Archivos Argentinos de Dermatología 66 (1) 2016 by Archivos Argentinos de Dermatología

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Enero / Febrero 2016 - Volumen 66 - Nº 1

► Linfoma cutáneo primario de células B, tipo pierna

Linfoma cutáneo tipo pierna: tumoraciones eritematosas y confluentes sin ulceración.

► Enfermedad de Morbihan tratada con isotretinoína oral ► Lengua negra vellosa ► Paracoccidioidomicosis: presentación inusual ► Liquen escleroso extragenital

Infiltrado dérmico con linfocitos atípicos medianos a grandes y núcleo irregular.

► Viajando por el mundo de la Genética Rapamicina en un paciente trasplantado renal con esclerosis tuberosa ► Haga su diagnóstico Tumores en cuero cabelludo Lesión nodular umbilical dolorosa ► Forum de residentes Lipodermatoesclerosis

CD20+, Bcl-2+ y MUM-1+ en la inmunohistoquímica.

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario ► Trabajos originales

Linfoma cutáneo primario de células B, tipo pierna: reporte de un caso

Mariana J. Martínez, Marina S. Meneses, Ana L. Vannetti, Ariel A. Samper y Mónica Martínez Bernal

Enfermedad de Morbihan: exitoso tratamiento con isotretinoína oral María Eugenia Chirino, Raúl Villa, María Florencia Romano, Luciana Pedrozo y Sonia Rodríguez Saá

Lengua negra vellosa

Julio Parra Cares, Catherine Navarrete Gallegos, Tatiana Ugarte Zuaznabar y Romina Andino-Navarrete

Enero / Febrero 2016 | Volumen 66 | Número 1

|12 Paracoccidioidomicosis: presentación inusual

Manuela Rüssel, Vanesa L. Melo, Baltazar A. Paniagua, Fernanda Tracogna y Manuel F. Giménez

|15 Liquen escleroso extragenital: presentación de un caso Gina P. Ríos, Lucía Nicola, Marisa Hernández, Carla Trila y Alejandra Abeldaño

► Viajando por el mundo de la Genética

|18

Respuesta a la rapamicina en un paciente trasplantado renal con esclerosis tuberosa

Mónica Pazos, Bettina Rigo, Paula Friedman, María Belén Marin, Mariana Tula, Emilia Cohen Sabban y Horacio Cabo

Summary ► Original articles

Primary cutaneous B-cell lymphoma, leg type: a case report

Mariana J. Martínez, Marina S. Meneses, Ana L. Vannetti, Ariel A. Samper and Mónica Martínez Bernal

Morbihan disease: successful treatment with oral isotretinoin

María Eugenia Chirino, Raúl Villa, María Florencia Romano, Luciana Pedrozo and Sonia Rodríguez Saá

Black hairy tongue

Julio Parra Cares, Catherine Navarrete Gallegos, Tatiana Ugarte Zuaznabar and Romina AndinoNavarrete

► Mire…Piense y Haga su diagnóstico

|24

Tumores en cuero cabelludo

Eugenia Miraglia, Gimena Bolomo, María Sara Gómez Sierra, María José Ibáñez, Roxana Maradeo y Ana María Chiavassa

|27

Lesión nodular umbilical dolorosa

Rossana de los Ríos, Gabriel Norry, María Emilia Saadi, Susana Romano y María Inés Garlatti

► Forum de residentes

|29

Lipodermatoesclerosis

Maia Weil, Ana Itatí Minvielle y María Soledad Ruiz Esquide Canale Coordinador invitado: Dr. Matías Maskin

January / February 2016 | Volume 66 | Number 1

|12 Unusual presentation of paracoccidioidomycosis Manuela Rüssel, Vanesa L. Melo, Baltazar A. Paniagua, Fernanda Tracogna and Manuel F. Giménez

|15 Extragenital lichen sclerosus: case report

Gina P. Ríos, Lucía Nicola, Marisa Hernández, Carla Trila and Alejandra Abeldaño

► Travelling the world of Genetics

|18

Response to rapamycin in a renal transplant patient with tuberous sclerosis

Mónica Pazos, Bettina Rigo, Paula Friedman, María Belén Marin, Mariana Tula, Emilia Cohen Sabban and Horacio Cabo

► Make your diagnosis

|24

Scalp tumors

Eugenia Miraglia, Gimena Bolomo, María Sara Gómez Sierra, María José Ibáñez, Roxana Maradeo and Ana María Chiavassa

|27

Umbilical painful nodular lesion Rossana de los Ríos, Gabriel Norry, María Emilia Saadi, Susana Romano and María Inés Garlatti

► Residents Forum

|29

Lipodermatoesclerosis

Maia Weil, Ana Itatí Minvielle and María Soledad Ruiz Esquide Canale Guest Coordinator: Dr. Matías Maskin

Reglamento de publicaciones Archivos Argentinos de Dermatología publica artículos sobre clínica, investigación, terapéutica e historia dermatológica, en castellano, de autores argentinos o extranjeros, desde 1951. Sus capítulos habituales comprenden: • artículos originales, de extensión variable. • notas clínicas, más breves que las anteriores, donde se refieran experiencias clínico-terapéuticas de los autores. • actualizaciones y monografías, de extensión variable. • Secciones especiales: a. Cirugía dermatológica b. Inmunodermatología c. Oncología dermatológica d. Terapéutica e. Dermatología pediátrica f. Haga su diagnóstico g. Forum de residentes • comentarios de libros o tesis enviados por sus autores o editores a la Biblioteca. • cartas de lectores, referentes a artículos aparecidos recientemente en Archivos o enunciando opiniones personales o experiencias que no justifiquen una publicación extensa. Los trabajos serán aceptados para su publicación con la condición de que su contenido, en todo o en parte, no haya sido publicado previamente ni lo sea con posterioridad en otra revista, excepto si lo fue como resumen o con la expresa aprobación del Editor. Todos los trabajos sometidos a publicación serán enviados al Editor, Av. de Mayo 1190, Piso 2, Ofic. 021 (1085) Buenos Aires, y una vez aceptados pasan a ser propiedad de Archivos Argentinos

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Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. Agréguese a continuación las palabras claves que ayuden a clasificar el artículo. Los artículos originales deberán, en lo posible, seguir el siguiente ordenamiento: introducción y objetivos, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos bibliografía, cuadros y gráficos, y texto de las ilustraciones. Los artículos para la Sección “Mire... Piense... y Haga su diagnóstico” deberán contener la descripción del caso clínico y luego el Comentario, haciendo hincapié en los diagnósticos diferenciales. No podrán incluir más de tres fotografías. Deberán figurar sólo los autores que hayan participado directamente en el estudio del caso. Las referencias no deben superar el número de 10. Ilustraciones: el número de ellas se limitará a las estrictamente necesarias a la índole del trabajo, evitándose aquellas que no sean de auténtico interés. Las que superen el número de 6 correrán por cuenta de los autores. Se enumerarán correlativamente. Deberán enviarse en formato JPG o Illustrator. No deben estar incluidas dentro del texto en Word, sino en archivos separados. Las tablas se numerarán con números romanos, evitándose datos innecesarios. Abreviaturas y símbolos: utilizar sólo las de empleo común. Las unidades de medida se expresarán siguiendo el Sistema Métrico Decimal. Si se emplean abreviaturas no comunes, al usarlas por primera vez se las explicará. No deben utilizarse abreviaturas en el resumen. Referencias bibliográficas: se limitarán a las especialmente relacionadas con el tema del trabajo. Se numerarán consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se detallarán en hoja aparte, indicando los nombres de todos los autores, el título del trabajo completo en su idioma original, la abreviatura adoptada por la revista citada según el Index Medicus, y la primera y última página del trabajo mencionado. La abreviatura adoptada por Archivos Argentinos de Dermatología es Arch. Argent. Dermatol. Ejemplos: a. artículos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pág. 229. c. capítulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pág. 305. Debe evitarse el empleo de notas al pie de las páginas. Las notas clínicas tendrán hasta cinco citas bibliográficas seleccionadas.

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BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”

Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica

Trabajos originales

Linfoma cutáneo primario de células B, tipo pierna: reporte de un caso Mariana J. Martínez1, Marina S. Meneses2, Ana L. Vannetti2, Ariel A. Samper3 y Mónica Martínez Bernal4

RESUMEN Los linfomas cutáneos de células B son un grupo heterogéneo de linfomas que se presentan en piel sin evidencia de compromiso extracutáneo al momento del diagnóstico y corresponden entre 20% al 25% de los linfomas cutáneos primarios. Presentamos un caso de un linfoma primario cutáneo difuso de células B grandes, tipo pierna en una anciana, con mala respuesta al tratamiento. Palabras clave: linfoma primario cutáneo, linfoma difuso de células B grandes, tipo pierna

ABSTRACT Primary cutaneous B-cell lymphoma, leg type: a case report Primary cutaneous B-cell lymphomas are a heterogeneous group of lymphomas occurring in the skin without extracutaneous involvement at time of diagnosis and constitute about 20-25% of primary lymphomas. A case of primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type, in an elderly woman with a poor response to treatment is reported. Key words: primary cutaneous lymphoma, diffuse large B-cell lymphoma, leg type

► INTRODUCCIÓN El linfoma primario cutáneo difuso de células B grandes, tipo pierna es un trastorno linfoproliferativo de mal pronóstico que afecta principalmente a mujeres ancianas y se presenta como placas, nódulos o tumores rojo azulados, solitarios o agrupados, siendo la pierna su localización habitual. El examen histológico muestra células grandes, como centroblastos o inmunoblastos, con fenotipo para linaje B y fuerte expresión para Bcl-2. Se disemina a órganos extracutáneos en el 43% de los casos. El tra-

tamiento para lesiones solitarias consiste en radioterapia y en caso de compromiso multifocal se plantea la poliquimioterapia. En la mitad de los casos, las lesiones recidivan tras su correcto tratamiento.

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 77 años de edad, con antecedentes de anexohisterectomía e hipertensión arterial en tratamiento. Consultó a nuestro servicio por presentar múltiples pápulas y placas eritematosas confluentes,

Médica residente Médica asociada 3 Médico de planta 4 Médica Jefa de Sección Hematopatología. Servicio de Anatomía Patológica Servicio de Dermatología. Hospital Central de Mendoza, Mendoza, República Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: dermatología.hcmza@gmail.com 1 2

Recibido: 13-10-2015. Aceptado para publicación: 25-4-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 1-4

Trabajos originales

► Linfoma cutáneo primario de células B, tipo pierna: reporte de un caso

asintomáticas, localizadas en pierna derecha; además se destacaba la presencia de una lesión tumoral de dos centímetro de diámetro, de ocho meses de evolución. Examen físico: múltiples pápulas y placas eritematosas, confluentes, algunas de configuración anular, induradas a la palpación (Fig. 1) y una lesión tumoral cupuliforme de dos centímetros de diámetro de borde bien definido y superficie irregular (Fig. 2), asintomáticas, de ocho meses de evolución Exámenes complementarios: se solicitaron estudios de laboratorio de rutina, LDH y β2 microglobulina, los cuales se encontraban dentro de límites normales. Radiografía de tórax, gammagrafía ósea, ecodoppler de miembro inferior, biopsia de médula ósea y tomografía axial computada de tórax, abdomen y pelvis, sin particularidades. El estudio histopatológico de lesión tumoral informó epidermis sin alteraciones, dermis con infiltrado di-

fuso de células medianas a grandes con ribete citoplasmático visible, núcleos irregulares y ovoides, cromatina inmadura vesicular y nucléolos evidentes. Numerosas mitosis (Fig. 3). El estudio inmunohistoquímico expresó positividad para CD45, CD19, CD20, MUM-1 y Bcl-2 con Ki-67: índice de proliferación estimativo del 80% (Fig. 4). Evolución: la paciente fue evaluada por el servicio de hematología y se decidió iniciar poliquimioterapia con RCHOP (rituximab- ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona). El tratamiento no fue bien tolerado, por lo que se debió suspender y comenzar con radioterapia sobre el área comprometida con una dosis total de 3000 cGy. Luego de diez meses, las lesiones en piel recidivaron y aparecieron de manera concomitante adenomegalias inguinales, por lo que se decidió tratamiento paliativo con radioterapia (Fig. 5). A los 17 meses del diagnóstico de la enfermedad se produjo su deceso.

► COMENTARIO

Fig. 1: Múltiples pápulas y placas eritematosas confluentes, asintomáticas, localizadas en pierna derecha de mujer anciana.

Fig. 2: Lesión tumoral eritematosa de dos centímetro de diámetro.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 1-4

Los linfomas cutáneos primarios se definen como tal cuando se originan en la piel sin evidencia de compromiso extracutáneo en el momento del diagnóstico. Pertenecen a los linfomas no Hodgkin extranodales, entre los cuales la piel es el segundo órgano más frecuentemente afectado luego del tracto gastrointestinal1. Los linfomas cutáneos de células B (LCCB) corresponden al 20-25% de todos los linfomas cutáneos. En 2008, la WHO-EORTC define al linfoma cutáneo difuso de células grandes, tipo de la pierna como una entidad clínica aparte. Su etiopatogenia es desconocida. Se postula que puede representar una respuesta linfoproliferativa a un estímulo antigénico crónico del tejido linfoide asociado a la piel. Existe evidencia que vincula a la infección por Borrelia burgdorferi con el desarrollo de este linfoma2. Afecta principalmente a pacientes mayores de 70 años, con predominio en mujeres 3-4:11. Clínicamente se presentan como nódulos o tumores eritematovioláceos, de consistencia firme, rápido crecimiento, localizado en una o ambas piernas, aunque también de manera infrecuente pueden asentar en otras regiones tales como cabeza, cuello, tronco y extremidades superiores3-5. Histológicamente presentan infiltrados difusos de células B grandes, no epidermotropo, con proporciones variables de centroblastos típicos, centrocitos e inmunoblastos, que comprometen la dermis, extendiéndose hacia el tejido celular subcutáneo2. Las células neoplásicas expresan marcadores de linaje B como CD19, CD20, CD22 y CD79a, fuerte expresión de Bcl-2, positividad para MUM1 y FOXP1, variable para Bcl6 y negatividad para CD10 y CD138. Los exámenes complementarios para estadificación incluyen: estudios de laboratorio que comprendan hemograma, LDH, β2 microglobulina y dosaje de inmunoglobulinas (disminuyen en estadíos avanzados, ya que la célula B pierde la capacidad de formarlas). Los estudios

Mariana J. Martínez y colaboradores

Fig. 3: A. (H/E 10x) Epidermis adelgazada con hiperqueratosis. B. (H/E40x) Dermis infiltrada por linfocitos atípicos. C. (H/E 60x) Células medianas a grandes con ribete citoplasmático visible, núcleos irregulares y ovoides, cromatina inmadura vesicular y nucléolos evidentes.

Fig. 4: Técnica de inmunohistoquímica. CD20 positivo patrón membrano-citoplasmático. Bcl-2 positivo patrón nuclear y/o citoplasmático. MUM-1 positivo patrón nuclear.

por imagen comprenden: tomografía axial computada de tórax, abdomen y pelvis; se incluirá la de cuello siempre y cuando exista lesión en cabeza o cuello. Además se debe llevar a cabo una punción aspiración y biopsia de médula ósea4,6,7. En el caso descripto, con los exámenes complementarios solicitados, se descartó la extensión de la enfermedad. El pronóstico de estos linfomas es desfavorable con mayor tendencia a la diseminación extracutánea. La tasa de supervivencia a los 5 años es de aproximadamente del 57-67%3. La expresión de Bcl-2 se reconoce como factor de mal pronóstico en linfomas cutáneos de células grandes3. De acuerdo a un estudio de 60 pacientes con LCCB, tipo pierna, Grange et al mostró que aquellos enfermos con lesiones localizadas en pierna tenían peor pronóstico comparado con aquellos pacientes con lesiones en otras áreas, observándose una supervivencia a los 3 años de 43% vs 77% respectivamente. Otros factores de mal pronóstico analizados fueron la edad mayor a 75 años, la presencia de múltiples lesiones, la rápida progresión, las recaídas numerosas y la presencia de diseminación extracutánea7,8. Cabe destacar que cada uno de éstos factores descriptos estuvieron presentes en el caso clínico presentado. En el 43% de los casos se extiende hacia tejidos extracutáneos en un promedio de 20 meses desde el diagnóstico, siendo los principales órganos afectados los ganglios linfáticos y el sistema nervioso central. Además también puede comprometer hueso, riñón, hígado y bazo, en orden de frecuencia, entre otros1. Las recidivas son frecuentes aun luego del tratamiento adecuado, presentándose aproximadamente en un 58% si se las sometió a radioterapia y 54% si el tratamiento fue la poliquimioterapia1,5. En el caso clínico descripto las lesiones recidivaron a los diez meses de iniciado el tratamiento. El tratamiento, en caso de lesiones solitarias o localizadas, consta de radioterapia local; por el contrario, cuando las lesiones son múltiples, se prefiere quimioterapia con R-CHOP 1-3,9. Se sugiere la elección del tratamiento de forma individualizada, adaptado a la edad del paciente y se considera la opción de rituximab intravenoso como tratamiento paliativo10.

► CONCLUSIÓN

Fig. 5: A-B. Múltiples lesiones tumorales eritematosas confluentes, nótese la ausencia de ulceración.

El interés del caso clínico radica en presentar una patología infrecuente que requiere un alto grado de sospecha clínica para realizar un tratamiento multidisciplinario precoz. En nuestro caso, la presentación clínica fue típica, afectando la pierna de una mujer adulta, las lesiones exhibieron rápida progresión, con recaída y diseminación extracutánea precoz, aun con tratamiento agresivo. Esto refuerza el concepto de que el LCCB, tipo pierna presenta un pronóstico desfavorable con tendencia a la recaída y a la propagación a otros órganos. Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 1-4

Trabajos originales

► Linfoma cutáneo primario de células B, tipo pierna: reporte de un caso

► BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3.

4. 5.

Azcune, R.; Barbarulo, A.; Gavazza, S., Fontana M.I., Spelta, M.G.; Barrera, M.; Lado Jurjo, L.; Vanzulli, S.I.; Zeitlin, E.: Linfomas B primitivos cutáneos: nuestra experiencia a propósito de 22 casos. Dermatol Argent 2008; 14: 35-45. Lozano., I.; Ríos., A, Della, Giovanna., P.; García., S.: Linfoma primario cutáneo difuso de células B grandes, tipo pierna. Dermatol Argent 2014; 20: 119-122. Vilchez, M.E.; Villareal, M.A.; Valente, E.; Ruiz Lascano, A.; Kurpis, M.: Linfoma primario cutáneo difuso de células B grandes, tipo pierna, localizado en tronco. Arch Argent Dermatol 2011; 61: 100-103. Abeldaño, A.; Azcune, R. et al.: Sociedad Argentina de dermatología. Consenso linfomas cutáneos primarios. 2007; págs.: 3-45. Campoy, M.V.; Matamoros, E.; Michelena, M.A.; Garritano, M.V.; Maradeo, R.; Arena, G.; Gómez Sierra, S.; Chiavassa, A.M.: Linfoma B primitivo cutáneo difuso de células grandes de la pierna localizado en antebrazo. Arch Argent Dermatol 2015; 65: 86-89. Wilcox, R.A.: Cutaneous B-cell lymphomas: 2015 update on diag-

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 1-4

nosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2015; 90: 73-76. 7. Grange, F.; Beylot-Barry, M.; Courville, P.; Maubec, E.; Bagot, M.; Vergier, B.; Souteyrand, P.; Machet, L.; Dalac, S.; Esteve, E.; Templier, I.; Delaporte, E.; Avril, M.F.; Robert, C.; Dalle, S.; Laroche, L.; Delaunay, M.; Joly, P.; Wechsler, J.; Petrella, T.: Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type: clinicopathologic features and prognostic analysis in 60 cases. Arch Dermatol 2007; 143: 1144-1150. 8. Suárez; A.L.; Pulitzer; M.; Horwitz; S.; Moskowitz; A.; Querfeld; C.; Myskowski, P.L.: Primary cutaneous B-cell lymphomas: part I. Clinical features, diagnosis, and classification. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 329. e1-13. 9. Suárez; A.L.; Pulitzer; M.; Horwitz; S.; Moskowitz; A.; Querfeld; C.; Myskowski, P.L.: Primary cutaneous B-cell lymphomas: part II. Therapy and future directions. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 343. e1-11. 10. Fernández-Guarino, M.; Ortiz Romero, P.L.; Fernández Misa, R.; Montalbán, C.: Rituximab en el tratamiento de los linfomas cutáneos B primarios: revisión. Actas Dermosifiliogr 2013; 105: 438-445.

Trabajos originales

Enfermedad de Morbihan: exitoso tratamiento con isotretinoína oral María Eugenia Chirino1, Raúl Villa2, María Florencia Romano1, Luciana Pedrozo3 y Sonia Rodríguez Saá4

RESUMEN Se presenta a un paciente de 18 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo y acné leve. Consulta por edema facial persistente, a predominio de la mitad superior del rostro, de 7 meses de evolución. El mismo es indoloro, con un leve eritema, principalmente en párpados, y con temperatura local conservada. Se le solicitan estudios complementarios y se lo trata con antihistamínicos sin mejoría. Se toma biopsia de piel y con el diagnóstico de enfermedad de Morbihan se inicia tratamiento con isotretinoína a dosis de 20 mg/día durante seis meses, con respuesta muy favorable. Palabras clave: edema facial persistente, acné leve, enfermedad de Morbihan, isotretinoína

ABSTRACT Morbihan disease: successful treatment with oral isotretinoin An 18-year-old male patient with hypothyroidism and mild acne is reported. He consults for a 7-month history of persistent facial edema, predominantly on the upper half of the face. Edema is painless, with eyelids mild erythema and local temperature preserved. Additional tests are requested and treatment with antihistamines is unsuccessful. Skin biopsy is undertaken with Morbihan disease diagnosis. Patient is treated with oral isotretinoin in a daily dose of 20 mg/day for six months, with significant clinical improvement. Key words: persistent facial edema, mild acne, Morbihan disease, isotretinoína

► INTRODUCCIÓN La enfermedad de Morbihan o edema sólido facial persistente es una rara entidad de etiología desconocida. Se la ha asociado como una complicación rara del acné y la rosácea. Clínicamente se presenta como una tumefacción sólida de la zona centrofacial, sin tendencia a la involución espontánea. Suele ser asintomática o presentar síntomas subjetivos y de difícil manejo terapéutico. Histológicamente no presenta hallazgos característicos. Presentamos este

caso clínico por la infrecuencia de la entidad y, teniendo en cuenta que su tratamiento representa un gran desafío, destacamos la adecuada respuesta a la isotretinoína oral.

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 18 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo y acné leve. Medicado con levotiroxina. Consulta por edema facial persistente, a predominio de la mitad superior del rostro. Refiere comenzar

Residente de 3º año Jefe e Histopatólogo del Servicio. Docente de la Cátedra de Dermatología de la Universidad del Aconcagua Profesor adjunto de la Cátedra de Patología Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Cuyo 3 Jefa de Residentes 4 Médica de planta Servicio de Dermatología, Hospital del Carmen, Obra Social de Empleados Públicos (OSEP). Joaquín V. González 245, Godoy Cruz, Mendoza, República Argentina Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés Correo electrónico: maugechirino@hotmail.com 1 2

Recibido: 27-7-2015. Aceptado para publicación: 18-2-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 5-8

Trabajos originales

► Enfermedad de Morbihan: exitoso tratamiento con isotretinoína oral

hace 7 meses con un leve eritema indoloro, principalmente en párpados y con temperatura local conservada (Fig. 1). No refiere fluctuaciones o variaciones a lo largo del día, ni asociación con ningún desencadenante o exacerbante. No refiere antecedentes personales ni familiares de urticaria. Realiza consulta médica donde se solicitan estudios complementarios: analítica completa (hemograma, parámetros de función tiroidea, hepatograma, colagenograma, sin alteraciones), ecografía abdominal normal y TAC de macizofacial que informa: aumento en el espesor y en la densidad de la grasa de la región periorbitaria y de todo el tejido celular subcutáneo de la región anterior bilateral. También es evaluado por oftalmología sin encontrar patologías. Se lo medica con antihistamínicos vía oral por más de un mes, sin mejoría. Se decide realizar toma de biopsia de piel, la cual informa: epidermis con mínimos focos de edema intra y extracelular, leve exocitosis de linfocitos, cambios similares a nivel del epitelio folicular y discreto edema dérmico difuso. Presencia de ectasia vascular difusa sanguínea y linfática, más acentuada en la mitad superior de la dermis; el endotelio de los vasos aparece hiperplásico y tumefacto. Parches perivasculares de mediana densidad e intensidad en todo el espesor de la pieza, compuestos de linfocitos y algunos mastocitos en la superficie que rodean y parcialmente invaden a los folículos pilosos. En la profundidad se observa la formación de un pequeño granuloma (Fig. 2). Se realizó tinción para mucina con Alcian Blue, la cual fue negativa.

Fig. 1: Edema facial a predominio de tercio superior de rostro, con leve eritema alrededor de párpados. Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 5-8

Con el diagnóstico de Enfermedad de Morbihan se inicia tratamiento con isotretinoína a dosis de 20 mg/día durante seis meses, con respuesta muy favorable y sin recidiva tras su suspensión (Fig. 3).

► COMENTARIO La enfermedad de Morbihan fue descripta por el dermatólogo francés Robert Degos en el año 1957, en alusión al distrito de Bretaña, Francia, donde se reportaron los primeros pacientes1-6. Otras denominaciones que existen en la bibliografía son linfedema crónico o edema facial persistente sólido relacionado con el acné o la rosácea1-9. Todavía existen dificultades para definir si esta entidad es una enfermedad distinta o una complicación rara de la rosácea o el acné, debido a que se han comunicado casos de pacientes con edema facial permanente, sin padecer estas patologías2. Esta entidad se caracteriza por eritema y edema sólido de los dos tercios superiores del rostro (frente, glabela, párpados, nariz y mentón)1-9, de curso crónico y recurrente, que determina un edema indurado y persistente característico de la enfermedad de Morbihan1-3, 5,7. Generalmente es asintomático o puede referir síntomas subjetivos por su apariencia estética1,2,4,5,7. Sin embargo, pacientes con severo edema periorbitario pueden presentar estrechamiento del campo visual1-3,7. Su etiología es desconocida aún. Se ha planteado que sus manifestaciones clínicas pueden resultar de un desbalance entre la producción y el drenaje linfático, asociado a una predisposición individual1,2 8. Además es posible que algunos factores actúen como desencadenantes, como la urticaria inmunológica de contacto, produciendo un aumento de la carga linfática y superando su capacidad de drenaje, llevando a una insuficiencia del sistema linfático y

Fig. 2: Edema difuso leve y parches de infiltrado inflamatorio con formación de granuloma.

María Eugenia Chirino y colaboradores

Fig. 3: Finalización del tratamiento luego de 6 meses con isotretinoína oral.

conduciendo al edema facial permanente2. Otra hipótesis es que el proceso inflamatorio crónico que acompaña a la enfermedad permitiría la destrucción del tejido conectivo que rodea a los linfáticos dérmicos, en particular a la elastina, llevando a una pérdida de la integridad de la pared de los vasos, con el resultado de la trasudación de fluidos y el desarrollo del linfedema1,8. Los hallazgos de laboratorio e histopatológicos no son específicos1-8. Se han descripto en la histología edema leve de la dermis media y profunda, vasos linfáticos y sanguíneos dilatados, fibrosis perifolicular, eventualmente un infiltrado linfohistiocitario de localización perivascular y raramente un aumento de mastocitos1,2,7,8. También han sido descriptos vasos linfáticos dilatados y alterados con granulomas epitelioides y obstrucción linfática por infiltración histiocítica1,3,4,8. Los diagnósticos diferenciales que se plantean son variantes del síndrome de Melkersson-Rosenthal, como la queilitis granulomatosa, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, dermatitis actínica crónica, sarcoidosis, mixedema, angioedema o la dermatitis de contacto crónica1-6. Es importante realizar un detallado estudio, ya que no se dispone de criterios específicos para arribar al diagnóstico de la enfermedad de Morbihan.

En cuanto al tratamiento de esta entidad, se han reportado el uso de diversos fármacos, técnicas complementarias como el drenaje linfático manual, blefaroplastia con láser de CO2 y radioterapia, pero la mayoría han sido poco satisfactorios. Las terapias antiinflamatorias, como corticoides sistémicos, antibióticos orales, talidomida y antihistamínicos, se han suministrado solas o en combinación1-9. La isotretinoína oral fue utilizada por primera vez en el año 1986. Ha sido descripta como la más beneficiosa, pero la mayoría de las publicaciones han informado su uso acompañado con corticoides orales o antihistamínicos en dosis de 10 y 50 mg, por periodos entre 6 y 16 semanas. Otros estudios informan mejores resultados por lapsos más prolongados entre 10 y 24 meses1-7. El fundamento del uso de la isotretinoína no es muy claro aún, se piensa que respondería a las propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias. Además repararía el daño estructural del tejido por su capacidad de inhibir la proliferación de fibroblastos y otros constituyentes del tejido conectivo. Como resultado puede alterar los efectos de la inflamación crónica, que es la responsable del daño de la matriz dérmica1. En nuestro caso no se pudieron realizar las pruebas de contactantes, ya que no se disponen en nuestro medio, pero se desestima luego de exhaustivos y detallados interrogatorios a nuestro paciente, quien no refería contacto con irritantes ni alérgenos, ni presentaba una biopsia compatible. Fue medicado con antihistamínicos sin respuesta a los mismos y se inició isotretinoína a dosis bajas de 20 mg por día, ya denotando mejoría al mes de comenzado dicho fármaco. Se mantiene el tratamiento por seis meses con exitosa respuesta, con posterior suspensión del mismo y sin recaídas hasta la actualidad. El interés de compartir este caso, además de ser una patología infrecuente, es el difícil manejo farmacológico que representa, ya que muchos esquemas terapéuticos fracasan o recaen. También comentar que nuestro paciente es un adolescente y el padecimiento de esta enfermedad le provocó importantes problemas en la esfera psicológica, influyendo en su autoestima, la cual mejoró notablemente en el transcurso del tratamiento.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Smith, L.A.; Cohen, D.E.: Successful Long-term Use of Oral Isotretinoin for the Management of Morbihan Disease: A Case Series Report and Review of the Literature. Arch Dermatol 2012; 148: 1395-1398. 2. Franco, M.; Hidalgo Parra, I.; Bibiloni, N.; Kowalczuk, A.; Galimberti, R.: Enfermedad de Morbihan. Dermatol Argent 2009; 15: 434-436. 3. Marini, M.A.; Remorino, L.; Malbrán, A.; Fernández, D.; Casas, J.G.: Eritema y edema persistente del tercio superior del rostro. Morbus Morbihan. Dermatol Argent 2009; 15: 148-150. 4. Simental Lara, F.; Arellano Mendoza, I.; Mercadillo Pérez, P.: Edema sólido facial persistente relacionado con acné. Dermatología Rev Mex 2006; 50: 72-75. 5. Nagasaka, T.; Koyama, T.; Matsumura, K.; Chen, K.R.: Persistent lymphoedema in Morbihan disease: formation of perilymphatic epithelioid cell granulomas as a possible pathogenesis. Clin Exp Dermatol 2008; 33: 764-767. 6. Wohlrab, J.; Lueftl, M.; Marsch, W.C: Persistent erythema and edema of the midthird and upper aspect of the face (morbus mor-

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 5-8

Trabajos originales

► Enfermedad de Morbihan: exitoso tratamiento con isotretinoína oral

bihan): evidence of the hidden immunologic contact urticarial and impaired lymphatic drainage. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 595-602. 7. Hernández Cano, N.; de Lucas Laguna, R.; Mayor Arenal, M.; Burón Álvarez, I.; Casado Jiménez, M.: Edema sólido facial persistente asociado a acné vulgar: tratamiento con corticoides sistémi-

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 5-8

cos. Actas Dermosifiliogr 1999; 90: 185-195. 8. Hu, S.W.; Robinson, M.; Meehan, S.A.; Cohen, D.E.: Morbihan disease. Dermatol Online J 2012; 18 (12): 27. 9. Ranu, H.; Lee, J.; Hee, T.H.: Successful treatment of Morbihan’s disease with oral prednisolone and doxycycline. Dermatol Ther 2010; 23: 682- 685.

Trabajos originales

Lengua negra vellosa Julio Parra Cares1, Catherine Navarrete Gallegos1, Tatiana Ugarte Zuaznabar2 y Romina Andino-Navarrete3

RESUMEN La lengua negra vellosa es una patología benigna relativamente frecuente, caracterizada por una coloración pardo-negruzca de la superficie lingual asociada a hipertrofia de papilas filiformes dando aspecto de vellosidades. Los factores de riesgo son amplios y de exposición cotidiana (antibióticos, alcohol, tabaco, higiene dental deficiente). Entre sus diagnósticos diferenciales es útil recordar aquellos asociados con neoplasias o inmunocompromiso (acantosis nigricans oral, leucoplasia vellosa, etc.). Su diagnóstico es clínico; sin embargo, cuando las causas o historia no son claras, la exploración clínica es atípica o hay refractariedad sistemática a los tratamientos habituales, se debe plantear un estudio ampliado. Palabras claves: lengua negra vellosa, lingua nigra villosa, hiperqueratosis de la lengua

ABSTRACT Black hairy tongue Black hairy tongue is a relatively common benign disease, characterized by brown-black discoloration and hypertrophic tongue surface, giving aspect of villi. Risk factors are broad and from daily exposure (antibiotics, alcohol, tobacco, poor dental hygiene). Among its differential diagnoses it is useful to recall those associated with malignancies or immunocompromise (oral acanthosis nigricans, hairy leukoplakia, etc.). Diagnosis is clinical, but when the causes are unclear, history or clinical examination is atypical, or treatment is refractory, it should be considered an extended study. Key words: black hairy tongue, lingua nigra villosa, hyperkeratosis of the tongue

► INTRODUCCIÓN La lengua negra vellosa (LNV) consiste en una hipertrofia de las papilas filiformes asociado a coloración pardonegruzca de la superficie lingual1. En algunas ocasiones se presenta acompañada de masa excrecente, sensación de cuerpo extraño y disgeusia. Es una patología benigna relativamente frecuente. Pocas veces llega a ser motivo de consulta debido a su capacidad de autorresolución2. La prevalencia varía geográficamente presentando rangos de 0,6 a 11,3%3. Fisiopatológicamente, esta enfermedad está asociada a la colonización de la lengua por bacterias y por levaduras cromogénicas productoras de porfirina que determinan su color característico4.

Dentro de los factores de riesgo asociados prima la mala higiene dental, el hábito tabáquico y alcohólico, la ingesta crónica de bismuto, tratamientos antibióticos, dificultad para la masticación y deglución. También se describen factores contribuyentes a la presentación clínica como son el consumo de té, café y vino tinto5. Los diagnósticos diferenciales abarcan pseudo-LNV, acantosis nigricans, leucoplaquia vellosa oral, nevus y máculas melanocíticas de la lengua. Cuando la historia y el examen físico no son claros, resulta útil un estudio ampliado que excluya al menos estas causas3. A continuación se presenta el caso de una paciente que realiza varias consultas en atención primaria y servicios odontológicos por esta patología.

Unidad de Teledermatología, Centro de Salud Familiar San Fabián, Servicio de Salud Ñuble Interna de medicina, Facultad de Medicina de Universidad Finis Terrae 3 Departamento de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago Centro de Salud Familiar San Fabián. Calle 21 de Mayo s/n, Comuna de San Fabián, Provincia de Ñuble, Región del BíoBío, Chile Los autores declaran no tener conflictos de interés Correo electrónico: jlparra@puc.cl 1 2

Recibido: 23-11-2015. Aceptado para publicación: 8-3-2016.

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► Lengua negra vellosa

► CASO CLÍNICO Mujer de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, en tratamiento con losartán 50mg cada 12 horas, nifedipino 20mg de liberación prolongada cada 12 horas, furosemida 40mg cada 24 horas y ácido acetil salicílico 100mg cada 24 horas. No presenta antecedentes de cirugías previas ni alergias. Dentro de sus hábitos se pesquisa mala higiene dental y uso de prótesis que la paciente no remueve para aseo profundo, a pesar de indicación de odontólogo. Interrogada, la paciente no presenta hábito tabáquico ni consumo de bebidas alcohólicas. Sin embargo, describe consumo de café ocasional y hierba mate con una frecuencia diaria. No relata uso de productos con bismuto ni psicofármacos. La paciente consulta en centro salud familiar por sensación de aumento en la densidad salival y coloración negra de la superficie lingual. Fue tratada inicialmente por odontólogo con diagnóstico de disbacteriosis con amoxicilina/ácido clavulánico, presentando aumento de la sintomatología posterior al tratamiento. Reconsulta en varias ocasiones recibiendo colutorios de gluconato de clorhexidina al 0.12% y nistatina tópica, sin mayores resultados. Al examen físico se evidencia en cavidad oral una coloración negruzca de la lengua (Fig. 1) con aumento ma-

Fig. 1: Coloración negra de la lengua, con aspecto en superficie de digitaciones pigmentadas.

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croscópico de las vellosidades linguales. Se diagnosticó clínicamente LNV. Dada su refractariedad a las intervenciones anteriores, se obtuvo una biopsia incisional. La histología mostró secciones de mucosa lingual con marcada hiperplasia epitelial, incluyendo hiperplasia de papilas filiformes, paraqueratosis marcada y extensa colonización bacteriana superficial concordante con lengua negra vellosa. No se identifican zonas de inflamación activa ni signos de neoplasia (Fig. 2). Entre los exámenes de laboratorio destaca: test ELISA para VIH negativo, hemograma y VHS en rangos normales, glicemia basal 79 mg/dL, perfil hepático, albúmina y función renal normal, VDRL no reactivo. Confirmado el diagnóstico, la paciente se trató con ácido retinoico al 0.05% más nistatina 100.000 unidades/g en base de glicerina 100cc, con indicación de aplicar a través de cepillado de la superficie durante 2 minutos, 2 veces al día durante 7 días, con resolución total del cuadro al control en dos semanas (Fig. 3).

► DISCUSIÓN La lengua negra vellosa (LNV) es una patología frecuente pero que pocas veces motiva consulta, por lo que suele ser desconocida o mal diagnosticada en los distintos niveles de atención. Es caracterizada por una coloración oscura en la superficie dorsal de la lengua asociada a hipertrofia de papilas filiformes, dando la apariencia de vellosidad. Es producida principalmente por desórdenes en la flora normal de la lengua. Se describen casos por disbacteriosis secundaria a colonización por levaduras, siendo la más frecuente Candida albicans. Su diagnóstico es clínico y en general no requiere exámenes complementarios. En la literatura se evidencian distintos tipos de tratamiento, algunos incluyen esquemas cortos de fluconazol4,6, retinoides tópicos solos o combinados con urea7,8 y combinaciones

Fig. 2: (HE 100x) Sección de mucosa lingual con hiperplasia epitelial, paraqueratosis y colonización bacteriana superficial.

Julio Parra Cares y colaboradores

Fig. 3: Paciente posterior a tratamiento con queratolíticos y antifúngicos tópicos muestra resolución total del cuadro clínico.

de antimicóticos, queratolíticos, emolientes e hidratantes2, todos estos con resultados satisfactorios. No es recomendable realizar un diagnóstico apresurado basado sólo en su aspecto clínico al examen. Es importante la búsqueda de su historia clásica, basada en la presencia de factores de riesgo que permitan aumentar el índice de sospecha y excluir de manera plausible otras patologías de manifestación similar y curso no tan benigno. Es fundamental una historia clínica dirigida a buscar signos de inmunocompromiso, que incluya al menos los siguientes antecedentes: síntomas de diabetes, índice de masa corporal y evaluación nutricional, riesgo de VIH, síntomas B, uso de corticoides sistémicos, episodio de infección sistémica grave (meningitis, osteoartritis, sepsis), abscesos recurrentes o profundos en piel u otro órgano, infecciones por hongos, cirugías recientes, etc.9 Al momento del examen físico es necesario considerar la acantosis nigricans, que se distingue por lesiones

papilomatosas en labios, encías y lengua, como por alteraciones pigmentadas en la piel. Lesiones en mucosa oral concomitante con esta última se ha asociado a patología maligna como adenoma gástrico10. A su vez, la leucoplasia vellosa oral, patología causada por el virus Epstein-Barr, presenta placas blanquecinas que se distribuyen en la superficie lingual dorsal y ventral, mucosa oral y encías, generalmente vista en pacientes con déficit inmunológico3. La pseudo LNV presenta una coloración similar en ausencia de alargamiento de las vellosidades linguales, es una patología benigna debida principalmente a la mala higiene asociada a consumo de colorantes. A la luz de esta evidencia sería recomendable indicar un estudio posterior básico para realizar una pesquisa temprana de los pacientes en riesgo, a aquellos en que la causa no se atribuye de manera directa a alguno de los citados factores predisponentes, cuando falle la respuesta a alguno de los tratamientos descritos, o se generen incongruencias al examen físico. Si quedan dudas al examen físico o hay falla en la respuesta a tratamiento, es recomendable realizar una biopsia incisional para confirmar el diagnóstico. Por tanto, la LNV es una patología de diagnóstico clínico, subdiagnosticada por médicos y odontólogos, que en general no requiere de exámenes complementarios. Destaca la importancia de investigar causas gatillantes para evitar la recurrencia y para plantear potenciales diagnósticos diferenciales. Actualmente no existe consenso de tratamiento, habiendo varios esquemas efectivos. Sin embargo, cuando las causas o historia no son claras, la exploración clínica es atípica o hay refractariedad sistemática, resulta útil plantear un estudio ampliado.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Sarti, G.M.; Haddy, R.I.; Schaffer, D.; Kihm, J.: Black hairy tongue. Am Fam Physician 1990; 41: 1751-1715. 2. Bosch García, R.J.: Tratamiento de la lengua negra vellosa. Piel 2011; 26: 242–245. 3. Gurvits, G.E.; Tan, A.: Black hairy tongue syndrome. World J Gastroenterol 2014; 20: 10845-10850. 4. Sheikh, Z.; Khan, A.S.; Khan, S.: Lingua villosa nigra. Lancet 2011; 377: 1183. 5. Nisa, L.; Giger, R.: Black hairy tongue. Am J Med 2011; 124: 816817. 6. Chakraborty, P.P.; Pulai, D.: Black hairy tongue (lingua villosa nigra). J Assoc Physicians India 2013; 61: 908. 7. Samaras, D.; Papadopoulou, MA.; Forster, A.; Samaras, N.: Lingua villosa nigra. Intern Med 2012; 51:1453. 8. González, S.; Sánchez Saizar, C.; Pelegrina, M.P.; Chouela, E.N.: Lengua negra vellosa. Nuestra experiencia terapéutica. Act Terap Dermatol 2003; 26: 96-100. 9. Ortega, M.C.: Generalidades sobre inmunodeficiencias primarias. Universitas Médica 2005; 46: 48-51. 10. Soto Ortiz, J.A.; Amezcua Rosas, G.; Guardado Luevanos, I.; Bologna Molina, R.: Acantosis nigricans. Manifestaciones bucales. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 47-50.

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Paracoccidioidomicosis: presentación inusual Manuela Rüssel1, Vanesa L. Melo2, Baltazar A. Paniagua3, Fernanda Tracogna4 y Manuel F. Giménez5

RESUMEN Se presenta un paciente masculino, de 63 años de edad, con antecedentes de enfermedad de Leriche y colocación de prótesis vascular. Es internado en terapia intensiva por infarto intestinal e isquemia aguda de miembro inferior derecho por lo cual es intervenido quirúrgicamente. Mediante el hallazgo de Paracoccidioides sp en prótesis vascular y otros órganos internos, asociados a lesiones cutáneas y compromiso pulmonar, se realiza el diagnóstico de paracoccidioidomicosis crónica multifocal. Destacamos el compromiso de la prótesis como parte de la diseminación fúngica. Palabras clave: paracoccidioidomicosis, prótesis vascular, micosis, Leriche, Paracoccidioides brasiliensis

ABSTRACT Unusual presentation of paracoccidioidomycosis A 63-year-old male patient with a history of Leriche disease and vascular prosthesis placement is reported. He is admitted to intensive care unit with intestinal infarct and acute ischemia of his right lower limb for which he underwent surgery. Paracoccidioides sp findings in vascular prostheses and other internal organs, associated with skin lesions and pulmonary involvement, allowed the diagnosis of chronic multifocal paracoccidioidomycosis. We emphasize the commitment of the prosthesis as part of fungal dissemination on this case. Key words: paracoccidioidomycosis, vascular prosthesis, mycosis, Leriche, Paracoccidioides brasiliensis

► CASO CLÍNICO Paciente masculino, de 63 años de edad, procedente del interior de la provincia del Chaco, agricultor, tabaquista, hipertenso, con diagnóstico de enfermedad de Leriche (obstrucción de la porción distal de aorta abdominal) con colocación de prótesis vascular de dos años de evolución. Medicado con cilostazol 100 mg/día y ácido acetil salicílico 100 mg/día. Es internado en el servicio de UTI por infarto intestinal e isquemia aguda de miembro inferior derecho por lo cual es intervenido quirúrgicamente. Se envía

para estudio microbiológico e histopatológico muestras de prótesis aorto-femoral, intestinal y ganglios mesentéricos, donde se evidencian elementos fúngicos compatibles con Paracoccidioides sp, por lo cual se solicita interconsulta a nuestro Servicio. Al examen físico se observa en boca paradentosis y ausencia de piezas dentarias. En piel presenta dos lesiones asintomáticas de 4 meses de evolución; las mismas eran costrosas con ulceración subyacente, localizadas en región supraciliar derecha y muslo izquierdo (Figs. 1 y 2). Estudios complementarios: Laboratorio: GB 10.700/

Jefe de residentes y adscripta al área Dermatología. Médica de planta y Jefe de trabajos prácticos al área Dermatología. 3 Instructor y Jefe de trabajos prácticos del área Dermatología. 4 Bioquímica del Hospital “Julio C. Perrando” 5 Jefe docencia e investigación y Profesor titular del área dermatología de medicina I (UNNE) en el Centro Dermatológico “Dr. M. M. Giménez”. Resistencia, Chaco, República Argentina Los autores declaran no tener conflictos de interés Correo electrónico: russelmanu@gmail.com 1 2

Recibido: 27-7-2015. Aceptado para publicación: 11-4-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 12-14

Manuela Rüssel y colaboradores mm3 (Segmentados 78%, eosinófilos 4%), hematocrito 31%, hemoglobina 10,4 g/dl; VSG (volumen de sedimentación globular) 38 mm/1hr; uremia 0,33 mg/dl; creatinina 1,29 mg/dl. Hepatograma y coagulograma: dentro de parámetros normales. Serología: Paracoccidioidina (+) ¼ dil; HIV; HVC y HVB no reactivos. Examen microbiológico directo y cultivo: Paracoccidioides sp en prótesis y biopsia de piel (Fig. 3). Estudio histopatológico de piel: en epidermis se observa

ulceración e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La dermis presenta intenso infiltrado inflamatorio de tipo granulomatoso con células multinucleadas. Con coloración especial se reconocen estructuras levaduriformes birrefringentes con gemaciones periféricas. Diagnóstico: compatible con paracoccidioidomicosis cutánea. (Fig. 4). Informe histopatológico de biopsia intestinal: infarto intestinal y adenitis regional asociado a paracoccidioidomicosis. Diagnóstico definitivo: paracoccidioidomicosis (PCM) crónica multifocal. Se inicia tratamiento con itraconazol 200 mg/día. Al mes del alta presenta isquemia aguda de miembros inferiores por la cual es intervenido quirúrgicamente, donde se realiza bypass axilo-femoral y extracción de prótesis infectada, produciéndose el óbito dos días más tarde.

► COMENTARIO

Fig. 1. Lesión costrosa con ulceración subyacente localizada en región supraciliar derecha.

Fig. 2. Lesión costrosa en muslo izquierdo.

La paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis profunda granulomatosa sistémica producida por el Paracoccidioides brasiliensis (PB), un hongo dimorfo, el cual fue originalmente descripto en 1908 por Adolfo Lutz en Brasil1,2. Se lo encuentra en el suelo de áreas tropicales y subtropicales de América Latina (Bolivia, Brasil, Ecuador, Paraguay, Colombia y Venezuela). En nuestro país existen dos áreas endémicas: una en el nordeste del país (Santa Fe, Chaco, Formosa, Entre Ríos, Corrientes y Misiones) y otra en el noroeste (Salta)3. En la historia natural de la enfermedad se considera al pulmón como sitio de primoinfección, acorde con la idea de que es la vía inhalatoria por donde ingresa el hongo. La diseminación es linfo-hemática con afectación de órganos extrapulmonares, principalmente piel y mucosas. La agresividad del hongo y el perfil inmunológico del huésped permiten observar formas hiperérgicas mono u oligoasintomáticas, así como otras anérgicas, diseminadas, invasivas, destructivas y mortales, si no son diagnosticadas y tratadas oportunamente4. Las distintas formas clínicas son: PCM infección, PCM enfermedad con sus variantes aguda/subaguda (tipo juvenil) y crónica (tipo del adulto), y por último la forma residual (secuelar)4,5. La forma crónica, a la cual se hace referencia, se produce por la reactivación de los focos latentes. Representa más del 90% de los pacientes, mayoritariamente de sexo masculino, entre 30 y 60 años de edad, trabajadores rurales, siendo algunos de los factores predisponentes la desnutrición, alcoholismo y tabaquismo5-8. Se han descripto dos subtipos, unifocal o multifocal, con compromiso de uno o más órganos o sistemas (pulmón, cutáneomucosa, suprarrenal y sistema nervioso). El compromiso pulmonar es frecuente de observar (90% de los casos), presenta afectación parahiliar bilateral con predominio de campos medios e inferiores5. Otra localización común es la cutáneo-mucosa7. Las lesiones cutáneas, con predominio en zonas periorificiales de la cara, son: úlceras superficiales o en ocasiones lesiones infiltradas, papilomatosas, tuberosas, vegetantes, úlcero-vegetantes y, en raros casos, papulocosArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 12-14

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► Paracoccidioidomicosis: presentación inusual

Fig. 3. Examen micológico directo: levaduras con múltiples gemaciones adoptando la disposición en rueda de timón.

trosas. En mucosa oral podemos observar exulceraciones de bordes irregulares de consistencia dura, cubierta por puntos hemorrágicos que se denomina estomatitis moriforme. Además puede verse macroqueilia (labio trombiforme), afección de mucosa nasal (nariz de tapir) y compromiso gingival que permite la pérdida de piezas dentarias4,9. Los métodos diagnósticos pueden ser directos o indirectos. Los directos incluyen al estudio micológico y la histopatología. El examen micológico directo puede ser tomado de diferentes muestras clínicas (raspado de lesiones, biopsia, esputo, etc.) y permite la observación de imágenes levaduriformes esféricas, de pared gruesa refringente con gemaciones múltiples en rueda de timón. El cultivo en medios tradicionales, como el Sabouraud, es muchas veces de difícil obtención. La histopatología con hematoxilina-eosina permite la visualización de hiperqueratosis, espongiosis, granulomas inflamatorios y estructuras fúngicas; con tinciones especiales, como PAS y Grocott, se facilita la búsqueda del agenta causal. La reacción serológica (método indirecto) es un método sensible y específico que permite el seguimiento y control terapéutico5. Es de nuestro interés presentar este caso clínico, en donde la diseminación fúngica genera impacto sobre la

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Fig. 4. Histopatología: Se pueden observar elementos levaduriformes con pared birrefringente y gemaciones mútliples (tinción especial PAS).

prótesis vascular en el contexto de una forma crónica multifocal.

► BIBLIOGRAFÍA 1.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Conti Diaz, I.A.: A propósito del centenario del descubrimiento de la paracoccidioidomicosis. Principales hitos de la evolución de su conocimiento con especial énfasis en las contribuciones científicas nacionales. Rev Med Urug 2010; 26: 45-50. Cesaroni, E.; González, S.; Tiraboschi, I.; Donatti, L.B.; Allevato, M.A.; Cabrera, H.N.: Paracoccidioidomicosis del adulto, multifocal. A propósito de un caso. Act Terap Dermatol 2007; 30: 178183. Negroni, P., Negroni, R.: Micosis cutáneas y viscerales. 9º Edic., López Libreros Editores, Buenos Aires, 1990. Giménez, M.F.: Paracoccidioidomicosis. Act Terap Dermatol 1998; 21: 182-190. Morón Guglielmino, C.; Ivanov, M.; Verea, M.A.; Pecotche, D.: Paracoccidioidomicosis. Presentación de la casuística de diez años y revisión de la literatura. Arch Argent Dermatol 2012; 62: 92-97. Tichellio, A.G.; Mangiaterra, M.; Giusiano, G.: Paracoccidioidomicosis en la Provincia de Formosa, Argentina. Rev Argent Microbiol 2008; 40: 24-29. Vidal, G.: Manifestaciones cutáneas en paracoccidioidomicosis. Revisión de 66 casos. Arch Argent Dermatol 1995; 45: 233-242. Borges, S.R.; Silva G.M.; Chambela, Mda. C.; Oliveira, Rde V.; Costa, R.L.; Wanke, B.; Valle, A.C.: Itraconazole vs trimehoprimsulfamethoxazple: A comparative cohort study of 200 patients with paracoccidioidomycosis. Med Mycol 2014; 52: 303-310. Marques, S.: Paracoccidioidomycosis. Clin Dermatol 2012; 30: 610-615.

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Liquen escleroso extragenital: presentación de un caso Gina P. Ríos1, Lucía Nicola2, Marisa Hernández3, Carla Trila4 y Alejandra Abeldaño5

RESUMEN El liquen escleroso es una enfermedad crónica inflamatoria de causa desconocida. En hombres su presentación es infrecuente y se observa más comúnmente en la cuarta década de la vida. Asimismo, las lesiones extragenitales son inusuales y asientan más comúnmente en extremidades y tronco. A continuación, presentamos un paciente de sexo masculino adolescente con diagnóstico de liquen escleroso en dorso. Palabras clave: liquen escleroso, liquen escleroatrófico, extragenital

ABSTRACT Extragenital lichen sclerosus: case report Lichen sclerosus is a chronic inflammatory disease of unknown etiology. Appearance in men is unusual and is most seen at fourth decade of life. Also extragenital lesions are rare and most commonly settle in extremities and trunk. A case of a male adolescent patient with lichen sclerosus in trunk is reported. Key words: lichen sclerosus, lichen sclerosus et atrophicus, extragenital

► CASO CLÍNICO Varón de 17 años que consultó por lesiones en dorso, de 3 meses de evolución, asintomáticas. Antecedentes personales: rinitis alérgica, hepatitis A en la infancia. Examen físico: 3 placas redondeadas, violáceas con centro más claro, ligera depresión central y plegamiento en papel de cigarrillo de aproximadamente 2 cm de diámetro localizadas en cara posterior de cuello (Fig. 1). Resto de examen físico, sin particularidades Estudio histopatológico: (biopsia cutánea centro de la

lesión) epidermis adelgazada con degeneración vacuolar de la capa basal y aislados cuerpos apoptóticos. Se observan sectores con engrosamiento de la membrana basal, focal. Dermis superior con infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en banda y perifolicular, con presencia de melanófagos. Ectasia vascular asociada: dermatitis de interfase liquenoide compatible con fase inicial de liquen escleroso (Fig. 2). Se arribó al diagnóstico de liquen escleroso extragenital. Se solicitó laboratorio completo con perfil tiroideo, el cual arrojó valores normales. Se indicó clobetasol crema 0.05% una vez/día, con mejoría parcial de las lesiones.

Médica Concurrente Médica Dermatóloga. Jefa de Residentes 4 Médica Dermatóloga Pediatra 4 Médica Anatomopatóloga 5 Jefa de Unidad de Dermatología Unidad de Dermatología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. Almirante Brown 240. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: paolita130@hotmail.com 1 2

Recibido: 23-11-2015. Aceptado para publicación: 4-1-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 15-17

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► Liquen escleroso extragenital: presentación de un caso

Fig. 1: placas redondeadas, violáceas con centro más claro, ligera depresión central y plegamiento en papel de cigarrillo.

Fig. 2: epidermis adelgazada con degeneración vacuolar de la capa basal y aislados cuerpos apoptóticos. Sectores con engrosamiento de la membrana basal, focal. Dermis superior con infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en banda y perifolicular, con presencia de melanófagos.

► COMENTARIO El liquen escleroso (LE) es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel genital y extragenital1. Afecta más frecuentemente a mujeres, puede aparecer a cualquier edad pero es más común su presentación entre la cuarta y quinta década de la vida y en niñas prepúberes. Se propone que esta distribución bimodal2 se debe probablemente a que éstas son etapas de la vida en las cuales hay menores niveles de estrógeno3. Cuando aparece en hombres, es más frecuente observarlo en la cuarta década de la vida1. La prevalencia no está del todo establecida, bien sea porque los pacientes afectados son asintomáticos o preArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 15-17

sentan pocos síntomas, o porque es confundida con otras entidades1,2. Sin embargo, se estima que afecta entre 1:300 a 1:10002. Otros nombres que se han usado para referirse a la misma entidad son: craurosis vulvar, distrofia vulvar, enfermedad de manchas blancas, esclerodermia guttata, entre otros1. Su etiopatogenia no está bien definida, aunque se plantea un origen multifactorial: factores genéticos, inmunológicos, infecciosos, traumáticos, hormonales, idiopáticos. Se ha planteado la asociación con determinados tipos de HLA (DQ7, DQ8 y DQ9) y con ciertas enfermedades autoinmunes hasta en un 34%1,2: diabetes, lupus eritematoso sistémico, vitíligo, anemia perniciosa, alopecia areata, enfermedades tiroideas. En un estudio retrospectivo realizado por Kreuter et al se encontró que la relación LE-enfermedades autoinmunes era mucho más frecuente en mujeres que en hombres: 18,9% vs 5,1% (p < 0,0001)1,4. Por otra parte, se ha visto relación entre niveles de anticuerpos IgG circulantes contra la Proteína 1 de la Matriz extracelular (ECM1) y pacientes con LE (74% LE vs 7% grupo control)1,4. Esta relación se observó más en individuos en quienes la enfermedad tenía más de 1 año de evolución y con más afectación corporal, lo cual sugiere que podría estar involucrada en la progresión más que en el origen de la enfermedad1. La ECM1 tiene al parecer un rol en la queratinización y a nivel de la dermis controla la organización estructural de la membrana basal, estimula la angiogénesis y la proliferación de células endoteliales1. Clifton et al5 realizaron un estudio que evaluaba la relación entre la pérdida de receptores de andrógenos y la progresión de la enfermedad en lesiones genitales y extragenitales en 31 pacientes. Mostró una disminución de los receptores de andrógenos en pacientes con LE en comparación con controles. Sin embargo, el tratamiento tópico con testosterona y progesterona ha mostrado ser inefectivo2. En relación a agentes infecciosos como causa de la enfermedad, hay controversia en cuanto a la asociación de LE y la infección por Borrelia como agente etiológico, ya que esta teoría ha sido descartada en los estudios realizados en Estados Unidos1. Aparece más frecuentemente en genitales, pero también se observa en sitios extragenitales (se ha estimado entre 15-20% de todos los pacientes con LE, y es menos frecuente en hombres que en mujeres4). En este caso las lesiones asientan generalmente en tronco, cuello y extremidades3,6. El LE extragenital tiene como localización más frecuente el tronco, extremidades proximales, zona flexora de muñecas y cadera. En general respeta cuero cabelludo, palmas y plantas. Al examen físico se observan pequeñas pápulas blanco marfilinas que se agrupan formando una placa brillante de aspecto atrófico. A medida que evoluciona aparecen tapones foliculares (que le dan el aspecto típico cribiforme) y telangiectasias. Luego se observa atrofia y aspecto en papel de cigarrillo. En general tiene un curso asintomático o puede presentar prurito, dolor o tensión local1. Existen diferentes tipos de LE extragenital: anular, ampollar7, queratósico, blaschkoide6.

Gina P. Ríos y colaboradores En cuanto a la relación entre LE y malignidad, las diferentes series de casos mostraron que el riesgo de carcinoma escamo celular (CEC) de vulva es de 4-5%; existen comunicaciones aisladas de CEC asociados a LE en pene. Por otro lado, las lesiones de LE extragenital al parecer no presentan riesgo de desarrollar malignidad3. En estadios tempranos de la enfermedad, el diagnóstico puede ser difícil. Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran: liquen plano, liquen simple crónico, vitíligo, neoplasias genitales, etc1. En la dermatoscopía se observan áreas blanco-amarillentas sugerentes de atrofia y un patrón vascular mucho más frecuente en los casos de LE genital que extragenital (85,7% vs 33.3%). Los tapones córneos se observan con más frecuencia en lesiones relativamente nuevas, al contrario de lesiones crónicas en las que se observa superficie atrófica y lisa8. La biopsia de este tipo de lesiones es importante ya que es valioso en el caso de sospechar cambios de malignidad, y en el diagnóstico inicial para diferenciarla de entidades como liquen simple, morfea, liquen plano erosivo, etc3. La histopatología varía según el estado evolutivo. Inicialmente en epidermis se observa hiperqueratosis con ortoqueratosis, taponamiento folicular y degeneración hidrópica de la capa basal. En dermis papilar hay edema, homogeneización del colágeno e infiltrado linfocitario. Los vasos sanguíneos y linfáticos están dilatados y hay pérdida de fibras elásticas (lo cual no se observa en la morfea). En lesiones tardías aparece hialinización y esclerosis de la dermis, además de infiltrado linfocitario en dermis reticular9. En cuanto al tratamiento, según las Guías para el manejo del Liquen Escleroso6, en LE genital de reciente diagnóstico se recomienda como primera línea corticoides tópicos de muy alta potencia como el propionato de clobetasol al 0.05%. La mayoría de los pacientes requieren entre 30-60 gramos de propionato de clobetasol al año, sin evidencia de aparición de lesiones malignas como CEC o de afectación secundaria al uso de corticoides6. La cirugía u otros métodos destructivos locales como crioterapia deberían ser considerados solamente en casos de malignidad asociada o de secuelas postinflamatorias. Con respecto al LE extragenital existen estudios solamente relacionados con el uso de clobetasol, el cual puede usarse una vez al día de ser necesario. Cabe aclarar que este tipo de lesiones tienen menor respuesta que las lesiones genitales. Se ha usado laser CO2 con buenos re-

sultados, fototerapia con UVB de banda angosta, PUVA, y UVA1; este último ha demostrado mayor eficacia en la disminución de esclerosis y de síntomas6. Los inhibidores de calcineurina como tacrolimus y pimecrolimus han mostrado eficacia en algunos estudios; sin embargo, no se ha demostrado su perfil de seguridad a largo plazo, por lo tanto no son medicación de primera línea. Kreuter et al realizaron un estudio de corticoides en pulsos más metotrexato el cual mostró mejoría del grupo tratado a los 6 meses10. En conclusión, es importante realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos debido al curso insidioso de esta enfermedad, sin olvidar que la variante extragenital no suele asociarse a trasformación maligna. Recordar que, si bien es más frecuente en mujeres, también puede afectar a pacientes de sexo masculino en la cuarta década de la vida. Cabe destacar también que la localización extragenital es inusual (15 al 20% de los casos) y que, a diferencia de la presentación anogenital, no suele asociarse a transformación maligna.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Fistarol, S.; Itin, P.: Diagnosis and treatment of lichen sclerosus. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 27-47. 2. Tasker, G.; Wojnarowska, F.: Lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol 2003; 28: 128-133. 3. Powell, J.J.; Wojnarowska F.: Lichen sclerosus. Lancet 1999; 353: 1777-1783 4. Kreuter, A.; Kryvosheyeva, Y.; Terras, S.; Moritz, R.; Möllenhoff, K.; Altmeyer, P.; Scola, N.; Gambichler, T.: Association of autoimmune diseases with lichen sclerosus in 532 male and female patients. Acta Derm Venereol 2013; 93: 238-241. 5. Clifton, M.; Bayer Garner, I.; Kohler, S.; Smoller, B.R.: Immunohistochemical evaluation of androgen receptors in genital and extragenital lichen sclerosus: Evidence for loss of androgen receptors in lesional epidermis. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 43-6. 6. Neill, S.; Lewis, F.; Tatnall, F.; Cox, N.H.: British Association of Dermatologists´ guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol 2010; 163: 672-682. 7. Sauder, M.; Linzon-Smith, J.; Beecker, J.: Extragenital bullous lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 981-4. 8. Larre Borges, A.; Tiodorovic-Zivkovic, D.; Lallas, A.; Moscarella, E.; Gurgitano, S.; Capurro, M.; Apalla, Z.; Bruno, J.; Popovic, D.; Nicoletti, S.; Pérez, J.; Zalaudek, I. : Clinical, dermoscopic and histopathologic features of genital and extragenital lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol 2013; 27: 1433-1439. 9. Weedon, D.: Disorders of collagen, lichen sclerosus et atrophicus. En: Weedon, D. Weedon´s Skin Pathology. 3ra edición, Londres, Editorial Elsevier, 2010, págs.: 303-329 10. Kreuter, A.; Tigges, C.; Gaifullina, R.; Kirschke, J.; Altmeyer, P.; Gambichler, T.: Pulsed high-dosed corticosteroids combined with low-dose methotrexate treatment in patients with refractory generalized extragenital lichen sclerosus. Arch Dermatol 2009; 145: 1303-1308.

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Respuesta a la rapamicina en un paciente trasplantado renal con esclerosis tuberosa Mónica Pazos1, Bettina Rigo1, Paula Friedman1, María Belén Marin1, Mariana Tula1, Emilia Cohen Sabban2 y Horacio Cabo3

RESUMEN La esclerosis tuberosa (ET) es un síndrome neurocutáneo autosómico dominante causado por mutaciones en los genes de supresión tumoral TSC1/TSC2, con la consecuente formación de hamartomas y tuberomas en múltiples órganos. Reportamos una paciente que a los 21 años de edad es trasplantada por insuficiencia renal crónica idiopática, a la cual se le diagnostica ET posterior a trasplante renal. A nivel mucocutáneo presentaba las manifestaciones características de la enfermedad. Además refería el antecedente de sufrir crisis comiciales que se correlacionaron con el hallazgo de tuberomas corticales en encéfalo, como así también en el parénquima pulmonar. Dentro del esquema terapéutico inmunosupresor post-trasplante que recibió la paciente se encontraba la rapamicina, un inhibidor de la proteína mTOR (mammalian Target of Rapamycin), que participa en la proliferación y muerte celular. Durante el tratamiento se pudo observar una mejoría clínica de los angiofibromas faciales y del tuberoma pulmonar. Palabras clave: esclerosis tuberosa, mTOR, rapamicina, trasplante renal

ABSTRACT Response to rapamycin in a renal transplant patient with tuberous sclerosis Tuberous sclerosis (TS) is an autosomal dominant neurocutaneous syndrome caused by mutations in tumor suppressor genes TSC1/TSC2, with the consequent formation of hamartomas and tuberomas in multiple organs. A female patient diagnosed with TS after kidney transplantation because idiopathic chronic kidney disease at the age of 21-year-old is reported. Characteristic mucocutaneous manifestations of the disease were present at the examination. Patient also referred a history of seizures which were correlated with cortical tuberomas found in brain, as well as in the lung parenchyma. Patient was treated with rapamycin in the post- transplant immunosuppressive scheme, an inhibitor of mTOR (mammalian Target of Rapamycin), which is involved in proliferation and cell death. Clinical improvement of facial angiofibromas and pulmonary tuberoma were observed during treatment. Key words: tuberous sclerosis, mTOR, rapamycin, kidney transplantation

► INTRODUCCIÓN La esclerosis tuberosa (ET) es un síndrome neurocutáneo de herencia autosómica dominante, causada por mutaciones en dos genes, TSC1/TSC2. Estos ejercen su acción

como supresores tumorales, en consecuencia, su mutación produce la formación de múltiples hamartomas y tuberomas en diversos órganos. La rapamicina, un inhibidor de la proteína mTOR (mammalian Target of Rapamycin), es utilizada en diversos

Médica de Planta del Servicio de Dermatología Docente adscripta de Dermatología UBA. Subjefa del Servicio de Dermatología 3 Profesor Titular UBA. Jefe del servicio de Dermatología Servicio de Dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Ciudad de Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: monypazos@gmail.com 1 2

Recibido: 4-9-2015. Aceptado para publicación: 18-2-2016.

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Mónica Pazos y colaboradores esquemas de inmunosupresión en pacientes trasplantados renales, ya que participa en la proliferación y muerte celular. Comunicamos la mejoría clínica sobre las diferentes lesiones que expresa esta genodermatosis en una paciente de sexo femenino de 23 años de edad con diagnóstico de ET, post-trasplante renal, durante el tratamiento inmunosupresor con rapamicina vía oral.

► CASO CLÍNICO En el Servicio de Dermatología del Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari se recibe a una paciente de sexo femenino, de 21 años de edad, en interconsulta de la unidad de trasplante renal, por la presencia de lesiones

Fig. 1: Angiofibromas faciales.

Fig. 2: Angiofibromas, fibromas gingivales, “parche de shagreen” y máculas hipomelanóticas.

faciales que fueron apareciendo desde la infancia, habiendo sido trasplantada 24 horas antes de donante vivo relacionado (madre), por insuficiencia renal crónica idiopática. Como antecedentes personales la paciente padecía crisis comiciales tonicoclónicas generalizadas y crisis de ausencia desde hacía 3 años. Al examen clínico mucocutáneo se observaron múltiples angiofibromas faciales en surcos nasogenianos y en ambas mejillas, máculas hipomelanóticas en miembro superior y en tronco, una placa névica compatible con parche de “shagreen” en el área lumbar, fibromas gingivales y “pits“en el esmalte dental (Figs. 1 y 2). Estos hallazgos cumplen con los criterios de diagnóstico definitivo para el complejo de esclerosis tuberosa, por lo que se procedió al examen de la familia consanguínea. Los padres no presentaban lesiones, pero sí una hermana 6 años mayor, en la que se constató la típica placa de “shagreen”, máculas hipomelanóticas en tronco y fibromas ungueales. Dentro de los exámenes complementarios, a nuestra paciente se le solicitó un screening tomográfico en el que se corroboró la presencia de tuberomas corticales en encéfalo y en parénquima pulmonar (Fig. 3). Se realizó una toma biopsia de una lesión facial que confirmó el diagnóstico de angiofibroma. La hermana se negó a ser estudiada. El esquema terapéutico inmunosupresor post-trasplante que recibió fue meprednisona 8 mg/día, mofetil micofenolato 250 mg/cada 12 hs y rapamicina (sirolimus) 2 mg/día vía oral. Además estaba medicada con lamotrigina 300mg/día por el antecedente neurológico. La evolución post-trasplante se complicó con neumonías a repetición y el hallazgo de un linfoma B difuso de células grandes que originaba la obstrucción del bronquio fuente derecho, por lo que requirió la colocación de un stent y esquema quimioterápico con rituximab. A los pocos meses de recibir rapamicina vía oral, se pudo observar mejoría clínica con involución parcial de los angiofibromas faciales y de las máculas hipomelanóticas (Fig.4 A/B pre tratamiento y C/D pos tratamiento). También se evidenció disminución del tuberoma pulmonar y no presentó nuevos episodios de crisis comiciales.

Fig. 3: Tuberomas corticales en encéfalo y en parénquima pulmonar.

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► Respuesta a la rapamicina en un paciente trasplantado renal

Fig. 4: A/B Pre tratamiento. C/D Pos tratamiento.

► DISCUSIÓN La esclerosis tuberosa (ET) es un síndrome neurocutáneo de herencia autosómica dominante con penetrancia completa y expresión variable, que se debe a la mutación de dos genes de supresión tumoral, el TSC1 y TSC2. Fue descripta por Bourneville en 1880 bajo el acrónimo de EPILOIA debido a la triada clásica que la caracteriza, sólo presente en el 30% de los casos, constituida por epilepsia, bajo coeficiente intelectual (retardo mental) y angiofibromas, siendo una enfermedad que expresa fenotipos variables y el desarrollo principalmente de hamartomas y/o tuberomas en diferentes órganos. Su incidencia se estima en 1/6000 nacidos vivos, de los cuales dos de cada tres casos son producidos por mutaciones de novo o son el resultado de mosaicismos. Debido a que las manifestaciones clínicas pueden ir apareciendo gradualmente a lo largo de la vida y el diagnóstico puede ser evidente recién en la adolescencia, es que algunos autores consideran que su incidencia podría alcanzar o superar el 1/10.000 en la población general1-3. Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 18-23

Fueron descriptas cerca de 400 mutaciones diferentes en los genes de supresión tumoral que intervienen en esta genodermatosis. En el 85% de los casos fueron encontrados sobre TSC1 (cr 9q34) y TSC2 (Cr16p13), que codifican para las proteínas hamartina y tuberina respectivamente. Hamartina y tuberina interactúan con gran afinidad para formar un heterodímero funcional que inhibe la activación de la vía mTOR (molécula diana de la rapamicina en mamíferos)3,4. La vía mTOR es una serina/treoninaquinasa que tiene un papel central en la biosíntesis de proteínas, lípidos y factores de crecimiento relacionados con la progresión del ciclo celular, proliferación y angiogénesis3,5. Al estar mutados TSC1/TSC2, sin hamartina ni tuberina actuando sobre m-TOR, la cascada de proliferación celular está en constante actividad y el resultado final consiste en un crecimiento celular descontrolado, diferenciación anormal y la formación de hamartomas en múltiples órganos3-6. Más aún, la activación aberrante de mTOR en células símil fibroblastos de la dermis hace que éstas liberen un factor de crecimiento epidérmico, epiregulina, que a su vez estimula la proliferación de las células epidérmicas que,

Mónica Pazos y colaboradores junto a la angiogénesis, promueven la aparición y perpetuación en el tiempo de los angiofibromas faciales7. Las manifestaciones mucocutáneas de la ET se presentan en la mayoría de los pacientes en forma diversa y en diferentes momentos de la vida. En el 90% de los pacientes con ET, al nacimiento o primera infancia, se evidencian máculas hipopigmentadas, que pueden aparecer junto con las típicas lesiones llamadas en hoja de fresno por su forma lanceolada, distribuidas en tronco y glúteos. Su tamaño es mayor a los 5 mm y su número mayor a 3. También pueden estar presentes en el pelo como poliosis circunscripta. A mayor edad se pueden presentar lesiones hipopigmentadas pequeñas y numerosas, descriptas como lesiones en “confeti”, que asientan a nivel de los miembros. Entre los 2 a 5 años, en el 75% de los pacientes con ET, aparecen los característicos angiofibromas faciales, siendo tumores milimétricos de color pardo-rojizos. En un 25 % de los pacientes también puede presentarse una placa fibrosa a nivel cefálico. Durante la primera década de la vida, en el 50% de los pacientes con ET, se presentan los llamados “parches de shagreen”, que son placas alargadas, sobreelevadas, de color pardo-amarillento, localizadas en región lumbosacra. En el 20 % de los pacientes adolescentes comienzan a aparecer los llamados tumores de Koënen en manos o

pies. Son múltiples fibromas ungueales y subungueales de color piel o eritematosos, con un tamaño que puede llegar hasta 1 cm. Tienden a crecer en número y tamaño con el pasar de los años, llegando a estar presentes en el 80 % de los pacientes adultos mayores. Entre las lesiones orales más frecuentemente descriptas están los “pits” del esmalte dental y los fibromas gingivales1,6 . El diagnóstico de ET es fundamentalmente clínico y generalmente se hace en base a las lesiones cutáneas, de acuerdo con las recomendaciones realizadas en el Consenso Internacional de Esclerosis Tuberosa, en 1998. En el mismo se establecieron criterios mayores y menores, los cuales fueron reafirmados en el 2012 con la inclusión de criterios genéticos determinados a través de la realización de estudios moleculares, que resultan positivos en el 75 a 90 % de los casos (Tabla I). Sin embargo, es importante remarcar que un resultado genético normal no excluye el diagnóstico de ET, ya que siempre prevalece el uso de criterios clínicos6. En el caso particular de nuestra paciente, debido al antecedente de trasplante renal en tratamiento inmunosupresor, se pudo evaluar la respuesta terapéutica de los inhibidores m-TOR (rapamicina) sobre la proliferación de células defectuosas, con la consiguiente mejoría clínica de las manifestaciones mucocutáneas y sistémicas.

Tabla I. Criterios diagnósticos del complejo esclerosis tuberosa (2012). EPI Epilepsy A. CRITERIOS CLÍNICOS

LOI A Low intelligence Angiofibroma

• CRITERIOS MAYORES: ► MÁCULAS HIPOMELANÓTICAS (más de tres) ► ANGIOFIBROMAS FACIALES (más de tres) y/o PLACA FIBROSA CEFÁLICA ► FIBROMAS UNGUEALES (más de 2) ► PARCHE DE SHAGREEN ► HAMARTOMAS RETINIANOS ► TUBÉRCULO CORTICAL ► NÓDULOS SUBEPENDIMARIOS ► TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES SUBEPENDIMARIO –ASTROCITOMA► RABDOMIOMA CARDÍACO ► LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS ► ANGIOMIOLIPOMAS • CRITERIOS MENORES ► LESIONES CUTÁNEAS EN CONFETTI ► PITS DEL ESMALTE DENTAL (más de 3) ► FIBROMAS INTRAORALES (más de 2) ► PARCHE DE RETINA ACRÓMICO ► MÚLTIPLES QUISTES RENALES

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 DEFINITIVO: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 o más menores  POSIBLE: 1 criterio mayor o 2 o más criterios menores

B. CRITERIOS GENÉTICOS

• Identificación de una mutación patogénica del ADN de TSC1/TSC2 de tejido normal Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 18-23

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► Respuesta a la rapamicina en un paciente trasplantado renal

La rapamicina (sirolimus) es un antibiótico macrólido producido por la fermentación del Streptomyces hygroscopius. Este agente fue primeramente desarrollado como una droga antifúngica, pero más tarde se encontró que poseía propiedades inmunosupresoras y antiproliferativas5,7. Se comercializa y está indicada para la profilaxis del rechazo agudo en trasplantados renales, con bajo riesgo inmunológico y aceptable perfil de seguridad. Su mecanismo de acción es a través del bloqueo de receptores intracelulares de la vía mTOR, disminuyendo la síntesis de proteínas claves involucradas en la regulación del ciclo y crecimiento celular y actividad glicolítica. Además tienen la capacidad de reducir la expresión de factores angiogénicos como el factor de crecimiento endotelial (VEGF) y el factor inducible por hipoxia-1 (HIF1), disminuyendo de este modo la angiogénesis. Como en la morfogénesis de los angiofibromas intervienen estos factores angiogénicos, este efecto es particularmente evidente en pacientes con complejo ET en tratamiento inmunosupresor con inhibidores de la vía m-TOR por trasplante renal, en quienes se pudo evidenciar una regresión de diferentes tumores, pudiendo ser también acreditado por nosotros sobre las lesiones que presentaba nuestra paciente5,8-11. Otro importante mecanismo de los inhibidores m-TOR es inhibir una kinasa ribosomal responsable de la traslocación del ARNm, que interviene en la regulación del cre-

cimiento celular y su diferenciación hacia la conformación de tumores3,5. Los tuberomas corticales son altamente epileptógenos y, cuando a edades tempranas son refractarios al tratamiento anticomicial, predice un mayor déficit intelectual, por lo que el tratamiento con rapamicina podría cambiar la evolución de esta genodermatosis3,6. Si bien la patogénesis de las máculas hipomelanóticas es desconocido, hay estudios que muestran un número normal de melanocitos pero con pobre desarrollo dendrítico, encontrándose disminuidos en número, tamaño y función. La rapamicina contrarresta esto, aumentando la síntesis del factor de transcripción de microftalmia (MITF), implicado en la expresión génica e inducción de la melanogénesis4,10,12. El uso terapéutico de rapamicina y sus análogos para la ET se encuentra documentada en la literatura desde el año 2006, en diferentes estudios clínicos y reportes que acreditan su eficacia terapéutica en lesiones tumorales, como en el astrocitoma subependimario, el angiomiolipoma renal y en la linfangiomiomatosis, en los que el tamaño se redujo hasta en un 55%, así como se observó también una involución parcial de las manifestaciones cutáneas (Tabla II). No obstante, el sirolimus aún no se encuentra aprobado por la FDA para el tratamiento de esta enfermedad, faltando estudios de investigación que establezcan su se-

Tabla II. Casos de ET tratados con Rapamicina sistémica o análogos reportados en la literatura.

Autores

Casos

Tumor blanco

Inhibidor mTOR/dosis

Franz 2006

Astrocitoma subependimario

Rapamicina 2-6 mg/día 20 meses

Bisler 2008

Linfangiomiomatosis

Rapamicina,25 mg/m2 24 meses

Krueger 2010

Astrocitoma subependimario

Everolimus 3 mg/m2 6 meses Aprobado por FDA

Debora 2011

Angiomiolipoma renal Angiolipoma hepático Astrocitoma subependimario

Rapamicina 2 mg/día 12meses

Cabrera López 2011

Angiolipoma renal Lesiones cutáneas

Rapamicina 1mg/día 12 meses

Davies 2011

Angiolipoma renal Linfangiomiomatosis

Rapamicina 1 mg/día 24 meses

Nathan 2015

Linfangioleiomiomatosis Lesiones cutáneas

Rapamicina 2-7 mg/día 12 meses

Casos individuales 2006 al 2015

Angiomiolipoma renal Astrocitoma subependimario

Rapamicina 2-3 mg/día

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Mónica Pazos y colaboradores guridad, eficacia clínica y dosis óptima a largo plazo. Sólo fue aprobado el everolimus en pacientes con ET para el astrocitoma subependimario y el angiomiolipoma renal5,8,13-15. Los efectos adversos descriptos con mayor frecuencia son las infecciones oportunistas, estomatitis, hipertrigliceridemia, diarrea, microcitosis e hipocromía, microalbuminuria y rash acneiforme2,8. Aunque existen múltiples tratamientos para mejorar la apariencia clínica de los angiofibromas faciales (curetaje, criocirugía, peelings químicos, dermoabrasión, laser, cirugía, etc.), estos tienen el inconveniente de ser poco confortables, con riesgo de formar cicatrices y resultar poco duraderos, por lo que deben repetirse a intervalos periódicos11,16. En los últimos años se han publicado casos de tratamiento de angiofibromas con rapamicina tópica 0,1% al 0.2 % y hasta el 1% en diferentes vehículos como gel, ungüento o solución, evidenciándose mejorías clínicas significativas17-21. También se han reportado resultados alentadores sobre las máculas hipomelanóticas con la consecuente repigmentación 12,19 y sobre los fibromas subungueales, en los que se obtuvo buena respuesta a los 2 meses de seguimiento22.

► CONCLUSIÓN La ET es una entidad poco frecuente con manifestaciones cutáneas floridas que nos permiten realizar un diagnóstico temprano, con la consiguiente detección de comorbilidades. Hasta ahora no había una alternativa terapéutica, aunque en los últimos años los inhibidores de la vía mTOR como la rapamicina, tanto tópica como sistémica, ofrecen una nueva esperanza. Si bien carecemos de estudios a largo plazo que determinen la eficacia y seguridad de la utilización de los inhibidores m-TOR en esta genodermatosis, las experiencias publicadas hasta la fecha demuestran que es una droga segura y que favorecería la evolución y calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, una vez suspendido el tratamiento, las lesiones crecen nuevamente. Es por ello que es conveniente su indicación en etapas tempranas de la vida.

► BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3. 4.

Torres, V.; Contreras, G.; Serrano, N.; Páez, M.; Guzmán, M.: Complejo de la esclerosis tuberosa, revisión de tema y presentación de caso. Rev Asoc Colomb Dermatol 2011; 19: 76-81. Oborski, M.R.; Garutti, R.A.; Carmona Cuello, L.; Capelli, L.; Sanz, A.; Cañadas, N.G.; Carabajal, G.; Mazzini, M.A.: Esclerosis Tuberosa. Presentación de un caso. Arch Argent Dermatol 2013; 63: 157-161. Borkowska, J.; Schwartz, RA.; Kotulska, K.; Jozwiak, S.: Tuberous sclerosis complex: tumors and tumorigenesis. Int J Dermatol 2011; 50: 13-20 Knöpfel, N.; Martín-Santiago, A.; Bauza, A.; Hervás, J.A.: Rapamicina tópica al 0,2% para el tratamiento de angiofibromas faciales y máculas hipomelanóticas en la esclerosis tuberosa. Actas Der-

5. 6.

10.

11.

12.

13. 14. 15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

mosifiliogr 2014; 105: 802-803. Curatolo, P.; Moavero, R.: mTOR Inhibitors in Tuberous Sclerosis Complex. Current Neuropharmacol 2012; 10: 404-415. Northrup, H.; Krueger, D.: Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol 2013; 49: 243-254. Koenig, M.K.; Hebert, A.A.; Roberson, J.; Samuels, J.; Slopis, J.; Woerner, A.; Northrup, H.: Topical rapamycin therapy to alleviate the cutaneous manifestations of tuberous sclerosis complex: a double-blind, randomized, controlled trial to evaluate the safety and efficacy of topically applied rapamycin . Drugs RD 2012; 12: 121-126. Cabrera-López, C.; Marti, T.; Catalá, V.; Torres, F.; Mateu, S.; Vallarin, J.; Torra, R.: Assessing the effectiveness of rapamycin on angiomyolipoma in tuberous sclerosis: a two years trial. Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 87. Rosado, C.; García-Cosmes, P.; Fraile, P.; Vázquez-Sánchez, F.: Tuberous sclerosis associated with polycystic kidney disease: effects of rapamycin after renal transplantation. Case Rep Transplant 2013; 2013: 397087. Tarasewicz, A.; Debska-Slizień, A.; Konopa, J.; Zdrojewski, Z.; Rutkowski, B.: Rapamycin as a therapy of choice after renal transplantation in a patient with tuberous sclerosis complex. Transplant Proc 2009; 41: 3677-3682. Hofbauer, G.F.; Marcollo-Pini, A.; Corsenca, A.; Kistler, A.D.; French, L.E.; Wüthrich, R.P.; Serra, A.L.: The mTOR inhibitor rapamycin significantly improves facial angiofibroma lesions in a patient with tuberous sclerosis. Br J Dermatol 2008; 159: 473-475. Wataya-Kaneda, M.; Tanaka, M.; Nakamura, A.; Matsumoto, S.; Katayama, I.: A novel application of topical rapamycin formulation, an inhibitor of mTOR, for patients with hypomelanotic macules in tuberous sclerosis complex. Arch Dermatol 2012; 148: 138-139. MacKeigan, J.P.; Krueger, D.A.: Differentiating the mTOR inhibitors everolimus and sirolimus in the treatment of tuberous sclerosis complex. Neuro Oncol 2015; 17: 1550-1559. Nathan N, Wang J. Improvement of tuberous sclerosis complex (TSC) skin tumors during long-term treatment with oral sirolimus. J Am Acad Dermatol 2015; 73: 802-808. Sasongko, T.H.; Ismail, N.F.; Nik Abdul Malik, N.M.; Zabidi-Hussin, Z.A.: Rapamycin and its analogues (rapalogs) for Tuberous Sclerosis Complex-associated tumors: a systematic review on nonrandomized studies using meta-analysis. Orphanet J Rare Dis 2015; 10: 95. Salido, R.; Garnacho-Saucedo, G.; Cuevas-Asencio, I.; Ruano, J.; Galán-Gutierrez, M.; Vélez, A.; Moreno-Giménez, J.C.: Sustained clinical effectiveness and favorable safety profile of topical sirolimus for tuberous sclerosis associated facial angiofibroma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 1315-1318. Mutizwa, M.M.; Berk, D.R.; Anadkat, M.J.: Treatment of facial angiofibromas with topical application of oral rapamycin solution (1mgmL(-1)) in two patients with tuberous sclerosis. Br J Dermatol 2011; 165: 922–926. Tanaka, M.; Wataya-Kaneda, M.; Nakamura, A.; Matsumoto, S.; Katayama, I.: First left–right comparative study of topical rapamycin vs. vehicle for facial angiofibromas in patients with tuberous sclerosis complex. Br J Dermatol 2013; 169: 1314-1318. Tu, J.; Foster, R.; Bint, L.; Halbert, A.: Topical rapamycin for angiofibromas in paediatric patients with tuberous sclerosis: Follow up of a pilot study and promising future directions. Australasian J Dermatol 2014; 55: 63-69. DeKlotz, C.; Ogram, A.; Singh, S.; Dronavalli, S.; MacGregor, J.: Dramatic Improvement of Facial Angiofibromas in Tuberous Sclerosis with Topical Rapamycin: Optimizing a Treatment Protocol. Arch Dermatol 2011; 147: 1116-1117. Balestri, R.; Neri, I.; Patrizi, A.; Angileri, L.; Ricci, L.; Magnano, M.: Analysis of current data on the use of topical rapamycin in the treatment of facial angiofibromas in tuberous sclerosis complex. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 14-20. Muzic, J.; Kindle, S.; Tollefson, M.: Successful treatment of subungual fibromas of tuberous sclerosis with topical rapamycin. JAMA Dermatol 2014; 150: 1024-1025.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 18-23

Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

Tumores en cuero cabelludo Eugenia Miraglia1, Gimena Bolomo2, María Sara Gómez Sierra3, María José Ibáñez4, Roxana Maradeo5 y Ana María Chiavassa6

► CASO CLÍNICO Paciente de género masculino, de 24 años de edad, oriundo de Misiones, que consultó por lesiones tumorales en cuero cabelludo de 14 años de evolución. Había recibido en varias oportunidades tratamiento con antifúngicos y corticoides por vía oral, sin presentar mejoría del cuadro. No refería otros antecedentes personales ni familiares de relevancia. Al examen físico presentaba múltiples tumores en el cuero cabelludo en las regiones parietal y occipital. Los mismos eran de forma hemiesférica y color rosado, medían entre 2 y 7 cm de diámetro y presentaban áreas de consistencia blanda. Algunos estaban parcialmente cubiertos por costras melicéricas. A nivel retroauricular derecho se objetivaba una lesión subcutánea de 10 cm de diámetro, ovalada, de consistencia duro-elástica, no adherida a planos profundos ni superficiales (Fig. 1). Todas las lesiones eran asintomáticas y no comprometían el tejido óseo subyacente (Fig. 2). Se solicitó laboratorio de rutina y serologías para VIH, VHC, VHB y VDRL. Se realizó biopsia escisional para estudio anatomopatológico (Fig. 3) y se enviaron muestras para estudio directo y cultivo bacteriológico, para micobacterias y hongos, este último en el Hospital Muñiz. Su diagnóstico es…

Médica residente de 2º año Médica Jefa de residentes 3 Médica residente de 3º año 4 Médica residente de 4º año 5 Médica de planta 6 Médica Jefa de Servicio Servicio de Dermatología Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: eugeniam88@hotmail.com 1 2

Recibido: 2-12-2015. Aceptado para publicación: 9-5-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 24-26

Eugenia Miraglia y colaboradores

Figura 1: A. Lesión tumoral subcutánea retroauricular derecha. B. Lesión tumoral en cuero cabelludo.

Figura 2: A. Tomografía computada (TC) de cabeza y cuello, corte sagital. Se observan lesiones ubicadas en el espesor del tejido celular subcutáneo, de aspecto nodular, de límites parcialmente definidos, con densitometría heterogénea con zonas de menor densidad que podrían vincularse con áreas líquidas. No se evidencia compromiso del tejido óseo. B. TC de cabeza y cuello, se observan las mismas lesiones en un corte coronal.

Figura 3: A. Histopatología (tinción de Grocott 400x). B. Histopatología. (tinción de PAS 400x).

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 24-26

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► Tumores en cuero cabelludo

► DIAGNÓSTICO Pseudomicetoma por Trichophyton tonsurans

► MÉTODOS COMPLEMENTARIOS Laboratorio: exámenes de rutina dentro de parámetros normales. Serologías para VIH, VDRL, VHC y VHB, negativas. Histopatología: proceso inflamatorio crónico granulomatoso con presencia de abundantes elementos micóticos. Las técnicas de PAS y Grocott fueron positivas (Protocolo Nº 2068/15). Cultivo: aislamiento de Trichophyton tonsurans (Hospital Muñiz).

► EVOLUCIÓN Se derivó al paciente al Servicio de Cirugía Plástica para realizar la exéresis quirúrgica de los tumores y se inició tratamiento con itraconazol vía oral, a dosis de 400 mg/día. No fue posible evaluar la respuesta a la terapéutica por falta de adherencia y eventual abandono del tratamiento.

► COMENTARIO Las dermatofitosis son micosis cutáneas que afectan a los tejidos queratinizados, tales como la capa córnea, el pelo y las uñas. Las mismas son producidas por hongos denominados dermatofitos, pertenecientes a los géneros Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton1,2. El pseudomicetoma es una rara entidad que se produce cuando este compromiso se extiende más allá de los límites habituales, llegando a afectar dermis e hipodermis3. Los pocos casos reportados fueron en niños y jóvenes de raza negra, de los cuales ninguno presentaba antecedente de trauma, pero sí historia de tiña capitis. Se describieron tanto en inmunocomprometidos como en inmunocompetentes, como fue el caso de nuestro paciente4,5. En lo que respecta a la patogenia, este fenómeno sería producto de una respuesta inflamatoria granulomatosa intensa con células gigantes, que puede ser supurativa o no, luego de que el hongo progresa más allá de la franja de Adamson3,5. Histológicamente, esto se observa como un infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso rodeando conglomerados de hifas inmersas en una sustancia amorfa y eosinófila, generada por una reacción antígeno-anticuerpo-complemento, denominada fenómeno de SplendoreHoeppli1,2,6. En cuanto a la clínica, se suelen presentar como tumores en cuero cabelludo, de coloración rosada, múltiples, asintomáticos, con o sin secreción. A diferencia de los mi-

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 24-26

cetomas verdaderos producidos por hongos (eumicetoma) o bacterias filamentosas (actinomicetomas), los pseudomicetomas carecen de trayectos fistulosos y granos, presentando en cambio, según Ajello et al, estructuras similares a las que denominó pseudogránulos2-7. Los diagnósticos diferenciales, además, se plantean con tumores benignos tales como quistes triquilemales o cilindromas. En el caso de nuestro paciente se discutieron también estas posibilidades. El diagnóstico definitivo requiere la identificación del agente etiológico mediante cultivo. En este aspecto destacamos otro punto de interés en nuestro caso, como es la excepcionalidad del Trichophyton tonsurans como microorganismo causante, encontrándose solo un caso descripto por Moraes et al en la literatura1. Con la finalidad de detectar alteraciones en la inmunidad, algunos autores recomiendan pedir, además de serología de VIH, concentración de inmunoglobulinas, complemento, interferón gamma, interleuquina-10 y recuentos de subpoblaciones linfocitarias. Estas últimas y el dosaje de inmunoglobulinas se encontraron dentro de parámetros normales en nuestro paciente3. El tratamiento de esta entidad constituye un desafío para el dermatólogo. La respuesta a los antifúngicos, tales como griseofulvina, itraconazol o fluconazol, es variable e impredecible. Asimismo, el abordaje quirúrgico de las lesiones no trae soluciones definitivas, ya que se han reportado casos de recidivas años después de la extracción quirúrgica1,2. Por lo tanto, creemos que es importante alertar a los pacientes sobre el curso tórpido y carácter recidivante de esta enfermedad.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Moraes, M.A.P.; Machado, A.A.; Medeiros Filho, P.; Reis, C.M: Pseudomicetoma dermatofítico: relato de um caso devido a Trichophyton tonsurans. Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34: 291-294. 2. Rinaldi, M.G.; Lamazor, E.A.; Roeser, E.H.; Wegner, C.J: Mycetoma or pseudomycetoma? A distinctive mycosis caused by dermatophytes. Mycopathologia 1983; 18: 41-48. 3. Walker, L.; Bianchi, M.; Maiolo, E.; Arechavala, A.; Santiso, G.; Messina, F.; Lehmann, E.; Schtirbu, R.; Negroni, R.: Problemas clínicos en micología médica: problema número 44. Rev Iberoam Micol 2012; 29: 181-183. 4. Chen, A.W.; Kuo, J.W.; Chen, J.S.; Sun, C.C.; Huang, S.F.: Dermatophyte pseudomycetoma: a case report. Br J Dermatol 1993; 129: 729-732. 5. Berg, J.C.; Hamacher, K.L.; Roberts, G.D.: Pseudomycetoma caused by Microsporum canis in an immunosuppressed patient: a case report and review of the literature. J Cutan Pathol 2007; 34: 431-434. 6. Botterel, F.; Romand, S.; Cornet, M.; Recanati, G.; Dupont, B.; Bourée, P: Dermatophyte pseudomicetoma of the scalp: case report and review. Br J Dermatol 2001; 145 (1): 151-3. 7. Kramer, S.C.; Ryan, M.; Bourbeau, P.; Tyler, W.B.; Elston, D.M.: Fontana-positive grains in mycetoma caused by Microsporum canis. Pediatr Dermatol 2006; 23: 473 -475.

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Lesión nodular umbilical dolorosa Rossana de los Ríos1, Gabriel Norry2, María Emilia Saadi3, Susana Romano4 y María Inés Garlatti5

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 35 años de edad, procedente de San Miguel de Tucumán, que consulta por nódulo en región umbilical de 2 años de evolución. Al examen físico presenta una lesión nodular de color pardo oscuro en toda su superficie de 1 cm de diámetro aproximadamente, de consistencia elástica, móvil, no adherido a los planos profundos, dolorosa a la palpación profunda que se intensifica durante los periodos premenstruales y menstruales de la paciente (Fig. 1). Antecedentes personales: Ciclo ovulatorio regular 5/28, sin embarazos ni abortos previos ni antecedentes de cirugías abdominales o ginecológicas. Se realiza escisión completa de la lesión para estudio histopatológico. Macroscópicamente se observa una tumoración de 1 cm de ancho por 1,5 cm de profundidad, de color rojo-violáceo, de igual consistencia a la relatada en la palpación semiológica (Fig. 2). Estudio histopatológico: (hematoxilina-eosina) se visualizan estructuras glandulares con sus luces respectivas, rodeadas de estroma. A mayor aumento se observa un epitelio cilíndrico de células con citoplasma basófilo, núcleo grande y vesiculoso, tapizando el interior de las luces glandulares con presencia de eritrocitos en el interior de las mismas (Fig. 3). Su diagnóstico es…

Fig 1: Lesión nodular de color pardo oscuro en región umbilical.

Fig. 2: Macroscopía: lesión tumoral rojoviolácea.

Fig. 3: (H-E) Luz glandular rodeada de epitelio cilíndrico y eritrocitos en su interior.

Profesora Adjunta Auxiliar Docente 3 Jefe de Trabajos Prácticos dedicación simple 4 Jefa de Trabajos Prácticos semi-dedicación. Dermatopatóloga 5 Profesora Titular Cátedra de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: rosdelosrios@gmail.com 1 2

Recibido: 21-10-2015. Aceptado para publicación: 30-3-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 27-28

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► Lesión nodular umbilical dolorosa

► DIAGNÓSTICO Endometriosis cutánea

► COMENTARIO La endometriosis se define como la implantación y crecimiento benigno de tejido endometrial fuera del útero, siendo las localizaciones más frecuentes el peritoneo pélvico y los ovarios. Se estima que la endometriosis afecta por lo menos a un 10% de la población femenina en edad fértil. Las manifestaciones clínicas abarcan un amplio espectro, encontrando desde formas asintomáticas hasta formas severas y crónicas con síntomas dolorosos intensos y esterilidad asociada. Los síntomas más comunes son: dismenorrea, dispareunia, infertilidad y dolor pélvico crónico. En general son más intensos durante el periodo menstrual1. Su etiopatogenia no está bien establecida. Existen teorías que describen la implantación de tejido endometrial por flujo menstrual retrógrado o la implantación iatrogénica de tejido durante actos quirúrgicos abdominales (cesárea) donde el tejido endometrial es encontrado en la cicatriz quirúrgica2. El 5,5% de los casos de endometriosis son cutáneas y de este porcentaje entre un 0,5 al 1% son umbilicales2,3. Un 30% de los pacientes con esta enfermedad no presenta antecedentes quirúrgicos abdominales3. Se manifiesta como una tumoración que puede variar de coloración según la profundidad entre eritematoso, hiperpigmentado o color piel. Suele ser doloroso coincidente con el ciclo premenstrual y menstrual, aunque no es patognomónico del cuadro y la ausencia de éste dificulta el diagnóstico. La transformación maligna es rara, pero hay informes especialmente en pacientes con una larga historia de endometriosis recurrente. El tumor maligno más frecuente es el carcinoma de células claras, seguido del carcinoma endometrial. También se ha descripto el adenocarcinoma y el adenosarcoma4. Los diagnósticos diferenciales son: melanoma, nódulo de la hermana Maria José, granuloma piógeno y cicatriz queloide2. Histopatología: se observa lúmenes glandulares de forma y tamaño irregular en dermis, el epitelio que recubre las glándulas es idéntico al de la cavidad endometrial. Se presentan diferentes cambios en función de las etapas del ciclo menstrual, como ser numerosas mitosis en la fase proliferativa, vacuolas citoplasmáticas y secreción luminal

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 27-28

en la fase secretora o necrosis, eritrocitos en las luces y desprendimiento celular en la fase menstrual. La característica más importante de la endometriosis cutánea es la presencia de un manguito de células basófilas fusiformes sobre cada glándula. Este cúmulo de células representa el estroma endometrial, el cual acompaña al epitelio glandular en los implantes de endometriosis5-7. Otros estudios: se puede realizar punción aspiración con aguja fina para diagnóstico citológico, y ecografía de piel y partes blandas para determinar sus dimensiones8. El tratamiento de elección siempre será el quirúrgico con márgenes adecuados para evitar la recurrencia. Se puede complementar el tratamiento con anticonceptivos orales o danazol para reducir su tamaño y síntomas en el periodo preoperatorio. En los defectos de la pared abdominal, se deben aplicar mallas de material sintético para evitar el desarrollo posterior de hernias de la pared abdominal8. Se recomienda que todas las pacientes sean examinadas para descartar endometriosis pélvica (asociación del 15%), y en estudios recientes se vio su asociación con melanoma3,9.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS), Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Madrid, España, 2013. 2. Jaime, T.J.; Jaime, T.J.; Ormiga, P.; Leal, F.; Nogueira, O.M.; Rodrigues, N.: Umbilical endometriosis: report of a case and its dermoscopic features. An Bras Dermatol 2013; 88: 121-124. 3. Gin, T.J.; Gin, A.D.; Gin, D.; Pham, A.; Cahill, J.: Spontaneous cutaneous endometriosis of the umbilicus. Case Rep Dermatol 2013; 5: 368-372. 4. Parra L.S.; de Palma, A.; Casas, J.G.; Saponaro, A.: Tumor umbilical. Endometriosis cutánea espontánea. Dermatol Argent 2011; 17: 409-410. 5. Murphy, G.F.; Bening Metastases. Endometriosis: metastatic tumor of the skin. En: Murphy, G.F. Dermatopathology. 2° Ed.; WB Saunders; Philadelphia; 1995; págs.: 305-307. 6. McKee, P.: Tumors of the epidermal appendages. En: McKee, P. Pathology of the Skin. 2° Ed.; Mosby-Wolfe, London; 1997; págs.: 15.13. 7. Lever, W.F.; Schaumburg-Lever, G. Endometriosis cutánea. En: Lever, W.F.; Schaumburg-Lever, G. Histopatología de la piel. 7° Ed.; Intermédica; Buenos Aires; 1991; págs.: 686-687. 8. Carreón Corzo, C.; Calizaya Hurtado, A.; Novillo Miranda, H.: Endometriosis de la pared abdominal, a propósito de un caso. Revista de Diagnóstico por Imágenes 2007; 2: 41-45. 9. Kvaskoff, M.; Mesrine, S.; Fournier, A.; Boutron-Ruault, M.; ClavelChapelon, F.: Personal history of endometriosis and risk of cutaneous melanoma in a large prospective cohort of French women. Arch Intern Med 2007; 167: 2061-2065.

Forum de residentes

Coordinador invitado: Dr. Matías Maskin

Lipodermatoesclerosis Maia Weil, Ana Itatí Minvielle y María Soledad Ruiz Esquide Canale 1. Respecto a la lipodermatoesclerosis (LDS), marque la opción CORRECTA: a. La LDS es una enfermedad frecuente y muy estudiada, descripta originalmente en la edad media. b. Se asocia principalmente a enfermedad venosa de miembros inferiores. c. Es una enfermedad primariamente infecciosa, que desarrolla esclerosis en la dermis e hipodermis. d. Los términos LDS, hipodermitis esclerosante y paniculitis esclerosante son utilizados para describir distintos estadios de la misma entidad. e. La LDS se caracteriza por un importante proceso inflamatorio que sólo en los estadios finales genera fibrosis cutánea. 2. Con respecto a la epidemiología de la LDS, marque la opción CORRECTA: a. Es una patología que se presenta principalmente entre la segunda y tercera década de vida. b. Es más frecuente en el sexo femenino con una relación mujer: hombre de 12:1. c. Afecta a pacientes con índice de masa corporal medio o bajo. d. La duración media de las lesiones es de 3 meses. e. La ubicación más característica es en muslos y brazos. 3. Con respecto a la clínica de la LDS, indique VERDADERO (V) o FALSO (F): a. La LDS puede ser aguda o crónica, siendo la forma aguda la presentación más habitual. b. La forma aguda se presenta como una placa roja o violácea pobremente demarcada, indurada, dolorosa, con aumento de temperatura, usualmente localizada en piernas. c. La forma crónica se ulcera en más del 50% de los casos. d. El dolor es un síntoma característico de la forma aguda, siendo inusual durante la etapa crónica. e. El compromiso de ambas piernas se ve en más del 40% de los casos. 4. Con respecto a la fisiopatogenia de la LDS y la enfermedad venosa, señale V o F, según corresponda: a. La insuficiencia venosa se desencadena principalmente por trombosis venosa. b. El aumento de la permeabilidad vascular en la LDS se debe a la disminución de niveles de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). c. Los niveles bajos de proteína C y S producen microtrombos a nivel capilar, generando microinfartos. d. El estrés oxidativo produce la activación de metaloproteinasas, daño tisular y retraso en la curación a nivel local. e. El principal factor fibrogénico es el TGF-β. 5. Con respecto al diagnóstico de LDS, indique la opción CORRECTA: a. En los pacientes con sospecha de LDS, no es necesario evaluar la presencia de insuficiencia venosa para confirmar el diagnóstico, ya que la clínica es muy sugestiva. b. Por ecografía el edema se localiza en la dermis en forma difusa. c. La ecografía no resulta un método útil para el seguimiento y evaluación de respuesta terapéutica. d. Los hallazgos de la RMN son característicos: adelgazamiento cutáneo asociado a la presencia de fibrosis reticular conformada por septos hipodérmicos con aspecto en panal de abeja. e. En caso de sospechar LDS, es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.

Médicos residentes. Servicio de Dermatología CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas)

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 29-35

Forum de residentes

► Lipodermatoesclerosis

6. Con respecto a los hallazgos histopatológicos y diagnósticos diferenciales, indique V o F, según corresponda: a. Los cambios histológicos se producen a nivel de la hipodermis con paniculitis lobular con necrosis grasa membrano-quística. b. En las lesiones tardías existe extravasación de eritrocitos, infiltrado inflamatorio linfocitario septal y áreas de necrosis isquémica en lóbulos adiposos. c. En lesiones de más de una año de evolución hay esclerosis marcada, con un gran componente inflamatorio linfocitario en el panículo adiposo. d. En la práctica clínica la principal confusión diagnóstica en pacientes con LDS es la celulitis infecciosa. e. Los principales diagnósticos diferenciales de placas escleróticas son: el eritema nodoso, la esclerodermia localizada en placas, el eritema induratum, el escleromixedema y la vasculitis. 7. Con respecto al tratamiento de la LDS con terapia de compresión, marque V o F, según corresponda: a. El uso de medias de compresión es la opción terapéutica tradicional de elección. b. De existir úlceras en los miembros inferiores, se prefieren las medias sobre las vendas elásticas. c. No está demostrado que la compresión hasta la raíz del muslo sea más eficaz que sólo hasta la rodilla. d. Se recomienda el uso de medias de compresión por un máximo de 8 horas diarias. e. En los casos de insuficiencia arterio-venosa mixta se prefieren medias de alta compresión (clase 3 o 4). 8. Con respecto al tratamiento de la LDS con esteroides anabólicos, marque la opción INCORRECTA: a. Estarían indicados en el tratamiento de la LDS por sus propiedades fibrinolíticas. b. Pueden indicarse como terapéutica inicial en aquellos pacientes con LDS incapaces de tolerar las medias elásticas. c. Dentro de los efectos adversos irreversibles se incluyen insuficiencia renal y necrosis hepática. d. El uso de oxandrolona estaría indicado en pacientes con LDS que previamente hayan desarrollado hepatotoxicidad inducida por el estanozolol. e. El danazol es otro esteroide anabólico sintético que puede ser utilizado en el tratamiento de la LDS. 9. Con respecto a los tratamientos alternativos de la LDS, marque la opción CORRECTA: a. Las infiltraciones con corticoides están contraindicadas debido al riesgo de desarrollar úlceras. b. La pentoxifilina actúa disminuyendo la agregación plaquetaria y los niveles de fibrinógeno. c. La hidroxicloroquina inhibe la adhesión de los leucocitos a las células endoteliales. d. La remoción del tejido afectado por la LDS, seguido de injertos cutáneos, está contraindicado en estos pacientes. e. Existen escasos reportes de pacientes con LDS tratados con inhibidores del TNF-α.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 29-35

Maia Weil y colaboradores

► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: b. Numerosos nombres se han propuesto para esta entidad. Huriez et al fueron los primeros en describirla en 1955, con el nombre de Hipodermitis esclerodermiforme1. Ellos plantearon que la enfermedad se producía secundariamente a una celulitis en pacientes con insuficiencia venosa2. Cantwell et al plantearon que los microorganismos jugaban un rol en la patogénesis de esta enfermedad, a la que denominaron pseudoesclerodermia. Sin embargo, esta hipótesis infecciosa no pudo ser corroborada2. En 1980, Burnand et al aplicaron el término Lipodermatoesclerosis venosa. En 1991, Jorizzo et al propusieron el término Paniculitis esclerosante, con la intención de unificar la designación de hipodermitis esclerodermiforme y lipodermatoesclerosis. En 1996, Snow y Su, sugirieron el término Paniculitis lipomembranosa asociada a estasis1. Lipodermatoesclerosis (LDS), hipodermitis esclerosante y paniculitis esclerosante son términos utilizados para describir la misma entidad, siendo el de LDS el más utilizado en EE.UU. y Gran Bretaña2. A pesar de ser una entidad encontrada frecuentemente en la práctica clínica, poco se sabe de su génesis y su tratamiento. La LDS forma parte de la progresión patológica de la enfermedad venosa, que resulta en ulceración de la piel. La mayoría de los autores postulan que la LDS pertenece al espectro de la enfermedad venosa2. Un consenso de un comité internacional de úlceras crónicas propuso la utilización del sistema de clasificación CEAP, según la severidad de la enfermedad venosa. Esta clasificación divide a estos pacientes según su Clínica en: los que no presentan evidencia visible de enfermedad venosa (Clase I), los que presentan úlceras superficiales sin edema (Clase II), los que presentan úlceras superficiales con edema (Clase III), pacientes con cambios en piel que incluyen a la LDS (Clase IV), pacientes con úlceras curadas (Clase V) y pacientes con úlceras venosas activas (Clase VI)2. A su vez los pacientes son clasificados según la Etiología en primaria o secundaria, según la localización Anatómica de las venas involucradas, en superficiales o profundas o ambas y la P se refiere a fisiopatología2. 2. Respuesta correcta: b. La LPDS afecta principalmente a mujeres en la edad media. El rango etario de presentación oscila entre 33 y 84 años con una media de 62.6 años, y la relación mujer: hombre es de 12:1. La duración de las lesiones varía entre 2 meses y 2 años (media de 9,5 meses). Las lesiones se localizan en extremidades inferiores entre rodilla y tobillo en el 100% de los casos. Las lesiones típicas son placas eritematosas induradas o nódulos3. Las características clínicas y demográficas fueron publicadas en un estudio realizado en la Mayo Clinic donde se objetivó que el 66% de los pacientes hallados fueron obesos, y el 85% de los pacientes tenían sobrepeso. La hipertensión arterial fue un hallazgo característico, un fac-

tor frecuentemente asociado al sobrepeso. El tabaquismo también se asocia con frecuencia con esta entidad. Se encontró una asociación de LDS con enfermedad venosa en un 68% de los casos, siendo la insuficiencia venosa y la hipertensión venosa, los hallazgos más comunes4. Un estudio realizado en 1996 en EE.UU., demostró asociación entre LDS aguda e insuficiencia venosa en un alto porcentaje de pacientes5. 3. Respuesta correcta: a) F, b) V, c) F, d) F, e) V. La LDS se divide clínicamente en aguda y crónica, siendo la crónica la más frecuente. La forma aguda se presenta como una placa eritematosa o violácea pobremente demarcada, indurada, dolorosa, con aumento de temperatura local, usualmente localizada en piernas, en forma bilateral. El dolor suele ser más intenso en el tercio medio de la pierna, por encima de los maléolos internos2. La localización más frecuente de la LDS aguda y crónica es la misma, el extremo distal de miembros inferiores5. La forma aguda suele durar pocos meses, aunque se han visto pacientes en los que se ha extendido por más de 1 año5. En la mayoría de los casos la fase crónica sucede a continuación de la fase aguda, en el transcurso de meses o años. También puede iniciar independientemente como placas induradas de piel gruesa hiperpigmentada con áreas de piel contraída, localizada en el tercio distal de miembros inferiores. La demarcación de la forma crónica suele estar ausente. El endurecimiento, la fibrosis cutánea y la cicatrización de la LDS pueden llevar a la constricción de la piel del tobillo, dando a la pierna la imagen de botella de champagne invertida2,5. Los pacientes que manifiesten la etapa crónica de esta enfermedad pueden manifestar episodios agudos de dolor, siendo “reagudizaciones” dentro de la etapa crónica2. A pesar de que típicamente el intenso dolor se asocia a la fase aguda de la enfermedad, la fase crónica puede también manifestarse con dolor hasta en un 43% de los pacientes2. La fase crónica de la LDS es considerada el estadio previo a la ulceración. El grado de induración de la piel se asocia directamente con el riesgo de ulceración. Se vio que el 13% de los pacientes con LDS manifiestan úlceras y la curación de las mismas suele ser dificultosa2,5. Como características clínicas de esta entidad, podemos destacar: el compromiso bilateral (45%), placas induradas (51%), eritema (71%), hiperpigmentación (59%), ulceración (13%), edema (71%) y varicocidades (57%). Dentro de las anormalidades vasculares se encuentran: la insuficiencia venosa profunda (67%), pulso anormal (20%) y obstrucción (2%)4,6. 4. Respuesta correcta: a) F, b) F, c) V, d) V, e) V. La LDS es considerada parte del espectro de enfermedad venosa de miembros inferiores. Uno de los mecanismos implicados en esta enfermedad es la hipertensión venosa. En la mayoría de los casos es secundaria a refluArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 29-35

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► Lipodermatoesclerosis

jo por incompetencia valvular del sistema venoso superficial, profundo o ambos. Cuando el sistema valvular es incompetente, no se llega a producir un descenso suficiente de la presión venosa, transmitiéndose a la microcirculación cutánea, generando injuria tisular, que predispone a la formación de úlceras y cambios dermo-hipodérmicos7. En los estudios histológicos y ultraestructurales de venas varicosas se describió alternancia de engrosamiento con afinamiento y atrofia. En los segmentos engrosados, se evidenció aumento del contenido de fibras de colágeno con alteración en la disposición de fibras musculares y elásticas. En los segmentos atróficos se evidenciaron menor número de fibras musculares y disminución de la matriz extracelular, secundaria a la acción de enzimas proteolíticas como metaloproteinasas y serina proteinasas producidas por células endoteliales y macrófagos. Se observó además un aumento de la expresión endotelial de la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), aumento de los niveles de factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), responsable de estimular la síntesis de colágeno y elastina y de Factor de crecimiento fibroblástico (FGF-β), sustancia quimiotáctica y que estimula la proliferación de fibras musculares. Se demostró que hay un aumento en la expresión y actividad de metaloproteinasas y una disminución en los niveles de inhibidores de metaloproteinasas en pacientes con LDS2,5-7. Los niveles de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) se encuentran aumentados en estos pacientes, con el consecuente aumento de la permeabilidad vascular7. El mecanismo molecular fisiopatogénico específico para el desarrollo de LDS aún se desconoce, pero se cree que la causa es multifactorial2,6,7. En los sitios de alta presión, la generación de flujo turbulento produce rolling de leucocitos, adhesión, migración de células inflamatorias y microhemorragias7. Esto genera hipoxia tisular que es la responsable de los cambios que se producen a nivel cutáneo. Se produce estrés oxidativo, activación de metaloproteinasas, daño tisular y retraso en la curación. Hay elevación en los niveles de IL-8 y TGF-b, una citoquina con funciones fibrogénicas. La misma produce un aumento de la expresión de procolágeno en fibroblastos dérmicos e hipodérmicos, con el consecuente aumento en la producción de fibras colágenas. Algunos autores demostraron el aumento de los niveles de sustancias fibrinolíticas, como el activador de plasminógeno tipo uroquinasa (uPA), responsable de exacerbar la proteólisis y favorecer la formación de úlceras. En pacientes con insuficiencia venosa de corta evolución, se evidenció la presencia de depósitos de fibrina a nivel precapilar, que podrían justificar alteraciones en la difusión de oxígeno8. Otros autores han reportado bajos niveles de proteína C y S, sugiriendo que se producen microtrombos a nivel capilar, generando microinfartos con la consecuente respuesta inflamatoria y formación de tejido de granulación, proliferación de capilares, fibroblastos y finalmente reemplazo por tejido de cicatrización2,4,6. La hiperpigmentación de la piel en pacientes con LDS se debe a la extravasación de glóbulos rojos con consecuente aumento en los niveles de ferritina y hierro4,7 y al Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (1): 29-35

mayor contenido de melanina a nivel local, secundario al aumento de la síntesis por estimulación de la vía de señalización celular c-Kit2. 5. Respuesta correcta: d. El diagnóstico de LDS es principalmente clínico. En los pacientes con sospecha LDS debe evaluarse la presencia de insuficiencia venosa para confirmar el diagnóstico5,6. Los estudios complementarios que se realizan son el doppler venoso de miembros inferiores, para evaluar insuficiencia venosa, y la ecografía de partes blandas, con el fin de evaluar la presencia de edema y su localización. La piel con LDS es menos elástica, y el edema se localiza en el espacio subepidérmico, indicando edema de la dermis papilar. En pacientes con linfedema la localización del edema es difuso, y en pacientes con insuficiencia cardíaca es en dermis profunda 2,9. La ecografía también es un método útil para el seguimiento y evaluación de respuesta terapéutica. La resonancia magnética nuclear (RMN) presenta hallazgos característicos en pacientes con LDS: adelgazamiento cutáneo asociado a la presencia de fibrosis reticular conformada por septos hipodérmicos con aspecto en panal de abeja. Este estudio complementario resulta una herramienta diagnóstica alternativa a la biopsia, en los casos en que la misma se desaconseja o en pacientes que presentan compromiso extenso de miembros inferiores2,6,10. 6. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) F, d) V, e) V. No existen hallazgos histológicos específicos de LDS. Por otra parte hay pocos casos evaluados, dado que no es habitual realizar biopsias de los miembros inferiores en pacientes que tienen retraso en la curación de las heridas y alto riesgo de desarrollar úlceras. Los cambios histopatológicos se producen principalmente a nivel de la hipodermis con paniculitis lobular con necrosis grasa membrano-quística. A nivel dérmico se evidencia fibrosis1,2,6. Los hallazgos difieren según el momento evolutivo de la enfermedad. En las lesiones tempranas (menores a un mes de evolución) se evidencia extravasación de eritrocitos, infiltrado inflamatorio linfocitario septal y áreas de necrosis isquémica en lóbulos adiposos. Las lesiones subagudas (entre un mes y un año) presentan infiltrado inflamatorio mixto prominente, áreas de fibrosis y afinamiento septal, rodeando áreas de necrosis grasa hialina, conformando estructuras de aspecto quístico (necrosis membranosa, membranoquística o paniculitis lipomembranosa). En lesiones de más de un año de evolución se evidenció esclerosis marcada, sin inflamación en el panículo adiposo. Es significativa la fibrosis que se produce a nivel dérmico y de la grasa subcutánea, acompañada de acumulación de material hialino, correspondiente al aumento de sustancias que componen la matriz extracelular, principalmente colágeno 2-4,6. Los capilares dérmicos de los pacientes con LDS son elongados y tortuosos, incluso algunos adquieren aspecto glomerular.

Maia Weil y colaboradores Los diagnósticos diferenciales de placas hiperpigmentadas, eritematosas, induradas y bilaterales en miembros inferiores son: celulitis infecciosa, eccema por estasis, eccema de contacto, eccema aesteatósico y el liquen simple crónico11. La etapa aguda puede ser erróneamente diagnosticada como celulitis, flebitis, morfea inflamatoria, eritema nodoso, u otras formas de paniculitis. En la práctica clínica la principal confusión diagnóstica en pacientes con LDS es la celulitis infecciosa, motivo por el cual los pacientes realizan varios esquemas terapéuticos antibióticos, sin mejoría. Por tal motivo, se sugiere que en toda probable celulitis bien demarcada, indurada, que involucre ambas piernas, se considere el diagnóstico de LDS2. Es importante destacar que es muy infrecuente la celulitis de presentación bilateral y simétrica en miembros inferiores3,11. Otros diagnósticos diferenciales de placas escleróticas en MI son el eritema induratum, el escleromixedema y la vasculitis. En estos casos es de vital importancia realizar estudios complementarios y evaluación histopatológica de las lesiones, con el fin de descartar otros diagnósticos3. 7. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) V, d) F, e) F. Los enfoques terapéuticos recomendados para pacientes con LDS se basan en reportes de pacientes y pequeñas series de casos. No existen estudios prospectivos aleatorizados, ni ensayos que comparen la eficacia terapéutica de las distintas drogas en el tratamiento de la LDS aguda frente a la crónica2. El uso de medias de compresión es la opción terapéutica tradicional de elección. Funcionarían estimulando tanto el retorno venoso como la fibrinólisis. Además previenen la aparición de úlceras y facilitan su cicatrización2. De existir úlceras en los miembros inferiores, se prefieren las vendas elásticas; de no estar éstas presentes, pueden utilizarse medias o calcetines. No existe aún evidencia acerca de cuál es la longitud de la media más eficaz (hasta el muslo o hasta la rodilla): la decisión se toma en base a las preferencias del médico y del paciente2. La terapia de compresión está clasificada en base a la presión que se aplica debajo de la venda a la altura del tobillo. Dichas presiones han sido medidas por su fabricantes in vitro. Actualmente hay cinco clasificaciones diferentes que incluyen 3 o 4 clases de acuerdo a la fuerza de compresión (en milímetros de mercurio)2:

Clásicamente se recomendaba, siempre que fuera posible, el uso de una media de compresión por debajo de la rodilla, de punta abierta y de clase 3 (es decir, con 30-40 mmHg de presión a la altura del tobillo), desde el momento del despertar hasta la noche (antes de acostarse). Luego, en 1998, un grupo midió el edema dérmico mediante ecografía para comparar la efectividad de las medias de compresión clase 1 y 2. No se encontraron diferencias significativas en el edema dérmico ni en la circunferencia del tobillo después de la aplicación de ambas clases de medias12. Esta modalidad podría ser útil para los pacientes con LDS e insuficiencia venosa profunda, que tienen alguna contraindicación para la aplicación de presiones mayores (por ejemplo: insuficiencia mixta arterio-venosa). En esta población de estudio se observó una recurrencia del edema en el 100% de los casos luego de sólo 2 días sin compresión13. Además el efecto de las medias clase 1 o 2 se limita generalmente a la dermis papilar y reticular. Se necesitan presiones más altas (clase 3 o 4), durante más de 5 días para remover el edema de la hipodermis y del tejido muscular. Sin embargo, en los pacientes con LDS agudas, el dolor limita el uso de medias de alta compresión; en estos pacientes se debe utilizar otra alternativa terapéutica hasta que puedan tolerar el uso de dichas medias2. 8. Respuesta correcta: c. El estanozolol es un esteroide anabólico (un derivado sintético de la testosterona), con propiedades fibrinolíticas. Inicialmente aprobado para el tratamiento del angioedema hereditario, ha sido utilizado también en el tratamiento de la LDS, en particular en las formas agudas2. En el año 2008 un grupo realizó un ensayo clínico con estanozolol en pacientes con LDS aguda, incapaces de tolerar las medias de compresión. Se evaluó la eficacia clínica de estanozolol (2 mg dos veces al día durante 8 semanas) en la reducción del dolor y del espesor dérmico en 17 pacientes con LDS aguda. No estaba permitido el uso de medicamentos analgésicos. Los resultados mostraron una reducción significativa en el dolor luego de 4 semanas del tratamiento con estanozolol, y en el eritema luego de 8 semanas. Al final del tratamiento todos los pacientes pudieron tolerar el uso de medias elásticas14. Dentro de los efectos adversos de esta droga se incluyen: retención de sodio (con edema e hipertensión

Sistema

Clase 1

Clase 2

Clase 3

Clase 4

Británico

14-17

18-24

25-35

N/A

Alemán

18-21

23-32

34-46

>49

Francés

10-15

15-20

20-36

>36

Europeo

15-21

23-32

34-46

>49

Norteamericano

15-20

20-30

30-40

N/A

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► Lipodermatoesclerosis

secundarios a este fenómeno), hirsutismo, acné, dismenorrea, alteración en las enzimas hepáticas e hipercolesterolemia. Todos estos efectos son reversibles. Por lo tanto se debe monitorizar la función hepática y la presión arterial cada 3 o 4 semanas y controlar la presión arterial a lo largo del tratamiento2. Existen también reportes de casos de pacientes tratados con danazol, otro derivado esteroideo sintético utilizado en el tratamiento de la endometriosis, enfermedad fibroquística benigna mamaria y en el angioedema hereditario. De manera similar al estanozolol, tiene propiedades fibrinolíticas: aumenta los niveles de proteína C y S, antitrombina III y plasminógeno, mientras que disminuye los niveles de fibrinógeno en plasma y la expresión de moléculas de P-selectina sobre las plaquetas2. La oxandrolona es otro esteroide anabólico sintético, derivado de la dihidrotestosterona con escasa potencia androgénica, moderado efecto anabólico y mínima toxicidad hepática. Está descripto el uso de oxandrolona en un paciente con LDS que previamente había desarrollado hepatotoxicidad inducida por el estanozolol15. 9. Respuesta correcta: b. La inyección intralesional de acetato de triamcinolona (ATC), 5 o 10 mg/ml, combinado con medias de compresión, pueden aliviar el dolor en pacientes con LDS16. Además, se impidió la progresión de la enfermedad a la induración y a la deformidad “en cuello de botella”, asociados con la última etapa de la LDS. Las complicaciones potenciales de los esteroides intralesionales (atrofia cutánea, ulceración) se pueden prevenir utilizándolos en pequeñas

cantidades inyectadas en serie durante un período de varias semanas o meses2. La pentoxifilina puede ser eficaz en el tratamiento de la LDS: disminuye la agregación plaquetaria, los niveles de fibrinógeno, la producción de citoquinas e inhibe la unión de los leucocitos a las células endoteliales. Los antipalúdicos pueden disminuir la producción de citoquinas proinflamatorias y afectar la producción de metaloproteínas de la matriz extracelular. En base a estas observaciones se realizó un estudio de serie de casos para evaluar el efecto de la pentoxifilina (1200 mg/día) más la hidroxicloroquina (dosis máxima menor a 6.5 mg/kg/ día) en el tratamiento de la LDS. Los resultados fueron una disminución en el dolor y una reducción significativa en el edema, el eritema y la induración cutánea. Los pacientes no utilizaron medias de compresión durante el tratamiento17. Se reportó también el resultado beneficioso de la remoción del tejido afectado en los casos con LDS y úlceras de larga evolución. Un estudio con 7 pacientes demostró que la escisión de la zona afectada por la LDS seguida de injertos de piel puede lograr la curación en casos de úlceras venosas que no cicatrizan y que no han respondido a la cirugía venosa superficial. La justificación de este enfoque es que en la zona de la LDS la microcirculación se ve afectada, por lo que es lógico suponer que la eliminación de dicha zona se traducirá en una mejor cicatrización de la úlcera18. Existen reportes también de pacientes tratados con capsaicina tópica, rapamicina, talidomida, colchicina, niacinamida, imatinib1 y plasma rico en plaquetas19.

• La LDS pertenece al espectro de la enfermedad venosa de miembros inferiores. • Es más frecuente en mujeres en la edad media, con insuficiencia venosa, sobrepeso, HTA y tabaquismo. • Se localiza en extremidades inferiores a nivel infrapatelar bilateral. • La forma aguda se presenta como una placa eritematosa o violácea pobremente delimitada, indurada, dolorosa, con aumento de temperatura local.

• La forma crónica se presenta como placas induradas de piel gruesa hiperpigmentada con áreas de piel contraída a nivel del tobillo, dando a la pierna la imagen de botella de champagne invertida. • El principal mecanismo implicado en su patogenia es la hipertensión venosa secundaria a reflujo por incompetencia valvular del sistema venoso. • En los pacientes con LDS debe evaluarse la presencia de insuficiencia venosa mediante un doppler venoso de miembros inferiores. • En la histopatología se evidencia paniculitis lobular con necrosis grasa membrano-quística y fibrosis dérmica. • Como estudio complementario opcional se indica la ecografía de partes blandas y la RMN de miembros inferiores. • La opción terapéutica tradicional de elección es el uso de medias de compresión o vendas elásticas.

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► BIBLIOGRAFÍA 1. Demitsu, T.; Okada, O.; Yoneda, K.; Manabe, M.: Lipodermatosclerosis. Report of three cases and review of the literature. Dermatology 1999; 199: 271-273. 2. Miteva, M.; Romanelli, P.; Kirsner, R.S.: Lipodermatosclerosis. Dermatol Ther 2010: 23: 375-388. 3. Walsh, S.N, Santa Cruz, D.J.: Lipodermatosclerosis: A clinicopathological study of 25 cases. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 1005-1012. 4. Bruce, A.J.; Bennett, D.; Lohse, C.M.; Thom, W.; Rooke, T.W.; Davis, M.D.: Lipodermatosclerosis: review of cases evaluated at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 187-192. 5. Greenberg, A.S.; Hasan, A.; Montalvo, B.M.; Falabella, A.; Falanga, V.: Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 566-568. 6. Heymann, W.R.: Lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 1022-1023. 7. Bergan, J.J.; Schmid-Schönbein, G.W.; Smith, P.D.; Nicolaides, A.N.; Boisseau, M.R.; Eklof, B.: Chronic Venous Disease. N Engl J Med 2006; 355: 488-498. 8. Chan, C.C.; Yang, C.Y.; Chu, C.Y.: Magnetic resonance imaging as a diagnostic tool for extensive lipodermatoesclerosis. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 525-527. 9. Gniadecka, M.: Localization of dermal edema in lipodermatosclerosis, lymphedema, and cardiac insufficiency. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 37-41. 10. Stacey, M.C.; Burnand, K.G.; Bhogal, B.S.; Black, M.M.: Pericapillary fibrin deposits and skin hypoxia precede the changes of lipo-

dermatosclerosis in limbs at increased risk of developing a venous ulcer. Cardiovasc Surg 2000; 8: 372–380. 11. Hughey, L.C.: The impact dermatologists can have on misdiagnosis of cellulitis and overuse of antibiotics closing the gap. JAMA Dermatol 2014; 150: 1061-1062. 12. Gniadecka, M.; Karlsmark, T.; Bertram, A.: Removal of dermal edema with class I and II compression stockings in patients with lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 1998: 39: 966-970. 13. Herouy, Y.; Kahle, B.; Idzko, M.; Eberth, I.; Norgauer, J.; Pannier, F.; Rabe, E.; Jünger, M.; Bruckner-Tuderman, L.: Tight junctions and compression therapy in chronic venous insufficiency. Int J Mol Med 2006: 18: 215-219. 14. Vesić, S.; Vuković, J.; Medenica, L.J.; Pavlović, M.D.: Acute lipodermatosclerosis: an open clinical trial of stanozolol in patients unable to sustain compression therapy. Dermatol Online J 2008; 14 (2): 1. 15. Segal, S.; Cooper, J.; Bolognia, J.: Treatment of lipodermatosclerosis with oxandrolone in a patient with stanozolol induced hepatotoxicity. J Am Acad Dermatol 2000: 43: 558-559. 16. Campbell, L.B.; Miller 3rd, O.F.: Intralesional triamcinolone in the management of lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 2006: 55: 166-168. 17. Choonhakarn, C.; Chaowattanapanit, S.: Lipodermatosclerosis: improvement noted with hydroxychloroquine and pentoxifylline. J Am Acad Dermatol 2012: 66: 1013-1014. 18. Ahnlide, I.; Bjellerup, M.; Akesson, H.: Excision of lipodermatosclerotic tisue: an effective treatement for non-healing venous ulcers. Acta Derm Venereol 2000: 80: 28-30. 19. Jeong, K.H.; Shin, M.K.; Kim, N.I.: Refractory lipodermatosclerosis treated with intralesional platelet-rich plasma. J Am Acad Dermatol 2011: 65: e157-e158.

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