NVVK Nr. 1 2020 by VMN Media

1 2020

info

JAARGANG 29

VAKBLAD VOOR VEILIGHEIDSPROFESSIONALS

IndustriÃ«le (on)veiligheid

en de kracht van big data

COLLEGIAAL NETWERK IS EEN MUST

DE 88% VAN HEINRICH

KENT U IT EN OT?

Meer NVVK info? Bezoek onze website.

www.veiligheidskunde.nl

info

Van de redactie

ier keer per jaar is er een NVVKinfo om te lezen. Met rubrieken en artikelen om ons, NVVK-leden, bagage te geven waarmee we onszelf kunnen verbeteren en anderen nog beter kunnen helpen bij het omgaan met risico’s. We proberen dit te doen door wetenschappelijk onderzoek en de dagelijkse praktijk aan elkaar te knopen. Risico’s, je komt ze overal tegen en je ziet ze niet altijd. Kleine venijnige risico’s die in een oogwenk narigheid geven, maar ook grote machtige, die soms hun tijd nemen. Op 12 december 2019 werd de eerste patiënt besmet met het coronavirus ‘2019-nCoV’. Op het moment van schrijven zijn er 20.704 besmettingen en zijn 427 patiënten overleden. Maar belangrijk gedrag van een leider is volgens mij dat die aandacht besteedt aan de zaken waar hij invloed op heeft en niet zijn energie verspilt aan zaken waar hij niets aan kan veranderen. Daarom richt ik mij op het schrijven van dit stuk. Frank Guldenmund neemt ons in zijn artikel ‘Leiderschap in veiligheid’ in dronevlucht mee door de historie van wetenschappelijk werk over dit onderwerp. Van Mao in 1949, via Maslow tot de publicatie van LEAD in 2019. Het laat zien hoe het onderwerp van onderzoek zich verplaatst van kwaliteiten van een goede leider naar het praktische gedrag van een goede leider. En hoe een leider fouten maken toelaat als onderdeel van een leerproces. Ed Oomes geeft ons informatie over kunstmatige intelligentie in zelfrijdende auto’s. Daarbij gaat het over techniek en automatisering, maar vooral ook over de menselijk kant. Welk ‘gedrag’ kan de bestuurder van zijn auto verwachten en wat wordt er verwacht van de bestuurder? En accepteren we een kunstmatige intelligentie die fouten maakt en zo leert? Je kunt kijken naar gedrag van mensen en je kunt kijken naar gedrag van organisaties. Rob Jastrzebski geeft ons inzicht in het onderzoek van Marieke Kluin. Zij onderzocht statistische relaties tussen overtredingen van organisaties met veel gevaarlijke stoffen (de Brzo-bedrijven) en de incidenten en ongevallen die daar zijn gebeurd. Wat kunnen de inspectiediensten en wij leren van deze beschikbare big data? Kluin legt het ons uit. We hebben weer een aantal, volgens mij interessante, onderwerpen aangesneden in deze NVVKinfo. Mijn advies: haal eruit waar u iets mee kunt. Deze redactioneel is af. En ik heb het nog even gecontroleerd: de teller is inmiddels opgelopen naar 24.562 besmettingen en 493 doden. Het coronavirus ‘2019-nCoV’ is nog niet aangekomen in Nederland, maar ik houd een oogje in het zeil. Q

Wilfred Blaauw

Colofon® NVVKinfo is het informatieblad voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde en hét vakblad voor veiligheidskunde in Nederland. Het blad verschijnt vier keer per jaar in een oplage van 3000 exemplaren. Redactie Robert-Jan Bannink, Wilfred Blaauw, Carsten Busch, Frank Guldenmund, Dirk de Knecht, Orly Polak, Jacqueline Joosten (hoofdredacteur) en Inge Mulder (eindredacteur) Uitgever Vakmedianet, Maringo Vlijter NVVK algemeen NVVK Secretariaat Weegschaalstraat 3, 5632 CW Eindhoven T 040-2911423 E nvvk@veiligheidskunde.nl Vormgeving en opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Advertentie-exploitatie Advertentiewinkel, Janneke Reijseger Postbus 174 3760 AD Soest T 035-6936776 E info@advertentiewinkel.nl Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de NVVK. Disclaimer Hoewel aan de inhoud van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden uitgever, redactie en auteurs geen enkele aansprakelijkheid voor de gevolgen van eventuele fouten of onvolledigheden. Kopij Redactieadres: nvvkinfo@veiligheidskunde.nl Verschijningsdata 2020 21 februari, 22 mei, 18 september, 18 december ISSN 0928-4923

info– Februari 2020 nr. 1

NR 1 | FEBRUARI 2020

Interview Collegiaal netwerk is een must

12 Onderzoek De 88% van Heinrich

16 Onderzoek Meer doen met big data

24 Crossing borders De strijd om het stuur

28 Risicomanagement Kent u IT en OT?

32 Sociale veiligheid Een goed verhaal

36 Leiderschap Nieuwe tijd, nieuwe leider

42 Procesveiligheid Duidelijk & doelgericht

6 15 19 20 23 27 31 40 45

Nieuws Mentale valkuilen De veiligheidsbril van Ed Juridisch bekeken CarriĂ¨re Column YoungNVVK Nieuwe dingen Boekbespreking Verenigingsnieuws Februari 2020 nr. 1 â&#x20AC;&#x201C;

info

12 28

32 16

infoâ&#x20AC;&#x201C; Februari 2020 nr. 1

Nieuws

Professionals, werk meer samen! Arboprofessionals werken te vaak langs elkaar heen bij het voorkomen van beroepsziekten door gevaarlijke stoffen. Naast gebrekkige samenwerking benutten zij risico-instrumenten als de RI&E en het PAGO te weinig.

at blijkt uit recent onderzoek van ArboUnie in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA). Het onderzoek laat zien dat sprake is van een gat in de kennis over gevaarlijke stoffen. Daardoor blijft de preventie van beroepsziekten door gevaarlijke stoffen ondermaats. Jaarlijks overlijden ruim 3000 Nederlanders aan de ge-

Door gat in kennis gevaarlijke stoffen blijft preventie ondermaats

volgen van blootstelling aan gevaarlijke stoffen op het werk. De samenwerking tussen de diverse arboprofessionals, onder wie arbeidshygiënisten en bedrijfsartsen, moet ook veel beter. Nu hebben de verschillende arbodeskundigen te weinig contact met elkaar. Bedrijfsartsen bijvoorbeeld zijn in de praktijk nog steeds vooral bezig met verzuim in plaats van met preventie. En arbeidshygiënisten en veiligheidskundigen werken zelden samen als het gaat om beroepsziekten door gevaarlijke stoffen. Terwijl deze deskundigen toch bij uitstek de specialisten zijn op het gebied van werken met gevaarlijke stoffen. Bovendien maken partijen niet optimaal gebruik van de verplichte instrumenten die risico’s in kaart moeten brengen bij bedrijven, zoals de RI&E. Ook het PAGO, het preventief onderzoek bij individuen, wordt slecht benut. Een verdiepende RI&E voldoet vaak wel, maar van uitvoering komt het meestal niet. Het PAGO, gericht

Patiëntveiligheid staat voorop Het faillissement van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen is chaotisch en ongecontroleerd verlopen. De veiligheid van de patiënten was daarbij in het geding.

at blijkt uit het rapport ‘Faillissement MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen – risico’s voor de patiëntveiligheid’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft gepubliceerd. Het faillissement van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen leidde tot vertragingen en terugval in behandeltrajecten van duizenden patiënten. Ook werden operaties afgezegd, waren medicijnen niet beschikbaar, werden patiënten naar verkeerde ziekenhuizen gestuurd of ontbraken actuele medische gegevens. Omdat niet duidelijk was welke faciliteiten of specialisten beschik-

Februari 2020 nr. 1 –

info

baar waren in het geval van complicaties bij een medische ingreep, konden artsen niet weloverwogen besluiten over medische ingrepen. Desondanks zijn er bij de Onderzoeksraad geen ernstige ongevallen bekend als gevolg van de faillissementen. Dit is mede te danken aan de inzet en veerkracht van het ziekenhuispersoneel. In het Nederlandse zorgstelsel kunnen ziekenhuizen failliet gaan. Het is echter niet gewaarborgd dat dit op een verantwoorde en veilige manier gebeurt. Daarom beveelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid de minister aan om te zorgen dat een ziekenhuisfaillissement te allen tijde gecontroleerd plaatsvindt. Curatoren moeten de wettelijke taak krijgen om patiëntveiligheid daarbij voorop te stellen. Onderzoeksraad.nl

op het vaststellen van werkgerelateerde klachten, is daardoor te weinig afgestemd op de gezondheidsrisico’s van het werk. Als gevolg daarvan onderschatten bedrijven de risico’s op beroepsziekten door gevaarlijke stoffen. Daarbij gaat het om ernstige longziekten als astma en COPD, maar ook om verschillende soorten kanker. Ook de aanpak van zulke beroepsziekten blijft daardoor achter. Gedegen kennis over gevaarlijke stoffen is essentieel om de risico’s op waarde te kunnen schatten. En dat is nodig om werkgevers en werknemers ervan te overtuigen dat zij maatregelen moeten nemen. Daarom heeft de NVvA de gratis training ‘Gevaarlijke stoffen voor arbodeskundigen’ ontwikkeld. Deze is voorzien van een docentenhandleiding. Maar begeleiding door een arbodeskundige van de NVvA is ook mogelijk. https://www.arbeidshygiene.nl/beroepsziekten/arboprofessional/

Dodelijke bouwongevallen Het aantal dodelijke bouwongevallen is in 2019 iets gedaald. Maar toch kwamen er het afgelopen jaar achttien bouwvakkers tijdens hun werk om het leven.

ul dodelijke bouwongevallen per jaar wil Maxime Verhagen, voorzitter van Bouwend Nederland. En steeds meer bouwdirecteuren met hem. Helaas ging het in 2019 al na zeven dagen mis, met het overlijden van de bestuurder van een Bobcat in Amsterdam. Bij dat ene dodelijke ongeval bleef het niet. Volgens een eerste telling van de Inspectie SZW vonden in 2019 in totaal achttien bouwvakkers de dood op de bouwplaats. Een kleine greep uit de incidenten. In maart raakte een bouwvakker bedolven onder betonblokken. Op de A1 bij Holten kwam een wegwerker onder een veegwagen. In mei ging het mis tijdens een hijsklus op een bouwplaats

bij Dierenpark Amersfoort. Bouwend Nederland schrok opnieuw op na een botsing tussen twee hijskranen. In juni was er een dodelijk ongeval bij een tunnel van de Rijnlandroute. In juli raakte een man bekneld in een betonmixer. In augustus kwam in Eindhoven een bouwvakker onder een shovel en raakte in Heerenveen een graafmachinist bedolven onder een laag bodemas. Verdriet, onmacht en verbazing alom. Grote bouwers en partijen zoals Bouwend Nederland werken al langer aan

maatregelen om de veiligheid op bouwplaatsen te verbeteren. Onder andere Bouwspraak, een gebarentaal voor bouwvakkers om elkaar te waarschuwen voor gevaar. Rijksopdrachtgevers willen veiligheid als verplicht nummer in aanbestedingen. En op advies van de Onderzoeksraad voor Veiligheid werkt minister Knops aan het invoeren van een verplichte veiligheidsregisseur op bouwplaatsen. Cobouw.nl

Veiligheidsmanagement bij Defensie De inspectie begint in 2020 met drie nieuwe onderzoeken naar thema’s die verband houden met de veiligheid van defensiemedewerkers.

eze nieuwe onderzoeken, de veertien lopende onderzoeken en de eigen agenda voor de verdere ontwikkeling van de inspectie zijn beschreven in het Werkprogramma 2020. Een van de nieuwe onderzoeken maakt deel uit van een meerjarig programma gericht op veiligheid bij mis-

Bieden opleidingen officieren een sociaal veilige leeromgeving?

sies in het buitenland. De rode draad is het veiligheidsmanagement: heeft Defensie via operationeel risicomanagement inzicht in de risico’s en in welke mate beheerst zij die? De IVD kijkt daarbij ook naar materieel en voorzieningen. Hoe zit het met de opslag, het onderhoud en het gebruik van materieel en voorzieningen in een uitzendgebied? De inspectie richt haar aandacht in 2020 ook op de inventarisatie door Defensie van gevaarlijke stoffen op de werkplek. In hoeverre heeft Defensie zicht op de gevaarlijke stoffen waarmee defensiepersoneel in aanraking kan komen tijdens het werk? Daarbij neemt zij de volledige keten onder de loep: van het aanbieden van goederen tot en met het transport. De IVD onderzoekt al hoe het vervoer van gevaarlijke stoffen via de lucht verloopt. Het derde nieuwe thematische onder-

zoek waarmee de IVD in 2020 begint, gaat over de sociale veiligheid in de vervolgopleidingen van officieren. De inspectie gaat onderzoeken in hoeverre de opleidingen officieren toerusten voor toekomstige taken op het gebied van sociale veiligheid en of deze vervolgopleidingen hun een sociaal veilige leeromgeving bieden. Op dit moment loopt er een vergelijkbaar onderzoek van de IVD bij de vervolgopleidingen voor onderofficieren. De Inspectie Veiligheid Defensie houdt toezicht op de fysieke en sociale veiligheid bij Defensie. Zij beoordeelt de werking van beleid en de uitvoering van regelgeving in de praktijk en onderzoekt ernstige voorvallen. Met haar toezicht wil de inspectie de veiligheidscultuur en het lerend vermogen van Defensie versterken. https://bit.ly/2S4a6AP

info– Februari 2020 nr. 1

Nieuws

Cartoon

Drank en drugs in Brzo-bedrijven Drank en drugs horen niet thuis op de werkvloer. En al helemaal niet in bedrijven waar een groot risico is op ernstige ongevallen. Staatssecretaris Van Ark van SZW wil daarom bedrijven die onder het Besluit risico zware ongevallen (Brzo) vallen de mogelijkheid geven werknemers te testen op gebruik van drank en drugs.

speciﬁeke wettelijke regelingen voor bepaalde groepen werknemers. Zo kunnen treinmachinisten, boordpersoneel van vliegtuigen, schippers en loodsen onderworpen worden aan alcohol- en drugstesten. De werkgeversorganisaties MKB-Nederland en VNO-NCW hebben al eerder aangekaart dat de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) testen op gebruik van drank en drugs niet goedkeurt. Van Ark is van mening dat de privacyrechten van werknemers ondergeschikt zijn in situaties waarin de veiligheid van henzelf, collega’s, bezoekers of zelfs de omgeving in het geding is. De staatssecretaris kijkt om die reden in het bijzonder naar de Brzo-bedrijven. De wet schrijft nu al voor dat werkgevers en werknemers zich moeten gedragen volgens de normen van goed werkgever- en werknemerschap. Daarnaast is er nog artikel 11 van de Arbeidsomstandighedenwet.

esultaten van testen op gebruik van drank en drugs gelden als bijzondere persoonsgegevens. Die mogen werkgevers niet verwerken of opslaan en dus mogen zij niet testen. Op grond van de AVG mag dit alleen als daar een wettelijke grondslag voor is. Er bestaan wel enkele

Veiligheid gaat boven privacy van werknemers

Daarin staat dat een werknemer verplicht is in zijn doen en laten op de werkplek “naar vermogen zorg te dragen voor zijn eigen veiligheid en gezondheid en die van de andere betrokken personen”. Ziet een werknemer dat er op het werk gevaar is voor de veiligheid of de gezondheid, dan moet hij dat dus melden aan de werkgever. Dit kan volgens Van Ark ook betekenen dat een werknemer problemen met het gebruik van drank en drugs op de werkvloer moet melden bij zijn baas. Houdt een werknemer zich niet aan artikel 11 van de Arbowet, dan kan hij daarvoor een boete krijgen. Van Ark wil overigens niet alleen de wettelijke mogelijkheden verruimen. Zij wil ook dat er meer aandacht komt voor het Alcohol-, Drugs- en Medicijnbeleid (ADMbeleid) binnen ondernemingen. www.vno-ncw.nl/sites/default/ﬁles/een_ knellend_probleem.pdf

(advertentie)

HSE & CSR digitaal vormgeven. Quentic is de softwareoplossing die op eenvoudige wijze alle actoren, informatie en taken op het gebied van HSE en CSR combineert. Webinars, video’s en demo’s: www.quentic.nl

Februari 2020 nr. 1 –

info

Interview Rinus Brinks: ‘Doe nooit concessies aan veiligheid’

Collegiaal netwerk is een must Toen Rinus Brinks in juli vorig jaar met pensioen ging, had hij er ruim 42 jaar op zitten bij zijn werkgever 3M. Aan variatie in functies ontbrak het hem in al die jaren niet. Aan netwerkrelaties evenmin. Die zijn in zijn ogen dan ook essentieel voor elke veiligheidskundige. Zijn jarenlange inzet voor de veiligheidskundige gemeenschap leverde Brinks bij zijn afscheid op 14 november 2019 de gouden NVVK-speld op.

TEKST ROB JASTRZEBSKI

inus Brinks benadrukt het nog maar eens als hij terugblikt op zijn loopbaan: “Een netwerk is veel meer dan een lijstje namen. Een écht netwerk is een club mensen die je altijd kunt bellen. Aan wie je iets hebt als je met een vraagstuk zit waarbij je ondersteuning nodig hebt. Andersom kun jij anderen ook voeden en inspireren.” Relatienetwerken had Rinus genoeg. Niet alleen op landelijk en internationaal niveau bij 3M. Maar ook als voorzitter van de NVVK-regio Groot-Rijnmond, als bestuurslid van branchevereniging VVGW, voorzitter van de NEN-stuurgroep, deelnemer aan de PBM-werkgroepen en president van de European Safety Federation (ESF).

Veiligheid in de genen De loopbaan van Rinus Brinks begon in 1977 bij 3M in Leiden. Hier was destijds het Nederlandse hoofdkantoor gevestigd. Na enkele jaren als electronic engineer, stapte hij in 1982 over naar de sectie safety-producten. Als technical affairs supervisor onderhield hij de contacten met klanten, brancheverenigingen, normalisatie-instituten en de regelgevende overheid. Brinks: “In deze fase maakte ik kennis met de diepere veiligheidsﬁlosoﬁe van 3M: zorg goed voor je klanten en verdiep je in hun werkproces, om te verzekeren dat ze de juiste producten krijgen om hun medewerkers op de werkvloer tebeschermen. De ervaring leert dat arbodeskundigen extra hulp kunnen gebruiken

bij de vraag welke PBM de beste bescherming bieden. Risico-inventarisaties blijken lang niet altijd adequaat. En veel bedrijven maken gebruik van een model-RI&E van hun branche, zonder een goede vertaling te maken naar hun speciﬁeke bedrijfssituatie. Zo creëer je geen veilige werksituatie.” Brinks’ kennismaking met de PBM-markt triggerde zijn belangstelling voor veilig werken en 3M bood hem de gelegenheid zich op dat gebied verder te ontwikkelen. Na de opleiding middelbare veiligheidskunde werd hij in 1990 veiligheidskundige bij het bedrijf. In 2007 zette hij de volgende stap naar de functie van Company EHS-manager voor alle vier de locaties van 3M in Nederland. Dat waren de productiebedrijven in Breda, Kerkrade en Amersfoort en het hoofdkantoor dat toen in Zoeterwoude zetelde. “Als fabrikant en leverancier van safetyproducten heeft het bedrijf natuurlijk een voorbeeldfunctie bij het beschermen van de eigen medewerkers tegen risico’s op de werkvloer”, vertelt Brinks. “De safetymissie van het bedrijf was: alle werknemers ’s ochtends gezond en veilig naar het werk en ’s avonds gezond en veilig weer naar huis. Veiligheid moet in de genen zitten. Op dat gebied was er bij de Nederlandse tak nog wel wat te doen. Zo had de productievestiging Breda te maken met een relatief groot aantal snijletsels aan handen. Daar hebben we krachtig op ingezet met een bewustwordingscampagne, veiligheidstrainingen en een aanpassing van het machinepark.

info– Februari 2020 nr. 1

Rinus Brinks: “Maak een lijstje met contacten die je dag en nacht kunt bellen!”

Vakgenoten die nieuw instromen moeten niet verworden tot theoretici met Excelsheets en afvinklijstjes, maar oog hebben voor de praktijk 10

Februari 2020 nr. 1 –

info

Bij de aanpak van het probleem konden we dankbaar gebruikmaken van het wereldwijde safetynetwerk van het concern. Alle vestigingen hebben inzicht in elkaars gegevens; safetyplannen en praktijkervaringen worden internationaal gedeeld. In 2010 kreeg de vestiging de CEO Safety Award van het Amerikaanse moederconcern, vanwege het sterk reduceren van het aantal letselongevallen. Dat was een mooie bekroning van al onze inspanningen.”

Mensen overtuigen vraagt soms om spelen met woorden

NVVK-regio met inhoud Het belang van ‘netwerken voor veiligheid’ kwam ook tot uiting in de rol die Brinks vanaf 1990 speelde binnen de NVVK en landelijke en internationale safetykoepels. Hij werd voorzitter van de NVVK-regio Groot-Rijnmond, die zo’n 160 leden telde. De vakgroep leidde na enkele fusies een tanend bestaan en Rinus nam het voortouw om daar verandering in te brengen. “Uit een enquête onder leden bleek dat er behoefte was aan themabijeenkomsten rond actuele veiligheidsthema’s, met goede inleiders. Mensen wilden met elkaar in discussie en leren van elkaars kennis en ervaringen. Toen we dat goed op de rit hadden, kreeg de vakgroep veel nieuwe energie en kwamen er veel meer leden opdraven bij de vergaderingen. We moesten op enig moment zelfs op zoek naar een grotere locatie voor onze regiobijeenkomsten.”

Europees speelveld In deze fase leverde Rinus ook een bijdrage aan de totstandkoming van de landelijke koepelorganisatie voor producenten van PBM, AVAG. Het was het fundament van de huidige branchevereniging VVGW. Bij deze vereniging was hij bestuurslid tot zijn pensionering in juni 2019. Van het een kwam het ander, want zijn bestuursfunctie bij VVGW opende ook de deur naar het Europese speelveld rond kwaliteit en veiligheid van persoonlijke beschermingsmiddelen. Hij werd benoemd tot vicevoorzitter en later voorzitter van de European Safety Federation (ESF), waar 3M een van de medeoprichters van was. In de ESF werken de nationale PBM-koepels van de lidstaten samen aan de belangenbehartiging en het beïnvloeden van beleid op het gebied van safetyproducten. “Sterke brancheorganisaties op nationaal en Europees niveau zijn essentieel om dingen in beweging te brengen en te veranderen”, vervolgt Brinks. “Om mee te praten over de totstandkoming van regelgeving voor persoonlijke beschermingsmiddelen heb je body nodig. Dat we door de ministeries van SZW en EZ structureel werden uitgenodigd als gesprekspartner bij het nationale Personal Protective Equipment expertoverleg, maakt duidelijk dat de VVGW de erkenning had van de rijksoverheid. Hetzelfde gold voor de ESF, die het contactpunt voor de branche was bij de EU. Dankzij de sterke lobby van en samenwerking binnen de ESF, hebben we een bijdrage kunnen leveren aan de totstandkoming van de belangrijke Europese PBM-verordening 2016-425. Daarin zijn uniforme eisen voor persoonlijke beschermingsmiddelen vastgelegd. Ik ben er best trots op dat ik daaraan mijn steentje heb mogen bijdragen in het belang van de gehele PBM-branche.”

Veiligheid niet sexy In de ruim 37 jaar dat Brinks werkzaam was in de PBMmarkt en als veiligheidskundige, heeft hij een schat aan kennis en ervaring opgedaan. Met zijn pensionering gaat ook die kennis en ervaring bij 3M, de VVGW en de ESF ‘in

ruste’. Tijd om plaats te maken voor een nieuwe generatie. Een nieuwe tijd vraagt om nieuwe mensen, vindt Brinks. Voor jonge veiligheidskundigen die de arbeids- en procesveiligheid vooruit willen helpen, heeft hij nog wel wat boodschappen en tips. Hij bepleit krachtig dat vakgenoten die nieuw instromen in het vakgebied niet verworden tot theoretici met Excel-sheets en afvinklijstjes, maar oog hebben voor de praktijk. “Het is essentieel dat veiligheidskundigen de techniek en de processen van de bedrijven waar zij werken door en door kennen. Ze moeten goed beslagen ten ijs komen als ze een advies of voorstel voor verbetering van de veiligheid geïmplementeerd willen krijgen. Dat is al moeilijk genoeg, want veiligheid is bij managers geen sexy onderwerp. Dat merkte ik in mijn eigen praktijk. Mensen overtuigen vraagt soms om spelen met woorden. Dan benoem je dingen anders om de klant mee te krijgen. Ik trof eens een manager die veiligheid een moeilijk thema vond. Maar hij maakte zich wel zorgen over ziekteverzuim, letselincidenten en productielijnen die vaak stillagen. Ik vroeg: ‘Mag ik je daarbij helpen?’ Ik heb toen in overleg met hem een ‘productie efﬁciency visie’ opgesteld, waar hij heel blij mee was. Maar in werkelijkheid waren we gewoon bezig de veiligheid op de werkvloer te verbeteren.”

Adagium Een belangrijk adagium van Brinks is: ‘Doe nooit concessies aan veiligheid, ook al lijken andere belangen nog zo groot’. “Als je sjoemelt met veiligheid, ben je verloren. Wie neemt je dan nog serieus? Zo vind ik dat inkopers bij grote ondernemingen zich bij de aanschaf van persoonlijke beschermingsmiddelen moeten laten ondersteunen door een team van deskundigen. Vaak vinden inkopers dat het goedkoper kan. Maar de expert brengt niet voor niets op basis van zijn vakkennis een advies uit. Hij kent de risico’s en weet welke PBM daarbij horen. Als inkoper heb je groot belang bij de juridische steun van de veiligheidskundige.” Tot slot wijst Rinus nog maar eens op het belang van een collegiaal netwerk. Een netwerk met collega’s en andere contacten die deuren kunnen openen en elkaar kennis en kunde kunnen aanvullen. “Mijn advies aan alle veiligheidskundigen is: maak dat lijstje van mensen die je ‘dag en nacht’ kunt bellen als je met een vraag worstelt. Mensen van wie je kan leren of die je weer aan andere nuttige contacten kunnen helpen. Zelf had ik ook zo’n lijst en dat heeft niet alleen mijzelf, maar ook anderen erg geholpen. Zoals op de dag dat ik een telefoontje kreeg van een collega uit Amerika. Hij probeerde al enige tijd zonder resultaat in contact te komen met een overheidsfunctionaris. Ik heb er één telefoontje aan gewijd en tien minuten later had ik de twee gekoppeld en was de weg vrij voor samenwerking. Zulke contacten zijn goud waard in de veiligheidskundige praktijk.” Q

info– Februari 2020 nr. 1

Onderzoek Myth busting

De 88% van

Heinrich

‘90 procent van alle ongevallen komt door menselijke fouten.’ Dat is een algemeen bekend ‘feit’, gehoord op een cursus of gelezen in een veiligheidskundig boek. Vaak met verwijzing naar onderzoek. De bewering strookt met onze persoonlijke ervaring. Gebeurt er wat, dan is er altijd wel iemand die iets heeft gedaan, of juist niet. Anders gehandeld en het ongeval was niet gebeurd. TEKST CARSTEN BUSCH

egenwoordig horen we echter ook tegengeluiden. We moeten het probleem niet zoeken bij de feilbare mens. We moeten vooral kijken naar de omstandigheden, naar het ‘systeem’ waarin de mens activiteiten verricht. Laten we daarom eens kijken waar die gedachte vandaan komt dat de meeste ongevallen aan menselijke fouten te wijten zijn.

Heinrich De gedachte van de mens als bron van ongevallen is oud. Onherroepelijk komen we terecht bij het werk van de Amerikaan H.W. Heinrich. Heinrich werkte voor de grote verzekeringsmaatschappij Travelers Insurance. Heinrichs doelstelling was preventie en hij wilde ongevalspreventie op een wetenschappelijke manier benaderen. Kennis van de oorzaken was hiervoor een noodzakelijke voorwaarde. Volgens hem schoot het toenmalige veiligheidswerk ernstig tekort op dit punt. De resultaten verschenen in 1928 in

het artikel The Origin of Accidents. Dat werd een centraal element in Heinrichs beroemde boek Industrial Accident Prevention. Heinrichs team onderzocht 75.000 ongevalsrapporten. Daaronder waren 12.000 afgesloten random cases van Travelers Insurance, de overige 63.000 kwamen van verzekerde bedrijven. Het onderzoek leidde tot verschillende conclusies. Een daarvan was dat 98 procent van deze ongevallen te voorkomen waren geweest; achteraf gezien en onder ideale omstandigheden (Heinrich geloofde trouwens niet in ‘nul ongevallen’). De bekendste conclusie was de vaststelling dat het overgrote deel (88%) te wijten was aan menselijk handelen, terwijl 10 procent het gevolg was van ‘fysieke condities’. Als voorbeelden van menselijk handelen noemde hij onvoldoende instructie, ontbrekende kennis, niet naleven van regels en aﬂeiding. Fysieke condities waren onder andere diverse gevaren (elektrisch, chemisch, mechanisch), orde en netheid of de werkomgeving.

Schade

Veiligheidskundigen houden blijkbaar niet van lezen 12

Februari 2020 nr. 1 –

info

Deze conclusie sloeg aan. Voor het eerst, zo leek het, was er wetenschappelijke onderbouwing voor de oorzaken van ongevallen. Hoewel er in de loop der jaren door diverse andere auteurs kritiek is geleverd (onder andere in 1956 tijdens een openbare discussie tussen Heinrich en Ronald Blake, georganiseerd door het National Safety Council). De 88%-conclusie was echter hardnekkig en werd in allerlei varianten onderdeel van het veiligheidscurriculum.

De Amerikaanse veiligheidswetenschapper Fred Manuele merkte op dat waarschijnlijk geen enkele stelling binnen veiligheid zo invloedrijk en schadelijk is geweest. Manuele bedoelde hiermee het volgende. Omdat Heinrichs conclusie lijkt te zeggen dat ongevallen in de meeste gevallen worden veroorzaakt door mensen, zouden maatregelen zich dus op menselijk gedrag moeten richten. De aandacht gaat daardoor naar gedrag, in plaats van te kijken naar het systeem waarbinnen de mens handelingen verricht. De maatregelen waren volgens Manuele dus vaak verre van optimaal. Bovendien was het gemakkelijk om de

schuld bij de ‘zwakste’ partij te leggen. Het was voor werkgevers vaak een uitweg om voor goedkopere maatregelen te kiezen. Dit was echter niet Heinrichs interpretatie. Hoewel hij veel aandacht besteedt aan onveilig gedrag, zegt hij niet dat dit daarom de focus van maatregelen moet zijn. De meest effectieve maatregel, en het eerste wat we vanuit preventieoogpunt moeten overwegen, is de omstandigheden aanpassen, ten bate van productie én veiligheid. Hij was ook meer dan duidelijk waar de primaire verantwoordelijkheid ligt: bij het management.

info– Februari 2020 nr. 1

Misverstand Blijkbaar is in de loop der jaren slechts een deel van de boodschap overgekomen. We kunnen speculeren over waarom dat zo is. Een belangrijke factor is vast dat dingen wijten aan gedrag en daar allerlei goedkope maatregelen op loslaten, een aantrekkelijke aanpak is voor sommige belanghebbenden. Een andere factor is dat veiligheidskundigen blijkbaar niet van lezen houden, want er is nog een ander belangrijk element gesneuveld in de overlevering. Heinrich had het namelijk over directe oorzaken. Dat staat letterlijk onder zijn tabel (zie beeld hiernaast), dus het is bijzonder dat dit detail vrijwel altijd wordt vergeten. Binnen de veiligheidskunde is de afgelopen decennia de nadruk gelegd op het belang van achterliggende oorzaken. Van maatregelen die zich hierop richten kunnen we meer effect verwachten dan van mikken op directe oorzaken die in het beste geval een symptoom bestrijden. Ook Heinrich schreef dat bij een menselijke fout altijd naar de redenen moest worden gezocht, omdat deze redenen – achterliggende oorzaken dus – waardevolle aanwijzingen gaven voor het gedrag. Zelfs Heinrich was er dus al van overtuigd dat je niet bij het gedrag moest blijven hangen.

Methode Er zijn ook methodische problemen met het door Heinrich gepresenteerde getal. Deels gelden die ook voor resultaten van vergelijkbare hedendaagse onderzoeken. 1. Hoewel we dit niet kunnen controleren (want de gegevens zijn niet meer beschikbaar), waren de data waarop Heinrich het onderzoek baseerde naar alle waarschijnlijkheid biased oftewel vertekend. Het ging immers om rapporten ingediend bij de verzekering of opgesteld door de werkgever. Iemand die een claim indient bij de verzekering, zal niet zichzelf belasten. De rapporten zullen dus waarschijnlijk beperkte en gekleurde informatie hebben bevat. 2. In Heinrichs onderzoek was slechts één (directe) oorzaak per casus toegestaan. Waar meerdere oorzaken stonden vermeld in een casus, kozen de onderzoekers de naar hun mening belangrijkste. 3. Oorzaken zijn zogenoemde ‘constructen’. Het zijn geen objectief telbare dingen, maar producten van ons brein om ergens betekenis aan te geven. Dat maakt ze subjectief en niet te tellen. Althans, je kunt ze wel tellen, maar de betekenis van het resultaat is dubieus en afhankelijk van hoe je ervoor kiest te tellen. Een eenvoudig voorbeeld ter illustratie is Pompeï. Dat was een bloeiende Romeinse stad in Zuid-Italië tot een uitbarsting van de Vesuvius de stad bedekte met vulkani-

Zelfs Heinrich was er al van overtuigd dat je niet bij het gedrag moest blijven hangen 14

Februari 2020 nr. 1 –

info

Tabel uit Heinrichs Origen of accidents (1941)

sche as en lava, met duizenden doden tot gevolg. Wat was de oorzaak van die ramp? De vulkaanuitbarsting? Of het feit dat mensen ervoor kozen dichtbij een vulkaan te gaan wonen? Als we, zoals in Heinrichs geval, maar één oorzaak mogen kiezen, krijgen we een getal dat is gekleurd door een arbitraire keuze. Namelijk welke van de twee we het belangrijkste vinden. Het resultaat is waardeloos, net als de 88%.

Ten slotte Wat kunnen we leren van dit bijna honderd jaar oude onderzoek? Een cynicus zal zeggen: vooral hoe we geen onderzoek moeten doen. Helemaal mee eens. Helaas zien we ook tegenwoordig nog regelmatig vergelijkbare aanpakken. Belangrijker is dat we dit als een prima casus kunnen gebruiken om kritisch te reﬂecteren op hoe we nadenken over oorzaken van ongevallen. In essentie zei Heinrich dat menselijke handelingen of besluiten een factor zijn bij bijna alle ongevallen. Dit besef is belangrijk, maar blijf er niet op hangen. Kijk verder naar de redenen achter die handelingen en besluiten. Q

Bronnen Busch, C. (2019) Heinrichs Local Rationality: Shouldn’t ‘New View’ Thinkers Ask Why Things Made Sense To Him? http://lup.lub. lu.se/student-papers/record/8975267. Heinrich, H.W. (1928a) The origin of accidents. National Safety News, 18 (1): 9-12. Heinrich, H.W. (1941) Industrial Accident Prevention (second edition). New York: McGraw-Hill. Heinrich, H.W. & Blake, R.P. (1956) The Accident Cause Ratio 88:10:2. National Safety News, May 1956: 18-22. Manuele, F.A. (2002) Heinrich Revisited: Truisms or Myths. Itasca: National Safety Council. Carsten Busch is senior adviseur arbeidsveiligheid bij Politidirektoratet en eigenaar van www.mindtherisk.com.

Mentale valkuilen

Het Lake Wobegon-effect Wie komende zomer een vakantie naar de VS overweegt, moet eens het plaatsje Lake Wobegon opzoeken. Ik ben er zelf nooit geweest, maar het schijnt dat de bewoners hier uitsluitend bovengemiddelde prestaties leveren. Alle vrouwen zijn er sterk, alle mannen aantrekkelijk en alle kinderen bovengemiddeld slim. Maar ook als je een groep automobilisten vraagt of zij boven- of ondergemiddeld goed autorijden, is het antwoord prompt dat zij over een bovengemiddeld goede rijvaardigheid beschikken. Hoe kan dat?

TEKST FRANK GULDENMUND

et fenomeen dat de meeste mensen denken ergens bovengemiddeld goed in te zijn, noemen we het Lake Wobegoneffect. Lake Wobegon is een ﬁctief plaatsje uit een Amerikaans radioprogramma, waar iedereen bovengemiddeld is. Het fenomeen is aangetroffen bij automobilisten, CEO’s, managers, beursanalisten, studenten, academici en noem maar op. In een onderzoek onder automolisten vond Svenson (1981) dat 80 procent zichzelf schaarde onder de 30 procent beste chauffeurs. Zuckerman en Jost (2001) stelden in een onderzoek onder studenten vast dat de meesten zich ‘populairder’ achtten dan gemid-

Onzekerheid is verlammend, maar laten we ook weer niet overdrijven

deld. Uit een studie van Cannell (1988) bleek dat 50 (van de 52) Amerikaanse staten claimden dat de (gemiddelde) testscores van kinderen in hun staat boven het landelijke gemiddelde lagen. Ten slotte gaf in een onderzoek onder ruim 800.000 studenten, minder dan 1 procent van hen aan onder het gemiddelde te scoren wanneer zij moesten beoordelen hoe goed zij met anderen konden opschieten. 60 procent daarentegen plaatsten zich in de top 10% en 25 procent zelfs in de top 1%!

Overlevingsstrategie Ook veel artsen wonen in Lake Wobegon. In een studie van Berner en Graber (2008) bleek dat 40 procent een onjuiste diagnose gesteld had, terwijl zij toch zeker wisten dat zij het bij het rechte eind hadden. Vooral deskundigen blaken van zelfvertrouwen over hun eigen prestaties, en mannen. Vrouwen zijn wat dit aangaat terughoudender. Hoe lachwekkend deze bevindingen allemaal ook zijn, zelfvertrouwen is een belangrijke overlevingsstrategie. Als je niet in jezelf gelooft, komt er ook niks uit je handen. Gebrek aan zelfvertrouwen maakt onzeker. En onzekerheid werkt verlammend.

Maar we moeten natuurlijk niet overdrijven. Zelfoverschatting speelt ook een rol bij het Dunning-Kruger-effect. Maar over het bestaan van dit effect zijn wetenschappers het minder eens. Tot slot, in sommige psychologische tests zit het Lake Wobegon-effect verborgen. Let er maar eens op, de volgende keer als u een testbatterij onder ogen krijgt. Literatuur - Berner, E. S., & Graber, M. L. (2008). Overconﬁdence as a cause of diagnostic error in medicine. The American Journal of Medicine, 121(5 Suppl.), S2-23. - Cannell, J. J. (1988). How Public Educators Cheat on Standardized Achievement Tests: The “Lake Wobegon” Report. Albuquerque (NM): Friends for Education. - Svenson, O. (1981). Are we all less risky and more skillful than our fellow drivers? Acta Psychologica, 47, 143-148. - Zuckerman, E. W., & Jost, J. T. (2001). What Makes You Think You’re So Popular? Self Evaluation Maintenance and the Subjective Side of the “Friendship Paradox”. Social Psychology Quarterly, 64(3), 207-223.

info– Februari 2020 nr. 1

Onderzoek Brzo-studie verband overtredingsgedrag en incidentfrequentie

Meer doen met

big data

Kan de geschiedenis van regelovertredingen voorspellen bij welke bedrijven of branches incidenten en calamiteiten waarschijnlijk zijn? Dat is een van de vragen in een studie naar regelovertreding bij hoogrisicobedrijven van Universiteit Leiden en VU Amsterdam. Voor antwoorden dook onderzoeker Marieke Kluin met een team van vier collega’s in de ‘big data’ van de industriële (on)veiligheid. TEKST ROB JASTRZEBSKI

Marieke Kluin: “De kracht van big data-analyse 16 Februari 2020 nr. 1 – info wordt door de overheid nog onderschat.”

niversitair docent en onderzoeker Marieke Kluin heeft de chemische industrie al jaren ‘op de korrel’. In 2014 promoveerde ze aan de TU Delft op haar proefschrift over handhaving en regelnaleving in de chemische industrie. Voor die studie bekeek ze uitsluitend bedrijven in het Rijnmondgebied. De slotconclusie van dat onderzoek was dat het met het naleven van regels door risicovolle bedrijven niet bijster goed was gesteld. Haar huidige onderzoek kenmerkt zich door grotere ambities. Met een team collega’s analyseerde zij inspectierapportages uit de periode 20072017 over circa 400 hoogrisicobedrijven in heel Nederland. Doel van de studie was inzicht te krijgen in patronen van regelovertreding. Daarnaast wilden de onderzoekers weten of de geschiedenis van overtredingen voorspellende waarde heeft voor het optreden van incidenten en calamiteiten in de toekomst. Voor die laatste onderzoeksvraag analyseerden de onderzoekers 289 incidenten bij 69 hoogrisicobedrijven in de regio Rotterdam-Rijnmond tussen 2012 en 2014. Het onderzoek is begin dit jaar afgerond, publicatie van het rapport volgt medio februari.

Brzo-risico’s De onderzoekers richtten zich met hun studie op industriele inrichtingen die vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo). Dat zijn bedrijven die een risico voor de omgeving vormen vanwege de aard van hun bedrijfsprocessen en grote hoeveelheden op het terrein aanwezige gevaarlijke stoffen. Het type en de hoeveelheden gevaarlijke stoffen bepalen of een bedrijf onder de hoge of lage drempelwaarde van het Brzo valt. Alle Brzo-bedrijven moeten aan strenge regels voldoen als het gaat om preventieve veiligheid en de voorbereiding op ongevallen en calamiteiten. Die eisen zijn hoger voor bedrijven die vallen onder de hoge drempel. Brzo-bedrijven moeten onder andere verplicht een veiligheidsrapport opstellen. Daarmee geven ze inzicht in hun risicoproﬁel en in getroffen maatregelen om ongevallen te voorkomen en de effecten te beheersen. Ook kunnen Brzo-bedrijven door de veiligheidsregio worden ‘aangewezen’ voor een bedrijfsbrandweerplicht. Incidenten bij Brzo-bedrijven kunnen verstrekkende gevolgen hebben voor de veiligheid en gezondheid van personen buiten de inrichting en het milieu. Daarom is het voor de interne en externe veiligheid van deze categorie risicobedrijven essentieel dat zij zich houden aan de strenge eisen van het Brzo. In 2014 bleek bij het onderzoek van Kluin onder 15 Brzo-bedrijven in het Rijnmondgebied dat deze bedrijvencategorie de neiging heeft de regelgeving in meer of mindere mate te overtreden.

Resultaten Welke resultaten heeft het meest recente onderzoek opgeleverd? En uit welke bronnen hebben de onderzoekers geput om aan hun gegevens te komen? Kluin: “De data voor onze studie komen uit de geregistreerde gegevens van Brzo-inspecties van de overheid uit de periode 20072017. De inspecties worden uitgevoerd door partijen als de Brzo-omgevingsdiensten, de veiligheidsregio’s en de

Kleine 7 procent van bedrijven blijkt verantwoordelijk voor kwart van alle overtredingen Inspectie SZW. Zij leggen hun inspectieresultaten vast in een gezamenlijk informatiesysteem: de Gemeenschappelijke Inspectie Ruimte Brzo-bedrijven, kortweg GIR. In de periode die we wilden onderzoeken, zijn bij 3.849 inspecties bij 547 Brzo-bedrijven in totaal 7.716 overtredingen geconstateerd. Naast die input hebben we bij de Kamer van Koophandel gegevens opgevraagd om een beeld te krijgen van de levensloop van die bedrijven. Onze verwachting was dat ook zaken als bedrijfsgrootte, ﬁnanciële positie en organisatieontwikkeling een rol spelen bij het overtredersproﬁel. Ten slotte wilden we ook weten hoe vaak er daadwerkelijk incidenten bij Brzo-bedrijven voorkomen en of eerder overtredingsgedrag die incidenten zou kunnen voorspellen. Gegevens voor dit deel van ons onderzoek konden we alleen boven tafel krijgen in Rotterdam-Rijnmond. Die veiligheidsregio is namelijk de enige die dergelijke incidenten structureel registreert en online publiceert. Voor deze onderzoeksvraag hebben we uiteindelijk gegevens van incidenten bij 65 bedrijven geanalyseerd.” De resultaten van de studie waren volgens Kluin in zekere zin verrassend. Zo bleken negen op de tien bedrijven in de onderzochte periode van tien jaar tenminste éénmaal de regels te hebben overtreden. Een tweede belangrijke bevinding is dat een kleine zeven procent van de bedrijven verantwoordelijk is voor een kwart van de overtredingen. Kijkend naar de trends in de periode 2007-2017, vonden de onderzoekers zeven verschillende patronen: van bedrijven waarvan het aantal overtredingen in de tijd daalt of stijgt, tot notoire overtreders die continu de fout in gaan. Kluin vervolgt: “We wilden ook weten in welke mate bedrijven regels overtreden. Zijn er bepaalde typen regels die eruit springen? Bijvoorbeeld alleen overtredingen van de Arbowet? Of gaat het om het totale pakket dat het Brzo hen oplegt? Het bleek dat laatste, overtreders zijn dus vaak generalisten. Die informatie kan van belang zijn voor toezicht en handhaving. Want als blijkt dat een bepaalde categorie regels meer wordt overtreden, kan het bevoegd gezag daar gericht op handhaven. Maar dat is dus niet het geval.” Een opvallende conclusie uit het onderzoek vindt Kluin dat de verwachting dat het overtredingspatroon van bedrijven

info– Februari 2020 nr. 1

Bedrijven die het dit jaar goed doen, kunnen volgend jaar zomaar veel slechter scoren

Overtredingsgedrag bij Brzo-bedrijven kan variëren in de tijd. De veelpleger van nu is niet automatisch de veelpleger van volgend jaar.

de kans op incidenten kan voorspellen, niet op blijkt te gaan. “Die uitkomst hadden we eigenlijk niet verwacht. Het lijkt voor de hand te liggen dat bedrijven die vaker en in ernstiger mate de regels overtreden, een grotere kans hebben op incidenten en calamiteiten. Maar dat verband hebben we nu niet gevonden. Alleen bij incidenten in de bulkchemie en bij grote industriële branden vonden we een klein signaal. Een kanttekening bij onze studie is dat we niet echt de diepte zijn ingegaan. Dit was primair een kwantitatief onderzoek op basis van inspectiedata en een beperkte incidentregistratie. Gedetailleerde uitspraken over waarom een slechte nalevingsdiscipline en het optreden van incidenten niet samenhangen, kunnen we dan ook niet doen. Daar willen we ons in een komend vervolgonderzoek op richten.”

Big data en veiligheidsbeleid Het onderzoek van de Universiteit Leiden en de Vrije Universiteit Amsterdam is uitgevoerd met ﬁnanciële steun vanuit het programma ‘Handhaving en Gedrag’. Dit is een initiatief van het interdepartementaal samenwerkingsverband van inspectiediensten (I-SZW, ILT, Belastingdienst, NVWA, IGJ en het CCV). Welke baat heeft het toezicht- en handhavingsdomein bij de onderzoeksresultaten? Kluin is daar stellig over: de nu verkregen resultaten zijn vooral statistisch en bieden nog geen direct houvast bij de vraag welke bedrijven een strengere aanpak nodig hebben vanwege hun overtredingsgedrag. Maar dezelfde databronnen waaruit het onderzoeksteam heeft geput maken dat wel mogelijk als de onderzoekers verder de diepte ingaan met de inspectiegegevens in de GIR. Kluin: “We hebben nu bijvoorbeeld niet onderzocht wat de ernst van de overtredingen is. Of op welke onderdelen van

Februari 2020 nr. 1 –

info

de regelgeving de onderzochte bedrijven het slechtst scoren. Wel hebben we met dit statistisch onderzoek kunnen aantonen dat er verschillende patronen van overtredingsgedrag zijn en dat ook de trend per bedrijf kan variëren in de tijd. Een bedrijf dat dit jaar veelpleger is met overtredingen, is dat niet automatisch volgend jaar ook. En andersom: bedrijven die het dit jaar goed doen, kunnen volgend jaar zomaar veel slechter scoren. Daarvan moeten toezichthouders zich bewust zijn in hun toezichtstrategie.” Met een diepteanalyse van de beschikbare informatiebestanden uit de inspectiepraktijk, zijn volgens Kluin veel gedetailleerdere gegevens te verkrijgen. Wat dat betreft is de situatie in Nederland in haar ogen uniek. “Het is bijzonder dat zoveel verschillende inspectiediensten samenwerken bij de uitvoering van Brzo-inspecties en dat de gezamenlijke rapportages centraal worden vastgelegd. Daardoor is er een schat aan data beschikbaar. Daaruit kun je met de juiste tools en de juiste onderzoeksvragen concrete informatie halen als houvast voor risicobeleid en handhaving. In mijn ogen zouden inspectiediensten nog veel beter gebruik kunnen maken van de informatie die zij vastleggen. De overheid onderschat nog het grote belang van big data en de toepassingsmogelijkheden.”

Veiligheidskundige consequenties Kluin onderstreept dat het meest recente onderzoek naar de trends van regelnaleving en overtredingsgedrag een unieke dataset heeft opgeleverd. Die kan in een vervolgonderzoek nog verder worden gedetailleerd. Zij hoopt dat de onderzoeksresultaten overheden daadwerkelijk houvast bieden bij het stellen van prioriteiten bij toezicht en handhaving. “Maar ook interne veiligheidsprofessionals bij bedrijven, zoals veiligheidskundigen, kunnen er veel aan hebben. Bijvoorbeeld bij het vaststellen van trends en het identiﬁceren van verbeterpunten. Op hen rust een grote verantwoordelijkheid door de hoge risicograad van Brzobedrijven en de mogelijk grote gevolgen van incidenten. De praktijk wijst echter uit dat alleen vertrouwen op de eigen verantwoordelijkheid van het management bij bedrijven niet voldoende is. Daarom is de externe prikkel van toezicht en handhaving nodig om goed nalevingsgedrag af te dwingen. Met ons onderzoek hopen we een bijdrage te kunnen leveren aan een effectievere informatiegestuurde systematiek van toezicht en handhaving.” Q

De veiligheidsbril van Ed

Het probleem van ‘wicked problems’

oor sommige problemen bestaat geen eenduidige oplossing. Soms komt dat door een kennistekort. Je weet het gewoon niet. Maar soms is het ook een kwestie van menselijke waarden, wat je van iets vindt. Dat kan per persoon en cultuur verschillen, zelfs per generatie of tijdperk. Wicked problems noemen we dat en je kan ze niet laten oplossen door computers. Dat maakt wicked problems tot een populair dilemma in scienceﬁctionﬁlms met robots en androïden. Want dan gaat het lekker mis en heb je een verhaal.

TEKST ED OOMES

In de film ‘I Robot’ uit 2004 speelt Will Smith een gefrustreerde politieman in de toekomst die een hekel heeft aan robots. Het lijkt erop dat hij de enige is die de robots niet vertrouwt. De rest van de mensheid is verguld met de bediendes. Waar zijn afkeer van robots vandaan komt, is onbekend. Maar het duurt al een tijdje, zo wordt in het verhaal langzaam onthuld. Smith is bijvoorbeeld de enige die zijn auto zelf rijdt, terwijl alle anderen het gewoon aan de robots overlaten. In een flashback-scene wordt duidelijk wat de reden is van Smiths wantrouwen. Jaren geleden raken twee zelfrijdende voertuigen door een aanrijding te water. Smith zit in de ene, een meisje van elf in de andere. Ze kunnen er allebei niet uitkomen en moeten worden gered. Door een robot, die toevallig in de buurt is. Maar dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Het gaat er niet alleen om ‘hoe’ er gered moet worden, maar ook ‘wie’. Allebei lukt niet, daar is geen tijd voor: een wicked problem. De robot gebruikt een rationele methode om het probleem op te lossen. Op basis van een rekensom kiest hij voor Smith. Diens overlevingskans is namelijk 41 procent, tegenover 11 procent voor het meisje. Hij wordt gered, het meisje overleeft het niet. Smith is woest over de in zijn ogen foute keus van de robot. Hij vindt dat die het meisje had moeten redden, op grond van haar leeftijd en het leven dat ze nog voor zich had. Overlevingskans alleen is volgens hem een onethische maat. Vanaf dat moment vertrouwt hij geen enkele robot meer, omdat hij ze allemaal fout geprogrammeerd vindt. Dit dilemma illustreert nog een ander kenmerk van wicked problems: pas achteraf weet je wat de beste oplossing was geweest in die specifieke context. Want wicked problems kun je niet vooraf al oplossen voor alle denkbare situaties en plekken. Ook niet met een RI&E, kunstmatige intelligentie of een softwaresysteem. Wicked problems moet je actief framen en stukje bij beetje oplossen, tot er een werkbare situatie is ontstaan. Daarom is het zo belangrijk dat veiligheidskundigen ook goed in hun soft skills zitten. Meer dan ooit gaat het om gelijk krijgen boven gelijk hebben. En nee, dat is inderdaad niet rationeel. Het is wicked.

info– Februari 2020 nr. 1

Juridisch bekeken

Voorman is feitelijk leidinggevende

Februari 2020 nr. 1 â&#x20AC;&#x201C;

info

Een voorman van een steigerbouwer krijgt een taakstraf opgelegd van 240 uur. Dit wegens feitelijk leidinggeven aan het bedrijf dat schuldig is aan de dood van een werknemer tijdens werkzaamheden aan de Noordersluis in IJmuiden. Ook is de Arbowet overtreden en heeft de voorman valsheid in geschrifte gepleegd. TEKST ROB POORT

p 4 mei 2017 is een werknemer bij de Noordersluis te IJmuiden bezig met het demonteren van een zogenoemde hangsteiger. Op dat moment verliest de steiger zijn stabiliteit, komt los van de sluisdeur en raakt te water. Daardoor verdrinkt de werknemer, die met zijn veiligheidsvest aan de steiger is gezekerd. Hij was samen met twee collega’s via een uitzendbureau ingehuurd als steigermonteur en ingezet voor de bouw van de hangsteiger. De voorman van de steigerbouwer heeft voorafgaand aan het werk mondeling uitleg gegeven over de plaats van de steiger, de maatvoering en een aantal bijkomende zaken. Een constructietekening, toolbox of berekening was er niet. De hangsteiger werd bevestigd rondom de trekbalk van de sluisdeur. Eerder bij de opbouw blijkt dat de laatste plank in het wegdek niet kan worden geplaatst omdat de steigerdelen bij de koppelingen van de hangsteiger te hoog zijn. Daarop besluit men de steigerdelen op twee plaatsen door te slijpen, waardoor de plank wel past. Maar door het wegslijpen van de koppelingen omvat de constructie niet langer de volledige trekbalk. Daardoor glijdt de steiger bij de demontage van de trekbalk en valt in het water. De voorman wordt door het Openbaar Ministerie vervolgd, net als de steigerbouwer (zie onder Opmerking).

Tenlastelegging De tenlastelegging aan de voorman luidt in het kort: - Feitelijk leidinggeven aan het aanmerkelijk onvoorzichtig handelen, waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat een werknemer bij het demonteren van een hangsteiger in het water is gevallen en aan de gevolgen is overleden;

- Feitelijk leidinggeven aan opzettelijk handelen of nalaten in strijd met de Arbowet en het Arbobesluit, omdat arbeid werd verricht terwijl de werknemers onvoldoende waren geinformeerd, er te weinig toezicht was en de arbeidsplaats niet veilig was ingericht, terwijl de voorman wist of kon weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers te verwachten was; - Valsheid in geschrifte bij de constructietekening en het startwerkformulier.

Oordeel rechtbank De rechtbank stelt vast dat de hangsteiger zijn stabiliteit had verloren. Dit kwam door een wijziging in de ophangconstructie (het doorslijpen van enkele steigerdelen) waardoor de steiger niet langer rondom de trekbalk was gemonteerd. Bij het demonteren is de steiger vervolgens van de trekbalk afgegleden. Hierdoor zijn de steiger en het aan de steiger gezekerde slachtoffer in het water terechtgekomen. Het ongeval vond plaats bij de Noordersluis. Bij onderhoudswerk was schade ontstaan in het wegdek van de sluisdeur. Daarop had Rijkswaterstaat als beheerder van het sluizencomplex opdracht gegeven dit te repareren. De steigerbouwer is ingeschakeld wegens zijn speciﬁeke deskundigheid. Hij wordt voor de werkzaamheden aan de hangsteiger op grond van de Arbowet als werkgever gezien. Volgens de rechtbank ontbrak goede voorlichting over de risico’s van het (de)monteren van een complexe hangsteiger. Twee getuigen bevestigen dit. Zij verklaren dat er geen startwerkbijeenkomst is geweest, constructietekeningen ontbraken en

zij geen informatie hebben gekregen over de veiligheidsrisico’s van het project. Ook is nagelaten een startwerkplan, steigertekening en berekening als bedoeld in artikel 8 Arbowet op te (laten) maken en aan de werknemers te verstrekken. Volgens de rechtbank is dit ten onrechte achterwege gebleven, zeker omdat het een complexe hangsteiger betrof. Een schets van de voorman en algemene aanwijzingen volstaan daarom niet. Het veiligheidsbeleid was minimaal. Men hield onvoldoende rekening met de speciﬁeke risico’s van het (de)monteren van een complexe hangsteiger boven water en het aanbrengen van wijzigingen in de constructie. Daarnaast werd geen toezicht of inspectie uitgevoerd, waarbij kennelijk ook geen bijzondere aandacht was voor later aangebrachte wijzigingen. Dat eens in de 14 dagen inspectie plaatsvond en de werkzaamheden slechts van korte duur waren, maakt dit niet anders. Gezien de complexiteit van de steiger, het wijzigen van de ophangconstructie en het werken boven water, was toezicht of inspectie noodzakelijk. Nadat de voorman op de hoogte was gebracht van de voorgenomen wijzigingen in de ophangconstructie, had hij naar de werkplek moeten gaan. Daar had hij een nieuw (de)montageplan met nieuwe tekening en berekening op moeten (laten) stellen en toezicht moeten houden. Dat is niet gebeurd en dit levert een overtreding op van artikel 3 lid 1 Arbowet. En ook van artikelen 3.16 lid 1, 3.28 lid 1 en 7.23b Arbobesluit (vijfde t/m zevende gedachtestreepje). De rechtbank oordeelt dat de veiligheidsvoorschriften onvoldoende zijn nageleefd en het nodige is nagelaten voor het waarborgen van de veilig-

info– Februari 2020 nr. 1

Juridisch bekeken

heid en de gezondheid van de werknemers. De risico’s zijn onvoldoende in kaart gebracht. Documenten als een VZG-plan, constructieberekening, (de)montageprocedure of schema van de hangsteiger, reddingsprocedure en werkplekinspectie, kon de voorman niet overhandigen omdat ze niet bestonden. Een startwerkformulier was er niet en ter plaatse werd geen enkel toezicht gehouden. Een sterkte- en stabiliteitsberekening ontbrak, evenals een (de)montageplan en ombouwschema. Het ging hier om een complexe hangsteiger mét aangebrachte wijzigingen. Daarom had de voorman ter plaatse de nieuwe situatie moeten inventariseren en een nieuw en adequaat (demontage)plan en tekening moeten (laten) opstellen. Dat de steiger door de wijziging stabieler zou worden, gaat niet op. De voorman wist dat de koppelingen werden afgezaagd en heeft vervolgens enkel op basis van foto’s toestemming gegeven tot het wijzigen van een cruciaal onderdeel, terwijl de steiger aan de balk en boven het water hing. Vervolgens volgde demontage van deze atypische constructie zonder een demontageplan. Daarmee is onvoldoende uitvoering gegeven aan de voorschriften van het Arbobesluit. Het enkel verschaffen van een valgordel en beschermingsmiddelen ontslaat de werkgever niet van de verplichting te zorgen voor voldoende voorlichting.

Strafrechtelijk aansprakelijk De rechtbank verwerpt kort gezegd de stelling van de steigerbouwer dat de schending van de zorgplicht niet aan hem valt toe te rekenen. De door de voorman nagelaten handelingen

vallen onder diens normale werkzaamheden. Daarmee is niet de zorg betracht die in redelijkheid van het bedrijf kon worden gevergd met het oog op de veiligheid van zijn werknemers. Voor een bewezenverklaring van opzettelijke overtreding van artikel 1 Wet op de economische delicten is alleen de gedraging zelf van belang. Het gaat dan om een doen, of zoals in deze zaak, een nalaten. Het opzet hoeft er niet op gericht te zijn dat daardoor een wettelijke verplichting niet wordt nageleefd. Waar sprake is van valgevaar, mag van een werkgever worden verwacht dat hij continu alert is op het feit dat er een veiligheidsbeleid wordt gevoerd dat voldoet aan de wettelijke eisen. Dat was hier niet het geval. De rechtbank oordeelt dat de voorman feitelijk leiding heeft gegeven aan het opzettelijk overtreden van de in de tenlastelegging genoemde bepalingen, terwijl hij wist dat met dit overtreden levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers was te verwachten.

Constructietekening Op 4 mei 2017 is in opdracht van de voorman een constructietekening gemaakt. De voorman heeft de tekenaar verteld dat er wat problemen waren en hij een tekening nodig had. De tekening is gemaakt aan de hand van foto’s van de steiger en gedateerd 4 mei 2017. Op verzoek van de voorman is de datum later gewijzigd in 1 mei 2017. Volgens getuigen was bij de aanvang van het werk geen tekening aanwezig. De rechtbank acht het oogmerk bewezen om het valse stuk als echt en onvervalst te gebruiken.

Startwerkformulier De steigerbouwer heeft de Inspectie SZW een startwerkformulier overlegd. Dat is voorzien van de namen van de op 1 mei 2017 “bij de instructie betrokken personen” en hun handtekeningen. Maar twee ondertekenaars hebben verklaard dat zij die bijeenkomst niet hebben bijgewoond, dat zij hun namen dus ook niet op het formulier hebben gezet en de handtekening niet van hen is. Volgens de rechtbank bevat het dossier te weinig om vast te stellen dat het formulier in

Wettelijk kader - Artikelen 22c, 51, 57, 225 en 307 Wetboek van Strafrecht - Artikelen 1, 2 en 6 Wet op de economische delicten - Artikel 3, 5, 8 en 32 Arbeidsomstandighedenwet - Artikelen 3.16 lid 1, 3.28 lid 1 en 7.23b Arbeidsomstandighedenbesluit

Februari 2020 nr. 1 –

info

strijd met de waarheid is opgemaakt. Daarom wordt de voorman van dit onderdeel vrijgesproken.

Beslissing De voorman heeft zich, als feitelijk leidinggevende, schuldig gemaakt aan overtreding van een aanzienlijk aantal arbo-verplichtingen. Hij heeft niet alle maatregelen getroffen die nodig zijn om een dodelijk ongeval te voorkomen. Het veiligheidsbeleid van het bedrijf is daarmee ernstig tekortgeschoten. Het risico voor de werknemers is niet voldoende onderkend. De werknemers hadden niet de juiste opleidingen of waren niet in het bezit van de juiste certiﬁcering voor het werk. De verplichting om te zorgen voor een veilige werkplek en het voortdurend signaleren en verhelpen van mogelijke gevaren die zich daar kunnen voordoen, zijn onvoldoende nagekomen. Dat wordt het bedrijf zwaar aangerekend. De voorman was als feitelijk leidinggevende direct betrokken bij de dagelijkse bedrijfsvoering en het verschaffen van de benodigde (veiligheids)voorzieningen. Hij was bevoegd en gehouden om maatregelen te treffen. De rechtbank acht de voorman schuldig aan het tenlastegelegde en veroordeelt de man tot een taakstraf van 240 uur. Wordt die niet naar behoren uitgevoerd, dan komen daar 120 dagen hechtenis voor in de plaats. De rechtbank ziet in de mate van schuld geen aanleiding om ook een voorwaardelijke gevangenisstraf op te leggen.

Opmerking De steigerbouwer (het bedrijf, de BV) wordt veroordeeld tot een boete van 75.000 euro (waarvan 25.000 euro voorwaardelijk) wegens schuld aan de dood door schuld van een werknemer, overtreding van de Arbowet en meermaals plegen van valsheid in geschrift (zie ECLI:NL:RBAMS:2019:8326). Bron: Rechtbank Amsterdam, 6 november 2019, ECLI:NL:RBAMS:2019:8315

Mr. ing. R.O.B. Poort, Jurist en veiligheidskundige. www.bureaupoort.nl

Carrière

Bram van der Gaag Huidige functie en waar ben je werkzaam? Ik ben adviseur Arbo & Milieu bij Nikhef (Nationaal instituut voor subatomaire fysica), AMOLF (Academisch instituut voor fundamentele fysica) en ARCNL (Advanced Research Center for Nanolithography) Belangrijkste veiligheidstrend? De dynamische RI&E. In een omgeving waar dynamiek op de werkvloer heerst, is het van belang om tegelijkertijd ook de intredende risico’s te blijven monitoren. Zeker in mijn wereld van de fundamentele en toegepaste wetenschap.

Laatst gelezen over veiligheid? Proefschrift ‘Human health risks of exposure to carbon nanotubes, Keeping pace with innovation’ van Eelco Kuijpers. Een diamant die schittert in de onwetendheid over blootstelling aan carbon nanotubes. En ‘Succesvol adviseren in de praktijk’ van Cecile de Roos & Edith Groenendaal. Mooi boek over (levens)ervaring, relaties en het managen van conflicten en meningsverschillen.

Grootste succes tot nu toe? De arbo-optimalisatie van de laboratoriuminrichtingen en technische werkplaatsen van de nieuwbouw van ARCNL en de renovatie van Nikhef. De verhuizing van ARCNL is inmiddels zonder incidenten verlopen. Bij Nikhef zitten we nu in de ‘Definitief Ontwerp’-fase. Hier ligt nog de uitdaging om de renovatie gezond en veilig te starten en af te ronden.

Wat zou je graag beter kunnen? Geduld uitoefenen. Wat ik Foto: Ronald Blinderman (Nikhef)

vandaag bedenk, wil ik graag gisteren geïmplementeerd hebben. Ik weet dat mijn collega’s andere prioriteiten hebben dan ikzelf. Zolang ik hen maar blijf faciliteren om hun eigen doelen te behalen, is de acceptatie van een idee uiteindelijk sneller.

Als je terugkijkt op je carrière, wat zou je achteraf dan anders doen? Niets! Ik ben elke dag met plezier naar mijn https://www.linkedin.com/in/ bramvandergaag/

In deze rubriek komen mensen uit de veiligheidswereld aan het woord over hun carrière en ambities. Aanmelden kan bij de redactie: nvvk@veiligheidskunde.nl.

werk gegaan en heb altijd uitdagingen gehad. In 2017 heb ik na 30 jaar toegepast wetenschappelijk onderzoek een carrièreswitch gemaakt en ben ik professioneel veiligheidskundige geworden, na zeven jaar preventiemedewerkerschap. Mijn ervaring op het grensvlak van de fysica, (bio)chemie, biologie en mathematica gebruik ik in mijn huidige functie dagelijks.

Wat hoop je (nog) te bereiken? Dat arbo-veiligheid een geïntegreerd onderdeel is van ieders werkzaamheden en mensen (h)erkennen dat arbo het dagelijkse werk niet tegenwerkt, maar juist ondersteunt. info– Februari 2020 nr. 1 23

Crossing borders Waarom de volledig zelfrijdende auto voorlopig niet komt

De strijd om het stuur Koen Hindriks hield op het laatste NVVK-congres een intrigerend verhaal over artiﬁciële intelligentie en veiligheid. Maar welke fundamentele problemen liggen er op de weg van de zelfrijdende auto? En wat is de huidige status in de ontwikkeling van autonome voertuigen? Ed Oomes besloot er eens dieper in te duiken. Het artikel sluit af met een uitleg in vijf vragen over de huidige status van autonome voertuigen. TEKST ED OOMES

tel, je hebt een nieuwe auto gekocht. Halfautomaat met stuurflippers, virtual cockpit, automatische rijsystemen. Alle instrumenten bedien je via een beeldscherm. Het is even wennen, maar volgens de dealer kun je er zo in en karren maar. Op naar de snelweg, daar is de oprit al. Je geeft vol gas om in te voegen, het toerental stijgt en blijft maar stijgen: 4000, 5000, 6000 toeren. De motor draait steeds harder, maar schakelt niet door. Je begint aan de stuurflippers te duwen en trekken, niets. 7000 toeren, het stinkt naar verbrand rubber en metaal. De virtual cockpit valt uit, het scherm wordt zwart. Tegelijkertijd flikkeren alle waarschuwingslampjes op je dashboard. Achter je toeteren automobilisten, ze seinen met hun lichten. Het is een kakafonie van herrie, hitte, signalen en stank. Dan slaat opeens je stuurwiel in het slot, muurvast. Je ziet de vangrails nog net op je af schieten ... Sommige dingen zijn eigenlijk nauwelijks voor te stellen, ook al schrijf je het nog zo realistisch op. Voor veel mensen is het verlies van de controle over hun voertuig een nachtmerrie. Die angst wordt steeds realistischer naarmate auto’s verder worden uitgerust met automatische systemen die de bestuurder ondersteunen of helemaal vervangen. Hoe groot is de kans dat auto’s straks alleen nog maar passagiers hebben en geen bestuurders?

Februari 2020 nr. 1 –

info

Artificiële intelligentie Koen Hindriks is hoogleraar artificiële intelligentie aan de VU in Amsterdam en doet onderzoek naar intelligente robots. Hij heeft grote twijfels bij de haalbaarheid van zelfrijdende auto’s waarin menselijk ingrijpen niet meer noodzakelijk is. “Onder welke condities is zo’n hoge mate van autonomie mogelijk? Op snelwegen kan al veel, maar in het centrum van Amsterdam niet. De problemen waar een voertuig in die situatie voor komt te staan, kunnen we nog lang niet met softwaresystemen oplossen. Ook niet met behulp van artificiële intelligentie.” Menselijke interventie tijdens het rijden blijft volgens hem dus noodzakelijk. Dat roept gelijk weer een nieuwe lastige vraag op. “Is de bestuurder nog wel voldoende in staat zijn rijvaardigheid op peil te houden om in te grijpen? Als het

computersysteem faalt, waarom zouden mensen het probleem dan wel kunnen oplossen? Zeker als ze geen ervaring meer hebben met autorijden. We moeten dus ook naar deze vaardigheidscomponent kijken.”

Ongevallen In 2018 vond er een dodelijk ongeluk plaats met een Tesla die met autopilot reed. De chauffeur kwam daarbij zelf om het leven. Uit de black boxes kon worden afgeleid dat de bestuurder niet had ingegrepen, terwijl het systeem daar wel om vroeg. Het was het tweede dodelijke ongeval met een zelfsturende auto in dat jaar, reden voor de Amerikaanse Safety Board om een onderzoek in te stellen. Die legde de oorzaak van het ongeval zowel bij de chauffeur als bij het ontwerp van de Autopilot van Tesla.

Hindriks zegt dat dit soort ongevallen niet meehelpen in het draagvlak voor zelfrijdende auto’s. “En die crash met die Boeings trouwens ook niet”, voegt hij eraan toe. “Het zijn wel heel andere kwesties, maar je ziet toch dat mensen er terughoudend van worden. Zeker nu blijkt dat Boeing er met zijn pet naar gegooid heeft en veiligheidsrisico’s bewust heeft gebagatelliseerd.”

Afbakening Het sentiment in de auto-industrie is ondertussen ook gaan verschuiven. Tijdens een bijeenkomst van de Detroit Economic Club, begin april 2019, zei directeur Jim Hackett van Ford dat de zelfrijdende auto langer op zich laat wachten dan gedacht. De marketingmachine ging sneller dan de techniek kon bijbenen. Volgens een hoofdonderzoeker van

info– Februari 2020 nr. 1

Nissan in Silicon Valley komt het er zelfs helemaal niet meer van: “Een autonoom systeem zonder mens erbij is een nutteloos systeem.” Ook Uber staakte na een dodelijk ongeval zijn zelfrijdende experiment en rijdt nu in een beperkt afgebakend gebied met voertuigen onder toezicht van twee chauffeurs. Volgens Uber is het niet meer de vraag wanneer er autonome voertuigen zijn, maar wáár: voor welke gebieden is zo’n voertuig geschikt? En onder welke voorwaarden kunnen we die gebieden dan – langzaam – uitbreiden? Dat is precies de vraag die Hindriks ook stelt: Onder welke condities kan een auto zelfrijdend zijn? “We weten hoe moeilijk dat is met piloten en vliegtuigen, maar met auto’s hebben we gewoon nog te weinig ervaring. We weten het dus niet.” De volgende 5 vragen maken duidelijk wat de huidige status is van autonome voertuigen.

Vijf vragen over zelfrijdende auto’s 1. Is er een deﬁnitie van een zelfrijdende auto? Er is niet één vaste deﬁnitie van wat een zelfrijdende auto is. Het hangt er een beetje van af aan wie je het vraagt. Vaak wordt gesproken van autonoom rijdende voertuigen. Een volledig autonoom voertuig is in staat om zelfstandig te sturen, remmen en versnellen onder alle omstandigheden in alle reguliere omgevingen, zoals stad en snelweg, zonder ingreep van een mens. Maar er zijn ook minder autonome systemen, waarbij een menselijke ingreep nog wel noodzakelijk is. 2. Bestaat er een indeling in zelfrijdende systemen? De mate van autonomie van voertuigen is onderverdeeld in zes niveaus door de Society of Automotive Engineers (SAE). Van 0 tot en met 5, dus niet van 1 tot en met 6. Dat is wel eens verwarrend in de praktijk, zes niveaus

De vraag is niet wanneer, maar wáár: voor welke gebieden zijn autonome voertuigen geschikt? die eindigen op level 5. In niveau 0 zit geen enkel ondersteunend rijsysteem en niveau 5 is volledig autonoom in alle omstandigheden op alle plekken. 3. Zijn er al veel zelfrijdende voertuigen op de weg? Op dit moment worden auto’s al uitgerust met bijvoorbeeld adaptive cruise control, een typisch niveau 2systeem. De chauffeur blijft dynamische taken zelf uitvoeren, denk aan sturen, versnellen en afremmen. Op niveau 3 neemt het voertuig die taken van de bestuurder over in bepaalde gebieden, zoals bij het stationair rijden op snelwegen. Zodra het mis gaat, grijpt de chauffeur in. Op niveau 3 is er dus nog een actieve veiligheidsrol voor de bestuurder weggelegd. Met dit soort voertuigen wordt nu in de praktijk geëxperimenteerd, onder andere door Tesla en Uber. 4. Wanneer is de mens niet meer nodig? Bij level 4, volgens de indeling van de SAE. Daar voert de auto in sommige gebieden, zoals snelwegen, alle rijtaken uit. Als de chauffeur wil kan hij het overnemen, maar nodig is het niet. Bij problemen zal het systeem de auto zonder menselijk ingrijpen veilig laten stoppen. De stap van level 3 naar 4 wordt cruciaal in het aanvaarden van zelfrijdende auto’s. Daarbij is niet zozeer de technische complexiteit een drempel voor succes, maar vooral de menselijke acceptatie om bij dergelijke vernieuwingen de controle uit handen te geven. 5. Heeft de SAE de ultieme indeling gemaakt? Nou nee, want een belangrijke vraag is niet beantwoord: als level 4- en level 5-systemen zonder mensen kunnen rijden, is er dan ook echt geen interventie meer mogelijk? Dat vraagstuk is met deze technische indeling van de SAE niet opgelost. Het zal waarschijnlijk ook niet snel duidelijk zijn vanwege alle juridische vragen die spelen over de aansprakelijkheid van autonome voertuigen bij ongevallen. De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) onderzoekt hoe de wetgeving uit 1968 moet worden aangepast om zelfrijdende voertuigen mogelijk te maken. Op dit moment moet een bestuurder een rijbewijs hebben om de weg op te mogen. Dat sluit dus level 4- en 5-voertuigen uit van deelname aan het verkeer. Wel mag de RDW een onthefﬁng verlenen voor experimenten. Q Ed Oomes is senior ofﬁcer crisismanagement op Schiphol en blogger op http://www.rizoomes.nl.

Februari 2020 nr. 1 –

info

Column

Schijnheilig Schijnveilig

elke organisatie wil nu niet dat haar medewerkers na een werkdag weer veilig en gezond thuiskomen? Gelukkig is er door de jaren heen steeds meer aandacht gekomen voor veilig werken. Maar soms lijkt het er op dat we in ‘veiligheidsland’ vooral bezig zijn zaken (juridisch) dicht te timmeren. Hierdoor is er helaas minder aandacht voor de menselijke kant van ons vakgebied. Het draait niet om de veiligheidscijfers, maar om de mensen achter deze cijfers. Cijfers zonder context zijn betekenisloos. Enige tijd geleden interviewde ik een vakman die zelf een arbeidsongeval had gehad: gestruikeld en enkele meters naar beneden gevallen. De vragen die hij daarna kreeg, waren alle in de trant van: ‘Hoe heeft dit kunnen gebeuren?’, ‘Waren de veiligheidsmaatregelen voldoende?’en ‘Wie is aansprakelijk?’ Helaas stelde niemand de meest voor de hand liggende vraag: ‘Hoe gaat het met je?’ Dit baart mij zorgen, omdat het in de praktijk slechts één voorbeeld is uit vele. Volgens mij veroorzaakt niemand bewust een incident op het werk. Vaak gaat het om een fout(je) of om pure pech. Iedereen heeft van nature de intentie aan het einde van de dag weer heel naar huis te gaan. De conclusie dat ‘menselijk gedrag’ de oorzaak is van een incident, wordt maar al te vaak te snel getrokken. Iemand die direct of indirect is betrokken bij een incident, moeten we daarom niet als dader of schuldige beschouwen, maar – vanzelfsprekend – als slachtoffer. De Restorative Just Culture-checklist van Sidney Dekker kan hierbij uitkomst bieden. Laten we vooral hulp bieden en met de betrokkene(n) leren hoe we het incident in de toekomst zouden kunnen voorkomen. En met leren bedoel ik niet ‘slechts’ het in de organisatie verspreiden van een safety ﬂyer. Nee, het gaat om het introduceren van een (structurele) maatregel die de organisatie écht verder helpt. Komen bepaalde ongevallen (zoals vallen van hoogte, struikelen of beknelling) vaker voor? Dan is het in het algemeen tijd om ons af te vragen of dit ligt aan de ‘onkunde’ van de medewerkers of meer aan de manier waarop we het systeem (dus de techniek/het beleid) hebben ingericht? Daarnaast: we kunnen nu eenmaal niet alles dichttimmeren, restrisico’s blijven er altijd. We moeten in ieder geval niet vergeten waar we ons mooie werk écht voor doen: mensen helpen en hun veiligheid en gezondheid verbeteren. Niet om alleen de ‘papieren veiligheid’ op orde te hebben. Laten we streven naar minder cijfers en meer menselijkheid!

YOUNG NVVK’ER AAN HET WOORD De YoungNVVK is een werkgroep voor en door jonge veiligheidskundigen. In iedere editie van NVVKinfo deelt een YoungNVVK’er zijn kennis, geleerde lessen en ervaringen binnen ons prachtige vakgebied. Door te delen komen we vooruit met veiligheid! youngnvvk@veiligheidskunde.nl

Sander Kraaijenbrink | integraal verbetercoach bij VolkerWessels Telecom

info– Februari 2020 nr. 1

Risicomanagement Kennislab cybersecurity

Kent u IT Sinds 2012 organiseert het Wetenschappelijk Bureau van de NVVK KennisLabs, tweedaagse bijeenkomsten voor NVVK-leden met een hbo plus-vooropleiding. Tijdens deze Labs maken zij kennis met wetenschappers en hun onderzoek op een voor veiligheidskundigen relevant onderzoeksterrein. Op 16 en 17 december 2019 was het thema cybersecurity aan de beurt. TEKST FRANK GULDENMUND

inds een paar jaar hebben wij een nieuw begrip in ons veiligheidskundig zakboek, cybersecurity. Het woord cyber roept bij mij associaties op met Cyborgs, de Terminator, wat niet al. Helemaal verkeerd! Cybersecurity draait om IT en OT, oftewel informatietechnologie en operationele technologie. Volgens Johan de Wit, op 17 december spreker op het KennisLab, is OT bijzonder relevant voor veiligheidskundigen. Want operationele technologie stuurt allerlei installaties aan waar veiligheidskundigen ook mee van doen hebben: bruggen, dijken, rafﬁnaderijen, zonnepanelen, noem het maar op. Maar laten we bij het begin beginnen …

wereld bouwen daarom attacck-trees in plaats van foutenbomen. Een attack-tree bouw w je vanaf de top naar beneden toe op, net als een fouten nboom. Maar in tegenstelling tot een foutenboom richtt je je op bedreigingen, in plaats van op zaken die mis of kapot kunnen gaan. Het aardige van attack-trees is da at je met verschillende uitgangspunten tot verschillend de mogelijkheden komt. Bijvoorbeeld, iemand wil de inhoud van een kluis bemachtigen. Vanuit het oogpunt van kosten voor de dader is het openbreken van de kluis de goedkoopste mogelijkheid. Vanuit het oogpunt van de mogelijkheden die de dader tot zijn beschikking heeft, ligt omkopen meer voor de hand (zie ﬁguur op p. 30).

Informatiebeveiliging Op maandag 16 december trapt Wolter Pieters, universitair hoofddocent bij de TU Delft, het KennisLab af. Het begon allemaal met informatiebeveiliging, aldus Pieters. In informatiebeveiliging spelen bepaalde begrippen een belangrijke rol. De drie vormen samen het acroniem CIA. Ten eerste vertrouwelijkheid (conﬁdentiality): alleen geautoriseerde personen mogen toegang hebben tot de beveiligde informatie of dienst. Ten tweede integriteit (integrity): de informatie of dienst is actueel en correct. En als laatste beschikbaarheid (availability): de informatie of dienst is op de afgesproken momenten beschikbaar. Dit zijn zaken die wij van onze banken verwachten als wij online-bankieren. Hiervoor bestaan dan ook diverse protocollen, encryptie-algoritmen en software om CIA mogelijk te maken. Maar tegenwoordig blijft het niet bij informatiebeveiliging. Een paar jaar geleden hebben hackers in Polen een tram laten ontsporen en de ovens van een staalfabriek in Duitsland ﬂink beschadigd. Net als bij veiligheid, spelen mensen een belangrijke rol bij securityrisico’s. Gaat het bij veiligheid echter om onbedoelde schade, bij security is die bedoeld en gezocht. Risicoanalisten in de security-

Februari 2020 nr. 1 –

info

De chaos van het internet ’s Middags is het woord aan Michel van Eeten, hoogleraar Cybersecurity bij de TU Delft. Volgens hem is het internet onbeheersbaar geworden en inmiddels volstrekt onoverzichtelijk. Ieder jaar komen er drie CPU’s (Central Processing Units of kleine computers) per hoofd van de bevolking bij. Elk apparaat heeft tegenwoordig een CPU; denk maar aan de Toon (slimme thermostaat) of Hue-verlichting van Philips of de slimme rookmelders van Nest. Het nadeel van veel van deze CPU’s is dat hun software vaak niet wordt bijgehouden. En deze software komt, bedoeld of onbedoeld, met lekken. Hierin schuilen zeker gevaren op het gebied van security. Over het chaotische internet moeten wij ons niet te veel zorgen maken, vind Van Eeten. Dit is al lang niet meer te beheersen, hoe graag veiligheidskundigen dit ook zouden willen. Het is juist beter om veerkrachtig te zijn. Dat wil zeggen dat we snel naar een normale gang van zaken terugveren na een cyberaanval. Dit zijn bekende opvattingen voor mensen die reeds vertrouwd zijn met hoog-betrouwbaar organiseren (HRO) of resilience. Want dat er een aanval komt, is zo goed als zeker.

Van Eeten legt de deelnemers vervolgens een aantal puzzels voor, die zij in tweetallen verder uitwerken. Ik noem er hier drie: 1. Waarom heb je geen ingewikkeld wachtwoord nodig voor je bank-app?? Het antwoord op deze vraag heeft te maken met klantvriendelijkheid. Banken zouden klanten te veel afschrikken als zij met (te) uitgebreide beveiligingsprotocollen zouden werken. Maar het kan dus wel, alleen kiezen banken daar niet voor. 2. Wat moeten wij met de factor mens in cybersecurity?? Houd toch eens op met naar de mens te wijzen als de zwakste schakel, aldus Van Eeten. Google vroeg 231 securityexperts om hun top drie-adviezen voor niet-technische gebruikers. Het resultaat: 837 verschillende adviezen. Dat heeft dus geen zin. We moeten ons daarom op de technische beveiliging van de systemen richten, niet op de gebruikers. 3. Risicomanagement en cybersecurity. Volgens Van Eeten is het probleem bij cybersecurity dat er geen cijfers beschikbaar zijn. Dus wij kunnen de kans maal effect-berekening niet maken. Daarnaast kennen wij onze eigen systemen niet goed. Er zit hard- en software in waarvan wij de achtergrond niet weten. En wij zijn afhankelijk van andermans systemen, denk bijvoorbeeld aan het 5G-netwerk dat in Nederland mogelijk wordt gebouwd met Chinese componenten. Ten slotte is veel onderhoud aan systemen, en dan met name de software, gebrekkig of afwezig.

Cybersecurity is vrijwel niet te modelleren in beheersbare scenario’s en daarom is het belangrijk prioriteit te geven aan de respons op een aanval.

Operationele technologie Op dinsdagmorgen 17 december spreekt Johan de Wit. De Wit werkt bij Siemens en is daarnaast buiten-promovendus bij de TU Delft. Hij benadrukt het belang van OT, operationele technologie, voor de veiligheidskundige. Dit onderdeel van cybersecurity gaat een steeds grotere rol spelen in ons vakgebied en voor onze vakgenoten. Denk maar aan de eerdergenoemde voorbeelden van de ontspoorde tram of de gehackte staalfabriek. De Wit start zijn presentatie met een kaart van de wereld waarop in real-time alle als cyberaanval geïdentiﬁceerde incidenten te zien zijn. Wij zien over en weer gekleurde lijnen over de kaart schieten. Ook Nederland ligt onder vuur of legt andere plekken in de wereld onder vuur. Veel van deze aanvallen verlopen automatisch en maken deel uit van zoektochten van ‘aanvallers’ naar mogelijke gaten in software. Er bestaat een markt voor dergelijke gaten, die ‘Zero Days’ heten. Met andere woorden: er is geen tijd meer te verliezen, het gat moet worden gedicht. Sommige gaten zijn bewust achtergelaten in de software, andere onbewust. De vinder van zo’n Zero Day kan vervolgens naar de softwareleverancier gaan en daar een beloning voor op-

info– Februari 2020 nr. 1

Figuur – Twee attack-trees waarin de kosten en de mogelijkheden van de aanvaller worden gemodelleerd

strijken. Of de vinder kan naar een crimineel gaan en er een wellicht nog hoger honorarium voor krijgen. Of de vinder kan naar de regering van een land gaan en er een hoofdprijs voor opstrijken. Want landen zijn gek op Zero Days, deze stellen hen in staat om andere landen te dwarsbomen. Als voorbeeld noemt De Wit het deels platleggen van de elektriciteitsvoorziening van Oekraïne, een paar jaar geleden. Vervolgens neemt De Wit ons mee naar een war room, waar hij afgelopen jaar een zeer realistisch en serieus spel speelde. Ook banken en overheden doen eraan mee. De spelers worden geconfronteerd met allerlei onbekende securityproblemen. Zij moeten vervolgens uitdokteren wat er precies aan de hand is. Zo kregen zij bij aanvang een component van Siemens (een stuk OT) in handen met de mededeling dat ermee was geknoeid. Maar wat precies, dat moesten zij gaan uitvinden. Ook dropte een drone later een zender op hun dak, waarmee de ‘belagers’ toegang probeerden te krijgen tot het netwerk van de war room. Vanwege de realistische opzet is het spel een bijzondere leerervaring voor alle deelnemers.

Nepnieuws en memes Marc Tuters van de Universiteit van Amsterdam sloot het KennisLab af. Zijn vakgroep heeft onlangs onderzoek gedaan naar nepnieuws en of er sprake is geweest van beïnvloeding van de Nederlandse gemeenteraadsverkiezingen, of die van Provinciale Staten. Hun conclusie luidde dat er geen sprake van nepnieuws was. Nepnieuws is onjuist nieuws waar iemand geld aan verdient. Ook bij de Nederlandse verkiezingen is onjuist nieuws verspreid, maar niet met het doel er geld aan te verdienen. Nepnieuws is een heel nieuw fenomeen, overgewaaid uit de VS. De Amerikaanse bevolking heeft over het algemeen weinig vertrouwen in de overheid en de ofﬁciële nieuwskanalen en leest daarom ook weinig kranten. Amerikanen halen hun informatie van internet en zijn hierdoor een dankbare prooi geworden voor verspreiders van nepnieuws. Zo heeft de ultrarechtse website Breitbart bijgedragen aan de verkiezingsoverwinning van Donald Trump. Tuters doet ook onderzoek naar de meer duistere kanten van het internet. Hiermee werden wij nog niet zo lang ge-

Februari 2020 nr. 1 –

info

leden geconfronteerd door de aanslag in Christchurch, Nieuw-Zeeland. De dader had vlak daarvoor zijn ‘manifest’ op een duistere website (4chan of 8chan) geplaatst en streamde hier ook zijn weerzinwekkende daad naartoe. Dergelijke websites worden bevolkt door ultrarechtse, mannelijke lieden, meestal jonger dan 30 jaar. Zij zijn nationalistisch, wit en bedenkers van wilde complottheorieën. Ironie en ernst zijn hier vaak lastig te onderscheiden. Zij maken gebruik van zogenoemde memes, beelden of cartoonfiguren die zij nieuwe of andere betekenissen geven en gebruiken om hun ideeën te verspreiden en kracht bij te zetten. Het was interessant om te vernemen hoe bepaalde ideeën op deze internetfora ontstaan, waarna meer reguliere platforms ze overnemen en ze vervolgens in de media verschijnen als nepnieuws. Een bekend voorbeeld daarvan is Pizzagate, een fictief schandaal over een pedofielennetwerk rond een pizzeria in Washington. In reactie hierop besloot een gewapende man de pizzeria te bezoeken. De eigenaar kwam er gelukkig met wat materiële schade vanaf. Cybersecurity is niet meer een ver-van-mijn-bed-show voor veiligheidskundigen. Dat toonde dit KennisLab weer eens aan. Het internet, ooit begonnen als netwerk tussen universiteiten, is inmiddels uitgegroeid tot een onbeheersbare chaos met veel operationele technologie. Een chaos die wij beter kunnen omarmen dan ontkennen. Met een kritische en vragende houding kunnen wij wel nepnieuws beheersen, want daar zijn we voorlopig nog niet vanaf. Q Met dank aan Daan Bergwerff, Hidde de Jong en Theo Willems. Frank Guldenmund is psycholoog en werkt bij de sectie veiligheidskunde van de TU Delft. Hij houdt zich graag bezig met het gedrag van mensen in relatie tot veiligheid en de zaken die hierop van invloed zijn.

Verder lezen Het attack-tree voorbeeld is afkomstig van Bruce Schneier: https:// www.schneier.com/academic/archives/1999/12/attack_trees.html. Ieder jaar verschijnt het ‘Cybersecuritybeeld Nederland’; dit is te lezen op www.nctv.nl.

Nieuwe dingen

Tippexongevallen

e Belgische preventieadviseur Bart Vanraes schreef in het kader van zijn opleiding een eindwerk over â&#x20AC;&#x2DC;niet of slecht aangegeven arbeidsongevallenâ&#x20AC;&#x2122;. Hij noemt dit â&#x20AC;&#x2DC;tippexongevallenâ&#x20AC;&#x2122;, ongevallen die men laat verdwijnen in de statistiek zoals we vroeger typefoutjes lieten verdwijnen met de gelijknamige correctievloeistof. Bart werkt momenteel aan een boek over het onderwerp en heeft een charter gestart dat oproept tot transparantie en openheid.

https://tippexongeval.be/

HANDREIKING | December 2019

Handreiking Taal

Handreiking arbomaatregelen Taal en veiligheidsrisicoâ&#x20AC;&#x2122;s

e Sociaal Economische Raad (SER) heeft een handreiking arbomaatregelen gepubliceerd met het thema Taal en Veiligheidsrisicoâ&#x20AC;&#x2122;s. Gezien de steeds toenemende globalisatie en mobiliteit en het vervagen van grenzen is dit een bijzonder relevant onderwerp. Temeer daar onderzoeken hebben laten zien dat misverstanden of elkaar niet verstaan door gebrekkige taalkennis een belangrijke factor bij ongevallen kunnen zijn. De handreiking is gratis te downloaden.

https://www.ser.nl/-/media/ser/downloads/overige-publicaties/2019/handreiking-taal-en-veiligheid.pdf

SOCIAAL-ECONOMISCHE RAAD

Goede patiĂŤnt

\QTI LÄ&#x17D; O OCCT FCV LG DGVGT YQTFV

ia uitgever GrowingStories verscheen het boek Maak je vooral geen zorgen (Zorg jij maar dat je beter wordt) van Anneke Polman. Na te zijn overreden door een graafmachine kwam Polman langdurig in het zorgsysteem terecht. Alles wat ze daar meemaakte, beschrijft ze vol verbazing in dit grappige en soms pijnlijke â&#x20AC;&#x2DC;handboek voor de goede patiĂŤntâ&#x20AC;&#x2122;. Het boek is geĂŻllustreerd met 32 cartoons van Jan Dirk Barreveld.

www.puurpolman.nl; www.growingstories.nl

infoâ&#x20AC;&#x201C; Februari 2020 nr. 1

Sociale veiligheid

Met veranderverhalen veiliger werken

Een goed verhaal Veranderverhalen zijn momenteel de trend om organisaties naar een proactieve veiligheidscultuur te krijgen. Maar wat is dat, een veranderverhaal? En hoe kun je er veilig werken mee beĂŻnvloeden? We legden deze vraag voor aan Anton van Opzeeland, programmamanager veiligheid bij Rijkswaterstaat en aan Marcel Veenswijk, veranderkundige en hoogleraar Management van Cultuurverandering aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. TEKST ORLY POLAK

Februari 2020 nr. 1 â&#x20AC;&#x201C;

info

Een goed verhaal is altijd iets van de groep samen New Public Management

at is dat precies, een veranderverhaal? Volgens Veenswijk reguleert een veranderverhaal conﬂicterende waarden die zich in elke organisatie voordoen, bijvoorbeeld productie versus veiligheid. Vaak moet het roer om nadat er een heftige gebeurtenis heeft plaatsgevonden. In een organisatie waar bijvoorbeeld een dodelijk ongeval is gebeurd, roept de top snel: ‘We willen nooit meer incidenten!’ En hup, dan is de focus van het bedrijf ineens Goal Zero. Alles moet wijken voor de veiligheid. Het probleem van een verhaal met de nadruk op een enkele waarde, is dat daar andere waarden voor moeten wijken. Veenswijk: “De meeste organisaties worstelen met meerdere waardencomplexen. Je ziet bij diverse branches twee institutionele waarden schuren: commerciële waarden als productiviteit, winstgevendheid en tijd, versus maatschappelijke waarden als duurzaamheid en veiligheid.”

Veel publieke organisaties zijn de laatste jaren geïnspireerd geraakt door het New Public Management. Het New Public Management is een managementfilosofie die overheden en semi-overheden sinds de jaren 80 gebruikten om de publieke sector te moderniseren. Hierdoor gingen publieke organisaties vanuit commerciële waarden beslissingen nemen. De bedrijfsvoering moest efficiënter, de dienstverlening meetbaar en in een bepaalde mate streefde men naar meer winstgevendheid. Maar deze managementfilosofie heeft in een aantal gevallen tot een enorme eenzijdigheid geleid. Veenswijk: “Universiteiten die zich blind begonnen te staren op output-lijstjes. Alles wat meetbaar en vergelijkbaar was, was zinvol voor managers; dat was zinvol leiderschap. Maar die aanpak holde op een ongelofelijke manier de zingeving in de organisatie uit. Heel veel bestuurders hadden de afgelopen jaren de neiging om een soort narratief op te zetten waarin een groot aantal waarden werd ontkend of niet meer mee deed. Dat heeft binnen de VU tot een enorme discussie geleid; het angstbeeld was dat de organisatie zou worden gereduceerd tot een soort koekjesfabriek.” De druk om te presteren heeft bij een aantal organisaties geleid tot het verwaarlozen van andere waarden. Bij universiteiten waren dit bijvoorbeeld autonomie, wetenschappelijke integriteit en kwaliteit. En dat bleef niet altijd zonder gevolgen. Want medewerkers voelden zich minder gehoord, worstelden met tegengestelde belangen, herkenden zich niet meer in het eenzijdige verhaal en voelden zich vervreemd van de organisatie. “Veel publieke organisaties die eenzijdig het New Public Management hebben omarmd, zien zich nu geconfronteerd met de gevolgen van het achterstellen van hun maatschappelijke waarden”, aldus Veenswijk. Het New Public Management-denken heeft er een tijd voor gezorgd dat Rijkswaterstaat verantwoordelijkheid dragen voor risico’s volledig bij de aannemer neerlegde. Van Opzeeland: “Twee jaar geleden stelde ISZW dat Rijkswaterstaat zijn wettelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van veiligheid niet goed invulde. Deze wettelijke verantwoordelijkheid ligt vast in het Arbobesluit. Toen het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) en ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid de bouwsector aanspraken op hun verantwoordelijkheid om de regie op de bouwplaats te versterken, ging het roer bij Rijkswaterstaat om en veranderde het verhaal.” Rijkswaterstaat snapte dat het zo niet langer kon en dat het zijn verantwoordelijkheid moest nemen.

Conﬂicterende waarden Vrijwel alle organisaties hebben te maken met conﬂicterende waarden. Een organisatie heeft niet maar één waarde of één verhaal. Een organisatie kan niet alleen maar productiegedreven zijn als dit de gezondheid van mensen

info– Februari 2020 nr. 1

HET

NVVK Kennisportal

BETROUWBARE VAKINFORMATIE VAN DESKUNDIGE AUTEURS!

www.veiligheidskunde.nl Inloggen kan op de website via MijnNVVK

in gevaar brengt. Evenmin is het mogelijk om veilig werken als enige waarde te laten prevaleren boven alle andere belangen. Neem bijvoorbeeld de verantwoordelijkheid van Rijkswaterstaat voor het beheren en ontwikkelen van rijkswegen, -vaarwegen en -wateren. Rijkswaterstaat wil in de komende vijf jaar 250 kilometer dijk en 185 kustwerken versterken. Ze willen dit doel realiseren met zo min mogelijk hinder en arbeidsongevallen. Rijkswaterstaat laat ook steeds duidelijker aan de markt horen dat hun verhaal aan het veranderen is. Michèle Blom, DirecteurGeneraal Rijkswaterstaat, ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, begint haar interview met Paul Laseur van BNR Radio Bouwmeester niet door antwoord te geven op zijn vraag. Ze begint met de opmerking: ‘Wat ik eigenlijk wel erg vind, is dat de bouwsector, waar Rijkswaterstaat onderdeel vanuit maakt, bekend staat als de meest onveilige sector. Bij Rijkswaterstaat hebben we het motto dat iedereen elke dag ‘s avonds weer veilig thuis komt ... ja, en dat lukt niet altijd. Onze ambitie is om daar samen met aannemers wat aan te gaan doen. We hebben tegen elkaar gezegd: volgend jaar moet het beter.’ Hoe dit ‘beter’ eruit ziet, laat Rijkswaterstaat terugkomen in gezamenlijke verhalen.

Veiligheidsprincipes Van Opzeeland vindt werken vanuit een verhaal belangrijk. Door het bespreken van dilemma’s en succesverhalen kom je er als organisatie achter wat echt belangrijk is. Wat zijn de essenties waar we achter staan? Wat zijn onze kernprincipes? Waar zijn we trots op? Deze dialogen hebben binnen Rijkswaterstaat de afgelopen periode geleid tot een eerste formulering van een aantal veiligheidsprincipes. Bijvoorbeeld ‘Principe 2: Wij nemen veiligheid altijd mee in onze belangen en afwegingen.’ Mooi principe, maar wat betekent het in de praktijk? Van Opzeeland: “Het huidige verhaal is dat veiligheid concurreert met onder andere beschikbaarheid, duurzaamheid en betaalbaarheid. Maar het gewenste verhaal is dat veiligheid altijd onderdeel is van een afweging en dat we deze afweging aantoonbaar vastleggen.”

Tips Hoe vertel je een goed verhaal? Anton van Opzeeland geeft deze tips: 1. Maak samen een verhaal van de toekomst. Maak een compleet verhaal waarin verschillende perspectieven en inzichten aan bod komen. 2. Vertel het verhaal vaak aan elkaar en aan anderen. 3. Verdiep je in de wereld van de ander, van opdrachtgever, leverancier of collega. 4. Wees mild in je verhaal. Wees niet te normatief en straf elkaar niet af. 5. Zorg ervoor dat je dezelfde taal spreekt. 6. Het verhaal moet inspireren en tot de verbeelding spreken. 7. Iedereen moet het verhaal voor zich zien, het moet concreet zijn en aanzetten tot actie. 8. Elk verhaal heeft goede voorbeelden nodig.

Rijkswaterstaat komt dan ook met een nieuwe tweefasenaanpak die hier een direct uitvloeisel van is. In deze nieuwe aanpak bekijkt de overheidsinstelling in een verkenningsfase samen met de aannemer hoe zij de risico’s beter inzichtelijk kunnen maken, nog voordat een bepaald project op de markt wordt gezet en er prijsafspraken worden gemaakt (BNR, Bouwmeester 30/12/2019). In deze verkenningsfase willen de partijen door met elkaar te praten competing values verkennen. Dit zijn ook precies de verhalen die Van Opzeeland wil vertellen en over de hele organisatie wil verspreiden. Van Opzeeland: “Door het vertellen van verhalen aan elkaar kom je erachter wat mensen bezighoudt, waar je samen naar streeft en hoe je daar wilt komen.” Veenswijk: “Het bouwen van een narratief moet je in een pendelbeweging met de mensen doen, zowel bottom-up als topdown. Zo kom je erachter wat de essentie is waar mensen achter staan. Het gevaar van een enkele waarde kiezen die niet de volledige identiteit van de organisatie behelst, is dat mensen in verwarring raken. Dat mensen niet meer weten waarvoor ze het doen. Daardoor voelen mensen zich onveilig.” Door verhalen op te halen bij verschillende teams en aannemers, zorgt Van Opzeeland dat het complete verhaal wordt verteld. “Het complete verhaal gaat over de inhoud en de organisatie van het werk en over het vertoonde gedrag. Een goed verhaal heeft ook een ‘ommekeer’ in zich die je met behulp van gerichte interventies wilt bereiken. Een verhaal wordt sterker als het rekening houdt met verschillende perspectieven. Hoe kijkt een aannemer naar een potentieel gevaarlijke situatie? Hoe doet een beheerder dat en hoe kijkt een gebruiker? Datzelfde geldt voor dilemma’s waar je samen voor komt te staan. Je kunt voorspellen dat je een issue krijgt met hijsen, storten en wegafzettingen. Maak een gezamenlijk verhaal over hoe je risico’s daarbij kunt voorkomen. Samen met de opdrachtgever, de leverancier en collega’s.”

Verzameling van inzichten Een goed verhaal is altijd iets van de groep samen. Het is een complete verzameling van inzichten die vaak wordt verteld door verschillende mensen. Een verhaal gaat over dingen samen doen en samen bereiken. Van Opzeeland: “Mijn jongste zoon speelt in een hockeyteam en tijdens de zaalcompetitie ben ik zijn coach geworden. Het is een team met mensen van verschillende leeftijden, van verschillende niveaus en met verschillende karakters. Met die groep hebben we een verhaal gemaakt over hoe we willen spelen, hoe we willen trainen en hoe we elkaar helpen om het beste in elkaar naar boven te brengen. Ik merk aan ze dat het steeds meer hun verhaal wordt én dat van hun ouders. Samen bespreken we hoe we het verhaal ‘waarmaken’. We laten dat zien met voorbeelden en wat dat betekent voor ieders inzet en bijdrage. Als je dat blijft herhalen, zie je dat ze gaandeweg in hun trainingen en in hun samenspel gaan groeien. Daar geniet ik echt van en zo beleef ik mijn werk ook!” Q Orly Polak is sociologe en ondervraagt met haar bedrijf Hub Creations bedrijven op diverse sociaal-culturele thema’s, waaronder sociale en arbeidsveiligheid.

info– Februari 2020 nr. 1

Leiderschap Leiderschap in veiligheid: het onderzoek loopt nog

Nieuwe tijd, nieuwe leider Een aantal jaar geleden zag ik in Peking een schilderij van de Grote Roerganger, Mao Zedong. Mao staat alleen op een berg, met zijn handen op zijn rug, de ﬂappen van zijn jas aan weerszijden opengewaaid door de wind. Achter hem zijn besneeuwde bergtoppen zichtbaar. Het is koud daarboven, en eenzaam. Hij kijkt aandachtig naar links (waar anders?), maar wij zien niet naar wat. TEKST FRANK GULDENMUND

e Grote Roerganger. Dit is ongetwijfeld het beeld dat veel Chinezen nog steeds van Mao Zedong hebben. De leider die ons beheerst en onverschrokken door woelige tijden loodst. Standvastig en, zoals in Mao’s geval, wreed en meedogenloos. Dit is het beeld van een leider dat het denken over leiderschap lang heeft overheerst. Een leider is iemand die zijn volgelingen leidt. Het is een speciaal iemand, met bepaalde kwaliteiten die de volgelingen ontberen en waaraan zij zich overleveren. Dit is Leiden met een hoofdletter L. Wie kent ze niet: Julius Ceasar, Napoleon Bonaparte, Winston Churchill, John F. Kennedy. De geschiedenisboeken staan er vol mee. Ook tegenwoordig komen deze leiders nog voor, denk maar aan Barack Obama, of Steve Jobs. Ik vermoed dat Donald Trump zich graag onder hen rekent. En misschien dat meer leiders of leidinggevenden nog zo over zichzelf denken. Maar het is niet meer van deze tijd.

doet hij, tot en met het draaien aan de knopen van een jas van een politieagent met zijn moersleutels. Uit dezelfde tijd stamt het woord ‘bureaucratie’, inmiddels verworden tot een begrip om traag werkende, ambtelijke molens te typeren. Destijds stond bureaucratie voor gelijke behandeling, want uitgebreide standaardprocedures moesten ervoor zorgen dat leiders niet ongebreideld hun macht en nepotisme konden uitoefenen. Het systeem was de baas, niet de bazen in het systeem. De manager ontstond. Dit was uiteraard maar tijdelijk, want als het systeem goed functioneerde, was de manager niet meer nodig. Althans, dat dacht men toen. Een manager moest het systeem in de praktijk brengen en ervoor zorgen dat iedereen zijn taak naar behoren uitvoerde. Medewerkers waren de raderen in het systeem, dat volledig voorspelbaar functioneerde. Althans, dat dacht men toen.

Taakgericht versus persoonsgericht Het denken over organiseren en organisaties stamt uit ongeveer het begin van de twintigste eeuw. In die periode kwam de massaproductie op gang en dat vroeg om nieuwe denkbeelden over produceren. Het eerste resultaat hiervan was de T-Ford, een auto die letterlijk aan de lopende band gemaakt werd. Wij kennen waarschijnlijk allemaal de beelden uit Modern Times, de ﬁlm waarin Charlie Chaplin als lopende bandmedewerker doordraait door het eentonige werk dat hij moet verrichten. En doordraaien

Februari 2020 nr. 1 –

info

Leiderschapsstijlen maken langzaam plaats voor leiderschapsgedragingen

Halverwege de vorige eeuw kwam er een kentering in dit denken over werk. De mens kwam centraal te staan en was geen radertje meer. De mens was een individu en ieder individu is anders. En het individu wilde ook wat, zoals plezier in zijn werk hebben. Want mensen die plezier in hun werk hebben, presteren beter en daar is de onderneming bij gebaat. Dat het zin heeft om werknemers speciale aandacht te geven was eerder ontdekt in de beroemde Hawthorne-studies. Onder leiding van Elton Mayo voerden onderzoekers diverse interventies uit om de productiviteit in een fabriek van General Electric bij Chicago te verhogen. Zij probeerden verschillende dingen uit, waaronder knoeien met de verlichting (minder licht, meer licht) en de verwarming (kouder, warmer). Wat bleek, het maakte niet uit wat de onderzoekers deden, de werknemers werden almaar productiever. Alleen aandacht geven was blijkbaar al voldoende.¹ Genoeg reden om leidinggevenden van taakgericht naar persoonsgericht leidinggeven om te scholen. De piramide van Maslow werd van de plank gehaald. Zelfverwezenlijking, daar draait het allemaal om, en het werk en de leidinggevenden moeten daar een handje bij helpen. Nieuwe denkbeelden over leidinggeven ontstonden. Het situationeel leiderschap van Hersey en Blanchard (zie ﬁguur 1)

stamt uit deze tijd (Hersey & Blanchard, 1969). Hun theorie is zo gek nog niet: een leidinggevende dient zich rekenschap te geven van zowel de taak (welke competentie is ervoor nodig?) als de medewerker (welke competentie heeft die?). Nieuwelingen, zonder enige ervaring op zak, hebben veel directieve leiding nodig: niet zó, maar zó. De persoon doet nu nog even niet ter zake. Na verloop van tijd ontwikkelt de medewerker zich, en die ontwikkeling kan per individu verschillen. Nu zet de leidinggevende de pet van de coach op. Hij is nog steeds directief, maar daarnaast ook persoonsgericht, want iedereen ontwikkelt zich anders. Nog wat later kan ook de coachpet af en gaat de leidinggevende over op ondersteuning, om uiteindelijk de medewerker geheel te vertrouwen en over te gaan op het delegeren van taken. Situationeel leiderschap is dus een hybride model van persoons- en taakgericht leiderschap. Maar de wetenschap staat niet stil. Dus ook situationeel leiderschap was op een bepaald moment aan vervanging toe. Nu belanden wij bij leiderschap in veiligheid, want het onderzoek hiernaar begint aan het einde van de vorige eeuw. En dan verschijnt er eveneens een nieuw model ten tonele: het FullRange Leadership Model van Bass en Avolio.

info– Februari 2020 nr. 1

3. Ondersteunen C

E DIR

LE GA TIN

SUPP

ONDERSTEUNEND GEDRAG

2. Coachen

IN CH OA

OR TIN G

HOOG

I CT N

LAAG

1. Aansturen

Lage - matige competentie

Matige - hoge competentie

Hoge competentie

DIRECTIEF GEDRAG

HOOG Lage competentie

4. Delegeren

Figuur 1 – Het situationeel-leiderschapsmodel van Hersey en Blanchard (1969)

Het Full-Range Leadership Model Volgens Bass en Avolio zijn er drie leiderschapsstijlen: transformationeel leiderschap (TL), transactioneel leiderschap (TA) en laissez-faire (Bass & Avolio, 1995). Om met de laatste ‘stijl’ te beginnen, dit betreft leiders die eigenlijk niets met hun medewerkers doen, het is niet-transactioneel. Bass en Avolio typeren deze stijl aan de hand van de beroemde uitspraak van Louis XV: “Après-moi, le deluge” (Na mij, de zondvloed). Je zou zeggen, wie wil er nu zo’n leider zijn? Maar geloof me, ze bestaan nog steeds. Dan de transformationele leider, misschien het ideaalbeeld van de leidinggevende. Bass en Avolio typeren deze leider aan de hand van vier i’s: 1. Idealized inﬂuence; een ideaal rolmodel, waaraan medewerkers zich voortdurend kunnen optrekken en spiegelen; 2. Inspirational motivation; een inspirerende motivator (motivatie is erg belangrijk als het om veiligheid gaat); 3. Intellectual stimulation; een leidinggevende die zijn medewerkers mentaal uitdaagt en boven zichzelf laat uitstijgen; 4. Individualized consideration; persoonlijke aandacht, zodat ieder individu gezien en gehoord wordt. Ik zou willen zeggen: wil de échte transformationele leider nu opstaan! Een transactionele leider is taakgericht, een manager dus. Deze stijl gaat uit van ‘voor wat, hoort wat’. Bass en Avolio onderscheiden drie subtypen: leidinggevenden die hun medewerkers direct belonen na een goede prestatie (contingent reward), leidinggevenden die hun medewerkers

Februari 2020 nr. 1 –

info

nauwgezet volgen en ingrijpen voordat iets mis dreigt te gaan (management by exception-active) en leidinggevenden die ingrijpen nadat er iets misgegaan is (management by exception-passive). Dit laatste doen zij met tegenzin, want liever grijpen zij helemaal niet in. Transactionele leiders komen pas in beweging als er iets onverwachts gebeurt, het leidinggeven gaat niet van henzelf uit. Welnu, er is inmiddels veel onderzoek beschikbaar naar deze leiderschapsstijlen van Bass en Avolio en veiligheidsgedrag. Voor dit laatste gedrag hanteren onderzoekers vaak het onderscheid tussen naleven en participeren. Naleven wil zeggen, een medewerker houdt zich aan de regels, meer niet. Dit hoort ook bij zijn taak, dus niks bijzonders. Participatie houdt in dat de medewerker een stapje meer zet, of twee stapjes, of drie. Zo’n medewerker is actief met veiligheid bezig, meldt netjes de incidenten die hij waarneemt, neemt deel aan projecten en comités en wat niet al. Naleving en participatie zijn beide positieve gedragingen. Als indicator van negatief gedrag gebruiken onderzoekers vaak risicovol gedrag. Wat blijkt uit al dit onderzoek: transformationele leiders zetten hun medewerkers aan tot participatief veiligheidsgedrag, transactionele leiders vooral tot naleving. Laissezfaire ten slotte, leidt tot eigenwijs, soms risicovol gedrag. U zult zich misschien afvragen: waar kan ik een transformationele leiderschapscursus volgen? Dit ligt helaas niet zo eenvoudig. Vooral bij transformationeel leiderschap lijkt het bovenal om een bepaalde levenshouding te gaan, en die is niet zo makkelijk aan te leren. En eigenlijk ook niet zo makkelijk uit te leggen. Door dit nogal fundamentele bezwaar is het onderzoek naar leiderschap in veiligheid langzaam aan het verschuiven naar leiderschapsgedrag. Wat moet een leidinggevende doen om zijn medewerkers veilig te laten werken?

Van leiderschapsstijl naar leiderschapsgedrag Wat moet een leidinggevende nu precies doen? Volgens Grifﬁn en Hu (2013) betekent leiderschap in veiligheid dat leidinggevenden hun medewerkers helpen met het formuleren en behalen van veiligheidsdoelen. De leidinggevende doet dat door te inspireren (de mate waarin de leidinggevende erin slaagt een positieve visie van veiligheid te (re)presenteren die zijn werknemers aanspreekt), te monitoren (de mate waarin de leidinggevende vergissingen en andere afwijkingen van gewenst gedrag van teamleden met betrekking tot veiligheid monitort en daarop reageert) en te leren (de mate waarin de leidinggevende veiligheidgerelateerd leren aanmoedigt en promoot). Dit laatste houdt in dat medewerkers fouten mogen maken, anders leren zij niet. Wij herkennen hierin aspecten van zowel transformationeel als transactioneel leiderschap. Wong en collega’s komen met vijf leiderschapsgedragingen op de proppen, die tezamen in de Engelse taal het acroniem SAFER vormen (Wong, Kelloway, & Makhan, 2016): 1. Spreken over veiligheid op het werk; dit betreft zowel éénrichting (feedback geven, complimenteren, corrigeren) als tweerichting communicatie (overleg, inspraak); 2. Veilig op het werk acteren; dit houdt in dat de leidinggevende doet wat hij zegt en veiligheid niet uitsluitend met de mond belijdt;

Aanpassen Toegepast in situaties waarin een incident plaatsvindt of heeft plaatsgevonden (incl. fouten) en de focus is op leren/verbeteren. Praktijken betreffen o.a. reﬂecteren op het werk, effectiviteit van noodmaatregelen en leren van falen.

Energisen Toegepast in situaties met veranderende omstandigheden, zoals het introduceren van nieuwe procedures of technologieën. Praktijken betreffen o.a. raadplegen, betrekken en trainen/ ontwikkelen van medewerkers gericht op hun groei.

Verdedigen Toegepast in werksituaties die een hoog risico met zich meebrengen. Praktijken betreffen o.a. risicomanagement, verantwoordelijkheden toewijzen en monitoren van de voortgang van het werk en de werkprestaties.

Hefboom creëren Toegepast in routine- en laagrisicosituaties met focus op optimaliseren van (meestal) meerdere doelen tegelijk. Praktijken betreffen o.a. doelspeciﬁcatie, (h)erkennen/ waarderen van prestatie en vooraf plannen/coördineren van werk.

Na mij, de zondvloed! Zulke leiders bestaan nog steeds Promotie

Preventie

Flexibiliteit

Stabiliteit Figuur 2 – De vier handelingsstrategieën van Casey en collega’s (2019)

3. Focussen op het handhaven van veiligheidsstandaards; leidinggevenden dienen voortdurend alle veiligheidsstandaards na te streven; 4. Anderen betrekken (engaging) bij veiligheidsinitiatieven; hierdoor creëert een leidinggevende onder ander enthousiasme en draagvlak bij zijn medewerkers; 5. Veiligheidsprestatie waarderen (recognize); de rol van erkenning en waardering door de leidinggevende (dit hoeft overigens geen ﬁnanciële vergoeding te zijn). Hier staan geen echte verrassingen tussen, maar het is goed te weten dat Wong en collega’s verbanden ten tonele voeren tussen hun SAFER-leiderschapsgedragingen en veilig gedrag.

atie en gebruiken medewerkers de onzekerheid om nieuwe, innovatieve kennis en mogelijkheden te ontwikkelen. Met een nadruk op promotie, richten medewerkers zich vooral op het behalen van hoge prestaties en successen. Met een preventie-focus richten medewerkers zich daarentegen op het minimaliseren van verliezen, zoals fouten en ongevallen. Met zo’n raamwerk kan zelfs een kind de veiligheidswas doen, nietwaar?

Tot slot In dit artikel vlogen wij in dronevlucht over het leiderschapslandschap. We zagen dat het (bege)leiden van mensen, in plaats van het coördineren van taken, steeds belangrijker werd. Met behulp van leiderschapsstijlen zijn diverse proﬁelen van leiders geschetst, maar die blijken uiteindelijk lastig in de praktijk te brengen. Leidinggevenden willen natuurlijk weten wat zij moeten doen, niet welke houding of ethisch besef zij dienen te bezitten. Tegenwoordig gaat de aandacht steeds meer uit naar het gedrag van de leider. Een leidinggevende moet SAFER zijn en zijn medewerkers begeleiden bij het kiezen van de juiste strategie (LEAD) bij de juiste situatie. Of het daarna allemaal vanzelf gaat, valt nog te betwijfelen. Het onderzoek naar leiderschap in veiligheid is voorlopig nog niet afgerond. Q N.B. De oud-voorzitter van de NVVK, Victor Roggeveen, voert momenteel onderzoek uit naar leiderschap in veiligheid. De redactie van NVVKinfo wacht met spanning zijn proefschrift en publicatie daarover af.

Noot Een iets andere aanpak komt van Casey en collega’s, die voortbouwen op het werk van Griffin en Hu (Casey, Neal, & Griffin, 2019). Ook Casey en collega’s zien geen heil in leiderschapsstijlen en beschouwen de leidinggevende ook niet als handhaver. Nee, leidinggevenden dienen hun team te laten handelen op basis van omstandigheden. Casey en collega’s gaan uit van vier soorten generieke situaties waarvoor zij vier verschillende handelingsstrategieën formuleren: handelen op basis van flexibiliteit of stabiliteit en handelen gericht op preventie of promotie. Deze twee dimensies leveren vier verschillende benaderingen of strategieën op, ieder met hun eigen repertoire aan praktijken: Hefboom creëren (Leverage), Verkwikken (Energise), Aanpassen (Adapt) of Verdedigen (Defend); samen vormen deze woorden het acroniem LEAD (zie figuur 2). Leidinggevenden zijn bij Casey en collega’s de spin in het tweedimensionale web en sturen hun team aan bij het kiezen van de juiste strategie. Een nadruk op stabiliteit betekent dat een team streeft naar vermindering van onzekerheid, die vanwege de aard van het werk of door onverwachte omstandigheden tijdens de uitvoering van het werk is ontstaan. Medewerkers maken in deze strategie gebruik van hun bestaande kennis en de huidige middelen en mogelijkheden. Ligt de nadruk op flexibiliteit, dan hebben wij te maken met een nieuwe situ-

Een heranalyse van de gegevens van de experimenten met de verlichting door Izawa, French en Hedge (2011) gaf inconsistente resultaten. Deze auteurs concluderen dat de experimenten van Mayo c.s. aanzienlijke gebreken vertonen en dat bij dergelijk onderzoek veel storende factoren een rol kunnen spelen die roet in het experimentele eten gooien.

Literatuur Bass, B. M., & Avolio, B. J. (1995). MLQ multifactor leadership questionnaire for research. Redwood City (CA): Mind Garden. Casey, T. W., Neal, A., & Grifﬁn, M. (2019). LEAD operational safety: Development and validation of a tool to measure safety control strategies. Safety Science, 118, 1-14. doi:10.1016/j. ssci.2019.05.005. Grifﬁn, M. A., & Hu, X. (2013). How leaders differentially motivate safety compliance and safety participation: The role of monitoring, inspiring, and learning. Safety Science, 60, 196-202. doi:10.1016/j. ssci.2013.07.019. Hersey, P., & Blanchard, K. H. (1996). Great ideas revisited: Revisiting the life-cycle theory of leadership. Training & Development, 50(1), 42-47. Frank Guldenmund is psycholoog en werkt sinds 1992 bij de sectie veiligheidskunde van de TU Delft. Hij houdt zich graag bezig met het gedrag van mensen in relatie tot veiligheid en de zaken die hierop van invloed zijn.

info– Februari 2020 nr. 1

Boekbespreking

Goede voornemens Hulpmiddelen bij een andere aanpak Een nieuw jaar, een nieuw decennium zelfs. Voor veel mensen een moment voor reﬂectie en goede voornemens (niet altijd aan elkaar gekoppeld overigens). Als veiligheidsprofessionals hebben we misschien bedacht dat we sommige dingen anders, of zelfs beter, willen doen. In deze boekbespreking twee boeken die je daar mogelijk bij kunnen helpen. TEKST CARSTEN BUSCH

et eerste boek is geschreven door Rosa Antonia Carrillo, een Californische auteur en adviseur die ik erg respecteer en met wie ik een paar jaar geleden even mocht samenwerken. Carillo’s benadering van veiligheid is vrij uniek, zij benadrukt namelijk relaties als een centrale factor in (veiligheids)leiderschap. Afgelopen jaar verscheen haar eerste boek over dit onderwerp. De traditionele achtergrond van veiligheidskunde ligt óf in de techniek, óf in management. Zelfs zogenoemde ‘zachte’ aanpakken binnen veiligheid als gedragsinterventies en cultuurprogramma’s volgen in essentie een ingenieurs- of managementbenadering. The Relationship Factor in Safety Leadership biedt een alternatief voor leiderschap. Veel traditionele benaderingen zijn controlerend en onderdrukkend. Carillo’s benadering is menselijk en positief, gericht op relaties, betrokkenheid, interacties en vertrouwen. Er wordt binnen veiligheid veel gesproken over cultuur. In dit boek komt die term nauwelijks voor (bonuspunten voor Carillo!). Maar door de aanbevelingen in het boek te volgen, beïnvloedt men de cultuur van een organisatie waarschijnlijk meer in positieve zin dan met welke as-

Februari 2020 nr. 1 –

info

sessment, cultuurprogramma of ladder dan ook. Cultuur is namelijk iets dat spontaan groeit als mensen gedurende enige tijd met elkaar omgaan. Beïnvloed de interacties en reacties en je beïnvloedt de cultuur!

Reﬂectie Het is een genoegen over Carillo’s aanpak en de toepassingen ervan te lezen. In het boek bespreekt ze acht overtuigingen die ten grondslag liggen aan relatiegebaseerd leiderschap. Alleen al even een uurtje stilzitten en op die acht overtuigingen reﬂecteren is een inspirerende en opbouwende activiteit. De ruimte ontbreekt me om die acht overtuigingen hier allemaal te bespreken. Bovendien is het boek meer dan een uitgebreide bespreking van deze punten. Maar laat me er even twee uitpikken. De eerste overtuiging gaat over hoe échte communicatie alleen mogelijk is als sprake is van een relatie en van vertrouwen. In mijn woorden gaat het over het met mensen praten en niet tegen mensen. De zesde overtuiging is voor veel veiligheidsprofessionals misschien de meest controversiële. Carillo ziet drift (het afwijken van regels en standaarden) namelijk als een positieve eigenschap van menselijk gedrag.

Want het gaat daarbij namelijk om aanpassing aan de omstandigheden. In de eerste helft van het boek geeft Carillo argumenten voor de noodzaak van relatiegebaseerd leiderschap. Ook geeft zij een onderbouwing vanuit de literatuur, bespreekt de acht onderliggende overtuigingen en besteedt een hoofdstuk aan het essentiële onderwerp vertrouwen. De tweede helft van het boek heeft als hoofdthema ‘probleemoplossing in een wereld vol relaties’. Carillo bespreekt dit thema in vijf manieren om gesprekken aan te gaan. In deze tijd van constante reorganisaties en herstructureringen denk ik dat dit boek een prima hulpmiddel kan zijn om de interesses van werknemers en andere belanghebbenden vast te houden, meer dan andere traditionele benaderingen dat zouden doen. Gevoelsmatig ‘gedoe’ als relaties is over het algemeen niet iets waar ingenieurs enthousiast van worden. Mijn mening over dit boek is een bewijs van het tegendeel. Een absolute aanrader!

Advies Het andere boek dat ons wellicht kan helpen bij onze goede voornemens is Succesvol adviseren in de praktijk,

geschreven door het duo Cecile de Roos en Edith Groenendaal. Het was hun doelstelling een leuk en praktisch boek te maken om collega-adviseurs te ondersteunen in hun praktijk en leerprocessen. Zij doen dit door te reﬂecteren op die praktijk en de wereld van de adviseur. De structuur die ze hiervoor hanteren is een ‘Schijf van vijf’ voor adviseren. Die bestaat uit vijf elementen: rollen, stijlen, vaardigheden, competenties en cirkels van vertrouwen. Iedere schijf wordt besproken in een eigen hoofdstuk. Elk van deze vijf ‘taartpunten’ bevat wederom vijf categorieen: vijf rollen, vijf stijlen, enzovoort. Als ik een kritische opmerking mag plaatsen: hier vind ik persoonlijk dat de auteurs misschien een beetje te hard proberen om het onderwerp aan de structuur aan te passen. We kunnen het boek verdelen in twee delen. Het eerste deel is als het ware

het theoretische deel van het boek, dat uit acht hoofdstukken bestaat. De eerste twee zijn algemene hoofdstukken over de adviseur en de veranderkundige kijk op adviseren. Daarna volgt een beschrijving van de vijf delen van de ‘Schijf van vijf’. Het laatste hoofdstuk van deel 1 van het boek gaat over de (alweer) vijf stappen in het adviesproces, gebaseerd op de internationale richtlijn voor managementconsultants, ISO 20700. Elk van de hoofdstukken bevat trouwens een voorbeeld uit de praktijk om de besproken onderwerpen te illustreren. Dus ik noemde het eerste deel wel theoretisch, maar dat valt behoorlijk mee.

Praktijk Deel 2 van het boek, pakweg de laatste 150 pagina’s, is in ieder geval praktisch. Het gaat over succesvol adviseren in de praktijk met thema’s en werkvormen. Er zijn vijf thema’s, alle gekozen vanuit de arbo-/HR-

kant: psychosociale arbeidsbelasting, bevorderen gezond werk, RI&E, vitaliteit en inzetbaarheid en leren met teams. De auteurs introduceren deze thema’s om ze vervolgens uitgebreid te bespreken aan de hand van de literatuur. Ook leggen zij een link naar de adviseursrollen en de voor- en nadelen daarvan. Op elk thema volgen drie praktische werkvormen die een uitwerking geven en als voorbeeld kunnen dienen om eigen klantvragen mee aan te pakken. Vooropgesteld natuurlijk dat de werkvorm bij de betreffende klantvraag past. Al met al een aan te bevelen boek. Op de eerste 180 pagina’s kun je studeren, om daarna in het praktische deel wellicht wat meer heen en weer te bladeren. Of dat ook gewoon gestructureerd door te werken. Het moet heel gek lopen wil je er niet wat nuttige suggesties vinden. Q

Cecile de Roos & Edith Groenendaal

SUCCESVOL ADVISEREN IN DE PRAKTIJK DE SCHIJF VAN VIJF VOOR ADVISEURS

The Relationship Factor in Safety Leadership. Achieving Success through Employee Engagement, R.A. Carrillo (2019) ISBN 9780429614200, Milton Park: Routledge

Succesvol Adviseren in de Praktijk. De Schijf van Vijf voor Adviseurs, C. de Roos en E. Groenendaal (2019) ISBN 9789462155701, Alphen a/d Rijn: Vakmedianet

info– Februari 2020 nr. 1

Procesveiligheid Het belang van een goede instructie

Duidelijk

& doelgericht De (startwerk)instructie is een belangrijk onderwerp. Maar helaas ontbreekt die nogal eens in de praktijk. Wat houdt een goede werkinstructie eigenlijk in en hoe krijg je die van de grond? TEKST KEVIN VAN DER HEIJDEN

Februari 2020 nr. 1 â&#x20AC;&#x201C;

info

lke werkgever moet volgens de Arbowet en het Arbobesluit aan een aantal eisen voldoen. Zo moet hij bijvoorbeeld maatregelen nemen om zware ongevallen te voorkomen, onder andere door het geven van goede werken veiligheidsinstructies. Daarbij moet hij rekening houden met de capaciteiten van de medewerkers. Oftewel: iedereen moet de instructies kunnen begrijpen. Ongeacht hun taalvaardigheid en ook als Nederlands niet hun eerste taal is. Daarnaast moet de werkgever erop toezien dat zijn werknemers het werk uitvoeren zoals is voorgeschreven in de werkinstructie. Nieuwsgierig naar de wetgeving? Kijk dan maar eens in de artikelen 3, 6, 10 en 19 van de Arbowet en hoofdstuk 7 van het Arbobesluit. En niet te vergeten het belangrijke artikel 8.

Een projectgroep opzetten kan een idee zijn om samen te komen tot een ‘degelijk product’

Artikel 8 Artikel 8 van de Arbowet gaat speciﬁek over voorlichting en onderricht. Elke werknemer moet zo vaak als dat nodig is voorlichting en onderricht krijgen over de aard van het werk, de daaraan verbonden gevaren en de te nemen maatregelen. Voorlichting moet gaan over het werk en de bijkomende gevaren en risico’s. En natuurlijk over de maatregelen die

de werkgever en de medewerker moeten treffen om die gevaren en risico’s te beperken. Of liever nog: te voorkomen. Geen algemene training dus als VCA, maar een training afgestemd op bijvoorbeeld de verplichte risicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E) van het bedrijf. Onderricht komt terug tijdens het trainen en instrueren, ook hier speciﬁek gericht op de werkzaamheden in het bedrijf. Het volgen van instructie en onderricht is voor mij geen doel, maar een middel om mijn doel te bereiken.

Waarom? Waarom doen we dit en wat willen we ermee bereiken? Is het om te voldoen aan wetgeving, omdat het een eis is om een certiﬁcaat te behalen/behouden of omdat we onze medewerkers niet bloot willen stellen aan onacceptabele risico’s? Goede voorlichting en onderricht is een belangrijk onderdeel van veilig werken. Daarom ga ik er maar even vanuit dat we het allemaal doen om de laatste reden. Wat zijn eigenlijk de risico’s als de werkgever niet voor goede instructie zorgt? Ik denk dat we daar kort over kunnen zijn: medewerkers kunnen onbewust worden blootgesteld aan onacceptabele risico’s. En dat is iets wat we zeker niet willen.

SMART Speciﬁek

Meetbaar

Acceptabel

Realistisch Tijdgebonden

Instructie/Onderricht Is het leerdoel in één zin te verklaren, met andere woorden: is het leerdoel duidelijk en is er een aanleiding voor? Meetbaarheid is ook erg belangrijk bij instructie en onderricht. Kun je naderhand toetsen of iedereen je instructie heeft begrepen? Is het leerdoel acceptabel: heb je je lesstof afgestemd op de gebruiker? Denk hierbij aan niveau, taal, et cetera. Is het onderwerp geschikt voor de gebruiker? Instructie en onderricht hoeft voor mij geen uren te duren. Zorg dat mensen niet versuffen door de hoeveelheid aangeboden informatie.

Tabel 1 – Wat ik versta onder een goede instructie

info– Februari 2020 nr. 1

Missie Wie? Veilig werkgedrag Operationeel bevorderen

Waarom? Zij staan elke dag bloot aan de risico’s

Veilig werkgedrag Kader bevorderen Veilig werkgedrag Derden bevorderen

Hoe? Interactieve toolbox met video, e-learning

Wat? VCA, GPI, bedrijfsinterne instructie operationeel

Waar en wanneer? Voor de start van het dienstverband, voor de start van een project

Connectie tussen Digitaal operationeel en tactisch/strategisch

VCA vol, bedrijfsinterne instructie kader

Voor de start van het dienstverband

Onbekend met bedrijfsprocessen

Bedrijfsinterne instructie derden

Voor de start van het project

Interactieve toolbox

Tabel 2 – Een gezamenlijk opgesteld overzicht over instructie

DE DRIE V’S VAN MEHRABIAN

zijn om samen te komen tot een ‘degelijk product’. Zet eens wat tegen elkaar uit, bijvoorbeeld wie, wat, waarom, hoe, waar en wanneer. Dat is een handige manier om snel te komen tot een gezamenlijk afgestemd overzicht (zie tabel 2). Betrek hier, naast de direct leidinggevenden, vooral ook personeelszaken, inkoop en eventuele onderaannemers bij.

Verbaal 7% Vocaal 38%

Visueel 54% Figuur 1 – Verbale en non-verbale communicatie (Albert Mehrabian, 1981: Silent messages: Implicit communication of emotions and attitudes)

Het is trouwens best interessant om daarbij eens te kijken naar het communicatiemodel van Albert Mehrabian (zie ﬁguur 1). Mehrabian onderzocht de effecten van verbale en non-verbale communicatie. De uitkomsten van zijn onderzoek zijn vertaald naar de zogeheten 7-38-55 regel. Die regel kunnen we gebruiken om na te gaan hoe goed een gesproken boodschap overkomt. En zeker ook om te weten waar je daarbij op moet letten. Daarbij gaat het om zaken als wát iemand precies zegt, zijn lichaamstaal daarbij, de stijl die hij hanteert, de toon waarin hij zijn woorden giet en meer van dit soort dingen.

Wat? Wat is nu goede instructie/onderricht of liever: wat verstaan we onder ‘goed’? Wat de een goed vindt, hoeft de ander nog niet goed te vinden. Wel kan ik aangeven wat ík versta onder een goede instructie. Ik heb dat even in een schema gezet, zie daarvoor tabel 1 op pagina 43.

Wie en hoe? Wie en hoe is het volgende probleem. Dit is per organisatie verschillend en vereist afstemming met alle betrokken personen. Een projectgroep opzetten kan een idee

Ik heb het gevoel dat we te weinig doen aan wat ik ‘nalichting’ noem 44

Februari 2020 nr. 1 –

info

Leren Nu kan het zijn dat je er niet in slaagt om het gewenste resultaat te behalen. Ook al heb je er nog zo je best voor gedaan. Het goede nieuws is dat ons menselijk vermogen om te leren ervoor zorgt dat we gedrag kunnen veranderen. Daar slagen we in door daar waar nodig effectiever gedrag aan te leren. Nu beschikt iedereen over een persoonlijke leerstijl, een stijl die hij bij zijn geboorte heeft meegekregen. Zo wil de ene persoon altijd experimenteren, een ander wil zaken graag concreet ervaren en weer een ander leert door eindeloos nadenken en langdurig op zaken reﬂecteren. Nieuwsgierig naar jouw persoonlijke leerstijl? Er zijn allerlei middelen om die stijl te achterhalen. Loop eens lang bij personeelszaken, die kunnen je daar vast meer over vertellen. Missen we nu nog iets? Ik denk het wel. Ik heb het gevoel dat we te weinig doen aan wat ik ‘nalichting’ noem. Want we zijn continu bezig met voorbereiden: we houden voorbesprekingen, we voeren de LMRA uit. Maar terugblikken, dat doen we niet snel. Sta daarom eens wat langer stil bij wat er is bereikt: wat ging er allemaal goed en wat kan er een volgende keer beter? Q

Kevin van der Heijden is adviseur kwaliteit, arbo en milieu.

Verenigingsnieuws Van de bestuurstafel

oor zover dit nog ‘mag’, wensen we als bestuur van de NVVK iedereen een goed, veilig en voorspoedig 2020. Dat we in vertrouwen de toekomst tegemoet gaan en samen met jullie de verbinding blijven zoeken en elkaar daardoor weten te vinden! NVVK en de toekomst: vertrouwen en verbinden. Maar wat betekent dat eigenlijk? Het jaar 2019 was voor ons allemaal een zoektocht naar vertrouwen en verbinding. Er is veel gebeurd. Soms dreef het een richting uit die niemand wilde, maar toch gebeurde. We hadden af en toe het gevoel de verbinding kwijt te raken. Vertrouwen werd op de proef gesteld. Kortom, we hebben gezamenlijk een stevige zoektocht achter de rug. We maakten pijnlijke momenten mee, maar gelukkig ook heel veel (meer) mooie momenten, waarbij we het gevoel terugkregen elkaar te ontmoeten en te kunnen bouwen aan de toekomst van de NVVK. Het congres in maart gaf ons weer veel inspiratie door de belichting van het thema ‘Wat ga jij in 2025 anders doen?’. Tot mijn persoonlijke verbijstering kwam in het ‘centrum’ van de ‘Menti Meter’ als hoogste score ‘Met pensioen gaan’ voorbij. Schokkend toch? Want het kan toch niet zo zijn dat veiligheidskundigen dit als hoogste doel hebben? Fijn voor degenen die het betreft, maar als veiligheidskundigen hebben we toch hopelijk ook nog een gezamenlijk ander doel! Het onderstreept overigens wel onze zorg (als bestuur, maar mogelijk ook die van jullie) dat we ontzettend hard aan het werk moeten om de nieuwe

generatie veiligheidskundigen de ruimte te bieden de toekomst van onze vereniging mee te helpen vormgeven. De gemiddelde leeftijd van de leden stijgt gestaag en dat biedt soms een wat zorgelijk toekomstperspectief. Daar zullen we met z’n allen stevig aan moeten trekken. Uiteraard zitten we daarom als bestuur niet stil. Als het goed is hebben we dat allemaal gemerkt. - Vorig jaar zijn we gestart met een groot ledenonderzoek waar we u tijdens de laatste AV over hebben geïnformeerd. Met behulp van dit ledenonderzoek onderzoeken we hoe onze vereniging met 3000 leden beter kan worden bestuurd en wat ons gaat helpen om een nog betere verbinding met onze leden te krijgen. - Inmiddels ben ik met collegabestuurders bezig om het BOG (Bestuurlijk Overleg Groepen) weer tot een goed werkend platform te maken. De laatste bijeenkomst in 2019 gaf ons het vertrouwen dat we met onze inspanningen de goede kant op gaan. Het aantal deelnemers groeit gelukkig weer gestaag. - Vorig jaar zijn we als NVVK gestart met het nieuwe initiatief ‘vakkennisdagen’. Het doel hiervan is tweeledig. Met de vakkennisdagen brengen we wetenschap en werkvloer dichter bij elkaar, waarbij de veiligheidskundige als verbindende factor optreedt. Alles geweven rondom een door de leden gekozen thema. Vakmanschap en Fatigue waren in 2019 de eerste thema’s. Goed bezocht en inhoudsvol. Anderzijds staat dit nieuwe initiatief in het teken van een versterkte verbinding met elkaar. In 2020 staan de thema’s ‘Besloten ruimten’ en ‘Resilience’ op de rol.

- Om even bij de wetenschap te blijven, noem ik nog de ‘KennisLabs’. In december hebben we twee dagen lang kennis mogen nemen van cybersecurity en alles wat dit ons nu en in de toekomst gaat brengen (zie ook het verslag op p. 28-30 van dit nummer). Het is een actueel onderwerp waarover u in de media veel nieuws heeft kunnen vernemen. Nieuws waar je niet altijd vrolijk van wordt. De NVVK wil de komende tijd meer aandacht besteden aan cybersecurity. Want het is een actueel veiligheidskundig thema, redelijk jong en nog onvoldoende ontwikkeld. - Inmiddels is de vereniging ook aangesloten bij het nieuwe SZW-project ‘Robotica’ en arbeidsveiligheid, met TNO. Enerzijds om aansluiting te houden bij nieuwe ontwikkelingen binnen de samenleving, anderzijds om als professionele organisatie mee te kunnen helpen bij advisering over ontwikkelingen binnen het land van de ‘robotica’ en de toekomstige effecten daarvan op arbeidsveiligheid. Tot slot denk ik dat, alle veranderingen, maatschappelijke ontwikkelingen en nieuwe veiligheidskundige thema’s ten spijt, wij als leden van de NVVK veerkrachtig genoeg zijn om mee te bewegen en ons staande te houden. Dit om de veiligheid binnen het bedrijfsleven en de samenleving mee te helpen vormgeven en op een professioneel en hoog plan te krijgen, te houden en verder te brengen. Veel te doen, veel werk te verzetten, maar in vertrouwen en in verbinding met elkaar, komen we ver. Kees van der Blom

Algemene vergadering

e volgende Algemene vergaderingen zijn gepland op 4 juni en 12 november 2020.

info– Februari 2020 nr. 1

Verenigingsnieuws Vakkennisdagen

oor de vakkennisdagen in 2020 zijn de volgende data en onderwerpen gereserveerd. Voor meer informatie over de vakkennisdagen kunt u contact opnemen met Jurriaan Cals en Kees van der Blom.

8 april 2020 Onderwerp: Resilience Weerbaarheid in organisaties, relatie met organisatiemodellen 4 september 2020 Onderwerp: PTTS Psychische gevolgen naar aanleiding

van (schokkende) gebeurtenissen, voorkomen van schokkende gebeurtenissen 27 november 2020 Onderwerp: staat nog open Ter invulling door leden die deze dag mede gaan voorbereiden.

Evenementen 26 maart 2020 NSWE (National Safety at Work Event) Locatie: Van Nelle Fabriek, Rotterdam Organisatie: Intersafe https://www.nswe.nl

17 april 2020 Themadag Oog en Werk 1. Visuele functies en beperkingen 2. Toegankelijkheid van de omgeving en het welzijn 3. Belastbaarheid bij slechtziendheid 4. Somatisch onvoldoende verklaarde visusstoornissen Plaats: De Eenhoorn, Amersfoort Organisatie: Nederlands Oogheelkundig Gezelschap www.oogheelkunde.org

9 april, 12 mei en 16 juni 2020 Training veiligheidsschoenen en orthopedische aanpassingen Locatie: 9 april Waalwijk, 12 mei Kerkrade, 16 juni Amsterdam Organisatie: Livit Orthopedie samen met Emma Veiligheidsschoenen Hobéon SKO-AH/VK met 0.5 punt https://www.livit.nl

21-23 april 2020 Worksafe Plaats: Evenementenhal Gorinchem www.worksafe.nl

13 mei t/m 17 juni 2020 Nyenrode Collegereeks Nieuwe Perspectieven op Veiligheid 6-daagse middag/avond collegereeks Plaats: Nyenrode Business universiteit Breukelen 3 Hobéon SKO AH/VK Studiepunten NVVK-leden 100 euro korting! https://nieuweperspectieven.arbo-online.nl 30 september, 1 oktober 2020 Safety&Health at work Plaats: Ahoy Rotterdam www.safetyandhealthatwork.nl

Onlangs verschenen TtA Hoewel deze pas in januari op de mat viel, heeft het vierde nummer van 2019 één full paper van de hand van Paul Swuste (Technische Universiteit Delft), Peter Schmitz (Technische Universiteit Delft, OCI Nitrogen), Karolien van Nunen (Universiteit Antwerpen) en Genserik Reniers (Technische Universiteit Delft, Universiteit Antwerpen). Zij bespreken de ontwikkelingen en beperkingen van grafische presentaties van veiligheidsconcepten. Het nummer vervolgt met een opiniërend artikel van Johan van Middelaar (TNO), Michelle Zonneveld (RIVM) en Viola van Guldener (RIVM) over het samen met stakeholders ontwikkelen van een kennisagenda voor ‘Veilig en Gezond Werken in 2030’. Daarop volgt een interview met een erflater, Wilmar Schaufeli, en een visie van een erflater, Hans Pasman, waarin zij teruggeblikken op hun carrière en de ontwikkelingen van het desbetreffende vakgebied. Daarnaast bevat het nummer twee persberichten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een over het onvoldoende benutten van de veiligheidswinst van rijhulpsystemen, de ander over de veiligheid van op afstand bediende bruggen op basis van het ongeval met de Prins Bernhardbrug in Zaandam. En tot slot bevat het nummer twee samenvattingen van proefschriften. Een van Jenny Huijs (Universiteit Utrecht), getiteld ‘Motivated and Healthy to Work! - Predictors of and Interventions for Sustainable Employment and Promoting Return to Work’. En een van Yamin Huang (Technische Universiteit Delft) met de titel ‘Supporting Human-Machine Interaction in Ship Collision Avoidance Systems’. Suzanne Spaan, plaatsvervangend hoofdredacteur TtA

Februari 2020 nr. 1 –

info

Agenda Datum

Locatie

Onderwerp

Organisatie

25-02-2020

Madrid, Spanje

Sicur 2020, Spain’s leading international security event

extern

10-03-2020

Woerden

training Begrijpelijk schrijven

NVVK

12-03-2020

Woerden

training Helder denken

NVVK

17-03-2020

Ede

bijeenkomst ViZ en CGG

NVVK

19-03-2020

n.t.b.

Regiobijeenkomst Noord-Holland

NVVK

26-03-2020

Rotterdam

NSWE (National Safety at Work Event)

extern

08-04-2020

n.t.b.

Vakkennisdag Resilience

NVVK

09-04-2020

n.t.b.

Geaccrediteerde training HVK/VHK en arbeidshygiënisten

extern

17-04-2020

Amersfoort

7e Themadag Oog en Werk

extern

30-04-2020

n.t.b.

MiddenNederland ISO 54001

NVVK

12-05-2020

n.t.b.

Geaccrediteerde training HVK/VHK en arbeidshygiënisten

extern

13-05-2020

Breukelen

6-daagse collegereeks Nieuwe perspectieven op veiligheid

extern

13-05-2020

n.t.b.

bijeenkomst Arnhem, Nijmegen, Oss

NVVK

19-05-2020

n.t.b.

Veiligheid bij verschillende aanbestedingscontractvormen

NVVK

10-06-2020

Utrecht

bijeenkomst ViZ en CGG

NVVK

11-06-2020

n.t.b.

Regiobijeenkomst Noord-Holland

NVVK

16-06-2020

n.t.b.

Geaccrediteerde training HVK/VHK en arbeidshygiënisten

extern

18-06-2020

n.t.b.

Ongevalsonderzoeken

NVVK

04-09-2020

n.t.b.

Vakkennisdag Psychische gevolgen n.a.v. (schokkende) gebeurtenissen PTSS

NVVK

10-09-2020

n.t.b.

bijeenkomst Arnhem, Nijmegen, Oss

NVVK

08-10-2020

n.t.b.

Consequenties aardbevingen voor procesveiligheid?

NVVK

05-11-2020

n.t.b.

Regiobijeenkomst Noord-Holland

NVVK

25-11-2020

n.t.b.

bijeenkomst Arnhem, Nijmegen, Oss

NVVK

Kijk voor de meest recente versie van de agenda op www.veiligheidskunde.nl bij Agenda

info– Februari 2020 nr. 1