ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Septiembre / Octubre 2012 - Volumen 62 - Nº 5
Ź 5HWLFXORKLVWLRFLWRVLV PXOWLFpQWULFD Ź (VWXGLR HSLGHPLROyJLFR \ GH FRQFRUGDQFLD FOtQLFR SDWROyJLFD GHO FiQFHU GH SLHO Ź 3~USXUD SLJPHQWDULD XQLODWHUDO OLQHDO HQ GRV DGROHVFHQWHV Ź +LSHUSODVLD DQJLROLQIRLGH FRQ HRVLQR¿OLD Ź /HLVKPDQLDVLV PXFRFXWiQHD GLVHPLQDGD Ź 7XEHUFXORVLV GLVHPLQDGD FRQ FRPSURPLVR FXWiQHR Ź +DJD VX GLDJQyVWLFR Placas hiperqueratósicas en miembros inferiores Ź )RUXP GH UHVLGHQWHV Hipertricosis e hirsutismo
Haga su diagnóstico: lesiones hiperqueratósicas pardo-grisáceas en miembros inferiores. Epidermis: hiperqueratosis con paraqueratosis, papilomatosis y acantosis.
www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750
FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología
Sumario
Septiembre / Octubre 2012 | Volumen 62 Nº5
Trabajos originales
|171
Reticulohistiocitosis multicéntrica M.C. Mestroni, S. Krpan, M.A. Marini y M.A. Allevato
|179
Estudio epidemiológico y de concordancia clínicopatológica del cáncer de piel en el Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina G.P.Grossi, M. Jacquier, C.M. Quattrocchi, M.S. Dagatti, A.I. Bergero, A.E. Sánchez, G.I. Cesarios y R.A. Fernández Bussy
|185
Púrpura pigmentaria unilateral lineal en dos
Summary
compromiso cutáneo
M. Hernández, M. Serra, F. Pascualini, E. Valente, M. Kurpis y A. Ruiz Lascano
A. Aldama, L. Martínez, C. Gluglielmone, V. Rivelli, G. Mendoza y L. Celías
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: reporte de un caso
Mire... Piense... y Haga su diagnóstico
|189
C.M. Quattrocchi, R. Jankovic, M. Jacquier, A. Sánchez, A. Bergero y R.A. Fernández Bussy
|193
M. Gómez, P. Pittana, P. Urquijo, M. Mela y M.S.Lima
|197
|189
Multicentric reticulohystiocitosis M.C. Mestroni, S. Krpan, M.A. Marini and M.A. Allevato
|179
Epidemiological study and clinicopathological concordance of skin cancer at Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina G.P.Grossi, M. Jacquier, C.M Quattrocchi, M.S. Dagatti, A.I. Bergero, A.E. Sánchez, G.I. Cesarios and R.A. Fernández Bussy
|185
Leishmaniasis mucocutánea diseminada
|201
Placas hiperqueratósicas en miembros inferiores A.M. Rivero M, C. Ventrice, M. Cahuepe, P. Bourren y E.A. Rodríguez
Forum de residentes
|204
Hipertricosis e hirsutismo M.A. Noguera, V. Lombardi y M.M. Rossi
Tuberculosis diseminada diagnosticada a partir del
September / October 2012 | Volume 62 Number 5
Original articles
|171
pacientes adolescentes
Linear unilateral pigmented purpuric dermatoses in two adolescent patients M. Hernández, M. Serra, F. Pascualini, E. Valente, M. Kurpis and A. Ruiz Lascano
Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia: case report
What´s your diagnosis
|201
C.M. Quattrocchi, R. Jankovic, M. Jacquier, A. Bergero and R.A. Fernández Bussy
|193
Disseminated mucocutaneous leishmaniasis M. Gómez, P. Pittana, P., Urquijo, M. Mela and M.S.Lima
|197
Disseminated tuberculosis diagnosed from the cutaneous lesions A. Aldama, L. Martínez, C. Gluglielmone, V. Rivelli, G. Mendoza and L. Celías
Hyperkeratotic plaques in lower limbs A.M. Rivero M, C. Ventrice, M.Cahuepe, P. Bourren and E.A. Rodríguez
Residents’ Forum
|204
Hypertrichosis and hysrsutism M.A. Noguera, V. Lombardi and M.M. Rossi
Editor Andrés Politi Editor asociado Patricia Della Giovanna Editores asistentes José Sebastián Fagre Paola Stefano Ana Tettamanti Secretario de redacción Gilberto González Rescigno Asociación Civil (Resol. 313/82) Presidente Dr. Adrián M. Pierini Secretario Dr. Norberto Grinspan Bozza Vocales titulares Gilberto González Rescigno Comisión revisora de cuentas Dr. Augusto M. Casalá Dr. Sergio G. Stringa Socios activos Prof. Dr. Hugo N. Cabrera Dr. Ignacio Calb Dr. León Jaimovich Dr. Andrés Politi
Consejo editor Alejandra Abeldaño (Buenos Aires) Javier Anaya (Buenos Aires) Marcelo Biagini (Salta) María del Carmen Boente (S.M. de Tucumán) José E. Brusco (Mar del Plata) Alejandro Campos Carlés (Paraná) Alicia B. Cannavó (Buenos Aires) Graciela Casim (Rosario) Carlos Consigli (h) (Córdoba) Roxana del Aguila (Buenos Aires) Ramón Fernández Bussy (Rosario) Sandra García (Buenos Aires) Manuel F. Giménez (Resistencia) María Luisa Gómez (Buenos Aires) Silvina C. González (Buenos Aires) Lucía Iturre de Aguirre (S.M. de Tucumán) Jorge A. Laffargue (Buenos Aires) Alba Lopes dos Reis (Buenos Aires) Luis H. Pedemonte (La Plata) María José Pelli (Buenos Aires) Graciela Pizzariello (Buenos Aires) Nélida Pizzi de Parra (Mendoza) Nélida A. Raimondo (Buenos Aires) María Ranalletta (La Plata) Liliana Rodríguez Lupo (Neuquén) María Susana Romano (S.M. de Tucumán) Alejandro Ruiz Lascano (Córdoba) Esteban Saraceno (Buenos Aires) Hugo Sarmiento Villa (Salta) Roberto G. Schroh (Buenos Aires) Luis D. Sevinsky (Buenos Aires) Jabier Ubogui (Buenos Aires) Jorge C. Ulnik (Buenos Aires María Teresa Vendramini (Salta)
Av. de Mayo 1190. 2º Piso | (1085) Buenos Aires | Tel. 011-4115-8697 o 011-4115-8681 Horario: Lunes a viernes de 12 a 19 horas Con el apoyo de FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología info@archivosdermato.org.ar www.archivosdermato.org.ar Registro de la Propiedad Intelectual Nº 29571 AG ISSN 0066-6750
Reglamento de publicaciones Archivos Argentinos de DermatologĂa publica artĂculos sobre clĂnica, investigaciĂłn, terapĂŠutica e historia dermatolĂłgica, en castellano, de autores argentinos o extranjeros, desde 1951. Sus capĂtulos habituales comprenden: r BSUĂŽDVMPT PSJHJOBMFT de extensiĂłn variable. r OPUBT DMĂŽOJDBT mĂĄs breves que las anteriores, donde se refieran experiencias clĂnico-terapĂŠuticas de los autores. r BDUVBMJ[BDJPOFT Z NPOPHSBGĂŽBT de extensiĂłn variable. r 4FDDJPOFT FTQFDJBMFT a. CirugĂa dermatolĂłgica b. InmunodermatologĂa c. OncologĂa dermatolĂłgica d. TerapĂŠutica e. DermatologĂa pediĂĄtrica f. Haga su diagnĂłstico g. Forum de residentes r DPNFOUBSJPT EF MJCSPT o tesis enviados por sus autores o editores a la Biblioteca. r DBSUBT EF MFDUPSFT referentes a artĂculos aparecidos recientemente en Archivos o enunciando opiniones personales o experiencias que no justifiquen una publicaciĂłn extensa. Los trabajos serĂĄn aceptados para su publicaciĂłn con la condiciĂłn de que su contenido, en todo o en parte, no haya sido publicado previamente ni lo sea con posterioridad en otra revista, excepto si lo fue como resumen o con la expresa aprobaciĂłn del Editor. Todos los trabajos sometidos a publicaciĂłn serĂĄn enviados al Editor, Av. de Mayo 1190, Piso 2, Ofic. 021 (1085) Buenos Aires, y una vez aceptados pasan a ser propiedad de Archivos Argentinos
de DermatologĂa. La RedacciĂłn se reserva el derecho de rechazar o sugerir modificaciones en los artĂculos antes de su aprobaciĂłn final. Los artĂculos que aparecen en los Archivos Argentinos de DermatologĂa estĂĄn protegidos por el Registro de Propiedad Intelectual NÂş 144388, y son extractados en el Bulletin del C.N.R.S. (Francia) y en el Index Medicus Latino Americano (IMLA) editado por la Biblioteca Regional de Medicina (BIREME).
&OWĂŽP EFM USBCBKP Los trabajos deberĂĄn enviarse por vĂa electrĂłnica, mediante mail a info@archivosdermato.org. ar. El texto deberĂĄ ir en Word y las ilustraciones en JPG, en un archivo aparte. El trabajo deberĂĄ ir acompaĂąado de una carta explicativa y de los permisos necesarios para reproducir material ya publicado o para usar ilustraciones en las que se pueda identificar a alguna persona. &O MB QSJNFSB IPKB DPOTUBSĂƒ UĂŽUVMP EFM USBCBKP TVCUĂŽUVMP (si lo tuviere); apellido y nombres DPNQMFUPT EF MPT BVUPSFT OPNCSF EFM *OTUJUVUP $ĂƒUFESB 4FSWJDJP )PTQJUBMBSJP P $FOUSP EPOEF TF SFBMJ[Ă“ FM USBCBKP direcciĂłn completa del autor principal. En la segunda pĂĄgina se incluirĂĄ un resumen, en castellano e inglĂŠs, que no deberĂĄ exceder las 200 palabras. En ĂŠl se indicarĂĄn los propĂłsitos del estudio o investigaciĂłn; los procedimientos bĂĄsicos (la selecciĂłn de los sujetos de estudio o los animales de laboratorio, los mĂŠtodos de observaciĂłn y analĂticos); los resultados mĂĄs importantes (proporciĂłnense datos especĂficos y, de ser posible, su significaciĂłn estadĂstica); y las conclusiones principales. HĂĄgase hincapiĂŠ en
Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. AgrĂŠguese a continuaciĂłn las QBMBCSBT DMBWFT RVF BZVEFO B DMBTJĂ DBS FM BSUĂŽDVMP Los artĂculos originales deberĂĄn, en lo posible, seguir el siguiente ordenamiento: introducciĂłn y objetivos, material y mĂŠtodos, resultados, discusiĂłn, agradecimientos bibliografĂa, cuadros y grĂĄficos, y texto de las ilustraciones. -PT BSUĂŽDVMPT QBSB MB 4FDDJĂ“O i.JSF 1JFOTF Z )BHB TV EJBHOĂ“TUJDPu deberĂĄn contener la descripciĂłn del caso clĂnico y luego el Comentario, haciendo hincapiĂŠ en los diagnĂłsticos diferenciales. No podrĂĄn incluir mĂĄs de tres fotografĂas. DeberĂĄn figurar sĂłlo los autores que hayan participado directamente en el estudio del caso. Las referencias no deben superar el nĂşmero de 10. *MVTUSBDJPOFT el nĂşmero de ellas se limitarĂĄ a las estrictamente necesarias a la Ăndole del trabajo, evitĂĄndose aquellas que no sean de autĂŠntico interĂŠs. Las que superen el nĂşmero de 6 correrĂĄn por cuenta de los autores. Se enumerarĂĄn correlativamente. DeberĂĄn enviarse en formato JPG o Illustrator. No deben estar incluidas dentro del texto en Word, sino en archivos separados. Las tablas se numerarĂĄn con nĂşmeros romanos, evitĂĄndose datos innecesarios. "CSFWJBUVSBT Z TĂŽNCPMPT utilizar sĂłlo las de empleo comĂşn. Las unidades de medida se expresarĂĄn siguiendo el Sistema MĂŠtrico Decimal. Si se emplean abreviaturas no comunes, al usarlas por primera vez se las explicarĂĄ. No deben utilizarse abreviaturas en el resumen. 3FGFSFODJBT CJCMJPHSĂƒĂ DBT se limitarĂĄn a las especialmente relacionadas con el tema del trabajo. Se numerarĂĄn consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se detallarĂĄn en hoja aparte, indicando los nombres de todos los autores, el tĂtulo del trabajo completo en su idioma original, la abreviatura adoptada por la revista citada segĂşn el Index Medicus, y la primera y Ăşltima pĂĄgina del trabajo mencionado. La abreviatura adoptada por Archivos Argentinos de DermatologĂa es Arch. Argent. Dermatol. &KFNQMPT a. artĂculos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pĂĄg. 229. c. capĂtulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pĂĄg. 305. Debe evitarse el empleo de notas al pie de las pĂĄginas. Las notas clĂnicas tendrĂĄn hasta cinco citas bibliogrĂĄficas seleccionadas.
BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”
Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica
Trabajos originales
171
Reticulohistiocitosis multicéntrica Maximiliano C. Mestroni1, Susana Krpan2, Mario A. Marini3 y Miguel A. Allevato4
RESUMEN Las reticulohistiocitosis constituyen raras enfermedades caracterizadas por una proliferación macrofágica benigna, de causa desconocida, cuyo espectro se extiende desde el reticulohistiocitoma solitario, la reticulohistiocitosis difusa cutánea, para finalizar en la reticulohistiocitosis multicéntrica. Todas poseen un idéntico patrón histológico que consiste en la infiltración por numerosos macrófagos uni o multinucleados, de citoplasma abundante, eosinofílico y finamente granular con aspecto en “vidrio esmerilado”. La reticulohistiocitosis multicéntrica es una de las histiocitosis no Langerhans de clase II, que se caracteriza por una erupción papuloide mucocutánea con severa artropatía, a veces con otras lesiones viscerales agregadas. Se debe ser agresivo, desde el inicio, en la búsqueda de patologías asociadas (en especial tumores) así como en su manejo, utilizándose diversos inmunosupresores para evitar las temibles secuelas articulares. Palabras clave: reticulohistiocitosis multicéntrica; histiocitosis; artropatía
ABSTRACT Multicentric reticulohistiocytosis Reticulohistiocytosis are rare diseases characterized by a proliferation of benign histiocytes of unknown cause, which includes solitary reticulohistiocytoma, diffuse skin reticulohistiocytosis and multicentric reticulohistiocytosis. All of them have a unique histologic pattern with an infiltration of many uni or multinuclear macrophages with eosinophilic, granular and ground glass appearance cytoplasm. Multicentric reticulohistiocytosis is a non-Langerhans class II histiocytosis, characterized by mucocutaneous papuloid eruption with destructive arthropaty, occasionally with lesions in other organs. We must be aggressive in the search of associated diseases (specially tumors) and treatment, using immunosuppressive agents to avoid the dreaded arthropaty damage. Key words: multicentric reticulohistiocytosis; histiocytosis; arthropaty.
Ź INTRODUCCIÓN Las histiocitosis constituyen una miscelánea de enfermedades, que oscilan desde cuadros con comportamiento variable hasta otros francamente malignos (tabla 1). Las reticulohistiocitosis son proliferaciones macrofágicas benignas, de causa desconocida, que incluyen el reticulohistiocitoma solitario, la reticulohistiocitosis difusa cutánea y la reticulohistiocitosis multicéntrica (RHM) 1-4. La RHM se caracteriza por una erupción mucocutánea con artropatía destructiva, ocasionalmente con lesiones viscerales agregadas1, cuya primera descripción data de 1937, cuando Weber y Freudenthal publicaron un paciente varón, de 35 años de edad, que sufría de dolor y rigidez articulares
con aparición ulterior de lesiones papuloides en manos y dedos, en localización periarticular5. En 1944, investigadores brasileños probaron la naturaleza reticuloendotelial de este cuadro, en un artículo de la Revista Argentina de Dermatología6. Algún tiempo después, en 1954, Goltz y Laymon fueron los primeros en utilizar la denominación de reticulohistiocitosis multicéntrica, que persiste hasta nuestros días7, 8.
Ź EPIDEMIOLOGÍA Con distribución mundial, tiene una relación 1.85/1.0 mujeres/hombres y una edad de inicio que, en promedio, es de 50 años. La mayoría de los casos se han presentado en
Jefe de Residentes, Especialista en Dermatología y Medicina Interna. Médica de planta de Dermatología. 3 Profesor Titular Consulto en Dermatología. 4 Jefe de la División de Dermatología y Director de la unidad académica (sede Clínicas). Hospital de Clínicas “José de San Martín” (Universidad de Buenos Aires), Avenida Córdoba, 2351, CABA. 1 2
Recibido: 21-6-2011. Aceptado para publicación: 27-4-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 171-178, 2012
172
Trabajos originales
Ź Reticulohistiocitosis multicéntrica
Tabla 1: Clasificación de las histiocitosis (1). I) Enfermedades de comportamiento biológico variable: 1) Origen dendrítico - Histiocitosis de celulas de Langerhans - Procesos dendríticos secundarios - Xantogranuloma juvenil y trastornos relacionados - Histiocitoma solitario de estirpe dendrítica 2) Origen macrofágico - Sindromes hemofagocíticos a) Primario (familiar o esporádico) b) Secundario (infecciones, tumores, otras causas) - Enfermedad de Rosai-Dorfman - Histiocitoma solitario de estirpe macrofágica - Otros (reticulohistiocitosis multicéntrica entre ellos) II) Enfermedades malignas: 1) Origen monocitario (leucemias, sarcoma o tumor monocítico extramedular) 2) Sarcoma histiocítico relacionado con células dendríticas (localizados o diseminados) 3) Sarcoma histiocítico relacionado con células macrofágicas (localizados o diseminados)
la raza blanca (quizá sesgado por la literatura proveniente de los países desarrollados)9-11. Si bien es más frecuente a edades medias de la vida, también ha afectado a niños, ancianos y embarazadas12-17. Hasta la actualidad se han publicado menos de 200 casos de esta enfermedad, correspondiendo las series más grandes a Barrow y Holubar en 1969, como así también a Luz y Gaspar en 20019-11.
Ź CLÍNICA La enfermedad es de habitual presentación insidiosa, en brotes y de curso progresivo. En el 40-61% de los pacientes se afectan primero las articulaciones, seguidas en meses a pocos años por las lesiones mucocutáneas; del 18-30% de los casos, las lesiones en piel preceden a las articulares, mientras que en el 21-30% restantes ocurren simultáneamente9-11, 18. La latencia, desde el inicio articular hasta la aparición de las lesiones mucocutáneas, oscila de pocos meses hasta los 6 años (promedio de 3 años) 19, 20. 1) Lesiones cutáneas (Figs.:1-4): pequeñas lesiones papuloides, redondeadas, de pocos milímetros a 2 centímetros, color amarillento-cobrizas a rojizoparduzcas, en número de pocas a cientos, indoloras o pruriginosas. Aparecen en la cara (94%), las orejas (76%, sobre todo el hélix), el puente nasal (48%) y el cuero cabelludo (39%, especialmente detrás de las orejas); las manos (91% en el dorso de las manos y zonas periarticulares; 24% en las palmas) y zonas periungueales (26-39%: rodea los pliegues ungueales, en “arrecife de coral”); además puede afectar al cuello (30%), al tronco (27%) y las extremidades (los antebrazos 55%, los codos 39%, los hombros 27%, la cadera 24%, las piernas 18% de los pacientes) con distribución céfalo-cau-
Figs. 1, 2, 3 y 4: Lesiones cutáneas en manos con compromiso periungueal.
Maximiliano C. Mestroni y colaboradores
Figs. 5 y 6: Lesiones articulares.
dal (menor número de lesiones en tronco inferior y piernas). En ocasiones se agminan formando placas. La disposición periungueal es casi patognomónica (Fig. 1), en el contexto adecuado de daño articular severo; por otra parte, la deformación en el rostro puede ser tan importante que simule la facies leonina de la lepra. Rara vez se ulceran o necrosan y suelen cursar en brotes y remisiones8-10, 18, 19, 21. 2) Lesiones ungueales: predominan la atrofia, las estrías longitudinales, la pérdida del brillo e hiperpigmentación de las láminas ungueales, causadas por lesión sinovial o de la matríz de las uñas (mecanismo probable: las lesiones en las articulaciones interfalángicas distales producen una reacción sinovial que, junto con las lesiones periungueales, afectan la matríz ungueal). Las alteraciones en las manos son mucho más importantes y frecuentes que en los pies22, 23. 3) Lesiones mucosas: con lesiones similares a las cutáneas, aparecen del 33-52% de los pacientes y predominan en labios (30%), mucosa oral (15%), septum nasal (12%), lingual (9%) y gingival (6%)9, 10, 21 . Hay un caso publicado con lesiones vulvares y perianales15. 4) Lesiones articulares (Figs.: 5, 6): el dato clave de esta enfermedad es la poliartritis erosiva crónica, simétrica, severa y de rápida progresión, usualmente indolora o poco dolorosa (disparidad entre los síntomas y la gran destrucción). Cursa con exacerbaciones y remisiones, en las articulaciones interfálangicas, tanto proximales como distales, de las manos (71-76%); pudiendo dejar una gran incapacidad y deformación residual (artritis mutilante en el 11-45% de los pacientes). Además las rodillas (62,5-73%), los hombros (35-64%), las muñecas (45-64%), la cadera (9-61%), los tobillos (9-58%), los pies (6-58%), los codos (29-58%) y la columna (55%) pueden verse lesionadas. El daño de las articulaciones interfalángicas distales de las manos, la rápida evolución y curso autolimitado con gran morbilidad residual (acortamiento de los
dedos con “mano en acordeón”: los dedos pueden volver a la longitud inicial al traccionarlos), la distingue de otros cuadros9, 10, 18-21, 24. Existen algunos casos con escaso daño en las articulaciones25. 5) Lesiones en órganos internos: la naturaleza multisistémica se pone de manifiesto en las lesiones ocasionadas por infiltración de partes blandas y musculares (masas) (Fig. 7), óseas (lesiones líticas, fracturas) (Fig. 8), cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, derrame pericárdico), laríngeas y de vía aérea superior (disfonía), pleuropulmonares (derrame pleural, intersticiopatías reticulares y nodulillares), glándulas salivales (aumento de tamaño), gástricas (úlceras), hepáticas y esplénicas (hepatoesplenomegalia), neurológicas y hematológicas10, 11, 19, 26-35 . 6) Manifestaciones generales: a veces se acompaña de fiebre (18%), malestar general, pérdida de peso (39%), debilidad (24%), fatiga, mialgias y miositis, anorexia, linfadenopatías, rinorrea, conjuntivitis y epiescleritis9-11, 18. En ciertas ocasiones presentan un eritema fotodistribuído que simula una dermatomiositis o un lupus36-39. En algún caso ha simulado a verrugas, aparecido en zona de herpes zoster previo o se ha asociado con el fenómeno de Köebner40-42.
Fig. 7: Lesiones por infiltración de partes blandas y musculares de las espinas ilíacas.
173
174
Trabajos originales
Ź Reticulohistiocitosis multicéntrica
Tabla 2: Enfermedades asociadas (37) I) Dislipemia II) Cánceres - Carcinomas (mama, estómago, cuello de útero, pulmon, ovario, colon, páncreas, primario desconocido) - Mesotelioma - Melanoma - Sarcoma - Linfoma - Leucemia
Fig. 8: Lesiones óseas líticas, en la cabeza humeral.
Ź ASOCIACIONES Una variedad de patologías (tabla 2) se han publicado asociadas a la reticulohistiocitosis multicéntrica, con grandes dudas en cuanto a la relación causal: 1) Cánceres: tumores malignos, de diversas estirpes, se han asociado en 15-31% de los pacientes, sin llegar a cumplir criterios de síndrome paraneoplásico (cáncer de nasofaringe, colon, estómago, páncreas, urológico, mama, ovario, endometrio, cuello uterino, pene, bronquial, mesotelioma, linfoma, leucemia, melanoma, sarcomas, cáncer de origen desconocido); suelen aparecer dentro de los 2 años del diagnóstico. Su curso, no siempre paralelo a la RHM y la gran dispersión de tumores asociados, hacen que la relación de causalidad no sea clara9, 18-20, 43-57 . 2) Otros: enfermedades autoinmunes concurrentes en 6-17% (tiroiditis, síndrome de Sjögren, dermatomiositis, artritis reumatoidea, esclerosis sistémica, granulomatosis de Wegener, panarteritis nodosa, colitis ulcerosa, cirrosis biliar primaria, vitíligo) diabetes mellitus, tuberculosis activa en 5%, dislipemia en 30-60%, paraproteinemia, mielofibrosis idiopática9, 11, 18-20, 43, 45, 46, 58-64.
Ź ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 1) Laboratorio de rutina: suele presentar un aumento de la ERS (12-68%), anemia (27-55%) e hipercolesterolemia (5-52%)9, 11, 19. 2) PPD: es positiva hasta en el 56% de los pacientes, pero en general sólo como infección subclínica9. 3) Radiología (Figs. 5, 6): en los inicios, se presenta con lesiones erosivas marginales en “sacabocados”, simétricas, bilaterales y de rápida evolución,
III) Enfermedades autoinmunes - Diabetes mellitus - Hipotiroidismo - Síndrome de Sjögren - Cirrosis biliar primaria - Esclerosis sistémica - Vasculitis sistémica - Dermatomiositis - Lupus eritematoso sistémico - Enfermedad celíaca IV) Embarazo V) Tuberculosis
en los cartílagos y huesos subcondrales. Luego da lugar a una amplia destrucción articular y subarticular que puede llegar a la resorción completa del cartílago y hueso adyacente, con aumento marcado del espacio articular, en especial en las interfalángicas de las manos9, 11, 19, 20, 45. No suele asociarse con osteoporosis o la formación de osteofitos19. 4) Líquido sinovial: el rango y tipo de celularidad es muy amplio, con predominio de linfocitos e histiocitos en los líquidos poco inflamatorios o de polimorfonucleares en los muy activos19, 65. 5) Otros: el FAN y el FR son positivos en menos del 10%, a bajos títulos; en ocasiones se encuentran paraproteinemias, crioaglutininas, crioglobulinas, anticuerpos anticitrulina, antiRo y antiLa 19, 45, 66.
Ź HISTOPATOLOGÍA I) Microscopía óptica (Fig. 9): en lesiones mucocutáneas se observa un infiltrado dérmico, circunscripto no encapsulado, a veces separado de la epidermis por una estrecha franja libre. Las lesiones tempranas están compuestas de macrófagos y linfocitos, siendo raro encontrar células gigantes típicas; las tardías presentan el patrón característico de numerosos macrófagos gigantes (aproximadamente 50-100 micrómetros), uni o multinucleados con cromatina difusa y nucléolos prominentes, que poseen citoplasma homogéneo a finamente granular, abundante, eosinofílico y con aspecto en “vidrio esmerilado” que tiñe con PAS y Sudan negro, indicando la pre-
Maximiliano C. Mestroni y colaboradores matoria anormal de histiocitos a algún/os factores desencadenantes desconocidos, de base inmunológica. La activación histiocitaria libera IL-1, IL-6, IL-12 y TNF-alfa, que desencadena la destrucción articular y ósea1, 18, 19, 43, 45. Es posible que por la vía RANKL de los histiocitos, éstos se diferencien a células gigantes multinucleadas tipo osteoclastos19, 65.
Ź DIAGNÓSTICO
Fig. 9: Histología: Infiltrado dérmico, circunscripto no encapsulado, con células gigantes típicas.
sencia de glicolípidos, glicoproteínas y grasa neutra por un probable proceso degenerativo intracelular1,4, 9, 11, 19, 20, 43, 45, 67-71 . En lesiones tardías, se presenta un estroma fibroso que envuelve al infiltrado, generado por la activación de los fibroblastos18, 69. En las membranas sinoviales, los hallazgos son coincidentes con los de la piel, presentando infiltración de histiocitos y células gigantes uni o multinucleadas, a predominio del borde libre articular, donde produce crecimientos sinoviales vellosos dentro de la cavidad articular9. En el resto de los órganos afectados, el cuadro histológico no difiere del comentado. II) Inmunohistoquímica: la proliferación reactiva demuestra su estirpe histiocítica, de tipo no Langerhans, con la intensa expresión citoplasmática de CD68 en todos los casos y usualmente la negatividad para CD1a, S100, XIIIa y CD341, 4, 11, 71, 72. La constante y fuerte expresión de CD68, puede considerarse como un criterio esencial en el diagnóstico de la RHM; es una glicoproteína de 110kDa relacionada con los gránulos lisosomales y altamente específica del origen monocítico-macrofágico72. III) Microscopía electrónica: si bien no es estrictamente necesaria para el diagnóstico, esta microscopía permite observar el infiltrado de células histiocíticas grandes, uni o multinucleadas con vellosidades periféricas. El núcleo es irregular y en general polilobulado, con nucleoplasma de densidad intermedia y 1 o 2 nucléolos. El citoplasma contiene 1 o 2 aparatos de Golgi, es rico en mitocondrias, lisosomas, fagosomas y figuras de mielina; del 5-40% de las células del infiltrado tienen inclusiones citoplasmáticas pleomórficas, que son estructuras únicas, complejas y consisten en unidades de membranas que rodean áreas electrondensas con vesículas de aspecto autofágico en su interior compatibles con lisosomas. No hay gránulos de Birbeck1, 11, 45, 68, 70, 71, 73.
Ź ETIOPATOGENIA La etiología es desconocida, pero las asociaciones descriptas sugieren que se trataría de una respuesta infla-
La RHM debe ser considerada en todo paciente que curse con lesiones papuloides acrales y artritis asociada, en especial si afecta las manos (sobre todo articulaciones interfalángicas distales), es de rápida evolución y muy destructiva. Al inicio, esta enfermedad puede sólo manifestarse en articulaciones o piel, por lo cual la biopsia de la sinovial o lesión papuloide (infiltrado histiocítico CD68 positivo, con CD1a y S100 negativos) llevará al diagnóstico correcto1, 5, 7, 9, 19, 20.
Ź PRONÓSTICO La RHM tiene un curso “caprichoso”, es muy difícil predecir su evolución. Las manifestaciones suelen remitir espontáneamente en 6-8 años, en promedio, dejando muchas veces una grave morbilidad articular (anquilosis y deformación) y en ocasiones también cutánea (facies leonina). Hay pacientes que fallecen en las etapas tempranas cuando se asocian a tumores malignos (no siempre siguen un curso paralelo con la RHM) o involucran órganos nobles como el corazón9, 11, 20, 32, 45.
Ź TRATAMIENTO Varias terapias han sido propuestas para esta enfermedad, sin embargo ninguna es totalmente satisfactoria y la evidencia que las avala es, cuando mucho, débil (la ciclofosfamida parece ser la más promisoria), permaneciendo largamente empírica. Dada su naturaleza severa, el tratamiento debe ser agresivo desde el inicio, junto con la búsqueda de alguna de las patologías asociadas descriptas previamente (en caso de encontrarla, su tratamiento no asegura la respuesta satisfactoria de la RHM) 19. Antes de iniciar cualquier tratamiento se deberá rastrear para tuberculosis y posibles tumores asociados según la edad, factores de riesgo, la anamnesis y clínica general; de ser negativos, recién podrán usarse inmunosupresores o drogas citotóxicas19. Los AINES sólo logran mejorar la sintomatología pero no alteran la evolución natural, por lo que se los considera paliativos; respecto a los corticoides, la mayoría de las publicaciones sólo demostraron mejoría sintomática y no del curso de la enfermedad, excepto unas pocas19, 74. En los pacientes con un cuadro clínico leve, la hidroxicloroquina (200-400 mg/día) asociada a corticoides es una buena opción inicial. En la inmensa mayoría, se deberán utilizar el metotrexate (7,5-25 mg/semana, vía oral), la ciclofosfamida (hasta 200 mg/día, vía oral o en pulsos mensuales
175
176
Trabajos originales
Ź Reticulohistiocitosis multicéntrica
intravenosos) o el clorambucilo (0,1 mg/Kg/día, vía oral), ya sea en una pauta secuencial, solos, asociados con corticoides o combinados18-20, 45, 75-79. Otros medicamentos se han utilizado menos frecuentemente, también solos o combinados, como la ciclosporina (4 mg/Kg/día, vía oral), la leflunomida (10 mg/día, vía oral), el alendronato (10 mg/ semana, vía endovenosa o 5 mg/día, vía oral; basado en la transformación osteoclástica de los histiocitos a nivel articular, a los cuales inhibiría) o el zoledronato (4 mg monodosis, vía endovenosa)19, 65, 80-84. En los últimos tiempos han ganado aceptación los inhibidores del TNF-alfa, como el infliximab (5 mg/Kg/infusión, vía endovenosa, repitiendo a las 2, 4, 8, 12 y 16 semanas) y el etanercept (25 mg/2veces/semana, vía subcutánea), en pautas de droga única o asociada, cuyo mecanismo se relaciona con el bloqueo de la acción del TNF-alfa a nivel articular y en piel, quizá modificando la evolución de esta enfermedad, como lo hace en la artritis reumatoidea18, 19, 85-89 . Sin embargo no son eficaces en todos los casos90.
6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14.
Ź CONCLUSIONES
15.
1) La asociación con neoplasias malignas podría no ser una mera coincidencia, debiéndose evaluar según la anamnesis, la clínica y la edad. 2) El dato histológico clave es el hallazgo de histiocitos grandes, uni o multinucleados, con citoplasma en “vidrio esmerilado”, con inmunomarcación positiva para CD68 y negativa para CD1a y S100. 3) Muchos tratamientos se han utilizado, con disímiles resultados, pero el metotrexate, la ciclofosfamida, el alendronato y los inhibidores del TNF-alfa parecerían ser los más apropiados. La terapia deberá individualizarse y realizarse con rapidez, pues podría alterar el curso de la enfermedad (si bien no puedo afirmarlo con una buena evidencia). 4) Como todas las enfermedades raras, existen muchos temas pendientes de investigación: el papel causal de los tumores y enfermedades autoinmunes, la etiopatogenia, la clasificación, el rol de las citoquinas y la eficacia terapéutica en estudios multicéntricos y multinacionales.
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
25.
Agradecimientos: al profesor José G Casas, por la foto de la anatomía patológica.
26.
Ź BIBLIOGRAFÍA
27.
1.
2. 3. 4.
5.
Berti, E.; Zelger, B.; Caputo, R.: Reticulohistiocytosis. En: LeBoit, P.E.; Burg, G.; Weedon, D.; Sarasin, A. Pathology and Genetics of Skin Tumours, World Health Organization Classification of Tumours. Lyon; 2006; págs.: 224-225. Magnin PH, Bomchil G, Casas JG. Reticulohistiocitosis multicentrica e histiocitoma eruptivo generalizado. En: Magnin, P.H. Temas de Dermatología I. Buenos Aires; EUDEBA; 1973; págs.: 23-30. Perrin, C.; Lacour J.P.; Michiels; J.F.; Ortonne, J.P.: Reticulohistiocytomas versus multicentric reticulohistiocytosis. Am J Dermatopathol 1995; 17: 625-626. Zelger, B.; Cerio, R.; Soyer, H.P.; Misch, K.; Orchard, G.; WilsonJones, E. Reticulohistiocytoma and multicentric reticulohistiocytosis: histopathologic and immunophenotypic distinct entities. Am J Dermatopathol 1994; 16: 577-584. Parkes Weber, F.; Freudenthal, W.: Nodular Non-diabetic Cutaneous Xanthomatosis with Hypercholesterolaemia and Atypical
28. 29. 30. 31. 32. 33.
Histological Features. Proc Roy Soc Med 1937; 30: 522-526. Portugal, H.; Fialho, F.; Miliano, A.: Histiocitomatosis gigantocitaria generalizada. Rev. Argent. Dermatosifilol. 1944; 28: 121-144. Goltz, R.W.; Laymon, C.W.: Multicentric reticulohistiocytosis of the skin and synovia; reticulohistiocytoma or ganglioneuroma. AMA Arch Derm Syphilol 1954; 69: 717-731. Magnin, P.H.: Reticulohistiocitosis multicentrica. En: Magnin, P.H. Temas de Dermatología II. Buenos Aires: EUDEBA, 1974: págs.: 17-27. Barrow, M.V.; Holubar, K.: Multicentric reticulohistiocytosis. A review of 33 patients. Medicine (Baltimore) 1969; 48: 287-305. Luz, F.B.; Gaspar, N.K.; Gaspar, A.P.; Carneiro, S.; Ramos-e-Silva, M.: Multicentric reticulohistiocytosis: a proliferation of macrophages with tropism for skin and joints, part I. Skinmed 2007; 6: 172178. Luz, F.B.; Gaspar, A.P.; Kalil-Gaspar, N.; Ramos-e-Silva, M.: Multicentric reticulohistiocytosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 524-531. Havill, S.; Duffill, M.; Rademaker, M.: Multicentric reticulohistiocytosis in a child. Australas J Dermatol 1999; 40: 44-46. Matiz, C.; Ferguson, P.J.; Zaenglein, A.; Groh, B.; Bingham, C.A.: Papular xanthomas and erosive arthritis in a 3 year old girl, is this a new MRH variant? Pediatr Rheumatol Online J 2009; 7: 15-19. Candell Chalom, E.; Elenitsas R.; Rosenstein, E.D.; Kramer, N.: A Case of Multicentric Reticulohistiocytosis in a 6-Year-Old Child. J Rheumatol 1998; 25: 794-797. Outland, J.D.; Keiran, S.J.; Schikler, K.N.; Callen, J.P. Multicentric reticulohistiocytosis in a 14-year-old girl. Pediatr Dermatol 2002; 19: 527-531. Conaghan, P.; Miller, M.; Dowling, J.P.; Cowen, P.; Littlejohn, G.A.: A unique presentation of multicentric reticulohistiocytosis in pregnancy. Arthritis Rheum 1993; 36: 269-272. Brackenridge, A.; Bashir, T.; Wheatley, T.: Multicentric reticulohistiocytosis and pregnancy. BJOG 2005; 112: 672-673. Luz, F.B.; Kurizky, P.S.; Ramos-e-Silva, M.: Reticulohistiocytosis. Dermatol Clin 2007; 25: 625-632. Trotta, F.; Castellino, G.; Lo Monaco, A.: Multicentric reticulohistiocytosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: 759-772. Tajirian, A.L.; Malik, M.K.; Robinson-Bostom, L.; Lally, E.V.: Multicentric reticulohistiocytosis. Clin Dermatol 2006; 24: 486-492. Orkin, M.; Goltz, R.W.; Good, R.A.; Michael, A.; Fisher, I.: A study of multicentric reticulohistiocytosis. Arch Dermatol 1964; 89: 640-654. Barrow, M.V.: The nails in multicentric reticulohistiocytosis (Lipoid dermato-arthritis). Arch Dermatol 1967; 95: 200-201. Simpson, E.M.; Goeckeritz, B.E.; Teague, D.J.; Oliver, A.M.: Multicentric reticulohistiocytosis: diagnosis at the nailbeds. J Rheumatol 2008; 35: 2272-2273. Santilli, D.; Lo Monaco, A.; Cavazzini, P.L.; Trotta, F.: Multicentric reticulohistiocytosis: a rare cause of erosive arthropathy of the distal interphalangeal finger joints. Ann Rheum Dis 2002; 61: 485487. Gajic-Veljic, M.; Nikolic, M.M.; Bukilica, M.; Bonaci-Nikolic, B.: Multicentric reticulohistiocytosis: a case with minimal articular changes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 108-110. Kamel, H.; Gibson, G.; Cassidy, M.: Case Report: The CT demonstration of Soft tissue involvement in multicentric reticulohistiocytosis. Clin Radiol 1996; 51: 440-441. Chen, C.H.; Chen, C.H.; Chen, H.A.; Liao, H.T.; Lin, H.Y.: Multicentric reticulohistiocytosis presenting with destructive polyarthritis, laringopharyngeal dysfunction, and a huge reticulohistiocytoma. J Clin Rheumatol 2006; 12: 252-254. Ho, S.G.; Yu, R.C.: A case of multicentric reticulohistiocytosis with multiple lytic skull lesions. Clin Exp Dermatol 2005; 30: 515-518. Bogle, M.A.; Tschen, J.A.; Sairam, S.; McNearney, T.; Orsak, G.; Knox, J.M.: Multicentric reticulohistiocytosis with pulmonary involvement. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1125-1127. Yang, H.J.; Ding, Y.Q.; Deng, Y.J.: Multicentric reticulohistiocytosis with lungs and liver involved. Clin Exp Dermatol 2009; 34: 183185. Yee, K.C.; Bowker, C.M.; Tan, C.Y.; Palmer, R.G.: Cardiac and systemic complications in multicentric reticulohistiocytosis. Clin Exp Dermatol 1993; 18: 555-558. Lambert, C.M.; Nuki, G.: Multicentric reticulohistiocytosis with arthritis and cardiac infiltration: regression following treatment for underlying malignancy. Ann Rheum Dis 1992; 51: 815-817. Webb-Detiege, T.; Sasken, H.; Kaur, P.: Infiltration of histiocytes
Maximiliano C. Mestroni y colaboradores
34. 35.
36.
37.
38.
39.
40. 41.
42.
43.
44. 45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53. 54.
55.
56. 57.
and multinucleated giant cells in the myocardium of a patient with multicentric reticulohistiocytosis. J Clin Rheumatol 2009; 15: 2526. Liu, Y.H.; Fang, K.: Multicentric reticulohistiocytosis with generalized systemic involvement. Clin Exp Dermatol 2004; 29: 373-376. Furey, N.; Di Mauro, J.; Eng, A.; Shaw, J.: Multicentric reticulohistiocytosis with salivary gland involvement and pericardial effusion. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 679-685. Hiramanek, N.; Kossard, S.; Barnetson, R.S.: Multicentric reticulohistiocytosis presenting with a rash and arthralgia. Australas J Dermatol 2002; 43: 136-139. Mc Ilwain, K.L.; Di Carlo, J.B.; Miller, S.B.; Lim, S.: Multicentric reticulohistiocytosis with prominent cutaneous lesions and proximal muscle weakness masquerading as dermatomyositis. J Rheumatol 2005; 32: 193-194. Hsiung, S.H.; Chan, E.F.; Elenitsas, R.E.; Kolasinski, S.L.; Schumacher, H.R.: Werth, V.P.: Multicentric reticulohistiocytosis presenting with clinical features of dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 2003; 48: S11-S14. Badlissi, F.; Setty, Y.; Folzenlogen, D.: A case of multicentric reticulohistiocytosis initially misdiagnosed as lupus. J Clin Rheumatol 2002; 8: 232-233. Flaming, J.A.; Weigand, D.A.: Unusual case of multicentric reticulohistiocytosis. Int J Dermatol 1993; 32: 125-127. Verma, K.K.; Mittal, R.: Cutaneous lesions of multicentric reticulohistiocytosis developing in herpes zoster lesions. Acta Derm Venereol 2000; 80: 150. Green, C.A.; Walker, D.J.; Malcolm, A.J.: A case of multicentric reticulohistiocytosis: uncommon clinical signs and a report of T-cell marker characteristics. Br J Dermatol 1986; 115: 623-628. Newman, B.; Hu, W.; Nigro, K.; Gilliam, AC. Aggressive histiocytic disorders that can involve the skin. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 302-316. Catterall, M.D.: Multicentric reticulohistiocytosis a review of eight cases. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 267-279. Luz, F.B.; Gaspar, N.K.; Gaspar, A.P.; Carneiro, S.; Ramos-e-Silva, M.: Multicentric reticulohistiocytosis: a proliferation of macrophages with tropism for skin and joints, part II. Skinmed 2007; 6: 227233. Baghestani, S.; Khosravi, F.; Dehghani Zahedani, M.; Mahboobi, AA.: Multicentric reticulohistiocytosis presenting with papulonodular skin eruption and polyarthritis. Eur J Dermatol 2005; 15: 196-200. Valencia, I.C.; Colsky, A.; Berman, B.: Multicentric reticulohistiocytosis associated with recurrent breast carcinoma. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 864-866. Snow, J.L.; Muller, S.A.: Malignancy-associated multicentric reticulohistiocytosis: a clinical, histological and immunophenotypic study. Br J Dermatol 1995; 133: 71-76. Teo, H.Y.; Goh, B.K.: Multicentric reticulohistiocytosis in association with nasopharyngeal carcinoma. Clin Exp Dermatol 2009; 34: e347-e348. Worm, M.; Kleine-Tebbe, A.; von Stebut, E.; Haas, N.; Kolde, G.: Multicentric reticulohistiocytosis indicating metastasis of an unknown primary tumour. Acta Derm Venereol 1998; 78: 67-68. Tan, B.H.; Barry, C.I.; Wick, M.R.; White, K.P.; Brown, J.G.; Lee, A.; Litchfield, A.H.; Lener, E.V.; Shitabata, P.K.: Multicentric reticulohistiocytosis and urologic carcinomas: a possible paraneoplastic association. J Cutan Pathol 2011; 38: 43-48. Shiokawa, S.; Shingu, M.; Nishimura, M.; Yasuda, M.; Yamamoto, M.; Tawara, T.; Wada, T.; Nobunaga, M.: Reticulohistiocytosis associated with subclinical sjögren syndrome. Clin Rheumatol 1991; 10: 201-205. Hall-Smith P.: multicentric reticulohistiocytosis with ovarian carcinoma. Proc R Soc Med 1976; 69: 380-381. Millar, A.; O’Kane, D.; Taggart, A.: Multicentric reticulohistiocytosis: a lesson in screening for malignancy. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 1102-1103. Honeybourne, D.; Kellett, J.K.: A mesothelioma presenting with multicentric reticulohistiocytosis. Postgrad Med J 1985; 61: 5759. Catterall, M.D.; White, J.E.: Multicentric reticulohistiocytosis and malignant disease. Br J Dermatol 1978; 98: 221-224. Malik, M.K.; Regan, L.; Robinson-Bostom, L.; Pan, T.D.; McDonald, C.J.: Proliferating multicentric reticulohistiocytosis associated with papillary serous carcinoma of the endometrium. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 1075-1079.
58. Rendall, J.R.; Vanhegan, R.I.; Robb-Smith, A.H.; Bowers, R.E.; Ryan, T.J.; Vickers, H.R.: Atypical multicentric reticulohistiocytosis with paraproteinemia. Arch Dermatol 1977; 113: 1576-1582. 59. Doherty, M.; Martin, MFR.; Dieppe, PA. Multicentric reticulohistiocytosis associated with primary biliary cirrhosis: successful treatment with cytotoxic agents. Arthritis Rheum 1984; 27: 344348. 60. Morris-Jones, R.; Walker, M.; Hardman, C.: Multicentric reticulohistiocytosis associated with Sjögren syndrome. Br J Dermatol 2000; 143: 649-650. 61. René, J.; Starz, T.; Miller, E.B.; Winkelstein, A.: Multicentric reticulohistiocytosis and Sjögren syndrome. Arthritis Rheum 1990; 33: 1870-1871. 62. Shiokawa, S.; Shingu, M.; Nishinura, M.; Yasuda, M.; Yamamoto, M.; Tawara, T.; Wada, T.; Nobunaga, M.: Multicentric reticulohistiocytosis associated with subclinical Sjögren syndrome. Clin Rheumatol 1991; 10: 201-205. 63. Ben Abdelghani, K.; Mahmoud, I.; Chatelus, E.; Sordet, C.; Gottenberg, J.E.; Sibilia, J.: Multicentric reticulohistiocytosis: An autoimmune systemic disease? Case report of an association with erosive rheumatoid arthritis and systemic Sjögren syndrome. Joint Bone Spine 2010; 77: 274-276. 64. Cox, N.H.; West, N.C.; Popple, A.W. Multicentric reticulohistiocytosis associated with idiopathic myelofibrosis. Br J Dermatol 2001; 145: 1033-1034. 65. Adamopoulos, I.E.; Wordsworth, P.B.; Edwards, J.R.; Ferguson, D.J.; Athanasou, N.A.: Osteoclast differentiation and bone resorption in multicentric reticulohistiocytosis. Hum Pathol 2006; 37: 1176-1185. 66. Chauhan, A.; Mikulik, Z.; Hackshaw, K V.: Multicentric reticulohistiocytosis with positive anticyclic citrullinated antibodies. J Natl Med Assoc 2007; 99: 678-680. 67. Bardin T.: Musculoskeletal features of disorders of lipid metabolism and multicentric reticulohistiocytosis. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 76-79. 68. Heenan, P.J.; Quirk, C.J.; Spagnolo, D.V.: Multicentric reticulohistiocytosis: a light and electron microscopic study. Australas J Dermatol 1983; 24: 122-126. 69. Mihm, MC. Jr.; Clark, W.H.; Reed, R.J.: The histiocytic infiltrates of the skin. Hum Pathol 1974; 5: 45-54. 70. Tani, M.; Hori, K.; Nakanishi, T.; Iwasaki, T.; Ogawa, Y.; Jimbo, T.: Multicentric reticulohistiocytosis: electron microscopic and ultracytochemical studies. Arch Dermatol 1981; 117: 495-499. 71. Gorman, J.D.; Danning, C.; Schumacher, H.R.; Klippel, J.H.; Davis, J.C. Jr.; Multicentric reticulohistiocytosis: case report with immunohistochemical analysis and literature review. Arthritis Rheum 2000; 43: 930-938. 72. Luz, F.B.; Gaspar, AP.; Ramos-e-Silva, M.; Carvalho da Fonseca, E.; Villar, E.G.; Cordovil Pires, A.R.; Kalil-Gaspar, N.: Immunohistochemical profile of multicentric reticulohistiocytosis. Skinmed 2005; 4: 71-77. 73. Magnin, P.H.; Casas, J.G.: Ultraestructura de la reticulohistiocitosis multicentrica. En: Magnin, P.H. Temas de Dermatología II; Buenos Aires: EUDEBA, 1974; págs.: 29-33. 74. Pandhi, R.K.; Vaswani, N.; Ramam, M.; Singh, M.K.; Bhutani, L.K.; Multicentric reticulohistiocytosis: response to dexamethasone pulse therapy. Arch Dermatol 1990; 126: 251-252. 75. Rentsch, J.L.; Martin, E.M.; Harrison, L.C.; Wicks, I.P: Prolonged response of multicentric reticulohistiocytosis to low dose methotrexate. J Rheumatol 1998; 25: 1012-1015. 76. Ginsburg, W.W.; O’Duffy, J.D.; Morris, J.L.; Huston, K.A.: Multicentric reticulohistiocytosis: response to alkylating agents in six patients. Ann Intern Med 1989; 111: 384-388. 77. Liang, G.C.; Granston, A.S.: Complete remission of multicentric reticulohistiocytosis with combination therapy of steroid, cyclophosphamide, and low-dose pulse methotrexate. Case report, review of the literature, and proposal for treatment. Arthritis Rheum 1996; 39: 171-174. 78. Cash.;JM.;,Tyree.;J.;,Recht.;M.: Severe multicentric reticulohistiocytosis: disease stabilization achieved with methotrexate and hydroxichloroquine.; J Rheumatol 1997; 24: 2250-2253. 79. Franck, N.; Amor, B.; Ayral, X.; Lessana-Leibowitch, M.; Monsarrat, C.; Kahan, A.; Escande, J.P.: Multicentric reticulohistiocytosis and methotrexate. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 524-525. 80. Chalom, E.C.; Rosenstein, E.D.; Kramer, N.: Cyclosporine as a treatment for multicentric reticulohistiocytosis. J Rheumatol 2000; 27: 556.
177
178
Trabajos originales
殴 Reticulohistiocitosis multic茅ntrica
81. Goto, H.; Inaba, M.; Kobayashi, K.; Imanishi, Y.; Kumeda, Y.; Inui, K.; Okada, F.; Nishizawa, Y.: Successful treatment of multicentric reticulohistiocytosis with alendronate: evidence for a direct effect of bisphosphonate on histiocytes. Arthritis Rheum 2003; 48: 3538-3541. 82. Satoh, M.; Oyama, N.; Yamada, H.; Nakamura, K.; Kaneko, F.: Treatment trial of multicentric reticulohistiocytosis with a combination of prednisolone, methotrexate and alendronate. J Dermatol 2008; 35: 168-171. 83. Mavragani, C.P.; Batziou, K.; Aroni, K.; Pikazis, D.; Manoussakis, M.N.: Alleviation of polyarticular syndrome in multicentric reticulohistiocytosis with intravenous zoledronate. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1521-1522. 84. Lonsdale-Eccles, A.A.; Haworth, A.E.; McCrae, F.C.; Young-Min, S.A.: Successful treatment of multicentric reticulohistiocytosis with leflunomide. Br J Dermatol 2009; 161: 470-472. 85. Broadwell, A.W.; Calamia, K.T.; Kransdorf, M.J.: Ginsburg, W.W.: Healing of erosive disease in multicentric reticulohistiocytosis. J Rheumatol 2010; 37: 1366-1367. 86. Matejicka, C.; Morgan, G.J.; Schlegelmilch, J.G.: Multicentric reticulohistiocytosis treated successfully with an anti-tumor necrosis
87. 88.
89.
90.
factor agent: comment on the article by Gorman et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 864-866. Kovach, B.T.; Calamia, K.T.; Walsh, J.S.; Ginsburg, W.W.: Treatment of multicentric reticulohistiocytosis with etanercept. Arch Dermatol 2004; 140: 919-921. Lee, M.W.; Lee, E.Y.; Jeong, Y.I.; Choi, J.H.; Moon, K.C.; Koh, J.K.: Successful treatment of multicentric reticulohistiocytosis with a combination of infliximab, prednisolone and methotrexate. Acta Derm Venereol 2004; 84: 478-479. Kalajian, A.H.; Callen, J.P.: Multicentric reticulohistiocytosis successfully treated with infliximab: an illustrative case and evaluation of cytokine expression supporting anti-tumor. Arch Dermatol 2008; 144: 1360-1366. Lovelace, K.; Loyd, A.; Adelson, D.; Crowson, N.; Taylor, J.R.; Cornelison, R.: Etanercept and the treatment of multicentric reticulohistiocytosis. Arch Dermatol 2005; 141: 1167-1168.
M.C.Mestroni Direcci贸n de correo electr贸nico: maximestroni@hotmail.com
Trabajos originales
179
Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel en el Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina Georgina P. Grossi1, Melina Jacquier1, Cristian M. Quattrocchi1, María Susana Dagatti2, Adriana I. Bergero2, Adriana E. Sánchez2, Graciela I. M. Cesarios3 y Ramón A. Fernández Bussy4
RESUMEN Objetivos: Conocer los datos epidemiológicos del cáncer de piel y determinar el índice de concordancia clínico-patológica. Diseño: Estudio observacional, retrospectivo y transversal. Materiales y Métodos: Se revisaron todos los protocolos quirúrgicos de los pacientes con biopsia realizada por el Departamento de Cirugía Dermatológica del Hospital Provincial del Centenario de Rosario entre enero 2000 a junio 2010 que presentaron diagnóstico clínico presuntivo y/o resultado histopatológico de: Carcinoma Basocelular (CBC), Carcinoma de Células Escamosas (CCE) y Melanoma Cutáneo (MC). Se clasificaron los pacientes según edad, sexo, localización de la lesión, diagnóstico presuntivo, diagnóstico histopatológico y comorbilidades. Resultados: Se revisaron 5590 protocolos quirúrgicos de biopsias cutáneas. El nivel de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel fue un IK de 0.74 (grado bueno). Los CBC, CCE y MC biopsiados sumaron un total de 345; con una prevalencia del 6,17%; correspondiendo un 58%, 34% y 8% respectivamente. Se analizó también la distribución según sexo, grupos etáreos, estirpe tumoral, localización y comorbilidades. Comentarios: Se resalta la importancia de obtener estadísticas propias para reconocer las características epidemiológicas de estos tumores y aumentar la sospecha clínica. La confirmación histopatológica es fundamental para evitar conductas erróneas. Palabras clave: cáncer de piel, epidemiología, concordancia clínico-patológica.
ABSTRACT Epidemiological study and clinicopathological concordance of skin cancer at Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina Objectives: To know the epidemiological data of skin cancer and to determine the clinicopathological concordance index. Design: Observational, transversal and retrospective study. Methods and Material: Retrospective analysis of clinical records and histological material from a period of 10 years (January 2000 - June 2010) at Hospital Provincial del Centenario Cutaneous Surgery Department patients have been revised. These patients presented a provisional diagnosis of Basal cell carcinoma (BCC), Squamous Cell Cancer (SCC) and Cutaneous Melanoma (CM). All patients were classified according to age, sex, tumour location, presumptive and histopathological diagnosis and comorbidities.
1
Alumno de la Carrera de Especialización en Dermatología. Universidad Nacional de Rosario. Jefe de Trabajos Prácticos de Dermatología. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. 3 Profesora Adjunta de la Cátedra de Dermatología. Universidad Nacional de Rosario. 4 Profesor Titular y Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Provincial del Centenario. Director de la Carrera de Post Grado en Dermatología. 2
Recibido: 30-10-2011. Aceptado para publicación: 31-7-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 179-184, 2012
180
Trabajos originales
Ź Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel
Results: Out of 5590 surgical protocols skin reviewed. The level of clinical-pathological concordance of skin cancer was one kappa index of 0.74 (good degree). BCC, SCC and CM that underwent biopsy were a total of 345, with a prevalence of 6.17%, corresponding to 58%, 34% and 8% respectively. It was also analyzed the distribution according to sex, age, tumour type, location, and comorbidities. Comments: We highlight the importance of obtaining own statistics to recognize the epidemiology of these tumors and increase clinical suspicion. Histopathological confirmation is essential to avoid erroneous behavior. Key words: skin cancer – epidemiology –clinical-pathological concordance.
Ź INTRODUCCIÓN
Ź MATERIALES Y MÉTODOS
El cáncer de piel representa un tercio del total de las neoplasias en el ser humano, siendo el Carcinoma Basocelular (CBC) el más frecuente de observar. Corresponde al 75% de los cánceres cutáneos no melanoma en la población de raza blanca y su tasa de incidencia se ha incrementado un 20% en las últimas dos décadas. El Carcinoma de Células Escamosas (CCE) es el segundo cáncer más frecuente de la Dermatología, con importante crecimiento de las tasas de incidencia en las últimas décadas, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. 1-4 En Argentina los registros de cáncer de piel no melanoma informaron una tasa de mortalidad durante el período 1997-2001 de 1/100.000 habitantes para hombres y 0.3/100.000 habitantes para las mujeres. En cuanto al melanoma cutáneo (MC) la tasa de mortalidad fue de 1.1/100.000 habitantes para los hombres y 0.6/100.000 habitantes para las mujeres durante el mismo periodo de tiempo. 1 Según los registros de la Dirección General de Estadísticas de la Municipalidad de Rosario, en esta ciudad, se registraron un total de 276 muertes por cáncer de piel durante los períodos 2001-2009, con un promedio de edad de 70 años ± 16.8 y predominio en el sexo masculino (57.3% vs 42.7%). Del total de muertes ocurridas en dicho período, el 64% fue por MC y el 36% por otros tumores malignos de la piel. En este trabajo analizamos el registro de los protocolos quirúrgicos de lesiones cutáneas de los pacientes que acudieron al Servicio de Dermatología del Hospital Provincial del Centenario de Rosario, que es un importante centro de referencia de salud pública en esta ciudad. Esta institución cuenta con aproximadamente 24 médicos dermatólogos que realizan consultas y cirugía dermatológica. Esto motivó nuestro interés en realizar un estudio de concordancia. La misma pretende encontrar cuál es grado de acuerdo entre el diagnóstico clínico o prequirúrgico y el diagnóstico histopatológico posterior, considerado el patrón de oro “gold standard“, de las lesiones extirpadas y, analizar los factores que podrían influir en el mismo. También se realiza un estudio descriptivo sobre las características epidemiológicas de estos tres tipos de neoplasias cutáneas malignas en la población asistida en nuestro servicio.
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de tipo transversal, utilizando los protocolos quirúrgicos de los pacientes que acudieron al Servicio de Dermatología del Hospital Provincial del Centenario de Rosario, en el período comprendido entre el 1º de enero del año 2000 hasta el 30 de junio del 2010. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con biopsia realizada en el servicio durante dicho período. Sólo se analizaron los datos de aquellos pacientes que por diagnóstico presuntivo y/o por resultado histopatológico correspondieron a CBC, CCE y MC. Se excluyeron aquellos pacientes con biopsia realizada por otro servicio y aquellos que no presentaron como diagnóstico presuntivo y/o como diagnóstico histopatológico de CBC, CCE o MC. Con los datos obtenidos se completaron planillas de Excel donde se clasificaron los pacientes según edad, sexo, localización de la lesión biopsiada, diagnóstico presuntivo, diagnóstico histopatológico y comorbilidades. Las biopsias cutáneas fueron estudiadas por el Servicio de Anatomía Patológica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Análisis estadístico de los datos: para el análisis de las variables cuantitativas se calculó la media aritmética y desvío estándar (DS). Para las variables cualitativas nominales se realizó distribución de frecuencias. 5 Se analizó el nivel de concordancia a través del Índice de Kappa (IK) con el programa de Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados EPIDAT (Versión 3.1 para Windows). Se valoró el grado de acuerdo según los márgenes propuestos por Landis y Koch 6 para variables dicotómicas, según el siguiente criterio: <0 sin acuerdo; 0 – 0.2 insignificante; 0.2 – 0.4 bajo; 0.4 – 0.6 moderado; 0.6 – 0.8 bueno; 0.8 - 1 muy bueno. La relación estirpe tumoral / sexo; estirpe / localización tumoral y estirpe / edad de presentación tumoral se analizó con el test de Chi2. Se consideraron diferencias significativas cuando p<0.05.
Ź OBJETIVOS Conocer los datos epidemiológicos del cáncer de piel y determinar la concordancia entre los diagnósticos clínicos e histopatológicos de los CBC, CCE, MC.
Ź RESULTADOS Se revisaron 5590 protocolos quirúrgicos de biopsias cutáneas, de los cuales los CBC, CCE y MC analizados sumaron un total de 345 (siendo su prevalencia de 6.17%), correspondiendo un 58%, 34% y 8% respectivamente (Gráfico I). Del total de tumores analizados, el 46% correspondieron a mujeres, y el 54% a varones. El promedio de edad fue de 64 ±13.
Georgina P. Grossi y colaboradores
Gráfico I: Porcentaje de tumores según estirpe.
CBC: Carcinoma Basocelular. CCE: Carcinoma de Células Escamosas. MC: Melanoma Cutáneo.
Se analizó la distribución en función del sexo, encontrándose para el sexo femenino un porcentaje del 46% para los CBC, el 42% para el CCE y un 58% para los MC. En cuanto el sexo masculino los porcentajes correspondieron al 54 % para CBC, un 58% para CCE y un 42% para el MC (Gráfico II). No hubo diferencias significativas en función de la estirpe tumoral y el sexo (p= 0.34). Como puede observarse en el grafico III la localización de los tumores fue la siguiente: un 63% de CBC se encontraron en cabeza y cuello, un 22% en tronco y un 15% en las extremidades. Para el CCE los porcentajes fueron los siguientes: un 64% en cabeza y cuello, un 9% en tronco, un 25% en extremidades y el 2% en genitales. Los MC se distribuyeron de la siguiente manera: un 38% en cabeza y
cuello, un 31% en tronco y otro 31% en extremidades. Al analizar la relación entre la estirpe y localización del tumor se halló diferencias significativas (p=0.002). Al analizar la localización de las estirpes tumorales en función del sexo, sólo el melanoma presentó una diferencia marcada predominando en mujeres en extremidades con un 40% y en hombres preferentemente en tronco con un 37%. Con respeto a la distribución de tumores según la edad, en menores de 39 años, de un total de 22 tumores, 17 (77.27%) fueron CBC, 4 (18.18%) CCE y 1 (4.54%) MC. En el rango etario entre 40-54 años, de un total de 48 tumores, 32 (66.66%) fueron CBC, 13 (27.08%) fueron CCE y 3 (6.25%) fueron MC. Entre los 55-69 años, de un total 126
Gráfico II: Distribución de tumores según el sexo Mujeres
CBC
CCE
Varones
MC
CBC: Carcinoma Basocelular. CCE: Carcinoma de Células Escamosas. MC: Melanoma Cutáneo.
181
182
Ź Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel
Trabajos originales
Gráfico III: Distribución de tumores según localización Cabeza y Cuello
Tronco
Extremidades
Genitales
CBC CCE MC CBC: Carcinoma Basocelular. CCE: Carcinoma de Células Escamosas. MC: Melanoma Cutáneo. tumores, 79 (62.69%) fueron CBC, 39 (30.95%) fueron CCE y 8 (6.34%) fueron MC. Finalmente en pacientes mayores de 70 años, de un total de 139 tumores, 67 (48.20%) fueron CBC, 60 (43.16%) fueron CCE y 12 (8.63%) fueron MC. Queda manifiesto, por lo tanto, que en las 3 estirpes tumorales la frecuencia de aparición se incrementa con la edad. La única excepción fue el CBC que presentó su mayor frecuencia en el rango de edad de 55-69 años (Gráfico IV). Al analizar la relación entre la estirpe y edad de presentación del tumor no se halló diferencias significativas (p= 0.07).
Se analizó también la presencia de comorbilidades al momento del diagnóstico resultando de la siguiente manera: pacientes con antecedentes de cáncer de piel 12%; pacientes con inmunosupresión (HIV, DBT, IRC, Cirrosis, tratamiento inmunosupresor) 5.78%; pacientes con enfermedad de hidroarsenisismo crónico endémico (HACRE) 0.64%; otras patologías 28.62% y pacientes sin comorbilidad 52.73%. Como podemos observar en la Tabla I el nivel de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel fue un IK de 0.74, considerado un grado bueno.
Gráfico IV: Distribución de cada tipo de tumor según grupo etario. CBC
CCE
MC
79 67 60
39 32
17 13
12 8
4
3
1 Menor 39 años
40 - 54 años
55 - 69 años
Mayor 70 años
CBC: Carcinoma Basocelular. CCE: Carcinoma de Células Escamosas. MC: Melanoma Cutáneo.
Georgina P. Grossi y colaboradores
Tabla I: Concordancia Clínico-Patológica entre los diagnósticos de CBC, CCE, MC Diagnóstico Histopatológico
Diagnóstico
Presuntivo
CBC
CCE
MC
Otros
Total
CBC
172
28
1
54
246
CCE
18
77
0
38
133
MC
3
0
24
32
59
Otros
8
13
1
5130
5152
Total
201
118
26
5245
5590
IK: 0.748; IC (95%): 0.716 - 0.781 p 0.00001 Dicha tabla muestra el número de acuerdos y desacuerdos existentes entre los diagnósticos presuntivos e histopatológicos sobre el total de protocolos quirúrgicos de biopsias cutáneas. CBC: Carcinoma Basocelular. CCE: Carcinoma de Células Escamosas. MC: Melanoma Cutáneo. IK: Índice de Kappa. IC: Intervalo de Confianza
Ź COMENTARIOS La amplia variedad en la presentación clínica de estos tumores obligan al médico a estar familiarizado con ellas por la probabilidad de confundirlas con lesiones cutáneas inflamatorias o tumores benignos de la piel, siendo de fundamental importancia la confirmación histopatológica. La prevalencia de los tumores cutáneos fueron coincidentes con la bibliografía mundial; en primer lugar el CBC, en segundo lugar el CCE y en tercer lugar el MC. 2, 3, 4 En CBC y CCE predominó ampliamente la presentación en cabeza y cuello, mientras que en MC se presentó en forma similar en cabeza y cuello, tronco y extremidades. En el caso del MC, fue el único tumor que presentó diferencias de localización en función del sexo, siendo para las mujeres más frecuente en miembros inferiores y en hombres en tronco, datos que concuerdan con el Registro Argentino de Melanoma Cutáneo (RAMC).7 En el presente estudio se valoró la concordancia clínico-patológica de estos tumores, siendo la misma buena (74%) en nuestro servicio, según la clasificación de Landis y Koch. 6 Que dicho resultado fuera bueno y no muy bueno, como se hubiera esperado, podría corresponderse con el pleomorfismo en la presentación de las lesiones, además de que en el estudio participaron muchos observadores con una habilidad dispar en hacer los diagnósticos presuntivos, pudiendo influir notoriamente sobre las conclusiones del examen físico. Otros estudios publicados encontraron una concordancia similar: uno de ellos fue realizado por Gallego Ruiz y colaboradores donde encontraron un índice de concordancia del 64%. Este estudio se refiere a la concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico anatomopatológico de lesiones dermatológicas en Atención Primaria, donde las derivaciones para cirugía dermatológica, son realizadas por médicos de familia. 8 Otro es-
tudio que también mostró una concordancia del 63%, fue realizado por Guereña y colaboradores donde investiga la correlación clinicopatológica de 370 casos de cirugía menor dermatológica realizada por médicos de familia. 9 También se han realizado estos estudios evaluando la concordancia entre la detección de melanoma mediante el autoexamen de lesiones cutáneas versus la evaluación realizada por médicos en distintos centros dermatológicos de Italia.10 La realización de estudios de concordancia en investigación dermatológica no se encuentra ampliamente difundida. Este tipo de diseño de investigación presenta diversas ventajas, destacando su simpleza logística, sencillez de análisis estadístico y una amplia aplicabilidad en escenarios clínicos.11 De acuerdo a los resultados obtenidos sobre la concordancia clínico-patológica de nuestro servicio llegamos a la conclusión de que la histopatología es de fundamental importancia para la confirmación diagnóstica de toda lesión tumoral para evitar conductas terapéuticas erróneas.
Ź AGRADECIMIENTOS A los Dres Oscar Bottasso y Lucas Brun, investigadores del CONICET, por el asesoramiento y revisión del análisis estadístico de los datos. A María Rosa Vallasiani, de la Dirección de Estadística de la Ciudad de Rosario, por haber brindado los datos sobre la mortalidad por cáncer cutáneo en la ciudad de Rosario.
Ź BIBLIOGRAFÍA 1.
Sociedad Argentina de Dermatología. Consenso sobre Carcinoma Basocelular Carcinoma Espinocelular. Guía de recomendaciones año 2005.
183
184
Trabajos originales 2. 3.
4.
5.
6. 7.
Ź Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica del cáncer de piel
Albert, M., Weinstock, M.A.: Keratinocyte Carcinoma. CA Cancer. J. Clin 2003; 53: 292-302. Freedman, D.M.; Sigurdson, A.; Doody, M.M.; Mabuchi, K.; Linet, M.S.: Risk of basal cell carcinoma in relation to alcohol intake and smoking. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: 15401543. Cantwell, M.M.; Murray, L.J.; Catney, D.; Donnelly, D.; Autier, P.; Boniol, M.; Fox, C.; Middleton, R.J.; Dolan, O.M.; Gavin, A.T.: Second primary cancers in patients with skin cancer: a populationbased study in Northern Ireland Br J Cancer 2009; 100: 174–177. Armitage, P.; Berry, G.: Estadística para la investigación biomédica. 3ª edición; Harcourt Brace S.A.; Barcelona; 1997; págs.: 419424. Landis, J.R.; Koch, G.G.: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-174. Loria D, González A, Latorre C. Epidemiología del melanoma cu-
táneo en Argentina: análisis del Registro Argentino de Melanoma Cutáneo. Dermatol Argent 2010;16: 39-45. 8. Gallego Ruiz, A.; Peces Morate, F.J.; Elviro García, P.; Sierra Garrido, C.: Estudio de concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico anatomopatológico de lesiones dermatológicas en Atención Primaria. Medifam 2003; 13: 19-22. 9. Guereña, M.J.; Perna, C.; Gajate, J.: Correlación clinicopatologica de 370 casos de cirugía menor dermatológica realizada por médicos de familia. Aten Prim 2001; 28: 320-5. 10. Carli, P.; De Giorgi, V.; Nardini, P.; Mannone, F.; Palli, D.; Giannotti, B.: Melanoma detection rate and concordance between self-skin examination and clinical evaluation in patients attending a pigmented lesion clinic in Italy. Br J Dermatol 2002; 146: 261-266. 11. Jaime Cerda, L.; Villarroel Del P., L.: Evaluación de la concordancia inter -observador en investigación pediátrica: Coeficiente de Kappa. Rev Chil Pediatr 2008; 79 : 54-58.
Trabajos originales
185
Púrpura pigmentaria unilateral lineal en dos pacientes adolescentes Magdalena Hernández1, María Serra1, Florencia Pascualini2, Enrique Valente2, María Kurpis3 y Alejandro Ruiz Lascano4
RESUMEN Se presentan dos pacientes adolescentes de sexo masculino cuyo motivo de consulta fue la presencia de máculas hiperpigmentadas, parduzcas asintomáticas, distribuídas de forma lineal en miembros inferiores. Los resultados de laboratorio fueron normales. La histopatología confirmó el diagnóstico de sospecha: dermatosis purpúrica pigmentaria, variante unilateral lineal. Hubo una resolución de las lesiones a los pocos meses en ambos casos. La púrpura pigmentaria unilateral lineal, o en cuadrante, predomina en varones adolescentes o jóvenes, se localiza en miembros inferiores y remite espontáneamente. Palabras clave: púrpura pigmentaria- dermatosis purpúrica pigmentaria- capilaritis
ABSTRACT Linear unilateral pigmented purpuric dermatoses in two adolescent patients We present two male adolescent patients consulting for the presence of hyperpigmented asymptomatic brownish macules, linearly distributed on the lower limbs. Laboratory results were normal. Histopathology examination confirmed the suspected diagnosis: pigmented purpuric dermatosis, linear unilateral variant. Lesions resolved within a few months in both cases. Purple pigment unilateral linear, or in quadrant, has prevalence in teenagers or young men, with lower limbs location and spontaneous resolution. Key words: pigmented purpura- pigmented purpuric dermatoses-capilaritis
Ź INTRODUCCIÓN Las dermatosis purpúricas pigmentarias (DPP) son entidades crónicas y recidivantes que se caracterizan por un rash petequial y máculas hiperpigmentadas distribuidas en forma simétrica en miembros inferiores1. La etiología permanece aún desconocida. Generalmente, son afectados los vasos superficiales de la dermis con extravasación de eritrocitos y depósitos de hemosiderina, rodeados por un infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario, lo cual constituye una capilaritis desde el punto de vista histológico1, 2. Se han descripto diferentes entidades cuyos rasgos clínicos se superponen y pueden ser indistinguibles histológica-
mente. Debe investigarse si estas dermatosis son variantes clínicas de una misma enfermedad o representan entidades diferentes1-3 Esto no influye en el manejo o pronóstico 1 . Tradicionalmente se dividen en cinco entidades: púrpura pigmentaria progresiva o púrpura de Schamberg, púrpura pigmentaria liquenoide de Gougerot y Blum, púrpura anular telangiectoides o enfermedad de Majocchi, púrpura eczematoide de Doucas y Kapetanakis y liquen aureus. Existen otras presentaciones inusuales: púrpura pruriginosa de Lowenthal, variante unilateral lineal o en cuadrante, púrpura pigmentaria transitoria o simil- Shamberg, gravitacional, granulomatosa y formas familiares1,2. El curso es habitualmente crónico pero benigno y no existe hasta el momento
Médico Residente del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba y carrera de posgrado de la Universidad Católica de Córdoba. 2 Médica dermatólogo. Servicio de Dermatología. Hospital Privado de Córdoba. 3 Médica anatomopatóloga. Hospital Privado de Córdoba. 4 Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba y de la carrera de posgrado de la Universidad Católica de Córdoba 1
Recibido: 10-2-2012. Aceptado para publicación: 16-4-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 185-188, 2012
186
Trabajos originales
Ź Púrpura pigmentaria unilateral lineal en dos pacientes adolescentes
tratamiento estandarizado1, 4. Son entidades poco frecuentes y predominan en los adultos aunque pueden presentarse en edad pediátrica, grupo etario en el que se halla con mayor frecuencia la púrpura de Shamberg1,4,6. Presentamos dos casos de pacientes adolescentes de sexo masculino con características clínicas de DPP, los cuales se describen a continuación.
trosedimentación, proteína c reactiva, coagulograma, glucemia, función renal y hepática y orina completa que se encontraban dentro de parámetros normales. Las lesiones desaparecieron.
CASO 1 Paciente de sexo masculino de 13 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de relevancia, consultó por máculas hiperpigmentadas de tres meses de evolución. En el examen físico se constató la presencia de máculas hiperpigmentadas, eritemato-parduzcas con lesiones puntiformes rojas que no desaparecían a la vitropresión compatibles con petequias, asintomáticas. Estaban distribuídas de forma lineal en la cara posterior del miembro inferior derecho (Figs. 1 y 2). No hubo otros hallazgos de relevancia en el resto del examen físico. Los exámenes de laboratorio solicitados fueron: citológico, eri-
CASO 2 Paciente de sexo masculino de 10 años de edad sano, consulta por presentar máculas hipercrómicas de 2 años de evolución en la pierna izquierda. En el examen físico se objetivan máculas hiperpigmentadas amarronadas, de diferente forma y tamaño, asintomáticas distribuidas en la cara posterior de la pierna izquierda (Figs. 3 y 4). El resto del examen físico fue normal. Se solicitó una rutina de laboratorio que resultó normal. Las lesiones desaparecieron espontáneamente a los 6 meses de la consulta. Se realizó biopsia en ambos casos y el estudio histológico reveló características similares. En la epidermis no se observaron alteraciones significativas, sólo una leve hiperqueratosis. En la dermis superficial se observaba un denso infiltrado inflamatorio a predominio mononuclear intersticial y perivascular. Los capilares se encontraban dila-
Fig.1: Máculas hiperpigmentadas eritemato-parduzcas en cara posterior de miembro inferior derecho.
Fig. 3: Máculas amarronadas de diferentes tamaños en cara posterior de pierna izquierda.
Fig. 2: Mácula hipercrómica a mayor detalle con múltiples petequias en cara posterior de pierna derecha.
Fig. 4: Máculas parduzcas a mayor detalle en pantorrilla izquierda.
Ź CASOS CLÍNICOS
Magdalena Hernández y colaboradores tados con un endotelio prominente, se halló extravasación de eritrocitos y aislados melanófagos. No había signos de daño vascular (Figs. 5 y 6). Ante los hallazgos clínicos e histopatológicos se arribó al diagnóstico de púrpura pigmentaria variante unilateral lineal. En ambos casos, se instauraron medidas generales que se basaron en reposo relativo y emolientes. En el primer caso se indicó vitamina C 1000 mg/d por dos meses.
Ź COMENTARIOS Las DPP se caracterizan por máculas generalmente asintomáticas, rojo-amarronadas de diferente forma y tamaño, de inicio súbito o insidioso, con un punteado purpúrico característico. La púrpura no es palpable aunque puede haber liquenificación, descamación y atrofia agregada. Las manifestaciones clínicas se observan de modo constante en los miembros inferiores, respetando en general cara, palmas y plantas, como es el caso de los dos pacientes presentados. La progresión es lenta y la diseminación puede durar semanas1-3,6. El hallazgo histológico común a las DPP es una capilaritis de los vasos dérmicos superficiales que se caracterizan por proliferación endotelial/edema e infiltrados inflamatorios intersticiales y perivasculares que consisten de células T helper, células de Langherans, macrófagos e histiocitos. La extravasación de eritrocitos y la presencia de depósitos de hemosiderina en los macrófagos se manifiestan como púrpura y pigmentación secundaria de las áreas afectadas. No hay signos de necrosis fibrinoide ni vasculitis en las púrpuras pigmentarias1,3,4. La patogénesis es desconocida. Dentro de los mecanismos propuestos se incluyen: una reacción de hipersensibilidad mediada por células con participación de inmunocomplejos y complementos; un aumento en la dilatación y fragilidad capilar que resultan en la ruptura de los capilares dérmicos papilares o una predisposición genética para explicar la etiopatogenia de las DPP. También se describen diversos factores desencadenantes que podrían influir en su aparición: ejercicio, hipertensión venosa, embarazo, fragilidad capilar, alergenos de contacto e infecciones focales. Algunas drogas han sido asociadas frecuentemente a la púrpura de Schamberg2,4,6. En la mayoría de los casos la clínica de las DPP es distintiva pero hay otras entidades que deben considerarse en el diagnóstico diferencial. En la infancia las causas más frecuentes de púrpura petequial son la púrpura de Shönlein-Henoch, el edema agudo hemorrágico del lactante, la púrpura trombocitopénica idiopática, la coagulación intravascular diseminada en el contexto de una sepsis y la púrpura asociada a infecciones menos importantes1,4. Las características de las lesiones, la habitual ausencia de síntomas asociados y el estudio histológico permiten arribar al diagnóstico de DPP. Es importante resaltar que, si bien la mayoría de los casos con DPP son procesos banales que regresan espontáneamente, algunos representan un aspecto semiológico
Fig. 5: HxE: Infiltrado inflamatorio intersticial y perivascular, capilares dilatados con endotelio prominente, eritrocitos extravasados sin signos de vasculitis (CASO 1).
Fig. 6: HXE: Hiperqueratosis, reacción inflamatoria en dermis intersticial y perivascular, capilares dilatados sin signos de daño vascular (CASO 2).
inhabitual y precoz de un linfoma cutáneo cuya detección depende de un cuidadoso seguimiento1,4,8. Las DPP se dan más frecuentemente en hombres; la variante lineal es cinco veces más frecuente en hombres mientras la enfermedad de Majocchi es más común en mujeres. Se han reportado muy pocos casos de DPP en niños y adolescentes, siendo la más frecuente la púrpura de Schamberg 1, 4,6. La púrpura pigmentaria variante unilateral lineal es más frecuente en varones adolescentes, en miembros inferiores y generalmente remite espontáneamente, como los casos presentados4. Respecto del tratamiento, no existe terapeútica estandarizada a pesar casos aislados que respondieron a griseofulvina, pentoxifilina, PUVA o protectores vasculares como la vitamina C5, 9,10. Se pueden usar medidas generales como el reposo relativo, medias elásticas, emolientes y tratamiento sintomático si hubiese prurito.
187
188
Trabajos originales
Ź Púrpura pigmentaria unilateral lineal en dos pacientes adolescentes
Para concluir, a pesar de su curso benigno y generalmente crónico, es necesario realizar un interrogatorio detallado y un seguimiento adecuado para detectar posibles factores asociados.
Ź BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5.
Sardana, K.; Sarkar, R.; Sehgal, V.N.: Pigmented purpuric dermatoses: an overview. Int J Dermatol, 2004; 43: 482-488. Herr, S.; Amato, V.; Manzur, G.; Mássimo, J.: Dermatosis purpúricas pigmentarias: a propósito de 5 casos en adolescentes. Dermatol Argent 2011; 17: 26-31. Tristani-Firouzi, P.; Meadows, K.P.; Vanderhooft, S.: Pigmented purpuric eruptions of childhood: a series of cases and review of literature. Pediatr Dermatol 2001; 18: 299-304. Allevato, M.A.: Dermatosis purpúricas pigmentarias (capilaritis), Act Terap Dermatol 2007; 30: 222-230. Reinhold, U.; Seiter, S.; Ugurel, S.; Tilgen, W.: Treatment of progressive pigmented purpura with oral bioflavonoids and ascorbic acid: An open pilot study in 3 patients. J Am Acad Dermatol
1999; 41: 207-208. Torrelo, A.; Requena, C.; Mediero, I.G.; Zambrano, A.: Schamberg’s purpura in children: a review of 13 cases. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 31-33. 7. Ratman, K.V.; Su, W.P.; Peters, M.S.: Purpura simplex (inflammatory purpura without vasculitis): a clinicopathologic study of 174 cases. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 642-647. 8. Hanna, S.; Walsh, N.; D’Intino, Y., Langley, R.G.: Mycosis fungoides presenting as pigmented purpuric dermatitis. Pediatr Dermatol 2006; 23:350-354. 9. Tamaki, K.; Yasaka, N.; Osada, A.; Shibagaki, N.; Furue, M.: Succesful treatment of pigmented purpuric dermatosis with griseofulvin. Br J Dermatol 1995; 132: 159-160. 10. Wong, W.K.; Ratnam, K.V.: A report of two cases of pigmented purpuric dermatoses treated with PUVA therapy. Acta Derm Venereol 1991; 71: 68-70.
6.
Dirección postal: Magdalena Hernández Dionisio Papin 5939-Villa Belgrano 5147- Córdoba magdy_hernandez@hotmail.com
Trabajos originales
189
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: reporte de un caso Cristian M. Quattrocchi1, Romina Jankovic1, Melina Jacquier1, Adriana Sánchez2, Adriana Bergero3 y Ramón A. Fernández Bussy4
RESUMEN Se presenta una mujer de 74 años de edad, que consulta por lesiones de consistencia blanda, depresibles, localizadas en cara anterior de pabellón auricular izquierdo cercana a la raíz del hélix, de 6 años de evolución. El estudio histopatológico mostró una proliferación multinodular en dermis constituida por células endoteliales y un infiltrado inflamatorio crónico con numerosos eosinófilos. El estudio confirma el diagnóstico de hiperplasia angiolinfoidea con eosinofilia, enfermedad poco frecuente y que debe diferenciarse de la Enfermedad de Kimura. Palabras clave: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Enfermedad de Kimura
ABSTRACT Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia: case report We report a 74-year-old female patient consulting for soft lesions located in anterior left ear near to the helix root of 6 years of evolution. Histopathological examination showed a multinodular proliferation in dermis composed of endothelial cells and a chronic inflammatory infiltrate with numerous eosinophils. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia diagnosis was confirmed. This is a rare condition that must be distinguished from Kimura disease. Key words: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia; Kimura disease
Ź INTRODUCCIÓN La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (HALE) es un desorden angioproliferativo benigno poco frecuente, que afecta mayormente a mujeres en edad media, y se caracteriza por la proliferación de células endoteliales asociada a un infiltrado inflamatorio localizado en dermis y/o hipodermis. Es más frecuente en mujeres de edad media y característicamente se presenta con pápulas o nódulos de aspecto angiomatoso de consistencia blanda e irregular. Es de evolución crónica y la terapéutica variará de acuerdo a la extensión y compromiso de las lesiones1. Se presenta un caso observado en el Servicio de Der-
matología del Hospital Provincial del Centenario de la ciudad de Rosario, y una revisión de la literatura.
Ź CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 74 años de edad, oriunda de Entre Ríos, sin antecedentes patológicos referidos, consulta por un proceso de aproximadamente 6 años de evolución caracterizado por la presencia de lesiones nodulares, de aspecto angiomatoso, color eritemato-violáceas, superficie lisa, consistencia blando-elásticas, localizadas en cara anterior de pabellón auricular izquierdo cercanas a la raíz del hélix. Del mismo tiempo de evolución y localizadas en cara posterior del mismo pabellón auricular,
Alumnos de la Carrera de Especialistas en Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario 3 Anatomo Patóloga Cátedra de Patología Médica 4 Prof. Titular. Jefe de Servicio y Director de la Carrera de Especialistas en Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina 1 2
Recibido: 1-2-2012. Aceptado para publicación: 29-5-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 189-192, 2012
190
Trabajos originales
Ź Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: reporte de un caso
presenta 2 pápulas de similares características a las descriptas previamente. (Figs. 1 y 2) Las lesiones son por completo asintomáticas y la paciente no recuerda antecedente traumático en dicha región. Estudios solicitados: Laboratorio de sangre sin alteraciones. Resonancia Magnética, que confirma la presencia de lesiones angiomatosas que alcanzan el tejido celular subcutáneo, sin comprometer planos profundos ni huesos, y que refuerzan con gadolinio. Histopatología: Mostró una proliferación multinodular en dermis constituida por células endoteliales y un infiltrado inflamatorio crónico con numerosos eosinófilos (Fig.3). El diagnóstico es de hiperplasia angiolinfoidea con eosinofilia (HALE). Con el diagnóstico de HALE, se le practicó EccoDoppler arterial y venoso de vasos del cuello en búsqueda de posibles malformaciones vasculares que compliquen su tratamiento, pero éstas fueron descartadas. Tratamiento: Dentro de las múltiples opciones terapéuticas se eligió comenzar tratamiento con isotretinoína a dosis de 40 mg/día. La paciente no regresa al control preestablecido y al comunicarnos telefónicamente refiere el abandono de la medicación por malestares gastrointestinales.
Fig. 1: Lesión en cara anterior de pabellón auricular izquierdo cercano a la raíz del hélix.
Fig. 2: Lesiones en cara posterior del pabellón auricular.
Fig. 3: HE 40x. Infiltrado inflamatorio. Imagen histológica que muestra vasos con células endoteliales prominentes y un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y algunos eosinófilos.
Ź COMENTARIOS La HALE fue descrita inicialmente por Wells y Whimster en 19691, quienes consideraron que se trataba de un estadio tardío de lo que Kimura y cols. describieron en 1948 como “granuloma anormal con proliferación del tejido linfoide”. Actualmente se la considera como una entidad clínico-patológica independiente de la enfermedad de Kimura2. La etiología es desconocida y aún no se ha dilucidado si se trata de un proceso tumoral benigno o de una hiperplasia vascular reactiva frente a estímulos de diversa naturaleza. Se la ha intentado relacionar con factores inmunológicos (depósitos de IgM y C3 alrededor de los vasos, asociación con enfermedades autoinmunes), infecciosos3 (secuencias de virus herpes humano 8 en lesiones de HALE), hormonales (casos relacionados con el embarazo y la toma de ACO que regresaron al cesar el estímulo hormonal) y traumáticos1,3,4,5,7, 8 (picaduras, vacunas y otros traumatismos previos, que suelen asociarse a comunicaciones arteriovenosas en el 80% de los casos). Hoy en día la hipótesis más aceptada es que se trata de una hiperplasia vascular reactiva frente a diversos estímulos8. Clínicamente se describen lesiones como pápulas, nódulos o tumores, eritematosos o eritematovioláceos, de aspecto angiomatoso. La superficie puede ser lisa y brillante o puede estar ulcerada, en cuyo caso puede sangrar. El diámetro promedio de las lesiones es de 0,5 a 2 cm, aunque pueden encontrarse lesiones de hasta 8 cm de diámetro. Pueden ser únicas (79%) como en el caso presentado o múltiples (21%)8, tendiendo a confluir o agruparse en un determinado sitio anatómico, aunque también existen informes de casos diseminados9. La localización más frecuente y típica es en cabeza y cuello, sobre todo en orejas y cuero cabelludo; pero también se han descrito en otros sitios como mucosa oral10,11,
Cristian M. Quattrocchi y colaboradores tronco12, extremidades13, mamas y genitales8,10. Es excepcional su localización extracutánea, pudiendo encontrarse a nivel pulmonar y en mucosa nasal e intestinal, donde pueden ponerse de manifiesto como epistaxis o hemorragia digestiva baja14. Las lesiones pueden ser asintomáticas o se pueden acompañar de prurito, sensación pulsátil, dolor y/o sangrado espontáneo o ante mínimos traumatismos15. En la mayoría de los casos, la HALE no se acompaña de manifestaciones sistémicas, aunque en el 6 al 34% se encuentra eosinofilia periférica y, en hasta el 20%, aumento del dosaje de IgE o adenopatías locorregionales reactivas7. La histopatología tiene un doble componente: vascular e inflamatorio. El componente vascular7, 16, 17está constituido por una proliferación de vasos de pequeño a mediano calibre, los cuales están tapizados por células endoteliales prominentes de aspecto epitelioide que protruyen hacia la luz vascular, infiltran la pared y ocluyen la luz. Estas células son de tamaño grande, con núcleo y citoplasma acidófilo amplio con vacuolas, como expresión de diferenciación vascular primitiva. La inmunohistoquímica muestra positividad para marcadores endoteliales (antígeno relacionado con el factor VIII, lecitina del tipo Ulex Europeus y Vimentina). En la inmunofluorescencia pueden observarse depósitos de IgA, IgM y C3 en vasos de pequeño calibre18,19.
El componente inflamatorio que se observa alrededor de estos vasos hiperplásicos, se caracteriza por un infiltrado inflamatorio denso compuesto por linfocitos pequeños y eosinófilos, aunque pueden hallarse otras células como histiocitos y mastocitos. El grado de infiltración por eosinófilos es variable, constituyendo el 5 al 15 % de las células. La falta de éstos pone en duda el diagnóstico. Son infrecuentes los abscesos de eosinófilos20. El curso de la HALE es crónico y benigno y, aunque se han descrito casos, la involución espontánea es excepcional21. Hasta la fecha no hay ninguna comunicación de transformación maligna. En 2004, Lugo-Laner y cols.22 publicaron el caso de un paciente masculino de 89 años que desarrolló un carcinoma espinocelular en la cara posterior de la oreja izquierda y lesiones de HALE en la cara anterior de la misma oreja, que resolvieron de forma espontánea tras la resección quirúrgica del tumor maligno. Se interpretó la aparición conjunta como coincidental. El principal diagnóstico diferencial de la HALE es la enfermedad de Kimura (EK), con quién comparte entidad nosológica, ya que ambas forman parte de las llamadas dermatosis eosinofílicas, que son un grupo de enfermedades caracterizadas por eosinofilia tisular en la histología y un grado variable de eosinofilia periférica donde las diferencias se mustran en el siguiente cuadro23:
Cuadro comparativo entre la HALE y la EK (características clínicas e histológicas) HALE Características clínicas Sexo Edad Raza Lesiones Piel suprayacente Localización Enfermedades sistémicas 1) Adenomegalias 2) Afección renal 3) IgE 4) Eosinofilia Prurito Shunts AV Características histológicas Profundidad del infiltrado Proliferación vascular Células endoteliales epitelioides Folículos linfoides Fibrosis insterticial Eosinófilos Abscesos eosinofílicos Otros diagnósticos diferenciales incluyen:
EK
Predominio en mujeres 3era-4ta décadas Todas Pequeñas y superficiales Eritemato-violácea Cabeza, cuello
Predominio en hombres 1era-2da décadas > Orientales Grandes y profundas Normal Cabeza, cuello, parótidas, glándulas salivales
20% de los casos. Reactivas Muy rara Normal 20% de los casos (menor del 10% GB) Sí Frecuentes
50-75% de los casos. Específicas Sí Aumentada 98% de los casos (mayor del 10% GB) No Infrecuentes
Dermis / hipodermis Importante Muy frecuentes Poco frecuentes (10%) No + a +++ No
Hipodermis / músculo Pobre Pobres Muy frecuentes Sí +++ Sí
Granuloma piógeno Angioma Angiosarcoma Hemangioendotelioma epitelioide Granuloma facial
Sarcoma de Kaposi Angiomatosis bacilar Melanoma amelanótico Metástasis cutáneas Hiperplasias linfoides cutáneas
191
192
Trabajos originales
Ź Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: reporte de un caso
Debe recordarse que se trata de una enfermedad benigna y que frecuentemente asienta en zonas que pueden dejar secuelas estéticas importantes, por lo cual los tratamientos no deberían ser demasiado agresivos. La opción terapéutica fue la isotretinoina a dosis de 0.5 mg/kg/día. El mecanismo de acción de la isotretinoína en el tratamiento de la HALE no se conoce con exactitud. El efecto parece ser debido a la capacidad de los retinoides para inhibir la angiogénesis a través de la reducción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) producido por los queratinocitos24-27. Cuando la lesión es única, el tratamiento de primera elección es la extirpación quirúrgica profunda con márgenes de seguridad. La intervención es eficaz en hasta el 65% de los casos, y las recidivas (33 a 50%), están en general, relacionadas con la existencia de fístulas arteriovenosas no eliminadas. En los casos con múltiples lesiones, los tratamientos son dificultosos, dada la alta tasa de recurrencias, por lo que se han propuesto varias opciones terapéuticas. Actualmente, la terapéutica preferida es el tratamiento con láser de colorante pulsado. Éste basa su acción en el principio de la fototermólisis selectiva, por el que los distintos cromóforos cutáneos solo absorben determinadas longitudes de onda de la luz. Así pues, utilizando una longitud de onda adecuada para un cromóforo diana en concreto, se conseguirá la destrucción selectiva de éste sin afectar a las estructuras vecinas. En el caso del láser de colorante pulsado el cromóforo es la oxihemoglobina, contenida en abundancia en los vasos; por lo tanto dicho láser es ideal para el tratamiento de lesiones vasculares localizadas en dermis superficial. Otras alternativas terapéuticas: Glucocorticoides (locales, sistémicos, intralesionales), pentoxifilina, imiquimod 5% tópico, interferón alfa 2a intralesional, metotrexato, acitretin/isotretinoína oral, ácido retinoico tópico, tacrolimus tópico, crioterapia, electrocoagulación, láser de CO2 o en ocasiones puede regresar espontáneamente16,21,28, 29. La recurrencia es generalmente del 30% no importa el tratamiento recibido, por ello, dado que se trata de un proceso benigno, se recomienda que el tratamiento sea conservador y poco agresivo30.
7. 8.
9. 10.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
21.
22.
23.
24.
Ź BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Wells, G.C.; Whimster, I.W.: Subcutaneous angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. Br J Dermatol 1969; 81: 1-14. Googe, P.B.; Harris, N.L.; Mihim, M.C Jr.: Kimura’s disease and angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia: two distinct histopathological entities. J Cutan Pathol 1987; 14: 263-271. Gyulai, R.; Kemény, L.; Adám, E.; Nagy, F.; Dobozy, A.: HHV8 DNA in angiolymphoid hyperplasia of the skin. Lancet 1996; 347: 1837. Requena, L.; Requena, C.; Pichardo, R.O.; Sagüenza, O.P.: Proliferaciones vasculares cutaneas II. Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Monogr Dermatol 2004; 17: 1. Del Pozo, L.J.; Asensio, M.; Asensio, V.M.; Lérida, M.T.; Gambo, P.: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia en una paciente con síndrome nefrótico de cambios mínimos. Actas Dermosifiliogr 1991; 88: 381-387. Rodríguez Serna, M.; Perez Ferriols, A.; Leal Sifre, M.T.; Aliaga Boniche, A.: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Presentación de dos casos en relación con el embarazo. Actas Dermosifiliogr 1994; 85: 217-220.
25. 26. 27.
28. 29. 30.
Olsen, T.G.; Helwig, E.B.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. A clinicopathologic study o 116 patients. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 781-796. Vargas Castrillon, J.; Pérez-Seoane Orduña, C.; Zarco Olivo, C.; Iglesias Díez, L.: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: estudio clinicopatológico de 5 casos. Actas Dermosifiliogr 1989; 80: 401-404. Kanik, A.B.; Oh, C.H.; Bhawan, J.: Disseminated cutaneous epithelioid hemangioma. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 851-853. Bartralot, R.; Garcia-Patos, V.; Hueto, J.; Huguet, P.; Raspall, G.; Castells, A.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia affecting the oral mucosa: report of a case and review of the literature. Br J Dermatol 1996; 134: 744-748. Tsuboi H, Fujimura T, Katsuoka K. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia in the oral mucosa. Br J Dermatol 2001; 145: 365-366. Wen, S.Y.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia in the shoulder. Int J Dermatol 2001; 40: 300-301. Tsuboi, H.; Masuzawa, M.; Katsuoka, K.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia affecting the nail bed and underlying bone. J Dermatol 2006; 33: 399-402. Berney, D.M.; Griffiths, M.P.; Brown, C.L.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia in the colon: a novel cause of rectal bleeding. J Clin Pathol 1997; 50: 611-613. Requena, L.; Sangueza, O.P.: Cutaneous vascular proliferations. Part II. Hyperplasias and benign neoplasms. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 887-919. Driban, N.; Parra, V.; Bassotti, A.; Pizzi de Parra, N.: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Presentación de tres casos y revisión de la literatura. Rev Argent Dermatol 2001; 82: 180-187. Chun, SI.; Ji, H.G.: Kimura´s disease isease and angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia: Clinical and histopathologic differences. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 954-958. Abeldaño, A.; Battista, V.; Balian, M.C.; Kien, M.C.; Chouela, E.N: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Presentación de dos casos. Arch Argent Dermatol 1996; 46: 141-146. Eady, RA.; Jones, EW: Pseudopyogenic granuloma: enzyme histochemical and ultraestructural study. Human Pathol 1977; 8: 653658. Calonje, E.; Wilson-Jones, E.: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: hemangioma epitelioide. En: Elder, D.; Elenitsas, R.; Jaworsky, C.; Jonson, B. Lever. Histopatología de la piel, 8ª edición. Editorial Intermédica, Bs.As.; 1999; págs.: 772-775. Satpathy, A.; Moss, C.; Raafat, F.; Slator, R. Spontaneous regression of a rare tumour in a child: angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia of the hand: case report and review of the literature. Br J Plast Surg 2005; 58: 865-868. Lugo-Janer, A.; Montalvo, L.; Ruiz-Santiago, H.; Sánchez, J.L.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia associated to a squamous cell carcinoma of the ear. Dermatol Surg 2004; 30: 1367-1369. Arias, M..; La, Forgia, M..; Retamar, R.; Buonsante, M.E..; Demarchi, M.; Kien, M.C.; Pellerano, G.; Chouela, E.N.: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Comunicación de cuatro casos, tres tratados con láser. Dermatol Argent 2007; 13: 329-336 Diaz, BV.; Lenoir, MC.; Ladoux, A.; Frellin, C.; Demarchez, M.; Michel, S.: Regulation of vascular endothelial growth factor expression in human keratiocytes by retionids. J Biol Chem 2000; 275: 642-50. El Sayed, F.; Dhaybi, R.; Ammoury, A.; Chababi, M.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia: efficacy of isotretinoin? Head Face Med 2006; 2: 32. Carlesimo, M.; Arlesino, M.; Marie, M.; Tammaro, A.; Persechino, S.; Camplone, G.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia treated with isotretinoin. Eur J Dermatol 2007; 17: 554-555. Arnold, M.; Geilen, C.C.; Coupland, S.E.; Krengel, S.; Dippel, E.; Spröder, J.; Goerdt, S.; Orfanos, CE.: Unilateral angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia involving the left arm and hand. J Cutan Pathol 1999; 26: 436-440. Cunha Filho, R.R.; Almeida Jr,, H.L.: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia: excellent response to intralesional triamcinolone. Braz J Otorhinolaryngol2008; 74: 160. Koizumi, H..; , Okuyama, R..; , Tagami, H..; Aiba, S.: Spontaneous regression of generalized angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia in a 2-year-old boy Acta Derm Venereol 2008; 88: 395-396. Montes A.M.; Londoño,A.; Restrepo, R.: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: manifestación clínica atípica Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011; 19: 163-166.
Trabajos originales
193
Leishmaniasis mucocutánea diseminada Mónica Gómez1, Pedro Pittana1, Patricia Urquijo1, Marcia Mela1 y María Silvia Lima2
RESUMEN Presentamos el caso de un paciente varón de 31 años, agricultor boliviano procedente de Chuquisaca, quien se interna en nuestro hospital con una dermatosis generalizada y mal estado general. Se practican los exámenes complementarios y se arriba al diagnóstico de leishmaniasis mucocutánea diseminada. Se indicó tratamiento con anfotericina B vía IV, con excelente respuesta al mes de tratamiento. Se realiza una revisión de la bibliografía respecto a esta antropozoonosis endémica en el norte de nuestro país, que representa un grave problema de tipo sanitario y cuya prevalencia se encuentra en aumento por las migraciones humanas desde zonas rurales donde habitan en condiciones de extrema pobreza. Palabras clave: leishmaniasis mucocutánea, antropozoonosis, endemia.
ABSTRACT Disseminated mucocutaneous leishmaniasis A 31-year-old male patient, farmer from Chuquisaca, Bolivia, who is hospitalized in our hospital with generalized dermatitis and poor health is presented. Supplementary examinations are practiced leading to disseminated mucocutaneous leishmaniasis diagnosis. IV amphotericin B was indicated with excellent response after one month of treatment. We review literature regarding this endemic anthropozoonosis in northern Argentina, which represents a serious health problem and its prevalence rate is increasing by human migrations from extreme poverty rural areas. Key words: mucocutaneous leishmaniasis, Anthropozoonosi, endemic disease.
Ź INTRODUCCIÓN La leishmaniasis tegumentaria americana es una antropozoonosis endémica de zonas tropicales y subtropicales que afecta predominantemente a hombres de bajos ingresos que ingresan a zonas boscosas por razones laborales, para cazar o pescar. La tala indiscriminada de las dichas áreas trae como consecuencia la urbanización del vector, lo cual acarrea un aumento del número de casos. Está producida por un protozoario flagelado, intracelular obligado del género Leishmania, transmitido al humano desde un reservorio vertebrado por un Diptero flebótomo del género Lutzomia (díptero hematófago). Los flebotomos son dípteros de la familia Psychodidae (Psicódidos). Son insectos muy pequeños, de 2 a 3 mm de
largo, con vellosidades y pelos erectos, que les confieren un aspecto característico; tienen el aspecto de mosquitos pequeñísimos, pero no son mosquitos. Su papel como agentes vectores de diversas enfermedades es bien conocido. Dos géneros tienen importancia parasitológica: Phlebotomus, de Europa, Asia y África, y Lutzomyia, del Nuevo Mundo1. La enfermedad tiene las siguientes formas clínicas: leishmaniasis cutánea localizada (la más frecuente en niños) leishmaniasis cutánea difusa y leishmaniasis mucocutánea, siendo esta última la más destructiva, crónica y mutilante por el compromiso mucoso. Las formas difusa y diseminada son utilizadas como sinónimos por algunos autores, pero existen diferencias importantes entre estas formas clínicas. En la forma difusa el paciente presenta centenares de nódulos o pápulas brillantes, con muy
Servicios de Dermatología. Servicio de Patología Hospital Dr. Alejandro Korn 1 2
Recibido: 9-12-2010. Aceptado para publicación: 10-5-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 193-196, 2012
194
Trabajos originales
Ź Leishmaniasis mucocutánea diseminada
abundantes amastigotes en la biopsia. El pronóstico es más grave por el importante déficit de inmunidad ante el parásito. El tratamiento con Antimoniales Pentavalentes sigue siendo de elección, aunque se describen cada vez con más frecuencia efectos adversos y recidivas posteriores. En el presente caso, se optó por la anfotericina B IV por el grave compromiso del paciente.
Ź CASO CLÍNICO Paciente masculino de 35 años de edad, trabajador rural inmigrante de Bolivia, que consultó por lesiones generalizadas que se desarrollaron en el transcurso de varios meses. En nariz presentaba: congestión, edema e infiltración, con rinorrea sanguinolenta. Se observaba perforación del tabique y destrucción de la parte distal del cartílago (nariz de tapir), y el labio superior se palpaba infiltrado e indurado (Fig. 1). En el resto del tegumento lesiones ulcerosas diseminadas dolorosas, algunas de ellas con importante pérdida de sustancia y sangrado en napa. Las lesiones cutáneas muy numerosas, se encontraban distribuidas en cara, tronco y miembros de diversos tamaños (1 a 10 cm) y
Fig. 1: Nariz de tapir e induración en labio.
Figs. 2 y 3: Úlceras con costras hemáticas y melicéricas.
estados evolutivos. Todas las úlceras presentaban bordes netos, regulares, sobreelevados, fondo sanioso con secreción serofibrinosa en algunos sectores, costras hemáticas y melicéricas debidas a la sobreinfección bacteriana (Figs. 2 y 3). Examinando mucosa bucal se evidenciaron lesiones granulomatosas en paladar duro y blando, faringe y edema de la úvula. El paciente se encontraba en mal estado general, con deterioro progresivo, astenia, adinamia, adelgazamiento de 4 meses de evolución. Antecedentes: Dos años antes de la consulta se diagnostica por Servicio de otorrinolaringología rinitis costrosa y disfonía con edema de úvula y costras sanguinolentas. La biopsia de epiglotis informa: lesiones necroinflamatorias, negativo para elementos micóticos y/o granulomas. Mejoró con la administración de ceftriaxona IM en dosis de 1 gr/ día, el paciente viajó a Jujuy por cuestiones laborales y no consultó hasta la actualidad. Biopsia de piel (Hematoxilina-eosina): Epidermis: Sector de erosión con presencia de neutrófilos intracórneos, lagos de suero y espongiosis. Acantosis con papilomatosis y leve hiperqueratosis. Dermis con denso infiltrado linfohistiocítico, perivascular e intersticial, superficial y profundo con presencia de neutrófilos en sector erosionado. Tinción de Giemsa: presencia de formaciones ovoides pequeñas en el citoplasma de los histiocitos. Compatible con Leishmaniasis (Fig. 4). Tratamiento: Internación. El laboratorio arrojó los siguientes datos (positivos): ERS 50, urea 56 mg/dl, creatinina 137 mg/dl, anemia microcítica, hipopotasemia e hiponatremia. Se interconsultó con el Servicio de otorrinolaringología quienes informaron: severa rinitis costrosa con mucosa friable. Obstrucción en el tercio anterior de fosas nasales. Paladar blando con costras serohemáticas y exudado blanquecino. Se solicitaron ecografía abdominal y Rx de tórax que no arrojaron datos positivos. Se realizó tratamiento con hidratación parenteral, potasio oral 30 ml cada 8 horas, ranitidina 3 amp/dia, Anfotericina B 0,2 mg/kg/dia y aumentando hasta 1 mg/kg/dia. Dosis acumulativa: 1gr., y dexametasona previa a la infusión.
Mónica Gómez y colaboradores
Fig. 4: Tinción de Giemsa: formaciones ovoides pequeñas en el citoplasma de los histiocitos.
Ź COMENTARIOS La Leishmaniasis es una enfermedad infecto-contagiosa crónica, en nuestro país, es endémica en Salta, Jujuy, Tucumán, Chaco, Formosa, Corrientes, Santiago del Estero y Misiones1. Se observan brotes epidémicos ante los desmontes para explotación agrícola, petrolera, o construcción de caminos, ya que los obreros viven junto a sus familias en ranchos en condiciones infrahumanas. En lo que respecta a los niños, la edad de mayor incidencia es entre 5 y 10 años, es fácil confundir los primeros síntomas de esta patología con cuadros de tiña corporis, eccemas o impétigo2. Estudiando los pacientes con leishmaniasis mucocutánea, se encuentra que dos tercios refieren el antecedente de lesiones cutáneas previas, de éstos el 10% dos años antes y el 90 % diez años antes3. Estas lesiones se consideran como chancro de inoculación o Leishmaniasis cutánea, generalmente una o varias pápulas pruriginosas en los sitios de picaduras, que posteriormente se ulceran4. Una característica interesante de la Leishmaniasis es que, a pesar de la desaparición de la lesión primaria y la resistencia a la reinfección, parásitos residuales permanecen en el huésped por períodos prolongados5. Los factores inmunodepresores como alcoholismo, desnutrición, poliparasitosis, tuberculosis, micosis profundas, focos sépticos, trabajos forzados y aún el embarazo facilitarían la reactivación de la infección y la aparición de síntomas de las vías respiratorias superiores conduciendo a la leishmaniasis mucocutánea6. La Leishmaniasis Cutánea Americana (LCA) se presenta en múltiples formas y cuando se toma en cuenta sus características clínicas, histopatológicas e inmunológicas, las cuales dependen de la respuesta del paciente frente al parásito y del tipo y el número de parásitos infectantes, se plantea un espectro de respuesta, un polo maligno conocido como Leishmaniasis Cutánea Difusa (LCD) y otro polo (mal llamado benigno), la Leishmaniasis Cutánea Localizada (LCL), con un área intermedia con un grupo de formas
clínicas conocidas como Leishmaniasis Intermedia (LI), las cuales abarca formas de Leishmanisis Cutánea Intermedia (LCI), Leishmaniasis Cutánea Mucosa (LCM) y formas de Leishmaniasis Cutánea Recidivantes (LCR) . La LCL representa alrededor del 92% de los casos, se caracteriza desde el punto de vista clínico por lesiones tipo úlcera, única o múltiples, predominando en áreas expuestas. Generalmente son de crecimiento lento, redondeadas, con bordes eritematovioláceo infiltrados y un fondo plano granulomatoso. En raras ocasiones presenta lesiones satélites. El porcentaje de lesiones que presentan infección bacteriana secundaria es importante. Desde el punto de vista inmunológico, se caracteriza por presentar buena respuesta de tipo celular, con valores de Leishmanina entre 10 y 30 mm, presenta un patrón de citoquinas mixto Th1 y Th2, con predominio Th1. La diseminación que presentó el paciente que nos ocupa en este trabajo es una forma emergente nueva de la enfermedad, vista desde la década pasada en el noreste de Brasil. Afecta con mayor frecuencia a hombres mayores de 19 años que trabajan en agricultura. Se caracteriza por presentar entre 10 y 300 lesiones de diversas características: pápulas, nódulos, úlceras, lesiones acneiformes, diseminadas, acompañando al compromiso de las mucosas. Generalmente hay pródromos como fiebre, escalofríos, malestar general, lo cual sustenta la hipótesis de diseminación sanguínea de la leishmania7. No superan el 40 % los casos que curan con un curso de antimoniales pentavalentes. Los diagnósticos diferenciales de esta forma clínica son la paracoccidioidomicosis8, esporotricosis, histoplasmosis, granuloma letal de la línea media, tuberculosis, goma sifilítico y rinoescleroma9. Las modalidades terapéuticas son variadas, pero siguen siendo de elección los antimoniales pentavalentes, aunque la resistencia se encuentra en aumento10, y las recaídas posteriores son cada vez más frecuentes, como así los efectos adversos, tanto locales (dolor en el sitio de inyección, abscesos glúteos) como generales (diarrea, mialgias, aumento de transaminasas, trastornos electrocardiográficos). En algunos pacientes los efectos colaterales de los antimoniales obligan a suspender el tratamiento, además algunos presentan deficiencia en la respuesta inmune específica. Es sabido que el Glucantime suprime los parásitos de las lesiones pero persisten en los macrófagos, presentándose recidivas a las pocas semanas de suspender el tratamiento. Por esto se ha estudiado la posibilidad de tratar la leishmaniasis con compuestos potenciadores de la respuesta inmune (inmunoterapia). Actualmente en Venezuela se ha estandarizado el uso de BCG más promastigotes muertos de Leishmania además de la quimioterapia como tratamiento en las formas más severas de la enfermedad, por ejemplo cutáneo mucosa y difusa. En el presente caso se eligió la anfotericina B11 durante 30 días por la gravedad del cuadro, realizándose monitoreos de hemograma y función renal dos veces por semana. Los pacientes que reciben esta droga deben ser hospitali-
195
196
Trabajos originales
Ź Leishmaniasis mucocutánea diseminada
zados y controlados estrictamente, realizando la fluidoterapia para evitar la insuficiencia renal por nefrotoxicidad12. La anfotericina B liposomal ha sido utilizada con éxito, su ventaja radica en el vehículo que se introduce directamente en el macrófago para ejercer allí su acción, permitiendo administrar dosis mayores de droga activa con menor toxicidad13,14. Su desventaja es el alto costo. El itraconazol ha sido utilizado con relativa eficacia en los casos menos severos en La Paz, Bolivia15, donde la leishmaniasis es una de las enfermedades cutáneas más importantes, buscando un recurso terapéutico que evite el ausentismo laboral, que disminuya los costos y sea más efectivo que los conocidos actualmente. No se apreció resultado favorable en las lesiones mucosas, por lo cual el itraconazol fue sustituido con anfotericina B. En estos casos, se observó una resolución más rápida que en aquellos tratados exclusivamente con esta última15. Actualmente se encuentra en estudio la miltefosina, cuya efectividad llega al 95% de casos curados16. Sin embargo, esta droga produce efectos colaterales gastrointestinales severos y su costo es muy alto. Si bien el paciente ha respondido favorablemente al tratamiento instituido, sabemos que actualmente no existe un método para verificar que el individuo haya sanado, ya que esta definición debe reservarse para la ausencia total de parásitos capaces de multiplicarse en el huésped17. Históricamente, la leishmaniasis ha sido foco de múltiples intentos de vacunación. El uso de microorganismos atenuados como intento de inmunoterapia es muy prometedor, puesto que simula estrechamente el curso natural de la infección y, por lo tanto, lleva a una respuesta inmune similar5. Es importante destacar que la leishmaniasis puede permanecer latente hasta 45 años en ganglios, bazo, y médula ósea, y que en el momento actual no se dispone de criterios de curación.
Ź BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Reduca (Biología). Serie Parasitología. 2 (5): 80-105, 2009. Biagini, R.E.; Samson, R.; SarmientoVilla, H.; Rivero, R.M.; Cosentini, R.; Biagini, M.M.: Leishmaniasis americana en la infancia. Arch Argent Dermatol 1999; 49: 73-79. Castillo, J.A.; Torrejón, E.: Castillo, A.; Arroyo, A.; Almonacid, G.: Leishmaniasis en la infancia. Dermatol Argent 2000; 6: 350-354. Zerpa, O.; González, F.: Leishmaniasis cutânea en la infancia. Dermatol Pediatr Lat 2004; 2: 97-108. Molina, S.G.; Liatto, de Nógalo, A.; de los Rios, E.; Lorenz, A.M.: Leishmaniasis tegumentaria americana. Manifestaciones mucosas. Dermatol Argent 2002; 8: 156-158. Vidal Cagigas, A.: Inmunología de la leishmaniasis cutánea americana. Rev Asoc Colom Dermatol 2003; 11: 211-224. Sangueza, P.; Sangueza, J.M.: Nuevos aportes clínicos patológicos y terapéuticos en Leishmaniasis. Arch Argent Dermatol 1997; 47: 53-66. Samson de Querio, R.; Vasvari, J.L.; Marco, D.: Leishmaniasis mucocutánea diseminada. Dermatol Argent 2004; 10: 149-150. Giménez, M.F.: Paracoccidioidomicosis. Act Terap Dermatol 1998; 21: 182-190. Sangueza, P.; Sangueza, L.; Cortés Lagrava, J.; Valverde, E.: Rinoescleroma. Arch Argent Dermatol 1998; 48: 41-46. Pizzariello, G.: Nuevas terapéuticas en leishmaniasis. Act Terap Dermatol. 2004; 27: 279-281. Rodríguez Toro, G.: Leishmaniasis Difusa. Rev Soc Colomb Dermatol. 2000; 8: 33-40. Starck, F.; Pizzariello, G.: Terapéutica de la leishmaniasis tegumentaria americana. Act. Terap. Dermatol 1996; 19: 89-96. Acosta, A.C.; Restifo, E.J.: Apuntes sobre leishmaniasis. Actualización 2008. Arch Argent Dermatol 2008; 48: 47-54. Monasterios, M.H.: Tratamiento de la leishmaniasis. Desde los antimoniales a la miltefosina. Rev. Bol. Dermatol. 2003; 2: 43-49. Valda, L.; Calderón, S.W.: Itraconazol en el tratamiento de la Leishmaniasis Tegumentaria Americana. Act Terap Dermatol. 1988; 11:3 76-381. Consenso sobre leishmaniasis. Sociedad Argentina Dermatologia Año 2008
Dirección Postal Dra. Mónica Gómez. MP 111.992 Calle 6 N° 68. La Plata. Tel. 0221-421-8734 dramonicagomez@yahoo.com.ar dermaromero@yahoo.com.ar
Trabajos originales
197
Tuberculosis diseminada diagnosticada a partir del compromiso cutáneo Arnaldo Aldama, Libia Martínez, Carolina Guglielmone, Victoria Rivelli, Gloria Mendoza y Luis Celías
RESUMEN Se presenta el caso de un varón de 30 años que consulta en el Servicio de Dermatología por lesiones cutáneas nodulares, algunas reblandecidas y otras fistulizadas, de 7 meses de evolución. Desde hace 3 años refiere fiebre y pérdida de peso, pero niega tos y expectoración. Mediante el cultivo de la piel se confirma el diagnóstico de tuberculosis cutánea variedad gomosa se realizan estudios complementarios con lo que se pudo observar el compromiso pulmonar y óseo. El paciente es HIV negativo, pero se automedicaba con corticoides por dolor lumbar. Se instituyó tratamiento con antibacilares con curación de las lesiones cutáneas. Palabras clave: TBC cutánea, TBC gomosa, TBC diseminada
ABSTRACT Disseminated tuberculosis diagnosed from the cutaneous lesions We present a 30-year-old man attending for a 7-month history of nodular, some softened and other fistulized skin lesions. He referred fever and weight loss since 3 years ago, but he denied cough and expectoration. Diagnosis of cutaneous tuberculosis gummy variety was confirmed by skin culture. Additional studies are performed in which we observed pulmonary and bone involvement. Patient was HIV negative and self-medicated with corticosteroids for lumbar pain. TB treatment was instituted with healing of skin lesions. Key words: cutaneous TBC, TBC gummy, disseminated TBC
Ź INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TBC) cutánea es una infección causada por el Mycobacterium tuberculosis. La frecuencia en esta localización es menor en comparación a la TBC de otros órganos y particularmente en pulmones. Sin embargo, en los últimos años la incidencia aumentó por la asociación con el SIDA, como así también el incremento de tuberculosis pulmonar en algunas áreas geográficas1. El cuadro cutáneo es muy polimorfo y depende de la interacción de varios factores: estado inmunológico del individuo, virulencia de los bacilos, forma de penetración y localización de éstos en el tegumento 1-3.
Se presenta el caso de un varón HIV (-), que por dolores articulares se automedica con corticoides por vía oral, y desarrolla importantes lesiones cutáneas que mediante el cultivo se confirma que estaban producidas por el Mycobacterium tuberculosis. A partir de la TBC cutánea se comprueba el compromiso pulmonar y de columna vertebral, presentando buena respuesta al tratamiento instituido.
Ź CASO CLÍNICO Varón de 30 años, carnicero, procedente de medio rural; que consulta por lesiones en mano y brazo derechos.
Servicio de Dermatología Hospital Nacional-Paraguay Recibido: 23-11-2011. Aceptado para publicación: 26-4-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 197-200, 2012
198
Trabajos originales
Ź Tuberculosis diseminada diagnosticada a partir del compromiso cutáneo
AEA: Hace 7 meses lesión rojiza en dorso de mano derecha que posteriormente se ulcera. Hace 1 mes lesión similar en codo del mismo lado y nueva lesión en región interdigital de la misma mano. AREA: Hace 3 años fiebre y pérdida de peso. Consulta con facultativo, quien le solicita PPD, que resulta positiva y estudio de secreción bronquial que no realiza. Niega tos y expectoración. Por dolores articulares y de región dorso-lumbar (interpretado como hernia de disco), recibe corticoides vía oral en forma crónica e irregular. Examen físico: nódulo fluctuante con signos inflamatorios, de 3,5 cm de diámetro en la región de la tabaquera anatómica de la mano derecha que posteriormente se ulcera. Lesión eritematosa, ulcero-costrosa entre el 2do y 3er dedo de la mano derecha (Fig. 1). Ulcera de 3 cm de diámetro, con bordes regulares, indurados, limites netos, fondo granulomatoso, recubierto por membrana fibrinosa, en región lateral de codo derecho (Fig. 2). En región mamaria derecha nódulo de consistencia sólido - elástica. En pierna derecha nódulo fluctuante, sin signos inflamatorios. Diagnósticos clínicos presuntivos: micobacteriosis atípica, TBC cutánea, esporotricosis, leishmaniasis. Laboratorio: Hemograma: glóbulos blancos 9.140 (neutrófilos: 74%, linfocitos: 15%), hemoglobina 11,5 mg/ dl ; VSG: 33 mm; PCR: 16,5; VDRL y HIV no reactivas. Hepatograma: normal; ANA y FR negativos. Rk 39: Negativo; Reacción de Montenegro: negativa. Examen micológico y bacteriológico de piel para gérmenes comunes: negativos. Anatomía Patológica: Epidermis con acantosis e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Dermis con focos de necrosis y necrobiosis rodeados por denso infiltrado granulomatoso, con gran cantidad de células epitelioides, células gigantes multinucleadas tipo Langhans y linfocitos. Dermis
profunda con tejido cicatrizal. No se observa agente etiológico (Fig 3). La coloración de Ziehl-Neelsen es negativa para BAAR. Con estos hallazgos puede tratarse de una micobacteriosis típica o atípica. Frotis y cultivo para BAAR: En el frotis no se observa BAAR. El cultivo (método de Petroff modificado) informa Mycobacterium tuberculosis. Ecografía de partes blandas de pierna derecha: Visualiza imagen líquida de 12 cc., con marcada cantidad de grumos, sin vascularización periférica, situada en torno del tendón. Se punza obteniéndose material espeso, grumoso, amarronado, cuyos estudios bacteriológicos y micológicos son negativos. Radiografía de tórax: Infiltrado en vértices y en la tomografía de alta resolución infiltrado micronodulillar en vértices y campo medio, compatible con TBC pulmonar (Fig. 4). Radiografía de columna dorso lumbar: lesión ósea compatible con Mal de Pott (Fig. 5). En radiografías de huesos largos y mano derecha no se observa lesiones. Diagnóstico y tratamiento: TBC diseminada con compromiso cutáneo, pulmonar y óseo. Se inicia trata-
Fig. 2: Lesión ulcerosa en codo derecho.
Fig. 1: Lesión nodular inicial de mano derecha y ulcero-costra interdigital en la misma mano.
Fig. 3: Anatomía Patológica de piel. Hematoxilina y eosina.
Arnaldo Aldama y colaboradores
Fig. 4: Tomografía de tórax. Infiltrado micronodulillar en campo medio. Fig. 6: Lesión cicatrizada de la úlcera del codo derecho al mes de tratamiento.
Ź COMENTARIOS En el Paraguay a pesar de la alta incidencia de la tuberculosis, el compromiso cutáneo no es frecuente, observándose el escrofuloderma, secundario a un foco ganglionar, como la forma más común 4. En una serie de 1122 pacientes con TBC solo 23 (2,05%) tenían TBC cutánea, siendo también el escrofuloderma la forma más frecuente5. La clasificación de la TBC cutánea siguiendo a Beyt se presenta en el cuadro 16. El caso presentado se interpreta como una TBC de origen hematógeno, forma gomosa. Se piensa que, la en-
Cuadro 1: Clasificación de TBC cutánea de Beyt
Por inoculación exógena: r Complejo primario r TBC verrugosa r Lupus vulgar (algunos casos)
Fig. 5: Radiografía de columna dorso lumbar. Importante lesión vertebral.
miento antibacilar: rifampicina 600 mg, isoniazida 300 mg, pirazinamida 1000 mg, etambutol 800 mg. Además, se indica inmovilización de la columna por medio de un corset y suspensión progresiva de la cortisona. Al mes de tratamiento las lesiones cutáneas cicatrizaron (Fig. 6), desapareció la fiebre y el dolor lumbar mejoró.
De origen endógeno Por contigüidad r Escrofuloderma Por autoinoculación r Orificial Origen hematógeno: r Miliar r Gomosa r Lupus Vulgar Tubercúlides
199
200
Trabajos originales
Ź Tuberculosis diseminada diagnosticada a partir del compromiso cutáneo
fermedad comenzó en pulmón y, de esa localización, casi asintomática, se diseminó a otros órganos como piel y vértebras. Para el diagnóstico, el camino fue inverso con la confirmación inicial en piel y de ahí se pudo comprobar el compromiso de otros órganos. En cuanto a la diseminación de la enfermedad se debería investigar factores de inmunodepresión que, en el caso relatado, fue por la corticoterapia no controlada. Otros factores de inmunodepresión son: embarazo7, HIV8, consumo de droga endovenosa, diabetes, alcoholismo2, 3, 9-11. El tratamiento instituido fue inicialmente con cuatro drogas antituberculosa por 2 meses que luego se reducen a dos (isoniacida y rifampicina) por un periodo de 12 a 18 meses de acuerdo a la evolución clínica12. Se realiza un control estricto de la lesión ósea por la posibilidad de secuelas incapacitantes, por lo que el manejo es multidisciplinario.
Ź BIBLIOGRAFÍA 1. 2.
3.
Cabrera, H.; Gatti, C.: Tuberculosis cutânea: En: Dermatología de Gatti Cardama, 12º ed.; Buenos Aires; El Ateneo; 2003: pág.: 182. Tappeiner, G.; Wolff, K.: Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias, en Freedberg, I.; Eisen, A.; Wolff, K.; Austen, K.; Goldsmith, L.; Katz, S.: Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General, 6º ed.; Buenos Aires; Editorial Médica Panamericana; 2005: pág.: 2187. Raviglio, N.; O’Brien, R.: Enfermedades por micobacterias. En Harrison: Principio de Medicina Interna, 17º ed.; Mexico; Mc Graw
Hill; 2009: pág.: 1006. Aldama, A.: Dermatología Tropical. Atlas y manejo. Asunción; Visualmente; 2010: pág.: 73. 5. Monteagudo Jiménez, B.; Francisco García Rodríguez, J.; León Muiños, E.; Mariño, A.: Incidencia de tuberculosis cutánea en pacientes con otro tipo de tuberculosis. Piel 2007; 22: 267-270. 6. Velazco Pastor, M.; Vilata Corell, J.J.: Tuberculosis Cutánea. Piel 1999; 14: 397-410. 7. Aldama, A.; Correa, J.; Rivelli, V.; Aparicio, R.; Mendoza, G.; Montiel, D.; Pérez, H.: Tuberculosis con importante compromiso cutáneo en una paciente embarazada. Dermatol Rev Mex 2001; 45: 198-201. 8. Hinrichsen, S.L.; Moura, L.V.; Arraes, L.C.; Reis, L.; Lamprea, D.; Gava, R.: Tuberculose cutanea e Aids: relato de caso. An Bras Dermatol 1996; 71: 511-514. 9. Arenas, R.: Dermatología. Atlas, diagnostico y tratamiento. Mexico; MC Graw Hill; 1987: págs.: 345-350. 10. Concha R., M.; Fich S., F.; Rabagliati B., R.; Pinto S., C.; Rubio L., R.; Navea D., O.; González B., S.: Tuberculosis cutánea: reporte de dos casos y revisión de la literatura. Rev Chil Infect 2011; 28: 262-268. 11. Bravo, F.G.; Gotuzzo, E.: Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol 2007; 25: 173-80. 12. World Health Organization, editor. Global tuberculosis control 2009: epidemiology, strategy, financing [internet]. Switzerland: WHO Press; 2009. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ 4.
Dirección postal Arnaldo Aldama Mayor Fleitas 447, casi Cerro Cora. Asunción-Paraguay Correo electrónico: arnaldo_aldama@hotmail.com
Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico
201
Placas hiperqueratósicas en miembros inferiores Ana Marcela Rivero M1, Cecilia Ventrice2, Monica Cauhepe3, Paula Bourren4 y Eduardo Rodríguez 5
Ź CASO CLINICO Paciente masculino de 62 años de edad, tabaquista y etilista severo con antecedente de Cirrosis Hepática y Síndrome ascítico edematoso, medicado con furosemida y espironolactona. Internado en el Servicio de Clínica Médica por deterioro cognitivo secundario a encefalopatía hepática. Examen físico: se observaban múltiples lesiones pardo-grisáceas que confluyen entre sí formando grandes placas hiperqueratósicas, dispuestas simétricamente sobre rodillas y piernas, de aspecto verrugoso, asintomáticas presentes desde su infancia (Fig 1). También presentaba queratodermia palmo-plantar; lesiones secuelares pardo-grisáceas en zonas extensoras de miembros superiores así, como otras hipopigmentadas en abdomen, secundarias a tratamientos tópicos; estas lesiones según refiere el paciente tenían similitud clínica con las anteriormente descriptas (Fig 2). Laboratorio de rutina: Hematocrito 22%, hemoglobina 7,6g/dl, bilirrubina total 1,6 mg/dl, TGO 45 U, TGP 27 U, TP 50%, KPTT 35 seg. Serologías: VHB, VHC, VDRL, Chagas todas negativas. Biopsia cutánea: Epidermis con marcada hiperqueratosis en cesta con paraqueratosis, papilomatosis y acantosis con elongación de las redes de crestas interpapilares. Dermis: conservada (Fig 3). Se instauró tratamiento local usando Urea al 40% en crema como queratolítico, en forma oclusiva; a las 3 semanas se observo mejoría parcial con aplanamiento de las lesiones. Su diagnóstico es…
Fig. 1: Placas hiperqueratósicas marrón grisáceas de aspecto verrugoso que se extienden simetricamente desde rodillas a tobillos. Fig. 2 Fig. 3 1
Medica Concurrente 2do año de la carrera de Médico Especialista en Dermatología (UBA). Medica Patóloga 3 Medica Planta 4 Medica Planta 5 Director asociado. Carrera de Médico Especialista en Dermatología (UBA) Hospital General de Agudos Dr. Juan Fernández. Cerviño 3356, CABA, República Argentina. 2
Recibido: 6-3-2012. Aceptado para publicación: 26-3-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 201-203, 2012
202
Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico
Ź Placas hiperqueratósicas en miembros inferiores
Ź DIAGNÓSTICO Ictiosis Hystrix (Nevo lineal epidérmico sistematizado)
Ź EVOLUCIÓN Debido al óbito del paciente no se realizó microscopia electrónica para determinar el tipo de Ictiosis Hystrix.
Ź COMENTARIO La Ictiosis Hystrix (IH) es una genodermatosis muy rara, caracterizada por hiperqueratosis extensa de color castaño oscuro y protuberancias espinosas que le da a la piel un aspecto sauriásico o de puercoespín1,2, de esa descripción proviene el nombre “Hystrix” significado taxonómico que corresponde a un género de puercoespín del Viejo Mundo. La histología puede presentarse con características de Nevo epidérmico. En 1733, Machin describe a 6 hijos de una familia inglesa, los Lambert, con lesiones hiperqueratósicas acompañadas de protuberancias espinosas que cubrían toda la piel con excepción de la cabeza, palmas y plantas; conocidos como “Hombres Puercoespín”1. En 1972 Curth dividió a la IH en 4 tipos3: Tipo Brocq: Es el subtipo más frecuente de IH, variante localizada de Eritrodermia ictiosiforme bullosa congénita, caracterizada por la formación de ampollas por traumatismo en el periodo neonatal y lesiones hiperqueratósicas marrón oscuras 3,4. En la histología se observó hiperqueratosis y acantosis. La microscopía electrónica muestra defectos de los tonofilamentos en grupos o en conchas perinucleares. Las mutaciones se encuentran en los genes de queratina (KRT) 1 y 10. La mutación de la KRT1 da un fenotipo con hiperqueratosis palmo-plantar severa y la mutación en la KRT10 da un fenotipo sin hiperqueratosis palmo-plantar3,4. La Ictiosis bullosa de Siemens tiene mutación en la KRT2, por lo que se sugiere estudiar y realizar el diagnostico diferencial con este tipo de IH4. Tipo Curth-Macklin (IHCM): Reportado por primera vez por Curth y Macklin en 1954, observaron placas hiperqueratósicas verrugosas, generalizadas, simétricas que asentaban sobre articulaciones y podían extenderse a casi todo el cuerpo, además de la presencia de queratodermia palmo-plantar que la caracterizaba. La histología muestra células binucleadas, vacuolización perinuclear, hiperqueratosis ortoqueratósica, hipergranulosis y acantosis, sin epidermólisis descartando así a la Hiperqueratosis epidermolítica como su primer diagnostico diferencial. En la microscopía electrónica se ven células binucleares concéntricas y conchas de tonofilamentos perinucleares en las capas espinosa y granulosa5,6. Se ha nombrado a la mutación del gen de la K1 que afecta la variable parte terminal dominante V2 como responsable de la anormalidad de la arquitectura del citoesqueleto. Se evidenciaron dos mutaciones heterocigotas del marco de lectura (1609GG-A y 1566 delG) en la IHCM
con participación palmo-plantar6-8. Tipo Lambert: Conocida así por la familia inglesa descrita por Machin, actualmente se sabe que fueron 11 miembros de 4 generaciones los afectados con esta entidad; lamentablemente no se han reportado las características ultraestructurales de ningún miembro de esta familia. Hay pocos casos reportados posterior a la familia Lambert; en el norte de China se reportaron 3 pacientes de 2 generaciones con lesiones hiperqueratósicas verrugosas extensas sin afectación palmo-plantar y sin historia de ampollas; con buen estado general físico y mental3. La microscopia electrónica se caracterizó por células binucleadas, hiperqueratosis y vacuolización de células escamosas, tonofilamentos en concha que rodean los núcleos de los queratinocitos de las capas superficiales, similar al tipo IHCM. Un reciente estudio de investigación molecular demostró que la IH tipo Lambert es la única con expresión clara de queratinas alteradas, donde la causa no puede ser la mutación del gen de queratina. Se vio que la interacción de las proteínas de queratinas, las enzimas del metabolismo de lípidos y péptidos, las proteasas, inhibidores y proteínas implicadas en la comunicación celular, la señalización y la transcripción de genes pueden estar asociados con esta enfermedad4. Tipo Bäfverstedt: Corresponde a casos solitarios. Existe un caso reportado en una joven sueca con hiperqueratosis folicular con afectación de palmas y antecedente de retraso mental3. En 1977 en la literatura se añadió a un nuevo tipo de IH: Tipo Rheydt: Caracterizado por hiperqueratosis en rostro y extremidades, queratodermia palmo-plantar, anormalidades en las faneras y sordera neurosensorial severa1. La mutación de la Conexina 26 confirma esta variedad3. Se debe realizar diagnostico diferencial con la hiperqueratosis epidermolítica; esta es una anomalía de la queratinización caracterizada por hiperqueratosis, hipergranulosis y epidermólisis. Tiene una expresión clínica variable que abarca a la queratodermia palmo-plantar epidermolítica, los acantomas únicos o múltiples y a la ictiosis epidermolítica antes denominada eritrodermia ictiosiforme ampollar congénita por la aparición de eritema, descamación y formación de ampollas flácidas en grandes áreas de piel en el recién nacido que son reemplazadas en los meses posteriores por lesiones verrugosas9. No existe aún tratamiento para la IH, pero se ha descrito el uso de queratolíticos tópicos solos o combinados con retinoides sistémicos con mejoría temporal de las lesiones2. Pensamos que las lesiones de nuestro paciente tienen similitud clínica e histológica con la Ictiosis hystrix tipo Curth-Macklin que conjuntamente a la IH tipo Lambert son entidades muy raras y pocos casos han sido reportados. Debemos recalcar la importancia de la microscopia electrónica, los estudios inmunohistoquímicos y genéticos en esta entidad para poder aclarar y obtener una mejor comprensión de esta enfermedad.
Ana Marcela Rivero M y colaboradores
Ź BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.
4.
5.
6.
Cordero, A.A.: Icthyosis hystrix (graves, monstruosas; tipo puercoespín o sauriásico). En: Ictiosis. Estados ictiosiformes. Buenos Aires: Ed. Med. Panamericana, 1997; págs.: 40-2. Kriner, J.; Montes, L.F.: Gigantic ihcthyosis hystrix. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 646-647. Wang, W.H.; Li, L.F.; Zhang, Q.; Yang, S.M.; Jiang, W.; Wang, Y.Y.; Lei, P.C.; Chen, X.R.: Ultrastructural features of ichthyosis hystrix strongly resembling Lambert type. Br J Dermatol 2007; 156: 1027-1031. Wang, W.H.; Song, S.J.; Li, L.F.; Zhang, L,Yang, S.M.; Zhang, Q.; Wang, Y.Y.; Sun, T.T.: Disturbed Keratin expression and distinct genotype of ichthyosis hystris Lambert type. Eur J Dermatol 2010; 20: 567-572. Bonifas, J.M.; Bare, J.W.; Chen, M.A.; Ranky, A.; Neimi, K.M.; Epstein, E.H Jr.: Evidence against Keratin gene mutations in a family with ichthyosis hystrix Curth-Macklin. J Invest Dermatol 1993; 101: 890-891. Richardson, E.S.; Lee, J.B.; Hyde, P.H.; Richard, G.: A novel mu-
7. 8. 9.
tation and large size polymorphism affecting the V2 domain of Keratin 1 in an African-American family with severe, diffuse palmoplantar keratoderma of the ichthyosis hystrix Curth-Macklin type. J Invest Dermatol 2006; 126: 79-84. Ishida-Yamamoto, A.; Richard, G.; Takahashi, H.; Iizuka, H.: In vivo studies of mutant Keratin 1 in ichthyosis hystrix Curt-Macklin. J Invest Dermatol 2003 120:498-500. Yusuf, S.M.; Mijinyawa, M.S.; Maiyaki, M.B.; Mohammed, A.Z.: Ichthyosis hystrix Curth-Macklin type in an African girl. Int J Dermatol2009; 48: 1343-5. Nijamin, T.R.; Pereira, S.V.; Rueda, M.L.; Yarza, M.L.: Hiperqueratosis epidermolítica: variabilidad clínica de un mismo sustrato histopatológico. Comunicación de 5 casos. Dermatol Argent 2011; 17:140-145.
Correspondencia: Marcela Rivero. Av. Scalabrini Ortiz 125 7 (1414).Capital Federal, marce.rivero@hotmail.com
203
204
Forum de residentes
Coordinador invitado: Dr. Pablo Gonzalez
Hipertricosis e hirsutismo Mónica Noguera, Vanina Lombardi y María Marta Rossi 1. En relación a la hipertricosis, marque la opción incorrecta: a. La hipertricosis puede involucrar al pelo tipo lanugo, vello y terminal. b. El uso de fenitoína, ciclosporina y minoxidil se asocia a hipertricosis reversible. c. Las patologías sistémicas son la causa más frecuente de hipertricosis generalizada. d. Las hipertricosis lanuginosas paraneoplásicas se asocian a tumores sólidos y hematológicos. e. La irritación local puede ser causa de hipertricosis adquirida localizada. 2. Acerca del hirsutismo, marque la opción correcta: a. Es el crecimiento excesivo de pelo terminal con un patrón masculino en la mujer. b. Es más frecuente en mujeres en edad fértil. c. En la fase inicial, el compromiso central (triángulo pubiano, región abdominal alta, intermamaria, cuello y mentón) orienta hacia patologías de origen suprarrenal. d. Puede acompañarse de alopecia androgenética, atrofia mamaria, alteraciones del ciclo menstrual y acné. e. Todas son correctas. 3. Con respecto a las etiologías del hirsutismo, marque verdadero (V) o Falso (F): a. El síndrome SAHA es una patología de origen exclusivamente ovárico que se caracteriza por seborrea, alopecia, hirsutismo y acné. b. El síndrome de ovario poliquístico (SOP), el síndrome HAIR-AN y la hipertecosis ovárica se asocian a insulinoresistencia. c. El hirsutismo familiar es la causa más frecuente de hirsutismo entre las mujeres en edad fértil. d. Un síndrome amenorrea-galactorrea e infertilidad en una mujer con hirsutismo central orienta al origen hipofisario. e. La ciclosporina y el levonorgestrel puede generar hirsutismo. 4. Con respecto a la fisiopatología de la hipertricosis e hirsutismo, marque la respuesta correcta: a. Uno de los mecanismos de la hipertricosis es la conversión de vello a pelo terminal. b. Los niveles plasmáticos de testosterona en la mujer se originan en un 20% de la síntesis de novo en ovarios y glándulas suprarrenales y en un 80% de la conversión periférica de andrógenos precursores circulantes. c. La dehidroepiandrosterona (DHEA) es el principal andrógeno responsable del hirsutismo. d. La dihidrotestosterona (DHT) y la DHEA se unen a los receptores androgénicos con igual afinidad. e. El grado de hirsutismo se relaciona con el nivel de andrógenos circulantes. 5. Con respecto al diagnóstico de hipertricosis e hirsutismo, marque V o F: a. El score de Ferriman y Gallwey se utiliza para cuantificar extensión de la hipertricosis generalizada. b. El marcador de los andrógenos suprarrenales es la DHEA-S. c. El SOP cursa con disminución de FSH, aumento de LH, relación LH/FSH > 10, SHBG alta y testosterona baja en la primera mitad del ciclo. d. Ante un valor de testosterona > 200 ng/dl, debe sospecharse causa tumoral de origen ovárico o suprarrenal. e. El síndrome de Cushing presenta aumento de los niveles colesterol y de 17 OH progesterona, a la inversa de lo que ocurre en la hiperplasia suprarrenal congénita. 6. En relación al uso de anticonceptivos orales (AO) en el hirsutismo, marque la respuesta correcta: a. Disminuyen: las gonadotrofinas, la síntesis de andrógenos y la unión de la dihidrotestosterona a sus receptores. Aumenta: la síntesis de globulinas fijadora de hormonas sexuales (SHBG).
Arch. Argent. Dermatol. 62: 204-210, 2012
Mónica Noguera y colaboradores b. Dentro del grupo de los progestágenos, los de segunda generación son los que tienen mayor actividad antiandrogénica. c. La drosperinona, deriva de la 17 HO progesterona y tiene una leve actividad mineralocorticoidea. d. Es la asociación de los estrógenos la que provoca el aumento de riesgo de hematometra en pacientes tratadas con acetato de ciproterona. e. Ninguna es correcta. 7. Una paciente de sexo femenino de 42 años con antecedentes de SOP, consulta por exceso de vello en rostro y cuerpo. Refiere haber presentado un episodio de angor hace 12 meses, y que a pesar de esto, continuó fumando 20 cigarrillos por día. En la anamnesis refiere madre fallecida por cáncer de mama y niega antecedentes familiares de hipertricosis o hirsutismo. Examen físico: BMI > 40, tensión arterial: 180/110 mmHg, score de FGm: 17. En relación a las contraindicaciones absolutas en esta paciente para el uso de AO, marque la incorrecta: a. Antecedente personal de cardiopatía isquémica b. Tabaquismo c. Antecedente familiar de cáncer de mama d. Obesidad e. Hipertensión arterial 8. Con respecto a otros tratamientos farmacológicos en el hirsutismo, marque la correcta: a. La hipotensión y la hiperkalemia son efectos adversos frecuentes en mujeres jóvenes tratadas con espironolactona. b. La bicalutamida, un antiandrogéno esteroide, se considera droga de segunda línea para pacientes con hirsutismo moderado. c. Es de importancia el monitoreo de la función renal en las pacientes que reciben flutamida d. El finasteride aumenta el riesgo de feminización del feto masculino en mujeres embarazadas. e. La eflornitina es un método de depilación definitiva útil para el tratamiento del hirsutismo a nivel facial.
205
206
Forum de residentes
Ź Hipertricosis e hirsutismo
Ź RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: c Se define a la hipertricosis como un crecimiento excesivo del pelo lanugo, vello o terminal en cantidad y grosor en cualquier parte del cuerpo (independiente del estímulo androgénico) en relación a la cantidad esperada para una persona de la misma edad, raza y sexo. Puede ser congénita o adquirida y según la distribución puede generalizada o circunscripta. En general sólo representa un problema estético, pero puede ser la manifestación cutánea de una enfermedad sistémica subyacente. Entre las hipertricosis generalizadas primarias o congénitas está la hipertricosis universal o síndrome de Ambras, trastorno familiar infrecuente de herencia autosómica dominante, en el que todo el cuerpo está cubierto por gran cantidad de pelo largo tipo vello, siendo más marcado en cara, orejas y hombros. En la hipertricosis congénita lanuginosa el cuerpo está cubierto desde el período postnatal en forma homogénea con un fino pelo rubio del tipo lanugo. La hipertricosis prepuberal se inicia en el nacimiento y progresa en la primera infancia con crecimiento de pelo de tipo terminal en frente, cejas, dorso superior y raíz de muslos. Suele confundirse con el hirsutismo familiar/racial, aunque no se limita a una raza en particular y ni a las áreas andrógeno-dependientes. Algunos complejos sindromáticos como las mucopolisacaridosis, porifirias congénitas, disostosis craneofaciales, hipomelanosis de Ito y el síndrome MELAS, pueden cursar con hipertricosis generalizada. Las hipertricosis generalizadas adquiridas o secundarias son más frecuentes que las primarias, siendo las más comunes las inducidas por drogas como los corticoides, interferón, zidovudina y penicilamina. La hipertricosis por fenitoína afecta principalmente zonas de extensión de miembros, cara y tronco y se acompaña de acné, e hiperplasia gingival. Con la ciclosporina, el pelo es más grueso y pigmentado en cara, tronco y extremidades. En ambos casos la hipertricosis es transitoria. Aunque infrecuente, el minoxidil tópico puede causar hipertricosis reversible en cara y miembros. El latanoprost (indicado para tratar el glaucoma) y los psoralenos pueden inducir hipertricosis en pestañas y párpados y en áreas fotoexpuestas respectivamente. Algunas enfermedades sistémicas se acompañan de hipertricosis generalizada. Entre ellas se encuentran la porfiria hepática, alteraciones del SNC (traumatismo encefalocraneano en niños, encefalitis virales), acrodinia (por exposición crónica al mercurio), la malnutrición (anorexia nerviosa, enfermedad celíaca), niños con hipotiroidismo en la infancia, dermatomiositis juvenil, infecciones como tuberculosis y SIDA. La hipertricosis adquirida lanuginosa puede representar una manifestación paraneoplásica. Afecta la cara y puede preceder hasta 2 años al diagnóstico de tumores malignos del colon, vesícula biliar, páncreas, tracto genitourinario, ovario, mama, bronquios y linfoproliferativos. En el síndrome POEMS (Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, proteína M, Skin) hay un aumento del pelo
de tipo terminal en regiones extensoras, mejillas y frente. Las hipertricosis circunscriptas primarias o congénitas comprenden a los nevos melanocíticos congénitos en donde la hipertricosis suele hacerse más evidente durante la infancia o adolescencia. En el nevo de Becker, la hipertricosis aparece en forma variable, y no suele observarse antes de los 10 años. También comprenden todos los hamartomas, la hipertricosis espinal y las hipertricosis nevoides (áreas circunscriptas y simétricas en codos, pabellón auricular, cejas, cuello con crecimiento de pelo terminal, sin otras alteraciones cutáneas). La hipertricosis adquirida localizada puede generarse en áreas expuestas a traumatismos locales prolongados (luego de remover yesos, férulas, mordeduras, picaduras de insecto, áreas de liquen simple crónico) o irritación local (por contacto con yodo, psoralenos tópicos, radiación UV, osteomielitis crónica, tromboflebitis, sitios de inmunizaciones). 2. Respuesta correcta: e El hirsutismo es el crecimiento excesivo de pelo terminal en la mujer, en las áreas dependientes de andrógenos características de la distribución pilosa masculina (mentón, región supralabial, cara anterior del tronco y muslos, y dorso). Estas áreas andrógeno dependientes incluyen el mentón, la región supralabial, cara anterior del tronco y muslos y dorso. En las fases iniciales, la localización lateral o central en la que predomina el hirsutismo puede orientar hacia un origen ovárico (si afecta región lateral de cara, cuello y es muy evidente en mamas), o suprarrenal (compromiso central: mentón y región anterior del cuello, línea alba, línea intermamaria, región abdominal alta hasta unirse con el triángulo pubiano). Con el paso del tiempo, tanto los trastornos ováricos como suprarrenales afectan ambas regiones. Es más frecuente en mujeres en edad fértil, con una prevalencia variable según la etnia (entre el 5 al 10% en raza blanca y negra, y algo menor en las asiáticas). Puede presentarse en personas sanas o ser la manifestación de una patología subyacente. Puede acompañarse de otros signos de androgenización como acné, alopecia androgenética femenina, alteraciones menstruales y atrofia mamaria y signos de virilización como cambios en el tono de la voz, clitoremegalia, alopecia androgenética masculina y aumento de la masa muscular. 3. Respuestas correctas: a) F; b) V; c) F; d) V; e) V El síndrome SAHA corresponde al acrónimo de seborrea, alopecia, hirsutismo y acné. Según su origen se subdivide en Síndrome SAHA ovárico: mujeres entre 16 y 20 años con acné pápulo-pustuloso, alopecia androgenética femenina (FAGA) grado I, tendencia a la obesidad, discreto hirsutismo lateral facial y mamario, intensa seborrea y oligomenorrea; Síndrome SAHA suprarrenal: mujeres jóvenes muy estresadas, delgadas, con acné noduloquístico, FAGA I-II (o con patrón masculino), hirsutismo central que se distribuye desde el cuello hasta triángulo suprapúbico
Mónica Noguera y colaboradores y seborrea importante; y Síndrome SAHA con hiperprolactinemica: se caracteriza por ciclos menstruales irregulares con oligomenorrea. Pueden presentar galactorrea, acné y alopecia en grados leves. En el hirsutismo familiar existe una prolongación de la línea de implantación pilosa a nivel preauricular, en ausencia de alteraciones endocrinológicas y de otras alteraciones clínicas del síndrome SAHA. El SOP o síndrome de Stein-Leventhal es la causa más frecuente de hirsutismo. El 90 % de las pacientes presentan hirsutismo de localización lateral, (mamas, superficies laterales de cara, cuello y abdomen). El 70% presentan acné y cerca de la mitad son obesas. Son frecuentes la acantosis nigricans, la virilización, infertilidad (74%), insulino resistencia (50-70%), alteraciones menstruales (80%) y el síndrome metabólico. El acrónimo HAIR-AN corresponde a un síndrome constituido por hiperandrogenismo, insulino resistencia y acantosis nigricans, también conocido como virilización familiar. Se destacan las alteraciones del metabolismo de la glucosa y se asocia con mayor frecuencia a DBT tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. Otra entidad de origen ovárico similar al SOP es la hipertecosis ovárica. Se asemeja al SOP en los signos de virilización, insulinorresistencia e hiperinsulinemia, y se diferencia por la mayor producción de andrógenos. Los tumores ováricos deben descartarse en toda mujer posmenopáusica que presenta hirsutismo con o sin algún signo de virilización. El hirsutismo de origen suprarrenal puede deberse al hipercortisolismo, hiperplasia suprarrenal congénita o de inicio tardío y a tumores virilizantes. Afecta a personas de cualquier edad, delgados, que presentan hirsutismo central, alopecia androgenética (patrón femenino o masculino) y signos de virilización. Una de las causas más frecuentes es el Síndrome de Cushing, que agrega al cuadro cara de luna llena, cuello de búfalo, hipertensión arterial, estrías purpúricas y equimosis. En las hiperplasias suprarrenales la virilización es el signo clínico de mayor relevancia, además del importante hirsutismo central, acné, alopecia, y otras manifestaciones como irregularidades menstruales, oligomenorrea o amenorrea primaria y falta de desarrollo mamario. Los tumores virilizantes adrenales (adenomascarcinomas) generan hirsutismo central de rápida evolución, acné, alopecia, amenorrea, seborrea y el resto de las características clínicas del Síndrome de Cushing. El hirsutismo hipofisario se debe a hipercortisolismo o hiperprolactinemia originado en adenomas hipofisarios o drogas. Suelen afectar a menores de 50 años, que presentan FAGA, acné, seborrea e hirsutismo (especialmente central). La amenorrea, galactorrea y los signos de virilización son de presentación frecuente. Algunas drogas que pueden causar hirsutismo son la testosterona, danazol, esteroides anabólicos, ACTH, progestágenos androgénicos, ácido valproico, ciclosporina, fenitoína, minoxidil, minociclina, altas dosis de corticoides y psoralenos. En estos casos, el hirsutismo suele localizarse en la superficie lateral de la cara y en el dorso.
Puede haber hirsutismo en las patologías hepáticas en las que se altera la síntesis de SHBG y aumentan los niveles de testosterona libre. Una causa menos frecuente de hirsutismo es la producción ectópica de andrógenos por tumor carcinoide, coriocarcinoma y cáncer de pulmón metastático. 4. Respuesta: a Se denomina lanugo al pelo fetal que carece de médula y se elimina en el útero o en las primeras semanas de vida. El pelo velloso es delgado, corto, no pigmentado y generalmente carece de médula. El vello reemplaza al lanugo antes del nacimiento y es producido por el folículo que penetra en la dermis papilar. El pelo terminal tiene médula, es más largo, grueso, pigmentado y es producido por folículos de la dermis reticular. La conversión de vello en pelo terminal es uno de los mecanismos más frecuentes que se observa en la hipertricosis. También está descripta, aunque con menor frecuencia, la transformación de pelo terminal a lanugo, como ocurre en la hipertricosis lanuginosa. Por otro lado existiría una alteración en las fases del ciclo piloso. En la hipertricosis los folículos pasan más tiempo en anágeno que lo considerado normal de acuerdo a la localización. Los factores desencadenantes que inician estos mecanismos son en gran parte desconocidos. En el hirsutismo, los vellos se transforman en pelo terminal influenciados por el estimulo androgénico. En la pubertad esto ocurre en condiciones normales a nivel de pubis y axila. En otras áreas del cuerpo, como la frente y las mejillas, los andrógenos aumentan el tamaño de las glándulas sebáceas, pero el pelo sigue siendo vello. A la inversa, los andrógenos pueden miniaturizar los folículos pilosos del cuero cabelludo, resultando en la alopecia androgenética. Esto sugiere que los andrógenos tienen paradójicamente, efectos diferentes sobre los folículos en diferentes localizaciones del cuerpo. El hirsutismo se relaciona con factores hormonales, principalmente con los andrógenos. En las mujeres, el 50% de la testosterona se produce a partir de su síntesis de novo en los ovarios y en las glándulas suprarrenales, y el 50% restante de la conversión periférica de andrógenos precursores como la androstenediona. La testosterona circula en gran parte unida a la SHBG y a la albúmina. Los anticonceptivos orales, la obesidad, la acromegalia, el hipotiroidismo y la hiperinsulinemia disminuyen los niveles de SHBG, determinando elevados niveles de andrógenos circulantes y explican, en parte, los signos de androgenismo de estas enfermedades. En la piel, la enzima 5-alfa reductasa convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), un andrógeno más potente y con mayor afinidad que por los receptores androgénicos, responsable de la alopecia androgenética y del hirsutismo. El hirsutismo refleja la interacción entre las concentraciones plasmáticas de andrógenos, las concentraciones locales de andrógenos y la sensibilidad del folículo piloso a los andrógenos. Sin embargo, la severidad del hirsutismo
207
208
Forum de residentes
Ź Hipertricosis e hirsutismo
no siempre se correlaciona con los niveles plasmáticos de andrógenos. En el SAHA o hirsutismo idiopático existiría una actividad aumentada de la 5-alfa reductasa en el folículo piloso con el consecuente aumento de la DHT, una alteración en el receptor de andrógenos o un hiperandrogenismo funcional oculto. En el SOP se observa un incremento de la homona luteinizante (LH) que aumenta la síntesis de andrógenos en la teca ovárica. Además, la insulina tiene acción sinérgica con la LH e inhibe la síntesis de SHBG. En el síndrome HAIR-AN existiría un defecto a nivel del receptor de la insulina, que resulta en un aumento de los niveles plasmáticos de insulina y LH, que a su vez estimulan la secreción de andrógenos a nivel ovárico. 5. Respuesta: a) F; b) V; c) F; d) V; e) F El diagnóstico de la hipertricosis se basa en la anamnesis y el examen físico completo. Deben considerarse los antecedentes familiares, edad de inicio, fármacos, neoplasias, injuria cerebral, entre otros. La evaluación clínica del tipo de pelo también es importante (pelo terminal, lanugo o vello). De acuerdo a otros hallazgos del examen físico, deberán realizarse estudios de laboratorio y/o imágenes para descartar patologías que puedan cursar con hipertricosis. El score de Ferriman y Gallwey permite evaluar la gravedad del hirsutismo en leve, moderado y severo. Deben buscarse signos de desfeminización y signos de virilización, otros signos y síntomas que orienten al diagnóstico de otras patologías como acromegalia, disfunción tiroidea o síndrome de Cushing. También debe determinarse la fuente responsable de la hiperproducción de andrógenos. El marcador de los andrógenos suprarrenales es el DHEA-S y el de los ovarios la testosterona y la androstenediona (aunque esta última puede sugerir causa ovárica o suprarrenal). La evaluación inicial de laboratorio debería incluir el dosaje de testosterona libre, o testosterona total junto con el dosaje de SHGB. Algunos autores consideran también realizar dosaje de inicio de DHEA-S, androstenediona, 3alfa glucurónido de androstanodiol, metabolito de la DHT y prolactina. De todos los andrógenos circulantes, los niveles de testosterona libre son mucho más sensibles que la medición total de testosterona para el diagnóstico de los trastornos de hiperandrogenismo. La hiperprolactinemia es una causa poco frecuente de hirsutismo, que debe ser buscada en pacientes con irregularidad menstrual o galactorrea. En relación al hirsutismo ovárico: - SAHA: aumento de testosterona libre (o con valores en el límite superior normal) con resto de laboratorio normal. - Virilización familiar o síndrome de HAIR-AN: testosterona y DHEA normal o aumentada. -SOP: Los criterios diagnósticos son oligo/anovulación, hiperandrogenismo, clínico o bioquímico, más la exclusión de otras patologías y poliquistosis ovárica (>12 folículos/
ovario). Disminución de FSH y aumento de LH, relación LH/FSH > 3, aumento de estrona, testosterona normal o aumentada, androstenediona normal o aumentada, DHEAS elevada (en aislados casos), resistencia a insulina, SHBG disminuida y en ocasiones aumento de prolactina. Debe solicitarse ecografía ginecológica. -Hipertecosis ovárica: mayor producción de testosterona con signos de virilización. FSH y LH normales y estrona elevada. -Tumor ovárico: testosterona elevada > 200 ng/ml. Solicitar ecografía ginecológica y/o TAC abdomen y pelvis. En relación al hirsutismo suprarrenal: Los marcadores son DHEA-S, androstenediona, 17 OH progesterona y cortisol. Ante dudas diagnósticas puede realizarse prueba de supresión con dexametasona y prueba de estimulación con ACTH - Síndrome de Cushing: puede presentar aumento de ACTH (hiperproducción hipofisaria y niveles de ACTH ectópica) o valores normales (hiperplasia suprarrenal, adenoma o carcinoma). Se acompaña de aumento de colesterol y niveles altos de 17 OH progesterona. - Hiperplasia suprarrenal congénita: presenta niveles de DHEAS 4000-8000 ng/ml, androstenediona moderadamente elevada. El dosaje de colesterol es normal y existe un aumento 17 OH progesterona. -Tumor suprarrenal: Presenta colesterol normal y 17 OH progesterona normal. Cursan con niveles de testosterona > 200 y DHEAS > a 8000 ng/ml. El hirsutismo familiar y el iatrogénico también pueden cursan con laboratorio normal. 6. Respuesta correcta: a. La presencia de hipertricosis o hirsutismo no requiere necesariamente un tratamiento per se para disminuir la densidad pilosa. Sin embargo, en muchos casos, la calidad de vida puede verse afectada por este motivo. Por lo tanto, no sólo es la extensión clínica sino también la percepción subjetiva del paciente, las que deberían guiar al médico para decidir el inicio del tratamiento para remoción del pelo no deseado. En el abordaje terapéutico de estas entidades, se distinguen medidas no farmacológicas y farmacológicas. Las primeras incluyen desde cambios en el estilo de vida hasta los tratamientos cosméticos para remover el exceso de pelo no deseado. En los casos leves, las medidas cosméticas suelen ser útiles (especialmente si los pelos terminales se localizan en áreas expuestas). En casos de mayor severidad son necesarias medidas farmacológicas (parcialmente efectivas sobre pelos terminales) y medidas de remoción de pelos terminales. No existe gran evidencia científica acerca de las diferentes medidas farmacológicas propuestas para el hirsutismo, ya que la mayoría de los estudios realizados hasta el momento no fueron controlados, evaluaron series pequeñas y presentaron un corto seguimiento en relación al ciclo de crecimiento del pelo. Además debido a que la respuesta al tratamiento instaurado es variable de persona
Mónica Noguera y colaboradores a persona, es dificultoso establecer en forma precisa la eficacia de cada método. Los anticonceptivos orales (AO) que combinan estrógenos como el etinil estradiol (EE) y progestágenos son considerados como primera línea de tratamiento en pacientes en edad fértil con hirsutismo moderado. Estos actúan a nivel hipotálamo-hipofisario bloqueando la acción de las gonadotrofinas. Así, al disminuir los niveles de LH, disminuye la producción de andrógenos por las células de la teca ovárica. Además el EE estimula la SHBG, disminuye los niveles de testosterona libre y modifica la unión de la DHT a sus receptores. Los progestágenos pueden tener acciones proandrogénicas o antiandrogénicas. Los de primera y segunda generación, como el levonorgestrel y norgestrel, tienen actividad androgénica, debido a su similitud con la molécula de la testosterona, por lo que pueden provocar un empeoramiento de acné o hirsutismo de base. Los llamados progestágenos de tercera generación como el norgestimato, desogestrel y gestodeno tendrían mayor actividad antiandrogénica. Los efectos antiandrogénicos los ejercen por medio de la inhibición competitiva de los receptores androgénicos o al inhibir a la enzima 5- Į reductasa, lo cual reduce la conversión de testosterona en DHT. La drosperinona, un progestágeno de última generación, usada frecuentemente en SOP, es un análogo de la espironolactona que tiene leve acción antimineralocorticoidea y menor actividad antiandrogénica en comparación a los anteriores. Esta combinada con EE presentó mejorías de hasta el 78% al año de tratamiento. En relación al acetato de ciproterona (ACP), acetato de clormadinona y el dienogest, son todos progestágenos que tienen potente actividad antiandrogénica. El ACP es un derivado de la 17-hidroxiprogesterona que puede tener efectos adversos similares a los esteroides y otros como disfunción hepática, irregularidades menstruales, hematometra, metrorragia, dispareunia y disminución de la libido. Estos últimos no suelen ocurrir si se los combina con estrógenos. La elección de la combinación de EE y un determinado progestágeno se basa en principios teóricos ya que no hay evidencia contundente que permita definir una asociación como la que tiene mayor eficacia. 7. Respuesta correcta: c Previo al inicio de tratamiento con AO se deberá considerar los efectos adversos potenciales y las contraindicaciones de los mismos. Acerca de los primeros, está descripto el mayor riesgo de cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares en mujeres con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, y en fumadoras de más de 10 cigarrillos al día. Existiría un mayor riesgo de trombosis venosas profundas y tromboembolismos pulmonares en aquellas que reciben progestágenos de tercera generación, aunque hay discordancia sobre esto en los diferentes estudios. En relación al riesgo de cáncer de mama, se observó un aumento leve en su incidencia entre las mujeres tra-
tadas con AO, en forma independiente de la duración de la toma de AO, la edad de comienzo y la existencia de antecedentes familiares, mientras que sí influye la dosis de estrógenos del AO. La Organización Mundial de la Salud contraindica en forma absoluta el uso de AO en casos de: Embarazo. Lactancia hasta 6 semanas posparto Sangrado vaginal Antecedentes personales de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda Hipertensión arterial moderada-severa (si 180/100 mmHg no iniciar AO, si 160/100 mmHg durante el tratamiento, suspender AO) Diabetes (con compromiso renal u oftalmológico) Obesidad. Dislipemia. Tabaquismo más de 10 cigarrillos/día Migraña con foco neurológico Valvulopatía complicada con hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, endocarditis subaguda bacteriana Cirugía mayor con inmovilización prolongada Cáncer de mama actual Trastornos hepáticos (hepatitis viríca, cirrosis hepática, tumores hepáticas) Enfermedades que surgieron o empeoraron con embarazos previos: porfiria, herpes gestiationis, hepatopatía gravidíca, otoesclerosis, síndrome urémico-hemolítico, lupus, corea
8. Respuesta correcta: d. En aquellos casos de pacientes en edad fértil en las que a pesar del uso de AO durante por lo menos 6 meses no presentan mejoría, se propone como opción el uso de antiandrógenos siempre y cuando cumpla con métodos anticonceptivos adecuados para prevenir el embarazo. En este grupo se incluyen: a) los antiandrógenos esteroideos que bloquean los receptores de los andrógenos (RA) en el interior de la célula diana y además poseen otras actividades hormonales relacionadas con dicha estructura (acetato de ciproterona –comentado previamente- y espironolactona); b) los antiandrógenos no esteroideos que bloquean los RA sin presentar otra función (flutamida, bicalutamida) y c) los inhibidores de la 5 Į reductasa (finasteride). La espironolactona inhibe la producción ovárica y suprarrenal de andrógenos, bloquea los receptores androgénicos, eleva los niveles de SHBG e inhibe la actividad de la enzima 5-Į reductasa, disminuyendo los niveles de testosterona circulantes. Se propone como una droga de segunda línea en el tratamiento de hirsutismo en casos de efectos adversos o contraindicación del acetato de ciproterona en hirsutismo moderado severo. Su eficacia es dosis dependiente y la dosis usual es de 100 mg/día. Los efectos adversos descriptos son polidipsia, poliuria, nauseas, cefaleas, astenia, gastritis, spotting. Con estas dosis, son infrecuentes la hiperkalemia y la hipotensión. A pesar de ello, se recomienda inicialmente el monitoreo de la tensión arterial y de los niveles de potasio séricos cada 4 semanas. La flutamida, también usado para el cáncer de próstata, se utiliza en dosis que varían entre 62, 5 a 500 mg por
209
210
Forum de residentes
Ź Hipertricosis e hirsutismo
día. Aunque infrecuente, puede causar toxicidad hepática severa. Por esto se deberá realizar un hepatograma en forma periódica. La bicalutamida en dosis de 25 mg por día mostró ser efectiva para el tratamiento de hirsutismo en contexto de SOP e hirsutismo idiopático. Estas deberían solamente reservarse, como drogas de tercera línea, para casos con hirsutismo severo y efectos adversos o contraindicaciones para los anteriormente descriptos. El finasteride, potente inhibidor competitivo de la isoenzima II de la 5%-reductasa, inhibe la conversión de testosterona en DHT, sin alterar la producción ovárica ni suprarrenal. La dosis utilizada en hirsutismo es de 1 a 5 mg/día y se observó en las pacientes tratadas una mejoría del 30 al 60 % del score FG y además una reducción en el diámetro del pelo. Cabe destacar la importancia de evitar el embarazo con estas medicaciones con efectos antiandrogénicos por el riesgo de feminización del feto masculino. También puede causar trastornos gastrointestinales, cefaleas, xerosis y disminución de la libido. El dutasteride, un inhibidor de las isoenzimas I y II aún no ha sido estudiado para el tratamiento del hirsutismo. La eflornitina al 13, 9% se aplica en forma tópica para disminuir la tasa de crecimiento del pelo facial. Actúa inhibiendo en forma irreversible a la ornitina decarboxilasa, enzima que cataliza un paso limitante en la síntesis del folículo piloso, necesario para el crecimiento del pelo. Los estudios publicados mostraron la disminución del largo y de la densidad del pelo en región supralabial y mentón del mismo pero revertían al estado basal luego de 8 semanas de suspender el mismo. Aunque faltan más estudios para confirmarlo, el uso de eflornitina junto con la depilación láser o luz pulsada, podría ser más efectiva, reduciendo el crecimiento del pelo en forma más rápida. Las tiazolidinedionas (como la pioglitazona) y la metformina son útiles en la hiperinsulinema e infertilidad en pacientes con insulino-resistencia pero aún no existe un beneficio claro en el hirsutismo. Otras medicaciones como los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina se reservan para aquellos casos con hirsutismo severo que fueron refractarios a otros tratamientos. Los corticoides sistémicos han sido utilizados en casos de hiperplasia adrenal congénita no clásica
y también ha sido descripto el uso del ketoconazol por su actividad antiandrogénica, pero se asocia a un alto riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y hepatotoxicidad. Por lo menos 6 meses (tiempo promedio del ciclo piloso) deberá continuarse el tratamiento farmacológico elegido para determinar si fue o no efectivo. Ante la ausencia de eficacia, se propone el cambio por otro de los fármacos previamente descriptos o la combinación de los mismos. Aunque en relación a esto, es escasa la evidencia que sugiere que al combinar los fármacos se obtiene mejores resultados que con la monoterapia.
Ź BIBLIOGRAFÍA 1.
Bode, D.; Seehusen, D.; Baird, D.: Hirsutism in women. Am Fam Physician 2012; 85: 373-380. 2. Trüeb, R.M.: Causes and management of hypertrichosis. Am J Clin Dermatol 2002; 3: 617-627. 3. Somani, N.; Harrison, S.; Bergfeld, W.F.: The clinical evaluation of hirsutism. Dermatol Ther 2008; 21: 376-391. 4. Paus, R.; Olsen, E.; Messenger, A.: Trastornos del crecimiento del pelo. En: Fitzpatrick; Wolff K.; Goldsmith, L.A.; Katz, S.I.: Dermatología en medicina general. 7º Edición. Buenos Aires. Editorial médica Panamericana, 2009; pág.: 753. 5. Slee, P.H.; van der Waal, R.I.; Schagen van Leeuwen, J.H.; Tupker, R.A.; Timmer, R.: Paraneoplastic hypertrichosis lanuginosa acquisita: uncommon or overlooked? Br J Dermatol 2007; 157: 1087-1092. 6. Wendelin, D.S.; Pope, D.N.; Mallory, S.B.: Hypertrichosis. J Am Acad Dermatol 2003; 48:161-79. 7. Escobar-Morreale, H.F.; Carmina, E.; Dewailly, D.; Gambineri, A.;, Kelestimur, F.; Moghetti, P.; Pugeat, M.; Qiao, J.; Wijeyaratne, C.N.; Witchel, S.F.; Norman, R.J.: Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the androgen excess and polycystic ovary syndrome society. Hum Reprod Update 2012; 18: 146-170. 8. Blume –Peytavi, U.; Hahn, S.: Medical treatment of hirsutism. Dermatol Ther 2008; 21: 329-339. 9. Paradisi, R.; Venturoli, S. Retrospective observational study on the effects and tolerability of flutamide in a large population of patients with various kinds of hirsutism over a 15-year period. Eur J Endocrinol 2010; 163:139-147. 10. Blume-Peytavi, U.: An Overview of unwanted female hair. Br J Dermatol 2011; 165; Suppl. 3: 19-23. 11. Bachelot, A.; Chabbert-Buffet, N.; Salenave, S.; Kerlan, V.; Galand-Portier, M.B.:Anti-androgen treatments. Ann Endocrinol (Paris) 2010; 71: 19-24. 12. Camacho-Martínez, F.: Hipertricosis e hirsutismo. En: Bolognia, J.; Jorizzo, J.; Rapini, R.: Dermatología, edición en española. Elsevier España, 2004, págs.: 1051-1059.
La Biblioteca de Archivos Argentinos de Dermatología, fundada en 1951, tiene por objeto facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica, tanto nacional como internacional. PubMed: La Biblioteca presta el servicio de búsqueda bibliográfica a través de PubMed, sustentado en la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los E.E.U.U. Mediante dicho sistema se puede acceder al instante a la casi totalidad de la literatura médica mundial, incluyendo la referencia bibliográfica, resumen y otros datos de interés de cada publicación, contando con la posibilidad de acceder a artículos completos de aquellas revistas que permitan el ingreso sin cargo. Bibliografía no comprendida en PubMed: Para aquella bibliografía no comprendida en PubMed, fundamentalmente la de habla hispana, la Biblioteca cuenta con una base de datos propia que incluye toda la literatura argentina desde el año 1951 y la bibliografía iberolatinoamericana desde el año 1989, de aquellas publicaciones existentes en nuestra biblioteca. A la fecha cuenta con más de 27.000 referencias. Búsquedas: Las búsquedas pueden solicitarse por teléfono o por correo electrónico, o bien personalmente dentro de los horarios de biblioteca. El resultado de la búsqueda puede ser enviado también por correo electrónico. Artículos completos: La biblioteca puede suministrar copias de los artículos completos de las revistas mencionadas más abajo. Dichos artículos pueden ser enviados por correo electrónico, en el caso de que estén disponibles on-line, o bien mediante fotocopias. Los costos de los artículos, incluyendo los gastos de envío, pueden ser abonados mediante tarjeta de crédito (VISA o Mastercard). Principales revistas dermatológicas que se reciben en la Biblioteca de Archivos Argentinos de Dermatología: Acta Dermato-Venereológica Actas Dermosifiliográficas Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas American Journal of Clinical Dermatology American Journal of Dermatopathology Anais Brasileiros de Dermatología Annales de Dermatologie et Venereologie Annali Italiani di Dermatologia Clinica e Sperimentale Archives of Dermatology Archivos Argentinos de Dermatología British Journal of Dermatology Contact Dermatitis Dermatología Argentina Dermatología Pediátrica Latinoamericana Dermatologic Surgery European Journal of Dermatology Folia Dermatológica de Perú
Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia International Journal of Dermatology International Journal of STD & AIDS Journal of Applied Cosmetology Journal of Dermatology (Tokyo) Journal of Investigative Dermatology Journal of the American Academy of Dermatology Medicina Cutánea ILA Monografías de Dermatología Pediatric Dermatology Revista Argentina de Dermatología Revista de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica Revista Chilena de Dermatología Revista Iberoamericana de Micología Seminars in Cutaneous Medicine & Surgery
Av. de Mayo 1190. Piso 2. Ofic. 021 - 1085 - Buenos Aires Tel/Fax: 4115-8697/8681 E-mail: info@archivosdermato.org.ar Horario de atención: lunes a viernes de 12 a 19 horas.