Archivos Argentinos de Dermatología 64 (1) 2014 by Archivos Argentinos de Dermatología

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Enero / Febrero 2014 - Volumen 64 - Nº 1

► Onicomicosis: estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento ► Dermatosis por depósito lineal de IgA ► Lentigo maligno/lentigo maligno melanoma: claves diagnósticas para su diferenciación dermatoscópica ► Epidermodisplasia verruciforme ► Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (“SDRIFE”) secundario a Terbinafina ► Virus herpes en paciente con pénfigo vulgar ► Haga su diagnóstico Úlcera en cara y adenopatías regionales Lesión tumoral en hombro izquierdo ► Forum de residentes Liquen plano Ampollas tensas de localización subepidérmica con depósitos lineales de IgA a lo largo de la membrana basal

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario ► Trabajos originales

Onicomicosis. Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento, Hospital San Juan de Dios, La Plata (20092012) M.E. Fasano, M. Moreno Kiernan, M.A. Verea, D.M. Pecotche, M.V. Fasano y P. Featherston

Dermatosis por depósito lineal de IgA: comunicación de tres casos y revisión de la literatura

G. Caballero Escuti, V. Chiesura, M. Hernández, E. Valente, M. Kurpis y A. Ruiz Lascano

|11

Lentigo maligno/ lentigo maligno melanoma: claves diagnósticas para su diferenciación dermatoscópica

Enero / Febrero 2014 | Volumen 64 | Número 1

P. Friedman, C. Marcucci, E. Cesaroni, E. Cohen Sabban y H. Cabo

► Mire…Piense y Haga su diagnóstico

|15

|30

V. Bárbaro, R. Vaccalluzzo, C. Minaudo, V. González, M. Juárez, M.A. Marini y M.A. Allevato

G. Bolomo, J. Palazzolo, A. Luna, M.V. Garritano, R. Maradeo y A.M. Chiavassa

|21

|34

Epidermodisplasia verruciforme: a propósito de un caso

Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (SDRIFE) secundario a Terbinafina. A propósito de un caso M.J. Picos, A.M. Suárez Cortez, M. Anodal, M.E, Villani, L. Weintraub, G. Sánchez y G. Merola

Úlcera en cara y adenopatías regionales

Lesión tumoral en hombre izquierdo

M.V. Campoy, M.V. Garritano, M.A. Michelena, E. Matamoros, M.V. Teberobsky y A.M. Chiavassa

►

Forum de residentes

|38

Liquen plano

V. Lombardi, M.M. Rossi y A.I. Minvielle

|25

Virus herpes en paciente con pénfigo vulgar C.M. Rossi, V. Terrilli, A.M. Rivero, D. Chinchilla, P. Bourren y E. Rodríguez

Summary

January / February 2014 | Volume 64 | Number 1

►

Original articles

Onychomycosis. A retrospective study on epidemiology and treatment, San Juan de Dios Hospital, La Plata, 2009-2012

M.E. Fasano, M. Moreno Kiernan, M.A. Verea, D.M. Pecotche, M.V. Fasano and P. Featherston

Linear IgA dermatosis: three case report and literature review G. Caballero Escuti, V. Chiesura, M. Hernández, E. Valente, M. Kurpis and A. Ruiz Lascano

|11

Lentigo maligna/ lentigo maligna melanoma: diagnostic clues for dermoscopic differentiation

P. Friedman, C. Marcucci, E. Cesaroni, E. Cohen Sabban and H. Cabo

|15 Epidermodysplasia verruciformis: a case report V. Bárbaro, R. Vaccalluzzo, C. Minaudo, V. González, M. Juárez, M.A. Marini and M.A. Allevato

|21

Symmetrical drugrelated intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE) secondary to terbinafine. A case report M.J. Picos, A.M. Suárez Cortez, M. Anodal, M.E, Villani, L. Weintraub, G. Sánchez and G. Merola

|25

Herpes virus in a patient with pemphigus vulgaris C.M. Rossi, V. Terrilli, A.M. Rivero, D. Chinchilla, P. Bourren and E. Rodríguez

► What´s your diagnosis?

|30

Ulcer on face and regional lymphadenopathy G. Bolomo, J. Palazzolo, A. Luna, M.V. Garritano, R. Maradeo and A.M. Chiavassa

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Tumor lesion on left shoulder M.V. Campoy, M.V. Garritano, M.A. Michelena, E. Matamoros, M.V. Teberobsky and A.M. Chiavassa

►

|38

Residents’ Forum Lichen planus

V. Lombardi, M.M. Rossi and A.I. Minvielle

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Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. Agréguese a continuación las palabras claves que ayuden a clasificar el artículo. Los artículos originales deberán, en lo posible, seguir el siguiente ordenamiento: introducción y objetivos, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos bibliografía, cuadros y gráficos, y texto de las ilustraciones. Los artículos para la Sección “Mire... Piense... y Haga su diagnóstico” deberán contener la descripción del caso clínico y luego el Comentario, haciendo hincapié en los diagnósticos diferenciales. No podrán incluir más de tres fotografías. Deberán figurar sólo los autores que hayan participado directamente en el estudio del caso. Las referencias no deben superar el número de 10. Ilustraciones: el número de ellas se limitará a las estrictamente necesarias a la índole del trabajo, evitándose aquellas que no sean de auténtico interés. Las que superen el número de 6 correrán por cuenta de los autores. Se enumerarán correlativamente. Deberán enviarse en formato JPG o Illustrator. No deben estar incluidas dentro del texto en Word, sino en archivos separados. Las tablas se numerarán con números romanos, evitándose datos innecesarios. Abreviaturas y símbolos: utilizar sólo las de empleo común. Las unidades de medida se expresarán siguiendo el Sistema Métrico Decimal. Si se emplean abreviaturas no comunes, al usarlas por primera vez se las explicará. No deben utilizarse abreviaturas en el resumen. Referencias bibliográficas: se limitarán a las especialmente relacionadas con el tema del trabajo. Se numerarán consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se detallarán en hoja aparte, indicando los nombres de todos los autores, el título del trabajo completo en su idioma original, la abreviatura adoptada por la revista citada según el Index Medicus, y la primera y última página del trabajo mencionado. La abreviatura adoptada por Archivos Argentinos de Dermatología es Arch. Argent. Dermatol. Ejemplos: a. artículos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pág. 229. c. capítulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pág. 305. Debe evitarse el empleo de notas al pie de las páginas. Las notas clínicas tendrán hasta cinco citas bibliográficas seleccionadas.

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BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”

Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica

Trabajos originales

Onicomicosis Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento, Hospital San Juan de Dios, La Plata (2009-2012) María Emilia Fasano1, María Moreno Kiernan2, María Alejandra Verea3, Delia M. Pecotche4, María Victoria Fasano5 y Patricia Featherston6

RESUMEN Introducción: las onicomicosis representan el 50% de las onicopatías. El tratamiento es prolongado y costoso, presentando altas tasas de abandono. Objetivos: evaluar las características epidemiológicas de los pacientes que fueron atendidos por onicomicosis, valorar la adhesión al tratamiento y su respuesta. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, restrospectivo, constituido por 307 historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico y microbiológico de onicomicosis, tratados en el Hospital San Juan de Dios de La Plata en el período 2009-2012. Resultados: se encontró mayor frecuencia de consultas en el sexo femenino (64,14%), la localización principal fue en uñas de pie (81,11%), la infección por dermatofitos fue más frecuente en uñas de pies (79,21%) y por levaduras en manos (75%). Un 43,32% de la población presentó comorbilidades. El tratamiento sistémico con terbinafina o itraconazol en pulsos fue de elección para la infección por dermatofitos (96,74%), presentando respuestas clínicas similares pero menor recaída con itraconazol. Los casos con tratamiento tópico combinado (amorolofina) tuvieron mejores respuestas. La tasa de abandono fue elevada (51%). Conclusiones: en cuanto a las características epidemiológicas de las onicomicosis se encontraron datos similares a la bibliografía consultada; por el contrario, se proporciona una estadística diferente respecto de la respuesta clínica de las onicomicosis al tratamiento sistémico en pulsos. Palabras clave: onicomicosis, dermatofitos, levaduras, itraconazol, terbinafina

ABSTRACT Onychomycosis. A retrospective study on epidemiology and treatment, San Juan de Dios Hospital, La Plata, 2009-2012. Introduction: Onychomycosis represent approximately 50% of nail diseases. Treatment is long and expensive, thus has high dropout rate. Objective: To evaluate epidemiological features of patients treated for onychomycosis, assess adherence to treatment and response. Methods: A descriptive, retrospective and observational study was performed, consisting of 307 medical records of patients with clinical and microbiological diagnosis of onychomycosis, treated at San Juan de Dios Hospital, La Plata city, period 2009-2012. Results: an increased frequency of consultations in females was found (64.14 %), main location was in toenails (81.11 %), dermatophyte infection was more common in toenails (79.21 %) and yeast in hands (75 %) . 43.32 % of population had comorbidities. Systemic treatment with terbinafine or itraconazole pulse was first choice therapy for dermatophyte infection (96.74 %), with similar clinical responses but lower relapse with itraconazole. Cases with combined topical treatment (amorolofine) had better response. Dropout rate was high (51%). Conclusions: our findings regarding epidemiological features of onychomycosis were similar to those found in the literature; on the other hand, a different statistic about clinical response to systemic intermittent therapy for onychomycosis was found. Key words: onychomycosis, dermatophytes, yeasts, intraconazole, terbinafine.

Médica Jefe de Residentes Médica Residente 3er año 3 Médica Especialista en Dermatología, Jefe del Servicio, Profesor Adjunto Cátedra Dermatología, Fac. Cs Médicas, U.N.L.P. 4 Médica del Staff, Especialista en Dermatología 5 Doctora en Matemática (Especialista en estadística), Dto. de Matemática, Fac. Cs. Exactas, U.N.L.P. 6 Especialista en Micología Clínica, Jefe del Servicio de Microbiología Servicio de Dermatología, H.I.E.A. y C. San Juan de Dios, La Plata, Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 2-9-2013. Aceptado para publicación: 28-10-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 1-6

Trabajos originales

► Onicomicosis. Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento

► INTRODUCCIÓN El término onicomicosis se utiliza para referirse a la infección de la lámina ungueal y tejidos adyacentes ocasionada por hongos1-5. Se consideran la principal causa de onicodistrofia, ya que producen hasta el 50 % de las alteraciones ungueales1-7. Se estima que las onicomicosis afectan del 2 al 18 % de la población mundial y representan el 30% de las micosis superficiales de la piel6-11. En las últimas décadas se ha observado un aumento en su prevalencia7-11. Las onicomicosis pueden ser causadas por tres grupos diferentes de hongos: dermatofitos (en un 90%), levaduras y hongos miceliales no dermatofitos1,3,4,6-9. Dentro de los primeros, el agente etiológico más común es Trichophyton rubrum 2. Es importante, incluso ante la sospecha de onicomicosis, realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías que generan alteraciones ungueales, para esto el examen micológico es imprescindible1,2,5,6,8,9. Las técnicas disponibles varían desde observación directa, cultivo -para identificación de género- hasta técnicas de biología molecular, estas últimas con la desventaja de su alto costo y de ser poco accesibles1,2,5,6,8,9. Esta patología requiere, en general, tratamiento por vía sistémica prolongado (3 a 4 meses), con drogas que presentan múltiples efectos adversos e interacciones medicamentosas, a lo que se suma su alto costo9. Por estas razones la adherencia al tratamiento en general no es óptima. Decidimos realizar un estudio retrospectivo de los últimos 3 años (2009-2012) para evaluar la epidemiología y clínica de las onicomicosis en nuestro servicio, así como los resultados de los tratamientos instituidos y la adherencia a los mismos.

► OBJETIVOS • Caracterizar el perfil epidemiológico de la población que fue atendida por onicomicosis en nuestro Servicio de Dermatología del Hospital San Juan de Dios de La Plata en el período de enero 2009 a diciembre 2012. • Evaluar la respuesta al tratamiento instituido en los pacientes tratados por onicomicosis en la misma población antes mencionada.

► MATERIALES Y MÉTODOS Diseño: El diseño del estudio fue observacional, descriptivo y retrospectivo. La base de datos para este estudio fue constituida a partir de las historias clínicas de todos los pacientes con alteraciones ungueales que concurrieron al Servicio de dermatología del HIEA y C San Juan de Dios, en la ciudad de La Plata, provincia de Bs As, en el periodo comprendido entre enero del 2009 y diciembre del 2012. Para la obtención de los datos se confeccionó una ficha donde se registraron las siguientes variables en esArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 1-6

tudio: edad, sexo, forma clínica de onicomicosis, agente etiológico y tratamientos instituidos (sistémicos, tópicos o combinados). Los datos fueron volcados en el programa Excel 2007. El procesamiento de datos se realizó con el programa SPLUS 6.1. Se estimaron porcentajes y respectivos intervalos de confianza del 95%. Se consideró como significativo un valor p inferior a 0,05. Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de onicomicosis, que asistieron al hospital por la patología en cuestión. El diagnóstico micológico se basó en la observación de hifas, seudohifas o elementos levaduriformes en el examen microscópico directo con hidróxido de potasio al 40 % y el aislamiento de dermatofitos, hongos levaduriformes o miceliales no dermatofitos en los cultivos. Criterios de exclusión: Pacientes con alteraciones ungueales pero cuyos exámenes micológicos arrojaron resultados negativos en varias ocasiones. Criterios de eliminación: Pacientes con diagnóstico de onicomicosis cuyas historias clínicas no tenían los datos completos o no iniciaron el tratamiento.

► RESULTADOS Se analizaron 536 historias clínicas; 229 pacientes reunían algún criterio de eliminación, por lo que se seleccionaron 307 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Sexo: De los 307 pacientes con onicomicosis, el 64,14 % (0,588; 0,695) fueron mujeres y el 35,86 % (0,305; 0,412) hombres. Edad: Respecto de la edad de presentación de las onicomicosis variaron entre los 16 y los 97 años con una media de 46,21 (desvío 15,56 intervalo de confianza 44,46; 47,96), la moda fue de 34 años, mientras que la mediana de 47. El 90% de las edades de esta población se encuentra entre los 34 y 58 años. Localización y tipo de lesión: La afectación de uñas de pies fue la más frecuente, con el 81,11% de los casos (0,767; 0,855), seguida de afectación de manos con el 9,12 % (0,059; 0,123). Los pacientes con compromiso de ambas zonas (uñas de manos y pies) representaron el 9,77 % de los casos (0,064; 0,131) (Gráfico I). La presentación clínica más frecuente de la población estudiada fue la distal y lateral subungueal, que representó el 65,8% (n=202) (0,605; 0,711). De los pacientes con afectación ungueal sólo en manos, el 75% (n=21) cursó con compromiso de la placa ungueal distal, el 10,71% (n=3) tuvo perionixis, un 10,71% (n=3) presentó onicólisis y en el 3,58% (n=1) se observó onicodistrofia total (Gráfico II). En referencia a los pacientes con afectación ungueal sólo en pies, el 66,67% (n=166) presentó la forma clínica distal y lateral subungueal, un 4,01% (n=10) la forma

María Emilia Fasano y colaboradores

Gráfico I: Localización de onicomicosis.

Gráfico III: Formas clínicas de presentación en pies.

Gráfico II: Formas clínicas de presentación en manos.

Gráfico IV: Formas clínicas de presentación en pacientes con compromiso de manos y pies.

blanca superficial, 9,64% (n=24) tuvieron perionixis, en el 5,22% (n=13) se observó compromiso proximal de la placa ungueal, en un 12,05% (n=30) se comprobó onicodistrofia total y sólo un 2,41% (n=6) tuvo onicólisis (Gráfico III). De los pacientes con afectación ungueal en ambos (manos y pies), 15 (50%) tuvieron la forma clínica distal y lateral subungueal, 2 (6,67%) la blanca superficial, 2 (6,67%) tuvieron perionixis, 9 (30%) tuvieron onicodistrofia ungueal total y 2 (6,67%) presentaron onicólisis (Gráfico IV). En cuanto al número de uñas afectadas, en el 31 % de los casos el compromiso ungueal era único, mientras que en el 79% era múltiple (afectación de 2 o más uñas). Comorbilidades: En relación a las comorbilidades se encontró que las mismas estaban presentes en el 43,32 % de los pacientes (n=133). Las más frecuentes fueron dislipemia (n=56), hipertensión arterial (n=27), diabetes (n=25), hipotiroidismo (n=17), HIV (n=8), y menos frecuentemente se observó anemia, asma, lupus eritematoso, psoriasis, neoplasias, osteoporosis, acompañando a las anteriores. Agente causal: En cuanto al agente etiológico responsable de afectación

de manos, Candida spp fue el microorganismo más frecuentemente hallado (n=21) 75%, mientras que en el otro 25% de los casos (n=7) se detectaron dermatofitos. Respecto a los microorganismos responsables de afectación de uñas de pies, en el 79,21% (n=221) de los casos se aisló Trichophyton en los cultivos (T. rubrum primero, en segundo lugar T. mentagrophytes), en dos casos (0,72%) se detectó Epidermophyton floccosum, en el 19,35% (n=54) se detectaron hifas hialinas septadas en el examen directo compatibles con dermatofitos sin crecimiento del cultivo, y en el 0, 72% (n=2) desarrollaron otros microorganismos en el cultivo (Gráfico V). Tratamiento instituido: En el 96,74% de los casos (n= 297) la terapia de elección fue el tratamiento sistémico, dentro de este porcentaje 69 pacientes recibieron tratamiento combinado con terapia tópica. Un pequeño porcentaje de pacientes 3,25% (n: 10), utilizó únicamente tratamiento tópico. Sólo 8 pacientes refirieron algún efecto adverso. En el grupo de pacientes que recibió tratamiento sistémico, el 56,9% (n=169) fueron medicados con itraconazol en pulsos de los cuales 41 (24,26%) fueron combinados con un tratamiento tópico. Un 33,67% (n=100) fue traArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 1-6

Trabajos originales

► Onicomicosis. Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento conazol, 14 (53,85%) tuvieron curación clínica, ninguno de los cuales tuvo recaída, y 1 (3,85%) tuvo respuesta incompleta. De los 2 pacientes tratados con itraconazol seguido de terbinafina, 1 tuvo curación clínica y el otro no presentó mejoría clínica.

Gráfico V: Agentes etiológicos aislados en pies.

tado con terbinafina en pulsos, 19% de los cuales fueron combinados con un tratamiento local; el 8,75% (n=26) fue tratado con fluconazol 300 mg/semana y 8 de ellos recibió tratamiento tópico. Sólo en dos pacientes (2,69%) se instauró tratamiento con pulsos de itraconazol 400 mg/día seguido de terbinafina 500 mg/día en forma secuencial, uno de los cuales recibió tratamiento tópico. La cantidad media de meses de tratamiento fue de 4-5 meses, con un mínimo de 4 meses, y un máximo de 9 meses. De los pacientes que realizaron tratamiento tópico, el 82,27% (n=65) fueron tratados con laca de amorolfina al 5 %, 2 veces por semana durante 6 meses; el 6,32 % (n= 5) con fomentos con borato de sodio; el 3,79 % (n=3) con pomada de urea al 40 % y en el 7,59 % (n=6) se realizó tratamiento tópico no especificado. De todos los pacientes que iniciaron tratamiento, 132 (43%) (0,375; 0,485) tuvieron curación clínica -de los cuales 33 (10,75%) (0,073; 0,142) luego recayeron-, 19 (6,19%) (0,035; 0,089) presentaron respuesta incompleta y 156 (50,81%) (0,452; 0,564) abandonaron. De los 132 pacientes que tuvieron respuesta completa, 78 (59.09%) (0,507; 0,675) recibieron sólo tratamiento sistémico, 53 (40.15%) (0,319; 0,485) combinado y 1 (0.76%) (0; 0,022) sólo tópico. Encontramos que de los 132 pacientes que tuvieron curación clínica y recibieron tratamiento sistémico, 79 (60,31%) fueron tratados con itraconazol, 37 (28,24%) con terbinafina, 14 (10,69%) con fluconazol y 1 (0,76%) con itraconazol pulsos seguido de terbinafina continua. En el grupo de pacientes que completó el tratamiento (4 meses para uñas de pie, 3 meses para uñas de mano) se encontró que de los pacientes que fueron tratados con itraconazol, 79 (46,75%) tuvieron respuesta favorable con curación clínica y 6 (3,55%) tuvieron respuesta clínica incompleta al finalizar el tratamiento y controles. En este subgrupo 26 (15,38%) casos tuvieron recaída (con examen microbiológico nuevamente positivo). En el grupo de pacientes que fueron tratados con terbinafina, 37 (37%) presentaron curación clínica, de los cuales 30 (30%) tuvieron recaída, y 8 (8%) tuvieron respuesta incompleta. De los pacientes que fueron tratados con fluArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 1-6

Del análisis del estudio se desprende que: • Hay evidencia (p-valor: 0.000) para decir que la proporción de curación clínica entre los pacientes con tratamiento combinado es mayor a la de los que realizaron tratamiento sistémico únicamente. • No hay evidencia suficiente para decir que la proporción de respuestas favorables con curación clínica en los pacientes tratados con itraconazol difieran de los tratados con terbinafina (p-valor: 0,1188) (intervalo de 95% de confianza para la diferencia de proporciones: -0,023; 0,218). • Sí hay evidencia (p-valor= 0.002) que la proporción de pacientes que recayeron entre los que utilizaron itraconazol es menor a la proporción de los que recayeron tratados con terbinafina (intervalo de 95% de confianza para la diferencia de proporciones: -0,305 ; 0,012).

► DISCUSIÓN Las onicomicosis (OM) representan la principal causa de onicodistrofias, ya que producen hasta el 50% de las afecciones ungueales1-12. Estas infecciones son habitualmente asintomáticas o producen escasas molestias, no obstante son un serio problema estético que influye en la vida de relación de las personas afectadas1,3; lo cual se ve reflejado en el predominio de consultas por pacientes de sexo femenino en la población atendida en nuestro servicio. En las últimas décadas se ha observado un aumento en su prevalencia debido a una variedad de factores: longevidad de la población general, aumento en el uso de terapias inmunosupresoras, mayor exposición a los agentes fúngicos e incremento en la realización de actividades deportivas asociadas al uso de calzados inadecuados que producen microtraumatismos continuos en la uña1,7,8,10,12. Otros factores de riesgo para padecer la infección son: predisposición genética, endocrinopatías como diabetes e hipotiroidismo, infección por HIV, entre otras3-6. Coincidiendo con la bibliografía consultada, algunas de estas patologías se encontraron como comorbilidades en los pacientes estudiados. La prevalencia se incrementa con la edad, se observa que hasta el 30% de los pacientes mayores de 60 años padecen OM1, 8. En nuestro estudio, la población afectada presentó un promedio de 47 años. En cuanto al agente etiológico, las OM son causadas por tres grandes grupos de hongos: dermatofitos, levaduras y hongos miceliales no dermatofitos (HMND)1, 5-7, 9. Los primeros son responsables de más del 90% de las micosis ungueales que afectan los pies2,3,6,12, hecho que coincide

María Emilia Fasano y colaboradores con los datos obtenidos por nuestro equipo de trabajo. Los hongos levaduriformes, con especial referencia a los del género Candida, presentan mayor prevalencia en uñas de manos1,5,6,9,11, al igual que se evidenció en nuestro estudio. Los HMND (tales como Fusarium spp, Aspergillus spp, Scopulariopsis spp y Acremonium spp) son responsables del 2 al 20% de los aislamientos de muestras clínicas de uñas y su interpretación como agente causal de las alteración ungueal es siempre complicado 1. En nuestra estadística no se aisló este tipo de microorganismos en ningún caso. Respecto de la localización, al igual que se describe en nuestra casuística, más de un 80% de los casos de OM se producen en las uñas de los pies1-5. Las formas clínicas de OM por dermatofitos se clasifican en: distal y lateral subungueal, proximal profunda, blanca superficial, distrofia ungueal total 2,6,8; siendo la primera de ellas la más frecuente, lo que fue evidenciado en la población objeto de estudio. La lesión afecta generalmente a las uñas de los pies y puede venir precedida y/o acompañada por una micosis de la piel contigua y/o por lesiones satélites a distancia6. Las OM causadas por levaduras afectan generalmente a las uñas de la mano produciendo dolor, enrojecimiento, tumefacción y a veces supuración por la zona de la matriz de la uña y el repliegue subungueal 1,5 8,9. Sin tratamiento evoluciona de forma crónica, con invasión de la lámina ungueal 1, 6. El hongo procedente de la piel o las mucosas penetra a través de pequeña heridas y el contacto prolongado con el agua favorece su persistencia1, 6. En nuestro estudio, el 100% de los casos en que se aislaron levaduras en el examen micológico se localizaron en uñas de manos. En todos los casos es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos causantes de distrofia ungueal como psoriasis, traumatismos, liquen plano, onicocriptosis, atrofia ungueal y traquioniquia o distrofia de las 20 uñas1,3,5,6,9. Por esta razón debe realizarse el estudio micológico a todos los pacientes con onicodistrofia y sospecha de OM5, tarea que se realiza habitualmente en nuestro Servicio, incluso con la toma de muestra efectuada por los mismos profesionales médicos. En cuanto a la terapéutica, las razones para iniciar tratamiento son -entre otras- la autocontaminación a otras partes del cuerpo, prevenir una puerta de entrada de infecciones en pacientes diabéticos o con insuficiencia vascular periférica y por ser una causa frecuente de consulta médica con disminución de la calidad de vida de relación a quien las padece 2,6,7. Las posibilidades de tratamiento son: tópico, sistémico o combinación de ambos. La elección del fármaco así como su vía dependerán del agente causal (levaduras o dermatofitos), la condición clínica del paciente, fármacos que consume habitualmente, número de uñas afectadas, espesor de la hiperqueratosis subungueal, profundidad de la onicólisis, si presentó o no dermatofitomas en el examen microscópico directo1,6, entre otras. El tratamiento tópico se reserva para los casos en que es imposible utilizar el tratamiento sistémico, en casos de

onicomicosis subungueal distal y lateral incipiente con menos del 50% de superficie de la placa ungueal afectada o como complemento del tratamiento sistémico6. Algunas opciones son: laca de amorolfina, ciclopiroxolamina o tioconazol. La laca de amorolfina es un fungicida de amplio espectro, se aplica una o dos veces por semana, durante 6 meses para uñas de manos y 9-12 meses para uñas de pies1,2,6. Ésta parece ser el tratamiento tópico más efectivo hasta el momento. En nuestra casuística la laca de amorolfina fue el tratamiento tópico de elección en la mayor parte de los casos, ya sea como única terapéutica o como complemento del tratamiento sistémico, con buena respuesta en los casos en que se utilizó en forma combinada. Las principales drogas de acción sistémica utilizadas en el tratamiento de las OM son el itraconazol, terbinafina y fluconazol. De acuerdo a la mayoría de los estudios, se sugiere que la cura micológica presenta tasas un 30% mayores que la cura clínica, que generalmente se encuentra por debajo del 50%2, siendo no obstante esta última la que es evaluada por el propio paciente. El itraconazol es un antifúngico triazólico sintético de amplio espectro de acción (dermatofitos, levaduras y HMND) que inhibe la biosíntesis de ergosterol1; se metaboliza principalmente en hígado y posee numerosas interacciones6. Puede utilizarse en forma continua a 200mg/día o en pulsos de 400 mg/día por una semana con 3 semanas de descanso2, por 3-4 meses en uñas de pies y la mitad del tiempo para las uñas de manos1. Se observan buenas respuestas clínicas en el 70-80% de los casos y la cura micológica en el 60-70% de los pacientes. Las recidivas son frecuentes, 10% en el primer año y hasta 25% en los 3 años siguientes1. La terbinafina es una alilamina que interfiere en la síntesis del ergosterol mediante la inhibición de la enzima escualeno epoxidasa6. Es metabolizada en hígado, eliminándose principalmente por orina6. Este fármaco también puede utilizarse en forma continua con 250mg/d o en pulsos de 500mg/d por 7 días con descanso de 3 semanas, durante 2 meses para uñas de manos y 3-4 meses para uñas de pies. No es recomendada para tratamiento de lesiones ocasionadas por levaduras6. Su eficacia es de un 70% de curas clínicas y micológicas1. El índice de recidivas es similar al del itraconazol, aunque presenta menos interacciones que este último. Por último, el fluconazol es un compuesto bis-triazólico de primera generación, que interfiere en la síntesis de ergosterol por inhibición de la alfa-14-demetilasa 1. Es un fármaco de segunda línea para el tratamiento de las OM, que se reserva para los pacientes con contraindicaciones para los otros medicamentos o para las lesiones ocasionadas por levaduras6. Cabe aclarar que para estas últimas, el tratamiento de primera elección es tópico2. En nuestro estudio, se utilizaron los fármacos de primera línea en el tratamiento de las OM de uñas de pies (itraconazol y terbinafina), ambos en forma de pulsos (7 días de medicación con 3 semanas de descanso). Esta posología, si bien es considerada menos eficaz, presenArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 1-6

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► Onicomicosis. Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento

ta la ventaja teórica de menor porcentaje de abandono de tratamiento por parte del paciente y menor riesgo de efectos adversos al fármaco10. En nuestra casuística, y a diferencia de la bibliografía consultada, los resultados fueron similares para ambos -terbinafina o itraconazol en pulsos- aunque se encontró menor índice de recidivas con el último. Asimismo, la eficacia terapéutica fue mayor entre los pacientes que utilizaron tratamiento combinado –sistémico+tópico- que en los que utilizaron sólo uno de ellos. La proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento es alta (51%), lo cual se correlaciona con lo citado anteriormente: tratamientos costosos, benignidad relativa de la patología, interacciones medicamentosas, entre otras causas.

► CONCLUSIÓN Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, con el objetivo de evaluar las características epidemiológicas de los pacientes que fueron atendidos por OM, valorar la adhesión al tratamiento así como la respuesta al mismo. Los datos encontrados referidos a la epidemiología coinciden en su mayoría con la bibliografía consultada; sin embargo, se detectó una estadística diferente respecto de la eficacia clínica de los tratamientos en pulsos para las OM localizadas en pie en la muestra estudiada, de una parte de la población de la ciudad de La Plata, capital de la Provincia de Buenos Aires. Estos datos deberán ser comparados con otras estadísticas del país, utilizando muestras más amplias, para luego poder sacar conclusiones epidemiológicas más significativas. Agradecimientos. Paola Peluso, secretaria del Servicio de Dermatología, quien realizó la búsqueda manual de las 536 historias clínicas de los pacientes.

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► BIBLIOGRAFÍA 1. Negroni, R.: Tratamiento de las onicomicosis. Rev Patol Trop 2008; 37: 89-109. 2. Roberts, D.T.; Taylor, W.D.; Boyle, J; British Association of Dermatologists: Guidelines for treatment of onychomYcosis. Br J Dermatol 2003; 148: 402-410. 3. Ríos Castro, M.; Ríos Yuil, J.M.: Correlación clínico-etiológica y factores asociados a onicomicosis. Dermatología CMQ 2001; 9: 221227. 4. Rugeles, M.J.; Librado Vásquez, J.; Jaramillo, E.; Orozco, B.; Estrada, S.; Ospina, S.: Etiología y características clínicas de la onicomicosis en un grupo de pacientes inmunosuprimidos. Infectio 2001; 5: 7-13. 5. Relloso, S.; Arechavala, A.; Guelfand, L.; Maldonado, I.; Walker, L.; Agorio, I.; Reyes, S.; Giusiano, G.; Rojas, F.; Flores, V.; Capece, P.; Posse, G,Nicola, F.; Tutzer, S.; Bianchi, M.: Onicomicosis: estudio multicéntrico clínico, epidemiológico y micológico. Rev Iberoam Micol 2012; 29: 157-163. 6. Larruskain Garmendia, J.; Idígoras Viedma, P.; Mendiola Arza, J.: Onicomicosis: diagnóstico y tratamiento. Inf Ter Sist Nac Salud 2008; 32: 83-92. 7. Nazar, J.R.; Gerosa, P.E.; Díaz, O.A.: Onicomicosis: epidemiología, agentes causales y evaluación de los métodos diagnósticos de laboratorio. Rev Argent Microbiol 2012; 44: 21-25. 8. Pérez, J.E.; Cárdenas, C.; Hoyos, A.M.: Características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de la onicomicosis en un laboratorio de referencia, Manizales (Caldas), 2009. Infectio 2011; 15: 168-176. 9. Arechavala , A.; Bonhevi, P.; Negroni, R.: Perfil de las onicomicosis basado en 2106 exámenes micológicos. Dermatol Argent 2006; 12: 205-212. 10. Chang, C.H.; Young-Xu, Y.; Kurth, T.; Orav, J.E.; Chan, A.K.: The Safety of Oral Antifungal Treatments for Superficial Dermatophytosis and Onychomicosis: A Meta-analysis. Am J Med 2007; 120: 791-798. 11. Zuluaga de Ca, A.; de Bedout, C.; Tabares, A.; Cano, L.E.; Restrepo, A.; Arango, M.; Manrique, R.: Comportamiento de los agentes etiológicos de las onicomicosis en un laboratorio de micología de referencia (Medellín 1994-2003). Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33:251-256. 12. Vélez González, A.; Vélez González, B.: Onicomicosis: agente causal, correlación clínica y sensibilidad a alilamínicos e imidazólicos. Rev Mex Patol Clin 2011; 58: 204-214. Dra. M.E. Fasano Calle 39 N° 759. 4º A 1900- La Plata Buenos Aires-Argentina mariaemiliafasano@gmail.com

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Dermatosis por depósito lineal de IgA: comunicación de tres casos y revisión de la literatura Guadalupe Caballero Escuti1, Vilma Chiesura1, Magdalena Hernández1, Enrique Valente2, María Kurpis3 y Alejandro Ruiz Lascano4

RESUMEN La dermatosis por depósito lineal de IgA es una enfermedad ampollar autoinmune crónica adquirida, que afecta a piel y mucosas, caracterizada clínicamente por la presencia de ampollas tensas, pruriginosas, que en la histopatología se ubican a nivel de la unión dermoepidérmica y que en la inmunofluorescencia directa presentan un depósito lineal de inmunoglobulina A en la membrana basal. La terapia de elección es la dapsona, aunque la sulfapiridina también logra remisiones satisfactorias. Presentamos tres casos y revisamos la literatura. Palabras clave: dermatosis por depósito lineal de IgA, enfermedad ampollar autoinmune, dapsona

ABSTRACT Linear IgA dermatosis: three case report and literature review Linear IgA dermatosis is an acquired chronic autoimmune bullous disease affecting skin and mucous membranes, characterized clinically by the presence of itchy tense blisters. They are located at the dermal-epidermal junction and a linear deposit of immunoglobulin A in the basal membrane is observed on direct immunofluorescence. Therapy of choice is dapsone, but sulfapyridine also achieves a satisfactory response. Three cases are presented and a review of the literature is made. Key words: linear IgA dermatosis, autoimmune bullous disease, dapsone

► INTRODUCCIÓN La dermatosis por depósito lineal de inmunoglobulina A (DLA) es un proceso mucocutáneo crónico e infrecuente de origen autoinmune, caracterizado por depósitos lineales de inmunoglobulina A (IgA) a lo largo de la membrana basal, que fue descripta por primera vez en 1979 por Jablonska y colaboradores como una entidad distinta de la dermatitis herpetiforme, tanto por la distribución característica de la IgA a lo largo de la unión dermoepidérmica, como por la ausencia de asociación a la enteropatía sensible al gluten1. La presentación clínica es heterogénea,

caracterizada por la presencia de pápulas y placas urticarianas, vesículas y ampollas tensas de tamaño variable y de distribución simétrica, que se disponen en forma arqueada o anular en tronco, superficie de extensión de los miembros y mucosas2. A continuación presentamos tres casos y realizamos una revisión de la literatura.

► CASOS CLÍNICOS Caso 1 Paciente de sexo masculino de 30 años de edad, sin antecedentes personales patológicos, que consultó por

Residente del servicio de Dermatología Médico de planta del servicio de Dermatología. Docente de la Carrera de Postgrado en Dermatología de la UCC 3 Médica de planta del servicio de Anatomía Patológica 4 Jefe del servicio de Dermatología. Director de la Carrera de Postgrado en Dermatología de la UCC Servicio de Dermatología. Hospital Privado de Córdoba, República Argentina. Carrera de Postgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba 1 2

Recibido: 15-7-2013. Aceptado para publicación: 6-10-2014.

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► Dermatosis por depósito lineal de IgA

presentar pápulas eritematocostrosas, excoriadas, muy pruriginosas, localizadas en antebrazos, codos, cuero cabelludo y glúteos, recurrentes, de tres años de evolución (Figs. 1 y 2). No tenía compromiso mucoso y el resto del examen físico no revelaba anormalidades. Los exámenes de laboratorio de rutina fueron normales. Los anticuerpos antiendomisio y anti-transglutaminasa fueron negativos. Traía un informe de una endoscopía digestiva alta realizada en otra institución que no evidenciaba alteraciones. Se efectuó una biopsia cutánea, cuya histopatología mostró edema dérmico con leve infiltrado crónico mononuclear. El panel de inmunofluorescencia informó pequeña ampolla dermoepidérmica con escasos polimorfonucleares neutrófilos con depósito lineal de IgA. Se indicó iniciar tratamiento con dapsona 100 mg/día vía oral lo que indujo desaparición del prurito y de las lesiones cutáneas.

Caso 2 Paciente de sexo femenino de 46 años, con antecedentes de hipotiroidismo, tratada con levotiroxina 75 mg/día, que concurrió a la consulta por aparición de ampollas tensas de contenido claro que asentaban sobre una base eritematosa y pruriginosa de 15 días de evolución, localizadas en cuero cabelludo, miembros y pubis. Se observaron ampollas en paladar blando, mucosa yugal y labios mayores de la vulva (Fig. 3). El resto del examen era normal. Los exámenes de laboratorio mostraron una leucocitosis leve. Los anticuerpos para enfermedad celíaca resultaron negativos y la endoscopía digestiva reveló gastritis y un duodeno sin alteraciones. Se efectuó una biopsia de piel y, debido a la progresión de las lesiones mucocutáneas, se decidió iniciar empíricamente con prednisona vía oral a una dosis de 0,5 mg/kg/día. La anatomía patológica informó ampolla dermoepidérmica ocupada por frecuentes polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos y un infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular moderado en dermis, con una inmunofluorescencia que destacó la presencia de depósitos focales débiles de IgG, compatible con penfigoide ampollar. Ante la persistencia de la enfermedad, se incrementó la dosis de prednisona a 1 mg/kg/día y se agregó azatioprina 150 mg/día. Asimismo, se indicó terapia con alendronato 75 mg semanales y vacunación antineumocóccica y antigripal. Inicialmente la paciente presentó cierta mejoría clínica, pero a los dos meses experimentó una recurrencia de su patología, por lo cual se llevó a cabo una nueva biopsia la cual reveló enfermedad ampollar por depósito lineal de IgA (Figs. 4 y 5). La paciente comenzó con dapsona 100 mg/día, asociado a un progresivo descenso de la prednisona y suspensión de la azatioprina. Las lesiones involucionaron rápidamente. Durante el tra-

Fig. 1: Placas eritematosas pruriginosas y excoriaciones en región interglútea.

Fig. 2: Ampolla de contenido seroso sobre base eritematosa y erosiones presentes en región pubiana. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 7-10

Fig. 3: Ampollas tensas de contenido seroso y otras rotas en ambas piernas.

Guadalupe Caballero Escuti y colaboradores

Fig. 6: Excoriaciones por rascado, áreas liquenificadas y con hiperpigmentación postinflamatoria en espalda. Fig. 4: H/E 4x: ampolla subepidérmica con infiltrado inflamatorio mixto mononuclear y polimorfonuclear neutrófilo.

lla, pequeña, lumbar derecha, la cual fue biopsiada (Fig. 6). La histopatología informó ampolla subepidérmica con frecuentes polimorfonucleares neutrófilos en su interior, al igual que en dermis superior. La inmunofluorescencia evidenció un depósito lineal de IgA en la membrana basal. Inició tratamiento con dapsona 100 mg/día lo que llevó a remisión completa de la enfermedad.

► COMENTARIOS

Fig. 5: Inmunofluorescencia directa: depósitos lineales de IgA a lo largo de la membrana basal.

tamiento, la mujer desarrolló un cuadro de hemólisis que cedió luego del descenso de la dosis de dapsona a 50 mg/ día. No obstante, la paciente recayó y, luego de realizar una interconsulta con el Servicio de Hematología, se incrementó nuevamente la dosis con buena respuesta clínica y sin recidiva de la anemia. Caso 3 Paciente de sexo masculino de 60 años, tabaquista severo, que consulta por prurito generalizado de 2 años de evolución, por lo que estaba recibiendo corticoides orales de manera intermitente. Al examen físico, se objetivaban excoriaciones en tronco y miembros, placas liquenificadas y máculas hiperpigmentadas. Se detectó una sola ampo-

La dermatosis lineal por IgA del adulto es una enfermedad autoinmunitaria mucocutánea adquirida poco común, que se distingue por la formación de ampollas causadas por depósitos lineales de anticuerpos IgA contra diferentes componentes de la membrana basal en la unión dermoepidérmica 2-5. Esta patología tiene una prevalencia de 0,5 casos por cada millón de habitantes en los países europeos, es levemente más frecuente en mujeres y suele afectar a individuos mayores a 60 años, aunque puede aparecer en individuos más jóvenes como en nuestros dos primeros casos. Existe una variante infantil llamada enfermedad ampollar crónica de la infancia, que habitualmente se diagnostica en niños entre los 6 meses y los 6 años y que raramente persiste luego de la pubertad, con ciertas diferencias en cuanto a la presentación clínica en relación a la forma adulta, pero con una inmunopatología idéntica. No se han comunicado diferencias raciales en la ocurrencia de esta entidad. La presencia de los halotipos HLA B8 y DR4 se ha asociado con un inicio más temprano de la patología2,3. El mecanismo fisiopatológico por el cual se induce la pérdida de tolerancia frente autoantígenos de la membrana basal no es conocido. Este depósito de anticuerpos induce la activación del complemento y quimiotaxis de neutrófilos, que eventualmente lleva a la disrupción de la unión dermoepidérmica y a la formación de ampollas. Otra hipótesis implica mecanismos de activación de neutrófilos Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 7-10

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► Dermatosis por depósito lineal de IgA

independientes del complemento, tales como el trauma directo, los cuales serían necesarios para el inicio de la inflamación y la liberación de proteasas. Los componentes de la membrana basal frente a los cuales están dirigidos los anticuerpos son múltiples, entre ellos se destacan proteínas de 97 kD y 120 kD, presentes en el dominio extracelular del antígeno de penfigoide ampollar BP180, el BP230, el colágeno tipo VII y otros antígenos de bajo peso molecular ubicados tanto en la lámina lúcida como en la sub-lámina densa3,5-7. Si bien en la mayor parte de los casos se trata de una enfermedad idiopática, es conocida su asociación a ciertas drogas, principalmente la vancomicina. Otros medicamentos involucrados son el captopril, la penicilina y sus derivados, y los agentes antiinflamatorios no esteroideos. No está asociada a la enteropatía sensible al gluten y raramente se la ha vinculado a neoplasias linfoides y sólidas. Además, se ha reportado su conexión con colagenopatías y enfermedad de Crohn2,5,8,9. También existen comunicaciones en la literatura de presencia simultánea de depósitos de IgA e IgG, lo que podría haber acontecido en nuestro segundo caso, en donde la biopsia inicial identificó depósitos de IgG10,11. Desde el punto de vista clínico, su aparición puede ser aguda o desarrollarse de forma gradual, siendo la morfología de las lesiones muy heterogénea. La enfermedad se caracteriza por la aparición de ampollas tensas de tamaño variable, de contenido claro o hemorrágico, que asientan sobre piel de aspecto normal o sobre una base eritematosa. En los adultos, las lesiones habitualmente se localizan en las superficies extensoras de los miembros, el tronco, los glúteos y la cara. La distribución de las mismas puede ser simétrica o asimétrica y en los niños pueden agruparse en forma anular o asemejarse a un collar de perlas. En ocasiones, las ampollas se rompen y dejan erosiones o costras. El prurito puede ser leve o muy intenso. Asimismo, el patrón de lesiones es muy polimorfo, pudiendo presentar pápulas, ronchas y/o nódulos símil urticaria o prurigo nodular, placas liquenificadas o eccematosas. De manera infrecuente, las ampollas pueden estar ausentes y la enfermedad puede presentarse de forma atípica con pápulas eritematoescamosas excoriadas, como ocurrió en nuestro primer caso, o placas liquenificadas y máculas hiperpigmentadas, como en el tercer caso. Las mucosas pueden estar involucradas hasta en el 70% de los casos y, si bien todas las regiones pueden estar comprometidas, se destaca la afectación oral y conjuntival2,3,5,6. La histología se caracteriza por la presencia de ampollas subepidérmicas que contienen abundantes neutrófilos en su interior, con un número variable de eosinófilos. En dermis superior, encontramos un infiltrado con neutrófilos, que en ocasiones pueden formar microabscesos en las papilas dérmicas, acompañados a veces por eosinófilos y mononucleares. En el estudio de inmunofluorescencia directa se demuestra la presencia de depósitos de IgA con un patrón lineal homogéneo en la zona de la membrana basal. La inmunofluorescencia indirecta es positiva en los adultos sólo en el 30% de los casos y a títulos bajos. En los niños, el porcentaje aumenta al 75%2. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 7-10

El diagnóstico se basa en tres pilares fundamentales: clínico, histológico e inmunológico. Los diagnósticos diferenciales incluyen a otras dermatosis ampollares, principalmente penfigoide ampollar, penfigoide cicatrizal, dermatitis herpetiforme y epidermolisis ampollar adquirida. Por otra parte, las lesiones también pueden presentar aspecto símil eritema multiforme o necrólisis epidérmica tóxica3. El tratamiento de elección es la dapsona o la sulfapiridina. En casos resistentes puede ser necesario añadir corticoides orales como adyuvantes o inmunosupresores sistémicos, tales como micofenolato de mofetilo o ciclosporina A. En los casos inducidos por drogas, las lesiones pueden involucionar con la suspensión de la droga, a veces sin la necesidad de recurrir a una terapeútica sistémica4,11,14. En conclusión, presentamos tres casos de dermatosis por depósito lineal de IgA, una entidad poco frecuente, pero que debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial del amplio espectro que forman las enfermedades ampollares.

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Lentigo maligno/lentigo maligno melanoma: claves diagnósticas para su diferenciación dermatoscópica Paula Friedman1, Carolina Marcucci2, Estefanía Cesaroni1, Emilia Cohen Sabban3 y Horacio Cabo4

RESUMEN La incidencia del lentigo maligno aumenta con la edad avanzada en relación a la radiación solar acumulada durante la vida y el reconocimiento clínico en estadios tempranos resulta dificultoso. La dermatoscopía es una herramienta de gran ayuda, especialmente para el diagnóstico y diferenciación de las lesiones cutáneas pigmentadas. Realizamos una revisión de las claves diagnósticas dermatoscópicas de esta entidad. Palabras clave: dermatoscopía, lentigo maligno, lentigo maligno melanoma

ABSTRACT Lentigo maligna / lentigo maligna melanoma: diagnostic clues for dermoscopic differentiation Incidence of lentigo maligna increases with advancing age in relation to UV radiation accumulated during lifetime and a clinical recognition at early stages is often difficult. Dermoscopy is a helpful tool, especially in the diagnosis and differentiation of pigmented skin lesions. Key points on dermoscopy for diagnosis of this entity is reviewed. Key words: dermoscopy, lentigo maligna, lentigo maligna melanoma

► INTRODUCCIÓN El lentigo maligno (LM) se presenta habitualmente en el rostro de pacientes desde la edad media de la vida en adelante. Tiene una clara relación con la exposición acumulativa a la radiación solar1,2. Entre sus diagnósticos diferenciales se incluyen la queratosis seborreica plana (lentigo solar) (LS), la queratosis tipo liquen plano (QLPL), la queratosis actínica pigmentada (QAP), el carcinoma basocelular pigmentado (CBCP) y el nevo melanocítico (NM)3,4,5,6.

La dermatoscopía, gracias a su capacidad para reconocer diferentes patrones y estructuras, permite diferenciar entre lesiones pigmentadas benignas y malignas en estadios tempranos7,8,9. Como en otros tipos de melanoma el diagnóstico precoz asegura un mayor índice de curación. La dermatoscopía permite distinguir sutiles alteraciones en lesiones iniciales que nos orientan a pensar en LM y a realizar una biopsia, e incluso elegir el mejor lugar, de acuerdo a las características dermatoscópicas observadas en donde realizarla.

Médica de planta Médica dermatóloga 3 Subjefa del Servicio 4 Jefe del Servicio Servicio de Dermatología Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 8-10-2013. Aceptado para publicación: 5-12-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 11-14

Trabajos originales

► Lentigo maligno/lentigo maligno melanoma

► CLAVES DIAGNÓSTICAS (cuadro 1) • Patrón anular granular: 1. Puntos y glóbulos color gris pizarra alrededor de los folículos pilosos*. 2. Pigmentación asimétrica marrón oscura o negra de los orificios foliculares (seudored atípica) por la proliferación irregular de melanocitos atípicos dentro de los folículos*. 3. Dos círculos concéntricos. • Estructuras romboidales negras o amarronadas: formadas a partir de líneas o haces cortos marrón oscuro o negro*. • Áreas homogéneas, de coloración azul grisácea, con o sin invasión de los orificios foliculares. * La combinación de estos criterios tiene un 96% de especificidad y 89% de sensibilidad.

Fig. 1: Mácula de coloración marrón clara con sectores más oscuros, asintomática (círculo).

► DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES (cuadro 2) Cuadro 1: Caracteristicas dermatóscopicas del LM/LMM. LENTIGO MALIGNO/LENTIGO MALIGNO MELANOMA •Patrón anular granular

{

Puntos y glóbulos color gris pizarra Pigmentación asimétrica de los orificios foliculares Dos círculos concéntricos

•Estructuras romboidales •Áreas homogéneas de coloración azul grisácea, con o sin invasión de los orificios foliculares

Cuadro 2: Diagnósticos diferenciales. QUERATOSIS SEBORREICA PLANA

QUERATOSIS ACTÍNICA PIGMENTADA

CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO

Lesión más clara • Estructuras tipo huella digital • Borde apolillado • Signo de la jalea • Aperturas seudofoliculares • Seudoquistes córneos • Patrón cerebriforme • Áreas homogéneas marrón claro

Múltiples lesiones Superficie áspera Piel fotodañada

• Estructuras en forma de hoja de arce • Áreas radiadas • Nidos ovoides color gris negruzco • Múltiples glóbulos color azul-gris • Vasos arboriformes • Ulceraciones

• PRESENTE: Patrón anular granular Estructuras Romboidales • AUSENTE: Pigmentación asimétrica de aperturas foliculares (típico de LM)

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Paula Friedman y colaboradores

Fig. 2: Puntos y glóbulos alrededor de la apertura folicular (flecha). Círculos concéntricos (círculo).

Fig. 3: A) Pigmentación asimétrica de aperturas foliculares respetando el folículo (círculo). B)Pigmentación homogenea invadiendo el folículo (círculo).

Fig. 4: Círculos concéntricos (círculo). Pigmentación asimétrica de las aperturas foliculares (flecha).

Fig. 5: Pigmentación asimétrica de las aperturas foliculares (círculo).

► CONCLUSIÓN El lentigo maligno se define como la variante in situ del lentigo maligno melanoma pudiendo eventualmente tornarse invasor y mortal. En consecuencia resulta esencial su detección y tratamiento apropiado en estadios iniciales. La dermatoscopía resulta fundamental para distinguir al lentigo maligno de otros simuladores de melanoma.

► BIBLIOGRAFÍA

Fig. 6: Estructuras romboidales (círculo). Pigmentación asimétrica de las aperturas foliculares (flecha).

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Trabajos originales

► Lentigo maligno/lentigo maligno melanoma

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Trabajos originales

Epidermodisplasia verruciforme: a propósito de un caso Valeria Bárbaro1, Romina Vaccalluzzo2, Carla Minaudo3, Virginia González3, María Juárez4, Mario A. Marini5 y Miguel A. Allevato6

RESUMEN La epidermodisplasia verruciforme es una genodermatosis precancerosa de tipo autosómica recesiva, infrecuente, de distribución mundial. Los portadores de esta enfermedad presentan una inmunodepresión celular selectiva contra determinados tipos de virus papiloma humano, sobre todo con los genotipos 5 y 8, desarrollando desde edades tempranas de la vida lesiones semejantes a pitiriasis versicolor, verrugas planas y queratosis seborreicas, muy extendidas, crónicas y refractarias al tratamiento. Es habitual la aparición de carcinomas espinocelulares múltiples, especialmente en el contexto de cofactores carcinogénicos como el sol. Presentamos a una paciente con diagnóstico de epidermodisplasia verruciforme, que evidenciaba lesiones tipo pitiriasis versicolor, queratosis seborreicas y carcinomas espinocelulares. Algunas de las lesiones malignas fueron tratadas con terapia fotodinámica con respuesta favorable. Palabras clave: epidermodisplasia verruciforme, carcinoma espinocelular, terapia fotodinámica.

ABSTRACT Epidermodysplasia verruciformis: a case report Epidermodysplasia verruciformis is a rare precancerous autosomal recessive genodermatosis with worldwide distribution. Carriers of this disease have a selective cellular immunosuppression against certain types of human papillomavirus, especially with genotypes 5 and 8, developing at early age of life widespread chronic lesions resembling pityriasis versicolor, flat warts and seborrheic keratoses, refractory to treatment. Multiple squamous cell carcinomas are common, especially in the context of carcinogenic cofactors as the sun. We present a female patient diagnosed with epidermodysplasia verruciformis, with lesions pityriasis versicolor-type, seborrheic keratoses and squamous cell carcinomas. Some of the malignant lesions were treated with photodynamic therapy with favorable response. Key words: epidermodysplasia verruciformis, squamous cell carcinoma, photodynamic therapy

► INTRODUCCIÓN La epidermodisplasia verruciforme (EV) es una genodermatosis precancerosa, infrecuente, de tipo autosómica recesiva, descripta por Lewandowsky-Lutz en 19221. Los portadores de esta enfermedad presentan mayor susceptibilidad frente a la infección por determinados tipos de virus del papiloma humano (HPV). La EV se debe a defec-

tos de la inmunidad celular que producen una incapacidad para reconocer y rechazar los queratinocitos presentadores de antígenos de los HPV asociados a EV (HPV-EV)2. La EV no tiene un predominio geográfico ni étnico, afecta por igual ambos sexos, y se presenta a partir de edades tempranas de la vida, durante la niñez o la pubertad3. Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de lesiones similares a verrugas planas, pitiriasis versicolor y a

Médica cursista tercer año Médica dermatóloga. Médica visitante 3 Médica de planta 4 Dermatopatólogo 5 Profesor titular consulto 6 Jefe de servicio División Dermatología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 24-10-2013. Aceptado para publicación: 11-2-2014.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 15-20

Trabajos originales

► Epidermodisplasia verruciforme: a propósito de un caso

queratosis seborreicas asociadas a la infección por determinados HPV-EV. Estas lesiones se desarrollan desde la infancia y pueden experimentar una transformación maligna, principalmente a carcinoma espinocelular4. Presentamos el caso de una mujer de 30 años con EV, que se manifestaba por lesiones similares a queratosis seborreicas y pitiriasis versicolor y que, posteriormente, desarrolló múltiples carcinomas espinocelulares que fueron tratados con terapia fotodinámica.

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 30 años de edad, oriunda de Paraguay, que consultó por una dermatosis de comienzo en la adolescencia. Como antecedentes familiares refería que un hermano padecía la misma afección. Al examen físico se observaban múltiples máculas eritematosas, algunas hipopigmentadas, con una descamación fina, que se localizaban principalmente en tronco, cuello y abdomen, que semejaban pitiriasis versicolor (Figs. 1 y 2). En la región de escote presentaba múltiples tumores eritematosos, algunos erosionados, y placas parduscas, hiperqueratósicas, que remedaban queratosis seborreica (Fig. 1). En región subclavicular derecha se

Fig. 2: a mayor aproximación se observan maculas eritematosas en abdomen.

Fig. 3: región subclavicular derecha se destacaba la presencia de una lesión tumoral redondeada eritematoescamosa con pequeña erosión central.

Fig.1: múltiples máculas eritematosas, algunas hipopigmentadas con una descamación fina que se localizaban principalmente en tronco, cuello y abdomen que semejaban pitiriasis versicolor. Cuello y escote imágenes símil queratosis seborreicas. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 15-20

destacaba la presencia de una lesión tumoral redondeada eritematoescamosa con pequeña erosión central (Fig. 3). Exámenes complementarios: Biopsia de una lesión símil queratosis seborreica: epidermis con hiperqueratosis focal, acantosis con queratinocitos de núcleo vesiculoso y citoplasma amplio basófilo (Fig. 4), cambios compatibles con epidermodisplasia verruciforme. Biopsia de lesión tumoral eritematoescamosa subclavicular: epidermis con hiperqueratosis compacta con paraqueratosis focal, acantosis y atipías citológicas que se extienden a todo el grosor del epitelio (Fig. 5), compatible con carcinoma espinocelular in situ. PCR (reacción en cadena de la polimerasa): en las lesiones biopsiadas se identificó solamente HPV 5 en ambas muestras (uno de los dos más oncogénicos conjuntamente con HPV 8, el cual no fue hallado). Con los datos clínicos e histopatológicos se llegó al diagnóstico de epidermodisplasia verruciforme. Dadas las características de las lesiones neoplásicas y pre neoplásicas, su multiplicidad y extensión, se decide

Valeria Bárbaro y colaboradores

Fig. 4: (HE 40 X): epidermis con hiperqueratosis focal, acantosis con queratinocitos de núcleo vesiculoso y citoplasma amplio basófilo. Cambios compatibles con epidermodisplasia verruciforme.

Fig. 5: (HE 100 X): epidermis con hiperqueratosis compacta con paraqueratosis focal, acantosis y atipías citológicas que se extienden a todo el grosor del epitelio. Compatible con carcinoma espinocelular in situ.

da al cromosoma X y con herencia autosómica dominante. Se caracteriza por el desarrollo de lesiones similares a verrugas planas, símil pitiriasis versicolor y tipo queratosis seborreicas. Las lesiones se desarrollan desde la infancia y pueden experimentar una transformación maligna en edades tempranas de la vida, sobre todo cuando intervienen factores carcinogénicos como la radiación ultravioleta. Las neoplasias cutáneas malignas más frecuentes en la EV son los epiteliomas espinocelulares4. La EV no tiene un predominio geográfico y afecta por igual a ambos sexos.4 Se describen antecedentes familiares en un 25 % de los casos. Existen publicaciones que relacionan a la EV con mutaciones en dos genes adyacentes localizados en el cromosoma 17q25 (EVER1, EVER2) y un gen en el cromosoma 2p21p245. Con respecto a la etiopatogenia, las lesiones cutáneas están asociadas a la infección por ciertos tipos de virus del papiloma humano (HPV). Los portadores de esta enfermedad presentan una alteración en la respuesta inmunológica frente a determinados tipos de HPV. Los virus HPV pertenecen a la familia Papillomaviridiae, virus ADN ampliamente distribuido en la naturaleza. Se han aislado más de 200 tipos de HPV, infecta células epiteliales de piel y mucosas. El genoma viral consiste en 8000 pares de bases con ADN de doble cadena circular que codifica la lectura de unas 9 a 10 proteínas. Este genoma se divide en tres regiones (Grafico 1). E (early) representa 40% del genoma viral y contiene ocho tramos de lectura abierta (ORF- Open Reading Frames), E1 al E8 que codifican para las proteínas asociadas a la replicación del genoma y control. • E1 y E2: replicación viral de la célula huésped. E2 inhibe la expresión de E6 y 7. • E6 y E7: Provocan inmortalización celular. La oncoproteina E6 produce degradación de la p 53 (antioncogén), disminuyendo la apoptosis de las células dañadas. La E7 forma complejos con la proteína p105-Rb (antioncogén) lo que induce a una falla del control celular6.

iniciar tratamiento con terapia fotodinámica con metilaminolevulinato (MAL) y luz roja en la zona del escote. Procedimiento: previo curetaje de las lesiones, se aplicó MAL sobre el área a tratar. Luego de un período de incubación de 3 horas se expuso a una fuente de luz roja de 630 nm de longitud de onda a una fluencia de 37 j/cm2. El tratamiento se repitió a la semana (total: 2 sesiones). La paciente evolucionó favorablemente con desaparición clínica de las lesiones.

► DISCUSIÓN La epidermodisplasia verruciforme (EV) fue descripta por Lewandowsky-Lutz en 19221. Es una genodermatosis precancerosa, infrecuente, de tipo autosómica recesiva, aunque se han descripto algunos casos con herencia liga-

Gráfico 1: El genoma viral se divide en tres regiones: E (early), L (late) y LCR (región regulatoria no codificante). Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 15-20

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► Epidermodisplasia verruciforme: a propósito de un caso

La ORF E6 y E7 codifican proteínas de transformación maligna. Los productos de síntesis de estas regiones se unen a los oncogenes promotores del crecimiento y a los antioncogenes inactivándolos • E5: Induce la inmortalización celular L (late) comprende cerca del 40% y contiene dos grandes ORF, el L1 y el L2 que codifican las proteínas de la cápside viral. LCR región regulatoria no codificante, representa el 15 %, contiene secuencias promotoras donde se inicia la replicación y transcripción7. Se pueden clasificar según el riesgo de progresión maligna en bajo y alto riesgo6. Los HPV de bajo riesgo (HPV 14, 17, 20, 21 y 25) replican su ADN en posición episomal (extracromosómico), el ADN celular se mantiene diploide, la infección es productiva y altamente transmisible. Los HPV de alto riesgo (HPP 47, 16 y 18) suele integrarse al genoma celular. Se necesitan años y cofactores para desarrollar el cáncer8. Como hemos mencionado, los tipos de HVP 5 y 8 son específicos de la EV (HPV-EV) y tienen un gran potencial carcinogénico. Sin embargo, a diferencia de otros subtipos de HPV de alto riesgo como el 16 y el 18, los HPV-EV no suelen integrarse al genoma. Por otro lado se ha evidenciado la coexistencia de HPV 3 y 10 que actuarían como favorecedores de la posterior infección por HPV-EV. La activación de un oncogén o la inactivación de un antioncogén no son suficientes para provocar la transformación maligna; se necesitan varios oncogenes activados o antioncogenes inactivos y la concurrencia de cofactores (como luz U-V) para que ello ocurra6. La EV se debe a defectos de la inmunidad celular que producen una incapacidad para reconocer y rechazar los queratinocitos presentadores de antígenos de los HPV asociados a EV (HPV-EV)5. Existe una reducción en las células T totales y células helper, además de una relación invertida de CD4/CD8, entre otras alteraciones inmunológicas locales4. La inmunidad humoral no se encuentra alterada. Se han comunicado síndromes semejantes a EV en pacientes inmunodeprimidos, EV- like o adquirida, en aquellos que presentan alteración de la inmunidad mediada por células como HIV, trasplantados, lupus, leucemias. Clínicamente las lesiones son indistinguibles de la EV clásica9. Algunos autores sostienen que existe una predisposición genética para padecer esta enfermedad que se manifiesta en estados de inmunosupresión. En estos pacientes está ausente la historia familiar, la edad de presentación también es diferente, suelen presentarse en edad adulta y el riesgo de transformación maligna es menor18. Varios hallazgos inmunológicos en estos pacientes demostraron depresión de las células natural killer (NK). Esta deficiencia contradice estudios previos de EV-congénita, que muestran niveles elevados de estas células. Además presentan número aumentado de linfocitos CD8 y CD57 con disminución de las células T-citotóxicas. Por último, la presencia de HLA- DQB10301 y HLA - DRB1 11 en algunos pacientes sugiere la presencia de alelos de susceptibilidad10. El riesArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 15-20

go de infección por EV-HPV no parece estar relacionado al recuento de CD4 o a una elevada carga viral, ya que se pudo demostrar la presencia de lesiones entre individuos con diferentes niveles de inmunosupresión10. Clínicamente los pacientes nacen sin manifestaciones cutáneas. La enfermedad se inicia entre los 5 a 8 años de edad, como pequeñas lesiones máculo-escamosas hipocrómicas, principalmente en cara y cuello. Con el tiempo algunas lesiones desaparecen y otras evolucionan a pequeñas pápulas, semejando verrugas planas de color rosado a rojo pálido o parduzcas; el fenómeno de Koebner suele estar presente. Los HPV involucrados en estas lesiones son el 24, 25, 36, 38, 46, 47 y 49 principalmente11. Entre los 7 y los 17 años aparecen además numerosas lesiones maculosas a predominio en tronco, cuello y extremidades, con tendencia a generalizarse. Son de tipo eritematoescamosas, hipo o hiperpigmentadas de aspecto semejante a la pitiriasis versicolor y pueden confluir mostrando contornos policíclicos (se encuentran involucrados HPV 5, 8, 9, 12, 15, 17, 19, 20, 21, 22, y 23). En las zonas de mayor exposición solar como cara, cuello y escote las lesiones pueden sufrir modificaciones: se sobreelevan tornándose queratósicas con tendencia a la erosión. Estas lesiones modificadas son las que hacia la tercera década de la vida pueden degenerar en carcinomas espinocelulares múltiples (generalmente se encuentran en estas lesiones HPV 5, 8, 14, 17, 20)6. Una de las características de los carcinomas en la EV es el bajo poder de metástasis. Sin embargo, existen publicaciones que evidencian la presencia de HPV 5 en lesiones de carcinoma espinocelular metastásico en algunos pacientes con EV12,13. Un rasgo específico en la histopatología, cualquiera sea la lesión, es la presencia de células voluminosas, claras, dispuestas en nido, que comenzando desde la región suprabasal ocupan toda la epidermis. El elemento diagnóstico es el núcleo claro con cromatina marginada, y un citoplasma amplio basófilo. La presencia de estos queratinocitos modificados con la presencia de una vacuola intranuclear es patognomónica de la EV y los diferencia de las demás verrugas6. En las lesiones con transformación maligna predominan las atipías celulares siendo difícilmente distinguibles de las lesiones sin relación con la EV4. Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen las verrugas planas extendidas y persistentes, la pitiriasis versicolor refractaria, la acrodermatitis verruciforme de Hopf, la enfermedad de Darier y cuadros epidermodisplasia verruciforme-símil vinculados a estados de inmunosupresión, como HIV, transplantados, drogas inmunosupresoras, entre otras. El diagnóstico es clínico; no obstante, se recomienda la realización de algunos estudios que podrían ser de utilidad cuando no se tiene en claro las características de las lesiones concomitantes, o bien cuando se intenta tipificar el virus. Algunos de estos recursos son la histopatología, microscopia electrónica y la tipificación viral mediante PCR. Los criterios diagnósticos descriptos se enumeran en la tabla 1.

Valeria Bárbaro y colaboradores

Tabla 1: Criterios diagnósticos de EV12. 1. Inicio en la infancia temprana. 2. En algunos casos existe consanguinidad. 3. Hay alteraciones cutáneas características como lesiones similares a verrugas planas, a pitiriasis versicolor y placas rojizas o marrón claro irregulares simulando queratosis seborreicas. 4. Persistencia de lesiones cutáneas con progresión lenta. 5. No afecta mucosas ni ganglios linfáticos. 6. Buenas condiciones generales. 7. Conversión maligna de algunas lesiones, principalmente en la cuarta y quinta década de la vida, en zonas expuestas al sol.

Hasta la fecha no hay ningún tratamiento específico o efectivo para el manejo de la EV. Deben indicarse la fotoprotección temprana intensa y permanente, así como los controles periódicos, eliminando en forma precoz las lesiones sospechosas de transformación maligna o las neoplasias ya constituidas. Es esencial el consejo genético. Por el tipo de herencia autosómica recesiva, la descendencia tendrá un 25% de posibilidad de padecer la enfermedad, 25% de ser sana y 50% de ser portadores. Dentro de las opciones terapéuticas se encuentran los retinoides sistémicos (acitretin 0.5-1 mg /d). En ningún trabajo se demostró la resolución completa de las lesiones y el efecto es totalmente reversible posterior a la suspensión del tratamiento. Su mecanismo de acción incide en el recambio celular epidérmico y en el proceso de queratinización, además de un efecto antiproliferativo. Inhiben sinérgicamente la proliferación de células tumorales, inducen la apoptosis y la diferenciación celular, además modulan la angiogénesis y la inmunidad celular local, procesos claves en la oncogénesis14. Una combinación que se ha usado con buen resultado aparente es acitretin con INF alfa15. La cimetidina fue propuesta hace algunos años como posible tratamiento; sin embargo, no hay pruebas que demuestren su verdadera utilidad16. La terapia fotodinámica se ha usado para eliminar de forma efectiva las lesiones tipo verrugas planas de la EV17. Al parecer la mejor terapéutica de los carcinomas asociados a la EV, es la identificación temprana y la resección quirúrgica. Sin embargo, a veces resulta dificultoso, debido a la multiplicidad y extensión de las lesiones malignas y su localización en zonas donde los defectos quirúrgicos pueden generar complicaciones funcionales o estéticas18. En estos casos puede plantearse el tratamiento oncológico no quirúrgico como 5- fluorouracilo, imiquimod, interferón alfa 2 a intralesional y terapia fotodinámica.

► CONCLUSIÓN La EV es una enfermedad progresiva, en la que la evolución de lesiones precancerosas y cancerosas es inevitable. No

hay un tratamiento específico para la enfermedad, salvo la vigilancia y el manejo oportuno de los tumores cutáneos que aparezcan, sin olvidar el asesoramiento genético, la fotoprotección y la fotoeducación. En el caso de nuestra paciente, decidimos iniciar terapia fotodinámica en las lesiones malignas, con resultados favorables.

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Trabajos originales

► Epidermodisplasia verruciforme: a propósito de un caso

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Trabajos originales

Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (“SDRIFE”) secundario a Terbinafina A propósito de un caso María Julieta Picos1, Ángela María Suárez Cortez2, Martín Anodal3, María Emilia Villani4, Laura Weintraub4, Graciela Sánchez5 y Gladys Merola6

RESUMEN SDRIFE es un acrónimo recientemente incorporado para referirse al “Exantema Intertriginoso y Flexural Simétrico por Fármacos” (Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema), que identifica al particular patrón clínico de una reacción adversa cutánea por drogas, con afectación de áreas flexurales y zona glútea, y que presenta un comportamiento benigno. A continuación presentamos un paciente con diagnóstico de SDRIFE secundario a la ingesta de terbinafina y realizamos una revisión sobre aspectos clínicos y diagnósticos de esta patología. Palabras clave: SDRIFE, farmacodermia, exantema flexural, Terbinafina

ABSTRACT Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE) secondary to terbinafine. A case report SDRIFE is a recently incorporated acronym refering to “Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema”, which identifies a particular clinical pattern of a relatively benign drug eruption affecting flexural and gluteal areas. We report a case of a male patient diagnosed with SDRIFE due to terbinafine and we make a review about clinical and diagnostic aspects of this entity. Key words: SDRIFE, drug eruption, flexural exanthema, terbinafine

► INTRODUCCIÓN La erupción cutánea secundaria a drogas localizada en zonas de pliegues y área glútea, en individuos que no han sido sensibilizados previamente, ha sido denominada exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos, introduciéndose el acrónimo SDRIFE para identificarlo. Este exantema representa una forma benigna de reacción

adversa cutánea por drogas, con una distribución característica y ausencia de síntomas sistémicos1,2. Los fármacos implicados con mayor frecuencia son las aminopenicilinas, beta-lactámicos, antibacterianos y agentes quimioterápicos; siendo aún hoy desconocido el mecanismo por el cual la erupción se limita a las áreas descriptas, postulándose diversas teorías en su patogenia3,4.

Médica residente 4° año de Dermatología Médica Concurrente 5º año de Dermatología. 3 Médico Dermatólogo 4 Médica de planta de la División Dermatología 5 Médica Dermopatóloga. 6 Jefe de División División Dermatología. Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”. Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 11-12-2013. Aceptado para publicación: 30-1-2014.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 21-24

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► Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (“SDRIFE”)

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 68 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial sin tratamiento farmacológico. Consulta al Servicio de Dermatología por presentar pápulas eritematosas, algunas cubiertas por costras; localizadas en abdomen, cara anterior de muslos y pliegues antecubitales, con tendencia a confluir en esta última localización formando placas pruriginosas (Fig. 1). Se observaba además eritema de límites definidos en pliegue inguinoescrotal (Figs. 2A y 2B) y zona perianal (Fig. 3). Como antecedente de enfermedad actual, refería haber consultado previamente a otro especialista por lesiones pruriginosas en zona inguinal, habiéndose interpretado como micosis superficial, indicando terbinafina 250 mg/ día por 15 días de forma continua, y crema con clotrimazol 1% 2 veces al día. A las 48 horas de comenzado dicho tratamiento, presenta acentuación del eritema inguinoescrotal y aparición de lesiones en zona perianal y pliegue antecubital, cumpliendo de todas formas las indicaciones médicas durante 2 semanas. Exámenes complementarios: se realiza toma biopsia de lesiones en zona inguinal y pliegue antecubital, cuyo estudio histopatológico evidencia: epidermis con escamocostras paraqueratósicas sobre un foco de intensa espongiosis; y dermis con infiltrado inflamatorio linfocitario que ocupa las papilas rodeando al plexo subpapilar, acercándose a la capa basal, produciendo vacuolización focal; realizándose diagnóstico de “dermatitis eczematoide con focos liquenoides, vinculable a farmacodermia”. En la muestra de zona inguinal no se detectan hongos ni bacterias con las técnicas habituales (Fig. 4). Análisis de laboratorio (Hemograma, glucemia, ESD, función renal y hepática): dentro de límites normales. Debido a las características clínicas del cuadro, antecedentes, y resultados de estudios mencionados, se arribó

B Figs. 2A y 2B: placas eritematoescamosas de límites difusos en zona inguinoescrotal bilateral.

al diagnóstico de exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (“SDRIFE”) secundario a terbinafina. Se decide la suspensión del fármaco, indicándose cetirizina 10 mg/día asociado a hidrocortisona 1% crema 2 veces/día en zonas afectadas, y emolientes; con mejoría del cuadro dermatológico.

► DISCUSIÓN

Fig. 1: pápulas eritematovioláceas que se agminan formando placas en pliegues antecubitales. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 21-24

El exantema intertriginoso y flexural simétrico se produce como resultado de la administración sistémica de un fármaco, sin historia de sensibilización cutánea previa conocida3,5. Esto lo diferencia del síndrome de Baboon, forma de dermatitis de contacto sistémica producida en un individuo

María Julieta Picos y colaboradores

Fig. 3: eritema de límites definidos en área perianal.

Fig. 4: (HE 100x) epidermis con escamocostras paraqueratósicas sobre un foco de intensa espongiosis; y dermis con infiltrado inflamatorio linfocitario que ocupa las papilas rodeando al plexo subpapilar.

previamente sensibilizado a un alérgeno (habitualmente mercurio, níquel, entre otros), el cual al ser expuesto a éste o a una molécula con reacción cruzada por vía sistémica, desarrolla eritema demarcado en glúteos, raíz de muslos y axilas1,2,5,6. El término fue acuñado en 1984 por la semejanza clínica con los mandriles. El acrónimo SDRIFE fue en consecuencia incorporado en el año 2004 por Hauserman y cols. para marcar esta diferencia en cuanto a la patogenia entre ambas entidades; ya que en el síndrome de Baboon se requiere la sensibilización previa con la sustancia, mientras que en el SDRIFE las manifestaciones clínicas pueden aparecen tras la exposición sistémica a un fármaco por primera vez1.

Las causas más frecuentes de este tipo de reacción son las aminopenicilinas, beta-lactámicos, antibacterianos y agentes quimioterápicos1,3,5; siendo de destacar, que la lista de agentes implicados se encuentra en ascenso, habiéndose descripto previamente su asociación con terbinafina por Weiss y cols. en un paciente de 26 años en tratamiento por onicomicosis7. En cuanto a su epidemiología, se observó que ésta entidad presenta predominio en hombres de edad media1,2,3, en contraste con la mayoría de las reacciones adversas por fármacos. Actualmente se postulan diversas teorías en su etiopatogenia: • Respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T (mecanismo inmunológico tipo IV), sustentado por evidencia inmunohistoquímica de infiltrado T CD4 y aumento en la expresión de moléculas de adhesión, que conllevan al reclutamiento de células T en la piel1,3,6. • Fenómenos físicos: las zonas intertriginosas y flexurales presentan roce mecánico habitual, lo cual conduciría a un aumento en las moléculas de adhesión intercelular en los queratinocitos, contribuyendo a la acumulación de linfocitos activados en dichas localizaciones4. • Fenómeno de evocación: reiteración de cualquier forma de dermatitis que haya ocurrido en el pasado en dicha área (intertrigos, dermatitis de contacto), luego de la exposición a un nuevo fármaco3,4,8. • Concepto PI (interacción farmacológica con inmunorreceptores): este fenómeno estaría involucrado en el reconocimiento de moléculas químicamente inertes. Algunas drogas podrían unirse a un determinado receptor T sin ser presentadas por el Complejo Mayor de Histocompatibilidad; lo que explicaría el desarrollo de la reacción ante una primera exposición al fármaco3. • Acumulación del agente incitante en glándulas ecrinas/apócrinas, las cuales se encuentran en mayor densidad en dichas áreas4. Con respecto a su presentación clínica y diagnóstico, se presentan ciertos criterios1: 1) Exposición a una droga por vía sistémica por primera vez o de forma reiterada (la presentación de las lesiones ocurre clásicamente dentro de los 2 días, luego de la administración de la medicación en forma sistémica) 2) Eritema demarcado en área glútea/perianal y/o eritema en “V” en área inguinal/perigenital 3) Afectación de por lo menos otra área intertriginosa o de flexión 4) Afección de dichas áreas de forma simétrica 5) Ausencia de signos y síntomas sistémicos Ante lo expuesto, el diagnóstico es esencialmente clínico, pudiendo presentar en zonas flexurales como cuello, pliegues antecubitales e inguinales, zona perianal y glútea diversas lesiones como pápulas, pústulas, vesículas y ampollas; respetando cara, mucosas y región palmoplantar. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 21-24

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► Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (“SDRIFE”)

Los exámenes de laboratorio presentan valores dentro de parámetros normales1,2. La histopatología es inespecífica, presentando habitualmente infiltrado linfocitario perivascular superficial, pudiendo observarse neutrófilos, eosinófilos, y degeneración hidrópica de la membrana basal1,3,4,5. La sensibilidad del test del parche es de aproximadamente un 50%, por lo que no se recomienda realizar de rutina. Esto podría deberse a una absorción reducida de las drogas de administración sistémica, cuando son aplicadas sobre la piel1,3,5. El test de provocación oral (“rechallenge”), es positivo en aproximadamente el 80% de los pacientes1,3. Dicho estudio consiste en administrar la misma medicación que produjo el exantema, o componentes con reacción cruzada, y observar si se repite el fenómeno, previo consentimiento informado por el paciente. En nuestro caso, no se pudo realizar ante la negativa del mismo. Los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son:dermatitis de contacto irritativa/alérgica, intertrigo infeccioso, psoriasis invertida, enfermedad de Hailey-Hailey, pénfigo vegetante, pustulosis exantemática generalizada aguda, sindrome de Baboon y sindrome estafilocóccico de la piel escaldada. Con respecto al tratamiento, éste se basa primordialmente en la suspensión del fármaco implicado, asociado a medidas locales y generales; describiéndose la utilización de emolientes, antihistamínicos, corticoides tópicos, e incluso corticoides sistémicos en casos aislados3,9. El pronóstico es favorable, resolviendo en una a dos semanas con descamación luego de discontinuar el fármaco implicado4.

► CONCLUSIÓN El exantema intertriginoso y flexural simétrico, es una entidad a tener en cuenta ante una erupción en zonas de pliegues. La lista de agentes implicados se encuentra en constante aumento, describiéndose entre ellos al valaciclovir4, terbinafina7, 5-FU9, amoxicilina/clavulánico8,10, penicilina11, ceftriaxona8, cefalexina8, eritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol12 e inmunogloblulinas endovenosas13; fármacos utilizados en nuestra práctica diaria.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 21-24

Si bien se trata de una condición usualmente benigna, es importante arribar a su diagnóstico para realizar un correcto tratamiento y descartar otras patologías que pudieran tener un pronóstico diferente, a veces severo, y un curso clínico más prolongado.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Häusermann, P.; Harr, T.; Bircher, A.J.: Baboon syndrome resulting from systemic drugs: is there strife between SDRIFE and allergic contact dermatitis syndrome? Contact Dermatitis 2004; 51: 297-310. 2. Häuserman, P.; Bircher, A.J.: SDRIFE – another acronym for a distinct cutaneous drug exhantema: do we really need it? Dermatology 2007; 214: 1-2. 3. Miyahara, A.; Kawashima, H.; Okubo, Y, Hoshika, A.: A new proposal for clinical-oriented subclassification of baboon syndrome and a review of baboon syndrome. Asian Pac J Allergy Immunol 2011; 29:150-160. 4. Daito, J.; Hanada, K.; Katoh, N.; Katoh, S.; Sakamoto, K.; Asai, J.; Takenaka, H.; Kishimoto, S.: Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema caused by valacyclovir. Dermatology 2009; 218: 60-2. 5. Winnicki, M.; Shear, N.A.: Systematic approach to systemic contact dermatitis and symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE). Am J Clin Dermatol 2011; 12: 171-180. 6. Elmariah, S.B.; Cheung, W.; Wang, N.; Kamino, H.; Pomeranz, M.K.: Systemic drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE). Dermatol Online J 2009; 15 (8): 3. 7. Weiss, JM.; Mockenhaupt, M.; Schopf, E.; Simon.; J.C.: Reproducible drug exanthema to terbinafine with characteristic distribution of baboon syndrome. Hautarzt 2001; 52: 1104-1106. 8. Wolf, R.; Orion, E.; Matz, H.: The baboon sindrome or intertriginous drug eruption: a report of eleven cases and a second look at its pathomechanism. Dermatol Online J 2003 9; (3): 2. 9. Powers, R.; Gordon, R.; Roberts, K.; Kovach, R.: Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema secondary to topical 5-fluorouracil. Cutis 2012; 89: 225-228. 10. Dogru, M.; Ozmen, S.; Ginis, T.; Duman, H.; Bostanci, I.: Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (baboon syndrome) induced by amoxicillin clavulanate. Pediatr Dermatol; 29: 770-771. 11. Handisurya, A.; Stingl, G.; Wohrl, S.: SDRIFE (baboon syndrome) induced by penicillin. Clin Exp Dermatol 2009 Apr; 34: 355-357. 12. Culav, I.; Ljubojevic, S.; Buzina, D.: Baboon syndrome/SDRIFE due to sulfamethoxazole-trimethoprim. Int J Dermatol 2012; 52: 1159-60 13. Barbaud, A.; Trechot, P.; Granel, F.; Lonchamp, P.; Faure, G.; Schmutz, JL.; Béné, MC.: A baboon syndrome induced by intravenous human immunoglobulins: report of a case and immunological analysis. Dermatology 1999; 199: 258-260. Dra. J. Picos La Pampa 5685 1431-Ciudad Autónoma de Buenos Aires julietapicos@gmail.com

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Virus herpes en paciente con pénfigo vulgar Claudia M. Rossi1, Verónica Terrilli1, Ana M. Rivero2, Dante Chinchilla2, Paula Bourren3 y Eduardo Rodríguez4

RESUMEN El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad ampollar, autoinmune, órgano-específica. Los anticuerpos endógenos reaccionan contra proteínas esenciales en la adhesión entre queratinocitos, produciendo la ruptura de la barrera epidérmica con la consiguiente formación de ampollas suprabasales en piel y mucosas. La relación de factores genéticos y ambientales en el desencadenamiento de PV permanece sin establecerse con certeza. El virus herpes simple (VHS) es un destacado factor exógeno involucrado en la desfavorable evolución de la misma. Se presenta un paciente con lesiones vesicoampollares generalizadas. La citología e histología revelaron el diagnóstico de infección herpética. Ante la falta de respuesta al tratamiento específico se realizaron nuevos estudios arribando además, al diagnóstico de PV. La infección viral herpética podría desencadenar la enfermedad ampollar, en un individuo genéticamente predispuesto. Palabras clave: pénfigo vulgar, herpes simple, citodiagnóstico de Tzanck

ABSTRACT Herpes virus in a patient with pemphigus vulgaris Pemphigus vulgaris (PV) is an autoimmune organ-specific bullous disease. Endogenous antibodies react against essential proteins in the adhesion between keratinocytes, causing the rupture of the barrier with consequent formation of suprabasal blisters on skin and mucous membrane. Relationship of genetic and environmental factors in triggering PV remains uncertain. Herpes simplex virus (HSV) is an important exogenous factor involved in the unfavorable evolution of the disease. A male patient with generalized vesiculobullous lesions is reported. Cytology and histology revealed herpes infection diagnosis. In the absence of specific treatment response further studies were conducted also arriving at the diagnosis of PV. Herpetic viral infection could trigger bullous disease in a genetically predisposed individual. Key words: pemphigus vulgaris, herpes simplex, Tzanck smear test

► INTRODUCCIÓN El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad mucocutánea autoinmune debida a la producción endógena de anticuerpos específicos contra las proteínas transmembranas presentes en los desmosomas epiteliales, reconocidas como desmogleína 1 y desmogleína 3, esenciales en la adhesión entre los queratinocitos, por tanto la unión autoantígenoautoanticuerpo desencadena una respuesta inflamatoria

con la consiguiente separación inmunológica de dichas células. Esta acántolisis conduce a la formación de ampollas suprabasales y a la pérdida de la indemnidad de la barrera cutánea y/o mucosa. Cuando la susceptibilidad genética de un individuo a padecer PV interactúa con factores ambientales como drogas, rayos X, UVB, neoplasia, embarazo, labilidad emocional y algunos virus, la enfermedad ampollar se manifiesta clínicamente. Los agentes infecciosos, virus herpes

Médico concurrente Médico dermatólogo 3 Médica dermatóloga de planta 4 Jefe de Servicio Servicio de Dermatología. Hospital General de Agudos Dr. J. A. Fernández. CABA, República Argentina 1 2

Recibido: 6-9-2013. Aceptado para publicación: 28-11-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 25-29

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► Virus herpes en paciente con pénfigo vulgar

simple, virus herpes humano tipo 8, virus Epstein Barr, son los más relacionados con el desarrollo del PV1, aunque aún se desconoce con exactitud el mecanismo etiopatogénico mediante el cual estos estarían vinculados.

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 26 años de edad, consultó por lesiones eritematovesicoampollares generalizadas de 3 semanas de evolución, con registros febriles en las primeras 48 horas. No refería antecedentes patológicos. Al examen físico, presentaba erosiones dolorosas en mucosa yugal y palatina; costras hemáticas en mucosa nasal y en labios (Fig. 1). En miembros superiores, inferiores y en tronco se observaban lesiones papuloampollares redondeadas de 0.5 a 2 cm de diámetro, pruriginosas, algunas cubiertas con costras serohemáticas, otras melicéricas (Fig. 2). Se plantearon como diagnósticos probables: infección por virus herpes, pénfigo vulgar, eritema multiforme. Se decidió su internación. El laboratorio de rutina fue normal; serología para VIH, hepatitis B, C, sífilis y cultivos de las lesiones de piel, negativos. El citodiagnóstico de Tzanck y la histopatología revelaron infección por virus herpes (Figs. 3 y 4). La inmunofluorescencia directa (IFD) no demostró depósitos de anticuerpos. Inició tratamiento con aciclovir endovenoso con evolución desfavorable y aparición de nuevas lesiones de mayor tamaño y extensión (Fig. 5). La citología reconfirmó la infección herpética. Se efectuó nueva biopsia de piel cuya histopatología e IFD revelaron el diagnóstico de pénfigo

Fig. 2: Lesiones eritematovesicoampollares en tronco y abdomen.

Fig. 3: Citodiagnóstico de Tzanck. Efecto citopático de herpes virus.

Fig. 1: Lesiones erosivas y costrosas en mucosa oral y nasal. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 25-29

vulgar (Figs. 6 y 7). Inició dosis inmunosupresoras de corticoides, 1.5 mg/kg/dia prednisona endovenosa, con favorable evolución de las lesiones. El aciclovir se mantuvo por 10 dias a dosis plena (2 mg/dia endovenosa) y luego a dosis profiláctica de forma indefinida (800 mg/dia vía oral). Se asoció micofenolato mofetil (1.5 gr/día vía oral) con el fin de disminuir gradualmente la dosis de corticoides, efectuándose controles ambulatorios semanales durante 3 meses, con una excelente respuesta al tratamiento con regresión completa de las lesiones. Actualmente continúa con prednisona 20 mg/día, micofenolato mofetilo 1 gr/día, aciclovir, omeprazol, calcio y vitamina D, presentando máculas residuales pigmentadas.

Claudia M. Rossi y colaboradores

Fig. 6: Ampolla suprabasal en pénfigo vulgar (HE 40X).

Fig. 4: Histopatología. Efecto citopático viral (HE 500X).

Fig. 7: Inmunofluorescencia directa. Depósito de IgG intercelular en pénfigo vulgar.

Fig. 5: Progresión de lesiones durante el tratamiento específico con aciclovir.

► DISCUSIÓN El PV se presenta con lesiones ampollares fláccidas que dejan superficies cutáneomucosas denudadas de diferentes magnitudes según la gravedad del caso. En el estudio histológico se aprecia despegamiento del estrato de Malpighi con membrana basal intacta constituyendo el piso de la ampolla2. Los estudios de inmunofluorescencia directa

muestran depósitos de Ig G pericelular en los dos tercios inferiores de la epidermis3. Las células acantolíticas pueden verse en un estudio citológico (citodiagnóstico de Tzanck) redondeadas, únicas o en grupos. Al tratarse de un fenómeno mediado por una respuesta inmune anormal el tratamiento se realiza con corticoides. Según la gravedad de las lesiones y las condiciones del paciente, es necesario iniciar con dosis inmunosupresoras hasta lograr la remisión de las lesiones y luego continuar con la dosis mínima necesaria para mantenerla. Dentro de lo posible se debe agregar una droga inmunomoduladora como adyuvante (ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetil) para controlar la enfermedad. El uso de corticoides ha reducido la mortalidad del 90 % hasta el 5 % aproximadamente en estos pacientes1. En algunos trabajos se han relacionado las lesiones del PV con las de infección por virus herpes simple (VHS) con compromiso cutáneo variable, desde formas localizadas hasta generalizadas. Las reactivaciones generalmente son causadas por factores que vulneran la vigilancia inmunológica como fiebre, trauma, cirugías, exposición solar y stress emocional. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 25-29

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► Virus herpes en paciente con pénfigo vulgar

A pesar de que la clínica de la infección viral es diferente a la de PV, estas entidades son difíciles de identificar cuando aparecen juntas en un brote de la enfermedad ampollar. Las lesiones virales son más pequeñas, redondeadas, con tendencia a agruparse, localizándose sobre piel inflamada; en cambio las de pénfigo son más grandes, irregulares, con piel circundante aparentemente normal. El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades ampollares implica un desafío importante en la práctica dermatológica. Consideraciones clínicas del paciente como edad, etnia, procedencia, historia personal y familiar del mismo; así como tamaño, localización, distribución de las lesiones, posibles factores iniciadores, presencia de prurito, dolor y compromiso de mucosas son útiles en la orientación etiológica4. En 1960 se demostraron por primera vez anticuerpos contra antígenos intercelulares en suero de pacientes con PV. Casi 10 años después Degos sugirió la presentación de pénfigo inducido por fármacos5. Siguiendo este nuevo concepto y luego de muchas estudios se arribó a la hipótesis, actualmente válida, que una interacción de factores genéticos (endógenos) y ambientales (exógenos) como RUV, radiaciones ionizantes, alimentos, fármacos e infecciones, son necesarios para la presentación y desarrollo de PV6,7. En 1974 Krain, en un estudio epidemiológico llevado a cabo con un total de 59 pacientes con PV8, destaca a dos pacientes que desarrollaron la enfermedad ampollar posterior a infección herpética. Muchas hipótesis intentan explicar el rol del virus del herpes en la patogenia del PV. A pesar del progreso de métodos cada vez más sofisticados para el diagnóstico de PV, la infección herpética secundaria en enfermedad ampollar, sigue siendo una consideración clínica y debe ser sospechada y considerada siempre en pacientes con PV que muestran una presentación inusual o resistente a la terapia inmunosupresora. El rol etiopatogénico viral en la enfermedad ampollar autoinmune aún no está bien esclarecido y es controversial. Los estudios publicados a la fecha señalan, en términos generales, tres situaciones posibles: por un lado y lo más frecuente, la infección herpética como enfermedad oportunista en pacientes con PV tratados con inmunosupresores; en otros estudios se propone al agente viral como causa de PV en pacientes genéticamente vulnerables para el desarrollo del mismo. Por último, se publicaron casos en donde no se encontró vinculación alguna del virus en la etiopatogenia del pénfigo. Muchos autores acreditan que la terapia inmunosupresora usada para PV participaría en el desarrollo de infección herpética1,9,10. Bermejo y col.11 comunicaron las observaciones clínicas de 4 pacientes con diferentes variedades de pénfigo en terapia inmunodepresora, con un empeoramiento aparente de su enfermedad. Tres de ellos portaban una semiología atípica para infección herpética, pero con diagnóstico de la misma por métodos complementarios; mientras que en el restante la serología no fue clásica, pero la clínica orientaba al diagnóstico. Los autores resaltan el inicio temprano de tratamiento antiviral específico en toArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 25-29

dos los casos, lográndose la remisión completa del brote de PV, evitando el incremento de dosis de corticoides o el empleo de inmunomoduladores. La infección herpética secundaria debe ser siempre tenida en cuenta debido a la alta prevalencia de dicha infección en nuestro medio13. Meibodi y col.10 investigaron, mediante PCR, la presencia de genoma viral en 41 muestras de piel de pacientes con pénfigo sin tratamiento inmunosupresor, y en 21 muestras de otros sometidos a cirugía estética sin diagnóstico de enfermedad ampollar. El ADN viral fue hallado en el 36.6% del primer grupo, estando ausente en las muestras de los controles. Esta significativa diferencia de prevalencia de VHH8 entre ambos grupos plantea el rol etiopatogénico viral en la enfermedad ampollar, aunque no es posible descartar una contaminación de las lesiones por el virus, sin tener una implicancia en el proceso de la enfermedad autoinmune. La condición de pacientes de reciente diagnóstico sin inmunodepresión terapéutica permite alejar la posibilidad de infección oportunista, comparable con la de nuestro paciente. Los mecanismos mediante los cuales las infecciones virales podrían generar o exacerbar el desarrollo de enfermedades autoinmunes serían: • Respuesta cruzada por similitud antigénica entre un componente del agente infeccioso con una del huésped, que determina que los anticuerpos formados contra el germen ataquen al tejido humano; • Amplificación de epítopes por modificación de proteínas celulares; es decir, estructuras que no eran antigénicas y pasan a serlo luego del daño producido por la respuesta inmune contra el microorganismo; • Modificación de la expresión del HLA, ya sea aumentando la expresión de las moléculas HLA en las membrana celular de los tejidos infectados, o bien mediando su expresión en células que habitualmente no lo expresaban; • Generación de una respuesta policlonal de linfocitos autorreactivos que se encontraban en situación de anergia15. Esmaili y col. 13 en 2010 buscaron ADN viral de VHS y VHH8 mediante PCR en muestras de sangre periférica y de piel lesionada de 48 pacientes con pénfigo. En ninguna de ellas encontraron genoma viral. Los autores sugieren al herpes como un evento ocasional en el desarrollo y o exacerbación de la enfermedad ampollar. Caldarola y col. 9 plantearon lo mismo basándose en el seguimiento durante meses de tres pacientes con PV que, al momento de manifestar infección herpética en piel, no aumentaron los títulos de anticuerpos antidesmogleinas 1 y 3 en sangre periférica. Proponen a la infección por herpes como un evento concomitante facilitado por la ausencia de la barrera epitelial normal, sin ninguna implicancia en el empeoramiento de PV. En otro caso clínico publicado14, la asociación de ambas dermatosis fue demostrada en una única muestra para citología donde se observaron, en concomitancia, células

Claudia M. Rossi y colaboradores acantolíticas aisladas y queratinocitos con efecto citopático viral. En nuestro caso, en ninguna de las muestras para citología se identificaron células acantolíticas, esto podría corresponder a la probabilidad de casos falsos negativos, aunque mínima, con la que cuenta la prueba. Es importante destacar la importancia de la citología para una orientación segura en el diagnóstico de forma rápida, fácil, de bajo costo y disponible en la mayoría de los servicios. Algunos autores señalan que la especificidad del citodiagnóstico es del 90-100% para la detección de infección por herpes virus15, 16.

► CONCLUSIÓN En nuestro paciente, ante los diagnósticos diferenciales planteados, la citología y la histología mostraron efecto citopático por virus herpes y en la IFD no se hallaron depósitos de inmunocomplejos. Pero al repetir los mismos estudios, la acantólisis y los depósitos de inmunoglobulinas intercelulares agregaron el diagnóstico de PV. La infección ocurrió sin alguna dermatosis previa; más aún, el virus fue detectado con antelación a la enfermedad ampollar. Por lo que sugerimos que la respuesta inmune desencadenada contra el virus generó la presentación de PV. En un individuo con susceptibilidad genética para PV sin manifestaciones clínicas ni histopatológicas, el desarrollo de infección viral herpética podría favorecer la aparición de la enfermedad ampollar. Situación fuertemente probable en nuestro caso, debido al tiempo entre la aparición de las lesiones y la detección de inmunocomplejos, 4 semanas, óptimo para la formación de autoanticuerpos. Cabe preguntarse cuál sería el factor inmunodepresor que condicionó la infección herpética generalizada en nuestro paciente.

y cols.: Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana; Buenos Aires; 2010, pág.: 459. 3. España Alonso, A.: Pénfigo. En: Conejo-Mir, J.; Camacho, F.M.: Tratado de dermatología. Editorial Océano; Barcelona; 2012, pág. 454. 4. Abreu-Velez, A.M.;�� Klein, A.D. 3rd;�� Howard, M.S.: Junctional adhesion molecule overexpression in Kaposi varicelliform eruption skin lesions-as a possible herpes virus entry site. N Am J Med Sci 2010; 2: 433-437. 5. Degos, T.; Touriane, R.; Belaïch, S.; Revuz, J.: Pemphigus chez un malade traite par penicillamine pour maladie de Wilson. Bull Soc Fr Dermatol Syphilgr 1969; 76: 751-753. 6. Ruocco, V.; Pisani, M.: Induced pemphigus. Arch Dermatol Res 1982; 274: 123-140. 7. Sánchez Pérez, J.; García Díez, A.: Pénfigo. Actas Dermosifilogr 2005; 96: 329-356 8. Krain, L.S.: Pemphigus. Epidemiologic and survival characteristics of 59 patients, 1955-1973. Arch Dermatol 1974; 110: 862-865. 9. Caldarola, G.; Kneisel, A.; Hertl, M.; Feliciani, C.: Herpes simplex virus infection in pemphigus vulgaris: clinical and immunological considerations. Eur J Dermatol 2008; 18: 440-443. 10. Meibodi, N.T.; Nahidi, Y.; Mahmoudi, M.; Javidi, Z.; Rastin, M.; Sheikh, A.; Esmaeeli, H.A.: Evaluation of coexistence of the Human Herpesvirus type 8 (HHV-8) infection and pemphigus. Int J Dermatol 2010; 49: 780-783. 11. Bermejo, A.; Uranga, A.I.; D´Atri, G.; Deane, L.; Olivares, L.; Pizzariello, G.; Forero, O.; Caringrato, M.; Maronna, E.: Herpes simplex en pacientes inmunocomprometidos por HIV y terapia esteroidea en dermatosis ampollares. Dermatol Argent 2011; 17: 52-56. 12. Blasco Patiño, F.: La infección como origen y desencadenante de enfermedades autoinmunes. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 44-48. 13. Esmaili, N.; Hallaji, Z.; Abedini, R.; Soori, T.; Mortazavi, H.; ChamsDavatchi, C.: Pemphigus vulgaris and herpes virus: is there any relationship? Int J Dermatol 2010; 49: 1261-1265. 14. Milagres, A.; Schueler de Assumpcao Leite, A.F.; Estrella, E.; Soares Dantas, F.; Pedra Dias, E.; de Queiroz Chaves, L.: Coexistencia de penfigo vulgar e infecao pelo virus herpes simples na mucosa oral. J Bras Patol Med Lab 2007; 43: 451-454. 15. Bianchi, M.H.; Santiso, G.; Lehmann, E.; Walker, L.; Arechevala, A.; Maiolo, E.; Negroni, R.: Utilidad del citodiagnóstico de Tzanck en un hospital de enfermedades infecciosas de la ciudad de Buenos Aires. Dermatol Argent 2012, 18: 42-46. 16. Durdu, M., Baba, M., Seçkin, D.: The value of Tzanck test in the diagnosis of erosive, vesicular and pustular skin lesions. J Am Acad Dermatol 2008, 59: 958-964.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Brandão, M.L.; Fernandes, N.C.; Batista, D.P.; Santos, N.: Refractory pemphigus vulgaris with herpes infection: case report and review. Rev Inst Trop Sao Paulo 2011; 53: 113-117. 2. Stanley, J.R.: Pénfigo. En: Fitzpatrick T. B.; Freedberg, I.; Wolff, K.

Dra. C.M. Rossi Fray Santamaría de Oro 2563. 5º A 1425-CABA Argentina claudiamargotrossi@gmail.com

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 25-29

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Úlcera en cara y adenopatías regionales Gimena Bolomo1, Juan Palazzolo2, Amalia Luna3, María Victoria Garritano4, Roxana Maradeo5 y Ana María Chiavassa6

► CASO CLÍNICO Paciente masculino de 57 años de edad con antecedentes de etilismo severo y tabaquismo, que consultó por lesión ulcerada en rostro de 1 mes de evolución. Motivó la consulta la progresión del cuadro a pesar de los esquemas antibióticos instaurados por otros servicios. Al examen físico presentaba una úlcera en surco nasogeniano izquierdo de 4 x 7 cm, de bordes netos, indurados y eritematosos, con fondo fibrinoso y áreas de necrosis (Fig. 1). La lesión era ligeramente dolorosa y se palpaban adenopatías cervicales ipsilaterales. Se solicitó laboratorio general y serologías para HIV, VHC, VHB y VDRL. Se tomó biopsia cutánea (Fig. 2) y se envío el material para estudio anatomopatológico, cultivo bacteriológico, micológico y para micobacterias. Su diagnóstico es…

Médica residente de 3º año Médico residente de 4º año 3 Médica Jefa de residentes 4 Médica de planta 5 Médica de planta 6 Médica Jefa de Servicio Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata. Provincia de Buenos Aires. Argentina 1 2

Recibido: 3-9-2013. Aceptado para publicación: 28-10-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 30-33

Gimena Bolomo y colaboradores

Fig. 1: A) Lesi贸n ulcerada en surco nasogeniano izquierdo. B) Imagen a mayor aumento.

Fig. 2: Histopatolog铆a, tinci贸n H/E 40X.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 30-33

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► Úlcera en cara y adenopatías regionales

► DIAGNÓSTICO Sífilis primaria en paciente inmunodeprimido

► EVOLUCIÓN Métodos de laboratorio: exámenes de rutina dentro de parámetros normales. Serologías para HIV, VHC y VHB negativas. VDRL de 2048 dils. FTAbs (+). Biopsia cutánea: ulceración y marcado proceso inflamatorio mixto, con granulomas no caseificantes en dermis reticular. Las técnicas de Ziehl Neelsen, PAS y Grocott fueron negativas (Protocolo N° 2829/21012). Cultivos: negativos. Tratamiento: se administraron 2 dosis de Penicilina G benzatínica 2.400.000 UI IM dosis semanal. Control serológico al mes con VDRL de 1024 dils y notable mejoría del cuadro con cicatrización completa de la lesión (Fig. 3).

Fig. 3: A) Lesión cicatrizal en surco nasogeniano izquierdo, 1 mes luego de iniciado el tratamiento. B) Cicatriz a mayor aumento.

► COMENTARIOS La sífilis es una enfermedad producida por el Treponema pallidum y se transmite principalmente por vía sexual. Pese a la bien conocida clínica en sus diferentes etapas, demanda aún hoy un alto índice de sospecha y sólo en un 30 a 40% de los casos es detectada en su forma primaria1. Según datos de la OMS, se registran alrededor de 12 millones de casos nuevos a nivel mundial, con una prevalencia de entre 3 y 18% de serologías positivas (VDRL) en mujeres embarazadas de países en vías de desarrollo. Las características de las lesiones durante el período primario dependen no sólo del inóculo, sino también de la inmunidad del huésped. Típicamente, el chancro suele ser una solución de continuidad superficial, indolora e indurada, que cura sin cicatriz y que puede o no acompañarse de adenopatías satélites. Es común que este complejo desaparezca a las 6 semanas y que hasta un 30% de los pacientes que no recibieron tratamiento desarrollen un secundarismo2. Es justamente esta etapa posterior la que recibe el nombre de “la gran simuladora”, dada la alta tasa de replicación y propagación de las espiroquetas y el consecuente abanico de manifestaciones clínicas, fundamentalmente cutáneo-mucosas3. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 30-33

Si bien es menos común, la sífilis se muestra cada vez más de manera atípica en su forma primaria. El sitio de inoculación es extragenital en un 2 a 31% de los casos, y se localiza en un 40 a 70% de las veces en la boca, principalmente en labios. Se han reportado incluso casos de chancros en paladar, amígdalas, rostro, conjuntiva, cuello, mamas, abdomen, brazos, manos, entre otros. A diferencia de las lesiones en genitales, éstas suelen tomar diversa morfología, lo que dificulta aún más su diagnóstico. Tal es el caso del chancro fagedénico, el cual se presenta como una úlcera profunda, eritematosa y de fondo exudativo, con áreas de necrosis, que al irrumpir en la dermis, deja cicatriz al resolverse. Éste suele observarse en personas con inmunodepresión asociada, por ejemplo, al consumo de alcohol como fue el caso de nuestro paciente4. La presentación del chancro en sitios poco frecuentes implica siempre un desafío para el médico. Existen numerosos reportes de casos, algunos asociados a otras patologías que presuponen una deficiencia en la inmunidad, como el HIV, y otros en pacientes sin antecedentes de relevancia5-7. En el caso presentado, los diagnósticos considerados en la primera consulta fueron: leishmaniasis, pioderma gangrenoso, ectima, tuberculosis periorificial, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular (ulcus rodens) y úlcera traumática, aunque el paciente negaba algún episodio de dicha índole. Sumada a la serología positiva para sífilis, la anatomía patológica evidenció un proceso ulcerado con un infiltrado mixto en dermis, compatible con la etapa temprana de dicha enfermedad. En este período las espiroquetas pueden ser detectadas también con la tinción de WarthinStarry8. Si bien son muchos los esquemas terapéuticos propuestos, la penicilina G parenteral (benzatínica o cristalina) continúa siendo el tratamiento de elección de la patología. En Argentina se recomiendan de 2 a 3 dosis semanales con Penicilina G benzatínica 2.400.000 UI por vía IM, sin solvente indoloro según los distintos consensos. Las guías CDC (Centers for Disease Control and Prevention) del año 2010 recomiendan el esquema de 3 aplicaciones sólo si fracasa el tratamiento inicial con una sola. El seguimiento se realiza con VDRL cuantitativa al primer, cuarto y sexto mes, otorgándose el alta definitiva luego de 2 VDRL consecutivas no reactivas separadas por 6 meses9,10.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Mattei, P.L.; Beachkofsky, T.M.; Gilson, R.T.; Wisco, O.J. Syphilis: A Reemerging Infection. Am Fam Physician 2012; 86: 433-440. 2. Bermejo, A.; Leiro, V.: Sífilis. El desafío permanente. Dermatol Argent 2011; 17: 156-159. 3. Domantay-Apostol, G.P.; Handog, E.B.; Gabriel, M.T. Syphilis: the international challenge of the great imitator. Dermatol Clin 2008; 26:191-202. 4. Dourmishey, L.A.; Dourmishey, A.L.: Syphilis: uncommon presentations in adults. Clin Dermatol 2005; 23: 555-564. 5. Aichelburg, M.C.; Rieger, A.: Primary syphilitic chancre on the upper arm in an HIV-1-infected patient. Int J STD AIDS 2012; 23:597-598.

Gimena Bolomo y colaboradores 6. Yu, M.; Lee, H.R.; Han, Ty.; Lee, J.H.; Son, S.J.: A solitary erosive patch on the left nipple. Extragenital syphilitic chancres. Int J Dermatol 2012; 51:27-28. 7. Bernabeu-Wittel, J.; Rodríguez-Cañas, T.; Conejo-Mir, J.: Primary syphilitic chancre on the hand with regional adenopathy. Sex Transm Dis 2010; 37: 467. 8. Stary, A: Sexually Transmitted Infections. E:n Bolognia, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P.: Dermatology, 2nd Edit. Elsevier: España, 2008; 1239-50. 9. Primer Consenso de Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de las Enfermedades de Transmisión Sexual. Comisión de SIDA y ETS

de la Sociedad Argentina de Dermatología. Buenos Aires. Octubre-Noviembre 2011. 10. Guía de Prevención y tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales. Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires. Noviembre 2010. Dra. G. Bolomo Calle 56 n° 889. 4º B 1900-La Plata Buenos Aires-Argentina gbolomo@gmail.com

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 30-33

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Lesión tumoral en hombro izquierdo María Virginia Campoy1, María Victoria Garritano2, María de los Ángeles Michelena2, Evangelina Matamoros1, Mariana Virginia Teberobsky1 y Ana María Chiavassa3

► CASO CLINÍCO Paciente de sexo femenino, 50 años de edad, procedente de Paraguay, sin antecedentes personales ni familiares de relevancia. Consultó a nuestro servicio derivada desde Clínica Médica por lesión tumoral en hombro izquierdo de 9 meses de evolución. Al examen dermatológico se observaba tumoración eritematoparduzca de superficie mamelonada con áreas ulceradas, necrosis y costras serohemáticas de 10 cm de diámetro aproximadamente, en hombro izquierdo (Fig. 1). A la palpación se constataban la infiltración y la adherencia a tejidos superficiales y profundos de la tumoración más allá de sus límites, y adenopatías en axila homolateral Se realizó escisión parcial para estudio histopatológico de la tumoración de brazo izquierdo (Figs. 2 y 3). Su diagnóstico es…

Médico concurrente Médico de planta 3 Jefa de Servicio Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal General de Agudos “General José de San Martín”, La Plata, Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 4-10-2013. Aceptado para publicación: 13-12-2013.

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MarĂa Virginia Campoy y colaboradores

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 34-37

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► Lesión tumoral en hombro izquierdo

► DIAGNÓSTICO Fibrosarcoma de tejidos blandos del adulto

► EVOLUCIÓN Métodos complementarios solicitados: Laboratorio general: Leucocitosis (16.5 103/ul), anemia microcítica (glóbulos rojos 3.40 103/ul, hematocrito 23%, hemoglobina 6,6 g/dl) con anisocitosis y poiquilocitosis, trombocitosis (590 103/mm3), velocidad de eritrosedimentación acelerada (120 mm/1º hora), y fosfatasa alcalina elevada (572 UI/l). Resto de parámetros sin particularidades. RNM de brazo izquierdo: lesión focal de 123 mm de diámetro cefalocaudal por 60 mm de diámetro axial en cara externa y superior de brazo izquierdo, comprometiendo al músculo deltoides, que demuestra alta intensidad de señal en T2, y baja en T1. Adenomegalia de 10 mm de diámetro axial principal en región axilar izquierda. El resto de las estructuras sin particularidades. Biopsia (2768/12): proceso proliferativo constituido por células fusiformes y otras redondeadas con anisocariosis y anisocitosis e índice mitótico de 1 a 2 por 10 campos de aumento, en tejido celular subcutáneo. Infiltrado dérmico linfohistiocitario perivascular. Fenotipo mesenquimático. Vimentina positivo. TAC de tórax, abdomen y pelvis: adenomegalias axilares izquierdas. Micronódulo en lóbulo pulmonar inferior izquierdo. El resto no presentó particularidades. Se solicitó interconsulta con Servicio de Oncología. La paciente realizó dos ciclos de quimioterapia paliativa con doxorrubicina 50 mg/m2/ día 1 y dacarbacina 200mg./m2/ día 1 a 5 cada 25 días, presentando evolución desfavorable y posterior óbito.

► COMENTARIOS El fibrosarcoma (FS) fue descripto por Enzinger y Weiss como un tumor maligno de fibroblastos que no muestra evidencia de otra diferenciación celular1. Este tumor puede ser de tejidos blandos cutáneos o un tumor óseo, primario o secundario2. Representa menos del 1 % de los tumores malignos y entre el 10 al 12% de todos los sarcomas de tejidos blandos2,3. Se reconocen dos formas clínicas: la del adulto y la infantil2. El FS del adulto presenta mayor incidencia en el género masculino entre los 30 y 55 años2,4. No presenta una etiología conocida aunque se lo asocia a alteraciones genéticas, como translocaciones cromosómicas y pérdida de alelos2. En la neurofibromatosis hay un 10% de riesgo de presentar un FS. Además están descriptos casos luego de traumatismos, sobre cicatrices o sobre áreas que recibieron radiación2, 4. Clínicamente el 60% de los pacientes debuta con una tumoración en una extremidad, poco dolorosa, cubierta por piel normal, que presenta crecimiento lento hasta alArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 34-37

canzar gran tamaño. Es rara la ulceración2. Son criterios de sospecha clínica el aumento de tamaño de una lesión preexistente o una masa mayor o igual a 5 cm en una extremidad5. La localización más frecuente es en miembros inferiores, tercio proximal de muslos o cara posterior de rodilla. Las ubicaciones infrecuentes son cadera, región proximal de brazo, cabeza y cuello. Es excepcional observarlo en mama, tiroides, corazón, pulmón, hígado o sistema nervioso central2. Las manifestaciones sistémicas sólo se presentan en caso de metástasis2. Los FS se componen de fascículos de células fusiformes entrelazados formando el patrón “en hueso de arenque” con frecuentes mitosis. Presentan una malla de colágeno y reticulina intercelular cuya extensión está determinada por la diferenciación tumoral1. Existen variedades del FS como: FS epiteloide esclerosante, mixofibrosarcoma, sarcoma fibromixoide de bajo grado y el tumor de células fusiformes hialinizantes con rosetas gigantes2. La vimentina es el único marcador positivo. Éste marca sarcomas de partes blandas en general, por lo tanto no es específico. El S100 negativo lo diferencia del melanoma desmoplásico y la citoqueratina negativa del sarcoma sinovial fibroso monofásico1,2. Ante la sospecha clínica de FS se deben solicitar: •Radiografía ósea de la región afectada para evaluar tamaño tumoral y posible compromiso óseo primario o secundario. •RNM para visualizar el tumor y determinar su tamaño, localización y extensión, y la invasión de estructuras vecinas neurovasculares y óseas. •Radiografía de tórax para determina el compromiso pulmonar2,5. Luego de la radiografía de la zona afectada se realizará biopsia quirúrgica y profunda. La punción aspiración está indicada en enfermedad metastásica o cuando la invasión tumoral local es tan extensa que no modificará la estrategia quirúrgica posterior. Esta técnica no permite establecer el grado de malignidad y a veces tampoco el tipo histológico2,5. Las lesiones pulmonares son las más frecuentes y la única expresión metastásica en el 40% de los pacientes2. Los diagnósticos diferenciales son histopatológicos y los más importantes son los tumores de células fusiformes como: fascitis nodular, fibrohistiocitoma, fibromatosis, dermatofibrosarcoma protuberans, fibrohistiocitoma maligno, sarcoma sinovial fibroso monofásico, tumor maligno de la vaina del nervio periférico, mesotelioma sarcomatoide, sarcoma de células claras, sarcoma epiteloide, leiomiosarcoma desmoplásico, rabdomiosarcoma de células fusiformes, liposarcoma, melanoma y carcinoma espinocelular de células fusiformes2. El tratamiento es la cirugía con márgenes laterales y profundos no menores a 1cm, con vaciamiento ganglionar en caso de evidencia clínica de adenopatías. También se considera a la cirugía radical (amputación o compartimental)2,4,5.

María Virginia Campoy y colaboradores En lesiones ubicadas en una extremidad se debe administrar radioterapia luego de dos meses posteriores a la cirugía en las siguientes situaciones: después de una recidiva local (presente en el 60% de los pacientes), en casos sometidos a una re-escisión después de una cirugía no planificada, tumor mayor o igual a 5 cm y de alto grado, tumores con márgenes positivos o bordes negativos menores a 10 mm en los que no se pueda reintervenir4, 5. También están descriptas la radioterapia o la quimioterapia preoperatorias6. La quimioterapia adyuvante es controversial. Podría indicarse a pacientes con sarcoma de partes blandas profundo, mayor o igual a 5 cm, y de alto grado de malignidad, debido a que el riesgo de recidiva es del 60%. Sólo aumenta la supervivencia en un 7% en tumores en extremidades. La droga de elección es la doxorrubicina 75 mg/m2 cada 21 días2,5. La quimioterapia post operatoria también estaría indicada en casos de resección incompleta7. En caso de enfermedad metastásica el tratamiento de elección es la resección quirúrgica de las metástasis. Cuando esto no es posible o la enfermedad es multiorgánica, se indica quimioterapia con doxorrubicina a dosis de 75 mg/m2,5,7. Se deben realizar controles clínicos y radiografía de tórax cada 2-3 meses los primeros dos años y luego cada 4-6 meses hasta los cinco años. Si se sospecha recidiva local realizar RNM o ecografía5. Las metástasis se producen en los primeros dos años en pulmón exclusivamente en un 40% de los casos y en hueso (especialmente columna y cráneo) por vía hemática. El compromiso ganglionar es inusual, representando el 8 %2 5 6. Con respecto a la supervivencia, el compromiso del estado general, la presencia de metástasis, un alto gra-

do de malignidad y la edad avanzada son factores de mal pronóstico, mientras que un periodo prolongado libre de enfermedad es un factor de evolución favorable5. La supervivencia es de 40-60% a los cinco años; en los FS de alto grado de malignidad desciende al 30%2.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Weedon, D.; Strutton, G.: Tumores y proliferaciones tumorales de los tejidos fibrosos y afines. En: Weedon D, Strutton G. Piel Patología. 1a ed. España: Marbán; 2002, 759-786. 2. Saponaro, A.: Tumores del tejido fibroso. En: Marini M.A.; Casas, J.G.; Saponaro, A. Tumores cutáneos malignos infrecuentes. Sarcomas. 1a ed. Argentina: Alfaomega; 2012; págs.: 73-89. 3. Toro, J.R.; Travis, L.B.; Wu, H.J.; Zhu, K.; Fletcher, C.D.; Devesa, S.S.: Incidence patterns of soft tissue sarcomas, regardless of primary site, in the surveillance, epidemiology and end results program, 1978-2001: an analysis of 26,758 cases. Int J Cancer 2006; 119: 2922-2930. 4. Wong, S.L.: Diagnosis and management of desmoid tumors and fibrosarcoma. J Surg Oncol 2008; 97: 554-558. 5. García Del Muro, X.; Martín, J.; Maurel, J.; Cubedo, R.; Bagué, S.; De Álava, E.; Pousa, A.L.; Narváez, J.A.; Ortiz, E.; Pomés, J.; Poveda, A.; Romasanta, L.P.; Tendero, O.; Viñals, J.M.; Grupo Español de Investigación en Sarcomas (GEIS): Guías clínicas en sarcoma de partes blandas. Oncología (Barc) 2006; 29: 14-20. 6. Rubin, B.P.; Fletcher, C.D.; Inwards, C.; Montag, A.G.; Peabody, T.; Qualman, S.J.; Rosenberg, A.E.; Weiss, S.; Krausz, T.: Protocol for the examination of specimens from patients with soft tissue tumors of intermediate malignant potential, malignant soft tissue tumors, and benign/locally aggressive and malignant bone tumors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 130: 1616-1629. 7. Collini, P.; Sorensen, P.H.; Patel, S; Blay, J.Y.; Issels, R.D.; Maki, R.G.; Eriksson, M.; Del Muro, X.G.: Sarcomas with spindle cell morphology. Semin Oncol. 2009; 36: 324-337. Dra. M.V. Campoy Calle 50 n°1181. Depto. 2 B 1900-La Plata Buenos Aires-Argentina vircampoy@hotmail.com

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Forum de residentes

Coordinadora invitada: Dra. Maria Virgina Sauro de Carvalho

Liquen plano Vanina Lombardi, María Marta Rossi y Ana Itatí Minvielle 1. Con respecto al Liquen Plano (LP), marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda: a. Es una dermatosis inflamatoria e idiopática que puede afectar piel, mucosas, pelo y uñas. b. El LP se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida. c. Predomina en hombres de raza blanca. d. El compromiso de mucosas se puede observar en el 75% de los pacientes con LP. e. En un 20% de los pacientes se presenta un curso crónico, caracterizado por brotes y remisiones. 2. Con respecto a las manifestaciones clínicas del LP, marque la opción CORRECTA: a. La lesión característica del LP consiste en una pápula hiperpigmentada, pruriginosa, con impetiginización secundaria al intenso prurito. b. Los sitios más frecuentemente afectados son las superficies de extensión y tronco. c. EL LP atrófico, el LP ampollar y el LP hipertrófico afectan principalmente extremidades inferiores. d. El LP ulceroso es la variante que con menor frecuencia evoluciona a un carcinoma espinocelular. e. La variedad pigmentada es más frecuente en hombres, afectando típicamente pene y escroto. 3. Con respecto al LP con compromiso mucoso y de faneras, marque la opción INCORRECTA: a. El LP afecta con mayor frecuencia a la mucosa oral. b. La variante reticular del liquen oral es la más frecuente y es la que tiene mejor pronóstico. c. El liquen plano vulvovaginal puede manifestarse con leucoplaquia, eritroplaquia y erosiones. d. Las remisiones espontáneas del LP oral son del 70% al año de iniciada la enfermedad. e. El LP folicular se puede manifestar como alopecia fibrosante frontal. 4. En base a la etiopatogenia del LP, marque V o F: a. Es una enfermedad de causa desconocida en la cual el daño tisular está mediado principalmente por depósitos de inmunocomplejos. b. Hay mayor incidencia de ciertos haplotipos de antígenos leucocitarios humanos (HLA) como HLA-A3, A5, A28, B8, B16, Bw35. c. El mecanismo granzima-perforina no intervendría en el mecanismo de apoptosis de los queratinocitos basales. d. La pérdida en la integridad de la membrana basal intervendría en la apoptosis de los queratinocitos. e. El virus de la hepatitis C (HCV), ciertas vacunas y metales podrían actuar como antígenos e influir en la fisiopatogenia. 5. Con respecto a la evaluación inicial y al diagnóstico del LP, marque la opción INCORRECTA: a. A nivel histológico hay hiperqueratosis, acantosis irregular en dientes de sierra y vacuolización de la membrana basal. b. Las estrías de Wickham son el reflejo clínico de la hipergranulosis focal a nivel histológico. c. Los queratinocitos apoptóticos se encuentran en todo el espesor de la epidermis. d. Se sugiere realizar pruebas epicutáneas para metales a pacientes con LP oral e implantes dentales. e. Se recomienda la búsqueda de infección por el virus de la hepatitis C (HCV) a todo paciente con LP. 6. En relación a los diagnósticos diferenciales, marque la opción CORRECTA: a. El liquen nítido se presenta con pápulas eritematosas y muy pruriginosas en personas de mediana edad. b. Las lesiones del liquen estriado suelen dejar hiperpigmentación residual.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 38-46

Vanina Lombardi y colaboradores c. Al igual que el LP pilaris, la alopecía areata presenta infiltrado linfocitario que rodea a la mitad superior del folículo piloso. d. El lupus eritematoso cuando presenta lesiones en mucosa oral o en cuero cabelludo deberá ser diferenciado del LP. e. Las erupciones liquenoides por fármacos (ELF) presentan un infiltrado linfocitario a nivel de la dermis superficial. 7. En relación al tratamiento de primera línea del LP cutáneo, marque V o F: a. Los corticoides (CTC) tópicos de baja potencia, aplicados una vez al día, son de elección para LP localizado. b. Los CTC intralesionales son una opción para el LP ungueal y el LP hipertrófico. c. Los CTC sistémicos a dosis bajas y por 1-2 semanas son el régimen terapéutico de elección para LP generalizado. d. Los retinoides orales están contraindicados en el LP cutáneo. e. Puede utilizarse UVA, UVA1 y UVB banda angosta para LP generalizado. 8. Con respecto a los tratamientos de segunda línea para el LP cutáneo, indique la opción INCORRECTA: a. La ciclosporina, la ciclofosfamida y el metotrexate se pueden utilizar en LP recalcitrante. b. Una de las ventajas de la ciclosporina es el largo período de remisión que se obtiene luego de la suspensión del tratamiento. c. La dapsona, las tertraciclinas y la azatioprina están descriptos en el tratamiento del LP penfigoide. d. La hidroxicloroquina 200 a 400 mg/día es una opción terapéutica para el LP actínico. e. La heparina de bajo peso molecular demostró mejoría clínica de las lesiones y del prurito. 9. En relación al LP oral, marque la opción INCORRECTA: a. El clobetasol 0.05% en orabase disminuye el tamaño de las lesiones mucosas y es el más efectivo para la disminución del dolor. b. Las infecciones por bacilos gram negativos son la complicación más frecuente de los tratamientos tópicos. c. Se puede utilizar gel con tretinoína 0.1% o con isotretinoína 0.1% dos veces al día. d. Los inhibidores de la calcineurina están indicados en el LP erosivo. e. La hidroxicloroquina, la dapsona y la talidomida son opciones para el LPO, a las mismas dosis que se utilizan en el LP cutáneo.

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► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: a) V; b) F; c) F; d) V; e) V. El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria e idiopática que afecta piel, mucosas, pelo y uñas. Fue Erasmus Wilson quien inicialmente acuñó el término liquen plano (LP) en 1869 y, posteriormente, Wickham fue el primero en describir los puntillados y las estrías que presentan las lesiones que actualmente llevan su nombre. Aunque su prevalencia se desconoce, el LP cutáneo puede afectar desde el 0,1% al 1% y el LP oral hasta el 4% de la población general. No existen comunicaciones de una predisposición racial determinada y generalmente se presenta entre los 30 y 60 años. La edad media al diagnóstico es de 52 años y afecta preferentemente al sexo femenino. Es extremadamente raro en los extremos de la vida. El compromiso de las mucosas, en particular de la oral, se puede observar en alrededor del 75% de los pacientes con LP cutáneo y puede ser la única manifestación de la enfermedad en el 20-30% de los casos. Por otro lado, de los pacientes cuya presentación inicial es exclusivamente oral, sólo el 10 al 20%, desarrollarán compromiso cutáneo. Aunque los casos de LP familiar son raros, puede ocurrir hasta en el 10% de los familiares de primer grado de los pacientes afectados. Se ha observado que los casos con LP familiar se presentan a una edad más temprana, con mayor afectación oral y lesiones erosivas y ulcerosas. Tiende a ser más severo con una mayor tasa de recaídas y evolución más prolongada. La duración de la enfermedad depende de la variante del LP. Aunque la mayoría de los casos resuelven espontáneamente en aproximadamente 1 año, en el 20% de los pacientes la enfermedad presenta un curso crónico, caracterizado por brotes y remisiones. Dentro de estos se encuentran el LP hipertrófico, el oral, el ungueal y el oral erosivo con un curso más persistente y crónico. 2. Respuesta correcta: c. La lesión primaria característica del LP clásico es una pápula pequeña, de forma poligonal, eritemato-violácea y aplanada que puede estar umbilicada y cubierta por una fina escama. Típicamente se la describe usando las 4 P: pápulas o placas, purpúricas, poligonales, y pruriginosas. Su superficie es ligeramente brillante o transparente, y puede observarse una red de finas líneas blancas llamadas “estrías de Wickham” o pequeños puntos grisblanquecinos. Las pápulas pueden estar dispersas o agruparse formando grandes placas. El LP puede comenzar con máculas ligeramente eritematosas y a las semanas evolucionar a pápulas eritematovioláceas. En un tercio de los casos puede generalizarse en un curso de 1 a 3 semanas. Otra forma de inicio puede ser con pápulas lineales, probablemente reflejando la respuesta isomórfica en sitios de trauma o rascado. El LP es por lo general pruriginoso, aunque el 20% de las personas afectadas son asintomáticas. Curiosamente, Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 38-46

a pesar del intenso prurito y que el fenómeno de Koebner se ve con frecuencia, son inusuales las excoriaciones, las costras serohemáticas y la impetiginización de las lesiones. Los sitios más frecuentemente afectados son las superficies de flexión, siendo la cara anterior de las muñecas el sitio típico; otros comprometidos son el dorso de las manos, los muslos, la región sacro-lumbar, el tronco y el cuello. La afectación es generalmente bilateral. En el LP clásico el rostro, por lo general, suele estar respetado. Otras de las variantes cutáneas del LP son: LP actínico que afecta principalmente a zonas fotoexpuestas como rostro, dorso de los brazos, manos y cuello. Se manifiesta con pápulas individuales, hiperpigmentadas o de color violáceo, con un límite bien definido. El prurito es mínimo o ausente y el fenómeno de Koebner no está presente. El LP anular se presenta con pápulas anulares, de límites sobreelevados, de color blanco o púrpura, con la zona central hiperpigmentada o color piel normal. Ocurre en el 10% de los pacientes con LP, es más frecuente en la raza negra y se localiza en pene y escroto. En el LP atrófico las pápulas confluyen para formar placas cuyo centro, con el tiempo, se vuelve atrófico y deja una hiperpigmentación residual. Se localiza en miembros inferiores. El LP ampollar se caracteriza por presentar vesículas y ampollas en el interior de las lesiones preexistentes de un LP. Son más frecuentes en miembros inferiores. El LP Penfigoide puede presentar ampollas sobre la piel afectada por lesiones de LP o sobre piel sana. Representaría una asociación entre el LP y el penfigoide ampollar. El LP hipertrófico es extremadamente pruriginoso, se presenta con placas hiperqueratósicas gruesas que pueden estar cubiertas por una escama muy adherente. Tiende a ser crónico debido al rascado continuo. Esta variante también es más frecuente en miembros inferiores y tiene mayor riesgo de desarrollar un carcinoma espinocelular (CEC). En el LP lineal las lesiones son espontáneas y aparecen siguiendo las líneas de Blascko. El LP inverso presenta las pápulas en axilas, ingles y pliegues submamarios. Las lesiones suelen hiperpigmentarse. El LP pigmentoso se presenta en personas con fototipos III y IV como máculas grises o amarronadas en áreas fotoexpuestas de la cara y el cuello, por lo general sin eritema previo, y evolucionan hacia la pigmentación difusa o reticulada. El LP ulceroso puede ocurrir en las lesiones palmoplantares del LP, en particular las de las plantas. Aunque el LP palmoplantar es más común en hombres que en mujeres, la variedad ulcerativa predomina en el sexo femenino. Las úlceras son intensamente dolorosas, con frecuencia recalcitrantes a la terapia convencional y con mayor riesgo de desarrollar un CEC. Otras variedades menos frecuentes son la eritematosa, perforante, invisible, exfoliativa, guttata y zosteriforme. 3. Respuesta correcta: d. EL LP puede afectar la mucosa oral, vulvovaginal, esófago, conjuntiva, vejiga, nariz, laringe, estómago y ano. Siendo la mucosa oral la más frecuentemente afectada.

Vanina Lombardi y colaboradores El LP oral puede presentarse en al menos siete formas, que se producen por separado o simultáneamente: atrófica, ampollar, erosiva, papular, pigmentada, en placas y reticular. La forma más común y característica es el patrón reticular. Se caracteriza por líneas ligeramente elevadas blanquecinas en un patrón de encaje o de hoja de helecho. Esta forma suele ser asintomática, bilateral y simétrica. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son la mucosa yugal posterior, gingival y lingual. El LP oral con afectación exclusiva de las encías se ve en aproximadamente el 10% de los casos, en forma de gingivitis descamativa crónica. El liquen plano erosivo es más frecuente en pacientes mayores. Las formas atrófica, erosiva y ampollar se asocian con síntomas que van desde una leve molestia a un dolor intenso y tiene mayor riesgo de desarrollar un CEC. Por razones desconocidas, el LP oral (LPO) es muy poco frecuente en pacientes jóvenes. Los pacientes con LP oral deben ser examinados para detectar otras lesiones de las mucosas, en particular lesiones genitales, y viceversa, ya que alrededor del 70% de los pacientes con LP vulvovaginal tiene signos clínicos de LP oral. En el grupo de pacientes con LP oral y Hepatitis C, las lesiones orales se encuentran con más frecuencia en la lengua, la mucosa labial y encía. Por otra parte, los pacientes fumadores con LPO, tienen mayor incidencia de la variante en placas. La afectación vulvar puede manifestarse como leucoplaquia, eritroplaquia, y erosiones y más raramente vaginitis descamativa. Como complicaciones se describen las adherencias vaginales, la aglutinación de los labios y el posible desarrollo de CEC. Los genitales masculinos también pueden estar comprometidos, siendo más frecuente las lesiones anulares en glande. Las remisiones espontáneas del LP oral son mucho más raras que del cutáneo y se estima que ocurren en menos del 3% de los casos. La duración media de las lesiones del LP oral es de aproximadamente 5 años. La forma erosiva no resuelve espontáneamente y la forma reticular tiene el mejor pronóstico, ya que la remisión espontánea ocurre en el 40% de los casos. Las recurrencias se observan ocasionalmente. Las uñas se ven afectadas en aproximadamente el 10% de los pacientes con LP. Las anomalías de las uñas incluyen adelgazamiento lateral, formación de crestas longitudinales y fisuras, entre otras. Estos cambios son manifestaciones de alteraciones en la matriz. Los cambios no específicos en el lecho de la uña incluyen coloración amarillenta, onicólisis e hiperqueratosis subungueal que da lugar al signo de la tienda. El pterigión es un signo clásico del LP ungueal. El compromiso de las uñas que se presenta como distrofia de las veinte uñas es mucho más común en niños. El LP folicular afecta principalmente a los folículos pilosos en forma de múltiples tapones queratósicos rodeados por un borde violáceo. El proceso inflamatorio puede resultar en la formación de cicatrices y la pérdida de la estructura folicular con alopecia cicatrizal. Las mujeres

son más frecuentemente afectadas que los hombres. Una variante conocida como síndrome de Graham Little-Piccardi-Lassueur se caracteriza por la tríada de: (1) alopecia no cicatrizal del vello púbico y axilar y pápulas foliculares agrupadas o diseminadas, (2) LP típico cutáneo o mucoso, y (3) alopecia cicatrizal en el cuero cabelludo con o sin atrofia. Estas características no tienen que estar presentes al mismo tiempo. Otras variantes comprenden la seudopelada de Brocq y la alopecia fibrosante frontal. 4. Respuesta correcta: a) F; b) V; c) f; d) v; e) V. Con respecto a la etiopatogenia del LP, si bien se reconoce que es una enfermedad mediada por un mecanismo inmunológico, la causa exacta es aún desconocida. Se sugiere que es un trastorno autoinmunitario donde la inmunidad celular tiene un rol predominante. Los linfocitos T reaccionan contra los queratinocitos basales que expresan autoantígenos alterados probablemente por ciertas infecciones, fármacos o alérgenos, conduciendo a la apoptosis de los mismos. Los linfocitos T CD8+ serían los principales responsables de esta muerte celular programada, la cual es la alteración característica de las reacciones liquenoides en general. Los pacientes con LP tienen una mayor prevalencia de ciertos haplotipos de antígenos leucocitarios humanos (HLA), como HLA-A3, A5, A28, B8, B16, Bw35 y en los casos familiares, los HLA-B7, Aw19, B18 y Cw8, lo que sugiere que estos pacientes tendrían una cierta predisposición genética. Se han propuesto diversos mecanismos patogénicos. Entre ellos el más aceptado es el que se iniciaría con la activación de linfocitos CD4 al reconocer ciertos antígenos asociados a moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad II (CMH) presentados por las células presentadoras de antígenos (CPA). Los linfocitos CD4+ activados, liberan diversas citocinas Th1 como el IFN gamma y TNF alfa, aumentan la expresión de moléculas de adhesión (ICAM-1 y VCAM -1) y de metaloproteinasas. A su vez hay mayor expresión de moléculas del CMH tipo II en queratinocitos y aumento de laminina 5, colágeno IV y VI a nivel de la zona de la membrana basal (ZMB), los cuales son ligandos para la integrina B1 que se encuentra en la superficie de los linfocitos. Todo esto contribuye con el reclutamiento de más linfocitos al sitio de la lesión y la interacción de éstos con los queratinocitos basales y con la ZMB. Por último, los linfocitos citotóxicos desencadenan apoptosis de los queratinocitos basales, probablemente mediante: 1) la interacción de TNF alfa con su receptor 1, ubicado en los queratinocitos; 2) a través del mecanismo de granzima-perforina y 3) por la interacción de Fas (CD95) ubicado en la membrana plasmática de los queratinocitos, con su ligando, FasL (CD95L) del linfocito. Además se sugiere que la pérdida en la integridad de la membrana basal por parte de las metaloproteinasas, bloquearía la llegada de señales de supervivencia celular de los queratinocitos e induciría también la apoptosis de los mismos. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 38-46

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Se desconoce con exactitud los antígenos implicados en la patogenia. Se ha propuesto que podrían ser autoantígenos o antígenos exógenos como ciertos alérgenos de contacto (mercurio, cobre y oro), agentes infecciosos entre los que cabe mencionar al virus de la hepatitis C (HCV). También hay comunicaciones de casos de LP luego de la vacuna contra la hepatitis B (HBV) y ciertos fármacos. Se ha intentado asociar con la infección por Helicobacter pylori, aunque los estudios realizados son escasos y ninguno mostró diferencias significativas. Además el estrés, por un mecanismo desconocido, podría agravar las lesiones de LP principalmente aquellas de la variante erosiva. Y por último cabe destacar que los traumatismos leves como el rascado pueden inducir lesiones mediante un mecanismo isomórfico. 5. Respuesta correcta: c. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos e histopatológicos. A pesar de que puede tener diversas manifestaciones clínicas, los cambios histológicos suelen ser uniformes. La biopsia deberá ser tomada de piel comprometida y las características principales son: hiperqueratosis sin paraqueratosis, zonas focales de hipergranulosis (que clínicamente se evidencian como estrías de Wickham), acantosis irregular con aspecto ¨en dientes de sierra¨, degeneración vacuolar de la capa basal que, en ocasiones, puede originar separaciones entre la epidermis y dermis (hendiduras de Max Joseph); y un infiltrado linfocitario en banda en la unión dermoepidérmica (UDE). Suele haber corpúsculos coloides o cuerpos de Civatte en las capas basales de la epidermis y dermis superficial, que representan queratinocitos apoptóticos. Además, es frecuente observar incontinencia de pigmento con múltiples melanófagos dérmicos. El LP oral presenta un infiltrado inflamatorio con predominio de células plasmáticas. En el LP pilaris �� hay infiltrado linfocitario perifolicular que compromete la mitad superior del folículo piloso, pudiendo

llevar a la destrucción del mismo en estadíos avanzados. Los estudios inmunohistoquímicos revelan que la mayoría de las células en el infiltrado son linfocitos T acompañados por escasos linfocitos B. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se realiza esta técnica debido a que con la tinción de hematoxilina-eosina es suficiente para arribar al diagnóstico. La inmunofluorescencia directa de la piel lesionada muestra que los cuerpos coloides se tiñen positivamente para IgM y menos frecuentemente para IgG, IgA y/o complemento en la UDE. Además son característicos los depósitos irregulares ¨deshilachados¨ de fibrinógeno a este nivel. En lesiones de liquen plano pilaris hay positividad para IgM, IgG o IgA en diversas combinaciones a lo largo de la interfase folículo-dermis En casos dudosos, principalmente en determinadas variantes como la erosiva, la ampollar, y la oral aislada será necesario realizar técnica de inmunofluorescencia directa para poder descartar otros diagnósticos como las enfermedades ampollares autoinmunes. En el LP penfigoide es característica la escisión subepidérmica y los depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la UDE. Se sugiere que aquellos con LP oral que poseen implantes dentales metálicos deberían someterse a pruebas epicutáneas con mercurio, cobre y oro, debido a que hasta el 40% de éstos muestran hipersensibilidad de contacto que agrava o incluso produce la enfermedad. No hay alteraciones características en el laboratorio. Sin embargo, debido a que varios estudios han demostrado una mayor prevalencia de hepatopatías crónicas y de infección por el virus de la hepatitis C (HCV), a los pacientes con LP, se recomienda solicitar al inicio un laboratorio de rutina con serologías. 6. Respuesta correcta: d. Hay múltiples diagnósticos diferenciales según la variedad del LP. En el clásico se destacan los siguientes:

Características

Liquen plano

Erución liquenoide por fármacos (ELF)

Liquen nítido

Liquen simple crónico

Pitiriasis rosada

Prurigo nodular

Psoriasis

Clínica

•50 años

•66 años •Símil LP aunque más eccematosa •Psoriapsiforme o tipo pitiriasis rosada •Estrías de Wickham: poco frec •Pruriginosa

•Niños •Pápulas 1 mm, color variable, múltiples •Prurito es ocasional

•> 60 años

•Adultos jóvenes •Erupción papuloescamosa con fina descamación en los márgenes. Precede mácula heráldica •Prurito: poco frecuente

•Mujeres-50 años

•20-30 años •Placas eritematoescamosas •Prurito frecuente

•Pápulas brillantes, aplanadas, poligonales y violáceas •Estrías de Wickham: frecuentes •Muy pruriginosa •Dejan hiperpigmentación

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•Una o varias placas liquenificadas •Muy pruriginosa

•Nódulos con costra central, placas liquenoides, excoriaciones, hiperpigmentación •Muy pruriginoso

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Continuación Características

Liquen plano

Erución liquenoide por fármacos (ELF)

Liquen nítido

Liquen simple crónico

Pitiriasis rosada

Prurigo nodular

Psoriasis

Distribución

•Superficies flexoras, muñecas, antebrazos, inferior de piernas, presacra, genitales

•Fotodistribución

•Superficies flexoras, extremimades superiores, genitales, parte anterior tronco

•Región posterior del cuello, superficies extensoras de antebrazos y piernas. Región genital

•Tronco, raíz de miembros

•Superficie extensora de extremidades •Respeta parte central del dorso (signo de la mariposa)

•Codos, rodillas, cuero cabelludo, tronco (predomina en superficies extensoras)

Fenómeno de Koebner

Sí

Compromiso de faneras y mucosas

•Poco frecuente compromiso mucoso

•Uñas: sí •Mucosas: poco frecuente

Histología

•Hiperqueratosis, acantosis irregular en dientes de sierra, hipergranulosis focal. •Vacuolización de la membrana basal •Infiltrado linfocitario en banda en UDE (dermis papilar). •Queratinocitos apoptóticos en capas inferiores de la epidermis.

•Paraqueratosis focal •Interrupción focal de la granulosa. •Vacuolización de la membrana basal •Infiltrado linfocitario + eosinófilos + células plasmáticas perivasculares (Dermis papilar y profunda). •Queratinocitos apoptóticos en estrato espinosogranulosa.

•Epidermis atrófica con tapón paraqueratósico central. Adelgazamiento de la granulosa. •Crestas interpapilares hiperplásicas, vaculolización de la membrana basal •Infiltrado de tipo granulomatoso (linfiohistiocitario y c�� élulas gigantes por cuerpo extraños) •Queratinocitos apoptóticos es raro.

•Hiperqueratosis con paraqueratosis y ortoqueratosis, hipergranulosis, hiperplasia epidérmica psoriasiforme. •Colágeno dérmico papilar engrosado. •Infiltrado perivascular superficial con linfocitos, eosinófilos histiocitos

•Inespecífica. •Paraqueratosis, espongiosis, infiltrado linfohistiocitario en dermis papilar y extravasación de eritrocitos

•Hiperqueratosis focal con infiltrado dérmico inespecífico

•Hiperqueratosis con paraqueratosis focal. •Acantosis regular, hipogranulosis • Crestas papilares elongadas y adelgazadas • Abscesos de Munro en estrato córneo, •Infiltrado dérmico PMN con ectasia vascular en dermis papilar

Otros diagnósticos diferenciales son: el granuloma anular y la tiña corporis en la variedad de LP anular. Las formas lineales pueden simular un nevo epidérmico verrugoso lineal inflamatorio (NEVIL) o un liquen estriado, aunque éste es más frecuente en niños y se presenta con múltiples pápulas de color variable siguiendo las líneas de Blaschko en una extremidad. Suele resolver dejando hipopigmentación. La variedad hipertrófica, con prurigo nodular, amiloidosis liquenoide cutánea y sarcoma de Kaposi. El compromiso ungueal con onicomicosis, compromiso ungueal por alopecía areata o psoriasis. El liquen plano pilaris con alopecía areata (AA), lupus eritematoso discoide y otras alopecías cicatrizales. En la AA el infiltrado linfocitario es más profundo a predominio peribulbar y en la vaina epitelial externa del folículo piloso; el lupus eritematoso discoide se presenta con una placa cicatrizal atrófica, escamas

en clavo de tapicero y despigmentación central. A nivel mucoso deberán plantearse candidiasis oral, leucoplasias, erosiones por traumatismos en sitios de contacto con prótesis, sifílides opalinas y lupus eritematoso que muestra atrofia epidérmica, un infiltrado inflamatorio perianexial y perivascular, engrosamiento de la membrana basal (PAS+) y, en más del 70% de los casos, la IFD de mucosa lesionada presenta bandas granulares u homogéneas de inmunoglobulinas (Igs) en la zona de la membrana basal, a diferencia del LP que sólo está presente en un 4% de los casos. El pénfigo paraneoplásico y pénfigo cicatrizal también deberán considerarse cuando hay erosiones en mucosas, siendo crucial para llegar al diagnóstico de estas entidades realizar IFD de piel adyacente a la lesión. Por último para diferenciar entre LP ampolloso y LP penfigoide, se deberá tener en cuenta que el segundo presenta Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 38-46

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anticuerpos IgG contra el antígeno del penfigoide ampollar (PA) de 180 KDa (PAAG2 o colágeno de tipo XVII) a nivel de la membrana basal. 7. Respuesta correcta: a-F, b-V, c-F, d-F, e-V. Como mencionamos previamente el LP es una enfermedad impredecible que puede durar 1 año y luego presentar una remisión completa, o bien, puede tener una evolución crónica y recidivante por varios años. Por lo tanto el tratamiento debe evaluarse en relación a los riesgos y a los beneficios de los diferentes tratamientos y según la extensión de la enfermedad. Por otro lado existen múltiples opciones terapéuticas, muchas de éstas sin evidencias concluyentes en la actualidad. El tratamiento comienza con medidas generales, con una explicación concreta acerca de su evolución, evitar el uso de fármacos que pudieran exacerbar el cuadro o ser la causa de éste, erradicar enfermedades concomitantes e indicar el uso de protectores solares principalmente en los pacientes que presenten la variedad actínica. En el caso del liquen plano oral se recomienda buena limpieza, retirar materiales extraños en la boca, amalgamas y reducir al mínimo el consumo de tabaco y alcohol, así como control semestral. En relación al LP cutáneo, dentro de los tratamientos de primera línea tópicos se encuentran: los corticoides (CTC) tópicos e intralesionales y los inhibidores de la calcineurina. Son de elección para las formas localizadas o en niños. Producen una mejoría de las lesiones y una disminución del prurito. Se utilizan CTC de mediana o alta potencia 2 veces por día. Según la localización se pueden utilizar en diferentes vehículos y de manera oclusiva. No existe un tiempo determinado de uso y se debe tener en cuenta que suele recidivar luego de la suspensión. La triamcinolona intralesional (5 a 20 mg/ml) se puede utilizar en el LP hipertrófico. También está descripto en el LP ungueal, mediante la aplicación mensual en el pliegue proximal ungular, y en el liquen planopilar. En el caso de que la enfermedad sea generalizada los CTC sistémicos, retinoides sistémicos y la fototerapia son los tratamientos de elección. Los CTC sistémicos se pueden utilizar en diferentes regimenes terapéuticos, el más efectivo es el uso de prednisona a una dosis de 20-60 mg/día durante 4-6 semanas y luego una disminución progresiva. Se puede utilizar con dosis menores de 5-10 mg por 3-5 semanas en pacientes que presentan un curso temprano de la enfermedad o en una exacerbación de lesiones más localizadas, y pulsos de metilprednisolona 1 gr EV por 3 días consecutivos para casos refractarios. Los retinoides sistémicos también se utilizan para el LP, debido a su actividad antiinflamatoria a través de la interacción con el acido araquidónico. Es uno de los tratamientos que ha mostrado mayor evidencia (categoría B) para su uso en el LP y ésta es mayor que para el uso de CTC (nivel de evidencia C). Sin embargo en la práctica diaria, por sus efectos adversos, muchas veces se lo reserva para casos de LP muy extendido o refractario. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 38-46

Se ha descrito el uso de acitretín 30 mg por 8 semanas con una remisión completa del 65 % de los casos. La isotretinoína, a dosis de 0.5 mg/kg, llevó a una remisión completa o marcada de más del 90% de los pacientes tratados por un período de 1 a 18 meses. En la mayoría de los estudios los efectos adversos fueron leves. Se puede indicar para el LP cutáneo, oral y ungueal. La evidencia en cuanto al uso de PUVA terapia es baja. La tasa de respuesta varía del 50-65%. No presenta una indicación precisa, si bien en la mayoría de los estudios se incluyeron pacientes con LP generalizado y tampoco está descripta la dosis exacta. También se ha descripto el uso de UVA1 para LP más prolongados. No existe diferencia significativa en cuanto a la tasa de respuesta de pacientes tratados con UVA vs UVB banda angosta. Es importante recordar que existen casos severos de exacerbaciones luego de fototerapia. 8. Respuesta correcta: b. Existen múltiples tratamientos descriptos para el LP cutáneo, considerados de segunda línea y, sin evidencia suficiente, que se utilizan cuando no existe respuesta a los tratamientos anteriores o cuando existen contraindicaciones para el uso de los mismos. Dentro de los inmunosupresores se encuentran la ciclosporina, la azatioprina y el mofetil micofenolato (MMF). La ciclosporina se utiliza en pacientes con LP recalcitrante. La dosis varía de 3 a 10 mg/kg/día, las manifestaciones clínicas remiten a las 4-6 semanas y el prurito 2 semanas antes. Una limitación importante es la alta tasa de recidiva que presenta luego de la suspensión. La azatioprina se ha descripto para LP refractario y para casos de LP penfigoide. Y el MMF mostró ser efectivo a dosis de 1500 mg 2 veces al día. La ciclofosfamida y el metrotexate (MTX) también están descriptos para el LP refractario. El uso de MTX para el LP generalizado fue descripto recientemente. Kanwar y col. evaluaron la eficacia en un estudio prospectivo de 24 pacientes con LP. Utilizaron una dosis de 15 mg/semana, 0.25 mg/kg/ semana en la edad pediátrica, y obtuvieron una mejoría del 80% en la semana 14; mientras que el 60% de los pacientes presentaron una remisión completa luego de las 24 semanas. La griseofulvina ha sido utilizada para el LP, debido a que interfiere en el metabolismo de los ácidos nucleicos de los queratinocitos, a dosis de 500 mg/día por 2 semanas, con remisiones del 10-80%. Sin embargo su efectividad no es tan clara. Las tetraciclinas junto con neomicina están descriptas para el LP penfigoide. La dapsona 200 mg/día por 16 semanas se utilizó en LP con respuestas completas del 65% para pacientes con LP cutáneo generalizado y LP penfigoide. Los antipalúdicos, como la hidroxicloroquina a dosis de 200 a 400 mg/día resultaron ser eficaces para el tratamiento del LP actínico. Debe tenerse en cuenta que estos fármacos pueden inducir, a su vez, manifestaciones del LP. La heparina de bajo peso molecular a dosis bajas presenta propiedades inmunoreguladoras. Las respuestas

Vanina Lombardi y colaboradores más satisfactorias se obtuvieron en pacientes con LP cutáneo y lesiones reticuladas del LP oral. Otros tratamientos descriptos para el LP generalizado son la talidomida y el metronidazol. 9. Respuesta correcta: b. Los tratamientos de primera elección para el liquen plano oral son: CTC locales y sistémicos, retinoides locales y sistémicos, e inhibidores de la calcineurina tópicos. Los CTC tópicos son la primera línea de tratamiento para el LP de las mucosas. La aplicación de clobetasol 0.05% en orabase, la fluocinamida en forma de gel adhesivo y la acetonida de fluocinolona al 0.1% en orabase, presentaron resultados satisfactorios con 4 a 6 aplicaciones diarias. Los efectos en la disminución del tamaño y el número de las lesiones son similares con los tres CTC; sin embargo, la disminución del dolor fue mayor con clobetasol en orabase. Estos vehículos permiten el contacto persistente de los corticoides y mejora los síntomas de las lesiones erosivas. Se han utilizado en LP oral erosivo, reticular y atrófico. También la betametasona en crema y en spray, 4 veces por día, presentó una buena respuesta en pacientes con LP oral. No está bien establecido el tiempo de tratamiento. Otra forma de administración son las inyecciones intralesionales de triamcinolona entre 5-40 mg/ml. La complicación más frecuente de este tratamiento son las infecciones por cándida. Se deben indicar lavados con clorhexidina y con nistatina y, si es necesario, tratamiento antimicótico tópico o sistémico. Los CTC sistémicos son una opción para el LP oral. La dosis ultilizadas son las mismas que para el LP cutáneo. Sin embargo, al igual que en el LP cutáneo, el grado de evidencia de CTC sistémicos en el LP oral es bajo.

Se puede utilizar gel con tretinoína 0.1% o con isotretinoína 0.1% dos veces al día. Presentan una excelente respuesta a los dos meses del tratamiento. Sin embargo, la irritación que generan es una limitación, principalmente en lesiones erosivas. Algunos autores sugieren la utilización de forma conjunta de retinoides tópicos y CTC tópicos para aumentar la eficacia y disminuir los síntomas. El acitretín 30 mg/día por 8 semanas es una opción terapéutica para LP oral, la isotretinoína a dosis de 0.5 mg/kg/ día es otra opción, pero existen menos estudios que avalen su uso. Luego de la suspensión de los retinoides, tanto tópicos como sistémicos, las recaídas son frecuentes. Otros tratamientos sintomáticos, como lidocaína o aloe vera gel han demostrado ser eficaces en estudios realizados vs placebo. El tacrolimus y el pimecrolimus han reemplazado a la ciclosporina tópica. Son eficaces para el compromiso mucoso erosivo porque disminuyen el ardor y el dolor con mínimos efectos colaterales. Un estudio comparativo demostró que son igual de eficaces que los CTC tópicos. Los tratamientos de segunda elección en el LP oral son: enjuagues bucales con ciclosporina, fotoquimioterapia extracorpórea, dapsona, talidomida, hidroxicloroquina. Estas últimas a las mismas dosis utilizadas en el LP cutáneo. La fotoquimioterapia extracorpórea, 2 veces por semana durante 3 semanas, demostró ser satisfactoria en algunas comunicaciones de casos. Otros tratamientos descriptos son la escisión quirúrgica, los láseres de CO2, Nd, YAG y criocirugía. Para el LP genital se pueden utilizar inihibidores de la calcineurina tópicos, supositorios o hidrocortisona crema con el fin de evitar sinequias. Y los CTC sistémicos están indicados para el liquen vaginal erosivo.

CONCLUSIONES • El LP es una enfermedad inflamatoria e idiopática que afecta piel, mucosas y faneras. • Se manifiesta con pápulas poligonales, purpúricas y pruriginosas en superficies de flexión. • El compromiso de la mucosa oral está presente en el 75% de los pacientes con LP cutáneo. • Se sugiere que es un trastorno autoinmunitario en el cual los linfocitos T reaccionarían contra autoantígenos de los queratinocitos basales. • La anatomía patológica evidencia hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular en “dientes de sierra”, degeneración vacuolar de la capa basal y un infiltrado linfocitario en la unión dermoepidérmica. • Tratamiento de primera línea: CTC tópicos o sistémicos, inhibidores de la calcineurina tópicos, retinoides locales o sistémicos y fototerapia.

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