Kirurgi som smertebehandling ved kronisk pankreatitt – hvem, når, og hvordan?

Pasienter med kronisk pankreatitt og smerteforverring innlegges ofte akutt på en kirurgisk sengepost. Mangel på kirurgisk behandlingstilbud kan føre til suboptimal behandling av denne store og krevende pasientgruppen. Det er derfor viktig å øke kompetansen om kirurgi ved kronisk pankreatitt. Ved de fleste sykehus er gastroenterologer og endoskopører ansvarlige for behandlingen, men mange pasienter har anatomiske forandringer som gjør at endoskopi ikke er aktuelt eller ikke fører til smertelindring. Behandlingsstrategien bør derfor diskuteres i multidisiplinære team.

ANNE WAAGE1, OLOF VINGE HOLMQUIST2, TORE THOLFSEN1, KNUT JØRGEN LABORI1

1SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 2SEKSJON FOR GASTROKIRURGI, ST. OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: ANNE WAAGE - UXAWAA@OUS-HF.NO

BAKGRUNN

Pasienter med kronisk pankreatitt er en heterogen og krevende pasientgruppe. Prevalensen i Norge estimeres til 120–140/100 000 innbyggere. Sykdomsrelaterte plager varierer fra symptomfrihet eller isolert påvirkning av pankreasfunksjon til invalidiserende smerter og redusert livskvalitet. Selv om mange pasienter har lite plager vil en stor andel i løpet av sykdomsforløpet utvikle symptomer med smerter og behov for sykehusinnleggelse. Hvor stor andel dette gjelder er vanskelig å estimere fordi det både antas å foreligge store mørketall og det mangler komplette registre.

Denne artikkelen gir en oversikt over indikasjoner for kirurgi og kirurgiske behandlingsalternativer. Når det gjelder utredning ved kronisk pankreatitt vises det til «Norsk veileder for diagnostikk og behandling av kronisk pankreatitt» (1). I denne veilederen redegjøres det også for ulike behandlinger hvor kirurgi angis som et av alternativene som bør vurderes.

Smerter relatert til kronisk pankreatitt er den viktigste indikasjonen for kirurgi. Resultater publisert etter kirurgi er lovende, med bedring av smerter hos flertallet av pasientene (2, 3). Til tross for dette er det fortsatt lite fokus på kirurgisk behandling ved kronisk pankreatitt i det norske fagmiljøet. Det er grunn til å anta at få avdelinger er kjent med og følger internasjonale retningslinjer når det gjelder indikasjon for operativ behandling (4). Dette kan føre til at denne pasientgruppen får lav prioritet i det gastrokirurgiske miljøet og i tillegg havner i skyggen av onkologiske pasienter ved regionssykehus som har ansvar for lever- og pankreaskirurgi. Potensielle konsekvenser av et manglende tilbud for kirurgi ved kronisk pankreatitt er mange. Suboptimal behandling kan gi vedvarende plager og redusert livskvalitet for den enkelte pasient, men kan også føre til økt bruk av helseressurser da mange pasienter innlegges gjentatte ganger med smerteresidiv uten at muligheten for en kirurgisk løsning er vurdert.

Optimalisering av behandlingen og seleksjon av pasienter for kirurgi krever et bredt tverrfaglig samarbeid. Ved onkologiske problemstillinger er diskusjon i multidisiplinære team (MDT) veletablert, men kun få avdelinger har MDT-møter for pasienter med kronisk pankreatitt, til

Ja Dilatasjon av pankreasgangen Nei

Nei Pseudotumor/ Forkalkning i caput Ja Pseudotumor/ forkalkning i caput Forkalkning/ fibrose i hele kjertelen Isolert patologi i halen

PartingtonRochelle Frey Whipple

Total pankreatektomi Distal pankreasreseksjon

FIGUR 1: Strategi ved Oslo Universitetssykehus (OUS) for valg av operasjonsmetode basert på CT funn. *Bern/Beger kan være aktuelt, men det finnes ofte uttalte forandringer i pankreashodet med sekundær påvirkning av både duodenum og choledochus og/eller mistanke om malignitet. Dette gjør at pankreatoduodenektomi (Whipples operasjon) oftest er indisert.

tross for sykdommens kompleksitet og utstrakte behov for samarbeid på tvers av spesialiteter.

Det er ofte diskrepans mellom radiologisk påvist pankreaspatologi og pasientens plager. Det er pasientens smerter og ikke omfanget av de anatomiske forandringene som avgjør om det foreligger operasjonsindikasjon. Selv ved store anatomiske forandringer kan pasienten være helt smertefri. Fokus rettes da mot optimalisering av allmenntilstand, tilstrekkelig enzymsubstitusjon og oppfølging av eksokrin og endokrin funksjon. Disse pasientene kontrolleres ved gastromedisinsk poliklinikk eller hos fastlege. Ved pankreatittsekvele med isolert utvikling av striktur i gallegang/duodenum eller pseudocyster som ikke er tilgjengelig for endoskopisk behandling kan pasienten være smertefri, men likevel være kandidat for operasjon. Kirurgisk bypass (hepatikojejunostomi/gastroenterostomi) og/eller dekompresjon (cystogastrostomi) kan da være aktuelt. Kirurgi ved disse tilstandene omtales ikke i denne oversikten.

PATOGENESEN VED SMERTESYNDROM

For å forstå grunnlaget for de ulike kirurgiske behandlingsstrategiene for smerter ved kronisk pankreatitt, er det nødvendig å forstå patogenesen bak utviklingen av smertesyndromet. Ved obstruksjon av pankreasgangen vil det kunne oppstå økt trykk intraduktalt/intraparenkymalt. Årsakene til obstruksjon er oftest strikturer eller konkrementer i pankreasgangen eller parenkymforkalkninger med sekundær kompresjon. Dette omtales ofte som «plumbing theory». Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) med sanering av konkrementer i pankreasgangen, endoskopisk stent eller kirurgisk avlastende pankreatikojejunostomi/-gastrostomi gir dekompresjon av pankreasgangen og potensiell smertelindring.

Ved «focal theory» antas smertetriggeren primært å være på parenkymnivå og utløser intrapankreatiske nevropatiske smerter. Hos disse pasientene finnes det ingen endoskopisk løsning fordi pankreasgangen oftest er uaffisert. Reseksjonskirurgi kan være indisert, og omfanget av denne er avhengig av lokalisasjonen av patologi og om dette er begrenset til deler av kjertelen eller om hele kjertelen er affisert.

Hos de fleste pasienter hvor operasjon er indisert, antas årsaken til smertesyndromet å være mer sammensatt og inkludere både dilatasjon av pankreasgang og patologi i pankreaskjertelen. Dette krever en kirurgisk kombinert reseksjons- og dekompresjonsprosedyre.

FIGUR 2: Partington-Rochelle-prosedyre. Langsgående spalting av pankreasgangen med side-til-side pankreatikojejunostomi. 3A: CT viser intraduktalt konkrement med sekundær dilatasjon av pankreasgangen (a). Endoskopisk behandling var mislykket og det ble senere utført Partington-Rochelle prosedyre (b, c)

A

B

PREOPERATIV UTREDNING

Computer tomografi (CT) av pankreas gir hos de fleste pasienter tilstrekkelig informasjon for vurdering av operasjonsstrategi. CT påviser både patologi i pankreasvevet (forkalkninger, dilatasjon av pankreasgang) og patologi i nærliggende strukturer som kan påvirke valg av kirurgisk prosedyre. Magnetisk resonans (MR) skanning, eventuelt med samtidig sekretinstimulering, kan være indisert hos selekterte pasienter, men det er viktig å være klar over begrensningene ved MR. MR påviser ikke konkrementer/ forkalkninger annet enn som utsparinger i en væskefylt gang. Endoskopisk ultralyd (EUS) kan også være indisert i utredningen, men da oftest for å bekrefte pankreatittdiagnosen eller å påvise gallesten. EUS har liten verdi for avklaring av kirurgisk strategi.

Utredning av etiologi og endokrin og eksokrin funksjon forutsettes utført via gastromedisinsk poliklinikk eller fastlege. Ved mistanke om idiopatisk pankreatitt hos unge pasienter er det spesielt viktig å avklare om det foreligger hereditær pankreatitt, da dette kan få konsekvenser for valg av operasjonsstrategi. Blodprøve for analyse av genmutasjoner (PRSS1, SPINK1, CFTR) bør utføres. Ved PRSS1-mutasjon foreligger det en økt risiko for utvikling av

3B: Langsgående spalting av en dilatert pankreasgang i en fibrøs kjertel.

C

3C: Anleggelse av side-til-side pankreatikojejunostomi på Roux-en-Ysegment.

pankreaskreft og total pankreatektomi kan være et alternativ. Det er generelt viktig at disse pasientene unngår eksponering for andre risikofaktorer som røyk og alkohol, da både PRSS1-, SPINK1- og CFTR-mutasjonene i seg selv disponer for utvikling av pankreatitt.

FIGUR 4: Peustow-Gillesby-prosedyre. Distal pankreasreseksjon med splenektomi og pankreatikojejunostomi mot reseksjonsflaten i pankreas.

Preoperativ utredning inkluderer også leverprøver. Ved unormale verdier kan en kirurgisk løsning som omfatter avlastning, eventuelt reseksjon av gallegang være indisert. CA 19-9 tas ved uavklarte fokale lesjoner, men er ikke diagnostisk for verken pankreaskreft eller kronisk pankreatitt, og lett forhøyede CA 19-9 verdier også kan sees ved andre tilstander.

SYKEHISTORIE

Indikasjon for kirurgi stilles ut fra pasientens smerter og påvirkning av livskvalitet. Det er nødvendig med en grundig anamnese for avklaring av sykehistoriens lengde og smertemønsteret. Intermitterende smerter med symptomfrie intervall gir bedre prognose for postoperativ smertefrihet enn i tilfeller hvor sentrale nervebaner påvirkes med konstante smertestimuli. Forbruk av alkohol og nikotin må kartlegges. Hos pasienter med et pågående alkoholoverforbruk kreves minimum tre til seks måneders fravær av dette før vurdering for kirurgi. Pågående røyking kan bidra til progresjon av sykdommen. Opiatbruk, antall endoskopiprosedyrer, varigheten av smertene og smertemønsteret er alle variabler som predikerer sannsynligheten for smertefrihet etter operasjon (3). Det er viktig å vurdere kirurgi på et tidlig tidspunkt da mangeårig smertestimuli kan gi en sentral autoregulering med remodellering av smertefibre og føre til vedvarende nevropatiske smerter, selv om fokus for smertene fjernes. Denne såkalte «wiring theory» kan sammenliknes med forklaringen bak «fantomsmerter», som er kjent fra andre fagområder innen kirurgien (5). Mange pasienter henvises til vurdering for kirurgi altfor sent i sykdomsforløpet, etter at både opiatavhengighet og sentral autoregulering har oppstått. Sannsynligheten for at kirurgi kan gi smertelindring er da betydelig redusert. Nevrolyse med plexus coeliacus-blokade ble tidligere diskutert hos selekterte smertepasienter med kronisk pankreatitt uten annet behandlingsalternativ, men denne behandlingen er kontroversiell på grunn av kortvarig effekt og risiko for raskt smerteresidiv (6).

OPERASJONSTEKNIKK

Kirurgi som smertebehandling ved kronisk pankreatitt deles inn i fire hovedkategorier:

Dekompresjonsprosedyrer, reseksjonsprosedyrer, kombinerte dekompresjons- og reseksjonsprosedyrer og total pankreatektomi. For å unngå feiltolkninger, anbefales

A

FIGUR 5: CT bilde viser forkalkninger i pankreasparenkymet og konkrementer i pankreasgangen. Her der det indikasjon for duodenumsparende pankreashodereseksjon. FIGUR 6: Duodenumsparende pankreashodereseksjoner (DPPHR) 6A: Freys prosedyre. Resesksjon av fremre del av pankreashodet og langsgående spalting av pankreasgangen. Anleggelse av side-til-side pankreatikojejunostomi.

det i litteraturen å bruke anatomiske beskrivelser av operasjonsprosedyrer og unngå kun bruk av egennavn (7).

Det kirurgiske strategivalget beskrives i figur 1 og baseres på om det foreligger: • Dilatasjon av pankreasgangen • Forkalkninger/patologi i parenkymet (fokalt eller diffust) • Striktur i duodenum/gallegang • Mistanke om malignitet

Inngrepene utføres oftest med åpen teknikk, unntaket er distal pankreasreseksjon hvor laparoskopisk tilgang nå er rutine ved de fleste avdelinger. Dersom utredningen gir mistanke om pankreaskreft følger behandlingen nasjonale retningslinjer for pankreaskreft og kirurgi utføres med standard onkologisk reseksjonsteknikk. Spesifikke kronisk pankreatitt operasjoner er ikke indisert ved mistanke om kreft.

1. Dekompresjonsprosedyrer

Allerede i 1960 beskrev Partington-Rochelle en kirurgisk teknikk for avlastning av pankreasgangen med sidetil-side pankreatikojejunostomi anlagt som Roux-en-Y løsning (Figur 2) (8). Pankreatikogastrostomi med avlastning av pankreasgangen til ventrikkel er også beskrevet og foretrekkes ofte ved laparoskopisk teknikk. Avlastningsprosedyrer er indisert hos pasienter hvor proksimal obstruksjon av pankreasgangen fører til dilatasjon av denne og hvor forsøk på endoskopisk behandling mislykkes (Figur 3A-C). En primær kirurgisk løsning som alternativ til endoskopisk stentbehandling har imidlertid gitt best resultat i flere randomiserte studier, både for medisinske og økonomiske endepunkt (9-11). Pankreatikojejunostomi er derfor også aktuelt som alternativ til gjentatte stentbytter. Det finnes god dokumentasjon i litteraturen på at hyppige endoskopiske prosedyrer predikerer dårligere resultat på smertesyndromet dersom det senere utføres kirurgi (3). Det er derfor viktig med et tett samarbeid med endoskopørene for diskusjon av behandlingsstrategien i tilfeller hvor både endoskopisk og kirurgisk løsning kan være aktuelt.

2. Reseksjonsprosedyrer

Distal pankreasreseksjon kan være indisert ved fokal patologi i pankreashalen. En distal okklusjon av pankreasgangen er vanskelig å løse endoskopisk. Ved fokal parenkympatologi i halen i en ellers upåfallende pankreas kan distal pankreasreseksjon være en effektiv løsning. I tilfeller hvor en papillenær striktur ikke kan utelukkes,

B C

6B: Begers operasjon. Reseksjon av caput pancreatis over vena portae med deling av gallegang. To pankreatikojejunostomianastomoser. 6C: Berns operasjon. Reseksjon av caput pancreatis med deling av gallegang, men bevart bakre pankreaskapsel. Anleggelse av pankreatikojejunostomi mot reseksjonsranden i pankreashodet. FIGUR 7: Berns prosedyre. Reseksjon av fremre del av pankreashodet er utført. Bildet viser inneliggende stent i gallegang (a) og pankreasgang (b) som fjernes før det anlegges en pankreatikojejunostomi.

kan det gjøres en distal pankreasreseksjon kombinert med anleggelse av pankreatikojejunostomi mot reseksjonsranden i pankreas (Puestow-Gillesbys prosedyre) for å sikre avlastning av pankreasgangen og forebygge postoperativ fistulering (Figur 4) (12). Ved distal pankreasreseksjon kan miltbevarende kirurgi vurderes hvis det er teknisk mulig.

Ved patologi i pankreashodet, spesielt hos pasienter med samtidig obstruksjon distalt i gallegangen eller duodenal patologi, er pankreatoduodenektomi (Whipples operasjon) aktuelt. Dette inngrepet løser ikke eventuell patologi distalt i pankreas. Ved mistanke om striktur distalt i pankreasgangen eller parenkympatologi i halen som mulig tilleggsfokus for smerter bør annen kirurgisk strategi velges.

3. Kombinerte dekompresjons- og reseksjonsprosedyrer

Ved dilatasjon av pankreasgangen og patologi med forkalkning og/eller pseudotumor i pankreashodet (Figur 5) er duodenumsparende pankreashodereseksjon (DPPHR) indisert (Figur 6). Det er flere modifikasjoner av denne operasjonsteknikken, men Frey-, Beger- og Bern-prosedyrene utføres hyppigst og anatomisk utførelse av disse beskrives her. Ved Freys operasjon (Figur 6a) utføres en langsgående spalting av hele pankreasgangen og reseksjon av fremre del av pankreashodet ned til den intrapankreatiske delen av distale choledochus. Deretter utføres en side-tilside pankreatikojejunostomi som en sammenhengende anastomose med Roux-en-Y løsning (13). Ved samtidig behov for avlastning av galleveier kan choledochus spaltes i bunnen av reseksjonstomten, alternativt kan det anlegges en separat hepatikojejunostomi.

Ved Begers operasjon (Figur 6b) reseseres pankreasparenkymet over vena portae og pankreashodet tas med i preparatet, men en brem av parenkymet inn mot duodenum beholdes. Distale choledochus deles intrapankreatisk. Pankreasgangen spaltes ikke distalt for reseksjonsnivået. Det utføres pankreatikojejunostomi både mot distale og proksimale reseksjonsrand i pankreas (14). Begge anastomosene utføres på samme tynntarmsløp med Roux-en-Y løsning.

Berns prosedyre (Figur 6c) er en videreutvikling/forenkling av Begers operasjon. Ved dette inngrepet utføres det en isolert reseksjon av pankreashodet, men i motsetning til ved Begers operasjon beholdes den bakre del av pankreaskapselen. Den intrapankreatiske delen av

choledochus og proksimale del av pankreasgangen deles (15). Inngrepet gir avlastning av både gallegang og pankreasgang, men som ved Begers operasjon er dette inngrepet kun indisert hvis pankreas-patologien er begrenset til pankreashodet (Figur 7).

Valg av ulike typer duodenumsparende pankreashodereseksjoner varierer mellom avdelinger basert på erfaring og tradisjon, mer enn anatomiske funn. Ved de fleste avdelinger foretrekkes Freys prosedyre siden fordelen med denne i forhold til Bern og Beger er muligheten for samtidig spalting av hele pankreasgangen. I tillegg er det ved Freys operasjon ikke nødvendig å utføre disseksjon helt ned til vena portae, noe som kan være teknisk utfordrende med risiko for intraoperativ blødning hos en pasient med uttalt kronisk pankreatitt.

Siden de fleste avdelinger har lang erfaring med pankreatoduodenektomi, blir oftest dette inngrepet foretrukket fremfor Begers operasjon siden begge teknikker krever omfattende disseksjon. Randomiserte studier har ikke vist signifikante forskjeller mellom disse to prosedyrene (16).

4. Total pankreatektomi

Dersom det foreligger uttalte anatomiske forandringer i hele pankreasparenkymet, som gjør at endoskopisk eller begrenset kirurgisk behandling ikke er aktuelt, kan total pankreatektomi vurderes hos selekterte pasienter. Hos pasienter med residiverende idiopatiske akutte pankreatitter uten etiologisk bakgrunn som kan behandles medisinsk, kan dette inngrepet også være indisert. Ved PRSS1-mutasjon, med økt livstidsrisiko for pankreaskreft anbefales total pankreatektomi selv om det ut fra anatomiske forandringer kan være mulig med mindre omfattende kirurgi (17). Dersom pasienten fortsatt har egenproduksjon av insulin bør det tilbys samtidig autolog øycelletransplantasjon (TPIAT) (18).

HVEM BØR HENVISES TIL KIRURGI?

Selv om det fortsatt er kontroverser angående behandling av pasienter med smertesyndrom sekundært til kronisk pankreatitt, er det internasjonalt tverrfaglig enighet om at enhver pasient med kronisk pankreatitt som krever opioider som smertelindring bør diskuteres multidisiplinært for vurdering med tanke på intervensjon, enten endoskopisk eller kirurgisk (19). Selv uten behov for opiater kan kirurgi være aktuelt og bør vurderes individuelt og baseres på CT-funn, pasientens alder, komorbidet, påvirkning av livskvalitet og arbeidsførhet samt varighet av smerter. Ved mange avdelinger henvises pasienter direkte til endoskopisk behandling uten forutgående tverrfaglige diskusjoner. Det er viktig at kolleger som har ansvaret for endoskopiske prosedyrer også vurderer en kirurgisk løsning som alternativ til gjentatte stent-bytter og stiller seg kritisk til et fortsatt endoskopisk løp. Dersom pasienten etter to til tre stentbytter, eventuelt med tillegg av endoskopisk blokking av striktur, får smerteresidiv etter stentfjerning bør kirurgi vurderes. Ved mislykket forsøk på blokking/innleggelse av stent, hvor det endoskopisk ikke lykkes å passere et okkluderende konkrement/striktur, er det også viktig at endoskopør er kjent med muligheten for operativ behandling. Det samme gjelder pasienter hvor smertene residiverer til tross for en primært vellykket endoskopisk dekompresjon. Smerteresidivet kan da skyldes sykdomsprogresjon og pasienten kan derfor være tjent med en kirurgisk kombinert reseksjon/dekompresjons-prosedyre.

Det er også viktig å være klar over behandlingsgevinsten ved reseksjonskirurgi og at det selv ved uttalte pankreatittforandringer i hele kjertelen finnes et kirurgisk behandlingstilbud med total pankreatektomi hos selekterte pasienter.

Siden pasienter med kronisk pankreatitt tas hånd om på mange nivåer i helsevesenet og innen flere spesialiteter, er det viktig med økt oppmerksomhet og kompetanse i hele det medisinske fagmiljøet for de ulike behandlingsalternativene, inkludert muligheten for kirurgi.

Selv om sykdomsbildet kan variere over tid, finnes det ingen dokumentasjon på at sykdommen «brenner ut». En forsinket henvisning kan føre til at pasienten fratas muligheten for en symptomlindrende behandling fordi kroniske smerter over lang tid påvirker sentralnervesystemet og gir vedvarende smerter til tross for intervensjon (20).

Utredning av pasienter med kronisk pankreatitt tilhører den gastromedisinske spesialiteten, men definitiv behandling av smertesyndromet krever en aktiv innsats fra det kirurgiske fagmiljøet for å optimalisere resultatene ved behandling av smerter ved kronisk pankreatitt.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no