Bendannelse etter abdominalkirurgi – en kasuistikk

KILANDER FREDRIK1, SALVESEN INGER HELENE1, SOLSTRAND RANDI VIBEKE2, FERNHOLT TRINE LISE2, FOLKVORD SIGURD1

1AVDELING FOR GASTRO- OG BARNEKIRURGI, OUS ULLEVÅL 2AVDELING FOR RADIOLOGI, OUS ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: FREDRIK KILANDER – FREDRIK.KILANDER@GMAIL.COM

Heterotopisk ossifikasjon er en tilstand som kjennetegnes ved dannelse av modent benvev i bløtvev hvor dette normalt ikke forekommer. Vi presenterer her en kasuistikk som belyser dette.

Pasienten er en tidligere frisk mann som ble innlagt i sykehus med akutt innsettende sterke magesmerter i mai 2021. Han fikk påvist en trombe i arteria mesenterica superior (AMS) med ledsagende akutt tarmiskemi, samt lungeforandringer forenlig med COVID-pneumoni. PCRtest for SARS-Cov-2 var positiv. Akutte arterielle tromber i forbindelse med COVID-19 er tidligere beskrevet (1).

Pasienten ble operert akutt innleggelsesdagen med laparotomi, reseksjon av 60 cm nekrotisk tynntarm og åpen embolektomi fra AMS. Det ble anlagt åpen buk med K.C.I. ABThera vakuumbandasje. Man gjorde revisjon neste dag med ytterligere tarmreseksjon og på nytt anlagt åpen buk. På dag to ble det anlagt en toløpet ileostomi og man lukket buken. Han ble antikoagulert med Fragmin 7500 IE x 2, og lå på respirator i isolat på intensivavdelingen. Det ble gitt antimikrobiell behandling gjennom forløpet med blant annet Meropenem, Piperacillin/Tazobactam og Flukonazol.

Tre dager senere fikk pasienten økende behov for volum og pressorbehandling. Man gjorde CT angiografi som påviste ny trombe i AMS, fri væske i buken forenlig med blod, og mulig nedsatt sirkulasjon til tarmen. Han ble derfor reoperert akutt hvor man fant mellom to og tre liter blod i buken, men ingen større pågående blødning. Arteriotomien fra tidligere inngrep var intakt, og det var puls distalt i AMS. Buken ble pakket, og stomien ble tatt ned og avsatt blindt med GIA stiftemaskin. Det ble da sett blødning fra bukveggen, som ble omstukket. På nytt ble det anlagt åpen buk. Revisjon neste dag (sjette dag etter innleggelsen) viste ingen vesentlig blødning, men man var usikker på om tarmen var helt viabel og det ble anlagt åpen buk videre. Neste dag gjorde man ny revisjon med ileocøkal reseksjon og anleggelse av en toløpet stomi med ileum og colon ascendens. Etter dette hadde pasienten sakte fremgang, men utviklet omlag tre uker etter siste inngrep feber og infeksjonstegn. CT viste da enkelte små væskelokulamenter i buken, ingen sikre abscesser. Han fikk seponert sentralvenøst kateter og ble behandlet med antibiotika. Utskrevet til hjemmet fem uker etter at han ble innlagt, da i behov av parenteral ernærings- og væskestøtte grunnet high output på stomi.

Seks måneder senere kom pasienten til elektiv tilbakelegging av sin stomi via et lokalt inngrep. Man gjorde da et overraskende funn av beinvev omkring stomien. Dette lå subkutant, i fascienivå samt i mesenteriet mellom tykktarm og terminale tynntarm (figur 1) og strakk seg nedover i dypet intraabdominalt. Beinvevet satt svært adherent mot fascien, mens adheransene til tarmene og mesenteriet var ganske løse. Utseendet var som «reinsdyrhorn i miniatyr» med mange spisse utløpere (figur 2). Noe måtte fjernes for å kunne re-anastomosere tarmen, men man valgte å gjøre så lite disseksjon som mulig. Beinvevet ble sendt til patologisk undersøkelse. Det postoperative forløpet var ukomplisert foruten smerter og justering av stoppende medikamenter for å gjøre avføringsfrekvens og væsketap akseptabelt. Pasienten ble utskrevet etter fem dager i velbefinnende. Histologisvaret viste funn forenelig med heterotopisk ossifikasjon.

DISKUSJON

Heterotopisk ossifikasjon er en kjent, men angivelig sjelden tilstand som forekommer i arr (2). Det er oftest beskrevet etter brannskader og beinbrudd. I forbindelse med abdominalkirurgi er det beskrevet i litteraturen, og observert av forfatterne, tilfeller hvor det foreligger i subcutis og muskelfascie ved midtlinjesnitt. En antatt mekanisme er utsæd av beinvev fra skade på processus xiphoideus (3). Hos denne pasienten har man ifølge

FIGUR 1. FIGUR 2.

operatører, og bedømt på CT under forløpet, ikke vært i nærheten av processus xiphoideus. At beinvevet lå omkring stomien i høyre fossa iliaca og intraabdominalt taler også mot at dette skulle være mekanismen.

På seneste CT-undersøkelse, tre uker etter siste operasjon, ble det ikke beskrevet med beindanning i buken. Ved regransking av bildene i etterkant kan man imidlertid påvise høyattenuerende forandringer omkring stomien, intra- og ekstraabdominalt samt i midtlinjen som passer med dette. Disse var ikke synlige på CT tre uker tidligere (figur 3). Altså var det begynnende beindanning under det akutte forløpet. Det er ikke gjort ytterligere CT-undersøkelser hos denne pasienten.

KONKLUSJON

Heterotopisk ossifikasjon er kanskje ikke så ukjent som man skulle tro og et fenomen bløtdelskirurger bør kjenne til. I en retrospektiv granskning av CT-undersøkelser etter laparotomier fant man heterogen ossifikasjon hos hele 25%, vanligst i midtlinjen og i øvre abdomen (3). Heterotopisk ossifikasjon under stomier er også tidligere beskrevet (4).

Pasienten har samtykket til publikasjon av denne artikkelen.

REFERANSER:

På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

FIGUR 3: 1a.

FIGUR 3: 3a. FIGUR 3: 1b.

FIGUR 3: 3b.

KIRURGMIDDAGEN 2022

Vi gjentar suksessen fra 2021 med Kirurg-middag, men i år blir det ny location på TAKET av Steen & Strøm midt i hjerte av Oslo.

Tradisjon tro vil det bli 3 retters middag og utdeling av priser. Vi starter med Aperitiff kl 19:30 i baren til litt mingling før vi går til bords kl 20:00.

Inngangen er mellom Gucci og Hermès i Nedre Slottsgate 8 med direkte heis opp til lokalet.

I år har vi gleden av og bli loset gjennom en magisk aften av Jon Ensor. Jon er en utrolig entertainer og TED talk speaker. Han motiverer og inspirerer og får deg til å trekke på smilebåndene. Dette blir en uforglemmelig aften.

27/10-2022 TAKET STEEN & STRØM KL. 19:30

• Norsk barnekirurgisk forening • Norsk forening for brystog endokrinkirurgi • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi • Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening • Norsk plastikkirurgisk forening • Norsk thoraxkirurgisk forening • Norsk urologisk forening • FUNK