Gallestensileus

ARJUN ANDRÉ SHUKLA, EWA POMIANOWSKA

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS, VESTRE VIKEN

KORRESPONDANSE: ARJUN ANDRÉ SHUKLA – ARJUN.ANDRE.SHUKLA@VESTREVIKEN.NO

Gallestensileus (GI) er en sjelden komplikasjon ved gallesteinssykdom, og forekommer hos færre enn 0,5 prosent av pasientene som har mekanisk tynntarmsobstruksjon (1). GI er karakterisert ved okkluderende gallesten i tarmlumen som følge av fisteldannelse mellom galleblære og tynntarm. Ofte affiserer denne tilstanden eldre multimorbide pasienter, og forekomsten er høyere blant kvinner. Her presenteres en pasient som ble innlagt med en ukes sykehistorie med magesmerter og ileus-klinikk.

En kvinne i 80-årene med kjent alvorlig KOLS og hjertesvikt, hadde hatt flere innleggelser på medisinsk avdeling de siste månedene grunnet KOLS-forverring. Hun ble innlagt på kirurgisk avdeling med en ukes sykehistorie med diffuse magesmerter, kvalme og oppkast. Hun hadde ikke hatt avføring de siste dagene. I akuttmottaket var pasienten takypne, og takykard, men hun hadde normalt blodtrykk. Ved undersøkelse var hun utspilt i buken, det var metalliske lyder ved auskultasjon, og hun var svært palpasjonsøm over hele abdomen. Blodprøver viste blant annet nyoppstått akutt nyresvikt og elektrolyttforstyrrelser. CRP 24 mg/L (< 5), leukocytter 25 × 109/L (3,5–10,0 × 109), natrium 131 mmol/L (137–145), kalium 5,1 mmol/L (3,6–5,0), kreatinin 205 µmol/L (45–90). Arteriell blodgassanalyse viste laktat på 3,9 mmol/L (< 1,6).

Det ble lagt ventrikkelsonde i akuttmottaket, hvor det spontant kom 700 ml flytende mageinnhold. Det ble tatt en CT-abdomen som viste mekanisk ileus, der man så et 3x4 cm stort gallestenskonkrement i distale tynntarm og fisteldannelse mellom galleblæren og tynntarmen (FIGUR 1). CT-abdomen tatt tre måneder tilbake i tid viste at gallestenen da lå i galleblæren (FIGUR 2).

Pasienten hadde altså en mekanisk ileus på grunn av en stor gallesten som satt fast i terminale ileum. Pasienten var klinisk påvirket, og det var indikasjon for operasjon. Hun samtykket til kirurgi. Det ble utført laparotomi og anlagt en 2 cm lang enterotomi over tynntarmsegmentet hvor konkrementet lå (FIGUR 3). Konkrementet ble tatt ut, og enterotomien lukket. Det var god passasje forbi det affiserte området. Det postoperative forløpet var komplisert. Pasienten var hypotensiv med behov for pressor og hun var respiratorisk preget av sin KOLS. Nyresvikten og elektrolyttforstyrrelsen ble korrigert, og etter tre dager på intensivavdeling ble hun flyttet til sengepost.

På femte postoperative dag hadde pasienten sin første tarmtømming. Man fikk trappet ned epiduralanalgesi og gikk over til smertestillende i tablettform. Etter syv dager på sykehuset ble pasienten utskrevet til korttidsopphold på sykehjem.

Hun ble reinnlagt tre dager etter utskrivelsen (ti dager etter operasjonen) på medisinsk avdeling da hun ble funnet lite kontaktbar på sykehjemmet. Hun fikk naloxone prehospitalt uten effekt. I akuttmottaket fremsto pasienten svært respiratorisk besværet, hun var lett takykard og normotensiv. Hun var ikke kontaktbar, med en Glascow Coma Scale 8. Hun var myk i buken. Blodprøver viste følgende verdier: CRP 28 mg/L (< 5), leukocytter 18,1 × 109/L (3,5–10,0 × 109), D-Dimer 13.5 mg/l (0-0.9), natrium 142 mmol/L (137–145), kalium 4,2 mmol/L (3,6–5,0), kreatinin 93 µmol/L (45–90). Arteriell blodgassanalyse viste laktat på 3,9 mmol/L (< 1,6).

I akuttmottaket ble pasienten tverrfaglig håndtert av kirurg, anestesilege og indremedisiner.

Differensialdiagnostisk diskuterte man mulighet for sepsis, intracerebral hendelse, lungeemboli og postoperativ komplikasjon (dog mindre sannsynlig da pasienten var myk i buken). Pga komorbiditet og høy alder fremsto ikke pasienten aktuell for videre behandling og ikke kandidat

FIGUR 1. FIGUR 2.

for en reoperasjon. Etter en grundig diskusjon ble man enig om en palliativ tilnærming. Pasienten døde påfølgende dag av respirasjonsstans.

Diskusjon: GI ble først beskrevet av Thomas Bartholin i 1654. En gallestein kan komme inn i tarmen gjennom en fistel mellom galleblæren og tynntarmen, og steinen kan forårsake passasjehinder i tarmen (2). Det vanligste stedet for obstruksjon er terminale ileum, som er det smaleste segmentet av tarmen. Gallesteinen må være over 2-2.5 cm i diameter for å forårsake obstruksjon (2).

Ofte presenterer pasienter intermitterende magesmerter over noen dager, som følge av at gallesteinen forflytter seg i tarmlumen. De klassiske symptomene på ileus oppstår først ved obstruksjon (1). Biokjemiske markørene som følger med ileus er uspesifikke og kan inkludere leukocytose, elektrolyttforstyrrelse på grunn av dehydrering og forhøyet laktat. CT-abdomen er foretrukket bildediagnostikk for å stille diagnosen og her sees ofte Riglers triade: Pneumobili, obstruksjon av GI-traktus og funn av gallesten i tarmen.

I litteraturen er primærbehandlingen operasjon, og man foretrekker laparotomi (5).

Håndtering av GI er omdiskutert og inkluderer (1): 1) Enterotomi med steinekstraksjon alene. 2) Enterotomi, steinekstraksjon, kolecystektomi og fistellukking. 3) Tarmreseksjon alene. 4) Tarmreseksjon med fistellukking.

Pasienter med GI behandles vanligvis med en enterotomi med steinekstraksjon utført via en laparotomi. Av 400 kasuser rapportert i MEDLINE, er det bare 30 tilfeller hvor det beskrives at enterotomi med steinekstrasjon er utført laparoskopisk (4).

En tarmreseksjon kan være nødvendig der det foreligger perforasjon, betydelig iskemi eller hvis gallesteinen ikke lar seg løsne. I en studie ble det utført tarmreseksjon hos 19 prosent av pasientene behandlet for GI (3).

En kirurgisk tilnærming kan være å starte laparoskopisk, for å få oversikt i buken og kartlegge det affiserte området. Deretter kan man gjøre en mini-laparotomi, hente opp det aktuelle tarmsegmentet og gjennomføre endelig kirurgi, enten enterotomi med sterinekstraksjon eller tarmreseksjon.

I den beskrevne kasuistikken var gallesteinen kjent allerede tre måneder tilbake i tid. Den ble oppdaget som et bifunn. Indikasjon for elektiv operasjon var ikke tilstede, da pasienten ikke hadde hatt noen plager fra galleblæren, samt at en operasjon var knyttet til stor risiko hos denne pasienten på grunn av alder og komorbiditet.

Da pasienten ble lagt inn med GI var dette en akutt tilstand, og indikasjon for operasjonen var tilstede. Dessverre var det postoperative forløpet komplisert på grunn av flere faktorer, og resulterte i dødsfall.

Konklusjon: GI er en sjelden tilstand som hovedsakelig rammer eldre multimorbide pasienter (2). Det er viktig å stille riktig diagnose tidlig i forløpet fordi tilstanden er forbundet med høy morbiditet og mortalitet. Det er flere kirurgiske tilnærminger, men laparotomi og enterotomi med steinekstraksjon alene er fortsatt den mest brukte kirurgiske metoden (1).

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

Global leader in sutures

ETHICON was the first mass producer of sterile sutures, since the release of our first catalog in 1887. And today, we are the market leader in sutures – globally, 7 out of 10 people who have surgery will receive an Ethicon suture.* ETHICON produces 600 million sutures worldwide annually – enough to circumnavigate the equator 12-15 times. Ethicon is selected time and time again by hospitals all over the world, due to our quality, reliability and wide-ranging portfolio, which deliver consistent and dependable patient outcomes. Always EXPECT MORE from Ethicon.

Vil du vite mer om våre suturer? Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.