Archivos Argentinos de Dermatología 64 (5) 2014

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Septiembre / Octubre 2014 - Volumen 64 - Nº 5

► Manifestaciones dermatológicas relacionadas con la exposición al gluten

► Criterios dermatoscópicos de halo nevo y halo melanoma

► Linfangitis nodular por Nocardia brasiliensis

► Metástasis cutánea de adenocarcinoma secundaria a paracentesis

► Quistes vellosos eruptivos con compromiso facial

► Haga su diagnóstico Lesión tumoral en región intermamaria ► Forum de residentes Púrpura de Schönlein-Henoch

Dermatitis herpetiforne con vesículas y ampollas sobre base urticariforme.

Dramática mejoría después de 72 hs de tratamiennto con dapsona.

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario

Septiembre / Octubre 2014 | Volumen 64 | Número 5

► Trabajos originales

|181 Manifestaciones dermatológicas relacionadas con la exposición al gluten.

Revisión E. Matamoros

|192 Criterios dermatoscópicos

A. Beteta López, A. Vizuete Calero,I. Cervigón González, M.A. Galán Ladero y L. Vega Prado

► Mire…Piense y Haga su diagnóstico

|208 |200 Metástasis cutánea de adenocarcinoma secundaria a paracentesis

Lesión tumoral en región intermamaria

M.L. Branca, A.M. Suárez Cortez, G. Hidalgo, G. Sánchez y G. Merola

R. Peralta, L. Gómez, B. Marin, S. Puig, J. Malveh, E. Cohen Sabban y H. Cabo

E. Matamoros, M.A. Michelena, M.V. Campoy, C. Díaz Leaño y A.M. Chiavassa

►

|196 Linfangitis nodular

|205 Quistes vellosos eruptivos

A.I. Minvielle, M.M. Rossi y M. Weil

de halo nevo y halo melanoma

por Nocardia brasiliensis.

A propósito de un caso y revisión de la literatura

Forum de residentes

|210

Púrpura de SchönleinHenoch

con compromiso facial.

Presentación de un caso G. Ferrari, O.G. Pérez, S.G. Carbia y M.P. La Forgia

Summary

September / October 2014 | Volume 64 | Number 5

►

Original articles

|181

Dermatological manifestations related with gluten exposure. A review

A. Beteta López, A. Vizuete Calero,I. Cervigón González, M.A. Galán Ladero and L. Vega Prado

E. Matamoros

► What´s your diagnosis?

|208

Tumor lesion in intermammary region

|200

Dermoscopy criteria of halo nevi and halo melanoma

Skin metastasis from adenocarcinoma secondary to parecentesis

M.L. Branca, A.M. Suárez Cortez, G. Hidalgo, G. Sánchez and G. Merola

R. Peralta, L. Gómez, B. Marin, S. Puig, J. Malveh, E. Cohen Sabban and H. Cabo

E. Matamoros, M.A. Michelena, M.V. Campoy, C. Díaz Leaño and A.M. Chiavassa

►

|192

|196

Nodular lymphangitis due to Nocardia brasiliensis.

Case report and literature review

|205

Eruptive vellus hair cyst with facial involvement. Case report G. Ferrari, O.G. Pérez, S.G. Carbia and M.P. La Forgia

Residents’ Forum

|210

Schönlein-Henoch purpura

A.I. Minvielle, M.M. Rossi and M. Weil

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BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”

Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica

Trabajos originales

181

Manifestaciones dermatológicas relacionadas con la exposición al gluten Revisión Evangelina Matamoros

RESUMEN Los desórdenes asociados con la exposición al gluten incluyen entidades que difieren en la fisiopatogenia, la clínica y el diagnóstico, pero comparten el mismo factor ambiental desencadenante (gluten) y, en consecuencia, el tratamiento (dieta libre de gluten). Se pueden clasificar en procesos autoinmunes, mediados principalmente por linfocitos T helper 2 e IgA; alérgicos, mediados por Linfocitos T helper 1 e IgE; y procesos no autoinmunes ni alérgicos, posiblemente mediados por una respuesta inmunológica innata. Las manifestaciones dermatológicas de dichos desórdenes son muy variadas, por lo que es fundamental su conocimiento por parte de los dermatólogos, a fin de realizar un diagnóstico temprano.

Palabras clave: gluten, alérgicos, autoinmunes, inmunidad innata, manifestaciones dermatológicas

ABSTRACT Dermatological manifestations related with gluten exposure. A review Disorders associated with gluten exposure include entities differing in pathogenesis, clinical and diagnosis, but sharing the same environmental trigger (gluten) and, consequently, treatment options (gluten-free diet). They can be classified in autoimmune processes, mediated primarily by T helper 2 lymphocytes and Ig A; allergic processes, mediated by T helper 1 lymphocytes and Ig E; and non-autoimmune or allergic processes, probably mediated by an innate immune response. Dermatological manifestations of these disorders are varied, so it is essential knowledge by dermatologists to make an early diagnosis.

Key words: gluten, allergies, autoimmune, innate immunity, skin manifestations

► INTRODUCCIÓN El gluten es un complejo amorfo compuesto principalmente por proteínas solubles en alcohol (gluteninas) y otras solubles en agua/alcohol (prolaminas). La prolamina del trigo es la gliadina, la de la cebada la hordeína y la del centeno la secalina. En la avena está presente la avenina que carecería de toxicidad1, pero en nuestro medio se considera no

apta su ingesta para pacientes con desórdenes relacionados a la exposición al gluten, dado que su procesamiento se lleva a cabo en la misma maquinaria que procesa el trigo, por lo que se contaminaría con el mismo2. Para algunos autores las gluteninas también son tóxicas3.

Los desórdenes relacionados con la exposición al gluten son comunes a todas las culturas, pero su prevalencia es mayor en aquellos pueblos que han fundamentado su

Carrera de Especialización en Dermatología, FCM, UNLP Directora: Prof. Dra. Flora M. Stoichevich La Plata, Buenos Aires, Argentina Recibido: 1-4-2014.

Aceptado para publicación: 25-8-2014.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 181-191

182

Trabajos originales

► Manifestaciones dermatológicas relacionadas con la exposición al gluten

alimentación en el consumo de trigo, como Europa y los territorios que fueron sus dominios coloniales y culturales.

En la actualidad existe un incremento en la prevalencia de estos desórdenes dada la mayor sospecha clínica y la disponibilidad de métodos complementarios de gran sensibilidad y especificidad diagnóstica4.

En el presente trabajo se realiza una revisión bibliográfica con el objetivo de comprender las diferentes formas de intolerancia al gluten y conocer sus múltiples manifestaciones cutáneas con implicancia en la práctica dermatológica.

► DESÓRDENES RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN AL GLUTEN Los desórdenes asociados con la exposición al gluten incluyen entidades que difieren en la fisiopatogenia, la clínica y el diagnóstico, pero comparten el mismo factor ambiental desencadenante (gluten) y, en consecuencia, el tratamiento (dieta libre de gluten).

Se pueden clasificar en procesos autoinmunes, mediados principalmente por Linfocitos T helper 2 e Ig A, alérgicos, mediados por Linfocitos T helper 1 e Ig E, y procesos no autoinmunes ni alérgicos posiblemente mediados por una respuesta inmunológica innata3 (Cuadro 1).

•Procesos autoinmunes. Enfermedad celíaca (EC): Es una enteropatía inflamatoria crónica, autoinmune, que se presenta en individuos genéticamente susceptibles y es desencadenada por la ingesta de gluten2,5. La prevalencia en la población general adulta es de 1-2%6, es más frecuente en el género femenino (2-3:1), y en caucásicos de descendencia europea7.Su etiología es multifactorial y está dada por la interacción de factores genéticos (HLA DQ2, DQ8), inmunológicos y ambientales. El autoantígeno en la EC es la enzima Transglutaminasa tisular (TGt, TG2), presente en los enterocitos, en la matriz extracelular de la lámina propia intestinal y en la piel, específicamente en el citoplasma de los queratinocitos basales y en el endotelio de los vasos sanguíneos dérmicos. El principal sustrato es la gliadina y su función es intervenir en la diferenciación celular y la estabilización de la matriz extracelular8,9. La intolerancia al gluten puede iniciarse en cualquier momento de la vida y su fisiopatogenia no está del todo aclarada.

Existen diversas formas de presentación de la enfermedad: florida aguda, florida crónica, mono-oligosintomática y silente. El diagnóstico es clínico y serológico, siendo los anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular el gold estándar por ser altamente sensibles y específicos (95-100%), y se confirma con la videoendoscopía digestiva alta (VEDA) y la biopsia intestinal que revelan atrofia mucosa8. El tratamiento específico de la enfermedad es la dieta libre de gluten de por vida10,11. Los productos para uso externo que contienen gluten no serían un problema excepto que el paciente los ingiera, ya que la gliadina es de alto peso molecular y no atraviesa la barrera cutánea ni se absorbe por piel. Por ello, se debe evitar el uso de enjuagues bucales, pastas dentales y lápices labiales que contengan gluten. Por otra parte, la dermatitis herpetiforme se relaciona con la ingesta de gluten y no con el contacto del mismo con piel o mucosas. Sin embargo, tras contactar el gluten con la piel aumenta el riesgo de eczema por contacto, ya que existe en estos pacientes mayor riesgo de alergias en general. El alérgeno puede ser el gluten o cualquier otro componente del producto.

•Alergia al gluten: Reacción inmunológica adversa al gluten. Dependiendo de la vía de exposición al mismo y de las manifestaciones clínicas predominantes puede clasificarse en: alergia alimentaria y anafilaxia inducida por el ejercicio trigo-dependiente, por ingesta de gluten, alergia respiratoria, por inhalación y eczema por contacto3. Al igual que en la EC la reacción alérgica al gluten es mediada por linfocitos T, pero en esta última predominan los linfocitos T helper 2, ya que se trata de una respuesta de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs, y los anticuerpos IgE son los que juegan un rol central en la fisiopatogenia3,12. La prevalencia de alergia al trigo es de 2-9% en niños y de 1-3% en adultos3. Las alergias alimentarias suelen manifestarse en la infancia temprana tendiendo a remitir en la edad escolar13 y son más frecuentes en los países occidentalizados14. Los factores genéticos, las características del procesamiento de los alimentos y el momento en que estos se introducen en la dieta pueden influir en su desarrollo15. La alergia al gluten es mediada por una reacción de hipersensibilidad tipo I de acuerdo a la clasificación de Gell y Coombs, en la cual la célula efectora primaria es el mastocito, productor de histamina, que es el mediador inflamatorio primario

Cuadro 1. Nueva clasificación propuesta para los desórdenes relacionados a la exposición al gluten3.

DESÓRDENES RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN AL GLUTEN I. AUTOINMUNES

II. ALÉRGICOS

III. NO AUTOINMUNES/ NO ALÉRGICOS

LTh 2, IgA

LTh1, IgE

Inmunidad innata?

Enfermedad celíaca

Alergia al gluten

Sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)

Modificado de Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012; 10: 13.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 181-191

Evangelina Matamoros más importante. Otras células que participan en esta respuesta inmune son los basófilos, monocitos y los linfocitos Th2 y, en menor medida, los neutrófilos y los eosinófilos16.

•Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC): Es un síndrome caracterizado por signos y síntomas idénticos a los de la EC, que aparecen rápidamente tras la ingesta de gluten y desaparecen tras suprimirse de la dieta, en individuos con biopsia intestinal no compatible con celiaquía y anticuerpos específicos para dicha enfermedad negativos17,18.

Es una entidad recientemente descripta y más frecuente que la EC17. Predomina en mujeres (2,5:1), en la cuarta década de la vida, y su prevalencia es mayor en familiares de primer grado de pacientes celíacos19. En el XVI Simposio Internacional de la Enfermedad Celíaca, llevado a cabo en Oslo en el año 2011, se determinó que 1 de cada 17 personas es sensible al gluten, cifra que supone que el 6% de la población mundial tiene esta patología y en muchos casos permanece sin ser diagnosticada. Se desconoce su fisiopatogenia, pero la hipótesis más aceptada involucra una respuesta inmune innata anormal que se desencadenaría ante la ingesta de gluten, sin la participación de alteraciones en la permeabilidad intestinal ni de una respuesta de tipo adaptativa3,12,20. Esto quedó demostrado con el hallazgo de niveles normales de proteínas de adhesión intercelular en el epitelio intestinal y niveles elevados de receptores toll-like tipo 2, junto a un incremento en el número de linfocitos intraepiteliales, sin que exista allí un aumento de la expresión de genes relacionados con la inmunidad adaptativa como IL-6, IL-21 e INFϒ19. Otra hipótesis afirma que el gluten posee propiedades opioides y puede modificar la motilidad intestinal ocasionando los síntomas abdominales en estos pacientes. Apoya este concepto la reversibilidad de dicha alteración del tránsito intestinal con la administración de naloxona. Una tercera hipótesis propone que

todos los alimentos que contienen gluten pueden aumentar los procesos fermentativos a nivel intestinal, generando en individuos sanos síntomas digestivos similares a los de la EC17. La introducción temprana del gluten en la dieta fue reportada recientemente como un factor que aumentaría el riesgo de padecer este desorden, ya que la gliadina sin digerir o parcialmente digerida por un intestino inmaduro tendría la capacidad de generar diversas alteraciones en las funciones celulares3.

► MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS EN LA ENFERMEDAD CELIACA Dentro de estas manifestaciones existen dos grandes grupos: 1. Manifestaciones secundarias a malabsorción: Muchas veces no existen síntomas floridos que permitan un diagnóstico temprano de la EC, por lo que se deben considerar los signos inespecíficos producto del síndrome de malabsorción21 (cuadro 2). La mayoría de pacientes presenta xerodermia generalizada, con prurito secundario y consecuentemente lesiones tipo prurigo o liquen simple crónico20. Existe afectación de la mucosa oral en 90% de celíacos con atrofia, erosiones y/o úlceras dolorosas. La lengua puede estar comprometida con signos de glositis, e inicialmente las lesiones afectan la región distal y las caras laterales de la misma. El 50% de pacientes presenta queilitis angular. Menos frecuente es el compromiso de mucosa genital, margen anal y tracto urinario, que provoca dispareunia, dificultades en la defecación y molestias en la micción, respectivamente. Todas las alteraciones mucosas son secundarias al déficit de vitamina B12 y folatos20; también es frecuente el hallazgo de xerostomía22.

El 10-20% de individuos con EC presenta algún tipo de

Cuadro 2. Manifestaciones secundarias a síndrome malabsortivo6.

Déficit de Zinc

Acrodermatitis, alopecía difusa, estomatitis, balanitis, vulvitis y proctitis

Déficit de calcio

Dermatitis eccematosas, hiperpigmentación

Déficit de hierro

Xerodermia, atrofia cutanea, palidez, prurito, alopecía, glositis atrófica, queilitis angular, coiloniquia

Déficit de Vitamina A

Cuadro símil Pitiriasis Rubra Pilaris

Déficit de Vitamina B12 y ácido fólico

Alteraciones mucosas. Queilitis angular, glositis, aftas orales, hiperpigmentación

Déficit de niacina

Pelagra

Déficit de Vitamina K y C

Diátesis hemorrágicas

Modificado de Celiac Disease and Dermatologic Manifestations: Many Skin Clue to Unfold Gluten-Sensitive Enteropathy. Gastroenterol Res Pract 2012; 2012: 952753.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 181-191

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184

Trabajos originales

► Manifestaciones dermatológicas relacionadas con la exposición al gluten

dermatosis eczematosa con hiperpigmentación secundaria a hipocalcemia y por ese motivo se han descripto cuatro patrones de hiperpigmentación: residual postinflamatoria, símil melasma, pelagroide y addisoniano. Se pueden constatar con frecuencia diátesis hemorrágicas secundarias al déficit de vitamina K y C, principalmente en la mucosa oral, alteraciones ungueales, alopecía difusa o parcial secundarias a hipoproteinemia, y coiloniquia y palidez secundarias a ferropenia20.En casos crónicos y extremos el déficit de hierro produce hipoxia y ésta puede llevar a la formación de uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor (acropaquía) 20,23.

2. Enfermedades asociadas a la EC: incluyen asociaciones probadas, probables y fortuitas (Cuadro 3): • Manifestaciones probadas asociadas a la EC: Enfermedad de Duhring Brocq. Dermatitis herpetiforme (DH): Es una enfermedad ampollar autoinmune considerada una manifestación extraintestinal de la EC. Es más frecuente en individuos de sexo masculino (2:1) y se presenta generalmente en la tercera o cuarta décadas de la vida5. Cuando lo hace en la infancia es más frecuente en mujeres, con una media de edad de presentación de 7 años. Existe una incidencia familiar de 2,3-6,5%8. Raramente se observa en individuos de piel oscura5. Es de etiología autoinmune. Comparte los factores genéticos, inmunológicos y ambientales (gluten) con la EC, considerándose en la actualidad que el 100% de los pacientes con DH presenta una enteropatía sensible al gluten. La fisiopatogenia no está del todo aclarada. El autoantígeno en la DH es la Transglutaminasa epidérmica (TGe, TG3), enzima presente en el citoplasma de queratinocitos epidérmicos

suprabasales, cuya función es intervenir en la diferenciación celular8,24. Los anticuerpos anti TGe son de tipo IgA, predominantemente IgA124. La teoría actual propone que los pacientes con DH producen dos poblaciones de IgA contra la TGe; la primera reacciona de manera cruzada con la TGt, ya que entre ambas enzimas existe una homología estructural del 64%8,24,25. Se ha demostrado en estudios in vitro que estos anticuerpos solos pueden atraer neutrófilos, linfocitos y eosinófilos a la piel y desencadenar cierto grado de inflamación cuando reaccionan con la TGe, pero no son suficientes para provocar todos los cambios cutáneos que caracterizan al Duhring8. La segunda población de Ig A anti- TGe tiene alta afinidad por esta enzima, a la cual se une desencadenando la cascada inflamatoria con activación del complemento que, junto a la reacción cruzada de los otros anticuerpos, separan la lámina lúcida y dan lugar a las vesículas y ampollas subepidérmicas características de la DH. La existencia de dos poblaciones distintas de anticuerpos anti-TGe explicaría por qué todos los individuos con Duhring son celíacos pero sólo el 25% de celíacos presenta DH y correspondería a los pacientes que poseen las dos poblaciones de IgA anti-TGe, y no sólo la de reacción cruzada8,24,25 (Cuadro 4). Por otra parte, los traumatismos cutáneos jugarían un importante rol y justificarían el hecho de que las lesiones de la DH predominen en áreas de roce. Se cree que dichos traumas permiten que la TG3, que normalmente está en los queratinocitos superficiales, difunda a través de la membrana basal hasta llegar a la lámina lúcida, lugar donde se depositan los IgA y el complemento, y se forma la ampolla que caracteriza a la enfermedad8. En el 90% de los pacientes con Duhring la enfermedad intestinal se mantiene asintomática.

Cuadro 3. Manifestaciones dermatológicas asociadas a EC6,25.

ASOCIACIONES

PROBADAS

PROBABLES

FORTUITAS

AUTOINMUNES

Dermatitis Herpetiforme (Enfermedad de Duhring)

Alopecia areata Vasculitis cutánea Eritema elevatum diutinum

Dermatosis IgA lineal Dermatomiositis Vitiligo Lupus Eritematoso Sistémico Liquen Escleroatrófico Liquen plano oral

ALERGICAS

Urticaria crónica Dermatitis Atópica

Prurigo nodular Eritema Nodoso

INFLAMATORIAS

Psoriasis

Pustulosispalmoplantar Pitiriasis Rubra Pilaris Eritrodermia

MISCELANEAS

Aftas orales

Eritema anular Amiloidosis cutánea Ictiosis Leuconiquia transversa, etc

Modificado de Gluten intolerance and skin diseases. Eur J Dermatol 2006; 16: 4-11.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 181-191

Evangelina Matamoros

Cuadro 4. Distribución de los niveles de IgA hacia los antígenos principales en la dermatitis herpetiforme y en la enfermedad celíaca en pacientes con enfermedad activa28.

IgA

Dermatitis herpetiforme

Enfermedad celíaca

Población sana

Anti-gliadina

++

+++

-

Anti-TGt

++

+++

-

Anti-TGe con reactividad cruzada con la Tgt

++, baja sensibilidad y especificidad, bajos títulos

++, baja sensibilidad y especificidad, bajos títulos

-

Anti-TGe de alta afinidad

++, alta sensibilidad y especificidad, bajo título

-/+

-

Modificado de Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. J Dermatol Sci 2004; 34: 83-90.

Las lesiones cutáneas que caracterizan a la DH son polimorfas. Predominan vesículas agrupadas en ramillete sobre base eritematosa, excoriaciones por rascado y lesiones eczematiformes, siendo raras las ampollas. Son característicos el intenso prurito, que a veces precede a la aparición de las vesículas, y la distribución de las lesiones de manera simétrica en las superficies de extensión: codos, rodillas, glúteos, nuca, línea de implantación pilosa frontal, escápulas. Generalmente se evidencian al examen físico alteraciones pigmentarias residuales, postinflamatorias. A nivel palmar pueden observarse vesículas pseudopurpúricas pruriginosas5,26-29. Las manifestaciones mucosas son raras, y cuando están presentes consisten en vesículas orales cuya ruptura puede generar úlceras muy dolorosas27.

Se han descripto manifestaciones clínicas atípicas de DH, entre ellas casos de queratodermia palmoplantar con histopatología no compatible pero depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas, y casos con lesiones tipo urticaria pigmentosa y símil urticaria crónica en los que tanto la anatomía patológica de las lesiones como la IFD fueron idénticas a las de la enfermedad de Duhring30 (Figs. 1-4).

El Grupo de Inmunopatología de la Sociedad Italiana de Dermatología recomienda: anamnesis y examen físico, biopsia cutánea lesional (ap) y perilesional (inmunofluorescencia directa: IFD), IgA total, IgATGt y TGe (esta última si está disponible), hemograma y bioquímica general, perfil nutricional, función tiroidea, ANA, Ro/La, anticuerpos antitiroideos, biopsia intestinal opcional, dosaje plasmático de la enzima Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD)8.

Anatomía patológica de la lesión cutánea: en fases iniciales se observa, a nivel de dermis superficial, edema y neutrófilos intrapapilares, que luego forman microabscesos en los que puede observarse además algún eosinófilo. En lesiones más avanzadas se ve el despegamiento subepidérmico con formación de una vesícula o ampolla con neutrófilos en su interior. Finalmente, en fases tardías se ven ectasias vasculares en las papilas dérmicas y fibrosis5,8,28. En 37% de los casos los cambios histopatológicos

son inespecíficos, con infiltrados linfocitarios perivasculares de neutrófilos y eosinófilos, sin vasculitis, siendo necesario repetir la biopsia si la sospecha clínica es elevada30.

La identificación de IFD de piel sana, perilesional, es un hallazgo fundamental para el diagnóstico definitivo. En 98% de los casos se observa el patrón característico dado por el depósito granular de IgA en la unión dermoepidérmica (en las papilas dérmicas y/o a lo largo de la membrana basal); en el 2% de pacientes se observan depósitos fibrilares de IgA5,8,28,30.

Los diagnósticos diferenciales son: dermatitis atópica, eczemas de contacto, prurigo, urticaria, penfigoide ampollar, dermatosis por IgA lineal, escabiosis5,8,27.

En pacientes celíacos existe una incidencia global de neoplasias similar a la de la población general y es controvertido el mayor riesgo de Linfoma no Hodgkin (LNH), principalmente de células T y asociado a enteropatía8. Esta neoplasia debe sospecharse ante la persistencia inexplicable de dolor abdominal, pérdida de peso y anemia. Como son también manifestaciones comúnmente presentes en la EC, el diagnóstico del tumor suele ser tardío, acompañándose de mal pronóstico31. Las enfermedades autoinmunes asociadas más frecuentes incluyen tiroiditis de Hashimoto, Lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome Sjogren, vitíligo, cirrosis biliar primaria, anemia perniciosa y alopecia areata31.

El único tratamiento específico es el de la EC subyacente mediante la dieta libre de gluten. Este permite la desaparición de los depósitos de inmunocomplejos cutáneos, con la curación de las lesiones en piel y la normalización de la mucosa intestinal con recuperación de su función en la digestión y absorción de nutrientes. El efecto es más rápido en el compromiso intestinal, mientras que el cutáneo puede persistir años5,8,26, además la dieta sin gluten disminuye la incidencia de enfermedades autoinmunes y malignidades asociadas8. Los tratamientos propuestos son: dapsona (DAPS), fármaco bacteriostático, con buena disponibilidad oral y metabolismo hepático, cuya acción en Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 181-191

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estos pacientes es rápida en la piel, iniciándose luego de 2-8 hs de su administración, pero no actúa en el intestino.

Se administra en dosis de 50-200 mg/día, luego de haber descartado un déficit de la enzima Glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con el único objetivo de controlar los síntomas cutáneos hasta que la dieta comience a hacer efecto. La ingesta de DAPS no modifica el depósito de ��� in-

munocomplejos en piel, su toxicidad es dosis dependiente y el efecto adverso más frecuente es la hemólisis, por lo que se requiere rutina de laboratorio como monitoreo5,8,26.

Otros fármacos son sulfasalazina (2 gr/día) y sulfametoxipiridina (0,25-1,25 gr/día). Pueden ser útiles ante intolerancia al DAPS o desarrollo de efectos adversos. También se requiere dosaje previo de G6PD y monitoreo con rutina de laboratorio5,8,32. Los glucocorticoides tópicos u orales y antihistamínicos son poco eficaces8. La radiación ultravioleta A (UVA) puede ayudar al aclaramiento de las lesiones cutáneas, pero no debe ser considerado como único tratamiento26. En pacientes que no responden a la terapéutica

Fig. 1. Vesículas y ampollas pequeñas de disposición herpetiforme en paciente con DH sin tratamiento.

Fig. 3. Lesiones simétricas en miembros inferiores en paciente con DH sin tratamiento.

Fig. 2. Vesículas, ampollas, erosiones y costras sobre base urticariforme.

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Fig. 4. Lesiones en el mismo paciente luego de 72hs de iniciar el tratamiento con DAPS.

Evangelina Matamoros convencional podrían utilizarse como alternativas: heparina, tetraciclinas solas o combinadas con nicotinamida, o ciclosporina29,24, con respuesta variable. También se utiliza colchicina vía oral32.

•Manifestaciones probablemente asociadas a la EC: Alopecia areata (AA): En algunos estudios se ha estimado que la prevalencia de AA en EC es de 1:89 a 1:116, mientras que en la población general es de 1:30533,34.En un estudio prospectivo de 256 pacientes con este tipo de alopecia, 6 tuvieron anticuerpos específicos para EC positivos y biopsia intestinal compatible35. Existen pocos casos publicados de asociación entre estas entidades, pero en la mayoría de ellos se trata de casos severos de alopecia en los cuales la dieta libre de gluten ha permitido la recuperación del pelo, lo cual se atribuye a la normalización de la respuesta inmune5,33.

Vasculitis cutánea (vasculitis leucocitoclástica): En la literatura se manifiesta en forma esporádica la asociación de vasculitis cutánea a EC5,36 y es más frecuente cuando existe crioglobulinemia33. Se cree que el aumento en la permeabilidad intestinal existente en los pacientes celíacos permite el ingreso de antígenos exógenos que son reconocidos por el sistema inmune, sintetizándose como resultado anticuerpos que finalmente forman inmunocomplejos con esos antígenos y se depositan en los vasos sanguíneos de la piel, o que directamente reaccionan de manera cruzada con antígenos de dichos vasos. Algo similar ocurriría con antígenos endógenos, que en la EC quedarían descubiertos al lisarse las células intestinales por acción de los linfocitos citotóxicos. El tratamiento clásico de la vasculitis leucocitoclástica es con glucocorticoides orales. En los pacientes en que se asocia a celiaquía, la dieta libre de gluten mejoraría la clínica de ambas entidades5.

Eritema elevatum diutinum (EED): Es una dermatosis neutrofílica crónica e infrecuente asociada a múltiples patologías sistémicas, entre ellas la EC; es más frecuente en mujeres, entre los 30 y 60 años de edad. Se cree que en su fisiopatogenia interviene una reacción de hipersensibilidad tipo III de Gell y Coombs en la cual los anticuerpos IgA jugarían un rol importante. El tratamiento de primera elección es dapsona. Se han descripto casos asociados a EC y a DH, en estos pacientes se constató elevación de IgA. En los casos publicados el tratamiento fue dieta libre de gluten y dapsona, con buena respuesta33,37.

Urticaria crónica: La relación entre EC y urticaria crónica no es del todo clara, pero se han descripto casos de asociación tanto en niños como en adultos33,34,38. Se cree que la permeabilidad intestinal aumentada en la primera permite el ingreso masivo de antígenos que estimulan al sistema inmunológico sintetizándose en consecuencia anticuerpos que reaccionan con dichos antígenos, y generándose de este modo los inmunocomplejos que caracterizan a la urticaria. En casos de asociación de estas entidades la adopción de una dieta libre de gluten permite la remisión de los síntomas de ambas. Se recomienda el cribado serológico para EC en casos de urticaria crónica, fundamentalmente ante la falta de respuesta al tratamiento5,33,34.

Dermatitis atopica (DA): La DA es tres veces más frecuente en niños y adultos celíacos que en la población general5.

Psoriasis: El importante rol del sistema inmune en la fisiopatogenia de la psoriasis se pone en manifiesto dadas las numerosas enfermedades autoinmunes a las que suele asociarse esta dermatosis. Diversos estudios muestran que los celíacos presentan un riesgo mayor de desarrollar psoriasis que la población general5. En estos pacientes se encuentran frecuentemente niveles elevados de IgA y/o IgG antigliadina5,33,39 y 42% de estos tienen además un incremento en el número de células inflamatorias predominantemente mononucleares en intestino33,39. Las lesiones cutáneas de psoriasis en celiaquía se caracterizan por ser resistentes a los tratamientos habituales, y mostrar mejoría luego de 3 a 6 meses de instaurarse una dieta libre de gluten, independientemente de la existencia o no de un aumento en el número de células inflamatorias intestinales, y aun en ausencia de otros tratamientos5,33,40. Los mecanismos posiblemente implicados en la asociación de ambas entidades son desconocidos y se plantean diversas hipótesis: 1) la alteración de la permeabilidad intestinal existente en ambas entidades podría ser un factor de relación entre ellas, 2) los linfocitos T CD4+ jugarían un importante rol en la fisiopatogenia de ambos procesos. Están incrementados en sangre, dermis y epidermis de pacientes con psoriasis y en la EC son quienes median la respuesta inmune adaptativa que se da en la lámina propia intestinal, 3) en la EC existe disminución de los niveles de vitamina D como consecuencia del síndrome malabsortivo, mientras que dicho déficit se cree que está implicado en el origen de las lesiones cutáneas de psoriasis6. La vitamina D y sus análogos (calcipotriol, tacalcitol) se indican en muchos de estos pacientes por su efecto antiproliferativo e inmunoregulador, evidenciándose mejoría de las lesiones cutáneas40.

En el consenso Latinoamericano de Psoriasis 2009 los autores manifiestan que los resultados de los estudios que intentan buscar asociaciones entre esta entidad y la celiaquía son dispares y aún se requiere mayor investigación al respecto41.

Aftas orales recurrentes: 66% de pacientes celíacos tienen alguna manifestación oral, ya sea en la mucosa o en el esmalte dentario, y las aftas orales recurrentes constituyen la manifestación oral más frecuente y sugestiva de EC y se estima que 4% de las estomatitis aftosas recurrentes (EAR) corresponden a esta enfermedad. En pacientes celíacos pueden ser secundarias al déficit de hierro, Vitamina B12 y folatos que caracteriza al síndrome de malabsorción. Estas soluciones de continuidad de la mucosa, intensamente dolorosas, pueden dificultar la deglución y el habla deteriorando la calidad de vida y empeorando el estado nutricional de los pacientes. Aun habiendo descartado EC, el 25% de las EAR muestra mejoría clínica con el inicio de una dieta sin gluten33.

•Manifestaciones asociadas a la EC de manera fortuita: son todas aquellas patologías que no son probadas o Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 181-191

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probables, a las que se puede considerar fortuitas debido a la alta incidencia de EC en la actualidad42,43.

► MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA ALERGIA AL GLUTEN (Cuadro 5) Los pacientes alérgicos con manifestaciones clínicas tras inhalación de gluten presentan niveles elevados de IgE anti-inhα-amilasa, IgE anti-peroxidasa, IgE y/o anti-aglutinina del germen de trigo, mientras que aquellos que manifiestan sintomatología tras la ingesta del antígeno presentan IgE anti- αgliadinasa/ β-gliadinas (60%), IgE antiγgliadinas (55%) e IgE vs ω5-gliadinas (48%). Dentro de este grupo, el 55% de los pacientes que tienen manifestaciones cutáneas y el 100% de quienes sufren reacción anafiláctica posee IgE anti-ω5gliadinas +3.

Dermatitis atópica: Algunos pacientes atópicos refieren que sus brotes se desencadenan y/o exacerban tras la ingesta de ciertos cereales y productos panificados y diversos estudios afirman que estos individuos mejoran sus cuadros de eczema al comenzar la dieta libre de gluten. En ellos se debe descartar el diagnóstico de celiaquía ya que en esta enfermedad es 3 veces mayor el riesgo de atopía5.

Urticaria/angioedema: Es más frecuente en niños y jóvenes, predomina en el sexo femenino y el antecedente de atopía se considera un factor de riesgo. Existen múltiples desencadenantes y los mismos pueden ser ingeridos, inhalados o actuar por contacto40. En los niños los alimentos constituyen la principal causa de urticaria aguda, entre ellos el gluten3,16.

Dermatitis de contacto alérgica: El gluten es utilizado frecuentemente en la industria, la principal modificación realizada sobre éste es la hidrólisis, y las proteínas resultantes se utilizan en cosméticos por sus propiedades hidratantes y emolientes. Las reacciones alérgicas a estas proteínas son raras, muchas veces subdiagnosticadas, y pueden llegar a ser muy severas. Además de los individuos que utilizan estos productos tópicos, los manipuladores de alimentos que contienen gluten constituyen otro grupo con mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas de este ca-

rácter, fundamentalmente en manos y antebrazos. Entre las manifestaciones cutáneas se han descripto casos de urticaria de contacto y eczemas por contacto44. Ambas dermatosis son mediadas por una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs, y clínicamente se caracterizan por la sensación de prurito inmediato que refiere el paciente ante el contacto con la sustancia responsable.

La diferencia está en la morfología de las lesiones cutáneas, que son eritematoescamosas, subagudas o crónicas en el eczema y eritematosas y edematosas en la urticaria44,45. Los factores que favorecen el desarrollo de estas dermatosis incluyen la exposición reiterada al alérgeno, el rascado crónico, la humedad, la presencia de una dermatitis de contacto irritativa o alérgica previa y el antecedente personal de atopía. Las lesiones desaparecen al retirar el antígeno desencadenante y reaparecen con la reexposición al mismo en forma inmediata45. El diagnóstico de la alergia al gluten es fundamentalmente clínico. En las alergias alimentarias la prueba más utilizada en la práctica es la prueba de provocación abierta, en la cual se administra voluntariamente el alimento en cuestión, en dosis crecientes, hasta reproducir las manifestaciones alérgicas. Esto debe hacerse con estricto control clínico por el riesgo de complicaciones severas13.

Estudios a realizar: •Algunos estudios sugieren la determinación de Ig E total e Ig E antigliadina3.

•Pruebas cutáneas (prick test): son pruebas que realiza el alergista y consisten en la inoculación subcutánea del alérgeno en cuestión3,44,45.

•Prueba del parche: sería útil en las dermatitis de contacto por gluten. Se utilizan parches que contienen pequeñas diluciones de gluten o de hidrolizados proteicos del cosmético en cuestión, realizándose las lecturas correspondientes a las 48 y a las 96 horas para ver si se reproduce el eczema que confirma el diagnóstico44.

El único tratamiento específico de la alergia al gluten es evitar la exposición al mismo13. Una vez desencadenada la reacción alérgica, el tratamiento será sintomático, con antihistamínicos, glucocorticoides sistémicos o adrenalina

Cuadro 5. Manifestaciones clínicas de la alergia al gluten.

Forma de exposición al gluten

Manifestaciones respiratorias

Inhalatoria

Rinitis Asma (“asma del panadero”)

Por ingesta

Broncoespasmos

Por contacto

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Manifestaciones gastrointestinales

Manifestaciones cutáneas

Manifestaciones sistémicas

Urticaria aguda

Diarrea Náuseas Vómitos

Dermatitis atópica Urticaria aguda

Urticaria de contacto Eczema de contacto alérgico

Anafilaxia por ejercicio trigo-dependiente

Evangelina Matamoros según la gravedad del cuadro16. En las dermatitis por contacto se utilizan corticoides e inmunomoduladores tópicos y, de tratarse de manipuladores de alimentos con lesiones en las manos, debe enfatizarse en la importancia de utilizar guantes para evitar el contacto45.

► MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA (SGNC) La SGNC se caracteriza por presentar manifestaciones clínicas cutáneas y extracutáneas idénticas a la EC, apareciendo las mismas luego de horas o días tras la ingesta de gluten y resolviéndose rápidamente con la instauración de una dieta libre de éste19. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal (68%) y en segundo lugar las manifestaciones cutáneas (40%). Generalmente no se asocian comorbilidades autoinmunes3.

Ya que actualmente no se cuenta con biomarcadores específicos que identifiquen a esta entidad, el diagnóstico se realiza por exclusión, descartando la EC, la alergia al gluten y el déficit de IgA3,12,17. Algunos autores sugieren que es muy frecuente el efecto placebo tras la instauración de una dieta libre de gluten, por lo que el gold estándar para el diagnóstico sería la realización de una prueba de provocación en doble ciego controlada con placebo. Todos los pacientes con SGNC poseen anticuerpos específicos de celiaquía negativos, pero 50% de ellos presenta anticuerpos antigliadina positivos, principalmente IgG. Esta preva-

lencia es menor que en la EC (80-90%) pero mayor que en la población sana (2-8%). Los títulos de estos anticuerpos suelen ser mayores que en individuos celíacos y tienden a negativizarse tras la dieta sin gluten19. La biopsia intestinal es normal en 60% de los pacientes y muestra alteraciones inespecíficas de la mucosa, clasificadas como tipo 1 en la escala de Marsh en el 40% restante. Sólo 40-50% de estos individuos muestra resultados positivos en las pruebas genéticas (HLA DQ2 y/o DQ8)3,12,19. Estudios recientes plantean que la instilación local de gluten rectal podría ser útil en el diagnóstico precoz de SGNC en familiares de primer grado de individuos celíacos. Se ha demostrado con esta técnica que aproximadamente el 50% de hermanos de pacientes celíacos, en quienes se ha descartado la presencia de anticuerpos de celiaquía, se evidencian cambios epiteliales con un incremento del número de linfocitos en el intestino, independientemente de la presencia o ausencia de los HLA DQ2 y/o DQ8. El tratamiento de la SGNC es la dieta libre de gluten. En aquellos individuos con IgG antigliadina positivos, estos tienden a negativizarse tras seis meses de dieta estricta19. Se desconoce la evolución a largo plazo de esta afección3,12(Cuadro 6).

► CONCLUSION En los últimos años se ha incrementado notoriamente la prevalencia de desórdenes relacionados con la exposición al gluten y se cree que ello es debido tanto a los cambios en los hábitos de vida, principalmente en la alimentación,

Cuadro 6. Comparación entre Enfermedad Celíaca y Sensibilidad al gluten no celíaca.

ENFERMEDAD CELIACA

SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia 12% Predominio femenino Diagnosticada a cualquier edad

Prevalencia 6% Predominio femenino 4ta década

ETIOLOGIA

Autoinmune

No autoinmune, no alérgica

MEDIADORES INMUNOLÓGICOS

Inmunidad innata: IL15, NK Inmunidad adquirida: LTh1, LB, IgA

Inmunidad innata?

TLR2, linfocitos intraepiteliales

CLÍNICA

Manifestaciones intestinales y extraintestinales 25% Duhring Enfermedades autoinmunes asociadas

Manifestaciones intestinales y extraintestinales idénticas a la EC Ausencia de Duhring y otras asociaciones autoinmunes

DIAGNÓSTICO

Anticuerpos para EC + VEDA: grados 23 de Marsh (atrofia intestinal) HLA +

Anticuerpos para EC – VEDA: grados 01 de Marsh (sin atrofia) HLA + sólo en 4050%

RESPUESTA A DIETA LIBRE DE GLUTEN

satisfactoria

satisfactoria

ASOCIACIÓN A NEOPLASIAS

si (LNH)

se desconoce Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 181-191

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como a la mayor sospecha clínica y al desarrollo de mejores métodos de diagnóstico. Diversas afecciones que involucran diferentes órganos y sistemas se asocian a estos desórdenes, siendo las más documentadas aquellas que originan signosintomatología gastrointestinal, neuropsiquiátrica y cutánea. Si bien la DH es la única entidad dermatológica cuya asociación con la EC ha sido probada, muchas otras enfermedades con manifestaciones cutáneas están siendo asociadas a los desórdenes relacionados con la exposición al gluten en general, mostrando resistencia a los tratamientos convencionales y mejoría con la dieta adecuada. Entre estas entidades se incluyen algunas de origen alérgico, otras autoinmunes, inflamatorias y misceláneas. Se debe considerar que el tratamiento de estos desórdenes implica restricciones alimentarias de por vida y un mayor gasto económico, con la consecuente repercusión en el perfil psicológico de estos individuos y en las actividades sociales y familiares. El conocimiento por parte de los dermatólogos es fundamental, a fin de realizar un diagnóstico temprano que permita la instauración de una dieta libre de gluten para mejorar la calidad de vida de estos pacientes y evitar la aparición de comorbilidades autoinmunes y/o neoplásicas.

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Criterios dermatoscópicos de halo nevo y halo melanoma Rosario Peralta1, Luciana Gómez2, Belén Marin3, Susana Puig4, Josep Malvehy5, Emilia Cohen Sabban6 y Horacio Cabo7

RESUMEN El fenómeno halo es más común en lesiones melanocíticas benignas. Se han reportado casos de halo nevo en individuos con antecedentes personales o familiares de melanoma como también melanomas con halo lo que ha suscitado preocupaciones acerca del diagnóstico y manejo de estas lesiones. El halo nevo pertenece al grupo de los simuladores de melanoma. A través de una técnica no invasiva como es la dermatoscopia se puede diferenciar las características dermatoscópicas del halo nevo y halo melanoma.

Palabras clave: halo nevo, melanoma con halo, dermatoscopía

ABSTRACT Dermoscopy criteria of halo nevi and halo melanoma Halo phenomenon appears more often in benign melanocytic lesions. There have been reports of halo nevi in individuals with personal or family history of melanoma as well as melanomas with halo, raising concerns about the diagnosis and management of these lesions. Halo nevus belongs to the group of melanoma simulators. Dermoscopic features of halo nevus and melanoma can be differentiated through a noninvasive technique such as dermoscopy.

Key words: halo nevi, melanoma with halo, dermoscopy

► INTRODUCCIÓN El halo nevo (HN) o nevo de Sutton consiste en la aparición de un halo blanco alrededor de un nevo melanocítico.

Este fenómeno es más común en lesiones melanocíticas benignas y ocurre con mayor frecuencia en el dorso de niños y adultos jóvenes y denota un fenómeno de autoinmunidad contra las células del nevo. El HN pertenece al grupo de los simuladores de melanoma. El halo melanoma (HM) es infrecuente, se observa en personas adultas y generalmente se acompaña de otros criterios dermatoscópicos

de melanoma. A través de una técnica no invasiva como es la dermatoscopia, se pueden reconocer y diferenciar las características dermatoscópicas del HN y del HM, siendo esta técnica una herramienta útil para el médico dermatólogo.

► CASOS CLÍNICOS Caso 1: Paciente masculino de 33 años, halo nevo en región pectoral (Fig. 1).

Caso 2: Paciente masculino de 27 años con antecedente

Médica Dermatóloga, ayudante de segunda del servicio de Dermatología Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari, UBA Médica de planta del servicio de Dermatología Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari, UBA 3 Médica de planta del servicio de Dermatología Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari, UBA 4 Coordinadora de investigación de la Unidad de Melanoma, Hospital Clínic Barcelona, España 5 Jefe de la Unidad de Melanoma, Hospital Clínic Barcelona, España 6 Docente adscripta de Dermatología UBA. Sub-Jefa del servicio de Dermatología Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari, UBA 7 Profesor Adjunto UBA. Jefe del servicio de Dermatología del Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari, UBA Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari, Bs.As., Argentina Hospital Clínic de Barcelona, España 1 2

Recibido: 21-4-2014.

Aceptado para publicación: 19-8-2014.

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Rosario Peralta y colaboradores de vitiligo generalizado y múltiples halo nevos (Fig. 2).

Caso 3: Paciente masculino de 28 años con antecedente de vitiligo generalizado y halo nevo en dorso (Fig. 3).

Caso 4: Paciente femenino de 31 años con antecedentes de hipotiroidismo, vitiligo segmentario y halo nevo en dorso (Fig. 4).

Caso 5: Paciente femenino de 38 años, melanoma extensivo superficial, Breslow 0,83. Portadora de mutación genética en CDKN2A (Fig. 5).

Caso 6: Paciente masculino de 45 años, melanoma en regresión prácticamente completa, Breslow no mensurable (Fig. 6).

► DISCUSIÓN El halo nevo (HN) o nevo de Sutton consiste en la aparición de un halo blanco alrededor de un nevo melanocíti-

co1,2. La incidencia del HN es del 1%. No presenta predilección por sexo ni raza, ocurre con mayor frecuencia en el dorso de niños y adultos jóvenes, y se puede asociar a dermatosis como la dermatitis atópica, el vitiligo y a enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto. Se ha informado una tendencia familiar para HN. La patogénesis no está completamente estudiada pero se la vincula a un fenómeno de autoinmunidad mediado por linfocitos T contra las células del nevo2.

El fenómeno halo es más común en lesiones melanocíticas benignas, como el nevo congénito adquirido, nevo azul, nevo de Spitz y raramente aparece en lesiones no melanocíticas como neurofibroma y dermatofibroma. También se han publicado casos de halo nevo en individuos con antecedentes personales o familiares de melanoma2,3.

El HN se presenta clínicamente como un halo regular y simétrico con una involución progresiva del nevo en un

Fig. 1: Halo nevo con halo simétrico. Nevo melanocítico con patrón homogéneo (flecha). En hora 3, nevo melanocítico con patrón reticular (estrella).

Fig. 3: Halo nevo con halo simétrico. Pigmento azul gris granular perinevo (estrellas).

Fig. 2: Halo nevo con halo ligeramente asimétrico. Nevo melanocítico patrón homogéneo-globular (flecha).

Fig. 4: Halo nevo con halo simétrico. Pigmentación azul gris difusa perinevo (estrellas).

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► Criterios dermatoscópicos de halo nevo y halo melanoma

Fig. 5: Halo melanoma con halo excéntrico. Lesión melanocítica con patrón globular y múltiples colores. Presenta puntos y glóbulos de distribución irregular (flechas).

Fig. 6: Halo melanoma con halo excéntrico y asimétrico. Lesión melanocítica con patrón multicomponente y múltiples colores.

Patrón vascular atípico (estrellas). Regresión como áreas blancas pseudocicatrizales y áreas azules grises granulares (círculo).

período que se puede prolongar meses e incluso años con la consecuente regresión total, siendo la involución mayor en los primeros seis meses2.

El halo melanoma (HM) es muy infrecuente, clínicamente el halo es más irregular y los pacientes son generalmente adultos.2,3 La relación entre el melanoma y la pérdida de la pigmentación cutánea incluye varias formas de presentación, como regresión del melanoma primario y/o de sus metástasis, halo nevo rodeando nevos preexistentes y vitiligo en sitios distantes del melanoma2,4. La aparición del HM se debe a una respuesta inmunomediada por linfocitos T CD8+ contra antígenos presentes tanto en melanocitos normales como en células de melanoma4.

El HN pertenece al grupo de los simuladores de melanoma y a través de una técnica no invasiva como es la dermatoscopía se pueden diferenciar las características dermatoscópicas del HN y HM (Tabla I).

Kolm, I. et ál.2 estudiaron 138 HN y 475 melanomas

de los cuales sólo 2 presentaron halo; siendo los patrones dermatoscópicos más comunes de los nevos con HN, el patrón globular, homogéneo y homogéneo-globular, en más del 80% de los casos (Figs. 1 y 2).

El HM se caracteriza porque, además del halo, la lesión muestra características específicas de melanoma, como patrón multicomponente, red atípica, puntos y glóbulos irregulares, proyecciones irregulares, velo azul, áreas sin estructura, regresión y vasos atípicos2.

La regresión espontánea es un fenómeno que se ha descripto tanto en HN como en HM; en melanomas fue descripta en 10 a 35% de las lesiones primarias. La regresión no parece predecir una evolución favorable en HM, incluso los melanomas con regresión total pueden progresar a enfermedad metastásica5. Sus características dermatoscópicas corresponden a áreas blancas sin pigmento tipo cicatrizales y áreas azul-gris con un punteado fino en su interior tipo granos de pimienta, cuyo correlato histológico son la fibrosis dérmica e incontinencia de pigmento y melanofagia, respectivamente2,5.

Tabla I. Criterios dermatoscópicos diferenciales de Halo Nevo y Halo Melanoma Halo Nevo

Halo Melanoma

•Nevo melanocítico rodeado de un área sin pigmento en forma de halo generalmente simétrico

•Área sin pigmento en forma de halo generalmente más irregular y asimétrico

•Patrones dermatoscópicos de nevos melanocíticos: generalmente globular y homogéneo

•Presenta además otros criterios de melanoma: patrón multicomponente, red atípica, puntos y glóbulos irregulares, proyecciones irregulares, velo azul, áreas sin estructura, vasos atípicos

•Regresión: pigmentación azul-gris difusa o granular (melanosis)

•Regresión: áreas blancas tipo cicatrizal (fibrosis) y áreas azul-gris difusas o granulares (melanosis)

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Rosario Peralta y colaboradores En el HN la regresión se observa como pigmentación azul grisácea difusa o granular en forma de pimienta (Figs.

3 y 4). En el caso de HM la regresión se puede observar como áreas blancas tipo cicatrizal y áreas azul-gris difusas o granulares. (Figs. 5 y 6).

El seguimiento digital ha demostrado no ser útil para HN por lo que se desaconseja, ya que el HN presenta características dermatoscópicas de nevo melanocítico benigno, y si bien puede presentar modificaciones considerables con respecto al área durante el seguimiento digital, sus patrones dermatoscópicos estructurales permanecen sin cambios. Ante la sospecha de HM la exéresis completa de la lesión es mandatoria2.

► CONCLUSIÓN La identificación de las diferentes estructuras y patrones que se reconocen con el dermatoscopio mejoran el diagnóstico clínico. Hasta la actualidad hay pocas publicaciones que describen las características dermatoscópicas del HN y HM. Consideramos importante el reconocimiento de las mismas ya que no todos los halos que rodean lesiones

pigmentadas se asocian a benignidad y ante la presencia de HN en nevos con características atípicas, el diagnóstico diferencial con HM puede ser dificultoso.

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Doctora Rosario Peralta rosarioperalta@yahoo.com

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Linfangitis nodular por Nocardia brasiliensis A propósito de un caso y revisión de la literatura Alicia Beteta López1, Antonio Vizuete Calero2, Iván Cervigón González3, Mª Ángeles Galán Ladero1 y Lorena Vega Prado1

RESUMEN La nocardiosis cutánea primaria es poco frecuente. Es una infección habitualmente oportunista que suele aparecer en pacientes inmunodeprimidos con déficit de inmunidad celular. Una de sus formas clínicas de presentación es la linfangitis nodular o forma linfocutánea, que representa el 20-25% de las nocardiosis cutáneas. Presentamos un caso de linfangitis nodular por Nocardia brasiliensis en una paciente en tratamiento con dosis bajas de corticoides.

Palabras clave: linfangitis nodular, Nocardia, inmunodepresión

ABSTRACT Nodular lymphangitis due to Nocardia brasiliensis. Case report and literature review Primary cutaneous nocardiosis is rare. It is an opportunistic infection usually occurring in immunocompromised patients with cellular immune deficiency. A clinical presentation is nodular lymphangitis or lymphocutaneous pattern, representing 20-25% of cutaneous nocardiosis. Nodular lymphangitis due Nocardia brasiliensis in a patient treated with low-dose corticosteroids is reported.

Key words: nodular lymphangitis, Nocardia, immunosuppression

► INTRODUCCIÓN La nocardiosis es una enfermedad producida por especies del género Nocardia, que pertenecen a la familia Nocardiaceae, del orden Actinomycetales1. Las especies patógenas predominantes en seres humanos son el complejo N. asteroides (que incluye N. asteroides sensu stricto, N. farcinica y N. nova), N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum y N. transvalensis. Son bacterias Gram positivas aerobias estrictas, parcialmente ácido-alcohol resistentes, que originan formas filamentosas y/o ramificadas y que pueden fragmentarse en elementos cocobacilares muy pleomórficos.

Presentamos un caso clínico de linfangitis nodular por Nocardia brasiliensis, muy poco frecuente en nuestro medio.

► CASO CLÍNICO Mujer de 74 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoide de larga evolución y en tratamiento crónico con dosis bajas de prednisona (10 mg/día), que acude al Servicio de Urgencias por presentar, desde hacía dos semanas, inflamación, dolor y lesiones ulceradas y supurativas en el miembro inferior izquierdo que no mejoraban con antibióticoterapia oral (eritromicina y amoxicilina-clavulánico).

Sección de Microbiología Servicio de Medicina Interna 3 Servicio de Dermatología Hospital General Nuestra Señora del Prado Talavera de la Reina, Toledo, España Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses 1 2

Recibido: 29-5-2014.

Aceptado para publicación: 20-8-2014.

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Alicia Beteta López y colaboradores A la exploración física se apreciaba un cordón linfático engrosado e inflamado que se extendía desde la región posterior de la pierna hasta el territorio inguinal izquierdo, donde se palpaba adenopatía de 3 centímetros de diámetro y de consistencia intermedia. Siguiendo el trayecto del cordón linfático se abrían a la piel varias ulceraciones en "sacabocados" con exudación purulenta (Fig. 1).

La paciente, además, presentaba febrícula (37,6ºC) y leucocitosis (12.800 leucocitos/mm3) con desviación izquierda (77,3% de neutrófilos). Una ecografía doppler del miembro mostraba edema en el tejido celular subcutáneo y adenopatías múltiples en todo el trayecto hacia la ingle, sin datos de trombosis ni de afectación profunda.

Con el juicio clínico de dermolinfangitis exudativa de probable causa infecciosa y adenopatías reactivas, se decidió recoger muestra del exudado para Microbiología, extraer hemocultivos, suspender corticoterapia e iniciar tratamiento con cefditoren y levofloxacino, pautando curas locales en el centro de salud.

A los 4 días de incubación en la placa de agar sangre se observaron unas colonias blancas rugosas muy adheridas al agar, con superficie aterciopelada y olor a tierra húmeda (Fig. 2). La tinción de Gram mostró bacilos Gram positivos filamentosos y ramificados, y parcialmente ácido-alcohol resistentes tras la tinción de Ziehl-Neelsen modificada. El conjunto de las características morfológicas, macroscópicas y microscópicas permitieron la identificación del aislado como Nocardia. La bacteria se remitió al Laboratorio de Taxonomía del Instituto de Salud Carlos III, donde fue identificada como Nocardia brasiliensis mediante secuenciación del ARNr 16S. El estudio de sensibilidad de la cepa se realizó mediante E-test según los criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, antiguamente NCCLS), siendo sensible a amoxicilina-ácido clavulánico, imipenen, amikacina, tobramicina, cotrimoxazol y linezolid, intermedio a ciprofloxacino y minociclina, y resistente a eritromicina.

Fig. 2: colonias blancas rugosas muy adheridas al agar, con superficie aterciopelada y olor a tierra húmeda.

Con el diagnóstico de nocardiosis linfocutánea por N. brasiliensis se modificó el tratamiento a cotrimoxazol (800/160 mg/ 12 h) durante un mes, seguido de cefditoren (400 mg/ 12 h) durante dos meses más, con resolución completa de las lesiones.

► DISCUSIÓN

Fig. 1: cordón linfático con ulceraciones en sacabocados y exudación purulenta.

Las especies del género Nocardia se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza: en suelo, materia orgánica en descomposición y agua. Se han detectado especies patógenas de Nocardia en polvo, arena de playa y piscinas2,3. Además N. asteroides forma parte de la flora habitual de la cavidad oral y el tracto respiratorio superior3,4.

La nocardiosis es una infección habitualmente oportunista que suele aparecer en pacientes inmunodeprimidos con déficit de inmunidad celular.

Se ha descrito con mayor frecuencia en pacientes con neoplasias malignas, receptores de trasplante de órgano sólido o médula ósea, enfermos tratados con glucocorticoides o inmunosupresores y en inmunodeficiencias congénitas como la enfermedad granulomatosa crónica o adquiridas como el SIDA5. También son factores de riesgo enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, bronquiectasias, asma bronquial, proteinosis alveolar, tuberculosis o Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 196-199

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► Linfangitis nodular por Nocardia brasiliensis

sarcoidosis), enfermedades debilitantes como diabetes, alcoholismo, cirrosis hepática, lupus eritematoso sistémico, hemocromatosis, artritis reumatoide, enfermedad de Whipple, colitis ulcerosa y enfermedad de Paget1,5. Entre los factores predisponentes no relacionados con la inmunosupresión destacan los traumatismos, la cirugía, el embarazo y usuarios de drogas por vía parenteral6.

La nocardiosis se adquiere principalmente por dos mecanismos: inhalación por vía aérea e inoculación directa cutánea. Desde ambas localizaciones la infección puede diseminarse por vía hematógena y alcanzar cualquier órgano. El desarrollo de la infección depende de la interacción entre los diferentes factores de virulencia de la bacteria y el sistema inmunológico del hospedador, y estos factores de virulencia parece ser que varían tanto con la cepa como con la fase de crecimiento de la bacteria7. El principal factor de virulencia de Nocardia es la resistencia a la fagocitosis5.

La presentación clínica de la nocardiosis depende del estado inmunológico del hospedador y de la especie de Nocardia que causa la infección. Las formas clínicas más frecuentes son la pulmonar, cutánea y cerebral8.

La nocardiosis pulmonar representa hasta el 40% de los casos de nocardiosis y suele ser causada por especies del complejo Nocardia asteroides8. La nocardiosis cerebral es una complicación relativamente frecuente de esta infección, observándose en el 20-40% de las nocardiosis, tanto en forma primaria como en el contexto de una infección diseminada8.

Por último, la nocardiosis cutánea primaria es poco frecuente, representando sólo el 5% del total de casos de infección por Nocardia3,9. Normalmente se produce por inoculación directa mediante pinchazos, traumatismos, erosiones, heridas abrasivas o punzantes contaminadas con materia orgánica, aunque también puede aparecer tras una picadura de insecto3,4,10, mordedura de animales o arañazos de gato11, e incluso tras cirugía o inserción de un catéter vascular8. La localización más habitual de las infecciones cutáneas producidas por Nocardia spp. es en las extremidades superiores e inferiores10. Suele estar causada por especies como N. brasiliensis, la cual reside habitualmente en suelo, agua o materia orgánica de zonas tropicales. Sin embargo, en España la nocardiosis cutánea ha sido atribuida habitualmente a N. asteroides3,12 y de forma más rara a N. brasiliensis9,10,13,14.

La nocardiosis cutánea se divide en cuatro grupos: infección cutánea superficial, infección linfocutánea o linfangitis nodular, micetoma, e infección diseminada con afectación cutánea5,8.

La infección cutánea superficial, clínicamente indistinguible de las infecciones producidas por bacterias piógenas, puede presentarse en forma de pústulas, abscesos, nódulos, úlceras o erisipela y suele localizarse en las extremidades. Debe sospecharse en pacientes con lesiones de evolución tórpida que no responden al tratamiento antibiótico habitual6,15.

La forma linfocutánea o linfangitis nodular, también denominada esporotricoide, se caracteriza por un nódulo Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 196-199

o pápula ulcerada en el punto de inoculación, seguido por una linfangitis ascendente, aparición de nódulos eritematosos a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos que drenan la zona y, a menudo, linfoadenopatía regional profunda3,15. Esta variante clínica representa el 20-25% de las nocardiosis cutáneas y suele localizarse en la cara y en las extremidades. El diagnóstico diferencial se establece con otros síndromes linfocutáneos infecciosos producidos por diversos patógenos entre los que se encuentran hongos como Sporothrix schenckii, Aspergillus spp., Cryptococcus spp., Scedosporium apiospermum; micobacterias atípicas, como Mycobacterium marinum, M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus; bacterias como son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Francisella tularensis, Erysipelothrix rhusiopathiae; parásitos como Leishmania spp., y algunos virus3,5,16.En nuestro medio el principal diagnóstico diferencial es con la esporotricosis.

El micetoma es una infección crónica, profunda, progresiva y destructiva de la piel que se manifiesta como áreas de tumefacción, nódulos o placas con múltiples trayectos fistulosos, zonas de drenaje y presencia de gránulos macroscópicos de coloración blanco amarillento15,17.

Suele aparecer en las extremidades inferiores, sobre todo el pie, seguido por el tronco, espalda y miembros superiores, tras un traumatismo local, y se caracteriza por una afectación supurativa y granulomatosa progresiva de la piel que puede extenderse a los tejidos subcutáneo, muscular y óseo17,18.

La enfermedad sistémica con afectación cutánea se define cuando la infección afecta a dos o más órganos no contiguos1. Los sitios más frecuentemente afectados son SNC, ojos y riñones. A nivel cutáneo se manifiesta como pústulas, nódulos o abscesos de consistencia blanda que pueden ulcerarse y drenar.

En cuanto al diagnóstico, éste se establece por cultivo de las muestras clínicas de los órganos afectados. La tinción de Gram muestra bacilos Gram positivos filamentosos ramificados o formas bacilares y cocoides. Son parcialmente ácido-alcohol resistentes, con lo que se tiñen con la tinción de Kinyoun o Ziehl-Neelsen modificada19.

Nocardia es un microorganismo de crecimiento lento que crece bien entre 3-7 días para la mayoría de las especies en medios convencionales, como agar sangre, y en medios específicos enriquecidos como Sabouraud, Lowestein-Jensen, BCYE o Thayer Martin. Los cultivos se incuban a 32-37 ºC en atmósfera de CO2. Las colonias son de aspecto variable, opacas, secas y rugosas, de superficie irregular y aspecto característico de yeso. La mayoría son pigmentadas, de color blanco, rojo, rosa o anaranjado, tienden a incrustarse en la superficie del agar y presentan un olor característico a tierra húmeda. Es aerobio estricto, inmóvil, de crecimiento lento, productor de catalasa y ureasa, y resistente a lisozima19.

La distinción de las especies de Nocardia puede efectuarse por pruebas bioquímicas, como la descomposición de caseína, xantina, hipoxantina y tirosina. También por la sensibilidad a antibióticos, la temperatura de cultivo, la re-

Alicia Beteta López y colaboradores sistencia al fluorouracilo, la positividad de la arilsulfatasa a las 2 semanas o la lisis inducida por algunas levaduras.

También se pueden identificar por la composición de los ácidos micólicos de la pared celular mediante cromatografía de gases y el análisis por HPLC. Por último, las técnicas de genética molecular, como son el estudio de polimorfismos en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP) o la secuenciación genómica del ARNr 16S, son muy útiles para la identificación definitiva, aunque no están al alcance de todos los laboratorios5,19.

Se han empleado varios métodos para determinar la sensibilidad de Nocardia a los antimicrobianos, como son disco-difusión, dilución en caldo, microdilución en agar y E-test, siendo el único método aprobado por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) la microdilución en caldo Mueller-Hinton suplementado con cationes5,20.

Con respecto al tratamiento, la terapia de la nocardiosis se basa en el uso de antimicrobianos junto con un adecuado drenaje quirúrgico. La elección del tratamiento dependerá de la especie implicada, la severidad y localización de la infección y el estado inmunológico del huésped5,21.

Las sulfamidas siguen siendo el tratamiento de elección, y el cotrimoxazol el más utilizado en la práctica clínica21. Otros fármacos activos frente a Nocardia son amikacina, imipenem, meropenem y cefalosporinas de 3º generación3,21. Así, la asociación de imipenem, cefotaxima o ceftriaxona con amikacina es recomendada por la mayoría de expertos en las formas graves de nocardiosis, ya que se ha observado actividad sinérgica5. También son activos frente a gran variedad de especies de Nocardia otros β-lactámicos como cefuroxima o amoxicilina-clavulánico, así como la tetraciclina, doxiciclina y minociclina, que tienen una excelente actividad in vitro. También han demostrado actividad in vitro frente a Nocardia las fluorquinolonas, macrólidos, tigeciclina y dapsona5,21. El linezolid es también muy efectivo y constituye un buen agente de segunda línea en pacientes alérgicos a las sulfamidas5. Sin embargo, su potencial toxicidad hematológica y neurotóxica en tratamientos prolongados, puede limitar su uso dada la extensa duración del tratamiento de la nocardiosis21.

La duración óptima del tratamiento de la nocardiosis no está establecida, pero se recomiendan tratamientos prolongados para evitar las recaídas. En infecciones cutáneas en pacientes inmunocompetentes suele ser suficiente una pauta de 1-3 meses21, a excepción del micetoma, que debe ser de 6 a 12 meses15. En las formas graves, como la nocardiosis pulmonar, en pacientes inmunocompetentes se recomienda una duración mínima de 6 meses.

En la nocardiosis cerebral, la nocardiosis diseminada y en todas las formas clínicas del paciente inmunodeprimido el tratamiento debe ser de al menos 12 meses5,21,22.

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Doctora Alicia Beteta López alicia.beteta@hotmail.com

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Metástasis cutánea de adenocarcinoma secundaria a paracentesis Evangelina Matamoros1, María de los Ángeles Michelena2, María Virginia Campoy1, Carola Díaz Leaño1 y Ana María Chiavassa3

RESUMEN Las metástasis cutáneas constituyen una entidad infrecuente que permite diagnosticar la existencia de una neoplasia maligna de órganos internos o cutánea, su diseminación o su recurrencia, siendo en todos los casos un signo de mal pronóstico.

Presentamos el caso de un paciente con metástasis de adenocarcinoma en piel de abdomen tras implantación de células tumorales luego de una paracentesis diagnóstica.

Palabras clave: metástasis cutáneas, adenocarcinoma, implantación cutánea, paracentesis

ABSTRACT Skin metastasis from adenocarcinoma secondary to parecentesis Cutaneous metastases are a rare entity that allow diagnose malignant neoplasm of skin or internal organs, dissemination or recurrence. It´s a sign of poor prognosis in all cases. A patient with metastatic adenocarcinoma in abdominal skin after tumor cell implantation post diagnostic paracentesis is reported.

Key words: cutaneous metastases, adenocarcinoma, cutaneous implantation, paracentesis

► INTRODUCCIÓN

► CASO CLÍNICO

Las metástasis cutáneas son el resultado de la infiltración de la piel por células neoplásicas provenientes de un tumor maligno visceral o cutáneo localizado a distancia.

Se han implicado varias vías en su desarrollo, siendo la hemática y la linfática las más frecuentes, mientras que la difusión regional a través de las cavidades y el trasplante de células tumorales mediante procedimientos invasivos son raros1,2.

Las metástasis cutáneas indican siempre mal pronóstico, ya que implican indefectiblemente la existencia de un proceso sistémico3, siendo la sobrevida de quienes las presentan del 50% a los 6 meses de su aparición4.

Paciente de género masculino, 67 años de edad, argentino, ex fumador y ex enolista, internado en la sala de Clínica Médica tras presentar síndrome ascítico edematoso de etiología en estudio, en tratamiento con dieta hiposódica, furosemida (20 mg c/12 hs), espironolactona (100 mg/día), lactulosa (15 ml c/12 hs), tiamina (100 mg/día) y complejo vitamínico B1, B2, B5, B6 + nicotinamida (1 ampolla c/8 hs). Durante su internación se realiza interconsulta al Servicio de Dermatología por aparición de una lesión en piel de abdomen, de aproximadamente 15 días de evolución.

Al examen físico el paciente se encontraba adelgazado (refería pérdida de 25 kg en los últimos 6 meses), con

Médica concurrente Médica de planta 3 Jefea de Servicio Servicio de Dermatología Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 7-3-2014.

Aceptado para publicación: 21-7-2014.

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Evangelina Matamoros y colaboradores ascitis y edema en ambos miembros inferiores. Presentaba en piel de flanco izquierdo, en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior izquierda y el ombligo, una lesión tumoral eritematoviolácea, con costra central, de consistencia duroelástica, asintomática, de 2 cm de diámetro x 1 cm de alto. La localización de la lesión coincidía con el sitio de una paracentesis realizada previamente con fines diagnósticos (Figs. 1-3).

Como diagnósticos presuntivos nos planteamos: metástasis cutánea, melanoma amelanótico, linfoma, infección de partes blandas y micobacteriosis atípica.

Clínica Médica había solicitado estudios complementarios de los cuales el laboratorio de rutina reveló anemia, el antígeno prostático específico fue normal, el estudio de sangre oculta en materia fecal fue negativo. Se realizó además una paracentesis abdominal que reveló: líquido serohemático con linfocitos aumentados >200cél/mm3, hiperproteinorraquia >2.5g/dl, colesterol >45mg/dl y presencia de células atípicas); gradiente albúmina sérica-albúmina ascítica <1.1 (ausencia de hipertensión portal); Rx tórax, ecografía tiroidea, videoendoscopía digestiva alta y colonoscopía (sin hallazgos patológicos); ecografía abdominal (ascitis moderada, carcinomatosis peritoneal); tomografía axial computada de tórax, abdomen y pelvis (imágenes hipodensas, heterogéneas, menores a 20mm de diámetro, sobre el peritoneo parietal. Ascitis moderada. Resto: s/p).

En nuestro servicio se realizó biopsia de la lesión cutánea y el resultado de anatomía patológica informó: adenocarcinoma semidiferenciado (Figs. 4 y 5). Inmunohistoquímica: CK7 +, CK20-(Figs. 6 y 7).

Con la clínica y el estudio histopatológico arribamos al diagnóstico definitivo de implante cutáneo de adenocarcinoma secundario a paracentesis. De acuerdo a las características tintoriales de la lesión en piel abdominal el origen del tumor primario podría ser pulmonar, tiroideo o gástrico, pero todos los métodos complementarios dirigidos a su hallazgo fueron negativos.

El tratamiento instaurado fue llevado a cabo por el Servicio de Oncología con fines paliativos y lamentablemente el paciente evolucionó al óbito en pocos días.

► DISCUSIÓN

Figs. 1-3: Lesión tumoral eritematoviolácea, de 2 cm de diámetro x 1 cm de alto, con costra central, de consistencia duro-elástica a la palpación y asintomática localizada en flanco izquierdo.

Las metástasis cutáneas ocurren tras la infiltración de la piel por células neoplásicas provenientes de tumores malignos localizados a distancia. Hasta un tercio de ellas se diagnostica de forma previa o simultánea al tumor de origen, pero la mayoría es una manifestación tardía de la enfermedad y supone un cambio en la estadificación tumoral, con implicancias terapéuticas y pronósticas. El intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y las metástasis en piel oscila entre 2 y 3 años3. Dichas lesiones son fácilmente observables al examen físico y permiten la obtención de muestras de tejido que pueden ser de utilidad para conocer el origen del tumor primario y analizar su sensibilidad a tratamientos específicos5.

Su incidencia varía entre 0.8 y 10% en individuos con diagnóstico de neoplasia maligna y su prevalencia es del 4.6%6. Son más frecuentes en el sexo femenino y la edad promedio de presentación ronda los 60 años de edad7.

Las metástasis cutáneas indican siempre mal pronóstico, ya que implican la existencia de un proceso sistémico3, siendo la sobrevida de quienes las presentan del 50% a los 6 meses de su aparición4.

Se han implicado varias vías en su desarrollo, siendo la hemática y la linfática las más frecuentes, mientras que la Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 200-204

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► Metástasis cutánea de adenocarcinoma secundaria a paracentesis

Fig. 4: (10X, Hematoxilina/Eosina) Vista panorámica en la que se observan lóbulos redondeados en dermis profunda e hipodermis correspondientes a la formación tumoral, sin relación con la epidermis que se encuentra conservada.

Fig. 6: Vista panorámica (10X) en la que se observa proliferación epitelial atípica con luces glandulares irregulares, de diferentes tamaños, “back to back” (espalda con espalda), cuyas células tiñen con CK7 a nivel citoplasmático.

Fig. 5: (20X, Hematoxilina/Eosina) A mayor aumento se observan en el interior de los lóbulos tumorales luces glandulares irregulares de diversos tamaños sin tejido conectivo interpuesto entre ellas.

difusión regional a través de las cavidades y el trasplante de células tumorales mediante procedimientos invasivos, son raros1,2.

Existen dos teorías que intentan explicar el mecanismo de producción de las metástasis. Una de ellas es la teoría clásica, que sostiene que el tumor primario debe ser lo suficientemente grande como para permitir que se desprendan células tumorales que sean capaces de agruparse de a 6 o 7, sortear las defensas del huésped, y alcanzar el torrente sanguíneo para diseminarse a distancia. Esta teoría sugiere que las metástasis son siempre un evento tardío de la enfermedad. Sin embargo, estudios más recientes proponen una segunda teoría que afirma que independientemente del tiempo de desarrollo y del tamaño tumoral, Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 200-204

las células neoplásicas pueden expresar proteínas reguladoras de la transición epitelio-mesenquimal que permiten una diseminación temprana3.

Entre las metástasis cutáneas asociadas a procedimientos invasivos se han descripto casos en los que la localización de estas lesiones coincidía con sitios de colocación de catéteres endovenosos o biliares percutáneos, en pacientes previamente operados de un tumor primario a distancia. Las hipótesis de algunos autores sostienen que en estos casos la coexistencia de factores como el traumatismo tisular, la inflamación local, procedimientos quirúrgicos y la presencia de cuerpos extraños (catéteres percutáneos) favorecen el desarrollo de metástasis cutáneas8,9. Cuando éstas se desarrollan sobre sitios de paracentesis diagnósticas o evacuadoras, los factores que incrementan el riesgo son la presencia de adenocarcinoma primario interno y el uso de agujas de gran calibre para realizar el procedimiento10.

Cualquier tumor maligno puede originar metástasis en la piel y en general los tumores que más frecuentemente lo hacen son los de mayor incidencia en ambos sexos. En

Evangelina Matamoros y colaboradores

Fig. 7: A mayor aumento (20X) se evidencian detritus celulares en el interior de las estructuras glandulares, leve infiltrado inflamatorio y reacción desmoplásica del estroma ante la infiltración tumoral. Inmunohistoquímica negativa para CK20.

los individuos de género masculino menores de 40 años, las metástasis cutáneas más frecuentes se originan en melanomas, mientras que en los mayores de esa de edad son de origen pulmonar11. En nuestro país se ha observado que en hombres el adenocarcinoma gástrico también es causa relativamente frecuente de metástasis en piel7. En las mujeres, independientemente de la edad, las metástasis cutáneas surgen la mayoría de las veces de un carcinoma de mama11.

La localización más frecuente de estas lesiones es el tórax y en segundo lugar el abdomen, regiones que generalmente se hallan próximas al tumor primario.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas e incluyen prácticamente a todas las lesiones elementales, siendo un nódulo único la forma más frecuente de presentación3. Entre las restantes variantes clínicas se encuentran las metástasis cutáneas erisipeloides o inflamatorias, las esclerodermiformes, las metástasis en coraza, las telangiectásicas, las alopécicas, las zosteriformes o herpetiformes, los nódulos umbilicales, las metástasis pseudomixomatosas, entre otras3,7. Las metástasis ocul-

tas son aquellas que se presentan como hallazgos incidentales en un estudio histopatológico realizado por otro motivo, sin manifestaciones clínicas detectables12.

Entre los diagnósticos diferenciales de las metástasis cutáneas se incluyen tumores cutáneos primarios benignos (dermatofibroma, granuloma piógeno, quiste epidérmico, tumores anexiales) y malignos (carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, melanoma amelanótico, carcinoma de células de Merkel, angiosarcoma), así como diversas dermatosis (eczema, eritema anular centrífugo, vasculitis, entre otras)3.

El diagnóstico se basa en una anamnesis detallada, un examen físico exhaustivo y la biopsia de piel que constituye un método accesible y rápido para determinar el origen de la metástasis. Sin embargo, en ciertos casos, se hace indispensable la biopsia del tumor primario13.

El estudio histopatológico de las metástasis cutáneas demuestra la presencia de células neoplásicas en el interior de vasos sanguíneos y linfáticos en dermis reticular e hipodermis. Estos tumores generalmente son lóbulos redondeados que no se relacionan con la epidermis, dejando parte de tejido respetado entre ésta y la dermis conocida como Zona de Grenz14. La mayoría de las metástasis se clasifican en términos generales según su ultraestructura como adenocarcinoma (lúmenes citoplasmáticos), carcinoma de células escamosas (desmosomas) o carcinoma indiferenciado. Luego los marcadores inmunohistoquímicos pueden ayudar a terminar de definir el origen de la neoplasia primaria. Se recomienda un panel básico que incluye CD 45 (para neoplasias linfoides), AE1/AE3 pancitoqueratina (para carcinomas), S100 (melanoma) y CD34 (neoplasias vasculares y leucemias)3. Hay que tener en cuenta que muchas veces las metástasis son más indiferenciadas que el tumor primario y pierden sus características tintoriales14.

El tratamiento de estos pacientes se basa en el manejo adecuado de la neoplasia de base, siempre que se conozca su origen, y la quimioterapia dirigida a este tumor suele ser la única alternativa para lograr la remisión. La cirugía local y la radioterapia paliativas se emplean frecuentemente para las metástasis cutáneas dada su accesibilidad, aunque no prolongan la sobrevida. Se debe incluir en el plan terapéutico un adecuado manejo del dolor, del prurito, y de las posibles infecciones secundarias. Otros tratamientos utilizados con fines paliativos son la inmunoterapia intralesional (INF-a, IL2) y procedimientos destructivos locales (electroquimioterapia, electrocoagulación, electroporación y electrovaporización)3.

► CONCLUSIÓN Presentamos un caso clínico que consideramos de interés dada la infrecuencia de las metástasis cutáneas secundarias a un procedimiento invasivo diagnóstico o terapéutico, destacando la importancia del reconocimiento temprano de las mismas que permite en muchos casos diagnosticar una neoplasia interna, su diseminación o su recurrencia, y conocer la sensibilidad de la misma a terapéuticas específicas.

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► Metástasis cutánea de adenocarcinoma secundaria a paracentesis

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Doctora Evangelina Matamoros e-mail: evimatamoros@hotmail.com

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Quistes vellosos eruptivos con compromiso facial Presentación de un caso Gabriela Ferrari1, O. Gabriela Pérez2, Sergio G. Carbia3 y Marta P. La Forgia4

RESUMEN Los quistes vellosos eruptivos se presentan como lesiones de 1 a 4 mm, aspecto papular, color piel, rojizo a amarillento de etiología desconocida, localizados en tórax anterior o extremidades, con menor frecuencia pueden observarse en cara, cuello, abdomen y glúteos. Representan una patología poco frecuente derivada del infundíbulo piloso que puede ocurrir esporádicamente o ser heredada de forma autosómica dominante. Aunque su principal importancia radica en el diagnóstico diferencial, la dificultad en el manejo terapéutico es otro reto en esta entidad. Se presenta un caso de quistes vellosos eruptivos con compromiso extenso en el cual consideramos de interés peculiar, la localización facial.

Palabras clave: quiste eruptivo velloso; folículo pilosebáceo, esteatocitoma múltiple.

ABSTRACT Eruptive vellus hair cyst with facial involvement. Case report Eruptive vellus hair cysts are papular lesions of 1-4 mm, skin color, reddish to yellowish, of unknown etiology, located on anterior chest or extremities. Less frequent locations may be seen on face, neck, abdomen and buttocks. It is an unusual condition resulting from hair infundibulum that may occur sporadically or being inherited in autosomal dominant manner. Although its main importance lies in the differential diagnosis, therapeutic approach is another challenge in this entity. A case of eruptive vellus cyst with extensive involvement is presented, emphasizing facial location of the lesions.

Key words: eruptive vellus hair cyst, pilosebaceous follicle, multiple steatocytoma

► INTRODUCCIÓN Los quistes vellosos eruptivos se caracterizan por ser lesiones de aspecto papular, color piel, rojizo a amarillento, de 1 a 4 mm, asintomáticos y persistentes que se localizan frecuentemente en tórax anterior o extremidades, aunque pueden observarse en cara, cuello, abdomen y glúteos, e incluso generalizados1. Las mismas pueden estar presentes desde el nacimiento, pero resultan más comunes en niños o adolescentes, no poseen predilección por sexo y tienen una

herencia autosómica dominante. Generalmente el motivo de consulta es estético. Un 25 % de las lesiones desaparecen espontáneamente y esto se produce por eliminación transepidérmica del contenido del quiste; sin embargo, la mayoría permanece sin cambios por muchos años.

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 19 años, argentina, fototipo IV, sin antecedentes de importancia; que consulta por

Médica Concurrente de la Carrera de Médicos Especialistas en Dermatología (UBA) Médica Dermatóloga y Anatomopatóloga 3 Médico de Planta 4 Jefa de Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología, Hospital General de Agudos “José María Penna”. Pedro Chutro 3380, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 7-3-2014.

Aceptado para publicación: 25-8-2014.

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► Quistes vellosos eruptivos con compromiso facial

múltiples lesiones papuloides de 2 a 5 mm, asintomáticas, de superficie lisa y consistencia firme, algunas umbilicadas, que se iniciaron en miembros inferiores a los 9 años de edad y se extendieron por brotes sucesivos a región poplítea, glúteos, abdomen, espalda, tórax anterior, antebrazos, frente y mejillas (Figs. 1-4). Presenta además en mejillas, pápulas blanquecinas milimétricas compatibles con quistes de milium e hiperpigmentación parda en nuca y axilas.

Laboratorio de rutina, perfil tiroideo e insulinemia: normal.

Estudio histopatológico de lesión en antebrazo y mejilla (protocolo n°1228): invaginación epidérmica revestida por epitelio plano estratificado con sectores de queratinización infundibular con tallos pilosos en el interior del mismo. Reacción inflamatoria tipo cuerpo extraño en dermis reticular (Figs. 5 y 6).

Siendo la consulta de carácter estético, y dado que las lesiones eran asintomáticas, se comenzó tratamiento a nivel facial con agentes queratolíticos y extracción de quistes de milium, obteniendo discreta mejoría. Se indicó fotoprotección.

Fig. 1: lesiones de aspecto papular, superficie lisa y consistencia firme en tórax anterior y abdomen.

Fig. 3: en miembros inferiores comprometiendo región poplítea.

Fig. 2: lesiones papuloides color parduzco en antebrazos.

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Fig. 4: múltiples de aspecto papuloide de 2 a 5 mm, algunas umbilicadas y pápulas blanquecinas milimétricas.

Gabriela Ferrari y colaboradores

Fig. 5: (HE 25X) pared de quiste tapizada por epitelio escamoso plano estratificado con queratinización a predominio infundibular cuya luz contiene queratina.

Entre los mecanismos patogénicos propuestos, el más aceptado es el que la vincula a una obstrucción de la salida del vello en desarrollo con la posterior desviación del mismo, seguido de dilatación quística del folículo. Según algunos autores el esteatocitoma múltiple y el quiste velloso eruptivo representarían espectros de una misma enfermedad. Sin embargo, otros trabajos consideran que son entidades distintas, por encontrar expresión de diferentes tipos de queratina: la K17 en el quiste velloso eruptivo y la K10 en el esteatocistoma múltiple4.

La topografía habitual es el tórax anterior o las extremidades, aunque pueden estar presentes espalda, abdomen, axilas, glúteos y región poplítea1,4. La localización facial, como en nuestro caso, es extremadamente rara, habiéndose descripto a nivel de la frente, mejillas y área periorbital5-6, pudiendo llevar a un diagnóstico erróneo como milia, acné, esteatocitoma, molusco y quistes epidérmicos.

Aunque en general el compromiso es cutáneo se han descrito asociaciones con insuficiencia renal crónica, paquioniquia congénita, displasia ectodérmica hipohidrótica y anhidrótica y fundamentalmente con tricoepitelioma y esteatocitomas.

Debe establecerse diagnóstico diferencial con esteatocistomas múltiples, quiste triquilemal, quiste dermoide, erupciones acneiformes, foliculitis infecciosa y no infecciosa, dermatosis perforantes, milium irritado y queratosis pilaris.7 La importancia de su diagnóstico radica en los diagnósticos diferenciales, aunque la dificultad en el manejo terapéutico es otro reto en esta entidad. Múltiples abordajes han sido propuestos desde dermabrasión sola o asociada a crema con urea al 10%; cauterización y curetaje, exéresis, láser de dióxido de carbono y láser Erbium YAG, demostrando este último resultados alentadores en cuanto a tasa de recurrencia y efectos adversos locales con hasta trece meses de seguimiento.8

► BIBLIOGRAFÍA Fig. 6: (HE 100X) con mayor detalle se aprecia tipo de queratinización, tallos pilosos tipo vello en el interior y rotura focal de quiste.

► DISCUSIÓN Los quistes vellosos eruptivos fueron descriptos por primera vez en 1977 por Sterly considerándolos como eruptivos al observarlos en preescolares2.

Corresponden a una entidad benigna bien diferenciada de la piel, de aparición esporádica, aunque se han descripto casos de herencia autosómica dominante y penetrancia variable. Puede iniciarse desde edades tempranas hasta los 50 años, con una prevalencia durante las primeras décadas de vida. Si bien infrecuente, esta patología plantea un desafío, ya que muchas veces no se la considera dentro de los diagnósticos presuntivos3.

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Doctora Gabriela Ferrari dermatologiaferrari@gmail.com

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

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Lesión tumoral en región intermamaria María Laura Branca1, Ángela Maria Suárez Cortez2, Gladys Hidalgo3, Graciela Sánchez4 y Gladys Merola5

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 54 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de relevancia. Consultó a nuestro servicio por una lesión en región preesternal, de años de evolución, de crecimiento lento y progresivo; asintomática.

Examen físico: presentaba una lesión tumoral hemisférica, de superficie abollonada, de color piel normal a rosada; de 0,5cm de diámetro, de consistencia duro elástica, localizada en región intermamaria (Fig. 1).

Exámenes complementarios: se realiza toma biopsia para estudio histopatológico que informa: presencia de crestas que se invaginan desde la epidermis hacia la dermis donde se interdigitan formando un reticulado (Fig. 2). A mayor aumento, en un corte transversal, se puede observar en el interior de las crestas estructuras ductales (Fig. 3).

Evolución y tratamiento: se realizó escisión completa de la lesión, sin observarse recidiva de la misma.

Su diagnóstico es…

Fig. 1: Lesión tumoral en región intermamaria.

Fig. 2: (H-E 10x) crestas que se invaginan desde la epidermis hacia la dermis donde se interdigitan formando un reticulado.

Fig. 3: (H-E 40x) estructuras ductales en el interior de las crestas (corte transversal).

Médica Residente de 2º año de Dermatología Médica Dermatóloga 3 Médica Dermatóloga 4 Médica Dermopatóloga 5 Jefe de División de Dermatología División de Dermatología, Hospital de Agudos Dr. Teodoro Álvarez. Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 2-7-2014.

Aceptado para publicación: 3-9-2014.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 208-209

María Laura Branca y colaboradores

► DIAGNÓSTICO Siringofibroadenoma ecrino

► COMENTARIOS El siringofibroadenoma ecrino (SFAE) es un tumor anexial con diferenciación ecrina ductal, poco frecuente y de curso benigno. Fue descripto inicialmente por el Dr. Mascaró en 19631.

Su presentación clínica es variable, pudiendo presentarse como: una lesión solitaria nodular; múltiples pápulas; nódulos organizados en patrón simétrico, lineal, o formando placas verrugosas. Localizado principalmente en rostro, tronco, extremidades y raramente en uñas. La edad de aparición es entre los 16 y 80 años, siendo de mayor frecuencia entre la 7º y 8º década de la vida.

Fue clasificado por Starink, en 19972, según su forma de presentación clínica, en 4 subtipos: 1) forma solitaria; 2) forma múltiple, asociada a displasia ectodérmica hidrótica; 3) forma múltiple, sin asociaciones cutáneas; 4) forma unilateral o lineal. En el mismo año, French3 agrega un nuevo subtipo a la clasificación, dándole el nombre de forma reactiva. Ésta representa un cambio epitelial en asociación con otras dermatosis inflamatorias o neoplásicas, como por ejemplo: úlceras crónicas, cicatrices de quemaduras, neuropatía lepromatosa, estasis venosa, penfigoide ampollar, liquen plano erosivo palmo plantar, nevos sebáceos, tumores malignos preexistentes. El caso que se presenta corresponde a la forma solitaria, sin antecedentes de traumatismo previo ni asociaciones cutáneas, siendo ésta la forma más frecuente.

Su etiopatogenia es desconocida. Algunos autores lo consideran una verdadera neoplasia, por haberse descriptos casos de transformación maligna; sin embargo, otros la plantean como una hiperplasia reactiva que aparece en respuesta a daño tisular repetitivo4.

La histopatología es fundamental para arribar al diagnóstico. Se observan cordones epiteliales delgados anastomosados, formados por células epiteliales mono-

morfas, adoptando un patrón reticular, conectado con la epidermis. Los cordones están formados por células del acrosiringio, muchas veces revestidas por una cutícula eosinofílica. Los mismos se encuentran inmersos en un estroma fibrovascular5.

Pueden considerarse como diagnósticos diferenciales: tumor fibroepitelial de Pinkus, adenoma ecrino papilar, tumor del infundíbulo folicular, carcinoma de células escamosas, entre otros6.

Entre las opciones terapéuticas, se plantea la escisión completa de la lesión para aquellas formas solitarias, así como también métodos destructivos locales (criocirugía, láser, ácido retinoico tópico o sistémico).

En cuanto a la evolución, se describen escasos casos de transformación maligna a siringofibrocarcinoma ecrino o carcinoma de células escamosas7; por lo que se sugiere su seguimiento a largo plazo, en especial para formas múltiples, donde la escisión completa es dificultosa por abarcar grandes áreas.

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4. Tey, H.L.: Characterizing the nature of eccrine syringofibroadenoma: illustration with a case showing spontaneous involution. Clin Exp Dermatol 2009; 34: e66-68.

5. Grilli, R.; Requena, L.: Fibroadenoma cutáneo. En: Requena, L.: Neoplasias anexiales cutáneas. Madrid, Grupo Aula Médica, 2004, págs.: 67-72.

6. Bernat-García, J.; Mateu-Puchades, A.; Marquina-Vila, A.: Tumoración en el primer dedo del pie izquierdo. Siringofibroadenoma ecrino. Actas Dermosifiliogr 2013; 104: 523-524.

7. Cho, E.; Lee, J.D.; Cho, S.H.: A case of reactive eccrine syringofibroadenoma. Ann Dermatol 2011; 23: 70-72.

Doctora María Laura Branca lalibranca@hotmail.com

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Coordinadora: Dra. Mariana Guzmán

Púrpura de Schönlein-Henoch Ana Itatí Minvielle, Maria Marta Rossi y Maia Weil 1. Con respecto a la púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda: a. Es una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos, asociada al depósito de complejos inmunes que contienen IgA. b. El pico de incidencia se produce en la primer y segunda década de la vida. c. En la infancia, la incidencia es de 14 cada 100.000 niños. d. Suele tener curso crónico, en forma de brotes y remisiones. e. Presenta variación estacional, predominando en los meses fríos del año.

2. Con respecto a las manifestaciones clínicas de la PSH, marque la opción INCORRECTA: a. Presenta una tétrada que consiste en: purpura palpable, compromiso articular, compromiso gastrointestinal y compromiso renal. b. Las lesiones cutáneas tienen distribución simétrica y se localizan, con mayor frecuencia, de la cintura hacia abajo. c. El 50% de los pacientes, tanto niños como adultos, puede tener distribución de las lesiones cutáneas en tronco y extremidades superiores. d. De los pacientes con compromiso renal, más del 50% evolucionan a la insuficiencia renal terminal. e. Los síntomas abdominales más frecuentes son: dolor abdominal, vómitos, diarrea y deposiciones sanguinolentas.

3. Con respecto a las diferencias clínicas entre niños y adultos, marque la opción CORRECTA: a. Los adultos presentan peor pronóstico, ya que tienen mayor compromiso renal asociado y mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal. b. En los adultos es más frecuente el pródromo de infección de vías aéreas superiores. c. La hematuria macroscópica y el edema en miembros inferiores es más frecuente en niños. d. Los adultos que presentan desde el inicio del cuadro dolor abdominal o purpura persistente, tienen menor riesgo de presentar compromiso renal asociado. e. El embarazo empeora el pronóstico de las mujeres con antecedentes de PSH. 4. Con respecto a la etiología y la fisiopatología de la PSH, marque VERDADERO o FALSO según corresponda: a. Los depósitos de complejos de inmunoglobulina A (IgA) observados en los vasos de la dermis de las lesiones corresponden a la isoforma 2. b. La acumulación de IgA en suero se produce por una glicosilación defectuosa de la misma, que imposibilita su metabolismo hepático. c. Está comprobado que la razón de la glicosilación defectuosa de la IgA es la ausencia de la enzima 1,3 galactosiltransferasa. d. La formación de los inmunocomplejos de IgA puede ser desencadenada secundariamente a una infección viral o bacteriana, en individuos genéticamente predispuestos. e. Existen casos descriptos de PSH secundaria a fármacos y neoplasias, entre otros.

5. En cuanto al diagnóstico de la PSH, marque la opción CORRECTA: a. El diagnóstico es predominantemente clínico. b. Los criterios clínicos utilizados han sido validados tanto para niños como para adultos. c. El aumento de la IgA en suero de estos pacientes es patognomónico. d. La presencia de depósitos de IgA y fracción 3 del complemento (C3) en la pared de los vasos de la dermis se observan sólo en la PSH y en el lupus eritematoso sistémico (LES). e. El hallazgo de depósitos de inmunoglobulina M (IgM) en la pared de los vasos de la dermis de las lesiones purpúricas está asociado con mayor riesgo de compromiso renal.

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Ana Itatí Minvielle y colaboradores 6. Respecto de los diagnósticos diferenciales y los estudios complementarios, marque la opción INCORRECTA: a. Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran las púrpuras trombocitopénicas, las vasculitis de pequeños vasos y algunas enfermedades reumatológicas. b. El diagnóstico diferencial con otras patologías se basa en características clínicas combinadas con alteraciones del laboratorio y presencia de autoanticuerpos específicos. c. A todo paciente con PSH se le solicita laboratorio con hemograma con plaquetas, urea, creatinina, coagulograma y anticuerpos antriestrptolisina O. d. Entre los estudios complementarios solicitados se encuentran el exudado de fauces y la sangre oculta en materia fecal. e. Se debe solicitar en todo paciente con PSH tomografía abdominal con contraste para evaluar el compromiso renal.

7. Con respecto a la evolución, pronóstico y factores de riesgo, marque verdadero (V) o falso (F): a. La mayoría presenta un curso crónico con exacerbaciones y remisiones. b. Entre un 20 a 30 % de los niños con PSH presenta alteraciones en el sedimento urinario. c. El pronóstico en los adultos suele ser peor que en los niños ya que tienen un mayor riesgo de compromiso renal. d. El riesgo de nefritis sería mayor dentro de la primera semana del inicio de la enfermedad. e. La persistencia de púrpura palpable en tronco por más de un mes sería un factor de riesgo para desarrollar enfermedad renal.

8. Con respecto al tratamiento, marque la opción correcta: a. El tratamiento de elección es la terapia inmunosupresora. b. Está contraindicado el uso de AINES por el mayor riesgo de compromiso renal. c. La nefritis puede responder al tratamiento con dapsona. d. Se recomienda el uso temprano de corticoides para evitar el desarrollo de nefritis. e. La tonsilectomía sería una opción para aquellos con PSH recurrente secundaria a infecciones de vías aéreas superiores.

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► Púrpura de Schönlein-Henoch

► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: a) V, b) V, c) V, d) F, e) V. La purpura de Schönlein-Henoch (PSH) es una vasculitis sistémica, autolimitada, que ocurre con mayor frecuencia en la infancia. Se caracteriza por ser una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos, asociada al depósito de complejos inmunes que contienen IgA. Clínicamente se presenta como púrpura palpable no trompocitopénica localizada predominantemente por debajo de la cintura, artralgias, compromiso abdominal y compromiso renal1,2.

Fue descripta por primera vez en 1801, por el médico clínico inglés William Heberden, quien identificó la presencia concomitante de púrpura, dolor abdominal y artralgias en niños. En 1837, en Alemania, Johann Schönlein describe la asociación entre púrpura no trombocitopénica y artralgias, denominándola Púrpura Reumática. En 1874, Eduard Henoch, alumno de Schönlein, agrega a la descripción inicial del cuadro el compromiso renal y gastrointestinal3.

El pico de incidencia se produce en la primer y segunda década de la vida, con un leve predominio en el sexo masculino. La incidencia anual en la infancia es de 14 casos por 100.0001. En la mayoría de los niños se trata de una enfermedad autolimitada, pero hasta 1/3 de los pacientes pueden manifestar una recaída, generalmente dentro de los primeros 4 meses desde el cuadro inicial. En los adultos la incidencia anual es de 1.3 por 100.000, con una edad media de presentación de 50 años, y sin diferencias en función del sexo1,2.

Estudios epidemiológicos, muestran que presenta variación estacional, predominando en los meses de otoño e invierno2.

2. Respuesta correcta: d.

Clínicamente, presenta una tétrada que consiste en: púrpura palpable, compromiso articular, compromiso gastrointestinal y compromiso renal. Puede acompañarse de astenia y fiebre. Con frecuencia, el cuadro clínico es incompleto.

A nivel cutáneo inicia como un rash purpúrico no pru-

riginoso, de distribución simétrica, en región extensora de miembros inferiores y glúteos2. Las lesiones son, al inicio, máculas o pápulas eritematosas que luego se tornan purpúricas y no desaparecen con la vitropresión. Las lesiones purpúricas persisten alrededor de 10 días. Pueden estar asociadas a edema facial, de cuero cabelludo, dorso de manos y pies. Las hemorragias conjuntivales, palpebrales y en escroto son frecuentes durante la evolución del cuadro clínico. El 50% de los pacientes, tanto niños como adultos, puede tener distribución de las lesiones en tronco y extremidades superiores. Esta distribución de las lesiones no se considera un factor de peor pronóstico2.

A nivel articular se presenta como artralgias con o sin artritis asociada, predominantemente en rodillas y tobillos.

También pueden estar comprometidas pequeñas articulaciones como manos y pies2.

El compromiso gastrointestinal se produce en 2/3 de los pacientes y puede preceder al compromiso cutáneo. Los síntomas son dolor abdominal, vómitos, diarrea y deposiciones sanguinolentas. El dolor abdominal, suele ser cólico, aunque puede semejar un abdomen agudo quirúrgico.

Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen: invaginación, isquemia, infarto, necrosis, perforación intestinal, formación de fistulas, íleo y sangrado gastrointestinal masivo. Se describieron casos aislados de colitis pseudomembranosa y pancreatitis, como complicaciones infrecuentes2.

Según un estudio publicado en la revista Lancet en el año 1992, el riesgo de insuficiencia renal crónica es menos del 5% cuando en la presentación hay hematuria o mínima proteinuria, 15% cuando la proteinuria es mayor, pero no de rango nefrótico, 40% si hay síndrome nefrótico, y más de 50% cuando se asocian síndrome nefrótico y nefrítico. El riñón suele ser un órgano de afectación tardía en el curso evolutivo de la enfermedad 2,4.

3. Respuesta correcta: a.

Existen diferencias entre los casos de PSH en niños y en adultos, siendo las más importantes las resumidas en el siguiente cuadro1:

Frecuencia en niños

Frecuencia en adultos

Pródromo en vías aéreas superiores

47.7% (con síntomas de rinosinusitis)

36.4%

Dolor abdominal previo a la aparición de púrpura

24.62%

4.5%

Leucocitosis y aumento de la eritrosedimentación

54%

27%

Compromiso renal: hematuria >5 GR por campo en 10 ml de sedimento de orina centrifugado de una muestra fresca, o proteinuria (<30 mg/dl) en tira reactiva, o proteinuria de 0.1 a 3 g en orina de 24 hs o síndrome nefrótico (ver texto)

45-85%

20-40%

Riesgo de progresión a insuficiencia renal (creatinina > 1.2 mg/dl)

5-15%

30%

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 210-217

Ana Itatí Minvielle y colaboradores El intervalo entre el comienzo del dolor abdominal y la aparición de las lesiones oscila entre 1 y 21 días (con una media de 8 +/- 5 días). Los adultos que presentan dolor abdominal, como primer síntoma, tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome nefrótico, definido como proteinuria en 24 horas >3.5mg/24hs, asociado a hipoalbuminemia (albumina sérica <2.5g/dl) con o sin edemas o hiperlipidemia1. También tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome nefrótico, los pacientes que presentan lesiones purpúricas persistentes (más de 1 mes). Los niños desarrollan la hematuria dentro de las primeras 2 semanas de inicio del cuadro (33% en la primera semana y 67% en la segunda semana). El intervalo en los adultos es de hasta 5 semanas (34% en las primeras 2 semanas y 67% en la quinta semana)1. La hematuria macroscópica y el edema en miembros inferiores son más frecuentes en los adultos. En los casos reportados de pacientes pediátricos con compromiso renal, la recuperación de la función del órgano suele ser completa5. De lo descripto previamente, se puede concluir que la edad de aparición de la púrpura de Schönlein-Henoch es un factor determinante en cuanto a las manifestaciones, la severidad del cuadro clínico y la evolución.

En cuanto al caso de las mujeres embarazadas, no existen estudios concluyentes. Hay reportes de pacientes con PSH en mujeres en edad fértil que durante el embarazo presentan exacerbaciones de la enfermedad. También se describen casos diagnosticados durante el embarazo en donde se ha reportado peor evolución: mayor tasa de complicaciones renales (proteinuria y hematuria), eclampsia, abortos espontáneos y muerte fetal. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los embarazos llegan a término, sin complicaciones neonatales y con mejoría del cuadro luego del parto. Los cambios hormonales durante el embarazo generan modificaciones en la inmunidad: los estrógenos producen inmunosupresión celular y aumento de la inmunidad humoral, con estimulación policlonal de células B y aumento de la producción total de anticuerpos. Este mecanismo podría ser el responsable de las exacerbaciones de la PSH durante el embarazo6.

4. Respuesta correcta: a) F, b) V, c) F, d) V, e) V. A pesar de ser una enfermedad relativamente frecuente, la etiología exacta y el mecanismo fisiopatológico de la PSH son aún desconocidos. Independientemente de la causa, el resultado final es el depósito de IgA en forma de complejos en los pequeños vasos del mesangio renal, de la dermis y de la pared intestinal (entre otros), con la consecuente liberación de mediadores de la inflamación (interleuquinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral, radicales libres, etc) responsables del daño vascular y la disfunción de los órganos afectados. Está demostrado que los complejos de IgA depositados en la pared de los vasos sanguíneos corresponden a la isoforma 1, que es la que predomina en condiciones normales en el suero. La IgA1, a diferencia de la 2, tiene sectores ricos en serina y en sitios de glicosilación ligados al oxígeno, localizados en la región “bisagra” de las cadenas pesadas. Al producirse

una glicosilación defectuosa de la IgA1, se imposibilita su metabolismo hepático y se produce la acumulación en suero de IgA1 polimérica. Algunos autores consideran que este defecto de glicosilación se produce por una disminución de la enzima 1,3 galactosiltransferasa, otros postulan que ocurriría en contexto de una deficiencia de galactosa y/o ácido siálico. Además de la estructura molecular de la IgA, los epítopes contra los que interactúa dicha molécula son otro tema también desconocido. Se han asociado una amplia variedad de autoanticuerpos de tipo IgA en los pacientes con PSH: factor reumatoideo IgA, anticuerpos anticardiolipina IgA y anticuerpos anti células epiteliales IgA. Un estudio demostró que la IgA1 presente en los pacientes con PSH se une a la β2 glicoproteína 1 (β2GP1), existiendo una reacción cruzada entre esta IgA1 anti β2GP1 y las células endoteliales, provocando lisis celular dependiente del complemento. Algunos trabajos asocian la disminución en la glicosilación de la IgA1 con la aparición de nefritis en pacientes con PSH. Aunque es probable que la glicosilación aberrante de la IgA1 y algunos de los autoanticuerpos mencionados anteriormente desempeñen un papel patogénico en la PSH, se necesitan más estudios que validen su utilización como marcadores en el diagnóstico de la enfermedad7,8.

La formación de estos autoanticuerpos e inmunocomplejos puede ser desencadenada secundariamente a una infección (las infecciones de las vías respiratorias altas son las más comunes tanto en niños como en adultos), a la vacunación, a la exposición a ciertos medicamentos o a otros factores ambientales, en contexto de individuos genéticamente susceptibles. Entre los agentes infecciosos virales desencadenantes se encuentran el parvovirus B19, la hepatitis (A, B y C), el HIV, parainfluenza, adenovirus, virus de Ebstein-Barr, varicela y coxackie. Entre los agentes bacterianos se encuentran: bartonella henselae, helicobacter pylori, micoplasma, campylobacter, salmonella, shigella, staphlococcus aureus y estreptococo beta-hemolítico del grupo A8. Este último es el que ha sido aislado en 1/3 de los niños con nefritis secundaria a PHS; además, se logró aislar en el mesangio glomerular de niños con nefritis por PSH un receptor de plasmina asociado a nefritis (NAPIr) al que se le uniría un antígeno de dicho estreptococo9. Se cree que en los adultos esta patología está más probablemente asociada a la exposición de fármacos como los antibióticos (sulfas, penicilinas, tetraciclinas) y antinflamatorios no esteroides, vacunas, picaduras de insecto, alimentos y neoplasias8.

5. Respuesta correcta: a.

El diagnóstico de la PSH es principalmente clínico, y se confirma mediante biopsia cutánea y/o renal.

En cuanto a los criterios clínicos de diagnóstico, fueron originalmente desarrollados para la población pediátrica: en 1990 los criterios del Colegio Americano de Reumatología, en 1992 los criterios de Michel, en 1994 el consenso de la conferencia de Chapel Hill y en 1995 los criterios de Helander. En la actualidad se utilizan los criterios del año 2005 de la European League Against Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 210-217

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► Púrpura de Schönlein-Henoch

Rheumatism/Paediatric Rheumatology International Trials Organization/Pediatric Rheumatology European Society (EULAR/PRINTO/PRES) que incluyen púrpura palpable o petequias no trombocitopénicas + al menos uno de los siguientes: 1) dolor abdominal difuso, 2) histopatología de vasculitis leucocitoclástica con depósitos predominantemente de IgA en biopsias cutáneas o glomerulonefritis proliferativa con depósitos predominantemente de IgA en biopsias renales, 3) artritis o artralgias, 4) Compromiso renal (definido como proteinuria de 0.3 gr o más en orina de 24 hs o 30 mmol o más de albumina urinaria por cada mg de creatinina en una la muestra de la primera orina de la mañana) y/o hematuria (definida como la presencia en el sedimento urinario de 5 o más glóbulos rojos por campo de alto poder o 2 o más cruces de hematíes en tira reactiva). La sensibilidad de estos criterios fue del 100%, con una especificidad del 87%. Si bien no se incluye la edad del paciente, dichos criterios fueron originalmente creados a partir de datos obtenidos de una base de niños con PSH vs otras vasculitis, por lo tanto su uso no ha sido validado en ensayos clínicos en adultos, aunque se utiliza como herramienta diagnóstica7.

En cuanto a la histología, en las lesiones cutáneas se observa una vasculitis leucocitoclástica predominantemente en los vasos pequeños de la dermis papilar (sobre todo en las vénulas)2. En la inmunofluorescencia directa (IFD) se observan depósitos de IgA y de la fracción 3 del complemento (C3), aunque algunos autores informan que el resultado puede ser negativo si la muestra cutánea se realizó después de las 48 hs de iniciado el cuadro clínico8.

Los depósitos de IgA y de C3, tanto en las lesiones purpúricas como en la piel sana sumadas a la presencia de vasculitis leucocitoclástica tienen una especificidad cercana al 100% en el diagnóstico de PSH2. Por otra parte, la IFD puede ser positiva para IgA y C3 en otras patologías como: lupus eritematoso sistémico, endocarditis infecciosa, dermatitis herpetiforme, crioglobulinemia, entre otras. Por esta razón los resultados de la IFD deben ser siempre interpretados en el contexto clínico del paciente8.

Otros inmunocomplejos que pueden encontrarse depositados en los pequeños vasos de estos pacientes incluyen IgM, IgG, complemento y fibrinógeno10.

Existen reportes que establecían una asociación entre los depósitos de IgM en los pequeños vasos de la dermis de las lesiones purpúricas y el compromiso renal en pacientes con PSH. Sin embargo, en un trabajo del año 2012 de la Clínica Mayo, Porterucha et al.. no encontraron dicha correlación en 87 pacientes analizados entre 1992 y 201110.

6. Respuesta correcta: e.

Entre los diagnósticos diferenciales de PSH se incluyen: 1) púrpuras trombocitopénicas (tanto la autoinmune como la trombótica), 2) otros tipos de vasculitis (vasculitis por hipersensibilidad, urticaria vasculitis, crioglobulinemia, poliarteritis cutánea, vasculitis de pequeños vasos asociada a ANCA), 3) enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, síndrome Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 210-217

de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, dermatomiositis juvenil, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos), 4) otras patologías como sepsis, coagulación intravascular diseminada, fiebre del mediterráneo, etc.7.

La PSH es fácilmente distinguible del primer grupo por la ausencia de plaquetopenia (es más, en los pacientes con PSH su recuento suele ser normal o elevado). En el caso del segundo grupo, es difícil distinguir clínicamente las causas de vasculitis; en estos casos la biopsia cutánea con inmunofluorescencia puede ayudar a definir la etiología. El diagnóstico diferencial con enfermedades reumatológicas y las contempladas dentro del cuarto grupo se basa en características clínicas combinadas con alteraciones del laboratorio y presencia de autoanticuerpos específicos7.

Si bien no existen marcadores serológicos específicos de PSH2, se debe solicitar en sangre: hemograma con plaquetas, urea, creatinina, coagulograma, dosaje de IgA y anticuerpos antiestreptolisina. Se puede observar en algunos casos una moderada leucocitosis con desviación a la izquierda y, como se mencionó previamente, un recuento plaquetario normal o aumentado. Los títulos de antriestreptolisina O están elevados con mayor frecuencia en los pacientes con PSH y nefritis. Los niveles de IgA totales en estos pacientes pueden ser normales, por lo tanto su utilidad en confirmar el diagnóstico o en predecir el pronóstico de la enfermedad es limitada. Algunos autores consideran que el dosaje de complejos de IgA1 deficientes en galactosa puede convertirse en el marcador serológico diagnóstico de la PSH, pero se necesitan más estudios que avalen esta propuesta2.

Otros exámenes complementarios necesarios son: exudado de fauces, orina completa, sangre oculta en materia fecal y biopsia de piel 9. Los estudios por imágenes no son de rutina en estos pacientes, y se solicitan de acuerdo a las manifestaciones clínicas del paciente 2.

7. Respuesta correcta: a) F, b) F, c) V, d) F, e) V. La PSH suele ser una enfermedad autolimitada. La mayoría presenta resolución rápida y completa de sus manifestaciones dentro del primer mes. El pronóstico a corto plazo está determinado sobre todo por las complicaciones gastrointestinales mientras que la severidad del compromiso renal determina fundamentalmente el pronóstico a largo plazo.

A pesar que los niños pueden tener alteraciones renales que oscila entre un 45% a 80%, dependiendo de las series y de los diferentes criterios usados para definir compromiso renal, la mayoría presenta un curso benigno con resolución espontánea. Se estima que la enfermedad renal crónica se desarrollará en el 2% de los pacientes afectados. Un tercio presenta recurrencia, siendo más frecuente en los primeros cuatro meses y suelen estar desencadenadas por infecciones del tracto respiratorio. Durante varios meses e incluso años pueden presentar varios brotes con púrpura palpable, artralgias, síntomas gastrointestinales y hematuria. Por lo general, más leves y de menor duración que el episodio inicial (2,3).

Ana Itatí Minvielle y colaboradores Por el contrario, en los adultos es más frecuente y severo el compromiso renal como así también los síntomas articulares. Sólo la mitad presenta remisión espontánea. En un estudio retrospectivo, de 250 adultos con HSP, Pillebout et al.. observaron que solamente un 20% de los adultos afectados presentaban ausencia de hematuria, proteinuria y función renal normal luego de 14 años de seguimiento, mientras que el resto presentaba algún grado de insuficiencia renal como secuela11.

Si bien diferentes estudios han tratado de relacionar determinadas características clínicas e histológicas con mayor incidencia de nefritis y/o peor evolución de la misma, no hay estudios bien diseñados que permitan confeccionar una guía clara para determinar a quienes debemos controlar más estrechamente, durante cuánto tiempo y tener más cuidado.

Según un estudio prospectivo, donde se evaluaron las manifestaciones renales durante 6 meses en 223 pacientes con PSH menores de 16 años, se observó que el desarrollo de nefritis fue mayor en etapas tempranas, siendo más frecuente entre el día 14 y el primer mes tras el diagnóstico de PSH. Por tal motivo, los autores sugieren realizar controles semanales a todos los pacientes con PSH mediante tiras reactivas para determinar proteinuria/hematuria durante al menos los primeros dos meses. Se deberá estar más alerta en aquellos mayores de 8 años, y/o dolor abdominal y/o enfermedad recurrente, debido a que estas características se asociarían con un mayor riesgo para desarrollar nefritis12.

Los diferentes autores recomiendan realizar un seguimiento periódico con sedimento urinario y función renal durante los primeros 6 meses en todo paciente con antecedentes de PSH sin alteraciones renales13.

Por otro lado, en los pacientes que ya tienen compromiso renal, es fundamental realizar un manejo multidisciplinario junto con servicio de nefrología. Se llevarán a cabo controles periódicos de orina, función renal y registros de tensión arterial con una frecuencia y tiempo que variará en cada caso particular. Se deberá tener en cuenta que incluso un compromiso renal leve y transitorio, en una minoría de los casos, evoluciona hacia una enfermedad renal crónica por lo que no se debe subestimar ningún caso de alteración por más leve que sea.

Diferentes estudios han tratado detectar factores de riesgo para el compromiso renal. Entre ellos, Timothy et al. estudiaron de forma retrospectiva a 68 pacientes y encontraron que aquellos mayores de 40 años y con ausencia de eosinófilos en la biopsia cutánea tendrían un riesgo tres veces mayor de nefritis14. En los niños con púrpura palpable prolongada (más de un mes), intenso dolor abdominal, heces sanguinolentas como así también, la presencia desde el inicio, tanto en niños como adultos, de compromiso renal severo como síndrome nefrótico, nefrítico o afectación de glomérulos con formación de semilunas o esclerosis en más del 50%, se asocian con una peor evolución y compromiso renal a largo plazo4,15. La presencia de estas características predice quienes pueden tener una peor evolución de su enfermedad y compromiso renal, pudiendo ayudar con la elección del tratamiento.

8. Respuesta correcta: e.

El objetivo principal del tratamiento es prevenir, detectar y tratar de forma temprana las posibles complicaciones, como así también el manejo del dolor.

El régimen terapéutico consiste en medidas de soporte, tratamiento sintomático y en ocasiones el uso de drogas inmunosupresoras.

En caso de presentar un cultivo de fauces positivo para estreptococo B hemolítico u otra infección como posible causa desencadenante se deberá realizar el tratamiento específico correspondiente. Como así también detectar y suspender posibles fármacos que por su relación temporal puedan sugerir ser desencadenantes de esta enfermedad.

A todos los pacientes se les deberá asegurar una adecuada hidratación vía oral o IV, según el estado general y la tolerancia digestiva. Los AINES con o sin opiáceos son efectivos para las artralgias, aunque se deberá tener en cuenta que estas drogas pueden disminuir el filtrado glomerular, por lo que se deberá realizar controles más estrechos de la función renal en pacientes que reciben estos fármacos2.

En los pocos casos que se presentan con severo y prolongado compromiso abdominal como sangrados y/o invaginación se puede requerir alimentación parenteral. En este último caso, es obligatorio realizar un tratamiento quirúrgico de urgencia.

Como la mayoría de los pacientes pediátricos presentan un curso benigno con autorresolución y sin complicaciones, el manejo suele ser de forma ambulatoria aunque es importante realizar un seguimiento periódico con controles de tensión arterial, función renal y sedimento de orina. Aquellos con comorbilidades o complicaciones de la enfermedad es posible que requieran ser internados para un mejor manejo clínico y de tratamiento.

Con respecto a las manifestaciones cutáneas, hay reportes de casos que mostraron mejoría rápida de las lesiones purpúricas y de las artralgias luego del tratamiento con dapsona a 100 mg/día y luego 50 mg/día de mantenimiento. Si bien se desconoce el mecanismo de acción que actuaría en la vasculitis leucocitoclástica, su acción antioxidante, la supresión de radicales libre del oxígeno por parte de los polimorfonucleares y la disminución de la síntesis de prostaglandinas (PGD2) y de IgG e IgA jugarían un rol importante. A pesar de que las lesiones cutáneas no generan un riesgo para la vida del paciente y la mayoría resuelve de forma espontánea, el uso de dapsona sería beneficioso para la PSH con aquellas lesiones persistentes o recurrentes16.

Desafortunadamente el compromiso renal no responde a esta medicación. Sin embargo son necesarios estudios bien diseñados para confirmar estos hallazgos.

La tonsilectomía esta descripta para aquellos casos con enfermedad recurrente asociada a infecciones de vías aéreas superiores2.

El tratamiento inmunosupresor se reserva para los pacientes que presentan compromiso de órganos internos como por ejemplo alteración renal. Entre ellos las drogas más utilizadas son los corticoides combinados o no con otro inmunosupresor según la severidad del cuadro.

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► Púrpura de Schönlein-Henoch

Con respecto al uso de corticoides, diferentes estudios bien diseñados han demostrado que su uso temprano en la PSH tanto vía endovenosa como oral a dosis altas (prednisona 1mg/kg/día) por 2 a 4 semanas mejora el dolor abdominal, las artralgias, disminuye el riesgo de invaginación intestinal y acelera la resolución de la nefritis leve. Uno de los más importantes a mencionar es el que realizó Ronkainen et al. Es un estudio randomizado, controlado, y doble ciego de 171 pacientes con nefritis tratados con prednisona 1 mg/kg/día vía oral por 4 semanas donde se observó mejoría del compromiso renal con resolución de las manifestaciones renales en el 61% de los pacientes tratados con corticoides vs 34% de aquellos tratados con placebo17. Sin embargo, el uso de corticoides no disminuye el riesgo de desarrollar nefritis en aquellos pacientes con PSH. Por lo tanto no se recomienda su uso temprano para prevenir el desarrollo de compromiso renal en todos los pacientes con PSH (grado de recomendación A)18,19,20. Además no existe evidencia que demuestre efectividad para el tratamiento de la púr-

pura ni para acortar la duración de la enfermedad ni para prevenir las recurrencias21.

Se recomienda el uso de los inhibidores de la angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina en pacientes con nefritis por PSH por su efecto beneficioso tanto en la reducción de la proteinuria como también en la inhibición de la fibrosis glomerular.

La evidencia acerca de la eficacia de las distintas posibilidades terapéuticas en la nefritis moderada-severa es limitada, ya que la mayoría de los resultados proviene de estudios pequeños. Entre éstas se incluyen pulsos de metilprednisolona de 1 gramo/día por 3 a 5 días seguidos por prednisona vía oral por 3 meses. Otros han mostrado beneficios con el uso combinado de corticoides más ciclo������ fosfamida o ciclosporina A 22,23. La plasmaféresis ha sido utilizada con resultados favorables en glomerulonefritis rápidamente progresivas24.

Otros posibles tratamientos incluyen azatioprina, micofenolato mofetil, anticoagulantes, rituximab e inmunoglobulina endovenosa25,26.

CONCLUSIONES • La purpura de Schönlein-Henoch (PSH) es una vasculitis sistémica, autolimitada, que ocurre con mayor frecuencia en la infancia.

• Clínicamente se presenta como purpura palpable no trompocitopénica localizada predominantemente por debajo de la cintura, artralgias, compromiso abdominal y compromiso renal.

• Se desconocen con exactitud la etiología y la fisiopatología de esta enfermedad: ciertas infecciones, vacunas y fármacos (entre otros) des encadenarían en individuos susceptibles la formación y el depósito de inmunocomplejos.

• El diagnóstico de la PSH es principalmente clínico, y se confirma mediante biopsia de piel y/o renal. A nivel cutáneo se caracteriza por ser una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos, asociada al depósito de complejos inmunes que contienen IgA. • Si bien se ha tratado de relacionar determinadas características clínicas e histológicas con mayor incidencia de nefritis y/o peor evolución de la misma, no hay estudios bien diseñados que permitan confeccionar una guía clara al respecto.

• El tratamiento consiste en medidas de soporte, tratamiento sintomático y en ocasiones inmunosupresor.

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