mupirocina o ácido fusídico en los casos de impétigo no bulloso limitados a un área corporal determinada.

Como tratamientos sistémicos se recomienda utilizar cefalexina, eritromicina o amoxicilina + ácido clavulánico.

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► Infecciones de piel y partes blandas: celulitis, erisipela, impétigo, forúnculos y abscesos

► BIBLIGRAFÍA

4. Sunderkötter, C.; Becker, K.: Frequent bacterial skin and soft tissue infections: diagnostic signs and treatment. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 501-524.

5. Thomas, K.S.; Crook, A.M.; Nunn, A.J.; Foster, K.A.; Mason, J.M.; Chalmers, J.R.; Nasr, I.S.; Brindle, R.J.; English, J.; Meredith, S.K.; Reynolds, N.J.; de Berker, D.; Mortimer, P.S.; Williams, H.C.: Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. N Engl J Med 2013; 368: 1695-1703.

6. Miller, L.G.; Daum, R.S.; Creech, C.B.; Young, D.; Downing, M.D.; Eells, S.J.; Pettibone, S.; Hoagland, R.J.; Chambers, H.F.: Clindamycin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin infections. N Engl J Med 2015: 372: 1093-1103.

1. Bermejo, A.; Clara, L.: Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas– Parte II. Rev Panam Infectol 2009; 11: 49-65.

2. Bermejo, A.; Clara, L.: Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas– Parte II. Rev Panam Infectol 2009; 11: 47-62.

3. Tay, E.Y.; Fook-Chong, S.; Oh, C.C.; Thirumoorthy, T.; Pang, S.M.; Lee, H.Y.: Cellulitis Recurrence Score: A tool for predicting recurrence of lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 140-145.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (2): 64-70

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