Gynekologen om livmorhalsprogrammet
Et tilbakeblikk og intervju med Ole-Erik Iversen, om kloke valg i utredningen av cervixdysplasi
Kolposkopert, portiobiopsert, traumatisert? Livmorhalsprogrammet er en suksesshistorie. Velbegrunnede undersøkelser og portiobiopsier går som oftest bra, og slik avverges 800-1000 tilfeller av livmorhalskreft årlig i Norge. Noen kvinner får imidlertid et uheldig første møte med gynekologisk undersøkelse under utredning av cervixdys plasi. Balansen mellom ryggsikrende overbehandling og utfordrende skjønnsmessige vurderinger er en 50 år gammel problemstilling. Gynekologen har tatt en prat med Ole-Erik Iversen om hvordan å ta klokest mulige valg når norske kvinner screenes og utredes for cervixdysplasi. Kloke screening-valg er mulig Forløpet fra celleprøve til konisering kan gjøre at kvinner vegrer seg for gynekologisk undersøkelse senere i livet. Pasientgruppen spenner seg fra gråtende 24-åringer som tror at positiv HPV-test betyr kreft, til kvinner som nekter gynekologisk undersøkelse etter smertefull biopsitaking. Iversen forstår vegringen, men er tydelig på at det norske livmorhalsprogrammet er og blir en suksess. Etter en celleprøve er 95% friskmeldt, mens 5% krever oppfølging. Flytskjemaene i veilederen for gynekologisk onkologi avgjør hva vi gjør med de sistnevnte fem prosentene, og disse er standardisert for å unngå overdiagnostisering. Likevel føles det ikke alltid som vi treffer blink. Ole-Erik mener at kloke screening-valg er mulig, men at det finnes forbedringspotensial når det gjelder konsultasjonsteknikk som ivaretar både gode biopsier og akseptable pasientopplevelser. Fra kreftprøve til celleprøve, og nå videre til HPV-test – Da jeg var fersk LIS i gynekologisk poliklinikk het celleprøven kreftprøve, minner Ole-Erik Iversen oss på. – Kvinnene som kom inn var bleke og hadde fått vite at kreftprøven ikke var normal, og ergo tenkte de at de hadde kreft, fortsetter han. Selv om navnet har endret seg forbindes celleprøven fortsatt med kreft. I slike situasjoner er Ole-Eriks råd å gjøre seg opp et førsteinntrykk av pasientens forståelse, og deretter informere saklig om hvorfor hun skal undersøkes i dag. I slike situasjoner pleier Ole-Erik å sammenligne cervix med et tre. Av treet faller det blader, slimhinneprøver, og noen av bladene ser ikke helt ut som de andre. Det betyr ikke nødvendigvis at treet er sykt, men at man må undersøke det nærmere. Når vi nå går over til HPV-tester som primærtest kompliseres bildet ytterligere for kvinnene, og god informasjon blir desto viktigere. Kolposkopikursets oppstart og utkonkurranse Kolposkopi er vårt verktøy for å begrense biopsistørrelse og gjøre kloke valg i utredning av cervixdysplasi. Metoden fikk sitt inntog i Tyskland, men ble videreført i Norge på 1960-tallet. Professor Oddmund Koller ved Radiumhospitalet gjorde et pionérarbeid og innførte systematiske kolposkopiundersøkelser, blant annet på Kvinneklinikken i Bergen fra 1968 til ca. 1976. Hans etterfølger, Per Kolstad, laget Kolposkopiatlaset. Kolstad var en kraftfull fyr som sørget for at alle norske gynekologer som skulle kolposkop ere måtte ha et to-dagers kurs hos ham før de fikk lov til å ta biopsier. Dette var obligatorisk, og Ole-Erik Iversen deltok selv
18
Medlemsblad for Norsk Gynekologisk Forening
på opplæringen på 70-tallet. Kolstad ble internasjonal guru på kolposkopi, reiste verden rundt for å holde kurs og var merittert langt utenfor Norges grenser. Inntoget av blant annet CTG og ultralyd på 70- og 80-tallet førte til en eksplosjon av fagområdet, og harde prioriteringer ledet til at kolposkopikurset ble kuttet ut som obligatorisk kurs. Samtidig var det ekstremt travle tider i poliklinikkene og høy terskel for å ringe etter hjelp. Alle ville klare seg selv, og løsningen ble å ta mange og store biopsier når man var usikker på sine kolposkopifunn. Vettskremt av biopsitaking – laserkonisering i lokalbedøvelse neste Det var en milepæl da Kreftforeningen finansierte den første laseren til konisering i 1980. Den kostet 500 000 og ble kjøpt inn til Haukeland Universitetssykehus, som ikke hadde råd til å finansiere selv. Dette var svært vellykket, og sykehuset sparte minst kostnaden i løpet av det første året. De som ble konisert kirurgisk på den tiden hadde vært inneliggende i ni dager og sykemeldt i seks uker. Nå kunne de behandles i lokalbedøvelse og reise rett hjem. Kort tid senere fikk alle universitetssykehusene finansiert egen laser av Kreftforeningen, og metoden var standard frem til slyngekonisering ble innført omtrent et tiår senere. De første 500 laserkoniseringene i Norge ble utført av Tormod Tande og Ole-Erik Iversen selv på begynnelsen av 80-tallet, og dette avdekket en skremt pasientgruppe. Kvinnene hadde nettopp tatt biopsier som var så store de kunne bli med biopsitang, 7-8 millimeter, fordi legene ikke tenkte på det mikroskopiske bildet på den tiden. Slimhinnen som man faktisk ønsker å fange er mindre enn en millimeter tykk, mens underliggende vev er uinteressant stroma som gjør vondt å biopsiere. Tormod Tande og Ole-Erik brukte mye tid på å berolige disse kvinnene. Det var tydelig at utredningen i forkant opplevdes som heftig, og nå skulle de koniseres i lokalbedøvelse. Biopsier – med eller uten lokalbedøvelse? Til tross for Ole-Erik og Tormod Tandes møter med vettskremte pasienter på 80-tallet har ingen av dem i noen særlig utstrekning brukt lokalbedøvelse selv under biopsitaking i etterkant. Ole-Erik mener at veien til representative biopsier og en grei pasient opplevelse ligger i pasientkontakt og kolposkopiferdigheter. Ved å jobbe systematisk med både mikroskop og konsultasjonsteknikk har han svært sjelden hatt behov for lokalbedøvelse de siste 20
