ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Mayo / Junio 2013 - Volumen 63 - Nº 3
Ź 3DWRORJtDV GHUPDWROyJLFDV HQ SDFLHQWHV WUDVSODQWDGRV UHQDOHV Ź 6tQGURPH GH 5HHG Ź (ODVWRVLV SHUIRUDQWH VHUSLJLQRVD VHFXQGDULD D WUDWDPLHQWR FRQ ' SHQLFLODPLQD Ź 3LRGHUPD JDQJUHQRVR HQ PDPD GHUHFKD \ PLHPEUR LQIHULRU KRPRODWHUDO Ź *UDQXORPD DQXODU JHQHUDOL]DGR FRQ UHVSXHVWD D GDSVRQD Ź 3LWLULDVLV URVDGD GH *LEHUW DWtSLFD UHFLGLYDQWH Ź 9LDMDQGR SRU HO PXQGR GH OD *HQpWLFD Enfermedad de Darier sin antecedentes familiares Ź +DJD VX GLDJQyVWLFR Nódulo doloroso en miembro inferior Ź )RUXP GH UHVLGHQWHV Epidermodisplasia verruciforme Enfermedad de Darier: pápulas querátosicas en áreas seborreicas; acantólisis y hendiduras suprabasales con disqueratosis y formación de cuerpos redondos.
www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355
FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología
Sumario ► Trabajos originales
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Patologías dermatológicas en pacientes trasplantados renales M.M. Cano, G. Ponssa, V. Gallerano, C. Martínez, Susana Gómez Zanni y Susana Pereyra
|90
|99
Pioderma gangrenoso en mama derecha y miembro inferior homolateral
Granuloma anular generalizado: reporte de un caso clínico en respuesta a la dapsona G. Rosti, J. Araujo, M. Dermergasso, M.J. Fernández Salafia, R. Chapo, M. Mortera, L. Cassiraga y A. Merli
N.Rearte, M.F. Guillamondegui, M. Sciarretta, J.E. Brusco, P. Martínez Chabbert, L.V. Rodríguez y J. Zoppi
|108
Pitiriasis rosada de Gibert atípica recidivante C.F. Greco, A. Acevedo y A.J. Lavieri
►
Viajando por el mundo de la genética
Summary Original articles
►
|85
Skin diseases in kidney transplant recipients M.M. Cano, G. Ponssa, V. Gallerano, C. Martínez, Susana Gómez Zanni and Susana Pereyra
|90
|99
N.Rearte, M.F. Guillamondegui,M. Sciarretta, J.E. Brusco, P. Martínez Chabbert, L.V. Rodríguez and J. Zoppi
Mire…Piense y Haga su diagnóstico
|116
Nódulo doloroso en miembro inferior M. Mena, D. De León Castro, A.M. Vaccarezza, L. Gagliardi, E.O. Formentini y A.E. Bonafé
►
Forum de residentes
|118
Epidermodisplasia verruciforme M. Noguera, V. Lombardi y M.M. Rossi
|111
M.I. Moreno, O. Peralta and R. Cosentini
|103
Generalized granuloma annulare: case report in response to dapsone G. Rosti, J. Araujo, M. Dermergasso, M.J. Fernández Salafia, R. Chapo, M. Mortera, L. Cassiraga and A. Merli
S.V. Palacios, M.L. Ivanov and M.A. Verea
Elastosis perforans secondary to treatment with d-penicillamine
►
May / June 2013 | Volume 63 | Number 3
Pyoderma gangrenosum in right breast and homolateral leg
Reed syndrome. Two case report and brief update
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Enfermedad de Darier: a propósito de un caso sin antecedentes familiares M.T. Reyes, M.Valdez, H.J. Kim, M. Morichelli, A. Rodríguez Cabral, M.E. Manzur e I. Calb
|103
Síndrome de Reed. A propósito de dos casos y breve actualización del tema
Elastosis perforante serpiginosa secundaria a tratamiento con Dpenicilamina
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M.I. Moreno, O. Peralta y R. Cosentini
S.V. Palacios, M.L. Ivanov y M.A. Verea
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Mayo / Junio 2013 | Volumen 63 | Número 3
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►
M.T. Reyes, M.Valdez, H.J. Kim, M. Morichelli, A. Rodríguez Cabral, M.E. Manzur and I. Calb
►
What´s your diagnosis?
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Painful nodule in lower limb M. Mena, D. De León Castro, A.M. Vaccarezza, L. Gagliardi, E.O. Formentini A and A.E. Bonafé
Recurrent atypical pityriasis rosea C.F. Greco, A. Acevedo and A.J. Lavieri
Travelling through the genetic world
Darier´s disease: a case report with no family background
►
Residents’ Forum
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Epidermodysplasia verruciformis Mónica Noguera, Vanina Lombardi and María Marta Rossi
Editor Andrés Politi Editor asociado Patricia Della Giovanna Editores asistentes José Sebastián Fagre Paola Stefano Ana Tettamanti Secretario de redacción Gilberto González Rescigno Asociación Civil (Resol. 313/82) Presidente Dr. Adrián M. Pierini Secretario Dr. Norberto Grinspan Bozza Vocales titulares Gilberto González Rescigno Comisión revisora de cuentas Dr. Augusto M. Casalá Dr. Sergio G. Stringa Socios activos Prof. Dr. Hugo N. Cabrera Dr. Ignacio Calb Dr. León Jaimovich Dr. Andrés Politi
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Reglamento de publicaciones Archivos Argentinos de DermatologĂa publica artĂculos sobre clĂnica, investigaciĂłn, terapĂŠutica e historia dermatolĂłgica, en castellano, de autores argentinos o extranjeros, desde 1951. Sus capĂtulos habituales comprenden: r BSUĂŽDVMPT PSJHJOBMFT de extensiĂłn variable. r OPUBT DMĂŽOJDBT mĂĄs breves que las anteriores, donde se refieran experiencias clĂnico-terapĂŠuticas de los autores. r BDUVBMJ[BDJPOFT Z NPOPHSBGĂŽBT de extensiĂłn variable. r 4FDDJPOFT FTQFDJBMFT a. CirugĂa dermatolĂłgica b. InmunodermatologĂa c. OncologĂa dermatolĂłgica d. TerapĂŠutica e. DermatologĂa pediĂĄtrica f. Haga su diagnĂłstico g. Forum de residentes r DPNFOUBSJPT EF MJCSPT o tesis enviados por sus autores o editores a la Biblioteca. r DBSUBT EF MFDUPSFT referentes a artĂculos aparecidos recientemente en Archivos o enunciando opiniones personales o experiencias que no justifiquen una publicaciĂłn extensa. Los trabajos serĂĄn aceptados para su publicaciĂłn con la condiciĂłn de que su contenido, en todo o en parte, no haya sido publicado previamente ni lo sea con posterioridad en otra revista, excepto si lo fue como resumen o con la expresa aprobaciĂłn del Editor. Todos los trabajos sometidos a publicaciĂłn serĂĄn enviados al Editor, Av. de Mayo 1190, Piso 2, Ofic. 021 (1085) Buenos Aires, y una vez aceptados pasan a ser propiedad de Archivos Argentinos
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Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. AgrĂŠguese a continuaciĂłn las QBMBCSBT DMBWFT RVF BZVEFO B DMBTJĂ DBS FM BSUĂŽDVMP Los artĂculos originales deberĂĄn, en lo posible, seguir el siguiente ordenamiento: introducciĂłn y objetivos, material y mĂŠtodos, resultados, discusiĂłn, agradecimientos bibliografĂa, cuadros y grĂĄficos, y texto de las ilustraciones. -PT BSUĂŽDVMPT QBSB MB 4FDDJĂ“O i.JSF 1JFOTF Z )BHB TV EJBHOĂ“TUJDPu deberĂĄn contener la descripciĂłn del caso clĂnico y luego el Comentario, haciendo hincapiĂŠ en los diagnĂłsticos diferenciales. No podrĂĄn incluir mĂĄs de tres fotografĂas. DeberĂĄn figurar sĂłlo los autores que hayan participado directamente en el estudio del caso. Las referencias no deben superar el nĂşmero de 10. *MVTUSBDJPOFT el nĂşmero de ellas se limitarĂĄ a las estrictamente necesarias a la Ăndole del trabajo, evitĂĄndose aquellas que no sean de autĂŠntico interĂŠs. Las que superen el nĂşmero de 6 correrĂĄn por cuenta de los autores. Se enumerarĂĄn correlativamente. DeberĂĄn enviarse en formato JPG o Illustrator. No deben estar incluidas dentro del texto en Word, sino en archivos separados. Las tablas se numerarĂĄn con nĂşmeros romanos, evitĂĄndose datos innecesarios. "CSFWJBUVSBT Z TĂŽNCPMPT utilizar sĂłlo las de empleo comĂşn. Las unidades de medida se expresarĂĄn siguiendo el Sistema MĂŠtrico Decimal. Si se emplean abreviaturas no comunes, al usarlas por primera vez se las explicarĂĄ. No deben utilizarse abreviaturas en el resumen. 3FGFSFODJBT CJCMJPHSĂƒĂ DBT se limitarĂĄn a las especialmente relacionadas con el tema del trabajo. Se numerarĂĄn consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se detallarĂĄn en hoja aparte, indicando los nombres de todos los autores, el tĂtulo del trabajo completo en su idioma original, la abreviatura adoptada por la revista citada segĂşn el Index Medicus, y la primera y Ăşltima pĂĄgina del trabajo mencionado. La abreviatura adoptada por Archivos Argentinos de DermatologĂa es Arch. Argent. Dermatol. &KFNQMPT a. artĂculos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pĂĄg. 229. c. capĂtulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pĂĄg. 305. Debe evitarse el empleo de notas al pie de las pĂĄginas. Las notas clĂnicas tendrĂĄn hasta cinco citas bibliogrĂĄficas seleccionadas.
BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”
Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica
Trabajos originales
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Patologías dermatológicas en pacientes trasplantados renales María Mercedes Cano1, Gustavo Ponssa2, Verónica Gallerano2, Carina Martínez3, Susana Gómez Zanni1 y Susana Pereyra4
RESUMEN Los pacientes trasplantados renales muestran un riesgo aumentado de presentar patologías cutáneas, principalmente por la terapia inmunosupresora. Objetivo: determinar incidencia y prevalencia de patologías dermatológicas en pacientes trasplantados. Materiales y métodos: estudio prospectivo, observacional, realizado en el servicio de dermatología del Hospital Córdoba, desde abril del 2009 hasta diciembre de 2010 (20 meses de estudio). Se clasificaron las patologías encontradas en infecciosas, tumorales, inflamatorias y misceláneas. Resultados: patologías infecciosas (59%) siendo más frecuente las patologías de origen viral. Patologías tumorales (21%) con mayor incidencia de carcinoma espinocelular. Patología inflamatoria (13%) y misceláneas (7%). Comentarios: los porcentajes encontrados en nuestra serie de pacientes son similares a los estudios anteriores. Palabras clave: trasplante, renal, inmunosupresión, tumor, infecciones
ABSTRACT Skin diseases in kidney transplant recipients Renal transplant patients show an increased risk of skin diseases, mainly due to immunosuppressive therapy. Aim: to determine incidence and prevalence of dermatological diseases in transplant patients. Materials and methods: prospective, observational study conducted at the Dermatology Department of Hospital Córdoba, from April 2009 through December 2010 (20 months of study). Pathologies were classified into infectious diseases, tumor, inflammatory and miscellaneous Results: infectious diseases (59%) being most common viral diseases. Tumor pathologies (21%) with increased incidence of squamous cell carcinoma. Inflammatory disease (13%) and miscellaneous (7%). Comments: the percentages found in our series of patients are similar to those published in previous studies. Key words: transplantation, kidney, immunosuppression, tumor, infections
Ź INTRODUCCIÓN Los pacientes trasplantados renales muestran un riesgo aumentado de presentar patologías cutáneas, principalmente por la terapia inmunosupresora, a la que se le suman otros factores de riesgo establecidos, como la exposición solar, duración del tratamiento inmunosupresor, edad en el momento del trasplante e infección por virus de
papiloma humano (HPV)1. El aumento en los últimos años del número de trasplantes y el prolongamiento de la supervivencia de los receptores de los mismos, ha condicionado que el conjunto de pacientes con riesgo de desarrollar este tipo de complicaciones crezca día a día. La dermatología ha sido una de las especialidades más consultadas por las complicaciones cutáneas desarrolla-
Médicas dermatólogas Médicos de planta del servicio de dermatología 3 Concurrente de dermatología 4 Jefa del servicio de dermatología Servicio de Dermatología del Hospital Córdoba 1 2
Recibido: 16-7-2012. Aceptado para publicación: 28-2-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 85-89, 2013
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Trabajos originales
Ź Patologías dermatológicas en pacientes trasplantados renales
das, entre ellas: infecciones, lesiones premalignas y neoplasias cutáneas. El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia y prevalencia de patologías dermatológicas en pacientes trasplantados renales en el Servicio de Dermatología del Hospital Córdoba, y compararlas con las encontradas en la bibliografía mundial. Asimismo subdividir las patologías encontradas en infecciosas, tumorales, inflamatorias y misceláneas; tal como se expresan en la bibliografía consultada.
CICLOSPORINA + MICOFENOLATO + MEPREDNISONA TACROLIMUS + MICOFENOLATO + MEPREDNISONA RAPAMUNE + MEPREDNISONA TACROLIMUS + AZATIOPRINA + MEPREDNISONA CICLOSPORINA + EVEROLIMUS
Gráfico I. Tratamiento unmunosupresor
Ź MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo, observacional, prospectivo. Se evaluaron pacientes trasplantados renales en Servicio de Nefrología del Hospital Córdoba, mayores de 16 años, ambulatorios o internados, y derivados a Servicio de Dermatología (en caso de existir lesiones sospechosas susceptibles de ser evaluados por un dermatólogo), desde 1 de abril del año 2009 hasta 1 de diciembre de 2010 (20 meses). Se completó una planilla por cada paciente evaluado en la que se incluyeron los siguientes datos: edad, sexo, procedencia, año de trasplante, patología renal de base, tipo de donante, medicación actual, y patologías asociadas. Se realizó un examen dermatológico completo, subdividiendo las patologías en infecciosas, tumorales (benignas, premalignas y malignas), inflamatorias y misceláneas. Además, se realizó biopsia y estudio microbiológico (bacteriológico y micológico) en casos necesarios.
Ź RESULTADOS Se incluyeron 43 pacientes, 24 correspondientes a sexo masculino (60%) y 18 a sexo femenino (40%). La edad media al momento de la consulta fue de 37.8 años (rango 16-72). Los esquemas terapéuticos inmunosupresores utilizados en el momento de la revisión fueron: ciclosporina más micofenolato más meprednisona en 54% de los pacientes; tacrolimus más micofenolato más meprednisona (31%); sirolimus más meprednisona (8%); tacrolimus más azatioprina más meprednisona (5%) y ciclosporina más everolimus (2%) (Gráfico1). Se diagnosticaron 61 lesiones dermatológicas, distribuidas de la siguiente forma: 1-infecciosas (36 lesiones) 59 %; 2-tumorales benignas, premalignas y malignas (13 lesiones) 21%; 3-inflamatorias (8 lesiones) 13%; 4-misceláneas (4 lesiones) 7% (Gráfico 2). t Dentro de las enfermedades infecciosas (59%) las más frecuentes fueron las de origen viral; primero las producidas por HPV (virus de papiloma humano) con siete (7) pacientes con verrugas vulgares y tres (3) con condilomas acuminados; comprendieron el 25% de nuestros pacientes. Las producidas por herpes simple incluyeron a cuatro
INFECCIOSAS 59% TUMORAL 21% INFLAMATORIA 13% MISCELÁNEAS 7%
Gráfico II. Tipos de enfermedad
(4) pacientes (10%) y dos casos de moluscos contagiosos (5%). En orden de frecuencia le siguieron las lesiones de origen bacteriano con seis (6) casos de foliculitis bacteriana, dos (2) de impétigo, uno (1) de celulitis y uno (1) de forúnculo. Por último se presentaron las micosis con cuatro (4) pacientes con pitiriasis versicolor, tres (3) dermatoficias, tres (3) con onicomicosis y uno (1) con mucormicosis (Tabla 1). t La patología tumoral ocupo el segundo lugar (21%) con cuatro (4) pacientes con carcinomas espinocelulares, cuatro (4) con queratosis actínicas, un (1) paciente con sarcoma de Kaposi, (se estudió concomitancia de herpes virus 8 siendo éste positivo), un (1) caso de papulosis bowenoide, un (1) nevo azul, un (1) pilomatrixoma y un (1) caso de poroqueratosis actínica diseminada (Tabla 2). t La enfermedades de origen inflamatorio (13%) incluyeron cinco (5) pacientes con acné y/o reacciones acneiformes y tres (3) casos de eccema (Tabla 3). t Dentro de las manifestaciones misceláneas (7%) dos (2) pacientes consultaron por alopecia difusa, uno (1) por farmacodermia y uno (1) paciente por presentar líneas de Beau en uñas de maños (Tabla 4).
María Mercedes Cano y colaboradores
Tabla 1. Distribución de patologías infecciosas Infecciosas
Casos
Verrugas vulgares
7
Condilomas acuminados
3
Moluscos contagiosos
2
Herpes simple
4
Foliculitis bacteriana
6
Impétigo
2
Pitiriasis versicolor
4
Dermatoficias
3
Onicomicosis
4
Mucormicosis
1
Histoplasmosis
1
Fig. 1: Ampolla tensa de contenido hemorrágica, rodeada de halo eritematoso, muy dolorosa, correspondiente a mucormicosis.
Tabla 2. Distribución de patologías tumorales Tumorales
Casos
Queratoacantomas
1
Carcinomas espinocelulares
4
Queratosis actinicas
4
Sarcoma de Kaposi
1
Papulosis bowenoide
1
Nevo azul
1
Pilomatrixoma
1
Poroqueratosis actínica diseminada
1
Tabla 3. Distribución de patologías inflamatorias Inflamatorias
Fig. 2: Verrugas múltiples.
Casos
Acné y reacciones acneiformes
5
Eccema
3
Tabla 4. Distribución de patologías misceláneas Misceláneas
Casos
Alopecia
2
Farmacodermia
1
Líneas de Beau
1
Fig. 3: Ulceras múltiples en lengua por histoplasmosis.
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Trabajos originales
Ź Patologías dermatológicas en pacientes trasplantados renales
Ź DISCUSIÓN Los primeros trasplantes de riñón fueron hechos en Boston y Paris en el año 1954, entre gemelos idénticos para evitar el rechazo. En 1964 se realiza por primera vez el trasplante de donante cadavérico, y se instaura tratamiento rutinario para prevenir el rechazo agudo del órgano. En aquel entonces se encontró con que el riñón era el órgano más fácil de trasplantar ya que la prueba de compatibilidad era sencilla de realizar, el órgano era relativamente fácil de extirpar e implantar, los donantes vivos podían ser usados y, en el caso de fallo renal, se disponía de diálisis desde el año 1940. En la actualidad, alrededor de la mitad de los trasplantes de riñón son de donantes vivos, y ya que los medicamentos para prevenir el rechazo son muy efectivos, los donantes no necesitan ser genéticamente similares al receptor. Los fármacos usados para suprimir el sistema inmune y evitar el rechazo son múltiples, entre los que se encuentran: tacrolimus, micofenolato, prednisona, ciclosporina, azatioprina, rapamicina. Estudios recientes han indicado que el trasplante de riñón es un procedimiento efectivo para prolongar la vida2. El paciente vivirá entre 10 a 15 años más con un trasplante renal que permaneciendo en diálisis. Es común la presencia de lesiones dermatológicas en pacientes trasplantados. La explicación patogenética más lógica, se relaciona principalmente con la inmunosupresión crónica, también encontrada en importantes trabajos previos a nivel nacional como el de Coll y colaboradores3. En menor grado, influyen la exposición a la radiación ultravioleta (RUV), el tipo de piel y la edad. En nuestra serie de pacientes las complicaciones más frecuentes fueron las de carácter infeccioso (59%), y dentro de las mismas las de origen viral por HPV, siendo en su mayoría múltiples y localizadas en áreas expuestas. Estudios anteriores reportaron que las lesiones por HPV en pacientes inmunosuprimidos tendrían un riesgo aumentado a desarrollar cáncer de piel no melanoma4, además de ser más difícil de responder a la terapéutica en relación con casos no trasplantados (más resistentes a la criocirugía,
ácidos tópicos y podofilino). Boyle y cols. presentaron una incidencia de verrugas del 24%5, Pimentel y cols. del 23%6, lo que semeja a nuestra incidencia del 25%. Dentro de la patología de causa viral observamos 4 pacientes con diagnóstico de herpes simple, con un paciente con herpes generalizado. Todos fueron tratados con aciclovir vía oral con buena evolución. En frecuencia le siguieron las patologías tumorales con 21% de lesiones, de las cuales cuatro pacientes presentaron carcinoma espinocelular, todos en áreas expuestas, y no observamos ningún carcinoma basocelular. Esto concuerda con la literatura, ya que en los pacientes trasplantados el carcinoma espinocelular es más frecuente, a diferencia de los pacientes inmunocompetentes en los que son más frecuentes el carcinoma basocelular. Webb y cols. encontraron que la incidencia de carcinoma escamoso aumenta de forma exponencial al aumentar los años de inmunosupresión; mientras que la incidencia de carcinoma basocelular, aunque también crece, lo hace en progresión lineal7. Cabe destacar que dos de estos pacientes (50%) estaban utilizando el esquema inmunosupresor con azatioprina, existiendo evidencia que este fármaco aumenta el riesgo de carcinoma espinocelular postrasplante8. Encontramos un caso de sarcoma de Kaposi iatrogénico con múltiples lesiones en cuero cabelludo, tronco y miembros superiores que resolvió al realizar un cambio en el esquema inmunosupresor, como es de esperar en estos pacientes. El sarcoma de Kaposi en pacientes trasplantados es 400-500 veces superior a la población general9. A modo esquemático realizamos un cuadro comparativo con lo encontrado en la bibliografía mundial, comparando los porcentajes de patología infecciosa y tumoral, siendo éstas las características más importantes a destacar en pacientes inmunosuprimidos 6,10-12 (Gráfico 3). Es de destacar el valor de la consulta en el periodo pretrasplante para una explicación detallada del valor de la fotoprotección, así como para realizar un adecuado examen de toda la superficie cutánea, incluyendo genitales y mucosas; y así lograr una atención integral de estos pacientes en virtud de mejorar su calidad de vida.
Grafico 3. Comparación con estudios anteriores Cano y col
Pimentel y col
Sandoval y col
Garay y col
Sibel y col
N pacientes
43
63
91
62
111
Meses de estudio
20
12
15
21
24
Lugar
Córdoba
Barcelona
Santiago de Chile
Córdoba
Izmir
% patologías infecciosas
59%
31%
62%
65%
66%
% patologías tumorales
21%
33%
16%
22%
10%
María Mercedes Cano y colaboradores
Ź BIBLIOGRAFÍA 1.
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Trabajos originales
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Síndrome de Reed A propósito de dos casos y breve actualización del tema Silvia Verónica Palacios1, Mara Lorena Ivanov2 y María Alejandra Verea3
RESUMEN Los leiomiomas son tumores benignos del músculo liso descriptos por primera vez por Virchow en 1854. Los leiomiomas cutáneos se dividen en: de los músculos piloerectores o piloleiomiomas; de músculo liso de piel genital o leiomioma genital; y del músculo liso vascular o angioleiomioma. La variante más frecuente de leiomioma es el piloleiomioma, los cuales se pueden dividir en solitarios o múltiples. El 80% de los pacientes presenta leiomiomas múltiples que generalmente aparecen entre la segunda y tercera década de la vida y luego decrecen con la edad. Cuando se asocia a leiomiomas uterinos constituye el denominado Síndrome de Reed. A continuación presentamos dos casos clínicos de leiomiomatosis cutis et uteri (Síndrome de Reed) y realizamos una revisión bibliográfica del tema. Palabras clave: Síndrome de Reed, piloleiomioma, leiomioma, miomas uterinos
ABSTRACT Reed syndrome. Two case report and brief update Leiomyomas are benign smooth muscle tumors first described by Virchow in 1854. Cutaneous leiomyoma are divided into the piloerector muscles or piloleiomyomas, smooth muscle of genital skin or genital leiomyoma, and vascular smooth muscle or angioleiomyoma. The most frequent subset of leiomyoma is piloleiomyoma, which can be divided into single or multiple. 80% of patients have multiple leiomyomas which usually appear between the second and third decades of life and then decreases with age. When is associated with uterine leiomyomas is called Reed syndrome. We present two cases of leiomyomatosis cutis et uteri (Reed syndrome) and a literature review is performed. Key words: Reed syndrome, piloleiomyoma, leiomyoma, uterine myomas
Ź INTRODUCCIÓN
Ź CASOS CLÍNICOS
Los leiomiomas son neoplasias benignas de fibras musculares lisas descriptas originalmente por Virchow en 1954. Existen 3 variantes de leiomiomas cutáneos que por orden de frecuencia son: piloleiomioma, angioleiomioma y leiomioma genital. Presentamos a continuación dos casos clínicos en los cuales, a partir de la presentación cutánea de los leiomiomas, se llega al diagnostico de miomas uterinos (Síndrome de Reed).
Caso 1: Sexo femenino, 52 años Motivo de consulta: lesiones localizadas en muslo derecho y miembros superiores. Antecedentes personales: sin antecedentes relevantes. Antecedentes familiares: abuelo materno, madre, hermano y tres hijos con mismas lesiones. Enfermedad actual: lesiones papulosas en muslo derecho
Médica jefe de residente de Dermatología Médica del Servicio de Dermatología 3 Jefe de Servicio de Dermatología HIEA y C San Juan de Dios de La Plata 1 2
Recibido: 17-9-2009. Aceptado para publicación: 19-2-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 90-94, 2013
Silvia Verónica Palacios y colaboradores desde la adolescencia, y lesiones similares en miembros superiores de aparición posterior. Refiere prurito y dolor localizado en las mismas, sumado a cambios de tamaño y de coloración. Examen físico: en cara anterior de muslo derecho presenta múltiples lesiones pápulo-nodulares, hemisféricas, de 0,5 a 0,8 cm de diámetro, eritemato-violáceas a pardas, de bordes netos y consistencia duro-elásticas (Fig. 1). En miembros superiores similares lesiones color piel con disposición aislada unas de otras (Fig. 2). Exámenes complementarios: laboratorio completo (sangre y orina): perfil lipídico alterado, resto dentro de parámetros normales. Ecografía ginecológica: útero en AVF de aspecto fibromatoso con dos núcleos en pared anterior de 23mm de diámetro, y otro en pared posterior de 46 mm de diámetro. Endometrio de 2mm. DL 12 mm DAP 50mm DT 60mm. Sin patología anexial. Ecografía abdomino-renal: normal. Biopsia de piel: proliferación de células musculares típicas a nivel de dermis media dispuestas en fascículos entrelazados entre sí con colágenos dérmico interpuesto entre los mismos. Dicha proliferación es no encapsulada y de límites imprecisos, respeta dermis papilar y no se evidencian cambios epidérmicos. Diagnóstico histopatológico: piloleiomiomas (Fig. 5). Caso 2 Sexo femenino, 60 años Motivo de consulta: lesiones papulares pruriginosas. Antecedentes personales: histerectomía por miomatosis uterina, osteoporosis. Enfermedad actual: micropápulas y escoriaciones en abdomen y antebrazos, pruriginosas, sin epidemiologia para
Fig.1: piloleiomiomas en muslo derecho.
Fig. 2: piloleiomioma en brazo derecho.
escabiosis, sumado a lesiones pápulo-nodulares en miembros superiores, algunas color piel normal y otras pardas, de aproximadamente 25 años de evolución. Examen físico: en abdomen, cara externa de pierna derecha, zona escapular derecha y antebrazo izquierdo presenta lesiones papulares “molestas”, color piel algunas, y otras levemente ocre (Figs. 3 y 4). Exámenes complementarios: laboratorio completo: dentro de parámetros normales. Ecografía abdomino-renal: normal. Biopsia de piel: compatible con piloleiomiomas.
Fig. 3: piloleiomiomas en antebrazo.
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Trabajos originales
Ź Síndrome de Reed
Fig. 4: piloleiomiomas en abdomen.
Fig. 5: Piloleiomiomas: células fusiformes de citoplasma eosinófilo y núcleos alargados que se distribuyen en haces (HE×20).
Ź COMENTARIOS Los piloleiomiomas son la variedad cutánea más frecuente de leiomioma. Generalmente se presenta entre la segunda y tercera década de las vida en forma de lesiones múltiples o de tipo solitario en personas de mayor edad. Han sido descriptos en ambos sexos con marcado predominio en el sexo femenino1. Existen tres variantes de leiomioma cutáneo que en orden de frecuencia son: piloleiomioma, que se desarrolla a partir del músculo piloerector; angioleiomioma, originado a partir de la capa media muscular de los vasos sanguíneos; y leiomioma genital, dartoico o mamilar, desarrollado a partir del músculo dartos, en el escroto, labios mayores, pene, pezones o areolas mamarias2,3. Los piloleiomiomas se pueden hallar como lesiones solitarias o múltiples. Esta última presentación se observa en el 80% de los casos y se denomina leiomiomatosis.
Clínicamente se pueden presentar como lesiones papulo-nodulares únicas de 0,5 a 2 cm de diámetro, de ubicación subcutánea, no adheridas a planos profundos, eritematosas, levemente parduzcas o color piel normal y de consistencia firme; o más comúnmente en forma de lesiones múltiples, con idénticas características morfológicas que las anteriores, agrupadas en forma lineal, arciforme, irregular o zosteriforme1,2,3. Las áreas afectadas corresponden a miembros superiores e inferiores, en especial muslos, y tronco; aunque puede afectar cabeza y cuello. La mayoría de los pacientes manifiestan dolor descripto como sensación de pinchazo o pellizco de diferente intensidad, que puede desencadenarse de manera espontánea y ante diversos estímulos como presión, variaciones de temperatura, en especial frío, stress emocional, en ocasiones de intensidad tal que se acompaña de sintomatología vegetativa4. Se ha atribuido el dolor a varias causas donde las más aceptadas corresponden a compresión de fibras nerviosas y a la contracción de músculo liso piloerector. En el año 1958 Kloepfer describe la historia de una familia que presentaba 3 miembros afectados con piloleiomiomas. Se planteó entonces la posibilidad de un patrón de herencia autosómica dominante 5,6. La primera publicación que habla de la asociación entre leiomiomas cutáneos y miomas uterinos fue de 1954, pero su expresión en varios miembros de una misma familia fue descripta por Reed en 1973. La incidencia familiar llevó a diversos autores a sugerir un patrón autosómico dominante de penetrancia incompleta que se manifiesta habitualmente en el adulto joven7,8. Se han citado numerosas patologías asociadas a los piloleiomiomas, tales como: dermatitis herpetiforme, MEN I, eritrocitosis, anomalías cerebrales y de peñasco, y hasta leiomiomas de otras localizaciones viscerales. La simultaneidad de piloleiomiomas cutáneos múltiples o solitarios con miomas uterinos (Síndrome de Reed) es la asociación más frecuentemente encontrada. Se debe tener en cuenta que el tumor muscular uterino asociado puede corresponder igualmente a un sarcoma7-10. Desde el punto de vista genético es importante remarcar la existencia de la leiomiomatosis hereditaria asociada a carcinoma de células renales (HLRCC). La HLRCC es un síndrome descrito en 2001, cuya incidencia real se desconoce. Un 76% de las personas con HLRCC van a desarrollar leiomiomas. Las mujeres con HLRCC desarrollan leiomiomas uterinos (100%) o, menos comúnmente, leiomiosarcoma. Las personas con HLRCC también tienen un riesgo del 20% de desarrollo de carcinoma papilar renal tipo 2. Las mujeres en estas familias también deben someterse a las pruebas de estudio ginecológico ya que los leiomiomas uterinos suelen ser sintomáticos y dan lugar a histerectomías precoces (edad media 30 años). El gen asociado con HLRCC se llama FH (fumarato hidratasa)11. El gen relacionado con la forma múltiple está localizado en la región 1q42.3-q43, y la presencia de leiomiomas múltiples
Silvia VerĂłnica Palacios y colaboradores asociado con miomas uterinos (sĂndrome de Reed) estĂĄ relacionado con la mutaciĂłn de un gen n supresor en el cromosoma 7q22, gen que codifica la fumarato hidratasa. Esta enzima participa en el ciclo de Krebs convirtiendo al fumarato en malato. Se ha documentado que esta mutaciĂłn en el 55 a 83% ocasiona leiomiomas uterinos y en un 1 a 2% de los casos tambiĂŠn se relaciona con el sĂndrome carcinoma de cĂŠlulas renales y leiomiomatosis. Estos hallazgos obligan al dermatĂłlogo a descartar patologĂa uterina y renal en dichos pacientes (Cuadro 1). Desde el punto de vista histopatolĂłgico los piloleiomiomas corresponden a lesiones mal delimitadas en general y no encapsuladas que infiltran la dermis superficial, constituidos por fascĂculos entrelazados con distribuciĂłn al azar. La cĂŠlula neoplĂĄsica presenta en corte longitudinal, nĂşcleo alargado con extremos romos y citoplasma claro. Las tinciones de tricrĂłmico de Masson y hematoxilina-fosfotĂşngstica ponen de manifiesto dichas fibras neoplĂĄsicas. En general el nĂşmero de mitosis es bajo. Se pueden utilizar estudios inmunohistoquĂmicos donde las cĂŠlulas de los piloleiomiomas muestran positividad para desmina, actina muscular especifica y actina alfa de mĂşs-
culo liso10. No se han descripto involuciones espontĂĄneas y no existe referencia clara sobre malignizaciĂłn, aunque sĂ es de importancia aclarar que el mioma uterino asociado puede corresponder a un sarcoma, y que el pronĂłstico estarĂa principalmente ligado a la existencia o ausencia de patologĂa tumoral asociada, en especial renal12. El diagnĂłstico diferencial incluye tumores dolorosos: espiradenoma ecrino, angiolipoma, tumor glĂłmico; y tumores indoloros: fibromas cutĂĄneos, neurofibromas, queloides, quistes sebĂĄceos mĂşltiples, granulomas a cuerpo extraĂąo, angiofibromas e histiocitomas eruptivos. El tratamiento es sintomĂĄtico dirigido a tratamiento del dolor. En caso de escasas lesiones es quirĂşrgico. En aquellos pacientes que presentan mĂşltiples lesiones se pueden utilizar: fenoxibenzamina+nifedipina; nitroglicerina vĂa oral, fenoxibenzamina, amitriptilina+etaverina y gabapentin. Ninguna medicaciĂłn ha demostrado una marcada respuesta5-8. Dentro de la terapĂŠutica quirĂşrgica se destaca el lĂĄser de CO2. Se ha experimentado con crioterapia, electrocirugĂa y radioterapia, pero los resultados han sido desalentadores10.
CUADRO 1: Leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de cĂŠlulas renales (HLRCC) Resumen: HLRCC es un sĂndrome descrito en 2001, cuya incidencia real se desconoce. Un 76% de las personas con HLRCC van a desarrollar leiomiomas principalmente en los brazos, piernas, pecho y espalda. Las mujeres con HLRCC desarrollan leiomiomas uterinos (100%) o, menos comĂşnmente, leiomiosarcoma. Las personas con HLRCC tambiĂŠn tienen un riesgo del 20% de desarrollo de carcinoma papilar renal tipo 2. Las mujeres en estas familias tambiĂŠn deben someterse a las pruebas de estudio ginecolĂłgico ya que los leiomiomas uterinos suelen ser sintomĂĄticos y dan lugar a histerectomĂas precoces (edad media 30 aĂąos). El gen asociado con HLRCC se llama FH (fumarato hidratasa).
DiagnĂłstico clĂnico: No hay un consenso sobre los criterios diagnĂłsticos para HLRCC. La sospecha clĂnica puede provenir entre otros de dermatĂłlogos, urĂłlogos o patĂłlogos en los siguientes supuestos: t .ĂžMUJQMFT MFJPNJPNBT DVUĂˆOFPT DPO BM NFOPT VO MFJPNJPNB DPOmSNBEP IJTUPMĂ˜HJDBNFOUF t 6O TPMP MFJPNJPNB FO QSFTFODJB EF VOB IJTUPSJB GBNJMJBS QPTJUJWB EF )-3$$ t 6OP P NĂˆT DBSDJOPNB QBQJMBS SFOBM UJQP DPO P TJO BOUFDFEFOUFT GBNJMJBSFT EF )-3$$ t $BSBDUFSĂ“TUJDBT IJTUPQBUPMĂ˜HJDBT UĂ“QJDBT FO DBSDJOPNBT QBQJMBSFT SFOBMFT UJQP Z P MFJPNJPNBT VUFSJOPT QSFTFODJB EF NBDSPOVDMFPMPT FPTJOĂ˜mMPT SPEFBEPT EF IBMP DMBSP /PUB %FCJEP B RVF MB QSFWBMFODJB EF MFJPNJPNBT VUFSJOP FO MB QPCMBDJĂ˜O HFOFSBM FT BMUB VO MFJPNJPNB VUFSJOP TPMJUBSJP OP FT TVmDJFOUF QBSB FM diagnĂłstico de HLRCC.
Estrategia test genĂŠtico: HLRCC se hereda en forma autosĂłmica dominante. Las pruebas genĂŠticas para detectar generalmente por secuenciaciĂłn directa de todos los exones muestran una mutaciĂłn germinal del gen FH. La mediciĂłn de la actividad de la enzima fumarato hidratasa puede ser Ăştil en el diagnĂłstico de HLRCC en los casos con presentaciĂłn atĂpica y mutaciones indetectables.
FH. Correlaciones genotipo-fenotipo: No se han descripto correlaciones genotipo-fenotipo. Las mutaciones asociadas con HLRCC se distribuyen a lo largo del gen FH.
Penetrancia: Sobre la base de tres grandes manifestaciones clĂnicas la penetrancia de HLRCC se considera muy elevada.
Prevalencia: El sĂndrome se ha descrito recientemente y se desconoce incidencia. Hay mĂĄs de 100 familias con HLRCC descriptas.
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Ź Síndrome de Reed
Ź CONCLUSIÓN Nos pareció de interés realizar la publicación de estos dos casos, debido a la baja incidencia de los mismos y a la importancia del diagnóstico a partir de una manifestación cutánea de un tumor ginecológico asociado, en el caso de nuestros pacientes benignos, y remarcar la existencia de la leiomiomatosis hereditaria asociada a carcinoma de células renales.
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S.V. Palacios silverpalacios@hotmail.com
Trabajos originales
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Elastosis perforante serpiginosa secundaria a tratamiento con D-penicilamina Noemí Rearte1, María Fernanda Guillamondegui2, Marina Sciarretta3, José Ernesto Brusco4, Patricio Martínez Chabbert4, Laura Verónica Rodríguez5 y Jorge Zoppi6
RESUMEN La elastosis perforante serpiginosa (EPS) es una rara entidad incluida dentro de las dermatosis perforantes, que se caracteriza por la eliminación transepidérmica de fibras elásticas. Se presenta en forma primaria por alteraciones genéticas del tejido conectivo o en forma secundaria al tratamiento prolongado con D-penicilamina. Clínicamente se manifiesta como pápulas eritematosas, hiperqueratósicas, asintomáticas, de distribución serpiginosa o anular. Presentamos el caso de una paciente de 32 años de edad con enfermedad de Wilson en tratamiento con D-penicilamina durante 10 años, quien desarrolló pápulas verrugosas, anulares, asintomáticas en cuello, de 4 meses de evolución. Se realizó el diagnóstico de EPS con la histopatología, y se trató con criocirugía obteniéndose buena respuesta clínica. Palabras clave: elastosis perforante serpiginosa, D-penicilamina, enfermedad de Wilson
ABSTRACT Elastosis perforans serpiginosa secondary to treatment with D-penicillamine Elastosis perforans serpiginosa (EPS) is a rare perforating dermatoses, characterized by transepidermal elimination of elastic fibers. It is classified as primary to genetic connective tissue disorders or as secondary to prolonged treatment with D-penicillamine. Clinically it is characterized as erythematous, hyperkeratotic, asymptomatic papules with annular or serpiginous distribution. A 32-year-old female patient with Wilson’s disease treated with D-penicillamine for 10 years and a 4 months history of warty, annular, asymptomatic papules on the neck is presented. Histopathological examination was consistent with EPS. She obtained good clinical response to the treatment with cryosurgery. Key words: perforating serpiginous elastosis, D-penicillamine, Wilson’s disease
Ź INTRODUCCIÓN La elastosis perforante serpiginosa (EPS) es una patología infrecuente que se clasifica dentro de las dermatosis perforantes. Su aparición se asocia con el síndrome de Down, trastornos hereditarios del tejido conectivo y como consecuencia del tratamiento prolongado con D-penicilamina1.
Clínicamente se presenta como pápulas queratósicas de 2-5 mm, que se disponen con un patrón serpiginoso o anular en la cara lateral del cuello2. Las lesiones se pueden resolver espontáneamente, pero suelen durar mucho tiempo, con frecuencia años2. Están citadas buenas respuestas terapéuticas con criocirugía e isotretinoína oral3.
Jefa de Residentes Médica residente de 3er año 3 Médica residente de 2do año 4 Médico dermatólogo de planta 5 Médica concurrente de 2do año, Servicio de Patología 6 Médico patólogo, Servicio de Patología Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata Francia 352, Mar del Plata (7600) 1 2
Recibido: 16-8-2012. Aceptado para publicación: 8-2-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 95-98, 2013
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Ź Elastosis perforante serpiginosa secundaria a tratamiento con D-penicilamina
Ź CASO CLÍNICO Mujer de 32 años de edad con antecedente de enfermedad de Wilson diagnosticada a los 22 años. Desde ese momento en tratamiento con D-penicilamina 1-1,5gr/día y vitamina B6 por vía oral Consultó por presentar pápulas, eritematosas, hiperqueratósicas, asintomáticas, algunas de las cuales confluían de manera anular dejando una zona central atrófica (Figs. 1 y 2), distribuidas en cara anterior y lateral izquierda de cuello, de 4 meses de evolución. La histopatología mostró en dermis, fibras elásticas degeneradas con bordes irregulares, arrosariados, acompañadas por un infiltrado inflamatorio crónico activo y células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño. Un folículo piloso con dilatación e hiperparaqueratosis presentaba en su interior fibras elásticas degeneradas eliminándose a través de la epidermis (Figs. 3-5).
Fig. 3: Piel a menor aumento en la que se observa hiperqueratosis de un folículo con presencia de material amorfo. En la dermis se observa un infiltrado inflamatorio crónico activo con células gigantes multinucleadas y fibras elásticas degeneradas en la parte derecha inferior (Hematoxilina-Eosina X100).
Fig. 1: Pápulas eritematosas, hiperqueratósicas confluyentes en cara anterior y lateral de cuello.
Fig. 4: A nivel del epitelio se ve la eliminación de fibras elásticas gruesas de bordes arrosariados (Hematoxilina-Eosina X250).
Fig. 2: A mayor aumento, patrón anular característico con centro atrófico.
Fig. 5: A mayor aumento con la técnica de orceína se destacan las fibras elásticas degeneradas con bordes irregulares, “lumpy bumpy” (Técnica para fibras elásticas, Orceína x400).
Noemí Rearte y colaboradores Se suspendió la D-penicilamina reemplazándola por acetato de zinc 150mg/día y se realizó criocirugía de las lesiones de mayor tamaño con buena respuesta.
Ź DISCUSIÓN Las dermatosis perforantes constituyen un grupo de alteraciones caracterizadas por la eliminación transepitelial de material dérmico1. Incluyen la elastosis perforante serpiginosa, la colagenosis perforante reactiva y la dermatosis perforante adquirida (Tabla 1). La EPS fue descrita por primera vez por Lutz en 1953 como queratosis folicular serpiginosa. En 1955, Miescher describió su histológía y la denominó elastoma intrapapilar perforante verruciforme. Finalmente, en 1958, Dammert y Putkonen acuñaron el término elastosis perforante serpiginosa 4. Cerca de un 40% de los casos aparecen en relación con alteraciones genéticas que incluyen: síndrome de Down, síndrome de Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta, enfermedad de Marfan, seudoxantoma elástico, síndrome de Rothmund-Thompson 2. La forma asociada al tratamiento prolongado con D-penicilamina fue descrita por primera vez en 1972 5. La mayoría de los casos se relacionan con la enfermedad de Wilson, probablemente porque requieren dosis altas de D-penicilamina durante tiempo prolongado (promedio 11.3 años)6,7. Aunque se desconoce la etiopatogenia de la EPS, se cree que la inflamación focal en la dermis puede inducir la formación de canales epidérmicos para expulsar fibras elásticas anormales consideradas irritantes4. Fujimoto y cols. reportaron la presencia de receptores de elastina de 67kDa expresados en los queratinocitos, que participarían en la eliminación de las fibras elásticas8. No se conoce el
mecanismo preciso por el cual la D-penicilamina induce la EPS, pero se sabe que el fármaco quela el cobre, que es el cofactor de la lisil oxidasa, enzima necesaria para compactar y estabilizar la fibras elásticas1,9. La EPS ocurre en adultos jóvenes, principalmente en la segunda década de vida 6. Se manifiesta clínicamente con pápulas eritematosas, hiperqueratósicas, de 2-5 mm que tienden a distribuirse con un patrón serpiginoso o anular. La piel dentro de estos arcos serpiginosos suele ser atrófica. Se localizan con mayor frecuencia en cuello, pero también se pueden observar en extremidades y tronco. En general los pacientes son asintomáticos o sólo pueden sentir prurito moderado1,2. Es infrecuente, pero puede haber compromiso sistémico por afectación del tejido elástico del endocardio, las paredes bronquiales y las arterias1-6. La histopatología confirma el diagnóstico, en la dermis superficial se evidencian focos de fibras elásticas engrosadas e infiltrado inflamatorio crónico4. El tejido elástico penetra en una epidermis acantósica a través de canales rectos o tortuosos, los cuales contienen además células epiteliales degeneradas y células inflamatorias. La parte superior de los canales epidérmicos también está llena de material queratósico1. En los casos relacionados a Dpenicilamina las fibras elásticas tienen un aspecto característico, son gruesas, de rebordes irregulares, aserrados con pequeñas protuberancias. Este aspecto particular se denomina en inglés ¨lumpy-bumpy¨ y las diferencia de las formas idiopáticas6. Entre los diagnósticos diferenciales de la EPS se incluyen al granuloma anular, la tiña corporis, la sarcoidosis anular, la calcinosis cutánea, la poroqueratosis de Mibelli y otros trastornos perforantes como la colagenosis perforante, el granuloma anular perforante y las dermatosis perforantes adquiridas4-9.
Tabla 1. Principales dermatosis perforantes 2 Enfermedad
Edad de inicio
Localización
Tejido eliminado
Asociaciones
Elastosis perforante serpiginosa
Infancia, adultez temprana
Cuello, cara, brazos, pliegues
Fibras elásticas
Enfermedades genéticas del tejido conectivo, tratamiento con D-penicilamina (prolongado y a altas dosis)
Colagenosis perforante reactiva
Infancia
Brazos, manos, zonas de traumatismos
Colágeno
Ninguna
Dermatosis perforante reactiva
Adultez
Piernas, o generalizada
Material necrótico, fibras elásticas, o colágeno
Diabetes, IRC (10% pacientes en diálisis)
Elastosis perforante umbilical calcificada
Adultez
Periumbilical
Fibras elásticas calcificadas
Multiparidad
Granuloma anular perforante
Infancia, adultez temprana
Extremidades, rara vez generalizado
Colágeno <necrobiótico>
Diabetes si es generalizado
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Trabajos originales
Ź Elastosis perforante serpiginosa secundaria a tratamiento con D-penicilamina
Las lesiones pueden resolverse espontáneamente, después de un período de seis meses a cinco años. Dentro de las opciones terapéuticas, la criocirugía y la isotretinoína vía oral han demostrado buenos resultados3. Otras alternativas descritas son imiquimod10, tazaroteno 0,1%11 y láser de CO212. El daño que produce la D-penicilamina en el tejido elástico está relacionado con altas dosis durante tiempo prolongado. La afectación no sólo se produce a nivel cutáneo, sino también a nivel sistémico, por lo cual es recomendable que frente a un paciente que desencadena EPS se suspenda la administración de la D-penicilamina y se realicen controles periódicos por potencial daño sistémico.
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Trabajos originales
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Pioderma gangrenoso en mama derecha y miembro inferior homolateral Mariana I. Moreno1, Osvaldo Peralta2 y Ricardo Cosentini3
RESUMEN El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad cutánea inflamatoria destructiva infrecuente que pertenece al grupo de las dermatosis neutrofílicas. Afecta miembros inferiores, la mama es una localización de presentación inusual. Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 48 años de edad, con PG en mama y miembro inferior derecho, de aparición posterior a un traumatismo, sin antecedentes previos de patología cutánea o enfermedad inmunológica. Palabras clave: pioderma gangrenoso, mama, pierna, enfermedades neutrofílicas
ABSTRACT Pyoderma gangrenosum in right breast and homolateral leg Pyoderma gangrenosum (PG) is a rare destructive inflammatory skin disease that belongs to the group of neutrophilic dermatoses. Affects lower limbs, being breast an unusual location. We report a 48-year-old female patient with PG in breast and right leg, after onset trauma and no previous history of skin or immune disease. Key words: pyoderma gangrenosum, breast, leg, neutrophilic diseases
Ź CASO CLÍNICO Paciente de 48 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de relevancia, consulta por presentar una placa eritemato-violácea de superficie erosiva y bordes infiltrados, dolorosa en la mama derecha (Fig. 1) y una lesión similar en la pierna homolateral (Fig. 2), de 4 y 5 meses de evolución respectivamente. Al examen físico en la consulta ginecológica de rutina se palpa una lesión nodular en la mama derecha, que se constata ecográficamente, por lo que se decide su excéresis quirúrgica (biopsia escisional informa: mastitis crónica periductal con áreas reagudizadas). Posteriormente aparece una lesión compatible con PG, por lo cual es derivada a nuestro servicio. En la pierna homolateral, el PG aparece
Fig. 1: Placa eritemato-violácea de superficie erosiva y bordes infiltrados en mama derecha.
Médica concurrente de dermatología. Dispensario de la piel Mar del Plata Médico anátomopatólogo. 3 Médico dermatólogo. Dispensario de la piel Mar del Plata Mar del Plata, Partido de Gral. Pueyrredón, Pcia. De Buenos Aires. 1 2
Recibido: 15-6-2012. Aceptado para publicación: 22-2-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 99-102, 2013
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Ź Pioderma gangrenoso en mama derecha y miembro inferior homolateral
Ź COMENTARIOS
Fig. 2: Placa eritemato-violácea de superficie erosiva en pierna derecha.
posterior a una herida punzante (hecho referido por la paciente, no constatado en la consulta dermatológica). Se realizaron estudios de laboratorio, cuyo resultado fue normal. Estudios de imágenes posteriores a la cirugía: mamografía (birads 0) y ecografia mamaria que informa en mama derecha: imagen quística de pared fina, septada, de bordes definidos en hora 7 de 12 mm, axilas libres. Se tomó muestra para biopsia de ambas lesiones (Figs. 3 y 4) que informó: en dermis reticular, denso infiltrado neutrofílico, cuya acumulación lleva a la formación de un absceso y necrosis licuefactiva de los tejidos preexistentes. Con las técnicas especiales no se observan elementos específicos ni colonias de gérmenes (Gram, Ziehl-Neelsen, PAS, Grocott). Se realizó tratamiento con meprednisona 60 mg/dia por 4 meses con buena evolución. Se continuó con 10 mg/ dia por 2 meses, actualmente con 5 mg/dia.
Fig.3: HE 100 X. Espongiosis epidérmica. En dermis: infiltrado inflamatorio supurativo con leucocitoclasia, dermólisis y extravasación de eritrocitos.
El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad cutánea destructiva infrecuente, que pertenece al grupo de las dermatosis neutrofílicas. Fue descripta por Broca en 1916 y posteriormente por Brunsting en 19301, presentando cinco pacientes con erupciones cutáneas, de los cuales cuatro presentaban colitis ulcerosa. Lo denominó como “pioderma gangrenosa” debido a que el autor pensó que se trataba de una infección estreptocócica que desarrollaba una gangrena cutánea2. El pico de incidencia ocurre entre los 30 y 50 años de edad. Suele afectar predominantemente a mujeres. Dada la baja frecuencia no se encontraron datos de su incidencia en Argentina. El 25 a 50 % de los casos se produce por un estímulo externo inespecífico1. De etiología desconocida, se ha postulado un origen inmunitario, destacando la presencia de un trastorno vasculítico de base que no siempre se ha podido demostrar, en cuyo caso entran en juego otras hipótesis de menor entidad 3. Puede presentarse sin otro trastorno subyacente o (en el 50% de los casos) o asociarse con una enfermedad sistémica: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (en el 10-15% de los casos), artritis, gammapatías, enfermedad hematológica, colagenopatías, hepatopatías, HIV, neoplasias, etc. Es relevante la asociación con tumores digestivos (más frecuentemente el cáncer colorrectal), en relación a otras neoplasias4. También puede asociarse a embarazo1. Puechguiral-Renaud y col.5 reportaron un caso que presentó PG y pustulosis subcórnea (PS) (dos dermatosis neutrofílicas) asociadas a gammapatía monoclonal por IgA e IgG. Hay sólo 11 casos descriptos con esta asociación (PG Y PS). En 8 casos se asoció la disglobulinemia por IgA, sugiriendo su responsabilidad en la aparición de ambas dermatosis. Los mecanismos inmunológicos implicados aún no están definidos. Autoanticuerpos IgA pueden interactuar directamente con receptores específicos de los
Fig.4: HE 400X. Infiltrado inflamatorio neutrofílico con leucocitoclasia, dermólisis y extravasación de eritrocitos.
Mariana I. Moreno y colaboradores neutrófilos, activándolos. También podrían interactuar en la piel con antígenos desconocidos que conducirían a la producción de citoquinas específicas de neutrófilos5. Se caracteriza clínicamente por un nódulo o una pústula dolorosa, que aparece de novo y después de un traumatismo, se rompe y forma una úlcera que se agranda progresivamente, eliminando un exudado purulento y hemorrágico. El borde es irregular, dentado, sobreelevado, de color rojo oscuro o púrpura. La lesión es húmeda, con frecuencia perforada, cubierta por material necrótico y pequeños abscesos. Las úlceras pueden estar limitadas a la dermis, extenderse a la grasa o incluso la fascia. Hay fenómeno de patergia en el 30% de los pacientes6. La enfermedad afecta típicamente miembros inferiores, aunque puede afectar cualquier área corporal; siendo infrecuente la localización en pecho. En años recientes se han descripto lesiones de PG que aparecieron posterior a una cirugía de mamoplastía7. Entre los 31 casos descriptos de PG en mama, 6 fueron sin trauma previo, 1 post aspiración biopsia con aguja fina, 3 post biopsia escisional, 1 post mastopexia, 14 post reducción mamaria, 5 post mastectomía por aumento y 1 post mastectomía. De todos ellos, sólo en 3 casos no hubo enfermedades asociadas. El predominio de casos postquirúrgicos esta probablemente relacionado con el fenómeno de patergia7. El procedimiento quirúrgico de reducción de mamas es el que más produce pioderma gangrenoso. Esto puede relacionarse a que la reducción por mamoplastía es uno de los procedimientos más comunes realizados por cirujanos plásticos7,8. Sin embargo, algunos otros factores incluyendo menor llegada de sangre en mamas hipertróficas y el grado de trauma cutáneo secundario a técnicas de operación, pueden llevar a padecer esta enfermedad7. Es interesante reconocer que los casos de PG desarrollados luego de la biopsia pueden aparecer entre los 3 y 4 meses de realizado el procedimiento. En casos de cirugía mayor, transcurre un tiempo relativamente corto de 4-42 dias entre el procedimiento y el inicio del PG7. Otro hallazgo es que en casi todos los casos de PG en mamas, el complejo aréola-pezón están respetados, esto está probablemente relacionado con la estructura histológica especial de esta área7. Los casos de PG sin el antecedente de intervención quirúrgica y enfermedad asociada pueden ocasionar una dificultad diagnóstica. Rara vez producen compromiso ulceroso en mucosas (cavidad bucal, laringe, faringe, vulva, cuello uterino y ojos). La pioestomatitis vegetante es un proceso pustuloso con vegetaciones de la mucosa oral asociado a menudo con lesiones cutáneas ulceradas y vegetantes y con enfermedad inflamatoria intestinal (EII)9. Las lesiones de PG son generalmente solitarias, pero pueden formar grupos que luego confluyen y forman ulceraciones multicéntricas e irregulares. Pueden aparecer múltiples lesiones simultáneas o consecutivas en distintas partes del cuerpo9. Hay dos patrones de PG: agudo (comienzo explosivo y diseminación rápida de las lesiones) y crónico (progresión
lenta e indolente)9: El PG se clasifica en 4 tipos clínicos1: t 1( VMDFSPTP (forma clásica de los PG, el 70% tiene una enfermedad asociada) t 1( QVTUVMPTP (pústulas que no se transforman en úlceras, sobre todo asociadas a la EII) t 1( CVMMPTP (ampolla dolorosa superficial que posteriormente se erosiona y se ulcera, a menudo asociadas con trastornos mielodisplásicos) t 1( WFHFUBOUF (lesiones crónicas, limitadas y no agresivo, sin enfermedad sistémica asociada). El laboratorio suele ser inespecífico, pudiendo hallarse anemia, leucocitosis y eritrosedimentación aumentada1. Para descartar otras condiciones (como vasculitis, infecciones, tumores, reacciones a medicamentos) los análisis de sangre, inmunoelectroforesis, serología (sífilis, hepatitis, VIH), los títulos de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), análisis de orina, la radiografía de tórax, ecografía abdominal, la biopsia de médula ósea, rectoscopia y la colonoscopia pueden ser de utilidad1. Debe realizarse diagnóstico diferencial con gangrena postoperatoria, eritema gangrenoso, infección por micobacterias atípicas y por clostridios, micosis profundas, amebiasis, pénfigo vegetante, etc.9. No hay una histología específica. El rasgo más común es un infiltrado neutrofílico difuso. En etapas tempranas la biopsia muestra un infiltrado neutrofílico dérmico formando abscesos, más tarde progresando a necrosis epidérmica y ulceración superficial con edema dérmico1. Puede haber características de patrón vasculítico leucocitoclástico o linfocítico2. Los cultivos son negativos. Se debe realizar tratamiento sistémico, tópico, alivio del dolor y tratamiento de la enfermedad subyacente. Tratamiento húmedo de las heridas con apósitos (hidrogel, alginato). Son exitosos también los tratamientos tópicos con corticoides intralesionales. También está descripta radioterapia local. Hay múltiples opciones de tratamiento sistémico (corticoides, inmunosupresores, biológicos, cámara hiperbárica, plasmaféresis, interferón)1. Se debe instaurar tratamiento antibiótico sistémico. El tratamiento quirúrgico es controvertido pues se han descrito casos en los que la necrosis puede progresar. El tratamiento con oxígeno hiperbárico y terapia de vacío tiene un efecto sinérgico en la mejora del aporte sanguíneo a la lesión y, por ende, acelera la curación2,10. Garcia Lorca y cols.10 describen un caso de PG en mama post reconstrucción tras mastectomía por carcinoma ductal infiltrante. Se administra tratamiento sistémico con corticoides y, tras la estabilización de las lesiones, se plantea la cobertura quirúrgica de las mismas mediante desbridamiento e injerto laminar de piel parcial. La paciente rechaza la intervención, por lo que se opta por un tratamiento no invasivo aplicando la terapia de vacío. Tras un mes de tratamiento, se produce la curación completa de las heridas mamarias. Se han descripto casos severos que tienen buena res-
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Ź Pioderma gangrenoso en mama derecha y miembro inferior homolateral
puesta al tratamiento con rifampicina. Es interesante enfatizar la respuesta positiva obtenida con trimetroprimasulfametoxazol en recidivas poco agresivas de PG11. Cuando el PG está asociado a EII y es refractaria a tratamientos convencionales, se ha utilizado infliximab con buenos resultados6. Es importante observar el comportamiento de la enfermedad en el largo plazo (promedio 60 meses), lo que permite comprobar la presencia de múltiples recurrencias de las lesiones cutáneas, en ocasiones muy agresivas, lo que sugiere considerar la posibilidad de terapias prolongadas en el manejo de algunos pacientes11. Cuánto tiempo mantener el tratamiento inmunosupresor también es una incógnita. Se describe iniciar progresivamente el retiro del tratamiento una vez que se alcance la total remisión de las zonas afectadas. Las recurrencias intermitentes son frecuentes y no se ha logrado demostrar que el tratamiento más prolongado las prevenga2. El resultado a largo plazo sigue siendo impredecible1. Las recaídas ídas das se producen con frecuencia en el 70% de los pacientes tratados con prednisona y 66% de los pacientes tratados con ciclosporina A. La mortalidad es de hasta un 30%1.
Ź CONCLUSIÓN Consideramos este caso de interés dada la baja frecuencia de este tipo de lesiones en mama, menos aún descriptos posteriores a biopsia escisional en esta localización, y con la concomitante presentación en miembro homolateral.
Ź BIBLIOGRAFÍA 1.
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M.I. Moreno marianamoreno82@yahoo.com.ar Salta 1281-7600 Mar del Plata marianamoreno82@yahoo.com.ar
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Granuloma anular generalizado: reporte de un caso clínico en respuesta a la dapsona Georgina Rosti, Jesica Araujo, Mariela Demergasso, María José Fernández Salafia, Ricardo Chapo, Mónica Mortera, Liliana Cassiraga y Analía Merli
RESUMEN El granuloma anular generalizado es una dermatosis benigna, crónica y autolimitada de etiología desconocida, habitualmente autorresolutiva. La patogénesis aún se desconoce, no obstante se han planteado diversas hipótesis y se ha asociado a diferentes factores causales como desencadenantes. Se han propuesto múltiples opciones terapéuticas con resultados variables. Presentamos el caso de un paciente que recibe tratamiento con Dapsona obteniendo una evidente mejoría de las lesiones sin efectos secundarios significativos. Palabras clave: granuloma anular generalizado, dapsona
ABSTRACT Generalized granuloma annulare: case report in response to dapsone Generalized granuloma annulare is a benign, chronic and self-limiting dermatosis of unknown etiology, usually self-healing. Pathogenesis is still unknown, although several hypotheses have been proposed and has been associated with different causal factors as triggers. The many therapeutic options have been proposed with varying outcomes. We report the case of a patient receiving treatment with Dapsone obtaining a clear improvement in the lesions without significant side effects. Key words: generalized granuloma annulare, dapsone
Ź INTRODUCCIÓN El granuloma anular generalizado es una dermatosis benigna, caracterizada por pápulas que adoptan disposición anular, de curso benigno en general y raramente sintomáticas. Afecta a niños y adultos jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad y es mayor la frecuencia en el sexo femenino. Se presenta clínicamente de forma generalizada o localizada y, dentro de ésta, como forma clásica, perforante, lineal y subcutánea o nodular. Histopatológicamente se caracteriza por degeneración focal del colágeno con áreas de inflamación reactiva y fibrosis1,2. Aunque se desconoce el factor etiológico, se lo ha asociado con picaduras de insectos; traumatismos; ex-
posición solar; diferentes virus como el Epstein Barr, VIH, Varicela-Zoster, etc.; sarcoidosis; tiroiditis autoinmune; enfermedades oncológicas como linfoma de Hodking, carcinoma de mama, ovario, próstata1. De evolución incierta, es bien reconocida la tendencia a la resolución espontánea, tanto en las formas localizadas como generalizadas en el término de dos años. La posibilidad de recidivas en el mismo sitio es de un 40% de los casos, y cuando desaparecen lo hacen en forma más rápida. Se han descripto casos de persistencia de las lesiones hasta diez años, incluso luego de la realización de la biopsia con fines diagnósticos, fenómeno conocido como iatropismo 3. No existe un tratamiento totalmente eficaz e incluso es frecuente la reactivación luego de suspenderlo, siendo el
Servicio de Dermatología del Hospital Provincial de Rosario. Recibido: 30-7-2012. Aceptado para publicación: 27-2-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 103-107, 2013
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Ź Granuloma anular generalizado: reporte de un caso clínico en respuesta a la dapsona
curso evolutivo en general prolongado e impredecible, lo que no resulta la elección siempre exitosa. De las opciones terapéuticas disponibles se encuentran los tratamientos tópicos con corticoides de alta potencia, inmunomoduladores y crioterapia utilizadas en formas localizadas. En las formas generalizadas se puede utilizar dapsona, pentoxifilina, niacinamida, antipalúdicos, fototerapia4, retinoides, salicilatos, clorambucil y vitamina E5. Actualmente nuevas opciones terapéuticas han sido publicadas aunque con escasa casuística, como terapia fotodinámica, etarnecept, infliximab e interferón gamma recombinante6. En nuestro
caso la utilización de diaminodifenilsulfona demostró ser adecuado y útil para la resolución de las lesiones.
Ź CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 68 años de edad,sin antecedentes personales y familiares de relevancia, que consulta por la presencia de pápulas y placas anulares distribuidas en tronco y miembros. Enfermedad actual y examen físico: pápulas eritematosas, firmes, múltiples, aisladas y algunas confluentes, formando placas de diferentes tamaños (1-5 cm) de bordes sobreelevados, disposición anular, otras arciformes con centro más claro, levemente infiltradas, sin componente descamativo, dejando escasa superficie de piel sana. Distribuido en tronco, miembros y rostro. Levemente pruriginosas, de 7 meses de evolución (Figs. 1 y 2). Estudios complementarios: laboratorio completo: sin alteraciones. Serología HVB, HVC, HIV, VDRL: no reactivos. Rx Tórax: sin infiltrados patológicos. Anatomía patológica: proceso inflamatorio granulomatoso en dermis superficial y media. Epidermis sin cambios significativos. Granulomas formados por células epiteloides con un número destacado de células gigantes multinucleadas, intercaladas en forma azarosa entre los haces de colágeno. Distorsión de la dirección de estas fibras con ocasional y focal necrobiosis colágena. Con la tinción de orceína se reconoce destrucción y ausencia de las fibras elásticas en el centro de los granulomas (Figs. 3 y 4). Tratamiento: dapsona 100 mg/día asociado a difenhidramina 50 mg c/12hs durante 12 semanas, sin efectos adversos y con progresiva regresión de las lesiones (Figs. 5 y 6).
Ź DISCUSIÓN El granuloma anular es una dermatosis de evolución benigna, crónica y autolimitada, caracterizada por inflamación granulomatosa de la dermis7. Aunque la etiología aún es desconocida, algunos autores consideran que se trataría de una reacción inmuno-
Figs. 1 y 2: Al inicio del tratamiento.
Fig. 3: Histopatología tinción HE. Granulomas formados por celulas epiteloides con un número destacado de células gigantes multinucleadas, intercaladas en forma azarosa entre los haces de colágeno. Distorsión de la dirección de estas fibras con ocasional y focal necrobiosis colágena.
Georgina Rosti y colaboradores
Fig. 4: Histopatología a mayor aumento.
lógica interviniendo tanto la inmunidad celular como los inmunocomplejos. La presencia o ausencia de vasculitis es un tema controvertido. En su etiopatogenia la mayoría se considera idiopática pero se ha asociado con picaduras de insectos, traumatismos, aplicación de tuberculina, infecciones virales (virus Varicela Zoster, Epstein Bar , HIV, Hepatitis B y C, Parvovirus B19) así como tiroiditis autoinmune, neoplasias como linfomas Hodgkin1,7,8 y micosis fungoide9. Se describe la existencia de predisposición genética por la relación de esta enfermedad con HLA BW35 y HLA A2910. La asociación con diabetes mellitus (principalmente la diabetes tipo l) se ha descripto en un 4-10% de los casos en las formas generalizadas de granuloma anular. Una de las hipótesis en relación a su fisiopatogenia relaciona a los queratinocitos, células de Langerhans y melanocitos como responsables de esta entidad, al liberar citoquinas que estimularían células inflamatorias, las cuales iniciarían el depósito de proteínas de la matriz extracelular, aumentando
la expresión de colágeno tipo 16, metaloproteinasas de la matriz por macrófagos y fibroblastos, degeneración focal de fibras elásticas y fagocitosis de material elastolítico por células gigantes11. Se manifiesta con formas de presentación clínica generalizada y localizada (clásica, perforante, lineal y subcutánea)1-3. El granuloma anular generalizado se presenta con una frecuencia del 15%7-8. Afecta a niños y adultos jóvenes, siendo el sexo femenino el más afectado, en una relación 2:18, distribuido en tronco, extremidades y, en menor frecuencia, cara, palmas y plantas1. Se caracteriza por presentar pápulas eritematosas o color piel que adoptan formas en anillo o en arco, aisladas o confluentes, algunas asintomáticas o levemente pruriginosas1,2,7. Más del 50% de los pacientes puede presentar regresión espontánea a los dos años. Esto es controversial ya que podría ser más prolongada, con peor respuesta a los tratamientos y con mayor recurrencia3. En la actualidad no hay suficiente sustento bibliográfico y casuístico que avale esta afirmación. 7,12 El examen histopatológico se caracteriza por granulomas en empalizada con degeneración incompleta del colágeno y depósitos de mucina rodeados por histiocitos y monocitos que se disponen en empalizada. Hay degeneración focal de fibras elásticas y elastofagocitosis3. Como diagnósticos diferenciales se plantean entidades como: liquen plano, tiña corporis, pitiriasis rosada, eccema generalizado, psoriasis, reacción granulomatosa intersticial por fármacos, linfoma, lupus subcutáneo, sarcoidosis, lepra, etc7,13,14. Si bien el diagnóstico es clínico e histopatológico se plantea realizar estudios adicionales de laboratorio para formas extendidas y atípicas1,12 .
Figs. 5 y 6: Resolución de las lesiones a las 12 semanas de tratamiento.
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Ź Granuloma anular generalizado: reporte de un caso clínico en respuesta a la dapsona
Se han utilizado múltiples tratamientos aunque ninguno ha sido considerado totalmente eficaz. El 75% de los casos remite en forma espontánea con reportes de recurrencia del 40% de las lesiones7,15. Dentro de los tratamientos propuestos se incluyen glucocorticoides, antipalúdicos, ácido fumárico6, retinoides, sulfonas, ciclosporina, vitamina B, vitamina E16, niacinamida1, fototerapia UVA14 y tratamientos biológicos con infliximab y etarnecept8,17,18. El iatropismo (trauma por biopsia, inyectable o crioterapia) puede inducir a la resolución de las lesiones por mecanismos aún desconocidos, pero tal vez ese traumatismo restaure la cascada inflamatoria alterada que interviene en esta patología3-8. La decisión del tratamiento debe estar basada en la extensión de la enfermedad, la presencia o ausencia de prurito, y el nivel de impacto emocional que provoque en el paciente. Autores como Piette19 y Gottfried Wozel20, entre otros, proponen la utilización de la dapsona (4,4diaminodifenilsulfona), cuyo mecanismo de acción junto a sus metabolitos es desconocido pero se le atribuye un efecto antiinflamatorio. La habilidad para inhibir Ros (especies reactivas de oxígeno) contribuye con este efecto15. Niwa y cols. demostraron que inhibe las especies reactivas de oxigeno excepto O2 intermedio21. Stendhal y cols. atribuyen la capacidad de la dapsona para inhibir directamente el sistema mieloperoxidasa (MPO) - H2O2 disminuyendo las funciones citotóxicas y citopáticas de los PMN22. Se da uso en dos grupos de entidades: infecciones y enfermedades inflamatorias crónicas. Además es utilizada en dermatosis neutrofílicas, eosinofílicas o autoinmunes. Clínicamente se utiliza para enfermedades infecciosas (lepra, leishmaniasis, malaria, pn. carini), enfermedades inflamatorias (acné, penfigoide bulloso y cicatrizal, dermatitis herpetiforme, eritema elevatum diutinum, epidermolisis bullosa adquirida, enfermedad de Hailey-Hailey, granuloma anular, lupus eritematoso, paniculitis y pioderma gangrenoso1,6. Se utiliza durante cuatro a doce semanas a dosis de 100m/día. Los principales efectos adversos reportados son: hematológicos (anemia hemolítica, metahemoglobinemia, hemólisis, agranulocitosis); cutáneos (eritema multiforme, urticaria, eritema nudoso, NET); SNC; gastrointestinales; síndrome de hipersensibilidad a drogas20-24. Este último potencialmente fatal (tasa de mortalidad del 10%), su mecanismo patogénico es desconocido y se manifiesta con fiebre, linfadenopatías, exantema generalizado y hepatitis. El período de latencia entre el inicio del tratamiento y la aparición de los síntomas es de 28 días22. Antes del inicio de tratamiento se debe descartar la existencia de discrasias sanguíneas, alteraciones cardíacas, hepáticas o renales, embarazo y déficit de glucosa6-fosfato deshidrogenasa o de ácido fólico. Este tratamiento debe ser testeado por laboratorio antes de comenzarlo y durante el tratamiento en forma semanal el primer mes, y luego controles mensuales.7, 25
Ź CONCLUSIÓN Hemos presentado el caso de un paciente con granuloma anular generalizado que obtuvo una adecuada resolución de las lesiones cutáneas en 12 semanas, continuando su remisión a pesar de la suspensión del tratamiento. Por lo que en nuestra experiencia ésta podría ser una alternativa eficaz de tratamiento, recordando la cronicidad y las frecuentes recaídas de esta patología.
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Pitiriasis rosada de Gibert atípica recidivante Claudio Federico Greco1, Agustina Acevedo2 y Alberto José Lavieri3
RESUMEN Antecedentes: La pitiriasis rosada de Gibert es una erupción cutánea frecuente autolimitada, asociado a la infección por el virus del herpes humano 7, con un curso indolente de 4 a 10 semanas. Objetivo: El objetivo de este trabajo es presentar la manifestación atípica de la enfermedad y su recidiva a los pocos meses. Conclusión: La pitiriasis rosada de Gibert es una patología con una tasa de recidiva insignificante, siendo aproximadamente del 2% y su estadio recurrente tiene una tasa inferior al 1%. Se realizó este trabajo porque existen muy pocos casos reportados de manifestaciones atípicas y recidivantes de la enfermedad. Palabras clave: pitiriasis rosada de Gibert, pitiriasis rosada de Gibert atípica, recidiva, recurrencia
ABSTRACT Recurrent atypical pityriasis rosea Background: Pityriasis Rosea is a common self-limiting rash associated with infection with human herpesvirus 7 with an indolent course of 4-10 weeks. Objective: The objective of this paper is to present the atypical manifestation of the disease and its recurrence within a few months. Conclusion: Pityriasis Rosea is a disease with a recurrence rate negligible, being approximately 2% and recurring stadium has a rate lower than 1%. We undertook this work because there are very few reported cases of atypical and recurrent manifestations of the disease. Key words: pityriasis rosea, atypical pityriasis rosea, relapse, recurrence
Ź INTRODUCCIÓN El termino pitiriasis rosada (PR) lo utilizó por primera vez el Dr. Camille Melchior Gibert en su publicación de 1860 “Traite practique de maladies de la peau”, motivo por el cual esta entidad es conocida por su nombre1. La PR es una erupción cutánea aguda frecuente autolimitada. Aunque se considera que es más frecuente durante la primavera y otoño, no se ha confirmado un patrón estacional. Este hecho se ha utilizado para sugerir una etiología infecciosa. Existe una preponderancia en mujeres de aproximadamente 1.5:1 y es más frecuente entre los 10
y 35 años. Las recidivas son infrecuentes lo que sugiere una inmunidad duradera luego de un episodio2. La evidencia científica mas fundamentada sostiene que la PR representa un exantema viral asociado con la reactivación del virus del herpes humano 7 (HHV-7) y, algunas veces, del virus del herpes humano 6 (VVH-6)3. La PR dura entre 4-10 semanas por lo cual no hay necesidad de un tratamiento activo y se recomienda la educación acerca del proceso de la enfermedad. En algunos casos se puede recomendar fototerapia, antihistamínicos y en los pacientes con síntomas prodrómicos gripales estaría indicado aciclovir4.
Concurrente de 3° año de la carrera de especialista de dermatología Concurrente de 2° año de la carrera de especialista de dermatología 3 Medico dermatólogo pediátrico de planta Hospital General de Agudos “Dr. I. Pirovano” 1
2
Recibido: 4-10-2012. Aceptado para publicación: 28-2-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 108-110, 2013
Claudio Federico Greco y colaboradores
Ź CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino de 32 años, arriba a la consulta por presentar múltiples lesiones en tronco, miembros, cara y cuero cabelludo de 2 semanas de evolución (Fig. 1). Al interrogatorio refiere que comenzó con una única lesión en parietal izquierdo y que a las 48hs presentó múltiples lesiones pruriginosas en tronco. Se examina al paciente constatando la primera lesión (parche heráldico) ovalada, rosada de 2cm de diámetro, levemente descamativa en la periferia. El resto de las lesiones son de morfología similar, pero más pequeñas y se encuentran distribuidas a lo largo de las líneas de escisión del tronco (patrón de “árbol de navidad”). Se diagnostica en forma presuntiva como pitiriasis rosada de Gibert “variante atípica”, por la afectación de cara y cuero cabelludo. Se plantean diagnósticos diferenciales entre los que se destacan sífilis secundaria, tiña corporis, psoriasis guttata, linfoma y pitiriasis liquenoide. Se decide realizar escisión de la lesión en cuero cabelludo para estudio histopatológico, para determinar diagnostico de certeza.
La histopatología revela dermatitis espongiótica con exocitosis discreta de linfocitos salpicando dichas áreas y focos de paraqueratosis en la epidermis (Fig. 2). El plexo subpapilar se encuentra dilatado y rodeado de infiltrados linfocitarios vinculando la lesión con pitiriasis rosada de Gibert. Se cita al paciente para informarle sobre el proceso de la enfermedad (curso auto limitado de 4-10 semanas) e indicarle exposición solar por fototipo bajo y levocetirizina 5mg/día para su prurito. A los 5 meses, concurre nuevamente el paciente presentando lesiones similares en tronco y miembros. Al interrogatorio refiere ausencia de la lesión inicial y que su cuadro se desarrollo en una semana, presenta menor afectación corporal con lesiones de morfología similar al cuadro anterior y en esta ocasión no son pruriginosas. Se plantean mismos diagnósticos que en la primera consulta. Como la recidiva de PR es muy infrecuente, se decide volver a realizar una escisión de una de las lesiones del tronco para analizar. La misma muestra patrones histológicos vinculables con PR y se confirma el estado recidivante de la patología.
Fig. 1: a) Placa heráldica en entradas sobre cuero cabelludo. b) Lesiones eritematoescamosas distribuidas sobre tronco y miembros superiores.
Fig. 2: Histopatología: a) Dermatitis espongiótica con infiltrado perivascular superficial y profundo. b) Foco de espongiosis, con exocitosis de linfocitos y paraqueratosis.
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Trabajos originales
Ź Pitiriasis rosada de Gibert atípica recidivante
Ź DISCUSIÓN Se considera a la PR una enfermedad autolimitada y sólo unos pocos informes están disponibles sobre PR recidivante. La misma se produce en aproximadamente el 2% de los pacientes después de un intervalo de unos pocos meses y las recurrencias múltiples han sido raramente reportadas. En 2010 una serie de 430 pacientes registró una recaída del 3.7% (16 pacientes) en un lapso de 18 meses5. En el año 1998 se registro el primer caso en la India, donde un paciente tuvo recurrencias durante 4 años seguidos, con la particularidad que durante el último año presento 2 brotes6. Halkier-Sorensen en 1990 describió un caso que se manifestaba en forma recurrente durante 5 años7. Nuestro caso presenta 3 factores importantes: en primer lugar la recidiva a los pocos meses, en segundo lugar el hecho de no presentar el parche heráldico y en tercer lugar la erupción fue menos intensa en su recidiva. La explicación de estos factores no está del todo claro. Si tomamos en cuenta que la etiología es viral y que la afectación de la misma conlleva una inmunidad duradera en el tiempo8, no tendrían que haber recaídas en cortos periodos de tiempo. La recidiva con ausencia de placa heráldica y el cuadro menos florido se puede deber a una inmunidad parcial sobre la etiología viral. Si consideramos lo anterior se puede suponer que la misma podría ser la responsable de la recaída. La fisiopatología del HHV-6 y HHV-7 es compleja y poco conocida. Es difícil interpretar si luego de una primera infección (en la infancia) donde se manifiesta clínicamente el cuadro (exantema súbito) queda latente el virus
a la espera de una reactivación, donde se desconocen los factores que favorecería la manifestación de la PR, o si es necesaria una reinfección viral para desarrollar la pitiriasis9,10.
Ź BIBLIOGRAFÍA 1.
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C. F. Greco Saavedra 1558 2B San Martín, Villa Maipú Greco.claudio@hotmail.com
Viajando por el mundo de la Genética
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Enfermedad de Darier: a propósito de un caso sin antecedentes familiares María Teresa Reyes1, María Valdez2, Hyon jin Kim2, Mirta Morichelli3, Alberto Rodríguez Cabral3, María Elena Manzur4 e Ignacio Calb5
RESUMEN La enfermedad de Darier-White es una genodermatosis autosómica dominante, poco frecuente, caracterizada por una alteración en la queratinizacion de la epidermis, uñas y mucosas. En todos los casos existe una mutación en el gen ATP2A2 que mapea en el cromosoma 12q23-24. Presentamos un paciente en el que se observan lesiones hiperqueratósicas diseminadas en tronco y extremidades superiores y alteraciones ungueales. El hermano refirió la ausencia de antecedentes familiares relevantes. Con la clínica y los antecedentes personales, se procedió a realizar el estudio histopatológico, que nos permitió arribar al diagnostico de enfermedad de Darier-White y abordar así un plan terapéutico. Palabras clave: genodermatosis, disqueratosis, enfermedad de Darier
ABSTRACT Darier´s disease: a case report with no family background Darier-White disease is a rare autosomal dominant genodermatosis characterized by abnormal keratinization of skin, nails and mucous membranes. In all cases there is a mutation in the ATP2A2 gene which maps to chromosome 12q23-24. We present a male patient with hyperkeratotic lesions on trunk and upper extremities and nail changes. His brother mentioned the absence of relevant family history. With the clinical and personal history, histopathological study was undertaken, which allowed us to arrive to Darier-White disease diagnosis and address a treatment plan. Key words: genodermatosis, dyskeratosis, Darier’s disease, ATP2A2
Ź INTRODUCCIÓN La enfermedad de Darier-White fue descripta por primera vez por Morrow en1886 y años más tarde, en 1889, lo hicierón en forma independiente Darier y White. El primer autor la denomino “psorospermosis folicular vegetante” y White “queratosis folicular”. Este último reconoció la naturaleza genética de la enfermedad al diagnosticar a una madre con su hija con la misma entidad. Se trata de una enfermedad hereditaria, autosómica dominante con penetrancia completa y expresividad varia-
ble, que afecta a ambos sexos por igual y que comienza en la primera y segunda década de la vida1-4. Es causada por la mutación en el gen ATP2A2 en el cromosoma 12q 23-24.1 que codifica la Ca 2+ ATPasa del retículo sarcoplásmico tipo 2 (SERCA2). Esto condiciona una alteración en el procesamiento de proteínas de la unión intercelular responsable de la acantólisis que caracteriza a esta patología5,6. Clínicamente se presenta como pápulas y placas hiperqueratósicas parduscas de predominio en áreas seborreicas.
Concurrente 3º Año Carrera Especialista de Dermatologia A.A.D Médica Concurrente 3 Médico de Planta 4 Jefa de Servicio 5 Médico Patólogo 1 2
Recibido: 13-8-2012. Aceptado para publicación: 18-2-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 111-115, 2013
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Viajando por el mundo de la Genética
Ź Enfermedad de Darier: a propósito de un caso
Histopatológicamente se caracteriza por queratinización anormal con acantólisis y disqueratósis.
Ź CASO CLÍNICO Paciente masculino, de 46 años de edad, consulta a nuestro servicio en compañía de su hermano por una dermatosis pruriginosa, localizada en el rostro tronco y extremidades superiores. El tiempo de evolución no se pudo constatar y el hermano no refería antecedentes familiares de importancia. Al examen físico presentaba en la región temporo-parietal múltiples comedones abiertos. En la región lateral de cuello, tronco anterior (Fig. 1) y posterior (Fig. 2), en forma bilateral y simétrica, se podían observar pápulas hiperqueratósicas e híperpigmentadas sobre una base eritematosa. Algunas agminaban formando grandes placas y otras con costras mielicéricas (Fig. 3). En región talar de ambos pies se constató la presencia de hiperqueratosis (Fig. 4). En uñas de ambas manos se apreciaba estrías longitudinales (eritroniquia) y muescas en “V”. Cuero cabelludo y mucosas sin alteraciones. Estudios complementarios: Rutina de laboratorio dentro de parámetros normales. Serología hepatitis B, C y HIV: negativas. La radiografía de tórax, frente y perfil, y la ecografía abdominal se encontraban dentro de parámetros normales. Se solicitó interconsulta con el servicio de gené-
tica cuyo resultado no se obtuvo por falta de concurrencia del paciente. Se realizo biopsia de piel en dorso con protocolo Nº 225784 que informa: epidermis con hiperqueratosis y acantólisis, especialmente en la suprabasal, con presencia de granos y cuerpos redondos que corresponden a células disqueratósicas de la capa córnea y granulosa (Fig. 5). Proliferación ascendente de papilas tapizadas por una capa de
Fig. 2: pápulas queratósicas en dorso.
Fig. 1: pápulas queratósicas en cara anterior de tronco.
Fig. 3: pápulas hiperqueratósicas en dorso.
María Teresa Reyes y colaboradores células basales y hendiduras interpupilares (Fig. 6). La clínica del paciente junto con los hallazgos histopatológicos nos llevaron al diagnóstico de enfermedad de Darier-White. Se inicia tratamiento tópico con emolientes. No se pudo seguir el tratamiento por deserción del paciente.
Fig. 6: acantolisis y hendiduras suprabasales.
Ź DISCUSIÓN
Fig. 4: hoyuelos en plantas de los pies.
Fig. 5: disqueratosis con formación de cuerpos redondos y gránulos.
La enfermedad de Darier- White es una genodermatosis autosómica dominante poco frecuente con alta penetrancia (95%) y expresividad variable. El gen mutado es el ATP2A2 que codifica la Ca2+ATP asa isomorfa 2 del retículo sarcoplásmico. Esta mutación se traduce en una anomalía de la bomba de calcio, interfiriendo en los procesos de crecimiento y diferenciación celular dependientes de calcio. Si bien el mecanismo de transmisión es autosómico dominante, sólo un tercio de los pacientes no registra antecedentes familiares de la enfermedad, como es el caso de nuestro paciente. Una alta tasa de mutaciones espontáneas sería la fuente de nuevos casos1-9. El grupo Sakuntabhai y cols. han identificado más de 24 nuevas mutaciones en el gen ATP2A210,11. La enfermedad de Darier tiene su forma generalizada que afecta igual a ambos sexos y suele presentarse entre la primera y segunda década de la vida; mientras que la forma localizada o segmentaría aparece de forma más tardía, entre la tercera y cuarta década de la vida, siendo ésta frecuentemente diagnosticada en forma errónea como nevus epidérmico lineal con disqueratosis acantolítica, por las similitudes clínicas e histopatológicas existentes entre ambas patologías8,12. Esta variante clínica localizada (10%) sería resultado de un fenómeno de mosaicismo genético13. Según Happle, se pueden distinguir 2 tipos de mosaicismos dentro de la enfermedad de Darier, que darían lugar a 2 fenotipos diferentes: el tipo I, que es el más frecuente, refleja la heterocigosidad para una mutación poscigótica en una etapa temprana de la embriogénesis. Ésta podría provocar un mosaicismo gonadal, con posible transmisión de la enfermedad difusa, no segmentaria, a la siguiente generación. La forma tipo II de mosaicismo, mucho más rara, se origina en un individuo con una mutación poscigotica, lo cual daría lugar fenotípicamente a una zona segmentaria de afección severa junto con una afección bilateral y difusa menos pronunciada.
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Viajando por el mundo de la Genética
Ź Enfermedad de Darier: a propósito de un caso
La afección en la infancia es muy poco frecuente y se manifiesta en la primera o segunda década de la vida con un pico de aparición en la pubertad sin predominio de sexo8,14. Los factores desencadenantes que se conocen son: calor, humedad, radiación ultravioleta, traumas mecánicos, litio oral, fenol, también asociado con infecciones herpes simple y otras infecciones bacterianas y, últimamente, relacionado con la menstruación, embarazo y menopausia15-17. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de lesiones papulosas, eritematoparduscas, hiperqueratósicas de aspecto untuoso y rugosas al tacto, malolientes, que pueden confluir y forman grandes placas a veces verrugosas e hipertróficas. Se localizan en forma simétricas asentadas sobre áreas seborreicas en cuero cabelludo, frente, surcos nasolabiales, orejas, tronco, dorso y pliegues. En ocasiones en los pliegues forman placas hiperqueratosicas que pueden construir masas papilomatosas , vegetantes, verrugosas y malolientes. El prurito es común y ocurre en aproximadamente el 80% de los casos, pudiendo ser difícil de tratar. El dolor es un hallazgo inusual. 10% de los pacientes tiene pápulas queratósicas palmoplantares y eventualmente pueden confluir formando placas hiperqueratósicas. En el dorso de las manos pueden presentar pápulas planas, color piel normal o grisáceas que remedan a las verrugas planas. La afección ungueal es más frecuente en manos y se presenta con estrías longitudinales blanquecinas o rojizas, rotura distal de la lamina ungueal en muesca en “V” o en “Y”, onicorrexis e hiperqueratósis subungueal dolorosa. Del 13 al 15% presenta compromiso de mucosa oral con pápulas blanquecinas umbilicadas con apariencia de empedrado, sintomáticas, que asientan con preferencia en paladar y encías. En la infancia las alteraciones ungueales y/o de la mucosa oral pueden constituir los únicos signos de esta afección14. Se han descrito numerosas variantes clínicas, encontrándose en orden de frecuencia las siguientes: pápulocostrosa diseminada, pústulo-ampollar, unilateral, zoniforme, hipertrófica, localizada, acral y hemorrágica. Las formas generalizadas se presentan en el 90% de los casos15,16. Existen trastornos neuropsiquiátrico asociados: trastornos bipolares, esquizofrenia, psicosis, epilepsia, retraso mental, encefalopatías y atrofia cerebral6. Se han hallado asociaciones con otras patologías considerándose coincidentes, como lupus eritematoso sistémico y asma18,19. Recientemente en un estudio británico, Gordon-Smith y cols. analizaron el fenotipo neuropsiquiátrico de la enfermedad de Darier, encontrando que la enfermedad psiquiátrica más frecuente fue la depresión mayor20. En este estudio los autores tienen una hipótesis de por qué los pacientes con historia familiar de enfermedad de Darier tienen una mayor prevalencia de enfermedades psiquiátricas y de ideas suicidas, y lo explican por el pleiotropismo, tanto en piel como en cerebro, donde se produce la mutación de ATP2A2 que le confiere susceptibilidad a estas enfermedades.
Las patologías dermatológicas más asociadas son queratodermia, quiste, dermatofibrosarcoma protuberans, y cutis verticis girata16. La histopatología presenta acantólisis caracterizada por la ruptura del complejo desmosoma monofilamento y pérdida de cohesión entre las células epidérmicas suprabasales y disqueratósis 6, con presencia de células disqueratósicas (cuerpos redondos y granos) en el estrato de la granulosa superior y capa córnea, clivaje suprabasal, acantólisis, proyección irregular de las papilas dérmicas hacia arriba de las lagunas de clivaje (vellosidades) e hiperqueratosis16. Los diagnósticos diferenciales se establecen con acroqueratòsis verruciforme, nevo epidérmico, enfermedad de Hailey-Hailey, dermatosis acantolítica de Grover y comedones disqueratósicos. La evolución y el pronóstico presentan curso crónico con exacerbaciones y remisiones. En ocasiones se observan remisiones espontáneas. La respuesta a los tratamientos es variable16. Actualmente, no hay cura para esta patología. El primer paso es identificar y abolir los factores agravantes, medidas higiénicas, y control del prurito mediante medicación con antihistamínicos. En casos leves y/o localizados se suele usar tratamientos tópicos, principalmente retinoides: isotretinoína, tretinoína y tazarotene. Recientemente se han obtenido buenos resultados con adapalene al 0.1%, además de emolientes21,22. Otros tratamientos usados son: antibióticos tópicos, calcipotriol, tacrolimus, 5-Fluorouracilo, dermoabrasión, electrocoagulación, terapia fotodinámica, criocirugía, y abrasión con erbium yag láser (este último útil en lesiones fijas, crónicas, recalcitrantes, no así en exacerbaciones agudas)3, 23,24. En casos severos se indica retinoides orales (isotretinoína y acitretin) con la conocida buena respuesta transitoria. Son eficaces para reducir la hiperqueratosis y el componente papuloso de la erupción. El inconveniente son los efectos adversos en mujeres fértiles al ser teratogénicos y causantes de depresión, o empeorando estos cuadros depresivos, por lo que no era una buena elección para nuestro paciente.3,14. Otros tratamientos usados son: ciclosporina, corticoides sistémicos, diltiazem, aciclovir y anticonceptivos orales.
Ź CONCLUSIÓN La enfermedad de Darier-White nos presenta un desafío, dado que al ser una enfermedad crónica y sin posibilidad de cura, sólo queda ofrecer a los pacientes un mejoramiento en su calidad de vida, incluyendo dentro de estos parámetros, la resolución estética del cuadro, para evitar agregar otra problemática como es la posibilidad del rechazo social. Se debe considerar la inserción del paciente en una terapia ocupacional. El mapeo genético en pacientes sin antecedentes familiares, puede ser de utilidad para determinar el tipo de alteración cromosómica y la probable influencia en su descendencia. En el caso aquí presentado esto no se pudo realizar debido a que el paciente no acudió a la consulta.
María Teresa Reyes y colaboradores
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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico
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Nódulo doloroso en miembro inferior Mirta Mena1, Dinorah De Leon Castro2, Ada Matilde Vaccarezza3, Liliana Gagliardi4, Eduardo Omar Formentini5 y Ana Edith Bonafé6
Ź CASO CLINICO Paciente de sexo femenino, de 28 años de edad, sin antecedentes personales y familiares de relevancia. Consulta por presentar una tumoración de 15 mm de diámetro localizada en tercio inferior de cara interna de pierna izquierda (Fig. 1), de 2 años de evolución, eritematoparduzca, dolorosa a la palpación y en forma espontánea. Exámenes complementarios: laboratorio de rutina dentro de límites normales. Ecografía de partes blandas que informa: imagen sólida, hipoecoica, bien delimitada, homogénea de 14 por 11 mm subcutánea. Se realiza biopsia escisional de la lesión. Estudio histopatológico: (protocolo n°2009 B-006054). Con hematoxilina-eosina (HE) observamos en dermis haces fuso-celulares dispuestos en forma desordenada y la presencia de luces vasculares tapizadas de células endoteliales con eritrocitos en su interior (Figs. 2 y 3). Con la técnica de tricrómico de Masson se observa que dicha proliferación fusocelular se tiñe de rojo, correspondiendo a músculo liso, destacándose la continuidad de las fibras musculares lisas de la pared del vaso con las fibras musculares lisas de la neoplasia (Fig. 4). Su diagnóstico es…
Figura 1
Figura 3
Figura 2
Figura 4
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Médica de planta del Servicio de Dermatología Médica de planta del Servicio de Dermatología 3 Médica de planta del Servicio de Dermatología 4 Médica anatomopatóloga del Servicio de Anatomía Patológica 5 Jefe de Servicio de Dermatología 6 Médica concurrente de Clínica Médica con orientación en Dermatología Hospital General de Agudos “Francisco Santojanni”. Pilar 950. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina 2
Recibido: 6-9-2012. Aceptado para publicación: 3-4-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 116-117, 2013
Mirta Mena y colaboradores
Ĺš DIAGNĂ&#x201C;STICO Angioleiomioma
Ĺš COMENTARIOS El angioleiomioma es un tumor benigno derivado de la proliferaciĂłn de las fibras musculares lisas de las paredes de los vasos de la dermis o del TCS1. Se presenta con una frecuencia entre el 0,05-0,07% del total de consultas dermatolĂłgicas2-6. Son tumores habitualmente solitarios, subcutĂĄneos, raramente intradĂŠrmicos, de consistencia duro elĂĄstica, que no suelen exceder 1,5 cm de diĂĄmetro7, localizados con mayor frecuencia en miembros inferiores de mujeres y entre la 3Âş-5Âş dĂŠcada de la vida8. Con frecuencia se presenta como un nĂłdulo doloroso al roce, presiĂłn o cambio de temperatura. Esta sintomatologĂa se deberĂa a la compresiĂłn de fibras nerviosas o a la vasoconstricciĂłn e isquemia dentro de la lesiĂłn. El dolor aumenta en el embarazo y es menos frecuente cuando el tumor se localiza en cabeza y cuello1-6,8. Se encuentran en la bibliografĂa casos relacionados con miomas uterinos, lipomatosis mĂşltiple simĂŠtrica familiar, diabetes (DBT), hipertensiĂłn arterial (HTA) y obesidad7. En la histopatologĂa con la tinciĂłn de HE se observan fascĂculos de fibras musculares lisas agrupadas de manera compacta, formando nĂłdulos bien delimitados en la dermis profunda, con nĂşcleos ovales de extremos redondeados en forma de cigarro puro. En el espesor de la lesiĂłn se pueden observar luces vasculares. En algunos casos se presenta una continuidad entre la pared muscular de los vasos y las fibras musculares lisas de la neoplasia. Puede presentar una capsula fibrosa de grosor variable, depĂłsito de mucina en el estroma y aumento del nĂşmero de fibras nerviosas. En algunos casos es posible observar trombosis y recanalizaciĂłn secundaria en la luz de los vasos sanguĂneos intramurales1-7. InmunohistoquĂmicamente las cĂŠlulas expresan + de la actina muscular especifica, la actina alfa mĂşsculo liso y la desmina1-6. Con las tinciones especificas para mĂşsculo liso con tricrĂłmico, impregnaciĂłn con nitrato de plata o ĂĄcido peryĂłdico de Schiff se puede poner en evidencia que se trata de una tumoraciĂłn formada por fibras musculares lisas. HistolĂłgicamente se pueden dividir en sĂłlidos, venosos o cavernosos1-5,9,10. En cuanto a los diagnĂłsticos diferenciales clĂnicos debemos tener en cuenta otros tumores cutĂĄneos dolorosos tales como: t "OHJPMJQPNB puede ser mĂşltiple o solitario, su localizaciĂłn mĂĄs frecuente es en tronco o extremidades. Se caracteriza histopatolĂłgicamente por estar constituido por vasos sanguĂneos pequeĂąos y tejido adiposo maduro. t 5VNPS HMĂ&#x2DC; NJDP se localiza preferentemente en placa ungular y miembros superiores. HistolĂłgicamente se com-
pone por canales vasculares revestidos por cĂŠlulas endoteliales aplanadas, rodeados de varias capas de cĂŠlulas glĂłmicas. t &TQJSBEFOPNB BQPDSJOP se origina en las glĂĄndulas apocrinas. De localizaciĂłn frecuente en regiĂłn superior de tĂłrax y miembros superiores. La histologĂa muestra un tumor dĂŠrmico constituido por lĂłbulos compuestos por dos tipos celulares, cĂŠlulas pĂĄlidas lumĂnicas y oscuras perifĂŠricas. t /FVSPNB USBVNĂ&#x2C6;UJDP F JEJPQĂ&#x2C6;UJDP el traumĂĄtico se localiza generalmente en el tercio distal de las extremidades y se presenta como una lesiĂłn oval no encapsulada; el idiopĂĄtico se localiza en el tercio proximal de las extremidades y el tronco. En la histologĂa se observa gran nĂşmero de fibras nerviosas, mielĂnicas y no mielĂnicas, rodeadas de tejido conectivo. TambiĂŠn debemos realizar el diagnĂłstico diferencial histolĂłgico con otros tipos de leiomiomas: t 1JMPMFJPNJPNB P MFJPNJPNB QJMPTP se origina a partir del mĂşsculo liso erector de la unidad pilo-sebĂĄcea. t -FJPNJPNB HFOJUBM TPMJUBSJP P EF EBSUPT originados en las fibras musculares de areola y pezĂłn, tĂşnica de genitales externos en vulva, labios mayores y escroto. t -FJPNJPNB EF NĂ&#x17E;TDVMPT BCFSSBOUFT2. Su tratamiento consiste en la extirpaciĂłn quirĂşrgica de la lesiĂłn, ligando posteriormente los vasos nutrientes del tumor1-10. Si el angioleiomioma deriva de la pared muscular de una arteria y la circulaciĂłn colateral es insuficiente, puede ser necesaria la reparaciĂłn de dicha arteria, tras la extirpaciĂłn de la lesiĂłn (8). InterĂŠs del caso: Tumor de escasa frecuencia (0,050,07 % del total de consultas dermatolĂłgicas) y la necesidad de realizar diagnĂłsticos diferenciales con otros tumores dolorosos de piel.
Ĺš BIBLIOGRAFĂ?A 1.
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Forum de residentes
Coordinador invitado: Dr. Matías Maskin
Epidermodisplasia verruciforme Vanina Lombardi, Mónica Noguera y María Marta Rossi 1. Con respecto a la epidermodisplasia verruciforme (EV), marque la opción correcta: a. Es una inmunodeficiencia primaria con mayor susceptibilidad a infecciones virales y bacterianas. b. Se transmite con un patrón de herencia autosómico recesivo. c. Es más frecuente en la 3er y 4ta década de la vida. d. Se asocia con mayor frecuencia a los tipos de virus del papiloma humano (VPH) 16 y 18. e. Predomina en el sexo femenino. 2. Acerca de las manifestaciones clínicas de la EV, marque Verdadero (V) o Falso (F): a. El compromiso mucoso se presenta en el 80% de los pacientes. b. Presenta lesiones símil verrugas planas, localizadas en tronco y zona genital. c. La evolución es crónica y progresiva sin presentar regresión espontánea de las lesiones. d. Las lesiones símil pitiriasis versicolor se localizan en miembros inferiores. e. La epidermodisplasia verruciforme adquirida tiene una clínica similar a la EV congénita. 3. Con respecto a la fisiopatogenia marque la opción incorrecta: a. En la EV congénita existe una disminución de los linfocitos CD 4 THelper. b. En la epidermodisplasia adquirida existe una disminución de células NK. c. El riesgo de EV adquirida no se relaciona con el número de CD4 en pacientes HIV. d. En los pacientes HIV los tipos más frecuentes de HPV son los mismos que en la EV congénita. e. Existen mutaciones en los genes EVER1 y EVER2 que codifican enzimas reparadoras del ADN. 4. En relación a la EV y cáncer cutáneo no melanoma, marque la opción correcta: a. La transformación maligna de las lesiones cutáneas se observa en el 10% de los pacientes. b. El riesgo de transformación maligna es a partir de la 5ta década de la vida. c. El tumor maligno que se asocia con mayor frecuencia es el carcinoma basocelular. d. En las lesiones cutáneas del VPH-EV el genoma se encuentra integrado al ADN celular. e. Uno de los mecanismo carcinogénicos del VPH cutáneo involucra la proteína proapoptótica Bak. 5. En relación al diagnóstico de EV indique la opción incorrecta: a. Los criterios clínicos que sugieren EV son: comienzo en la infancia, predisposición familiar, persistencia de lesiones cutáneas, progresión lenta, sin compromiso de ganglios linfáticos ni mucosas, transformación maligna de algunas lesiones. b. Los hallazgos histopatológicos son hiperqueratosis, acantosis y vacuolización en las capas superficiales de la epidermis. c. La tipificación viral es útil para conocer subtipos relacionados a neoplasias cutáneas. d. El método más sensible para la detección viral es la PCR. e. Las serologías confirman el diagnóstico. 6. En relación a los diagnósticos diferenciales marque la opción correcta: a. A diferencia de la EV, la histología de la acroqueratosis verrucifome (AV) muestra acantosis e hiperqueratosis con elevaciones en “campanario de iglesia”. b. La acroqueratosis verruciforme se presenta a edades tempranas de la vida. c. La enfermedad de Darier predomina en áreas seborreicas.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 118-124, 2013
Vanina Lombardi y colaboradores d. El xeroderma pigmentoso es una enfermedad autosómica recesiva donde existe una alteración en la reparación del daño en el ADN producido por la radiación UV. e. Todas son correctas. 7. En relación al tratamiento en la EDV, marque la correcta: a. La fotoprotección es una medida eficaz que disminuye el riesgo de transformación maligna. b. La cirugía es el método de elección en lesiones malignas y premalignas. c. Los métodos ablativos tienen bajas tasas de recurrencias ya que su objetivo es la destrucción viral. d. El curetaje con topicación posterior con TCA al 80% se asocia a largos períodos sin recurrencia y buenos resultados cosméticos. e. La terapia fotodinámica no sería de utilidad para tratar lesiones premalignas/malignas de gran tamaño. 8. En relación a otras terapias en EDV, marque la incorrecta: a. El imiquimod aumenta la presentación antigénica y es proapoptótico. b. El IFN favorece el descenso de la carga viral en las lesiones por HPV. c. Las lesiones de HPV suelen recurrir tras la suspensión de retinoides orales. d. Las dosis bajas de retinoides son útiles como terapia de mantenimiento. e. Los retinoides disminuyen la progresión hacia la transformación maligna.
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Ź Epidermodisplasia verruciforme
Ź RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: b. La epidermodisplasia verruciforme (EV) es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por lesiones similares clínicamente a verrugas planas y a pitiriasis versicolor, perisistentes, que pueden dan lugar a cáncer de piel no melanoma, principalmente carcinoma espinocelular. Fue descripta por primera vez en 1922 por Lewandowski y Lutz como una genodermatosis caracterizada por la degeneración vacuolar de células epidérmicas con predisposición a transformación maligna y en 1977 Pass y Gisman describieron la asociación con el virus del papiloma humano. Estos pacientes presentan una inmunosupresión celular selectiva primaria que aumenta la susceptibilidad de padecer infecciones crónicas por el virus del papiloma humano (HPV) del género beta, sin predisponer a infecciones causadas por otros patógenos. Presenta un patrón de herencia autosómico recesivo, aunque también se han descripto casos de herencia autosómica dominante o ligada al X. Recientemente se han descripto mutaciones en los genes EVER1 o EVER2 localizados en el brazo largo del cromosoma 17. Varios alelos del HLA tipo II son más prevalentes en la población con EV, como DR-DQ-DQB-0301. La EV no presenta predominio geográfico ni racial, aunque en los africanos es menos agresiva, afecta por igual a hombres y mujeres. Es más frecuente durante la niñez y la pubertad y generalmente la edad de inicio es entre los 6 y 8 años. También existen casos de aparición más tardía. En los últimos años se han descripto varios casos de epidermodisplasia verruciforme adquirida en pacientes con HIV o trasplantados. Algunos autores sostienen que estos pacientes podrían tener defectos genéticos menores que se ponen de manifiesto con la superposición de la inmunosupresión adquirida. Los tipos de B-HPV relacionados con el desarrollo de esta enfermedad son llamados HPV relacionados a la epidermodisplasia verruciforme (HPV-EV) y son: 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19 a 25, 28, 29, 36, 46, 47, 49, 50. Aunque predominan los tipos 5 y 8. A pesar de que la población sana puede ser infectada por estos tipos de HPV, nunca desarrollarán EV. 2. Respuesta correcta: a) F, b)F, c)V, d)F, e)V Por lo general las primeras manifestaciones aparecen durante edades tempranas de la infancia o pubertad. Se presentan como lesiones símil verrugas planas: color piel normal o ligeramente amarronadas, múltiples, que pueden confluir formando placas verrugosas a predominio de dorso de manos, miembros superiores e inferiores, cara y otras áreas fotoexpuestas. Evolucionan con aumento de tamaño, aumento de verrugosidad y riesgo de malignización. Las lesiones símil pitiriasis versicolor se manifiestan como múltiples placas de diferentes tamaños, algunas hipocrómicas y otras de color marrón-rojizo irregulares policíclicas, no pruriginosas, que predominan en cuello y tronco.
Existen pocos casos descriptos de patologías asociadas a EV, entre las principales se encuentran la displasia epifisaria, cataratas juveniles, estrabismo, cretinismo, enfermedad quística pulmonar, neoplasias como rabdomiosarcomas, linfoma de Burkitt, carcinoma hepatocelular, astrocitoma, molusco contagioso diseminado, alopecía, vitíligo, enfermedad de Crohn, linfoma cutáneo de células B y queratodermia congénita palmoplantar entre otras. Las enfermedad cutánea se presenta con lesiones polimórficas, diseminadas y persistentes. Es infrecuente el compromiso de mucosas. Presenta un curso crónico, progresivo y a diferencia de lo que sucede en personas sanas, las lesiones en piel generadas por infección del HPV no suelen resolver espontáneamente e incluso son muy resistentes a los diferentes tratamientos. Las formas adquiridas de EV clínicamente son indistinguibles de la EV congénita, en donde también las lesiones tienden a ser progresivas y resistentes al tratamiento. 3. Respuesta correcta: d. La fisiopatogenia se explicaría por 3 mecanismos: factores inmunológicos, predisposición genética y por la infección crónica de algunos subtipos de HPV. Como se mencionó previamente la EV es una genodermatosis que se caracteriza por una susceptibilidad anormal a infecciones por HPV. En 1999 se encontró un locus de susceptibilidad para la aparición de EV en la banda cromosómica 17q25 y recientemente se identificaron 2 mutaciones en 2 genes de la misma región (EVER1 y EVER2), las cuales codifican para proteínas de transmembranas asociadas con la calnexina (una proteína integral de membrana del retículo endoplásmico rugoso). Parecería que este defecto altera el mecanismo de presentación antigénica de los queratinocitos, evitando la presentación de antígenos del VPH por moléculas de clase MHCI en la superficie, y por consiguiente la evasión de la respuesta inmune celular. Si bien no está del todo dilucidado el mecanismo fisiopatogénico involucrado en la EV, el defecto específico de la inmunidad celular parece relacionarse con una alteración en la presentación antigénica al linfocito T (LT) en la epidermis o con un defecto en la citotoxicidad natural. Algunos autores mencionan que en la EV congénita las células natural killer se encuentran en valores normales. Las células de Langerhans no presentan cambios significativos. No se ha demostrado si la alteración en la respuesta es primaria o secundaria a la infección masiva de VPH. Principalmente se afecta la inmunidad celular con una disminución en la población de LT CD4+, con disminución de LT helper. También se ha descripto una disminución en la quimiotaxis de los neutrófilos. Sin embargo estos pacientes no son más susceptibles a otras infecciones virales o bacterianas. Recientemente se han descripto casos en donde participaría la respuesta inmune humoral con un déficit selectivo de IgM. En la epidermodisplasia adquirida algunos autores sugieren que en realidad también existiría un defecto gené-
Vanina Lombardi y colaboradores tico para la predisposición de EV, que frente a un estado de inmunosupresión , la enfermedad se hace evidente. En paciente con HIV los tipos más frecuentes de HPV son el 5 y 8. El riesgo de infección no se relaciona con la carga viral ni con el recuento de CD4, ya que se ha demostrado la presencia de lesiones en distintos grados de inmunosupresión. El rol de la inmunidad mediada por células se apoya en la presencia de EV en pacientes con HIV. Barzegar y col demostraron una disminución de la respuesta de las células NK, a diferencia de lo que ocurre en la epidermodisplasia congénita en donde la actividad está aumentada. También existe un aumento de CD8 con una disminución total de la actividad citotóxica mediada principlamente por las NK. Finalmente la presencia de HLA DQB10301 y HLA DRB111 en algunos pacientes con HIV confirmarían la predisposición genética de estos pacientes. 4. Respuesta correcta: e. La transformación maligna de las lesiones cutáneas se observa en el 30% al 70% de los pacientes. Esto se produce más frecuentemente a partir de la tercera y cuarta década de la vida. Los tumores benignos más frecuentes son las queratosis seborreicas que se localizan en frente, zonas periorbitales, cuello y región anogenital, y otros menos frecuentes son los nevos , poromas ecrinos e hidradenoma nodular. Entre los tumores premalignos las queratosis actínicas son las más prevalentes seguidas de la enfermedad de Bowen. Y dentro de los tumores malignos el carcinoma espinocelular es el más frecuente. Se presenta a los 30 años de edad, principalemente en zonas fotoexpuetas o de traumatismos y tiene un potencial metastásico menos agresivo que los que no se relacionan con EV. Si bien todas las lesiones presentes en la EV pueden tener transformación maligna, las que más se asocian con esta evolución son aquellas más verrugosas, que asientan en zonas que han recibido mayor radiación ultravioleta y son ocasionadas por los tipos 5 y 8 del B-HPV. La EV representa el primer modelo natural de oncogénesis viral cutánea en humanos. El genoma del HPV consiste en 8000 pares de bases con ADN doble circular y se divide en dos partes: una L (late) o tardía y una E (early) o temprana. Existen algunas diferencias en cuanto a los mecanismos de los HPV mucosos y cutáneos. En las lesiones malignas del HPV mucoso el genoma viral se encuentra integrado, mientras que en el HPV cutáneo no, persistiendo en el núcleo de la célula huésped en forma extracromosómica. Por otro lado las proteínas codificadas por los genes E6 y E7 de los HPV mucosos muestran gran afinidad por proteínas implicadas en la proliferación celular como p53, promoviendo la inmortalización de las células malignas. Esta afinidad no es la misma para los EV-HPV. En los paciente inmunosuprimidos, se detectan VPHEV en un alto porcentaje de carcinomas espinocelulares. Los VPH-EV podrían desempeñar un importante papel en la oncogénesis de estos pacientes, actuando de forma sinérgica y potenciadora de otros factores oncogénicos como las radiaciones ultravioleta.
En los pacientes inmunocompetentes el posible papel oncogénico de los VPH-EV está mucho más discutido. En ellos se detectan VPH (con predominio de VPH-EV) en un 35-45 % de los casos aproximadamente, porcentajes similares a los de la población sana. Uno de los mecanismos oncogénicos de estos VPH-EV sería la inhibición de la proteína pro-apoptótica Bak. Las radiaciones UV inducen la activación de la proteína Bak y ésta a su vez promueve la apoptosis celular, independientemente del mecanismo de la p53. La proteína E6 de estos VPH-EV produce la degradación de la proteína Bak, inhibiendo así la apoptosis celular provocada por las radiaciones UV y por otro lado afectaría los mecanismos reparadores de ADN. Se ha demostrado que los CEC sin VPH tienen niveles altos de proteína apoptótica Bak, mientras que en los CEC con VPH esta proteína es prácticamente indetectable. La proteína E7 del VPH-EV tipo 8 podría provocar proliferación de los queratinocitos y, lo que sería más importante, favorecer la migración y la invasión de estos queratinocitos hacia dermis. 5. Respuesta correcta: e. El diagnóstico de la epidermodisplasia verruciforme es clínico, histopatológico, y la detección viral en las lesiones cutáneas permite confirmar el diagnóstico. Los criterios que sugieren EV son: comienzo en la infancia, predisposición familiar, persistencia de lesiones cutáneas con progresión lenta, no afecta las mucosas ni los ganglios linfáticos, transformación maligna de algunas lesiones, principalmente en la cuarta y la quinta décadas de la vida, en áreas expuestas a la radiación UV y traumatizadas. El estudio histopatológico de las lesiones benignas revela lesiones muy similares a otro tipo de verrugas por HPV, las lesiones presentan abundante hiperqueratosis y una extensa vacuolización con citoplasma basófilo granular y un núcleo picnótico de las células de las capas superficiales de la epidermis. Las diferencias histológicas entre estas lesiones y las de una verruga viral son sutiles, una de ellas es la existencia en el núcleo de una vacuola que se origina en el centro y que rechaza la cromatina hacia la membrana nuclear, hallazgo que se resalta con la tinción de azul de metileno. En las lesiones premalignas y malignas de la epidermodisplasia verruciforme, los rasgos histológicos son difícilmente distinguibles de los de las lesiones premalignas y malignas sin relación con la epidermodisplasia verruciforme. Uno de los datos que puede ayudar a diferenciar las lesiones es su intensa disqueratosis con aspecto bowenoide y la paraqueratosis. La tipificación viral es útil para confirmar el diagnóstico y permite identificar subtipos relacionados a EV y a tumores cutáneos malignos. El estudio de los HPV cutáneos plantea algunos inconvenientes adicionales. Por un lado, por la gran heterogeneidad de los HPV cutáneos y por la frecuente presencia de infecciones múltiples y por otro lado, la baja carga viral estimada para estos virus en cáncer cutáneo no melanoma
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Ź Epidermodisplasia verruciforme
hace necesario contar con metodologías de elevada sensibilidad. Las técnicas de detección de ADN se pueden dividir en aquellas que detectan ADN directamente (por ejemplo Southern blot, hibridación in situ, etc.) y aquellas que amplifican un fragmento de ADN, como la reacción en cadena de la polimerasa o PCR, lo que aumenta la sensibilidad del método. Entre las primeras, la hibridación in situ ha sido ampliamente usada para demostrar directamente en los tejidos el ADN viral; sin embargo, su aplicación diagnóstica es limitada debido a su menor sensibilidad. Las técnicas de PCR, se basan en su mayoría en la amplificación del gen viral donde se encuentra una mayor homología en la secuencia de ADN entre los distintos tipos de HPV. Se pueden llevar a cabo utilizando primers con secuencias nucleotídicas específicas para cada tipo viral o con primers “consenso” que permiten amplificar una gran variedad de tipos de HPV en una misma reacción. La serología se reserva para estudios de investigación. 6. Respuesta correcta: e. El diagnóstico diferencial de la epidermodisplasia verruciforme incluye numerosas enfermedades con lesiones verrugosas, como la acroqueratosis verruciforme, la enfermedad de Darier, el liquen plano o bien que tengan tendencia al desarrollo de neoplasias, como el xeroderma pigmentoso. Si bien el liquen plano puede causar lesiones papulares similares a EV, se distingue por las lesiones orales características y por los hallazgos histológicos. Presenta una dematitis de interfase con hipergranulosis, acantosis en dientes de sierra, licuefacción de la basal y un infiltrado inflamatorio en banda. La acroqueratosis verruciforme, es un trastorno de la queratinización poco frecuente de herencia es AD. El cuadro clínico puede ser simililar a EV y también se manifiesta a edades tempranas de la vida, pero la histología muestra hiperqueratosis, hipergranulosis y acantosis en campanario de iglesia. La enfermedad de Darier, es un trastorno de la queratinización que comienza a los 20 años de edad, presenta placas y pápulas verrugosas que si bien pueden comprometer las manos y los pies, tienden a adoptar una disposición seborreica; presenta alteraciones ungueales y en el estudio histológico se detecta acantólisis suprabasal con células disqueratosicas. LA EV se puede diferenciar clínicamente de la pitiriasis versicolor principalmente por la evolución, ya que en la EV las lesiones no son transitorias. Y la histología permite confirmar el diagnóstico. El xeroderma pigmentoso es una enfermedad AR donde se alteran los mecanismos de reparación del ADN frente al daño producido por la radiación UV. Se manifiesta en niños como una reacción de fotosensibilidad aguda después de la primera exposición solar con eritema, inflamación y ampollas en las áreas expuestas. En los
primeros años se agregan máculas pigmentadas y acrómicas, telangiectasias, xerodermia, escamas y atrofias, y posteriormente aparece la etapa tumoral con queratosis actínicas, queratoacantomas, carcinomas basocelulares y espinocelulares y, menos frecuentemente, melanoma maligno. Presentan manifestaciones oculares y neurológicas. 7. Respuesta correcta: a. Es escasa la evidencia acerca de las medidas terapéuticas en EV. A pesar de que se han probado múltiples opciones, no existe a la fecha un tratamiento definitivo para la EV. Una de las medidas de mayor importancia en estos pacientes es la prevención del desarrollo de tumores cutáneos malignos, a través de la fotoprotección. Estos pacientes deben evitar la exposición a las radiaciones UV en forma estricta desde el momento del diagnóstico, ya que las mismas actúan como un cofactor en la carcinogénesis cutánea. La cirugía constituye el tratamiento de elección en los tumores malignos de piel, en especial aquellos invasores. En la mayoría de los casos de EV, los tratamientos tópicos o destructivos no resultan efectivos ni prácticos. Esto se debe en parte por la gran extensión y persistencia de las lesiones. Entre estos, se destaca la crioterapia, el curetaje y electrocoagulación, curetaje y aplicación de ácido tricoloroacético (TCA) local y láser ablativo. Estos suelen utilizarse como tratamientos de primera línea en el tratamiento de las lesiones benignas y premalignas en la EV. Su objetivo es la destrucción de la lesión pero esto no siempre se acompaña de la destrucción del virus asociado a la misma. La crioterapia con nitrógeno líquido es un método que daña en forma irreversible la membrana celular por congelación del tejido afectado. La inflamación local asociada favorece también la destrucción de la lesión tratada. Las tasas de remisión clínica son muy variables en función al número y tiempo de evolución de las lesiones, a la forma de aplicación del nitrógeno, al tiempo de congelación e intervalo entre aplicaciones. Las discromías, cicatrices y el dolor son los efectos adversos más frecuentes. El láser de CO2, pulsed dye, Nd: Yag, Er: Yag, y la luz pulsada intensa son métodos destructivos que han sido utilizados en casos de verrugosidades recalcitrantes. Estos provocan un daño térmico y una respuesta inmune mediada por células que contribuiría a la curación de las lesiones virales, con una remisión clínica cercana al 90% en algunas series. Se tratan de procedimientos caros, dolorosos y que pueden dejar discromías y cicatrices. Otro método no invasivo descripto, aunque de poca utilidad y practicidad en aquellos con gran número de lesiones, es el uso del ácido salicílico tópico en forma diaria en concentraciones que varía entre 11 y el 40%. Actuaría por medio del debridamiento químico de la hiperqueratosis de las lesiones generando inflamación local. La irritación dolor, ampollas, dermatitis de contacto y el riesgo de salicilismo son algunos de las efectos adversos observados.
Vanina Lombardi y colaboradores El curetaje seguido de la aplicación de TCA 35% ha sido eficaz para el tratamiento de lesiones benignas, con buenos resultados cosméticos, y períodos libres de recurrencia de hasta 3.5 años. Otra alternativa no quirúrgica es la terapia fotodinámica (TFD). Esta modalidad consiste en administrar un fotosensibilizante implicado en la vía de las porfirinas (MAL: metilaminolevulinato o 5-ALA: acido 5 aminolevulínico), seguido de la exposición de las áreas afectadas a una luz con una determinada longitud de onda. Esto induce la fotooxidación y destrucción de los queratinocitos infectados. Los estudios publicados muestran altas tasas de éxito en el tratamiento de verrugas recalcitrantes, en queratosis actínicas, carcinomas basocelulares superficiales y enfermedad de Bowen. Actualmente existen pocos casos comunicados, la TFD podría ser una alternativa terapeútica útil en esta genodermatosis. Por tratarse de una técnica que se aplica en forma tópica, puede indicarse en lesiones de gran extensión con buenos resultados cosméticos, y efectos adversos leves como dolor, discromías y eritema. 8. Respuesta correcta: d. Otros tratamientos no quirúrgicos se plantean con el uso de imiquimod tópico, 5-fluoruracilo, retinoides sistémicos y el interferón. El imiquimod tópico al 3.75% y al 5% está aprobado por la FDA para el tratamiento de verrugas genitales, queratosis actínicas y carcinomas basocelulares superficiales. Es un agonista del receptor tipo toll 7 (TLR), que estimula la liberación de citoquinas (IFN alfa, GM-CSF, GCSF, TNF alfa, IL-1, 6 y 8) e induce una respuesta inmune celular predominantemente Th1. Aumenta la maduración de las células de Langerhans y la migración a ganglios regionales, aumentando así la presentación antigénica. Induce la expresión de receptores Fas en las células tumorales aumentando así la apoptosis por medio de esta vía. Hay varios estudios que demuestran la eficacia del mismo en verrugas cutáneas, tanto en inmunocompetentes como en aquellos inmunocomprometidos, por lo quese plantea su utilidad en EV. Sin embargo, los casos publicados hasta el momento muestran resultados controvertidos en esta enfermedad. Los efectos adversos más comunes son eritema, erosión y costras en las zonas de aplicación. El 5-Fluorouracilo (5-FU) al 5% tópico es un agente quimioterápico aprobado por la FDA para el tratamiento de queratosis actínicas y carcinomas basocelulares superficiales, que interfiere en la síntesis de ADN y ARN. También ha sido utilizado tanto tópico como intralesional para el tratamiento de verrugas con una tasa de éxito de hasta el 70% y se plantea su uso en EV. Los interferones son glicoproteínas producidas por el sistema inmune ante infecciones virales. Además de su acción antiviral, son capaces de inhibir la proliferación de células malignas y promover la diferenciación celular. El IFN fue el primer inmunomodulador aprobado para tratar lesiones de HPV. Su uso en forma intralesional o sistémica
en dosis variadas (de 1 a 9 millones U/día) se asoció a una disminución de la carga viral en las lesiones. Los IFN alfa 2a, b y g han sido utilizados con éxito (hasta el 66%) en el tratamiento de verrugas refractarias. En EV, se ha utilizado IFN intralesional asociado a crioterapia, a láser de Co2 y a retinoides, con resultados variables y recurrencias luego de suspensión de los mismos. Entre los efectos adversos observados se destacan el sindrome seudogripal, la cefalea, leucopenia, elevación de transaminasas e hipotiroidismo. Otras drogas utilizadas en esta patología son los retinoides sistémicos. Aunque la acción de estos en el tratamiento de la EV no es del todo conocida, se cree que su efecto beneficioso se debería a la alteración que produce en la diferenciación terminal de la epidermis, a una acción antiviral directa por la inhibición de la transcripción de HPV, la mayor presentación antigénica y la mayor actividad de células citotóxicas. Diferentes autores demostraron que el efecto de los retinoides orales sobre las verrugas por HPV son transitorias, reversibles y dosis dependiente. Estos observaron que tanto la discontinuación de los retinoides como su administración en dosis bajas se asociaron a recurrencia de las mismas. En forma similar, la combinación de etretinato/acitetrin y IFN se asoció a una buena respuesta, aunque con recurrencia clínica tras la suspensión de los mismos. A pesar de que no inducen un aclaramiento total de lesiones de EV, los retinoides disminuirían la progresión hacia la transformación maligna. Sus propiedades antiproliferativas las ejercerían a través de un aumento en la expresión de los receptores del factor de crecimiento epidérmico y del TGF-b, un potente inhibidor de la proliferación epitelial. Sin embargo se requieren más estudios con períodos más largos de seguimiento para determinar la eficacia de este grupo de drogas en EV. Cabe destacar el gran poder teratogénico de los retinoides, por lo que deberá tenerse extrema precaución en mujeres en edad fértil. La cimetidina, es un antagonista H2 usado en el tratamiento de úlcera péptica y por su efecto inmunomodulador (activaría células Th1) se ha utilizado en aislados casos de EV en dosis 40mg/kg/día con resultados controvertidos. Otra droga que también fue utilizada en esta patología es el cidofovir. Este es un análogo nucleotídico y antiviral que inhibe la ADN polimerasa viral, induce fragmentación del ADN y desencadena apoptosis celular. El cidofovir tópico e intralesional mostró ser efectivo, aunque con respuestas variables, en el tratamiento tanto de verrugas cutáneas como genitales en pacientes con SIDA y en pacientes con verrugas generalizadas y difusas. Aún no existe un tratamiento definitivo para esta enfermedad ya que, a pesar de todas las opciones terapéuticas previamente comentadas, ningún tratamiento presentó resultados contundentes. Esto se debería en parte a su infrecuente presentación, y a que estos tienden a destruir las lesiones cutáneas activas pero sin resolver la patología de base con la consecuente recurrencia al suspender los mismos.
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Ĺš Epidermodisplasia verruciforme
Conclusiones t -B &7 FT VOB HFOPEFSNBUPTJT DBSBDUFSJ[BEB QPS VOB BMUFSBDJĂ&#x2DC;O FO MB JONVOJEBE DFMVMBS DPO NBZPS TVTDFQUJCJMJEBE B QBEFDFS JOGFDDJPOFT QPS HPV. t 4F NBOJmFTUB DPO MFTJPOFT TĂ&#x201C;NJM WFSSVHBT QMBOBT P TĂ&#x201C;NJM QJUJSJBTJT WFSTJDPMPS DPO VO DVSTP DSĂ&#x2DC;OJDP Z QSPHSFTJWP /P BGFDUB NVDPTBT t &O MB mTJPQBUPHFOJB JOUFSWJFOFO GBDUPSFT JONVOPMĂ&#x2DC;HJDPT QSFEJTQPTJDJĂ&#x2DC;O HFOĂ?UJDB NVUBDJPOFT FO FM HFO &7&3 Z F JOGFDDJPOFT QPS BMHVOPT TVCUJQPT EF )17 QSJODJQBMNFOUF Z t -B USBOTGPSNBDJĂ&#x2DC;O NBMJHOB EF MBT MFTJPOFT DVUĂ&#x2C6;OFBT TF QSFTFOUB FOUSF FM Z EF MPT QBDJFOUFT B MPT BĂ&#x2014;PT EF FEBE TJFOEP FM $&$ FM UVNPS NĂ&#x2C6;T GSFDVFOUF t &O SFMBDJĂ&#x2DC;O B MB IJTUPMPHĂ&#x201C;B B EJGFSFODJB EF MBT WFSSVHBT WJSBMFT QSFTFOUB VOB WBDVPMB FO FM OĂ&#x17E;DMFP RVF TF PSJHJOB FO FM DFOUSP Z RVF SFDIB[B MB DSPNBUJOB IBDJB MB NFNCSBOB OVDMFBS 4F QVFEF SFBMJ[BS FM FTUVEJP EFM "%/ WJSBM QPS 1$3 QBSB DPOmSNBS FM EJBHOĂ&#x2DC;TUJDP F JEFOUJmDBS TVCUJQPT t &O MB BDUVBMJEBE OP FYJTUF VO USBUBNJFOUP EFmOJUJWP TF EFCF JOEJDBS QSPUFDDJĂ&#x2DC;O TPMBS Z EFOUSP EF MPT NĂ&#x17E;MUJQMFT USBUBNJFOUPT DJSVHĂ&#x201C;B DSJP DJSVHĂ&#x201C;B UFSBQJB GPUPEJOĂ&#x2C6;NJDB JNJRVJNPE '6 Z SFUJOPJEFT TJTUĂ?NJDPT
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