Endoskopisk transmural drenasje og nekrosektomi hos pasienter med akutt pankreatitt

De senere år har endoskopisk transmural drenasje fått en stadig mer sentral plass i behandlingen av infiserte nekroser i forløpet av akutt pankreatitt og metoden er nå akseptert som førstelinjebehandling. Det er utviklet nye korte stenter, såkalt «lumen apposing» metallstent (LAMS), med stor diameter som gir god drenasje og muliggjør direkte endoskopisk nekrosektomi. Hos de fleste pasienter er endoskopisk behandling alene nok til at en «walled-off» nekrose (WON) går i regress. Sammenlignet med kirurgisk drenasje gir endoskopisk behandling færre komplikasjoner, kortere sykehusopphold og reduserte kostnader, og på lengre sikt også mindre behov for reintervensjoner.

GUNNAR QVIGSTAD1, ERLING AUDUN BRINGELAND2

1AVD. FOR FORDØYELSES- OG LEVERSYKDOMMER, MEDISINSK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL 2SEKSJON FOR GASTROENTEROLOGISK KIRURGI, KIRURGISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: GUNNAR QVIGSTAD – GUNNAR.QVIGSTAD@STOLAV.NO

Tradisjonell behandling av infiserte nekroser ved akutt pankreatitt har vært åpen kirurgi med debridement og gjennomskyll. Morbiditet og mortalitet var høy og multidisiplinære minimalt invasive tilnærminger har nå erstattet dette som standard behandling. PANTER studien fra 2010 (1) sammenliknet åpen kirurgi mot et såkalt «step-up» prinsipp; man startet med perkutan drenasje med stadig økende diameter til man via kanalen kunne utføre videoassistert retroperitonealt (endoskopisk) debridement (VARD). Mortalitet ble ikke bedret, men man fant redusert morbiditet, blant annet mindre forekomst av prosedyrerelatert sepsis samt endokrin og eksokrin insuffisiens. Fremfor alt fant man, kanskje noe overraskende, at for en tredjedel av pasientene i stepup kategorien var den perkutane drenasje av infisert væskefase tilstrekkelig, uten behov for debridement via etablert kanal. Forestillingen om viktigheten av komplett nekrosektomi ble forlatt. Endoskopisk transmural drenasje av infiserte nekroser ble første gang beskrevet allerede på 90-tallet (2) og var i mange år et behandlingsalternativ som var forbeholdt noen få større sentra. Resultater publisert i etterkant av PANTER studien har vist at endoskopisk transmural drenasje av infiserte nekroser har ytterligere fordeler framfor perkutan drenasje og tradisjonell kirurgisk intervensjon. Mortalitet er ikke redusert, men komplikasjonsrate - spesielt pankreatikokutane fistler - liggetid på sykehus og sykehuskostnader er lavere ved endoskopisk behandling (3-4), og på lengre sikt ser det også ut til å være mindre behov for reintervensjoner (5).

Samtidig med dreiningen mot primær endoskopisk behandling av infiserte nekroser har det blitt utviklet en helt ny type selvekspanderende metallstenter (6), såkalte «lumen apposing» metallstenter (LAMS). Disse stentene har stiv krave i hver ende av stenten som gjør at man kan

FIG.1: LUMEN-APPOSING metal stent (LAMS) er heldekket og selvekspanderende med karakteristisk krave i begge ender av stenten FIG. 2: EUS-veiledet cystogastrostomi ved bruk av LAMS gir drenasje av nekrotisk innhold fra walled-off nekrose (WON) til ventrikkel og tilgang for direkte endoskopisk nekrosektomi (DEN)

lage en stomi mellom (og holde sammen) to hulrom med lav risiko for lekkasje og stentmigrasjon (Fig 1). Stentene er korte (10-15 mm) med stor diameter opptil 20 mm og er dekket slik at de kan fjernes. Ved bruk av endoskopisk ultralyd (EUS) kan man etablere kommunikasjon mellom ventrikkel (eventuelt duodenum) og WON, en cystogastrostomi, ved hjelp av en LAMS (Fig 2). Man oppnår på den måten god drenasje av nekrotisk materiale til ventrikkel samt tilgang for direkte endoskopisk nekrosektomi (DEN) dersom dette skulle bli nødvendig. I motsetning til eksterne dren er behandling med slike stenter smertefritt for pasienten. Bruk av nye «alt-i-ett» systemer har forenklet den endoskopiske prosedyren betydelig sammenlignet med tidligere bruk av punksjonsnål, innleggelse av guidewire, bytte av forskjellige instrumenter over wire og til slutt innleggelse av pigtail-stenter. Endoskopisk drenasje er nå etablert som førstelinjebehandling av infiserte nekroser og bruk av LAMS anbefales fremfor pigtail-stenter (5, 7-9). Diskusjonen rundt pigtail-stenter versus LAMS og øvrige gjennomføring av den endoskopiske behandlingen er dog fortsatt pågående (10, 11). Indikasjoner for endoskopisk transmural drenasje er de samme som for kirurgisk ekstern drenasje: mistenkt infiserte nekroser (vanligste indikasjon), obstruksjon/ kompresjon av GI tractus/gallegang eller manglende klinisk bedring i senforløpet («failure to thrive»). Som hovedregel må man vente til nekrosene er demarkert (synlig kapsel på CT) og man har en etablert WON, det vil si etter ca 4 uker, men endoskopisk intervensjon < 4 uker er også mulig dersom klinikk tilsier dette (12). Avstand fra ventrikkelvegg (eventuelt tarmvegg) til WON bør helst ikke overstige 10 mm vurdert på CT og pseudoaneurisme må utelukkes. Prosedyren bør bare gjøres dersom multidisiplinært team er tilgjengelig (endoskopør, gastrokirurg, intervensjonsradiolog og anestesiolog) både med tanke på indikasjonsstilling og håndtering av eventuelle komplikasjoner til prosedyren og tilstanden for øvrig. Endoskopisk behandling er som nevnt førstelinjebehandling og bør uansett forsøkes først da ekstern drenasje av væskefasen og eventuell tilførsel av luft i WON kan gjøre det vanskelig å se avgrensning av kaviteten samt å skille kapsel fra nekroser med endoskopisk ultralyd.

PROSEDYRE

Den endoskopiske prosedyren vil i de fleste tilfeller gjøres med anestesistøtte og intubert pasient på grunn av pasientens kliniske tilstand. I tillegg kan store mengder væske og puss tømmes inn i ventrikkelen med påfølgende aspirasjonsfare. Gode CT-bilder er viktig for å få informasjon om størrelse og utbredelse av WON, avstand fra ventrikkel, eventuelle større blodkar (f.eks miltkarene) som kan gå gjennom kaviteten og tilstedeværelse av gastriske varicer med tanke på komplikasjonsrisiko. CT-bildene vil også kunne gi noe informasjon om andelen faste nekroser i kaviteten og dermed risiko for et mer komplisert forløp med behov for nekrosektomi. Før punksjon brukes doppler for å unngå punksjon gjennom/i nærheten av blodkar. Nye «alt-i ett» systemer hvor man kan gjøre ultralydveiledet direkte frihåndspunksjon av WON og innleggelse av LAMS uten gjennomlysning og uten instrumentbytte har kommet på markedet. Ved hjelp av diatermi punkteres ventrikkelvegg og deretter kapsel, og distale krave på LAMS utløses ultralydveiledet inne i kaviteten. Deretter utløses proksimale krave i ventrikkel. Stenten er selvekspanderende, men for å sikre rask drenasje av infisert materiale kan stenten dilateres ved hjelp av en ballong. Normalt legges en LAMS med lengde 10 mm og diameter 15 mm når fullt ekspandert (11). Puss kan aspireres til dyrkning, ofte er det oppvekst av flere bakteriearter og sopp. Deretter kan man eventuelt bytte til et gastroskop og føre skopet gjennom LAMS og inn i WON for direkte inspeksjon. Dette gjøres med forsiktighet slik at stenten ikke disloseres. I de fleste tilfeller vil en stent/LAMS være tilstrekkelig for drenasje. Teknisk suksessrate er høy, 97-100% (9,13-14).

Videre strategi vil så variere mellom ulike sentra avhengig av størrelse på WON, andel faste nekroser i WON, kapasitet, m.m. Det finnes ingen standardisert behandling videre; om man skal planlegge gjentatte endoskopier eller la klinisk respons eller CT-kontroll styre behovet for ytterligere endoskopisk intervensjon er under diskusjon (7,10). Mange pasienter (50-75%) vil klare seg med drenasje alene (15,16), og det vil være tilstrekkelig å la pasienten gå med stent i ca 4 uker før CT-kontroll og fjerning av stent. Ved store WON, høy andel faste nekroser og utbredelse ned i bekkenet/parakolisk vil mer aggressiv behandling med skylling og nekrosektomi ofte være nødvendig (7, 16). Ny endoskopi anbefales da etter noen (3-5) dager hvor man fører et gastroskop gjennom stenten og inn i kaviteten, skyller og fjerner løse nekroser ved hjelp av slynge, kurv eller annet. Det er viktig at man er orientert (CT-bilder) om eventuelle store kar i eller i relasjon til kaviteten og er forsiktig slik at kapsel ikke perforeres. Om man skal være aggressiv og fjerne fastsittende nekroser diskuteres, men en minimalt invasiv tilnærming kun med fjerning av løse nekroser anbefales og gir liten risiko for komplikasjoner når prosedyren utføres av erfaren endoskopør. Ved store WON og utbredelse i bekkenet vil et nasocystisk skylledren som legges i dype deler av kaviteten via endoskopkanalen kunne fremme tilheling. Kjemisk debridement med hydrogenperoksid eller streptokinase er også brukt mange steder (8), men det finnes begrenset dokumentasjon for denne behandlingen og nytten synes å være usikker (7).

Direkte endoskopisk nekrosektomi kan gjentas i flere runder etter behov og klinisk respons. Om ekstern drenasje skal gjøres i tillegg i tidlig fase ved dyp/parakolisk utbredelse er også under diskusjon, men man anbefaler å avvente klinisk effekt av endoskopisk behandling i første omgang da man som oftest vil komme til målet med endoskopisk behandling alene (9, 13-15). Tilhelingstid er normalt 4-6 uker avhengig av størrelse, utbredelse og andel faste nekroser i kaviteten. Stenten fjernes som regel enkelt med gastroskop og fremmedlegemetang eller slynge. Klinisk suksessrate for endoskopisk terapi rapporteres til 80-94% (9, 13, 14)

KOMPLIKASJONER

Komplikasjoner sees hos 10-18% (9, 13, 14, 16) og er blant annet assosiert med størrelse og utbredelse av WON, andel faste nekroser versus væske, blodkar i kaviteten, tilstedeværelse av gastriske varicer og pseudoaneurismer. Perforasjon i forbindelse med innleggelse av LAMS er sjeldent.

Blødninger forekommer hos ca 6% (14,16). Disse er oftest selvbegrensende og kan behandles konservativt, men intervensjonsradiolog må være tilgjengelig da coiling kan bli nødvendig i noen tilfeller. Det har vært bekymring for senblødninger i forløpet dersom stenten blir liggende for lenge, men det er fortsatt usikkert om dette er et signifikant problem innen vanlig behandlingstid. Stenten bør ligge til WON har gått i regress. Ved bruk av LAMS vil kraver i begge ender av stenten forebygge stentmigrasjon (14, 16). Risikoen for migrasjon er størst i forbindelse med DEN (15) hvilket gjør at man venter til fisteltrakten har modnet noen dager før dette utføres (8, 10). Dislokasjon av stent ved DEN kan som regel behandles endoskopisk med reposisjonering av stent eller innleggelse av ny LAMS. Andre komplikasjoner til DEN er bakteremi/sepsis, luftemboli, og perforasjon, men det er begrensede data

med tanke på forekomst og risiko. En mer vanlig komplikasjon i forløpet er inadekvat drenasje og stentokklusjon som gir forsinket tilheling eller nytt oppbluss av infeksjon og sepsis. Den vanligste årsak til stentokklusjon er fastsittende nekrotisk materiale som må fjernes endoskopisk. Når kaviteten tømmes for innhold og faller sammen vil veggen kunne legge seg mot stentåpningen og hindre drenasje. Mange velger å legge en eller to pigtailstenter gjennom LAMS, spesielt hos risikopasienter hvis man ikke planlegger endoskopisk kontroll i løpet av den første uken, for å forebygge obstruksjon av LAMS. Effekten av dette er imidlertid dårlig dokumentert. Videre diskuteres hvorvidt blødningsrisiko reduseres ved bruk av pigtailstenter i LAMS da det vil kunne hindre erosjon av stentkrave mot kapsel når kaviteten faller sammen, men også her mangler dokumentasjon på nytte.

KONKLUSJON

Det har vært et paradigmeskifte i behandling av infiserte nekroser ved alvorlig pankreatitt de senere år, og avansert terapeutisk endoskopi har fått en sentral plass i førstelinjebehandlingen. I de fleste tilfeller vil man komme til målet med endoskopisk behandling alene med relativt liten komplikasjonsrisiko dersom prosedyrene utføres av kompetent personell. Nye stenter har forenklet den endoskopiske prosedyren betydelig, men fortsatt er det behov for å utvikle bedre instrumenter for direkte endoskopisk nekrosektomi. Tross bedre behandling er infiserte nekroser i forløpet av akutt pankreatitt fortsatt en alvorlig tilstand som krever komplisert behandling og håndtering i et multidisiplinært team med erfaring i vurdering og behandling av tilstanden.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no