ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Noviembre / Diciembre 2014 - Volumen 64 - Nº 6
► Calcifilaxis ► Metástasis cutáneas de cáncer de mama ► Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson ► Pustulosis exantemática generalizada aguda secundaria a hidroxicloroquina ► Dermatosis perforante adquirida ► Haga su diagnóstico Lesión ulcerada en nariz ► Forum de residentes Leishmaniasis tegumentaria
Xantomatosis eruptiva: múltiples pápulas duras, milimétricas, rosa- amarillentas. Acúmulo de histiocitos vacuolados y un infiltrado inflamatorio mixto de distribución perivascular.
www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355
FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología
Sumario ► Editorial
|218 Editorial A. Politi
► Trabajos originales
Noviembre / Diciembre 2014 | Volumen 64 | Número 6
|230 Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson. A propósito de un caso V. Violini, M. Meneses, A. Samper y P. Lima
► Mire…Piense y Haga su diagnóstico
|244
Lesión ulcerada en nariz
L. Piana, D.P. Rodríguez, R. Fernández Bussy (h), M. Rodríguez, M. Gorosito y R.A. Fernández Bussy
|219 Calcifilaxis. A propósito de tres casos M.V. Campoy, M.J. Ibañez, A. Luna, E. Matamoros, M.A. Michelena, R. Maradeo, M.V. Garritano, G. Arena,M. Teberobsky y A.M. Chiavassa
|225 Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos A.M. Luna, E. Alves, J.F. Palazzolo, G. Bolomo, M.A. Michelena, M.V. Garritano y A.M. Chiavassa
|234 Pustulosis exantemática generalizada aguda secundaria a hidroxicloroquina M.L. Gubiani, E. Bruno Gil, M.P. Boldrini, M. Ortiz y B. Pinardi
► Forum de residentes
|246
Leishmaniasis tegumentaria
M.M. Rossi, V. Lombardi y A.I. Minvielle
► Índice de autores
|239 Dermatosis perforante adquirida. Presentación de un caso
► Índice de trabajos
D. Arnaudin, E. Matamoros, M.V. Campoy, C. Díaz Leaño, M. Michelena, G. Arena y A.M. Chiavassa
Summary
November / December 2014 | Volume 64 | Number 6
► Editorial
|218 Editorial A. Politi
►
Original articles
|219
|230
Eruptive xanthomatosis associated with Fredrickson type IV hyperlipoproteinemia. Case report V. Violini, M. Meneses, A. Samper and P. Lima
Calciphylaxis. Threecase report M.V. Campoy, M.J. Ibañez, A. Luna, E. Matamoros, M.A. Michelena, R. Maradeo, M.V. Garritano, G. Arena,M. Teberobsky and A.M. Chiavassa
|234
Acute generalized exanthematous pustulosis secondary to hydroxychloroquine M.L. Gubiani, E. Bruno Gil, M.P. Boldrini, M. Ortiz and B. Pinardi
|225
Cutaneous metastases of breast cancer: three-case report A.M. Luna, E. Alves, J.F. Palazzolo, G. Bolomo, M.A. Michelena, M.V. Garritano and A.M. Chiavassa
|239
► What´s your diagnosis?
|244
Ulcerated lesion on the
nose L. Piana, D.P. Rodríguez, R. Fernández Bussy (h), M. Rodríguez, M. Gorosito and R.A. Fernández Bussy
►
Residents’ Forum
|246
Cutaneous leishmaniasis M.M. Rossi, V. Lombardi and A.I. Minvielle
Acquired perforating dermatosis. A case report
► Index of Authors
D. Arnaudin, E. Matamoros, M.V. Campoy, C. Díaz Leaño, M. Michelena, G. Arena and A.M. Chiavassa
► Index of Papers
Reglamento de publicaciones Archivos Argentinos de Dermatología publica artículos sobre clínica, investigación, terapéutica e historia dermatológica, en castellano, de autores argentinos o extranjeros, desde 1951. Sus capítulos habituales comprenden: • artículos originales, de extensión variable. • notas clínicas, más breves que las anteriores, donde se refieran experiencias clínico-terapéuticas de los autores. • actualizaciones y monografías, de extensión variable. • Secciones especiales: a. Cirugía dermatológica b. Inmunodermatología c. Oncología dermatológica d. Terapéutica e. Dermatología pediátrica f. Haga su diagnóstico g. Forum de residentes • comentarios de libros o tesis enviados por sus autores o editores a la Biblioteca. • cartas de lectores, referentes a artículos aparecidos recientemente en Archivos o enunciando opiniones personales o experiencias que no justifiquen una publicación extensa. Los trabajos serán aceptados para su publicación con la condición de que su contenido, en todo o en parte, no haya sido publicado previamente ni lo sea con posterioridad en otra revista, excepto si lo fue como resumen o con la expresa aprobación del Editor. Todos los trabajos sometidos a publicación serán enviados al Editor, Av. de Mayo 1190, Piso 2, Ofic. 021 (1085) Buenos Aires, y una vez aceptados pasan a ser propiedad de Archivos Argentinos
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Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. Agréguese a continuación las palabras claves que ayuden a clasificar el artículo. Los artículos originales deberán, en lo posible, seguir el siguiente ordenamiento: introducción y objetivos, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos bibliografía, cuadros y gráficos, y texto de las ilustraciones. Los artículos para la Sección “Mire... Piense... y Haga su diagnóstico” deberán contener la descripción del caso clínico y luego el Comentario, haciendo hincapié en los diagnósticos diferenciales. No podrán incluir más de tres fotografías. Deberán figurar sólo los autores que hayan participado directamente en el estudio del caso. Las referencias no deben superar el número de 10. Ilustraciones: el número de ellas se limitará a las estrictamente necesarias a la índole del trabajo, evitándose aquellas que no sean de auténtico interés. Las que superen el número de 6 correrán por cuenta de los autores. Se enumerarán correlativamente. Deberán enviarse en formato JPG o Illustrator. No deben estar incluidas dentro del texto en Word, sino en archivos separados. Las tablas se numerarán con números romanos, evitándose datos innecesarios. Abreviaturas y símbolos: utilizar sólo las de empleo común. Las unidades de medida se expresarán siguiendo el Sistema Métrico Decimal. Si se emplean abreviaturas no comunes, al usarlas por primera vez se las explicará. No deben utilizarse abreviaturas en el resumen. Referencias bibliográficas: se limitarán a las especialmente relacionadas con el tema del trabajo. Se numerarán consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se detallarán en hoja aparte, indicando los nombres de todos los autores, el título del trabajo completo en su idioma original, la abreviatura adoptada por la revista citada según el Index Medicus, y la primera y última página del trabajo mencionado. La abreviatura adoptada por Archivos Argentinos de Dermatología es Arch. Argent. Dermatol. Ejemplos: a. artículos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pág. 229. c. capítulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pág. 305. Debe evitarse el empleo de notas al pie de las páginas. Las notas clínicas tendrán hasta cinco citas bibliográficas seleccionadas.
BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”
Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica
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Editorial
Gracias a los revisores Archivos Argentinos de Dermatología desea expresar su más sincero agradecimiento a todos los colegas que han colaborado en la evaluación de artículos para la revista durante el año 2014:
Javier S. Anaya
Alba Lopes dos Reis
José E. Brusco
María José Pelli
Alicia B. Cannavó
Adrián M. Pierini
María Eugenia Cappetta
Graciela Pizzariello
Patricia Della Giovanna
Nélida A. Raimondo
José Sebastián Fagre
María Susana Romano
Ramón A. Fernández Bussy
Alejandro Ruiz Lascano
Ricardo L. Galimberti
Roberto G. Schroh
Sandra García
Luis D. Sevinsky
Manuel F. Giménez
Paola Stefano
Roberto Glorio
Ana V. Tettamanti
Norberto Grinspan Bozza
María Teresa Vendramini
Andrés Politi Editor científico
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 218
Trabajos originales
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Calcifilaxis A propósito de tres casos María Virginia Campoy1, María José Ibañez2, Amalia Luna3, Evangelina Matamoros1, María de los Ángeles Michelena4, Roxana Maradeo4, María Victoria Garritano4, Gabriela Arena4, Mariana Teberobsky4 y Ana María Chiavassa5
RESUMEN La calcifilaxis o arteriolopatía urémica es una patología que afecta principalmente a pacientes con insuficiencia renal en diálisis, trasplantados renales e hiperparatiroidismo. Se manifiesta con úlceras necróticas intensamente dolorosas en piel. Presentamos tres pacientes con arteriolopatía urémica. Palabras clave: calcifilaxis, calcificación, insuficiencia renal, hiperparatiroidismo
ABSTRACT Calciphylaxis. Three-case report Uremic arteriolopathy or calciphylaxis is a condition primarily affecting patients with kidney failure on dialysis, kidney transplant and hyperparathyroidism. It is characterized by intensely painful necrotic skin ulcers. We report three cases with uremic arteriolopathy. Key words: calciphylaxis, calcification, renal insufficiency, hyperpathyroidism
► INTRODUCCIÓN
► CASOS CLÍNICOS
La arteriolopatía calcificante urémica, también conocida como calcifilaxis, se caracteriza por la presencia de úlceras necróticas isquémicas debidas a la calcificación de la capa media de las arteriolas de mediano y pequeño calibre de la unión dermo-epidérmica y del tejido celular subcutáneo. Se desarrolla principalmente en pacientes con insuficiencia renal en diálisis, trasplantados renales e hiperparatiroidismo. Se encuentran descriptos factores de riesgo adicionales. La calcifilaxis es una patología de difícil manejo terapéutico. Presentamos 3 pacientes con úlceras necróticas en miembros inferiores con diagnóstico de calcifilaxis.
Caso 1: Paciente femenina de 58 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica en diálisis desde 2003 por poliquistosis renal e hiperparatiroidismo. Consultó al Servicio de Dermatología por lesiones ulceradas en miembros inferiores de un mes de evolución. Al examen físico presentaba, en pierna derecha, una úlcera de 5 cm de diámetro cubierta por una costra necrótica, y otra lesión ulcerada en manguito con fondo fibrinoso y necrótico en pierna izquierda (Fig. 1). Refería intenso dolor espontáneo. Nos planteamos los siguientes diagnósticos presuntivos: calcifilaxis, úlceras arteriales, vasculitis y pioderma
Médica concurrente Residente de 2° año de dermatología 3 Ex Jefa de residentes 4 Médica de planta 5 Jefa de servicio Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”, La Plata, Provincia de Buenos Aires, República Argentina 1 2
Recibido: 24-6-2014. Aceptado para publicación: 30-10-2014.
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 219-224
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Trabajos originales
► Calcifilaxis
gangrenoso. Se solicitaron rutina de laboratorio con PTH (hormona paratiroidea) y ecografía doppler color (EDC) arterial de miembros inferiores. Se realizó una biopsia del borde de la lesión cutánea de pierna derecha para estudio histopatológico y cultivo. Como datos relevantes en el laboratorio se evidenció: anemia (Hemoglobina 8,9 g/dl, Hematocrito 28%) y PTH 800 pg/ml (valor de referencia 10 a 60 pg/ml). La EDC era de características normales. El estudio histopatológico (protocolo 1165/13) informó proceso necrótico en epidermis y dermis superior. Infiltrado inflamatorio que predomina en unión dermo-hipodérmica. En hipodermis, arteriola con engrosamiento de la pared y calcificación de la capa media (Fig. 2). Los cultivos fueron negativos.
Con los antecedentes personales, la clínica y los exámenes complementarios solicitados llegamos al diagnóstico de arteriolopatía urémica o calcifilaxis. Se realizó escarectomía. Se indicaron fomentos con borato de sodio y gel hidrocoloide. Junto con el Servicio de Nefrología se decidió la realización de paratiroidectomía, que fue llevada a cabo en febrero de este año, con normalización de PTH (9 pg/ ml) y de los valores de calcio y fósforo. Actualmente continúa con el mismo tratamiento tópico junto con sesiones en cámara hiperbárica. Las lesiones presentan mejoría, disminuyeron de tamaño y presentan fondo con fibrina y tejido de granulación (Fig.3). Además la paciente refiere menos dolor. Caso 2: Paciente femenina de 53 años, con antecedente de lupus eritematoso sistémico con afectación renal en diálisis desde el año 2010. Consultó derivada del Servicio de Reumatología por lesiones ulceradas, dolorosas, en miembros inferiores, de un mes de evolución. Al examen dermatológico presentaba múltiples úlceras de aproximadamente dos cm de diámetro cubiertas con costras necróticas, bordes netos e irregulares, sobre piel violácea, en cara externa de pierna izquierda. En la
Fig. 1: úlcera con fibrina y tejido necrótico en pierna izquierda.
Fig. 2: arteriola con engrosamiento de la pared y calcificación de la capa media (HE 100x).
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 219-224
Fig. 3: úlcera con fibrina y tejido de granulación en pierna izquierda.
María Virginia Campoy y colaboradores cara interna de pierna derecha se observaban máculas eritemato-violáceas (Fig. 4). Todas las lesiones se acompañaban de intenso dolor. Los diagnósticos presuntivos planteados fueron calcifilaxis, vasculitis, pioderma gangrenoso y úlceras arteriales. Solicitamos laboratorio completo con PTH, EDC arterial de miembros inferiores y se tomó muestra para estudio histopatológico y cultivos de lesión de piel de mayor tamaño de pierna izquierda. El laboratorio mostró anemia, trombocitopenia, leucocitosis, hipoalbuminemia (28 g/l), hipocalcemia (6,9 mg%), hiperfosfatemia (5,9 mg%), PTH 275 pg/ml. En la EDC se observó la arteria tibial posterior con calcificaciones parietales y disminución de las velocidades con morfología de onda conservadas en ambos miembros inferiores. En el estudio histopatológico (protocolo 0577/13) se observó epidermis indemne e infiltrado inflamatorio difuso en dermis superficial. En hipodermis, engrosamiento de la pared arteriolar con calcificación de de la capa media y de la íntima (Fig. 5). Los cultivos fueron negativos. Con los antecedentes personales, la clínica y los exámenes complementarios solicitados llegamos al diagnóstico de arteriolopatía urémica o calcifilaxis. Se instauró tratamiento con gel hidrocoloide, cinecalcet 30 mg/día, meprednisona 10 mg/día y tramadol 50 mg cada 8 horas. Las lesiones evolucionaron desfavorablemente a úlceras profundas de bordes sobreelevados, cubiertas por escaras necróticas gruesas, con intenso dolor y edema de miembros inferiores (Fig. 6). Se observó progresión de las lesiones en sentido proximal hasta comprometer tronco. En conjunto con Servicio de Nefrología se decidió la realización de paratiroidectomía, la cual no pudo realizarse por óbito de la paciente. Caso 3: Paciente femenina de 52 años, con antecedentes de hipotiroidismo, artritis reumatoidea desde los 19 años de edad e insuficiencia renal terminal en hemodiálisis, desde 2001 secundaria a glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar con semilunas. Paratiroidectomizada en año 2006, con hipocalcemia subsiguiente. Recibió trasplante renal en el año 2010. En abril de 2012 presentó proteinuria en aumento, por lo cual se realizó una biopsia del órgano trasplantado en la cual se evidenció glomerulonefritis con cambios mínimos y datos microscópicos compatibles con rechazo. Fue derivada al Servicio de Dermatología por presentar lesión ulcerada en miembro inferior izquierdo de un mes de evolución. Al examen físico presentaba una úlcera de ocho por cuatro cm cubierta por costra necrótica en cara interna del tercio inferior de pierna izquierda (Fig. 7) y otra de similares características en cara anterior de la misma pierna, ambas con dolor intenso. Diagnósticos presuntivos: calcifilaxis, úlcera arterial, vasculitis y pioderma gangrenoso. Se solicitó rutina de laboratorio con PTH, EDC arterial de miembros inferiores y se tomó muestra de lesión de piel
Fig. 4: úlceras cubiertas de costra necrótica y máculas violáceas en cara externa de pierna izquierda. Máculas similares en cara interna de pierna derecha.
Fig. 5: engrosamiento y calcificación de la capa media arteriolar (HE400x).
Fig. 6: úlceras con necrosis y máculas violáceas en cara externa de pierna derecha. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 219-224
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Trabajos originales
► Calcifilaxis
de cara interna de pierna izquierda para estudio histopatológico y cultivo. Como datos positivos se evidenció en el laboratorio PTH 11 pg/ml. El estudio histopatológico (Protocolo 3972/13) informó epidermis sin afectación. En dermis superficial infiltrado inflamatorio con disposición difusa. A nivel de dermis profunda se observó un vaso con engrosamiento de la pared a expensas de la capa media con fibrosis y calcificación. (Fig. 8). Los cultivos fueron negativos. Con los antecedentes personales, la clínica y los exámenes complementarios solicitados llegamos al diagnóstico de arteriolopatía urémica o calcifilaxis. Se realizó escarectomía y se indicaron fomentos con borato de sodio y curaciones diarias con gel hidrocoloide. En la evolución, las lesiones presentaron importante mejoría, con abundante tejido de granulación en el fondo (Fig. 9) y disminución del dolor.
Fig. 9: úlcera con fibrina y tejido de granulación en pierna izquierda.
► DISCUSIÓN Fig. 7: úlcera con costra necrótica en cara interna de pierna izquierda.
Fig. 8: vaso con engrosamiento de la capa media con fibrosis y calcificación (HE 100x). Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 219-224
La asociación entre calcificación tisular e insuficiencia renal fue notada en 1855 por Virchow. Luego fue descripta la calcifilaxis en 1898 por Briant y White. En 1962 Selye y colaboradores la denominaron arterilopatía calcificante urémica luego de un estudio experimental en ratas nefrectomizadas en donde observaron la calcificación de varios órganos1-3. La frecuencia de presentación ha aumentada en los últimos años. Se presenta en el 1% de los pacientes con insuficiencia renal: pacientes en diálisis durante un periodo prolongado (4%), prediálisis y trasplantados. También se han descripto casos aislados en hiperparatiroidismo primario, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores malignos de mama y mieloma múltiple2-5,7. La fisiopatología es multifactorial pero aún no se conoce en su totalidad. Los pacientes con enfermedad renal crónica presentan un riesgo elevado de desarrollar arterilopatía calcificante urémica asociada a alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, pero sólo un pequeño porcentaje la presentan, por lo cual otros factores estarían implicados1,2,5,7,8. Se encuentran descriptos múltiples factores de riesgo para calcifilaxis, entre ellos: sexo femenino, hiperparatiroidismo, suplemento de vitamina D, hiperfosfatemia, hiper-
María Virginia Campoy y colaboradores calcemia, obesidad, etc. (Cuadro 1). El riesgo de calcifilaxis aumenta con la duración del tiempo de diálisis4,5,7,9. La calcifilaxis es un proceso cutáneo infrecuente que comienza con prurito, pápulas o nódulos eritematosos y que luego evoluciona a úlceras necróticas secundarias a la calcificación de pequeños vasos y necrosis tisular. Es característico el intenso dolor que ocasionan las lesiones. Las lesiones presentan una tendencia a desarrollarse en zonas de trauma previo. La localización más frecuente es en miembros inferiores (90%), principalmente tobillos y piernas. Cuando la afectación es proximal (muslos, nalgas, abdomen, pecho, genitales, hombros) se asocia con peor pronóstico1,2,5,7,9,10. Las alteraciones del metabolismo fósforo-calcio son menos importantes en los pacientes con lesiones proximales que en los que tienen afectación distal8. Fueron descriptos casos de calcifilaxis asociada a sangrado gastroduodenal masivo debido a alteraciones en arteria mesentérica superior y sus tributarias. Esto se explicaría por la afinidad por el tejido elástico, siendo los órganos más afectados: pulmón, estómago, riñón, corazón y vasos. Se manifiesta con arritmias, enfermedad restrictiva pulmonar y pancitopenia (por fibrosis medular)1,3. Los diagnósticos diferenciales más importantes son: úlceras vasculares, vasculitis, ������������������������� pioderma gangrenoso, oxalosis, calcificación metastásica, calcificación idiopática, calcificación distrófica, pseudoxantoma elástico, criofibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada1,4,7,11. El diagnóstico es clínico y se confirma con estudio histopatológico de las lesiones. Niveles elevados de calcio, fosforo o PTH también son sugerentes de calcifilaxis2,9. En la anatomía patológica se observa ulceración epidérmica, infiltrado inflamatorio, calcificación y fibrosis de la capa media de las arteriolas con formación ocasional
de células gigantes, proliferación de la íntima, trombosis intraluminal e isquemia con necrosis secundaria y depósito de calcio subcutáneo. Las técnicas de Von Kossa y Alizarin identifican depósitos de calcio. La primera no es tan específica (tiñe de negro), siendo la segunda técnica más especifica (tiñe de rojo brillante) 2,7,9,10. Se han reportado adenomas paratiroideos y antecedentes de niveles elevados de PTH en pacientes con calcifilaxis. La elevación persistente de los niveles de PTH por encima de 800 pg/ml se relaciona con aumento del riesgo de calcificación vascular. Sin embargo, no se ha establecido la relación entre los niveles elevados de PTH con la fisiopatología de la patología2. La calcifilaxis es de mal pronóstico. Presenta una mortalidad al año del 80 %, la causa más frecuente es la sepsis de origen cutáneo. La alta mortalidad se relaciona con las comorbilidades asociadas, entre ellas la enfermedad cardiovascular, la mala nutrición y la diabetes. En estudios se ha demostrado aumento de la mortalidad en enfermedad renal crónica con hiperfosfatemia, de allí la importancia de tratar la misma1,2,5,7, 9. El tratamiento es complejo, debido a que no se conoce completamente la fisiopatogenia. El mismo debe ser multidisciplinario y debe incluir control del hiperparatiroidismo, uremia, normalización del producto Ca/P y seguimiento de las úlceras. Se deben controlar los factores de riesgo, y aumentar la frecuencia de diálisis a 5- 6 sesiones semanales con bajo concentración de calcio1,4-7, 9. Los tratamientos específicos son: tiosulfato sódico (disuelve sales de Ca depositadas en los vasos, antioxidante y quelante de Ca), bifosfonatos como etidronato, clodronato, pamidronato, ibandronato, alendronato, entre otros, cinacalcet en hiperparatiroidismo secundario y cámara hiperbárica. La paratiroidectomía está indicada en pacientes
Cuadro 1 Factores de riesgo de calcifilaxis Sexo femenino
Traumatismos locales
Hiperparatiroidismo
Hipoalbuminemia
Suplementos de vitamina D
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hiperfosfatemia
Fístula arterio venosa
Hipercalcemia
Sepsis
Obesidad
Endocarditis
Tabaquismo
Cirrosis Hepática
Ateromatosis
Glucocorticoides
Hiperlipemia
Ciclosporina
Hipertensión arterial
Tacrolimus
Diabetes
Estrógenos
Malnutrición
Anticoagulantes orales
Pérdida de peso
Sobrecarga de hierro intravenoso
Etnia caucásica
Déficit de proteína C y/o S
Fosfatasa alcalina elevada Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 219-224
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Trabajos originales
► Calcifilaxis
con hiperparatiroidismo refractario al tratamiento médico, aunque algunos autores no encontraron diferencias significativas en la supervivencia entre los pacientes sometidos a la cirugía y los que no lo fueron. En forma local se realiza debridamiento de zonas necróticas en forma mecánica o con agentes fibrinolíticos1,4-7,9,11. Son fundamentales la prevención en los pacientes de mayor riesgo y el diagnóstico precoz para disminuir la presentación de la calcifilaxis4.
► CONCLUSIÓN La arteriolopatía calcificante urémica, es una patología infrecuente presente en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis o trasplantados, con un elevado índice de morbimortalidad, por lo que son fundamentales la prevención sobre el control de los factores de riesgo, el diagnóstico precoz y el cuidado de las lesiones a fin de evitar la sobreinfección bacteriana. Agradecimiento: Le agradecemos a la Dra. María Verónica Schiavina por su colaboración en los casos.
► BIBLIOGRAFÍA 1. García, S.; Goméz, M. L.; Rojas Bilbao, E. A.: Calcifilaxis en un paciente sometido a hemodiálisis. Factores de riesgo asociados y
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 219-224
revisión bibliográfica. Arch Argent Dermatol 2002; 52: 239-244. 2. Pérez, J. E.; Vargas, J. G.; Echeverri, J. E.; Rodríguez, P. V.; Pulido, J. A.: Calcifilaxis y enfermedad renal crónica. Acta Med Colomb 2011; 36: 149-152. 3. Tsolakidis, S.; Grieb, G.; Piatkowski, A.; Alharbi, Z.; Demir, E.; Simons, D.; Pallua, N.: Calciphylaxis - a challenging & solvable task for plastic surgery? A case report. BMC Dermatol 2013; 13: 1. 4. Prados-Soler, M.C.; del Pino y Pino, M.D.; Garófano-López, R.; Moriana-Dominguez, C.: Calcifilaxis severa en paciente con hemodiálisis. Dial Traspl 2012; 31 : 76-78. 5. Rodríguez, L.; Di Martino Ortiz, B.; Contreras, R.; Rodriguez Masi, M.; Knopfelmacher, O.; Bolla de Lezcano, L.: Calcinosis cutis metastásica: calcifilaxis (arteriolopatía urémica calcificada). A propósito de un caso. Our Dermatol Online 2013; 4: 358-360. 6. Roncada, E.V.; Abreu, M.A.; Pereira, M.F.; Oliveira, C.C.; Nai, G.A.; Soares, D.F.: Calciphylaxis, a diagnostic and therapeutic challenge: report of a successful case. An Bras Dermatol. 2012; 87: 752-755. 7. Salduna, M. D.; Kurpis, M.; Saurit, V.; Valente, E.; Mainardi, C.; Garay, I.; Ruiz Lascano, A.: Úlcera de pierna en paciente en hemodiálisis. Dermatol Argent 2006; 12: 231-232. 8. Verdalles Guzmán, U.; de la Cueva, P.; Verde, E; García de Vinuesa, S.; Goicoechea, M.; Mosse,A.; López Gómez, J. M.; Luño, J: Calcifilaxis: complicación grave del síndrome cardio-metabólico en pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT). Nefrología 2008; 28: 32-36. 9. Marrón, B.; Coronel, F.; López-Bran, E.; Barrientos, A.: Calcifilaxia: una patogenia incierta y un tratamiento controvertido. Nefrología 2001; 21: 596-600. 10. Cohen, G.F.; Vyas, N.S.: Sodium thiosulfate in the treatment of calciphylaxis. J Clin Aesthet Dermatol 2013; 6: 41-44. 11. Markova, A.; Lester, J.; Wang, J.; Robinson-Bostom, L.: Diagnosis of common dermopathies in dialysis patients: a review and update. Semin Dial 2012; 25: 408-418.
Trabajos originales
225
Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos Amalia M. Luna1, Eleonora Alves2, Juan Francisco Palazzolo3, Gimena Bolomo4, María de los Ángeles Michelena5, María Victoria Garritano5 y Ana María Chiavassa6
RESUMEN Las metástasis cutáneas de neoplasias internas constituyen un hecho infrecuente. Su incidencia se incrementó en los últimos años debido a nuevas terapias oncológicas que llevan al aumento en la sobrevida de los pacientes y a su mayor conocimiento y diagnóstico por parte de los profesionales. Suelen desarrollarse en el curso evolutivo de una neoplasia ya diagnosticada, pero en algunos casos pueden ser la forma de presentación de un tumor primario desconocido y se asocian a mal pronóstico. Presentamos tres pacientes con cáncer de mama que desarrollaron metástasis en piel. Palabras clave: cáncer de mama, metástasis cutáneas
ABSTRACT Cutaneous metastases of breast cancer: three-case report Cutaneous metastases from internal malignancies are a rare occurrence. Its incidence has increased in recent years due to new cancer therapies that lead to increased patient survival and greater awareness and diagnosis by the professional. Cutaneous metastases usually develop in the clinical course of a previously diagnosed malignancy, but in some cases they may be the presentation of an unknown primary tumor and are associated with poor prognosis. Three patients with breast cancer developing skin metastases are presented. Key words: breast cancer, cutaneous metastases
► INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en el sexo femenino y una de las principales causas de muerte en este grupo1,2. La elevada morbilidad y mortalidad que presenta esta enfermedad no sólo se debe al tumor primario, sino en gran parte a la capacidad de producir metástasis, desarrollando tumores secundarios a distancia3. La incidencia de metástasis cutáneas se correlaciona con el tipo de cáncer más frecuente según sexo y edad,
por lo tanto, en las mujeres se atribuyen principalmente al carcinoma de mama4-6. Las metástasis en piel suelen constituir un evento tardío en el curso de la enfermedad neoplásica, pero también pueden presentarse como primer signo de un tumor desconocido o como primera manifestación de una recurrencia, de ahí la importancia de conocer las diversas formas clínicas de presentación para establecer un correcto abordaje del paciente7. Presentamos tres casos de metástasis cutáneas de cáncer de mama.
Jefe de Residentes Médica asistente 3 Residente de 3° año 4 Residente de 2° año 5 Médica de planta 6 Jefa de Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina Los autores declaran no tener conflictos de interés 1 2
Recibido: 5-8-2014. Aceptado para publicación: 30-9-2014.
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► Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos
► CASOS CLÍNICOS Caso 1: Paciente de género femenino de 46 años de edad, con antecedente de carcinoma ductal invasor (CDI) de mama izquierda en 2001. Por su enfermedad oncológica se realizó en ese mismo año mastectomía con vaciamiento axilar homolateral, radioterapia, quimioterapia con 5-FU,
ciclofosfamida y doxorrubicina, seguida de tratamiento con tamoxifeno. Consultó a Servicio de Dermatología en 2011 por una lesión ulcerada de varios meses de evolución. Al examen físico presentaba en hueco axilar izquierdo una úlcera de 23 x 11 mm, de borde definido y centro exudativo, que asentaba sobre una placa de radiodermitis (Fig. 1). Como diagnósticos presuntivos se plantearon: úlcera sobre radiodermitis crónica, carcinoma basocelular o espinocelular secundario a radioterapia y metástasis cutánea de cáncer de mama. Se tomó biopsia del borde de la úlcera (P4688/11). En el estudio histopatológico se observó a nivel dérmico una proliferación de células atípicas que se disponían en cordones, hallazgo compatible con metástasis cutánea (Fig. 2). La inmunohistoquímica para receptores de estrógeno y progesterona resultó positiva. En los estudios de reestadificación no se hallaron metástasis a distancia. Por Servicio de Oncología inició tratamiento con anastrozol y goserelina. Actualmente continúa en seguimiento.
Fig. 1: Úlcera de 23 x 11 mm en axila izquierda, de borde definido y centro exudativo, que asienta sobre un área de radiodermitis.
Caso 2: Paciente de género femenino, de 82 años de edad, con antecedente de CDI de mama izquierda en 2010 (T1N1M0). Se realizó nodulectomía con vaciamiento axilar homolateral y radioterapia. No concurrió a controles en Servicio de Oncología. Ingresó en noviembre de 2012 a sala de internación de Clínica Médica por disnea CFIII-IV. Se realizó interconsulta a Servicio de Dermatología por una lesión cutánea dolorosa. Al examen físico presentaba en mama izquierda una placa eritematoviolácea con múltiples telangiectasias y vesículas de contenido hemático (Fig. 3). Se realizó una
Fig. 2: HE 10X. Epidermis conservada; a nivel dérmico se observa una proliferación de células atípicas dispuestas en cordones.
Fig. 3: En mama izquierda se observa una placa eritematoviolácea de contornos difusos con múltiples telangiectasias y vesículas de contenido hemático.
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Amalia M. Luna y colaboradores biopsia de piel (P3274/12) la cual evidenció en la histopatología, la presencia de células atípicas con marcado pleomorfismo, dispersas en dermis (Fig. 4). Con diagnóstico de metástasis cutánea se realizaron estudios de extensión, hallándose en la tomografía computada de tórax, múltiples lesiones nodulares compatibles con secundarismo. Se realizó un abordaje paliativo con oxigenoterapia y tratamiento del dolor. Óbito a las 3 semanas de realizado el diagnóstico.
Fig. 4: HE 40X. Se evidencia una proliferación de células atípicas dispersas en dermis.
Caso 3: Paciente femenina de 56 años de edad, con antecedente de CDI de mama izquierda en 2005 (T2N2M0) por el cual se realizó mastectomía y vaciamiento ganglionar axilar. Posteriormente recibió radioterapia y hormonoterapia con tamoxifeno. Consultó a Servicio de Dermatología en julio de 2010. Al examen físico presentaba múltiples lesiones papulares y tumorales eritematovioláceas de entre 5 y 15 mm de diámetro distribuidas en tórax, mama derecha, miembro superior izquierdo y flanco. Las lesiones de la región preesternal se encontraban ulceradas (Fig. 5). Se realizó biopsia de piel (P2051/10). En la histopatología se observó aplanamiento epidérmico a expensas de una neoformación en dermis compuesta por células atípicas dispuestas en nidos (Fig. 6). Se realizó inmunomarcación para receptores hormonales con resultado positivo. En los estudios de extensión no se hallaron metástasis sistémicas. Inició tratamiento oncológico con ixabepilona y gemcitabina. En el seguimiento se observó aumento de las lesiones cutáneas en número y tamaño, hasta confluir formando una placa de consistencia duroelástica que abarcaba toda la mama derecha (Fig. 7). En la evolución desarrolló múltiples metástasis pulmonares. Óbito en marzo de 2012.
► COMENTARIOS Las metástasis cutáneas de neoplasias internas constituyen un hecho infrecuente8. Su incidencia se incrementó en los últimos años debido a nuevas terapias oncológicas que llevan al aumento en la sobrevida de los pacientes y a un mayor índice de sospecha de las mismas, hecho que ha incrementado el número de biopsias realizadas con un diagnóstico adecuado9. En la mujer el carcinoma de mama constituye la primera fuente de metástasis cutáneas, mientras que en el
Fig. 5: En región anterior de tórax, mama derecha, flanco y miembro superior izquierdo se observan lesiones papulares y tumorales eritematosas.
Fig. 6: HE 40X. Se evidencia aplanamiento epidérmico a expensas de una neoformación en dermis compuesta por células atípicas dispuestas en nidos. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 225-229
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Trabajos originales
► Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos
Fig. 7: En mama derecha se observan múltiples lesiones tumorales que confluyen formando una placa que abarca toda la mama derecha.
hombre la causa más frecuente es el cáncer de pulmón3, 10, 11 . En un meta-análisis realizado en 2003, se estudiaron 20.380 pacientes con diferentes neoplasias internas, de los cuales 1.080 presentaron metástasis en piel, determinando una incidencia del 5,3%. El tumor que metastatizó a piel con mayor frecuencia fue el carcinoma de mama con una incidencia del 24%10. El 45% de las metástasis en piel de cáncer de mama se presentan entre 6 meses y 4 años después del diagnóstico del tumor primario1, aunque pueden observarse lesiones metastásicas al cabo de 10 años, por lo que el riesgo de metástasis quedaría latente durante el resto de la vida12. Las metástasis cutáneas representan un signo de mal pronóstico, y en diferentes estudios se establece una media de supervivencia de 3 a 6 meses para las neoplasias internas en general13. En el caso del cáncer de mama se estima una sobrevida media mayor, de entre 13,8 y 31 meses14, 15. Con respecto a la clínica, las metástasis cutáneas se localizan con mayor frecuencia en un sitio cercano al tumor primario15. En el carcinoma mamario, las lesiones cutáneas se presentan en tórax y abdomen en el 75% de los casos9, 13. Esta localización se debe a que el mecanismo más frecuente de diseminación es a través de los vasos linfáticos, los cuales tienen anastomosis con linfáticos de aréola, axila, pared superior e inferior del pecho y mama contralateral1. El 25% restante se localiza en cuero cabeArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 225-229
lludo, extremidades superiores y rostro9, 13, 16. En las metástasis cutáneas se describen formas clínicas clásicas y formas atípicas17. Las formas clásicas se dividen en tempranas: erisipelatoide o inflamatoria y telangiectásica, y formas tardías: nodular y en coraza12, 17. En el caso 2 se presentó la forma clínica telangiectásica y en el caso 3 la forma nodular que progresó a “coraza”. Las formas atípicas incluyen múltiples presentaciones: alopécica, pigmentada18, ampollar, esclerodermiforme, cicatrizal, umbilical, símil pápula dismetabólica17, zosteriforme, símil queratoacantoma19 y símil granuloma anular17. En el caso 1 se observó como lesión elemental una úlcera, la cual constituye una forma de presentación infrecuente. En esta paciente fue atribuido a que asentaba sobre un área irradiada. Tal como observamos en las pacientes presentadas, la gran mayoría de las metástasis en piel de cáncer de mama se producen meses o años después del diagnóstico del tumor primario. El antecedente oncológico debe hacer sospechar de cualquier lesión cutánea nueva o que presente un aspecto inusual1. Si bien la variante clínica más frecuente es la nodular (80%), las metástasis cutáneas pueden manifestarse de distintas formas, por lo cual es importante certificar el diagnóstico a través de la histopatología9. Histológicamente suelen mostrar células atípicas en sábanas, cordones, estructuras glandulares o infiltrando la dermis en forma difusa20. Con menor frecuencia se publicaron casos de metástasis cutáneas epidermotropas, pigmentadas e incluso con transeliminación epidérmica21. En el caso de que se trate de un tumor de origen desconocido con histopatología inespecífica, pueden utilizarse técnicas de inmunohistoquímica para identificar el tumor primario20. Los cánceres de mama presentan un patrón CK7 positivo y CK20 negativo. Para aumentar la sensibilidad del diagnóstico pueden utilizarse receptores hormonales para estrógeno y progesterona 13. Las metástasis cutáneas pueden presentar diferentes complicaciones que deterioran la calidad de vida del paciente oncológico22. Entre las más frecuentes se observan las infecciones, ulceraciones, secreción, hemorragias, dolor, necrosis y olor fétido1, 12. En cuanto al tratamiento, en el caso de lesiones locoregionales son de elección la resección quirúrgica y/o la radioterapia, mientras que en lesiones diseminadas puede instaurarse quimioterapia y tratamiento hormonal14. Asimismo se mencionan como alternativas la electroquimioterapia, quimioterapia local y el tratamiento con interferon α 2b intralesional, aunque son pocos los casos publicados. Es importante el control y el tratamiento sintomático de las complicaciones1,5.
► CONCLUSIÓN En fundamental conocer los aspectos clínicos y terapéuticos de las metástasis cutáneas. En el cáncer de mama presentan elevada incidencia, y suelen desarrollarse posteriormente al diagnóstico del tumor primario, pudiendo
Amalia M. Luna y colaboradores indicar progresión de la enfermedad o recurrencia de la misma. El examen físico dermatológico detallado del paciente con antecedentes de enfermedad neoplásica debe realizarse de rutina. El manejo adecuado de las metástasis cutáneas y de sus complicaciones, ayudará a disminuir el impacto psicológico que conllevan, mejorando la calidad de vida y el confort del paciente.
► BIBLIOGRAFÍA 1. Dancziger, E.; Alvarez, E.E.; Enrique María, S.H.: Características de las metástasis cutáneas de carcinoma de mama. Dermatol Argent 1998; 4: 154-159. 2. Ferlay, J.; Shin, H.R.; Bray, F.; Forman, D.; Mathers, C.; Parkin, D.M.: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010; 127: 2893-2917. 3. Sehtman, A.; Pagano, P.; Abbruzzese, M.: Mecanismos de metástasis cutáneas. Dermatol Argent 1996; 2: 105-116. 4. Bansal, R.; Patel, T.; Sarin, J.; Parikh, B.; Ohri, A.; Trivedi, P. Cutaneous and subcutaneous metastases from internal malignancies: an analysis of cases diagnosed by fine needle aspiration. Diagn Cytopathol 2010; 39: 882-886. 5. De Giorgi, V.; Grazzini, M.; Alfaioli, B.; Savarese, I.; Corciova, S.A.; Guerriero, G.; Lotti, T.: Cutaneous manifestations of breast carcinoma. Dermatol Ther 2010; 23: 581-589. 6. Hernández-Bazán, C.; Ramos, W.; Monroy Galvez, H.; Juárez, D.; Anchante-Torres, R.: Epidemiología y clínica de las metástasis cutáneas en un hospital de Lima-Perú: Periodo 1996-2006. Dermatol Perú 2010; 20: 28-37. 7. Benmously, R.; Souissi, A.; Badri, S.; Ben Jannet, H.; Marrak, H.; Mokhtar, I.; Fenniche, S.: Cutaneous metastases from internal cancers. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2008; 17: 167-170. 8. Lookingbill, D.P.; Spangler, N.; Sexton, F.M.: Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma. A retrospective study of 7316 patients. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 19-26. 9. Frías, G.A.; Sagrario Hierro, O.; Miranda, G.: Metástasis cutáneas. Dermatología Rev Mex 2006; 50: 60-68. 10. Krathen, R.A.; Orengo, IF.; Rosen, T.: Cutaneous Metastasis: A Meta-Analysis of Data. South Med J 2003; 96: 164-167.
11. Gül, U.;Kiliç, A.;Gönül, M.;Külcü, Cakmak, S.;Erinçkan, C.: Spectrum of cutaneous metastases in 1287 cases of internal malignancies: a study from Turkey. Acta Derm Venereol 2007; 87: 160-162. 12. Zemelman, A.; Pyke, M.A.; Villani, M.E.; Sánchez, G.; Merola.; G.: Metástasis cutáneas de carcinoma mamario. Diferentes formas de presentación clínica. Arch Argent Dermatol 2010; 60: 17-21. 13. Martínez Casimiro, L.; Vilata Corell J.J.: Metástasis cutáneas de neoplasias internas. Med Cutan Iber Lat Am 2009; 37: 117-129. 14. Lehman, J.S.; Benacci, J.C. Cutaneous metastases of invasive ductal carcinoma of the breast to an infusaport site. Cutis 2008; 81: 223-226. 15. Lookingbill, D.P.; Spangler, N.; Helm, K.F.: Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: A retrospective study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 228-236. 16. Marini, M.A.; Wolansky, D.; Pacheco, E.S.: Carcinoma metastásico de mama en párpado. Factor de error diagnóstico. Rev Argent Dermatol 1990; 71: 86-91. 17. Azcune, R.; Spelta, M.G., Moya, J.; Lado Jurjo, M.L.; Fontana, M.I.; Barbarulo, A.M.; Gavazza, S.; Barrera, M.; Ortega, S.M.; Martínez, S.; Vanzulli, S.; Zeitlin, E.: Metástasis cutáneas de carcinomas internos, nuestra experiencia a propósito de 94 casos. Dermatol Argent 2009; 15: 117-124. 18. Requena, L.; Sangueza, M.; Sangueza, P.; Kutzner, H.: Pigmented mammary Paget disease and pigmented epidermotropic metastases from breast carcinoma. Am J Dermatopathol 2002; 24: 189-198. 19. Riahi, R.R.; Cohen, P.R.: Clinical manifestations of cutaneous metastases. a review with special emphasis on cutaneous metastases mimicking keratoacanthoma. Am J Clin Dermatol 2012; 13: 103-112. 20. Hussein, M.R.: Skin metastasis: a pathologist´s perspective. J Cutan Pathol 2010; 37: e1-20. 21. Luna, A.M.; Merino, M.E.; Alberdi, C.G.; Abba, M.C.; Segal-Eiras, A.; Croce, M.V.: MUC 1 positive cutaneous metastasis with transepidermal elimination from a breast carcinoma. Int Med Case Rep J 2013 7; 6: 81-84. 22. Cidon, E.U.: Cutaneous metastases in 42 patients with cancer. Indian J Dematol Venereol Leprol 2010; 76: 409-412.
Doctora A.M. Luna amaliamarialuna@gmail.com
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Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson A propósito de un caso Valeria Violini1, Marina Meneses2, Ariel Samper3 y Patricia Lima4
RESUMEN Los xantomas cutáneos son una expresión de depósito de lípidos en la piel; pueden ser normolipémicos o dislipémicos, producidos por un defecto genético primario o una alteración metabólica. Las manifestaciones cutáneas de las xantomatosis se presentan con diversas características. Presentamos una paciente joven, sin antecedentes patológicos previos, que consultó por la aparición repentina de lesiones xantomatosas cutáneas, en la cual se arribó al diagnóstico de xantomatosis eruptiva asociada a trastorno lipídico subyacente. El interés de nuestra presentación radica en que esta afección cutánea puede constituir la única manifestación de las alteraciones de las lipoproteínas, clasificadas dentro del grupo de las dislipidemias de Fredrickson y ser el punto de partida para su diagnóstico y tratamiento oportuno ya que generan un compromiso sistémico y riesgo de vida. Palabras clave: xantomatosis eruptiva, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia
ABSTRACT Eruptive xanthomatosis associated with Fredrickson type IV hyperlipoproteinemia. Case report Cutaneous xanthomas are an expression of lipid deposition on the skin. They can be normolipidemic or dyslipidemic and are caused by a primary genetic defect or a metabolic disorder. Cutaneous manifestations of xanthomatosis show various features. We report a young woman with no previous medical history who presented sudden onset of cutaneous xanthomatous lesions, and whose diagnosis showed eruptive xanthomatosis associated with an underlying lipid disorder. The interest of our presentation is that this cutaneous affectation may be the only manifestation of lipoproteins disorders, classified within the group of Fredrickson's dyslipidemias and also the starting point for an appropiate diagnosis and treatment because they generate a systemic commitment and life threatening. Key words: eruptive xanthomatosis, hypertriglyceridemia, hyperlipidemia
► CASO CLÍNICO Mujer de 33 años, sin antecedentes patológicos conocidos, con los siguientes antecedentes familiares: padre fa-
llecido (HTA, dislipidemia, ACV isquémico), sobrina de 9 años con hipercolesterolemia e hipotiroidismo. Consultó por la aparición repentina, en el transcurso de escasas semanas, de lesiones cutáneas muy pruriginosas
Residente de segundo año Jefe de residentes 3 Médico dermatólogo 4 Jefa de servicio. Anatomía patológica Servicio de Dermatología, Hospital Central de Mendoza. Alem 450, Mendoza, Mendoza, Argentina Los autores declaran no tener conflictos de interés 1 2
Recibido: 26-9-2014. Aceptado para publicación: 21-10-2014.
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 230-233
Valeria Violini y colaboradores dispersas. Refiere además aumento de 20 kg en los últimos meses y dificultad para bajar de peso con sensación de plenitud postprandial. Al examen físico se objetivó una paciente con sobrepeso, que presentaba pequeñas pápulas pardo-amarillentas, de aproximadamente 2-3 mm de diámetro, algunas con tendencia a confluir, localizadas principalmente en axilas, cuello, tronco, abdomen y codos (Figs. 1-2). Se realizaron los siguientes análisis de laboratorio, detectándose en los mismos una marcada hipertrigliceridemia con una hipercolesterolemia menor, por lo cual fue derivada al servicio de Endocrinología de nuestro hospital (Tabla I).
Se tomó además muestra de biopsia de una de las lesiones cutáneas, encontrándose en el examen histológico: epidermis adelgazada, en dermis reticular acúmulos de histiocitos de citoplasmas microvacuolados, e infiltrado inflamatorio perivascular linfocitario, con ocasionales leucocitos PMN y eosinófilos (Figs. 3-4). De esta manera arribamos al diagnóstico de xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson (Tabla II). Recibió tratamiento con fenobibrato 200 mg/día y ezetimibe 10 mg/día, con una rápida remisión de las lesiones (semanas), y actualmente se encuentra libre de las mismas, con un peso de 66 kg. En su última analítica se halló: colesterol total 196 mg/ dl, LDL pendiente, HDL 38 mg/dl, TG 313 mg/dl.
► COMENTARIOS Los xantomas cutáneos son una expresión de depósitos de lípidos en la piel, pueden ser normolipémicos o dislipémicos, producidos por un defecto genético primario o una alteración metabólica1. Desde el punto de vista clínico los xantomas pueden clasificarse en eruptivos, tuberoerupti-
Fig. 1: Se observan múltiples pápulas de 2-3 mm de diámetro, de consistencia dura, rosa-amarillentas, agrupadas en la zona de axila izquierda.
Fig. 2: En una imagen a mayor aumento se pueden apreciar las características de estas lesiones papulares, rosa- amarillentas, distribuidas en este caso en el área del abdomen.
Fig. 3: (H y E 10x) Epidermis adelgazada. En dermis reticular se aprecia acumulo de células e infiltrado inflamatorio perivascular. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 230-233
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► Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson
Tabla I: Hallazgos de laboratorio realizados en este paciente. Hemograna dentro de los parámetros normales
Colesterol total 780 mg/dl
Aspecto del suero: quiloso, lipémico, lactescente, uniforme
Bilirrubina: -directa 0.13 -Indirecta 0.60 -Total 0.73
Glucemia 0.98 g/l
LDL valor inferido por TG
GOT 8.87 UI/l
Orina completa normal
HbA1c 5.2 %
HDL 39 mg/dl
GPT 10.6 UI/ml
TG 2408 mg/dl
FAL 127 UI/ml
TSH 6.36
Anticuerpo anti TPO negativo
Lípidograma electroforético: banda ancha de lipoproteína prebeta (VLDL) y banda menor de lipoproteína beta (LDL)
Tabla II: Clasificación de Frederickson7. CLASIFICACIÓN DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS Tipo
Patogénesis
Laboratorio
Clínica Piel (tipos de xantoma)
Sistémico
Tipo I (deficiencia familiar LPL, hiperquilomicronemia familiar)
(a) Deficiencia de LPL (b) Producción de LPL anormal (c) Deficiencia de Apo C-II
Clearance reducido de quilomicrones. Elevados QM. Reducidos niveles de LDL y HDL Hipertrigliceridemia
Eruptivos
No incrementa riesgo coronario
Tipo II (hipercolesterolemia familiar o defecto familiar de Apo B-100)
(a) LDL receptor defectuoso (b) Reducida afinidad del receptor LDL (c) Degradaci{on acelerada del receptor de LDL debido a mutación PCSK9
Reducido Clearance de LDL. Aumento LDL. Hipercolesterolemia
Tendinosos, tuberoeruptivos, tuberosos, planos (xantelasma, áreas intertriginosas, interdigital)
Aterosclerosis de arterias periféricas y coronarias
Tipo III (disbetalipoproteinemia familiar, deficiencia de Apo E)
Alteración del clearance hepático remanente debido a la anormalidad de Apo-E; pacientes sólo expresan la isoforma Apo E-2 que interactúa pobremente con el receptor de Apo E
Elevados niveles de quilomicrón remanente y IDL. Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia
Tuberoeruptivo, tuberoso, plano (pliegue palmar) tendinosa
Aterosclerosis de arterias periféricas y coronarias
Tipo IV (hipertrigliceridemia endógena familiar)
Elevada producción de VLDL asociado con intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia
VLDL incrementada Hipertrigliceridemia
Eruptivos
Frecuentemente asociados con diabetes mellitus tipo II, obesidad y alcoholismo
Tipo V
Quilomicrones elevados y VLDL por causas desconocidas
LDL y HDL disminuídos Hipertrigliceridemia
Eruptivos
Diabetes mellitus
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Valeria Violini y colaboradores
Fig. 4: (H y E 40x) A mayor aumento se aprecia que el acumulo corresponde a histiocitos de citoplasmas microvacuolados, y el infiltrado perivascular está constituido por linfocitos, con ocasionales leucocitos PMN y eosinófilos.
muy baja densidad (VLDL) con niveles de colesterol normales o levemente elevados (>250 mg/dL) y valores de triglicéridos por encima de 1000 mg/dL, como es el caso de nuestra paciente. Pudiendo también detectarse valores elevados de glucemia, incluso diagnósticos de diabetes mellitus. Cabe resaltar que el diagnóstico definitivo de este tipo de dislipidemia se basa en el estudio genético del defecto enzimático responsable4. El tratamiento se basa en la modificación de la dieta y el uso de fármacos hipolipemiantes, utilizándose en el caso de las hipretrigliceridemias severas los fibratos o la niacina. Con estas medidas se produce una regresión sustancial de las lesiones dermatológicas simultánea al descenso de las lipoproteínas plasmáticas5. Quisiéramos destacar la importancia del médico dermatólogo en el diagnóstico temprano de una enfermedad sistémica con riesgo de complicaciones graves como pancreatitis aguda y enfermedad aterosclerótica (infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular) entre otros.
► BIBLIOGRAFÍA vos o tuberosos, tendinosos o planos. Entre los xantomas planos se incluyen el xantelasma palpebral, xantoma estriado palmar y xantomas intertriginosos. Existen fenotipos clínicos característicos asociados con deficiencias metabólicas específicas. Los xantomas eruptivos son pápulas múltiples, de 1 a 4 mm de diámetro, de color rojo amarillento que aparecen repentinamente y se disponen en grupos sobre las superficies de extensión de las extremidades y nalgas 2,3,6. En la hipertrigliceridemia familiar tipo IV, el hígado produce un exceso de VLDL. Los xantomas eruptivos no suelen ser su principal manifestación, y en la mayoría de los casos no genera signo-sintomatología alguna, detectándose casi siempre gracias a los estudios de cribado en busca de lípidos elevados en adultos. En los estudios de laboratorio se observa una elevación de lipoproteína de
1. Sacchi, A.; Olivares, L.; Leiro, V.: Xantomatosis y dislipoproteinemias. Dermatol Argent 2013; 19: 174-182. 2. Kala, J.; Mostow, E.N.: Eruptive xanthoma. N Engl J Med 2012. 366: 835. 3. Digby, M.; Belli, R.; McGraw, T.; Lee, A.: Eruptive xanthomas as a cutaneous manifestation of hypertriglyceridemia: a case report. J Clin Aesthet Dermatol 2011; 4: 44-46. 4. Schaefer, E.J.; Santos, R.D.: Xanthomatoses and Lipoprotein Disorders . En: Goldsmith, L.A.; Katz, S.I.; Gilchrest, B.A.; Paller, A.S.; Lefell, D.J.; Wolff, K.: Fitzpatrick. Dermatología en medicina general. 8° edición, págs.: 1600-1612. 5. Zak, A.; Zeman, M.; Slaby, A.; Vecka, M.: Xanthomas: clinical and pathophysiological relations. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2014; 158: 181-188. 6. Zaremba, J.; Zaczkiewicz, A.; Placek, W.: Eruptive xanthomas. Postepy Dermatol Alergol 2013; 30: 399-402. 7. Trent Massengale, W.; Nesbitt, L.: Xantomas. En: Bolognia, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P.: Dermatología. Elsevier España, Madrid, 2004, págs.: 1447-1454. Doctora V. Violini dermatologia.hcmza@gmail.com
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Pustulosis exantemática generalizada aguda secundaria a hidroxicloroquina María Laura Gubiani1, Eliana Bruno Gil2, María Pía Boldrini1, Marcela Ortiz3 y Beatriz Pinardi4
RESUMEN La pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA) es una erupción cutánea severa de escasa frecuencia, caracterizada por la aparición de pústulas estériles no foliculares sobre una base eritemato-edematosa, asociada a fiebre y neutrofilia. La hidroxicloroquina (HCQ), una droga antimalárica ampliamente utilizada en enfermedades dermatológicas, ha sido asociada como una causa poco frecuente de PEGA. Presentamos un paciente de sexo femenino de 20 años de edad, que desarrolló PEGA secundaria a la ingesta de hidroxicloroquina. Palabras clave: pustulosis exantemática generalizada aguda, hidroxicloroquina.
ABSTRACT Acute generalized exanthematous pustulosis secondary to hydroxychloroquine Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) is an uncommon severe skin rash characterized by the appearance of nonfollicular sterile pustules on an erythematous background, associated with fever and neutrophilia. It´s characterized by an acute onset and spontaneous resolution within 2 weeks. Hydroxychloroquine (HCQ), an antimalarial drug widely used in dermatological diseases, has been associated as a rare cause of PEGA. We present a 20 years old woman who developed AGEP secondary to HCQ. Key words: acute generalized exanthematous pustulosis, hydroxychloroquine.
► INTRODUCCIÓN El acrónimo PEGA fue introducido por Beylot y col en 1980, sin embargo, la primera descripción fue realizada por Baker y Ryan en 1968 como psoriasis pustulosa exantemática1,2. El término pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA) se utiliza para describir una reacción cutánea severa caracterizada por formación aguda de pústulas estériles no foliculares sobre una base eritemato-edema-
tosa con resolución espontánea dentro de las 2 semanas2,3. Su etiología se atribuye en más del 90% de los casos a drogas; sin embargo, también se han descripto otras causas como infecciones virales, hipersensibilidad al mercurio y picaduras de araña3,4. Generalmente, no existe compromiso de órganos internos y la enfermedad tiene un pronóstico favorable, aunque las infecciones secundarias pueden complicar el cuadro. La mortalidad reportada es del 5%5.
Médica especialista en Dermatología. Instructora docente Médica especialista en Dermatología 3 Médica concurrente 2º año 4 Médica especialista en dermatología. Profesora y Jefa de Servicio Servicio de Dermatología, Hospital San Roque. Bajada Pucará 1900, Córdoba, Argentina Conflictos de interés: no declarados 1 2
Recibido: 1-8-2014. Aceptado para publicación: 1-12-2014.
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María Laura Gubiani y colaboradores
► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 20 años de edad, con antecedentes personales patológicos de encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) con crisis convulsivas desde el año 2008, en tratamiento con pregabalina 75mg/12 hs, topiramato 50mg/12hs, clobazam 100mg/d y levetiracetam 1gr/12hs. En marzo de 2013, el servicio de reumatología diagnostica LES y le prescribe HCQ 200mg/día. Tres días posteriores al inicio de la droga consulta a nuestro servicio por presentar exantema pápulo-pustuloso generalizado, edema palmo-plantar y malestar general. Al examen físico presenta pápulas y pústulas diseminadas, no foliculares, menores a 0.5 mm de diámetro confluentes en cara, V de escote y tronco (Figs. 1 y 2). Estas lesiones asientan en base eritemato-edematosa acompañados de intenso prurito, sin afectación mucosa. En manos y pies se observa importante edema con formación de ampollas dolorosas al tacto. Además presenta fiebre (38°C) y adenopatías dolorosas submaxilares. Laboratorio: glóbulos blancos 8500 /mm3, neutrófilos 6885/mm3 (81%), eosinófilos 792/mm3 (11%), linfocitos 1275/mm3 (15% con 5% de linfocitos atípicos), eritrosedimentación 40 mm, GOT 67 U/l, GPT 76 U/l, GGT 79 U/l, LDH 342 U/l, FAL 385 U/l. Colagenograma: ANA+ 1/320, anti-Ro+, complementemia normal. Examen directo y cul-
Fig. 1. Exantema pápulo-pustuloso, sobre base eritematosa, en cara y V de escote.
tivo de pústula: sin desarrollo. Serologías: VHB, VHC, VEB, CMV, HIV no reactivos. Rx de tórax: no revela infiltrados patológicos. Estudio histopatológico: en epidermis micropústulas intraepidérmicas y subcórneas. En dermis papilar, leve infiltrado inflamatorio mono y polimorfonuclear de disposición perivascular (Figs. 3 y 4). Ante este cuadro se decide suspensión de HCQ, internación y monitoreo. Se inicia tratamiento con meprednisona 60 mg/d debido a la sospecha de una reagudización lúpica, gastroprotección y se indica continuar con medicación anticonvulsivante habitual. Debido a la evolución favorable, con descamación posterior a la semana y resolución total del cuadro a los 15 días de iniciado el tratamiento, se realiza disminución de la corticoterapia hasta suspensión total al mes de iniciado el tratamiento.
► DISCUSIÓN Las reacciones adversas a drogas comprometen frecuentemente la piel, afectándola en el 1-8% de los casos3. La presentación clínica de las erupciones cutáneas a drogas es muy variada, siendo de fundamental importancia reconocer e individualizar a cada entidad en particular, ya que el compromiso de órganos internos y el pronóstico del paciente difieren de acuerdo al tipo de reacción implicada5. La pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA) es una erupción cutánea súbita, cuya incidencia se estima en 1 a 5 millones de casos por año, con igual distribución según edad y sexo3. Su etiología es en primer lugar medicamentosa (90% de los casos), entre los que se destacan antibióticos (aminopenicilinas y macrólidos), anticonvulsivantes (carbamacepina), antifúngicos (nistatina y terbinafina), antihipertensivos (bloqueadores cálcicos), y antimaláricos (hidroxicloroquina) (Tabla 1)1,2,5. Un bajo porcentaje se atribuye a
Fig. 2. Pústulas no foliculares en tronco.
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► Pustulosis exantemática generalizada aguda secundaria a hidroxicloroquina
Fig. 3. Pústulas subcórneas e intraepidérmicas. En dermis, infiltrado inflamatorio mono y polimorfonuclear perivascular.
Fig. 4. Micropústulas subcórneas.
Tabla 1. Etiología de PEGA
Antibióticos
Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilina / ácido clavulánico, Clindamicina, Cotrimoxazol, Eritromicina, Metronidazol, Penicilina, Pristinamicina
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Agentes antifúngicos
Nistatina, Terbinafina
Agentes antimaláricos
Hidroxicloroquina
Antihipertensivos
Diltiazem
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infecciones virales (parvovirus B19, coxsackie B4 y A9, Epstein-Barr), hipersensibilidad al mercurio, picaduras de araña, suplementos dietarios, quimioterapia, ratioterapia y PUVA1,2,5. El intervalo entre la administración de la droga y el comienzo de la erupción varía desde pocas horas a días, inclusive hasta 3 semanas. Las reacciones tempranas representarían un fenómeno de sensibilización o de rellamada inducido por una reactivación de células T, mientras que las tardías se deberían a una sensibilización primaria1, 2. En el caso de nuestra paciente es de destacar la rápida aparición de la pustulosis a los tres días de iniciada la droga, lo que nos hace pensar en una sensibilización previa. A diferencia de nuestro caso, en la mayoría de los reportes, la erupción se presenta a la semana o a los 15 días de iniciada la droga. Aunque la fisiopatogenia de PEGA es incierta, se sugiere que se desencadena por un mecanismo de hipersensibilidad de tipo IV, donde luego de la ingesta de la droga las células presentadoras de antígenos estimulan linfocitos T CD 8 + y CD4 +, con producción de interleuquina 8 y posterior quimiotaxis de neutrófilos y formación de pústulas. Otra posible teoría sería la formación de antígeno-anticuerpo (reacción inmunológica de tipo III) que activan el complemento y producen quimiotaxis de neutrófilos1,2,6. Los criterios diagnósticos de PEGA incluyen: 1) numerosas pústulas no foliculares, menores a 5 mm, que asientan en base eritemato-edematosa, 2) fiebre mayor a 38ºC, 3) neutrofilia mayor a 7.000/mm3 con o sin eosinofilia, 4) imágenes histológicas con pústulas subcórneas o intraepidérmicas, 5) evolución aguda y resolución espontánea en menos de 15 días2,4,7. En el año 2001, Sidoroff y col8 establecen un sistema de puntuación para clasificar a PEGA como posible, probable y definitivo. Clínicamente las pústulas son no foliculares, comienzan en áreas intertriginosas o en la cara, con frecuencia sobre piel eritemato-edematosa. Las pústulas se resuelven espontáneamente en unos días (4 a 10) y son, en los casos típicos, seguidos de una descamación post-pustular. Con respecto a la histopatología es característico de PEGA, de acuerdo a este score, la espongiosis subcorneal y/o pústulas intraepidérmicas, con un marcado edema de dermis papilar (3 puntos). En el caso de nuestra paciente, la puntuación en la histología sería de 2 debido a la presencia de pústulas intraepidérmicas sin edema papilar. De acuerdo a este score nuestra paciente se define como un caso definitivo (Tabla 2). Los diagnósticos diferenciales principales a tener en cuenta en nuestro caso se incluyen en la Tabla 3. Además, se planteó una posible reactivación lúpica debido a que presentaba fiebre, rash cutáneo y adenopatías. Otros diagnósticos diferenciales a considerar son la pustulosis subcórnea y el síndrome de Sweet2,9,10. Los hallazgos histopatológicos típicos corresponden a pústulas espongiformes subcórneas y/o intraepidérmicas con marcado edema en dermis papilar e infiltrados perivasculares de neutrófilos y eosinófilos5,7,8.
María Laura Gubiani y colaboradores
Tabla 2. Score diagnóstico de PEGA MORFOLOGÍA -Pústulas: típicas -Eritema: típico -Distribución: típica -Descamación posterior: sí
2 2 2 1
CURSO -Compromiso mucoso: no -Comienzo agudo (≤ 10 d): sí
0 0
Resolución ≤ 15 d: sí
0
Fiebre ≥ 38ºC: no
1
Neutrófilos ≥7.000/mm3
0
Histología: pústulas subcórneas
2
Interpretación: ≤0: no PEGA; 1-4: posible; 5-7: probable, 8-12: definitivo
Con respecto al tratamiento, algunos autores coinciden en que la suspensión de la droga causante y el tratamiento sintomático serían suficientes debido al curso autolimitado. En algunos casos está descripto además el uso de corticoides tópicos y sistémicos, aunque sus beneficios no han sido demostrados2,7. Debido a que nuestra paciente presentaba LES, no se descartó inicialmente una reactivación lúpica, por lo que además de la suspensión de la HCQ se administró corticoides a altas dosis. A las 48 horas de iniciado el tratamiento la dermatosis remitió parcialmente y se comenzó la disminución gradual del corticoide hasta la suspensión al mes. Coincidiendo con la bibliografía, a los 15 día de iniciado el tratamiento la erupción desapareció. La HCQ es una droga antimalárica ampliamente utilizada en enfermedades dermatológicas y ha sido asociada como una causa poco frecuente de PEGA3. Consideramos fundamental conocer esta patología, debido a que a partir de las manifestaciones dermatológicas podemos detectar los signos extracutáneos y prevenir la posibilidad del compromiso sistémico.
Tabla 3. Principales diagnósticos diferenciales de PEGA. Características
PEGA
Psoriasis pustular
DRESS
NET y SSJ
Eritema multiforme
Sexo y edad (años)
sin predominio 8-65
>mujeres, 40-60
sin predominio
>mujeres, 46-63
sin predominio, adultos jóvenes
Clínica
pústulas estériles no foliculares
pustulosis generalizadas
rash morbiliforme eritematoso con edema de cara
desprendimiento epidérmico, Nicolsky (+)
lesiones en diana
Localización
cara y áreas intertriginosas
áreas intertriginosas y diseminación a extremidades y tronco
cara, parte superior de tronco y extremidades
tronco y cara
zona acral
Otras manifestaciones
fiebre, edema
fiebre, artralgias, mialgias, poliartritis, diarrea, nauseas
fiebre, linfadenopatías y compromiso multiorgánico
fiebre y mucositis
febrícula, erosiones mucosas
Laboratorio
neutrofilia
leucocitosis, VSG elevada
eosinofilia, linfocitos atípicos, hepatograma alterado
linfopenia, granulocitopenia
inespecíficos
Histopatología
pústulas subcórneas o intraepidérmicas
acantosis, paraqueratosis, pústulas subcorneas y/o intraepidermicas, microabscesos, papilomatosis
infiltrado llinfocítico perivascular en dermis papilar, con eosinófilos, linfocitos atípicos
necrosis y vacuolización de queratinocitos basales
necrosis de queratinocitos, ampollas intaepidérmicas
Etiología
fármacos
embarazo, fármacos, infecciones
anticonvulsivantes aromáticos, sulfonas
fármacos
virus herpes simple
Tratamiento
autoinvolutiva, esteroides
metotrexato, retinoides
esteroides
unidad de cuidados intensivos
¿esteroides?
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► Pustulosis exantemática generalizada aguda secundaria a hidroxicloroquina
► BIBLIOGRAFÍA 1. Scaglione, A.L.; Tellez, M.; Guglielmone, A.; Velázquez, C.M.; Dilsizian, V.: Pustulosis exantemática aguda generalizada asociada a Epstein Barr. A propósito de un caso. Rev Argent Dermatol 2008; 89: 220-224. 2. Speeckaert, M.M.; Speeckaert, R.; Lambert, J.; Brochez, L.: Acute generalized exanthematous pustulosis: an overview of the clinical, immunological and diagnostic concepts. Eur J Dermatol 2010; 20:425-433. 3. Paradisi, A.; Bugatti, L.; Sisto, T.; Filosa, G.; Amerio, P.L.; Capizzi, R.: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by hydroxychloroquine: three cases and a review of the literature. Clin Ther 2008; 30: 930-940. 4. Park, J.J.; Yun, S.J.; Lee, J.B.; Kim, S.J.; Won, Y.H.; Lee, S.C.: A case of hydroxychloroquine induce acute generalized exanthematous pustulosis confirmed by accidental oral provocation. Ann Dermatol 2010; 22: 102-105. 5. Halevy, S.; Kardaun, S.H.; Davidovici, B.; Wechsler, J.: The spectrum of histopathological features in acute generalized exanthematous pustulosis: a study of 102 cases. Br J Dermatol 2010; 163: 1245–1252.
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 234-238
6. Roujeau, J.C.: Clinical heterogeneity of drug hypersensitivity. Toxicology 2005; 209:123–129. 7. Hotz, C.; Valeyrie-Allanore, L.; Haddad, C.; Bouvresse, S.; Ortonne, M.; Duong, T.A.; Ingen-Housz-Oro, S.; Roujeau, J.C.; Wolkenstein, P.; Chosidow, O.: Systemic involvement of acute generalized exanthematous pustulosis: a retrospective study on 58 patients. Br J Dermatol 2013; 169:1223–1232. 8. Lateef, A.; Tan, K.; Lau, T. Acute generalized exanthematous pustulosis and toxic epidermal necrolysis induced by hydroxychloroquine. Clin Rheumatol 2009; 28: 1449–1452. 9. Sideroff, A.; Halevy, S.; Bavinck, J., N.; Vaillant, L.; Roujeau, J.C.: Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) -a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 2001; 28:113-119. 10. Husain, Z.; Reddy, Y.; Schwartz, R.: DRESS syndrome. Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol 2013; 68: 693. e1-14. 11. Guevara-Gutierrez, E.; Uribe-Jimenez, E.; Diaz-Canchola, M.; Tlacuilo-Parra, A. Acute generalized exanthematous pustulosis: report of 12 cases and literature review. Int J Dermatol 2009; 48: 253-258. Doctora M.L. Gubiani laugubiani@hotmail.com
Trabajos originales
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Dermatosis perforante adquirida Presentación de un caso David Arnaudin1, Evangelina Matamoros1, María Virginia Campoy1, Carola Díaz Leaño1, María Michelena2, Gabriela Arena2 y Ana María Chiavassa3
RESUMEN Las dermatosis perforantes (DP), o enfermedades por eliminación transepidérmica, son un grupo de enfermedades heterogéneas caracterizadas por una erupción pápulo nodular con extrusión de material dérmico alterado a través de la epidermis. Primariamente su clasificación se basó en la naturaleza del material eliminado y el tipo de perforación (transepidérmica o transfolicular) y se las denominó dermatosis perforantes clásicas, e incluía al elastoma perforante serpiginoso, la colagenosis perforante reactiva, la foliculitis perforante y la enfermedad de Kyrle. La etiopatogenia de la dermatosis perforante adquirida (DPA) es desconocida, presentando una fuerte asociación con traumatismos leves, insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus y, con menor frecuencia, con endocrinopatías, enfermedades infectocontagiosas y neoplasias, entre otras. En cuanto al tratamiento, la DPA es una dermatosis de difícil control, con gran tendencia a la recurrencia y cronicidad. Presentamos un caso de DPA, en un paciente masculino de 35 años de edad asociado a diabetes e insuficiencia renal crónica. Palabras claves: dermatosis perforantes, enfermedad de Kyrle, diabetes, insuficiencia renal terminal
ABSTRACT Acquired perforating dermatosis. A case report Perforating dermatoses (DP), or diseases by transepidermal elimination, are a group of heterogeneous diseases characterized by a papulo-nodular rash with extrusion of altered dermal material through the epidermis. Classification was based primarily on the nature of the material removed and the type of drilling (transepidermal or transfollicular) calling them classic perforating dermatosis, which included perforating serpiginous elastoma, reactive perforating collagenosis, perforating folliculitis, and Kyrle’s disease. Pathogenesis of acquired perforating dermatosis (APD) is unknown, presenting a strong association with minor injuries, chronic renal failure and diabetes mellitus and, less frequently, endocrine or infectious diseases and neoplasms, among others. Treatment is difficult, with great tendency to recurrence and chronicity. A 35-year-old male with DPA associated with diabetes and chronic kidney failure is reported. Key words: perforating dermatoses, Kyrle´s disease, diabetes, end renal stage disease
► INTRODUCCIÓN Las dermatosis perforantes (DP) incluyen una variedad de procesos dermatológicos, hereditarios o adquiridos, caracterizados por la presencia del fenómeno de eliminación transepidérmica de colágeno, tejido elástico o tejido conectivo necrótico1,2. Primariamente se las clasificó según la naturaleza del material eliminado y el tipo de perforación (transepidérmi-
ca o transfolicular) y se las denominó dermatosis perforantes clásicas incluyendo al elastoma perforante serpiginoso, la colagenosis perforante reactiva, la foliculitis perforante y la enfermedad de Kyrle1-4. En 1989, Rapini y col. propusieron el término dermatosis perforante adquirida (DPA) para referirse a las distintas dermatosis perforantes tradicionalmente clasificadas como clásicas, en el contexto de un paciente adulto, sin antecedentes familiares de dermatosis perforante, con
Médico concurrente Médica de planta 3 Médica Jefa del Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina 1 2
Recibido: 8-4-2014. Aceptado para publicación: 22-7-2014.
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► Dermatosis perforante adquirida
enfermedad sistémica, principalmente enfermedad renal y/o diabetes mellitus5. En la actualidad, muchos autores prefieren el uso de este término (DPA) para referirse a las dermatosis perforantes del adulto, dejando los términos colagenosis perforante reactiva y elastoma perforante serpiginoso para las formas hereditarias6-10.
► CASO CLÍNICO Hombre de 35 años de edad, derivado por el servicio de Clínica Médica por presentar una dermatosis pruriginosa generalizada de seis meses de evolución. Antecedentes clínicos: diabetes mellitus tipo I de 16 años de evolución, por inadecuado manejo metabólico presenta retinopatía diabética proliferativa y nefropatía diabética terminal en hemodiálisis trisemanal, de ocho meses de evolución; hipotiroidismo, secundario a tiroiditis de Hashimoto; enfermedad celíaca diagnosticada a los 30 años de edad. Antecedentes familiares: padre diabético tipo 1 en diálisis trisemanal. Examen físico: pápulo-tubérculos eritemato-parduzcos umbilicados con tapón queratósico central adherido, de 5 a 15 mm de diámetro, intensamente pruriginosos, predominantemente en tronco. Cicatrices atróficas hipo e hiperpigmentadas (Figs. 1 y 2). Alguna de estas lesiones presentaba signos de flogosis. A nivel de miembros superiores e inferiores, presentaba pápulas foliculares queratósicas que se agrupaban formando placas de trayecto lineal como expresión del fenómeno de Köebner. Estas lesiones habían aparecido 2 meses después de comenzar el tratamiento de diálisis. Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales: dermatosis perforante, prurigo nodular, queratoacantomas eruptivos. Estudios complementarios: laboratorio: hematocrito 23,8%, hemoglobina 7,9 g/dl, ferremia 24,2 mg/dl, ferritina 828 mg/dl, urea151 mg/dl, creatinina 4,7 mg/dl, glucemia 177mg%, GPT 25 UI/l, colesterol 112 mg/dl, hemoglobina glicosilada 9,3 mg/ml, valores de calcio, fósforo y ácido úrico dentro de parámetros normales; serología para VIH, VHB,VHC y VDRL: no reactivos. Informe histopatológico de pápula de tronco (Protocolo: 3214): Epidermis con ligera acantosis y, en dermis, un denso infiltrado inflamatorio mixto, perforación a nivel de pared folicular con pérdida del límite dermo-epidérmico a ese nivel. Con técnica de orceína se evidenciaban fibras elásticas fragmentadas dispuestas perpendicularmente a la superficie cutánea (Fig. 3) y a mayor aumento se observaba su migración a través de la epidermis (Fig.4). Diagnóstico: dermatosis perforante adquirida. Tratamiento: emolientes asociados a clobetasol 0,05 %, hidroxicina 75 mg/día, allopurinol 100 mg diarios vía oral. Evolución: al cabo de 2 meses de instaurado el tratamiento, se obtuvo resolución de algunas lesiones quedando máculas secuelares hiperpigmentadas. No se observó la aparición de nuevas lesiones (Fig.5). El prurito se redujo de intenso a moderado y se logro restaurar el descanso nocturno. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 239-243
Fig. 1: Pápulo-tubérculos eritemato- parduzcos umbilicados en tronco.
Fig. 2: Tubérculo eritemato- parduzco umbilicado con tapón queratósico central adherido, de 15 mm de diámetro.
► COMENTARIO Las dermatosis perforantes (DP), o enfermedades por eliminación transepidérmica, son un grupo de enfermedades heterogéneas caracterizadas por una erupción pápulo-nodular con extrusión de material dérmico alterado a través de la epidermis1,2. Son patologías de distribución mundial. Su incidencia es similar en ambos géneros y no presenta predilección por una etnia en particular11. Para explicar la fisiopatogenia de las dermatosis perforantes, Mehregan propuso en 1968 el mecanismo de eliminación transepidérmica de tejido conectivo, según el cual un estímulo todavía desconocido, probablemente traumático, provocaría una respuesta inflamatoria celular, induciendo una hiperplasia seudoepiteliomatosa reaccio-
David Arnaudin y colaboradores
Fig. 3: HE 10 y 40 X.
nal del epitelio, rodeando el tejido conectivo “anormal” como si se tratara de un cuerpo extraño, con posterior formación de verdaderos abscesos intraepidérmicos y conductos transepidérmicos12-14. Las sustancias se eliminarían con la maduración de los queratinocitos a partir de la capa basal8, 15, 16. Actualmente se considera que en las DP, la fibronectina se une al colágeno tipo IV y a los queratinocitos, induciendo la proliferación epitelial y la perforación por el tejido conectivo15. Si bien las enfermedades sistémicas que más se asocian a dermatosis perforante adquirida (DPA) son la insuficiencia renal crónica y la diabetes mellitus, se ha descripto la asociación con otras enfermedades como hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, neurodermatitis, SIDA, fibrosis pulmonar, dermatitis atópica, infección por citomegalovirus, mucormicosis cutánea, síndrome de Treacher Collins, púrpura de Schonlein- Henoch, enfermedad de Mikulicz y reacción adversa a medicamentos. Sin embargo, muchas de estas enfermedades se presentaron asociadas además a diabetes o a falla renal17-20. En raras ocasiones, la DPA se ha visto asociada a neoplasias. Se han reportado casos de linfoma, carcinoma hepatocelular, cáncer de próstata, colon, carcinoma periampular, metástasis hepáticas de tumor primario desconocido y carcinoma papilar de tiroides21. Se ha postulado también que el trauma superficial que genera el rascado secundario al prurito es el punto de inicio para los cambios histopatológicos; sin embargo,
no existe una explicación concluyente acerca de por qué algunas personas con una enfermedad sistémica particular desarrollan DPA y otras no8. El hecho de que medidas terapéuticas orientadas a suprimir o mejorar el prurito conducen a una mejoría clínica de las lesiones e incluso su desaparición, avalan esa teoría22. Clínicamente se presenta con pápulas o nódulos crateriformes o umbilicados, color piel normal, hiperpigmentadas o eritematosas, a nivel folicular o extra folicular, de 2 a 10 mm de diámetro, con tapón queratósico central6. El número de elementos es variable y en ocasiones se disponen en forma lineal mostrando fenómeno isomórfico de Köebner (31 %) 3. La localización más frecuente es la superficie extensora de miembros superiores e inferiores particularmente alrededor de rodillas y codos, glúteos y tronco. Mayormente el compromiso es generalizado3,11. Es rara la afectación facial, de cuero cabelludo o mucosa y no se ha descripto en palmas y plantas8. El síntoma predominante es el prurito en casi todos los casos (70 % moderado a severo)15. La evolución es crónica, las lesiones tienden a regresar en pocos meses dejando una cicatriz hipo o hiperpigmentada residual5, 6, 8. Los hallazgos histopatológicos son similares en cualquiera de las variantes de dermatosis perforante clásicas, pudiéndose encontrar cuatro tipos de patrones3,23: 1. Invaginación epidérmica con tapón de queratina con paraqueratosis, restos celulares y de neutrófilos que semejan la enfermedad de Kyrle. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 239-243
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► Dermatosis perforante adquirida
Fig. 4: Orceína 10 y 40 X.
Fig. 5: resolución de algunas lesiones quedando máculas secuelares hiperpigmentadas
2. Invaginación epidérmica en forma de copa con tapón de queratina, restos celulares y de neutrófilos, fibras de colágeno con orientación vertical en la base de la lesión con tricrómico de Masson positivo, que semeja una colagenosis perforante reactiva. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 239-243
3. Destrucción folicular con queratina y restos celulares, infiltrado inflamatorio mononuclear o mixto perifolicular, consistente con foliculitis perforante. 4. Finalmente pueden aparecer invaginaciones epidérmicas en forma de copa con restos celulares y fibras elásticas degeneradas en la dermis que son más evidentes con la tinción de Verhoeff van Gieson, similar a la elastosis perforante. El diagnóstico diferencial se debe realizar con el resto de las dermatosis perforantes clásicas, queratoacantomas eruptivos, enfermedad de Darier, desórdenes foliculares como la queratosis pilar, eritema indurado, sarcoidosis, infecciones fúngicas profundas, sarcoma de Kaposi, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, como así también con picaduras de insectos y foliculitis, entre otros24. En el contexto del diagnóstico diferencial se debe incluir patologías relacionadas al prurito urémico como liquen plano, prurigo nodular, porfiria, pseudoporfiria, calcifilaxia y dermatosis bullosa por Ig A2,17,18,23. Debido a la falta de conocimiento exacto de los mecanismos patogénicos implicados en su aparición, el tratamiento de la DPA sigue siendo empírico10, dificultoso y poco satisfactorio y está dirigido a disminuir el prurito y mejorar las condiciones de la enfermedad de base8. Diversas opciones terapéuticas han sido propuestas con resultados variables incluyendo antihistamínicos, corticoides tópicos, sistémicos e intralesionales, fototerapia, retinoides tópicos y sistémicos, alopurinol, metotrexato y antibióticos como rifampicina y tetraciclinas6, 14. La combinación de acitretin 25 mg/ día vía oral con tazaroteno gel tópico 0,1 % ha sido probado con resultados variables.
David Arnaudin y colaboradores La fototerapia con UVB de banda ancha es una opción terapéutica en el control del prurito en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico24. Se reportaron disminución de prurito y aplanamiento de lesiones papulares con el uso de doxiciclina 100 mg/día durante 28 días6, 24. Varias publicaciones recientes comunican resultados satisfactorios con alopurinol por vía oral en dosis de 100 mg diarios tanto en pacientes diabéticos como con insuficiencia renal crónica con niveles de ácido úrico normales o elevados8, 10. Se han descripto también, aunque en una minoría de casos, remisiones luego de trasplante renal, de la finalización de la diálisis y en forma espontánea. Se recomienda evitar traumatismos, utilizar ropa de algodón y fotoprotección solar10.
► CONCLUSIÓN La DPA es una enfermedad cutánea poco frecuente, considerada en la actualidad, una de las cinco dermatosis perforantes clásicas. Su etiopatogenia no está aclarada totalmente, aunque se cree que el prurito, el trauma superficial y la microangiopatía a nivel dérmico serían los factores desencadenantes principales. Su fuerte asociación a enfermedad renal como así también a diabetes mellitus debe orientarnos en la sospecha diagnóstica de DPA. Tiende a la cronicidad, y su tratamiento no siempre es satisfactorio. Se han descripto múltiples opciones terapéuticas, entre ellas antihistamínicos, corticoides tópicos y sistémicos, retinoides tópicos y sistémicos, crioterapia, fototerapia, alopurinol, tetraciclinas. En nuestro paciente, la asociación de diabetes mellitus con insuficiencia renal crónica terminal, hipotiroidismo, enfermedad celíaca, aparición de las lesiones cutáneas dos meses después del inicio de hemodiálisis y la ausencia de antecedentes familiares de dermatosis perforantes, orientaron el diagnóstico. El uso de alopurinol asociado a antihistamínicos sistémicos, emolientes y corticoides tópicos fue efectivo en la disminución del prurito y en la mejoría clínica de las lesiones y, si bien no se logró desaparición completa de las mismas, tampoco se observó aparición de nuevas lesiones en los 6 meses posteriores a la instauración del tratamiento.
► BIBLIOGRAFÍA 1. Santamaria González, V.; Cervantes Acevedo, A.M.; Barrios Ganem, E.: Dermatosis con eliminación transepidérmica clásicas. Artículo de revisión. Rev Cent Dermatol Pascua 2002; 11: 40-47. 2. Kluger, N.; Guillot, B.: Dermatosis por eliminación transepidérmica (dermatosis perforantes). Revista EMC 2009; 43 (4): 1-12. 3. Arredondo, M.I.; Lodoño, A.; Restrepo, R.: Enfermedades con eliminación transepidérmica. Rev Asoc Col Dermatol 2008; 16: 185-195.
4. Lebwohl, M.: Elastosis perforans serpiginosa and reactive perforating collagenosis. En: Freedberg, I.; Eisen, A.; Wolf, K.: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6º Edición; Mc Graw-Hill; 2005; págs.: 1041-1045. 5. Rappini, R.P.; Herbert, A.A.; Druker, C.R.: Acquired perforating dermatosis. Evidence for combined transepidermal elimination of both collagen and elastic fibers. Arch Dermatol 1989; 125: 10741078. 6. Castellanos Posse, M.L.; Nocito, M.J.; Marchesi, C.; Garutti, R.A.; Carmona Cuello, L.; Lustia, M.; Carabajal, G.; Mazzini, M.A.: Dermatosis perforantes: presentación de 8 casos. Med Cutan Iber Lat Am 2012; 40:147-153. 7. Gómez, M.L.; Busso, S.P.; Santoro, G.; García, S.; Cabrera, H.N.: Dermatosis perforantes en pacientes con insuficiencia renal crónica durante el tratamiento hemodialítico. Dermatol Argent 1996; 2: 129-136. 8. Arias, M.; La Forgia, M.; Bounsante, M.E.; Portaluppi, M.; Kien, M.C, Pellerano, G.: Dermatosis perforante adquirida en pacientes con insuficiencia renal crónica. Comunicación de tres casos y revisión de la literatura. Dermatol Argent 2007; 13: 184-189. 9. Cuchía, H.J.; Salamanca, A.P.; Peñaranda, E.: Dermatosis perforante adquirida: tratamiento con alopurinol. Rev Asoc Col Dermatol 2009; 17: 134-137. 10. García Salces, I.; Grasa, M.P.; Parapeto, F.J.: Dermatosis perforante adquirida por un paciente diabético. Piel 2008; 23: 341-343. 11. Saray, Y.; Seckin, D.; Bilezikci, B.: Acquired perforating dermatosis: clinicopathological features in twenty two cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 679-688. 12. Mehregan, A.H.; Coskey, R.J.: Perforating folliculitis. Arch Dermatol 1968; 97: 394-399. 13. Navarrete Franco, G.; Domínguez, M.A.; Cardona Hernández, M.A.: Enfermedad de Kyrle. Rev Cent Dermatol Pascua 2011; 20: 63-68. 14. Ortiz Ávalos, M.; Navarrete Franco, G.: Dermatosis perforantes reactivas en el centro dermatológico Dr Ladislao de la Pascua en 55 años. Dermatol Rev Mex 2013; 57: 111-117. 15. Rodríguez Patiño, G.; Mercadillo Pérez, P.: Dermatosis perforantes. Características clinicopatológicas en México. Rev Med Hosp Gen Mex 2009; 72: 20-25. 16. Fujimoto, E.; Kobayashi, T.; Fujimoto, N.; Akiyama, M.; Tajima, S.; Nagai, R.: AGE-Modified collagens I and III induce keratinocyte Terminal differentiation through AGE receptor CD 36: epidermaldermal interaction in acquired perforating dermatosis. J Invest Dermatol 2010; 130: 405-414. 17. Cárdenas, C.; Bello, C.; Uribe, P.; Romero, W.; González, S.: Colagenosis perforante reactiva adquirida. Caso clínico. Rev Med Chile 2010; 138: 1281-1284. 18. Karpouzis, A.; Giatromanolaki, A.; Sivridis, E.; Kouslouki, C.: Acquired reactive perforating collagenosis: current status. J Dermatol 2010; 37: 585-592. 19. Marrero, M.D.; Nagore, E.; Castejon, P.; Ñiguez, J.A.: Colagenosis perforante reactiva adquirida. Dos casos en pacientes diabéticos. Actas Dermosifiliogr 2001; 92: 589-593. 20. Calista, D.; Morri, M.: Acquired reactive perforating collagenosis induced by indinavir in 2 patients with HIV disease. Eur J Dermatol 2008; 18: 84-85. 21. Luna, P.C.; Nocito, M.J.; Etcheverry, M.M.; Cañadas, N.; Lustia, M.; Mazzini, M.A.; Carabajal, G.: Dermatosis perforante adquirida en un paciente sin insuficiencia renal crónica ni diabetes. Dermatol Argent 2006; 12: 326-327. 22. Hong, S.B.; Park, J.H.; Ihm, C.G.; Kim, N.: Acquired perforating dermatosis in patients with chronic renal failure and diabetes mellitus. J Korean Med 2004; 19: 283-284. 23. Korula, A.; Thomas, M.; Noroha, J.: Acquired perforating dermatosis: an innocuous lession with possibly ominous implications. Cutis 2010; 86: 242-244. 24. Lynde, C.B.; Pratt, M.D.: Acquired perforating dermatosis: association with diabetes and renal failure. CMAJ 2009; 10: 615-616.
Doctor D. I. Arnaudin davidmallid@hotmail.com
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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico
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Lesión ulcerada en nariz Leandra Piana1, Diana P. Rodríguez1, Ramón Fernández Bussy (h)2, Marina Rodríguez2, Mario Gorosito3 y Ramón A. Fernández Bussy4
► CASO CLÍNICO Paciente masculino de 37 años, trabajador rural, ex tabaquista, etilista de jerarquía (240g/día) que cursó internación por síndrome de impregnación y hemorragia digestiva alta, donde se realizó diagnóstico de HIV, hepatitis B y cirrosis Child B. Al examen físico se observó una lesión única, ulcerada, cubierta con costra, de 1,5cm de diámetro, con bordes definidos, asintomática, localizada en cara lateral de nariz de 6 meses de evolución (Fig. 1). Resto del examen físico sin lesiones. Laboratorio: Hto 25,3%, Hb 8,8 g%, GB 3370/mm3, plaquetas 149000/mm3, GOT 88 U/I, GPT 111 U/I, GGT 436 U/I, CD4 21/mm3. Cultivo micológico y para micobacterias: negativos. Biopsia: Fragmento cutáneo ulcerado que en dermis muestra células ahusadas atípicas con mitosis conformando hendiduras con eritrocitos extravasados y hemosiderina (Fig. 2). Su diagnóstico es…
Fig. 2: (HE 20X) Proliferación de células ahusadas con hendiduras y extravasación hemática.
Fig. 1: Lesión ulcerada cubierta por costras en región lateral nariz.
Alumno de la Carrera Universitaria de Especialista en Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario Medico Dermatólogo del Servicio de Dermatología Hospital Provincial del Centenario, Rosario. 3 Médico Anatomopatólogo del Servicio de Dermatología Hospital Provincial del Centenario, Rosario. 4 Prof. Titular y Jefe de Servicio de Dermatología Hospital Centenario de Rosario. Cátedra de Dermatología. Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina Conflictos de interés: no declarados 1 2
Recibido: 26-9-2014. Aceptado para publicación: 10-12-2014.
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Leandra Piana y colaboradores
► DIAGNÓSTICO Sarcoma de Kaposi ulcerado asociado a HIV
► COMENTARIOS El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia de células endoteliales que fue descrita por primera vez en 1872. Se describen cuatro tipos: •clásico o esporádico •endémico o africano •iatrogénico •epidémico o asociado a SIDA En todas las variantes interviene el herpes virus 8 (HVH8) pero no es el único factor necesario para desarrollar la enfermedad, ya que otros factores como la predisposición genética, los factores ambientales y la inmunosupresión tendrían un rol importante1. El SK asociado a HIV se manifiesta generalmente como múltiples lesiones cutáneas y mucosas, con predilección por la región cefálica (párpados, nariz y orejas) y la mucosa oral, siendo esta última la manifestación inicial en un 15% 2,3,4, con posterior diseminación a otras regiones cutáneas e , incluso, a órganos internos 8. Clínicamente se inician como máculas eritemato-violáceas que evolucionan con el tiempo a los estadios de placa y nódulo. Estos últimos pueden ulcerarse y sangrar. Las lesiones son generalmente asintomáticas. La confirmación del diagnostico de SK es histológico. La anatomía patológica no varía entre sus diferentes formas clínicas, pero sí en sus distintos estadios evolutivos. Se distinguen tres hallazgos característicos: angiogénesis, inflamación y proliferación 4,5,9. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con angiomatosis bacilar, angiosarcoma y hemangioma. Las formas nodulares de SK deben diferenciarse también de esporotricosis e infecciones por micobacterias atípicas3. En este caso en particular los diagnósticos diferenciales que se plantearon fueron con epitelioma basocelular ulcerado e histoplasmosis, debido a los antecedentes del paciente. En el tratamiento del SK asociado a HIV es imprescindible el tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA), ya que previene la aparición de nuevas lesiones y favorece la regresión parcial o completa de lesiones preexistentes 3. Los tratamientos locales están indicados en casos de enfermedad en estadios iniciales. Son tratamientos fáciles de realizar y seguros, aunque las recurrencias son frecuentes. Entre las opciones de tratamientos locales se encuentran los tópicos (alitretinoína, vinblastina intralesional, imiquimod 5%) y los no farmacológicos como cirugía, radioterapia, láser y crioterapia 2-6. Motivaron esta publicación la inusual presentación de SK como lesión única en un paciente con diagnóstico reciente de HIV, sin aparición de otras lesiones en el transcurso de 6 meses.
► BIBLIOGRAFÍA 1. La Ferla, L.; Pinzone, M.R.; Nunnari, G.; Martellotta, F.; Lleshi, A.; Tirelli, U.; De Paoli, P.; Berretta, M.; Cacopardo, B.: Kaposi’ s sarcoma in HIV-positive patients: the state of art in the HAART-era. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17: 2354-2365. 2. Régnier-Rosencher, E.; Guillot, B.; Dupin, N.: Treatments for classic Kaposi sarcoma: a systematic review of the literature. J Am Acad Dermatol 2013; 68: 313-331. 3. Hernández-Ruiz E García-Herrera A Ferrando J. Sarcoma de Kaposi. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40: 39-48. ´ 4. Busi, M.; Altieri, E.; Ciorba, A.; Aimoni, C.: Auricular involvement of a multifocal non-AIDS Kaposi’s sarcoma: a case report. Acta Otorhinolaryngol Ital 2014; 34: 146-149. 5. López, L.; Corte, Casarreal, L.A.; Navarrete Franco, G.: Sarcoma de Kaposi en paciente VIH. Presentación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua 2007; 16: 96-99. 6. Echeverría-García,, B.; Sanmartín, O.; Guillén, C.: Remisión clínica de sarcoma de Kaposi clásico con imiquimod tópico al 5%. Actas Dermosifiliogr 2010; 101:181-182. 7. Sullivan, RJ.; Pantanowitz, L.; Casper, C.; Stebbing, J.; Dezube, BJ. HIV/AIDS: epidemiology, pathophysiology, and treatment of Kaposi sarcoma-associated herpesvirus disease: Kaposi sarcoma, primary effusion lymphoma, and multicentric Castleman disease. Clin Infect Dis 2008; 47: 1209-1215. 8. Rodríguez Peralto ,J.L.; Saiz, A.; Rosales Trujillo, B.: Sarcoma de Kaposi. En: Herrera Ceballos, E.; Moreno Carazo, A.; Requena, L.; Caballero, L.; Rodríguez Peralto, J.L.: Dermatopatología: Correlación clínico-patológica. 1º Ed.; Grupo Menarini; Barcelona; 2007; Cap. 135; págs.: 562-566. 9. Buonaguro F.M, Tomesello M.L, Buonaguro L, Satriano R.A.; Ruocco, E.; Castello, G.; Ruocco, V.: Kaposi´s sarcoma: aetiopathogenesis, histology and clinical features. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003, 17: 138-154. Dr. R. Fernández Bussy ramonfbussy@hotmail.com
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Forum de residentes
Coordinador: Dr. Matías Maskin
Leishmaniasis tegumentaria María Marta Rossi, Vanina Lombardi y Ana Itatí Minvielle 1. En relación a la leishmaniasis, marque la opción INCORRECTA: a. Es una zoonosis adquirida por el hombre a través de la picadura de un insecto. b. Tiene una distribución mundial, en zonas de clima tropical y subtropical. c. Se estima que cada año se producen 50.000 casos nuevos. d. En los países de América, afecta tanto a hombres como mujeres por igual, sin predominio de raza ni edad. e. En los últimos años, la deforestación y el turismo han provocado un aumento en el número de casos nuevos de leishmaniasis. 2. Con respecto a las presentaciones clínicas de la leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo, marque verdadero (V) o falso (F): a. La Leishmanisis cutánea primaria (LCP) corresponde al chancro de inoculación y puede aparecer hasta 6 meses luego del contacto con el vector. b. Una úlcera indolora de bordes sobreelevados con trayectos de linfangitis en la periferia es frecuente en la LCP. c. En la LCP, las lesiones curan a las 6 semanas de forma espontánea con cicatriz hipertófica. d. La persistencia por más de 6 meses de LCP se define como leishmaniasis cutánea crónica (LCC). e. La leishmaniasis lupoide corresponde a una forma de recaída de la LCP. 3. En cuanto a la leishmaniasis mucocutánea (LMC) y otras variedades de leishmaniasis, marque la opción correcta: a. La LMC suele presentarse semanas después de cicatrizada la lesión cutánea primaria en el 60% de los pacientes. b. No se han relacionados factores de riego para el desarrollo de la forma mucocutánea. c. Por orden de frecuencia, en la LMC, se afecta la mucosa nasal, seguida de la mucosa faríngea y laríngea. d. La cruz de espundia es un signo presente en la leishmaniasis mexicana. e. El ¨botón de oriente¨ corresponde a la forma cutánea de Centroamérica. 4. Con respecto a la etiopatogenia, marque V o F, según corresponda: a. Los amastigotes son a la forma flagelada de la L y se ubican en el intestino del vector. b. En la Argentina, L. Braziliensis puede generar tanto enfermedad cutánea como mucocutánea. c. El vector implicado es un flebótomo y se caracteriza por tener actividad crepuscular y nocturna. d. Las primeras células del huésped en fagocitar a la Leishmania son las células dendríticas de la dermis. e. Una respuesta inmunológica con predominio Th2 es fundamental para controlar la enfermedad. 5. En cuanto al diagnóstico, marque la opción correcta: a. El cultivo de las lesiones detecta amastigotes con una alta sensibilidad y especificidad. b. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite identificar la especie de la Leishmania. c. En la histología la presencia de granulomas se relaciona con el número de parásitos infectantes. d. Una prueba cutánea positiva de leishmanina confirma infección aguda e. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) tiene reacciones cruzadas con leptospirosis. 6. En relación a los diagnósticos diferenciales, marque la opción incorrecta: a. Las infecciones por micobacterias atípicas, esporotricosis y el carcinoma espinocelular son diagnósticos diferenciales de la Leishmaniasis cutánea.
Médicos residentes. Servicio de Dermatología CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas)
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María Marta Rossi y colaboradores b. c. d. e.
La paraccocidiomicosis se presenta con estomatitis moriforme y labios trombiformes. La tuberculosis (TBC) orificial, al igual que la LMC, no afecta lengua ni mucosa yugal. La mucormicosis, histoplasmosis diseminada y aspergilosis deberán diferenciarse de la LMC. La presencia de una placa eritematoedematosa con rápido crecimiento en dorso de nariz mas síntomas generales deberá hacer sospechar de un linfoma de células Natural Killer (NK).
7. Con respecto al tratamiento de la leishmaniasis indique V o F: a. La LMC es una de las formas que presenta menor respuesta al tratamiento. b. Según la OMS, las drogas de primera línea son los antimoniales pentavalentes y las drogas de segunda línea son anfotericina B y pentamidina. c. El antimoniato de meglumina inhibe la síntesis del ADN del parásito. d. El antimoniato de meglumina se puede utilizar por vía oral, IM o IV por 7-10 días, con una tasa de respuesta del 100%. e. Los efectos secundarios graves del antimoniato de meglumina están relacionados a la cardiotoxicidad y la nefrotoxicidad. 8. Con respecto a otros tratamientos descriptos, indique la respuesta incorrecta: a. La pentamidina interfiere con la síntesis del ADN de la Leishmania, altera la morfología del cinetoplasto, y promueve la fragmentación de la membrana mitocondrial del amastigote. b. La tasa de curación de la pentamidina es similar a la de los antimoniales pentavalentes. c. Dentro de los efectos adversos severos de la pentamidina se encuentran la hipoglucemia y la hiperglucemia. d. La anfotericina B presenta una gran tasa de fracaso terapéutico con mínimos efectos adversos. e. La miltefosina es una droga en investigación que muestra una tasa de respuesta de hasta el 95%.
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Forum de residentes
► Leishmaniasis tegumentaria
► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: c). La leishmaniasis es una zoonosis endémica de áreas tropicales y subtropicales, con diferentes características clínicas, pero todas resultantes de la infección por un protozoo flagelado del género Leishmania, adquirida mediante la picadura de un insecto flebótomo. A finales del siglo XIX y de manera independiente Cunningham, Borovsky, Leishman, Donovan, Wright, Lindenberg y Vianna identificaron al parásito causante de la leishmaniasis, siendo Ronald Ross quien le dio el nombre genérico de Leishmania. El parásito fue aislado en niños que padecían anemia secundaria a esplenomegalia en 1904. Ocho años después, el médico brasilero Carini logró aislar Leishmania en las lesiones mucosas de pacientes con leishmaniasis y en 1940 se demostró la transmisión de la enfermedad por los flebótomos (dípteros nematóceros de la familia Psychodidae conocidos como moscas de arena). Durante los años siguientes se han esclarecido las características clínicas y la distribución geográfica de la enfermedad. La leishmaniasis tiene una distribución mundial y es endémica en alrededor de 90 países localizados en el sur de Europa, América Central, Sudamérica, África, Medio Oriente y Asia. En Argentina la enfermedad se presenta en Salta, Jujuy, Tucumán, Chaco, Formosa, Santiago del Estero, Corrientes, Misiones y se extiende a los países limítrofes a dichas provincias como Bolivia, Brasil y Paraguay. Se cree que alrededor de 350 millones de personas se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad, con una incidencia estimada de 2 millones de casos nuevos al año, con predominio de la forma cutánea por sobre la visceral. Antiguamente, la LC de los países americanos era una enfermedad predominantemente ocupacional, relacionada con la recolección de caucho, operaciones militares, agricultura y construcción de carreteras entre otras; siendo más frecuente en el sexo masculino entre los 20 a 40 años. En la actualidad, la deforestación, el desplazamiento poblacional por cuestiones comerciales y/o recreativas sumado al cambio climático han producido un aumento de los casos nuevos como también una nueva forma de transmisión, la peridoméstica, periurbana e incluso urbana. Este hecho genera afectación tanto de mujeres como hombres, sin predominio de edad ni género. Una excepción es la leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo, que se presenta con mayor frecuencia en los niños, entre los 5 y 10 años de edad. 2. Respuesta correcta: a) V b) V c) F d) F e) V. Tradicionalmente se ha separado a la leishmaniasis en 2 grupos, de acuerdo a la región geográfica en donde se contrajo la infección: leishmaniasis del “Viejo Mundo” y del “Nuevo Mundo”. A su vez, clínicamente se dividen en leishmaniasis visceral y tegumentaria o cutánea. Cada una causada por diferentes especies del parásito propias de cada región. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 246-253
En relación a las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis cutánea se encuentran la variante Tegumentaria Americana o cutánea del nuevo mundo y leishmaniasis cutánea del viejo mundo. A su vez la leishmaniasis tegumentaria Americana incluye a una forma subclínica, a la leishmaniasis cutánea primaria (LCP), la leishmaniasis cutánea crónica (LCC), la lupoide y a la mucocutánea. La forma subclínica son aquellas personas residentes de zonas endémicas, sin lesiones clínicas pero con reacción de Montenegro positiva. La cutánea primaria (LCP), suele aparecer de 2 semanas a 6 meses después del contacto con el vector. Corresponde al chancro de inoculación y suele aparecer en zonas descubiertas como las extremidades. Comienza con una pápula eritematosa pequeña que evoluciona a una pápulo-pústula tipo forunculoide, cubierta por una escamocostra central adherente que luego se desprende dando una úlcera. Esta suele ser única, indolora, redondeada, con fondo eritematoso o sanioso por impetiginización, con bordes sobreelevados y rojizos, dando un aspecto de “marco de retrato antiguo”. Este marco se hace irregular al emerger de la lesión formaciones satélites constituidas por sectores de linfangitis, que es constante y característica. En ocasiones, pueden coexistir varias lesiones, presentar fondo vegetante y/o configuración esporotricoide. Transcurridos aproximadamente 90 días, estas lesiones resuelven espontáneamente, dejando una cicatriz levemente hipocrómica, atrófica, de superficie sedosa y con un ligero brillo. Sin embargo, estas lesiones pueden no resolverse más allá de los dos años de aparecida la lesión inicial, dando origen a la forma leishmaniasis cutánea crónica. Otra forma es la leishmaniasis lupoide, símil lupus vulgar. Esta última, constituye una forma de recaída de una LCP tratada correctamente. Se caracteriza por presentar una cicatriz que progresa por la periferia con gran destrucción local que genera desfiguración. Las lesiones son indoloras (al menos que se sobre-infecten), pueden picar y generalmente no se acompañan de síntomas sistémicos. 3. Respuesta correcta: c). Otra forma es la leishmaniasis mucocutánea (LMC), que se produce por diseminación hematógena o linfática del parásito que invade las mucosas de la boca y vías respiratorias altas produciendo una infección con gran destrucción local. Se desarrolla años después de cicatrizada la lesión cutánea primaria, dado que el parásito puede mantenerse latente por más de 40 años en ganglios linfáticos, bazo y médula ósea, independientemente de haber recibido o no tratamiento farmacológico. Existen factores de riesgo para esta presentación entre ellos, desnutrición, adultos jóvenes, lesiones cutáneas primarias grandes o múltiples y/o con localización por encima de la cintura y/o retraso en la curación de la misma. Aproximadamente el 65% de los pacientes con LMC refieren el antecedente de lesiones cutáneas previas, 90% de los mismos 10 años antes del compromiso mucoso. A
María Marta Rossi y colaboradores la inversa, del 1 al 10% de los pacientes con compromiso cutáneo desarrollarán lesiones mucosas. El primer signo de compromiso mucoso se manifiesta a nivel nasal, con eritema e infiltración del tabique, que determinan la caída de la punta de la nariz hacia adelante y abajo (“nariz de tapir”). La piel circundante puede presentar eritema, edema e infiltración, comprometiéndose por contigüidad al vestíbulo, alas nasales, labios, paladar blando, el resto de la boca y el rostro. En algunos casos puede comprometer otros tejidos como ser, en orden de frecuencia, faringe, laringe, tráquea y bronquios, provocando dificultad para la fonación, la alimentación y la ventilación de los pacientes. Cabe destacar que las lesiones de la cavidad oral tienen el aspecto de vegetaciones granulomatosas que se disponen formando dos líneas perpendiculares que pasan por el rafe medio del paladar y el límite entre el paladar duro y el blando, conformando lo que se conoce como “cruz de espundia”. La lengua y la mucosa yugal no se ven afectadas. Sólo en casos excepcionales se afectan las mucosas ocular y genital. Cabe mencionar dos situaciones especiales entre ellas, la leishmaniasis tegumentaria Americana de pacientes con SIDA, donde son frecuentes las lesiones múltiples, polimorfas y recidivantes, con mayor riesgo a tener compromiso mucoso y visceral. Además se han descripto formas cutáneas difusas y leishmaniasis cutánea post kala-azar (LCPK). La otra a destacar son las mujeres embarazadas, que suelen presentar lesiones de mayor tamaño y atípicas. Otras variantes son la leishmaniasis Mexicana, conocida como “oreja de chiclero”, que se ha descripto en los recolectores de chicle, puede producir mutilación del cartílago auricular. La leishmaniasis cutánea diseminada que se caracteriza por múltiples lesiones nodulares, por general ulceradas con o sin afectación mucoso. La leishmaniasis cutánea difusa, también conocida como leproide o de Convit y Kendel Vegas es una forma infrecuente en Argentina, siendo endémica en áreas de Centroamérica y países del norte de Sudamérica. Se presenta con múltiples pápulas, nódulos o placas infiltradas diseminadas a predominio de superficie extensora de miembros y rostro con engrosamiento de cejas y lóbulos de orejas símil lepra lepromatosa. Las lesiones son indoloras, no se ulceran y no suele haber compromiso mucoso. La forma cutánea localizada del nuevo mundo o “botón de Oriente” consiste en una pápula o nódulo, que suele ser pruriginosa, con costra hemática firmemente adherida, que al desprenderse, vuelve a formarse con rapidez. Luego deja una úlcera de bordes elevados e indurados. Cura espontáneamente en meses o años con cicatriz deprimida y alteración en la pigmentación. Si bien esta forma es endémica de Europa y Medio Oriente, se debe tener presente en viajeros que regresan de estas regiones. Finalmente existe una manifestación cutánea de la leishmaniasis visceral, llamada LCPK, más frecuente en África Oriental e India, donde meses a años después de la curación de leishmaniasis visceral aparecen múltiples máculas hipopigmentadas, que pueden evolucionar
a pápulas o nódulos infiltrativos, con o sin ulceración y/o compromiso mucoso. A veces curan espontáneamente. Las lesiones maculosas pueden confundirse con vitíligo o lepra. 4. Respuesta correcta: a) F b) V c) V d) F e) F. La leishmaniasis es una zoonosis, en la que la interrelación entre el parásito, el vector y los huéspedes reservorios es necesaria para completar su ciclo vital y de superviviencia. El ser humano actúa tanto como huésped accidental y como reservorio. Con respecto al agente productor de esta enfermedad, las leishmanias son protozoos de la familia trypanosomatidae. A su vez se dividen en dos subgéneros, Leishmania y Viannia, según su localización en el intestino del vector durante el desarrollo (suprapilórico y peripilórico, respectivamente). Además, a cada subgénero le corresponde diferentes especies de Leishmania. Cabe destacar que durante su ciclo vital presentan dos formas, una flagelada (promastigotes), que se ubica en el tubo digestivo del insecto vector y otra no flagelada (amastigotes) ubicada a nivel intracelular de los tejidos del hospedero. Mientras que la Leishmania (L) del subgénero Leishmania se encuentra en países tanto del viejo como nuevo mundo, la L. Viannia solamente está presente en el nuevo mundo. Las especies encontradas en Argentina que generan enfermedad cutánea son principalmente L. guayanensis, L mexicana y L. braziliensis. Esta última también responsable de enfermedad mucocutánea. Los vectores son dípteros del género flebótomo, subgéneros Phlebotomus en el Viejo Mundo y Lutzomyia en el Nuevo Mundo. Solamente la hembra es hematófaga, por lo que es la única que participa en la transmisión de esta enfermedad. Son moscas pequeñas de aproximadamente 4 mm, de color amarillo pálido con vello en su superficie y alas lanceoladas. Tienden a volar cerca del suelo con mayor actividad crepuscular y nocturna. Sus huevos, larvas y pupas se desarrollan en ambientes húmedos, ricos en materia orgánica y no son acuáticos. En relación a los húespedes reservorios, estos se pueden dividir en dos categorías: zoonóticas y antroponóticas. La primera corresponde a perros, caballos, roedores y otros animales salvajes y peridomiciliarios (éstos pueden o no presentar signos de enfermedad). La segunda, al mismo ser humano con lesiones cutáneas en zonas expuestas y/o pacientes coinfectados con HIV, ya que suelen tener mayor carga de parásitos. El ciclo vital comienza cuando un flebótomo ingiere sangre con amastigotes intracelulares de un huésped reservorio. Los mismos se transforman en promastigotes dentro su tubo digestivo (Estadio vector). Al picar este vector a un reservorio accidental como el humano, inyecta a los promastigotes en el tejido cutáneo, son fagocitados por los macrófagos, donde se transforman en amastigotes con posterior multiplicación a nivel intracelular de diversos tejidos (Estadio infeccioso). Las células que intervienen en la respuesta inmunitaria son los linfocitos CD4 +, CD8+, productores de Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 246-253
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Forum de residentes
► Leishmaniasis tegumentaria
interferón gamma (IFN) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF), macrófagos y linfocitos B. Por otro lado, la IL-10 e IL 13 se han asociado con lesiones crónicas. El espectro clínico dependerá no solamente de la especie y de la cantidad de parásitos inoculados sino también de la respuesta inmunitaria del huésped. Tanto la respuesta innata como adaptativa intervienen en el control de esta enfermedad. Los pacientes que tienen adecuada inmunidad celular con predominio de perfil Th1 e hipersensibilidad retardada positiva tendrán presentaciones clínicas más localizadas o infección subclínica. Por lo que el espectro de presentaciones clínicas se correlacionara con la respuesta inmunitaria del paciente. De acuerdo a esto, se distinguen dos polos: en aquellos con buen estado inmunológico a predominio Th1 se desarrolla LCP; en el otro extremo, el de los pacientes con respuesta inmunológica deficiente, se localiza la forma visceral. En el medio, y de mayor a menor inmunidad de tipo Th1 se encuentran la LCC, LMC, LC diseminada y la LC difusa. 5. Respuesta correcta: b). El diagnóstico se sospecha por la clínica en un contexto epidemiológico sustentable. Pero debido a que la presentación clínica carece de especificidad, el tratamiento es costoso y no está exento de efectos adversos, se requiere la confirmación diagnóstica mediante estudios complementarios (parasitológicos, moleculares, histológicos e inmunolögicos). En Argentina los métodos diagnósticos más utilizados son el parasitológico y el histológico. La PCR se reserva para aquellos casos de difícil diagnóstico como por ejemplo en la leishmaniasis cutánea crónica, donde hay escasa cantidad de amastigotes en las muestras cutáneas. Es importante poder determinar la especie implicada debido a que ésta influye en la evolución de la enfermedad y además permite mayor comprensión de la epidemiología con mejoras en las medidas de control. Más aún en regiones donde coexisten múltiples especies como sucede con la leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo, donde se deberá realizar de forma sistemática la identificación de la especie en cuestión. En aquellos con afectación mucocutánea, un dato orientador al diagnóstico de leishmaniasis es la presencia de una cicatriz atrófica redondeada con cambios pigmentarios en otro sitio del tegumento, que corresponde a la lesión cutánea inicial ya resuelta. Para los estudios parasitológicos y moleculares se podrá tomar la muestra mediante raspado, aspiración con aguja fina y/o biopsia. Este último además permite realizar el estudio histológico. Debido a que los estudios parasitológicos tienen una gran especificidad, siguen siendo la norma de referencia; sin embargo, la sensibilidad es muy variable, dependiendo de la zona geográfica, especie implicada y estadio de la lesión. Por lo que se recomienda tomar muestras seriadas. El examen directo o frotis, consiste en el raspado con hoja de bisturí de los bordes de la lesión cutánea, se exArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 246-253
tiende el material en un porta-objetos, se tiñe con Giemsa al 2% o May GrunWalds-Giemsa 10% y se observa al microscopio óptico. Es una técnica rápida, económica que tiene una sensibilidad del 60%, donde se puede observar a los amastigotes. El cultivo, se realiza en un medio NNN (Novi Nral Nicolle, medio bifásico). Detecta promastigotes y permite identificar y caracterizar la especie en el curso de dos semanas. La inoculación en hámster reproduce la lesión clínica en este animal pero su tiempo de lectura se prolonga hasta 6 meses. Con respecto al diagnóstico molecular, la PCR es un método extremadamente sensible y específico además de identificar la especie de Leishmania, pero el alto costo limita su uso. La histopatología es variable según la forma clínica, el tiempo de evolución y la inmunidad celular. En las lesiones tempranas suele haber un infiltrado inflamatorio dérmico rico en macrófagos con amastigotes en su interior y exterior (PAS + y GIEMSA +) más un infiltrado linfoplasmocitario, además los capilares pueden mostrar tumefacción y/o vasculitis. Posteriormente hay licuefacción del estrato basal con necrosis e infiltrado rico en polimorfonucleares (PMN) rodeados por linfocitos. En lesiones más antiguas e inmunidad celular adecuada, los centros necróticos son remplazados por granulomas de tipo tuberculoide con células gigantes de Largerhans y células epiteloides sin amastigotes. Cuanto menor sea la inmunidad celular, mayor cantidad de parásitos habrá en las lesiones cutáneas y menor será la tendencia de formas granulomas. Por último, los estudios inmunológicos que se basan en la detección de la respuesta inmune celular o humoral, tienen baja sensibilidad y variable especificidad. No permiten distinguir entre infección aguda o pasada. Son útiles para estudios epidemiológicos ya que detectan infección subclínica y en aquellos con sospecha clínica, residentes de zonas no endémicas en los que los estudios parasitológicos son negativos, estas pruebas pueden aportar un dato más a favor del diagnóstico. Entre ella, la intradermorreacción de Montenegro o prueba cutánea de leishmanina se basa en la respuesta de hipersensibilidad celular retardada. Se utiliza como antígeno una suspensión formalinizada de promastigotes de Leishmania aplicada de forma intradérmica y leída a las 48-72 hs. Se la considera positiva cuando genera una pápula eritematosa es mayor o igual a 5 mm de diámetro. Otra técnica es la inmunofluorescencia indirecta (IFI), pero debido a que puede tener falsos positivos con T. cruzi, en la actualidad no se la utiliza de rutina en nuestro país. 6. Respuesta correcta: c). La Leishmaniasis cutánea al tener un espectro amplio de presentación clínica, puede simular múltiples enfermedades cutáneas. Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen a las infecciones bacterianas (estafilococo, estreptococo), micobacterias atípicas, esporotricosis, tuberculosis cutánea, cromomicosis, lepra, sífilis y carcinoma espinocelular.
María Marta Rossi y colaboradores La LMC se deberá diferenciar de otras patologías que también afectan a la mucosa oral y nasal principalmente. Dentro de las patologías de causa infecciosa la paracoccidiomicosis se diferencia por presentar un cuadro de estomatitis moriforme y labios trombiformes. El lupus vulgar, forma crónica de la tuberculosis (TBC) cutánea, presenta pápulas o placas amarronadas, por lo general hiperqueratósicas que pueden ulcerarse con cicatrización posterior. Puede generar destrucción del cartílago nasal y/o auricular. La TBC orificial comienza con múltiples puntos amarillentos submucosos que se ulceran, muy dolorosos en la punta y bordes de la lengua. También puede afectar encías, paladar, labios y mucosa yugal (a diferencia de leishmaniasis que nunca afecta lengua ni mucosa yugal). Los gomas sifilíticos se presentan como nódulos indoloros de color rosado a rojo oscuro, de consistencia gomosa que se ulceran con destrucción de tejidos adyacentes, principalmente cráneo, frente y tabique nasal. En la lepra lepromatosa también puede haber perforación del tabique nasal con aplastamiento de la punta de la nariz. La mucormicosis se presenta con úlceras necróticas en mucosa oral y/o nasal. Otras infecciones micóticas como la histoplasmosis diseminada donde es frecuente el compromiso de la mucosa oral con úlceras de fondo granulomatoso o úlcerovegetante y la aspergilosis cutánea que puede ser secundaria a la diseminación de una sinusitis y manifestarse con ulceras necróticas. Entre las patologías no infecciosas cabe mencionar al linfoma de células NK que se presenta como una lesión tumoral o placa eritematoedematosa de rápido crecimiento en dorso de nariz o región malar que luego se ulcera con gran invasión de tejidos adyacentes. Suele acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre, pérdida de peso entre otros. Por último, la granulomatosis de Wegner que es una vasculitis granulomatosa necrotizante de pequeños vasos, se manifiesta con ulceración y perforación del tabique nasal más compromiso renal y pulmonar. 7. Respuesta correcta: a-V, b-V, c-F, d-F, e-V. En la actualidad existen diversos tratamientos descriptos para esta patología. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud provee recomendaciones terapéuticas, encontramos múltiples guías de tratamiento en las diferentes regiones del mundo. Esto se debe al gran polimorfismo clínico, geográfico e inmunológico que presenta la Leishmania y más aún, a la falta de un tratamiento efectivo con mínimos efectos adversos. Y se agrega, en los últimos años, el aumento de las resistencias a las diferentes drogas descriptas. Existen varios factores que influyen en la elección del tratamiento como las diferentes especies, la forma clínica de presentación, la extensión de la enfermedad, las comorbilidades, y la falla terapéutica. El tratamiento de la leishmaniasis cutánea debe orientarse hacia la erradicación de los amastigotes y a la reducción del tamaño de las lesiones con un mínimo de cicatrices y toxicidad. No hay una sola modalidad de tratamiento
hasta la fecha que haya demostrado ser indiscutiblemente superior a las demás. Por otro lado, la leishmaniasis del Viejo Mundo puede presentar una involución espontánea, aunque puede llevar meses o incluso años. La curación espontánea de las especies del Nuevo Mundo, se produce con menor frecuencia. La leishmaniasis mucocutánea es una de las formas que menor respuesta presenta al tratamiento. El uso de tratamientos locales, como criocirugía, no se recomienda en la leishmaniasis del Nuevo Mundo por el riesgo de recaída y diseminación linfática. Algunos autores consideran que los pacientes con múltiples lesiones (> 3), con lesiones de gran tamaño (> 2,5 cm), con lesiones en cara, manos, pies, e inmunocomprometidos deben ser tratados rápidamente. En Argentina se utiliza el esquema terapéutico sugerido por la Organización Mundial de la Salud. Las drogas de primera línea son: antimoniales pentavalentes como el antimoniato de meglumina. Y las drogas de segunda línea son anfotericina B y pentamidina. Un punto importante a considerar es que siempre se debe tratar primero las infecciones bacterianas o micóticas asociadas. Los antimoniales pentavalentes fueron los primeros fármacos clínicamente eficaces utilizados para la leishmaniasis. Su éxito fue demostrado en 1912 por Gaspar Vianna. Presentan una tasa de curación del 75-80%, principalmente en países donde prevalece L brazilensis. Existen diversos estudios que demostraron que los antimoniales son superiores a otras opciones terapéuticas descriptas para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea Americana, a excepción de pentamidina, que sigue siendo discutido. Sin embargo los efectos adversos, la duración del tratamiento y las recaídas, en aproximadamente un 25% de los casos, limitan el uso de esta droga. Los antimoniales pentavalentes que se utilizan son el antimoniato de meglumina y estibogluconato de sodio. El mecanismo de acción exacto no se conoce, pero se ha demostrado que inhiben la glucólisis y la vía oxidativa de ácidos grasos de los amastigotes. En nuestro país se utiliza el antimoniato de meglumina a una dosis de 20 mg/kg/día por vía IM o EV por un periodo de 3 a 4 semanas. Está demostrado que dosis menores y cursos más cortos son menos efectivos y aumentan la resistencia. Se recomienda comenzar con dosis bajas e ir incrementando progresivamente. Al inicio del tratamiento se debe solicitar hemograma, hepatograma, urea, creatinina, amilasa y un electrocardiograma. Dentro de los efectos adversos descriptos locales se encuentran dolor en el sitio de inyección o flebitis química al utilizarla por vía endovenosa. Los efectos secundarios principales son artralgias, mialgias, fiebre, rash cutáneo, anemia, leucopenia, pancreatitis y síntomas gastrointestinales. Los efectos secundarios graves están relacionados a la cardiotoxicidad y a la insuficiencia renal, principalmente en pacientes mayores. Puede producir inversión de la onda T y prolongación del QT. Está contraindicado en el embarazo, cardiopatías, nefropatías y hepatopatías. Está descripta la vía de admiArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 246-253
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nistración intralesional, que si bien disminuye los efectos adversos, no se recomienda en la Leishmania cutánea del Nuevo Mundo. En un estudio realizado en America Latina por Tuon y col, la resistencia primaria a los antimoniales fue de aproximadamente 14% y, dentro de las principales causas se encontraron el uso de dosis bajas y los tratamientos cortos. No se pudo demostrar la diferencia de respuesta ni las resistencias en relación a la variabilidad regional. 8. Respuesta correcta: d). La pentamidina, un derivado sintético de la amidina, es utilizado principalmente en la prevención y el tratamiento de neumonía por Pneumocystis jiroveci. También ha demostrado ser efectivo contra un número de protozoos tales como Leishmania, ciertas cepas de Trypanosoma y ciertos hongos, como Candida albicans. Esta droga interfiere con la síntesis del ADN de la Leishmania, altera la morfología del cinetoplasto, y promueve la fragmentación de la membrana mitocondrial, causando la muerte del parásito. Se utiliza a dosis de 3 a 4 mg /kg/día, por vía intramuscular, o endovenosa en días alternos hasta un total de tres a cuatro dosis. Varios estudios han demostrado que los antimoniales son más eficaces, considerando a la pentamidina una opción terapéutica secundaria. Otros estudios demostraron lo contrario, principalmente en regiones donde L. guyanensis es el patógeno principal y presenta alta sensibilidad a la pentamidina. Una revisión reciente sugiere que la tasa de curación de la pentamidina es similar a la de los antimoniales pentavalentes. Sin embargo los antimoniales son más utilizados, probablemente por el costo y la mayor experiencia con esta droga. La falta de estudios bien diseñados hace que este punto se mantenga aún en discusión. Para la L braziliensis la pentamidina se utiliza para casos en los que esté contraindicado el uso de los antimoniales o en casos de resistencia. Entre los efectos secundarios frecuentes se encuentran el dolor en el sitio de la inyección, cefaleas, mialgias y náuseas. También presenta efectos adversos severos como hipoglucemia e hiperglucemia, y puede producir hipotensión, taquicardia y miocarditis. La anfotericina B es un antibiótico poliénico macrocíclico que actúa sobre el ergosterol, presente en la membrana del parásito. Se ha probado su eficacia en el año 1959. La anfotericina se describe como uno de los pocos medicamentos que muestra una tasa mínima de fracaso terapéutico. Sin embargo sus efectos adversos son los que limitan su uso. Sus dos presentaciones disponibles son la anfotericina B desoxicolato y la anfotericina liposomal. Estas formulaciones comparten una eficacia similar; sin embargo, la anfotericina B desoxicolato puede presentar efectos secundarios más graves como insuficiencia renal. La anfotericina liposomal es menos nefrotóxica pero significativamente más cara. Se la considera un fármaco de segunda elección para la leishmaniasis. Se ha utilizado con mayor frecuencia para la leishmaniasis visceral y en los casos con compromiso Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 246-253
mucoso. Por lo general, no está indicada en la lesihmaniasis cutánea y su uso es limitado en la leishamnisasis del Nuevo Mundo. Se utiliza por vía endovenosa y se comienza con una dosis de 0.1 mg/kg/día hasta llegar a 1 mg/kg/día. Se realizan infusiones de 8 hs por día o cada 2 días. La duración del tratamiento es en función del resultado terapéutico. El paciente debe ser hospitalizado con monitoreo de la función renal, hepática, hemograma, el ionograma y control cardiológico. Los efectos adversos son fiebre, tromboflebitis, insuficiencia renal, anemia e hipopotasemia que puede llevar a la insuficiencia cardiaca. Entre las diversas opciones alternativas a los antimoniales y la pentamidina se han ensayado diversos medicamentos, sin embargo los datos publicados hasta el momento son limitados para utilizarlos, y más aun como monodrogas. La miltefosina es un derivado fosfolipídico que se acumula en las membranas biológicas ejerciendo así su efecto citotóxico o citostático. La vía de administración es tópica y oral. No debe administrarse por vía parenteral por su efecto hemolítico. La dosis por vía oral es de 100-150 mg por 28 días, mientras que la aplicación tópica recomendada es de 1 a 2 gotas/10 cm2. Los efectos colaterales encontrados son náuseas, vómitos, y por su uso local irritaciones cutáneas, prurito y descamación. Es el primer fármaco oral para el tratamiento de L.V que cura un 95% de los casos. Tiene bajo costo y leves efectos secundarios gastrointestinales. Se considera que es la droga que más se investigará en los próximos años. Por último, existen reportes de casos donde se describe el uso de interferón gamma, azitromicina, azoles como ketoconazol e itraconazol, rifampicina, dapsona, pentoxifilina y uso tópico de imiquimod y paromicina. El interferón gamma puede usarse como monoterapia o combinado con antimoniales. Actúa estimulando la función del macrófago contra los amastigotes. Dosis: 3 millones de UI por vía IM, 3 veces por semana. La azitromicina, indicada en dosis de 500 mg/día por 10 días en tres ciclos con intervalos de un mes, presenta pocos efectos adversos. El alopurinol es una pirazolopirimidina que inhibe la xantinooxidasa, e interfiere así con el metabolismo de los ácidos nucleicos del huésped. Las Leishmanias son incapaces de sintetizar las purinas por sí mismas y necesitan las del huésped, por lo que la acción del alopurinol impide la síntesis de ácidos nucleicos del parásito. Sin embargo, en los ensayos clínicos hasta el momento, no ha demostrado ser de gran utilidad como medicamento único en la leishmaniasis cutánea; los azoles, como ketoconazol e itraconazol actuarían inhibiendo la síntesis de ergosterol en la membrana del parásito, pero tampoco han mostrado eficacia relevante frente a Leishmania. Asimismo se han utilizado la rifampicina y dapsona para la leishmania del Viejo Mundo. El imiquimod y pentoxifilina se utilizaron en forma conjunta con antimoniales para la L. braziliensis. El imiquimod por su efecto in vitro que estimula la producción de óxido nítrico (ON) por los macrófagos con la consi-
María Marta Rossi y colaboradores guiente disminución del número de parásitos y la pentoxifilina por su efecto sobre el TNF alfa. La paromomicina es un antibiótico tópico que inhibe la actividad mitocon-
drial de la Leishmania. El uso tanto de azoles, imiquimod como paromicina es limitado en la leishmaniasis del Nuevo Mundo.
CONCLUSIONES • La leishmaniasis es una zoonosis endémica de áreas tropicales y subtropicales • El agente etiológico es un protozoo flagelado del género de Leishmania el cual es transmitido mediante la picadura de un díptero del género flebótomo (vector). • Existen diferentes presentaciones clínicas según la región geográfica donde se contrajo la infección. Esto las divide en leishmaniasis del Viejo y Nuevo mundo. A su vez, la severidad y extensión de la infección dependerá de la cantidad de parásitos inoculados y de la inmunidad del paciente. • La inmunidad celular a predominio Th1 es la más relevante para controlar la infección. • La leishmaniasis cutánea aguda corresponde al chancro de inoculación de la leishmaniasis tegumentaria Americana. Se presenta como una lesión tipo forunculoide cubierta por una escamocostra muy adherente más linfangitis en su periferia. Es más frecuente en miembros inferiores, y suele resolver espontáneamente dentro de los 90 días. • El diagnóstico se lleva a cabo mediante la sospecha clínica y se confirma con estudios parasitológicos, histológicos y en ocasiones moleculares. •
En la histología los hallazgos son variables según el tiempo de evolución y la inmunidad del paciente. En inmunocompetentes, inicialmente hay un infiltrado dérmico rico en macrófagos con amastigotes en su interior y exterior (PAS+ y GIEMSA+). En lesiones más antiguas, se evidencian granulomas de tipo tuberculoide con células de langerhans y epiteloides sin amastigotes. Esto último suele faltar en pacientes inmunocomprometidos.
• La elección del tratamiento dependerá de la especie de la Leishmania implicada, la forma clínica de presentación y las comorbilidades del paciente. • En la leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo, las drogas de primera línea son los antimoniales pentavalentes como el antimoniato de meglumina; y las de segunda línea son la anfotericina B y la pentamidina.
► BIBLIOGRAFÍA 1. Lessa, M.M.; Lessa, H.A.; Castro, T.W.N.; Oliveira, A.; Scherifer, A.; Machado, P.; Carvalho, EM.: Mucosal leishmaniasis: epidemiological and clinical aspects. Braz J Otorhinolaryngol 2007; 73:843-847. 2. Informe de una reunión del Comité de Expertos de la OMS sobre el control de las Leishmaniasis, Ginebra, 22 al 26 de Marzo de 2010. OMS, Serie de Informes Técnicos 949. http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/82766/1/WHO_TRS_949_spa.pdf?ua=1 3. Gómez, M.; Pittana, P.; Urquijo, P.; Mela, M.; Lima, M.S. Leishmaniasis mucocutánea diseminada. Arch Argent Dermatol 2012; 62: 193-196. 4. Goto, H.; Lauletta Lindoso, J.A.: Cutaneous and mucocutaneous Leishmaniasis. Infect Dis Clin North Am 2012; 26: 293-307. 5. Aoun, K.; Bouratbine, A.: Cutaneous leishmaniasis in North Africa: a review. Parasite 2014; 21: 14.
6. Acosta, A.C.; Restifo, E.J.: Apuntes sobre Leishmaniasis. Actualización 2008. Arch Argent Dermatol 2008; 58: 47-54. 7. Murray, H.W.; Berman, J.D.; Davies, C.R.; Saravia, N.G.: Advances in Leishmaniasis. Lancet 2005; 366(9496):1561–1577. 8. Solbach, W.; Laskay, T.: The host response to Leishmania infection. Adv Immunol 2000; 74: 275–317. 9. Dowlati, Y.: Cutaneous leishmaniasis: clinical aspect. Clin Dermatol 1996; 14: 425–431. 10. Davies, C.R.; Kaye, P.; Croft, S.L.; Sundar, S.: Leishmaniasis: new approaches to disease control. BMJ 2003; 326 (7385): 377–382. 11. Firooz, A.; Khamesipour, A.; Ghoorchi, M.; Nassiri-Kashani, M.; Eskandari, E.; Khatami, A.; Hooshmand, B.; Gorouhi, F.; RashighiFiroozabadi, M.; Dowlati, Y.: Imiquimod in combination with meglumine antimoniate for Cutaneous Leishmaniasis. A randomized assessor-blind controlled trial. Arch Dermatol 2006; 142: 1575-1579. 12. Molina, S.G.; Liatto, de Nógalo, A.; de los Rios, E.; Lorenz, A.M.: Leishmaniasis tegumentaria americana. Manifestaciones mucosas. Dermatol Argent 2002; 8: 156-158.
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 246-253
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Índice de Autores | Volumen 64 | 2014 ►A
►E
Abeldaño, A.: 111. Acosta, A.: 162. Allevato, M.A.: 15, 61, 101. Alvarez, M.: 162. Alves, E.: 225. Anodal, M.: 21, 114. Arana, E.: 66. Ardanaz, M.F.: 127. Arena, G.: 219, 239. Arnaudin, D.: 239. Arrozpide, L.: 159.
Eimer, L.: 89. Espíndola, A.: 77, 120.
►B Bárbaro, V.: 15. Beltramo, P.: 162. Benedetto, J.: 52. Bernal Barcia, J.: 101. Beteta López, A.: 196. Boldrini, M.P.: 234. Bolomo, G.: 30, 225. Bourren, P.: 25. Branca, M.L.: 208. Bruno Gil, E.: 234. Brutti, K.: 123, 165. Buonsante, M.E.: 111.
►C Caballero Escuti, G.: 7. Cabo, H.: 11, 47, 98, 107, 144, 192. Calb, I.L.: 144. Campitelli, R.: 117. Campoy, M.V.: 34, 200, 219, 239. Carbia, S.: 123, 165, 205. Cartagena, N.: 77, 120. Castiglioni, M.G.: 159. Cesaroni, E.: 11, 47, 144. Cheng, F.: 114. Chiappe, C.A.: 79. Chiavassa, A.M.: 30, 34, 200, 219, 225, 239. Chiessa, N.: 52. Chiesura, V.: 7. Chinchilla, D.: 25. Chiramberro, S.: 159. Cid, R.: 52. Cohen Sabban, E.N.: 11, 47, 98, 107, 144, 192. Colom, C.: 159. Corral, M.: 66. Cozzi, S.: 159.
►F Fasano, M.E.: 1. Fasano, M.V.: 1. Featherston, P.: 1. Fernández Bussy (h), R.: 134, 244. Fernández Bussy, R.A.: 134, 244. Ferrari, G.: 123, 205. Ferrario, D.: 72. Friedman, P.: 11, 47, 98, 144. Fritschy, M.: 66.
►G Galimberti, G.N.: 72. Gallardo, C.: 75. García Bazarra, M.L.: 154. García, S.: 144. Garlatti, M.I.: 75, 77, 120. Garrido, M.G.: 134. Garritano, M.V.: 30, 34, 219, 225. Gómez, J.L.: 171. Gómez, L.: 192. Gómez, M.A.: 117. González, V.: 15, 101. Gorosito, M.: 244. Gubiani, M.L.: 234.
►H Hernández, M.: 7. Hidalgo, G.: 208.
►I Ibañez, M.J.: 219. Ivanov, M.L.: 57.
►J Jaldín, M.G.: 154. Juárez, M.A.: 61, 101.
►K Kurpis, M.: 7.
►D
►L
De Andrés, B.: 159. De los Ríos, R.: 77, 120. Díaz Leaño, C.: 200, 239.
La Forgia, M.P.: 123, 149, 165, 205. Leiva, M.J.V.: 72.
Lima, P.: 230. Lombardi, V.: 38, 82, 126, 172, 246. Lorenz, A.M.: 120. Luna, A.M.: 30, 219, 225.
►M Maciá, A.: 66. Macoc, M.: 134. Malvehy, J.: 192. Maradeo, R.: 30, 219. Marchese, M.L.: 89. Marcucci, C.: 11, 47, 98, 114. Marín, M.B.: 107, 192. Marini, M.A.: 15, 61, 101. Marrero, M.: 149. Martínez del Sel, J.: 61. Matamoros, E.: 34, 181, 200, 219, 239. Mela, M.L.: 117. Meneses, M.: 230. Merli, A.: 139. Merola, G.: 21, 79, 114, 154, 168, 208. Michelena, M.A.: 34, 200, 219, 225, 239. Minaudo, C.: 15, 61, 101. Minvielle, A.I.: 38, 82, 126, 172, 210, 246. Molinari, L.: 72. Montenegro, V.: 139. Moreno Kiernan, M.: 1. Moreno, M.S.: 57.
►N
►R Rausch, S.: 144. Recarte, M.: 66. Rigo, B.E.: 107. Rivero, A.M.: 25. Rodríguez, D.P.: 244. Rodríguez, E.: 25. Rodríguez, M.: 244. Romano, M.S.: 75, 77, 120. Rossi, C.M.: 25. Rossi, M.M.: 38, 82, 126, 172, 210, 246. Ruiz Lascano, A.: 7.
►S Saadi, M.E.: 77, 120. Sabatini, N.: 52. Salgueiro, L.: 154. Samper, A.: 230. Sánchez, G.: 21, 79, 114, 154, 168, 208. Sánchez, M.J.: 168. Sepúlveda, R.: 52. Serra, E.: 139. Squeff, M.: 134. Stringa, O.: 89. Suárez Cortez, A.M.: 21, 168, 208.
►T
Neglia, V.: 111. Noguera, M.: 111.
Tassier, C.: 79, 154. Teberobsky, M.V.: 34, 219. Terrilli, V.: 25. Torchiari, F.: 57.
►O
►U
Ortiz, M.: 234.
Ugarte, C.: 79, 114. Urquijo, P.S.: 117.
►P
►V
Paiva, C.: 165. Palazzolo, J.: 30, 225. Pascual, L.: 139. Paz, L.: 107 Pecotche, D.M.: 1. Peralta, R.: 192. Pérez, O.G.: 149, 165, 205. Piana, L.: 244. Picos, M.J.: 21. Pierzchalski, J.L.: 57. Pinardi, B.: 234. Piovesan, A.C.: 149, 165. Poggio, N.: 111. Politi, A.: 218. Prolo, C.: 61. Puig, S.: 192.
Vaccalluzzo, R.: 15. Vadala, M.V.: 134. Vagnoni, M.V.: 123, 149, 165. Valdés Dini, B.: 162. Valente, E.: 7 Verea, M.A.: 1, 57. Vico, M.C.: 149, 165. Villani, M.E.: 21, 79, 168. Violini, V.: 230.
►W Weil, M.: 210. Weintraub, L.: 21.
Índice de Trabajos | Volumen 64| 2014 ►A • Acrodermatitis continua de Hallopeau: excelente respuesta terapéutica. N. Poggio y cols.: 111. • adenocarcinoma secundaria a parecentesis. Metástasis cutánea de. E. Matamoros y cols.: 200. • Alopecia areata y enfermedades asociadas: nuestra experiencia sobre 265 casos. R. Fernández Bussy (h) y cols.: 134.
►B • Brooke-Spiegler, Síndrome de. Asociado a quistes de milium. M.V. Campoy y cols.: 204.
►C • Calcifilaxis. A propósito de tres casos. M.V. Campoy y cols.: 219. • calidad de vida en vitíligo. Impacto de. A. Merli y cols.: 139. • cáncer de mama: presentación de tres casos. Metástasis cutáneas de. A.M. Luna y cols.: 225. • Carcinoma basocelular y tricoepitelioma. J. Bernal Barcia y cols.: 101. • Ciclosporina y su uso en dermatología. M.L. Marchese y cols.: 89. • Colgajo de Avance en Isla curvo para la corrección de grandes defectos quirúrgicos localizados en el labio superior. M.J.V. Leiva y cols.: 72.
►D • Darier. Enfermedad de. Forum de residentes. M.M. Rossi y cols.: 82. • Dermatoscopía del melanoma hipomelanótico y amelanótico: claves para el diagnóstico. C. Marcucci y cols.: 98. • Dermatosis -perforante adquirida. Presentación de un caso. D. Arnaudin y cols.: 239. -por depósito lineal de IgA: comunicación de tres casos y revisión de la literatura. G. Caballero Escuti y cols.: 7.
►E • Editorial. A. Politi: 218. • embarazo. Síndrome de Sweet y. A propósito de un caso. L. Salgueiro y cols.: 154. • Enfermedad de -Darier. Forum de residentes. M.M. Rossi y cols.: 82. -Rosai-Dorfman cutánea pura: a propósito de un caso. C. Prolo y cols.: 61. • Epidermodisplasia verruciforme: a propósito de un caso. V. Bárbaro y cols.: 15. • Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (“SDRIFE”) secundario a Terbinafina. A propósito de un caso. M.J. Picos y cols.: 21.
►F • Fibrosarcoma de tejidos blando del adulto. Haga su diagnóstico. M.V. Campoy y cols.: 34. • Forum de residentes - Enfermedad de Darier. M.M Rossi y cols.: 82. - Leishmaniasis tegumentaria. M.M. Rossi y cols.: 246. - Liquen plano. V. Lombardi y cols.: 38. - Papulosis linfomatoide. M.M. Rossi y cols.: 126. - Púrpura de Schönlein-Henoch. A.I. Minvielle y cols.: 210. - Tuberculosis cutánea. V. Lombardi y cols.: 172.
►G • gluten. Manifestaciones dermatológicas relacionadas con la exposición al. E. Matamoros: 181. • Granuloma piogénico gigante. Reporte de un caso y revisión de la literatura. B. Valdés Dini y cols.: 162. .
►H
• Haga su diagnóstico - Fibrosarcoma de tejidos blando del adulto. M.V. Campoy y cols.: 34. - Histoplasmosis de mucosa oral. M.V. Vagnoni y cols.: 123. - Incontinentia Pigmenti (Síndrome de BlochSulzberger). C.A. Chiappe y cols.: 79. - Necrosis grasa subcutánea del recién nacido. M.J. Sánchez y cols.: 168. - Sarcoma de Kaposi ulcerado asociado a HIV. L. Piana y cols.: 244. -Sífilis opalinas. M.I. Garlatti y cols.: 77. -Sífilis primaria en paciente inmunodeprimido. G. Bolomo y cols.: 30.
-Sífilis secundaria nodular. R. de los Ríos y cols.: 120. -Siringofibroadenoma ecrino. M.L. Branca y cols.: 208. -Tumor de Masson (Hiperplasia papilar endotelial intravascular: HEPI). M.S. Romano y cols.: 75. • halo nevo y halo melanoma. Criterios dermatoscópicos de. R. Peralta y cols.: 192. • hidroxicloroquina. Pustulosis exantemática generalizada aguda secundaria a. M.L. Gubiani y cols.: 234. • hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson. A propósito de un caso. Xantomatosis eruptiva asociada a. V. Violini y cols.: 230. • Histoplasmosis de mucosa oral. Haga su diagnóstico. M.V. Vagnoni y cols.: 123. .
►I
• Incontinentia Pigmenti (Síndrome de Bloch-Sulzberger). Haga su diagnóstico. C.A. Chiappe y cols.: 79. • Inmunofluorescencia directa en pelo como herramienta para el diagnóstico de pénfigo vulgar. J. Benedetto y cols.: 52.
►L •Leishmaniasis tegumentaria. Forum de residentes. M.M. Rossi y cols.: 246. •Lentigo maligno/lentigo maligno melanoma: claves diagnósticas para su diferenciación dermatoscópica. P. Friedman y cols.: 11. •lepra. ¿Leproso o enfermo de? J.L. Gómez: 171. •leucemia de células vellosas. Síndrome de Sweet y. B.E. Rigo y cols.: 107. •Linfangitis nodular por Nocardia brasiliensis. A propósito de un caso y revisión de la literatura.A. Beteta López y cols.: 196. •Linfoma extraganglionar de células T/NK: presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. M.S. Moreno y cols.: 57. •Liquen -escleroso genital y extragenital. A propósito de 4 casos. P.A. Friedman y cols.: 144. -plano. Forum de residentes. V. Lombardi y cols.: 38. •Lupus discoide: patrón de cicatrización acneiforme. A propósito de un caso. C. Ugarte y cols.: 114.
►M • Melanoma -acral. Claves dermatoscópicas para diferenciar de nevo acral. E. Cesaroni y cols.: 47. - hipomelanótico y amelanótico: claves para el diagnóstico. C. Marcucci y cols.: 98. • Metástasis -umbilical: nódulo de la Hermana María José. M.V. Vagnoni y cols.: 165. - cutánea de adenocarcinoma secundaria a paracentesis. E. Matamoros y cols.: 200. - cutáneas de cáncer de mama: presentación de tres casos. A.M. Luna y cols.: 225.
►N • Necrosis grasa subcutánea del recién nacido. Haga su diagnostico. M.J. Sánchez y cols.: 168. • nevo acral. Claves dermatoscópicas para diferenciar melanoma acral de. E. Cesaroni y cols.: 47. • Nocardia brasiliensis. Linfangitis nodular por. A. Beteta López y cols.: 196. • Nódulo de la Hermana María José. Metástasis umbilical: M.V. Vagnoni y cols.: 165.
►O • Onicomicosis. Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento, Hospital San Juan de Dios, La Plata (2009-2012). M.E. Fasano y cols.: 1.
►P • Papulosis linfomatoide. Forum de residentes. M.M. Rossi y cols.: 126. • pénfigo vulgar. - Inmunofluorescencia directa en pelo como herramienta para el diagnóstico de. J. Benedetto y cols.: 52. -Virus herpes en paciente con. C.M. Rossi y cols.: 25. • Psoriasis rupioides: una variante inusual de psoriasis. C. Colom y cols.: 159. • Púrpura de Schönlein-Henoch. Forum de residentes A.I. Minvielle y cols.: 210. • Pustulosis exantemática generalizada aguda secundaria a hidroxicloroquina. M.L. Gubiani y cols.: 234.
►Q
►T
• Quistes vellosos eruptivos con compromiso facial. Presentación de un caso. G. Ferrari y cols.: 205.
• terbinafina. Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (“SDRIFE”) secundario a. A propósito de un caso. M.J. Picos y cols.: 21. • trastuzumab. Reacción evocadora de radiación por. Revisión y reporte de un caso. A.C. Piovesan y cols.: 149. • tricoepitelioma. Carcinoma basocelular y. J. Bernal Barcia y cols.: 101. • Tuberculosis cutánea. Forum de residentes. V. Lombardi y cols.: 172. • Tumor de Masson (Hiperplasia papilar endotelial intravascular: HEPI). Haga su diagnóstico. M.S. Romano y cols.: 75.
►R • Reacción evocadora de radiación por trastuzumab. Revisión y reporte de un caso. A.C. Piovesan y cols.: 149. • Rosai-Dorfman cutánea pura: a propósito de un caso. Enfermedad de. C. Prolo y cols.: 61.
►S • Sarcoma de Kaposi ulcerado asociado a HIV. Haga su diagnóstico. L. Piana y cols.: 244. • SDRIFE. Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos secundario a Terbinafina. A propósito de un caso. M.J. Picos y cols.: 21. • Schönlein-Henoch. Púrpura de. Forum de residentes A.I. Minvielle y cols.: 210. • Sífilis - opalinas. Haga su diagnóstico. M.I. Garlatti y cols.: 77. -primaria en paciente inmunodeprimido. Haga su diagnóstico. G. Bolomo y cols.: 30. - secundaria nodular. Haga su diagnóstico. R. de los Ríos y cols.: 120. • Síndrome de - Bloch-Sulzberger. Incontinentia Pigmenti. Haga su diagnóstico. C.A. Chiappe y cols.: 79. -Sweet en paciente VIH positivo. M. Corral y cols.: 66. -Sweet y embarazo. A propósito de un caso. L. Salgueiro y cols.: 154. -Sweet y leucemia de células vellosas: reporte de un caso. B.E. Rigo y cols.: 107. • Siringofibroadenoma -Comunicación de un caso. R. Campitelli y cols.: 117. -ecrino. Haga su diagnóstico. M.L. Branca y cols.: 208. • Sweet -en paciente VIH positivo. Síndrome de. M. Corral y cols.: 66. - embarazo. A propósito de un caso. L. Salgueiro y cols.: 154. -y leucemia de células vellosas: reporte de un caso. Síndrome de. B.E. Rigo y cols.: 107.
►V • VIH positivo. Síndrome de Sweet en paciente. M. Corral y cols.: 66. • Virus herpes en paciente con pénfigo vulgar. C.M. Rossi y cols.: 25. • vitíligo. Impacto de calidad de vida en. A. Merli y cols.: 139.
►X • Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson. A propósito de un caso. V. Violini y cols.: 230.
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