Archivos Argentinos de Dermatología 66 (3) 2016

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Mayo / Junio 2016 - Volumen 66 - Nº 3

► Loxoscelismo ► Pénfigo vulgar asociado a herpes simple virus

► Tuberculosis cutánea: lupus vulgar

► Liquen escleroso y atrófico extragenital ► Viajando por el mundo de la Genética Síndrome Uña-Rótula

► Haga su diagnóstico Lesión tumoral en nariz Pápulas en dorso de manos ► Forum de residentes Urticaria crónica espontánea

Loxoscelismo: placa eritemato-edematosa con progresión a la necrosis central

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario ► Trabajos originales

|71

Loxoscelismo cutáneo: a propósito de 6 casos

Estefanía Cesaroni y Silvina González

|78

Pénfigo vulgar asociado a herpes simple virus.

A propósito de un caso

Daniela Espósito, María Laura Branca, María Julieta Picos, Laura Weintraub, Graciela Sánchez y Gladys Merola

|82

Tuberculosis cutánea: lupus vulgar María Sara Gómez Sierra, Gimena Bolomo, María José Ibañez, Eugenia Miraglia, Virginia Campoy, Juan Francisco Palazzolo, Mariana V. Teberobsky y Ana María Chiavassa

Mayo / Junio 2016 | Volumen 66 | Número 3

|86 Liquen escleroso y atrófico extragenital A propósito de un caso

Juan Manuel Márquez, María Laura Branca, Carolina Marcucci, Graciela Sánchez y Gladys Merola

► Viajando por el mundo de la Genética

|90 Síndrome Uña-Rótula A propósito de dos casos.

Revisión bibliográfica

Carlos A. Antonelli, Isabel V. Moreyra y Adrián A. Schejtman

► Mire…Piense y Haga su diagnóstico

Summary ► Original articles

|71

Cutaneous loxoscelism: six-case report Estefanía Cesaroni and Silvina González

|78

Pemphigus vulgaris associated with herpes simplex virus. Case report

Daniela Espósito, María Laura Branca, María Julieta Picos, Laura Weintraub, Graciela Sánchez and Gladys Merola

|82

Cutaneous tuberculosis: lupus vulgaris

María Sara Gómez Sierra, Gimena Bolomo, María José Ibañez, Eugenia Miraglia, Virginia Campoy, Juan Francisco Palazzolo, Mariana V. Teberobsky and Ana María Chiavassa

|97

Lesión tumoral en nariz

Florencia V. Scherli, Agustina Romanello, Carina Copparoni, Andrés Quintar, Carolina Innocenti y Ariel Samper

|99

Pápulas en dorso de manos

Irene Sorokin, M. Cecilia Remes Lenicov, Valeria Pereira, Rocío Raffaeli, Guillermina Nave, Guadalupe Pereyra Ramos, Lorena Vazzano Masson, Sandra Martínez Etchevest y Fabricio Torchiari

► Forum de residentes

|101

Urticaria crónica espontánea

Maia Weil, Ana Itatí Minvielle y María Soledad Ruiz Esquide Canale Coordinadora invitada: Dra. Mariana Guzmán

May / June 2016 | Volume 66 | Number 3

|86 Extragenital lichen sclerosus et atrophicus: case report

Juan Manuel Márquez, María Laura Branca, Carolina Marcucci, Graciela Sánchez and Gladys Merola

► Travelling the world of Genetics

|90 Nail-patella syndrome.

Two-case report and literature review

Carlos A. Antonelli, Isabel V. Moreyra and Adrián A. Schejtman

► Make your diagnosis

|97

Tumor lesion on the nose

Florencia V. Scherli, Agustina Romanello, Carina Copparoni, Andrés Quintar, Carolina Innocenti and Ariel Samper

|99

Papules on dorsum of hands Irene Sorokin, M. Cecilia Remes Lenicov, Valeria Pereira, Rocío Raffaeli, Guillermina Nave, Guadalupe Pereyra Ramos, Lorena Vazzano Masson, Sandra Martínez Etchevest and Fabricio Torchiari

► Residents Forum

|101

Chronic spontaneous urticaria Maia Weil, Ana Itatí Minvielle and María Soledad Ruiz Esquide Canale Guest Coordinator: Dra. Mariana Guzmán

Reglamento de publicaciones Archivos Argentinos de Dermatología publica artículos sobre clínica, investigación, terapéutica e historia dermatológica, en castellano, de autores argentinos o extranjeros, desde 1951.

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• actualizaciones y monografías, de extensión variable.

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Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. Agréguese a continuación las palabras claves que ayuden a clasificar el artículo.

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Ejemplos: a. artículos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pág. 229. c. capítulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pág. 305.

Debe evitarse el empleo de notas al pie de las páginas.

Las notas clínicas tendrán hasta cinco citas bibliográficas seleccionadas.

Editor Andrés Politi Editor asociado Patricia Della Giovanna Editores asistentes José Sebastián Fagre Paola Stefano Ana Tettamanti Secretario de redacción Gilberto González Rescigno Asociación Civil (Resol. 313/82) Presidente Dr. Adrián M. Pierini Secretario Dr. Norberto Grinspan Bozza Vocales titulares Gilberto González Rescigno Comisión revisora de cuentas Dr. Augusto M. Casalá Dr. Sergio G. Stringa Socios activos Prof. Dr. Hugo N. Cabrera Dr. Ignacio Calb Dr. León Jaimovich Dr. Andrés Politi

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BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”

Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica

Trabajos originales

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Loxoscelismo cutáneo: a propósito de 6 casos Estefanía Cesaroni1 y Silvina González2

RESUMEN El loxoscelismo es causado por el arácnido Loxosceles spp. Se manifiesta como una forma cutánea, con la aparición de una placa eritematosa que se convierte en una úlcera necrótica o una forma cutánea-visceral, que puede comprometer la vida provocando hemólisis e insuficiencia renal. El diagnóstico precoz de esta entidad es fundamental con el fin de instaurar el tratamiento adecuado para prevenir las complicaciones sistémicas de la enfermedad. No siempre se identifica la araña relacionada a la mordedura, pero si se logra identificar la placa livedoide característica de la lesión cutánea, es fácil reconocerla. Se presentan 6 pacientes con loxoscelismo cutáneo y se comparan distintas presentaciones clínicas.

Palabras clave: loxoscelismo, picadura de araña, Loxosceles spp

ABSTRACT Cutaneous loxoscelism: six-case report Loxoscelism is caused by the arachnid Loxosceles spp. Cutaneous form is characterized by the appearance of an erythematous plaque that becomes a necrotic ulcer and the cutaneous-visceral form, which can compromise life, causes hemolysis and renal failure. Early diagnosis of this entity is essential in order to establish appropriate treatment to prevent systemic complications of the disease. The spider related to the bite is not always identified, but if the characteristic livedoid plaque of the cutaneous lesion is identified, recognition is easy. Six patients with cutaneous loxoscelism are presented and different clinical presentations are compared.

Key words: loxoscelism, spider bite, Loxosceles spp

► INTRODUCCIÓN El loxoscelismo es una zoopatía por picadura de las arañas del género Loxosceles. Se encuentran presentes en todo el mundo y en América, desde EE.UU. hasta Sudamérica1. Las especies más relacionadas al loxoscelismo son la Loxosceles laeta, intermedia y gaucho en Sudamérica2.

La especie laeta se encuentra en nuestro país en Mendoza, Córdoba, Santa Fe y Buenos Aires3. Es llamada también araña marrón, homicida o de los rincones. El veneno es dermo-necrótico y viscero-tóxico. Su principal componente es la esfingomielinasa D, la cual genera una reacción inflamatoria que compromete al complemento y la activa-

ción de los neutrófilos. Las dos formas clínicas de expresión son: el loxoscelismo cutáneo y el cutáneo-visceral2.

► CASOS CLÍNICOS Caso 1: Mujer de 45 años. Sin antecedentes médicos de importancia.

Motivo de consulta: fiebre, vómitos, dolor abdominal y edema doloroso de miembro inferior derecho asociado a eritema en dorso de pie, de 12 horas de evolución. Refiere haber estado limpiando descalza muebles viejos debajo de una escalera en su domicilio, 6 horas previas.

Examen físico: edema hasta rodilla de miembro inferior

Médica dermatóloga. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. División Dermatología Médica dermatóloga. Clínica Privada del Buen Pastor. Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: poupeec@yahoo.com 1 2

Recibido: 15-6-2015.

Aceptado para publicación: 27-7-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 71-77

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Trabajos originales

► Loxoscelismo cutáneo: a propósito de 6 casos

derecho sobre la que asienta una placa eritemato- violácea de 10 cm, límites irregulares, bien delimitada en zona de dorso de pie, dolorosa (Fig. 1).

Estudios complementarios: laboratorio general normal.

Diagnóstico: loxoscelismo cutáneo. La paciente reconoce la araña cuando se le muestra una foto ejemplar.

Tratamiento: amoxicilina endovenosa y analgesia indicada por el servicio de clínica médica quien decidió internar a la paciente por sospecha de celulitis. Luego de 2 semanas se observa una úlcera de fondo limpio, de forma oval, producto del desprendimiento de una escara formada en la zona livedoide. Se realiza curación de la misma con cremas con sulfadiazina de plata, lidocaína y vitamina A junto con alginato de calcio.

Evolución: presenta una mejoría lenta hasta el cierre total de la úlcera luego de dos meses (Figs. 2 y 3).

Caso 2: Varón de 25 años sin antecedentes médicos.

Motivo de consulta: lesión en mano izquierda de 24 horas de evolución, dolorosa, sin fiebre. Refiere haber manipulado leña 12 horas antes. Entre los troncos visualizó arañas.

Examen físico: placa eritemato-edematosa de 10 cm, dolorosa, de consistencia dura (Fig. 4).

Estudios complementarios: no posee.

Diagnóstico: loxoscelismo cutáneo. El paciente reconoce la araña cuando se le muestra una foto ejemplar.

Tratamiento: cefalexina 1 g cada 8 hs, vía oral, 7 días.

Evolución: se desconoce, el paciente no vuelve a la consulta.

refiere la observación frecuente de arañas en las ropas de cama que secan en su jardín.

Examen físico: placa eritemato-edematosa de 8 cm, dolorosa, centro con costras melicéricas y deprimido, de consistencia dura. Foto 5.

Estudios complementarios: no posee.

Diagnóstico: loxoscelismo cutáneo. La paciente reconoce la araña cuando se le muestra una foto ejemplar.

Tratamiento: cefalexina 1 gramo cada 8 hs, vía oral, 7 días, curaciones con agua blanca de códex y mupirocina 2% tópica.

Evolución: presenta buena evolución con pequeña cicatriz en el sitio de la picadura.

Caso 4: Mujer de 25 años, extranjera.

Motivo de consulta: lesión en pierna derecha de 5 días de evolución, dolorosa, sin fiebre. Refiere haber estado en caminata de trekking el día previo a la aparición, cuando fue picada por una araña.

Examen físico: pequeña placa eritemato-edematosa de 4 cm, dolorosa, de consistencia dura (Fig. 6).

Estudios complementarios: no posee.

Diagnóstico: loxoscelismo cutáneo. La paciente reconoce la araña cuando se le muestra una foto ejemplar.

Caso 3: Mujer de 37 años, sin antecedentes médicos de importancia.

Motivo de consulta: lesión en brazo derecho de 36 hs de evolución. Refiere sensación de pinchazo repentina durante la noche mientras dormía. Como único antecedente

Fig. 1: edema de dorso de pie que llega hasta rodilla de miembro inferior derecho, placa eritemato- violácea de 10 cm, bien delimitada, dolorosa.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 71-77

Fig. 2: 1 mes después, úlcera de bordes irregulares, indolora.

Estefanía Cesaroni y Silvina González

Fig. 3: cicatriz residual.

Fig. 5: placa eritemato-edematosa de 8 cm, dolorosa, centro con costras melicéricas y deprimido, de consistencia dura.

Fig. 4: placa eritemato-edematosa de 10 cm, dolorosa, de consistencia dura, dorso de mano izquierda.

Fig. 6: pequeña placa eritemato-edematosa de 4 cm, dolorosa, de consistencia dura.

Tratamiento: ninguno, conducta expectante.

Evolución: se desconoce, el paciente no vuelve a la consulta.

Estudios complementarios: no posee.

Diagnóstico: loxoscelismo cutáneo. El paciente reconoce la araña cuando se le muestra una foto ejemplar.

Tratamiento: agua blanca del Códex, mupirocina.

Evolución: buena evolución, con mínima cicatriz en la zona (Fig. 8)

Caso 5: Hombre de 32 años.

Motivo de consulta: lesión en cara anterior de pierna izquierda de 24 horas de evolución, dolorosa, sin fiebre.

Refiere haber visto arañas en los rincones del techo de su dormitorio, las que habían sido retiradas por aspiradora por él mismo previo a la aparición de la lesión.

Examen físico: pequeña placa eritemato-edematosa de 4 cm, dolorosa de consistencia dura, con orificio de puntura central (Fig. 7).

Caso 6: Mujer de 75 años.

Motivo de consulta: lesión en abdomen de 10 días de evolución, dolorosa, sin fiebre. Refiere haber estado mudando elementos de una casa, la cual se encontraba cerrada desde hace algunos años. Explica que llevó cajas y cuadros apoyados en su abdomen. Hace aproximadaArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 71-77

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Trabajos originales

► Loxoscelismo cutáneo: a propósito de 6 casos

Fig. 7: placa eritemato-edematosa de 4 cm, dolorosa, de consistencia dura. orificio de puntura central.

Fig. 10: escara desprendida, pequeña ulceración eritematosa.

Fig. 8: pequeña cicatriz hipopigmentada.

mente 10 días siente pinchazo en la zona afectada, pero no observó su piel hasta hace dos días, cuando notó la herida. Reconoció la presencia de arañas en toda la casa entre los muebles.

Examen físico: escara rodeada por placa eritemato-edematosa de 10 cm, dolorosa, de consistencia dura. Niega otros síntomas (Fig. 9).

Estudios complementarios: no posee.

Diagnóstico: loxoscelismo cutáneo. La paciente reconoce la araña cuando se le muestra una foto ejemplar.

Tratamiento: agua blanca del Códex, mupirocina. Recibió 10 días de cefalexina 1 g cada 6 hs.

Evolución: buena evolución, disminución progresiva de la zona eritematosa (Foto 10)

► DISCUSIÓN

Fig. 9: escara rodeada por placa eritemato-edematosa de 10 cm, dolorosa, de consistencia dura.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 71-77

Los accidentes por mordeduras de arañas del género Loxosceles y Latrodectus ocupan el primer lugar en cuanto a su peligrosidad en nuestro medio4,5. Las arañas Loxosceles son de tonalidad marrón, tienen dos quelíceros anteriores, en cuyo interior contienen estructuras afiladas similares a un colmillo, que al morder la piel, dejan una huella con dos orificios en el centro de la lesión. Muerden una sola vez y suele ocurrir cuando se sienten amenazadas6.

Son nocturnas, habitan lugares secos, oscuros, maderas y cortezas de árboles. Sin embargo, se adaptan a la vida doméstica e invaden muebles, ropa, armarios y sábanas.

Por lo tanto, la mordedura puede ocurrir al vestirse, limpiar zonas de las casas que no se remueven con frecuencia, o en la noche al dormir5,6.

Estefanía Cesaroni y Silvina González El veneno de esta araña está compuesto por esfingomielinasa D, el principal elemento que genera necrosis dérmica y desencadena hemólisis. Además se encuentra hialuronidasa, metaloproteasa, 5 nucleotidasa, colagenasa, esterasa, fosfolipasas, entre otras6.

El loxoscelismo puede manifestarse sólo a nivel cutáneo (90% de casos) o cutáneo-visceral (10%). Afecta en su mayoría a mujeres, en verano, a nivel de tronco, brazos proximales y muslos. Es posible que el paciente no recuerde el momento exacto de la mordedura ya que puede resultar indolora en su inicio, aunque también se manifiesta en ocasiones como un dolor súbito lancinante6,7. La clínica dependerá de la cantidad de veneno inoculado, la localización anatómica de la mordedura, la susceptibilidad del hospedero, la especie de Loxosceles, el sexo y edad5-8.

El loxoscelismo cutáneo se manifiesta dentro de las primeras 6 a 8 horas de la mordedura, con la aparición de edema, eritema violáceo y huella de los quelíceros, acompañada de dolor urente. Suele confundirse con una celulitis en su inicio. En 24-36 horas evoluciona hacia la formación de la placa marmórea o livedoide, compuesta por áreas intercaladas de equimosis y palidez, de bordes irregulares, bien definidos, rodeada por edema y eritema indurado y centro hundido. En la superficie pueden observarse una a más ampollas de contenido seroso o hemorrágico6,9. Esta característica placa permite diferenciarla de otras mordeduras. En ocasiones se acompaña de náuseas, vómitos, mareos, cefalea y fiebre. Luego de 3 a 7 días la mancha equimótica evoluciona hacia una zona de necrosis con formación de una escara que, al desprenderse, deja una úlcera de bordes irregulares. Dentro de las 4-6 semanas se espera la curación espontánea, dejando como secuela una cicatriz pigmentada.

Se suele encontrar una sola lesión debido a que la araña sólo muerde una vez, como se comentó en forma previa. Si se observan varias mordeduras, se trata de otro insecto3,5.

La clínica característica (placa livedoide) se manifiesta en el 75% de los pacientes7, en otros se observa edema extenso, sin eritema ni necrosis, sobre todo cuando afecta la cara. En estos casos, el edema es rosado brillante, duro, elástico y doloroso, con aumento de la temperatura local9.

Esta variante es de difícil diagnóstico, ya que es poco frecuente. Es importante diferenciarla de la picadura facial de insectos hematófagos, picadura de abeja, enfermedad de Chagas con puerta de entrada facial, angioedema y celulitis periorbitaria, entre otros10. 4 de nuestros 6 pacientes presentan estas formas de presentación atípica, cuyo diagnóstico fue orientado en base a los antecedentes del relato y el reconocimiento del tipo de araña por el paciente.

El loxoscelismo cutáneo-visceral, además de la lesión cutánea, se manifiesta por la aparición de náuseas, vómitos, fiebre, trastorno del sensorio, irritabilidad, sopor, coluria, ictericia, petequias y equimosis; como hallazgos de laboratorio: anemia hemolítica, trombocitopenia, alteración del coagulograma, dímero D elevado, hematuria e insuficiencia renal aguda, signos y síntomas de expresión de una coagulación intravascular diseminada (CID). Suelen

aparecer dentro de las 24 horas de la mordedura3,5,11-13.

El diagnóstico no siempre se realiza en base a la identificación de la araña; en general, se apoya en el interrogatorio, la clínica, la aparición de la placa livedoide con edema y los hallazgos de laboratorio para el loxoscelismo cutáneo-visceral: la anemia hemolítica (manifestada por hematocrito disminuido, bilirrubina indirecta, LDH elevadas y hemoglobinuria), insuficiencia renal y resto de manifestaciones de CID mencionadas previamente3-5,8,12,13. Se adjunta foto con las características de las distintas arañas de nuestro país (Fig. 11) El diagnóstico diferencial se realiza con la celulitis, erisipela, pioderma gangrenoso, fascitis necrotizante, equimosis por traumatismo, herpes zóster, púrpura fulminans y ántrax3,6.

Los tratamientos propuestos para el loxoscelismo son diversos, desde antivenenos, corticoesteroides, dapsona, antibióticos, analgésicos, oxígeno hiperbárico y escisión quirúrgica.

La conducta inicial, una vez producido el accidente, será adoptar medidas generales con el paciente, tales como lavar la herida con abundante agua y jabón, considerar vacuna antitetánica, hielo local con el fin de inhibir el efecto de la enzima esfingomielinasa D, ponerlo en reposo absoluto, brindar ventilación e hidratación conveniente.

Hospitalizar pacientes críticos3,5,6,9,14.

El antiveneno se encuentra disponible en la Argentina, Brasil, Perú y México. No existen estudios controlados con placebo para evaluar su beneficio y los estudios en animales son inconsistentes. Es indicado dentro de las 4 horas hasta las 48 horas de la mordedura, y en la forma cutáneovisceral, siempre que se constate hemólisis11. Se utiliza con el fin de disminuir la extensión de la lesión cutánea y reducir los efectos sistémicos. Debe administrarse cuando los cuadros son compatibles con el envenenamiento, con o sin identificación del ejemplar del animal agresor. Los niños recibirán la misma dosis que los adultos. No aplicar en el lugar de la picadura. Diluir la cantidad de frascos de antiveneno a utilizar en 100 – 200 ml de solución parenteral (fisiológica o dextrosa al 5%) e iniciar el goteo lento endovenoso estando expectante ante cualquier reacción adversa e ir aumentando la velocidad de goteo hasta que pase toda la dosis aplicada. Las ampollas contienen 5 ml y se utilizan 5 envases para el loxoscelismo cutáneo y 10 para el visceral. Las reacciones adversas de tipo anafilácticas son las más riesgosas, por lo que resulta fundamental controlar su aparición durante la infusión3,14.

La prednisona a altas dosis por períodos cortos (4080mg por 5 días) se utiliza a menudo, sobre todo si no se dispone de antiveneno. Disminuye la respuesta inflamatoria en casos graves de compromiso sistémico5.

Otras opciones: dapsona 50 mg cada 12 horas vía oral, colchicina 1,2 mg vía oral, seguidos de 0,6 mg cada 2 horas por 2 días y luego 0,6 mg cada 4 horas por 2 días más. Ambos inhiben la migración de polimorfonucleares; sin embargo, no existen estudios que demuestren su eficacia clínica en seres humanos11. Los antiinflamatorios no esteroides se utilizan para tratar el dolor y la cámara Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 71-77

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Trabajos originales

► Loxoscelismo cutáneo: a propósito de 6 casos

Fig. 11: arañas de importancia médica, sus características (Ministerio de Salud de la Nación).

hiperbárica para mejorar la cicatrización de la úlcera9,11. En nuestro paciente 1, se optó por el alginato de calcio, que se utiliza con el fin de rellenar la úlcera cicatrizal ya que ésta no cerraba en forma espontánea.

Ante cualquier duda se puede consultar en centros de intoxicación nacionales o centros antiponzoñosos (Cuadros I y II).

Las medidas de prevención generales de picaduras de Loxosceles, de acuerdo a normas del ministerio de salud de la República Argentina, son: aseo cuidadoso y periódi-

co de las viviendas y alrededores. Revocar las paredes y colocar cielorrasos en los techos, examinar y sacudir las prendas de vestir colgadas de las paredes o dejadas a secar en el exterior, el calzado y todo objeto depositado en el suelo que les pueda servir de albergue. Tener precaución con el manipuleo de muebles viejos y materiales abandonados en depósitos, utilizar guantes y calzado. Revisar periódicamente cuadros, pizarrones u otros objetos de escasa movilización colgados de las paredes. Alejar las camas de las paredes. No aplastar las arañas sobre la piel.

Cuadro I. directorio de centros de información, asesoramiento y asistencia toxicológica de la República Argentina (Atención personal y telefónica las 24 horas del día).

CENTRO

TELÉFONOS

DIRECCIÓN

EMAIL

CENTRO NACIONAL DE INTOXICACIONES - Hospital Nacional “Prof. Alejandro Posadas”

(011) 4658-7777 4654-6648 4469-9300 int.1102

Av. Presidente Illia y Marconi CP 1684 – El Palomar - Pcia. de Buenos Aires

cniposadas@intramed.net

UNIDAD DE TOXICOLOGÍA - Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” GCBA

(011) 4962-6666 Tel / Fax: 4962-2247 Fax: 4962-3762

Sánchez de Bustamante 1399 - CP 1425 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires

toxiguti@yahoo.com.ar

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 71-77

Estefanía Cesaroni y Silvina González

Cuadro II. Centros antiponzoñosos.

CENTRO

TELÉFONOS

DIRECCIÓN

Htal. de Infecciosas “Francisco Muñiz” (CEMPRAMT /Sala 9)

011 4305-0357/1944 int. 231 Guardia 4304-5555

Uspallata 2272

Otros centros consultar: http://www.msal.gov.ar/zoonosis/images/stories/info-equipos-de-salud/pdf/anim-ponzoniosos-guia-centros.pdf

► CONCLUSIÓN El Loxoscelismo cutáneo y visceral es producido por mordedura de araña del género Loxosceles. Puede manifestarse desde una placa livedoide con edema hasta comprometer la vida de un paciente. La lesión cutánea y los síntomas sistémicos pueden ser muy variados, desde pocos a escasos síntomas generales y variadas expresiones de lesiones cutáneas en cuanto a tamaño y morfología, siendo la más característica aquella que se presenta con edema y placa livedoide. El antecedente de la mordedura, la clínica y la evolución son fundamentales para un correcto diagnóstico y tratamiento adecuado.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Elston, D.M.: Picaduras y mordeduras. En: Bolognia, J.L; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P. Dermatología. 1° Edición; Elsevier; España; 2004; págs.: 1333-1349.

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Pénfigo vulgar asociado a herpes simple virus A propósito de un caso Daniela Espósito1, María Laura Branca2, María Julieta Picos3, Laura Weintraub4, Graciela Sánchez5 y Gladys Merola 6

RESUMEN El pénfigo vulgar es una enfermedad autoinmune caracterizada por ampollas en piel y mucosas. Se manifiesta debido a la producción endógena de anticuerpos IgG contra moléculas de adhesión presentes en los desmosomas epiteliales (desmogleína 3), lo que ocasiona acantólisis. Se desconoce el mecanismo etiopatogénico por el cual se desarrolla la enfermedad, pero existe interacción entre factores genéticos y ambientales. Presentamos el caso clínico de un paciente con pénfigo vulgar asociado a herpes simple virus que presentó dificultad diagnóstica, dada la clínica atípica, y realizamos una revisión de esta asociación.

Palabras clave: pénfigo vulgar, ampollas, herpes simple virus

ABSTRACT Pemphigus vulgaris associated with herpes simplex virus. Case report Pemphigus vulgaris is an autoimmune disease characterized by blisters on skin and mucous membranes, related to the endogenous production of IgG antibodies against adhesion molecules in desmosomes (desmoglein 3), causing acantholysis.

Despite the fact that the etiologic mechanism of the disease is unknown, there are genetic and environmental factors involved in it. We report the case of a patient with pemphigus vulgaris associated to herpes simplex virus who represented a diagnostic challenge due to the atypical clinical presentation, and we perform a review about this association Key words: pemphigus vulgaris, blisters, herpes simplex virus

► INTRODUCCIÓN El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad autoinmune caracterizada clínicamente por ampollas intraepidérmicas a nivel de piel y mucosas. Se presenta principalmente en adultos entre 30- 40 años sin predilección por sexos. Es una enfermedad rara, recidivante, de pronóstico reservado, que de no tratarse presenta una tasa de mortalidad elevada.

Existen muchos reportes donde se asocia la infección herpética a la enfermedad ampollar. Dicha asociación debe

ser sospechada y considerada siempre en pacientes con PV que muestran una presentación atípica o resistencia al tratamiento.

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, con antecedentes personales de colecistectomía y alérgico a la penicilina. Consultó a nuestro servicio por una dermatosis de 4 meses de evolución, asociada a fiebre y mal estado

Médica residente de 2º año de Dermatología Medica residente de 3º año de Dermatología 3 Médica Dermatóloga 4 Médica de planta de Dermatología 5 Médica Dermopatóloga 6 Jefa de División División de Dermatología, Hospital de Agudos Dr. Teodoro Álvarez. Ciudad de Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: esposito_dm@hotmail.com 1 2

Recibido: 22-4-2016.

Aceptado para publicación: 18-7-2016.

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Daniela Espósito y colaboradores general. Previamente fue evaluado en varias instituciones recibiendo múltiples esquemas antibióticos, sin mejoría clínica. Se decide su internación en el servicio de Clínica Médica.

Al examen físico presentaba múltiples erosiones cubiertas por costras hemáticas, localizadas en región centrofacial, cara anterior de tronco, dorso y raíz de 4 miembros. Signo de Nikolsky negativo. En mucosa oral y nasal, erosiones dolorosas y costras hemáticas, además el cuadro se acompañaba de halitosis y dificultad en la deglución, lo que llevó al paciente a una pérdida de peso de 20 kg en los últimos 4 meses, previos a la consulta (Fig. 1). En la raíz de miembros inferiores se observaban ampollas de contenido seroso con borde eritematoso cubiertas de costra hemática central, que le conferían un aspecto en rosetas (Fig. 2).

Estudios complementarios: Laboratorio: sin particularidades. Serologías para VIH, VHB, VHC y VDRL: no reactivas. Se realizó citodiagnóstico de Tzanck, tomado de lesión ampollar de miembro superior izquierdo, que dio como resultado células gigantes multinucleadas, compatible con virus herpes (Fig. 3). Además, se efectuaron dos biopsias para estudio histopatológico y una para inmunofluorescencia directa (IFD).

A la espera del resultado histopatológico se instauró tratamiento con aciclovir 10 mg/kg, cada 8 hs, por vía endovenosa. El paciente presentó evolución desfavorable con regular respuesta al tratamiento, aparición de nuevas lesiones y extensión de lesiones previas.

Posteriormente, se recibió el resultado de ambas histopatologías, una de ellas realizada en lesión ampollar de miembro inferior izquierdo, que mostró degeneración reticular de la epidermis y tendencia a la necrosis, células inflamatorias, células descamadas con pleomorfismo nuclear, hipercromasia e inclusiones virales, edema e infiltrado inflamatorio en dermis, compatible con virus herpes (Fig. 4). En la otra biopsia (lesión ampollar de antebrazo izquierdo), se observó una ampolla intraepidérmica suprabasal con células acantolíticas en su interior, compatible con pénfigo vulgar (Fig. 5). La IFD (tomada de lesión ampollar de miembro superior derecho) mostró una imagen típica en panal de abejas de la epidermis, IgG+, confirmando el diagnóstico de pénfigo vulgar (Fig. 6).

Recibió tratamiento con prednisona 160 mg/día, vía oral (VO), azatioprina 300 mg/día, VO (2,5 mg kg/día) y aciclovir 800 mg/día, obteniéndose una respuesta favorable y buena evolución luego de 3 meses de tratamiento. Continuó con esquema descendente de glucocorticoides, sin recaídas hasta el último control.

► DISCUSIÓN El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad que clínicamente se manifiesta con ampollas flácidas de diversos tamaños que aparecen sobre piel sana y que, al romperse, dejan zonas denudadas y erosiones. Se acompañan de dolor y en ocasiones prurito. Presentan signo de Nikolsky y Asboe-Hansen positivos1. La erupción suele iniciar en mucosa yugal y quedar localizada allí, o bien, puede extenderse

Fig. 1. Erosiones, costras hemáticas y melicéricas en dorso de nariz y en mucosa oral.

Fig. 2. Ampollas de contenido seroso con borde eritematoso cubiertas de costra hemática central en raíz de miembro inferior derecho.

al resto del tegumento, en un comienzo con localización cefálica, luego al tronco y generalizarse.

Se desconoce la causa del mecanismo por el cual se desarrolla la enfermedad, pero se relaciona con predisposición genética (asociación importante con la presencia de HLA DRB1 y DQB12) y se sugiere que podría ser gatillada por factores ambientales, incluyendo drogas, dieta, quemaduras, rayos X, radiación ultravioleta, neoplasias e infecciones3.

Se describe que las manifestaciones o el agravamiento del pénfigo vulgar puede ser debido a herpes simple virus (HSV), VZV, CMV y herpes humano3.

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► Pénfigo vulgar asociado a herpes simple virus

Fig. 3: Citodiagnóstico de Tzanck. Células gigantes multinucleadas.

Fig. 6. Inmunofluorescencia directa: Imagen en panal de abejas en la epidermis, IgG +.

Fig. 4. Histopatología: Degeneración reticular de la epidermis y tendencia a la necrosis. Edema e infiltrado inflamatorio en dermis.

Efecto citopático viral.

Fig. 5. Histopatología: Ampolla intraepidérmica suprabasal con células acantolíticas en su interior.

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Existen muchas publicaciones donde se relaciona la asociación entre el PV y el HSV. La infección herpética secundaria a la enfermedad ampollar debe ser sospechada y considerada siempre en pacientes con PV que muestran una presentación inusual o resistente a la terapia inmunosupresora4.

Se plantean tres situaciones posibles entre la infección herpética y el PV: • HSV como una complicación del pénfigo o de terapias inmunosupresoras: La infección secundaria de HSV en pacientes con PV en tratamiento inmunosupresor crónico es un desafío clínico y debe ser considerado en caso de agravamiento de la enfermedad o mala respuesta al tratamiento inmunosupresor3. La existencia de una dermatosis previa, con múltiples puertas de entrada, y la inmunosupresión provocada por el tratamiento parecen ser los dos factores más importantes en su patogenia5. Bermejo et al6 publicaron una serie de 6 pacientes, de los cuales 4 presentaban diagnóstico de pénfigo y se encontraban en tratamiento inmunosupresor. En todos los casos hubo infección secundaria de HSV con buena respuesta al tratamiento con aciclovir (2 g/día EV por 10 días).

Dado que el uso frecuente de los tratamientos inmunosupresores y defectos de la barrera cutánea puede facilitar infecciones virales en pacientes con trastornos autoinmunes ampollares, una resistencia repentina al tratamiento debe motivar la búsqueda y/o infecciones por CMV y HSV7.

En los pacientes con enfermedades ampollosas tipo pénfigo existen tres posibles formas de sobreinfección por el HSV: la gingivoestomatitis herpética, el eccema herpético y la infección herpética diseminada5, como en el caso de nuestro paciente.

• Casos donde no se encuentra relación: Esmaili et al8 realizaron un estudio donde evaluaron a 38 pacientes con pénfigo vulgar, utilizaron la técnica de PCR para la detec-

Daniela Espósito y colaboradores ción de ADN de HSV y herpes humano 8, siendo los resultados negativos. Sugieren a la infección por herpes como un evento independiente en el desarrollo o la exacerbación del PV. • HSV como un factor gatillo para la ocurrencia de la enfermedad ampollar: Rossi et al4 presentaron el caso de un paciente con diagnostico primario de infección herpética, a la que se le agregó posteriormente la aparición de la enfermedad ampollar. Sugieren que la respuesta inmune desencadenada contra el virus generó la presentación del PV. Una vez realizado el diagnóstico de esta asociación, el tratamiento debe iniciarse a la mayor brevedad para evitar complicaciones.

Antes de la aparición de los esteroides, la tasa de mortalidad del PV era superior al 70%, disminuyendo al 10% en la actualidad2. La base del tratamiento del PV es la combinación de corticoides sistémicos e inmunosupresores (azatioprina, micofenolato mofetil, ciclofosfamida). Formas severas de pénfigo requieren pulsos IV de corticoides (metilprednisolona). Se dispone de terapia con agentes biológicos: inmunoglobulina IV, rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD 20). La combinación de IgIV y rituximab ofrece una doble ventaja con mejores resultados clínicos y reduce la incidencia de infección. Existe una segunda línea de tratamiento: sales de oro IM, combinación de tetraciclinas o minociclina VO con nicotinamida conjuntamente con corticoides tópicos9. Se utilizan también corticoides tópicos (clobetasol), o incluso se ha reportado adecuada respuesta con ciclosporina tópica1. Se han estudiado los beneficios de la tetraciclina como coadyuvante en pacientes con PV10.

La exacerbación per se de la patología ampollar debe alertar acerca de la posibilidad de la asociación con el HSV. Solo el alto grado de sospecha permite el diagnóstico en pacientes con exacerbaciones clínicas poco llamativas. En caso contrario, existe riesgo de tomar conductas terapéuticas inadecuadas, tales como aumentar la dosis de corticoides e inmunosupresores, rotar a otros inmunosupresores, y aun a terapias biológicas, que condicionarían una mayor inmunosupresión con el consiguiente riesgo de diseminación del HSV y aumento de efectos adversos. La marcada prevalencia de esta virosis en nuestro medio obliga a la realización sistemática de serologías para HSV en los pacientes que van a recibir terapia inmunosupresora antes del inicio de la misma. Si fuere positiva, el tratamiento antiviral supresivo con aciclovir 800 mg/día durante el tiempo que dure la inmunodepresión podría prevenir el riesgo de intercurrencia por HSV y sus complicaciones6. Cuando el agente infeccioso es aislado, la combinación del agente antiviral y la terapia inmunosupresora tiene un papel importante, principal-

mente en los casos refractarios a la terapia convencional11. Ante un alto grado de sospecha clínica de HSV e imposibilidad para realizar estudios serológicos o retardo en el resultado de los mismos, se debería instaurar tratamiento supresivo en forma empírica.

► CONCLUSIÓN Dado el uso frecuente de tratamientos inmunosupresores y los defectos de la barrera cutánea que pueden facilitar infecciones virales en pacientes con trastornos autoinmunes ampollares, una resistencia repentina al tratamiento y una presentación atípica debe motivar la búsqueda y/o infección por HSV. Es de suma importancia poder detectar esta asociación para poder comenzar el tratamiento antiviral de forma oportuna, prevenir el riesgo de intercurrencias y sus posibles complicaciones.

Podemos interpretar en el caso de nuestro paciente que se trató de una infección herpética diseminada que posiblemente fue el desencadenante del PV, presentando una excelente respuesta terapéutica a la combinación de tratamiento inmunosupresor y aciclovir.

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Tuberculosis cutánea: lupus vulgar María Sara Gómez Sierra1, Gimena Bolomo2, María José Ibañez3, Eugenia Miraglia4, Virginia Campoy5, Juan Francisco Palazzolo5, Mariana V. Teberobsky6 y Ana María Chiavassa7

RESUMEN La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis. De distribución mundial, es una de las principales causas de morbimortalidad, especialmente en países del tercer mundo. El lupus vulgar es una forma de TBC cutánea infrecuente en nuestro país. Presentamos a continuación el caso de una paciente de 34 años quien presentó, además de las lesiones en piel, compromiso ocular, con una excelente respuesta al tratamiento.

Palabras clave: tuberculosis, tuberculosis cutánea, lupus vulgar

ABSTRACT Cutaneous tuberculosis: lupus vulgaris Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. It is considered a major cause of morbidity and mortality all over the world, especially in third world countries. Lupus vulgaris is a form of cutaneous TB, not common in our country. A case of a 34-year-old female patient who presented skin and ocular involvement, with an excellent response to treatment, is reported.

Key words: tuberculosis, cutaneous tuberculosis, lupus vulgaris

► INTRODUCCIÓN La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas con mayor morbilidad en el mundo y causa un gran número de muertes en países pobres, en los que el número de casos es elevado. Argentina se encuentra dentro de los que presentan una tasa de incidencia mediana, con 15.231 casos reportados en 2006, y no fue ajena al resurgimiento de la enfermedad producto de la aparición del VIH en la década de los 801,2.

Esta patología es causada por el Mycobacterium tuberculosis, bovis o su forma atenuada (Bacilo de Calmette Guerin), ya sea de manera directa o a través de sus com-

ponentes antigénicos. Las formas de presentación clínica dependen además no sólo de la patogenicidad del agente etiológico, sino también de la respuesta inmunológica del huésped y de la vía de inoculación.

En general, se acepta que el tegumento es un órgano poco receptivo para el bacilo de Koch y que éste sufre, al afectarlo, una atenuación de su virulencia: las manifestaciones son menos frecuentes que las que se observan en otros sitios, de carácter más crónico y con menos bacilos2.

La forma de presentación cutánea representa del 1% al 4% de los casos de tuberculosis extra pulmonar2, 3. En cuanto a su clasificación, se describen formas fijas o verdaderas, provocadas por la invasión in situ del bacilo, y

Médica residente de 3° año Médica Jefa de residentes 3 Médica residente de 4° año 4 Médica residente de 1° año 5 Médico asistente 6 Médica de planta 7 Médica Jefa de Servicio Servicio de Dermatología Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: sarags85@hotmail.com 1 2

Recibido: 17-3-2016.

Aceptado para publicación: 27-6-2016.

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María Sara Gómez Sierra y colaboradores formas diseminadas o hematógenas, provocadas por hipersensibilidad al germen. Otra forma de dividirlas es, según su forma de inoculación, en exógena y endógena, o teniendo en cuenta la inmunidad del huésped, en formas de baja, intermedia o alta resistencia2, 4.

El lupus vulgar es la forma de tuberculosis cutánea más frecuente en Europa, no así en nuestro país, donde el escrofuloderma representa el mayor porcentaje. A su vez representa una forma muy frecuente en países de Medio Oriente, desde donde se han reportado varios casos con formas clínicas atípicas, altamente destructivas, que asientan sobre regiones anatómicas no convencionales.

Es una forma de resistencia moderada, de curso crónico y tórpido y, en algunos casos, destructiva. Se produce generalmente por vía endógena y menos frecuentemente por vía exógena2,4,5 (Tabla 1).

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 34 años de edad, oriunda de Bolivia, que manifestaba como único antecedente patológico enfermedad de Chagas. Consultó al Servicio de Dermatología por lesiones en pabellones auriculares de 15 años de evolución, sin respuesta a tratamientos realizados en su lugar de origen.

Al examen físico presentaba, a nivel del lóbulo y hélix del pabellón auricular izquierdo, tubérculos, algunos confluentes conformando placas eritemato-parduzcas, infiltradas y asintomáticas. En pabellón auricular derecho se objetivaban las mismas lesiones pero en menor número (Fig.1). Como dato adicional presentaba síndrome de ojo rojo crónico. Con los diagnósticos presuntivos de sarcoidosis, tuberculosis cutánea, eritema pernio e hiperplasia angiolinfoide con hipereosinofilia, se realizó una biopsia de

Tabla 1. Formas de TBC cutánea (modificado de Pizzariello et al)2.

Formas Verdaderas Forma cutánea

Clínica

Inoculación

Inmunidad

Complejo primario

Ulceración y linfadenopatias posteriores

Exógeno

Competente

TBC Verrugosa

Pápula o placa verrugosa

Exógena

Competente

Lupus Vulgar

Pápulas (lupomas) o placas blandas pardas rojizas.

Diascopia en “jalea de manzanas”

Exógena / Endógena

Intermedia

Escrofuloderma

Nódulos que se ulceran y fistulas con cicatrices queloides y comedones

Endógena

Inmunodeprimido

TBC Gomosa

Gomas que drenan material caseoso

Endógena

Inmunodeprimido

Pseudomicetoma

Símil micetoma

Endógena

Inmunodeprimido

TBC Orificial

Ulceras periorificiales

Endógena

Inmunodeprimido

Miliar Aguda

Polimorfismo lesional

Endógena

Inmunodeprimido

TBC Colicuativa

Tuberculides Verdaderos

Facultativos

Tuberculides pápulo necróticos

Erupción simétrica de pápulas necróticas

Liquen escrofuloso

Erupción liquenoide (en niños)

Vasculitis nodular / Eritema indurado de Bazin

Paniculitis ulcerada

Eritema nodoso

Paniculitis contusiforme Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 82-85

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Trabajos originales

► Tuberculosis cutánea: lupus vulgar

Fig. 1: Pápulas y placas eritemato-parduzcas infiltradas en pabellón auricular derecho (A) e izquierdo (B).

Fig. 3: Evolución de las lesiones luego del tratamiento. Pabellón auricular izquierdo (A y B) y derecho (C y D).

Fig. 2: Imagen histopatológica con H/E 40x, en la que se señala un granuloma no caseificante, se observan además células gigantes tipo Langhans.

las lesiones para estudio histopatológico, enviándose además para cultivo de micobacterias. Asimismo se solicitó PPD, radiografía (RX) de tórax y se derivó a la paciente para evaluación oftalmológica. Tanto el laboratorio de rutina como las serologías para HIV, VHC, VHB y VDRL estaban dentro de parámetros normales.

En la histología se evidenció inflamación crónica granulomatosa, con presencia de granulomas no caseificantes y células gigantes tipo Langhans (Fig. 2). La técnica de ZN fue negativa para BAAR (protocolo 1884/14) y el Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 82-85

cultivo resultó positivo para Mycobacterium tuberculosis (protocolo 1578/15). La PPD fue positiva (26mm) y la Rx de tórax, normal.

Con el diagnostico de TBC cutánea, más precisamente lupus vulgar, la paciente inició tratamiento tuberculostático. Destacamos además que presentaba un cuadro de uveítis granulomatosa que fue atribuida por el Servicio de Oftalmología a su enfermedad de base. Ambas lesiones evolucionaron favorablemente (Fig. 3)

► DISCUSIÓN Dada su cronicidad, el lupus vulgar puede observarse en cualquier etapa de la vida, teniendo mayor prevalencia en el sexo femenino. Las lesiones asientan frecuentemente en cabeza y cuello y, en menor proporción, en extremidades y tronco. Puede afectar mucosas desde su inicio o luego por contigüidad.

Generalmente son lesiones únicas, compuestas por tubérculos o “lupomas” que en ocasiones confluyen entre sí formando placas, de crecimiento lento y centrífugo, que muestran el clásico aspecto en jalea de manzana a la vitropresión. Las placas evolucionan desfavorablemente, dejando áreas cicatrizales sobre las que aparecen nuevas lesiones, signo característico de esta forma clínica. En el

María Sara Gómez Sierra y colaboradores caso de nuestra paciente, la clínica se correspondía con esta clásica descripción.

El diagnóstico del lupus vulgar algunas veces es una tarea no tan sencilla. La escarificación, punción aspiración o biopsia para identificar al bacilo en forma directa (baciloscopía o PCR) o por cultivo (Lowenstein - Jensen) suelen ser negativas, aunque esto no descarta el diagnóstico. La PPD generalmente es positiva y suele observarse compromiso de otros órganos, principalmente pulmonar. Nuestra paciente presentó compromiso a nivel ocular.

Los hallazgos histopatológicos dependen de la zona biopsiada y del tiempo de evolución, evidenciando granulomas tuberculosos en sus distintas etapas de formación, con o sin bacilos. En las fases más avanzadas se hace evidente la necrosis central con aspecto caseoso6, 7.

Dentro de los diagnósticos diferenciales deben considerarse: lepra lepromatosa, por presentar tubérculos, sarcoidosis, acné conglobata, hidrosadenitis supurativa, micosis profundas y gomas sifilíticos4, 8.

El tratamiento de elección consiste en un esquema terapéutico múltiple, el cual permite una alta tasa de curación y evita la aparición de cepas resistentes y las recurrencias. Por ser producto generalmente de una diseminación endógena, el lupus vulgar debe tratarse como una TBC sistémica. La fase inicial intensiva o bactericida consiste en la administración de 4 drogas y dura 2 meses, su objetivo es la destrucción de los bacilos y la resolución de los síntomas. Excepcionalmente, en casos paucibacilares, podrían utilizarse solo 3 fármacos. En la fase de mantenimiento o esterilización, se utilizan 2 drogas por 4 meses.

Se consideran esquemas de primera línea a la isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Los de segunda línea se utilizan en el tratamiento de los pacientes resistentes e incluyen: estreptomicina, amikacina, capreomicina, etionamida, cicloserina y ofloxacina, entre otros. Estos fármacos tienen menor eficacia y un mayor grado de intolerancia y toxicidad.

La duración total del tratamiento es de 6 meses o hasta 2-3 meses luego de la negativización del cultivo o de la involución de las lesiones clínicas. En los pacientes VIH+, el tratamiento se continúa por 9 meses, mientras que si existe compromiso óseo o del sistema nervioso central (SNC), se prolonga a 12 meses.

Tanto en formas localizadas de lupus vulgar como así también de escrofuloderma, TBC verrugosa y pseudomicetoma tuberculoso, puede complementarse el tratamiento sistémico con cirugía, criocirugía, electrocoagulación o radioterapia1, 3, 9, 10.

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Liquen escleroso y atrófico extragenital A propósito de un caso Juan Manuel Márquez1, María Laura Branca2, Carolina Marcucci3, Graciela Sánchez4 y Gladys Merola5

RESUMEN El liquen escleroso es una dermatosis inflamatoria crónica, de etiología desconocida, que puede acompañarse de atrofia en la histopatología, constituyendo así lo que se denomina liquen escleroso y atrófico. La localización más frecuente es la genital, siendo rara la presentación extragenital. Presentamos el caso de una paciente con liquen escleroso y atrófico extragenital asociado a un trastorno autoinmune, que mostró una respuesta favorable al tratamiento tópico con un inhibidor de la calcineurina y realizamos una revisión de esta entidad.

Palabras clave: liquen escleroso, extragenital, tacrolimus

ABSTRACT Extragenital lichen sclerosus et atrophicus: case report Lichen sclerosus is a chronic and inflammatory skin disease of uncertain etiology which may be accompanied by atrophy in histopathology, constituting what is called lichen sclerosus et atrophicus. Most frequent location is genital area, being rare extragenital presentation. A female patient with extragenital lichen sclerosus associated with an autoimmune disorder, showing favorable response to topical treatment with calcineurin inhibitor, is reported. We also perform a review of this entity.

Key words: lichen sclerosus, extragenital, tacrolimus

► INTRODUCCIÓN El liquen escleroso (LE) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con una predilección por el área genital.

Si bien la etiología aún no ha sido aclarada, se encuentran implicados varios factores en la misma: autoinmunes, genéticos, infecciosos, hormonales, así como trauma y ciertas irritaciones crónicas.

Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, en niñas prepuberales y mujeres posmenopáusicas.

La presentación extragenital es mucho menos frecuente, y se presenta clínicamente con máculas, pápulas y placas blanquecinas, de superficie lisa y brillante, generalmente asintomáticas, aunque pueden manifestar prurito.

La evolución es crónica y pueden asociarse distintas enfermedades autoinmunes.

Médico concurrente de 2º año Médica residente de 3° año 3 Médica de planta 4 Médica Dermopatóloga 5 Jefa de División de Dermatología División de Dermatología, Hospital de Agudos Dr. Teodoro Álvarez. Ciudad de Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: juanmanuelmarquez@live.com.ar 1 2

Recibido: 22-4-2016.

Aceptado para publicación: 30-8-2016.

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Juan Manuel Márquez y colaboradores El diagnóstico se realiza mediante las manifestaciones clínicas y los hallazgos histopatológicos.

Si bien los corticoides tópicos se consideran de primera línea para el tratamiento del LE, existen otras alternativas que pueden considerarse, como los inhibidores de la calcineurina, el calcipotriol, los retinoides, entre otros.

Se instauró tratamiento con clobetasol al 0,05% en crema, una vez al día durante un mes, con regular evolución, por lo que se rotó a tacrolimus 0,1% en ungüento, una vez al día por el mismo periodo de tiempo, con muy buena respuesta, persistiendo una leve hiperpigmentación residual y un halo blanquecino (Figs. 4 y 5).

► CASO CLÍNICO

► DISCUSIÓN

Paciente de sexo femenino, de 52 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de relevancia, que consultó a nuestro servicio por una dermatosis asintomática de 10 meses de evolución, localizada en la región cervical posterior.

Al examen físico presentaba una placa discretamente eritematosa de límites netos e irregulares, de superficie plegada, con pelos cortados a distinto nivel en su interior y rodeada de un halo blanquecino de aspecto atrófico en región cervical posterior (Fig. 1).

Además presentaba múltiples máculas y pápulas blanquecinas, foliculares, de superficie lisa y brillante, con aspecto atrófico y tendencia a confluir, formando pequeñas placas, distribuidas de forma circunscripta en la región del dorso (Fig. 2).

Estudios complementarios: se detectó positividad para los anticuerpos anti-peroxidasa por lo que se solicitó interconsulta con el Servicio de Endocrinología quienes diagnosticaron tiroiditis autoinmune. El resto del laboratorio se encontraba dentro de parámetros normales.

Se realizó una biopsia de piel de dorso para estudio histopatológico que informó: hiperqueratosis y atrofia epidérmica, con homogenización de la dermis superior limitada por un infiltrado linfocitario. Se observaba además un tapón córneo folicular. El diagnóstico fue de liquen escleroso y atrófico (Fig. 3).

El liquen escleroso (LE) fue descripto por primera vez en 1887 por Hallopeau y desde entonces ha recibido múltiples sinónimos como ‘’distrofia vulvar’’, ‘’craurosis vulvar’’ y ‘’esclerodermia gutatta’’1. Estos términos han sido abandonados y reemplazados por ‘’liquen escleroso’’, que en ciertos casos puede acompañarse de atrofia en la histopatología, constituyendo así el liquen escleroso y atrófico (LEA).

Se trata de una dermatosis inflamatoria crónica, de etiología y patogénesis desconocida, que puede asociarse a enfermedades autoinmunes2. En efecto, se cree que el factor inmune es el más relevante en su génesis, debido a la presencia de anticuerpos contra la proteína de la matriz extracelular 1, una proteína específica de la piel relacionada con la diferenciación del queratinocito y la organización estructural de la dermis3. Por otro lado, existen numerosos trastornos autoinmunes relacionados con el liquen escleroso, especialmente en el sexo femenino: tiroiditis, alopecia areata, vitiligo, anemia perniciosa1.

Otros factores implicados son los genéticos (12% tiene historia familiar de LE y se lo ha relacionado con distintos HLA), infecciosos (Borrelia burgdorferi, Epstein-Barr virus), hormonales (pérdida de receptores androgénicos, disminución de la alfa-5 reductasa y el uso de anticonceptivos orales), trauma e irritaciones crónicas (luego de cirugías, instrumentación, traumatismos, exposición crónica a orina)1.

Fig. 1. Placa discretamente eritematosa de límites netos e irregulares, de superficie rugosa con pelos cortados a distintos niveles en su interior, rodeada de un halo blanquecino de aspecto atrófico en región cervical posterior.

Fig. 2. Máculas y pápulas blanquecinas, foliculares, de superficie lisa y brillante, que confluyen formando pequeñas placas distribuidas de forma circunscripta en dorso.

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► Liquen escleroso y atrófico extragenital

Fig. 4. Evolución de la lesión localizada en región cervical posterior luego de un mes de tratamiento tópico con tacrolimus 0,1% en ungüento.

Fig. 3. Estudio Histopatológico (H-E 40X). Hiperqueratosis y atrofia epidérmica. Homogenización de la dermis superior limitada por un infiltrado linfocitario y el hallazgo de un tapón córneo folicular.

La prevalencia estimada es de 1:300-1000, siendo más frecuente en mujeres posmenopáusicas4, aunque también puede afectar a prepúberes y a hombres adultos alrededor de la cuarta década.

La localización predilecta es la región anogenital en un 85% de los casos, el 15% restante corresponde a la presentación extragenital y compromete tronco, cuello, axilas, zona flexora de muñecas, muslos y nalgas, siendo el tronco, la localización extragenital más frecuente. El rostro, el cuero cabelludo y la mucosa oral rara vez se ven afectados.

Clínicamente se manifiesta con máculas y pápulas blanquecinas que confluyen formando placas, de superficie lisa y brillante, en general asintomáticas, aunque puede existir un ligero prurito o sensación de tensión local. La atrofia puede darle aspecto de papel de cigarrillo. En ocasiones pueden asociarse fisuras, erosiones y ulceraciones.

Un 3-8% de los carcinomas epidermoides asientan sobre un LE, habiendo un sólo caso publicado de carcinoma epidermoide sobre un LE extragenital5.

Los patrones dermatoscópicos del LE no han sido establecidos en detalle, las áreas blanco-amarillentas son las más representativas de la entidad2, en ocasiones con pseudo-comedones abiertos6,7.

El diagnóstico es clínico e histopatológico. En el estudio histopatológico, el hallazgo típico es la homogenizaArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 86-89

Fig. 5. Evolución de las lesiones localizadas en dorso luego de un mes de tratamiento tópico con tacrolimus 0,1% en ungüento.

ción del colágeno de la dermis superior, aunque también puede verse degeneración hidrópica de los queratinocitos basales, un infiltrado inflamatorio, edema, adelgazamiento del epitelio, atrofia y taponamiento folicular8.

Dentro de los diagnósticos diferenciales del LE extragenital deben considerarse: el vitiligo, la hipopigmentación postinflamatoria, el lupus discoide y principalmente la morfea, siendo de utilidad, además de los hallazgos clínicos, el estudio histopatológico para diferenciarlas.

Los corticoides tópicos de alta potencia son la primera línea en el tratamiento del LE ya sea genital como extragenital. Los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus 0,1% o pimecrolimus 1%) se consideran una alternativa a los mismos9, ya que en ciertos casos han sido inefectivos10, deben considerarse en los casos refractarios

Juan Manuel Márquez y colaboradores tratados con corticoides11, al igual que los retinoides y el calcipotriol12. La fototerapia (UVA-1) también debe ser considerada, pero como tratamiento de segunda línea13.

Nuestro caso concuerda con la literatura en cuanto a la mayor prevalencia en mujeres y la localización extragenital predilecta, el tronco. Cabe destacar la asociación con tiroiditis autoinmune y la buena respuesta al tratamiento tópico con tacrolimus 0,1%, que en otros casos publicados han sido inefectivos. Es importante tener en cuenta que los inhibidores de la calcineurina no tienen como efecto adverso la atrofia en comparación con los corticoides tópicos.

► CONCLUSIÓN El LEA extragenital es una dermatosis de etiología desconocida y poco frecuente, para la cual no existe un tratamiento específico.

Los corticoides tópicos de alta potencia son la primera elección en el tratamiento, mientras que los inhibidores de calcineurina tópicos se consideran una alternativa terapéutica adecuada.

Es importante destacar la asociación de esta entidad con distintos trastornos autoinmune, principalmente en pacientes de sexo femenino, tal como pudimos observar en el caso que presentamos, donde se descubrió una tiroiditis autoinmune.

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Síndrome Uña-Rótula A propósito de dos casos. Revisión bibliográfica Carlos A. Antonelli, Isabel V. Moreyra y Adrián A. Schejtman

RESUMEN El síndrome uña-rótula es un raro desorden autosómico dominante, que es el resultado de una mutación en el gen LMX1B con pérdida de su función, cuyas principales funciones determinadas a través de diferentes estudios en ratones son: desarrollo de las neuronas dopaminérgicas mesencefálicas y del sistema serotoninérgico. Se caracteriza por la afectación ungueal típica, alteraciones óseas, compromiso renal y oftalmológico. Presentamos dos pacientes, el primero de ellos, pediátrico, con escasas manifestaciones; y el segundo, adulto, con presencia de casi todas las manifestaciones clásicas. Realizamos, además, una revisión bibliográfica sobre el tema.

Palabras clave: síndrome uña-rótula, osteo-onicodisplasia hereditaria, síndrome de Fong

ABSTRACT Nail-patella syndrome. Two-case report and literature review Nail-patella syndrome is a rare autosomal dominant disorder resulting from a mutation in the LMX1B gene with loss of function, whose main functions determined through studies in mice are: development of midbrain dopaminergic neurons and serotonergic system. It is characterized by typical nail disease, bone disorders, kidney and ophthalmologic involvement. We present two patients, the first one, pediatric, with a few manifestations; and second one, adult, with presence of almost all classic manifestations. We also conducted a literature review about the topic.

Key words: nail-patella syndrome, hereditary osteo-onychodysplasia, Fong syndrome

► INTRODUCCIÓN El síndrome uña-rótula u osteo-onicodisplasia hereditaria, un raro desorden hereditario autonómico dominante, es resultado de la mutación del gen LMX1B, con pérdida de su función, que compromete órganos originados en mesodermo y ectodermo, y se caracteriza por la siguiente tétrada clínica: 1) onicodisplasia, 2) ausencia o hipoplasia de rótulas, 3) alteración de articulación del codo y 4) cuernos ilíacos. El compromiso renal y el glaucoma son, actualmente, reconocidos como parte de este síndrome. De muy baja incidencia (1 caso en 50000 nacidos vivos), es difícil hacer diagnóstico durante la infancia,

ya que desarrolla el total de sus manifestaciones durante la edad adulta. Se presentan dos casos que muestran lo que acabamos de referir. El primer caso, un niño con manifestaciones clínicas incompletas y, en el segundo caso, una mujer adulta, que presenta el proceso totalmente desarrollado.

► CASOS CLÍNICOS Caso Nº 1. Paciente masculino de 11 años de edad, argentino, reside en la Provincia de Buenos Aires, que consulta a nuestra institución por presentar distrofia ungueal en varias uñas de manos y pies. Sin antecedentes

Centro Dermatológico Schejtman. Paunero 1994, San Miguel (1663), Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: info@centrodepiel.com Recibido: 30-1-2016.

Aceptado para publicación: 8-8-2016.

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Carlos A. Antonelli y colaboradores personales ni familiares a destacar. En varias ocasiones fue tratado empíricamente con antimicóticos azólicos, sin respuesta. Para descartar onicomicosis, se solicita examen micológico, que resulta negativo.

Al examen clínico se observa distrofia ungueal de dedos medio, anular y meñique de mano derecha (Fig. 1) e índice y medio de mano izquierda, en este último sólo hemiatrofia cubital (Fig. 2), ausencia de lúnulas (Fig. 2); en uñas de pies hay compromiso de ambos hállux valgus, con placa eritematosa secundaria a traumatismo mecánico repetitivo a nivel articulación interfalángica, bilateral simétrica (Figs. 3 y 4), hiperextensibilidad en dedos de ambas manos (Figs. 5 y 6) y leve limitación a la supinación de codos.

Ante la sospecha de la presencia de síndrome uñarótula, se inicia la pesquisa de posibles alteraciones compatibles. Se solicita radiografías de rodillas, codos, tórax, caderas y pies, donde se observan leves alteraciones en las patellas (Figs. 7 y 8), que el traumatólogo las informa como elevadas y lateralizadas. Estas alteraciones no impiden una correcta deambulación, ni generan dolor en las rodillas. A nivel de columna vertebral sólo presenta escoliosis lumbar (Fig. 9). A nivel de codos no se observa displasias de cabezas radiales (Fig.10), a pesar de la leve limitación en la extensión descripta en el examen clínico.

A nivel de los huesos ilíacos se observa en forma difusa imágenes hiperdensas (Fig. 11), sin presentar otra alteración radiológica (Fig. 12).

Otros estudios complementarios solicitados fueron: laboratorio de sangre donde se informa función renal (uremia y creatininemia) dentro de parámetros normales.

Examen de orina donde no se observa ni proteinuria ni hematuria. Ecografía renal donde se informa microlitiasis renal. Examen oftalmológico normal. Estudio genético pendiente.

El tratamiento instaurado sólo fue sintomático y de soporte.

Fig. 1: Mano derecha. Distrofia ungueal dedos medio, anular y meñique.

Fig. 2: Mano izquierda. Distrofia ungueal dedos índice y medio, este último solo hemiatrofiacubital. Ausencia de lúnulas.

Caso Nº 2. Paciente femenino, de 72 años de edad, argentino, residente en la Provincia de Buenos Aires, que concurre por presentar lesión compatible con verruga plantar.

En el examen físico se observa una marcha disbásica, que en el interrogatorio refiere como molestia; además menciona que su hija tuvo descendencia con dificultades para caminar y que podían, en parte, deberse a una herencia genética. La paciente relata haber sido operada en múltiples oportunidades por rótulas luxables (46 años) (Fig. 13) y pie bot (7 años). Se observa limitación al extender la articulación del codo (Fig. 14). Presenta artrosis de columna, cadera y manos, escoliosis y acortamiento de miembro inferior izquierdo (Fig. 13). Al examen de las uñas de las manos, todas similares con el aspecto característico de “tienda de campaña” (Figs. 15 y 16); las uñas de los pies no se encuentran afectadas. La paciente tiene agenesia de riñón izquierdo (no detectable con ecografía) y el riñón derecho se encuentra deficiente, presentando una proteinuria en 24 hs de 410,30 mg/24 hs, uremia, 48 mg/dl y creatininemia, 1,35 mg%; creatininuria de 1,11 g/24 hs y DCE de 57 ml/min (VN 80 -140 ml/min). Como hallazgo la paciente presenta un ANA + 1/160 con patrón nuclear centromérico (con dilución de corte de 1/80). En

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► Síndrome Uña-Rótula

Figs. 3 y 4: Pies derecho e izquierdo. Compromiso de ambos hállux valgus. Placa eritematosa secundaria a traumatismo mecánico repetitivo a nivel articulación interfalángica, bilateral simétrica.

RNM de cerebro realizada en mayo del año 2015, se observan sistema ventricular levemente dilatado e imágenes hiperintensas a nivel de corona radiata derecha, periventricular y subcortical de aspecto secuelar. La paciente es la única afectada de 15 hermanos. Sus dos hijas tienen el antecedente de pie talo y sus tres nietos presentan agenesia de rótula. Todos presentan alteraciones ungueales en las manos.

► DISCUSIÓN El síndrome onicopatelar o uña rótula (SUR), es también conocido como osteo-onicodisplasia hereditaria (HOOD) o síndrome de Fong1. Es un raro desorden determinado genéticamente, que compromete órganos originados en el mesodermo y el ectodermo. Fue descripto originalmente por Chatelain en 1820, siendo Little quien determinó su naturaleza hereditaria en 1897. Pero fue Fong quien realizó la descripción clásica del proceso en 19462. La herencia que actualmente se sabe precisamente autosómica dominante, con alta penetrancia y variable expresión, se encuentra relacionada con la mutación en el gen que codifica el factor de transcripción LMX1B, que es el evento fisiopatogénico central, y mapea en el brazo largo del cromosoma 9 (9q34)3, descripto por Dreyer en 19984. El locus del gen LMX1B ha sido asociado al locus de la cadena Alfa 1 del colágeno V. El LMX1B está involucrado, además, en la regulación de la expresión del colágeno IV. En la actualidad no existen evidencias fundadas de correlación entre la severidad de las manifestaciones clínicas y los genotipos de este gen5-9. El gen LMX1B está Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 90-96

constituido por 82000 pares de bases, que comprenden 8 exones, codificando una proteína altamente conservada de 379 aminoácidos. A la fecha, la base de datos de mutaciones genéticas humanas, perteneciente al Instituto de Genética Médica de Cardiff, ha descripto 157 mutaciones diferentes en el LMX1B, concentradas en los dominios LIM-A y LIM-B, codificados por los exones 2-4 y 4-610. Varias de estas mutaciones consisten en la variación de un sólo nucleótido. Las series de mutaciones más comunes representan el 30% del total. El 12% son mutaciones de novo3.

Su incidencia es de 1/50000 y una prevalencia de 1/1000000 de nacidos vivos, a nivel mundial. En este proceso la frecuencia del compromiso renal es del 40%, observándose varios grados de disfunción. No presenta predilección por raza, sexo o edad.

Clínicamente, el diagnóstico lo constituye la siguiente tétrada: 1) onicodisplasia, 2) ausencia o hipoplasia de rótulas, 3) alteración de articulación del codo y 4) cuernos ilíacos, descripta por Mino, en 19481,11. El compromiso renal y el glaucoma son, actualmente, reconocidos como parte de este síndrome12.

Es infrecuente realizar correcto diagnóstico durante la niñez, debido a que varios signos aparecen más tarde en la vida. Esto puede explicar la falta de elementos diagnósticos en nuestro primer paciente. El primer motivo de consulta médica es el dolor en la rodilla e incapacidad para la extensión completa de dicha articulación, lo que al examen permite determinar la aplasia o hipoplasia patelar (en nuestro paciente pediátrico la consulta se debió a la distrofia ungueal, no presentando sintomatología en rodilla)13.

Carlos A. Antonelli y colaboradores

Figs. 5 y 6: Hiperextensibilidad de dedos de manos.

La complicación más seria asociada con SUR es el compromiso renal14, y ocurre entre el 30 y el 55% de los pacientes afectados15. Su causa se considera secundaria a daño inmunológico, alterando la membrana basal glomerular. Curtis y cols opinan que es una nefropatía por inmunocomplejos, y que es un cuadro indistinguible de la enfermedad de Goodpasture16. Por su parte este compromiso se sospecha ante la presencia de proteinuria, hematuria e infecciones urinarias a repetición17. Según Sood y cols, el compromiso renal que puede observarse en este síndrome es muy variado, incluyendo afectación con mínimos cambios, infección urinaria recurrente, nefrolitiasis, reflujo vesicoureteral, atrofia o hipoplasia renal, vasculitis PAN-like y síndrome de Goodpasture14. En aquellos pacientes con compromiso renal, la biopsia renal puede mostrar en su histopatología: glomerulonefritis crónica, necrosis glomerular focal, degeneración hidrópica difusa del epitelio tubular e infiltración de la membrana basal localizada, con leve proliferación de células endoteliales y epiteliales. Un gran número de estudios han sido orientados a la afectación renal18.

En cuanto al compromiso cutáneo, las uñas más afectadas son las de los dedos pulgares y de los hállux, y va decreciendo en severidad en los dedos subsiguientes. Otras alteraciones ungueales observadas son grietas, protuberancias longitudinales, coiloniquia, lúnula deficiente y decoloración de la placa ungueal19. Puede observarse, además, hiperhidrosis palmo-plantar. El aspecto clásico de las uñas en el SUR es su forma clásica

en “V” triangular con un pico distal en la línea media (patognomónico).

A nivel óseo, el compromiso rotuliano se observa en el 90% de los pacientes, pero la aplasia, sólo en el 20%.

Una rótula pequeña o luxada puede ser causa de rodilla inestable. A nivel del codo puede observarse limitación de sus movimientos (pronación, supinación o extensión), subluxación de la cabeza del radio y artrodisplasia (90%).

Un signo muy frecuente de observar es la hiperextensión de varías articulaciones. La exostosis en cara posterior de los huesos ilíacos es patognomónica de la enfermedad, está presente en el 80% de los casos y puede ser observada ya en el tercer trimestre del embarazo mediante ecografía. Otras posibles alteraciones observadas, menos frecuentemente, son escoliosis, hipoplasia escapular e hipoplasia del epicóndilo humeral.

El compromiso oftalmológico se observa frecuentemente con hiperpigmentación del margen del iris, conocido como iris de Lester, el que se presenta en el 45% de los casos con este síndrome. Otras alteraciones reportadas son: heterocromía, el iris con deformidad en hoja del trébol, catarata, microcórnea y glaucoma20.

Su diagnóstico diferencial más importante es la conocida paquioniquia congénita, una rara genodermatosis debida a la mutación en uno de los 4 genes de las queratinas. Está caracterizado por afectación de las uñas de manos y pies, con importante hiperqueratosis subungueal y queratodermia palmo-plantar dolorosa.

Müller realizó la primera descripción en 190421, las subsiArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 90-96

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► Síndrome Uña-Rótula

Fig. 7: Rx. Rodillas derecha e izquierda perfil.

Fig. 9: Rx. Columna vertebral. Escoliosis lumbar.

Fig. 8: Rx. Rodillas derecha e izquierda frente. Elevación y lateralización de las patellas.

Fig. 10: Rx. Codos derecho e izquierdo. No se observa displasias de cabezas radiales.

guientes corresponden a Wilson (1905) y a Jadassohn y Lewandoswski (1906)22,23.Clásicamente se reconocen dos tipos: Tipo I o de Jadassohn-Lewandowski, cuyo defecto codifica en Queratina 6A o en Queratina 16, siendo la variedad más común de este desorden; y la Tipo II o de Jackson-Lawler, en la cual el defecto codifica en los genes de Queratina 6B o en Queratina 17.

La estrategia diagnóstica comienza con sedimento urinario en búsqueda de proteinuria y hematuria, examen radiográfico en búsqueda de las alteraciones ya descriptas (hipoplasia o aplasia rotuliana, cuernos ilíacos posteriores, hipoplasia escapular, escoliosis, etc.) e inArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 90-96

vestigación genética del gen LMX1B, que confirmaría el diagnóstico. En pacientes con proteinuria, la biopsia renal puede determinar el compromiso de este órgano. Esta investigación, a través de la microscopía óptica, electrónica y de inmunofluorescencia, determina las características ultraestructurales de las microfibrillas colágenas en la membrana basal glomerular15.

No existen tratamientos descriptos para este proceso, excepto para los trastornos renales u óseos presentes en cada paciente.

Carlos A. Antonelli y colaboradores

Fig. 13: Rótulas luxables y acortamiento miembro inferior izquierdo.

Fig. 11: Rx. Huesos ilíacos.

Fig. 14: Limitación en la extensión del codo.

Fig. 12: Rx. Pies derecho e izquierdo frente sin alteraciones.

► CONCLUSIÓN El síndrome uña-rótula es una genodermatosis de extremada baja frecuencia, cuyas manifestaciones clínicas completas pueden observarse en la edad adulta, ya que

en la niñez puede llegar a presentar escasa signo-sintomatología. Debemos estar atentos en la edad pediátrica para sospecharla y detectarla, especialmente cuando la consulta sólo es debida a alteraciones ungueales, a partir de las cuales se investiga el resto del proceso.

En este trabajo tenemos la posibilidad de presentar dos pacientes que nos permiten observar lo que acabamos de referir. El primer caso, un niño con muy escasas manifestaciones, lo que incluso nos hizo dudar del diagnóstico, mientras que en el segundo caso, una mujer adulta portadora del cuadro con casi toda la tétrada de esta patología.

Cabe mencionar la importancia del consejo genético.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 90-96

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Viajando por el mundo de la Genética

► Síndrome Uña-Rótula

Figs. 15 y 16: Uñas de las manos, todas similares con el aspecto característico de tienda de campaña.

Agradecimientos: Agradecemos a los pacientes y a la familia del paciente del caso Nº 1, por su tolerancia y buena predisposición para con los autores y sus necesidades respecto de la realización de exámenes y estudios.

► BIBLIOGRAFÍA 1.

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

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Lesión tumoral en nariz Florencia V. Scherli1, Agustina Romanello2, Carina Copparoni3, Andrés Quintar4, Carolina Innocenti5 y Ariel Samper6

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 54 años de edad, sin antecedentes personales de relevancia, nos consultó por lesión ubicada en punta de nariz, de 3 años de evolución, asintomática.

Al examen físico se observaba lesión tumoral, asintomática, de 1 x 1 cm de diámetro aproximadamente, del color de la piel, superficie irregular y consistencia firme al tacto (Fig. 1).

Se realizó la extirpación completa de la lesión con cierre por colgajo bilobulado.

En el estudio anatomopatológico se evidenció, a nivel de la dermis, una lesión circunscripta no encapsulada compuesta por vasos sanguíneos de paredes gruesas, los cuales muestran tejido fibroso, músculo liso y una sola hilera de células endoteliales, pero sin membrana elástica interna; entremezcladas con vasos de paredes delgadas y dilatadas (Figs. 2 y 3).

Su diagnóstico es…

Fig. 3: (H/E 40 X) Se evidencian vasos Fig. 1: Se observa en punta de nariz lesión tumoral Fig. 2: (H/E 10 X) En dermis, una lesión sanguíneos de paredes gruesas y otros circunscripta no encapsulada. del color de la piel, de 1 x 1 cm de diámetro. de paredes delgadas.

Servicio Dermatología Servicio Dermatología 3 Servicio Dermatología 4 Servicio Cirugía Plástica 5 Servicio Dermatología. Hospital Luis Lagomaggiore 6 Servicio Dermatología Hospital Central de Mendoza. Alem y Salta s/número. Mendoza, República Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: dermatología.hcmza@gmail.com 1 2

Recibido: 13-5-2016.

Aceptado para publicación: 28-9-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 97-98

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► Lesión tumoral en nariz

► DIAGNÓSTICO Hemangioma arteriovenoso

► COMENTARIO El hemangioma arteriovenoso es una neoformación vascular benigna, descripta por primera vez en 1956 por Biberstein y Jessner como aneurisma cirsoide. Recibió ese nombre debido a que estos autores encontraron un vaso en espiral que ascendía desde el panículo adiposo hasta la lesión1. Girard y cols. establecieron el término hemangioma arteriovenoso o tumor arteriovenoso acral al observar la presencia de una red de comunicación arteriovenosa2.

La naturaleza precisa de estos hemangiomas es desconocida; sin embargo, algunos autores han sugerido que representa un hamartoma multicéntrico del plexo vascular subpapilar con una o más anastomosis arteriovenosas3.

Pertenece al grupo de tumores vasculares adquiridos, como el hemangioma senil, nevo arácneo, angioqueratoma, hemangioma capilar, angioblastoma, hemangioma epitelioide, tumor glómico y hemangiopericitoma.

Se expresa clínicamente como una neoformación exofítica, solitaria, del color de la piel, rojo o azul, de tamaño variable, entre 0.5 y 1 cm3,4 . En zonas acrales es doloroso5. Se presenta en adultos y su localización más frecuente es la cara, predilección por los labios, la región perioral, la nariz y los párpados3,4; también puede localizarse en la vulva4, en zonas acrales y subungueales5,6 . En el 10% son múltiples y asintomáticas. Se han descrito lesiones múltiples superficiales acuminadas en el cuero cabelludo7. Algunos hemangiomas arteriovenosos han demostrado estar relacionados con enfermedad hepática crónica (cirrosis, hepatitis C), síndrome del nevo epidérmico, malformaciones vasculares3 y síndrome de Sturge Weber.

En la histopatología se observa una neoformación de vasos sanguíneos de paredes gruesas, los cuales muestran tejido fibroso, músculo liso y una sola hilera de células endoteliales, pero carecen de membrana elástica interna entremezcladas con vasos de paredes delgadas y dilatadas. Ocasionalmente pueden encontrarse trombos4.

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: •Los hemangiomas profundos: son hemangiomas infantiles, clínicamente se manifiestan como masas subcutáneas con o sin cambios en la coloración de la piel. En la histología se observan vasos arteriales de paredes gruesas, parecidos a los de los hemangiomas arteriovenosos. Antes llamados hemangiomas cavernosos, actualmente esta terminología está en desuso8.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 97-98

•El hemangioma sinusoidal: es un tumor vascular benigno adquirido, más común en las mujeres y su ubicación más frecuente es el tronco. Se manifiesta como nódulos dérmicos o subcutáneos. Histológicamente, se caracteriza por una lesión de arquitectura lobulillar, compuestos de canales vasculares de paredes delgadas, que se interconectan adoptando un patrón sinusoidal, con pseudopapilas. Cuando además se acompaña de células endoteliales pleomórficas puede sugerir erróneamente que se trate de un angiosarcoma3,9. En la inmunohistoquímica son GLUT 1 negativos, CD31 y WT1 positivos10.

•El nevo araña: neoformación de aspecto papular, a nivel histológico presenta una arteria central con ramas que se dividen en capilares.

•El lago venoso: localizado en los labios, el contenido puede vaciarse con presión sostenida sobre el mismo y microscópicamente muestra venas o vénulas dilatadas.

•Otros diagnósticos diferenciales clínicos reportados fueron: carcinoma basocelular y neurofibroma4.

Varios métodos de tratamiento han sido empleados, como la embolización, compresión o ligadura11. Sin embargo, el tratamiento de elección es la exéresis completa de la lesión para evitar la recidiva, debido a que los vasos afectados ascienden desde la porción más profunda de la lesión5,11.

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

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Pápulas en dorso de manos Irene Sorokin1, M. Cecilia Remes Lenicov1, Valeria Pereira2, Rocío Raffaeli2, Guillermina Nave3, Guadalupe Pereyra Ramos1, Lorena Vazzano Masson2, Sandra Martínez Etchevest4 y Fabricio Torchiari5

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, 47 años de edad, paraguaya, trabajadora rural. Consulta por lesiones cutáneas en dorso de ambas manos. Fototipo II-III de Fitzpatrick, con fotodaño evidenciado por múltiples lentigos solares, queratosis actínicas, cutis romboidal y poiquilodermia. Sin antecedentes personales, familiares ni farmacológicos de relevancia.

Antecedentes de enfermedad actual: comienza hace 5 años con lesiones en dorso de ambas manos, que aumentaron progresivamente en número y tamaño.

Enfermedad actual: múltiples pápulas amarillentas, translúcidas, de entre 1 a 3 mm de diámetro, duras a la palpación, agrupadas simétricamente en dorso de ambas manos (Figs. 1 y 2). Asintomáticas. Sin evidencia de otras lesiones cutáneas.

Estudio histopatológico: (tinción con hematoxilina y eosina). Vista panorámica: epidermis conservada con aplanamiento de la unión dermoepidérmica, borramiento de crestas epidérmicas y papilas dérmicas. Grandes masas eosinófilas homogéneas correspondientes a material coloide, comprometiendo dermis papilar y reticular, separados de la epidermis por una banda de dermis indemne. Por debajo de los depósitos, se encuentra degeneración fibrilar del colágeno. Las fibras se observan basófilas y de disposición serpiginosa por degeneración actínica del colágeno (Fig. 3).

Su diagnóstico es…

Figs. 1 y 2: Múltiples pápulas amarillentas, de superficie plana y brillante, de entre 1 a 3 mm de diámetro, agrupadas simétricamente en dorso de ambas manos.

Fig. 3: (Vista panorámica con H-E) Epidermis respetada con aplanamiento de la unión dermoepidérmica.

Comprometiendo dermis papilar y reticular grandes masas eosinófilas homogéneas c o r re s p o n d i e n t e s a material coloide, separados de la epidermis por una zona Grenz. Por debajo de los depósitos, degeneración fibrilar del colágeno.

Médica Concurrente Médica de planta 3 Médica de la Carrera de Especialistas Universitarios en Dermatología. Universidad Nacional de La Plata 4 Médica Jefe de la Unidad de internación.

5 Médico Patólogo Unidad de internación de Dermatología. Hospital Zonal General de Agudos “San Roque”. Gonnet, La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: irenesorokin@hotmail.com 1 2

Recibido: 16-4-2016.

Aceptado para publicación: 16-8-2016.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 99-100

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► Pápulas en dorso de manos

► DIAGNÓSTICO Milium coloide del adulto.

► TRATAMIENTO Fotoprotección y ácido retinoico tópico 0,025% por las noches. Se observó leve mejoría, sin aparición de nuevas lesiones.

► COMENTARIO El milium coloide es una enfermedad cutánea infrecuente, caracterizada por depósito de material amorfo en dermis, ligada a una exposición crónica a la luz solar. Se reconocen cuatro formas clínicas: milium coloide del adulto (MCA), milium coloide juvenil (MCJ), milium colide nodular (MCN) y milium coloide pigmentado (MCP). Esta última se cree que es una variante de MCA asociada al contacto con sustancias químicas, como hidroquinona, derivados del petróleo y fertilizantes1-3.

La forma del adulto es la más frecuente, se produce en piel dañada por el sol de personas de mediana edad con fototipos bajos. Se caracteriza por múltiples pápulas translúcidas amarillentas de 1 a 2 mm, de consistencia duroelástica y asintomáticas. Se localizan generalmente en áreas expuestas al sol, particularmente cara, orejas, cuello, dorso de manos y espalda. Se desarrollan lenta y simétricamente, disponiéndose en grupos, alcanzan su máximo desarrollo dentro de los tres años y luego permanecen sin cambios.

El tipo juvenil es clínicamente similar al MCA y comienza antes de la pubertad y se asocia con herencia autosómico dominante o recesivo.

La variante nodular revela placas o nódulos únicos o múltiples que alcanzan hasta 5 cm de diámetro con una superficie ligeramente irregular4, 5.

En MCA y MCN el origen del coloide no se conoce, pero se cree que deriva de las fibras elásticas degeneradas. En MCJ se cree que es debido a la degeneración de los queratinocitos transformados por los rayos UV. El inicio puede ocurrir luego de una quemadura solar1, 4,-6.

Existen algunas diferencias desde el punto de vista histopatológico entre los distintos subtipos. En el MCJ hay depósitos coloidales en la dermis papilar en contacto directo con la capa basal de la epidermis, las fibras elásticas se encuentran indemnes. En MCA y MCN los depósitos eosinofílicos ubicados en la dermis se encuentran separados de la epidermis por una banda de colágeno normal o zona de Grenz, entre estas masas y debajo de ellas, se encuentran fibras elásticas y colágenas degeneradas debido a elastosis solar. MCN se distingue de MCJ y MCA por que los depósitos de material amorfo con hendiduras irregulares llenan casi por completo la dermis reticular4, 7-9.

El diagnóstico diferencial se realiza con siringomas, esteatocistomas múltiples, tricoepiteliomas, liquen amiloide, quistes de milium, sarcoidosis y moluscos contagiosos.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 99-100

El principal diagnóstico diferencial histológico incluye amiloidosis nodular. La histoquímica y el examen de inmunohistoquímica es útil para distinguir coloide de amiloide. El coloide en todas las variantes muestra una reacción positiva con PAS y reacción negativa con Alcian-blue. En MCA y MCN la tinción con rojo Congo es positivo y da como resultado una birrefringencia verde, a veces con reacción débil. El coloide en MCJ no muestra ninguna reacción con rojo Congo, y produce fluorescencia con tioflavina-T. Se notificaron reacciones variables con metil-violeta y cristal violeta. Otro método para diferenciar coloide de amiloide es que el coloide no reacciona con Pagoda-rojo y otros colorantes de algodón. En inmunohistoquímica, coloide y amiloide son positivas para la proteína amiloide-p, aunque esta proteína podría ser vista en las fibras elásticas normales y elastosis actínica. El amiloide con frecuencia reacciona con inmunoglobulina de cadena ligera, a la que el coloide no muestra ninguna reacción. MCJ es positivo para citoqueratinas1, 4, 8, 9.

Existen distintos tratamientos descriptos, como evitar la exposición solar mediante barreras físicas y químicas, ácido retinoico al 0,025 o 0,05% tópico, ácido tricloroacético al 50% en solución, corticoides tópicos de baja potencia, dermoabrasión, láser de CO2, crioterapia, láser de rubí Q-switched y tetraciclina oral. Sin embargo, los resultados no han sido del todo satisfactorios3, 5.

► CONCLUSIÓN Presentamos una patología infrecuente, de la cual existen escasas publicaciones en la literatura mundial. Destacar la benignidad de esta dermatosis, a pesar de su asociación con daño actínico, y la ausencia de tratamientos eficaces.

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Forum de residentes

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Coordinadora invitada: Dra. Mariana Guzmán

Urticaria crónica espontánea Maia Weil, Ana Itatí Minvielle y María Soledad Ruiz Esquide Canale 1. Con respecto a la epidemiología de la urticaria, marque la opción correcta: a. La urticaria crónica (UC) afecta hasta un 15% de la población general. b. En niños es habitual la UC y en los adultos es más frecuente la forma aguda. c. La prevalencia de todas las formas de urticaria en niños es del 15%. d. Dentro de las formas crónicas de urticaria, la más frecuente es la urticaria de causas físicas. e. La UC tiende a ser más común entre la tercera y la sexta década, con un pico a los 40 años, con mayor afectación de mujeres.

2. Marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda: a. Se define UC como la presencia de ronchas y/o angioedema durante más de 4 semanas. b. La UC se considera espontánea cuando hay ausencia de factores desencadenantes identificables. c. La UC se considera inducible cuando las ronchas resultan de la exposición a gatillos específicos, pudiendo ser controlada por medio de la evitación de los mismos. d. Algunas de las infecciones crónicas asociadas a la UC son infecciones por Helicobacter Pylori, hepatitis B y C, virus herpes simplex, Epstein-Barr virus (EBV) e infecciones parasitarias por helmintos. e. Se ha encontrado asociación entre UC espontánea (UCE) y diferentes enfermedades autoinmunes, siendo las más frecuentemente asociadas el vitiligo, el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren.

3. Con respecto a la clínica de la UCE, marque la opción correcta: a. Se manifiesta siempre con ronchas y angioedema asociado. b. El angioedema se caracteriza por la aparición de edema de la dermis reticular y el tejido celular subcutáneo, con frecuente afectación de membranas mucosas. c. Las lesiones son transitorias, con una duración promedio de 72hs. d. Las lesiones suelen ser asintomáticas. e. Las ronchas de la UCE, pueden resolver dejando cicatriz residual.

4. Con respecto a la fisiopatogenia e histopatología de la UCE, marque la opción incorrecta: a. Los mastocitos son activados a través del receptor de alta afinidad de Ig E (FcER1). b. En la urticaria se produce un aumento en la expresión de citoquinas tanto del perfil Th1 como Th2. c. Algunos estudios en pacientes con UCE evidenciaron una respuesta exacerbada post activación celular por parte de mastocitos y basófilos, con liberación prominente de histamina. d. Entre 5 y 10% de los pacientes con UCE producen anticuerpos de tipo Ig G contra Ig E. e. En la histopatología de los habones se puede evidenciar edema dérmico, dilatación de vasos capilares y linfáticos, un infiltrado linfocitario perivascular compuesto por basófilos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos CD 4 y CD 8 y espongiosis epidérmica leve.

5. Con respecto al diagnóstico de UCE, marque V o F: a. En la mayoría de los casos es posible identificar una causa como desencadenante. b. El laboratorio inicial incluye solamente un hemograma completo con glóbulos blancos y fórmula leucocitaria, VSG, PCR, enzimas hepáticas y TSH. c. Dada la asociación entre UCE y la presencia de anticuerpos antitiroideos, se recomienda el dosaje de los mismos con fines pronósticos y terapéuticos.

Médicos residentes. Servicio de Dermatología CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas)

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 101-107

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Forum de residentes

► Urticaria crónica espontánea

d. El diagnóstico y el tratamiento oportuno de Helicobacter Pylori, enfermedad celiaca o infección crónica por hepatitis B o C mejora el pronóstico y el curso de la urticaria. e. El test del suero autólogo carece de valor predictivo, ya que no logra determinar el subgrupo de pacientes que responderá en forma diferencial a los tratamientos.

6. Con respecto a los diagnósticos diferenciales de la urticaria, marque la opción correcta: a. Ante la sospecha de urticaria vasculitis no es necesario realizar biopsia confirmatoria, ya que es posible establecer el diagnóstico teniendo en cuenta las características de las lesiones. b. La presencia de lesiones urticariformes de aspecto purpúrico que persisten mas de 24 horas y dolorosas obligan a descartar crioglobulinemia. c. Los síndromes hipereosinofílicos y las mastocitosis cutáneas pueden presentar brotes de urticaria durante la evolución de la enfermedad. d. Las reacciones post picadura no pertenecen a los diagnósticos diferenciales de urticaria. e. Ante la presencia de síntomas sistémicos como astenia, artralgias y fiebre deberán considerarse otros diagnósticos.

7. Respecto al tratamiento inicial de la UCE, marque la opción incorrecta: a. El tratamiento inicial incluye la eliminación de la causa o desencadenante, el tratamiento farmacológico sintomático, y la inducción de la tolerancia. b. Las alergias a los alimentos mediadas por inmunoglobulina E (IgE) son rara vez causa de la UCE. c. Los pseudoalergenos son aquellos que provocan una reacción de hipersensibilidad no mediada por la IgE capaz de desencadenar y/o agravar los brotes de urticaria. d. Se debe realizar una dieta restrictiva de alimentos posiblemente alérgenos en los pacientes con síntomas diarios y evaluar la respuesta luego de por lo menos 3 meses. e. La inducción de tolerancia sólo es útil en algunos subtipos de urticaria, y es de corta duración.

8. Respecto al tratamiento de primera y segunda línea de la UCE, marque V o F: a. Los antihistamínicos H1 son agonistas inversos con afinidad por el estado inactivo del receptor de histamina H1 y lo estabilizan en esta conformación. b. Los antihistamínicos de primera generación tienen efecto antipruriginoso que dura más de 12 horas. c. La primera línea de tratamiento de la UCE son los antihistamínicos de primera generación. d. Ante la falta de respuesta a las dosis estándares de un antihistamínico de segunda generación está indicado el aumento de la dosis hasta 4 veces, en vez de la combinación de distintos antihistamínicos. e. Es preferible el uso continuo de los antihistamínicos en la menor dosis necesaria a indicarlos a demanda.

9. Respecto al tratamiento de tercera línea y en casos especiales de UCE, marque V o F: a. El omalizumab se utiliza en dosis de entre 150 y 300 mg subcutáneos mensuales, independientemente del nivel sérico de IgE. b. La ciclosporina A y el omalizumab son igualmente efectivas en el control de los síntomas de UCE. c. Los corticoides tópicos no son efectivos en el tratamiento de la UCE. d. En pacientes con remisión completa luego de 9 a 12 meses de tratamiento, se recomienda suspender el mismo y reevaluar la necesidad de continuar. e. El algoritmo terapéutico de la UCE es igual en adultos, niños y embarazadas.

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► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: e.

La urticaria es una de las afecciones de piel más comunes a nivel mundial. La prevalencia de la urticaria crónica (UC) es incierta y varía en los diferentes estudios poblacionales1. Se cree que la urticaria aguda y la crónica afectan a un 20% y 5% de la población, respectivamente2.

Dentro de los casos de UC, el 75% corresponde a UC espontánea (UCE)3. Otros estudios estiman que entre el 50 y 60% de los casos son espontáneos y el 40% urticarias físicas4.

La prevalencia de todas las formas de urticaria en niños es de 3-6%1. Se estima en este grupo etario la prevalencia de urticaria aguda de 2.1- 6.7% y la crónica de entre 0,1- 0.3%. A pesar de que la manifestación habitual en niños suele ser un episodio aislado con una duración aproximada de días o semanas, muchos niños padecen urticaria persistente.

Las formas crónicas tienden a ser más comunes entre la tercera y la sexta década, con un pico a los 40 años. Afecta en mayor proporción a mujeres, probablemente debido a que del 35% al 40% de las urticarias crónicas tienen origen autoinmune, mas prevalente en este sexo. La UCE también tiene una mayor incidencia en mujeres que en hombres, con una relación de 2 a 14.

2. Respuestas correctas: a) F, b) V, c) V, d) V, e) F. Hay varias clasificaciones de urticaria, tanto en niños como en adultos. La clasificación más utilizada es según la duración y la asociación con factores desencadenantes1. La urticaria aguda se define por la presencia de lesiones por menos de 6 semanas y la UC cuando persiste por más de 6 semanas.

La UC puede ser de dos tipos: espontánea o inducible.

Se denomina UCE a la urticaria que se produce en ausencia de factores identificables. En la urticaria inducible, las ronchas resultan de la exposición a gatillos específicos (urticaria por frío, urticaria por presión, urticaria solar, urticaria por calor, angioedema vibratorio, urticaria colinérgica, urticaria de contacto y urticaria acuagénica), pudiendo ser controlada por medio de la evitación de los mismos2.

El término idiopática o espontánea debe ser reservado sólo para aquellos casos donde han sido excluidos definitivamente todos los posibles agentes causales. Recientemente se han descripto mecanismos de autoinmunidad mediada por autoanticuerpos, como posibles causas de UCE. Por este motivo la prevalencia de la urticaria idiopática en la literatura difiere ampliamente, entre 30% y 90% de todos los casos de UC. Se consensuó que la UCE debe subclasificarse en UCE de causa idiopática y UCE autoinmunitaria. La Guía Americana de Urticaria, actualizada en el año 2014, propone modificar el término de UC autoinmunitaria por UC asociada a autoanticuerpos2,3,5.

Varias infecciones crónicas han sido asociadas a la UC: infecciones por Helicobacter Pylori, hepatitis b y c,

virus herpes simplex, Epstein-Barr virus (EBV) e infecciones parasitarias por helmintos. Algunas enfermedades sistémicas inmunomediadas o mediadas por el sistema complemento también se describieron en asociación: deficiencias de factores del complemento, crioglobulinemia, enfermedad del suero o enfermedades mediadas por inmunocomplejos, enfermedades autoinmunitarias, neoplasias (principalmente enfermedades linfoproliferativas) y trastornos endocrinológicos o las terapias hormonales de reemplazo3.

Las enfermedades autoinmunes asociadas con mayor frecuencia incluyen a enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedad celíaca y artritis reumatoide. La diabetes mellitus tipo 1 también ha sido descripta con más frecuencia en mujeres con UCE que en la población general, y hay informes aislados de asociación con vitíligo y anemia perniciosa3.

La alta prevalencia de enfermedades autoinmunes en pacientes con UCE refuerza la hipótesis de que la misma podría pertenecer a este grupo de enfermedades2,3.

La enfermedad tiroidea autoinmu­ne es la que se relaciona a la UCE con mayor frecuencia. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se encuentran presentes en el 10% y 2.6% de los pacientes con UCE, respectivamente, porcentajes significativamente mayores que en la población general (2.2 y 0.5%, respectivamente). Algunos pacientes que tienen asociadas ambas enfermedades (tiroiditis autoinmune y UCE) tienen una urticaria más grave y más prolongada, pero la interpretación actual de estas asociaciones es que reflejan la tendencia a formar auto anticuerpos comunes a las dos enfermedades y no una relación causal entre urticaria y tiroiditis.

Dentro de las enfermedades del tejido conectivo asociadas a UC se encuentra el LES, la dermatomiositis y polimiositis, el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoidea (AR) y la enfermedad de Still.

La AR es la segunda enfermedad autoinmune más comúnmente asociada a pacientes con UCE, con una prevalencia de 1.9% de AR en mujeres con UCE, y del 1.1% en la población general4.

3. Respuesta correcta: b.

La urticaria se manifiesta clínicamente como habones o ronchas, angioedema o ambos1. Se estima que un 3367% de los pacientes presentan habones y angioedema, un 29-65% solo habones y 1-13% solo angioedema3.

Las ronchas o habones son pápulas y placas eritematoedematosas caracterizadas por el edema central, que puede ser más pálido, rodeado de eritema. Los síntomas acompañantes suelen ser la de sensación de quemazón y el prurito, ambos transitorios.

El angioedema se caracteriza por la aparición de edema de la dermis reticular y el tejido celular subcutáneo con frecuente afectación de membranas mucosas, y resuelve dentro de las primeras 72 hs1,3.

Los pacientes con angioedema suelen presentar más dolor y tensión que prurito. Lo característico de las lesiones de urticaria es que son evanescentes. El edema y las Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 101-107

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► Urticaria crónica espontánea

ronchas son transitorios, migran y no dejan cicatriz al resolver. La piel vuelve a su condición inicial dentro de las 2 a 24hs luego de la aparición de los síntomas1. Algunas lesiones pueden durar hasta 48hs.

Si las lesiones duran más de 48hs, dejan hiperpigmentación residual o son dolorosas se debe considerar otra entidad clínica, la urticaria vasculitis2.

Algunos estudios demostraron tasas de remisión de UCE entre el 18 al 37% dentro del año de inicio de la enfermedad1. Otros estudios mostraron que la duración estimada es entre 1 a 5 años, el 50% de los pacientes resuelve a los 6 meses de inicio de los síntomas, el 20% dentro de los 3 años, 20% dentro de los 5 a 10 años y un porcentaje de pacientes persiste con la enfermedad por más de 10 años6,7. No se encontró asociación entre edad y sexo con respecto al pronóstico de la enfermedad1.

4. Respuesta correcta: e.

A pesar de los avances en los últimos años, aún no ha sido posible determinar la fisiopatogenia de la UCE con exactitud.

Los mastocitos son las principales células implicadas en la patogenia a nivel cutáneo. En respuesta a la activación mastocitaria, se produce liberación de histamina, el principal mediador químico, junto con proteoglicanos, proteasas, peroxidasas y citoquinas8. Los mastocitos son activados a través del receptor de alta afinidad de Ig E (FcER1) y, en consecuencia, se produce la amplificación de la respuesta inflamatoria con activación del sistema complemento y participación de otras células del sistema inmunológico: basófilos, eosinófilos, neutrófilos, linfocitos T CD4 y CD 8. Se evidencia un aumento en la expresión de citoquinas tanto del perfil Th1 como Th2: TNF a, IL3, CCL2 y CXCL8, y disminución de linfocitos Th17 y su perfil de citoquinas6,7.

En las lesiones de urticaria se evidencia un aumento transitorio en la expresión de genes involucrados en la adhesión, activación celular y quimiotaxis6. Estudios en pacientes con UCE evidenciaron un aumento del número de mastocitos cutáneos y una respuesta exacerbada post activación, con liberación prominente de histamina por parte de mastocitos y basófilos7. Junto con la activación de la cascada inflamatoria, se produce activación de la cascada de la coagulación. Éste es el motivo por el cual se encuentran aumentados fragmentos de protrombina y los niveles de dímero D, propuestos por algunos autores como posibles marcadores indirectos de actividad y severidad de CU y angioedema7,9.

Recientemente, se evidenció que entre un 35 a 50% de los pacientes con UCE desarrollan anticuerpos específicos de tipo IgG contra la porción Fc del receptor de alta afinidad de IgE ( FcER1) y entre un 5 y 10% producen anticuerpos de tipo Ig G contra Ig E7,9. Estos autoanticuerpos, en conjunto con el sistema complemento, son responsables de la activación de mastocitos y basófilos que en consecuencia liberan histamina8. Muchos pacientes presentan otro tipo de autoanticuerpos: antitiroideos, factor reumatoideo (FR) o anticuerpos antinucleaArch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 101-107

res (ANA), pero se desconoce el significado clínico o las implicancias en el tratamiento9.

En la histopatología de los habones de urticaria aguda y crónica, se puede evidenciar edema dérmico en ausencia de cambios epidérmicos, dilatación de vasos capilares y linfáticos y un infiltrado linfocitario perivascular compuesto por basófilos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos CD 4 y CD 8. Algunos pacientes presentan un infiltrado mixto compuesto por linfocitos, polimorfonucleares y otras células inflamatorias8,9.

5. Respuesta correcta: a) F, b) V, c) F, d) F, e) V. La evaluación inicial debe enfocarse en realizar una historia clínica detallada, interrogar respecto a posibles causas asociadas o desencadenantes y realizar una evaluación física completa2,4,5,9.

En la mayoría de los casos no es posible identificar una causa como desencadenante de la UC. Por este motivo no se recomienda realizar de rutina extensos estudios de laboratorio. Las determinaciones iniciales deben limitarse a un hemograma completo, VSG, PCR, enzimas hepáticas y TSH. Las investigaciones adicionales están recomendadas sólo en caso de sospecha clínica específica, basada en el interrogatorio o examen físico2,4,5,9.

A pesar de la asociación entre UCE y la presencia de anticuerpos antitiroideos, no hay evidencia suficiente que avale la utilidad o relevancia clínica para el manejo de la UC2,9. Aunque algunos estudios sugieren que la presencia de anticuerpos podrían ser marcadores de severidad, los datos son limitados y no puede descartarse que se trate de un epifenómeno9.

Los estudios de rutina para detectar Helicobacter pylori, enfermedad celíaca o infección crónica por hepatitis B o C no están recomendados. No existen hasta la fecha datos suficientes que demuestren que realizar el diagnóstico de estas enfermedades, y/o el tratamiento de las mismas, mejore el pronóstico o el curso de la urticaria9. Ningún estudio demostró la utilidad de realizar de rutina estudios de alergia, ya que demostraron ser poco costo efectivos4,6. No existe evidencia suficiente que correlacione UC con neoplasias, por lo que no esta recomendado realizar la búsqueda de neoplasias ocultas5.

A pesar de la mayor prevalencia de enfermedades del tejido conectivo en asociación con la UC, la búsqueda de éstas mediante serología específica se desaconseja, a menos que el paciente presente datos sugestivos de enfermedad autoinmune asociada a UC9.

La utilidad de la búsqueda de autoanticuerpos contra Ig E o FcER1 no se puede determinar hasta la fecha. Existen 2 métodos diagnósticos: pruebas in vitro de liberación de histamina en basófilos y la prueba cutánea del suero autólogo. En nuestro medio sólo está disponible la prueba del suero autólogo, que consiste en la inyección intradérmica de suero del propio paciente (50 microlitros) y realizar una lectura a los 30 minutos. El desarrollo de un habón y eritema mayor a 2 mm indican la presencia de autoanti-

Maia Weil y colaboradores cuerpos8. La guía Europea recomienda pruebas in vitro por sobre el test del suero autólogo, ya que critica la falta de estandarización de esta prueba8,9. La principal crítica a ambos métodos es que carecen de valor predictivo, ya que no logran determinar el subgrupo de pacientes que responderá en forma diferencial a los tratamientos2,9.

Existe una herramienta validada para evaluar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, el score de severidad UAS7. Se ha utilizado ampliamente en los ensayos clínicos y las guías europeas recomiendan su uso en la práctica clínica. El score UAS7 evalúa la presencia de habones y prurito con puntaje de 0 a 3 para cada uno.

Este score se realiza diariamente durante 7 días, con dos mediciones diarias (mañana y tarde). El puntaje máximo semanal es de 42 puntos.

6. Respuesta correcta: e.

Los habones pueden ser la manifestación de otras enfermedades inflamatorias con mecanismos fisiopatológicos diferentes, que representan los principales diagnósticos diferenciales. Dentro de este grupo se encuentra la urticaria vasculitis, que se caracteriza por tener lesiones urticariformes de aspecto purpúrico que persisten más de 24 horas, resuelven con cicatriz hiperpigmentada y pueden ser dolorosas. La biopsia de piel está indicada ante la sospecha de urticaria vasculitis, ya que no es posible establecer el diagnóstico teniendo en cuenta solamente las características de las lesiones2,4.

Las dermatitis de contacto, el prurigo, las dermatosis urticariformes del embarazo, la reacción exantemática a drogas, el síndrome de Sweet y el eritema multiforme son los principales diagnósticos diferenciales4.

Las manifestaciones cutáneas de los síndromes hipereosinofílicos, las mastocitosis cutáneas como la urticaria pigmentosa, mastocitomas y la telangiectasia macularis eruptiva perstans pueden remedar lesiones de urticaria. El penfigoide ampollar puede debutar con pápulas o placas urticariformes previo al desarrollo de ampollas. Las reacciones post picadura también pueden presentar lesiones urticariformes.

Los síndromes autoinflamatorios, la crioglobulinemia y algunas vasculitis pueden presentar lesiones que

obligan a descartar urticaria. Ante la presencia de síntomas sistémicos como astenia, artralgias y fiebre deberán considerarse otros diagnósticos4. Otro diagnóstico diferencial es el Síndrome de Schnitzler, que se caracteriza por ser una gamapatía monoclonal tipo Ig M (y raramente Ig G), que se presenta como placas urticariformes no pruriginosas en el rostro, dolor óseo y fiebre intermitente9.

7. Respuesta correcta: d.

La UCE es una condición crónica y generalmente autolimitada, en la cual la gravedad de los síntomas y la naturaleza o magnitud del estímulo, que provocan o perpetúan los síntomas, varían de un paciente a otro5.

En cuanto al abordaje inicial, existen consideraciones básicas y universales para todas las enfermedades alérgicas dependientes de mastocitos: la eliminación (o al menos, la evitación) del desencadenante, el tratamiento farmacológico sintomático, y la inducción de tolerancia5.

La causa desencadenante de la UCE no suele ser identificable y, aunque los síntomas mejoren luego de la eliminación del supuesto desencadenante, es necesaria una prueba de provocación para confirmarlo. Esto es complicado dado que la remisión espontánea de la urticaria es también una posibilidad5. En todos los casos en que se evidencie un desencadenante claro, el diagnóstico deja de ser UCE. Dentro de las causas desencadenantes de urticaria se encuentran los fármacos (sobre todo los AINES), los estímulos físicos (la presión, la radiación UV, etc), los agentes infecciosos (Helicobacter pylori, infecciones bacterianas de vías aéreas superiores) y las enfermedades inflamatorias (gastritis, reflujo gastroesofágico, etc). Tanto para las infecciones como para las enfermedades inflamatorias, su papel como causa desencadenante de la urticaria es difícil de comprobar5.

En cuanto a las restricciones alimentarias, cabe destacar que las alergias a los alimentos mediadas por inmunoglobulina E (IgE) son rara vez causa de la UCE5. Los llamados pseudoalergenos (aquellos que provocan una reacción de hipersensibilidad no mediada por la IgE) pueden desencadenar y/o agravar los brotes de urticaria, y pueden estar presentes en

Score UAS7 para evaluación de actividad en UC Score

Habones

Prurito

0

Ninguno

Ninguno

1

Leves (<20 lesiones /24 hs)

Leve (Presente pero no genera mayor disconfort)

2

Moderados (20-50 lesiones /24 hs)

Moderado (Genera disconfort pero no interfierecon la actividad diaria o el sueño)

3

Severos (>50 lesiones /24 hs o áreas confluentes extensas)

Severo ( Interfiere con la actividad diaria o el sueño)

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► Urticaria crónica espontánea

los alimentos. La recomendación de las guías europeas es evitarlos de la dieta sólo en pacientes con síntomas diarios o casi diarios, aguardando un mínimo de 3 semanas para observar los efectos positivos de dicha restricción5.

La inducción de tolerancia puede ser útil en algunos subtipos de urticaria (urticaria al frío, urticaria colinérgica, urticaria solar). Sin embargo, dura pocos días. Para inducir tolerancia se requiere una exposición diaria a una dosis mínima de un estímulo que a menudo no es aceptada por los pacientes, por ejemplo baños de agua fría5.

8. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) F, d) V, e) V. Muchos de los síntomas de la urticaria están mediados principalmente por las acciones de la histamina sobre los receptores H1 localizados en las células endoteliales (responsables de provocar la roncha o habón) y sobre los nervios sensoriales (responsable del eritema y del prurito). Los antihistamínicos H1 son agonistas inversos con afinidad preferencial para el estado inactivo del receptor de histamina H1 y lo estabilizan en esta conformación, desplazando el equilibrio hacia el estado inactivo5. Por lo tanto, el tratamiento continuo con antihistamínicos H1 es de importancia fundamental en el manejo de la urticaria y se dispone de datos de seguridad para su uso por varios años de forma continua5.

Los antihistamínicos de primera generación (hidroxicina, difenhidramina, clorfeniramina, etc) tienen efectos anticolinérgicos y acciones sedantes sobre el sistema nervioso central (SNC), que duran más de 12 horas, mientras que los efectos antipruriginosos sólo duran entre 4 y 6 horas. Además pueden interferir con el sueño REM, con consecuencias negativas en el aprendizaje y el rendimiento. Por lo tanto, se recomienda no utilizar los antihistamínicos de primera generación, tanto para los adultos como especialmente para los niños5.

Los antihistamínicos de segunda generación no tienen efectos anticolinérgicos y son mínima o nulamente sedantes. La cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, rupatadina y bilastina han sido probados en detalle en la urticaria. Dado su buen perfil de seguridad deben considerarse como la primera línea de tratamiento sintomático para la urticaria. Si el paciente no responde a las dosis estándares, entonces está indicado el aumento de la dosis hasta 4 veces más, en vez de la combinación de distintos antihistamínicos5,10,11. Como señalamos previamente, se recomienda tomarlos de forma continua en la menor dosis necesaria, en vez de ser utilizados a demanda5. Pese a estas recomendaciones, aproximadamente un 30% de los pacientes son resistentes al tratamiento con antihistamínicos12.

9. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) V, d) F, e) V El omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la IgE humana formando un complejo que es incapaz de activar el sistema del complemento, ni se Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (3): 101-107

puede unir a los receptores de IgE4. De manera indirecta disminuye la expresión del receptor de IgE en la membrana de los mastocitos y los basófilos, disminuye la secreción de histamina por parte de estas células y mejora así los síntomas de la UCE12.

El omalizumab ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la UCE en los pacientes refractarios a antihistamínicos, en dosis de entre 150 y 300 mg subcutáneos mensuales, independientemente del nivel sérico de IgE5. Dentro de los efectos adversos reportados se encuentran reacciones cutáneas inespecíficas, angioedema y anafilaxia12. Se indica en los pacientes mayores de 12 años con UCE, sin respuesta al tratamiento con antihistamínicos4,12. De todas maneras, se recomienda esperar entre 1 y 4 semanas de tratamiento antes de rotar a una terapia alternativa, para permitir la plena eficacia de la droga utilizada5.

La ciclosporina A tiene también un efecto inhibidor de la degranulación del mastocito y de la liberación de histamina por parte de los basófilos5. Se utiliza en dosis de entre 3 y 5 mg/kg/día. En un estudio realizado en el Reino Unido que compara la respuesta terapéutica en pacientes con UCE tratados con omalizumab versus ciclosporina A, se concluyó que la primera es más efectiva en lograr el control de los síntomas12.

En cuanto a los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, su efectividad como monoterapia en el tratamiento de la UCE es en general baja, pero mejor para el montelukast en comparación con el resto4,5.

Los corticoides tópicos no son efectivos. Si bien no existen estudios bien diseñados que lo justifiquen, las guías europeas recomiendan utilizar corticoides sistémicos (metilprednisolona en dosis entre 20 y 50 mg/día) durante un máximo de hasta 10 días para las exacerbaciones agudas de los pacientes con UCE4,5.

En cuanto al tratamiento de la UCE con sulfasalazina, metotrexato, interferón, plasmaféresis, fototerapia (agregada al tratamiento antihistamínico durante 1 a 3 meses), y con inmunoglobulina intravenosa (IgIV), sólo existen reportes de casos o ensayos clínicos de baja calidad de evidencia que justifiquen su uso5. Los antagonistas del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) han sido utilizados con éxito en pacientes con urticaria por presión retardada13.

Como la gravedad de la urticaria puede fluctuar, y la remisión espontánea puede ocurrir en cualquier momento, se recomienda evaluar la necesidad de continuar el tratamiento cada 3 a 6 meses5.

Otros tratamientos anteriormente propuestos (ácido tranexámico, cromoglicato de sodio, nifedipina, colchicina y la indometacina) han demostrado ser ineficaces en estudios doble ciego y controlados con placebo. Sin embargo, puede ser necesaria más investigación para subgrupos especiales de pacientes con UCE5.

En cuanto al tratamiento en pacientes pediátricos, embarazadas y durante la lactancia, las guías europeas proponen el mismo algoritmo terapéutico que en la población general5.

Maia Weil y colaboradores

• La UC afecta al 5% de la población y la UCE representa entre el 50 y 75% de los casos.

• Es mas frecuente en mujeres, entre la tercer y sexta década.

• Se manifiesta clínicamente como ronchas o habones evanescentes que duran menos de 24 hs, angioedema o ambos.

• Los mastocitos son las principales células implicadas que, tras activarse a través del receptor de alta afinidad de Ig E (FcER1), liberan histamina, el principal mediador químico. Esto produce la amplificación de la respuesta inflamatoria.

• En la histopatología se evidencia edema dérmico, vasodilatación y un infiltrado linfocitario perivascular, en ausencia de cambios epidérmicos.

• La evaluación inicial debe enfocarse en realizar una historia clínica detallada, interrogar posibles causas asociadas o desencadenantes y realizar una evaluación física completa.

• El tratamiento continuo con antihistamínicos H1 de segunda generación son la primera línea de tratamiento a dosis estándar y la segunda linea a dosis de hasta 4 veces la dosis inicial.

• El omalizumab y la ciclosporina A han demostrado ser muy eficaces en el tratamiento de la UCE en los pacientes refractarios a antihistamínicos.

• En las exacerbaciones agudas se pueden usar corticoides sistémicos por menos de 10 días.

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PubMed: La Biblioteca presta el servicio de búsqueda bibliográfica a través de PubMed, sustentado en la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los E.E.U.U. Mediante dicho sistema se puede acceder al instante a la casi totalidad de la literatura médica mundial, incluyendo la referencia bibliográfica, resumen y otros datos de interés de cada publicación, contando con la posibilidad de acceder a artículos completos de aquellas revistas que permitan el ingreso sin cargo.

Bibliografía no comprendida en PubMed: Para aquella bibliografía no comprendida en PubMed, fundamentalmente la de habla hispana, la Biblioteca cuenta con una base de datos propia que incluye toda la literatura argentina desde el año 1951 y la bibliografía iberolatinoamericana desde el año 1989, de aquellas publicaciones existentes en nuestra biblioteca. A la fecha cuenta con más de 27.000 referencias.

Búsquedas: Las búsquedas pueden solicitarse por teléfono o por correo electrónico, o bien personalmente dentro de los horarios de biblioteca. El resultado de la búsqueda puede ser enviado también por correo electrónico.

Artículos completos: La biblioteca puede suministrar copias de los artículos completos de las revistas mencionadas más abajo.

Dichos artículos pueden ser enviados por correo electrónico, en el caso de que estén disponibles on-line, o bien mediante fotocopias. Los costos de los artículos, incluyendo los gastos de envío, pueden ser abonados mediante tarjeta de crédito (VISA o Mastercard).

Principales revistas dermatológicas que se reciben en la Biblioteca de Archivos Argentinos de Dermatología: Acta Dermato-Venereológica Actas Dermosifiliográficas Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas American Journal of Clinical Dermatology American Journal of Dermatopathology Anais Brasileiros de Dermatología Annales de Dermatologie et Venereologie Annali Italiani di Dermatologia Clinica e Sperimentale Archives of Dermatology Archivos Argentinos de Dermatología British Journal of Dermatology Contact Dermatitis Dermatología Argentina Dermatología Pediátrica Latinoamericana Dermatologic Surgery European Journal of Dermatology Folia Dermatológica de Perú

Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia International Journal of Dermatology International Journal of STD & AIDS Journal of Applied Cosmetology Journal of Dermatology (Tokyo) Journal of Investigative Dermatology Journal of the American Academy of Dermatology Medicina Cutánea ILA Monografías de Dermatología Pediatric Dermatology Revista Argentina de Dermatología Revista de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica Revista Chilena de Dermatología Revista Iberoamericana de Micología Seminars in Cutaneous Medicine & Surgery

Av. de Mayo 1190. Piso 2. Ofic. 021 - 1085 - Buenos Aires Tel/Fax: 4115-8697/8681 E-mail: info@archivosdermato.org.ar Horario de atención: lunes a viernes de 12 a 19 horas.