Archivos Argentinos de Dermatología 66 (5) 2016

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Septiembre / Octubre 2016 - Volumen 66 - Nº 5

► Porfiria cutánea tarda familiar ► Lupus miliar diseminado facial ► Dermatofibrosarcoma protuberans ► Haga su diagnóstico Mácula hiperpigmentada en región dorsal Lesiones anulares en miembros inferiores Lesión tumoral pigmentada ► Forum de residentes Leiomiomas cutáneos

Dermatofibrosarcoma protuberans: tumoración mamelonada irregular. Proliferación de células fusiformes con orientación en distintos sentidos.

Inmunohistoquímica CD34 +.

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario ► Trabajos originales

|137 Porfiria cutánea tarda familiar: presentación de un caso y revisión de la literatura Florencia C. Monti, Josefina A. Garais, Iliana Garay y Alejandro Ruiz Lascano

|141

Lupus miliar diseminado facial: presentación de un caso clínico y revisión de la literatura Mauro S. Moreno, Mara L. Ivanov, Maria A. Verea, Mercedes L. Bertolotti y Alejandra Abbiati

|144 Dermatofibrosarcoma protuberans: a propósito de un caso

Septiembre / Octubre 2016 | Volumen 66 | Número 5

Josefina A. Garais, Verónica N. Bonetto, Luciana Frontino, María Kurpis y Alejandro Ruiz Lascano

► Mire…Piense y Haga su diagnóstico

|149

Mácula hiperpigmentada en región dorsal Florencia Feijoo, Carolina Ugarte, Ada Laura López Di Noto, Carolina Marcucci, Graciela Sánchez y Gladys Merola

|152

Lesiones anulares en miembros inferiores

Summary

► Make your diagnosis

|137 Familial porphyria cutanea tarda: case report and literature review

|149

|141 Lupus miliaris disseminatus faciei: case report and literature review

Hyperpigmented patch on the dorsal region Florencia Feijoo, Carolina Ugarte, Ada Laura López Di Noto, Carolina Marcucci, Graciela Sánchez and Gladys Merola

|152

Annular lesions on lower limbs

Mauro S. Moreno, Mara L. Ivanov, Maria A. Verea, Mercedes L. Bertolotti and Alejandra Abbiati

María Belén Bidabehere, María Agustina Fumis, María Laura Gubiani, María Pía Boldrini, Macarena Madrid and Beatriz Pinardi

|144 Dermatofibrosarcoma protubernas: case report

|155

Josefina A. Garais, Verónica N. Bonetto, Luciana Frontino, María Kurpis and Alejandro Ruiz Lascano

|155

Lesión tumoral pigmentada

María José Martínez, Carolina Ugarte, Laura López Di Noto, Graciela Sánchez y Gladys Merola

► Forum de residentes

|158

Leiomiomas cutáneos

Maia Weil y Matías Turienzo Coordinadora invitada: Dra. Lucila Monti

September / October 2016 | Volume 66 | Number 5

► Original articles

Florencia C. Monti, Josefina A. Garais, Iliana Garay and Alejandro Ruiz Lascano

María Belén Bidabehere, María Agustina Fumis, María Laura Gubiani, María Pía Boldrini, Macarena Madrid y Beatriz Pinardi

Pigmented tumor lesion

María José Martínez, Carolina Ugarte, Laura López Di Noto, Graciela Sánchez and Gladys Merola

► Residents Forum

|158

Cutaneous leiomyomas

Maia Weil, Soledad Ruiz Esquide Canale y Matías Turienzo Guest Coordinator: Dr. Pablo González

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Ejemplos: a. artículos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pág. 229. c. capítulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pág. 305.

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BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”

Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica

Trabajos originales

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Porfiria cutánea tarda familiar: presentación de un caso y revisión de la literatura Florencia C. Monti1, Josefina A. Garais1, Iliana Garay2 y Alejandro Ruiz Lascano3

RESUMEN La porfiria cutánea tarda (PCT) es una enfermedad metabólica, crónica, que se produce por fallas en el metabolismo del hemo, debidas a deficiencia en la actividad de la enzima URO decarboxilasa. Se produce con más frecuencia en el sexo masculino y en adultos de mediana edad. Se clasifica en adquiridas y familiares, estas últimas de menor frecuencia, de acuerdo al antecedente familiar y al sitio de actividad de la enzima UROD. Las manifestaciones clínicas características son fragilidad cutánea, hipertricosis, fotosensibilidad y ampollas en áreas fotoexpuestas. El tratamiento de la enfermedad consiste en discontinuar los factores desencadenantes, reducir la sobrecarga hepática de hierro a través de flebotomías o el uso de antipalúdicos para movilizar el exceso de porfirinas. Presentamos el caso de una paciente femenina, con antecedente materno de PCT, que presentó manifestaciones clínicas en la adolescencia, asociado a factores desencadenantes y con excelente respuesta al tratamiento con flebotomías.

Palabras clave: porfiria cutánea tarda, familiar, atípica, flebotomía

ABSTRACT Familial porphyria cutanea tarda: case report and literature review Porphyria cutanea tarda (PCT) is a chronic metabolic disease caused by failures in heme metabolism, due to deficiency in the activity of the enzyme URO decarboxylase. Men and middle-age adults are often more affected. According to family history and the site of enzyme activity, PCT is classified in acquired or familial. Clinical features are skin fragility, hypertrichosis, photosensitivity and blisters on sun-exposed areas. Treatment of this disease is based on discontinuing the triggers, reduce liver iron overload trough phlebotomies or the use of antimalarial agents to mobilize excess porphyrins. A case of a female patient with a maternal history of PCT who presented clinical manifestations in adolescence, associated with triggers factors and excellent response to treatment with phlebotomies is reported.

Key words: porphyria cutanea tarda, familial, atypical, phlebotomy

► INTRODUCCIÓN Las porfirias constituyen un grupo de enfermedades metabólicas que se producen como consecuencia de trastor-

nos en el metabolismo de las porfirinas o de sus precursores1. La porfiria cutánea tarda (PCT), la más frecuente de las porfirias, se produce por déficit de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa (URO-D)1-3. Se clasifica en tipo I,

Médica residente del Servicio de Dermatología Médica de planta del Servicio de Dermatología. Docente de la Carrera de Posgrado en Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba 3 Jefe del Servicio de Dermatología. Director de Postgrado de la Carrera en Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba Hospital Privado de Córdoba, Naciones Unidas 346, Barrio Parque Vélez Sarsfield, Córdoba, República Argentina Carrera de Postgrado en Dermatología Universidad Católica de Córdoba Los autores declaran no tener conflictos de interés Correo electrónico: florenciacmonti@gmail.com 1 2

Recibido: 8-8-2016.

Aceptado para publicación: 14-11-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 137-140

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Trabajos originales

► Porfiria cutánea tarda familiar: presentación de un caso y revisión de la literatura

que corresponde a la forma adquirida, con mayor número de casos reportados, y en tipo II y tipo III, que corresponden a las formas familiares, diferenciándose entre sí estas últimas por el sitio en el que se encuentra el déficit enzimático: en todos los tejidos, en aproximadamente un 50%, la tipo II, o exclusivamente hepático en la tipo III4.

Afecta más frecuentemente a hombres de edad media2,5 y clínicamente se manifiesta por la presencia de ampollas tensas en áreas fotoexpuestas, fotosensibilidad y fragilidad cutánea1.

La manifestación de la enfermedad depende de la predisposición genética. Se han descripto más de 70 mutaciones en el gen responsable de la codificación de la UROD2.

La sintomatología se encuentra asociada a factores desencadenantes como son la ingesta de alcohol, estrógenos, sobrecarga de hierro, infecciones virales y diversas patologías hepáticas2,3,6.

A continuación presentamos el caso de una paciente con antecedentes familiares de PCT, que presentó manifestaciones clínicas de la enfermedad durante la adolescencia, con sintomatología florida y que presentó una excelente respuesta al tratamiento con flebotomías.

los pies (Fig. 3). La paciente relató que la sintomatología había comenzado posterior a un viaje con exposición solar y al consumo de alcohol. Desde hacía cuatro meses tomaba anticonceptivos orales.

Se solicitó laboratorio que evidenció hemoglobina levemente aumentada, alteración leve de enzimas hepáticas, ferritina aumentada, con valores normales de hierro, transferrina, capacidad total fijadora de hierro y saturación de transferrina.

Se solicitaron porfirinas en orina con aumento de la uroporfirina y coproporfirina en relación cercana a 3:1. Valores de porfobilinógeno normal en orina y coproporfirina en materia fecal. Serología para VIH, hepatitis B y hepatitis C negativas y la ecografía abdominal sin alteraciones (Tabla I).

Se inició tratamiento con flebotomías, suspensión de anticonceptivos orales y alcohol, y fotoprotección. En ocho meses, y luego de 6 flebotomías con buena tolerancia, la paciente logró una importante mejoría clínica y de la función hepática y normalización de las porfirinas en orina. (Fig. 4)

► DISCUSIÓN

Paciente mujer de 19 años, oriunda de Córdoba Capital, sin antecedentes personales patológicos de relevancia, con el antecedente familiar de su madre con diagnóstico de porfiria cutánea tarda, diagnosticada a los 30 años.

Concurrió a la consulta dermatológica en nuestro hospital derivada por el Servicio de Hematología con diagnóstico presuntivo de porfiria cutánea tarda. La paciente refirió presentar orina oscura en las últimas semanas previas a la consulta y al examen físico presentó ampollas tensas en rostro, erosión en dorso de mano derecha, hipertricosis leve (Figs. 1 y 2) e importante onicólisis de las diez uñas de

La porfiria cutánea tarda (PCT), la más frecuente del grupo de las porfirias, es una enfermedad metabólica caracterizada por el déficit de la enzima UROD1. La incidencia es variable. La frecuencia en nuestro país se estima en 1:360002. Es una enfermedad con una mayor prevalencia en el sexo masculino y en la edad adulta, generalmente después de los 40 años3,4.

El desarrollo de la enfermedad se produce por un déficit variable de la enzima UROD implicada en el metabolismo del hemo1. Para manifestarse de forma sintomática, el déficit de esta enzima debe ser del 20% del normal o incluso menor6.

Las formas familiares, como en nuestro caso, que dentro de la clasificación de PCT se encontrarían como tipo II

Fig. 1: fotografía del rostro se puede apreciar ampolla tensa de contenido seroso e hipertricosis leve.

Fig. 2: fotografía del dorso de la mano donde se observa importante erosión y fotoonicólisis.

► CASO CLÍNICO

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 137-140

Florencia C. Monti y colaboradores

Fig. 3: fotografía de ambos pies, se puede observar onicólisis de las diez uñas de los pies.

Fig. 4: mejoría clínica después del tratamiento.

y tipo III, son las menos frecuentes2,3. En estas formas, se han descripto más de 70 mutaciones implicadas en el gen que codifica para esta enzima3. La PCT tipo II se produce por herencia autosómica dominante, con baja penetrancia7, y el déficit de la actividad enzimática, que se estima del 50%, se encuentra en todos los tejidos2,6. Por otra parte, en la PCT tipo III el déficit enzimático se encuentra restringido exclusivamente al hígado.

El desarrollo de las manifestaciones clínicas, debido a la baja penetrancia de la herencia de la mutación, se encuentra determinado por la exposición a factores desencadenantes1,2,6 que actuarían de forma sinérgica generando la inhibición de la enzima, la oxidación de porfirinógenos en porfirinas, alteración hepática en diferentes grados y la expresión clínica de la enfermedad6.

La paciente de nuestro caso había comenzado con la sintomatología posterior a la exposición solar prolongada, consumo de alcohol e ingesta de anticonceptivos, todos factores reconocidos como desencadenantes1,3. Otros factores que han sido implicados son las infecciones virales (hepatitis C, hepatitis B y VIH), la sobrecarga de hierro y enfermedades hepáticas4, que fueron descartadas en nuestro caso.

Méndez y col.2 en 2005, en su trabajo sobre el rol de los factores hereditarios y adquiridos en el desarrollo de la PCT en Argentina, encontró que un porcentaje bajo (8,8%) de los pacientes con PCT presentaba la enfermedad entre los 19 y 30 años, edad en la que se presentó en nuestra paciente, y encontró una relación hombre mujer de 1:1 para las formas familiares.

Las manifestaciones clínicas comúnmente descriptas en la PCT son la fragilidad cutánea, hipertricosis, la fotosensibilidad y la aparición de ampollas tensas en áreas fotoexpuestas.1 Nuestra paciente, además de las manifestaciones clásicas, presentó importante fotoonicólisis de las uñas de los pies, síntoma descripto pero muy infre-

cuente en la literatura y orina oscura, síntomas descriptos con baja frecuencia de aparición según el trabajo de Bygium y col. en 20038.

El diagnóstico de la PCT es fundamentalmente clínico y de laboratorio1,9,10. Los valores de uroporfirina y coproporfirinas aumentados en orina, junto a los valores en plasma y en materia fecal normales, asociado a la clínica característica son altamente sugestivos de la patología10.

La medición de la actividad de UROD en plasma también contribuye a la clasificación entre los tipos de PCT, pero a los fines diagnósticos y de tratamiento no sería obligatorio realizarla.

El tratamiento de esta enfermedad, independientemente del tipo que presente el paciente, consiste principalmente en evitar los factores desencadenantes y eliminar las porfirinas acumuladas en exceso. Las flebotomías, usadas desde hace décadas como el tratamiento de primera línea, tendría su efecto basado en la eliminación del exceso de hierro que acompaña a esta patología, ya que estimula la eritropoyesis que moviliza los depósitos de este mineral6,8. Habitualmente, se realizan extracciones de 400 a 500 ml de sangre cada dos semanas con el objetivo del disminuir gradualmente los niveles de ferritina sérica hasta valores por debajo del límite inferior normal. Esto se consigue habitualmente con 5 o 6 extracciones, aunque pueden necesitarse más si el paciente presenta hemocromatosis asociada1,10. Otra opción terapéutica la constituyen los antipalúdicos, medicación que se prefiere como alternativa y que actúa movilizando el exceso de porfirinas del hígado, promoviendo así su excresión6. La cloroquina en dosis de 125 mg en 2 veces por semana o hidroxicloroquina 200 mg 2 o 3 veces por semana son dosis utilizadas con frecuencia en esta patología1,6.

El control del tratamiento se realiza mediante el seguimiento de los niveles plasmáticos y/o urinarios de porfirinas, que suelen encontrarse en valores normales una vez Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 137-140

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Trabajos originales

► Porfiria cutánea tarda familiar: presentación de un caso y revisión de la literatura

Tabla I. Hallazgos de laboratorio al inicio de la clínica.

HB: 15 g/dl

GLUCEMIA: 88 mg/dl

HIERRO: 158 ug/dl

FERRITINA: 293 ng/ml VN:10-150ng/ml

CAP.TOT.DE FIJ.DE HIERRO: 321 ug/dl

TRANSFERRINA: 255 mg/dl % DE

SATURACION DE TRANSF.: 49 %

GOT (AST): 62 U/l

GPT (ALT): 110 U/l

GGT: 28 U/l

PROTOPORFIRINA36 æg/100 ml VN: <100aeg/100ml

UROPORFIRINAS(Orina 24hs): 564 ug/24 hs VN: 0-26 ug/l

COPROPORFIRINAS(Orina 24hs): 248 ug/24 hs VN: 0-160ug/l

PORFOBILINÓGENO(Orina 24hs): negativo

COPROPORFIRINA (Materia Fecal): 39,9ug/g VN: 0-20ug/g

alcanzado el nivel de ferritina ideal. Alcanzada la remisión, se puede suspender el tratamiento y mantenerse en control con la protección adecuada a los factores desencadenantes4,6.

En el caso presentado, la terapéutica se basó en la aplicación de flebotomías con muy buena tolerancia clínica, mejoría de los parámetros de función hepática, normalización de ferritina y de valores de porfirinas urinarias.

► CONCLUSIÓN La PCT familiar es una enfermedad metabólica de baja incidencia, que presenta manifestaciones clínicas asociadas siempre a factores desencadenantes. Se trata de una patología de evidente sospecha clínica, que necesita de un manejo multidisciplinario y consejo genético adecuado, por lo que creemos fundamental conocer las características de la enfermedad para un correcto enfoque terapéutico.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Bickers, D.; Frank, J.: Las Porfirias. En: Wolff, K.; Goldsmith, L.; Katz, S. et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. McGraw-Hill, 8 ed. 2012.

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Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 137-140

frecuentes. Casos detectados en la población argentina. Rev Argent Dermatol 2006, 87: 248-263.

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Trabajos originales

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Lupus miliar diseminado facial: presentación de un caso clínico y revisión de la literatura Mauro S. Moreno1, Mara L. Ivanov2; Maria A. Verea3, Mercedes L. Bertolotti2 y Alejandra Abbiati4

RESUMEN El lupus miliar diseminado facial es una enfermedad inflamatoria granulomatosa de etiología incierta, caracterizada por pápulas eritemato-amarillentas que afectan predominantemente la región facial. Luego de 1 a 4 años puede involucionar sin tratamiento pero dejando secuelas estéticas. Existen múltiples tratamientos con respuestas variables. Presentamos un caso con respuesta favorable al tratamiento con isotretinoína, sin recaídas a la fecha, y realizamos una revisión de la literatura.

Palabras clave: lupus miliar diseminado facial, acné agminata, isotretinoína

ABSTRACT Lupus miliaris disseminatus faciei: case report and literature review Lupus miliaris disseminatus faciei is a granulomatous inflammatory disease of unknown etiology, characterized by erythematous yellowish papules predominantly affecting facial region. After 1-4 years it may involute without treatment but leaving scarring sequelae. There are multiple treatments with variable responses. A case with favorable response to isotretinoin treatment, with no relapses to date, is reported and literature review is made.

Key words: lupus miliaris disseminatus faciei, acne agminata, isotretinoin

► INTRODUCCIÓN

► CASO CLÍNICO

El lupus miliar diseminado facial o acné agminata es una enfermedad inflamatoria granulomatosa. Se presenta como pápulas eritemato-amarillentas en cara, que luego de 1 a 4 años involucionan dejando cicatrices. Existen varias hipótesis sobre su etiología, pero ésta sigue siendo poco clara. Afecta a adolescentes y adultos jóvenes. Realizamos esta presentación por considerar que se trata de una patología de baja frecuencia, de difícil diagnóstico y complicado manejo terapéutico.

Paciente de sexo femenino, de 40 años de edad, oriunda de la ciudad de 9 de Julio, sin antecedentes personales de importancia, quien consulta en el mes de marzo de 2014.

Motivo de consulta: pápulas en cara, de 4 meses de evolución.

Antecedentes de enfermedad actual: refiere haber realizado consultas previas con otro facultativo, quien aisló Citrobacter freundii de una de las lesiones, y decidió tratar-

Alumno de 3º año de posgrado de la U.N.L.P. Medica de planta 3 Jefa de Servicio de Dermatología. Profesora Adjunta de la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Ciencias Médicas UNLP 4 Jefa de residentes Servicio de Dermatología. HIEA y C San Juan de Dios. La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: msmoreno@hotmail.com.ar 1 2

Recibido: 7-6-2016.

Aceptado para publicación: 19-12-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 141-143

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Trabajos originales

► Lupus miliar diseminado facial: presentación de un caso clínico

las con ciprofloxacina y luego con minociclina vía oral por varios meses, sin ningún tipo de respuesta.

Examen dermatológico: constatamos estas lesiones en frente, párpados, nariz, región maxilar superior y mentón (Fig. 1). Se trataban de pápulas eritematosas, entre 2mm y 4 mm de diámetro, algunas escoriadas por el rascado, que a la diascopia presentaban un aspecto en jalea de manzana.

Diagnósticos presuntivos: lupus miliar diseminado facial, rosácea granulomatosa, foliculitis y sarcoidosis.

Estudios complementarios: hematíes: 4410000, HTO 40, Hb 12,5, leucocitos 8400, neutrófilos 62%, eosinófilos 2%, basófilos 0%, linfocitos 28%, monocitos 4%, glucemia 0,85 g/l, uremia 0,37 g/l, colesterol total 195 mg/dl, HDL 44 mg/dl, LDL 120 mg/dl, TGO 15 mUI/ml, TGP 12 mUI/

ml. Serología para VIH, no reactiva y VDRL-cuantitativa, no reactiva. Radiografía de tórax, sin particularidades. Reacción de Mantoux y PCR para tuberculosis, no reactivas.

Examen histopatológico de una muestra de piel: se observó una epidermis ortoqueratósica, con costra serohemática. En dermis, un infiltrado inflamatorio linfocitario, histiocitos epitelioides con formación de granulomas y centro necrótico y algunas células gigantes multinucleadas (Figs. 2 y 3). Las técnicas de PAS, Grocott, Brown y Breen y Zihel-Nielsen fueron negativas.

Diagnóstico final y tratamiento: lupus miliar diseminado facial. Se instauró tratamiento con isotretinoína vía oral 0.5 mg/kg/día. Luego de 4 meses, se logró la involución de las lesiones, dejando a su paso cicatrices deprimidas punteadas, sin recaídas a la fecha (Fig. 4).

Fig. 1: pápulas eritematosas, entre 2mm y 4 mm de diámetro en cara.

Fig. 3: 100x (HE). Necrosis con histiocitos periféricos.

Fig. 2: 40x (HE). Granuloma con necrosis central y 2 células gigantes multinucleadas (margen superior izquierdo).

Fig. 4: luego de 4 meses de tratamiento. Involución de las lesiones y cicatrices deprimidas punteadas.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 141-143

Mauro S. Moreno y colaboradores

► DISCUSIÓN El lupus miliar diseminado facial (LMDF) es una enfermedad inflamatoria crónica granulomatosa poco común.

Suele afectar a adultos jóvenes y adolescentes, con predominio en mujeres1-3.

Si bien su etiología sigue siendo desconocida, se han propuesto varias hipótesis. En un principio se creyó que podría corresponder a alguna forma de tuberculosis cutánea. La presencia de granuloma con necrosis podría sustentar esta idea, pero nunca se demostró la participación de micobacterias en tinciones, cultivos o PCR específicas.

También se postuló como una forma de sarcoidosis y de rosácea granulomatosa. La explicación más aceptada hoy en día postula que la rotura de un folículo piloso dejaría antígenos expuestos y generaría una reacción de cuerpo extraño por medio de la inmunidad celular. Esta idea se sustenta al encontrar que los granulomas se forman en torno a folículos pilosebáceos rotos4-7. En un estudio realizado en 2015, se menciona la posible participación del Propionibacterium acnes. Se demostró su presencia en las lesiones a través de reacción en cadena de la polimerasa en todos los casos estudiados, postulando que posteriormente a la rotura folicular se expondría a la dermis el Propionibacterium acnes, el cual actuaría como antígeno desencadenante del proceso inflamatorio correspondiente8.

Clínicamente se caracteriza por una erupción de pápulas foliculares y no foliculares, eritemato-amarillentas, de 1 a 4 mm de diámetro, con aspecto en jalea de manzana en la diascopia. Las mismas son asintomáticas y de distribución centrofacial, con predomino en párpados inferiores (91% de los casos), perioral, surcos nasogeniano y mentón; también puede afectar axilas, cuello y miembros superiores9,10. Estas lesiones pueden remitir espontáneamente sin tratamiento, luego de 1 a 4 años, pero dejando pequeñas cicatrices piqueteadas y deprimidas5,7.

Al realizar un examen histopatológico podemos encontrar las siguientes variantes: a) en una etapa temprana, un infiltrado inflamatorio no granulomatoso inespecífico perivascular y perianexial; b) en lesiones ya establecidas, granuloma epitelioide con necrosis caseosa central, linfocitos y células gigantes; c) granuloma epitelioide sin necrosis central de localización perifolicular con neutrófilos; o d) granuloma epitelioide supurativo con abscesos. También pueden aparecer patrones mixtos4,9,11.

El diagnóstico diferencial del LMDF incluye distintas patologías, como la dermatitis perioral, acné, demodecidosis, dermatitis infecciosas en pacientes VIH (criptococosis, micobacterias atípicas, histoplasmosis y molusco contagioso) y procesos neoformativos (siringomas, xantomas, triquilemomas, fibromas perifoliculares y xantogranulomas juveniles múltiples). Pero sin duda una mayor dificultad se

presenta cuando se trata de patologías como sarcoidosis papular, por su semejanza clínica e histopatológica.

La ausencia de otros datos clínicos y analíticos establece la diferencia. El origen tuberculoso siempre se presta a controversia, como ya hemos explicado anteriormente. En la rosácea granulomatosa también se pueden encontrar granulomas perifoliculares, pero ayuda al diagnóstico: la ausencia de flushing, eritema y telangiectasias y la presencia de lesiones en párpados, con autoinvolución de las mismas dejando cicatrices2,4,5.

Para el tratamiento de esta entidad existen múltiples opciones. Entre ellos, antibióticos orales como tetraciclinas y dapsona, con buena respuesta en algunos pacientes; prednisolona oral (sería efectiva si se administra tempranamente); láser de diodo de 1450 nm e isotretinoína oral, por su acción antiinflamatoria y sobre el folículo pilosebáceo1,4,7.

Por todo lo que hemos expuesto, concluimos en que se necesitan más estudios para poder aclarar la etiopatogenia de esta entidad y encontrar tratamientos más efectivos. Es de destacar que, si bien esta patología puede presentar autoinvolución, las secuelas estéticas son considerables.

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Dermatofibrosarcoma protuberans: a propósito de un caso Josefina A. Garais1, Verónica N. Bonetto1, Luciana Frontino2, María Kurpis3 y Alejandro Ruiz Lascano4

RESUMEN El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un tumor cutáneo raro, localmente agresivo, con tendencia a la recurrencia local pero que rara vez metastatiza. Constituye el sarcoma de origen cutáneo más común. Representa un desafío diagnóstico y terapéutico para los dermatólogos, debido a la alta tasa de recurrencia local que posee. En el siguiente artículo, presentamos el caso de un paciente con este diagnóstico y su posterior manejo.

Palabras clave: dermatofibrosarcoma protuberans, sarcoma cutáneo

ABSTRACT Dermatofibrosarcoma protubernas: case report Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is an unusual locally aggressive cutaneous tumor, with tendency to local recurrence but rarely to metastasis. It is the most common cutaneous sarcoma, presenting a diagnostic and therapeutic challenge for dermatologists, due to the high rate of local recurrence. A male patient diagnosed with DFSP and its subsequent management is reported.

Key words: dermatofibrosarcoma protuberans, cutaneous sarcoma

► INTRODUCCIÓN El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un tumor cutáneo raro1. Fue descripto por primera vez en 1890 por Sherwell y Taylor. En 1924, Darier y Ferrand lo designan como un dermatofibroma recurrente y progresivo. Un año después, basado en la tendencia del tumor a desarrollar nódulos protuberantes, Hoffman lo denomina DFSP2.

Se trata de un tumor fibroblástico de piel, localmente agresivo, con tendencia a la recidiva local pero rara

vez produce metástasis. El diagnóstico es sospechado clínicamente y confirmado mediante estudio histopatológico3.

El tratamiento es principalmente quirúrgico, con el objetivo de lograr la resección quirúrgica completa del tumor.

Aunque existen otras alternativas terapéuticas para casos definidos3.

A continuación, presentamos el caso de un paciente con sospecha clínica y confirmación histopatológica de DFSP y su posterior tratamiento.

Médica residente del Servicio de Dermatología. Alumna de la carrera de posgrado de Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba 2 Médica dermatóloga del Servicio de Dermatología 3 Jefe del Servicio de Patología 4 Jefe del servicio de Dermatología del Hospital Privado Universitario de Córdoba. Director de la Carrera de Posgrado en Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba Hospital Privado de Córdoba, Naciones Unidas 346, Barrio Parque Vélez Sarsfield, Córdoba, República Argentina Carrera de Postgrado en Dermatología Universidad Católica de Córdoba Los autores declaran no tener conflictos de interés Correo electrónico: josegarais12@hotmail.com 1

Recibido: 8-8-2016.

Aceptado para publicación: 14-11-2016.

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Josefina A. Garais y colaboradores

► CASO CLÍNICO Paciente de 41 años de edad, de sexo masculino, sin antecedentes personales patológicos. Consultó al Servicio de Dermatología de nuestro hospital por la aparición reciente de un tumor en hombro derecho sobre cicatriz de extirpación previa, en el año 2006, de un nevo compuesto asociado a dermatofibroma.

Al examen físico dermatológico se observó un tumor eritematoso de consistencia fibrosa sobre cicatriz en hombro derecho, asintomático (Fig. 1). No se palparon adenopatías. No se objetivaron otras lesiones en piel a destacar.

Con sospecha clínica de dermatofibrosarcoma protuberans, se realizó biopsia incisional para histopatología e inmunohistoquímica.

El estudio histopatológico mostró una epidermis hiperplásica y subyacente a la misma, un tumor constituido por alta densidad de células fusadas, monomorfas, dispuestas en patrón entrelazado, rodeando y colapsando estructuras vasculares (Fig. 2). Además, estas células mostraban más de cinco figuras de mitosis por diez campos de gran aumento e invasión en profundidad, afectando al tejido celular subcutáneo (Fig. 3). La inmunohistoquímica fue positiva para VIM (Fig. 4) y CD34 (Fig. 5). El Ki67 fue positivo en el 40% de las células. Los hallazgos morfológicos y de inmunomarcación fueron diagnósticos de dermatofibrosarcoma protuberans.

Se realizó, previa a la extirpación, RMN de hombro y brazo derecho que informó formación nodular de límites netos localizada en tejido celular subcutáneo, sin extensión a planos musculares profundos, de 40x31x14 mm de diámetro, sin alteración de estructuras óseas. Además se solicitó tomografía computada con contraste de tórax, abdomen y pelvis para estadificación, las cuales fueron normales.

Fig. 1: Tumoración en hombro derecho

Se derivó al Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva para extirpación completa de la lesión. Se llevó a cabo dicho procedimiento extirpándose por completo la lesión con márgenes de seguridad de 25mm.

El paciente evoluciona favorablemente, sin recurrencias locales a los tres meses de la extirpación y sin evidencia de metástasis a distancia.

► DISCUSIÓN El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un tumor cutáneo raro, localmente agresivo, con tendencia a la recurrencia local pero que rara vez metastatiza3. Represen-

Fig. 2: H/E 20X: proliferación de células fusadas, los fascículos toman distintos sentidos.

Fig. 3: H/E 20X: infiltración del tejido celular subcutáneo por las células tumorales.

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Trabajos originales

► Dermatofibrosarcoma protuberans: a propósito de un caso

Fig. 4: inmunohistoquímica, vimentina.

Fig. 5: inmunohistoquímica, CD34.

ta aproximadamente el 1-2% de todos los sarcomas de tejidos blandos, sin embargo es el sarcoma de origen cutáneo más común. El 90% de los DFSP posee bajo grado de malignidad1,2. Posee una incidencia anual en EE.UU. de 4.2 casos por millón de habitantes/año5. Si las metástasis ocurren, aproximadamente en el 5% de los casos, se localizan principalmente en pulmones y luego, en orden de frecuencia, en ganglios linfáticos4. El riesgo metastásico está presente en lesiones recurrentes, de muchos años de evolución y con componente de fibrosarcoma en la histología5.

Desde el punto de vista molecular, el DFSP se caracteriza por una translocación entre los cromosomas 17 y 22, t(17;22)(q22;q13); y además, la presencia de un cromosoma supranumerario en anillo que lleva a la fusión del gen COL1A1 con el gen PDGGFB4.

La transformación fibrosarcomatosa representa un evento raro, donde las células transformadas pueden conservar o no la translocación cromosómica. Se caracteriza por una alta tasa de recurrencias y el riesgo de metástasis a distancia3.

El DFSP ocurre principalmente entre los 20 y 50 años.

Posee una leve predominancia por el sexo masculino en algunas series de casos2,5. Se calcula que la incidencia en la raza negra es el doble que en la raza blanca5.

Se han descripto casos de DFSP asentando en cicatrices quirúrgicas, postraumáticas, quemaduras, radiodermitis, puntos de inyección de vacunas y de vías centrales5.

El típico DFSP tiene un crecimiento lento y destructivo localmente. Se presenta usualmente como una placa rosa o violácea, que se sitúa principalmente en tronco seguido en frecuencia de las extremidades (más frecuente en brazos que en piernas) y de la cabeza y el cuello. En niños es infrecuente, pero tiene tendencia a localizarse en regiones acrales2. Debido a su apariencia benigna, muchas veces es subdiagnosticado, llevando a un inadecuado tratamiento1,2.

El aspecto clínico depende del tiempo de evolución.

Inicialmente aparece como una placa de localización dérmica o subcutánea, sin invasión epidérmica, indurada, asintomática, de color rosado a violáceo, dura al tacto y no adherida a planos profundos. Luego de un tiempo crece, con el desarrollo de múltiples nódulos dentro de la placa2,3.

Una rápida modificación de la lesión es compatible con transformación fibrosarcomatosa3.

En su fase inicial, puede adoptar tres aspectos clínicos distintos. El primero, tipo morfea, como una placa indurada del color de la piel normal, que recuerda a una morfea o al carcinoma basocelular esclerodermiforme. El segundo, tipo atrofodermia, como una placa blanda y deprimida. Y el tercero, tipo angioma, es el menos frecuente y recuerda a lesiones vasculares tipo angioma plano5,6.

En el estadio tumoral, el diagnóstico diferencial se plantea con una cicatriz hipertrófica, queloide, neurofibroma, dermatofibroma, dermatomiofibroma o leiomioma.

En estadios más avanzados, resulta difícil diferenciarlo de otros sarcomas como el leiomiosarcoma, miofibrosarcoma, sarcoma epiteloide, entre otros (Tabla I) 6.

El diagnóstico definitivo es realizado por biopsia incisional y, menos frecuentemente, por biopsia excisional3.

A nivel histopatológico, el DFSP es un tumor dérmico que se extiende al tejido celular subcutáneo. El DFSP es un tumor de células fusiformes monomorfas que se compone por haces entretejidos. Hay pequeños acúmulos de colágeno entremezclado. En los puntos de intersección de los haces puede haber un foco colagenoso acelular, desde el que parecen irradiarse los haces. Esto se refiere a un patrón estoriforme o en rueda de carro. Se presentan mitosis dispersas, pero son raras las formas atípicas. Otras características histológicas incluyen histiocitos y células gigantes multinucleadas. Ocasionalmente pueden presentar áreas mixoides y fibrosarcomatosas. Se establecieron

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Josefina A. Garais y colaboradores

Tabla I. Diagnósticos diferenciales clínicos Cicatriz queloide

Cicatriz sobreelevada, color rojo rosado o púrpura. Los bordes sobrepasan los márgenes iniciales de la herida.

Dermatofibroma

Lesiones redondeadas, de color variable, localizadas en las extremidades, de pocos mm. a 2-3 cm de diámetro y de lento crecimiento. Signo del hoyuelo (depresión central con la presión lateral).

Leiomioma

Pápulas o nódulos firmes color rosado, eritematoso o amarronado, únicos o en un 80% son múltiples. Se localizan en tronco, superficies extensoras de los miembros y cara.

Dolorosos en forma espontánea, a la palpación, exposición al frío o estrés emocional.

Leiomiosarcoma cutáneo

Nódulo solitario de varios mm a 2cm de diámetro, de color variable, umbilicado o ulcerado y asociado a dolor.

Miofibrosarcoma

Tumor indoloro subcutáneo, ubicado en cabeza y cuello, en niños y adultos jóvenes.

Sarcoma epiteloide

Nódulos solitarios o múltiples con ulceración que sugieren una enfermedad inflamatoria.

dos patrones característicos de infiltración grasa. En un 60% el tumor invade el lobulillo graso en forma de bandas paralelas a la superficie cutánea, patrón denominado horizontal o en sándwich. Y en un 40%, invaden los lobulillos disecando pequeños grupos de adipocitos, denominado patrón en panal de abeja o en encaje6,7.

Se han propuesto diversas variantes, entre ellas: mixoide, atrófica, y celular-granular. Las variantes pigmentadas (variante de Bednar) presentan células dendríticas que contienen melanina, dispersas a través del tumor. La variante fibrosarcomatosa representa entre el 3-10% de todos los DFSP, poseen celularidad abundante, atipia moderada y un índice mitótico elevado. Las áreas fibrosarcomatosas típicamente no expresan, o lo hacen débilmente, el CD34.

La variante fibroblastoma de células gigantes es típica de la infancia5,7.

A nivel histopatológico, el principal diagnóstico diferencial es el dermatofibroma benigno atípico. Además, hay que diferenciarlo del dermatomiofibroma, sarcoma pleomórfico y leiomiosarcoma, entre otros3.

A nivel inmunohistoquímico, lo más característico es la positividad para el anticuerpo CD34 con una expresión que varía entre el 80 y el 100% de las células neoplásicas.

La ausencia de este marcador no excluye el diagnóstico.

En el DFSP fibrosarcomatoso se ha descripto disminución o ausencia del CD34 en las zonas de transformación fibrosarcomatosa. Además, las pruebas inmunohistoquímicas son positivas para vimentina y negativas para S100 (Tabla II) 6,7.

Una vez confirmado el diagnóstico, estos pacientes deben ser derivados para el tratamiento rápido, a fin de evitar la progresión y destrucción local del tumor. El tra-

tamiento de primera línea es la cirugía, con remoción completa de la lesión y márgenes quirúrgicos libres. La técnica quirúrgica de elección es la cirugía de Mohs, ya que permite el estudio completo de márgenes y permite ahorrar al máximo el tejido sano. Si esta técnica no es factible, está indicada la resección quirúrgica estándar con un margen de seguridad de hasta 3 cm, para disminuir el riesgo de recidivas3.

Se ha demostrado que, previo a la cirugía, es útil realizar RMN en el área de localización del tumor para determinar la extensión probable del mismo. La TC está indicada en casos raros en los que se sospecha invasión ósea2.

La realización de una escisión amplia disminuye de forma notable el índice de recidivas. Cuando el margen de escisión es de 3 cm o más, la tasa de recurrencias es del 20%; mientras que si es de menos de 2 cm, aumenta a un 40%. Las recurrencias locales aparecen en los primeros tres años tras la cirugía inicial5.

Entre otras opciones de tratamiento, el imatinib, un inhibidor oral de la tirosina-quinasa, está aprobado por la FDA para el tratamiento de tumores primarios irresecables, enfermedad recurrente inoperable y DFSP metastásico. También se puede indicar como terapia neoadyuvante para reducción del tamaño tumoral previo a la cirugía3.

La radioterapia y quimioterapia también están indicadas ante enfermedad avanzada o metastásica y como terapia neoadyuvante, pero con escasa eficacia3.

En los pacientes con diagnóstico de DFSP está indicado un seguimiento clínico a largo plazo para la detección precoz de recidivas locales. Como las metástasis a distancia son raras, el seguimiento rutinario con imágenes está Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 144-148

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Trabajos originales

► Dermatofibrosarcoma protuberans: a propósito de un caso

Tabla II. Diagnóstico diferencial inmunohistoquímico6 Tumor

IHQ positiva

IHQ negativa

Dermatofibrosarcoma protuberans

CD34

Factor XIIIa, EMA, S100, CD68

Dermatofibroma

Factor XIIIa, CD163, CD68

CD34

Histiocitoma fibroso maligno

CD68, actina músculo liso

CD34, S100, Factor XIIIa

Fibroxantoma atípico

CD99, CD10

CD34, S100

Leiomiosarcoma

Actina músuclo liso

S100

indicado sólo en pacientes con sospecha clínica de enfermedad metastásica, DFSP recurrente y/o transformación fibrosarcomatosa en la histología3.

Como conclusión, queremos destacar que en nuestro caso el paciente poseía el antecedente previo de una extirpación en el área de aparición del DFSP, generando la duda de si previamente existía un DFSP en estadio inicial, difícil de diferenciar histológicamente de un dermatofibroma benigno, o si apareció de novo sobre la cicatriz. Además, queremos hacer hincapié en sospechar esta lesión de incidencia baja pero que puede presentarse en la consulta dermatológica diaria, enfrentándonos a un desafío diagnóstico, terapéutico y de seguimiento. Ante la sospecha clínica, en primer lugar debemos realizar una biopsia para confirmar histológicamente el diagnostico; luego, determinar la extensión del tumor y realizar un abordaje terapéutico temprano y correcto para evitar la extensión local y la probabilidad de recidivas. Además, es de crucial importancia el seguimiento clínico periódico para la detección de recurrencias de manera temprana.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 144-148

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

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Mácula hiperpigmentada en región dorsal Florencia Feijoo1, Carolina Ugarte2, Ada Laura López Di Noto3, Carolina Marcucci3, Graciela Sánchez4 y Gladys Merola5

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 18 años de edad, sin antecedentes personales de relevancia.

Consultó a nuestro servicio por una dermatosis congénita localizada en cara posterior de hombro derecho. Al examen físico dermatológico presentaba una mácula hiperpigmentada de contornos difusos e irregulares, de tonalidad azulada, sobre la cual asentaban múltiples pápulas de color azul más intenso, localizada en cara posterior de hombro derecho, asintomática (Fig. 1).

Exámenes complementarios: dermatoscopía con luz polarizada y toma biopsia para estudio histopatológico de la lesión.

A la dermatoscopía con luz polarizada se observaron múltiples zonas de pigmentación homogénea, en distintas tonalidades de azul y marrón, con acúmulos de pigmento de color azul más oscuro por sectores (Fig. 2).

Se realizaron dos tomas biopsia para estudio histopatológico, una correspondiente a la zona macular y la otra a nivel de una de las pápulas. En la primera muestra, en una vista panorámica con tinción de hematoxilina eosina, se observa una discreta elongación de crestas a nivel de la epidermis y algunas células aisladas en todo el espesor dérmico (Fig. 3). A mayor aumento se distinguen aislados melanocitos dendríticos, con abundante pigmento melánico, entre las fibras colágenas de la dermis profunda (Fig. 4).

En la segunda muestra se observa una densa infiltración de elementos celulares con y sin melanina, con mayor fibrosis entre medio (Fig. 5). A mayor aumento se aprecian melanocitos dendríticos y melanocitos amelanóticos con fibrosis entre los elementos celulares (Fig. 6).

Su diagnóstico es…

Fig. 1: Mácula hiperpigmentada de contornos difusos e irregulares, de tonalidad azulada, sobre la cual asentaban múltiples pápulas de color azul más intenso, localizada en cara posterior de hombro derecho.

Fig. 2: Dermatoscopía con luz polarizada: se observaron múltiples zonas de pigmentación homogénea, en distintas tonalidades de azul y marrón, con acúmulos de pigmento de color azul más oscuro por sectores.

Médica concurrente de 1° año de dermatología Instructora de residentes 3 Médica dermatóloga de planta 4 Médica Dermopatóloga 2 Jefa de la División de Dermatología División de Dermatología, Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina Los autores declaran no tener conflictos de interés Correo electrónico: florenciafeijoo@hotmail.com 1 2

Recibido: 27-7-2016.

Aceptado para publicación: 14-10-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 149-151

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

► Mácula hiperpigmentada en región dorsal

Fig. 5: En la segunda muestra se observa una densa infiltración de elementos celulares con y sin melanina, con mayor fibrosis entre medio.

Fig. 3: En la primera muestra, en una vista panorámica, con tinción de hematoxilina eosina se observa una discreta elongación de crestas a nivel de la epidermis y algunas células aisladas en todo el espesor dérmico.

Fig. 6: A mayor aumento se aprecian melanocitos dendríticos y melanocitos amelanóticos con fibrosis entre los elementos celulares.

Fig. 4: A mayor aumento se distinguen aislados melanocitos dendríticos, con abundante pigmento melánico, entre las fibras colágenas de la dermis profunda Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 149-151

Florencia Feijoo y colaboradores

► DIAGNÓSTICO Nevo azul en placa

► COMENTARIO El nevo azul en placa es una variante infrecuente de nevo azul, descripto por primera vez por Tieche en 19061.

Hay tres tipos de nevo azul: común, celular y, el menos frecuente, en placa; este último presentado por nuestro paciente. Todas estas variantes pertenecen a las melanocitosis dérmicas, caracterizadas por la presencia de melanocitos en la dermis2.

Hay pocos casos descriptos en la literatura. La variante en placa puede ser congénita o aparecer en la infancia, adolescencia o adultez2,3. Clínicamente se presenta como una agrupación de numerosas máculas y pápulas azuladas en una área circunscripta, cuyo tamaño varía entre 1 a 25 cm de diámetro. Las lesiones pueden aparecer sobre piel normal o sobre una mácula lentiginosa4. Se encuentra localizada predominantemente en el tronco, pudiendo afectar también cuero cabelludo, cara, cuello, miembros superiores e inferiores.

Durante la evolución del nevo azul en placa es posible que se desarrollen nódulos dérmicos profundos que, si bien en la mayoría de los casos son de naturaleza benigna, hace necesaria la confirmación histológica de la lesión para descartar la degeneración maligna en un melanoma, de la cual hay sólo un caso descripto en la literatura4.

En la histopatología del nevo azul en placa podemos encontrar islotes de melanocitos dendríticos ricos en melanina entremezclados con las fibras de colágeno de la dermis reticular, de manera similar a lo que ocurre con el nevo azul común. Una característica peculiar de la variante en placa es que presenta melanocitos que impresionan benignos, sin atipía citológica, y que alcanzan el tejido celular subcutáneo y rodean folículos pilosos, nervios y vasos, sin alterar la arquitectura de las estructuras involucradas2. En ciertas oportunidades, el compromiso perifolicular, perineural y perivascular de los melanocitos muestra un patrón plexiforme o reticular.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con malformaciones vasculares glomuvenosas, tumores vasculares

múltiples en placa, el nevo moteado lentiginoso en placa o zosteriforme, el nevo de Spitz agminado, las metástasis satélites de melanoma maligno y con el nevo azul maligno4.

Dada la pequeña cantidad de casos reportados, no está establecido cuál es el riesgo de la transformación maligna ni cuál es el mejor tratamiento del nevo azul en placa.

La mayoría de los autores recomiendan la observación y el seguimiento de la lesión cada seis meses y sugieren que cualquier nueva lesión debe ser biopsiada2. Esta conducta fue la que decidimos seguir con nuestro paciente, ya que desde el nacimiento no había presentado alteraciones o lesiones nuevas. Otros autores están de acuerdo con que la escisión quirúrgica de la lesión debe ser realizada en lesiones de pequeño tamaño y según la localización2.

Hay reportes en la literatura acerca de la terapia exitosa de las melanocitosis dérmicas con Q- switched-NeodynYAG laser, aunque se reportaron pobres resultados en el tratamiento de las lesiones papulosas de extremidades5.

Savoia sostiene que pacientes con nevos azules congénitos y de gran tamaño deben ser controlados en forma regular, ya que tendrían mayor riesgo de transformación maligna e inclusive propone la remoción quirúrgica de la lesión en forma preventiva, antes que los nódulos subcutáneos se desarrollen6.

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4. Giménez Jovani, S.; Marcoval Caus, J.; Fortuño Ruiz, Y.; Krüger, M.; Sánchez-Schmidt.; J.; Moreno-Carazo.; A.; Peyrí-Rey.; J.: Nevo azul en placa. Actas Dermosifiliogr 2002; 93: 594-596.

5. Algermissen, B.; Toppe, F.; Henz, B.M.; Berlien, H.P.; Haas, N.: Hypertrichotic plaque-type blue nevus – a novel type of dermal melanocytosis: report of an unusual case. Acta Derm Venereol 2002; 82: 61-62.

6. Savoia, F.; Gaddoni, G.; Re, G.; Crisanti, E.: The long history of a melanoma associated with a congenital large plaque type blue nevus with subcutaneous cellular nodules. Dermatol Pract Concept 2015; 5: 17-21.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 149-151

151

Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

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Lesiones anulares en miembros inferiores María Belén Bidabehere1, María Agustina Fumis2, María Laura Gubiani3, María Pía Boldrini3, Macarena Madrid4 y Beatriz Pinardi5

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino de 15 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de relevancia, consulta a nuestro servicio por presentar lesiones anulares localizadas en miembros inferiores, asintomáticas, de 6 meses de evolución.

Al examen físico presenta pápulas y placas de configuración anular, de bordes netos y ligeramente sobreelevados, eritematosas con un centro más claro y algo deprimido, de 0,5 a 2 cm de diámetro, que en la superficie presentan una red blanquecina con descamación fina al raspado metódico (Fig. 1).

Estudios complementarios: •Laboratorio de rutina sin particularidades.

•Serologías para hepatitis B y C no reactivas.

•Micológico directo y cultivo negativo.

•Biopsia de las lesiones para estudio histopatológico: epidermis con hiperqueratosis, hipergranulosis en cuña, acantosis irregular y elongación con adelgazamiento de las redes de crestas, con presencia de queratinocitos apoptóticos y cambios vacuolares en la capa basal. En dermis, moderado infiltrado inflamatorio linfomonocitario de interfase, con frecuentes melanófagos como signo de incontinencia melánica (Fig. 2).

Su diagnóstico es…

Fig. 1: pápulas y placas de configuración anular.

Fig. 2: Estudio histopatológico (hematoxilinaeosina 10x): En epidermis con hipergranulosis en cuña y queratinocitos apoptóticos en la capa basal. En dermis, infiltrado inflamatorio linfomonocitario de interfase.

Residente de 3° año de Dermatología Residente de 2° año de Dermatología 3 Médica Dermatóloga, Instructora docente 4 Médica Dermatóloga 5 Jefa del Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología. Nuevo Hospital San Roque, Bajada Pucará 1900, Córdoba (5000), Argentina.

Los autores declaran no tener conflictos de interés Correo electrónico: belenbida@hotmail.com 1 2

Recibido: 15-9-2016.

Aceptado para publicación: 7-10-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 152-154

María Belén Bidabehere y colaboradores

► DIAGNÓSTICO Liquen plano anular

► COMENTARIOS El liquen plano (LP) es una dermatosis inflamatoria idiopática que puede comprometer piel, mucosas, pelo y uñas1 con una prevalencia mundial menor al 1%2.

De etiología desconocida, se considera una patología autoinmune mediada por linfocitos CD8+ en contra de queratinocitos que expresan epítopes modificados. Esto podría ser el resultado de una infección viral, vacunación, drogas, alérgenos de contacto y raramente por neoplasias subyacentes3. Por lo tanto, las reacciones innatas activadas por estímulos externos, en una persona genéticamente susceptible, desencadenarían el desarrollo de LP2,3.

Se caracteriza clínicamente por presentar pápulas eritematovioláceas, de configuración poligonal y superficie plana, con el hallazgo patognomónico de una formación reticular denominada estrías de Wickham, que se agrupan y comprometen en forma bilateral y simétrica las áreas de flexión. Evoluciona en forma crónica y recidivante y generalmente es intensamente pruriginoso2.

Se han descripto numerosas variantes clínicas según el sitio afectado, la morfología de la lesión y la configuración, entre las que se encuentra la variante anular2,4 (Tabla I).

El liquen plano anular (LPA) es un subtipo infrecuente de LP, descripta por Little4 en 1919, que afecta alrededor del 10% de los pacientes y no muestra diferencia racial3,5,6.

Clínicamente se manifiesta como pápulas que se disponen en forma anular o arciforme, que en algunos casos se extienden periféricamente, formando placas cuyo centro se torna deprimido1. Las zonas más comúnmente afectadas son axilas, pene y zona inguinal, sobre todo cuando las lesiones son escasas5.

Cuando se localizan en tronco y extremidades, las lesiones son numerosas y se pueden acompañar de pápulas liquenoides típicas, sitios en los cuales las lesiones son además numerosas. Nuestro paciente presenta lesiones de configuración anular con compromiso de miembros inferiores, una localización poco frecuente.

A diferencia del LP, no se ha demostrado asociación con hepatitis virales crónicas o enfermedades del aparato digestivo, las cuales fueron descartadas en nuestro paciente. Tampoco se ha reportado en la bibliografía casos de malignización de las lesiones6.

La histopatología del LPA muestra las imágenes típicas del LP. En epidermis, hiperqueratosis, áreas cuneiformes de hipergranulosis y elongación de las crestas en forma de sierra dentada, ocasionalmente separaciones o hendiduras de Max Joseph; en la unión dermoepidérmica, células apoptóticas o cuerpos hialinos-coloidales de Civatte y en dermis, un infiltrado linfocítico en banda2. Existe una variante del LPA, el liquen plano anular y atrófico (LPAA) descripta en 1991 por Friedman y Hashimoto7, que presenta en la histología epidermis adelgazada, con pérdida de crestas interpapilares, sin infiltrado inflamatorio y presencia de elastolisis en dermis papilar, hallazgos que no se encontraron en nuestro caso1.

El examen dermatoscópico de las lesiones anulares revela estrías blanquecinas, en forma de anillo, que se corresponden clínicamente con las estrías de Wickham e histológicamente con el engrosamiento cuneiforme de la capa granular y acantosis8.

Los principales diagnósticos diferenciales son tinea corporal, granuloma anular, poroqueratosis de Mibelli y eccema numular. En nuestro caso el estudio micológico fue negativo y los hallazgos histopatológicos fueron concluyentes, descartando el resto de las dermatosis que se plantearon9.

De acuerdo a la bibliografía consultada, los corticoides de alta potencia, en forma tópica o intralesional, son de

Tabla I. Variantes Clínicas de LP 2,4.

Configuración

Morfología

Localización

anular

hipertrófico

cuero cabelludo

lineal

atrófico

mucoso

zosteriforme

vesiculoampollar

ungueal

erosivo y ulceroso

palmoplantar

pigmentoso

invertido

perforante

actínico

gotas

oral

Exfoliativo exantematoso invisible Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 152-154

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► Lesiones anulares en miembros inferiores

primera línea. Otras alternativas terapéuticas efectivas descriptas son tacrolimus 0,1% y PUVA. Sin embargo, esta dermatosis suele ser resistente al tratamiento.

En nuestro paciente se instauró tratamiento con clobetasol tópico oclusivo dos veces por día durante un mes, luego en dosis descendiente durante un mes más, con buena respuesta y remisión de las lesiones1,4.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Nusshold, M.M.; Cesaroni, E.; Donatti, L.; Marini, M.; Allevato, M.A.: Liquen plano anular atrófico. Arch Argent Dermatol 2010; 60: 209-212.

2. Daoud, M.S.; Pittelkow, M.R.: Liquen plano. En: Goldsmith, L.A.; Katz, S.I.; Gilchrest, B.A.; Paller, A.S.; Leffell, D.; Wolff, K.: Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 8a ed.; España; Editorial

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 152-154

Médica Panamericana; 2014; págs.: 296-312.

3. Serrão, V.V.; Organ, V.; Pereira, L.; Vale, E.; Correia, S.: Annular lichen planus in association with Crohn disease. Dermatol Online J 2015; 14 (9): 5.

4. Little, E.G.: Lichen planus. J Cutan Dis 1919; 37: 639-670.

5. Reich, H.L.; Nguyen, J.T.; James, W.D.: Annular lichen planus: a case series of 20 patients. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 595599.

6. Echeverría, B.; Serra-Guillén, C.; Requena, C.; Guillén, C.: Liquen plano anular y atrófico: presentación de 3 casos. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: 98-99.

7. Friedman, D.B.; Hashimoto, K.: Annular atrophic lichen planus. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 392-394.

8. Iga, N.; Sakurai, K.; Murata, T.; Ehara, M.; Tanaka, M.; Honda, T.; Kabashima, K.; Kore-Eda, S.: Wickham’s striae presented with whitish ring-form on annular lichen planus. J Dermatol 2013; 40: 1060-1061.

9. Rudikoff, D.: Differential dignosis of round or discoid lesions. Clin Dermatol 2011; 29: 489-497.

Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

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Lesión tumoral pigmentada María José Martínez1, Carolina Ugarte2, Laura López Di Noto3, Graciela Sánchez4 y Gladys Merola5

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 49 años de edad, con antecedentes patológicos personales de hipotiroidismo y anexohisterectomía por miomas, consultó a nuestro servicio por lesión tumoral en glúteo izquierdo. La paciente manifestó sensación de prurito ocasional y desconocía el tiempo de evolución de la misma.

Al examen físico presentaba una lesión tumoral, redondeada, de límites netos, color pardo oscuro, de superficie irregular y aspecto queratósico, rodeada por halo eritematoso (Fig. 1).

A la dermatoscopía con luz polarizada se observó un patrón vascular compuesto por vasos lineales y tractos fibrosos (Fig. 2).

Se realizó biopsia escisional para estudio histopatológico que reveló la presencia de acantosis a predominio de queratinocitos basaloides con marcada hiperpigmentación melánica (Fig. 3). Además, se observaron melanocitos con dendritas hipertróficas (Fig. 4).

Su diagnóstico es…

Fig. 1: Lesión tumoral en glúteo izquierdo.

Fig. 2: Dermatoscopía con luz polarizada. Patrón vascular con vasos lineales y tractos fibrosos.

Médica concurrente de 1º año de Dermatología Instructora de residentes 3 Médica de planta 4 Médica Dermopatóloga 5 Jefa de División de Dermatología División de Dermatología, Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: majomartinez10@hotmail.com 1 2

Recibido: 8-6-2016.

Aceptado para publicación: 13-9-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 155-157

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

► Lesión tumoral pigmentada

Fig. 3: Acantosis e hiperpigmentación melánica de la capa basal.

Fig. 4: Melanocitos con dendritas hipertróficas y falta de transferencia de pigmento.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 155-157

María José Martínez y colaboradores

► DIAGNÓSTICO Melanoacantoma cutáneo

► COMENTARIO El melanoacantoma es una lesión benigna y poco frecuente que puede afectar piel y mucosas1. Es considerada una variedad histológica rara de queratosis seborreica2,3.

Mishima y Pinkus introdujeron el término en 1960, correspondiendo al melanoepitelioma tipo 1, previamente descripto por Bloch en 19274.

Es más prevalente en caucásicos, con un marcado predominio en la sexta década de la vida, e igual distribución en ambos sexos.

Clínicamente se presenta como una lesión única, aunque se reportaron casos de presentación múltiple2,5,6. Se describe como pápula, placa o nódulo, de localización predominante en región cefálica, cuello y tronco2,3,5. Suele ser asintomática y de lento crecimiento.

A diferencia de la queratosis seborreica clásica, existe una variante que afecta mucosas, menos frecuente que la cutánea, y su localización principal es en cavidad oral1,2,7.

Su origen estaría ligado a procesos reactivos, secundarios a traumatismos1,2,8.

Entre los diagnósticos diferenciales deben ser incluidos el melanoma y el epitelioma basocelular pigmentado, frente a los cuales resulta útil la dermatoscopía. Los rasgos dermatoscópicos detallados en la literatura son coincidentes con los de la queratosis seborreica, tales como pseudoaperturas, pseudoquistes de milium, presencia de crestas y fisuras2, inclusive bordes apolillados y vasos en hebilla9. Los patrones reticular uniforme y en estallido de estrellas también fueron mencionados9,10.

El estudio histopatológico revela hiperplasia tanto de queratinocitos, predominantemente basales y espinosos, como de melanocitos hipertróficos dispersos en todo el espesor epidérmico. Éstos, característicamente, poseen numerosos gránulos de melanina y gruesas dendritas, evidenciadas con la tinción de Masson-Fontana7. Se mencionan dos variedades histológicas de melanoacantoma: una

difusa, en la que dichas células se dispersan en todo el espesor epidérmico y otra clonal, en la cual se disponen formando pequeños nidos2,3,6. Con microscopía electrónica se evidenció la disminución o falta de transferencia de pigmento desde los melanocitos hacia los queratinocitos cincundantes7. Las cualidades antedichas diferencian al melanoacantoma de la queratosis seborreica, dado que en ésta el número de melanocitos es menor y el pigmento se encuentra dentro de las células basales. Estudios de inmunofluorescencia e inmunoensayo descartan su relación con melanoma2,7.

Las alternativas terapéuticas incluyen la exéresis de la lesión, como así también métodos destructivos como crioterapia y láser6.

► BIBLIOGRAFÍA 1. González-Almaráz, G.; Pineda Cárdenas, A.: Melanoacantoma en párpado y conjuntiva bulbar. ¿Curiosidad histológica? Rev Mex Oftalmol 2003; 77: 27-33.

2. Shankar, V.; Nandi, J.; Ghosh, K.; Ghosh, S.: Giant melanoacanthoma mimicking malignant melanoma. Indian J Dermatol 2011; 56: 79-81.

3. Vasani, R.J.; Khatu, S.: Melanoacanthoma: Uncommon presentation of an uncommon condition. Indian Dermatol Online J 2013; 4: 119–121.

4. Mishima, Y.; Pinkus, H.: Benign mixed tumor of melanocytes and malpighian cells. Melanoacanthoma, its relationship to Bloch’s benign non-nevoid melanoepithelioma. Arch Dermatol Syphiligr 1960; 81: 539-550.

5. Jain, S.; Barman, K.D.; Garg, V.K.; Sharma, S.; Dewan, S.; Mahajan, N.: Multifocal cutaneous melanoacanthoma with ulceration: A case report with review of literature. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011; 77: 699-702.

6. Kihiczak, G.G.; Centurión, S.A.; Schwartz, R.A.; Lambert, W.C.: Giant cutaneous melanoacanthoma, Int J Dermatol 2004; 43: 936-937.

7. Contreras, E.; Carlos, R.: Melanoacantosis oral (melanoacantoma): reporte de un caso y revision de literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10: 9-12.

8. Chung, E.; Marghoob, A.; Cabrera, C.; Marchetti, M.: Clinical and dermoscopic features of cutaneous melanoacanthoma. JAMA Dermatol 2015; 151(10): 1129-1130.

9. Rossiello, L.; Zalaudek, I.; Ferrara, G.; Docimo, G.; Giorgio, C.M.; Argenziano, G. Melanoacanthoma simulating pigmented Spitz nevus: an unusual dermoscopy pitfall. Dermatol Surg 2006; 32: 735–737.

10. Kaminska-Winciorek, G.; Wydmanski, J.: Benign simulators of melanoma on dermoscopy-black colour does not always indicate melanoma. JPCCR 2013; 7: 6-12.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 155-157

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Forum de residentes

Coordinador invitado: Dr. Pablo González

Leiomiomas cutáneos Maia Weil, Soledad Ruiz Esquide Canale y Matías Turienzo 1. En relación con la epidemiología y la clasificación de los leiomiomas cutáneos señale la respuesta correcta: a. Son más frecuentes en el sexo masculino. b. Los leiomiomas cutáneos más frecuentes son los angioleiomiomas. c. Los piloleiomiomas cutáneos son tumores malignos. d. Pueden aparecer a cualquier edad, pero son más frecuentes en adultos jóvenes. e. Los leiomiomas cutáneos genitales afectan exclusivamente al sexo femenino.

2. Señale VERDADERO (V) o FALSO (F) con respecto a la clínica de los leiomiomas cutáneos: a. Los piloleiomiomas múltiples son los más frecuentes. b. Los piloleiomiomas se encuentran frecuentemente en la superficie extensora de los miembros, en la cara y en el tronco. c. El 90% de los piloleiomiomas son indoloros. d. Los leiomiomas genitales de la vulva pueden aumentar su tamaño durante el embarazo. e. Los piloleiomiomas se presentan como pápulas o nódulos firmes, rosados o color piel, únicos o múltiples y tienen un tamaño variable de pocos mm a 2 cm.

3. En cuanto a la clínica de los angioleiomiomas cutáneos señale la opción incorrecta: a. Son tumores que se originan en los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre. b. Se presentan como nódulos firmes en el tejido subcutáneo o raramente en la dermis de las extremidades. c. Existen tres subtipos de angioleiomiomas: sólido, cavernoso y venoso. d. El subtipo venoso de los angioleiomiomas es más frecuente en mujeres, afecta los miembros superiores y suele ser muy doloroso. e. El angioleiomioma sólido es doloroso y frecuentemente afecta mujeres en sus miembros inferiores.

4. Con respecto al diagnóstico de los leiomiomas cutáneos, indique V o F: a. La dermatoscopía muestra una red de pigmento marrón, con líneas finas rojo parduzco y un área blanca sin signos de cicatriz. b. La dermatoscopía es patognomónica y suficiente para realizar el diagn����������������������������������������� óstico definitivo ���������������������������������� de leiomiomas, prescin� diendo de la biopsia. c. La biopsia solo está indicada en caso de leiomiomas múltiples. d. En caso de múltiples lesiones deben descartarse los síndromes asociados (MCUL y HLRCC). e. Los diagnósticos diferenciales incluyen: leiomiosarcoma, angiolipoma, adenoma ecrino, tumores anexiales, nevos dérmicos, quistes epidermoides, queloides, lipomas, neurofibromas y dermatofibromas.

5. Con respecto a la histopatología de los leiomiomas, indique la opción incorrecta: a. La epidermis suele verse comprometida con marcados signos de atrofia. b. Los leiomiomas se localizan en la dermis y están formados por fascículos entrelazados de fibras musculares con células fusiformes y núcleo en forma de cigarro, entremezcladas con fibras de colágeno de diferente grosor. c. El hallazgo más sugestivo de malignidad es la presencia de actividad mitótica. d. Los subtipos de angioleiomiomas (sólidos, cavernosos o venosos) son diferentes pero pueden tener como carac� terística común la presencia de trombos en los vasos sanguíneos. e. Los marcadores musculares de inmunohistoquímica α-SMA, actina, desmina, caldesmon y calponina son positivos.

Médicos residentes. Servicio de Dermatología CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas)

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 158-163

Maia Weil y colaboradores 6. Con respecto a la etiopatogenia de los leiomiomas, indique la opción correcta: a. La etiopatogenia de los leiomiomas aún es desconocida. b. No se han descripto mutaciones asociadas a la aparición de leiomiomas genitales ni de angioleiomiomas. c. Los leiomiomas múltiples son heredados en forma autosómica recesiva. d. Los pacientes con síndromes asociados a leiomiomas presentan mutación de la fumarato hidratasa (FH) hasta en un 20% de los casos. e. La fumarato hidratasa presenta mutaciones en el 100% de los pacientes con leiomiomas esporádicos.

7. Respecto al tratamiento de resección o destrucción de leiomiomas, indique V o F: a. Las lesiones asintomáticas únicas no requieren tratamiento. b. En los casos con pocas lesiones el tratamiento de elección es la resección quirúrgica. c. El injerto de piel previene la recidiva de las lesiones. d. La electrocoagulación y la criocirugía pueden utilizarse en lesiones de pequeño tamaño. e. La radioterapia es efectiva para disminuir el tamaño de las lesiones y el dolor asociado.

8. Con respecto al tratamiento del dolor asociado a leiomiomas, marque la opción correcta: a. Los fármacos relajantes del musculo liso tienen mayor eficacia que los fármacos utilizados para el dolor neuropá� tico. b. Dado que los leiomiomas uterinos y los leiomiomas cutáneos tienen receptores hormonales, los análogos de GnRH, como el leuprolide, son efectivos. c. La infiltración con triamcinolona para el manejo del dolor no es una buena estrategia terapéutica. d. La toxina botulínica actúa directamente inhibiendo la liberación de neuropéptidos como la sustancia P, glutamato y CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina). e. El gabapentin no es efectivo dada la alta tasa de efectos adversos.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 158-163

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Forum de residentes

► Leiomiomas cutáneos

► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: d.

Los leiomiomas cutáneos (LC) fueron descriptos por primera vez en 1854 por Virchow como “tubérculos do� lorosos”. El LC es un tumor benigno infrecuente que puede ser único o múltiple. Aparece a cualquier edad y tiene una mayor incidencia alrededor de los 25 años; afecta a los dos sexos por igual y se origina en el mús� culo liso de algunas estructuras cutáneas.

En 1884, Babes realizó la clasificación del leiomioma de acuerdo a su origen histopatológico en tres tipos: •Piloleiomioma: se origina en las fibras musculares lisas del músculo erector del folículo piloso; es el más frecuen� te.

•Angioleiomiomas: se origina en la túnica media de los vasos sanguíneos.

•Leiomioma genital: derivado de los músculos dartoicos del escroto, labios mayores y fibras musculares lisas del pezón1,2.

2. Respuesta correcta: a) V, b) V, c) F, d) V, e) V. Los piloleiomiomas son tumores benignos, únicos o múl� tiples, que se sitúan en la dermis reticular y se originan en el músculo erector de la unidad pilosebácea.

Se presentan como pápulas o nódulos firmes, rosados o color piel normal, únicos o múltiples y miden pocos mm a 2 cm de diámetro.

El 80% de los casos son piloleiomiomas múltiples que suelen agruparse en placas. Pueden adoptar una distribución lineal siguiendo las líneas de Blaschko o pue� den tener un patrón lineal, segmentario o zosteriforme.

Por lo general se encuentran en la superficie extensora de los miembros, en la cara y en el tronco.

Una de las características más importantes es que en el 90% de los casos son dolorosos. El dolor puede ser espontáneo o desencadenarse por estímulos como la presión, el frío, el calor, la palpación o el roce. El dolor es más intenso en los tumores de mayor tamaño debido a la compresión de los filetes nerviosos en el interior de la lesión, al contrario de lo que ocurre en los más peque� ños, en los cuales las fibras nerviosas se desplazan hacia la periferia. El dolor puede llegar a ser muy intenso y acompañarse de síntomas vagales. Existen reportes de suicidio inducido por dolor asociado a estos tumores.

Los leiomiomas genitales se presentan como pápu� las unilaterales habitualmente menores a 2 cm o pueden presentarse como un pequeño tumor pediculado. A di� ferencia de los piloleiomiomas, los leiomiomas genitales suelen ser indoloros. Las variantes más frecuentes se encuentran en escroto o vulva, siendo estas últimas capaces de aumentar su tamaño durante el embarazo1-6.

3. Respuesta correcta: d.

Los angioleiomiomas son tumores bien circunscriptos, diferenciados y vascularizados que derivan de la túnica Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 158-163

media de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre. Al examen físico se evidencian como único nódulo firme en el tejido subcutáneo o raramente en regiones dérmicas de extremidades. Existen tres subtipos: sólido, cavernoso y venoso.

El angioleiomioma sólido es doloroso y frecuentemente afecta mujeres en sus miembros inferiores.

El subtipo venoso compromete en su mayoría a los hombres en sus miembros superiores y suele ser indoloro1.

4. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) F, d) V, e) V. Las características clínicas de los leiomiomas cutáneos son útiles en el diagnóstico: la aparición de lesiones en adultos jóvenes, la distribución característica y la presen� cia de dolor asociado.

La dermatoscopía muestra una red de pigmento marrón, con líneas finas rojo parduzco, distribuida de forma regular que se desvanece gradualmente hacia la piel circundante. No se observan estructuras vascula� res. En algunas lesiones, se evidencia un área blanca sin signos de cicatriz, que permite diferenciarlos de los der� matofibromas8. De esta manera, se incluye a los leiomio� mas entre los tumores benignos no melanocíticos con un patrón similar a un dermatofibroma. Debe aplicarse este método en casos de pacientes con múltiples lesiones no melanocíticas compatibles con leiomiomas, sin reempla� zar el diagnóstico histológico de los mismos8.

Para realizar diagnóstico definitivo de leiomioma se requiere una biopsia parcial o escisional1.

Los diagnósticos diferenciales de una lesión so� litaria deberían incluir otras neoplasias dolorosas, como el leiomiosarcoma, angiolipoma, tumores gló� micos, adenoma ecrino y schwanomma, y tumores benignos no dolorosos como tumores anexiales, nevos dérmicos, quistes epidermoides, queloides, lipomas, cilindromas, hamartomas, blue rubber nevus síndrome, miopericitomas, neurofibromas, tricoepiteliomas y dermatofibromas1,3.

Los casos de leiomiomas múltiples pueden estar asociados a leiomiomas uterinos, cuadro conocido como leiomiomatosis cutánea y uterina múltiple (MCUL) o sín� drome de Reed, y leiomiomatosis hereditaria con carci� noma de células renales (HLRCC), respectivamente5,9.

Ante la sospecha de alguno de estos síndromes se debe realizar una biopsia de al menos una lesión, para diagnóstico histológico de los leiomiomas.3 Debe realizarse también la búsqueda de mutaciones de la enzima fumarato hidratasa (FH) que está presente en un 80% de los pacientes con MCUL y con HLRCC5,11.

Los pacientes afectados por estos síndromes deben realizarse un control clínico y ginecológico y una ecogra� fía renal anualmente, para detectar tumores asociados.

Además, existe un riesgo relativo de hemorragia cerebral dado que se han descripto angiomatosis en pacientes con MCUL8.

Los pacientes que tienen un sólo grupo de leiomio� mas cutáneos localizados, sin leiomiomas uterinos ni his�

Maia Weil y colaboradores toria familiar, pueden no tener mutaciones de la FH en sangre7.

5. Respuesta correcta: a.

Histopatológicamente, los leiomiomas se caracterizan por ser tumores dérmicos no encapsulados, con una zona subepidérmica no comprometida11. La epidermis suele estar respetada, pudiendo verse hiperplasia hasta en un 40% de los casos12. El leiomioma se compone de fascículos entrelazados de fibras musculares con células fusiformes con cantidades moderadas de citoplasma eosinófilo y núcleo en forma de cigarro con extremos romos y halo perinuclear en sección transversal, sin atipía ni mitosis1,10. Las mismas se encuentran entremezcladas con fibras de colágeno de diferente grosor.9 Otros hallazgos habituales son los infiltrados linfocitarios, hiperpigmentación basal epidér� mica y depósitos extracelulares de melanina en la der� mis papilar1.

Los 3 subtipos de angioleiomiomas (sólidos, ca� vernosos o venosos), son histológicamente diferentes, pudiendo tener en común la existencia de trombos en los lúmenes de los vasos sanguíneos1.

Los angioleiomiomas deben ser distinguidos de los miopericitomas, dado que ambos tumores pueden tener células ahusadas con núcleos alargados, organizadas en capas concéntricas, ambos con marcación positiva para actina. Los miopericitomas raramente son positivos para desmina1.

Las lesiones genitales suelen presentar zonas hialinas con cambios mixoides e inflamación crónica con forma� ción de folículos linfoides12.

La malignización es un fenómeno infrecuente. Sin embargo, la presencia de hemorragia, la atipía citológica o nuclear difusa, la actividad mitótica, la proliferación, la infiltración y la necrosis son signos sugestivos de trans� formación maligna a leiomiosarcoma. El hallazgo más sugestivo de malignidad suele ser la presencia de actividad mitótica1. En la inmunohistoquímica, la sobreex� presión de p54 es un factor asociado a la malignidad12.

En la inmunohistoquímica, los marcadores musculares como α-SMA, actina, desmina, caldesmon, calponina son positivos, mientras que S-100 es negativo. Las tinciones habituales para músculo liso como Tricrómico de Masson, aniline blue o Von-Gieson ayudan a diferen� ciar músculo liso de colágeno1,9,12.

Las lesiones genitales expresan receptores estrogéni� cos y progesterona (leiomiomas vulvares o de pezones) o receptores androgénicos (leiomiomas de escroto) 12.

6. Respuesta correcta: a.

La etiopatogenia de los leiomiomas cutáneos aún es desconocida. Sin embargo, se ha establecido que los pi� loleiomiomas pueden originarse en los puntos de inserción del músculo erector del pelo, proximal al folículo piloso y distal a múltiples puntos de fijación dentro de la zona de la dermis papilar y reticular y de la membrana basal.

Se han descripto mutaciones exclusivas para leio-

miomas genitales y angioleiomiomas esporádicos1. La traslocación (7;8) (p13;q11.2), parece ser única para leio� miomas vulvares. Al menos un reporte asocia leiomioma genital con el gen HMGA2 activado. HMAG2 es miembro del grupo de proteínas de unión del ADN, que regulan la expresión de un amplio número de genes mediante la alteración de la estructura de la cromatina. El rearreglo de HMGA2 no ha sido encontrado fuera de los leiomiomas genitales1.

Aunque el mecanismo de formación de angioleiomio� mas permanece incierto, un estudio que comparó la hibri� dización genética de 33 angioleiomiomas demostró que el número de copias de ADN cambia en uno o en los dos cromosomas, siendo la pérdida recurrente más común en 22q11.21.

Los leiomiomas múltiples pueden ser heredados en forma autosómica dominante.6 Se han demostrado mutaciones de la fumarato hidratasa (FH) hasta en un 80% de los pacientes con MCUL y con HLRCC5.11. La expresión del gen de la FH puede medirse en cultivos de fibroblastos, siendo diagnóstico de MCUL una actividad menor al 60%5.

La fumarato hidratasa es una enzima del ciclo de Kre� bs, que existe en dos formas, la mitocondrial y la citosó� lica. La variante mitocondrial cataliza la conversión de fu� marato a malato, y es considerada supresora de tumores.

El rol de la variante citosólica no ha sido determinado1.

El mecanismo por el cual la mutación de la FH pre� dispone a la formación de estos tumores, es incierto1. Al parecer, las mutaciones en la FH no participan en la patogénesis de leiomiomas esporádicos. Por lo tanto, la génesis tumoral en leiomiomas hereditarios y esporádi� cos parece ser distinta9.

7. Respuesta correcta: a) V, b) V, c) F, d) V, e) F. El tratamiento de los leiomiomas cutáneos depende de la presencia de síntomas asociados, del número y locali� zación de las lesiones, de las alteraciones estéticas que generan y del grado de disconfort de cada paciente. En las lesiones asintomáticas el tratamiento no es necesario17. En pacientes seleccionados, los métodos de camuflaje y evitar las temperaturas extremas que gatillan los episodios de dolor es suficiente. Cuando las lesiones son escasas, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica con injerto de piel en caso de ser nece� sario. Para disminuir las chances de recurrencia, los márgenes deben estar libres de lesión residual, por lo que se sugiere la biopsia intraoperatoria por congelación14. Cuando las lesiones son múltiples, el riesgo de recurrencia es mayor. Se desconoce si se debe a re� secciones parciales o si se trata de lesiones surgidas de novo15. Todas las propuestas terapéuticas tienen tasas de recurrencia elevadas, mayores al 50%1,15,21. Los tiempos de recurrencia reportados oscilan entre las 6 semanas posteriores a la resección quirúrgica a 15 años15,16. Los métodos de destrucción de las lesiones como la electrocoagulación, la criocirugía y el láser de C02 pueden utilizarse en lesiones de pequeño tamaño17. La radioArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (5): 158-163

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Forum de residentes

► Leiomiomas cutáneos

terapia no es efectiva para reducir el tamaño o disminuir los síntomas en este tipo de tumores15,17.

8. Respuesta correcta: d.

No hay estudios controlados que demuestren eficacia de las drogas utilizadas para tratar el dolor asociado a los leiomiomas20.

El tratamiento del dolor se realiza con drogas que ac� túan sobre la contracción del������������������������ mú��������������������� sculo liso o neuromo� duladores utilizados en el tratamiento del dolor crónico.

Se ha propuesto el uso de nitroglicerina, nifedipina, fe� noxibenzamina y doxazosina, solas o combinadas21. Más recientemente se han reportado casos tratados con blo� queantes cálcicos, antidepresivos, gabapentin e infiltra� ciones de toxina botulínica y triamcinolona intralesional.

La nitroglicerina y la fenoxibenzamina han demostrado limitada respuesta terapéutica en algunos estudios de series de casos1.

A diferencia de los leiomiomas uterinos, los leiomiomas cutáneos carecen de receptores hormonales, por lo que tratamientos con análogos de GnRH, como el leuprolide, no son efectivos21.

Se ha reportado el uso de infiltraciones con triamcinolona para el manejo del dolor, con buena respuesta luego de un año de seguimiento y sin efectos adversos asociados. Se postula que el mecanismo por el cual dis� minuiría el dolor sería por apoptosis de células musculares lisas, con consecuente pérdida de fuerza muscular y dis� minución de la compresión nerviosa18.

La toxina botulínica se utiliza para el manejo del do� lor crónico en diversas patologías. Se cree que la toxina botulínica interfiere en la vía de señalización del dolor por dos mecanismos. Por un lado actúa directamente inhibiendo la liberación de neuropéptidos, como la sustancia P, glutamato y CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina). Estas sustancias son mediadores en la vía del dolor, por lo que disminuiría la transmisión central (a la médula espinal) del dolor. El otro mecanis� mo está dado por la alteración la contracción muscular, al interferir con la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular19,20 . Algunos reportes de casos proponen el uso de toxina botulínica ya que no presenta efectos adversos, no tiene interacciones medicamentosas con otros fármacos y mostró disminuir los episodios de dolor y la intensidad. Sin embargo, el efecto sería transitorio y requeriría aplicaciones periódicas19.

En pacientes que presentan dolor gatillado por frio o calor, se recomienda evitar la exposición a temperaturas extremas. Además se describió el uso de gabapentin y analgésicos tópicos como lidocaína o capsaicina1. El gabapentin es un fármaco que se utiliza para dolores neuropáticos y actúa modulando la liberación de GABA en la nocicepción. La dosis debe ajustarse en forma pro� gresiva para minimizar los efectos adversos como fatiga, cefaleas, mareos, alteración en la coordinación motora, náuseas y anorexia21. Hay pocos datos publicados respecto al uso de este fármaco en pacientes con leiomiomas cutáneos.

• Los LC son tumores benignos infrecuentes.

• Se clasifican histológicamente en piloleiomiomas, angioleiomiomas y leiomiomas genitales.

• Los piloleiomiomas son los más frecuentes.

• Clínicamente se manifiestan como pápulas o nódulos firmes rosados o color piel, únicos o múltiples que miden de pocos mm a 1 cm.

• Suelen localizarse en la superficie extensora de los miembros, cara y tronco.

• En el 90% de los casos son dolorosos.

• El diagnóstico presuntivo es por las características clínicas y la confirmación se realiza con el estudio histopatológico.

• Los leiomiomas múltiples pueden estar asociados a leiomiomas uterinos y carcinoma de células renales, por lo que es necesario el estudio de dichas asociaciones.

• Histológicamente se caracterizan por ser tumores dérmicos no encapsulados con fascículos entrelazados de fibras musculares con células fusiformes, sin signos de atipía.

• La etiopatogenia es desconocida.

• El tratamiento depende del número de lesiones y de la presencia de dolor asociado. Las lesiones únicas asintomáticas no requieren tratamiento. Las escasas pueden resecarse en forma quirúrgica, con altas tasas de recurrencia.

• La respuesta a la triamcinolona intralesional, la toxina botulínica y los fármacos para tratamiento del dolor es variable.

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Maia Weil y colaboradores

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