15 minute read
Total pankreatektomi kombinert med autolog øycelletransplantasjon (TPIAT) ved kronisk pankreatitt
Ved kronisk pankreatitt og smerter er total pankreatektomi aktuelt hos selekterte pasienter dersom pankreatittforandringene affiserer hele pankreas. Inngrepet kan også være indisert ved residiverende akutte pankreatitter. Ved å kombinere total pankreatektomi med autolog øycelletransplantasjon, kan pasienten i tillegg til å fjerne årsaken til smertene også beholde egenproduksjon av insulin og unngå ustabil diabetes. Det er behov for mer kunnskap om dette behandlingsalternativet slik at flere pasienter gis mulighet for en effekktiv smertelindring og økt livskvalitet.
ANNE WAAGE1, HANNE SCHOLZ2,3, KÅRE I. BIRKELAND4, TROND JENSSEN4, TORE THOLFSEN1, MORTEN HAGNESS2
1SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI 2SEKSJON FOR TRANSPLANTASJONSKIRURGI 3SEKSJON FOR CELLETERAPI 4SEKSJON FOR NYREMEDISIN OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS
KORRESPONDANSE: ANNE WAAGE – UXAWAA@OUS-HF.NO
BAKGRUNN/INDIKASJON
Total pankreatektomi (Figur 1) er indisert hos selekterte pasienter med kronisk pankreatitt og smerter hvor endoskopisk behandling eller en begrenset kirurgisk prosedyre ikke er aktuelt. Dette dreier seg om pasienter med såkalt «small duct disease» som verken har dilatasjon av pankreasgangen eller fokale forandringer i pankreasvevet. CT viser ofte både pankreasatrofi og diffuse forkalkninger i hele pankreas (Figur 2).
Inngrepet kan også være aktuelt ved residiverende akutte pankreatitter hvor bakenforliggende sykdom som kan behandles medikamentelt er utelukket. Mange av disse pasientene har hyppige tilbakevendende akutte pankreatitter som krever sykehusinnleggelse. I tidlig fase av sykdommen kan pankreasvevet ha normalt utseende mellom pankreatittepisodene, men de fleste pasientene utvikler etterhvert kronisk pankreatitt med irreversible strukturelle pankreasforandringer og sekundær påvirkning av eksokrin og endokrin pankreasfunksjon.
FIGUR 2: CT viser kronisk pankreatitt med atrofi og forkalkning av hele pankreas.
En subgruppe pasienter med hereditær kronisk pankreatitt, sekundært til mutasjon i PRSS1-genet, har en økt livstidsrisiko for utvikling av duktalt adenokarsinom i pankreas (PDAC).
Ved PRSS1-mutasjon og kronisk pankreatitt angis det i litteraturen en kumulativ risiko for pankreaskreft ved 70-års alder varierende fra 8% til 40% (1, 2). Mange pasienter med PRSS1-mutasjon debuterer med magesmerter i barne- og ungdomsårene. Denne formen for hereditær pankreatitt gir ofte kronisk pankreatitt med et aggressivt forløp med tidlig utvikling av sterke smerter og uttalte pankreasforandringer med forkalkning og atrofi. Ved PRSS1-mutasjon og pankreatogene smerter, bør pasienten henvises for vurdering av indikasjon for total pankreatektomi. Hos barn med magesmerter og pankreatitt bør utredning alltid inkludere mutasjonsprøver. Ved funn av hereditær pankreatitt med PRSS1-mutasjon kan kirurgi bli aktuelt også hos barn (3).
Pasienter med PRSS1-mutasjon bør screenes årlig fra 40-års alder. CT, MR og/eller endoskopisk ultralyd (EUS) brukes i oppfølgingen og vurderes individuelt. Det foreligger ikke konsensus i de internasjonale retningslinjene for hvilken radiologisk modalitet som bør brukes ved screening (4). Ved kronisk pankreatitt med annen etiologi enn PRSS1, er screening for pankreaskreft ikke indisert da risiko for utvikling av PDAC hos disse pasienten er liten (relativ risiko <2).
Mutasjon i SPINK1- og CFTR-genene disponerer også for kronisk pankreatitt, men gir ikke samme økning i risiko for pankreakreft som PRSS1-mutasjon. Både SPINK1- og CFTR-mutasjon gir ofte kronisk pankreatittforandringer i hele kjertelen som gjør at total pankreatektomi kan bli aktuelt.
AUTOLOG ØYCELLETRANSPLANTASJON
Total pankreatektomi gir metabolske følgetilstander med risiko for utvikling av ustabil pankreatogen diabetes. Den endokrine delen av pankreas (øycellevevet) utgjør kun cirka 2% av organet, men produserer de livsviktige blodsukkerregulerende hormonene. Totalt fravær av øyceller fører derfor ikke bare til manglende insulinproduksjon, men også bortfall av glukagon. Dette kan føre til store blodsukkersvingninger etter operasjonen.
For å redusere risikoen for utvikling av en vanskelig regulerbar diabetes etter total pankreatektomi, kan inngrepet kombineres med autolog øycelletransplantasjon (Total Pancreatectomy and Islet Auto Transplantation (TPIAT)). Pasientens eget øycellevev isoleres ved en enzymatisk nedbrytning av pankreas før det tilbakeføres til pasientens lever via et kateter i vena porta. Ved denne teknikken vil øycellene kunne feste seg i det perifere levervevet. Leveren blir således det «nye» blodsukkerregulerende organet for pasienten. Isoleringen utføres på et høyspesialisert cellelaboratorium ved seksjon for celleterapi ved Oslo Universitetssykehus (OUS). En forutsetning for autolog øycelletransplantasjon er at pasienten har egenproduksjon av insulin preoperativt. Dette avklares ved at pasienten har normal HbA1c uten bruk av blodsukkersenkende medikamenter og i tillegg C-peptid >200 pmol/l (5). Etter øycelletransplantasjon kan pasienten få en diabetes som er lettere å regulere med bedre blodsukkerkontroll, økt livskvalitet og et mer forutsigbart liv. Det er pasientens egne øyceller som tilbakeføres. Det er derfor ikke nødvendig med immundempende behandling som ved allo-øycelletransplantasjon til pasienter med type 1 diabetes, hvor øycellene er isolert fra avdød donor.
FIGUR 3: Total pankreatektomi før autolog øycelletransplantasjon. Pankreas og milt er mobilisert, men sirkulasjonen til pankreas er bevart og karene deles umiddelbart før pankreas fjernes. a) arteria gastroduodenale b) vena lienalis c) arteria lienalis d) sirkulert milt
A B
FIGUR 4: Bildet viser kateter innlagt via vena umbilikalis til vena porta (a). Dette brukes til infusjon av øycellene. Plasseringen bekreftes ved gjennomlysning (b).
A B
FIGUR 5: Autolog øycelletransplantasjon (a). Infusjon av øycelle-medium utføres via kateter innlagt til vena porta, hos denne pasienten via vena umbilicalis (b).
Tabell 1: Indikasjoner for total pankreatektomi (TP) ved kronisk pankreatitt
Invalidiserende (oftest opiatkrevende) pankreatogene smerter hvor diagnosen kronisk pankreatitt er bekreftet ved én eller flere av følgende utredninger: CT, MR, UL, pankreasbiopsi, eksokrin pankreassvikt. I tillegg må må minst én av tre kriterier være oppfylt: A. Kronisk pankreatitt-forandringer i hele pankreas hvor endoskopisk eller begrenset kirurgisk behandling ikke er aktuelt. B. Residiverende akutte pankreatitter med hyppige smerte-eksaserbasjoner over minimum ett år hvor bakenforliggende medisinsk årsak, som kan behandles medikamentelt, er utelukket. C. PRSS1-mutasjon med kronisk pankreatitt og smertesyndrom. Samtidig øycelletransplantasjon (TPIAT) utføres dersom pasienten har egenproduksjon av insulin vurdert ut fra C-peptid-verdi/HbA1C.
Allo-øycelletransplantasjon tilbys til pasienter med vanskelig regulerbar type 1 diabetes og har vært utført på Rikshospitalet siden 2001. Resultatene på verdensbasis med hensyn til insulinproduksjon er svært tilfredsstillende hvor cirka 80% av transplanterte pasienter har en betydelig egenproduksjon av insulin etter ett år (6).
Ved kronisk pankreatitt utføres det auto- og ikke alloøycelletransplantasjon. Ved allo-øycelletransplantasjon isoleres øycellevevet fra en donor med normalt friskt pankreasvev, men ved kronisk pankreatitt er pankreasparenkymet ofte preget av både fibrose og forkalkninger. Det kan derfor være utfordrende å isolere funksjonelle øyceller fra en pankreas med kroniske forandringer. Til tross for dette vil 70-80 % av pasientene med kronisk pankreatitt kunne oppnå en viss insulinproduksjon ved auto-transplantasjon av øyceller etter total pankreatektomi. Langtidsstudier har vist at cirka 1/3 av pasienter med kronisk pankreatitt som har gjennomgått TPIAT fortsatt har fungerende øycellegraft ti år etter transplantasjonen (7).
Total pankreatektomi kombinert med autolog øycelletransplantasjon som behandling for kronisk pankreatitt ble første gang utført i 1977 ved Universitetsklinikken i Minnesota. Senteret er nå verdensledende og har publisert mer enn 500 TPIAT-prosedyrer. Resultatene er svært lovende, både med hensyn til smertefrihet etter operasjonen og økt livskvalitet (8). Prosedyren utføres nå etter hvert også ved flere europeiske sentra inklusive OUS. TPIAT er også under utprøving for andre tilstander, både som alternativ til pankreatoduodenektomi når det foreligger anastomoser med høy risiko for pankreasfistel, eller i forbindelse med restpankreatektomi («rescue pancreatectomy») (9).
Ved OUS ble TPIAT etablert i 2017 som ledd i et strukturert kirurgisk behandlingstilbud for kronisk pankreatitt. Indikasjonene for total pankreatektomi/TPIAT ved OUS er vist i tabell 1 og følger internasjonale guidelines (10, 11). I tillegg til standard utredning via kronisk pankreatitt multidisiplinære team (MDT) møter, blir pasienter som er aktuelle for TPIAT henvist til en omfattende preoperativ tverrfaglig somatisk og psykiatrisk utredning som inkluderer både konsultasjon ved psykosomatisk avdeling, samtale med endokrinolog og smertelege i tillegg til gastrokirurgisk og transplantasjonskirurgisk vurdering.
KIRURGISK TPIAT PROSEDYRE
Laparotomi med total pankreatektomi utføres vanligvis i samme seanse som tilbakeføring av pasientens øyceller. Dersom øycelletransplantasjon ikke er aktuelt, utføres standard total pankreatektomi, men ved samtidig øycelletransplantasjon er det viktig å bevare arteriell sirkulasjon til pankreas så lenge som mulig for å unngå lang varm iskemitid da dette kan påvirke øycellefunksjonen. Arteria lienalis, arteria gastroduodenale og vena lienalis deles derfor først etter at preparatet er fridissekert (Figur 3). Av tekniske grunner er miltbevarende kirurgi sjeldent aktuelt.
Etter at preparatet er tatt ut, perfunderes og kjøles pankreas på bakbord og sendes til øycelleisolasjonslaboratoriet ved seksjon for celleterapi. Det tar fire til seks timer før øycellene er isolert, vasket og klargjort for autotransplantasjon i et væskemedium. Parallelt med denne prosessen fullføres det kirurgiske inngrepet med anleggelse av anastomoser (hepatikojejunostomi og duodenojejunostomi). Peroperativt anlegges det et kateter til vena porta, enten via en mesenteriell venøs sidegren, via vena lienalis-stumpen eller via vena umbilicalis (Figur 4). Dette kateteret brukes senere til infusjon av øycellene til leveren via portvenesirkulasjonen (Figur 5). Selve autotransplantasjonen foregår på operasjonstua ved at cellene infunderes over cirka 45-60 minuuter. Det etableres kontinuerlig trykkmåling i vena porta under prosedyren og farten på infusjonen avpasses etter dette. Kateteret fjernes deretter og bukveggen lukkes. Øycellene følger blodstrømmen og fester seg i sidegrener til portvenen intrahepatisk (Figur 6) og vil etter en til to uker etablere sin egen sirkulasjon med mulighet for endogen insulinproduksjon. Økt antikoagulasjon og nøye regulert blodsukker etter transplantasjon er viktig for et vellykket metabolsk resultat. Postoperativt registreres C-peptid som parameter for endokrin insulinproduksjon.
FIGUR 6: Øycelletransplantasjon. Bildet illustrerer hvordan øycellene (gule prikker) føres med portvenesirkulasjonen og fester seg perifert i leveren. Leveren blir etterhvert pasientens insulinproduserende organ.
Dersom øycelletransplantasjon ikke er aktuelt på grunn av manglende egenproduksjon av insulin, kan total pankreatektomi likevel være indisert ved kronisk pankreatitt da det er pasientens smerter og reduserte livskvalitet som er indikasjonen for inngrepet.
TIMING AV KIRURGI
Prognosen for smertefrihet etter TPIAT følger samme retningslinjer som ved andre kirurgisk inngrep ved kronisk pankreatitt og forsinket henvisning til kirurgi kan føre til nevropatiske smerter hvor heller ikke total pankreatektomi gir smertelindring (12).
Dersom det foreligger operasjonsindikasjon ved residiverende akutte pankreatitter, bør TPIAT vurderes før pasienten har utviklet kronisk pankreatitt. Hvis operasjon utføres før strukturelle forandringer i pankreas har utviklet seg, er det større sannsynlighet for en vellykket øycelletransplantasjon.
Ved kronisk pankreatitt medfører progresjon av sykdommen gradvis reduksjon av pankreasfunksjon og økende anatomiske forandringer i pankreasvevet, både med forkalkning, fibrose og atrofi. Hos mange oppstår det i tillegg sviktende insulinproduksjon med utvikling av diabetes. Konsekvenser av dette er risiko for redusert øycellefunksjon og dårligere metabolsk resultat etter autolog øycelletransplantasjon. Hos pasienter med kronisk pankreatitt er det derfor viktig å vurdere indikasjonen for TPIAT før pasienten er blitt insulinavhengig eller har utviklet så store anatomiske forandringer at øycelleisolering kan være vanskelig å utføre. Ved OUS er det nå utført 15 TPIAT prosedyrer med lovende resultater både hva gjelder smertefrihet, livskvalitet og metabolsk status. Elleve av 15 pasienter (73%) er opiatfrie etter operasjonen. Selv om samtlige trenger insulintilskudd i varierende doser, har pasientene delvis bevart egen insulinproduksjon. Blodsukkeret er derfor lettere å regulere enn uten autolog øycelletransplantasjon. Flere pasienter er tilbake i arbeid etter operasjonen etter å ha vært langvarig sykemeldt på grunn av pankreatittsmerter.
Det har generelt vært en skepsis til å utføre total pankreatektomi ved en benign tilstand som kronisk pankreatitt, men resultater både fra eget senter og fra publiserte data styrker indikasjonen for total pankreatektomi hos selekterte pasienter med kronisk pankreatitt eller residiverende akutte pankreatitter.
Det er dessverre fortsatt få pasienter med kronisk pankreatitt som henvises til vurdering for total pankreatektomi. Det dreier seg ofte om unge pasienter med betydelig nedsatt livskvalitet og gjentatte sykehusinnleggelser. Manglende kunnskaper om dette behandlingsalternativet fratar mange kronisk pankreatittpasienter muligheten for en effektiv smertebehandling, økt livskvalitet og potensielt tilbakeføring til arbeidslivet.
REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no
Kronisk pankreatitt
Veilederen viser til at vanlig dosering av fordøyelsesenzymer for et stort måltid (frokost, lunsj og middag) skal være 40 000-80 000 IE (Internasjonale lipaseenheter)3. Til små måltider er dosen 25 000-40 000 IE (internasjonale lipaseenheter)3 . Videre viser veilederen til at doseringen bør individuelt tilpasses pasientens kostvaner ogat høyere doser kan være nødvendig i enkelte tilfeller 3 .
2-3 kapsler frokost, lunsj og middag – 1 kapsel ved mellommåltid! Indikasjon og utvalgt sikkerhetsinformasjon:
Indikasjoner1: Eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon hos barn og voksne, ofte assosiert med, men ikke begrenset til kronisk pankreatitt, cystisk fibrose, pankreas-kreft, pankreaskirurgi, gastrektomi, akutt pankreatitt, gastrointestinal bypassoperasjon (f.eks. Billroth II gastroenterostomi), obstruksjon i gallekanalene eller den felles gallegangen (f.eks. fra neoplasma) og/eller Shwachman-Diamonds syndrom. Utvalgt sikkehetsinformasjon2: Dårlig tarmpassasje (strikturer) i nedre del av tynntarm/blindtarm og tykktarm (fibroserende kolonopati) er rapportert hos pasienter med cystisk fibrose som tar høye doser pankreatinprodukter. Uvanlige abdominale symptomer eller forandringer i abdominale symptomer bør likevel vurderes medisinsk for å utelukke muligheten for tarmskader, særlig hvis pasienten tar mer enn 10 000 enheter lipase/kg/dag.
Referanser: 1: Creon SPC (30.12.2020) Avsnitt 4.1 2: Creon SPC (30.12.2020) Avsnitt 4.4 3: Særtrykk av Norsk veileder for diagnostikk og behandling av kronisk pankreatitt, NGF-Nytt nr 4. – Desember 2016
Creon 10 000 «Mylan Healthcare Norge AS» Creon 25 000 «Mylan Healthcare Norge AS» Creon 35 000 «Mylan Healthcare Norge AS» Creon 40 000 «Mylan Healthcare Norge AS»
ENTEROKAPSLER: Creon 10 000: Hver enterokapsel inneh.: Pankreatin tilsv. lipase 10 000 Ph.Eur. enh., amylase 8000 Ph.Eur. enh., protease 600 Ph.Eur. enh., hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksider (E 172). ENTEROKAPSLER: Creon 25 000: Hver enterokapsel inneh.: Pankreatin tilsv. lipase 25 000 Ph.Eur. enh., amylase 18 000 Ph.Eur. enh., protease 1000 Ph.Eur. enh., hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksider (E 172). ENTEROKAPSLER: Creon 35 000: Hver enterokapsel inneh.: Pankreatin tilsv. lipase 35 000 Ph.Eur. enh., amylase 25 200 Ph.Eur. enh., protease 1400 Ph.Eur. enh., hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksider (E 172). ENTEROKAPSLER: Creon 40 000: Hver enterokapsel inneh.: Pankreatin tilsv. lipase 40 000 Ph.Eur. enh., amylase 25 000 Ph.Eur. enh., protease 1600 Ph.Eur. enh., hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksider (E 172). Indikasjoner: Eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon hos barn og voksne, ofte assosiert med, men ikke begrenset til kronisk pankreatitt, cystisk fibrose, pancreas cancer, pankreaskirurgi, gastrektomi, akutt pankreatitt, gastrointestinal bypassoperasjon (f.eks. Billroth II gastroenterostomi), obstruksjon i gallekanalene eller den felles gallegangen (f.eks. fra neoplasma) og/eller Shwachman-Diamonds syndrom. Dosering: Tilpasses individuelt avhengig av vekt, grad av fordøyelsesforstyrrelse, sykdommens alvorlighetsgrad, kontroll av steatoré, samt sammensetningen av kosten (spesielt fettinnhold) og opprettholdelse av god ernæringsmessig status. Pasienten bør ikke avslutte behandlingen uten avtale med lege, og rapportere om steatoré og gastrointestinale problemer, da det er mulig at dosering må endres. Mange pasienter må ta preparatet resten av livet. Cystisk fibrose: De fleste pasientene bør ikke overstige 10 000 lipaseenheter/kg kroppsvekt/dag eller 4000 lipaseenheter/gram fettinntak. Voksne, ungdom og barn >4 år: Bør starte med 500 lipaseenheter/kg/måltid. Barn <4 år: Bør starte med 1000 lipaseenheter/kg/måltid. Tilstander assosiert med eksokrin pankreasinsuffisiens ekskl. cystisk fibrose: Den nødvendige dosen for et måltid varierer fra ca. 25 000-80 000 Ph.Eur.-enheter lipase som tilsvarer 1-3 kapsler av Creon 25 000 for et måltid, og halvparten av den individuelle dosen ved mellommåltider. Ved høye doser kan Creon 40 000 anvendes. Administrering: Det er viktig å sikre tilstrekkelig væsketilførsel hele tiden, spesielt i perioder med økt væsketap. Utilstrekkelig væsketilførsel kan forverre forstoppelse. Kapslene bør tas under eller umiddelbart etter mat. Skal svelges hele med mye væske. Skal ikke tygges eller knuses. Ved svelgebesvær (f.eks. hos småbarn og eldre) kan kapslene åpnes forsiktig og minimikrosfærene blandes med syrlig, myk mat (pH <5,5) som ikke krever tygging, f.eks. eplemos eller yoghurt. Minimikrosfærene kan også ev. blandes med syrlig væske som fruktjuice (pH <5,5), f.eks. eple-, appelsin- eller ananasjuice. Enhver blanding av minimikrosfærene med mat eller væske må anvendes umiddelbart og ikke lagres. Knusing eller tygging av minimikrosfærene, eller blanding med mat eller væske med pH >5,5 kan ødelegge beskyttelseslaget. Dette kan resultere i tidlig utslipp av enzymer i munnhulen og føre til redusert effekt og irritasjon av slimhinnene. Det er derfor viktig at ikke noe av legemiddelet forblir i munnen. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Dårlig tarmpassasje (strikturer) i nedre del av tynntarm/blindtarm og tykktarm (fibroserende kolonopati) er rapportert hos pasienter med cystisk fibrose som tar høye doser pankreatinprodukter. Uvanlige abdominale symptomer eller forandringer i abdominale symptomer bør likevel vurderes medisinsk for å utelukke muligheten for tarmskader, særlig hvis pasienten tar mer enn 10 000 enheter lipase/kg/dag. Graviditet, amming og fertilitet: Bør gis i doser som gir tilstrekkelig god ernæring ved bruk hos gravide og ammende. Graviditet: Liten erfaring ved bruk under graviditet. Forsiktighet bør utvises ved forskrivning til gravide. Amming: Kan brukes ved amming da det ikke forventes effekt på diende barn. Bivirkninger: De vanligste er milde til moderate gastrointestinale forstyrrelser som vanligvis er assosiert med den underliggende sykdommen. Frekvens: Bivirkning. Svært vanlige Gastrointestinale: Magesmerte. Vanlige Gastrointestinale: Diaré, forstoppelse, kvalme, oppkast, utspilt mage. Mindre vanlige Hud Utslett Ukjent frekvens Gastrointestinale: Dårlig tarmpassasje (strikturer) i nedre del av tynntarm/blindtarm og tykktarm (fibroserende kolonopati)1. Hud: Pruritus, urticaria. Immunsystemet: Overfølsomhet (anafylaktiske reaksjoner) og allergiske reaksjoner. 1Rapportert hos pasienter med cystisk fibrose som bruker høye doser av pankreatinpreparater. Overdosering/Forgiftning: Overdreven bruk av pankreatin kan forårsake hyperurikosuri og hyperurikemi. Se Giftinformasjonens anbefalinger for digestiva, inkl. enzymer A09 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Multienzymer (lipase, amylase, protease). Virkningsmekanisme: Substitusjon av naturlige fordøyelsesenzymer. Pankreaslipase spalter fett via monoglyserider og frie fettsyrer. Pankreasenzymene amylase og protease spalter karbohydrater og proteiner til mindre enheter (di- og monosakkarider, oligopeptider og aminosyrer). Inneholder pankreatin utvunnet fra svin formulert som enterodrasjerte (syreresistente) minimikrosfærer i en gelatinkapsel. Kapselen løses raskt i magen og frigjør rikelig med minimikrosfærer. Dette multidoseprinsippet er konstruert for å oppnå god blanding og magetømming med chymus, samt etter frisetting, en god distribusjon av enzymer inne i chymus. Når minimikrosfærene når tynntarmen, løses drasjeringen raskt (ved pH >5,5), og dermed frisettes enzymene med lipolytisk, amylolytisk og proteolytisk aktivitet for å sikre fordøyelse av fett, stivelse og proteiner. Nedbrytningsproduktene av pankreatin absorberes deretter direkte eller hydrolyseres ytterligere av intestinale enzymer. Pakninger og priser: Creon 10 000: 100 stk.1 (boks) 559219. Creon 25 000: 100 stk.1 (boks) 147556. Creon 35 000: 100 stk. (boks) 044708. Creon 40 000: 100 stk.1 (boks) 180339. Refusjon: 1Se A09A A02_1 i Refusjonslisten. Sist endret: 21.02.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02.07.2019
